Sunteți pe pagina 1din 14

Cardiologie Curs 2

ENDOCARDITA INFECIOAS
Definiie, cadru nosologic, epidemiologie
Endocardita infecioas (EI) este o boal caracterizat prin infecia valvelor cardiace
(predominant) dar i a endocardului parietal i a aparatului subvalvular cu formare de leziuni
vegetante i ulcerativ-necrotice
EI poate aprea att pe cord sntos ct i pe cord anterior afectat sau pe proteze valvulare
Etiologie
Germeni incriminai n EI pe valve native:
Streptococcus viridans (50-60% din cazuri)
Stafilococcus aureus (~ 20% din cazuri)
Enterococcus faecalis (~ 10%)
Stafilococcus epidermidis (1-2%)
Streptococcus pneumoniae (< 1%)
Bacili Gram-negativ i grupul HACEK (Haemofilus spp., Actinobacillus comitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae) (< 5%)
fungi (Aspergillus, Candida, Histoplasma)
Germeni incriminai n EI pe valve protetice:
mult mai rar: Streptococcus viridans (10-30%)
mult mai frecvent: stafilococi coagulazo-negativi (20-30%) i fungi (5-10%)

Patogenie (1)
Pori de intrare: manevre oro-faringiene (proceduri dentare, tonsiladenectomie,
intubaia oro-traheal, operaii nazale), manevre uro-genitale (sondaje vezicale,
cistoscopii, proceduri ginecologice), explorri digestive (gastrofibroscopie,
colonoscopie), explorri sau dispozitive venoase (catetere, unturi a-v, filtre de v.
cav, dispozitive implantabile) etc.
Bacteriemie: tranzitorie dar repetitiv (manevre sau intervenii diverse) ori
persistent (infecii de unt a-v, stafilococie cutanat, septicemie, osteomielit etc.)
Leziuni cardiace: absente (germeni deosebit de agresivi sau teren extrem de tarat)
sau favorizante (anumite tipuri de leziuni)
Patogenie (2)
Leziuni cardiace favorizante:
valvulopatiile reumatismale (mai ales regurgitri)
cardiopatiile congenitale (cu excepia DSA)
prolapsul de valv mitral cu regurgitare gr. > 1 (nu i cel fr regurgitare
semnificativ)
cardiomiopatia hipertrofic obstructiv
stenoza pulmonar infundibular
protezele valvulare
tumorile intracardiace (mai ales mixomul atrial)
calcificrile valvulare (rar)
infarctul miocardic vechi cu anevrism sau cu tromb intraventricular (excepional de
rar)
leziuni valvulare produse iatrogen (valvuloplastii mitrale, lezri tricuspidiene la
inseria de sonde de pacemaker sau de catetere i.v.)

Cardiologie Curs 2
Patogenie (3)
Efectul de jet: afeciunile cardiace preexistente sunt
caracterizate prin mici leziuni endocardice parietale sau
valvulare produse de jeturile regurgitante (sau de alt tip)
determinate de curgerea turbulent ori cu vrtejuri prin orificii
cu variaii mari de presiune
Formarea de tromb steril fibrino-plachetar: pe leziunea de
jet din cauza alterrii locale a "luciului" endocardic
Infectarea trombului local: apariia unei bacteriemii
tranzitorii sau persistente infecteaz trombul fibrino-plachetar
i-l transform n vegetaie ndeosebi dac titrul de anticorpi
aglutinani fa de germen este mare (infecii repetate) sau
dac echilibrul dintre aprarea antiinfecioas i agresivitatea
germenului este alterat

Cardiologie Curs 2

Tablou clinic
Debut lent, insidios, rar brutal (EI acut), cu astenie, fatigabilitate,
subfebr, transpiraii, artralgii, mialgii i (eventual) coriz; uneori debut
printr-o complicaie major (embolie central sau periferic)
In perioada de stare, febr > 38o deseori neregulat - nsoit uneori de
frisoane, paloare, dispnee sau fenomene de insuficien cardiac i
poliartralgii
Rar, apar leziuni patognomonice: peteii tegumentare i pe conjunctiva
ocular sau mucoasa bucal, noduli Osler pe pulpa degetelor (2-5 mm
diametru, roii i dureroi, pasageri), leziuni Janeway (macule roii, mici i
neregulate pe eminenele tenare i hipotenare) hemoragii subungheale i
pete Roth (mici exsudate - hemoragii retiniene la examenul fundului de
ochi)

