FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

SPECIALIZAREA ASISTENŢĂ MEDICALĂ GENERALĂ

NURSING
GENERAL
CURS
 ÎNGRIJIREA ŞI
SUPRAVEGHEREA SPECIFICĂ A
BOLNAVILOR CU AFECŢIUNI
ALE APARATULUI RENAL
CURS 9

1. Supravegherea diurezei
2. Tulburările micţiunii
3. Tulburările diurezei
4. Hematuria şi piuria
1. Supravegherea diurezei

Supravegherea diurezei
Diureza are scopul de a elimina din organism substanţele inutile
provenite din metabolismul intermediar protidic care, acumulate în
sânge, devin toxice pentru organism.
Eliminarea acestor substanţe se face în soluţie apoasă şi
împreună cu ele părăsesc organismul şi sărurile minerale, precum şi o
serie de alte substanţe de catabolism de care organismul nu mai are
nevoie.
În mecanismul de eliminare a produşilor de catabolism intervin,
alături de rinichi şi tubul digestiv, ficatul, glandele cu secreţie internă,
starea funcţională a aparatului circulator, influenţate toate de activitatea
sistemului nervos.
Tulburările metabolismului intermediar se repercutează, de
asemenea, asupra diurezei, influenţând atât cantitatea, cât şi calitatea
urinii excretate.
Supravegherea diurezei

De aceea urmărirea diurezei şi analiza urinii constituie o etapă

obligatorie a îngrijirii oricărui bolnav.
Ea ne va furniza date preţioase în primul rând asupra stării
aparatului renal, dar în acelaşi timp va putea da medicului date preţioase
pentru stabilirea diagnosticului, într-o serie de îmbolnăviri de altă
natură.
În unele îmbolnăviri, de exemplu în bolile de nutriţie, examenul
calitativ şi cantitativ al urinii este un criteriu de a aprecia bilanţul nutritiv.
Pentru a putea furniza datele necesare stabilirii diagnosticului şi
conducerii tratamentului, asistenta va urmări: tulburările de micţiune;
cantitatea de urină emisă în 24 de ore; caracterele calitative ale urinii.
Recoltarea urinii şi supravegherea diurezei intră în sarcina
asistentei medicale.
Datele recoltate vor fi notate în foaia de temperatură a bolnavului.
2. Tulburările micţiunii
Tulburările micţiunii
Micţiunea normală este un act nedureros, ce se face fără efort şi este controlată
voliţional. Emisiunea urinii este declanşată de senzaţia de micţiune. În mod
normal, numărul micţiunilor în decurs de 24 de ore este de 5-6 la bărbaţi şi 4-5 la
femei, fără micţiuni care să întrerupă somnul de noapte. Absenţa micţiunii
nocturne se datoreşte atât condiţionării reflexe cu umplerea vezicii la cantitate
maximă, cât şi scăderii fiziologice a diurezei în cursul nopţii.
Volumul unei micţiuni normale este de aproximativ 300-400 ml, dar
capacitatea maximă vezicală este mai mare.
În cazuri patologice pot apărea următoarele tulburări de micţiune:
a) Polakiuria prin care înţelegem frecvenţa anormal de mare a micţiunilor.
Cantitatea de urină emisă poate fi foarte mică, chiar şi câteva picături, însă
senzaţia de micţiune apare frecvent. Nevoia anormală de a urina se datorează
acţiunii iniţiative asupra mucoasei vezicale, a unor procese intravezicale sau de
vecinătate (cistite, tuberculoză şi neoplasm vezical, calculoză vezicală, inflamaţii
pelviene, afecţiuni uterine, uretrite acute şi cronice, prostatite etc.).
Hiperexcitabilitatea mucoasei vezicale poate să apară şi la nevropaţi. În alte
cazuri, frecvenţa anormală a emisiunilor de urină se datorează unei excreţii mai
abundente de urină, în colicile renale, scleroza renală, diabetul zaharat şi insipid.
Tulburările micţiunii
b) Ischuria (retenţia de urină), prin care se înţelege incapacitatea
vezicii urinare de a-şi evacua conţinutul. Ea nu trebuie confundată cu
anuria, care înseamnă lipsa secreţiei renale.
Ischuria poate fi datorată unui obstacol în calea de eliminare a urinii
(stricturi cicatriceale, calculi inclavaţi în uretră, hipertrofia prostatei) sau
alte procese de vecinătate, care comprimă calea de evacuare a urinii, sau
unei paralizii a vezicii urinare, sau sfincterelor (mielite, poliomelită,
traumatisme medulare), sau eventual unei pareze trecătoare în cursul
infecţiilor grave (febră tifoidă, meningite, encefalite, septicemii), după
intervenţii chirurgicale intraabdominale, precum şi în comă.
Retenţia urinară determină o distensie extremă a vezicii, care va
bomba şi va putea fi pusă în evidenţă prin palparea deasupra simfizei
pubiene, în timp ce în caz de anurie, vezica rămâne goală.
În urma presiunii mărite din vezică dacă nu este un obstacol
mecanic, sfincterul uretral cedează şi urina începe să se evacueze picătură
cu picătură.
Acest fenomen poartă numele de ischurie paradoxală (incontinenţă
prin regurgitare).
Tulburările micţiunii

