1

1. care sunt cauzele hematuriei+definitia?

Fiziologic, urina nu contine sange. Prezenta sangelui in urina defineste hematuria. Pierderea
fiziologica de hematii in urina: <2500/minut; <3 pe camp microscopic examinat;
>3 000, >5 /camp= fenomen pathologic.
Dpdv cantitativ si calitativ, hematuria poate fi:
Microscopica , pierdere <1 milion/min
Macroscopica, pierdere >1 mil/min (=cheaguri in urina, cand hematocritul urinar>4050%)
Hematuria poate reprezenta prima manifestare a unei boli, sau faza agravata, finala a
acesteia. Orice hematurie are o cauza, nu exista hematurie essentiala, in spatele acestui
termen ascunzandu-se un diagnostic incert.
Cauze: tumori, litiaza, traumatisme, infectii, rinichi poolichistic, parazitoze, fistule,
hemangioame, amiloidoza, guta, diabet, soc, necroza tubulara acuta
Afectiuni sisemice :aterocleroza, endocardita microbiana generatoare de infarct renal,
leukemia, glomerulonefrite, sindrom hemolitic-uremic[anemie hemolitica, insuf renala
acuta & trombocitopenie], hemofilie,scorbut, infectii sistemice acute: septicemia, CID;
sunturi arterio-venoase
Af de veciantate: cancere uterine ,rectal; tumori embrionare; salpingo-ovarite acute; tbc
intestinal; anevrisme, fistule vasculare
2. Diag dif hematurie ?
1. hemoglobinurie
Sindroame hemolitice, traumatisme vasculare, CID,
hemoliza imuna, paroxistica nocturna sau de mars
2. mioglobinuria
Sindroame de zdrobire, soc electric, arsuri
3. alcaptonuria
In tulburarile metab acidului homogentizic (metab tirozinei)
4. melanuria
Sindroame melanotice
5. sindromul scutecelorTulb ale metab triptofanului
albastre
6. porfirinuria
Elim
urinara
de
hematoporfirina,
rezultata
din
descompunereaa hematinei; frecvent congenital sau
medicamentoasa (barbiturice)
7.
uretroragia
intreLez situate sub sfincterul striat
mictiuni
sau
ca
hematurie initiala
8. fiziologic
Dupa ingestia de sfecla, mure, coloranti sau unele
medicamente: urovalidin, ciocolax; uraturia in exces;
cromobacteriile de tipul Serratia marcenses pot colora urina
in rosu, daca este pastrata in aerobioza.
3. Care este Decalogul hematuriei? nu intra??
1. Hematuria este intotdeauna un semnal de alarma ce nu poate fi ignorat
2. Hematuria este provocata intotdeauna de o leziune anatomica
3. Hematuria nu este nici fiziologica, nici functionala
4. Nu exista hematurie fara cauza. Hematuria zisa esentiala are o cauza pe care inca
nu o cunoastem

5. Hematuria este un semn casrdinal in patologia aparatului urinar, dar nu apartine

exclusiv acestuia, putand fi expresia altor afectiuni cardinale sau sistemice

6. Hematuria microscopica are aceeasi semnificatie si gravitate ca cea macroscopica

7. Hematuria macroscopica importanta este asimilata hemodinamic cu orice alta

hemoragie importanta: hematemeza, melena, hemoptizie

8. Hematuria este urgenta de diagnostic

9. Hematuria este urgenta terapeutica, cand impiedica evacuarea urinara prin
cheaguri sau cand produce dezechilibru hemodinamic

10. Tratamentul simptomatic al hematuriei poate deveni o grava eroare terapeutica,

cand se limiteaza la atat.

4. Definitie + cauze de polachiurie ??

Definim polakiuria= urinare frecventa, cu scaderea volumului urinar mictional, neexplicata prin
cresterea diurezei. Mecanisme de producer a polachiuriei:
1. Reducerea capacitatii vezicale
Mecanisme intrinseci
i.
Tumori vezicale
ii.
Litiaza vezicala voluminoasa
iii.
Cistita acuta
iv.
Pancistita
v.
Tuberculoza urinara
vi.
Adenoma prostatic, cancer prostatic, cu evolutie endovezicla
Mecanisme extrinseci
i. Sarcina
ii. Fibrom uterin
iii.
Patologie anexiala compresiva
iv.
Neoplasme abd sau pelvi-subperitoneale
2. Staza vezicala ->reziduu vezical
Cauze de obstructii subvezicale:
Adenoma & cancer prostatic
Stricutri uretrale
Valve uretrale
Stenoze de meat
Periuretrite
Fimoze
Tumori uretrale/peniene cu invazie uretrala
Calculi inclavati in uretra
Vezica neurologica flasca, paralitica, ce nu poate evacua intregul continut, det staza
vezicala
3. Iritatia sfincteriana sau a detrusorului lez cervico-uretrale, date de tumori vezicale
sa prostatice, calculi sau substante iritante, secundar lez nv, calcul uretral juxta-vezical
4. Poliuria- urinare frecventa cu cant normal per mictiune si diureza depasind 2000-2500
ml/zi.
Poate fi fiziologica dupa ingestia crescuta de lichide
Apare ca mechanism compensator in IRC, in care procesul de concentrare este
alterat
Apare in regresia IRA, tot ca mechanism compensator
Insoteste boli endocrine DZ, D insipid
In tratamente diuretice

5. Alte mecanisme:

Modificari ale pH-ului urinar

Cristalurie persistent
Cistopatie endocrina
Cause psihogene(emotii puternice)
Abuzul de alcool, cafea

5. definitie + cauzele disuriei ??

Disuria= dificultate mictionala, golirea cu effort a VU. Disuria poate fi initiala (patologie col
vezical), totala (obstructii subvezicale) si terminala (infl + tumori VU). EO: vad pozitia pe
care o adopta, cum urineaza, effort depus. Jetul urinar poate fi interrupt (litiaza vezicala)
sau mictiune in doi timpi (diverticul vezical).
Cauze:

prin disectazia col vezical la nivelul elementelor ce il compun mucoasa, muscular,

inervatie, t conj, vasc: tumori vezicale, prostatice, scleroza de col vezical, tulb de vasc &
inervatie ale colului
secundara obstructiilor subvezicale de la col la meat uretral extern: hipertrofia prostatica
benigna si maligna, tumori uretrale, supuratii prostatice si periuretrale, litiaza uretrala,
uretrite ac si cr, stricture uretrale (+/-congenitale, la copii), valve uretrale, hipertrofie de
veru montanum (vez semin)
de cauza vezicala-tumori vezicale ce obstrueaza colul, calculi vezicali obstructive, vezica
paralitica, lez nv centrale (mielita, tabes, AVC) sau periferice (amputatie de rect). Disuria
este mai intensa spre sf mictiunii(mucoasa vine in ct cu calculul).
secundara neconcordantei detrusor /col vezical- acalazia: megavezica, sindrom InnesWilliams
prin afectiuni ale organelor vecine la gravid, tumori benign si maligne de uter, col si
anexe, t rectal, flegmoane de fosa ischio rectale, abces perianal, hemoroizi trombozati,
supuratie pelvi subperitoneala

6. Cauze care pot duce la retentie completa de urina ??

Retentia complete de urina=imposibilitatea mictionala, cu VU plina.

Retentia acuta complete de urina= imposibilitatea mictionala survenita ca accident acut,
brusc, fara prodroame urologice.
FP, distensie VU (glob vezical)->ureterohidronefroza-> IRA
Cauze:
Urinare
Obstructii subvezicale: hipertrofii benign, maligne, inflam, stricture,
trumatisme, stenoze, tumori, fimoza, parafimoza, stenoza de meat,
corpi straini in uretra, litiaza uretrala, balanita, balanoprostita. Copii:
valve uretrale, stenoze uretrale congen
Cauze vezicale: tumori vu cu obstructive de col, scleroza, cheaguri sg
in col, litiaza vez cu calcul inclavat in col
Cauze inalte (renale): pielonefrita, tbc urinara ->retentive complete
de urina pe cale reflexa
Traumatisme aparat urinar
Traumatisme subvezicale: rupture uretra, hematoame compressive
Traumatisme
vezicale:->compresie
prin
revarsat
urinar
pelvisubperitoneal -> efect compresiv,, hematurie obstructive prin
cheaguri
Traumatisme inalte, grave: obstr col vezical prin cheaguri
(hematocrit urinar 30-40%)
Extraurinare:
traumatism medio rahidiene cu sd de sectiune: initial-faza de soc vezical
cu paralizie (cu retentive complete de urina). In timp se poate instala
mictiunea automata (arc reflex medular), dc lez este sup de central

lombar al mictiunii. Dc lex este sub centrul medular, nu se mai manifesta

mictiunea automata, ramne definitive paretica.
fibromul uterin, sarcina, patologia inflame, tumori utero-anexiale,
hematocolpos, menstruatie, retroversie/retroflexie uter gravid
Cause neurologice: boli cerebro-spinale ac/cr, lez sist simpatico.
Sectionarea nervilor erector prod tulb de sensibilitate, dar si retentie
completa de urina (!!neurectomie presacrata si amputaie de rect); tabes;
ectodermoze neurotrope (herpes, zona zoster)- cand se loc pe plexul
sacrat.

7. Def si cauza anuriei obstructive ??

Anuria este imposibilitatea mictionala cu VU goala. Bolnavul nu urineaza pt ca nu se produce
urina, sau se produce si nu poate ajunge in VU. Anuria= suprimarea diurezei. Diureza normal:
800-1800 ml/zi. Oligurie relative: 400-800ml/zi. Oligurie absoluta: 100-400 ml/zi. Anurie:
<100ml/zi.
Anuria are doua cauze principale: obstructia ap urinar sau imposib fct normale a parenchim renal
Anuria obstructiva se produce prin instalarea brusca sau uneori insidiosa o unui obstacol pe
rinichi unic functional, congenital sau chirurgical, sau prin obstr ambilor rinichi.
Cauze: litiaza, cheaguri in hematurii renaale majore, tumori, inf spec/nespec grave, molformatii
complicate, cancerul de prostate sau VU, compresii patologice de vecinatate sau iatrogene.
Primul pas in reluarea diurzei asig permeabilit urinare (degonflarea rinichiului): cateterism
ureteral retrograd, ureteroscopie, drenaj intern pielo-uretero-vezical. nefrostoma percutanata
ecoghidata.
8. Colica renala def cauze ??
CR- Paroxism dureros lancilant, cu sediu lombar si iradiere ant-inf spre fosa iliaca ipsilaterala,
testicul si scrot la barbate, respectiv vulva la femeie. Are evolutie ondulanta cu maxime
dureroase si perioade de acalmie si reprezinta o urgent medicala si urologica. Durerea prezinta,,
de regula, un maxim de intensitate in unghiul costo-vertebral, costo-muscular, de-a lungul marg
inf a coastei XII si in marginea imediat inf a marginii acesteia, putand avea sediu variabil in fct de
loc obstacolului.
Cauze: Instalarea brusca a unui obstacol in calea evacuarii urinare (cavitati renale, ureter,
jonctiunea uretero vezicala fenomen de crestere brusca a presiunii in sistemul uretero-pielocaliceal, cu excitarea proprioreceptorilor pt durere
Calculi- obstr cale urinara. Intensitatea durerii nu depinde numai de dimensiunile
calculilor, cei coraliformi putand fi uneori asimptomatici.
Cheaguri sg din hematuria de origine reno-ureterala
Materiale de supuratie (de origine renala)
Evacuarea unei caverne tbc in sist pielo-caliceal.
Realizarea unei comunicari intre un chist hidatic renal si arboreal pielo-caliceal,
cu eliminarea urinara a parazitului
Ligatura accidentala a uretrului in inerventiile ginecologice.procese de vecinatate
,inflamatii ,tumori
FP: Cresterea brusca a presiunii in sist colector de deasupra obstacolului ce depaseste pres de
filtrare, oprindu-se producerea urinii + spasm al musculaturii netede al cialor urinare. Expresia
urografica a acestor fenomene= mutism renal de partea afectata (sdc impregneaza
parenchimul renal, neputand fi filtrata). Expresia radiologica: rinichi mare alb (semn al
stazei renale) cu pielograma inversa.

9. colica renala aspecte clinice ??

Durere paroxistica cu debut brusc in plina sanatate
bolnavul este agitat, anxios, cauta o pozitie antalgica pe care nu o gaseste (dg dif

cu durerea de cauza abd care imobilizaeaza pac)

Insotita de simtomatologie digestiva(semne de iritatie retroperitoneala): greata
varsaturi, ileus, metiorism abdominal, sd pseudo-ocluziv prin interferente nv la niv ggl

5
celiac, mesenteric sup/inf
Semne neuropsihice: agitatie, anxietate extrema
Cardiac: TA si pulsul sunt nemodificate, asoc cu febra poate accelera pulsul, iar in
urosepsis scade si TA
Semne urinare
Oligurie/anurie cand obstacolul se instaleaza pe rinichi unic congenital, fct, chiru
Hematurie cand calculul a migrat
Cel mai frecvent urina este limpede prin excluderea R afectat sau poate fi tulbure prin
suferinta R opus
Colica ,hematurie si histurie la diabetici sau la marii consumatori de analgezice (=necroza
papilara)
In fct de pozitia obstacolului, simptome:
Obstacol inalt, pielic si ureteral lombar -max dureros lombar cu iradiere in fosa iliaca si org
genitale
Obstacol Ilio pelvin ureteral va mima apendicita sau div-ita Meckel
Obstacol Juxtavezical-colica renala si semne de iritatie vezicala (polachiurie, tenesme
vezicale, durere pelviperineala)
Palpare: nefromegalie, manevra Giordano interzisa.
Paraclinic-triada:
Eco- nat obstacol, distensia cai urinare
Radiografie reno-vezicala simpla (RRVS) - formatiuni radioopace
Sumar de urina: hematurie micro, cristalurie, leucociturue, piurie
+/- urografie (dupa calmarea durerii), scintigrama, CT

10. dg dif colica renala ??

Compresii nervoase radiculare, colica biliara, apendicita acuta, ulce rperforat, pancreatita acuta,
alte sindroame dureroase abd
11. tratamnet colica renala litiazica ?? calmarea durerii si a cauzei
Calmarea durerii
Cura de sete:scade diureza, nu se monteaza perfuzie, nu se adm diuretice
Antialgice-algocalmin, salicilati, piafen, tramal, pentazocaina, derivati morfinici
Antispastice miolitice- papaverina, drotaverina, nitroglicerina
Ains: indometacin, diclofenac/ibuprofen, fenilbutazone, piroxicam sub forma de

supozitoare (scad edemul si diureza prin mec prostaglandinic)

Trat. Modern: alfa blocante-ergotoxin .prazosin, terazosin
Glucagon adm intermitent
!!Antibiotice decat in cazul unor infectii

12. tratament chirurgical minim invaziv ??

Nefrostomie percutanata sub control eco se repereaza rinichiul si cavitatile dilatate- se

punctioneaza, apoi se introduce un ghid metallic- se pozitioneaza cu cateter mono J cu

extremitatea renala multiperforata in interiorul cav renale. Cateterul se va ancora la
tegum si se va racorda la o punga colectoare
Cateterism ureteral retrograd - se face sub anestezie rahidiana introd unei sonde
ureterale care, ajunsa la niv obsacol, il poate depasi, realizand degonflarea cailor urinare
in amonte. Iin locul sondei poate fi introdus un cateter double J, care se pozitioneaza cu o
volute in R si cealalta in VU, asigurand temporar drenajul renal pe cale anatomica, prin bypass-ul obstacolului
Ureteroscopia evid obstacol + litotritie extracorporeala cu unde de soc

13. piuria def ,diag dif ??

Piuria= prezenta puroiului in urina, format din leucocite modificate, germeni si produsi de

6
degradare tisulara(=piocite). Leucociturie normal: maxim 5/camp, 10 elem/ml urina, max
2000 leucocite/min.
Peste aceste valori=piuria.
Dg dif:
Uraturia in exces. Acid uric N in urina= 700mg/zi (urat monosodic). Ac saruri precipita I
mediu acid (nec. alcalinizarea urinii). Sub aspectul caldurii urina se limpezeste (dilutie cu
apa) spre doesebire de piurie.
Cauze: guta, intox cu Pb, IRC, alcoholism, DZ (creste metab purinic)

Fosfaturia in exces adaugam picaturi acid acetic N/10, urina se limpezeste

Cauze: alcalinizare urina, acidoza metab, alcaloza resp, adm acetazolamida,
uropatii obstructive, inf urinare cu germen ice elib ureaza (Proteus), enz ce
transforma urea in ammoniac-> calculi fosfato-amoniaco magnezieni.
Chiluria prin coloraie acid osmic s einegreste
Cauze: comunicari cai urinare-limfatice prin trauma, cauze iatrogene, parazitoze
tropicale (Schistosoma hematobium, Filaria sanguinis)
Spermaturia- dupa act sexual sau ejacularer retrograda
Nubecula nor alburiu ce pluteste la suprafata urinei in recipient, formata din celule epit
si leucocite, fara semnificatie patologica
Hematuria microscopic poate tulbura urina
Infectie urinara= bacteriurie+ semne clinice

14. enumerati malformatiile rinichiului ??

