Catedra Psihologie Medical Disciplina tiinele Comportamentului Uman (SCU) Seminar 4 (partea a II-a) MODELE TEORETICE PRIVIND ATITUDINILE

FA BOAL I TRATAMENT

1.Modele cognitive -atitudinele pacienilor sunt determinanii majori ai deciziei pacientului de a se prezenta sau nu la medic ori de a urma sau nu un tratament 1.1. Modelul credinei cu privire la sntate (Health Belief Model, HBM) -elementele cheie pt o bun complian: - semnificaia simptomelor pt pacient -nelegerea de ctre medic a modului n care pacientul conceptualizeaz boala Factorii care moduleaz comportamentul sunt: - percepia ameninrii care cuprinde: - percepia susceptibilitii (convingerea individului c va suferi mai mult sau mai puin probabil urmrile unui comportament negativ, de ex. fumatul crete riscul de cancer pulmonar) i -percepia severitii (reprezentrile referitoare la consecinele bolii, de ex. cancerul este o boal grav); - evaluarea comportamentului sntos care cuprinde dou seturi de convingeri : -percepia beneficiilor schimbrii (sau eficacitatea unui comportament snatos, de ex. renunarea la fumat m ajut la economisirea banilor) i -perceperea barierelor/ limitelor sau costurile adoptrii unui comportament (de ex. renunarea la fumat m va face iritabil); - factorii declanatori (triggers) care stimuleaz activarea unui comportament sntos i care pot fi interni (de ex. simptomele lipsei de aer) sau externi (de ex. informaiile cuprinse n pliantele privind educaia pentru sntate). Conform acestui model, probabilitatea ca un pacient s urmeze tratamentul crete dac: -nivelul ameninrii precepute este mai mare -raportul riscuri/ beneficii precepute ale tratamentului este mai mic -exist un trigger (eveniment de via) care determin propriu-zis comportamentul, la un moment dat. Sunt importante reprezentrile emoionale ale bolii. Compliana este mai crescut dac: -ameninarea perceput de pacient ca derivnd din boal este mai mare -pacientul apreciaz c beneficiile tratamentului depesc riscurile -ar exista anumii stimuli favorabili nceperii/ continurii tratamentului Aceti factori pot fi manipulai (cu succes sau nu) de ctre medic, n funcie de tipul de personalitate a pacientului, de viziunea pacientului privind beneficiile, caracterul subiectiv al simptomelor Limitele HBM (care poate explica doar 24% din variana complianei terapeutice):

-absolutizarea rolului decisiv al unor variabile punctuale (ameninarea perceput, balana risc-beneficiu, triggerul) -ignorarea originilor atitudinilor -ignorarea factorilor sociali care genereaz un anumit comportament Utilizare practic: pentru evaluarea aderenei la controalele de tip screening, de exemplu: - screeningul pentru cancerul colorectal (persoanele au perceput ntr-o mai mare msur avantajele i ntr-o mai mic msur barierele, respectiv costurile legate de acest comportament) -screeningul pentru cancer cervical. (persoana respectiv percepe faptul c este la risc pentru cancer cervical, c aceast boal este sever, c beneficiile examinrii periodice sunt semnificative, iar costurile acestora sunt reduse). -comportamente preventive (autoexaminarea snilor, alimentaie sntoas) adoptate n urma modificrii percepiilor individului privind susceptibilitatea, severitatea, beneficiile i costurile 1.2. Modelul aciunii de bun sim (Theory of Reasoned Action, TRA) -comportamentul i credinele care stau la baza formrii atitudinilor sunt condiionate de factorii socio-culturali (norme i motive sociale) -plaseaz individul n context social : astfel individul adopt un comportament privitor la sntate, n conformitate cu ceea ce este acceptat n comunitatea din care face parte. -utilitate cnd pacientul aparine unui grup coeziv (minoritate etnic, religioas, sexual) -norma grupului (sau presiunea exercitat explicit sau implicit de liderul grupului) influeneaz atitudinea individului care poate s resping un gest medical/ terapeutic sau s l adopte necritic Aplicaie: - n strategia de desfurare a unor intervenii medicale de mas (vaccinare, carantin, screening) (rezultate superioare se obin cnd personalul sanitar solict sprijinul liderului) 1.3. Teoria comportamentului planificat (Theory of Planned Behaviour, TPB) -schimbarea comportamentului presupune existena unui plan de aciune care se sprijin pe: - convingeri sau evaluri (pozitive sau negative) ale individului referitoare la urmrile unui comportament; -convingerile individului privind modul n care persoanele semnificative din viaa lui se ateapt ca el s se comporte; -controlul perceput asupra comportamentului (predominant intern (aptitudini, abiliti) sau extern (obstacole, oportuniti)) -variabile adiionale -percepia oamenilor asupra probabilitii de a regreta n viitor un comportament adoptat (regretul anticipat) -rolul unui obicei sau comportament din trecut asupra comportamentului viitor (comportamentul trecut influeneaz comportamentul viitor deoarece comportamentele bine-nvate se pot repeta n contexte asemntoare, fiind automate i activate/iniiate incontient) O variabil important: gradul de control exercitat/ dorit de pacient asupra simptomului

