Durerea de spate Durerile de spate reprezinta cauza cea mai frecventa a absentei de la serviciu si cel mai des sunt

datorate ridicarii de obiecte grele, rasucirii, pozitiei neadecvate sau chiar o lipsa de sustinere corecta a spatelui cand stam jos sau in pat. Durerea apare cand muschii spatelui sunt intinsi sau prea incordati si chiar spastici ca sa previna intinderea in continuare a ligamentelor. Orice pune o presiune in plus pe spate poate produce durerea: sarcina, obezitate, un picior mai scurt, obiceiul de a cara pe un singur umar si de a tine un umar mai ridicat sau chiar o emotie deosebita. Durerea de spate poate fi localizata ca in LUMBAGO (durere a spatelui sub nivelul taliei), SCIATICA (durere care iradiaza din partea de jos a spatelui spre fese si pe picior in jos), SPONDILOZA CERVICALA (durere si intepenire a cefei) sau poate fi difuza ca in cazul GRIPEI (cand este insotita de durere de cap, de gat, febra) sau OSTEOARTRITEI in special la persoanele in varsta.

Nervul sciatic -este format din ramuri care vin din coloana vertebrala lombara si sacrala si inerveaza picioarele fiind resposabil atat pentru functionarea musculaturii cat si pentru perceperea senzatiei. - poate fi dureros in cazul in care exista o compresie sau o presiune asupra lui. Aceasta este cauzata fie de catre o degenerescenta a discului intervertebral, fie prin ingrosarea sau deformarea unei vertebre in osteoartrita, fie prin osificarea articulatiei intervertebrale in spondilita anchilopoietica, etc. Lombalgia reprezinta o durere situata la nivelul vertebrelor lombare, adica dedesubtul ultimei vertebre la care se ataseaza coastele (respectiv vertebrele cuprinse intre T12 si pana la S1) Durerile situate deasupra vertebrei T12 sunt numite dorsalgii. Ele au cauze, mecanisme si tratamente diferite fata de lombalgie. Durerile legate de lombalgie pot cobora catre fese, partea posterioara a coapselor si a genunchilor, pana la gambe si picioare constituind durerea de tip sciatic.

Sciatica poate sau nu sa insoteasca durerea lombara, dupa cum si durerea lombara poate sau nu sa insoteasca sciatica. De asemeni, trebuie precizat ca sciatica poate fi uni sau bilaterala. Cauza cea mai frecventaa durerii de tip sciatalgie este reprezentata de hernia de disc care comprima o radacina nervoasa la iesirea din canalul vertebral.

Anatomia coloanei vertebrale Coloana vertebrala este alcatuita din segmente osoase (vertebrele), discurile intervertebrale dintre doua corpuri vertebrale succesive si din elementele asociate (muschi, ligamente), care asigura coeziunea si mobilitatea ansamblului morfologic al coloanei vertebrale. Vertebrele (intre 33 si 35 in total) sunt repartizate in 5 grupe: 1. Vertebrele cervicale (7) 2. Vertebrele toracice (12) 3. Vertebrele lombare (5) 4. Sacrum 5. Coccis Corpul osos: vertebra Este compus dintr-un cilindru care suporta principalele forte in timpul efortului si arcul posterior care delimiteaza in interiorul lui canalul vertebral. Cilindrul (corpul vertebral) este constituit din os masiv. Acesta se poate tasa odata cu inaintarea in varsta sau fractura (o consecinta frecventa a osteoporozei)

Posterior de corpul vertebral se afla structuri osoase care delimiteaza un arc posterior. Impreuna cu peretele posterior al corpului vertebral, arcul posterior delimiteaza un canal osos care contine radacinile nervoase: canalul medular. Discul intervertebral Situat intre doua corpuri vertebrale succesive, joaca in principal rolul de disc amortizor. Este compus din ligamente circulare concentrice (anulus fibrosus) care mentin in centru un nucleu gelatinos de consistenta moale (nucleus pulposus). Aceasta structura asigura un adevarat sistem amortizor intre vertebre. In timpul miscarilor, nucleus pulposus se deplaseaza pentru a echilibra presiunea din interiorul discului.

Structurile osoase sunt conectate si sustinute de structuri ligamentare complexe. De asemenea, pe structurile osoase se insera musculatura paravertebrala.

Tipuri de lombalgie (durere de spate) Dupa evolutia in timp a durerii, lombalgia poate fi clasificata ca fiind acuta, cronica sau recidivanta, dupa cum se poate observa in graficul alaturat.

