FUNDATIA CULTURAL UMANITARA HENRI COANDA

ORADEA

SUPORT DE CURS
- UZ INTERN-

MODULUL 31
HEMATOLOGIE SI NURSING IN HEMATOLOGIE

Specializarea ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ANUL II

Afectiunile singelui evolueaza cu simptomatoogie adesea impresionanta ,

mijloacele terapeutice neputind prelungi viata de multe ori, obtinindu-se doar o remitere a
simptomelor.

COMPONENTELE SI FUNCTIILE SINGELUI

-

Singele este un tesut lichid

reprezinta 6-8% din greutatea corporala
sectorul circulant este format din elementele figurate (45%) si plasma
o hematii
rol de a transporta oxigenul catre tesuturi
CO2 catre organele excretoare
Mentin echilibrul acido-bazic
Nr 4500000 -5000000/mm3
o Leucocite
Au rol in apararea organismului de infectii
Nr 5000- 8000/mm3
o Trombocite
Rol in procesul de hemostaza
Nr 150000 300000/mm3
sectorul de formare reprezentat de organele hematopoetice
o maduva osoasa care formeaza granulocitele, trombocitele, eritrocitele
o ganglionii limfatici
o splina
o formatiuni limfoide amigdalele
acestea formeaza limfocitele si monocitele
functiile singelui
o transporta oxigenul si substantele nutritive la tesuturi, iar bioxidul de
carbon la plamini
o rol in termoreglare
o rol in apararea organismului
o mentine presiunea osmotica hirostatica
o transporta produsii de catabolism spre organele excretoare
rolul splinei
o rezervor de singe
o rol in metabolismul fierului cimitirul eritrocitelor
o rol in metabolismul glucidelor, mineralelor
o rol hematopoetic
o rol in autoaparare, prin elaborare de anticorpi
hemostaza
o este un mecanism care permite oprirea hemoragiei in cazul lezarii vaselor
o intervin factori vasculari, trombocitari si plasmatici

MASURI PENTRU PREVENIREA BOLILOR HEMATOLOGICE

-

preventie primara
o alimentatie completa
o administrarea fierului in a doua jumatate a sarcinii si la pacientii cu
gastrectomie
o depistarea si tratamentul parazitozelor intestinale

o prevenirea accidentelor care pot cauza hemoragii acute

o sfat genetic la pacientii cu hemofilie
preventie secundara
o educarea copilului hemofilic sa evite traumatismele, injectiile, extractiile
dentare, sa-si acorde primul ajutor in caz de plagi, iar daca urmeaza sa
efectueze o interventie chirurgicala se va administra cu 8 ore inainte
plasma, crioprecipitat sau factor si dupa inerventie
o dispensarizarea pacientului cu anemie severa
preventie tertiara
o reorientarea profesionala a pacientilor cu boi hematologice
o tratament ortopedic corector in caz de anchiloze vicioase secundare
hemartrozelor repetitive

Evaluarea morfo-functionala a singelui si a organelor hematoformatoare

Recoltarea sngelui capilar pentru examene hematologice
-

hemoleucogram, hemoglobin, timp de sngerare, timp de coagulare, examen

parazitoloic
- grup sanguine
Pregtire:
materiale
- de protecie
mnui de cauciuc
- sterile
ace, tampoane de vat, seruri test
- nesterile
tav medical curat, camer umed, lame uscate, curate,
degresate, lefuite, pipete Potain
- soluii dezinfectante alcool 90
pacient
- pregtire psihic
se anun s nu mnnce
i se explic necesitatea efecturii tehnicii
- pregtirea fizic
se aeaz n poziie eznd cu mna sprijinit
Execuie:
- se aseptizeaz pielea degetului inelar sau mediu cu un tampon cu alcool 90
- se evit congestionarea printr-o frecare puternic i prelungit
- se ateapt evaporarea alcoolului
- cu o micare brusc se neap pielea pulpei degetului n partea lateral a
extremitii, perpendicular pe straturile cutanate
- se terge cu un tampon uscat prima pictur, se las s se formeze o alt pictur
din care se recolteaz cu pipeta sau lama
- se terge cu un tampon cu alcool
Pregtirea produsului pentru laborator:
- la extremitatea unei lame se pune o pictur de 3-4 mm diametru
4

se aeaz o lamel cu marginile lefuite n unghi de 45 cu lama (pictura se

ntinde prin capilaritate)
- lamela se trage ctre partea liber a lamei, pstrnd aceeai nclinaie i
antrennd toat pictura fr s o fragmenteze
- se agit lama pentru uscare
- se eticheteaz i se trimite la laborator
Sedimentarea:
- aezarea progresiv a elementelor figurate spre fundul eprubetei din snge
necoagulabil lsat n repaus (fenomen fizic).
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH):
- rapiditatea cu care se produce depunerea lor
Pregtire pentru VSH:
materiale:
- sterile:
sering de 2 ml uscat
soluie de citrat de Na 3,8%
ace pentru puncia venoas
- nesterile
stativ i pipete Westergreen
pernu, muama, eprubete, tvi renal, garou, vat
- soluii dezinfectante
alcool 70%
pacient:
- pregtire psihic
i se explic, cu 24 de ore nainte, necesitatea efecturii examinrii
- pregtire fizic:
se anun s nu mnnce
s pstreze repaus fizic
Execuie:
- asistenta se spal pe mini cu ap i spun
- mbrac mnui de cauciuc sterile
- aspir n sering 0,4 ml citrat de Na 3,8%
- puncionez vena fr garou i aspir snge pn la 2ml (1,6 ml)
- retrage acul i aplic tampon cu aclcool
- scurge amestecul snge-citrat n eprubet i omogenizeaz lent
- aeaz eprubeta n stativ
- ngrijete pacientul (vezi puncia venoas)
Pregtirea produsului pentru laborator:
- se completeaz buletinul
- se eticheteaz produsul
- se aspir cu pipeta Westergreen pn la gradaia 200 i se aeaz n stativ pe
dopul de cauciuc, n poziie strict vertical (cnd examenul se face la patul
bolnavului)

n afar de analizele curente pentru diagnosticul afeciunilor sistemului

hemopoietic se mai efectueaz urmtoarele teste:
Frotiul sangvin din care se trag concluzii asupra etiologiei anemiilor (atunci cnd
Hb i Ht sunt sczute), astfel:
cnd diametrul hematiei este mai mic de 7 microni (normal) suspiciune de
anemie feripriv;
cnd diametrul este mai mare de 8 microni (megalocit), suspiciune de anemie
megaloblastic (anemie Biermer).
Hematocrit:
Recoltarea sngelui pentru determinarea hematocitului (VET) se face prin
puncie venoas. Se recolteaz 2 ml de snge pe cristale de EDTA (acid
diaminotetraacetic 1%) 0,5 ml soluie, uscat prin evaporare.

Indicii eritrocitari, orienteaz i ei asupra etiologiei anemiilor astfel V.E.M.

(volumul eritrocitar mediu):
normal 80 90 microni e prezent n anemiile hemolitice;
mai mic de 80 microni microcit anemie feropriv;
peste 90 microni anemie macrocitar;
V.E.M. mai mare de 110 microni anemie Biermer.

Leucocitele si formula leucocitara

Sunt globulele albe
Se recolteaza singe din pulpa degetului sau singe venos
Numarul normal este 3000 10000/mm3
Sideremia (fier seric)
Tehnica recoltrii
Se recolteaz pe nemncate (fr staz) 10 12 cm3 snge venos mehemolizat n
material special (eprubet siliconat i ac de nichel eliberat de laborator).
Valori normale: 90 100 Fe / 100 ml ser la femei i 130 140 Fe / 100 ml
la brbai.
Variaii patologice:
sczut n: anemii hipocrome (feriprive);
crescut n: anemia Biermer, anemia hemolitic i n hemocromatoz (diabetul
bronzat);
Rezistena globular test specific pentru precizarea diagnosticului de anemie
hemolitic.
Tehnica recoltrii
Se recolteaz 5 6 cm3, care se trec imediat ntr-un balon rotund de 100 ml,
avnd introduse n el 5 10 perle de sticl pentru defibrinarea sngelui venos i evitatrea
coagulrii.
Valori normale nceputul hemolizei se produce de obicei la 0,44 % NaCl (0,46
0,42 %). Hemoliza total (rezistena maxim este la 0,32 % NaCl).
Variaii patologice:
scderea rezistenei osmotice a eritrocitelor la
0,500,70 % echivaleaz
cu nceputul hemolizei. Este prezent n: anemiile hemolitice: ereditare (sferocitoz i
ovalocitoz) i n multe cazuri de anemii hemolitice dobndite;
creterea rezistenei osmotice a eritrocitelor (n care hemoliza total nu apare
dect la 0,30 0,28 % NaCl), este ntlnit n: anemii acute (prin hemoragii sau
hemoliz), talasemii, anemii feriprive i megaloblastice.
Testul Coombs direct permite punerea n eviden a unor anticorpi incomplei
sau blocani circulani.
Tehnica recoltrii
Se recolteaz 1 2 cm3 snge venos pe anticoagulant (citrat trisodic).
Interpretare:
Cnd testul este pozitiv traduce prezena de anticorpi fixai pe hematii.
Constatarea lui la un nou nscut este un semn patognomonic pentru anemie hemolitic
perinatal aprut prin fenomen de izoimunizare prin anticorp antiRh, (fabricai de o
mam purttoare a unui ft Rh pozitiv).
La adult poate apare: fie n prezena de anticorpi la rece (+4), fie la
autoanticorpi la cald (+37) prin fenomen de autoimunizare ce se ntlnete n: anemii
hemolitice ce apar n cadrul unor hemopatii maligne, L.E.D., afeciuni virale sau
transfuzii incompatibile.
Testul Coombs indirect permite depistarea de anticorpi incomplei sau blocani
circulani.
Tehnica recoltrii
Se recolteaz 1 2 cm3 snge venos fr anticoagulant.

