Aspecte clinice ale wheezingului recurent la copil

Dr. Mihalca Man Sorina, medic primar pediatru, supraspecializare pneumologie pediatrică,
Spitalul Judeţean Satu Mare

Introducere
Prezenta lucrare este un studiu clinic retrospectiv în condiţiile de Cabinet individual, efectuat cu
scopul de a prezenta aspecte clinice ale wheezingului recurent la copil, consideraţiile statistice fiind
făcute cu date obţinute în Cabinetul medical individual.
La copil, patologia respiratorie este diagnosticată în circa 72% din cazurile consultate in ambulator.
n 30 % din infecţiile acute de căi respiratorii superioare la copilul mic, wheezingul este prezent.
1.Ipoteză şi obiective
Datele relativ reduse din literatura de specialitate şi evoluţia particulară a acestui tip de patologie
infantilă au fost factorii determinanţi în abordarea acestui subiect.
Pacienţii incluşi în studiu au beneficiat pe parcursul internărilor în spital, ca urmare a
intercurenţelor, a exacerbărilor episoadelor de wheezing, sau prin programare în clinica Pediatrie III
Cluj-Napoca, de evaluare clinică şi paraclinică completă. Practic, un număr foarte mic de pacienţi au
fost incomplet monitorizaţi, fie ca urmare a schimbării domiciliului, fie din alte cauze.
Definiţia de caz: - Wheezing-ul (respiraţie şuierătoare) este un zgomot de tonalitate înaltă,
perceptibil la auscultaţia cu stetoscopul, în faza terminală a expirului. Este un element clinic comun
mai multor afecţiuni la copil. Dacă în cazul sugarului cel mai adesea apare în cadrul bronşiolitei acute,
la copilul mai mare este frecvent în astmul bronşic. Adesea sunt însoţite de wheezing: refluxul gastro-
esofagian, compresia endo/exobronsică (de variate etiologii), pneumonia de aspiraţie, fistulele
endobronşice, fibroza chistică pulmonară, hernia diafragmatică, traheomalacia, hemosideroza. Sunt şi
alte afecţiuni manifestate prin wheezing, cele mai frecvente în practica medicală fiind: insuficienţa
ventriculară stângă („astmul cardiac”), obstrucţia căilor aeriene prin corpi străini inhalaţi sau tumori
şi compresia extrinsecă a căilor aeriene (de obicei prin tumori mediastinale). Mult mai rar, wheezingul
recurent apare în deficit de alfa 1- antitripsină, sarcoidoză sau adenopatii de diverse cauze.
La acestea se adaugă sindromul bronhospastic postviral. Bronşiolita acută este cea mai frecventă
infecţie virală a tractului respirator inferior la sugar şi copilul mic (mai mic de 2 ani), având ca expresie
clinică dispneea expiratorie şi wheezing-ul. Virusul sinciţial respirator (VSR) este agentul cauzal în
majoritatea cazurilor de bronşiolită acută, există însă cazuri în care agentul cauzal este reprezentat de
virusul paragripal 3, unele tipuri de adenovirusuri, sau de Mycoplasma Pneumoniae.
În cazul wheezingului recurent, diagnosticul diferenţial este unul de excludere, diagnosticul
pozitiv fiind dificil. Marea majoritate a episoadelor de wheezing recurent apar post-bronşiolitic sau în
astmul bronşic cu debut la sugar.
În funcţie de localizare, există wheezing recurent cu localizare în:
1. Trahee- traheomalacie, traheobronşite
2. Bronhii- corpi străini, bronşiectazie, tumori, bronşite
3. Bronhiole- bronşiolite, astm bronşic, insuficienţă cardiacă, hemosideroză.
Apariţia a trei episoade de wheezing recurent are semnificaţie de obstrucţie de căi aeriene
inferioare. În insificienţa cardiacă decompensată se adaugă existenţa unui edem peribronşic.

