HEPATITA ACUTA

Etiologie- virusuri hepatitice A,B,C,D,E, virusuri herpetice, autoimuna, boala Wilson, toxice (alcool), medicamente Clinic- aparitia icterului, astenie fizica, sindrom hemoragipar, febra. La examenul fizic pot apare hepatomegalie moderata, sensibila si splenomegalie. In multe cazuri HAV pot fi asimptomatice.

 Tipuri de debut in HAV

pseudogripal- febra moderata, cefalee, astenie dispeptic- inapetenta, greturi, varsaturi, epigastralgii usoare dureros- dureri de hipocondru drept iradiate posterior sau in flanc neurastenic- astenie, inversarea ritmului somn/ veghe, iritabilitate, dificultati de concentrare reumatoid- artralgii (nocturne, periferice) pot apare urticarie, rash, vasculita (m. inf, fese), sd Gianotti- Crosti

 Icterul apare dupa perioada de debut Aparitia icterului este precedata de urini hipercrome Perioada icterica dureaza 2-5 saptamani Icterul poate lipsi in multe cazuri, in special in infectia VHC Starea pacientului se amelioreaza odata cu aparitia icterului Tabloul biologic este dominat de cresterea marcata a transaminazelor Diagnostic- determinari serologice

HEPATITA CRONICA
Etiologie- virusuri hepatice B,C,D, medicamente, hepatita autoimuna, Wilson, CBP, toxice etc. Clinic- astenie, anorexie, meteorism, disconfort in hipocondrul drept, icter moderat, hepatomegalie regulata, cu consistenta ferma. Simptomele pot lipsi. Diagnostic- transaminaze moderat crescute, hiper-gamaglobulinemie, determinari serologice, autoanticorpi, PBH

CIROZA HEPATICA

Stadiul final al mai multor boli hepatice, caracterizat prin aparitia benzilor de fibroza,necrozelor hepatocitare, nodulilor de regenerare, sunturilor vasculare intrahepatice.

 Etiologie
Hepatite cronice virale Boala hepatica alcoolica NASH Hepatita autoimuna Boala Wilson Hemocromatoza Ciroza biliara primitiva si colangita sclerozanta Deficit alfa 1 antitripsina Fibroza chistica Medicamente Obstacol in drenajul venos Ciroza biliara secundara etc.

 Tablou clinic Initial- astenie fizica, meteorism. Obiectiv- hepatomegalie dura, margine inferioara transanta sau ficat nepalpabil, splenomegalie, eritroza palmara, stelute vasculare. Decompensare - icter, encefalopatie, ascita, denutritie, reducerea pilozitatii, sindrom hemoragipar, ginecomastie, circulatie colaterala abdominala, anemie, sindrom hiperkinetic, edeme, pleurezie, fetor hepatic, asterixis, clubbing etc.

 Artralgii- CBP, hemocromatoza, ciroza autoimuna Inel Kayser- Fleischer si manifestari neurologice- in boala Wilson Afectare pulmonara- deficit alfa 1 antitripsina (emfizem), fibroza chistica (disfunctie restrictiva, bronsiectazii, infectii) Manifestari autoimune- in ciroza autoimuna (tiroidita, artrita reumatoida, diabet) Hemocromatoza asociaza diabet zaharat, hiperpigmentare cutanata, afectare cardiaca, disfunctie sexuala.

 Modificari biochimice in ciroza hepatica

pancitopenie- prin hipersplenism, deficit de trombopoetina, actiune toxica a alcoolului pe maduva osoasa, deficit de acid folic. Scaderea trombocitelor este pe primul plan. Anemia poate apare si in urma sangerarilor. sindrom hepatopriv- scad albumina, sunt alterate testele de coagulare, scad fibrinogenul si colesterolul cresc enzimele de citoliza (GOT, GPT), si colestaza (GGT, Palc) cresterea gama-globulinelor hipopotasemie- prin hiperaldosteronism sau hiperpotasemie prin exces de spironolactona hiponatremie dilutionala retentie azotata (abuz de diuretice, sindrom hepatorenal)

HIPERTENSIUNEA PORTALA
Cresterea presiunii in vena porta peste 10 mm Hg (gradient portal >5) vena porta colecteaza sangele din portiunea intraabdominala a tubului digestiv, splina, pancreas, colecist prin intermediul vv. mezenterice sup si inf , v splenice si v gastrice stg. Intrahepatic se capilarizeaza (sinusoide), sangele este drenat in final in v cava inferioara (prin venele hepatice)