Interpretare:
Rezultatul pozitiv (+) traduce prezena de anticorpi incomplei n serul testat la:
femeia gravid (n care arat c ftul este Rh negativ);
iar la bolnavi depisteaz anemii hemolitice dobndite.
Fibrinogenul
Cantitatea normal de fibrinogen circulant este cuprins ntre 200 400 mg la 100
ml plasm.
Coagularea este compromis dac concentraia fibrinogenului scade sub 100 mg la
100 ml plasm.
Tehnica recoltrii
Se recolteaz pe nemncate 9 cm3 snge venos pe un cm3 anticoagulant n eprubet
steril.
Valori patologice:
sczut n: fibrinoliz (C.I.D.), fibrinemie congenital, leucemii i insuficien
hepatic grav;
crescut n: R.A.A. (reumatism articular acut) i pneumonii diverse.
Teste de coagulare (au fost enunate la abdomen acut)
Timp de sngerare (metoda Ivy) este 4 minute (normal).
Timp de coagulare este 8 minute (normal).
Retracia cheagului
Tehnica recoltrii
Se recolteaz 2 3 cm3 snge venos n tub 12 / 120 cm3 i se pune n baie de
ap, la 37C. Se porneste cronometrul, se nclin uor tubul i cronometrul se pornete,
cnd sngele nu mai curge la rsturnarea complet a tubului semnalnd c s-a produs
coagularea, dup care se pune tubul din nou la 37C. Dup trei ore cantitatea de ser
eliberat trebuie s reprezinte 40 50 % din volumul total al sngelui.
Liza cheagului
Tehnica efecturii
Sngele astfel nchegat se pstreaz n continuare la 37C care n mod normal
nu se lizeaz pn n a doua zi. n stri patologice precum: hemoragii acute sau C.I.D.
(coagulare intravascular diseminat) liza cheagului se produce uneori n cteva minute.
De reinut
Timpul de coagulare, retracia i liza chegului se execut din aceeai prob de
snge (din acela tub).
Numr de trombocite (se determin n camera de numrat) normal 150 300
mii / mm3 din sngele recoltat pentru hemoleucogram.
Valori patologice:
sczute: sub 50 000 pe mm3 apar n purpura trombopenic idiopatic;
crescute: apar dup splenectomii.
Fosfataza alcalin leucocitar (F.A.L.)
Gradul de activitate al acestei enzime reprezint un test hematologic util n
diferenierea tipurilor de leucemie i face diagnosticul diferena ntre o reacie
leucemoid i o leucemie. Astfel n reaciile leucemoide nivelul F.A.L. este foarte ridicat
pe cnd n L.C.G. (leucemia granulocitar cronic) nivelul este foarte sczut ajungnd
pn la zero n majoritatea cazurilor.
Valori fiziologice medii 35 (variaii ntre 13 62).

Valori crescute se gsesc n: infecii acute, carcinomatoz, mieloscleroz,

policitemia vera. Se determin fie din sngele periferic fie din puncia medular
Grupele sanguine
Determinarea grupelor sanguine OAB - se bazeaz fenomenul de aglutinare ce
trebuie s apar ntre aglutininele eritrocitare A i B i anticorpii anti A i anti B. Ele
se determin pe lame de sticl sau n eprubete de hemoliz prin dou metode obligatorii.
Tehnica recoltrii
Se recolteaz 2 cm3 snge venos fr anticoagulant, care necesit ntodeauna
probe simultane din serul test anti A i anti B i hematii test anti A i anti B.
Factor Rh (Rhesus)
Tehnica recoltrii
Se recolteaz 2 cm3 snge venos pe citrat de sodiu
3,8 %. Se pune n
contact eritrocitul cu ser anti Rh i se face examen macroscopic i microscopic.
Valori normale:
85 % din subieci sunt Rh pozitivi,
15 % din subieci sunt Rh negativ.
Interesul acestei metode const n depistarea preventiv a incompatibilitii
factor Rh, fie: la o gravid sau la un politansfuzat (pentru detalii vezi capitolul transfuzii).
Medulograma (puncia medular)
D indicaii cantitative i calitative asupra evoluiei seriilor: roii, albe i
trombocitare. Se efectueaz de medicul hematolog.
punctie osoasa medulara
-ptrunderea cu un ac steril prin stratul cortical pn n spongioasa, realiznd o
comunicare ntre cavitatea medular i mediul extern.
Scopul
Explorator pentru mduva osoas hematogen n vederea stabilirii structurii
compoziiei mduvei, precum i studierii elementelor figurate ale sngelui n
diferite faze ale dezvoltrii lor, n cursul mbolnvirii organelor hematopoietice.

Terapeutic-se face n vederea administrrii unor medicamente, transfuzii de snge

intraosoase(cnd celelalte cai de administrare nu sunt posibile, din cauza arsurilor,
obezitii, aparate ghipsate.

Puncia osoas se poate executa i la oamenii sntoi , pentru recoltarea de mduv

n vederea transfuzrii ei la bolnavi cu patologii ale organelor hematopoietice.

Material necesar:

2 ace de puncie (Casirschi), care este format dintr-un troacar confecionat din oel
foarte rezistent, de lungimea circa 5 cm, cu un calibru de 1-2 mm i c-un vrf scurt dar
foarte ascuit. Acu este prevzut cu mandren. Extremitatea extern a acului se lete n
form de disc, pe care se adapteaz mandrenul, pe aceast extremitate se va sprijini
palma medicului, care execut puncia. Acul e prevzut c-un disc aprtor, reglabil.
Acest disc are rolul de a mpiedica ptrunderea acului dincolo de cavitatea medular n
compacta posterioar a sternului.

Sering de 10-20 ml pentru aspirarea esutului medular, o sticl de ceasornic.

Sering de 2-5 ml cu ace pentru anestezie, novocain, lame sau lamele.

Materiale pentru dezinfectarea regiunii puncionate.

Tifon steril pentru pansament , leucoplast

Dac puncia se face cu scop terapeutic, n loc de instrumente de laborator(sau pe lng
acestea) se vor pregti sol. medicamentoase care trebuie administrate. Instrumentele se
pregtesc pe o msu acoperita cu un cmp steril, n condiiile de asepsie perfect
,ntruct mduva osoas este foarte susceptibil la infecie.
Pregtirea bolnavului i alegerea locului pentru puncie.
1. Pregtirea bolnavului trebuie nceput prin ridicarea moralului, informndu-l
asupra necesitii i esenei interveniei.
2. pentru puncia sternal bolnavul este culcat pe spate cu trunchiul uor ridicat.
Asistenta medical se ngrijete ca patul bolnavului s fie ct mai tare .
3. Sternul poate fi puncionat manubiului sau a corpului, sau la nlimea coastei aIV sau V, sau n spaiul al 2-lea sau al 3-lea intercostal, puin n afar de linia
medial
4. Locul ales pentru puncie va fi splat, la nevoie ras, apoi dezinfectat cu alcool i
badijonat cu tinctur de iod.
5. Asistenta medical prezint medicului soluiile de novocain aspirat n sering
pentru anestezia esuturilor moi de deasupra osului, inclusiv periostul.
6. Se badijoneaz din nou locul anesteziat cu tinctur de iod, se izoleaz regiunea
dezinfectat cu cmpuri sterile i dup 15-20 min , necesare pentru instalarea
anesteziei, se poate executa puncia.
Tehnica:

10

Puncia se execut n sala de tratament.

