CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA NORMALĂ

• Definiţie. Creşterea este un proces de dezvoltare somatică, un

fenomen cantitativ cu acumulare de masă prin multiplicare
celulară, începând din momentul concepţiei şi până la sfârşitul
adolescenţei.
• Diferenţierea este un fenomen calitativ, dinamic, un proces de
maturare legat de diferenţierea structurilor, celulară şi
moleculară, şi de perfecţionarea, de reglarea fiziologică a
funcţiilor.
• Dezvoltarea însumează ambele fenomene într-un mod
armonios, fiind somatică, psihică şi sexuală. Organismul va
atinge norma adultului, fiind capabil să-şi protejeze produsul
de concepţie.
• Ştiinţa care studiază dezvoltarea organismelor se numeşte
auxologie.
Etapele cronologice ale dezvoltării normale:
1. etapa embrionară – implică doar procesul de multiplicare şi
diferenţiere celulară în care din celula-ou se edifică succesiv toate
varietăţile celulare, apoi ţesuturile şi organele;
2.etapa fetală – între săptămânile 11 şi 41 de viaţă intrauterină au
loc procese de creştere şi maturare funcţională;
3. etapa postnatală – cuprinde 4 subetape:
a.o creştere rapidă de la naştere (50 cm) până la 4 ani
(100 cm);
b.o creştere constantă (5-6 cm/an) până în perioada
prepubertară;
c. un salt statural marcat (15-20 cm) în perioada pubertară;
 Reglarea creşterii somatice.
Este dependentă de intercorelarea funcţională a 4
factori:

1. Genomul - efectul său asupra creşterii este multifactorial şi

poligenic; indivizii cu formulă gonozomială XY sunt mai înalţi
decât indivizii XX.
2. Sistemul endocrin - este factorul esenţial al procesului de
creştere celulară, proces ce înglobează diferenţierea,
multiplicarea sau transformarea aberantă
(cancerogeneza):
a. hormonul de creştere (GH) - eliberarea GH în circulaţie este
rezultanta balanţei funcţionale dintre somatocrinină
(GH- RH) cu rol stimulator şi somatostatină (SMS) cu rol
inhibitor. GH circulă în plasmă legat de proteine de
transport şi îşi exercită efectul prin intermediul
somatomedinelor (SM), factori de creştere de tip insulinic
(IGF–„insulin-like growth factors”), care se sintetizează la
nivel hepatic sub controlul GH. Două dintre somatomedine
sunt mai active:
– somatomedina C sau IGF-I, a cărei sinteză şi acţiune este
controlată de STH;
– IGF-II, responsabilă şi de reglarea creşterii fetale.
• Sistemul GHRH-GH-IGF este mecanismul principal de
stimulare a cartilajului de creştere şi a anabolismului în
general. Anomaliile cantitative/calitative ale GH, IGF şi
sistemului receptor pot sta la baza unor tulburări de
creştere.
Reglarea secreţiei hormonului somatotrop
b. hormonii tiroidieni - prezintă un efect general permisiv pentru
acţiunile multor hormoni, inclusiv GH. Lipsa hormonilor tiroidieni
duce la o diminuare notabilă a conţinutului hipotalamic în GH-
RH, cu diminuarea secreţiei de GH. Deficitul de hormoni
tiroidieni are impact în special la nivelul ţesutului osos şi al celui
nervos. Ţinta osoasă este reprezentată de epifiza oaselor lungi.
Intervenţia se face asupra pregătirii cartilajului seriat pentru
acţiunea somatomedinelor. Hormonii tiroidieni stimulează
apariţia punctelor de osificare, activează procesul de osificare
subperiostală, creşterea în lungime şi lăţime, sudura cartilajelor
de creştere. Copiii hipertiroidieni cunosc o accelerare a creşterii
şi maturării osoase.
c. steroizii sexuali - au efect asupra creşterii prin realizarea, odată cu
pubertatea, a unui „nivel sexual” de secreţie a GH, diferit pentru
cele 2 sexe, precum şi prin acţiunea directă asupra cartilajului de
creştere. Efectul lor pozitiv asupra creşterii este tranzitor,
determinând totodată maturarea accelerată a cartilajelor de
creştere şi încheierea creşterii.
d. glucocorticoizii - au un efect dual asupra secreţiei de GH. În
excesul secretor de tip „acut”, glucocorticoizii au efect de tip
stimulator la nivel hipofizar. În excesul cronic (corticoterapie,
exces secretor) efectul este de tip inhibitor, potenţând la
nivelul hipotalamusului eliberarea de SMS. De asemenea,
glucocorticoizii au efect inhibitor şi asupra sintezei şi
acţiunilor IGF-I.
e. alţi factori hormonali de creştere - sunt substanţe polipeptidice
cu greutate moleculară mică. Se mai numesc şi „factori de
creştere tisulară”. Ei operează prin mecanisme autocrine,
paracrine şi endocrine asupra creşterii şi dezvoltării normale,
diferenţierii embrionare, cicatrizării, etc.
 Factori de crestere tisulara
Factorul de creştere Originea Structura ţintă

Eritropoietina(E) Rinichi
Ţesutul hematopoietic
“Brain derived neurotrophic factor“(BNF) Creier
Ţesutul nervos neuronal
Creier
“Neurotrophin 3” şi “Neurotrophin 4/5”(NF3;NF4/5) Neuronii noradrenergici
Ţesutul nervos
“Nerve growth factor”(NGF) Glanda submaxilară Ectodermul
Glanda Ectodermul
“Epidermal growth factor” (EGF)
submaxilară Endodermul
Granulele Celulele epiteliale, endoteliale,
“Platelet derived growth factor” (PGF)
plachetare interstiţiale
“Ovarian growth factor” (OGF) Celulele ovariene
“T cells growth factor” (TcGF) Celulele T
“Colony stimulating factor” (CSF) Celulele limfocitare
“Skeletal growth factor” (SGF) Ţesutul osos