CONEXIUNI MEDICALE        NUMĂRUL 3-4        OCTOMBRIE 2008  

 Din punct de vedere evolutiv al wheezingului recurent, până la vârsta de 6 ani există 4 grupe de copii:
1. fără wheezing recurent
2. cu wheezing recurent precoce şi tranzitoriu, care dispare după vârsta de 3 ani
3. wheezing recurent persistent cu debut sub 3 ani, care persistă peste vârsta de 3 ani
4. wheezing recurent cu debut tardiv, peste trei ani.
Ultimele două categorii sunt considerate echivalenţe de astm bronşic. Wheezingul recurent
precoce tranzitoriu survine la copii cu funcţie pulmonară redusă anterior debutului, la care lipseşte
atopia şi IgE sunt normale şi dispare după vârsta de trei ani, în apariţia acestuia fumatul matern având
un rol important în primul an de viaţă al copilului. Wheezingul recurent persistent cu debut sub 3 ani
a fost pus în corelaţie cu astmul bronşic la mamă, cu Ig E crescut la 3 luni, cu atopia. Peste 51 % din
aceşti copii au funcţie pulmonară normală la naştere şi scăzută la 6 ani, datorită remodelării
bronşice.
2.Material şi metodă
S-a urmărit determinarea frecvenţei wheezingului recurent ca simptom unic al infecţiilor
respiratorii de tract inferior, fiind urmărită evoluţia cazurilor pe o perioadă de 6 ani în evidenţele
Cabinetului individual de pediatrie. Aspectele importante sunt legate de evaluarea modului de
abordare al wheezingului recurent de către specialist în cabinet, precum şi compararea evoluţiei
wheezingului recurent în funcţie de vârstă.
În literatura de specialitate, datele legate de frecvenţa apariţiei episoadelor de wheezing recurent,
arată că 1 din 5 sugari fac 1 episod în primul an; 1 din 3 copii dezvoltă un episod de wheezing recurent.
Din cele 1400 de cazuri de wheezing recurent diagnosticate anual în cabinet, au fost incluse în
studiu un număr de 100 de cazuri, din practica curentă în cabinetul individual, pe o perioadă de 6 ani.
Criteriile de selecţie au fost legate de cooperarea cu serviciile cabinetelor medicale. Toţi pacienţii
au fost evaluaţi în serviciul ORL. Tratamentul aplicat în ambulatoriu a fost conform protocolului,
constând în aerosoloterapie cu Flixotide+Salbutamol ambulatoriu. 50% de pacienţi au primit
tratament cu Montelukast, 3 luni/an, 5 mg/zi.
La 50% din copii peste 6 ani, tratamentul episoadelor de wheezing a fost efectuat cu Becotide,
Salbutamol, la aceştia frecvenţa episoadelor fiind de 3/an. În mod particular, un caz a prezentat chist
sinusal, iar un caz a prezentat un molar cu abces, cu deschidere in sinusul maxilar.
3.Rezultate
Din totalul subiecţilor cu patologie respiratorie, în urma examenului clinic şi/sau paraclinic au
fost diagnosticaţi cu patologie ORL 50% din cazurile care s-au prezentat la consultaţii la cabinetul de
pediatrie.
Un număr de 10% au prezentat otite, 40% vegetaţii adenoidiene şi amigdalite, 35-40% având
asociată atopie manifestată prin rinite vazomotorii (10-15%), diateză exudativă, eczeme atopice. La un

fig. nr.1

CONEXIUNI MEDICALE        NUMĂRUL 3-4        OCTOMBRIE 2008  

număr de 5-7 % au fost identificaţi factorii alergogeni declanşatori (fig nr.1). Din considerente
economice, doar 5% din cazurile diagnosticate cu wheezing recurent au efectuat Ig E seric în dinamică.
Au fost incluşi în studiu pentru wheezing recurent copii de la vârsta de sugar de 6 luni (25

