CRESTEREA SI DEZVOLTAREA COPILULUI

Dr. Zoica Moldovan -medic primar pediatruI. DEFINITII: Cresterea = procesul normal de augumentare a dimensiunilor corporale, de apozitie de noua substanta tisulara. Consta in principal in multiplicarea celulara si cresterea volumului celulei. Dezvoltarea = un proces normal care priveste in special aspectul complexarii functionale: formarea de structuri noi, maturatia enzimatica, complexarea structurala, perfectionarea functionala. Cele 2 procese sunt corelate in organismul uman. La nivel celular procesul de crestere se desfasoara in 3 stadii: 1) faza hiperplastica in care se produce cresterea numarului celular prin mitoza; se petrece in cea mai mare parte intrauterin; 2) faza intermediara in care are loc cresterea numarului si a dimensiunilor celulare; 3) faza hipertrofica caracterizata prin cresterea dimensiunulor celulare si se produce, in general, postnatal. Este greu de precizat cand inceteaza faza hiperplastica, momentul variind de la organ la organ. De ex: celulele gliale isi epuizeaza posibilitatile de proliferare la 2 ani, in timp ce celulele musculare au aceasta capacitate pana la varsta de 12 ani. II. FACTORII CARE DETERMINA PROCESELE DE CRESTERE SI DEZVOLTARE: II.1. Potentialul de crestere si dezvoltare intrinsec ( genetic ) = unul din elementele determinante ale acestor procese; = rol important in determinarea ritmului de crestere, dimensiunilor si aspectului morfologic. - explicatia este legata de controlul genetic al sintezei proteinelor de structura si enzimelor. II.2. Materialul necesar proceselor de crestere si dezvoltare ( substante plastice, energetice, electroliti, vitamine, oligoelemente ) = dependent de mediu, acesta fiind al 2-lea factor determinant. - NUTRITIA, ca proces biologic = modalitatea de a furniza organismului materialul necesar si este legata de aportul exogen, apetit, masticatie, deglutitie, digestie si absorbtia principiilor alimentare. - metabolismul intermediar si energetic si functionarea normala a sistemelor care asigura homeostazia mediului intern sunt necesare desfasurarii normale a functiilor celulare. II.3.Factorii hormonali -moduleaza procesele de crestere si dezvoltare, potrivit informatiei genetice specifice organismului respectiv. - hormonii care intervin sunt: hormonul somatotrop hipofizar (STH, GH ); insulina (favorizeaza cresterea facilitand sinteza proteinelor, acizilor grasi si glicerolului) hormonii androgeni <= corticosuprarenala/gonade, (initial favorizeaza cresterea pt.ca apoi sa o limiteze prin accelerarea maturatiei scheletului; cortizonul = efect negativ asupra cresterii si pozitiv asupra dezvoltarii ( favorizeaza maturatia enzimatica ) ; tiroxina = rol esential in maturarea SNC si in controlul maturarii osoase.

II.4. Factorii de importanta secundara factorii prenatali care conditioneza cresterea intrauterina; factorii emotionali ( deprivare materna ); controlul SNC ( in encefalopatiile cronice infantile se constata efecte nefavorabile asupra acestor procese ); activitatea fizica; afectiuni intercurente. Toti factorii cunoscuti ca putand determina tulburari de crestere trebuie luati in considerare in cazul unei anomalii de crestere si dezvoltare. In practica, cea mai frecventa cauza este malnutritia. Exista diferite tipuri de curbe de crestere. In functie de varsta se impune alegerea judicioasa a parametrilor prin care se efectueaza screening-ul procesului de crestere si dezvoltare. III. CURBE DE CRESTERE: III.1. Curba de crestere neurala( caracteristica SNC si anexelor sale) = crestere rapida in viata intrauterina, -> continuandu-se in ritm rapid dar in continua deceleratie pana la 5 ani, -> dupa care nivelul este lent pana la pubertate, incetand in scurt timp dupa aceea. III.2. Curba de crestere tip limfatic( ganglioni, foliculi splenici, tesutul limfatic al organelor, timus ) - cresterea este rapida pana la 11 ani (masa tesutului= 2x masa tesutului de la adult) - apoi reducere continua pana la varsta adulta III.3.Curba de crestere de tip scheletic - niv. max.: intaruterin - decelare continua pana la 24 luni - apoi constant 5-6 cm/an pana la pubertate cand exista varf crestere scurta durata - urmeaza scadere continua pana la nivelul 0 la adult III.4. Curba de crestere a tesutului celular adipos subcutanat - trim lll iu -> crest.continua postnatal -> maxim la 1 an -> ritmu scade pana la 2 ani apoi lent+ stabil Procesul de crestere are capacitatea de autoreglare prin: - saltul de crestere; - notiunea de perioada critica. Din interactiunea continua intre potentialul genetic normal de crestere si conditiile corespunzatoare de mediu extern, rezulta un impulsconstant si bine reglat de crestere, care are drept rezultat un proces de crestere de o amplitudine fiziologica, bine corelat cu varsta cronologica si cea biologica. In conditiile in care intervine un factor perturbator ( nutritie inadecvata, imfectie intercurenta ), dupa indepartarea acestei perturbatii rezulta o accelerare a cresterii salt de crestere care permite recuperarea deficitului si revenirea la ritmul anterior, fiziologic, concordant cu varsta biologica si cronologica. Revenirea completa este posibila numai DACA procesul perturbator nu a fost prea mare durata actiunii nu a fost prea indelungata. Perioada critica stadiu limitat temporar in care o influenta particulara, exogena sau endogena are un efect particular-accelerarea sau intarzierea cresterii si maturarii ( observatie facuta de Tanner).

