Curs 3- Megadolicocolon-Diverticuloza-RCUH-Polipoza

1. Megadolicocolonul

Megacolon:

dilataia anormal a colonului + hipertrofia peretelui colic

Dolicocolon:

alungirea anormal a colonului fr hipertrofie parietal

Patologia copilului: distincte

Patologia adolescentului i adultului: asociate

Localizarea preferenial a ambelor: colon stng

Megacolonul

Primitiv (funcional):

Congenital = b. Hirschprung

Dobndit = megacolon idiopatic

2

Secundar (simptomatic) = cauz mecanic (stenoz, alt obstacol)

Dilatarea segmentului supraiacent stenozei + subierea peretelui

Megadolicocolonul Congenital
(Boala Hirschprung 1888)

Incidena: 1/20-30.000 copii; B/F=9/1

Etiopatogenie:

Absena sau diminuarea major a celulelor ganglionare de la nivelul plexurilor

Meissner i Auerbach;

Zon de agenezie ganglionar:

segment colic distal paretic;

obstrucie funcional;

Activitate motorie propulsiv :

3

dilatare supraiacent;

Hipertrofia muscularei.

Clinica
NOU NSCUT:

Distensie acut abdominal;

Vrsturi;

Oprirea tranzitului meconial;

Agitaie, tulburri respiratorii;

Dezvoltare ntrziat.
ntrziat.

Tratament

ntre 2-6 luni: pregtire colon rezecia poriunii afectate cu restabilirea tranzitului;

n urgene: colostomie de decomprimare, apoi rezecie i restabilirea tranzitului.

Megacolonul Idiopatic (Dobndit)

Instalare n a 2-a copilrie sau la adult dup o perioad de scaun normal;

ETIOPATOGENIE COMPLEX:

Patologie ano-perianal;

Tulburri endocrine;

Simpaticotonie.

Clinica

Constipaie;

Distensie abdominal;

Palpator-fecaloame.
5

Megacolonul secundar

Etiopatogenie:

Factori congenitali:

Stenoz canal anal;

Malformaii de deschidere canal anal.

Factori dobndii:

Stenoze anale (tumorale, inflamatorii, postoperatorii);

Spina bifid;

Tulburri
Tulburri psiho-neurologice.

Megacolonul toxic
(dilataia toxic a colonului, colit fulminant cu dilataie acut)

Dilataie acut colic + stare toxiinfecioas grav ce complic o colit grav (ulceroas,
ameobian, ischemic, pseudomembranoas);

Mecanism: necroza fibrelor musculare colice + degenerescena plexurilor nervoase +

disfuncie neurovegetativ.

Clinica:

Durere abdominal;

Aprare muscular;

Diaree + rectoragii;

Febr, astenie, alterarea rapid a strii generale.

Diagnostic:

Paraclinic: Rx abdomen: distensie colic segmentar (transvers) sau global cu

absena haustraiilor infiltraie aeric a peretelui colic;

Laborator: leucocitoz + eozinofilie + anemie; ureea, Na+, K+, Ca++.

Evoluie:

Perforaii (25%) peritonit (mortalitate 10-25%);

Hemoragii, oc toxicoseptic.

Tratament:

Medical: reanimare, antibioterapie;

Chirurgical: colectomii (lrgite, totale).

Dolicocolonul

3-8%, fr semne clinice.

Etiopatogenie:

Congenital (anomalii de acolare i dispoziie a mezourilor);

Dobndit (tulburri neuroendocrine, caren vitamina B1,

alimentaie bogat n rezidii, etc).

Localizare: sigmoid, transvers, rar tot colonul.

Examen RX:

Colon alungit (segmentar) megacolon;

Contur net, fr haustraii;

Mezou alungit (posibile volvulri !).

Clinica: triada CHIRAY (rar complet):

Constipaie (din copilrie uneori);

Distensie abdominal (asimetric stg.);

Durere intermitent pericol de volvulare !!!.

8

Diagnostic:

Rx;

Colonoscopia.

Regim cu alimente celulozice;

Laxative uleioase (ricin), emoliente (parafin, masalax, etc);

Clisme, miostin i.m.;

Chirurgical: rezecii segmentare cu anastomoze T-T.

Tratament:

2. Diverticuloza colic
Diverticul: protruzie de aspect sacular, limitat, care se exteriorizeaz
printre fibrele musculare ale unui organ cavitar.

