1.

Familia Enterobacteriaceae
Taxonomie
n funcie de capacitatea lor de a fermenta glucoza, bacilii aerobi gram negativi pot fi clasificai n dou grupuri mari: fermentativi i nonfermentativi. Familia Enterobacteriaceae reprezint cea mai vast unitate taxonomic de bacili gram negativi care fermenteaz glucoza i include 44 de genuri (dintre care 25 sunt implicate n patologia uman). Fiind controversat, taxonomia familiei Enterobacteriaceae este supus unor schimbri permanente. n ultimul deceniu, multe genuri cuprind specii noi, descrise ori reconsiderate ca apartenen la aceste grupri taxonomice. Astfel, genurile Klebsiella, Serratia, Enterobacter i Citrobacter au fost extinse cu un numr considerabil de specii, iar genurile Escherichia i Shigella au fost redefinite. Tabel 7: Enterobacterii cu importan medical Genul Escherichia Shigella Specia E. coli S. dysenteriae S. flexneri S. boydii S. sonnei S. Typhy S. Paratyphi A, B, C S. Typhimurium numeroase alte serotipuri K. pneumoniae K. ozenae K. rhinoscleromatis K. oxytoca P. mirabilis P. .vulgaris P. penneri P. myxofaciens M. morgani P. stuartii P. rettgeri P. alcalifaciens Y. pestis Principalele afeciuni Infecii urinare, ale plgilor, gastroenterite Dizenteria bacilar

Salmonella

Febrele enterice Toxiinfecii alimentare Infecii urinare, infecii cu diverse localizri

Klebsiella

Proteus

Morganella Providencia

Yersinia

Cium,

septicemii,

Enterobacter Serratia Citrobacter

Y.pseudotuberculosis Y. enterocolitica E. cloacae E. aerogenes S. marcescens C. freundii

enterite, mezenteric Patogenitate redus

adenit general

Habitat
Enterobacteriile sunt germeni ubicuitari - se izoleaz din sol, ap, plante, intestinul omului i animalelor. Majoritatea (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis etc.) fac parte din flora normal a organismului i pot produce infecii oportuniste. Unele specii, ca de pild Salmonella Typhi - au habitat exclusiv uman (bolnavul sau purttorul sntos). Din punct de vedere al patogenitii, germenii din aceast familie se mpart n nalt patogeni (Salmonella, Shigella, Yersinia), condiionat patogeni (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia, Citrobacter), sau lipsii de importan n patologia uman.

Rezistena la aciunea factorilor fizici i chimici

Germenii din aceast familie sunt rezisteni n mediul extern. Rezist 5-6 luni n apele poluate cu materii fecale (genul Shigella rezist doar 2-6 sptmni). Supravieuiesc i se multiplic la temperatura camerei n medii umede, n alimente, n soluii perfuzabile. De aici decurg posibilitile largi de rspndire a lor n colectiviti i n spitale (enterobacteriile se izoleaz frecvent din infecii nosocomiale). Sunt distrui de cldur (n 30' la 55-60C i instantaneu la fierbere), antiseptice i dezinfectante. Din ce n ce mai multe specii sunt rezistente la numeroase antibiotice, n special prin transfer de plasmide.

Morfologie, caractere culturale

Sunt bacili gram-negativi de dimensiuni medii (0,3-1 x 1-6 ), cu capetele rotunjite, cu dispoziie n general necaracteristic. Speciile de Yersinia sunt mai frecvent cocobacilare, colorate bipolar, iar speciile de Proteus sunt uneori extrem de polimorfe (denumirea genului corespunde unui personaj mitologic care putea lua diferite nfiri). Pot fi mobili (atunci cnd sunt prevzui cu cili peritrichi) sau imobili. Nu sporuleaz. Majoritatea enterobacteriilor sunt necapsulate. Unele pot avea o capsul proeminent (Klebsiella), iar altele (Salmonella, E. coli) pot fi nvelite de un material capsular. Enterobacteriile sun aerobe, facultativ anaerobe, nepretenioase nutritiv. Se dezvolt cu uurin att pe mediile uzuale (bulion, geloz, geloz-snge), ct i pe mediile selective lactozate (Mac Conkey, AABTL, ADCL, XLD, Istrati-Meitert), pe care putem diferenia enterobacteriile lactozo-pozitive de cele lactozo-negative. Tulbur uniform mediile lichide (bulionul). Pe medii solide se dezvolt sub form de colonii S sau R. ntre cele dou tipuri pot exista i forme intermediare, sau uneori colonii

mucoase de tip M (Klebsiella, unele tulpini de E. coli). Genul Proteus prezint fenomenul de invazie pe medii neselective solide (geloz, geloz-snge). Coloniile de Yersinia se dezvolt mai lent, fiind minuscule dup 18 ore de incubare. Clasificarea enterobacteriilor pe baza caracterelor biochimice se bazeaz pe studiul caracterelor biochimice, ele constituind criterii importante de identificare a genului i speciei. Enterobacteriile prezint unele caractere biochimice comune, care le permit ncadrarea n familia Enterobacteriaceae: fermenteaz glucoza reduc nitraii la nitrii sunt catalazo-pozitivi sunt oxidazo-negativi (testul oxidazei permite diferenierea enterobacteriilor de ali bacili gram-negativi). Unii germeni fermenteaz lactoza (lactozo-pozitivi), iar alii nu (lactozo-negativi). Acesta este un criteriu practic de difereniere preliminar a enterobacteriilor. Astfel, utilizarea mediilor selective lactozate, cum este de exemplu mediul Mac Conkey permite diferenierea germenilor -lactozo-pozitivi (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia etc.) care formeaz colonii roii pe acest mediu, de cei -lactozo-negativi (Salmonella, Shigella, Proteus, Yersinia) care formeaz colonii transparente.

Structura antigenic
Clasificarea antigenic a enterobacteriilor se bazeaz pe trei grupe majore de antigene: a) Antigenul somatic O (polizaharidul O) face parte din structura lipopolizaharidului (LPZ) din peretele celular. Sunt antigene cu specificitate de grup - mpart genul n grupe. Cu anticorpii omologi aglutineaz granular (grunji mici, care nu dispar la agitare). b) Antigenele flagelare H, prezente la bacteriile mobile sunt de natur proteic i pot prezenta variaii de faz. La antigenele H se descriu astfel dou faze: specific (H1) i nespecific (H2). Sunt antigene cu specificitate de tip care mpart grupele n tipuri. Cu anticorpii omologi formeaz aglutinate floconoase, care dispar la agitare. c) Antigenul capsular K este de natur polizaharidic sau proteic i este prezent numai la unele enterobacterii (Klebsiella). La Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi C i Salmonella Dublin acest antigen de suprafa se numete AgVi (Fig. 10). Studiul antigenic bazat pe determinarea antigenelor somatice O, capsulare K i flagelare H permite ncadrarea bacteriilor aparinnd unui gen n specii sau serotipuri. Tipizarea serologic se efectueaz n mod obinuit prin reacia de aglutinare pe lam. n prima etap se execut reacia de aglutinare cu seruri polivalente, apoi cu seruri monovalente.

