Sindromul de

apnee in somn

Comorbiditati in
patologia cronica
pulmonara 1
 Sindromul
Pickwick
Sindromul de apnee in somn
a fost denumit sdr Pickwick
datorita lui Joe the Fat Boy
descris de Charles Dickens.

Caracteristici: sforait,
obezitate, somnolenta.
 DEFINITIE

• Sindromul de apnee in somn se caracterizeaza

prin episoade recurente de obstructie partiala
(hipopnee) sau totala (apnee) a cailor respiratorii
superioare in timpul somnului, de obicei prin
reducerea saturatiei in oxigen a singelui si
somnolenta diurna (datorita fragmentarii
somnului)

• Sindromul de apnee in somn este una din cele

mai importante afectiuni descoperite in ultimiii 50
de ani.
 DEFINITIE

• Apnee = intreruperea totala (>90%) a fluxului de aer

la nas si gura pentru peste 10 s
• Hipopnee = scaderea fluxului de oxigen >30% (cind
ce masoara cu canula nazala) timp de >10, sau
scaderea > 3% a SaO2 sau asocierea cu o microtrezire
• Microtrezire = scurt episod inregistrat EEG care
intrerupe stadiul de somn, urmat de obicei de un
stadiu mai superficial
• Numarul de apnei se raporteaza la durata totala a
somnului: index de apnee
• La numarul de apnei se adauga numarul de hipopnei:
index de apnee-hipopnee
Severitatea SAS

• IAH<5 Normal
• IAH 5-15 SAS usor
• IAH 15-30 SAS moderat
• IAH >30 SAS sever
Criterii de diagnostic SASO – ICSD 2

A+B+D sau C+D

A
- aparitia unui episod de somn neintentionat in
timpul starii de veghe, somnolenta diurna,
somn neodihnitor, oboseala, insomnie
- treziri insotite de senzatie de sufocare, gifiit
- partenerul de pat descrie sforait zgomotos
si/sau intreruperi ale respiratiei in timpul
somnului
Criterii de diagnostic SASO – ICSD 2

A+B+D sau C+D

B
Polisomnografia releva:
- evenimente respiratorii >5/h
- prezenta efortului respirator pe toata durata
sau numai o portiune din evenimentul
respirator
Criterii de diagnostic SASO – ICSD 2

A+B+D sau C+D

C
Polisomnografia releva:
- evenimente respiratorii >15/h
- prezenta efortului respirator pe toata durata
sau numai o portiune din evenimentul
respirator
Criterii de diagnostic SASO – ICSD 2

A+B+D sau C+D

D
Patologia nu poate fi explicata printr-o alta
patologie a somnului, afectiune neurologica,
utilizarea unor substante
Consecintele apneei

Dificultatile respiratorii cronice sunt asociate cu

cresterea efortului respirator care nu permit creierului
sa ajunga in stadiile profunde de somn.
In consecinta:
- apare somnolenta diurna excesiva
- disfuntie cognitiva
- reducerea calitatii vietii
- cresterea morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare
OSA & Bolile
cardiovasculare

• HTA necontrolata – 83% din pacientii OSA prin

activare simpatica
• Sindrom coronarian : 40-50% din pacienti au
OSAS
• Aritmii cardiace - FA
• Insuficienta cardiaca
• Moarte subita
• Infarct cerebral acut
OSAS si diabetul

Pacientii cu OSA si IAH > 10 au risc

pentru scaderea tolerantei la glucoza si
diabet
(Meslier et al Eur Respir J 2003)
 Prevalenta
OSAS

4% - barbati
2% - femei
Creste la femei dupa menopauza
Raport B:F = 8:1
Factori de risc

• sexul masculin
• virsta
• obezitatea
• raport talie/sold
• fumatul
• retrognatia
• hipotiroidism & acromegalie
• distrofie miotonica
 Fiziopatologia OSAS

• Apneile si hipopneile sunt cauzate de

colapsul cailor aeriene in timpul inspirului

• Muschii dilatatori ai faringelui, ca orice

muschi striat, se relaxeaza in timpul
somnului
• In OSAS muschii dilatatori nu se pot opune
presiunii negative din caile respiratorii in
timpul inspirului.
Simptome

In timpul noptii
• sforait
• apnee observata de anturaj
• treziri nocturne frecvente
• treziri cu sufocare
• somn neodihnitor
• somn agitat
• nicturie
• gura uscata
• scaderea libidoului
Simptome

In timpul zilei
• cefalee matinala
• fatigabilitate
• somnolenta diurna
• pierderea memoriei, a concentrarii, a
motivatiei
• activitate neproductiva
• adormire in timpul sofatului
• depresie
 Diagnostic

• Istoricul somnului
• Evaluarea obezitatii
• Exam ORL
• Evaluarea cauzelor predispozante: hipotiroidism,
acromegalie
• Polisomnografie: gold standard
• Poligrafie
 Istoricul somnului

