Consecintele pulmonare ale obezitatii

Efectele obezitatii asupra organismului

• Boli coronariene
• Insuficienta cardiaca congestiva
• HTA
• Diabet zaharat tip II
• Hipercolesterolemie
• Litiaza veziculara
• Boli articulare
• Insuficienta venoasa cronica
• Tromboflebita profunda
• Reducerea duratei de viata
• Probleme respiratorii

Probleme respiratorii in obezitate

• Sindromul de apnee in somn
• Sindromul obezitate -hipoventilatie

Sindromul de apnee in somn

Definitie
Tulburare a somnului caracterizata prin episoade recurente de pauze in respiratie (apnee) sau de
respiratii superficiale/neregulate (hipopnee) care se insotesc de o scadere a calitatii somnului si
aparitia somnolentei excesive diurne.
Definitia termenilor
• Apnee = oprirea completa a fluxului respirator cu durata de10 secunde sau mai mult insotita
de modificari tipice EEG si/sau scadere a Sa O2 cu 3-4%
• Hipopnee = scaderea fluxului respirator cu mai mult de 50% timp de cel putin 10 secunde.
• Indice de apnee/hipopnee (IA/H) – cantitatea de episoade apnee/hipopnee intr-o ora de
somn
 SAS usor – IA/H 5-14,9
 SAS mediu – IA/H 15-29,9
 SAS sever IA/H > 30
Consecinta SAS
• Afecteaza calitatea vietii
• Asociaza comorbiditati cardiovasculare semnificative
• Creste probabilitatea accidentelor rutiere
• Tratamentul SAS asociat este o componenta obligatorie in terapia antihipertensiva
Prevalenta SAS
 4% din barbatii peste 50 de ani
 2% din femei, in special postmenopauza
 0,7% din copii
Clasificare
 SAS obstructiv (84%) - intreruperea respiratiei apare prin blocarea fizica a cailor aeriene
(colabare partiala sau totala) in ciuda continuarii activitatii muschilor inspiratori; se asociaza
frecvent cu sforaitul

1
  SAS central (0,4%) – intreruperea respiratiei apare datorita lipsei prezentei efortului de a
respira – abolirea activitatii muschilor respiratori
 Tulburari complexe ale somnului (15%) combinatie intre SAS de tip central si SAS periferic

Manifestari clinice asociate SAS in timpul perioadei de veghe

• u Somnolenta excesiva in timpul zilei
• u Cefalee matinala
• u Tulburari de memorie si concentrare
• u Tulburari de personalitate
• u Accidente rutiere si de munca
• u Reflux gastro-esofagian
• u Hipertensiune arteriala
• u Impotenta
Manifestari clinice asociate SAS in timpul perioadei de somn
• u Opriri ale respiratiei semnalate de catre partener
• u Sforait
• u Somn agitat, fragmentat
• u Poliurie
Manifestari clinice asociate SAS la copii
 u Scadere sau stationare ponderala
 u Enurezis nocturn
 u Performanta scolara scazuta
 u Tulburari comportamentale
Somnolenta diurna – scorul Epworth
Scara de somnolenta (de la 0 la 3)
0 = Nu adorm niciodata
1 = risc mic de a adormi (adorm rareori)
2 = risc moderat de a adormi (adorm uneori)
3 = risc ridicat de a adormi (adorm frecvent)
Somnolenta este evaluata pentru 8 situatii diferite: Atunci cand sunteti asezat si cititi (o
carte, ziarul, etc) ; Atunci cand va uitati la televizor ;
Atunci cand sunteti asezat pe scaun intr-un loc public (ex in gradina pe o banca) ;
Atunci cand sunteti pasager intr-un vehicul care ruleaza de peste o ora fara oprire
Atunci cand va odihniti dupa amiaza in pozitie alungita
Atunci cand vorbiti cu cineva