Fig. 10: Structura antigenic a enterobacteriilor (modificat dup Muray P., 1994)

Patogeneza
Pricipalii factori de virulen ai enterobacteriilor sunt: Endotoxina sau lipopolizaharidul (LPZ) face parte din structura peretelui celular i se elibereaz n mediu numai dup distrugerea celulei. Efectele ei nu sunt specifice speciei, ci sunt identice la toate bacteriile gram-negative: -dozele mici produc "reacii de alarm" benefice organismului, care cresc rezistena antiinfecioas; -dozele mari produc efecte nocive organismului, cu oc endotoxic, hipotensiune, CID. Capsula, prezent la enterobacteriile capsulate, este un factor de virulen i asigur rezistena la fagocitoz. Sinteza de exotoxine. Numeroase exotoxine au fost evideniate la enterobacterii: enterotoxine termostabile i termolabile, Shiga i Shiga-like toxine, hemolizine. Enterotoxine termolabile au fost evideniate la E. coli i ocazional la Klebsiella, Salmonella. Enterotoxine termostabile au fost evideniate la E. coli i ocazional la Yersinia enterocolitica i Citrobacter freundii. Ambele tipuri de enterotoxine sunt responsabile de apariia scaunelor diareice. Shigella dysenteriae elaboreaz o exotoxin cu efect neurotoxic, enterotoxic i citotoxic. Fimbriile sunt factori de ptrundere i aderen. Supravieuirea i multiplicarea intracelular - protejeaz bacteria fa de numeroase antibiotice i fa de rspunsul imun al gazdei. Astfel, Salmonella, Shigella, E. coli enteroinvaziv i Yersinia sunt germeni cu habitat facultativ intracelular. Supravieuirea lor n diverse celule i mai ales n fagocite favorizeaz diseminarea lor n organism. Rezistena la puterea bactericid a serului. Dei majoritatea bacteriilor pot fi rapid eliminate din torentul circulator, exist i microorganisme virulente capabile s produc

infecii sistemice, deoarece sunt rezistente la puterea bactericid a serului. Aceast caracteristic poate fi mediat de prezena capsulei, dar exist i ali factori mai puin cunoscui care mpiedic legarea componentelor complementului de bacterie i implicit clearence-ul bacterian mediat de acesta. Rezistena la antibiotice - apare n special prin transfer de plasmide. S-a descris astfel transferul de plasmide ntre specii, genuri i familii diferite.

Semnificaie clinic
Enterobacteriile sunt germeni responsabili de producerea a numeroase infecii intestinale i extraintestinale. Foarte rar, pot apare infecii generalizate pe un fond de rezisten sczut a organismului. Enterobacteriile reprezint 80% din totalitatea bacililor gram-negativi izolai i peste 50% din totalul germenilor izolai. De asemenea, sunt implicate n etiologia a 30-35% din septicemii, n peste 70% din infeciile urinare i n majoritatea toxiinfeciilor alimentare. Sunt cauz frecvent a infeciilor nosocomiale. Germenii care produc infeciile extraintestinale sunt E. coli, unele specii de Klebsiella, Proteus, Enterobacter i Serratia. Patogenii enterici sunt Salmonella, Shigella, E. coli, Yersinia, mai rar Citrobacter, Proteus, Klebsiella, Enterobacter i Serratia, implicaia acestora din urm n infeciile intestinale fiind discutabil (Fig. 11). Sursa de germeni este reprezentat de un rezervor animal (infeciile cu Salmonella), un purttor uman (Shigella, Salmonella Typhi) sau flora oportunist a organismului (E. coli etc.). Semnificaia clinic, n cazul evidenierii unor enterobacterii n probele biologice, ine cont de natura produsului patologic i de habitatul normal al germenilor. Astfel, prezena germenilor n probe natural sterile, sau n alte zone dect habitatul lor normal, permite implicarea lor etiologic. n cazul produselor normal contaminate, se ia n considerare numrul bacteriilor observate, importana reaciei celulare inflamatorii i se determin caracterul de patogenitate al germenului. Izolarea unor enterobacterii nalt patogene (Salmonella, Shigella, Yersinia pestis) din produsele patologice are ntotdeauna semnificaie patologic (bolnav sau purttor sntos). n infeciile nosocomiale musculo-scheletale i cutanate, Escherichia coli, Serratia spp. i Enterobacter spp. ocup locul 2 ca inciden imediat dup Staphylococcus spp. i Pseudomonas spp.

Fig. 11: Infecii produse de enterobacterii (modificat dup Muray P., 1994)

Diagnostic de laborator
Izolare: Membrii familiei Enterobacteriaceae nu au necesiti nutritive deosebite i cresc uor in vitro. Produsele patologice provenite din sedii sterile (snge, LCR, etc.) se cultiv pe medii neselective de tip geloz-snge. Pentru produsele provenite din sedii contaminate (sput, materii fecale, etc.), n vederea diferenierii lactozo-pozitivilor de lactozo-negativi, se folosesc mediile selective (agar Mac Conkey, Hektoen agar, XLD, etc.).Medii nalt selective, de tipul Wilson Blair sunt utile pentru izolarea speciilor de Salmonella din materiile fecale. Datorit creterii lente i a temperaturilor sczute necesare activitilor sale metabolice, Yersinia enterocolitica se va incuba la temperaturi de 4C timp de 2 sptmni. Identificare: Toi membrii familiei pot fi identificai cu ajutorul diverselor sisteme de teste biochimice (manuale sau automate) existente n comer, n decurs de 4-24 de ore. Clasificarea serologic: Este util pentru considerente de ordin clinic (interpretarea semnificaiei clinice) i epidemiologic (caracterizarea tulpinilor n cazul unor epidemii).

Rspunsul imun, profilaxie i tratament

Rspunsul imun este n general slab, deoarece infeciile sunt localizate la poarta de intrare. n febra tifoid, care este o infecie generalizat, rspunsul imun este foarte puternic. Profilaxia este nespecific, dar exist i situaii n care se efectueaz profilaxia specific: -vaccinarea antitifoidic, la anumite persoane care lucreaz n sectorul alimentar sau al apelor -vaccinare antidizenteric cu vaccin viu atenuat, mai ales n colectiviti -vaccinare antipestoas - cu germeni inactivai n formalin, persoanelor care pleac n zone endemice.

Tratamentul antiinfecios se face conform antibiogramei, deoarece sensibilitatea enterobacteriilor la diferite antibiotice este variabil i foarte multe tulpini, mai ales cele izolate din infeciile nosocomiale au dobndit multirezisten, n special prin transfer de plasmide. Sensibilitatea la ampicilin este posibil doar n cazul tulpinilor de E.coli i Proteus spp., iar rezistena la cefalosporinele de generaia I este probabil n cazul tulpinilor de Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Proteus spp., Providencia spp. Sensibilitatea la cefalosporinele de generaia III se pstreaz pentru majoritatea tulpinilor, cu excepia celor secretoare de beta lactamaze cu spectru extins (BLSE). Majoritatea acestora din urm i-au pstrat ns sensibilitatea la carbapeneme.

1.1 Genul Salmonella

Denumirea genului provine de la medicul veterinar american Daniel Salmon, care la sfritul secolului XIX a izolat din intestinul porcului prima tulpin aparinnd acestui grup taxonomic.

Taxonomie
Iniial, n mod eronat structura antigenic a salmonelelor a fost considerat definitorie de specie, formndu-se un precedent cu consecine taxonomice imprevizibile: crearea unui gen cu peste 2000 de specii. Prin metode moderne de taxonomie molecular sunt recunoscute n prezent n cadrul acestui gen 2 specii: - Salmonella enterica cu 6 subspecii: enterica, salamae, arizonae, diarizonae, houtenae i indica; - Salmonella bongori. 99,5% din tulpinile de Salmonella implicate n patologia uman aparin speciei S. enterica subsp. enterica. Pe baza antigenului somatic O (antigen cu specificitate de grup), au fost descrise numeroase grupe serologice notate cu literele mari ale alfabetului, de la om fiind izolate tulpini aparinnd n special grupelor A - E. Antigenul H (antigen cu specificitate de tip), n faz 1 i 2, permite individualizarea n cadrul aceluiai grup a serotipurilor peste 2000crora iniial li s-a acordat denumirea de specie. n prezent s-a acceptat pstrarea acestor denumiri, scrise ns fr caractere italice i cu majuscul ex. Salmonella Typhi, Salmonella Typhimurium, Salmonella Enteritidis. Toate serotipurile sunt actualmente cuprinse n schema Kauffmann-White. Structura antigenic la Salmonella este exprimat printr-o formul care include AgO, AgH n faz 1 i n faz 2. Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi C, Salmonella Dublin prezint n plus AgVi. n tabel este prezentat formula antigenic a serotipurilor de Salmonella enterica mai frecvent izolate.