Pot apare in orice etapa a organogenezei
1. Anomalii de numar:
agenezia renala bilaterala- oligohidramnios, incompatibil cu viata
agenezia renala unilateral (rinichi unic congenital)
rinichi supranumerar (trei sau mai multi rinichi)
dedublare renala unilateral: ureterul apare prin dedublarea ureterului unic, cu orif
unic de deschidere in VU
2. Anomalii de pozitie
rinichi ectopic
ectopie renala simpla inalta/joasa
ectopie renala incrucisata: R ectopic depaseste linia mediana si trece
de parte opusa
ectopia renala bilateral- se insoteste frecvent de fuziune si malrotatie
ptoza renala
gradul 1: sub rebordul costal, fara a atinge creasta iliaca
gradul 2: polul inf in ct cu creasta iliaca
gradul 3: R este sub creasta iliaca
3. Anomalii de rotatie
rinichi cu hil anterior: incomplete rotat
rinichi cu hil post sau excesiv rotat: super-rotat
rinichi cu hil lateral sau invers rotat: anormal rotat
4. Anomalii de volum si structura
R mare congenital
R mic congenital: aplazia R (mezenhim nedif), hipoplazia R(nr mic
de nefroni->IRC) si R miniatural (nefroni mature, N, insuf
caantitativ)
5. Anomalii de forma si fuziune
Rinichi in potcoava
inelar

7
sigmoid
L
In disc: fuzinea ambilor R, in regiunea lor med
Simfiza renala cu ectopie incrucisata
Simfiza renala cu ectopie incrucisata superioara
De obicei aceste anomalii se asoc cu malformatii osoase (50%) si
gonadale (40%).
6. Anomalii de vascularizatie
Artere polare inferioare
Anevrism de artera renala
Fistule arterio-venoase
7. Anomalii ale calicelor
Diverticuli caliceali
Hidrocalicoza
megacalicoza
8. Anomaliile bazinetului
Megabazinet
Basinet extrarenal
Basinet bifida
15. rinichiul in potcoava ??
Cea mai frecventa forma de simfiza renala, predom la sexul masculin, apare prin fuziunea
polilor inferiori ai R (8o% din cazuri) cu aspect de potcoava deschisa cranial, restul la niv polilor
sup. Rinichiul in potcoava este situat de obcei in reg lombara inf, iar istmul poate fi
parenchimatos sau fibros.
Elemente clinic-imagistice caracteristice:
Rinichii sunt situati mai jos decat normal, cu istmul in dreptul L3-L4
Greutatea globala a unui rinichi in potcoava este <decat cea insumta a doi R normali
Axele longit ale rinichilor sunt oblice in jos si medial, pe cand in simfiza polara sup axele
long sunt sit in jos si lat.
Bazinetele sunt situate ant
Calicele sunt normale ca nr si raspandite in toate directiile, in spita de roata
Ureterele se implanteaza inalt in basinet, iar portiunea subpielica trece ant de parenchimul
renal. Calicele inf si mijl ocupa o pozitie decliva fata de jonctiunea pielo-ureterala
Pediculul vascular este ramificat, existand frecvent 4-5 pediculi arteriali, cu originea in
aorta, artere iliace commune,artere hipogastrice
Se asociaza cu alte anomalii
Clinic este nemanifest. Dg imagistic, eco, urografic, CT, RMN+/- ureteropielografia,
pielografia jos si lateral Bazinetele roatate ant
Abod chirurgicall ant transperitoneal

16. chist simplu essential ?? ( elemente de diagnostic ecografic, tomografic i

complicaiile acestuia)
Anomalie de obicei unilaterala si singular, uneori multipla bilateral, de forma rotund ovalara, iar
pe interior tapetata cu un epiteliu cubic si contine lichid clar serocitrin. De regula sunt
asimtomatici; clinic:durere lombara, hematuria HTA (fenomen GOLDBLAT=constricitia a.renale>ischemie renala->elib renina->HTA) nefromegalie, febra prin suprainfectie
Crirerii eco/ simplu necomplicat- absenta ecourilor intrachistice, prezenta contur bine delimitate
forma rotund ovalara; daca se deceleaza separi calcificari se impune CT/RMN cu punctie
aspirativa.
Criteri tomografice asemanatoare celor eco iar densitatile admise de la -10 la +20, hu similare
apei

8
Criterii nesugestive pt forma simpla: perete gros, calcificari, septari, continut hiperdens
neomogen, ecouri intrachistice
Complicatii: se pot infecta (peretele poate fi gros, calcificat, fluid purulent, detritus in interior),
hemoragia intrachistica, efractia chistului, HTA,distrugerea rinichiului cand chistul este f
mare
Urografic, imag circumscrisa slab radioopaca. Angiographic, tumora avasculara
17. enumerati malformatiile ureterului si jonctiunii pieloureterale ??
Anomalii de numar: agenezia ureterala uni sau bi/duplicitate pieloureterala (cu doua
sisteme peilo-caliceale separate: superior-pielon superior- si inferior pielon inferior-)
Anomalii de pozitie si deschidere: ureter retrocav ,ectopii ureterale putandu-se
deschide oriunde in afara trigonului, in uretra sau chiar in afara tractului urinar
Anomalii de structura: ureterocelul= dilatarea chistica a ureterului terminal; aplazia
ureterala =cordon fibros fara lumen
Insertia inalta a ureterului congenital

Anomalii de calibru: megaureter (refluant, obstructive, mixt, non-refluant, nonobstructiv; fiecare putand fi primar si secundar dat unor obstacole vezicale/subvezicale);
megadolicoureter (alungire+dilatatie); megatip dilatare numai a segmentului pelvin
ureteral
Reflux vezico-ureteral
Anomaliile jonctiunii pielo-ureterale -> det. Hidronefroza congenital (durere, nefralgie
sau colica renala, semne de infectie urinara, litiaza, rinichi marit de volum, palpabil)

18. gradele imagistice de reflux vezico ureteral ??

RVU= pasaj retrograde VU->ureter/rinichi dat incompetentei mec. antireflux
Risc principal il reprezinta infectia ce progreseaza si altereaza parenchimul renal.
Cauze congenitale: ectopia de meat ureteral, traiect ureteral submucos scurt, duplicitate
ureterala completa, ureterocelul. Clinic: dureri lombare acc in timpul mictiunii,HTA si pielonefrita
cr la adult
Dg: eco, urografie cu cliseu mictional si post-mictional (orificii ureterale incomplete: gaura de
golf), cistografia retrograde si mictionala (reflux pasiv-activ), cistoscopia obligatorie. 5 grade:
1. Grad 1: Reflux ureteral
2. Grad 2: reflux uretero-pielo-caliceal cu cupe caliceale normale
3. Grad 3: reflux uretero-pielo-caliceal cu calice dilatate si aplatizarea cupelor caliceale
4. Grad 4:reflux uretero-pielo-caliceal cu calice dilatate si cupe inversate,cu reducera
parenchimului R
5. Grad 5: reflux uretero-pielo-caliceal cu dilatare mare caliceala cu parenchim subtiat
19. hidronefroza congenitala prin obstructia jonctiunii pielo ureterale ??
Clinic: durere, nefralgie sau colica, semn de infectie, litiaza, rinichi marit de volum,
palpabil. Majoritatea pacientilor raman asimptomatici. Elemental principal este staza
supraiacenta secundara stenozei congenitale.
Eco +urografic: absenta opacifierii ureterului si dilatarea pielocaliceala de diferite grade
->ajunge pana la rinichi nefunctional.
RMN si examen urodinamic- pt dg complet
Consecinta hidronefrozei litiaza, infectii. Urografia si renograma sub diuretic pot sa
clarifice diagnosticul, daca celelalte metode nu reusesc.
Tratament: pieloplastie cu sau fara drenaj in scopul recuperaii unitatii renale, deschis
sau laparoscopic. Endopielotomia- prin endourologie.
20. enumerati malformatiile vezicii urinare ??
Agenezie VU, vezica septata (dubla, in clepsydra sau multiloculara), divertriculi vezicali
congenitali, sindrom de megavezica-megaureter, extrofia vezicala. Uneori exista vezica dubla,
complet septata, ce implica doua vezici, fiecare cu ureterul si uretra ei, putand asocial si alte
naomalii
. 21. . enumerati malformatiile uretrei ??
Agenezia uretrala/stricturi congenitale/hierplazia de veru montanum-se poate insoti de sd

9
obstructiv/divertricul congenital uretral ant-pierderi de urina dupa mictiune, pseudoincontinenta/uretre duble/valve uretrale post/valve uretra ant /fistule uretero-rectale si vezicorectale/epispadias /hipospadias

22. valve uretrale post ??

Falduri mucoase la nivelul uretrei post cu punct de plecare coliculul seminal si care se insera pe
perete ant uretra= Constitue obstacol in evacuarea urinara, se deschid in timpul mictiunii
,retrograd nu opun rezistenta
Tip 1 valve ce pornesc din veru montanum in jos spre uretra membranoasa (95%)
Tip 2 valve ce pornesc din veru montanum cu directie craniala spre colul vezical,
neobstructive
Tip 3 sunt diafragme ce nu apartin de veru m, situate distal de acesta, circumferentiale si
au orificiu punctiform in centru ca o mb inelara perforate
Dg: Clinic: obstructie de diferite grade, infectie urinara se asociaza frecvent, masa abdominal
palpabila (hidronefroza/VU destinsa), ascita??, hipoplazie pulmonara (pres abd crescuta),
cianoza la nastere.
Simptomatologie joasa, infectie, incontineneta urinara, IRC, asoc RVU
Urografia cu cliseu mictional-obstacol, RVU, obstacol mictional, dilatatrea uretrei post cu
decalibrari bruste
Ecografia: gradul de dilatatie, marimea rezervelor parenchimatoase renale, poate dg
intrauterine afectiunea
Ureterocistoscopia sub anestezie arata vezia cu celule si coloane, uneori divertricul si
identifica valvele.

23. epispadias ??
Anomalie rara, deschiderea uretrei pe partea post a penisului, la distanta mai mica sau mai mare
de gland.
In fct de locul deschideri poate fi balanic, penian, peno- pubian. La cei peno pubian
incontinenta 70%, prin dezv defectuasa a ap sfincterian
Asoc. reflux vezico uretral prin incompetent jonctiunii uretero-vezicale. In epispadiasul penopubian, intreaga uretra peniana este deschisa, colul vezical este vizibil la examinarea clinica
(introd degetului in vezica)
Epispadias poate fi complet intereseaza toata lungimea uretrei peniene, aasoc frecvent cu
extrofia vezicala (+anomalii organe genital externe, osoase, incontinent urinara, anomalii urinare
sup si ale jonctiunii uretero-vezicale)
Incomplet- penian sau distal balanic ambele respecta ap sfincterin
Tratamentul este chirurgical prin asigurarea corectiei incontinentei si reconstructiei ap genital si
uretrei
Epispadiasul feminine este mai rar. Forme: subsimfizara, retrosimfizara, clitoridiana
Dg: clinic, eco, urografie, cistoscopie

24. hipospadias ??
Deschiderea meatului uretral pe fata ant a penisului datorita fuziunii incomplete a plicilor
uretrale sau aplaziei uretrei anterioare. Orificiul poate fi oriunde intre fata ventrala a
glandului si perineu.
Pacient prezinta si o incurbarea ventrala a penisului si anomalii ale preputului. Forme:
glandular, coronal, subcoronal, penian distal, mediopenian, penian proximal, peno-scrotal,
scrotal, perineal. Distal+coronal=70%.
1 caz la 200 -300 nasteri (dat trantament estrogeni in timpul sarcinii, defecte in sinteza
progesteronului si DHT
asociaza criptorhidie, hernie inghinala, hidrocel
Ex urografic este necesar. Cistoscopia-facultativa.
T chirurgical- se corecteaza anomaliile si refacerea vietii sexuale Nu este usoara de aceea sa

10
facut o subspecuializare Hipospatologie
Inlaturarea coardei ventrale cauza a poziteie peniene vicioase

25. enumerati si definiti malformatiile peniene ??

Consecinta a viciului de dezv sapt 6 viata iu

1. Apenia sau agenezia peniana datorita lipsei tubercului genital asociata cu malf cardio
p / osoase, anus imperforat/uretra se deschide in perineu sau la nivel ano-rectal
2. Megalopenia cresterea rapida a penisului in copilarie .hiperproductia de testosteron prin
tlb testiculare sau corticosuprarenale sau tumori CSR
3. Micropenia sau hipoplazia penianacrestere insuf, raport lung /grosime este normal.
Deficit de testorteron
Se asociaza cu cromozomopatii. Cariotipul se face obligatoriu la toti pacientii
Tratament cu testosteronasa fel incat sa nu blocheze cartilajele de crestere 25mg la fiecare 3
sapt

26. enumerati si definiti malf testiculare ??

anomalii numar - anorhidie absenta
4. Monorhidie,poliorhidie (mai multe in acelasi scrot) ,sinorhidie (fuziunea celor doua testicule
in acelasi sac scrotal)

Anomalii de dezvoltare- testicule mici, hipotrofice libidoul si potenta scazute adipozitate

tip femin (hipogonadism)
Anomalii de migratie criptorhidism/testicul ascuns
De coborare in scrot 70% vor cobara in prilmele 3 luni de viata Pot fi palpabile si nepalpabile.
Pozitie abdominal, intracanalar inghinal, extracanalar, ectopice.

27. definitia si clasificarea infectiilor urinare ??

ITU- inflame tactului urinar= Inflamatie simtomatica a uroteliului cauzata de invazia microbiana
se caracterizeaza prin bateriurie si piurie
Dc <100.000bact/ml nu exclude infectia, >100.000 de germeni/ml este intotdeauna semnificativ.
Clasificarea Stamey
Termen
Definitie
prima infectie
prima infectie de tract urinar documentata
bacteriologic
Infectie nerezolvata
Germenele i s-a eliminate permanent in timpul
tratamentului si dupa acesta
Persistent bacteriana (Recadere)
Urina a fost sterilizata, dar sursa de infectie nu a
fost eradicata
Reinfectie
o noua infectie cu un nou microorganism

1. Prima infectie: prima documentata bacteriologica a unei bacteriurii semnificative.

2. Inf nerezolvata :microbul nu eniciodata eliminate din urina
3. Peristenta bacteriana:urina a fost sterilizata dar o sursa persistent de infecite ramane in
calea urinara. Ex: calculi infectati, corpi straini, prostatita bact cr, diverticuli vezicali sau
uretrali, abces R
4. Reinfectia o noua infectie cu alt microorganism

28. care sunt germenii are provoaca infectii urinare ??

Dezechilibru intre invazia microbiana a aparatului urinar si mijloacele de aparare ale
organismului gazda. Pot aparea mai frecvennt in copilarie=anomalii ale tractului urinar. La adult
sunt mai frecvente la femeie, favorizata de partic anatomice si traumatice (graviditate), creste
semnif la varsta a treia (post-menopauza, modificari de static pelvina) sau obstacole la niv ap
urinar inf (hipertrofie de prost)

11

g-: E. coli, enterobacter, klebsielle, Proteus mirabilis,

piocianic (Pseudomonas
aeruginosa), serratia.
g+: 20%stafilococul aureus si streptococul fecalis
alti germnei- clostridium perfringens, bacteroides fragilis, Listeria sp., Candida albicans,
Chlamyndia trachomatis
29. ce este flora comensala si nasocomiala ??
Urina, in mod normal, este sterile, ca urmare a simbiozei ce se creeaza inrte gazda si
microorganismele reprezentate, in mod obisnuit, de flora normala, saprofita, situate in intestine,
vagin sau piele si care, prin echilibrul stability, au actiune reciproc benefica (flora comensala).
Flora comensala (E.coli, Enterobacter) provine idn flora autologa, intestinala, iar flora
nosocomiala (Klebsiella, Proteus) e repr de germenii selectati din infectiile intraspitalicesti.
30. patogenia inf urinare cu germni comuni ??
Rezervor intestinal->etapa perineala->vulvo-perineatica->etapa uretrala (cantaminare asimpt)>cistita (incep simptomele) >etapa ureterala >pielo interstitiala>modif papilare->refluxuri>pielonefrita acuta (PNA)
Inf urinara cu germeni comuni se realizeaza pe cai :
ascendenta canaliculara, cea mai frecventa
Hematogena cand intereseaza parenchimul renal la inceput
Limfatic
Comunicari anormale (fistule uro-degestive)
Factorii inhibitori ai dezv infectiei:
integritatea anatomica a aparatului urinar
functia mictionala normala
integrit sistem imun
integrit strat glicozaminoglicani ce protejeaza uroteliul
factori generali de rezistenta la agresiunea agentilor patogeni
Factori favorizanti:
1. alterarea factorilor de protective locala:
staza locala mecanica (tumori, litiaza,malf congen) sau functionale (tulb neurologice
sau anomalii ce fav RVU)
scadera debit urinar prin oligurie (arsuri, lipsa aport)
leziuni uroteliu.
corpi straini.
inocularea directa a germenilor prin manevre iatrogene
2. alterarea fc de protective generala
in deficite imunitare
tulb metab (DZ, uremie)
agresiune microbiana masiva si deosebit de virulent
cauze diverse: igiena locala deficitara, util necrontrolata de Ab
31. diag de lab inf urinare ??
Depinde de modalitatea de recoltare care trebue sa evite contaminarea, Cultura se face la
cel mult o ora de la recoltare (daca nu, refrigerare).
Examenul urinii proaspete putem observa una sau mai multe bacterii pe camp sau
leucocite

Urina centrifugata prezenta leucocite are semnificatie scazuta deoarece

25%pacienti fara inf au piurie. Prezenta microbilor in urina centrifugata se coreleaza
cu rezultatul uroculturii
Interpretarea uroculturii depinde de: metoda recoltarii, tipul microorg,
simptomatologie si nr colonii/ml de urina.
1. Tipul organismului:
E.coli se gaseste la 80% dintre pac cu cistita sau pielonefrita necomplicata

12
Klebsiella, Enterobacter- germeni spitalicesti
Pseudomonas si Candida- pac cu rezistenta scazute (multiple cure cu Ab)
S.auriu, S.alb- pac cu inf urinare inalte sau manevre incorecte de recoltare
Proteus- calculi de struvita in calea urinara
Stp. Alfa hemolytic- recoltare defectuoasa
2. Numarul de colonii
Kass: Legea celor 100.000 de colonii. Probabilitatea infectiei in fct de nr de
colonii/ml difera in functie de modalitatea de recoltaare
Secretia prostatica. La barbatii cu infectii urinare recidivante, cea mai comuna sursa
de inf este prostate. Se real spermocultura si cultura secretiei prostatice. 4 probe:
Proba 1- primii 10ml, flora uretrala
Proba 2- jet din mijloc, flora vezicala
Proba 3- exprimarea secretiei prost, flora prost
Proba 4-primii 10 ml dupa masaj, flora prost+vezicala
Cea mai imp cauza de neconcordanta intre nr de colonii si severitatrea infectiei este
intarzierea insamnatarii urinei care perminte multiplicarwea bacteriilor de suprafata

32. sindroamen clinice ale inf urinare si genitale la barbat enumerare ??