“Bone cells growth factor” (BcGF) Osteoblaştii

Transferina (T)
“Condrocyte growth factor” (CGF) Hipofiza Condrocitele
3. Factorii metabolici - procesul de creştere presupune reglaje
metabolice complexe în limitele homeostaziei. Anumite
constante metabolice (glicemia, nivelul acizilor graşi liberi,
nivelul unor aminoacizi) devin factori operaţionali asupra
procesului de creştere şi dezvoltare.
4.Mediul bio-psiho-social - efortul fizic dirijat poate fi folosit ca
metodă de explorare a secreţiei de GH. Efortul fizic excesiv este
factor de stagnare staturală.
• Confortul psihic este o condiţie strict necesară unei dezvoltări
somatice corecte. Carenţa afectivă psihosocială, privarea de
afecţiunea maternă, condiţiile improprii de microclimat sunt
responsabile de scăderea amplitudinii „peak-urilor” nocturne
ale
secreţiei de GH, ducând la apariţia nanismului psihosocial.
 Evaluarea creşterii somatice

• Biometria clinică – parametrii măsuraţi sunt:

a. Talia – definirea hipostaturii necesită compararea taliei copilului
cu standardele antropometrice de înălţime pentru fiecare
vârstă şi sex (tabel 4.3), luând în calcul şi ritmul normal de
creştere staturală (tabel 4.2).
• Tabel 4.2 Ritmul normal de creştere staturală

Vârsta
cm/an
cronologic
ă
0 - 6 luni 15-18
6 - 12 luni 8
13 - 24 luni 10
25 - 36 luni 8
37 - 48 luni 7
4 - 10 ani 5-6
Saltul pubertar 12 - 20
 VARST SEXUL STATURA (cm) GREUTATEA (kg)
A (ani)
Tabel 4.3 Standarde antropometrice
Media (statura
Deviatia si greutate)
Media la copiii din
aritmetica
Romaniastandard aritmetica
 VARSTA SEXUL STATURA (cm) GREUTATEA (kg)
(ani)
Media aritmetica Deviatia standard Media aritmetica
Standarde antropometrice (statura si greutate) la copiii din Romania
• Aceste standarde includ media aritmetică şi deviaţia standard
(DS) ca măsură a abaterii de la medie. O abatere de 2 DS sub
medie este o întârziere staturală ce trebuie investigată. O
abatere de 3 DS defineşte nanismul.
• Metoda percentilelor (fig. 4.1) raportează parametrii măsuraţi la
curbe grafice reprezentând media valorilor stabilite statistic în
funcţie de vârstă şi sex, pe eşantioane populaţionale. Percentila
10 ar indica o hipostatură patologică, iar percentila 3 defineşte
nanismul.

Fig. 4.1 Metoda grafică a percentilelor de apreciere a creşterii şi dezvoltării

Curbe grafice de apreciere a dezvoltarii somatice
prin metoda percentilelor
• Aprecierea periodică a vitezei de creştere are drept scop
evidenţierea unei modificări a acesteia (deficit sau exces).
• b. Proporţiile corporale - se apreciază armonia
proporţiilor
corporale măsurând: segmentul corporal superior (distanţa vertex–
pubis), segmentul corporal inferior (distanţa pubis–sol),
perimetrele corporale, diametrele, greutatea, etc. Tulburarea de
creştere poate fi caracterizată ca fiind armonică sau dizarmonică.
c.Aprecierea procesului de maturare – se face cuantificând:
1. maturarea osoasă – prin efectuarea unei radiografii de pumn (fig.
4.2) cu aprecierea vârstei osoase (nucleii osoşi ai carpului,
metacarpului, falangelor, epifizei distale a radiusului, cubitusului,
cartilajul de creştere, etc.) (tabel 4.4; fig. 4.3).
Tabel 4.4 Cronologia apariţiei punctelor de maturare osoasă la
nivelul articulaţiei pumnului - valori medii (după B.Wood)
Osul cu cârlig 4 luni
Osul mare 6 luni
Epifiza distală a radiusului 9 luni
Epifiza distală a primului metacarpian 1 an
Osul piramidal 3 ani
Epifizele metacarpienelor şi falangelor 3 ani
Osul semilunar 4 ani
Epifiza distală a cubitusului 4 ani
Osul trapez 5 ani
Osul trapezoid 5 ani
Scafoid 5 ani
Pisiform 8-10 ani
Sesamoid 12 ani
Sudura cartilajului de creştere al primului metacarpian 14 ani
Fig.4.2 Radiografie: Fig. 4.3 Nucleii de osificare carpieni şi cronologia
nuclei osoşi carpieni apariţiei lor
2. cronologia erupţiei dentare – cu caracter
orientativ în cadrul procesului general de
maturare.