Adevrat:

Congenital;

Constituit din toate straturile peretelui;

Localizat de obicei pe cec sau ascendent, unic.

Fals (pseudodiverticul):
(pseudodiverticul):

transmural

Ctigat;

Multipli;

Din structura lor lipsete cel puin un strat (tunica muscular);

Se formeaz prin hernierea mucoasei n punctele slabe ale peretelui colonic

(locul arteriolelor) prin creterea presiunii din lumen;
Frecvena maxim pe colonul distal (sigmoid).

ETIOPATOGENIE:

Vrsta:

Abseni sub 30 ani;

Frecvena crete cu vrsta;

75% la 70-80 ani.

Raport B/F: 2/3

Creterea
Creterea presiunii intralumenale:

10

N: 30-40 mmHg la >90 mmHg (colonul iritabil, spastic,

constipaie cronic, obezitatea, stresul).

Disinergism muscular cu hipertrofia fibrelor circulare i retracia fibrelor

longitudinale.

Anatomie Patologic

Localizare: ntre tenia mezostenic i cea lateral (localizare lateral) sau posterioar

Dobndii: frecvent pe sigmoid, 10% pe tot colonul

Structural: inflamaia difuz, cronic:

Retracia mezoului;

ngroare segmentar cu sclerolipomatoz.

Dispariia haustraiilor, aspect spiculiform pe sigmoid;

Pungi diverticulare extracolice.

Diverticuloz simpl;

Diagnostic
IRIGOGRAFIA:

3 Forme:

11

Diverticuloz spasmo-colic;

Diverticuloz pseudotumoral.

COLONOSCOPIA: n absena inflamaiei

inflamaiei

TC, angiografia selectiv (a. mezenteric inferioar), scintigrafia cu hematii marcate cu Tc99 (n
caz de sngerri), cistoscopii, cistografii, etc.

Forme anatomo-clinice

Diverticuloza disconfort abdominal, dureri vagi, flatulen.

Diverticulita:

Cronic:

Evoluie n pusee;

Intereseaz doar mucoasa i submucoasa;

Dureri abdominale difuze, rar colicative;

Disconfort digestiv;

Constipaie + meteorism.

Intereseaz i seroasa;

Acut:

12

Evolueaz cu semne de iritaie peritoneal cu caracter local;

Febr, frison;

Durere intens, persistent;

Tulburri dispeptice (grea, vom);

Tulburri de tranzit (constipaie, subocluzie).

Local: mpstare, Manevra Blumberg pozitiv, palpare de coard colic n

fosa iliac stg.

Forme complicate:

HDI (3-48%): hematochezie, rectoragie;

Perforaii: blocate abces pericolic; libere flegmon difuz
retroperitoneal;

Perforaia n 2 timpi peritonit fecaloid;

Ocluzive;

Fistule.

Diagnostic diferenial

HDI (lipsa durerilor, repetate la intervale scurte):

RCUH;

Infarcte intestinale;
13

Diverticul Meckel;

Endometrioza colic;

Tumorile.

PERFORAIA (pneumoperitoneu):

Sindroame peritonitice de alte cauze (ulcer perforat, p.a., etc).

COMPLICAII OCLUZIVE (aspect de ocluzie joas):

Cancerul sigmoidian ocluziv;

Ocluzii prin bride, sdr. adereniale.

Tratament

Diverticuloza necomplicat:

Regim (fr condimente);

Evitarea constipaiei.

Diverticulita cronic:

Diet, laxative, antibioterapie cu spectru larg pe flora

intestinal;
14

Tratament antialgic, antispastic, antiinflamator.

CHIRURGICAL:

Colectomii segmentare (n 1 sau 2 timpi) dup 4 episoade

acute;
Ocluzii, peritonit, abcese, fistule: operaii specifice n 1, 2 i 3
timpi.

15

3. Rectocolita ulcerohemoragic i purulent

RUH:

Etiologie neprecizat cu localizare iniial la nivelul rectului i apoi la colon;

Caracterizat prin ulceraii ale mucoasei i microabcese n muscular;

Evoluie n pusee succesive, cu scaune sanguinolente (5-15/zi).

ETIOPATOGENIE: necunoscut.

Debut la 16-40 ani, mai frecvent la anglosaxoni

Teorii:

Infecioas;

Genetic;

Enzimatic (enzime mucolitice: lizozim, mucinaz);

Nervoas (psihosomatic) debut de obicei dup un oc nervos, afectiv;

Imunologic (posibil autoanticorpi anticolon i reacii de hipersensibilitate

ntrziat cu limfocite T).

