Cancerul snului continu s fie o problem de mare actualitate n oncologie deoarece

pe de o parte frecvena mbolnvirilor prin aceast localizare se menine la un nivel foarte ridicat, iar pe de alt parte evoluia este grav mai ales n stadiile avansate. n plus, au aprut modaliti de reducere a mortalitii, screening-ul mamar permind descoperirea bolii nainte de a avea manifestri clinice sau n stadii puin avansate, situaii n care procentul de vindecri este foarte ridicat. La noi n ar situaia cancerului mamar poate fi considerat dramatic dac avem n vedere c mai mult de jumtate din bolnave sunt diagnosticate n stadii avansate i prin urmare costurile terapeutice sunt ridicate iar rezultatele mai puin bune. Acest semnal de alarm ne ndreptete s susinem elaborarea unui program de prevenie i depistare pentru cancerul glandei mamare. EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI MAMAR !n "##$ n %omnia incidena cancerului mamar a fost de $$,&'(o de locuitori populaie feminin) a crescut n "##* la &(,#&'oo i n "##+ la &$,$,'oo. Acelai fenomen s-a ntmplat i cu mortalitatea care de la "*,-'oo de femei n "#,+, a ajuns la .(,-,'oo de femei n "##$ i de .$,.,'oo de femei n "##-. /ncidena i mortalitatea cea mai mare ca de altfel i prevalenta se afl n 0ucureti) mortalitatea a fost aici n "##$ de $",$#'oo de locuitori populaie feminin i n "##- de $-,,+'oo fa de .(,-,'oo de locuitori populaie feminin ct se nregistra pe ntreaga ar n "##$ i de .$,.,'oo n "##-, iar incidena a fost n 0ucureti de *-,-'oo de femei n "##$. 1revalenta pe ar este de .*.,..'oo de femei n timp ce n capital este de *.&,-('oo de femei. La noi n ar .2$ din bolnave se prezint n stadiile /// i /3, situaie e4plicabil pe de o parte prin educaia oncologic insuficient a populaiei, iar pe de alt parte prin neaplicarea msurilor de depistare precoce a acestei localizri aa cum este prevzut n toate programele de lupt contra cancerului din lume. n plus medicii, indiferent de specialitatea lor nu fac o e4aminare clinic sistematic a snului mai ales la femeile din grupele de vrst cu risc. 5e mai poate aduga c n multe cazuri strategia terapeutic este insuficient fundamentat tiinific, uneori se folosesc tratamente neconvenionale de ctre persoane total neavizate, fapt ce se reflect n rezultatele terapeutice slabe, cu grele consecine economice i etic-umane. ETIOLOGIE - FACTORI DE RISC Factori de ediu iradierea regiunii toracice mai ales nainte de $( de ani) dieta alimentar bogat n proteine, grsimi i dulciuri fine) e4punerea snilor la radiaii ultraviolete mai ales pentru persoanele care prezint modificri de mastopatie benign difuz sau n placard) traumatismele mamare, mai ales cele mici i repetate ar putea constitui factori de risc) alcoolul a fost inclus n ultima vreme n rndul factorilor de risc) n sc6imb pentru cafea i fumat nu e4ist nc date certe care s ateste rolul acestora n apariia cancerului glandei mamare dei e4ist i opinii care le incrimineaz) stresul, indiferent de natura lui constituie un factor de risc att pentru apariia cancerului mamar ct i un factor de agravare a evoluiei acestuia)
1

7 contraceptivele orale - sunt considerate de majoritatea autorilor factori de risc mai ales cnd sunt administrate nainte de prima sarcin dus la termen sau pe perioad ndelungat 8mai mult de "( ani9) factori virali - unele virusuri cum ar fi virusurile A%: tip 0 i ; concur la apariia acestor cancere, dar ipotezele trebuie verificate) comportamentul familial care implic anumite atitudini fa de multiplele evenimente economice, sociale etc. i fa de regimurile alimentare) e4punerea prelungit la unde electromagnetice a fost demonstrat ca factor de risc de ctre cercettorii de la :;".

