Resuscitarea pediatrica

Particularitati anatomo-
fiziopatologice

UPU-SMURD
Tirgu Mures
 Obiective

• Caile aeriene
• Evaluarea cardio-respiratorie
• Socul
• Caile de administrare a
medicamentelor
• 80 % din stopurile cardiace la copii apar
din cauza insuficienţei respiratorii
 Evaluarea respiraţiei
• Frecvenţele respiratorii normale
– Nou-născut: 40-60/min
– 1 an: 24/min
– Adolescent: 18/min

• Frecvenţa > 60/min întotdeauna anormală

• Respiraţiile lente sau neregulate pot indica

posibilitatea unei deteriorări iminente
 Semnele insuficienţei
respiratorii

 Protruzia capului
 Bătăile aripilor nazale
 Retracţii musculare
 Geamăt
 Stridor
 Wheezing sau expir prelungit
 Tratamentul Iniţial

• Oxigen

 Canula nazală
 Masca facială
 Cort

 Stimulare
 Tratamentul Iniţial

• Deschiderea căilor aeriene

– Subluxaţia mandibulei
– Hiperextensia capului şi ridicarea bărbiei
– Poziţionarea cu un prosop rulat sub umeri/gât

• Adjuvanţi

 Ventilaţia cu presiune pozitivă utilizând

balon de ventilaţie
 Poziţionarea corectă a capului
Deschiderea căilor aeriene

• Utilizarea unui
cerceaf sau a unei
pături sub cap şi gât
în vederea alinierii
căilor aeriene

• Poziţionarea capului
în hiperextensie
Căi aeriene orale şi nazale
Adjuvanţi
Cea mai importantă manevră
Ventilaţia
 Consideraţii anatomice

• Mărimea disproporţionată a capului

• Limba mare în raport cu mandibula
• Proeminenţa amigdalelor
• Epiglota mai mare şi mai rigidă
• Poziţia laringelui anterioară-superioară
• Traheea mai scurtă
– Numai de 4-5 cm lungime la nou-născuţi
 Consideraţii anatomice

• Laringe de adult

– Diametru cartilaginos
uniform

– Cel mai îngust punct

la nivelul corzilor
vocale
 Consideraţii anatomice

• Laringele pediatric

– Începe să se
îngusteze cu
cartilajul tiroidian

– Cel mai îngust punct

la nivelul cartilajului
cricoid
 Managementul definitiv
Intubaţia Endotraheală
• Utilizaţi canule fără
balonaşe până la
vârsta de 6-8 ani
– Îngustarea sub-
glotică permite
închiderea etanşă

• Dacă se utilizează
tub cu balonaş, se
preferă să fie cu
volum mare –
presiune mică
 Alegerea mărimii canulei
endotraheale
• Regula simpla pentru copii > 2 ani:
Mărimea tubului = (Vârsta în ani+16)/4
Adâncimea introducerii (buza): mărimea tubului x 3

• Sub 2 ani

Varsta kg Tubul Lungimea

Nou-nascut 3.5 3.5 9
3 luni 6.0 3.5 10
1 ani 10 4.0 11
2 ani 12 4.5 12
 Pregătirea pentru intubaţie
• Alege echipamentul potrivit

• Preoxigenare cu O2 100%
– Masca fără reinhalare la pacienţii care respiră
spontan
– Balon cu masca la pacienţii apneici

• Presiunea cricoidiană (manevra Sellick )

•
• Inducţia rapidă
 Lama Miller

• Dreaptă

• Vârful atinge
epiglota şi o ridică

• Mai bună în cazul

sugarilor şi a copiilor
mici
 Lama Macintosh
• Curbă

• Se amplasează în
vallecula ridicând
baza limbii care la
rândul ei ridică
epiglota

• Se utilizează mai
frecvent în cazul
copiilor mai mari şi a
adulţilor
Laringoscopia directă
Anatomia laringelui
 Intubaţia cu secvenţă rapidă
• Pretratament

– Atropina 0,02 mg/kg IV (min 0,1 mg)

• Scade reacţia vagală
• Scade secreţiile

– Xilina 1 mg/kg IV când se suspicionează

leziune intracraniană
 Intubaţia cu secvenţă rapidă
• Sedarea
– Midazolam 0.1-0.2 mg/kg IV
– Etomidat 0.3 mg/kg IV
– Thiopental 4-6 mg/kg IV sau metohexital
1-2 mg/kg IV
• Poate cauza hipotensiune
– Ketamina 2 mg/kg IV
• Preferat în cazul astmului bronsic
• EVITAŢI în cazul hipertensiunii
intracraniene
– Propofol ??
 Intubaţia cu secvenţă rapidă