Anatomie Patologic
LOCALIZARE: Rect colon ileon terminal

16

Faza iniial:
iniial: mucoasa: ulceraii, granulaii, microabcese, pseudopolipi inflamatori;

Faza cronic:
cronic: tot peretele infiltrat seros, scurtare colon, ngustare lumen, lipsa haustraiilor,
mezou retractat, ulceraii ntinse, pseudopolipi (Wieschelmann).

Microscopic:

Congestie capilar;
capilar;

Hemoragii difuze;

Ulceraii;

Infiltraii limfoplasmocitare;

Abcese;

Distrugerea mucoasei i submucoasei;

Perforaii.

Clinica
DEBUT: brutal, n plin sntate

Tenesme rectale;

Evacuare snge + glere fecale;

Febr;

Astenie;
17

La palpare: cadrul colic dureros.

PERIOADA DE STARE:

Semne digestive:

Diaree;

Dureri abdominale (colici periombilicale, flancul i fosa iliac stg.);

Tenesme;

4-15 scaune sanguinolente, gleroase sau purulente.

Explorri
Explorri paraclinice
Rx:

Simpl:

Dilataie acut, fr haustre;

Pneumoperitoneu (perforaii).

Irigoscopia:

Lumen ngustat, fr haustre;

Spiculi, imagini lacunare (pseudopolipi);

Colon ca un tub de sticl (relief mucos sters, scurtat, fr

haustre) n formele avansate.
18

ENDOSCOPIA:

Iniial: mucoas congestionat, edemaiat ulceraii;

Puseu acut: edem + aspect pseudopolipoid + ulceraii cu fibrin i

puroi;

Avansate: mucoas atrofic + pseudopolipi, lumen ngust, fr

haustre.

BIOPSIA: anomalii glandulare, infiltrat limfoplasmocitar n corion.

Ex. Laborator:
Laborator: anemie, leucocitoz + neutrofilie, trombocite , proteine ,
gamaglobuline (prognostic grav).

Forme clinice

Forma cu recderi
recderi (pusee-remisiuni);

Forma cronic (rar);

Forma acut fulminant (supraacut) de la inceput sau complic o RUH.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL:

Dizenteria bacilar sau amoebian (Shigella sau Entamoeba histolitica);

Boala Crohn (respect rectul, scaune gleroase purulente dar fr snge);

19

Polipoza rectocolonic;

Colitele;

Rectitele infecioase;

Boala hemoroidal.

Complicaii

Generale:

Artrite reumatoide, spondilite;

Oculare: conjunctivite, uveite, iridociclite;

Cutanate: erupii eritematoase, dermatite;

Flebite, tromboflebite.

Perforaii colice (peritonit acut difuz, pneumoperitoneu);

Dilataia acut toxic (forme fulminante);

Hemoragii masive;

Abcesele peritoneale (peritonite localizate);

Locale:

20

Fistule interne sau externe;

Stenozele rectului i ale colonului (subocluzii, ocluzii);

Pseudopolipoza;

Malignizarea leziunilor (mai ales la nivelul rectului, >30 ani de

evoluie).

EVOLUIE:

Formele acute: medie de 2-4 spt.

spt. remisiuni;

Prognostic grav la tineri, formele cu recderi frecvente i rezistente la tratament.

TRATAMENT:

Medical:

Oprirea puseului acut;

Prevenirea recderilor;

Pregtirea pentru operaie.

Chirurgical:

21

Paleativ;

De exerez.

Tratament
Tratament medical:
medical:

Regim igieno-dietetic;

Reechilibrare hidro-electrolitic i proteic;

Salazopirin (3-12 g/zi) per os sau n microclisme;

Antibiotice cu spectru larg;

Imunosupresoare (azathioprin, 6-mercaptopurin);

Corticoterapie oral (40-60 mg);

Simptomatice:

Antispastice;

Antialgice;

Sedative;

Cicatrizante locale (microcristale cu vit. A).

Tratament chirurgical:
chirurgical:

Urgen: formele complicate cu perforaii, hemoragii masive, stenoze

(ocluzii).

22

Programat:

Paleativ: excluderea din circuit a leziunilor prin ileo sau

colostomie;

De exerez:

Rectocolectomia total (ileostom definitiv);

Colectomia total (ileostomie, trat. rectului i apoi ileorectoanastomoz);
Rezecii
Rezecii segmentare (stenozele colice).

