Curs 1.

- Ficatul

Anatomie chirurgicala
Clasic ficatul prezint trei fee i trei margini. 1. Faa superioar - este convex i mprit de ligamentul falciform n doi lobi: drept i stng. ste n raport cu diafragmul i indirect cu fundurile de sac pleurale iar n stnga cu pericardul i cordul. !. Faa inferioar - prezint dou anuri" antero-posterior drept i stng" i un an transversal sau #ilul" formnd un $%& incomplet. ste n raport cu ung#iul colic drept cu duodenul supramezocolic i stomacul. Sanul antero-posterior drept prezint foseta cistic iar anul antero-posterior stng" anul ombilical" care n partea anterioar are cordonul obliterat al venei ombilicale stngi. %ilul este posterior i transversal" i elementele pediculului #epatic ptrund la acest nivel n ficat. 'ceste anuri subdivizeaz faa inferioar a ficatului n ( lobi: - lobul drept, - lobul stng, - lobul ptrat, - lobul caudat )lobul *piegel+. ,. Faa posterioar este foarte concav napoi" fiind situat pe faa anterioar i pe partea dreapt a coloanei vertebrale i are dou anuri verticale: - anul drept corespunztor zonei venei cave inferioare i - anul stng ce prelungete canalul 'rantius. 're raport cu lo-a renal i capsula suprarenal dreapt "cu coastele ./ - .// drepte" cu vena cav inferioar" iar n stnga cu esofagul. 0arginea anterioar se proiecteaz pe marginea antero-inferioar a rebordului costal drept.

Mijloace de fixare.
1icatul este meninut n lo-a sa prin : 2ena cav inferioar3 4resa abdominala3 4rin diferite ligamente formate de reflexia peritoneului #epatic: ligamentul coronar ligamentul falciform micul epiploon cu , poriuni: superioar )pars condensa+ mi-locie )pars flacida+ inferioar )pars vasculosa+.

Circulatia. 1icatul are o circulaie dubl: nutritiv i funcional. Circulaia de nutriie a organului este asigurat prin artera #epatic" ramur din trunc#iul celiac. Circulaia funcional a ficatului este asigurat de vena port. Circulaia aferent : Vena port se formeaza prin convergena venelor mezenterice i a venei splenice" la nivelul feei posterioare a capului pancreasului". *e divizeaz n dou ramuri: dreapt i stng la nivelul #ilului" drennd spre ficat sngele viscerelor abdominale. *angele #epatic dreneaza spre vena cav inferioar prin , vene suprahepatice .

Artera hepatic provine din trunc#iul celiac i se divizeaz clasic n dou ramuri" dreapt i stng" corespunztor celor doi lobi #epatici. Cile biliare intra#epatice se grupeaz n dou canale" drept i stng" formnd canalul #epatic comun situat naintea ramurei drepte a venei porte i care primete ntr-un punct variabil canalul cistic" constituind astfel canalul coledoc. Limfaticele ficatului pleac din lobul #epatic i se termin n ganglionii supradiafragmatici" retroxifoidieni" ganglionii #ilului #epatic" ganglionii cardiei i cei suprapancreatici. egmentele Couinaud !i cores"ondena lor cu nomenclatura lor tradiional: Segmentul I "sau lobul caudat 5median"posterior si superior3 *egmentul posterolateral stng 5segment II; *egmentul anterolateral stng 5segment III3 *egmentul inferomedial stng 5segment IV3 *egmentul anteroinferior drept median 5segment V3 *egmentul anteroinferior drept lateral 5segment VI3 *egmentul posterosuperior drept lateral -segmentVII3 *egmentul posterosuperior drept median-segment VIII3

Tumori hepatice Clasificare: 4rimitive: '. 6enigne i. piteliale: -#epatocelulare - colangiocelulare ii. 7onepiteliale )mezenc#imale+ 6. 0aligne: i. %epatocelulare ii. Colangiocelulare iii. 0ezenc#imale *ecundare )metastatice+ Tumorile hepatice benigne Caractere clinice - durerea apare tardiv fiin provocata de distensia capsulei #epatice 3 - he"atomegalia apare in tumorile mari3 -sangerarile din tumora determina #emoperitoneu 3 -com"resia organelor #ecine $stomac" duoden%& in cazul tumorilor de mari dimensiuni 3 'x"lorari imagistice -ecografia si com"uter tomografia ofera cele mai importante date privind sediul si caracterele tumorii - atrteriografia poate aduce date care sa permita diferentierea de o tumora maligna (ate biologice: -nu e ista modificari biologice specifice" argument in favoarea benignitatii. Tumori benigne epiteliale! adenomul he"atic : este o tumora bine delimitata " galbuie cu aspect omogen pe sectiune " #istologic fiind format prin proliferarea cu aspect benign a #epatocitelor.'paritia sa este legata de folosirea contraceptivelor orale la femei sau a steroi"ilor la barbati. l este considerat o leziune precanceroasa putand degenera in circa 189 din cazuri. hi"er"la)ia nodulara focala : este o leziune solitara cu origine #istologica incerta )epiteliala:nonepiteliala+"apare cu predilectie la femei fara relatie cu estrogenii.%istologic nu este vorba de o proliferare a hepatocitelor ci de un infiltrat inflamator intr-o arie de fibroza. chistul biliar sim"lu : formatiune lic#idiana fara comunicare cu arborele biliar "separata de parenc#imul #epatic printr-un strat de celule epiteliale 3 ste asimptomatic" dar se poate complica cu ruptura in caile biliare" duoden sau in cavitatea peritoneala)coleperitoneu+. xamenul diagnostic cel mai fidel este *M+ care arata #iposemnal ;1 si #ipersemnal ;! diferentiindu-l de alte tumori c#istice #epatice: chistul hidatic & metasta)e he"atice chistice. #histul seros hepatic ;ermenul de c#ist seros #epatic se refera de obicei la c#istele solitare nonparazitare ale ficatului. <iagnosticul diferential se face cu: boala polic#istica #epatica c#istul #=datic #epatic tumorile maligne c#istice abcesele #epatice