• Curarizare (dacă nu se anticipează dificultăţi)

– Succinilcolina 1 - 2 mg/kg IV
– Rocuronium 0,6-1,2 mg/kg
 Confirmarea intubaţiei
• Confirmarea clinică
– Ai văzut corzile vocale?
– Murmurul vezicular egal ?
– Are canula condens pe pereţii interiori ?
• Rx toracic
• Saturaţie O2
• Detectarea CO2
• Aparat de detectare esofagiană
• Nici o tehnică nu este 100% sigură
Setările generale ale ventilatorului

• Frecvenţa respiratorie (resp./min)

– Sugari şi copii mici: 20
– Adolescenţi: 15
– Copii mai mari: 12

• Tidal volume ~ 10-15 ml/kg

• Presiunea maximă inspiratorie ~ 20 -

25 cm H2O
Cel mai groaznic coşmar !
 Masca laringiană
• Permite ventilaţia
• Nu previne aspiraţia
• Important pentru
salvarea vieţii
• Contraindicată la
pacienţii conştienţi
cu reflex glotic
prezent
– Poate opune
rezistenţă la
introducere
Masca laringiană
 Tehnica introducerii ML

Dezumflaţi
balonaşul

Ţineţi-l ca pe un
creion
Introduceţi-l de-a lungul
palatului dur
 Tehnica introducerii ML

Introducere

Poziţionare

Umflare balonaş
Laringoscopia cu fibră optică

Flexibile Rigide (Bullard)

 Cricotirotomia

• Când eşuează restul manevrelor

• Contraindicată la copii sub 10 ani

– Dimensiuni reduse ale membranei
cricotiroidiene

• Tehnica deschisă sau tehnica

percutană
 Tehnica percutană

Identificaţi
reperele
Întindeţi
pielea pentru a Introduceţi
uşura trecerea acul prin
tubului
membrană
 Tehnica percutană

Treceţi ghidul
prin ac
Introduceţi
tubul peste
ghid
• Caile aeriene
• Evaluarea cardio-respiratorie
• Socul
• Caile de administrare a
medicamentelor
1. Evaluarea aspectului general (statusul
mental, tonusul, reactivitate)
2. Examenul fizic al căilor aeriene, al
respiraţiei şi circulaţiei (ABC)
3. Clasificarea statusului fiziologic

Evaluarea rapidă cardiopulmonară trebuie să

se facă în mai puţin de 30 sec!
 Evaluarea aspectului general

• Culoarea tegumentelor (“arată bine” vs

“arată rău”)

• Statusul mental, răspunsul la stimuli

• Activitatea, mişcarea şi tonusul muscular

• Reactivitatea corespunzătoare vârstei

 Examenul fizic
Căile aeriene

• Libere
A
• Pot fi menţinute libere

• Nu pot fi menţinute libere fără

protezare respiratorie
 Examenul fizic
Respiraţia
B
• Frecvenţa respiraţiilor
• Efortul respirator/ travaliul muscular
• Zgomote respiratorii/ permeabilitate/
volumul tidal
— Stridorul inspirator
— Wheezing expirator
— Culoarea tegumentelor şi pulsoximetria
 Examenul fizic
Circulaţia
Ordinea tipică de evaluare :
C
— Urmărirea statusului mental
— Evaluaţi AV, calitatea pulsului,
temperatura tegumentelor, reumplerea
capilară
— Masuraţi TA precoce
— Monitorizaţi diureza ulterior
 Examenul fizic
Circulaţia
Evaluarea perfuziei periferice C
• Temperatura extremităţilor
• Reumplerea capilară (ţineţi cont de
temperatura mediului)
• Culoare
— roz
— palidă
— cianotică
— marmorată
 Examenul fizic
Circulaţia
Funcţia cardiovasculară C
—AV
—Pulsul, reumplerea capilară
—TA
• Funcţia/perfuzia organelor
— creier
— piele
— rinichi
• Insuficienţa cardiopulmonară:
– Prezintă semne de insuficienţă
respiratorie şi de şoc:
• Respiraţii agonice
• Bradicardie
• Cianoză şi perfuzie periferică scăzută
 Stopul cardiac