Cardiologie Curs 2
Date paraclinice
Examene de laborator nespecifice dar sugestive
Sindrom inflamator cu VSH accelerat, cretere de fibrinogen,
protein C reactiv, leucocitoz (deseori cu monocitoz i
uneori cu plasmocitoz reactiv), uneori trombocitopenie prin
mecanisme imunologice, anemie normocrom normocitar
moderat, proteinurie i hematurie microscopic
Teste imunologice pozitive atestnd prezena unei reacii de tip
III cu complexe imune circulante, scdere de complement
seric, hipergamaglobulinemie, factor reumatoid prezent, reacii
fals pozitive pentru lues
Hemoculturile pozitive sunt cele mai utile examene de
laborator (dou din trei recoltri)

Cardiologie Curs 2
Ecocardiograma
EcoCG transtoracic este examenul standard ce duce la
diagnosticul de EI, indicat n toate cazurile cu mare suspiciune
clinic, naintea obinerii rezultatelor de la hemoculturi
EcoCG transesofagian este indicat de la nceput n cazul
protezelor valvulare i numai dup EcoCGTT n cazul unei
mari suspiciuni fr date suficiente (unele vegetaii nu se pot
vedea dect la EcoCGTE)
Elementele diagnostice sunt masele ecodense mobile,
oscilante, pe valve (pe faa cu presiune mai mic sau n calea
unui jet regurgitant) sau pe alte structuri, pe sept sau pe
endocardul parietal, cu regurgitri nou aprute i variabile n
dinamic

Criteriile Duke de diagnostic (2000)


Majore:
minimum 2 hemoculturi pozitive (recoltate separat) cu germeni specifici pentru EI,
fr un focar primar
hemoculturi persistent pozitive cu aceiai germeni n hemoculturi recoltate la > 12
ore interval sau n trei ori majoritatea de patru hemoculturi recoltate la intervale
mai mari de o or
hemoculturi pozitive, izolate, cu Coxiella burnetii ori titruri > 1:800 de anticorpi
IgG de antifaz I
dovezi de afectare endocardic EcoCG: mase oscilante pe valve sau structurile lor
de susinere ori n calea unui jet regurgitant sau abcese de inel valvular sau noi
regurgitri valvulare sau noi dehiscene pariale de proteze valvulare
Criteriile Duke de diagnostic (2000)
Minore:
predispoziie: boli cardiace preexistente sau uz de droguri i.v. ori de dispozitive
inserate la risc septic
febr > 38o
fenomene vasculare (embolii arteriale majore, infarcte pulmonare septice,
anevrisme micotice, hemoragii intracraniene, hemoragii conjunctivale, leziuni
Janeway)
fenomene imunologice (glomerulonefrit, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid
prezent)
dovezi microbiologice (hemoculturi pozitive care nu ntrunesc condiiile de a fi
majore - cu excepia hemoculturilor pozitive cu stafilococi coagulazo- pozitivi

Diagnostic
EI definit:
criterii patologice - microorganism: demonstrat prin hemocultur sau examenul
histologic al unei vegetaii ori dintr-o vegetaie care a embolizat sau dintr-un abces
intracardiac sau
criterii patologice - leziuni: vegetaii sau abcese intracardiace confirmate histologic
ca EI activ
criterii clinice: 2 majore sau 1 major i 3 minore sau 5 minore
EI posibil (criterii clinice):
1 major i 1 minor sau 3 minore
EI exclus:
diagnostic alternativ cert sau
rezoluie clinic dup < 4 zile de antibiotice
Complicaii
Cardiace: regurgitri valvulare, abcese miocardice, de sept IV sau de inel valvular
(aortic sau mitral), rupturi de valve sau sept IV, fistule (ntre cavitile cardiace i
aort), miocardit, pericardit i obstrucii valvulare intermitente prin vegetaii
voluminoase (rar); insuficien cardiac congestiv
Embolice, septice sau aseptice: cerebrale, renale, splenice, coronariene, de vase
periferice, de vase spinale sau de vasa nervorum (cu neuropatie)
Anevrisme micotice ca rezultat al embolizrii n vasa vasorum sau al unei
vasculite autoimune
Renale: infarcte, abcese, glomerulonefrit focal i segmentar, glomerulonefrit
rapid progresiv, IRA

