I.

VIII BACILI ACIDO-REZISTENI

1.Genul Mycobacterium
Descrierea genului
Bacilii acido-rezisteni sunt reunii n genul Mycobacterium. Au tendina de a produce
ramificaii n cursul multiplicrii. Peretele lor celular are un coninut bogat n lipide i
ceruri, conferind acestor germeni proprieti particulare, precum: acido-alcoolo-rezistena
(BAAR), rezistena la o serie de antibiotice, rezistena intrafagocitar, capacitatea de a
determina apariia inflamaiilor granulomatoase, etc. Din cele peste 90 de specii i
subspecii cunoscute, circa jumtate prezint interes medical, fie prin contaminarea unor
produse patologice, fie prin diferitele infecii produse. Sunt germeni larg rspndii n
natur, iar odat cu creterea numrului de pacieni imunocompromii, sunt tot mai
frecvent implicai n patologia infecioas uman.
Prima specie a genului, Mycobacterium tuberculosis, a fost descoperit de R. Koch n
1882, motiv pentru care este cunoscut i sub denumirea de bacilul Koch (BK).
Se apreciaz c o treime din populaia globului este infectat cu M.tuberculosis i n
fiecare an apar 8-10 milioane de cazuri de tuberculoz (TB). Cu toate c boala este
curabil, anual se nregistreaz 2-3 milioane de decese. TB continu s reprezinte o
important problem de sntate public cu importante implicaii economice i sociale la
nivel mondial.

Clasificare
Avnd n vedere diversitatea speciilor mycobacteriene condiionat sau accidental
patogene implicate n patologia infecioas, a fost necesar punerea la punct a unor
criterii pentru stabilirea semnificaiei clinice a BAAR izolai din produsele patologice,
care s justifice identificarea acestora.
Analiza fenotipic, dar mai ales cea genetic prin metode moderne de biologie
molecular au conturat grupe sau complexe de specii (tabel 12). Diferenierea speciilor
unora dintre complexele de mycobacterii este destul de dificil n practica uzual.
Tabel 12: Complexe i grupe de micobacterii bazate pe nrudiri genetice i asemnri
fenotipice (Buiuc D. 2008)
COMPLEXUL/GRUPUL
Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium avium
Mycobacterium terrae

SPECII
M.tuberculosis
M.africanum
M.bovis
M.microti
M.avium
M.intracelulare
M.terrae

Mycobacterium fortuitum
grupul M. fortuitum
grupul M.chelonae

M.nonchromogenicum
M.triviale
M.fortuitum
M.peregrinum
biovar nenumit
M.chelonae
M.abcesus
biovar asemntor M.chelonae

Microbiologia clinic impune ns o clasificare pragmatic a mycobacteriilor:

1. Mycobacterii patogene (M.leprae, specie care infecteaz natural doar omul),
2. Mycobacterii parazite ageni ai tuberculozei (M.tuberculosis, M. africanum specii care infecteaz omul; M.bovis, care infecteaz bovideele i doar ocazional
omul),
3. Mycobacterii condiionat patogene, unele gzduite natural de psri i mamifere
(complexul M.avium, M.simiae, M.asiaticum, M.xenopi), altele, animalele cu
snge rece (M.marinum), iar altele fr habitat bine precizat (M.kansasii),
4. Mycobacterii saprofite din sol, ap, flora genital ori fecal, accidental patogene
(M.smegmatis), sau deseori simplii contaminani ai unor prelevate patologice
(M.gordonae, M.gastri, complexul M.terrae).

1.1 Complexul Mycobacterium tuberculosis

1.1.1.M. Tuberculosis
Habitat, morfologie, fiziologie i structur
M. tuberculosis sau bacilul Koch este un patogen specific omului, dar poate infecta i
animalele de agrement din anturajul apropiat (cini, pisici, papagali, maimue).
Sunt bacili aerobi, imobili, nesporulai, necapsulai, drepi sau ncurbai, izolai sau
aezai n mici grmezi - cu dispoziie unghiular, uneori ramificai. Sunt bacterii
facultativ intracelulare.
Datorit structurii peretelui celular nu se coloreaz gram. Ele se coloreaz numai la cald,
iar odat colorate nu mai pot fi decolorate cu alcool sau acizi, de unde i denumirea de
bacili acido-alcoolo-rezisteni (BAAR). Acido-alcoolo-rezistena mycobacteriilor se
evideniaz prin coloraia Ziehl - Neelsen, n care BAAR apar colorai n rou pe fondul
albastru al preparatului.
Prezena n peretele celular al tulpinilor virulente de M. tuberculosis a unui sulfolipid de
perete, numit cord factor, asigur dispunerea bacililor n corzi sinuoase i constituie un
important factor de virulen (Fig.16).

