ÎNGRIJIREA ŞI SUPRAVEGHEREA SPECIFICĂ A BOLNAVILOR CU AFECŢIUNI ALE APARATULUI

RENAL
CURS 9

1. Supravegherea diurezei
2. Tulburările micţiunii
3. Tulburările diurezei
4. Hematuria şi piuria

1. Supravegherea diurezei

Diureza are scopul de a elimina din organism substanţele inutile provenite din metabolismul intermediar protidic care,
acumulate în sânge, devin toxice pentru organism. Eliminarea acestor substanţe se face în soluţie apoasă şi împreună
cu ele părăsesc organismul şi sărurile minerale, precum şi o serie de alte substanţe de catabolism de care organismul
nu mai are nevoie.

În mecanismul de eliminare a produşilor de catabolism intervin, alături de rinichi şi starea funcţională a sistemului
nervos. tubul digestiv, ficatul, glandele cu secreţie internă, aparatului circulator, influenţate toate de activitatea
Tulburările metabolismului intermediar se repercutează, de asemenea, asupra diurezei, influenţând atât cantitatea, cât
şi calitatea urinii excretate.
De aceea urmărirea diurezei şi analiza urinii constituie o etapă obligatorie a îngrijirii oricărui bolnav. Ea ne va furniza
date preţioase în primul rând asupra stării aparatului renal, dar în acelaşi timp va putea da medicului date preţioase
pentru stabilirea diagnosticului, într-o serie de îmbolnăviri de altă natură.

În unele îmbolnăviri, de exemplu în bolile de nutriţie, examenul calitativ şi cantitativ al urinii este un criteriu de a
aprecia bilanţul nutritiv. Pentru a putea furniza datele necesare stabilirii diagnosticului şi conducerii tratamentului,
asistenta va urmări: tulburările de micţiune; cantitatea de urină emisă în 24 de ore; caracterele calitative ale urinii.
Recoltarea urinii şi supravegherea diurezei intră în sarcina asistentei medicale. Datele recoltate vor fi notate în foaia de
temperatură a bolnavului.

2. Tulburările micţiunii

Micţiunea normală este un act nedureros, ce se face fără efort şi este controlată voliţional. Emisiunea urinii este
declanşată de senzaţia de micţiune. În mod normal, numărul micţiunilor în decurs de 24 de ore este de 5-6 la bărbaţi şi
4-5 la femei, fără micţiuni care să întrerupă somnul de noapte. Absenţa micţiunii nocturne se datoreşte atât
condiţionării reflexe cu umplerea vezicii la cantitate maximă, cât şi scăderii fiziologice a diurezei în cursul
nopţii.Volumul unei micţiuni normale este de aproximativ 300-400 ml, dar capacitatea maximă vezicală este mai
mare.

În cazuri patologice pot apărea următoarele tulburări de micţiune:

a) Polakiuria prin care înţelegem frecvenţa anormal de mare a micţiunilor. Cantitatea de urină emisă poate fi
foarte mică, chiar şi câteva picături, însă senzaţia de micţiune apare frecvent. Nevoia anormală de a urina se datorează
acţiunii iniţiative asupra mucoasei vezicale, a unor procese intravezicale sau de vecinătate (cistite, tuberculoză şi
neoplasm vezical, calculoză vezicală, inflamaţii pelviene, afecţiuni uterine, uretrite acute şi cronice, prostatite
etc.). Hiperexcitabilitatea mucoasei vezicale poate să apară şi la nevropaţi. În alte cazuri, frecvenţa anormală a
emisiunilor de urină se datorează unei excreţii mai abundente de urină, în colicile renale, scleroza renală, diabetul
zaharat şi insipid.

b) Ischuria (retenţia de urină), prin care se înţelege incapacitatea vezicii urinare de a-şi evacua conţinutul. Ea nu
trebuie confundată cu anuria, care înseamnă lipsa secreţiei renale. Ischuria poate fi datorată unui obstacol în calea de
eliminare a urinii (stricturi cicatriceale, calculi inclavaţi în uretră, hipertrofia prostatei) sau alte procese de vecinătate,
care comprimă calea de evacuare a urinii, sau unei paralizii a vezicii urinare, sau sfincterelor (mielite, poliomelită,
traumatisme medulare), sau eventual unei pareze trecătoare în cursul infecţiilor grave (febră tifoidă, meningite,
encefalite, septicemii), după intervenţii chirurgicale intraabdominale, precum şi în comă.
Retenţia urinară determină o distensie extremă a vezicii, care va bomba şi va putea fi pusă în evidenţă prin palparea
deasupra simfizei pubiene, în timp ce în caz de anurie, vezica rămâne goală. În urma presiunii mărite din vezică dacă
nu este un obstacol mecanic, sfincterul uretral cedează şi urina începe să se evacueze picătură cu picătură. Acest
fenomen poartă numele de ischurie paradoxală (incontinenţă prin regurgitare).

