PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI N.C.

DIAGNOSTIC: FRACTURA DE MALEOLA PERONIERA FARA DEPLASARE

A MEMBRULUI INFERIOR DREPT
II.B.1. CULEGEREA DATELOR
Metode de culegere a datelor : - interviul
- observatia
- studierea documentelor medicale
- colaborarea cu echipa medicala
Surse de informare : directe : pacientul
- indirecte : - familia, apartinatorii
- membrii echipei de ingrijire
- dosarul medical
I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
DATE RELATIV STABILE :
Nume: N
Prenume: C
Vrsta: 41 ani
Sex: masculin
Religie: ortodoxa
Nationalitate : romana
Stare civila: casatorit
Ocupatie: inginer
DATE VARIABILE :
Domiciliul: urban

Conditii de viata si de munca: - locuieste impreuna cu sotia intr-un apartament compus din
3 camere, confortabil, conditii salubre
Gusturi personale si obiceiuri: - program relativ regulat de masa
- preferinte alimentare : preparate din peste,legume, salate
- consuma cafea 2-3 cesti/zi
- fumator 15 tigarete/zi
- consuma alcool ocazional
Mod de petrecere a timpului liber :- sport ( tenis , footbal, sah, table), drumetii pe munte
impreuna cu sotia si prietenii,vizioneaza emisiuni sportive TV.
I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE
Greutate:
84 Kg
naltime:

1,79 cm

Grup sangvin: 0 I
Rh:

pozitiv (+)

I.2.b. LIMITE SENZORIALE :

Alergii:
nu prezinta
Proteze:

nu prezinta

Acuitate vizuala si auditiva: buna, in limite normale

Somn:

- perturbat

Mobilitate:

- alterata

Alimentatia:

echilibrata

Eliminari:

in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza prezente)

I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :

- fara semnificatie patologica
- neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familie
I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE :
FIZIOLOGICE
- Tata : decedat- infarct miocardic (IMA)
PATOLOGICE :
- boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica
- apendicectomie 1983
I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA
1.3.a. Motivele internarii :
Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a
Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, la data de 20. 03. 2010, cu urmatoarele manifestari:
-durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept
- impotenta functionala a membrului inferior drept
-deformarea axului gleznei
-mobilitate anormala
-intreruperea continuitatii osului
-netransmisibilitatea miscarii
1.3.b. Istoricul bolii :
Pacientul afirma ca in cursul zilei de 20. 03. 2010, in timpul meciului de football in care el
era jucator, a alunecat pe iarba si a cazut pe piciorul drept, in urma careia a simtit o durere
vie, impotenta functionala si mobilitate anormala la nivelul gleznei drepte, motiv pentru
care se prezinta la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a
Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti pentru investigatii.

Fiind supus examinarilor clinice si paraclinice ( radiografie fata si profil a gleznei drepte ) sa decis internarea in sectia de Ortopedie a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, pentru
aplicarea tratamentului corespunzator.

1.3.c. Diagnosticul la internare :

FRACTURA MALEOLA PERONIERA DREAPTA FARA DEPLASARE A MEMBRULUI
INFERIOR DREPT
1.3.d. Data internarii :
20. 03. 2010
1.3.e. Examenul clinic pe aparate:
Stare de constienta: buna
Facies : simetric
Tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede;
Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentat
Fanere : normal implantate
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular : normokinetic, normoton
Sistem osteo-articular : durere vie, impotenta functionala a membrului inferior drept,
mobilitate anormala, in rest aparat integru, articulatii mobile

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai
respiratorii permeabile, 19r/min
Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara
sufluri, TA 130/70mmHg, AV-80b/min
Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen suplu,
nedureros, ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent
Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loji renale libere
Aparat genital : normal
Sistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate
voluntara,sensibilitatea normala.
II.B.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE
NEVOIA
FUNDA-

MANIFESTARI SURSE DE PROBLEMA NOT

DE
A
DE
DIFICULTA
DE
DEPENDENTA
MENTALA
TE
DEPENDEN
INDEPENDENTA
TA

1. A
respira i a
avea o
buna
circulatie

MANIFESTARI

-Respiratie de tip
costal inferiorMiscari respiratorii
simetrice
-mucoasa respiratori
e umeda
R= 19r/min
A.V.= 80b/min
T.A.=130/70

mmHg
2. A bea si -dentitie in stare
a mnca
buna-mucoasa
bucala roz si umedagingii roz si aderente
dintilor
-reflex de deglutitie
prezent