Tabel 8: Formula antigenic a serotipurilor de Salmonella enterica mai frecvent izolate Serotip Antigen O Grup A 1,2,12 Grup B 1,4,(5), 12 1,4,(5), 12 1,4,(5), 12 1,4,12 1,4,(5), 12 Grup C 6,7 / Vi 6,7 6,7 6,8 6,8 Grup D 9,12 / Vi 1,9,12 Grup E 3,10 3,10 Antigen H Faza 1 a

Faza 2 -

S. Paratyphi A

S. Paratyphi B S. Typhimurium S. Heidelberg S. Agona S. Derby

b i r f,g,s f,g

1,2 1,2 1,2 -

S. Paratyphi C S. Concord S. Thompson S. Bovismorbificans S. Newport

c l,v k r e,h

1,5 1,2 1,5 1,5 1,2

S. Typhi S. Enteridis

d g,m

S. Anatum S. London

e,h l,v

1,6 1,6

( ) marcheaz factori antigenici care pot fi abseni

Habitat
Toate serotipurile de Salmonella enterica subsp. enterica sunt parazite pentru om i mamifere (germeni nalt patogeni), n timp ce celelalte subspecii i Salmonella bongori se ntlnesc preponderent la psri i animale cu snge rece. Cele dou surse majore, omul i animalele, sunt responsabile de poluarea solului i a apelor, n care pot supravieui mult timp. O serie de factori, ca intensificarea comerului i a cltoriilor la mari distane, migraiile populaionale, industrializarea alimentaiei i a creterii animalelor de consum, au contribuit la rspndirea larg a serovarurilor i creterea morbiditii prin salmoneloze.

Majoritatea celorlalte serotipuri ns nu au specificitate de gazd. Exist serotipuri de Salmonella cu specificitate de gazd, prezente numai la om (S. Typhi, S. Paratyphi), la animale (S. Typhisuis la porci, S. Abortus ovis la oi) sau psri (S. Gallinarum, S. Pullorum). Izolarea salmonelelor de la gazda uman are ntotdeauna semnificaie clinic bolnav sau purttor sntos. n general exist o distribuie geografic a salmonelelor, n zona noastr fiind izolate mai frecvent Salmonella Typhimurium, Salmonella Enteritidis i n unele perioade Salmonella Agona.

Morfologie, caractere culturale

Sunt bacili Gram-negativi, cu dispoziie necaracteristic, mobili (excepie serotipurile S. Gallinarum, S. Pullorum). Pe medii uzuale, lichide sau solide, formeaz colonii de tip S sau R comune celorlalte enterobacteriacee. Pe geloz-snge de obicei nu determin hemoliz. Pe medii de mbogire (bulion cu selenit acid de sodiu, bulion cu tetrationat), apare frecvent o turbiditate crescut, fr a modifica culoarea mediului; pot vira culoarea mediului cu selenit n crmiziu, uneori cu prezena de depozit; pot decolora mediul Mller-Kauffmann. Pe mediile selective lactozate formeaz colonii lactozo-negative, pe unele cu centrul negru datorit producerii de H2S. Pe mediul Wilson-Blair, un mediu nalt selectiv pentru salmonele, formeaz colonii negre cu halou negru i luciu metalic. Prezint caracterele biochimice comune enterobacteriilor. Testele biochimice permit stabilirea genului, precum i diferenierea speciilor i subspeciilor: fermenteaz glucoza cu producere de gaz, nu fermenteaz lactoza, produc H2S (cu unele excepii), folosesc citratul ca unic surs de carbon etc. ncadrarea serologic de grup i serotip se face pe baza structurii antigenice, prin reacii de aglutinare pe lam, conform schemei Kauffmann-White.

Factori de virulen
Pricipalii factori de virulen ai salmonelelor sunt: endotoxina sau lipopolizaharidul (LPZ), comun tuturor membrilor familiei, face parte din structura peretelui celular i se elibereaz n mediu numai dup distrugerea celulei; invazinele, proteine care mediaz aderena i penetrarea n celulele epiteliului intestinal; supravieuirea i multiplicarea intracelular - protejeaz bacteria fa de numeroase antibiotice i de rspunsul imun al gazdei (sunt germeni cu habitat facultativ intracelular). Supravieuirea lor n diverse celule i mai ales n fagocite favorizeaz diseminarea lor n organism; anigenul Vi, prezent la Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi C, Salmonella Dublin asigur rezistena la fagocitoz; serotipurile non-tifice produc una sau mai multe enterotoxine, posibil implicate n patogenia manifestrilor diareice.

Patogenez i semnificaie clinic

Salmonelele sunt germeni nalt patogeni. Poarta de intrare digestiv (epiteliul intestinului subire) este comun pentru toate speciile. Toate speciile, aparent, pot supravieui aciditii gastrice i pot penetra epiteliul i subepiteliul intestinal, dar numai S. Typhi, S. Paratyphi A, B i C sunt sistemic invazive. Trei tipuri clinice de salmoneloze au fost descrise la om: - salmonelozele sistemice sau febrele enterice (febra tifoid i paratifoid) - sunt determinate de S. Typhi (febra tifoid), mai rar de S. Paratyphi A, B i C (febrele paratifoide) i afecteaz exclusiv omul. Sunt entiti clinice bine definite, distincte de celelalte salmoneloze, cu evoluie clinic caracteristic i sunt urmate de imunitate durabil. Contaminarea este oral. Dup o perioad de incubaie de aproximativ 14 zile, debuteaz prin: letargie, stare general alterat, febr i dureri generalizate (de-a lungul primei sptmni). Constipaia este o regul de-a lungul acestei perioade. n a doua sptmn, microorganismul reintr n circulaie (bacteriemia) producnd febr nalt, abdomen sensibil i posibil, macule roz pe tegumentul abdominal. Diareea ncepe la sfritul celei de-a doua sptmni, sau nceputul sptmnii a treia. Boala este autolimitat, dar sunt posibile complicaii severe (perforaie intestinal, hemoragii severe datorit coagulrii intravasculare diseminate, tromboflebite, colecistite, tulburri cardiovasculare, pneumonii, abcese) (Fig. 12).

Fig. 12: Patogeneza febrelor enterice (modificat dup Muray P., 1994) - salmonelozele enterice sunt toxiinfecii alimentare (gastroenterite acute) i reprezint forma comun, larg rspndit endemo-epidemic n toate rile lumii; sunt cauzate cel mai frecvent de S. Enteritidis i S. Typhimurium. Simptomele apar la 10-24 ore dup consumul

de ap sau alimente contaminate cu salmonele non-tifice. Simptomele caracteristice sunt: diarea, durerile abdominale, voma, febra, care dispar n 2-4 zile. Salmonelozele enterice, la sugari, vrstnici sau imunosupresai, se pot complica cu bacteriemii/septicemii cu localizri secundare n meninge, articulaii, os, plci de aterom, cu o rat de mortalitate de 10-20%. -septicemii salmonelozice, cu sau fr existena unor focare extraenterale, sunt cauzate de S. Typhimurium, S. Paratyphi A i B i S.choleraesuis. Afecteaz dou grupe de vrst. La copiii tineri se manifest prin febr i gastroenterit, iar la aduli, prin bacteriemii tranzitorii n timpul episoadelor de gastroenterit, sau semne de septicemie, fr gastroenterit (la cei imunocompromii). Purttorii cronici asimptomatici sunt reprezentai de un procent de 1-5% dintre pacienii cu febr tifoid sau paratifoid (sub 1% pentru celelalte grupe de pacieni). Acetia poart germenii la nivelul vezicii biliare i i excret continuu sau intermitent prin materii fecale. Aceast stare de portaj poate fi ntrerupt prin antibioterapie, sau colecistectomie.