c) Nicturia, prin care se înţelege inversarea raportului numărul de

emisiuni şi a cantităţii de urină emisă în timpul zilei şi în timpul nopţii.
Cantitatea de urină ce se evacuează în cursul nopţii reprezintă cel
mult 25% din cantitatea totală de urină evacuată în 24 de ore.
Dacă raportul arătat se egalează sau se inversează, vorbim de
nicturie.
Ea se datorează faptului că în cursul zilei inima nu a asigurat
trecerea prin rinichi a unei cantităţi necesare de sânge pentru a elimina
cantitatea corespunzătoare de urină şi compensator excreţia de urină se
continuă în timpul nopţii.
De aceea, nicturia va apărea în cazurile de insuficienţă
ventriculară stângă.
Tulburările micţiunii
d) Disuria, prin care se înţelege eliminarea urinii cu mare
greutate, dureroasă, penibilă.
Ea apare în cursul inflamaţiilor acute ale uretrei, în caz de
obstacole mecanice cu localizare locală (stricturi cicatriciale, edem al
mucoasei uretrale, hipertrofia de prostată) sau eventual în pareze
vezicale.
e) Incontinenţa urinară, prin care se înţelege emisiuni urinare
involuntare şi inconştiente.
Ea apare în leziuni medulare (mielită, traumatisme medulare,
epilepsii, infecţii, intoxicaţii).
Enurezisul (pierderea nocturnă de urină) se datoreşte unor
defecte de dezvoltare a centrilor sacraţi ai micţiunii.
Apare prin imaturitatea centrilor, la copiii sub 3-4 ani şi prin
defect de dezvoltare a lor, la copii mari şi adulţi. Deseori, enurezisul
însoţeşte malformaţia coloanei lombare (spina bifida – lipsa de
închidere a arcurilor vertebrale la una sau mai multe vertebre), ca
expresie a unei malformaţii complexe vertebromedulare.
3. Tulburările diurezei