Pielonefrita acuta- febra, frisoane, nefralgii, piurie si bacteriurie semnificativa
Pielonefrita cronica= termen radiologic= cicatrici renale si bule caliceale situate

sub aceste cicatrici care au aparut in urma unei infectii renale ant
Cistita= dureri hipoG, polachiurie, piurie si bacteriurie semnificativa + lipsa altor
simptome si semne generale
Prostatita ac(/cr)- usturimi mictionale severe, simptomatologie urinara obstructive
(intarziere in initierea actului mictional, disurie, jet slab, interrupt, subtire),
bacteriurie, +/-bacteriemie
Uretrita. La femei- usturimi mictionale, polachiurie, tenesme vezicale (inf urinara,
BTS). Simptome urinare cornice+>100.000germeni/ml din jetul urinar de
mijloc=sindrom uretral. La barbati- usturimi mictionale si secretie uretrala
(infectii veneriene)
sindromul septic in urologie (urosepsis) - febra, hipotermie, tahicardie, tahipnee,
hipotensiune, oligurie, leucocitoza sau leucopenia.

33. complicatii supurative ale iu cu loc renala enumerare ??

Etapele procesului septic

Sepsis- bacteriemie care asoc:

tahicardie >90bpm
tahipnee >20resp/min
febra>38 (sau hipotermie <35.5)
leucocitoza (facultativ)
trombocitopenie(facultativ)

Sindrom septic- sepsis + alterarea perfuziei tisulare:

Modificarea acuta a starii de constienta
PO2/FiO2<280
Hipelactacidemie >1.6mmol/L
Oigurie- diureza < 500ml/24ore
Soc septic hta care persista mai mult de o ora, in absenta unei cauze neinfectioase
(TAS<90mmHg, sau cu 40mmHg mai mica decat cea obisnuita)

13

Insuficienta organic multipla (MSOF)- insuficienta a cel putin 3 organe sau sisteme: R,
F, plaman, cardio-circulator, SNC, system hematologic
Pielonefrita /pielonefroza/abces renal perirenal Flegmon perirenal

34. pielonefrita acuta etiologie def ??

Inflamatia acuta a unuia sau ambilor rinichi; intereseaza parenchimul renal, calice si
pelvisul Apar la orice varsta mai ales la 20 -50 de animai ales la femei
Etiologie
Det de gram negativ aerobe (in special E. coli car ajunge la rinici prin ascensiune din tractul
urinar inferior); Gram + (stafilo si strepto)- f rar.
Altii-proteus mirabilis si klebsiella (prod de ureaza) duc la formarea urinii alcalina cu aparitia
calculilor de infectie(struvitici) care se dezv in sistemul pielo caliceal.
Factori favorizanti:
RVU
Obstructia tractului urinar (staza urinara): congenital (disfunctie congenital de
jonct pielo-ureterala) sau dobandita (calcul)
Infectia hematogena
Factori anatomici (mai frecventa la femei- uretra mai scurta + prostate produce
factori antibacterieni)
DZ (papile necrozate, disfuntie vezicala de tip neurologic, imunodepresie)

35. pna clinic ??

Febra cu debut brusc, frison, durere la nivelul lombei, urina tulbure +/- Tulb de
mictiune (disurie, polachiurie, tenesme vezicale). Simptomatologie generala: maleza si
anorexie.
EO: sensibilitate dureroasa in unghiul costo-vertebral si uneori semne de iritatie
peritoneala (Blumberg) Piurie .bacteriurie. hematurie microscopic. Urocultura: >100.000
germeni/ml; leucocitoza.

36. . semne clinice ale pielonefritei acute bacteriene la copil ??

Evolutie cu hipertermie marcata insotit de convulsii si alterarea starii generale;
semnele urinare pot fi absente
37. pna la batrani ??
Evolueaza spre hipotensiune, tulburari resp si psihice
38. pna acuta la gravide ?? diagnostic
Fav de staza si dilatarea cailor urinare; apare mai frecvent in a doua parte a sarcinii, cu simtome
obisnuite, dar poate imbraca forme grave cu insuf renala, septicemia, sindrom hepato-renal ce
pune viata in pericol si det risc fetal. RRSV, Eco, UIV, cistouretrografia mictionala (?...dg in
general)
39. pna la diabetici ??
Evolutia este zgomotoaasa cu alterarea starii generale si hta. Frecventa lor creste prin
rezistentra scazuta evolutie grava (pielonefrita emfizematoasa- forma rara)-obstacole tui sau
tlb de statica pelvina
40. pna la barbati ??
Secundara unei afectiuni urologice, de obicei ce favorizeaza staza.
Obligatoriu necesita o investigatie urologica completa pt a evidentia cauza: rrsv calcificari
Uiv crestera d rinichiului nefrograma palida; Cistouretrografia mictionala arata un reflux
trecator
Eco-cresterea d rinichi prezenta sau absentsa obstacol.a unor calculi sau a unui abces renal\
41. pna principii de tratament ??
Recunoastrea si tratarea cat mai precoce a factorilor favorizanti (!uropatia
obstructiva).Antibioterapie specifica initial empirica Facem antibiograma->antibioterapie
specifica.
In formele necomplicate fara obstructir adm fluorchinolone(norfloxacin) sau cefalosporine
orale(cefaclor, cefuroxim), Amoxicilina, acid clavulanic timp de 7-10-14 zile. Daca nu

14
avem raspuns sau dak este slab dupa 48-72 ore, facem eco si urografie (eventual TC)pt a
excude un abces intrarenal sau perirenal si uropionefroza obstructive (acestea sunt formele
septic complicate). Pt acestea se real o cura de atac si una de intretinere.
Cura de atac
monoterapie
Amoxicilina /acid clavulinic (augmentin) 1g/8ore
Fluorochinolona sistemica
Cefalosporina generatia 3 :ceftriaxona 2g pe zi
biterapia: un Ab de mai sus + aminoglicozid
Alte elemente terapeutice:
Repaos la pat, regim alimentar de crutare, regim hidric, Analgetice(piafen, algocalmin),
antispastice(no-spa, scobutil), trat greturi si varsaturi (metoclorpramid), AINS (indometacin),
antipiretice (paracetamol, algocalmin)

42. t pna gravide ??

Antibiotice din grupa betalctamine: Aminopeniciline (augmentin)
Cefalosporine generatia 2-3 (cefuroxim, ceftazidim), timp de 10 14 zile, in spital, urmat
de betalactamine orale

43. pna cronica diagnostic ??

Poate fi etapa finala amai multor etape de pna acute: stari febrile, dureri lombare, piurie sau
poate debuta cu IRC. Cicatrizare parenchimatoasa .calice dilatate inflamatie si fibroza. Bola
din copilarie in special cand exista si rvu
Bonavul se prezinta cu semne de azotemie decat cu Inf urinara. Poate prezenta: febra,
astenie, cefale, inapetenta, paloare/pigmentare, poliurie, HTA, IRC, dureri lombare
Radio cicatrici in special polare, calice dilatate subiacente. In afectiune bilat, ambii rinichi
sunt mici.
Unilateral- celalalt marit compensatror.
Lab: Bacteriurie, leucociturie >6000/min
Criterii de cronicizare: un istoric de peste 3 luni.
Diag dif cu tbc, boala reno vasculara, nefropatia analgetica.
44. pielonefrita cronica tratament ??

Combatera factorilor care fav si mentin infectia: staza, reflux, asocierea focare infectie,
diabet Hta
Antibioterapie tintita 14 -21 zile pana la afebrilitate urocultura sterila sediment urinar
normal apoi adm de intretinere
Regim alimentar aport de proteine conform clearenceului reatininei
Cura de diureza 2,5 -3 litri
Corectarea ph urinar
Medicatia simtomatica

45. semne clinice pionefrite ??

Leziuni supurative colectate(abcese) ale parenchimului renal ca urmare a unei metastaze pe cale
hematogena a unei inf de focar stafilococ cutanat sau de origine intestinala/ complic a unei inf
ascendente cu obstructive urinara.
Clinic
Febra persistent, neregulata, intermitenta, remitenta, in platou sau ondulanta
durere lombara sau la baza toracelui, urinal impede cat timp procesul supurativ nu se
deschide in caile urinare
Leucocitoza tc/rmn pun diag
T antibio
Eco urografie semne inlocuitoere de spatiu

15

46. pionefroza def diag ??

Reprezinta supuratia cavitatilor si a parenchimului renal.
Stadiul final al supuratiilor pielo renale sau al complicatilorsupurative litiazice sau malformatii
renale.
Rinchiul este marit cu cavitati dilatate parenchim practic distrus; simtome in formele acute sunt
zgomotoase febra rinichi mare dureros si fixat,piurie stare generala alterata
Evolutie torpida cu semne generale comsumptive fara febra si dureri lombare mai ales dupa
tratament antibotic care decapiteaza simtomatologia. Piuria poate fi singurul symptom.
Diag-urocultura
Radio rinihi marit nefuct urografic(R nefunctional si cu calculi)
Eco tc parenchim distrus inlocuit de numeroase cav transsonice, uneori cu calculi.
Tratament nefrectomie
47. perinefritele (flegmon perirenal)diag ??

Extindere perirenala a unei supuratii renale, inoculare hematogena sau suprainfectarea unui
hematom perirenal.
AP: Faza de infiltratie, de supuratie colectata ,si una de difuziune.
Semne generale: Febra de tip septic stare generala alterata
Semne locale:
Semne pleuro pulmonare in localizarea sup
Abdominale digestive in loc ant
Durere si contractura lombara cand evoluiaza post pana la infiltrarea tegumentelor si
fistulizare
Psoita cu contractura antalgica a copasei cand evolueaza inf
Rx-stergerea umbrei renale si a m. psoas, scolioza lombara cu concavitatea spre partea afectata
Urografie semne de infectie renala
Eco ct semne de colectie lichidiana si localizarea ei
Tratament derenajul colectiei + Ab cu spectru larg

48. clinica cistita acuta bacteriana ??

Apare prin ascensionare bacteriana dupa colonizarea perineala: E. coli, Enterobacter, Klebsiella.
Clinic: usturime mictionala, polachiurie, tenesmre vezicale, durere suprapubiana cu vezica
plina, piurie, hematurie, toate cu debut brusc. Febra si sensi dureroasa nivel lombar sunt
indicatori ai asoc infectiei urinare inalte.

49. tratament cistita acuta ??

Prima infectie: debut acut al usturimii mictionale+piurie si hematurie microscopic= cistita
bacteriana cu E.coli.=> trat empiric chiar si fara urocultura (inaintrea iceperii trat recoltam
urina pt urocltura).
Biseptol(trimetoprim-sulfametoxazol) 2X2 cp pe zi 3 zile, fluorochicolone
( Ciprofloxacin 2x250mg zi 3 zile Ofloxacin 2x200mg zi). Alternativ: fosfomicin
trometamol o doza unica; Pivmecilina 7zile 200mg zi; Nitrofurantoin 50 mg 4 pe zi

Ampicilina nu poate fi folosita ca trat empiric, pt k unele tulpini sunt rezistente

Forma recidiva sau reinfectia
50% din femeile care au avut infectia de mai sus se pot astepta la producerea unei alte infectii in
urmatoarele 12 luni. Important sa se realizeze o profilaxie adecvata
Timetropim - sulfametaxonol 40/200mg pe zi
nitrofurantoin 50 mg zi 6 luni
Aceste regimuri trebuie continuate timp de 6 luni. Daca in decurs de 3 luni de a oprirea
terapiei se produce o reinfectie, trebuie reinstituit tratamentul profilactic pt o durata de 1-2
ani.

16

50. uretrita acuta gonococica tratament ??

Diplococi gram Neisseria gonorrhoeae

daca tulpinile rezistente sunt rare

cefixime 400mg oral, 1 doza
ceftriaxone 250 mg oral, 1 doza
ciprofloxacin 500 mg oral, 1 doza
ofloxacin 400 mg oral, 1 doza
asoc cu Chlamydia trachomatis:
azitromicin 1g oral, 1 doza
doxiciclin 2 cpx100mg/zi, 7 zile
alternative: eritromicina, ofloxacina
Asoc cu /thricomonas si/sau Mycoplasma
Metronidazol 2 goral, 1 doza
Eritromicin 4x500mg/zi, 7 zile
Daca se costata o epididimita, probabilitatea unei infectii concomitente cu Chlamydia este foarte
mare, iar tratamentul descris mai sus trebuie adm timp de 7 zile.
51. gangrena fournier ??=periuretrita difuza
Inflamatie supurativa a tesutului periuretral=gangrene organelor genitale. 3 caracteristici ale
bolii: debut brutal, progresie extreme de rapida si absenta cauzei evidente. Incepe la
niv organelor genitale, progreseaza de-a lungul fasciilor.
Clinic:
debut brutal, durere scrotal, apoi edeme si marirea progresiva in volum. Scrotul= dur,
rosu, dureros, exudativ, cyanotic. Concomitent apre sindromul general toxic, cu
alterara starii generale, frison, febra, tahicardie,tahipnee, hipota
Semne digestive: varsaturi, meteorism abdominal
Crepitatii subcutanate
Etiologie: aerobi(E.coli, enterobacter, klebsiella, proteus) si anaerobi(stp, bacteroides,
clostridium.
Acest amestec are un efect sinergic. aerobii fav pe cei anaerobi scazand %o2 din plaga
Anaerobii produc hidrogen si azot, responsabili de crepitatiile subcutanate.
Poarta de intrare traumatism local uro-genital- leziuni grataj, intepaturi insect. Alteori,
stricture uretrale infectate, afectiuni ano-rectale, gesture chirurgicale invecinate.
Tratament: debridare larga pana la tesut sanatos sub anestezie, respectand urmatoarele
principii:

Debridare larga de urgent

Recoltare pt examenele bacteriologice
Derivatie urinara temporara prin cistostomie
Antibioterapie cu spectru larg
Reanimare active pt sustinere active hidroelectrolitica si volemica, CV si _etabolic
Oxigenoterapia hiperbara
!!Evolutia este ondulanta. 30-40% deces.

52. orhiepidimita acuta semne clinice ??

Punct de plecare uretral, prin contaminare retrograde a epididimului prin canalul deferent.
Simptomele sunt de obicei unilateral si constau in durere surda, persistent si de
intensitate moderata de partea afectata, iradiaza spre funiculul spermatic,
hipogastru sau flanc. Durerea este atenuata prin ridicare testicolului (semnul Prehn), util
in diferentierea epidimitei acute de torsiunea testiculara, unde ridicarea testiculului nu

17
amelioreaza durerea. Testiculul si epididimul devin o masa inflamata si dureroasa. Semne
celsiene:tumor rubor calor dolor
Etiologie clamidia trachomatis neisseria gonorrhoeae

53. orhiepidimita acuta tratamnet ??

2 tipuri de infectie:
BTS(C.thracomatis, N.gonorea)-cel mai frecvent la barbati sub 35 de ani.
Chlamydia este greu de izolat =>un tratament empiric al dg de Chlamydia (daca gonoreea
a fost eliminata).
Doxiciclina 100mg 2x/zi, 14 zile (pt clamidia&gono). Daca gonoreea este
unica, atunci se va adm trat specific. +trat. partenerei

Infectii genito-urinara bacteriana cea mai obisnuita cauza a epididimitei acute, la

barbate peste 40 de ani. Acesti pacienti trebuie evaluati pt o cauza obstructiva.
Tratament pe baza ex urocultura; pana la obtinerea rezultatului adm fluorhinolona
po2x pe zi
Cefalosporina 2-3 si aminoglicozid -la cei cu febra mare si septicemia Dupa
rezolvarea puseului acut continua cu preparat oral 4 sapt.
Masuri specifice: Repaos la pat, ridicarea si sustinera scrotului cu un suspensor,
gheata locala, analgezice(piafen), AINS(diclofenac, indometacin), antitermice(algocalmin).
Reducerea simtome in 7 zile semen locale 4 -6 sapt
Poate evolua cu abces care se incizeaza si dreneaza

54. antibiotice contraindicate in sarcina ??

Majoritate efecte teraogene apar in primele 8 sapt de sarcina.
Adm posibil ampicilina, alte peniciline, cefalosporine sau eritromicina.
Evitam
Aminoglicozide- nefrotoxic si ototoxicitate, atat pt mama cat si pt fat.
Tetraciclinele- coloreaza dantura si oasele fetale, daca sunt folosite dupa luna a patra.
Trimetoprim-sulfametoxazon si sulfonamidele -pot provoca icter neonatal , daca se folosesc in ult
trimestru Acid nalidixic ,cinoxacina r adverse nu au fost identificate
Metronidazol mutatii
55. Caracterizai agentul patogen al tuberculozei urogenitale ??
Agentul patogen al tuberculozei face parte din ordinul actinomicetelor, clasa Mycobacterium.
Numai unele micobacterii au potenial patogen la om. Cel mai virulent - M. tuberculosis,
descoperit i izolat de ctre Robert Koch n martie 1882. Alte micobacterii cu potenial patogen
crescut la om pot fi: M. bovis, M. africanum i M. leprae, iar cu potenial patogen sczut: M.
avium, M. scrofulaceum, M. kansasii, M.ulcerans i M. simiae.
M. tuberculosis este un agent patogen strict aerob, parazit, imobil, nesporulat, extrem de
agresiv, rezistent la frig, cldur, acizi, alcooli i care se poate multiplica n
alveolele pulmonare. Este distrus de raze ultraviolete, fenoli, crezol i de
concurena microbian. Ca o comparaie, M. bovis este parial anaerob i poate fi
distrus prin pasteurizare
Particularitati

Rata de multiplicare foarte scazut (M. tuberculosis se divide o dat la 20-24 ore, fa de
E. coli care se divide la fiecare 20 min) - rspunsul la antibioterapie mult redus
Rezistena la fagocitoz (chiar dac a fost fagocitat, M. tuberculosis nu este distrus,
supravieuiete i cltorete n interiorul fagocitului, n tot organismul gazd)
Un procent variabil de bacili poate rmne cantonat n esuturi n stare inactiv,
dormant, o lung perioad de timp, chiar i toat viaa, fr diviziuni celulare i deci fr
a putea fi distrus de aciunea antibioticelor
M. tuberculosis dezvolt rezisten mult mai uor dect orice alt bacteria, mai ales in
monoterapie.