Asistenta medical prezint medicului instrumentele n timpul punciei.
Prima dat se ofer pensa, cu care medicul alege acul de puncie.
Medicul fixeaz discul aprtor la distana presupus necesar (10-16 mm) i apoi
strpunge vertical n locul ales pentru puncie, ptrunznd prin lama exterioar a
osului cu ajutorul presiunii exercitate asupra extremitii manderenului cu podul
palmei.
5) Dup ptrunderea acului n cavitatea medular al sternului medicul extrage
mandrenul din ac i-l da n mna asistentei medicale, care l pstreaz steril.
6) Asistenta medical pred medicului seringa de 10 sau 20 ml pregtit pentru aspiraie
i pe care medicul o adapteaz n ac i aspir cu ea coninutul medular.
7) n timpul aspirrii bolnavul simte o senzaie dureroas retrosternal, foarte penibil.
Dup 1-2 sec. dup aspiraie apare n sering mduva osoas. Cantitatea de mduva
osoas necesar pentru examinri este de 0.5-1 ml .
8) Mduva roie hematogen are aspectul sngelui, ns ntins pe lam e vscoas, cu
multe sfacele de esut grsos.
9) Dac puncia sternal sa fcut cu scop terapeutic sau dac o puncie exploratoare e
continuat cu administrarea substanelor medicamentoase pe cale intramedular, se va
pregti din timp aparatul de perfuzie sau transfuzie cu sol. respective, care se va
recolta la acul fixat n os. Pe cale intramedular se pot administra numai soluii
izotonice pictur cu pictur. Ritmul de administrare nu trebuie s depeasc 15-20
pic pe minut. Cu acest ritm se pot administra pn la 1500-2000 ml de sol. n 24 ore,
ntr-un singur loc.
10) Dup terminarea operaiei de recoltare sau administrare se ndeprteaz acul de
puncie. Locul puncie se badijoneaz i se aplic emplastru.
Complicaiile posibile:
a) Nu se poate extrage nimic din cavitatea medular din cauza unei poziii greite a
acului-nfundarea acului(care e desfundat cu mandrenul steril).
b) Perforarea lamei posterioare a sternului .
c) Introducerea infeciei n cavitatea medular.
Pacienii nu necesit ngrijire special dup puncie.
Pregtirea mduvei extrase pentru trimiterea la laborator:
Mduva extras este amestecat cu snge provenit din sinusurile mduvei. Din acest
motiv seringa n care se gsete acest amestec trebuie repede evacuat, cci sngele poate
sase coaguleze n ea. Desprirea parial a esutului medular de snge se face prin
evacuarea coninutului seringii pe un plan nclinat(sticla de ceasornic cu convexitatea
ntoars n sus),unde sngele se scurge, lsnd pe loc sfaciile grsoase de esut mieloid.
Acestea sunt culese i ntinse pe lame degrasate, la fel ca i frotiurile de snge. n cursul
unei puncii se pregtesc de obicei 3- 4 lame cu frotiu de esut medular i la indicaia
medicului se vor executa i alte recoltri pentru numrarea elementelor nucleate, pentru
numrarea elementelor reticulocite, pentru examinri histogice sau se vor face nsemnri
pe medii de cultur. Produsele recoltate pentru probe se trimit fr ntrziere la laborator
cu formularele de recoltare completate. Mediile de cultur nsmnate se pun ct mai
devreme n termostat.
o punctie ganglionara
o punctie osoasa
1)
2)
3)
4)

11

o punctie splenica
o scintigrafie splenica
o echografie abdominal
Testul Rumpel Leede proba pozitiva cind apar aproximativ 15 petesii sub nivelul de
aplicare a mansetei pneumatice
Manifestari de dependenta
Semne si simptome
-

astenie intensa
o sugereaza o leucoza
scadere exagerata in greutate
o in procesele neoplazice
modificari de coloratie si integritare a tegumentelor
o paliditate in anemii
o hipercoloratie in poliglobulii
o tegumente uscate, unghii fiabile, prezenta ulceratiilor in anemiile cronice
o prezenta elementelor purpurice in diatezele hemoragice
modificari a ganglionilor
o adenopatii ferme, generalizate sau unilaterale
splenomegalie
o intilnita in boala Hodgkin
o intilnita in leucemia cronica
petesii
o hemoragii subtegumentare sau submucoase
o se manifesta sub forma unor pete rosi violacee
o nu dispar la presiune
echimoze
o hemoragii subtegumentare, rotunde sau lenticulare, mai mari
o nu dispar la presiune
Particularitati de ingrijire a bolnavilor cu afectiuni hematologice

12

afectiunile hematologice evolueaza adesea cu o simptomatologie impresionanta

care necesita ingrijiri foarte atente din partea asistentei medicale
mijloacele terapeutice existente cu numeroasele boli ale singelui si organelor
hematopoetice dau rezultate exceptionale
adeseori nu pot prelungi substantial viata bolnavului si efectul lor se reduce doar
la remisiuni simptomatice care suprima sau care reduc vremelnic unele
manifestari subiective
in cursul numeroaselor afectiuni hematologice se instaleaza perioade de agravare ,
care aduc bolnavul in stari critice cum sunt coagulopatiile, anemiile severe,
leucemiile, agranulocitoza unde asistenta medicala trebuie sa dea dovada de multe
cunostiinte profesionale , spirit de observatie si operativitate
atitudinea asistentei fata de acesti bolnavi este dictata nu numai din starea lor
grava ci si de prognosticul bolii, acesti bolnavi nu trebuie sa simta viitorul lor
lipsit de perspectiva si asistenta medicala trebuie sa faca totul pentru a preveni
dezechilibrarea lor psihica
majoritatea acestor bolnavi au o mentalitate optimista si cu tot caracterul trenant
al bolii rar ajung la stari depresive
asigurarea conditiilor de mediu si ingrijirile acordate
o bolnavii spitalizati cu afectiuni hematologice de obicei se gasesc in stare
grava , adesea cu carente vitaminice si alimentare
o se va da o atentie deosebita ingrijirii cavitatii bucale care in numeroase
afectiuni hematologice constituie poarta de intrare pentru cei mai variati
germeni patogeni
o in leucemii acute precum si in agranulocitoze stomatita necesita o
ingrijire deosebita

Mucozita
o in toate afectiunile hematologice dupa curatirea dintilor se vor face
gargarisme cu solutii slab antiseptice
o in caz ca exista ulceratii acestea se vor badijona cu solutii medicamentoase
, albastru de metil

13

Ulceratiile cavitatii bucale

o alimentatia trebuie sa fie substantiala, bogata in calorii si vitamine
o in anemii regimul dietetic va fi bogat in carne
o in policitemii din contra va fi regim sarac in proteine animale si alimente
cu continut de fier
o asistenta medicala trebuie sa urmareasca si sa anunte medicul orice
modificare aparuta in evolutia bolnavului cum ar fi urmatoarele
manifestari
hemoragice
epistaxis
purpura
metroragie
anemii acute
stomatite
ulceratii bucale
gastro-intestinale
neurologice
cardiace
o aplicarea tratamentului prescris
dintre tehnicile de tratament se aplica mai des transfuzia de singe si
masa eritrocitara
transfuzia are scopul de a ameliora starea generala a bolnavului, de
a excita hematopoeza si de a conduce in organismul primitorului
factorii de coagulare
transfuzia de singe are adeseori caracter de urgenta
in anamia hemolitica a nou-nascutului se efectueaza
exsangvinotransfuzia
in cursul poliglobulinemiilor se efectueaza emisiuni de singe
in cursul unor boli genetice , anemii aplastice , boli maligne ale
maduvei hematoformatoare precum si unele boli metabolice se
face transplant medular

14

maduva recoltata de la pacient sau donator compatibil se

heparinizeaza si se filtreaza , apoi se administreaza pe cale venoasa
pe cateter central venos
bolnavii care au efectuat transplant medular trebuie ingrijiti in
conditii sterile o perioada mai lunga de timp
feroterapia se practica cu fier ionizabil
preparatele de fier administrate sub forma de solutii coloreaza
dantura , din acest motiv este bine sa fie administrate cu tub de
sticla, prin aspiratie

solutia de fier cu timpul se invecheste , se oxideaza, fierul trece in

forma neionizabila si pierde eficacitatea , primind un gust neplacut
, din acest motiv el trebuie intotdeauna reimprospatat
administrarea fierului per os se face intotdeauna impreuna cu
vitamina C
fierul cauzeaza de multe ori tulburari gastro-intestinale la care
predomina constipatia si coloreaaza scaunul in negru
prezenta fierului in scaun in cursul feroterapiei nu trebuie
confundata cu hemoragia digestiva superioara , cu atit mai mult cu
cit si reactia Gregerson este pozitiva
in cazul administrarii fierului sub forma de injectii intramusculare
se va avea grija de a se aplica tehnica Z pentru ca substanta
injectata sa nu se refuleze prin canalul ramas in urma acului in
straturile subcutanate, unde ar putea lasa pigmentatii nedorite
ultimele descoperiri medicale au facut ca fierul sa se poata
administra si intravenos cum ar fi preparatul VENOFER