Legend: A-membran plasmatic, B-peptidoglican, C-arabinogalactan, D-lipoarabinomannan E-proteine

asociate peretelui celular i membranei plasmatice, F-acizi micolici, G-molecule de suprafa asociate
acizilor micolici

Fig.16: Structura peretelui celular la mycobacterii (modificat dup Muray P., 2005)

Caractere culturale i biochimice

Cultiv numai pe medii complexe, specifice, cum este mediul Lwenstein-Jensen, ce
conine ou, glicerin, asparagin i verde malachit, are un pH uor acid, este de culoare
verzuie i este livrat n eprubete, cu suprafaa mediului nclinat, sau mediile din gama
Middlebrook. Temperatura de incubare este de 37C.
Sunt specii cu cretere lent, M. tuberculosis formeaz colonii de tip R rugoase, uscate,
neregulate, conopidiforme, greu emulsionabile; se dezvolt dup 2-4 sptmni;
Coloniile sunt necromogene, de culoare alb, alb-glbui sau crem, care nu dezvolt
pigment nici dup expunerea la lumin.
Identificarea lor preliminar se face pe baza caracterelor microscopice i culturale. Pentru
diferenierea de alte specii, se utilizeaz baterii de teste biochimice: reducerea nitrailor,
catalaza semicantitativ, hidroliza Tween 80, producerea de niacin, tolerana la NaCl
5%, ureaza, arilsulfataza.

Rezistena la factorii de mediu

Mycobacteriile sunt foarte rezistente la condiiile de mediu (rezist la frig, la uscciune,
putnd supravieui timp ndelungat n sput i alte produse patologice). n produse
patologice uscate supravieuiesc pn la un an la ntuneric i cteva luni la lumin difuz;
radiaia solar direct i omoar n 24-30 ore. Dintre dezinfectante, mai active sunt
fenolul 2% i lizolul, care omoar bacilii tuberculozei n suspensii din culturi n interval
de o or. n schimb, asupra bacililor din sput sunt eficiente dup 24 ore de contact. n
NaOH, 4% dintre mycobacterii supravieuiesc minim 15-30 minute, interval n care
bacteriile neacidorezistente sunt omorte. Pe aceast proprietate se bazeaz
decontaminarea chimic a prelevatelor patologice n vederea izolrii bacililor
tuberculozei.

Structura antigenic
Este complex, fiind reprezentat de urmtoarele structuri:

- tuberculolipidele acizi micolici, ceruri i alcooli superiori reprezint pn la 60%

din greutatea uscat a acestor bacili, persist timp ndelungat n esuturi i imprim
caractere particulare reaciei inflamatorii.
- polizaharidele au rol important n formarea de anticorpi circulani i confer
specificitate imunologic.
- tuberculoproteinele purificate inoculate la un animal indemn de infecia tuberculoas
induc numai sensibilizare de tip anafilactic, dar n complexul natural cu tuberculolipide
induc rspuns imun predominant celular, care explic abundena limfocitelor n
granulomul tuberculos. Proteinele reprezint suportul hipersensibilitii de tip IV.
ntre M. tuberculosis i celelalte mycobacterii exist nrudiri antigenice.

Semnificaie clinic i patogenitate

Patogenitatea este dat de capacitatea de multiplicare intracelular i de capacitatea de
invazivitate. M. tuberculosis, ca i alte mycobacterii, este un patogen cu habitat facultativ
intracelular, supravieuirea sa n interiorul macrofagelor fiind legat de abilitatea sa de a
mpiedica fuziunea lizozomului cu fagozomul.
Modificrile histopatologice din infecia cu M. tuberculosis, se datoreaz mai mult
rspunsului imun al gazdei la infecie, dect aciunii factorilor de virulen specifici ai
mycobacteriilor.

Tuberculoza
Se clasific n tuberculoz pulmonar i tuberculoz extrapulmonar. nainte de
descoperirea infeciei cu HIV, mai mult de 80% din totalitatea cazurilor de tuberculoz
erau limitate la nivel pulmonar. Ca urmare a diseminrii hematogene a infeciei la
indivizii infectai cu HIV, tuberculoza extrapulmonar a devenit ns mai frecvent
ntlnit. n ordinea frecvenei, localizrile extrapulmonare sunt: ganglionii limfatici,
pleura, tractul urogenital, oasele i articulaiile, meningele i peritoneul, dei teoretic pot
fi afectate toate organele.
Tuberculoza pulmonar poate fi clasificat n tuberculoz primar (primoinfecie) i
tuberculoz secundar.
Tuberculoza primar debuteaz cu o inflamaie nespecific: n alveole se
acumuleaz exudat fibrinos, leucocite PMN i BAAR. Odat cu rspunsul imun celular,
leziunea tuberculoas exudativ evolueaz n leziune inflamatorie specific,
granulomatoas. Granulomul tuberculos (afectul primar sau ancrul de inoculare) are trei
zone distincte: central, cu celule gigante multinucleate, mijlocie cu celule epiteloide,
periferic dominat de limfocite. Extensia infeciei pe cale limfatic realizeaz
complexul primar, caracterizat prin leziunea de la poarta de intrare sau ancrul de
inoculare, limfangit i adenit satelit.
n funcie de receptivitatea gazdei, virulena bacililor i doza infectant, primoinfecia
poate evolua inaparent, subclinic sau clinic manifest, cu sau fr complicaii. n peste 8090% din cazuri evoluia este ctre vindecare. Focarul de infecie se fibrozeaz i se
calcific. Cicatrizarea leziunilor din primoinfecie nu este obligatoriu urmat de
vindecarea microbiologic. n macrofagele din focarul cicatrizat pot supravieui bacili n
stare latent, realiznd infecia tuberculoas latent.