18
56. Descriei etapele patogenice ale tuberculozei urogenitale ??
Dou etape (trei dup Ranke) n evoluia infeciei tuberculoase:

primul contact cu M. tuberculosis = infecia primar sau tuberculoza primar. reacie

inflamatorie = complex primar, localizat n 95% din cazuri n plmni formnd ancrul
alveolar cu limfangit i adenopatii satelite. In aceasta perioada, organismul dezvolta o
stare de hipersensibilitate, iar macrofagele dezvolta cpac de a inhiba multiplicarea
bacililor, prin imunitate celulara castigata.
Tuberculoza secundar sau reactivat - apare la intervale de timp foarte variabile (luni - ani), n
situaia n care bacilii n stare dormant sunt reactivai, reincep sa se multiplice. Circumstane:
maladii care scad imunitatea, traumatisme, terapia imuno-supresoare, corticosteroizi, anemiile i
diabetul zaharat.
Diseminarea se produce din focarul primar pe cale sanguin sau limfatic(acum se
instaleaza imunitatea specifica); Ranke descrie i stadiul teriar n care maladia se localizeaz la
un singur organ, scade hipersensibilitatea la bacil crescnd rezistena i imunitatea organism.
Tuberculoza uro-genital = secundar, nsmnarea metastazare sanguin
Poarta de intrare n organism = pulmonar sau digestiv, niciodat urinar sau genital.
Localizarea renal dou etape: parenchimatoas (nchis) i ulcero-cazeoas (deschis)
Localizarea parenchimatoas este pivot i iniial este bilateral, cu evoluie ulterioar asimetric.
De la nivelul complexului primar pulmonar bacilii ajung pe cale hematogen, la nivelul rinichilor,
unde bacilii se cantoneaz n vasele de snge vecine glomerulilor i formeaz focare
microscopice cu aspect clasic de tuberculoz secundar (etapa nchis). Dispar leucocitele
polimorfonucleare i apar macrofagele dnd natere unei reacii inflamatorii care conflueaz i
formeaz granulomul.
Evoluia poate fi spre vindecare cu cicatrizare prin fibroz i calcificare sau s evolueze,
extinzndu-se n pat de ulei spre medular, iar prin erodarea papilei renale s se deschid
n caviti (etapa deschis), aprnd baciluria.
Odat erodat i distrus papila renal, se produce ulcerarea calicelui i apare leziunea tipic
ulcero-cavernoas.Reacia de fibroz tisular ulterioar apariia stenozei caliceale
TBC Ureterala
Interesarea ureterului prin nsmnare direct, n sensul de curgere al urinii. n ureter, bacilii
se localizeaz cel mai frecvent distal, la nivelul jonciunii uretero-vezicale, unde produc leziuni de
ureterit cu hiperemie a mucoasei, edem i stenoza meatului ureteral. n unele cazuri, ulceraiile
mucoasei orificiului ureteral deformeaz zona lrgind lumenul acestuia, conferindu-i aspect de
stadion sau de gaur de golf.
A doua localizare ca frecven este jonciunea pielo-ureteral unde, datorit stenozei secundare
leziunilor de fibroz, se produce dilatarea sistemului pielo-caliceal.
n cazul n care este interesat n totalitate, ureterul se transform ntr-un cordon voluminos,
scleros, cu zone de dilataie alternnd cu zone de stenoz, cu aspect de irag de mtnii
Tuberculoza vezical este secundar tuberculozei renale.
n stadiul incipient, leziunile apar n jurul orificiului ureteral, apoi leziuni de granulaie i edem
bulos care acoper meatul ureteral, extinzndu-se n form de triunghi.
n continuare se dezvolt leziuni ulcerative care prezint deobicei o zon central cu aspect
inflamator nconjurat de un inel de granulaie. De la nivelul meatului ureteral, leziunile cuprind
ntreaga vezic urinar, aceasta cptnd un aspect pestri, peticit, se extind n profunzime
interesnd stratul muscular, iar scleroza secundar duce la pierderea elasticitii peretelui
vezical i micorarea capacitii acesteia.
TBC epididim
Mult vreme s-a crezut c apare prin nsmnare pe cale canalicular retrograd Astzi este
unanim acceptat metastazarea pe cale sanguin. Bacilii se cantoneaz mai nti n globus
minor. Poate aprea n paralel cu tuberculoza urinar, independent sau ca maladie de sine
stttoare. Un alt mecanism incriminat este traumatismul local cu leziuni tisulare severe.
Local apar inflamaia i induraia dureroas a epididimului
TBC Prostata
Este un eveniment rar i se produce tot pe cale hematogen. n cazurile cu evoluie fulminant
apar caverne prostatice care, prin erodare i fistulizare se deschid n perineu sau rect. Prostata
capt aspect nodular, fr sa-i modifice dimensiunile

19
Uretra penis
Tuberculoza uretrei este i mai rar. Nu este foarte clar dac apare ca urmare a nsmnrii de
la un alt focar genital sau ca urmare a trecerii constante a urinii infectate prin uretr.
Modul de manifestare poate fi acut sau cronic. Episodul acut presupune colonizarea cu bacili a
uretrei mpreun cu epididimul, prostata i unele segmente ale tractului urinar.
Forma cronic este foarte greu de diagnosticat deoarece manifestrile clinice sunt reduse i
nespecifice. Tuberculoza penisului apare numai la adult i poate fi att primar ct i
secundar. Tuberculoza primar apare prin contact direct cu bacilii care colonizeaz tractul
genital feminin, n urma actului sexual. Forma secundar nsmnare.
57. clinica tbc urogenitala ??
TBC renala inchisa este asimptomatica.
Forme simptomatice (ulcero-cazeoasa): hematurie macro, dureri lombare, urina tulbure, febra,
marirea in volum a testiculului si epididimului care devin dureroase.
Interesarea secundara a VU: urinary frecvente atat ziua, cat si noaptea, cu
senzatia de arsura, disurie i polachiurie (cistita tuberculoasa)
Forme asociate: cu insuficient renal, cu hipertensiune arterial, cu litiaz, cu anomalii,
malformaii congenitale sau cancer
58. testul la tuberculina ??
Injectare intradermic a unei proteine purificate din tuberculin. Dup 48-72 ore, la locul
injectrii apare o reacie zon central indurat, nconjurat de o zon de inflamaie ca
rspuns mediat-celular de limfocitele T.
Se masoara diametrul zonei de reactive. Daca<5mm: lipsa/activitatea foarte scazuta a
micobacteriilor (=grad mare de imunitate castigata). Daca>15mm: grad ridicat de
hipersensibilitate=boala in stadiu activ.
59. Examenul urinii n tuberculoza urogenital ??
Diagnosticul de tuberculoz urinar se pune numai dup evidenierea bacilului Koch
n urin. Determinarea baciluriei recoltarea a cinci probe zilnice consecutive de urin, n
prezena acidului sulfuric (pentru decontaminarea probei) i nsmanarea pe medii de cultur
specifice. [decsracarea bacilara nu este continua, ci intermitenta->simptomatologie saraca a
bolii].
Pentru izolarea culturii de M. tuberculosis nsmnarea se face (n timp ct mai scurt) pe mediu
Lwenstein-Jensen, iar pentru M. bovis pe mediu de cultur mbogait cu ou i care conine
penicilin.
60. Explorarile imagistice n diagnosticul tuberculozei urogenitale ??
Eco Valoare foarte scazut n diagnosticul tuberculozei uro-genitale
- Ofer date coerente n urmrirea leziunilor, anterior diagnosticate, prin alte metode.
- Utilizat pentru: monitorizarea capacitii vezicii urinare n cursul tratamentului, dimensiunilor
i leziunilor renale, a evoluiei cavernelor sau a gradului de dilataie al cilor urinare
Radiografia pulmonar confirm sau infirm maladia activ sau sechele pulmonare.
Radiografia reno-vezical simpl evideniaz calcificri n aria de proiecie a rinichilor
sau a aparatului urinar inferior. Alte localizri ale tuberculozei: coloan, calcificri
ganglionare, etc.
Urografia intravenoas distorsiuni caliceale secundare fibrozei, absena unuia sau
mai multor calice (prin obstrucie complet) cu aspect de spin caliceal, distrucie complet
de parenchim i arbore pielocaliceal (aspect de margaret, lab de elefant).Rinichiul
nefuncional arat tuberculoz ireversibil.
Afectarea ureteral urografic uretero-hidronefroz n diverse grade, iar n stadii
avansate ca ureter rigid, fibrotic, cu multiple stricturi supraetajate cu aspect de irag de
mtnii
Cistografie: VU cu contur neregulat (scleroza peretilor vezicali), cu capacitate mult

20

diminuata (vezica mica tuberculoasa)

Uretero-pielografie retrograda (UPR), in cazul rinichiului nefunctional urografic sau pt
delim lungimii unei stenoze si aprecierea gradului de dilatatie supraiacent.
Pielografia anterograd percutan - alternativ tot mai important la UPR, permite
opacifierea cavitilor unui rinichi nefuncional concomitent cu recoltarea de specimen
pentru diagnostic.
Cistoscopia (sun AG sau rahidiana)- vizualizarea directa a leziunilor tuberculoase,
recoltarea de biopsii si evaluarea raspunsului la tuberculostatice.
ureteroscopia
TC- - val lim, coexistent carcinomului renal

61. indicatii trartament chirurgical ablativ tbc ?? 2 mari grupe

1. De excizie
2. De reconstrucie
Fie ca este vorba de chirurgie de exereza sau de reconstrucite, interventia chirurgicala ar trebui
programata in primele doua luni de chimioterapie agresiva. Drenajul ureteral precoce cu
sonda double J sau nefrostomie percutanata (NST) in cazul pc ce dezv stricture ureterale,
creste rata de success a unei operatii reconstructive ulterioare si scade numarul de unitati renale
pierdute.
Nefrectomia
Indicaii: - rinichi nefuncional cu sau fr calcificri
- boal extins ce cuprinde ntreg rinichiul + HTA + obstrucia JUP
- coexistena carcinomului renal.
Aproape 90% din rinichii nefuncionali sunt distrui i necesit nefrectomie
n ciuda sterilizrii urinii dup tratament, 50% din rinichi nc conin bacili activi.
Nefroureterectomia Este rareori indicat, pentru a ndeprta ct mai mult din ureter odat cu
rinichiul
Nefrectomia partial- doua indicatii:

Cnd leziunea este localizat n unul din polii renali si contine calcificri ce nu au rspuns
la tratament dup 6 sptmni de chimioterapie.
Pentru o zon de calcificare ce crete lent i amenin degradarea ntregului rinichi
Epididimectomia Cnd un abces cazeos ce nu rspunde la terapia medicamentoas
NB!!! Nefrectomia partiala nu se justifica in absenta calcificarii.
Drenaj abces continutul acestuia este aspirat printro portiune minim invaziva
Stricturi ureterale Cateterele double J pot fi utilizatre n toate tipurile de stricturi ale ureterului
- pentru meninerea unui drenaj adecvat
Cateterul ureteral trebuie lsat pe loc cel puin 6 sptmni
Dac dup 6 sptmni situaia nu se mbuntete reimplantarea ureteral
n caz de vezic mic tuberculoas cistoplastia de mrire cu segmente digestive (ileon, colon)
Epididimectomie are 2 indicatii:
1.un abces cazeos ce nu raspunde la terapia medicamentoasa
2.formatiune indurate ce nu se modifica sau creste lent in dimensiuni, in ciuda
tratamentului
62. descrieti schemele modern tratament medicamentos ??
Tratamentul medicamentos terapia de prim linie
Tuberculostaticele de prim linie sunt reprezentate de: izoniazid, rifampicin, pirazinamid,
streptomicin i etambutol. Primele patru sunt bactericide
Rifampicina
Este asociatul obligatoriu al izoniazidei, Ab cu spectru larg, este bactericid prin inhibarea
sintezei ARN-ului bacterian. Difuzeaz bine n toate esuturile i fluidele organismului.

21
Efectele adverse reactii alergice pn la oc i colaps, purpur trombocitopenic, anemie
hemolitic acut, IRA prin nefrit interstiial sau necroz tubular, sindroame icterice,, cefalee,
disconfort digestiv
izoniazida
Hidrazida acidului izonicotinic, determina ruperea peretelui celular a micobacteriilor sensibile.
Metabolizarea se face la nivel hepatic, eliminarea se face pe cale renal dar mici cantiti se
elimin i n saliv, sput.
Poate fi administrat fr precauii la gravide.
Reaciile adverse sunt - hepatite , nevrit periferic, sindrom pelagroid,

pirazinamida
Este un derivat de nicotinamid, activa la pH acid.Este hepatotoxic , ef b-cid sau b-static in fct
de conc
Etambutol
Activ numai asupra micobacteriilor n diviziune, efectul su este bacteriostatic. Realizeaz
concentraii nalte n rinichi i urin, n plmni i sput.
Efecte secundare minore: citeaz greuri, vrsturi, disconfort digestiv
- La doze 25 mg/kgc n administrare zilnic poate provoca nevrit optic retrobulbar
- Riscul toxic este exacerbat de insuficiena renal

Aminoglicozide
Bactericide care altereaz peretele bacterian cu liz bacterian secundar
Sunt contraindicate la gravide deoarece traverseaz placenta prezentnd risc de toxicitate
pentru ft.
Faza de tratament intensive
3 luni
INH, RMP, EMB (SM)
Zilnic
2 luni
INH, RMP, PZA, EMB
Zilnic

Faza de intretinere
3 luni
INH, RMP
De 2 sau de 3 ori pe saptamana
4 luni
INH, RMP
De 2 sau de 3 ori pe saptamana

63. Tipuri de calculi(n funcie de compoziia chimic i aspectul radiologic ??

Studiul structurii chimice sew face prin:
Analiza chimic
Spectrofotometrie n infrarou

Cristalografie
Unici/ Multipli /Coraliformi
Litiaza urinara se clasifica in: 1. Litiaza radioopaca
2.Litiaza radiotransparenta
Calculi calcici incidenta globala 70%
oxalat de calciu preponderent = 33%
fosfat de calciu preponderent = 5%
mixt = oxalat + fosfat = 33
fosfat amoniaco-magnezian
= 20%*
Calculi Necalcici
incidenta globala 29%
acid uric = 6%
cistin = 3%
Calculi Rari (1%): urai, proteine, xantin, medicamentoi (acetazolamid, silicai, etc)
Continutul calcic diferit al calculului se traduce radiologic prin gradul variat al intensitatii imaginii
sale radioopace, acest lucur corelandu-se bine cu densitatea fizica a calculului.

22
64. Manifestrile clinice ale litiazei urinare:enumerare ??
Manif clinice: de la calcul complet asymptomatic descoperit intamplator, la calcul clinic manifest,
ajungand panala pionefroza sau soc endotoxic.
In ordinea descrescatoare a frecevntei de descarcare:
Durerea are character provocat: colica renala, nefralgie, durere hipogastrica (pg 113)
Hematurie- mobilizarea calculului, are character provocat (hematuria de efort)- micro
sau macro
Infectie- deprezenta (urina tulbure, piurie) sau de tip parenchimatos (PNA, pionefroza
litiazica) ->soc endotoxic
Nefromegalia hidro/pionefroza uni/bilat (asoc durere, piurie, semne de insuf renala).
insuf renala- cand obstructia survine bilat sau pe rinichi unic
IRA tablou clinic al anuriei obstructive
IRC- stadiul compensate poliuric, uremie decompensate, uremic
terminal.
Tulburari mictionale: polachiurie diurnal de efort, jena dureroasa hipoG, hematurie de
effort, jet urinar interrupt (taiat cu foarfeca)
.obstructia-anurie
65. anuria litiazica ??
Imposibilitatea scurgerii urinii n vezic = obstruare mecanic a cilor urinare superioare.
Este o urgent medico-chirurgicala (hiperpotasemie!!). tradeaza existent unui singur rinichi
functional sau anatomic. Suprimarea diurezei (VU goala, uscata) este precedata de colici
renale.
Dg. se stabilete dup 24 de ore de diurez suprimat, n condiiile unei hidratri
normale, a absenei pierderilor lichidiene pe alte ci i n condiiile unei hemodinamici
normale
Anuria obstructiv litiazic = fulger pe cer senin la bolnavii cu istoric
se instaleaz brusc, precedat de colica reno-ureteral care nsoete migrarea calculului
alteori, diureza scade treptat, bolnavul devenind anuric .
Obstrucia litiazic- cauza principal a anuriilor obstructive (80%)
Anuria prin invadarea neoplazic a ureterelor prin tumori de vecinatate
Anuria prin ligatura accidental a ureterelelor in chirurgia ablativa a patologiei
tumorale micului bazin
Anuria obstructive are 2 faze clinice:
1) Faza de toleranta clinica
Semne loco-regionale:
bolnavul este anuric

2)

vezica urinar este goal la cateterism

starea general este bun
dureri n partea rinichiului obstruat, rinichi mare palpabil
tulburrile humorale lipsesc
Faza critica sau uremica
n aceast faz, dominante sunt semnele clinice ale IRA n timp ce manifestrile loco-regionale
trec pe plan secundar
tulburri digestive
tulburri cardio-vasculare
tulburri respiratorii
tulburri hematologice
tulburri neuro-psihice, etc
Sidrom umoral al anuriei obstructive:
hiperazotemie (uree, creatinin, ac. uric, etc)
tulburri hidrice: hiperhidratare global, predominent intracelular
tulburri electrolitice: hipoelectrolitemie global, dar cu hiperkaliemie

