Suportul Vital Pediatric

Avansat
Dr. Tatiana Ciomrtan
Ciomrtan
2014

2010

2011

Suportul vital pediatric avansat

Obiective
Prevenirea stopului cardio-respirator
atenie la semnele premonitorii: tulburri
circulatorii, travaliu respirator
Tratarea prompt a stopului cardiorespirator intrevenie rapid n caz de
aritmie, respectarea algoritmului de resuscitare:
ABC

Suportul vital pediatric avansat

A B C
A. Airway
Permeabilizarea CRS
Monitorizare respiratorie - pulsoximetrie
B. Breathing
Ventilaie i oxigenare adecvate: tratamentul insuficienei
respiratorii
ventilaie cu balon i masc / masc laringian / SET
oxigenare: O2 cu flux nalt
C. Circulation
monitorizare cardiac ECG, pulsoximetrie,
tratamentul ocului volum, medicamente (antiaritmice,
inotropi, vasopresoare, etc)
reevaluare continu.

Suportul vital pediatric avansat

A B C
A. Airway
Permeabilizarea CRS
Monitorizare respiratorie - pulsoximetrie

A. Permeabilizarea
cilor aeriene superioare
mpingerea mandibulei anterior

Extensia capului +
ridicarea brbiei

Pip Guedel

Atenie la cderea
limbii posterior
risc de obstruare
a CRS

Suportul vital pediatric avansat

A B C
B. Breathing
Ventilaie i oxigenare adecvate: tratamentul
insuficienei respiratorii
ventilaie cu balon i masc / masc laringian /
SET
oxigenare: O2 cu flux nalt

B. Suport ventilator avansat

Ventila
Ventilaia cu balon i masc
masc

Berg M et al. Circulation

2010;122:S862-S875

B. Suport ventilator
avansat
Masca laringian

Ventilaia cu
balon i masc

Mti laringiene
Mrimi: 1,0; 1,5; 2,0; 2,5; 3,0; 3,5; 4,0

http://hospivent.com

http://hospivent.com

http://remotemedicine.blogspot.sg/2011
/12/new-toys-for-cfr-advanced.html

Masca laringian - introducere

Kim S - J Korean Med Assoc. 2007 Dec;50(12):1048-1056

Suportul vital pediatric avansat

A B C
C. Circulation
monitorizare cardiac ECG, pulsoximetrie,
abord vascular / intraosos
tratamentul ocului volum, medicamente
(antiaritmice, inotropi, vasopresoare, etc)
reevaluare continu.

Accesul vascular

Abord v. jugular int. i v. subclavie

McGee, NEJM 2003

Accesul vascular

Leung, Ann Emerg Med 2006

McGee, NEJM 2003

Abord v. jugular int. i v. subclavie

Accesul vascular

Abord intraosos
(3 39 kg)

Abordul intraosos

(Vidacare)

Abordul intraosos

(Vidacare)

Nagler et al - N Engl J Med 2011;364:e14

Abordul intraosos
25 mm
15 mm

(Vidacare)

Abordul intraosos

Cateter EZ-IO
(Vidacare)

Aritmii cardiace

Aritmii cardiace

Alterri ale ritmului cardiac

Cea mai frecvent aritmie pre - stop cardiac la copil = ?
Bradicardia sinusal / nu
Alte aritmii cu risc vital la copii
TPSV
TV

Au tratament electric

FV
DEM / asistolie

Dg prin:
ECG
monitorizare ECG

Tratamentul aritmiilor
cardiace cu
risc vital
Cardioversia
1. monitor ECG
2. padele nn / pediatrice
3. mod sincron
4. energie 0,5 1 J/kg
5. aplicarea padelelor corect
6. toi clear (nimeni n
contact cu pacientul)
7. descrcare

Defibrilarea

1. monitor ECG
2. padele nn / pediatrice
3. energie 2 - 4 J/kg
4. aplicarea padelelor corect
5. toi clear (nimeni n
contact cu pacientul)
6. descrcare

Aritmii cardiace
N-n de 3 spt, alim. la sn, se prezint pentru febr de 2 zile i apetit .
Examen fizic: somnolent, teg. reci, marmorate, TRC , puls 80, FR 64, PA 60/40, SpO2
84%

Bradicardie sinusal

De ce?

Tratament?

Hipoxie

O2 100% VMB

Aritmii cardiace
Sugar de 3 luni, alim. la sn, se prezint pentru febr de 2 zile i apetit .
Examen fizic: treaz, teg. calde, uscate, puls 180, FR 60, T 38, PA 88/62, SpO2 98%

Tahicardie sinusal

Tahicardie sinusal

Aritmii cardiace
Biat de 15 ani, se prbuete n timpul unui meci de baschet, resuscitat de cei din jur.
Examen fizic: obnubilat. teg. reci, marmorate, TRC , puls abs, apneic, PA 60/40, SpO2 84%

FV

Tratament?

