INTRODUCERE.

ETIOLOGIE

Febra butonoasă este determinată de RICKETTSIA CONORII, transmisă la

om prin înţepătura unei căpuşe, boală febrilă cu exantem, cunoscută ca făcând parte
din categoria aşa – numitelor “febre pătate”.
Rickettsiile sunt microorganisme vizibile la microscopul optic, intermediare
între virusuri şi bacterii, au aspect ovoidal şi sunt imobile, semănând foarte mult cu
bacilii Gram negativi; se colorează prin metodele: Giemsa, Machiavello, Gimenez,
Castaneda.
Rickettsiile au în structura lor un perete rigid, nu au cili şi nici capsulă (Figura
1).

Figura nr. 1
Structura Ricketsiilor

Acestea prezintă structură celulară aproape completă, cu diviziune binară,

posedând ambii acizi nucleici, dar cu echipament enzimatic şi energetic imperfect,
deci incapabile de înmulţire pe medii organice moarte, supravieţuind doar intracelular
(Figura 2).

1
 Figura nr. 2
Aspectul intracelular al RICKETTSIILOR

Rickettsia Conorii, ca şi celelalte tipuri de ricketsii de altfel, se răspândeşte cu

ajutorul unor gazde intermediare, cu rol de vectori, cum ar fi: purici, păduchi, căpuşe,
anumite specii de ţânţari, etc.
Caracteristicile biologice ale căpuşelor:
1. Sunt paraziţi hematofagi, ataşându-se ferm şi timp îndelungat
de gazde în timpul hrănirii.
2. Au rezistenţa mare în mediul extern; stadiile de nimfă şi adult
au corpul puternic chitinizat.
3. Nu au duşmani naturali.
4. Nu au specificitate de gazdă, fapt ce favorizează transmiterea
germeni patogeni între diferitele grupe de vertebrate şi explică
caracterul zoonotic al maladiilor transmise de căpuşe .
5. Longevitate marcată - pot trăi ani de zile (7 ani) nehrănite.
6. Durata lungă a ciclului de dezvoltare de la ou la forma adultă datorită
longevităţii tuturor stadiilor de dezvoltare.
7. Au potenţial reproductiv ridicat, multe specii depunând mii de ouă/ponta.
8. Capacitate de refacere a părţilor din corp lipsă sau amputate şi piesele bucale

2
mutilate.
Transmiterea rickettsiei de la căpuşe se face prin saliva deversată de căpuşe în
plaga în momentul hrănirii.
În mod normal ricketsiile au sensibilitate doar la unele antibiotice: tetracycline
de elecţie – Cloramfenicol, Cotrimoxazol, Josamicina, Azitromicina; flurochinolone;
antisepticele le distrug rapid. Unele posedă endotoxine, au patogenitate proprie, chiar
cu variaţii de virulenţă.
La aceste rickettsii au fost puse în evidenţă antigene de perete cu specificitate
de specie, de gen, de subspecie şi de tulpină, ceea ce le conferă o mare varietate
antigenică.
Fiind necultivabile, studiul antigenic al acestora este dificil, iar folosirea de
suspensii şi extracte purificate ca antigene de diagnostic, pretează la erori (reacţii fals
pozitive).
Antigenul cu specificitate de gen în baza căruia au loc reacţii serologice
încrucişate, este un antigen solubil ce poate fi îndepărtat prin multe spălări ale
suspensiei.
Antigene cu specificitate de specie sunt strâns legate de perete, persistând şi
după spălarea suspensiilor, însă metodele moderne permit în prezent obţinerea unor
suspensii foarte pure ce servesc ca antigen corpuscular, pentru reacţia de fixare a
complementului, pentru microaglutinarea în plăcuţe cu godeuri şi imunofluorescenţă.

3
 ISTORIC

Febra butonoasă este o boală endemică în ţările din bazinul mediteraneean:

Franţa, Italia, Maroc, Tunisia, Grecia, Asia Mică, India şi zona Mării Negre.
Prima manifestare epidemică a bolii apare la Constanţa în vara anului 1931,
totalizând 34 de cazuri. O altă zonă din ţară unde boala îşi face apariţia este
Bucureştiul, în 1948.
În urma studiilor efectuate în acea perioadă s-a demonstrat că boala a fost
transmisă în aceste zone din Dobrogea, unde se aflau turme de oi şi câini ce însoţeau
aceste turme, aceştia fiind intens parazitaţi de căpuşe.
Urmărind dinamica morbidităţii bolii, s-a constatat că boala evolueză în
continuare sub forma epidemică multianuală, în principal în sezonul estival,
demonstrând posibilitatea existenţei unor cazuri inaparente de infecţie cu Rickettsia
Conorii la căpuşe, care să genereze la intervale mai mult sau mai puţin îndepărtate,
boala la omul ce vine în contact cu Rhipicephaus sanguineus (căpuşe).
Datele provenite din literatura medicală a acelor vremuri precizează faptul că
în această epidemie s-au înregistrat cazuri disparate, şi nu grupate pe membrii de
familie, stradă sau zona a oraşului; numai în două cazuri s-a constatat apariţia
simultană a două cazuri, unul la opt zile diferenţă de celălalt.

4
 EPIDEMIOLOGIE

Rickettsiile sunt răspândite pe tot globul, dar inegal repartizate. Deosebirile

geografice sunt determinate de arealul rezervorului animal de infecţie şi al vectorului
specific, ceea ce face ca unele din rickettsii să existe doar în anumite zone geografice:
litoralul Mării Negre, Marea Caspică, Marea Mediteraneeană, sud – estul Europei,
Orientul Mijlociu, India, Africa de Sud şi Australia.
Febra butonoasă apare endemic în aceste regiuni, sub forma unor cazuri
sporadice sau focare restrânse, în funcţie de diferiţi factori cu rol epidemiogen:
 condiţii climatice ce dirijează ciclul biologic al vectorilor transmiţători, facând
ca îmbolnăvirile să aibă caracter sezonier;
 anumite condiţii ce favorizează transmiterea la om: nivelul de sanitaţie, nivelul
socio – economic, aglomeraţiile, calamităţile naturale.
Febra butonoasă este o boala sezonieră estivală, putând surveni din mai până în
octombrie, în principal din iulie până în octombrie, perioada de timp care corespunde
perioadei de activitate maximală a larvelor şi nimfelor de tip R. Sanguineus.
Totuşi, în unele ţări cum ar fi: Franţa şi Italia (in Sicilia), s-au făcut
comunicări de cazuri de boală în perioada noiembrie - februarie, confirmată prin
examen serologic şi clinic prin triada febra - erupţie- pata neagră.

SURSA DE INFECŢIE

Rezervorul de rickettsii este reprezentat, în Europa, de câine; acesta face o

boală uşoară sau o infecţie inaparentă, sângele fiind însă virulent. Agentul vector este
căpuşa – RHIPICEPHALUS SANGUINEUS (Figura 3), care face o infecţie cu
transmitere ereditară, în acest mod explicându-se persistenţa bolii în anumite regiuni,
unde căpuşele rămân, din generaţie în generaţie, infectate, servind ca gazdă
permanentă. Astfel se formează focalitatea naturală cu caracter urban a febrei
butonoase. Pentru ca acarianul să se infecteze este nevoie ca acesta să rămână 25 de
ore pe animalul bolnav, iar pe de altă parte, pentru ca animalul să se îmbolnăvească,
căpuşa trebuie să rămână lipită cel puţin 10 ore pe acesta.
Pentru Dobrogea, principalul vector al bolii este căpuşa Rhipicephalus
sanguineus (căpuşa de câine), Broophilus anumlatus, specii din genul Dermacentor

5
şi Haemaphysalis.

Figura nr. 3
RHIPICEPHALUS SANGUINEUS

CALEA DE INFECŢIE

Transmiterea bolii la om se face indirect prin intermediul căpuşei câinelui; nu

se produc contagiuni interumane.
Infecţia se produce prin înţepătura sau strivirea căpuşei pe tegument, punându-
se astfel în libertate rickettsiile. Acestea pătrund în organism prin tegumentul înţepat
(Figura 4), prin excoriaţii existente la suprafaţa dermului, prin mucoasa conjunctivală,
foarte rar prin tegument intact, dar este posibil.

Figura nr. 4

6
 Transmiterea rickettsiilor prin înţepătură
RECEPTIVITATEA LA BOALĂ

Receptivitatea în febra butonoasă este generală, iar îmbolnăvirea este

favorizată de aglomeraţii, anotimpul cald, când căpuşele vectoare au o dezvoltare
maximă; condiţii sanitare precare.

IMUNITATEA: dobândită prin boală este de durată.

REZISTENŢA
Rickettsiile au rezistenţă crescută în mediul extern, mai ales la uscăciune şi la
temperaturi scăzute.

7
 PATOGENIE

Aceasta a fost studiată la nivelul leziunilor tegumentare experimental de

Baltazard în 1936. La nivelul reacţiei (înţepăturii), înaintea instalării procesului de
necroză există o integritate a stratului epidermic în timp ce stratul dermoepidermic
prezintă o reacţie inflamatorie în pânza, constând din prezenţa limfocitelor,
plasmocitelor şi polinuclearelor decelate în pâsla laxă a fibrelor conjunctive alături de
numeroase celule mononucleare şi rickettsii intracelulare. Ulterior apare o reacţie de tip
nodular mai ales perivascular formată în cea mai mare parte din histiocite. Endoteliul
capilarelor este adesea intact şi procesul de necroză se închide. La sfârşitul reacţiei, nu
se constată mai mult decât leziuni banale; capilarele sunt normale şi nu se văd decât
noduli leucocitari perivasculari.
Rickettsiile transmise prin vectori dezvoltă îmbolnăviri prin leziunile
endoteliale – vasculite determinate de proliferarea microorganismelor în celulele
endoteliale ale arteriolelor, venulelor, capilarelor, dispersate difuz în tot organismul
gazdei. Pornind de la aceste endotelite se vor forma tipuri diferite de noduli butonoşi:
perivasculari, perisudoripari, peripiloşi sau perisebacei care stau la baza leziunilor
trombotice sau hemoragice din formele însoţite de exantem.
Vasculitele antrenează şi tulburări de permebilitate parietală ceea ce explică
evoluţia către colaps sau CID din formele severe de boală ca şi suferinţa unor organe
vitale: miocardită, nefrită, meningo – encefalită. Vasele de sânge prezintă modificări
continue, de la pereţii edemaţiaţi cu infiltrat limfohistiocitar la vasculită limfocitară cu
fibrină în lumen şi în pereţii vasculari.
La nivelul porţii de intrare are loc o primă staţie de multiplicare a rickettsiilor
în endoteliile vaselor locale a căror trombozare stă la originea petei negre
(asemănătoare unui „şancru de inoculare”, sub forma unei leziuni inflamatorii
necrotice, care dă aspectul unei escare) ce va apărea pe parcursul evoluţiei, de aici se
vor răspândi ulterior, infecţia devenind sistemică. La nivelul escarei există necroză
epidermică ce include foliculii piloşi, glandele exocrine şi necroza focala a paniculului
adipos.
Febra este produsă de rickettsiemie, dar consecutiv se dezvoltă leziuni difuze
granulomatoase perivasculare atât în piele – cu formarea exantemului caracteristic, dar

8
şi viscerale – pulmonare, intestinale, renale, cardiace, cerebrale, etc.