23

acidoz metabolic
tulburri hematologice

antecedente caracteristice litiazei, colica reno-ureteral

semne locale
vezica urinar goal la cateterism uretro-vezical
explorri paraclinice
o echografie
o RRVS 90% din calculii urinari sunt radioopaci
cateterism ureteral explorator

Diag

Trat
urgen medico-chirurgical = restabilirea diurezei
nefrostomie percutanat sau cateterism ureteral (drenaj intern cu sonda JJ)
concomitent se trateaz dezechilibrele electrolitice, infecia urinar, etc.
uneori (hiperpotasemie > 6,5 mEq/l) este necesar hemodializa de urgen concomitent
extragerea
calculului
(chirurgical,
endourologic, etc.) efectuat ulterior, la rece
cu dezobstrucia
cii urinare
superioare
66. protocol diag obligatori litiaza urinara ??
Anamneza, ex clinic general si urologic, RRSV, UIV cu cliseu mictional si postmictional,eco
Biochimie:uree creatinina acid uric, Ex urina: sumar, urocultura, cristalurie; Analiza chimica
acalculului
67. Enumerati explorarile imagistice pentru diagnosticul litiazei urinare ??
Ecografie: detecteaza calculi radioopaci si radiotransparenti R+VU. Stabileste gradul
obstructive al litiazei (dilatatie cavitara, grosimea parenchimului renal). Ideala in
urgent,dar nu ofera info functionale
RRVS calculi radioopaci (util in dg calculilor ureterali, cand eco vede doar dilatatie)- in
dg primar si de urgenta
UIV cu cliseu mictional si post-mictional- calculi radiotransparenti, test morfofct
UPR (litiaza radiotransparent cu R. nefuncional) opacifierea pielo-ureterala retrograda
sau PGA (anterograda percutana)- util in drenajul intern sau extern de urgenta, minim
invaziv al caii urinare sup in staza. UPR util pt rinichiul mut urografic
TC util restrans
Radioizotopi (scintigrama + renograma izotopic). Scinti e utila pt investigatia
morfo-functionala a rinichiului mut urografic, la pacientul uremic sua pac cu intolerant la
produsii de contrast.
Endoscopie (uretroscopie, cistoscopie, ureteroscopie
68. eco ap urinar ?? vezi 67
69. Investigatii radiologica in litiaza aparatului urinar ??
70. masuri terapeutice in litiaz aurinara ??
Adaptat formei anatomo-clinice a bolii
A. Tratament conservator (pentru litiaza caii urinare superioare)
B.Tratament urologic multimodal (monoterapie sau combinat)
Indicaii generale de tratament urologic
Modaliti de tratament urologic
litotriie extracorporeal cu unde de oc (E.S.W.L.)
intervenional minim invaziv chirurgie endoscopic
chirurgie clasic, deschis
C.Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia)
Metafilaxia nespecific
Metafilaxia specific
71. Indicaiile pentru intervenie urologic n litiaza aparatului urinar superior ??
Indicatii absolute:
calculii cu > 1 cm (eliminare spontan improbabil)

24

calculii asociind durere persistent, necontrolat medicamentos ("calcul ru tolerat clinic")

calculii asociind obstrucia cii urinare (hiperpresiunea prelungit, secundar obstruciei

litiazice induce degradarea progresiv a parenchimului renal)

calculii asociind infecia urinar (risc de pielonefrit, pionefroz i urosepsis)
Indicaii relative: calculi caliceali prizonieri, inactive clinic (asimptomatici, cu urina sterila) si
metabolic (fara tendinta de rcestere)->tendinta de tratament active a acestor calculi prin ESWL
72. Indicaiile de tratament n litiaza aparatului urinar inferior ??
Indicaie absolut de tratamentul urologic (clasic sau endoscopic)
Obligatoriu: rezolvarea concomitent a patologiei obstructive cauzale a litiazei, calculul avand,
cel mai des, character secundar, de organ: HBP, strictura de uretra, diverticulul uretral, valva
uretral, etc.)
73. Enumerai posibilitile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei
renale ??
Extragerea unui calcul renal se face prin abord lombar (lombotomie) si incizia bazinetului
(pielotomie) sau a parenchimului renal (nefrotomie), sau combinat
Pielolitotomia. In functie de dimensiunea calculului se poate face incizie prelungita:
pielocalicotomie, calicopielocalicotomie si, la nevoie, pielotomia si nefrotomia in
continuitate.

Nefrolitotomia: clamparea a.R, coloratie intravitala si hipotermie locala (20-22*C): litiaza

multipla, compleza, cu basinet inaccesibil (intrasinusal)

nefrotomie anatrofica: rinichiul este deschis ca o valva

Nefrectomia parial (polara sup sau inf)- in cazul litiazelor polare + dilat cavit R afectate
si atrofia zonala a parenchimului R

Ex vivo bench surgery + autotranplant renal in cazul litiazelor complexe, pe rinichi

unic sic ale urinara impracticabila
Nefrectomia total in litiaze complicate cu R distrus morfo-fct, in hidro sau pionefroza
litiazica.

74. Enumerai posibilitile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei

ureterale ?
Abord prin incizie lombara, ilaca sau pelvina a ureterului: ureterolitotomia (lombar, iliac,
pelvin). Calculii vor fi extrasi prin ureterolitotomie longitudinal pe calcul. Concomitenta
PNA, litiazei renale impun asoc unei forme de drenaj: (ureterostomie in situ sau cateter
COOK)
75. Enumerai posibilitile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei
vezicale ??
Abordul
litiazei
vezicale
se
face
prin
talie
hipogastrica.
Cistolitotomia
(cistostomie+extragerea calculului)
Rezolvare concomienta a obstacolului subvezical, cel mai probabil prin adenom
prostatic(adenomectomie transvezicala). Uretra impracticabila impune drenaj vezical si
cistostomie
76. accesarea endoscopica a calculului urinar ??
Tehnici de chirurgie endoscopic a litiazei nalte:
a) nefrolitotomie percutanat (NLP)
b) ureterorenoscopie anterograd percutanat (URSA)
c) ureterorenoscopie retrograd (URSR)
Tehnici de chirurgie endoscopic a litiazei joase
d) cistoscopie + extragere/prelucrare
e) uretroscopie + extragere/dislocare n vezic + prelucrare
Terapia calculului (dimensiune + forma) prin :
- extragere in toto litolopaxie
- fragmentare litotriie i extragere
77. Indicaiile i contraindicaiile ESWL ??
Litotritia extracorporeala cu unde de soc este un procedeu adresat litiazei reno-ureterale.
Reprezinta prima optiune terapeutica.

25
Acoper 90% din terapia litiazei renoureterale
indicaii: calculi renali cu maxim de 1,5 cm + calculi ureterali lombari i pelvini
Conditii:

- rinichi funcional, fr o dilataie mare de caviti, fr PN ac.

- cale urinar liber n aval
- teste de coagulare, probe de funcie renal i TA normale

Contraindicatii : ir., tlb echilibru fluido coagulant, graviditatea

78. Indicaiile NLP ?? nefrolitotomie percutanata
Indicatii:
calculi mari, cu diametru >1.5- 2 cm
calculi coraliformi
calculi cistinici
care asociaza stenoza jonctiunii pielo ureterale
+esecul celorlalte metode (ESWL)
79. Carcinom renal cu celule clare, carcinomul renal papilar, carcinom cromofob
(aspecte macroscopice,evoluie, prognostic) ??
1. cu celule clare (carcinoma renal conventional)
Reprezint aproximativ 60% din tumorile renale.
Aspecte macroscopice. Sunt tumori circumscrise, cu o pseudocapsul rezultat din
parenchimul comprimat i esut fibros, avnd pe seciune aspect galben-ofraniu (n cazurile
clasice) datorit coninutului ridicat de lipide n citoplasma celulelor tumorale;
Evoluie. Carcinomul convenional este considerat a fi cel mai virulent carcinom cortical renal.
Supravieuirea se coreleaz strns cu gradul nuclear i stadiul tumoral. Tratamentul de elecie
rmne excizia chirurgical.
2. Cu celule cromofile (carcinoma papilar renal)
Reprezint 7 - 14% din tumorile renale epiteliale primitive.
Majoritatea pacienilor prezint tumori unilaterale, dar carcinomul papilar se caracterizeaz prin
multifocalitate (peste 45% din cazuri).
Macro: 1/3 din cazuri sunt dleim de o pseudocapsula fibroasa. Multifocalitatea macro si
microscopic- in 45%din cazuri.
Evoluie. Prognosticul carcinomului papilar este mai bun dect cel al carcinomului convenional
i mai nefavorabil dect cel al carcinomului cu celule cromofobe. Supravieuirea la 5 ani pentru
pacienii cu tumori n stadiul I este de 87 100%.
3. Carcinom renal cu celule cromofobe
Reprezint 6 11% din tumorile epiteliale. Are un prognostic mai bun dect carcinomul
convenional si din punct de vedere morfologic seamn foarte mult cu oncocitomul, tumor
benign cu care deseori se poate confunda.
Macro: mase tumorale solide, circumscrise, 2-23cm, cea mai voluminoasa tumora renala
epiteliala. Tesutul tumoral este bej sau galben-cafeniu, aspect vag lobulat. Cicatrice central
radiara in 15% din cazuri.
80. Manifestrile clinice ale tumorilor renale parenchimatoase ??
TRIADA: durere, hematurie si tumora
Hematurie: macroscopic, spontana, capricioasa, repetata, abundenta sau slaba, indolora
sau dureroasa. Apare consecutive penetratiei tumorilor in caile urinare.
Durere : 40% din pacienti nefralgia surda si permanenta provocata de distensia capsule
si tractiunea pediculului renal. Pos cheaguri->colica renala.
Tumora : se palpeaza mai usor daca are localizare polara inf: masa retroperitoneala, dura,
neregulata, cu contact lombar si balotare abdominala, mobile sau fixata.
Sindroame paraneoplazice
Febra- permanenta, rezistenta la Ab, fara infectie urinara, fara alte semne de inf, in platou
38.5-39*C

26

SGA: Scade G, astenie, paloare, anemie

Sindrom hematologic: hiperglobulie, anemie si reactii leucemoide
Afectarea hepatica: HM nemetastatica, difuza, cu splina normal sau rar marita= sd
Stauffer
Hipercalcemia: secr PTH-like-> calcificari intratumorale, depozite calcice in miocard, creier
sau periarticular (sd Sanarelli)
Sd Cushing, miopatii, paraproteinele IgM, enteropatia proteica (enteroglucagon),
galactoree
HTA, IC (10-40% din cazuri)

81. ex fizic t parenchimatoase ??

Sarac in fazele initiale
Nu da simdomatologietumora palpabila decat atunci cand cand devine voluminoasa. Se face cu
blandete pt a nu fav detasarea trombilor neoplazici sau ruperea tumorilor. Tumora este relative
friabila, se poate rupe spontan, mai ales cand prezinta zone chistice sau necrotice intinse->
durere lombara brutal, hematom, retroperitoneal voluminous, semne de iritatie retro
si intraperitoneala (++semne de hemoragie interna)
In 4% din cazuri se gaseste varicocel symptomatic, ca prim semn clinic, in obstructive vene
spermatice in t voluminoase
82. Examenul paraclinic n tumorile renale parenchimatoase ??
*Examene de laborator. Anemia se ntlnete la aproximativ 80% din pacienii cu carcinom
renal. Hematuria, macroscopic sau microscopic, se ntlnete ntr-un procentaj de pn la
60% din pacienii cu carcinom renal parenchimatos. Creterea calcemiei sau a fosfatazei
alkaline se coreleaz cu prezena metastazelor osoase, constituind factori de prognostic
nefavorabil.
*Markeri biologici. Au valoare diagnostic redus, sugestiv, dar nu cert, fiind n curs studii
pentru depistarea unor markeri moleculari ce pot constitui factori independeni de prognostic cu
identificarea tumorilor cu risc crescut ce necesit urmrire special i tratament adjuvant.
Markeri de proliferare: Ki-67, AgNORS, PCNA
MArkeri apoptotici: p53, bcl2, p21
Factori de crestere vasculara sau de adeziune a celulelor neurale
83. ex imagistic n tumorile renale parenchimatoase ??
Ecografia (ultrasonografia) renal este, de regul, prima investigaie recomandabil unui pacient
cu suspiciunea de tumor renal. Este un examen neinvaziv, neiradiant, repetabil i cu un pre
de cost relativ redus, care permite diferenierea ntre tumorile lichide i solide cu o specificitate
ce poate ajunge la 98%.
Ecografia Doppler poate certifica cu mare acuratee prezena trombului tumoral n vena cav
inferioar (fig.7) i extensia lui n amonte, inclusiv n cavitile cardiace drepte (fig.8), situaie n
are este obligatorie i ecocardiografia transesofagian
RRVS
Evid calcificari in masa tumorala, nefromegalie cu deformari ale conturului renal si stergerea
umbrei psoasului.
Uiv
Permite aprecierea funciei renale n special a rinichiului sntos, dar i a morfologiei sistemului
pielo-caliceal
Tc
Metoda de elective pt detectarea, caracterizarea si stadializarea unei mase tumorale renale.
TC spiral, cu seciuni de 5 mm, permite actualmente diagnosticarea corect a leziunilor renale
cu dimensiuni minime de 1,5 cm. Practic, orice mas renal cu caractere ecografice de
formaiune solid are indicaie de tomografie computerizat cu administrare de substan de
contrast. TC cranian, la pacientii cu simptomatologie neurologica (metastaze cerebale), TC
pulmonar (metastaze)

27
Rmn
IRM este o metod neiradiant, are sensibilitate i specificitate similare cu TC n aprecierea
extensiei perirenale, identificarea adenopatiilor i a metastazelor abdominale pentru cancerele
renale. Principalul avantaj al IRM fa de TC pentru tumorile renale este capacitatea de a detecta
invazia vascular fr substan de contrast
Izotopice
Valoarea deosebit a acestor investigaii const, de fapt, n evaluarea extensiilor metastatice
osoase, tiind c scintigrama osoas poate evidenia metastazele cu circa 9 - 12 luni nainte de
expresia lor radiologic
Radiografia pulmonar
face parte din screening-ul preoperator al pacienilor cu tumori renale, metoda putnd depista,
cu o sensibilitate satisfctoare, leziuni > 5 mm.
arteriografia renala
cavografia
investigatiile radioizotopice metastaze osoase
RX pulmonar
84. Diagnosticul diferenial al tumorilor renale parenchimatoase ??
Antrax renal /chist solidar renal/rinichi pionefrotic/polichistic/tumori suprarenale
Cu afectiuni care maresc rinichiul sis au produc hematurie: r polichistic, hidronefroza, tbc,
pionefroza, pielonefrita, xantogranulomatoza, CHIST SOLITAR RENA (coexista
uneroi)L. Diag dif greu cu adenomul renal. Orice tumora >2 cm este maligna, tumorile benign
cresc rar peste aceste valori.
Angiomiolipoamele- tumori benigne mari, diag la ct au densitate mai mica decat a apei
Abces renal sugerat de fbra dureri lombare leucocitoza la care gasim poarta de intrare.
Limfoame renale (H/NH), carcinoame renale tranzitionale, cancerele glandei SR,
tumori renale secundare.
85. Tratamentul cancerului renal localizat (stadiile I, II, III) ??
Nefrectomia radical
Operaia standard care asigur acest deziderat este nefrectomia radical, care const n
ligatura primar a arterei i venei renale, cu excizia n bloc a rinichiului i a esutului celulogrsos perirenal, glandei suprarenale n afara fasciei Gerota, asociat cu limfodisecie regional
de la nivelul hiatusului diafragmatic pn la nivelul arterei mezenterice inferioare / abprd toracoabdominal sau transperitoneal.
Limfodisectie
local ndeprtarea esutului peripedicular.
regional ndeprtarea esutului limfo-grsos de pe vasul adiacent aorta sau vena cav
inferioar de la nivelul hiatusului diafragmatic la nivelul a. mezenterice inferioare.
extins ndeprtarea esutului limfo-grsos de pe vasele mari abdominale de la diafragm
la vasele iliace
In 10% din cazuri: extensie VCI (pot depasi diafragmul->atriul drept).

Extragerea trombusului prin cavotomie(de obicei trombii sunt flotanti, nu invadeaza

peretele venei)
Tromb adherent: rezecctia lateral a VCI sau totala a unui segm VCI abd
Tromb Cavo cardiac->interventii complexe
86. Operaii conservatoare, chirurgia laparoscopic i tratamentul minim invaziv n
tumorile renale parenchimatoase ??
Operatii conservatoare
indicaii imperative, la pacienii cu tumori bilaterale sincrone, pe rinichi unic (congenital,
chirurgical sau funcional) sau cu afeciuni benigne cu potenial evolutiv pe rinichiul
controlateral (litiaz, pielonefrit, nefroangioscleroz diabetic, etc).
indicaii elective, la pacienii cu rinichi controlateral normal, n special la cei cu vrste sub
55 de ani, cu tumor unic, periferic, cu diametrul sub 4 cm, fr depirea capsulei (T1),
fr adenopatii (N0) sau metastaze la distan (M0)

28
Enucleerea simpl
Enucleorezecia
Nefrectomia parial
- polar superioar
- mediorenal (wedge-resection)
- polar inferioar
- heminefrectomia
- extracorporeal (bench surgery) urmat de autotransplantare
Laparoscopic si minim invaziv: nefrectomia radical laparoscopica pt tomori t1- t2 care
nu pot beneficia de t conservator
87. Manifestrile clinice ale tumorilor Wilms Manifestri paraclinice i imagistice n
tumorile Wilms ??
Tumora Wilms reprezinta cea mai comuna maligna a tractului urinar la copiisi este responsabila
de 8% din totalul tumorilor solide la acestia.
Tumor cu origine retroperitoneala, abdominalizata prin volum. Isi tradeaza originea
retroperitoneala prin pastrarea contactului lombar la palpare, care trebuie facuta bland,
tumora este friabila.
! De regula, tumora este neteda sau putin neregulata, mobile si mobilizabila, nedureroasa.
Sub tegumentul flancului si al lombei se pot observa venectazii.
Durere, distensii abd, g&v, anorexie
Febr

Tuse + expectoraie ( hemoptizii) Anemie, slbire

Hematurie revelatoare rar (5%)

Diaree, HTA (60%)=nivele crescute de renina

Anomalii asocIate
1. rinichi n potcoav, ren duplex, etc.
2. Macroglosie
3. Aniridie
4. Hemi-hipertrofie corporeal
Paraclinic
HTA (compresie artera renala sauhipersecretie de renina)
Policitemie (hipersecr de EPO)
Sd nefrotic (nefrita Wilms)
Citoliza hepatica/obstructive canaliculara= metastaze hepatice
Imagistic
Ecografie- in evaluarea riniciului mut urografic. Diferentiaza t de hidronefroza, chist renal,
rinichi polchistic. Adenopatii, metast hepatice etc
RRVS & UIV- calcificari=inele periferice=sangerari vechi tumorale. UIV: lez inloc de spatiu.
Rinichiul mut urografic se intalneste in apx 10% din cazuri.
Tomografie computerizat- extensie, adenopatii, metastaze
Radiografie pulmonar- metastaze
RMN- la fel ca CT
Cavografie
Arteriografie
Studii radioizitopice- pt metastaze osoase
Biopsia percutanata- in cazurile care necesita tratament citostatic sau iradiere
neoadjuvanta, intumorile f mari, car enecesita confirmarea histological si gradul de
anaplazie.
88. Diagnosticul diferenial al tumorilor Wilms ??