c) Nicturia, prin care se înţelege inversarea raportului numărul de emisiuni şi a cantităţii de urină emisă în timpul
zilei şi în timpul nopţii. Cantitatea de urină ce se evacuează în cursul nopţii reprezintă cel mult 25% din cantitatea
totală de urină evacuată în 24 de ore. Dacă raportul arătat se egalează sau se inversează, vorbim de nicturie.
Ea se datorează faptului că în cursul zilei inima nu a asigurat trecerea prin rinichi a unei cantităţi necesare de sânge
pentru a elimina cantitatea corespunzătoare de urină şi compensator excreţia de urină se continuă în timpul nopţii.
De aceea, nicturia va apărea în cazurile de insuficienţă ventriculară stângă.

d) Disuria, prin care se înţelege eliminarea urinii cu mare greutate, dureroasă, penibilă. Ea apare în cursul
inflamaţiilor acute ale uretrei, în caz de obstacole mecanice cu localizare locală (stricturi cicatriciale, edem al
mucoasei uretrale, hipertrofia de prostată) sau eventual în pareze vezicale.

e) Incontinenţa urinară, prin care se înţelege emisiuni urinare involuntare şi inconştiente. Ea apare în leziuni
medulare (mielită, traumatisme medulare, epilepsii, infecţii, intoxicaţii). Enurezisul (pierderea nocturnă de urină) se
datoreşte unor defecte de dezvoltare a centrilor sacraţi ai micţiunii.
Apare prin imaturitatea centrilor, la copiii sub 3-4 ani şi prin defect de dezvoltare a lor, la copii mari şi adulţi. Deseori,
enurezisul însoţeşte malformaţia coloanei lombare (spina bifida – lipsa de închidere a arcurilor vertebrale la una sau
mai multe vertebre), ca expresie a unei malformaţii complexe vertebromedulare.

3. Tulburările diurezei

Diureza – cantitatea de urină emisă în 24 de ore. Determinarea cantităţii de urină emisă în 24 de ore are un scop dublu:
de a cunoaşte volumul diurezei şi de a efectua unele determinări cantitative din cantitatea totală de urină emisă.
Compoziţia putând să se modifice în cursul zilei, analizele biochimice din urină se vor face din monstre luate din
amestecul cantităţii totale de urină emisă în decursul a 24 de ore. Cantitatea de urină emisă în 24 de ore se notează
zilnic în foaia de temperatură a bolnavului de către asistenta medicală.
Cantitatea de urină eliminată în 24 de ore este de aproximativ 1500 ml (la bărbaţi 1200-1800 ml iar la femei 1000-
1400 ml). Întru-cât volumul urinii este în funcţie, pe de o parte, de cantităţile de lichide ingerate, iar pe de altă parte, de
cantităţile de lichide pierdute pe cale extrarenală (transpiraţii, scaun, evaporare, expiraţie), volumul urinii poate varia
în condiţii normale în limite foarte mari (500-3000 ml). Excreţia de urină creşte în emoţii sau sub influenţa frigului.
Dimpotrivă, regimul sec, munca fizică însoţită de transpiraţii abundente scad trecător volumul urinii.
Astfel de variaţii, oricât de mari ar fi, dacă nu cunosc alte cauze, se încadrează în limitele fiziologice şi nu au nici o
semnificaţie patologică.

În condiţii patologice, excreţia urinii poate fi mărită la peste 3000 ml (poliurie), micşorată sub 1000 ml (oligurie) sau
poate fi complet suprimată (anurie). Anuria este totdeauna patologică, în schimb poliuria şi oliguria pot fi considerate
ca semne patologice dacă se produc în lipsa factorilor fiziologici de mărire sau reducere a excreţiei.
Astfel se poate întâmpla ca o poliurie fiziologică să fie de un volum mai mare decât o poliurie patologică sau oliguria
fiziologică să fie de un volum mai mic decât oliguria patologică. Poliuriile şi oliguriile fiziologice sunt întotdeauna
trecătoare.

a) Poliuria survenită în stări patologice poate fi trecătoare sau durabilă.