Ce facei?

Defibrilare 360 J, mod asincron

Dac are puls, cardioversie, dac nu, defibrilare

Aritmii cardiace

Algoritm de evaluare pediatric

Evaluare general
general
Aspect Travaliu respirator Circula
Circulaie

Evaluare primar
primar
Ci respiratorii Respira
Respiraie Circula
Circulaie
Deficit neurologic Examinare

Evaluare secundar
secundar
Anamnez
Anamnez Examen fizic orientat
Glicemie

Evaluare ter
teriar
ar
Analize de laborator Radiografii
Alte investiga
investigaii

Dac
Dac n
timpul
evalu
evalurii
identifica
identificai o
afec
afeciune cu
risc vital
ncepe
ncepei
imediat
interven
intervenii
pentru
salvarea vie
vieii
i
Activa
Activai
sistemul de
asisten
asisten de
urgen
urgen

Algoritm de evaluare pediatric

Categoriza
Categorizai afec
afeciunea n func
funcie de tip i gravitate
Respirator

Circulator

Detres respiratorie
sau
Insuficien respiratorie

oc compensat
sau
oc hipotensiv

Obstrucia CRS
Obstrucia CRI
Pneumopatie
Alterarea controlului
respiraiei

oc hipovolemic
oc distributiv
oc cardiogenic
oc obstructiv

Respirator + Circulator
Inclusiv insuficien cardiorespiratorie

Dac
Dac n timpul
evalu
evalurii
identifica
identificai o
afec
afeciune cu risc
vital

ncepe
ncepei imediat
interven
intervenii
pentru salvarea
vie
vieii
i
Activa
Activai sistemul
de asisten
asisten de
urgen
urgen

Algoritm pentru recunoaterea ocului

oc
hipovolemic

Semne clinice
A Permeabilitate

oc
distributiv

B Efort respirator

Laborios

Normal sau
Normal

PAS

Normal stertor

Ampl

FC
Puls periferic
Tegumente
TRC

Stertor, geamt expirator

o c
c c o m p e n s a t o c
c h i p o t e n s i v

PA diferenial
C

oc
obstructiv

Calea aerian se poate menine sau nu

FR
Murmur vezicular

oc
cardiogenic

Slab

Sltre / slab

Palide, reci

Cldue / reci

Palide, reci

Prelungit

Variabil

Prelungit

Diurez
D Stare de contien

Slab

Slab

Iniial iritabil, ulterior letargic

E Temperatur

Variabil

ocul
= flux sanguin i aport tisular de oxigen insuficiente
pentru a face fa necesarului metabolic tisular
COMPENSAT
FC (tahicardie)
Extremiti reci
TRC
Puls periferic comparativ cu pulsul central
Presiune arterial normal

ocul
COMPENSAT + semne de hipoperfuzie a organelor
Alterarea strii de contien
Diurez
Acidoz metabolic
Tahipnee
Puls central
DECOMPENSAT
Presiune arterial

ocul
DECOMPENSAT
Presiune arterial
Presiune arterial sistolic valori normale
0 28 zile = 60 mmHg
1 12 luni = 70 mmHg
1 10 ani

= 70 mm Hg + (2 x vrsta n ani)

> 10 ani

= 90 mmHg

Algoritm pentru tratamentul de

urgen al ocului

O2 100%
Pulsoximetrie
Monitorizare ECG
Acces i.v. / i.o.
Glicemie

Algoritm pentru tratamentul de urgen

al ocului
oc
oc hipovolemic
Nehemoragic

Hemoragic

Bolus de SF sau Ringer lactat 20

ml/kg; repetai la nevoie
Dup al 3-lea bolus luai n
considerare un coloid

Controlai sngerarea
Bolus de SF sau Ringer lactat 20
ml/kg; repetai la nevoie de 2 3 ori
Transfuzie de ME la nevoie

oc
oc distributiv
Septic
Algoritmul de tratament
al ocului septic

Anafilactic
Adrenalin i.m. /
autoinjectabil
Antihistaminice
Corticoizi
Adrenalin PEV
Salbutamol

Neurogen
Bolus de SF sau
Ringer lactat 20 ml/kg;
repetai la nevoie
Vasopresor

Algoritm pentru tratamentul de urgen

al ocului
oc
oc cardiogenic
Bradi / tahiaritmie
Algoritm de tratament
Bradicardie

