Subiecte Chirurgie Anul 5

1.
SUTURA PRIMARĂ IMEDIATĂ

• Se practică în primele 24 de ore de la producerea accidentului si cat mai repede dupa
traumatism, pentru o buna hemostaza - mai ales cele neinfectate!
• Marginile plăgii trebuie repoziţionate corect, afrontate exact şi suturate uşor eversat,
fără tensiune
• Se utilizează sutura cu fire separate, sau sutura „în U” (în „saltea”).
• Pentru plăgile tăiate, necontaminate, recente, cu margini nete, viabile şi fără lipsă de
substanţă, se poate face si sutură intradermică
• Pentru plăgile tegumentare, se recomandă sutura cu fir monofilament neresorbabil
(polipropilen), pentru a limita riscul de infecţie şi a ghida cicatrizarea într-un mod
favorabil.
• Pentru plăgile mucoasei orale, este optimă folosirea de fire resorbabile
• La copii se preferă folosirea firelor resorbabile şi pentru tegument, pentru a necesita
suprimarea firelor; există risc de cicatrice inestetica la menţinerea firelor până la
resorbţia lor biologică.
• Pentru plăgile profunde sau penetrante, se recomandă sutura în mai multe planuri,
folosirea de fire resorbabile pentru planurile profunde. Important să se limiteze
cantitatea de material de sutură în planurile profunde, pentru a nu exista un risc de
infectare sau dehiscenţă.
• Sutura plăgilor tegumentelor faciale va respecta în primul rând o serie de puncte-cheie,
pentru refacerea exactă a continuităţii la acest nivel. Primele fire de sutură se aplica în
punctele-cheie.
(limita tegument-vermilionul buzei, marginea palpebrală, pragul narinar, conturul
pavilionului auricular, şanţurile cutanate.
• Se pot folosi clipsuri sau capse, pe scalp sau in regiunea cervicala. De asemenea, se pot
folosi adezivi tisulari, pentru plăgile tăiate, recente, mai ales la copii.
• Se pot aplica şi benzi adezive care se poziţionează perpendicular pe traiectul plăgii
2. SUTURA PRIMARĂ ÎNTÂRZIATĂ

Sutura primară întârziată se realizează în cazurile în care pacientul s-a prezentat dupa 24 de
ore si până la 3-7 zile.
Se recomandă ca în perioada aceasta, să se protejeze plaga prin:
• „sutură de poziţie” - aplicarea câtorva fire de sutură, la distanţă de marginile plăgii, care să
permită aşezarea lambourilor cât mai aproape de poziţia anatomică;
• pansamente cu soluţii antiseptice pe bază de povidonă (Betadine), care au efect
dezinfectant si permit identificarea ulterioară a ţesuturilor necrozate
Sub 3-7 zile, plăgile nu dezvoltă încă ţesut de granulaţie, dar pot prezenta zone necrotice,
care trebuie îndepărtate. După excizarea ţesuturilor necrotice, se avivează marginile plăgii şi
se practică sutura acesteia.
3. SUTURA SECUNDARĂ
Sutura secundară se realizează la mai mult de 7-10 de zile de la producerea traumatismului. E
necesara când pacientul nu s-a prezentat şi nu a putut fi realizată o sutură primară. De multe
ori plaga este complicată cu un proces supurativ. O altă situaţie este aceea a unor plăgi
întinse, cu zdrobiri si lipsă de substanţă, cand nu putem realiza sutura primara si aşteptam
vindecarea secundară a plăgii.
Sutura secundară constă în ghidarea vindecării secundare prin excizii limitate de avivare şi
degajare, la nivelul tegumentului şi mucoaselor, care să permită o vindecare cât mai
apropiată de normal.
Vindecarea secundară ghidată trebuie evitată pe cât posibil, din cauza formării de cicatrici
inestetice.
4. Factori de risc pentru vindecarea intarziata a

plagilor
Factori de risc locali:
– plagi zdrobite
– corpi straini restanti
– electrocoagulare excesiva
– sutura in tensiune
– hematoame
– suprainfectare
Factori de risc generali:
– diabet sau boli metabolice

– deficite nutritionale
– imunosupresia
– varsta avansata
– radio/chimioterapia
5. MECANISME DE PRODUCERE A FRACTURILOR

DE MANDIBULĂ: MECANISMUL DE FLEXIE
Este cel mai frecvent întâlnit, agentul traumatic produce o închidere sau deschidere a arcului
mandibular, osul putându-se fractura la locul de aplicare a forţei (fractură directă) şi/sau la
distanţă (fractură indirectă).
Flexia constă de fapt în acţiunea concomitentă şi antagonistă a unor forţe de compresie şi de
tensiune.
O fractură directă produsă de un traumatism va genera în punctul de aplicare a forţei o zonă
de compresie la nivelul corticalei vestibulare şi concomitent o zonă de tensiune la nivelul
corticalei linguale.
Corticala linguală se va fractura prima, iar linia de fractură se va extinde rapid spre corticala
vestibulară.
Cele două linii de fractură de la nivelul corticalelor nu se suprapun practic niciodată.
Prin acelaşi mecanism şi frecvent simultan, se poate produce o fractură indirectă, la distanţă
de punctul de aplicare al forţei unde, datorită formei de arc a mandibulei, zona de compresie
va fi la nivelul corticalei linguale, iar cea de tensiune la nivelul corticalei vestibulare.
Un impact puternic parasimfizar va determina o fractură directă la acest nivel, precum şi o
fractură indirectă la nivelul unghiului sau condilului mandibular de partea opusă iar un
traumatism aplicat pe menton va induce o fractură directă mediosagitală (prin mecanism de
flexie a potcoavei mandibulare) sau/şi două fracturi indirecte subcondiliene bilaterale (prin
mecanism de flexie a colului condilului).
La fracturile multiple de mandibulă, la locul de impact se produce o fractură directă, în timp
ce la distanţă se produc indirecte.
6. CLASIFICAREA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ

DUPĂ NUMĂRUL LINIILOR DE FRACTURĂ
• fracturi unice - există o singură linie de fractură, la locul de impact, sau mai rar la
distanţă de acesta, delimitându-se două fragmente osoase;
• fracturi duble - există două linii de fractură, care împart mandibula în trei fragmente
osoase, fragmentul intermediar prezentând deplasări secundare importante; De exemplu
fractura paramediană dublă, în care fragmentul intermediar este tras în jos şi rotat către
lingual, cu pierderea consecutivă a inserţiilor anterioare ale limbii, glosoptoză şi obstrucţia
căilor aeriene superioare;
• fracturi triple - există trei linii de fractură care delimitează patru fragmente; situaţia
cea mai frecventă este fractura paramediană asociată cu fractură subcondiliană bilaterală
în loviturile puternice pe menton;
• fracturi cominutive - există numeroase linii de fractură care delimitează multiple
fragmente osoase; de obicei se datorează unor traumatisme cu energie cinetică foarte
mare, cum sunt accidentele de circulaţie sau agresiunile prin arme de foc.

DUPĂ INTERESAREA OSOASĂ
După gradul de interesare osoasă, se descriu:
• fracturi incomplete (fisuri) - linia de fractură are un traiect incompletsi nu separa in

două fragmente osoase, continuitatea mandibulei fiind păstrată;
• fracturi complete (fracturi propriu-zise) - linia de fractură separă două fragmente
independente, de cele mai multe ori fără menţinerea continuităţii mandibulare;
• fracturile parţiale (marginale), care, chiar dacă sunt complete, nu întrerup continuitatea
mandibulei, ci delimitează şi detaşează un fragment osos marginal (fracturile procesului
alveolar, fractura bazilarei mandibulei cu detaşarea unui fragment osos la nivelul
unghiului sau mentonului).
• fractura „în lemn verde”, la copii, care indiferent de gradul de interesare osoasă (fractură
incompletă sau completă), este fără deplasare, datorită periostului gros care menţine
continuitatea mandibulară.

DUPĂ LOCALIZAREA ANATOMICĂ A LINIEI DE
FRACTURĂ
• fracturi ale corpului mandibular:
- fracturi mediane - printre cei doi incisivi centrali inferiori;
- fracturi paramediane - între incisivul central şi cel lateral, sau între incisivul lateral
şi canin;
- fracturi laterale - între faţa distală a caninului şi faţa mezială a molarului de minte;
• fracturi ale unghiului mandibular:
- fracturi situate înaintea inserţiilor musculare (m. maseter şi m. pterigoidian medial);
- fracturi situate în plina masă musculara;
• fracturi ale ramului mandibular:
- fracturi verticale ale ramului - linia de fractură are traiect de la incizura sigmoidă
la marginea bazilară în regiunea unghiului mandibular;
- fracturi oblice ale ramului - linia de fractură are traiect oblic descendent de la incizura
sigmoidă la marginea posterioară a ramului, în 1/3 sa inferioară;
- fracturi orizontale ale ramului - linia de fractură uneşte marginea anterioară cu cea
posterioară a ramului mandibular;
• fracturi ale condilului mandibular:
- fracturi subcondiliene joase (fracturile apofizei condiliene) - situate la baza
apofizei condiliene; linia de fractură are un traiect oblic, de la incizura sigmoidă în
jos şi înapoi către marginea posterioară a ramului mandibular;
- fracturi subcondiliene înalte (fracturile colului condilului) - situate strict la nivelul
colului condilului; linia de fractură este transversală sau oblică la acest nivel;
- fracturile capului condilian (intracapsulare) - sunt de fapt fracturi cominutive, cu
interesare strict intraarticulară;
• fracturi ale apofizei coronoide - linia de fractură are un traiect oblic în jos şi înainte,
pornind de la incizura sigmoidă către marginea anterioară a ramului mandibular, la baza
apofizei coronoide.
9. SEMNE CLINICE COMUNE FRACTURILOR DE

MANDIBULĂ: SEMNE CLINICE DE
ÎNTRERUPERE A CONTINUITĂȚII OSOASE
• deformări osoase ale etajului inferior al feţei;
• mobilitatea anormală a fragmentelor osoase;
• crepitaţii osoase;
• diminuarea sau absenţa transmiterii mişcărilor în ATM, de partea lezată;
• modificări ale raporturilor de ocluzie;

MANDIBULĂ: SEMNE CLINICE ASOCIATE
LEZIUNII TRAUMATICE
Cervico-faciale:
⦁ edem, echimoze, hematoame, excoriaţii sau plăgi perimandibulare, hemoragii;
⦁ tulburări de sensibilitate pe traiectul nervului alveolar inferior (hipoestezii,

anestezii);
Orale:
⦁ luxaţii sau fracturi dentare, hematoame şi plăgi ale mucoasei fixe şi mobile orale la
nivelul procesului alveolar şi fundului de sac vestibular, hemoragii;
La inspecţie se observă modificările părţilor moi şi ale conturului osos, precum şi tulburările
de ocluzie.
La palpare se va urmări conturul marginii bazilare la nivelul corpului mandibular şi al
marginii posterioare a ramului, pentru a evidenţia prezenţa focarelor de fractură, pe baza
următoarelor elemente clinice:
⦁ puncte dureroase, dupa manevrele Lebourg;
⦁ discontinuitate osoasă;
⦁ înfundări sau proeminenţe osoase;
⦁ decalaje între fragmente;
⦁ mobilitate anormală a fragmentelor, uneori percepându-se crepitaţii osoase;
11. TEHNICA DE APRECIERE A MOBILITĂŢII

ANORMALE A FRAGMENTELOR OSOASE
DUPĂ VALERIAN POPESCU MANEVRELE
LEBOURG
Tehnica de apreciere a mobilităţii anormale a fragmentelor osoase

V. Popescu. Se prind cele două fragmente de o parte şi de alta a focarului de fractură,
cu policele aplicat pe faţa ocluzală a dinţilor, sau pe creasta alveolară la edentaţi, celelalte
degete fiind aplicate tegumentar, pe marginea bazilară a mandibulei. Se imprimă mişcări în
plan vertical şi orizontal, pentru a decela mobilitatea anormală; aceste manevre vor fi
efectuate cu blândeţe, pentru a nu provoca dureri şi a nu accentua deplasarea fragmentelor.
Nu se va insista pentru perceperea crepitaţiilor osoase!
MANEVRELE LEBOURG
Manevre cu caracter orientativ în stabilirea diagnosticului şi consta în depistarea punctelor
dureroase de la nivelul focarelor de fractură prin presiune exercitată pe mandibulă la distanţă
de focar:
⦁ la presiunea sagitală pe menton apare durere la nivelul focarului de fractură în cazul

fracturilor unghiului, ramului sau condilului mandibular;
⦁ la presiune bilaterală transversală către medial pe unghiurile mandibulare, apare

durere la nivelul focarului de fractură în cazul fracturilor corpului mandibular
⦁ la presiune bilaterală verticală pe unghiurile mandibulare, apare durere în cazul

fracturilor de ram sau condil mandibular (relevanţă mai scăzută decât în cazul aplicării
presiunii pe menton).
12. SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR
LOCALIZĂRI ALE FRACTURILOR DE
MANDIBULĂ: FRACTURILE MEDIANE
(MEDIOSIMFIZARE)
Linia de fractură situată între cei doi incisivi centrali inferiori, având traiect oblic descendent
paramedian către marginea bazilară, ocolind simfiza mentonieră. Traumatismele de
intensitate scăzută determină fracturi mediane fără deplasare primară si cu deplasări
secundare reduse, având în vedere faptul că cele două fragmente osoase sunt simetrice, iar
forţele musculare sunt în echilibru.
La inchiderea gurii, apare un diastazis între fragmente, cu diastemă între cei doi incisivi
centrali inferiori, datorită tracţiunilor divergente ale muşchilor ridicători ai mandibulei.
La deschiderea gurii, fragmentele osoase revin progresiv în contact, cu dispariţia diastemei,
prin acţiunea centripetă a musculaturii suprahioidiene. Aceste deplasări secundare determină
„ocluzie în armonică”
Dacă traumatismul a fost puternic, se produc deplasări primare, care induc un decalaj în plan
vertical şi orizontal.
Ocluzia se va realiza numai pe fragmentul ascensionat, cu inocluzie verticala la nivelul
dinţilor de pe fragmentul coborât şi adeseori lingualizat.
La examenul clinic cervico-facial se constată existenţa unei plăgi tegumentare zdrobite la
nivelul regiunii labio-mentoniere, indicând locul de impact.
La examenul clinic oral, se constată prezenţa unei plăgi liniare a fibromucoasei gingivale
între cei doi incisivi centrali inferiori, însoţită de echimoze la nivelul fundului de sac
vestibular frontal inferior şi al mucoasei labiale inferioare, precum şi la nivelul mucoasei
planşeului bucal anterior.
La palpare, se percepe mobilitatea anormală a fragmentelor.
Exista si fractura „în lambda”, în care linia de fractură porneşte între cei doi incisivi centrali
inferiori si la nivelul simfizei mentoniere se desparte în două traiecte oblic descendente,
delimitând un fragment triunghiular.

MANDIBULĂ: FRACTURILE PARAMEDIANE
(PARASIMFIZARE)
Linia de fractură se situează paramedian, între incisivul central şi cel lateral sau între incisivul
lateral şi canin, având un traiect descendent parasimfizar către marginea bazilară.
în funcţie de forţa traumatismului şi direcţia liniei de fractură, acestea pot fi cu sau fără
deplasare.
Fracturile fără deplasare au o simptomatologie clinică redusă, cu prezenţa unei plăgi a
gingivo-mucoasei procesului alveolar, a unei spaţieri interdentare şi a unei mobilitatăţi
anormale la nivelul focarului de fractură. Prezinta echimoze genio-labiale şi în treimea
anterioară a planşeului bucal.
În cazul fracturilor cu deplasare, aceasta poate fi primară, în urma traumatismului, sau
secundară, sub acţiunea grupelor musculare asimetric inserate pe cele două fragmente
fracturate. Astfel, apar deplasări secundare atât în plan vertical, cât şi orizontal, fragmentul
mic fiind tracţionat în sus şi înăuntru, iar fragmentul mare în jos şi înapoi.
Oral, se constată ocluzie normală la nivelul fragmentului mic şi inocluzie sagitală şi verticală
pe fragmentul mare, mai ales în zona anterioară; la deplasări mai importante, favorizate de un
traiect de fractură oblic („fractură în bandulieră”), fragmentul mic prezintă contacte
dentare premature, iar fragmentul mare se găseşte în inocluzie verticală şi sagitală mai
accentuată.

MANDIBULĂ: FRACTURILE LATERALE
Linia de fractură se situează între faţa distală a caninului şi cea mezială a molarului de minte,
putând fi verticală sau oblică, cu un traiect descendent către marginea bazilară.
Se pot produce prin mecanism direct sau indirect, fracturile indirecte prezentând deplasări
primare minime. Deplasările secundare sunt mai importante decât în celelalte localizări, prin
acţiunea antagonistă a grupelor musculare. Apar deplasări caracteristice ale fragmentelor
osoase, atât în plan orizontal, cât şi în plan vertical.
Fragmentul mic este tracţionat în sus, înainte şi eventual rotat în ax, cu bascularea înăuntru,
sub acţiunea forţelor muşchilor ridicători.
Fragmentul mare este deplasat în jos, înapoi şi către partea fracturată, sub acţiunea
musculaturii suprahioidiene.
în plan orizontal se poate produce o încălecare a fragmentelor, cu scurtarea corpului
mandibular şi devierea liniei mediane către partea fracturată. Orientarea liniei de fractură şi
prezenţa sau absenţa dinţilor pot permite sau limita deplasările secundare.
Pacientul poate prezenta excoriaţii, plăgi sau hematoame la nivelul regiunii geniene
inferioare sau submandibulare, plăgi la nivelul fibromucoasei gingivale cu deschiderea
focarul de fractură şi hematoame ale fundului de sac vestibular şi planşeului bucal.
Din cauza decalajului mare, poate apărea elongaţia sau secţionarea traumatică a pachetului
vasculo-nervos alveolar inferior, cu apariţia unei hemoragii şi a unei hipoestezii sau anestezii
în teritoriul n. alveolar inferior (semnul Vincent d’Alger).
Tulburările ocluzale sunt accentuate, cu inocluzie la nivelul fragmentului mare şi contact
prematur la nivelul fragmentului mic. în cazul în care fragmentul mic este edentat sau arcada
antagonistă este edentată terminal, acesta este mult ascensionat, cu proeminenţa bontului osos
proximal la nivelul cavităţii orale.

MANDIBULĂ: FRACTURILE UNGHIULUI
MANDIBULAR
Fracturile frecvente, fiind favorizate de grosimea osoasă mai scăzută, de curbura osului şi de
prezenţa molarului de minte inclus sau erupt.
Fracturile se produc fie prin mecanism direct, fie indirect prin lovituri pe menton sau la
nivelul corpului mandibular de partea opusă.
Se descriu două situaţii distincte: linia de fractură în plină masă musculară, sau înaintea
inserţiei muşchilor.
Fracturile în plină masă musculară sunt fără deplasare şi cu un tablou clinic discret:
tumefacţie a regiunii parotideo-maseterine, cu echimoze la acest nivel, trismus moderat,
punct dureros la presiunea directă pe unghi sau la presiunea antero-posterioară pe menton
(manevra Lebourg).
Fracturile situate înaintea inserţiilor musculare au deplasări maxime, deoarece sunt antrenate
exclusiv de grupele musculare antagoniste - pe fragmentul mic numai muşchii ridicători,pe
fragmentul mare, muşchii suprahioidieni.
Fragmentul mic este tras în sus şi înainte, iar fragmentul mare este tras în jos şi înapoi şi
lateral către focarul de fractură de m. pterigoidian lateral de partea sănătoasă. Prezenţa
molarului de minte inclus sau erupt pe arcadă,cand liniai de fractură trece în dreptul acestuia,
limitează deplasările secundare ale fragmentelor osoase.
Clinic se evidenţiază edem, echimoze sau hematoame la nivelul regiunii parotideo-maseterine
şi periangulomandibulare de partea fracturată, trismus, soluţie de continuitate a
fibromucoasei gingivale în dreptul molarului de minte, şi ascensionarea fragmentului mic
care proemină la nivelul cavităţii orale.
Ocluzia este deschisă frontal şi lateral de partea afectată, existând contact prematur al
fragmentului mic cu arcada antagonistă.

MANDIBULĂ:FRACTURILE VERTICALE ALE
RAMULUI MANDIBULAR
Sunt fracturi mai rare în care linia de fractură este situată în plină masă musculară, având un
traiect vertical de la incizura sigmoidă la marginea bazilară a mandibulei în dreptul
unghiului mandibular. Sunt rezultatul unor traumatisme directe aplicate în dreptul unghiului,
de jos în sus, prin mecanismul de forfecare. Aceste fracturi sunt în general fără deplasare sau
cu deplasări minime, clinic fiind prezent edem, trismus discret, dureri la presiune, ocluzie
nemodificată.

MANDIBULĂ: FRACTURILE ORIZONTALE ŞI
OBLICE ALE RAMULUI MANDIBULAR
Deşi linia de fractură este localizată în plină masă musculară, traiectul ei oblic sau orizontal
va favoriza deplasările secundare, producându-se o încălecare (telescopare) a fragmentelor,
prin contracţia muşchilor inseraţi pe fragmente. Fragmentul mic va fi tracţionat înainte, în
sus şi înăuntru de m. temporal şi pterigoidian lateral, în timp ce fragmentul mare va fi
ascensionat sub acţiunea m. pterigoidian medial şi m. maseter. Ca rezultat, se produce o
scurtare a ramului mandibular, manifestată prin ocluzia „în doi timpi” - la închiderea gurii,
contactele se produc mai întâi la nivelul molarilor de partea fracturată, şi apoi pe restul
arcadei.
Clinic, se constată edem la nivelul regiunii parotideo-maseterine, cu prezenţa echimozelor
sau hematoamelor, trismus, devierea mandibulei de partea fracturată (prin scurtarea
ramului de acea parte şi durere la Lebourg).
Atunci când linia de fractură trece sub spina Spix, poate apărea hipoestezie sau anestezie pe
traiectul n. alveolar inferior (semnul Vincent d’Alger).
La nivelul cavităţii orale nu sunt prezente soluţii de continuitate, putându-se evidenţia însă
echimoze sau hematoame submucoase la nivelul comisurii intermaxilare

MANDIBULĂ: FRACTURILE SUBCONDILIENE
JOASE (FRACTURILE APOFIZEI CONDILIENE)
Linia de fractură are un traiect oblic de la incizura sigmoidă la marginea posterioară a
mandibulei, aceasta fiind plasată sub inserţia m. pterigoidian lateral.
Aceste fracturi sunt de multe ori fără deplasare, deoarece majoritatea sunt fracturi indirecte
(traumatisme de intensitate redusă care nu produc deplasări primare), iar deplasările
secundare sunt limitate de chinga musculară reprezentată de m. maseter şi m. pterigoidian
medial, în detrimentul m. pterigoidian lateral.
Un traumatism mai puternic produce o deplasare primară, fapt care va rupe echilibrul forţelor
musculare şi va permite deplasările secundare .
Fragmentul mic va fi basculat înăuntru şi înainte, sub acţiunea m. pterigoidian lateral, în timp
ce fragmentul mare va fi tracţionat în sus şi înapoi de muşchii ridicători (m. maseter, m.
pterigoidian medial, m. temporal), realizându-se telescoparea fragmentelor, cu scurtarea
ramului mandibular, cu devierea mentonului de partea afectată şi ocluzia „în doi timpi”.
Fracturile subcondiliene bilaterale determină ocluzie deschisă anterioară (contact prematur pe
grupul molar, bilateral, simetric sau nu).

MANDIBULĂ:FRACTURILE SUBCONDILIENE
ÎNALTE (FRACTURILE COLULULUI CONDILIAN)
Linia de fractură este localizată la nivelul colului condilian, zonă de rezistenţă scăzută. Sunt
fracturi produse mai ales prin mecanism indirect, prin traumatisme la nivelul mentonului sau
unghiului mandibular.
Deplasările secundare sunt frecvente şi de amploare.
Condilul este basculat înainte sau înapoi şi tracţionat înăuntru de către m. pterigoidian lateral,
în timp ce fragmentul mare este tracţionat în sus şi înapoi de musculatura ridicătoare a
mandibulei. Se produce scurtarea ramului mandibular care va determina contact prematur la
nivelul molarilor pe partea afectată, inocluzie frontală şi laterală pe partea opusă, ocluzie în
doi timpi şi devierea liniei mediene a mandibulei de partea fracturată.
Capul condilian poate rămâne angrenat în articulaţie, sau poate fi dislocat.
Lindah clasifică fracturile colului condilian după raportul dintre cele două fragmente
fracturate, precum şi după relaţia capului condilian cu cavitatea glenoidă,astfel:
•
2
• relaţia fragmentului mic cu restul mandibulei

- fracturi fără deplasare(rare);
- fracturi cu deplasare:
- cu telescopare medială/laterală;
- cu basculare anterioară/posterioară;
- fără contact între fragmenteleosoase;
• relaţia capului condilului cu fosa glenoidă:
- fără deplasare;
- cu deplasare;
- cu dislocare.
Indiferent de situaţia clinică, semnele clinice dominante sunt durerea la palparea regiunii
preauriculare şi a conductului auditiv Extern şi lipsa transmiterii mişcărilor condiliene la
examenul clinic palpator al articulaţiei temporo-mandibulare.
Sunt destul de frecvente cazurile de fractură dublă a colului condilian, în urma
traumatismelor directe aplicate pe menton. se produce scurtarea ramului mandibular bilateral,
cu contacte premature molare bilaterale şi ocluzie deschisă frontală marcată.

MANDIBULĂ: FRACTURILE CAPULUI
CONDILIAN(INTRACAPSULARE)
Interesează strict porţiunea intraarticulară a condilului mandibular, fiind fracturi indirecte,
prin tasare, în urma unui impact vertical pe unghiul mandibular sau prin lovitură pe menton.
Se produc zdrobiri ale capului condilian, fracturi cominutive, cu fragmente multiple,
nedetaşate, care distrug suprafaţa articulară a condilului, capsula articulară rămânând de
regulă integră.
O altă variantă este aceea cu detaşarea parţială sau totală a unui fragment osos din suprafaţa
articulară, care rămâne intraarticular, dar este translat anterior. Se pot asocia leziuni ale
meniscului articular şi fracturi ale cavităţii glenoide, care se traduc clinic prin limitarea
antalgică a mişcărilor mandibulei. De asemenea, conductul auditiv extern poate fi perforat,
cu apariţia otoragiei.
Simptomatologia clinică este mai estompată decât în cazul fracturilor colului condilian,
tulburările de ocluzie fiind absente sau reduse.

MANDIBULĂ: FRACTURILE APOFIZEI
CORONOIDE
Se produc cel mai frecvent prin mecanism direct, în urma unor traumatisme laterale violente
care fracturează arcada temporo-zigomatică, o înfundă şi, la rândul ei, fracturează apofiza
coronoidă. Se descrie şi mecanismul prin smulgere, datorat unei contracţii violente a m.
temporal atunci când pacientul are gura deschisă.
Pot fi fracturi incomplete, fără deplasare, la care simptomatologia clinică este ştearsă,
diagnosticul stabilindu-se numai prin examen radiologic.
În cazul fracturilor complete, apofiza coronoidă este desprinsă tracţionată în sus şi înainte,
sub arcada zigomatică, fapt care va determina o limitare antalgică a deschiderii gurii, fără
a exista tulburări de ocluzie.
22. TIPURI PARTICULARE DE FRACTURI DE
MANDIBULA: FRACTURI
PARAMEDIANE/LATERALE DUBLE
Reprezinta situatia cu doua linii de fractura paramediane sau una mediana/paramediana si
una laterala, in care fragmentul intermediar de fractura cuprinde arcul mentonier. Acest
fragment cuprinde insertia muschilor suprahioidieni si este tras inapoi si in jos, cu caderea
mentonului si inocluzie frontala. Deplasarea posterioara a acestui fragment determina
prabusirea limbii, glosoptoza, respectiv aparitia insuficientei respiratorii obstructive
superioare. Fragmentele laterale sunt deplasate in sus si inauntru sau inafara in functie de
muschii ridicatori.
23. TIPURI PARTICULARE DE FRACTURI DE

MANDIBULA: FRACTURI COMINUTIVE
Se datoreaza traumatismelor violente, cum ar fi accidentele de circulatie sau armele de foc.
Rezulta multiple fragmente osoase, cu linii de fractura in multe directii, cu deplasari variate
si tulburari ocluzale grave. De multe ori prezinta pierdere mare de substanta osoasa si sunt
asociate cu leziuni dentare si plagi ale tesuturilor moi perimandibulare si orale, cu
deschiderea focarelor de fractura. Prezenta plagilor delabrante, a multiplelor fragmente si
eventual asocierea cu alte fracturi de viscerocraniu necesita un tratament complex, cu
dificultati la contentie si vindecare.
24. COMPLICAŢIILE IMEDIATE ALE

FRACTURILOR DE MANDIBULĂ
Apar în momentul traumatismului şi se datorează în mod direct acestuia. Se referă atât la
leziunile asociate fracturii de mandibulă, cât şi la complicaţiile locale datorate fracturii de
mandibulă însine.
Leziunile asociate ale fracturilor de mandibulă interesează extremitatea cefalică şi sunt de
cele mai multe ori grave, cu risc vital.
Acestea sunt:
(1) leziuni neurologice (leziuni ale coloanei cervicale, fracturi de bază de craniu, hemoragia
intracraniană, edem cerebral post traumatic)
(2) insuficienţa respiratorie obstructivă superioară
(3) hemoragia cu risc vital
(4) şocul hipovolemie
Aceste entităţi au prioritate de tratament.
Complicaţiile locale apar în cazul fracturilor cu deplasări importante, care duc la lezarea
pachetului vasculo-nervos alveolar inferior.
Se produc hemoragii de intensitate mică sau medie şi leziuni nervoase datorate comprimării,
elongării sau secţionării n. alveolar inferior (hipo-/anestezia în teritoriul de distribuţie al
acestuia).
Hemoragia din focarul de fractură nu este de obicei importantă şi se opreşte spontan sau prin
imobilizarea de urgenţă.
Pot apărea hemoragii de intensitate medie, prin lezarea vaselor faciale, linguale sau a
ramurilor sale, care nu ridică probleme deosebite de hemostază, dar care pot induce apariţia
unor hematoame geniene sau ale planşeului bucal.
25. COMPLICATIILE SECUNDARE SI TARDIVE

ALE FRACTURILOR MANDIBULARE
Complicaţiile secundare
• sunt de natură septică

• se datorează faptului ca:
o majoritatea fracturilor de mandibulă sunt deschise în cavitatea orală
o prezenţa dinţilor în focarul de fractură poate induce apariţia unor astfel de

complicaţii prin eventualele leziuni periapicale
• cele mai frecvente sunt cele infectioase: periosoase si ale spatiilor fasciale primare;
• mai rar ale spatiilor fasciale secundare sau difuze;
• o fractura se mai poate complica secundar cu osteita sau osteomielita;
Complicaţiile tardive
• consecinţă a gravităţii traumatismului

• mai ales în urma unui tratament inadecvat:
o consolidarea întârziată – persistenta mobilitatii in focarul de fractura dupa 6-8
saptamani de la tratament;
▪ Tratament : indepartarea factorului cauzal, reaplicarea mijloacelor de

imobilizare; osteosinteza cu placute si suruburi;
o pseudoartroza – aparitia unei “false articulatii” data de persistenta mobilitatii

dupa 6 luni;
▪ Tratament: chirurgical, indepartarea tesutului fibro-conjunctiv de la

nivelul diastazisului, avivarea capetelor osoase si osteosinteza cu
placute si suruburi
o consolidarea vicioasă – consolidarea intr-o pozitie decalata, neanatomica;
▪ Tratament: chirurgical, refracturarea fragmentelor vicioase, refacerea

pozitiei anatomice, osteosinteza cu placute si suruburi;
o constricţia de mandibulă – limitarea miscarilor de deschidere prin bride

cicatriceale ale partilor mor sau miozita osificanta traumatica;
▪ Tratament: profilactic, fizio si mecanoterapie; (miozita se extirpeaza

chirurgical);
o anchiloza temporo-mandibulară – aparitia unui bloc osos la nivelul ATM pe

care o suprima;
▪ Tratament: chirurgical, artroplastie si grefa intre cavitatea glenoida si

condilul remodelat;
o tulburările de creştere ale mandibulei – rezultatul distructiei centrului de

crestere condilian sau aparute in urma unui traumatism;
▪ Tratament: chirurgical, 2 etape: artroplastie + chirurgie ortognata;
26. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

FRACTURILOR DE MANDIBULA
Reducerea în poziţie corectă a fragmentelor osoase dislocate + Contenţia lor până la
consolidarea completă
Scop: obţinerea unei refaceri osoase anatomice, cu restabilirea unei funcţionalităţi normale a
aparatului dento-maxilar.
• refacerea formei anatomice şi fizionomiei etajului inferior al feţei;

• refacerea unei ocluzii normale (habituale);
• restabilirea mişcărilor în articulaţia temporomandibulară;
• asigurarea unor condiţii favorabile pentru aplicarea ulterioară a unui tratament
protetic, la pacienţii edentaţi.
27. IMOBILIZAREA PROVIZORIE (DE URGENTA) A

Foloseste dispozitive simple, care pot fi confecţionate şi aplicate rapid:
• bandaj mentocefalic;
• capelină cu frondă mentonieră (exista dispozitive ortopedice preconfecţionate
ajustabile)
• ligaturi interdentare monomaxilare din sârmă (ligatură hipocratică, „în 8”);

• ligaturi dentare intermaxilare din sârmă - cea mai indicată şi sigură atunci când există
unităţi masticatorii care să permită aplicarea lor;
• ligaturi intermaxilare fixate cu implanturi monocorticale – modern, = inserarea unor

şuruburi deasupra apexurilor dentare şi imobilizarea fragmentelor fracturate pe aceste
şuruburi (pentru a evita contactul direct cu parodontiul);
Frecvent, fracturile care neceista imobilizare provizorie necesita si antibioprofilaxie, AINS si
antialgice.
Cand fracturile sunt incomplete sau fara deplasare, tratamentul de urgenta coincide cu cel
definitiv.
28. ENUMERATI SITUATIILE IN CARE SE

CONSERVA DINTII DIN FOCARUL DE
FRACTURA
• dinţii din focar sunt integri sau prezintă fracturi coronare ce pot fi restaurate prin
tratamente odontale sau protetice specifice;
• molarii de minte total incluşi în grosimea osului (pot favoriza menţinerea contactului
între fragmentele fracturate) cand:
o nu împiedică reducerea şi contenţia fracturii
o nu există soluţie de continuitate orală
• tratamentul conservator necesita extirpare vitala daca dintii prezinta suferinta pulpara si
obturatie de canal; fracturile radiculare din 1/3 apicala impun rezectie apicala dupa
indepartarea imobilizarii, sau in acelasi timp operator daca se opteaza pentru placute
de osteosinteza
29. ENUMERATI SITUATIILE IN CARE EXTRACTIA

DINTILOR DIN FOCARUL DE FRACTURA SE
FACE LA - ZILE DE LA IMOBILIZAREA
INTERMAXILARA
• cand contribuie la stabilizarea fragmentelor şi nu permit ascensionarea acestora, dar
prezintă distrucţii corono-radiculare, focare cronice periapicale, fracturi
interradiculare la dinţi pluriradiculari etc
• cand sunt semiincluşi - mai ales M 3

în fracturile de unghi mandibular, atunci când
acesta nu a fost extras înainte de aplicarea tratamentului ortopedic, deoarece ar fi dus
la instabilitatea fragmentelor osoase
• daca in timpul extractiei nu au fost mobilizate fragmentele de fractura, imobilizarea mai

este mentinuta 2 saptamani. Daca au fost miscate fragmentele osoase, imobilizarea se
reaplica pentru inca 4 saptamani.
30. ENUMERATI SITUATIILE IN CARE EXTRACTIA

DINTILOR DIN FOCARUL DE FRACTURA SE
FACE IN MOMENTUL IMOBILIZARII
INTERMAXILARE
• dinţi cu fracturi corono-radiculare, irecuperabili din punct de vedere stomatologic;
• dinţi luxaţi în urma traumatismului, cu mobilitate excesivă (gradul II/III);
• dinţi care împiedică reducerea fragmentelor în poziţie corectă.
31. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI DEFINITIV AL

– refacerea fizionomica si functionala a etajului inferior al fetei, prin reducerea corecta a
fragmentelor fracturate si contentia acestora, in medie 4-6 saptamani
– reducerea pe cat posibil, a complicatiilor tardive

– reducerea perioadei de spitalizare
– obtinerea unor rezultate care sa coincida cu asteptarile pacientului
32. ALEGEREA METODELOR DE TRATAMENT

DEFINITIV AL FRACTURILOR DE MANDIBULA
Alegerea metodei de tratament este conditionata de:
– localizarea durerii
– existenta de fracturi unice sau multiple
– existenta de fracturi ale maxilarului, caz in care prioritatea tratamentului este
mandibula, dupa ea facandu-se pozitionarea maxilarului
– sensul si gradul dislocarii fragmentelor

– directia dintilor
– prezenta dintilor si statusul lor dento-parodontal
– forma dintilor
– varsta pacientului si starea sa generala de sanatate
Toti acesti factori determina un tratament individualizat fiecarui pacient.
33. TRATAMENTUL ORTOPEDIC DEFINITIV AL

FRACTURILOR DE MANDIBULA: INDICATII
Tratamentul ortopedic consta in imobilizarea cu atele fixate cu ligaturi de sarma
circumdentare pentru 4-6 saptamani si este indicat in:
– fracturi incomplete, fracturi fara deplasare, fracturi cu deplasare unice sau multiple la
care reducerea s-a facut cu usurinta
– pacienti cu unitati dentare suficiente pentru aplicarea aparatului de imobilizare

– pacienti la care este contraindicata sau refuza interventia chirurgicala
Practic, in situatiile clinice in care tratamentul definitiv este cel ortopedic, tratamentul de
urgenta coincide cu cel definitiv.
34. INDICATIILE OSTEOSINTEZEI IN FRACTURILE

DE MANDIBULA
1. fracturi retrodentare, cu ascensionarea fragmentului distal, asupra căruia nu se poate
acţiona prin metode ortopedice (cls ll după Kazanjian şi Converse);
2. fracturi cu angrenare strânsă a capetelor osoase, care nu pot fi degajate prin metode
ortopedice („angrenări nereductibile”);
3. fracturi cu dislocare mare în care există interpoziţii de părţi moi sau corpi străini între
capetele osoase fracturate;
4. fracturi vechi, vicios consolidate;

5. consolidări întârziate, pseudartroze;
6. fracturi deschise în cavitatea orală, cu decalaj în plan vertical sau/şi sagital;
7. fracturi la pacienţi care nu prezintă unităţi dentare suficiente care să permită reducerea
fracturii pe baza ocluziei (tip B după Kruger şi Schi III);
8. fracturi la pacienţi care nu prezintă dinţi suficienţi pentru ancorajul aparatelor

ortopedice;
9. fracturi multiple sau cominutive, care nu pot beneficia de un tratament ortopedic;

10. fracturi ale mandibulei, asociate cu fracturi ale maxilarului superior, când
restabilirea continuităţii mandibulei va fi reper pentru reducerea şi contenţia
fragmentelor osoase ale maxilarului;
11. fracturi cominutive mandibulare cu implicarea apofizei condiliene, când ar deveni

necesară mecanoterapia la 10-15 zile de la imobilizarea intermaxilară. Osteosinteza
focarelor de fractură de la nivelul ramului orizontal mandibular va permite
îndepărtarea blocajului rigid după 10-15 zile, putându-se începe mecanoterapia
precoce;
12. la cererea pacientului, după ce acesta a fost informat asupra avantajelor dar şi a
riscurilor perioperatorii, în comparaţie cu metodele ortopedice;
13. în cazul bolnavilor psihici, al handicapaţilor psiho-motori etc., la care complianţa

faţă de imobilizarea intermaxilară este foarte redusă
35. SITUAŢII PARTICULARE ALE FRACTURILOR

DE MANDIBULĂ: FRACTURILE DE MANDIBULĂ
LA COPII
– Mult mai rare decât la adult, mai ales în perioada 0-5 ani, când supravegherea
părinţilor reduce considerabil riscul producerii unor leziuni faciale grave.
Influenţeaza dezvoltarea ulterioara a regiunii oro-maxilo-faciale.
– La copii, procesul de vindecare este rapid, ca urmare a ratei metabolice crescute

şi a potenţialului osteogenic al periostului, iar elasticitatea osului mandibular si
mansonul gros de periost predispun la fracturile caracteristice in lemn verde, fara
deplasare
– Consolidarea osoasă este precoce, de aproximativ 3 săptămâni, întârzierea sau

lipsa instituirii tratamentului, ducând la consolidări vicioase rapide.
– Complicaţiile tardive, cum ar fi consolidarea întârziată sau pseudartroza sunt

aproape inexistente. Sub influenţa stimulilor masticatori, se produce o
remodelare osoasă, chiar şi atunci când există o reducere aproximativă a
fragmentelor osoase. Sunt tolerate într-un grad destul de ridicat tulburările de
ocluzie consecutive reducerii imperfecte, acestea fiind corectate pe parcursul
dezvoltării osului alveolar şi a erupţiei dinţilor permanenţi.
– Deformările faciale tardive, consecutive fracturilor de mandibulă la copii, rezultă
din deplasarea şi consolidarea vicioasă a fragmentelor osoase si prin interferenţa
centrilor de creştere osoasă de la nivelul mandibulei, afectaţi direct prin
traumatism sau prin metodele de tratament aplicate. trebuie acordată atentie
fracturilor condiliene rezultate prin căderi accidentale pe menton.
– În timp, aceste fracturi sunt însoţite de o dezvoltare osoasă insuficientă a
mandibulei de partea afectată şi de apariţia unei anchiloze temporo-mandibulare
sau a unei anomalii dento-maxilare, în perioada de pubertate sau de adult tânăr,
când este necesar tratament ortodontic-chirurgical pentru repercusiunile
funcţionale şi estetice.
După perioada preşcolară, înaintea apariţiei dentiţiei definitive, fracturile corpului
mandibular prezintă linii de fractură lungi, oblice, care interferă mugurii dinţilor permanenţi,
dar fără deplasări importante datorită grosimii periostului. Rareori este necesară îndepărtarea
mugurilor dentari afectaţi, cel mult pot apărea erupţii întârziate ale dinţilor implicaţi.
La copii, datorita dentitiei mixte sau a dintilor temporari neretentivi, sunt greu de aplicat
mijloace ortopedice.
Anestezia generală este necesară deoarece colaborarea este extrem de dificilă.
Dispozitivul de elecţie folosit este şina- gutieră din acrilat, realizată pe model redus. Se iau
amprente cu alginat, ulterior realizându-se reducerea fracturii, aplicarea gutierei cu rol de
contenţie şi cimentarea acesteia cu ciment fosfat de Zn sau ciment ionomer de sticlă. Toate
manoperele se vor realiza sub anestezie generală, cu supraveghere 24 de ore postoperator,
după care se poate externa dacă nu apar complicaţii.
La copiii cu dentiţie mixtă, se poate încerca aplicarea unei metode de imobilizare
intermaxilară rigidă sau elastică pe dinţii permanenţi. în cazul copiilor cu aparate
ortodontice fixe, acestea pot fi folosite pentru realizarea unei imobilizări intermaxilare
elastice sau rigide.
Când există deplasări importante, se poate recurge la tratamentul chirurgical, realizându-se
osteosinteză cu miniplăcuţe şi şuruburi resorbabile, care nu vor interfera ulterior creşterea
osoasă mandibulară.

