Curs 6 - Patologia regiunii ano-perianale

Noiuni de anatomie

Canalul anal 4 cm linia pectinat

pectinat:

2/3 superior;
1/3 inferior;

Aparatul sfincterian:

Intern (neted);
Extern (striat).

Circula
Circulaia venoas
venoas:

Plex hemoroidal intern, superior de pecten v.port

v.port, VCI;
Plex hemoroidal extern VCI.

Vasculariza
Vascularizaia arterial
arterial:

A.rectal
A.rectal superioar
superioar r.a.mezenteric
r.a.mezenteric inferioar
inferioar;
A.rectal
A.rectal medie r.a.iliac
r.a.iliac intern
intern;
A.rectal
A.rectal inferioar
inferioar r.a.ru
r.a.ruinoas
inoas.
2

Elemente de sus
susinere plexul hemoroidal superior:

esut fibroelastic;
Ligamentul Parks;
Musculara mucoasei anale (m.Treitz).
Boala hemoroidal

25% din consultaiile

consultaiile gastroenterologice;

Hemoroizii: structur histologic complex; lacuri sanguine, unturi a-v, fante vasculare cu
aspect de corp cavernos, fibre colagene, celule cu funcie vasomotorie.

Hemoroizi:

Interni deasupra liniei pectinee, corespunztoare

corespunztoare sfincterului anal intern;

Externi sub linia pectinee.

Fiziopatologie

TEORIA VASCULAR: unturi a-v de tip capilar, - rolul HP;

TEORIA MECANIC: alterarea esutului conjunctiv, lig.Parks;

FACTORI FAVORIZANI: sedentarismul, sarcina, constipaia cronic, etc;

FACTORI DECLANATORI:

Insuficiena cardiac global, BPOC, tumori pelvine, etc;

Inflamaia local (criptite, anorectite, etc).

Clasificare

Topografic:

Externi;

Interni;

Micti.

Etiologic:

Idiopatici (primitivi);

Simptomatici (asociai cu HP).

Clinic:

Sngernzi,

Dureroi,

Prolabai (procideni), etc.

Anatomie patologic

Macroscopic:
Macroscopic: dilataii venoase de diverse forme tromboze, ulcera
ulceraii, leziuni inflamatorii,
etc.

Microscopic:
Microscopic: dezorganizarea esutului elastic, es.fibros, inflama
inflamaie acut
acut i cronic
cronic.

Complicaii

Hemoragiile (repetate anemie feripriv

feripriv);

Tromboza (extern
(extern, intern
intern);

Supura
Supuraii anale i perianale;

Polipi i pseudopolipi;

Tulbur
Tulburri de tranzit;

Complica
Complicaii prostato-urinare;

Tulbur
Tulburri psihice (anxietate, tulbur
tulburri nevrotice).

Dg & Dg :

Anamneza, semne clinice

Examen obiectiv, TR, anuscopie, rectoscopie.

Tratament

Medical (conservator):

Hemoroizi necomplicai, interni (gr. I i II);

Simptomatici.

Regim igienodietetic;

Igien local;

Combaterea constipaiei;

Tratament local (pomezi cu cortizon, Neopreol, fluocinolon, pomezi cu oxid de

Zn, cicatrizante , anestezice locale, etc);

Tratamentul bolilor asociate (cardiace, hepatice, Dz, etc).

Tratamentul sclerozant

Ligaturi elastice succesive;

Injecii sclerozante n submucoas (glucoz 30-50%, salicilat de Na 30%, etc).

Dezavantaje:

Disconfort local;

Complicaii: necroze; ulceraii, abcese submucoase, etc.

Avantaje:

Tratament ambulator.

Tratament chirurgical (I)

Spitalizare;

Investigare corect;

Anestezie adecvat;

Tehnic adaptat stadiului;

Programare:

n afara puseelor inflamatorii;

ntre crizele congestiv-trombotice;

Indicaie corect:

Hemoroizi cu prolaps gr. II-IV

Cu complicaii repetate.

Rezecii totale circumfereniale;

Rezecii pariale (segmentare).