29

hidronefroza congenital
chistele renale
neuroblastomul intrarenal dezv din SR si lant ggl S
nefrom mezoblastic
sarcoame de diferite origini
89. tratament t wilms ??
Chirurgical extirparea complete a tumorii= nefrectomie radicala perifasciala, pe cale ant
transperitoneala, incluzand limfadenectomia regional +/- abord VCI, viscerectomii
interesate de invazia tumorala stadia 1 si 2 este suficienta
Tumori renale bilaterale- chimioterapie neoadjuvanta si operatii conservatoare. (excizii
renale cu conservarea partial a parenchimului renal)
Chimioterapia- vincristina, actinomicina D, ciclofosfamida, doxorubicina, cisplatina
Radioterapia atentie: tulb de crestere + efecte toxice pe cord, plaman si ficat.
Radioterapia postoperatorie este recomandata pacientilor cu histology
nefavorabila, pentru stadiile I-IV
90. prognostic t w ??-enumerare
Factorii de prognostic nefavorabil:
Histologia
metastaze hematogene
adenopatia tumorala
extensia loco regional a tumoriii
Tratamentul multimodal a dus la ameliorare prognosticului. Std 3 fara recidiva- supravietuire 8592 %

Std 3 bilateral pana la 3 ani 80%

91. Manifestrile clinice n tumorile de cale urinar superioar ??

Hematurie macro (70- 90%) cel mai frecvent semn care domina simptomatologia.
Aceasta are toate caracteristicile hematuriei descries la tumorile renale parenchimatoase,
cu mentiunea ca durerile sunt mai intese, datorita trecerii cheagurilor prin conductul
ureteral. Este mai frecventa in carcinoamele tranzitionale superficial, moi si mai rarar in
tumorile epidermoide sau ADK
Tumora lombara sau in flanc- frecvent cauzata de hidronefroza sec, mai rar de masa
tumorala
Febra- rar.
Scadere ponderala, paloare, anemie, astenie, semne generale de intoxicatie
neoplazica.=agresivitate clinica si stadia avansate de evolutie, cu meta limfoggl

92. Investigaiile imagistice n diagnosticul tumorilor de cale urinar superioar ??

Ecografie-format tumorala, dilat cavitati supraiacente, extensie limfoggl, meta
Urografie sugestiva pt cancerul de cai urinare
RRSV- system osos, metastaze cu liza osoasa

Rx
(1) discret defect de umplere a pielogramei,
(2)obliterare a unui calice-stenoze,
(3) rinichi nefunctional consecutive obstructiilor tumorale complete.
(4) hidronefroz sau ureterohidronefroza cu creterea de volum a rinichiului,
(5) reducerea funciei renale sau mutism renal.
Ureteropielografia
Tumorile ureterale sunt caracterizate printr-o dilatatie a ureterului distal de leziune, creand
imaginea unei cupa de sampanie (semnul Bergman), spre deosebire de calculi
radiotransparenti care produc ingustarea lumenuluiureteral distal de obstacol
+ stenoza care antreneaza dilatatia conductului supraiacent.

30

Ureteropielonefroscopie+biopsie- realizata anterograd(transcutanat) sau retrograde.

Se realizeaza cand exista imagini lacunare, hematurie unilateral totala si/sau citologie
exfoliativa maligna.
Este si o metoda terapeutica, nu doar diagnostica: biopsie+rezectie a tumorilor
Uretereopieloscopia ascendenta este foarte utila ca metoda de reevaluare evolutiva la
pacientii cu operatii consevratoare effectuate pt tumori uroteliale inalte.

Tomografie computerizat si RMN- identifica tesuturi noi anormale tumorale de la

nivelul bazinetului- imagini lacunare
Angiografia renal
93. Rolul investigaiilor endoscopice in diagnosticul tumorilor de cale urinar
superioar ??
Ureteropielonefroscopia
94. diag dif tumori u inalte ??
Cancerul parenchimului renal
Litiaza radiotransparent
Hidronefroza congenital
Rinichiul mut urografic
95. Enumerai factorii de prognostic n tumorile de cale urinar superioar ??
Stadiul tumorii
Grading tumoral
Localizarea tumorii
Multiplicitatea tumorala
Starea morfofunctionala a rinichiului opus
96. Enumerai alternativele de tratament chirurgical n tumorile de cale urinar superioar ??
Tratament chirurgical- pt tumori uroteliale inalte, sunt radiorezistente, chimioterapia are
rezultate inconstant.
1.nefro-ureterectomie + cistectomie peri-meatic(chirurgical) gold standard: pt tumori sit in
calice, basinet si ureter proximal
2.nefro-ureterectomie + cistectomie peri-meatic(endoscopic)
Nefroureterectomia radicala(totala)= extirparea rinichiului, ureterului, pastila vezicala
atasata ureterului terminal pe cale extre sau transvezicala, limfodisectie
3.nefrectomie parial, pielotomie
4.rezecie de ureter
Tumorile uroteliale distal pot fi tratate conservator, prin rezectia segmentului ureteral purtator
de tumora si reimplantare uretero-vezicala, decizie posibila cu conditie absentei concomitente a
unor leziuni tumorale supraiacente.
Alternative terapeutice pt bontul ureteral:
a. Rezectia endoscopica si strppingul
b. Abordul laparoscopic
Pentru cazuri selectionate, cu tumori unice, neinfiltrative (Ta-T1, cel mult T2), dar cu un
grad mic de anaplazie (G1), cu N0, M0-operatii conservatoare.
Nefrectomii partiale
Excizii partiale de basinet, incluzand baza de implantare a tumorii si cel putin 1 cm de
perete bazinal in jurul acesteia
Ureterectomie segmentara, cu anast ureterala T-T, pe cateter tutore, de drenaj si modelant
Ureterectomie segmentara distal cu UCNS
97. Protocolul de monitorizare postoperat orie a pacienilor cu tumor de cale urinare
superioar
1. Examen clinic, citologie urinara
La 3 luni in primul an dupa operatie
(numai pt leziuni cu grad inailt
La 6 luni in anii 2 si 3, apoi annual
de anaplazie) si cistoscopie
toata viata

31

2. UIV sau UPR annual

3. Endoscopie
ipsilaterala

(la
tratament

pacientii
cu
conservator de organ)
Evaluarea metastazelor
1. Examen clinic, RX toraco-pulm,
analize (probe hepatice)

2. TC/RMN abd si pelvis

La 6 luni, in primii ani, apoi anual

La 3 luni in primul an dupa operatie

La 6 luni in anii 2 si 3
Annual in anii 4 si 5
Dupa 5 ani evaluarea numai a
uroteliului
La 6 luni in anii 1 si 2
Annual in anii 3 si 5

3. Scintigrafie osoasa- numai daca

cresc fosfatazele alcaline sau
prezinta dureri osoase
98. Tipuri histopatologice de tumori vezicale epiteliale ??
Hiperplazie
Plana
Papilara
Leziuni plane cu atipii
atipii reactionale ( inflamatorii)
atipii cu semnificatie necunoscuta
displazii (neoplazii intruroteliale cu grad jos)
carcinoame in situ (neoplazii intra-uroteliale cu grad inalt)

Tumori papilare
Papiloame
papilom inversat
tumori papilare cu potential de malignizare redus
carcinoame cu grad inalt de anaplazie
carcinoame papilare cu grad jos

Tumori infiltrante
Infiltratie a corionului
Infiltratie a m detrusor
Tumori epiteliale maligne : Carcinoame
Adenocarcinoame

tranziionale

Carcinoame

epidermoide

75% se localizeaza in trigon. Tumori: sessile/pediculate; infiltrante: vegetative/ulcerate

99. Semnele clinice ale tumorilor vezicale ??

Hematurie 60 80%, cel mai frecvent symptom, este intermitenta, variabila ca

intensitate, capricioasa ca orar, semne vezicale; capacitate mai mica
Piuria- tradeaza tumori infiltrative, ulcerate, sfacelate, necrozate, cu supuratie
asociata
Polakiuria: 20% -mai frecvent in formele infiltrative, scade capac si supletea
organului
Disuria: 2%- infiltrare col vezical (poate surveni ca urmare a inclavarii cheagurilor,
fracture tumorale)
Durerea pelvian: 2 15% - infiltratie tumorala pelvina sau metastaze osoase in
bazin. Este spontana sau declansata de mictiune, iradieri in perineu, rect, gland

32

Cistita tumoral: 45%- sindrom cvasicaracteristic tumorilor vezicale avansate=invazia

detrusorului, supuratia tumorii, reducerea capacitatii vezicale si infiltratii
neoplazice parietale.
100. Investigaiile imagistice n diagnosticul i stadierea tumorilor vezicale:
enumerare
Rrvs si uiv- examen de baza al oricarui pacient cu hamaturie
eco
tc, rmn
rx osoasa si pulmonara
scintigrama osoasa
101. Investigaia ecografic n diagnosticul tumorilor vezicale ??
Se poate executa pe cale abdominal, transrectala sau transuretrala. Tumorile apar ca mase
exofitice, ecodense, intracavitare, fixate la perete, care nu isi schiba pozitia cu miscarile
pacientului, cu perete vezical normal adiacent tumorii.
102. Rrvs si uiv in diag t vezicale ??
Examene de baza pt dg etiologic al oricarui pacient cu hematurie. Tumorile vezicale au drept
semn radiologic cardinaI imagine lacunara pe cistograma urografica
Cele infiltrative aduc modif de suplete ale peretelui vezical (devine rigid, inextensibil,
retractat). Ureterohidronefroza si rinichi mut rezultatul invaziei si obstructiei ureterului.
103. ct si rmn in stadierea t vezicale ??

CT- Ridica procentajul acuratetii diag la 85%, in aprecierea infiltrarii parieto vezicale a
tumorilor (T) si 90 % pt decelarea de adenopatii pelvine.
RMN Nu poate face dif intre t1 si t2 t2 si t3, dar poate face diferentiere corecta a
tumorii infiltrative dar inca intra organ (pana la T2b) de cele cu extensie
extravezicala (T3-T4a sau b)
Prin ambele metode se pot id ggl>1cm (invazie tumorala). Adenopatiile cu <1cm sunt
considerate reactive.
104. Investigaiile endoscopice utilizate pentru diagnosticul i stadierea tumorilor
vezicale ??
Se realizeaza sub anestezie pentru a avea relaxare, confort si a putea destined VU. Exista
cistoscoape flexibile (mai putin traumatizante)- permit recoltarea de biopsii randomizate, din
tesut macroscopic sanatos, in vedearea detectiei de leziuni microscopic, inclusive concomitenta
Cis.
Cele cu grad mare de anaplazie sunt de regula mai mari si sessile cu baze largi de implantere si
franjuri scurte si rigide (inghetate), solide.
105. diag dif tumoti vezicale ??
Tuberculoza vezical proliferativ
Litiaza vezical
Adenomul de prostat
Cistitele hipertrofice
Ureterocelul
Cheaguri endovezicale
106. Parametrii de prognostic pentru tumorile vezicale non-invazive (superficiale) ??
numr de tumori prezente in momentul dg
rata recidivelor: o recidiva la 3 luni

dimensiunile tumorilor, o tumora vol are sanse mai mari de recidiva

gradul de anapolazie
Tumorile vezicale superficial, se divid, pe baza factorilor de prognostic, in:
tumori cu risc scazut: unice, Ta (=carcinoma papilar neinvaziv), G1, <3cm
tumori cu risc mare: T1G3, multifocale sau cu recidive multiple, Cis
intermediare: toate celelalte tumori, Ta-1, G1-2, multifocale, >3cm.

33

107. Grupele de risc pentru tumorile vezicale non-invazive ??

Risc evolutiv
Tumori
vezicaleRisc
deRisc de deces la 10
superficiale
progresie la 5ani
ani
Grupa 1- risc
7.1%
4,3%
pTa G1 unic
mic
pTa
G1-G2
non
recidivant la 3 luni
Grupa 2- risc
17.4%
12.8%
pTa G2 multifocal
intermediar
pTa multi-recidivant
Grupa3mare

risc

pTa G3, pT1 G2 unic

41.6%
pT1 G3
pTis difuz
pT1 multifocal
pT1 recidivant sub 6
luni

36.1%

108. principii de tratament tumori vezicale non invasive ??

Tumori superficiale
1. Rezecia transuretral cu biopsii de pat i margini tumorale (TUR-V)- tratamentul
primar al tumorilor vezciale superficial
2. Cistectomia- rara la turmorile superficial, exceptie fac tumorile papilare
nerezecabile sau/si Cis care nu raspund la terapia intravezicala
3. Tratament adjuvant: tratament intravezical- chimioterapia instilationala,
imunoterapia intravezicala cu BCG
Preventia sau intarzierea aparitiei recidivelor
Eradicarea eventualei prezente de cancer residual microscopic sau Cis
Prevenirea progresiei tumorale
Reducerea indicatiilor de cistectomie radical
Mentinerea sau prelungirea calitatii vietii
109. principii tratament tumori vezicake infiltrative ?? tumori invazive
chirurgie
Cistectomie radical =standard de aur= indepartarea in bloc a VU,prostate,
vezicule seminale, gagnglioni limfatici pelvini (barbat), respective VU, uretra,
uter, cervix, trompe, ovare, perete ant al vaginului sup, ggl limfatici pelvini
(femeie)=exenteratia pelvina anterioara, pelvectomia anterioara.
Cistectomia partial ca tratament initial nu este recom
Indicatii: (dupa chimioterapie neoadjuvanta)
o Cei cu raspuns clinic complet sau partial la chimioterapie
o Leziuni solitare in regiuni anatomice favorabile
o Cei fara istoric de cancer vezical infiltrative anterior sau
recidivant
o Cei care nu au CIs
o Cei care au o buna capacitate vezicala

Radioterapie
Chimioterapia sistemica cisplatinol, carboplatinium
110. indicatii cistectomie partial ?? vezi 109
Nu este recomandata pt cancerul invaziv, ca tratament initial, de obicei

34
111. prostata anatomie structural ??
Prostata este formata dintr-o zona periferica si una centrala 95%. Restul de 5%- impartita
intre zona tranzitionala si fibromusculara ant. Zona periferica este in directa vecinatate cu
cu peretele rectal, oferind informatii in timpul tuseului rectal. Zona centrala inconjoara
ductele ejaculatorii si se proiecteaza sub baza colului vezical. 8% din cancere provin de aici.
Zona tranzitionala inconjoara uretra proximala pana la calele ejaculatorii, reprez 5-10% din masa
prost. In HBP, dezvoltarea acestei zone poate fi observata endoscopic in cei doi lobi lat. 24%din
cancerele prost isi au sediul aici.
Zona glandulara periuretrala repr de un grup de glande care inconjoara uretra prostatica prin
hiperplazie rezulta lobul median cu rol in obstructia colului vezical.
112. Consecinele anatomo-patologice ale adenomului prostatic asupra aparatului
urinar ??
uretra supra-montanal se alungeste de la 3 la 7 cm
colul vezical in mod normal este circular, in adenoma prost: fant ant. post.
Vezica urinara: - initial, mucoasa e normal
- mucoas congestiv (litiaz, cistite)
- muscular - hipertrofie (aspect de celule i coloane)
hipoton diverticuli
uretere si rinichi- creste reziduul vezical-> ureterohidronefroza bilateral-> IR
113. fiziopatologia hbp ??
Adenoma de prostata= obstacol n evacuarea urinei ->disectazie (deschidere insuficient sau
tulb de deschidre a colului vezical); pres. endovezical creste de la 20 40 cm la 50- 100
cmH2O-> rezistenta cer ico-prostatica->hipertrofia ff muscular-> perete VU ingrosat, contur
festonat. Endoscopic,aspect de cellule si coloane (coloane=fascicule musc hipertrofiate;
cellule=spatiile dintre ele). Clinic: polachiurie, mictiune imperioasa, intarziere in
declansarea mictiunii.
Obstacolul persista-> VU hipotona, reziduu vezical, diverticuli vezicali= retentive incomleta
de urina fara distensie vezicala .
Reziduul vezical creste, polachiuria se accentueaza, disuria se intensifica-> distensie
vezicala= retentive incomplete de urina cu distensie vezicala. Polachiuria devine
permanenta.
Staza vezicala-> ureterohidronefroza bilateral->> insuficienta renala.
F. muscular hipoton reziduu vezical
- sub 300 ml = ret. incomp. de urin fr distensie
- peste 300 ml = ret. incompl. cu distensie vezical (polachiurie permanent,
UHN, IRC, fals incontinen
evolutia obstructiei adenomatoase poate include episoade de retentive complete de urina,
traduse prin glob vezical, sau in perioada de distensie vezicala glob moale
114. fazele clinice hbp ??
faza de prostatism
Polachiurie nocturn, moderata (2-3 mictiuni), diminuarea fortei jetului
urinar, durata prelungita a mictiunilor
Exacerbari ale polachiuriilor nocturne (4-5-6 mictiuni), de durata variabila,
legate de excese alimentare, de ingestia de bauturi alcoolice
Disurie- la TR se evidentiaza lobul median
Senzatie de corp strain in rect, erectii si polutii nocturne
Faza de retentie incompleta fara distensie= reziduu vezical, care nu depaseste
capacitatea normal a VU. Apare polachiuria diurnal. VU nu se palpeaza si nici nu se
percuta suprapubian, dar poate fi perceputa prin TR bimanual.
Faza de retentie completa cu distensie vezicala (reziduu>300ml)
Manifestari urinare: polachiuria si disuria se accentueaza atat ziua, cat si noaptea.
Polachiuria nocturna apare in a doua jum a noptii, se insoteste de polachiurie diurnal si

35
fen obstructive. (daca nu se insot de polakiurie diurnal-insuf cardiaca). Apare falsa
incontinenta prin prea plin. Urina are aspect palid, datorita pierderii capac R de conc
a urinii
Manif de ordin general: IR: paloare, sete, edeme mb inf, apatie, inapetenta, g&v,
tegum uscate
115. complicatii in evolutia hbp ??

