1

Tusea convulsivă
Definiţie

 boală acută, infecţioasă, foarte contagioasă, specific umană, determinată de bacili din
genul Bordetella pertussis şi parapertussis, caracterizată prin: tuse în accese
paroxistice, repetitive, afectarea stării generale, risc mare de complicaţii, cu imunitate
durabilă
 cunoscută popular sub numele de „tuse măgărească”

Etiologie

 Bordetella pertussis şi parapertussis sunt cocobacili gram negativi

 Bordetella pertussis este implicată în 95% din cazurile de boală
 cocobacilii cresc greu pe medii speciale cu sânge, mediul de elecţie: Bordet-Gengou
 secretă o serie de toxine ce le oferă patogenitatea:
- toxina pertussis
- toxina termolabilă,
- toxina termostabilă
- toxina dermo-necrotică
- endotoxina lipopolizaharidică
- hemaglutinina filamentoasă
- citotoxina traheală
- hemolizina
 Bordetella pertussis este sensibilă la eritromicină, ampicilină, tetraciclină, biseptol

Fig. 1. Bordetella pertussis în microscopie electronică

Epidemiologie

 sursa de infecţie este reprezentată de bolnavi acuţi cu forme tipice, atipice de boală
 transmiterea aerogenă, directă pe cale respiratorie şi indirectă prin obiecte
contaminate
 2

 contagiozite ridicată începând din ultimele zile de incubaţie şi se extinde în primele

două săptămâni ale perioadei de stare
 receptivitatea este generală, încă de la naştere, deoarece imunitatea nu se transmite
transplacentar
 tusea convulsivă poate afecta toate vârstele, dar este, în general, o boală a copilăriei
 imunitatea apărută după boală este durabilă,
 imunitatea apărută după vaccinare este temporară (5-10 ani), după care reapare riscul
de îmbolnăvire

Patogenie

 poarta de intrare este respiratorie, germenul se fixează şi se multiplică la nivelul

mucoasei traheobronşice, fără pătrundere în circulaţia sanguină
 inflamaţia locală determină iritarea continuă a terminaţiilor nervoase vagale ce
servesc ca aferenţe reflexului de tuse
 prin repetare frecventă, la nivel cortical se constituie un focar de excitaţie dominantă
proiectat în centrul tusei care va atrage și alte proiecţii corticale (stimuli auditivi,
vizuali, tactili, emoţionali) cu formarea unor reflexe condiţionate patologice
 toxinele eliberate de Bordetela pertussis difuzează în organism, determinând
manifestări generale de boală și modificări ale hemoleucogramei

Tabloul clinic

 Incubaţia: 1-3 săptămâni

 Perioada de debut (perioada catarală) durează 1-2 săptămâni şi reprezintă perioada cu
cea mai mare contagiozitate
 pacientul este afebril, considerat ca o traheobronşită banală (raluri bronșice), prezintă
rinoree, tuse umedă, frecventă, rezistentă la medicaţie
 Perioada de stare (convulsivă) durează 2-4 săptămâni începe când tusea devine
caracteristică: spastică, survine în accese paroxistice, cianozante, emetizante și
predominant nocturne
 accesele de tuse paroxistică pot fi precedate de ,,aura” când copilul presimte
declanşarea accesului, devine neliniştit, anxios, îşi întrerupe jocul, uneori senzaţie de
sufocare, căscat sau strănut repetat
 accesul de tuse începe printr-o inspiraţie profundă, urmată de 5-10 secuse expiratorii
explozive, scurte, afone, urmate de o pauză prelungită în expir forţat când faciesul
devine congestionat sau chiar cianotic
 după aceasta, se produce un inspir adânc, prelungit, zgomotos, cunoscut ca „repriză”
şi comparat cu răgetul măgarului (tuse ,,măgărească”; ,,cântatul cocoşului”)
 la sugar, acest inspir zgomotos poate lipsi, fiind înlocuit de apnee prelungită în cursul
căreia pot surveni convulsii (tuse convulsivă)
 3