Efortul in pozitie verticala In timpul zilei, fie ca sunteti in picioare sau asezat pe scaun, discurile intervertebrale sunt supuse unor forte si presiuni mari. Aceste forte se datoreaza presiunii directe exercitate de catre greutatea corpului si de catre fortele musculare care actioneaza asupra coloanei. Cea mai mare parte a fortelor de presiune este repartizata la nivelul corpurilor vertebrale si a discurilor intervertebrale. Modificarile discului intervertebral in timp-ul miscarilor de flexie extensie a coloanei vertebrale Corpurile vertebrale si discurile intervertebrale suporta majoritatea fortei care actioneaza asupra coloanei vertebrale. Coloana vertebrala in pozitie orizontala

Discul intervertebral prezinta o presiune hidraulica si o calitate de amortizor care variaza in functie de gradul de hidratare al nucleului central intre zi si noapte Datorita scaderii dramatice a solicitarilor mecanice a coloanei lombare in pozitia orizontala, majoritatea durerilor scad in intensitate la repausul in aceasta pozitie In timpul zilei, sub influenta greutatii corporale si a eforturilor fizice verticale, presiunea din interiorul discului scade progresiv ceea ce diminua calitatea de amortizor hidraulic In timpul noptii, nucleul central isi recastiga hidratarea, ca si un balon care se umfla. Astfel se explica diferenta de inaltime (talie) masurata dimineata si seara la acelasi individ

Acest proces de rehidratare al nucleului discal este sensibil la modificarile sangvine locale generate de varsta, nicotina, vibratii, etc. iar discul isi pierde astfel proprietatile hidraulice. Primele discuri la care incepe acest proces sunt cele lombare distale - acestea fiind si cel mai solicitate din punct de vedere mecanic. Pe radiografia de profil a coloanei lombare acest fenomen se traduce prin scaderea inaltimii discului vertebral.

Eforturile bratelor si coloana vertebrala Muschii bratelor sau ai antebratelor nu pot sa actioneze daca nu au un punct de sprijin fix. Un muschi care se contracta fara un punct de sprijin nu realizeaza nici un lucru mecanic. Astfel insertia pe un punct fix a unui muschi realizeaza in timpul contractiei deplasarea obiectelor situate la celalalt capat al muschiului. Acest punct fix de care se ancoreaza muschii este reprezentat de catre coloana vertebrala. Aceasta explica de ce atunci cand facem un efort muscular important cu bratele, chiar si fara a sustine o greutate

(de exemplu cand trageti un obiect), vertebrele lombare pot sa fie solicitate mecanic semnificativ.

cauzele durerii de spate (lombalgiei)

Lombalgia este un simptom foarte frecvent. Astfel intre 66 si 75% dintre pacienti sufera cel putin odata in viata o durere de tip lombalgie. Una din zece lombalgii evolueaza catre o decompensare pshihologica si fizica. Insanatosirea este in aceste cazuri dificila si poate necesita aportul mai multor medici: reumatolog, kinetoterapeut, chirurg, si poate dura luni sau chiar ani. Mecanismele lombalgiei Imbatranirea naturala a structurilor coloanei vertebrale In 90% din cazuri, lombalgia comuna se datoreaza efectului de suprasolicitare a unor vertebre care compenseaza rigiditatea altor articulatii vertebrale datorita sedentaritatii. Pierderea hidratarii nucleului central discal se asociaza cu aparitia fisurilor la nivelul anulus fibrosus prin care nucleul se poate infiltra si hernia catre posterior, catre canalul vertebral generand hernia de disc. Cel mai frecvent, hernia de disc este asimptomatica. Durerea apare atunci cand hernia vine in contact cu o structura nervoasa, ligamentara, sau daca creeaza un obstacol mecanic ce impiedica functionarea normala a discului.

Hernie de disc cu compresia unei radacini nervoase Modificarile structurale determinate de varsta la nivelul coloanei vertebrale nu sunt intotdeauna simptomatice, ceea ce face ca interpretarea rezultatelor examenelor imagistice medicale sa fie dificila. Efectuarea unui efort inadaptat Solicitarea brusca a coloanei vertebrale in flexie sau extensie fara a adopta o postura adecvata si fara a compensa si anticipa la nivelul musculaturii vertebrale efortul necesar poate duce la aparitia brusca a lombalgiei de mare intensitate. Modificarea posturii si a gesturilor efectuate pot duce la disparitia simptomatologiei.

Gradul antrenamentului muscular ca si varsta pacientului pot determina modificari semnificative ale capacitatii de efort la nivelul coloanei lombare. Sedentaritatea scade tonusul muscular la nivelul musculaturii abdominale si paravertebrale. Toate acestea fac ca fortele suportate de structurile discoligamentare si osoase ale vertebrelor lombare sa nu mai fie compensate si echilibrate optim, cu suprasolicitarea mecanica a coloanei lombare. Obezitatea scade tonusul musculaturii abdominale si creste stressul mecanic la care este solicitata coloana lombara. La cei care efectueaza activitate fizica intensa la locul de munca, musculatura posterioara devine hipertrofica, cu pierderea elasticitatii ischiogambierilor. Datorita acestei rigiditati musculare, coloana este suprasolicitata in extensie, generand dureri de spate (lombalgii) intense. Apoi exista conceptia gresita ca efectuarea unui efort fizic la locul de munca nu mai face necesara efectuarea unei activitati fizice usoare, de intretinere a tonusului si a elasticitatii musculare. Intretinerea cercului vicios in generarea lombalgiei Odata cu generarea lombalgiei, obezitatea si inactivitatea secundare pot intretine un adevarat cerc vicios.

