CURS INTRODUCTIV

BOLI INFECTIOASE

Prof. Univ. Dr. CLAUDIA SIMONA

CAMBREA
ETIOLOGIA BOLILOR
INFECŢIOASE
AGENŢII INFECŢIOŞI
 Includ organismele din mediul înconjurător (virusuri,
bacterii, fungi, paraziţi) capabile să pătrundă şi să se
multiplice în organismul uman sau animal, provocând
variate reacţii patologice
 inflamatorii,
 degenerative,
 imunologice.

 Pentru ca un microorganism să fie considerat

patogen, este necesar să:
 capacitatea de supravieţuire şi de penetrare a mucoaselor;
 capacitatea de multiplicare în interiorul fiinţelor vii;
 capacitatea de a inhiba sau evita mecanismele de apărare
ale gazdei;
 să dăuneze gazdei.
VIRUSURILE
 Reprezintă structuri biologice foarte mici (10-300 nm),
vizibile numai cu microscopul electronic.

 Nu au perete celular şi nici sistem enzimatic propriu.

 Nu sunt influenţate de antibioticele şi chimioterapicele

uzuale.

 Posedă un singur tip de acid nucleic (ARN sau ADN),

fiind incapabile de diviziune prin fisiune binara.
VIRUSURILE
 Structura virusului cuprinde:
 un nucleu central de acid nucleic (nucleoidul);
 un înveliş proteic protector cu subunităţi
morfologice (capsomere) cu simetrie cubică,
helicoidală sau complexă ce alcătuiesc capsida, cu
următoarele proprietăţi şi funcţii;
 protejează acidul nucleic de degradarea enzimatică în
mediile biologice;
 controlează specificitatea gazdei şi posedă capacitate
antigenică;
 creşte eficienţa infecţiei.

 o membrană externă lipoproteică (envelope)

 esenţială pentru adsorbţie şi penetrare în celula gazdă,
 conţine antigene virale (hemaglutinina şi neuraminidaza).
VIRUSURILE
 Replicarea virusului se petrece în cinci stadii succesive:
 ataşarea de celulă cu adsorbţia pe receptorii specifici;
 pătrunderea în celulă (insuficient lămurită), dar în care
pinocitoza pare a avea un rol preponderent
 decapsidarea, cu eliminarea învelişului şi eliberarea de
acid nucleic;
 înmulţirea propriu-zisă, prin sinteza de noi proteine şi
acid nucleic viral;
 maturarea, cu apariţia de noi virioni în celulă, eliminarea
virionilor nou formaţi cu dezintegrarea şi moartea celulei
gazdă sau numai alterarea acesteia.

 Cultivarea virusurilor se face pe ouă embrionate şi

culturi de ţesuturi.
HIV
Influenza virus
ROTAVIRUS
VIRUSUL EBOLA
VIRUSUL ZIKA
SARS – COV2
CHLAMIDIILE
 Cunoscute sub vechea denumire de „virusuri mari”,
 sunt paraziţi strict intracelulari,
 le situează mai aproape de virusuri,
 fiind în acelaşi timp cocobacili gram negativi, caracteristică
ce le apropie de bacterii.

 Deosebirile esenţiale faţă de virusuri sunt:

 au ambii acizi nucleici (ARN, ADN);
 multiplicarea se face prin diviziune binară;
 au dimensiuni mari - 250-500 nm;
 posedă perete celular, ribozomi, echipament enzimatic
propriu;
 sensibilitate la antibioticele uzuale cu spectru larg
(tetracicline, cloramfenicol, etc.);
 posedă antigene fixatoare de complement, specifice de grup;
 produc incluzii citoplasmatice caracteristice (patognomonice
prin aspect);
 se cultivă în laborator numai pe culturi de ţesuturi.
CHLAMIDIILE
 Cu importanţă patogenică sunt recunoscute
următoarele specii:
1) Chlamidia psittaci - răspândită în natură la
păsări în special şi la unele animale şi care
determină la om pneumonii (ornitoza, psitacoza);
2) Chlamidia trachomatis - cu mai multe
serotipuri ce determină trahomul, uretrita cu
incluziuni, limfogranulomatoza benignă
(veneriană), pneumonia sugarilor, etc.;
3) Chlamidia pneumoniae - a cărei implicare în
patologie a fost demonstrată de curând, fiind una
din cauzele cele mai frecvente de pneumonii şi
infecţii respiratorii nosocomiale.
 Chlamydia trachomatis

Chlamydial cervicitis

Mucopurulent
cervicitis due to
An eye with trachoma chlamydia showing
ectopy, edema, and
discharge
MICOPLASMELE
 Au dimensiuni de aproximativ 150 nm:
 organisme procariote gram negative,
 acoperite de membrane
 fără perete cellular le deosebeşte de bacterii,
 rezistenţă faţă de antibioticele care acţionează asupra
peretelui (betalactamine).
 Sunt sensibile la tetracicline şi macrolide.
 Pot fi cultivate pe medii artificiale (agar îmbogăţit cu
ser de animal şi extract de drojdie de bere), coloniile
crescute având aspectul de „ouă ochiuri”; se
colorează cu Giemsa.
 Au o mare răspândire în natură şi se deosebesc de:
 virusuri - pot duce o existenţă independentă de alte cellule;
 protoplaşti, sferoplaşti şi forme "L“ - sunt forme stabile
celulare fără perete celular.
MICOPLASMELE
 Se reproduc prin fisiune binară sau plecând de la
o particulă sferică = corp elementar, de la care
derivă unul sau mai multe filamente care se
fragmentează dând naştere unui lanţ de
elemente cocoide, care prin dezintegrare
formează noi câmpuri elementare.

 La om determină:
 Mycoplasma pneumoniae → pneumonia atipică
primară,
 Mycoplasma hominis (genitalium) → salpingite şi
infecţii postpartum,
 Ureaplasma urealyticum → asociată infecţiilor
genitale, urinare şi chiar posibil, litiazei renale.
RICKETSIILE
 Sunt cocobacili pleomorfi (bacilari, sferoidali sau în
formă de halteră), cu dimensiuni cuprinse între
300-1000 nm şi structură apropiată de cea a
bacteriilor prin:
 prezenţa peretelui bacterian celular;
 posedă enzime proprii;
 posedă ribozomi;
 se multiplică prin diviziune binară;
 sunt sensibile la antibioticele cu spectru larg.
RICKETSIILE
 Ele fac parte din familia Rickettsiaceae, cu trei
genuri:
1) Rickettsia – prowazekii - agentul etiologic al
tifosului exantematic şi Rickettsia - conorii, ce
determină febra butonoasă;
2) Coxiella - burneti, agentul etiologic al febrei Q,
având o rezistenţă prelungită în mediul
extracelular datorită unor forme celulare mici (faza
sporogenică);
3) Rochalimaea - quintana, agentul etiologic al
febrei „de tranşee”, ce a cuprins întreaga Europă în
timpul Primului Război mondial.
  Rickettsia
 Rickettsia conorii rickettsii

Vector - Dermacentor
Vector - Ripicephalus
variabilis
sanguineus

Febra patata a
Muntilor
Stancosi
Febra butonoasa
 Rickettsia Coxiella burnettii
prowazekii

Vector: Pediculus
humanus  inhalation of contaminated
barnyard dust,
 contact with infected
uterine fluids, aborted
fetuses and placentas

Q Fever: infectii pulmonare si ale

ficatului, endocardita

Epidemic
typhus
BACTERIILE
 Sunt organisme procariote unicelulare,
 se multiplică prin diviziune binară,
 dimensiuni cuprinse între 1-12 microni,
 se observa cu microscopul obişnuit.
 Structura lor cuprinde:
 peretele celular, eventual capsula;
 membrana citoplasmică şi regiunea periplasmică;
 citoplasma cu ribozomi;
 nucleotidele - regiunea nucleară;
 mezozomi, incluzii, flageli sau pili, la unele dintre ele.
 Sunt sensibile la marea majoritate a antibioticelor şi
chimioterapicelor şi se cultivă cu uşurinţă pe medii
artificiale acelulare.
 Au o rezistenţă variabilă în mediul exterior.
BACTERIILE
 Clasificarea lor cea mai uzitată se face după forma şi
afinitatea tinctorială în:
 coci grampozitivi (streptococ, stafilococ, pneumococ);
 coci gramnegativi (meningococ, gonococ);
 bacili grampozitivi (difteric, cărbunos, tetanic, botulinic,
ai gangrenei gazoase)
 bacili gramnegativi (salmonele, shigele, hemofili,
brucele, colibacili. pasteurele, proteus, klebsiele, piocianic,
etc);
 bacili acidoalcoolorezistenţi – micobacterii (Koch,
Hansen, etc);
 leptospire, spirochete şi treponeme (leptospiroză, febră
recurentă, sifilisul);
 vibrioni, ce determină în principal holera.
 Pot fi clasificate dupa
raspunsul lor la coloratii

gram-positive (blue-violet),
gram-negative (pink-red),
acid-fast bacteria,

Coci Gram pozitivi

 Stafilococi - coci gram pozitivi

Impetigo Bronchopneumo
nia

Scalded skin syndrome

E. Coli - gramnegative
bacilli
 Borrelia
burgdorferi

Lyme disease -
cutaneous
Leptospira
 Treponema pallidum

Syphilitic
chancre
Secondary stage rash
on the palms of the
hands.
FUNGII
 Sunt microorganisme pluricelulare eucariote;
identificate aproximativ 100. 000 de specii (100
implicate în patologia umană).
 Habitatul lor natural este apa, solul şi resturile
organice.
 Sunt aerobe obligatorii sau facultative.
 Pot fi saprofite, patogene sau ambele.
 Membrana celulară conţine ergosterol care se uneşte cu
antifungice (amfotericina B, nistatina, etc.).
 Cei patogeni fac parte din grupul denumit „fungi
imperfecţi”, care produc numai spori asexuaţi.
 Patogenitatea lor este datorată multiplicării lor locale
(în diverse organe), prin care declanşează leziuni
mecanice, necroze tisulare şi reacţii inflamatorii locale.
FUNGII
 Pot fi:
 Endogeni → fungi comensali saprofiţi (Candida,
Geotrichum sau Actinomyces, cu caractere foarte apropiate
de bacterii) şi
 Exogeni → cuprinzând fungii din natură - sol, animale
(Histoplasma, Nocardia, Cryptococcus neoformans,
Coccidioides, Actynomices israeli, etc.).

 Bolile produse la om pot fi:

 micoze superficiale sau cutanate (Microsporum,
Epidermophyton, Tricophyton) apărute în ţesuturile bogate
în keratină (unghii, păr, epiderm) şi

 micoze profunde sau sistemice ce implică şi o slabă

dezvoltare a imunităţii organismului parazitat.
 Pneumocistis carinii - jirovecii
Silver stain - The cup-shaped
Pneumocystis carinii organisms within a
sputum sample
PROTOZOARELE
 Sunt organisme unicelulare cu o structura
celulară complexă.
 Cele implicate în patologia umană:
 rizopodele: Entamoeba histolytica;
 flagelatele: Leishmania, Trypanosoma, Trichomonas
vaginalis, Giardia lamblia;
 ciliate: Balantidium coli;
 sporozoare: Plasmodium (vivax, malariae, ovale,
falciparum), Babessia, Isospora, Toxoplasma gondii,
Cryptosporidium.
Toxoplasma gondii
 Plasmodium
ovale

Plasmodium Plasmodium
falciparum malariae

Plasmodiu
m Knowlesi
Leishmaniasis
Giardiasis
METAZOARELE
 Sunt reprezentate în principal de viermi determinând
boli parazitare extrem de răspândite în natură.

 Unele evoluează ca o boală generală, febrilă de tip

infecţios sever, altele cu localizare intestinală
(helmintiaze) sau cu diseminări organice (Cisticercoza -
diseminare larvară de Tenia, hidatidoza).

 Mai importante pentru patologia umană, sunt:

Trichinella spiralis, Schistosoma, Ancylostoma
duodenalis şi Necator americanus (agenţii
ankilostomiazei), Paragonimus, Strongyloides.
Nematodes – Ascaris lumbricoides
Cestodes - Tenia solium
CESTODES - ECHINOCOCCUS GRANULOSUS
PRIONII
 Începând din anul 1980 a fost descrisă o nouă clasă
de agenţi infecţioşi, denumiţi „prioni”, alcătuiţi din
particule proteice cu caracter infecţios.

 Lipsiţi de acid nucleic;

 Capabili de a se reproduce;

 Produc boli umane cu evoluţie îndelungată (2-10

ani), cu demenţă progresivă şi decese:
 boala Creutzfeld - Jacob,
 boala Kuru,
 boala Alzheimer, etc.
VIROIZII
 Au fost descrise de asemenea structurile
denumite „Viroizi”, constituiţi din acizi nucleici
cu greutate moleculară mică.

 Au dimensiuni foarte mici.

 Nu sunt imunogeni, ceea ce face ca bolile pe care

le determină să progreseze inexorabil.

 Nu se cunosc deocamdată boli determinate de

aceştia la om.
FLORA MICROBIANĂ
NORMALĂ A
ORGANISMULUI
 Cunoaşterea ei fiind foarte importantă pentru a aprecia
corect eventuala ei implicare în diverse procese
patologice ale organismului, în condiţiile alterării
echilibrului gazdă - parazit.

 Mucoasa nazală
 stafilococi albi şi aurii,
 streptococi, corinebacterii, pneumococci;
 variabile bacterii gramnegative.

 Cavitatea bucală şi faringele

 coci grampozitivi şi negativi,
 aerobi şi anaerobi,
 fungi şi uneori micoplasme.

 Vaginul este populat de

 lactobacili (bacilul Döderlein),
 coci şi clostridii.
 Tubul digestiv are o floră variabilă în funcţie de
segmentul anatomic şi de funcţionalitatea acestuia.
 Esofagul posedă o floră temporară alcătuită din germenii
înghiţiţi odată cu alimentele.
 Stomacul în mod normal, nu conţine germeni datorită
acidităţii.
 scăderea marcată a acidităţii, cu creşterea ph-ului, cum se
întâmplă în neoplasme, apare o populare cu coci şi bacili
grampozitivi.
 Intestinul subţire (pH alcalin) - populat de coci şi bacili
grampozitivi şi negativi.
 Colonul suferă o colonizare diferenţiată în funcţie de
vârstă:
 sugarul şi copilul mic având bacterii grampozitive aerobe şi
anaerobe în mediu cu pH acid (Lactobacillus bifidus),
 copilul mare şi adult predomină coliformii, enterobacteriile,
bacilul piocianic şi anaerobii (de 1000 de ori mai numeroşi).
PATOGENIA BOLILOR
INFECŢIOASE
INFECTIA
 Infectia = pătrunderea unor microorganisme într-un
organism gazdă (uman sau animal), urmată de multiplicarea
lor în ţesuturile acestuia.

 Colonizarea = prezenţa şi proliferarea unui germen pe

mucoasă, fără o reacţie evidentă din partea organismului
gazdă (microflora uzuală a mucoaselor sau a tegumentului).

 Când interacţiunea dintre parazit şi gazdă este urmată de

leziuni manifeste şi de reacţii din partea gazdei apare starea
de boală (clinică sau subclinică).

 Infecţia nu este urmată obligatoriu de starea de boală,

rezultatele acesteia cuprinzând o întreagă gamă de
manifestări în funcţie de factorii implicaţi:
 agentul patogen cu însuşirile lui agresive;
 organismul-gazdă cu posibilităţile lui de rezistenţă;
 mediul extern prin factori geografici, climatici, sociali, economici.
MECANISMELE DE
PATOGENITATE MICROBIANĂ
PATOGENITATEA

 Este capacitatea de a iniţia boala, un

microorganism fiind un adevărat patogen numai
atunci când este capabil de a învinge mecanismele
de apărare ale gazdei sănătoase şi de a determina
infecţia în ţesuturile normale.
VIRULENŢA
 Un termen cantitativ = gradul în care un patogen
poate determina boala în relaţie directă cu numărul
de microorganisme necesar pentru a cauza infecţia
sau frecvenţa infecţiei într-o populaţie dată.

 Pentru a cuantifica virulenţa, termenii de mai jos se

folosesc pentru a descrie efectele microorganismelor
asupra animalelor de experienţă
 DLM (doza letală minimă) şi
 DL50 (doza letală pentru 50% dintr-o populaţie).

 Un alt factor de virulenţă este reprezentat de capsula

polizaharidică a bacteriilor, încapsulate (Ex:
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Neisseria meningitides).
TRANSMISIBILITATEA
 Este o altă caracteristică a patogenilor adevăraţi
constând în capacitatea de a se multiplica
suficient în organismul gazdă pentru a se
transmite la o nouă gazdă într-un număr suficient
de crescut pentru a o infecta potenţial.

 Microorganismele patogene pot trece de la o gazdă la

alta:
 prin contact direct sau indirect,
 prin intermediul animalelor, vectorilor,
 prin intermediul aerului, apei, alimentelor, obiectelor.

 Transmiterea poate fi:

 orizontală, de la o gazdă la alta;
 verticală, cu trecerea microorganismului de la o generaţie la
alta;
INFECTIVITATEA
 Este capacitatea unui microorganism de a iniţia
infecţia, penetrând pielea, mucoasele sau barierele
aparatului respirator, gastrointestinal sau genitourinar
prin elaborarea de substanţe capabile de a
dizolva mucusul, de a liza celulele epiteliale
şi/sau prin distrugerea cementului intercelular.

 Nu toate microorganismele necesită a fi infective

pentru a cauza boala:
 toxinele elaborate pot fi absorbite din plăgile traumatice
(tetanos) sau din tubul digestiv (holera, E. coli enterotoxigen)
după ingestie de alimente sau apă.
 în unele cazuri (difterie), pot interveni ambele mecanisme,
infecţia şi intoxicaţia.
INVAZIVITATEA
 Bacteriilor este favorizată prin producerea de
enzime extracelulare care rup barierele tisulare
(hemolizina, fibrinolizina, hialuronidaza,
leucocidina, ADN-aza, coagulaza).

 Alte microorganisme au capacitatea de a

supravieţui şi multiplica în interiorul celulelor
fagocitare, rezistând mecanismelor de moarte
intracelulară (M. tuberculosis, N. gonorrhoeae, T.
gondii, etc.),
 ele determina infecţii cronice persistente;
 fagocitul infectat poate vehicula microorganismul în tot
corpul.
ADERENŢA
 Fenomenul de aderenţă consta:
 în ataşarea acestora la suprafeţele mucoaselor şi
epiteliilor, precedând colonizarea sau fiind faza de
început a invaziei ţesuturilor.

 Aderenţa este mediată de adezine - structuri

filiforme proteice ce se proiectează de la suprafaţa
bacteriilor pentru a se uni cu receptorii celulelor
epiteliale (glicolipide sau glicoproteine).

 Aderenţa este în mod normal un proces selectiv:

 S. pyogenes - la calea respiratorie,
 E. coli - la căile urinare,
 N. gonorrhoeae - la căile genitale etc.
TOXIGENITATEA
 După ce bacteria s-a ataşat de celulele epiteliale ale
gazdei, poate produce boala prin:
 intermediul toxinelor sau
 direct invadând ţesuturile (producerea de enzime
extracelulare care distrug ţesuturile)

 Toxigenitatea este capacitatea germenilor de a produce

îmbolnăvirea prin intermediul elaborării de toxine.

 Invazia ţesuturilor nu este o condiţie necesară pentru

producerea toxinelor, unele microorganisme putând
produce intoxicaţii fără a veni în contact cu organismul
(C. botulinum).
TIPURI DE TOXINE
 Toxinele produse de bacterii se pot împărţi în
două categorii:
 endotoxine
 constituie parte integrantă a peretelui celular al
germenilor gramnegativi;
 se eliberează numai dacă se pierde integritatea peretelui

celular;
 sunt mai puţin toxice decât exotoxinele;

 sunt relativ termostabile;

 sunt macromolecule de lipopolizaharide, porţiunea lor

toxică fiind lipidul "A";

 deşi stimulează producerea de anticorpi antitoxici, nu

formează toxoizi utili pentru imunizare;

TIPURI DE TOXINE
 exotoxine
 sunt produse în principal de germeni grampozitivi şi
ocazional de cei gramnegativi;
 sunt toxine foarte puternice (30g de toxină difterică putând

omorî toţi locuitorii New Yorkului !!!);

 sunt termolabile (toxina botulinică se distruge prin coacere);

 sunt antigenice, stimulând producerea de anticorpi

antitoxici pentru gazdă şi pot fi transformate în toxoizi utili în
prepararea vaccinurilor;
 sunt excretate de bacterii intacte;

 sunt polipeptide;

 au zone specifice de acţiune.

MECANISMELE DE APĂRARE
ALE GAZDEI
 Apariţia sau nu a unei infecţii la contactul dintre
microorganismul patogen şi gazdă depinde de
echilibrul dintre factorii de virulenţă ai
microorganismului şi mecanismele de apărare ale
gazdei.
 Acestea, pot fi sistematizate în trei linii de apărare:
 prima linie - asigură rezistenţa la colonizare, fiind
alcătuită din:
 bariere mecanice (piele, mucoasă);
 flora microbiană;
 Ig A, pH, peristaltism.
 a doua linie, alcătuită din:
 celulele fagocitice;
 complement;
 lactoferină;
 lizozimul.
 a treia linie, reprezentată de imunoglobuline şi
imunitatea celulară.
ALTERAREA PRIMEI LINII DE APĂRARE
 are drept cauză lezarea tegumentelor şi
mucoaselor prin traumatisme şi corpi străini
(catetere, sonde vezicale, proteze valvulare).

 Există o boală congenitală rară, sindromul

Kartagener, caracterizat prin
 schimbări ultrastructurale ale cililor aparatului
respirator, spermatozoizilor şi a altor celule,
 infecţii pulmonare recurente,
 infertilitate, etc.
ALTERAREA LINIEI A DOUA DE APĂRARE
 Se materializează în defecte congenitale ale
sistemului complement urmate de infecţii
similare celor apărute la pacienţii cu
hipogamaglobulinemie, care include infecţii
respiratorii, septicemii şi meningite.

 Deficienţele de C3 şi C5 pot determina infecţii

frecvente cu microorganisme încapsulate (S.
pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis).

 Când există un deficit cantitativ (< 500

granulocite/mm3) sau funcţional, apariţia
infecţiilor bacteriene şi micotice este inevitabilă.
ALTERAREA LINIEI A TREIA DE APĂRARE
 Constă în alterarea primară a producerii de anticorpi şi
diminuarea imunităţii celulare infecţii deseori fatale
determinate de toate tipurile de microorganisme
(bacterii, virusuri, fungi, protozoare).

 Imunodeficienţa severă combinată se caracterizează

prin limfopenie, scăderea marcată a limfocitelor T şi B,
imunoglobuline serice scăzute, absenţa răspunsului în
anticorpi la imunizare şi absenţa dermoreacţiei la
diverse antigene.

 Sindromul de imunodeficienţă dobândită se datorează

retrovirusurilor umane, ce infectează preferenţial
limfocitele T umane (T4-helper), producând un defect în
imunitatea mediată prin limfocitele T.
MANIFESTARI CLINICE ALE
BOLII INFECTIOASE
MANIFESTĂRILE SUBCLINICE (LATENTE)
 Cuprind mai multe forme:

 infecţia inaparentă;

 infecţia latentă;

 boala subclinică;

 boala virală cu evoluţie lentă;

 starea de purtător cronic de germeni.

 Manifestările clinice, după amploarea procesului
infecţios, sunt:
 boala infecţioasă locală;
 boala infecţioasă regională;
 boala infecţioasă generală (sistemică).

 După aspectul evolutiv, bolile infecţioase pot fi:

 Acute;
 Cronice (infecţii persistente).
INFECŢIA INAPARENTĂ
 Este asimptomatică;

 Este decelată numai prin mijloace de laborator,

care pun în evidenţă agentul patogen şi
modificările imunologice (instalarea imunităţii
specifice) care nu existau înainte de infecţie;

 Spre deosebire de infecţia latentă, infecţia

inaparentă are o evoluţie acută şi ciclică, urmată
de imunitate (în infecţia poliomielitică proporţia
de forme inaparente faţă de cele clinice este de
200:1).
BOALA SUBCLINICĂ
 Nu are expresie clinică;

 Se deosebeşte de infecţia inaparentă prin aceea că

apar tulburări funcţionale şi leziuni organice.

 Include şi posibilitatea apariţiei complicaţiilor şi a

cronicizării infecţiei (exemplu: formele subclinice
şi anicterice de hepatită acută virală B/C, ciroze
posthepatitice, nefrite postinfecţioase, etc.).

 Diagnosticul se stabileşte de asemenea prin teste

de laborator.
BOALA LATENTĂ
 Este o infecţie asimptomatică în care agenţii
patogeni (virusuri, bacterii, protozoare), persistă
timp îndelungat în stare vie în ţesuturile
organismului gazdă (ani de zile sau toată viaţa).

 Poate deveni evidentă clinic prin acţiunea unor

factori favorizanţi
 infecţia herpetică latentă devine evidentă sub acţiunea
unui stres, o iritaţie mecanică, expunere la căldură sau
ultraviolete
 tetanos - spori reactivaţi prin traumatisme, intervenţii,
chirurgicale
 hepatita cronica B
 Starea de purtător de germeni se întâlneşte la
bolnavul, convalescentul de boală infecţioasă şi la
persoanele sănătoase, care adăpostesc germeni
patogeni.
 există purtători temporari şi purtători cronici.
 purtătorii sănătoşi au cea mai mare importanţă
epidemiologică, fiind greu depistabili, infecţia rezumându-
se la multiplicarea locală a germenilor.
 denumirea cea mai potrivită ar fi de purtători „aparent
sănătoşi” deoarece purtătorii de virus hepatitic B, la
examenul histopatologic prezintă diferite grade de
modificări.

 Infecţia locală = germenii rămân cantonaţi la

poarta de intrare (furuncul stafilococic, uretrită
gonococică, pustulă malignă, etc.).
 poate evolua spre vindecare, cronicizare, propagare
regională sau transformare într-o infecţie sistemică.
 Infecţia de focar este o forma particulară a infecţiei
locale, evoluând cronic cu manifestări locale minime
sau absente, dar cu manifestări evidente la distanţă -
subfebrilitate cu evoluţie intermitentă, afectarea stării
generale, mialgii artralgii, purpură.
 sunt manifestări toxico-septice pe un teren sensibilizat la
infecţie, care nu cedează decât după suprimarea prin
extirpare chirurgicală sau prin sterilizarea infecţiei de focar
(otită, mastoidită, sinuzită, amigdalită, colecistită,
prostatită, etc.).
 pot fi sursa sepsis.

 Infecţia regională cuprinde un teritoriu întins,

aferent porţii de intrare a agentului infecţios, prin
afectarea vaselor limfatice şi a ganglionilor limfatici
regionali:
 infecţia tuberculoasă,
 limfogranulomatoza inghinală benignă.
 Boala infecţioasă generală (sistemică), în care germenii
patogeni diseminează pe cale circulatorie în diferite ţesuturi
şi organe situate la distanţă de poarta de intrare sau de
focarul infecţios primar.
 Se manifestă sub două forme: boala infecţioasă ciclică şi
sepsisul.
 Boala infecţioasă ciclică se caracterizează printr-o evoluţie
regulată, cuprinzând mai multe etape care se succed într-un
timp limitat, de regulă constant: perioada de incubaţie, debutul,
perioada de stare, perioada de declin şi apoi de convalescenţă, cu
instalarea unei stări de imunitate specifică
(Ex: rujeolă, virozele eruptive, febra tifoidă, tifosul exantematic)
 Sepsisul are o evoluţie clinică neregulată, imprevizibilă şi de
obicei foarte gravă.
 Forma cea mai gravă a infecţiei generale bacteriene este şocul infecţios.

 Infecţia cronică reprezintă o modalitate evolutivă a bolilor

infecţioase, în care agentul patogen persistă şi acţionează
vreme îndelungată în ţesuturile organismului gazdă
(dizenteria, bruceloza, nefrita, metrita, hepatita virală
cronică).
 O formă particulară este evoluţia cronică ondulantă cu multiple
recrudescenţe.
PERIOADELE BOLII
INFECŢIOASE
INCUBAŢIA
 Reprezintă timpul care se scurge din momentul
infectant până la apariţia primelor simptome şi
semne ale bolii.

 În bolile ciclice aceasta este aproximativ constantă,

nedepinzând de doza de germeni.

 În sepsis doza de germeni este invers proporţională

cu perioada de incubaţie.
INCUBAŢIA
 Bolile infecţioase pot fi grupate în următoarele
categorii:
a) incubaţie scurtă (1-7 zile);

b) incubaţie medie (8-21 zile);

c) incubaţie lungă sau foarte lungă

(săptămâni, luni);
BOLI CU INCUBAŢIE SCURTĂ
 scarlatina,
 toxiinfecţii alimentare
 gripa, antrax,
 difteria,
 dizenteria bacteriană,
 erizipel,
 adenoviroze,
 gangrena gazoasă,
 guturai,
 holeră,
 meningita meningococică,
 pesta,
BOLI CU INCUBAŢIE MEDIE
 hepatita acută virală A,
 leptospiroza,
 malaria,
 bruceloza,
 rubeola,
 tetanosul,
 tusea convulsivă,
 Varicela / herpes zoster,
 tifos exantematic.
 febra Q,
 febra recurentă,
 febra tifoidă,
 febra butonoasă,
 ornitoza,
 oreionul,
 poliomielita,
BOLI CU INCUBAŢIE LUNGA
 hepatita virală B,
 toxoplasmoza,

 rabia,

 amibiaza,

 leishmanioza,

 lepra,

 HIV - SIDA
 Perioadele succesive ale bolii infecţioase ciclice
sunt:
 invazia, cu debutul bolii brusc, gradat sau

lent;
 perioada de stare cu manifestările
esenţiale ale bolii (simptome, sindroame,
etc.);
 perioada de declin;

 perioada de convalescenţă.

 Terminarea bolii infecţioase se poate face prin:

 vindecare (completă, incompletă),
 cronicizare,
 deces - exitus lethalis.
DIAGNOSTICUL BOLILOR
INFECŢIOASE
 Diagnosticul bolilor infecţioase rezultă din
coroborarea:

 datelor anamnestice (inclusiv anamneza

epidemiologică),

 examenului clinic complet

 datelor de laborator, necesare stabilirii etiologiei

infecţioase.
DIAGNOSTICUL EPIDEMIOLOGIC
 Constă în completarea anamnezei clinice cu o
anamneză epidemiologică, evidentiază existenţa
principalelor verigi ale procesului epidemiologic:
 izvorul epidemogen
 căile de transmitere şi starea de receptivitate a bolnavului
 factorii epidemiologici secundari
 Pentru depistarea sursei posibile de infecţie este
important de a se lămuri:
 în familie, colectivitate, la locul de muncă au existat
îmbolnăviri şi de care?;
 a vizitat (sau a fost vizitat) de persoane bolnave?;
 a făcut deplasări în alte localităţi (sau ţări), şi care era starea
epidemică în acea regiune?;
 în locuinţă să existe animale domestice (sau peridomestice), în
cazul suspicionării unei zoonoze?;
 prin profesiunea sa a venit în contact cu surse de infecţie
umane sau animale, sau produse contaminate?
 Pentru depistarea căilor posibile de transmitere
(digestive, cutanate) ne interesează următoarele aspecte:
 dacă a consumat alimente sau a băut apa din aceeaşi surse cu
alte persoane şi dacă acestea au prezentat semne clinice
similare;
 dacă a venit în contact cu vreun bolnav cu leziuni cutanate sau
mucoase (piodermite, boli veneriene), sau dacă a manipulat
obiecte, veselă, rufărie, cărţi de la bolnavi sau produse de la
animale bolnave (carne, lână, piei, etc.);
 dacă a făcut tratamente parenterale sau transfuzii de sânge,
tratamente stomatologice în ultimele 6 luni;
 dacă a fost înţepat de artropode hematofage (păduchi, ţânţari,
căpuşe) sau dacă locuieşte în regiuni în care acestea există.

 Evaluarea stării de receptivitate (imunitate) a

bolnavului; interesează:
 ce boli infecţioase a mai avut şi la ce vârstă?;
 dacă a făcut vaccinările obligatorii (şi cele facultative), când a
fost ultimul rapel?;
 dacă a făcut chimioprofilaxie sau antibioticoprofilaxie
antiinfecţioasă (când şi în ce scop) ?
DIAGNOSTICUL CLINIC
 Are la bază anamneza şi examenul clinic amănunţit,
menite a descoperi sindroamele frecvent întâlnite în bolile
infecţioase şi care izolat sau combinate, conduc firul
diagnosticului către un grup de boli (meningite), sau către o
boală bine individualizată (rujeolă, oreion, erizipel).
 Aceste sindroame sunt:
 sindromul febril;
 sindromul eruptiv;
 sindromul anginos;
 sindromul respirator;
 sindromul gastroenteritic, enterocolitic;
 sindromul icteric;
 sindromul meningean şi encefalitic;
 sindroame grave „ameninţătoare de viaţă”: şocul infecţios (septic sau
toxico-septic, endotoxinic, hemoragic), sindromul de deshidratare
acută, insuficienţele acute de organ (renală, respiratorie, cardiacă,
hepatică), comă cerebrală, complicaţii chirurgicale severe (peritonita
tifică, hemoragiile digestive), etc.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
 importanţă deosebită în bolile infecţioase.
 sunt boli în care primordial este diagnosticul clinic
(rujeola, varicela, erizipelul, etc.), dar marea
majoritate necesită investigaţii de laborator pentru
confirmarea suspiciunii.
 strategia diagnosticului de laborator este
următoarea:
a) evidenţierea agentului patogen sau a
antigenelor specifice din produsele patologice ale
bolnavului prin:
 frotiuri directe, colorate cu albastru de metilen, Gram,
Ziehl-Nielsen, sau coloraţii speciale;
 culturi pe medii artificiale (uzuale, speciale), pe linii
celulare (culturi de ţesuturi) pentru virusuri şi inoculări la
animale de laborator.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
b) evidenţierea modificărilor în starea de imunitate
a organismului prin:
 1) reacţii serologice ce pun în evidenţă anticorpii ce
apar în urma infecţiei (aglutinine, antitoxine, anticorpi
neutralizanţi, fixatori de complement, etc.);
 reacţii de aglutinare: reacţia Widal (febra tifoidă), Wright
(bruceloză), Weil-Felix (tifos exantematic), etc.;
 reacţii de fixare a complementului: leptospiroze, boli virale;

 reacţii de hemaglutinare şi hemaglutinoinhibare: reacţia Hirst

în gripă;
 testul de neutralizare.

 Reacţiile serologice se efectuează pe seruri pereche,

recoltate la începutul bolii şi în convalescenţă,
interpretarea lor făcându-se în dinamică, creşterea de
cel puţin 2-4 ori a titrurilor de anticorpi, având
semnificaţii diagnostice.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
2) intradermoreacţiile de imunitate testează
anticorpii umorali şi pun în evidenţă receptivitatea sau
rezistenţa organismului la infecţii în funcţie de
prezenţa sau absenţa anticorpilor specifici; exemplu:
reacţiile Dick (pentru scarlatină), Shick (pentru
difterie);
3) decelarea claselor de imunoglobuline: Ig. M
semnificând o infecţie acută, iar Ig. G infecţie
anterioară, încheiată, determinarea acestora putându-
se face prin ELISA, imunofluorescenţă, RFC;
4) anticorpii monoclonali pot fi folosiţi în acelaşi scop;
în metodele imunologice citate (CIE, ELISA, RIA, etc.),
se folosesc în mod obişnuit seruri policlonale obţinute
pe animale imunizate, ce conţin anticorpi faţă de
diverşi determinanţi antigenici, existând variaţii şi
reacţii încrucişate;
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
5) reacţii ce pun în evidenţă sensibilizarea organismului
faţă de agenţii infecţioşi - constituite din intradermoreacţiile de
sensibilizare, ce testează imunitatea celulară (IDR alergice).
• Ele pun în evidenţă reactivitatea schimbată a organismului de tip
imediat sau întârziat şi exprimă trecerea printr-o infecţie, deci este test
de infecţie şi nu de boală.
• Virajul de la negativ la pozitiv arată că infecţia (boala) a fost recentă.
• Exemple: IDR la tularină (tularemie), brucelină (bruceloză), trichinelină
(trichineloză), tuberculină (TBC), toxoplasmină (toxoplasmoză), Cassoni
(hidatidoză), candidină (infecţii fungice).
c) citodiagnosticul constă în punerea în evidenţă a unor aspecte
celulare caracteristice folosind materiale celulare de la bolnav,
recoltate din leziuni tegumentare sau amprente de pe mucoase.
 testul Tzanck executat în varicelă şi herpes, evidenţiază în conţinutul
elementelor eruptive, colorate Giemsa, aspecte caracteristice;
 rinocitodiagnosticul în care amprenta nazală diferenţiază gripa de
guturai;
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
 d) diagnosticul histologic este de mare importanţă în
stabilirea diagnosticului prin puncţia-biopsie a diferitelor
organe (ficat, rinichi, plămâni, ganglioni limfatici, mucoasă
digestivă şi respiratorie, supuse examenelor microscopice, de
microscopie electronică şi tehnicilor histochimice
 e) teste de orientare nespecifică: hemoleucograma, VSH,
teste de disproteinemie, teste enzimatice, proteina C
reactivă.
 f) examinări paraclinice, fără de care este imposibilă
confirmarea diagnosticului:
 examenul radiologic;
 EKG;
 EEG;
 scintigrafie;
 rectosigmoidoscopie;
 examenul fundului de ochi;
 ultrasonografie (ecografie);
 tomografie computerizată;
 rezonanţă magnetică nucleară;
 PET-CT cu galiu
TRATAMENTUL BOLILOR
INFECŢIOASE

Prof. Univ. Dr. Simona Claudia CAMBREA

TRATAMENTUL BOLILOR INFECŢIOASE
 Se realizeaza:
 în condiţii de izolare a bolnavului
fie în spital, fie la domiciliu,
 conform prevederilor legislaţiei
sanitare în vigoare.

 Spitalul,sau secţiile de boli

infecţioase îşi asigură
funcţionalitatea prin:
 tehnicile aseptice,
 izolarea bolnavului.
IZOLAREA BOLNAVILOR
 Seface pe grupe de afecţiuni în funcţie de
gradul de contagiozitate:
 boli aerogene: difterie, gripă, infecţiile
meningococice, stafilococice, streptococice,
oreionul, rujeola, tuberculoza, etc.;

 boli digestive: enterocolitele acute,

toxiinfecţii alimentare, poliomielita, hepatita
acută virală epidemică, etc.;

 boli diverse: antrax, encefalite, febra

butonoasă, malaria, leptospiroza, tetanosul,
trichineloza, meningita, etc.
 TRATAMENTUL GENERAL
NESPECIFIC
 Repausul la pat
 contribuie la creşterea
rezistenţei nespecifice la
infecţie prin reducerea
necesarului de oxigen şi a
nevoilor nutritive ale organelor
şi ţesuturilor;
 în unele boli (hepatite acute
virale, neuroviroze paralitice),
reprezintă principala
conduită în lipsa
tratamentului etiologic.
 accelerează procesul de
vindecare prevenind
complicaţiile, aşa cum se
întâmplă în bolile febrile scurte
(gripa, viroze respiratorii).
ÎNGRIJIRILE IGIENICE
 spaţiului de spitalizare, a patului, rufăriei, a
manoperelor terapeutice, precum şi regimul de „cruţare
psihică”, creează o atmosferă favorabilă vindecării.
 igiena personală a bolnavului însumează ceea ce
îndeobşte se cunoaşte sub titlul de „micile îngrijiri”,
cu rol în evitarea suprainfecţiilor de spital, a escarelor
de decubit, a complicaţiilor bucale şi pulmonare
 adresate tegumentelor şi mucoaselor (spălare, îndepărtarea secreţiilor),
 gargarisme,
 schimbarea poziţiei în pat,

 „micile îngrijiri” includ şi supravegherea excreţiilor

(scaun, urină, spută, etc.), sunt fundamentale la:
 sugari si copiii mici
 bătrâni
 bolnavii cu infecţii grave (come, tetanos, poliomielită);.
TRATAMENTUL DIETETIC
 Are o deosebită importanţă, mai ales în bolile
febrile; datorită consumului mărit de proteine
(catabolism crescut), este necesar un spor de calorii
(2.500-3.000 la adult), constând în principiu în:
 hidratare corectă;
 aport suficient de calorii, în special glucide, pentru cruţarea
proteinelor;
 aport de proteine (lactate iniţial);

 aport de săruri minerale;

 aport de vitamine.

 Regimurile se alcătuiesc în funcţie de:

 vârstă,
 boală,
 stadiul bolii
 situaţii speciale (ex.: diabet, comă, cortizon, diaree, hepatită).
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
Se adresează combaterii:
 febrei, prin antitermice (aminofenazonă,
paracetamol, algocalmin) sau împachetări
reci;
 durerilor, prin antialgice (antinevralgic,
algocalmin, etc.);
 colicilor, prin antispastice (No-Spa,
scobutil, papaverină, Gripe Baby Watter,
etc.),
 insomniei, agitaţiei, convulsiilor prin
diazepam, fenobarbital, etc.;
 greţurilor şi vărsăturilor, prin
antiemetice (metoclopramid, la copii:
motilium etc.);
 constipaţiei, prin laxative,
 clisme evacuatorii.
TRATAMENTUL DE SUBSTITUŢIE ŞI
STIMULARE

 Constă în administrarea:

 vitaminelor,

 gamaglobulinelor,

 transfuziilor de sânge - anemii severe,

 stimulării rezistenţei nespecifice.

 Indicaţiile vitaminelor în bolile infecţioase:
 în situaţii de deficit (dietă săracă, intoleranţă
gastrointestinală prelungită);
 în combaterea efectelor secundare ale terapiei
antiinfecţioase
 perturbarea echilibrului florei intestinale prin antibioticele orale
cu spectru larg - deficit de vitamine B şi K;
 apariţia polinevritelor prin carenţa de vitamină B6 în tratamentele
cu izoniazidă
 în carenţe vitaminice anterioare (malnutriţie,
alcoolism cronic, etc.)
 În manifestările nervoase ale alcoolismului vitamina B1
parenteral se administrează înaintea glucozei.
 Stări fiziologice şi patologice cu nevoi suplimentare de
vitamine (Ex: vitamina C în graviditate, hipertiroidism,
activităţile în ţinuturile umede şi toride etc.).
TRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR
ŞI ANTIALERGIC
 Are la bază folosirea în principal a hormonilor
corticosteroizi ce posedă în plus şi efecte
antitoxice, acţionând asupra toxinelor microbiene.

 Antialergice pot fi folosite urmatoarele

preparate:
 Romergan,
 Feniramin,
 Tavegyl,
 Peritol,
 Claritine,
 Aerius,
 Xyzal, etc.,
INDICATIILE CORTICOTERAPIEI
 Indicaţiile majore sunt:
 şocul infecţios şi cel anafilactic;
 reacţii de tip Herxheimer;
 forme hipertoxice de boală;
 complicaţii neurologice postinfecţioase, postvaccinale
(antirabic, antivariolic);
 precome, come;

 laringite acute obstruante;

 boli infecţioase ce survin pe fondul unor afecţiuni ce

impun corticoterapia (insuficienţa corticosuprarenală
preexistentă, agranulocitoza, anemia aplastică, etc.).
INDICATIILE CORTICOTERAPIEI
 Indicaţiile selective sunt:
 encefalitele şi meningitele virale acute;

 hepatitele acute virale cu debut sever,

forme persistente sau colestatice;

 formele severe de mononucleoză

infecţioasă;

 trichineloza;

 formele severe de sepsis, sub acoperire

antibiotică.
ANTIINFLAMATORII NESTEROIDIENE
 Se pot utiliza substanţe nesteroidiene aparţinând
următoarelor grupe farmacologice:
 salicilaţi - acidul acetilsalicilic (Aspirina);
 pirazolaţi- aminofenazonă;
 noraminofenazonă (Algocalmin, Novalgin);
 fenilbutazonă;
 indometacin;
 acidul mefenamic şi flufenamic;
 ibuprofen - Brufen, Paduden, Motrin, etc.;
 Diclofenac
 Derivati de oxicam: Lornoxicam - Xefo.
IMUNOMODULATORII
 Sunt substanţe ce modifică nespecific sistemul
imun, fiind folosite pentru corectarea unor stări
imunopatologice fie prin stimularea sistemului
imun, fie prin restabilirea homeostaziei imune.

 Ele acţionează nespecific asupra activităţii

fagocitare şi asupra imunităţii umorale şi
celulare, prin variate mecanisme, având
numeroase aplicaţii în terapia bolilor infecţioase.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
 În bolile infecţioase este indicat în:

 rezolvarea infecţiilor locale şi regionale septice (incizie

şi drenaj);

 excizia chirurgicală a unor focare septice

(focar tetanigen,
dentar, amigdalian);

 tratamentul plăgilor septice, al perforaţiei intestinale

din febra tifoidă.
TRATAMENTUL SPECIFIC
 Se bazează pe folosirea a două grupe de produse
biologice

 seruri imune şi imunoglobuline;

 vaccinuri şi anatoxine.
SERURILE IMUNE
 Umane sau animale, conţin un titru ridicat de anticorpi specifici
 sunt administrate pe principiul că injectarea anticorpilor „gata formaţi”
neutralizează imediat antigenele specifice circulante (scop curativ) sau
determină o imunizare pasivă (rol profilactic).
 Pot fi:
 omologe, obţinute din serul convalescenţilor de boli infecţioase sau prin
imunizări la voluntari - abandonate datorita riscului transmiterii hepatitei şi
a altor boli;
 heterologe, obţinute prin hiperimunizarea pe cai, iepuri, oi, în stare nativă
(abandonate) sau purificate şi concentrate.
 În funcţie de anticorpii conţinuţi deosebim:
 seruri antitoxice - antidifteric, antitetanic, antibotulinic, antigangrenos,
antiviperin;
 seruri antibacteriene - anticărbunos;
 seruri mixte - antidizenteric, antiscarlatinos (scoase din uz);
 seruri antivirale - antirabic.
 Indicaţiile majore ale serurilor imune sunt în: difterie, tetanos,
botulism, gangrena gazoasă, unele cazuri de antrax.

 Se administrează cu maximă urgenţă, chiar numai la suspiciune.

 IMUNOGLOBULINELE
 Produse biologice obţinute prin izolarea şi concentrarea
gamaglobulinelor din plasma sau serul uman.
o Pot fi:
o normale „standard” = mixtură de anticorpi de la
donatori obişnuiţi ce au făcut boli imunizante şi
imunizările uzuale;
o specifice „hiperimune” = monovalente, cu un titru înalt
de anticorpi specifici de la donatori hiperimunizaţi printr-o
infecţie recentă, vaccinare sau revaccinare.
o Tind să înlocuiască serurile :
o nu dau accidente alergice de tipul şocului
anafilactic;
o sunt injectate imediat într-un volum de zece ori mai

redus;
 Imunizarea pasivă este îndelungată, până la două luni
INDICATII IMUNOGLOBULINE
 Indicaţiile curative ale imunoglobulinelor îşi găsesc
aplicarea în diverse deficienţe imunologice:
 agamaglobulinemia Burton (0,5 ml/kg corp la 3 săptămâni, toată
viaţa);
 hipogamaglobulinemii fiziologice sau dobândite;
 imunodeficienţe, în special SIDA;
 boli infecţioase severe;
 boala Kawasaki;
 purpura trombocitopenică idiopatică.

 Indicaţiile specifice ale imunoglobulinelor sunt în bolile

specifice: rujeolă, tuse convulsivă, hepatită B, rabie, etc.

 Tendinţa actuală este de a se obţine produse similare prin

tehnici de inginerie genetică şi biologie moleculară, fără nici
un risc de transmitere a vreunei boli umane.
VACCINURI ŞI ANATOXINE
 Conţin antigene microbiene specifice inoculate în
vederea realizării unei imunizări active,
determinând organismul să-şi producă anticorpi
specifici
 scopul este profilactic în principal şi mai puţin curativ (în infecţii
prelungite, persistente, recidivante sau cu tendinţă la cronicizare,
 exemplu: vacinul brucelos, tularemic, tific, stafilococic, gonococic,
Delbet, etc..

 Profilactic pot fi utilizate şi:

 anatoxinele tetanice, difterice, stafilococice;
 vaccinurile polimicrobiene cu rol imunostimulant nespecific: BCG,
Corynebacterium parvum, Bronhovaxom, Aerodin, Symbioflor,
Bronhodin, Polidin, etc.;
TRATAMENTUL ETIOLOGIC
(ANTIMICROBIAN)
 Antibioticele şi chimioterapicele
antimicrobiene reprezintă un grup de medicamente
capabile să distrugă sau să stânjenească
multiplicarea unor anumite organisme patogene.

 Aceste medicamente au acţiune antimicrobiană

specifică şi selectivă,
 în doze terapeutice ele nu lezează celulele
organismului gazdă, spre deosebire de antiseptice şi
dezinfectante.
ANTISEPTICE - DEZINFECTANTE
 Antisepticele şi dezinfectantele sunt substanţe
chimice cu acţiune toxică nespecifică şi
neselectivă asupra tuturor microorganismelor.

 Ele produc alterarea directă a substanţei

vii, fapt care duce la distrugerea celulei.

 Dezinfectantele au acţiune bactericidă puternică,

fiind folosite pentru decontaminarea mediului
exterior.
ANTISEPTICE - DEZINFECTANTE
 Antisepticele în concentraţii slabe (diluţii mari), -
acţiunea antiinfecţioasă
 efect bacteriostatic, dar fără efect asupra celulei gazdei,
 în aplicări locale pe plăgi, tegumente sau mucoase
inflamate.

 Substanţele cu efect antiseptic:

 agenţii oxidanţi - apa oxigenată;
 derivaţi halogenaţi - cloramina, clorhexidina,
tinctura de iod;
 hexaclorofenul;
 fenoseptul;
 oxicianura de mercur;
 nitratul de argint.
ACŢIUNEA ANTIBACTERIANĂ
 Poate fi bactericidă sau bacteriostatică.
 Efectul bactericid constă în distrugerea bacteriilor;
 Efectul bacteriostatic în oprirea multiplicării bacteriene.

 Obţinerea la bolnav a unuia din cele două efecte

depinde de 3 factori:
a. modul de acţiune al antibioticului asupra
metabolismului bacterian;
b. stadiul de dezvoltare a bacteriei (forme
vegetative, spori, faza de latenţă sau multiplicare,
forme „L”, sferoplaşti, protoplaşti);
c. concentraţia efectivă de antibiotic realizată
la nivelul conflictului dintre bacterie şi organism.
 Peniciline naturale
PERETE CELULAR – rol
protector vital Peniciline semisintetice

Cefalosporine

Cicloserina

Vancomicina

Bacitracina
MEMBRANA CITOPLASMICĂ şi MEZOZOMI –
enzime sau steroli cu rol vital
Ristacetina
Polimixina B
BACTERIE BACTERICIDE
Colistina

RIBOZOMI Tiratricina

- 30 S – ARN-m Amfotericina B

- 50 S – ARN-t Nistatina
Streptomicina

SINTEZA PROTEINELOR Neomicina

Kanamicina

Gentamicina
Pristinamicina
APARAT NUCLEAR

ADN – cromozom deţinător al informaţiei

genetice Cloramfenicol

Tetraciclina BACTERIOSTATICE
- autoreplicare
Acid folinic Eritromicina
- diviziune celulară

Alte macrolide
Antimitotice Rifampicină Acid folic
Lincomicina
Trimetoprim BACTERICID
Griseofulvina

Novobiocina BACTERICIDE
Sulfamide BACTERIOSTATICE
Acid nalidixic Acid para-amino-benzoic

Locul, modul şi felul (bactericid sau bacteriostatic) acţiunii

antibioticelor asupra bacteriei

A ACŢIUNEA ANTIBIOTICELOR
 Asupra bacteriei poate fi:

o bactericidă prin substanţele care blochează

sinteza:
o peretelui bacterian,
o a membranei citoplasmice,
o a cromozomului microbian,

o bacteriostatică prin antimicrobienele care

interferă cu:
o sinteza proteică
o procesele metabolice a microorganismului incriminat.
Acţiune asupra peretelui celular - inhibă
transpeptidaza rezultând un complex inactiv enzimă-
peniciloil, care blochează sinteza glucopeptidelor:
 penicilina G şi V;
 oxacilina;
 ampicilina;
 carbenicilina;
 cefalosporine;
 monobactami;
 imipenem.
Acţiune asupra membranei citoplasmice

 modifică bariera somatică a membranei:

 polimixina B;
 colistina.
 cuplare stabilă cu sterolii membranei fungilor:
 amfotericina B.

 Ele au efect bactericid.

Acţiune de inhibare a sintezei proteinelor la nivelul ribozomilor

 împiedicarea funcţiei ARN-m (30s):

 streptomicina;
 gentamicina;
 tobramicina.
 blocarea disocierii ARN-t de ribozomi:
 kanamicina;
 amikacina;
 neomicina.
 Toate au efect bactericid în ambele faze - multiplicare şi repaus.

 Interferarea legării de ribozomi a ARN-t „încărcat” –

tetracycline - efect bacteriostatic.
 fixarea de ribozomi (50s) cu blocarea transferului
aminoacidului către ARN-t
 cloramfenicol;
 eritromicina;
 lincomicina.
 Au efect bacteriostatic.
Acţiune de inhibare a sintezei acizilor nucleici

 inhibarea ADN- polimerazei (inhibarea sintezei de

ADN)
 novobiocina - bacteriostatic;
 inhibarea ARN - polimerazei (inhibarea sintezei de
ARN)
 rifampicina - bactericid;
 rifabutina.
 inhibă încorporarea precursorilor în molecula ADN
(timidina)
 griseofulvina;
 acidul nalidixic;
 chinolone.
 Au efect bactericid.
 Acţiune de substituire competitivă prin
metaboliţi analogi:

 substituirea acidului paraaminobenzoic cu

împiedicarea formării acidului folic:
 Sulfamide – au efect bacteriostatic;

 împiedicarea formării acidului folinic din acid folic:

 trimetoprim – are efect bacteriostatic;

 însumarea ambelor mecanisme

 Cotrimoxazol - are efect bactericid.
B STADIUL DE MULTIPLICARE A
BACTERIEI
Este foarte importantă pentru acţiunea antibioticelor, ciclul de
multiplicare a acestora parcurgând mai multe etape:
 faza de lag - se caracterizează la început prin diminuarea
numărului germenilor care constituie inoculul şi prin
creşterea dimensiunilor germenilor microbieni viabili;
 cantitatea inoculului este invers proporţională cu lungimea
perioadei de lag, ea fiind o funcţie liniară a logaritmului
numărului de microorganisme prezente în inocul.
 prezenţa antibioticelor în doze subbacteriostatice prelungesc
faza de lag.

 faza logaritmică (de creştere) - faza exponenţială, este

concretizată printr-o reproducere constantă în care numărul
bacteriilor creşte în progresie geometrică.
 rezistenţa germenilor la agenţii fizici, chimici (antiseptice) ca şi
la agenţii biologici (antibiotice, bacteriocine şi bacteriofage) este
deosebită în faza exponenţială.
B STADIUL DE MULTIPLICARE A
BACTERIEI

 faza de staţionare - în continuarea fazei

exponenţiale, constă în creşterea aritmetică
liniară, tradusă printr-o încetinire a creşterii
şi o prelungire a timpului unei generaţii.
 numărul germenilor rămâne practic constant,
cultura intrând în faza de creştere staţionară,
 numărul bacteriilor care se înmulţesc este egal cu al
celor care mor.

 faza de declin - este faza de moarte

logaritmică în care numărul germenilor morţi
depăşeşte pe cel al celor vii.
FAZELE DE MULTIPLICARE A
BACTERIILOR
 Folosirea unui antibiotic bacteriostatic poate fi
suficientă pentru obţinerea vindecării în:
 infecţii uşoare sau medii
 în bolile ciclice,
 organismul completând acţiunea antibioticelor prin
declanşarea mecanismelor proprii de apărare
antiinfecţioasă.

 Mai frecvent folosite sunt:

 tetraciclinele,
 cloramfenicolul,
 eritromicina
 sulfamidele.
 Folosirea unui antibiotic bactericid sau a unei asociaţii
bactericide este absolut necesară în următoarele situaţii:
 infecţii bacteriene severe (sepsis, bronhopneumonii, meningite);
 infecţii bacteriene de focar, greu sterilizabile (endocardite,
osteomielite, tromboflebite, tuberculoza);
 infecţii cronice sau cu tendinţă la cronicizare (angiocolite,
pielonefrite, etc.).

 Antibioticele bactericide mai frecvent folosite aparţin

următoarelor grupe:
 peniciline (G, V, oxacilina, carbenicilina, ampicilina),
cefalosporine;
 aminoglicozide (streptomicina, kanamicina, gentamicina, etc.).
 prin asocierea lor se obţine un efect sinergic bactericid.
SPECTRUL ANTIMICROBIAN
 Reprezintă numărul mai mare sau mai mic
de germeni asupra căruia antibioticul este
sigur activ, fiecare antibiotic având un anumit
domeniu de activitate.

 Trebuie cunoscut spectrul iniţial precum şi

modificările ulterioare.

 Medicul terapeut trebuie să cunoască:

 microorganismele patogene în ansamblu
 bolile şi sindroamele infecţioase în care acestea sunt
implicate etiologic.
SPECTRUL ANTIMICROBIAN
 Spectrul îngust poate fi de tip:
 penicilinic - penicilina, eitromicina, lincomicine,
care sunt active pe:
 bacilii grampozitivi,
 cocii grampozitivi şi gramnegativi,

 spirochete,

 leptospire, etc;

 streptomicinic - aminoglicozide ce acţionează pe:

 bacilii gramnegativi,
 cocii gramnegativi şi pozitivi.
SPECTRUL ANTIMICROBIAN
Bacili Coci grampozitivi şi Bacili gramnegativi
grampozitivi gramnegativi

de tip penicilinic

de tip streptomicinic

larg (tetraciclină, cloramfenicol)

SPECTRUL ANTIMICROBIAN
 Spectrul larg este acoperit de tetracicline, cloramfenicol,
active pe bacilii grampozitivi şi gramnegativi, cocii
grampozitivi şi gramnegativi, spirochete, leptospire,
rickettsii, chlamidii şi micoplasme.

 În prezent s-au descoperit noi antibiotice cu spectru larg

şi ultralarg din familia betalactaminelor:
 ureidopenicilinele,
 tienamicine,
 cefalosporine de generaţia a- III si a IV –a;
 carbapeneme.

 Există antibiotice uzuale şi antibiotice „de rezervă”, de

excepţie ca o alternativă pentru germenii de spital,
multirezistenţi.
PRINCIPALELE MICROORGANISME PATOGENE
ŞI PRACTICA ANTIBIOTERAPIEI
 Virusuri - rezistente la antibioticele şi chimioterapicele
antibacteriene;
 Chlamidii, Rickettsii, Micoplasme - sensibile la antibioticele
bacteriostatice cu spectru larg; rezistente la antibioticele
bactericide;
 Bacterii
- bacilii grampozitivi - sensibili la peniciline şi antibioticele cu
acelaşi spectru;
- bacilii gramnegativi - sensibili la aminoglicozide;
- cocii grampozitivi şi gramnegativi - sensibili la peniciline,
aminoglicozide şi antibioticele cu spectru larg;
- spirochete, leptospire, vibrioni - peniciline şi tetracicline;
- micobacterii - tuberculostatice;
- germeni „de spital” (mutante rezistente) -antibiotice de rezervă
şi de excepţie;
- fungi, protozoare, metazoare - sensibile la chimioterapice
specifice, rezistente la antibioticele antibacteriene.
REZISTENTA LA ANTIBIOTICE
REZISTENŢA MICROBIANĂ FAŢĂ DE
ANTIBIOTICE
 Capacitatea unor germeni patogeni de a supravieţui şi de a
se multiplica în prezenţa antibioticelor, = „indiferenţi”,
„toleranţi” la antibiotice.
 Poate fi naturală (de specie) şi dobândită (prin mutante),
ambele alcătuind rezistenţa absolută şi pseudorezistenţa sau
falsa rezistenţă, relativă, evidenţiată atunci când la
bolnavul tratat nu se obţine efectul antimicrobian
necesar lichidării infecţiei - echivalentul unui eşec.
 Cauze:
 nerealizarea de concentraţii eficiente la sediul infecţiei
(focare greu sterilizabile, pH nefavorabil, ţesuturi
nevascularizate, bariere seroase),
 o antibioticoterapie incorectă (antibiotice inadecvate
etiologiei, subdozaj, neglijarea asanării focarelor septice, etc.);
 rezistenţa relativă „in vivo” (de obicei temporară) datorată
„persisterilor” germenilor cu metabolism redus, formelor „L” în
pofida tratamentului bine condus;
REZISTENTA ANTIMICROBIANA
 Există şi mecanisme biochimice de inducere a
rezistenţei la antibiotice, care constau în:
 producerea de enzime inactivatoare (penicilinaza
stafilococului auriu; carbapenemaza);
 scăderea permeabilităţii bacteriei pentru antibiotice
la nivelul peretelui celular sau membranei
citoplasmatice (sferoplaşti, protoplaşti, forme „L”);
 elaborarea în exces sau producerea de enzime
modificate, care limitează sau anulează acţiunea
antibacteriană a antibioticelor, exercitată la nivelul
enzimei respective;
 creşterea sintezei de acid paraaminobenzoic,
anulându-se acţiunea de inhibare competitivă a
sulfamidelor.
FARMACOCINETICA
ANTIBIOTICELOR
FARMACOCINETICA ANTIBIOTICELOR
 Obiectivul terapiei antimicrobiene este realizarea unor
concentraţii active la locul infecţiei.
 Este în relaţie cu medicamentul utilizat şi cu particularităţile
organismului bolnav.
 Biodisponibilitatea reprezintă timpul (după
administrare) şi proporţia (concentraţia) în care
medicamentul ajunge în circulaţie pentru a-şi exercita
efectul antibacterian scontat.

 Absorbţia şi circulaţia antibioticelor în organism le diferenţiază

în:
 neresorbabile, care realizează concentraţii înalte în intestin - absorbţie
nulă (neomicina, colistina, furazolidona, etc.);
 resorbabile, absorbţia lor depinzând de starea tractului digestiv,
irigarea acestuia, motilitatea şi tranzitul intestinal. Ex: tetraciclina se
absoarbe în proporţie de 70%; doxiciclina în proporţie de 90%; ampicilina
(50%); amoxicilina (90%); penicilina V se absoarbe aproape integral
prin mucoasa gastrică, dar numai pe stomacul gol.
FARMACOCINETICA ANTIBIOTICELOR
 Nivelul sanguin de antibiotic depinde de:
 proporţia absorbţiei intestinale (pentru cele de
administrare orală);
 felul administrării parenterale, administrarea
intravenoasă realizând niveluri superioare celei
intramusculare;
 doza administrată, creşterea dozelor sporind nivelul
sanguin.
FARMACOCINETICA ANTIBIOTICELOR
 Pentru menţinerea unui nivel sanguin constant, util
terapeutic, trebuie cunoscut timpul de înjumătăţire (T50,
de „semiviaţă”) pentru fiecare substanţă antimicrobiană;
 T50 reprezintă intervalul (minute, ore sau zile) care se
scurge de la obţinerea nivelului seric maxim atins în
urma unei doze de antibiotic, până la înjumătăţirea
acestuia prin metabolizare şi eliminare.
 T50, orientează ritmul de administrare, adică intervalul
dintre doze:
 scurt - penicilinele acute - 4-6-8 ore;
 prelungit – aminoglicozide - 8-12 ore;
 lung, foarte lung - preparatele „depozit” – Dalbavancin
(Xydalba).
 În insuficienţele renale acute cu oligurie, T50 se
prelungeşte, fiind necesară scăderea dozelor la
antibioticele cu prag toxic.
FARMACOCINETICA ANTIBIOTICELOR
 Există „afinităţi” tisulare:
 lincomicina, clindamicina pentru ţesutul osos, motiv pentru care
sunt eficiente în otomastoidite, osteomielite;
 spiramicina realizează concentraţii mari în placentă, motive
pentru care are indicaţii în toxoplasmoză la gravide.

 Concentraţia activă în diverse arii:

 căi biliare,
 căi urinare,
 LCR,
 cavităţi seroase,
 globul ocular,
 focare septice închise sau nevascularizate,
 este deosebită de nivelul sanguin, difuziunea având variaţii mari.
FARMACOCINETICA ANTIBIOTICELOR

 Antibiotice cu  Antibiotice cu
concentraţie biliară concentraţie
înaltă: urinară efectivă:
 ampicilina;  cotrimoxazol;
 rifampicina;  acid nalidixic;
 eritromicina;  nitrofurantoina;
 tetraciclina;  tetraciclinele;
 cefamandola;  ampicilina.
 ceftriaxona.  sulfafurazol -Neoxazol;
 sulfametoxidiazina -
Sulfametin;
FARMACOCINETICA ANTIBIOTICELOR

 Cloramfenicolul se elimină 90% inactivat prin bilă şi

urină.