Operaii:

Tratament chirurgical (II)

Rezecii totale circumfereniale:

8

A mucoasei n bloc cu hemoroizii, apoi sutur cutaneo-mucoas

(Op. Whitehead-Vercescu);

Cu stapler circular Op. De Longo.

Longo.

Rezecii pariale
pariale segmentare:

Operaia Milligan-Morgan;

Rezecie de pachete hemoroidale.

Tromboza hemoroidal recent (24-48 h) trombectomia;

Prolapsul hemoroidal trombozat:

Infiltrare sfincter cu xilin

xilin 1%;

Reducere manual
manual;

Trat. Antialgic, antiinflamator, etc.

Fisura anal
anal

Definiie:

Soluie de continuitate longitudinal muco-cutanat n 1/3 distal a canalului

anal;
9

89-90% - comisura posterioar;

10-14% anterior;

1% alte etiologii: Crohn, SIDA, sifilis, herpes, gonoree, cancer, etc.

Etiopatogenie:

Slaba vascularizaie a comisurii posterioare;

Staza venoas (hemoroizi);

Inflamaii;

Constipaia, diareea;

Alimentaia: condimente , etc.

Anatomie patologic
patologic:

Acut
Acut: simpl
simpl, superficial
superficial;

Cronic
Cronic:

Ulcera
Ulceraie ovalar-triunghiular
ovalar-triunghiular;

Baz
Baz, margini indurate;

Hemoroid santinel
santinel, papilit
papilit proximal
proximal;

Fibroza sfincterului intern

Clinica
10

Sd. Fisurar:

Durere: durata ... Ore... Permanent

Permanent frica de scaun

Sngerare;

Ulcera
Ulceraia;

Spasm sfincterian.

Dg:

TR-sfincterospasm (anestezie local

local);

Anuscopia leziuni asociate dg ; biopsia

Tratament

Medical:

Igien local;

Diet;

Combaterea durerii & ameliorarea spasmului:

11

Infiltraii anestezice (xilin, bipuvacain);

Pomezi cu anestezin;

Topice locale vasodilatatoare (isosorbit dinitrat, trinitrat de

glicerin);

Toxina botulinic tip A;

Cauterizare nitrat de Ag.

Chirurgical:

Dilataia anal;

Fisurectomia + sfincterotomie intern;

Sfincterotomia intern (deschis sau nchis, dar unic);

Tratamentul afeciunilor asociate (seriat sau n acelai timp).

Leziuni ano-perianale (LAP) n bolile inflamatorii cronice intestinale (BICI)

BICI:

Rectocolita hemoragic (RCH);

Boala Crohn (BC).

Caracteristici comune:
12

Inflamaie cronic nespecific continu (RCH) sau discontinu (BC);

Mucoasa (RCH);

Perete intestinal (BC)

Evoluie n pusee cu faze de acutizare i remisiune.

Fiziopatologie:

Neclar;
Posibil: rspuns inflamator anormal determinat de flora intestinal i favorizat
de factori de mediu i genetici.

Incidena LAP

BC: 15-80%

Clasificarea Hugues-Cardiff (1992):

LAP primare (tip I): ulcere, fisuri;

LAP secundare (tip II) infeciilor: leziuni de tip I;

LAP secundare mecanice (tip III): caracter cicatricial, stenozant.

Clasificarea AGA (american gastroenterological association):

13

Fistule simple: orificiu extern;

Fistule complexe: nalte cu 2 sau >2 orificii externe i leziuni rectale i
rectovaginale active.

Tratament

Medical:

Controlul puseelor;

Prevenirea recderilor.

Antiinflamatorii: derivai de salicilai, corticoizi;

Imunosupresoare: infliximab-IFX, azathioprine, methotrexate;

Imunomodulatoare: polidin, etc;

Antibiotice: ciprofloxacin, metronidazol, etc.

Chirurgical:

RCH:

Operaia radical: rectocolectomia total;

Operaii paleative: colectomii.

BC:

14

Op. trateaz doar complicaiile locale;

Incizii, drenaj;

Fistulectomii;

Seciuni lente (n seton);

Colostomii, ileostomie.

Rectitele

Subiectiv: sd. Rectal:

Tenesme rectale;

Senzaie fals de scaun;

Glere sanguinolente;

Incontinen anal.