ANATOMIA PATOLOGICĂ LA NIVELUL ORGANELOR INTERNE

Studiile efectuate în formele grave de boală, cu cazuri letale şi cu gangrenă la

nivelul degetelor au evidenţiat prin imunofluorescenţă microorganismul în endoteliul
vascular al creierului, leptomeningelui, arteriorelor şi capilarelor renale, glomerulare,
venele şi arterele renale, capilarele şi arterele miocardice, capilarele alveolelor
pulmonare, capilarelor septale pancreatice, arteriolelor splenice şi nu în ultimul rând în
derm.
Biopsia pielii pune diagnosticul în timpul stadiului acut al infecţiei, când
rezultatele serologice, de regulă, nu prezintă un diagnostic cert.
În patologia leziunilor vasculare date de rickettsii, afinitatea acestor germeni
pentru vasele de calibru mic joacă un rol important. Rickettsiemia cu efect citotoxic
asupra celulelor endoteliului vascular poate explica întinderea manifestărilor întâlnite:
 în faza acută a bolii predomină un proces de agresiune directă a endoteliului
vascular cu formarea clasicilor noduli Frenkel;
 pe parcurs se desfăşoară fenomene imunitare de hipersensibilitate întârziată,
asemănătoare acelora întâlnite în cursul vasculitelor alergice;
 Infecţia devine latentă, dar este posibilă şi o revenire a acesteia sub efectul
diferiţilor factori capabili să rupă echilibrul imunologic: vârsta, afecţiunile
cronice (diabet, insuficienţă renală), etilism cronic.
Angiotropismul rickettsiilor pentru vase explică complicaţiile vasculare ce pot
apare pe parcursul bolii: miocardită, pericardită, flebite, bradicardia şi alte tulburări de
ritm, iar formele severe stare de şoc.

9
 TABLOU CLINIC

INCUBAŢIA
Incubaţia este în medie de 5 – 7 zile.
Înţepătura de căpuşe este indoloră, iar după 7 zile de la înţepătură apar primele
semne de boală constituite dintr-un sindrom general ce comportă o febră ridicată,
cefalee violentă, algii difuze: artralgii, mialgii, rahialgii.
Faciesul bolnavului este de obicei vulturos, cu mucoase congestionate.
În 40 – 50 % din cazuri la locul unde s-a produs infecţia se observă şancrul de
inoculare constituit dintr-o mică ulceraţie, de aproximativ 0,5 – 1 cm, având în centru
o escară neagră, înconjurată de o zonă congestivă, aşa numita „pată neagră” (Figura
5).
Escara este nedureroasă şi este însoţită de adenopatie regională. Sediul escarei,
pe tegument, este variabil, putându-se întâlni în orice regiune a corpului.
Dacă poarta de intrare a fost mucoasa conjunctivală, aceasta apare intens
injectată, cu edem al pleoapei şi adenopatie regională.

Figura nr. 5

10
 Pata neagră si exantemul specific

PERIOADA DE STARE
Manifestările generale se menţin şi se intensifică.
După 3 – 4 zile de la debut apare o erupţie constituită iniţial din macule de 2 –
5 mm diametru, de culoare roşie, cu margini imprecise.
Erupţia apare mai întâi pe membre, apoi se generalizează repede, în puseuri
succesive pe trunchi, uneori pe gât şi pe faţă.
Elementele eruptive sunt mai numeroase pe membre şi se observă net pe palme
şi plante. Acestea în scurt timp se transformă în papule indurate – ca nişte perluţe în
piele, care iau caracter butonos, sub forma unor noduli roşii, astfel elementele eruptive
capătă un roşu mai închis, devenind uneori hemoragice (Figura 6, 7).

11
 Figura nr. 6
Exantem în febra butonoasă

Figura nr. 7
Exantem în febra butonoasă

Erupţia păleşte către sfârşitul bolii, de obicei după 10 – 12 zile de boală,

dispărând treptat în covalescenţă şi lăsând pentru puţin timp o pigmentaţie de culoare
roz palidă (Figura 8).
Erupţia poate lipsi la copii (forme abortive) sau în infecţii subclinice.

12
 Figura nr. 8
Pigmentaţia rămasă în urma bolii

Boala evoluează cu febră, astenie, cefalee, insomnie. Uneori pacientul prezintă

o stare confuzională, agitaţie şi delir.
Examenul organelor nu arată modificări deosebite: splina nu este mărită; apare
hipotensiune arterială, oligurie, uşoară albuminurie, cilindri hematici în sedimentul
urinar, azotemia rareori crescută. În sânge se constată leucocitoză moderată cu
neutrofilie; nu apar modificări ale lichidului cefalo – rahidian.
Aspectul clinic al febrei butonoase în unele ţări din continentul african se
caracterizează prin prezenţa mai multor pete negre, limfoadenopatie, limfangită şi
edem local, dar fără erupţie cutanată. Tot caracteristic acestor ţări sunt formele
complicate de boală cu gangrena mai multor degete, urmate mai apoi de deces.
Atingerea cerebrală este întâlnită în formele severe de boală, manifestându-se
prin sindrom confuzional, rareori comă sau crize convulsive. Pot apare pe parcursul
bolii encefalite, meningoencefalite, nevrite sau semne de iritaţie meningiană, iar
puncţia lombară este normală sau cu aspect de meningită limfocitară.

13
 Afectarea nervului acustico – vestibular se manifestă prin surditate de origine
cohleară, prin obliterarea arterei nazale superioare şi temporale superioare, cu paloare
de origine ischemică a hemiretinei superioare la examenul fundului de ochi. La
examenul câmpului vizual, în a treia zi de spitalizare, se evidenţiază un deficit
cadranoscopic inferior, iar examenul angiografic vizualizează zona de ocluzie a arterei
temporale superioare cu o hipofluorescenţă precoce şi o hiperfluorescenţă tardivă.
Examenul audiometric arată prezenţa unei surdităţi de percepţie concomitentă
cu afectarea oculară.
După trei săptămâni concluziile investigaţiilor oftalmologice indică:
 acuitate vizuală limitată 3 / 10;
 fund de ochi cu îngroşarea peretelui arterei temporale superioare;
 leziuni de periflebită în cadranul temporal superior.
După trei luni examenul oftalmologic este neschimbat, iar curba audiometrică
zonală şi locală este stabilită; pot apărea însă complicaţii oculare: conjunctivită,
keratită, papilită, nevrită şi manifestări retiniene de tip tromboză arterială şi venoasă.
În retină, aletrările tisulare sunt mult mai întâlnite decât cele venoase.
Atingerea pulmonară a bolii se manifestă prin prezenţa ralurilor bronşice
stetacustic, cu aspect de pneumonie interstiţială ce evoluează cu febră.
Afectarea organelor digestive se manifestă prin prezenţa vărsăturilor, scaunelor
diareice, hemoragii digestive superioare în urma ulceraţiilor specifice.
În afectarea hepatică este prezentă hepatomegalia, mai rar splenomegalia,
dureri în hipocondrul drept, uneori icter, din punct de vedere biologic TGO, TGP sunt
crescute moderat şi colestaza anicterică, creşte fosfataza alcalină, creşte bilirubinemia
şi gama – glutamil – transpeptidaza, mai ales la alcoolici.
Biopsia hepatică în astfel de situaţii pune în evidenţă aspectul de hepatită
granulomatoasă, ce pare a fi destul de frecventă în cursul rickettsiozelor.
Aspectul anatomopatologic relevă o discretă steatoză diseminată, aspect
regenerativ al hepatocitelor, prezenţa de granuloame macrofagice intralobulare şi un
discret infiltrat mononuclear în sinusoide, format din histiocite, limfocite, granulocite
şi o infiltraţie limfoidă difuză a lobulilor hepatici ce poate să se organizeze în noduli
luând aspect de granulonoame.

14
 COMPLICAŢII

Complicaţiile generale care apar, dar numai în cazuri foarte rare sunt
reprezentate de:
 nefrite;
 pneumonii;
 arterită;
 leziuni vasculare – fac parte din categoria complicaţiilor locale;
hepatite granulomatoase.
În cazurile netratate sunt de aşteptat complicaţii multiple. După boală persistă
o pigmentaţie rozacee în locul erupţiei.

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

Prognosticul febrei butonoase este favorabil în majoritatea cazurilor de boală,

deoarece apar foarte rar complicaţii, iar recidivele şi reîmbolnăvirile sunt foarte rare.
Vindecarea infecţiei se obţine în mod uzual.
În febra butonoasă evoluţia bolii este de 10 – 14 zile, iar pe parcursul acesteia
nu apar probleme deosebite. Starea tifică apare foarte rar.
La copii boala este mai uşoară şi prezintă de obicei forme de scurtă durată, de
circa 10 zile, cu o erupţie mai discretă, ce apare mai tardiv, după 5 – 6 zile de boală.
Pacienţii înaintaţi în vârstă fac forme mai severe.

DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC POZITIV

Acesta include date clinice, date de laborator şi date epidemiologice sau

anamnestice.
Datele epidemiologice se referă la confirmarea contactului cu agenţii vectori, şi
anume căpuşele vectoare, sau la contactul direct cu sângele lor, astfel punându-se în

15
libertate rickettsiile răspunzătoare de producerea bolii.
Datele clinice constau în prezenţa febrei şi a exantemului caracteristic, în
special prezenţa petei negre care atrage atenţia şi sperie pacientul încă de la început.
Datele de laborator sunt obţinute în urma următoarelor examinări:
1. evidenţierea rickettsiilor pe biopsie cutanată prin tehnica imunofluorescenţei, prin
coloraţia GIEMSA sau GIMENEZ. Tehnica: partea prelevată din piele (din leziunea
eritematoasă) este divizată în două parţi – una în substanţa Bouin, iar cealaltă în
mediul Michel; cea din urmă este spălată în PBS timp de 24 de ore, apoi congelată la
-80°C.
Secţiunile fine sunt decupate la criostat pe o lamă perpendiculară la epidermă,
apoi fixată în acetonă la -20°C, timp de 20 de minute şi apoi uscată. După spălare, la
10 minute se pune serul de iepure anti Rickettsii, cu o diluţie de 1 / 50; după 30 de
minute în camera umedă, lamele se spală de 3 ori, câte 10 minute în PBS, apoi se
incubează 30 de minute în antiser de iepure sau oaie, conjugat cu fluoresceină.
După 3 spălări în PBS, lamele fiecărui pacient sunt montate şi citite paralel cu
lama martor prelucrată identic, antiserul de iepure fiind înlocuit cu PBS.
Recunoaşterea corpilor bacterieni cocobacilari în interiorul vaselor ne indică
diagnosticul;
2. cultura rickettsiilor, prin însămânţarea din sângele bolnavului pe ou embrionat sau
prin inoculare peritoneală la cobai; această examinare poartă denumirea de tehnica
XENODIAG.
În sângele infectat ele se găsesc într-o concentraţie de 10 – 100 germeni viabili
/ mm de sânge, dar îşi pierd viabilitatea la temperatura camerei.
Serodiagnosticul are ca scop evidenţierea anticorpilor nespecifici prin reacţia
WEIL – FELIX şi a anticorpilor specifici prin reacţia de fixare a complementului.
Reacţia WEIL – FELIX se bazează pe existenţa unui antigen comun în unele
tulpini de bacili PROTEUS (OX19, OX2, OXK) şi rickettsii, faţă de care apar
aglutinine nespecifice. Aceşti anticorpi aglutinaţi apar în aproape toate rickettsiozele.
Acest tip de reacţie este pozitivă tardiv şi la titruri relativ mici.
3. Reacţia de hemaglutinare indirectă;
4. Imunofluorescenţa directă şi indirectă (imunofluorescenţa indirectă utilizează
tulpini de referinţă MOROCAN). Tehnica imunofluorescenţei rămâne cel mai utilizat
procedeu de diagnostic, detectând rapid anticorpii IgM şi poate pune diagnosticul
precoce. Testele directe de imunofluorescenţă, din produsele patologice, fixate cu
16
formalină sau ţesuturile parafinate, sunt mai sigure decât izolarea rickettsiilor din
ţesuturi.
5. Reacţia ELISA (dă cele mai bune rezultate, dar este costisitoare, de aceea este rar
utilizată în cadrul febrei butonoase, deoarece diagnosticul se poate pune şi prin
ajutorul altor teste de laborator mai puţin costisitoare).