 Antibiotice difuzabile în LCR:

 sulfamide;
 cotrimoxazol;
 izoniazida;
 rifampicina;
 penicilina G;
 cloramfenicol;
 cefalosporine de generaţia a III-a si a IV-a;
 carbapenemi
REACTII ADVERSE ALE
ANTIBIOTICELOR
 REACŢII ADVERSE ALE ANTIBIOTICELOR
a) fenomene de intoleranţă locală:
 în administrarea orală - inapetenţă, greţuri, uneori vărsături,
câteva scaune diareice; excepţional s-au citat gastroduodenite
erozive sau ulcerohemoragice, mai ales la sulfamide
 în administrarea intramusculară - dureri locale la injectarea
dozelor mari de penicilină, soluţia netrebuind să conţină >
100.000 u.i./ml ser fiziologic (nu apă distilată sau glucoză);
forma sodică este de 5 ori mai puţin dureroasă decât cea
potasică;
 administrarea Moldaminului este foarte dureroasă şi poate
determina două accidente severe: dermatita livedoidă -
sindrom Nicolau (introducerea într-o arteriolă fesieră - necroză),
sau sindromul Hoigne (introducerea într-o venulă - mici
embolizări pulmonare-posibil letale!? cu particule insolubile de
antibiotic);
 în administrarea intravenoasă - flebitele prin iritaţie chimică;
 în plăgi - iritaţie, întârzierea cicatrizării;
 intrarahidian - supradozaj-encefalopatie convulsivantă,
arahnoidită;
 intraperitoneal - stop cardiorespirator;
 pe creier - în neurochirurgie - convulsii.
REACŢII ADVERSE ALE ANTIBIOTICELOR
b) toxicitate:
 Nefrotoxicitatea - aminoglicozide, vancomicina,
cefaloridina pe rinichi indemni, şi tetraciclinele,
cloramfenicolul, rifampicina, în insuficienţa renală (la
doze mari şi în tratament discontinuu cu rifampicina s-au
semnalat cazuri grave de insuficienţa renală prin mecanisme
imune).
 Ototoxicitatea - surditate sau sindroame vestibulare
(tranzitorii sau definitive) - aminoglicozide;
 Neurotoxicitatea - nevrite, polinevrite, encefalopatii -
izoniazida, etambutol (nevrita optică, tulburări vizuale),
nitrofuranii, acidul nalidixic, sulfamidele, vancomicina,
cloramfenicol, penicilina (doze mari); polinevrita după
administrarea de izoniazidă poate fi prevenită prin
administrarea de piridoxină vit. B6 40 mg/zi, iar acidul
nalidixic nu trebuie administrat mai mult de 6 săptămâni;
REACŢII ADVERSE ALE ANTIBIOTICELOR
 hepatotoxicitatea - modificări ale valorilor testelor de
citoliză (TGP), ictere colestatice (tranzitorii, persistente)
sau ictere de „tip clorpromazinic” prin sensibilizare; apar
după PAS, izoniazidă, rifampicină, acid nalididixic,
nitrofurantoina, tetracicline „perimate”; frecvent
asocierea cu izoniazida potenţează apariţia icterului
„rifampicinic” reversibil la micşorarea dozei sau
suprimarea tuberculostaticului;

 medulotoxicitatea - prin mecanism toxic direct şi prin

sensibilizare - induce agranulocitoză, anemie aplastică
sau panmieloftizie (pancitopenie) - cloramfenicol,
sulfamide, trimetoprim, etc.
REACŢII ADVERSE ALE ANTIBIOTICELOR
c) sensibilizarea la antibiotice, alături de
toxicitate reprezintă cel mai redutabil pericol
al acestor medicamente;
o Oricare poate determina reacţii, dar mai ales
penicilina, streptomicina, cotrimoxazolul,
ampicilina şi chimioterapicele urinare, datorită
uzului îndelungat; impun şi o componentă
individuală, apărând la persoane „alergice” sau
cele care manipulează aceste substanţe.
o Se citează şi sensibilizarea încrucişată faţă de
întregul grup chimic (peniciline - peniciline
semisintetice - cefalosporine).
REACŢII ADVERSE ALE ANTIBIOTICELOR
 Manifestările clinice ale sensibilizării la antibiotice sunt
variate:
 febra medicamentoasă;
 urticarie;
 edem angioneurotic;
 boala serului;
 dermatita profesională de contact;
 eritrodermii;
 fotosensibilizare;
 sindrom cutaneo-mucos Stevens-Johnson;
 sindrom Lyell;
 eritem nodos sau polimorf;
 conjunctivite şi rinite alergice;
 astm bronşic;
 infiltrat fugace Loffler;
 fibroză pulmonară;
 lupoeritematoviscerită;
 vasculite;
 nefrite interstiţiale;
 manifestări hematologice (eozinofilie, pancitopenie, etc.)
REACŢII ADVERSE ALE ANTIBIOTICELOR
 Manifestarea alergică de temut este şocul anafilactic,
uneori letal.
 Apare mai frecvent la penicilina G, dar şi la alte
peniciline (meticilina, ampicilina, benzatinpenicilina,
etc.), mai rar la streptomicină, teoretic oricare antibiotic
sau chimioterapic putându-l declanşa.
 Faţă de numărul mare de tratamente cu antibiotice,
reprezintă o manifestare extrem de rară (1/100.000) dar
extrem de gravă, motiv pentru care prevenirea lui
implică o serie de măsuri cu caracter general:
 evitarea tratamentelor inutile (mai ales la persoane alergice);
 interzicerea aplicării locale de penicilină sau streptomicină
(pomezi, paste, creme);
 renunţarea la asocierea penicilină-streptomicină, care
dublează riscul;
 evitarea procainpenicilinei (Efitard), şocul putând apărea la
procaină.
REACŢII ADVERSE ALE ANTIBIOTICELOR
d) perturbări ecologice şi biologice:
 dismicrobisme
 candidoze (stomatite, vulvovaginite);
 enterocolita stafilococică;
 colita mucomembranoasă după clindamicină.
 hospitalism - dezvoltarea rezistenţei microbiene;
 infecţii supraadăugate;
 modificarea agentului infecţios;
 mascarea unor boli;
 infecţii nosocomiale.
e) “sd. omului roşu” apare prin eliberarea de
histamină în cazul perfuziilor iv rapide – Ex.
Vancomicina
REACŢII ADVERSE ALE ANTIBIOTICELOR

f) perturbarea gravidităţii şi embriopatii:

pătrunderea antibioticelor în circulaţia fetală şi în
lichidul amniotic se face în concentraţii terapeutice de
50-80% faţă de titrul sanguin matern.
 Pot fi administrate la gravide:
 penicilina,
 carbenicilina,
 cefalosporine,
 lincomicina,
 eritromicina.
 În infecţiile urinare foarte frecvente la gravide, sunt
utilizate:
 ampicilina şi cefalosporinele.
 Izoniazida, etambutolul, etionamida şi PAS pot fi
utilizate de asemenea.
REACŢII ADVERSE ALE ANTIBIOTICELOR
g) concentratrea antibioticelor în laptele matern:
 realizează o concentraţie ridicată, egală sau superioară
celei serice: eritromicina şi celelalte macrolide,
tetraciclinele, sulfamidele, metronidazolul;
 realizează o concentraţie moderată, sub nivelul seric:
penicilinele şi cefalosporinele, aminoglicozidele şi
polipeptidele ciclice, cloramfenicolul, lincomicina,
cotrimoxazolul, acidul nalidixic, antimalaricele.
 Următoarele antibiotice sunt contraindicate la mama
care alăptează (dacă nu pot fi excluse se încetează
alăptarea):
 tetraciclinele,
 cloramfenicolul,

 sulfamidele,

 acidul nalidixic (risc de anemie hemolitică),

 metronidazolul.
REACŢII ADVERSE ALE ANTIBIOTICELOR
h) alte reacţii adverse
 bacterioliza brutală, în lues, febră tifoidă,
bruceloză, leptospiroză, meningite purulente,
septicemii - sub forma fenomenului
Herxheimer;
 interferenţa imunităţii postinfecţioase - cu
frânarea imunităţii specifice prin tratament
precoce, favorizează recăderi, reinfecţii şi
uneori cronicizarea (febra tifoidă, scarlatina,
pielonefritele);
 dismetabolisme şi avitaminoze.
REACŢII ADVERSE ALE ANTIBIOTICELOR
i) interferenţe medicamentoase:
 penicilinele în soluţii cu pH prea acid sau prea alcalin
(soluţii acide, glucoză, bicarbonat, dextran, heparină)
îşi pierd activitatea în câteva ore;
 gentamicina sulfat este incompatibilă cu carbenicilina
sodică;
 hemisuccinatul de hidrocortizon nu trebuie
administrat împreună cu hemisuccinatul de
cloramfenicol, cu kanamicina sulfat;
 soluţiile de aminoacizi sunt incompatibile cu multe
antibiotice;
 introducerea intravenoasă - se va face în perfuzii
scurte, introducând separat fiecare antibiotic.
PRINCIPALELE CLASE DE
ANTIBIOTICE
PENICILINE
 Penicilina G cristalină - de uz parenteral; după şase
decenii de utilizare, este activă asupra:
 streptococilor betahemolitici de grup A, pneumococilor, streptococului
viridans;
 stafilococilor albi şi aurii nesecretori de penicilinază;
 cocilor grampozitivi anaerobi;
 neiseriilor;
 bacililor cărbunoşi;
 corinebacteriilor;
 spirochetelor, leptospirelor;
 actinomicetelor.
 Se foloseşte în monoterapie sau asocierea sinergică cu
aminoglicozide.
 Rămâne de primă alegere în: angine streptococice, erizipel,
scarlatină, pneumonia pneumococică, otite şi sinuzite, antrax,
difterie, sifilis, leptospiroze, actinomicoze.
 În doze mari este folosită în tratamentul meningitelor
purulente (meningococice, pneumococice), în asociere cu
aminoglicozide găsindu-şi aplicarea în tratamentul
endocarditelor şi sepsisului streptococic sau stafilococic.
PENICILINE
 În traumatologie este folosită împreună cu serul şi
vaccinul specific în profilaxia tetanosului.
 Nu va fi folosită în infecţiile stafilococice cu tulpini „de spital”.
 Procainpenicilina (Efitard) şi benzatinpenicilina
(Moldamin) au indicaţii limitate în profilaxia şi tratamentul
infecţiilor streptococice şi în venerologie.
 Penicilina V - de uz oral, cu administrare comodă, preţ
de cost scăzut.
 Neîncrederea în eficacitatea ei se anulează prin
respectarea a 3 condiţii:
 administrarea în doze duble faţă de penicilina G;
 administrarea strictă pe stomacul gol cu o oră înainte de
masă;
 respectarea intervalelor dintre doze.
PENICILINE SEMISINTETICE -
ANTIPENICILINAZICE

 Meticilina - scoasă din uz;

 Izoxazolilpenicilinele - oxacilina, cloxacilina,

dicloxacilina,
 având ca indicaţie majoră (aproape exclusivă), infecţiile
severe (sigure sau presupuse) cu stafilococi
penicilinorezistenţi, producători de penicilinază;
 pe germenii penicilinosensibili are o activitate bactericidă de

4 ori mai slabă ca penicilina G, deci este o eroare folosirea ei

în astfel de situaţii.
 În infecţiile grave, asocierea cu un aminoglicozid (oxacilina +

gentamicina), acţionează sinergic.

Eurosurveillance_ Report 2016
PENICILINE SEMISINTETICE -
ANTIPENICILINAZICE
 Ampicilina şi alte aminopeniciline

 reprezintă un grup de peniciline cu spectru lărgit, faţă de

penicilina G,
 activă pe unii dintre bacilii gramnegativi aerobi (enterococ
penicilinorezistent, hemofili, shigele, bacilii tifici, salmonele,
colibacili, proteus, klebsiella, etc.
 se citează rezistenţa stafilococilor secretori de penicilinază.
 realizează o concentraţie biliară „înaltă” (antibiotic „biliar”) şi
concentrează mai bine în LCR şi parenchimul renal decât
penicilina.
 este foarte bine suportată de sugar, copilul mic şi femeile
însărcinate.
 Indicaţiile ampicilinei sunt: dizenteria, febra tifoidă,
leptospiroza, angiocolite, infecţii urinare, meningite,
pneumonii, endocardite, sepsis etc.
 contraindicaţia majoră este reprezentată de infecţiile cu germeni
de spital.
PENICILINE SEMISINTETICE -
ANTIPENICILINAZICE

 Carbenicilina (Pyopen), are spectrul de acţiune al

ampicilinei la care se adaugă acţiunea pe piocianic,
proteus, enterobacter;
 se asociază sinergic cu gentamicina.
 rămâne ca indicaţie majoră în infecţiile cu piocianic, dozele

eficiente la adult fiind foarte mari 10-30 g/zi.

 au fost obţinute şi preparate orale sau parenterale noi:

carindacilina (Geopen) şi carfenicilina (Uticilin).

 Ureidopenicilinele, clasă superioară de peniciline

din care amintim: azlocilina (Securopen), mezlocilina
(Baypen).
PENICILINE SEMISINTETICE -
ANTIPENICILINAZICE
 Monobactam - Aztreonam - acţionează aproape
exclusiv asupra germenilor gramnegativi.

 Inhibitori de betalactamază - acidul clavulanic,

sulbactamul, tazobactamul şi avibactamul;
 asocierea amoxicilină cu clavulanat de potasiu (Augmentin)
activă şi pe gonococii rezistenţi la peniciline;
 asocierea ticarcilină cu clavulanat de potasiu (Timentin),
este activă şi pe piocianic.
 Asocierea ampicilină cu sulbactam (Unasyn) are de asemenea
indicaţii în patologia actuală’
 Asocierea Piperacilina si tazobactam în preparatul Tazocin;
ceftolozan+tazobactam = Zerbaxa;
 Asocierea Avibactam cu Ceftazidima si Ceftarolina – utila
in tratamentul infectiilor cu BGN secretori de ESBL si
carbapenemaze inclusive Piocianic
CARBAPENEMII
• Dau posibilitatea unei monoterapii în infecţii cu
germeni plurirezistenţi (septicemii cu puncte de
plecare enteric, genital, avorturi septice, ulcere de
decubit).
• Pătrunde bine în ţesuturile şi fluidele organismului -
amigdale, sinusul maxilar, corticala şi medulara
renală, lichidul prostatic, endometru, meninge etc.
 Imipenem - tienam, reprezintă un grup de peniciline cu
spectru ultralarg similar cefalosporinelor de generaţia a III-a;
activitatea sa creşte prin asociere cu cilastatina 1:1
 acţionează pe germenii grampozitivi, pe 90% din enterococi şi
stafilococii rezistenţi, germeni gramnegativi şi germeni anaerobi.
 Ertapenem – germeni gram negativi rezistenti
 Meropenem – in tratamentul meningitelor cu Pneumococ
rezistent, infectii severe, sepsis
 Doripenem
CEFALOSPORINE
o Sunt antibiotice din marea familie a betalactaminelor, cu
acţiune bactericidă şi prag toxic redus;
o Dau sensibilizare încrucişată de grup şi uneori (2-10%) şi cu
penicilinele.
o Au spectru larg, iar cele de generaţia a III-a, ultralarg,
incluzând piocianicul şi Bacteroides fragilis, singurul
germen cu mutante rezistente fiind enterococul.
 Fac parte din patru generaţii:
 a I-a - cefalotina - Keflin;
- cefazolina
- cefapirina - Cefatrexyl;
 a II-a
- cefamandola - Kefadol;
- cefuroxima - Zinacef, Zinnat;
- cefamicinele (provin din actinomicete, nu din fungi);
- cefoxitina;
CEFALOSPORINE
 a III-a - cefoperazona - Cefobid;
- cefotaxima - Claforan;
- moxalactam, latamoxef - cea mai activă;
- ceftriaxona - Rocephin;
- ceftazidima - Fortum.
 Ultimele trei enumerate, sunt utile în meningitele purulente ale
copilului mic şi sugarului.
 a IV-a
- cefepima
- cefpiroma
- cefpiramida
- cefclidina
- cefozopranul
 a V-a
- Ceftarolina
CEFALOSPORINE – INDICATII
Reacţiile adverse sunt relativ rare (5%).
 Indicaţii:
 înlocuirea asocierilor de antibiotice în scopul
realizării monoterapiei;
 înlocuirea aminoglicozidelor (toxice) în infecţiile cu
bacili gramnegativi;
 meningitele cu bacili gramnegativi.
 Indicaţii de linia a II-a
 osteoartrite septice;
 endocardite cu germeni gramnegativi;
 Infecţii la imunodeprimaţi.
ANTIBIOTICE DE ÎNLOCUIRE A
PENICILINELOR
Indicate în stări de sensibilizare sau în infecţii cu stafilococi
penicilinorezistenţi:
 macrolide:
 eritromicina; propionil-orală; lactobionat - parenterală - flebite
chimice;
 spiramicina - Rovamycine.
 Antibiotice de elecţie în infecţiile cu micoplasme, Legionella
pneumophylla, având o bună penetrare otică, sinusală şi în
secreţiile bronşice.
 fidaxomicina – macrolid non-peptidic – efficient in inf cu C. diff
 lincosamide:
 lincomicina şi clindamicina (orale şi parenterale) au activitate
superioară eritomicinei pe stafilococii rezistenţi şi pe Bacteroides
fragilis;
 lincomicina are o bună penetrare osoasă, fiind utilă în
tratamentul otomastoiditelor, artritelor septice.
 lincomicina are o reacţie adversă de temut - enterocolita
mucomembranoasă determinată de Clostridium difficile.
 Clindamicina s-a dovedit deosebit de utilă în infecţiile cu
anaerobi.
ANTIBIOTICE DE ÎNLOCUIRE A
PENICILINELOR

 rifampicina
 este un tuberculostatic major şi un antistafilococic „de
rezervă” foarte bun (mai ales la copii), în infecţiile cu B.
fragilis fiind mai activă decât eritromicina;
 în monoterapie scurtă este utilizată în profilaxia infecţiilor
cu meningococ, H. influenzae, sterilizarea purtătorilor nazali
de stafilococ;
 are indicaţii şi în legioneloză, trahom, bruceloză.
 din acelaşi grup mai fac parte rifamicina şi rifabutina
utilizate în tratamentul micobacteriozelor atipice din SIDA.
 glucopeptide
 vancomicina, reprezintă antibiotic antistafilococic „de
excepţie”, de primă alegere în cadrul stafilocociilor de spital,
determinate de stafilococi meticilinorezistenţi.
 în tratamentul endocarditelor enterococice, a grefelor septice
valvulare în chirurgia cardiacă, enterocolita
mucomembranoasă cu C. difficile sau enterocolita
postantibiotice cu stafilococ.
ANTIBIOTICE DE ÎNLOCUIRE A
PENICILINELOR

 lipoglicopeptide:
- Dalbavancin: 1 doză/săptămână, iv.
bactericid pe SA. aureu -MR și S. epiderm-MR
- Oritavancin: 1 doză/zi
- Telavancin: 1 singură doză injectabilă
- Teicoplanin: larg utilizat în Europa
OXAZOLIDINONE
 Linezolidul – generatia I-a
 Antibiotic de salvare
 Activ pe bacteriile GP aerobe şi anaerobe (inclusiv
stafilococ Meti-R, enterococ Vanco-R, pneumococ
Peni-R), precum şi pe tulpini de M. tuberculosis
rezistent la antituberculoasele clasice

 Tedizolidul – generatia a II-a

 de 4-16 ori mai activ pe stafilococi și enterococi
decât linezolidul.
AMINOGLICOZIDE
 Categorie importantă de antibiotice structurată
pe trei generaţii:

 primele două sunt de biosinteză

 cea de a treia de semisinteză.

AMINOGLICOZIDE
Din generaţia I-a fac parte:
 streptomicina;
 neomicinele, ambele de uz exclusiv local;
 kanamicina, din ce în ce mai rar folosită;
 spectinomicina – Trobicin - utilizată în tratamentul
gonoreei cu tulpini rezistente, în doză unică de 2g/zi la
adult.
Generaţia a II-a este constituită din:
 gentamicină - cel mai des folosit (în sepsis,
endocardite, infecţii cu bacili gramnegativi, inclusiv
piocianic;
 tobramicina;
 sisomicina, ambele mai eficiente pe
enterobacteriacee.
AMINOGLICOZIDE
Din generaţia a III-a fac parte:
 amikacina;
 netilmicina;
 dibekacina, au spectru mult mai larg incluzând
Providencia, Serratia, Nocardia, etc.

 Au toxicitate mai redusă decât gentamicina având în

plus următoarele avantaje:
 realizează niveluri serice bune;
 eliminare renala activă;
 concentrare biliară eficientă;
 sinergie excelentă cu betalactaminele;
 toxicitate mult mai redusă;
 sensibilizare rară; utilizarea lor este preferabilă la bolnavii
cu insuficienţă renală acută sau cronică şi la nou-născuţi.
AMINOGLICOZIDE
 Au şi o serie de dezavantaje:
 sunt inactive pe anaerobi;
 difuziune slabă în LCR, motiv pentru care se
administrează intrarahidian, 5-10 mg la adult sau 1
mg/an vârstă la copil;
 nu sunt active în abcese şi osteoartrite;
 riscul toxic impune monitorizare.

 Se asociază cu betalactaminele şi metronidazolul

în infecţii grave, şi cu cloramfenicol în infecţii
mixte cu bacili gramnegativi, aerobi şi anaerobi.
POLIPEPTIDE

 colistina – Colimycine - utilizată în asociere în

sepsis cu gramnegativi;
 polimixina B, orală - de utilizare restrânsă, cea
de uz parenteral fiind exclusă;
 fosfomicina - antibiotic cu spectru foarte larg
acţionând pe:
 cocii grampozitivi, în special stafilococi, mai ales
cei rezistenţi la meticilină,
 bacilii gramnegativi;
 are indicaţii în infecţii urinare, infecţii generale cu
germeni sensibili, şi în special infecţiile cu stafilococii
rezistenţi la meticilină.
TETRACICLINELE
 Utilizate destul de mult până în prezent;

 Au indicaţii mult mai restrânse;

 Limitate la infecţiile cu chlamidii, rickettsii,

micoplasme, shigelle, vibrioni, etc.

 În prezent se utilizează tetraciclinele orale, minociclina

şi doxiciclina.

 Tygeciclina - prima glicilciclină (înrudită cu

tetraciclinele) cu activitate asupra
 bacteriilor GN: inclusiv Acinetobacter spp. şi BGN
producători de ESBL şi a S aureu-MR;
 Nu actioneaza pe Piocianic.
CLORAMFENICOLUL
o Are spectru larg dar şi reacţii adverse redutabile,
cea mai gravă fiind deprimarea ireversibilă a
hematopoiezei.

o Este ieftin, uşor de administrat, pătrunde

excelent în LCR; rămâne antibiotic de elecţie în
febra tifoidă, infecţiile cu anaerobi (sporulaţi,
nesporulaţi), febra butonoasă.

o Poate fi utilizat în asociere cu un aminoglicozid

sau cotrimoxazol.
SULFAMIDELE
Puţine rămase în uz, majoritatea fiind depăşite; cele
cu acţiune generală:
 sulfadiazina,
 sulfametazona,
 Cele cu acţiune urinară:
 sulfizoxazol - Neoxazol cu acţiune acută;
 sulfametoxidiazina - Sulfametin;
 sulfametoxazol, preparate semidepozit;
 Sulformetoxina - Fanasil, preparat depozit, care
împreună cu pirimetamina este asociat în produsul
Fansidar, utilizat în tratamentul malariei.
 Există şi sulfamide cu acţiune intestinală -
salazosulfapiridina - Salazopyrin, utilizată în
tratamentul rectocolitei ulcerohemoragice,
 Unele active pe anumite micobacterii-sulfone –
Dapsona - utilizată în tratamentul leprei.
COTRIMOXAZOL
o Rezultat din asocierea
trimetoprim+sulfametoxazol, cu denumiri
comerciale ca: Tagremin, Biseptol, Septrin,
Sumetrolin, etc.

o Este indicat în infecţii sistemice cu bacili

gramnegativi (în asociere cu aminoglicozide),
precum şi în infecţii ORL, respiratorii, urinare,
boli diareice acute, meningite.

o Forma de administrare parenterală îl face util în

terapia meningitelor grave comatoase şi a
septicemiilor.
METRONIDAZOL
o Este primul derivat nitroimidazolic; este util ca şi
chimioterapic antiparazitar activ pe Trichomonas,
Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia.

o Are de asemenea efecte bactericide pe bacilii anaerobi

grampozitivi şi negativi.

o Sunt comercializaţi şi derivaţi: tinidazol (Fasigyn) şi

ornidazol (Tiberal), ce au o mai bună toleranţă.

o Utilizarea lor este aproape obligatorie în infecţiile

genitale şi obstetricale, în septicemiile cu punct de
plecare uterin (B. fragilis).
QUINOLONE
Reprezintă un grup relativ nou de substanţe
antimicrobiene, având ca exponent iniţial acidul
nalidixic, de la care ulterior s-au sintetizat patru
generaţii:
 a I-a - acidul nalidixic
 Negram - utilizat în infecţii urinare, dizenteria bacteriană,
etc.
 acidul pipemidinic - ,
 acidul piromidinic şi alţii
 a II-a - acidul oxolinic,
 ciprofloxacina - Ciprofloxacin, Ciprinol, etc.
 ofloxacina - Tarivid;
 norfloxacina - Nolicin, Urospes, etc.
 pefloxacina - Peflacine.
 enoxacin - Enroxil;
QUINOLONE
 a III-a - fluorchinolone - bactericide, de uz
sistemic cu spectru ultralarg inclusiv pe germenii de
spital;
 Levofloxacina - Tavanic
 Grepafloxacina – Raxar
 Sparfloxacina - Zagam
 a IV-a – au actiune asupra DNA-gyrazei si
topoizomerazei; incetinesc aparitia rezistentei
 Gatifloxacina - Zigat
 Moxifloxacina – Avelox
 Trovafloxacina - Trovan
 Sunt de administrare orală, sau parenterală,
semidepozit (administrare la 12 ore), pătrund bine în
urină, bilă, LCR.
 Au ca mecanism de acţiune inhibarea girazei.
 Sunt inactive pe germenii anaerobi.
PRINCIPALELEL ANTIVIRALE
 D.C.I. Denumire comercială Indicaţii Doză Reacţii adverse
Amantadina Viregyt Profilaxia gripei A 100mgx2/zi Reacţii adverse
Rimantadina
Metisazona Marboran Infecţii cu virusuri Pox. 3g/zi oral (40mg/kgc/zi) Tulburări digestive
Profilaxia variolei

Idoxiuridina Iduviran Herpes simplex -topic: instilaţii oculare !!Depăşit în administrare

IDU Keratita herpetică -i.v.: encefalita i.v.
Encefalita herpetică

Vidarabină Vidarabin -local: -keratita herpetică -instilaţii oculare

(Adeninarabinozid -10-15 mg/kgc/zi i.v.
-general: -encefalita
a sau ARA-A)
herpetică, herpes
generalizat, herpes zoster
forme severe

Ribavirină Virazole In vitro- activă faţă de 7U Adulţi 600-800mg/zi Anemie

Toleranţă bună
ARN, 10U ARN Copii 10mg/kgc/zi
-herpes sipmlex, zoster, Oral cps 100mg
viroze respiratorii, rujeolă.

Aciclovir Zovirax -Herpex 1,2 Oral 200mgx5/zi /adult Toleranţă bună

i.v. !!! afecţiuni renale
Varicelă, zoster, HAV-B i.v. 5mg/kgc
pasagere
-profilactic herpesul
recidivant

Oseltamivir Tamifluu Gripa Oral 75mg x 2/zi

Interferonii: Intron HAV- B,C acută şi cronică, 1-10 milioane unităţi/24 Febră, anorexie, cefalee,
-α Roferon Keratita herpetică ore somnolenţă, letargie,
-β Wellferon Viroze respiratorii leucopenie
-γ Fibleferon
PegIntron
MEDICATIA ANTIRETROVIRALA
IN INFECTIA HIV-SIDA
 Denumire comună Denumire Data aprobării de
Producător
internaţională comercială către FDA

Zidovudina (AZT, ZDV) Retrovir GlaxoSmithKline Martie 1987

Didanozina (ddI) Videx Bristol Myers-Squibb Octombrie 1991

Zalcitabina (ddC) Hivid Hoffman-La Roche Iunie 1992

Stavudina (d4T) Zerit Bristol Myers-Squibb Iunie 1994

Lamivudina (3TC) Epivir GlaxoSmithKline Noiembrie 1995

Saquinavir (SQV-hgc) Invirase Hoffman-La Roche Decembrie 1995

Ritonavir (RTV) Norvir Abbott Laboratories Martie 1996

Indinavir (IDV) Crixivan Merck & Co., Inc. Martie 1996

Nevirapina (NVP) Viramune Boehringer Ingelheim Iunie 1996

Nelfinavir (NFV) Viracept Agouron Pharmaceuticals Martie 1997

Delavirdina (DLV) Rescriptor Pharmacia & Upjohn Aprilie 1997

Zidovudina/Lamivudina
Combivir GlaxoSmithKline Septembrie 1997
(AZT/3TC)

Saquinavir (SQV-sgc) Fortovase Hoffman-La Roche Noiembrie 1997

 Sustiva DuPont Pharmaceuticals
Efavirenz (EFV) Septembrie 1998
Stocrin Merck & Co., Inc.

Abacavir (ABC) Ziagen GlaxoSmithKline Februarie 1999

Amprenavir (APV) Agenerase GlaxoSmithKline Aprilie 1999
Lopinavir/ritonavir
Kaletra Abbott Septembrie 2000
(LPV/RTV)

Zidovudina/Lamivudina/
Trizivir GlaxoSmithKline Ianuarie 2001
Abacavir (AZT/3TC/ABC)

Tenofovir (TFV) Viread Gilead Octombrie 2001

Enfuvirtide (T20) Fuzeon Roche - Trimeris Martie 2003
Atazanavir (ATV) Reyataz Bristol Myers-Squibb Iunie 2003
Emtricitabina (FTC) Emtriva Gilead Iulie 2003
Fosamprenavir (FPV) Lexiva GlaxoSmithKline Octombrie 2003
Emtricitabina /Tenofovir
Truvada Gilead August 2004
(FTC/TFV)
Abacavir / Lamivudina Epzicom/
GlaxoSmithKline August 2004
(ABC /3TC) Kivexa

Tipranavir (TPV) Aptivus Boehringer Ingelheim Iunie 2005

Darunavir (DRV) Prezista Johnson&Johnson June 2006
Efavirenz/Emtricitabina/
Atripla Iulie 2006
Tenofovir
Raltegravir (RAL) Issentress Merck & Co., Inc. Octombrie 2007

Maraviroc (MRV) Celsentry GlaxoSmithKline Aprilie 2007

Etravirina (ETV) Intelence Tibotec Ianuarie 2008

Rilpivirine/Emtricitabine/ Complera/
August 2011
Tenofovir Eviplera

Rilpivirina (RPV) Edurant Tibotec May 2011

Elvitegravir (EVG) Stribild Gilead Sciences August 2012
Dolutegravir (DTG) Tivicay GlaxoSmithKline Februarie 2013
MEDICATIA HEPATITA CRONICA B
MEDICATIA HEPATITA CRONICA
C
Nr. Substanta de baza Denumire
Crt. comerciala
1 Pegylated interferon (alfa-2a or Pegasys
alfa-2b)
2 Ribavirin Copegus
3 Boceprevir Victrelis
4 Telaprevir Incivo
5 Simeprevir Olysio
6 Sofosbuvir Sovaldi
7 Daclatasvir Daklinza
8 Asunaprevir Sunvepra
9 BMS-791325
10 Ombitasvir/paritaprevir/ritona VIEKIRAX
vir
11 Dasabuvir EXVIERA
ANTIBIOTICOTERAPIA ?!
INFECTII STREPTOCOCICE

ANGINE ACUTE STREPTOCOCICE

SCARLATINA
ERIZIPELUL
BOLILE POSTSTREPTOCOCICE
 ANGINE ACUTE
STREPTOCOCICCE
Definitie

 Anginele = inflamatii ale faringelui (intereseaza

intreaga histostructura a organului - toate
straturile) + totalitatea foliculilor limfatici izolati
situati la nivelul faringelui care prin gruparea lor
formeaza amigdalele palatine, faringiana, linguala
si tubare.
Etiologie
 Streptococul beta hemolitic de grup A
Proces epidemiologic
 Au răspândire universală;
 Evoluţie endemică-sporadică, sau epidemică mai
ales sub formă de focare:
◦ familiale
◦ colectivităţi: copii preșcolari și școlari mici.
 Incidenţa la 100.000 locuitori, în ţara noastră, s-a
situat în ultimii ani în jurul valorii de 50, (nu indică
morbiditatea reală):
◦ nediagnosticării;
◦ neraportării;
◦ autotratamentului;
 Cazurile apar mai frecvent în sezonul rece al
anului.
 Sursa de infecţie este reprezentată de:
◦ bolnavi, cu diferite forme de boală;
◦ purtători faringieni;

 Calea de transmitere este:

◦ aerogenă prin:
 contact direct (picături Pflugge)
 indirect (aer sau praf contaminat),
◦ digestivă - rar .

 Receptivitatea este foarte mare, iar imunitatea după boală

este de obicei de scurtă durată, permiţând reinfecţiile.

 Contagiozitatea
◦ începe din ultimele zile ale incubaţiei,
◦ se suprapune peste durata evoluţiei clinice
◦ se poate continua în convalescenţă - netratate etiologic.
 TABLOU CLINIC
 Incubaţia:1-3 zile.
 Debutul: brusc, rapid progresiv.
 Tablou clinic
 semne locale:
 odinofagie progresivă,
 sialoree,
 dureri spontane sau la palpare în regiunea submandibulară
 semne generale: boala debutează cu
 febră,
 cefalee,
 mialgii,
 astenie,
 inapetenţă,
 greaţă, vărsături (frecvent la copii),
 stare de rău.
 semnele de vecinătate sunt reprezentate de:
 adenopatie dureroasă,
 otalgii prin catar tubar sau otite secundare.
Forme anatomo-clinice
 Angina eritematoasă
◦ este cea mai frecventă.
◦ de aspect neregulat (angină granuloasă),
cuprinzând faringele, amigdalele și palatul
moale.
◦ mucoasa este intens hiperemiată (aspect de
"flacără"),
◦ amigdalele sunt hiperemice, hipertrofice.
 Angina pultacee
◦ existenţa unor depozite albe pe suprafaţa
amigdaleleor.
◦ Poate fi:
 foliculară (apare prin inflamaţia foliculilor limfatici
amigdalieni)
 criptică (depozite de puroi în criptele amigdaliene).
◦ Amigdalele sunt hipertrofice, cu mucoasa intens
hiperemică,
◦ Aceste depozite pot conflua formând o falsă
membrană friabilă:
 nu depășește amigdalele,
 se desprinde ușor,
 nu sângerează.
 Angina ulcero-necrotica (Angina Henoch)

◦ În cazurile severe se produc ulceraţii și necroze la

nivelul amigdalelor și pot da perforaţii ale stâlpilor,
eroziuni de vase însoţite de hemoragii;

◦ Inflamaţii extinse ale amigdalelor și ţesuturilor

învecinate;

◦ Adesea unilaterala;

◦ Fenomenele generale sunt intense, adenopatia

accentuată și dureroasă;

◦ Miros fetid al cavităţii bucale;

 Angina pseudomembranoasa

◦ Depozitele purulente de la suprafaţa

amigdalelor pot conflua, formând
pseudomembrane.

◦ Adenopatia regională submaxilară și latero-

cervicală este mereu prezentă.

◦ Bolnavii prezintă dureri spontane, agravate de

deglutiţie, disfagie, voce nazonată, tuse uscată.
DIAGNOSTICUL POZITIV
1. Epidemiologic:
◦ Nu sunt totdeauna prezente,
◦ Furnizează informaţii importante în cazul
focarelor colective;
2. Clinic:
◦ Anamneza,
◦ Simptomatologia sugestivă,
◦ Examenul local.
3. Laborator:
◦ Leucocitoză cu neutrofilie
◦ Fibrinogen , VSH accelerat
◦ Exsudat faringian
◦ ASLO
COMPLICAŢII
 Complicaţiile precoce se produc prin extinderea
procesului local și locoregional:
◦ flegmoane periamigdaliene,
◦ flegmoane retrofaringiene sau ale planșeului bucal,
◦ adenoflegmoane,
◦ sinuzite,
◦ otite supurate,
◦ tromboflebite regionale,
◦ meningite,
◦ diseminare hematogenă la distanţă: nefrite de focar, sepsis.
 Complicaţiile tardive apar la 2-4 săptămâni de la debutul
acestora:
◦ Reumatism articular acut
◦ Glomerulonefrită acută difuză
TRATAMENT
TRATAMENT ETIOLOGIC
 Penicilina G (50.000 -100 000 UI/kg/zi la copil,
2 000 000 – 4 000 000 UI la adult), timp de 6-7 zile.

 Moldamin (600.000 UI la copilul 4-12 ani, 1 200

000 UI la adult), 1 doza/saptamana, 4 saptamani.

 În caz de intoleranţă la penicilină se va administra

Eritromicină 30-50 mg/kg la copil și 2 g /zi la
adult, timp de 10 zile.

TRATAMENT SIMPTOMATIC
DIETA + TRATAMENT CHIRURGICAL
 Regimul alimentar va fi adecvat stării bolnavului și
posibilităţilor de deglutiţie.

 În perioada febrilă, cu fenomene locale intense, se va

administra un regim hidrolactozaharat.

 Nu se vor folosi alimente care să producă iritaţii

mecanice și chimice.

 În cazul flegmoanelor amigdaliene sau a complicaţiilor

septice (otite supurate, mastoidite), se va aplica
tratament chirurgical cu deschiderea și drenarea
acestora.
 PROFILAXIE
1. Măsuri faţă de izvorul de infecţie
◦ depistare: epidemiologic, clinic, laborator;
◦ declarare: numeric, lunar;
 Focarele cu 5 cazuri și peste, vor fi anunţate în ziua
depistării.
 Izolare: la domiciliu, până la dispariţia semnelor clinice,
eventual sterilizare bacteriologică.
 În colectivităţile de copii, în care au apărut mai multe cazuri
se face:
 triaj epidemiologic zilnic,
 educaţia sanitară a copiilor și a angajaţilor privind modalităţile de
transmitere,
 eventual control bacteriologic.
 Purtătorii depistaţi în focar, vor fi trataţi timp de 10 zile cu
Penicilină V.
2. Măsuri faţă de căile de transmitere
 În caz de focar epidemic:
◦ dezinfecţia obiectelor copiilor,
◦ respectarea normelor de igienă a colectivităţilor,
◦ aerisirea camerelor,
◦ interzicerea folosirii în comun a unor obiecte (pahare).

3. Măsuri faţă de receptivi

 profilaxie cu penicilină în colectivităţi mici;
 supraveghere bacteriologică (exudat nazo-faringian) în
colectivităţile de copii în care au apărut mai mult de 5
cazuri;
 dacă portajul în colectivitate depășește 5-8% - semnal de
alarmă.
SCARLATINA
DEFINIŢIE
 Boală acută infecto-contagioasă
determinată de streptococul beta-
hemolitic de grup A toxigen, caracterizată
clinic prin febră, exantem si enantem
caracteristice.
ETIOLOGIE
 Streptococul  hemolitic, grup A
(există mai multe serotipuri), care secretă
toxina eritrogenă (toxina DICK).
EPIDEMIOLOGIE
 Răspândirea scarlatinei este universală, domină în zonele temperate,
mai frecvent în sezonul rece.

 În zonele tropicale și subtropicale, domină formele ușoare și cele

subclinice.
 În ultimii ani s-a observat un nivel relativ constant al morbidităţii
prin scarlatină, incidenţa în Romania la 100.000 locuitori, în 1998:
13,42.
 Evoluţia bolii este sporadică-endemică, cu apariţia de focare
epidemice mai ales în colectivităţi de copii preșcolari sau școlari.
 Prezintă periodicitate sezonieră de toamnă-iarnă și multianuală, cu
epidemii la 5-6 ani.
 Cea mai afectată:
◦ Grupa de vârstă 5-9 ani (excepţional sub 1 an sau peste 50 de ani),
◦ Sexul masculin,
◦ Cazurile fiind de 4-5 ori mai frecvente în urban faţă de rural.
 Sursa de infecţie reprezentată:
◦ omul bolnav de scarlatina
◦ purtători sănătoși de streptococ.
 Căile de transmitere sunt:
◦ respiratorie,
 contact direct (picături Flügge sau particule de praf purtătoare de streptococ)
sau
 indirect prin obiecte contaminate,
◦ digestivă prin lapte sau produse lactate contaminate
◦ cutaneo-mucoasă prin plăgi operatorii sau uterine contaminate cu
streptococ (postpartum, postabortum).
 Contagiozitatea
◦ începe aproximativ 24 ore înainte de debutul clinic al bolii
◦ durează 24-36 ore după începerea tratamentului cu penicilină
◦ în cazurile netratate poate dura indefinit.
 Receptivitatea începe după 1 an și este maximă între 4 și
10 ani.
 Imunitatea după scarlatină:
◦ este antitoxică
◦ durează toată viaţa
◦ reîmbolnăvirile de scarlatină sunt foarte rare (2-3%), - sunt produse de alte
serotipuri de streptococ beta hemolitic grup A.
TABLOUL CLINIC
 Incubaţia: este in medie de 3- 6 zile.

 Prodromul (perioada preeruptivă) cu durată de 36-48 ore se

instalează brusc, uneori brutal, cu febră, angină, vărsătură.
◦ febra este frecvent precedată de frisoane, atinge valori mari (39-40°C), fiind
însoţită de tahipnee, tahicardie, agitaţie, convulsii la copilul mic;
◦ angina (enantemul) debutează cu o senzaţie de uscăciune în gât, deglutiţie
dureroasă. Aspectul anginei este roșu-intens (ca “flacara”) și cuprinde amigdalele,
pilierii, lueta, prezentând o linie netă de demarcaţie între palatul moale
congestionat și restul mucoasei palatine, care are aspect normal;
◦ vărsăturile pot fi unice sau repetate, însoţite și de alte manifestări digestive:
greţuri, dureri abdominale;
◦ adenopatia satelită este intotdeauna prezentă, submaxilar, latero- cervical;
◦ limba urmează un ciclu caracteristic de-a lungul evoluţiei bolii, în prodrom fiind
încărcată cu un depozit albicios (limbă de porţelan/saburala);
◦ faciesul bolnavului este tipic, cu paloare peri-buco-mentonieră, cu congestia
pomeţilor obrajilor, semn descris ca “masca lui Filatov” sau “faciesul pălmuit al lui
Trousseau”.
 Perioada de stare (eruptivă): are o durată de 4-6 zile - debutează
prin apariţia unui eritem punctat, pe gât și torace.
◦ Generalizarea erupţiei se realizează în 24- 48 de ore, fără a afecta faţa,
care păstrează aspectul de mască Filatov.
◦ Tegumentul este aspru la palpare.
◦ Culoarea exantemului micro-maculo-papulos este intens roșie, mai
bine exprimată la rădăcina membrelor, în zonele de flexie, pe torace și în
axile, fără să lase porţiuni de tegument neafectat.
◦ Semnul Grozovici Pastia - la nivelul plicilor de flexie .
◦ Limba își continuă ciclul, prin descuamare de la vârf către bază și pe
margini, fiind complet descuamată la sfârșitul perioadei de stare - aspect
de “limbă zmeurie”;
◦ Angina persistă și este însoţită de adenopatiile cervicale și submaxilare,
cu ganglionii măriţi în volum, sensibili la palpare, dar fără fenomene
supurative;
◦ Semnele generale se menţin, febra persistând încă 2-3 zile de la
introducerea antibioticului. În formele severe, toxice, se menţionează:
 modificări cardio-circulatorii, cu tahicardie,
 asurzirea zgomotelor cardiace,
 hipotensiune arterială, colaps,
 hepatomegalie, uneori însoţită de subicter,
 nefrita în focar,
 simptome neuro-psihice (agitaţie, delir, convulsii, meningism)
 artralgii toxice.
 Perioada de convalescenţă
◦ descuamaţia furfuracee la nivelul feţei,
◦ descuamaţia lamelară sau în lambouri, la nivelul
extremităţilor.
◦ Limba se reepitelizează, având o culoare roșie-închisă,
lucioasă (“limba lăcuită” sau “limba de pisică”).
◦ În scarlatina tratată precoce cu antibiotice,
descuamaţia este discretă.
 FORME CLINICE
1. După intensitatea simptomelor:

◦ Forme ușoare: forme fruste, abortive, fără

erupţie

◦ Forme de gravitate medie (forma descrisă)

◦ Forme severe:
◦ Forma toxica
◦ Forma septica
◦ Forma toxico-septica
 FORME SEVERE
 Forma toxică:
 debut brusc,
 erupţie intensă, cianotică sau hemoragică, sângerări (epistaxis,
hematemeză),
 simptome digestive (vărsături) și neuropsihice intense (agitaţie, delir, convulsii,
comă),
 insuficienţă circulatorie (colaps),
 evoluţia este fulgerătoare, decesul survenind în câteva ore.
 Forma septică:
 angină ulceronecrotică (uneori cu perforarea vălului palatin sau amigdalelor,
deschiderea unei artere și hemoragie masivă cu evoluţie spre exitus),
 adenite submaxilare enorme,
 sepsis
 Forma toxicoseptică:
 extrem de severă,
 reprezintă o combinaţie a celor 2 forme descrise mai sus.
2. După poarta de intrare:
 Scarlatină cu poartă de intrare
orofaringiană

 Scarlatină cu poartă de intrare:

◦ cutanată (plagă chirurgicală infectată);
◦ uterină (postpartum, postabortum).
 COMPLICAŢII
1. Complicaţii toxice (apar precoce, în primele zile de boală):
o miocardită, nefrită, hepatită,
o encefalită,
o erupţie hemoragică,
o artrită toxică, șoc toxic.

2. Complicaţii septice sunt cele mai frecvente și apar în urma

invaziei locale sau regionale a infecţiei streptococice:
◦ flegmon periamigdalian, flegmon retrofaringian sau al planșeului
bucal (angina Ludwig), adenoflegmoane submaxilare sau
laterocervicale
◦ sinuzite, otite medii catarale sau supurate, otomastoidite;
◦ meningite purulente, abces cerebral;
◦ bronhopneumonii, abces pulmonar;
◦ septicemii.
3. Complicaţii alergice (tardive,
poststreptococice), apar de obicei între a 15-
a și a 25-a zi de boală:

 nu s-a administrat tratament antibiotic,

 acesta a fost incorect sau incomplet.

reumatism articular acut (RAA);
glomerulonefrită acută difuză;
eritem nodos;
purpură.
DIAGNOSTIC POZITIV
 Date epidemiologice: absenţa scarlatinei în antecedente, contact
infectant recent.
 Date clinice: febră înaltă, angină streptococică, exantem și enantem
caracteristic.
 Date de laborator:
Nespecifice:
 leucocitoză cu neutrofilie și ușoară eozinofilie
 VSH, fibrinogen, crescute
 proteina C reactivă
Specifice:
 Izolarea Streptococului beta hemolitic grup A prin culturi din
exsudatul faringian
 ASLO, crescut în dinamică, poate ajuta diagnosticul de infecţie
recentă streptococică (crește la 2 săptămâni de la debutul bolii)
 Intradermoreacţia Dick, efectuată la începutul bolii și după 10-14
zile arată un viraj al reacţiei de la pozitiv la negativ.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 Diagnosticul diferenţial se poate face cu:
◦ alte boli eruptive virale: rujeola, rubeola, roseola
infantum, boli eruptive produse de virusurile
ECHO, Coxsackie, Epstein-Barr;
◦ erupţii alergice postmedicamentoase
(betalactamine, sulfamide, aspirină), boala serului;
◦ “scarlatina stafilococică”: apare iniţial în jurul unui
focar septic stafilococic;
◦ eritem solar, dermite de contact, eritemul pudic;
◦ în perioada de descuamaţie se poate face cu:
◦ eritem descuamativ recidivant,
◦ descuamaţia după dermite de contact sau solare,
◦ dishidroză palmo-plantară.
TRATAMENT
1.Tratament simptomatic:
◦ antitermice (Algocalmin, Paracetamol),
◦ antiemetice,
◦ antialgice.
2.Tratament igieno-dietetic:
◦ izolare obligatorie în spital;
◦ repaus la pat în special în perioada febrilă,
◦ dietă hrănitoare;
◦ gargară cu ceai de mușeţel;
◦ antiseptice locale (Faringosept, Oropivalone, Strepsils);
◦ prișniţe local;
3.Tratament patogenic - în formele severe:
◦ corticoizi: prednison (1mg/kg/zi) sau hemisuccinat de
hidrocortizon (5mg/kg/zi);
◦ antihistaminice (Claritine, Aerius, Romergan, Zyrtec).
4.Tratament etiologic:
 Penicilina G (50 000 – 100 000 UI/kg/zi la copil, 2.000.000-
4.000.000 UI la adult), la interval de 6-8 ore, timp de 7 zile.

 La sfârșitul acestei perioade se va administra o doză de

Moldamin (600.000 UI la copil; 1.200.000 UI la adult), care
va fi repetată după 7 zile.

 În caz de intoleranţă la penicilină sau ineficienţă terapeutică,

se va administra:
◦ Eritromicină 30-50 mg/kg la copil și 2 g/zi la adult, timp de 10
zile,
◦ Roxitromicină (Rulid, 5-8mg/kg/zi la copil, 300 mg/zi la adult,
divizate în 2 prize)
◦ Claritromicină (Klacid: 7,5 mg/kg/zi la copil, 500 mg la adult, în
2 prize)
◦ Azitromicină (Sumamed: 10 mg/kg/zi la copil, 500 mg la adult)
PROFILAXIE
 Izolarea și tratarea corectă a bolnavilor;
 Anchetă epidemiologică pentru descoperirea
sursei de infecţie;
 Supravegherea clinică a contacţilor, culturi
din exsudatul faringian, chimioprofilaxie cu
penicilina V sau macrolide, 7 zile, în cazul
pacienţilor imunodeprimaţi;
 Profilaxia sindromului poststreptococic prin
administrare de Moldamin (Benzatin
penicilină) și supravegherea clinică și
paraclinică timp de 3 săptămâni a foștilor
bolnavi de scarlatină.
ERIZIPELUL
DEFINIŢIE
 Erizipelul este o boală infecţioasă acută a
tegumentului, determinată de streptococi
betahemolitici din grupul A, caracterizată
clinic prin apariţia unui placard de dermită,
cu tendinţă extensivă și fenomene
generale.
ETIOLOGIE
 Agentul cauzal este Streptococcocus
pyogenes, beta hemolitic grup A.
 Oricare tip serologic de streptococ
(sunt peste 83 de tipuri cunoscute) pot
provoca erizipelul.
EPIDEMIOLOGIE
 Transmiterea streptococului se face direct (pe cale aeriană
prin picături Flügge de la bolnavi cu angine sau purtători de
streptococ, sau indirect (prin obiecte contaminate).
 Contagiozitatea erizipelului este redusă și ușor de evitat.
 Poarta de intrare este reprezentată de soluţii de continuitate
în tegument:
 leziuni invizibile minore sau evidente, sau de mucoase, de unde
infecţia streptococică se propagă prin contiguitate la tegumentul
vecin (ex: rinita streptococică și erizipelul feţei,
 pentru erizipelul membrelor inferioare poarta de intrare este
reprezentată adesea de soluţiile de continuitate provocate de
micoze interdigitale cronice, ulcere varicoase, escoriaţii.
 După erizipel nu apare o stare de imunitate ci dimpotrivă o
stare de predispoziţie, care explică recidivele, uneori multiple,
care apar la mulţi dintre bolnavii de erizipel (erizipel
recidivant).
PATOGENIE ȘI ANATOMIE
PATOLOGICĂ
 Odată pătruns, streptococul se multiplică în vasele limfatice și în
spaţiile limfatice ale dermului provocând o dermită, caracterizată
prin vasodilataţie, edem și infiltraţie celulară cu modificări mai
intense către marginile suprafeţei infectate, propagarea făcându-se
din aproape în aproape.

 Serozitatea se poate acumula în derm provocând prin presiune un

clivaj în acest strat, ducând la apariţia de flictene, uneori apariţia de
zone de necroză epidermică.

 Prin afectarea hipodermului apare un edem masiv însoţit de

procese supurative: celulită, abces, flegmon. În patogenia erizipelului
intervine o stare alergică a organismului de sensibilizare faţă de
streptococul beta hemolitic grup A.

 Acești factori pot fi: scăderile bruște de temperatură,

traumatismele, debilitarea, rezistenţa scăzută etc.
 TABLOU CLINIC
 Incubaţia: 1-3, maximum 8 zile.

 Debutul este brusc, chiar dramatic, cu frison, febră, stare generală

alterată; concomitent apare o adenită ușor dureroasă a ganglionilor
tributari regiunii, unde va apărea placardul erizipelatos.

 Acest placard este tumefiat, cu marginile mai reliefate și net

conturate, prezentând aspectul unui “burelet”.

 La palpare, apare lipsit de supleţe, cu semne de inflamaţie (rubor,

tumor, calor, dolor).

 La nivelul pielii capului placardul are culoare:

 roz-deschisă;
 albicioasă la bolnavii anemici, cașectici;
 albastră-vânătă la cardiaci;

 Placardul erizipelatos se însoţește de o senzaţie de tensiune

dureroasă; pot apare flictene cu conţinut lichidian, care se pot rupe și
se pot suprainfecta sau necroza.
 Placardul are o evoluţie centrifugă, centrul rămânând mai palid,
mai șters și mai puţin tumefiat.

 Extinderea se face în mod regulat, ca o pată de ulei, dar și cu

variate și neregulate prelungiri de aspect peninsular.

 La nivelul feţei, placardul se extinde pe ambii obraji luând

aspectul de “fluture”, în timp ce buza superioară nu este
afectată.

 Netratat, placardul erizipelatos se extinde și în alte părţi ale

corpului (erizipel migrator).

 Evoluţia placardului netratat se însoţește de febră, tahicardie,

tulburări digestive, tulburări nervoase: cefalee, agitaţie, uneori
accese de delirium tremens la alcoolici.
 FORME CLINICE
 Erizipelul feţei răspunde cel mai repede la tratament spre
deosebire de erizipelul membrelor inferioare care are o evoluţie
mai dificilă cu posibilităţi de complicaţii supurative (flegmon, abces)
și necesită cură terapeutică intensă antimicrobiană și locală.
 Erizipelul periombilical al nou născutului și erizipelul perigenital
survenit postpartum sunt forme grave de erizipel.
 Erizipelul recidivant are drept cauză:
 lipsa de imunitate faţă de infecţia streptococică (boală neimunizantă),
 predispoziţie generală prin deficienţe de apărare antiinfecţioasă (diabet,
ciroză, alcoolism),
 factori locali predispozanţi (micoze interdigitale cu afectarea
epidermului, ulcere varicoase, escoriaţii, ragade, fisuri),
 lipsa de igienă,
 obezitate,
 edeme cronice la cardiaci sau prin flebite.
COMPLICAŢII
 Complicaţii locale:
◦ necroze și gangrene,
◦ abcese,
◦ flegmoane.

 Complicaţii generale:
◦ septicemii,
◦ limfangite,
◦ adenite supurate,
◦ pleurezii purulente,
◦ nefrite în focar.
DIAGNOSTIC
 Diagnostic clinic:
◦ debut brusc cu febră, frison,
◦ apariţia placardului erizipelatos.

 Diagnostic de laborator:
◦ leucocitoză cu neutrofilie,
◦ fibrinogen și VSH crescute.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 Diagnosticul diferenţial se face cu:
◦ eritemele actinice și solare,
◦ dermitele artificiale prin substanţe iritante,
◦ eczemă acută,
◦ herpes zoster infectat,
◦ stafilococia malignă a feţei,
◦ cărbunele cutanat,
◦ abcesele și flegmoanele,
◦ erizipeloidul Rosenbach,
◦ eritemul nodos
TRATAMENT
 Tratamentul constă în:
◦ repaus la pat,
◦ aplicaţii locale cu soluţii antiseptice.
◦ Penicilina G este antibioticul de elecţie. Doza este de 3-4
milioane U. I. /zi, i. m. sau i. v. la 6-8 ore timp de 7 zile.
◦ În caz de alergie la betalactamine se poate administra
Eritromicină 30-40 mg kg/zi 7zile.

 Formele de erizipel al membrelor inferioare cu edem

intens răspund favorabil la corticoterapie pe cale
orală.

 Complicaţiile supurative (abcese, flegmoane) se

rezolvă chirurgical.
PROFILAXIE
 Profilaxia este cea a bolilor produse de
streptococii beta hemolitici grup A.
GLOMERULONEFRITA
ACUTA
POSTSTREPTOCOCICA
 Glomerulonefrita acuta poststreptococica este
o inflamatie acuta a glomerulilor renali ce apare
in urma unei infectii streptococice.

 Boala se intalneste relativ rar, afectand 1 din

10.000 de persoane.

 Este prezenta mai frecvent la baietii cu varste

cuprinse intre 3-7 ani, insa poate apare la orice
varsta.
CAUZE
 Glomerulonefrita acuta poststreptococica se dezvolta
dupa o infectie a pielii sau a faringelui cu streptococi
beta-hemolitici de grup A.
 Antigenii proveniti de la streptococii distrusi impreuna
cu anticorpii care i-au distrus se unesc formand
complexe Ag-Ac.
 Aceste complexe raman blocate in glomerulii renali,
cauzand inflamatia acestora si afectand capacitatea de
filtrare a rinichilor.
 Debutul glomerulonefritei acute poststreptococice are
loc de regula la1-6 saptamani dupa o infectie
streptococica.
SEMNE SI SIMPTOME
 Manifestarile glomerulonefritei acute
poststreptococice cuprind:
◦ acumulare de lichid si edem, initial la
nivelul fetei si in special pleoape, iar mai tarziu
la picioare
◦ oligurie
◦ hematurie
◦ proteinurie
◦ hipertensiune arteriala
◦ durere sau rigiditate articulara
DIAGNOSTIC
 Diagnosticul glomerulonefritei acute
poststreptococice se bazeaza pe:
◦ istoricul medical al pacientului;
◦ evaluarea simptomelor prezente, si diferite teste de
laborator;
◦ analiza urinii dezvaluie prezenta hematuriei si proteinuriei;
◦ testele serologice indica nivele crescute de uree si
creatinina in sange;
◦ dozarea ASLO in serul sanguin poate confirma prezenta
recenta sau actuala a unei infectii streptococice;
◦ exudat faringian – SH prezent
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 Acutizarea unei GNC:
◦ istoric de boala renala
◦ dezvoltare fizica intarziata (varsta osoasa)
◦ anemie, azotemie, sdr. nefrotic
 Hematuria din:
◦ purpura Henoch Schonlein,
◦ LES
◦ nefropatia mezangiala IgA/IgG
◦ glomerulopatia mb/mb-proliferativa
◦ nefrita rapid progresiva
◦ sindrom Alport
◦ litiaza renala
 Edeme: HTA, retentie azotata
PROGNOSTIC
 Glomerulonefrita acuta poststreptococica se vindeca in
totalitate in 3 - 12 luni de la instalare;

 Majoritatea copiilor (pana la 95%) se vindeca complet

intr-o perioada de cateva saptamani pana la cateva luni.

 Majoritatea adultilor (70%) se recupereaza complet.

 In cazurile in care vindecarea nu este totala, pot sa apara

probleme renale cronice sau progresive.

 Uneori, se poate dezvolta insuficienta renala

 TRATAMENT
 Tratamentul glomerulonefritei acute poststreptococice are ca scop:
◦ reducerea simptomelor
◦ prevenirea complicatiilor.

 Se recomanda repaosul la pat pana simptomatologia se amelioreaza.

 Scaderea consumului de lichide si sare.

 Pot fi prescrise antibiotice pentru a distruge orice urma restanta

de streptococi.

 Se administreaza medicamente antihipertensive pentru a controla

tensiunea arteriala, si diuretice pentru a reduce retentia de lichide si
edemul.

 Este necesara dializa - rareori.

REUMATISMUL
ARTICULAR ACUT
DEFINITIE
 Reumatismul articular acut este o boala inflamatorie a tesutului
conjunctiv, determinata de infectia cu streptococ beta hemolitic
grup A, a carei evolutie este acuta si cu numeroase recidive.

 Streptococul beta hemolitic grup A produce initial o infectie la

nivelul cailor aeriene superioare naso-faringine, iar reumatismul
articular acut se declanseaza in prezenta unor factori favorizanti:
- varsta: copilarie, adolescenta;
- nivelul socio-economic: denutritie, aglomerari urbane,
conditii de viata precare;
- factori climatici: frig, umezeala.
SIMPTOME
 Reumatismul articular acut debuteaza
frecvent la 1-5 saptamani de la infectia
faringiana, prin:
- febra 39-40ºC;
- astenie si fatigabilitate;
- paloare;
- transpiratii;
- epistaxis.
SEMNE MINORE RAA
 RAA – anterior
 Clinic:
◦ febra,
◦ artralgii
 Paraclinic:
◦ Prelungirea interval PR
◦ VSH ↑
◦ PCR ↑
◦ Leucocitoza
SEMNELE MAJORE DE RAA
 Poliartrita
 Cardita
 Coreea Sydenham
 Eritem marginat
 Nodulii subcutanati
POLIARTRITA
 Se instaleaza acut;
 Evolueaza cu tumefierea, durerea si inrosirea
articulatiilor, blocand miscarile din articulatia
respective;
 Cuprinde articulatii mari si mijlocii (genunchi,
cot, pumn);
 Este migratorie si fugace (se muta de la o
articulatie la alta);
 Dureaza aproximativ 7 zile;
 Vindecarea este completa.
 CARDITA
 Curpinde:
◦ miocardita:
 aritmii,
 tahicardie,
 insuficienta cardiaca,
 cardiomegalie;
◦ endocardita:
 zgomotele cordului sunt asurzite
 apar sufluri;
◦ pericardita:
 dureri precordiale si
 frecatura pericardica.
COREEA SYDENHAM
 Reprezinta miscari involuntare,
dezorganizate si aritmice ale membrelor
sau ale muschilor fetei;

 Asociaza oboseala musculara;

 Labilitate emotionala.
 ERITEM MARGINAT
 Pete rosietice,
neinsotite de
mancarime;

 Petele au centul
decolorat, usor
reliefat si nedureros;

 Afecteaza trunchiul si
membrele;
 NODULII SUBCUTANATI
 Proeminente rosii,
ferme si
dureroase care
apar pe
proeminentele
osoase;

 Au dispozitie
simetrica.
DIAGNOSTICUL RAA
1. Pentru evidentierea infectiei
streptococice:
- Exudatul faringian - izoleaza streptococul beta hemolitic
grup A;
- Determinarea titrului ASLO; creste la 1-2 saptamani de la
debut si se normalizeaza la 3-6 luni.
2. Pentru a confirma un proces inflamator,
se vor testa:
- VSH-ul va fi crescut;
- Fibrinogenul seric crescut;
- alfa 2 globulinele cresc;
- proteina C reactiva crescuta;
- leucocitoza si neutrofilie.
DIAGNOSTICUL RAA
3. Pentru confirmarea afectarii sistemice:
- electrocardiograma pentru complicatiile cardiace;
- ecocardiografia este utila in pericardita;
- radiografia toracica evidentiaza lichidul pleural,
cardiomegalia.
TRATAMENTUL RAA
1.Tratamentul infectiei streptococice:
- Se administreaza Penicilina G 1,2 - 2 MUI /zi, 4
prize/ zi, intravenous, 10 zile;
- Alternativele in caz de alergie: Eritromicina /
Azitromicina.
2.Tratamentul antiinflamator:
- Acid acetil salicilic (Aspirina) si corticoterapia;
- Dozele de administrare variaza in functie de prezenta
sau absenta carditei si a celorlalte complicatii.
PREVENTIA RAA
 Profilaxia reumatismului articular acut
cuprinde mai multe aspecte:
◦ depistarea si tratarea corecta a infectiilor
faringiene cu streptococ beta hemolytic grup
A cu Penicilina G;
◦ depistarea purtatorilor sanatosi de streptococ
pe care ii vom trata ca pe cei simptomatici;
◦ prevenirea complicatiilor si in special al
carditei, la pacientii cu reumatism articular
acut.
BOLI ERUPTIVE
VIRALE

RUJEOLA
RUBEOLA
VARICELA SI HERPESUL ZOSTER
ROZEOLA INFANTUM
ERITEMUL INFECTIOS
INFECTII CU VIRUS HERPES SIMPLEX
EXANTEMELE CLASICE ALE
COPILARIEI

Ordinea Exantemul Agentul

Prima boala Rujeola (pojarul) Viusul rujeolic

A doua boala Scarlatina Streptococ secretor de

toxina
A treia boala Rubeola (pojarel) Virusul rubeolic

A patra boala Boala Filatov Duke Toxina

Streptococica/Stafilococica

A cincea boala Eritemul infectios Parvovirus B 19

A sasea boala Exantemul subit/ Herpes simplex 6

Rozeola infantum
RUJEOLA – POJAR/ CORI

Boala a I-a
DEFINIŢIE
 Este o boală acută infecţioasă, extrem de
contagioasă, determinată de virusul rujeolic,
caracterizată clinic prin:
 febra,
 catar oculo-nazal,
 enantem caracteristic
 exantem caracteristic.
ETIOLOGIE
 Virusul rujeolei face parte din familia
Paramyxoviridae, genul Morbillivirus.
 Este un virus ARN care determină modificări
citopatice caracteristice în culturile de ţesuturi.
 Este prezent la omul bolnav în:
 sânge,
 secreţiile nazofaringiene şi respiratorii
 elementele eruptive cutanate.
 Izolarea virusului se face pe culturi de ţesuturi
(rinichi uman sau de maimuţă):
 din sânge
 din spălăturile faringiene.
 Rezistenţa în mediul exterior este scăzută, este
distrus rapid la căldură şi ultraviolete.
PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC
 În perioada 1994-1996 - o scădere a morbidităţii prin rujeolă;

 În 1997 - o creştere spectaculoasă la 104,58%ooo locuitori (în

România);

 O scădere a incidenţei în 1998 la 42,43%ooo locuitori;

 Incidenţa prin Rujeola:

 2013 a fost de 5.4 %ooo de locuitori
 2012 a fost de 34.8 %ooo de locuitori
 2011 a fost de 22.3 %ooo de locuitori;
 2010 a fost de 0.9 %ooo de locuitori;

 După introducerea vaccinării, rujeola evoluează sporadic-endemic:

 un număr mai mare de cazuri în urban faţă de rural,
 grupa de vârstă cea mai afectată: 0-1 an, urmată de 1-14 ani.
 Sursa de infecţie este reprezentată de:
 omul bolnav cu forme tipice sau atipice de rujeolă
 virusul se elimină prin secreţii nazofaringiane,
traheobronşice şi conjunctivale.
 Nu există purtători sănătoşi de virus rujeolic.
 Căile de transmitere sunt următoarele:
 directă, aerogenă, prin:
 picături de secreţie nazofaringiină şi respiratorie
 indirectă, prin:
 obiecte recent contaminate cu secreţii (rară - virusul nu
supravieţuieşte mult timp în mediul extern)
 Contagiozitatea este foarte mare:
 perioada preeruptivă
 primele 4-5 zile din perioada eruptivă
 Indicele de contagiozitate variază între 95,6 şi 99,9%.
 Receptivitatea
 universală
 toate persoanele care nu au anticorpi protectori  vaccinare
sau trecere prin boală.
 Nou-născutul este protejat primele 6 luni de anticorpii
materni
 DISTRIBUTIA GEOGRAFICA A
INCIDENTEI RUJEOLEI IN ROMANIA -
2011
TABLOU CLINIC
 Perioada de incubaţie: 10 zile ± 1 zi.
 Perioada prodromală (de invazie, preeruptivă,
catarală)
 durează 3-6 zile;
 are un debut brusc, cu febră, alterarea stării generale,
fenomene catarale şi modificări buco-faringiene.
 Febra
 precedată de frisoane,
 > 39°C;

 poate diminua la sfârşitul perioadei prodromale

 creşte din nou în perioada eruptivă

 tendinţă bifazică.
 Modificările catarale

 Catar conjunctival facies plans

 congestia conjunctivală,
 edemul pleoapelor cu lăcrimare intensă,

 rinoree abundentă, apoasă sau muco-purulentă

 Catarul respirator poate afecta:

 Laringele: cu laringită, cu tuse, disfonie
 traheea şi bronşiile: traheobronşită, cu tuse productivă

 Catar mucoasa digestiva – element caracteristic

pentru debutul rujeolei:
 vărsături, epigastralgii,
 scaune diareice muco-apoase sau muco-sangvinolente;
MODIFICĂRILE BUCO-FARINGIENE
 Enantem congestiv difuz al vălului, amigdalelor şi
faringelui, cu puncte hemoragice de 3-5 mm şi contur
neregulat.