Pentru cresterea somatica: intarzierea este doar partial recuperabila cand influenta perturbatoare actioneaza in timpul perioadei critice de diviziune celulara ( faza hiperplastica) . IV.In aprecierea dezvoltarii sunt folosite criterii somatoscopice, somatometrice si fiziometrice: Ii.Criterii somatoscopice (Pe baza observatiilor directe se pot obtine prin insumare unele impresii referitoare la: ) gradul de robustete, marimea capului, volumul, grasimea, lungimea unor segmente, masivitatea care da impresia de forta si rezistenta; caracterizarea aspectului morfologic din raportul de marime dintre diferite segmente ale capului, gatului, membrelor inferioare si formele corporeale determinate de cresterea variabila a vaselor, musculaturii si tesutului adipos; gradul de dezvoltare sexuala ca indice de maturizare pubertara ( pilozitate pubiana, axilara, faciala, glande mamare si organe genitale externe, modificarea aspectului extern al corpului ce diferentiaza cele doua sexe) ; tinuta corpului cu depistarea unor eventuale deformari corporeale sau malformatii; starea tegumentelor sub aspectul culorii, pigmentatiei, a tulburarilor circulatorii, hematologice sau endocrine. IIi.Criterii antropometrice ( somatometrice) metode de evaluare:curbele de crestere a G, T, PC si PT, in functie de varsta si sex. Greutatea si talia pot fi exprimate in: a) percentile = limita in care se gaseste procentajul ce corespunde populatiei generale; b) deviatii standard = daca consideram ca distributia populatiei urmeaza o regula normala, acestea permit comparatia indivizilor intre ei. Valorile < 3 percentile corespund < -2.5 DS sub medie Valorile > 97 percentile corespund > +2.5 DS deasupra mediei Curba de crestere trebuie sa fie regulata. Trebuie cautate existenta unor rupturi, fie ca este o accelerare sau o incetinire a ritmului de crestere. Exista curbe ale vitezei de crestere in functie de varsta = somatograme. Talia se utilizeaza pana la 3 ani, apoi se foloseste inaltimea; variaza cu sexul, rasa si conditiile de viata; in anumite conditii exista o corelatie intre inaltime, forta, capacitate vitala si rezistenta la efort; ritmul de crestere in primul an este: 4 cm- prima luna, 3 cm- luna a II-a si a III-a, 2 cm in luna a IV-a 1 cm pe luna in restul lunilor. !!! Deci la sfarsitul primului an sugarul va avea cu 20 cm mai mult fata de nastere; > Geldrich propune o formula de calcul: T=5V+80; > peak de crestere la pubertate de aprox. 4.8 cm/an la varsta de 9.6 ani la fete si la 11 ani la baieti. Greutatea in primul an:750g/ luna in primele 4 luni, cate 500g/ luna urmatoarele 4 luni cate 250g/ luna in ultimele 4 luni; > formula propusa de Herman este: G=2V+9; > la pubertate saltul ponderal va fi de 3-4 kg/ an. Variatiile in plus sau in minus fata de standard impun cautarea si corectarea cauzelor.