-masticatie usoara
eficace
-digestie lenta si
nestingherita
-apetit prezent
-hidratare
corespunzatoare
1500-2000 ml/zi
3. A
elimina

-Mictiuni fiziologice
5-6/zi-scaun prezent
-diureza prezenta

-urina de culoare
deschisa,clara,
transparenta
-densitate normala
-transpiratia
normala
-perspiratia normala
4. A se
-miscari active si
misca i a pasive-pozitie

-impotenta
functionala a

-durere vie- -imobilitate- 3

imobilizare postura

avea o
buna
postura

fiziologica
a membrelor
superioare si
inferioare

membruluiinferi in aparat
or drept
ghipsat
-mobilitate
-alterarea
anormalaintegritatii
pozitie procliva, aparatului
locomotor
inadecvata in
decubit dorsal

inadecvata
-dificultate
de a se
deplasa

-repaus la pat
5. A dormi -perioada de repaus- -disconfortsi a se
perioada de relaxare somn perturbat
odihni
si timp liber-somnul -anxietate
este calitativ si
cantitativ, odihnitor

-durere vie -dificultatede 2

la
a dormi
nivelulglezne si a se odihni
i drepte
-imobilitate
-spitalizare

6. A se
-si alege vesmintele -incapacitate
mbraca si dupa circumstante, fizica de a se
dezbraca cu bun gust, sunt
imbraca si
adecvate climatului- dezbraca
aspect ingrijit, curat

-durere-dificultatein 3
diminuarea a se imbraca
motricitatii si dezbraca
membrului
inferior
drept
-imobilizare
in aparat
ghipsat

7. A-si
-temperatura
mentine
corpului
temperatur normalaT=36,7Ca corpului culoarea
n limite
tegumentelor roz
normale
-senzatie placuta de

frig sau caldura

-transpiratie minima
8.A fi
-igiena
curat,ngrij corespunzatoare, cu
it, a-si
mucoasa
proteja
bucalaumeda si roz
tegumentel -gingii aderente
e si
dintilor-urechi,nas
mucoasele curate

-nu-si
poateacorda
ingrijiri igienice
fara
ajutor

-atela
ghipsataimobilitate
-impotenta
functionala

3
dificultateade
a-si
acorda

ingrijiri
a membrului igienice
inferior

-unghii ngrijite,
taiate,curate

drept

-piele curata,
elastica, neteda
-par curat, pieptanat,
ingrijit
-deprinderi igienice

9.A de a -mediul ambient

evita
salubru-mediul de
pericolele siguranta, securitate
fizica, psihologica,
sociologica-apt
pentru a evita
pericolele

10. A
-atitudine receptivacomunica debit verbal usor,
ritm moderat-limbaj
clar, precis
-stabilirea de relatii

-predispozitiela -mobilizarea 2
accidente
in aparat
dificultateade
prin caderi,
ghipsata evita
impotenta pericolele
loviri
functionala -vulnerabilia membrului
-anxietate
tate fata de
inferior
pericole
drept
_

armonioase cu cei
din jur
11.A
-apartenenta
aciona
religioasa-poarta
conform obiecte
propiilor semnificativeactione
convingeri aza conform
i valori, de propriilor credinte si
a practica obiceiuri-are
religia
libertate deplina si
sanatate mintala
optima
12. A fi
-prezinta
preocupat receptivitate fata de
n vederea ce se intampla in jurrealizrii integritate fizica si
psihica
-stima de sine

-ambitie
-motivatie
-luarea de decizii
-comportament
normal
13. A se
recreea

-existenta unor
modalitati
derelaxare, recreere
-destindere
-satisfactie

14. A
-prezinta
invata cum capacitatea de a
sa-ti
acumula noi

-incapacitatea
de a indeplini
unele activitati
recreativeanxietatespitalizare

2
imobilizarein dificultateade
aparat
a se recrea
ghipsat
-spitalizare

-cunostinte
insuficiente
despre

-modificarea -deficit de
schemei
cunostinte
corporale-

pastrezi
sanatatea

cunostinte-formarea
unor atitudini si
deprinderi corecte
pentru obtinerea
unei stari
de bine

diagnosticul
lipsa de
medical, boala, informatii
tratament,
complicatii,
recuperare

-dorinta si interesul
de a fi independent
II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA
ACTUALE:

Durerea
Dificultatea de a se deplasa
Dificultatea de a dormi si a se odihni
Dificultatea de a se imbraca si dezbraca
Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice
Dificultatea de a se recrea
Deficit de cunostinte
POTENTIALE :
Risc de accidentare