2
 Atunci cand sunteti asezat dupa o masa fara alcool
Atunci cand sunteti la volanul unei masini imobilizate in trafic
Scorul maxim este de 24
Un scor mai mare de 12 arata o somnolent patologica dar NU ESTE CORELAT CU
SEVERITATEA SAS
Diagnostic SAS
u Scorul Epworth pentru aprecierea somnolentei diurne
u Inregistrarea oximetriei nocturne (metoda de screening)
 Oximetria normala exclude SAS
u Poligrafie (ambulator)
 Cuprinde inregistrarea debitului oro-nazal si a saturatiei O2
 Rol de screening
 Rol in decizia de initiere a terapiei
 Rol in titrarea si monitorizarea terapiei
u Polisomnografie (in spital)
 Cuprinde inregistrarea EEG, EOG, EMG, debit oro-nazal, miscari abdominale/toracice,
Sa O2
 Necesara daca IA/H determinat la poligrafie este sub 30.

SAS obstructiv

Mecanisme fiziopatologice SAS

u Faringe ingust constitutional sau prin exces de tesuturi moi (val palatin lung, amigdale
hipertrofiate, tesut adipos, macroglosie, hipertrofie parotidiana)
u Presiune negativa in inspir
u Instabilitatea controlului respiratiei
u Scaderea tonusului muschilor dilatatori ai faringelui
 hipotonie de somn (somn REM)
 reflexe neuro-musculare faringiene diminuate
 consm de alcool si benzodiazepine
Factorii de risc pentru SAS obstructiv
 u Obezitatea este principalul predictor al apneei de somn.
 u SAS obstructiva apare mai frecvent la pacienţii obezi care prezintă creşteri ale
circumferinţei taliei şi gâtului, însoţite de sforăit.
 u Exista o relaţie directă între severitatea SAS (apreciată prin indexul de apnee–hipopnee) şi
indicele de masă corporală (BMI).

3
 • u Sexul masculin
• u Varsta > 40 ani
• u Modificari anatomice ale cailor aeriene superioare
• u Circumferinta crescuta a gatului
• u Reflux gastroesofagian
• u Deviatie de sept
• u Inflamatii cronice ale sinusurilor, obstructii nazale cronice, alergii
• u Consum alcool, sedative, tranchilizante
• u Fumat
• u Diabet/toleranta alterata la glucoza
• u Istoric familial de SAS
Cauze SAS central
• u Inhibitia centrului respirator datorata leziunilor cerebrale:
 Leziuni ale nucleului tractului solitar
 Postencefalite
 Poliomielita bulbara
 Scleroza multipla
 Leziuni postiradiere
• u Defecte in mecanismul metabolic de control a muschilor inspiratori (insuficienta renala)
• u Inhibarea eferentelor centrale prin reflexe declansate la nivelul cailor aeriene superioare
(BRGE)
• u Pacientii asociaza frecvent si SAS obstructiv
Fragmentarea somnului
 u Fragmentarea somnului este data de microtrezirile ce apar ca o consecinta a
hipoxiei/efortului muscular sustinut
 u Microtrezirile nu sunt constiente
 u Fragmentarea somnului duce la imposibilitatea creierului de a se odihni (pacientul are
impresia ca nu a dormit desi timpul petrecut in pat a fost suficient)
 u Se insoteste de iritabilitate agresivitate, depresie, tulburari cognitive, cefalee matinala
Complicatii cardiovasculare - HTA
• u SAS este un factor de risc independent al HTA (mai ales
• daca IAH >30)
• u Aproximativ 2/3 din pacientii cu SAS obstructiv (diagnosticat) au HTA
• u Tratamentul SAS obstructiv se insoteste de scaderea
• valorilor TA
• u SAS obstructiv este o cauza frecventa de HTA rezistenta la tratament
Complicatii cardiovasculare – boala coronariana
• u Probabilitate de doua ori mai mare de aparitie a bolii coronariene la pacientii cu SAS
obstructiv
• u Cauze posibile:
 Activarea sistemului nervos simpatic
 Cresterea activitatii procoagulante
 Prezenta desaturarilor frecvente
 Prezenta HTA
Complicatii cardiovasculare – tulburari de ritm
• u Frecventa crescuta de bradicardie semnificativa si tulburari de conducere: bloc sinoatrial,
pauze sinusale, BAV de grad inalt