Lombalgia datorata muncii prelungite in domeniul informatic Munca prelungita la birou cumuleaza doi factori care genereaza lombalgia: sedentaritatea si imobilizarea intr-o pozitie incomoda pentru o perioada indelungata de-a lungul unei zile. Aceasta are ca prima repercursiune generarea de contracturi musculare reflexe la nivelul lombar cu relaxarea insuficienta in repaus. In plus, tendinta generala este de a adopta o atitudine in flexie a coloanei vertebrale, cu un efect global de rulare, incovoiere, a spatelui.

De aceea se recomanda ca pacientul sa faca periodic pauze de munca cu schimbarea pozitiei si exercitii fizice de intensitate moderata. Cum de diagnosticheaza durerea de spate (lombalgia Medicul trebuie sa interogheze pacientul despre semnele de gravitate ale lombalgiei . In cazul urmatoarelor simptome care insotesc lombalgia trebuie consultat de urgenta un medic:

Pierderea in greutate recenta inexplicabila Dificultati la urinat si defecatie, scaderea fortei musculare a gambelor, tulburari de sensibilitate in regiunea perianala si fesiera Traumatism important Antecedente de cancer Febra Utilizarea de medicamente intravenos Utilizarea de medicamente corticoide (cortizon) Varsta superioara a 55 de ani sau inferioara a 20 de ani Dureri agravate de repausul orizontal Dureri nocturne severe Aceste simptome pot necesita o interventie chirurgicala de urgenta deoarece pot fi datorate unei infectii rahidiene, unei tumori, unei fracturi vertebrale, unei compresii majore nervoase (sindromul de coada de cal). Sistematic trebuie evaluate reflexele osteotendinoase, sensibilitatea cutanata si forta musculaturii membrelor inferioare, asocierea sau nu a sciatalgiei (sciatica) la lombalgie. Numeroase teste clinice pot fi facute de medic pentru a evalua cauzele lombalgiei. In durerile cauzate de hernia de disc, cauza lombalgiei si a sciaticii este hernia de disc. Totusi, intr-un numar semnificativ de cazuri cauzele lombalgiei si ale sciaticii nu coincid, ceea ce face tratamentul mai dificil. Examene imagistice Examenul radiologic Radiografia coloanei vertebrale lombare trebuie efectuata in minim doua incidente, de preferat in ortostatism (in picioare). La nevoie, medicul poate sa ceara incidente speciale, ca si radiografii dinamice (in flexie si extensie).

Radiografia coloanei lombare de profil care arat scderea discului intervetrebral L4-L5 comparativ cu cea a discului L3-L4

Mielografia reprezinta injectarea unei substante de contrast radiologice in interiorul spatiului dural pentru a vizualiza continutul nervos al canalului medular. Actual examenul RMN a inlocuit in mare parte mielografia. Examenul CT (tomografie computerizata), mielo CT Acest examen presupune iradierea de intensitate mare a regiunii examinate. De aceea daca pacienta care trebuie examinata este insarcinata se contraindica in principiu examenul CT. Se pot obtine diferite sectiuni ale coloanei vertebrale si la nevoie se poate obtine o imagine tridimensionala a coloanei prin reconstructia imaginilor obtinute cu ajutorul unui program informatic special. Ca si examenul radiografic standard, CT poate fi combinat cu mielografia pentru a creste acuratetea vizualizarii structurilor nervoase. Actual se considera ca examenul CT obtine date foarte utile in privinta structurilor osoase. De asemenea, daca la nivelul coloanei este prezent un implant metalic, examenul CT poate inca vizualiza detalii osoase, spre deosebire de examenul RMN, care nu poate fi folosit in cazul unui implant metalic. CT poate fi efectuat destul de rapid, fiind folosit pentru diagnosticul in urgenta al patologiei vertebrale, unde obtinerea unui diagnostic si momentul inceperii tratamentului sunt esentiale in privinta prognosticului leziunilor nervoase. Nu in ultimul rand pretul acestui examen fata de cel RMN este mult mai mic.

Scintigrafia osoasa Reprezinta vizualizarea scheletului dupa administrarea unei substante radioactive care se fixeaza la nivelul unde exista o leziune osoasa. Astfel scintigrafia poate fi pozitiva cand radiotrasorul hiperfixeaza la nivelul coloanei vertebrale in spondilodiscita, tumori, artroza etc. Actual scintigrafia este prescrisa de catre medic mai ales in cazul existentei leziunlor osoase multiple (frecvent metastaze) pentru a evalua invazia la nivelul intregului schelet a maladiei. Examenul RMN Ofera detalii ale ale structurilor nervoase, si discale pe care nici o alta tehnica imagistica nu le egaleaza. Pretul unui examen RMN este destul de mare, iar interpretarea rezultatului nu este intotdeauna usoara. Observarea unor anomalii anatomice la examenul RMN nu este responsabila totdeauna de simptomatologia curenta adica RMN este un examen foarte sensibil dar nu si specific. Existenta unui implant metalic, ca si a unui pacemaker (stimulator) cardiac contraindica examenul RMN. In principiu majoritatea pacientilor care urmeaza sa beneficieze de o interventie chirurgicala la nivelul coloanei vertebrale au nevoie de un examen RMN. Actual se considera ca cea mai mare acuratete in interpretarea durerii de tip discal o reprezinta corelarea vizualizarii leziunii RMN cu rezultate pozitive ale discografiei.