Cardiologie Curs 2

Tratament curativ - principii


Inainte de rezultatul hemoculturilor: tratament instituit ct mai repede (dar cu
posibil ateptare de 2-3 zile n cazurile subacute) cu antibiotice n asocieri
bactericide n doze mari, parenteral i n funcie de un grad de suspiciune: EI pe
proteze valvulare = beta-lactamine antistafilococice (sau vancomicin) +
gentamicin; EI subacut la valvulari = penicilin G (sau alt beta-lactamin) +
gentamicin
Dup identificarea germenului: dup sensibilitatea pe antibiogram
In caz de hemoculturi negative: tratament continuu cu antibioticele alese nainte
de hemoculturi, numai dac starea bolnavului nu se altereaz (probabilitate de
germeni mai rari: Brucella, Legionella .a.)
Tratament dup hemocultura pozitiv (1)
Str. viridans sensibil la penicilin: penicilin G 10-20 mil. u./zi i.v. + gentamicin
4 mg/kg i.m. sau i.v. timp de 4 sptmni
Idem dar la pacieni alergici la beta-lactamine: vancomicin 30 mg/kg/zi n 2-4
prize (< 2 g/zi)
Stafilococ pe valve native: oxacilin 2 g i.v. la 4 ore sau nafcilin 2 g i.v. la 4 ore
+ gentamicin 4 mg/kg/zi 4-6 sptmni
Stafilococ pe proteze: vancomicin + rifampicin 300 mg/zi p.o. la 8 ore 6
sptmni + gentamicin minimum 2 sptmni (variant posibil actual n asociere
cu gentamicina: teicoplanin)

Cardiologie Curs 2

Tratament dup hemocultura pozitiv (2)


Enterococ: penicilin G 20-30 mil. u./zi n perfuzie continu + gentamicin 6
sptmni
Germeni Gram-negativ: cefotaxim 8 g/zi n 4 prize + gentamicin 4 mg/kg i.m.
sau i.v. 4-6 sptmni
Pseudomonas: piperacilin 18 g/zi i.v. n 6 prize sau ceftazidim 6 g/zi n 3 prize +
tobramicin 3 mg/kg/zi 6 sptmni
Haemofilus: ampicilin sau amoxicilin 12 g/zi n 6 prize + gentamicin 4
mg/kg/zi 4-6 sptmni
Fungi: amfotericin B 1 mg/kg/zi i.v. + flucitozin 150 mg/kg/zi n 4 prize 6-8
sptmni
Indicaii chirurgicale
Absolute: insuficien cardiac congestiv moderat sau sever prin disfuncia
valvular, instabilitate a unei proteze valvulare (dezinserie, detaare), infecie
necontrolat, recidiv dup un tratament corect anterior, EI fungic
Relative: extensie perivalvular a infeciei, EI cu stafilococ auriu, recuren dup
terapie antibiotic corect pe valve native, EI cu hemoculturi negative i febr >
38o persistent > 10 zile fr cauz aparent, vegetaii voluminoase (> 10 mm) i
neinfluenate de tratament

Cardiologie Curs 2
Tratamente profilactice
La pacieni cu risc mare (proteze valvulare sau EI n
antecedente) sau moderat: tratament standard cu
amoxicilin oral 2 g cu o or naintea unei proceduri
oro-faringiene, stomatologice, esofagiene sau de tract
respirator; la cei alergici la peniciline clindamicin
600 mg sau claritromicin 500 mg
In caz de proceduri genito-urinare: ampicilin 2 g
i.m. sau i.v. + gentamicin 1,5 mg/kg cu 30 minute
nainte de procedur (dar se prefer din ce n ce mai
mult amoxicilina oral 1 g): vancomicin 1 g +
gentamicin cu 1-2 ore nainte de procedur