Tulburările diurezei
Diureza – cantitatea de urină emisă în 24 de ore
Determinarea cantităţii de urină emisă în 24 de ore are un scop
dublu: de a cunoaşte volumul diurezei şi de a efectua unele determinări
cantitative din cantitatea totală de urină emisă.
Compoziţia putând să se modifice în cursul zilei, analizele
biochimice din urină se vor face din monstre luate din amestecul
cantităţii totale de urină emisă în decursul a 24 de ore.
Cantitatea de urină emisă în 24 de ore se notează zilnic în foaia
de temperatură a bolnavului de către asistenta medicală.
Tulburările diurezei
Cantitatea de urină eliminată în 24 de ore este de aproximativ
1500 ml (la bărbaţi 1200-1800 ml iar la femei 1000-1400 ml).
Întru-cât volumul urinii este în funcţie, pe de o parte, de
cantităţile de lichide ingerate, iar pe de altă parte, de cantităţile de lichide
pierdute pe cale extrarenală (transpiraţii, scaun, evaporare, expiraţie),
volumul urinii poate varia în condiţii normale în limite foarte mari (500-
3000 ml).
Excreţia de urină creşte în emoţii sau sub influenţa frigului.
Dimpotrivă, regimul sec, munca fizică însoţită de transpiraţii
abundente scad trecător volumul urinii.
Astfel de variaţii, oricât de mari ar fi, dacă nu cunosc alte cauze,
se încadrează în limitele fiziologice şi nu au nici o semnificaţie
patologică.
Tulburările diurezei

NOTAREA GRAFICĂ A DIUREZEI

Tulburările diurezei

În condiţii patologice, excreţia urinii poate fi mărită la peste 3000

ml (poliurie), micşorată sub 1000 ml (oligurie) sau poate fi complet
suprimată (anurie).
Anuria este totdeauna patologică, în schimb poliuria şi oliguria
pot fi considerate ca semne patologice dacă se produc în lipsa factorilor
fiziologici de mărire sau reducere a excreţiei.
Astfel se poate întâmpla ca o poliurie fiziologică să fie de un
volum mai mare decât o poliurie patologică sau oliguria fiziologică să fie
de un volum mai mic decât oliguria patologică.
Poliuriile şi oliguriile fiziologice sunt întotdeauna trecătoare.
Tulburările diurezei

a) Poliuria survenită în stări patologice poate fi trecătoare sau

durabilă.
Poliuria trecătoare se constată în stările terminale ale perioadelor de
oligurie, când prin încetarea cauzei care a determinat retenţia de lichide în
organism se produce o poliurie. În aceste cazuri, poliuria nu are nici o
semnificaţie patologică şi în realitate se încadrează printre poliuriile
fiziologice, căci rinichiul îndeplineşte acum o funcţie pe care mai înainte,
din motive extrarenale, nu a putut-o îndeplini.
Poliuria trecătoare apare:
1. în perioada de defervescenţă a unor boli infecţioase (pneumonia,
hepatita acută virală, malaria etc.). Această poliurie poartă numele de
poliurie critică sau criză urinară;
2. după crize de colici renale, accese de angină pectorală, de
epilepsie şi isterie;
3. în perioada de compensare a insuficienţei circulatorii;
4.în perioada de resorbţie a edemelor, transsudatelor şi exsudatelor
seroase.
Tulburările diurezei

Poliuria durabilă sau permanentă apare în caz de:

1. scleroză renală şi degenerescenţă amiloidă, când rinichiul şi-a
pierdut capacitatea de concentrare şi astfel, pentru eliminarea produselor
de catabolism şi a sărurilor minerale în exces, este necesară o mai mare
cantitate de solvent.
În aceste cazuri, cantitatea urinii poate să crească până la 5-6 litri
în 24 de ore;
2. în diabetul zaharat şi insipid, când poliuria se datorează unor
cauze hormonale; în primul caz, eliminarea cantităţilor mari de glucoză
prin urină necesită, conform legilor osmotice, o mare cantitate de apă; în
al doilea caz, lipsa de secreţie a hormonului antidiuretic hipofizar
împiedică resorbţia tubulară a apei. În aceste cazuri, cantitatea de urină
eliminată poate să ajungă până la 10-30 de litri;
3. în pielite, pielonefrite, tuberculoză renală şi uneori în cistite,
când excreţia mărită de urină are un caracter de reflex de apărare a
organismului.
Tulburările diurezei