Perimetrul cranian > permite depistarea unor micro sau macrocefalii; > formula simpla de calcul: PC=T/2+10; > perimetrul la nou-nascut este de 34.5 cm, la 1 an de 45-46 cm, la 6 ani 50 cm la 10 ani de 51 cm. Perimetrul toracic > ofera informatii despre cutia toracica; > PT la nou-nascut este de 31-33 cm, la 1 an este cat PC. Circumferinta bratului are rol important in stabilirea starii de nutritie 11 cm la 1 luna 16 cm la 1 an la baieti 15.6 cm la fete; Diametrul biacromial si biiliac sunt importante la pubertate, diferentiind cele doua sexe; Suprafata corporala se calculeaza dupa formula: S=4G(kg)+90. > Paniculul adipos = maxim la 6 luni realizand: pliu toracic=1.5 cm, pliu abdominal= 2cm, pliu crural=3 cm. IIIi.Criterii fiziometrice - ne orienteaza asupra capacitatii de adaptare la conditii de activitate; Capacitatea vitala > determinata prin spirometrie; > evalueaza integritatea functiei pulmonare, elasticitatea cutiei toracice, forta musculaturii respiratorii. Forta musculara: se determina cu ajutorul dinamometrului, putandu-se face corelatie intre greutate, talie si forta musculara; Aprecierea efortului fizic: se det. frecventa cardiaca, ventilatia si consumul de oxigen; Latenta rectiilor motorii: cu ajutorul cronoscopului se poate determina timpul scurs de la aparitia unui stimul auditiv sau vizual si inregistrarea reactiei. Valorile se masoara in secunde si fractiuni de secunda si variaza in functie de dificultatea de diferentiere a stimulilor, testand capacitatea functionala a SNC. Pentru perceptia vizuala se foloseste tahiscopul. IVi.Criterii de apreciere a gradului de maturizare Dezvoltarea dentitiei: La varsta de: 6 luni apar incisivii medii inferiori; intre 8-10 luni incisivii laterali superiori; intre 12-14 luni incisivii laterali inferiori; la 1 an copilul are 8 dinti; intre 1 an 1 an si jumatate apar primii molari; intre 1 an 2 ani apar caninii; intre 2 ani 2 ani si jumatate ultimul molar. Dentitia temporara are 20 dinti. Cea definitiva apare la 6-7 ani cu primul molar, iar ordinea schimbarii este inversa aparitiei. Dezvoltarea osoasa Calcificarea oaselor lungi incepe inca din viata intrauterina la nivelul claviculei, oaselor craniului, femurului si humerusului. Ritmul dezvoltarii osoase este determinat genetic, la fete existand un avans de osificare inca de la nastere. Aprecierea calcificarilor osoase se face prin intermediul radiografiei de pumn.

Fontanela anterioara are dimensiunea de 4/ 3 cm la nastere, apoi se reduce, iar la 1 an 1an si 2 luni se inchide. Fontanela posterioara poate fi inchisa de la nastere sau se inchide pana la 3 luni ( 7 mm ). Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare In perioada prepubera ordinea dezvoltarii lor este: aparitia si dezvoltarea pilozitatii pubiene si axilare; dezvoltarea glandelor mamare; schimbarea vocii; disparitia tesutului adipos; aparitia menarhai si a secretiei seminale. Maturarea neurologica necesita urmarirea: reflexelor arhaice; tonusului muscular; posturii; motilitatii spontane; limbajului; afectivitatii; comportamentului social; controlului sfincterian. La copilul mai mare urmarim dezvoltarea intelectuala: atentie; memorie; capacitate de abstractizare; reprezentare grafica; reproducere verbala. Ceea ce este foarte important este faptul ca nu trebuie sa confundam intarzierea reala in maturizarea neurologica cu lipsa de stimulare sau carentele afective si de educatie. V. PATOLOGIA CRESTERII 1.Intarzierea cresterii staturale ( talia < percentila 3 ) a) Intarziere de crestere sesizata de la nastere i) intarzierea cresterii intrauterine izolat - uneori copii recupereaza acest deficit in ani de zile, dar adesea incomplet; ii) intarzierea cresterii intrauterine asociata cu un sd.dismorfic: embriopatii si fetopatii ( rubeola, CMV, toxoplasmoza ) ; aberatii cromozomiale ( trisomia 21, 13, sdr.Turner) ; maladii scheletice; nanism esential dismorfic ( sdr.Silver-Russet, Seckel, Rubinstein, Cornelia de Lange). B) Intarzierea cresterii cu debut postnatal j) Intarzierea cresterii fara cauza patologica: talie mica familiala ( membrii familiei cu talie mica ); talie mica esentiala ( parintii cu talie normala ). jj) Intarzierea cresterii legata de intarzierea pubertatii mai ales la baieti in jurul varstei de 8 ani, accentuata cu atat mai mult daca pubertatea intarzie.Uneori se constata un deficit temporar de hormoni de crestere care se corecteaza cu testosteron. jjj) Intarzierea cresterii legata de patologia neendocrina b.renale ( IRC, tubulopatii ) ; cardiopatii severe;