Consecinele evoluiei favorabile a primoinfeciei tuberculoase sunt: sensibilizarea de tip

ntrziat la tuberculin i o imunitate relativ antituberculoas.
n unele cazuri, foarte rare, cnd aprarea antiinfecioas este grav compromis, bacilii
tuberculoi se nmulesc nestingherii, disemineaz pe cale limfatic i sanguin, cu
apariia a numeroase metastaze septice i formarea de granuloame n diverse organe producnd tuberculoza miliar sau granulia tuberculoas, cu evoluie fatal.
Tuberculoza secundar. Reinfeciile masive sau reactivarea unor focare latente
(reinfecie endogen tuberculoz de reactivare), n condiiile unui deficit imun, duc la
tuberculoz secundar. La 10% din cei infectai, tuberculoza primar evolueaz imediat
(5%) sau dup ani de zile (5%) spre tuberculoza de reactivare. Riscul reactivrii focarelor
de infecie latent este mai mare la pacienii care au fcut primoinfecii subclinice sau
manifeste clinic. Condiii favorizante sunt: scderea imunitii, alcoolismul, subnutriia,
diabetul, leucemiile sau alte neoplasme etc.
Spre deosebire de leziunile primare, cele secundare nu se nsoesc de adenit, focarele
apar n ritm lent i evolueaz cronic fr vindecare spontan. Are loc o necroz cazeoas
a granulomului tuberculos, care evolueaz pn la cavern i se datoreaz unei stri de
hipersensibilitate de tip ntrziat (deci unei reacii imunopatologice) fa de bacilul Koch.
La apariia leziunilor particip macrofagele hiperactivate care secret tumor-necrosis
factor, responsabil i de caexia din tuberculoz.

Imunitate
Fa de BK, omul are o rezisten crescut, determinat genetic. Din acest motiv,
organismul dobndete dup primoinfecie o imunitate specific, dar incomplet, indus
de tuberculoproteina prezent n peretele celular al BK. Reacia la tuberculin se
pozitiveaz la 6-8 sptmni de la infecie. Imunitatea antituberculoas este o imunitate
de infecie, mediat celular, care dispare odat cu vindecarea microbiologic. Eficiena ei
este dependent de capacitile funcionale ale macrofagelor, care pot prezenta largi
variaii individuale. Este o imunitate relativ, care ntrzie multiplicarea bacililor, reduce
diseminarea limfatic i crete capacitatea organismului de a delimita leziunile, dar nu
este suficient pentru vindecarea leziunilor n tuberculoza secundar.
I.d.r. la tuberculin (Testul Mantoux) depisteaz sensibilizarea de tip ntrziat (de tip
IV) i imunitatea fa de M. tuberculosis. Tuberculina brut, preparat de Koch, este
filtratul unei culturi de M. tuberculosis de 6 sptmni n bulion glicerinat, autoclavat i
concentrat de 10 ori. n prezent se folosesc preparate purificate numite PPD (Purified
Protein Derivative). n Romnia se utilizeaz PPD-IC 65 livrat n 2 concentraii: 2 UT
(uniti de tuberculin)/0,1ml i 10 UT/ml.
Intensitatea sensibilizrii la tuberculin este proporional cu cantitatea de bacili
acumulat n focarul infecios. De aceea, n raport cu endemia tuberculozei n Romnia,
i.d.r se face iniial cu 2 UT. Rezultatele se interpreteaz la 48-72 ore de la injectare: se
msoar diametrul zonei de congestie i infiltraie de la locul inoculrii.
Interpretare:
- reacie negativ: congestie absent, sau cu diametrul sub 9 mm; persoanele cu reacie
negativ la 2 UT, se retesteaz cu 10 UT ntr-un interval ce nu trebuie s depeasc 15
zile. O reacie negativ exclude infecia tuberculoas, arat c persoana nu a venit n

contact cu BK, este receptiv la infecie i este necesar revaccinarea BCG. Reacii falsnegative apar n caz de imunodepresie celular.
- reacie pozitiv: zon congestiv cu diametrul mai mare de 10 mm; o reacie pozitiv
apare la cei care au fcut primoinfecia tuberculoas i la cei cu vaccinarea BCG
eficient. O reacie mai puternic denot o stare de hipersensibilitate de tip IV i n
aceast situaie individul trebuie investigat (clinic i radiologic) pentru o eventual
tuberculoz de reactivare. Reacii fals-pozitive pot aprea datorit reaciei ncruciate cu
alte mycobacterii.