b) Oliguria survenită în stările patologice poate fi determinată de

cauze renale şi extrarenale.
Ea apare în:
1. deshidratarea organismului prin transpiraţii abundente,
vărsături incoercibile, diaree accentuate;
2. hemoragiile abundente;
3. perioada de formare a colecţiilor seroase;
4. insuficienţă circulatorie cu formare de edeme;
5. colici renale prin reducerea secreţiei renale pe cale reflexă;
6. perioada acută a unor boli infecţioase (pneumonie, hepatite
etc.);
7. glomerulonefrite acute însoţite de edeme.
Oliguria însoţeşte în mod trecător toate stările febrile.
Tulburările diurezei

c) Anuria este o stare foarte gravă, pe care asistenta trebuie să o

raporteze imediat medicului.
Din acest motiv, ea trebuie să cunoască cauzele în care poate să
se aştepte la instalarea acestui simptom.
Anuria, ca şi oliguria, poate avea cauze renale şi extrarenale.
Astfel ea poate surveni în caz de glomerulonefrită acută, în
nefroze toxice, în nefropatia gravidică, în caz de arsuri întinse etc.
Anuria apare şi în stările de şoc traumatic şi chirurgical, în caz de
traumatisme lombare, intervenţii chirurgicale în special asupra
aparatului urinar, sau în caz de angajarea unui calcul într-unul din
uretere.
În aceste cazuri, anuria se poate produce pe cale reflexă.
Insuficienţa circulatorie în stare decompensată poate determina,
de asemenea, o anurie.
Tulburările diurezei

Caracterele calitative ale urinii

Asistenta va examina urina din punct de vedere macroscopic şi,
dacă are dispoziţii în acest sens, va determina şi densitatea ei.
Modificările constatate se semnalează medicului sau se păstrează până la
vizită.
Pentru a putea descrie urina în mod sistematic, asistenta trebuie
să cunoască caracterele calitative ale urinii emise:
Culoarea
Urina normală are o culoare galben-deschis.
Ea poate să varieze în limite normale, de la galben-deschis ca
paiul până la brun-închis.
Culoarea urinii depinde de conţinutul ei în substanţe colorate.
Astfel, cu cât urina va fi mai diluată, cu atât va fi mai deschisă la
culoare şi invers.
Tulburările diurezei
Concentraţia urinii normale în substanţe colorate depinde şi de
regimul dietetic, care determină şi reacţia urinii.
Un regim bogat în carne acidifică urina, care va avea o culoare
mai închisă, pe când regimul vegetarian, dimpotrivă, alcalinizează urina
şi va avea o culoare mai deschisă.
În cazuri patologice, în poliurie, culoarea urinii este foarte
deschisă. În diabetul zaharat şi insipid sau în cazuri de scleroză renală,
urina emisă este complet incoloră ca şi apa.
Dimpotrivă, în stările de oligurie, ca febră, nefrite (dar şi în stările
fiziologice cu pierdere mare de apă pe cale extrarenală, ca în eforturi
musculare accentuate), urina este închisă, galbenă-brună sau roşie-brună.
Culoarea urinii se modifică în cazurile când se elimină prin ea
substanţe colorante, componenţi normali ai urinii în cantităţi exagerate,
precum şi atunci când apar în urină substanţe colorante anormale.
Tulburările diurezei