Imunitate
Febrele enterice dau o imunitate de lung durat. Datorit habitatului facultativ intracelular al salmonelelor, n febra tifoid importan major o are imunitatea de tip celular. Anticorpii de tip IgA secretor previn infecia prin faptul c mpiedic ataarea bacililor la epiteliul intestinal.

Epidemiologie, profilaxie
- Febrele enterice pot evolua endemo-epidemic. Sursa de infecie este reprezentat de bolnavi sau purttori, iar transmiterea are loc prin mecanism fecal-oral, prin consum de ap sau, mai rar, de alimente contaminate. Receptivitatea este general, fiind condiionat de absena imunitii specifice. - Toxiinfeciile alimentare sunt produse cel mai adesea de patogeni animali care se transmit omului n special prin alimente contaminate (ou, carne, lapte, maionez, pateu, carne), provenite de la gini, curcani, rae de cas. S-a constatat c ustensile de tipul cuite, castroane, toctoare de lemn, utilizate la prepararea alimentelor contaminate pot contribui rspndirea germenilor i la alte alimente. Se consider c doza contaminant este de 106 bacterii, sau chiar mai mic. Incidena acestor infecii este mai crescut n lunile de var. Infeciile cu Salmonella se previn mai ales prin sanitaie adecvat i prin imunizarea animalelor domestice crescute pentru consum uman. Controlul crnii n abatoare i prepararea termic a alimentelor au rolul de a reduce riscul de infecie. Utilizarea nediscriminatorie a antibioticelor pentru a promova creterea animalelor trebuie evitat, pentru a preveni apariia de tulpini rezistente. Depistarea purttorilor sntoi este important, dar nu nlocuiete msurile de igien local. Profilaxia specific prin vaccinare antitifoidic, este indicat persoanelor care lucreaz n sectoarele de aprovizionare cu ap potabil, sau n alimentaie, precum i celor care cltoresc n zone endemice, sau la populaia din zone calamitate natural (cutremure, inundaii).

Tratament.
n febrele enterice, n formele septicemice i n salmonelozele enterice la sugari i adulii tarai, se utilizeaz antibiotice ce penetreaz intracelular: ampicilin, cotrimoxazol, cloramfenicol, fluorochinolone, cefalosporine III. Toxiinfeciile alimentare sunt tratate simptomatic. Tratamentul cu antibiotice nu scurteaz de regul durata manifestrilor clinice i, n plus, prelungete starea de portaj.

1.2 Genul Shigella

Prima tulpin de Shigella a fost izolat la sfritul secolului XIX de bacteriologul japonez Kiyoschi Shiga, n onoarea cruia s-a dat numele genului.

Taxonomie
Pe baza studiilor de hibridizare, genurile Escherichia i Shigella au fost grupate ntr-un singur gen, numit din considerente istorice Escherichia Shigella. n manualul lui Bergey de Sistematic Bacterian, aceste dou genuri sunt ns reconsiderate ca genuri separate.

Habitat
Sunt bacterii nalt patogene cu habitat strict uman (prezente la bolnavi sau purttori sntoi), fiind localizate la nivelul colonului sigmoid. Sunt agenii etiologici ai dizenteriei bacteriene.

Clasificare
Pe baza antigenului somatic O se clasific n 4 grupe sau specii: A, B, C, D: - grupul A S. dysenteriae cu 13 serotipuri: tipul 1 (S. shigae), tipul 2 (S. schmitzii), tipurile 3-7 (grupul Large-Sachs), tipurile 8,9,10,11,12,13; - grupul B S. flexneri cu 6 serotipuri i 2 variante x, y; - grupul C S. boydii cu 18 serotipuri; - grupul D S. sonnei cu un singur serotip

Morfologie, caractere culturale

Sunt bacili gram-negativi, imobili (nu au flageli), necapsulai, nesporulai. Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi. Pe mediile selective lactozate nu fermenteaz lactoza, cu o excepie - S. sonnei. Prezint caracterele biochimice comune ale enterobacteriilor. Caracterele biochimice definesc genul. Nu fermenteaz lactoza (S. sonnei fermenteaz lactoza tardiv), nu produc gaz prin fermentarea carbohidrailor, nu produc H2S.

Semnificaie clinic i patogenitate

Sunt germeni nalt patogeni specifici omului, ageni ai dizenteriei bacteriene. Caracterele de patogenitate se manifest prin multiplicare, invazivitate i toxinogenez. - Puterea invaziv a tulpinilor la nivelul enterocitelor colonului sigmoid este responsabil de tulburrile digestive semnalate la bolnavi. Shigellele invadeaz epiteliul intestinal,

rmn cantonate la acest nivel i produc un rspuns inflamator intens, cu formare de microabcese i ulceraii care determin aspectul mucopurulent i sangvinolent al materiilor fecale. Invazia sistemic este foarte rar, fiind ntlnit la imunodeprimai i sugari. Prima treapt a invaziei este ataarea de celula gazd, cu modificarea citoscheletului. De aceast activitate este responsabil o adezin (semnalat inconstant) i un plasmid ipa D (prezent n mod constant). Ulterior, dou proteine ipa B i ipa C, codificate plasmidic, induc endocitarea bacteriei, iar liza fagozomului permite shigelelor invazia i multiplicarea ativ n citoplasm. Alte dou proteine codificate plasmidic, ics A i ics B favorizeaz apoi rspndirea intercelular (ics=intercelullar spread). Moartea celulei survine prin inhibiia sintezei proteice realizat printr-un mecanism nc necunoscut. Patogeneza ulceraiilor colonului este similar celei pentru EIEC. - Toxina Shiga este o exotoxin termolabil, cu proprieti neuro-, entero- i citotoxice, cu rol n blocarea sintezei proteice. Prin efect citotoxic asupra endoteliului capilar determn complicaii vasculare i producerea sindromului hemolitic-uremic n shigeloze. Este produs de S. dysenteriae tip 1 (S. shigae) i doar n cantiti infime de celelalte specii. Din aceast cauz S. shigae este cea mai patogen dintre toate tipurile. Perioada de incubaie este scurt (1-3 zile), iar debutul brusc cu febr, crampe abdominale severe, tenesme, scaune cu caracter iniial apos, apoi mucopurulente i sangvinolente patognomonice, nsoite de semne neurologice. Forme clinice grave se nregistreaz n special la vrste extreme i la imunodeprimai. S. dysenteriae serotip 1 (S. shigae) este responsabil de formele cele mai severe de boal, complicate cu sindrom hemolitic-uremic.

Rspunsul imun
Trecerea prin boal este urmat de ctigarea unei imuniti de scurt durat, de civa ani, fa de reinfecia cu acelai serotip. Imunitatea are caracter local, responsabil fiind IgA secretorie.

Epidemiologie, profilaxie i tratament

Sursa de infecie o constituie omul (bolnav sau purttor sntos). Contaminarea se face pe cale fecal-oral i este asociat ntotdeauna unui nivel igienico-sanitar sczut. Mutele sunt cei mai importani vectori i din aceast cauz cele mai multe cazuri de mbolnviri se semnaleaz n sezonul estival. Transmisia hidric este de asemenea important. Exist o inciden crescut a bolii la persoanele instituionalizate, debilitate. Dezastrele naturale i rzboaiele au fost frecvent asociate cu izbucniri epidemice de dizenterie. Receptivitatea este general. n zona noastr geografic mbolnvirile sunt determinate cel mai frecvent de S. flexneri i S. sonnei. Profilaxia nespecific cuprinde msurile de combatere a infeciilor cu transmitere digestiv. Vaccinarea antidizenteric cu vaccin viu atenuat, administrat pe cale oral, se recomand mai ales n colectiviti. Tratamentul urmrete reechilibrarea hidroelectrolitic i sterilizarea bolnavilor i a purttorilor. Antibioticele scurteaz durata bolii i statusul de purttor, limitnd recderile. n raport cu sensibilitatea la antibiotice a tulpinii izolate, apreciat prin antibiogram,

dizenteria bacterian poate fi tratat cu: cotrimoxazol, amoxicilin, fluorochinolone, iar n formele severe cu ceftriaxon.