 aceste elemente (secusele expiratorii, pauze în expir forţat, reprize) se repetă de mai
multe ori în timpul unui acces
 la sfârşitul accesului, copilul expectorează, expectoraţia fiind vâscoasă, aderentă, greu
de eliminat, asemănătoare albuşului de ou
 de menţionat că sugarul prezintă expectoraţie în cursul tusei convulsive, spre
deosebire de alte afecţiuni respiratorii în care tusea nu este urmată de expectoraţie
 frecvent, accesele de tuse se termină cu vărsături ce pot determina deshidratarea si
denutriţia copilului
 în cursul accesului de tuse, faciesul este congestionat, uneori cianotic, ochii lăcrimează,
conjunctive hiperemice cu microhemoragii, salivaţie abundentă, limba proiectată în
afară cu vârful orientat în sus, astfel că, se pot produce ulceraţii ale frenului lingual
(sugarul de 6 luni are 2 incisivi inferiori)
 între accese starea generală poate fi aparent normală
 în perioada de stare, faciesul este tumefiat, cu edeme palpebrale, uneori cu peteşii la
nivelul pomeţilor sau hemoragii subconjunctivale
 ca urmare a efortului repetat de tuse pot să apară: epistaxis, prolaps de mucoasă
anală, hernii, pneumotorax, etc.
 numărul de accese de tuse/24h poate fi între10-20 în formele medii, până la 30-50 în
formele severe
 Perioada de convalscenţă se extinde între 2 săptămâni până la 2 luni cu reducerea
acceselor de tuse, dispariţia vărsăturilor, dar cu o tuse moderată ce poate persista
câteva luni pe fondul scăderii capacităţii de apărare la infecţii

Forme clinice

 forme uşoare, sub 10 accese/24h

 forme medii, cu 30-40 accese/24h
 forme severe, cu 30-40/50-60 de accese de tuse/24h, însoţite de dispnee, cianoză,
vărsături, convulsii, febră stare generală alterată şi apariția complicațiilor
 la sugari, boala este mai gravă, accesele de tuse sunt asfixiante, cu apnee prelungită,
cianoză şi convulsii
 la adulţi, apar forme clinice uşoare sau atipice, cu manifestări respiratorii nespecifice

Complicaţii

 respiratorii: pneumonii și bronhopneumonii (suprainfecţii bacteriene cu Str.

pneumoniae, streptococi de grup A, Staph, aureus, Haemophilus influenza, Klebsiella,
piocianic, proteus, etc.), bronşiectazii, atelectazii, pleurezii, etc.
 neurologice: convulsii, encefalita pertusis cu evoluţie gravă, hemiplegii, paraplegii,
surditate, cecitate, etc.
 4

 mecanice apar din cauza presiunii crescute intratoracice, intraabdominale şi

intracraniene prin accesele de tuse: ulceraţii ale frenului sublingual, hernie inghinală,
prolaps rectal, pneumotorax, emfizem mediastinal sau subcutanat, ruptură de
diafragm, denutriţie, manifestări hemoragice (hemoragii subconjunctivale, epistaxis,
melenă, peteşii, hematoame epi- sau subdurale), etc.
 alte complicaţii: otite medii, sinuzite

Diagnostic pozitiv

 date epidemiologice: provenienţa din focar de tuse convulsivă, contact cunoscut,

absenţa vaccinarii specifice sau vaccinare incompletă
 date clinice: accesele paroxistice, cianozante, emetizante, predominant nocturne,
stare generală bună, afebrilitate, cu tuse rebelă la tratament
 date de laborator: leucocitoză, uneori la valori leucemoide 20000-40 000 până la
60000/mm3 cu limfocitoză (80-90%), VSH normal sau puţin modificat, cultura pozitivă
pe mediul BG, frotiuri din spută, teste serologice (reacţia de fixare a complementului,
hemaglutinarea sau hemaglutinoinhibarea, teste ELISA-IgM) cu apariția tardivă a
anticorpilor
 examenul radiologic pulmonar: evidenţierea hilurilor îngroşate sau a triunghiului
Gotche (opacitate neomogenă de formă triunghiulară, cu vârful în hil şi baza la nivelul
diafragmului)
 alte metode de diagnostic (mai sensibile): evidenţierea de ADN bacterian prin
hibridizare şi PCR, imuno-fluorescenţa directă, detectarea antigenelor prin
contraimunoelectroforeză, metode imuno-histochimice, etc.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