mucopolizaharidoze; boli metabolice; boli digestive ( intoleranta la gluten, b.Crohn) ; talasemia majora; corticoterapia; anorexia psihogena; carenta calorica si/sau proteica; nanism prin deprimare afectiva ( stimulare insuficienta hipofizara ); anomalii cromozomiale; condrodisplazia. jjjj) Intarzierea cresterii legata de cauze endocrine: insuficienta hormonilor de crestere ( obligatoriu se cauta si alt deficit hipofizar si alte cauze organice ca: malformatii cranio-faciale de linie mediana, tumori la nivelul seii turcesti, traumatisme craniene ) diabet insipid central; insuficienta tiroidiana; insuficienta gonadica primara sau secundara; sdr. Cushing ( intarziere de crestere precoce si severa ) ; carenta de vitamina D . 2. Talie excesiva, accelerarea cresterii a) talie mare constitutional; b) cauze endocrine: hipersecretia h. de crestere; pseudopubertate precoce; hipertiroidism; hiperinsulinism; secretia h. sexuali la pubertate precoce. c) cauze neendocrine - sdr. malformative sau dismorfice ( sdr. Marfan, gigantism cerebral ) . Vll. DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE A COPILULUI Dezvoltarea, ca si cresterea, incepe inainte de nastere. Nounascutul care atinge un grad de maturizare normala a sistemului nervos trebuie sa reactioneze la un anumit numar de stimuli. Aceste reactii constituie primele etape ale dezvoltarii individului. Aparitia unui eveniment nu este punctiforma in timp si se intinde pe o perioada variabila pentru fiecare individ. Ca etape principale se descriu: perioada neonatala, primul an, al doilea an, perioada prescolara, adolescenta. Dezvoltarea = proces complicat, fiind rezultatul diferitelor forte, dintre care principalele sunt: mostenirea congenitala, inteligenta, rapiditatea maturatiei si calitatile stimulative ale mediului ambiant. Orice diminuare a oricarui dintre acesti factori conduce la o intarziere in dezvoltare. Mostenirea congenitala a inteligentei depinde de factorii ereditari ( poligenici ) . rapiditatea maturarii depinde de sanatatea generala a copilului ( toate bolile debilitante intretin o stationare a dezvoltarii ) si de o nutritie corespunzatoare. calitatea stimulativa a mediului ambient depinde de conditiile sociale. Copilului ii este necesara afectivitatea. Fondul sonor in care este crescut copilul reprezinta - element important in dezvoltare. Criteriile de apreciere a dezvoltarii sunt legate de dezvoltarea motricitatii in primul an de viata, pentru ca apoi sa devina mai variate: comunicare verbala si grafica, posibilitatea de adaptare sociala, posibilitatea de abstractie, de discernamant.

Principali indici orientativi ai dezvoltarii neuropsihice la copilul 0-3 ani se folosesc: postura si locomotia, coordonarea miscarilor, comportamentul adaptativ, limbajul. 1 luna: 2 luni - usoara hipertonie a flexorilor; - tinut vertical isi tine capul cateva momente - in decubit dorsal pozitia laterala a capului; - in decubit ventral isi ridica umerii si capul - reflexul de apucare prezent; - reflexul de agatare se mentine - tipa de foame si se calmeaza daca este luat in brate; - fixeazacu privirea persoanele straine - emite sunete laringiene. - gangureste 3 luni: 4 luni - se sprijina pe antebrat cand este culcat pe abdomen; - sta sprijinit scurt timp - isi ridica capul cand este culcat pe abdomen; - tine jucaria cu 4 degete si palma, o scutura - isi tine mana deschisa in somn; - schiteaza miscarea de apucare - se agata de haine; - zambeste persoanelor familiare - zambeste; - priveste activ in jur - intoarce capul la zgomot; - tendinta de modulare a vocii - rade sau emite sunete de bucurie; - reactioneaza la persoane sau obiecte cunoscute. 5 luni: 6 luni - sade sprijinit mai mult timp; - isi ridica capul cand este culcat pe spate - in decubit ventral isi ridica toracele; - se intoarce de pe spate pe burta - tine mainile pe biberon; - muta jucaria dintr-o mana in alta - deosebeste persoanele straine de cele familiare; - strange in pumn obiecte mici - emite grupe de sunete cu ritm rapid. - intinde mainile pentru a fi ridicat - isi manifesta simpatia si antipatia 7 luni: - se ridica din decubit dorsal in pozitie sezand; - incepe sa se tarasca; - dezvolta capacitatea mainii drepta; - localizeaza un sunet la 1 metru; - mangaie imaginea sa intr-o oglinda; - cauta o jucarie pierduta; - pronunta silabe grupate. 9 luni: - sta in sezut fara sprijin; - se tine de mobila; - apuca obiectele cu 2 degete; - isi tine singur cana sau biberonul; - se joaca bau; - intelege nu si papa. 12 luni: - merge singur sau tinut de o mana; - arunca jucariile, da jucaria care i se cere; - coopereaza la imbracat; - stie cand este strigat; - intelege da , mama , misca din cap nu.