Examen RMN care evideniaz o hernie de disc cu protruzie intracanalar i compresia rdcinilor nervoase Discografia Reprezinta injectarea unei substante de contrast radiologic in discul intervertebral. Se urmareste modul in care aceasta substanta se distribuie in interiorul discului intervertebral si de asemeni este evaluata si reactia dureroasa in momentul injectarii. Discografia este un examen considerat destul de specific pentru durerea

cauzata de degenerarea discala, iar aceasta investigatie se efectueaza de preferinta inaintea practicarii unei interventii chirurgicale vertebrale. tratamentul durerii de spate comune Obiective Daca asteptati ca medicul dumneavoastra sa gaseasca solutia insanatosirii si aveti o atitudine pasiva aveti putine sanse sa va vindecati. Tratamentul lombalgiei presupune in mare parte participarea activa a pacientului. A. Scaderea durerii Scopul nu este deci disparitia durerii. Exista intotdeauna o durere in timpul efortului fizic, sau in caz de imobilizare indelungata intr-o pozitie incomoda, chiar si la un individ normal. In acest sens obiectivul este de a scadea nivelul durerii, in asa fel incat pacientul sa poata avea o viata normala, fara restrictii. Cautarea altor cauze ale durerii de spate (lombalgiei) nu trebuie sa fie un obiectiv, deoarece cauzele si mecanismele sunt complexe si adesea dificil de identificat: factori anatomici, factori comportamentali, factori psihologici si factori sociali (personali si profesionali). Aceasta cautare poate sa va deturneze de la intensitatea cu care participati la vindecarea durerii, si descoperirea intamplatoare a unor anomalii anatomice fara o legatura cauzala cu durerea va pot face sa pierdeti mult timp pana la infirmarea diagnosticului cauzal. In unele lombalgii cauza nu are o cauza clara, definita, asupra careia sa se poata actiona terapeutic tintit. Trebuie sa fac repaus la pat? Repausul prelungit la pat este o conceptie eronata pentru tratamentul lombalgiei. Aceasta conceptie veche a fost multa vreme motivul rezultatelor nefavorabile ale tratamentului.

B. Evitarea repausului strict Este demonstrat statistic ca repausul prelungit la pat prelungeste evolutia durerii de spate (lombalgiei). De aceea este de preferat ca pacientul sa faca o activitate fizica adaptata in timpul zilei. Un repaus de scurta durata (minute) este in general admis in durerile de intensitate mare. C. Exercitiile fizice-kinetoterapia Acestea trebuiesc facute dupa prescrierea medicului in afara episoadelor dureroase de intensitate mare si sub indrumarea unui kinetoterapeut. Este demonstrat statistic ca efectuarea exercitilor fizice sub indrumarea kinetoterapeutului scade semnificativ riscul recidivei lombalgiei. O sedinta de kinetoterapie cuprinde doua etape: de practicare a exercitiilor si de invatare si de urmarire a exercitiilor pe care pacientul le va practica singur. Kinetoterapia reprezinta un tratament esential al lombalgiei, fara de care arsenalul terapeutic este considerat incomplet. Lombalgia si viata profesionala Este recomandat ca pacientul sa nu intrerupa munca, daca aceasta nu presupune un efort fizic intens. Munca participa la intretinerea unei functii normale sociale si la o intretinere a activitatii fizice minime utile. De asemenea continuarea muncii scade rata depresiei care insoteste lombalgia cronica. In cazul lombalgiei acute sau cronice, tratamentul medicamentos trebuie intotdeauna avut in vedere alaturi de kinetoterapia adaptata. Antiinflamatoarele nesteroidiene AINS Reprezinta medicatia de electie (prima care se da, care are cele mai mari sanse de succes) in tratamentul lombalgiei acute. Acestea sunt prescrise odata cu aparitia durerilor. Administrarea AINS se poate face oral sau injectabil intramuscular, alaturi de un antialgic in formele dureroase majore. In cazul lombalgiei cronice, administrarea AINS trebuie sa se faca cu precautie in absenta semnelor si simptomelor ulcerului gastric pentru a nu agrava evolutia ulcerului.