Epidemiologie
Cu toate c vaccinarea (cu vaccin BCG) este obligatorie, tuberculoza continu s
reprezinte o problem important de sntate public. Receptivitatea este general, dar
frecvena infeciei este mai mare la copii, vrstnici, imunodeprimai, alcoolici, subnutrii,
cazurile sociale, precum i personalul medical care vine n contact cu bolnavii. Incidena
tuberculozei este mai crescut n ri cu standard de via cobort. Este o boal cu
declarare obligatorie.
Singurul rezervor natural pentru M. tuberculosis este omul. Infeciile cu M. tuberculosis
se transmit aerogen, prin inhalarea picturilor lui Flgge, sau prin pulberi contaminate.
Bolnavul, cu leziuni pulmonare cavitare, bogate n bacili, joac un rol important n acest
sens. Picturile de mucus eliminate prin tuse sau strnut reprezint suportul pentru bacilii
eliminai pe aceast cale. Contaminarea indirect, prin mini murdare, alimente sau
obiecte este rar.

Profilaxie
Profilaxia tuberculozei se face prin msuri specifice i nespecifice.
- Msurile nespecifice se refer la depistarea activ i precoce a surselor de infecie,
izolarea i tratarea pacienilor, dezinfecia n focarul de tuberculoz, supravegherea
radiologic i prin examene bacteriologice ale contacilor.
-Msurile specifice cuprind vaccinarea antituberculoas i chimioprofilaxia.
Vaccinarea antituberculoas se face cu vaccin atenuat BCG (bacil Calmette-Guerin- o
tulpin de M. bovis cu virulen atenuat, obinut de cei doi autori dup subcultivri pe
mediu cu cartof glicerinat timp de 13 ani). Vaccinul se administreaz intradermic nounscuilor n primele 4-7 zile de via (pn la mplinirea vrstei de 2 luni) i induce o
infecie subclinic imunizant, la fel ca i primoinfecia natural, dar fr pericolele
legate de evoluia imprevizibil a acesteia. Revaccinrile se fac selectiv, la cei cu i.d.r.
negativ (PPD negativ). Vaccinarea BCG nu se efectueaz la pacienii imunocompromii
(de exemplu la pacienii infectai cu HIV).
Chimioprofilaxia se face prin administrare de HIN (izoniazid) contacilor tuberculinonegativi din focare de tuberculoz, nou-nscuilor din mame tuberculoase, copiilor la care
s-a surprins virajul tuberculinic neexplicat prin vaccinare BCG. Scopul este de a preveni
primoinfecia tuberculoas cu tulpini virulente, cu evoluie imprevizibil.
Chimioprofilaxia nu este necesar pentru persoane expuse altor infecii cu mycobacterii.
Profilaxia cu unul din cele 3 chimioterapice azitromicin, claritromicin sau rifabutin,
se indic tuturor pacienilor cu mai puin de 75 celule CD4/l.