116.
117.
118.
119.
120.
121.

Litiaz vezical ca urmare a stazei VU si infectiei urinare. Mictiuni frecvente si dureroase,

cu iradiere in gland, cu character provocat de efort. Poate fi intrerupta cand calculul
obstrueaza colul si se poate relua cu schimbarea pozitiei. Apare hematurie ca urmare a
traumatizarii mucoasei vezicale.
Hematuria macroscopica nu e un smen frecvent in evolutia adenoma prost. Hematuria
de origine prostatica este de obicei initiala, redusa cant, indolora; poate fi si abundenta
(rupture vasculareale mucoasei care acopera adenomul). Hematuria totala necesita
exploratri complete eco uro,uretrocistoscopie Prin abundenta sau retentive completa de
urina prin cheaguri, se impune cateterism uretro-vezical, sau chiar adenomectomie de
urgenta.
Infecii ap. uro-genital: cistite, pielonefrite, orhiepididimite, adenomite acute si cronice
(febra, frisoane, dureri si senzatia de greutate perineala cu iradiere spre gland-> distensie>retentive completa de urina). Evolutia formelor colectate: inchistare si deschiderea in
rect sau uretra. Evolutie spre cronicizare-> adenoma dur, scleros, diferentiindu-se
greu de un cancer prost.
Etiologie: Gram coli proteus klebsiela +enterococ stafilococ
Pseudoincontinen sau urinarea prin prea plin la pac cu retentive incomplete de urina
cu distensie vezicala. Este mai intai nocturna, apoi diurna. La ex reg hipoG, se palpeaza
globul vezical, uneori este vizibil si la inpectie.
Retenie acut (completa) de urin. Poate aparea brusc sau sa fie precedata d
eaccentuarea disuriei. Excesele alimentare, ingestia de alcool, frigul, medicatia sedative
sau trnahcilizant, AG sau rahidiana sunt factori favorizanti. Gesture terapeutice: alfablocant+PSmimetic, punctie suprapubiana, cistostomie minima prin trocardiazare sau
sonda uretro-vezicala. Ulterior, adenomectomie (TURP)
Ureterohidronefroz reflux vezico-ureteral- uremie asoc cu glob vezical, moale si rinichi
mari, sensibili bilateral. Frecvent-dureri lombare in cursul mictiunilor, dat refluxului
vezico-ureteral.
litiaza vezicala complicatie a adenomului ?? vezi 115
hematuria macroscopic complicatie a adenoma prostatic ?? vezi 115
infectii complicatii adenoma p ??vezi 115
Pseudoincontinenta sau urinarea prin prea plin ?? vezi 115
retentia complete de urina ?? vezi 115
_iagnostic HBP ??
Scorul international al simptomatologiei prostatice IPSS sau scorul Boyarski
PSA
Creatinina serica
Eco: dimensiune prost, vol residual, dg complicatii (litiaza vezicala, diverticuli vezicali,
UHN).
Metoda de elective pt det vol prost= ecografia transrectala (recom inaintea trat
medical sau chiru).
Analiza urinii
TR-obligatoriu la toti pacientii cu simptomatologie urinara joasa (LUTS)
UIV a pac cu LUTS, in urmatoarele conditii:
Istoric de infectie urinara
Istoric de litiaza urinara
Interv chiru la niv ap urinar

36

Istoric de tumori uroteliale

Hematurie prezenta sau anamnestica
Retentive completa de urina

CT/RMN
Cistografia retrograda
Studii de uroflowmetrie
122. EXAMINAREA ECO HBP ?? ++vezi 121
Transabdominal
Transrectal
Transuretral
123. TRATAMENT NON CHIRURGICAL HBP ??
Supraveghere atenta - la pacienti cu simptomatologie moderata; incidenta
scazuta a retentiei urinare (7%din pacienti)
ALFA BLOCANTE antagonizeaza receptorii adrenergici responsabili de tonusul
musculaturii netede de la nivelul prostate si colului vezical. Se adm pac cu LUTS ce
nu au indicatie ansoluta d etrat chirurgical. Terazosin, doxazosin, alfuzosin,
tamsulosin.
Inhibitori de 5-alfa reductaza fol in HBP ce are un volum mai mare de 40 ml si
care produce LUTS important. Ei scad vol prost cu 20-30%, imbunatatesc IPSS cu 15
%, imbunatatesc debitul urinar. Proscar(finasterida), avodart
124. tratament chirurgical hbp ??
Exista 3 tipuri:
TUR-P: rezectia transuretrala a prostatei, cu prostata<60g
TUI-P: incizia transuretrala a prostatei
Adenomectomia (enucleerea HBP prin diferite cai de abord), pt prost>60g si/sau patologie
vezicala asociata (calculi, diverticuli).
Indicatii
LUTS refractare la tratamentul medicamentos
Infecii urinare recurente
Hematurie repetata
Retenie acuta de urin
Insuf renala
Litiaza vezicala
125. complicatii post operatorii imediate ??
Deces 1.18%, legata de comorbiditatile pacientului

126.

Sindrom post-TURP- dezorientare temporo spatial, greata varsaturi, HTA, tahicardie si

tulburari vizuale; ca urmare a absorbtiei lichidului de irigare
Pneumonie 4%
Tvp 2%
Infectii de plaga3%; infectii urinare 15%
Hemoragia 1-4.6%
Manifestari clinice locale in ADK ??
Simptomatologie obstructive: scade forta jetului urinar, dificultate in inceperea
mictiunii, jet urinar interrupt
Retentia incomplete de urina fara distensie vezicala
Retentia incomplete de urina cu distensie vezicala
Retentia completa de urina

37

Falsa incontinent urinara (prin prea plin)

Disuria- prin infiltratia neoplazica a colului vezical
Simptomatologie iritativa- polachiurie nocturna si diurnal, imperiozitate mictionala,
incontinent prin imperiozitate
Hematurie- rara, traduce invazia neoplazica a trigonului
Hematospermie, scaderea volumului spermatic ejaculat sau impotent- progresia
tumorala la nivelul ductelor ejaculatorii
Durerea- jena, intepatura, senzatie de corp strain, arsura sua durere franca, localizata inr
ect, perineu, cu iradiere spre hipoG sau penis
127. manifestari clinice generale ??
Sindrom consumptiv, inapetenta, iritabilitate, astenie, adinamie.
Metastaze osose: cu dureri lombare sau la nivelul bazinului ,anemie
- Limfatice- cu edeme la mb inferioare prin compresia venelor iliace cu/fara
tromboflebite profunde
- Hepatice: durere sau icter obstructiv
- Cerebrale prin hta intracranaila, cefalee
Greturi varsaturi durere lombara apar in obstructia ureterala bilateral, cu instalare insuf renala
cronica.
128. prostatectomia radical ??
Indepartare intregii prostate cu excizia vezicule seminale.
Cai de abord: deschisa (retropubian si perineal) si laparoscopic (extraperitoneal sau
transperitoneal).
Indiatii
cp curabil la pacienti cu speranta de viata mai mare de 10 ani
T1a la pacienti cu speranta de viata mai mare de 15 ani sau Gleason crescut
T1b, T2
Contraindicatii : speranta de viata mai mica de 1o ani, T3 cu extensie extracapsulara
Complicatii: deces perioperator, hemoragii, leziuni rectal, tvp, embolie pulm, limfocel, fistula
urinara, incontinent moderata, sau severa, impotent, scleroza de col, stricture uretrale
129. tratament hormonal in adk-p ??
Orice tratament ce reduce testosteronul circulant sau la nivelul tesut prostatic, testosteron
necesar evolutiei CP. Inceperea terapiei se face in momentul diagnosticului.
Include:
orhidectomia
estrogeni
analogi RH LH
antiandrogeni
Indicatie: la pacientii cu cancer local avansat sau boala metastazica
Optional: T1b-T2 ce nu sunt candidate pt tratamentul curativ
130. tuseul rectal in adpk ??
Majoritatea ADKP se produc in zona periferica.
Cancerul in situ: T1 - NU produce modificri clinice
Nodulul canceros: nodul dur, mrime variabil, incastrat in parenchimul glandular
o unic / multiplu
o un lob / ambii
o nodul mare ce ocup lobul respectiv(T2)
prostata mare, dura: densitate lemnoasa, repartitie uniforma sau neregulata.->masa
tumorala bomband in ampula rectal, cu margini ce se pierd lateral, cu prelungiri laterocraniene ce se pierd in directia veziculeleor seminale. Blocul tumoral este fix: cap de
taur (T3)

carcinomatoza prostatico-pelvina- masa tumorala densa, care cuprinde tot pelvisul,

adherenta la peretii ososi, imobila, nereg, dureroasa la atingere sau total indolora. +/-

38
compresii/invazii rectale (T4)
131. ce stiti despre psa ??
Proteaza produsa aproape exclusiv de celule epiteliale prostatice. Este organ specifica, dar nu
cancer specifica. Nivele crescute pot fi gasite in adenom de prostat, prostatite sau alta
patogenie. Cand PSA= 4-10ng/ml, incidenta CP 25 -35%, la punctia biopsie prostatica (PBP).
PSA>10=>incidenta: 50-80%
132. stadializare cp ??
T
Tueul rectal
PSA
TRUS
Biopsii prostatice multiple
PSA > 10 ng/ml = cancer extracapsular
< 10 ng/ml = fr invazie ggl.
N
Numai in intentia tratamentului curative prin CT/RMN, cea mai corecta metoda este cea
histologica, dupa limfadenectomie.
M- prin scintigrama osoasa care se efectueaza la PSA>10ng/ml. rezultate fals
positive<2%
133. diag dif cp ??
Nodulul prostatic poate sa apara in: prostatita cronica granulomatoasa, TBC, TURP in
antecedente sau litiaza prostatica. In boala Paget: lez osoase (RX), PAL crescut, PSA normal.
PSA crescut in:
HBP

PIN (prostatic intraepithelial neoplasia)

Inflamatie
Traumatism (inclusive TR)
Activitate sexual sau fizica
Volum prostatic sau varsta
134. radioterapia interstitial brahitrerapia ??
Ca tratament curative pt cp localizat . Exista 2 tipuri: cu doze de intesitate joasa si inalta

Cu Intensitate inalta - cu iridium 92 radioactiv, astfel:2 sapt de radioT conventionala - 1

sedinta braditerapie - 2 sapt pauza- a 2 a sedinta de braditerapie- 2 sapt radioT
conventionala
T cu intensitate joasa foloseste Pd103 sau I 125: o sg sedinta ce dureaza 1-2h. Avantaj:
incidenta scazuta a complicaitiilor(rectite, incontinent urinara, impotenta)
135. trtament cp fara obstructie ??
136. tratament cp cu obstructie uretrala ??
CP fara obstructive
1. T1-2 prostatectomie radical
Alternativa- iradierea
2. Stadiul local avansat T3a,b,c M0
Orhidectomie:
chirurgicala/chimica
Antiandrogeni: flutamida,
androcur sau estrogeni
Iradiere loco-regionala
3. T3M1-citostatice
+/iradiere
metastaze
CP cu obstructive uretrala T4aM0
1. Deblocare
cervico-prostatica:
transurethral/transvezical

39

2. Orhidectomie: chiru/chimica
3. Antiandrogeni

(alternative:estrogeni)
4. Iradiere loco-regionala
CP cu obstructive uretrala (T4aM1)
Trat
CP
cu
obstructie
T4aM0+
citostatice iv si iradierea metastazelor
CP cu obstructive ureterala (invazie orif
1. Decompresia caii urinare sup:
ureterale si/sau ganglioni)
NSP temporara/definitive
Alternativa:
derivatie
urinara
supravez
2. Tratament CP M0
Orhidectomie
Antiandrogeni
Irad loco-regionala
Deblocarea cervico-prost impusa in
unele cazuri
3. Tratament CP M1: citostatice+
iradiere
137. Watchfull waiting in CP ??
Strategie terapeutica care presupune o amanare controlata a unei forme de tratament
Indicatii
Cp localizat N0M0
T1a tumora bine sau moderat diferentiata, la pacienti tineri cu speranta de
viata> de 10 ani. Urmarire prin PSA,TRUS si biopsii
T1b t2b moderat dif, pacienti cu speranta viata mai mica de 10 ani
Asimtomatici
Cancer prostatic local avansat (T3-T4) moderat dif cu speranta de viata mai mica
Cancer prostatic metastazic

138. clinica t testiculare ??

1. Masa scrotala
Semn
clinic
cardinal
(etapa
tumorala)modif
volum,
consistent,
sensibilitate(testicul greu), cu forma pastrata(semiom) sau deformata (teratom)
Etapa clinica initiala: nodul tumoral mic, nedurerosm intr-o glanda perfect normalsanse mari de curabilitate (descoperire providentiala)
Invazia locala: anexe testicul, perete scrotal. Orice masa tumorala scrotal care este
coafata de capul epididdimului reprezinta o tumora testiculara(Chevassu). O masa
tumorala necrozata, ulcerata, sangeranda, fetida (fongusul malign)= stadiu
evolutiv ultim.
2. Semne de diseminare
Adenopatii inghinale, retroperitoneale, axilare, supraclaviculare
Sindrom algic abdominal->abdomen acut (b adenopatica compresiva)
Colica renala (UHN prin compresie adenopatica)
Sd neurologice: compresia plexului lombar,metastaze osoase vertebrale, meta
cerebrale
Hepatomegalie metastatica
Sindroame toraco-pulmonare (compresie adenopatica mediastinale)
Fracturi (metastaze osoase)
Edem mb inf (blocaj limfatic)
Casexia neoplazica
3. Semne de activitate endocrina: ginecomastie uni/bilat; coborarea spontana a unui

40
testicul ectopic
leziune intratesticular mic
139. Care este protocolul standard de diagnostic al unei TT ??

Ex clinic local si general obligatoriu

Eco testiculara (scrotal/inghinala/abdominala)
Radio toracica standard
Tc abdomino pelvin

Stadiul II : tumor n scrot cu adenopatii retroperitoneale

II A metastaze microscopice, descoperite prin limfodisectie
II B adenopatie sub 5 cm
II C adenopatie sub 5 cm
Stadiul III: tumora in scrot, cu metastaze depasind spatial retroperitoneal

Marker tumorali (AFP, beta-HGC, LDH seric, GUT)

Examen anatomopatologic al piesei de orhidectomie
10 % coexista cu hidrocel secundar ceea ce reduce sensi palparii pana a o anula
140. Care sunt cei mai fiabili i utilizai n practic markeri tumorali n diagnosticarea
TT ??
alfa-fetoproteina seric (AFP)
chorio-gonadotrofina uman seric fraciunea beta ( HCG)
Marker tumoral= Substane secretate de esutul tumoral germinal = indicatori ai prezenei
acestuia (markeri), uneori cu specificitate de tip histologic. Au rol diagnostic, prognostic i n
urmrirea raspunsului terapeutic.
LDH- test nespecific, valoare redusa
izocromozomul 12i marker tumoral citogenic cu valoare diagnostic si prognostic
141. Precizai stadializarea Boden i Gibb a TT ??
Stadiul I : tumor n scrot, ce nu a deposit testiculul

142. Artai care este trepiedul terapeutic al TT ??

1. Tratament chirurgical
2. polichimioterapia adjuvanta
3. Radioterapia adjuvanta: asociaza riscul mielodisplaziei si infertilitatii
143 Ablaia tumorii primare = prima etap de trat ??
Orhidectomia radical= ablatie in monobloc a testiculului, tunicii vaginale si cordon spermatic
(etapa obligatorie). Se face pe cale inghinala. Testiculul este mobilizat dupa deschiderea
canalului inghinal, explorat cu atentie si extirpat. In caz de dubiu-anatomopatologie
extemporaneu. Pentru TTG pe testicul criptorhid, orhidectomie va fi efectuata transperitoneal.
Limfadenectomia retroperitoneal (LARP) in trat tumorilor non-seminomatoase= ablatia in
bloc a statiilor ggl retroperitoneale care dreneaza testiculul tumoral si a pediculului testicular
homolateral, restant dupa orhidectomie. Rata mare de success.
LARp= metoda de evaluare a invaziei ggl= metoda de diagnostic.
LARP sacrifica ggl simpatico paravertebrali T12-L3 si filetele nv S eferente odata cu
extirparea testului limfatic=> anejaculare (orgasm uscat), ca principal sechela postoperatorie.
144. Precizai n ce const, cnd este recomandat, care este principala complicaie
postoperatorie i care este valoarea LARP (limfadenectomiei retroperitonele)
Recomandata in t chirurgical al tumorilor non seminomatoase vezi 143
145. cand este indicata chimioterapia adjuvanta ??