Astfel, în caz de icter, culoarea urinii devine brună-închis şi, ceea ce

este mai semnificativ şi spuma urinii prezintă aceeeaşi culoare. Sângele
colorează urina în roşu-deschis, roşu-închis sau roşu-brun, după cantitatea
pe care o conţine. De multe ori urina sanguinolentă este tulbure, roşie-
verzuie, asemănătoare cu o spălătură de carne. Dacă se ridică bănuiala
prezenţei sângelui în urină, se va cerceta dacă nu are o altă provenienţă, spre
exemplu uterină (menstruaţie, cancer uterin etc.). Este important ca urina să
fie văzută imediat, la emisiune, fiindcă se poate întâmpla ca ea să-şi
schimbe culoarea după un anumit timp sau din clară să devină tulbure.
Numeroase medicamente schimbă culoarea urinii: furazolidonul
colorează urina în galben-intens, roşu-galben; rifampicina în roşu aprins, de
culoarea sângelui; piramidonul în roz, roşu-cărămiziu; chinina, acidul
salicilic în cafeniu-roşu sau brun-negru; albastrul de metilen în albastru-
verde; tripaflavina în galben aprins, iar bromoformul în verde.
Asistenta are sarcina ca ori de câte ori administrează bolnavilor
astfel de medicamente, să atragă atenţia efectului lor asupra culorii urinii,
pentru a nu fi îngrijoraţi.
Tulburările diurezei
Aspectul
Urina normală la emisiune este clară, transparentă. După un timp, ea
poate deveni tulbure şi, în mod normal, se formează mai întâi un nor
asemenător fumului de ţigară, denumit nuberculă, care rezultă din
coagularea mucoasei spălate de urină din căile urinare, care antrenează şi
celulele epiteliale din aceste căi şi mucusul organelor genitale. Nubercula se
aşează repede pe fundul vasului.
Dacă urina este ţinută la rece, dar uneori şi la temperatura camerei,
devine tulbure prin precipitarea sărurilor minerale pe cale le conţine.
În cazuri patologice, aspectul tulbure al urinii poate fi datorat sărurilor
minerale, puroiului sau microbilor. Urina poate fi tulbure de la emisiune sau
poate să se tulbure numai după un timp de la emisiune. În primul caz,
aspectul se datorează unei pielite sau cistite cronice, fiind determinat de
puroi, mucozităţi şi săruri minerale care au precipitat în interiorul vezicii
încă înainte de eliminare; în aceste cazuri se produce în vezică o fermentaţie
alcalină, care favorizează precipitarea sărurilor. În unele cazuri se pot
elimina, odată cu urina, mici calculi. Căderea lor pe fundul vasului în care
urinează bolnavul atrage atenţia prin zgomotul produs.
Tulburările diurezei

Mirosul
Acizii volatili aromatici din urină îi conferă un miros asemănător cu
cel al bulionului.
Urina nu păstrează acest miros decât în stare proaspătă.
După emisiune, prin procesul fermentaţiei alcaline, ea capătă un
miros amoniacal, miros urinar.
În stările însoţite de acidoză, ca diabetul zaharat, inaniţie, în vărsături
abundente şi de lungă durată, urina poate prezenta un miros particular
aromatic, de fructe coapte sau de cloroform, datorită acetonei.
În caz de fermentaţie alcalină intravezicală a urinii, ea prezintă
mirosul amoniacal imediat după evacuare.
Numeroase substanţe alimentare împrumută urinii mirosul lor
cracteristic.
Tulburările diurezei

Reacţia
Urina în stare normală are o reacţie acidă având pH-ul sub 6,5.
Reacţia urinii depinde în primul rând de regimul alimentar.
Regimul bogat în carne acidifică şi mai mult, pe când regimul
vegetarian scade aciditatea urinii, aceasta putând deveni chiar alcalină.
Urina, după eliminare, în contact mai îndelungat cu aerul şi
datorită fermentaţiei amoniacale, devine alcalină, în urma căreia fosfaţii
calcici, amoniacomagnezieni şi carbonaţii teroşi se precipită, urina
devenind tulbure şi fetidă.
Reacţia hiperacidă şi alcalină favorizează precipitarea
substanţelor dizolvate în urină şi formarea calculilor în căile urinare.
Tulburările diurezei
Densitatea
Aceasta este bine să fie determinată imediat după emisiune, căci prin
răcire sărurile minerale aflate în stare dizolvată precipită şi astfel
densitatea se schimbă.
Din acest motiv, asistenta trebuie să cunoască determinarea densităţii
urinii.
Densitatea urinii este în funcţie de cantitatea substanţelor dizolvate.
raportată la densitatea apei.
Densitatea urinii poate prezenta variaţii mari şi în împrejurări
fiziologice.
Obişnuit, la un regim alimentar mixt, densitatea urinii este de 1015-
1020.
La ingerarea de cantităţi mari de lichide sau de apă, densitatea urinii
poate să scadă la 1001-1002.
În caz de regim sec, bogat în săruri, densitatea ei poate urca până la
1030-1040.
Tulburările diurezei