 Cauze HTP
prin cresterea fluxului
fistule arterioportale

prin cresterea rezistentei

prehepatic tromboza v porta, v splenica intrahepatic presinusoidal: schistosomiaza, fibroza hepatica congenitala, HTP idiopatica sinusoidal: ciroza virala, ciroza alcoolica, hepatita alcoolica postsinusoidal: boala venoocluziva, BuddChiari posthepatic ins. tricuspida, pericardita constrictiva, obstructie VCI, ins. cardiaca dreapta severa

 In ciroza hepatica HTP apare prin

Cresterea rezistentei vasculare hepatice
Mecanic- fibroza, noduli de regenerare Dinamic- tonus vascular crescut, contractie miofibroblasti si celule stelate activate

Cresterea fluxului portal prin vasodilatatie arteriolara splanhnica

Rolul NO
Deficit intrahepatic (disfunctie endoteliala)tonus vascular crescut Exces in circulatia spanhnica- vasodilatatie

CONSECINTE CLINICE
Varicele
sunt colaterale portosistemice care apar la nivel: gastroesofagian, jonctiune anorectala, v ombilicala recanalizata, retroperitoneu etc ruperea varicelor esofagiene/gastrice duce la HDS

Circulatia colaterala
recanalizarea v ombilicale duce la aparitia circulatiei colaterale abdominale de tip portocav si a suflului Cruveilhier- Baumgarten

Gastropatia portal hipertensiva Splenomegalia

EXPLORAREA HTP

Masurarea presiunilor in sistemul portgradientul de presiune venoasa hepatica ecografie Doppler endoscopia digestiva superioara

SINDROMUL ASCITIC
Acumularea de lichid in cavitatea peritoneala Cauze
ciroza hepatica carcinomatoza peritoneala metastaze hepatice mari limfom malign ins cardiaca congestiva sindrom nefrotic TBC pancreatita mixedem lupus etc.

 Diagnostic clinic
acuze: plenitudine, dureri abdominale, dispnee, dureri lombare, pirozis abdomen destins- abdomen de batracian, in obuz cicatrice ombilicala deplisata circulatie colaterala cavo- cava palpare- rezistenta elastica, semnul sloiului de gheata matitate in flancuri (1500 ml) semnul valului

Mecanismul de aparitie a ascitei in ciroza- teoria vasodilatatiei periferice

Paracenteza
Este indicata la toti pacientii cu ascita nou depistata contraindicatie- coagulopatie severa tehnica- pozitie in decubit lateral stang, se patrunde cu un ac 22 G la cca 3-4 cm cranial si medial de spina iliaca anterosuperioara aspectul macroscopic al lichidului
in general este limpede, serocitrin leucocite numeroase (>1000/mmc) - lichid opac hematii>10000/mmc- culoare roz, >20000/mmc- rosu trigliceride >200mg%- lichid lactescent bilirubina- coloratie neagra

 Teste de laborator
de rutina- nr celule nucleate, albumina, proteine optional- culturi, LDH, amilaze, frotiu Gram, citologie, culturi/ frotiu TBC, trigliceride

Gradientul de albumina ser- ascita >1,1 g%- in HTP (ciroza, hepatita alcoolica, metastaze hepatice, Budd Chiari, tromboza de porta, hepatita fulminanta, boala venoocluziva), ins cardiaca <1,1 g%- in TBC, pancreatita, carcinomatoza, sd nefrotic

PERITONITA BACTERIANA SPONTANA

In majoritatea cazurilor apare in ciroza hepatica (avansata) Se produce infectia monobacteriana a lichidului prin translocarea microorganismelor din lumenul intestinal Clinic- dureri abdominale, febra, encefalopatie Diagnostic- PMN>250/mmc, culturi

SINDROMUL HEPATOPULMONAR
Se produce prin aparitia de sunturi intrapulmonare, consecinta a vasodilatatiei pulmonare Apar dispnee cu platipnee, cianoza, hipocratism digital Diagnostic- ortodeoxie (desaturare sangvina in O2 in ortostatism), ecocardiografie de contrast, scintigrama cu albumina marcata cu Tc 99

SINDROMUL HEPATORENAL
Apare la pacienti cu ciroza hepatica decompensata sever Mecanism - vasoconstrictie corticala renala marcata Histologic- rinichi normali Poate fi precipitat de infectii bacteriene, HDS, paracenteze voluminoase fara administrare de substituenti plasmatici

