CURS 11 - PATOLOGIA CHIRURGICAL A PANCREASULUI

CURS 1
TRAUMATISMELE PANCREASULUI

CONSIDERAII GENERALE

pancreasul este situat profund, retroperitoneal, naintea

coloanei vertebrale protejat de structurile din faa sa,

predispus la fracturare
fracturare pe planul osos dur posterior.

leziunile traumatice pancreatice duc la eliberarea de enzime pancreatice risc de

pancreatit acut posttraumatic, pseudochiste etc

lezunile nu se limiteaz la pancreas ci afecteaz i viscerele nvecinate rat mare a

morbiditii i mortalitii.

TIPURI DE TRAUMATISME PANCREATICE:

Contuzii abdominale cu consecine pancreatice: cele mai frecvente

Traumatime abdominale deschise cu afectare pancreatic: njunghiere, glon

Traumatisme pancreatice intraoperatorii

Contuzii abdominale cu afectare pancreatic

relativ greu de diagnosticat

se asociaz
asociaz cu leziuni ale viscerelor de vecintate

(stomac, ficat, splin, rinichi, intestin subire,colon)

simptomatologia este dominat de viscerele adiacente

cel mai frecvent apar feacturi la nivelul colului pancreatic

n apropierea veaselor mezenterice superioare

risc de hemoragii importante

Contuzii abdominale cu afectare pancreatic

Etiologie:

- accidente auto
- accidente de munc
- cderi de la nlime

Mecanism:

- compresia parenchimului pancreatic pe coloan

- forfrcare

Contuzii abdominale cu afectare pancreatic

Anatomopatologie:

- Tipuri de leziuni pancreatice postcontuzie (Lenoir):

contuzie pancreatic simpl,

simpl, asociat cu hematom subcapsular.
poate evolua spre pancreatit acut

ruptura pancreatic:
pancreatic: parial sau total. Wirsung-ul este respectat
de obicei. Evolueaz cu P.A., pseudochiste

dilacerare pancreatic:
pancreatic: evolueaz cu peritonit i PA

- leziunile afecteaz mai frecvent corpul i coada

- leziunile cefalice sunt mai grave: afecteaz coledocul, duodenul, etc

Traumatisme abdominale deschise cu afectare pancreatic:

aproximativ 70% din toate traumatismele pancreatice din SUA

produse prin areme albe sau arme de foc

se nsoesc ntodeauna de leziuni ale organelor nvecinate: stomac,

duoden, coledoc, ficat, splin

hematom retroperitoneal difuz care poate masca intraoperator leziunea

pancreatic

necesit tratament chirurgical de urgen

Traumatisme pancreatice intraoperatorii:

1% din totalul interveniilor chirurgicale

intervenii chirurgicale laborioase n vecintatea pancreasului

splenectomie: leziuni ale cozii pancreasului la pnsarea pediculului spl.

disecia ulcerelor penetrante n pancreas

abordarea coledocului retropancreatic

biopsia pancreatic

Clinic:

durere epigastric violent

tablou de oc hipovolemiic: hTA, transpiraii, etc

tablou de P.A.

tablou de peritonit

evoluie n 3 timpi: oc, interval liber (24h), P.A.

Explorri paraclinice:

Laborator:

- hemolecugram: Hb
Hb, leucocitoz
- amilazemie, amilazurie
- hipocalcemie
- hiperglicemie

Imagistic

- Rx. abd simpl: nivele HA (ileus)

- CT: leziuni pancreatice i peripancreatice
- Echo: lichid n peritoneu
6

Altele:
- puncie peritoneal

- laparoscopie

Complicaii:

la 30% din traumatismele pancreatice

mai frecvent la traumatisme prin contuzie

pancreatit acut necroticohemoragic: foarte frecvent

fistule pancreatice

pseudochiste

hemoragii

mortalitate: 20%

Tratament:

Terapie intensiv:

- echilibrare oc
- prevenie i tratament P.A.
- tratament durere
7

Chirurgie Obiective:

- hemostaz
- drenaj suc pancreatic
- exereza esuturi devitalizate, necrozate

PANCREATITA ACUT

DEFINIIE:

Pancreatita acut reprezint procesul inflamator acut al

pancreasului, ce poate rmne localizat la pancreas sau se poate extinde la structurile
retroperitoneale i organele nvecinate.