Miorelaxantele Sunt prescrise sistematic atunci cand se constata o contractura paravertebrala marcata. De obicei se asociaza AINS. Antidepresivele Sunt prescrise mai ales in lombalgia cronica, insotita sau nu de depresie. Prescrierea unui astfel de medicament poate ridica suspiciuni din partea pacientului in privinta starii sale mentale (ma trateaza un psihiatru deci sunt nebun?medicul curant crede ca durerea mea nu e reala ci doar in capul meu?). Totusi, acest medicament scade la nivelul sistemului nervos central (adica acolo unde se formeaza in final senzatia de durere), nivelul unui mediator chimic numit serotonina. Acest mediator chimic este prezent in cantitati crescute si la pacientii care prezinta un sindrom depresiv. Prescrierea acestui medicament pentru lombalgie nu presupune deci neparat ca pacientul sa aiba tulburari psihice. Tratament de sustinere mecanica (orteze) Centurile lombare Sunt reprezentate de centuri suple cu rolul de contentie a zonei lombare. Nu se prescriu niciodata independent de tratamentul fizic si medicamentos. Purtarea indelungata a centurii scade tonusul musculaturii paravertebrale si abdominale, cu efecte nefaste asupra lombalgiei. Totusi, unii medici prescriu centurile lombare pentru perioade scurte sau la pacientii care necesita eforturi fizice intense la locul de munca. Lombostatul Reprezinta o structura rigida realizata de catre ortoprotezist dupa masura pacientului, dintr-un material termoformabil si care permite imobilizarea relativa a primelor vertebre lombare. Acest tip de orteza este recomandat pentru perioadele extrem de dureroase ale lombalgiei. Unii chirurgi prescriu lombostatul ca test preterapeutic inainte de a efectua o interventie chirurgicala de tip artrodeza lombara. Infiltratiile cu steroizi si analgezic peridurale, articulare posterioare, foraminale Reprezinta tratamentul de prima intentie dupa esuarea tratamentului conservator. Infiltratiile reprezinta injectarea unei substante anestezice locale si a unui antiinflamator steroidian la nivelul unde medicul presupune ca este cauza durerii. Infiltratia trebuie sa fie precisa, cu regului de asepsie (sterilitate)stricte, si de aceea se efectueaza la blocul operator, cu control radiologic. In functie de patologie, infiltratia se poate sa se faca la nivelul articulatiilor posterioare, a punctului de iesire a radacinii nervoase din coloana vertebrala (foramen), sau in jurul radacinilor nervoase (peridurala).

Infiltratia articulatiilor vertebrale posterioare Rizoliza Reprezinta perenizarea efectului infiltratiilor posterioare prin termocoagularea percutanata a ramurii posterioare a radacinii nervoase si se realizeaza doar dupa ce testul infiltratiilor posterioare a fost pozitiv. Majoritatea chirurgilor sunt de acord ca aceasta interventie nu trebuie practicata la pacientii mai tineri de 50 de ani datorita repercursiunilor nefaste asupra musculaturii paravertebrale posterioare (denervare). Ca si infiltratiile vertebrale, aceasta procedura se realizeaza in ambulator, cu anestezie locala si sub control radiologic in blocul operator. Excizia herniei de disc (discectomia lombara) Hernia de disc poate produce o durere lombara severa, scaderea fortei musculare a membrelor inferioare si tulburari de sensibilitate. Clasic, dupa cum se observa in figura de mai jos, se practica o incizie posterioara la nivelul discului care trebuie excizat, apoi se diseca musculatura paravertebrala care se dezinsera de pe apofiza spinoasa. Apoi se practica o fereastra osoasa la nivelul peretelui posterior al canalului vertebral prin care se poate repera si exciza portiunea discului care produce compresia nervoasa. In general chirurgii care practica aceasta interventie admit ca rezultatele cele mai bune se observa la nivelul simptomatologiei membrelor inferioare (sciatica) si mai putin la nivelul lombalgiei. Recent au aparut mai multe variante ale tehnicii clasice care efectueaza aceeasi procedura (discectomia), prin incizii mai mici, disectie a tesuturilor mai mica, cu scaderea durerii postoperatorii si scaderea duratei spitalizarii . Trebuie mentionat ca nu toate variantele anatomopatologice ale herniei de disc permit efectuarea unei tehnici noi miniinvazive si ca unii chirurgi mentioneaza o rata a complicatiilor mai mare cu variantele moderne ale discectomiei.

Imagine care demonstreaz sugestiv o hernie a nucleului pulpos (albastru) care migreaz posterior i comprim rdcina nervoas.