Tabel 4.5 Cronologia erupţiei dentare (după M. Geormăneanu)

Erupţie dentiţie primară Cădere dentiţie primară

Dentiţia
Maxilar Mandibular Maxilar Mandibular

Incisivi centrali 6 - 8 luni 5 - 7 luni 7 - 8 ani 6 - 7 ani

Incisivi laterali 8 - 11 luni 7 - 10 luni 8 - 9 ani 7 - 8 ani

Canini 16 - 20 luni 16 - 20 luni 11 - 12 ani 9 - 11 ani

Primii molari 10 - 16 luni 10 - 16 luni 10 - 11 ani 11 - 12 ani

Molarii secunzi 20 - 30 luni 20 - 30 luni 11 - 12 ani 11 - 13 ani

3. maturarea sexuală – cu aprecierea dezvoltării organelor
genitale externe, a pilozităţii pubiene şi axilare, a sânilor la
fete; se notează vârsta primei menstre la fete şi volumul
testicular la băieţi. Ritmul maturării pubertare este invers
proporţional cu viteza de creştere.
4. Maturarea neuro-psihica - se apreciaza psihologic :
- indicele de inteligenta (IQ)
- ideatia
- capacitatea asociativa
- creativitatea
- afectivitatea.
 HIPOTROFIA STATURALĂ
Clasificarea hipostaturii (după
C. Rosenfeld - modificat):

I. Deficitul primar de creştere (anormalitatea intrinsecă de

creştere a tuturor ţesuturilor):
D. isplazii scheletice:
1. Cu creştere disarmonică:
– Picnodisostoza
– Disostoza cleidocraniană
– Sindromul Kenny
– Osteopetroza (Albers-Schönberg)
– Distrofia triho-rino-falangiană
– Pseudo-pseudo-hipoparatiroidismul
2. Cu creştere disproporţionată:
– Acondroplazia
– Hipocondroplazia
– Nanismul distrofic
– Displazia hipofizară multiplă
– Discondrostenoza
– Sindromul Nievergeit
– Displazia spondiloepifizară
– Disostoza metafizară
– Exostoza multiplă ereditară
– Encondromatoza
– Osteogeneza imperfectă
– Amelia
– Hemimelia
– Focomelia
3. Boli câştigate:
– Cifoza (morbul Pott, etc)
– Scolioza
B. Boli cromozomiale:
– Sindromul Turner
– Sindromul Down
– Deleţia braţului lung al cromozomului 18
– Trisomia 18
– Trisomia 13-15

C. Sindroame dismorfice asociind statură joasă prin deficit primar de creştere:

– Sindrom Aarskorg
– Sindrom Bloom
– Sindrom Cockayne
– Sindrom Cornelia de Lange
– Sindrom Ellis van Creveld
– Leprosonism
– Sindrom Noonan
– Sindrom Prader-Willi
– Progeria (Gillford)
– Sindrom Rubinstein - Taybi
– Sindrom Russel - Silver
– Sindrom Seckel
D. Intârzieri de creştere intrauterină:
– Carenţă nutritivă maternă
– Iradiere pe parcursul sarcinii
– Infecţii (rubeolă, toxoplasmoză, HIV)
– Droguri teratogene (alcool, nicotină, narcotice)
– Alterări placentare
– Cauze necunoscute
E. Iradierea cartilajului de creştere
F. Talie mică familial
• II. Deficit secundar de creştere
A. Malnutriţie
1. Aport exogen scăzut cantitativ şi/sau
calitativ
2. Malabsorbţie
B. Boli cronice (pulmonare, cardiace, hepatice, hematologice,
infecţioase, etc)
C. Privare afectivă
D. Tulburări endocrine:
1. Deficit al hormonului de creştere
a. Deficit izolat, de cauză genetică (genă/gene alterată/alterate,
neuroni neurosecretori lezaţi):
Tip I - cu ereditate autozomal recesivă:
– IA - fără GH circulant
– IB - cu GH circulant
Tip II - cu ereditate autozomal dominantă
Tip III - cu ereditate recesivă legată de
cromozomul X
Tip IV - cu prezenţa de GH bioinactiv / polimerizat
b. De cauză organică:
– Leziuni intracraniene:
• tulburări de dezvoltare
• disgenezie hipofizară
• anomalii de structurare anatomică a liniei mediane
– Tumori
•: craniofaringiom
• gliom de chiasmă optică
• pinealom ectopic
• adenom hipofizar
– Reticuloendotelioze:
• boala Hand-Schuler-Christian
• histocitoza X
– Traumatisme
– Radioterapie
– Infecţii
c. De cauză pseudohipofizară (GH normal sau crescut)
– Cu somatomedine scăzute
• sindrom Laron cu 2 variante:
– absenţa receptorului GH în ficat
– absenţa proteinei de transport a GH
• malnutriţie
• defect de generare a IGF dar cu STH normal - pigmeii africani
– Cu somatomedine crescute:
• nanism hipersomatomedinic
– sindrom Lanes-Bierrick
– insuficienţă renală - rezistentă la acţiunea
somatomedinelor prin acumulare
2. Hipotiroidism
a. Agenezie tiroidiană
b. Disgenezie tiroidiană
c. Vicii congenitale de hormonogeneză tiroidiană
3. Diabet zaharat - sindrom Mauriac
4. Hipercorticism primar sau iatrogen
– sindrom Cushing ACTH dependent
– corticoterapie prelungită (astm, reumatism cardio-articular,
leucoze, sindrom nefrotic)
5. Pubertate şi pseudopubertate precoce:
– Idiopatică
– simptomatică
– sindrom adrenogenital congenital
6. Deficitul hormon-vitaminelor D
– rahitism vitaminorezistent
– rahitism vitaminodependent
– hipofosfatazia
– rahitism comun carenţial
E.Alterări metabolice:
1. Osteodistrofia renală:
– Acidoza tubulară renală
– Fosfoglucoaminoaciduria
2. Hiperfosfatazia
3. Mucopolizaharidoze
– Sindrom Hurler
– Sindrom Hunter
– Sindrom San Filippo
– Sindrom Morquio
– Sindrom Schere
– Sindrom Maroteaux - Lamy
– Gangliozidoza generalizată
4. Erori metabolice congenitale ale:
– Metabolismului proteic
– Metabolismului hidrocarbonat
– Metabolismului lipidic
 NANISMUL ENDOCRIN
10% din cazurile de nanism sunt de cauză endocrină, iar jumătate din acestea
sunt corelate patologiei hormonului somatotrop.