DE MANDIBULĂ: FRACTURILE DE MANDIBULĂ
LA EDENTAȚI
Pacienţii vârstnici, cu traumatisme omf pun probleme speciale în tratamentul acestor
leziuni. Principiile de tratament respectă regulile generale de reducere şi imobilizare a
fracturilor. Situaţia este complicată de prezenţa edentaţiei parţiale sau totale şi de
existenţa comorbidităţilor. Consolidarea fracturilor necesită un timp mai îndelungat, iar
incidenţa complicaţiilor tardive (consolidarea întârziată, pseudartroza, consolidarea
vicioasă) este mai mare.
Afecţiuni generale, precum osteoporoza, insuficienţa renală (determină frecvent
osteomalacie) şi diabetul zaharat sunt implicate în creşterea timpului de consolidare osoasă
şi în apariţia complicaţiilor tardive. Datorita atrofiilor, sunt frecvente fracturile de corp si
unghi, iar prin cadere accidentala, uni sau bilaterale de condil.
Tratamentul definitiv al fracturilor de mandibulă, complexitatea intervenţiei chirurgicale şi
durata anesteziei generale la pacienţii vârstnici trebuie să ţină cont de patologia asociată.
Tratamentul definitiv al fracturilor la pacienţii vârstnici trebuie să fie cât mai puţin invaziv,
o metodă ortopedică aplicată corect de la bun început, conduce la rezultate foarte bune, fără
riscuri şi fără apariţia complicaţiilor tardive.
Pacienţii edentaţi sunt mai puţin apţi de a dezvolta forţe masticatorii normale şi riscul
apariţiei deplasărilor după reducere şi imobilizare scade considerabil. Se obţin rezultate
funcţionale şi estetice acceptabile, contrar unei reduceri mai puţin corecte din punct de
vedere anatomic.
In fracturile cu minima deplasare sau deplasare uşor reductibila, imobilizarea se face astfel:
a) la pacienţii purtători de proteze, vor fi folosite protezele respective, asociate cu capelină şi
frondă mentonieră;
b) la pacienţii care nu sunt purtători de proteze,li se vor confecţiona, după amprentare, o
placă palatinală şi o şină linguală cu valuri de ocluzie (care vor menţine o dimensiune
verticală de ocluzie adecvată), la care se asociază, de asemenea, capelină şi frondă
mentonieră;
în cazul fracturilor cu deplasări relativ importante ale fragmentelor şi în cazurile în
care poziţia anatomică nu se menţine după reducerea fracturii, protezele pot fi fixate
prin ligaturi de sârmă subţire trecute circumferenţial în jurul mandibulei - serclaj
circummandibular.
în cazul fracturilor cu deplasări importante, a căror contenţie nu poate fi asigurată prin
metodele enunţate mai sus, pentru reducerea şi imobilizarea fracturii se va folosi o metodă
chirurgicală, respectiv osteosinteză cu fir de sârmă sau miniplăcuţe şi şuruburi.

DE MANDIBULĂ:FRACTURILE CRESTEI
ALVEOLARE
Fracturile de creasta alveolara sunt de obicei zdrobiri ale crestei, cu avulsii, luxatii sau
fracturi ale dintilor si mai rar cu desprinderea unui fragment de os pe care dintii sa ramana
implantati. Daca dintii sunt irecuperabili, se extrag, se indeparteaza eschilele osoase mici si
neatasate la periost si se regularizeaza creasta pentru o protezare ulterioara. Zonele de
mucoasa necrozate se indeparteaza iar mucoasa se sutureaza cu fire separate cu o acoperire
cat mai buna a osului. Zonele denudate vor fi protejate cu o mesa iodoformata mentinuta cu
fir de sarma sau placa palatinala.
In cazul unui fragment mare si atasat la periost, se face reducerea sa manuala si imobilizarea
la arcada prin atela vestibulara sau sina linguala din acrilat realizata pe model redus, fixata cu
ligaturi de sarma circumdentare.

DE MANDIBULĂ:FRACTURILE DE CONDIL
MANDIBULAR
Se descriu 3 forme anatomo-clinice: intracapsulare, subcondiliene inalte/ de col,
subcondiliene joase/ de apofiza condiliana.
In cazul fracturii intracapsulare nu se recomanda tratament chirurgical, fiind necesara mecano
si fizioterapie precoce - 10-15 zile.
Un caz specific il reprezinta fracturile intracapsulare la copii - datorate caderilor pe menton -
se incepe direct mecanoterapia, pentru prevenirea anchilozei temporo-mandibulare. Se
urmareste cresterea pentru a nu fi afectati centrii de crestere condiliana. Se urmareste
amplitudinea deschiderii maxime, miscarile ATM si eventualele tulburari de crestere a
mandibulei. Se urmareste rediologic ATM pentru anchiloza.
In cazul fracturilor subcondiliene fara deplasare, se recomanda metode ortopedice, iar daca
sunt asociate mai multe linii de fractura, se va face tratament cu osteosinteza in celelalte
focare pentru a putea indeparta blocajul intermaxilar si incepe mecanoterapia precoce.
In cazul fracturilor cu deplasari semnificative, dislocarea condilului sau ocluzie in doi timpi,
se poate realiza tratament cu placuta de osteosinteza, plasata paralel cu incizura sigmoida, de-
o parte si de alta a liniei de fractura, in asa fel incat in dreptul condilului, placuta sa fie la
jumatea distantei dintre incizura si marginea posterioara.
40. FRACTURILE DE MAXILAR: FORME

ANATOMO-CLINICE
Exista multiple criterii de clasificare datorita complexitatii fracturilor de etaj mijlociu.
Fracturi partiale:
– Fracturi ale procesului alveolar

– Fracturi ale tuberozitatii maxilare
– Perforatiile boltii palatine
Fracturi totale:
– Orizontale
– Verticale
– Mixte
– Cominutive
41. FRACTURILE PROCESULUI ALVEOLAR:

ASPECTE CLINICE
Frecvente in zona frontala, unde sunt cauzate fie prin traumatism direct, fie ca accident al
extractiei dentare. Mai rare in zona laterala, dar unde pot deschide sinusul.
Exista doua situatii clinice - zdrobire a procesului alveolar cu sau fara pierdere de substanta
osoasa sau desprinderea unui fragment in bloc cu grupul dentar. La examenul oral, se observa
echimoze sau plagi sangerande pe mucoasa vestibulara sau palatinala, fragmentul fiind
deplasat vestibular sau palatinal. Dintii prezinta luxatii si/sau fracturi. Exista situatii in care
fragmentul poate fi infundat in sinus sau fosa nazala.
42. FRACTURILE TUBEROZITATII MAXILARE

Se produc foarte rar prin mecanism direct, mai frecvent ca accident al extractiei dentare, prin
luxarea distala a molarului de minte superior. Tuberozitatea poate prezenta fie o fisura, fie o
fractura in care fragmentul osos poate fi partial sau total desprins, linia de fractura fiind
orientata in sus si inapoi. In functie de situatie poate aparea o comunicare oroantrala. Daca
fragmentul e atasat la periost se poate lasa, daca e complet desprins va trebui inlaturat.
43. PERFORATIILE BOLTII PALATINE

Fracvente la copii, prin cadere cu gura deschisa pe un corp ascutit. Se observa o plaga
sangeranda, cu margini anfractuoase, inconjurata de mici echimoze si care prezinta o
comunicare cu fosa nazala. Apare epistaxis, lichidele reflueaza pe nas si vocea este nazonata.
44. ASPECTE CLINICE ÎN FRACTURILE

ORIZONTALE DE MAXILAR DE TIP LE FORT I
Fractura Le Fort I - fractură transversală joasă sau fractură tip Guerin
Linia de fractură are traiect orizontal prin: apertura piriformă, deasupra apexurilor dentare,
fosa canină, creasta zigomato- alveolară, tuberozitatea maxilară şi 1/3 inferioară a
apofizelor pterigoide. Intregul proces alveolar împreună cu bolta palatină este desprins de
restul masivului facial.
Se produce prin traumatisme directe aplicate frontal deasupra apexurilor incisivilor, sau
uneori latera. în mod cu totul excepţional se poate produce şi prin mecanism indirect,
prin impactul mandibulei asupra potcoavei maxilare, în traumatismele aplicate în plan
vertical pe menton (agresiune umană, căderi accidentate).
Aspecte clinice
• la nivel cervico-facial nu sunt prezente semne clinice majore, ci eventuale leziuni
asociate ale părţilor moi: echimoze, excoriaţii, hematoame sau plăgi limitate la nivelul
regiunii nazo-labiale superioare sau geniene;
• echimoze vestibulare „în potcoavă” la nivelul fundului de şanţ vestibular superior şi
echimoze palatine, în special la nivelul vălului moale;
• palpare dureroasă la nivelul fundului de şanţ vestibular superior, de-a lungul traiectului
de fractură;
• palpare dureroasă retrotuberozitar, în dreptul apofizei pterigoide (semnul Guerin);
• mobilitate anormală a porţiunii inferioare a maxilarului, mai ales în sens transversal;
• tulburări de ocluzie minime, reprezentate fie de contacte premature la nivelul molarilor,
bilateral, datorită unei discrete retruzii a maxilarului, fie ocluzie încrucişată atunci când
există deplasări în plan transversal.

ORIZONTALE DE MAXILAR DE TIP LE FORT II
Fractura Le Fort ll - disjuncţie cranio-maxilară joasă sau fractură piramidală a maxilarului
Linia de fractură are traiect oblic în jos şi înapoi prin: oase nazale, os lacrimal, apofiza
ascendentă a maxilarului, rebordul orbital la nivelul găurii infraorbitale (podeaua orbitei
rămâne integră), peretele antero-lateral al sinusului maxilar, 1/3 mijlocie a apofizelor
pterigoide, peretele lateral al fosei nazale, vomerul, septul nazal cartilaginos.
Mecanismul de producere este numai direct, printr-un traumatism puternic aplicat la nivelul
etajului mijlociu al feţei, la rădăcina nasului, sau uneori, din lateral. Osul maxilar este
desprins în totalitate de craniu. Fractura Le Fort ll se defineşte prin componenta orbito-nazo-
sinuzală şi traiectul său subzigomatic
Aspecte clinice
• edem facial important („facies în butoi”);
• deformarea etajului mijlociu al feţei, cu înfundarea piramidei nazale şi a regiunii
infraorbitale, dar cu menţinerea reliefului zigomatic;
• echimoze palpebrale şi infraorbitale, însoţite de chemosis conjunctivo-bulbar, bilateral;
• uneori echimoze, hematoame, excoriaţii, plăgi la nivelul zonei de impact (rădăcina
nasului);
• epistaxis bilateral;
• uneori epiphora prin obstrucţia canalului nazo- lacrimal;
• tulburări de sensibilitate (hipo- sau anestezie) în teritoriul n. infraorbital si palatin mare;
• emfizem subcutanat prin deschiderea sinusurilor maxilare şi a foselor nazale;
• echimoze ale mucoasei orale la nivelul fundului şanţului vestibular superior, dar mai
ales la nivelul vălului moale şi retrotuberozitar;
• mobilitate anormală a întregului bloc maxilar, în bloc cu piramida nazală şi podeaua
orbitei, cu palparea unei trepte osoase la nivelul oaselor proprii nazale, marginii inferioare
a podelei orbitei şi crestei zigomato-alveolare;
• tulburări de ocluzie: sagital - ocluzie inversă la nivelul grupului frontal, prin deplasarea
în jos şi posterior a blocului osos fracturat; vertical - ocluzie deschisă frontală şi contacte
premature la nivelul molarilor, bilateral; transversal - ocluzie încrucişată, atunci când
există şi deplasări laterale.

ORIZONTALE DE MAXILAR DE TIP LE FORT III
Fractura Le Fort III - disjuncţie cranio-maxilară înaltă
Linia de fractură are traiect oblic în jos şi înapoi prin: oasele nazale, apofiza ascendentă a
maxilarului, suprafaţa orbitală a etmoidului, peretele inferior al orbitei, peretele extern al
orbitei, apofiza pterigoidă în 1/3 superioară, arcada temporo-zigomatică, lama perpendiculară
a etmoidului, vomerul.
Mecanismul de producere se datorează unui traumatism violent asupra glabelei sau lateral
asupra osului zigomatic, ducând la desprinderea completă a întregului masiv facial de baza
craniului. Fracturile Le Fort III au uneori gravitate mare, deoarece se pot însoţi de fracturi ale
bazei craniului.
Aspecte clinice
Semnele clinice esenţiale sunt cele din fracturile tip Le Fort ll, tabloul clinic fiind mai
impresionant prin accentuarea acestora, existând şi unele caracteristici:
• mobilitate anormală a întregului etaj mijlociu al feţei în raport cu baza craniului, atât în
sens orizontal, cât şi vertical. Pacientul percepe în timpul mişcărilor de închidere şi
deschidere a gurii, prin deplasarea în plan vertical a piramidei nazale, oaselor zigomatice
şi chiar a globilor oculari;
• tulburări oculare: enoftalmie şi diplopie - prin deplasarea podelei orbitei în jos şi înapoi;
alteori exoftalmie şi diplopie - prin prezenţa unor hematoame importante sub- şi
retrobutbare; se pot produce hemoragii intraoculare cu tulburări grave de vedere, precum
şi pareze ale nervilor ciliari şi oculomotori;
• rinolicvoree (semnul „şinelor de tramvai”) - rinoree cu LCR - când se însoţeşte de fractura
anterioară a bazei craniului şi/sau otolicvoree - când se însoţeşte de fractura bazei craniului
la nivelul stâncii temporalului;
• tulburări respiratorii prin obstrucţia căilor aeriene superioare prin deplasarea importantă
în jos şi înapoi a întregului bloc maxilar.
47. FRACTURILE VERTICALE DE MAXILAR:

ASPECTE CLINICE ÎN FRACTURA
MEDIOSAGITALĂ A MAXILARULUI (DISJUNCŢIA
INTERMAXILARĂ)
Fractura mediosagitală a maxilarului (disjuncţia intermaxilară)
Are traiect vertical prin procesul alveolar între incisivii centrali,în sus şi înapoi prin sutura
medio-palatină, despărţind masivul facial în 1/3 inferioară în două jumătăţi, cu deschidere
anterioară sau posterioară. Se produce prin mecanism indirect în traumatismele pe menton.
Oral, se observă o plagă liniară care se întinde şi la nivelul bolţii palatine, pe linia mediană.
De asemenea, sunt prezente echimoze vestibulare la nivelul fundului de şanţ vestibular

superior în zona frontală şi la nivelul palatului dur şi a vălului moale. Este caracteristică
mobilitatea în plan orizontal, cu apariţia unei diasteme interincisive cu pacientul în ocluzie şi
închiderea diastemei când pacientul deschide gura (maxilar „în acordeon”).
48. FRACTURILE VERTICALE DE MAXILAR:

ASPECTE CLINICE ÎN FRACTURA
PARAMEDIANĂ (PARASAGITALĂ, FRACTURA
LATERALĂ DE MAXILAR)
Fractura paramediană (parasagitală, fractura laterală de maxilar)
Are traiect vertical prin procesul alveolar, paramedian în sus şi înapoi către orbită, sau oblic
spre planşeul nazal, sinusul maxilar sau tuberozitatea maxilară.
Liniile de fractură pot fi unice, dar mai frecvent sunt duble, desprinzând un segment de
maxilar cu o mobilitate anormală, accentuată.
Este practic o situaţie clinică similară unei fracturi de proces alveolar cu fragment osos
detaşat, dar la care traiectul de fractură este mult extins în sus, deschizând aproape
întotdeauna sinusul maxilar.

MAXILAR: SEMNE CLINICE ORALE,
TULBURĂRI OCLUZALE, TULBURĂRI
FUNCȚIONALE
Tulburări morfologice:
• înfundarea etajului mijlociu al feţei;
• edem post-traumatic, care poate masca modificările de relief osos;
• hematoame, echimoze, escoriaţii, plăgi ale tegumentelor;
• accentuarea diametreior transversale şi/sau verticale ale feţei;
• mobilitate anormală, în funcţie de tipul de fractură; aprecierea mobilităţii anormale se face
de către examinator prin prinderea între police şi index a arcadei dentare superioare şi
încercarea de mobilizare a maxilarului, atât în plan vertical, cât şi orizontal, pentru a
evidenţia eventualele deplasări
Semne clinice orale:

• echimoze şi plăgi ale fibromucoasei orale
• întreruperea conturului osos la nivelul crestei zigomato-alveolare
• leziuni dentare - fracturi coronare sau coronoradiculare, luxaţii, intruzii, extruzii sau avulsii
dentare
Tulburări ocluzale:
• sagital - ocluzie inversă la nivelul grupului frontal
• vertical - ocluzie deschisă frontală şi contacte premature la nivelul molarilor, bilateral
• transversal - ocluzie încrucişată, atunci când există şi deplasări laterale
• atipice, în cazul fracturilor parţiale, mixte şi cominutive
Tulburări funcţionale:
• dificultăţi în masticaţie, fonaţie, deglutiţie, dar mai puţin importante decât în cazul
fracturilor de mandibulă
• uneori tulburări respiratorii prin obstrucţia căilor aeriene superioare (corpi străini,
deplasarea importantă a blocului maxilarîn jos şi înapoi)

MAXILAR: MANIFESTĂRI CLINICE ORBITALE,
MANIFESTĂRI CLINICE NAZALE ŞI SINUZALE,
MANIFESTĂRI NEUROLOGICE
Manifestări clinice orbitale:

• hematoame palpebrale inferioare, chemosis conjunctivo-bulbar;
• uneori discontinuitate a conturului orbitei cu treaptă osoasă la nivelul rebordului orbital
inferior sau lateral în fracturile Le Fort ll sau III;
• exo- sau enoftalmie;
• diplopie;
• pareza pleoapei inferioare - care denotă leziuni ale nervului facial, în asociere cu plăgi ale
părţilor moi de vecinătate;
• epifora - presupune implicarea oaselor proprii nazale şi oaselor lacrimale, cu obstrucţia
canalului nazo-lacrimal;
Manifestări clinice nazale şi sinuzale:
• epistaxis moderat (septul nazal sau sinus maxilar) sau sever (celule etmoidale anterioare);
• discontinuitate osoasă cu mobilitate patologică a oaselor nazale în cazul fracturilor Le Fort
ll, III sau de piramidă nazală;
• emfizem subcutanat prin deschiderea sinusurilor maxilare
Manifestări neurologice:
• rinolicvoree, otolicvoree - sugerează fractura bazei craniului;
• tulburări de sensibilitate (hipo- sau anestezie) pe traiectul nervului infraorbital sau la al
nervului palatin mare.
51. TRATAMENTUL FRACTURILOR DE MAXILAR:

OBIECTIVE
Obiectivele tratamentului fracturilor de maxilar urmareste reducerea in pozitie anatomica si
contentia fragmentelor osoase pana la consolidare pentru:
– reabilitarea fizionomica si functionala

– refacerea dimensiunilor transversale si verticale ale fetei
– refacerea integritatii morfologice a piramidei nazale si a orbitelor
– restabilirea ocluziei habituale
52. IMOBILIZAREA PROVIZORIE DE URGENŢĂ ÎN

FRACTURILE ORIZONTALE DE MAXILAR
Imobilizarea provizorie de urgenţă se va realiza cu dispozitive simple, care pot fi
confecţionate şi aplicate rapid, cum ar fi:
• bandaj mento-cefalic;
• capelină cu frondă mentonieră;
• dispozitiv „în zăbală” - se utilizează de obicei în fracturile cu deplasare marcată posterioară
a blocului maxilar, atunci când trebuie făcută rapid reducerea şi imobilizarea fracturii, în
scopul transportului de urgenţă în alte servicii de specialitate pentru leziuni asociate care
pun viaţa pacientului în pericol.
• în cazul fracturilor orizontale de maxilar fără deplasare, tratamentul de urgenţă (provizoriu)
coincide cu tratament definitiv si implica blocajul intermaxilar rigid asociat cu capelina cu
fronda mentoniera
Scopul tratamentului de urgenta este combaterea durerii, diminuarea hemoragiei, asigurarea
respiratiei si transportul pacientului daca e cazul. Reducerea fracturii se face sub anestezie
sau sedare.
53. IMOBILIZAREA DE URGENŢĂ ÎN FRACTURILE
VERTICALE DE MAXILAR
Pentru fracturile verticale cu deplasare, după reducerea manuală a fracturii, se vor utiliza ca
dispozitive de imobilizare de urgenţă:
• ligatură hipocratică („în 8”) cu sârmă de 0,3-0,4 mm, trecută „în 8” în jurul dinţilor de-o
parte şi de alta a liniei de fractură;
• ligatura „în punte” peste bolta palatină, cu grupuri de dinţi de-o parte şi de alta a liniei de
fractură;
• atelă monomaxilară, fixată cu fire circumdentare pe faţa vestibulară a arcadei maxilare;
• imobilizare intermaxilară elastică sau rigidă, folosind atele fixate cu ligaturi de sârmă
circumdentare.
în cazul fracturilor verticale fără deplasare, metodele de contenţie constituie şi tratament
definitiv.
54. TRATAMENTUL DEFINITIV AL FRACTURILOR

DE MAXILAR: OBIECTIVE
Obiectivul consta in reducerea in pozitie corecta a fragmentelor si contentia pana la
consolidarea completa, pentru obtinerea refacerii osoase anatomice cu restabilirea
functionalitatii aparatului dentomaxilar. Presupune:
– Refacerea formei anatomice si fizionomiei etajului mijlociu al fetei

– Reducerea pe cat posibil a complicatiilor tardive
– Asigurarea unor conditii favorabile unui viitor tratament protetic la edentati
55. 55.TRATAMENTUL DEFINITIV AL FRACTURILOR DE MAXILAR PRIN METODE

ORTOPEDICE
Sunt metode indicate in fracturile cu componenta ocluzala si utilizeaza dispozitivele
intermaxilare folosite si in imobilizarea fracturilor de mandibula.
Se realizeaza sub anestezie locala si/sau sedare.
Intai se realizeaza reducerea fracturii prin tractiune manuala directa, tractiune cu sarme fixate
pe dintii laterali, cu ajutorul pensei Rowe-Killey (rar) sau prin procedeul Dufourmentel
(tractiune cu tuburi de cauciuc trecute prin nas si gura).
Odata redusa fractura, se realizeaza blocaj intermaxilar rigid asociat cu capelina cu fronda
mentoniera. Indiferent de situatie, reperul in alinierea, reducerea, fixarea maxilarului il
constituie mandibula, motiv pentru care in fracturile asociate este necesar tratament cu
osteosinteza la mandibula.
56. TRATAMENTUL DEFINITIV AL FRACTURILOR
DE MAXILAR PRIN METODE CHIRURGICALE:
INDICATII, METODE
Indicate in fracturile mixte/ cominutive/ la edentati partial sau total si atunci cand este
necesara reducerea fracturii sub control vizual.
Metodele chirurgicale folosite sunt suspendarile scheletice tip Adams sau osteosinteza cu fir
de sarma sau miniplacute de titan sau din materiale resorbabile.
Suspendarile scheletice reprezinta aplicarea, dupa reducerea in pozitie corecta a fracturii, unei
sarme intre atela mandibulara si un reper fix superior, de tipul arcada zigomatica/ rebordul
orbital inferior/ sutura frontozigomatica/ spina nazala anterioara. Practic inlocuiesc capelina
cu fronda mentoniera.
Osteosinteza cu fire de sarma sau placute se face cu descoperirea chirurgicala a focarului de
fractura, sub control vizual si permite un contact strans intre capetele osoase, cu vindecare
rapida. Osteosinteza permite si mentinerea unei grefe in cazul in care fractura a avut loc cu
pierdere de substanta. Placutele se aplica in zonele cu duritate maxima a osului - creasta
zigomaticoalveolara, rebordul orbital, fosa canina, marginile aperturii piriforme, apofiza
piramidala a maxilarului sau sutura pterigomaxilara. Cel mai frecvent implicata in Le Fort I,
deoarece e suficient abordul oral. In rest este necesar abord mixt.
57. CLASIFICAREA FORMELOR ANATOMO-

CLINICE ALE FRACTURILOR COMPLEXULUI
ZIGOMATIC
Formele anatomo-clinice ale fracturilor complexului zigomatic se clasifică după sediul
liniilor de fractură şi după segmentul osos afectat, astfel:
o Fracturi anterioare: liniile de fractură interesează rebordul orbital inferior, apofiza

ascendentă a maxilarului, sutura zigomaticotemporală, sutura zigomatico-frontală şi
peretele anterior al sinusului maxilar, delimitând parţial sau total osul malar.
Fracturile anterioare pot fi:
• fără deplasare - fisuri ale complexului zigomatic;
• cu deplasare:
-parţiale - limitate la:
• rebordul orbital inferior sau peretele lateral al orbitei;
• podeaua orbitei - fractura tip blow-out;
• peretele antero-lateral al sinusului maxilar;
-totale:
- fractura-disjuncţie de malar: linia de fractură traversează rebordul orbital inferior şi podeaua
orbitei, peretele anterior al sinusului maxilar, sutura zigomatico-frontală la nivelul peretelui
lateral al orbitei şi sutura zigomaticotemporală (Fig. 9.74c). Osul malar, desprins în totalitate,
se înfundă în sinusul maxilar şi fosa infratemporală („groapa zigomatică”), deplasare în jos şi
înăuntru;
- fractura cominutivă a malarului: prezintă numeroase linii de fractură care „sparg” osul
malarîn fragmente osoase de mici dimensiuni;
o Fracturi posterioare: liniile de fractură interesează numai arcada temporo-zigomatică.
Fracturile posterioare pot fi:

• fara deplasare („în lemn verde”) - sunt foarte rare;
• cu deplasare - liniile de fractură pot fi:
- unice - determină o denivelare „în treaptă” a arcadei temporo-zigomatice (Fig. 9.75a);
- duble - delimitează un singur fragment intermediar, cu oînfundareîn formă de şanţ a arcadei
temporo-zigomatice (Fig. 9.75b);
- triple - cu două fragmente intermediare, determinând o înfundare „în V” a arcadei temporo-
zigomatice;
- cominutive - delimizează multiple fragmente la nivelul arcadei temporozigomatice.
58. DIAGNOSTICUL FRACTURILOR

COMPLEXULUI ZIGOMATIC: SEMNE CLINICE
ALE FRACTURILOR ANTERIOARE DE MALAR
Fracturi anterioare fără deplasare:
• edem al regiunii zigomatice şi palpebrale;
• echimoză palpebrală „în monoclu” şi chemosis conjunctivobulbar;
• puncte dureroase la nivelul suturilor osului zigomatic;
• hipoestezie în teritoriul n. infraorbital;
• uneori epistaxis unilateral;
• deschiderea gurii normala
Fracturi anterioare cu deplasare:

Semnele descrise mai sus mai accentuate, la care se adaugă:
• asimetrie prin înfundarea reliefului malar;
• întreruperea continuităţii osoase la nivelul rebordului orbital inferior, unde se percepe o
denivelare „în treaptă” sau „în şanţ” şi uneori la nivelul peretelui lateral, în dreptul suturii
zigomatico-frontale. Edemul poate masca înfundarea osului malar şi face dificilă palparea
discontinuităţilor osoase;
• Oral, la nivelul crestei zigomato-alveolare se percepe o denivelare „în treaptă”, dureroasă la
palpare;
• exoftalmie sau enoftalmie;
• crepitaţii gazoase datorate emfizemului subcutanat prin pătrunderea aerului de la nivelul
sinusului maxilar;
• tulburări funcţionale: -oculare: diplopie; -mandibulare: limitarea mobilităţii prin blocarea
coronoidei de către blocul osos înfundat în jos şi înăuntru;
• tulburări de sensibilitate: hipoestezie, anestezie sau hiperestezie în teritoriul n. infraorbital de
partea lezată.
59. DIAGNOSTICUL FRACTURILOR

COMPLEXULUI ZIGOMATIC: SEMNE CLINICE
ALE FRACTURILOR POSTERIOARE DE MALAR
Fracturi posterioare fără deplasare:
• discretă echimoză sau escoriaţie în dreptul arcadei temporo-zigomatice;
• palpare moderat dureroasă la nivelul arcadei temporo-zigomatice.
Fracturi posterioare cu deplasare:

• înfundarea reliefului osos al arcadei temporozigomatice, cu perceperea unei discontinuităţi
osoase „în treaptă”, „în şanţ” sau „în V”, în funcţie de numărul liniilor de fractură, care este
ulterior mascată de edem;
• discretă echimoză sau escoriaţie în dreptul arcadei temporo-zigomatice;
• limitarea mişcărilor mandibulare, care este mult mai evidentă decât în fracturile anterioare,
fragmentul osos înfundat presând pe apofiza coronoidă şi pe tendonul m. temporal
60. TRATAMENTUL FRACTURILOR DE PODEA DE

ORBITA
Fracturile de podea de orbita necesita obligatoriu tratament chirurgical, cat mai precoce,
datorita modificarilor functionala care apar - enoftalmie, diplopie, strabism. Se utilizeaza
abord rinosinuzal, unde cu un elevator sau decolator se reduce podeaua orbitei prabusita in
sinus. Imobilizarea in pozitie corecta se face cu o mesa iodoformata care sa umple complet
sinusul si al carei capat se scoate prin meatul nazal inferior. Se indeparteaza dupa 10-12 zile.
Se poate opta si pentru un balonas gonflabil care sa se mentina 10-12 zile si care ulterior se
dezumfla si indeparteaza prin fosa nazala. In cazul unei fracturi in care continutul orbitei
herniaza in sinus, acesta trebuie repozitionat si apoi se va reface peretele orbitei cu autogrefe
osoase sau alogrefe.
61. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR DENTO-

ALVEOLARE:
Exista mai multe clasificari, dar cea mai completa este cea de la OMS modificata de
Andreasen, care include si traumatismele structurilor dento-parodontale, si ale mucoasei
mobile, si ale mucoasei fixe, in functie de aspecte anatomice, terapeutice si de prognostic.
1. Leziuni dentare
a. fisura coronara
b. fractura coronara simpla
c. fractura coronara complicata
d. fractura radiculara
2. Traumatisme ale tesuturilor dento-parodontale
a. contuzia dentara
b. Subluxatia dentara
c. Luxatia dentara cu intruzie/ extruzie sau laterala
d. Avulsia completa
3. Traumatisme ale procesului alveolar
a. Zdrobirea procesului alveolar
b. Fractura peretelui alveolei dentare
c. Fractura procesului alveolar
4. Leziuni ale mucoasei fixe si mobile
a. Sfacelarea gingiei si a mucoasei
b. Contuzia
62. TRATAMENTUL CONTUZIEI DENTARE

Contuzia dentara este un traumatism la nivelul structurilor de sprijin fara deplasari sau
mobilitate anormala, dar care prezinta sensibilitate la percutie. Atitudinea terapeutica este una
de expectativa, deoarece poate aparea necroza pulpara la saptamani sau luni dupa traumatism.
63. TRATAMENTUL SUBLUXATIEI DENTARE

Subluxatia este un traumatism in care apare mobilitate anormala, dar fara prezenta deplasarii
dentare. Dintele este sensibil la percutia in ax, dar si la cea transversala. In cazul in care
prezinta mobilitate grad I, se indica dieta moale si prin slefuiri selective se scoate dintele din
ocluzie. In cazul in care mobilitatea este mai mare, se recomanda fixarea rigida de dintii
vecini. Se urmareste vitalitatea pulpara deoarece prezinta risc de complicatii pulpare.
64. TRATAMENTUL LUXATIEI CU INTRUZIE
Luxatia cu intruzie reprezinta deplasarea dintelui in osul alveolar, cu zrobirea sau fractura
alveolei. Este tipic pentru loviturile in ax de la copii. La percutie se observa un sunet metalic
similar anchilozei. Terapeutic se pot adopta mai multe masuri: favorizarea eruptiei,
repozitionarea corecta cu fixarea la dintii vecini sau aplicarea unei forte ortodontice mici
pentru repozitionare pe perioada a 3-4 saptamani, cu tratament endodontic in saptamana a 2-
a, pentru evitarea unei resorbtii radiculare externe.
La dintii temporari intruzati, se alege in felul urmator: daca dintele impiedica eruptia unui
dinte permanent se extrage evitand lezarea mugurelui dintelui permanent, daca este deplasat
vestibular si nu influenteaza dintele permanent este lasat sa reerupa spontan. Daca se produce
infectia mucoasei, dintele va fi extras si se va administra antibiotic pentru a evita infectia
mugurelui dintelui permanent.
65. TRATAMENTUL LUXATIEI CU EXTRUZIE

Se adopta o conduita diferita in functie de dinte, daca e temporar sau permanent.
Dintii temporari se extrag pentru a evita lezarea mugurilor dintilor permanenti.
Dintii permanenti se repozitioneaza manual in alveola, in relatie ocluzala corecta, cat mai
repede posibil. Se fixeaza cu sarma subtire, care sa permita deplasarea fiziologica si sa
previna anchiloza dentoalveolara. Se verifica periodic vitalitatea dintelui.
66. TRATAMENTUL LUXATIEI LATERALE

Luxatia laterala este definita ca fiind deplasarea dintelui in orice alta directie decat axiala,
deplasare insotita de zdrobirea sau fracturarea alveolei dentare. In mod normal, dintele si
procesul alveolar ar trebui reduse manual in pozitie corecta, dupa care dintele trebuie fixat
rigid 2-8 saptamani. Plagile gingivale se sutureaza si periodic se verifica vitalitatea dentara.
67. TRATAMENTUL AVULSIEI DENTARE

Avulsia reprezinta deplasarea dintelui inafara alveolei dentare - in special la copii, incisivii
centrali maxilari. Scopul replantarii dintelui il reprezinta pastrarea vitalitatii pulpare si
ligamentare a dintelui avulsionat .In cazul dintilor temporari nu se urmareste mentinerea
dintelui pe arcada.
Replantarea are prognostic favorabil daca se respecta urmatoarele masuri:
– dinte curatat de detritusuri
– dinte irigat cu serfiziologic
– introducerea dintelui in alveola
– mentinerea unei presiuni reduse pana la un serviciu de specialitate
– In functie de situatie, dintele poate fi adus si in lapte sau ser fiziologic
– Mentinerea dintelui in apa potabila este nociva, iar mentinerea uscata produce leziuni
ireversibile.
68. ETAPELE REPLANTARII DENTARE

Replantarea urmareste urmatoarele etape:
– dinte curatat cu ser fiziologic

– dinte introdus manual in alveola peste cheagul sangvin
– fixare cu atela rigida 7-10 zile, daca este fracturat si procesul alveolar - 3-4 saptamani
– plagile gingivo-mucoase vor fi suturate
– dintele va fi scos din ocluzie 2-3 saptamani si se recomanda dieta moale
– dupa indepartarea imobilizarii se admite un grad mic de mobilitate dentara, deoarece
fixarea timp indelungat ar stimula resorbtia radiculara
In cazul dintilor temporari tratamentul e mai dificil si nu urmareste mentinerea dintelui pe
arcada.
69. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR

PROCESULUI ALVEOLAR: FRACTURA
PERETELUI ALVEOLEI DENTARE
Este o fractura limitata la peretele alveolei, vestibular sau oral si se insoteste de luxatia
dintelui. Reducerea fracturii se realizeaza sub presiune manuala, aplicata coronar si radicular,
de-a lungul liniei de fractura. Dupa reducere, se scoate dintele din ocluzie si se fixeaza rigid.
Se sutureaza plagile gingivomucoase. Imobilizarea dentara se mentine 3-4 saptamani, La
copii nu este necesara imobilizare, deoarece se vindeca foarte repede, fiind necesara doar
dieta moale pentru 2 saptamani. Se examineaza periodic vitalitatea dintelui.
70. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR

PROCESULUI ALVEOLAR: FRACTURA
PROCESULUI ALVEOLAR
Poate sa fie limitata la peretii alveolei dentare sau poate fi parte dintr-un tablou clinic mai
complex, dar aici ne vom limita la fractura strict a procesului alveolar. Reducerea se face prin
presiune manuala, cu imobilizare 4 saptamani - fixare rigida sau sina linguala. Daca
deplasarea e foarte mare sau apexurile dentare impiedica reducerea este necesara: incizia
mucoasei sub linia de fractura, decolarea laboului mucoperiostal peste zona de fractura,
repozitionarea cu ajutorul unui decolator, rar fixare cu placute sau sarma si fixare rigida 4
saptamani. Se urmareste vitalitatea pulpara. In cazul unei plagi cu detritusuri, se face
profilaxie ATPA.
71. TEHNICI DE IMOBILIZARE IN

TRAUMATISMELE DENTO-ALVEOLARE
Reprezinta tehnici care stabilizeaza dintii traumatizati pe perioada de vindecare pulpara si a
parodontiului. Acrilatul sau sarma nu trebuie sa ajunga in contact cu gingivo-mucoasa,
deoarece sunt iritante. Cele mai utilizate dispozitive sunt:
1. Gutierele acrilice - asigura fixare rigida dar sunt nefizionomice, necesita laborator, nu
permit igiena buna si nu permit abordul pentru tratamente endodontice
2. Sinele linguale - indicate in fracturile de proces alveolar, daca dintii de pe fragment nu
prezinta mobilitate. In cazurile cu mobilitate, ascensioneaza incet dintele. Necesita
laborator.
3. Imobilizarea cu sarma in 8 - asigura imobilizare buna si permite abordul endodontic,
dar creaza dificultati de igiena si aluneca cervical ascensionand dintele.
4. Gutiera din rasina compozita cu gravare acida - metoda simpla cu fizionomie buna,
stabilitate foarte buna si igiena corespunzatoare. Nu etermina inflamatie parodontala
deoarece sta la distanta de gingie. Se poate aplica si o sarma de contentie, fixata cu
compozit pe fata vestibulara. In functie de sarma se poate asigura fixare rigida sau
semirigida, in functie si de tipul de dentitie.
5. Imobilizarea semirigida - recomandata in cazurile in care nu exista fracturi alveolare
asociate, asigura stabilitatea dintilor si permite miscarea lor fiziologica. Se face fixare cu
compozit si fir de sutura sau sarma ortodontica flexibila.
72. INFECȚIILE SPAȚIULUI GENIAN: DELIMITARE,

ETIOPATOGENIE, ASPECT CLINIC,
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL, TRATAMENT
Spatiul bucal are ca delimitare: medial buccinator, lateral tegument; anterior m zigomatic
mare si coboratorul unghiului gurii, spatiul infraorbital, posterior maseter, spatiu maseterin;
superior arcada zigomatica, inferior bazilara mandibulei; din spatiul bucal definim spatiul
genian superioar si spatiul paramandibular inferior - spatiul genian are 2 compartimente,
medial si lateral de m buccinator
Etiopatogenie: infectii molari max si mand, rar premolari, supuratii de la molarul 3, corpi
straini, litiaza canal Stenon
Clinic:
• tumefactie voluminoasa, ferma apoi pastoasa; devine fluctuenta odata cu exteriorizarea

• marginea bazilara se poate palpa
• tegumente congestionate, lucioase, destinse
• reliefuri faciale sterse datorita edemului, cu extindere catre zona infraorbitala, pleoapa
inferioara
• mucoasa jugala congestionata, edematiata cu amprente dentare - poate prezenta
fluctuenta daca abcesul este submucos
• trismus (daca pct. De plecare sunt infectiile M inf)
• stare generala alterata - febra, frison, tahicardie
Dg. Diferential:
• celulita geniana (infectie neodontogena, se asociaza cu inf. cailor respii superioare, otita
medie, la copii 3 luni-3 ani) - Haemophilus influenzae - nu se face incizie si drenaj!
• flegmonul difuz hemifacial (duritate lemnoasa, stare generala toxico-septica)
• adenite geniene supurate (debut nodular)
• formatiuni tumorale benigne sau maligne (nu au semne infamatorii)
• chist sebaceu genian suprainfectat
Tratament: - incizie, drenaj si suprimarea factorului cauzal
• drenaj cutanat (24-72h) – incizie sub rebordul mandibular cu 2 latimi de deget si

paralel cu acesta (atentie la ramul marginal mand al n. facial)
• se poate face si drenaj oral – indicatii restranse, nu permite drenaj eficient dar este mai
estetica; presupune incizii in vestibului sup. (atentie la canalul Stenon) sau inf., se
dezinsera buccinatorul de pe max si mand pt acces in spatiul bucal
• cu tuburi de politen pereche
• suprimarea factorului cauzal
• AB, AINS, analgezice
73. INFECȚIILE SPAȚIULUI PARAMANDIBULAR:

ETIOPATOGENIE, ASPECT CLINIC,
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL, TRATAMENT
Delimitare: reprezinta portiunea inferioara a spatiului bucal
Etiopatogenie
• frecvent pericoronarite M3 inf (infectia poate migra prin spatiul delimitat de fata ext. a
corpului mand. si m. buccinator cu evolutie orala, medial de buccinator in dreptul PM
inf. sau se poate exterioriza cutanat dupa traversarea buccinatorului) dar avand in
vedere localizarea, poate fi cauzat si de o infectie la nivelul molarilor si premolarilor
mandibulari
Clinic
• tumefactie localizata decliv in spatiul bucal
• localizata in dreptul PM inf sau genian inf.
• la palpare in grosimea obrazului – cordon intre tumefactia din obraz si capusonul de
mocoasa al M3
• la presiune pe colectia supurata apare secretie purulenta de sub capuson
• trismus care ingreuneaza examenul clinic oral
Diagnostic diferential: acelasi ca la spatiul genian, fiind practic in acelasi spatiu fascial
• celulita geniana (infectie neodontogena, se asociaza cu inf. cailor respii superioare, otita
medie, la copii 3 luni-3 ani) - Haemophilus influenzae - nu se face incizie si drenaj!
• flegmonul difuz hemifacial (duritate lemnoasa, stare generala toxico-septica)
• adenite geniene supurate (debut nodular)
• formatiuni tumorale benigne sau maligne (nu au semne infamatorii)
• chist sebaceu genian suprainfectat
Tratament - incizie, drenaj, suprimarea factorului cauzal

• in functie de evolutie, putem alege abord oral sau cutanat
• incizie cutanata 2-3 cm submandibular, decliv de colectie + tuburi de politen
• incizie orala orizontala in vestibulul inferior in dreptul PM + lama de dren
• AB, AINS
• dupa remisia fenomenelor inflamatorii extractia M3
74. INFECȚIILE SPAȚIULUI SUBMANDIBULAR:

DELIMITARE, ETIOPATOGENIE, ASPECT
CLINIC, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL,
TRATAMENT
Delimitare
• medial: m.milohioidian, m. hioglos
• lateral: tegumentul
• superior: m. milohioidian
• inferior: osul hioid
• anterior: m. pantecele ant. al digastricului, spatiul submental
• posterior: m. pantece posterior al digastricului, m. stilohioidian
+ recesus = partea postero-superioara care se afla poesterior de muschiul milohioidian si
imediat sub mucoasa planseului bucal
Etiopatogenie
• infectii ale molarilor inferiori
• litiaza glandei submandibulare
• adenite supurate
+ extinderea din spatii vecine
Aspecte clinice -
• stare generala alterata
Cervico-facial
• tumefactie submandibulara in 1/3 posterioara, care face corp comun cu corpul
mandibulei intinsa anterior catre spatiul submentonier, posterior pana la marginea
anterioara a SCM si inferior pana la hioid
• mascheaza 1/3 post. a marginii bazilare
• fluctuenta la palpare
• trismus
Oral
• mucoasa hemiplanseului in 1/3 distala a corpului mandibular pe fata linguala
edematiata, congestionata, cu impastare sau fluctuenta
• inflamatie se extinde catre pilierul amigdalian anterior
• tulburari functionale - fonatie, masticatie, deglutitie
forma in “recesus” – infectia bombeaza la nivelul santului mandibulo-lingual
Diagnostic diferential
• litiaza submandibulara supurata (tumefactie ritmata de alimentatie, secretie purulenta
din caruncula salivara)
• abcesul spatiului corpului mand. (marginea bazilara nu poate fi palpata iar infectia este
extinsa de-a lungul corpului mandibulei)
• adenita submandibulara acuta supurata (debut nodular, nu are trismus, iar osul nu este
deperiostat)
• actinomicoza - abces specific “in stropitoare”, secretie cu “granule de sulf”
• adenopatii specifice (luetice sau TBC, lipsa inflamatiei acute)
• adenopatii metastatice ale tumorilor OMF
Tratament
• incizie tegumentara (48-72h) sub marginea bazilara + tuburi politen
• incizie orala (24-48h) numai pt “recesus” – in santul mandibulo-lingual + lama de dren,
daca nu se remite se practica abord cutanat
• suprimare factor cauzal
75. INFECȚIILE SPAȚIULUI SUBMENTONIER:

CLINIC, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL,
TRATAMENT
Delimitare
• lateral: pantecele ant al digastricului
• superior: m. milohioidian
• inferior: fascia cervicala superficiala, platisma, tegument
• posterior: osul hioid
Etiopatogenie
• infectii ale frontalilor inf
• stafilococii cutanate labio-mentoniere - infectii cutanate/piodermite
• extinderea proceselor supurative din spatiile invecinate
Clinic - stare generala alterata
• tumefactie cantonata submentonier
• tegumente congestionate, destinse, lucioase
• la palpare zona de impastare/fluctuenta
• simptomatologie orala absenta, fara trismus sau semne de supuratie
• adenite supurate submentoniere – debut nodular
• abcesul spatiului sublingual – simptomatologie orala marcata
• stafilococii cutanate labio mentoniere - piodermite
• tumori benigne sau maligne
• adenite supurate
• adenopatii metastatice
Tratament
• incizie cutanata submentonier decliv de colectie urmand conturul arcului mentonier
• drenaj cu tuburi de dren 24-48h
• suprimarea factorului cauzal dupa remisia fenomenelor inflamatorii
76. INFECȚIILE SPAȚIULUI SUBLINGUAL:

CLINIC, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL,
TRATAMENT
Delimitare - anterior in planseul bucal, deasupra muschiului milohioidian
• medial: m. genioglos si geniohioidian
• lateral: fata interna a mandibulei
• superior: mucoasa sublinguala
• inferior: m. milohioidian
• anterior: fata interna a arcului mentonier
• posterior: osul hioid ?
Etiopatogenie
• infectii ale frontalilor, premolarilor si molarului 1 inferior
• litiaza canalului Warthon
• punctii septice
• corpi straini
• procese septice ale spatiilor invecinate (subling., contralat., submand., submentonier)
Clinic - stare generala alterata

• tumefactie submentoniera discreta, de consistenta ferma si mai apoi fluctuenta
Oral
• mucoasa tumefiata, congestiva, cu bombare a planseului anterior cu aspect de “creasta
de cocos”
• creasta linguala acoperita cu false membrane, depozite de fibrina
• la palparea bimanuala – planseu anterior impastat difuz, cu o zona fluctuenta
• daca e limitata unilateral, limba e impinsa spre partea sanatoasa
• dureri spontane si provocate la miscarile limbii, cu tulburari functionale - fonatie,
masticatie, deglutitie
• trismus rar si daca infectia pleaca de la M inferiori
• flegmonul difuz al planseului bucal (“creasta de cocos bilaterala”, tumefactie lemnoasa,
pacient cu stare generala toxico septica)
• abcesul spatiului submandibular
• warthonita si periwarthonita – secretie purulenta prin canalul Warthon la presiunea pe
glanda
• tumori chistice de planseu bucal – nu prezinta semne inflamatorii si au evolutie
indelungata
Tratament - incizie, drenaj, suprimarea factorului cauzal

• drenaj cutanat – incizie la jumatatea dinstantei dintre marginea bazilara si hioid, urmand
conturul arcului mentonier; sectionare planuri superficiale, traversarea fibrelor
muschiului milohioidian pentru a ajunge la colectie + tuburi de dren
• abord oral – pentru colectii superficializate la mucoasa, bine delimitate, incizia se
plaseaza cat mai aproape de fata interna a mandibulei + lama de dren/mesa
iodoformata laxa
• Irigatii cu solutii antiseptice
• suprimarea factorului cauzal
77. INFECȚIILE SPAȚIULUI MASETERIN:

CLINIC, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL,
TRATAMENT
Delimitare
• medial: fata externa a ramului mandibular
• lateral: m.maseter
• superior: arcul zigomatic, spatiul infratemporal
• inferior: bazilara mandibulei
• anterior: fascia parotideo-maseterina
• posterior: parotida
Etiopatogenie
• infectii ale molarilor inferiori, in special molarul 3
• osteomielita
• extinderea din spatii de vecinatate, inclusiv din spatiul pterigomandibular, prin incizura
sigmoida
• tumorile chistice suprainfectate ale ramului mand
Clinic
Cervicofacial
• tumefactie de la nivelul unghiului mandibulei pana la arcada temporo-zigomatica
• tegumente congestionate, destinse, lucioase
• edem de vecinatate extins temporal, genian, sub si retromandibular
• la palpare impastare dureroasa sau fluctuenta - palpare foarte dureroasa
• procesul supurativ poate ramane cantonat la niv sp. maseterin sau se poate exterioriza
disecand fibrele m. maseter (in acest caz e localizat imd sub tegument)
• deschiderea gurii duce la deviatia mentonului de parte bolnava
Oral se poate observa uneori bombare interarcadica.
• abcesul sp. bucal – tumefactie plasata anterior
• adenita supurata pretragiana – debut nodular preauricular
• abces parotidian sau parotidita acuta supurata – secretie purulenta din orif canalului
Stenon
• osteomielita ramului mandibular, dar care prezinta ingrosarea ramului cu tegumente
difuz infiltrate si nu manifesta initial fenomene inflamatorii
• formatiuni chistice sau tumorale benigne sau maligne ale ramului mandibular
Tratament
• drenaj cutanat (48-72h) cand exista trismus intens si infectia curpinde intreg spatiul
maseterin – incizie subangulomandibulara la 2 latimi de deget sub marginea bazilara
+ tuburi de dren
• drenaj oral (24-72h) – pt colectiile localizate in partea anterioara a spatiului maseterin
ce bombeaza la nivelul marginii anterioare a ramului mandibular – se patrunde cu
pensa intre fata
• extractie dinti cauzali
78. INFECȚIILE SPAȚIULUI PTERIGO-

MANDIBULAR: DELIMITARE, ETIOPATOGENIE,
ASPECT CLINIC, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL,
TRATAMENT
Delimitare
• medial: m. pterigoidian medial
• lateral: fata interna a ramului mandibular
• inferior: chinga pterigomaseterina
• superior: pterigoidianul lateral
• anterior: rafeul pterigomandibular
• posterior: parotida
Etiopatogenie
• procese infectioase ale molarilor superiori sau inferiori care erodeaza corticala interna
deasupra insertiei m. milohioidian
• punctii septice sau infectarea unui hematom postanestezic
• extinderea din alt spatiu
Clinic
Cervicofacial
• tumefactie putin vizibila
• edem colateral
• sensibilitate la palpare retro si submandibulara
Oral
• la palpare, intern de plica pterigomandibulara - fluctuenta
• mucoasa congestionata
• trismus intens specific
• deschiderea gurii duce la devierea mentonului de parte sanatoasa
• ingustarea istmului faringian cu odinofagie (=durere la inghitire) si disfagie
(=dificultate la inghitire)
• supuratii ale spatiului laterofaringian in zona anterioara
• osteomielita de ram mandibular – dar care are semn Vincent d’Alger pozitiv, ram
ingrosat, tegumente difuz infiltrate si nu manifesta initial fenomene inflamatorii
• formatiuni tumorale – simptomatologie inflamatorie absenta
Tratament
• drenaj cutanat (48-72h) – disectia planurilor superficiale, sectionarea chingii
pteriomaseterine; se patrunde cu pensa intre m. pterigoidian medial si fata interna a
ramului mand pt a ajunge la colectie + tuburi de dren
• drenaj oral (24-48h) in cazul colectiilor limitate in portiunea anterioara, care bombeaza
pe marginea anterioara a ramului. Se patrunde intre pterigoidianul medial si ramul
mandibulei + tuburi de dren
• suprimare factor cauzal
79. FLEGMONUL PLANȘEULUI BUCAL:

ETIOLOGIE, ASPECT CLINIC, DIAGNOSTIC
DIFERENȚIAL, TRATAMENT
Intereseaza toate spatiile planseului bucal - spatiile submentonier, sublingual, submandibular.
Supuratia se poate extinde catre spatiile laterofarigian, infratemporal, limba, regiunea
cervicala anterioara, dar si descendent catre torace.
Etiologie - „Angina Ludwig“ are ca punct de plecare procese septice dentoparodontale,
pericoronaritele supurate ale molarilor de minte inferiori sau evolutia nefavorabila a unui
proces septic dintr-unul din spatiile sale.
Aspecte clinice
Flegmonul de planşeu debutează sub forma unei supuraţii a spaţiului sublingual, care
evolueaza submandibular si submentonier.
Cervicofacial
– edem in pelerina - genian, supraclavicular, presternal

– tegumente marmorate, cu flictene care se sfacelizeaza
– duritate lemnoasa - fara zone de fluctuenta - data de tumefactia tuturor planurilor
– crepitatii gazoase
Oral
– plica sublinguala in creasta de cocos, bilateral

– mucoasa violacee, acoperita cu false membrane
– macroglosie cu amprente dentare
Tulburari functionale - trismus, disfagie, dispnee, sialoree - dispneea este initial obstructiva
dar ulterior se agraveaza prin fenomenele toxico-septice si devine de cauza centrala.
Stare generala alterata cu febra, cioanoza, agitatie/adinamism, discordanta puls/temperatura,
dispnee.
La examenul de laborator se observa leucocitoza cu devierea formulei Arneth la stanga,
anemie si oligurie.
Flegmonul de planşeu bucal poate determina tromboflebite sau tromboze septice ale
sinusurilor craniene, meningite septice sau se poate extinde spre mediastin ducând la apariţia
mediastinitelor acute sau a gangrenei pulmonare.
Diagnostic diferenţial
• supuraţiile spaţiilor fasciale ale planşeului bucal;
• adenopatii metastatice de nivel I suprainfectate.
Tratament - drenaj, tratament medicamentos, suprimarea factorului cauzal

– tratament chirurgical cu incizie gonion-gonion, se deschid toate spatiile -
submandibular, submentonier, sublingual, laterofaringian + tuburi de dren la
fiecare + spalaturi antiseptice de 4-6 ori pe zi timp de 5-7 zile
– se realizeaza necrectomii pentru indepartarea tesuturilor necrozate
– se indeparteaza factorul cauzal
Tratamentul medicamentos cuprinde reechilibrarea hidro-electrolitică,
antibioterapie (iniţial cu spectru larg şi apoi conform antibiogramei), tonicardiace,
vitaminoterapie şi oxigenoterapie.
Evoluţia este favorabilă când dispar fenomenele toxico-septice, când apare secreţie
purulentă la nivelul plăgii şi când se înregistrează o ascensiune termică (febră).
80. FLEGMONUL DIFUZ HEMIFACIAL: ETIOLOGIE,

ASPECT CLINIC, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL,
TRATAMENT
Flegmonul difuz hemifacial intereseaza spatiile bucal, maseterin, temporal, infratemporal,
submandibular si se poate extinde in orbita sau sinus maxilar, dar si in toate spatiile de
vecinatate.
Etiologie - Flegmonul difuz hemifacial are ca punct de plecare procese septice dento-
parodontale, stafilococii cutanate faciale sau prin extinderea din spatiile respective, in special
spatiul genian.
Aspecte clinice
Cervicofacial
– debut in spatiul genian sau submandibular

– tumefactie voluminoasa hemifaciala, cu tendinta extensiva
– edem extins, inclusiv la nivel palpebral, la nivelul buzelor, cu disparitia reliefurilor
faciale si osoase
– tegumente destinse, alb-violacee, cianotice

– duritate lemnoasa
– crepitatii gazoase
Oral
– trismus
– mucoasa congestionata, violacee, acoperita cu false membrane, cu amprente dentare
Tulburari functionale
– disfagie, dispnee, sialoree
Stare generala toxico-septice cu febra, agitatie/adinamie, discordanta puls/temperatura si
dispnee care initial este de cauza obstructiva si ulterior devine toxica, de cauza centrala.
La examenul de laborator se observa leucocitoza cu devierea formulei Arneth la stanga,
anemie si oligurie.
Flegmonul hemifacial se poate complica cu osteomielite ale maxilarului şi mandibulei,
tromboflebite de sinus cavernos sau meningite. La distanţă pot apare supuraţii pleuro-
pulmonare sau hepato-renale.
• abcese ale spaţiului bucal, unde procesul supurativ este limitat iar starea generală nu
prezintă fenomenetoxico-septice
• tumori jugale suprainfectate, în care prezenţa formaţiunii tumorale precede episodul
supurativ acut supraadăugat
Tratament - drenaj, tratament medicamentos, suprimarea factorului cauzal
– drenaj chirurgical cu incizii cutanate si orale, submandibular, suprazigomatic, temporal

si periorbital si oral in vestibulul superior si inferior, extinse perituberozitar si de-a
lungul marginii anterioare a ramului mandibular + tuburi de dren in toate spatiile +
spalaturi antiseptice de 4-6 ori pe zi, 5-7 zile
– se realizeaza necrectomii pentru indepartarea tesuturilor necrozate
– se indeparteaza factorul cauzal
Tratamentul medicamentos cuprinde reechilibrarea hidro-electrolitică,
antibioterapie (iniţial cu spectru larg şi apoi conform antibiogramei), tonicardiace,
vitaminoterapie şi oxigenoterapie.
Evoluţia este favorabilă când dispar fenomenele toxico-septice, când apare secreţie purulentă
la nivelul plăgii şi când se înregistrează o ascensiune termică (febră).
81. SEMNE CLINICE ÎN ADENITA ACUTĂ

SUBMANDIBULARĂ
Adenita supurata se caracterizeaza printr-o colectie supurata bine delimitata, cu fenomene
de periadenita si durere la palpare. Debutul este nodular, bine localizat, tegumentele sunt
lucioasa si destinse, iar la palpare se deceleaza fluctuenta. Starea generala este alterata cu
febra si astenie.
Adenita acută submandibulară debutează ca un nodul elastic, nedureros şi mobil, care în final
prin periadenită se fixează de marginea bazilară, aceasta devenind greu accesibilă palpării.
Tegumentele sunt congestionate, destinse, lucioase şi fluctuente la nivelul bombării maxime.
Trismusul şi disfagia sunt moderate sau absente. Trebuie facut diagnostic diferential cu
abbcesul spatiului submandibular si cu submaxilita acuta litiazica.
82. OSTEOMIELITA SUPURATĂ ACUTĂ:

ASPECTE CLINICE
Osteomielita supurata acuta se manifesta brusc cu alterarea stării generale (febră, frison,
insomnie, tahicardie). Apare durere care se amplifică rapid, devenind paroxistică şi iradiind la
nivelul hemicraniului. Se constată:
– tumefacţie difuză, cu tegumente acoperitoare destinse, lucioase şi indurate.

– mobilitatea dintelui cauzal şi deformarea corticalelor osoase
– tulburari de sensibilitate - anestezie labio-mentonieră (semnul Vincent d’Alger)
– la maxilar se instalează hipoestezie sau anestezie în teritoriul de distribuţie al nervului
infraorbitar
– Simptomatologia se ameliorează prin fistulizare muco-tegumentara, când se evacuează

secreţie purulentă şi sechestre lameliforme
– la explorare os moale, osteitic

Semnele radiologice de osteomielită apar tardiv, când se produce o demineralizare osoasă
marcata. Imaginile radiologice sunt de „os marmorat" sau de „miez de pâine", în care
alternează zonele de osteoliză cu zonele de osteocondensare, având un contur neregulat.
Imaginea radiologică specifica este de „sarcofag" este reprezentată de o zonă de
radiotransparenţă (osteoliză), ce înconjoară o zonă de radioopacitate (sechestru).
83. OSTEOMIELITA SUPURATĂ CRONICĂ:

ASPECTE CLINICE
Osteomielita supurată cronică prezintă două forme clinice distincte: osteomielita supurată
cronică a adultului şi osteomielita supurată cronică a copilului.
Osteomielita supurată cronică a adultului este următorul stadiu evolutiv al unei osteomielite
supurate acute.
Starea generală nu este modificată, însă la examenul clinic se constată deformarea ambelor
corticale mandibulare, semn Vincent pozitiv (anestezie labio- mentonieră), fistule cutaneo-
mucoase. La explorarea fistulelor cu stiletul butonat se obiectivează un os moale, osteitic.
Radiologic se decelează zone de radiotransparenţă având un contur neregulat ce înconjoară
sechestrele osoase.
Osteomielita supurată cronică a copilului este localizată frecvent la nivelul unghiului
mandibular.
Debutul este lent, asimptomatic, fără semne locale infecţioase. Ambele corticale mandibulare
sunt deformate, dar semnul Vincent este negativ.
La examenul radiologic se observă zone de radiotransparenţă centrală cu reacţie periostală.
Se face diagnostic diferential cu displazia fibroasa, osteomul osteoid, tumori benigne sau
maligne osoase si infectii osoase specifice.
84. ASPECTE CLINICE ÎN ACTINOMICOZA

CERVICO-FACIALĂ
Actinomicoza interesează cel mai adesea teritoriul oro-maxilo-facial, dar exista şi alte forme.
Este considerată ca fiind „boala cu cele mai multe erori de diagnostic".
Actinomicoza cervico-facială este de obicei localizată perimandibular. Exista două modalităţi
de debut: acut sau cronic.
Debutul acut se caracterizează prin prezenţa unui proces supurativ periosos sau de spaţii
fasciale, cu dureri predominant nocturne, iradiate hemicranian. Tumefacţia este sensibilă la
palpare înconjurată de un infiltrat inflamator cu duritate „lemnoasă" si de o zonă
eritematoasă. Perilezional pot apare numeroase microabcese, care fistulizeaza spontan
eliminând o secreţie „grunjoasă" caracteristică cu aspect de „granule de sulf". Cateterizarea
traiectelor fistuloase se opreşte în grosimea părţilor moi, neajungând la substratul osos.
Debutul cronic este nodular, cu leziuni iniţial circumscrise, nedureroase la palpare, ce
invadează progresiv ţesuturile vecine după abcedare.
In perioada de stare tumefacția dura "lemnoasa" se extinde, putându-se observa leziuni in
diferite stadii evolutive: nodul, abces, fistula. Multiplele leziuni in diferite stadii evolutive
induc aspectul clinic de tegument in "stropitoare", care este aderent de substratul osos datorita
bridelor cicatriceale.
85. CLASIFICAREA CHISTURILOR PĂRȚILOR MOI

ORALE ȘI CERVICO-FACIALE
Chisturi ale părţilor moi orale
• Chistul dermoid
• Chistul teratoid
• Chistul gastrointestinal heterotopic
• Chistul limfoepitelial oral
Chisturi cervicale
• Chistul branhial
• Chistul canalului tireoglos şi guşa linguală
Chisturi salivare (ale părţilor moi orale)
• Mucocelul şi sialochistul
• Ranula
Chisturi ale structurilor epidermului şî anexelor sale

• Chistul sebaceu / chistul epidermoid
• Chistul cu incluzii epidermale
Hiperplazii si hipertrofii reactive si inflamatorii:
– Epulis-like
o hiperplazia fibroasa inflamatorie
o granulomul piogen
o fibromul osifiant periferic
o granulomul periferic cu celule gigante
o granulomul congenital
– Musculare
o Hipertrofia maseterina benigna
o miozita osifianta
Tumori benigne epiteliale:

– Tumori benigne ale structurilor epiteliale propriu-zise
o papilomul
– Tumori benigne ale glandelor salivare mici

o adenomul pleomorf, adenomul canalicular
– Leziuni pigmentare ale mucoasei si tegumentului
o Macula melanica orala
o Nevul melanocitic dobandit si variantele sale
– Tumori ale anexelor pielii

o tumori ale foliculului pilos, glandelor sudoripare, sebacee
Tumori benigne mezenchimale
– Tumori predominant fibroase:

o fibromul
o fibromatoza gingivala
– Tumori ale tesutului adipos

o lipomul
o lipomatoza cervicofaciala - sindromul Mandelung
– Tumori ale structurilor nervoase

o Schwannomul
o tumora cu celule granulare
o neurofibromul solitar
o neurofibromatoza
o paragangliomul
– Tumori ale tesutului muscular

o rabdomiomul
o leiomiomul
– Tumori vasculare si limfatice

o hemangiomul
o malformatii vasculare
o angiomatoza encefalo-trigeminala - sindromul Sturge-Weber
o limfangiomul
o hemangiopericitomul
– Coriostoame osoase si cartilaginoase

o Osteomul si condromul partilor moi
86. CHISTUL DERMOID CU EVOLUTIE ORALA:

ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Aspecte clinice
Chistului dermoid se localizeaza tipic în planşeul bucal, pe linia mediană dar poate fi şi
paramedian. Poate apărea si sub planul m. milohioidian sau se poate extinde din planşeul
bucal în loja submentonieră. extrem de rar la nivelul limbii, pe linia mediană, sau în loja
submandibulară.
Chistul dermoid oral se dezvoltă deasupra planului m. milohioidian, în planşeul bucal
anterior. Poate varia de la câţiva milimetri la 10-12 cm. Formaţiunea are creştere lentă,
asimptomatică, destinde mucoasa acoperitoare nemodificată şi etalează frenul lingual, lăsând
să se vadă prin transparenţă conţinutul gălbui. Are o consistenţă ferm elastică, fiind mobil pe
planurile adiacente, iar la presiune lasă godeu. În cazul în care este perforat, se elimină un
conţinut păstos de culoare cenuşiu-gălbuie şi se poate suprainfecta. Prin creştere, ajunge să
deformeze planşeul bucal anterior şi să împingă limba spre sus şi posterior, inducând
tulburări de alimentaţie, fonaţie şi chiar respiraţie.
Diagnosticul diferenţial al chistului dermoid cu localizare în planşeul bucal se face cu:
• ranula sublinguala - situată paramedian şi are aspect clinic şi conţinut

caracteristic, consistenţă fluctuenta;
• chistul teratoid - practic imposibil de diferenţiat clinic; orientativ: are caracter
congenital, consistenţa este mai fermă, uneori se palpează un conţinut ferm/dur;
• limfangiomul chistic al planşeului bucal - prezent la naştere sau în primii ani de viaţă,
frecvent aspect polichistic, interesând părţile moi supraiacente, conţine un lichid
clar sau sero-hemoragic;
• supuraţiile lojei sublinguale - prezintă semnele de supuraţie, evoluţie rapidă, stare
generală alterată;
• tumorile glandelor sublinguale - situate paramedian, consistenţă fermă, se mobilizează
odată cu glanda;
87. CHISTUL DERMOID SUPRAHIOIDIAN:

ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Aspecte clinice
Chistului dermoid se localizeaza tipic în planşeul bucal, pe linia mediană dar poate fi şi
paramedian. Poate apărea si sub planul m. milohioidian sau se poate extinde din planşeul
bucal în loja submentonieră. extrem de rar la nivelul limbii, pe linia mediană, sau în loja
submandibulară.
Chistul dermoid care se dezvoltă sub planul m. milohioidian duce la apariţia unei deformaţii
submentoniere, care dă aspect de „bărbie dublă”, fără modificarea tegumentelor supraiacente.
Formaţiunea chistică are creştere lentă, asimptomatică, consistenţă ferm elastică, fiind mobil
pe planurile adiacente, iar la presiune lasă godeu. În cazul în care este perforat, se elimină un
conţinut păstos de culoare cenuşiu-gălbuie şi se poate suprainfecta.
Diagnosticul diferenţial al chistului dermoid situat sub planul m. milohioidian se poate face
cu:
• ranula suprahioidiană - consistenţă fluctuentă, la palparea bimanuală orală/cervicală,

conţinutul ranulei este împins din compartimentul inferior (suprahioidian) în cel
superior (oral);
• abcesul lojei submentoniere - prezintă semne caracteristice de supuraţie;
• adenita submentonier - caractere de supuraţie, dar cu aspect circumscris;
• chistul canalului tireoglos - se mobilizează în deglutiţie şi în protruzia limbii, frecvent
prezintă fistule cervicale mediane;
• adenopatia metastatică submentoniera - prezenţa unei tumori maligne în teritoriul
de drenaj (buză, planşeu bucal anterior, limbă), consistenţă fermă, evoluţie mai
rapidă, tendinţă de infiltrare şi fixare la ţesuturile adiacente.
88. CHISTUL TERATOID: ASPECT CLINIC

Chist similar celui dermoid, cu localizare si aspect clinic asemanatoare. Predominant median
sau paramedian sublingual, dar spre deosebire de cel dermoid, este congenital. Se dezvolta
din incluzii de celule stem care se pot diferentia in diverse linii celulare. Aparent continut
solid, cu consistenta ferma la palpare - in interior se pot gasi tesuturi cartilaginoase sau
osoase. Adera la structurile invecinate. Se face diagnostic diferential similar cu cel al
chistului dermoid.
89. CHISTUL BRANHIAL: ASPECTE CLINICE,

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Aspecte clinice
La adolescenti sau adultii tineri, in special la sexul feminin, localizat de-a lungul m. SCM,
pre- si sub- SCM, in 1/3 superioara si medie, in dreptul bifurcatiei carotice.
• Perioada lunga de latenta, apoi se dezvolta rapid, ~ 1-3 sapt la dimensiuni de pana la 8-10 cm
• Nu se mobilizeaza la miscarile capului sau deglutitie, dar nu e aderent la structurile vecine
• Tegumente nemodificate
• Consistenta moale sau fluctuenta
• Nedureros la palpare
• Cand se infecteaza e dureros, tegumente destinse, congestive
• Pacientii tind sa faca o corelatie cu o infectie acuta a cailor aeriene superioare si debutul
cresterii chistului
• Limfangioame cervicale – nu sunt bine delimitate, tendinta de remisie, apar la copiii mici
• Adenopatii metastatice cervicale – consistenta ferma, sunt fixate + tendinta de infiltrare
• Adenopatii din limfoame – conistenta ferma
• Adenite cronice specifice – trebuie biopsie
• Tumorile glomusului carotidian – cum ar fi paragangliomul, dar care are caracter pulsatil
• Lipom laterocervical – evolutie lenta, consistenta moale, nefluctuent
90. CHISTUL CANALULUI TIREOGLOS: ASPECTE

CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Se dezvolta din incluziuni epiteliale restante de la nivelul ductului tireoglos.
Aspecte clinice
Apare la 15-30 ani, este cel mai frecvent chist cervical si se localizeaza pe linia mediana sau
paramedian, pe traiectul canalului, suprahioidian, constant aderent de hioid (corp/coarne)
• Sub 3cm, dar poate ajunge pana la 10 cm
• Rotund, bine delimitat
• Se mobilizeaza in deglutitie datorita aderentei la hioid
• Consistenta moale
• Nedureros la palpare
• Tegumente nemodificate
• Uneori la palpare – cordon de la chist la baza limbii
• Tendinta in timp la fistulizare cutanata
• Daca se suprainfecteaza → durere, fistule, tegumente modificate
• Pacientii tind sa faca o corelatie cu o infectie acuta a cailor aeriene superioare si debutul
cresterii chistului
• Abces de spatiu submentonier - semne de inflamatie
• Chistul dermoid - neaderent la hioid, fara cordon spre baza limbii
• Ranula suprahioidiana
• Adenite din limfoame - ganglion dur la palpare
• Adenite metastatice - ganglion dur si aderent, tendinta la infiltrare
• Chistul epidermoid
• Chistul sebaceu
• Lipomul
91. GUȘA LINGUALĂ: PATOGENIE, ASPECTE

CLINICE
Consta in persistenta aberanta a tesutului glandular tiroidian in baza limbii, mai frecventa la
sexul feminin.
• Masa pseudotumorala in baza limbii median sau paramedian, inapoia V-ului lingual, la nivelul
foramen caecum
• Induce tulburari respiratorii – obstructia cailor aeriene superioare
• Consistenta moale
• Nedureroasa
• Mucoasa acoperitoare subtire, rosie-albastruie, intacta
• Poate prezenta hemoragii spontane persistente
• Uneori poate secreta functional hormoni - terapie de substitutie la indepartare
• Hemangioame si limfangioame – continut sanguin sau limfatic reflectat clinic
• Chistul canalului tireoglos cu fistula la nivelul mucoasei linguale, inapoia V-ului lingual
• Rabdomiosarcom – apare la copii
• Tumori maligne ale limbii cu localizare inapoia V-ului lingual – rare la copii, evolutie rapida,
tulburari functionale majore
Extirparea chirurgicala se face in functie de tulburarile functionale si dupa consult
endocrinologic - se poate face extirpare partiala.
92. MUCOCELUL ȘI SIALOCHISTUL: PATOGENIE,

ASPECTE CLINICE
Aspecte clinice
Mucocelul este o formatiune cu aspect chistic dar fara membrana. Se datoreaza perforarii
canalului unei glande salivare accesorii si patrunderii secretiei salivare in tesutul adiacent.
Frecvent postraumatic sau prin ticuri - muscarea buzelor. Frecvent pe mucoasa buzei
inferioare, la copii si tineri. Este rotund-ovalar, mic, cu mucoasa nemodificata.
• Transpare continut albastrui
• Consistenta fluctuenta
• Nedureros
Sialochistul este o leziune aparuta prin dilatarea canalului de excretie al unei glande salivare
accesorii si retentiei de saliva si mucus. Se manifesta similar mucocelului dar mai ferm la
palpare.
• Poate fi evolutia cronica a mucocelului
• Mai ferm, da impresia de nodul
• Prin orificiul de excretie elimina la presiune mucus sau puroi
• Pot aparea si la glandele salivare mari (parotida)
Amandoua pot aparea si la nivelul sinusurilor paranazale, unde acumuleaza mucus intre
mucoasa si planul osos.
Se face iagnostic diferential cu hemangioame sau limfangioame de dimensiuni mici si cu
tumori benigne sau maligne ale glandelor salivare mici.
93. RANULA SUBLINGUALĂ: SEMNE CLINICE,

Semne clinice
• Transformare chistica epiteliu canalului de excretie al glandei sublinguale
• Paramedian in planseu, deasupra muschiului milohioidian
• Pe masura ce creste, ridica planseul si devine vizibil continutul lichidian
• Coloratie tipic albastruie
• Fluctuenta, nedureroasa
• Nu adera la corticala, dar adera la planurile profunde
• Impinge limba in sus si de partea opusa
• Se poate perfora spontan – lichid vascos similar cu saliva dar fara ptialina
• Se decomprima dar se reface in cateva zile
• Dilatatii chistice ale canalului Wharton, aparute prin obstructia de catre un corp strain sau un
calcul
• Chistul dermoid – localizat pe linia mediana, consistenta pastoasa, culoare galbuie
• Chistul teratoid – consistenta ferma-fluctuenta, culoare galbuie
• chistul gastrointestinal heterotopic
• Hemangioame, limfangioame – evolutie mai lunga
• Tumori maligne/benigne de planseu sau glande salivare
94. RANULA ÎN BISAC: SEMNE CLINICE,

Semne clinice
• Varianta clinica mai rara

• Formatiunea cu continut salivar trece in regiunea suprahioidiana (loja
submentoniera/loja submandibulara) printre fibrele m milohioidian/interstitiul
hiogloso-milohioidian
• Apare astfel ca fiind formata din 2 compartimente: deasupra muschiului milohioidian,
in planseul bucal si sub muschiul milohioidian, in loja submentoniera sau/si
submandibular
• Are forma de clepsidra
• Continut lichidian
• Presiunea exercitata pe unul din compartimente determina marirea de volum a celuilalt
• Clinic, bombeaza submentonier si/sau submandibular, paramedian, intre marginea
bazilara si osul hioid
• Tegumente acoperitoare cu aspect normal
• Tegumente mobile, neaderente
• Oral, la nivelul planseului, compartimentul supramilohioidian (superior) al ranulei in
bisac e mai putin evident clinic, fiind acoperit de glanda sublinguala
• Prin presiunea exercitata la niv compartimentului suprahioidian (inferior), formatiunea
chistica bombeaza submucos, in planseul bucal, avand caracteristicile unei ranule
sublinguale
• Foarte rar, ranula se dezvolta numai sub muschiul milohioidian, situatie in care acesta
adera de glanda submandibulara, aparand de obicei dupa extirparile incomplete ale
ranulei in bisac
• La cea suprahioidiana mai dificil de realizat

• Se face cu toate celelalte leziuni chistice sau tumorale, sau cu fenomenele supurative
ale regiunii submentoniere si/sau submandibulare
95. CHISTUL SEBACEU/EPIDERMOID: SEMNE

CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL,
TRATAMENT
Chistul sebaceu are originea in glanda sebacee a unui folicul pilos si se formeaza prin
blocarea excretiei de sebum, in timp ce chistul epidermoid se formeaza prin invaginarea unei
portiuni din epiteliul partii superioare a unitatii pilosebacee si nu contine sebum.
Aspecte clinice
• Nodul solitar, localizat in regiunea geniana sau preauricular
• Ferm sau fluctuent
• Alb-galbui
• Tegumente discret hiperemice
• nedureros
• mobil pe planul tegumentar
• Adenita acuta congestiva sau supurata
• Tumori benigne parotidiene – pentru localizari la niv regiunii parotidiene
• Chistul branhial suprainfectat – pentru localizari la niv tegumentelor regiunii cervicale
laterale
• Chistul canalului tireoglos sau chistul branhial – pentru localizarile la nivelul tegumentelor
regiunii submentoniere
• Chistul dermoid
Tratament
• Extirparea completa pentru a evita aparitia recidivelor
• E necesara si extirparea portiunii tegumentare care adera de chist, printr-o incizie in “felie de
portocala”
• In cazul unui chist suprainfectat, se temporizeaza interventia chirurgicala, se administreaza
AB, AIINS
• Daca avem o colectie supurativa – incizie, drenaj si amanarea interventiei pana la disparitia
fenomenelor supurative
96. HIPERPLAZIA FIBROASA INFLAMATORIE:

ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Apare pe fondul iritatiei cronice produse de o proteza mobila.
Aspecte clinice:
– localizare la nivelul fundului de şanţ vestibular sau pe versantul vestibular al crestei
edentate, mai rar lingual sau palatinal
– se mai numeşte epulis fissuratum
– Se prezintă ca două pliuri de mucoasă paralele cu creasta alveolară, iar şanţul format
între acestea corespunde marginii protezei dentare mobile
– mucoasa acoperitoare poate fi nemodificată, hiperemica sau ulcerata
– leziunea are aspect fibros şi consistenţă fermă
– nedureroasă sau discret dureroasă la palpare
– dimensiuni variate, de la leziuni mici până la hiperplazii extinse, cu multiple pliuri de
mucoasă, în tot şanţul vestibular
– la nivelul mucoasei palatului dur apare sub forma de polip fibroepitelial cand are
aspectul clinic de formaţiune vegetanta pediculata. Formaţiunea este „comprimată”
de proteză, pediculul putând fi evidenţiat doar prin ridicarea de pe plan, prin
explorarea instrumentală.
– a 3-a variantă de hiperplazie fibroasă inflamatorie este hiperplazia papilomatoasă
inflamatorie, localizată la nivelul mucoasei palatului dur sau rar la nivelul crestei
alveolare. Poate fi o manifestare a unei infecţii HIV. Se manifestă sub forma unor
excrescenţe de mici dimensiuni, cu aspect de „broboane”, pe fondul unei mucoase
hiperemice. Asociata frecvent cu candidoza orală, cu senzaţie de usturime şi durere la
palpare.
Diagnostic diferențial:
extrem de asemănătoare cu o formă de debut ulcerativă a unei tumori maligne a
gingivomucoasei crestei alveolare = diagnostic de certitudine histopatologic.
97. GRANULOMUL PIOGEN: ASPECTE CLINICE,

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL, TRATAMENT
Granulomul piogen este o hiperplazie reactivă a mucoasei orale, formată din ţesut de
granulatie, ca răspuns la un factor iritativ local. In localizarea la nivelul gingiei - epulis
granulomatos, interdentar, in special pe versantul vestibular, langa un dinte cu carie
subgingivala sau cu o lucrare protetica incorect adaptata. Pe mucoasa labiala/linguala/jugala
se mai numește botriomicom si apare prin muscare in cursul miscarilor functionale.
Aspecte clinice:
– masă pseudotumorală pediculată sau sesilă
– dimensiuni de la câţiva milimetri la câţiva centimetri
– culoare de la rosu-intens - leziuni recente, bine vascularizate, la roz - fibrozate
– suprafaţa netedă, globulară, sau cu zone ulcerative
– consistenţă moale
– nedureroasă
– sângerează la cel mai mic traumatism
– evoluţia la inceput rapidă, după care staţionează
Diagnosticul diferenţial al granulomului piogen gingival (epulis granulomatos) se face cu:

• fibromul osifiant periferic (epulis fibros)
- consistenţă mai fermă, culoare roz deschis, nu apare decât în legătură cu prezenţa unui
dinte; diagnosticul de certitudine se stabileşte numai histopatologic;
• granulomul periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante) - culoare mai
albăstruie; diagnosticul de certitudine se stabileşte numai histopatologic;
• tumori maligne ale mucoasei crestei alveolare.
Diagnosticul diferenţial al granulomului piogen cu alte localizări orale („botriomicom”) se
face cu:
• papilomul mucoasei orale - nu sângerează spontan sau la mici traumatisme; este dificil de
diferenţiat clinic, diagnosticul de certitudine fiind histopatologic;
• fibromul mucoasei orale - consistenţă mai fermă, culoare roz deschis;
• forme de debut ale tumorilor maligne ale mucoasei orale.
Tratament
– La epulisul granulomatos se practica extirpare cu margini de siguranta - 2mm - cu
indepartarea periostului, chiuretajul osului demineralizat daca e cazul, indepartarea
factorului iritativ. plaga se vindeca per secundam
– La botriomicom se practica extirparea cu tesut adiacent clinic normal, se
indeparteaza factorul iritativ si se inchide plaga prin sutura primara.
98. FIBROMUL OSIFIANT PERIFERIC (EPULIS