-msura n care o persoan consider c a se comporta ntr-un anume fel i garanteaz gradul de control dorit asupra sntii -gradul de control dorit/ gradul de control oferit de tratament/ gradul de control perceput de pacient ca fiind rezultatul tratamentului Utilitate: -explicarea variaiilor complianei -explicarea adresabilitii la medic (un exces de control perceput subestimarea unor simptome i prezentarea tardiv/ neprezentarea la medic un control perceput sczut scderea adresabilitii la medic) Aplicaie: - pentru a anticipa/prezice comportamente precum consumul de droguri, activitatea fizic, comportamente sexuale la risc, comportament alimentar. -de ex. Atitudinile oamenilor, i ntr-o mai mic msur controlul perceput asupra comportamentului i autoeficacitatea, par a avea influene-cheie n formarea inteniilor de a participa la activitatea fizic. Interveniile bazate pe consolidarea atitudinilor fa de activitatea fizic pot conduce la o cretere concomitent a comportamentului de efectuare a activitii fizice. -TPB i TRA pentru a explica variaiile complianei terapeutice n bolile cronice (HTA, astm), bolile acute (infeciile urinare), n programele de exerciiu fizic i a programelor ditetice Limite: nu ia n considerare starea emoional poate explica 30% din fluctuaiile complianei 1.4. Teoria motivaiei pentru protecie (Protection motivation theory, PMT) -pune accent pe relaia dintre experiena de evocare a amenirii i predispoziia de a fi motivat pentru msuri de autoprotecie -susine c n adoptarea unui comportament sntos sunt implicate 4 componente: - severitatea perceput a bolii -susceptibilitatea perceput a bolii, -eficiena rspunsului protector, -autoeficacitatea, Iniial, perceperea severitii ameninrii i a vulnerabilitii la ameninare motiveaz o persoan s adopte comportamente preventive . Ulterior, eficiena perceput a rspunsului protector l face pe subiect s persiste n schimbare/ sau s o abandoneze -uneori aceast faz este o surs de eroare, pacientul persistnd ntr-un ntr-un comportament ce nu aduce niciun beneficiu sau abandonnd precoce un tratament viabil, dar nespectaculos n planul efectelor imediate Variabile cheie pentru nceperea i continuarea unui tratament: -nivel crescut de eficien al rspunsului -autoeficacitate Utilizat pentru explicarea unor comportamente ca activitatea fizic, consum de alcool, comportament sexual la risc. 2. Modelul autoreglrii (Self-regulatory Model, SRM) (Leventhal)