1. Nanismul hipotalamo-hipofizar
Tabloul clinic – cuprinde:
–diminuarea vitezei de creştere – se remarcă, în general, după vârsta de 3 ani; de
regulă la naştere greutatea şi lungimea copilului sunt normale; curba individuală de
creştere se apropie de orizontală;
– proporţia segmentelor este păstrată (aspect armonic) (fig. 4.4; fig. 4.5);
– facies mic, uneori cu efelide; tegumente faciale uscate, „cu riduri fine”, fără
– facies „infanto-senescent”;
pilozitate
– voce infantilă, piţigăiată;
– mimica atestă hiperemotivitate;
– adipozitate uneori bogat reprezentată, vălurită, iar alteori săracă;
– extremităţi mici, fine (acromicrie);
– organe genitale externe hipoplazice; sexualizarea pubertară poate fi absentă,
imperfectă sau normală (completă);
– tulburări de termoreglare, sudoraţie minimă;
– toleranţă scăzută la efort; fac uşor hipoglicemii, lipotimii;
– inteligenţă în limite normale, dar comportamentul poate fi modificat;
– apetit scăzut, capricios;
– uneori, tabloul clinic este „completat” de cauza bolii (tumori hipotalamo-hipofizare).
Nanism hipotalamo-hipofizar - aspect clinic

Fig. 4.5 Nanism hipofizar

Fig. 4.4 Nanism hipofizar – aspect general
manifest familial
Nanism hipotalamo-hipofizar - habitus clinic
Nanism hipotalamo-hipofizar -
habitus clinic
 Tablou paraclinic
A. Biochimic:
– hipoglicemie;
– balanţă azotată negativă;
– lipide serice normale sau uşor crescute.
B.Radiologic:
– vârstă osoasă întârziată faţă de cea cronologică;
– cartilaje de creştere deschise până la 20-30 ani;
– ţesut osos radiotransparent;
– morfologie selară variată (şa mică / mare / asimetrică);
– calcificări supra- sau intraselare;
– slabă pneumatizare a sinusurilor feţei.
C. Hormonal:
– dozarea bazală a GH seric;
– teste de provocare care explorează rezervele stimulabile de GH;
– măsurarea nivelului IGF-I seric.
 Radiologic

Şa turcească mică în forma literei

„Empty sella” - imagine RMN
“omega” (ω) - imagine radiografică
 Metode de investigare a secreţiei/acţiunii GH
Modalitatea de realizare Discuţii

1. Exerciţiul fizic 10 minute pedalare la Vârsta peste 7 ani. Recoltare la 30 minute după
bicicleta ergometrică. exerciţiul fizic.

2. Clonidina 0,15 mg/m2, oral. Recoltare de sânge la 0’-15’-30’-45’-60’-90’.

Somnolenţă. Nu dă hipotensiune semnificativă.
Foarte intensă ca stimul.

3. Guanfucina 1 mg/m2, oral. Recoltarea probelor la 0’-90’-120’. Nu dă

somnolenţă. La fel de intensă ca şi Clonidina.

4. Insulina 0,1 UI/kg corp, i.v. În caz de panhipopituitarism se va utiliza 0,05

UI/kg corp i.v. Recoltarea probelor la 0’-15’-30’-
45’-60’. Glicemia sub 50% din valoarea iniţială
este semnificativă. Se poate determina şi
secreţia de cortizol / ACTH. Contraindicată în caz
de convulsii, angor, focare epileptice EEG.
Efecte secundare periculoase (hipoglicemie
gravă). Se va injecta rapid i.v. glucoză hipertonă
şi hidrocortizon.
 Metode de investigare a secreţiei/acţiunii GH
5. Arginina 0,5 g/kg corp i.v. în Recoltare la 0’-15’-30’-45’-60’-90’-120’. Pericol de
concentraţie de 5-10%, flebită la locul injectării. Utilă şi în determinarea
maxim 30g în 30 min. cortizolului.

6. Arginină combinat cu Insulina se administrează Recoltarea probelor la 0’-30’-45’-60’-75’-90’.

insulină după arginină.

7. Ornitina Ornitină hidroclorid 6,5% i.v., Recoltare la 0’-30’-45’-60’-75’-120’. Pot apărea

administrată în 30 min. paloare, vărsături. Utilă şi în determinarea
cortizolului.

8. L-DOPA 0,5 g/1,75m2,oral. Recoltare la 0’30’-60’-90’. Pot apărea greţuri,

vărsături, chiar la 30-40 min. de la terminarea
probei.

9. Propanolol 0,75 mg/kg corp, oral. Recoltare la 0’-30’-60’-90’-120’. Contraindicat în

astm, hipoglicemie, rezervă cardiacă diminuată.

10. Glucagon 30-100 mcg/kg corp, i.m. Recoltare la 0’-30’-60’-90’-120’-150’-180’. Poate

(max 1mg). produce greţuri, vărsături, şoc anafilactic. Util şi
pentru cortizol.
 Metode de investigare a secreţiei/acţiunii GH
11. Androgeni 100 mg testosteron i.m. La băieţii cu vârsta osoasă peste 11 ani. Recoltare la 3
zile după administrare.

12. Estrogeni Etinilestradiol 100 mcg oral, 3 La fetele cu vârsta peste 10 ani. Recoltare în ziua
nopţi consecutiv. următoare ultimei administrări.