FIBROS): ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL, TRATAMENT
Fibromul osifiant periferic (epulisul fibros) este o hiperplazie reactivă a ţesutului
conjunctiv fibros parodontal, nefiind un fibrom propriu-zis. Poate prezenta osificări
intralezionale care derivă din structurile dure parodontale (cement, lamina dura). Se
localizează intotdeauna in raport cu un dinte cauzal. Se exclude la edentati!. Mai frecvent la
tineri, la sexul feminin, în regiunea frontală.
Aspecte clinice:
– masa pseudotumorala gingivala, localizată la nivelul papilei interdentare
– sesilă, rar pediculată
– dimensiuni până la 2 cm
– culoare roz sau roşie
– suprafata neteda, uneori ulcerată
– consistenţă fermă
– evoluţie lentă, dintele implicat nefiind mobil
– radiografic distrucţia marginii alveolare sau a septului interdentar şi mici focare de
osificare la nivelul epulisului fibros.
Diagnosticul diferenţial al fibromului osifiant periferic (epulis fibros) se face cu:

• granulomul piogen gingival (epulis granulomatos) - consistenţă mai redusă,
culoare roşie, sângerează la mici traumatisme; diagnosticul de certitudine se stabileşte
numai histopatologic;
• granulomul periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante) - culoare
mai albăstruie; diagnosticul de certitudine se stabileşte numai histopatologic;
• tumori maligne ale mucoasei crestei alveolare în perioada de debut.
Tratament
– extirparea completa cu margini de siguranta - 2mm

– chiretajul tesutului parodontal
– extractia dintelui cauzal
– rata de recidiva 15-20%
99. GRANULOM PERIFERIC CU CELULE

GIGANTE: SEMNE CLINICE, DIAGNOSTIC
Granulomul periferic cu celule gigante (epulisul cu celule gigante) este o leziune
hiperplazică cu aspect pseudotumoral, la nivelul crestei alveolare, care derivă din periost sau
din structurile ligamentului parodontal. Are etiologie iritativă.
– leziune nodulară
– dimensiuni de 2 cm, putând ajunge rar la 5-7 cm
– culoare roşie- violacee
– consistenţă ferm-elastică
– sesilă, rar pediculată
– radiologic liză osoasă care afectează limbusul alveolar subiacent şi SUprafaţa
radiculară a dintelui cauzal, sau în cazul zonelor edentate, creasta alveolară subiacentă
prezintă o eroziune superficială cu aspect de „os ciupit”
– Rar poate fi expresia clinică a exteriorizării la nivelul părţilor moi a granulomului
central cu celule gigante
Diagnosticul diferenţial al granulomului periferic cu celule gigante (epulis cu celule

gigante) se face cu:
• granulomul piogen gingival (epulis granulomatos) - consistenţă mai redusă,
culoare roz-roşie, sângerează la mici traumatisme; diagnosticul de certitudine se
stabileşte numai histopatologic;
• fibromul osifiant periferic (epulis fibros)- consistenţă mai
fermă, culoare roz deschis,
nu apare decât în legătură cu prezenţa unui dinte; diagnosticul de certitudine se stabileşte
numai histopatologic;
• tumori maligne ale mucoasei crestei alveolare în faza de debut.
Tratament
– extirpare cu margini de siguranta - 2mm - impreuna cu periostul subiacent, pana la
osul alveolar
– chiretajul tesutului parodontal din care deriva leziunea si a osului modificat
– extractia dintelui, sau daca dintele nu are mobilitate si chiretajul a fost facut corect,
acesta poate fi mentinut pe arcada
– rata de recidiva 10%
100. GRANULOM CONGENITAL (EPULIS

CONGENITAL): ASPECTE CLINICE,
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Aspecte clinice:
Granulomul congenital (epulisul congenital) este o leziune rară care apare la nou-
născut. Afectează preponderent sexul feminin. Se localizează cel mai frecvent pe creasta
alveolară maxilară, paramedian.
– formaţiune pseudotumorala prezentă la naştere, polipoidă
– culoare roz-roşie
– ovoidală sau multilobulată
– suprafaţă netedă
– dimensiuni de la câţiva milimetri la 2 cm
– poate determina tulburări respiratorii sau sau de nutriţie
Diagnostic diferențial:
Având în vedere prezenţa la naştere a leziunii şi caracterele specifice, diagnosticul
diferenţial se poate face cu chistul gingival al nou-născutului (leziuni multiple de mici
dimensiuni, cu caracter chistic).
101. HIPERPLAZIA MASETERINA BENIGNA:

ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Aspecte clinice:
– mărirea de volum unilaterală, mai rar bilaterală, a muschiului maseter, pe seama unui
fenomen de hipertrofie musculară, datorată unei hiperfuncţii musculare prin obiceiuri
vicioase de bruxism sau masticaţie unilaterală.
– Apare mai frecvent la sexul masculin.
– clinic tumefacţie a regiunii parotideo-maseterine, unilateral, se poate asocia cu o
îngroşare a unghiului mandibulei
– se evidenţiază palpator sau la examenul radiologic
Diagnosticul diferenţial al hipertrofiei maseterine benigne se face cu:

• tumori parotidiene - examenul clinic şi imagistic stabileşte cu certitudine
diagnosticul de tumoră parotidiană;
• tumori ale ramului mandibular - se pot crea confuzii de diagnostic, mai ales atunci
când tumora osoasă a depăşit corticală externă a ramului mandibular şi a infiltrat m.
maseter; în unele situaţii este prezent trismusul; diagnosticul de certitudine se va
stabili numai după investigaţiile imagistice, care evidenţiază leziunile osoase la nivelul
ramului mandibular;
• abcesul maseterin - sunt prezente semnele de supuraţie, trismus marcat.
102. MIOZITA OSIFIANTA

Apare prin implantarea traumatica de periost in masa musculara, de cele mai multe ori prin
plagi zdrobite si in muschiul maseter.
– trismus persistent cu constricite de mandibula

– clinic nu se deceleaza nicio modificare semnificativa
– diagnosticul se pune pe baza anamnezei si investigatiilor imagistice, unde se pot
observa opacitati in masa musculara (CT)
Se face diagnostic diferential cu osteosarcoame sau condrosarcoame ale ramului
mandibular, cu hemangiomul cu fleboliti si cu fibroza musculara cicatriceala posttraumatica
care induce constrictia de mandibula.
103. PAPILOMUL: ASPECTE CLINICE,

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL, TRATAMENT
Papilomul este o proliferare tumorală benignă a stratului spinos al epiteliului, având
drept cauză infecţia cu virusul papiloma uman (HPV). Incidenta este mare si predominant la
grupa de varsta 30-50 de ani.
Aspecte clinice:
– se manifestă ca o formaţiune tumorală exofitică, verucoasă sau conopidiformă
– pediculat, uneori sesil
– dimensiuni mici, 0.5-1 cm
– consistenţă moale sau fermă
– suprafaţa neregulată
– culoare albă, roşiatică sau normala, în funcţie de gradul de keratinizare
– Localizata cu predilecţie la nivelul mucoasei linguale, jugale sau la nivelul roşului
de buză, dar pot avea şi alte localizări, la nivelul mucoasei palatului dur, vălului
palatin şi luetei. Atipic se poate manifesta ca papilom spinonazal sau cutanat.
– În unele situaţii apar numeroase leziuni papilare,
aşa-numita papilomatoză, cu
localizare tegumentară, orală (papilomatoza orală floridă) sau laringiană.
Diagnostic diferential:
Papilomul oral trebuie diferenţiat de:
• granulomul piogen („botriomicomul”) - sângerează spontan sau la mici
traumatisme; este dificil de diferenţiat clinic, diagnosticul de certitudine fiind
histopatologic;
• fibromul mucoasei orale - suprafaţă netedă, mucoasă acoperitoare normală;
• forme de debut ale tumorilor maligne de tip carcinom verucos;
• forme de debut vegetante ale tumorilor maligne de tip carcinom
spinocelular;
Tratament
– extirparea in totalitate, cu baza de implantare

– riscul de malignizare este scazut, dar infectia cu HPV poate fi un factor de risc
104. ADENOMUL PLEOMORF: ASPECTE CLINICE,

Adenomul pleomorf este cea mai frecventa tumora benigna a glandelor salivare mici.
Frecvent localizat la nivelul palatului dur la limita cu palatul moale si paramedian.
Clinic
– masa tumorala nodulara submucoasa

– crestere lenta, progresiva, poate ajunge sa depaseasca linia mediana
– mucoasa acoperitoare este nemodificata
– consistenta ferma
– susbtrat osos neinvadat, dar poate prezenta amprenta tumorala, de la presiunea
exercitata prin crestere
– in mucoasa se dezvolta ca o formatiune nodulara nedureroasa, fara sa modifice
mucoasa supraiacenta
Diagnostic diferential:
– tumori maligne ale glandelor salivare mici - caracter invaziv, mucoasa se ulcereaza,
apare liza osoasa
– abcesul palatinal - semne de supuratie
– tumori benigne mezenchimale
– forme de debut nodulare ale tumorilor maligne
Tratament:
– extirparea in totalitate
– extirparea glandelor salivare mici adiacente
– extirparea portiunii de mucoasa acoperitoare, acolo unde este aderenta
– extirparea incompleta are rata crescuta de recidiva
105. NEVUL MELANOCITIC DOBANDIT

Nevul melanocitic dobandit, mola sau nevul nevocelular, este o proliferare localizata de
celule nevice.
– proliferare localizata, benigna de celule nevice

– mai frecvente la sexul feminin
– debuteaza ca macule bine demarcate, de culoare maronie sau negricioasa
– evolueaza ca papule sesile, gradul de pigmentare diminuandu-se progresiv
– riscul de transformare in melanom este foarte mic si nu necesita tratament
106. FIBROMUL: ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC

Fibromul este cea mai frecventă formaţiune tumorală benignă întâlnită la nivelul mucoasei
cavităţii orale. Datorită potenţialului limitat de creştere (în evoluţie îşi stopează creşterea)
fiind considerat hiperplazie reactivă a ţesutului conjunctiv fibros la un factor iritativ cronic
local.
– Localizare variată pe mucoasa linguală, jugală, la nivelul buzelor, gingivomucoasei

procesului alveolar, palatului, la nivelul planşeului bucal. în localizările linguale,
apare pe faţa ventrală, marginile laterale şi vârful limbii.
– leziuni nodulare
– dimensiuni de la 0, 5 cm până la 2 cm
– reliefată, cu suprafaţă netedă, uneori ulcerata superficial, mai ales in contextul
traumatizarii cronice - in dreptul planului de ocluzie
– mucoasa acoperitoare este de aspect normal
– sesil sau pediculat
– nedureros la palpare
– consistenţa variabilă (moale, fermă sau dură) în funcţie de conţinutul în fibre
conjunctive, vase sanguine şi limfatice.
– Cele situate în profunzimea părţilor moi sunt înconjurate de o capsulă conjunctivă,
care permite enucleerea facilă a formaţiunii
– in caz de localizări multiple - fibromatoze - sindrom Gardner.
Caracterele clinice ale fibromului îl deosebesc cu uşurinţă de celelalte forme tumorale
benigne prezente în cavitatea orală, precum şi de formele de debut ale tumorilor maligne.
Dificultăţi de diagnostic diferenţial al fibromului apar în formele tumorale compuse, în
care examenul histopatologic precizează diagnosticul de certitudine şi în cazul leziunilor
de mici dimensiuni de la nivelul cavităţii orale:
• granulomul piogen (botriomicomul) - sângerează spontan sau la traumatisme
minore;
• papilomul mucoasei orale - suprafaţă neregulată, mucoasă acoperitoare
modificată, de culoare roşie.
Tratament
– extirparea in totalitate a formatiunii tumorale, impreuna cu baza de implantare,

prin incizie eliptica cu margini de siguranta - 2mm
107. FIBROMATOZA GINGIVALA: ASPECTE

CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENTIAL,
TRATAMENT
Fibromatoza gingivala este o afectiune cu caracter ereditar, autozomal dominant, fiind sau
nu asociata unor sindroame complexe. Este ereditara, dar nu si congenitala. Aspect
normal in copilarie, devinde evidenta clinic in adolescenta.
Clinic:
– marirea de volum a fibromucoasei gingivale, generalizata, inclusiv a papilelor

dentare
– poate fi discreta la papile sau de dimensiuni impresionante, acoperind dintii
– consistenta ferma, fibroasa
– caracter dens, difuz
– neteda sau nodulara
– mucoasa normala sau palida
– nedureroasa si nesangeranda.
La varsta aparitiei dentitiei permanente, poate impiedica eruptia dintilor, iar atunci
cand apare la adulti, poate ajunge sa acopere coroana dintilor (elefantiazis gingival).
- hiperplazia gingivala medicamentoasa data de administrarea cronica de antiepileptice
(fenitoina), imunosupresoare (ciclosporine), blocante ale canalului de calciu
(nifedipina, verapamil)
- hiperplazia gingivala din leucemii acute. Adeseori este primul semn clinic al
leucemiei acute, avand caracteristic faptul ca gingia sangereaza spontan sau la cele
mai mici traumatisme functionale.
- Neurofibromatoza ereditara si alte sindroame cu caracter ereditar, care prezinta
caracteristici clinice specifice
Tratament
– excizia chirurgicala a tesutului gingival in exces

– caracter recidivant, necesita excizie chirurgicala regulata - 1-2 ani
– igiena poate limita sau reduce recidivele
108. LIPOMUL: ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC

Patogenie si aspecte clinice.
Lipomul este o tumora benigna a tesutului adipos, cea mai frecventa tumora
mezenchimala.
Clinic in localizarea cervico-faciala:
– masa tumorala la nivelul tesutului subcutanat superficial

– crestere lenta
– consistenta moale
– deformeaza progresiv regiunea in care apare
– tegumentele acoperitoare cu aspect normal
– se poate localiza in regiunea parotidiana, subcutanat, sau in loja parotidiana
propriu-zisa, aici putand fi bine delimitat sau sub forma unei mase grasoase
difuze care se intrica printre acinii glandulari
– In localizarile orale, apare mai ales la nivelul regiunii jugale, in vestibulul bucal,
la nivelul limbii, planseului bucal, sau in grosimea buzei
– rareori depaseste 3 cm
– prezente submucos cu mucoasa acoperitoare intacta
– poate transpare culoarea galbuie a formatiunii
– in cazul prezentei unor mase grasoase difuze, bilaterale, importante - sindrom
Madelung - lipomatoza cervico-faciala
Lipoamele solitare cervico-faciale trebuie diferenţiate, în funcţie de localizare şi
dimensiuni, de chisturi (dermoid, ranula, branhial, sebaceu) sau tumori benigne ale
regiunii şi de adenopatiile cervicale - in functie de situatie - semne de supuratie sau
aderenta.
Lipoamele orale trebuie diferenţiate de chisturi, tumori benigne sau maligne cu
debut nodular ale glandelor salivare mici ale mucoasei orale - mucocel si sialochist
Tratament
– excizia chirurgicala, favorizata de prezenta capsulei peritumorale
– nu recidiveaza
– nu se malignizeaza
109. HEMANGIOMUL: ASPECTE CLINICE,

Tumori benigne vasculare ale copilariei, caracterizate prin crestere rapida urmata de
involutie graduala. Cele mai frecvente tumori ale copilariei. Nu sunt prezente la nastere
si nu persista toata viata. 50 % involueaza pana la varsta de 5 ani, si aproape toate pana
la 10. Dupa involutie, tegumentele au aspect normal, atrofic, cicatriceal sau
teleangiectazic.
Aspecte clinice
– la naştere, maculă de culoare deschisă cu reţea teleangiectatică
– ulterior reliefate şi boselate
– culoare roşie aprinsă
– consistenţă fermă
– nu se goleşte de sânge Ia presiune
– cele mai profunde sunt doar discret reliefate şi au o tentă albăstruie.
– pot induce complicaţii şi în raport cu localizarea lor - ocular şi periocular duc la
ambliopie, strabism sau astigmatism. cervical sau laringian pot duce la obstrucţia
căilor respiratorii superioare.
Ca diagnostic diferential au manifestari clinice specifice si sunt usor de recunoscut.
Tratament
– medicamentos - corticoterapie sistemica, interferon alfa 2a sau injectare intralezionala

de triamcinolon/betametazona
– radioterapie care creste mult riscul de malignizare se foloseste la hemangioamele
persistente la adult, cu riscul necesitatii exciziei ample si reconstructiei cu lambouri
– scleroterapia - injectare intralezionala de agenti sclerozanti la hemangioame mici
– chirurgical - indicatii limitate, dimensiuni mici si crestere lenta
110. MALFORMATII VASCULARE: CLASIFICARE

Dupa tipul de vas implicat:
– malformatii capilare
– malformatii venoase
– malformatii arterio-venoase
Dupa hemodinamica:
– malformatii cu flux crescut - arterio-venoase

– malformatii cu flux scazut - venoase, capilare
111. MALFORMATII VASCULARE VENOASE

Reprezinta malformatii cu flux scazut,care cuprind forme variate, de la ectazii izolate la
forme care implica mai multe tesuturi si organe. Sunt prezente la nastere, dar nu intotdeauna
aparente clinic. Au culoare albastruie si sunt compresibile. Cresc odata cu pacientul si se pot
accentua la presiuni sangvine venoase crescute. Pot produce tromboze secundare si fleboliti.
112. MALFORMATII VASCULARE ARTERIO-
VENOASE
Reprezinta malformatii cu flux crescut, sunturi arterio-venoase. Prezente la nastere dar pot sa
nu fie aparente clinic. Persista toata viata. Au caracter pulsatil, iar la palpare se poate percepe
un freamat vascular. Pot produce tegumentar ulceratii, cu durere si sangerare.
113. MALFORMATII VASCULARE CAPILARE

Reprezinta malformatii cu flux scazut, care se manifesta ca macule cutanate roz-purpurii, in
pata de vin de Porto. Sunt prezente la nastere si persista toata viata. Se localizeaza frecvent
cervico-facial, in special pe zonele de emergenta trigeminala. Cresc odata cu pacientul si se
pot accentua la presiuni venoase crescute. La persoanele in varsta devin mai inchise la
culoare si devin nodulare, prin ectazie vasculara. Se pot asocia cu malformatii vasculare
intracraniene, in special in sindromul Sturge-Weber.
114. MALFORMATII VASCULARE: TRATAMENT

Tratamentul este dificil de realizat si depinde de dimensiunea leziunii si de extinderea
acesteia in tesuturile adiacente. Se poate folosi scleroterapia, pentru a induce fibroza.
Tratamentul chirurgical necesita evaluare preoperatorie, prin angiografie superselectiva, cu
embolizari temporare. Interventia se realizeaza in 24-48h de la embolizare si se face extirpare
completa si reconstructia defectului. Embolizarea temporara ofera o mai buna hemostaza
intraoperatorie, dar doar 24-48h.
115. MALFORMATII VASCULARE: SINDROMUL

STURGE WEBER
Patogenie şi aspecte clinice
Sindromul Sturge-Weber, sau angiomatoza encefalo-trigeminala, este o afecţiune de
dezvoltare caracterizată prin malformaţii vasculare ale encefalului şi feţei. Are drept cauză
persistenţa plexului vascular în jurul porţiunii cefalice a tubului neural.
Pacienţii se nasc cu malformaţie vasculară capilară a feţei, pată de vin de Porto sau nevus
flammeus. Este adeseori unilaterală, de-a lungul uneia sau mai multor zone de emergenţă
trigeminală, de cele mai multe zona de emergenţă a ramului oftalmic.
Se asociază cu malformaţii vasculare leptomeningeale ipsilaterale, cu:
manifestări neurologice:
– convulsii
– retard mental
– hemiplegie contralaterala
– Radiografic calcificări cerebrale giriforme
Manifestările oculare:
– glaucom
– malformaţii vasculare ale conjunctivei, episclerei, coroidei sau retinei
Manifestările orale:
– frecvente
– modificări hipervasculare a mucoasei de partea afectată
– aspect de hiperplazie vasculară
– rar aspect de epulis granulomatos
– liza osoasă subiacentă excepţională.
Tratament
Prognosticul şi tratamentul sindromului Sturge-Weber depind de natura şi severitatea
leziunilor.
– petele vasculare pot fi tratate cu laser-terapie

– leziunile gingivale induc o igiena deficitara
– tratamentul chirurgical asociaza hemoragii importante intraoperator
– se poate folosi laserterapia si pe leziunile gingivale
– uneori este necesară intervenţia neurochirurgicală pentru leziunile intracraniene
116. CLASIFICAREA CHISTURILOR OASELOR

MAXILARE
l. Chisturi de dezvoltare
Chisturi odontogene
•
• keratochistul odontogen
• chistul folicular (dentiger)
• chistul de erupţie (hematomul de erupţie)
• chistul parodontal lateral (chistul odontogen botrioid)
• chistul gingival al adultului
• chistul gingival (alveolar) al nou-născutului
• chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu „celule fantomă”)
• chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen)
Chisturi neodontogene
• chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)
• chistul median palatinal
• chistul nazo-labial (nazo-alveolar)
• „chistul globulomaxilar”
• „chistul median mandibular” *
ll. Chisturi inflamatorii

• chistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateral
• chistul rezidual
lll. Pseudochisturi
• cavitatea osoasă idiopatică (chistul osos traumatic, simplu, hemoragie)
• chistul osos anevrismal
• defectul osos Stafne
117. KERATOCHISTUL ODONTOGEN: SEMNE

CLINICE SI RADIOLOGICE
Patogenie şi aspecte clinice
Keratochistul odontogen primordial se dezvoltă în locul unui dinte şi derivă din resturile
Serres sau din celulele bazale ale epiteliului oral si are caracter recidivant.
Keratochistul odontogen dentiger se dezvoltă în jurul unui dinte şi derivă din epiteliul
adamantin redus. Mecanismul de dezvoltare se datorează unor factori de creştere de la
nivelul peretelui chistic si se consideră că keratochistul odontogen este o tumoră benignă
chistică şi nu un chist propriu-zis.
Apar mai ales la adolescenţi şi tineri, fiind mai frecvente la sexul masculin si reprezinta 10
% din chisturile odontogene. La copii apar in sindromul nevic bazocelular, sindromul Gorlin
Clinic:
– se poate prezenta într-o multitudine de variante şi dimensiuni

– localizare predilecta la molarii 3 de pe ambele arcade si la caninul maxilar
– în general asimptomatice
– pe măsură ce evoluează, induc mobilitatea dinţilor adiacenţi resorbţia progresivă a
rădăcinilor
– împing pachetul vasculo-nervos alveolar inferior spre bazilara mandibulei, dar nu
induc tulburări senzitive
– tind sa se extinda prin medulara, mai tarziu produc liza osului cortical
– daca peretele chistic se perforeaza, conţinutul bogat în keratină în structurile
învecinate provoaca reacţie inflamatorie cu durere şi edem.
Radiologic
– leziuni osoase radiotransparente, cu limite nete, uneori cu fenomen de corticalizare

perilezională
– uniloculare sau multiloculare
– Cel primordial nu prezinta dinti intralezional si produce resorbtia radacinilor dintilor
adiacenti
– Cel dentiger prezinta un dinte neerupt situat partial intralezional cu aspect radiologic
practic imposibil de diferenţiat de un chist dentiger
118. KERATOCHISTUL ODONTOGEN: PRINCIPII

DE TRATAMENT
Tratamentul keratochistului urmareste indepartarea lesiunii si in functie de aspectul clinic se
practica marsupializarea, chistectomia sau rezectia osoasa.
Chistectomia reprezinta extirparea completa a membranei chistice, cu tot cu odontectomia
molarului inclus. Este prima intentie de tratament pentru un keratochist de mici dimensiuni.
Este necesar un abord cu vizibilitate buna, pentru a indeparta complet membrana si a
minimiza riscul de recidiva. Chistul nu infiltreaza tesuturile moi sau gingivomucoasa, dar se
recomanda excizia zonelor adiacente keratinizate pentru a alte resturi cu potential de
transformare in keratochist.
Marsupializarea este indicata la chisturi de mari dimensiuni si la copii in perioada de crestere,
cu posibilitatea eruptiei dintelui inclus.
Rezectia osoasa se practica in cazul recidivelor multiple dupa chistectomie si in leziunile de
mari dimensiuni.
Keratochisturile prezinta risc de recidiva peste 50%, mai ales in cazul leziunilor
multiloculate, de dimensiuni mari, care au erodat corticala sau care nu au fost indepartate
monobloc.
CHISTUL FOLICULAR: ASPECTE CLINICE ȘI RADIOLOGICE
Apare prin transformarea chistica a foliculului dentar care inconjoara coroana unui dinte
neerupt si este intotdeauna atasat la jonctiunea smalt-cement.
Clinic:
• cel de mici dimensiuni este practic asimptomatic (lipsai dintelui erupt pe arcadă)
• descoperit de multe ori întâmplător în urma unui examen radiologic.
• cel mai frecvent in unghiul mandibulei
• creşte în dimensiuni, putând ajunge să depăşească câţiva centimetri, şi rar să erodeze
corticale
• se poate suprainfecta prin comunicarea cu mediul oral sau de la dinte decidual supraiacent
• o formaţiune cu aspect de chist dentiger, de dimensiuni mari şi care deformeaza părţile
moi, este în fapt un keratochist odontogen dentiger sau un ameloblastom.
Radiologic:
• Pentru o formă de mici dimensiuni este de radiotransparenţă uniloculară, care înconjoară
coroana unui dinte inclus sau semiinclus şi care se ataşează la coletul dintelui. În
evoluţie, ataşarea la coletul dintelui este relativă pe imaginea radiologică.
• Radiotransparenţa bine delimitată, cu contur net, discret radioopac;
• suprainfectat, limitele chistului par mai puţin nete.
• variaţiuni ale acestui aspect radiologic:
✓ varianta cu extensie laterală în cazul unui molar de minte inferior semiinclus, în care
radiotransparenţă interesează doar porţiunea distală a dintelui, spre ramul mandibular.
✓ *Varianta cu extensie vestibulară în contextul unui molar de minte inferior semiinclus,
chistul impins spre vestibular, imaginea radiologică este de radiotransparenţă uniloculară
suprapusă peste bifurcaţia rădăcinilor. denumit şi chist paradentar sau chist vestibular de
bifurcaţie
✓ *Varianta „circumferenţială” radiotransparenţă care se extinde spre apical, nerespectând
joncţiunea amelo-dentinară a coletului dentar, sau poate circumscrie dintele. în cazul
chisturilor de mari dimensiuni, aspectul poate fi aparent multilocular, dar acesta se
datorează unor trabecule osoase restante, suprapuse peste radiotransparenţă chistului.
• Chistul folicular poate deplasa semnificativ dintele de la nivelul căruia derivă, în

special pentru formele circumferenţiale de mari dimensiuni. De asemenea, poate deplasa
dinţii adiacenţi cu care vine în contact, sau poate induce resorbţia radiculară a acestora.
119. CHISTUL FOLICULAR: PRINCIPII DE

TRATAMENT
Pentru chisturile foliculare sau dentigere, intentia de tratament este chistectomia, cu
odontectomia dintelui inclus. Pentru chisturile de mari dimensiuni, se poate realiza
marsupializarea si temporizarea chistectomiei pana la micsorarea chistului. Pentru
conservarea dintelui, este necesara chistectomia cu chiuretaj complet al insertiei chistului la
nivel dentar.
Recidivele sunt rare dupa indepartarea completa. Prezinta un risc moderat de transformare in
ameloblastom.
120. CHISTUL DE ERUPȚIE: ASPECTE CLINICE ȘI

RADIOLOGICE
Apare in cazul unui dinte in eruptie, aflat submucos, cel mai frecvent in cursul eruptiei
dintilor temporari, a incisivilor superiori sau a molarilor permanenti.
Clinic:
• leziune cu aspect chistic, localizată în dreptul dintelui în erupţie.
• Mucoasa intactă, lăsând să transpară hematomul acumulat sub sacul folicular, ceea ce
îi conferă prin transparenţă o culoare albăstruie.
• La palpare, are consistenţă fluctuenta
• discret dureros.
Radiologic:
• se evidenţiază dintele în erupţie, care a perforat corticala crestei alveolare, fără a fi
vizibile modificări patologice
121. CHISTUL GINGIVAL AL NOULUI NĂSCUT:

ASPECTE CLINICE
Chisturi gingivale ale nou-nascutului formate din resturile lui Serres. Au incidenta crescuta si
sunt chisturi mici, superficiale, pline cu keratina.
Clinic:
• Chisturile gingivale ale nou născutului (nodulii Bohn) se prezintă sub forma unor
papule de mici dimensiuni, multiple, albicioase, situate pe creasta alveolară.
Dimensiuni de 2-3 mm.
• mai frecventă maxilar şi mai rar mandibular
• se perforează, „marsupializare spontană”, involuează total până la 3 luni
• nu necesită un tratament specific.
O variantă sunt chisturile palatinale ale nou-născutului (perlele Epstein), localizate pe
mucoasa palatinala, pe linia mediană sau lateral, la nivelul fibromucoasei palatului dur sau a
vălului moale.
✓ alb-galbui, involueaza spontan pana la 3 luni
✓ nu necesita tratament
122. CHISTUL PARODONTAL LATERAL

Este un chist primordial derivat din resturile lui Malassez, situat la nivelul limbusului osos
interdentar sau interradicular. Mai frecvent la barbati, localizat preponderent la mandibula, la
nivel premolar sau canin.
– asimptomatic
– dintii adiacenti vitali si nu sunt mobili
– Radiologic radiotransparenta in forma de picatura, sub 1 cm, determina divergenta
radacinilor, fara resorbtie radiculara
– descoperit intamplator
Se face diagnostic diferential cu chistul radicular lateral, keratochistul odontogen primordial,
parodontopatia marginala cronica profunda, chistul folicular, tumori benigne sau maligne.
Se practica chistectomie si chiuretaj cu conservarea dintilor adiacenti.
123. CHISTUL BOTRIOID

Reprezinta o varianta polichistica a chistului parodontal lateral. Se dezvolta tot din resturile
epiteliale ale lui Malassez, din multiple focare chistice. Clinic este asimptomatic, descoperit
intamplator, provoaca divergenta radacinilor dar cu dinti vitali si fara a creste mobilitatea.
Radiologic se prezinta in ciorchine de struguri.
Se face diagnostic diferential cu chistul radicular lateral, keratochistul odontogen primordial,
parodontopatia marginala cronica profunda, chistul folicular, tumori benigne sau maligne, dar
aspectul de ciorchine este sugestiv.
Se practica chistectomie si chiuretaj cu conservarea dintilor adiacenti. In caz de extirpare
incompleta apar recidive.
124. CHISTUL ODONTOGEN CALCIFICAT

(GORLIN)
Este denumit si chist cu celule fantoma si prezinta mai multe forma, unele chistice, unele
tumorale cu tendinta la infiltrare. Poate evolua intra sau extraosos si se localizeaza cu
predilectie in zona frontala maxilara sau mandibulara.
Forma endoosoasa are 2-4 cm si radiologic se prezinta ca o radiotransparenta bine delimitata,
uniloculara, cu calcificari centrale neregulate - sare si piper, valatuci, soare-rasare.
Daca nu prezinta calcificari, se face diagnostic diferential cu keratochistul, chistul parodontal
lateral, chisturi neodontogene, chistul radicular lateral. Daca prezinta calcificari, se face cu
odontomul, fibromul osifiant, tumora odontogena epiteliala calcificata.
Forma extraosoasa se prezinta ca niste mase gingivale sesile sau pediculate, fara caractere
specifice.
Se face diagnostic diferential cu hiperplaziile epulis-like, fibroamele gingivale, tumora
odontogene epiteliala extraosoasa.
Se realizeaza chistectomie sau rezectie in formele extraosoase.
125. CHISTUL NAZO-PALATIN (AL CANANULUI
INCISIV): SEMNE CLINICE
126. ȘI RADIOLOGICE
Chist provenit din vestigiile epiteliale ale canalului nazo-palatin. Apare frecvent la 40-60 de
ani.
Clinic:
• initial asimptomatic, putând fi identificat radiologic imtamplator.
• în evoluţie, deformeazea palatul anterior
• Mucoasa acoperitoare poate fi integră sau poate prezenta o fistulă prin care se elimină
conţinutul chistic.
• Palparea este dureroasă şi se constată fluctuenţă
• se poate exterioriza spre vestibular, în fundul de şanţ maxilar, deformând buza
Radiologic
• radiotransparenţă de 1-2 cm
• bine delimitată,
• între rădăcinile incisivilor centrali superiori, pe linia mediană sau imediat paramedian
• produce divergenta radacinilor şi rareori fenomene de resorbţie radiculară
• Imagine radiologică de „inimă de carte de joc”.
• rar, interesează strict părţile moi, chist al papilei incisive.
Se realizeaza chistectomie cu abord palatinal.
127. CHISTUL NAZO-LABIAL

Chist de dezvoltare, rar, in partile moi de la nivelul buzei superioare, paramedian. Mai
frecvent la sexul feminin, ca o masa chistica de dimensiuni mici, nedureroase, in grosimea
buzei, sub aripa nasului. Poate deforma regiunea, dar tegumentul este nemodificat. Poate
afecta stabilitatea unei proteze. Radiologic nu se observa modificari osoase.
Se face diagnostic diferential cu abcesul vestibular cu punct de plecare incisiv sau canin,
chistul sebaceu, chistul epidermoid, tumori benigne sau maligne de glande salivare mici.
Tratamentul este chirurgical si consta in chistectomie pe cale orala. Rar, poate necesita
indepartarea unei portiuni din fibromucoasa planseului nazal, daca chistul adera de aceasta.
128. CHISTUL GLOBULO-MAXILAR

• considerat chist „fisural” din incluziile epiteliale la nivelul zonei de fuziune a
porţiunii globulare a mugurelui nazal medial cu cel maxilar. teorie infirmată. este
expresia unui chist radicular (periapical sau lateral), a unui chist parodontal lateral,
a unui keratochist odontogen etc. Practic, chistul „globulomaxilar” nu există ca
entitate clinică şi anatomo-patologică de sine stătătoare
• chist endoosos între incisivul lateral şi caninul superior (mai rar între incisivul central
şi cel lateral superior)
• iniţial asimptomatic, în evoluţie se poate exterioriza in fundul de şanţ vestibular sau în
palat, sub forma unei deformări dureroase şi fluctuente.
• radiologic radiotransparent la nivelul maxilarului între aceşti dinţi, rădăcinile fiind
divergente şi prezentând uneori fenomene de resorbţie radiculară.
129. CHISTUL RADICULAR: ASPECTE CLINICE ȘI

RADIOLOGICE ALE CHISTULUI PERIAPICAL
Chist rezultat ca o complicatie a patologiei dentare.
Aspecte clinice
• la nivelul apexului unui dinte cu gangrenă pulpară (netratat, neobturat pe canal).
• particular dinte cu obturaţie de canal, completă sau incompletă, cu prezenţa la nivelul
apexului a unui chist periapical care îşi continuă sau nu evoluţia.
• Chistul periapical al unui dinte cu obturaţie de canal este considerat de către unii autori
chist rezidual în urma tratamentului endodontic.
Clinic
• iniţial asimptomatic, semne indirecte: sensibilitate la percuţia în ax, jena dureroasă la
palparea vestibulului bucal, teste de vitalitate negative
• În evoluţie, creşte în dimensiuni şi subţiază corticală osoasă
• la palparea consistenţă de „minge de celuloid” sau „coajă de ou spart” (semnul lui
Dupuytren)
• discret dureros la palpare.
• chistul perforeaza corticala osoasă şi se exteriorizeaza în părţile moi
• mucoasa acoperitoare cu aspect normal.
• Palpare dureroasă şi fluctuenţă.
• Chistul se poate suprainfecta, evoluţia fiind spre un abces vestibular, palatinal sau de
spaţiu fascial primar
• Prin extinderea poate interesa şi rădăcinile dinţilor vecini
• după evoluţie îndelungată, poate fistuliza
Radiologic
• radiotransparenţa periapicala în jurul dintelui cauzal, care continuă, deformează şi
şterge conturul laminei dura în porţiunea apicală a dintelui.
• Radiotransparenţa bine delimitată, uneori cu contur radioopac care se datorează
fenomenelor de scleroză perichistică.
• rotund sau oval, alteori neregulat cand este de dimensiuni mari şi interesează mai mulţi
dinţi. Apexurile dinţilor sunt incluse în cavitatea chistică, prezentând uneori resorbţie
radiculară.
130. CHISTUL RADICULAR: PRINCIPII DE

TRATAMENT ALE CHISTULUI PERIAPICAL
Trebuie avuti in vedere mai multi factori - dimensiunea chistului, posibilitatea tratamentului
endodontic si necesitatea extractiei. Tratamentul vizeaza indepartarea chistului si suprimarea
factorului cauzal.
In cazul granuloamelor periapicale - tratament endodontic si in caz de esec rezectie apicala cu
chiuretaj.
In cazul chisturilor de dimensiuni mici si medii in care dintele este recuperabil, iar radacina
este inclusa in chist mai putin de 1/3, se practica chistectomia cu rezectie apicala si
tratamentul endodontic intraoperator.
Daca dintele este irecuperabil se practica extractia si chistectomia cu abord prin alveola
postextractionala. Daca accesul este insuficient se va aborda vestibular.
In cazul chisturilor de mari dimensiuni care se extind spre sinus, dar care prezinta o separatie
osoasa minima cu mucoasa sinusala, se face chistectomie fara cura radicala de sinus maxilar.
In cazul in care intereseaza mucoasa, va fi necesara si cura radicala de sinus.
Pentru chisturile de mari dimensiuni de la mandibula si care prezinta risc crescut de fractura
in os patologic, sau pentru cele maxilare apropiate de sinus, se poate opta pentru
marsupializarea chistului, in asociere cu tratamentul radical sau conservator al dintilor
cauzali.
131. CHISTUL REZIDUAL

• Chistul rezidual reprezinta un chist radicular care persistă după tratamentul endodontic
sau extracţia dentară.
• se consideră chist rezidual chistul restant după extracţie fără chiuretarea alveolei.
• termenul de chist rezidual se refera si la chistul periapical persistent după un tratament
endodontic care nu a reuşit să eradicheze focarul infecţios de la nivelul apexului.
• Eşecul tratamentului endodontic se poate datora fie indicaţiei eronate legate de
dimensiunile chistului, fie unei obturaţii de canal deficitare, care nu a sigilat canalul
radicular, acesta rămânând permeabil pentru germenii din cavitatea orală; fie printr-o
obturaţie de canal cu depăşire care reprezintă un factor iritativ care continuă evoluţia
chistului.
• Chistul rezidual după tratament endodontic are aspectul radiologic al unui chist
periapical localizat la un dinte cu obturaţie de canal.
• Chistul rezidual după extracţia dentară se prezintă radiologic ca un chist radicular
persistent la nivelul unei creste alveolare edentate, după vindecarea osoasă a alveolei
postextracţionale.
Diagnosticul diferenţial al chistului rezidual după tratament endodontic se face cu
✓ chistul periapical (dintele nu este obturat pe canal).