4. Polipoza rectocolonic
DEFINIIE ---- origine histologic:

Polip epitelial:
epitelial: formaiune tumoral intralumenal, pediculat sau sesil, dezvoltat n
peste 95% din cazuri din epiteliul intestinal.

Polip nonepitelial:
nonepitelial: n <5% din cazuri esutul de origine poate fi esutul conjunctiv (lipom,
leiomiom) sau asocierea proliferrii epiteliale anarhice cu esut conjunctiv hamartoame.

Polip inflamator:
inflamator: polipi reactivi (frecveni n RUH) alctuii n special din esut de granulaie.
(pseudopolipi nu au tendin la malignizare).

23

Clasificare

Dup nr.:

Polipul solitar;

Polipii multipli (cel puin 2, sincroni);

Polipoz colonic difuz dezvoltare aberant, frecvent intereseaz i rectul

i are de obicei transmitere ereditar.

Dup structura histologic:

Polipi cu aspect HP de benignitate (adenomatoi, viloi, adenoviloi);

Polipi cu aspect HP inflamator pseudopolipi;

Polipi cu aspect HP de malignitate cancere cu aspect polipoidal.

Etiopatogenie

cu vrsta 30-50% la 70-80 ani

America de N i Europa

sigmoid (75-80%) i rect.

FACTORI FAVORIZANI:

Alimentari (abuzul de carne, grsimi i glucide rafinate);

24

Inflamatori (origine viral,

viral, RUH, Crohn, etc);

Alergici;

Ereditari (n adenomatoze predispoziie genetic );

Anomalii genetice (polipoza juvenil, hamartoame).

Polip adenomatos Cancer (1-5%) 10-15 ani de evoluie;

Adenomul vilos Cancer (50%).

Anatomie Patologic

Polipul adenomatos (neoplastic): 0,5-5 cm:

Adenom tubular mai frecvent pediculat, ferm;

Adenom tubulo-vilos;

Adenom vilos moale, baz larg, conopidiform, ulcerat.

Polipul hiperplastic (metaplastic): <3 mm:

Multipli;

Baz larg;

Malignizare .

Polipul inflamator (pseudopolipul):

25

Granuloame exuberante (regenerare epitelial) + reacie inflamatorie n jur.

Sindroame polipozice
transmiterea preponderent ereditar a polipozei multiple digestive + manifestri pluriorganice
+ potenial de transformare neoplazic.

Sdr. Gardner:
Gardner:

Polipoz digestiv familial;

Chisturi, fibroame, tumori desmoide cu localizri scheletale (oase lungi).

Sdr. Oldfield:
Oldfield: polipoz + t. Benigne endocrine adenomatoase n tiroid i suprarenale.

Sdr. Turcot:
Turcot: polipoz adenomatoas + tumori SNC.

Sdr. Peutz-Jeghers:
Peutz-Jeghers: polipoz tip hamartomatos + depozite de melanin periorificiale.

Sdr. Cronkhite-Canada: polipoz hamartomatoas, diaree cronic, proteinelor,

malnutriie.

Clinica

la <2 cm asimptomatici dg ntmpltor (irigoscopii, colonoscopii)

26

Semne clinice:

Hemoragia digestiv inferioar;

Sdr. dureros abdominal difuz, colici;

Tulburri
Tulburri de tranzit (diaree, scaune mucoase);

Lipsa febrei.

Dg. paraclinic

Ex. fizic obligatoriu: TR, anuscopia.

Paraclinic:

RX irigoscopia + insuflaie de aer (proba Fisher): defecte de umplere

rotund-lacunar (n cocard)
cocard) sau pete opac baritate persistente;

Fibrocolonoscopia (mrime, localizare, caractere + biopsie-excizie);

Ecografia abdominal, hepatic;

Laborator: sdr. anemic, proteinelor.

27

Evoluie-complicaii:

HDI mare;

Subocluzie-ocluzie (invaginaie);
(invaginaie);

Degenerare malign.

Tratament

Polipectomia endoscopic (5 polipi/edin, nu se recomand pentru cei sesili, voluminoi,

suspeci).

Tratament chirurgical:

Colectomii segmentare (supraveghere colonoscopic);

Recto-colectomia (procto-colectomia) total cu ileostom definitiv;

Colectomie total cu anastomoz ileo-anal.

28