Imagine care ilustreaz tehnica chirurgical standard a herniei de disc: discectomia. Artrodeza vertebrala Uneori, atunci cand durerea este in principal generata de degenerarea severa a discului sau de alunecarea vertebrelor una fata de alta (spondilolistezis) , medicul poate decide sa efectueze o artrodeza vertebrala. Artrodeza reprezinta blocarea miscarii dintre doua sau mai multe vertebre adiacente prin formarea unui bloc osos intre vertebre (artrodeza vertebrala). Aceasta interventie chirurgicala are mai multe variante si poate fi realizata prin mai multe incizii si aborduri ale coloanei. Aceasta inseamna ca incizia poate fi situata pe partea anterioara a abdomenului, pe partea laterala a acestuia, posterior lombar sau o combinatie a acestora. Medicul decide daca trebuie sa fixeze vertebrele prin intermediul unor suruburi care sunt conectate intre ele prin tije. Acest tip de instrumentatie spinala determina o stabilitate foarte buna a vertebrelor in timpul procesului de fuziune osoasa. Desi aceasta operatie blocheaza miscarea dintre doua vertebre, pacientii prezinta o mobilitate postoperatorie de care sunt multumiti deoarece miscarile sunt compensate de celelalte articulatii vertebrale si de articulatiile soldului. Actual tehnicile chirurgicale permit ca aceasta operatie sa fie efectuata in siguranta si cu rezultate postoperatorii predictibile.

Proteza de disc intervertebral Inlocuirea discului intervertebral uzat cu un alt disc artificial care permite o mobilitate a coloanei vertebrale apropiata de cea naturala reprezinta o alternativa chirurgicala moderna pentru artrodeza intervertebrala. Aceasta interventie chirurgicala se practica cu predilectie la pacientii tineri, activi fizic. Scopul acestui implant este sa pastreze distanta dintre vertebre, mobilitatea, flexibilitatea coloanei, (pentru a preveni degenerarea secundara a segmentelor vertebrale), iar durata teoretica de functionare a acesteia este de aproxomativ 40 de ani. Actual proteza de disc nu este recunoscuta de toate sistemele de asigurari ca un tratament al durerii provocate de degenerarea discala si deci costurile acestei interventii nu sunt rambursate. Motivul principal este acela ca nu exista studii care sa urmareasca pacientii operati pe o perioada suficient de indelungata desi rezultatele actuale ale artroplastiei discale sunt incurajatoare.

Alte tratamente Osteopatia, chiropraxia, masajul, acupunctura, etc, dau rezultate care depind de pregatirea profesionala a terapeutului si care sunt inconstante. Actual aceste tratamente nu sunt unanim acceptate in tratamentul lombalgiei. Acupunctura poate determina scaderea intensitatii durerii fara rezolvarea patologiei de fond.

Sciatica consta in durere, furnicatura sau parestezii (amorteli) produse prin iritarea nervului sciatic. Nervul sciatic este format din radacinile nervoase care ies din maduva spinarii in zona lombara (partea inferioara a spatelui). Ramurile nervului sciatic se extind prin fese, coboara pe partea posterioara a fiecarui membru inferior pana la glezna si picior. Cea mai obisnuita cauza a sciaticii este reprezentata de hernierea sau ruptura discului intervertebral (disc herniat) in canalul vertebral, care comprima nervul sciatic. Totusi, sciatica poate fi si simptom asociat altor afectiuni ale coloanei vertebrale, ca de exemplu ingustarea canalului vertebral (stenoza spinala), osteofite (mici excrescente osoase formate pe suprafetele articulare) cauzate de artrite (inflamatii ale articulatiilor), sau compresia radacinii nervoase (pensarea nervului) cauzata prin lezari. In putine cazuri, sciatica poate fi cauzata de boli care nu afecteaza coloana vertebrala, ca de exemplu tumorile sau graviditatea. Simptomele sciaticii cuprind: - durerea, care debuteaza la nivelul spatelui sau fesei si se muta descendent, spre coapsa, si poate cobori pana la nivelul labei piciorului - forta scazuta, furnicaturi sau parestezii pot sa apara la nivelul membrului inferior - pozitia in sezut sau in picioare pentru o lunga perioada de timp si miscarile de flexie ale coloanei (ca de exemplu exercitiile de ridicare a genunchilor la piept) pot agrava simptomele - plimbatul, clinostatismul, miscarile de extensie ale coloanei vertebrale (de exemplu ridicarile umerilor) pot combate simptomele. DIAGNOSTIC Sciatica este diagnosticata printr-o anamneza tintita si un examen obiectiv. Medicul de familie va chestiona pacientul in legatura cu simptomele. Chiar daca medicul poate fi capabil sa diagnosticheze sciatica pe baza anamnezei si a examenului obiectiv, cateodata o radiografie de coloana sau un RMN al coloanei, sunt necesare pentru a confirma diagnosticul. In multe cazuri sciatica se va ameliora si va disparea de la sine, treptat. Initial tratamentul se concentreaza pe medicamente si exercitii care combat durerea. Se poate combate durerea prin: - punerea unei pungi cu gheata in mijlocul zonei lombare (portiunea inferioara a spatelui) - evitarea pozitiei in sezut (doar daca este mai confortabila decat statul in picioare) - alternarea intinderii in pat cu scurte plimbari; sa se mareasca distanta de plimbare pe masura ce durerea permite - utilizarea de antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS) ca si ibuprofen (Advil) sau naproxen (Aleve). Alternativele de tratament pentru sciatica, depind de cauzele care irita nervul. Daca simptomele nu se imbunatatesc, medicul de familie poate recomanda: - fizioterapie - infiltratii cu corticosteroizi - sau chiar tratament chirurgical in cazurile grave.