4
 • u Corelate cu frecventa episoadelor de apnee/hipopnee si
• numarul si severitatea desaturarilor nocturne
• u Risc crescut de moarte subita cardiaca
• u Tratamentul eficient cu CPAP pare a ameliora riscul
Complicatii cardiovasculare
• u Risc crescut de insuficienta cardiaca
• u Agraveaza o insuficienta cardiaca preexistenta
• u Asociere frecventa cu hipertrofia ventriculara stanga
• u Asociere frecventa cu sindromul metabolic
• u Creste semnificativ riscul de accident vascular cerebral
Masuri preventive si conservatoare
• u Scadere in greutate
• u Evitarea consumului de alcool si a medicatiei sedative inainte de culcare
• u Pozitie ridicata in pat pentru pacientii cu obezitate extrema
• u Evitarea decubitului dorsal in timpul somnului
• u Oprirea fumatului
• u Evitarea deprivarii de somn
Tratament
u Masuri preventive si conservatoare
u Ventilatia cu presiune pozitiva pe masca nazala
 In regim continuu (CPAP)
 In regim variabil (BIPAP)
 In regim automat (APAP)
u Dispozitive orale
u Farmacoterapie: acetazolamida, substante cu rol de stimulare SNC (modafinil)
u Chirurgie ORL
 Uvulopalatofaringoplastia – rezolva doar sforaitul!
 Reconstructie cranio-faciala
 Traheostomia

5
Prognostic SAS
 u Peste 90% din pacienti nu sunt diagnosticati
 u Mortalitate 38% la 8 ani la SAS netratat

Sindromul de obezitate hipoventilatie (SOH)

DEFINITIE
• Sindromul obezitate-hipoventilatie (SOH) se defineste ca asocierea intre obezitate (IMC>30
Kg/m²), hipercapnie diurna (PaCO2>45mmHg) si hipoxie (PaO2<70mmHg) in absenta unei
afectiuni pulmonare sau a muschilor respiratori. Sdr.Pickwick
• SOH trebuie diferentiat de apneea obstructiva de somn (SASO), chiar daca in majoritatea
cazurilor cele doua afectiuni se asociaza. SASO poate lipsi la unii pacienti cu Sdr.Pickwick
(cca.20%).
ISTORIC
Cea mai importanta tulburare respiratorie a somnului, SAS, a fost descrisa
in 1836, nu de catre un clinician, ci de scriitorul Charles Dickens.
“Documentele postume ale Clubului Pickwick”: JOE
• Obezitate severa (>120 Kg)
• Mare gurmand
• Rosu la fata
• Somnolent, adoarme oricand
• Sforaie zgomotos
• Lent in gandire
In 1956, Burwell si col. au denumit “Sindrom Pickwick” dupa titlul nuvelei lui Dickens – asocierea
obezitatii cu somnolenta diurna, respiratia periodica in somn, insuficienta respiratorie si afectarea
cordului drept.
In mod eronat insa, autorii au atribuit somnolenta numai hipercapniei, fara a insista asupra
intreruperii respiratiei in somn.
OBEZITATEA SI RESPIRATIA
• IMC – predictor al SOH
• Relatia IMC -SOH
- IMC = 35 – 49 kg/m² → 27% prezinta SOH
- IMC > 50 kg/m² → 48% prezinta SOH
- mortalitate 20% la 1 an pt. cei cu SOH spitalizati, dubla fata de cei cu obezitate
simpla.
• Obezitatea centrala, predominant abdominala, are cel mai important impact negativ asupra
respiratiei.
FACTORII CARE CONTRIBUIE LA DETERIORAREA RESPIRATIEI LA OBEZI CU APARITIA
HIPOVENTILATIEI SI HIPERCAPNIEI

6
 • Reducerea volumelor si capacitatilor pulmonare mai ales in decubit
• Hipoventilatia bazelor pulmonare
• Scaderea compliantei sistemului respirator
• Cresterea rezistentei cailor aeriene
• Cresterea efortului respirator
• Creste consumul de oxigen si formarea de CO2
• Scaderea raspunsului ventilator la hipoxie si la hipercapnie