Boala este consecina autodigestiei tisulare datorate activrii

activrii din diferite cauze a enzimelor
pancreatice.

CLASIFICARE:
- boala are un spectru anatomo-clinic larg care se ntinde de la forma edematoas cu o
simptomatologie minim, pn la formele necrotice de o mare gravitate i avnd un tablou
clinic foarte
foarte zgomotos este necesar o clasificare.

ATLANTA 1992:
Este cea mai recent clasificare a P.A.
- Pancreatita acut n forma uoar- medie:
medie: este asociat cu disfuncii minime, total
reversibile sub tratament. Predomin edemul interstiial.

- Pancreatita acut n form sever:

sever: se asociaz cu insuficiena multipl de organe,
complicaii locale (necroz, abces, pseudochist).

CLASIFICARE:
Clasificare histopatologic:

- form edematoas

- form necroticohemoragic

- form supurat

EPIDEMIOLOGIE:
- subevaluat ca frecven n trecut
- incidena variaz geografic (struct. etnic,
obiceiuri alimentare, posibiliti de dg etc)
- plan mondial: 21-242 cazuri la milion

ETIOPATOGENIE:

Litiaza biliar:

- cea mai frecvent cauz de P.A: 30-75% din cazuri

- mai frecvent la femei (53%)

- fenomen declanator: migrare calcul din colecist prin papil

- efect similar: migrarea repetat transpapilar de achene,

microcalculi iritaie
spasm sficter Oddi staz
iritaie
staz biliopancreatic
reflux biliopancreatic activarea enzimelor pancreatice

- efect similar: papil beant dup migrare reflux duodenopancreatic

Alcoolul:

- aprox.30% din cazuri ( variaii geografice i pe sexe)

- 3 brbai / 1 femeie
- ipoteze mecanism de declanare a P.A. alcoolic:
- alcoolul stim. secreia pancreatic bogat n proteine
dopuri care blocheaz canaliculi
canaliculi modif. celule acinare activare precoce enzime PA
- alcoolul stim. elib. duodenal de secretin
secretin HCl suc pancr.
- modific tonus sf. Oddi hipertonie reflux biliopancreatic
hipotonie reflux duodenogastric
- efect toxic direct asupra pancreasului
- hiperlipidemie, cauz de PA

10

Dislipidemiile:

- efect citotoxic al acizilor grai asupra celulelor acinare

- exist 3 tipuri de dislipidemii care se asociaz cu PA

- dislipidemiile cu agrgare familial PA cu episoade recurente

- dislipidemii la alcoolici sau cei tratai cu estrogeni

- dislipidemii asociate cu litiaza vezicular

Hiperparatiroidism/Hipercalcemie:

- aprox. 5% din pacienii

pacienii cu hiperparatiroidism fac PA
- Ca2+:efect
Ca2+:efect nociv direct pe celulele pancreatice
- Ca2+:
activarea tripsinogenului
Ca2+:activarea

Anomalii anatomice:

- Duoden i regiune ampular:

ampular: pancreas inelar, chiste duodenale,
neoplasm cap de pancreas, polipi obstructivi,
obstructivi, b. Crohn duodenal,
divericuli duodenali,
- CBP : coledococel asoc. cu litiaz, ascarizi
- Sfincterul Oddi:
Oddi: stenoze, dischinezii
- Wirsung:
Wirsung: ADK pancreatic, tumor mucosecretant, adenoame etc.
- Santorini:
Santorini: pancreas divisum
11

Medicamente:

-imunosupresoare: azatioprin, 6 mercaptopurin

- sulfamide
- AB: metronidazol, tetraciclin
- corticoizi
- AINS
- estrogeni

Infecii:

- virui: koxakie, Epstain-Bar, citomegalic

- bacterii: BK,
- parazii: ascaris lumbricoides
- levuri: aspergilius

Afeciuni vasculare:

- lupus eritematos diseminat: vasculit

- supradozaj de ergotamin
ergotaminspasm vascular

Traumatisme iatrogene:

- CPRE: 5% fac PA

12

- chirurgie pancreatic i peripancreatic

Traumatisme pancreatice

Ulcer penetrant

Sarcina: asociat cu dislipidemii, litiaz vezicular

Diverse: mucoviscidoz, pancreas heterotopic

FIZIOPATOLOGIE:

- odat declanate cascada fenomenelor urmeaz mai multe ci fiziopatologice sinergice

care se poteneaz reciproc greu de oprit

Fenomenul iniial:

-n celula

acinar, activarea tripsinogenului n tripsin: colocalizrea

colocalizrea granulelor de zimogen
(proenzime) cu hidrolazele lizozomale (fosfolipaza A2) activarea tripsinogenului i apoi
a celorlalte proenzime
- interstiiu sau ducte pancreatice: enterokinaza refluat din duoden activeaz proenzimele
- odat declanate fenomenele au loc n etape: intracelular, local,
generalizat, septic, MODS (multiple organ disfuntion syndrom)
- tripsin (cant.mici) este inhibat:
inhibitorul pancreatic altripsinei(PTI)

local:

circulaie: 1 antitripsin,
antitripsin,2 macroglobulin, antichemotripsina
dac cantitatea de tripsin crete se declaneaz PA

13

Etapa intracelular:

Ca 2+:
2+: - rol n: activarea enzimatic, meninerea polaritii secretorii celulare
PA

- este eliberat din RER, granule zimogen la stimuli supramaximali leziuni celulare

PAF (factor activator plachetar):

- citokin fosfolipidic desprins din membrana
membrana celular
- eliberat la stimuli supramaximali
- rol n medierea reaciei inflamatorii
granulele de zimogen se deplseaz spre membrana lateral a celulei
coninutul lor enzimatic urmnd a fi eliberat n interstiiu

Etapa local:

are loc n interstiiul pancreatic

se elibereaz cantiti tot mai mari de tripsin care:
- lizeaz esuturile din jur
- activeaz celelalte
celelalte proenzime pancreatice

Chimotripsina:-lizeaz
Chimotripsina:-lizeaz structuri vasculare
- eliberarea de radicali liberi de O2
- declanarea rspunsului inflamator acut
- eliberarea
eliberarea i activarea de fosfolipaz A2, elastaz

14

Etapa local:

Fosfolipaza A2:
- hidroliza fosfolipidelor din membrana celular Lizolecitin
efect citotoxic: necroz pancreatic i adipoas
- hidroliz fosfolipide
fosfolipide membranare acid arahidonic
prostaglandine, leucotriene, tromboxan vasoacive, cuag.
- degradare surfactant afectare funcie respiratorie

Elastaz:
- lizeaz fibrele de elastin din vasele sanguinehemoragii,
sanguinehemoragii, necroze,
micotromboze tablou PA necroticohemoragic

Etapa local:

Lipaz:
- activat de acizi grai ( reflux bilio sau duodenopancreatic)
- trigliceride acizi grai libere + glicerol
- necroze esut
esut adipos peripancreatic
- acizi grai liberi + Ca2+
Ca2+ spunuri citosteatonecroz

15

 Amilaza pancreatic:
- eliberat n form activ
- concentraia seric este dir.prop. cu amploarea lez.pancreatic
valoare diagnostic

Etapa local:

Kalicreina:
- kalicreinogen acivat de tripsin i plasmin n kalicrein
- kininogen plasmatic este transformat de kalicrein n :
bradikinin, kalidin, metakalidin vasdilataie, cretera
permeabilitii vasculare oc
edem, durere, inflamaie
Histamina:
- decarboxilarea histidinei stimulat de tripsin
- mediator al inflamaiei
- efecte vasomotorii: tahicardie, vasodilataie,hTA
- efecte respiratorii: bronhospasm
Complement:
- sistem activat de tripsin
- poteneaz activitate leucocite, fosfolipazelor CID, oc
oc

16

Etapa local:

Efectele aciunii acestor factori conduc la:

- degradarea structurilor vasculare, pancreatice, peripancreatice
- vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare,hTA
ischemie local,necroz, acidoz resturi celulare
- resturi celulare activare PMN neutrofile, macrofage, monocite

Etapa generalizrii sistemice:

- proporional cu leziunea pancreatic local

local reacie inflamatorie
local, sistemic
- PMN citokine: factor activator plachetar (PAF)
oxid nitric
interlukine (IL 1,6,8)
factorul de necroz tumoral (TNF
(TNF)

Etapa generalizrii sistemice:

PAF:
- stimuleaz migrarea PMN n interstiii(miocard, plmn,ficat)
plmn,ficat)
eliberare elastaz, ioni superoxizi, catepsina B
B MODS
Factorul de Necroz Tumoral (TNF
(TNF):
- stimuleaz migrarea PMN n interstiii
- stimuleaz transformarea monocitelor n macrofage,

17

activare macrofage, microtromboz, perm. vascular

Oxidul nitric:
-eliberat de celule endoteliale, PMNn, macrofage
- caracteristic pentru PA grav

Etapa generalizrii sistemice:

- aciunea acestor factori duc la instalarea SIRS

SIRS (sistemic inflammatory response szndrome) :
- constituie ansanbul reaciilor sistemice declanate de mediatorii
locali ai inflamaiei.
- propagarea inflamaiei se face prin activarea unui nr. cresctor
de fagocite(monocie, macrofage, PMN) care secret citokine i
mediatori ai inflamaiei( Pg., leukotriene, tromboxan, PAF,
catepsina)
- vasodilataie, perm.vasc., congestie sechestru lichidian
intra i retroperitoneal, pleur, pericard, bogat n enzime
pancreatice i substane vasoactive
vasoactive oc.

- durere,histamin,kinine, PAF, insuf. suprarenal

suprarenal oc
:

Etapa septic:

18

- iniial necrozele i
i sechestrele lichidiene sunt sterile
- contaminarea septic: 40 70%
- momentul conaminrii: dup sptmna a 2 a de evoluie
- sursa principal de contaminare: germenii dintubul digestiv
- surse secundare: tract biliar,tract respirator,tract urinar
- mecanism: ileus staz alterarea microcirculaiei alterarea
mucoasei translocaie
- germenii cel mai frecvent implicai: escherichia coli, pseudomonas
aeruginosae, clostridrii, proteus, candida
candida albicans (suprainfecii)
- sepsisul este cel mai important factor agravant, agravn SIRS i
ducnd la MODS
- mortalitate PA septic: pn la 80%

MODS: Multiple Organ Disfunction Syndrom:

- ansanblu de semne i simptome asociate

asociate cu MSOF
- MODS: sunt afectate grav funcional cel puin 2 sisteme
- efectele sumate ale SIRS, ocului i sepsisului
sepsisului MODS
- ordinea afectrii sistemelor: CV, respirator, renal,ficat, SNC
- miocard : hipovolemie, hTA, vasoconstricie
vasoconstricie coronare,
endotoxine microbiene, diselectrolitemie ( Ca, K)

19

- aparat respirator: microembolii, infiltrat inflamator, perm. capil.

revrsate pleurale, alterare surfactant (fosfolipaza A2)
- renal: CID, microtromboze unt dr-stg
dr-stg PA O2 ~ 60 mm Hg
dispare filtrat glomerular IRA
- ficat, creier: afectate de hipoperfuzie, hipoxie, SIRS
- final: CID, cuagulopatie de consum, encefalopatie, exitus

ANATOMOPATOLOGIE:
P.A. Edematoas:
- Macro: pancreas mrit de vulum cu lobulaie marcat
- Micro: edem, infiltrat inflamator cu PMN n interstiiul pancreatic
P.A. Necroticohemoragic:
- Macro: alternan de zone rou nchis, friabile, de necroz franc
cu zone gri de necroz ischemic, zone albicioase saponificate i
zone de pancreas normal
Stadii avansate: sechestre necrotice, zone hemoragice,abcese
- Micro: necrozele afecteaz esuturile acinare, ductale, conjunctiv,
vascular
Leziuni extrapancreatice:
- fuzee retroperitoneale: galben- albicioase, saponificate
- pete de citosteatonecroz: peritoneale, epiploice

20

- revrsate lichidiene: peritoneal, pleural, pericardic

poliserozita pancreatitei acute

EXAMEN CLINIC:
Anamnez: - etilism cr., litiaz biliar ,excese alimentare, alcool.
Durere abdominal: 90% din cazuri n bar iniial, apoi generaliz.
- caracter de colecistit ac. sau colic coledocian (PA litiazic.)
Grea, vrsturi
Febr:
Febr: uneori
Inspecie: abdomen destins, facies vultuos ( toxemie enzimatic), icter, semn Turner
(echimoze pe flancuri
snge retroperitoneal),semn Cullen ( echimoz periombilical).
Percuie: meteorism abdominal.