REACŢII SEROLOGICE ÎN DIAGNOSTICUL INFECŢIILOR RICKETTSIALE

TITRUL MINIM
TEHNICA APARIŢIA ANTICORPILOR
POZITIV
CF 6 – 16 3 – 4 săptămâni
Densitate optică 0,25 O săptămână în anumite
ELISA
control cazuri
2 – 3 săptămâni de la debutul
Ifa 16 – 64
bolii
Iha 60 1 – 2 săptămâni
MICROAGLUTINARE >8 1 – 2 săptămâni
LATEX 64 1 – 2 săptămâni
WEIL – FELIX 40 – 320 2 – 3 săptămâni

REACŢIA WEIL – FELIX ÎN RICKETTSIOZE

BOALA Ag0X19 Ag0X2 Ag0X

TIFOSUL EXANTEMATIC ++++ + 0
TIFOSUL MURIN ++++ + 0
FEBRA Q 0 0 0
TIFOSUL
2)Variabil 3)Deseori negativ 4) 0
1) BRILL – ZINSSER

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Diagnosticul diferenţial se face cu alte boli eruptive date de alte rickettsii, cu

erupţiile apărute în cadrul unor boli infecţioase sistemice: febra tifoidă, septicemia
meningococică sau alte septicemii, cu bolile eruptive ale copilului, cu erupţii alergice
postalimentare sau postmedicamentoase, eritemul nodos sau polimorf. Diferenţierea

17
de tifosul exantematic se face atât clinic, cât şi prin examene de laborator.
Tifosul apare în sezonul rece, erupţia este în totalitate maculo – peteşială, fără
transformare papuloasă pe tot parcursul evoluţiei bolii, lipseşte escara neagră, erupţia
este absentă pe faţă, palme şi plante, iar evoluţia bolii netratată este mai severă decât
în cazul febrei butonoase. Reacţia Weill – Felix pozitivă din prima săptămână pledează
pentru diagnosticul de tifos.
Faţă de febra pătată a Munţilor Stâncoşi se deosebeşte ca agent etiologic, şi
prin evoluţia mult mai severă în comparaţie cu febra butonoasă, cu o erupţie
generalizată şi intens peteşială, cu tulburări nervoase şi circulatorii accentuate.
Erupţiile alergice de origine alimentară sau medicamentoasă, unde intervine
mecanismul alergic în care apare pruritul, fenomenele gastro – enterice, iar prin
anamneză facem legătura cu un aliment sau medicament la care individul este
sensibilizat.
Diagnosticul diferenţial se mai poate face cu exantemele din cursul gripei,
mononucleozei infecţioase, purpurelor infecţioase, meningococemiei sau febrei
tifoide, infecţii cu virusuri ECHO, Coxsackiae, meningita meningococică, malaria,
hepatita acută virală la debut putând fi cu uşurinţă înlăturate prin examen atent clinic
şi investigaţii de laborator.

ALTE RICKETTSIOZE

TIFOSUL EXANTEMATIC: boală infecţioasă acută produsă de Rickettsia

Prowazeki, transmisă interuman prin intermediul păduchelui, caracterizându-se clinic
printr-un debut brusc, cu febră cu durată de 2 săptămâni, erupţie maculo – peteşială,

18
fenomene intense nervoase, tulburări cardiovasculare şi alterarea stării generale.
Debutul bolii este brusc cu febră, cefalee intensă, frisoane, mialgii. Pacientul
este obligat să stea la pat datorită degradării stării generale, acesta este ameţit,
tahipneic, cu facies congestionat şi conjunctivele congestionate.
Erupţia apare într-un singur puseu fiind la început maculoasă, de culoare roşie
palidă, dispare la presiune, de dimensiuni variabile, cu margini regulate, la nivelul
trunchiului şi zonei axiale de unde diseminează centrifug către extremităţi. Intensitatea
şî durata erupţiei este direct proporţională cu severitatea bolii. După 1 – 2 zile erupţia
devine peteşială, mai întâi este violacee, apoi capătă o culoare galben – verzuie şi nu
mai dispare la digito presiune.
Sunt prezente şi tulburări neuropsihice proporţionale cu severitatea bolii, şi
anume tulburări de vorbire cu dizartrie, tulburări de deglutiţie, tremurături ale limbii,
tulburări de echilibru şi coordonare şi tulburări sfincteriene.
Mai pot fi prezente semne de suferinţă miocardică, modificări pe EKG,
tensiunea arterială e scăzută, puls în discordanţă cu temperatura.
Tratamentul de elecţie în cazul acestei afecţiuni este Tetraciclina, Doxiciclina
sau Cloramfenicolul în doze uzuale.

BOALA BRILL – ZINSSER: este o recrudescenţă a tifosului exantematic, apărută

după ani de zile de la infecţia primară şi care evoluează ca o formă mai uşoară de tifos
exantematic.
Boala se manifestă cu febră mai scăzută, erupţia este mai puţin intensă, iar
fenomenele generale, manifestările circulatorii şi cele nervoase sunt reduse.

FEBRA Q: boală infecţioasă acută provocată de Rickettsia Burneti, clinic prezintă un

sindrom infecţios general, determinări pulmonare infiltrative şi evoluţie benignă.
Rickettsia pătrunsă în organism se fixează şi se multiplică în ficat, pulmon şi sistem
vascular.
Debutează cu febră, cefalee, mialgii, frisoane şi stare generală alterată sau cu
manifestări digestive: greaţă, vărsături, limbă saburală, constipaţie. În primele zile
poate apare tusea cu expectoraţie, iar după trei zile se accentuează treptat, apărând şi
dureri toracice difuze, hipotensiune, tahicardie şi unele aritmii.
Faciesul este congestionat şi conjunctivitele sunt injectate, nu apar alte erupţii.
După 5 – 6 zile de la debut apar modificări radiologice cu aspect de pneumonie
19
atipică şi infiltraţii peribronhovasculare, cu caracter de „geam mat”. Evoluţia este de
cele mai multe ori benignă, cazurile letale fiind foarte rare.

FEBRA DE 5 ZILE: produsă de Bartonella Quintana; are ca rezervor de infecţie

omul, iar ca vector păduchele de corp.
Transmiterea la om se face prin intermediul dejectelor de păduche depuse pe
pielea lezată sau inhalate.
Manifestările clinice ale bolii sunt reprezentate de debut cu febră, frisoane,
astenie, mialgii, osteoalgii. Febra se prezintă în accese febrile de 2 – 3 zile, care se
repetă la 3 – 6 zile. Durerile predomină la membrele inferioare, cu intensitate mai
mare la nivelul tibiilor. Atât durerile profunde, cât şi cele superficiale sunt spontane şi
exacerbate la presiune. Uneori apare exantem maculos.
Boala are evoluţie trenantă, timp de mai multe săptămâni, vindecarea
producându-se întotdeauna.

TIFOSUL MURIN: este produs de Rickettsia Typhi. Rezervorul de infecţie îl

reprezintă şobolanul, iar transmiterea la om se face prin dejecţiile de purice depuse pe
tegumentele lezate.
Debutul bolii este brusc cu febră, frison puternic, cefalee, astenie, stare de rău,
greaţă, vărsături.
După 5 zile de la debut apare o erupţie maculo – eritematoasă generalizată.
Febra este foarte înaltă 39 - 40°C ce durează aproximativ 12 zile. Boala evoluează de
obicei favorabil.

FEBRA PĂTATĂ A MUNŢILOR STÂNCOŞI: are ca agent etiologic Rickettsia

Rickettsii, sursa fiind reprezentată de rozătoarele sălbatice, iar vectorii de transmitere
îi reprezintă căpuşele. Transmiterea la om se face prin înţepătura de căpuşe sau
dejecţiile acestora pe tegumentele lezate.
Debutul bolii este de obicei brusc cu febră, frisoane, cefalee frontală violentă,
greaţă, mialgii generalizate, în special muşchii spatelui şi picioarelor, prostraţie. Starea
generală se agravează foarte repede. Poate apărea şi o stare confuzională ce se
intensifică în timpul acceselor febrile. Febra ţine 15 – 20 de zile, în a patra zi de febră
apare o erupţie la nivelul extremităţilor membrelor, formată din macule roz – palide,
care în 6 – 12 ore se generalizează. După 2 – 3 zile elementele eruptive devin
20
papuloase, roşii intens, apoi devin peteşiale, rămânând izolate sau pot conflua în mari
placarde echimotice. În formele severe de boală apar tulburări cardiovasculare şi
respiratorii, hepatice, renale şi neurologice.

RICKETTSIOZA VARICELIFORMĂ: este o boală produsă de Rickettsia Akari;

rezervorul este reprezentat de şoarecele de casă, iar vectorul este reprezentat de căpuşa
Alladermanyssus sanguineus, transmiterea se face prin înţepătura căpuşei.
Boala debutează cu formarea la poarta de intrare, a unei papule ferme, de
culoare roşie, cu diametru de 1 – 1,5 mm. În câteva zile în centrul papulei apare o
veziculă ce este foarte repede înlocuită de o crustă neagră. Ganglionii regionali se
măresc în volum. După 3 – 7 zile de la debutul bolii apar brusc febra, frisoane, cefalee,
mialgii, anorexie.
Concomitent cu febra apare, într-un singur puseu, o erupţie iniţial
maculopapuloasă, apoi papuloveziculară, generalizată, cu excepţia palmelor şi
plantelor. Poate fi afectată şi cavitatea bucală. Erupţia este asemănătoare cu cea din
varicelă. După o săptămână veziculele se usucă, formându-se cruste, care se detaşează
fără a lăsa însă cicatrici.

TIFOSUL TROPICAL: are ca agent etiologic Rickettsia Tsutsugamushi, rezervorul

bolii fiind reprezentat de rozătoarele sălbatice, iar vectorul este reprezentat de larvele
unor anumite specii de insecte. Transmiterea la om se face prin muşcătura acestor
insecte.
Debutul este brusc cu febră, frisoane, mialgii, cefalee intensă, hiperemie
conjunctivală şi limfadenopatie generalizată. La locul de inoculare apare o zonă
eritematoasă, indurată, cu diametrul de circa 1 cm, centrată de o veziculă
multiloculară. În câteva zile vezicula ulcerează şi apare o erupţie maculoasă roşie, sau
maculopapuloasă, ce păleşte în câteva zile; aceasta apare iniţial pe trunchi după care se
generalizează.

TIFOSUL DE CĂPUŞE QUEENSLAND: este transmis de Rickettsia Australis,

rezervorul de transmitere fiind reprezentat de marsupialele şi rozătoarele sălbatice.
Mai este întâlnit sub denumirea de Rickeessioza nord – asiatică, transmisă de asemeni,
tot prin intermediul căpuşei; Rickettssia silusica, cu manifestări asemănătoare cu cele
întâlnite în febra butonoasă.
21
EHRLICHIOZA: are ca vector Ehrlichia Chaffeensis, Ehrlichia Sennetsu, Ehrlichie
Canis, rezervorul este reprezentat de câine.
În acest caz poate exista o perioadă prodromală cu indispoziţie, greţuri,
vărsături şi lombalgii. Febra apare brusc, este înaltă şi însoţită de cefalee şi bradicardie
relativă. Erupţia maculopapuloasă sau peteşîală la nivelul trunchiului şi a
extremităţilor poate exista sau poate fi absentă. Limfoadenopatiile cervicale sunt
frecvente, poate fi afectată şi celula hepatică, pot apare şi tulburări hematologice
precum leucopenie, trombocitopenie, destul de des întâlnite.

TRATAMENT

În primul rând ancheta epidemiologică este necesară pentru depistarea sursei

de infecţie şi pentru instituirea unui tratament adecvat.
În patologia infecţioasă, tratamentul se adresează celor trei termeni implicaţi:

22
agentul patogen, organismul bolnav şi ambianţa acestuia (condiţiile de mediu).
În cele ce urmează se vor prezenta noţiuni generale din fiecare grup de măsuri
terapeutice. Insistând asupra celor care sunt particulare în patologia infecţioasă.
Cunoaşterea acestor noţiuni este necesară nu numai pentru dobândirea unei culturi
medicale corespunzătoare, ci şi pentru o bună îndeplinire a practicii îngrijirii
bolnavilor infecţioşi (în orice acţiune umană este bine să ştim nu numai cum să facem,
ci şi de ce să o facem).