EXPLORAREA FUNCTIONALA RESPIRATORIE IN SOH

• Volumele si capacitatile pulmonare sunt modificate la obezi, in corelatie cu IMC
• Obezitate usoara (IMC=30-35 kg/m²)
- ↓ lineara a CV, CPT si VR functie de IMC
• CRF - determinata de balanta intre tendinta plamanului de a se colaba si tendinta peretelui
toracic de a se expansiona : ↓ exponentiala odata cu IMC
• ↓ exponentiala a VER functie de IMC → resp. aproape de VR unde calibrul cailor aeriene este
cel mai ingust → efortul ventilator.
APNEEA DE SOMN (SAS) SI SDR. PICKWICK (SOH)
• Majoritatea dar nu toti pacientii cu SOH au SAS -87% cu ambele afectiuni.
• Prevalenta Sdr.Pickwck la pacientii cu apnee
- 8 – 10% cand IMC = 30-34 kg/m²
- 18 – 25% cand IMC = 40 kg/m²
• Factori de risc de hipoventilatie la pacientii cu SAS:
- ↓ SpO2 medii nocturne, IMC si ↓ FVC
• Privarea cronica de somn duce la ↓ sensibilitatii la hipercapnie.
ROLUL LEPTINEI
• Leptina = proteina endogena derivata din adipocite
• Participa la reglarea metabolica a greutatii corporale
• Feed-back negativ care activeaza receptorii ce suprima apetitul.
• Stimuleaza centrii respiratori si pare sa aiba un rol protector impotriva complicatiilor
respiratorii la obezi;
• La obezi, nivelul leptinei este mult , ceea ce implica o posibila rezistenta la leptina.
• Nivelul seric al leptinei este un predictor mai bun al SOH decat IMC, independent de IAH.
Consecinte SOH
• u Hipercapnie cronica
• u Hipoxemie mai ales in decubit
• u Policitemie cu riscurile sale
• u Hipertensiune pulmonara
• u Insuficienta cardiaca dreapta
Tratament SOH
• u Scadere in greutate
• u Tratamentul SAS obstructive asociate
• u Oxigenoterapie
• u Intreruperea fumatului
• Cura de slabire
• Gastroplastie
• By-pass gastric.

7
 Determinari pulmonare in boli ale tesutului conjunctiv si vasculite

Boli ale tesutului conjunctiv

• Grup de afectiuni cu anumite trasaturi comune:
– Cauza necunoscuta
– Afecteaza tesutul conjunctiv din organism ( polimorfism al manifestarilor clinice)
– Degenerescenta fibrinoida – leziunea principala
Pulmonar - afecteaza mezenchimul, vasele sau ambele
LES, Sclerodermia, Poliartrita reumatoida, Dermato- si Polimiozita

Principalele simptome
• Durerea toracica
• Dispneea
• Tusea
• Hemoptizia
Durerea pleuretica
• Moderata si intermitenta
• Asociaza dispnee
• Revarsate pulmonare mici
• Dg. diferential cu durerea pericardica sau din embolia pulmonara

8
Determinari pulmonare in colagenoze

POLIARTRITA REUMATOIDĂ
 Afecţiune sistemică cronică autoimună
 articulaţiile periferice – simetric
 simptome generale
 afectare extra-articulară

Manifestări extraarticulare
• manifestări sistemice nespecifice
– astenie, fatigabiliate, inapetenţă, scădere ponderală, subfebrilităţi
 tulburări trofice ale pielii la nivelul artic afectate
 nodulii reumatoizi – subcutanaţi
 în zonele solicitate mecanic – zone extensoare
 duri, insensibili, mobili
 vasculită + ulceraţii
 miozită reumatoidă – mialgii, astenie, atrofie
 miopatii iatrogene
 pleurezie
 plămân reumatoid multinodular
• afectarea căilor respiratorii mici, bronşită, bronşiectazie
• cardiomiopatie reumatoidă
• pericardită
• valvulopatii
• leziuni renale, digestive
• anemie hipocromă, normocitară, hiposideremică
• leucopenie + granulocitopenie – în sdr Felty
• adenopatii
• neuropatii - senzitivă, senzitivo-motorie, vegetativă
• afectarea SNC - mielopatii