✓ alte entităţi chistice sau tumorale, ca şi în cazul chistului periapical.
Diagnosticul diferenţial al chistului rezidual după extracţia dentară se poate face cu
– leziunile chistice sau tumorale ale oaselor maxilare care din punct de vedere clinic şi
radiologic nu sunt în legătură cu un dinte: keratochistul odontogen primordial, chistul
osos traumatic, chistul osos anevrismal etc.
Tratament
• Tratamentul chistului rezidual după tratament endodontic urmăreşte aceleaşi principii
terapeutice ca şi în cazul chistului periapical de mici dimensiuni - chistectomie cu
rezecţie apicală şi sigilarea suprafeţei de secţiune a rădăcinii. Tratamentul chistului
rezidual după extracţia dentară constă în chistectomie prin abord oral.
132. PSEUDOCHISTURI: CHISTUL OSOS

ANEVRISMAL – ASPECTE CLINICE SI
RADIOLOGICE
Chistul osos anevrismal este format din lacune vasculare intraosoase, separate de septuri
fibroase, ca un burete. Etiologia este incertă. teoriile implica un mecanism traumatic, un
hamartom vascular, legătura cu tumora centrală cu celule gigante.
Se consideră că un chist osos anevrismal poate fi sau nu în legătură cu o leziune preexistentă,
ca rezultat al tulburărilor hemodinamice locale.
Se localizeaza mai frecvent la mandibula, in zona posterioara a corpului mandibular, la tineri.
Clinic se manifestă sub forma unei deformaţii cu creştere relativ rapidă, la care se asociază
durerea şi paresteziile în teritoriul n. alveolar inferior.
Radiologic radiotransparenţa uniloculara sau multiloculara, care subţiază şi deformează
corticalele osoase (aspect de „balon”). Apar deplasări ale dinţilor adiacenţi şi resorbţie
radiculară.
Diagnostic diferential practic imposibil de realizat - necesita explorare chirurgicala - aspect
de burete plin cu sange. Dupa chiuretaj - recidiva 30-40% dar prognostic favorabil.
133. PSEUDOCHISTURI: DEFECTUL OSOS
STAFNE - ASPECTE CLINICE SI RADIOLOGICE
Radiotransparenţa total asimptomatica, localizata în treimea posterioară a corpului
mandibular.
Variantă anatomică în care corticală internă a corpului mandibular în treimea posterioară sau
în apropierea unghiului mandibular prezintă o concavitate - expresia impresiunii glandei
submandibulare. Rar şi în zona anterioară a corpului mandibular, prin impresiunea
glandelor sublinguale.
Nu exista niciun fel de simptomatologie, deoarece este o varianta anatomica.
Este descoperit întâmplător pe o radiografie panoramică, având aspectul unei
radiotransparenţe slab definite, situate de obicei sub canalul mandibular, în zona molară sau a
unghiului mandibular.
Este bine delimitat, prezentând un contur bine definit, radioopac, aparent sclerotic. Uneori
întretaie bazilara, putându-se chiar palpa o discretă subţiere. Se prezinta similar in zona
anterioara. Induce erori de diagnostic si trebuie luat in calcul in diagnosticul diferential, pe
langa chistul radicular sau keratochistul primordial. Se poate stabili natura radiotransparentei
pe un CT.
134. ASPECTE CLINICE SI RADIOLOGICE ALE

AMELOBLASTOMULUI INTRAOSOS SOLID SAU
MULTICHISTIC
Este cea mai frecventa tumora odontogena, cu crestere lenta dar extrem de invaziva. Prezinta
3 forme anatomo-clinice: ameloblastomul intraosos solid sau multichistic, ameloblastomul
intraosos unichistic si ameloblastomul periferic sau extraosos.
Aspecte clinice
– poate apărea la orice vârstă, mai rar 10-19 ani şi excepţional sub 10 ani. în
majoritatea cazurilor la mandibulă, în zona molarului trei şi în ramul mandibulei. La
maxilar mai rare, in special în zona posterioară
– Iniţial asimptomatică, leziunile de mici dimensiuni identificate întâmplător radiologic
– in evolutie, apare o tumefacţie a mandibulei cu evoluţie lentă, relativ asimptomatică,
– deformeaza progresiv contururile feţei şi poate ajunge la dimensiuni impresionante. rar
durere si parestezii
– după efracţionarea corticalelor, nu are tendinţa de a invada părţile moi
– radiologic radiotransparenţă multiloculară, cu margini neregulate
– Loculaţii de mici dimensiuni, „fagure de miere”, sau de mari dimensiuni, „baloane de
săpun”
– Frecvent prezent un dinte inclus intraosos, de multe ori molar de minte mandibular
– apare resorbţia radiculară a dinţilor adiacenţi
– uneori aspectul aparent unilocular
Diagnostic diferential cu keratochistul odontogen, chistul osos anevrismal, fibromul
ameloblastic, fibromul sau mixomul odontogen, tumora centrala cu celule gigante, angioame
sau malformatii vasculare endoosoase
135. AMELOBLASTOMUL: PRINCIPII DE

TRATAMENT
Ameloblastomul are tendinta de a se infiltra prin trabeculele osoase, motiv pentru care
rezectia trebuie extinsa dincolo de limitele clinice si radiologice ale tumorii. In cazul unui
chiuretaj, focarele microscopice ramase prezinta risc de recidiva pana la 90%. Tratamentul de
electie este rezectia marginala, cu margini libere osoase de 1-1,5 cm fata de imaginea
radiologica. In acest caz, rata de recidiva scade la 10-20%. In multe cazuri, in special in
unghiul sau ramul mandibulei rezectia marginala este imposibila si este necesara o rezectie
segmentara, la fel ca in cazul recidivelor sau ameloblastoamelor de dimensiuni mari.
Se poate practica in scop curativ rezectia segmentara si hemirezectia de mandibula, cu sau
fara dezarticulare, dificultatea fiind reconstructia defectului.
136. AMELOBLASTOMUL UNICHISTIC

Reprezinta un tip de ameloblastom, 10-15% din totalul ameloblastoamelor. Apare mai ales la
tineri, la mandibula, in zona posterioara. Se dezvolta de novo sau prin transformarea unui
chist odontogen. Initial este asimptomatic, dar in evolutie deformeaza corticalele osoase. Nu
prezinta durere sau parestezie. Radiologic radiotransparenta cu aspect unilocular bine
delimitat, similar unui keratochist sau chist radicular sau rezidual.
Se face diagnostic diferential cu keratochistul, chistul median mandibular, chistul radicular,
chistul rezidual si cu cavitatea osoasa idiopatica.
Manifesta mai multe forme histopatologice, mai mult sau mai putin invazive. Tratamentul de
prima intentie este chistectomia, caz in care dupa evaluarea histopatologica se va alege
conduita terapeutica. Pentru formele neinvazive sau in situ, chistectomia este suficienta.
Pentru forme microinvazive, se poate face profilactic rezectie marginala, iar pentru cele
invazive vom adopta principiile de la ameloblastomul multichistic. Rata de recidiva este mai
scazuta, 10-20%.
137. FIBROMUL ODONTOGEN PERIFERIC
Fibromul odontogen prezinta 3 forme distincte: fibromul odontogen central, fibromul
odontogen periferic si tumora odontogena cu celule granulare.
Fibromul odontogen periferic este o tumora rara, determinata de proliferara mezenchimului
odontogen matur, cu localizare la nivelul tesuturilor moi orale. Se localizeaza cu predilectie
pe versantul vestibular mandibular.
Clinic
– masa tumorala gingivala de mici dimensiuni - 0,1-1,5 cm

– crestere lenta
– mucoasa acoperitoare normala
– fara modificari ale osului subiacent
– imposibil de diferentiat de hiperplaziile gingivale epulis-like
Tratament - extirpare completa cu tesut adiacent aparent normal.
138. FIBROMUL ODONTOGEN CENTRAL

Fibromul odontogen prezinta 3 forme distincte: fibromul odontogen central, fibromul
odontogen periferic si tumora odontogena cu celule granulare.
Fibromul odontogen central este o tumora rara, determinata de proliferara mezenchimului
odontogen matur, mai frecvent la sexul feminin, atat la mandibula cat si la maxilar. Se
asociaza in 1/3 din cazuri cu prezenta unui dinte.
Clinic
– initial asimptomatic
– in evolutie deformeaza corticalele osoase
– nedureros
– induce mobilitatea dintilor adiacenti
– nu prezinta capsula bine definita, risc de recidiva
Radiologic
– radiotransparenta de mici dimensiuni uniloculara bine delimitata

– contur radioopac, zona de scleroza periferica
– induce resorbtie radiculara si impinge radacinile dintilor adiacenti
Se face diagnostic diferential cu keratochistul, mixomul odontogen, fibromul ameloblastic,
tumora centrala cu celule gigante si ameloblastomul, dar doar examenul histopatologic poate
pune diagnosticul de certitudine.
Tratamentul consta in extirpare si chiuretaj, tumora delimitandu-se usor de osul adiacent, dar
prin lipsa capsulei exista potential de recidiva, mic, cu prognostic favorabil.
139. CEMENTOBLASTOMUL (CEMENTOMUL

“ADEVARAT”)
Reprezinta o proliferare a cementoblastilor, cu formarea unei colectii dezorganizate de
cement in jurul radacinii unui dinte. Apare mai fecvent la adulti sub 30 de ani si cu precadere
la dintii mandibulari.
– expansiune volumetrica a radacinilor unui dinte

– simptomatologie dureroasa difuza
– mucoasa nemodificata
– dintele nu este mobil si ramane vital
– radiologic radioopacitate care inglobeaza radacina, in special apical si care prezinta un
halou ce il delimiteaza de osul adiacent
Trebuie diferentiat de suprapunerea unui alt proces patologic peste radacina dintelui si de
hipercementoza sau osteita condensanta.
Se trateaza prin extractia dintelui monobloc cu cementoblastomul.
140. MIXOMUL ODONTOGEN

Reprezinta proliferarea tumorala benigna a mezenchimului odontogen, a papilei mugurelui
dentar. Este foarte similar cu ameloblastomul, din toate punctele de vedere. Mai frecvent
intre 15-30 de ani, la adolescenti. Se poate localiza oriunde la nivelul maxilarului spre
deosebire de ameloblastom.
– initial asimptomatic, mic, poate fi depistat radiologic intamplator

– evolutie rapida, cu deformarea nedureroasa a osului si erodarea corticalelor
– radiologic radiotransparenta multiloculara, in baloane de sapun, sau uniloculara
– impinge dintii si da resorbtie radiculara
Diagnostic diferential cu ameloblastomul si keratochistul odontogen, sau cu tumora centrala
cu celule gigante, hemangioame.
Tratamentul este similar conduitei pentru ameloblastom, chiuretajul nefiind eficient -
recidive. Tratamentul curativ consta in rezectia monobloc marginala sau segmentara cu
margini libere 1-1,5 cm.
141. ODONTOMUL – ASPECTE CLINICE

Odontomul este o tumoră odontogenă relativ frecventă, care combină elemente epiteliale şi
ectomezenchimale. sunt considerate anomalii de dezvoltare şi nu tumori propriu-zise.
reprezintă transformarea unui dinte. Se asociază cu o aparentă anodonţie a dintelui din care
derivă, sau deriva dintr-un dinte supranumerar. Prin prezenţa sa, poate bloca erupţia unui
dinte normal subiacent, care va rămâne inclus intraosos.
Prezintă două forme anatomo-clinice: forma compusă, alcătuită din structuri asemănătoare
unui dinte şi forma complexă, sub forma unui conglomerat de smalţ şi dentină, fără
configuraţia unui dinte.
– forma compusa - similara unui dinte, localizat anterior, radioopacitate din structuri
asemanatoare unui dinte, inconjurat de o zona radiotransparenta
– forma complexa - conglomerat de smalt si dentina, localizat posterior, radiologic masa
calcifiata aparent amorfa, de radiodensitate echivalenta unui dinte.
– complet asimptomatice
– identificate la radiografie pentru a decela cauza anodonţiei
– dimensiuni limitate, rar la 5-6 cm, deformând corticalele osoase.
142. DISPLAZIA OSOASA (CEMENTO-OSOASA)

Apare la nivelul oaselor maxilare dentate si este cea mai frecventa leziune fibro-osoasa.
Prezinta trei forme anatomo-clinice: periapicala, focala si florida.
– displazia cemento-osoasa periapicala se manifesta ca zone de radioopacitate

periapicala circumscrisa, dificil de diferentiat de un chist radicular periapical.
Asimptomatica, dinti vitali. Respecta ligamentul periodontal. In evolutie conflueaza,
aparand o radiotransparenta cu multiple focare radioopace si contur calcificat.
Autolimitanta.
– displazia cementoosoasa focala este o forma incompleta a leziunii, rara, care se
manifesta ca o leziune unica, in jurul apexului unui dinte vital sau postextractional.
Bine delimitata, contur neregulat, dimensiuni mici, zona de radiotransparenta cu
contur radioopac si cu/fara focare de radioopacitate
– displazia cementoosoasa florida are aspect multifocal, la mandibula, lateral sau frontal.
Se prezinta similar celei periapicale, cu simptomatologie dureroasa discreta.
– in fazele de radiotransparenta trebuie diferentiate de chistul radicular/rezidual si de
keratochist, iar in cele de radioopacitate de odontom, fibrom osifiant, osteomielita
cronica. In cazurile extinse trebuie diferentiata de sindromul Gardner, boala Paget sau
chiar ameloblastom.
– nu se aplica tratament chirurgical, maxim biopsie, se dispensarizeaza pacientul
143. FIBROMUL OSIFIANT JUVENIL

Reprezinta o varianta tumorala a fibromului osifiant cu incidenta maxima in adolescenta, mai
agresiva decat cea a adultului. Este o tumora benigna, alcatuita din tesut fibros si un material
mineralizat similar cementului, cu localizare preponderenta la mandibula, cu potential de
crestere semnificativ. Prezinta caractere similare displaziei cemento-osoase, dar cu evolutie
mai agresiva. Apare mai frecvent in zone dentate. Initial asimptomatic, descoperite
intamplator. Evolutie lenta, cu deformarea osului, putand induce asimetrii faciale. Rar durere
sau parestezie. Radiologic radiotransparenta bine definita, uniloculara, cu contur sclerotic.
Aspect rotund-ovalar, cu radioopacitati intralezionale cu tendinta de extindere inferior si
erodarea mandibulei. Tratamentul este prin chiuretaj sau rezectie osoasa, cu margini de 5
mm. Rata de recidiva la forma juvenila este de 30-60%.
144. FIBROMUL OSIFIANT (FIBROMUL

CEMENTIFIANT)
Este o tumora benigna, alcatuita din tesut fibros si un material mineralizat similar cementului,
cu localizare preponderenta la mandibula, cu potential de crestere semnificativ. Prezinta
caractere similare displaziei cemento-osoase, dar cu evolutie mai agresiva. Apare mai
frecvent in zone dentate, la 30-50 de ani, mai frecvent la sexul feminin. Initial asimptomatic,
descoperite intamplator. Evolutie lenta, cu deformarea osului, putand induce asimetrii faciale.
Rar durere sau parestezie. Radiologic radiotransparenta bine definita, uniloculara, cu contur
sclerotic. Aspect rotund-ovalar, cu radioopacitati intralezionale cu tendinta de extindere
inferior si erodarea mandibulei. Tratamentul pentru formele mici este prin chiuretaj, iar
pentru formele mari prin rezectie osoasa, cu margini de 5 mm. Rezectia este indicata cand
tumora este la mai putin de 1 cm de marginea bazilara sau o infiltreaza, cand se extinde in
sinus sau cavitate nazala si cand are aspect radiologic slab delimitat.
145. TORUSURILE
Torusurile reprezinta exostoze cu patologie mutifactoriala.
– torusul palatin este prezent la 20-40% din populatie, in 2/3 posterioare ale palatului
dur, diametru de 2 cm
– Torusul mandibular este prezent la 5-20% din populatie, 90% bilateral, corelat cu
bruxismul
– au tendinta de regresie cu varsta
– mucoasa acoperitoare normala
– fara semne clinice - ca niste variatii anatomice
– consistenta osoasa
– dificultati in adaptarea protezei sau la cele mari, tulburari functionale
– rareori greseli de diagnostic diferential cu tumori osoase
– se poate face rezectie modelanta
146. OSTEOMUL
Este considerat tumora benigna dar este hamartom (tulburare de dezvoltare). Apare la adulti,
iar in cazul in care apare in copilarie este suspiciune de sindrom Gardner. Este solitar, cu
precadere mandibular, pe versantul lingual in zona laterala, la nivelul condilului sau la nivelul
sinusului frontal. Se poate localiza la suprafata osului - osteom periostal, sau in medulara -
osteom endostal.
– osteomul periostal se prezinta ca o deformare osoasa discreta, nedureroasa, cu crestere

lenta. Este situat pe suprafata osului, de consistenta dura. Mucoasa este destinsa dar
nemodificata.
– osteomul endostal este total asimptomatic, identificat intamplator radiologic. Prin
evolutie, poate ajunge sa deformeze corticalele
– osteomul de condil poate devia mandibula, poate asocia durere, deformare
laterofaciala si limitarea deschiderii gurii
– osteoamele sinusurilor paranazale pot induce sinuzite sau algii faciale
– radiologic radioopacitate, circumscrisa, rotund-ovalara, omogena sau cu desen
trabecular central si zona sclerotica periferica
– trebuie diferentiat de torusuri si exostoze sau de fibromul osifiant, osteosarcom,
odontom complex.
– cele mici care nu induc tulburari sau incomodeaza tratamentul protetic nu necesita
tratament, doar dispensarizare
– cele mari necesita rezectie cu margine libera de 1 mm
147. DISPLAZIA FIBROASA

Este data de alterarea fenomenelor de maturare si remodelare osoasa care duce la inlocuirea
structurilor osoase cu tesut conjunctiv fibros. Are caracter genetic. In functie de momentul
producerii anomaliei genetice, se descriu doua forme - displazia fibroasa monoostotica si cea
poliostotica.
– Displazia fibroasa monoostotica este cea mai frecventa forma clinic. apare la adulti, in
a 2-a jumatate a vietii, afectand un singur os, predilect maxilar. In prima etapa -
deformare lenta, nedureroasa. Daca se extinde si afecteaza mai multe oase - displazie
fibroasa craniofaciala. Dintii nu prezinta mobilitate dar pot fi deplasati prin cresterea
lezionala.
o radiologic radioopacitate in sticla mata. mandibular impinge in sus canalul
mandibular, micsoreaza spatiul parodontal si sterge lamina dura. Maxilar
umple sinusul si cavitatea nazala de partea afectata
– displazia fibroasa poliostotica este forma clinica in care intereseaza mai multe oase la
distanta. Afecteaza maxilarele dar si oasele lungi cu deformari importante. In forme
avansate apar leziuni cutanate si pigmentatii cafe-au-lait. Sunt asociate tulburari
endocrine, hiperparatiroidism si adenoame hipofizare
Se face diagnostic diferential cu fibromul osifiant - radiologic bine delimitat, rotund, corticale
deformate dar prezente si medulara neomogena.
Tratamentul este chirurgical, prin extirpare cu limite de siguranta la leziunile de mici
dimensiuni si rezectii la leziunile de mare amploare, cu necesitatea plastiei reconstructive. In
cazul in care pacientul refuza o interventie radicala, se poate face o citoreductie modelanta,
dar cu caracter mare de recidiva.
148. BOALA PAGET

Reprezinta o afectiune caracterizata de fenomene anarhice de apozitie si rezorbtie osoasa.
Clinic poate fi asimptomatica sau se poate caracteriza prin simptomatologie dureroasa, cu
artrita si afectarea mobilitatii. La nivelul viscerocraniului, afecteaza maxilarul cu marirea
etajului mijlociu al fetei si facies leonin - leontiasis ossea. Apare obstructia nazala si sinuzala.
Ocluzia se mentine dar apare largirea spatiilor interdentare cu incongruenta dento-alveolara.
Deformeaza oasele lungi.
Radiologic radioopacitate scazuta, cu alterarea desenului trabecular, cu focare circumscrise
de radiotransparenta - osteoporosis imperfecta.
Pe OPG - focare de os sclerotic - os cu aspect de lana, dinti cu hipercementoza.
Asociaza risc crescut de transformare in osteosarcom.
Ingreuneaza extractiile prin hipercementoza, iar osul hipervascularizat prezinta un risc de
hemoragie semnificativa.
Tratamentul se face cu antagonisti ai parathormonului, bisfosfonati, chimioterapie si terapie
simptomatica a durerii.
149. TUMORA CENTRALA CU CELULE GIGANTE

Este o tumora neodontogena de origine osteoclastica, cu caracter osteolitic agresiv. Celulele
gigante, mieloplaxe, sunt precursori de osteoclaste. Apare la 20-30 de ani, preponderent la
sexul feminin. Initial asimptomatica, deformeaza nedureros corticala. In evolutie erodeaza
corticala si se exteriorizeaza in partile moi, dar nu evolueaza expansiv in acestea. Nu
recidiveaza. Prezinta doua tipuri - neagresiv, lent asimptomatic si agresiv, cu crestere rapida,
dureroasa, cu resorbtie radiculara si risc de recidiva.
Radiologic radiotransparenta uni sau multiloculata, bine delimitata, fara contur radioopac.
Dimensiunile pot ajunge la 10 cm. Macroscopic prezinta culoare bruna sau brun-rosietica.
Tratamentul de prima intentie este chiuretajul cu margini de siguranta 0,5-1 cm, iar in
formele extinse sau cu risc de fractura in os patologic se practica rezectia osoasa marginala
sau segmentara si plastia reconstructiva.
150. TUMORA BRUNA DIN HIPERPARATIROIDISM

In hiperparatiroidism, datorita excesului de parathormon, are loc o afectare generala cu
rarefiere osoasa. In contextul evolutiei indelungate pot aparea tumori brune. Localizarea este
frecventa mandibular si este identica cu tumora cu celule gigante. Aspectul radiologic este
tipic cu stergerea laminei dura. Prezinta risc crescut de fractura in os patologic. Pentru
diferentiere este necesara dozarea calcemiei, deoarece apare pe fondul unei hipo sau hiper
calcemii severe. Tratamentul este endocrinologic si chirurgical, urmand aceasi conduita ca
pentru tumora cu celule gigante. De prima intentie este chiuretajul cu margini de siguranta
0,5-1 cm, iar in formele extinse sau cu risc de fractura in os patologic se practica rezectia
osoasa marginala sau segmentara si plastia reconstructiva.
151. FORME ANATOMO-CLINICE DE CHERUBISM

Cherubismul este o afectiune rara cu caracter familial, cu transmitere ereditara, autosomal
dominanta. Se manifesta incepand cu 2-5 ani si se manifesta prin multiple leziuni cu celule
gigante ale maxilarelor, bileteral, care deformeaza progresiv faciesul - aspect bucalat.
Asociaza insertia joasa a sclerei fata de iris - pacientii par ca privesc in sus ca niste ingeri
(heruvimi). Diagnosticul se stabileste pe:
– Pacient la varsta copilariei

– aspect clinic caracteristic
– leziuni cu celule gigante la nivelul maxilarelor
– multiple si bilaterale
– nu prezinta modificari de calcemie sugestive pentru hiperparatiroidism
Exista mai multe forme in functie de afectarea oaselor maxilare:
– tip 1 - interesarea bilaterala a ramurilor mandibulare

– tip 2 - interesarea bilaterala a ramurilor mandibulare si a portiunii posterioare a
corpului si a unei portiuni din oasele maxilare inclusiv perituberozitar
– tip 3 - interesarea completa a mandibulei si maxilarului
Atitudinea terapeutica consta in dispensarizare si eventual tratamentul leziunilor cu celule
gigante. Pentru formele usoare, leziunile involueaza cu varsta.
152. MANIFESTARI CLINICE ALE HISTIOCITOZEI

CU CELULE LANGERHANS
Reprezinta o proliferare a histiocitelor (macrofagelor) care prezinta si o componenta ce
implica eozinofilele, limfocitele si celulele gigante multinucleate. Se considera ca prezinta 3
forme:
– granulomul eozinofil - forma unifocala cu afectare osoasa

– histiocitoza cronica diseminata - boala Hand-Schuller-Christian - caracter multifocal,
monosistemic, cu leziuni osoase, diabet insipid si exoftalmie
– histiocitoza acuta diseminata - boala Letterer-Siwe - caracter multifocal, multisistemic,
in special la sugari. Forma rapid-progresiva cu prognostic rezervat
Clinic:
– subfebrilitate, letargie, scadere in greutate

– afectare osoasa cu risc de fracturi in os patologic
– exoftalmie
– afectare tegumentara, in special la nivelul scalpului
– afectarea maduvei hematogene cu pancitopenie
– adenopatii
– hepato-splenomegalie
– afectarea axului hipotalamo-hipofizar
– infiltrate micronodulare interstitiale pulmonare
– liza osoasa difuza a mandibulei se observa mai ales la nivelul proceselor alveolare -
dintii par ca plutesc
Diagnosticul se pune prin microscopie electronica si identificarea granulelor Birbeck, sau in
practica curenta - imunohistochimia.
Tratamentul este chirurgical prin chiuretaj sau rezectii marginale/segmentare si reconstructie.
Se administreaza chimioterapie si infiltratii intralezionale cu corticosteroizi. Prognosticul este
bun daca sunt maxim 3 leziuni osoase si fara afectare viscerala.
153. DISPLAZIA (DISOSTOZA) CLEIDO-CRANIANA

Este o afectiune genetica, cu transmitere autosomal dominanta si care influenteaza
diferentierea osteoblastica. Afecteaza atat osificarea desmala cat si cea encondrala.
Clinic:
– absenta claviculelor
– tulburari dentare de numar, pozitie si eruptie
– statura redusa, craniu mare
– hipertelorism
– bose frontale si parietale accentuate
– bolta palatina adanca cu posibila despicatura
– in evolutie micrognatie
– radiologic inchidere tarzie sau absenta a fontanelelor, multi dinti supranumerari,
trabecule osoase haotice, sinusuri micsorate sau absente
Nu are tratament specific, se face tratament ortodontic si extractia dintilor supranumerari, cu
redresarea chirurgical-ortodontica a dintilor permanenti.
154. MALFORMATII VASCULARE CU INTERESARE

OSOASA
Sunt denumite impropriu hemangioame osoase, dar reprezinta malformatii vasculare tipice,
venoase sau arterio-venoase. Sunt sesizate in jurul varstei de 10-20 de ani, mai frecvent la
sexul feminin si la mandibula. Pot interesa atat partile moi cat si pe cele osoase. De multe ori
asimptomatice dar pot cauza durere, deformari osoase, mobilitate dentara si sangerari. La
palpare se percepe freamat vascular sau pulsatie.
Radiologic radiotransparenta multiloculara, cu loculatii mici, in fagure de miere, sau mari, in
baloane de sapun. Leziunile mari care deformeaza corticalele au aspect de eruptie solara.
Angiografia este obligatorie si releva natura leziunii.
Diagnosticul diferential este foarte important si se face cu ameloblastomul, mixomul
odontogen, fibromul ameloblastic, displazia fibroasa, fibromul osifiant, tumora cu celule
gigante, osteomielita cronica si osteosarcomul.
Tratamentul consta in embolizare temporara sub control angiografic si interventie
chirurgicala in primele 24-48 de ore. Mandibular se face rezectie segmentara sau
hemirezectie de mandibula si plastie reconstructiva. Daca leziunea intereseaza si partile moi
se face extirpare monobloc. Maxilar se face rezectie transsinuzala sau hemirezectie de
maxilar si plastie reconstructiva sau proteza cu obturator.
155. SINDROMUL GARDNER

Sindromul Gardner este o afecţiune rară cu caracter ereditar, autozomal dominant. Include
manifestări digestive, osoase, dentare, cutanate, oculare. Manifestările digestive sunt
prezente la toţi pacienţii, în timp ce celelalte au incidenţă variabilă.
– Manifestările digestive - multipli polipi intestinali, care se dezvoltă la 20-30 de ani.

Au caracter adenomatos şi prezintă risc crescut de transformare în adenocarcinom.
– Manifestările scheletale - prezente la peste 90% dintre pacienţi, osteoame multiple şi
localizate variat. Cel mai frecvent la nivelul craniului: calvarie, sinusuri, oase
maxilare. Manndibular, apar la nivelul unghiului mandibulei, multiple, cu dimensiuni
semnificative şi induc asimetrie facială marcată. Apar în perioada pubertăţii, înaintea
de modificările digestive. în majoritatea cazurilor, se identifică aproximativ 3
osteoame la nivelul oaselor maxilare, dintr-un total de 3-6 osteoame la nivelul
întregului schelet.
– Manifestările dentare, consta în odontoame, dinţi supranumerari sau dinţi incluşi. în
cazuri severe, asociază şi disostoza cleido-craniană.
– Manifestările cutanate consta în dezvoltarea de chisturi epidermoide sau sebacee, la
jumatate dintre pacienţi, precum şi fibroame sau fibromatoză.
– Manifestările oculare - prezente în peste 90% dintre cazuri, consta în leziuni
pigmentare retiniene. Constituie un criteriu orientativ suplimentar de diagnostic.
Tratament
Trebuie avut în vedere riscul crescut de transformare malignă a polipozei intestinale - 50%
dintre pacienţi dezvoltă adenocarcinom de colon până la 30 de ani si apare practic la toţi după
de 50 de ani.
Se recomandă colectomia profilactică. Tratamentul chirurgical al osteoamelor şi chisturilor
are caracter funcţional şi estetic.
156. PRINCIPII DE TRATAMENT CHIRURIGCAL

ALE CHISTURILOR ȘI TUMORILOR BENIGNE
ALE OASELOR MAXILARE
Se pot practica:
Chistectomia - îndepărtarea în totalitate a membranei unui chist, pentru conservarea maxima
a structurilor anatomice implicate sau învecinate.
Marsupializarea - metodă de creare a unei comunicări între un chist şi cavitatea orală, prin
desfiinţarea unui perete şi transformarea într-o „cavitate anexă” a cavităţii orale - lipsa de
preiune in chist - acesta se micsoreaza.
Enucleerea reprezintă îndepărtarea în totalitate monobloc a unei tumori osoase, rezultând un
defect osos cavitar. Se pretează pentru formele tumorale bine delimitate, încapsulate.
Chiuretajul reprezintă îndepărtarea tumorii osoase, inclusiv a unei porţiuni din peretele osos
adiacent (în general 1-3 mm). îndepărtarea osului adiacent se face cu chiurete de os sau/şi
instrumentar rotativ. Chiuretajul unei leziuni nu respectă întotdeauna principiul îndepărtării
monobloc. Din acest motiv, are aplicabilitate pentru tumori chistice sau leziuni cu caracter de
hamartom, bine delimitate sau nerecidivante.
Rezecţia marginală constă în îndepărtarea tumorii monobloc cu osul adiacent, prin
secţionarea unei porţiuni marginale de os, cu păstrarea continuităţii osoase; extinderea
marginilor de siguranţă este dependentă de forma tumorală. Mandibular, rezecţia marginală
se realizează cu conservarea bazilarei. Maxilar, rezecţia marginală implică un tipar de
maxilectomie subsinuzală sau transsinuzală, rezultând un defect maxilar clasa la sau 2a după
Brown.
Rezecţia segmentară constă în îndepărtarea tumorii monobloc cu osul adiacent, rezultând
întreruperea continuităţii osoase. Mandibular, implică două linii de secţiune, care interesează
şi bazilara mandibulei. în funcţie de localizare şi extindere, poate fi:
• simfizectomie segmentară, porţiunea anterioară, între cele două găuri mentoniere
(interforaminal); se pierd inserţiile anterioare ale limbii, reconstrucţia primară obligatorie;
• rezecţia segmentară a corpului mandibular, un segment al corpului mandibular, de
dimensiuni variabile, în funcţie de marginile libere osoase;
• hemirezecţia de mandibulă fără dezarticulare, interesează un segment de mandibulă de
dinaintea găurii mentoniere şi până posterior de spina Spix, traseul intraosos al n. alveolar
inferior rămâne în piesa de rezecţie;
• hemirezecţia de mandibulă cu dezarticulare, când piesa cuprinde hemimandibula inclusiv
condilul mandibular, care este îndepărtat din articulaţie.
Rezecţia osoasă modelantă constă în îndepărtarea unei formaţiuni situate la suprafaţa osului,
pe care îl deformează, dar a cărei rezecţie nu implică necesitatea unor margini de siguranţă
(osteoame, torusuri, cherubism în forme avansate etc. ). îndepărtarea se va face cu fierăstrău
de os, freze sau pile de os, cu remodelarea anatomică a suprafeţei corticalei osoase.
In functie de forma tumorala abordul trebuie adaptat, deoarece formele mai invazive vor
necesita un tratament radical, cu margini libere mai mari sau chiar rezectii segmentare, in
timp ce formele incapsulate sau neinvazive pot fi extirpate prin chiuretaj sau chistectomie.
Cele mai agresive/invazive tumori benigne sunt ameloblastomul, odontoameloblastomul,
mixomul odontogen, tumora odontogena epiteliala calcificata si keratochistul odontogen.
157. FACTORII FAVORIZANTI AI SINUZITEI

MAXILARE DE CAUZA DENTARA
Factori locali:
– inflamatia cronica sau afectiunile alergice ale mucoasei rino-sinuzale
– obstructia ostiumului din meatul nazal mijlociu, prin mecanism inflamator sau mecanic
– scaderea motilitatii ciliare si cresterea secretiei de mucus
Factori generali:
– diminuarea rezistentei generale a organismului - HIV, tumori maligne
– fumatul si expunerea la mediu toxic
158. FACTORI DETERMINANTI AI SINUZITEI

MAXILARE DE CAUZA DENTARA
Factorii determinanti sunt legati de patologia dintilor cu raport sinuzal si a osului alveolar de
la acest nivel, inclusiv in urma accidentelor si complicatiilor unor tratamente stomatologice.
Afectiuni ale dintilor cu raport sinuzal:
– parodontita apicala acuta sau cronica a dintilor sinuzali
– chisturi radiculare suprainfectate
– parodontopatii marginale cronice profunde cu pungi parodontale adanci
– osteita procesului alveolar
– complicatiile infectioase ale incluziei molarului de minte superior sau caninului
superior
– chisturi foliculare suprainfectate
Esecuri ale tratamentelor endodontice:
– obturatii cu depasire - materialul din sinus = corp strain
– obturatii incomplete sau permeabile care dezvolta parodontite apicale si chisturi cu
evolutie sinuzala
Accidente si complicatii ale extractiei dentare:
– comunicarea oro-sinuzala neobservata/incorect tratata
– perforarea spatiului subantral prin chiuretaj intempestiv
– impingerea unei radacini in sinus in timpul extractiei
– impingerea molarului de minte superior in sinus in timpul extractiei
Esecuri in implantologie:
– inserarea implanturilor necorelate cu dimensiunea verticala subantrala si care
efractioneaza mucoasa sinusala
– erori de indicatie sau tehnica chirurgicala in sinus lifting
159. SINUZITA MAXILARĂ ACUTĂ DE CAUZĂ

DENTARĂ: SEMNELE CLINICE MAJORE
Semne subiective:
– senzatia de plenitudine sau presiune in zona geniana, cu durere la presiune digitala pe

peretele antero-lateral al sinusului
– cacosmie subiectiva, hiposmie sau anosmie
Semne obiective:
– durere unilaterala, in etajul mijlociu al fetei, iradiata, cu exacerbare la pozitia decliva a

capului
– obstructie nazala
– rinoree purulenta unilaterala
– febra - 38-39 de grade

DENTARĂ: SEMNELE CLINICE MINORE
Semne subiective:
– oboseala
– otalgie sau senzatia de presiune auriculara
Semne obiective:
– dureri dentare, uneori pulsatile

– palpare dureroasa in fosa canina si in dreptul alveolei cauzale
– tegumente geniene moderat tumefiate si congestionate, dureroase la presiune
– stare generala alterata, inapetenta, curbatura
– halitoza
– tuse
161. SINUZITA MAXILARĂ CRONICA DE CAUZĂ

DENTARĂ: SIMPTOMATOLOGIE
Reprezinta cea mai frecventa forma intalnita clinic. Se poate instala direct sau poate evolua
dintr-o sinuzita acuta. Pentru a fi catalogata drept cronica, trebuie sa fie mai veche de 3 luni.
Semne clinice:
– usoara jena dureroasa, in special la pozitia decliva a capului si mai ales dimineata, prin
acumularea peste noapte a secretiilor
– tensiune in regiunea genio-suborbitara
– cefalee matinala
– obstructie nazala si tuse iritativa
– mucoasa nazala ingrosata, hiperemica, polipi sinuzali
– rinoree unilaterala, mucopurulenta, cu puroi la punctia sinuzala
– cacosmie permanenta
– halena fetida
– stare generala nealterata
– refluarea lichidelor pe nas in cazul comunicarilor orosinuzale
162. SINUZITA MAXILARA DE CAUZA DENTARA:

EXAMENE PARACLINICE
examenele paraclinice consta in:
– rinoscopia anterioara - in sinuzita maxilara acuta se observa unilateral prezenta de

puroi in meatul nazal mijlociu, iar mucoasa meatului este edematiata, in timp ce in
sinuzita cronica observam hipertrofia mucoasei in jurul ostiumului si prezenta unor
mase polipoase
– diafanoscopia - transiluminarea - nespecifica in sinuzite acute si arata transparenta
scazuta in caz de empiem, in timp ce in sinuzita cronica observam opacifierea
sinusului afectat
– Radiografia SAF - orientativa in sinuzita acuta, cand are aspect nespecific, cu o
discreta radioopacitate unilaterala si cand putem vedea lichid in sinus, cu linie de
demarcatie hidro-aerica, in timp ce in sinuzita cronica vedem radioopacifierea
unilaterala a sinusului, mai intensa la periferie
– radiografiile dentare arata raporturile de vecinatate ale dintilor si pot pune in evidentia
factorul cauzal
– CT/RMN - evidentiaza localizarea si extinderea leziunii. in sinuzita acuta se observa
mucoasa ingrosata, congestionata, hiperdensa/captanta. Nu se observa modificari ale
peretilor. In cazul sinuzitei cronice, mucoasa are aspect inflamator si ingrosat, cu
dispozitie in chenar, paralel cu peretii sinuzali. Peretii par ingrosati si neregulati
– Punctia sinusului maxilar - in sinuzita acuta evidentiaza prezenta puroiului, iar in cea
cronica, daca nu elimina puroi, la spalaturi vom observa lichid tulbure si membrane
inflamatorii
– Endoscopia sinusala - valoare diagnostica certa si terapeutica, putandu-se face
stadializarea si interveni asupra mucoasei.