fig. nr.2. Distribuţia numărului de cazuri în funcţie de vârstă

pacienţi-25% din cazuri), la perioada de copil mic şi preşcolari (23 cazuri-23%), iar un număr de 52
de cazuri (64%) au vârsta peste 6 ani (fig. nr.2).
În sublotul de sugari, un caz din trei au necesitat spitalizare în fiecare lună pentru episoade de
exacerbare a wheezingului, 2 cazuri au prezentat 2 episoade de wheezing/lună; 2 cazuri sunt confirmate
cu reflux gastroesofagian în clinică universitară. Literatura americană citează date de certitudine a
existenţei refluxului gastro-esofagian la un număr mai mare de copii cu wheezing recurent-până la
37%.
În sublotul de 1-6 ani, frecvenţa internărilor în spital pentru exacerbarea wheezingului recurent
a scăzut, exacerbările fiind tratate cu Flixotide şi Salbutamol spray; un număr de 19 copii (80%) au
fost evaluaţi în clinică şi au urmat timp de 6 luni tratament cu Montelukast. 50%din internările în
spital la această vârstă au fost datorate patologiei ORL, cu o frecvenţă de peste 50 % la categoria 1-3
ani. 25% din copii cu vârsta între 3-6 ani au prezentat paraclinic hipogamaglobulinemie. Paraclinic,
4 copii au avut PCR pozitivă.
La subgrupa de peste 6 ani, frecvenţa internărilor ca urmare a intercurenţelor a fost scăzută. Din
lotul de 40 de copii, un număr de 26 au fost confirmaţi cu astm bronşic, fiind evaluaţi periodic prin
spirometrie. Ca particularitate a acestui lot, 12 cazuri prezintă displazii bronhopulmonare, 2 prematuri
fiind diagnosticaţi la naştere cu malformaţie bronhopulmonară (1 caz) şi cu arc aortic dublu+coarctaţie
de aortă -1 caz.
4.Concluzie
Wheezing-ul este un element clinic comun mai multor afecţiuni la copil. Dacă în cazul sugarului
cel mai adesea apare în cadrul bronşiolitei acute, la copilul mai mare este frecvent în astmul bronsic.
Evoluţia wheezingului recurent este spre vindecare sau spre astm bronşic, după excluderea bolilor
cronice. Vindecarea survine la 50% din cazurile cu debut sub 3 ani şi la 80 % din cazurile cu debut
sub 6 ani (studiul ISAAC).
Un mic procent din pacienţii cu wheezing recurent dezvoltă astm bronşic. Copii cu factori de
risc necesită medicaţie antiastmatică controller (corticoterapie inhalatorie, antileucotriene) pentru a
evita instalarea remodelării bronşice. Este important de amintit că pentru copilul mic cu wheezing

CONEXIUNI MEDICALE        NUMĂRUL 3-4        OCTOMBRIE 2008  10

recurent, expunerea precoce la alergenii de animale şi praf de casă este un factor de protecţie împotriva
astmului bronşic; tot cu rol protector sunt existenţa fraţilor mai mari în familie şi inserarea precoce a
copiilor în colectivitate.
Frecvenţa episoadelor de infecţii acute ale căilor respiratorii superioare este aceeaşi sau mai redusă
decât a grupei de vârstă similară. Spitalizarea sau exacerbările episoadelor de wheezing recurent apar
prin complicaţii ORL.
La copii peste 6 ani, frecvenţa exacerbărilor episoadelor de WR scade, în paralel cu cea a
intercurenţelor. Grupa de risc periclitată este cea a sugarilor de la 6 luni la un an, la aceştia frecvenţa
agravărilor fiind mai mare, ajungând până la un episod/lună. În ultimii ani există, mai ales la această
grupă de vârstă, o severitate mai mare a intercurenţelor.
Se are în vedere o bună instruire a părinţilor asupra tuturor aspectelor acestui simptom, dar şi
atitudinea practică în ceea ce priveşte asanarea focarelor ORL şi a administrării terapiei controller în
caz de necesitate. Trebuie insistat pe prezentarea la controalele programate, pentru prevenirea instalării
remodelării bronşice.

Bibliografie

1. Tendinte actuale în terapia astmului bronsic cu glucocorticoizi inhalatori la copii, Prof. dr. Mircea V.
Nanulescu, Clinica Pediatrie III Cluj-Napoca.
2. Suport de curs postuniversitar supraspecializare pneumologie pediatrică, Prof. dr. Mircea V. Nanulescu,
Clinica Pediatrie III Cluj-Napoca.

CONEXIUNI MEDICALE        NUMĂRUL 3-4        OCTOMBRIE 2008  11