Factori endo!eni "care #in de !a$d%& vrsta - cancerul mamar are n %omnia un ma4im de frecven n grupele de vrst &*&# de ani 8premenopauza9 i un al doilea vrf ntre -( i -* de ani 8postmenopauza9) menar6a precoce nainte de ". ani i menopauza tardiv dup ** de ani cresc riscul de apariie al cancerului mamar) nuliparitatea sau prima sarcin dup vrsta de $( de ani) un rol important l are alptatul la sn. Alptatul normal este un factor protector n timp ce lipsa alptrii constituie un factor de risc) obezitatea mai ales n postmenopauza) strile precanceroase 8de grani, precursoare9 cum ar fi< 6iperplazia tipic i atipic, metaplazia, displazia, distrofia 8boala fibroc6istic9 i cancerul lobular in situ sunt leziuni care pot evolua ctre un cancer invaziv) tumori benigne ale glandei mamare 8fibroadenomul, adenomul juvenil9 papilomatoza juvenil, c6istele care au proliferri intra sau peric6istice) cicatricea radial constituie dup unii autori, o leziune de grani care trebuie cunoscut) deficitele imune ar putea constitui factori care s favorizeze apariia cancerului n general i al celui marriar n particular) tulburrile endocrine cum ar fi 6ipo sau 6ipertiroidia i e4cesul estrogenic) Factori !enetici /n apariia cancerului mamar un rol important l joac factorul de cretere cum ar fi< factorul mamar de cretere derivat 8=mammar> derived gro?t6 factor " 9 8@ABC"9 care a fost identificat n cancerele mamare i care sugereaz modificrile autocrine sau paracrine ce apar n celulele maligne. !n celulele epiteliului mamar cu potenial de transformare malign se gsesc receptorii pentru @ABC" ca i pentru ali factori de cretere. La aceasta se mai adaug unele protooncogene ce pot deveni oncogene i pot transforma celulele epiteliale mamare normale ntr-una canceroas, cum ar fi c-sis, c-DE% 8neu9, c-m>c. Benele supresoare %0, :@.$, p*$, din contr, in6ib procesul de proliferare al celulelor tumorale. @odificri ale acestor gene supresoare favorizeaz apariia cancerului mamar. Fransmiterea ereditar a cancerului mamar este foarte mult discutat. 5e admite astzi c aceast problem trebuie privit din . puncte de vedere< - motenirea direct a defectelor genetice specifice cum ar fi de e4emplu mutaii ale genei 0%;A" care se produc la nivelul cromozomului ", 8locus ",G."9. Aceast situaie este rar fiind ntlnit n *-"(' din totalitatea cancerelor snului 8,,"*9)
2

- transmiterea modificat a genei 0%;A . concur la apariia cancerului mamar i mai ales la apariia cancerului ovarian) - sindromul de agregare familial ce presupune o predispoziie genetic dependent de interaciunile cu mediul nconjurtor. Acest tip de cancer nu este caracteristic numai cancerului mamar ci i altor cancere, sindromul fiind descris de Li-Craumeni. L>nc6 a descris prezena la membrii aceleai familii a mai multor cancere colonice, gastrice i mamare. 5e pare c n apariia acestor cancere multiple un rol important l joac o serie de oncogene ce constituie plci turnate cum ar fi p*$, c-DE% 8neu9 i c-Da-ras. Antecedentele familiaie de sindrom Li-Craumeni, sindrom ;o?den, sindrom @uir 8variant a sindromului L>nc6 .9, de ata4ie-teleangiectazie i de cancer ovarian, cresc posibilitatea de apariie a cancerului mamar. Aup unii autori descendentele unor mame cu cancer mamar au un risc de dou ori mai mare de a face acelai tip de cancer mai ales cnd cancerul mamar a fost bilateral. /n plus, sunt autori care consider c dac n familie sunt mai multe rude de gradul / i // cu cancer mamar, riscul pentru descendenii direci sau mai ndeprtai, crete n continuare. Cr s neglijm predispoziia genetic, considerm c acest risc este mult mai mic dect este evaluat n anumite date din literatur. E4istena aa numitului cancer mamar familial, dei susinut de unii autori, este pus la mare ndoial de alii. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC Anamnez trebuie s urmreasc date cu privire la factorii de risc, data primului simptom, data primului e4amen medical, data precizrii diagnosticului, data lurii n tratament. Aceste date sunt necesare pentru aprecierea< ritmului de evoluie a tumorii) cauzelor ntrzierii diagnosticului i al lurii n tratament. E'a enul clinic /nspecia necesit o bun lumin, cu bolnava n ortostatism sau n poziie eznd, mai nti cu braele pe olduri i apoi cu ele ridicate deasupra capului sau aduse la ceaf. 5e observ comparativ< volumul celor . sni) e4istena unor proeminene anormale sau depresiuni) starea tegumentului privind culoarea 8roeaa9, edemul cutanat, dilatarea venelor subcutanate) se inspecteaz cu atenie mamelonul i areola putnd apare anomalii de form sau volum - refracia i devierea mamelonului, prezena crustelor, prezena unor eroziuni sau ulceraii) se inspecteaz fosele supraclaviculare i regiunile a4ilare. 1alparea este cel mai important mijloc clinic de apreciere a leziunilor mamare. Fe6nica palprii presupune aezarea bolnavei n poziie de rela4are n ortostatism cu braele pe olduri sau clinostatism dorsal cu braele ntinse deasupra capului. Dia!nosticul (araclinic a9 @amografia, ocup primul loc ca importan i este un e4amen indispensabil pentru descoperirea unui cancer asimptomatic. Frebuie efectuat bilateral n dou incidene, lateral i cranio3