• Nu există activitate mecanică a

cordului
• Nu ajunge sânge (şi deci nici oxigen)
la organe
• Absenţa pulsului
• Stare de inconştienţă
 Etiologia stopului cardiac la
pacientul pediatric

Insuficienţă
Şoc progresiv Aritmii cardiace
respiratorie

Stop cardiac
 Stopul cardiac

• Prognosticul în stopul cardiac

este foarte rezervat la copil
• De ce?
 Stopul cardiac
Deoarece stopul cardiac este de obicei stadiul
final fie al insuficienţei respiratorii, fie al
şocului progresiv

Insuficienţa Şoc Aritmii

respiratorie progresiv cardiace

Stop cardiac
Progresia deteriorării respiratorii

Detresă respiratorie

Insuficienţă respiratorie

Stop respirator

Stop cardiac
• Caile aeriene
• Evaluarea cardio-respiratorie
• Socul
• Caile de administrare a
medicamentelor
 Şocul
• Maldistribuţia sau distribuţia neadecvată
a fluxului sangvin ce determină leziuni la
nivelul organelor :
– Creier
– Rinichi
– Inimă
– Tract gastrointestinal
 Şoc compensat

Şoc decompensat

Insuficienţă (Şoc Aritmii

respiratorie progresiv) cardiace

Stop cardiac
 Şoc compensat

• Perfuzie tisulară neadecvată

necesităţilor metabolice la tensiune
arterială normală
 Şoc decompensat

• Perfuzie tisulară neadecvată

necesităţilor metabolice asociată cu
hipotensiune

• Conduce inevitabil la stop cardiac dacă

nu este recunoscut imediat şi tratat
corespunzător
 Definiţia hipotensiunii la copil

Nou născut: TAs< 60 mm Hg

1-12 luni TAs< 70 mm Hg

1-10 ani TAs< 70 mm Hg + (2 x vârsta)

(în ani)
>10 ani TAs< 90mm Hg
 Semne clinice ale şocului

• Tahicardie
• Alterarea stării de conştienţă
• Oligurie
• Hipotonie
• Puls slab sau absent
• Extremităţi reci
• Reumplere capilară întârziată
 Etiologia şocului
• Scăderea volumului
– Deshidratarea tipică la copii
– Hemoragie
• Disfuncţii de pompă
– Disfuncţie miocardică
• Tulburări ale imunităţii
– Sepsis
– Anafilaxia
 Reumplerea volemică în şoc

• Hipovolemia este de obicei cauza şocului

la copii
Coloide
vs
Cristaloide
vs
Sânge
 Reumplerea volemică în şoc

• Iniţial cristaloide: 20mL/kg bolus în 5-20

minute intravenos sau intraosos
• Poate fi necesară repetarea bolusului

• În traumă dacă şocul persistă după 2-3 bolusuri

de cristaloide se administrează masă
eritrocitară 10-15 mL/kg
• Caile aeriene
• Evaluarea cardio-respiratorie
• Socul
• Caile de administrare a
medicamentelor
 Accesul vascular în stop
Tentaţi IV / IO simultan
Prioritate
Acces IV periferic
Acces intraosos (IO)
Acces venos central – femural
Prepararea unei vene periferice
Plasarea căii IV periferice
Cot: medio-cubital
Gleznă: safena
 Accesul intraosos (IO)
Corespunzător pentru
medicamente / fluide / sânge
Complicaţii în <1% din cazuri
Fracturi
Sindrom de compartiment
Extravazare
Osteomielită
 Situsuri pentru acces IO
Sugar
Antero-medial:
tibia 2 cm sub
tuberozitatea
tibială
Anterior: femur
distal
 Situsuri pentru acces IO

Copii = Sugar +
Faţa anterioară a tibiei, distal
(suprafaţa plană)
Adolescenţi = Copii +
Creastă Iliacă
 Abordul venos central
Femural

Accesibil
Se evită întreruperea RCP
Se evită pneumotoracele
 Abordul venos central

 Jugulara externă

 Jugulara internă

 Subclavia
 Prepararea safenei
1 cm anterior şi 1
cm superior de
maleola medială
 Prepararea safenei
Rată de infecţii mai mare
Timpul mediu de efectuare, pentru
cei experimentaţi, 10 minute
Procedură mai dificilă decât accesul
percutan
Situsuri Speciale
Nou-născut

Încanularea venei
ombilicale
Situsuri Speciale
Nou-născut

Vene ale
scalpului