15

tratamentul cu medicamente citostatice si antileucemice primeste o

pondere din ce in ce mai mare in sectia de hematologie
aplicarea acestor medicamente se face dupa protocoale
internationale bine stabilite care trebuiesc respectate in tocmai
prepararea medicamentelor citostatice se face sub hota si se
administreaza intravenos direct sau in perfuzii
se va avea grija ca substanta sa nu se atinga de pielea sau mucoasa
bolnavului sau a asistentei
in cazul aplicarii acestor medicamente asistenta trebuie sa sesizeze
eventualele efecte nedorite ca
anorexie
ameteli
greturi, varsaturi
diaree
constipatie
icter
prurit
slabiciune
suspiciune de tromboza venoasa
asistenta medicala are datoria sa anunte medicul de oricare din
acete efecte cit mai urgent
tratamentul hormonal, hemostatic, anticoagulant, vermifug,
radioterapia sunt tratamente obisnuite in sectia de hematologie

INGRIJIREA PACIENTILOR CU ANEMII SI POLIGLOBULII

-

anemia reprezinta scadera numarului de hemati si hemoglobina

o se produce prin
pierdere de hematii
posthemoragice
hemolitice anemia hemolitica a nou nascutului si prin
incompatibilitate de singe in sistemul OAB
insuficienta de producere a hematiilor si hemoglobinei
anemia feripriva
anemia Birmer
poliglobulia boli caracterizate prin hiperplazia sistemului eritropoetic
o anemia acuta
poate apare in urma unor traumatisme, medicatie antiinflamatorie
administrata fara protectie gastrica, hemoragii in antecedente mai
ales la femei

16

se manifesta cu
ameteli
paloarea tegumentelor instalata brusc
tahicardie
puls filiform
hTA
dispnee
lipotimie
tulburari digestive
o anemia cronica
poate apare la persoane
care lucreaza in mediu toxic
care au alimentatie cu carenta de fier
cosumatoare de alcool, tutun
cu antecedente personale ca : gstrectomie, lambliaza,
reactia Adler pozitiva in scaun
se manifesta cu
ameteli
cefalee
astenie
palpitatii
dureri precordiale
dispnee
paloarea buzelor, a palmelor, plantelor
mucoasa bucala atrofiata
unghii si par friabile
febra
amenoree
o poliglobulie
poate apare la persoane

17

cu afectiuni cardiace congenitale

insuficienta cardiaca si pulmonara
intoxicatii cu anilina
se manifesta prin
cefalee
ameteli
astenie
acufene
greturi
varsaturi
tegumente rosii, cianotice si pruriginoase
HTA si dispnee

Probleme
o Anemia acuta
Alterarea respiratiei si circulatiei
Risc de pierdere a contientei
Risc de soc hemoragic
o Anemia cronica
Intoleranta la activitatea fizica
Alterarea respiratiei si circulatiei
Tulburari de memorie
Hipertermie
Tulburari ale ciclului menstrual
Deficit de cunostiinte privind autoingrijirea
Risc de alterare a integritatii pielii si mucoaselor
o Poliglobulie
Alterarea respiratiei si circulatiei
Intoleranta la activitatea fizica
Tulburari de vedere si auz
Alterarea integritatii pielii si mucoaselor
Risc de hemoragie epistaxis, hemoptizie, HDS
Obiective
o Pacientul sa
Prezinte respiratie si circulatie adecvata virstei
Sa afirme starea de bine
Sa-si mentina tegumentele integre, normal colorate
Sa poata comunica eficient
Sa se inlature riscurile complicatiilor
Ingrijirea pacientilor cu anemie aplastica

Aceasta boala rara apare cand maduva spinarii nu produce suficiente globule
rosii. In 50% din cazuri anemia aplastica este cauzata de agenti toxici,
anumite medicamente sau o expunere la radiatii. Poate fi explicata si de boli
grave precum leucemia, mai ales in primele stadii.

18

Pacient cu anemie aplastica

Ingrijiri speciale
Pentru pacientii cu anemie aplastica, unele precautii se impun in viata cotidiana:
-Protejarea impotriva infectiilor prin spalarea frecventa a mainilor cu
sapun antiseptic si prin evitarea contactului cu alti bolnavi.
-Evitarea lamelor, cutitelor sau altor instrumente taioase. Intrucat anemia
aplastica este asociata cu un numar scazut de plachete sangvine, tulburarile
de coagulare sunt frecvente. Prin urmare, trebuie evitate pe cat posibil
pierderile de sange. Din aceleasi motive se recomanda alegerea unei periute
de dinti cu peri moi si evitarea sporturilor de contact.
-Evitarea exercitiilor fizice prea solicitante. In cazul unei anemii prelungite,
din cauza transportului deficitar de oxigen, inima este suprasolicitata. De
aceea, este important ca inima sa fie menajata.
Tratament
-Transfuzii sangvine
-Grefa de maduva osoasa
-Agentii imunosupresori
Daca anemia este cauzate de o autodistrugere a celulelor sistemului imunitar,
pacientului ii pot fi administrate medicamente imunosupresoare. Acestea

19

diminueaza sau suprima activitatea sistemului imunitar, permitand celulelor

atacate sa se regenereze
Alte terapii
Stimularea producerii de celule sangvine este un tratament mai recent. Diferite substante
pot stimula producerea de celule sangvine:
- Eritropoietina (EPO) - Acest hormon, produs in mod normal de rinichi si ficat,
stimuleaza producerea de globule rosii in maduva osoasa. Injectiile cu eritropoietina
sintetica sunt utilizate pentru diminuarea oboselii.
- Factorii de crestere - Factorii de crestere joaca un rol important in procesul de producere
a celulelor sangvine. Diferitele tipuri (G-CSF, GM-CSF, etc) pot fi combinate intre ele,
sau pot fi asociate cu agentii imunosupresori, pentru a diminua simptomele anemiei
aplastice.
- Androgenii - Asociati cu ciclosporina, androgenii pot stimula producerea de celule
sangvine
INGRIJIREA PACIENTULUI CU LEUCEMIE
-

sunt hemopatii maligne caracterizate prin hiperplazia tesuturilor hematopoetice si

metaplazia lor
proliferare anormala a limfocitelor
metaplazie tesutul leucozic ia locul seriei rosii si nu mai are cine forma hematii

apar tulburari de coagulare

prognosticul leucemiilor este in functie de numarul de leucocite, asfel
o L=25000/mm3 risc scazut
o L=25000 50000 mm3 risc mediu
o L = peste 50000 mm3 risc crescut

20

leucemia acuta
o poate apare la
copii, tineri sub 25 de ani
debut insidios
o se manifesta prin
sindrom anemic
paloare
astenie
dispnee
sindrom infectios
febra
frison
curbatura
sindrom hemoragic
gingivoragii
epistaxis
metroragii
manifestari pseudoneoplazice
scaderea apetitului, a greutatii
transpiratii
prurit
ulceratii ale cavitatii bucale
leucemia cronica
o poate apare la
persoane de sex masculin intre 35-45 de ani
persoane expuse la intoxicatii cu benzen, radiatii
o se manifesta
astenie
durere si senzatie de greutate in hipocondrul sting
scadere ponderala
prurit tegumentar
adenopatie generalizata si simetrica
probleme
o leucemia acuta
hipertermia
intoleranta la efort
deficit de volum lichidian
alterarea integritatii mucoasei bucale
incapacitate de hidratare alimentara
risc de sindrom de liza tumorala - este o complicatie metabolica
determinata ( spontan sau terapeutic) de necroza tumorala sau
apoptoza fulminanta. Triada metabolica definitorie este:
hiperuricemie, hyperkaliemie, hiperfosfatemie. Liza acuta a
celulelor tumorale determina eliberarea rapida n circulatie de
potasiu, fosfati, acizi nucleici, astfel nct apar dezechilibre
electrolitice amenintatoare de viata: hiper-potasemie,
21