Altele (cardiopatie ischemic,

miocardit, cardiomiopatie, intoxicaie)
Bolus de SF sau Ringer lactat 5 - 10 ml/kg;
repetai la nevoie

Tahicardie cu hipoperfuzie Ageni vasoactivi n PEV

Consult cardiologic

Algoritm pentru tratamentul de urgen

al ocului
oc
oc obstructiv
Ductodepedent Pneumotorax
(obstr. n calea n tensiune
de ejecie a VS)
PG E1
Consult
cardiologic

Decompresie
pe ac
Toracostomie
pe tub

Tamponad
cardiac

Embolie
pulmonar

Pericardio Bolus de SF sau

centez
Ringer lactat 20
ml/kg; repetai
Bolus de SF
la nevoie
sau Ringer
lactat 20 ml/kg; Trombolitice,
repetai la
anticoagulante
nevoie
Consult
cardiologic

Algoritm pentru recunoaterea

problemelor respiratorii
Obstr. CRS

Semne clinice
A Permeabilitate

Obstr. CRI

Calea aerian deschis care se poate menine sau nu

FR / Efort respirator
Murmur vezicular
B

Variabile

Stridor (de
regul
inspirator)
Disfonie

Sibilante (de
regul
expirator)
Expir
prelungit

Circulaia aerului

Geamt
expirator
Stertor
MV

Tahicardie (precoce)

Tegumente

Bradicardie (tardiv)

Palide, reci (precoce)

D Stare de contien

Normal

Variabil

C FC

Boli
Alter. controlului
parenchim.
respiraiei

Cianoz (tardiv)

Anxietate / agitaie (precoce) Letargie / lips de rspuns (tardiv)

Temperatur

Variabil

Categorizarea problemelor respiratorii

n funcie de gravitate
Detres respiratorie
A

Insuficien respiratorie

Deschis i se poate menine

Tahipnee

Nu se poate menine
Bradipnee pn la apnee

Travaliu respirator (bti aripioare nazale, tiraj)

Efort
B

Efort

Circulaia aerului bun

Circulaia aerului sau absent

Tahicardie
Paloare
D
E

Apnee

Anxietate / agitaie

Bradicardie
Cianoz
Letargie pn la lips de rspuns

Temperatur variabil

Insuficiena respiratorie
= oxigenare sau ventilaie inadecvate
FR + travaliu respirator (s.f.r.)
Efort respirator sau expansionare toracic
inadecvate (m.v. , gasp, cianoz)

Algoritm pentru tratamentul

urgenelor respiratorii

Poziionai cile respiratorii

O2 100%
Pulsoximetrie
Monitorizare ECG

Algoritm pentru tratamentul urgenelor

respiratorii
Obstruc
Obstrucia CRS
Crup
Adrenalin inhalator

Anafilaxie

Aspiraia de corp strin

Adrenalin i.m. / Adoptarea unei poziii comode

autoinjectabil

Corticoizi

Consult de specialitate

Salbutamol
Antihistaminice
Corticoizi

Algoritm pentru tratamentul urgenelor

respiratorii
Obstruc
Obstrucia CRI
Broniolit

Astm

Aspiraia secreiilor nazale

Salbutamol ( Ipratropriu)

Bronhodilatator

Corticoizi
Adrenalin s.c.
Sulfat de Magneziu
Terbutalin

Algoritm pentru tratamentul urgenelor

respiratorii
Boli ale parenchimului pulmonar
Pneumonie

Edem Pulmonar

Infecioas Chimic De aspiraie

Cardiogen sau necardiogen (SDRA)

Salbutamol

Suport ventilator neinvaziv sau

invaziv cu PEEP

Antibiotice (la nevoie)

Suport vazoactiv
Diuretice

Algoritm pentru tratamentul urgenelor

respiratorii
Alterarea controlului respira
respiraiei
PIC crescut
Evitai hipoxemia
Evitai hipercapnia
Evitai hipertermia

Intoxicaii /
supradoze
Antidot (dac este
disponibil
Sunai la Centrul de
Toxicologie

Boal neuromuscular
Adoptarea unei poziii
comode
Consult de specialitate

Caz
Copil de 2 ani cu febr mare
Evaluare general
Aspect letargic, nu

Categorizare
OC

reacioneaz

Aciune

B Respiraie bun, FR ,

Activai sistemul
de urgen

dar fr dificultate

Precauii pt
controlul infeciilor

Circulaie leziuni cutanate

nchise la culoare

O2 cu debit mare

Caz
Evaluare primar
A CRS permeabile
B Respiraie FR (30/min),
dar fr dificultate, SpO2 95%

Categorizare
OC
DECOMPENSAT

Circulaie FC 170/min, puls

perifer. abs, puls central ,

Aciune

TRC 7 s, PA 70/30mmHg

Monitorizare
CR

Deficit neurologic letargic

Examen 39,5C, purpur

Identificai
ritmul cardiac

Caz
Evaluare secundar
Semne / simpt febr, letargie, vrsturi,
purpur n evoluie
Alergii absente
Medicamente niciunul
Pre-anamnez - fr APP
Lichide i alimente p.o. suc
Evenimente febr, letargie, vrsturi din
noapte anter., erupie aprut cu cteva
ore n urm

Categorizare
OC
DECOMPENSAT
SEPTIC

Aciune
Acces vascular i.v. /
i.o.