1.3 Genul Yersinia

Genul Yersinia, inclus mai recent n familia Enterobacteriaceae, cuprinde 11 specii, dintre care doar 3 sunt de interes medical: Y. pestis, Y. pseudotuberculosis i Y. enterocolitica. Celelalte specii se izoleaz din sol, ape, de la mamifere slbatice, psri i peti i pot produce ocazional infecii oportuniste la om. Denumirea genului a fost dat n cinstea bacteriologului francez A. Yersin, care a izolat pentru prima dat, n 1894, agentul etiologic al ciumei (Y. pestis).

Habitat
Toate speciile de Yersinia se afl rspndite n mediul nconjurtor, mai ales pe sol, unde supravieuiesc perioade lungi de timp (peste 3 luni). Y. pestis, agentul etiologic al ciumei (pestei), are ca rezervor principal roztoarele, n special obolanii, dar i veveriele, iepurii etc., de la care bacilul se transmite la om n special prin puricele de obolan. Interuman, contaminarea se face frecvent prin inhalare de aerosoi contaminani, de la pacieni aflai n faza prodromal sau acut a pestei pulmonare. Y. pseudotuberculosis are ca rezervor natural roztoarele i psrile slbatice, de unde ajunge pe sol i n ape, unde supravieuiete chiar i la temperaturi joase. La om ajunge pe cale alimentar. Y. enterocolitica are ca rezervor natural mamiferele slbatice i domestice, porcul fiind una din sursele importante pentru om. A fost izolat din produsele alimentare contaminate. Alte specii sunt saprofite i se ntlnesc n soluri i ape biologic poluate.

Morfologie, caractere culturale

Sunt bacili, sau cocobacili gram-negativi, pleomorfi, nesporulai, cu tendin la coloraie bipolar. La 37C in vivo i pe medii mbogite, Y. pestis dezvolt capsul. Prezint cili peritrichi (excepie Y. pestis care este imobil) i sunt mobile la 25-30C (la 37C sunt imobile). Izolarea yersiniilor se face cu sau fr mbogire (bulion irgasan-ticarcilin) pe mediile slab selective pentru enterobacterii, cum este agarul Mac Conkey, pe care formeaz, dup o incubare de 24 ore la 37C, colonii mici lactozo-negative. Temperatura optim de cretere este de 28C i sunt capabile s se multiplice la temperatura frigiderului (bacterii psihrofile). Ca mediu de rutin se utilizeaz mediul CIN (cefsulodin-irgasan-novobiocin). Pe acest mediu coloniile sunt semitransparente, cu marginile clare i centrul rou. Unele tulpini de Y. pseudotuberculosis nu cresc pe acest mediu. n caz de suspiciune de infecie cu Y. pestis, tulpina se izoleaz numai n laboratoare specializate cu regim restrictiv (nivel 3 de protecie). Prezint caracterele biochimice comune enterobacteriilor. Nu fermenteaz lactoza. Testele biochimice permit ncadrarea de gen i specie.

Factori de virulen
Principalii factori de virulen sunt: habitatul facultativ intracelular, capsula - cu rol antifagocitar, secreia de exotoxin i endotoxin, secreia de coagulaz i fibrinolizin.

Patogenie, semnificaie clinic

Yersinia pestis, o specie nalt patogen, produce ciuma, o boal infecto- contagioas, care n trecut a decimat populaia Europei n repetate rnduri. Astzi este endemic doar n unele regiuni ale lumii. Este un patogen al roztoarelor (obolani, cobai etc.) i se transmite la om prin intermediul puricelui de obolan. De la locul nepturii, germenii ajung la ganglionii limfatici regionali (mai ales inghinali i axilari), formnd bubonul pestos (inflamaie, necroz, fistulizare). Incubaia este n jur de 7 zile. Pacientul prezint febr i durere local cu limfadenit i adenopatie regional satelit. n absena unui tratament adecvat, apar forme septicemice cu leziuni parenchimatoase hemoragice generalizate, n diferite esuturi i organe (tegumente i mucoase, ficat, splin). Mortalitatea este peste 60%- 75%. Transmiterea interuman este neobinuit, dar poate avea loc pe cale aerogen, n timpul epidemiilor, cnd bolnavii devin eliminatori de bacili. Se produce pesta pulmonar, care se manifest ca o pneumonie cu evoluie fatal. Imunitatea dup boal este de lung durat. Din punct de vedere clinic cea mai frecvent form este ciuma bubonic (bubonul pestos); forme mai rare sunt: ciuma pulmonar i ciuma septicemic. Focarele naturale de infecie s-au extins n prezent n Asia, Africa i America, cu izbucniri epidemice limitate i accidentale. Y. pseudotuberculosis este un patogen animal care produce la om infecii de tip enteral cu limfadenit primar, cu prinderea ileonului prececal i al apendicelui (ce poate mima o apendicit) i, mai rar, septicemii. Se transmite prin alimente contaminate. Y. enterocolitica produce o boal diareic, ileit terminal i adenit mezenteric. Este un patogen intestinal izolat frecvent n rile nordice ale Europei, n Canada i n SUA. Doar unele tulpini sunt patogene, fiind invazive, iar dintre acestea, unele secret o enterotoxin termostabil asemntoare celei produse de E. coli. Prinderea ganglionilor limfatici regionali poate mima o apendicit acut. Este implicat mai rar n producerea septicemiilor, cu localizri secundare de tipul artritelor sau peritonitelor, a infeciilor oculare, tegumentare, a artritelor reactive, a eritemului nodos, etc.

Tratament, profilaxie
Yersiniile sunt sensibile la -lactamine, aminoglicozide, antibiotice cu spectru larg. Antibioticele de elecie sunt: streptomicina, gentamicina, ciprofloxacina, cloramfenicolul, tetraciclina, cotrimoxazolul. n ceea ce privete infeciile cu Y. pseudotuberculosis, tratamentul chimioterapic nu este necesar n forma enteral, ns este obligatoriu n cea septicemic. Profilaxia nespecific se refer la aplicarea msurilor de deratizare i dezinsecie mpotriva rezervorului de infecie i izolarea bolnavilor cu cium; contacii sunt tratai profilactic cu antibiotice (doxiciclin sau ciprofloxacin).

Vaccinarea antipestoas cu vaccin inactivat cu formalin se face numai la persoanele expuse riscului: personalul de laborator, persoane care vin n contact cu obolanii, precum i la cei care cltoresc n zone endemice. Nu exist profilaxie specific a yersiniozelor digestive.

1.4 Genul Escherichia

Date recente de taxonomie molecular au pledat pentru ncadrarea speciilor Escherichia i Shigella ntr-un singur gen, dar din considerente istorice i practice ele vor fi prezentate separat. Genul Escherichia este genul tip al familiei Enterobacteriaceae. Denumirea genului a fost dat dup numele cercettorului Th. Escherich, care a izolat specia tip a genului: E. coli, considerat a fi bacteria cel mai frecvent implicat n patologia infecioas modern. Celelalte specii, E. hermanii, E. fergusonii, i E. vulneris au fost semnalate doar ocazional n diferite infecii.

Habitat
Colibacilii sunt rspndii n mediul nconjurtor, odat cu coninutul intestinal al omului i al animalelor. Numrul acestor germeni pe unitatea de volum - n ap i alimente reprezint indicele coli, care este un criteriu de apreciere a gradului de poluare a apei, mediului i alimentelor, cu materii fecale. n standardele de stat sunt prevzute valorile indicelui coli, care permit ca o surs de ap s fie considerat potabil, sau un aliment bun pentru consum. E. coli face parte din flora normal a intestinului la om i animale. Formeaz aproximativ 80% din flora rezident a colonului, avnd rol important n sinteza unor vitamine din grupul B i K i contribuie la meninerea unui echilibru al biocenozei. Nou-nscutul va fi nsmnat n timpul naterii, prin contact cu flora perineal matern. E. coli se regsete de asemenea n flora cavitii sale bucale, de aici decurgnd rapida colonizare a tubului digestiv. Aceast nsmnare este proporional cu durata actului naterii, mai precis cu durata de timp care decurge dintre ruptura membranelor i natere, fiind un proces inevitabil n condiii naturale. Contaminarea iniial este determinat nu numai de contactul cu mama, ci i cu personalul medical.