Risc de aparitie a unor complicatii : -atonie musculara, anchiloza, tromboembolie

II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA
Total 24 puncte = Nivel de dependenta II
Pacientul prezinta un grad de dependenta moderata, temporara .
II.4. DIAGNOSTIC NURSING
Dificultatea de a se deplasa datorita durerii la nivelul gleznei drepte si a imobilizarii in
aparatul gipsat manifestata prin impotenta functionala.
Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii vii la nivelul membrului inferior
drept si a posturii inadecvate (procliva), a spitalizarii, manifestata prin disconfort, somn
perturbat, anxietate.
Dificultatea de a se imbraca si dezbraca datorita imobilizarii in aparat gipsat, a impotentei
functionale, manifestata prin incapacitatea fizica de a se imbraca si dezbraca.
Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita imobilitatii, a aparatului ghipsat, a
spitalizarii, manifestata prin neputinta efectuarii toaletei,a baii zilnice fara ajutor.
Dificultatea de a se recreea datorita impotentei functionale a membrului inferior drept, a
spitalizarii, manifestata prin anxietate, incapacitatea de a indeplini unele activitati
recreative.
Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii despre evolutia bolii, manifestat prin
cunostinte insuficiente despre boala, prognostic,tratament, complicatii, recuperare, despre
modul de utilizare a mecanismelor auxiliare.
Risc de accidentare din cauza imobilizarii in aparat ghipsat a membrului inferior drept.
Risc de aparitie a unor complicatii din cauza traumatismului ( atonie musculara, anchiloza).
II.B.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
III.1. OBIECTIVE

III.2. INTERVENTII
NR

OBIECTIV

INTERVENTII

CRT
1.

2.

3.

Pregatire psihica: pacientul sa fie echilibrat - i se asigura un climat de

psihic pe perioada spitalizarii( 3 zile)
incredere pentru echipa medicala,
medic-este asigurat ca va primi
ingrijiri de calitate-este informat
despre procesul de recuperare
fizica si despre tratamentul
ortopedic
Pacientul sa-si exprime diminuarea durerii - incurajez pacientul pentru
in termen de 24 ore
mobilizarea activa a celorlalte
segmente ale corpului- administrez
la indicatia medicului tratamentul
medicamentos antialgic si
antiinflamator- Algocalmin 1 fiola
2ml i.m, Flamexin 20mg 1 tb/ 2x
zi per os (dupa masa)- ii explic
scopul interventiei (reducerii
ortopedice)

Pacientul sa se deplaseza singur, folosind

-invat pacientul care este pozitia
mijloacele auxiliare (carje, baston, cadru) in adecvata care sa favorizeze
termen de 3 zile
circulatia sangelui( procliva)supraveghez pacientul si il ajut sa
mearga singur folosind mijloacele
de sustinere-efectuez exercitii
pasive si active-solicit cooperarea
pacientului cu membrii echipei de
recuperare fizica
-suplinesc pacientul in satisfacerea

nevoilor sale
4.

5.

6.

7.

Pacientul sa beneficieze de un somn

-identific cauza care duce la
corespunzator calitativ si cantitativ pe toata alterarea somnului si le inlatur pe
durata spitalizarii
cat se poate-administrez antialgice
pentru diminuarea durerii la
indicatia medicului-educ pacientul
sa practice tehnici de relaxare
-recomand pacientului sa serveasca
o cana cu lapte cald sau ceai de tei
inainte de culcare
Pacientul sa se poata imbraca si dezbraca
singur in termen de 24 ore

-identific limitele pacientuluisugerez familiei sa-i procure haine

lejere, din bumbac-ajut pacientul si
il invat cum sa se imbraceimbracarea incepe intotdeauna cu
membrul bolnav iar dezbracarea se
face invers
Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase -asigur conditiile necesare
curate pe perioada spitalizarii
acordarii ingrijirilor de igiena-ajut
pacientul si il invat cum sa-si
protejeze aparatul ghipsat in
timpul dusului-asigur climat de
siguranta si confort
Pacientul sa se recreeze in masura
- explorez activitatile preferate ale
posibilitatilor pe perioada spitalizarii
pacientului-ii ofer reviste, carti,
ziare-antrenez pacientul in discutii
-ii facilitez iesirea in parcul din
curtea spitalului sa poata juca sah
si table
-corectez deprinderile daunatoare
sanatatii

8.