DENTARĂ: DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Sinuzita maxilară acută de cauză dentară trebuie diferenţiată de:
•sinuzita acută rinogenă - care debutează după o rinită acută, în cadrul unei stări gripale;
bilaterală;
•puseul de reacutizare a unei sinuzite maxilare cronice - pe baza anamnezei;
•rinita purulentă unilaterală secundară unei rinolitiaze sau a unui corp străin;
•supuraţiile geniene de cauză dentară - tegumentele şi mucoasele prezintă semne de
inflamaţie acută mult mai marcate şi lipseşte rinoreea muco-purulentă;
•chisturile maxilarelor suprainfectate - deformarea există în antecedente, lipseşte rinoreea, iar
radiografia arată chistul radicular sau folicular; uneori, procesul se extinde şi la sinusul,
diagnostic dificil;
•osteomielita maxilarului - stare generală alterată; fenomene inflamatorii acute în vestibulul
bucal şi în părţile moi geniene, fistule, dinţi mobili, hipoestezie în teritoriul nervului
infraorbitar;
•nevralgii infraorbitare şi algii vasculare ale feţei;
•sinuzita hematogenă în cursul febrelor eruptive (foarte rară).
164. SINUZITA MAXILARĂ CRONICĂ DE CAUZĂ

DENTARĂ: DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Sinuzita maxilară cronică de cauză den tară trebuie diferenţiată de:
•sinuzita cronică rinogenă - după pusee repetate de rino-sinuzite acute. bilaterală,fara cauze
dentare;
•sinuzita maxilară fungică - frecvent cauzată de Aspergillus, simptomatologie clinică
asemănătoare, elementul caracteristic fiind uneori detectabil prin examen CT, care
evidenţiază caIcificări difuze, liniare sau nodulare; examenul microbiologic este orientativ,
diagnostic de certitudine histopatologic;
•sinuzita maxilară alergică - răspuns clinic al mucoasei, mediat de IgE, la un alergen; de
obicei sezoniere, identificarea alergenului fiind un element de diagnostic;
•mucocelul - de regulă asimptomatic, descoperit accidental; radiologic „soare care răsare”; în
unele cazuri, poate produce dureri, fapt ce impune extirparea;
•chisturile maxilarelor (chistul radicular, folicular, rezidual etc ), dezvoltate în vecinătatea
sinusului - simptomatologia locală caracteristică şi examenul radiologie precizează
diagnosticul; prin pusee infecţioase repetate, pot întreţine o sinuzită maxilară cronică;
•tumorile maligne de mezo- şi de suprastructură
- pot avea în faza de debut aspectul clinic al unei sinuzite maxilare cronice;
•sinuzitele maxilare specifice (tuberculoasă, luetică, actinomicotică) - foarte rare, testele de
laborator specifice stabilesc diagnosticul de certitudine;
•sinuzita consecutivă fracturilor de maxilar, cu hematom intrasinuzal suprainfectat, sau cu
corpi străini în cavitatea sinuzală.
165. SINUZITA MAXILARA DE CAUZA DENTARA:

COMPLICATII
– pansinuzita - extinderea la celelalte sinusuri
– osteita peretilor sinuzali
– osteomielita maxilarului
– exteriorizarea infectiei in parti moi ca abces de orbita, fosa zigomatica, zona geniana
– nevralgii infraorbitale
– tromboflebita septica a sinusului cavernos
– boala de focar
166. TRATAMENTUL SINUZITEI MAXILARE ACUTE

DE CAUZA DENTARA
Profilactic trebuie depistate precoce si tratate corect leziunile dintilor sinuzali si evitarea
accidentelor care pot genera afectare sinuzala.
Tratamentul consta in suprimarea factorului cauzal si instituirea unui tratament medicamentos
si/sau chirurgical, in functie de situatia clinica.
In cazul sinuzitei acute, dupa indepartarea factorului cauzal, se urmareste asigurarea
drenajului sinusului si tratarea medicamentoasa a infectiei si inflamatiei.
– indepartarea factorului cauzal poate fi radicala - extractie - sau conservatoare - rezectie

apicala
– asigurarea drenajului se face fie medicamentos, fie prin punctie sinusala sau
sinusoscopie terapeutica - se pot folosi decongestionante nazale, abordul prin punctie
se face daca secretia purulenta se mentine peste 7 zile
– tratamentul medicamentos consta in antibioterapie initial cu spectru larg si ulterior
conform antibiogramei, AINS, analgetice si decongestionante nazale - actualmente,
antibioticele de electie sunt beta-lactaminele (amoxicilina, amoxi+ac clavulanic) si
cefalosporinele. In caz de alergii - macrolide (azitromicina) - tratamentul trebuie facut
pe toata durata (medie 10 zile) si nu intrerupt la ameliorarea simptomelor.
167. TRATAMENTUL SINUZITEI MAXILARE

CRONICE DE CAUZA DENTARA
Tratamentul sinuzitei cronice implica suprimarea factorului cauzal, tratament medicamentos
si chirurgical. Obiectivele medicatiei sunt aceleasi ca in cazul sinuzitei acute si se fac cu
aceleasi medicamente. Conduita de tratament se va adapta in functie de sinusoscopie, gradul
de afectare al mucoasei fiind evaluat doar prin vizualizare directa, nu prin CT/RMN/Rx.
– in stadiile considerate reversibile, tratamentul este similar cu cel al sinuzitei acute -

suprimare factor cauzal (extractie/rezectie apicala), asigurare drenaj, medicatie
antibiotica, AINS, analgetica, decongestionanta. Chirurgical se face repermeabilizarea
ostiumului cu/fara meatotomie medie, prin chirurgie endoscopica. se face ablatia
partiala a mucoasei sinusale hipertrofiate. Prezinta dezavantajul ca nu indeparteaza
toata mucoasa, iar indepartarea factorului cauzal cu “raclare apexiana” nu este
eficienta in limitarea infectiei.
– in stadiile ireversibile, tratamentul vizeaza indepartarea factorului cauzal si in acelasi
timp operator cura radicala a sinusului Caldwell-Luc, Denker sau Pietrantoni daca este
afectat si sinusul etmoidal. Majoritatea sinuzitelor cronice se prezinta deja in forme
avansate care necesita cura radicala.
Cura radicala are ca scop indepartarea in totalitate a mucoasei sinuzale, asigurand un drenaj
eficient al cavitatii sinusale. Pentru sinuzitele de origine dentara, cel mai indicat e procedeul
Caldwell-Luc. Abordul se realizeaza la nivelul fosei canine, cu lambou mucoperiostal
vestibular, trepanarea sinusului si delimitarea unui volet osos deasupra apexurilor dentare. Se
indeparteaza complet continutul sinusului maxilar, mucoasa si secretie purulenta. Drenajul va
fi asigurat de o contradeschidere in meatul nazal inferior - antrostomie intranazala.
Postoperator poate ramane o jena meteodependenta si senzatie de presiune la nivelul
sinusului, dar care se remite treptat. Se pot instala tulburari de sensibilitate la nivelul regiunii
geniene superioare si dintilor superiori de partea operata.
168. COMUNICAREA ORO-SINUZALA: CAUZE,

SIMPTOME
Se produc prin desfintarea peretului care separa cavitatea orala de sinus.
Cauzele pot fi:
– Anatomice:
o dinti in relatie cu sinusul maxilar
– Traumatice
o chirurgicale
▪ extractii sau chiuretaje intempestive
▪ fractura peretilor alveolari
▪ extirpare procese patologice in proximitatea sinusului
o accidente, egresiuni - accidente de tipul impingerii radacinilor sub mucoasa
sau chiar in plina cavitate sinusala
– Infectioase
o nespecifice - osteita, osteomielita, radionecroza
o specifice - TBC, lues
Comunicarea orosinuzala se manifesta clinic:
– sangerare mai abundenta, uneori cu aspect aerat

– orificiu care la explorare cu stiletul butonat da senzatia de cadere in gol - necesita
prudenta pentru a nu mari comunicarea si a nu infecta sinusul maxilar
– proba Valsalva pozitiva - contestata deoarece poate mari comunicarea si infecta sinusul
cu flora nazala
– in cazul comunicarilor vechi, pacientii acuza simptome de sinuzita cronica si tulburari
functionale de fonatie si refluarea lichidelor pe nas
169. TRATAMENTUL COMUNICĂRII ORO-
SINUZALE
Comunicarea oro-sinuzala imediata( deschiderea accidentala a sinusului maxilar )
Comunicarea oro-sinuzală rezultată prin extracţia completă a dintelui este un accident al
extracţiei , care, necesită diagnosticarea imediată şi adaptarea atitudinii terapeutice în funcţie
de dimensiunea deschiderii.
Dacă deschiderea este mică, sub 2 mm, nu este necesar un tratament chirurgical. Trebuie să
se favorizeze doar formarea unui cheag:
•evitarea variaţiilor presionale intrasinuzale (suflarea nasului, strănutatul, fumatul, băutul cu
paiul) timp de 3-4 săptămâni;
•alimentaţia în primele 3 zile lichidă sau semilichidă.
în unele cazuri, comunicările mici rămân nediagnosticate şi se închid spontan
Dacă deschiderea sinuzală este medie, de 2-6 mm, se impune aplicarea unor măsuri pentru
menţinerea cheagului, care consta în sutura margino-marginală a gingivomucoasei.
Supraalveolar se aplica o meşă iodoformată menţinută cu ligatură de sârmă „în 8” pe dinţii
vecini, sau o gutieră din stents con fecţionată extemporaneu, sau o placă palatinală de
protecţie. Plaga va fi protejată 5-7 zile, pacientul fiind instruit să respecte recomandările
expuse anterior. Se face profilaxia sinuzitei maxilare prin decongestiv nazal (pentru a evita
obstruarea ostiumului), şi antibiotice timp de 5-7 zile.
Dacă deschiderea este mare, de peste 7 mm, se recomandă plastia comunicării într-un unul
sau două planuri, cu lambou vestibular sau/şi palatinal.
Alegerea tipului de lambou pentru plastia comunicării oro-sinuzale se va realiza în funcţie de:
•mărimea şi localizarea defectului;
•cantitatea şi starea ţesuturilor disponibile;
•opţiunea (experienţa) chirurgului;
•prezenţa sau absenţa dinţiilor;
•prezenţa lucrărilor protetice fixe;
•edentaţii totale sau parţiale protezate mobil sau neprotezate.
Plastia comunicării într-un singur plan este cea mai folosită în practică, utilizându-se lambou
vestibular trapezoidal alunecat (Moczair), cu baza în fundul de sac vestibular.
lamboul trebuie să fie suficient decolat (alunecarea poate fi fa cilitată de incizia periostului la
baza lamboului), pentru a permite translarea spre creasta alveolară şi afrontarea la mucoasa
palatinală, fără tensiune. Sutura se realizeaza pe suport osos, şi nu în dreptul orificiului de
comunicare. Tehnica este mai uşor de realizat, dar incertă din punct de vedere al rezultatului
final, pediculul lamboului fiind în permanenţă tracţionat de ţesuturile jugale mobile. Are
avantajul că produce modificări minime a adâncimii şanţului vestibular, darcu posibile
retracţii gingivale ulterioare asemănătoare bolii parodontale.
O altă opţiune pentru plastia într-un plan este lamboul dreptunghiular palatinal. se utilizează
lamboul palatinal cu pedicul posterior, rotat şi avansat în defect.
Are vascularizaţie bună, prin includerea pachetului vascular palatinal, iar grosimea este
comparabilă cu cea a fibromucoasei crestei alveolare - rezultatul este mai sigur. Zone de
corticală palatinală neacoperită de fibromucoasă se va epiteliza „per secundam”.
Plastia în două planuri este mai dificilă, dar mai sigură. Planul sinuzal (profund) rezultă prin
alunecarea şi răsturnarea unei colerete de mucoasă vestibulară, astfel încât faţa mucozală
acestui lambou să fie orientată către sinus, iar cea sângerândă către cavitatea orală. Planul
oral (superficial) va fi reprezentat de un lambou palatinal cu pedicul posterior. Indiferent de
tipul de plastie, postoperator tratament antibiotic, antiinflamator şi decongestiv şi se respecta
recomandările legate de evitarea variaţiilor presionale intrasinuzale.
Comunicarea rezultată în urma împingerii rădăcinii dentare sub mucoasa sinuzală, fără ca
aceasta să fie perforată
două situatii:
(1) prezenţa restului radicular sub mu coasa sinuzală şi
(2) comunicarea oro-sinuzală, cu toate implicaţiile sale.
După reevaluarea radiologică, obligatorie, seface extracţia rădăcinii/rădăcinilor pe cale
alveolară inalta (tehnica Wassmundt), urmată de plastia comunicării oro-sinuzale. Se instituie
tratament medicamentos şi se respecta recomandările postoperatorii.
Comunicarea oro-sinuzală rezultată în urma împingerii rădăcinii dentare în plină cavitate

sinuzală, cu perforarea mucoasei sinuzale
Se trepanează sinusul la locul de elecţie, se îndepărtează rădăcina intrasinuzală şi se rea-
lizează plastia comunicării într-unul sau două planuri. Dacă se constată prezenţa
concomitentă a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect inflamator cronic, se realizează
şi cura radicală
a sinusului maxilar. Dacă nu e posibil, cura radicală se va realiza ulterior.
Comunicarea oro-sinuzală veche

presupun un sinus maxilar infectat, cu modificări cronice ireversibile. Necesita cura radicala
a sinusului maxilar si plastia comunicării oro-sinuzale. Pentru comunicările vechi de mici
dimensiuni, se poate efectua plastia într-un singur plan, cu lambou vestibular trapezoidal. în
comunicările medii sau mari se recomandă plastia în două planuri.
în cazul plastiei în două planuri, pentru planul sinuzal se poate opta pentru una din
următoarele variante:
•lambou „în coleretă”, format din ţesuturile imediat adiacente orificiului de comunicare,
răstur nate şi suturate în defect;
•lambou vestibular din vecinătate, răsturnat în defect, cu faţa mucozală către sinus şi cea
sângerândă către cavitatea orală.
Planul oral in trei variante de plastie:
•lambou „în coleretă” şi lambou vestibular;
•lambou „în coleretă” şi lambou palatinal;
•lambou vestibular şi lambou palatinal.
Plastia comunicării oro-sinuzale medii sau mari se poate efectua în primele 7-10 zile, dar în
aceste situaţii este necesară uneori asocierea cu cura radicală. După acest interval, plastia
comunicării se va temporiza 3-4 luni, timp în care comunicarea oro-sinuzală se stabilizează.
Dupa acest timp s-a incheiat epitelizarea, s-au vindecat marginile, mucoasa are structura
normala si simptomatologia sinusului s-a estompat. Până atunci, se aplica o placă palatinală,
care va favoriza procesul de stabilizare a comunicării. Intervenţia presupune obligatoriu cura
radicala, însoţită de plastia într-unul sau două planuri.
170. LITIAZA GLANDEI SUBMANDIBULARE:

COLICA SALIVARĂ
Colica salivară apare prin blocarea de moment, dar totală, a fluxului salivar. Apare când
calculul migrează de-a lungul canalului şi se „blochează” către extremitatea distală a
acestuia. Calculul este antrenat de secreţia salivară. Clinic, se manifestă prin două simptome
principale: criza dureroasă şi „tumora salivară fantomă”, sau hernia salivara. Durerea apare
brusc, în legătură cu orarul meselor şi este violentă, fiind localizată în planşeu şi la nivelul
limbii, cu iradiere către ureche, articulaţia temporo- mandibulară şi regiunea latero-cervicală.
Concomitent şi rapid se produce tumefacţia regiunii submandibulare, uneori voluminoasă,
bine delimitată. Pacientul resimte o tensiune a regiunii submandibulare, uscăciunea gurii şi
diminuarea percepţiei gustative. Durerea cedează rapid, în schimb tumefacţia se remite
treptat, în timp de 30 min -2-3 ore. Pacientul relatează evacuarea bruscă a unui val de salivă,
percepută datorită gustului sărat. Colica se va repeta şi la mesele următoare, rareori
producându-se expulzia spontană a calculului
„Hernia” salivară corespunde unui blocaj momentan, dar parţial, al secreţiei salivare. în
timpul meselor apare o tumefiere a regiunii submandibulare, tranzitorie, însoţită de o
discretă jenă dureroasă la nivelul planşeului bucal, fenomene care dispar odată cu încetarea
stimulării secreţiei salivare.
171. LITIAZA GLANDEI SUBMANDIBULARE:
ABCESUL SALIVAR
Abcesul salivar este complicaţia fenomenelor mecanice retentive din colica salivară, sau se
poate instala de la început, datorită unei infecţii supraadăugate, pe fondul unei staze salivare
oligosimptomatice.
Dacă calculul este situat pe canalul Wharton, deasupra m. milohioidian, infecţia determină o
whartonită, care se complică cu periwhartonită şi apoi cu abces de lojă sublinguală. Acesta
se manifestă prin dureri intense, lancinante, localizate sublingual unilateral, cu iradiere spre
ureche. Pacientul prezintă sialoree reflexă, jenă dureroasă în mişcările limbii, edem accentuat
al regiunii sublinguale, cu apariţia tumefacţiei în „creastă de cocoş” a hemiplanşeului bucal
afectat. Canalul Wharton este îngroşat, iar prin ostium se elimină puroi. Nu apare trismus şi
nu există nicio legătură între tumefacţia sublinguală şi faţa internă a mandibulei, eliminându-
se astfel o cauză dentară.
Dacă calculul este situat în porţiunea submilohioidiană a canalului Wharton, sau
intraglandular, se produce iniţial o supuraţie strict a glandei submandibulare (abcesul
salivar), care nu depăşeşte capsula glandulară. Presiunea pe glandă este dureroasă şi duce la
eliminarea unei cantităţi semnificative de puroi, semnele clinice fiind mai estompate decât în
abcesul de lojă submandibulară. în evoluţie, depăşeşte capsula şi se extinde în întreaga
lojă, ducând la formarea unui abces de lojă submandibulară.
172. LITIAZA GLANDEI SUBMANDIBULARE: ”

TUMORA” SALIVARĂ
„Tumora salivară” reprezintă în fapt o sialadenită cronică, fiind rezultatul unor episoade
supurative acute repetate ale glandei, sau al infecţiilor cronice cu evoluţie îndelungată, pe
fondul fenomenelor de litiază şi stază salivară. Semnele clinice subiective sunt absente sau
reduse. Obiectiv, glanda este mărită de volum, indurată, neregulată, cu aspect pseudotumoral,
consistenta dura-lemnoasa. Ostiumul este proeminent, întredeschis, eliminându-se câteva
picături de secreţie muco- purulentă la presiunea pe glandă.
173. LITIAZA PAROTIDIANA

Litiaza parotidiană este mai rară, datorita caracterului seros al salivei secretate şi
particularităţilor anatomice ale canalului Stenon, care are traiect liniar şi un orificiu de
deschidere mai larg decât al canatului Wharton. Pe de altă parte, prin poziţia sa, papila
canalului Stenon este mai puţin expusă germenilor cavităţii orale, care stagnează în mare
măsură în planşeul bucal.
Calculul este situat pe canalul Stenon şi rar intraglandular. Este de obicei unic, mic şi cu
aspect
„coraliform”. Perioada de latenţă este mai îndelungată, tabloul clinic mai puţin
caracteristic, iar colicile mai rare. Fenomenele supurative sunt estompate, infecţia
supraadăugată determinând stenonită, cu simptomatologie redusă, caracterizată prin
îngroşarea canalului Stenon şi congestia papilei, prin care se elimină o salivă tulbure sau
chiar purulentă la presiunea pe glandă. In evoluţie fenomenele de peristenonită se pot
însoţi de celulită geniană. glanda se infectează retrograd, cu parotidita acuta supurata,
care nu prea evolueaza spre abces de lojă parotidiană.
De cele mai multe ori, litiaza parotidiană are simptomatologia unei parotidite
cronice recurente, care va evolua pe termen lung spre o parotidită cronică scleroasă, cu
tabloul clinic de „tumoră salivară”.
174. ABLATIA CHIRURGICALA A CALCULILOR

SITUATI IN CANALUL WHARTON SAU
CANALUL STENON
Ablaţia chirurgicală a calculului situat în canalul Wharton sau Stenon se face cand
modificările glandulare sunt apreciate ca reversibile. Intervenţia se practică sub anestezie
locală, prin abord oral, cu incizia papilei (papilotomie) sau a canalului (dochotomie) şi
îndepărtarea calculului. în general, plaga rezultată se lasă deschisă, urmând să se vindece per
secundam.
Acest tip de intervenţie presupune însă o serie de riscuri, cum ar fi lezarea n. lingual mai
ales în localizările posterioare ale calculului la nivelul canalului Wharton, sau posibilitatea
apariţiei stricturilor cicatriceale după ablaţia unui calcul situat în canalul Stenon. Din acest
motiv, nu se recomandă incizia extinsă a canalului Stenon, care predispune la cicatrici
stenozante.
175. FRAGMENTAREA CALCULILOR SALIVARI

PRIN LITOTRITIE EXTRACORPOREALA SI
SIALENDOSCOPIE (INDICATII SI
CONTRAINDICATII)
Fragmentarea calculului prin litotriţie externă se bazează pe administrarea de pulsaţii
ultrasonice de mare intensitate, focalizate la nivelul calculului.
Este indicata pentru:
– calculi parotidieni, duct Stenon

– submandibulara, bazinet de duct Wharton
– calculi mai mici de 8 mm.
Este contraindicată pentru:
– factori locali:
o calculii voluminosi, cu forme complexe
o calcul dificil de abordat sau prezinta obstacole pe traiectul de excretie
o prezenta de formatiuni patologice ce submineaza rezistenta osoasa
o dispozitive metalice de tipul placutelor de osteosinteza sau implanturilor
– factori generali:
o afectiuni sistemice grave
o tumori maligne
o diabet
o coagulopatii
o ateromatoza
o graviditate
o labilitate neuro-psihica
Sialendoscopia reprezinta o metoda de cateterizare endoscopica a canalului salivar, cu

intentie diagnostica si interventionala.
Indicatii:
– calculi localizati in portiunile medie si proximala a canalelor Stenon si Wharton

– dimensiuni sub 5 mm
– screening pentru calculi reziduali
– tratamentul stenozelor
Contraindicata:
– inflamatia canalului
– calculi mai mari de 5 mm
– calculi intraglandulari
– anomalii anatomice
176. SUBMAXILECTOMIA – INDICATII

Submaxilectomia (ablaţia glandei submandibulare şi a prelungirii sale anterioare) este
necesară atunci când:
– calculul este situat intraglandular

– calculi multipli
– recidive frecvente
– glanda prezintă transformări ireversibile (stadiul de „tumoră salivară”).
177. PRINCIPII DE TRATAMENT IN LITIAZA

PAROTIDIANA
în funcţie de dimensiunea şi localizarea calculilor parotidieni, sunt utile următoarele indicaţii:
• îndepărtarea calculilor trebuie făcută cat mai conservator (masajul glandei, stimularea
secreţiei salivare);
• se recomandă prudenţă în abordarea chirurgicală a calculului situat pe canalul Stenon prin
papilotomie sau dochotomie, datorită riscului de stenoză cicatriceală;
• tratamentul de elecţie în cazul calculilor situaţi la nivelul canalului Stenon este cel
endoscopic, în timp ce pentru calculii situaţi în parenchimul glandular, tratamentul de
elecţie este litotriţia extracorporală, care poate fi repetată până la fragmentarea şi
îndepărtarea completă a calculului;
• parotidectomia se practică excepţional, când există calculi multipli (mai mult de 3),
intraglandular, sau după eşecul litotriţiei extracorporale; utilizarea metodelor de
tratament conservatoare a redus numărul parotidectomiilor în cazul sialolitiazei
parotidiene la mai puţin de 5%.
178. PRINCIPII DE TRATAMENT IN LITIAZA

GLANDEI SUBMANDIBULARE
În funcţie de dimensiunea şi localizarea calculilor, sunt utile următoarele indicaţii
• calculii care se pot palpa în planşeul bucal, situaţi pe canalul Wharton sau chiar în
bazinet, trebuie înlăturaţi chirurgical (papilotomie sau dochotomie);
• calculii care nu se pot palpa în planşeul bucal, cu dimensiuni de până la 8 mm, situaţi
în bazinet sau intraglandular, au indicaţie de litotriţie extracorporală;
• calculii cu dimensiuni mai mari de 8 mm, situaţi în bazinet sau intraglandular,
prezenţa de calculi multipli (mai mult de 2), sau eşecul litotriţiei indică
submaxilectomia.
179. PAROTIDITA RECURENTA JUVENILA

Parotidita recurentă juvenilă (parotidita cronică „de creştere”) apare în perioada
prepubertară şi la adolescenţi.
înitial, creează confuzii de diagnostic cu oreionul, dar repetarea episoadelor de tumefiere
parotidiană dureroasă, precum şi scurgerea de puroi din canalul Stenon orientează
diagnosticul.
Sialografia si sialendoscopia sunt investigaţiile de bază, pe care se pune diagnosticul de
certitudine. Sialografic, glanda prezinta acumulări radioopace de substanţă de contrast, la
extremităţile canaliculelor salivare - „pom înflorit”. Se datorează lipsei integrităţii
extremităţilor arborelui salivar, prin infecţii repetate. Canalul Stenon prezintă dilatari
neregulate, aspect de „şirag de mărgele”.
Tratamentul constă în antibioterapie pe cale generală şi lavajul canalului Stenon.
Dispare spontan după perioada adolescenţei. Daca a prezentat numeroase episoade acute în
forme severe, îşi continuă evoluţia şi la adult. Parotiditele cronice ale adultului sunt
consecinţa parotiditelor „de creştere”, care nu s-au vindecat la pubertate.
In cazul în care episoadele de acutizare sunt frecvente şi tratamentul medicamentos
nu mai dă rezultate, se poate recurge la parotidectomie, dar care prezintă un risc crescut de
lezare a n. facial prin disecţia dificilă a acestuia prin ţesuturile inflamate cronic sau
transformate fibros.
180. TRATAMENTUL SIALADENITELOR

BACTERIENE NESPECIFICE
Tratamentul sialadenitelor bacteriene nespecifice este în primul rând medicamentos,
cu antibiotice cu spectru larg (beta-lactamine + metronidazol, macrolide sau lincomicine) şi
antiinflamatoare.
Inainte de administrarea de antibiotice trebuie să se realizeze un examen
bacteriologic din secreţia salivară modificată, urmând ca pe baza antibiogramei, să se
stabilească antibioterapia ţintită. Fluxul salivar va fi stimulat prin rehidratare, administrarea
de sialogoge şi evacuarea mecanică a glandei prin masaj.
Se poate încerca lavajul arborelui salivar prin instilaţii endocanaliculare cu ser
fiziologic, soluţii antibiotice sau dezinfectante, dar exista riscul de extindere a infecţiei în
loja parotidiană, prin injectarea cu presiune.
In cazul evoluţiei către un abces de lojă parotidiană sau submandibulară, este necesar
tratamentul chirurgical, care constă în incizia şi drenajul colecţiei supurate prin abord
specific, cutanat.
181. SINDROMUL SJOGREN PRIMAR: CRITERII

DE DIAGNOSTIC
Sindromul Sjogren este o afectiune sistemica cronica, autoimuna, care se caracterizeaza prin
afectarea glandelor exocrine, salivare si lacrimale.
Sindromul Sjogren primar se diagnosticheaza pe baza a 4/6 criterii, cu cel putin unul
dintre histologic si serologic, sau cel putin 3 din semnele oculare, glande salivare mari,
histologic sau serologic.
1. Simptome oculare - senzatie de uscaciune a ochilor sau de nisip in ochi, in fiecare zi,
minim 3 luni
2. Simptome orale - senzatie persistenta de uscaciune a gurii, minim 3 luni, sau
tumefactie persistenta a glandelor salivare
3. Semne oculare - test Schimer - cantitativ secretie lacrimala pe hartie - sub 5 mm in 5
min sau teste cu colorant pentru evidentierea leziunilor conjunctivale sau corneene
mai mari de 4 pa scala specifica
4. Criteriu histopatologic - biopsia de glande salivare arata sialadenita limfocitica focala -
mai mult de un focar limfocitic per 4 mm2 de tesut glandular
5. Afectarea glandelor salivare mari - flux salivar total diminuat, sialografia parotidiana -
sialectazie difuza, pom inflorit sau in formele avansate atrofie marcata cu arbore
mort - sau scintigrafia care arata concentrarea trasorului in glande si eliminarea
lenta
6. Serologic - autoanticorpi serici anti-SS-A si/sau anti-SS-B
Nu se aplica schema de diagnostic daca pacientul prezinta radioterapie, hepatita C, SIDA,

limfom, sarcoidoza, reactie de reject de organ sau a fost tratat recent cu anticolinergice.
182. SINDROMUL SJOGREN SECUNDAR:

CRITERII DE DIAGNOSTIC
Sindromul Sjogren este o afectiune sistemica cronica, autoimuna, care se caracterizeaza prin
afectarea glandelor exocrine, salivare si lacrimale.
Sindromul Sjogren secundar se diagnosticheaza pe baza a 3 criterii, unul dintre
simptomele oculare sau orale si oricare doua dintre semnele oculare, histologic sau
afectarea glandelor salivare mari.
1. Simptome oculare - senzatie de uscaciune a ochilor sau de nisip in ochi, in fiecare zi,
minim 3 luni
2. Simptome orale - senzatie persistenta de uscaciune a gurii, minim 3 luni, sau
tumefactie persistenta a glandelor salivare
3. Semne oculare - test Schimer - cantitativ secretie lacrimala pe hartie - sub 5 mm in 5
min sau teste cu colorant pentru evidentierea leziunilor conjunctivale sau corneene
mai mari de 4 pa scala specifica
4. Criteriu histopatologic - biopsia de glande salivare arata sialadenita limfocitica focala -
mai mult de un focar limfocitic per 4 mm2 de tesut glandular
5. Afectarea glandelor salivare mari - flux salivar total diminuat, sialografia parotidiana -
sialectazie difuza, pom inflorit sau in formele avansate atrofie marcata cu arbore
mort - sau scintigrafia care arata concentrarea trasorului in glande si eliminarea
lenta
6. Serologic - autoanticorpi serici anti-SS-A si/sau anti-SS-B
Nu se aplica schema de diagnostic daca pacientul prezinta radioterapie, hepatita C, SIDA,
limfom, sarcoidoza, reactie de reject de organ sau a fost tratat recent cu anticolinergice.
183. SEMNE CLINICE ÎN ADENOMUL PLEOMORF

PAROTIDIAN
Adenomul pleomorf (tumora mixtă) este cea mai frecventă tumoră benignă a glandelor
salivare. Apare la vârsta adultă (40-60 de ani), mai ales la sexul feminin. Se localizează
cel mai adesea la nivelul parotidei - 3/4 dintre tumorile de parotidă sunt benigne, iar
dintre acestea, 3/4 sunt adenom pleomorf.
Debutează cel mai adesea în lobul superficial, dar se poate dezvolta şi în lobul profund
parotidian. Iniţial, nodul solitar, de mici dimensiuni, care deformează discret şi limitat
regiunea parotidiană. Are consistenţă ferm-elastică, nedureros şi mobil pe planurile
subiacente. Tegumentele sunt nemodificate şi nu aderă de formaţiunea tumorală. Nu
determină tulburări motorii si nici salivare. Un nodul circumscris în zona parotidiană va
ridica suspiciunea de tumoră parotidiană, cel mai probabil adenom pleomorf.
Dacă tumora debutează în lobul profund parotidian, semnele clinice sunt mult
estompate, tumora fiind observată de cele mai multe ori tardiv, cu creşterea în volum,
cand deformeaza regiunea parotidiană, evoluţia fiind de multe ori către laterofaringe.
Pacientul prezinta disfagie. Indiferent de localizarea şi dimensiunile tumorii, nu sunt
tulburari motorii si secreţia salivară nu este modificată calitativ sau cantitativ, iar starea
generală nu este influenţată.
Evoluţia tumorală este de creştere lentă, progresivă, fără a asocia durere, tulburări
funcţionale sau adenopatii cervicale. Din acest motiv, de cele mai multe ori, pacientul
ignoră prezenţa tumorii şi se prezintă tardiv la medic.
184. SEMNE CLINICE DE MALIGNIZARE ALE

ADENOMULUI PLEOMORF PAROTIDIAN
• crestere brusca a tumorii;
• suprafata devine neregulata şi consistenţa neuniformă;
• se fixeaza la planurile adiacente (tegument, planurile profunde);
• accentuarea desenului vascular;
• paralizia de n. facial;
• apariţia adenopatiei regionale;
• durere;
• alterarea stării generale
185. SEMNE CLINICE ÎN CHISTADENOLIMFOMUL
PAPILAR (TUMORA WHARTIN)
Chistadenolimfomul sau tumora Warthin este o tumora benigna chistica in strânsă
interdependenţă cu fumatul. Poate afecta bilateral, simultan sau succesiv si are caracter
multifocal la nivelul aceleiasi glande.
Se localizează în special în polul inferior parotidian, ca un nodul nedureros, de consistenţă
fermă sau renitentă şi cu creştere lentă. Tumora este încapsulată şi bine delimitată, având
aspect polichistic septat. La ecografie are aspect hipoecogen, cu travee ecogene cu aspect
sptat. La Doppler casele intratumorale sunt in numar redus.
După extirpare completă recidivează rar, dar poate apărea la glanda parotidă
controlaterală. Riscul de malignizare este neglijabil.
186. CARCINOMUL CU CELULE ACINOASE AL

GLANDEI PAROTIDE
Carcinomul cu celule acinoase este o tumoră malignă cu malignitate scăzută. Apare la
adulţi, mai frecvent la sexul feminin.
Majoritar la glandele parotide şi se prezintă sub forma unui nodul dureroas - lucru
neobişnuit în patologia tumorală a glandelor salivare. Afectarea n. facial apare rar şi
tardiv. Un alt fapt particular este caracterul de bilateralitate în aproximativ 3% dintre
cazuri. Evoluţia este de creştere lentă în dimensiuni.
Macroscopic, tumora prezintă o capsulă incompletă şi poate avea uneori aspect
multinodular. Microscopic, se poate prezenta în forma solidă, cu numeroase celule acinoase
bine diferenţiate, dispuse similar tiparului glandular normal; forma microchistică, cu
multiple spaţii chistice cu conţinut mucinic; forma papilar-chistică, în care se evidenţiaza
zone chistice de dimensiuni mai mari, tapetate de epiteliu, din care se formează proiecţii
papilare în cavitatea chistică; forma foliculară, cu structură şi dispoziţie extrem de
asemănătoare ţesutului glandular tiroidian.
Desi este bine circumscrisă, tumora are un caracter infiltrativ, dar cu toate acestea
prognosticul este bun. Rata de recidivă este semnificativă. Metastazele sunt rare.
187. ENUMERAȚI INTERVENȚIILE CHIRURGICALE

PENTRU TUMORILE BENIGNE ALE
GLANDELOR PAROTIDE, STANDARDIZATE ÎN
FUNCȚIE DE LOCALIZAREA ȘI EXTINDEREA
TUMORII
In functie de amploarea interventiei, parotidectomiile pot fi partiale, superficiale sau
profunde, totale, cu sau fara conservarea nervului facial.
– pentru tumorile benigne parotidiene localizate strict în lobul superficial, se va

practica parotidectomia parţială a lobului superficial, cu conservarea n. facial; piesa
excizată va cuprinde lobul superficial parotidian în totalitate;
– pentru tumorile benigne parotidiene localizate în lobul superficial, dar care se extind
subfacial (în lobul profund), seva practica parotidectomia totală cu conservarea n.
facial; acest tip de intervenţie permite asigurarea marginilor de siguranţă pentru
această situaţie clinică; aceeaşi indicaţie este valabilă şi pentru tumorile de lob
profund extinse suprafacial;
– pentru tumorile benigne parotidiene localizate strict în lobul profund, se va practica
parotidectomia parţială a lobului profund, cu conservarea n. facial; piesa operatorie
va include lobul profund în totalitate;
188. CRITERII ABSOLUTE DE SACRIFICARE A

NERVULUI FACIAL ÎN CADRUL
PAROTIDECTOMIEI PENTRU TUMORILE
MALIGNE
Criteriile relative de sacrificare a nervului facial constituie malignitatea crescuta, tumorile de
dimensiuni mari, tumorile lobului profund si recidivele tumorilor maligne parotidiene.
Criteriile absolute se sacrificare sunt:
• pareza preoperatorie în teritoriul n. facial (pe unul

sau mai multe ramuri) - implică
sacrificarea respectivelor ramuri, sau, după caz, a trunchiului n. facial;
• unul sau mai multe dintre ramurile n. facial trec prin masa tumorală malignă (chiar
dacă pacientul nu prezintă pareză facială preoperatorie);
• infiltrarea directă a uneia sau mai multor ramuri ale n. facial, evidenţiabilă macroscopic
intraoperator;
• unul sau mai multe dintre ramurile n. facial trec la o distanţă mică de tumora malignă
(apreciabilă macroscopic la aproximativ 2-3 mm), fapt care nu permite asigurarea
marginilor libere;
Dacă primele trei criterii absolute de sacrificare a n. facial sunt incontestabile, ultimul
criteriu rămâne la latitudinea chirurgului.
Când se decide sacrificarea unui segment de n. facial, acesta va fi extins 2-5 mm faţă de
limitele tumorii, atât proximal, cât şi distal, pentru asigurarea marginilor libere.
Bonturile nervoase restante (proximal şi distal) se verifică prin examen histopatologic

extemporaneu, datorită posibilităţii extinderii microscopice a tumorii, de-a lungul
respectivului filet.
Refacerea continuităţii filetului nervos sacrificat se face prin înlocuirea respectivului segment
sacrificat cu un grefon nervos, recoltat din n. sural, n. auricular mare controlateral sau
mai rar n. hipoglos, şi suturat microchirurgical la bonturile nervoase restante.
190. INTERVENȚII CHIRURGICALE DE
OSTEOTOMIE A MANDIBULEI CU RETRUDARE:
OSTEOTOMIA SAGITALĂ A RAMULUI
MANDIBULAR (OBWEGESER-DAL PONT)
Cea mai frecvent utilizată pentru mandibulă. Se practică cu abord oral. Linia de osteotomie
interesează corticala internă a ramului mandibular dinainte - înapoi, între spina Spix şi
incizura sigmoidă, apoi marginea anterioară a ramului mandibular, în jos şi în afară,
continuând la nivelul corticalei externe a corpului mandibular, până în dreptul molarului doi
şi extinsă până la bazilara mandibulei. Intervenţia se practică bilateral. Se desprinde
fragmentul distal format din corpul mandibular împreună cu o porţiune a ramului, bilateral,
care include canalul mandibular, de cele două fragmentele proximale, care includ
marginea posterioară a ramului, condilul mandibular şi coronoida, precum şi corticală
externă a ramului.
Aceasta va permite repoziţionarea liberă a fragmentului distal, fapt care poate implica
retrudarea sau avansarea. Se pot corecta într-o oarecare măsură anomaliile în plan vertical,
prin modificarea angulaţiei dintre corpul şi ramul mandibular. Intervenţia permite şi
corectarea anomaliilor în plan transversal (asimetriilor faciale), prin avansarea sau
retrudarea asimetrică în raport cu ramurile, pentru obţinerea poziţiei corecte. Fixarea se
poate realiza cu plăcuţe de osteosinteză şi şuruburi din titan, sârmă, sau şuruburi
transcorticale.
191. INTERVENȚII CHIRURGICALE DE

OSTEOTOMIE A MAXILARULUI CU AVANSARE:
OSTEOTOMIA LE FORT I
Intervenţia se realizează pe cale orală şi constă în practicarea unor osteotomii orizontale la
nivelul maxilarului. Planul de osteotomie porneşte de la apertura piriformă şi interesează
peretele antero-lateral al sinusului maxilar, prin puncte situate la 35 mm deasupra vârfurilor
cuspizilor caninilor superiori şi respectiv la 25 mm deasupra vârfurilor cuspizilor primilor
molari superiori, la nivelul crestei zigomato-alveolare. Se continuă spre posterior,
retrotuberozitar, până la nivelul apofizelor pterigoide, în treimea inferioară a acestora. Se
continuă cu osteotomia peretelui nazal lateral şi de asemenea cu osteotomia septului nazal
cartilaginos şi a vomerului, la nivelul planşeului nazal.
Intreg blocul maxilar este desprins şi se poate avansa conform planificării preoperatorii,
pentru anomaliile de clasa a lll-a .
De asemenea, se poate repoziţiona maxilarul în plan vertical, în sensul „impactării” sau
„dezimpactării” dar şi în plan transversal, pentru corectarea unor asimetrii.
Fixarea blocului maxilar la baza osoasă se va realiza prin osteosinteză cu plăcuţe şi
şuruburi din titan, cu design specific pentru chirurgia ortognată, cu „treaptă” care permite
fixarea în poziţie avansată.
Atunci când grosimea osoasă o permite, se pot practica şi osteosinteză cu sârmă, sau
suspendări scheletice tip Adams.
192. BIOLOGIA PROCESULUI TUMORAL MALIGN:
DISPLAZIA, CARCINOMUL IN SITU,
CARCINOMUL INVAZIV
În procesul transformării maligne a mucoasei orale, din punct de vedere microscopic, există
o evoluţie lentă de la hiperplazie către displazie, cu diferite grade de severitate. Severitatea
displaziei intraepiteliale poate fi apreciată histopatologic pe baza extinderii modificărilor în
straturile epiteliului şi pe baza gradului de modificare a morfologiei normale, astfel:
• gradul I (displazie uşoară) - se întinde până la joncţiunea dintre 1/3 inferioară şi 1/3
medie a epiteliului;
• gradul ll (displazie moderată) - se întinde până la joncţiunea 1/3 medii cu 1/3

superioară;
• gradul III (displazie severă) interesează epiteliul în totalitate.