Morfologie, caractere culturale

Sunt bacili Gram-negativi, scuri, cu capetele rotunjite, nesporulai, necapsulai (rareori unele tulpini pot avea o pseudocapsul), n general mobili (cu cili peritrichi). Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi, nepretenioi nutritiv. Se dezvolt att pe mediile uzuale, ct i pe mediile selective lactozate, pe care formeaz colonii lactozo-pozitive. Coloniile sunt de tip S, iar tulpinile pseudocapsulate formeaz colonii cu aspect mucos. Prezint caracterele biochimice comune enterobacteriilor (fermenteaz glucoza, reduc nitraii la nitrii, sunt catalazo-pozitivi i oxidazo-negativi). Fermenteaz lactoza. De reinut, c din 100 de tulpini de E. coli, 95 fermenteaz lactoza, iar 5 nu. Caracterele biochimice se cerceteaz pe setul de teste biochimice care permit identificarea genului.

Factori de virulen
Secret diverse substane biologic active, de tipul: -enterotoxine, hemolizine, enzime care asigur rezistena la antibiotice, -lipopolizaharidul sau endotoxina, comun tuturor membrilor familiei, particip la distrugerile tisulare, fiind responsabil de creterea sintezei de TNF macrofagic, aflat la originea ocului septic; joac rol n lupta contra mecanismelor de aprare nespecifice, -capsula (antigenul K1) este de natur polizaharidic, are rol antifagocitar, realiznd un veritabil camuflaj imunologic al bacteriei, deoarece posed determinani antigenici care se regsesc la suprafaa celulelor eucariote.

Structura antigenic
Structura antigenic la E. coli este complex, fiind descrise numeroase antigene O, H, i K. Pe baza antigenelor O, bacilii sunt mprii n grupe serologice, iar pe baza antigenelor H, grupele sunt mprite n tipuri serologice. Sunt identificate 165 de grupe antigenice O de E. coli, 103 antigene K i 54 antigene H.

Patogenie, semnificaie clinic

Sunt germeni condiionat patogeni, fiind cele mai frecvent izolate bacterii n laboratorul de bacteriologie. n anumite condiii, mai ales cnd scade rezistena local sau general a organismului, sau dac ajung n zone normal sterile, produc infecii cu localizare i gravitate diferit grupate n: a) infecii enterale b) infecii extraenterale. Potenialul patogen al colibacililor este foarte variat. E. coli este patogen prin multiplicare i toxinogenez (enterotoxin termostabil, enterotoxin termolabil). Pe lng enterotoxin s-au mai pus n eviden i alte secreii toxice: o exotoxin cu efect neurotoxic pentru animalele de laborator i o endotoxin cu rol de hemolizin. a) Infeciile enterale sunt produse de 6 patotipuri diareigene de E. coli: enterotoxigen, enteroinvaziv, enteropatogen, enterohemoragic, enteroagregativ i difuz aderent. E. coli enterotoxigen (ETEC) - secret enterotoxine termolabile sau termostabile codificate plasmidic. O tulpin ETEC produce una sau ambele toxine. Pe lng toxinogenez, intervine i capacitatea de a coloniza intestinul subire prin pilii de aderen. ETEC produce forme uoare de enterit, sau un sindrom diareic holeriform. E. coli enteroinvaziv (EIEC) - penetreaz, ca i shigellele, enterocitele colonului n care se multiplic i pe care le distrug, determinnd un sindrom diareic dizenteriform, cu scaune mucopurulente sau sangvinolente. Capacitatea enteroinvaziv este codificat plasmidic. E. coli enteropatogen (EPEC) - este principalul agent etiologic al sindromului diareic la copii mici, la care determin o imunizare precoce. De aceea, mbolnvirile prin EPEC la vrste mai mari de 2 ani sunt rar semnalate. Factorii de patogenitate sunt pilii de aderen, codificai plasmidic i o toxin Shiga-like produs prin conversie lizogen. Aceasta determin distrugerea enterocitelor de la nivelul intestinului subire. E. coli enterohemoragic (EHEC) - produce dou toxine Shiga-like, denumite verotoxine, deoarece produc efect citopatic pe linia celular Vero. Iniial apare o diaree apoas, care n

cteva zile devine hemoragic, iar mucoasa rectului i a colonului sigmoidian devine friabil i sngereaz. Febra este mic sau absent. Frecvent colita hemoragic se complic cu un sindrom hemolitic uremic (anemie hemolitic microangiopatic, trombocitopenie, insuficien renal acut). Boala se declaneaz predominant n sezonul cald, la copii sub 5 ani, prin consum de carne de vit insuficient preparat termic i de lapte nepasteurizat. Aproximativ jumtate din EHEC aparin serotipului O157 : H7. E.coli enteroagregativ (EAggEC) manifest particularitatea de a se lega ,, agregativ de enterocite. E.coli difuz aderent (DAEC) are rol diareigen controversat, ntruct singurul factor de virulen cunoscut la acest patotip este aderarea difuz de celulele HeLA i celulele epiteliale intestinale din culturi. Aderena difuz i invazia celular ar sta la originea sindromului diareic produs de acest patotip. Dozele infectante ale patotipurilor diareigene de E. coli sunt de ordinul 108 germeni ingerai. Se realizeaz numai prin consumul unor alimente n care E. coli s-a multiplicat (toxiinfecii alimentare), sau prin consum de ap cu contaminare fecal intens (infecii hidrice). Rezervorul de infecie al tulpinilor de EIEC, ETEC, EPEC este uman, iar al celor EHEC este bovin. b) Infeciile extraenterale: -infecii ale tractului urinar (ITU) - E. coli este de departe cel mai frecvent agent etiologic al ITU (peste 80%). Cel mai frecvent se izoleaz serogrupurile: O1, O2, O4, O6, O7, O16, O18 i O75. Antigenele O cresc persistena bacteriilor n tractul urinar. Dintre antigenele capsulare, n infeciile urinare sunt prevalente urmtoarele: K1, K2, K5, K13, i K51. Se pare c serotipurile nefritogene produc mai mult antigen K, fapt ce imprim infeciei o severitate mai mare. Condiia gazdei este factorul primordial ce contribuie la instalarea ITU. Diabetul, uropatiile obstructive, refluxul vezico-ureteral, sarcina, cresc receptivitatea gazdei. Sursa infeciei este cel mai frecvent cea enteral (n infeciile ascendente), fapt favorizat de anatomia tractului genital feminin (uretra scurt), precum i de prezena raporturilor sexuale. Tulpinile care stau la originea infeciilor urinare nalte posed structuri fibrilare care permit ataarea bacteriei la nivelul celulelor tractului urinar (aceste tulpini se pot vizualiza prin imunofluorescen). Calea descendent este mai rar i se datoreaz unor diseminri septice secundare. O alt posibilitate de contaminare frecvent ntlnit n mediul spitalicesc, este cea iatrogen (prin intermediul unor sonde, catetere, etc.). De obicei germenii de spital achiziionai pe aceast cale, sunt deosebit de rezisteni la agenii antimicrobieni. -septicemii - E. coli este bacilul gram-negativ cel mai frecvent izolat din septicemii. Diseminarea hematogen se produce de obicei de la un focar infecios urinar sau gastrointestinal. -meningite neonatale - 75% din tulpinile de E. coli izolate posed antigenul capsular K1. -infecii biliare -infecii respiratorii -infecii O.R.L. -suprainfecii ale plgilor i arsurilor

-infecii genitale -infecii nosocomiale (deseori infeciile enumerate: urinare, ale plgilor chirurgicale, etc. pot lua caracter nosocomial).