 Limba este saburală cu depozit albicios şi marginile roşii.

 În ultimele 24-48 ore ale perioadei prodromale apare

semnul Köplik exprimat prin
 micropapule albicioase, granulare, izolate sau grupate,
înconjurate de o areolă congestivă,
 localizate pe mucoasa jugală, gingivală în apropierea ultimilor
molari sau în şanţul jugo-maxilar
 sunt aderente la mucoasă;
 pot persista până în ziua 1-2 din perioada eruptivă.

 Prin frecvenţa ridicată cu care se întâlneşte, semnul

Köplik are o certă valoare diagnostică, fiind un semn
patognomonic.
 Perioada eruptivă (de stare) durează 4-6 zile.
 Se anunţă de obicei printr-o nouă ascensiune febrilă (39-
40°C), cu alterarea stării generale.
 Persistă fenomenele catarale şi chiar se accentuează.
 Erupţia are următoarele caracteristici:
 este constituită din maculo-papule congestive cu diametrul
cuprins între câţiva milimetri şi până la 1-3 centimetri, cu
margini neregulate, catifelate, cu tendinţă la confluare;
 apare iniţial înapoia urechilor, pe ceafă, frunte, obraji şi gât
(prima zi), apoi pe trunchi, membrele superioare (a II-a zi) şi
membrele inferioare (a III-a zi);
 are caracter descendent (“curge” de sus în jos) şi se
generalizează în 3 zile;
 poate prezenta variaţii, putând fi: hemoragică, cianotică în
formele severe hipertoxice, acoperită cu mici vezicule sau
bule (forma pemfigoidă).
 discretă în formele fruste sau mitigate, prin administrarea
prealabilă de gamaglobuline.
 După 2-3 zile elementele eruptive pălesc şi dispar în ordinea
în care au apărut, lăsând pete brun-gălbui şi uneori
descuamaţii furfuracee.
 Limba:
 în stadiul prodromal era saburală,
 în perioada eruptivă se descuamează şi devine roşie,
uneori asemănătoare cu limba zmeurie.

 Se poate constata o adenopatie cervicală sau

generalizată.
PERIOADA DE CONVALESCENŢĂ
(POSTERUPTIVĂ)
 este scurtă (3-6 zile) cu scăderea febrei,

 dispariţia fenomenelor toxice generale.

 erupţia e înlocuită de pigmentaţia arămie,

 poate să apară o descuamaţie fină, furfuracee pe faţă,

trunchi (nu şi palme, plante).

 În urma bolii rezistenţa imunologică e scăzută,

existând o predispoziţie la infecţii bacteriene
(streptococice, pneumococice, chiar tuberculoase).
DESCUAMARE -
HIPERPIGMENTARE
FORME CLINICE
În funcţie de aspectul erupţiei:
reliefată,
miliară (rujeolă miliară),
buloasă (rujeolă penfigoidă),
purpurică, confluentă,
mitigată (după administrarea de gamma-globuline în
perioada de incubaţie),
fără erupţie (la cei vaccinaţi, după administrarea de
gamma-globuline)
După vârstă:
 la copilul mic: evoluţia este severă, apar frecvent
complicaţii prin suprainfecţii bacteriene
 la sugari se întâlnesc mai frecvent forme atipice:
erupţie discretă, subfebrilitate, absenţa semnului
Köplik
 la adulţi simptomatologia este accentuată
FORME CLINICE
După intensitatea simptomatologiei:
 formele uşoare, fruste se caracterizează prin:
 apar după administrarea de gamma-globuline în
perioada de incubaţie;
 la sugarii de 3-5 luni care deţin un rest de imunitate
maternă;
 simptomatologia atenuată, erupţia este săracă.
 rujeola hemoragică se manifestă prin:
trombocitopenie, erupţie hemoragică, epistaxis,
metroragii şi evoluţie severă
 rujeola hipertoxică: apare la copiii sub 2 ani, se
manifestă cu febră înaltă, dispnee, cianoză şi
insuficienţă circulatorie
RUJEOLA HEMORAGICA
COMPLICAŢII
COMPLICAŢII DETERMINATE DE VIRUSUL
RUJEOLIC

1. Complicaţii ale aparatului respirator:

 Pneumonia morbiloasă precoce (pneumonia
interstiţială rujeolică): gravă la copii sub 2 ani;

 Pneumonia cu celule gigante: este severă, apare

la copii cu imunitate alterată;

 Bronşiolita capilară: evoluează sever la copii mici;

 Laringita rujeolică, crupul rujeolic;

2. Complicaţii ale sistemului nervos:

 Encefalita acută cu incluzii: apare prin acţiunea

directă a virusului rujeolic prin invazia SNC
 Encefalită acută alergică: apare printr-o reacţie
alergică între antigenul viral şi anticorpii ce apar la
sfârşitul perioadei eruptive. Evoluează favorabil sub
tratament cu cortizon.
 Panencefalita subacută sclerozantă (PESS):
 apare mai frecvent la copiii care au făcut rujeolă înaintea
vârstei de 2 ani;
 apare prin mecanism alergic faţă de virusul rujeolic prezent în

stare latentă la nivelul nevraxului;

 boala debutează în medie la 7 ani de la episodul acut;

 evoluează invariabil spre exitus într-un interval de 4-6 luni

până la 1-3 ani;

 Alte complicaţii (rare): nevrite, mielite.
3. Complicaţii oculare:
 keratita morbiloasă.

4. Malformaţii congenitale dacă rujeola apare în

primele 3 luni de sarcină, naşteri premature.
COMPLICAŢII PRIN SUPRAINFECŢIE
BACTERIANĂ
 Complicaţii ale aparatului respirator:
pneumonii, bronhopneumonii cu stafilococ,
pneumococ, bacili gram negativi, abces pulmonar,
pleurezie purulentă;
 Complicaţii oculare: conjunctivite, iridociclite,
ulcer cornean;
 Complicaţii la nivelul cavităţii bucale:
stomatite micotice, angine bacteriene, de obicei
streptococice, flegmon amigdalian;
 Complicatii otice: otită medie supurată;
 Complicaţii digestive: gastroenterite, apendicite;
 Redeşteptarea unui proces vechi tuberculos
sau generalizarea unor procese preexistente
(datorită anergiei tuberculoase din cursul rujeolei).
DIAGNOSTIC POZITIV
 Date epidemiologice: contact infectant, lipsa rujeolei în
antecedente, absenţa vaccinării
 Date clinice: catar ocular şi respirator, semnul Köplik,
erupţie maculopapuloasă ce se generalizează în 3 zile.
 Date de laborator:
 Nespecifice: leucopenie marcată (distrugerea
limfocitelor), neutropenie şi limfocitoză relativă.
 Specifice:
 Examenul citologic al secreţiei nazale
 Izolarea virusului rujeolic din exsudatul nasofaringian sau
urină
 Reacţia de imunofluorescenţă
 ELISA permite un diagnostic sigur de boală – IgM Rujeola
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
1. În perioada prodromală, diagnosticul diferenţial se
poate face cu viroze respiratorii precum: guturai, gripă,
adenoviroze, enteroviroze
2. In perioada eruptivă, rujeola poate fi diferenţiată de:
 Rubeolă, Roseola infantum, Megaeritemul epidemic, Varicela
la debut, erupţia din mononucleoza infecţioasă;
 Exanteme produse de enterovirusuri (ECHO, Coxackie);
 Erupţii din boli bacteriene: Scarlatina, Sifilis secundar,
rickettsioze, septicemii, infecţii cu Mycoplasme, febră tifoidă;
 Erupţii medicamentoase;
 Erupţii din alte boli: eritem polimorf, LES, poliartrită
reumatoidă, pitiriazis rozat.
TRATAMENT
 Rujeola necomplicată
 tratament antipiretic, vitamine, hidratare per os;
 igienă riguroasă a tegumentelor şi mucoaselor pentru
profilaxia suprainfecţiilor bacteriene la nivel
conjunctival, rinofaringian, otic.
 administrare de vitamina A

 Rujeola toxică şi complicată se îndrumă pentru

internare.
PROFILAXIE ŞI COMBATERE
 Începând cu anul 2000, România va intra în faza de
eliminare a rujeolei.
1. Măsuri faţă de izvorul de infecţie:
 depistare precoce: clinic, laborator, anchetă epidemiologică;
 izolare - 2 săptămâni de la debut (numai cazurile grave în
spital);
 declarare, numerică, lunară.

 Orice caz suspect de rujeolă va fi anunţat în 24h de la

depistare;

 Contacţii:
 supraveghere 10-14 zile;
 carantină în colectivităţi de copii unde au apărut mai multe
cazuri.
2. Măsuri faţă de căile de transmitere:
 nu e obligatorie dezinfecţia, este suficientă
aerisirea încăperii şi curăţenia.

3. Măsuri faţă de receptivi:

 imunizare activă cu vaccin antirujeolic viu
supraatenuat, la vârsta de 12-13 luni şi cu rapel în
clasa I;
 imunizare pasivă: copiii sub 5 ani vor primi
imunoglobuline standard, 0,2-0,5ml/kg, în primele
3-4 zile de la contact (mai ales cei cu
imunodepresie).
RUBOLA – POJAREL

Boala a III-a
DEFINIŢIE / ETIOLOGIE
 Rubeola este o boală infecţioasă acută eruptivă a
copilului şi adultului. Clinic se caracterizează
prin erupţie, febră, limfadenopatie.

 Infecţia fetală determină malformaţii

congenitale.

 Virusul rubeolic din familie Togaviridae

PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC
 Incidenţa rubeolei la 100.000 locuitori, în România, în
anul 1998, a fost de 104,58, mult scăzută faţă de anul
1997, când a fost de 401,62 ( aceste valori nu indică
situaţia reală, datorită unui număr mare de forme
subclinice).
 în 2011 incidența a fost de 20,6 la 100.000 locuitori, de
12.8 ori mai mare decât în anul 2010 când a fost de
1,62%ooo
 Rubeola evoluează sporadic sau epidemic, cu
numeroase forme atipice (30-50% infecţii inaparente).
 Prezintă o periodicitate multianuală (6-9 ani) şi
sezonieră de iarnă-primăvară.
 Formele clinice mai severe apar la adulţi.
DISTRIBUTIA GEOGRAFICA A
INCIDENTEI RUBEOLEI IN ROMANIA,
2012
DISTRIBUTIA GEOGRAFICA A INCIDENTEI
RUBEOLEI IN ROMANIA, 2013
INCIDENTA RUBEOLEI PE GRUPE
DE VARSTA
 Sursa de infecţie este reprezentată de:
(1) bolnavii cu rubeolă - virusul fiind prezent în
nazofaringe o săptămână înaintea erupţiei şi o
săptămână după dispariţia acesteia;
(2) nou-născuţii cu rubeolă congenitală - excretă
virusul prin secreţii nazofaringiene şi urină timp de 6
luni-1 an.
 Contagiozitatea este mare, indicele de contagiozitate este în
jur de 80-90%.
 Căi de transmitere:
 aerogenă, directă, prin secreţii nazofaringiene
 transplacentară, în rubeola congenitală.
 Receptivitatea este universală.
 Imunitatea după boală este solidă şi de lungă durată.
Reinfecţiile sunt posibile mai frecvent la persoane cu
imunitate artificială (postvaccinală), nu se însoţesc de
viremie şi nu sunt teratogene.
TABLOU CLINIC
Rubeola postnatală
 Incubaţia durează 12 - 23 de zile, în medie 18
zile.
 Debutul nu este evident la copii. La adulţi
există un prodrom de câteva zile cu febră, stare
generală alterată, adenopatie ± splenomegalie.
 Perioada de stare (eruptivă) e caracterizată:
 erupţie maculopaluloasă cu elemente neconfluente,
care poate începe pe faţă şi care e floridă 2-3 zile.
 creştere a temperaturii în prima zi de erupţie
 Coriză,
 Conjunctivită
ERUPTIE MACULOPAPULOASA ROZ -
ADENOPATII
COMPLICAŢII
 artrite, artralgii prezente la o treime din
femeile care fac boala (nu copii, bărbaţi) şi care
prind articulaţiile de la nivelul degetelor,
pumnului, genunchiului.
 manifestări hemoragice cu o incidenţă de
1:3000 de cazuri, mai frecvent la copii, secundare
trombocitopeniei şi tulburărilor vasculare mediate
imun (la copii - frecvent purpură trombocitopenică).
 encefalita rubeolică e foarte rară, 1:5000
de cazuri, cu o frecvenţă mai mare la adulţi. Are o
mortalitate ridicată, de 20-50%.
RUBEOLA CONGENITALĂ
 Este o boală gravă, funcţie de vârsta fătului în momentul infecţiei
mamei.
 Poate evolua:
 moartea fătului,
 avort,
 naştere prematură,
 naştere cu malformaţii congenitale.
 Simptomele rubeolei congenitale pot fi temporare (greutate la
naştere mai mică), permanente (surditate) sau evolutive (miopie).
 Cele mai frecvente sunt:
 surditate;
 cataractă sau glaucom;
 malformaţii congenitale cardiace;
 retard intelectual.
 Rubeola congenitală nu trebuie gândită ca o boală statică.
 Copii născuţi din mame cu rubeolă în cursul sarcinii şi care la
naştere erau consideraţi normali, au fost găsiţi cu manifestări de
rubeolă congenitală la vârsta şcolară:
 diabet zaharat insulino-dependent;
 encefalopatie evolutivă progresivă asemănătoare PESS.
FORME CLINICE
 La copii se întâlnesc de obicei forme clinice
uşoare, uneori fără erupţie.

 La adulţi se întâlnesc mai frecvent forme clinice

severe, atât prin intensitatea erupţiei, cât şi prin
complicaţii.

 Rubeola congenitală este consecinţa infecţiei

produsului de concepţie cu virusul rubeolic în
primul trimestru de sarcină.
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTICUL POZITIV
 Date epidemiologice: contact infectant, lipsa rubeolei
în antecedente.
 Date clinice: febră, erupţie maculopapuloasă
generalizată, care nu confluează şi care durează doar 3-
4 zile, adenopatie generalizată constantă şi persistentă.
 Date de laborator:
 Nespecifice: leucopenie cu neutropenie şi
limfocitoză relativă, limfocite atipice (virocite),
plasmocite şi celule Türck (plasmocite imature).
 Specifice:
 Izolarea virusului rubeolic din faringe, prin spălătură faringiană,
urină sau lichid amniotic prin culturi celulare.
 Vizualizarea antigenului rubeolic prin reacţia de
imunofluorescenţă – identificarea antigenului viral pe frotiuri
faringiene, prin tehnica anticorpilor fluorescenţi.
 Diagnosticul serologic este un diagnostic de siguranţă – Ig M
Rubeola - prin ELISA
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
 Se poate face cu:
 scarlatina (erupţie micropapuloasă care respectă
faţa, aspră la pipăit, angină streptococică),
 rujeola (erupţie maculoasă intense confluentă), catar
oculonazal şi faringian),
 Roseola infantum (produsă de herpes virus 6),
 Megaeritemul epidemic (produs de parvovirus B19),
 mononucleoza infecţioasă (erupţie inconstantă,
adenopatie generalizată, reacţia Paul-Bunell
pozitivă),
 exanteme produse de enterovirusuri (ECHO,
Coxackie),
 sifilis secundar,
 erupţii medicamentoase.
TRATAMENT
 Izolarea se face la domiciliu timp de 6-7 zile.

 Nu se administrează antibiotice; se combate febra şi se

previn suprainfecţiile bacteriene, prin igienă riguroasă a
mucoaselor şi tegumentelor.

 În caz de complicaţii bolnavul se îndrumă în Clinica de

Boli Infecţioase.

 Tratament simptomatic: antitermice precum

paracetamol, algocalmin (nu se administrează aspirina
datorită riscului de sindrom Reye);

 Tratament antiviral: amantadina, interferonul au fost

folosite cu rezultate limitate;
 Isoprinozina;
PROFILAXIE ŞI COMBATERE
 Începând cu 01.01.2000, la nivel naţional s-a introdus
supravegherea sindromului rubeolic congenital (SRC).
 Definiţia SRC: orice copil în vârstă de sub 1 an care
prezintă unul sau mai multe din următoarele semne:
 surditate de percepţie uni sau bilaterală,
 surditate centrală,
 persistenţa canalului arterial,
 stenoză pulmonară,
 defecte septale ventriculare,
 boală cardiacă congenitală complexă,
 retinopatie pigmentară, cataractă, microoftalmie, glaucom.
1. Măsuri faţă de izvorul de infecţie
 depistare precoce: ancheta epidemiologică, clinic, laborator;
 raportare numerică, trimestrială;
 izolare: 7 zile la domiciliu;
 Cazurile de SRC vor fi raportate la DSP în 24h de la
depistare. Unitatea care a descoperit cazul va recolta
serologie, în maxim 24 de ore de la declarare.
2. Măsuri faţă de căile de transmitere
 dezinfecţia, carantina nu sunt obligatorii;
colectivităţile unde au apărut cazuri vor fi
supravegheate 21 de zile;
 aerisirea încăperilor, curăţenia sunt suficiente.

3. Măsuri faţă de receptivi

 contacţii: vor fi investigati serologic, privind
receptivitatea la boală - numai gravidele.
 La gravidele receptive se indică întreruperea sarcinii,
iar la cele care refuză, administrarea de imunoglobuline
specifice (protecţie redusă ca durată).
 imunizare pasivă, cu imunoglobuline specifice
antirubeolă, la contactele gravide, receptive, care au
vârsta sarcinii înaintată, sau care refuză întreruperea
sarcinii.
 imunizarea activă (vaccin viu atenuat), este
indicată începând din copilărie dar şi la populaţia
feminină în vârstă de 15-18 ani.
 Se realizează cu vaccin rubeolic viu atenuat, în
doză de 0,5 ml, subcutanat, simplu sau în asociere
cu vaccinul antirujeolic şi/sau antiparotidită
epidemică (Trimovax, Priorix, MMR, ROR).
 Este indicat la copii de 1-12 ani şi la populaţia
feminină în vârstă de 15-18 ani, având rezultate
foarte bune – seroconversie de 95-100%.
 Este contraindicat la gravide şi la cei cu
imunodepresii.
 Reacţii postvaccinale posibile: locale minore,
artralgii, artrite, nevrite periferice.
VARICELA– VARSATUL DE VANT
DEFINIŢIE / ETIOLOGIE
 Boala infecto-contagioasă acută a copilului
determinată de virusul varicelo-zosterian şi
manifestată prin erupţie polimorfă, maculo-papulo-
veziculo-crustoasă apărută în valuri.

 Virusul varicelo-zosterian determină varicela ca

infecţie primară la indivizii susceptibili şi herpes
zoster ca infecţie persistentă localizată.
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

 În ultimii ani s-a observat o menţinere a unui nivel constant,

ridicat, al morbidităţii prin varicelă.

 In ultimii ani incidenţa la nivel naţional la 100 000 locuitori a

fost:
 246,1 - în anul 2011
 187.9 - în anul 2012
 209.3 - în anul 2013

 Afecţiunea evoluează sporadic sau în epidemii, contagiozitatea

fiind de peste 95%.
DISTRIBUTIA GEOGRAFICA A
INCIDENTEI VARICELEI IN ROMANIA,
2013
 Sursa de infecţie este reprezentată de omul
bolnav cu varicelă sau herpes zoster.
 Calea de transmitere este aerogenă (prin secreţii
nazofaringiane) sau prin contactul cu lichidul din
vezicule (mai rar).
 Poarta de intrare este mucoasa nazofaringiană
şi cea conjunctivală.
 Receptivitatea este foarte mare, indicele de
contagiozitate fiind apreciat la valori de 80-95%.
 Durata perioadei de contagiune începe cu 1-2 zile
înainte de apariţia erupţiei şi durează aproximativ 6
zile după apariţia ultimului val eruptiv.
 Contagiozitatea se poate prelungi la imunodeprimaţi.
 Imunitatea după boală este suficient de durabilă
pentru a preveni reîmbolnăvirile de varicelă, dar
insuficientă pentru prevenirea herpes zoster.
TABLOU CLINIC
 Incubaţia variază între 10 - 21 de zile, în medie fiind
de 14 - 15 zile.

 Perioada de debut (preeruptivă)

 poate lipsi la copilul mic;
 la copiii mai mari şi la adulţi durează 1 - 8 zile.
 Simptomele pot fi minore (febră moderată, cefalee, mialgii) la
copii şi mai bine exprimate la adulţi.
 În perioada prodromală poate să apară o erupţie
scarlatiniformă pasageră (rash preeruptiv).

 Perioada de stare (eruptivă) durează 7 - 10 zile.

Erupţia este precedată de febră (care este
concomitentă cu viremia).
Primele elemente eruptive apar pe corp, apoi
erupţia se extinde şi pe faţă şi membre.
 Elementele eruptive sunt bine individualizate şi apar
sub formă de macule congestive rotunde sau ovalare,
inegale, cu diametre cuprinse între 2 şi 6 mm.
 Maculele evoluează în câteva ore luând aspect de
papule, iar acestea se transformă în vezicule.
 Veziculele sunt rotunde sau ovalare, uniloculare,
înconjurate de o areolă (halou) congestivă.
 Veziculele sunt superficiale, au un conţinut clar,
transparent şi se aseamănă cu picaturile de rouă.
 În timp, pereţii veziculari suferă transformări, lichidul
se resoarbe treptat şi se concentrează luând un aspect
uşor tulbure.
 Acoperisul veziculei se deprimă în centru, fenomen
cunoscut ca "ombilicarea" veziculei.
 De la acest nivel începe şi formarea crustei care
înlocuieşte, în 3 - 4 zile, vezicula.
 Crustele se detaşează uşor în ziua 7 - 10, lăsând o zonă
de tegument depigmentată.
 Valurile de viremie sunt urmate de tot atâtea valuri
eruptive, ceea ce explică parţial polimorfismul erupţiei
din varicelă (erupţie reprezentată simultan de macule,
papule, vezicule şi cruste).
 Un alt fapt ce contribuie la aspectul polimorf al
erupţiei este:
 evoluţia particulară a fiecărui element eruptiv: poate trece
din maculă direct în veziculă sau se poate opri în stadiu de
maculă sau papulă;
 pe de altă parte durata de timp în care o maculă devine
papulă şi apoi veziculă este de asemenea diferită de la un
element la altul.
 Numărul de elemente eruptive este, în general, redus şi
variază de la câteva zeci la câteva sute.
 Erupţia este mai bogată la adulţi şi la persoane
imunodeprimate (prin boală sau prin tratamente
imunodepresoare: cortizonice, antitumorale, etc).
EXANTEM

VEZICULOS
 Repartiţia erupţiei are un caracter centripet,
cele mai multe elemente eruptive găsindu-se pe
trunchi şi la rădăcina membrelor, în axilă.
 Dar, elementele eruptive se găsesc şi pe faţă, pielea
păroasă a capului, palme, plante.
 O caracteristică a varicelei o reprezintă şi prezenţa
erupţiei la nivelul mucoaselor (buco-faringiană,
laringiană, conjunctivală, ano-genitală).
 La acest nivel veziculele se ulcerează uşor, sunt foarte
dureroase şi se pot suprainfecta cu germeni piogeni.
 Între valurile eruptive starea generală a
bolnavului este bună şi este influenţată doar de
caracterul pruriginos al erupţiei care poate
determina nelinişte, agitaţie, sau de durerea
ulceraţiilor de la nivelul mucoaselor.
COMPLICAŢII
DETERMINATE DE VIRUSUL VARICELO-
ZOSTERIAN

 Respiratorii:
 Pneumonia variceloasă primară: este mai
frecventă la adulţi şi la gravide, are aspect de
pneumonie interstiţială, poate fi uneori severă cu
dispnee, cianoză şi spută hemoptoică;
 Laringită, crup varicelos.

 Neurologice:

 Encefalita variceloasă: apare mai frecvent la

copii; are o evoluţie, de obicei, benignă; uneori pot
apare sechele neuropsihice.
 Meningită, mielită, polinevrite, nevrite periferice.
COMPLICAŢII PRIN SUPRAINFECŢIE
BACTERIANĂ

 Sunt variate şi anume:

 pulmonare (pneumonii, bronhopneumonii),
 cutanate (abcese, flegmoane, erizipel),
 renale (glomerulonefrită acută difuză, nefrită de focar),
 scarlatină,
 sepsis etc.
 Alte complicaţii:

 oculare (keratită, ulceraţii conjunctivale),

 genitourinare (glomerulonefrită, orhită),
 Sindrom Reye (encefalopatie acută asociată cu
infiltaţie grasă a ficatului şi insuficienţă hepatică;
poate apare la copiii ce au primit aspirină în timpul
bolii).
 Virusul varicelo-zosterian fiind un virus teratogen,
poate fi cauza unor malformaţii fetale prin varicelă
maternă în primele săptămâni de sarcină.
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POZITIV
 Date epidemiologice: absenţa varicelei în antecedente,
contact infectant.
 Date clinice: erupţie generalizată (pe tegumente şi
mucoase), polimorfă (apare în valuri succesive),
pruriginoasă, fenomene generale uşoare
 Date de laborator: sunt necesare doar în formele
atipice, datele clinice fiind de obicei suficiente pentru
diagnosticul de varicelă.
 Nespecifice: leucopenie.
 Specifice:
 Diagnostic citologic (Tzanck): este cea mai practică metodă de
diagnostic şi permite evidenţierea efectului citopatic al
virusului în celulele epiteliale (apariţia de celule gigante
multinucleate cu incluzii intranucleare eozinofilice).
 Se practică pe frotiuri clorate Giemsa, recoltate de la baza
unor vezicule proaspete.
 Acest aspect se mai observă şi în herpes zoster precum şi în
infecţiile cu herpes simplex.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
 Se poate face cu următoarele boli:
 herpes zoster generalizat la imunodeprimaţi,
 infecţia cu virus Coxsackie,
 rickettsioze,
 prurigo,
 impetigo,
 eritem polimorf,
 vaccina generalizată,
 scabia,
 sifilisul secundar.
TRATAMENT
 Bolnavul cu varicelă este izolat la domiciliu 14 zile,
spitalizându-se cazurile severe sau complicate.
 În formele uşoare şi medii sunt suficiente măsurile de
prevenire a suprainfecţiei bacteriene şi calmarea
pruritului prin aplicări locale sau tratament cu
antihistaminice. Dintre antitermice trebuie evitată
aspirina pentru a preveni un eventual sindrom Reye.
 Formele severe de varicelă, apărute mai ales la bolnavi
cu imunodeficienţe, necesită tratament antiviral,
rezultate bune fiind obţinute prin administrare de
Acyclovir (30 mg/kgc/zi).
 În absenţa acestui antiviral se poate administra:
 Rodilemid i.m. sau p.o. (produs antiviral imunomodulant şi
antiinflamator).
 Isoprinosina – imunomodulator.
PROFILAXIE ŞI COMBATERE
1. Măsuri faţă de izvorul de infecţie
 depistare precoce: epidemiologic, clinic, laborator;

 izolare la domiciliu, 2 săptămâni; numai cazurile

grave, care apar mai frecvent la adult, necesită
spitalizare. În spital, pe cât posibil, cazurile vor fi
izolate, datorită riscului crescut de diseminare a
infecţiei.
 În colectivităţile de copii, carantina este de 21 de
zile.
 declarare numerică, periodică.

 Focarele cu peste 5 cazuri vor fi declarate în ziua

depistării.
2. Măsuri faţă de căile de transmitere
 aerisirea încăperilor, curăţenie.

3. Măsuri faţă de receptivi:

 imunizare activă (cu vaccin viu atenuat),
recomandată copiilor;
 imunizare pasivă cu imunoglobuline specifice
antivaricelă, care se administrează în primele 3-4
zile de la contactul infectant, mai ales celor cu
imunosupresie;
 contacţii, copii, vor fi supravegheaţi timp de 21 de
zile, eventual li se administrează imunoglobuline
specifice.
HERPES ZOSTER– ZONA ZOSTER
DEFINIŢIE
 Herpes zoster este o viroză eruptivă cu apariţie
sporadică, determinată de reactivarea infecţiei
latente cu virus varicelo-zosterian.

 Clinic se manifestă sub forma unei erupţii

maculo-veziculoase şi a unor dureri nevralgice la
nivelul unui sau mai multor dermatoame.
ETIOLOGIE
 virusul varicelo-zosterian
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
 Afecţiunea apare sporadic, afectând mai ales
bătrânii şi persoanele cu imunitate compromisă.
TABLOU CLINIC
 Incubaţia nu poate fi precizată, fiind vorba de
reactivarea unei infecţii latente.

 Perioada prodromală durează câteva zile şi

asociază:
 simptome moderate ca intensitate (cefalee, febră, mialgii
difuze),
 apoi durere prevestitoare în dermatoamele afectate,
resimţită ca senzaţie de arsură sau înţepături şi
hiperestezie cutanată pe traiectul nervului senzitiv afectat.
 Se poate evidenţia şi o adenopatie regională.
 La 2 - 3 zile de la instalarea durerii nevralgice şi a
hiperesteziei cutanate, apare erupţia caracteristică.
 Perioada de stare (eruptivă): erupţia apare pe o arie
cutanată delimitată, funcţie de numărul de metamere
afectate, fiind unilaterală, pe traiectul unui nerv senzitiv şi
nedepăşind linia mediană a corpului.
 Iniţial, apar macule congestive, uşor îndurate, care devin
papule şi apoi vezicule.
 Prin desicare, în 4 - 5 zile se formează cruste care se desprind
în ziua 14 - 15 lăsând cicatrici uşor deprimate, depigmentate
central şi înconjurate de un halou brun care poate persista
mai mult timp.
 Caracteristică este dispoziţia topografică a erupţiei în bandă
sau centură (zona în limba greacă însemnând centura
feminină, iar zoster - centura de luptător).
 Constant, erupţia se însoţeşte de:
 sindrom neurologic: nevralgie intensă, hiperestezie cutanată,
simptome ce domină tabloul clinic şi pot persista săptămâni sau
luni după remisiunea erupţiei.
 tulburări vegetative (vasomotorii, de temperatura locală sau de
sudoraţie).
 dacă sunt afectate şi coarnele anterioare ale măduvei apar şi
semne motorii (pareze sau paralizii).
 uneori se constată şi o participare meningeală (meningita
seroasă, meningo-encefalita, cerebelita).
COMPLICAŢII
 Nevralgia postzosteriană: este cea mai frecventă
complicaţie, apare mai frecvent la vârstnici şi poate
persista luni de zile
 Complicaţii nervoase: meningite,
meningoencefalite, mielite, polinevrite, pareze,
paralizii. Prognosticul acestor complicaţii este în
general favorabil.
 Complicaţii oculare: keratită, iridociclită, glaucom
secundar
 Complicaţii pulmonare: pneumonie, laringită
 Complicaţii digestive: pareze intestinale, sindrom
pseudoocluziv, hematemeză
 Suprainfecţii bacteriene: abces, flegmon, erizipel,
sepsis
 Herpesul zoster nu este însoţit de viremie,
neprezentând astfel risc teratogen pentru făt.
FORME CLINICE
1. Herpes zoster al nervilor senzitivi: toracic (cel mai
frecvent), cervical, cervico-occipital, cervico-brahial,
abdominal şi al membrelor

2. Herpes zoster al nervilor cranieni:

 oftalmic: la nivelul ramurei oftalmice a trigemenului,
poate fi însoţit de keratită
 sindromul Ramsay-Hunt apare prin afectarea
ganglionului geniculat al nervului VII şi constă în:
 erupţie la nivelul pavilionului urechii şi timpanului
 tulburări auditive (hipoacuzie, ameţeli, tulburări de echilibru)
 paralizie facială de aceeaşi parte
 tulburări de gust în 2/3 anterioare ale limbii
 lăcrimare în cursul masticaţiei
 afectarea nervilor cranieni IX şi X (rar)
3. Herpes zoster visceral, prin afectarea fibrelor
simpatice şi parasimpatice.
 Se caracterizează prin: simptome gastrointestinale
(ileus), simptome genitourinare (pareză vezicală,
spasme dureroase), revărsări lichidiene pleurale
sau peritoneale
4. Herpes zoster diseminat (de tip variceliform):
apare la persoanele imunodeprimate, mai ales la
cei cu infecţie HIV.
5. Alte forme clinice:
 herpes zoster hemoragic sau necrotic: poate apare
la persoanele imunodeprimate
 herpes zoster frust: erupţie redusă sau absentă

 herpes zoster atipic: erupţie bilaterală

EVOLUŢIE SI PROGNOSTIC

 Evoluţia se face spre vindecarea leziunilor

cutanate în 2 - 4 săptămâni, dar cu persistenţa
nevralgiei mai ales la bolnavii vârstnici.

 Prognosticul, în general bun, este mai rezervat la

persoanele imunodeprimate la care zona se poate
generaliza şi se poate complica cu afectări
neurologice.
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POZITIV
 Date epidemiologice: prezenţa varicelei în antecedente,
factori favorizanţi
 Date clinice: prezenţa erupţiei veziculoase, cu distribuţie
radiculară şi dermatomerică unilaterală, însoţită de durere
 Date de laborator:
 Diagnostic citologic (Tzanck) furnizează date identice cu
cele din varicelă; se foloseşte în formele atipice de herpes
zoster.
 Izolarea virusului varicelo-zosterian prin însămânţarea
lichidului din vezicule pe culturi celulare nu este o metodă
uzuală de diagnostic.
 Identificarea virusului în celulele veziculare prin
imunofluorescenţă cu anticorpi monoclonali specifici este o
metodă rapidă de diagnosticare a virusului varicelo-
zosterian.
 Biopsie cutanată.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 Diagnosticul diferenţial se poate face cu:
 infecţii cu herpes simplex,
 infecţii cu virusul Coxsackie,
 dermatoze liniare,
 dermite de contact (în formele localizate),
 varicelă,
 eritem polimorf,
 erupţii alergice (în formele diseminate).
TRATAMENT
 Terapia se adresează în general calmării durerii
nevralgice, utilizându-se în acest sens analgezice
(Algocalmin, Piafen → Lyrica, Neurontin),
antiinflamatorii, sedative şi prevenirii şi
combaterii suprainfecţiei bacteriene.

 Antiviralul de elecţie este Acyclovirul care

accelerează vindecarea leziunilor cutanate şi
reducerea durerilor
PROFILAXIE ŞI COMBATERE

1. Măsuri faţă de izvorul de infecţie

 izolarea cazurilor, mai ales faţă de cei receptivi la
varicelă (în spital sau la domiciliu);
 declarare numerică, lunară;
 contacţii copii vor fi supravegheaţi pe perioada de
incubaţie maximă pentru varicelă (21 de zile).
2. Măsuri faţă de căile de transmitere
 se iau aceleaşi măsuri ca şi în cazul varicelei.
3. Măsuri faţă de receptivi
 cei cu imunodepresie vor fi protejaţi pasiv prin
administrare de imunoglobuline specifice antivaricelă,
în primele 3-4 zile de la contactul infectant.
ROSEOLA INFANTUM – EXANTEMUL SUBIT

Boala a VI-a
DEFINITIE / ETIOLOGIE

 Este determinate de un virus limfotrofic si reprezinta

cauza cea mai frecventa de vizita la spital pentru febra
a copiilor.

 Virusul herpetic uman 6 este un herpesvirus, initial

cunoscut ca virusul limfotropic B, care s-a demonstrat
ca, creste in multe tipuri de celule (celule T,
macrophage, etc).

 Se cunosc doua subtipuri (A si B), care difera in

raspandirea epidemiologica si crestere.
EPIDEMIOLOGIE
 Aproape toti pacientii cu varsta de pana la doi
ani sunt infectati cu acest virus, posibil prin
saliva.

 Majoritatea izolatelor de la oamenii sanatosi sunt

cu subtipul B, singura varianta care a fost
asociata cu sindrom clinic specific.
 PATOGENIE
 Infectia primara se realizeaza la nivelul orofaringelui.
Ganglionii regionali celulele mononucleare sunt infectate de
virus si disemineaza in tot organismul.

 Incubatia este de 5-15 zile.

 Ca si alte herpesvirusuri determina o infectie initiala cu latenta

pe toata viata si are un potential de reactivare clinica in special
la gazdele imunocompromise.

 Purtatorii asimptomatici pot continua sa excrete virusul luni de

zile.

 Mecanismul specific de evitare a sistemului imun favorizeaza

infectia persistenta.
 TABLOU CLINIC
 FEBRA INFANTILA — febra este cea mai comuna manifestare si
poate fi acompaniata de edem periorbital. 10% din cazurile de boala
acuta febrile sunt atribuite HHV-6. Convulsii febrile benigne pot
apare si pot fi explicate prin replicarea la nivelul SNC a virusului.
 EXANTEMUL SUBIT (boala a 6-a) — o afectiune a sugarilor si
copiilor mici. 3-5 zile de febra si simptome de IACRS urmate de
aparitia unei eruptii maculo-papuloase roze, nepruriginoasa, care
dispare la digito-pesiune. Eruptia dureaza 2 zile si poate fi asociata
cu modificarea starii generale, varsaturi, diaree, tuse, faringita si
limfadenopatie. Majoritatea sugarilor sunt asimptomatici.

 ENCEFALITA — poate apare singura sau ca o complicatie a

exantemului subit. Virusul este deseori izolat din SNC chiar si in
absenta simptomelor.
DIAGNOSTIC
 Exantemul subit nu necesita investigatii specifice sau tratament
datorita naturii sale autolimitate.
 Diagnosticul trebuie confirmat in cazul pacientilor care sunt recipienti
de transplant de organe sau in cazul pacientilor cu imunodeficienta,
encefalita sau hepatita.

 Serologia — rareori utila, deoarece aproape toti copiii sunt pozitivi

pana la varsta de 2 ani. Determinarea IgM nu este indicatoare de
infectie acuta; sunt necesare seruri pereche. Anticorpii CMV pot
interactiona incrucisat cu HHV-6.

 Culturile virale — este neobisnuit sa se determine in cazul pacientilor

sanatosi si rate crescute de refacere in cazul pacientilor
imunocompromisi chiar si in conditiile culturii negative demonstreaza
ineficienta ca metoda de diagnostic.

 PCR-ul cantitativ — poate fi util in viitor.

TRATAMENT
 Datele in vitro indica:
 aciclovir - este inactiv,
 ganciclovir - raspuns variabil,
 foscarnet - efect inhibitor

 Nu sunt date din studii clinice.

HHV-6 SI HIV
 Aceste virusuri au o relatie interesanta.

 Ambele infecteaza si se replica in celulele CD4, iar HHV-6

induce exprimarea CD4 in populatiile limfocitare CD4
negative, conferindu-le susceptibilitate la infectia cu HIV.

 HHV-6 se pare ca accelereaza transcriptia si replicarea

HIV-1. In schimb HIV-1 contribuie la exprimarea genelor
HHV-6 si la imunosupresie permitand diseminarea HHV-6.

 Desi exista dovezi ca HHV-6 disemineaza larg in SIDA nu

exista evidente ca ar cauza infectii oportuniste in SIDA au
ca afecteaza prgresia SIDA.
ERITEMUL INFECTIOS
Boala a V-a
DEFINITIE
 Parvovirus B19 determina o varietate de
manifestari clinice in functie de statusul imun al
gazdei:
 in cazul copiilor immunocompetenti boala “obrajilor
palmuiti”,
 in cazul celor cu afectiuni hemolitice, o criza
aplastica.

 Parvovirus B19 a fost identificat in 1974 in timp

ce se faceau teste de evaluare pentru Ag HBs,
utilizandu-se mai multe probe de ser — proba a
19 pentru B a dat un raspuns 'fals-pozitiv' si s-a
evidentiat un eritem polimorf, considerandu-se
astfel un alt virus responsabil.
ETIOLOGIE
 Este un membru al familiei Parvoviridae, genul
Erythrovirus (numit asa datorita replicarii sale in
precursorii eritrocitelor umane).

 B19 singurul parvovirus patogen uman.

 Este un virus fara invelis, extreme de rezistent.

EPIDEMIOLOGIE
 Infectii comune in copilarie:
 50% din copii sunt IgG-pozitivi pana la 15 ani,
 90% au anticorpi pozitivi pana la 90 ani.
 copii infectati transmit virusul membrilor familiei neinfectati.
 pacientii sunt infectiosi cu 24-48 h inaintea prodromului viral,
pana la aparitia rashului.

 In climatul temperat infectiiile sunt commune in perioada

iernii tarzii pana la inceputul verii.
 Varfuri epidemice apar la fiecare 3 - 4 ani.
 Prevalenta este mare in Africa.

 Infectia poate fi transmisa vertical, prin secretii

respiratorii sau prin intermediul sangelui (tratamentul
antitermic standard este ineficient) desi viremia este rara.
 TABLOU CLINIC
 20% din infectii sunt asiymptomatice.

 Eritemul infectios(El) — este cea mai comuna

manifestare.
 Aspectul classic de obraji palmuiti (rosu intens in contrast cu
paloare) apare dupa 5-7-zile de prodrom cu febra, coryza si
greturi/ diaree.
 Un al doilea rash maculopapular eritematos poate urma pe
trunchi, membre la 1-2 zile, producand aspectul de dantela
“lacey appearance”.
 Adultii au manifestari mai usoare.
 Pruritul (in special la talpi si picioare) poate fi prezent.

 Artropaii — observate la adulti, in special femei.

 Simetrice, in special articulatiile mici de la maini si picioare cu
durata de 1-3 saptamani.
 Pot persiata sau reapare pentru luni de zile
 Poate fi confundat cu artrita reumatoida.
TABLOU CLINIC
 Criza aplastica tranzitorie (TAC) — prima boala clinica
asociata cu infectia cu B19 — supresia eritropoiezei cu
absenta precursorilor eritroizi in maduva osoasa. Descrisa
intr-o gama larga de conditii hemolitice: celule in secera
(aproape 90% in episoadele TAC), talasemia, deficienta
piruvat kinazei, anemie autoimuna hemolitica. Se observa
dupa hemoragii, in anemii prin deficienta de fier sau la cei
care se simt bine (care prezinta deficiente pe alte linii:
neutropenie, trombocitopenie).
 Pacientii pot prezenta dispnee severa, confuzie, insuficienta
cardiaca. Se pare ca nu determina o anemie aplastica
permanenta.
 Aplazie celulara a celulelor rosii (PRCA) — anemia la
pacientii imunosupresati (HIV, imunodeficiente congenitale,
pacientii transplantati). Administrarea de imunoglobuline
poate fi benefica.
DIAGNOSTIC
 IgM detection — 90% of cases are positive by the time of the rash in El
or by day 3 of TAC. IgM remains detectable for up to 3 months. IgG is
detectable by day 7 of illness and remains detectable for life (50% of the
population are IgG positive). It is not useful in diagnosing acute
infection or in attributing manifestations such as chronic arthropathy to
B19.
 Virus detection is possible by DNA hybridization — however, in
immunocompetent people viral DNA can only be detected for 2-4 days.
 Immunocompromised people with chronic infection do not mount an
immune response and diagnosis relies on detecting DNA by PCR.
 Fetal infection can be confirmed by amniotic fluid sampling, and
investigations should include maternal B19 serology.
 Those with aplastic anaemia will show a fall of at least 2 g/dL from
baseline Hb.
TRATAMENT
 Masuri generale — anti-inflamatorii non-
steroidiene (AINS) pentru artrita, transfuzii
pentru TAC.

 Pentru pacientii imunodeprimati este utila

utilizarea IgG iv pentru o perioada de 5 zile.

 Pentru unii pacienti HIV+ infectia cronica cu B19

se rezolva prin initierea HAART.

 Transfuziile sanguine intrauterine pot fi utile in

unele cazuri de hydrops.
PREVENTIE
 Spre deosebire de pacientii cu obrajii palmuiti
pacientii cu TAC sau PRCA sunt infectiosi de la
prezentare si trebuie separati de contactii cu risc
crescut (manusi si halate, camera separate, masti,
etc) pentru 7 zile sau pe durata bolii.

 Femeile insarcinate din domeniul medical nu

trebuie sa ingrijeasca astfel de pacienti.
INFECŢIILE CU VIRUSURILE
HERPES SIMPLEX
DEFINIŢIE
 Herpesul este o boală infecţioasă, determinată de
virusul herpetic, caracterizată prin persistenţa şi
latenţa infecţiei, cu multiple reactivări, iar clinic
prin manifestări variate, de la forme localizate în
diferite ţesuturi şi organe, până la herpesul
generalizat.
ETIOLOGIE
 virusurile herpes simplex, tip 1 şi 2, familia
Herpesviridae
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
 Afecţiunea apare frecvent, peste 90 % din
populaţia adultă având anticorpi pentru infecţia
cu virusul herpetic tip 1 şi între 25-50 % pentru
virusul herpetic tip 2.
1. Izvorul de infecţie
 bolnavul cu herpes, prin leziunile sale (virusul poate fi
izolat din lichidul veziculelor, din salivă, din secreţiile
genitale la femei sau din spermă); în formele generalizate
care apar deobicei la imunodeprimaţi, acesta se izolează şi
din sânge;
 infectaţii în stare de latenţă.
2. Transmiterea
 prin contact direct: oral, genital, rar prin picături;
 prin obiecte contaminate cu secreţii (în spitale pot apare
sub formă de infecţii nosocomiale prin folosirea
necorespunzătoare a unor instrumente);
 prin transplant renal.
3. Receptivitate
 generală
4. Imunitate
 boala recidivează, datorită persistenţei virusului în stare de
latenţă în organismul uman; deobicei recidivele au aceeaşi
localizare ca şi primoinfecţia;
 infecţia prealabilă cu tipul 1 reduce riscul infecţiei cu tipul 2.
TABLOU CLINIC
 Infecţia primară se produce frecvent la vârsta copilăriei şi
este, în marea majoritate a cazurilor, o infecţie inaparentă.
Dacă survine însă la nou-născut evoluţia este severă, sub
forma de boală herpetică generalizată (visceralizată) cu
sfârşit letal.
 Herpesul recidivant reprezintă reacutizări ale unei
infecţii latente care evoluează în prezenţa unui titru de
anticorpi specifici. Reacutizările apar, de obicei, la acelaşi
nivel şi sunt favorizate de variate condiţii: boli febrile
(pneumonii, meningite bacteriene), tulburări digestive,
stress, insolaţie, ciclu menstrual (herpes catamenial).
 Tipul 1 de virus herpes simplex determină apariţia unor
leziuni specifice situate în jumătatea superioară a corpului
în timp ce tipul 2 afectează jumătatea inferioară.
 Herpesul febril recidivant este mono sau pluriorificial şi
se exprimă sub forma unui buchet de vezicule transparente
situate pe fond eritematos, la joncţiunea cutaneo-mucoasă.
 Evoluţia herpetică evoluează în 3 stadii:
 stadiul preeruptiv în care bolnavul acuză prurit, arsură
sau senzaţie de tensiune la locul pe care va apare herpesul;
durează câteva ore.
 stadiul eruptiv, iniţial apare o pată eritematoasă,
congestivă, pe care se reliefează curând elemente papuloase
ce se transformă rapid în vezicule cu conţinut lichidian
limpede, vezicule dispuse în buchet. Se poate însoţi de
adenopatie regională.
 stadiul de cruste apare după ulcerarea veziculelor.
În ziua 6-8, crustele sunt superficiale, iar după îndepărtarea
lor, la 7-10 zile de la debutul erupţiei, rămâne o maculă
pigmentată.
 Localizările cele mai frecvente ale herpesului
recidivant sunt:
 herpes labial, peribucal şi nazo-labial,
 panariţiu herpetic,
 eczema herpetică (evoluează grav, cu erupţie generalizată,
mai ales la copiii cu afecţiuni dermatologice).
 Gingivo-stomatita herpetică:
 erupţia apare la nivelul cavităţii bucale, pe mucoasa
gingivală.
 veziculele se ulcerează rapid, determină durere intensă,
 hipersalivaţie, halenă fetidă, tulburări de masticaţie.
 se însoţeşte de adenopatie cervicală.
 frecvent leziunile se suprainfectează.
 Kerato-conjunctivita herpetică:
 este o manifestare a infecţiei primare care debutează cu
erupţie de vezicule în buchet pe conjunctiva palpebrală şi
bulbară, şi sub forma unor leziuni ulcerative corneene care
pot duce la opacifierea corneei şi pierderea vederii.
 Se însoţeşte de adenopatie preauriculară.
 Herpesul genital:
 este produs de tipul 2 de virus herpes simplex în marea
majoritate a cazurilor.
 La femei infecţia se localizează, cel mai frecvent, pe colul
uterin sau sub formă de vulvovaginită.
 La bărbat, veziculele apar pe gland sau prepuţ, mai rar la
nivelul scrotului.
 Herpesul neonatal:
 este o infecţie generalizată, cel mai frecvent cu tipul 2 de virus,
 contractată de nou-născut în cursul travaliului, de la mama care prezintă
un herpes genital (existenţa herpesului genital la gravidă este indicaţie
de naştere prin operaţie cezariană).
 În urma infectării din timpul naşterii, nou-născutul prezintă viremie, iar
după o incubaţie de 4-8 zile poate apare o erupţie eritemato-veziculoasă,
hepatomegalie, sindrom meningo-encefalitic, afectare pulmonară.
 Boala evoluează sever, cu semne de insuficienţă renală, sindrom
hemoragipar, insuficienţă cardio-respiratorie şi deces în câteva zile.
 Hepatita herpetică: poate apare în cursul herpesului neonatal
sau ca manifestare a infecţiei la adultul cu imunodepresie.
Evoluţia este gravă, spre insuficienţa hepatică şi deces.
 Meningita herpetică: este determinată, mai ales, de tipul 2 de
virus şi se manifestă ca meningită severă.
 Encefalita herpetică:
 apare la adolescenţii şi adulţii imunodeprimaţi;
 este determinată de tipul 1, apare rar şi are evoluţie letală.
 Manifestările clinice sunt cele din encefalitele virale: debut brusc cu
febră, cefalee, somnolenţă, obnubilare şi instalarea rapidă a comei.
 Este o encefalită acută necrotică şi hemoragică.
DIAGNOSTIC
 Diagnostic epidemiologic
 Diagnostic clinic
 Diagnostic de laborator
 Nu este un diagnostic de rutină.
 Produse patologice: lichide din vezicule sau
ulceraţii, cruste, sânge, fragmente de organe la necropsie,
LCR.
A. Examen direct
 În lichidele veziculare şi celulare recoltate din leziuni
poate fi detectată prezenţa virionilor sau a antigenelor
virale prin:
 examen la microscopul electronic (coloraţie negativă);
 imunofluorescenţă cu anticorpi monoclonali;
 evidenţierea ‘’celulelor gigante’’ sinciţiale, cu
incluziuni intranucleare (Cowdry tip A) pe frotiuri colorate
cu hematoxilină-eozină.
B. Cultivare
 Inocularea în culturi primare de origine umană,
simiană sau fibroblaste de embrion de găină
determină efectul citopatic care poate fi de tip
sinciţial sau cu celule gigante.
 Diferenţierea între tipurile HSV 1 şi HSV 2 este
posibilă prin:
 cultivarea pe fibroblaste de embrion de găină (HSV 2
cultivă mai bine ca HSV 1);
 identificarea serologică prin seroneutralizare,
imunoflurescenţă (cu seruri mono sau policlonale) şi
ELISA;
 teste de clivare a ADN-HVS cu endonucleaze de
restricţie şi electroforeză în gel de poliacrilamidă;
 PCR.
C. Diagnosticul serologic
 Testele imunoenzimatice ELISA care evidenţiază
anticorpii specifici de tip IgM şi IgG anti- HSV-1/2 şi
anti-HSV 6, în ser, sunt utile doar în cazul
diagnosticării infecţiei primare.
 Anticorpii de tip IgG persistă perioade
îndelungate, fără a putea preveni reactivările.
 De altfel, în cazul reactivărilor, titrurile de
anticorpi specifici prezintă modificări necaracteristice
(titruri nedecelabile), motiv pentru care nu au practic
utilitate diagnostică.
 Diagnosticul serologic este util pentru screeningul
infecţiilor cronice.
 În cazul encefalitei herpetice singura speranţă în
eficienţa unui tratament constă în diagnosticul precoce.
D. Evidenţierea anticorpilor specifici în lichidul
cefalorahidian prin ELISA este un indicator mai bun
al prezenţei unui herpes infecţios, decât stabilirea
titrului de anticorpi serici.
TRATAMENT
 În herpesul localizat, profilaxia suprainfecţiei
bacteriene a leziunii şi favorizarea formării crustei se
face prin aplicaţii locale de rodilemid.
 În herpesul recidivant, rezultate promiţătoare
s-au obţinut prin administrare de rodilemid i.m. 10
zile/lună, 3 luni consecutiv (cu rol imunomodulant,
antiviral, antiinflamator), asociat sau nu cu
acyclovir p.o.
 Rezultate controversate s-au obţinut prin vaccinare
antiherpetică.
 În herpesul neonatal, encefalita sau
hepatita herpetică, herpes ocular, se indică
tratament antiviral cu acyclovir (zovirax) în
microperfuzii sau p.o. (5x200 mg/zi la adult, timp de 5
zile).
 Acyclovirul inhibă replicarea virală, dar nu este eficient în
eliminarea infecţiei latente din ganglionii nervoşi.
PROFILAXIE ŞI COMBATERE
1. Măsuri faţă de izvorul de infecţie
 izolarea nou-născuţilor şi a persoanelor cu
imunodepresie de persoanele bolnave cu herpes;
 la gravidele cu herpes genital se recomandă
operaţia cezariană.
2. Măsuri faţă de căile de transmitere
 se recomandă sterilizarea corectă a
instrumentelor folosite în spitale.
3. Măsuri faţă de receptivi
 contacţii cu imunodepresie şi copiii născuţi pe
cale naturală din mame cu herpes genital vor fi
protejaţi pasiv prin administrare de imunoglobuline
specifice antiherpetice, sau administrare profilactică
de acyclovir.
ALTE BOLI INFECTIOASE
ALE COPILARIEI SI
ADOLESCENTEI

Conf. Univ. Dr. Claudia Simona CAMBREA

 MONONUCLEOZA
INFECŢIOASĂ
DIFTERIA
INFECŢIA URLIANĂ
TUSEA CONVULSIVĂ
MONONUCLEOZA
INFECŢIOASĂ = BOALA SARUTULUI
DEFINIŢIE
 Este o boală infecto-contagioasă acută determinată de
virusul Ebstein Barr, caracterizată clinic prin:

◦ febră neregulată,
◦ angină,
◦ adenopatie,
◦ hepato-splenomegalie,
◦ leucocitoză cu predominanţă mononucleară - atipice.
 ETIOLOGIE

 virusul Ebstein-Barr
 familia Herpesviridae
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

 Afecţiunea apare frecvent

◦ peste 90% din populaţia adultă = Ac VEB.

 Cele mai multe infecţii sunt inaparente, boala

apărând mai frecvent la adolescenţi şi adulţii
tineri.
 Sursa de infecţie
◦ bolnavul cu formă tipică sau atipică de MI
◦ infectaţii inaparent.
 Transmiterea
◦ aeriană, prin picături Fluge;
◦ direct, prin sărut;
◦ prin obiecte contaminate recent cu secreţii;
◦ prin transfuzii - rar.
 Receptivitate
◦ generală, crescută pentru formele inaparente
 Imunitate
◦ virusul poate persista în stare de latenţă în organismul
uman, producând sindroame limfoproliferative.
 TABLOU CLINIC
 Mononucleoza infecţioasă are un tablou clinic polimorf
◦ cu predominanţa unuia sau altuia din simptome,
◦ alteori îmbracă o formă monosindromică.

 Incubaţia:
◦ 4-6 săptămâni (30-50 de zile).

 Debutul este brusc sau gradat:

◦ cefalee,
◦ febră, frison,
◦ anorexie,
◦ astenie.
◦ angina şi adenopatia - forma completă.
 Perioada de stare este caracterizată prin:
- febră 39-40°C care persistă până la 10-14 zile
◦ mai scăzută la copil,
◦ mai înaltă şi mai prelungită la adolescent;
-angina, prezentă în 80 % din cazuri,
◦ amigdale hipertrofice, congestionate, frecvent cu exudat
bogat, confluent, asemănător falselor membrane şi care se
însoţeşte de durere la deglutiţie şi halenă.
◦ între ziua 3-7 este prezent un enantem cu picheteu
hemoragic pe palat şi pe frâul limbii în circa 25 % din
cazuri;
-adenopatia prezentă în 100 % din cazuri,
◦ ganglioni hipertrofiaţi, de dimensiuni variabile, cu senzaţie
de tensiune dureroasă, fermi, duri la palpare, fără tendintă
la supuraţie;
◦ pot fi afectate toate grupele ganglionare (cel mai frecvent
ganglionii cervicali);
◦ limfadenopatia poate persista câteva săptămâni;
o -splenomegalia moderată, prezentă în 70-80 % din cazuri,
o atinge dimensiunile maxime la începutul săptămânii a doua,
o regresează în următoarele 7-10 zile;
-hepatomegalia relativ frecventă, este diagnosticată mai ales prin
teste de laborator.
❖ în 8-18 % din cazuri afectarea hepatică este cu icter;
❖ creşterea TGP - după a doua săptămână de boală,
❖ tulburările hepatice dispar în câteva săptămâni
❖ nu s-a demonstrat cronicizarea hepatitei mononucleozice;
-edem palpebral în peste 1/3 din cazuri;
-erupţia
o rujeoliformă, rubeoliformă sau scarlatiniformă, uneori peteşială;
o poate fi indusă prin administrarea de ampicilină sau amoxicilină;
-afectare pulmonară cu tuse uscată, paroxistică ce însoţeşte o
pneumonie interstiţială mononucleozică (cu sau fără reacţie pleurală);
-afectare cardiacă (6%) cu modificări ECG uşoare (alungirea PR, ST
sub/supradenivelat);
-afectare renală (6%) cu albuminurie şi hematurie uneori
persistente;
Evoluţie
• febra scade în 2-3 săptămâni;

• concomitent cu remisia anginei şi ameliorarea stării

generale;

• persistă adenopatia şi modificările hematologice;

• în 1-2 % din cazuri, evoluţia se poate face cu recăderi;

DIAGNOSTIC
 Epidemiologic
◦ Absenta bolii in antecedente
◦ Contact infectant in ultimele 4-6 saptamani

 Clinic
◦ Febra
◦ Adenopatie
◦ Hepatosplenomegalie
◦ Angina pultacee
◦ Rash la ampicilina

 Laborator
◦ Hematologic
◦ Serologic
Diagnostic hematologic
 leucocitoză (10 000 - 20 000 leucocite/mm3
în S2 – S3 de boală);
 ocazional numărul leucocitelor poate fi >50
000 -sugerează o reacţie leucemoidă;
 limfocitoză absolută (>4500/mm3 sau
>50%);
 neutropenia relativă
 apariţia în periferie a celulelor
''albastre'' (limfocite T reactive), pot fi
prezente în fazele timpurii ale bolii.
Diagnostic serologic
1. Evidenţierea titrurilor variabile de
anticorpi heterofili prin testul Paul-Bunell-
Hăngănuţiu (reacţie de hemaglutinare) se
face diferenţiat în funcţie de durata bolii,
astfel:
◦ în prima săptămână a bolii ~ 40 %,
◦ în a doua săptămână a bolii ~ 60 %,
◦ în a treia săptămână a bolii ~ 80-90 %.
◦ testul se pozitivează la sfârşitul primei săptămâni
de boală şi persistă luni de zile (3-6 luni, uneori
chiar 1 an).
2. Decelarea anticorpilor specifici faţă de antigenele virale prin tehnica ELISA,
confirmă diagnosticul de boală.

 Determinarea anticorpilor specifici este utilă:

◦ în cazul adulţilor care nu prezintă anticorpi heterofili,
◦ în cazul copiilor mici care, au rareori un răspuns slab al anticorpilor heterofili,
◦ în cazul unui pacient cu sindrom mononucleozic atipic.

 anticorpii IgM anti-antigen viral capsidal (IgM-VCA) apar în infecţia

recentă, în perioada de stare şi persistă în ser 1-2 luni;

 anticorpii IgG anti-antigen viral capsidal (IgG-VCA) apar devreme,

parţial, în faza de stare a unei infecţii recente, şi persistă în ser toată viaţa. Un
titru semnificativ crescut, la o singură determinare, indică doar infecţia cu
virusul Ebstein-Barr, neputând preciza momentul infectant (infecţie recentă sau
cronică).

 anticorpii faţă de antigenele nucleare (EBNA) apar în decursul primelor

3-4 săptămâni de boală şi sunt prezenţi în ser toată viaţa.

 Prezenţa anticorpilor IgM-EBNA şi a anticorpilor IgM-VCA în ser

indică infecţia recentă.
Criterii de diagnostic serologic pentru o infecţie
recentă cu virus Ebstein -Barr:

1. prezenţa anticorpilor IgM-VCA;

2. decelarea de titruri crescute pentru anticorpii IgG-VCA,

(>1/320),

3. decelarea anticorpilor anti-EA în titruri >1/10,

4. absenţa anticorpilor IgG- EBNA.

 Prezenţa în serul recoltat în perioada de convalescenţă (la

6-8 săptămâni de la debutul clinic al bolii) a anticorpilor
IgG anti-EBNA şi absenţa anticorpilor IgM-VCA, confirmă
diagnosticul de infecţie recentă.
 TRATAMENT
 izolare, repaus 10-14 zile;

 tratament simptomatic;

 tratament patogenic în funcţie de organul cel mai afectat;

 tratamentul suprainfecţiilor bacteriene;

 corticoterapie – la cazurile cu leziuni de autoimunitate

(purpură, anemie hemolitică, neutropenie) sau în caz de
hepatită severă – dar nu mai mult de 5-7 zile.

 Isoprinosina – 4-6 tb/zi timp de 10 zile; 50 mg/kgc/zi – la

copil
Profilaxie şi combatere
1. Măsuri faţă de izvorul de infecţie
◦ izolarea cazurilor grave în spital;
◦ raportare numerică, periodică;

2. Măsuri faţă de căile de transmitere

◦ se recomandă păstrarea igienei corespunzătoare
individuale şi colective;

3. Măsuri faţă de receptivi

◦ nu există un vaccin eficient împotriva acestei
infecţii;
DIFTERIA
DEFINIŢIE
 Este o boală infecţioasă acută, transmisibilă,
provocată de Corynebacterium diphteriae,
◦ rămâne la poarta de intrare, se multiplică şi
determină fenomene locale (edem şi false
membrane);
◦ elaborează o toxină care difuzează în organism,
determinând fenomene toxice la distanţă, în diferite
organe.
ETIOLOGIE

 Corynebacterium diphteriae, bacil Gram

pozitiv, cu rezistenţă medie în mediul extern;

 Există 3 tipuri, cu mai multe subtipuri:

◦ gravis,
◦ mitis,
◦ intermedius.
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
 Ca urmare a introducerii imunizării antidifterice,
evoluţia acestei boli este sporadică, fără periodicitate, în
ultimii ani nefiind raportat nici un caz de difterie în ţara
noastră.

 Rămâne pericolul circulaţiei agentului etiologic în natură,

vaccinul oferind protecţie faţă de boală, dar nu şi faţă de
infecţie.

 În ultimii ani, în ţara noastră, nu au mai fost izolate

tulpini toxigene de bacil difteric.
 PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
1. Sursa de infecţie
 bolnavul cu formă tipică, contagios înainte de debutul clinic, timp de 10-
30 zile, uneori în convalescenţă până la 3 luni (2-3% dintre bolnavi)
 Administrarea terapiei cu antibiotice scurtează perioada de contagiozitate.
 bolnavul cu formă atipică, deobicei adult
 purtătorii aparent sănătoşi (1-5% din populaţie), faringieni, nazali; sunt
deobicei persoane cu infecţii ale căilor respiratorii superioare
 Indicele de contagiozitate variază în jurul valorii de 20%.

2.Transmiterea
 aeriană, prin picături Flugge
 indirectă, prin obiecte contaminate cu secreţii respiratorii, prin contactul
soluţiilor de continuitate cu obiecte contaminate, mâini murdare, pe cale
digestivă (excepţional, prin consum de lapte), prin vectori, pasiv
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
3. Receptivitatea
 generală, crescută pentru infecţiile inaparente;
 anticorpii materni persistă la nou-născut 4-6
luni, dacă mama a fost imună;

4. Imunitatea
 cea obţinută prin boală este solidă, durabilă
 cea obţinută prin imunizare este de 10-15 ani
 Titrul de anticorpi antitoxici, minim protector
este de 0,03 UAI/ml.
TABLOU CLINIC
 Incubaţia: 2-6 zile.