Displazia epitelială inseamna clinic apariţia leziunilor premaligne, trecerea către carcinom in
situ fiind progresivă. Se consideră că displazia de gradele I şi ll are caracter reversibil şi se
regăseşte în leucoplazia omogenă (leziune cu potenţial de malignizare). Displazia de gradul
III are caracter ireversibil şi evoluează spre carcinom in situ. In acel moment, sunt prezente
transformări de gradul III şi focare de carcinom in situ. Este practic imposibil de separarat
displazia de gradul III de carcinomul in situ. Expresia clinică este de eritroleucoplazie -
practic zonele leucoplazice reprezintă clinic zone de displazie de grade variabile, iar petele
roşii constituie focare de carcinom in situ.
Carcinomul in situ (neoplazia intraepitelială) este în fapt un focar tumoral malign, cu celule
care au dobândit potenţialul de invazie şi metastazare, dar încă nu rupt membrana bazală. Se
consideră că trecerea în forma de carcinom invaziv este reprezentată de ruperea membranei
bazale.
193. BIOLOGIA PROCESULUI TUMORAL MALIGN:

CÂMPUL DE CANCERIZARE
O caracteristică a mucoasei tractului aero-digestiv superior este apariţia „câmpului de
cancerizare”. Răspunsul mucoasei la agresiunea factorilor de risc locali şi generali constă
într-un proces de „epidermizare”, nespecific, cu dezvoltarea unui strat granular şi al unui strat
cornos. Practic arii întinse sau întreaga mucoasă are caracter hiperplazic, fără modificări
clinice. Acesta constituie „câmpul de cancerizare”.
La nivelul acestei mucoase, pot apărea multiple focare de displazie şi apoi de neoplazie
intraepitelială care evoluează independent, concomitent sau nu, şi care duc la apariţia unor
multiple tumori maligne, cu diferite localizări, care de asemenea pot fi concomitente,
sincrone sau metacrone.
194. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL

ADENOPATIEI METASTATICE CERVICALE
Diagnosticul diferenţial al metastazelor ganglionare cervicale
consecutive tumorilor maligne oro-maxilo-faciale trebuie
făcut cu:
1. TUMORI BENIGNE CERVICALE
– tumori chistice, de glomus carotic şi neurogenice,

– tumori ale glandelor salivare
– tumori vasculare
– tumori neurale
– lipoame
– fibroame
2. TUMORI MALIGNE CERVICALE NEGANGLIONARE
– tumori tiroidiene, paratiroidiene

– tumori de glande salivare
– carcinoamele chistice de canal tireoglos
– angiosarcoame, neurosarcoame, miosarcoame
3. ADENOPATII DIN HEMOPATII MALIGNE
– limfoame
– leucemia limfoidă cronică
– leucemia acută limfoblastică
– sarcoame ganglionare
– macroglobulinemia
4. INFECŢII ALE REGIUNII CERVICALE
– abcese
– submaxilita litiazică
– limfadenite cervicale
– limfadenite acute
– limfadenite cronice
– nespecifice
– specifice: TBC, sifilis, actinomicoză
– limfadenite cronice din alte boli infecţioase: bacteriene, parazitare, micotice sau virale
5. ADENITE INFLAMATORII ŞI/SAU IMUNOLOGICE
– boala Kawasaki
– boala Raay-Darfman
– histiocitoza X
– sarcoidoza
– HIV/SIDA
– boala serului
– lupusul eritematos diseminat
– limfadenite medicamentoase (penicilină, streptomicină, sulfonamide, heparină)
– tezaurismoze
6. AFECŢIUNI CONGENITALE
– chistul canalului tireoglos

– chistul branhial
– chistul dermoid
– teratomul
7. ALTE CAUZE
– diverticulul Zenker
– laringocelul
– amiloidoza
8. STRUCTURI NORMALE:
– cornul mare al osului hioihd

– bulbul carotic
– procesele transversale ale vertebrelor
195. CLASIFICAREA TNM ȘI STADIALIZAREA

TUMORILOR MALIGNE OMF
Stabilirea stadiului evolutiv al leziunilor maligne se face pe baza unor sisteme de clasificare
stadială, care prezintă aceeaşi severitate a bolii şi pentru care prin acelaşi protocol terapeutic,
se poate obţine cea mai îndelungată perioadă de supravieţuire şi cel mai bun rezultat
postoperator. Clasificarea stadială se realizează pe baza unor criterii legate de tumora primară
(T), adenopatia loco-regională (N) şi prezenţa sau absenţa metastazelor la distanţă (M).
Definim termenii:
• Tumoră in situ = tumoră care nu a rupt membrana bazală;

• Tumoră primară = tumora malignă cu toate caracterele specifice de invazie şi
metastazare;
• Tumoră secundă = a doua tumoră în câmp de cancerizare; focar malign independent;
• Tumoră/adenopatie/metastază la distanţă concomitentă = în acelaşi timp cu tumora
primară;
• Tumoră / adenopatie / metastază la distanţă sincronă = la maximum 6 luni de la
diagnosticarea tumorii primare;
• Tumoră / adenopatie / metastază la distanţă metacronă = prezentă la un interval de peste
6 luni de la diagnosticarea tumorii primare.
Indici descriptivi pentru clasificarea TNM

• cTNM = clasificarea clinică (preterapeutică) înaintea stabilirii sau iniţierii unui tratament
• pTNM = clasificarea bazată pe confirmarea histopatologică postchirurgicală;
• rTNM = indice de reclasificare a recidivelor, după un interval asimptomatic.
Definim sistemul dual ca fiind verificarea facuta asupra cTNM prin examenul histopatologic
pTNM.
Clasificarea TNM a tumorilor maligne oro-maxilo-faciale
criteriile generale de clasificare TNM ale tumorilor maligne din teritoriul oro-maxilo facial.
O serie de tumori (glande salivare mari, melanoame, tumori de maxilar) prezintă TNM
specific
Clasificarea clinică pre-terapeutică
• T (dimensiunea tumorii)
• N (starea limfonodulilor)
• M (metastaze la distanță)
Clasificarea histopatologică post-chirurgicală
• pTNM
• G (gradul de diferențiere histologică)
• R (tumoră reziduală)
,,T" (tumora primară)
Tx: Nu poate fi evaluată;

T0: Nu există dovezi despre prezenţa unei tumori primare;
Tis: Tumoră in situ;
T1 : Tumoră de până la de 2 în dimensiunea sa maximă;
T2: Tumoră între 2 cm şi 4 cm în dimensiunea sa maximă;
T3: Tumoră mai mare de 4 cm în dimensiunea sa maximă;
T4: Tumoră care invadează structurile adiacente:
- T4a: (operabilă) - tumora invadează structuri adiacente (corticală osoasă, musculatura
extrinsecă a limbii (m. genioglos, hioglos, palatoglos, stiloglos, sinusul maxilar,
tegumente)
- T4b : (inoperabilă) - tumora invadează spaţiul masticator, lamele apofizei pterigoide,

baza craniului sau include a. carotidă internă.
,,N" (ganglionii loco-regionali - ,,Nodes")
Nx: Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi evaluaţi;

N0: Nu există dovezi despre prezenţa adenopatiei metastatice cervicale;
N1 : Un singur ganglion ipsilateral cu diametru mai mic de 3 cm;
N2: Unul sau mai mulţi ganglioni, cu diametru între 3 şi 6 cm:
- N2a: Un singur ganglion ipsilateral între 3 cm şi 6 cm;
- N2b : Mai mulţi ganglioni ipsilaterali mai mici de 6 cm;
- N2c : Unul sau mai mulţi ganglioni contralateral sau bilateral mai mici de 6 cm ;
N3: Unul sau mai mulţi ganglioni cu diametrul mai mare de 6 cm .
,,M" (metastaze la distanţă)
Mx: Prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi evaluată;

M0: Metastaze la distanţă absente;
M1: Metastaze la distanţă prezente.
Indicatori suplimentari
Gradul de diferenţiere a tumorii maligne (G)
Pe lângă tipul histopatologic de tumoră, gradul de diferenţiere a tumorii maligne este
considerat un indice suplimentar de stadializare şi evaluare a prognosticului bolii:
Gx: Gradul de diferenţiere nu poate fi evaluat;

G1: Bine diferenţiată;
G2: Moderat diferenţiată;
G3: Slab diferenţiată;
G4: Nediferenţiată.
Este cunoscut faptul că o tumoră bine diferenţiată sau moderat diferenţiată (Gţ^) are un
prognostic mai bun decât una slab diferenţiată sau nediferenţiată (G3-G4).
T1 T2 T3 T4a T4b
N0 I II III IV A IV B
N1 III III III IV A IV B
N2 IV A IV A IV A IV A IV B
N3 IV B IV B IV B IV B IV B
M1 IV C IV C IV C IV C IV C
Stadii operabile Stadii “inoperabile”
I II III IV A IV B IV C
196. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

MULTIMODAL
Obiectivele tratamentului multimodal sunt:
• asigurarea “vindecării” - supravieţuirea la 5 ani după terminarea tratamentului, prin
asigurarea marginilor libere negative si stoparea metastazarii
• asigurarea calităţii vieţii - pe baza reabilitării funcţionale, să permită reintegrarea
socială a pacientului, prin refacerea functionala si fizionomica, reabilitare orala si cervico-
faciala complexa si limitarea sechelelor tratamentului
197. SECVENTIALITATEA TRATAMENTULUI

MULTIMODAL
Tratamentul este multimodal (complex) şi include tratamentul chirurgical sau/şi tratamentul
asociat radio-chimioterapeutic. La acestea se adaugă imunoterapia şi tratamentele de
susţinere. Secvenţialitatea este determinată pe baza datelor clinice şi paraclinice, în
funcţie de statusul general, situaţia clinică şi stadializare şi de acceptul informat al
pacientului.
Conduita terapeutică în funcţie de stadializare

În stadiile I, ll III şi IV A, tratamentul multimodal are intenţie curativă şi constă într- un
tratament chirurgical, urmat de radio- chimioterapia postoperatorie.
În stadiul IV B, de cele mai multe ori tratamentul are intenţie paliativă şi constă în tratament
radio-chimioterapeutic, şi uneori, la solicitarea pacientului, într-o intervenţie chirurgicală cu
caracter paliativ. Tot în acest stadiu, se poate opta pentru un tratament cu intenţie curativă,
care constă în radio-chimioterapie de reconversie tumorală (micşorarea volumului tumoral
pentru a putea deveni operabil), iar dacă aceasta se obţine, este urmată de intervenţia
chirurgicală radicală (curativă) şi apoi de radio- chimioterapia postoperatorie.
În stadiul IV C, de cele mai multe ori tratamentul are intenţie paliativă şi constă în radio-
chimioterapie.
Trebuie avut în vedere faptul că acest algoritm principial va fi adaptat fiecărui caz în parte,
stabilindu-se de la început criteriile de operabilitate sau inoperabilitate.
198. EXTIRPAREA TUMORALA RADICALA

(CURATIVA)
Extirparea radicala sau curativa se face prin indepartarea in totalitate, monobloc, a tumorii
primare, cu margini libere negative. Marginile libere sunt tesutul de aspect clinic normal,
situat peritumoral, in care e posibil sa existe focare microscopice. Extirparea este radicala
atunci cand marginile libere sunt negativa, prin confirmarea histopatologica.
Extirparea se face dupa cele 4 principii ale lui Langdon:
– se urmaresc cele 3 etape - extirpare cu margini libere, plastia reconstructiva, conduita
terapeutica cervicala
– metoda de reconstructie se alege inainte de extirparea tumorii
– se prefera reconstructia imediata, pentru a putea incepe chimio-radioterapia si pentru a
asigura calitatea vietii
– nu se fac compromisuri excizionale in favoarea plastiei reconstructive
199. ALEGEREA MARGINILOR LIBERE

Asigurarea marginilor libere negative la nivelul partilor moi se face pe baza criteriilor clinice
legate de tumora:
– dimensiune
o T1 - margini libere la minim 1 cm
– localizarea tumorii
o situate anterior in cavitatea bucala - minim 1 cm
o situate posterior - mai extinse
– tiparul macroscopic
o ulcerovegetante - minim 1 cm
o ulcero-distructive/infiltrative - minim 2 cm
Confirmarea marginilor libere negative se face pe baza examenului histopatologic.
200. METODE DE PLASTIE RECONSTRUCTIVA A

DEFECTULUI POSTOPERATOR
In functie de localizarea, amploarea sa si structurile care au fost indepartate, optiunile de
inchidere a defectului operator sunt:
– inchiderea primara
– grefe de piele - indicate pentru defecte mici sau care prezinta tesut subcutanat care sa
asigure vascularizatia grefei - cel mai bun sit donor, pe coapsa - pot fi cu grosime
totale (epiderm, derm, tesut subcutanat; prezinta risc de infectie datorita tesutului
adipos) sau grefe despicate, care contine epiderm si o parte din derm
– reconstructia cu lambouri
o lambouri locale - imediat vecin plagii, ramane atasat pentru a asigura
vascularizatia
o lambouri pediculate - din regiune invecinata, ramane atasat printr-un pedicul
vascular
o lambouri libervascularizate si microanastomozate, sau lambou la distanta -
utilizeaza tesut din regiune de la distanta, reanastomozat cu vasele regiunii
receptoare
– vindecarea dirijata per secundam
201. CLASIFICAREA EVIDARILOR CERVICALE IN

FUNCTIE DE AMPLOAREA INTERVENTIEI
1. Evidare cervicala radicala
2. Evidare cervicala radicala modificata:
- tip I
- tip II
- tip III
3. Evidari cervicale selective:
- evidarea cervicala supraomohioidiana
- evidarea cervicala laterala
- evidarea cervicala postero-laterala
- evidarea cervicala anterioara
4. Evidarea cervicala radicala/selectiva extinsa
202. EVIDAREA CERVICALA RADICALA:

INDICATII, CONTRAINDICATII
Indicatii:
– unul sau mai multi ganglioni cervicali palpabili, in special la nivelul V
– mase cervicale metastatice mai mari de 3 cm
– ganglioni limfatici clinic pozitivi dupa evidarea cervicala modificata sau selectiva
– ganglioni limfatici fixati care devin mobili dupa chimio-radioterapie
– adenopatie dupa iradiere cervicala profilactica
Contraindicatii:
– prezenta metastazelor la distanta
– limfonoduli fixati chiar dupa radio-chimioterapie
– pacienti in stadiu terminal
– imposibilitatea asigurarii controlului tumorii primare
203. EVIDAREA CERVICALA RADICALA

MODIFICATA: SUBCLASIFICAREA MEDINA
Este o varianta a evidarii cervicale radicale, dar care conserva cateva structuri nelimfatice.
Au caracter terapeutic.
Se clasifica in 3 tipuri:
Modificata tip I - se conserva nervul accesor
Modificata tip II - se conserva nervul accesor si vena jugulara intera
Modificata tip III - se conserva nervul accesor, vena jugulara interna si muschiul SCM.
Se poate opta pentru I si II daca ganglionii posibili metastatici nu sunt in relatie cu structurile
conservate si pentru III cand ganglionii sunt mici si mobili (N1) sau in contextul in care se
asociaza unei evidari radicale contralaterale.
204. EVIDAREA CERVICALA RADICALA

MODIFICATA TIP III: INDICATII, AVANTAJE
Este o evidare cervicala modificata in care se conserva nervul accesor, vena jugulara interna
si muschiul SCM.
Indicata cand:
– N0 - interventie de stadializare pentru tumorile laringiene si hipofaringiene
– N1 - ganglioni mobili
– N2 - evidare cervicala modificata tip III contralaterala cu evidare cervicala radicala
omolaterala
Prezinta ca avantaje:
– morbiditate minima sau absenta a centurii scapulare
– se mentine conturul cervical
– pierderea sensibilitatii este minima deoarece nervii auricular mare si supraclavicular se
pastreaza
– edem postoperator redus
– posibilitatea unei evidari cervicale bilaterale in N2c
205. EVIDARI CERVICALE SELECTIVE

Implica evidarile cervicale limitate, indepartandu-se doar grupele ganglionare implicate
specific, in functie de localizarea tumorii primare. Principala indicatie o constituie N0, fiind
evidari profilactice.
Argumentele in favoare evidarilor selective sunt urmatoarele:
– N0 poate da micrometastaze oculte
– drenajul limfatic are o variabilitate relativ scazuta si permite identificarea grupurilor
ganglionare cu risc de metastaze - I, II, III pentru cavitatea orala, II, III, IV pentru
orofaringe, hipofaringe, laringe
– evidarea selectiva asociata cu radioterapie da rezultate similare cu evidarea radicala
modificata tip III dar cu morbiditate mult scazuta
206. EVIDAREA CERVICALA

SUPRAOMOHIOIDIANA: INDICATII
Este o evidare cervicala care intereseaza nivelurile ganglionare I, II, III.
Indicatii:
– tumori primare cu localizare la nivelul cavitatii orale
– cN0
– exceptie daca la nivelul I exista un ganglion mobil si se face radioterapie
postoperatorie
207. EVIDAREA CERVICALA RADICALA EXTINSA

Reprezinta o modificare a evidarii cervicale radicale, indicata in cazul unor metastaze
ganglionare care au efractionat capsula ganglionara si au invadat structuri adiacente.
Consta in includerea suplimentara in piesa operatorie a altor structuri - nervoase, vasculare
(artera carotida externa), osoase (bazilara mandibulei) si a altor grupe ganglionare -
retrofaringieni sau ganglionii dispusi de-a lungul nervului recurent.
208. ALGORITMUL TERAPEUTIC CERVICAL IN

FUNCTIE DE N, ALEGEREA MOMENTULUI
INTERVENTIEI DE EVIDARE CERVICALA
In functie de N, evidarile cervicale sunt terapeutice sau profilactice.
– N0:
o evidare cervicala profilactica supraomohioidiana sau radicala modificata tip
III SAU
o radioterapie cervicala profilactica SAU
o dispensarizare activa - 40% adenopatii metastatice in primul an
– N1:
o evidare cervicala terapeutica radicala modificata tip I, II, III sau evidare
cervicala supraomohioidiana daca ganglionul e in nivelul I, mobil +
radioterapie daca se confirma N1 SAU
o radioterapie cervicala terapeutica - rezultate mai slabe
– N2a, N2b:
o evidare cervicala radicala sau evidare cervicala radicala modificata tip I +
radioterapie
– N2c:
o evidare cervicala radicala posibil extinsa de partea cea mai afectata si evidare
cervicala modificata posibil extinsa cu conservarea venei jugulare interne de
partea mai putin afectata + radioterapie
– N3:
o evidare cervicala radicala posibil extinsa de partea cea mai afectata si evidare
cervicala modificata posibil extinsa cu conservarea venei jugulare interne de
partea mai putin afectata + radioterapie SAU
o tratament in sndwich - radio-chimioterapie de reconversie + evidare cervicala
radicala + radio-chimioterapie
– Metastaze ganglionare cervicale inoperabile
o tratament in sandwich - radio-chimioterapie de reconversie + evidare
cervicala radicala + radio-chimioterapie SAU
o radio-chimioterapie cervicala paliativa
Alegerea momentului interventiei de evidare se face:
– in aceeasi sedinta:
o tumora primara necesita abord cervical
o pacienti tineri care pot suporta interventia chirurgicala de lunga durata
o adenopatii voluminoase care pot deveni inoperabile prin temporizare
– in timpul doi:
o profilactic
o pacienti in varsta sau stare generala compromisa
o adenopatii de dimenisuni reduse N1, ganglion mobil
o adenopatii fixate, ca interventie seriata, daca devine mobila dupa
radiochimioterapie
Recomandarea este pentru al doilea timp:
– se evita asocierea unui camp septic oral cu cel aseptic cervical
– durata operatorie mai mica
– in N0, obtinerea rezultatului histopatologic al tumorii primare si indicatia de evidare
cervicala
– in N+ permite remisia adenopatiei de tip reactiv
209. CANCERUL DE BUZA: PARTICULARITĂȚI

CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Particularităţi clinice
Forma de debut de cele mai multe ori ulcerativă, superficială sau nodulară în grosimea buzei.
Elementul ce orientează diagnosticul prezumtiv este localizarea paramediană a tumorii.
In perioada de stare, tumorile maligne de buză poate îmbrăca două forme clinice: forma
ulcero-distructivă, forma ulcero-vegetantă (exofitică). O formă avansată, care a evoluat lent,
în special la persoanele în vârstă, şi care s-a extins semnificativ, interesând buza şi structurile
adiacente, este denumită formă terebrantă. Considerăm că aceasta nu este o formă anatomo-
clinică aparte, ci expresia clinică a unei tumori maligne de buză în stadiu avansat.
Diagnosticul diferenţial se poate face cu:

• ulceraţii mecanice provocate mai ales de leziuni odontale cu margini anfractuoase;
• leziuni datorate unor arsuri;
• ulceraţii herpetice, care însă sunt precedate de erupţii veziculoase cu margini suple,
ulceraţii ce se remit în cel mult 14 zile;
• ulceraţii
tuberculoase - acestea sunt însă suple, acoperite de depozite murdare, iar
perilezional se găsesc granulaţii gălbui (Trelat);
• şancrul primar- ulceraţie cu bază indurată, cartonată, fundul ulceraţiei fiind de culoare
roşie intensă;
• cheilitele microbiene sau chimice se pot confunda cu formele infiltrative, dar examenul
histopatologic precizează diagnosticul.
• tumori benigne ale buzelor: adenomul glandelor salivare mici, papilomul, botriomi-
comul, chistul mucoid, hemangiomul, limfangiomul, fibroangiomul, fibromul etc.
210. CANCERUL DE BUZA: ENUMERAREA

TEHNICILOR DE PLASTIE IN FUNCTIE DE
AMPLOAREA DEFECTULUI (ENUMERARE)
In functie de marimea defectului se descriu mai multe tehnici de plastie:
– rosu de buza - vermilionectomie cu translatarea mucoasei labiale

– defecte pana in 1/3 din buza - Plastie in V sau W
– defecte intre 1/3 si 1/2 din buza - tehnica in treapta Johanson, metoda Karapandzic,
lambouri Abbe-Estlander (rar folosita, induce morbiditate)
– defecte mai mare de 1/2 din buza - tehnica de reconstructie Camille-Bernard, tehnica
in “turla” - nu este aplicata uzual
o lambou din SCM
o lambou bitemporal sau in viziera
o reconstructie cu lambou liber vascularizat
211. TUMORILE MALIGNE PELVI-LINGUALE:

PARTICULARITĂȚI CLINICE, DIAGNOSTIC
DIFERENȚIAL
Tumorile maligne ale limbii şi planşeului bucal au o evoluţie relativ asimptomatică în fazele
de debut, dar sunt extrem de invazive şi cu caracter limfofil, pacienţii având frecvent
adenopatii cervicale metastatice.
Debutul se prezintă ca leziuni ulcerative, de cele mai multe ori pe fond leucoplazic. Iniţial
sunt nedureroase, iar durerea se asociază cu suprainfectarea leziunii.
Ulceraţiile limbii pot fi asociate cu factori iritativi ca obturaţiile rugoase, cu margini tăioase
sau neregulate. Cealaltă formă de debut este cea vegetantă. La nivelul limbii poate fi şi sub
formă nodulară, intraparenchimatoasă, daca provine din glande salivare mici. în evoluţie,
efracţionează mucoasa.
La nivelul limbii se localizează cel mai frecvent la nivelul marginii laterale, pe faţa ventrală şi
în şanţul pelvilingual. La nivelul planşeului bucal, sunt situate paramedian anterioar, sub
forma de leziune ulcerativă sau proliferativă. Elementul care orientează diagnosticul este
prezenţa leziunii pe un fond leucopiazic.
Localizările posterioare au prognostic mult mai rezervat.
In perioada de stare, se prezintă de cele mai multe ori sub formă ulcero-distructivă. Poate
interesa doar limba şi mai rar doar planşeul bucal.
Când intereseaza si planşeu bucal şi limbia, este dificil de stabilit punctul de plecare. în
aceste situaţii, leziunea are aspectul unei „cărţi deschise” (numită şi „în foaie de carte”).
Forma ulcero-vegetantă este mai mult la nivelul limbii şi mai rar în planşeul bucal.
Forma infiltrativă, scleroasă (schiroasă) este caracteristică localizărilor intraparenchimatoase
linguale. Este o formă cu evoluţie lentă, infiltrând difuz întreg parenchimul lingual, cu
prognostic rezervat.
Sunt tumori cu caracter limfofil, iar metastazele cervicale sunt direct influenţate de
dimensiunile şi localizarea tumorii primare.
Tumorile porţiunii post-sulcale a limbii au debut insidios şi sunt diagnosticate tardiv.
Manifestările clinice subiective sunt jena în deglutiţie, iar într-o fază mai avansată, disfagie
si durere accentuată de actele funcţionale la care participă şi limba. Examenul clinic poate
pune în evidenţă creşterea de volum a 1/3 posterioare a limbii, dureroasă la presiune.
ORL, se poate evidenţia prezenţa unor deformaţii sau leziuni ulcerative în porţiunea verticală
a limbii. Aceasta localizare are un grad mare de malignitate pe plan local, tumorile evoluand
rapid, metastazand precoce, iar posibilităţile de tratament fiind reduse.
Ganglionul retrodigastric (Kuttner I) pare a fi patognomonic în tumorile maligne de limbă şi
planşeu bucal, deoarece anatomic drenează porţiunea posterioară a limbii. Ganglionul
supraomohioidian dreneaza porţiunea anterioară a limbii şi planşeul bucal anterior.
Diagnosticul diferenţial al tumorilor maligne ale limbii şi planşeului bucal poate face cu:
• ulceraţiile traumatice, uşor de identificat, retrocedând după suprimarea factorului cauzal;

• aftele bucale - ulceraţie de mici dimensiuni, extrem de dureroasă spontan şi la palpare; se
remite în 7-10 zile;
• ulceraţia tuberculoasă (şancru primar),
frecvent situată pe faţa dorsală a limbii; perilezional se remarcă granulaţiile gălbui ale lui
Trelat; este dureroasă spontan, iar baza este suplă la palpare;
• sifilisul primar - se prezintă sub forma unei ulceraţii cu fundul neted, curat, iar baza are o
induraţie limitată;
• tumori benigne - în special pentru formele nodulare; leziunea este în general bine
delimitată şi nu infiltrează difuz structurile adiacente;
• chisturi ale planşeului bucal - evoluţie îndelungată, consistenţă moale;
• litiaza canalului Wharton - colică salivară în legătură cu orarul meselor, aspect
inflamator al papilei canalului Wharton, la presiune pe glanda submandibulară se elimină
o cantitate de puroi;
• abcesul limbii, abcesul lojei sublingual, abcesul lojei submandibulare cu evoluţie în
recessus, flegmonul planşeului bucal- semne de supuraţie, stare generală alterată
212. TRATAMENTUL TUMORILOR MALIGNE

PELVI-LINGUALE IN FUNCTIE DE FORMA T, CU
SI FARA INTERESAREA PERIOSTULUI -
ENUMERARE TEHNICI
Conduita terapeutica este ghidata de localizarea si dimensiunea tumorii, precum si de relatia
ei cu structurile vecine. Toate tehnicile vor fi insotite de evidare cervicala corespunzatoare.
– limba, T1, T2 - exereza-biopsie (sub 0,5 cm), glosectomie partiala

– planseu bucal fara limba sau versant lingual, T1 - pelvectomia simpla
– pelvi-linguale, T2, fara interesarea periostului - glosopelvectomie partiala cu inchidere
per primam la nivelul limbii si per secundam in planseu SAU per primam la nivelul
limbii si grefa liber despicata de piele in planseu SAU grefa libera despicata pentru tot
defectul
– pelvi-linguale, T2, cu interesarea periostului in zona anterioara - glosopelvectomie
partiala cu rezectie osoasa marginala si cheiloplastie cu repozitionare
– pelvi-linguale, T2, cu interesarea periostului in zona laterala - glosopelvectomie
partiala cu rezectie osoasa marginala si lambou de mucoasa jugala si lambou lingual
– pelvilinguale, T3, fara interesarea periostului - hemiglosopelvectomie prin metoda pull
through si reconstructia cu lambouri locale sau pediculate regionale sau pediculate la
distanta sau liber vascularizate
– pelvilinguale, T3, extinse posterior - abord cu osteotomie laterala a corpului
mandibulei
– pelvilinguale, T3, cu interesarea periostului versantului lingual -
hemiglosopelvectomie cu rezectie marginala mandibulara, pull through modificat,
reconstructia cu lambouri locale sau pediculate regionale sau pediculate la distanta sau
liber vascularizate
– pelvilinguale, T4, cu interesarea periostului versantului lingual -
hemiglosopelvectomie cu rezectie segmentara de mandibula - placa de reconstructie
primara cu grefa liber vascularizata si reconstructia cu lambouri locale sau pediculate
regionale sau pediculate la distanta sau liber vascularizate SAU lambou liber
vascularizat osteo-mio-cutanat
– pelvilinguale, T4, extinse in mandibula - hemiglosopelvimandibulectomie, cu sau fara
dezarticulare si placa de reconstructie primara cu/fara proteza de condil cu grefa liber
vascularizata si reconstructia cu lambouri locale sau pediculate regionale sau
pediculate la distanta sau liber vascularizate SAU lambou liber vascularizat osteo-
mio-cutanat
– baza limbii - abord labiomandibular si translingual median, inchidere cu sutura
primara
213. TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI
JUGALE: PARTICULARITĂȚI CLINICE,
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL, PRINCIPII DE
TRATAMENT
Tumorile mucoasei jugale debutează pe „linia albă” ocluzală, între comisura labială şi
trigonul retromolar, frecvent pe fondul unor leziuni leucoplazice preexistente.
Debutul poate fi sub formă ulcerativă sau sub forma vegetanta difuza pe fondul unei
leucoplazii verucoase, care în general evoluează spre un carcinom verucos.
Forma vegetantă poate avea aspect pseudopapilomatos, fiind uşor de confundat cu o
formaţiune tumorală benignă (papilom, botriomicom etc.).
Forma nodulară este mai rară şi apare în cazul tumorilor cu debut la nivelul glandelor
salivare accesorii.
în perioada de stare, se pot prezenta sub forma ulcerativă, cu caracter infiltrativ, vegetant,
exofitic, ce se extinde în suprafaţă şi profunzime. cu aspect conopidiform, verucos.
Formaţiunea se interpune adesea între arcadele dentare, fiind permanent traumatizată.
Extensia în profunzime duce la infiltrarea m. buccinator şi a tegumentelor, ce devin aderente
şi iau aspect în „coajă de portocală”, ulterior ajungând să se ulcereze.
Diagnosticul diferenţial al tumorilor maligne ale mucoasei jugale se poate face cu:
• ulceraţiile traumatice - cu margini netede, baza suplă, fundul ulceraţiei acoperit de
depozite fibrinice;
• aftele bucale - ulceraţie de mici dimensiuni, extrem de dureroasă spontan şi la palpare; se
remite în 7-10 zile;
• ulceraţia tuberculoasă (şancru primar) - bază indurată, fund murdar, uneori cazeos;
înconjurată de granulaţii gălbui - „perlele Trelat”; dureroase spontan şi la palpare;
• ulceraţiile sifilitice - sunt superficiale, au margini uşor reliefate dar neindurate;
• tumori benigne - dificil de diferenţiat de papilom, botriomicom, fibrom, pentru formele
de debut vegetante;
• litiaza canalului Stenon - colică salivară în legătură cu orarul meselor, aspect inflamator
al papilei canalului Stenon, ia presiune pe glanda parotidă se elimină o cantitate de
puroi;
• abcesul genian, adenita geniană - în special pentru formele nodulare; semne de supuraţie,
stare generală alterată.
Tratamentul depinde de dimensiunea si profunzimea tumorii. In formele limitate, abordul
poate fi oral, iar extirparea va depasi in profunzime muschiul buccinator. In defect se aplica o
mesa iodoformata de protectie si se va vindeca per secundam. Se poate aplica si grefa
despicata de piele.
In formele extinse, abordul se va face prin incizii de tip Liston-Nelaton sau Weber-Ferguson,
prin incizie Truffert cu abord transgenian sau prin incizie de tip lip-split extinsa mentonier
paramedian si submandibular. Reconstructia se face cu lambou pediculat, sau liber
vascularizat. In cazul in care tumora intereseaza si periostul sau structurile osoase adiacente,
este necesara rezectia segmentului de os interesat - rezectie transsinusala a maxilarului sau
rezectia marginala/segmentara a mandibulei.
214. TUMORILE MALIGNE ALE FIBROMUCOASEI

PALATULUI DUR: PARTICULARITĂȚI CLINICE,
Debutul poate fi sub formă de:
• nodul interstiţial, când provine din glandele salivare accesorii; situat cel mai adesea
paramedian, în treimea posterioară a palatului dur;
• eroziune/ ulceraţie, când provine din epiteliul fibromucoasei; de multe ori pe fond
leucopiazic;
• formă vegetantă, verucoasă, gri- albicioasă, când este expresia clinică a carcinomului
verucos;
In perioada de stare formele sunt cele comune tumorilor maligne orale:
Forma ulcero-distructivă se extinde în suprafaţă şi profunzime, invadând sinus maxilar, fose
nazale sau văl palatin. Evoluţia extensivă durează de la câteva săptămâni până la câţiva
ani.
Forma ulcero-vegetantă are la origine debutul nodular al carcinoamelor glandulare. Ulterior,
datorită creşterii în volum, tumora se ulcerează, invadează structurile adiacente, apare
invazia osoasă şi perinervoasă.
Datorită extensiei apar o serie de semne clinice, în concordanta cu structurile afectate:
• semne dentare - odontalgii şi mobilitate datorită extensiei la nivelul procesului

alveolar;
• semne sinuzale - rinoree sero-purulentă, expistaxis, tulburări de sensibilitate la

nivelul n. infraorbitar prin invazia sinusului maxilar şi foselor nazale.
Diagnosticul diferenţial se poate face cu următoarele entităţi clinice:
Pentru formele ulcerative:
• ulceraţii traumatice, termice etc;
• ulceraţii specifice;
• afte bucale;
• sarcomul Kaposi;
Pentru formele nodulare sau vegetante:
• abcesul palatinal - frecvente confuzii de diagnostic!;
• tumori benigne ale mucoasei palatului dur;
• tumori benigne ale glandelor salivare mici;

In evolutie apar tulburari functionale si extensia in spatiile vecine. Sunt forme mai putin
limfofile, prognostic mai bun decat tumorilor altor parti moi.
215. ETAPE CLINICO-TEHNICE PENTRU

OBTINEREA OBTURATORULUI PRIMAR
Obturatorul primar este placa de protectie palatinala imediata ce se aplica posteoperator in
cadrul rezectiile de maxilar ce lasa deschise comunicari oro-sinuzale sau oro-nazale.
Etapele de realizare sunt:
– amprentare preoperatorie
– turnarea modelelor
– portamprenta individuala maxilara
– amprenta functionala
– turnarea modelelor maxilare functionale - 2 modele, direct sau duplicat
– realizarea sablonului de ocluzie
– determinarea ocluziei
– montarea in articulator
– reducerea modelului maxilar
– realizarea placii de protectie pe model redus
216. CARCINOMUL BAZOCELULAR
TEGUMENTAR: SEMNE CLINICE
Este cea mai frecventa tumoră malignă tegumentară şi prezinta patru forme anatomo-clinice:
– Forma superficială este nereliefată, eczematoasă, cu tendinţă de extindere în

suprafaţă, fără invazie în profunzime. Aspectul radiar şi prezenţa de zone atrofice/
cicatriceale indică o tumoră superficială multifocală. Forma apare mai rar la nivel
cervico-facial
– Forma nodulară este roz-roşie, datorită vasodilataţiei capilarelor de pe masa tumorală
– Forma pigmentară seamana cu un nev pigmentar sau un melanom malign. Se pot
ulcera cu invazie în profunzime.
– Forma morphea este înşelatoare clinic. Poate fi trecută cu vederea mult timp,
deoarece este maculară, albicioasă, fără margini bine delimitate.
Formele avansate se prezintă ca leziuni extinse, ulcerative sau vegetante.
Tumorile de tip carcinom bazocelular, in zonele cu planuri de fuziune embriologică,
invadează şi au o rată mai mare de recidivă, indiferent de conduita terapeutică.
Au tendinta de a invada si sunt destul de agresive local, dar metastazele sunt extrem de rare.
Metastazele tumorilor de tip carcinom bazocelular, interesează ganglionii regionali, plămânii
şi oasele.
217. CARCINOMUL SPINOCELULAR

TEGUMENTAR: ASPECTE CLINICE
Carcinomul spinocelular este al doilea cel mai frecvent, după carcinomul bazocelular. apare
în zone expuse la radiaţiile solare.
Aspectul clinic specific este de nodul subcutanat, uneori ulcerat la tegument. De multe ori
apare pe un fond de keratoză actinică. Practic pe o keratoza actinica, se dezvoltă o proliferare
papilomatoasă cu margini infiltrative, care se ulcereaza. Ulceraţia se acoperă de cruste şi
sângerează uşor. orice ulceraţie a tegumentului care sângerează uşor e suspiciune de tumoră
malignă.
Alteori, tumora are o tendinţă limitată de invazie în profunzime, dar se extinde superficial,
având aspect ulcero-vegetant.
profunzimea tumorii influenţează invazivitatea - Tumorile cu prognostic sever sunt cele
care depăşesc 6 mm în profunzime.
Factorii de risc asociaţi cu o incidenţă crescută a metastazelor sunt: tumorile recidivante,
profunzimea tumorii mai mare de 6 mm, dimensiunile tumorii de peste 2 cm, gradul scăzut
de diferenţiere histologică, depresia imună a pacientului, localizarea tumorii, invazia
perinervoasă şi viteza mare de creştere tumorală. Localizările cu risc crescut de metastază
sunt pavilionul urechii, regiunea temporală şi buzele.
Metastazele ganglionare cervicale apar inclusiv in forme de debut si in fucntie de localizarea
tumorii primare. Metastazele ganglionare cervicale se pot manifesta la ani de la tratamentul
tumorii primare.
218. STOMATOTOXICITATEA INDIRECTĂ

Stomatotoxicitatea indirectă sau stomatita de iradiere se referă la leziuni cauzate de
traumatizarea mucoasei orale (lucrări protetice incorecte, leziuni odontale cu margini anfrac-
tuoase, resturi radiculare etc. ) sau de infecţii, post iradiere.
Stomatitele de iradiere prezintă o cauză specifică şi tratamentul urmăreşte identificarea şi
eliminarea acestui factor, în timp ce mucozitele sunt consecinţa efectului direct al radiaţiilor
sau chimioterapicelor asupra celulelor. Factorii care iniţiaza stomatitele de iradiere includ
microorganismele şi soluţiiler de continuitate, pe fondul unui prag imunitar scăzut.
Atitudinea terapeutică trebuie să fie cât mai conservatoare, pentru a evita lezarea celulelor
rămase intacte, din care se va regenera epiteliul. Se indică alimentaţie semisolidă, fara
condimente şi factori iritativi (fumat, alcool etc. ) şi igienă orală riguroasă. Mucozita de
iradiere nu are etiologie bacteriană, nu sunt necesare antiseptice, care doar ar creste
disconfortul.
în terapia medicamentoasă se indică:
• Suspensiile de anestezice topice, asociate cu hidroxid de magneziu sau caolin-pectin
• Sucralfat, medicament antiulceros cu rol de protecţie a ulceratiilor prin legarea

proteinelor, cu formarea unui strat protector. Se dizolva în apă şi se fac irigari.
• Zilactina cu acid tanic formează un film ocluziv peste ulceraţii
• Aspirina efervescentă, in irigaţii, contribuie la diminuarea durerii.

Celulele epiteliale care supravieţuiesc iradierii răspund prin accelerarea diviziunii si evoluţia
este vindecare.
Durata de vindecare depinde de doza de radiaţii, dar de obicei e maxim 3 săptămâni de la
terminarea tratamentului.
Medicaţia citotoxică e mai selectivă, astfel că distruge o parte a ţesutului epitelial în curs de
regenerare, dar tratamentul simultan radio-chimioterapeutic are efecte mai severe şi de mai
lungă durată.
219. OSTEOSARCOMUL MANDIBULAR: SEMNE

-cel mai frecvent sarcom, agresiv si care apare rar la nivelul oaselor maxilare
- mai frecvent la barbati si afecteaza preponderent corpul mandibulei.
- se manifesta prin neoformarea de tesut osteoid si are originea in zona medulara centrala,
invadand ulterior celelalte portiuni de os si tesuturile periosoase
Tabloul clinic
-deformare de consistenta dura, care creste rapid in cateva luni si se asociaza cu dureri
spontane, in episoade relativ scurte
-mucoasa acoperitoare este subtiata, lucioasa cu un desen vascular accentuat
-ulterior apare mobilitatea dentara insotita de parestezii sau hipoestezii pe traiectul n. alveolar
inferior
Radiologic
-distructie osoasa neregulata, cu aspect in “raze de soare” sau in “triunghiurile lui Codman”
-aceasta imagine se datoreaza impingerii periostului si formarii de spiculi de tesut osos de
novo cu orientare radiara. Nu este specific osteosarcomului de mandibula
La acesti pacienti, nivelul seric al fosfatazei alcaline este crescut in peste 50% din cazuri
220. CONDROSARCOMUL MANDIBULAR: SEMNE

-este un sarcom cu neofomare de tesut cartilaginos
-locul 2 ca frecventa, dupa osteosarcom si afecteaza mai frecvent maxilarul
-poate debuta in os sanatos sau pe leziuni benigne osoase, in special encondroame
Tabloul clinic
-durere, deformare si mobilitatea dentara
-invazadeaza partile moi prin exteriorizarea tumorii
-macroscopic se prezinta ca o tumora voluminoase netede sau lobulate, cu arii cartilaginoase
asociate cu zone mixomatoase, zone de calcificare si zone de osificare.
Radiologic
-imaginea arata o radiotransparenta larga cu pereti grosi, cu zona centrala de calcifiere “in
perna de ace”
-distruge corticala tardiv, cand evolueaza spre exteriorizare
Este rezistent la radio-chimioterapie.
221. TUMORILE MALIGNE DE INFRASTRUCTURA:
SEMNE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Platoul palato-alveolar poate fi afectat tumoral malign atat de formele de tip carcinomatos,
cat si de formele de tip sarcomatos.
Semne clinice- Tip carcinom
-cel mai frecvent se realizeaza o invazie din mucoasa gingivala in substratul osos
-in perioada de debut intalnim o ulceratie a gingivo-mucoasei crestei alveolare, situata
frecvent pe versantul vestibular.
-ulceratia evolueaza in perioada de stare sub forma ulcero-vegetanta sau ulcero-distructiva,
aceasta invazie agresiva perforand podeaua sinusului maxilar
-durerile sunt prezente in perioada de stare, iar odata cu invazia structurilor profunde, devin
violente si iradiate in hemicraniu.
-dintii devin mobili, fara cauza odonto-parodontala.
-daca pleaca de la un carcinom adenoid chistic, se prezinta initial ca un nodul bine delimitat
in ⅓ posterioara a palatului dur, in santul palatin la nivelul molarilor
-cresterea este lenta, progresiva, initial nedureroasa
-prin evolutie se extinde, invadand osul si chiar sinusul maxilar
Radiologic,se observa o zona de demineralizare neomogena, care devine distructie osoasa cu
margini neregulate, in care dintii par a fi suspendati
Semne clinice-tip sarcom
-perioada de debut este nespecifica si oligosimptomatica, cu dureri nevralgiforme, odontalgii
si mobilitate dentara
-in perioada de stare, apare asimetrie faciala datorata unei deformari osoase iar in timp,
efractioneaza corticala si se exteriorizeaza in vestibul sau in palat.
-are evolutie rapida, caracter vegetant, polilobat, acoperind dintii si sangerand usor la
traumatisme
-se face cu epulisul, tumora cu mieloplaxe, tumori benigne, abcese etc.
Evolutia rapida si examenul histopatologic stabilesc diagnosticul.
222. TUMORILE MALIGNE DE MEZOSTRUCTURA:

SEMNE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
De tip carcinom:
-au ca punct de plecare:
-mucoasa sinusului maxilar
-extinderea din infrastructura
-extinderea de la tegument
-pentru cele primare de mezostructura, debutul este nespecific, primele semne fiind secretiile
serosanguinolente sau seropurulente pe una din narine, insotite de dureri si mobilitate dentara
-extractia dintilor este contraindicata, deoarece alveola nu se vindeca, ci se umple cu muguri
tumorali
-in perioada de stare , tumora erodeaza peretii ososi ai sinusului, invadand vestibulul,
mucoasa palatinala sau jugata.
-formatiunea tumoara imbraca un aspect ulcero-vegetant, cu tendinta de invazie progresiva
spre fosele nazale, orbita, spatiul pterigomaxilar sau baza craniului.
-rinoscopia anterioara evidentiaza prezenta de muguri carnosi tumorali in meatul mijlociu.
-caracteristic in perioada de stare este hipoestezia n. Infraorbitar, datorita tropismului
perineural
Examenul radiologic - voalarea omogena a sinusului maxilar cu distrugerea peretilor ososi cu
contur neregulat zimtat, fara limite precise
-se face cu sinuzita odontogenta, osteita sau osteomielita maxilarului superior, tumora cu
mieloplaxe, sarcoame
Pentru tumorile de mezostructura se modifica clasificarea TNM, cu T specific maxilar - T1
nu intereseaza osul, T2 nu intereseaza peretele posterior sinusal sau baza de orbita, T3
invadeaza perete posterior, podea si perete medial de orbita, tegumente, fosa infratemporala,
afpofiza pterigoida, sinusuri etmoidale si T4 depaseste catre baza de craniu, rinofaringe, alte
sinusuri.
De tip sarcom
-in fomele de debut, simptomatologia este extrem de redusa. Primele semne sunt cele
sinuzale, scurgeri serosanguinolente unilaterale, fetide.
-apare mobilitatea dentara, asociata cu dureri iradiate in hemicraniu
- în perioada de stare, apare asimetrie facială datorată evoluţiei extensive. Invazia ţesuturilor
de vecinătate duce la apariţia unor semne oculare (edem palpebral, chemosis, nevralgii),
alături de obstrucţie nazală, epistaxis şi deformări ale piramidei nazale.
Prin extensie, infiltreaza tegumentele care devin aderente şi au culoare roşie-violacee.
Tumora se exteriorizează în cavitatea orală sub forma unei tumori vegetante, evoluţia este
rapidă, iar boala are un prognostic sever.
Examenul radiologic este mai puţin concludent, relevând opacifierea sinusului cu distrucţia
pereţilor osoşi.
223. TUMORI MALIGNE DE SUPRASTRUCTURA:

SEMNE CLINICE SI DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Tumorile maligne de suprastructură de tip carcinom
Debutează cel mai frecvent în unghiul superointern al sinusului maxilar sau în
celulele etmoidale anterioare. Datorită caracterului invaziv, afectează orbita, sinusul
maxilar şi fosa nazală unilateral.
Semnele de debut pot fi sinuzale, oculare sau asociate. Semnele sinuzale sunt secretiile
serosanguinolente sau seropurulente pe una din narine, insotite de dureri si mobilitate
dentara. Semnele oculare devin însă mai evidente şi apar diplopie, exoftalmie,
diminuarea acuităţii vizuale sau chiar amauroză.
în perioada de stare, tumora se exteriorizează la nivelul pleoapelor şi în unghiul intern
al orbitei. Tegumentele devin roşii- violacee şi se ulcerează, iar tumora are evoluţie
extensivă, către baza craniului
Examenul radiologic pune în evidenţă o demineralizare difuză a conturului orbitar,
opacifierea porţiunii supero-interne a sinusului maxilar, distrucţia pereţilor orbito-
etmoido- sinuzali, cu contur crenelat fără limite precise. Interesarea limfonodulilor
este precoce si pe nodulii cervicali.
Tumorile maligne de suprastructură de tip sarcom - Sunt forme rare şi prezintă în stadiile
de debut aceleaşi semne indirecte. în evoluţie erodează în întregime osul şi invadează
părţile moi.
224. PATOLOGIA ATM - TULBURARILE

TEMPOROMANDIBULARE: SEMNE CLINICE
Simptomatologia clinica implica simptome subiective si obiective.
Semne subiective:
– durere -articulara, cu caracter acut, constanta si bine localizata, greu de diferentiat de

mialgiile periarticulare - trebuie corelata cu restul simptomatologiei - si musculara,
lancinanta, uni sau bilaterala, la nivelul insertiilor muscuilare, iradiaza. Apare
dimineata datorita bruxismului nocturn si se amplifica in conditii de frig sau stres.
– oboseala si spasm muscular
– limitarea mobilitatii - frecventa, gradul de limitare fiind un indicator al severitatii.
Mai ales dimineata dupa bruxismul nocturn. Afecteaza deschiderea si lateralitatea si
in propulsie deviaza mandibula catre partea afectata.
– crepitatii si cracmente - zgomote articulare frecvente. Crepitatiile apar dupa o
perioada mai lunga de evolutie si insotesc modificari ample de tip degenerativ.
Cracmentele sunt zgomote de scurta durata, care apar in actele functionale.
Semnaleaza alterarea relatiei disc-condil, cel mai adesea pe partea pe care se face
masticatia.
– senzatia de obstructie auriculara
Semne obiective:
– deviatii ale mandibulei

– limitarea miscarilor mandibulare
– hipotonia muschilor masticatori la palpare
Se mai adauga blocajul mandibular si durerile cefalice.
225. PATOLOGIA ATM - TULBURARILE

TEMPOROMANDIBULARE: ETIOPATOGENIE
Nu exista un factor etiologic primar, exista mai multe teorii:
1. Teoria deplasarii mecanice - prin deplasarea posterioara consecutiva pierderii

ocluziei, prin compresia nervului auriculotemporal sau a urechii medii. Exista mai multi
factori care deviaza condilii:
a. pierderea dintilor laterali
b. stopuri ocluzale insuficiente
c. contacte premature
d. interferente in lateralitate si propulsie
e. dezechilibru intre pozitia condililor si ocluzie - hipertonicitate musculara
Se ajunge la 4 pozitii patologice:
1. craniala cu comprimarea discului
2. caudala
3. ventrala la pacientii cu ocluzie inversa
4. dorsala cu contacte premature molare si deplasare posterioara a

mandibulei
Teorie infirmata deoarece anomaliile ocluzale nu sunt corelate cu SAD.
2. Teoria neuromusculara - sustine prezenta unui dezechilibru intre ATM si ocluzie, prin
care trauma ocluzala poate initia, agrava sau amplifica manifestarile SAD. Poate sa
apara ca mecanism de evitare a traumelor, cu devierea mandibulei si inhibarea
activitatilor muschilor ridicatori. Ea considera bruxismul de cauza psihosociala (diurn)
si dopaminergica (nocturn)
3. Teoria psiho-fiziologica - factorul primar ar fi spasmul muscular, determinat de
oboseala musculara. Spasmul modifica pozitia mandibulei si a condilului. Considera ca
SAD e o tulburare functionala care modifica ATM si ocluzia.
4. Teoria musculara - considera ca lipsa de exercitiu si suprasolicitarea creaza un
dezechilibru muscular care creste tonusul cu aparitia spasmului dureros.
5. Teoria psihologica - considera ca SAD are ca etiologie tulburari emotionale,
comportamentale sau de personalitate. Ocluzia si durerea musculara sunt factori
favorizanti, in timp ce anxietatea si stresul sunt factorii principali.
Practic SAD este un termen colectiv ce inglobeaza patologii multiple, fiecare cu etiologie
proprie.
226. TRATAMENTUL SAD

Tratamentul SAD este un tratament complex, etapizat, ce foloseste o combinatie de metode
terapeutice pentru a obtine rezultate stabile.
– modificarea dietei - dieta semilichida pentru a evita suprasolicitarea - NU se

foloseste blocajul intermaxilar
– tratament medicamentos - analgezice, AINS, miorelaxanta cu actiune centrala,
anxiolitice si antidepresive + infiltratii cu corticosteroizi in cazul durerilor foarte
puternice, pot produce hipoplazii si necroze condiliene sau artrite infectioase +
exista si infiltratii musculare cu toxina botulinica in spasme sau hipertrofii
– fizioterapie - terapie cu caldura superficiala, cu caldura in profunzime, crioterapia si
mecanoterapia realizata activ sau pasiv
– terapia ocluzala - reduce hiperactivitatea musculara produsa de parafunctii sau
tulburari ocluzale - terapia ocluzala reversibila cu gutiere sau ireversibila prin
slefuiri selective, lucrari protetice, tratament ortodontic
– stimularea nervoasa electrica transcutana - reduce durerea si hiperactivitatea
musculara
– presopunctura/ acupunctura - intrerupe transmiterea impulsului nervos dureros sau
cresc eliberarea de endorfine din glanda pituitara pentru a bloca senzatia dureroasa
227. CLASIFICAREA TULBURARILOR INTERNE

ATM
Dupa Laskin:
– Incoordinare
– Dislocare anterioara a discului cu reducere
– Dislocare anterioara a discului fara reducere
– Adeziunea discului
Dupa Wilkes:
– Stadiu I - reducerea precoce a discului dislocat

– Stadiu II - reducerea tardiva a discului dislocat
– Stadiu III - dislocarea discului non-reductibila acuta/ subacuta
– Stadiu IV - dislocarea cronica nonreductibila a discului
– Stadiu V - osteoartroza
228. TULBURARI INTERNE ALE ATM: TRATAMENT

Tratamentul cuprinde mai multe etape:
1. Educarea pacientului
2. Fizioterapie pentru
a. eliminarea durerii - termoterapie, crioterapia, ionoforeza sau fonoforeza
b. imbunatatirea functiei
3. Medicatie - analgezice, AINS, corticosteroizi intraarticular, miorelaxante, anxiolitice
4. Gutiere ocluzale - noninvaziv si reversibil, reduce activitatea musculara anormala,
stabilizeaza ATM si elimina suprasolicitarea dentara. Repozitioneaza condilul si ajuta la
repararea si adaptarea tesutului retrodiscal. Pot fi sde stabilizare articulara, de
repozitionare anterioara, cu contact anterior sau posterior.
a. Gutiera de stabilizare ocluzala reduce presiunea functionala in ATM
parafunctiile. Are grosime 3-4 mm, max 5-6 si acopera una din arcade. Se
face in functie de ralatia centrica a pacientului
b. Gutiera de repozitionare anterioara - este intentionata sa ghideze mandibula
intr-o pozitie mai anterioara 2-3 mm, pentru a recaptura discul. Are fosete
ocluzale clare si nu e plana.
5. Terapie comportamentala
6. Tratament chirurgical:
229. TERAPIA CHIRURGICALA IN TULBURARILE

INTERNE ALE ATM
a. Artrocenteza - spalaturi intraarticulare cu solutie Ringer, pentru a indeparta
citokine si a realiza distensie hidraulica articulara - indicata in dislocarea
anterioara fara reducere, in adeziunea discului, artrite reumatoide si
degenerative
b. Chirurgia artroscopica - lavaj articular, repozitionarea discului, lizarea
adeziunii intracapsulare - tulburari interne fara reducere
c. Discoplastia - in dislocarea fara reducere care nu raspunde la artrocenteza
sau in dislocarea cu reducere care nu raspunde la tratament
d. Discectomia - in perforatii discale mari, degenerari
e. Condilotomia - deplasarea antero-inferioara a condilului prin osteotomie
verticala, retrospigiana a ramului
230. LUXATIA TEMPORO-MANDIBULARA:

LUXATIA ANTERIOARA ACUTA UNI- SI
BILATERALA: SEMNE CLINICE
Apare atunci când condilul este deplasat spre înainte, plasându-se pe partea anterioară a
tuberculului articular. Luxaţia anterioară poate fi acută, cronică sau recidivantă.
Luxaţia anterioară acută
Simptomatologie
în momentul producerii apare o durere puternică asociată cu cracment intraarticular şi
imposibilitatea închiderii gurii. Ulterior apar tulburări funcţionale: incontinenţă salivară,
masticaţie imposibilă, fonaţie şi deglutiţie dificile.
în luxaţia anterioară bilaterală:
• gura parţial deschisă, cu mandibula protruzată;
• inocluzie verticală frontală cu contact pe ultimii molari, linia interincisivă nefiind

deplasată;
• depresiune pretragiană;
• condilul poate fi palpat sub arcada temporo- zigomatică;
• obraji turtiţi şi alungiţi

In luxatia anterioară unilaterală:
• gura mai puţin deschisă,
• contactul între molari există doar pe partea afectata
• Linia interincisivă este deplasată contralateral,

• obraz turtit şi alungit pe partea afectată si relaxat pe partea opusă
Diagnosticul se stabileşte pe baza semnelor clinice, a istoricului afecţiunii şi a examenului
radiologic.
231. LUXAȚIA TEMPORO-MANDIBULARĂ:

LUXAȚIA ANTERIOARĂ ACUTĂ UNI- ȘI
BILATERALĂ: PRINCIPII DE TRATAMENT
Principii de tratament:
• reducere imediată a luxaţiei, după tehnica Nelaton sau tehnica Valerian Popescu;
• se efectuează radiografii pentru a elimina diagnosticul de fractură,
• reducerea se face cu anestezie locală sau generală, pentru relaxare musculară

Tehnica Nelaton implica:
– pacient sezand
– police pe fata ocluzala a molarilor sau pe fata anterioara a ramului
– presiune inferioara, urmata de miscare posterioara si ridicare a mentonului
– repozitionarea se poate face brusc, iar degetele operatorului pot fi prinse intre molari
Tehnica Valerian Popescu urmăreşte parcurgerea următorilor timpi:
• se deschide la maximum gura pacientului după care se introduc bilateral, între

ultimii molari, două suluri de comprese cu diametrul de 5-6 cm; la pacienţii edentaţi
aceste suluri trebuie să fie mai groase şi se vor aşeza înaintea marginii anterioare a
ramurilor ascendente.
• se aplică palma pe menton şi se exercită o presiune continuă, progresivă, de jos în

sus, obţinându-se o basculare a mandibulei în jurul rulourior de comprese; astfel ramul
ascendent este coborât până când condilul ajunge sub tuberculul articular;
• presiunea în sus pe menton se combină cu o presiune spre înapoi, până când se aude
un cracment, care semnifică faptul că condilul a depăşit vârful tuberculului articular;
• în acest moment se scot rulourile continuându- se cu o presiune constantă pe

menton în sus şi înapoi, până când se refac relaţiile de ocluzie
232. LUXATIA TEMPORO-MANDIBULARA:

LUXATIA ANTERIOARA CRONICA RECIDIVANTA
: ETIOPATOGENIE, SIMPTOMATOLOGIE,
PRINCIPII DE TRATAMENT
Este definită ca fiind deplasarea repetată a condilului anterior de tuberculul articular cu
blocarea frecventă în această poziţie
Etiopatogenie:
• tubercul articular cu relief şters;

•spasm muscular (în cadrul crizelor tonico- clonice din epilepsie);
• laxitate mandibulară produsă de dezechilibre ocluzo-articulare.
Simptomatologie:
• producerea luxaţiei este dureroasă;

• apare un cracment caracteristic;
• celelalte semne clinice sunt aceleaşi ca şi în luxaţia anterioară acută
Principii de tratament. Reducerea luxaţiei anterioare recidivante trebuie făcută cât mai
precoce (tehnica Nelaton sau V. Popescu). Se injecteaza intraarticular soluţie sclerozanta
pentru a strânge capsula.
în cazul luxaţiilor frecvente şi dureroase se recomandă tratamentul chirugical
putându-se efectua capsulorafie, sau rezecţie modelantă a tubercul articular (se urmăreşte
favorizarea repoziţionării spontane a condilului).
233. LUXAȚIA TEMPORO-MANDIBULARĂ:

SUBLUXAȚIA TEMPORO-MANDIBULARĂ
ANTERIOARĂ: ETIOPATOGENIE, PRINCIPII DE
TRATAMENT
Reprezinta luxatia anterioara partiala si autoreductibila. Se produce o dislocare incompleta a
condilului la deschiderea maxima.
Etiopatogenie: traume intrinseci (cascat, vomat), traume externe (intubatie,
proceduri dentare), tulburari interne temporomandibulare si tulburari de ocluzie, pe un
fond de capsula articulară laxă, coordonare musculară deficitară, formă anormală a
componentelor osoase articulare.
Principii de tratament. Se urmareste limitarea deschiderii accentuate a gurii, cu
proceduri de fizioterapie, tratament chirurgical (capsulorafia), sau prin injectarea intra-
articulară de soluţii sclerozante, care, prin fibrozarea capsulei, pot produce o diminuare a
mişcărilor excesive ale mandibulei. Aplicarea sau utilizarea greşită a soluţiilor
sclerozante poate fi urmată de complicaţii.
înainte de alegerea conduitei terapeutice este obligatorie realizarea echilibrării ocluzale
234. ARTRITELE TM: SIMPTOMATOLOGIE,
CLASIFICARE ETIOLOGICA
Se clasifica dupa simptomatologie in inflamatorii, degenerative sau psihogene.
Semne clinice:
– durere
– oboseala
– rigiditate locala
– tumefactie, congestie
– crepitatii articulare
– depresie, labilitate emotionala
Clasificarea etiologice:
– artrite inflamatorii
– artrite degenerative
– artrite infectioase
– artrite metabolice
– artrite traumatice
235. AFECȚIUNI INFLAMATORII ALE ATM:

ARTRITA INFECȚIOASĂ NESPECIFICĂ
Frecvenţa rară, cauzata de extensia directă a infecţiei din urechea medie, conductul auditiv
extern, fosa craniană medie, osteomielite ale ramului mandibular sau posttraumatică.
Destul de rar diseminare hematogenă.
Simptomatologie. Afectarea articulară este unilaterală:
– dureri intense, spontane, pulsatile, iradiate temporo-auricular şi accentuate de
mişcările mandibulei;
– congestie şi tumefacţie în zona preauriculară urmate de fluctuenţă; semnele de
inflamaţie se pot extinde şi la nivelul conductului auditiv extern;
– tulburări funcţionale progresive, bolnavii adopta poziţie antalgică, cu gura
întredeschisă şi mandibula deviată de partea sănătoasă;
– starea generală alterată, frisoane, febră şi transpiraţie.
Semnele radiologice apar tardiv. Iniţial se poate observa o lărgire a spaţiului
articular iar ulterior, condilul are aspect „ciupit de molie”.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice şi radiologice. Puncţia aspirativă trebuie
utilizată atat pentru reducerea durerii, (dată de distensia capsulei), cât şi în scop diagnostic
pentru identificarea germenilor.
Diagnosticul diferenţial se face cu alte procese inflamatorii localizate la acest nivel:
foliculita sau furunculul pretragian, limfadenita pretragiană, parotiditele urliene sau
nespecifice, otomastoiditele supurate.
Evoluţie. în lipsa tratamentului toate componentele articulare sunt afectate ireversibil,
putându-se instala anchiloză temporo-mandibulară; la copii, pot aparea deficite de
dezvoltare a mandibulei.
Principii de tratament. Repaus articular. Prişniţ rece, fizioterapie, antibiotice cu
spectru larg, AINS. în formele purulente, confirmate prin puncţie, antibioterapia se
realizează conform antibiogramei. Tratamentul chirurgical se aplică dacă tratamentul
antibiotic nu e suficient şi constă în incizia şi drenajul colecţiei purulente. Linia de incizie se
plasează pretragian. Se recomandă mobilizarea precoce a articulaţiei, pentru a preveni
apariţia constricţiei sau anchilozei temporo-mandibulare.
Evoluţie şi complicaţii. Formele uşoare, congestive sunt reversibile, fără perturbări
funcţionale ale ATM. Formele grave, purulente au evoluţie agresivă, cu extensie loco-
regională si risc de anchiloza. La copii, chiar în cazul unei conduite terapeutice corecte,
există pericolul apariţiei anchilozei temporo-mandibulare.
236. ARTRITA REUMATOIDA

Este o afectiune inflamatorie cronica ce intereseaza structurile periarticulare - membrana
sinoviala, capsula, tendoane, ligamente. Debutul este cronic, insidios, cu distructie partilor
moi si ulterior a cartilajului si osului. Mai frecventa la femei, in decadele 40-60. Afecteaza
majoritatea pacientilor cu artrita reumatoida.
– debut lent
– afectare poliarticulara, simetrica
– afectare sistemica - keratoconjunctivite, afectare pulmonara, cardiaca, vasculite,
osteoporoza
– sistemic oboseala, scadere in greutate, anemie si febra
Clinic:
– Durere intermitentă matinală
– Tumefacție articulară
– Limitarea progresivă mișcări mandibulare
– Crepitații
– Modificări ocluzale, cu inocluzie verticală progresivă
– Afectare bilaterală
– Semne generale asociate: febră, anorexie, poliartralgii
Tardiv, apare anchiloza fibroasa a articulatiei, iar prin distructia condililor si micsorarea
ramului apare ocluzia deschisa. Fonatia si masticatia sunt mult limitate.
Imagistic se pot observa modificari ale partilor moi pe RMN, cu distructia/dislocarea
discului, infiltrat inflamator articular si distructia corticala a condilului. Afectarea osoasa
apare mai tarziu, vizibila pe CT si Rx, cand se observa pierderea spatiului articular,
distructie si aplatizare condiliana si pozitionare posterioara a condilului.
Afectarea ATM apare tardiv, cand pacientul a fost deja diagnosticat cu artrita reumatoida.
Aspiratul de lichid sinovial este tulbure, cu vascozitate redusa si multe leucocite.
Tratamentul:
– medicamentos, al afectiunii de baza
– simptomatic cu repaus articular, fizioterapie, AINS
– protezarea edentatiilor
– tratament chirurgical in limitarea cronica a miscarilor - condilectomie, artroplastie
237. ARTRITELE INFECTIOASE: SEMNE CLINICE,

PRINCIPII DE TRATAMENT
Frecvenţa rară, cauzata de extensia directă a infecţiei din urechea medie, conductul auditiv
extern, fosa craniană medie, osteomielite ale ramului mandibular sau posttraumatică.
Destul de rar diseminare hematogenă.
Simptomatologie. Afectarea articulară este unilaterală:
– dureri intense, spontane, pulsatile, iradiate temporo-auricular şi accentuate de
mişcările mandibulei;
– congestie şi tumefacţie în zona preauriculară urmate de fluctuenţă; semnele de
inflamaţie se pot extinde şi la nivelul conductului auditiv extern;
– tulburări funcţionale progresive, poziţie antalgică, cu gura întredeschisă şi
mandibula deviată de partea sănătoasă si durere la mobilizare
– starea generală alterată, frisoane, febră şi transpiraţie.
Semnele radiologice apar tardiv. Iniţial se poate observa o lărgire a spaţiului
articular iar ulterior, condilul are aspect „ciupit de molie”.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice şi radiologice. Puncţia aspirativă trebuie
utilizată atat pentru reducerea durerii, (dată de distensia capsulei), cât şi în scop diagnostic
pentru identificarea germenilor.
Principii de tratament. Repaus articular. Prişniţ rece, fizioterapie, antibiotice cu
spectru larg, AINS. în formele purulente, confirmate prin puncţie, antibioterapia se
realizează conform antibiogramei. Tratamentul chirurgical se aplică dacă tratamentul
antibiotic nu e suficient şi constă în incizia şi drenajul colecţiei purulente. Linia de incizie se
plasează pretragian. Se recomandă mobilizarea precoce a articulaţiei, pentru a preveni
apariţia constricţiei sau anchilozei temporo-mandibulare.
Artritele specifice pot prezenta cateva caractere de specificitate, dar se asociaza bolii de
fond. Artrita actinomicotica nu intereseaza elementele osoase, cea tuberculoasa prezinta
fistule la tegument iar cea sifilitica depinde de stadiul sifilitic - in stadiul secundar apar
artralgii subacute in timp ce in stadiu tertiar apar artralgii persistente, nocturne si fenomene
de epifizita atrofica sau hipertrofica a condilului. In cazul artritelor specifice se face
tratamentul afectiunii de baza.
238. CONSTRICȚIA DE MANDIBULĂ:

ETIOPATOGENIE, SEMNE CLINICE
Etiopatogenie. Se descriu mai multe mecanisme care induc constricţia mandibulei4:
• constricţia de cauză periarticulară se instalează după supuraţii, traumatisme
articulare/periarticulare, intervenţii chirurgicale pe ATM. Apare o transformare sclero-
cicatricială a capsulei articulare şi a ligamentelor.
• constricţia de cauză musculară apare ca urmare a sclerozei sau hipertoniei muşchilor
ridicători ai mandibulei, în urma unor traumatisme musculare, corpi străini
intramusculari, fracturi de mandibulă vicios consolidate, supuraţii trenante,
radionecroze ale ramului mandibular. Mai rar, poate apare în urma unei miozite cronice
cu degenerescenţă fibroasă sau calcară.
• constricţia de cauza cutaneo-mucoasa apare din cauza cicatricilor cheloide, retractile
ale tegumentelor genio-maseterine sau ale mucoasei jugale după traumatisme cu
pierdere de substanţă, arsuri, supuraţii trenante sau postiradiere.
Simptomatologie. Afecţiunea se instalează treptat, cu limitarea progresivă a
deschiderii gurii. Se observă cicatricile îngroşate, cheloide, aderente de planurile
profunde şi hipertonie musculară. Mişcările condilului au amplitudine redusă. Arcadele
pot fi deschise fortat cu un depărtător dar apar dureri intense şi laterodeviaţie de partea
afectată. Consecutiv apar şî tulburări în masticaţie şi fonaţie. Radiologic nu sunt
modificari ATM.
239. ANCHILOZA TEMPORO-MANDIBULARĂ:

ETIOPATOGENIE, FORME CLINICE
Etiopatogenie
factorIi etiologici ai anchilozei intracapsulare: traumatici 45, 6 %, infecţioşi 38, 3 %,
poliartrite reumatoide 1, 93%, neprecizaţi 15, 6 %.
Factorii traumatici sunt: fracturile intraarticulare ale condilului, fracturile cavităţii
glenoide, traumatismul obstetrical, plăgile articulaţiei. Timpul de instalare a unei anchiloze
posttraumatice este de 6 luni pentru traumatismul direct şi de 18 luni pentru traumatismul
indirect.
Factorii infecţioşi sunt: supuraţiile oto-mastoidiene, supuraţiile la nivelul ramului
ascendent mandibular, parotiditele, artritele gonococice, artritele traumatice suprainfectate.
Anchilozele postinfecţioase se instalează în timp îndelungat.
Anchilozele extrarticulare pot aparea după: fracturi ale arcadei temporo-zigomatice,
miozită osifiantă posttraumatică, supuraţii odontogene sau otomastoidiene, tratamentul
multimodal al tumorilor maligne sau hipertrofia apofizei coronoide.
Forme clinice
Există două tipuri de anchiloze: anchiloza intracapsulară şi anchiloza extra- capsulară
(pseudoanchiloza). Ambele pot fi uni- sau bilaterale.
După extensia blocului osos, anchiloza temporo-mandibulară intracapsulară are trei
stadii de evoluţie:
• Bloc osos limitat la apofiza condiliană.
• Bloc osos extins până la incizura sigmoidă.
• Bloc osos extins până la nivelul apofizei coro noide.
240. TUMORI BENIGNE ATM

Mai frecvente sunt: osteomul, osteocondrom, condrom, condromatoza sinovială
Simptomatologie:
– Deformări condiliene, frecvent unilaterale
– Laterodeviație contralaterală
– Ocluzie adâncă în acoperiș
– Poate apare inocluzie laterală de aceași parte
– Se păstrează mobilitatea articulară
– Uneori surditate de percepție
Imagistic se pot observa pe Rx, CT, CBCT, unde se observa si gradul de interesare al fosei
glenoide sau al altor structuri
Tratament:
– Extirpare
– Condilectomie, condiloplastie
– Extirpare corpusculi și sinovială în condromatoza sinovială
– Fizioterapie și mecanoterapie
241. TUMORI MALIGNE ATM

Cele mai frecvente sunt osteosarcomul si condrosarcomul. Au incidenta redusa.
Simptomatologie:
– durere
– deformare, distructia elementelor ATM
– trismus, deschidere limitata a gurii, devierea mandibulei
– tulburari de auz si echilibru, acufene, hipoacuzie, vertij
Osteosarcomul afecteaza rar condilul cu leziuni litice osoase vizibile pe Rx.
Condrosarcomul evolueaza lent, cu malignitate „low grade” si prognostic favorabil.
Tumorile ATM se pot extinde in fosa infratemporala sau in baza de craniu, facand extirparea
cu margini libere negative si plastia dificile.
Metastazele altor tumori care se fixeaza la nivelul ATM sunt rare, prezinta durere si leziuni
litice osoase si necesita tratament specific tumorii primare.
242. TRATAMENTUL IN ANCHILOZELE TM

Tratamentul in anchilozele temporomandibulare presupune condilectomie. Scopul este
rezectia modelanta a blocului osos, cu realizarea unui nou spatiu articular, mai ales in
anchilozele complete.
Pentru mantinerea spatiului neoarticular se folosesc grefe de interpozitie de materiale
autologe - piele, derm, SMAS, muschi temporal, grefon cartilaginos, sau materiale
aloplastice.
Reconstructia articulara - artroplastia - se face cu grefon osteocondral sau cu materiale
aloplastice.
243. CLASIFICAREA DESPICĂTURILOR DE BUZĂ

DUPĂ PROF DR VALERIAN POPESCU
Valerian Popescu face o clasificare bazată pe criterii morfologice şi embriologice:
A. Despicături parţiale:
1 -Anterioare- care interesează în diferite grade structurile palatului primar:
a. incomplete (uni sau bilaterale);
b. complete (uni sau bilaterale);
2 - Posterioare - care interesează structu rile palatului secundar:
a. incomplete;
b. complete;
B. Despicături asociate
C. Despicături totale:
a. unilaterale;
b. bilaterale.
Despicăturile parţiale anterioare interesează segmentul labio-nazo-alveolar, uni sau
bilateral. în funcţie de gradul de interesare al structurilor segmentului respectiv, autorul
distinge mai multe forme anatomo-clinice pe care le clasifică în subgrupele următoare:
– despicături anterioare incomplete (cheilo-schizis) care interesează numai ţesuturile
moi labio-narinare pe întinderi diferite. în acest grup se diferenţiază două grade:
o gradul 1 - despicătură afectează
părţile moi ale buzei, putând fi simple schiţe (echivalenţă minoră);
o gradul 2 - despicătură afectează buza superioară în totalitate şi pragul
narinar unilateral sau bilateral;
– despicături anterioare complete (cheilo-gnato-schizis) care interesează buza superioară
în totalitate, pragul narinar şi procesul alveolar (unilateral sau bilateral)
Despicăturile parţiale posterioare (urano-stafilo-schizis) care interesează palatul secundar
(palatul dur şi vălul palatin):
a. despicături posterioare incomplete limitate la luetă şi vălul palatin, şi în
acest grup sunt diferenţiate două grade:
• gradul 1 - despicătură afectează numai lueta;
• gradul 2 - despicătură afectează atât lueta cât şi vălul palatin;
b. despicăturile posterioare complete interesează integral structurile
palatului secundar, adică bolta palatină pe întinderi variabile, vălul şi lueta.
Despicăturile totale (cheilo-gnato-stafilo- schizis) rezultă din asocierea despicăturilor
anterioare şi posterioare complete, interesând buza superioară, pragul narinar, creasta
alveolară, palatul dur, vălul palatin şi lueta. Ele pot fi:
a. despicături totale unilaterale care interesează palatul primar pe o singură parte: despicătură
posterioară este pe linia mediană, vomerul ataşat de partea sănătoasă poate accentua
asimetria;
b. despicături totale bilaterale în care diviziunea anterioară trece de o parte şi de alta a
bontului median, devenit mai mult sau mai puţin proeminent şi se continuă cu o
diviziune unică velopalatină mediană în centrul căreia se găseşte vomerul. în formele
bilaterale, despicătură palatului primar poate fi incompletă în una din părţi.
Despicăturile asociate rezultă din asocierea formelor incomplete ale
despicăturilor anterioare de gradul 1 sau 2 cu diverse forme posterioare, fiind respectată
parţial sau total integritatea procesului alveolar.
Despicătură segmentului labio-nazal poate fi uni sau bilaterală în timp ce despicătură
segmentului velo-palatin este de obicei mediană.
244. CLASIFICAREA VEAU PENTRU

DESPICATURILE DE BUZA
– DLc despicătură cicatriceală, minoră - clasa I
– DLUS despicătură labială unilaterală simplă- până la șanțul nazo-labial - clasa II
– DLUT despicătură labială unilaterală totală, afectare buză și palat primar - clasa III
– DLBS despicătură labială bilaterală simetrică: afectează doar părți moi buză - clasa
IV
– DLBA despicătură labială bilaterală asimetrică: pe o parte este o despicătură totală,
pe cealată simplă - clasa IV
– DLBT despicătură labială bilaterală totală - clasa IV
– DLC despicătură labială centrală: malformațiile cerebrale asociate sunt incompatibile
cu supraviețuirea
245. CLASIFICAREA VEAU - DESPICATURI PALAT

– DPs despicătură palatină submucoasă: afectare musculatură velopalatină
– DPSs despicătură palatină simplă cu stafiloschisis: afectare variabilă văl palatin, fără
palat dur
– DPSu+s despicătură palatină simplă cu urano-stafiloschisis: palat moale și palat dur
variabil , până la gaura incisivă
– DPUT despicătură palatină unilaterală totală : palat secundar total și palat primar și
buză unilateral
– DPBT despicătură palatinală bilaterală totală: palat secundar și palat primar bilateral,
cu delimitarea premaxilei
– DPC despicătură palatină centrală: despicatura palatină median asociată cu agenezia de
prolabium
– DPA despicătură proces alveolar afectează palat primar prin lipsa fuziune cu palat
secundar
246. SECHELE POSTOPERATORII ALE DLMP

– deformatii labiale si nazale
– incompetenta velofaringiana
– fistule oronazale
– retrognatia maxilarului superior
– anomaliile dentomaxilare
247. CRITERII DE DIAGNOSTIC ÎN NEVRALGIA

TRIGEMINALĂ CLASICĂ
Nevralgia trigeminală clasică - criterii de diagnostic:
A. atacuri paroxistice de durere cu durată de la fracţiuni de secundă până la 2
minute, care afecteaza una sau mai multe ramuri ale nervului trigemen
B. durerea are cel puţin una din următoarele caracteristici:
– intensă, ascuţită, superficială sau cu caracter de “împungere”
– declanşată de ariile trigger sau de factorii trigger
C. atacurile sunt stereotipe la fiecare individ
D. nu există deficit neurologic evident clinic
E. nu sunt atribuite altor afecţiuni
Determinata de compresiunea unei portiuni a nervului trigemen de catre vase aberante sau
sinuoase. Această compresiune determină demielinizarea părţii proximale a rădăcinii
trigeminale.
La vârstnici apare în special datorita compresiei ganglionului Gasser de către o arteră
aterosclerotică şi care determină demielinizare focală.
248. CRITERII DE DIAGNOSTIC IN NEVRALGIA

TRIGEMINALA SIMPTOMATICA
A. atacuri paroxiste de durere cu durata de la fractiuni de secunda pana la 2 minute-cu sau
fara durere intre paroxisme-afectand una sau mai multe ramuri ale nervului trigemen
B. durerea are cel putin una din urmatoarele caracteristici:
1.intensa, ascutita, superficiala sau caracter de “impungere”
2. declansata de ariile trigger sau de factorii trigger
C. atacurile sunt stereotipe la fiecare individ
D. o leziune cauzala, alta decat compresia vasculara, a fost demonstrata prin investigatii
speciale si/sau explorarea fosei posterioare.
Examenul obiectiv poate evidentia punctele “trigger” si hipoestezie pe una din ramurile
trigemenului care sa semnaleze o nevralgie secundara. Nevralgia secundara prezinta un factor
cauzal, altul decat compresia vasculara.
249. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL

NEVRALGIEI DE TRIGEMEN NEVRALGIA
TRIGEMINALA: TRATAMENT
Diagnosticul diferential se face cu:
o Nevralgia trigeminală din scleroza multiplă

o Nevralgia de nv. glosofaringian
o Nevralgia nerv facial
o Nevralgia nervului intermediar Wrisberg
o Nevralgia occipitală
o Nevralgia nervului laringeu superior
o Nevralgia vidiană (Vail)
o Nevralgia nazociliară (sindrom Charlin)
o Nevralgia trigeminală postherpetică
Tratamentul nevralgiei de trigemen urmareste prelungirea perioadelor nedureroase si
prevenirea atacurilor dureroase.
Tratamentul medicamentos implica medicatie anticonvulsivanta - carbamazepina, fenitoina si
baclofen.
Tratamentul chirurgical se face daca cel medicamentos nu poate realiza controlul durerii si
implica:
– blocajul chimic anestezic - ramurile periferice in zonele trigger

– proceduri neurolitice percutane - injectarea ganglionului Gasser cu alcool sau glicerol,
cele proximale dau rezultate mai bune
– termocoagularea prin radiofrecventa - eficient dar dispare reflexul cornean si apare
deficit muscular al maseterilor (se amelioreaza in 3-6 luni)
– decompresiunea microvasculara a fosei posterioare - la tineri, eficienta dar cu riscuri,
trebuie privita ca solutie de rezerva
– alte procedee chirurgicale - criochirurgia, dar care prezinta recidive si
microcompresiunea cu balon in cavul Meckel dar care are rata crescuta de deficiente
motorii postterapeutice
250. ENTITATI CLINICE ASOCIATE CU DURERREA

IN INTERIORUL OMF: SINDROMUL EAGLE
Sindromul Eagle implică un tip de durere datorat elongaţiei procesului stiloid. Doar o mică
parte din cei cu aceasta anomalie dezvoltă simptomatologie dureroasă. Au fost descrise două
tipare de durere:
– post tonsilectomie, senzaţie de corp străin la nivelul faringelui, dificultăţi la deglutiţie,

şi dureri faringiene cu iradiere spre ureche. Durerile pot fi ascuţite sau lancinante, dar
sunt mai puţin severe decât în nevralgia glosofaringiană
– datorita deplasării mediale sau laterale a axului carotic, durere la nivel parietal şi pe
teritoriul de distribuţie al arterei oftalmice. Dacă este implicată artera carotidă
externă, durerea este situată la nivelul fetei, suborbitar.
Diagnosticul este susţinut de palparea procesului stiloid la nivelul fosei amigdaliene ce
declanşează dureri asemanatoare cu cele acuzate de pacient. Se poate observa radiologic, iar
indepartarea chirurgicală a procesului stiloid amelioreaza simptotomatologia.

IN INTERIORUL OMF: SINDROMUL COSTEN
Este o formă de durere cranio-facială ce apare ca urmare a unei disfuncţii a articulaţiei
temporo-mandibulare. Disfuncţia temporo-mandibulară se clasifică în două mari clase:
• de cauză musculară - hiperactivitate musculara, disfunctii determinate de
malocluzie, factori psihologici
• de cauză articulară - deplasarea discului articular, dislocarea cronica a discului,
tulburari degenerative, infectii, neoplasme
Simptomatologia consta in durere, cracmente, limitari ale deschiderii gurii, cefalee,otalgie.
Durerea de obicei este preauriculara, asociata cu masticatia, iradiata la nivelul craniului. In
disfunctia de cauza musculara durerea este bilaterala, spre deosebire de cea de cauza
articulara in care durearea apare la nivelul articulatiei lezate.
Diagnosticul diferential se face cu:
-carotidinia
-durere de cauza dentara
-miotonia mandibulei
-infectii otice
-sindrom Ernst
Tratamentul consta in AINS, miorelaxante, antidepresive triciclice, toxina botulinica. Se
folosesc si sunt eficiente gutiere ocluzale. In cazurile acute se poarta 24 de ore pe zi, timp
de mai multe luni, iar pe masura ce simptomatologia cedeaza raman purtate doar noaptea.
Tratamentul chirurgical se adreseaza DTM de cauza articulara, si consta in artrocenteze,
chirurgie artroscopica si mai rar chirurgie cu deschiderea articulatiei.

IN INTERIORUL OMF: SINDROMUL ERNST
Simptomatologia seamănă cu cea prezentă în tulburările articulaţiei temporo-mandibulare.
Este implicat ligamentul stilomandibular ce leagă mandibula de baza craniului. Dacă acest
ligament este lezat se produc dureri în mai multe regiuni topografice ale feţei, capului şi
gâtului: regiunea suprazigomatică, subzigomatică, auriculo-temporală, la nivelul
orofaringelui în special la deglutiţie, şi la nivelul ultimilor molari mandibulari. Tratamentul
este favorabil în aproape 80% din cazuri şi constă în infiltraţii anestezice precum şi în
administrarea de corticoizi.
253. GLOSODINIA
Reprezinta o durere psihogena, mai frecventa la femei, dupa instalarea menopauzei. Sunt
considerate algii psihice si functionale si se manifesta prin senzatia de arsura la nivelul
limbii, pe marginile si la baza acesteia. Durerea dispare in repaus sau seara si reapare
dimineata. Tratamentul este general cu sedative si local cu colutorii cu substante anestezice,
dar care are eficienta redusa. Cel mai indicat este tratamentul psihiatric.

Subiecte Chirurgie Anul 5

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Subiecte Chirurgie Anul 5

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

1.

SUTURA PRIMARĂ IMEDIATĂ

2. SUTURA PRIMARĂ ÎNTÂRZIATĂ

4. Factori de risc pentru vindecarea intarziata a

– diabet sau boli metabolice

5. MECANISME DE PRODUCERE A FRACTURILOR

6. CLASIFICAREA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ

7. CLASIFICAREA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ

• fracturi incomplete (fisuri) - linia de fractură are un traiect incompletsi nu separa in

8. CLASIFICAREA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ

9. SEMNE CLINICE COMUNE FRACTURILOR DE

10. SEMNE CLINICE COMUNE FRACTURILOR DE

⦁ edem, echimoze, hematoame, excoriaţii sau plăgi perimandibulare, hemoragii;

⦁ tulburări de sensibilitate pe traiectul nervului alveolar inferior (hipoestezii,

⦁ înfundări sau proeminenţe osoase;

⦁ decalaje între fragmente;

⦁ mobilitate anormală a fragmentelor, uneori percepându-se crepitaţii osoase;

11. TEHNICA DE APRECIERE A MOBILITĂŢII

Tehnica de apreciere a mobilităţii anormale a fragmentelor osoase

⦁ la presiunea sagitală pe menton apare durere la nivelul focarului de fractură în cazul

⦁ la presiune bilaterală transversală către medial pe unghiurile mandibulare, apare

⦁ la presiune bilaterală verticală pe unghiurile mandibulare, apare durere în cazul

13. SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR

14. SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR

15. SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR

16. SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR

17. SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR

18. SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR

19. SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR

• relaţia fragmentului mic cu restul mandibulei

20. SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR

21. SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR

23. TIPURI PARTICULARE DE FRACTURI DE

24. COMPLICAŢIILE IMEDIATE ALE

25. COMPLICATIILE SECUNDARE SI TARDIVE

• sunt de natură septică

o prezenţa dinţilor în focarul de fractură poate induce apariţia unor astfel de

• consecinţă a gravităţii traumatismului

▪ Tratament : indepartarea factorului cauzal, reaplicarea mijloacelor de

o pseudoartroza – aparitia unei “false articulatii” data de persistenta mobilitatii

▪ Tratament: chirurgical, indepartarea tesutului fibro-conjunctiv de la

▪ Tratament: chirurgical, refracturarea fragmentelor vicioase, refacerea

o constricţia de mandibulă – limitarea miscarilor de deschidere prin bride

▪ Tratament: profilactic, fizio si mecanoterapie; (miozita se extirpeaza

o anchiloza temporo-mandibulară – aparitia unui bloc osos la nivelul ATM pe

▪ Tratament: chirurgical, artroplastie si grefa intre cavitatea glenoida si

o tulburările de creştere ale mandibulei – rezultatul distructiei centrului de

▪ Tratament: chirurgical, 2 etape: artroplastie + chirurgie ortognata;

26. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

• refacerea formei anatomice şi fizionomiei etajului inferior al feţei;

27. IMOBILIZAREA PROVIZORIE (DE URGENTA) A

• ligaturi interdentare monomaxilare din sârmă (ligatură hipocratică, „în 8”);

• ligaturi intermaxilare fixate cu implanturi monocorticale – modern, = inserarea unor

28. ENUMERATI SITUATIILE IN CARE SE

o nu împiedică reducerea şi contenţia fracturii

o nu există soluţie de continuitate orală

29. ENUMERATI SITUATIILE IN CARE EXTRACTIA

• cand sunt semiincluşi - mai ales M 3

• daca in timpul extractiei nu au fost mobilizate fragmentele de fractura, imobilizarea mai

30. ENUMERATI SITUATIILE IN CARE EXTRACTIA

31. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI DEFINITIV AL

– reducerea pe cat posibil, a complicatiilor tardive

32. ALEGEREA METODELOR DE TRATAMENT