TRATAMENT ETIOLOGIC

Medicaţia utilizată este alcătuită din următoarele medicamente:

 TETRACICLINA se administrează în doze de 500 mg la 6 ore, timp de 5 – 7
zile; duce la o vindecare promptă, iar defervescenţa survine în aproximativ 2
zile. Tetraciclinele sunt de prima indicaţie în infecţiile produse de rickettsii,
chlamidii şi în unele diarei infecţioase. Trebuie evitate la gravide şi la copii, în
perioada de creştere a dinţilor. Este în general bine tolerată şi comod de
administrat, pe cale orală în patru prize pe zi.
 DOXICICLINA se administrează în doze de 200 mg pe zi, în prima zi, iar în
zilele următoare câte 100 mg pe zi.
 CLORAMFENICOLUL sau FLUOROCHINOLONA sunt utilizate ca
alternative terapeutice, având spectru similar tetraciclinelor, pentru copii sau
gravide, sau oricare alte persoane cu sensibilitate la tetracicline. Doze de
cloramfenicol - 500 mg la 6 ore .
 JOSAMICINA este cel mai des utilizată la femeile însărcinate deoarece nu
prezintă risc teratogen pentru făt. Se administrează 1 – 2 grame pe zi
repartizate în trei doze, între mese.
 CLARITROMICINA o tabletă de 250 mg la 12 ore la adulţi, iar la copii 15 mg
/ kg corp pe zi fracţionată la 12 ore.
 AZITROMICINA.
În cazurile particulare de contact deja realizat se poate face o cură de
antibiotice de 5 zile, cu scop de chimioprofilaxie postaccident.
În cazurile severe se face terapie antiinflamatorie, antitermică sau chiar
sedativă.

23
 Tratamentul febrei este foarte utilizat în patologia infecţioasă, ( febra este aproape
nelipsită din evoluţia bolilor) şi se poate face atât prin mijloace fizice – împachetări în
cearceafuri umede, cât şi prin mijloace medicamentoase – Paracetamol, Aspirină.
Tratamentul agitaţiei psihice (sedativ) poate estompa simptomele astfel
recurgerea la medicaţie tranchilizantă poate întârzia instituirea altor intervenţii
terapeutice mai importante.

TRATAMENTUL IGIENO – DIETETIC

Repausul la pat este indicat pentru asigurarea condiţiilor de rapidă vindecare şi

de evoluţie favorabilă, pentru asigurarea nevoilor nutritive şi de oxigen ale bolnavului
fără complicaţii, cât şi pentru restrângerea posibilităţilor de diseminare a bolii.
Igiena corectă a camerei, a patului şi a rufăriei este necesară pentru a asigura o
ambianţă favorabilă desfăşurării conflictului agent patogen – gazdă, cu condiţii de
confort material şi psihic şi cu înlăturarea altor noxe.
Spitalizarea este obligatorie, asigurând condiţii prielnice unei bune îngrijiri,
evitând riscurile iatrogene şi a infecţiilor cu germeni de spital, cât şi o eficientă izolare
a cazurilor contagioase.
Atenţia îngrijirii acordată bolnavului este mult mai sporită în situaţii speciale
legate de vârstă (copii mici, bătrâni), de starea fiziologică (sarcină), de stări morbide
anterioare şi de gravitatea bolii actuale.
Dieta trebuie să asigure un aport caloric ridicat, necesarul de apă şi electroliţi.
În general se consideră că bolnavul însuşi este cel mai bun indicator al nevoilor
alimentare, în sensul că revenirea apetitului justifică de cele mai multe ori renunţarea
la restricţiile din prima parte a bolii.

PROFILAXIE

Se recomandă pentru profilaxia bolii, acţiuni sistemice de distrugere a

căpuşelor în zone cu numeroase locuri de adăpost pentru acestea şi anume deparazitări

24
ale animalelor domestice utilizând insecticide de contact remanente şi educaţie
sanitară a populaţiei.
Combaterea căpuşelor are o importanţă deosebită în prevenirea apariţiei bolii.
Metodele de combatere pot fi mecanice, chimice, biologice şi agrotehnice putându-se
aplica pe gazde, în adăposturi sau pe teren.
Un alt mod de prevenţie îl constituie inspecţia amănunţită a hainelor şi
corpului în cazul celor ce muncesc în păduri, păşuni sau iau contact cu animalele
purtătoare, de exemplu vânătorii nu trebuie să transporte vânatul cu aceeaşi maşină cu
care circulă în mod obişnuit, sau nu trebuie să se odihnească lângă animalele vânate.
În cazul în care se constată prezenţa căpuşelor pe haine, acestea se introduc
într-un amestec de apă cu leşie.
Ca substanţe chimice utilizate pentru distrugerea căpuşelor putem enumera:
Diclordifenil – Triclormetan (DDT) dăsit în comerţ cu denumirea de BAYGON,
ACTELIC, CARBETOX; hexaclorura de benzen (HCH) din care face parte preparatul
LINDAN; diclor – difenil – diclormetilmetan (DDD), difluorodifenil – triclorometil –
metan (DFDT).
Aceste tipuri de insecticide îşi fac efectul numai la atingerea suprafeţei
corpului căpuşei. În folosirea ixodicidelor trebuie să se ţină cont de sensibilitatea
gazdei faţă de ele; trebuie să se utilizeze într-o formulă chimică potrivită, cu o stare de
agregare convenabilă şi un anumit mode de tratament, de exemplu pentru câini, pisici
sau iepuri se utilizează pudra de HCH 5% şi DDT 1%. Câinii pot suporta şi emulsiile
apoase din acelaşi preparat.
Pentru prevenirea apariţiei căpuşelor în adăposturile animalelor, acestea trebuie
menţinute curate prin îndepărtarea excrementelor cât mai des, se tencuiesc şi se
văruiesc. Pereţii se pulverizează cu soluţii ce conţin HCH 5%, după ce au fost umeziţi
în prealabil cu apă saponată.
Ca metodă de distrugere a căpuşelor, pe teren, se practică rotaţia păşunilor; în
zonele cu tufişuri acestea se taie şi se seamănă lucernă sau se folosesc animale
capcană precum oile; ele se deparazitează apoi foarte uşor prin alte metode.
PRACTICA ÎNGRIJIRII BOLNAVILOR ADULŢI CU FEBRĂ
BUTONOASĂ

Rolul cadrelor medicale medii în spitalul sau secţia de boli infecţioase nu se

25
deosebeşte foarte mult de rolul celor repartizaţi pe alte secţii de spital, pentru că nu
numai cei ce îngrijesc bolile infecţioase trebuie să ştie să se ferească de contagiune în
timpul exercitării profesiei şi să evite infecţiile intraspitaliceşti având în vedere faptul
că bolnavii infecţioşi pot fi internaţi şi în alte secţii precum purtătorii sănătoşi ai unor
agenţi patogeni – SIDA sau hepatitele virale.

Regulile de protecţie a muncii

Personalul medico – sanitar care lucrează în secţia de boli infecţioase trebuie
să respecte nişte reguli de protecţie, indiferent de calitatea activităţii depuse (medic,
asistent, infirmieră, îngrijitoare, agent dezinfectant, etc.).
Aceste reguli trebuie respectate în toate unităţile spitaliceşti şi de ambulatoriu,
indiferent de profil, deoarece printre bolnavii aflaţi în îngrijire pot exista purtători
nedepistaţi de germeni, al căror sânge sau alte secreţii sunt periculoase.
Respectarea acestor reguli vizează nu numai protecţia personalului medico –
sanitar, ci şi a bolnavilor între ei.
Modul de primire al bolnavului este prima impresie pe care el şi-o formează
despre spital („cartea de vizită” a spitalului). După ce a fost consultat, bolnavul este
îmbrăcat în haine de spital şi transportat în condiţii corespunzătoare către salonul unde
a fost repartizat de către medic. Aceşti bolnavi trebuie predaţi asistentului de la salonul
respectiv. Pentru asistentul care lucrează la patul bolnavului, îndatoririle încep odată
cu preluarea bolnavului, după indicaţia trecută pe foaia de observaţie.
Contează mult pentru bolnav nu numai ce i se comunică, ci şi modul în care i
se adresează personalul medical.
Spitalul are un regulament care trebuie respectat de cei internaţi, însă nu
trebuie de la început subliniate interdicţiile, ele trebuie să fie relatate ca sfaturi în
ajutorul lui pentru prevenirea infecţiilor nosocomiale sau pentru menţinerea unui
climat corespunzător de spital şi nu numai.

Anamneza
Prima discuţie cu bolnavul, îndată după identificarea lui (nume, profesie,
domiciliu) datele obţinute de la pacient fiind confruntate cu datele din fişa de
internare. Urmează mai apoi o informare mai amănunţită despre istoricul bolii, când a
avut loc contactul cu vectorul purtător de rickettsii, despre condiţiile de viaţă.
26
 Printr-o convorbire apropiată, nu de la distanţă şi limitată în timp aşa cum o fac
medicii, asistentul medical poate contribui uneori hotărâtor la stabilirea diagnosticului
şi la mai buna cunoaştere a terenului pe care se dezvoltă boala.

Recoltarea probelor
Rickettsiile au o infecţiozitate crescută şi pot determina multiple infecţii de
laborator, manipularea probelor recoltate necesitând să se efectueze cu mare atenţie şi
profesionalism.
Rickettsiile sunt inactivate la temperatura de 56 °C, sau cu ajutorul unor
dezinfectante standard: hipocloritul, hidrogenul peroxid, compusul cuaternar de
amoniu.
Sângele se va recolta în timpul perioadei acute, înainte de antibioterapie.
Observarea zilnică şi discuţia zilnică permit asistentului sesizarea din timp a
unor elemente nou apărute în evoluţia febrei butonoase, fie ca manifestări ale acesteia
sau ca reacţii adverse la medicaţia administrată.

Activitatea curentă
Activitatea zilnică la patul bolnavului constă în termometrizare în fiecare seară
şi dimineaţa, sau la nevoie, măsurarea pulsului şi a tensiunii arteriale, frecvenţei
respiratorii, a greutăţii corporale, eventual şi alte observaţii (numărul, cantitatea şi
aspectul scaunelor, mai ales la copii) şi trecerea datelor respective în fişa de observaţie
a bolnavului; toate aceste înregistrări se fac zilnic, la toţi bolnavii, dimineaţa şi seara
sau ori de câte ori este nevoie.
Diureza este un parametru foarte important, pe baza acestuia făcându-se
bilanţul de ingestie – excreţie a lichidelor. Diureza se măsoară în special la bolnavii
deshidrataţi, precum cei cu vărsături sau diaree.
În cazul agravării stării de sănătate a unuia dintre pacienţi, asistenta trebuie să
anunţe imediat medicul, supravegherea stării de sănătate a bolnavilor făcându-se
continuu.
Asistentul medical va avea grijă ca pacientul să primească alimentaţia şi
medicaţia conform specificării făcute de medic în foaia de observaţie a pacientului.
La fiecare vizită a medicului, asistenta îl va însoţi, fiind prima persoană care ia
la cunoştinţă deciziile pe care le ia doctorul în legătură cu alimentaţia, medicaţia,
îngrijiri speciale sau alte examinări clinice, în cazul în care apar modificări a stării de
27
sănătate a pacientului.
Participarea la unele examinări speciale (radiologie, ORL, ginecologie)
presupune pregătirea fizică şi psihică a pacienţilor şi însoţirea acestora la cabinetul
respectiv. Deplasările bolnavilor la aceste cabinete se fac după o programare
prealabilă, având în vedere şi preocuparea pentru evitarea contactelor între diferite boli
aerogene.

Îngrijirile igienice
Îngrijirile igienice se referă la curăţenia corporală (pe care şi-o face bolnavul
singur sau ajutat de însoţitor, sau pe care o face infirmiera sub controlul asistentului),
la menţinerea umidităţii şi a curăţeniei mucoaselor, la îngrijirea tegumentelor, cu
evitarea escarelor de decubit în cazurile mai grave.
Tegumentele pot fi şterse cu ajutorul unor comprese îmbibate în ser fiziologic
sau ceai de muşeţel, până când va fi permisă baia generală (în perioada de
convalescenţă).
Mucoasele pot fi curăţate, de asemenea cu ceai de muşeţel.