 laringotraheitele infecţioase (Bordetella parapertussis şi B. bronchiseptica, Moraxella

catarrhalis, Staph, aureus, virusuri respiratorii)
 crup şi bronşiolite;
 criza de astm bronşic alergic sau intricat;
 corpi străini intratraheobronşici;
 compresiuni traheale (adenopatii, hipertrofie de timus, tumori maligne);
 pneumonii (Mycoplasma, Chlamydia, adenovirasuri, virusul sinciţial respirator);
 tuberculoza;
 mucoviscidoza;
 alergii respiratorii.
 spasmul glotic din hipocalcemie

Tratament
 5

 se recomandă internarea în spital a sugarilor şi copiilor sub 2 ani şi a celor cu risc

crescut de apariţie a complicaţiilor
 monitorizarea semnelor vitale până la diminuarea sau dispariţia paroxismelor de tuse
cu apnee şi cianoză
 notarea numărului şi duratei acceselor, numărul vărsăturilor, durata cianozei,
tahicardiei sau bradicardiei după accesul de tuse, eliberarea căilor respiratorii de
mucusul expectorat
 tratamentul igieno-dietetic: asigurarea de condiţii optime de izolare (camere bine
aerisite, corect încălzite) şi o alimentaţie bogată repartizată în mai multe mese cu
repetarea alimentaţiei după vărsături pentru a evita deshidratarea şi denutriţia
copiilor
 se va urmări menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, aspiraţia secreţiilor,
oxigenoterapie, evitarea stimulilor externi care pot declanșa accesele de tuse
 tratamentul etiologic: trebuie instituit cât mai precoce, în perioada catarală prin
administrarea de ampicilină (100 mg/kg corp/zi timp de 7-10 zile, im.)
 la copiii mai mari se pot administra macrolide , Eritromicina (40-50 mg/kgc/zi (2 g/zi, 2
săptămâni), claritromicină, azitromicină sau cotrimoxazol (10 mg/kgc/zi)
 tratamentul simptomatic: atenuarea tusei (Paxeladin, Eurespal), combaterea
vărsăturilor (Metoclopramid, Debridat), antihistaminice (Romergan, Fenergan),
capilarotonice (Vitamina C, Calciu, Tarosin); albuterol (Salbutamol) pentru reducerea şi
rărirea intensităţii paroxismelor de tuse
 tratamentul patogenetic: în formele severe cu encefalită sau bronhopneumonie, este
indicată corticoterapia (hemisuccinat de hidrocortizon 10-20 mg/kg/zi sau
dexametazonă 0,075 mg/kgc/zi), antibiotice (cefalosporine de generaţia II, III cu
aminoglicozide) tonicardiace, depletive, oxigenoterapie iar la nevoie protezare
respiratorie

Profilaxie

 Izolarea bolnavilor se face 4 săptămâni de la debutul perioadei de stare

 Contacţii trebuie să facă tratament profilactic cu eritromicină (5-7 zile)
 profilaxia primară a tusei convulsive se face prin vaccinarea cu DTP (diftero-tetano-
pertussis) la sugarii de 2,4 şi 6 luni urmat de o doză booster la 15-20 de luni, oferind
protecție pentru 15-20 de ani în 80% din cazuri
 profilaxia specifică începe de la vârsta de 6 luni prin vaccinarea DTP prin 3 inoculări la
interval de o lună cu două rapeluri după 6 luni şi după 18 luni de la acesta
 vaccinarea nu protejează şi împotriva infecţiei cu Bordetella parapertussis