-este un model cognitiv-afectiv care evideniaz existena componentei emoionalmotivaionale, concomitent cu cea cognitiv, ambele avnd rol (i influenndu-se reciproc) n percepia ameninrii bolii. -pune accent pe rolul activ al pacientului, aciunea concret a acestuia n direcia schimbrii comportamentului oferind premizele unor intervenii eficiente -comportamentul pacientului depinde de: -factorii cognitivi (abilitatea de a identifica boala, ideile personale privind boala/ tratamentul, durata perceput a bolii, riscul de evoluie nefavorabil a bolii, n absena tratamentului, prerea altora privind boala/ tratamentul, credina privind posibilitatea controlului asupra bolii) -dezvoltarea unui plan de a face fa ameninrii produse de boal -evaluarea rezultatului acestui plan (dac a fost pus n practic) -arat c abordarea complianei nu se face strict n plan cognitiv, ci n plan cognitivcomportamental, ceea ce poate avea ca efect creterea complianei prin posibilitile de intervenie ale echipei terapeutice Aplicaie: sindromul oboselii cronice, artrita reumatoid, aderena la tratament n programele de reabilitare cardiac.
Studiul lui Moss-Morris et al. (1996) referitor la sindromul oboselii cronice a evideniat aspecte precum: - perceperea evoluiei cronice a bolii a fost corelat cu convingeri negative privind consecinele bolii, perceput ca fiind mai puin controlabil; -capacitatea de identificare a bolii i a consecinelor ei a influenat adoptarea unor strategii de coping de tip planificare, pasivitate comportamental i mental, eliminarea activitilor concurente, cutarea suportului social emoional; -considerarea bolii ca putnd fi controlat sau ca fiind vindecabil a determinat adoptarea unor strategii de tip coping activ, reinterpretare pozitiv, planificare.

Utilitate: n comportamente curative -n comportamente preventive (de ex n comportamentele sanogenetice n diabet: bolnavii care evitau controalele preventive aparineau categoriei celor cu opinii negative asupra controlului bolii ct i a celor pesimiti privind durata i urmrile bolii) Reprezentrile cognitive ale bolii se refer la la 5 componente interrelaionate: -identitatea - se refer la denumirea bolii, abilitatea de identificare a semnelor i simptomelor ce sugereaz boala, ca i identificarea acestora cu denumirea bolii; -durata ct va dura boala i modul de evoluie (acut, cronic, ciclic); -controlabilitatea i perspectiva vindecrii se refer la convingerile dac boala poate fi controlat (intern de ctre individ sau extern de ctre profesioniti) prin tratament sau prin modificarea comportamentului i la perspectiva vindecrii (boal curabil / incurabil); -consecinele anticipate ale bolii asupra funcionrii fizice, emoionale, sociale, economice; -cauzele atribuite bolii : interne (genetice) sau externe (munc, factori ce in de supranatural, factori de mediu); se poate vorbi de atribuire intern (comportament cu risc, de exemplu fumtor de muli ani) sau atribuire extern (contactul cu o persoan bolnav). Acest model arat cum oamenii identific i rspund la ameninarea sau instalarea bolii. Evideniind interaciunea dinamic dintre reprezentrile cognitive ale bolii i reprezentrile emoionale ale experimentrii simptomelor, modelul intenioneaz s arate

cum un individ i folosete strategiile de coping pentru a aborda problema i s evalueze rspunsul n ceea ce privete eficiena acestuia (Albery i Munafo, 2008). -Acest model este consonant cu paradigma orientrii centrate pe client iar aceast orientare este dorit de pacieni cercetrile lui Caress et al.: concordana ntre rolul dorit de pacient n privina deciziilor terapeutice i rolul atribuit acestuia de ctre medic este relativ modest (33%) creterea complianei prin mbuntirea satisfaciei n relaia medic-pacient necesitatea eleborrii unui plan terapeutic personalizat -existena a 2 posibiliti de intervenie pentru creterea complianei: -ameliorarea acurateei percepiilor pacientului cu privire la boal ... -adoptarea de ctre medic a unei strategii terapeutice personalizate (adecvare, flexibilitate, fezabilitate, relevan pentru pacient, realism al tratamentului) 3. Modelul abordrii aciunii sntoase (Health action process approach) -afirm c n adoptarea unui comportament sanogenetic exist dou stadii. -1) stadiul motivaional care cuprinde componente ca: - autoeficacitate ( de ex. am convingerea c m pot lsa de fumat), -ateptrile privind efectele comportamentului (de ex. renunnd la fumat sntatea mea va fi mai bun) i -evaluarea ameninrii/ percepia riscului persistenei n vechiul comportament (convingerile privitoare la severitatea bolii i la propria vulnerabilitate). Autoeficacitatea crescut pentru adoptarea unui comportament sntos este generat de dezvoltarea ateptrii unor rezultate mai bune, benefice n privina sntii , care sunt privite ca fiind rezultatul percepiei unui risc crescut al ameninrii sntii. -2) stadiul voliional sau acional care depinde de: - ntocmirea unui plan de aciune/ de reacie n situaii cu risc ( de ex. dac mi se va oferi o igar, iar eu ncerc s m las de fumat, m voi gndi ct de duntor este fumatul) -susinerea energetic a aciunii, rolul esenial avndu-l autoeficacitatea (AE) AE : -iniiaz i susine schimbarea comportamentului). -emerge n adoptarea unor strategii eficiente de coping i n comportamente care ntresc convingerea c individul poate continua cu schimbarea comportamentului -Exist factori situaionali (suportul social) ce pot contribui la modificarea comportamentului (de ex. prezena prietenilor care susin individul n ncercarea de a se lsa de fumat). Acest model identific dou elemente cheie (motivaia i voina/ iniiativa) care mpreun descriu procesul prin care 1) individul devine motivat s acioneze ntr-o manier de promovare a snatii (un mod de protecie a sntii), 2) o intenie se formeaz n aceast direcie, 3) intenia este transpus prin planificarea aciunii n adoptarea unui comportament, 4) acest comportament este meninut