13. Producerea de GH exogen, 0,1-0,2 U/kg corp Dozarea SM-C bazal şi la 24h după ultima
somatomedine subcutan, 5 zile. administrare.

14. Secreţia nocturnă de Necesită spitalizare. Recoltare la 60’-120’ în somnul profund sau tot la
GH 20’-30’ pe parcursul a 6-12h.

15. Proba la 1-2 mcg/kg corp, i.v. Recoltare la 0’-30’-60’90’. Specifică. Potenţial
somatoliberină secretor stimulant maxim.

16. Studiul profilului Se fixează o pompă de
secretor de GH extracţie ce apreciază
secreţia de GH pe parcursul
zilei, nopţii sau pe 24h.
Metodă destinată studiului fiziologic sau
fiziopatologic de evaluare a secreţiei spontane
absolate de GH şi a fenomenelor de pulsatilitate
ce
o determină.
 Forme de nanism hipotalamo-hipofizar

A. Nanismul somatopenic – deficit izolat de GH sau

asociat
altor tropi hipofizari. Nivelul bazal al GH este scăzut şi nu creşte
după testele de provocare. IGF-I este scăzut.
B. Nanismul somatogenic – apare prin:
– anomalii de număr şi amplitudine ale pulsurilor secretorii
ale somatoliberinei;
– GH bioinactiv (nu este recunoscut de propriul receptor);
– GH polimerizat (cu structură modificată, inactiv).
C. Nanismul pseudohipofizar – prin rezistenţa periferică la
efectele GH. Este o patologie de receptor hormonal (nanismul
Laron, nanismul Lanes-Bierich, pigmeii).
Alte nanisme endocrine:
Caracteristic, se pierde armonia proporţiilor corporale.
 Nanism disarmonic hipotiroidian
Hipotiroidismul – mixedemul congenital şi hipotiroidismul dobândit în
copilărie şi netratat determină aspectul de „pitic disarmonic”, pseudoatletic,
infantil, retardat (fig.4.6). Vârsta osoasă este drastic întârziată (Fig. 4.7).
Fig. 4.7. Radiografie nuclei osoşi carpieni la un
copil de 5 ani cu mixedem congenital netratat
b. Diabetul zaharat defectuos controlat (sindrom Mauriac).
c. Hipercorticismul metabolic (endogen – Cushing, exogen -
iatrogen).
d. Hiperparatiroidismul şi în special pseudohiperparatiroidismul
produc deficitul statural dismorfic, cu facies „în lună plină”,
membre scurte, brahidactilie, brahimetacarpie,
brahimetatarsie, obezitate centripetă.
e. Pubertatea şi pseudopubertatea precoce (cu închidere
precoce a
cartilajelor de creştere).
f. Deficitul de vitamina D (de aport, de generare, de recepţie).
g. Deficitul reversibil de STH (rar - în Cushing-ul iatrogen, după
ablaţia unui adenom hipofizar).
Nanism prin deficit al hormon-vitaminelor
D
 ALTE CAUZE DE NANISM
1.Nanismul hipocaloric (de cauze nutriţionale sau digestive).
2.Nanismul din suferinţe cronice (pulmonare, cardiace,renale,
anemii, ciroză hepatică).
3.Nanismul din bolile metabolice.
4.Nanismul de origine osoasă.
5. Nanismul psihosocial (de stres
cronic).
6. Întârzierea constituţională a
creşterii şi dezvoltării:
a) prin pubertate întârziată;
b) esenţial genotipic – componentă genetică familială
sau individuală.
7. Nanisme rare cu etiologie neprecizată.
Nanism disarmonic de cauză osoasă Nanism psihosocial
Exemplu: nanismul progeroid.
Exemplu: nanismul progeroid.
 Tratamentul hipotrofiei staturale

Bolile care pot fi influenţate favorabil prin tratament sunt:

unele forme de tulburări secretorii de GH;
întârzierea de maturare şi creştere;
talia mică familială;
sindromul Turner, acondroplazia.

Tratamentul poate fi făcut cu:

1. GH sintetic – obţinut prin recombinare genică;
2. substanţe ce cresc producţia endogenă de GH;
3. medicamente anabolizante.
 1.Tratamentul cu GH sintetic
• Administrarea este i.m. sau s.c.:
5-20 ui/m2/săptămână, sau
0,1-0,3 ui/kg, administrări zilnice sau intermitente.

• După 3-4 ani de tratament, efectul promotor al

creşterii diminuă chiar dacă se foloseşte aceeaşi doză.

• Efectele secundare ale tratamentului cu GH sunt

multiple (abcese locale, HTA, cardiomiopatie
hipertrofică, retenţie hidrică cu albuminurie,
stimularea creşterii tumorale, etc.). Nanismul
hipofizar de cauză tumorală reprezintă
contraindicaţia majoră a tratamentului cu GH
sintetic!
 Nanism somatopenic tratat substitutiv

Nanism somatopenic tratat substitutiv

 2. Tratamentul cu substanţe ce cresc producţia endogenă de GH
• Se folosesc:
GH-RH sintetic
Clonidină
Levo-dopa
Dopamină
Arginină
Propranolo
l
Rezultatele
terapeutice
sunt modeste.
3. Tratamentul
cu substanţe
anabolizante
• Substanţele anabolizante sunt steroizi de sinteză cu structură
 EXCESUL DE DEZVOLTARE SOMATICĂ
• Un exces statural de 2 DS în raport cu media, defineşte o accelerare
patologică a creşterii.
• Un exces de peste 3 DS faţă de medie defineşte gigantismul.
ENTITATI:
A. Statura supranormativă constituţională – este de regulă o
caracteristică a întregii familii. Valorile serice ale factorilor de
creştere hormonali sunt normale.
B. B. Statura supranormativă patologică:
Macrosomie şi fizionomie acromegaloidă constituţional familiale
1.Gigantismul hipofizar – este cauzat de un
somatotropinom apărut într-un organism tânăr, apt să
răspundă prin exagerarea procesului de creştere
liniară. Răspunsul cartilajului de creştere va fi iniţial în
sensul creşterii liniare, statura depăşind 180 cm
(gigantoid) sau chiar 200 cm (gigant) (fig.4.11).