Poliuria trecătoare se constată în stările terminale ale perioadelor de oligurie, când prin încetarea cauzei care a
determinat retenţia de lichide în organism se produce o poliurie. În aceste cazuri, poliuria nu are nici o semnificaţie
patologică şi în realitate se încadrează printre poliuriile fiziologice, căci rinichiul îndeplineşte acum o funcţie pe care
mai înainte, din motive extrarenale, nu a putut-o îndeplini.

Poliuria trecătoare apare:

1. în perioada de defervescenţă a unor boli infecţioase (pneumonia, hepatita acută virală, malaria etc.). Această poliurie
poartă numele de poliurie critică sau criză urinară;
2. după crize de colici renale, accese de angină pectorală, de epilepsie şi isterie;
3.în perioada de compensare a insuficienţei circulatorii;
4.în perioada de resorbţie a edemelor, transsudatelor şi exsudatelor seroase.
Poliuria durabilă sau permanentă apare în caz de:

1. scleroză renală şi degenerescenţă amiloidă, când rinichiul şi-a pierdut capacitatea de concentrare şi astfel,
pentru eliminarea produselor de catabolism şi a sărurilor minerale în exces, este necesară o mai mare cantitate de
solvent. În aceste cazuri, cantitatea urinii poate să crească până la 5-6 litri în 24 de ore;

2. în diabetul zaharat şi insipid, când poliuria se datorează unor cauze hormonale; în primul caz, eliminarea
cantităţilor mari de glucoză prin urină necesită, conform legilor osmotice, o mare cantitate de apă; în al doilea caz,
lipsa de secreţie a hormonului antidiuretic hipofizar împiedică resorbţia tubulară a apei. În aceste cazuri, cantitatea de
urină eliminată poate să ajungă până la 10-30 de litri;

3. în pielite, pielonefrite, tuberculoză renală şi uneori în cistite, când excreţia mărită de urină are un caracter de
reflex de apărare a organismului.

b) Oliguria survenită în stările patologice poate fi determinată de cauze renale şi extrarenale.

Ea apare în:
1. deshidratarea organismului prin transpiraţii abundente, vărsături incoercibile, diaree accentuate;
2. hemoragiile abundente;
3. perioada de formare a colecţiilor seroase;
4. insuficienţă circulatorie cu formare de edeme;
5. colici renale prin reducerea secreţiei renale pe cale reflexă;
6. perioada acută a unor boli infecţioase (pneumonie, hepatite etc.);
7. glomerulonefrite acute însoţite de edeme.

Oliguria însoţeşte în mod trecător toate stările febrile.

c) Anuria este o stare foarte gravă, pe care asistenta trebuie să o raporteze imediat medicului. Din acest motiv, ea
trebuie să cunoască cauzele în care poate să se aştepte la instalarea acestui simptom. Anuria, ca şi oliguria, poate avea
cauze renale şi extrarenale. Astfel ea poate surveni în caz de glomerulonefrită acută, în nefroze toxice, în nefropatia
gravidică, în caz de arsuri întinse etc. Anuria apare şi în stările de şoc traumatic şi chirurgical, în caz de traumatisme
lombare, intervenţii chirurgicale în special asupra aparatului urinar, sau în caz de angajarea unui calcul într-unul din
uretere. În aceste cazuri, anuria se poate produce pe cale reflexă. Insuficienţa circulatorie în stare decompensată poate
determina, de asemenea, o anurie.

Caracterele calitative ale urinii

Asistenta va examina urina din punct de vedere macroscopic şi, dacă are dispoziţii în acest sens, va determina şi
densitatea ei. Modificările constatate se semnalează medicului sau se păstrează până la vizită.
Pentru a putea descrie urina în mod sistematic, asistenta trebuie să cunoască caracterele calitative ale urinii emise:

Culoarea
Urina normală are o culoare galben-deschis.
Ea poate să varieze în limite normale, de la galben-deschis ca paiul până la brun-închis.
Culoarea urinii depinde de conţinutul ei în substanţe colorate. Astfel, cu cât urina va fi mai diluată, cu atât va fi mai
deschisă la culoare şi invers.