Utilizat: pentru explicarea adoptrii comportamentelor snatoase/ preventive precum autoexaminarea snilor, regimul dietetic, limitarea consumului alcool, activitate fizic 4. Modelul transteoretic al schimbrii comportamentului (Transtheoretical model of behavior change) (DiClemente & Prochaska, 1982) -schimbarea comportamentului este un progres al individului de la un punct de plecare n care nu se gndete la schimbarea comportamentului nociv pn la stadiul n care i-a schimbat durabil comportamentul n direcia dorit. Sunt descrise 5 stadii ale schimbrii (primele trei sunt pre-acionale, adic implic intenii sau obiective fr ca s se produc vreo modificare, iar celelalte sunt acionale i postacionale, n care oamenii au fcut modificrile comportamentale dorite): -precontemplarea subiectul nu se gndete nc la nocivitatea unui comportament sau la modificrile necesare; nu exist nicio intenie de modificare a comportamentului n urmtoarele 6 luni; -contemplarea apare intenia de a face modificri n urmtoarele 6 luni; aceste schimbri sunt necesare pentru a evita efectele negative ale comportamentului actual i pentru a mri/ maximiza beneficiile legate de sntate (indivizii devin contieni de factorii de risc asociai cu comportamentul lor); -prepararea individul i face un plan de aciune s fac o schimbare n urmtoarele 30 zile; -aciunea individul trece la noul comportament, dar schimbarea este nc foarte recent (mai puin de 6 luni); -meninerea- individul este capabil s susin modificrile comportamentale pentru o perioad mai mare de 6 luni. Ali autori (Prochaska i Velicer, 1997) au mai descris nc 2 stadii: -ncheierea- individul rezist tentaiilor de a restabili comportamentul nedorit anterior; -recderea/ recidiva- persoana a revenit la un mod anterior / precedent de a se comporta. De ex n cazul renunrii la fumat, stadiile prin care trece individul sunt: -precontemplarea - m simt bine c fumez i nu intenionez s m las de fumat; -contemplarea- tuesc de ceva timp, poate ar trebui s nu mai fumez; -prepararea- am s mi cumpr mai puine igri; -aciunea- m-am lsat de fumat; -meninerea- m-am lsat de fumat de 6 luni. n practic pot apare ntoarceri/ reveniri la stadiile anterioare, conceptualizarea acestui fapt fiind cunoscut ca modelul spiral a stadiilor schimbrii (the spiral model of the stages of change) (Prochaska et al., 1992).
Factorii care influeneaz tranziia de la un stadiu la altul sunt (Albery i Munafo, 2008): ---balana decizional (decisional balance)= oscilaia ntre argumentele pro (beneficiile) i contra (obstacolele) n modificarea comportamentului; ---autoeficacitatea (self-efficacy) ---procesele de schimbare (processes of change) modificrile cognitiv-afective i comportamentale : --- sensibilizarea (consciousness- raising) prezena faptelor, surselor de informaii i sugestii n sprijinul modificrii comportamentale (de ex. prin campanii de promovare a sntii); --- descrcarea dramatic (dramatic relief) experimentarea emoiilor negative legate de probleme (team, ngrijorare) i mptirea acestora cu cineva semnificativ (prieten, partener, consilier); ---autoreevaluarea (self re-evaluation) vizualizarea noii identiti ce poate fi construit prin schimbarea comportamentului i a valenelor sale pozitive