hipocalcemie, acidoza, hiperuricemie, insuficienta renala (prin

precipitarea acidului uric n tubulii renali)
risc de alterare a starii generale - exitus
o leucemia cronica
intoleranta la efort
dureri osoase si in hipocondrul sting
prurit tegumentar
discomfort abdominal
pierderea imaginii de sine
- obiective
o pacientul sa prezinte perioade de remisiune cit mai lungi
o in perioadele terminale pacientul sa fie sustinut de familie
o sa beneficieze de o moarte demna
- interventii
Baza tratamentului o constituie administrarea de citostatice, adica,medicamente care au
capacitatea de a distruge celulele tumorale (limfoblastii).
Tratamentul citostatic depinde de tipul specific de leucemie acuta limfoblastica dar si de
alti factori precum varsta pacientului, prezenta altor afectiuni (cardiace, pulmonare).
Mai mult, pe langa chimioterapie, mai sunt si alte aspecte importante precum
necesitatea transfuziilor de masa eritrocitara sau de trombocite, tratamentul cu antibiotice
pentru a controla efectele secundare produse de citostatice.
In unele tari este necesar consimtamantul scris al pacientului pentru efectuarea
tratamentului sau a unor manopere necesare precum montarea unui cateter venos central
sau pentru efectuarea unei biopsii osoase.
In general, tratamentul impune montarea unui cateter venos central (un tub dintrun
material flexibil inserat intr-o vena mare, vena subclavie sau jugulara) prin care vor fi
administrate toate medicamentele si vor fi efectuate recoltarile de sange pentru analize,
evitandu-se astfel multiplele punctionari ale venelor periferice.
In linii mari, in toate tipurile de LAL, tratamentul cuprinde mai multe faze. Prima faza
este inductia, a doua consolidarea iar a treia faza este faza de mentinere.
In unele cazuri de LAL exista un risc crescut de recadere si dupa efectuarea
tratamentului de consolidare se impune efectuarea de transplant de celule stem
hematopoietice.
Durata globala a tratamentului (incluzand toate aceste faze) este lunga si poate sa dureze
pana la 2 ani.
Unele etape sunt parcurse in spital cu perioade de externare de 1-3 saptamani intre
cicluri.
Intre ciclurile de chimioterapie pacientul poate ramana acasa. Este foarte important ca
programulde tratament sa fie respectat cu strictete fara prelungirea durtei de pauza dintre
ciclurile de tratament.
Tratamentul de intretinere se efectueaza de obicei ambulator.
Inducerea remisiunii: cateva citostatice sunt administrate pe o durata de 4 - 5
saptamani.
In cursul administrarii apare aplazie medulara, adica, lipsa producerii de leucocite,
trombocite si globule rosii din cauza chimioterapiei care nu
actioneaza doar asupra limfoblastilor ci si asupra celulelor normale din maduva.

22

Obiectivul tratamentului de inductie este reducerea numarului de limfoblasti in maduva

sub 5%, cu obtinerea a ceea ce se numeste remisiunea completa.
Pentru evidentierea remisiunii complete, odata ce tratamnetul de inductie este finalizat,
cand analizele arata o crestere a leucocitelor, trombocitelor si
hemoglobinei, va fi efectuat un nou aspirat medular pentru a determina numarul de
limfoblasti din maduva.
Daca nu se obtine remisiunea completa, terapia citostatica se va prelungi pana la
obtinerea remisiunii.
O punctie osoasa este de asemenea necesara la mijlocul etapei de inductie pentru a
evalua raspunsul la tratament si daca se considera necesar se creste doza de chimioterapie
in ultima parte a inductiei pentru obtinerea unui raspuns maximal.
Intensificarea/Consolidarea: consta in administrarea a catorva cicluri scurte de
chimioterapie (de aproximativ o saptamana la interval de cca 2-3 saptamani) cuprinzand
citostatice in doze mari. In multe cazuri, diferite citostatice din etapa de inductie se
administreaza in diferite combinatii in scopul consolidarii raspunsului si eliminarii
celulelor reziduale.
Terapia de mentinere sau de intretinere:
Aceasta se administreaza pentru o perioada lunga de timp (18 - 24 luni). Cuprinde
combinatia dintre un citostatic administrat oral (mercaptopurina) si unul administrat
parenteral (metotrexatul).
In unele cazuri de LAL, pe parcursul perioadei de intretinere vor fi intercalate cicluri de
ranforsare.
Profilaxia SNC: Data fiind posibilitatea infiltrarii SNC cu limfoblasti, este necesar sa se
administreze doze reduse de citostatic direct la acest nivel (administrarile intratecale).
Cateva punctii lombare sunt efectuate pe parcursul duratei de tratament.
La administrarea citostaticelor, cativa ml de lichid cerebrospinal sunt
extrasi si supusi analizei pentru a verifica prezenta/absenta limfoblastilor.
In unele unitati, simultan cu administrarile intratecale se efectueaza si radioterapie ca
metoda suplimentara de preventie a determinarilor cerebrale de boala.
Transplantul de celule stem hematopoietice (medulare sau periferice): Aceasta procedura
este indicata doar in cazuri selectate de LAL, cele cu risc crescut de recadere, si se
efectueaza dupa etapa de consolidare. Dureaza in medie 4 - 6 saptamani si se face in
cadrul unei spitalizari. Cea mai mare rata de reusita se obtine atunci cand chimioterapia a
eliminat cea mai mare parte a celulelor maligne (adica atunci cand s-a obtinut remisiunea
completa) anterior efectuarii transplantului.
Transplantul consta in administrarea de tratament citostatic, in
general asociat cu radioterapie, urmat de administrarea de progenitori
hematopoietici. Scopul chimio si radioterapiei este eliminarea completa a
limfoblastilor. Totusi, acest tip de tratament nu elimina numai celulele maligne ci le
distruge si pe cele normale din maduva. Astfel, celulele progenitoare administrate in
cadrul transplantului contracareaza efectul toxic al chimio- si radioterapiei si refac
hematopoieza.
Transplantul de celule stem hematopoietice periferice sau din maduva poate fi autolog
(daca celulele progenitoare sunt recoltate de la pacientul insusi) sau alogeneic (daca
celulele progenitoare sunt recoltate de la un donator compatibil, inrudit sau neinrudit
selectat din registrul de donatori).

23

Se pot transplanta si celule recoltate din sangele cordonului ombilical.

Transplantul alogeneic este grevat de complicatii mai severe decat transplantul autolog
dar beneficiile terapeutice (curabilitatea) sunt mai mari dupa transplantul alogeneic.
Tipul de transplant este stabilit de echipa de medici curanti luand in considerare
caracteristicile bolii, varsta pacientului, statusul general al pacientului si existenta unui
donator compatibil. Astfel, daca forma de boala are risc crescut de recadere,
compatibilitatea pacientului cu fratii sai (daca are) va fi testata precoce dupa perioada de
inductie prin analiza moleculelor HLA (intr-o proba recoltata din sangele periferic).
Daca nu exista un donator inrudit, va fi cautat un potential donator neinrudit in registrul
de donatori (national sau international) sau in banca de sange din cordon ombilical.
Pentru recoltarea de celule progenitoare, la ora actuala exista trei metode: progenitori din
sangele periferic, din maduva hematogena si din cordonul ombilical. Alegerea uneia sau a
celeilalte metode depinde de experienta si preferinta centrului de transplant si a
donatorului.
La ora actuala metoda de recoltare preferata este aceea din sangele periferic fiind cea mai
accesibila nefiind necesara spitalizare. Pentru obtinerea celulelor progenitoare din sangele
pacietului in caz de tranplant autolog sau al donatorului in caz de transplant alogeneic,
persoana este conectata la un aparat special care separa celulele progenitoare de restul
celulelelor circulante, procedeu denumit afereza.
Celulele necesare sunt obtinute in cateva ore si ulterior sunt congelate pana la momentul
transplantului si pacientul sau donatorul poate pleca acasa.
Trialurile clinice: In anumite situatii echipa medicala va poate propune sa
participati in cadrul unui trial clinic orientat spre inbunatatirea rezultatelor
tratamentului si in consecinta sa semnati un consimtamant informat.
Dupa cum s-a mentionat deja, asociat tratamentului citostatic, sunt necesare o serie de
masuri suportive si tratamente pentru a preveni efectele secundare ale chimioterpiei.
Acestea includ:
- Transfuzii de concetrate eritrocitare pentru corectarea anemiei
- Transfuzii de trombocite pentru controlul sangerarilor sau pentru prevenirea acestora
(daca numarul de trombocite este foarte redus ca o consecinta a tratamentului)
- Antibiotice, antivirale si antifungice: acestea sunt folosite pentru a lupta
impotriva infectiilor produse de agentii infectiosi (bacterii, virusuri, fungi)
- Factori de crestere granulocitari: aceste substante se injecteaza subcutanat
dupa terminarea chimioterapiei pentru a stimula productia de leucocite si a
preveni riscul infectiilor.
Hidratarea: pentru a proteja rinichiul de efectele toxice ale chimioterapiei si
pentru a evita afectarea si a altor organe prin eliberarea de metaboliti toxici ca urmare a
distructiei de celule tumorale sunt administrate pacientului cantitati mari de lichide.
Igiena orala: in timpul administrarii chimioterapiei si mai ales in perioada de
aplazie, nu este recomandata folosirea periutei de dinti deoarece poate favoriza
sangerarea gingivala si facilita trecerea microbilor din flora normala a cavitatii bucale in
circulatie, crescand riscul de infectie sistemica. Se recomanda clatirea cavitatii bucale cu
diferite solutii antiseptice indicate de echipa medicala
Complicatiile si efectele secundare ale tratamentului
Majoritatea efectelor secundare se datoreaza tratamentului citostatic care pe