Tulburările diurezei
Concentraţia urinii normale în substanţe colorate depinde şi de regimul dietetic, care determină şi reacţia urinii. Un
regim bogat în carne acidifică urina, care va avea o culoare mai închisă, pe când regimul vegetarian, dimpotrivă,
alcalinizează urina şi va avea o culoare mai deschisă. În cazuri patologice, în poliurie, culoarea urinii este foarte
deschisă. În diabetul zaharat şi insipid sau în cazuri de scleroză renală, urina emisă este complet incoloră ca şi apa.
Dimpotrivă, în stările de oligurie, ca febră, nefrite (dar şi în stările fiziologice cu pierdere mare de apă pe cale
extrarenală, ca în eforturi musculare accentuate), urina este închisă, galbenă-brună sau roşie-brună. Culoarea urinii se
modifică în cazurile când se elimină prin ea substanţe colorante, componenţi normali ai urinii în cantităţi exagerate,
precum şi atunci când apar în urină substanţe colorante anormale.
Astfel, în caz de icter, culoarea urinii devine brună-închis şi, ceea ce este mai semnificativ şi spuma urinii prezintă
aceeeaşi culoare. Sângele colorează urina în roşu-deschis, roşu-închis sau roşu-brun, după cantitatea pe care o conţine.
De multe ori urina sanguinolentă este tulbure, roşie-verzuie, asemănătoare cu o spălătură de carne. Dacă se ridică
bănuiala prezenţei sângelui în urină, se va cerceta dacă nu are o altă provenienţă, spre exemplu uterină (menstruaţie,
cancer uterin etc.). Este important ca urina să fie văzută imediat, la emisiune, fiindcă se poate întâmpla ca ea să-şi
schimbe culoarea după un anumit timp sau din clară să devină tulbure.
Numeroase medicamente schimbă culoarea urinii: furazolidonul colorează urina în galben-intens, roşu-galben;
rifampicina în roşu aprins, de culoarea sângelui; piramidonul în roz, roşu-cărămiziu; chinina, acidul salicilic în
cafeniu-roşu sau brun-negru; albastrul de metilen în albastru-verde; tripaflavina în galben aprins, iar bromoformul în
verde.
Asistenta are sarcina ca ori de câte ori administrează bolnavilor astfel de medicamente, să atragă atenţia efectului lor
asupra culorii urinii, pentru a nu fi îngrijoraţi.

Aspectul

Urina normală la emisiune este clară, transparentă. După un timp, ea poate deveni tulbure şi, în mod normal, se
formează mai întâi un nor asemenător fumului de ţigară, denumit nuberculă, care rezultă din coagularea mucoasei
spălate de urină din căile urinare, care antrenează şi celulele epiteliale din aceste căi şi mucusul organelor genitale.
Nubercula se aşează repede pe fundul vasului.
Dacă urina este ţinută la rece, dar uneori şi la temperatura camerei, devine tulbure prin precipitarea sărurilor minerale
pe cale le conţine.

În cazuri patologice, aspectul tulbure al urinii poate fi datorat sărurilor minerale, puroiului sau microbilor. Urina poate
fi tulbure de la emisiune sau poate să se tulbure numai după un timp de la emisiune. În primul caz, aspectul se
datorează unei pielite sau cistite cronice, fiind determinat de puroi, mucozităţi şi săruri minerale care au precipitat în
interiorul vezicii încă înainte de eliminare; în aceste cazuri se produce în vezică o fermentaţie alcalină, care
favorizează precipitarea sărurilor. În unele cazuri se pot elimina, odată cu urina, mici calculi. Căderea lor pe fundul
vasului în care urinează bolnavul atrage atenţia prin zgomotul produs.

Mirosul

Acizii volatili aromatici din urină îi conferă un miros asemănător cu cel al bulionului. Urina nu păstrează acest miros
decât în stare proaspătă. După emisiune, prin procesul fermentaţiei alcaline, ea capătă un miros amoniacal, miros
urinar. În stările însoţite de acidoză, ca diabetul zaharat, inaniţie, în vărsături abundente şi de lungă durată, urina poate
prezenta un miros particular aromatic, de fructe coapte sau de cloroform, datorită acetonei. În caz de fermentaţie
alcalină intravezicală a urinii, ea prezintă mirosul amoniacal imediat după evacuare. Numeroase substanţe
alimentare împrumută urinii mirosul lor cracteristic.

Reacţia

Urina în stare normală are o reacţie acidă având pH-ul sub 6,5. Reacţia urinii depinde în primul rând de regimul
alimentar. Regimul bogat în carne acidifică şi mai mult, pe când regimul vegetarian scade aciditatea urinii, aceasta
putând deveni chiar alcalină. Urina, după eliminare, în contact mai îndelungat cu aerul şi datorită fermentaţiei
amoniacale, devine alcalină, în urma căreia fosfaţii calcici, amoniacomagnezieni şi carbonaţii teroşi se precipită, urina
devenind tulbure şi fetidă.
Reacţia hiperacidă şi alcalină favorizează precipitarea substanţelor dizolvate în urină şi formarea calculilor în căile
urinare.