podal. !n anumite situaii se fac incidene suplimentare. Elementele radiologice care sugereaz un cancer mamar< opacitatea de regul cu contur difuz sau sub form de plaj noroas cu contur ters) prezena spiculilor i microcalcificrilor) edem peritumoral ce apare ca un 6alou transparent) ngroarea lizereului cutanat limitat la tumor sau areol 8aceasta va fi apreciat n raport cu tegumentul snului controlateral9. !n ultimii ani te6nica mamografic a nregistrat progrese deosebite folosindu-se mamografia digital care permite, cu ajutorul computerului, redarea mult mai detaliat a imaginilor suspecte i mamografia stereota4ic cu ajutorul creia se pot plasa ace cu mandren metalic n pro4imitatea leziunii suspecte ce poate fi astfel e4tirpat i e4aminat 6istopatologic sau poate s permit puncia cu ac fin i e4amenul citologic al aspiratului. b9 ;cografia ultrasonic permite diferenierea maselor lic6ide de cele solide, msurarea cert a dimensiunilor tumorii i poate da date e4acte despre caracterul ei. Asocierea ecografiei cu Aoppler poate constitui c6iar o metod de depistare a cancerului mamar. Alte te6nici n curs de evaluare sunt< tomografia computerizat, rezonana magnetic cu substan de contrast 8godalinium9, tomografia cu emisie de pozitroni, scintigrafia cu tecneiu. Metode de la)orator ce sus#in dia!nosticul a. nivelul antigenelor ;A-"*.$, FAB ,., @;A) b. nivelul catepsinelor A. n cancerele mamare agresive valoarea lor este mult crescut. Aiagnosticul de certitudine se pune prin urmtoarele metode< e4cizie sectoral mamar cu e4amen 6istopatologic 8D19 la g6ea, pentru cazurile cu indicaie iniial c6irurgical) tumora trebuie e4tirpat n totalitate mpreun cu o margine de esut mamar peritumoral) e4amen citologic din aspiratul obinut prin puncie cu ac fin pentru toate cazurile la care c6irurgia nu este prima secven terapeutic) n aceast situaie citologia arat numai malignitatea dar nu i tipul 6istopatologic. n mastita carcinomatoas se face puncie aspirativ n zona cea mai dens cu e4amen citologic) dac puncia este negativ se practic a4ilotomie cu biopsie ganglionar) dac nici astfel nu se obine confirmarea diagnosticului se admite biopsia cutanat) amprenta cu e4amen citologic pentru leziuni ulcerate mamelonare sau areolare n caz de suspiciune de boal 1aget) e4amen citologic din scurgerile mamelonare 8cu valoare diagnostic mai mic9) n situaia n care citologia este negativ, dar suspiciunea clinic de malignitate este ridicat i ar trebui efectuat iniial un alt tratament dect cel c6irurgical, e4ist . alternative< a4ilotomie cu biopsie ganglionar, iar dac rezultatul este neconcludent, ablaia tumorii cu e4amen D1 la g6ea.