Diagnostic de laborator
Este bacteriologic.
Recoltare: Produsele patologice sunt reprezentate de: sput, urin, materii fecale, LCR,
biopsii tegumentare, lichid de aspiraie, etc. Detectarea BAAR este superioar dac
produsele patologice sunt concentrate prin centrifugare (dup ce n prealabil sputa a fost
omogenizat prin tratare cu NaOH 4%).
Examenul microscopic: Metodele convenionale de coloraie sunt reprezentate de
metoda Ziehl Nielsen i metoda Kinyoun, care utilizeaz soluia de carbolfuxin ca prim
colorant, soluia de acid-alcool, ca decolorant, iar soluia de albastru de metilen pentru
recolorare. BAAR se prezint sub forma unor bastonae colorate n rou, avnd
morfologia descris anterior. Este necesar examinarea frotiurilor timp de 15 minute, cu
vizualizarea a cel puin 300 de cmpuri microscopice, nainte de a formula un rezultat
negativ. n interpretarea rezultatelor pozitive, trebuie avute n vedere posibilitile de
contaminare a probelor, precum i diagnosticul diferenial cu germeni asemntori
morfologic, de tipul Nocardia, sp., Rhodococcus sp, care pot prezenta proprietatea de
BAAR. Prin aceast metod se depisteaz prezena BAAR, fr precizarea speciei.
Coloraia cu auramin-rhodamin este superioar celei mai sus menionate, dar necesit
vizualizarea la microscopul cu fluorescen.
Izolarea: Este indispensabil diagnosticului de certitudine al tuberculozei. Probele
contaminate se nsmneaz doar dup o prealabil decontaminare. nsmnarea se face
pe mediul Lowenstein- Jensen, sau Middlebrook, la 37C, cu urmrirea culturilor timp de
2-3 luni.
O posibilitate superioar de diagnostic, const n cultivarea germenilor pe medii
Middlebrook lichide i utilizarea sistemului automat Bactec de incubare i identificare.
Un rezultat negativ al baciloscopiei, sau al culturii, nu exclud diagnosticul de tuberculoz
(leziunile pot fi nchise, sau eliminarea germenilor, intermitent).
Identificarea: Se face pe baza caracterelor culturale i biochimice mai sus menionate,
doar n laboratoare specializate.
Au fost introduse noi metode moderne de diagnostic, de tipul hibridizrii DNA prin
metoda PCR, dar aceste metode sunt inaccesibile pentru majoritatea laboratoarelor
clinice.
Testarea sensibilitii la chimioterapicele antituberculoase: Se face prin cultivare pe
medii cu coninut de chimioterapice antituberculoase, dar datorit creterii lor lente,
precum i a nmulirii procentului de tulpini multirezistente, se prefer sistemul Bactec,
care permite o citire mult mai rapid a probelor (la 4-5 zile de la inoculare).
Identificarea mycobacteriilor impune competen, norme de securitate microbiologic,
dotri, i faciliti particulare ntrunite doar de puine laboratoare clinice uzuale. De
aceea, laboratoarele implicate n Programul Naional de Control al Tuberculozei
sunt ierarhizate n trei nivele:
Nivelul I: laboratoarelor dispensarelor teritoriale de pneumoftiziologie (efectueaz
microscopia pentru depistarea BAAR i trimit prelevatele patologice laboratoarelor de
Nivel II).

Nivelul II: laboratoarele dispensarelor/staionarelor judeene de pneumoftiziologie i ale

marilor uniti cu paturi pentru pacienii cu TB (asigur izolarea, identificarea
M.tuberculosis i identificarea primar a mycobacteriilor atipice cu sau fr testarea
sensibilitii la antibiotice).
Nivelul III: laboratoarele de referin (asigur identificri definitive, monitorizarea
activitii laboratoarelor de nivel I i II).

Tratament
Tratamentul antimicrobian n tuberculoz dureaz 6-12 luni, iar pentru evitarea seleciei
de mutante rezistente este necesar asocierea a cel puin 3 chimioterapice
antituberculoase. Antituberculoasele de prim linie sunt: izoniazida (HIN), rifampicina,
pirazinamida, etambutolul i streptomicina. Antituberculoasele din linia a doua, utilizate
doar pentru tratamentul tuberculozei rezistente la medicamentele din prima linie, sunt:
kanamicina, amikacina, etionamida, cicloserina, acidul paraaminosalicilic (PAS) etc.

1.1.2 Mycobacterium bovis

M. bovis este agentul tuberculozei bovine, dar poate determina i tuberculoz la om prin
consum de lapte crud (de la vite cu mastit tuberculoas) sau prin inhalare de aerosoli
eliminai de vitele cu tuberculoz pulmonar. n lapte bacilii mor dup 30 minute la 70C
i dup 5 minute la 100C.
M. bovis se dezvolt i mai lent dect M.tubeculosis (48 sptmni); coloniile sunt de
tip S netede, necromogene, mici, umede, cu aspect cremos, albicioase, uor de
emulsionat;
Profilaxia infeciilor cu M. bovis se face prin pasteurizarea laptelui i sacrificarea vitelor
pozitive la tuberculin. Sensibilitatea la chimioterapice a M. bovis este asemntoare cu
cea a M. tuberculosis, dar M. bovis este rezistent la pirazinamid.

1.1.3 Mycobacterium africanum

M. africanum este o specie uman, ntlnit n Africa Central i de Vest, cu caractere de
cultivare intermediare ntre M. tuberculosis i M. bovis. Determin la om o form de
tuberculoz diferit de cea cauzat de M. tuberculosis.
Sunt de asemenea specii cu cretere lent, formeaz colonii necromogene, de tip R
rugoase, uscate, neregulate, conopidiforme, greu emulsionabile, dup 2-4 sptmni.