c#istele ductale biliare izolate : boala Caroli c#istul coledocian

Frec#enta: nu se cunoaste cu exactitate deoarece ma-oritatea sunt asimptomatice se estimeaza in -ur de >9 din populatia generala dintre acestia numai 18-1>9 dezvolta simptomatologie de obicei sunt descoperite incidental. 'tiologie: cauza aparitiei acestor c#iste seroase nu este pe deplin cunoscuta 5 se considera a fi congenitale c#istele sunt marginite de epiteliu biliar si apar probabil prin dilatarea progresiva a micro#amartoamelor biliare lic#idul continut in c#ist are o compozitie electrolitica similara cu a plasmei. 6ila" amilaza si limfocitele sunt absente lic#idul este secretat permanent de epiteliul peretilor c#istului 5 punctia aspiratie nu este curativa im"tomatologie: ,ratament: este indicat numai la pacientii simptomatici pacientii asimptomatici nu necesita tratament 5 riscurile tratamentului sunt mai mari decar riscurile de a dezvolta complicatii prin prezenta c#istului tratamentul c#irurgical 5 chistotomie si drena$ larg in peritoneu contraindicatii la tratamentul c#irurgical: insuficienta cardiaca congestiva" boala cardiaca isc#emica" insuficienta #epatica cu #ipertensiune portala si ascita. sunt in general asimptomatice dar pot produce -ena in #ipocondrul drept daca este de dimensiuni crescute alte simptome 5 meteorism abdominal" satietate precoce daca este de dimensiuni foarte mari poate forma o masa tumorala abdominala palpabila -ung#iul in #ipocondrul drept este rar - dat de obstructia unui canal biliar" ruptura c#istica sau torsiunea acuta a unui c#ist mobil in caz de ruptura a c#istului 5 infectie secundara 5 dureri abdominale" febra" leucocitoza

Tumori benigne neepiteliale %me"enchimale& hemangiomul: este tumora mezenc#imala cea mai fercventa a ficatului " in general asimptomatica " ruptura si #emoragia fiind exceptionale . 0acroscopic se prezinta ca o tumora bine delimitata ' rosiatica cu dimensiuni de la ( pana la )* de cm. iar in interior are un aspect cavernos. <iagnosticul este eminamente imagistic : ecografie' #T ' +,-. -.+C,/A / 0/1- /A .+, ,1,AL C1+,*A/+(/CA,' /+ CA2.L . -/C/1+A*// .+./ 3'MA+4/1M (A,1*/,A */ C.L./ (' A+4'*A*' MA /5A. Atitudinea tera"eutica consta in : - supraveghere ecografica 3 - re"ectie chirurgicala in cazul #emangioamelor mari ) peste 18 cm+ sau complicate cu sangerari. Alte tumori rare : lipomul , fibromul, leiomiomul , mi omul& ridica "roblema diagnosticului diferential cu tumorile he"atice secundare $metastatice%.