Pacientul sa acumuleze noi cunostinte, sa

-educ pacientul cu privire la:dobandeasca atitudini, obiceiuri si deprinderi folosirea mijloacelor de sustinere-

noi

protejarea membrului fracturatmod de viata echilibrat

-respectarea tratamentului
-importanta controalelor medicale
periodice
-consecintele sprijinirii precoce pe
membrul afectat
-importanta exercitiilor de
recuperare fizica a membrului
fracturat

9.

Pacientul sa fie ferita de accidente pe

perioada spitalizarii

-orientez pacientul in timp si

spatiu, anturaj-determin factorii de
risc-asigur conditiile de mediu
adecvate pentru a evita pericolele
prin accidentare
-favorizez adaptarea pacientului la
noul mediu

10.

Pacientul sa nu prezinte complicatii pe toata -administrez la indicatia medicului

durata spitalizarii
medicatie anticoagulanta
Fraxiparine 0,4ml -3800UI s.c
1inj/zi-verific extremitatile
membrului inferior drept dupa
imobilizarea in aparatul ghipsat
(culoare, mobilitate)-educ
pacientul sa evite ortostatismul
prelungit-ii explic pacientului
importanta exercitiilor de
recuperare fizica pentru prevenirea
atoniei musculare si a anchilozei
II.B.4. APLICAREA INGRIJIRILOR. II.B.5. EVALUARE

NEVOIA

DATA

FUNDA- PROBLEM
MENTALA
A

OBIECTIVE

INTERVENTII
AUTONOME SI
DELEGATE

EVALUARE

Nevoia de 20.03.2010 -pacientului sa-i -pregatesc

20-21.03.2010
a se misca diminuarea fie diminuata
pacientul psihic si -stare generala
mobilitatii durerea n decurs fizic pentru
alterata
i a avea o fizice
de 24 oreexamenul
buna
pacientul sa se
radiologic-ajut -pacientul
-postura
poata deplasa cu pacientul sa se
postura
inadecvata ajutorul
ridice, sa mearga, acuza durere
carjelor/bastonulu sa se aseze
-dificultate i in termen de 3 -notez tehnica in vie la nivelul
de a se
zile
foaia de
membrului
deplasa
observatie
inferior drept
-disconfort
fizic
-durere

-la indicatia
medicului se
imobilizeaza

-exercitii fizice
pasive si active

22-23.03.2010
glezna dreapta in
-stare generala
aparat ghipsat
imbunatatita
(atela Cramer sau
ghipsata)
-pacientul
suporta bine
-ii controlez
aparatul
extremitatile
ghipsat
dupa imobilizarea
in aparatul
-pacientul
ghipsat (culoare, numai
mobilitate)
prezinta
-instalez
pacientul
intr-un pat
ortopedic cu
somiera mobila

durere
-se poate
deplasa
folosind
mijloace de
sustinere(carje

pentru usurarea , baston,

mobilitatii active cadru)
-asigur repausul -tegumentele
la pat
extremitilor
sunt normal
-administrez la colorate,
indicatia
needemaiate
medicului :
-se externeaza
Algocalmin 1 fiola cu stare
2ml i.m,
ameliorata
Flamexin 20mg
1 tbx2/zi per os
(dupa
masa),Fraxiparin
e 0,4ml-3800UI
s.c
1inj/zi
-efectuez miscari
pasive la fiecare 2
ore
- suplinesc
pacientul pentru
satisfacerea
nevoilor sale
Nevoia
20.03.2010 -pacientul sa
de a dorm dificultatea beneficieze de
somn corespunzai si a se
de a dormi tor calitativ si
si
cantitativ pe
odihni
perioada
a se odihni spitalizarii

-invat pacientul 20.03.2010sa

stare generala
practice tehnici alteratade relaxaredisconfortasigur un climat somn agitat
linistit in salon 21-23.03.2010
-aerisesc salonul -stare
inainte de culcare

-ofer pacientului imbunatatita

o cana cu lapte
cald sau ceai de -somn mai
putin alterat
tei inainte de
culcare
-pacientul
-invat pacientul doarme 7 ore/
sa citeasca, sa
asculte muzica noapte
inainte de culcare
-se externeaza
-observ si notez cu stare
calitatea si orarul ameliorata
semnificativ
somnului
-ii administrez la
indicatia
medicului
antialgice
Algocalmin 1 fiola
2ml i.m la nevoie
-observ efectul
medicamentelor
asupra
organismului
Nevoia
20.03.2010 -pacientul sa se
-identific limitele 20.03.2010de a se
dificultatea poata imbraca si pacientuluistare generala
imbraca si de
dezbraca singur in sugerez familiei alteratadezbraca
termen de 24 ore sa-i procure
pacientul nu-si
a se
haine lejere, din poate satisface
imbraca
bumbac-ajut
aceasta nevoie
si dezbraca