Fig. 4.11 Habitus gigantoid cu hipogonadism

Gigantoacromegalie prin somatotropinom la un
pacien în vârstă de 24 ani
2. Apariţia pubertăţii se însoţeşte de închiderea cartilajelor de
creştere, moment după care, dacă hipersomatotropismul
persistă, apar fenomene de megalizare, realizând complexul
simptomatic al gigantoacromegaliei (fig.4.12).

Fig. 4.12 Gigantoacromegalie - facies

• Clinic, gigantismul hipofizar poate fi:
pur – exces numai de GH (rar);
asociat cu: hipogonadism / insuficienţă hipofizară
pluritropă.
• Paraclinic:
 aprecierea GH bazal, după inhibiţie (hiperglicemie provocată) sau
stimulare (insulină, Propranolol);
 IGF-I este crescut;
 glicemia este crescută;
 hidroxiprolina urinară, calciuria şi osteocalcina serică sunt
crescute (urmare a intensificării turn-over-ului osos);
 modificări radiologice ale şeii turceşti (balonizare, erodare) şi ale
scheletului (osteoporoză).
• Tratament:
pentru adenomul secretant de GH: chirurgical / radioterapic /
medicamentos (agonişti de somatostatină);
pentru complicaţiile viscerale şi metabolice (diabet zaharat,
hipertensiune arterială, ulcer varicos, insuficienţă cardiacă);
corecţie ortopedică.

3. Alte boli evoluând cu status somatic macrosom:

a. sindromul Marfan (fig.4.13);

b. poligonozomiile Y;
c. gigantismul cerebral (sindromul Sotos);
d. creşteri somatice disproporţionate (sindromul Parkes-
Weber);
e. statura supranormativă realizată tranzitor (obezitate, nou-
născut din mamă diabetică, hipertiroidie, pubertate
 Fig. 4.13 Sindrom Marfan cu arahnodactilie

f. Creşteri somatice dispropoţionate - înglobează anomalii

constituţionale sau dobândite ce constau în hipertrofia unui
segment mai restrâns (un membru) sau mai extins (hemicorp)
al individului:

A) sindromul Klippel - Trenaunay - Parkes – Webber;

B) hemihipertrofia corporală (Fig. 4);
C) dezvoltarea asimetrică a membrelor inferioare.
Sindrom hemihipertrofic
 DEZVOLTAREA PUBERTARĂ
• Pubertatea este perioada de tranziţie dintre copilărie şi viaţa adultă în
dezvoltarea individului.
• Procesul cuprinde sudarea epifizelor osoase (cu realizarea taliei finale)
şi dezvoltarea capacităţii de reproducere prin dezvoltarea şi maturarea
caracterelor sexuale primare.
• Pubertatea fiziologică este urmarea maturării unor structuri
hipotalamice afectate acestui proces, structuri ce alcătuiesc
gonadostatul.
• Materializarea acestui proces se face prin secreţia pulsatilă a unui
neurohormon numit gonadoliberină (LH-RH sau Gn-RH) care
stimulează celulele gonadotrope hipofizare. Secreţia LH-RH este
ritmică, la 60-90 minute.
• Gonadotropinele hipofizare, LH – hormonul luteinizant şi FSH –
hormonul foliculostimulant, vor stimula steroidogeneza şi
gametogeneza.
Factorii implicaţi în declanşarea pubertăţii
5HT 5-
Legendă:
hidroxitriptamină
GnRH gonadotropin-
IGF insulin-like
releasing-hormon
growth factor
CRF corticotropin-
MT melatonină
releasing-factor
NE
DA dopamină
norepinefrină
EGFR receptorul
NO oxid nitric
factorului de creştere
NPY
epidermic
neuropeptidul
beta-END beta-
Y
endorfine
PGE2=prostagla
GABA acid gama-
ndi
amino-butiric
na E2
Gal galanină
POMC
propiomelanocortina
• Gonada masculină produce testosteron la nivelul celulelor Leydig
sub controlul LH. Testosteronul trece în circulaţia generală şi în
celulele Sertoli, prelucrând structurile sensibile şi întreţinând
spermatogeneza. FSH stimulează producerea de spermatozoizi la
nivelul tubilor seminiferi şi sinteza unor compuşi proteici la nivelul
celulelor Sertoli.
• Pentru ovar, pulsaţiile gonadotropilor iniţiază maturarea unui
folicul, cu debutul steroidogenezei care, la un anumit nivel secretor,
produce prima menstră (menarha). Ovulaţia apare ulterior, când
nivele crescute de FSH vor recruta şi matura o serie de foliculi
ovarieni, inducând şi apariţia de receptori pentru LH în celulele
granuloase.