Mucoas eritematoas, fragil, peteii hemoragice spontane.

Obiectiv:

Clasificare:

Specifice (50%): iatrogene post R

RT, infec
infecioase, etc;

n cadrul RCH (30%);

15

Idiopatice (20%).

coprocultur
coprocultur;

Biopsii rectale;

Ex. Parazitologic, ex. Virologic;

Rectoscopie;

Biopsii ganglioni (inghinali).

Dg.:

Rectita:

Recidivant (recdere precoce);

Refractar (rebel) persist la 2 luni de tratament.

Tratament (forme idiopatice):

Diet;

16

Antialgice;

Antiinflamatorii (salicilai, etc);

Epitelizante (vitamina A).

Supuraiile ano-perianale

Definiie:
Definiie: procese inflamatorii nespecifice cu origine n
n intestinul terminal. Caracteristici
evolutive cu trecerea de la f. acute la f. cronice i invers.

Clasificare (Parks, 1976):

Abcese subcutaneo-mucoase (intrasfincteriene joase);

Abcese intramurale (intrasfincteriene mijlocii i nalte);

Abcese pelvirectale superioare (extrasfincteriene);

Abcese i flegmoane ischiorectale.

Abcesul:
Abcesul: perete (scleroz tisular, septuri, bride), coninut purulent.

17

Flegmonul:
Flegmonul: difuziunea supuraiei n spaiul conjunctiv al foselor ischiorectale; puroi +
necroze = gravitate

Etiopatogenie

Enterococi, colibacili, stafilococi patogeni, streptococi, pneumococi, proteus, anaerobi

(clostridium P, bacteroides, fusobacterii);

Debut: criptele Morgagni (criptit), papile (papilita):

Infecia criptic gl. Hermann i Desfosses (ramificate n submucoas

submucoas i

aparatul sfincterian);

Infec
Infecia direct
direct efrac
efracii ale mucoasei canalului anal submucoas
submucoas (corpi

str
strini, fecaloame, etc);

Infec
Infecia 3 stadii - :

Colec
Colecia septic
septic primar
primar;

Extensie;

Deschidere (fistulizare), orificii externe (secundare)

Anatomie patologic

Anuscopia:
18

Criptita;

Papilita;

Fuzeul de constituire (traiect n stratul muscular);

Cavitatea abcesului;

Fuzee de expansiune (subcutan, spre fosele ischiorectale, n potcoav,

etc).

Clinica:

Febr 39-40 0C (sindrom septic general), frison;

Dureri vii cu caracter pulsatil;

Tenesme rectale, hipertonie algic sfincterian;

Disurie.

Examen obiectiv:

Bombare lateroanal;

Hiperemie;

Edem loco-regional.

TR: mpstare profund, dureroas.

19

Forme flegmon:
flegmon:

Ischiorectal unilateral;

Bilateral n potcoav;

n buton de cma;

Cvadruplu;

Forme intermediare.

Forme grave (urgene):

Flegmon pelvi-subperitoneal (perirectal superior) alterarea st

strii generale
oc toxico-septic;
Supura
Supuraiile difuze ano-perianale (celulita periano-rectal
periano-rectal);
Gangrena Fournier crepita
crepitaii subtegumentare, secre
secreii fetide, necroz
necroz
rapid
rapid spre organele genitale i baza coapsei oc toxico-septic.
(anaerobii)

Tratament

Medical:

Antibioterapie cu spectru larg, imediat i agresiv;

20

Tratamentul ocului toxico-septic;

Reechilibrarea funcional.

Chirurgical individualizat urgene:

Incizii radiare;

Incizii latero-anale, debridri, excizii, meaj, drenaje;

Sfincterotomii pariale;

Incizii bilaterale;

Abord bipolar (prin rect i fosa ischiorectal);

Incizii multiple, sisteme de drenaj-lavaj;

Debridri succesive;

Anus iliac (provizoriu).

Vindecare per secundam sechele.