Densitatea

Aceasta este bine să fie determinată imediat după emisiune, căci prin răcire sărurile minerale aflate în stare dizolvată
precipită şi astfel densitatea se schimbă.
Din acest motiv, asistenta trebuie să cunoască determinarea densităţii urinii. Densitatea urinii este în funcţie de
cantitatea substanţelor dizolvate raportată la densitatea apei.
Densitatea urinii poate prezenta variaţii mari şi în împrejurări fiziologice. Obişnuit, la un regim alimentar mixt,
densitatea urinii este de 1015-1020.
La ingerarea de cantităţi mari de lichide sau de apă, densitatea urinii poate să scadă la 1001-1002. În caz de regim sec,
bogat în săruri, densitatea ei poate urca până la 1030-1040.

Cantitatea, culoarea şi densitatea urinii se găsesc în interdependenţă. În caz de poliurie, urina este de culoare deschisă
şi cu densitate mică. În caz de oligurie, urina este de culoare închisă cu densitate mare. Variaţia mare a cantităţii şi
densităţii urinii în condiţii fiziologice este semnul sigur al funcţionării normale a rinichilor.
Densitatea urinii se ridică în caz de febră din cauza eliminării substanţelor de dezasimilare rezultate din arderile mai
intense. În caz de diabet zaharat, cu toată poliuria şi culoarea deschisă, densitatea urinii este foarte ridicată.
În bolile renale cronice, rinichiul pierzând capacitatea de concentrare, urina va avea în permanenţă densitatea scăzută;
această stare poartă numele de hipostenurie.
Dacă urina cu densitate scăzută se menţine în permanenţă la acelaşi nivel, vorbim de izostenurie.

4. Hematuria şi piuria

Hematuria

Prin hematurie se înţelege prezenţa de sânge (hematii) în urină. În funcţie de mărime, hematuria poate fi macroscopică
(vizibilă la inspecţia urinii) şi microscopică (identificabilă prin examenul sedimentului urinar).
Limita între microscopic şi macroscopic este situată la aproximativ 1 milion de hematii/ml (1000 hematii/mm3).
La o persoană normală, pot fi prezente hematii în urină, dar numărul lor nu depăşeşte 2000/ml, ceea ce corespunde la 2
hematii/mm3.
Efortul intens, stările febrile, deshidratarea pot duce la apariţia unui număr mai mare de hematii, fără semnificaţie
patologică.
Hematuria, este un simptom foarte important care impune o investigaţie atentă şi completă, deoarece poate fi semnul
unic al unei suferinţe grave.
În evaluarea unui bolnav cu hematurie problema majoră este de a stabili locul de origine şi cauza sângerării. În ceea ce
priveşte locul de origine, o probă clasică, care îşi păstrează actualitatea este proba celor trei pahare.
Modul de efectuare clasic constă în a-l ruga pe bolnav să urineze din acelaşi act micţional, succesiv şi fără să întrerupă
micţiunea, în trei vase (pahare). Astfel, jetul micţional este divizat într-o porţiune iniţială, una medie şi una terminală.
Scopul probei este de a recolta un eşantion din prima şi unul din ultima parte a micţiunii.

Aceasta permite distingerea hematuriei iniţiale (în prima parte a actului micţional), de cea terminală (la sfârşitul
micţiunii) sau de cea totală. Hematuria iniţială caracterizează leziunile uretrei, cea terminală leziunile trigonului
vezical şi ale uretrei posterioare, iar cea totală pe cele renale, ureterale şi vezicale. Cea mai mare parte a hematuriilor
sunt de origine litiazică, infecţioasă sau tumorală.

Piuria

Piuria se defineşte ca prezenţă de leucocite (puroi) în urină. Piuria poate fi microscopică (leucociturie) sau
macroscopică. Urina macroscopică piurică este tulbure la emisie şi nu se clarifică prin adăugare de acizi sau
încălzire.
Uneori, urina conţine filamente de mucus, iar prin păstrare poate avea depozit şi miros neplăcut. În mod normal, se
elimină 5-6 leucocite/mm3, respectiv până la 5000-6000 leucocite/ml. Apariţia piuriei macroscopice este determinată
de prezenţa a peste 100000 leucocite/ml.

Prezenţa piuriei denotă o infecţie în căile urinare.