Alimentarea
Alimentarea pacientului ocupă un loc important, ca fiind deseori parte din
tratament, tratamentul dietetic.
În cazul pacienţilor cu stare generală bună rolul asistentei este să controleze
respectarea indicaţiei regimului alimentar din fişa de observaţie şi să fie prezentă
alături de infirmieră la distribuirea meselor.
Asistenta mai are grijă să se respecte orele de servire a mesei, normele de
igienă alimentară, prezentarea corespunzătoare a mâncării, să urmărească corecta
spălare a veselei şi a tacâmurilor.

Administrarea medicaţiei
Medicaţia constituie o componentă de bază în practica de îngrijire a
pacienţilor. Medicul are obligaţia de a nota zilnic în fişa bolnavului fiecare
medicament, indicând şi modul de administrare, calea de administrare, doza pe zi,
doza de priză, numărul prizelor şi orele la care trebuie administrate, specificarea, unde
28
este cazul, dacă se administrează în asociere şi cum se dă în raport cu mesele.
Având în vedere faptul că febra butonoasă se manifestă prin febră, cefalee
intensă, algii difuze, tratamentul este alcătuit, pe lângă antibiotice şi din medicamente
care se administrează numai atunci când este nevoie, tratament simptomatic –
antitermice: Algocalmin; antialgice:Nurofen,Paracetamol; antispastice; antiemetice:
Motilium; antidiareice: Smecta şi Hidrasec; antihistaminice: Romergan, Peritol,
Claritine; sedative, etc.
Evidenţa medicaţiei fiecărui bolnav reiese din fişa de temperatură, care este
anexată fişei de observaţie; înscrierea în fişă o face medicul în vizită, însoţit de
asistenţi, care astfel capătă o primă informaţie privind tratamentul stabilit.
Medicaţia obişnuită se trece la începutul fişei având indicaţia asupra modului
de administrare. Medicaţia deosebită se trece în foaia de temperatură (corticoizi,
transfuziile de sânge).
Pe lângă evidenţa din foaia de observaţie, medicaţia zilnică se trece în
condicile de medicamente, care se duc la farmacie, iar de acolo se aduc în secţie
medicamentele pentru toţi bolnavii, de către asistenta de serviciu.
Cel mai utilizat antibiotic în tratarea febrei butonoase este Cloramfenicolul, se
administrează în doze de 500 mg la fiecare 6 ore. Alte antibiotice utilizate:
Claritromicina, Azitromicina, Josamicina.
Un aspect important îl reprezintă păstrarea legăturii cu familia, fiind organizate
vizite în funcţie de posibilităţi şi de deschiderea conducerii spitalului pentru
umanizare, pentru îmbunătăţirea condiţiilor de spitalizare.
Asistentele trebuie să protejeze bolnavii de contactele nedorite, să evite discuţii
cu aparţinătorii referitoare la activitatea colegilor de muncă, a medicilor, să nu se
angajeze în aprecieri prognostice sau aprecieri critice de orice fel.
În relaţiile cu aparţinătorii, ca şi în cele cu bolnavii, normele deontologice
trebuie respectate cu grijă, pentru a evita atât producerea de stresuri psihice bolnavilor,
cât şi a încălcării deontologice, ce poate antrena urmări neplăcute pentru personalul
medico – sanitar.

29
 PARTEA SPECIALĂ

OBIECTIV

Datorită scăderii semnificative a morbidităţii prin tifos exantematic, cea mai

întâlnită rickettsioză, în prezent există tendinţa de a subestima importanţa acestor boli,

30
ca problemă de sănătate publică.
Totuşi rickettsiozele continuă să prezinte o problemă majoră de sănătate, în
special febra butonoasă, cea mai întâlnită zoonoză din aria noastră geografică.
Obiectivele acestui studiu au fost:
- stabilirea ponderii febrei butonoase la adulţi din totalul de cazuri de febră butonoasă
înregistrate pe parcursul anilor 2013, 2014, 2015, 2016, 2017 în Clinica de Boli
Infecţioase;
- evaluarea diferitelor aspecte clinico – biologice şi terapeutice ale febrei butonoase la
pacienţii internaţi în Clinica de Boli Infecţioase;
- întocmirea unui plan de îngrijiri pentru pacienţii cu febră butonoasă.

MATERIAL ŞI METODĂ

MATERIAL

31
 Studiul meu, realizat retrospectiv, de-a lungul anilor 2013-2017 referitor la
febra butonoasă a fost efectuat pe un lot de 220 cazuri, din care 216 de cazuri sunt
reprezentate de adulţii internaţi în cadrul secţiilor de Boli Infecţioase Adulti si 4
cazuri sunt repartizate sectie Boli Infectioase Copii a Spitalului Clinic de Boli
Infecţioase, Constanţa.

METODĂ

Pentru realizarea acestui studiu am urmărit următoarele aspecte ale pacientilor

cu febră butonoasă:
1. sexul pacienţilor;
2. vârsta ( am luat in considerare pacientii internati in sectiile de adulti);
3. mediul de provenienţă;
4. diagnosticul la internare;
5. afecţiunile asociate;
6. motivele internării;
7. tratamentul etiologic;
8. tratamentul simptomatic;
9. complicații
10 îngrijirea pacientului cu febră butonoasă.

REZULTATE ŞI DISCUŢII

32
 PONDEREA FEBREI BUTONOASE LA ADULŢI, PE DURATA ANILOR
2013 - 2017

Nr. Adulti internaţi cu

Anul Nr. Pacienti internaţi cu Febră butonoasă
Febră Butonoasă
2013 65 62
2014 46 46
2015 40 40
2016 38 37
2017 31 31

Conform studiului se poate observa o pondere crescută a febrei butonoase la

adulţi faţă de copii, numărul cazurilor înmulţindu-se, în ambele cazuri, pe parcursul
anilor 2013 – 2017, în timp ce pe parcursul anului 2017 s-a constatat o scădere a
numărului de cazuri de îmbolnăvire.
Anul 2013 a înregistrat un număr mai mare faţă de anii urmatori a numărului
de pacienţi adulţi. Explicaţia probabilă a acestei valori ridicate ar fi înregistrarea unor
temperaturi mult mai ridicate faţă de trimestrele III ale anilor anteriori.

Grafic nr. 1
Evoluţia cazurilor de febră butonoasă la pacientii internati în perioada 2013 - 2017

Se observă din graficul nr. 1 că numărul cel mai mare de cazuri de febră butonoasă
la adulţi s-a înregistrat pe parcursul anului 2013, iar numărul cel mai mic s-a
înregistrat pe parcursul anului 2017.

33
 REPARTIŢIA FEBREI BUTONOASE LA PACIENŢII ADULŢI, PE
TRIMESTRE ANUALE

Anul TRIMESTRUL I TRIMESTRUL II TRIMESTRUL III TRIMESTRUL IV

2013 0 14 51 0
2014 0 14 46 0
2015 1 16 23 0
2016 1 14 23 0
2017 1 14 16 0

Pe baza datelor obţinute se poate observa că, majoritatea cazurilor de boală

apar în sezonul estival, mai ales în lunile mai, iunie, iulie, august şi mai rar în lunile
septembrie – mai; transmiterea bolii pe parcursul lunilor de vară este în corelaţie cu
lunile în care transmiterea vectorilor purtători de rickettsii este mai intensă.

Grafic nr. 2
Prevalenţa febrei butonoase la adulţi, pe trimestre anuale

Conform perioadei analizate (grafic nr. 2), se observă o scădere semnificativă a

numărului de pacienţi adulţi. pacienţii internaţi în trimestrele 2 şi 3 ale anul 2015,
2016 şi 2017, faţă de perioadele corespunzătoare analizate în anii 2013 si 2014.

PONDEREA AFECŢIUNII LA ADULŢI PE PARCURSUL PERIOADEI

34
 2013 -2017

NUMĂR TOTAL DE
NUMĂR TOTAL DE NUMĂR TOTAL DE
COPII (cu varsta sub
ADULŢI CU FEBRĂ BOLNAVI CU FEBRĂ
14 ani) CU FEBRĂ
BUTONOASĂ BUTONOASĂ
BUTONOASĂ
4 216 220

Se constată că din totalul cazurilor de febră butonoasă internate în Spitalul

Clinic de Boli Infecţioase Constanţa, în perioada 2013 – 2017, majoritatea cazurilor au
fost la adulţi (cu vârste peste 14 ani) si numai 1,8% au fost copii.

Grafic nr. 3
Ponderea febrei butonoase la adulţi din totalul cazurilor de febră butonoasă.

DISTRIBUŢIA PE SEXE A CAZURILOR DE FEBRĂ BUTONOASĂ LA

35
 PACIENŢI ÎN PERIOADA 2013 - 2017

SEX FEMININ SEX MASCULIN

NUMĂR DE PACIENŢI 109 111

Pe baza studiului efectuat se poate observa predominanţa cazurilor de febră

butonoasă la sexul masculin, cu o pondere de 50.45%.

Grafic nr. 4
Distribuţia pe sexe a febrei butonoase la adulţi

REPARTIŢIA FEBREI BUTONOASE ÎN FUNCŢIE DE MEDIUL DE

PROVENIENŢĂ AL PACIENŢILOR 2013 – 2017

36
 MEDIUL RURAL MEDIUL URBAN
NUMĂR PACIENŢI
85 134
ADULŢI
2013 23 42
2014 17 29
2015 19 21
2016 13 25
2017 13 17

În urma studiului efectuat se poate observa că frecvenţa bolii este mult mai
crescută în mediul urban decât în cel rural, în cazul pacienţilor adulţi.

Grafic nr. 5
Repartiţia febrei butonoase în funcţie de mediul de provenienţă a pacienţilor

REPARTIŢIA PE GRUPE DE VÂRSTĂ LA PACIENŢII CU FEBRA

BUTONOASĂ ÎN PERIOADA 2013 – 2017

Se observă în graficul de mai jos că pentru grupa de vârsţa 45 – 54 ani s-a

înregistrat numărul cel mai mare de cazuri de febră butonoasă la pacienţii internaţi la
Spitalul de Boli Infecţioase Constanţa în perioada analizată (2013 – 2017).

37
ANUL 7-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 PESTE 85

2013 3 1 1 7 11 21 16 5 0

2014 0 1 5 12 14 7 4 2 1

2015 0 1 7 4 5 13 5 5 0

2016 1 0 5 7 9 8 6 2 0

2017 0 1 1 1 8 11 8 1 0

Grafic nr. 6
Repartiţia febrei butonoase în funcţie numărul de cazuri a pacienţilor în perioada
2013 – 2017

MOTIVE DE INTERNARE ALE PACIENŢILOR CU FEBRĂ BUTONOASĂ

SEMNE ŞI SIMPTOME NR. PACIENŢI

FEBRĂ 220
ERUPŢIE PAPULO – ERITEMATOASĂ 220
38
 ESCARĂ 210
CEFALEE 180
MIALGII 205
ARTRALGII 184
GREŢURI 102
VĂRSĂTURI 80
CONFUZIE/OBNUBILARE 23
OLIGURIE 45

Grafic nr. 7
Semnele şi simptomele la internarea pacienţilor cu febră butonoasă

Pe baza studiului efectuat am constatat că semnele şi simptomele la internare au fost:

 febra în 100% din cazuri,
 erupţia papulo – eritematoasă în 100% din cazuri,
 escara în 95.4% din cazuri,
 cefalee în81.8% din cazuri,
 mialgii în 93.1% din cazuri,
 atralgii în 83.6% din cazuri,
 greţuri în 46.3% din cazuri,
 vărsături în 36.3% din cazuri,

39
 confuzie/obnubilare în 10.4% din cazuri,
 oligurie în 20.4% din cazuri.

COMPLICAŢII ASOCIATE FEBREI BUTONOASE

AFECŢIUNI ASOCIATE NR. PACIENŢI

HEPATITA REACTIVA 135

MIOCARDITA 65
ENCEFALITA 12
INSUFICIENTA RENALA 38
TROMBOCITOPENIA 112

40
 160

140

120

100
Nr. Pacienti

HEPATITA REACTIVA
80 MIOCARDITA
ENCEFALITA
60 INSUFICIENTA RENALA
TROMBOCITOPENIA
40

20

Afectiuni asociate

Grafic nr. 8
Complicatii asociate febrei butonoase la adult

NUMARUL ZILELOR DE SPITALIZARE PENTRU PACIENTII INTERNATI CU

FEBRA BUTONOASA

Anul ZILE DE SPITALIZARE

2013 537
2014 568
2015 441
2016 309

41
 2017 223

Se observă în graficul de mai jos că in anul 2014 s-au totalizat cel mai mare
numar de zile de internare pentru pacienţii cu febră butonoasă.