41
Reprezinta trat. de elecie al TTGNS indifferent de stadiu i al TTGS in stadiu de boala
avansata.
Supravietuirea la 5 ani: 90-100% in stadiile precoce de boala si de 60-85%in stadiile avansate.
- primar sau secundar ( -/+ precedat de LARP sau RT)
- de salvare (rezisten la regimurile de linia I + II)
- risc toxic : renal, miocardic, pulmonar teratogen+infertilitate
146. Care sunt examenele obligatorii de efectuat i care este cadena controalelor din
protocolul de supraveghere al TT ?
Examen clinic local si general, det marker tumorali (AFP,betaHCG serice), RX thoracic, TC abdpelvin, chiar si in caz de raspuns complet. Raspunsul incomplet: reevaluarea fc diag/prognostici+
modalitate terapeutica mai agresiva de salvare.
Cadenta: de regul la 3 luni in primii 2 ani, la 6 luni in urmatorii 3 ani, apoi anual. Cadena
controalelor markerilor este mai mare(lunara in primul an) ca a controalelor imagistice (Rx
thoracic odata la doua sau 3 luni, CT abd-pelvin la 3 sau 6 luni in primii 2 ani) sau a examenului
clinic.
147. Precizai datorit crui fapt varicocelul cli nic manifest este localizat n 95% din
cazuri pe partea stanga ??
1. vena spermatica stanga este mai lung ca cea dreapt cu 10 cm, format ape alocuri din
plexuri
2. v. testiculara se varsa in unghi drept in vena renala stanga
3. compresia v. renale stngi n pensa aorto-mezenteric din cauza poziiiei ortostatice
4. insuficien valvular mai frecvent pe stg (aparat ostial prezent doar n 60% din cazurii
pe partea stnga vs. 90% pe dreapta)
148. gradele clinice varicocel ??
gradul I: varicocelul este palpabil doar la manevra Valsalva
gradul II: varicocelul este palpabil n decubit dorsal, dar nu este vizibil
gradul III: varicocelul este vizibil i palpabil n decubit dorsal
149. dig diferential varicocel ?? cu tumora testicular, hidrocelul, hidrocelul cordonului
spermatic, hernia inghinal, chistul epididimar
150. Menionai principiul i tipurile de tratament chirurgical ale varicocelului ??
Terapia chirurgicala este indicate in situatia existentei efectelor gonadotoxice: testicul<2ml decat
contrlat, oligospermie <20 mil/ml, motilitate redusa cu 30-50%. Interventia urmareste
intreruperea refluxului venos reno-spermatic. =>
metode endovasculare (cateterism transfemural al venei spermatice interne prin tehnica
Seldinger i embolizarea, n sens retrograd, a trunchiului spermatic)
laparoscopice (abord transperitoneal; aplicarea de ligaclipuri pe trunchiul/trunchiurile
venoase spermatice interne i secionarea lor ntre clipuri)
chirurgicale clasice (ligatura/secionarea venelor spermatice la diferite nivele; abordul
preperitoneal nalt, deasupra canalului inghinal, s-a impus)
151. Enumerai elementele clinice care sunt eseniale n precizarea diagnosticului de
hidrocel idiopatic (primar) ??
Clinic, hidricelul se manifesta ca o tumefactie progresiva, posibil dureroasa, cu discomfort local
(accentuat de efortul fizic) la nivel scrotal.
Inspecia relev: asimetrie scrotal + tegument scrotal normal (fr semne de
inflamaie), cu tergerea pn la dispariie a pliurilor pungii scrotale (prin etalarea
tegumentului pe punga lichidian din burs)
Palparea bimanual relev (cu blandete, cu si fara effort de tuse):

ovoid cu senzaia de lichid n tensiune (testicul palpabil doar dac cantitatea de lichid
este mic). Manevra de pensare a vaginalei (intre index si police) este posibila cand cat
de lichid si presiunea din punga nu sunt prea mari.
limita superioar a pungii lichidiene scrotale este net delimitabil, iar funiculul
spermatic este perfect delimitabil, cu aspect normal

42
DIAGNOSTIC POZITIV
Dei dg. clinic pozitiv este facil, el va fi obligatoriu confirmat ecografic !
1. Examenul clinic
2. Echografia scrotal
152-153. clsif contuzii renale in fct de gravitate ??
Gradul Descrierea traumatismului
1
Contuzie renal sau hematom subcapsular fr tendin la mrire n volum
Fr ruptur renal
2
Hematom perirenal fr tendin la mrire de volum
Ruptur cortical renal cu profunzime mai mare de 1 cm, fr extravazare
urinar
3
Ruptur cortical renal cu profunzime mai mare de 1 cm, fr extravazare
urinar
4
Ruptur renal pe ntreaga grosime corticomedular pn n sistemul colector
SAU
Injurie vascular segmentar (vascular sau venoas), cu hematom secundar
5
Ruptur renal multipl SAU
Injurie vascular a unui vas principal (arter sau ven)
154. enumerati manifestari clinice traumatisme renale inchise ??
Examenul fizic
Primul criteriu de evaluare este stabilitatea hemodinamic. ocul = tensiune arteriala sistolica <
90 mmHg
Date sugestive pentru afectarea renal:
durere la palparea flancului
hematuria
echimoz i /sau escoriaie flanc, lomb, baz torace, abdomen superior
fracturi costale
distensie abdominal si durere abdominala
mas abdominal la palpare flanc
155. investigati imagistice in traumatisme renale inchise ??
Eco
Avantaje:
Neinvaziv
Informaii asupra rinichilor, organelor abdominale parenchimatoase; lichidului intraperitoneal
(snge?)
Evideniaz coleciile perirenale, mai greu pe cele subcapsulare
Este o metod excelent de urmrire a evoluiei acestor colecii perirenale (tip hematom sau
hemato-urinom
Dezavantaje:
Poate s detecteze ruptura renal, dar nu poate aprecia profunzimea i lungimea acesteia
Nu ofer informaii funcionale
Este dificil de obinut o fereastr acustic bun la un pacient cu numeroase injurii asociate
Rezultatele sunt dependente de ecografist
UIV
Stabileste prezenta ambilor rinichi, defineste clar parenchimul si evidentiaza sistemul pielocaliceal. Cele mai semnificative rezultate UIV: rinichiul nefuncional si extravazarea substantei de
contrast(afectarea capsulei).
UIV nu este informativ la o tensiune arterial sistolic < 80 mmHg
TC

43

Metoda gold standard

Avantajele TC:
acuratete mare in lcoalizarea zonei de rupture + aprecierea profunzimii
pune dg de injurie pediculara
detecteaza segmentele devitalizate
vizualizeaza retroperitoneul si evid colectiile
stab prezenta si localizarea R contralat
evid lez concomitente intraperitoneale
RMN timp lungse foloseste mai putin decat CT
Angiografia
Avantajele fa de CT:
1. diag precis n injurii vasculare
2. embolizarea selectiv ramuri segmentare
156. Enumerai complicatiile traumatimelor renale nchise ??
Precoce (apar in mai putin de o luna)- hemoragie, infectie, abces perinefric, sepsis, fistula
urinara si HTA
Tardive (dupa o luna)
- HTA
- Hidronefroz
- Fistul arterio-venoas
- Litiaza urinar
- Pielonefrita
157. indicatiile t chirurgical in traumatismele renale??
Indicaiile pentru explorarea renal de urgen:
instabilitate hemodinamic prin hemoragie cu surs renal
traumatism renal gradul 5 AAST
hematom perirenal n cretere sau pulsatil descoperit cu ocazia unei laparotomii exploratorii
pentru o injurie de organ asociat Cel mai frecvent se practic nefrectomia!
Indicaii pentru explorarea renal programat:
prezena uro-hematomului i a fragmentelor renale devitalizate.
traumatisme pe rinichi cu anomalii preexistente (ex.: disfuncie de jonciune pieloureteral sau
tumori).
158. Tratamentul conservator n traumatismele renale nchise ??
Indicaii:
La pacienii stabili, dup contuzii renale grad 1-4 clasificarea AAST
La pacienii stabili, dup traumatisme penetrante grad 1-3
Consta in internare, reechilibrare hidroelectrolitica, repaus la pat, monitorizare puls/TA,
antibioprofilaxie. Externarea dup 7 zile daca urina este limpede si evolutie loco-regionala buna
clinic.
159. Enumerai manifestarile clinice ale traumatismelor ureterale ??
Suspectat in toate traumatismele prin impuscatura, penetrante abd. Pot trece neobservate, iar
pac sunt diag tardiv cu HN, fistula urinara si sepsis.
Durere lombar (colic, nefralgie) Febr, greuri
Fistule urinare (u-vaginale, u-cutanate)
Anurie Nefromegalie
Peritonit acut Ascit
Suspect traumatismele prin impuscare .traumatisme penetrante abdominal

44
Orice femeie operata ginecologic recent care prezinta colica renala, pierderea urinii prin
vagin sau sepsis trebue suspectata de plaga ureterala sau vezicala
160. explorari imagistice in traumatismele ureterale ??
Cel mai sugestiv semn UIV si TC= extravazare a substanei de contrast, asociata cu diverse
grade de hidronefroza .
UPR
Upr se face in suspiciune de traumatism inalt; investigatie de elctie pt acest tip de injurie.
161. alternative de tratament in traumatismele ureterale ??
Tratamentul injuriilor pariale - leziuni de tip I i II: endoprotezarea cu cateter ureteral
double J
montarea unui cateter de nefrostomie- pt evitarea stricturilor
Tratamentul injuriilor complete - leziuni de tip III, IV i V
Indicatii:
- Ureteroureterostomia
- Ureterocalicostomia
- Transureteroureterostomia
- Reimplantarea uretero-vezicala cu flap Boari
- Reimplantarea uretero-vezicala si psoas hitch bladder
- Interpozitia de ansa ileala
- Autotransplant
- Nefrectomia
162. clasificare traumatismelor vezicale ??
Tipul
Descrierea
1
Contuzia vezicala
Datele radiologice sunt normale
2
ruperea intraperitonela
cistouretrografia
arata
acumulare
de
contrast
intre
anse,
intermezentericocolic si interparietocolic
3
injurie vezicala interstitial
implica hemoragie intramuralsi extravazare submucoasa a sdc, fara
extravazare extravezicala
4
rupturi extraperitonele- 2 tipuri
- simpla extravazare limitata la spatiu perivezicalc
- complexa dincolo de spatiu perivezical
5
Rupture intra si extraperitoneala concomitenta
163. descrieti clinica rupturii intraperitoneale vezica urinara ??
1. Semne de traum hipogastric
2. Mrire n volum a abdomenului, la care se adauga semne de ascita (fara alte semne de
inceput, dcaa urina este sterila)
3. Semne de peritonit la cateva ore de la rupture daca urina este infectata sau la 1-2 zile daca
urina este sterila
3. Durere abdominale cu iradiere n umr , consecutive iritatiei frenicului prin acum urinii
sub diafragm
4. Cel mai des, miciune imposibil; cnd aceasta este posibil, urina este n cantitate mic i
hematuric.
164. semne clinice rupture subperitoneale vu ??
1. hematurie
2. semne cutanate de traumatism

45

3. hematom perivezical (formaiune pseudotumoral palpabil n hipogastru i la tueul rectal,

asociata cu matitate, aparare locala si tegumente supraiacente reci)
4. instabilitate hemodinamic prin mecanism hemoragic i septic
5. miciunea este posibil dac nu exist concomitent afectre uretral

165. investigati paralinice in rupture intraperitoneala a vu ??

Laborator:
Scderea Hb
Semne de sepsis: leucocitoz, retenie azotat
Sindrom biochimic caracteristic rupturilor intraperitoneale: azotemie, hiponatremie,
hiperkalemie i alcaloz
Uree n lichidul de ascit la valori asemntoare ureei urinare
Cistografia retrograd
- cea mai bun procedur diagnostic n traumatismele vezicale. Cistografie necesita o
radiografie de bazin inainte de injectare, un cliseu mictional si unul post-mictional. Se umple
vezica cu 350-400 ml de sdc , urmat de clamparea SUV. Dupa declampare SUV, se constata:
Evacuarea unei cantitati variabile de lichid (ruptura vezicala subperitoneala)
Lipsa evacuarii substantei instilate sau evacuarea unei mici cantitati (ruptura
intraperitoneala)
Dg. + = cand exista contrast n exteriorul vezicii
UIV - Inadecvat pentru traumatismele vezicale + uretrale
Ecografia
1. Prezena lichidului peritoneal
2. La umplerea pe SUV, vezica e nevizualizabil
CT pentru injurii abdomino-pelvine asociate metoda cea mai buna, dar nu poate
face diferenta intre urina si ascita.
1. clieele tardive
2. cistografia CT = umplere retrograda e VU cu sdc, urmata de clisee TC
166. tratament traumatismelor vezicii urinare ??
URGENT
1. Combaterea ocului hemoragic i septic
2. Tratamentul injuriilor asociate care amenin viaa
3. Rupturile extraperitoneale se pot trata, n cele mai multe cazuri, doar cu cateter uretrovezical , timp de 3 sapt. Trat chirurgical: rupturi vezicale intinse localizate la nivelul colului,
prezenta de fragmente osoase in peretele vezical,drenaj cu SUV, deschiderea peritoneului si
explorarea atenta urmata de drenaj peritoneal.
4. Pentru rupturile intraperitoneale se practic ntotdeauna explorarea chirurgical de urgen
5. Tratamentul fracturilor oaselor pelvic
Rupturile vezicale subperitoneale
Explorare chirurgical n cazuri selectionate.
- deschiderea vezicii
- sutur (Vicryl)
- drenaj urinar (sond / cistostomie)
- explorare peritoneal
- leziuni viscerale associate
Rupturile intraperitoneale
Explorare chirurgical obligatorie:
- exist alte organe intraperitoneale afectate?

46

- sutura rupturii (Vicryl)

- drenaj urinar (sond / cistostomie)
- lavaj i drenaj multiplu peritoneu
167. Clasificarea traumatismelor de uretr posterioar n funcie de aspectul
uretrografic ??
Clasa Descrierea
I
Elongarea uretral.
Fr uretroragie. Fr extravazare pe uretrografie
II
Contuzia uretral.
Uretroragie prezent. Fr extravazare pe uretrografie.
III
Ruptur parial de uretr anterioar sau posterioar.
Extravazare de s. de contrast la locul injuriei, cu trecerea acesteia n
uretra proximal sau n vezic.
IV
Ruptur complet de uretr anterioar
Extravazarea SC la locul injuriei, fr trecerea acesteia n uretra
proximal sau n vezic
V
Ruptur complet de uretr posterioar
Extravazarea substanei de contrast la locul injuriei, fr trecerea
acesteia n vezic.
VI
Ruptura complet sau parial a uretrei posterioare asociat
cu ruptura colului vezical sau a vaginului.
168. Descriei semnele i simptomele caracteristice traumatismelor uretrei
posterioare tip III ??
1. Uretroragia- uretroragie prezenta = cateterismul vezical interzis (exceptie: pacientii
instabili hemodynamic, care necesita monitorizare de urgent a diurezei)
2. Hematuria intensitatea ei nu se coreleaza cu gravitatea traumatismului uretral
3. Durerea la miciune sau imposibilitatea de a urina (ruptura uretrala completa)
4. Hematomul sau edemul
5. Prostata ascensionat (ruptura totala a uretrei post la apexul prostatic)
169. Alternative de tratament n traumatismele uretrei anterioare ??
Tratamentul contuziilor uretrale
fr uretroragie si fara durere fr tratament
uretroragie important cateter uretrovezical / cistostomie + pansament compresiv in perineu
Tratamentul rupturilor uretrale

Rupturi de uretra ant-> extravazarea de urin i snge reacie inflamatorie abces fistula

uretro-cutanata-> fasceita necrozanta (rar)

Extravazari urohematice limitate: Ab cu spectru larg

Extravazari importante cu edem inflamator: incizii cutanate multiple+ plagile se lasa

deschise pt toaleta locala zilnica
uretroplastia precoce dup traumatism este contraindicat (leziuni associate ale corpului
spongios)
Tratamentul rupturilor uretrale anterioare partiale - montarea de cistostomie, 3
sapt.
Se practica uretrografie retrograd a)fara extravazare, fara stricture= suprimare
cistostomie
b)stricturi: incizie endoscopic incizie endoscopica +/uretroplastie
!!uretroplastie anastomotic uretroplastie cu gref ( leziuni> 1 cm)
Tratamentul rupturilor complete de uretr anterioar

47
Uretroplastie anastomotic Uretroplastie cu gref de piele sau de mucoasa bucaala
170. Manifestrile clinice i tratamenul rupturii de corpi cavernoi ??
Pacientii descriu un zgomot in timpul actului sexual, durere+ disparitia erectiei. La examenul
local: edem penian, dezvoltarea unui hematom de-a lungul penisului (penis in saxofon), ce
se poate extinde si in hipogastru prin rupture fasciei Buck. Dupa aparitia hematomului, cu
pacientul in decubit dorsal, penisul deviaza spontan spre partea sanatoasa. Ruptura tunicii
albuginee poate fi palpata daca hematomul are volum mic.
Tratament
Traumatism penian nepenetrant: hematom subcutanat, rupture peniana
Mentinerea erectiei dupa traumatism indica prezenta doar a unui hematom subcutanat,
fara rupture albugineei. Nu este necesara interventia chiru, doar AINS si gheata local.
Disparitia erectiei: interventie chirurgicala imediata si sutura albugineei cu fir
nerezorbabil.
Tratamentul conservator al fracturilor peniene nu este recomandat (complicatii
numeroase: abces penian, omiterea rupturii uretrale), incurbarea peniana, persistent
hematomului
Traumatism penian penetrant- interventie chiru de urgenta, cu debridarea tesuturilor
necrotice si sutura primara a albugineei corpilor cavernosi si/sau uretrei. +/tehnici microchirurgicale in injurii extensive ale penisului (vascularizatie bogata); grefe
de piele, dupa tratamentul infectiei locale; este prudent sa se efectueze derivatie
urinara prin cistostomie pt prevenirea infectiei.