EXAMENE BIOCHIMICE:

Amilaz
Amilazemia:
emia:
- test comod i ieftin
- din prima zi, se menine ridicat cel puin 7 zile
- nu are valoare prognostic
- poate avea valori normale ( 5- 30%):
eliminare activ local

21

 pancreas distrus total

- nespecific:
nespecific: amilaza se gsete n:glande salivare,
plmn, ovar, prostat
- Izoenzima P: secretat doar de pncreas
Amilazuria:
Amilazuria:
- mai sensibil dect amilazemia

Lipazemia:
- mai specific ca amilazemia
- dinamic asemntoare
- persisten
persisten mai ndelungat: 2 sptmni
dg. retrospectiv
TAP(Tripsinogen activation peptide):
- fragment peptidiceliberat la trecera tripsinogenului n
tripsin
- ajunge n snge i se elimin urinar
- dozarea urinar: metod f. sensibil de dg.
- valoare prognostic i de gravitate

Tripsina:
- cea mai specific enzim pancreatic

22

- foarte instabil foarte greu de dozat

Transaminazele:
- AST: asparat aminotransferaza
- ALT: alanin aminotransferaza
- cresc constant n PA biliare (colestaz)
- ALT: are valoare prognostic

Fosfataza alcalin:
- poate crete n PA biliare (colestaz)

Bilirubina:
- crete B.direct n PA biliar
Glutamil Transpaeptidaz (GGT):
- crete n PA alcoolic
Proteina C Reactiv:
- marker de inflamaie
- crete constant n PA
- se coreleaz cu gravitatea i prognosticul
- singurul marker de gravitate utilizat n clinic datorit
simplitii

23

 Procalcitonina:
- marker de gravitate: sepsis, MSOF
Hemoleucograma:
- leucocitoz (>
(> 10000/
10000/dl), Ht (hemoconcentraie)

EXAMENE IMAGISTICE:

Radiografia abdominal:
- ansa santinel (aerocolie prima ans jejunal)
- colon amputat (aerocolie colon drept)

Radiografia toracic:
- epanamente pleurale
- atelectazii bazale
- ascensionare i imobilitate diafragm(abces subfrenic)

Echigrafie abdominal:
- aerul din anse i colon mascheaz pancreasul
- calculi biliari
- dimensiuni pancreas,
pancreas, omogenitate, colecii lichidiene

24

 Ecoendoscopia:
- acurateea detaliilor depete ecografia clasic

Tomografia computerizat:
- standard de aur n evaluarea gravitii PA
- examen cu substan de contrast
- stabilirea diagnostic
- complicaii gravitate scor Balthazar
- pancreas: dimensiuni, edem, necroze
- zon peripancreatic: colecii, fuzee
- modificri la distan: revrsate, distensie intestinal

RMN:
- acuratee mai mare ca la CT
- mai scump
Colangiografia RMN:
- substan de contrast (gandolinium)
- modificri ale arborelului biliopancreatic
- metod neinvaziv
RMN:

25

 CPRE:
- dignostic: imagini biliopancreatice de mare acuratee
- terapeutic: PSE, extragere calculi, litotriie,proteze,
litotriie,proteze,
biopsii, hemostaz, lavaj CBP

Puncie cu ac fin:
- sub control echo sau CT
- identificare sepsis

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC:

- litiaz + alcool: 90% din cazuri

- PA biliar: anamnez,icter, litiaz (echo), ALT,

ALT, FA

- PA alcoolic: anamnez, GGT

GGT

26

- PA dislipidemii,medicamente: teste biochimice

- PA tumori, malformaii: CT, CPRE, eco, endoeco

STABILIREA PROGNOSTICULUI:

- permite instituirea unui tratament precoce adecvat

- criterii punctuale, scoruri

Criterii clinice:
Anamnez:
- episoade recurente de PA alcoolic: progn. bun,
pancreatit cronic

Vrst:
- >50 ani: progn. prost

sex:
- femei: mai frecv. PA biliar mai grav
obezitate:

27

- progn. rezervat
semne Cullen, Turner:
- tulburri de cuagulare progn. rezervat
instabilitate heodinamic:
- progn. rezervat