Fistulele perianale

Clasificare:

21

Dup traiect:

Fistule simple:

2 orificii

1 orificiu oarb

Fistule complexe:

>2 ramifica
ramificaii

>2 orificii

Fistule subcutanate (subcutaneo-mucoase);

Fistule anale joase (transsfincteriene joase);

Fistule anale nalte (transsfincteriene nalte);

Fistule suprasfincteriene (extrasfincteriene).

Dup
Dup n
nlime:

Dup
Dup regula Goodsall:

anterioar
anterioar (<
(<4 cm de anus): fistule rectilinii ce se deschid pe
peretele anterior;

posterioar
posterioar: <4cm f. Curbe; >4 cm f curbe se deschid pe
peretele anal posterior.
22

Clinica

Scurgeri locale purulente, neregulate;

Dureri locale;

Tenesme;

Mici hemoragii.

Examen obiectiv:

Orificiul extern;

TR;

Injectarea cu albastru de metilen anuscopie;

Examen radiologic fistulografia;

Fistule complexe: examen RMN.

Tratament

Chirurgical:

23

Fistulectomia (n bloc cu esutul

esutul sclero-lipomatos);

Fistulotomia (plag a plat);

Sfincterotomia parial, unilateral;

Operaii seriate n fistulele complexe;

Sfincterotomia lent (Silvestri) procedeu Tournique.

Obiective:

Evitarea complicaiilor:

Incontinen anal;

Cicatrici vicioase, etc.

Tumori anale benigne

Pseudotumori inflamatorii

Marisca hemoroidal (ciucure cutanat avascular, verucos hemoroid extern, trombozat,

fibrozat);

Condilomul: hiperplazie dermoepidermic cu fen. inflamatorii;

inflamatorii;
24

Papilomul: origine venerian (papiloma virus); unic mas

mas conopidiform
conopidiform (creast
(creast de
coco
coco)) electrorezec
electrorezecie;

Polipul: pediculat sau sesil (proliferare epitelial

epitelial de suprafa
suprafa cilindric-cubic-AP; benign);

Angiomul marginii anusului: rar; dg.AP.

Tumori anale maligne

: >60 ani;

Etiologia:

Bolile cronice anale;

Factori genetici;

Factori de mediu;

25

Infec
Infecii virale (HPV 16-18);

RT, etc.

Anatomie patologic

Tumori la marginea anusului:

Carcinom bazocelular;

Carcinom scuamos spinocelular;

Sarcom Kaposi (n SIDA);

Melanomul malign.

Tumorile canalului anal:

Carcinomul scuamos (80%);

Adenocarcinomul (8%) (forma coloid se asociaz cu fistule perianale).

Clinica:

Nespecific;
26

Anoragia, rectoragia;

Jen dureroas, prurit, etc.

Local: ulceraii, infiltraie nodular,

stenoz, fistule, etc.

Diagnostic

Examen clinic complet;

TR;

TV;

Rectoscopia + biopsie;

Ecografia cu transductor intraanal;

TC;

RMN.
27

Dg. Stadial TNM-UICC 1997

Tx tumora primar nu poate fi precizat
T0 tumora primar nu este evideniat
Tis carcinom in situ
T1 T sub 2 cm
T2 T ntre 2-5 cm
T3 T >5 cm
T4 T invadeaz
invadeaz organele vecine.

N gg limfatici
Nx invazia gg nu poate fi precizat
precizat
N0 invazia gg absent
absent
N1 meta n gg perirectali
N2 meta n gg iliaci interni sau inghinali
N3 meta n gg perirectali i inghinali i/sau gg iliaci interni bilaterali

M metastaz
metastaz
Mx nu se pot preciza
M0 absen
absena meta la distan
distan
M1 prezen
prezena meta la distan
distan

Tratament
28

T. marginii anale:

RT preoperatorie;

Rezec
Rezecii tumorale limitate (tumori mici, sub circumf.) electrorezec
electrorezecii,

radiofrecven
radiofrecven;;

PCT;

Rezec
Rezecii radicale: amputa
amputaie de rect Op.Miles + anus iliac stg. definitiv.

Metahepatice: rezec
rezecie (3-4) criochirurgie, laser, argon, n aceea
aceeai edin
edin..

Stadii avansate: colostomie definitiv

definitiv.

29