 Tabloul clinic este dependent de localizarea şi

intensitatea procesului difteric.
 Angina difterică
 Debut treptat cu
◦ febră moderată care creşte gradat,
◦ astenie intensă,
◦ greaţă însoţită sau nu de vărsături, anorexie şi/sau nu dureri în
gât.
◦ examenul obiectiv evidenţiază roşeaţă de nuanţă închisă, cu
exudat opalin care se transformă rapid în false membrane alb-
sidefii foarte consistente.
 Faza de stare falsele membrane se extind rapid, în câteva
ore cuprind tot faringele, sunt foarte aderente, iar dacă sunt
smulse cu penseta lasă o ulceraţie sângerândă cu refacerea
membranelor în 24 ore.
◦ Falsele membrane sunt constituite din mucoasă faringiană
necrozată sub acţiunea toxinei difterice, cu producere de
inflamaţie şi tromboză în submucoasă.
◦ Sunt însoţite de edem faringian intens.
 La examenul obiectiv - adenită submandibulară şi
laterocervicală cu periadenită şi edem inflamator ce
deformează aspectul gâtului (mult îngroşat, moale şi
sensibil) - ‘’gât proconsular’’.

 Concomitent apar semne generale de toxemie: febră

38-390C, greaţă, vărsături, astenie, facies palid,
încercănat, puls slab tahicardic, hipotensiune arterială.

 Laboratorul evidenţiază leucocitoză (peste 10.000

elemente/mm3) cu neutrofilie; apar chiar şi mielocite.

 În caz de afectare renală se constată: oligurie,

albuminurie, cilindrurie.
Evoluţie: angina difterică netratată sau tratată tardiv
duce la deces în 40-60 % din cazuri.
Se disting următoarele stadii în evoluţia unei difterii:
 stadiul iniţial, în prima săptămână, pe primul plan fiind
leziunile locale şi simptomele şi semnele de toxemie;
 stadiul complicaţiilor cardio-vasculare şi a altor
complicaţii, în săptămânile a 2-a şi a 3-a de boală; ‘’timp
de latenţă’’ între acţiunea toxinei şi apariţia
manifestărilor clinice;
 nevritele şi alte complicaţii nervoase pot să apară şi
după 3-7 săptămâni de la debut;
 la cazurile tratate cu ser antidifteric febra scade în 24
ore; nu se mai extind falsele membrane, care se
resorb şi dispar în 3-4 zile;
 Vindecarea clinică nu exclude complicaţiile toxice
ulterioare (miocardită, paralizii).
 Difteria laringiană
(crup difteric)
 Poate fi primară (ca manifestare izolată a difteriei) sau
secundară (extinderea procesului de la angina difterică); apare
la 20-30 % din cazurile de difterie.
 Este mai frecventă la copiii mici cu rezistenţă scăzută printr-o
viroză anterioară.
 Se manifestă clinic ca o laringită obstruantă.

 Debut: febră, disfonie, tuse aspră, spastică, stridor, tiraj,

dispnee, accese de sufocare, uneori afonie.
 Examenul obiectiv evidenţiază false membrane pe mucoasa
epiglotei, glotei şi a corzilor vocale, care sunt inflamate.
 Prezintă o evoluţie etapizată, în trei etape, cu durată de câte
1-3 zile:
 etapa disfonică: debutează în a 3-5-a zi de boală, cu disfonie,
tuse spasmodică, lătrătoare, zgomotoasă, după care vocea şi
tusea se sting până la afonie şi apare o uşoară jenă la respiraţie.
◦ Laringoscopia evidenţiază mucoasă epiglotică şi laringiană
congestionate, exudat fibrinos care strâmtează glota şi acoperă
corzile vocale;
 etapa dispneică: apare dispneea constantă, inspiratorie cu
cornaj (inspir zgomotos, şuierător), apoi şi expiratorie, cu tiraj,
polipnee progresivă, cianoză, accese paroxistice de sufocaţie
periodice, agitaţie, anxietate.
◦ Laringoscopia constată obstruarea completă a spaţiului glotic cu
predominenţa edemelor.
 etapa asfixică: somnolenţă, polipnee superficială, semne de
şoc şi encefaloză hipoxică (convulsii, comă), → deces în acces
de sufocaţie.
 Procesul difteric se poate extinde de la laringe la întreg
arborele traheo-bronşic, realizând traheo-bronşită difterică, cu
caracter obstructiv şi eliminarea de false membrane, sub formă
de mulaj bronşic.
 Difteria toxică
 Poate apare în oricare localizare şi se însoţeşte de
şoc toxi-infecţios, ca urmare a efectelor toxinei şi
a reacţiei hiperergice la toxină.

 Debutează cu: inapetenţă, greţuri, adinamie,

agitaţie, insomnie, febră 400C, colici abdominale,
cefalee.

 Falsele membrane se dezvoltă rapid, faringele

devine roşu, edemaţiat, apare disfagia.
Localizări rare
 rinita difterică: este foarte contagioasă şi se
caracterizează prin
◦ catar,
◦ obstrucţie nazală,
◦ adenopatie submaxilară monolaterală,
◦ uneori epistaxis,
◦ false membrane,
◦ secreţie sero-sanguinolentă, care poate eroda narina;
 difterie conjunctivală: catarală, edematoasă,
pseudo-membranoasă;
 otita difterică;
 difterie anală, vaginală;
 difterie cutanată.
DIAGNOSTIC
 Epidemiologic
◦ Absenta vaccinarii
◦ Contact infectant in ultimele 2-6 zile

 Clinic
◦ Febra
◦ Angina cu false membrane

 Laborator
◦ Examen direct
◦ Toxigeneza
 DIAGNOSTIC DE
LABORATOR
 Urmăreşte confirmarea diagnosticului clinic de boală şi a stării de
purtător prin izolarea şi identificarea bacilului difteric din produsele
patologice şi evidenţierea potenţialului toxigen.
 Produse patologice: De la nivelul amigdalelor şi a faringelui,
din straturile profunde ale depozitului se va recolta secreţie cu mai
multe tampoane faringiene (3 tampoane).
 Pentru purtători - secreţie nazală cu tampoane flexibile de
alginat, cu care se poate pătrunde până pe pereţii posteriori ai
nazofaringelui.
 Probele se transportă pe medii de transport obişnuite Stuart
sau Amies.
 Dacă prelucrarea se face după 24 de ore de la recoltare, se
însămânţează tampoanele în mediu de îmbogăţire cu telurit, ca de
pildă OCST (ou, cisteină, ser, telurit).
 Diagnostic bacteriologic
1. Examen direct
 Examenul microscopic al secreţiei faringiene nu are
valoare diagnostică (bacilul difteric nu poate fi deosebit, pe
baza caracterelor sale morfologice, de corynebacteriile
comensale, care populează mucoasa respiratorie superioară);
are doar valoare orientativă în cazul în care diagnosticul
clinic este evident.

2. Izolarea
 Probele recoltate se însămânţează pe geloză sânge şi pe medii
selective ce conţin telurit, cum sunt mediul Tindsdale şi
Gundel-Tietz. Dacă tampoanele nu au fost introduse iniţial în
mediu de îmbogăţire OCST, se însămânţează şi pe mediul
Loffler.
3. Identificarea

 Examenul microscopic al coloniilor crescute pe mediul

Loffler arată prezenţa corynebacteriilor, care sunt bacili
gram pozitivi la limită, drepţi sau uşor curbaţi, cu
capete măciucate, grupaţi sau în grămezi cu forme
asemănătoare literelor chinezeşti sau majusculelor.

 La examenul microscopic pe preparate colorate Del-Vecchio

sau Neisser se evidenţiază granule metacromatice sau
corpusculii Babeş Ernst.

 Identificarea de precizie se face prin teste biochimice, dintre

care cele mai importante sunt fermentările de zaharuri.

 Se cercetează prezenţa cistenazei, care este pozitivă la bacilul

difteric şi a ureazei care lipseşte.
4.Toxigeneza se verifică prin metode biologice, ''in vivo''
pe cobai (boala experimentală) şi ''in vitro'' prin metoda
dublei difuzii în gel pe mediu Elek (geloză cu ser de
bou).

 Se mai poate cerceta şi pe culturi celulare, în care toxina

difterică produce un efect citotoxic la 24 ore.

 Nu se va aştepta rezultatul acestor cercetări

bacteriologice.

 Chiar cu riscul infirmării ulterioare se va începe imediat

tratamentul!!!!!
TRATAMENT
 Igieno-dietetic: repaus la pat 2-4 săptămâni pentru
forma comună; 2-4 luni pentru forma malignă cu
complicaţii.

 Tratament specific: ser antidifteric administrat

precoce în primele 4 zile de boală; după 6-7 zile se
administrează anatoxină.

 Antibioterapie: eritromicină.

 Patogenetic: corticoterapie.

 Tratamentul complicaţiilor.
Profilaxie şi combatere
1. Măsuri faţă de izvorul de infecţie
 depistare: epidemiologic, clinic, laborator
 declarare: nominală ; orice caz suspect va fi imediat anunţat de
către medicul care l-a depistat, la compartimentul de epidemiologie
local.
 izolare: 30 zile în formele uşoare, 50 zile în cele grave, cu instituire
de tratament antibiotic.
 Deobicei sterilizarea se obţine în 1-2 săptămâni.
 După ameliorare clinică, se efectuează două culturi din exudatul
nazo-faringian la interval de 5 zile; dacă acestea sunt pozitive se
prelungeşte terapia cu antibiotice.
 Fostul bolnav va fi supravegheat timp de 2-3 luni, pentru a surprinde
eventuale complicaţii cardiace (ECG).
 Contacţii, vor fi supravegheaţi 10 zile, vaccinaţi sau revaccinaţi în
focar, li se va administra chimioprofilaxie, 7 zile (Eritromicină 30-40
mg/kg./zi , la copii).
 Purtătorii vor fi izolaţi şi trataţi.
 Carantina în colectivităţi durează 14 zile.
2. Măsuri faţă de căile de transmitere
 dezinfecţia continuă, la patul bolnavului cu
cloramină 1-2%, detergenţi cationici1% şi
terminală, prin formolizare.

3. Măsuri faţă de receptivi

 imunizare activă a copilului, cu vaccin
antidifterotetanopertussis (DTP), începută la
vârsta de 2 luni (2-4-6-12 luni).
 imunizare activă a adultului cu anatoxină
difterică purificată şi adsorbită (ADPA) sau cu
vaccin difterotetanic tip adult (dT)
 chimioprofilaxie cu Eritromicină, 7 zile
INFECŢIA URLIANĂ
OREIONUL
DEFINIŢIE
 Boală infecţioasă acută virală, generalizată, mai
frecventă la şcolari şi adolescenţi, caracterizată
clinic prin afectarea glandelor salivare,
pancreasului, sistemului nervos şi gonadelor.
ETIOLOGIE
 virusul urlian din familia Paramyxoviridae;

 rezistenţă scăzută în mediul extern, fiind

inactivat de căldură, UV, fenol, formol.
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
 Afecţiunea evoluează endemic, cu focare epidemice mai
ales în colectivităţi de şcolari sau adolescenţi.

 Grupa de vârstă cea mai afectată este 5-14 ani.

 Epidemiile survin la interval de 4-5 ani, mai ales iarna-

primăvara.

 Incidenţa la 100000 locuitori:

◦ în anul 1998, a fost de 179,31 în România;
◦ în anul 2011 a fost de 0,9%000, de 1,4 ori mai mică decât în anul
2010 (1,3%000).
INCIDENTA INFECTIEI URLIENE
2015
INCIDENTA INFECTIEI URLIENE
2016
Distribuția pe grupe de vârstă
2016
INCIDENTA - 2015
PONDEREA CAZURILOR
CONFIRMATE - 2013
1. Sursa de infecţie
 bolnavul cu oreion, contagios 6 zile înainte de debut şi 9-10
zile în perioada de stare
 Indicele de contagiozitate este de circa 40%;
 infectaţii inaparent, aproximativ 40% din cazuri.

2.Transmiterea
 aeriană, prin picături;
 prin obiecte recent contaminate cu secreţii, salivă.

3. Receptivitate - generală

4. Imunitate
 după infecţie - de lungă durată, chiar toată viaţa;
 Transplacentară - până la 6 luni;
 Postvaccinală - peste 10 ani.
TABLOU CLINIC
 Incubaţia: 12-23 zile, în medie 14-18 zile.

PAROTIDITA EPIDEMICĂ
 Debut relativ brusc, cu febră, frison, cefalee, mialgii şi senzaţia de tensiune
dureroasă a lojii parotidiene.
 Perioada de stare începe în momentul tumefierii unei glande parotide,
urmată curând de bilateralizare, ceea ce conferă aspectul caracteristic de
facies ''pară''.
 Tegumentul care acoperă glandele parotide este neted, destins, lucios, dar
cu coloraţie normală.
 La palpare parotidele tumefiate au consistenţă elastică şi sunt uşor
sensibile.
 Examenul cavităţii bucale: limbă intens saburală, secreţie salivară redusă,
orificiul canalului Stenon este inflamat, proeminent, roşu.
 Febra se menţine câteva zile la valori de 38-39°C.
 Tumefacţia parotidiană cedează în 7-10 zile.
 În cursul parotiditei mai pot fi prinse în proces inflamator glandele
submaxilare şi sublinguale.
Orhita urliană
 Apare mai frecvent după pubertate. Poate fi uni sau bilaterală.

 La 4-5 zile de la debutul parotiditei febra atinge brusc valori

de 40°C, bolnavul acuză cefalee, greaţă, vărsături, agitaţie.

 Examenul obiectiv evidenţiază un testicol tumefiat, cu scrotul

edemaţiat, roşu; în procesul inflamator fiind cuprins, atât
testicolul, cât şi vaginala.

 Evoluţia se face cu regresiune treptată în 10 zile, cu:

◦ restitutio ad integrum în 50 % din cazuri;
◦ azoospermia şi sterilitatea apar în 1-2% din cazuri, când
orhita este bilaterală.
Pancreatita urliană
 Se manifestă, cel mai frecvent, ca formă clinică
frustă.

 Clinic bolnavii acuză dureri în mezogastru şi

etajul abdominal superior, anorexie, vărsături.

 Pancreasul endocrin este afectat pasager cu

scăderea toleranţei la glucoză.
 Meningita urliană
 Este cea mai frecventă localizare extraparotidiană a infecţiei
urliene.

 Poate să apară, atât ca meningită primară (singura manifestare a

infecţiei cu virusul urlian), cât şi ca meningită secundară.

 Cel mai frecvent debutul meningitei urliene se situează la 7-8

zile de la apariţia tumefacţiei parotidiene, dar poate fi şi prima
manifestare a infecţiei.

 Meningita urliană recunoaşte toate aspectele clinice şi biologice

care caracterizează o meningită virală.
Encefalita urliană
 Este o localizare rară (0,2 - 0,5 %) şi se
manifestă cu convulsii, delir, comă, modificări
EEG.

 Deşi, evoluţia este în general favorabilă,

sechelele postencefalitice sunt posibile
(hidrocefalie prin închiderea apeductului
Silvius).
DIAGNOSTIC
 Epidemiologic
◦ Absenta vaccinarii
◦ Contact infectant in ultimele 21 zile
 Clinic
◦ Febra
◦ Parotidita
◦ Submaxilita
◦ Orhita
◦ Encefalita
 Laborator
◦ Teste nespecifice
◦ Teste specifice
A.Teste de laborator nespecifice
 în cazurile necomplicate: leucopenie (limfocitoză şi apariţia de plasmocite şi
celule Turck) şi neutropenie, moderate;
 în orhita urliană: leucocitoză (până la 20 000 elemente/mm3 sau mai mult) şi
neutrofilie,
 după parotidită: amilazemia şi amilazuria sunt crescute timp de 3 săptămâni.

B. Diagnostic specific nu se practică în mod obişnuit.

 Produse patologice: salivă, urină, LCR, sânge.
1.Cultivare produsele patologice se inoculează în culturi celulare primare
sau simiene. Efectul citopatic se caracterizează prin apariţia celulelor gigante
şi a sinciţiilor.
 Pentru identificare se utilizează: reacţia de hemaglutinoinhibare şi
imunofluorescenţa cu anticorpi monoclonali.
 Inocularea în membrana corio-alantoidă a ouălor embrionate
determină hemaglutinarea lichidelor amniotice.

2. Diagnostic serologic confirmă infecţia prin decelarea anticorpilor IgM şi

IgG specifici (tehnica ELISA, RIA, RFC).
 Adulţii, în procent de 80 %, prezintă anticorpi protectori decelabili. Anticorpii
pot fi transmişi pasiv de la mamă la făt.
TRATAMENT
 Izolare la domiciliu 14 zile; se internează doar
localizările secundare: meningita, orhita,
pancreatita.

 Dietă cu conţinut redus de lipide şi glucide

concentrate.

 Igiena cavităţii bucale.

 Antialgice, antipiretice, antiinflamatorii

(corticoizii se administrează doar în meningite,
encefalite, orhite).
 Profilaxie şi combatere
1. Măsuri faţă de izvorul de infecţie
 izolarea cazurilor, deobicei la domiciliu;
 declarare numerică, lunară;
 contacţii copii vor fi supravegheaţi pe perioada de incubaţie maximă
pentru oreion (21 de zile).
2. Măsuri faţă de căile de transmitere
 aerisirea încăperilor, curăţenia, dezinfecţia obişnuită sunt suficiente datorită
rezistenţei scăzute a virusului în mediul extern.
3. Măsuri faţă de receptivi
 imunizarea activă, cu vaccin viu atenuat, utilizat ca trivaccin în asociere
cu cel antirujeolic şi antirubeolic; protecţia este de 95-98%.
 Este contraindicat la cei cu alergie la proteinele de ou, la cei cu
imunodepresii importante, la gravide.
 Vaccinarea este indicată începând cu vârsta de 1 an.
 Efectele adverse sunt rare şi de importanţă minimă.
 imunizarea pasivă cu imunoglobuline specifice, nu mai este de
actualitate.
TUSEA CONVULSIVĂ
= Tuse magareasca
DEFINIŢIE
 Tusea convulsivă este o boala infecto-
contagioasă acută a copilului, caracterizată prin
tuse spastică, aparută în accese paroxistice,
repetitive, mai frecvente în cursul nopţii, având o
evoluţie de câteva săptămâni.
ETIOLOGIE
 Bordetella pertussis şi parapertussis,
cocobacil aerob, Gram negativ.
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
 Ca urmare a introducerii imunizării antipertussis,
evoluţia acestei boli este sporadică, cu numeroase
forme atipice, deobicei în perioada de iarnă-
primăvară a anului, cazurile apărând la copilul în
vârstă de peste 3 ani.

 Formele clinice mai severe apar la sexul feminin.

 Incidenţa la 100.000 locuitori:

◦ în 1998 a fost de 0,43 în România;
◦ în anii 2016 si 2015 a fost de 0,41, respectiv 0.5 la
100.000 locuitori.
INCIDENTA TUSEI CONVULSIVE
IN ROMANIA
Distribuția pe județe -2016
Distribuția pe județe -2015
INCIDENTA TC 2009 -2016
1. Sursa de infecţie
 bolnavul cu formă tipică, contagios în perioada de incubaţie (7-15
zile), în prodrom (7-12 zile), în perioada de stare şi 3-4 săptămâni de
la debutul tusei. Administrarea terapiei cu antibiotice scurtează
perioada de contagiozitate la 8-10 zile.
 bolnavul cu formă atipică, deobicei adult
 Indicele de contagiozitate variază între 25-50%, mai mare în
familii (până la 90%, unde este contact interuman strâns).
2. Transmiterea
 aeriană, prin picături;
 indirectă, prin obiecte contaminate cu secreţii respiratorii (rar
datorită rezistenţei reduse în mediul extern a cocobacilului).
3. Receptivitatea
 generală, încă din primele zile de la naştere.
 cele mai grave forme apar în primul an de viaţă.
4. Imunitatea
 durabilă;
 reîmbolnăvirile sunt deobicei produse de Bordetella parapertussis.
TABLOU CLINIC
 Incubaţia durează 7 - 14 zile (maxim 21 zile).

 Perioada de debut (numită şi perioadă catarală) durează 1-

2 săptămâni = perioada cu contagiozitatea cea mai mare.
◦ Se manifestă prin: rinoree, tuse uscată, frecventă, rezistentă la
medicaţie.
◦ Febra poate lipsi sau este moderată,
◦ Starea generală este bună.
◦ La examenul obiectiv, stetacustic pulmonar se decelează raluri
bronşice.

 Perioada de stare (convulsivă) durează 2 - 4 săptămâni.

Se consideră iniţiată în momentul în care tusea devine
spastică, în accese paroxistice, cianozante, emetizante şi
predominant nocturne.
 Accesul de tuse
 aură: se poate evidenţia doar la copiii mai mari şi este reprezentată de
presimţirea de către copil a declanşării accesului; acesta devine neliniştit, anxios
şi îşi întrerupe jocul;
◦ înaintea accesului propriu-zis apare un inspir brusc, adânc, suspinat;
 accesul de tuse propriu-zis este format din mai multe (5 - 10) secuse
expiratorii explozive, scurte, afone, urmate de o pauză prelungită în expir forţat,
când faciesul devine congestionat sau chiar cianotic.
 dupa aceasta, se produce un inspir adânc, prelungit, zgomotos, cunoscut ca
"repriza" şi comparat cu zbieratul măgarului (tuse măgărească) sau cu cântatul
cocoşului.
 La sugar, acest inspir zgomotos poate lipsi, fiind înlocuit de apnee
prelungită în cursul căreia pot surveni convulsii (tuse convulsivă).
 Secusele expiratorii, pauze în expir forţat, reprize = chinta; mai multe chinte =
acces de tuse.
 La sfârşitul accesului, copilul expectorează, expectoraţia fiind filantă, vâscoasă,
greu de eliminat, asemănătoare albuşului de ou.
 Frecvent, accesele de tuse se finalizează cu vărsături, dacă acestea sunt repetate,
pot determina deshidratarea şi denutriţia bolnavului.
Sacade de tuse

Repriză

Chintă

Acces
 În cursul accesului de tuse, faciesul este congestionat (chiar cianotic în
accesele prelungite), ochii lăcrimează şi au conjunctivele hiperemiate,
uneori cu microhemoragii, salivaţia este abundentă, limba este
proiectată în afară şi cu vârful orientat în sus, astfel că se pot produce
ulceraţii ale frâului lingual (la sugarul de 6 luni care are doar 2 incisivi
inferiori).

 Între accesele de tuse starea generală a copilului este bună, copilul

este afebril, vioi, apetent. Stetacustic pulmonar se pot decela raluri
bronşice.

 În cursul perioadei de stare a tusei convulsive, faciesul este tumefiat,

cu edeme palpebrale, uneori cu peteşii la nivelul pomeţilor; ca urmare
a efortului repetat de tuse pot să apară: epistaxis, prolaps de mucoasă
anală, hernii, pneumotorax etc.

 Numărul de accese de tuse în 24 de ore variază de la 4 - 8 (în formele

uşoare) până la 30 (în formele severe). Accesele se declanşează, fie
spontan, fie la stimuli dureroşi sau la apăsarea pe peretele faringian
posterior sau pe cartilajele laringiene.
Convalescenţa
 scurtarea şi rărirea acceselor de tuse,
 dispariţia vărsăturilor.
 în convalescenţă şi încă aproximativ 6 luni de la
debutul tusei convulsive, orice intercurenţă
respiratorie poate redeştepta tusea spastică, în
accese, asemănătoare cu cea din perioada de stare a
tusei convulsive.
 în absenţa tratamentului adecvat şi în urma
formelor severe, prelungite, copiii pot prezenta
sechele:
◦ bronşiectazii, emfizem pulmonar, astm bronsic.
 tusea convulsivă este o boala anergizantă, ceea ce face
posibilă redeşteptarea unei tuberculoze latente.
DIAGNOSTIC
 Epidemiologic
◦ Absenta vaccinarii DTP
◦ Contact infectant in ultimele 21 zile

 Clinic
◦ Febra
◦ Acces de tuse caracteristic

 Laborator
◦ Nespecific
◦ Serologic

 Radiologic
A.Teste de laborator nespecifice
 În faza de stare se constată:
◦ modificarea caracteristică a leucogramei sub acţiunea toxinelor pertussis (leucocitoză, uneori la valori
leucemoide de 40 000-60 000 elemente/ml), cu limfocitoză absolută de 60-80% fără aspect modificat;
◦ VSH normal sau puţin modificat.
B. Diagnosticul bacteriologic specific
 Produsul patologic este reprezentat de spută şi secreţii bronşice sau nazofaringiene.
 Tehnica de recoltare clasică, denumită tehnica ‘’plăcilor tuşite’’, constă în însămânţarea directă
a produsului patologic de la nivelul tractului respirator pe mediul Bordet-Gengou, fără a utiliza
instrumentar de recoltare. Placa se ţine la o distanţă de 30 cm de gura pacientului, iar acesta
expectorează pe suprafaţa mediului.
 Cea mai eficientă metodă de prelavare constă însă, în recoltarea exudatului nazofaringian cu
ajutorul unui tampon special, confecţionat din alginat de calciu sau dracon (vata este toxică
pentru germen), înfăşurat pe o sârmă subţire flexibilă. Tamponul se introduce în nară până
întâmpină rezistenţă, se menţine pe loc 30 de secunde pentru a se încărca cu secreţie, apoi
este retras şi introdus în eprubeta protectoare.
 Se mai pot recolta aspirate bronşice sau nazofaringiene.
 Dacă prelucrarea probelor nu se face direct, se utilizează mediu de transport de tip Amies cu
cărbune, mediu cărbune-sânge,etc.
 Posibilitate de izolare a bacilului este mai crescută în perioada prodromală (catarală) şi scade
în timpul perioadei de stare.
1. Examen direct
 Aspiratele bronşice sau nazofaringiene se pretează la examinarea directă prin
imunofluorescenţă. Produsele se etalează pe lamă, se usucă, se fixează şi se
colorează cu anticorpi anti-pertussis sau anti-parapertussis marcaţi cu
fluoresceină. O imunofluorescenţă negativă nu exclude prezenţa bordetelei.
2. Izolarea germenului
 Mediile utilizate pentru izolarea Bordetelei pertussis trebuie să fie proaspăt
preparate şi să conţină substanţe care să absoarbă acizii graşi şi produşii toxici
din mediul de bază (agar) care distrug germenii (exemplu: mediul Bordet-
Gengou şi agarul cu sânge şi cărbune).
3. Identificarea se face pe baza caracterelor culturale şi biochimice.

C. Diagnostic serologic permite cercetarea în dinamică a anticorpilor

specifici prin:
◦ reacţii de fixare a complementului
◦ reacţii de aglutinare
◦ ELISA – IgM/ IgG
◦ testele se pozitivează din săptămâna a treia de boală, corespunzător creşterii titrului de
anticorpi specifici.

EXAMEN RADIOLOGIC este util pentru diagnosticul bolii, prin evidenţierea

hilurilor îngroşate şi a triunghiului Gotche (opacitate neomogenă de formă
triunghiulară, cu vârful la hil şi baza la nivelul diafragmei).
 TRATAMENT
 Tusea convulsivă se izolează la domiciliu 10 zile sub tratament antibiotic; este
indicată internarea în spital a sugarilor şi a copiilor sub 2 ani şi a formelor
complicate.
 Tratamentul igieno-dietetic presupune asigurarea unor condiţii optime
de izolare
◦ camere bine aerisite, corect încălzite
◦ alimentaţie bogată repartizată în mai multe mese (repetarea alimentaţiei după vărsături
pentru a evita deshidratarea şi denutriţia copiilor).
 Tratamentul etiologic constă din administrarea de:
◦ Ampicilina (100 mg/kg corp/zi - 8 zile preferabil i.v./i.m.);
◦ la copiii mari, cu vărsături rare se administreaza Eritromicina (30-50 mg/kg corp/zi) si
Cotrimoxazol (10 mg/kg corp/zi);
◦ Clormafenicolul şi Tetraciclina deşi sunt utile, sunt contraindicate (efectele adverse mai
ales la sugari şi copiii mici).
 Tratamentul patogenetic şi simptomatic urmăreşte atenuarea tusei şi
combaterea vărsăturilor cu:
◦ clorpromazina (2 mg/kg corp/zi), antihistaminice (Romergan, etc.).
◦ frecvenţa microhemoragiilor în cursul acceselor de tuse, poate indica administrarea de
capilarotonice (Vitamina C, Ca,Tarosin).
 Profilaxie şi combatere
1. Măsuri faţă de izvorul de infecţie
◦ depistare: epidemiologic, clinic, laborator;
◦ declarare: numerică, lunară;
◦ izolare: 10 zile, cu instituire de tratament antibiotic.
 Contacţii, vor fi supravegheaţi 21 de zile, excluşi din colectivitate 14
zile, iar cei sub 3 ani vor primi imunoglobuline specifice antipertussis,
5 ml intramuscular, sau chimioprofilaxie cu Eritromicină 30-40
mg/kg,/zi sau Ampicilină 100 mg/kg/zi, timp de 7-10 zile (cei receptivi).
 Carantina în colectivităţi durează 14 zile.
2. Măsuri faţă de căile de transmitere
◦ aerisirea încăperilor, curăţenia sunt suficiente.
3. Măsuri faţă de receptivi
 imunizare activă cu vaccin DTP, începută la vârsta de 2 luni.
 protecţia oferită de componenta pertussis a vaccinului este de 70-
80%.
 imunizare pasivă cu imunoglobuline specifice (la contacţi).
 MENINGITE SI
ENCEFALITE ACUTE
Conf. Univ. Dr. Simona Claudia CAMBREA
MENINGITE ACUTE
DEFINITIE
 Meningitele acute sunt neuroinfectii severe
caracterizate de inflamatia lepto-meningelui si
modificari ale LCR, prin cauze variate:
 virale
 bacteriene
 micotice
 parazitare

 Sindromul meningian coroborat cu examenul LCR

survine in trei ipostaze :
 Meningita
 Reactia meningiana
 Meningismul
 DEFINITII
 Meningita = inflamatia acuta a meningelor produsa de agenti infectiosi
(virusuri, bacterii, fungi, protozoare si metazoare) si neinfectiosi
(ag.fizici, chimici):
 clinic prin simptome algice si de contractura musculara
 biologic prin modificarea citochimica a LCR-ului in prezenta ag. etiologic

 Reactia meningeana = modificari discrete citochimice ale LCR

(albuminorahie usoara, cateva zeci de celule/mmc, prezenta unor
hematii), cu absenta SDR clinic meningian.
 In LCR nu se gasesc germenii bolii respective.
 Este echivalentul unei meningite secundare, aparand in cursul diferitelor
boli (tifos exantematic, febra tifoida, sepsis, etc.)

 Meningism = sindrom clinic meningian (cefalee intensa, varsaturi,

redoare de ceafa, discret semn Kernig), dar cu LCR normal (usor
hipertensiv).
 este determinat de actiunea unor toxine asupra meningelor,
 provocand o congestie si o discreta inflamatie a acestora.
 Ex.:gripa, pneumonia, scarlatina toxica, dizenteria toxica.
 SNC este protejat de structuri osoase, de LCR si de cele doua
învelisuri meningiene:
 leptomeningele (format din pia mater si arahnoida);
 pahimeningele (dura mater)

 Între aceste doua structuri este spatiul subarahnoidian ocupat de

LCR:
 elaborat prin filtrare la nivelul plexurilor coroide din ventriculii laterali si în
parte din ventriculii III si IV,
 LCR circula unidirectional si este absorbit prin vilozitatile arahnoidiene ale
sinusurilor venoase (mai ales ale sinusului sagital superior), mentinându-se la un
volum de 15-60 ml la copil si 120-140 ml la adult.

 LCR de aspect normal:

 clar ca apa de stanca, steril,
 pH 7,29-7,30;
 0-5 elemente/ mmc (limfocite),
 densitate 1006-1009,
albuminorahie de 15-20 mg%, glicorahie de 40-60 mg% si clorurorahie de 700
mg%.
 Endoteliile capilarelor cerebrale, membrana arahnoida si
epiteliile plexurilor coroidiene constituie
bariera hemato-encefalica:
 cu rol de aparare antiinfectioasa si antitoxica,
 au loc procese de difuziune prin transport activ sau
liposolubilitate.
 Permeabilizarea prin inflamatie permite patrunderea
microorganismelor patogene si constituirea edemului
cerebral cu hipertensiune intracraniana.
 Capacitatea de aparare a spatiului subarahnoidian este
limitata de:
 lipsa fagocitelor (neutrofile, mononucleare);
 permeabilitate redusa pentru imunglobuline, complement;
 cantitate scazuta de anticorpi monoclonali sintetizati in
situ de catre plasmocite sau migrati în LCR si parenchimul
cerebral.
PATOGENIE
 Infectarea spatiului subarahnoidian se face prin diferite cai:

 cale hematogena: bacteriemii arteriale sau tromboflebite

endocraniene;

 cale limfatica: de la focare rino-sinusale, mediastinale,

retrofaringiene, epidurale, s.a;

 prin contiguitate de la focare infectioase de vecinatate

(otite, empieme. abcese, s.a);

 infectarea din exterior a spatiului subarahnoidian:

 prin traumatisme: cu (fisura de lama ciuruita etmoid),
 malformatii: meningocel, spina bifida;

 infectii iatrogene (post-punctional, neurochirurgical).

ETIOLOGIE
Virusuri Bacterii
 Virusul coriomeningitei  Neisseria meningitidis,
limfocitare,  Streptococcus pneumoniae,
 Mixovirusuri - v. gripale,  Str. agalactiae,
 Paramixovirusuri - v.urlian,  Haemophilus influenzae
v.rujeolic, v.paragripale,  BGN: E.coli, Salmonella sp.,
Proteus sp.,
 Enterovirusuri (Coxsackie,
ECHO, poliomielitice),  Pseudomonas - aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae,
 V. herpetice,
 Listeria monocytogenes,
 Adenovirusuri,
 Staphylococcus aureus, Staph.
 Arbovirusuri, epidermidis,

 Retrovirusuri – HIV1, HIV2.  Mycobacterium tuberculosis, M.

avium intracelulare, M.bovis,
 Nocardia sp.
ETIOLOGIE

FUNGI PARAZITI
 Candida spp.,
 PROTOZOARE
 Cryptococcus neoformans,
 Toxoplasma gondii,
 Aspergillus,
 Histoplasma capsulatum.  Entamoeba histolytica,
 Plasmodium.
SPIROCHETE
 METAZOARE
 Leptospira spp.,
 Trichinella spiralis,
 Borrelia burgdorferi (boala
Lyme);  Cysticercus celulosae
 Treponema pallidum;
 Rickettsii, Chlamydii,
Mycoplasma;
 Meningitele primare sunt afectiuni
patologice de sine statatoare;

 Meningitele secundare apar în cadrul altor

entitati patologice:
 leptospiroza,
 sepsis,
 infectie urliana,
 gripa,
TABLOU CLINIC
 Sindrom infectios
 febra instabila,
 frisoane,
 facies congestionat,
 transpiratii,
 bradicardie,
 anorexie,
 tulburari respiratorii,
 herpes labial,
 eruptii polimorfe,
 alterarea severa si progresiva a starii generale;
TABLOU CLINIC
 Sindromul meningian - are o componenta algica si simptome
obiective de contractura antalgica a coloanei vertebrale.
 Manifestarile algice constau în:
 cefalee intensa frontala sau difuza,
 hiperestezie cutanata,
 mialgii si fotofobie prin hipertensiune intracraniana.
 Simptomele de contractura antalgica sunt importante pentru
diagnostic:
 Intensa: pozitie “în cocos de pusca”; crampa cefei;
 Latenta:
 redoarea cefei este un simptom precoce si constant;
 Semnul Kernig I (flexia membrelor inferioare la ridicarea în pozitie
sezânda);
 Semnul Brudzinski (flexia membrelor inferioare odata cu flexia gâtului
sau flexia unui membru inferior va fi imitata de cel opus);
 pozitia sezânda “în trepied”, cu membrele superioare sprijinite
posterior pentru a largi suprafata de sustinere a corpului.
CONTRACTURA INTENSA
TABLOU CLINIC

 Sindromul neuropsihic include

 paralizii de nervi cranienei (III, IV, VI, VII),
 hemipareze;
 convulsii: prin inflamatie si tromboze
vasculare cu ischemie secundara;
 edem papilar si cerebral;
 delir;
 obnubilare pâna la coma.
 ASPECTE PARTICULARE
 La nou-nascuti simptomatologia clinica a meningitelor
acute este particulara:
 febra este instabila (hiper - sau hipotermie),
 apare un tipat continuu (“encefalitic”),
 refuzul suptului,
 iritabilitate, varsaturi si diaree,
 tulburari respiratorii,
 convulsii,
 plafonarea privirii si bombarea fontanelei.
 La vârstnici:
 febra sau sindromul meningian pot lipsi,
 apar constant tulburari ale starii de constienta:
 Dezorientare;
 Obnubilare;
 Tulburari de comportament;
Elementele de gravitate clinica

 eruptiile purpurice,
 tulburarile de deglutitie,
 starea de coma (scor Glasgow < 8),
 tensiune sistolica < 90mmHg,
 polipnee >30/min,
 asocierea unor decompensari functionale
viscerale:
 cardiace,
 respiratorii,
 vasculare cerebrale,
 diabet zaharat.
DIAGNOSTIC CLINIC

 La adult: febra + cefalee + varsatura in jet +

fotofobie/diplopie 2 semne de iritatie meningiana
prezente PL;

 La copil: febra + varsaturi in jet + convulsii/ coma

bombarea fontanelei anterioare/Semn Lessage
PL;
 DIAGNOSTIC DE LABORATOR
 Se bazeaza pe examenul citologic, bacteriologic si
biochimic al LCR obtinut prin punctionarea
spatiului subarahnoidian la nivel lombar,
suboccipital si mai rar ventricular, în pozitie de
decubit lateral sau sezânda.

 Se folosesc ace speciale cu mandren si se respecta

cu strictete asepsia locala.

 Se apreciaza:
 aspectul si presiunea de scurgere a LCR obtinut,
 numarul si tipul elementelor celulare
 se efectueaza examene bacteriologice si biochimice.
Pozitia sezand:
- pacientul este pozitionat pe pat sau scaun cu mainile pe coapse sau
incrucisate pe piept sau spatar;
- capul pacientului este aplecat inainte;
- spatele este incovoiat in forma de arc „spate de pisica”;
- asistenta medicala sta in fata pacientului si apasa moderat capul
acestuia in regiunea occipitala (pentru a-si indoi spatele) iar cu
mana cealalta impinge inapoi epigastrul, accentuand pozitia dorita;
- copiii in timpul punctiei sunt tinuti in brate, pe genunchii
asistentei, fata in fata sau intr-o parte;
Pozitia decubit lateral:
- pacientul este pozitionat la
marginea patului ghemuit;
- genunchii sunt cat mai ridicati spre
gura si coapsele pe trunchi;
- capul pacientului este aplecat
inainte;
- spatele incovoiat in forma de arc –
„pozitie embrionara”;
- asistenta medicala ce sta in fata
pacientului fixeaza cu o mana
coapsele, iar cu cealalta ceafa
acestuia (daca pacientul este agitat
vor participa pentru mentinerea
pozitiei doua asistente medicale;
 Meningita Meningita Meningita Meningita Meningita
LCR
virală bacteriană TBC fungică “decapitată”
Tensiune crescută/ crescută/
crescută crescută crescută
normală normală
Aspect clar/ opalescent/
clar/opalin tulbure clar
xantocrom clar
R. Pandy ± ++++ ++++ + ++(+)
Celule/mm3 zeci-sute mii/zeci mii 200-400 sute zeci/sute
Mononucleare % 70-95
90-100 90-100
0-10 (limfocite -
(polimorfe) (polimorfe)
adulte)
Polinucleare % variabil+
0 -10 90 - 100 5 - 30 0 - 10
limfocite
Văl nu da/nu da nu nu
Albumine intens intens
crescute crescute crescute
crescute crescute
Glucoza f. mult
normală mult scăzută normală scăzută
scăzută
Cloruri normale scăzute scăzute normale normale
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 meningismul / reactia meningiana;
 diferite tipuri etiologice de meningite infectioase (virale,
bacteriene, micotice s.a.);
 hemoragii subarahnoidiene sau cerebrale;
 procese expansive sau supurative intracraniene (abcese,
anevrisme, tumori benigne sau maligne);
 afectiuni de coloana vertebrala (artroze, spondiloze si
discopatii, morb Pott, fracturi, metastaze neoplazice);
 nevralgii, migrene, insolatii;
 infectii de vecinatate (torticolis antalgic în furuncul
antracoid sau flegmon al cefei, infectii ORL, s.a.);
 encefalopatii hepatice, come toxice (metoclopramid,
stricnina, alcool, benzodiazepine-sindrom neuroleptic
malign).
MENINGITE ACUTE BACTERIENE
PATOGENIE
 Patogenia meningitelor bacteriene este complexa.

 Bacteriile se ataseaza la epiteliul neciliat

nazofaringian, pe receptori specifici de suprafata (ex.
meningococul), fiind apoi vehiculate prin endocitoza
(vacuole fagocitare).

 Bacteriile gram negative - H.influenzae - au fimbrii

care asigura atasarea si aderarea la mucoasa
respiratorie a gazdei si astfel determina infectia
locala. Procesul este favorizat de infectii virale
anterioare: VSR, v. gripale etc.
TRATAMENT
 Tratamentul meningitelor bacteriene reprezinta o urgenta
maxima ce conditioneaza evolutia clinica si riscul letal, cu
anumite caracteristici în functie de etiologie.
 Tratamentul antiedematos cerebral:
 Manitol
 Glucoza 10%
 Cortizon (dexametazona: 0,5 mg/kgc/zi, HHC: 10-20mg/kgc/zi)
 Tratamentul antialgic;
 Tratamentul antitermic;
 Tratamentul antiinflamator;
 Pozitia in pat cu inclinarea capului in unghi de 30-45 grade;
 Tratamentul convulsiilor: fenobarbital, diazepam;
 Tratamentul etiologic;
 Vitamine neurotrope;
MENINGITA MENINGOCOCICA
 DEFINITIE

 Meningita meningococica este o boala infectioasa care

apare la toate vârstele, mai frecvent la copii (intre 6 luni
si 5 ani) fiind caracterizata de inflamatii acute supurate
ale meningelui si spatiilor subarahnoidiene.

 Sepsisul cu meningococ se poate insoti de o eruptie

petesial purpurica.
ETIOLOGIE
 Neisseria meningitidis (Meningococ) este
un diplococ gram negativ aerob, intra sau
extracelular.

 Dupa structura antigenica a capsulei

polizaharidice, meningococii se clasifica în:
 13 grupe (A,B,C,D,H,I,K);
 20 serotipuri- din care L, X, Y, W135, 29E
 sunt patogeni numai la om

 Sunt foarte sensibili în mediul extern, ceea

ce explica procentul mic de izolari în
culturi.
DATE DE PATOGENIE
 Mecanismul patogenic este determinat de endotoxina
meningococica care activeaza sistemul complementului,
eliberarea de citokine, declanseaza CID si determina
aparitia formelor severe ale infectiei cu insuficiente
multiorganice.

 Meningococii disemineaza pe cale sanguina, limfatica si

perinervos, bacteriemia fiind favorizata de capsula
rezistenta la fagocitoza.

 Deficitul de complement (C5-C9) si disfunctia

properdinica cresc riscul formelor invazive.
 EPIDEMIOLOGIE
 Portajul naso-faringian este de 2-15%, iar în colectivitati sau
în regiunile endemice de 10-30%.
 Serotipurile A si C produc epidemii.
 În Africa, la sud de Sahara se produc îmbolnaviri endemo-
epidemice (“centura meningitica”), cu 500-1000 cazuri la
100 000 locuitori.
 Transmiterea aerogena se face de la sursele de infectie
- purtatorii sanatosi naso-faringieni
- bolnavi (contagiozitatea începe din ultimele 1-2 zile de
incubatie, pâna la instituirea tratamentului).
 Meningita meningococica apare mai frecvent iarna.
 Este singura forma etiologica de meningita bacteriana
transmisibila interuman – urgenta epidemiologica.
INCIDENTA BOLII MENINGOCOCICE
IN ROMANIA - 2016
REPARTITIA NUMARULUI DE
CAZURI PE JUDETE – 2014
probabile, infirmate, confirmate
REPARTITIA NUMARULUI DE
CAZURI PE JUDETE – 2016
probabile, infirmate, confirmate
DISTRIBUTIA CAZURILOR PE
GRUPE DE VARSTA
RATA MORTALITATII SPECIFICE PE
GRUPE DE VARSTA, PRIN BOALA
MENINGOCOCICA
Grupa de varsta Rata mortalitatii
specifice (%ooo loc.)
sub 1 an 1.031

1-4 ani 0.241

5-9 ani 0.094

peste 65 ani 0.062

TABLOU CLINIC
 Debutul clinic este brutal, cu febra si sindrom meningian,
disfagie, uneori coriza, herpes peribucal, convulsii si coma.

 Sunt caracteristice eruptiile petesiale situate la extremitatile

membrelor sau generalizate, compuse din elemente de 4-10 mm
cu tendinta necrotica, fiind produse prin CID si însotind formele
de meningococemie fulminanta (sindromul Waterhouse-
Friderichsen).

 Semne neurologice de focar apar numai prin asocierea

sindromului encefalitic:
 paralizii de nervi cranieni sau periferice,
 agitatie psiho-motorie,
 delir,
 tipat encefalitic,
 convulsii
 coma.
 FORME CLINICE

 Formele clinice severe septicemice se

asociaza cu soc infectios si letalitate de 10-25%.
 Sindromul de meningococemie Waterhouse-
Friderichsen se caracterzeaza si prin LCR putin
modificat citologic, dar continând “cultura
pura” de bacterii.
 Meningita meningococica la sugari este
atipica, cu manifestari digestive si respiratorii,
convulsii, acidoza metabolica.
 Meningita frusta ca si cea “decapitata” de
antibiotice sunt rare si diagnosticate numai prin
modificarile LCR.
MENINGOCOCCEMIE
Meningococcemie
 EVOLUTIE SI COMPLICATII

 Evolutia spre vindecare se face la 80% din

cazuri, iar mortalitatea este de 1-10%.
 Complicatiile sunt:
 secundare cloazonarilor si diseminarilor bacteriene:
abcese cerebrale, colectii subdurale, piocefalie,
tromboflebite endocraniene, nevrite centrale si
periferice;
 mai rar de natura toxica- miocardite, nefrite,
suprarenalite, hepatite;

 10% din cazuri ramân cu sechele:

 surditate,
 pareze sau paralizii diverse,
 deficite neuropsihice, epilepsie.
 TRATAMENT
Terapie standard
 Penicilina G 10-12 MU/zi la adult si 200.000 UI/zi la copil, timp
de 7 zile,
 Ampicilina 12 g/zi la adult si 200-300 mg/kgc/zi la copil
 Cefalosporina de generatia a III-a
 Ceftriaxona 4 – 6 g/zi la adult si 100 – 200 mg/kgc/zi la copil,
 Cefotaxim 8-12 g/zi, la adult si 200-300 mg/kgc/zi la copil
Terapie alternativa
 Cloramfenicol 3 g/zi la adult si 100 mg/kgc/zi la copil
 Fluorochinolone (Ciprofloxacina 800-1200 mg/zi)
 Meropenem 2 g la 8h/zi la adult si 40 mg/kgc/la 8h
PROFILAXIA

 Profilaxia se poate face prin vaccinare, indicata la:

 copiii peste vârsta de 6 luni,
 la adulti,
 exceptional la gravide expuse infectiei, sau la cei cu
deficite ale complementului.

 Purtatorii nasofaringieni de meningococ si contactii

bolnavilor în faza de contagiune vor fi tratati pentru
sterilizare cu:
 rifampicina (600 mg/24 ore la adulti sau 5-10 mg/kgc la
copii) timp de 2 zile,
 ciprofloxacina monodoza de 5oo mg,
 gravidele cu Ceftriaxona 1 g i.m., /iv în doza unica.
MENINGITA PNEUMOCOCICA
 ETIOLOGIE
 Meningita pneumococica – frecventa la adult (13-17%),
are caracter recidivant si gravitate deosebita la
vârstnici si imunodeprimati.

 Streptococcus pneumoniae - diplococ aerob, gram

pozitiv, lanceolat, cu capsula polizaharidica cu structura
antigenica ce diferentiaza 83 serotipuri, dintre care 18%
determina pneumonii cu bacteriemie.

 Tulpinile de pneumococ sunt toxigene, invazive, cu

rezistenta în crestere la betalactamine (12-50% în
Romania).
EPIDEMIOLOGIE
 Sursa de infectie strict umana este constituita din purtatori sanatosi
si de bolnavi acuti sau cronici.

 Calea de transmitere este aerogena, directa sau indirecta, prin

obiecte contaminate.

 Meningita pneumococica poate fi secundara altor infectii:

 pneumonii,
 otite,
 otomastoidite,
 sinuzite,
 endocardite,
 Receptivitatea este influentata de factori externi (frig, traume)
sau individuali (asplenie, hipogamaglobulinemie, mielom
multiplu, ciroze, diabet zaharat, fracturi bazale craniene,
neoplazii, etilism cronic).

 16-20% din cazuri evolueaza letal.

TABLOU CLINIC
 Clinica meningitei pneumococice se caracterizeaza prin debutul
brutal cu semne neuropsihice de focar, evolutie ulterioara cu
manifestari encefalitice si stare de coma în 2-3 zile.

 Pot apare convulsii, stare toxica, iar în cazurile severe - LCR are
putine elemente celulare si numerosi pneumococi (“cultura pura”).

 Formele clinice pot fi:

 hipertoxice, cu deces în 1-2 zile,
 recidivante în cazul fistulelor post-traumatice si
 meningite otogene complicate cu tromboflebite endocraniene sau
abcese cerebrale necesitând interventie operatorie.
 COMPLICATII
 Abcesele cerebrale, ventriculitele si cloazonarile sunt
complicatii frecvente.
 Producerea în exces a fibrinei favorizeaza blocajul
circulatiei LCR cu hipertensiune intracraniana, hidrocefalie
si hiperalbuminorahie sub acest nivel.
 La sugari, prin constituirea de revarsate subdurale apar
convulsii, bombarea fontanelei anterioare si semne
neurologice de focar.
 În 16% din cazuri se constituie sechele invalidante:
 paralizii de nervi cranieni;
 sindrom convulsivant;
 miscari coreoatetozice;
 arahnoidite cu retard psihomotor;

 Letalitatea se mentine crescuta (20-40%).

TRATAMENT
Terapie standard
 Penicilina G 20-24 MU/zi la adult si 500.000 UI/zi la copil,
timp de 10-14 zile,
 Ampicilina 12 g/zi la adult si 200-400 mg/kgc/zi la copil
 Cefalosporina de generatia a III-a (Ceftriaxona sau
Cefotaxim), 10-14 zile

Terapie alternativa
 Meropenem 6 g/zi la adult si 120 mg/kgc/zi la copil
 Vancomicina 30-40 mg//kg/zi
PROFILAXIA
 Profilaxia se obtine prin vaccinul polivalent
(“Pneumo 23”), eficient în 60-80% din cazuri, în
administrare monodoza.
 Vaccinarea este indicata:
 peste vârsta de 60 de ani,
 la imunodeprimati ,
 infectati HIV,
 persoane institutionalizate (camine, aziluri, închisori)
 persoane cu boli cronice (cardio-vasculare, diabet, ciroze
hepatice).
 Pentru tratarea starii de portaj se foloseste rifampicina
20 mg/kg corp, timp de 4 zile.
 MENINGITA CU
HAEMOPHYLUS INFLUENZAE
 ETIOLOGIE
 Meningita cu H. influenzae este frecventa la sugar si copiii
sub 5 ani.

 Evolutia este severa (mortalitate 3-6%) si se caracterizeaza

prin sindrom encefalitic si incidenta crescuta a
complicatiilor si sechelelor.

 H. influenzae este un bacil pleiomorf, Gram negativ,

imobil, aerob si facultativ anaerob, cu patogenitate strict
umana.

 Antigenele polizaharidice ale capsulei diferentiaza 6

serotipuri, dintre care serotipul “b” este invaziv la copii,
batrâni, sau pacienti cu fistule cerebro-meningo-faringiene.
 EPIDEMIOLOGIE
 H. influenzae face parte din flora comensala oro-nazo-
faringiana umana. Tulpinile capsulate tip b produc infectii
de cai respiratorii superioare si inferioare, otite,
conjunctivite si meningite.

 Sursa de infectie umana este reprezentata de bolnavi sau

purtatori nazo-faringieni sanatosi (5-15% în colectivitatile
de copii).

 Transmiterea aerogena, este directa sau indirecta,

receptivitatea fiind maxima la copilul mic si rara dupa 6 ani
(imunizare prin forme subclinice sau imunitate cu alti bacili
Gram negativi).

 Imunitatea apare de asemenea prin transfer materno-fetal

de anticorpi sau prin vaccinare.
 TABLOU CLINIC

 Dupa o incubatie de 3-4 zile, debutul este insidios cu febra,

varsaturi si fenomene respiratorii.
 Sindromul meningean se asociaza frecvent cu tulburari
digestive, respiratorii, eruptie eritematoasa, sindrom
enecefalitic, convulsii si coma.
 Socul infectios si CID caracterizeaza formele fulminante.
 Complicatii: tromboflebite cerebrale, colectii subdurale,
hidrocefalie.
 Letalitatea este de 5-10%, iar sechelele neuro-psihice apar la
20-30% din cazuri.
 Se remarca cresterea rezistentei bacteriene fata de
ampicilina (20-30%) si cloramfenicol.
 Meningoencefalita cu
Haemophylus influenzae

18.10.2012 29.11.2012
TRATAMENT

Terapie standard
 Ampicilina 12 g/zi la adult si 300-400 mg/kg/zi la copil,
timp de 14 zile
 Cefalosporina de generatia a III-a (Ceftriaxona sau
Cefotaxim)

Terapie alternativa
 Cloramfenicol, 3 g/zi la adult, 100 mg/kg/zi la copil,
50 mg/kg/zi la nou nascut
 Cefepime 6 g/zi la adult, 150 mg/kg/zi la copil
 Meropenem, Fluorochinolone, Aztreonam
PROFILAXIE

 Chimioprofilaxia contactilor sub 4 ani se face

cu:
 rifampicina 10 mg/kg corp/zi sau 20 mg/zi la
adulti, timp de 4 zile, exceptând gravidele.

 pot fi utile si cefalosporinele administrate 5 zile.

 MENINGITA
LISTERIA MONOCYTOGENES
 ETIOLOGIE

 Listeria monocytogenes afecteaza nou-nascutii (10%),

batrânii, persoane imunodeprimate prin colagenoze,
diabet zaharat, neoplasm, boli cronice hepatice sau
renale, infectie HIV, transplante de organe.
 L. monocytogenes este un bacil Gram pozitiv mobil,
nesporulat, care elaboreaza o toxina necrozanta.
 Listeriile pot supravietui în macrofage si în tubul
digestiv, iar în mediul exterior se gasesc în sol, praf, apa
si alimente.
 Din cele 7 specii ale genului Listeria, numai Listeria
monocytogenes (cu serotipurile 1/2a, 1/2b, 4b) este
patogena la om.
 TABLOU CLINIC
 Meningita listeriana neo-natala are caracter acut,
cu bacteriemie si meningo-encefalita.

 Frecvent se asociaza simptome de

trombencefalita cu paralizii de nervi cranieni prin
afectarea trunchiului cerebral, peritonita acuta
sau subacuta.

 Meningita listeriana se poate croniciza sau se

complica cu manifestari neurologice.

 Letalitatea este de 20-30%.

 LCR este hemoragic

TRATAMENT
Terapie standard
 Ampicilina sau
 Penicilina

Terapie alternativa
 Cefalosporina de generatia a III-a,
 Vancomicina,

Profilaxie
 Se recomanda prepararea termica corecta si igiena
alimentelor, evitându-se la gravide anumite lactate
(brânzeturi proaspete).
MENINGITA STAFILOCOCICA
 Meningita stafilococica este frecvent
secundara:
 traumatismelor sau interventiilor neuro-chirurgicale
(shunturi si derivatii în hidrocefalie),
 supuratii (otita supurata, otomastoidita, sinuzita),
 abcesului cerebral, endocarditei, trombozelor de sinus
cavernos, s.a.

 Infectia este favorizata de:

 diabet,
 insuficiente renale cronice,
 alte infectii (pneumonii, osteomielite),
 neoplazii,
 consum de droguri
 etilism cronic.
 ETIOLOGIE
 Stafilococii – coci Gram pozitivi, aerobi sau facultativ
anaerobi, apartin familiei Micrococcaceae, genul
Staphylococcus, si pot fi:
 stafilococi coagulazopozitivi (S. aureus)
 stafilococi coagulazonegativi (S. epidermidis si S.
saprofiticus).

 Stafilococii patogeni poseda:

 enzime (coagulaza, fibrinolizina, hialuronidaza, proteaze,
betalactamaza);
 toxine (enterotoxine, leucocidina, a si b toxina, toxine
exfoliante cu actiune de superantigene ce determina TSS si
SSSS).
 EPIDEMIOLOGIE

 Stafilococii fac parte din flora saprofita

(foliculii pilosi, glandele sebacee, tractul
intestinal).

 Copiii (80%) si adultii sunt purtatori sanatosi

nazali sau faringieni.

 Infectarea este aerogena sau prin contact

direct si indirect.
 TABLOU CLINIC - EVOLUTIE
Clinica
 Sindromul infectios domina tabloul clinic, în asociere cu
sindromul encefalitic (modificari ale constientei, convulsii,
pareze, paralizii).
Formele clinice
 sepsis (soc infectios asociat cu eruptii);
 meningita stafilococica la pacientii cu shunturi ale LCR
(indusa de tulpini de spital rezistente la antibiotice);
 forme secundare stafilocociei maligne a fetei si trombozei de
sinus cavernos;
Complicatii
 Abcesele cerebrale complica evolutia severa a meningitelor
stafilococice.
 Letalitatea ramâne ridicata (15-70%).
TRATAMENT

 Oxacilina 9-12 g/zi la adult si 200 mg/kgc/zi

la copil

 Vancomicina 30-40 mg/kg/zi,

 Asocieri
 Oxacilina + Rifampicina + Ceftriaxona;
 Vancomicina + Rifampicina;
 Rifampicina + Ciprofloxacina;
MENINGITE STREPTOCOCICE
 Streptococii betahemolitici grup B (Streptococcus
agalactiae) constituie o etiologie frecventa a meningitelor
la nou-nascuti si sugari, cu mortalitate de 12-27%.

 15-40% din gravide sunt purtatoare vaginale si rectale de

streptococi grup B, ceea ce explica infectia copiilor la
vârste foarte mici.

 La adulti, infectia apare în anumite conditii:

 vârsta peste 60 de ani,
 diabet zaharat,
 alcoolism cronic,
 boli cardiace, renale, hepatice,
 neoplasme sau colagenoze.
TRATAMENT

 Ampicilina
 Penicilina
 Cefalosporine de generatia a III-a
 Vancomicina
MENINGITE CU BACILI GRAM
NEGATIVI
 Aceste tipuri etiologice de meningite acute apar la
extremele de vârsta, în evolutia sepsisului, dupa
traumatisme sau operatii neuro-chirurgicale, la alcoolici,
asplenici, infectati HIV, pacienti cu neoplazii sau hemopatii,
s.a.
 Bacilii gram negativi: E.coli, Proteus, Salmonella,
Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, au sediu urinar sau
intestinal, diseminarea lor fiind favorizata si de parazitii
digestivi.
 Aspectul clinic este de meningoencefalita febrila, cu
sindrom de hipertensiune intracraniana si sindrom
encefalitic cu coma.
 La vârstnici, simptomele clinice sunt atipice si se confunda
cu alte boli asociate (artroze, status post-traumatic,
encefalopatii, s.a.).
 Complicatiile sunt frecvente (soc endotoxinic, pneumonii),
iar evolutia severa poate fi letala la 50% din cazuri.
MENINGITA TUBERCULOASA
 Produsa de Mycobacterium tuberculosis, meningita TBC este o
localizare secundara a miliarei prin diseminare hematogena,
sau prin deschiderea focarelor subependimale în spatiul
subarahnoidian.

 Se produce o arahnoidita bazilara extinsa la chiasma optica si

nervii optici, asociata cu vasculite si infarctizari hemoragice,
iar prin afectarea arterei cerebrale mijlocii - hemiparaze sau
hemiplegii.

 Se pot constitui epidurite, tuberculoame sau hidrocefalie.

 Meningita produsa de micobacterii atipice (M. avium-

intracellulare) complica frecvent infectia HIV/SIDA.
TABLOU CLINIC
 Simptomele clinice se instaleaza progresiv, cu:
 simptome de impregnare bacilara (stari subfebrile,
transpiratii nocturne, astenie cu scadere ponderala,
inapetenta),
 aspect neurologic de focar (paralizii de nervi cranieni,
pareze vezicale urinare,s.a)
 manifestari encefalitice (iritabilitate si agitatie, sau
obnubilare si coma).
 Localizari tuberculoase extrameningeiene se asociaza la
2/3 din pacienti.
 Aspectul caracteristic al LCR permite diagnosticul, în
asociere cu examinarile radiologice, CT sau rezonanta
magnetica.
 EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

 Prognosticul este determinat de vârsta, durata

infectiei si de constituirea simptomelor neurologice
de focar.

 Evolutia este letala mai ales la batrâni (60%) si copiii

sub 5 ani (20%), sau în infectii mai vechi de 2 luni de
zile.
TRATAMENT
 Tratamentul se face cu asocieri zilnice de:
 isoniazida (300 mg/zi); la copil 5-10 mg/kgc/zi,
 rifampicina (600 mg/zi), la copil 10 mg/kgc/zi,
 pirazinamida (15-30 mg/kgc/zi)
 etambutol (5-25 mg/kg/zi) timp de 3 luni de zile,
 Streptomicina – 15 mg/kgc/zi, maxim 1g/zi;
 corticoizi (4-8 saptamani),
 vitamina B6,
 simptomatice.

 Ulterior se administreaza tratament anti-tuberculos 3/7

sau 2/7, înca 9 luni de zile, în functie de evolutie.

 Interventia neuro-chirurgicala de derivatie prin shunt este

necesara în caz de hidrocefalie.
HIDROCEFALIE
MENINGOENCEFALITA ACUTA TB
60
4 days 7 days 14 days 40 days 50 days
CSF Initially days
later later later later later
later
Color Turbid Opalescent Opalescent Opalescent Opalescent Clear Clear
Pandy ++++ +++ ++ ++ + - -
Cells/mmc 1000 400 200 240 68 80 15
PMN (%) 60 5 5 - - - -
Ly (%) 40 95 95 100 - 100 -
Albumin level 2.64 0.99 0.66 0.33 0.33 0.20 0.20
(g‰)
Glucose level 0.23 0.53 0.30 0.55 0.58 0.45 0.58
(g‰)
Chlorites level 6.42 6.54 6.42 6.42 6.42 7.25 7.10
(g‰)
MENINGITE ACUTE VIRALE
 Inflamatiile virale ale meningelor sunt caracterizate
clinic de febra si sindrom meningeal benign.
 Viremia secundara unor infectii primare respiratorii,
digestive, tegumentare produce inflamatia
meningelui si a structurilor învecinate.
 Infectiile apar frecvent vara si toamna, la copii si
tineri, sau în focare familiale.
 În tara noastra, meningitele sunt produse de
enterovirusuri (80%), v. urlian, v.gripale (A si B),
adenovirusurile, v. rujeolic, v. rubeolic, iar uneori
arbovirusurile, virusurile herpetice si HIV (5-10%).
 Patogenie. Poarta de intrare a virusurilor poate fi
respiratorie, digestiva sau prin muscatura
rozatoarelor
DATE DE PATOGENIE

 Modalitatile de infectare virala a SNC pot fi:

 direct prin endoteliile capilarelor cerebrale;

 prin epiteliile plexurilor coroidiene (v. urlian);
 prin infectarea celulelor gliale;
 pe calea nervilor olfactivi (virusuri herpetice,
togavirusuri);
 pe calea nervilor periferici (virusurile
poliomielitice, virusul rabic).
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
MENINGITE VIRALE

Diagnosticul diferential al meningitelor virale se face

cu:
 alte meningite cu LCR clar: meningite bacteriene la
debut sau la finele tratamentului etiologic,
 meningite leptospirotice, bruceloase, listeriene,
luetice, micoplasmatice, rickettsiene,
 meningite fungice,
 meningite secundare unor focare din vecinatate
(sinuzite, otite, mastoidite, abcese cerebrale),
 carcinomatoze cerebrale.
CORIOMENINGITA
LIMFOCITARA BENIGNA
ETIOLOGIE - EPIDEMIOLOGIE
 Etiologia este reprezentata de virusul
coriomeningitic (Armstrong), din familia
Arenaviridae.
 Virusul – de tip ARN, cu dimensiuni 110-130 nm are o
anvelopa ce provine din membrana celulei gazda.

 Epidemiologie
 Virusul coriomeningitei limfocitare benigne infecteaza
accidental omul, prin contactul cu dejectele
rozatoarelor (sobolani, soareci, hamsteri,s.a.), care
constituie principalul rezervor de virus, sau în conditii
de laborator.
 Incidenta acestei meningite a scazut în ultimele doua
decenii.
 TABLOU CLINIC
 Dupa 1-3 saptamâni de incubatie, debutul “pseudogripal” de
3-5 zile este urmat de o saptamâna de remisie.

 Perioada de stare se manifesta cu cefalee intensa, fotofobie,

mialgii si uneori cu mio-pericardite, artrite si orhite asociate.

 Evolutia favorabila este marcata de vindecare clinica dupa

2-3 saptamâni.

 Infectia la gravide determina embriopatii sau moarte fetala .

TRATAMENT

 Tratamentul este patogenic, ca si în meningitele

bacteriene.