Criterii biologice i biochimice:

leucicitoz

TAP ( snge, urin)

proteina C reactiv

Ca seric

glicemia

Scoruri prognostice:
- mai precise dect criteriile punctuale
- mai greu de folosit

28

- Ranson, Glasgow, Imrie, Apache II, Balthazar

Scor Ranson: cel mai vechi (1970) i utilizat clinic.
- la admitere: vrst>
vrst> 50, leucocite > 16000,
glicemie > 200 mg/
mg/100ml, LDH ser>
ser> 350 ui/l,
ui/l,
ALT> 250 ui/100ml
- la 48 ore: ht>
ht> 10%, uree cu >2mg/ml,Ca<8mg/ml,
paO2< 60 mmHg, def.baze>4meq/l, sech.lichid>6l
- se adun 1 pct.pt. fiecare element
- se coreleaz cu mortalitatea: 0-2- 2%, 3-4 15%
5-6 40%, 7-8 100%

Scor Balthazar:
- scor CT
- cel mai fiabil
- nsumarea a 2 scoruri intermediare: gravitate,necroz
- uor de aplicat
- se coreleaz cu mortalitatea, gravitatea
gravitatea
- singurul scor repetabil ( evoluia).

DIAGNOSTIC DIFERENIAL:

29

 cu alte afeciuni acute abdominale:

- perforaie visceral
- colecistit acut
- infarct mezenteric
- apendicit acut
- ocluzie intestinal
- anevrism disecant de aort
- torsiune chist oarian

FORME CLINICE:

Evolutive:
- acut
- supraacut

Simptomatice:
- biliar (colecistopancreatit)
- pseudotumoral
- pseudoperitonitic

30

- pseudoocluziv
- neuropsihic

COMPLICAII:
- apar dup formele necroticohemoragice

- sechestrul pancreatic:
pancreatic: delimitarea zonelor de necroz
apare n a- 2-a spt.de evoluie.

- pseudochistul pancreatic:
pancreatic: colecie lichidian intrapancreatica fr
perei proprii, alimentat de un canalicul pancreatic. Dac sunt
voluminoase realizeaz compresie pe organele vecine.

- abcese pancreatice: colecii pancreatice de puroi, aprute prin

infectarea sechestrelor, apar dup sptmna
sptmna a 3-a.

- hemoragii cataclismice: apar prin erodarea enzimatic a vaselor

mari. De obicei sunt fatale.

- diabet: prin distrugerea insulelor Langerhans.

31

TRATAMENT:

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI (Ranson):

- limitarea inflamaiei pancreatice

pancreatice

- ntreruperea lanurilor patogenice pentru prevenirea

complicaiilor

- susinerea general a pacientului i tratarea

complicaiilor

LIMITAREA INFLAMAIEI PANCREATICE:

Inhibarea secreiei pancreatice:

SNG: -decompresie
-decompresie gastric
gastric

32

- eliberarea de secretin secreia pancr.

Anticolinergice:
- secreia pancreatic mediat vagal
- spasm oddian
Blocani de receptori H2
- secr. Hcl secretin secr. pancr.
Inhibitori pomp protoni
- la fel
- mai eficieni

Octreotidele:
- analogi sintetici ai somatostatinei
- antisecretor foarte eficient
- blocarea secreiei pancreatice exocrine

Altele:
- 5FU
- acetazolamida
- propiltiouracil

Inhibarea enzimelor pancreatice:

33

- rezultate controversate

- substane: aprotinina, inhibitori de tripsin extrai din soia, inhibitori sintetici de tripsin,
gabexat mesilat, acid epsilon aminocaproic, EDTA, calciu disodic, antivenin de arpe etc

Medicamente antiinflamatorii:
- efecte benefice dac sunt administrate n prima faz
a bolii: scderea dureri
- corticosteroizi, indometacin, dopamin

Antagoniti PAF:
- PAF: mediator membranar al inflamaiei
- Lexipafant: efecte bune

Chirurgia biliar:
CPRE:

- deblocarea precoce (<

(<48 ore) la PA grave
asociate cu angiocolit
- reduce moralitatea, scurteaz spitalizarea

34

Colecistectomia
Colecistectomia laparoscopic

- dup stingerea episodului de PA

- previne recidivele

BLOCAREA LANURIOR PATOGENICE CE DUC LA COMPLICAII:

Antibiotice:
- previn instalarea sepsisului cu mortalitate de 80%
- asocieri de antibiotice cu spectru larg
- foartete eficiente :imipenem,
:imipenem, cefalosporine gen.III,
quinolone
- eficien medie: metronidazol,biseptol,rifampicin
- ineficient: ampicilina
- este util decontaminarea
decontaminarea colonului: neomicin
Antiacide:
- previn ulcerele de stress
- scad secreia gastric i implicit pancreatic

Anticuagulante:
- previn formarea microtrombozelor

35

- cresc riscul de hemoragii masive retroperitoneale

- nu se administreaz n prima faz a bolii
- heparine fracionate: clexan, inohep etc
Dextranul cu molecul mic, Vasopresin:
- mbuntesc perfuzia pancreatic
- previn formarea de necroze
Lavaj peritoneal continuu pe tuburi percutane:
- elimin subst. toxice din peritoneu
- previne complicaiile cardiorespiratorii (Ranson)
- nu influeneaz fenomenele retroperitoneale
Tratament chirurgical:
- loc esenial n prevenirea complicaiilor

SUSINEREA BIOLOGIC I TRATAREA COMPLICAIILOR:

Refacerea volumului circulant:

- soluii cristaloide
- snge
- albumin
- plasm
plasm proaspt:conine
proaspt:conine i inhibitori ai tripsinei

36

 Refacerea echilibrului electrolitic:

- conform ionogramei
- Na, K, Mg, Ca
- hipoCa se normalizeaz odat cu albuminemia

Susinerea aparatului respirator:

- oxignoterapie pe tub nazal: precoce
- intubare i ventilaie mecanic:insuf. resp. acut grav
Suport nutriional:
- asigurarea
asigurarea necesarului energetic: esenial pt. vindecare
- necesar energetic: 25 kcal/
kcal/Kg/
Kg/zi
- inprimele zile: alimentare pe cale intravenoas cu
concentrate de aa i lipide perfuzabile (Kabiven)
(Kabiven)
-ulterior
-ulterior se reia nutriia enteral iniial pe sond nazojejunal
(pentru a evita stimularea pancreatic) cu preparate tip Fresubin

Analgezia:

- durerea este ocogen: trebuie oprit

- analgetice majore: meperidin, pentazocin
- nu morfin : spasm Oddi

37

- procain: pev
- lidocain, bupivacain: blocaj epidural

Heparina:

- dup a 2 a sptmn
- previne trombembolisbul pulmonar
- se administreaz cnd crete nr. trombocite, fibrinogenul

TRATAMENTUL CHIRURGICAL N P.A.:

Indicaii:

Absolute: unanim acceptate

- pancreatita biliar grav
- necroza infectat
- abcese
- urgene
urgene asociate cu PA: hemoragii, peritonte, obstr. duod.
- abdomen acut cu diagnostic incert.

38

Relative: nu sunt unanim acceptate

- necroza steril > 50%
50% din pancreas
- maladie persisten/
persisten/agravat su tratament conservator
- MSOF

Momentul interveniei:

Precoce: dup o reanimare minim

- pancreatit necrotic fulminant

- pancreatit necrotic infectat precoce
- complicaii acute: hemoragie, peritonit, stenoze

Tardiv: pentru delimitarea

delimitarea zonelor de necroz

- restul formelor de PANH

Principiile intervenei chirurgicale:

39

- explorare minuioas i
i inventarierea leziunilor
- ndeprtarea necrozelor
- debridarea larg fuzeelor retro peritoneale
- evacuarea coleciilor
- tratarea patologiei biliare
- jejunostom de alimentare (eventual)
- drenaj multiplu peritoneal i retroperitoneal
retroperitoneal
- lavaj abundent
- reintervnii programate

PANCREATITA CRONIC

DEFINIIE:

Maladie inflamatorie
inflamatorie pancreatic avnd o evoluie ndelungat, caracterizat histologic prin
prezena de esut scleros la nivelul pancreasului
i evolund clinic fie prin episoade acute recurente fie prin dureri persistente asociate cu
sindrom de malabsorbie.
malabsorbie.