pacientul si il
invat cum sa se
imbrace si sa se
dezbrace
-imbracarea
incepe

datorita
aparatului
ghipsat si a
lipsei
cunostintelor
21-23.03.2010

intotdeauna cu -pacientul se
membrul bolnav imbraca si se
iar dezbracarea se dezbraca
face invers
singur
-il sustin in ceea -stare generala
ce face si ii arat ameliorata
intelegere
Nevoia de 20.03.2010 -pacientul sa
a fi curat, dificultatea prezinte
de
tegumente si
ingrijit,a-si
mucoase curate si
proteja
a-si acorda integer pe
tegumentel
perioada
ingrijiri
e
spitalizarii
igienice
si
mucoasele

-asigur conditiile 20necesare

23.03.2010acordarii
secretii
ingrijirilor de
reduseigiena-asigur
pacientul
temperatura in prezinta
salon (20-22*C) tegumente si
si a apei (37mucoase
38*C)-ajut
curatepacientul si il
pacientul isi
invat cum sa-si efectueaza
protejeze
zilnic igiena
aparatul ghipsat bucala,a
in timpul
parului si isi
dusului-redau
protejeaza
increderea in sine aparatul
in ceea ce
ghipsat in
priveste
timpul dusului
capacitatea de a- -stare generala
si efectua singur favorabila
ingrijirile
-asigur climat de
siguranta si
confort
-verific aspectul
tegumentelor din
jurul aparatului
ghipsat

(culoare,aspect)
Nevoia
de a evita
pericolele

20.03.2010 -pacientul sa fie

-durere
ferit de accidente
pe perioada
-anxietate spitalizariipacientul sa nu
-risc de
prezinte risc de
accidente complicatii pe
perioada
spitalizarii

-explorez
pericolele reale si
cele potentialedetermin factorii
de risc-asigur
conditiile de
mediu adecvate
pentru a evita
pericolele prin
accidentarefavorizez
adaptarea
pacientului la
noul mediu
-calmez durerea

2023.03.2010pacientul
numai
prezinta
durerepacientul este
supravegheat
in
permanenta-se
mentin
mijloacele de
siguranta
-este ferit de
accidente pe
toata perioada
-sprijin aparatul spitalizarii
ghipsat pe o
perna
-pacientul nu
prezinta
-administrez la complicatii pe
indicatia
perioada
medicului :
spitalizarii
Algocalmin 1 fiola -starea
2ml i.m,
generala este
Flamexin 20mg 1 ameliorata
tb/per os,
semnificativ
Fraxiparine
0,4ml-3800UI
s.c 1inj/zi
-educ pacientul
sa evite
ortostatismul
prelungit si
mersul fara

mijloace de
sustinere
Nevoia de 20.03.2010 -pacientul sa se - explorez
20a se recreea dificultatea recreeze in masura activitatile
23.03.2010de a se
posibilitatilor pe preferate ale
pacientul isi
recreea
perioada
pacientului-ii ofer satisface
spitalizarii
reviste,carti,etc.- nevoia de a se
antrenez
recrea in
pacientul in
limita
discutii-ii facilitez posibilitatiloriesirea in parcul pacientul a
din curtea
inteles ca este
spitalului sa
o perioada
poata juca sah si trecatoaretable
poarta discutii
-linistesc
cu colegii de
pacientul cu
salon
privire la starea -stare
sa si ii explic ca imbunatatita
este o stare
trecatoare si isi vape perioada
spitalizarii
putea relua
activitatile
preferate dupa ce
se vindeca
Nevoia
20. 03.
de a invata 2010 deficit de
cum sa-ti cunostinte
pastrezi
sanatatea

-pacientul sa
-explorez nivelul
acumuleze noi
de cunostinte al
cunostinte, sa
pacientului
dobandeasca
privind boala,
atitudini, obiceiuri modul de
si deprinderi noi manifestare,
masurile
preventive si
curative,
modulde
participare la

2023.03.2010pacientul
prezinta
suficiente
cunostinte
despre boala
sa
constientizeaz
a importanta
interventiilor

procesul de
echipei de
recuperareingriire, are
stimulez dorinta incredere in
de cunoastere
echipa de
-motivez
ingrijireimportanta
evolutie
acumularii de noi satisfacatoare
cunostinte
-constientizeaza
pacientul asupra
propriei sanatati