 Nu exista tratament etiologic.

MENINGITE CU ENTEROVIRUSURI
 ETIOLOGIE
 Enterovirusurile sunt implicate frecvent în
etiologia meningitelor virale.

 Enterovirusurile determina 80% din meningitele

virale la copii, cu aspect de izbucniri epidemice
în colectivitati de copii si tineri.

 Cele mai des izolate de la pacienti sunt

serotipurile:
 ECHO 5, 7, 9, 11;
 Coxsackie B 5, 4, 3, 1;
 Coxsackie A 9;
EPIDEMIOLOGIE
 Transmiterea infectiei enterovirale este fecal-
orala interumana.

 În zonele temperate, vara apar frecvent epidemii

enterovirale, iar în cele tropicale infectiile apar
în tot cursul anului.

 Incidenta crescuta a acestei etiologii a

meningitelor la copii scade dupa vârsta de 7 ani
la 1/3 din cazurile înregistrate.

 Patogenic se produce viremie cu afectarea

meningelui, favorizata si de traumatisme.
 TABLOU CLINIC
 Nou-nascutii prezinta:
 febra, varsaturi,
 eruptii,
 simptome respiratorii,
 bombarea fontanelei anterioare
 uneori meningo-encefalita severa (cu morbiditate de 74% si
mortalitate de 10%),
 enterite necrozante,
 miocardite si hepatite necrotice prin lipsa anticorpilor.

 Dupa 2 saptamâni de viata, simptomele clinice sunt mai putin severe-

febra bifazica si sindrom meningian (cu redoare de ceafa la 50% din
cazuri).

 Tabloul clinic este particularizat de simptomele altor infectii

enterovirale: tuse, eruptii, conjunctivite, mio-pericardite,
herpangina, pleurodinie, manifestari ale bolii “gura- mâna-picior”.
TRATAMENT

 Nu exista tratament etiologic specific.

 Medicamente in studiu:
 Rupintrivir,
 Pleconaril.

 În formele severe se administreaza

corticoterapie.
MENINGITA URLIANA
 Determinarea meningeana este frecventa la sexul masculin
si la vârstele de 5-9 ani.

 Sub vârsta de 1 an, copiii sunt protejati de anticorpii

materni transmisi transplacentar.

 Meningita urliana afecteaza 10-30% din persoanele

neimunizate, în 40-50% din cazuri în absenta afectarilor
glandulare.

 Meningitele urliene pot apare: la 5 zile dupa determinarea

parotidiana clasica, ca prima sau ca unica manifestare a
infectiei urliene.
 TABLOU CLINIC
 Clinica meningitei urliene este comuna celorlalte meningite
virale.

 Evolutia subclinica are simptomatogie saraca:

 febra (72-96 ore);
 Cefalee;
 Varsaturi;
 Tumefactia glandei parotide în 50% din cazuri.

 Evolutia de 7-10 zile este favorabila, cu vindecare.

 Complicatiiile apar rar si constau în:

 polinevrite, poliradiculite, mielite,
 paralizii ale nervilor cranieni,
 sindrom Guillain-Barre sau encefalite.
TRATAMENT
 Tratamentul
 simptomatic,
 în formele zgomotoase /complicate ale
adolescentului si adultului este necesara
corticoterapie de 7-10 zile.

 Profilaxia activa se obtine prin vaccinare.

 Vaccinurile combinate-antirujeolic, antirubeolic si
antiurlian sunt preparate cu tulpini vii atenuate
cultivate în culturi celulare.
 Sunt vaccinati copiii cu vârste de peste 12-15 luni, cu
rapel la 4 -7 ani.
 Seroconversia se produce la 95-99% din cazuri.
MENINGITA CU VIRUSURI
HERPETICE
 ETIOLOGIE

 Etiologie - 0,5-3% din meningitele virale sunt

produse de virusuri herpetice (v. herpes simplex
1,2).

 Tipul 2 de virus herpes simplex este agent

etiologic al herpesului genital si al meningitelor.
 TABLOU CLINIC
 În infectia herpetica a nou-nascutului, dobandita (13-36%) de la
mamele cu herpes genital, se asociaza encefalite severe (cu
mononucleare si hiper-albuminorahie) si mortalitate de peste
50%.
 50% din supravietuitori prezinta sechele: retard psihomotor,
microcefalie, spasticitate, cecitate, retinita.
 La imunocompetenti, meningitele herpetice pot evolua benign,
cu simptomatologia descrisa a meningitelor.
 La adulti, infectia herpetica poate determina encefalite
pseudotumorale extrem de severe.
 Complicatiile (37%) ce apar pot persista 3 luni de zile:
 retentie urinara,
 nevralgii,
 parapareze,
 hipoacuzie,
 tulburari de atentie.
 TRATAMENT
 Tratamentul antiviral se face cu:
 Acyclovir, care prin componenta activa trifosfat inhiba ADN-
polimeraza. Acest derivat este indus de virus prin actiunea
timidinkinazei.

 La nou nascuti se administreaza 30 mg/kg corp, i.v., în trei

prize timp de 10 zile, iar la adulti 10 mg/kg/la 8 ore, 14-21 de
zile.

 Vidarabina administrata în doze de 15 mg/kg corp/zi timp de

10 zile reduce mortalitatea în encefalita herpetica de la 74% la
34%.

 Concomitent se administreaza medicatie simptomatica

(depletiva, sedativa si antiinflamatorie).
MENINGITA CU ADENOVIRUSURI
 Adenovirusurile (tip 7, 12, 32) determina meningo-
encefalite asociate cu pneumonii.
 pacientii cu transplante medulare sau renale si la
imunodeprimati

MENINGITA CU ARBOVIRUSURI
 Arbovirusurile (“arthropod-borne-virus”) afecteaza mai
ales copiii, la care produc meningite virale.
 Peste vârsta de 60 de ani, arbovirusurile determina
encefalomielite severe.
 Infectiile apar frecvent în lunile calde când contactul cu
vectorii este mai usor de realizat.
 MENINGITA CU HIV
 Determinarea meningeala a infectiei cu HIV:
 o modalitate de debut,
 apare în etapele avansate ale bolii.

 5-10 % din persoanele infectate HIV dezvolta meningoencefalite

asociate sindromului mononucleozic.
 Meningita aseptica din stadiile avansate ale bolii SIDA,
debuteaza cu febra, cefalee si sindrom meningean.
 Evolueaza cronic, cu complicatii neurologice (pareze si paralizii mai
frecvent de nervi cranieni) sau cu recurente.
 Si alti agenti patogeni produc infectii ale SNC la bolnavii cu
infectie HIV/SIDA: Mycobacterium tuberculosis sau Mycobacterii
atipice, Criptoccocus neoformans, Toxoplasma gondii, Candida,
bacterii gram negative, etc.
 Tratamentul meningitei este simptomatic, dar se încadreaza în
tratamentul antiretroviral.
 MENINGITE FUNGICE
 Micozele sistemice sunt infectii oportuniste ce apar în
imunodepresii congenitale sau dobândite.

 Cele mai frecvente meningite fungice au ca etiologie

 Cryptococcus neoformans,
 Coccidioides,
 Candida,
 Aspergillus
 Histoplasma.

 În lipsa tratamentului, evolutia este progresiv

nefavorabila spre deces în câteva saptamâni sau luni de
zile.
MENINGITA CU CRIPTOCOCCUS
NEOFORMANS
 Meningita criptococcozica apare frecvent
la persoane cu imunodepresie:
 maladie Hodgkin,
 colagenoze,
 diabet,
 hepatite cronice si ciroze,
 transplante de organ,
 corticoterapie,
 citostatice.
 ETIOLOGIE - EPIDEMIOLOGIE
Etiologie
 Criptococcus neoformans–fung rotund sau ovalar (diametru 4-
6 mm) încapsulat.
 Capsula polizaharidica are rol în producerea depresiei
imunitare.

Epidemiologie
 Criptococcus neoformans se gaseste în excretele pasarilor si
în solul contaminat.
 Îmbolnavirile apar la persoane imunodeprimate,
contaminarea facându-se respirator sau digestiv, urmata de
viremie si penetrarea barierei hematoencefalice.
 TABLOU CLINIC
 Evolutia clinica a criptococozei este de meningo-encefalita cu
debut insidios, evolutie subacuta cu febra, sindrom meningean si
hipertensiune intracraniana, delir si paralizii de nervi cranieni.

 În infectia HIV/SIDA, evolutia este subclinica, cu semne

meningiene incomplete la 30-50% din pacienti.

 Semnele neurologice de focar constau în convulsii, miscari coreo-

atetozice, tulburari oculare (ambliopie, diplopie, strabism,
oftalmoplegie) sau tulburari psihice.

 Agravarea este lenta si continua, cu intensificarea simptomelor,

convulsii si coma.
 Dupa câteva saptamâni sau luni se produce deces prin casexie.
 TRATAMENT
 Tratamentul etiologic se face cu:
 amfotericinaB (doze crescânde de la 0,3-0,5 -1
mg/kg.corp/zi iv. timp de 3-4 saptamâni);
5 fluorocitozina (150mg/kg.corp/zi 4
saptamâni) în asociere;
 fluconazol 800-1200 mg/zi la adult, 3-6
mg/kgc/zi la copil pâna la 6- 10 saptamâni.

 Fluconazolul este medicatia cea mai

indicata la pacientii infectati HIV/SIDA, luni
sau ani de zile.
MENINGITA CU CANDIDA
 Formele sistemice invazive de candidoza pot avea localizare
meningeana.

 Depresiile imunitare (congenitale sau dobândite –prin

corticoizi, citostatice, denutritie, diabet, consum de droguri,
infectie HIV) favorizeaza infectia.

 Sindromul meningean începe acut sau insidios , urmat de

pareze sau paralizii de nervi cranieni si semne neurologice de
focar.

 Encefalita candidozica primara se caracterizeaza prin

formarea de abcese cerebrale unice, iar localizarile secundare
cu abcese multiple (granuloame miliare).

 Candida se pune în evidenta pe frotiuri din sedimentul LCR,

sau în culturi pe medii specifice.

 Tratamentul antifungic este similar cu al criptococozei.

 MENINGITA CU
COCCIDIOITES IMITIS

 În formele invazive ale acestei micoze se pot constitui

meningite acute, subacute sau cronice, mai frecvent în
imunodepresie.
 Miceliile si sporii de Coccidioides immitis se gasesc în sol si
pot fi inhalati de animale sau om, în organismul carora îsi
continua ciclul parazitar, dând modificari nervoase,
pulmonare sau osteoarticulare.
 Simptomatologia clinica este de sindrom meningean
incomplet, putându-se asocia si sindromul encefalitic.
 În absenta tratamentului antifungic, evolutia clinica este
nefavorabila.
 Tratamentul etiologic este similar celorlalte meningite
micotice.
 MENINGITA CU ASPERGILLUS
 Aceasta forma etiologica este rara si apare secundar
interventiilor neurochirurgicale trans-sfenoidale sau la
consumatorii de droguri. mai frecvent se constituie abcese
cerebrale.

 Tratamentul consta în rezectii chirurgicale si administrarea

i.v. de amfotericina B.

 0,5-1,5 mg/kg corp/24 ore sau itraconazol 300 mgx2.zi 3 zile,

apoi 200 mgx2/zi.

 Meningitele micotice ramân afectiuni ce apar în conditii

deosebite, de modificari imune ce favorizeaza patologia
micotica.
ENCEFALITE ACUTE
DEFINITIE

 Encefalitele acute sunt infecții severe ale

sistemului nervos produse de agenți
patogeni multipli, predominant virali și se
caracterizează prin inflamația acută
nesupurativă (fără formare de puroi) a
encefalului (creierului).
PATOGENIE
 Pot fi produse fie:
 printr-o invazie directă urmată de distrugerea țesutului
cerebral de către un agent infecțios,
 de o reacție antigen-anticorp în cursul unei infecții
generale,
 de un efect toxic survenit în cursul unei boli infecțioase
generale.

 Din punct de vedere anatomopatologic,

encefalitele se caracterizează prin
leziuni diseminate în substanța cenușie și
substanța albă a encefalului.
CLASIFICARE

 După predominența leziunilor, encefalitele

se clasifică astfel:
 Polioencefalite - leziunile predomină în substanța
cenușie;
 Leucoencefalitele - leziunile predomină în
substanța albă;
 Panencefalitele - leziunile sunt diseminate atât în
substanța cenușie cât și în substanța albă.
TABLOU CLINIC
 Incubația este variabilă, de la 7 zile la 2-3 săptămâni, în
funcție de etiologie.

 Debutul este brusc, cu:

 febră înaltă, frisoane,
 convulsii generalizate sau focale,
 cefalee (durere de cap),
 vărsături,
 plâns modificat (țipăt ascuțit – tipatul encefalitic).
 Treptat, pe primul plan se instalează simptomele edemului
cerebral: cefalee intensă, greață, vărsături, iritabilitate.
 TABLOU CLINIC
 În perioada de stare, pe lângă accentuarea
semnelor de infecție generală, se conturează tot
mai net semnele de atingere encefalică:
 leziuni corticale – se caracterizează prin:
 alterări ale psihicului, agitație alternând cu somnolență, delir,
 convulsii localizate urmate de comă; s
 diverse tipuri de paralizii, și o serie de mișcări involuntare;

 leziuni ale trunchiului cerebral - se traduc prin paralizii

ale nervilor cranieni (faciali, vestibulare, oculari, tulburări
de fonație și deglutiție, tulburări respiratorii);
 semne de iritație meningeală - sunt reprezentate de
redoarea de ceafă, poziția “în cocoș de pușcă”,
contractura musculaturii lombare și a mebrelor inferioare.
DIAGNOSTIC

 puncția lombară urmată de analiza

biochimică a LCR (lichid cefalorahidian)
prelevat;
 examenul fundului de ochi poate evidenția
staza papilară, atrofie optică;
 EEG (electroencefalograma) – prezintă
modificări caracteristice;
 investigații serologice.
EVOLUTIE
 Evoluția bolii este în general gravă, în funcție de agentul
cauzal.
 Encefalitele acute evoluează variabil.
 Uneori debutează cu simptome clinice minore și
degenerează rapid spre comă și exitus( moarte).
 Alteori tabloul clinic este dominat de hipertermie (febră)
și convulsii care se vindecă fără sechele sau cu sechele
minore.
 Procentul cel mai mare de mortalitate îl realizează
encefalitele acute primitive virale.
 După vindecare, encefalitele pot lăsa o serie de sechele
psihice și motorii severe.
 TRATAMENT

 Tratamentul vizează:
 combaterea hipertensiunii intracraniene și edemului cerebral
(cu ajutorul soluțiilor hipertone de glucoză și/ sau Manitol),
 combaterea convulsiilor (Diazepam urmat de Fenobarbital),
 echilibrare hidroelectrolitică și acidobazică( perfuzie
continuă a soluțiilor glucoelectrolitice),
 dezobstrucția căilor respiratorii superioare
 profilaxia infecțiilor.
PROGNOSTIC

 Prognosticul bolii este rezervat.

 Prognosticul nefavorabil este potențat de vârsta mică a

copilului.
 INFECTII
RESPIRATORII
SIMONA CLAUDIA CAMBREA
O Infectia cu SARS-CoV-2

O Infecţii cu virusurile gripale şi paragripale

O Legioneloza

O Pneumonia cu Pneumocystis carinii

O Adenoviroze
Infectia cu SARS‐ CoV‐2
 DEFINIŢIE
O Infectia cu SARS-COV-2 este o infectie
caracterizata prin febra, astenie extrema,
tuse neproductiva, dificultati respiratorii
pana la detresa respiratorie.

O Pacientii prezinta semne vitale stabile la

internare, dar sunt cu leucopenie si
limfopenie.
 ETIOLOGIE
O Acest virus face parte din ordinul Nidovirales,
familia Coronaviridae, subfamilia
Ortocoronaviridae, genul betacoronavirus.

O Coronavirusurile formează o mare familie de

virusuri, iar bolile pe care le provoacă pot varia de
la simpla raceala, la mai multe boli grave, precum
O sindromul respirator din Orientul Mijlociu (MERS)
O sindromul respirator acut sever (SARS).
O numai șase pot infecta oamenii
(229E, NL63, OC43, HKU1, MERS-CoV și SARS-
CoV) ….. 2019-nCoV a devenit al șaptelea!
 Etiologie
O Pe 22 ianuarie 2020, Journal of Medical Virology a
publicat un raport cu o analiză genomică care
reflectă faptul că șerpii în zona Wuhan sunt „cel
mai probabil rezervor de animale sălbatice” pentru
virus, dar cercetări suplimentare sunt necesare.

O O actualizare a unei publicații din 23 ianuarie 2020

pe bioRxiv sugerează că acest coronavirus este
posibil a avea liliecii la origine, deoarece analiza
efectuată de aceștia arată că nCoV-2019 este în
măsură de 96% identic cu un coronavirus de liliac
la nivelul întregului genom.
 EPIDEMIOLOGIE
O Sursa de infecţie este umană, in present (initial de la animale):
O persoanele bolnave;
O persoanele cu infecţii inaparente;

O Transmiterea este aerogenă:

O direct prin picături de secreţie nazo-faringiană;
O indirect prin obiecte proaspăt contaminate de bolnavii cu cu SARS-CoV-
2;

O Contagiozitatea este ridicată, indicele de contagiozitate fiind de

aproximativ 100%.
O durata contagiozităţii este de 14 zile.

O Receptivitatea
O este universală,
O toate grupele de vârstă putând fi afectate.
 EPIDEMIOLOGIE
O Date OMS - 7 Decembrie 2020:
O 66 243 918 – cazuri
O 1 528 984 – decese

O In Romania - 7 Decembrie 2020:

O 517 236 cazuri;
O 409 121 cazuri vindicate;
O 95 668 cazuri active;
O 12 477 decese;
Virusul a infectat 66 243 918 persoane si a determinat 1 528 984 decese
OMS – 7 decembrie 2020
PATOGENIE
 TABLOU CLINIC
O Incubatie:
O adulti: 7-14 zile;
O Copii: 2-10 zile;

O Debutul este insidious de cele mai multe ori

O toleranta
 TABLOU CLINIC
O Simptomele întalnite în infecția cu SARS‐CoV2 sunt
următoarele:
• Febră
• Lipsa mirosului (anosmie) și a gustului (ageuzie)
• Disfagie
• Mialgii importante
• Tuse neproductivă
• Dificultăți de respirație
• Cefalee
• Astenie extremă
• Scaune diareice, in special la copii
 Infectia cu SARS - CoV-2 la
copil - tablou clinic
O Perioada de incubație la copii: 2 -10 zile - mai scurtă comparativ cu
adulții.
O Deși se apreciază că infecția cu COVID-19 la copil este
asimptomatică sau pauci-simptomatică, triada febră, tuse și
dificultăți ȋn respirație este ȋntâlnită și ȋn cazul copiilor (73% copii
vs 93% adulți).
O Diareea este mai frecventă la copii (15%) comparativ cu pacienții
adulți.
O Leziunile cutanate ȋn cazul copiilor au fost rare și au constat ȋn:
O erupții maculo-papuloase, urticariene,
O livedo reticularis tranzitoriu
O noduli eritematoși la nivelul degetelor.
Leziuni cutanate
Infectia cu SARS-CoV-2 la
copil – forme clinice

O In majoritatea cazurilor pediatrice de infecție cu

COVID-19 s-au ȋnregistrat forme ușoare sau moderate
cu evoluție rapidă spre recuperare ȋn aproximativ 7-14
zile.

O Cazurile severe sau fatale sunt foarte rare ȋn rândul

copiilor.
Sindromul Kawasaki - like
O La copiii infectați cu noul coronavirus ȋn țări din Europa și ȋn Statele
Unite a fost descris un sindrom inflamator acut multisistemic, cu
evoluție severă similar bolii Kawasaki.
O Acest sindrom pare să fie o complicație postinfecțioasă a virusului și
nu o infecție acută.
O Numărul cazurilor de sindrom inflamator Kawasaki -like a crescut de
aproximativ 30 de ori ȋn țările afectate de noul coronavirus: Franța,
Italia Spania, Marea Britanie și US.
O Vârsta medie a copiilor a fost de 9-11 ani, comparativ cu vârsta copiilor
cu boală Kawasaki - < 5 ani.
O Criteriul etnic: rasa neagră și hispanică sunt mai afectate comparativ cu
rasa caucaziană și asiatică.
 Infectia cu SARS-CoV-2 la copil –
afectare neurologică
O Copiii cu infecție cu coronavirus pot prezenta simptome neurologice care
implică atât sistemul nervos central, cât și periferic, fără simptome
respiratorii.
O Studiile de laborator au confirmat că enzima de conversie a angiotensinei
2 (ACE2) este principalul receptor al celulelor gazdă pentru noul
coronavirus.
O Având în vedere că enzima este exprimată atât în neuroni, cât și în celulele
gliale, invazia directă virală a SNC este un posibil mecanism pentru
manifestările neurologice ale COVID-19.
O Combinațiile ȋntre afectarea SNC și a SNP sunt rareori raportate la copii.

O copiii cu limfohistiocitoză hemofagocitară - o afecțiune care poate fi genetică sau

dobândită ca urmare a unei furtuni de citokine cu disfuncție multiorganică
 COMPLICATII
O Pneumonie specifica: schimburile gazoase la nivel
alveolar se produc cu dificultate; radiologic cu aspect de
imagine in geam mat
O Insuficienta respiratorie acuta
O Suprainfectii bacteriene
O Soc septic
O Coagulopatie asociata COVID-19;. 1/3 din pacientii din
TI pentru COVID-19 prezentau hipercoagulabilitate:
tromboză venoasă profundă la membrele inf, embolie
pulmonară sau la nivel arterial; niciunul dintre pacienți
nu a avut CID.
O Afectare cardiaca: diferite aritmii
 COMPLICATII
O Sindrom inflamator multisistemic pentru copii: febră,
dureri abdominale, vărsături, diaree, erupții cutanate,
cefalee și confuzie;
O Leziuni renale acute: dializa renala pana la normalizarea
functiei renale, dar pot determina afectari renale cornice
ce necesita management pe termen lung;
O Sindrom de oboseală cronică: “brain fog”, oboseală
severă, dureri, probleme de gândire sau vertij;
O Rabdomioliza: creste cantitatea de mioglobina; dca nu
poate fi epurata de rinichi – deces;
 DIAGNOSTIC
O Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe
O Date clinice: simptomatologie tip gripal
O Date epidemiologice: contact cu persoana
infectata cu SARS-CoV2 in ultimele 14 zile
O Date de laborator
O Leucopenie cu limfopenie;
O teste inflamatorii crescute;
O Test rapid cu detective de Ag;
O PCR – SARS-CoV 2
 TRATAMENT
O Medicatie antivirala
O Medicatie antiinflamatorie (dexametazona, medrol) si
imunomodulatoare (Tocilizumab, Anakinra)
O Plasma de convalescent
O Managementul coagulopatiei
O Antibiotice si antifungice
O Suportul functiilor vitale
O Simptomatice
 TRATAMENT ANTIVIRAL
O Nu există nici un tratament specific pentru acest
virus disponibil în prezent, dar
antiviralele existente ar putea fi utilizate:
O Umifenovir (Arbidol)
O Favipiravir (Avigan, Favira)
O Lopinavir/ritonavir (Kaletra)
O Darunavir/Cobicistat (Resolsta)
O Remdesivir (Veklury)
O Hidroxicloroquina (Plaquenil)
O Monulparivir – studii de faza II/III
 Medicație cu efect antiviral pentru tratamentul COVID-19

Medicament Doze Durată Reacții adverse frecvente

standard

Remdesivir 200mg/zi in ziua 1 apoi 100mg/zi 5 zile (10 zile Citoliză hepatică
Copii sub 40 kg 5mg/kgc/zi in ziua 1 la pacient IOT
apoi 2.5mg/kgc/zi sau cu Flebite
ECMO)
Constipație, greață

Umifenovir 3 x 200 mg/zi 10 zile

Favipiravir 1600 mg la 12 ore în prima zi, apoi 10-14 zile Teratogen#

600 mg la 12 ore
Hiperuricemie (5%)##

Diaree (4,8%)##
1800 mg la 12 ore în prima zi, apoi
800 mg la 12 ore*

Hidroxiclorochină** 2x400mg/zi in prima zi(2x2tb/zi) apoi 5-7 zile Tulburări de ritm/conducere

2x200mg/zi (2x1tb/zi)
Copii 5mg/kgc/zi in 2 prize
 Medicație imunomodulatoare pentru tratamentul COVID-19

Medicament Doze Durată standard Reacții adverse frecvente

Dexametazonă Antiinflamator:6-8 mg iv/zi 10 zile Iritație mucoasă digestivă

Imunosupresie: 16 mg/zi Dezechilibrare diabet
(alternativ – (24 mg/zi la persoane cu
metilprednisolon) obezitate)

Tocilizumab 8 mg/kg (maxim 800 mg
per administrare)
1-3 administrări la Reactivări ale unor infecții:
8-12 ore interval tuberculoză, hepatită cronică
între ele cu VHB, infecții herpetice
Afectare hepatică până la
insuficiență hepatică
Perforație intestinală
Hipercolesterolemie

Anakinra 200-400 mg/zi inițial, apoi 7-10 zile Afectare hepatică

100 mg/zi

Plasmă de 200-400 ml o singură Disfuncție respiratorie acută

convalescent administrare (TRALI)

Supraîncărcare
posttransfuzională

Reacții alergice

În curs de evaluare cu Siltuximab, Baricitinib

rezultate preliminare
favorabile
 Forma de boală Tratament recomandat Durata recomandată
(severitate)
Asimptomatic NU -

Ușoară - pacient Un antiviral disponibil Depinde de evoluția pacientului

internat
Profilaxie anticoagulantă recomandată
în cazul în care nu au tratament
anticoagulant deja în curs pentru alte
indicații
Medie Antivirale de administrat cât mai precoce Depinde de evoluția pacientului
Pneumonie fără criterii Anticoagulante – profilaxie sau terapie
de severitate (vezi text)
Dexametazonă (sau metilprednisolon)
10 zile
Severăa/criticăb Antivirale (rol clinic discutabil dincolo de Depinde de evoluția pacientului
12-14 zile de la debutul simptomelor; se
menține indicație epidemiologică)

+ anticoagulant – profilaxie sau terapie

(vezi text)

+ dexametazonă (corticoid), 10 zile sau

în funcție de evoluție
+ imunomodulare în cazuri selectate
(vezi text)

Îm indicații selective: plasmă de

convalescent, antibiotice (vezi text)
 PROFILAXIE
O Masurile standard

O Vaccinarea anti- COVID……

O BioNTech/Pfizer Inc.
GRIPA
DEFINIŢIE

O Gripa este o boală infecţioasă acută

determinată de virusul gripal, caracterizată:
O clinic prin manifestări respiratorii şi generale
severe;
O epidemiologic printr-o mare contagiozitate.
 ETIOLOGIE
O Virusul gripal (Myxovirus influenzae), este un virus ARN
care face parte din familia Orthomixoviridae.
O Virusul gripal se cultivă pe oul embrionat şi pe culturi
celulare.
O Se cunosc 4 tipuri de virus gripal antigenic distincte: A, B,
C, D.
O Tipul A de virus prezintă următoarele subtipuri: A0, A1, A2 –
acestea sunt cele mai patogene, ele fiind responsabile de
cele mai extinse epidemii.
O Tipul B de virus gripal, este mai slab patogen.
O Tipul C de virus gripal este cel mai puţin patogen.
O Tipul D de virus gripal nu determină îmbolnăviri la om.
EPIDEMIOLOGIE
O Gripa evoluează sporadic, epidemic şi pandemic pe întregul
glob. Epidemiile şi pandemiile sunt provocate de virusul
gripal A. Variaţiile antigenice ale virusului sunt frecvente şi
de două feluri:
O variaţii antigenice majore (antigenic shift)
O variaţii antigenice minore (antigenic drift)
O În structura virusurilor gripale se află două proteine cu
mare putere antigenică: hemaglutinina şi neuraminidaza, a
căror aşezare este variabilă de la o epidemie la alta.
O Orice modificare survenită în structura internă sau externă
face ca virusul gripal să apară ca nou, fiind necunoscut
pentru anticorpii umani; astfel se crează condiţiile unei noi
epidemii.
EPIDEMIOLOGIE
O Hemaglutinina reprezintă elementul de ataşare a virusului la
receptorii de pe membrana celulară a gazdei, iniţiind astfel
infecţia, sau de receptorii specifici din membrana eritrocitelor,
producând hemaglutinare.
O 18 subtipuri de hemaglutinină.
O conţine antigene comune de subtip şi specifice de tulpină.
O este glicoproteina cea mai frecvent implicată în variaţile antigenice.

O Neuroaminidaza reprezintă al doilea antigen major specific de

tulpină.
O 11 subtipuri de neuraminidază la virusurile umane.
O intervine şi în eliberarea virionilor maturi din celula infectată.
O previne agregarea virionilor la suprafaţa celulei gazdă prin
îndepărtarea resturilor de acid sialic, eliminând astfel receptorii de
suprafaţă ai hemaglutininei.
EPIDEMIOLOGIE
O Anticorpii anti-neuraminidază diminuă numărul de
virioni patogeni eliberaţi din celula infectată.
O Nomenclatura unui virus gripal cuprinde:
O tipul proteinei interne (A, B, C),
O gazda de origine,
O originea geografică,
O număr de ordine al tulpinii izolate,
O anul primei izolări,
O tipul hemaglutinieie şi neuraminidazei.
O Exemplu: virus gripal A/California/10/78/H1N2
EPIDEMIOLOGIE
O Sursa de infecţie este strict umană:
O persoanele bolnave;
O persoanele cu infecţii inaparente;
O persoanele purtătoare de virus;
O nu există purtători cronici de virus gripal.
O Transmiterea este aerogenă:
O direct prin picături de secreţie nazo-faringiană;
O indirect prin obiecte proaspăt contaminate de bolnavii cu gripă;
O Contagiozitatea este ridicată, indicele de contagiozitate fiind de
aproximativ 100%.
O durata contagiozităţii este de 3-5 zile.
O Receptivitatea
O este universală,
O toate grupele de vârstă putând fi afectate.
PATOGENIE
O Infecţia cu virusul gripal afectează mucoasa căilor
respiratorii prin multiplicarea virusului în celulelele
epiteliale.
O Neuraminidaza virală scade vâscozitatea stratului
mucos, lăsând descoperiţi receptorii de la suprafaţa
celulelor, pentru pătrunderea virusului.
O Se realizează leziuni distructive locale, infiltraţie locală
cu celule mononucleare şi edem submucos.
O Virusul gripal îşi exercită acţiunea predominant asupra
mucoasei respiratorii, având şi o acţiune toxică
generală asupra întregului organism.
 Repartiția geografică a
detecțiilor de virusuri gripale,
România, sezon 2016‐2017
 Distribuția săptămânală a
cazurilor ILI+ARI, România,
2014‐2017
 Distribuția săptămânală a
cazurilor ILI, România,
sezoanele 2015‐2016 și 2016‐2017
TABLOU CLINIC
O Incubaţia este scurtă de 24-72h.

O Debutul este în general brusc, uneori brutal cu:

O frisoane,
O febră înaltă (39°C - 40°C),
O mialgii intense,
O cefalee,
O astenie marcată.

O În formele severe, debutul este cu hipotermie, colaps,

deces la persoanele cu boli cronice şi
imunodeprimate.
TABLOU CLINIC
O Perioada de stare domină simptomatologia toxică
generală;
O catarul respirator este mai discret, sindromul infecţios se
menţine şi poate dura 3-5 zile:
O curba termică prezintă deseori un aspect bifazic, denumit
„V”-gripal;
O faciesul bolnavului este vultuos, cu conjunctive injectate,
prezentând fotofobie;
O cefaleea este intensă, dominând în regiunea frontală şi
supraorbitală;
O mialgiile sunt puternice, generalizate, comparate uneori de
bolnavi cu senzaţia de “zdrobire musculară” şi se ȋnsoțesc
de astenie şi adinamie (aşa numita stare de curbatură);
TABLOU CLINIC
O se pot asocia, semne de afectare respiratorie:
O tuse iritativă,
O arsuri retrosternale,
O junghi toracic,
O dispnee,
O spute sangvinolente;
O frecvent bolnavii cu gripă prezintă modificari cardio-vasculare:
O bradicardie,
O scăderea tensiunii arteriale,
O uneori modificări EKG - alterarea undei T;
O La nivelul aparatului digestiv se remarcă:
O greţuri, vărsături,
O anorexie;
O limba este acoperită de depozite albicioase aderente, realizând
aspectul de „limbă de porţelan”.
TABLOU CLINIC
O Forme clinice
O După intensitatea simptomelor există forme:
O atipice uşoare,
O forme comune,
O forme severe hipertoxice; apar la persoanele cu risc
crescut:
O sugari, copii,
O vârstnici,
O bolnavi cronici pulmonari, cardiovasculari, diabetici;
O alte persoane imunodeprimate.
COMPLICATII
O Complicaţii respiratorii
O Laringita gripală cu catar sufocant produce obstruarea căilor
respiratorii cu secreţii dificil de eliminat.
O Bronşita capilară reprezintă o complicaţie extrem de gravă cu
letalitate ridicată la sugari, copii şi vârstnici.
O Pneumonia gripală este clinic severă, apare în primele ore de
la debutul bolii şi se manifestă prin: dispnee intensă, tuse cu
expectoraţie mucosangvinolentă, cianoză.
O Radiologic se constată aspect de infiltrate intestiţiale,
nodulare diseminate dar şi focare multiple de aspect vătos,
edematos.
O Pneumonia prin suprainfecţie bacteriană. Agenţii cei mai
frecvent incriminaţi sunt: Pneumococul, Streptococul,
Stafilococul, Haemophilus influenzae.
 COMPLICATII
O Complicaţii cardiovasculare
O Miocardita acută gripală poate avea grade variate în funcţie de terenul pe
care s-a grefat. Este evidenţiată prin modificări EKG (modificări la nivelul
undei T şi segmentului ST)

O Complicaţii neurologice
O Meningita, encefalita, mielita, paralizii de nervi cranieni,
poliradiculonevrita. Unele din aceste complicaţii apar precoce, cum ar fi
encefalita, meningita, altele tardiv, mielita, poliradiculonevrita având
probabil un mecanism alergic.
O Sindromul Reye (encefalopatie cu degenerescenţă grasă hepatică) poate
să apară uneori în convalescenţa gripei la pacienţii trataţi cu acid
acetilsalicilic (Aspirină). Din acest motiv este contraindicată
administrarea acestui preparat la persoanele cu gripa şi alte viroze
respiratorii.
DIAGNOSTIC
O Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe date clinice,
epidemiologice şi de laborator.
O Diagnosticul epidemiologic constă în evidenţierea
unui contact recent cu un alt pacient care a
prezentat gripă.
O este uşor de stabilit în condiţii de epidemii.
O Diagnosticul bazat pe datele clinice este uşor de
stabilit, în proporţie de 90%.
O simptomele clinice sugestive sunt: febră, mialgii,
cefalee importantă, catar oculo-nazal şi traheo-
braonşic.
DIAGNOSTIC
O Diagnosticul de laborator este cel care stabileşte diagnosticul
de certitudine prin determinări paraclinice (virusologice şi
serologice). Virusul se poate izola din lichidul de spălătură
nazofaringiană prin inoculări pe oul embrionat sau pe culturi
de ţesuturi.
O Prin tehnica imunoflorescenţei, virusul gripal poate fi
evidenţiat în câteva ore.
O Examenele serologice:
O titrarea anticorpilor fixatori de complement (RFC)
O testul de neutralizare (RN)
O testul de hemaglutinoinhibare (HAI) sau testul HIRST.
O O creştere de 4 ori a titrului anticorpilor, în dinamică (la
interval de 10-14 zile) este semnificativă pentru diagnostic.
O Pe parcursul ultimilor ani se evidenţiază virusul gripal prin
PCR.
DIAGNOSTIC
O Diagnosticul diferenţial se efectuează cu:
O alte viroze respiratorii
O alte boli acute febrile:
O Leptospiroza la debut (“gripa de vara”)
O Pneumonii;
O Hepatite cu “debut de tip pseudogripal”
O Varicela la adulti- perioada preeruptiva
O Alte boli infectioase ale copilariei: Rujeola, Rubeola,
etc.
 TRATAMENT
O În absenţa terapiei etiologice se recomandă:
O izolare şi repaus la domiciliu, internarea se efectuează doar în
formele grave complicate;
O dietă hidro-lacto-zaharată sau în funcţie de toleranţa individuală;
O tratament simptomatic, antiinflamatoare nesteroidiene,
antipiretice, antialgice, antitusive;
O terapie suportivă, vitaminică;

O Formele severe se spitalizează beneficiind de:

O terapie antibacteriană pentru combaterea sau tratarea
suprainfecţiilor bacteriene;
O terapie antifungica;
O antiinflamatoare parenterale, chiar şi corticoterapie,
O la nevoie oxigen,
O susţinere cardiocirculatorie.
TRATAMENT
O Până în urmă cu câţiva ani nu a existat o terapie
etiologică; se folosea sporadic Amantadina.
O Actual au fost lansate mai multe antivirale din grupa
inhibitorilor specifici de neuraminidază cum ar fi:
Zanamivir (Relenza) şi Oseltamivir (Tamiflu), active
asupra virusului gripal tip A şi B, cu mare eficacitate
dacă se administrează chiar imediat după un contact cu
un bolnav cunoscut cu gripă.
O Dozele de Oseltamivir recomandate pentru tratamentul
adulţilor cu gripă sunt de 75 mg x2/zi, pentru 5-7 zile.
Dozele recomandate de Zanamivir şi Oseltamivir pentru tratamentul curativ al
gripei de tip A şi B la copiii cu vârsta ȋntre 1-18 ani

1-6 ani 7-18 ani

Zanamivir - 10 mg (2 inhalări) x2/zi pentru 5 zile
Până la 15 kg 15-23 kg 23-40 kg >40kg
30 mg x2/zi 45 mg x2/zi 60 mg x2/zi 75 mg x2/zi pentru
Oseltamivir
pentru 5 – 7 zile pentru 5 – 7 zile pentru 5 – 7 zile 5 – 7 zile
Nu în România
PROFILAXIE SI COMBATERE
O Măsuri faţă de sursa de infecţie
O depistare: epidemiologic, clinic, laborator;
O declarare: numerică, lunară;
O izolare: 5-7 zile, cu instituire de tratament
antiviral.
O Măsuri faţă de căile de transmitere
O aerisirea încăperilor;
O curăţenia.
PROFILAXIE SI COMBATERE
O Măsuri faţă de receptivi
O imunizare activă cu vaccin antigripal este singura metodă de
profilaxie efectivă. Există două tipuri de vaccinuri antigripale:
O vaccin cu virus viu atenuat care conţine un singur virus şi se
administrează local prin inhalare cu imunizare la nivelul mucoasei
respiratorii. Are eficienţă relativă, doar asupra tipului cuprins în
preparat. Nu se administrează gravidelor.
O vaccin cu virus omorât. Se recomandă persoanelor cu risc crescut
(extremele de vârstă, pacienţi imunodeprimaţi prin boli cronice,
neoplazii, infecţie HIV). În componenţa acestuia sunt incluse mai
multe virusuri, imunitatea se produce prin anticorpi circulanţi şi are o
durată mai mare. Se administrează intramuscular sau subcutanat şi
se poate administra şi la gravide.
O chimioprofilaxia este costisitoare, rar utilizată şi constă din
administrarea de: Oseltamivir şi Zanamivir. Dozele recomandate
la adult sunt echivalente cu cele administrate la copiii cu
greutatea > 40 kg.
Dozele recomandate de Oseltamivir pentru tratamentul profilactic şi curativ al
gripei de tip A şi B la copiii cu vârsta < 1an

Vârsta Doza terapeutică recomandată Doza profilactică recomandată

<3 luni 12 mg x2/zi pentru 5 zile Nu se recomandă
3-5 luni 20 mg x2/zi pentru 5 zile 20 mg odată pe zi pentru 10 zile
6-11 luni 25 mg x2/zi pentru 5 zile 25 mg odată pe zi pentru 10 zile
Dozele recomandate de Zanamivir şi Oseltamivir pentru tratamentul profilactic al
gripei de tip A şi B la copiii cu vârsta ȋntre 1-18 ani

1-4 ani 5-18 ani

10 mg (2 inhalări) odată pe zi pentru 10 zile după ultima
Zanamivir -
expunere cunoscută
Până la 15 kg 15-23 kg 23-40 kg >40 kg
30 mg odată pe zi 45 mg odată pe zi 60 mg odată pe zi 75 mg odată pe zi
pentru 10 zile pentru 10 zile pentru 10 zile pentru 10 zile
Oseltamivir după ultima după ultima după ultima după ultima
expunere expunere expunere expunere
cunoscută cunoscută cunoscută cunoscută
LEGIONELOZA
DEFINITIE
O Legioneloza este o maladie infectioasa acuta,
provocata de bacteriile Legionella pneumophilia.

O Acestea supravietuiesc mai ales in sistemele de

climatizare din spatiile de cazare, de munca sau in
rezervoare de apa.

O Infectia apare cand omul respira aerul contaminat cu

Legionella sub forma de aerosoli.

O Este denumita si boala legionarului.

 ISTORIC
O Descoperirea etiologică şi descrierea tabloului
clinic sunt legate de congresul legionarilor
americani, care a avut loc în Philadelphia în
1976.

O Din 4400 participanţi la acest congres s-au

îmbolnăvit de o maladie respiratorie acută ce
evolua cu o pneumonie severă 182, dintre care
au decedat 29.
ETIOLOGIE
O Cele mai multe cazuri sunt cauzate de Legionella
pneumophilia.

O Este un bacil mobil, gramnegativ, care secretă

atât endotoxină cât şi exotoxină

O Legionellele au fost gasite in apa.

O Ele pot supravietui la caldura, in sistemele

umede, aer conditionat si in spitale.
EPIDEMIOLOGIE
O Epidemiologia legionelozei nu este bine studiată.
O Sursa de infecţie încă nu se cunoaşte.
O Mecanismul de transmitere se considera cel aerogen,
însă, probabil, el nu este unicul.
O Factorii principali de transmitere a acestei infecţii sunt
aerul, apa (mai frecvent sub formă de aerosol) şi solul
(iarăşi mai frecvent sub formă de firicele de praf de
aerosol).
O În unele cazuri nu se poate exclude infectarea prin
consumul apei infectate.
O în apa de râu se păstrează până la 3 săptămâni,
O în apa de apeduct - timp de un an,
O în apa distilată - până la 140 zile.
 PATOGENIE
O Patogenia legionelozei încă nu este bine cunoscută.
O Poarta de intrare se considera tractul respirator.
O De aici legionelele pătrund în sânge, unde prin intermediul
torentului sangvin afectează şi alte organe, provocând
modificări inflamatorii, hemoragice şi necrotice, totodată
eliminând prin distrugerea lor o endotoxină.
O Endotoxina provoacă o afectare sistemică, iar în cazuri grave -
dezvoltarea şocului toxiinfecţios cu o insuficienţă acută
poliorganică ce decurge cu prevalarea insuficienţei respiratorii
şi renale, de asemenea cu apariţia encefalopatiei şi a
sindromului de coagulare intravasculară diseminată a sângelui.
O De menţionat, că şocul toxiinfecţios, duce la deces, mai ales
dacă pacienţii, nu se adresează imediat retelei medicale.
 TABLOU CLINIC
O Maladia are o perioadă de incubaţie, care variază între
2 şi 10 zile, mai frecvent fiind de 4-7 zile.

O Actualmente se subdivizează următoarele forme

clinice de legioneloza:
1) boala legionarilor ce decurge cu o pneumonie
severă;
2) maladia respiratorie acută fără pneumonie (febra
Pontiac);
3) maladia febrilă acută cu exantem (febra Fort-Bragg).
 BOALA LEGIONARILOR
O Debutul este cu ascensiunea termică, frisoane, cefalee,
mialgii şi artralgii.
O În cazuri grave se observă dereglarea mersului, vorbirii, o
apatie, lipotimii şi halucinaţii.
O În ziua 2-4-a de boală se asociază tusea umedă cu eliminarea
sputei muco-purulente sau sangvinolente, dispneia şi durerile
toracice.
O La examenul medical se determină semne de pneumonie.
O Ea poate fi uni-sau bilaterală, mai frecvent segmentară şi
localizată în segmentul drept inferior al pulmonilor.
O În cazuri grave pneumonia, de regulă, abcedează sau decurge
cu o pleurezie exudativă.
O Uneori se dezvoltă o bronşiolită difuză sau o alveolită.
O De menţionat, că în faza incipientă a bolii la 1 /3 din
pacienţi apare diareea, ce necesită diferenţierea de infecţii
intestinale.

O În cazuri grave se dezvoltă şocul toxiinfecţios, care

evolueaza spre exitus.

O Dacă maladia are o evolutie benignă, semnele de intoxicaţie

dispar treptat, focarele inflamatorii din plamani se absorb
încet timp de 4-6 săptămâni şi mai mult.

O Letalitatea în această formă de legioneloza atinge 20%.

O Maladia poate evolua ca formă uşoară, medie şi gravă, care

nu se deosebeşte esenţial de alte pneumonii bacteriene.
 Febra Pontiac
O Denumirea Pontiac provine de la oraşul Pontiac din statul
Michigan, SUA sau maladia respiratorie acută fără
pneumonie,

O În tabloul clinic sunt prezente semne de bronşită şi rinită.

O În această formă se mai întâlnesc şi mialgii, artralgii,

simptome neurologice, digestive, inclusiv vărsături şi diaree.

O De regulă, această formă evolueză uşor, fără decese şi

necesită obligatoriu o confirmare de laborator.
 Febra Fort‐Bragg
O Sau maladia febrilă acută cu exantem se caracterizează prin
lipsa simptomelor specifice.

O Erupţiile pot fi diverse, mai frecvent sub forme de maculo-

papule majore, rujeoliforme sau peteşiale, cu o localizare
variată şi fără descuamaţie după dispariţia lor.

O În această formă se mai întâlnesc la o parte din bolnavi

semne de intoxicaţie şi bronşită acută.

O Această formă de legioneloză necesită obligatoriu o

confirmare de laborator deoarece ea poate fi confundată cu
alte boli infecţioase eruptive de o altă etiologie.
 DIAGNOSTIC
O La bolnavii cu legioneloză în sângele periferic se
determină o leucocitoză cu neutrofilie.

O În urină se constată albuminurie, cilindrurie,

eritrocituria şi leucocituria.

O Diagnosticul şi tratamentul legionelozei trebuie

efectuat în secţiile de boli infecţioase.

O Deoarece maladia se întâlneşte rar, iar uneori

decurge atipic, ea necesită obligatoriu o confirmare
bacteriologică sau, cel puţin, serologică.
 TRATAMENT
O Tratamentul de elective se realizeaza cu:
O Macrolide
O Rifampicina
O Fluorquinolone

O Durata tratamentului este de 10-14 zile

O La imunodeprimati se prelungeste pana la 3

saptamani
 PROFILAXIA GENERALA
O Profilaxia legionelozei constă în protecţia
sanitară a surselor acvatice şi în dezinfecţia apei
utilizate în duşuri, de asemenea în dezinfecţia
sistemelor de aer condiţionat, a locurilor pentru
duşuri şi a sistemelor acestora.

O Vaccinul specific în combaterea legionelozei se

află încă în stadiul de elaborare.
 PROFILAXIA
INTRASPITALICEASCA
O Pentru profilaxia apariţiei cazurilor de
legioneloză intraspitaliceşti se recomandă
sterilizarea riguroasă a inventarului spitalicesc,
îndeosebi a aparaturii utilizate în terapia bolilor
tractului respiratoriu.

O Dacă apar focare de legioneloză între bolnavii

spitalizaţi, se recomandă de sistat temporar
operaţiile planificate, hemodializa şi transplantul
de organe.
 Scor de severitate Pneumonii
Curb_65
O alterarea Conştienţei
O Uree sanguină  19 mg/dl sau >7 mmol / L
O Frecvenţa Respiratorie  30 / min
O tensiunea arterială (Blood pressure):
O sistolică  90 mmHg
O diastolică  60 mmHg
O varsta  65 ani
O NU = 0/ DA = 1
Scor CURB- Mortalitate Locul de
65 îngrijire
0-1 1,5% Ambulator

2 9% Spitalizare
scurtă
3-5 22% Spitalizare
 Pneumonia cu
Pneumocystis jiroveci
 ISTORIC
O Este una dintre cele mai frecvente şi mai severe infecţii oportuniste
apărute la persoanele imunodeprimate..

O Apărută iniţial la copiii prematuri sau cu malnutriţie severă din Europa

Centrală sau Estică în timpul celui de-al Doilea Război Mondial,
pneumonia cu Pneumocystis jiroveci era o boală destul de rară.

O Asociată până în anii 1980 cu pacienţii imunodeprimaţi, precum bolnavii

oncologici care primeau chimioterapie sau persoanele care primeau
imunosupresoare după transplant de organ solid.

O În anul 1981, infecţia este observată în SUA la un grup de utilizatori de

droguri intravenoase şi MSM fără o cauză cunoscută de imunosupresie,
apare noţiunea de SIDA (care va fi corelată la scurt timp cu infecţia cu
virusul HIV), iar numărul de cazuri creşte considerabil.
 ISTORIC
O O dată cu introducerea terapiei HAART pentru tratarea
infecţiei HIV şi a profilaxiei la persoanele imunodeprimate la
risc, incidenţa pneumoniei cu Pneumocystis jiroveci a intrat
în declin.

O În SUA, incidenţa pneumoniei cu Pneumocystis jiroveci este

astăzi de aproximativ 9% la pacienţii HIV/SIDA spitalizaţi şi
de 1% la pacienţii care au suferit un transplant de organ
solid.
O
În prezent, pneumonia cu Pneumocystis jiroveci este una
dintre afecţiunile care defineşte trecerea de la infecţie HIV la
SIDA
O este frecvent prima infecţie severă cu care se confruntă
pacientul cu infecţie HIV.
 ETIOLOGIE
O Agentul etiologic al acestei afecţiuni este reprezentat
de Pneumocytis jiroveci (anterior Pneumocytis carinii).

O Un fung unicelular ubicuitar, cu un ciclu de viaţă complex.

O Se găseşte la nivelul tractului respirator al multor mamifere

şi al oamenilor şi se consideră că 60% din populaţie este
infectată până la vârsta de patru ani.

O Pneumocytis jiroveci provoacă boala doar la indivizii

susceptibili, cu imunodepresii, la fel ca orice alt
microorganism oportunist.
 EPIDEMIOLOGIE
O Calea de transmitere a microorganismului nu
este încă foarte clar stabilită, însă se
consideră că ar fi vorba de o transmitere
aerogenă.
 PATOGENIE
O După inhalare, microorganismul aderă la pneumocitele de
tip I de la nivel alveolar.

O În cazul unui sistem imunitar competent, macrofagele

alveolare, împreună cu LTCD4+, reuşesc să împiedice
replicarea sa.

O În cazul unui deficit al sistemului imun, mai ales la nivelul

celulelor CD4+, Pneumocytis jiroveci se poate replica
necondiţionat, ducând la apariţia unui exsudat eozinofil
spumos care umple spaţiile alveolare şi compromite
funcţia respiratorie.
 PERSOANE LA RISC
O persoanele cu infecţie HIV care au LTCD4+ < 200/mmc
şi nu primesc profilaxie pentru PCP
O prezenţa unei alte infecţii oportuniste la un bolnav cu HIV
creşte riscul de PCP, indiferent de nivelul LT CD4+;
O persoanele cu imunodeficienţe primare;
O persoanele care primesc corticosteroizi sau alt tratament
imunosupresor pe termen lung pentru boli de ţesut
conjunctiv, vasculite sau transplant de organe solide;
O persoanele cu tumori maligne hematologice sau non-
hematologice, inclusiv tumorile solide şi limfoamele;
O persoanele cu malnutriţie severă.
 TABLOU CLINIC
O În cazul persoanelor cu infecţie HIV, pneumonia
cu Pneumocystis jiroveci evoluează subacut, de-a
lungul câtorva săptămâni şi se caracterizeză prin
acuze precum:
O dispnee progresivă la efort,
O febră şi frisoane
O tuse neproductivă,
O se pot adăuga uneori dureri toracice,
O scădere ponderală,
O hemoptizie (rar).
 TABLOU CLINIC
O În rare cazuri, infecţia poate să se extindă şi la alte
organe sau să afecteze alte organe.
O Aceste afectări extrapulmonare se întâlnesc frecvent
la pacienţii care:
O au făcut profilaxie cu pentamidină în aerosoli sau
O cei cu infecţie HIV severă care nu au făcut profilaxie.
O Cele mai frecvente afectări extrapulmonare pot
determina o simptomatologie variată, apărand la:
O sistemului nervos central,
O măduvei osoase, ganglionilor limfatici,
O globilor oculari, tiroidei
O tractului digestiv,.
 TABLOU CLINIC
O În cazul pacienţilor fără infecţie HIV, ca urmare a faptului că
imunosupresia nu este atât de pronunţată şi răspunsul
inflamator pulmonar este mult mai amplu, tabloul clinic este
mai zgomotos.

O Infecţia cu Pneumocytis jiroveci este acută, cu debut brusc,

însoţit de febră înaltă şi dispnee severă, care poate progresa
până la insuficienţă respiratorie acută, comparabilă cu cea
din sindromul de detresă respiratorie acută, necesitând
ventilaţie mecanică.

O În 2-6% din cazuri, PCP se poate prezenta sub forma unui

pneumotorax spontan.
 DIAGNOSTIC
O Anamneza
O context de imunodepresie

O Clinic – tetrada: febra, dispnee, tahipnee,

tuse neproductiva

O Paraclinic: specific si nespecific

 Diagnostic clinic
O În ceea ce priveşte diagnosticul clinic, este de reţinut că triada clasică de
simptome reprezentată de febră, dispnee progresivă la efort şi tuse
neproductivă apare doar în aproximativ 50% din cazuri.

O Examenul fizic este destul de nespecific şi include:

O tahipnee, febră, tahicardie,
O modificări la auscultaţia pulmonară: raluri crepitante sau ronflante - în 50% din
cazuri
O scăderea saturaţiei O2 în sângele periferic.

O Modificările sunt mai grave la pneumonia cu Pneumocystis jiroveci apărută la

pacienţii fără infecţie HIV.

O La copii, examenul clinic poate decela:

O cianoză, bătăi ale aripioarelor nazale
O tiraj intercostal.
 Diagnostic de laborator
O Citopenia relevată ca urmare a efectuării hemogramei;

O LDH-ul seric crescut (ca expresie a injuriei pulmonare);

O Gazometria arterială modificată cu o PaO2 scăzută;

O Gradient oxygen alveolo-arteriolar peste 30 mmHg;

O Serologia HIV pozitivă la o persoană care nu se ştia infectată;

O Titrul scăzut al LTCD4+ la un infectat HIV sunt sugestive pentru

PCP, însă nu foarte specifice.
 Diagnostic de laborator
O Izolarea microorganismului în proba de spută
indusă, lichidul de lavaj bronho-alveolar sau biopsia
pulmonară (foarte rar efectuată în prezent).

O Metode mai noi de identificare a acestui fung sunt:

O PCR-ul din lichidele biologice recoltate
O dozarea serică a ß-1, 3 glucanului (o componentă a
peretelui Pneumocystis).
 Diagnostic Imagistic
O Modificările tipice induse de Pneumocystis
jiroveci pe radiografie sunt reprezentate de:
O infiltrate perihilare sau interstiţiale difuze,
O modificări nespecifice
O aspectul pulmonar este normal (în aproximativ 1/3
din cazuri).
O În aceste cazuri echivoce, este utilă efectuarea:
unei tomografii computerizate de înaltă rezoluţie
(HRCT).
O modificările tipice sunt zonele neregulate cu aspect
de sticlă mată şi îngroşarea septurilor interlobulare.
 Diagnostic diferential
O Toate aceste semne şi simptome pot apărea într-
o mulţime de alte afecţiuni:
O sindromul de detresă respiratorie acută,
O pneumonia cu citomeglovirus,
O pneumonia interstiţială limfocitară,
O pneumonia virală,
O embolismul pulmonar,
O legioneloza,
O tuberculoza sau
O infecţia cu Mycobacterium avium complex.
 TRATAMENT
O Managementul pneumoniei cu Pneumocystis
jiroveci cuprinde:
O antibioticoterapie – antibioticul de elecţie
este cotrimoxazolul (trimetoprim-sulfametoxazol),
administrat oral sau intravenous; 3 săptămâni la pacienţii
cu infecţie HIV şi 2 săptămâni la restul populaţiei;
O în cazul reacţiilor sale adverse sau infecţie rezistentă la
acest antibiotic (9-20% din cazuri), se administreaza
medicamente de linia a doua: pentamidină, dapsonă cu
trimetoprim, atovaquonă sau clindamicină cu primaquină;
O corticoterapie – în cazurile severe de pneumonie, pentru
reducerea răspunsului inflamator pulmonar;
O suport ventilator la nevoie.
 PROFILAXIE
O Tratamentul profilactic al pneumoniei cu Pneumocystis jiroveci este
cu Cotrimoxazol indicat următoarelor categorii de pacienţi:
O pacienţi cu infecţie HIV cu LTCD4+ < 200/mm3, candidoză
orofaringiană, temperatură mai mare de 37, 7°C de cauză
necunoscută de mai mult de 2 săptămâni sau un episod anterior
de PCP, indiferent de CD4+;
O copii născuţi din mame HIV+ la care infecţia HIV nu a fost exclusă;
O pacienţi cu o deficienţă imună primară;
O pacienţi fără infecţie HIV cu LT CD4+ care persistă < 200/mm3;
O pacienţii cu transplant de organ solid;
O pacienţii cu transplant de celule stem hematopoietice;
O pacienţii care iau zilnic corticosteroizi sistemici (cel puţin 20 mg/zi
pentru cel puţin o lună);
O pacienţii cu cancer, vasculite, boli ale ţesutului conjunctiv sau alţii
care primesc tratament citotoxic sau imunosupresor;
ADENOVIROZA
O Adenovirozele reprezintă un grup de boli
infecțioase acute, generate de adenovirusuri, care
se caracterizează prin afectarea țesutului limfoid
și a mucoaselor căilor respiratorii, ochilor,
intestinului.
O Se manifestă prin:
O rinită, faringită, conjunctivită,
O bronșiolită, pneumonie interstițială,
O gastroenterită și limfadenită mezenterică.
 ETIOLOGIE
O Adenovirusurile sunt virusuri ADN complexe, cu o
nucleocapsida icosaedrica.

O Adenovirusurile se împart în 6 subgrupe (de la A la F), pe

baza omologiei genomului de ADN și a altor proprietăți.

O Genomul adenovirusului este alcătuit din ADN liniar,

dublu-catenar, ce codifică polipeptide structurale și
nestructurale.

O Se cunosc aproximativ 90 serotipuri de adenovirusuri,

dintre care 30 sunt izolate de la om.
 EPIDEMIOLOGIE
O Epidemiile adenovirale apar:
O în sezonul rece,
O frecvent și vara, sub formă de faringită sau conjunctivită (înotul în piscine sau
aflarea în taberele de vară).

O Acestea au un caracter trenant, dezvoltându-se timp de câteva săptămâni,

în colectivitățile de copii sau tineri.

O Adenovirusurile sunt responsabile de:

O 3% până la 5% din infecțiile acute la copii,
O mai puțin de 2% din afecțiunile respiratorii la adulți.

O Aproape 100% dintre adulți prezintă anticorpi împotriva mai multor

serotipuri = infecția apare foarte des în copilărie.

O Sursa de infecție este bolnavul cu diverse forme de infecție adenovirală

sau purtătorul de virus.
 Cai de transmitere
O Mecanismul de transmitere este aerogen, prin inhalarea aerosolilor
care conțin virusul, prin picături de secreție nazofaringiană și secreții
conjunctivale.

O Transmiterea infecției cu adenovirus se poate realiza și prin:

O inocularea conjunctivală a virusului,
O probabil, pe cale fecal-orală.

O Infecția conjunctivală se transmite:

O cale aerogenă, cât și prin contact direct (mâini contaminate)
O indirect (obiecte contaminate)

O Protecția împotriva infectării cu același serotip este conferită de

anticorpii care apar în general după infecție.
 PATOGENIE
O Adenovirusurile pătrund în organism pe cale respiratorie (cel
mai frecvent ), conjunctivală sau digestivă, provocând
procese inflamatorii ale organelor implicate.

O Adenovirusul se reproduce doar în celulele lezate,

preponderent în nucleu.

O El se acumulează în celulele epiteliale și în țesutul limfoid.

O Ulterior, adenovirusul pătrunde în circuitul sanguin,

provocând inflamația mucoaselor și apariția conjunctivitei, și
în alte organe, determinând procese inflamatorii la diferite
niveluri ale organismului.
 TABLOU CLINIC
O Adenovirusurile cauzează apariția unei varietăți de
sindroame clinice.

O Cel mai frecvent se manifestă ca o infecție acută a

căilor respiratorii superioare, cu o rinită
pronunțată.

O Uneori, pot apărea afecțiuni ale căilor respiratorii

inferioare, inclusiv bronșiolite și pneumonii.
 TABLOU CLINIC
O Incubația: 1-13 zile
O Debutul bolii: brusc, apar frisoane, cefalee, dureri osoase, ale
articulațiilor și mușchilor.
O La 2-3 zile de la debut, temperatura creste până la 38-39 °C.
O Apare congestia nazală, dureri în gât, tuse, față hiperemiată,
conjunctivită, însoțită de dureri oculare, secreții abundente,
hiperemia conjuctivei și fotofobie.
O În general, boala durează de la 1 până la 2 săptămâni și se remite
spontan.
O La unii bolnavi, din primele zile ale bolii apar dureri în epigastru,
grețuri, vomă, anorexie, hepatomegalie, slăbiciune și somnolență.
O Adenovirusuri au fost depistate și în cazuri de tuse convulsivă, cu sau
fără izolarea unei Bordetelle pertussis; semnificația adenovirusului
în această boală este necunoscută.
 MANIFESTRI
EXTRARESPIRATORII
O Adenovirusurile pot provoca și apariția unor boli în afara
tractului respirator, precum:
O Boala diareică acută la copilul mic, generată de
adenovirusurile tip 40 și 41;
O Cistita hemoragică, cauzată de adenovirusurile 11 și 21;
O Keratoconjunctivita epidemică, determinată cel mai
frecvent de adenovirusurile 8, 19 și 37, (sursă de
contaminare soluțiile oftalmologice și prosoapele).
O Adenovirusurile sunt responsabile de apariția pneumoniei
la pacienții imunosupresați.
 COMPLICATII
O Cel mai frecvent, pot surveni:
O otite,
O sinuzite,
O amigdalite,
O bronșite,
O pneumonii.
 DIAGNSOSTIC
O Anamneza - in epidemii contact cu ale
persoane cu adenoviroza

O Clinic
O Afectiuni respiratorii
O Afectiuni digestive
O Conjunctivite

O Paraclinic – diagnostic serologic

 DIAGNOSTIC CLINIC
O Infecțiile adenovirale trebuie luate în considerare
în zonele epidemiologice specifice apariției:
O detresei respiratorii acute,
O sindroame clinice: febra faringoconjunctivală și
keratoconjunctivita epidemică.

O Deseori, adenovirozele sunt dificil de diferențiat

de alte infecții cauzate de diverși agenți virali sau
de Mycoplasma pneumoniae.
 DIAGNOSTIC‐ LABORATOR
O Virusul poate fi identificat în cultura tisulară prin modificările
citopatice și indeosebi prin imunofluorescență sau alte
tehnici imunologice.

O Tipurile 40 și 41 de adenovirus, responsabile de apariția

bolii diareice la copil; aceste serotipuri sunt cel mai frecvent
identificate prin examenul direct ELISA al fecalelor.

O Creșteri ale nivelului anticorpilor serici pot fi evidențiate prin

teste de fixare a complementului, neutralizare, ELISA sau
radioimunologice.

O Testul de inhibare a hemaglutinării poate fi efectuat pentru

identificarea adenovirusurilor ce determină hemaglutinarea
celulelor roșii.
 TRATAMENT
O Se recomandă administrarea preparatelor hiposensibilizante, vitaminelor, în
formele de gravitate medie și severă-imunoglobuline (gama-globulină).

O În scopul detoxifierii organismului, se recomandă perfuzii cu dextrani și

soluții de cristaloide.

O Intranazal se aplică unguent de Oxolină de 0,25% sau unguent de Tebrofen

de 0,25%.

O În conjunctivitele virale se recomandă picături oftalmice cu

Dezoxiribonuclează, soluție de 0,05%, sau Sulfacetamidă, soluție de 20-
30%, câte 1-2 picături.

O Antibioticele și sulfamidele se prescriu numai în complicații bacteriene.

 PROFILAXIE
O Nu se cunoaște dacă administrarea profilactică de
imunoglobuline poate preveni apariția bolii.

O Pacienților imunocompromiși li se pot administra

imunoglobuline intravenoase pentru a atenua evoluția
bolii.