Examen fizic
Dup O2, FC 170, FR 30, SpO2 98%,
PA 68/30

Bolus cristaloizi
izotonici

Mucoase uscate, fr redoare de ceaf

Antibiotice

Cord, pulmon auscultaie N

Ageni vazoactivi
dac nu rspunde la
volum

Abdomen, pelvis N
Membre purpur
Neurologic letargie, geme la durere

Caz
Evaluare teriar
Date de laborator
Gasometrie arterial /
venoas
Electrolii
Uree, creatinin
Glicemie

Categorizare
OC
DECOMPENSAT
SEPTIC

Calcemie
Hemogram + FL
Hemocultur

Aciuni

Caz
Observai dac exist alterarea strii de contien i perfuzia periferic
O2, suport ventilator, acces vascular, resuscitare volemic
Analizai gazometria, lactatul, glicemia, Ca2+, hemograma, culturile

Prima or Bolusuri de cristaloizi 20 ml/kg, repetate de 3 4 ori, n

funcie de rspuns.
Adiional:
corectai hipoglicemia i hipocalcemia,
administrai antibiotice imediat,
luai n considerare admnistrarea de vasopresor i corticoizi.

Rspuns la administrarea de volum

Normalizarea PA, perfuziei periferice

Caz
Rspuns la administrarea de volum
Normalizarea PA, perfuziei periferice
Luai
Luai n
n considerare
considerare
monitorizarea
monitorizarea n
n STIP
STIP

Administrai
Administrai vasopresor;
vasopresor; luai
luai n
n considerare
considerare
acces
acces arterial
arterial i
i venos
venos central
central
PA
PA =
=N
N dopamin
dopamin
oc
+
oc + hTA
hTA +
+ vasodilataie
vasodilataie noradrenalin
noradrenalin
oc
oc +
+ hTA
hTA +
+ vasoconstricie
vasoconstricie adrenalin
adrenalin

Evaluai SvcO2 > 70%?

SvcO
SvcO22 >
> 70%,
70%, PA
PA ,
,
vasodilataie
vasodilataie

SvcO
SvcO22 <
< 70%,
70%, PA
PA =
= N,
N,
perfuzie
perif.

perfuzie perif.

SvcO
SvcO22 >
> 70%,
70%, PA
PA ,
,
perfuzie
perif.

perfuzie perif.

Caz
Evaluai SvcO2 > 70%?
SvcO
SvcO22 >
> 70%,
70%, PA
PA ,
,
vasodilataie
vasodilataie

Bolusuri
Bolusuri de
de lichide
lichide
Noradrenalin
Noradrenalin +
+ // -Vasopresin
Vasopresin

oc rezistent la volum =
risc de Insuf. CSR

SvcO
SvcO22 <
< 70%,
70%, PA
PA =
=
N,
N, perfuzie
perfuzie perif.
perif.

ME
ME pt.
pt. Hb
Hb >
> 10
10 g/dl,
g/dl,
Optimizarea
Optimizarea SaO
SaO22
Bolusuri
Bolusuri de
de lichide
lichide
Luai
Luai n
n considerare
considerare
Milrinon
Milrinon sau
sau
Nitroprusiat;
Nitroprusiat;
Dobutamin
Dobutamin

Suspiciune
Suspiciune de
de Insuf.
Insuf. CSR
CSR
Administrai
Administrai HHC
HHC 22 mg/kg,
mg/kg, maximum
maximum 100
100 mg
mg i.v.
i.v.

SvcO
SvcO22 >
> 70%,
70%, PA
PA
,
, perfuzie
perfuzie perif.
perif.

ME
ME pt.
pt. Hb
Hb >
> 10
10 g/dl,
g/dl,
Optimizarea
Optimizarea SaO
SaO22
Bolusuri
Bolusuri de
de lichide
lichide
Luai
Luai n
n considerare
considerare
Adrenalin
Adrenalin sau
sau
Dobutamin
Dobutamin +
+
Noradrenalin
Noradrenalin

Suspiciune de Insuf. CSR

Test la ACTH / cortizolemie
bazal