1.2 Mycobacterii atipice

Habitat i patogenitate
Mycobacterii atipice, denumite i mycobacterii netuberculoase (MNT) sau alte
mycobacterii dect cele ce produc tuberculoza MOTT (Mycobacteria other than
tuberculosis bacili), sunt specii cu caractere de cultivare, habitat, patogenitate i
sensibilitate la antibiotice, diferite de cele ale bacililor tuberculozei.
Unele MNT sunt natural patogene pentru animale (ex. M. avium produce tuberculoza
aviar), dar condiionat patogene pentru om, iar altele sunt saprofite nepatogene.
8

MNT sunt germeni ubicuitari, peste jumtate prezentnd interes medical, iar altele avnd
rol de simplii contaminani ai unor prelevate. Izolarea MNT din produse care n mod
normal nu sunt sterile (secreii respiratorii, spltur orofaringian, gastric, secreii
vaginale, urin, piele, fecale) nu constituie o dovad cert a infeciei clinice, iar izolarea
unor grupuri de tulpini sugereaz mult mai probabil o contaminare (de la un robinet de
ap, de la echipamentul de bronhoscopie, etc.).
Mycobacteriile atipice au o larg rspndire n sol, apa din surse naturale, sau de la
robinet. Unele specii au un rezervor animal reprezentat de porcine, diferite specii de
primate, unul aviar i chiar unul piscicol (n strns legatur cu mediul acvatic).
Majoritatea MNT au o rspndire universal, ns unele specii prezint o focalizare
geografic.

Tabel 13: MNT habitat i distribuie geografic

Nr.

Specia de MNT

1.

4.
5.
6
7

M. avium, complex
M. avium + M.
intracelullare
(MAC)
M.abscesus
M.
fortuitum,
complex
M. genavense
M. haemophilum
M. kansasii
M. malmoense

8.

M. marinum

9.

M. simiae

10.

M. szulgai

11.

M. ulcerans

2.
3.

Habitat

Distribuie
geografic
ap, sol, plante, praf de cas, psri de curte,
porcine
ap de robinet
ap natural i de robinet, sol, praf
psri papagali
mediu ambiental
ap de robinet
sol, ap
predomin n N
Europei

Anglia, Scoia,
Suedia
apa bazinelor de not, apa din containerele de peti
tropicali, sau apa srat
primate, ap de robinet
Israel, Caraibe,
S-V SUA
necunoscut,
probabil ambiental
mediul ambiental
Africa,

12.
13.

M. asiaticum
M. scrofulaceum

primate
ap, sol

Australia, zone
tropicale
Asia, Australia
-

Temperatura de incubare pentru majoritatea mycobacteriilor este de 37C. Temperatura

optim de cretere este important pentru identificarea unor specii: M. haemophilum
(30C), M. ulcerans (30C), M. xenopi (42C), M. marinum (30C) etc.
Viteza de cretere:
Culturile se examineaz zilnic timp de o sptmn, apoi sptmnal pn la 12
sptmni. n funcie de viteza de cretere, se clasific n:
- specii cu cretere rapid (3-7 zile) - grupul M. fortuitum, grupul M. chelonae, M. phlei,
M. smegmatis i
- specii cu cretere lent (2 sau mai multe sptmni) - M.tuberculosis, M.bovis,
M.africanum.
Morfologia coloniilor:
- M. tuberculosis i M. africanum formeaz colonii de tip R rugoase, uscate, neregulate,
conopidiforme, greu emulsionabile,
- M. bovis formeaz colonii de tip S netede, mici, umede, cu aspect cremos, albicioase,
uor de emulsionat,
- mycobacteriile condiionat patogene i cele saprofite formeaz frecvent colonii de tip S,
uneori R sau cu caractere intermediare.
Pigmentarea i fotoreactivitatea clasific mycobacteriile n:
- scotocromogene cu pigment galben sau portocaliu, dezvoltat spontan n cultura
incubat la ntuneric;
- fotocromogene cu pigment portocaliu care apare dup expunerea culturii la lumin;
- necromogene cu colonii albe, alb-glbui sau crem, care nu dezvolt pigment nici dup
expunerea la lumin. M. tuberculosis, M. bovis i M. africanum sunt necromogene.
Caracterele de cultivare ale mycobacteriilor constituie importante teste preliminare de
identificare ale acestora.
Identificarea preliminar a mycobacteriilor se face pe baza caracterelor microscopice i
culturale. Pentru diferenierea speciilor se utilizeaz baterii de teste biochimice: reducerea
nitrailor, catalaza semicantitativ, hidroliza Tween 80, producerea de niacin, tolerana la
NaCl 5%, ureaza, arilsulfataza, iar pentru evidenierea potenialului patogenic al
mycobacteriilor cu cretere rapid cultivarea pe agar Mac Conkey fr cristal violet.

Infecii produse de mycobacterii atipice

Importana clinic a acestor germeni oportuniti a crescut mult odat cu dezvoltarea
pandemiei HIV/SIDA, ei fiind implicai n prezent n patologia persoanelor
imunocompromise, n special n stadii avansate de SIDA.