24

langa efectul de distrugere a limfoblastilor afecteaza si productia de celule din celulele

normale restante ale maduvei percum si alte tesuturi si oragane.
Majoritatea acestor complicatii sunt reversibile si pot fi tratate cu succes. In
continuare sunt prezentate o parte a acestor complicatii:
- greata si varsaturile: acestea sunt legate in mod direct de chimioterapie
dar, din fericire in prezent exista medicamente capabile sa controleze aceste
simptome
- anemia: cauzata de deficitul de celule rosii determinand fatigabilitate si
slabiciune. Fiecare pacient are un prag propriu de tolerabililate a anemiei dar in anumite
situatii transfuziile de masa eritrocitara se administreaza indiferent de toleranta.
- sangerarea: reducerea productiei de trombocite creste riscul de
sangerare. Determinarile regulate ale numarului de trombocite vor stabili
necesitatea transfuziei de masa trombocitatra daca acestea scad.
- infectiile: reducerea numarului de leucocite creste riscul de infectii de
orice tip si cu orice localizare. Infectiile, printre alte manifestari produc si febra.
De aceea, daca pacientul prezinta febra in cursul tratamentului, se vor recolta
culturi pentru cercetarea infectiilor din urina, sange si din alte sedii, va fie
efectuata o radiografie pulmonara si va fi initiat de urgenta tratamentul antibiotic.
- mucozita: la nivelul mucoasei cavitatii bucale si a intestinului se pot
dezvolta mici ulceratii (ceea ce se numeste mucozita). Aceste ulceratii determina durerea
la alimentatie si respectiv diaree. Aceste ulceratii apar datorita reducerii numarului de
leucocite ca efect al citostaticelor
- sterilitatea permanenta: chimioterapia nu produce in mod obisnuit
sterilitate permanenta, dar acest lucru este practic inevitabil in cazul pacientilor care vor
efectua transplant de celule stem. De aceea, pentru a pastra functia de reproducere, vor fi
crioprezervate sperma la barbati si repectiv tesut ovarian sau ovule fertilizate la femei.
- alterarea altor organe: in unele cazuri chimioterapia poate avea efect
toxic asupra unor ogane si sisteme carora le afecteaza functia: inima, ficatul,
nervii periferici. Daca aceste efecte sunt severe ele pot impiedica continuarea
chimioterapiei sau pot impune modificari ale dozelor sau eliminarea anumitor citostatice
din programul de tratament.
- probleme emotionale: acestea deriva din impactul produs de diagnosticul
comunicat asupra pacientului si anturajului. Multe spitale beneficiaza de un
specialist psiholog si psihiatru care poate oferi consiliere pacientului si familiei.
- astenia: dupa terapie unii pacienti pot acuza o senzatie de astenie fizica
extrema prin lipsa de energie. Aceste simptome, denumite fatigabilitate, pot fi acute
sau cronice. Cauzele acestei fatigabilitati nu sunt pe deplin cunoscute, dar sunt
incriminati o serie de factori chimici, fizici, comportamentali.
In ceea ce priveste capacitatea de munca, pacientul nu va lucra pe durata
tratamentului dar isi poate relua activitatea dupa terminarea programului de
tratament in functie de statusul fizic si de efortul pe care il presupune activitatea
respectiva.
INGRIJIREA PACIENTULUI CU SINDROAME HEMORAGICE SAU STARI
PRODUSE SE TULBURAREA HEMOSTAZEI

25

pot fi determinate de tulburari vasculare, trombocitare, de coagulare

Ingrijirea pacientului cu purpura trombocitara imuna

Purpura este o afectiune caracterizata prin aparitia pe piele a unor pete rosii.
Trombocitopenia reprezinta scaderea anormala a numarului de trombocite (celula
sangvina cu rol important in coagularea sangelui) din sange.
Este cea mai frecventa trombocitopenie diagnosticata la varsta copilariei. Frecvent boala
poate aparea in timpul evolutiei sau dupa o boala eruptiva a copilariei: rubeola, rujola,
etc.
In acelasi timp, insa, 50-80% dintre cazuri sunt precedate de un episod infectios aparent
viral, cu 1 pana la 6 saptamani inainte; este vorba in general de o infectie a cailor
respiratori superioare.
Varsta cea mai frecvent afectata se situeaza intre 2-6 ani. Nu exista vreo predominanta
legata de sex in formele acute. Boala este mai frecventa in sezoanele reci, cand si
infectiile virale sunt mai numeroase.
Semne si simptome
Debutul este brusc, ca o purpura petesiala (leziuni mici rosii a pielii sau a mucoaselor) si
in 20-30% din cazuri epistaxis (hemoragie nazala) sau hemoragii bucale, hematurii
(prezenta a sangelui in urina), hemoragii intestinale.

Starea generala este buna. Uneori se palpeaza splina, care este moderat marita.

26

Purpura trombocitara idiopatica este o urgenta in patologia hemoragica la copil.

Internarea este obligatorie si va fi facuta in regim de urgenta. Sunt interzise injectiile
intramusculare, masurarea temperaturii rectal si administrarea de aspirina in caz de febra.
Tratamentul de urgenta in primele 5-7 zile va cuprinde:
administrarea de concentrate plachetare, pregatite de catre centrele de
hematologie, atunci cand numarul de trombocite este sub 15.000/mmc
folosirea preparatelor cortizonice de faza acuta, folosind de preferinta Solumedrol
in doza de 5-10 mg/kgcorp/zi
Terapia cu imunoglobuline administrate intravenos in doze de 400 mg/kgcorp/zi timp de
5 zile, sau 800 mg/kgcorp/zi timp de 3 zile, accelereaza vindecarea atat in formele de
evolutie favorabila, cat si in cele cu recaderi.
-

Hemofilia
Desi o boala rara, hemofilia este o afectiune complexa in termeni de diagnostic si
tratament. Tratamentul vizeaza prevenirea si tratamentul sangerarii, ingrijirea pe
termen lung a leziunilor articulare si musculare si prevenirea sechelelor,
tratamentul complicatiilor secundare tratamentului propriu-zis, adica dezvoltarii
inhibitorilor factorilor de coagulare sau infectiilor virale.Tratamentul actual al
hemofiliei presupune o abordare multidisciplinara.
O intreaga echipa este implicata in ingrijirea pacientului hemofilic:

Medicul hematolog
Medicul ortoped
Stomatologul
Kineto-terapeutul
Familia / nu trebuie neglijata importanta sprijinului familial
Pacientii si familia trebuie sa constientizeze riscurile si dificultatile create de sangerari, sa
cunoasca modificarile ce interveni de-a lungul cresterii si dezvoltarii unui copil cu
hemofilie, sa se informeze despre riscul de a avea un copil cu hemofilie.

27

In general se doreste si se urmareste prevenirea sangerarii. Cateva dintre masurile care se

pot lua in acest scop sunt urmatoarele:
Tratamentul precoce si adecvat al sangerarii - ideal in primele 24 de ore
Prevenirea sangerarii se face prin evitarea traumatismelor pe cat de mult posibil
Evitarea medicamentelor cunoscute avand efecte antiplachetare, de tipul
Aspirinei si altor antiinflamatoare nesteriodiene (Indometacin). In schimb, pentru durere
se poate utiliza paracetamolul sau inhibitorii de ciclooxigenaza 2
Evitarea injectiilor intramusculare si punctiilor arteriale si venoase
Mentinerea unei igiene orale adecvate si evitarea oricaror proceduri
interventionale atat timp cat nu se impun
Urmarirea unui program dictat de un fiziokineto-terapeut in vederea mentinerii
unui tonus muscular adevcat
Evitarea sporturilor de contact, incurajarea practicarii inotului
Factorii inlocuitori
Tratamentul de baza in hemofilie il reprezinta terapia cu factori VIII sau IX inlocuitori
concentrate de FVIII si FIX. Acestia pot fi derivati din plasma sau realizati pe baza
tehnologiei recombinarii ADN-ului.
Initial se foloseau plasma inghetata si crioprecipitatul ca furnizori de factori de coagulare,
dar riscul transmiterii infectiilor virale, cat si al supraincarcarii volemice au limitat
utilizarea lor. Crioprecipitatul se obtine prin dezghetarea lenta a plasmei proaspat
inghetate la 4 grade in 10 24 de ore. In tarile in care concentratele nu sunt disponibile,
inca se foloseste crioprecipitatul.
Factorii derivati din plasma se produc folosind plasma donatorilor de sange, care se
colecteaza, trateaza si proceseaza pentru a separa factorii de coagulare. In prezent se
practica un screening preliminar al donatorilor si exista procese chimice riguroase prin
care virusurile se inactiveaza, insa riscul de transmitere al agentilor patogeni de tip viral
prin sange nu este complet eliminat.
Factorii de coagulare recombinati sunt eficienti in controlul sangerarii la personele cu
28

hemofilie si teoretic, pericolul transmiterii infectiilor virale este redus la minim.