O Se recomandă izolarea persoanelor infectate,

spălarea mâinilor și dezinfecția instrumentelor și
mediului, cele mai importante măsuri de profilaxie.
 HEPATITA

PROF. UNIV. DR. CAMBREA SIMONA

CLAUDIA
 Distrucţia hepatică parenchimatoasă acută
Virusuri
• VHA, VHB, (VHD), VHE; rar,
VHC
• Citomegalovirus
.• Virusurile febrei hemoragice
• Virus Herpes simplex
• Paramyxovirus
• Virusul Epstein-Barr
Afecţiuni maligne
• Primare (de obicei HCC, rar
colangiocarcinom)
• Secundare (metastaze hepatice
extensive sau invazii tumorale)
Cauze vasculare
• Hepatita ischemică
• Sindromul Budd-Chiari Sindromul de
obstrucţie sinusoidală hepatică
• Tromboza venei porte
• Tromboza arterială hepatică (a se
lua în considerare post transplant)
Insuficienţa hepatică din sarcină
• Steatoza acută din sarcină (AFLP)
• Sindromul HELLP (haemolysis, elevated
/iver enzymes, low platelets - hemoliză,
enzime hepatice crescute,
trombocitopenie)
 Medicamente (exemple) Cauze metabolice
• Paracetamol • Medicaţie • Deficitul de alfa1-
(acetaminophen) imunosupresivă antitripsină
• Antibiotice (ampicilină- (ciclofosfamidă, • Intoleranţa la fructoză
clavulanat, ciprofloxacin, metotrexat) • Galactozemia
doxiciclină, eritromicină, • AINS • Deficitul de
izoniazidă, nitrofurantoin, • Salicilaţi (ca rezultat al aciltransferază lecitină-
tetraciclină) sindr. Reye colesterol
• Antidepresive • Disulfiram, flutamidă, • Sindromul Reye
(amitriptilină, nortriptilină) aur, propiltiouracil • Tirozinemia
• Antiepileptice (fenitoin, • Droguri ilicite (ex. • Boala Wilson
valproat) ecstasy sau cocaina)
• Agenţi anestezici • Terapii alternative/pe Diverse
(halotan) bază de plante (ginseng, • Boala Still cu debut la
• Statine (atorvastatin, ulei penny-royal, Teucrium vârsta adultă
lovastatin, simvastatin) palium, ceaiuri de şugărel • Insolaţia
alb, kawa kawa) • Nefuncţionalitatea primară
a grefei în transplantul
Toxine • Toxina din ciuperca Amanita phalloides hepatic
• Toxina Bacillus cereus
• Toxina Cyanobacteria
• Solvenţi organici (ex. Tetraclorura de
carbon)
• Fosforul galben
• Hepatita cronică orice hepatită cu durată mai lungă de 6 luni sau
mai mult.
• Metabolice:
• Steatoza hepatică non-alcoolică
• Alcool-indusă
• Virală:
• Hepatita B ± hepatita D
• Hepatita C
• Hepatita E (imunocompromişi)
• Medicamente: ex. Metildopa, izoniazid, ketoconazol, nitrofurantoin
• Autoimună
• Ereditară: Boala Wilson, hemocromatoza.
• Cauzele neobişnuite includ infecţii (sifilis, tuberculoză, diverse infecţii
tropicale), boli infiltrative, incluzând amiloidoza, limfomul şi ingestia de
toxine
HEPATITE VIRALE
 HEPATITA VIRALĂ

Sunt identificate două pattern-uri distincte:

• hepatita acută cu debut brusc al infecţiei şi cu vindecare de obicei
rapidă;
• hepatita cronică virală care este asimptomatică şi este detectată
de obicei la teste de rutină serice sau în timpul screening-ului pentru
infecţie.

Hepatita A (întotdeauna) şi, hepatita E (de obicei), determina infecţii

acute, pe când hepatitele B, C şi D pot cauza boală acută sau cronică.
 HEPATITA VIRALĂ CU VIRUS A
Virus: ARN
• familia Picornaviridae
Transmitere:
• Fecal-orală; Salivă
• Rar: Sânge/produse din sânge; Sexuală
Incubaţie: scurta 2-3 săptămâni
Vârsta: tânără
Status de purtător: Nu
Boală hepatică cronică: Nu
Cancer hepatic: Nu
Mortalitate (acută): <0.5%
Imunizare:
• pasivă: Imunoglobuline serice normale i.m. (0,04-0,06 ml/kg)
• activă: Vaccin
 HEPATITA VIRALĂ CU VIRUS B
Virus: ADN
• familia Hepadnaviridae
Transmitere:
• Sânge/produse din sânge; Sexuală; Verticală; Salivă
Incubaţie: lungă (1-5 luni)
Vârsta: oricare
Status de purtător: Da
Boală hepatică cronică: Da
Cancer hepatic: Da
Mortalitate (acută): <1%
Imunizare:
• Pasivă: Imunoglobuline hepatitei B (lgHB)
• Activă: Vaccin
 HEPATITVA VIRALĂ CU VIRUS C
Virus: ARN
• familia Flaviviridae
Transmitere:
• Rar: Sexuală;
• Sânge/produse din sânge; Verticală; Salivă;
Incubaţie: lungă
Vârsta: oricare
Status de purtător: Da
Boală hepatică cronică: Da
Cancer hepatic: Da
Mortalitate (acută): <1%
Imunizare:
• Pasivă: NU
• Activă: NU
 HEPATITA VIRALĂ CU VIRUS D
Virus: ARN
• face parte din familia Deltaviridae
Transmitere:
• Nu: Fecal-orală; Salivă
• Da: Sânge/produse din sânge;
• Rar: Sexuală
• Ocazional: Vertical
Incubaţie: Intermediară
Vârsta: oricare
Status de purtător: ??
Boală hepatică cronică: Da
Cancer hepatic: Da
Mortalitate (acută): <1%
Imunizare:
• pasivă: NU
• activă: Vaccin VHB pentru prevenirea co-infecţiei
 HEPATITA VIRALĂ CU VIRUS E
Virus: ARN
• familia Hepaviridae
Transmitere:
• Da: Fecal-orală
• Nu: Sânge/produse din sânge; Sexuală; Salivă
Incubaţie: scurta
Vârsta: oricare
Status de purtător: Nu
Boală hepatică cronică: Nu
Cancer hepatic: Nu
Mortalitate (acută): 1-2% (femei gravide 10-20%)
Imunizare:
• Pasivă: NU
• Activă: Vaccin
 HEPATITA VIRALĂ A
1. Epidemiologie
• Frecvent implicata în epidemii.
• Caracter sezonier, toamna
• Afectează copiii şi adulţii tineri.
• Transmiterea infecţiei:
• se face în principal pe cale fecal-orală,
• apare datorită ingestiei alimentelor (ex. scoici) şi apei
contaminate,
• aglomeraţia şi igiena precară facilitează răspândirea
infecţiei,
• focare de infecţie au apărut şi la bărbaţii care au relaţii
sexuale cu alţi bărbaţi.
• Nu există status de purtător.
• Picornavirus
• Prezintă un singur serotip, deoarece un singur epitop este
imunodominant.

• Se replică la nivelul ficatului excretat în bilă excretat în fecale

timp de aprox. 2 săptămâni anterior debutului bolii clinice şi pentru 7
zile după.
• Contagiozitate maximă anterior debutului icterului.
• Particulele VHA pot fi puse în evidenţă în fecale prin microscopie
electronică.
2. Manifestări clinice
• Simptome nespecifice, greaţa şi anorexia
• Forme anicterice comună la copii, imunitate pe viaţă.
• In evolutie, după 1 sau 2 săptămâni, odata cu aparitia icterului,
frecvent, simptomatologia se ameliorează.
• Urini hipercrome, scaune acolice
• Ficatul este moderat crescut, iar splina poate fi palpabilă.
• Ocazional, limfadenopatie dureroasă, asociată cu rash tranzitoriu.
• Ulterior, icterul scade în intensitate, iar în majoritatea cazurilor boala se
încheie după 3-6 săptămâni.
• Complicaţiile extrahepatice sunt rare:
• artrita,
• vasculita,
• Miocardita,
• afectarea renală acută.
• Uneori boală bifazică, cu recrudescenţa icterului „a doua fază"
mai severă care este colestatică
• Rareori, forma severă (formă este mai comună la vârstnici) cu:
• hepatită acută,
• comă hepatică,
• deces.
 Secvenţa tipică a evenimentelor după expunerea la VHA

Virusul hepatitei A (VHA): secvenţa evenimentelor după infectare. ALT, alaninaminotransferaza: lg, imunoglobulina.
3. Paraclinic
a. Biochimia hepatică
• Stadiul prodromal:
• bilirubina serică este de obicei normală.
• Creşteri serice ale ALT sau AST, care uneori pot atinge
câteva mii de unităţi, precedă icterul.
• Stadiul icteric:
• bilirubina serică reflectă nivelul icterului.
• AST serică atinge valoarea maximă la 1-2 zile după apariţia
icterului şi poate creşte peste 500 UI/L.
• FA serică este de obicei mai mică de 300 UI/L.
• Transaminazele pot rămâne crescute pentru câteva
săptămâni şi, ocazional, până la 6 luni.
b. Teste hematologice
• Leucopenie cu limfocitoză reactivă.
• Rar anemie hemolitică Coombs-pozitivă sau o anemie aplastică
asociată.
• TP este prelungit în cazurile severe.
• Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescută.
c. Markerii virali:
• Ac anti VHA lgM indică o infecţie acută.
• Ac anti VHA Anticorpii lgG sunt comuni în populaţia generală
peste vârsta de 50 de ani,
• În zonele cu prevalenţă crescută, majoritatea copiilor până la
vârsta de 3 ani au anticorpi în urma infecţiei asimptomatice.
d. Alte teste
• În prezenţa anticorpilor lgM nu sunt necesare teste
suplimentare, dar biochimia hepatică trebuie urmărită pentru a
stabili revenirea la valorile normale.
4. Diagnostic diferenţial
• cu alte cauze de icter;
• alte tipuri de hepatite virale;
• sau induse medicamentos;

5. Prognostic
• este excelent, vindecare complete;
• Mortalitatea la adulţii tineri este de 0,1%, dar creşte cu vârsta.;
• Decesul este cauzat de necroza hepatică acută;
• Nu evoluează niciodată spre o boală hepatică cronică;
6. Tratament
Nu există tratament specific.
Corticosteroizii nu oferă niciun beneficiu.
De obicei, internarea în spital nu este necesară.

7. Profilaxia
Virusul este rezistent la clorinare, dar este omorât prin fierbere timp
de 10 minute.
a. Imunizarea activa
• pacienţilor care călătoresc frecvent în zone endemice,
• celor cu boală hepatică cronică, pacienţilor cu hemofilie şi
lucrătorilor cu contact frecvent cu cazuri de hepatită (ex. în instituţii
rezidenţiale pentru pacienţi cu dificultăţi de învăţare)
• focarele comunitare pot fi oprite prin vaccinare.
• o singură doză produce anticorpi care persistă pentru cel puţin un
an, cu o imunitate care durează peste 10 ani.

b. Imunizarea pasivă
• imunoglobulinele umane normale (0,02 ml/kg i.m.) sunt utilizate
dacă expunerea la VHA s-a petrecut de mai puţin de 2 săptămâni.
• vaccinul VHA ar trebui, de asemenea, administrat.
 HEPATITA VIRALĂ B

1. Epidemiologie
• Virusul hepatitei B (VHB) este prezent pe tot globul şi există un
număr estimat de peste 220 milioane de purtători.
• Marea Britanie şi SUA au o rată scăzută de purtători (0,5-2%), dar
aceasta creşte la 10-20% din populaţie în anumite regiuni din
Africa şi Orientul Mijlociu şi Îndepărtat.

a. Transmiterea verticală de la mamă la copil:

• de obicei în timpul naşterii sau imediat după naştere şi rareori
• VHB nu se transmite prin alăptare.
b. Transmiterea orizontală
• în mod particular la copii, prin abraziuni minore sau prin contact
apropiat cu alţi copii;
• VHB poate supravieţui pe articole casnice, precum jucării sau periuţe
de dinţi, pentru perioade de timp îndelungate.
• infecţia VHB cronică din copilărie este asociată cu nivele înalte de
replicare virală (până la 1010 Ul/ml), astfel că niveluri înalte de virus
sunt prezente în cantităţi mici de sânge, ceea ce facilitează contagiunea
virală.
• VHB se poate transmite:
• pe cale intravenoasă (ex. prin transfuzii de sânge sau produse de
sânge infectate sau prin ace contaminate folosite de utilizatorii de
droguri, pentru tatuaje sau la acupunctură),
• prin contact personal apropiat, aşa cum se poate întâmpla în timpul
actului sexual, în mod particular la bărbaţii care au contacte
sexuale cu alţi bărbaţi.
• virusul poate fi găsit în spermă şi salivă.
2. Structura Virusului hepatitic B
• Virionul complet infectant sau particula Dane este o particulă de 42
nm formată din:
• un miez (core) interior sau nucleocapsidă (27 nm),
• înconjurată de un înveliş exterior de proteine de suprafaţă
(antigenul de suprafaţă al hepatitei B, AgHBs).
• Acest înveliş de suprafaţă este produs în exces de hepatocitele
infectate şi poate exista separat de virionul întreg în ser şi în
lichidele corporale ca particule sau tubu li de 22 nm.
• Genomul VHB este variabil, iar secvenţierea genetică poate fi
utilizată pentru a defini diferitele genotipuri VH B, A-H.
• Există o corelaţie strânsă între genotipuri şi ariile geografice.
• Genotipul A este regăsit în Europa de Nord-Vest, America de
Nord şi Africa Centrală;
• Genotipul B în Asia de Sud-Est (incluzând China, Taiwan şi
Japonia);
• Genotipul C în Asia de Sud-Est;
• Genotipul D în Europa sudică, India şi Orientul Mijlociu;
• Genotipul E în Africa de Vest;
• Genotipul F în America Centrală şi de Sud, în lndiile Americane
şi în Polinezia;
• Genotipul G în Franţa şi SUA;
• Genotipul H în America Centrală şi de Sud.

Aceste genotipuri pot influenţa şansa de răspuns la tratamentul cu

Interferon (A mai mult decât B; C mai mult decât D), dar toate
genotipurile răspund în mod egal la analogi nucleozidici.
• Miezul sau nucleocapsida este
format din proteine core
(AgHBc), care conţin:
• ADN circular incomplet dublu
catenar si ADN polimeraza/
revers transcriptaza.
• O catenă este aproape un cerc
complet şi conţine gene
suprapuse care codifică atât
proteine structurale (pre-S,
suprafaţă (S), core (C)
• Cealaltă catenă este variabilă în
lungime.
• DR1 şi DR2 sunt fragmente
repetitive directe necesare
pentru sinteza VHB în timpul
replicării virale, cât şi proteine
replicative (polimeraza (P) şi X).

AgHBe este o proteină formată prin self-clivarea specifică a

produsului genetic pre-core/core, care este secretat separat de către
celulă.
 Mutanţii virusului hepatitei B
• Mutaţiile survin la nivelul cadrelor deschise de lectură (citire) ale genomului
viral.
• Aceste variante genomice mutante apar la pacienţii cu infecţie HBV cronică
(mutaţii de toleranţă) sau pot fi dobândite prin infecţie.
• Mutaţiile AgHBs sunt produse prin alterările determinanţilor antigenici „a" ai
proteinelor AgHBs, de obicei cu o substituţie a glicinei cu arginina la poziţia
145.
• Aceasta are ca rezultat modificările domeniului de legare de anticorpi şi
poate face ca vaccinul să fie ineficient.
• La pacienţii cu anumite genotipuri VHB (în particular genotipul D), o
mutaţie în regiunea pre-core, prin care o schimbare a guanozinei (A) cu
adenozina (G) creează un codon stop (TAG), previne producţia de AgHBe
(forma secretată a AgHBc), dar sinteza de AgHBc este neafectată.
• Această mutaţie poate fi asociată cu boală AgHBe negativă, dar şi alte
mutaţii ale regiunii promoter core a virusului pot, de asemenea, produce o
boală AgHBe negativă.
• Pentru a detecta infecţiozitatea bolii AgHBe negative trebuie întotdeauna
măsurat ADN-VHB, deoarece AgHBe nu va fi prezent.
Infecţia cronică VHB progresează printr-o serie de patru faze
distincte.
 Faza 1 de infecţie VHB cronică AgHBe pozitivă

• În această primă fază precoce există un nivel înalt de replicare virală,

cu AgHBe, care nu este asociată cu un răspuns mediat imun de
injurie hepatică şi nu cauzează distrucţie hepatică.
• Aceasta a fost denumită anterior „faza imunotolerantă" sau de
„toleranţă imună" a VHB, dar în prezent este clar că se dezvoltă un
răspuns imun, deşi nu s-a putut încă stabili de ce acest răspuns nu
conduce la o hepatită evidentă.
• Tratamentul nu este indicat, dar este necesară o urmărire atentă.
• Această fază evoluează ulterior în faza următoare în adolescenţă.
Faza 2 de infecţie VHB cronică AgHBe pozitivă.

• În timpul adolescenţei, se manifestă frecvent distrucţia hepatică, cu

transaminaze fluctuant crescute (ALT) în prezenţa unor niveluri
crescute de infecţie AgHBe pozitivă.
• Aceasta a fost denumită anterior „faza imunoactivă", dar este acum
recunoscut faptul că schimbarea din boala „inactivă" în boala „activă"
este complexă şi nu este legată doar de modificările în toleranţa
imună.
• La anumiţi pacienţi, această fază a bolii va progresa spre ciroză,
astfel încât terapia este indicată pentru a reduce dezvoltarea fibrozei.
• Tratamentul în această fază poate conduce la seroconversie de la
AgHBe pozitiv la AgHBe negativ.
Faza 3 de infecţie VHB cronică AgHBe negativă.
• La mulţi pacienţi boala evoluează către o fază latentă (denumită
anterior faza de „purtător inactiv"), atunci când răspunsul imun al
gazdei su presează replicarea virală, ceea ce duce la niveluri
scăzute de ADN-VHB (<2.000 Ul/ml), absenţa AgHBe şi valori
normale ale ALT.
• În cazul unora dintre pacienţi virusul este în cele din urmă
eliminat cu pierderea AgHBs.
Faza 4 de infecţie VHB cronică AgHBe negative

➢ La o parte dintre pacienţii cu hepatită cronică virală B inactivă

boala se va reactiva odată cu vârsta şi această fază finală este
caracterizată de niveluri crescute de replicare virală (ADN VHB
105/106 ), dar cu AgHBe negativ şi ALT crescut.
➢ În această fază, nivelurile fluctuante de ALT pot conduce la erori de
diagnostic şi, în consecinţă, probele funcţionale hepatice şi ADN
VHB ar trebui determinate de 4 ori pe an pentru a stabili
diagnosticul la pacienţii AgHBe negativi.
➢ Această fază a bolii este deseori asociată cu mutaţiile virale.
➢ Terapia pentru boala AgHBe negativă este indicată pentru a
preveni progresia bolii.
➢ Carcinomul hepatocelular (HCC, hepatocellular carcinoma) se
poate dezvolta în orice stadiu al bolii, dar este mai frecvent la
pacienţii cu niveluri crescute de ADN VHB.
➢ Imunosupresia, aşa cum este cea care se produce în timpul
chimioterapiei, agravează toate fazele infecţiei VHB.
➢ O problemă particulară este întâlnită la pacienţii cu boală inactivă
AgHBe negativă, unde prezenţa biochimiei hepatice normale conferă
o falsă impresie de securitate.
➢ La aceşti pacienţi reactivarea VHB este frecventă şi este însoţită
de o mortalitate crescută.
➢ Este esenţial ca toţi pacienţii care urmează să primească
chimioterapie să fie introduşi în screening-ul pentru AgH Bs, iar cei
care au infecţie VHB cronică să primească terapie antivirală
profilactică, de tipul Tenofovir sau Entecavir.
➢ Imunosupresia profundă, aşa cum este cea din transplantul de
măduvă sau terapia cu Rituximab, poate conduce la reactivarea bolii
la pacienţii care au pierdut orice urmă de VHB, iar la cei cu evidenţa
expunerii la infecţia VHB (cei cu anticorpi împotriva hepatitei B - anti-
hepatită B de tip core sau anticorpi anti-hepatită B de suprafaţă), este
necesară luarea în considerare a terapiei profilactice sau
monitorizarea strânsă.
4. Caracterele clinice ale infecţiei acute cu virusul hepatitei B
Secventa evenimentelor în urma unei infectii acute VHB.
➢ Este de reţinut că la mulţi pacienţi infecţia este subclinică.
➢ Atunci când infecţia VHB este dobândită perinatal, de obicei nu este
evident un tablou de hepatită acută şi se dezvoltă o infecţie cronică.
➢ La adulţi, infecţia acută este obişnuită, iar în final virusul este eliminat
de aprox. 99% dintre pacienţi.
➢ Scenariul clinic este asemănător cu cel din infecţia VHA, deşi boala
poate fi mai severă.
➢ În plus, poate fi observat un sindrom imunologic asemănător bolii
serului.
➢ Acesta se manifestă prin erupţii (ex. urticarie sau rash maculopapular)
şi poliartrită care afectează articulatiile mici la aproximativ 25% din
cazuri, în perioada prodromală.
➢ Febra este obişnuită.
➢ Manifestările extrahepatice mediate prin complexe imune, precum
arterita sau glomerulonefrita, pot fi uneori întâlnite.
5. Investigaţii
▪ Acestea sunt, în general, identice cu cele pentru hepatita A
Teste specifice:
• Iniţial este căutat AgHBs → Infecţie acută sau cronică; dacă este
prezent, se efectuează un profil viral complet.
• AgHBe → Hepatită B acută
• Persistenţa semnifică:
• Status infecţios în continuare
• Dezvoltarea cronicizării
• ADN VHB → Certifică replicarea virală
• Regăsit în ser şi ficat
• Nivelurile indică răspunsul la tratamentul antiviral
• Ac. Anti-HBs → Imunitate la VHB; expunere anterioară la infecţie
(vindecată); vaccinare
• Ac. Anti-HBe → Seroconversie
 • Ac anti HBc:
IgM IgG
Hepatită B acută (titru înalt) Expunere anterioară
Hepatită B cronică (titru (veche) la hepatita B
scăzut) (AgHBs negativ)

• În infecţia acută, întrucât AgHBs poate fi eliminat rapid, iar AcHBc

lgM au valoare diagnostică, dacă se suspectează infecţia VHB
pacienţii trebuie să fie testaţi atât pentru AgHBs, cât şi pentru
AcHBc.
• ADN VHB este cel mai sensibil indicator al replicării virale.

6. Prognostic
▪ Majoritatea pacienţilor se recuperează complet, insuficienţa
hepatică acută dezvoltându-se în până la 1% din cazuri.
▪ Unii pacienţi dezvoltă hepatită cronică, iar prognosticul
depinde de câţiva factori, în principal de vârsta pacientului.
7. Tratamentul hepatitei acute
• Acesta este în principal simptomatic.
• trebuie monitorizaţi markerii VHB.
• Există experţi care au sugerat că un preparat de tipul entecavir
sau tenofovir ar trebui administrat în cazurile cu persistenţa
AgHBe peste 12 săptămâni şi la pacienţii cu suferinţă clinică
foarte exprimată.

8. Profilaxia
• Profilaxia este condiţionată de vaccinare.
• În ţările care nu îşi vaccinează toţi cetăţenii, profilaxia se face prin
evitarea factorilor de risc.
• Aceasta include utilizarea unică a acelor de seringă şi sexul
protejat.
• Transmisia verticală va fi discutată ulterior.
• Infecţiozitatea este maximă atunci când este prezent antigenul „e"
sau/şi ADN VHB seric.
 Imunizarea
• Vaccinarea este obligatorie în majoritatea ţărilor dezvoltate (Marea
Britanie a adăugat recent vaccinarea VHB la programul de
vaccinare din copilărie), precum şi în ţările cu endemie crescută şi
a demonstrat reducerea mortalitătii si morbiditătii.
• În tările care nu au o regulă universală de vaccinare,
sunt,vaccinate grupele cu risc înalt:
• personalul sanitar; membrii echipajelor de urgenţă şi salvare;
• lucrătorii de pompe funebre şi personalul care îmbălsămează;
• copiii din zone cu risc crescut;
• persoanele cu hemofilie;
• pacienţii din anumite unităţi pshiatrice;
• pacienţii cu boală cronică de rinichi/din unităţile de dializă;
• călătorii pe termen lung; b
• ărbaţii care au contacte sexuale cu alţi bărbaţi, bărbaţii
bisexuali şi prostituatele;
• utilizatorii de droguri injectabile.
Profilaxia activă şi pasivă (combinate)
• vaccinare şi imunoglobuline → ar trebui administrată:
• la personalul sanitar cu contaminare accidentală prin înţepare cu
ac;
• tuturor nou-născuţilor din mame AgHBs pozitive;
• partenerilor sexuali regulaţi ai pacienţilor AgHBs pozitivi care au
fost găsiţi VHB negativi.
• pentru adulti se administrează o doză de imunoglobulină specifică
hepatitei B de ·500 Ul (lgHB) (200 Ul pentru nou-născuţi); vaccinul
(i.m.) este administrat în alt loc.
• prevenţia transmiterii VHB de la mamă la copil conferă potenţialul de
a stopa transmisia acestei infecţii, dar în ţările în curs de dezvoltare
(precum Africa rurală şi China) logistica deficitară a administrării
vaccinului la timp pentru nou născuţii din mame cu risc crescut a
împiedicat până în momentul de faţă o campanie eficientă.
 Imunizarea activă
• Acesta este un vaccin recombinant, produs prin inserţia în drojdie a unei
plasmide care conţine gena AgHBs.
• Regimul de dozare”
• Sunt administrate trei injecţii (la O, 1 şi 6 luni) la nivelul muşchiului
deltoid;
• aceasta conferă protecţie pe termen scurt la peste 90% din pacienţi.
• Persoanele cu vârsta peste 50 de ani sau care sunt bolnavi şi/sau
imunocompromişi (incluzând persoanele cu infecţia cu virusul
imunodeficienţei umane (HIV) sau sindromul de imunodeficienţă
dobândită (SIDA)) au un răspuns slab al anticorpilor; sunt necesare
doze mai frecvente şi mai mari.
• Pentru toate grupurile cu risc nivelurile de anticorpi ar trebui
măsurate la 7-9 luni după doza iniţială.
• Nivelurile de anticorpi scad treptat după vaccinare, iar rapelul poate
deveni necesar după aproximativ 3-5 ani.
• Verificarea nivelurilor de anticorpi anterior imunizării active nu este
cost-eficientă.
• Există puţine efecte adverse ale vaccinului.
 HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ B
În urma unei infecţii acute VHB, care poate fi subclinică,
aproximativ 1-10% din pacienţi nu vor elimina virusul şi vor
dezvolta o infecţie cronică VHB.
A. Investigaţii
• Acestea pot evidenţia o creştere moderată a
aminotransferazelor, dar infecţia cu aminotransferaze normale
este obişnuită.
• Bilirubina serică este de obicei normală.
• În ser se constată AgHBs şi ADN VHB, uneori cu AgHBe.
• Histologic:
• sunt prezente un spectru larg de modificări
• AgHBc pot fi puşi, de asemenea, în evidenţă în hepatocite
prin imunohistochimie.
 B. Tratamentul hepatitei cronice B
Indicaţiile terapeutice sunt similare pentru pacienţii cu hepatită cronică
cu AgHBe pozitiv sau negativ.
Sunt utilizate trei criterii:
• nivelul seric al ADN VHB,
• nivelurile serice ale ALT,
• respectiv gradul şi stadiul histologic.
Mai nou, evaluarea non-invazivă a fibrozei hepatice prin, de exemplu,
elastografie tranzitorie unidimensională, înlocuieşte biopsia hepatică:
• Pacienţii cu necroinflamaţie moderată sau severă şi/sau fibroză hepatică, cu
ADN VHB peste 2.000 Ul/ml (aproximativ 10.000 copii/ml) şi/sau ALT peste
limita superioară a normalului, primesc de obicei terapie,
• Vârsta şi co-morbidităţile pot afecta decizia de tratament şi alegerea agentului
terapeutic.
• Dacă ciroza este prezentă, tratamentul trebuie administrat independent de
valorile ALT sau de nivelurile ADN-VHB. Pacienţii cu ciroză decompensată pot
fi, de asemenea, trataţi cu agenţi antivirali orali, dar transplantul hepatic poate
deveni necesar.
• Toţi pacienţii, indiferent de faza în care se află boala, necesită
urmărire pe teremen lung, deoarece tranziţia spre o fază activă
este obişnuită; riscul pentru malignitate este crescut pe parcursul
întregii vieţi la toţi pacienţii care sunt AgHBs pozitivi, iar bărbaţii
cu vârsta peste 40 de ani şi femeile de peste 50 de ani ar trebui
să efectueze screening prin ultrasonografie abdominală o dată la
6 luni.
Obiectivele terapeutice

Obiectivele terapiei sunt de a preveni progresia bolii şi ideal,

eliminarea AgHBs.
• Interferonul este un imunostimulator care induce un răspuns imun,
conducând la o remisie prelungită după întreruperea terapiei.
• Nucleotidele orale suprimă replicarea virală şi sunt utilizate pentru
perioade lungi de timp.
• La pacienţii care primesc agenţi antivirali pe termen lung, fibroza
hepatică regresează.
• Chiar şi pacienţii cu ciroză se pot recupera, iar ficatul se poate
remodela şi poate pierde orice urmă de fibroză.
Agenţii antivirali
Interferon, entecavir and tenofovir sunt cele mai utilizate medicamente.
a. Interferonul pegylat alfa-2a (180 µg o dată pe săptămână s.c.)
• de obicei utilizat la pacienţii cu AgHBe pozitiv cu boală activă.
• Unii pacienţi (25-45%, în funcţie de genotip - A şi B răspund cel mai bine) pierd
AgHBe şi avansează la faza AgHBe negativă, ,,inactivă", a bolii.
• O parte dintre aceştia pierd în continuare şi AgHBs la câţiva ani după întreruperea
tratamentului.
• Pacienţii cu aminotransferaze serice crescute (de trei ori limita superioară a
normalului), care sunt mai tineri şi au încărcături virale sub 107 Ul/ml, răspund cel
mai bine la tratament.
• Pacienţii cu HIV concomitent răspund slab, iar pacienţii cu ciroză nu ar trebui să
primească interferon.
• Răspunsul poate fi evaluat în timpul terapiei prin măsurarea nivelurilor serice de
AgHBs; dacă acestea scad după 3 luni, este probabil un prognostic favorabil;
majoritatea medicilor întrerup terapia după 3 luni dacă nivelul AgHBs rămâne
neschimbat.
• La pacienţii cu VHB AgHBe negativ, interferonul-pegylat-alfa-2a este utilizat uneori,
pe o durată terapeutică limitată.
• O parte din pacienţii cu boală activă (ALT crescut, ADN VHB crescut) pot face
conversia în boala inactivă, iar răspunsul poate fi evaluat prin declinul precoce al
AgHBs.
 Efectele secundare ale tratamentului includ o boală
asemănătoare atacului acut de gripă cu apariţia manifestărilor clinice
la 6-8 ore după prima injecţie. Acestea dispar de obicei după
administrările următoare, dar starea generală de rău, cefaleea şi
mialgiile sunt obişnuite; pot surveni depresia, pierderea reversibilă a
părului, supresia medulară, precum şi infecţii.
b. Terapia antivirală orală pentru VHB (entecavir şi tenofovir)
• este foarte eficientă, astfel încât aproape toţi pacienţii complianţi
răspund cu o descreştere a ADN VHB la niveluri nedectabile şi o
reducere a inflamaţiei hepatice .
Factorii predictivi pentru un răspuns susţinut la tratament în hepatita cronică B
Durata bolii Nivelurile virale
• Scurtă • Niveluri scăzute de ADN VHB
Biochimia hepatică Altele
• Transaminaze serice crescute • Absenţa imunosupresiei
• Sexul feminin
• Boală hepatică activă (uşoară • Dobândirea în viaţa adultă
spre moderată) • Virusul Delta negativ
• Rapiditatea răspunsului la terapia
orală
➢ Atât pacienţii AgHBe pozitivi, cât şi cei negativi răspund la fel de bine.
➢ Supresia virală pe termen lung a dovedit o reversie a fibrozei; chiar şi
pacienţii cu ciroză pot răspunde prin reversia fibrozei.
➢ Instalarea rezistenţei este observată rareori la medicamentele de
generaţia a treia, iar medicamentele mai vechi predispuse la
rezistenţă, aşa cum este lamivudina, nu mai sunt recomandate în
prezent.
➢ Un număr mic de pacienţi dezvoltă un răspuns imun care conduce la
pierderea AgHBe şi, foarte rar, pierderea AgHBs.
➢ Cu toate acestea, majoritatea pacienţilor care încep terapia cu agenţi
antivirali orali vor necesita un tratament îndelungat, posibil toată viaţa.
➢ Există studii în desfăşurare care îşi propun să stabilească dacă terapia
antivirală poate fi întreruptă vreodată în siguranţă.
Entecavir şi tenofovir

➢ sunt medicamentele de elecţie pentru VHB, iar ambii agenţi sunt

asociaţi cu puţine efecte adverse şi un răspuns excelent.
➢ Terapia combinată are puţine beneficii şi, în consecinţă, ar trebui
utilizată monoterapia.
➢ Se află în evaluare noi tratamentecare ţintesc paşii alternativi în
ciclul de viaţă viral (ex. polimerizarea proteinelor de tip core) sau
creşterea răspunsului imun (ex. ,,checkpoint inhibitorii"), care ar
oferi posibilitatea unei terapii pe timp limitat cu pierderea AgHBs.
C. Prognostic
➢ Evoluţia clinică a hepatitei B este foarte variabilă;
➢ tratamentele au îmbunătăţit supravieţuirea, au stopat progresia
fibrozei şi au permis regresia acesteia.
➢ Instalarea cirozei este asociată cu un prognostic mai puţin
favorabil.

Carcinomul hepatocelular (HCC) este o asociere frecventă

şi este unul dintre cele mai comune carcinoame în zonele endemice
pentru VHB, aşa cum este Orientul Îndepărtat.
➢ Supravegherea pentru HCC trebuie continuată chiar şi atunci
când ADN VHB este negativ la pacienţii care prezintă AgHBs şi nu
sunt trataţi, precum şi la cei care au devenit negativi prin terapie.
➢ Incidenţa HCC a fost redusă prin vaccinarea de rutină VHB a
tuturor copiilor.
 HEPATITA VIRALĂ D
➢ Aceasta este cauzată de virusul hepatitei D (VHD sau virusul
delta), o particulă ARN incompletă inclusă într-un înveliş de
AgHBs; aparţine familiei Deltaviridae. Virusul nu este capabil
singur de replicare, dar este activat de prezenţa VHB.
➢ Este comun în anumite părţi ale lumii, incluzând Europa de Est
(România, Bulgaria), Africa de Nord şi pădurea tropicală
braziliană.
➢ Infecţia cu virusul hepatitei D se poate dezvolta ca şi co-infecţie
sau ca suprainfecţie.
a. Co-infecţia VHD şi VH B

➢ Este clinic imposibil de distins de o infectie VHB acută icterică, dar

poate se poate prezenta cu o creştere bifazică a aminotransferazelor
serice.
➢ Diagnosticul este confirmat prin descoperirea Ac anti VHD lgM serici
pozitivi în prezenţa Ac anti HBc lgM.
➢ lgM anti delta apar la 1 săptămână şi dispar după 5-6 săptămâni
(ocazional 12 săptămâni), atunci când seric se regăsesc anti-delta
lgG.
➢ ARN VHD este un marker precoce de infecţie. Infecţia poate fi
tranzitorie, dar cursul clinic este variabil.
b. Suprainfecţia

• se prezintă ca un puseu acut al unei infecţii latente cronice VHB.

• O creştere serică a AST sau ALT poate fi unicul indicator de
infecţie.
• Diagnosticul este efectuat prin descoperirea ARN VHD sau a
anticorpilor lgM anti VHD în acelaşi timp cu Ac anti HBc lgG.
• Sinteza activă de ADN VHB este redusă de către suprainfecţia
delta, iar pacienţii sunt de obicei negativi pentru AgHBe, cu ADN
VHB scăzut.
Insuficienţa hepatică acută poate surveni în ambele tipuri de
infecţie, dar este mai comună după co-infecţie. ARN VHD seric şi din
ficat poate fi măsurat şi este regăsit în infecţia VHD acută sau cronică.
 HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ D
• Hepatită cronică relativ rar întâlnită;
• vindecările spontane sunt puţin frecvente.
• Între 60-70% dintre pacienţi vor dezvolta ciroză, mai rapid decât în
monoinfecţia VHS.
• În 15% din cazuri, boala este rapid progresivă, cu dezvoltarea cirozei
în doar câţiva ani.
• Diagnosticul este efectuat prin descoperirea anticorpilor anti-delta la
un pacient cu boală hepatică cronică care este AgHBs pozitivă.
• Poate fi confirmat prin descoperirea VHD la nivelul ficatului sau a ARN
VHD în ser prin reacţia în lanţ a polimerazei revers-transcriptază
(PCR, polymerase chain reaction).
Tratament
Tratamentul pacienţilor cu boală hepatică activă (niveluri
crescute de ALT şi/sau inflamaţie prezentă în biopsie) se face cu
interferonpegylat-alfa-2a pentru 12 luni, dar ratele de răspuns sunt foarte
scăzute.
 HEPATITA VIRALĂ C

Epidemiologie

➢ La nivel mondial, aproximativ 70 de milioane de persoane sunt

infectate cu acest virus.
➢ Prevalenţa infecţiei variază de la 0,4% în Europa şi 1-3% în
Europa Sudică (cu o legătură posibilă cu injectarea intramusculară
a vaccinurilor sau cu alte tratamente) la 6% în Africa;
➢ Virusul este transmis prin sânge şi produse din sânge şi a fost
comun la pacienţii cu hemofilie trataţi anterior introducerii
screening-ului produselor de sânge.
➢ Incidenţa în rândul utilizatorilor de droguri intravenoase este
crescută (40-60%).
• Rata scăzută de infectie VHC în grupurile de risc crescut:
• bărbaţii care au contacte sexuale cu alţi bărbaţi,
• prostituatele şi
• pacienţii clinicilor pentru infecţii cu transmitere sexuală
• sugerează rolul limitat al transmiterii sexuale.

• Transmiterea verticală de la mamă la făt poate avea loc, dar este

rară (aproximativ 5%).
• Alte rute de infecţie dobândită comunitar (ex. contactul apropiat)
sunt extrem de rare.
• În 20% din cazuri modul exact de transmitere nu este cunoscut
 Virusul hepatitei C (VHC)
• virus ARN monocatenar din familia Flaviviridae.
• Genomul ARN are aproximativ 10 kb în lungime şi codifică un produs
poliproteic format din proteine structurale (capsida şi învelişul) şi
proteine virale non-structurale.
• Comparaţia dintre regiunile subgenomice, precum E1, NS4 sau NS5,
a permis ca variantele să fie clasificate în şase genotipuri, cu
distribuţie geografică diferită.
• Variabilitatea este distribuită de-a lungul genomului, cu genele non-
structurale ale diferitelor genotipuri arătând disparitatea secvenţierii
nucleotidelor în 30-50% din cazuri.
• Genotipurile 1a şi 1b reprezintă 70% din cazuri în SUA şi 50% în
Europa, pe când genotipul 3 este comun în subcontinentul Indian, iar
genotipul 4 este prevalent în Egipt.
• Există o modificare (variabilitate) rapidă a proteinelor înveliş, făcând
astfel dificilă dezvoltarea unui vaccin.
• Antigenele din regiunile nucleocapsidei au fost utilizate pentru a
dezvolta teste de tip ELISA.
• Testul curent, ELISA-3, încorporează antigenele regiunilor NS3, NS4
şi NS5.
Manifestări clinice

❖ Majoritatea infecţiilor acute sunt asimptomatice,

❖ numai aproximativ 10% din pacienţi pot prezenta simptome
uşoare asemănătoare gripei cu icter şi o creştere a
transaminazelor serice.
❖ Majoritatea pacienţilor nu vor fi diagnosticaţi până când nu
ajung să se prezinte, ani mai târziu, cu constatarea alterării
nivelului transaminazelor la o verificare periodică sau cu un
tablou de boală hepatică cronică.
Investigaţii
❖ evaluarea ARN VHC şi anticorpilor anti VHC;
❖ ARN VHC poate fi detectat de la 1 la 8 săptămâni după
infecţie.
Testele anti-VHC sunt de obicei pozitive 8 săptămâni de la
infecţie.
Pacienţii cu infecţie acută VHC ar trebui testaţi cu mai multe
ocazii, deoarece pot prezenta viremii fluctuante în timpul
primelor luni de infecţie, cu perioade de ARN VHC
nedetectabil urmate de recădere virusologică.
Clearance-ul viral este confirmat de teste multiple pentru
ARN VHC efectuate pe o perioadă de mai multe luni.
 Tratament
❖ În infecţia acută, majoritatea experţilor recomandă o perioadă de
monitorizare pentru câteva săptămâni cu evaluări repetate de ARN
VHC.
❖ Dacă viremia este în scădere, tratamentul poate să nu fie necesar,
dar pacientul trebuie observat pentru câteva luni pentru a confirma
realitatea clearance-ului viral.
❖ Dacă nivelul ARN VHC nu scade, terapia este indicată.
❖ Rănirile prin înţepătură cu acul trebuie urmărite şi tratate precoce,
deşi marea majoritate (>97%) nu vor dezvolta viremie.
Prognostic
❖ Aproape 85-90% din pacienţii asimptomatici dezvoltă boală hepatică
cronică.
❖ Un procent mai mare din pacienţii simptomatici „elimină" virusul, doar
48-75% progresând spre boala hepatică cronică.
 HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C
Patogeneză

❖ Asemănător infecţiei cu virusul hepatitei B, citokinele în fenotipul

Th2 sunt profibrotice şi condiţionează dezvoltarea infecţiei cronice.
❖ Un răspuns dominant CD4 Th2, cu un răspuns slab interferon-
gamma CD8, poate conduce la fibroză accelerată.
❖ Citokinele Th1 sunt antifibrotice şi deci un răspuns dominant CD4
Th1 şi CD8 citolitic poate conduce la fibroză mai redusă.
Manifestări clinice

❖ Pacienţii cu infecţie cronică VHC sunt de obicei asimptomatici,

boala fiind descoperită în urma unui test biochimic de rutină,
ocazie cu care se constată (50% din cazuri) creşteri moderate ale
transaminazelor (de obicei ALT).
Creşterile ALT pot fi minime sau fluctuante, iar unii pacienţi pot chiar să
aibă o ALT persistent normală (25%), boala fiind depistată prin verificarea
anticorpilor VHC (ex. la donatorii de sânge).
❖ Starea generală de rău nespecifică uşoară şi oboseala sunt
comune în infecţia cronică şi, de obicei, regresează după
clearance-ul viral.
❖ Pot fi întâlnite manifestări extrahepatice, incluzând artrita,
crioglobulinemia cu sau fără glomerulonefrită şi porfiria cutanea
tarda.
❖ Există o incidenţă mai mare a diabetului şi asocieri cu lichenul
plan, sindromul sicca şi limfomul non-Hodgkin.
❖ Infecţia cronică VHC determină progresia lentă a fibrozei care
conduce, în decursul a zeci de ani, la ciroză.
❖ După 20 de ani de infecţie, 16% din pacienţi au dezvoltat ciroză.
❖ Factorii asociaţi cu o progresie rapidă a fibrozei VHC includ
consumul de alcool, co-infecţia cu HIV, obezitatea, diabetul şi
infecţia cu genotipul 3.
❖ După dezvoltarea cirozei, aproximativ 3-4% pe an vor evolua
către ciroză decompensată şi aproximativ 1% vor dezvolta cancer
hepatic.
❖ Faţă de infecţia VHB, VHC cauzează rar cancer hepatic în
absenţa cirozei.
❖ În majoritatea părţilor lumii, VHC s-a răspândit (atât prin utilizarea
de droguri injectabile, cât şi prin folosirea unor instrumente
medicale sterilizate necorespunzător) în anii '70.
❖ Luând în considerare dezvoltarea lentă a cirozei, modelele
matematice curente au prezis pentru următoarea decadă o
creştere masivă de boală hepatică VHC în stadiu final.
Investigaţii
❖ Diagnosticul este efectuat prin evidenţierea anticorpilor VHC în ser
utilizând teste ELISA-3 de generaţia a 3-a.
❖ O parte din pacienţii cu Ac anti VHC cu clearance spontan vor avea
ARN VHC nedetectabil în ser (măsurat prin PCR), dar majoritatea
indivizilor care au anticorpi pozitivi vor fi viremici.
❖ Nivelurile viremiei variază de la câteva mii la multe milioane de copii
virale per mililitru, deşi practicile curente sunt de prezentare a valorilor
viremiei în unităţi internaţionale (Ul).
❖ Evoluţia bolii şi rezultatul tratamentului nu sunt influenţate de
încărcătura virală.
❖ Genotipul VHC ar trebui caracterizat la pacienţii care urmează să
primească tratament,
❖ evaluarea fibrozei (prin biopsie hepatică sau metode non-invazive)
este necesară la pacienţii care preferă să amâne terapia.
❖ Ciroza trebuie exclusă la toţi pacienţii care au fost infectaţi de mai
mult de 20 de ani, iar pentru aceasta se indică biopsia hepatică sau
markerii non-invazivi.
Tratament

Scopul tratamentului este de a elimina ARN VHC din ser pentru a

obţine:
• oprirea progresiei bolii hepatice active
• prevenirea dezvoltării HCC.
❖ Vindecarea este determinată de un răspuns virusologie susţinut
(RVS), definit printr-un ARN VHC negativ evaluat prin PCR la 6
luni de la sfârşitul terapiei.
❖ Beneficiile în curs de urmărire, adăugate din perspectiva sănătăţii
publice, sunt legate de reducerea numărului de persoane infectate
şi de campaniile de eliminare a VHC la populaţiile cu risc crescut
de infecţie (aşa cum sunt persoanele care îşi injectează droguri).
Agenţii antivirali

❖ Tratamentul pentru infecţia VHC este în prezent bazat pe agenţii

antivirali cu actiune directă care sunt administrati oral.
❖ Aceste medicamente tintesc enzimele din interiorul virusului - de
obicei polimeraza, proteina NS5a sau proteaza NS3/4.
❖ Terapia poate implica un inhibitor nucleotidic al polimerazei
(sofosbuvir) combinat cu un inhibitor NS5a.
❖ Această combinaţie poate fi pangenotipică (sofosbuvir/velpatasvir)
sau specifică pentru genotipurile 1 şi 4 (sofosbuvir/ledipasvir) şi
implică administrarea unei singure tablete pentru 8-12 săptămâni.
❖ O strategie alternativă este utilizarea regimurilor bazate pe
inhibitori de protează (glecaprevir sau grazoprevir) combinate
cu un inhibitor NS5a.
❖ Glecaprevir este combinat cu pibrentasvir şi implică
administrarea a trei tablete pe zi pentru 8 săptămâni la
pacienţii fără ciroză sau 12 săptămâni la pacienţii cu ciroză.
❖ Regimul este eficient în toate genotipu rile virale.
❖ Grazoprevir este combinat cu elbasvir şi este utilizat ca o
singură tabletă pe zi timp de 12 săptămâni şi este eficient la
pacienţii cu genotipurile 1 şi 4.
❖ Toate regimurile terapeutice elimină virusul la mai mult de 95% din
pacienţi; pentru acei foarte puţini care nu răspund la terapie, există un
tratament de „salvare" cu sofosbuvir/velpatasvir şi inhibitorul
pangenotipic de protează voxilaprevir care în prezent are licentă si
elimină virusul la peste 90% dintre aceşti pacienţi.
❖ În urma clearance-ului viral, progresia fibrozei hepatice este oprită şi
poate chiar regresa, dar la pacienţii cu ciroză hepatică, riscul pentru
cancer hepatic persistă (deşi la un nivel scăzut).
❖ Pacienţii fără ciroză pot fi absolviti de urmărire după terapia de success,
definită ca virus nedetectabil la 12 săptămâni de la terminarea terapiei.
❖ Eficienta extraodinară a regimurilor antivirale orale e împotriva VHC,
combinată cu profilul lor excelent de siguranţă, a condus la campanii de
identificare şi tratare a tuturor pacienţilor cu VHC, Organizaţia Mondială a
❖ Sănătătii având scopul de a elimina VHC până în 2030.
❖ Dacă acest lucru poate fi atins, va fi pentru prima dată când o infecţie
virală a putut fi controlată fără un vaccin eficient.
 HEPATITA VIRALĂ E
✓ virus ARN - Familia Hepeviridae;
✓ boală clinic asemănătoare hepatitei A.
✓ Este transmis enteral, de obicei prin intermediul apei contaminate, iar
30% din câini, porci şi rozătoare poartă virusul.
✓ Epidemiile au fost întâlnite în multe tări în curs de dezvoltare, dar numai
sporadic în ţările dezvoltate, la pacienţii care au avut contact cu
animalele de fermă sau au călătorit în străinătate.
✓ În unele ţări în curs de dezvoltare, zoonozele de la porcul contaminat
au făcut ca infecţia VHE acută să devină relativ comună.
✓ Are o mortalitate datorată insuficienţei hepatice fulminante de 1-2%
care creşte la 20% la femeile însărcinate.
✓ Nu există status de purtător, iar infecţia nu progresează spre boala
cronică hepatică, cu excepţia unor pacienţi imunosuprimaţi.
✓ Pentru diagnostic este disponibil un test ELISA de detectare a
anticorpilor anti VHE de tip lgG sau lgM.
✓ ARN VHE poate fi pus în evidenţă în ser sau scaun prin PCR.
Prevenţia şi controlul
✓ depind de respectarea regulilor de igienă şi calitatea sistemului de
sănătate; un vaccin a fost dezvoltat şi utilizat cu succes în China.
✓ În ultimii câţiva ani, a devenit clar că infecţia VH E este comună la multe
animale domestice, în special la porci.
✓ Contaminarea cărnii nu este rară iar infectia acută cu VHE este acum
cea mai comună cauză de hepatită, virală acută în Marea Britanie şi în
multe ţări din UE.
✓ Infectia cu VHE derivată de la animale este de obicei mai puţin agresivă
decât infectiile datorate contaminării apei în subcontinentul Indian, iar
simptomele şi evoluţia sunt similare infecţiei cu virusul hepatitei A.
✓ O mare parte din populaţia adultă din Anglia are martori de infecţie cu
virusul hepatitei E, sugerând că infecţia subclinică este comună.
✓ La pacienţii imunocompromişi, infecţia VHE poate conduce la o infecţie
cronică, care este tratată prin reducerea imunosupresiei şi/sau
introducerea unui antiviral de spectru larg, aşa cum este ribavirina.
 HEPATITA NON-A, NON-E

Aproximativ 10-15% din hepatitele acute virale nu pot fi

clasificate şi sunt descrise ca hepatite non-A-E.
Agentul GB (virusul hepatitei G, VHG) şi agenţii virusului
transmis prin transfuzie (T TV) nu au fost documentaţi ca factori
cauzatori de boală la oameni.
 HEPATITA ACUTĂ DATORATĂ ALTOR
AGENŢI INFECŢIOŞI
Biochimia hepatică alterată este frecvent constatată în cazul
unui număr de infecţii acute. Modificările biochimice sunt de obicei
uşoare şi nu au semnificaţie clinică.
1. Mononucleoza infecţioasă
• datorată virusului Epstein-Barr (EB).
• Icterul uşor, asociat cu modificări minore ale biochimiei hepatice,
manifestări extrem de comune, dar hepatita „clinică" este rară.
• Modificările histologice hepatice se instalează în 5 zile de la debut;
• Testele Paul-Bunnell sau Monospot sunt de obicei pozitive, iar în
sângele periferic sunt prezente limfocite atipice.
• Tratamentul este simptomatic.
2. Citomegalovirus

• poate cauza hepatită, de obicei „un sindrom febril de tip glandular" la

indivizii sănătoşi, dar este mult mai sever la cei care au un răspuns
imun alterat.
• Doar ultima categorie de pacienţi necesită tratament cu
valganciclovir sau ganciclovir.
• ADN CMV este pozitiv în sânge;
• lgM CMV sunt de asemenea pozitivi, dar există şi reacţii fals-pozitive.
• Biopsia hepatică arată incluziuni intranucleare şi celule gigante.
3. Herpes simplex

• Foarte rar, virusul herpes simplex poate genera o infecţie

acută generalizată, în particular la pacienţii imunocompromişi
şi, ocazional, în sarcină.
• Transaminazele sunt de obicei mult crescute.
• Biopsia hepatică indică necroză hepatică extinsă.
• Pentru tratament se utilizează aciclovir.
4. Toxoplasmoza
Tabloul clinic în toxoplasmoză este similar aceluia din
mononucleoza infecţioasă, cu biochimie hepatică modificată, dar
testul Paul-Bunnell este negativ.

5. Febra galbenă
• infecţie virală purtată de ţânţarul Aedes aegypti;
• poate cauza necroză hepatică acută.
• Nu există tratament specific.
INFECTIA CU VIRUSUL
IMUNODEFICIENTEI
UMANE (HIV)
 DEFINITIE
❖ Este o infectie specific umana foarte contagioasa, caracterizata
printr-o evolutie stadiala indelungata cu manifestari clinice initiale de
boala acuta benigna urmate de o perioada de sanatate aparenta si
in final de reexprimarea clinica de gravitate progresiva cu sfarsit
letal.
 EPIDEMIOLOGIE
➢ In anul 1981 a fost descris primul caz de SIDA, se estimează că
➢ peste 78 de milioane de persoane au fost infectate
➢ 39 de milioane de persoane au decedat;
➢ Utilizarea HAART a redus drastic mortalitatea pentru cei care au acces la
îngrijiri medicale, transformând boala HIV dintr-o infecţie fatală, într-o
infecţie care poate fi controlată pe termen lung, cu o creştere în
consecinţă a prevalenţei globale.
➢ Terapia ARV eficientă reduce transmiterea HIV,
➢ din 2001 numărul de cazuri noi a scăzut la nivel global cu 38% -
➢ rata de infectie continua sa creasca in Europa de Est si in unele parti
din Asia centrala.
 EPIDEMIOLOGIE

➢ Are impact major asupra stării de sănătate la nivel global = principala

cauză de invaliditate pentru persoanele cu vârsta între 30 şi 45 de ani şi
principala cauză de deces la femeile cu vârsta între 15 şi 49 de ani;

2014 - Programul HIV/SIDA al Naţiunilor Unite (UNAIDS) a stabilit noi ţinte

globale pentru o intensificare a tratamentului HIV care să ajute la
încheierea epidemiei de SIDA până în 2030 - ţintele .,90-90-90" sunt:
➢ 90% din toate persoanele care trăiesc cu HIV să fie diagnosticate şi
să-şi cunoască statusul serologic
➢90% dintre persoanele diagnosticate cu infecţie HIV să primească
terapie ARV
➢90% din totalul persoanelor care primesc ARV să aibă supresie virală.
 ❖Infectia in Africa subsahariana

➢Zona cea mai grav afectata de epidemia HIV;

➢In Africa de Sud si de Est = traiesc 6,2% din populatia

globului = aici traiesc > 1/2 din persoanele dg cu HIV si se
inregistreaza in fiecare an 43% din cazurile noi;

➢Infectia HIV este de 2 ori mai frecventa la femeile tinere,

decat la barbati;

➢Calea predominanta a transmiterii = contact heterosexual.

 ❖Infectia HIV in tarile cu trai ridicat

➢Rata cazurilor nou diagnosticate este în scădere;

➢Scăderea ratei de noi infectări se datorează unei combinaţii de factori:
➢intensificarea şi repetarea testării;
➢iniţierea rapidă a terapiei ARV eficiente pentru cei depistaţi cu infecţie
HIV;
➢utilizarea mai frecventă a profilaxiei pre-expunere (PrEP) pentru cei
neinfectaţi HIV, dar care au un risc semnificativ de dobândire a virusului
➢Dg. cu HIV: în Marea Britanie cele mai importante grupuri populaţionale
care trăiesc cu această boală
➢bărbaţii care întreţin relaţii sexuale cu bărbaţi (BSB)
➢populaţiile heterosexuale din Africa subsahariană,
➢30% fiind femei.
➢ Pe măsură ce rata mortalităţii scade, populaţia care trăieşte cu HIV
avansează în vârstă, o treime dintre aceştia având în prezent peste 50 de
ani.
➢ În Marea Britanie, cea mai frecventă cauză de morbiditate şi mortalitate
asociată HIV este reprezentată de dg. tardiv (LCD4+ <350/mL in primele 3
luni de la dg)

❖Modificări actuale în epidemiologia infecţiei HIV

➢ eficienţa terapiei ARV = un număr tot mai mare de persoane cu HIV au o
supresie virală durabilă pe termen lung.
 CĂILE DE TRANSMITERE A HIV
➢ majoritatea infecţiilor sunt transmise pe cale sexuală prin spermă,
secreţii cervicale şi/sau prin sânge;
➢ aprecierea riscului de transmitere este încărcătura virală HIV, care are
nivelul cel mai crescut în infecţia acută şi poate fi redusă printr-o terapie
ARV eficientă.

Contact sexual (vaginal si anal):

➢majoritatea infecţiilor se produc pe cale heterosexuală, iar bolile cu
transmitere sexuală coexistente, în special cele care provoacă ulceraţii
genitale, pot favoriza transmiterea HIV;
➢transmiterea infecţiei HIV pare a fi mai importantă de la bărbat la
femeie şi la partenerul receptiv în relaţiile sexuale anale decât invers;
➢Incarcatura virala sub limita de detectie (sub ARV) = HIV nu se mai
poate transmite partenerilor sexuali
➢ Circumcizia poate reduce atât dobândirea, cât şi transmiterea HIV;
➢ Marea Britanie - relaţiile sexuale între bărbaţi reprezinta >1/2 din
cazurile noi raportate, dar există şi o rată constantă de transmitere
heterosexuală;
➢ Africa centrală şi subsahariană, epidemia s-a produs dintotdeauna pe
cale heterosexuală, iar mai mult de jumătate din adulţii cu infecţie
HIV din aceste regiuni sunt femei;
➢ Asia de sud-est şi subcontinentul indian se confruntă cu o epidemie
explozivă, produsă prin relaţii heterosexuale şi o incidenţă ridicată a
altor boli cu transmitere sexuală (BTS).
 TRANSMITEREA VERTICALĂ (TRANSPLACENTARĂ,
PERINATALĂ SAU PRIN ALĂPTARE)

❖ cea mai frecventă cale de transmitere a infecţiei HIV la copii;

O rată de transmitere crescută a HIV pe cale verticală se asociază cu:
➢un stadiu avansat al infecţiei la mamă,
➢încărcătura virală maternă crescută,
➢ruptura prelungită şi/sau prematură a membranelor,
➢corioamniotita;
Transmiterea poate apărea şi in-utero, deşi majoritatea infecţiilor se
produc perinatal în era pre-tratament AR\/, alăptarea dubla riscul de
transmitere verticală a HIV, riscul fiind redus considerabil atunci când femeile
utilizează terapie ARV eficientă.
În ţările cu nivel de trai ridicat, intervenţiile pentru reducerea
transmiterii verticale au dus la o scădere importantă a numărului de copii
infectaţi HIV:
➢ screening-ul pentru depistarea infecţiei în sarcină,
➢ utilizarea ARV
➢ evitarea alăptării.
 Sânge contaminat, produse din sânge şi donare de organe
❖ Testarea sângelui şi a produselor de sânge, introdusă anul 1985 - Anterior
acestei date, infecţia HIV era frecvent asociată cu utilizarea factorilor de
coagulare (pentru hemofilie) şi cu transfuziile de sânge.
❖ În unele părţi ale lumii, în care produsele sanguine nu pot fi testate şi în
zonele în care rata cazurilor noi de HIV este foarte mare, transmiterea pe
această cale este încă prezentă.
Ace contaminate (consumul de droguri pe cale intravenoasă, injecţii
şi/sau înţepături cu ace contaminate)
= continuă să fie o cale principală de transmitere a HIV;
Programele educaţionale şi de schimb de seringi pot reduce rata de
transmitere pe această cale.
Nu există nicio dovadă că HIV ar putea fi răspândit prin contact
social sau domestic sau prin insecte care se hrănesc cu sânge, cum ar fi
ţânţarii şi tăunii.
 ETIOLOGIE
➢ lentivirus din familia retrovirusurilor;
➢ două tipuri:
• HIV-1 este cel mai frecvent întâlnită la nivel global;
• HIV-2 este limitată aproape în întregime la ţările Africii de Vest, dar se
poate întâlni şi în Europa, în special în Franţa şi Portugalia.
HIV-2 are doar 40% omologie structurală cu HIV-1 şi, deşi este
asociat cu imunodepresie şi evoluţie spre SIDA, pare să aibă o evolutie
mai lentă decât HIV-1;
Retrovirusurile sunt caracterizate prin prezenţa enzimei
reverstranscriptază, care permite ARN-ului viral să fie transcris în ADN şi
apoi incorporat în genomul celulelor gazdă.
 Pe baza secvenţierii, HIV-1 este împărţit în patru grupuri distincte,
care reprezintă patru căi independente de transfer între specii:
➢ trei (M, N şi O) sunt tulpinile înrudite cu cele de cimpanzei ale
virusului imunodeficienţei simiene (SIV) şi
➢ unul (P) poate reprezenta transmiterea de la cimpanzeu la gorilă şi
apoi la om.
➢Grupul M (subtipuri majore) (98% din infecţiile pe plan global),
prezintă un grad înalt de diversitate, cu subtipuri (clade), notate A-K.
➢ Europa, America de Nord şi Australia - predominanţă subtip B;
➢ zonele din Africa Centrală şi subsahariană -nmai multe subtipuri M, subtipul C =
cel mai frecvent.
➢Recombinarea materialului viral generează o serie de forme recombinate
circulante (CRF), care cresc diversitatea genetică şi devin din ce în ce mai
comune.
➢In Romania – subtipul F

➢•Grupul N (new) = în mare parte limitat la anumite părţi din vestul Africii
Centrale
➢Grupul O (outlier)= foarte diferit de grupul M şi se limitează la un număr
mic de cazuri în Camerun.
➢Grupul P= înrudit cu tulpinile de SIV ale gorilei, a fost identificat la un
pacient din Camerun
 PATOGENIE
❖ baza patogeniei infecţiei HIV = Interrelaţie (raport de reciprocitate) HIV şi
sistemul imunitar;
❖ expunere iniţiala → virus transportat de celulele dendritice de pe
suprafeţele mucoasei → ganglionii limfatici regionali ═►se stabileşte
infecţia permanentă, de obicei de către un „virus fondator“.
❖ glicoproteina de suprafaţă a HIV (gp120) recunoaste receptorul celulei
gazde - Molecula CD4
❖ LTCD4 şi CCR5 pozitive din toate sistemele organismului sunt susceptibile
la infecţie, dar cele din tractul G-i sunt infectate masiv încă de la
începutul procesului.
❖ Lf sunt distruse rapid → compromiterea funcţiei imune a mucoasei si
astfel permite penetrarea lipopolizaharidelor microbiene în circulaţie
(,,translocaţie microbiană").
❖ Infecţia HIV se poate produce şi independent de receptorii CD4, la nivelul
astrocitelor şi în celulele epiteliale renale → deteriorarea acestora
➢ Producţia de virus de către celulele infectate durează aproximativ 2 zile;
➢ replicarea HIV conduce la distrugerea şi depleţia LT CD4;
➢ Pierderea progresivă a LT CD4 activate prin distrugerea lor de către
limfocitele CD8 = factorul cheie în imunopatogeneza infecţiei HIV;
➢ Celulele NK sunt implicate în răspunsul imun al gazdei, deşi mutaţiile „de
scăpare" produse la nivelul populaţiei virale compromit efectele lor
antivirale;
➢ Anticorpii neutralizanţi - apar la aproximativ 12 săptămâni de la infecţie
➢ HIV este asociat cu fenomenul de activare imună, o stare de inflamaţie de
lungă durată;
➢ Inflamaţia cronică este asociată cu infecţia HIV în sine, cu alţi co-patogeni,
cum ar fi CMV, şi cu translocaţia produselor microbiene, în special
lipopolizaharide, din intestin în circulaţia sistemică în urma distrugerii de
către HIV a imunităţii normale a mucoaselor;
→ se produc niveluri crescute de citokine inflamatorii şi o activare a
procesului de coagulare;
➢ Aceste răspunsuri inflamatorii pot persista, în ciuda terapiei ARV eficiente.
TABLOU CLINIC IN INFECTIA HIV
NETRATATA

Manifestările clinice:
→primoinfecţie (faza acută)
→faza de latenţă.
➢Manifestările clinice asociate cu infecţia
cu HIV = rezultatul:
➢efectelor directe ale HIV,
➢disfuncţiei imune asociate cu HIV,
➢medicamentelor utilizate pentru a trata afecţiunea,
➢ comorbidităţilor şi/sau co-infecţiilor existente
În prezent evoluţia către o afecţiune definitorie SIDA este rară → în ţări
cu nivel de trai ridicat →beneficiază de tratament antiretroviral eficient;
Absenţa tratamentului ARV = imunosupresia progresează → risc
de infecţii oportuniste şi tumori
CLASIFICAREA CDC

Nr. Lf CD4 A B C
Elem/mm3 Asimpt./limfade Afectiuni Conditii clinice
nopatie asociate HIV asociate SIDA
generalizata / altele decat in A
Inf. Acuta HIV sau C
>500 A1 B1 C1

200-499 A2 B2 C2

<200 A3 B3 C3
PROGRESIA INFECTIEI HIV
INFECTIA PRIMARA HIV: INCUBATIA,
SEROCONVERSIA SI INFECTIA ACUTA HIV

Primoinfecţia → 6 luni de la contactarea HIV = replicare virală rapidă

═► nivel crescut de particule HIV care circulă în plasmă şi tractul
genital = infecţiozitate ridicată
primele 2-4 săptămâni - pot fi silenţioase (clinic şi serologic)
In unele cazuri, după 3-6 săptămâni post expunere: infectie virala
autolimitanta, ce se confunda cu mononucleoza infectioasa
• Simptome: febra, artralgii, mialgii, letargie, limfadenopatie, odinofagie,
ulceratii mucoase, ocazional eruptie maculopapuloasa rozata tranzitorie;
• Simptome neurologice: cefalee, fotofobie, mielopatie, neuropatie,
rareori encefalopatie
• Durata – 3 sapt.,
• Recuperare completa
 Moment crucial ptr Dg. – HIV nu este luat in considerare ca dg.,
de cele mai multe ori in Dg. Diferential in cazul pacientilor cu
simptome virale nespecifice.
➢Paraclinic – in faza incipienta:
➢Limfopenie → FSP: Lf reactive, atipice;
➢Trombocitopenie
➢Cresteri TGO/TGP;
➢LTCD4 pot fi scazute;
➢Raportul CD4/CD8 poate fi inversat.
➢Ac anti HIV - in majoritatea cazurilor apar in primele 2-4 sapt., dar
pot fi absenti in etapele timpurii desi nivelul viral plasmatic este
crscut - proteina p24 poate fi detectată
➢Testele de amplificare a acidului nucleic (NAAT) pentru ARN-HIV pot
stabili diagnosticul cu 7 zile înaintea unui test de antigen p24 şi cu 12
zile înaintea unui test de Ac HIV cu sensibilitate crescută.
➢Infectie acuta suspectata si teste negative = se repeta peste 7 zile
PERIOADA DE LATENTA
Rata de progresie clinica a infecţiei HIV netratate este variabilă.
Majoritatea = asimptomatice ptr. o perioadă variabilă → virsul se
multiplică + persoana rămane infecţioasă.
Evoluţie:
• scădere treptată a numărului de CD4, pe o perioadă de aproximativ 10 ani,
înainte de a progresa către boala simptomatică sau SIDA (majoritatea);
• scădere rapidă cu un nivel permanent crescut de ARN viral şi o scădere rapidă
a numărului de CD4
• Alţii pot menţine un nivel normal de limfocite T CD4 pe parcursul mai multor
ani, fiind denumiţi „long-term non-progressors’:
• o sub-populaţie = „elite controllers" pot menţine o viremie mai mică de 2.000
copii/mL sau chiar nedetectabilǎ, ȋn absența terapiei antiretrovirale.
Vârsta înaintată este asociată cu o progresie mai rapidă a bolii.
Genul şi sarcina în sine nu par să influenţeze rata de progresie, deşi
femeile pot avea uneori o evoluţie mai gravă din diverse motive.