• Anamneza
• Actigrafia
• Jurnalul somnului
• Munca in ture
 Evaluarea obezitii

• IMC > 30
• circumferinta gitului > 43 cm la barbati, > 41 cm
la femei
• Raportul talie / sold
 SCOR MALLAMPATI

Class I: soft palate, fauces, uvula,

pillars
Class II: soft palate, fauces, portion
of uvula
Class III: soft palate, base of uvula
Class IV: hard palate only

Liistro G, Eur Respir J 2003

 Scorul Epworth

• Notati care sunt sansele de a atipi in situatiile de

mai jos, folosind urmatoarea scala pentru a
alege cel mai potrivit numar pentru fiecare
situatie:
• 0 - nici o sansa de atipire
• 1 - sanse slabe de atipire
• 2 - sanse moderate de atipire
• 3 - sanse mari de atipire
 Scala de somnolenta Epworth

SITUATIA 0 1 2 3

Stand si citind

Privind la televizor

Stand inactiv intr-un loc public

Ca pasager intr-o masina pentru cel putin o ora fara pauza

Stand intins dupa-amiaza, atunci cand conditiile o permit

Stand si vorbind cu cineva

Stand linistit dupa un pranz fara alcool

In masina, oprita pentru cateva minute in trafic

MORFOTIPUL

Schwab et al – AJCCM, 1995

 Jean-Louis Pépin
Laboratoire du Sommeil
CHU GRENOBLE
4. Anomalii craniofaciale (retrognatismul în special) cresc riscul
pentru SAHOS, prin cresterea rezistenţei la flux în căile aeriene
superioare.

Următorii parametri cefalometrici se corelează cu riscul de apnee în

somn:
distanţele gonion-gnation,
hioid-plan mandibular,
spină nazală posterioară-palat moale,
spaţiul cricomental,
diferenţa planurilor incisivilor centrali (overbite),
distanţa intermolară (maxilară si mandibulară).

Riscul pentru SASO asociat cu dismorfismul craniofacial implică o

întârziere în dezvoltarea mandibulei, cu retropoziţia acesteia si cu
deplasarea posterioară a bazei limbii, ducând la ocluzia căilor aeriene
în poziţie dorsală si în mod special în somn, când tonusul faringian
este scăzut.
 Dispozitive - diagnostic
TIP Denumire Parametri Categorie
TIP 1 PSG completă Minim 7 parametri PSG
supravegheată EEG, EOG, EMG, FN, SaO2,
în laborator ER, ECG
TIP 2 PSG completă Minim 7 parametri
ambulatorie EEG, EOG, EMG, FN, SaO2,
ER, ECG
TIP 3 Dispozitiv Sleep
Minim 4 parametri
poligrafic study
FN, SaO2, ER, FC
portabil
TIP 4 Înregistrarea
unor parametri Ex: SaO2 (oximetrie)
izolaţi
Sleep 2003;26(7):907-13
POLIGRAFIA

• Fluxul de aer
• Microfon traheal

• Centura toracica
• Centura abdominala
• Puls-oximetru

Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi – D.Boisteanu

Sustained attention: Driving
simulator test
Lateral deviation in road position following
7.5 hr TIB
Lateral deviation in road position following
4.5 hr TIB
Lateral deviation in road position following
4.5 hr TIB, with 300mg slow-release caffeine
 Tratamentul SAO

NON - CHIRURGICAL CHIRURGICAL

– Scadere ponderala – Tracheostomie
– CPAP – UPPP
– Terapie pozitionala – Chirurgia nasului
– Dispozitive orale – Suspensie
– Medicamente hiomandibulara
– Avansare
mandibulara
Tratamentul SAO

- forme usoare: masuri generale

- forme medii sau severe: CPAP cu masca
nazala/facial
- sforait cu intensitate inalta (80-100dB) care
interfera cu calitatea somnului - CPAP
 Scadere ponderala

• 10% pierdere
ponderala – reducere
cu 26% a IAH

Peppard PE et al. JAMA

2000; 284: 3015-21
 Terapia pozitionala

• Se va evita somnul
in decubit dorsal

Strategii

• Mingi de tenis
• Pachete
voluminoase
CPAP

• Rol de atela pneumatica

• Prima optiune in
tratamentul SAO moderat
si sever
• Rata de success 95-
100%
• Complianta pe termen
lung 60-70%
• Re-titrare a presiunii
daca este necesar
CPAP – Efecte secundare

• Congestie nazala
• Rinoree
• Uscarea mucoasei
oronazale
Escoriatii
tegumentare/ rash
• Conjunctivita
• Disconfort toracic
• Claustrofobia
Dispozitive orale