Evaluarea somatică a dezvoltării pubertare (după Tanner)

(fig. 4.14)
 Dezvoltarea pilozităţiii pubiene
Dezvoltarea sânilor
feminine
Fig. 4.14 Evoluţia etapizată a dezvoltării somatice pubertare
Dezvoltarea pubertară la băiat (după Tanner)
• Caracteristicile somatice de dezvoltare
pubertară ce definesc adultul, bărbat sau
femeie, sunt subliniate de caracterele
sexuale secundare:
 Bărbat Femeie

Statură mai înaltă, solid. Statură mai mică, gracilă.

Sistem osos, muscular – Sistem osos, muscular –

dezvoltate. delicate.

Adipozitate redusă,dispusă în Adipozitate mai abundentă, cu

jumătatea superioară a dispoziţie în jumătatea
corpului. inferioară a corpului.
 Bărbat Femeie
Părul capului inserat frontal cu Părul capului persistent, înserat
golfuri temporale. Calviţie frontal după o linie concavă
frecvent, cu vârsta. în jos.

Facies: barbă, mustăţi. Facies: piele glabră.

Gură largă. Gură îngustă.

Laringe dezvoltat, cartilaj tiroid Laringe puţin dezvoltat, cartilaj

proeminent. tiroid schiţat.
 Bărbat Femeie

Umeri largi. Umeri înguşti.

Bazin îngust. Bazin larg.

Sâni dezvoltaţi, mameloane
Sâni rudimentari.
proeminente.
Pilozitate presternală. Lipsa pilozităţii presternale.

Pilozitate pe linia albă. Absenţa pilozităţii pe linia albă.

Pilozitate pubiană dispusă Pilozitate pubiană dispusă

rombic. triunghiular cu baza în sus.
 Bărbat Femeie
Fese pătrate, contractate Fese rotunde, dezvoltate.

Coapse musculoase, depărtate. Coapse rotunjite, apropiate.

Genunchi mari, reliefaţi. Genunchi mici, sterşi.

Glezne groase, picioare mari. Glezne fine, picioare mici.

Piele groasă, aspră. Piele fină, catifelată.

Curbură lombară pronunţată

Curbură lombară lină.
(lordoză).
• Factorii ambientali prelucrează factorii
genetici şi realizează un mare polimorfism de
expresie. La ultimele generaţii se observă în
Europa o tendinţă de coborâre a vârstei la care
apare menarha. În SUA vârsta de apariţie a
menarhăi a scăzut în ultimele 5 decenii de la
15,9 ani la 12,8 ani.
Arhiva corului de băieţi din Viena semnalează scăderea
vârstei schimbării vocii, indicând astfel scăderea
vârstei cronologice în apariţia pubertăţii:
Tabel 4.6 Corul de băieţi din Viena - schimbarea vocii
Vârsta
Anul Dirijor
(ani)
1750 Haydn 18

1813 Schubert 16

1839 Bruckner 15

1907 Krauss 14

1933 - până în prezent 13

 În ţările temperate şi nordice vârsta cronologică de
debut a pubertăţii este mai mare decât în ”ţările
În zona noastră geografică, pubertatea apare la 11
calde”.
ani la fete şi la 12-13 ani la băieţi.
Apariţia pubertăţii înainte de 8 ani la fete şi 9 ani la
băieţi defineşte pubertatea precoce.
Debutul pubertăţii între aceste vârste şi vârsta medie
fiziologică defineşte “pubertatea precipitată”.

Pubertate precoce adevarata Fată 7 ani cu

macromastie
Fig. 4.15 Pubertate precoce adevărată la un pacient de 9
ani; dreapta - împreună cu fratele în vârstă de 11 ani
 Pubertatea precoce poate fi:

• pubertate precoce adevărată (centrală) (fig. 4.15) - în care

maturarea sexuală este completă prin funcţionarea axului
hipotalamo-hipofizo-gonadal. Întotdeauna este în acord cu sexul
pacientului. Gametogeneza este prezentă.
• pseudopubertate precoce – în care producerea steroizilor sexuali se
face la nivel gonadal sau adrenal, fără maturarea axului hipotalamo-
hipofizo-gonadal. Gametogeneza este absentă. Pseudopubertatea
precoce poate fi izo- sau heterosexuală (în acord, respectiv în
dezacord cu sexul genetic al pacientului).
• Se consideră că 1/10.000 născuţi vii dezvoltă o pubertate precoce.
Fenomenul predomină la fete, raportul faţă de băieţi fiind 3/1 - 4/1.
• Cel mai tânăr caz comunicat de pubertate precoce de tip central
„idiopatică” s-a descris la un sugar de sex feminin în vârstă de 6 luni
(1991).
 Etiologia pubertăţii precoce
1.pubertatea precoce adevărată (centrală):
idiopatică (sporadică sau familială);

organică: tumori (hamartom, gliom, neuroblastom);

anomalii congenitale (hidrocefalie); infecţii (meningită,
encefalită, abces cerebral); traumatism cranio-
cerebral;

asociată hipotiroidismului;
 2. pseudopubertatea precoce:
a. izosexuală (în acord cu sexul genetic al pacientului):
la băieţi:
– secreţie excesivă de androgeni;
– tumori secretante de gonadotropine;
– indusă iatrogen;
– rezistenţă periferică la cortizol;
la fete:
– secreţie excesivă de estrogeni;
– indusă iatrogen.
b. heterosexuală (în dezacord cu sexul genetic al pacientului):
la băieţi:
– secreţie excesivă de estrogeni;
– tumori adrenale feminizante;
– aromatizare periferică excesivă;
– iatrogen (estrogeni);
la fete:
– secreţie excesivă de androgeni;
– rezistenţă primară la cortizol;
– iatrogen (steroizi anabolici, androgeni).
c. asocieri posibile: pseudopubertate precoce cu
pubertate precoce de cauză centrală (în
cazul sindromului adrenogenital congenital
tratat după atingerea vârstei osoase de 12
ani).
 Formele parţiale de pubertate precoce
sunt:
• adrenarha prematură – dezvoltarea pilozităţii
axilare cu caracter pubertar înaintea pubarhăi;
• pubarha prematură – apariţia pilozităţii pubiene
cu caracter pubertar înaintea vârstei de 7 ani;
• telarha prematură – dezvoltarea prematură a
sânilor cu caracter pubertar înaintea vârstei de 7
ani;
• menarha prematură – apariţia menarhăi înaintea
vârstei de 9 ani.
 Diagnosticul pozitiv se bazează pe:

1. anamneză
2. somatometrie / examen clinic
3. date de laborator:
– LH / FSH bazal sau după stimulare cu LH-RH
– estradiol / testosteron
– DHEA-S
– androstendion
– 17-hidroxiprogesteron
– T4, TSH
– hCG
– citologie vaginală
4. date imagistice:
– aprecierea vârstei osoase (radiografie mână)
– aprecierea morfologiei selare (radiografie craniană, TC, RMN)
– ecografie abdominală.
 Tratament
1. Pubertatea precoce adevărată
– Analogi sintetici de LH-RH administraţi continuu – scad producţia
hipofizară de LH şi FSH.
– Ciproteron acetat – inhibă steroidogeneza adrenală şi ovariană şi
parţial secreţia gonadotropinelor, precum şi recepţia androgenilor.
– Medroxiprogesteron, Danazol – inhibă secreţia gonadotropă şi deci
stimularea gonadelor; sunt mai puţin folosiţi din cauza efectului
inconstant asupra controlului vârstei osoase şi al taliei finale.
2. Pseudopubertatea precoce
– Ciproteron acetat – efect antiandrogenic;
– Tamoxifen – efect antiestrogenic;
– Testolactona – inhibitor de aromatază;
– Ketoconazol – inhibă sinteza de glucocorticoizi şi testosteron;
– Spironolactona – efect antiandrogenic;
– Dexametazona – scade producţia de sexoizi adrenali în sindromul
adrenogenital congenital.
 PUBERTATEA ÎNTÂRZIATĂ
• Termenul de pubertate întârziată defineşte o întârziere în
cronologia normală a dezvoltării caracterelor sexuale secundare.
• Pubertatea întârziată este caracterizată de:
– absenţa apariţiei caracterelor sexuale secundare peste 13,5
ani la fete şi 14 ani la băieţi;
– absenţa saltului statural la 13 ani la fete şi 15 ani la băieţi;
– lipsa acestor semne clinice la o vârstă osoasă de 12 ani la fete
şi 13 ani la băieţi.

Etiologie
1. hipogonadism hipogonadotrop:
– cauză hipotalamică;
– cauză hipofizară;
2. hipogonadism hipergonadotrop:
a. la fete:
• congenital:
– sindrom Turner şi variante de mozaicism;
– agenezie ovariană;
• dobândit:
– castrare;
– iatrogen;
– infecţii cronice;
– ooforită autoimună;
b. la băieţi:
• congenital:
– sindromul Klinefelter şi variantele sale;
– sindromul poli-Y;
– sindromul Noonan (Turner masculin);
• dobândit:
– castrare;
– iatrogen;
– orhită bilaterală;
3. întârziere pubertară constituţională;
4. întârziere pubertară datorată unei boli cronice consumptive.

Diagnostic

5. Tehnici imagistice:
– explorare radiologică convenţională (şa turcă, nuclei osoşi
carpieni);
– ecografie (abdominală, pelvină);
– TC (aria supraselară, corticosuprarenale);
– RMN (tija hipofizară, hipotalamus);
6. Studii citologice – în suspicionarea unor cromozomopatii
(cariotip, cromatină sexuală).
3. Probe funcţionale – secreţia de GH înainte şi după stimulare.
 Tratament
• Atitudinea terapeutică este condiţionată de cauza întârzierii
pubertare:
1. întârzierea pubertară constituţională
– temporizare terapeutică
– psihoterapie
– anabolizante steroidiene
– hormoni sexoizi naturali sau sintetici
2. pubertatea întârziată din hipogonadismele
hipogonadotrope
– steroizi sexuali
– gonadotrofine
I. Steroizi sexuali
a. Sexul masculin
Testosteron depozit 100mg/lună i.m. timp de 3 luni;
doza
b. Sexul feminin

A. Iniţial: Etinilestradiol 5-10 mcg/zi timp de 3-4

luni urmărind dezvoltarea mamară şi vârsta
osoasă

B. Ulterior: Etinilestradiol 5-10mcg/zi timp de 21

zile/lună până la menarhă

C. Apariţia menstrei de privaţie recomandă

asocierea a 5 mg de acetat de medroxi-
progesteron din a 11-a zi până în a 21-a zi a
ciclului menstrual (sub controlul vârstei
osoase)
II. Gonadotrofine (răspuns mai bun la sexul masculin)

a. primul an: 2000-5000 u HCG/săptămână, i.m.

b. al doilea an: se adaugă 150-300 u HMG/săptămână,

i.m.

c. HCG: 500 u/săptămână asociat cu testosteron

100mg/lună (la băieţi)

d. perfuzie prelungită cu LH-RH 0,5 mg în 4 administrări

zilnice (i.m., i.v., s.c. sau intranazal) timp de luni sau ani
3. întârzierea pubertară secundară unei boli cronice
– tratamentul bolii de bază
4. pubertatea întârziată din hipogonadismele
hipergonadotrope
– tratamentul sexoid substitutiv
– capacitatea reproductivă este definitiv
alterată.