Acesti factori inlocuitori se administreaza cel mai frecvent pacientilor hemofilici cu
boala severa, copiilor hemofilici foarte activi si in scop preventiv, inainte de interventii
chirurgicale
Factorii inlocuitori sunt extrem de eficienti in oprirea episodului hemoragic, insa anumite
persoane pot dezvolta o reactie de respingere acestor factori inlocuitori. Organismul lor
reactioneaza prin crearea unor inhibitori ai factorilor de coagulare, astfel incat o data
injectat concentratul de FVIII sau FIX, factorul de coagulare respectiv este inactivat, fara
a mai putea actiona. Inhibitorii de factor IX sunt mult mai rari decat inhibitorii de factor
VIII (1 caz la 100 de pacienti cu hemofilie B fata de 1 caz la 15 pacienti cu hemofilie A).
Nivelul acestor inhibitori poate varia la aceiasi persoana. Exista persoane la care nivelul
acestor inhibitori este mic, iar inactivarea factorului VIII este foarte lenta si exista
persoane la care acesti inhibitori au un nivel ridicat si sunt foarte activi. Nu se stie exact
cum si de ce apar acesti factori. Se presupune ca anumite mutatii pe care le poate
prezenta gena hemofiliei se asociaza cu dezvoltarea inhibitorilor factorilor de coagulare.
O alta teorie ar fi ca acesti inhibitori apar ca o reactie a organismului la anumiti stimuli
din mediul inconjrator. Este si motivul pentru care medicii prefera sa utilizeze ulterior
acelasi produs concentrat daca si-a dovedit initial eficienta terapeutica la un pacient.
Acesti factori inhibitori ai FVIII se pot dezvolta si la persoane care nu au hemofilie (1 caz
la 1 milion de indivizi anual). In acest caz se vorbeste despre hemofilie dobandita. Acesti
anticorpi dezvoltati de organism pot aparea oricand pe parcursul vietii: dupa nastere,
dupa o interventie chirurgicala, in urma unui traumatism, dupa administrarea anumitor
antibiotice, odata cu dezvoltarea unui cancer sau fara nici un motiv aparent.
Pentru contracararea inhibitorilor de factor VIII se practica tratamentul de toleranta
imuna in care se administreaza doze mari de factor VIII pentru perioade lungi de timp (1
luna pana la 1 an) sau diferite medicamente care scad reactia sistemului imun. Pentru
hemofilia tip B rezultatele la acest tratament nu sunt la fel de bune. Pacientii cu hemofilie
tip B si inhibitori dezvolta reactii alergice la administrarea prelungita de factor FIX, ceea
ce face tratamentul de toleranta imuna periculos in cazul lor. In acest caz, se
administreaza concentrate recombinate de factor VII, iar in cazul pacientilor cu hemofilie
A si inhibitori neresponsivi la tratamentul de toleranta imuna se pot administra
concentrate recombinate de FVII, concentrate de complex protrombinic, desmopresina.
Alte tratamente
Desmopresina
Desmopresina este o un hormon de sinteza care are actiuni mimetice cu vasopresina,
hormonul antidiuretic produs de organism (care retine apa in organism). Desmopresina
are rolul de a creste nivelul de factor von Willebrand si astfel de factor VIII. Este
eficienta in cazul pacientilor cu hemofilie tip A usoara si moderata, dar nu si la pacientii
cu hemofilie severa sau hemofilie tip B.
Diferite produse sunt disponibile cu administrare intravenoasa, subcutanata sau
intranazala. Reactiile secundare cele mai frecvente sunt eritem facial, dureri de cap,
greata si dureri abdominale. Dupa administrarea de desmopresina se limiteaza consumul
de apa pentru a evita retentia apei in organism cu hiponatremie.

29

Agenti antifibrinolitici
Sunt medicamente care determina mentinerea cheagului de sange o data format prin
inhibarea unei enzime (plasmina) cu efect de distrugere al coagulului de fibrina
(fibrinoliza). Diferite produse sunt disponibile, substantele active fiind acidul epsilon
aminocaproic si acidul tranexamic. Acestea sunt eficiente mai ales in cazul sangerarilor
care au loc la nivelul cavitatii bucale, nazale sau tractului genito-urinar, zone in care
mucoasa are o activitate fibrinolitica intensa. De aceea indicatiile de folosire ale acestor
agenti sunt inainte de interventii chirurgicale urologice, ginecologice sau interventii
stomatologice.
Medicamentele sunt disponibile in forma de tablete. Reactiile secundare care pot aparea
sunt: oboseala, ameteala, greata, dureri abdominale, diaree. Aceste manifestari dispar la
reducerea dozei sau oprirea tratamentului.
Vaccinari
Nu trebuie omise vaccinarile pentru hepatita A si B.
In cazul pacientilor cu hemofilie si infectie cu HIV trebuie evitate imunizarile cu
vaccinuri vii sau tulpine atenuate (de tipul vaccinului antipoliomielitic). Se vor realiza
vaccinarile antigripale si antipneumococice.
Vaccinurile se vor administra subcutanat pentru a evita formarea hematoamelor
musculare.
o un sindrom hemoragic, ereditar , determinat de absenta factorilor VIII si
IX ai coagularii
o boala apare la sexul masculin

o se caracterizeaza prin hematoame dupa traumatisme minime

o poate apare la
persoane cu antecedente heredocolaterale de hemofilie
prezenta hemoragiilor la traumatisme mici
nou-nascuti cu intirzierea hemostazei dupa taierea cordonului
ombilical
o se manifesta prin
hemoragii abundente la traumatisme mici

30

ameteli
astenie
prezenta hemartrozelor

o probleme
intoleranta la efort
tulburari de mobilitate cauzate de hemartroze
deficit de cunostinte pentru prevenirea complicatiilor
risc de complicatii prin compresiuni produse de hematoame
o obiective
pacientul sa fie ferit de traumatisme, hemoragii
sa se previna complicatiile invalidante
sa fie constient cu privire la modul sau de viata
o interventii
repaus la pat
se asigura igiena tegumentelor si mucoaselor
se prevenie aparitia escarelor
se asigura alimentatia in functie de nevoi
se monitorizeaza functiile vitale
se urmareste daca apar elemente noi hemoragice pe tegumente si
mucoase si se informeaza imediat medicul
se aplica comprese reci pe articulatie in cazul hemartrozei
se supravegheaza eliminarile scaun, urina

31

se face bilantul hidric la pacientii febrili

se recolteaza produsele biologice
educatia pacientului si a familiei
Deoarece este o boala ereditara, hemofilia nu poate fi
prevenita.
Daca unii dintre membrii apropiati ai familiei au hemofilie
sau sunt purtatori sanatosi, se va cere sfatul genetic al unui
specialist in bolile transmise genetic (genetician medical),
in cazul in care se doreste un copil, inainte de aparitia
sarcinii.