Un subgrup de pacienţi cu infecţie asimptomatică pot prezenta

limfadenopatie generalizată persistentă (LGP):
• limfadenopatie (>1 cm) în două sau mai multe zone extra-inghinale cu
durata de peste 3 luni, în absenţa altor cauze decât infecţia cu HIV;
• ganglionii sunt de obicei simetrici, fermi, mobili şi nedureroşi.
• se poate asocia şi splenomegalie;
• biopsia ganglionară nu este în general indicată.
• prezenţa LGP nu pare să influenţeze evoluţia bolii, deşi pe măsură ce
boala progresează, adenopatia poate sa regreseze.
INFECȚIA ASIMPTOMATICǍ

Pe măsură ce infecţia HIV progresează,

➢ încărcătura virală creşte,
➢ numărul de limfocite CD4 scade
➢ pacientul dezvoltă o serie de simptome.
Tabloul clinic se datorează:
➢ efectului direct al HIV, determinând leziuni ale organelor vitale
➢ efectului imunosupresiei asociate HIV.
 EFECTELE HIV ASUPRA
DIFERITELOR ORGANE SI SISTEME
1. Afecţiuni neurologice
- Infecţia sistemului nervos se produce în stadii incipiente, iar afectarea
neurologică se accentuează odată cu progresia infecţiei HIV.
a. Demenţă asociată infecţiei HIV (ADC - AIDS dementia complex)
- grade de severitate variate → pierderi uşoare de memorie şi dificultăţi de
concentrare → deficit cognitiv sever → tulburări de personalitate →
lentoare psihomotorie
- Schimbările de comportament sunt frecvente şi pot apărea fenomene
depresive sau psihotice.
- Din punct de vedere histologic, la nivelul măduvei spinării se poate
observa prezenţa mielopatiei vacuolare.
- În cazurile severe - evaluare neuroimagistică:
➢ examen computer tomograf (CT) - atrofie cerebrală cu diferite grade
de severitate.
➢ Modificările sugestive decelate prin rezonanţă magnetică (AMI) sunt
reprezentate de leziuni la nivelul substanţei albe, hiperintense pe
secvenţele ponderate T2.
➢ Electroencefalograma (EEG) - modificări nespecifice,
corespunzătoare encefalopatiei.

- Lichidul cefalorahidian - de obicei normal, deşi poate exista o creştere a

concentraţiei proteinelor.
- Pacienţii cu afectare neurologică moderată pot avea o sensibilitate
exagerată la alte simptome:
➢ febra,
➢ dereglări metabolice
➢ sau la medicaţia psihotropă
- oricare dintre acestea putând să deterioreze marcat funcţia cognitivă.
b. Polineuropatia senzitivă
- apare în stadiile avansate ale infecţiei HIV, predominant la nivelul
membrelor inferioare, dar poate afecta şi membrele superioare.
- În formele severe apare durere intensă, de obicei la nivelul picioarelor,
ce tulbură somnul, mobilitatea şi, în general, reduce calitatea vieţii.

c. Neuropatia autonomă
- Se poate manifesta prin hipotensiune posturală şi diaree.
- Leziunile nervoase autonome se produc în intestinul subţire.

Medicamentele ARV care penetrează bariera hematoencefalică şi

ajung în sistemul nervos central (SNC) pot ameliora semnificativ
funcţia cognitivă a pacienţilor cu ADC şi pot avea un rol
neuroprotector.
2. Afecţiuni oculare
- poate sa apară în stadiile tardive ale infecţiei.
- Cea mai importantă afecţiune este retinita cauzată CMV, ce determina
pierderea vederii.
- Infecţia HIV per se poate cauza apariţia unor pete retiniene,
asemănătoare fibrelor de bumbac, care determină rareori afectarea
funcţiei vizuale, dar care pot fi confundate cu retinita produsă de CMV.
- Uveita anterioară apare sub formă acută, de ochi roşu, şi este
secundară tratamentului cu rifabutină utilizată pentru infecţiile
micobacteriene asociate HIV.
- Tratamentul topic local cu corticosteroizi este eficient, dar pentru a
preveni recăderile se recomandă ajustarea dozei de rifabutină.
- Infecţia cu Pneumocystis, toxoplasmoza, sifilisul şi limfomul pot
determina manifestări retiniene, astfel încât afecţiunile oculare pot
reprezenta o primă formă de manifestare a infecţiei HIV.
3. Manifestari cutaneo-mucoase
- Tegumentul reprezintă o localizare frecventă pentru anumite afectiuni
legate de infecţia HIV; prin afectarea funcţiei celulelor dendritice şi
Langerhans, ambele fiind celule ţintă ale virusului.
- Pruritul este un simptom frecvent întâlnit în toate stadiile infecţiei HIV.
- Tegumentele sunt în general uscate, friabile, cu senzaţie de usturime, iar
părul poate deveni subţire şi uscat.
- De asemenea, poate apărea o erupţie papuloasă, intens pruriginoasă, cu
precădere la nivelul extremităţilor, în special la pacienţii de origine
africană.
- Foliculita eozinofilică se manifestă prin leziuni urticariene, frecvent
localizate pe faţă, braţe şi membre inferioare.
- Apar frecvent reacţii adverse la medicamente, erupţii apărând mai ales
după administrarea de produse ce conţin sulf.
- Ulceraţiile aftoase recurente, severe, cu vindecare lentă, pot afecta
capacitatea pacientului de a se alimenta.
- Corticosteroizii administraţi topic pot fi utili;
- Tegumentul poate fi frecvent afectat şi în anumite infecţii oportuniste
4. Complicaţii hematologice - Acestea sunt frecvente în stadii mai avansate
ale infecţiei HIV.
a. Limfopenia progresează odată cu scăderea numărului de limfocite CD4.
b. Anemia din infecţia HIV este de obicei uşoară, normocromă, normocitară.
c. Neutropenia este frecventă şi, de obicei, uşoară.
d. Trombocitopenia izolată - poate apărea precoce în infecţia HIV şi poate
fi singura manifestare a bolii pentru o perioadă de timp.
- Numărul de trombocite - de obicei moderat scăzut, dar poate scădea
dramatic, producând sângerări spontane şi echimoze.
- Anticorpii circulanţi antitrombocitari determină distrugere periferică.
- Numărul megacariocitelor este crescut în măduva osoasă, dar funcţia este
alterată.
- Terapia ARV eficientă produce frecvent creşterea numărului de trombocite.
- Pacienţii trombocitopenici supuşi unor intervenţii dentare, medicale,
chirurgicale pot avea nevoie de tratament cu imunoglobuline umane, ce
determină o creştere tranzitorie a numărului de trombocite sau de
transfuzie de masă trombocitară.
- Terapia cu corticosterozi ar trebui evitată.
e. Pancitopenia este cauzată de infecţii oportuniste subiacente,
în special M. avium-intrace/lulare (MAI) şi infecţia diseminată cu
virus citomegalic sau de neoplazii (limfoame).

f. Alte complicaţii pot fi determinate de medicamentele cu

efect medulotoxic:
- lamivudină (anemie, neutropenie),
- ganciclovir (neutropenie),
- chimioterapie sistemică (pancitopenie),
- cotrimoxazol (agranulocitoză).
5. Afecţiuni gastrointestinale
Scăderea ponderală şi scaunele diareice sunt simptome
frecvente la pacienţii cu infecţie HIV avansată, netratată.
a. Caşexia (sindromul de „wasting" asociat infecţiei HIV) - caracteristică
stadiilor tardive ale infecţiei HIV şi apare frecvent ca efect al anorexiei,
deşi iniţial a fost atribuită efectului direct a HIV asupra metabolismului.
- Există o uşoară creştere a consumului de energie în toate stadiile
infecţiei HIV dar greutatea şi masa musculară rămân de obicei
normale pe durata perioadelor de latenţă clinică, atunci când pacientul
se alimentează normal.
b. Enteropatia HIV cu diverse grade de atrofie a vilozităţilor intestinale a
fost descrisă în asociere cu diareea cronică, atunci când nu s-a identificat
niciun alt agent patogen.
c. Hipoclorhidria - La pacienţii cu infecţie HIV în stadiu avansat - poate
avea consecinţe asupra gradului de absorbţie al medicamentelor şi
asupra dezvoltării excesive a bacteriilor la nivel intestinal.
- În timpul contactului sexual pe cale anală, celulele de la nivelul ţesutului
limfoid rectal sunt o ţintă pentru HIV şi pot deveni un rezervor de
răspândire a infecţiei în întreg organismul.
6. Complicaţii renale
a. Nefropatia asociată infecţiei HIV - deşi rară - poate determina
insuficienţă renală severă, mai ales în stadiile avansate.
- Este cel mai frecvent întâlnită la bărbaţii de rasă neagră şi poate fi
exacerbată prin folosirea heroinei.
- Se produce o formă de glomeruloscleroză focală segmentară asociată
cu tubulopatie prin infectarea directă a celulelor tubulare.
- Evoluţia este progresivă, putând determina apariţia în timp a
insuficienţei renale severe, cu necesar de terapie de substituţie renală,
- transplant renal.
b. Boală renală prin complexe imune asociată infecţiei HIV
(HIVICK, HIV-immune complex kidney disease), care se poate prezenta
sub diverse forme de glomerulopatii, precum:
- nefropatie cu lgA,
- microangiopatia trombotică (TMA).
În tratamentul infecţiei HIV se folosesc numeroase medicamente
nefrotoxice, ca de exemplu: foscarnet, amfotericina B, pentamidina şi
sulfadiazina. Tenofovirul este asociat cu sindromul Fanconi.
7. Complicaţii respiratorii
- Plămânii şi căile aeriene superioare servesc ca şi barieră mecanică
împotriva microorganismelor transmise pe cale aerogenă → afectarea
acestora va scădea eficienţa protecţiei creşterea numărului de infecţii
de tract respirator superior şi inferior.
- Funcţia mucoasei sinusale este - afectată în infecţia HIV, ca urmare aceasta
poate fi frecvent sediul unei inflamaţii cronice.
- Tratamentul topic cu antibiotice şi steroizi este eficient, dar, în unele cazuri,
poate fi necesară intervenţia chirurgicală.
- Un proces asemănător poate fi observat şi la nivelul urechii medii,
conducând la otită medie cronică.
Pneumopatia interstiţială limfoidă (LIP) a fost descrisă frecvent la
copiii cu infecţie HIV - rar întâlnită la adulţi.
- La nivelul ţesutului alveolar apare un infiltrat ce conţine limfocite, plasmocite
şi limfoblaşti.
- Virusul Epstein-Barr poate fi de asemenea decelat.
- Clinic - dispnee şi tuse seacă, simptomatologia putând fi confundată cu
infecţia cu Pneumocystis.
- Radiografia pulmonară poate decela modificări reticulo-nodulare.
- În unele cazuri, corticoterapia poate produce ameliorări clinice şi histologice.
8. Complicaţii endocrine
- Au fost descrise numeroase tulburări endocrine la pacienţii cu infecţie
HIV, cum ar fi reducerea nivelului de testosteron şi funcţionarea
anormală a glandelor suprarenale.
- Importanţa clinică a afectării endocrine apare în stadiile avansate ale
bolii, când infecţia intercurentă asociată cu funcţia anormală a acestor
glande poate precipita insuficienţă suprarenaliană cu necesar de
administrare de gluco- sau mineralocorticoizi.
- În funcţionarea anormală a glandelor suprarenale poate fi implicat şi
virusul citomegalic.
9. Complicaţii cardiace
- Studii recente au arătat că pacienţii cu infecţie HIV au un risc de două
ori mai mare de a dezvolta afecţiuni cardiovasculare comparativ cu
populaţia generală.
- Dislipidemia a fost asociată cu terapia ARV, dar s-a evidenţiat că nivelul
lipoproteinelor cu densitate mare (high-density lipoprotein, HDL) la
pacienţii cu infecţie HIV netratată este mai mic faţă de cel al
persoanelor neinfectate din lotul control.
- ln studiul internaţional (SMART ) s-a observat ca ischemia cardiacă a
fost mai frecventă la pacienţii care au primit terapie ARV intermitentă,
comparativ cu pacienţii care n-au întrerupt tratamentul şi, ca atare, au
avut încărcătură virală constant nedetectabilă.
- Infecţia HIV poate cauza, de asemenea, cardiomiopatie, care poate
duce la insuficienţă cardiacă congestivă, deşi, în era terapiei ARV,
pacienţii prezintă mai frecvent boală coronariană ischemică.
- Miocardita necrotică şi limfocitară au fost, de asemenea, descrise în
infecţia HIV. În cazurile în care diagnosticul este imprecis, se poate
realiza biopsie endomiocardică pentru a se exclude alte cauze tratabile
de miocardită.
 AFECTIUNI ASOCIATE CU IMUNODEFICIENTA HIV
lmunodeficienţa favorizează apariţia infecţiilor oportuniste.
PROTOZOARE VIRUSURI BACTERII FUNGI
• Toxoplasma • Virus • Salmonella spp. • Pneumocystis
gondii citomegalic • Mycobacterium jirovecii
• Cryptosporidium • Herpes simplex tuberculosis • Cryptococcus
parvum • VVZ • M. avium- neoformans
• Microsporidia • Virus papilloma intracellulare • Candida spp.
spp. • Human herpes • Streptococcus • Dermatofiţi
• Leihmania virus-8 pneumoniae (Trichophyton)
donovani • Poliomavirus • Staphylococcus • Aspergillus
• Isospora belli JC aureus fumigatus
• Haemophilus • Histoplasma
influenzae capsulatum
• Moraxefla • Coccidioides
catarrhalis immitis
• Rhodococcus
equii
• Bartonella
quintana
• Nocardia
- Acestea sunt afecţiuni cauzate de microorganisme care de obicei nu
sunt considerate patogene, de agenţi etiologici cunoscuţi, dar care
determină manifestări clinice neobişnuite, cât şi de tumori ce pot avea
ca etiologie virusuri oncogene.
- Susceptibilitatea creşte odată cu scăderea imunităţii celulare, iar
numărul de limfocite CD4 este folosit ca marker pentru a stabili riscul de
apariţie al infecţiilor oportuniste.
- Pacienţii cu un număr de limfocite CD4 peste 200 celule/mm3 , au un
risc mai scăzut de a dezvolta afecţiuni definitorii pentru SIDA (vezi
Cadranul 37.10), dar odată cu scăderea numărului sub această valoare,
se poate realiza o ierarhizare a riscului de a dobândi infecţii specifice.
- Mecanismele ce cresc susceptibilitatea la infecţie sunt reprezentate de:
- funcţia deficitară a limfocitelor T împotriva protozoarelor, fungilor şi
a virusurilor
- alterarea funcţiei macrofagelor care acţionează împotriva bacteriilor
intracelulare, cum ar fi Mycobacterium şi Salmonella
- imunitate deficitară mediată prin limfocite B împotriva bacteriilor
capsulate, ca de exemplu Streptococcus pneumoniae şi
Haemophilus.
- Majoritatea microorganismelor ce produc infecţiile oportuniste sunt
ubicuitare în mediul înconjurător sau pacienţii sunt deja purtători ai
acestora.
La un pacient imunodeprimat, diagnosticul poate fi dificil prin lipsa
semnelor caracteristice, având în vedere faptul că răspunsul inflamator
este alterat – exemple:
- absenţa semnelor de redoare de ceafă în meningita criptococică,
- minime modificări clinice în stadiile incipiente ale pneumoniei cu
Pneumocystis jirovecii.

- Pot coexista mai multe microorganisme patogene.

- Testele serologice indirecte au frecvent sensibilitate şi specificitate
redusă şi sunt nesigure.
- Probele biologice trebuie sa fie recoltate din zonele corespunzătoare
infecţiei şi necesită efectuarea de culturi pentru a se obţine un
diagnostic concludent.
 PENTRU FIECARE PACIENT, CONSECINŢELE CLINICE ALE
AFECTĂRII SISTEMULUI IMUN PRIN HIV DEPIND DE CEL
PUŢIN TREI FACTORI:
1. Expunerea pacientului la microorganisme de-a lungul vieţii.
- Numeroase episoade clinice reprezintă reactivarea unei infecţii
dobândite anterior, care a fost latentă până la momentul respectiv.
- Factorii geografici determină tipul de floră microbiană al fiecărui individ.
- Manifestările clinice sunt produse în special de către microorganismele
al căror control se realizează prin imunitatea mediată celular.

2. Efectul patogen al microorganismelor cu care pacientul a venit în

contact.
- Agenţii patogeni cu grad ridicat de virulenţă, ca de exemplu
Mycobacterium tuberculosis, Candida şi virusurile herpetice determină
manifestări clinice relevante şi la pacienţii cu imunodepresie uşoară, de
aceea pot fi diagnosticate în stadiile incipiente ale infecţiei HIV.
- Microorganismele mai puţin virulente produc infecţii în stadiile tardive ale
bolii, atunci când pacientul dezvoltă imunosupresie severă.
3. Gradul de imunodepresie a gazdei.
- Când pacienţii au imunodepresie severă (numărul de limfocite CD4
<100/mm3) pot dezvolta infectii diseminate cu agenti patogeni cu
virulenta scazuta – ex: MAI si Cryptosporidium.
- Aceste infecţii sunt foarte rezistente la tratament, în principal deoarece
sistemul imun responsabil de eliminarea lor nu funcţionează
corespunzător.
- Pentru acest tip de infecţii este indicat să se administreze tratament
profilactic.
 ABORDAREA CLINICĂ A PACIENTULUI CU INFECŢIE HIV

1. Detecţia anticorpilor anti-HIV

- este cel mai frecvent utilizat ca marker al infecţiei HIV;
- pot fi detectaţi după o perioadă de 3 luni (în medie 6 săptămâni) de la
momentul infecţiei (latenţă serologică sau perioada de „fereastră
serologică");
- nu au rol protector şi persistă toată viaţa;
- anticorpii anti-HIV traversează placenta;
- toţi nou-născuţii din mame HIV-pozitive vor avea la naştere aceşti
anticorpi → nu reprezintă un marker de infecţie activă neonatală;nou-
născuţii neinfectaţi HIV → titrul va scădea treptat până la dispariţie în
primele 18 luni de viaţă.
Test ELISA → sensibilitate ridicată;
→ poate detecta anticorpii anti HIV în sânge la 6-8
săptămâni de la infecţie
→ este folosit pentru a testa pacienţii cu test pozitiv din
salivă;
- în paralel cu un test mai puţin sensibil care detectează anticorpii anti-
HIV cu apariţie tardivă, până la 130 de zile.
- Rezultatul pozitiv la testul cu sensibilitate ridicată asociat cu
rezultatul negativ al testului mai puţin sensibil este sugestiv pentru o
infecţie recentă;
- Rezultatul pozitiv al ambelor teste sugerează o infecţie mai veche de
130 de zile.
- Aceste metode de testare sunt utilizate pentru anchetă
epidemiologică şi pentru monitorizare.
2. Detecţia antigenului viral p24
→ proteină localizată la nivelul capsidei virale;
→ detectată în sânge la scurt timp după infecţie
→ dispare, de obicei, la 8-10 săptămâni de la expunere → poate fi un
marker util la pacienţii expuşi recent la HIV, dar care nu au dezvoltat încă
anticorpi

Anticorpii anti-p24
→ pot fi detectaţi din primele săptămâni de infecţie şi pe durată
perioadei asimptomatice
→ Titrul scade odată cu progresia infecţiei.
3. Teste de detecţie a genomului
Utilizate pentru:
• a stabili diagnosticul de infecţie HIV la copiii născuţi din
mame HIV pozitive
în situaţia în care testele serologice au fost neconcludente =
cum ar fi infecţia recentă = când anticorpii nu sunt încă
decelabili ;
• pentru subtiparea variantelor virale în scopuri medico-legale

4. Izolarea virusului în culturi

- tehnică specializată, disponibilă în unele laboratoare ca
modalitate de diagnostic şi ca metodă de cercetare
EVALUAREA INITIALĂ
- Persoanele diagnosticate cu infecţie HIV → transferate rapid către
un serviciu de îngrijire specializat.;
- Toţi pacienţii nou diagnosticaţi cu infecţie HIV ar trebui să fie
evaluaţi de către un medic specialist în termen de două săptămâni
de la diagnostic sau chiar mai rapid, dacă este simptomatic sau dacă
prezintă alte afecţiuni acute;
- cazurile nou diagnosticate trebuie să se realizeze o anamneză
completă şi o evaluare clinică şi de laborator pentru a se stabili
stadiul infecţiei, prezenţa comorbidităţilor şi a coinfecţiilor şi pentru a
se putea evalua starea de sănătate fizică, mentală şi sexuală a
pacientului;
- Evaluarea iniţială ar trebui, de asemenea, să includă informaţii cu
privire la statusul socio-economic al pacientului, detalii despre
relaţiile şi familia pacientului, suportul social, precum şi date despre
consumul de droguri şi date de contact ale partenerilor
DETERMINAREA GENOTIPULUI VIRAL

- recomandată pentru toţi pacienţii nou diagnosticaţi;

- HIV prezintă variaţii genotipice → există variaţii între subtipurile
virale, dar şi mutaţii bine definite, asociate cu rezistenţă la
tratamentul ARV;
- se pot identifica şi cazuri noi de infecţie HIV cu tulpini rezistente la
tratament;
- cea mai adecvată probă este cea recoltată cât mai aproape de
momentul diagnosticului, iar rezultatele sunt folosite pentru a
ghida terapia ARV.
INVESTIGAŢIILE DE BAZĂ PENTRU UN PACIENT NOU
DIAGNOSTICAT CU INFECŢIE HIV ASIMPTOMATICĂ

A. Istoricul pacientului, inclusiv starea de sănătate sexuală,

psihică şi de reproducere
- Cunoştinte şi convingeri referitoare la HIV, inclusiv tratament şi
transmitere
- Istoric complet al drogurilor consumate, inclusiv cele
recreaţionale
- Istoric de vaccinare
- Circumstanţe sociale, inclusiv tip de relaţii, grupuri suport,
dezvăluirea diagnosticului
- Examen clinic general, inclusiv greutate, inăl!ime, indice de
masă corporală, tensiune arterială şi circumferinţa abdominală
B. Hematologice
• Hemogramă completa, formulă leucocitară

C. Biochimie
• functia hepatică şi renală, inclusiv rata de filtrare glomerulară
(eGFR)
• profil lipidic, colesterol total, HOL-colesterol
• glicemia
• examen de urină
• test rapid (dipstick) pentru sânge, proteine, glucoză în urina
• Raport proteine/creatinina
D. Imunologie
• Subseturi de limfocite (repetate la 1-3 luni pentru confirmare)
• Antigenului leucocitar uman (HLA)-B

E. Virusologie
• Anticorpii anti-HIV (pentru confirmare)
• Încărcătura virală HIV
• Determinarea genotipului şi subtipului HIV
• Ac anti VHA
• Ag HBs şi profilul serologic complet pentru hepatita B
• Anticorpii anti-VHC (urmaţi de testarea ARN VHC dacă testul
pentru anticorpi este pozitiv)
F. Microbiologie
• Serologie Toxoplasma gondii
• Serologie sifilis
• Statusul de infectie cu M. tuberculosis
• Screening pentru alte infecţii cu transmitere sexuală

G. Altele
• Citologie cervicală
• Radiografie pulmonară
• Evaluarea riscului de afecţiune cardiovasculară la 10 ani
• Evaluarea riscului de fractură
 MONITORIZARE
Pacienţii sunt monitorizaţi periodic, în funcţie de statusul clinic,
virusologie şi de tratamentul ARV.

Pacienţii cu infecţie HIV care au ales să nu iniţieze terapia ARV sunt

monitorizaţi de 2-4 ori pe an sau chiar la intervale mai mari pentru
persoane cu un număr de limfocite CD4 crescut, pentru a se evalua rata de
progresie a infecţiei şi a discuta opţiunile de tratament;

Pentru pacienţii care iniţiază terapia ARV şi pentru cei aflaţi deja
sub tratament eficient
A. Istoric clinic
→ Evaluarea aderenţei la tratament
→ Semne de toxicitate sau intoleranţă ART
→ Documentarea oricărei afecţiuni clinice aparută după ultima consultaţie
→ Istoricul terapeutic, incluzând toate medicamentele adiţionale
(prescrise, recreaţionale, complementare sau naturiste)
B. Examinare clinică
→ Tensiunea arterială
→ Greutatea
→ încărcătura virală HIV
→ Subset de limfocite
→ Hemograma,
→ Funcţiile renală şi hepatică
→ Profilul lipidic a jeun
→ Glicemia a jeun sau HbA
C. Investigaţii adiţionale (în funcţie de tabloul clinic)
• Genotip HIV în caz de eşec virusologie
• Nivelul terapeutic al medicamentelor în anumite situaţii
• Osteodensitometrie (Dexa)
• Evaluarea riscului cardiovascular
 MONITORIZARE
IMUNOLOGICĂ
Se monitorizează numărul absolut (şi proporţiile relative) al
limfocitelor CD4;
Odată cu progresia infecţiei HIV, scade atât numărul absolut al
limfocitelor CD4, cât şi procentul lor din totalitatea limfocitelor;
Pacienţii cu un număr de limfocite sub 200/mm3 → risc crescut
de a dezvolta afecţiuni specifice HIV;
Scăderea rapidă a numărului de limfocite CD4 <350/mm3 -
indicaţie de iniţiere imediată a terapiei ARV.
Pacient stabil virusologic + limfocite CD4 > 350/mm3 sub
terapie ARV, monitorizarea CD4 se efectuează aproximativ o dată pe an.
 Pacientii care nu sunt sub tratament ARV
→ evaluarea imunităţii - la interval de 4-6 luni,
→ în situaţiile în care valoarea LT CD4 se apropie de un
nivel critic - monitorizarea se va efectua mai des.

Factori care pot influenţa numărul de celule CD4,

independent de infecţia HIV:
• fumatul,
• exerciţiile fizice,
• infecţii intercurente
• variaţii diurne.
 MONITORIZARE VIRUSOLOGICĂ
• Evaluarea încărcăturii - ARN-HIV = valoare terapeutica si
prognostica;
• HIV se replică cu o rată crescută pe tot parcursul infecţiei,
zilnic producându-se miliarde de noi particule virale.
În practica actuală se folosesc trei tehnici pentru detectarea ARN-
HIV:
• catene ramificate de ADN - branched-chain DNA (bDNA)
• reacţia de polimerizare în lanţ cu revers-transcriptază (RT-PCR)
• amplificarea bazată pe secvenţe de acid nucleic (NASBA).
Rezultatele sunt exprimate în copii de ARN viral/ml plasmă
• Creşteri tranzitorii ale încărcăturii virale HIV pot apărea
• după imunizări (ex. pentru gripă şi pneumococ);
• în timpul episoadelor acute de infecţii intercurente (ex.
tuberculoză), de aceea evaluarea încărcăturii virale nu trebuie
efectuată la mai puţin de o lună de la aceste evenimente;
• Pacienţii cu o încărcătură virală mai mare de 100.000 copii/ml au un
risc de 10 ori mai mare de progresie către SIDA în următorii 5 ani faţă
de cei cu încărcătură virală constant sub 10.000 copii/ml.
• ARN-HIV este markerul standard pentru evaluarea eficacităţii TARV;
• Scopul terapiei este să asigure supresia virală pe termen lung, iar o
creştere a încărcăturii virale la un pacient aderent la tratament indică
un eşec terapeutic.
• Evaluarea iniţială este urmată de monitorizări repetate la 4-6 luni.
• Încărcătura virală începe să scadă la 4 săptămâni după iniţierea
terapiei ARV / după modificarea schemei terapeutice → ajunge la o
scădere maximă în săptămânile 10-12 =se repetă testarea pentru
încărcătura virală
MONITORIZAREA ALTOR ASPECTE ALE STĂRII DE SĂNĂTATE LA
PACIENTUL CU INFECŢIE HIV
Monitorizare:
- afecţiunile medicale intercurente,
- schemele terapeutice,
- vaccinările,
- folosirea drogurilor recreaţionale,
- istoricul activităţii sexuale,
- decizii cu privire la reproducere,
- citologia cervicală,
- situaţia socială,
- servicii de suport,
- loc de munca,
- locuinţă.
• Depresia şi anxietatea sunt frecvente la pacienţii cu infecţie HIV şi pot
avea un impact nefavorabil asupra calităţii vieţii şi asupra aderenţei la
tratament.
• Din acest motiv, starea de spirit şi funcţia cognitivă ar trebui
evaluate de rutină.
• Pentru pacient, dar şi pentru familie, poate fi necesară şi consilierea
psihologică.
• Se recomandă controale regulate pentru evaluarea stării de
sănătate sexuală şi de reproducere + sfaturi de reducere a
riscului de transmitere a HIV.
• Este necesară furnizarea de informaţii pentru a permite
pacienţilor să facă alegeri potrivite cu privire la o eventuală
sarcină.
 Se vor lua în considerare implicaţiile pentru partenerii
sexuali şi pentru familie şi, dacă este necesar, se va propune
testarea acestora.
Este obligatorie monitorizarea regulată a:
• greutăţii,
• indicelui de masa corporală,
• markerilor metabolici şi osoşi,
• tensiunii arteriale
• riscului cardiovascular.
Sfaturi despre dietă şi evaluarea acesteia trebuie să fie
de asemenea accesibile.
Este importantă promovarea sănătăţii în general prin
avertizarea asupra efectelor nocive ale fumatului, consumului
de alcool, dietei dezechilibrate, folosirii drogurilor, având în
vedere riscul crescut de afecţiuni cardiovasculare şi
comorbidităţi metabolice asociate infecţiei HIV şi secundare
tratamentului ARV.
 TRATAMENTUL PACIENTILOR CU
INFECTIE HIV
Tratamentul ARV eficient a dus la îmbunătăţirea evoluţiei clinice a
pacienţilor cu infecţie HIV, cu creşterea speranţei de viaţă la un nivel
apropiat de cel din populaţia generala, reducând morbiditatea şi
transmisibilitatea bolii. Strategiile curente de abordare au ca ţintă creşterea
calităţii vieţii printr-o terapie care să asigure supresia virală pe termen lung,
luând în considerare prevenţia şi tratamentul comorbidităţilor asociate
infecţiei HIV.
Investigaţii imediate

Hemogramă şi formulă leucocitară

Funcţia hepatică şi renală

Glicemie

Gazometrie, inclusiv echilibrul acido-bazic

Hemoculturi, inclusiv pentru culturi micobacteriene

Examinare microscopică şi culturi din: scaun, spută, urină, lichid

cefalorahidian
Screening pentru malarie la călătorii ce vin din zone endemice

Teste serologice pentru determinarea antigenului capsular al

Cryptococcus, pentru determinarea infecţiei cu Toxoplasma
Radiografie pulmonara

CT/IRM cerebral dacă există semne neurologice de focar şi

întotdeauna înainte de puncţie lombară
 Limitele eficacităţii terapiei ARV sunt:
- inabilitatea medicaţiei existente de a elimina virusul din spaţiile
intracelulare,
- apariţia de reacţii adverse, necesitatea aderenţei la tratament,
- interacţiunile medicamentoase complexe,
- selecţia de tulpini virale rezistente la tratament.
Terapia ARV:
- produce supresie virală completă,
- nu duce la vindecare,
- infecţia tratată se poate asocia cu diferite complicaţii şi comorbidităţi,
inclusiv cardiovasculare, anumite tipuri de cancere şi alterări ale
statusului mental.
Testele de măsurare a calităţii vieţii au rezultate mai slabe la
pacienţii cu infecţie HIV faţă de populaţia generală
 TERAPIA ANTIRETROVIRALĂ
Terapia antiretrovirală (ARV) pentru infecţia HIV continuă să
evolueze şi să se dezvolte.

Tenofovir, Abacavir, lamivudină,

Emtricitabină
- Tenofovir se poate asocia cu
disfuncţie renală
- Abacavir se poate asocia cu reacţii de
Inhibitori de reverstranscriptază hipersensibilitate la indivizii cu risc
nucleozidici/nucleotidici (INAT) (HlA-8*5701)
- Abacavir şi Lamivudina ar trebui
utilizate doar când viremia la iniţierea
terapiei este <100.000 copii/mL
- Combinatia Tenofovir şi Emtricitabina
este regimul de primă linie preferat în
majoritatea regiunilor.
 Efavirenz, Nevirapină, Etravirină,
Rilpivirină
- Efavirenz poate determina toxicitate SNC
Inhibitori non- (limitată în timp)
nucleozidici de - Nevirapina poate determina
revers- hepatotoxicitate severă la pacienţii cu
transcriptază CD4 crescut (>250 celule/mm3 la femei
(INNRT) sau >400 celule/mm3 la bărbaţi)
- Rilpivirina ar trebui folosită doar când
viremia la iniţierea terapiei <100.000
copii/mL
- Etravirina se administrează de 2 ori pe zi
şi se foloseşte ca regim de a 2-a linie

Raltegravir, Dolutegravir, Elvitegravir

- Inhibitorii de integrază sunt în general
Inhibitori de bine toleraţi şi au mai puţine efecte
integrază (INSTI) secundare decât alte clase.
- Raltegravir se administrează de 2 ori pe
zi.
- Efectul Elvitegravir trebuie boostat
potenţat cu Cobicistat.
 Fosamprenavir, Atazanavir, Darunavir, lopinavir, Saquinavir
(Ritonavir)
- Majoritatea inhibitorilor de protează sunt metabolizaţi prin
intermediul citocromului P450 3A; Ritonavir se administrează de
Inhibitori de obicei în doze mici (100-200 mg/zi) pentru a inhiba P450 şi a
protează (IP) potenţa efectul inhibitoriilor de protează co-administraţi.
- Majoritatea inhibitorilor de protează se asociază cu hiperlipidemie
şi alte anomalii metabolice precum rezistenţa la insulina.
- Expunerea prelungită la inhibitori de protează s-a asociat cu un
risc crescut de boli cardiovasculare.
Maraviroc

- Maraviroc este eficient doar Inhibitori de Enfuvirtide

la pacienţii care nu au virioni
ce utilizează pentru
pătrunderea în celula co-
receptor CXCR4. Astfel, este
Inhibitori
necesară o evaluare
CCRS
specializată asupra
tropismului viral. Spre
deosebire de alte ARV-uri,
Maraviroc se leagă mai
degrabă de celula gazdă şi nu
de ţinta virală.
fuziune
- se administrează
subcutanat de două
ori pe zi, are un cost
crescut; în general se
utilizează la pacienţii
care nu mai au alte
opţiuni terapeutice.
 PRINCIPIILE CHEIE ALE PRESCRIERII MEDICAŢIEI
ANTIRETROVIRALE
1. Aderenţa pe termen lung este cheia succesului
- Deciziile de iniţiere a tratamentului trebuie luate în parteneriat cu pacientul.
- Verificaţi orice factor care ar putea să-i compromită aderenţa.
- Asiguraţi-vă că regimul ales se potriveşte stilului de viaţă al pacientului.
- Verificaţi că pacientul este documentat asupra necesităţii aderenţei stricte la
tratament.
- Verificaţi accesul la condiţii adecvate de depozitare a medicamentelor.
2. Nu trebuie sistate brusc
- Asiguraţi-vă că există mecanisme de asigurare a aprovizionării cu
medicamente (ex. programări regulate la clinică, prescrieri repetate, livrarea
la domiciliu).
- Aveţi grijă la părăsirile inopinate de domiciliul (ex. vacanţe, internări în spital,
detenţie, imigraţie).
- Dacă există o indicaţie urgentă de sistare a terapiei, trebuie consultat un
medic specialist sau un farmacist.
3. Efectul poate fi compromis prin introducerea altor medicamente,
Inclusiv alte ARV-uri
- Agenţii antivirali cu acţiune directă (DAAs, Oirect-Acting Antivirals) pentru
hepatita C trebuie administraţi cu avizul unui expert Inductorii enzimatici
(ex. rifampicină, rifabutină, warfarină şi nevirapină) reduc nivelurile
anumitor ARVuri.
- Nivelul de metadonă poate fi redus de către efavirenz Unele ARV-uri
blochează metabolismul altor agenţi care pot atinge niveluri toxice (ex.
steroizi, slatine)
- Înaintea asocierii altor medicamente se verifică întotdeauna potenţialele
interacţiuni medicamentoase Terapeutic drug monitoring (TOM) -
monitorizarea nivelurilor terapeutice de medicament poate fi necesară.
4. Pot interacţiona negativ cu anumite produse din plante, substanţe
cu efect recreaţional
- Remediile naturiste care stimulează citocromul P450 (ex. remediile
chinezeşti, sunătoarea) reduc concentraţiile anumitor medicamente ARV
- Verificaţi potenţialele interacţiuni înaintea adăugării agenţilor suplimentari
pe site-ul: www.hiv-druginteractions.org
- Monitorizarea terapiei (TOM) poate fi uneori necesară
5. Pot genera toxicităţi adiţionale în combinaţie cu alte medicaţii
- ex.: nivelul de corticosteroizi (pe cale inhalatorie sau sistemică) pot fi
crescute, slatinele pot creşte toxicitatea musculară, poate apărea
hepatotoxicitate crescută în combinaţie cu medicaţia antituberculoasă,
mielosupresie importantă în combinaţie cu chimioterapia sau cu doze
crescute de Co-trimoxazol.

6. Pot determina efecte adverse ce pot fi confundate cu alte patologii

- ex.: eczemele, febra, greaţa sau diareea pot fi cauzate de afecţiuni
intercurente sau de terapia ARV

7. Pot exacerba anumite comorbidităţi

- ex.: disfuncţia hepatică secundară infecţiei cu virus B sau C, risc
cardiovascular, osteoporoză
 CÂND TREBUIE INIŢIATĂ TERAPIA
ANTIRETROVIRALĂ?

➢ Terapia antiretrovirală (ARV) trebuie oferită tuturor pacienţilor cu

infecţie HIV, indiferent de numărul de limfocite CD4 şi trebuie iniţiată când
pacientul este pregătit, uneori chiar din momentul diagnosticării.
➢ La pacienţii care au o afecţiune definitorie pentru SIDA sau o
infecţie oportunistă, ARV trebuie iniţiat în termen de două săptămâni de la
momentul începerii tratamentului pentru afecţiunile intercurente.

➢ La pacienţii cu primoinfecţie HIV, tratamentul ARV trebuie iniţiat

imediat.
 CU CE MEDICAMENTE SE INIŢIAZĂ
TERAPIA ARV?
Regimul terapeutic utilizat pentru începerea terapiei trebuie
individualizat pentru a se potrivi nevoilor fiecărui pacient, stării clinice şi
stilului de viaţă.

Tratamentul trebuie iniţiat întotdeauna cu trei medicamente:

- două din clasa inhibitorilor nucleozidici/nucleotidici de revers-
transcriptază (INRT) în combinaţie cu un al treilea agent terapeutic:
- un inhibitor de integrază, fie un inhibitor de protează a cărui
acţiune terapeutică va fi potenţată
- un inhibitor non-nucleozidic de revers-transcriptază (INNRT).

Faptul că există combinaţii fixe disponibile a dus la scăderea

polipragmaziei şi a favorizat creşterea aderenţei.
 REGIMURILE ARV DE PRIMĂ LINIE; ALEGEREA TERAPIEI
INIŢIALE ŞI REGIMURILE PREFERATE
Pacienţii naivi - înceap cu un regim compus din doi inhibitori nucleozidici de
revers-transcriptază (INAT) şi un al treilea agent, fie un inhibitor de protează a cărui
efect va fi potenţat cu ritonavir, fie un inhibitor de integrază sau un inhibitor non-
nucleozidic de revers-transcriptază (INNRT)
Recomandat Alternativa
INRT de bază Tenofovir-DF şi Abacavir şi Lamivudină
Emtricitabină
SAU
Tenofovir-AF şi
Emtricitabină
Al treilea agent - Atazanavir /ritonavir Efavirenz
- Darunavir/ritonavir
Dolutegravir/
Elvitegravir /cobicistat
- Raltegravir, Rilpivirinăd
I. INHIBITORII NUCLEOZIDICI/NUCLEOTIDICI DE
REVERS-TRANSCRIPTAZĂ
1. Inhibitorii nucleozidici ai revers-transcriptazei (INRT)
- sunt analogi nucleozidici care inhibă revers-transcrierea şi sinteza ADN-
ului şi determină, de asemenea, întreruperea formării lanţului de ADN.
- au fost primul grup de agenţi terapeutici folosiţi împotriva HIV care,
pentru a deveni activi, trebuie să fie fosforilaţi intracelular.
- Inhibitorii nucleotid ici de revers transcriptaza (INtRT), cum ar fi
tenofovirul, au un mecanism similar de acţiune, dar necesită pentru
activare doar două etape de fosforilare intracelulară, spre deosebire de
analogii nucleozidici care au nevoie de trei astfel de etape.
- Combinaţia a două medicamente din această clasă terapeutică
constituie fundamentul terapiei antiretrovirale.
- Mai multe combinaţii cu doze fixe de INRT sunt disponibile acum pe
piaţă pentru a reduce dificultatea administrării medicaţiei.
 Alegerea celor doi INRT pentru a constitui fundamentul
terapeutic este influenţată de eficacitate, toxicitate şi uşurinţa de
administrare.
- Exista tablete unice, cu doze fixe, care se pot lua o singură dată
pe zi, ca de exemplu Truvada (tenofovir/emtricitabină) şi Kivexa
(abacavir/lamivudină - utilizată doar la pacienţii cu test HLA-
B*5701 negativ) → a condus la prescrierea uneia dintre acestea
ca baza terapeutică formată la majoritatea pacienţilor naivi la
tratament.
- La pacienţii cu încărcătură virală mare, Kivexa este utilizată doar
atunci când există contraindicaţii la Truvada.
- INRT sunt asociaţi cu toxicitate mitocondrială, ca urmare a
efectului lor asupra ADN-polimerazei mitocondriale, iar utilizarea
acestora pe termen lung poate conduce la boli renale şi osoase.
 Tenofovir alafenamida (TAF)
- este un prodrog de tenofovir.
- Utilizarea sa duce la concentraţii plasmatice mai mici de
tenofovir (substanţa activă) decât în formula tradiţională
(Tenofovir disoproxil fumarat, TDF), obţinând însă în acelaşi timp
non-inferioritate virusologică, fapt care reduce riscul de toxicitate
renală şi osoasă.
- În prezent, sunt disponibile pe piaţă diverse formule farmaceutice
cu doze fixe (fixed- dose combinations) care includ TAF şi alte
medicamente antiretrovirale.
 II. ANALOGII NON-NUCLEOZIDICI DE REVERS-
TRANSCRIPTAZĂ (INNRT)

- interferă cu revers-transcriptaza prin legarea directă de enzimă.

- În general sunt molecule mici şi au un timp de înjumătăţire
crescut,
- acţionează asupra citocromului P450, motiv pentru care au o
gamă largă de interacţiuni medicamentoase.
- lNNRT sunt ineficienţi împotriva HIV-2, iar nivelul de rezistenţă
încrucişată pentru întreaga clasă este foarte ridicat.
- Toţi reprezentanţii grupei au fost asociaţi cu efecte adverse
precum apariţia de erupţii cutanate şi creşterea enzimelor
hepatice.
- INNRT de generaţia a doua, precum etravirina şi rilpivirina, au
mai puţine efecte adverse şi prezintă o oarecare activitate
împotriva virusurilor rezistente la alţi compuşi ai acestei clase.
1. Efavirenz, eficient şi cu efect antiviral durabil chiar la viremii HIV
crescute şi valori scăzute ale CD4,
este recomandat în prezent mai degrabă ca alternativă decât ca
terapie de elecţie;
efectele secundare asupra sistemului nervos central ar fi disforia,
insomnia şi riscul suicidar crescut.

2. Rilpivirina este superioară efavirenz şi are toleranţă clinică mai bună

atunci când este utilizată la pacienţii cu încărcătură virală sub 100.000 de
copii/ml.
trebuie administrată împreună cu alimente
are interacţiuni medicamentoase cu antiacide, inhibitorii pompei
de protoni - contraindicaţi.

3. Etravirina face parte din a doua generaţie a clasei de INNRT şi are

oarecare activitate împotriva tulpinilor virale rezistente,
utilă în terapia pacienţilor experimentaţi la ARV;
erupţiile cutanate - cea mai frecventă reacţie adversă.
4. Nevirapina - nu mai este opţiunea de elecţie pentru cei care încep
ARV.
riscurile, de toxicitate hepatică severă şi de reacţii alergice
cutanate nu mai pot fi justificate în contextul existenţei unei plaje largi
de alternative terapeutice.
nu trebuie utilizată la femeile cu limfocite CD4 peste
250/mm3 sau la bărbaţii cu număr de limfocite CD4 peste 400/mm3 ,
= există un risc crescut de hepatotoxicitate şi de erupţii cutanate.
 III. INHIBITORII DE PROTEAZĂ (IP)
- acţionează competitiv asupra enzimei HIV aspartil protează care este
implicată în producerea de enzime şi proteine virale funcţionale.
- În consecinţă, este afectată maturarea virală şi se produc particule virale
imature şi disfuncţionale.
- Majoritatea IP sunt activi la concentraţii foarte mici şi în vitro s-a
demonstrat o acţiune sinergică cu inhibitorii de revers-transcriptază.
- Există însă diferenţe de toxicitate, farmacocinetică, tip de rezistenţă şi
costuri care pot influenta prescrierea IP.
- Rezistenţa încrucişată poate apărea şi în grupul inhibitorilor de protează.
Interacţiunile clinice semnificative ale clasei cu sistemul citocromului
P450 sunt utilizate ca avantaj terapeutic, prin potenţarea (,,boosting")
nivelului de IP din sânge, prin blocarea metabolizării medicamentului
respectiv utilizând doze mici de ritonavir sau cobicistat.
- Prin acest efect de „boosting" creşte timpul de înjumătăţire a
substanţei active, permiţând obţinerea unor concentraţii
plasmatice mai mari, cu un număr mai mic de pastile,
eficacitatea este sporită şi riscul de apariţie a rezistenţei mai
redus.
- Dezavantajele includ polipragmazia, alte interacţiuni
medicamentoase, precum şi un risc crescut de tulburări ale
metabolismului lipidic, în particular creşterea nivelului de
trigliceride.
- IP pot determina tulburări ale metabolismului lipidic şi glucidic,
iar unele substanţe din această clasă au fost asociate cu
afectarea funcţiei de coagulare la pacienţii cu hemofilie.
 În general, IP au o barieră genetică mai înaltă în
comparaţie cu alte clase terapeutice, iar agenţii mai noi precum
Darunavir au demonstrat activitate împotriva virusurilor rezistente
la medicamente mai vechi din aceeaşi clasă.
a. Atazanavir şi Darunavir „boostat" sunt frecvent folosiţi ca
agenţi terapeutici de linia întâi. Fiecare poate produce
tulburări gastro-intestinale şi ale metabolismului lipidic.
Atazanavirul creşte nivelul plasmatic al bilirubinei neconjugate
şi poate produce icter.
b. Symtuza este o combinaţie fixă, care conţine darunavir,
cobicistat, emtricitabină şi tenofovir alafenamidă şi este
primul regim terapeutic de pe piaţă bazat pe inhibitori de
protează care se administrează în doza unică într-o singură
tabletă.
 IV. INHIBITORII DE INTEGRAZĂ (INSTI)
- acţionează prin inhibarea selectivă a integrazei HIV, care blochează
replicarea virală prin împiedicarea integrării ADN viral în ADN-ul
genomului uman.
- Mai multe substanţe din această clasă sunt folosite în clinică atât pentru
pacienţii experimentaţi la terapia AR\/, cât şi pentru cei naivi la tratament.
INSTI au un profil de tolerabilitate şi siguranţă superioare celor din
clasele INNRT şi IP.
- Din aceste motive, INSTI precum raltegravir şi dolutegravir sunt
recomandate din ce în ce mai des ca al treilea agent terapeutic în
regimurile antiretrovirale.
a. Raltegravir - primul compus autorizat din această clasă, cu eficacitate
crescută anti-HIV atât la pacienţii naivi la tratament, cât şi pentru cei
experimentaţi, are efecte adverse reduse şi puţine interacţiuni
medicamentoase
b. Dolutegravir este un INSTI de a doua generaţie, cu barieră
genetică mai înaltă decât Raltegravir, efecte adverse reduse şi poate
fi administrat o dată pe zi.

c. Dolutegravir poate fi asociat cu o creştere uşoară a valorilor

creatininei deoarece blochează secreţia tubulară. O combinaţie fixă de
dolutegravir cu abacavir şi lamivudină este disponibilă pe piaţă sub
denumirea de Triumeq.

d. Elvitegravir este metabolizat prin intermediul citocromului P450,

necesitând astfel administrarea concomitentă cu un blocant al
citocromului P450 pentru a se asigura concentraţii plasmatice
adecvate. Acest fapt are ca efect creşterea potenţialului de interacţiuni
medicamentoase. Combinaţii ale acestei substanţe într-un singur
comprimat există în asociere cu tenofovir, emtricitabină şi cobicistat
sub denumirea comercială de Stribild.

e. Bictegravir este cel mai nou INSTI şi are activitate împotriva

tulpinilor rezistente la integrază.
 V. BLOCANŢI DE CO-RECEPTORI
Maraviroc
- este un antagonist de receptor chemokinic care blochează receptorul
CCR5 împiedicând intrarea în celulă a tulpinilor HIV cu tropism CCR5.
- Astfel de tulpini se găsesc în primele faze ale infecţiei cu HIV şi, în timp,
apar adaptări (asupra cărora Maraviroc este ineficient) care permit
exprimarea dominantă a receptorului CXCR4.
- Medicamentul este metabolizat pe calea citocromului P450 (3A) şi are
din această cauză un risc crescut de interacţiuni medicamentoase.
- Pentru a utiliza acest tratament sunt necesare analize de laborator care
să determine dacă pacientul este purtător de virus cu tropism pentru
CCR5
 VI. INHIBITORII DE FUZIUNE
Enfuvirtide
- este singurul compus aprobat pe piaţă din această clasă terapeutică.
- Este disponibil sub formă de peptid injectabil derivat din gp41 HIV care inhibă
fuziunea mediată prin gp41 a HIV cu celula ţintă.
- are sinergism cu inhibitorii de revers-transcriptază INRT şi inhibitorii de protează IP.
- Deşi a fost descrisă rezistenţă la enfuvirtide, nu există însă dovezi de rezistenţă
încrucişată cu alte clase de medicamente.
- din cauza faptului că mecanismul de acţiune este extracelular, enfuvirtide
determină puţine interacţiuni medicamentoase.
- Reacţiile adverse cele mai frecvente sunt cele legate de administrarea subcutanată
cu reacţii locale la locul injectării.

VII. INHIBITORI DE POST-ATASARE

lbalizumab
- un anticorp monoclonal umanizat cu administrare intravenoasă ce
blochează intrarea HIV în celulă, s-a demonstrat a fi eficient şi a fost
aprobat pentru pacienţii cu infecţie HIV rezistentă la tratament. Se
administrează intravenos la fiecare 14 zile.
 MONITORIZAREA TERAPIEI
Rata de succes pentru terapia iniţială folosind ARV moderne este foarte
ridicată:
- după 4 săptămâni de tratament încărcătura virală ar trebui să scadă cu cel
puţin 1 log10 copii/ml,
- între săptămâna 12-24 ar trebui să fie obţinută supresia virală ( <50
copii/mL).
- Pacienţii sunt reevaluaţi la 2-4 săptămâni de la iniţierea tratamentului pentru
a identifica eventualele efecte adverse şi pentru a asigura o buna aderenţă la
tratament.
- Viremia se reevaluează la 1, 3 şi 6 luni de la iniţierea ART, iar un rezultat
suboptimal impune o reevaluare completă şi chiar schimbarea terapiei în
orice moment.
- Ulterior, după obţinerea supresiei virale, în condiţii de stabilitate clinică,
viremia trebuie evaluată regulat la fiecare 6 luni.
- Numărul de limfocite CD4 trebuie evaluat la 3 luni de la iniţierea ART şi
ulterior la fiecare 3-4 luni.
- Când încărcătura virală se menţine la valori sub 50 copii/ml, iar numărul CD4
este mai mare de 350 de celule/mm3 timp de cel puţin 12 luni, monitorizarea
se poate realiza la 6 luni sau chiar mai rar.
 MONITORIZAREA PACIENŢILOR AFLAŢI ÎN
TERAPIE ARV
Examinare clinică

Istoric clinic • Tensiunea arterială

• Evaluarea aderenţei la tratament •
Semne de toxicitate sau intoleranţă
ART
• Documentarea oricărei afecţiuni
clinice aparută după ultima
consultaţie
• Istoricul terapeutic, incluzând toate
medicamentele adiţionale (prescrise,
recreaţionale, complementare sau
naturiste)
• Greutatea
• încărcătura virală HIV
• Subset de limfocite
• Hemograma
• Examen de urina daca se foloseşte tenofovir
• Funcţiile renală şi hepatică
• Profilul lipidic ă jeun
• Glicemia ă jeun sau HbA1

Investigaţii adiţionale (în funcţie de tabloul clinic)

• Genotip HIV în caz de eşec virusologi
• Nivelul terapeutic al medicamentelor în anumite situaţii
• Dseodensitometrie (DEXAJ şi calcularea scorului FRAX
• Evaluarea riscului cardiovascular
 Refacerea imunologică este mai lentă la pacienţii la care
tratamentul este iniţiat într-un stadiu mai avansat al infecţiei (număr mic
de limfocite CD4 şi diagnostic tardiv) sau la persoanele în vârstă.

Evaluarea clinică periodică (la 6-12 luni) ar trebui să includă

monitorizarea aderenţei la tratament, tolerabilitatea acestuia, respectiv
măsurarea greutăţii, a tensiunii arteriale şi teste urinare.

Pacienţii trebuie să fie monitorizaţi pentru toxicitatea

medicamentoasă şi pentru co-morbidităţi, prin analize complete de sânge,
evaluarea profilului hepatic, renal şi osos şi a funcţiei metabolice care să
includă profilul lipidic şi hemoglobina glicozilată (HbA1c).
 REZISTENŢA LA TRATAMENTUL ARV
1. HIV se caracterizează printr-o replicare rapidă, cu rata înaltă de apari!ie a
erorilor. Dacă în timpul terapiei ARV replicarea virală persistă, se produce
o presiune de selec!ie pentru anumite muta!ii ce pot persista, determinând
astfel selecţia muta!iilor de rezisten!ă la tratament.
2. Mutaţiile punctiforme specifice în genele revers-transcriptazei, proteazei şi
integrazei virale se corelează cu sensibilitatea redusă la aceste
medicamente şi pot fi identificate prin genotiparea virală.
3. Concentraţiile plasmatice inadecvate ale nivelurilor de ARV împiedică
supresia virală şi favorizează apariţia mutaţiilor de rezistenţă la tratament.
4. Concentraţiile reduse de ARV pot fi rezultatul unei aderenţe scăzute la
tratament, a alterării absorbţiei gastro-intestinale sau a interacţiunilor
medicamentoase.
5. Unele ARV-uri, în special INNRT şi INSTI, au o barieră genetică joasă, un
număr mic de mutaţii fiind suficient pentru a determina apari!ia unei
rezistente înalte.
6. întreruperea tratamentului ARV cu timp de înjumătăţire lung poate
determina o concentraţie plasmatică subterapeutică, .subtherapeutic drug
tail'. pentru o perioadă care este suficientă pentru a favoriza apariţia
tulpinilor rezistente.
7. La pacienţii stabili sub ARV, introducerea unor noi medicamente ce au
impact asupra citocromului P450, poate determina alterarea semnificativă a
concentraţiilor plasmatice ale medicaţiei ARV.
8. Monitorizarea concentraţiilor plasmatice a medicamentului (TOM) poate
fi utilă în anumite circumstanţe.
9. în absenţa presiunii de selecţie exercitată de medicaţie, varianta virală
sălbatică devine dominantă, în timp ce tulpinile cu mutaţii de rezistenţă
nu mai sunt majoritare şi de aceea este posibil să nu mai fie detectate
prin testele de rezistenţă. De aceea genotiparea trebuie sa fie efectuată,
pe cât posibil, pe probe recoltate de la pacienti afla!i în tratament cu
ARV.
10. Variantele virale cu mutaţii de rezistenţă supravieţuiesc şi sunt
“arhivate”. Acestea se evidenţiază când se reiniţiază terapia ARV şi
reapare presiunea de selecţie. Astfel, evaluarea tuturor genotipurilor
anterioare este necesară dacă apare eşec terapeutic sau se doreşte
iniţierea unei noi scheme terapeutice
 Viteza cu care tulpina virală capătă rezistenţă depinde de
frecvenţa variantelor preexistente şi de numărul de mutaţii necesare pentru
dobândirea rezistenţei.
Rezistenţa la clasa INRT şi a IP apare prin acumularea mai multor
mutaţii virale, în timp ce o singură mutaţie punctiformă poate determina o
rezistenţă înaltă în clasa INNRT.
Au fost identificate cazuri de transmitere a tulpinilor HIV cu
rezistenţă la majoritatea sau chiar la toate clasele de medicamente.
Studiile efectuate la pacienţii cu infecţie primară HIV au evidenţiat
rate de prevalenţă între 2 şi 20%.
Prevalenţa mutaţiilor primare responsabile de rezistenţa la
tratament la pacienţii cu infecţie HIV cronică care nu se afla în tratament
antiretroviral variază în diferite studii între 3 şi 10%.
Testele de rezistenţă la medicaţia antiretrovirală se efectuează de
rutină la momentul diagnosticului infecţiei HIV şi înainte de iniţierea
tratamentului ARV, respectiv la pacienţii care prezintă eşec terapeutic.
 Pentru ca aceste teste să fie utile în situaţiile în care exista eşec
terapeutic, probele de la pacient trebuie să fie analizate când acesta se afla
încă sub tratament antiretroviral.
Intreruperea terapiei ARV determină scăderea presiunii de selecţie
asupra virusului, astfel încât varianta sălbatică (wild type) redevine tulpina
predominantă, iar mutaţiile de rezistenţă prezente anterior nu mai pot fi
detectate.
Testele de fenotipare virală reprezintă o metodă mai directă de
evaluare a sensibilităţii la tratament, dar complexitatea acestora limitează
disponibilitatea lor.
 INTERACŢIUNI MEDICAMENTOASE
Tratamentul în infecţia HIV este complex şi posibilitatea apariţiei
interacţiunilor medicamentoase este crescută.
IP şi INNRT pot acţiona atât ca inhibitori, cât şi ca inductori ai
citocromului P450, influenţându-şi astfel atât metabolismul propriu, cât şi pe
cel al altor medicamente.
Inhibitorii şi inductorii citocromului P450 sunt uneori prescrişi
simultan.
Fenomenul de inductie a metabolismului poate determina
concentraţii subterapeutice ale medicaţiei antiretrovirale, cu risc de eşec
terapeutic şi de apariţie a mutaţiilor de rezistenţă la tratament, pe când
inhibarea metabolismului poate avea ca efect creşterea concentraţiei
plasmatice a medicamentelor până la doze toxice şi poate favoriza apariţia
efectelor adverse.
 Tratamentele conventionale (ex. rifampicina) şi cele complementare
(ex. sunătoarea) influenţează activitatea citocromului P450 şi pot determina
interacţiuni medicamentoase importante. Monitorizarea concentraţiei
plasmatice a medicamentului (TOM, Therapeutic drug monitoring) cu
identificarea concentratiilor plasmatice minime şi maxime poate fi utilă în
anumite situaţii.