Cantitatea, culoarea şi densitatea urinii se găsesc în

interdependenţă. În caz de poliurie, urina este de culoare deschisă şi cu
densitate mică.
În caz de oligurie, urina este de culoare închisă cu densitate mare.
Variaţia mare a cantităţii şi densităţii urinii în condiţii fiziologice
este semnul sigur al funcţionării normale a rinichilor.
Densitatea urinii se ridică în caz de febră din cauza eliminării
substanţelor de dezasimilare rezultate din arderile mai intense.
În caz de diabet zaharat, cu toată poliuria şi culoarea deschisă,
densitatea urinii este foarte ridicată.
În bolile renale cronice, rinichiul pierzând capacitatea de
concentrare, urina va avea în permanenţă densitatea scăzută; această stare
poartă numele de hipostenurie.
Dacă urina cu densitate scăzută se menţine în permanenţă la
acelaşi nivel, vorbim de izostenurie.
4. Hematuria şi piuria

Hematuria şi piuria
Hematuria
Prin hematurie se înţelege prezenţa de sânge (hematii) în urină. În
funcţie de mărime, hematuria poate fi macroscopică (vizibilă la inspecţia
urinii) şi microscopică (identificabilă prin examenul sedimentului urinar).
Limita între microscopic şi macroscopic este situată la
aproximativ 1 milion de hematii/ml (1000 hematii/mm3).
La o persoană normală, pot fi prezente hematii în urină, dar
numărul lor nu depăşeşte 2000/ml, ceea ce corespunde la 2 hematii/mm3.
Efortul intens, stările febrile, deshidratarea pot duce la apariţia
unui număr mai mare de hematii, fără semnificaţie patologică.
Hematuria, este un simptom foarte important care impune o
investigaţie atentă şi completă, deoarece poate fi semnul unic al unei
suferinţe grave.
Hematuria şi piuria
În evaluarea unui bolnav cu hematurie problema majoră este de a
stabili locul de origine şi cauza sângerării. În ceea ce priveşte locul de
origine, o probă clasică, care îşi păstrează actualitatea este proba celor
trei pahare.
Modul de efectuare clasic constă în a-l ruga pe bolnav să urineze
din acelaşi act micţional, succesiv şi fără să întrerupă micţiunea, în trei
vase (pahare).
Astfel, jetul micţional este divizat într-o porţiune iniţială, una
medie şi una terminală. Scopul probei este de a recolta un eşantion din
prima şi unul din ultima parte a micţiunii.
Aceasta permite distingerea hematuriei iniţiale (în prima parte a
actului micţional), de cea terminală (la sfârşitul micţiunii) sau de cea
totală.
Hematuria iniţială caracterizează leziunile uretrei, cea terminală
leziunile trigonului vezical şi ale uretrei posterioare, iar cea totală pe cele
renale, ureterale şi vezicale. Cea mai mare parte a hematuriilor sunt de
origine litiazică, infecţioasă sau tumorală.
Hematuria şi piuria

Piuria
Piuria se defineşte ca prezenţă de leucocite (puroi) în urină.
Piuria poate fi microscopică (leucociturie) sau macroscopică.
Urina macroscopică piurică este tulbure la emisie şi nu se
clarifică prin adăugare de acizi sau încălzire.
Uneori, urina conţine filamente de mucus, iar prin păstrare poate
avea depozit şi miros neplăcut.
În mod normal, se elimină 5-6 leucocite/mm3, respectiv până la
5000-6000 leucocite/ml.
Apariţia piuriei macroscopice este determinată de prezenţa a
peste 100000 leucocite/ml.
Prezenţa piuriei denotă o infecţie în căile urinare.