Tulburarile de sensibilitate -sunt de obicei subiective (spontane), reprezentand senzatiile pe care le descrie bolnavul: dureri, parestezii etc. Exista si tulburari obiective de sensibilitate, in care deficitul sensibilitatii este provocat de leziuni mai importante ale sistemului nervos. in cadrul tulburarilor subiective de sensibilitate, vor fi prezente: cefaleea, migrena si unele nevralgii. Cefaleea sau durerea de cap este un simptom care apare in foarte multe afectiuni. Poate fi provocata de atingerea unor formatiuni care pot deveni dureroase si care sunt situate fie in interiorul cutiei craniene (dura mater, vasele intracraniene, arterele meningiene, marile trunchiuri arteriale de la baza creierului, sinusurile venoase), fie in exteriorul acesteia (pielea capului, aponevrozele, arterele extracraniene, in special artera temporala, cavitatile naturale cefalice: orbite, fose nazale, faringe, urechi etc). Cele mai frecvente cauze sunt: hipertensiunea arteriala, insuficienta renala, nevrozele, intoxicatiile cu CO, tumorile cerebrale, tulburarile oculare (de refractie), afectiunile oto-rino-laringologice (otite, sinuzite), spondiloza cervicala etc. Tratamentul cefaleei este in primul rand etiologic. Simptomatic, se administreaza sedative, analgezice, recomandandu-se in completare repaus psihic si fizic, psihoterapie. O forma clinica speciala de cefalee este migrena. Aceasta este o afectiune caracterizata prin crize de cefalee, de obicei hemicranie, cu tulburari vizuale si digestive asociate. Are un caracter familial si se intalneste mai des la femei, incepand din perioada pubertara. Este provocata de obicei de un surmenaj intelectual, emotii, abuz de tutun sau alcool, perioada premenstruala. Criza dureroasa este precedata de un stadiu prodromal, care dureaza ore sau zile, caracterizat prin iritabilitate, greturi, varsaturi, somnolenta, anorexie etc. Criza debuteaza prin tulburari vizuale, de obicei scotoame scanteietoare (puncte luminoase in campul vizual). Cefaleea apare dupa cateva minute, este strict unilaterala - de obicei fronto-orbitara - cu o intensitate care devine repede intolerabila, cu caracter pulsatil si este insotita de greturi, varsaturi, paloare a fetei, hiperlacrimatie. Este agravata de lumina si zgomot si calmata partial de liniste, intuneric si comprese reci. Tratamentul este profilactic: psihoterapie, regim igienic de viata, reducerea aportului de sare. Tratamentul crizei consta in administrarea de acid acetilsalicilic, aminofenazona, cafeina si codeina, tartrat de ergotamina (Cofedol, Cofergot), infiltratii cu novocaina in jurul arterei temporale superficiale. Nevralgia trigeminala este un sindrom dureros localizat pe teritoriul de distributie a nervului trigemen. Se caracterizeaza prin -dureri paroxistice, de obicei fara prodroame, localizate unilateral, la nivelul regiunii supraorbitare si suborbttare sau mandibulare, atroce, avand caracter de descarcari electrice, -insotite de spasm al muschilor fetei. Dureaza cateva zecimi de secunda sau cateva minute si se termina brusc. intre crize, durerea este absenta. Se deosebeste o forma esentiala, de origine necunoscuta - care apare mai ales la femei si care prezinta tabloul clinic descris mai sus - si o forma secundara sau simptomatica, provocata de factori locali, care comprima sau irita nervul trigemen (focare infectioase, sinuzale sau dentare,