DEPISTAREA CANCERULUI GLANDEI MAMARE 1n la vrsta de $( de ani se recomand auto-e4aminarea lunar a snilor. ntre $(-&( de ani se recomand e4amen clinic efectuat de un medic specialist odat pe an cu efectuarea unei mamografii la primul e4amen. @amografia nu va fi repetat dect n mod e4cepional, cnd e4amenul clinic impune o astfel de investigaie. ntre &( i &# de ani - o mamografie la . ani i e4amen clinic anual. 1este *( de ani e4amen clinic i mamografie anual. TRATAMENTUL C*IRURGICAL @astectomia radical 8operaia Dalsted9. Fe6nica este bine cunoscut de majoritatea c6irurgilor, oferind avantaje n privina evidrii ganglionare a4ilare i asigurnd cel mai bine ridicarea comple4ului fascial i a esutului limfoganglionar interpectoral. Are ns i dezavantajul unor sec6ele mai severe, mai ales dac se practic dup radioterapie. 0raul gros, determinat de edemul cronic, ajunge n unele cazuri la dimensiuni monstruoase, imposibil de prevzut, c6iar n condiiile unei te6nici ireproabile. /mpotena funcional a membrului corespunztor este de diferite grade, aspectul inestetic, i ple4algiile sunt de asemenea sec6ele suprtoare pentru bolnave. !n caz de asociere a radioterapiei, radionecrozele pot fi e4tinse la grilajul costal, foarte greu de tratat. Ae asemenea, radiodistrofiile tardive a4ilare i ale peretelui toracic sunt mai frecvente cnd s-a practicat aceast intervenie. Hperaia Dalsted i propune ndeprtarea n bloc a snului, a muc6ilor pectorali i a esutului limfoganglionar a4ilar. Mastecto ia ti( Pate+ Acest procedeu urmrete s e4ecute o mastectomie cu intenie de radicalitate, care const n ridicarea snului bolnav mpreun cu fascia anterioar a muc6iului mare pectoral i esutul limfo-ganglionar a4ilar, suprimnd micul pectoral, dar conservnd muc6iul marele pectoral. /ntervenia denumit i mastectomie radical modificat. Are avantajul c prin pstrarea muc6iului mare pectoral, funcionalitatea braului este mai bun, aspectul estetic se sc6imb mai puin, iar iradierea postoperatorie se face n condiii de securitate mai mare dect dup operaia Dalsted. Are ns dezavantajul c nu permite o evidare la fel de larg ca n operaia Dalsted a esutului limfo-ganglionar interpectoral, fr primejdia de a leza pac6etul vasculo-nervos al marelui pectoral. Mastecto ia radical% odi,icat% cu li ,adenecto ie a'ilo-trans(ectoral% !n "#,-, 1rof. Ar. Aoc. Ale4andru Frestioreanu, 1rof. Ar. /. 0lnescu i Ar. B6. 1itaru, comunic un procedeu personal de mastectomie, care are avantajul c pstreaz marele pectoral, e4ecutnd ns ablaia corect a comple4ului fascial clavico-racopectoral, a ganglionilor interpectorali fr lezarea pediculului marelui pectoral i a esutului limfo-ganglionar a4ilar. Evidarea a4ilar se face la vedere, cu mult uurin i securitate, pe cale combinat, transpectoral i a4ilar. Mastecto ia radical% odi,icat% "te-nica C-iricu#%& Aceast intervenie se bazeaz pe crearea unui ecran muscular pretoracic, realizat prin 6imerizarea muc6ilor pectorali, dup ce s-a e4ecutat evidarea limfo-ganglionar a4ilar i interpectoral i e4tirparea ntregului comple4 fascial al regiunii pectoro-a4ilare. 1rincipalele caracteristici ale acestei te6nici pot fi rezumate astfel<
5