Grafic nr. 9
Numarul zilelor de spitalizare pentru pacientii internati cu febra butonoasa

PONDEREA MEDICAMENTELOR UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL FEBREI

BUTONOASE

MEDICAMENTUL UTILIZAT PENTRU

PROCENT DE PACIENŢI
TRATAREA FEBREI BUTONOASE
CLORAMFENICOL 48%
CHINOLONA 12%
DOXICILINA 28%
TETRACICLINA 12%

Din studiul efectuat reiese că majoritatea pacientilor internaţi cu febră butonoasă

au fost trataţi cu CLORAMFENICOL, un antibiotic eficace în tratarea acestei
afecţiuni, eficient a fost şi Doxicilina şi Tetraciclina dar mai prost tolerate digestiv. În
cazul pacienţilor cu stare generală gravă, sau care nu tolerau medicaţia orală s-a folosit

42
chinolona injectabilă. Durata medie de tratament a fost de 7 zile, cu limite 15-21 zile.

%
12.00
CLORAMFENICOL
%
28.00
% 48.00 CHINOLONA
DOXICILINA
TETRACICLINA
%
12.00

Grafic nr.10
Ponderea medicamentelor utilizate în tratamentul febrei butonoase

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC

TRATAMENT SIMPTOMATIC PROCENT PACIENŢI

ANTITERMICE 98
ANTIHISTAMINICE 12
ANTIALGICE 38
ANTIEMETICE 25
REECHILIBRARE
59
HIDROELECTROLITICĂ
HEPATOPROTECTOARE 68

43
 ANTITERMICE
68%
98% ANTIHISTAMINICE
ANTIALGICE
ANTIEMETICE
12% 59%
REECHILIBRARE
38% 25% HIDROELECTROLITICĂ
HEPATOPROTECTOARE

Grafic nr. 11
Tratamentul simptomatic la adulti

Toţi pacienţii au primit tratament simptomatic.

Au fost utilizate antitermicele în proporţie de 98%, antihistaminicele 12%,
antialgice 38%, antiemetice 25%, reechilibrare hidroelectrică 59% şi
hepatoprotectoare 68%.

ÎNGRIJIRILE ACORDATE PACIENŢILOR CU FEBRĂ BUTONOASĂ

Număr
ÎNGRIJIRI ACORDATE
pacienţi
TOALETA TEGUMENTELOR 158
ÎNGRIJIREA MUCOASELOR 39
MONITORIZAREA LICHIDELOR INGERATE 180
MONITORIZAREA ALIMENTAŢIEI 188
MONITORIZAREA LICHIDELOR PIERDUTE 190

44
 MONITORIZAREA FUNCŢIEI CARDIACE (T.A,
200
PULS)
MONIORIZAREA FEBREI 200
SFATURI APARŢINĂTORI 182

În urma spitalizărilor efectuate pe durata anilor 2013 – 2017 s-a constatat că

mai mult de 50% dintre pacienţi au necesitat îngrijiri deosebite din partea personalului
medical pe parcursul primelor 3 – 4 zile de spitalizare, ce constau în:
1. toaleta tegumentelor în 72,6%
2. ingrijirea mucoaselor prin ştergerea lor cu ser fiziologic sau cu ceai de muşeţel în
18,2%
3. monitorizarea lichidelor ingerate în 82,8%
4. monitorizarea alimentatiei în 85,8%
5. monitorizarea lichidelor pierdute în 86,5%
6. monitorizarea funcţiei cardiace prin măsurarea tensiunii arteriale şi a pulsului în
90,9%,
4. monitorizarea febrei seara şi dimineaţa, sau la nevoie, în 90,9%,
5. acordare de sfaturi aparţinătorilor cu privire la îngrijirea acordată după ieşirea din
spital în 83,1%.

45
 Grafic nr. 12
Ingrijiri acordate pacientilor adulti in febra butonoasa

Evaluarea nevoilor fundamentale afectate în lotul de pacienţi studiaţi

Nr. Pacienţi cu Nr. Pacienţi cu
Nevoi fundamentale nevoi nevoi
nesatisfăcute satisfăcute
A respira, a avea o bună circulaţie 78 142
A mânca, a bea 170 50
A elimina 103 117
A te mişca 200 20
A dormi a te odihni 190 30
A te imbrăca 30 190
A-ti menţine temperatura în limite normale 200 20
A fi curat, a-ţi proteja tegumentele 125 95
A evita pericolele 16 204
A comunica 38 182
A învăţa să-şi păstreze sănătatea 136 84
A fi util 90 130
A te recreea 152 182
A-ţi practica religia 38 258

Din analiza celor 14 nevoi fundamentale, cuprinse în modelul Virginia

Henderson, pe lotul de pacienţi cu febră butonoasă studiat, am constatat că a-ţi
menţine temperatura in limite normale (subfebrilitate, febră) este una din nevoile
nesatisfăcute la toţi pacienţii spitalizaţi, urmată de nevoia influenţată de a dormi, a te
odihni în 220 cazuri, nevoia de a mânca, a bea a fost afectată la un număr de 170
pacienti, iar la un număr de 136 pacienţi a fost afectată nevoia, de a învăţa să-şi
păstreze sănătatea.

46
 Grafic nr. 13
Evaluarea nevoilor fundamentale afectate in lotul de pacienţi studiaţi

A evita pericolele – (risc de accidente, caderi, raniri, infecţii) este altă nevoie
fundamentală nesatisfăcută la 16 de pacienţi, în principal copii, fiind influenţată de
afectarea psihică şi fizică.
A mânca, a bea - am observat influenţarea nevoii (greţuri, vărsături,
inapetenţă) la un număr de 170 pacienţi, iar la 103 de cazuri am identificat
modificarea nevoii a elimina (oligurie, scaune diareice). Nevoia de a te îmbrăca a
fost nesatisfăcută la un număr de 30 de pacienţi, la 30% din adulti nevoia a fost
satisfăcută. A comunica, este altă nevoie fundamentală evaluată diferit în funcţie de
grupa de vârstă afectată, fiind nesatisfăcută la un număr de 38 de pacienti. Acest fapt
impune culegerea datelor prin interviu de la persoana care însoţeşte pacientul,
precum şi de la ceilalţi membri ai echipei de îngrijire. În mod asemănător este
afectată nevoia a te mişca, la 200 de cazuri.
La un număr de 78 cazuri am costatat nesatisfacerea nevoii, a respira, a avea
o bună circulaţie, manifestările de dependenţă fiind dispneea şi disfonia. Am
observat influenţarea nevoii de a te recreea la 152 de pacienţi, motiv pentru care pe
măsură ce starea generală se ameliorează, trebuie să existe preocupare asigurânduse,
pentru tineri şi adulţi reviste, cărţi, radio sau TV (dacă nu este contraindicat).
Studiul nevoilor a fi util, şi a-ţi practica religia nu este relevant.

47
 CAZ CLINIC
PLAN DE NURSING ÎN FEBRA BUTONOASĂ

PACIENT R. M.
Data nasterii: 03-11-1947
Varsta: 70 ani
Domiciliul: Constanta, jud. Constanta
Data internarii: 17-07-2017
Data externarii: 23-07-2017
48
Zile spitalizare: 6
PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI R.M. CU FEBRĂ BUTONOASĂ

MOTIVELE INTERNĂRII

Pacienta R.M, domiciliat în Constanta, judeţul Constanţa, în vârstă de 70 ani,

se prezintă la medicul de gardă al secţiei de boli infecţioase , în luna iulie a anului
2017 (data internării 17.07.2017), cu următoarele simptome: febră înaltă de 2 zile,
cefalee violentă, mialgii difuze, mai accentuate abdominal; erupţie de tip butonos
generalizată, febră la domiciliu, episoade de pierderi de cunoştinţă în ultimele 3 zile,
„pata neagrã”, observată în seara precedentă prezentării la medic localizată toracal
posterior; astenie. Au fost asociate vărsături şi disfagie.
Antecedentele medicale ale pacientei: HTA de grad III cu risc foarte înalt,
cardiopatie hipertensiva, dislipidemie, DZ tip II, dermatită de stază membru inferior
drept, episoade de pierdere a cunoştinţei (pe data de 13-07-2017 si 17-07-2017),
varice.
ANAMNEZA

Ajunşi la medicul de gardă a Spitalului de Boli Infecţioase, pe baza biletului

de trimitere de la medicul de familie, pacienta este supusă anamnezei. În urma
examenului anamnezic s-au obţinut următoarele date: în urmă cu 4 zile pacienta a
acuzat indispoziţie generală şi a fost mai apatică, pierderi de cunoştinţă (două episoade
în 5 zile) şi prezintă dermatită de stază la membrul inferior drept, febra debutata in
urma cu 2 zile.
Deoarece pacienta a acuzat algii abdominale în flancul stang şi hipocondru,
cefalee, pacienta şi-a administrat ca medicaţie antipiretică şi antialgică Paracetamol şi
comprese reci.
Pe parcursul următoarei zile intensitatea febrei şi a mialgiilor scade, însă
acestea nu dispar, apar primele vărsături şi disfagia. În următoarea seară aceste
manifestări se intensifică din nou, starea generală a pacientului modificându-se.
Când au fost întrebaţi dacă au animale de casă, în special câini, persoana
insotitoare a spus că locuiesc la casă şi printre animalele pe care le posedă au şi un
câine, care are voie să intre şi în casă.
Antecedentele heredocolaterale sunt lipsite de importanţă, ceilalţi membrii ai
49
familiei nu suferă de boli cronice, infecţioase sau cu transmitere genetică,
Pacienta este in evidenta la medicul de familie ca persoană care suferă de: ulcer
varicos, Dz tip II, HTA stadiul III si este in tratament cronic cu: Detralex 2tb/zi
Metformin 1000mg/ zi, Sortis 20mg/zi si Prestarium 5mg/zi.
Pacienta nu consumă alcool, nu fumează iar condiţiile de viaţă şi de muncă sunt
bune.

EXAMENUL CLINIC

În urma inspecţiei s-a putut observa faciesul vulturos al bolnavului, cu

mucoase congestionate şi hiperemie conjunctivală.
Pe suprafaţa tegumentelor este prezentă erupţie butonoasă generalizată si „pata
neagră”, localizată toracal posterior, iar la nivelul gambelor prezinta leziuni de
dermatita de staza.
Ţesutul conjunctiv - adipos este bine reprezentat, sistemul muscular este
normal dezvoltat, ţesutul osteo-articular este integru, ţesutul ganglionar este superficial
palpabil, la nivelul mucoaselor limba este “uscată”, starea generală este proastă, T.A.
este 180 /100 mm/Hg.
La ascultaţie prezintă murmur vezicular prezent fără raluri, la palpare se
constată mărirea ganglionilor, iar la percuţie nu se constată modificări de origine
patologică.

DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT

Medicul pune diagnosticul de febră butonoasă pe baza datelor epidemiologice

– anameza şi tabloul clinic, iar acesta este confirmat de investigaţiile de laborator – se
face diagnosticul serologic prin ELISA, se recoltează 2 probe de sânge la 7- 10 zile, cu
titrul de IgM >= 1 / 128, considerat pozitiv la fel ca şi creşterea în dinamică a IgG de 4
ori.
Medicaţie iniţială, indicată de medic este:
 la data de 17-07-2012:
◦ antibiotic: DOXICICLINA tableta 2/zi;
◦ ALGOCALMIN (f III) la nevoie

50
 ◦ oxigen la nevoie
◦ PERFALGAN (F I) la nevoie

 18-07-2012
◦ DOXICICLINA – 100 mg la 12 ore
◦ ALGOCALMIN – la nevoie
◦ PARACETAMOL – la nevoie

 19-07-2012
◦ DOXICICLINA – 100 mg la 12 ore
◦ ALGOCALMIN – la nevoie
◦ PARACETAMOL – la nevoie
◦ RINGER 1000 ML / 1 fl
◦ PARACETAMOL (f 1)
◦ FARCOVIT B12 (tb III)
◦ SILIMARINA (tb III)
◦ FUROSEMID (f I) dupa PEV doar TA>120

 20-07-2012 – pacienta prezintă stare generală cu ameţeală şi i se

prescrie următorul tratament pentru perioada 20-22.07.2012:
◦ DOXICICLINA 100 mg - 1 tb/12h
◦ RINGER 1000ml (cu atenţionarea ca TA max să nu fie >120 sau
130)
◦ FUROSEMID după PEV dacă TA max > 120 sau 130
◦ ALGOCALMIN – 1 f im la nevoie
◦ PARACETAMOL- 1000 mg iv PEV la nevoie
◦ FARCOVIT B12 (tb IX) 1tbx3/zi
◦ SILIMARINA (tb IX) 1tbx3/zi

ÎNGRIJIREA

Pacientul este dus, împreună cu asistenta şi însoţitoarea către salonul unde a

51
fost repartizat, şi se încep îngrijirile prescrise în fişa de observaţie, în timp ce fişa de
internare este trimisă la cabinetul asistentelor pentru inregistrare pe sectie.
Bolnavul este predat asistentului responsabil de salonul unde a fost repartizat şi
i se va administra medicaţia prescrisă de medic, în dozele mai sus specificate.
Alimentarea se face treptat cu ceaiuri şi supe pasate, iniţial. Se are in vedere ca
pacienta sa primeasca regim de diabet si hiposodat.
Activitatea curentă a asistentului medical ce răspunde de îngrijirea pacientului
constă în măsurarea tensiunii arteriale, măsurarea diurezei, a greutăţii corporale, a
funcţiilor vitale, şi trecerea valorilor acestora în foaia de observaţie. În cazul în care
apar modificări ale acestor valori sau nu se obţin rezultatele dorite se anunţă medicul
în legătură cu acestea.
În seara primei zile de internare febra creşte, iar asistenta anunţă medicul
despre starea pacientului, ca urmare s-a administrat un antipiretic mai puternic.
Revenirea febrei la valori ridicate, în prezenţa unui tratament adecvat, se consideră un
semn ce prognozeaza o evolutie severa.
În cea de-a doua zi de internare starea generală a pacientului se îmbunătăţeşte.
Îngrijirea mucoaselor s-a făcut cu ceai de muşeţel sau soluţie de NaCl, iar
tegumentele s-au şters cu comprese îmbibate în apă alcoolizată.
Începând cu cea de-a treia zi de internare, pacientul îşi revine treptat: febra dispare, la
fel şi stările de vomă, tensiunea este în limitele normale, se diversifică alimentaţia
introducându-se orezul fiert, supe cu paste, carne fiartă, cu evitarea dulciurilor.
Îngrijirea tegumentelor se face cu ser fiziologic de către asistenta medicală sau
de însoţitori, până când este permisă baia generală (în perioada de convalescenţă).
Tratamentul se continuă cu administrarea doxiciclină tablete în doze de 30 – 40
mg / kg corp / zi, nu mai mult de 400 mg pe 24 de ore. Se administrează înainte de
mese pentru a evita consecinţele iritaţiei digestive, iar în dietă se adaugă iaurtul ca
medicaţia să nu distrugă flora intestinală.
Vitaminoterapia este indicată, utilizate fiind vitaminele din grupul B şi C
(pentru creşterea poftei de mâncare).
Tratamentul a durat 6 zile, la externare simptomele sunt remise, pacientul este
considerat vindecat, mai persistă însă adenopatia nedureroasă şi câteva elemente de
erupţie, de culoare roz – palide.
DIAGNOSTIC SECUNDAR la externare: HTA, cardiopatie hipertensivă,
diabet zaharat de tip II, dislipidemie şi poliartrită reumatoidă.
52
 PLAN DE NURSING

DECLARATIE

1. Subsemnatul/a R M. Sunt de acord cu ingrijirile acordate pe perioada internarii.

2. Am luat la cunostinta faptul ca sectia nu isi asuma raspunderea pentru obiectele de

valoare si hainele personale care nu au fost predate la internare pentru pastrare.

3. Valorile se vor preda inaintea interventiei medicale invazive la personalul de

serviciu.

4. Am fost instiintat verbal despre regulile de ordine interioara si codul de culorii ale
personalului. Am luat la cunostinta ca voi respecta acesta procedura.

Data 18.07.2017 Semnatura pacient (apartinator)

53
 EVALUARE

Data 7/17/2017 7/18/2017 7/19/2017 7/20/2017 7/21/2017 7/22/2017

Tura Z N Z N Z N Z N Z N Z N

1. NEVOIA de respiratie si avea o buna circulatie V.N. - R=16-

18/min;TA=120-140/60-80 mmHg;P=60-80 b/ minObiective:
sa aiba o respiratie,circulatie buna

Interventie: respiratie 25 22 20 20 18 18 18 19 19 17 17 17

T.A. 180/100 160/90 150/90 140/90 130/80 130/80 130/80 150/90 140/80 130/80 130/80 130/80

Puls 95 85 90 90 80 70 70 70 75 75 70 70

Aspirarea secretiilor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tapotaj 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Terapie cu oxigen 6L/MIN DA DA 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tegumente palide (P), cianotice (C) , NORMALE (N) C C N N N N N N N N N N

SCORUL VIZUAL AL
FLEBITEI IV
Evaluare: evolutie buna (B),satisfacator (S), nesatisfacator (N) B B B B B B B B B B B B

Interventii - asez pacientul în pozitie confortabila;- învat

pacientul tehnici de
relaxare; sa evite efortul fizic, stresul;

Punctaj Nevoie 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2. NEVOIA de mentinere a temperaturii corporale

Obiective: mentinerea temperaturii corporale

Temperatura corporala: temperatura normala pana la 37,2 M M SB SB SB SB SB N N N N N

(N); subfebrilitate 37,3-38 (Sb), temperatura moderata 38-39
(M), temperatura ridicata 39-40 (R).
Frisoane DA DA NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU

Recoltare analize DA NU NU NU NU NU NU NU NU NU DA NU

Montare branula DA NU NU NU DA NU NU NU DA NU NU NU

Evaluare: evolutie buna (B),satisfacator (S), nesatisfacator (N) B B B B B B B B B B B B

ETC

Interventii -modificarea mediului ambiant cu facilitarea DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA

menţinerii temperaturii în limite fiziologice.
-aplicarea de comprese bolnavului în caz de creştere a
temperaturii; -hidratarea bolnavului în stările febrile
-supravegherea transpiraţiei şi îngrijirea tegumentelor
bolnavului cu febră ridicată
Punctaj Nevoie 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1

Data 7/17/2017 7/18/2017 7/19/2017 7/20/2017 7/21/2017 7/22/2017

Tura Z N Z N Z N Z N Z N Z N

3. NEVOIA de a bea si a manaca - Obiective: sa se hraneasca

si sa se hidrateze corespunzator

Interventie:urmarirea curbei ponderale 75 75 74.5 74.5 74 74

Pacientul mananca si consuma lichide fara ajutor DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA

Apetit pastrat (AP), anorexie (A), inapetenta (I), disfagie (D) I I I I AP AP AP AP AP AP AP AP

Alergii/ restrictii alimentare ORTODOXA FARA NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU

(religie, dieta, post) ALERGII
ALIM.
Refuz de alimentare si hidratare NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU

Alimentatie activa (AC), pasiva (AP) AC AC AC AC AC AC AC AC AC AC AC AC

Artificiala: parenterala NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU

Sonda gastrica(SG), gastrostoma (G) NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU

Regimul: C, CC, D2, D2C, DZ, DZC, DZD2, DZD3, D3, D3C, DZ+C DZ+C DZ+C DZ+C DZ+C DZ+C DZ+C DZ+C DZ+C DZ+C DZ+C DZ+C
H, HLZ, LF, LFV, LFVC, R
Evaluare: evolutie buna (B),satisfacator (S), nesatisfacator (N) S S S B B B B B B B B B

Infirmier - ajuta pacientul sa manance NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU

54
Interventii învat pacientul sa evite consumul de alcool,sa aiba DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA
o alimentatie bogata în fructe, zarzavaturi;
- regim hipolipidic , hiposodat si hipoglucidic;
- asigur hidratarea corespunzatoare;
- explorez gustul si obiceiul alimentar al pacientului;
- servesc pacientul cu alimente la o temperatura moderata, la
ore regulate;
- las pacientul sa-si aleaga alimentele dupa gust, respectând
contraindicatiile regimului

Punctaj Nevoie 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4. NEVOIA de a elimina- Obiective: un scaun normal, diureza

normala; verifica cantitatea, aspectul, culoarea urinei si a
scaunului
Interventie:Diureza VN 1500 ml 700 300 1000 300 900 250 1000 200 800 400 1100 300

Hematurie (Hu), Sputa (S) , Hemoptizie (Hp) NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU

Cateter urinar (CU), cistostoma (C), sonda urinara (SU) NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU

Scaun normal (N), diaree (D), constipatie (C), melena (M) N N N N N N N N N N N N

Transpiratie abundenta (A),rece (R), diaforeza (D) A A NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU

Varsatura NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU

Evaluare: evolutie buna (B),satisfacator (S), nesatisfacator (N) B B B B B B B B B B B B

Infiermier: schimbarea scutecelui de unica folosinta NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU

golirea sau schimbarea pungii urinare NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU

Interventii -asigurarea toaletării tegumentelor şi mucoaselor DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA

pacientului după transpiraţiile intense, după
micţiune/defecaţie (asigurarea intimităţii bolnavului în timpul
acestor acte)
- Pregătirea fizică şi psihică a pacientului în vederea efectuării
oricărei proceduri descrise mai sus.
Punctaj Nevoia 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

5. NEVOIA de a se misca si a avea o buna postura;

Obiective: pacientul se mobilizeaza singur

Interventie: Mobilitate prezenta (MP), mobilitate redusa MP MP MP MP MP MP MP MP MP MP MP MP

(MR), imobilitate (I)
Necesita obiecte care il ajuta la deplasare -specificati care NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU
sunt
Contentionarea pacientului ora ……… NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU

Eliberarea pacientului contentionat ora ……….. NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU

Evaluare: evolutie buna (B),satisfacator (S), nesatisfacator (N) B B B B B B B B B B B B

Deficit motor: pareza / NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU

paralizie
Interventii - Repaosul parţial la pat;- asigurarea lenjeriei DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA
curate.

Punctaj Nevoia 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

6. NEVOIA de a dormi şi a se odihni Obiectiv :pacientul sa

aibe un somn normal

Interventii:Somn O O SN SN SN SN SN SN SN SN SN SN
normal SN; Insomnia
I; Agitat A ; Oboseala
O.
Evaluare: evolutie buna (B),satisfacator (S), nesatisfacator (N) S S B B B B B B B B B B

Interventii învat pacientul sa practice tehnici de relaxare, DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA

exercitii respiratorii
- observ si notez orarul somnului, gradul de satisafacere a
celorlalte nevoi
- asigur un climat de liniste si confort
- aerisesc salonul
- favorizez odihna pacientului prin suprimarea surselor care-i
pot determina disconfortul
Punctaj Nevoia 6 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

55
7. NEVOIA de a se îmbrăca şi dezbrăca Obiectiv :pacientul sa
nu prezinte dificultate la imbracare si dezbracare

Interventii: Independent I, Dificultate D I I I I I I I I I I I I

Infirmiera participa la dezbracarea si îmbrăcarea pacientului NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU

Evaluare: evolutie buna (B),satisfacator (S), nesatisfacator (N) B B B B B B B B B B B B

Interventii -după efectuarea toaletei bolnavului ajut la DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA

îmbrăcarea/dezbrăcarea pacientului, astfel ca acesta să
prezinte disconfort minim.
- Schimbarea lenjeriei corporale la nevoie.
-se va evita lenjeria strâmtă, care poate produce disconfort la
mişcarea pacientului.
-Psihoterapie nespecializată prin care dăm încredere
pacientului în recuperarea rapidă.
Punctaj Nevoia 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

8. NEVOIA de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi

mucoasele Obiectiv:pacientul sa se ingrijeasca singur

Interventii:Independent I I I I I I I I I I I I
I ,Dificultate D
Infirmiera efectueaza: toaleta partiala TP sau totala TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP
TT,schimbare pampers SP, pieptănare P, tăierea unghiilor
T.U;
Evaluare: evolutie buna (B),satisfacator (S), nesatisfacator (N) B B B B B B B B B B B B

Interventii - ajut pacientul sa-si faca baia generala sau sa se DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA

spele pe regiuni
- pregatesc materialele pentru baie
- asigur temperatura camerei la 20-22°C si a apei 37-38°C
- îl ajut sa se îmbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta
cavitatii bucale, sa-si taie unghiile

Punctaj Nevoia 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

9. NEVOIA de a-şi practica religia Obiectiv:pacientul sa -si

practice religia

Interventii: I I I I I I I I I I I I
Independent I ;
Imposibilitate fizică IF.
Evaluare: evolutie buna (B),satisfacator (S), nesatisfacator (N) B B B B B B B B B B B B

Această nevoie practicată de bolnav acţionează constructiv DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA

oferindu-i o stare de sănătate mintală
optimă, acesta acţionând conform propriilor convingeri şi
valori, obiectiv formulate.