Epidemiologie
Infeciile extraenterale sunt de obicei endogene, cu tulpini aparinnd florei intestinale normale. n infeciile enterale, izolarea i cuantificarea prezenei lui E. coli n alimente, ap, reprezint principalul test de evideniere a contaminrii fecale. Profilaxia acestora se refer la respectarea msurilor de igien. Transmiterea iatrogen din infeciile nosocomiale se realizeaz prin contact direct cu mini sau instrumente contaminate, iar profilaxia se refer la mbuntirea calitii actului de ngrijire medical din spitale. Rspunsul imun este n general slab, nesemnificativ

Tratament, profilaxie
Tratamentul se face n funcie de rezultatul antibiogramei i de localizarea agentului patogen. n acest sens deosebim: -un fenotip sensibil (slbatic), caracterizat printr-o relativ sensibilitate la beta-lactamine (aprox. 2/3 din tulpini), -un fenotip productor de penicilinaz, caracterizat prin rezisten la amino i carboxipeniciline (aprox. 10% din tulpini), -un fenotip productor de cefalosporinaz (2-6%), presupune rezistena la asociaia amoxicilin/clavulanat, precum i la cefalosporinele I, -asocierea ultimelor dou fenotipuri presupune doar sensibilitatea la cefalosporinele III, -fenotipul productor de -lactamaze cu spectru extins (BLSE) este ntlnit printre tulpinile de spital i presupune rezistena inclusiv la cefalosporinele III, cu o relativ sensibilitate la fluoroquinolone. Toate infeciile diareice determinate de E. coli beneficiaz de reechilibrare hidroelectrolitic i de regim alimentar. Tratamentul antibiotic nu este n general necesar, datorit riscului dezvoltrii sindromului hemolitic uremic la cei cu scaune hemoragice determinate de EHEC, dup administrarea de antibiotice. Profilaxia este nespecific

Alte specii de Escherichia

E. hermannii, denumit n trecut E.coli atipic sau enteric de grup II, este un microorganism productor de pigment galben, izolat din lichidul cefalorahidian, plgi, sau snge, precum i din alimente de tipul laptelui nepasteurizat, sau a crnii de vit. Semnificaia sa clinic nu este pe deplin stabilit. E. vulneris, este cea mai nou specie a genului, izolat din plgi umane infectate. Jumtate din specii sunt productoare de pigment galben.

1.5 Genul Klebsiella

Din cele 10 specii ale genului, 4 sunt importante n patologia uman: K. pneumoniae, K. oxytoca, K. ozenae i K. rhinoscleromatis.

Habitat
Sunt germeni condiionat patogeni, componeni ai florei intestinale la om i animale, iar n numr redus se gsesc i la nivelul mucoasei tractului respirator. Se mai pot izola din ap, sol, plante.

Morfologie, caractere culturale

Sunt bacili Gram-negativi, scuri, cu capetele rotunjite, imobili, nesporulai, capsulai, dispui n diplo n sensul lungimii (mai rar izolai sau n lanuri scurte cu 2-3 bacili nconjurai de o capsul comun). Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi, nepretenioi nutritiv. n mediile lichide (bulion) produc o turbiditate intens i formeaz la suprafaa mediului un vl vscos ce cade la fundul tubului. Pe medii solide formeaz colonii mari, mucoase, confluente. Pe mediile selective lactozate coloniile sunt iniial lactozo-pozitive, iar dup 24 de ore devin "lactozo-negative" datorit "fenomenului de cameleonaj" prin alcalinizarea mediului. Prezint caracterele biochimice comune enterobacteriilor. Fermenteaz lactoza. Testele biochimice permit diagnosticul la nivel de gen i specie.

Structura antigenic
Structura antigenic cuprinde antigene somatice O i antigene capsulare K. n funcie de antigenele K au fost descrise peste 80 de serotipuri. Tulpinile patogene aparin de regul tipurilor 1, 2 i 3.

Semnificaie clinic i patogenitate

Sunt germeni condiionat patogeni. Patogenitatea lor este dat de prezena capsulei (care asigur rezistena la fagocitoz), a endotoxinei i a unei enterotoxine termostabile evideniate la unele tulpini izolate din scaunul copiilor cu enterit. K. pneumoniae este specia cel mai frecvent izolat din cadrul genului, fiind deseori cauza unor infecii nosocomiale la gazda imunocompromis i la vrstele extreme. S-au descris infecii de tract respirator inferior, de plag chirurgical, de tract urinar, sau chiar bacteriemii. Au fost raportate epidemii nosocomiale cu tulpini rezistente la numeroase antibiotice, mai ales n seciile de nou-nscui. Mecanismul de rezisten a fost cel al transferului de plasmide de rezisten. K. oxytoca difer de specia anterioar doar prin producia de indol i este implicat n infecii similare. Speciile K. rhinoscleromatis i K .ozenae sunt patogene numai pentru om, la care produc infecii respiratorii cronice. K. rhinosleromatis este asociat cu rinoscleromul - o afeciune specific, caracterizat printr-o rinit cronic hipertrofic cu leziuni granulomatoase.

K. ozenae este asociat ozenei - o afeciune inflamatorie cronic cu supuraii mucoase i fetide, nsoit de atrofia mucoasei nazale, ce poate duce la pierderea simului olfactiv. Ambele infecii sunt mai frecvente n zonele tropicale, cele dou specii fiind excepional de rar ntlnite n patologia ORL din ara noastr. Ultimele dou sunt considerate tulpini inactive biochimic ale K. pneumoniae. Alte specii, mai rar izolate sunt: K. ornithinolytica i K. planticola, izolate din urin, secreii respiratorii i snge la om.

Tratament, profilaxie.
n ceea ce privete rezistena la chimioterapicele antiinfecioase, au fost descrise urmtoarele fenotipuri de rezisten: -Fenotipul slbatic este caracterizat printr-un nivel sczut de rezisten la amino i carboxipeniciline, (activitate restaurat prin inhibitorii de beta-lactamaz), cloramfenicol, tetraciclin, streptomicin, biseptol. Tulpinile de spital sunt n general multirezistente la antibiotice. Mecanismele dobndirii acestei rezistene pot fi multiple: - Fenotipul productor de beta-lactamaz (aprox. 12% dintre tulpinile de spital), caracterizat prin: rezisten crescut la amino-, carboxi- i ureidopeniciline (inclusiv la asocierea cu inhibitorii de beta-lactamaz), cefalosporinele I. -Fenotipul productor de -lactamaze cu spectru extins (BLSE) a fost pentru prima dat descris n 1985 n mediul spitalicesc i se caracterizeaz printr-un nivel crescut de rezisten la: amino-, carboxi-, ureidopeniciline, cefalosporine I, II, cu o sensibilitate diminuat la cefalosporinele III i aztreonam i conservarea sensibilitii la cefoxitin, cefotetan, latamoxef. Rspunsul imun umoral este slab i profilaxia nespecific

1.6 Genul Proteus

mpreun cu Providencia i Morganella, genul Proteus alctuiete o grupare caracterizat prin capacitatea de a a degrada oxidativ aminoacizii. Prezena fenilalanindezaminazei este caracteristic i are un rol cert n identificarea preliminar. Taxonomic, genul Proteus cuprinde 8 specii, dintre care doar 3 prezint importan medical: P. vulgaris, P. mirabilis, P. penneri.

Habitat
Germenii din genul Proteus sunt foarte rspndii n natur, mai ales acolo unde exist materii organice n descompunere (gunoaie, sol, ape reziduale, carne alterat), deoarece particip la procesele de putrefacie. La om i animale bacilul Proteus face parte din flora normal a tubului digestiv.