40

ETIOLOGIE:

Etilism: princpala cauz de PC

Litiaz biliar: frecvent

Malnutriie, hipoalbuminemie

Dislipidemii

Hiperparatiroidism

Hemocromatoz

Mucoviscidoz : la copil

Gastrinoame

Parazitoze: ascaridioz, bilharioz

Rezecii gastrice i pancreatice

Traumatisme pancreatice

Deficien de: tripsinogen, lipaz, amilaz, enterokinaz, 1 antitripsin

Forme ereditare

41

Forme idiopatice

2 forme: calcifict, obstructiv

Forma calcificat:
calcificat: alcool, hipercalcemie, forme
ereditare,mucoviscidoz, forme idiopatice

Form obstructiv:
obstructiv: steoze oddiene post PA,
pottraumatice, pseudochiste, pancreas divisum

FIZIOPATOLOGIE:
PC alcoolic:
alcool suprastimulare celule acinare alterare
a transportului proteic intracelular
precipitate proteice dopuri proteice blocare
canale.

alcool sinteza proteinei care mpiedic precipitarea proteic precipitare proteic cu

formare de dopuri depunere Ca calculi pancreatici

blocare canale atrofie, firoz parenchim

ciroz pancreatic

PC din malnutriie:
deficit de proteine oxidate, oligoelemente (Zn, Cu, Mg, Se)
42

 activitate superoxid dismutazei,glutathion peroxidazei PC calcificat

ANATOMOPATOLOGIE:

- stadiile precoce: afectare lobular cu fibroz,

distrugere parenchim, atrofie

- stadii avansate:- zonele de fibroz circumscriu

poriuni nodulare de parenchim
= CIROZ PANCREATIC
- calcificri

CLINIC:
Durerea :
- semn cardinal
- continu
- epigastric, hc dr
- iradiere posterioar
- exacerbat de alcool, alimente grase
- nu rspunde la antiacide

Steatoree :

43

- insuficien secretorie exocrin

- scaune abundente, aderente
Pierdere ponderal
Diabet:
- tardiv
- prin distrugera insulelor Langerhans
Sindrom dispeptic:
- grea,
grea, anorexie
Examen obiectiv:
- foarte srac
- durere la palaprea epigastrului

EXPLORRI BIOLOGICE:
Teste de stimulare pancreatic exocrin:
- exogen: administrare de secretin-colecistokinin
dup golirea stomacului, apoi se eval.
secreia pancreatic (bicarbonat, tripsin,
amilaz)
- endogen: administrare intraduodenal de acizi
grai, apoi se dozeaz chemotripsina
n materiile fecale.

44

 Teste pentru pancreasul endocrin:

- glicemin
- glicozurie
- toleran oral la glucoz

EXPLORRI IMAGISTICE:
Radiografia abdominal simpl:
- calcificri
Radiografia gastroduodenal cu bariu:
- lrgirea cadrului pancreatic
Colangiografia i.v.
- decalibrri de coledoc terminal
CPRE
Ecografie:
- pancreas neomogen, hiperecogen
- calculi intrapancreatici

Ecoendoscopia

CT:
- foarte sensibil pentru calculi, calcificri etc

45

 RMN:
- mai sensibil ca CT, mai scump
- nu aduce date suplimentare
suplimentare eseniale

COMPLICAII:

Malabsorbia B12 (cobalamin):PC

(cobalamin):PC alcoolic, mucoviscid.
Diabet: insulinodependent, rar apar complicaii
HDS: pseudochist ce erodeaz stomacul
Icter: compresie cap pancreas pe CBP
Hipertensiune portal segmentar: tromboz v.splenic
Pseudochist pancreatic, abcese pancreatice
Ascit i pleurezie pancreatic

TRATAMENT:

TRATAMENT MEDICAL

Durere:
Durere:
alcool, grsimi

evitare

Omeprazol (secretina)

46

Analgezice: pentazocin, mialgin

Insuficien pancreas endocrin:
Preparate enzimateice: Creon, Triferment
Tratamntul diabetului zaharat

TRATAMENT ENDOSCOPIC- CPRE:

- PSE + protezare

TRATAMENT CHIRURGICAL:

- capsulotomii
- opraii de drenaj:
- pancreaticojejunostomie pe ansY (Rochelle)
- pancreaticojejeunostomi lungitudinal (Puestow)
- rezecii:
- duodenopancreatectomie cefalic (Wipple)

47