Punctaj Nevoia 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

10. NEVOIA de a fi ocupat si util Obiectiv:pacientul sa se

simta util

Interventii: I I I I I I I I I I I I
Independent I ;
Dependent parţial DP.
Evaluare: evolutie buna (B),satisfacator (S), nesatisfacator (N) B B B B B B B B B B B B

Interventii Pacientul prezintă DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA

-receptivitate faţă de tot ce se întâmplă în jurul lui,
-integritate fizică şi psihică,
-ambiţie
-motivaţie pt o vindecare cât mai rapidă,

Punctaj Nevoia 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

11. NEVOIA de a se recreea Obiectiv:pacientul

sa fie independent
Interventii: Independent I ; Dezinteres D; Refuz R; I I I I I I I I I I I I
Dependent D;
Evaluare: evolutie buna (B),satisfacator (S), nesatisfacator (N) B B B B B B B B B B B B

56
 Interventii Pacientul prezintă receptivitate faţă de tot ce se DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA
întâmplă în jurul lui,
-integritate fizică şi psihică,
-ambiţie
-motivaţie pt o vindecare cât mai rapidă,

Punctaj Nevoia 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

12. NEVOIA de a învăţa pentru a-şi păstra sănătatea

Obiectiv:pacientul sa invete despre boala sa si sanatate

Interventii: Independent I ; Refuz R ; Dificultatea de a învăţa I I I I I I I I I I I I

DI
Evaluare: evolutie buna (B),satisfacator (S), nesatisfacator (N) B B B B B B B B B B B B

Interventii discutuţii cu bolnavul despre starea actuală a bolii DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA

de care suferă, perspectivele privind vindecarea, precum şi
importanţa urmării unei diete de viaţă care să
prevină/menţină apariţia/reinstalarea/gradul bolii.
-importanţa vizitelor regulate la medic, precum şi a
continuităţii tratamentului/ respectării orelor de administrare
a medicaţiei recomandat
Punctaj Nevoie 12 1

13. NEVOIA de a comunica -Obiective: sa fie echilibrat

psihic, evaluare capacitatii de a vorbi

Interventie:incurajeaza pacientul sa comunice cu echipa DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA

Pacient constient (C),orientat temporo- C C C C C C C C C C C C

spatial(OTS)inconstient (I)
Coma gradul …………….. NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU

Comunicare verbala libera (CVL) CVL CVL CVL CVL CVL CVL CVL CVL CVL CVL CVL CVL

Afazie (A), cecitate (C), surditate (S), tulburari vorbire (TV) NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU

Evaluare: evolutie buna (B),satisfacator (S), nesatisfacator (N) B B B B B B B B B B B B

Interventii -discutuţii cu bolnavul despre starea actuală a bolii DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA

de care suferă, perspectivele privind vindecarea, precum şi
importanţa urmării unei diete de viaţă care să
prevină/menţină apariţia/reinstalarea/gradul bolii.
-importanţa vizitelor regulate la medic, precum şi a
continuităţii tratamentului/ respectării orelor de administrare
a medicaţiei recomandate.
Punctaj Nevoia 13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Data 7/17/2017 7/18/2017 7/19/2017 7/20/2017 7/21/2017 7/22/2017

Tura Z N Z N Z N Z N Z N Z N

14. Nevoia de a evita pericolele Obiectiv: pacientul sa poata

evita pericolele Evaluarea durerii: Obiective: diminuarea
durerii.
Locul durerii:cap C,abdomen A, torace T, membru (M) NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU

Tipul durerii:arsura(A), crampa (C),intepator (I), presiune NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU

(P), convulsii (CV)
Durata durerii: cateva ore, cateva minute, permanenta NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU

Interventie: infirmiera schimbarea pozitiei pacientului la 2 NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU

ore sau la nevoie, masarea punctelor de sprijin, schimbarea
lenjeriei, eliminarea resturilor alimentare Supravegherea
continua a tegumentelor din zona de risc
Evaluare: evolutie buna (B),satisfacator (S), nesatisfacator (N) B B B B B B B B B B B B

Interventii

Punctaj Nevoie 14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Gradul de dependenta al pacientului pe zile de spitalizare 18 17 16 14 14 14 14 14 14 14 14 14

57
 Scala VAS 0-10 este pentru durere(treceti in casuta cifra indicata de pacient ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Risc escare 1 2 3 4 5

Educatia pentru sanatate PACIENTUL ARE DEPENDENTA MODERATA IN PRIMELE3 ZILE SI APOI INDEPENTDENT

Error! Not a valid link.

Nivelul riscului se obtine prin totalizarea scorului de la cele 5 criterii variabile

si in functie de valoarea obtinuta se aplica ingrijirile de prevenire a escarelor conform
planului de actiune.
Scorul ≤ 14 indica risc inalt de dezvoltare a escarei
Scorul <12 indica risc foarte inalt

ANALIZA GRADULUI DE DEPENDENTA

Asistenta medicala considera o nevoie fundamentală ca fiind o necesitate

vitală, esenţială a fiinţei umane pentru a-şi asigura starea de bine, în apărarea fizică şi
mentală.

Independenta este un status care presupune funcţionarea plenară a fiinţei

umane. O persoană independentă îşi poate satisface autonom toate trebuinţele sale si
acesta poate fi totală (pentru toate trebuinţele) sau parţială (pentru anumite trebuinţe).

INDEPENDENTA LA COPIL: - se considera si atunci cand nevoile sunt

indeplinite cu ajutorul altora in functie de faza de crestere si dezvoltare a copilului.

58
 DEPENDENŢA este incapacitatea persoanei de a îndeplini singur, fără
ajutorul altei persoane, acţiuni care să-i permită un nivel acceptabil în satisfacerea
nevoilor astfel încât să fie independent. Dependenta poate fi moderată sau totală,
temporară sau permanentă.
Evaluarea gradului de dependenţă a pacientului foloseşte în vederea
acordării îngrijirilor şi se face pentru una sau mai multe nevoi nesatisfăcute, acordând
un punctaj de la 1 la 4.

Dependenţa are patru nivele:

- Nivelul I: independenţă ( autonomie –notată cu un punct);

- Nivelul II: dependenţă moderată – notată cu două puncte;
- Nivelul III: dependenţă majoră – notată cu trei puncte;
- Nivelul IV: dependenţă totala – notată cu patru puncte;

Fiecărei nevoi i se acordă un punctaj între 1 şi 4, iar în urma totalizării

punctajelor, putem avea unul din următoarele scoruri:

- persoană independentă – cu un total de 14 puncte;

- dependenţă moderată – cu un total de 15 – 28 puncte;
- dependenţă majoră – cu un total de 29 – 42 puncte;
- dependenţă totală – cu un total de 43 – 56 puncte.

Se va calcula gradul de dependenta al pacientului in vederea dimensionarii

ingrijirilor necesare.

59
 CONCLUZII

1. Din totalul cazurilor de febră butonoasă spitalizate în Secţiile Spitalului Clinic de

Boli Infecţioase, Constanţa, ponderea febrei butonoase la adulti este de 98,2 %;
2. Studiul relevă predominanţa febrei butonoase la sex masculin, în proporţie de
50,4%;
3. În urma analizării datelor obţinute s-a demonstrat că majoritatea pacienţilor
afectaţi de febra butonoasă provin din mediul urban, în proporţie de 60,9%;
4. De-a lungul anilor 2013 - 2017 s-a constat o scadere a incidenţei febrei butonoase,
mai ales în perioadele calde ale anului (primăvara şi vara);
5. S-a observat că majoritatea pacienţilor cu febră butonoasă au prezentat
simptomatologie caracteristică, 80% din cazuri;

60
 Din punct de vedere al simptomatologiei febrei butonoase cele mai frecvente
simptome de prezentare la medic au fost:
 febra în 100% din cazuri,
 erupţia papulo – eritematoasă în 100% din cazuri,
 escara în 95.4% din cazuri,
 cefalee în81.8% din cazuri,
 mialgii în 93.1% din cazuri,
 atralgii în 83.6% din cazuri,
 greţuri în 46.3% din cazuri,
 vărsături în 36.3% din cazuri,
 confuzie/obnubilare în 10.4% din cazuri,
 oligurie în 20.4% din cazuri.
6. Principalele afecţiuni asociate febrei butonoase sunt reprezentate de hepatita
reactiva -135; miocardita-65; encefalita- 12; insuficienta renala -38;
trombocitopenia-112.
7. S-a observat că un procent de 48% din adulţii cu febră butonoasă au primit
tratament cu Cloramfenicol. Alte antibiotice utilizate au fost: Chinolona,
Doxiciclina, Tetraciclina.
8. Cele mai utilizate medicamente în tratamentul simptomatic au fost:
a. Antitermice: Algocalminul;
b. Antihistaminice: Romergan, Peritol, Claritine;
c. Antialgice: Nurofen, Paracetamol;
d. Antiemetice: Manitol;
e. Antidiareice: Smecta.
10. Din totalul celor 216 de adulţi cu febră butonoasă, mai mult de 80% din pacienţi
au necesitat îngrijiri speciale: îngrijirea tegumentelor şi mucoaselor, măsurarea
diurezei, TA, starii de constienta şi a temperaturii, supravegherea alimentaţiei, etc.;
11. Pentru profilaxia febrei butonoase (distrugerea capuşelor care transmit boala) se
utilizează substanţe chimice precum: diclordifenil – triclormetan din care face parte
preparatul BAYGON, CARBETOX; hexaclorura de benzen cu preparatul LINDAN;
diclordifenil – diclormetilmetan (DDD).

61
 BIBLIOGRAFIE

1. FLOREA VALENTINA – ACTUALIŢĂŢI ÎN FEBRA BUTONOASĂ, ED.

OVIDIUS UNIVERSITY PRESS, CONSTANŢA, 1998;
2. MARIN GH. VOICULESCU – BOLI INFECŢIOASE (VOL. I , II), ED.
MEDICALĂ, BUCUREŞTI, 1989;
3. ILEANA REBEDEA (sub redacţie) – BOLI INFECŢIOASE, ED.
MEDICALĂ, BUCUREŞTI, 2002;
4. MIRCEA CHIOTAN – BOLI INFECŢIOASE, ED. NAŢIONAL,
BUCUREŞTI, 2002;

62
5. MIRCEA CHIOTAN - BOLI INFECŢIOASE (Colecţia „Medicul de familie”),
ED. NAŢIONAL, BUCUREŞTI, 2000;
6. RUGINĂ SORIN (sub redacţia) – ACTUALITĂŢI ÎN BOLILE
INFECŢIOASE, ED. MUNTENIA & EDA, CONSTANŢA, 2000;
7. WWW.FB4D.COM
8. WWW.MEDSCAPE.COM
9. WWW.PLOSMEDICINE.COM
10. WWW.WIKIPEDIA.ORG

63