9
 • episclerită, keratită ulcerativă, etc
• sdr Felty – splenomegalie + neutropenie + adenopatie + anemie + trombocitopenie
Examene de laborator
• Sdr inflamator
• VSH >40-60mm/h
• Fibrinogen 
• CRP 
• α2-globuline, γ-globuline 
• Sdr disimunitar
– Factor reumatoid – IgM
– Ac antipeptid citric citrulinat
– diagnostic precoce – înaintea apariţeiei simptomelor
– diferenţierea de alte reumatisme inflamatorii
– confirmarea diagn în PR seronegativă
– corelaţie directă cu evoluţia
– Ac antinucleari
– CIC 
– complement normal
Afectarea pulmonara in PR
• Fibroza interstitiala la data dg 1.6 –5% si 50% pe parcursul bolii - radiologic.
• Bioptic = 80% fibroza pulmonara, jumatate asimptomatici
• Afectarea plmonara precede artrita in 20% din cazuri
Factori de risc pentru afectarea pulmonara
• Existenta nodulilor reumatoizi
• Factor reumatoid in tritru crescut
• Titrul ANA crescut
• Fenotipul alfa 1 antitripsinei non M1M1
Radiologic
• Infiltrate reticulo nodulare
• Predominenta la lobii inferiori
• In faza finala aspect in fagure de miere

Poliartrita reumatoida
• FPI (25%)
• Bronsiolita obliteranta cu pneumonie in organizare
• Efuziuni pleurale
• Noduli reumatoizi si Sdr Caplan
• HTP - secundara
• Vasculita
• Infectii (20 % din decese)

10
Bronsiolita obliteranta cu pneumonie in organizare
• Afecteaza caile aeriene mici
• Clinic: tuse, dispnee, febra, crepitante bazale
• Sindrom pseudogripal
• VSH crescut
• Rx/HRCT: opacitati bilaterale parenchimatoase
• Biopsie transbronsica: dop polipoid intraluminal cu fibroblasti
imaturi in interiorul bronhiolelor respiratorii
• Tratament cu CS in doze mari

Nodulii reumatoizi si Sd. Caplan

• NR sunt singura manifestare pulmonara specifica in PR
• Se localizeaza subpleural sau in aria septuriolr interlobulare
• Apar semne clinice cind se complica cu: pleurezie,
pneumotorax, fistula bronhopleurala, suprainfectii
• Sindromul Caplan = Silicoza + NR multiplii bazali bilaterali

Afectarea pleurala in PR
• Cel mai frecvent asimptomatica
• Mai frecventa la barbati
• Clinic: durere toracica, febra, dispnee
• Se pote rezolva spontan; necesita evacuare in scop diagnostic si terapeutic
• Medicatie : CS sau AINS
• Caracteristicile lichidului pleural
• seros/ chilos
• proteine >3g/dl
• glucoza <40mg/dl
• LDH >1000 UI/ml
• FR +
• Complement scazut
• Leucocite >5000/ mmc (limfocite si eozinofile)
• Ragocite +
Alte manifestari pulmonare
• Hipertensiunea pulmonara
– este legata de procesul vasculitic si de progresia FPI
• Boala fibrobuloasa apicala
– leziuni cavitare si fibroase apicale asemanatoare celor din SA
• Infectiile
– au morbiditate si mortalitate crescuta - 20 % din decese
– forme: Br-pneumonie, bronsiectazii, empiem si noduli suprainfectati
– semnele clinice (febra, leucocitoza) pot fi mascate datorita imunosupresiei

Sclerodermia
Definiţie
• Este o afecţiune cronică a ţesutului conjunctiv, caracterizată prin obliterarea arterelor mici
şi a capilarelor, cu fibroză şi leziuni degenerative, care interesează tegumentul şi unele
viscere.
Sclerodermie = scleroza sistemica

11
= boala cronica sistemica de cauza neprecizata
• Piele - fibroza cutanata
• Fenomen Raynaud
• Tract gastrointestinal-
90% scleroza esofagiana
• Cord –(miocard, pericard)
• Rinichi – HTA (crize hipertensive) si proteinurie

12