CRITERII DE DIAGNOSTIC
Ciroza hepatica cu ascita Creatinina > 1.5 mg/ dl Absenta scaderii nivelului creatininei dupa 2 zile de la oprirea diureticelor si administrare de albumina 1 g/ kgcorp/ zi Absenta socului Absenta adminstrarii de nefrotoxice recent Absenta unei boli parenhimatoase renale (atestata de proteinurie, hematurie sau modificari renale ecografic)

ENCEFALOPATIA HEPATICA
Reprezinta o alterare a functiilor neurologice datorata unei afectiuni hepatice. La aparitia encefalopatiei contribuie suntarea portosistemica a sangelui si/sau insuficienta hepatocelulara intalnita cel mai frecvent in ciroza hepatica semne neurologice- asterixis, ROT exagerate tulburari psihice- tulburari comportamentale, de memorie, atentie, vorbire, inversarea ritmului somn- veghe

Stadii clinice
Preclinic- teste psihometrice anormale st. I- iritabilitate, depresie, inversarea ritmului somn- veghe, diminuarea atentiei, apraxie, dizartrie st.II- somnolenta, tulburari majore de comportanent,bradilalie, asterixis, ataxie st. III- dezorientare temporospatiala, somnolenta marcata st. IV- stupor, coma

Factori precipitanti
Amoniogeni Uremie HDS deshidratare alcaloza metabolica hipokaliemie constipatie exces proteic alimentar infectie Nonamoniogeni benzodiazepine barbiturice hipoxie hipoglicemie hipotiroidism anemie

Patogeneza
Ipoteza amoniului- amoniul si mercaptanii produsi in intestin prin actiunea florei bacteriene duc la alterarea functiilor neuronale (edem, citotoxicitate) Ipoteza GABA- inhibitie neuronala prin stimularea receptorilor diazepinici Ipoteza falsilor neurotransmitatoricresterea nivelelor de aminoacizi aromatici

NEOPLASMUL HEPATIC
Metastazele- cele mai frecvente Carcinom hepatocelular Colangiocarcinom, hepatoblastom, angiosarcom

Carcinom hepatocelular

Poate fi primitiv sau secundar infectiei cu VHB, VHC, cirozei hepatice etc Forma de prezentare uzuala- pacient cu CH cunoscuta, la care apar scadere ponderala/ durere abdominala/ ascita refractara/ ascita hemoragica/ cresterea dimensiunilor ficatului

 Simptome- durere abdominala (hipocondru drept, epigastru), astenie, scadere in greutate, inapetenta, satietate precoce, icter, abdomen acut (ruptura tumorii- hemoperitoneu), dureri osoase (meta), dispnee, tuse (meta) Semne- hepatomegalie (ferma/dura, suprafata neregulata, suflu arterial), ascita, icter, febra, emaciere Manifestari paraneoplazicehipoglicemie, policitemie, hipercalcemie, HTA, osteopatie hipertrofica, tromboflebite

INSUFICIENTA HEPATICA ACUTA

Dezvoltare rapida a disfunctiei hepatocelulare (icter, coagulopatie) Encefalopatie aparuta in primele 8 saptamani de la debut Absenta unei boli hepatice anterioare

CAUZE
HAV Hepatita A (un caz la cateva mii)- cca 7% din cazurile de insuficienta hepatica acuta Hepatita B- 0.1-0.5% din cazuri, constituie 25-30% din totalul IHA Hepatita D- cauza relativ frecventa in ariile de endemicitate a hepatitei B Hepatita C- rar Hepatita E- forma fulminanta la gravide

 Medicamente cca 40-50% din cazuri. Paracetamol- cel mai frecvent (>12 gr). Criptogenica 15-40% Cauze rare
Wilson Infectii (herpesvirusuri, BK) Sd Budd Chiari, boala venoocluziva Toxine (ciuperci, CCl4) Ficat gras de sarcina Ischemie acuta Hepatita autoimuna Rejet acut

Tablou clinic
Disfunctie hepatocitara- icter, acidoza metabolica, coagulopatie, hipoglicemie Encefalopatie hepatica si edem cerebral Infectii- stafilococi, streptococi, gram negativi, fungi HDS- ulceratii de stress Insuficienta multipla de organehipotensiune, edem pulmonar, necroza tubulara acuta, CID