□ Tratament de prima-linie pentru

apneea usoara, sforait,
rezistenta crescuta in caile MAD
respiratorii superioare
□ Nu sunt la fel de eficiente ca
CPAP
□ Tineri , non-obezi
□ Terapie de linia a doua pentru
TRD
formele moderate si severe
□ Alegerea pacientului – toleranta
redusa/ refuzul de a utiliza
CPAP sau tratamentul
chirurgical
Dispozitive orale

Heinzer

Esmarch

Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi – D.Boisteanu

 Efecte secundare

• Salivatie excesiva
• Disconfort la articulatia temporo-mandibulara
• Malocluzie
• Xerostomie
• Durere faciala

Pantin et al. Sleep, 1999

 Chirurgia
• Nas: Septoplastie, polipectomie, chirurgia cornetelor
nazale
• UPPP (uvulopalatofaringoplastie)
• Spatiul retrolingual:
- avansare de mandibula,
- plastie linguala si rezectie,
- osteotomie mandibulara,
- genioglossus advancement with hyoid
myotomy & suspension (GAHM),
- osteotomii mandibulare limitate si avansare de
genioglos, suspensie hiomandibulara
• Risc perioperator mare
Tratmentul SAO

• CPAP este principala metoda de tratament a

sindromului de apnee in somn de tip obstructiv.
• Tratamentul necesita stabilirea in laborator a unei
presiuni eficiente care mentine deschise caile
respiratorii.
INSUFLATION OF AIR WITH POSITIVE PRESSURE ON A NASAL MASK MENTAINS
THE PERMEABILITY OF THE NOSE AND THROAT DURING SLEEP
 Presiunea eficienta

• Presiunea eficienta se determina de obicei in

timpul somnului concomitent cu inregistrarea
parametrilor de electrofiziologie, fluxul respirator,
efortul respirator si pulsoximtria.
• Este presiunea la care pacietul are cel mult 5
episoade de apnei-hipopnei/ora de somn
 AutoCPAP

In 1993 Berthon-Jones au explorat

posibilitatea ca un computer sa controleze
turbina de presiune prin analiza semnalelor
fizice ale fluxului de aer din caile respiratorii si
sa reactioneze rapid.
 AutoCPAP

Acest dispozitiv reuseste sa modifice presiunea

gradual pentru a minimiza efectele asupra somnului.
In acest mod, el compenseaza pierderile de aer de la
nivelul mastii, detecteaza tranzitia de la o respiratie
normala la una patologica si invers.
Aparatul se adapteaza continuu, gradual la
modificarile fluxului de aer in timpul somnului.
 AutoCPAP

Datorita abilitatii de a raspunde la variate

conditii aparatul furnizeaza un confort sporit
pacientilor in timpul tratamentului la domiciliu,
deoarece respiratia se modifica in functie de
pozitia de somn, consumul de alcool, stadiul
de somn si stilul de viata.
Masti
Embolia pulmonara

Tromboembolism pulmonar – condiţia clinică care

rezultă din obstrucţia trombotică a arterelor pulmonare
sau a ramurilor acesta.

Tromboza venoasa profunda – prezenţa sau formarea

unui tromb în venele profunde ale membrelor
inferioare, pelvisului sau membrele superioare
 Simptome clinice

Dispnee
Durere toracică (de tip pleural * sau atipică)
Tuse
Subfebrilitate/febră
Hemoptizie
Sincopă
Semne clinice
Frecătură pleurală
Tahipnee
Suflu sistolic de regurgitare tricuspidiană
Accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II
Cianoză centrală şi periferică
Hipotensiune arterială şi şoc cardiogen
Tahicardie
Vene jugulare turgescente
Febră
Ritm galop ventricular drept
Pulsaţie sistolică palpabilă a VD
Investigatii paraclinice
Evaluare biologică
leucocitoză
prezenţa marcherilor biologici de inflamaţie
valori anormale a D dimerilor plasmatici
troponinele cardiace
peptidul natriuretic de tip B(BNP) sau NT-proBNP

Determinarea gazelor sanguine

hipoxemie
normo-sau hipocapnie
Investigatii paraclinice

Electrocardiograma
axa QRS deviata la dreapta
bloc de ram dreapt tranzitoriu complet sau incomplet
unde T negative în V1-V3
aspect de P pulmonar
axa electrică S1Q3
Qr în V1
R/S>1 în V1
supradenivelare ST în derivaţia III
modificare ST în derivaţiile precordiale drepte
tahicardie sinusală
Investigatii paraclinice

Rx/ CT
dilatarea AP unilateral cu întreruperea bruscă a
vaselor juxtahilar
dilatare a cavităţilor drepte a cordului
dilatarea venei azigos şi venei cave superioare
opacitate triunghiulară semicirculară conică cu baza
la pleură şi vîrful spre hil
ascensiunea unui hemidiafragm
revărsat pleural
atelectazii subsegmentare
infiltrate pulmonare