C-irur!ia conser.atoare Alternativ a mastectomiei pentru stadiile puin avansate ale cancerului mamar, c6irurgia conservatoare i propune s pstreze snul ct mai puin modificat, deci s evite mutilarea. Acest tip de c6irurgie trebuie s asigure simultan dou deziderate< controlul local al bolii i obinerea unui rezultat estetic bun. ;nd compromisul nu este realizabil, deci cnd nu se poate efectua o rezecie suficient din punct de vedere oncologic fr ca deformarea snului s devin inacceptabil, atunci cazul nu are indicaie pentru tratament conservator. 1rin e4amenul 6istopatologic al piesei operatorii c6irurgia ofer posibilitatea obinerii unor informaii eseniale pentru evaluarea prognostic i orientarea terapeutic. ;ontrolul local optim al bolii n condiiile unei c6irurgii conservatoare nu se poate realiza dect n asociere cu iradierea snului i eventual a ariilor ganglionare regionale. ;6irurgia conservatoare se adreseaz tumorii primare i ganglionilor a4ilari. RADIOTERAPIA !n prezent se folosete aparatur cu energii nalte 8cobaltroane sau acceleratoare liniare9. /radierea se aplic fie preoperator fie postoperator doza medie fiind de &*-*( B> pe volumul int 8glanda mamar sau peretele toracic, ganglionii mamari interni, ganglionii a4ilari, ganglionii supra i subclaviculari9. n cancerul snului se mai poate utiliza curieterapia interstiial care folosete fire de /r"#. radioactiv, plasate n patul tumoral sau supraimpresia 8suplimentarea9 dozei cu un fascicul de electroni. %adioterapia este o component esenial a tratamentului conservator al cancerului mamar. ;ontrolul local eficient al bolii nu poate fi obinut dect asociind iradierea c6irurgiei limitate 8care conserv snul9. C*IMIOTERAPIA 1oate fi< adjuvant, consolidnd rezultatele obinute dup intervenia c6irurgical i2sau radioterapie) neoadjuvant n tumorile avansate sau n tumori mici dar agresive) paliativ. Arogurile cele mai eficiente sunt Ao4orubicina i analogii si, *CI, ;iclofosfamida, @et6otre4atul, alcaloizii de vinca i ;isplatinul. Ae regul se fac asocieri cum sunt< ;@C ;iclofosfamida J *CI J @et6otre4at) CA; - Adriamicin J *CI J ;iclofosfamida. La acestea se adaug ca ac6iziii recente< ta4ani, :avelbina, Etoposidul i /darubicina. *ORMONOTERAPIA !n cancerul mamar manipularea 6ormonal ine seama de statusul 6ormonal, de receptorii pentru estrogeni i progesteron. !n premenopauz pentru tumorile 6ormonodependente 8receptori J9 se realizeaz in6ibiie ovarian c6irurgical sau radiologic. 5e mai poate ncerca o castrare medical cu agoniti de LD-%D 8Koiade49 care este ns tranzitorie. 5e mai folosesc antiestrogenii 8Famo4ifenul9 care bloc6eaz receptorii 6ormonali. Este un produs bine tolerat i se recomand administrarea lui pe o durat de cel puin . ani. Antiaromatazele 8aminoglutetimida9 bloc6eaz sinteza estrogenilor i corticoizilor de substituie cu 1redison. 1rogestativele de sintez 8Carlutal, @agace9 sunt utilizai n tratamentul metastazelor osoase.

/I/LIOGRAFIE

Frestioreanu Al., 0lnescu /., 1itaru B6. - 3ariant te6nic de mastectomie cu conservarea marelui pectoral pentru cancerul glandei mamare. ;ancerul snului, /nstitutul Hncologic, ;luj:apoca "#,+. 0lnescu /., Ang6el %odica - ;ancerul 5nului) 1atologie ;6irurgical) sub redacia Angelescu :., Editura ;elsius, 0ucureti, "##,. 0lnescu /., 0lidaru Al., Auu %odica - ;riteriile i locul c6irurgiei limitate n tratamentul cancerului mamar, %evista de ;6irurgie, "##". %ica @. - @astita carcinomatoas, ;ancerul snului, /nstitutul Hncologic, ;luj-:apoca, "#,+. 0ologa 5. - /storia natural a cancerului de sn. ;ancerul snului, /nstitutul Hncologic ;luj:apoca, "#,+. ;6iricu /., Hpri /. - /ndicaia terapeutic n cancerul mamar, ;ancerul snului, /nstitutul Hncologic ;luj-:apoca, "#,+. Frestioreanu Al. - ;ancerul glandei mamare, ;aiete metodologice de oncologie, Editura medical "#+$. 5etlacec A. - ;6irurgia glandei mamare, ;6irurgia ginecologic sub redacia 1anait 5rbu, Editura @edical, "#+..