18 luni: - merge pe scari cu ajutor; - poate arunca o jucarie din picioare fara sa cada; - poate intoarce 2-3 pagini la o carte odata; data - incearca sa manance singur cu lingurinta; - are un lexic de 6 cuvinte; - arata ce doreste; - imita unele actiuni ale adultului; - ii plac jocurile cu alti copii. 30 luni: - sare cu ambele picioare de pe podea; - arunca o minge din mana; - deschide nasturii; - tine un creion ca adultul; inchein/descheind - isi spune numele intreg; - merge sa bea singur; - foloseste pluralul si trecutul; - utilizeaza corect eu.

24 luni: - fuge fara sa cada - urca si coboara singur scarile - intoarec cate o singura pagina o - isi scoate singur pantofii - cere olita - se joaca cu alti copii - vorbeste in mici propozitii - utilizeaza mie, al meu 36 luni: - poate pedala pe un triciclu - merge pe scari alternand piciorul - isi sterge mainile daca i se spune - se imbraca/se dezbraca nasturii din fata - imparte cu altcineva jucariile - se joaca cu alti copii - se invarteste - povesteste scurte istorii din experienta proprie - isi cunoaste sexul

Perioada prescolara: 3-6 ani Progresele motorii se exprima la diferite nivele. Alergatul si saritul se perfectioneaza. De la 3 ani stie sa mearga cu tricicleta. Limbajul Copilul de 3 ani isi pronunta numele, prenumele, cunoaste culorile. La 4 ani utilizeaza adjective si cuvinte de legatura, stie sa compare, incepe sa recunoasca literele, povesteste evenimente, recita, joaca jocuri cu reguli. Afectivitatea La 4 ani copilul apreciaza povestile, cantecele, incepe sa puna intrebari nenumarate. Incepand de la 3 ani apare complexul lui Oedip, fiind atras de parintele de sex opus. Parintele de acelasi sex reprezinta un rival. Dupa aceasta perioada copilul intra intr-o perioada de latenta care dureaza pana la adolescenta. Perioada scolara ( 6-11 ani ) - La 6 ani copilul stie sa se imbrace, sa se incalte, isi cunoaste varsta, stie sa numere pana la 10, stie sa traverseze, merge la scoala. Intra intr-o perioada in care echilibrul comportamental si personalitatea sa sunt dependente de conditiile socio-familiale. - Este perioada marilor aviditati, a receptivitatii extraordinare. La scoala copilul isi perfectioneaza limbajul, isi perfectioneaza contactul social. - Un climat de relativa securitate atat in plan material cat si educativ este absolut necesar. VIII. Coeficientul de dezvoltare si inteligenta - acesti coeficienti sunt utilizati de catre psihologi pentru a caracteriza dezvoltarea copilului. - valorile normale ale QI = 90-110 ( emotivitatea copilului poate influenta rezultatul testelor ) .

probele evalueaza eficienta functiei de gandire, cunostinte si aptitudini, probe pentru functii psihice izolate: atentie, memorie, perceptia rapida a formelor si culorilor, capacitatea de observare, de diferentiere, calculul matematic, desen dupa model sau desen tematic. - exista si subteste de performanta care urmaresc: completarea unor imagini lacunare, aranjarea in succesiune logica a unor imagini, asamblarea partilor unui intreg, pasajul prin labirint. - orice deficienta sesizata la un copil, fie ca este sub aspect motor, cognitiv, verbal sau de integrare sociala necesita urmarirea atenta a acesteia si rectificarea cu ajutorul echipelor formate din pediatru, psiholog, neuropsihiatru, logoped din ambulator sau in servicii specializate de recuperare