10

MNT depistate n produsele patologice au semnificaie clinic numai atunci cnd, n lipsa
bacililor tuberculozei, izolarea lor repetat i n concentraii mari, coincide cu evoluia
bolii.
I. MNT implicate n infecii diseminate
Prevalena infeciilor cu M. avis Complex (M. avium + M. intracellulare) a crescut foarte
mult n ultima decad, la pacienii imunocompromii nregistrndu-se 4 modele clinice de
afectare pulmonar:
nodul solitar,

broniectazie nodular,

infiltrat tuberculosis-like i

infiltat difuz.
Simptomatologia clinic este reprezentat de fatigabilitate, febr, tuse, pierdere n
greutate, transpiraii nocturne.
La copii ntre 1 i 5 ani pot determina limfadenite submandibulare, submaxilare sau
preauriculare, unilaterale.
Infeciile diseminate apar dup 1 an de la diagnosticul SIDA, cnd nivelul limfocitelor
CD4 este mai mic de 50 celule/l. Micobacteriemia este deosebit de mare afectnd
teoretic orice organ sau sistem. Se pot constitui pericardite, leziuni cutanate i de esuturi
moi, ale sistemului limfatic, osos sau nervos central.
M. haemophilum afecteaz att pacienii n stadiul de SIDA ct i pacienii cu
imunodepresii de alte cauze: posttransplant medular, renal sau postcorticoterapie pe
termen lung. Determin noduli cutanai, abcese, fistule, osteomielite cu potenial de
diseminare.
M. malmoense este specia de MNT predominant n Europa nordic i genereaz
limfadenite cervicale la copii, sau infecii pulmonare cronice la aduli. Rareori, sunt
posibile i afectri extrapulmonare, sau infecii diseminate.
Alte MNT cu potenial de diseminare sunt: M. genavense, M. kansasii, M. xenopi, M.
simiae, M. scrofulaceum, M. celatum.
II. MNT implicate n infecii localizate
Cu localizare preponderent pulmonar
M. kansasii genereaz infecii pulmonare cronice asemntoare tuberculozei, cu potenial
de diseminare la pacienii imunocompromii. Bolile pulmonare preexistente
bronhopneumopatia cronic obstructiv, fibroza chistic, tuberculoza, silicoza,
neoplasmul, sunt considerate factori predispozani pentru infeciile cu mycobacterii.
Afecteaz preponderent lobii superiori, cu formare de caverne i mai rar limfadenopatie
hilar sau pleurezie. Este cea de-a doua micobacterie oportunist, dup MAC, asociat cu
SIDA. Extrapulmonar poate determina rar limfadenite cervicale la copii, infecii cutanate,
ale esuturilor moi i sistemului musculo-scheletal. Este mai sensibil la chimioterapicele
antituberculoase inclusiv la hidrazid.
Cu localizare preponderent ganglionar
M. scrofulaceum, alturi de MAC sunt cele mai frecvente cauze de limfadenit
micobacterian netuberculoas. Sunt afectai n special copiii ntre 1 i 5 ani i se
11

manifest prin tumefierea nedureroas a ganglionilor lanului cervical anterior cu

fistulizare. Tratamentul de elecie const n excizia chirurgical a ganglionilor afectai.
Alte localizri (infecii pulmonare, conjunctivite, osteomielite, meningite, hepatite
granulomatoase i infecii diseminate) sunt mai rare.
Cu localizare preponderent cutanat
M. marinum determin granulomatoza de bazin sau granulomul containierelor de
pete. Dup 2-3 sptmni de la contactul cu apa bazinelor de not, sau cu containerele
de peti tropicali sau de ap srat, pe locul unei traume cutanate minore, poate aprea un
papulonodul primar cu evoluie ulterioar spre abcedare i ulcerare. Secundar, prin
diseminare limfatic, leziunile cutanate se multiplic, iar n formele severe apar
complicaii de tipul: tenosinovite, artrite, bursite i osteomielite.
M. ulcerans determin apariia unui nodul pruriginos la nivelul zonelor tegumentare
expuse, cu evoluie spre ulcerare (ulcerul Buruli, denumit n Australia i ulcerul
Bairnsdale). Netratat, conduce frecvent la apariia unor cicatrici cheloide cu deformri
severe. Este caracteristic zonelor tropicale.
MNT cu cretere rapid genereaz de obicei infecii cutanate i ale esuturilor moi. M.
abscessus cauzeaz infectarea rnilor post-traumatice, precum i a plgilor
postchirurgicale. Sunt descrise infecii nosocomiale ale plgilor sternale, ulterior
mamoplastiei, precum i contaminarea echipamentelor de hemodializ. Infeciile
diseminate apar la pacienii aflai sub corticoterapie, sau imunodeprimai.
M. chelonae determin leziuni nodulare cutanate diseminate la pacienii cu tratamente
imunosupresive ndelungate. Sunt posibile i infecii ale plgilor posttraumatice sau
infectarea cateterelor venoase.
M. fortuitum poate determina celulite, osteomielite, infectarea plgilor chirurgicale, otite
medii i afectri pulmonare cronice. mpreun cu M. abscessus este implicat frecvent n
infeciile micobacteriene cu potenial nosocomial.