--- reevaluarea mediului (enviromental re-evaluation) conientizarea faptului c problemele de comportament influeneaz mediul fizic i pe ceilali (recunoaterea efectelor nocive ale fumatului pasiv); --- eliberare de sine (self liberation) perceprea creterii autonomiei i a libertii --- eliberare social (social liberation) perceprea creterii autonomiei n plan social, produs de schimbarea comportamentului --- contra-condiionare (counter- conditioning) identificarea unor tehnici de relaxare sau strategii de coping , ca mijloc de depire a stresului produs de schimbarea comportamentului --- controlul stimulului declanator (stimulus-control) identificarea i evitarea factorilor decalaatori ai comportamentului problematic; --- managementul mai bun al situaiilor nrudite (contingency management) cultivarea recompenselor asociate cu modificarea pozitiv a comportamentului i scderea recompenselor asociate cu comportamentele nocive (pstrarea banilor ca urmare a renunrii la fumat o lun i/ sau procurarea unei satisfacii personale cu acea sum); --- relaii de ajutor (helping relationships) identificarea/ folosirea unei reele de suport social (familie, prieteni, profesioniti) pentru a facilita schimbarea i a furniza consolidarea aspectelor pozitive ale modificrii comportamentului.

Aplicaii: comportamente sanogentice: renunarea la fumat, activitate fizic, utilizarea prezervativului, limitarea consumului de alcool. Numitorul comun: -stadiile preacionale greu de iniiat -stadiile acionale greu de susinut n derularea acestor stadii sunt utile: -la nivel individual - intervenii clinice (ex pt renunarea la fumat, metode farmacologice: substitueni de nicotin), comportamentale (modificarea secvenelor comportamentale ce favorizeaz reflexul de a fuma, gsirea unor alternative n cazul situaiilor ce pot genera acest comportament, consilierea psihologic i tehnici de nvare i aplicare a unor strategii eficiente de coping, printre predictorii cei mai importani ai sevrajului tabagic fiind controlul perceput asupra comportamentului (perceived behavioral control) i percepia susceptibilitii la boal. -la nivel de colectivitate -interveniile de sntate public (campanii, politici de stat i comunitare, legi prohibitive/ stimulative).

Elemente comune ntre modelele explicative ale comportamentului

HBM Perceperea ameninrii bolii Importana presiunii sociale Motivarea pentru schimbarea unui comportament; rolul autoeficacitii Evaluarea balanei risc-beneficiu Elaborarea unui plan de aciune Controlul perceput Rolul factorilor declanatori Evidenierea componentei cognitive i emoionale Rolul relaiilor de ajutor / suport social Stadializarea n modificarea comportamentului TRA TPB PMT SRM HPA TMB

Elemente de difereniere ntre modelele explicative ale comportamentului

Procesarea simultan cognitiv i emoional a ameninrii bolii Rolul activ al pacientului n modificarea comportamentului Schimbarea n etape a unui comportament Orientarea centrat pe pacient i elaborarea unor planuri terapeutice personalizate Evideniate de modelul autoreglrii i modelul transteoretic al schimbrii comportamentului, ignorate de ctre modelele cognitive Evideniat doar de modelul abordrii aciunii sntoase i modelul transteoretic al schimbrii comportamentului Subliniat doar de modelul autoreglrii

Bibliografie O.Popa-Velea (2010). tiinele comportamentului uman Aplicaii n medicin, Editura Trei, pag 175-193; 70-72 ntocmit i redactat Asist. Univ. Dr. Liliana Diaconescu