Există şi alte medicamente prescrise în mod uzual ce pot interacţiona

cu tratamentul ARV prin diverse mecanisme - de exemplu, nivelurile
plasmatice ale INSTI pot fi reduse de antiacide, care par să afecteze absorbţia
medicamentului; cu toate acestea, INSTI au un risc mai scăzut de interacţiuni
medicamentoase datorită faptului că sunt metabolizaţi în mare parte prin
glucuronoconjugare
 ADERENŢA LA TRATAMENT
Convingerile pacienţilor cu privire la nevoia lor de tratament ARV,
precum şi îngrijorările legate de efectele acestuia influenţează modul în
care acestia îşi vor administra medicatia.
Aderenţa la tratament este esenţială pentru succesul terapeutic.
Nivelurile de aderenţă sub 95% au fost asociate cu răspuns
virusologie şi imunologic mai slab, în special cu terapiile mai vechi care
aveau biodisponibilitate şi absorbţie mai scăzută - ARV-urile mai noi au
însă rate de răspuns mai bun.
În cazul unor medicamente, concentraţiile minime (C trough) pot
determina la limită o suprimare adecvată a replicării virale, iar omiterea
unei singure doze poate determina scăderea concentraţiei plasmatice a
medicamentului până la un nivel critic.
Aderenţa intermintentă va facilita emergenţa variantelor de virus
rezistente, care vor conduce în timp la eşec terapeutic.
 Factorii care influenţează aderenţa scăzută la tratament pot fi legaţi de
medicaţie, de pacient sau de furnizorul de servicii de sănătate:
a. Factorii legaţi de medicaţie:
- reacţiile adverse la tratament,
- gradul de complexitate a schemei terapeutice,
- gradul de dificultate pe care îl presupune administrarea acestuia (număr
mare de tablete),
- un regim terapeutic incomod pentru pacient.

b. Factorii legaţi de pacient :

- gradul de motivaţie,
- angajamentul faţă de tratament,
- starea psihologică,
- suportul familial şi social,
- convingerile pe care pacientul le are referitor la starea de sănătate.
- Suportul şi consolidarea aderenţei la tratament sunt o parte importantă a
îngrijirilor medicale.
c. Factorii legaţi de furnizorii de servicii de sănătate:
- nivelul de educaţie oferit pacienţilor în legătură cu sănătatea şi
tratamentul lor, care este fundamental pentru o bună aderenţă
terapeutică, precum şi educarea clinicienilor în ceea ce priveşte tehnicile
de suport ale aderenţei.
Acceptarea şi tolerabilitatea regimului terapeutic, respectiv
evaluarea aderenţei la tratament ar trebui documentate la fiecare vizită
medicală.
Asigurarea unui suport multidisciplinar pentru păstrarea aderenţei
atât pe termen scurt, cât şi pe termen lung ar trebui să fie permanentă.
Dispozitivele de alertă/reminder pentru medicamente ar putea fi şi
ele utile pentru unii pacienţi.
 EŞECUL TERAPEUTIC

Eşecul ARV se traduce prin:

- persistenţa replicării virale care determină deteriorare imunologică,
- progresia clinică a bolii şi este cauzat de o varietate de factori,
- aderenţa scăzută la tratament,
- eficienţa redusă a medicamentelor,
- anumite alimente sau medicamente care pot compromite absorbţia
ARV.
- pot exista interacţiuni medicamentoase sau penetrare limitată a
medicamentului în sisteme şi organe, cum ar fi sistemul nervos central,
permiţând astfel replicarea virală la acest nivel.
- reacţiile adverse şi alţi factori legaţi de pacient contribuie la o aderenţă
scazută la tratament.
 SCHIMBAREA TERAPIEI
ANTIRETROVIRALE
- Reevaluarea schemei de terapie ARV se realizează în urmatoarele
situaţii:
- se observă o creştere a încărcăturii virale,
- progresie clinică a infecţiei cu HIV,
- apariţie a unor noi comorbidităţi.
- Eşecul virusologic, definit prin două determinări succesive ale viremiei
HIV cu valori peste 400 copii/ml la un pacient cu supresie virală
anterioară, necesită investigaţii suplimentare.
- Genotiparea virală este necesară pentru alegerea unui nou regim
therapeutic; bazat pe cel puţin doi agenţi noi la care virusul este
sensibil.
- Eşecul terapeutic la pacienţii cu experienţă anterioară multiplă la ARV
poate fi o provocare importantă, dar noile clase de ARV, fac ca supresia
virală pe termen lung să devină un obiectiv realist, chiar şi la cei cu
multiple scheme de tratament în antecedente.
- Dacă un pacient cu viremie nedetectabilă necesită modificarea
regimului terapeutic din cauza intoleranţei la un anumit medicament,
atunci acesta trebuie înlocuit (switch) cu un medicament din aceeaşi
clasă terapeutică la care virusul este sensibil.
- Simplificarea regimurilor complexe poate fi luată în considerare dacă
pacientul are probleme de aderenţă la tratament.
 ÎNTRERUPEREAARV
Terapia ARV trebuie întreruptă în caz de:
- toxicitate cumulativă,
- potenţiale interacţiuni medicamentoase cu alţi agenţi necesari pentru a
trata alte afecţiuni mai urgente,
- aderenţă scăzută - oprirea terapiei poate fi preferabilă continuării
acesteia cu doze inadecvate pentru a reduce riscul de apariţie a
rezistentei virale,
- calitatea vieţii şi părerea pacientului cu privire la tratament trebuie luate
de asemenea în discuţie.
Efavirenz şi nevirapina
- au un timp de înjumătăţire lung şi, în funcţie de celelalte componente ale
schemei terapeutice, ar putea fi necesar ca acestea să fie oprite înaintea
celorlalte medicamente din combinaţie pentru a reduce riscul de dezvoltare
a rezistenţei. Dacă acest lucru nu este posibil, se poate utiliza pentru
câteva săptămâni un IP „boostat'; ca substitut al INNRT, pentru a acoperi
perioada în care ar putea să apară niveluri subterapeutice.
 COMPLICAŢIILE ŞI SIGURANŢA PE TERMEN
LUNG A TRATAMENTULUI ARV
a. Reacţiile alergice:
- apar cu frecvenţă mai mare la persoanele cu infecţie HIV şi au fost
documentate la folosirea tuturor ARV-urilor.
- Abacavir - se poate asocia cu o reacţie de hipersensibilitate potenţial
fatală (în legătură directă cu prezenţa HLA-8 5701), ce apare de obicei în
primele 6 săptămâni de la iniţierea tratamentului:
- eruptie, asociata frecvent cu febră, stare de rău general, simptome
gastro-intestinale şi respiratorii.
- Diagnosticul este clinic,
- simptomele se remit odată cu sistarea tratamentului cu abacavir.
- Reiniţierea acestuia poate determina o evoluţie fatală şi de aceea
este contraindicată.
- Alergiile la INNRT (frecvent în a doua sau a treia săptămână de
tratament) - erupţie maculopapuloasă pruriginoasă generalizată, însoţită
adesea de febră şi modificări ale parametrilor hepatici.
- Reacţiile alergice remit, chiar şi în contextul continuării terapiei, dar
tratamentul trebuie oprit imediat în cazul afectării mucoaselor sau
apariţiei disfuncţiei hepatice severe.
b. Lipodistrofia şi sindromul metabolic
Principalele caracteristici includ:
• lipoatrofie: diminuarea ţesutului adipos subcutanat de la nivelul braţelor,
membrelor inferioare şi a feţei
• acumulare de ţesut adipos la nivelul abdomenului, la nivel mamar si
visceral
• creşterea valorilor colesterolului total, colesterolului-HOL şi a
trigliceridelor
• rezistenţă la insulină cu hiperglicemie.
Medicamentele mai vechi, stavudina şi zidovudina, determină un
risc crescut de lipoatrofie.
O dietă adecvată şi activitatea fizică regulată pot ameliora unele
dintre aceste probleme metabolice.
Statinele şi fibraţii sunt recomandate pentru a reduce nivelul
plasmatic al lipidelor circulante.
Simvastatina este contraindicată, din cauza gradului ridicat de
interacţiuni medicamentoase cu IP.
c. Toxicitatea mitocondrială şi acidoză lactică
Toxicitatea mitocondrială, asociată în special cu medicamentele mai
vechi, stavudina şi didanozina din clasa INRT, determină creşterea nivelului
lactatului şi apariţia acidozei lactice, care în anumite cazuri poate fi chiar
fatală.
INRT-urile inhibă gamma-ADN-polimeraza mitocondrială şi alte
enzime necesare pentru menţinerea funcţiei normale a mitocondriei.
Simptomele toxicităţii mitocondriale sunt adesea vagi şi insidioase şi includ
anorexie, greaţă, dureri abdominale şi stare de rău general.
Valoarea lactatului este crescută.
Aceasta este o urgenţă medicală, care necesită întreruperea
imediată a ARV şi administrarea de tratament suportiv adecvat până la
revenirea la normal a parametrilor biochimici.
Toţi pacienţii trebuie avertizaţi cu privire la posibilele simptome şi
încurajaţi să se prezinte imediat la spital.
c. Metabolismul osos
- Tulburari ale metabolismului osos au fost raportate la pacientii HIV, in
special densitatea minerala osoasa (DMO) scazuta si fracturile ce apar in
contextul de fragilitate osoasa,
- Se considera ca infectia HIV netratata are un impact direct asupra
metabolismului osos – s-a observat scaderea densitatii osoase odata cu
initierea terapiei ARV – mai ales in cazul regimurilor terapeutice bazate
de Tenofovir (→ efect direct asupra osului sau efect indirect mediat
renal)
- Evaluarea riscului de fractura prin scorul FRAX – se efectueaza de rutina
pacientilor cu varsta de peste 50 ani, respectiv femeilor aflate la
menopauza.
d. Sindromul inflamator de reconstituţie imună
După iniţierea ARV, pot să apară reacţii inflamatorii paradoxale -
sindromul inflamator de reconstituţie imună - (IRIS) = apare de obicei la
persoanele care au avut un grad important de imunosupresie în momentul
iniţierii terapiei ARV.
Pe măsură ce sistemul imunitar al acestor pacienţi se redresează,
aceştia devin capabili să producă un răspuns inflamator faţă de o serie de
agenţi patogeni, cu exacerbarea simptomelor, prin agravarea unor semne
clinice preexistente sau apariţia altora noi (ex. apariţia unor noi mase
adenopatice asociate infecţiilor cu mycobacterii sau agravarea imaginilor
radiologice în tuberculoză).
- leziuni inflamatorii la nivelul retinei asociate infecţiei cu citomegalovirus,
- deteriorarea funcţiei hepatice la pacienţii purtători cronici de virus hepatitic
B,
- apariţia leziunilor veziculoase sugestive pentru herpes zoster.
- Pentru a evita apariţia IRIS-ului, în anumite afecţiuni, în special cele
determinate de M. tuberculosis şi Cryptococcus, tratamentul specific
(antimicrobian/antimicotic) trebuie să fie administrat timp de câteva
săptămâni (în medie 4 săptămâni) anterior începerii ARV, pentru a diminua
încărcătura acestor agenţi microbieni.
 SITUATII TERAPEUTICE PARTICULARE
a. Infecţia acută HIV
- Terapia ARV trebuie iniţiată imediat la toţi pacienţii care se prezintă cu
infecţie acută HIV.
- Acest stadiu al bolii reprezintă o oportunitate unică de iniţiere a
tratamentului, deoarece în acest moment diversitatea virală este redusă,
iar capacitatea imunologică a organismului uman este încă intactă.
- Există studii care susţin faptul că încărcătura virală poate fi redusă
semnificativ dacă terapia ARV este începută în acest stadiu.
- Pacienţii care au simptomatologie severă în faza acută a infecţiei HIV
pot prezenta o ameliorare semnificativă a stării de sănătate după
iniţierea tratamentului ARV.
b. Sarcina
- Marea Britanie
- transmitere verticală = 1%, la femeile dg înainte de naştere;
- 0,1% la femeile cu tratament ARV şi încărcătură virală <50 copii/mL
- Ingrijirea gravidelor:
- Colaborare stransă între Obstetrica-ginecologie, boli infecţioase şi
pediatrie - nasterea unui copil sănătos, neinfectat HIV, cu o mamă
cu stare de sănătate bună si fără a prejudicia viitoarele optiuni
terapeutice ale acesteia
- Nasterea prin Cezariană a redus semnificativ riscul de transmitere
verticală dar dacă femeia urmează un tratament ARV eficient şi nu
apar complicaţii în timpul travaliului, naşterea pe căle vaginală nu
creşte riscul de transmitere a infecţiei la nou-născut
- Femeile care rămân însărcinate în timp ce urmează un tratament ARV
trebuie să continue tratamentul.
- În cazul femeilor naive la tratament, indiferent de prezenţa sau nu a
sarcinii, tripla terapie reprezintă alegerea de primă intenţie
- Riscul de transmitere verticală creşte direct proporţional cu încărcătura
virală. Deşi fătul va fi expus la ARV, şansele de a reduce încărcătura
virală şi prin urmare de a preveni infectarea nou-născutului sunt mai
mari dacă gravida urmează o triplă terapie eficientă.
- la gravidă tratamentul trebuie iniţiat cât mai rapid şi continuat pe
parcursul sarcinii şi a naşterii.
- Nou-născutul trebuie să primească zidovudină sirop, timp de 4
săptămâni după naştere, iar mama va continua tratamentul ARV sub
strictă monitorizare.
- În cazurile rare în care femeia nu doreşte iniţierea ARV pentru
ameliorarea stării ei de sanătate, pentru a reduce riscul de transmitere
a infecţiei HIV la făt, iniţierea terapiei ARV se realizează la începutul
celui de-al II-lea trimestru de sarcină, dacă încărcătura virală este peste
30.000 de copii/ml sau chiar mai devreme atunci când încărcătura virală
este peste 100.000 copii/ml
 ROFILAXIA POST-EXPUNERE (PEP)
- Perioada de la momentul expunerii până când se stabileşte statusul de
infecţie HIV oferă o oportunitate pentru intervenţia prin metode de
prevenire.
- Fiecare situaţie trebuie evaluată individual pentru a estima riscul
potenţial de infectare şi beneficiul potenţial al tratamentului.
- Personalul medical, cu expunere ocupaţională şi persoanele expuse pe
cale sexuală, trebuie să primească profilaxie post-expunere.
- Riscul de a contacta infecţia HIV în urma expunerii este variabil în
funcţie de riscul ca sursa să fie seropozitivă-HIV (acest lucru este
deseori necunoscut în caz de expunere sexuală) şi de tipul particular de
expunere.
- PEP poate fi benefică dacă este administrată în primele 72 de ore după
expunere.
- Atunci când sursa este un pacient cunoscut cu încărcătură virală
nedetectabilă ( <200copii/mL) PEP nu este recomandată.
- Tratamentul se administrează timp de 4 săptămâni, iar pacientul trebuie
monitorizat pentru reacţii adverse.
- Pacienţii aflati la risc trebuie testaţi HIV înainte de începerea PEP.
- Testele rapide sunt deosebit de utile în aceste cazuri.
- PEP administrată în urma expunerii pe cale sexuală nu trebuie să
înlocuiască celelalte metode de protecţie, chiar dacă pacienţii cu
încărcătură virală nedetectabilă nu sunt contagioşi.
- ARV utilizata de persoanele neinfectate HIV înainte de o expunere
potenţial infectantă (profilaxie pre-expunere, PrEP) → adm. per os de
tenofovir-emtricitabină (TDF- FTC) zilnic/înainte de posibila expunere
la infecţia HIV.
- Dacă se administrează în mod constant, PrEP este sigură si eficientă,
atât la pacientii BSB, cât şi în cazul celor heterosexuali, cu o reducere
de până la 90% a riscului de a contacta infecţia HIV.
 CALEA SPRE UN TRATAMENT CURATIV
Tratamentul actual, deşi eficient, este scump, complex şi trebuie
continuat toată viaţa. În prezent există un interes crescut legat de posibilităţile
unui tratament curativ pentru infecţia HIV: fie o vindecare „funcţională"
(functional cure) care presupune un control pe termen lung al virusului fără
utilizarea medicamentelor, fie o vindecare definitivă (,,sterilizing cure"), care
presupune eliminarea tuturor celulelor infectate cu HIV.
Există câteva raportări despre astfel de intervenţii efectuate cu succes.
Acestea includ doi pacienţi cu infecţie HIV care au fost supuşi unui transplant
de celule stern pentru tratamentul unor afecţiuni maligne coexistente, respectiv
unor intervenţii agresive aplicate precoce în cursul infecţiei HIV, ce au permis
prezervarea sistemului imun.
În prezent se caută metode noi prin care limfocitele T latente ar putea
fi eliminate. Se studiază şi posibilitatea creării prin metode genetice a unor
celule rezistente la HIV prin modificarea receptorului CCR5 care mediază
intrarea virusului în celulă. În ciuda unor rezultate încurajatoare obţinute la
început, a devenit clar faptul că drumul de parcurs către vindecare este încă
foarte lung şi că, cel puţin pentru moment, nu există o alternativă realistă la
tratamentul cu ARV pe întreaga durată a vieţii.
 AFECTIUNI SPECIFICE ASOCIATE CU
INFECTIA HIV
Tratamentul infecţiilor oportuniste la pacienţii cu imunodepresie
este utilizat mai ales în regiunile în care accesul la tratamentul ARV este
limitat, respectiv la pacienţi diagnosticaţi în faze avansate ale infecţiei HIV
( <200CD4/mm3) sau la pacienţii cu aderenţă scăzută la tratament.
Tipul de infecţii care apar la pacienţii cu infecţie HIV s-a modificat
în timp:
- scăderea frecvenţei infecţiilor oportuniste „clasice”: cum ar fi pneumonia
cu Pneumocystis jirovecii sau infecţia cu CMV;
- creşterea frecvenţei infecţiilor produse de germenii comunitari precum
Streptococcus pneumoniae şi Haemophilus influenzae.
Sindromul inflamator de reconstituţie imună ce apare după iniţierea
ARV poate determina manifestări neobişnuite cu germenii oportunişti, cu
modificarea tabloului clinic. Astfel, prevenţia şi tratarea infecţiilor
oportuniste reprezintă o parte importantă în tratamentul infecţiei HIV.
 PREVENIREA INFECŢIILOR
OPORTUNISTE LA PACIENŢII CU HIV
a. Evitarea infectării
- Evitarea expunerii la anumite microorganisme la pacienţii cu infecţie
HIV şi imunodepresie severă.
- Respectarea regulilor de igienă alimentară va limita expunerea la
Salmonela, Toxoplasma sau Cryptosporidium.
- Contactele sexuale protejate vor limita expunerea la virusul herpes
simplex, la virusul hepatitic B, C şi la papilomavirusuri.
- Pacienţii care nu au avut contact cu CMV trebuie să primească sânge
şi derivate de sânge de la pacienţi CMV-negativi.
- Infecţiile asociate călătoriilor pot fi minimizate prin consiliere adecvată.
b. Strategii de imunizare
Este posibil ca vaccinarea să nu fie la fel de eficientă în cazul pacienţilor
cu infecţie HIV şi imunodepresie severă.
Vaccin Tip Indicatii
Hepatita A Inactivat Pacienţii neimunizaţi, aflaţi la risc
Hepatita B Subunitate virală Toţi pacienţii neimunizaţi
HPV Particulă virus-like Criterii de sex şi vârstă
Gripa Inactivat Toţi pacienţii, anual
Meningococ Proteină conjugată sau Grupuri la risc, în funcţie de vârstă
recombinantă
Pneumococ Polizaharidic şi conjugat Vaccin conjugat pentru toate grupurile,
polizaharidic adiţional pentru grupurile
la risc
Pertussis Acelular, componente Sarcină
multiple
ROR Viu atenuat Toţi pacienţii neimunizaţi
Varicela Viu atenuat Toţi pacienţii neimunizaţi
Herpes Zoster Viu atenuat Toţi pacienţii neimunizaţi (în funcţie de
vârstă)
c. Chimioprofilaxia
- În absenţa unui răspuns imun normal, multe infecţii oportuniste sunt dificil
de eradicat cu tratament antibiotic, iar rata de recurenţă este crescută.
- Profilaxia primară şi/sau secundară poate fi folosită pentru a reduce
incidenţa anumitor infecţii oportuniste.
- Avantajele trebuie puse în balanţă cu efectele adverse, cu riscul de
interacţiuni medicamentoase şi cu preţul fiecărui medicament adăugat în
schema de tratament, care este oricum destul de complexă.
• Profilaxia primară este eficientă pentru reducerea riscului de infecţii
oportuniste cu Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma şi Mycobacterium avium-
intracellulare (MAI, Mycobacterium avium-intracel/ulare)
• Profilaxia primară nu se recomandă în general pentru infecţiile cu
citomegalovirus, herpesvirus sau fungi.
- După iniţierea ARV, odată cu refacerea statusului imun, profilaxia poate fi
întreruptă la pacienţii la care CD4 rămâne constant peste 200
celule/mm3.
- Alte infecţii mai puţin severe, dar recurente, pot necesita de asemenea
profilaxie (ex. herpes simplex, candidoză).
 INFECTII FUNGICE
a. Infecţia cu Pneumocystis jirovecii
➢ determină cel mai frecvent pneumonie dar poate produce şi o infecţie
diseminată
➢ apare în general la pacienţii cu imunodepresie severă, cu un număr de
limfocite CD4 sub 200 /mm3
➢ Introducerea unei terapii ARV eficiente şi a profilaxiei primare la
pacienţii cu CD4 sub 200 celule/mm3 a determinat scăderea
semnificativă a incidenţei acestei afecţiuni în Marea Britanie
➢ Microorganismul distruge epiteliul alveolar, fapt care duce la alterarea
schimburilor gazoase de la acest nivel şi reduce complianţa
pulmonară.
Debutul bolii este în general insidios şi se întinde pe o perioadă
de câteva săptămâni, cu limitarea respiraţiei (în special în expir), tuse
seacă, febră şi stare de rău general
➢ La examenul clinic: tahipnee, tahicardie, cianoză şi semne de hipoxie.
➢ La auscultaţie - raluri fine, deşi în formele uşoare auscultaţia poate fi
normală.
➢ Radiografia pulmonară:
➢ normală - in stadiile incipiente de boală,
➢ aspectul tipic este de infiltrate interstiţiale perihilare bilaterale ce pot
progresa către opacităţi alveolare confluente diseminate.
➢ CT pulmonar cu rezoluţie înaltă evidenţiază imagini înalt sugestive, în
„sticlă mată'; chiar şi în cazurile în care pe radiografia pulmonară se
observă doar modificări minime.
➢ Pacientul prezintă de obicei hipoxie şi desaturează la efort.
➢ Diagnosticul de certitudine se stabileşte pe baza identificării agentului
patogen la nivel pulmonar prin lavaj bronho-alveolar sau prin
amplificarea prin PCR a ADN-ul fungic în probe recoltate din sângele
periferic.
➢ Deoarece acest microorganism nu poate fi cultivat în vitro, acesta poate
fi evidenţiat pe frotiuri cu coloraţie argentică sau prin tehnici de
imunofluorescenţă.
Tratamentul
➢ trebuie să fie iniţiat cât mai precoce.
➢ de primă intenţie în infecţia severă (P,02 <8 kPa sau insuficienta respiratorie
gradul 2) este cu co-trimoxazol (120 mg/kg/zi, in doze divizate), pe cale
intravenoasă, timp de 21 zile.
➢ intolerantă la co-trimoxazol, se administrează pentamidină pe cale
intravenoasă (4 mg/kg/zi) sau dapsonă şi trimetoprim, pe aceeaşi
durată.
➢ alternative terapeutice: Atovaquona sau o combinaţie de clindamicină şi
primachină.
➢ Cazurile severe:
➢ corticoterapia sistemică reduce mortalitatea.
➢ hipoxie severă sau alterarea funcţiei diafragmului - ventilaţie non-
invazivă prin CPAP (continuous positive airway pressure) sau ventilaţie
mecanică. Evoluţia clinică a bolnavilor cu hipoxie severă poate fi
complicată prin apariţia pneumotoraxului.
➢ Tratamentul ARV trebuie iniţiat cât mai precoce la pacienţii fără tratament.
➢ Pacienţii cu forme uşoare de boală pot primi terapia pe cale orală,
corticoterapia nefiind indicată.
Profilaxia secundară
➢ indicată la pacienţii cu un număr de limfocite CD4 sub 200/mm3
, pentru a preveni recăderile.
➢ Regimul terapeutic standard: co-trimoxazol 960 mg administrat
de trei ori pe săptămână.
➢ Intolerantă la sulfonamide se recomanda profilaxia cu dapsonă,
pirimetamină sau pentamidină în aerosoli.
➢ Pentamidina are un rol protector doar pentru plămâni, dar nu
penetrează eficient la nivelul lobilor superiori, iar în cazul
apariţiei recurenţelor sub acest tratament, formele pot fi atipice
sau extrapulmonare.
b. Criptococoza
= Cea mai frecventă manifestare clinică a criptococozei la pacienţii cu
infecţie HIV este meningita, deşi au fost descrise şi infecţii pulmonare sau
diseminate.
❖ Agentul patogen, Cryptococcus neoformans, este larg răspândit în
natură, mai ales în excremente de păsări, fiind de obicei dobândit de
om prin inhalare.
❖ Debutul deseori insidios, cu febră nespecifică, greaţă şi cefalee.
❖ Pe măsură ce infecţia progresează, apare alterarea stării de
conştienţă cu tulburări de comportament.
❖ Crizele convulsive sau tulburările neurologice de focar sunt rare.
❖ Redoarea de ceafă şi fotofobia pot fi absente, întrucât prezenţa
acestor semne depinde de răspunsul inflamator al gazdei, care, la
pacienţii cu infecţie HIV şi imunodepresie severă, este anormal.
Diagnosticul
❖ se stabileşte pe baza examenului LCR (se recomandă efectuarea unui
CT cerebral înaintea puncţiei lombare pentru a exclude un proces
înlocuitor de spaţiu).
❖ Coloraţia cu tuş de China evidenţiază în mod direct microorganismul, iar
antigenul criptococic din LCR poate fi pozitiv în titruri variabile.
❖ Titrul de antigen criptococic scade semnificativ în urma tratamentului,
dar de obicei nu se negativează.
❖ Criptococii pot fi de asemenea identificaţi în culturi obţinute din LCR
şi/sau sânge.
❖ Factorii asociaţi cu un prognostic nefavorabil cuprind un număr mare de
fungi identificaţi în LCR, un număr mic de leucocite în LCR şi alterarea
stării de conştienţă la momentul prezentării.
Tratamentul iniţial
❖ Amfotericină B liposomală (4,0 mg/kg/zi), pe cale intravenoasă, cu sau
fără flucitozină.
❖ Fluconazolul administrat pe cale parenterală (400 mg/zi) este utilizat în
cazurile în care există o afectare a funcţiei renale sau reacţiile adverse
nu permit utilizarea amfotericinei.
❖ Nu se recomandă utilizarea corticoterapiei.
❖ După 2 săptămâni de tratament intravenos cu amfotericină/flucitozină,
terapia trebuie continuată cu fluconazol până la 8 săptămâni.
❖ Trebuie administrat si tratament ARV, ce va fi iniţiat la aproximativ 4
săptămâni de la debutul tratamentului pentru criptococoză pentru a
reduce riscul de apariţie a sindromului inflamator de reconstituţie imuna
(IRIS).
Tratamentul de întreţinere
❖ fluconazol trebuie continuat pe termen lung, până la 1 an, respectiv
până când încărcătura virală este nedetectabilă, iar numărul limfocitelor
CD4 este menţinut constant peste 100/mm3.
c. Candidoza
❖ Infecţia mucoaselor cu Candida, în special la nivelul cavităţii bucale,
este frecventă la pacienţii cu infecţie HIV şi imunodepresie.
❖ Candida albicans este agentul etiologic cel mai frecvent, deşi C. krusei
şi C. glabrata pot fi de asemenea implicate.
❖ Candidoza pseudomembranoasă este uşor de recunoscut, având
aspect de plăci cremoase la nivelul cavităţii bucale şi pe faringe.
❖ Candidoza eritematoasă se prezintă însă cu arii eritematoase la nivelul
palatului dur sau ca leziuni atipice localizatepe limbă.
❖ Cheilita angulară poate apărea în paralel cu oricare din cele două forme.
❖ Candidoza oro-faringiană produce odinofagie.
❖ Candidoza vulvo-vaginală poate fi dificil de tratat.
Tratament
❖ de elecţie - fluconazol sau intraconazol.
❖ Candidoza diseminată este rară la pacienţii cu infecţie HIV, dar dacă
aceasta apare, se va trata tot cu fluconazol.
❖ Alternative: Amfotericina, Voriconazol sau Caspofungina.
❖ Colonizări cu C. krusei pot să apară la pacienţii care au primit
tratament cu Fluconazol - rezistentă la fluconazol.
❖ tratamentul se face cu amfotericină, însă identificarea tipului de
Candida la pacienţii cu rezistenţă clinică la azoli este deosebit de
importantă.

❖ Cea mai bună strategie în tratamentul pacienţilor cu infecţie HIV

ce dezvoltă candidoze este reprezentată de terapia ARV eficientă.
d. Aspergiloza
Infecţia cu Aspergillus fumigatus este rară la pacienţii cu
infecţie HIV, cu excepţia cazurilor în care există alţi factori
favorizanţi, cum ar fi o patologie pulmonară asociată, neutropenie,
transplant sau utilizarea de glucocorticoizi.
Sporii de Aspergillus sunt ubicuitari şi se transmit pe cale
aeriană.
În urma inhalării, afectarea pulmonară este urmată de
diseminare hematogenă în alte organe.
A fost descrisă şi infecţia sinusurilor.
Tratamentul de elecţie
❖ Voriconazol,
❖ Alternativele: amfotericina B liposomală (3 mg/kg i.v. zilnic) şi
caspofungina.
e. Histoplasmoza, blastomicoza, coccidioidomicoza si infecţia
cu Penicillium marneffei

Aceste infecţii fungice sunt limitate de aria geografică, dar

trebuie luate în considerare la pacienţii cu infecţie HIV care au
călătorit în zone cu risc înalt.
Cel mai frecvent se prezintă sub formă de pneumonie,
care, prin manifestările clinice, poate fi uşor confundată cu
pneumonia cu Pneumocystis jirovecii.
Au fost descrise şi cazuri de infecţie sistemică în special
cu Penicillium, care poate produce şi leziuni cutanate papuloase.
Tratamentul
❖ Amfotericina B.
 INFECTII CU PROTOZOARE
a. Toxoplasmoza - Toxoplasma gondii
✓ determină cel mai frecvent encefalită şi abcese cerebrale în context de
infecţie HIV, de obicei ca urmare a unei reactivări a unei infecţii
dobândite anterior.
✓ Incidenţa depinde de rata de seropozitivitate la Toxoplasma în populaţia
respectiva.
✓ Manifestările clinice: leziuni neurologice focale, convulsii, febră, cefalee
şi posibil stare confuzionala.
✓ Examenul clinic : evidenţiază semne neurologice de focar în peste 50%
din cazuri. Se poate întâlni şi afectarea oculară cu corioretinită.
✓ În majoritatea, dar nu în toate cazurile de infecţie cu Toxoplasma,
serologia este pozitivă.
Diagnosticul - se stabileşte pe baza imaginilor caracteristice evidenţiate prin
examinare imagistică prin CT şi IRM.
✓ CT cerebral cu substanţă de contrast identifică multiple leziuni cu priză
de contrast periferică, inelară, cu edem perilezional şi efect de masă. O
leziune unică identificată pe CT se poate dovedi a fi una din multiplele
leziuni observate la IRM,
✓ o leziune unică pe RMI face mai puţin probabil diagnosticul de
toxoplasmoză.
✓ Tomografia computerizată cu emisie de fotoni (SPECT ) poate fi de
asemenea utilă în a diferenţia toxoplasmoză, de limfomul primar
cerebral.
În majoritatea cazurilor, se iniţiază terapia empirică anti-
toxoplasmoză iar dacă se observă o ameliorare radiologică în decursul a 3
săptămâni, poate fi considerată o probă de diagnostic.
Diagnosticul diferenţial
o limfomul cerebral,
o Tuberculomul,
o criptococoza focală.

Tratamentul
o Pirimetamină pentru cel puţin 6 săptămâni (doză de încărcare 200
mg, apoi 50 mg zilnic) asociată cu Sulfadiazină şi acid folinic.
o Clindamicina şi pirimetamina sau atovaquona pot fi utilizate la
pacienţii alergici la sulfonamide.
o Terapia ARV trebuie iniţiată imediat ce pacientul este stabil clinic,
după aproximativ 2 săptămâni de la iniţierea tratamentului specific,
pentru a reduce riscul de apariţie a IRIS
b. Criptosporidiaza - Cryptosporidium parvum
• poate determina diaree acută care la o persoană imunocompetentă
se auto-limitează.
• La pacienţii cu infecţie HIV poate provoca diaree apoasă severă şi
persistentă, ce se poate asocia cu anorexie, dureri abdominale,
greaţă şi vărsături.
• În era terapiei ARV, infecţia este rară.
• Chisturile se ataşează la nivelul epiteliului peretelui intestinului
subţire, determinând secreţia de lichide la nivelul lumenului intestinal
şi tulburarea capacităţii de absorbţie a fluidelor. Se poate asocia de
asemenea şi cu colangită sclerozantă.
• Chisturile se vizualizează prin efectuarea microscopiei unei probe de
materii fecale cu ajutorul coloraţiei Kinyoun şi sunt uşor de identificat
în probele obţinute prin efectuarea biopsiei intestinului subţire.
• Nitazoxanida şi paromomicina pot avea un oarecare efect
• refacerea statusului imunologic cu ajutorul terapiei ARV eficiente
este tratamentul de elecţie şi determină de obicei remisia bolii.
c. Microsporidioza - Enterocytozoon bieneusi şi Septata intestinalis
o reprezintă cauze ale diareii.
o Sporii pot fi identificaţi în materiile fecale cu ajutorul unei coloraţii
tricrome sau fluorescente care se ataşează de chitina de pe suprafaţa
sporului.
o Terapia ARV şi refacerea statusului imunologic constituie tratamentul de
elecţie.
d. Leishmanioza
- poate să apară la pacienţii cu infecţie HIV care au călătorit în zone
endemice, cum ar fi America de Sud, Africa tropicală şi o mare parte
din zona mediteraneană.
- Simptomele sunt frecvent nespecifice: febră, stare generală alterată,
diaree şi scădere ponderală.
- Splenomegalia, anemia şi trombocitopenia sunt manifestări clinice
importante.
- Amastigotele pot fi vizualizate în preparatele obţinute prin biopsie de
măduvă osoasă sau din aspiratele splenice.
- Există teste serologice pentru Leishmania, dar nu sunt fiabile în acest
context.
Tratamentul
• Amfotericină liposomală, medicamentul de elecţie
• Terapie ARV odată ce pacientul este stabil - dacă nu se utilizează
terapie ARV, recăderile sunt frecvente, situaţie în care se poate
administra profilaxia secundară pe termen lung.
 INFECŢII VIRALE

1. Co-infectia HIV şi virusuri hepatitice B şi C

Datorită căilor de transmitere comune pentru virusurile hepatitice
şi HIV, co-infecţia este frecventă, în special:
• în rândul bărbaţilor care întreţin relaţii sexuale cu bărbaţi (BSB),
• a consumatorilor de droguri injectabile,
• a celor infectaţi prin produse de sânge.
La pacienţii cu HIV, prevalenţa infecţiilor cu virusuri hepatitice
este mai mare comparativ cu populaţia generală.
La nivel global, estimările sugerează că între 5-15% dintre
pacienţii cu infecţie HIV prezintă hepatită cronică cu virus hepatitic B
(VHB) şi aproximativ o treime prezintă infecţie cu virus hepatitic C
(VHC).
 Odată cu progresele obţinute în sfera terapiei ARV, prognosticul
pacienţilor cu infecţie HIV a fost mult îmbunătăţit, co-infecţia cu virusurile
hepatitice a devenit o cauză din ce în ce mai importantă de mortalitate şi
morbiditate, iar tratamentul coinfecţiei HIV-virusuri hepatitice a căpătat un
rol cheie in îngrijirile medicale.
Toţi pacienţii nou diagnosticaţi cu infecţie HIV trebuie testaţi pentru
hepatita A, B şi C, iar cei fără dovezi serologice ale prezenţei infecţiei,
trebuie vaccinaţi împotriva virusurilor hepatitice A şi B.
Pacienţii co-infectaţi HIV şi virusuri hepatitice sunt predispuşi la o
progresie mai rapidă a bolii hepatice, comparativ cu pacienţii cu mono-
infecţie HIV.
În cazul tuturor pacienţilor cu infecţie cronica HIV/VHC şi
HIV/VHB, boala hepatică trebuie sa fie stadializată.
Pacienţii cu risc de a dezvolta ciroză hepatică trebuie sa aibă o
monitorizare adecvată pentru prevenirea complicaţiilor secundare
hipertensiunii portale şi trebuie să efectueze screening pentru infecţia cu
VHC.
Pacienţii cu co-infecţie HIV-hepatită trebuie atenţionaţi să întrerupă
consumul de alcool şi să aibă doar contacte sexuale protejate.
a. Infecţia cu virusul hepatitic B
✓ nu pare să influenţeze evoluţia naturală a infecţiei HIV sau răspunsul la
tratamentul anti-HIV,
✓ Insa la pacienţii cu co-infecţie HIV /VHB:
✓ există o rată redusă de clearance a antigenului HBe (Ag HBe),
✓ viremia VHB este mai crescută,
✓ riscul de evoluţie spre infecţia cronică este mai mare.
✓ Pacienţii cu infecţie VH B controlată sau vindecată, boala se poate
reactiva.
✓ Boala hepatică apare mai frecvent la pacienţii cu niveluri ADN-VHB
crescute, care indică persistenţa replicării.
✓ În infecţia VHB - detectarea şi cuantificarea viremiei VHB reprezintă un
marker de replicare virală şi are un rol predictiv pentru răspunsul la
tratament.
✓ Testarea rezistenţei VHB poate ghida intervenţia terapeutică la pacienţii
expuşi anterior la terapia antivirală.
✓ Deciziile cu privire la necesitatea tratamentuluiîn infecţia VHB şi/ sau HIV
trebuie să fie bazate pe evaluarea ambelor infecţii virale.
✓ Toate medicamentele utile în infecţia VH B care au şi activitate combinată
anti-HIV, cum ar fi tenofovir şi emtricitabină, trebuie să fie utilizate într-un
regim eficient anti-HIV.
Ghidurile de tratament ale Marii Britanii recomandă ca:
✓ terapia ARV cu agenţii activi anti-VHS să fie iniţiată în cazul tuturor
pacienţilor cu co-infecţie care au o valoare a CD4 </=500 cel/mm3 şi
evidenţă de fibroză hepatică sau de replicare activă VHB.
✓ Pacienţii cu valori ale CD4 >/= 500cel/mm3 si ADN-VHB <2000UI/mL, cu
fibroză hepatică minimă sau absentă, pot avea opţiunea de a începe
tratamentul sau pot fi monitorizaţi la interval de 6 luni, cu măsurarea
viremiei VHB, a valorii ALT şi evaluarea fibrozei hepatice cel puţin o dată
pe an.
✓ Iniţierea tratamentului ARV poate, ca urmare a restabilirii funcţiei imune,
să determine o reactivare a VH B.
b. Infecţia cu virus hepatitic C
Hepatita C se asociază cu o progresie mai rapidă a infecţiei HIV,
iar răspunsul CD4 la terapia ARV la pacienţii cu co-infecţie pare a fi mai
slab.
Progresia hepatitei C este mai rapidă în prezenţa infecţiei HIV, iar
încărcătura virală C tinde să fie mai crescută.
Hepatotoxicitatea postmedicamentoasa poate fi mai pronunţată în
cazul co-infecţiei VHC.
Pacienţii cu co-infecţie necesită evaluare clinică şi de laborator,
precum şi stadializarea ambelor infecţii.
În cazul VHC, încărcătura virală şi genotipul viral vor influenţa
decizia terapeutică.
Agenţii antivirali cu acţiune directă (DAA, direct-acting antivirals)
utilizaţi pentru tratamentul şi vindecarea hepatitei C se află într-o
permanentă dezvoltare.
Toţi pacienţii cu co-infecţie HIV/VHC trebuie să beneficieze de
terapie ARV.
 Dacă tratamentul pentru VHC este planificat, este preferabil ca
terapia ARV să se iniţieze cu 4-6 săptămâni anterior iniţierii terapiei cu
DAA.
In cazul pacienţilor cu co-infecţie HIV /VHC, opţiunile terapeutice
pentru tratamentul VHC sunt similare cu a celor cu mono-infecţie VHC şi
depind de stadiul bolii, genotipul VHC şi terapia ARV concomitentă.
Introducerea DAA a schimbat abordarea terapeutică în infecţia
VHC. DAA se administrează timp de 12 săptămâni, având o rată de
răspuns viral susţinut de >90%.
Există unele interacţiuni între DAA şi terapia ARV.
Este necesară alegerea celei mai eficiente combinaţii de antivirale
în urma opiniei avizate a unui expert.
Există surse de informaţie online care oferă date despre posibilele
interacţiuni medicamentoase.
 Toţi pacienţii cu co infecţie HIV /VHC care temporizează
tratamentul trebuie să efectueze cel puţin o dată pe an elastografie
hepatică sau o formă alternativă de monitorizare non-invazivă.
Incidenţa hepatitei acute C a crescut la pacienţii cu infecţie HIV, în
special la BSB, şi au fost raportate epidemii în anumite ţări, printre care şi
Marea Britanie.
Ghidurile din UK recomandă ca pacienţii la care, după 4
săptămâni de la diagnosticul infecţiei acute, nu s-a produs o descreştere
cu 2log10 a viremiei VHC, să înceapă terapia cu DAA.
Răspunsul imun la VHC nu protejează împotriva reinfecţiei, iar rate
crescute de reinfecţie au fost raportate atât după clearance-ul spontan, cât
şi după cel obţinut prin terapie.
Pacienţii care au eliminat iniţial VHC, dar au evidenţă clară de
reapariţie a virusului, trebuie evaluaţi pentru recădere sau reinfecţie.
Recăderea va fi tratată ca o infecţie VHC cronică, iar reinfecţia ca
o hepatită acută C.
2. Infecţia cu virus citomegalic (CMV)
➢ reprezentat o cauză de morbiditate importantă la pacienţii cu infecţie
HIV, mai ales în stadiile avansate de boală, când valoarea CD4 este
constant < 100 cel/mm3.
➢ Accesul la terapia ARV a modificat semnificativ epidemiologia,
majoritatea pacienţilor beneficiind de terapie ARV înainte de a fi la risc
pentru boala CMV.
➢ Afecţiunile mai des întâlnite sunt retinita, colita, ulceraţiile esofagiene,
encefalita şi pneumonia.
➢ Infecţia CMV este asociată cu arterită, care pare să fie mecanismul
patogenic major.
➢ CMV poate determina, de asemenea, poliradiculopatie şi inflamaţia
glandei suprarenale.
a. Renitita cu CMV
- poate să apară când valoarea limfocitelor CD4 este <50cel/mm3
- poate progresa la ambii ochi.
- Manifestarile clinice depind de zona de retina implicată (pierderea
vederii este cel mai frecvent asociată cu afectare maculară) şi include
pierderea acuităţii vizuale, reducerea câmpului vizual şi scotoame,
durere orbitală şi cefalee.
Examenul fundului de ochi
evidenţiază hemoragii şi exsudate
la nivelul zonelor de vascularizaţie
ale retinei (aşa numitul aspect
de ,,felie de pizza").
Manifestarile clinice - sunt specifice
Diagnosticul este stabilit clinic.
- Dezlipirea de retină şi papilita pot apărea ocazional.
- Netratată, retinita se extinde la întregul ochi, distrugând în
totalitate retina.
- Examenul fundului de ochi trebuie efectuat de rutină tuturor
pacienţilor cu infecţie HIV pentru a depista o infecţie precoce.
- Orice pacient care prezintă tulburări vizuale trebuie să fie
examinat minuţios cu pupilele dilatate; dacă leziunile patologice
nu sunt evidente, este necesară intervenţia unui specialist
oftalmolog.
Tratamentul - trebuie iniţiat cât mai curând posibil
✓ valganciclovir per os (900 mg x 2/zi), ganciclovir (5 mg/kg x 2/zi) sau
foscarnet (90 mg/kg x 2 /zi), ambele pe cale intravenoasă, pe o durată de
cel puţin 3 săptămâni sau până când retinita se remite.
✓ Dacă imunosupresia nu este ameliorată, reactivarea este frecventă şi
determină cecitate.
✓ Ganciclovirul poate produce mielosupresie, iar Foscarnetul este nefrotoxic.
✓ Menţinerea terapiei specifice este necesară până când, dupa instituirea
terapiei ARV, s-a produs o ameliorare a statusului imunologic.
✓ Valganciclovirul, un prodrog oral al ganciclovirului, prezintă unele beneficii
pe termen lung, când este utilizat ca terapie de menţinere, dar are o
eficacitate mai scăzută decât ganciclovirul administrat pe cale
intravenoasa.
✓ Ganciclovirul poate fi administrat direct în cavitatea vitreană, dar sunt
necesare administrări repetate.
✓ Un implant cu eliberare prelungită a ganciclovirului poate fi inserat
chirurgical în ochiul afectat.
✓ Cidofovir este disponibil când medicaţia descrisă anterior este
contraindicată, însă acesta are efect nefrotoxic.
b. Afecţiuni gastrointestinale cu CMV - Colita CMV
- se prezintă de regulă cu durere abdominală, generalizată, sau limitată
în fosa iliacă stângă, diaree cu sange, apărare abdominală şi
subfebrilităţi.
- Pe radiografia abdominală pe gol se poate observa dilatarea intestinului
gros.
- Sigmoidoscopia evidenţiază o mucoasă colonică friabilă sau ulcerată.
- Examenul histologic este caracteristic, prezentând incluziuni
citoplasmatice în „ochi de bufniţă“.
Tratamentul - ganciclovir (5 mg/kg x 2 /zi) i.v. timp de 14-28 de zile, iar
utilizarea terapiei ARV, când pacientul este stabil, contribuie la
îmbunătăţirea clinică şi la remiterea simptomelor.
- Terapia de menţinere nu mai este necesară în situaţiile în care, prin
terapia ARV, s-a produs ameliorarea statusului imunologic.
- Infecţia CMV poate cuprinde şi alte zone ale tractului gastro-intestinal:
pot să apară ulceraţii ale esofagului, de regulă în treimea inferioară,
cauzând odinofagie, sau hepatita CMV.
c. Afecţiuni neurologice cu CMV - Encefalopatia CMV
= are similitudini clinice cu encefalopatia HIV dar are o evoluţie clinică mai
agresivă.
- Poliradiculopatia CMV afectează rădăcinile lombo-sacrate, ducând la
slăbiciune musculară şi tulburări sfincteriene.
- În LCR se observă o creştere a leucocitelor care sunt aproape în
totalitate neutrofile.
- Cu toate că progresia bolii poate fi oprită cu medicaţia anti-CMV,
recuperarea funcţională poate să nu se producă.
Diagnosticul - se bazează pe examenul neuroimagistic prin IRM şi pe
detectarea prin PCR a ADN-CMV în LCR.
Tratamentul - Ganciclovir.
- Terapia ARV trebuie iniţiată după tratamentul anti-CMV.
3. Infecţia cu virusul herpetic
Primoinfecţia cu virus herpes simplex HSV, apare cu frecvenţă şi
severitate crescută la pacienţii cu imunodepresie severă şi se manifestă
prin leziuni mai degrabă de tip ulcerativ decât veziculos.
Se poate observa o infecţia genitală, orală şi ocazional o infecţie
diseminată. Eliminarea virală a HSV poate fi prelungită comparativ cu
pacienţii imunocompetenţi.
4. Infecţia cu virusul varicelo-zosterian (VZV)
Herpesul zoster poate să apară în orice stadiu al infecţiei HIV, dar
tinde să fie mai agresiv şi de durată mai lungă la pacienţii imunodeprimati.
Afectarea cu VZV poate cuprinde mai multe dermatoame.
Tratamentul - Aciclovir - de regulă eficient.
-Recurenţele frecvente necesită terapie supresivă.
Tulpinile rezistente la Aciclovir (de obicei datorate mutaţiilor de timidin-
kinază) au devenit mai frecvente la pacienţii cu infecţie HIV. Anumite
tulpini pot răspunde la tratamentul cu Foscarnet.
Virusul herpetic uman 8 (HHV-8) este agentul cauzal al sarcomului Kaposi
4. Infecţia cu virusul Epstein-Barr
Pacienţii cu infecţie HIV au un nivel înalt de colonizare cu virus
EpsteinBarr (EBV) .
În secreţiile oro-faringiene se detectează titruri înalte de EBV şi
există un numar crescut de limfocite 8 infectate cu EBV.
În infecţia HI\/, răspunsul limfocitelor T la EBV este alterat.
EBV se asociază frecvent cu limfomul primar cerebral şi
limfoamele de tip non-Hodgkin.
Leucoplazia păroasă a limbii produsă de EBV este un semn de
imunosupresie, observat iniţial în infecţia HIV, dar recunoscut ulterior şi în
alte afecţiuni.
- Leziunile apar intermitent pe marginile laterale ale limbii sau pe
mucoasa bucală, sub forma unor zone albicioase, reliefate.
- Leziunea este de obicei asimptomatică, dar pacienţii o considera
inestetică şi uneori dureroasă.
- EBV poate fi identificat la examenul histologic şi la microscopia
electronică. Există un răspuns variabil la tratamentul cu Aciclovir.
5. Papilomavirusul uman (HPV)
Virusul papiloma determină condiloame genitale, plantare şi
ocazional orale, care răspund cu dificultate la terapie şi pot recidiva în mod
repetat.
Infecţia HPV este asociată cu o dezvoltare mai rapidă a neoplaziei
intraepiteliale anale şi cervicale, care la pacienţii cu infecţie HIV poate
progresa în timp către carcinom celular scuamos de col uterin sau rect.
Vaccinarea HPV ar trebui recomandată.
6. Infecţia cu Poliomavirusul JC
- Face parte din familia papovavirus, infectează oligodendrocitele şi
determină leucoencefalopatia multifocală progresivă (PML) caracterizată
prin demielinizare în special la nivelul substanţei albe cerebrale.
- Manifestările clinice caracteristice sunt progresia neurologică şi/ sau
degradare cognitivă, adesea incluzând hemipareza sau afazia.
- Evoluţia este de obicei imprevizibilă.
- Examenul neuroimagistic evidenţiază leziuni de obicei multiple şi limitate
la substanţa albă cerebrală.
- Leziunile nu captează substanţa de contrast şi nu produc efect de masă.
- Evaluarea imagistică prin rezonanţă magnetică este mult mai sensibilă
ca examenul computer tomograf şi evidenţiază leziuni hiperintense în
secvenţele ponderate T2.
Imaginile sugestive pe IRM şi detectarea virusului JC prin PCR în LCR
sunt de regulă suficiente pentru diagnostic, iar biopsia cerebrală nu mai
este necesară.

- Nu există tratament specific pentru PML.

- Terapia ARV eficientă este singura intervenţie care poate determina o
remisie clinică şi radiologică a bolii.
 INFECTII BACTERIENE
Infecţiile bacteriene sunt frecvent întâlnite la pacienţii cu HIV.
- Răspunsul imun mediat celular controlează în mod normal infecţiile cu
bacterii intracelulare, cum ar fi micobacteriile.
- Anomalii ale funcţiei celulelor B asociate cu infecţia HIV pot favoriza
infecţii cu bacterii capsulate, iar producţia insuficientă de lgG2 nu poate
proteja împotriva învelişului polizaharidic al acestor microorganisme.
- Aceste anomalii funcţionale pot să fie prezente cu mult înaintea
declinului semnificativ al limfocitelor CD4 şi astfel sepsisul bacterian
poate să apară în stadiile initiale ale infecţiei HIV (ex. infecţiile cu
Streptococcus pneumoniae, Haemophylus lnfluenzae şi Moraxel/a
catarrhalis).
- Infecţia bacteriană poate fi frecvent diseminată şi cu toate că răspunde
de regulă la terapia antibiotică standard, poate să reapară.
- Profilaxia pe termen lung este necesara daca recurentele infectioase
sunt frecvente.
a. Infecţia cu Mycobacterium tuberculosis (MTB)
În multe regiuni de pe glob, cum ar fi Africa, în care există o
prevalenţă înaltă a tuberculozei, există şi rate crescute de infecţie HIV,
ambele fiind în creştere.
Transmiterea - pe cale respiratorie a tuberculozei poate determina infecţia,
atât la pacienţii infectaţi cu HIV, cât şi la cei non-HIV.
➢ Infecţia cu MTB poate produce boală şi la pacienţii cu imunodepresie
minimă, şi de aceea se întâlneşte frecvent în stadiile incipiente ale
infecţiei HIV.
➢ Tuberculoza la pacienţii cu HIV reprezintă frecvent o reactivare a unei
infecţii tuberculoase latente, dar există şi dovezi clare a unor infecţii
primare şi de infecţie intraspitalicească.
Tipul de boală diferă în funcţie de imunosupresie:
• Pacienţii cu un un status imunologic relativ bun, au un tablou clinic similar
cu pacienţii fără infecţie HIV
• La pacienţii aflaţi în stadii avansate de boală, manifestările clinice sunt
atipice, localizarea este frecvent extrapulmonară, afectând ganglionii
limfatici, măduva osoasă sau ficatul. Bacteriemia cu Mycobacterium
tuberculosis poate fi prezentă.
Diagnosticul
- prezenţa MTB în probele biologice recoltate;
- la pacienţii cu infecţie HIV, răspunsul la intradermoreacţia la
tuberculină nu poate fi întotdeauna interpretat (în special la pacienţii cu
imunodepresie severă).
- Examenul microscopic din spută poate fi negativ, chiar şi în prezenţa
infecţiei pulmonare, iar culturile reprezintă cel mai bun instrument de
diagnostic.
Infecţia cu MTB răspunde de obicei favorabil la regimurile de
tratament standard, cu toate că durata terapiei poate fi mai lungă, în
special în formele extrapulmonare.
Tratamentul tuberculozei
- nu este curativ,
- profilaxia pe termen lung cu izoniazidă poate fi necesară.
- La pacienţii din zone endemice de tuberculoză, profilaxia primară
poate preveni apariţia infecţiei.
Interacţiunile medicamentoase - între ARV şi medicaţia anti-tuberculoasă
sunt complexe şi reprezintă o consecinţă a inducţiei sau inhibiţiei enzimatice.
- Rifampicina este un inductor potent al citocromului P450, care reprezintă
de asemenea calea metabolică a IP anti-HIV.
- Utilizarea ambelor categorii de medicamente determină reducerea
concentratiei de IP in circulaţie, cu reducerea eficacităţii acestora şi
creşterea riscului de rezistenţă la tratament.
- Unii IP blochează citocromul P450, determinând creşterea
concentraţiei plasmatice de rifampicină până la niveluri toxice, apariţia
de uveită şi efecte hepatotoxice.
- lNNRT interacţionează de asemenea cu Rifampicina, făcând necesară
modificarea dozelor.
- Există toxicităţi care sunt comune pentru regimurile de terapie ARV şi anti-
tuberculoase, în special hepatotoxicitatea, neuropatia periferică şi efectele
secundare gastro-intestinale.
- Rifabutina are un efect mai slab asupra citocromului P450 şi poate substitui
rifampicina.
- Ţinând cont de aceste interacţiuni medicamentoase, poate fi necesară o
ajustare a dozelor medicamentelor.
Reacţii inflamatorii paradoxale - care pot include exacerbarea unor
simptome nou apărute sau a unor semne clinice preexistente cu agravarea
aspectului radiologic, au fost asociate cu ameliorarea funcţiei imune la pacienţii
cu infectie HIV şi TB după iniţierea terapiei ARV.
- Aceste fenomene apar mai frecvent în primele săptămâni dupa iniţierea
ARV şi pot dura câteva săptămâni sau luni.
- Apariţia IRIS TB nu reflectă o terapie anti-tuberculoasă inadecvată şi nu
este limitată la o anumită combinaţie de ARV.
- În această situaţie, este important să se excludă prezenţa altor afecţiuni
asociate.
- Temporizarea terapiei ARV poate creşte riscul de apariţie a altor infecţii
oportuniste.
- Se recomandă, de obicei, cel puţin 2 săptămâni de terapie anti-
tuberculoasă înaintea iniţierii terapiei ARV pentru a reduce numărul
micobacteriilor.
- Dacă numărul de CD4 este <100cel/mm3 terapia ARV trebuie iniţiată la 2
săptămâni de la iniţierea medicaţiei anti-tuberculoase.
- Dacă numărul CD4 este 200 celule/mm3 , iniţierea terapiei ARV poate fi
temporizată timp de cel puţin 6 săptămâni de la iniţierea terapiei anti-TB.
b. Infecţia cu Mycobacterium avium-intracelulare (MAI)
Infecţia cu micobacterii atipice, în special Mycobacterium avium-
intracelulare, apare în general doar în stadiile avansate ale infecţiei HIV
când pacienţii prezintă imunodepresie foarte severă.
MAI este un microorganism saprofit cu patogenitate scăzută,
ubicuitar în apă şi sol.
Poarta de intrare este reprezentată de tractul gastro-intestinal sau
de plămâni, diseminarea producându-se prin intermediul macrofagelor
infectate.
Manifestările clinice cele mai importante:
- febră,
- stare de rău general,
- scădere ponderală,
- Anorexie,
- Transpiraţii,
- diseminarea la nivelul măduvei osoase provoacă anemie
- Simptomele gastro-intestinale: diaree şi fenomene de malabsorbţie.
- În acest stadiu de boală pacienţii pot prezenta concomitent şi alte
infecţii, de aceea diferenţierea MAI pe criterii clinice este dificilă.
- Culturile din sânge, ganglionii limfatici, măduvă osoasă sau ficat pot
ajuta la stabilirea diagnosticului.

MAI este rezistent la tratamentul standard cu anti-tuberculoase,

- Etambutolul poate fi util.
- Rifabutina în combinaţie cu Claritromicină sau Azitromicină reduc
multiplicarea micobacteriilor şi, în unele cazuri, ameliorează
simptomele.
- O combinaţie des întâlnită este Etambutol, Rifabutină şi Claritromicină.
- Adăugarea Amikacinei la regimul terapeutic poate avea un efect
favorabil.
Profilaxia primară cu Rifabutină sau Azitromicină poate întârzia apariţia
infecţiei cu MAI, dar fără să se observe şi o creştere a duratei de
supravieţuire.
 INFECTII PRODUSE DE ALTE
MICROORGANISME
a. Virusul gripal A
- nu este mai frecvent la pacienţii cu infecţie HI\/, dar a fost asociat cu o
rată mai mare a complicaţiilor şi cu o severitate crescută a bolii, în special
atunci când valoarea limfocitelor CD4 este scăzută.
- Tratamentul - Oseltamivir 75 mg x 2/zi, per os, timp de 5 zile.
- Pacienţii cu infecţie HIV trebuie să fie vaccinaţi antigripal în fiecare an.
- Profilaxia cu Oseltamivir se utilizează în cazul pacienţilor nevaccinaţi cu
valori ale limfocitelor CD4 sub 200 cel/mm3 .
b. Afecţiunile cutanate
- foliculita, abcesele şi celulita - sunt frecvente, şi sunt produse de obicei de
Staphylococcus aureus.
- Afectarea periodontală, care poate fi necrozantă, poate determina durere
şi distrucţii la nivelul gingiilor.
- Este mai frecventă la fumători, dar nu a fost identificat un agent cauzal
specific.
- Terapia: debridare locală + antibioterapie sistemică.
c. Salmonella (non typhi)
- agent patogen mai rar întâlnit la pacienţii cu HIV care se află sub
tratament ARV eficient.
- Salmonella este capabilă să supravieţuiască în interiorul macrofagelor,
ceea ce reprezintă un factor major de patogenitate.
- Infecţia se produce pe cale fecal-orală şi determină frecvent forme
diseminate.
- Tulburările gastro-intestinale pot fi in discordanţă cu gradul diseminării,
iar când microorganismul ajunge în torentul sanguin, orice organ poate fi
afectat.
- Au fost raportate cazuri de osteomielită şi cistită cu Salmonella.
- Diagnosticul de certitudine - hemoculturi şi coproculturi.
- Tratament - majoritatea izolatelor sunt sensibile la Ciprofloxacină 500
mg x 2/zi per os, timp de 5 zile
- Educaţia cu privire la igiena alimentară este importantă.
d. Strongiloides
✓ un nematod, poate determina la pacienţii cu infecţie HIV apariţia unui
sindrom de hiperinfecţie.
✓ Larvele produse invadează peretele intestinal şi migrează în plămân şi
ocazional în creier.
✓ Infecţia poate fi controlată cu albendazol sau ivermectin.
✓ Poate să apară şi sepsis cu bacterii gram-negative, aduse în circulaţie de
către larve.
e. Scabia
✓ poate fi mult mai severă la pacienţii cu infectie HIV, putând disemina la
nivelul întregului corp şi să se manifeste prin apariţia unor leziuni atipice,
papuloase, acoperite de cruste, leziuni cunoscute sub numele de „scabie
norvegiană” - La aceşti pacienţi poate să apară suprainfecţia
stafilococică.
✓ Tratamentul cu agenţi convenţionali, cum ar fi Lindanul, poate fi ineficient,
dar ivermectinul a fost utilizat cu rezultate favorabile în cazul unor
pacienţi.
 NEOPLAZII
Infecţia HIV este asociată cu un risc crescut de cancere, în special:
➢ sarcomului Kaposi (SK),
➢ limfoamelor non-Hodgkin (LNH)
➢ cancerului cervical
➢ care reprezintă afecţiuni definitorii de SIDA.
➢ Alte neoplazii asociate cu infecţii virale
➢ cancerul anal,
➢ Hepatic,
➢ limfomul Hodgkin,
➢ cu toate că nu sunt afecţiuni definitorii SIDA, sunt mai frecvente la pacienţii
cu infecţie HIV.
➢ Urmarea terapiei ARV eficiente - reducere marcată a neoplaziilor definitorii
SIDA.
➢ Creşterea duratei de viaţă la pacienţii cu infecţie HIV, are ca efect şi o
creştere a riscului de apariţie a neoplaziilor asociate cu vârsta înaintată.
➢ Unele date sugerează faptul că terapia ARV poate avea anumite efecte
favorabile în prevenirea malignităţilor care nu sunt definitorii pentru SIDA.
a. Sarcomul Kaposi -
In asociere cu infecţia HIV (sarcom Kaposi epidemic), se manifestă mai agresiv
decât cel apărut la persoanele neinfectate HIV (sarcom Kaposi endemic).
- Incidenta SK a scăzut semnificativ după introducerea terapiei ARV.
- Virusul herpetic uman 8 (HHV-8) este implicat în patogenia SK.
❖ Leziunile cutanate- violacee, bine circumscrise şi apar în mai multe regiuni.
❖ este o tumoră multicentrică, formată din celule fusiforme şi celule vasculare
endoteliale, care formează împreună nişte fante, în care eritrocitele rămân captive -
proces responsabil pentru nuanţa violacee caracteristică tumorii.
❖ mai pot fi afectati ganglionii limfatici, plămânii şi tractul gastro-intestinal, dând naştere
unor semne si simptome variate.
❖ Mulţi pacienţi cu afectare viscerală prezintă de asemenea leziuni cutanate sau
mucoase.
❖ SK cu afectare viscerala are un prognostic mai rezervat comparativ cu cel limitat la
tegumente.
❖ SK poate să apară în jurul ochilor, în mod special la nivelul conjunctivei, putând
provoca un edem periorbital.
Terapia ARV favorizează regresia leziunilor.
Radioterapia locală poate avea efecte favorabile în leziunile cutanate şi în
afectările ganglionilor limfatici. în formele agresive de boală este necesară chimioterapia
sistemică.
b. Limfoame
O proporţie importantă din pacienţii cu infecţie HIV dezvoltă limfoame, în
majoritatea cazurilor acestea fiind de tip non-Hodgkin, cu celulă mare B
(vezi p. 401). Acestea sunt frecvent extra-ganglionare şi afectează adesea
creierul, plămânul şi tractul gastro-intestinal. O mare parte din aceste
tumori sunt asociate cu EBV, cu exprimarea antigenelor nucleare a
genelor latente, cum ar fi EBNA 1-6, unele dintre ele fiind implicate în
alterarea funcţiei normale a limfocitelor B şi favorizarea efectului oncogen.
Limfoamele asociate infecţiei HIV sunt de obicei foarte agresive. Pacienţii
se prezintă adesea cu sindroame sistemice B şi progresie rapidă, în ciuda
chimioterapiei. Limfomul primar cerebral are un răspuns variabil la
radioterapie şi are în general un prognostic nefavorabil. Limfoamele care
apar mai devreme în cursul infecţiei HIV tind să răspundă mai bine la
terapie şi au un prognostic mai bun, ocazional putând să apară remisie
completă.
c. Carcinomul de col uterin Femeile cu infecţie HIV au un risc crescut de
neoplasm de col uterin, cauzat de subtipurile oncogene de HPV. Se
recomandă efectuarea anuală a citologiei cervicale pentru monitorizarea
modificărilor pre-neoplazice.
 PREVENTIA SI MĂSURILE DE CONTROL ÎN
INFECTIA HIV
Infecţia HIV este în prezent o afecţiune cronică tratabilă, cu o speranţă de
viaţă care, la pacienţii care primesc terapie ARV precoce, o poate egala pe
cea a populatiei generale. lnitierea tratamentului când infectia este în stadii
avansate, poate compromite prognosticul şi reprezintă cel mai important
predictor al morbidităţii şi mortalităţii. în anul 2017 în Marea Britanie:
• aproximativ 8% din pacienţii cu infecţie HIV erau nediagnosticaţi
• 43% dintre pacienţii nou diagnosticaţi cu infecţie HIV au fost diagnosticaţi
târziu (cu o valoare a limfocitelor CD4 <350 cel/mm3)
• 23% dintre pacienţi au avut o valoare a limfocitelor CD4
 EXTINDEREA TESTĂRII INFECTIEI HIV
➢ Extinderea testării infecţiei HIV reprezintă cheia intervenţiei în obţinerea de rezultate
clinice favorabile şi reducerea ratei de noi infectări.
➢ Ghidurile de testare HIV din Marea Britanie (BHIVA) şi ale Institutul Naţional pentru
Sănătate şi Excelenţă în Îngrijire (NICE), includ situaţii clinice în care testarea HIV
trebuie să se efectueze în mod obligatoriu, dar şi o listă de diagnostice şi afecţiuni
indicatoare care sunt înalt predictive pentru infecţia HIV şi în care testarea HIV
trebuie să fie recomandată.
➢ Testarea trebuie să fie recomandată tuturor pacienţilor care sunt nou înregistraţi în
cabinetele de asistenţă medicală primară şi pacienţilor admişi în departamentul de
urgenţă, în regiuni în care seroprevalenţa HIV în populaţie depăşeşte 2/1.000.
➢ În prezent există o gamă din ce în ce mai largă de teste de detectare a anticorpilor
anti-HIV, teste din sânge sau salivă, care sunt sensibile, specifice, uşor de utilizat şi
dau rezultate în câteva minute.
➢ S-a dovedit faptul că testele efectuate la domiciliu, trimise la un laborator central şi
rezultatele transmise telefonic, cresc rata de testare în unele populaţii, iar
modificările legislative din Marea Britanie au permis vânzarea de truse de testare
HIV la domiciliu.
➢ Cu toate acestea, din cauza unei rate semnificative de rezultate fals pozitive, este
vital ca toate testele reactive efectuate la domiciliu sau prin „point-of-care” să fie
urmate de teste serologice de confirmare şi de programare rapidă la medicul
specialist, în cazul pacienţilor depistaţi cu infecţie HIV.
➢ Testarea HIV oferă oportunitatea unor metode de prevenţie adecvate în cazul
persoanelor neinfectate HIV.
 STRATEGII DE REDUCERE A TRANSMITERII
INFECTIEI HIV
➢ HIV este o infecţie care poate fi prevenită, dar cu toate acestea noi
infecţii continuă să apară.
➢ Sunt necesare abordări combinate comportamentale, biomedicale şi
structurale şi intervenţii adecvate pentru populaţia aflată la risc.
➢ Modele ale epidemiei în Marea Britanie sugerează faptul că marea
majoritate a cazurilor noi sunt transmise de la indivizi care nu sunt
conştienţi de statusul lor HIV sau au dobândit infecţia HIV recent.
➢ Reducerea cazurilor de infecţie nediagnosticată prin extinderea testării
şi iniţierea precoce a unui tratament ARV eficient sunt primordiale pentru
prevenirea infecţiei.
➢ Pentru cei cu risc crescut de infectare este necesară repetarea testării,
deoarece persoanele cu infecţie recentă şi o viremie HIV crescută au o
contagiozitate deosebit de ridicată.
➢ Dezvoltarea unui vaccin a fost îngreunată de variabilitatea genetică a
virusului şi de răspunsul imun complex al gazdei, iar rezultatele studiilor
clinice sunt până în prezent dezamăgitoare.
➢ Utilizarea constantă a prezervativului şi educaţia privind modificarea
comportamentelor la risc reprezintă strategii cheie în prevenirea infecţiei HIV.
➢ Furnizarea de echipament steril de injectare pentru consumatorii de droguri
injectabile a avut efecte favorabile în ţările în care această măsură a fost
implementată.
➢ Studiile efectuate în Africa, la bărbaţii heterosexuali fără infecţie HIV au demonstrat
că efectuarea circumciziei a redus transmiterea infecţiei HIV de la femei la bărbaţi
cu cel puţin 50%.
➢ O reducere mai modestă a incidenţei infecţiei HIV s-a observat în cazul femeilor HIV
negative, la 2 ani de la circumcizia partenerilor lor cunoscuţi cu infecţie HIV.
➢ Utilizarea de către pacienţii cu infecţie HIV a terapiei ARV eficiente a dus la o
reducere semnificativă a transmiterii: de exemplu, studiile Partner 1 şi Partner 2 au
raportat transmisie zero în urma contactului sexual neprotejat de la un partener HIV
pozitiv aflat sub terapie ARV şi nedetectabil, la partenerul său neinfectat HIV. Aceste
date au fost folosite pentru a transmite mesajul campaniei „U = U" (undetectable =
untransmittable, nedetectabil = netransmisibil), evidenţiind beneficiile testării şi ale
terapiei ARV.
➢ Notificarea partenerilor este utilă, dar pot apărea anumite controverse.
➢ Disponibilitatea şi accesibilitatea unei testări HIV confidenţiale furnizează şi
oportunitatea unei educaţii cu privire la starea de sănătate şi măsurile de reducere a
riscurilor.
STRATEGII GLOBALE
Înţelegerea şi schimbarea comportamentală sunt de o
importanţă majoră, dar foarte dificil de realizat, în special în
anumite domenii precum sexualitatea, infecţia HIV şi SIDA, care
reprezintă subiecte tabu.
Stigmatizarea, sărăcia, legislaţia punitivă, inechitatea
socială şi războaiele pot contribui la răspândirea infecţiei HIV.
Pentru ca infecţia HIV să fie în continuare o prioritate,
este nevoie de voinţă politică (care nu este evidentă întotdeauna)
pentru ca progresul obţinut să fie susţinut şi în viitor.