glaucom cronic, tumori cerebrale, meningite cronice etc). Forma simptomatica se caracterizeaza prin dureri continue, discrete, pe fondul carora apar paroxisme dureroase, si prin tulburari de sensibilitate: hipoestezie, diminuarea reflexului corneean etc. Tratamentul este etiologic in nevralgia secundara: asanarea focarelor de infectie (dentare sau sinuzale), interventie neurochirurgicala in cazul unei tumori etc. in nevralgia esentiala se prescriu: Tegretol, Levomepromazin. in formele rezistente se poate incerca infiltratia cu alcool a ramurilor terminale ale trigemenului sau neurotomia trigemenului (sectiunea radacinii senzitive a ramurilor trigemenale inapoia ganglionului Gasser). Nevralgia occipitala -Arnold este caracterizata prin dureri persistente, uneori de foarte mare intensitate, in regiunea occipitala, iradiate spre crestetul capului, adesea bilaterale. Presiunea digitala la jumatatea distantei dintre mastoida si protuberanta occipitala externa, sub occiput, provoaca o durere violenta . Boala este datorata unui proces inflamator local, determinat de frig, umezeala, infectii de focar (dentar, amigalian), spondiloze cervicale etc. Tratamentul se face cu analgezice, antireumatice, ultrascurte si, in formele rebele, cu infiltratii locale cu xilina 1% asociata cu hidrocortizon. Nevralgia intercostala este provocata de suferintele iritative ale nervilor inter-costali. Durerile sunt localizate de-a lungul coastelor, sub forma unor crize violente, intermitente. Cauze mai frecvente sunt: fracturile de coaste, osteitele, zona zoster, tumorile vertebrale etc. Tratamentul este in primul rand etiologic. Tratamentul simptomatic consta in aminofenazona, Algocalmin, infiltratii cu novocaina sau Xilina etc. Nevralgia sciatica este un sindrom dureros, localizat pe traiectul nervului sciatic. Cauza cea mai frecventa este hernia discala, caracterizata prin hernia posterioara a nucleului pulpos, care preseaza inelul fibros si, impreuna cu acesta, apasa pe radacinile nervului sciatic, producand durerea radiculara caracteristica. Cauze mai rare sunt: artroza vertebrala, morbul Pott, cancerul vertebral secundar, spondilitele, tumorile de bazin, fibromul uterin, injectii intrafesiere cu substante iritative etc. Durerea este simptomul caracteristic; are sediul in *regiunea lombo-sacrata si *iradiaza in regiunea fesiera, fata posterioara a coapsei, si, in functie de radacina afectata, fie pe fata antero-externa a gambei, dosul piciorului, haluce (L4-L5), fie pe fata postero-externa a gambei, calcai, planta piciorului (S^. *Are caracter de furnicatura, uneori de junghi sau de senzatie de sfasietura. *Intensitatea este variabila: uneori marcata, impiedicand somnul, alteori mai putin vie. in general este exacerbata de tuse, stranut, defecatie. Cand durerea este vie, bolnavul cauta s-o reduca prezentand o pozitie vicioasa a trunchiului, aplecandu-1 lateral, spre a evita intinderea nervului suferind, iar mersul este prudent si schiopatat, sprijinindu-se pe membrul inferior sanatos. *De obicei durerea este unilaterala. Durerea bilaterala se observa in cancerele vertebrale si infiltratele neoplazice din micul bazin. Durerea poate fi provocata si prin diferite manevre. Cea mai

cunoscuta este manevra Lassegue (bolnavul fiind culcat pe spate, flectarea membrului inferior in extensie, pe bazin, provoaca aparitia durerii). Durerea mai poate fi declansata si prin compresiunea unor puncte pe traictul nervului sciatic: portiunea mijlocie a fesei, fata posterioara a coapsei, fata externa a capului peroneului. Bolnavul prezinta uneori hipoestezia teritoriului afectat, cu diminuarea sau abolirea reflexului ahilian. in formele prelungite apare hipotonia musculaturii, evidenta la nivelul regiunii fesiere, in care pliul inferior este coborat de partea bolnava. Tratament: prima masura este imobilizarea la pat, cu genunchii flectati. Tratamentul simptomatic consta in: repaus pe pat tare, cu perna sub cap si genunchi, fenilbutazona 7-10 zile (2 - 3 comprimate sau supozitoare/zi), decontracturante (clorzoxazona, Paraflex), infiltratii radiculare cu novocaina, xilina sau hidrocortizon, rahianestezie, fizioterapie (ultrascurte, ultraviolete, curenti diadinamici). in formele paralizante sau in cele in care persista dureri vii, dupa mai multe saptamani de imobilizare se pune problema interventiei chirurgicale. Tulburarile obiective de sensibilitate nu se intalnesc izolat, ci in contextul unor sindroame complexe, in care apar si tulburari motorii, de echilibru sau senzoriale. Cele mai cunoscute sindroame senzitive sunt urmatoarele: Sindromulpolinevritic: deficit simetric de sensibilitate si motilitate la extremitatea membrelor. Radiculitele sunt caracterizate prin distributii ale tulburarilor de sensibilitate dupa un plan metameric (orizontal pe gat, torace si abdomen, vertical pe membre) (79). Sindromul senzitiv medular, a) de tip global, cu abolirea sensibilitatii sub segmentul lezional (mielite, compresiuni medulare, traumatisme) - se insoteste de paraplegie sau tetraplegie, iar anestezia intereseaza de obicei toate tipurile de sensibilitate; b) de tip disociat, realizand fie tipul siringomielic (abolirea sensibilitati termo-algice), fie tipul tabetic (abolirea sensibilitatii profunde). Sindromul senzitiv talamic: apare in leziunile talamusului si se insoteste de he-mihipoestezie superficiala (respectand fata si fiind mai accentuata la membre), hi-perpatie (dureri avand caracter de arsura, care apar la orice excitare cutanata, chiar atingerea usoara a tegumentului sau aplicarea unui obiect rece), hemianestezie profunda, hemiataxie, hemianopsie. Sindromul senzitiv cortical: in acesta din urma domina tulburarile de sensibilitate sintetica si discriminativa.