Morfologie, caractere culturale

Sunt bacili Gram-negativi scuri, cu capetele rotunjite, cu polimorfism accentuat, foarte mobili (au cili peritrichi), nesporulai, necapsulai.

Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi nepretenioi (cresc uor pe mediile de cultur). Pe bulion tulbur uniform mediul, formeaz o pelicul la suprafa i degaj un miros de putrefacie. Pe geloz i geloz-snge crete chiar i pe poriunile nensmnate, sub forma unor vluri concentrice ce invadeaz toat suprafaa mediului de cultur (fenomenul de invazie). Pe geloz nclinat apare fenomenul de crare (nsmnarea se face la baza eprubetei, iar cultura invadeaz suprafaa mediului). Fenomenele de invazie i de crare apar datorit mobilitii accentuate a germenilor. Tulpinile diferite nsmnate pe acelai mediu nu se amestec; la locul de ntlnire a valurilor de expansiune apare o linie de demarcaie de 2-3 mm (fenomenul liniei de demarcaie a lui Dienes). Dac tulpinile aparin aceluiai serotip, valurile de invazie se suprapun. Fenomenul liniei de demarcaie se utilizeaz n scop epidemiologic pentru stabilirea sursei de infecie i a filiaiei cazurilor. Fenomenul de invazie poate fi inhibat prin incorporarea n mediul de cultur a unor substane (colorani, tiosulfat de sodiu, bil, sruri biliare). Pe aceste medii proteusul formeaz colonii rotunde cu centrul negricios datorat producerii de H2S. Pe mediile selective lactozate se dezvolt sub forma unor colonii lactozo-negative de culoarea mediului, cu centrul negru. Prezint caractere biochimice comune ale enterobacteriilor. Acestea definesc genul i difereniaz speciile de Proteus ntre ele. Sunt germeni lactozo-negativi, produc hidrogen sulfurat (H2S), ureaz i secret fenilalanindezaminaz (FAD). Elaboreaz enzime cu caracter proteolitic (particip la procesul de putrefacie).

Structura antigenic
Determinante pentru Proteus sunt antigenele somatice O i antigenele flagelare H. Din punct de vedere antigenic bacilul Proteus se mparte n serotipuri definite prin 35 de AgO i 31 AgH. Unele serotipuri de Proteus OX2, OX19, OXK prezint nrudiri antigenice cu ricketsiile. Ele pot fi utilizate pentru serodiagnosticul ricketsiozelor (tifosul exantematic, febra tsutsughamushi) prin reacia de aglutinare Weil-Felix.

Patogenie, semnificaie clinic

Sunt germeni condiionat patogeni. Caracterele de patogenitate se manifest prin multiplicare i secreia de endotoxin. Speciile genului Proteus care se ntlnesc n patologia uman sunt P. mirabilis, P. vulgaris i P. penneri. Infeciile urinare sunt cele mai frecvente afeciuni determinate de aceti germeni. Majoritatea sunt produse de specia P. mirabilis (pe locul 2 dup E.coli) i mai rar de P. vulgaris. Deoarece produce o mare cantitate de ureaz ce descompune ureea n CO2 i NH3, pH-ul urinar crete, iar posibilitatea formrii calculilor urinari coraliformi este mare. Creterea pH-ului urinar este de asemenea, toxic pentru uroepiteliu (efect necrozant). Germenii din genul Proteus se pot izola i din infecii O.R.L, infecii respiratorii, infecii ale plgilor i arsurilor, septicemii i meningite la nou-nscui i sugari, mai rar din infecii digestive.

Este unul dintre cei mai importani germeni de spital producnd infecii nosocomiale greu de tratat datorit multirezistenei la antibiotice.

Tratament, profilaxie
Deoarece numeroase tulpini prezint multirezisten la antibiotice i mai ales cele izolate din infeciile nosocomiale, tratamentul intit este rareori posibil n absena antibiogramei. Rspunsul imun umoral este slab, iar profilaxia nespecific

1.7 Genul Morganella i genul Providencia

Mult vreme clasificarea germenilor din genul Proteus a fost controversat, apoi genul a fost scindat pe baza proprietilor biochimice n 3 genuri: genul Proteus, genul Morganella cu o specie (M.morganii) i genul Providencia cu 6 specii, dintre care 4 au fost izolate la om (P. alcalifaciens, P. stuartii, P. rettgeri, P. rustigiannii). Germenii din ambele genuri sunt condiionat patogeni i pot fi izolai din materiile fecale de la om i animale, precum i din apa sau alimentele contaminate. Dup ce mult timp au fost considerai nepatogeni, s-a constatat implicarea lor n infecii urinare, mai ales la pacienii cateterizai, precum i n alte infecii nosocomiale. P. alcalifaciens a fost implica n izbucniri epidemice (toxiinfecii alimentare) sau cazuri sporadice de diaree acut. Tratamentul este dificil, deoarece tulpinile au dobndit un grad nalt de rezisten.

1.8 Alte genuri care includ specii oportuniste

Cuprind germeni care fac parte din flora normal intestinal a omului i animalelor i pot contamina solul, apa, plantele odat cu eliminarea materiilor fecale. Germenii din aceste genuri sunt rareori cauza unor infecii primare la persoanele cu o imunitate normal. Sunt frecvent implicai n etiologia unor infecii nosocomiale la pacieni cu imunitatea deprimat. Genul Enterobacter determin mai ales infecii ale tractului urinar la pacienii cateterizai. Cuprinde 16 specii care se difereniaz pe baza testelor biochimice, ns numai 2 dintre ele (E. aerogenes, E. cloacae) se izoleaz mai frecvent din infecii nosocomiale, iar alte 7 specii au fost izolate ocazional. E. cloacae, specia tip a genului, secret o enterotoxin care determin potenialul su patogen. Genul Citrobacter cuprinde 12 specii care se difereniaz prin caracterele biochimice. Numele genului este dat de proprietatea acestor bacterii de a utiliza citratul de amoniu ca unic surs de carbon. Speciile mai frecvent izolate sunt: C. freundii i C. diversus. Primul este asociat infeciilor nosocomiale urinare, peumoniilor, precum i abceselor intraabdominale, iar cel de-al doilea este deseori agent etiologic al unor epidemii n materniti (de tipul meningitelor i abceselor cerebrale neonatale). Genul Serratia a suferit multe modificri taxonomice. Iniial, n cadrul genului a fost recunoscut o singur specie - S. marcescens, pentru ca n prezent s cuprind 12 specii care se deosebesc biochimic. Dintre acestea, 10 au fost izolate mai frecvent din infecii nosocomiale (urinare, respiratorii, osteomielite, bacteriemii), n secii de nou-nscui, ari,

chirurgie cardiovascular. Infeciile sunt deseori de mare gravitate datorit naltei lor rezistene la antibiotice. Pe mediile de cultur, dup o incubare de 48-72 ore, formeaz un pigment rou caracteristic, nedifuzibil n mediu. Genul Hafnia, este constituit dintr-o singur specie, H. alvei, izolat ocazional din materii fecale, a crei enteropatogenitate este nc discutat, fiind implicat n etiologia unor infecii nosocomiale. Genul Edwardsiella, cu specia de interes medical E. tarda, colonizeaz rareori intestinul omului i este considerat un posibil agent etiologic al sindromului diareic. Mai produce infecii de plag chirurgical i bacteriemii. A fost izolat la pacieni imunodeprimai. Datorit multirezistenei la chimioterapice a germenilor, mai ales a speciilor de Enterobacter, tratamentul antibiotic al tuturor acestor infecii se face conform antibiogramei. Noi genuri i biotipuri (Budivicia, Buttiauxella, Cedecea, Ewigella, Kluyvera, Koserella, Leminorella, Moellerella, etc.) au fost considerate prin studii de hibridizare DNA, ca fcnd parte din marea familie a enterobacteriaceelor, dar rolul lor precis n patologia uman, nu a putut fi nc demonstrat cu certitudine.