Epidemiologie
Spre deosebire de M. tuberculosis, MNT se transmit prin ingestie de ap i alimente
contaminate, mai rar prin inhalare, sau prin leziuni de contiguitate ale pielii. Infeciile
diseminate apar aproape exclusiv la pacienii sever imunodeprimai, de obicei la cei cu
SIDA. Rareori, aceste infecii se ntlnesc i la pacieni cu imunodeficiene congenitale,
dup transplant medular sau renal, la cei cu limfoame sau leucemie cu celule proase.
Cazuri rare pot aprea i la pacieni imunocompeteni cu afectri pulmonare extinse
fibroz chistic sau bronhopneumopatie cronic obstructiv. MNT cu cretere rapid pot
determina infecii postchirurgicale n sfera ORL, oftamologie, chirurgie general,
chirurgia cardiovascular.

Tratament
n tratamentul infeciilor cu M. marinum se folosesc asocieri de rifampicin cu etambutol
i trimetoprim-sulfametoxazol. Germenii cu crestere rapid sunt n majoritate rezisteni la
chimioterapicele antituberculoase, M. chelonae i M. abscessus, mai mult dect M.
fortuitum. mpotriva acestora se folosesc de obicei, asocieri de 2-3 chimioterapice.

12

1.3 Mycobacterium leprae

Lepra
M. leprae este agentul etiologic al leprei (boala Hansen), o infecie granulomatoas
cronic uman, care afecteaz esuturile superficiale, mai ales pielea i nervii periferici.
Nu cultiv in vitro.
Numrul cazurilor de lepr n lume a sczut dramatic n ultimele decade, n special prin
extinderea programelor de vaccinare BCG i prin creterea urbanizrii globale. Cu toate
acestea, lepra rmne o boal larg rspndit n mediul rural srac, n special n Asia,
Africa i America de Sud.
Lepra debuteaz dup o incubaie lung (de regul 2-5 ani) i evolueaz cronic. Exist
dou forme majore de lepr: tuberculoid i lepromatoas, dar se cunosc i forme
intermediare.
Lepra tuberculoid sau benign leziunile sunt paucibacilare, nu se ulcereaz
i sunt puin contagioase.
Lepra lepromatoas sau malign evolueaz bacteriemic. Dei bacilemia este
intens, febra nalt sau semnele de toxicitate sistemic sunt absente. Leziunile
granulomatoase sunt mari, difuze, distructive, se ulcereaz i abund n bacili,
fiind contagioase.
Leziunile distructive din lepr sunt limitate la tegumente (n special ale feei i
extremitilor) i nervi periferici. Sunt afectate n special zonele mai reci, a cror
temperatur este cu cteva grade mai sczut dect 37C. Pacienii prezint un facies
caracteristic leonin, tulburri nevritice (nevralgii, anestezii, paralizii), i leziuni trofice
cu mutilri ale extremitilor.

Imunitate
Imunitatea n lepr este mediat celular i se nsoete de o sensibilizare de tip ntrziat.
I.d.r. la lepromin (un antigen al M. leprae derivat din esut lepromatos i analog
tuberculinei) este pozitiv la pacienii cu lepr tuberculoid. La cei cu lepr lepromatoas
i.d.r. la lepromin este negativ i reflect deficiena rspunsului imun celular.

Epidemiologie
n lepr, sursa de infecie o reprezint bolnavii, mai ales cei cu form lepromatoas.
Modul de transmitere nu se cunoate cu certitudine. Majoritatea infeciilor sunt
contractate n copilrie, copiii fiind mai receptivi dect adulii. Infecia este probabil
transmis prin contact direct cu leziuni tegumentare, precum i prin inhalare de pulberi
contaminate.

Profilaxie, tratament
Profilaxia leprei const n depistare, izolare i tratament antilepros. Msurile de igien i
educaie sanitar joac un rol important n controlul leprei. Vaccinarea BCG determin

13

scderea receptivitii la lepr. Chimioprofilaxia cu doze mici de dapson este necesar

pentru contaci i n special pentru copiii care vin n contact cu adulii cu lepr.
Tratamentul leprei se face cu dapson, timp de minimum 2 ani (3-5 ani). Datorit
apariiei rezistenei la dapson, se recomand administrarea concomitent de rifampicin,
clofazimin sau etionamid.

14