#ancerul hepatic primitiv ;umorile #epatice maligne primitive pot avea origine: - he"atocelulara )carcinomul #epatocelular+ - biliara )colangiocarcinomul+ -me)enchimala )angiosarcom" leiomiosarcom" rabdomiosarcom" limfom primitiv+. Carcinom he"ato-celular 6 cancer he"atic "rimiti# <eoarece ?89 din cancerele #epatice sunt carcinoame #epatocelulare )C%C+" acest temen se suprapune practic peste cel de cancer #epatic primitiv. ',/1L14/' / FAC,1*/ (' */ C 'proximativ 789 din C%C apar la pacientii cu ciro)a he"atica indiferent de etiologia acesteia. @n potential malign mai mare il au etiologiile alcoolica si infectioasa )%26" %2C+. (/A4+1 ,/C: us"iciune - pe baza probelor biologice si aspectului eco-ct 3 Certitudine - pe baza punctiei-biopsie - examenului #istologic 3 MA+/F' ,A*/L' CL/+/C' au valoare redusa pentru un diagnostic intr-un interval de timp util terapeutic A *imptomatologia nefiind caracteristica" boala poate fi surprinsa intr-una din urmatoarele modalitati: pacient asimptomatic sau cu un sindrom dispeptic nesistematizat" la care se efectueaza o investigatie imagistica de tip ec#ografie" C;" ocazie cu care se descopera o masa tumorala #epatica masa tumorala abdominala palpabila" in localizarile #epatice anterioare pacient cunoscut cu ciro"a hepatica la care aparent inexplicabil apare o agravare a tabloului clinic : icter" #epatomegalie" scadere ponderala 7.6. : sindroame "araneo"la)ice posibile : poliglobulie, hipoglicemie, tromboflebita migratorie. ,A0L1. 0/1L14/C *e poate constata o crestere progresiva a nivelului : - transaminazelor ; - fosfatazei alcaline ; - !"#. <oi marBeri biologici par a avea o specificitate mai mare pentru C%C : $%& 'alfafetoproteina( ")& 'degammacarbo iprotrombina+. /MA4/ ,/C xista o multitudine de te#nici imagistice performante utilizate in explorarea ficatului : - echografie 3 - )* in diverse variante )trifa)ica s"irala& cu emisie de "o)itroni- -',% :

- +,- 3 - angiografie. /maginile astfel obtinute sunt greu de interpretat in prezenta nodulilor de regenerare si modificarilor vasculare caracteristice cirozelor #epatice. ;otusi" aceste imagini se pot prezenta sub urmatoarele forme : masa tumorala unica masa tumorala incon.urata de nodului sateliti noduli tumorali multipli ; 0io"sia "ercutana cu ac fin este indicata pentru orice tumora #epatica rezecabila pe baza criteriilor imagistice" cu e ceptia c#isturilor sau #emangioamelor #epatice. -*/+C/-// ,'*A-'.,/C' C <atorita prognosticului sever al C%C" cea mai eficienta modalitate de reducere a mortalitatii ramane controlul infectiilor virale )%26" %2C+ prin vaccinare si tratament antiviral. C Da pacientii cu ciroza #epatica" metodologia de screening prevede determinarea AF. si echografie hepatica la interval de E luni. C singurele mi-loace de tratament c#irurgical cu viza radicala raman : - e cizia radicala a tumorii ; - hepatectomie totala cu transplant hepatic. C mi-loacele terapeutice cu viza paleativa urmaresc reducerea masei tumorale prin diverse mi-loace : - chimioterapie intraarteriala ; - chemoembolizare ; - ablatia prin radiofrecventa ; - in.ectare percutana de etanol" etc. Tumori hepatice secundare / metasta"e hepatice 4roportia tumori #epatice primare : secundare este de 1 :!83 - ficatul este sediul predilect de metastazare pentru o multitudine de cancere " atingand o proportie de /01 din bolnavi in cazul localizarilor gastro-intestinale. - /n cancerele tubului digestiv" metastazarea #epatica se produce in primul rand pe cale a sistemului venos port dar si pe cale limfatica" arteriala sau extensie directa. - /n raport cu momentul aparitie lor" fata de tumora primitiva "metastazele #epatice pot fi : -sincrone" aparute sau depistate in acelasi timp cu tumora primitiva -metacrome" aparute la un interval variabil dupa rezectia tumorii respective . Clinica poate sugera prezenta metastazelor #epatice prin : - alterarea starii generale )inapetenta" scadere ponderala" astenie+ - durere in #ipocondrul drept - icter prin compresia cailor biliare sau prin insuficienta #epatica. 0iologic ; alterarea probelor de citoliza )'D;" '*;+" colestaza )bilirubina" fosfataza alcalina+" cresterea titrului marBerilor tumorali )'C +. /magistic 5 ec#ografia evidentiaza leziuni #ipoec#ogene incepand de la ! cm diametru. - C;" F07" 4 ; 5 completeaza si detaliaza datele ec#ografiei. Factori de "rognostic : in absenta tratamentului& "ractic nu exista su"ra#ietuire la < ani. -rognosticul este cu atat mai gra# cu cat :

numarul metastazelor este mai mare" dimensiunile sunt peste > cm" metastazele sincrone cu tumora primitiva" asocierea altor localizari metastatice.

-rinci"ii de tratament in metasta)ele he"atice Fezectia #epatica ramane singura modalitate de tratament radical /n centre specializate" rata de supravietuire la > ani a-unge la !> 5 ,>9" *e considera nerezecabile " tumorile care invadeaza ! pediculi portali sau venele supra#epatice. <aca metastazele sunt rezecabile" #epatectomia se realizeaza concomitent cu rezectia tumorii digestive sau la , luni dupa aceea" interval in care se poate face c#imioterapie. /n cazul metastazelor nerezecabile" se recomanda c#imioterapie cu reevaluarea rezecabilitatii la cca , luni. ,rans"lantul he"atic nu este indicat in metasta)ele de cancere digesti#e. -oate fi adus in discutie in ca)ul metasta)elor de tumori endocrine.