Un consilier pe probleme genetice va spune cat de probabil

este sa se nasca un copil cu hemofilie si cat de severa va fi
aceasta.
Daca aceasta boala exista deja, se va mentine o stare cat
mai buna de sanatate, o greutate constanta, limitarea
stresului in articulatii, lucru care poate produce hemartroza.
De asemenea, se va consulta medicul specialist in crearea
unui model de exercitii fizice pentru persoanele cu
hemofilie.
Exercitiul fizic zilnic creste forta musculara si ajuta la
prevenirea hemoragiei.
Este importanta prevenirea sangerarii articulare intrucat
poate conduce la incapacitati severe.
TRANSFUZIA
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Introducerea n siguran de snge sau derivate de snge n circulaia venoas

32

Scop
-

Substituirea volumului circulant de masa sanguina

Cresterea capacitatii de transport a oxigenului prin cresterea numarului de

globule rosii in caz de hemoragie , anemie sau stare de soc

Imbunatatirea coagulabilitatii in caz de hemofilie, hemoragii repetate,

scorbut, trombocitopenie

Aport nutritiv pentru proteine, vitamine, hormoni, saruri minerale

Mentinerea si stimularea reactiilor metabolice din organism

Intensificarea schimburilor celulare

Stimularea hematopoezei prin transfuzii mici si repetate

Epurarea organismului de substante toxice exogene, endogene prin

inlocuire sanguina partiala sau totala (esangvinotransfuzie)

Indicatie absoluta de terapie transfuzionala este pierderea unui volum

sanguin de peste 25% la adult , iar valoarea limita /critica a
hematocritului este de 30%

Pentru a fi compatibil (transfuzabil), ntre sngele donatorului i cel al primitorului

trebuie s existe o identitate aglutinogenic. n practic, cele mai violente reacii produc
sistemele ABO i sistemul Rh. Cunoaterea lor este obligatorie pentru instituirea unei
transfuzii.
Sistemul ABO cuprinde 4 grupe sanguine clasificate dup izoaglutinogenele i
izoaglutininele pe care le conin. Exist 2 izoaglutinine principale notate cu alfa i beta i
2 izoaglutinogene denumite A i B. Aglutininele se gsesc n ser sau plasm iar
aglutinogenele sunt legate de suprafaa globulelor roii. Din combinarea celor 2

33

izoaglutinogene A i B i a celor 2 izoaglutine i rezult cele 4 grupe sanguine

principale:
- grupa 0 (I) conine izoaglutininele i i nici un aglutinogen, subiectul
este donator universal.
- grupa A (II) conine izoaglutinina n ser i aglutinogenul A pe globulele
roii.
- grupa B (III) conine aglutinina n ser i aglutinogenul B pe globulele
roii.
- grupa AB (IV) conine ambele aglutinogene A i B pe hematii iar n plasm
nici o aglutinin, subiectul este primitor universal.
Observnd repartiia aglutininelor i aglutinogenelor n diferitele grupe sanguine,
deducem compatibilitatea acestora. Subiecii din grupa 0(I) pot primi numai snge
aparinnd aceleiai grupe, sngele lor putnd fi transfuzat celorlalte grupe.
Sngele grupelor A (II) i B (III) poate fi transfuzat grupei respective sau celor din grupa
AB (IV), putnd primi sngele de la grupa 0(I).
Grupa AB (IV) nu poate furniza snge altor grupe, n schimb poate primi snge fr
pericolul hemolizei de la oricare dintre celelalte grupe.

Cantitatea de snge care poate fi transfuzat la sugar i copilul mic, este de 10-20 ml/kg
corp. n cazul exsangvinotransfuziei se va nlocui de 3 ori masa sangvin.
Sistemul Rh: aglutinogenul Rh este prezent n 85% din cazuri denumite i Rh+ (pozitive)
i lipsete n 15% din cazuri, care se numesc Rh (negative). Aglutinogenul Rh este
independent de sistemul AOB i apare n primele luni ale vieii intrauterine persistnd
toat viaa. Aglutinogenul sau factorul Rh se gsete numai pe hematii. Determinarea
sistemului Rh este obligatoriu la toi bolnavii care urmeaz s primeasc o transfuzie, dar
mai ales la pacienii cu transfuzii repetate n antecedente i la copiii de sex feminin.
a. Stabilirea grupelor sanguine
naintea efecturii unei transfuzii, se va determina n mod obligatoriu grupa sanguin. n
acest scop, se va recolta snge venos cu o sering steril. Determinarea grupelor sangvine

34

se face prin 2 metode: cu seruri hemotest i cu globule roii splate. n ambele cazuri,
testele sunt cunoscute dinainte. Serul test este preparat de ctre un centru de hematologie
i transfuzie. Serurile 0 (I), A (II) i B (III) sunt nfoliate i ambalate n cutii. Aceste
seruri trebuie pstrate la rece.
Proba direct Beth Vincent (cutarea aglutinogenului)
Tehnica probei: pe o lama de sticla se pun 3 picaturi de ser test. La stnga lamei se pune
1 pictur de ser test 0 (I), la mijloc 1 pictur de ser test A (II), iar la dreapta ser B (III).
Cu colul unei lame sau o pipet, se pun peste picturile de ser test, cte 1 pictur de
snge. Pentru fiecare ser test, pictura de snge va fi pus cu un alt col al lamei, sau cu o
alt pipet. Se recomand ca sngele s fie n prelabil citratat n scopul eliminrii fibrinei,
a crei prezen poate determina o imagine n reea care s fie confundat cu
aglutinarea. Dup ce s-a pus pictura de snge peste serul test, se mic lama circular
amestecndu-se astfel serul cu sngele. Rezultatul se citete dup 2-3 minute. La citirea
lamei pot apare 4 eventualiti:
- aglutinarea nu apare n nici una din cele 3 picturi, sngele este grup 0(I)
- aglutinarea apare la serurile test 0(I) i B(III), sngele face parte din grupa A(II);
- aglutinarea apare la serurile 0 (I) i A (II), sngele face parte din grupa B(III);
- aglutinarea apare n toate 3 picturile, sngele face parte din grupa AB(IV);

Proba cu hematii splate Simonin

Se pun ntr-o eprubet 1-2 picturi de citrat de Na5% i 6-8 picturi de snge, apoi se
centrifugheaz i se recolteaz plasma cu o pipet. Din plasma obinut se pun cte 2
picturi pe o lam. Peste pictura de plasm din partea stng a lamei se pun cu colul
unei lame, eritrocitele cunoscute din grupa A (II), iar peste picturile din dreapta
eritrocite din grupul B(III). Rezultatul se citete peste 2-4 minute, putnd indica 4
posibiliti:
- aglutinarea apare n ambele picturi, serul examinat aparine grupei 0(I)
- aglutinarea apare numai pe globulele B (III), sngele examinat aparine grupei A (II);
- aglutinarea apare numai pe globulele A (II), sngele examinat aparine grupei B (III);
- nu apare nici o aglutinare, sngele de examinat aparine grupei AB (IV).
Este indicat s se efectueze ambele probe iar cercetarea s se practice la temperatura de
16-180C pentru a impiedica apariia unor false reacii prin aglutinogenele la rece

35

Proba Jambreau const din punerea n contact pe o lam de sticl a unei picturi din
serul bolnavului cu 1 pictur din sngele de transfuzat, urmrindu-se absena sau apariia
aglutinrii. O prob se efectueaz la temperatura camerei (la rece) iar alta la termostat
(la cald). n caz de aglutinare transfuzia nu poate fi efectuat datorit existenei unor
anticorpi la rece sau la cald.
Proba Oehleker care const n administrarea iniial a sngelui ntr-un ritm lent,
observndu-se atent reacia bolnavului la administrarea sngelui.
b. Determinarea factorului Rh
Tehnica
Pe o lam de sticl se pun 3 picturi de ser anti-Rh () negativ provenit de la un donator
universal. Pictura din partea stng a lamei se amestec cu eritrocite Rh(+) (Rh pozitiv),
pictura din mijloc cu eritrocitele pe care le cercetm i ceea din dreapta cu eritrocite
Rh(-). Dup omogenizarea picturilor de ser anti-Rh cu eritrocitele, se introduce lama
ntr-o cutie Petri pe fundul creia se pun 2 baghete scurte de sticl pentru ca lama s fie
suspendat. Sub lam se introduce o rondela de hartie de filtru mbibat n ser fiziologic
pentru a menine umiditatea n cutia Petri. Se nchide cutia Petri i se pune n termostat la
370C. Citirea reaciei se face dup 30 minute. Dac se produce aglutinarea, hematiile sunt
Rh(+). Citirea se va face comparativ cu hematii martor.

36

Dup efectuarea probelor de compatibilitate i a Rh se va putea efectua transfuzia. Cel

mai indicat este a se transfuza snge izogrup i izo-Rh (donator cu primitor).
Sngele integral se poate transfuza proaspt sau conservat (cel mai frecvent).

Se mai pot transfuza derivai ai sngelui: plasm integral, plasm defibrinat, plasm
uscat, plasm antihemofilic, soluii de albumin uman, mas eritrocitar. n absena
sngelui sau a plasmei, pentru a nlocui plasma pierdut, se pot transfuza substitueni
artificiali. Se folosesc soluii cristaline (Ringer, Ringer-Looke) sau soluii coloidale
(Dextran, Macrodex, Marisang etc).
PREGTIREA I VERIFICAREA MATERIALELOR NECESARE
- Tava medical sau crucior pentru tratamente
- Seringi/ace, mnui sterile adecvate
- Punga sau flaconul de snge izo-grup, izo-Rh
- Trusa de transfuzie (perfuzor cu filtru)
- Branul/flexur
- Soluie dezinfectant, tampoane
- Garou, leucoplast sau band adeziv non alergic
- Etichet
37

- Muama, recipiente de colectare a deeurilor

- Flanel sau ptur, stativ
- Veriflcai trusa de perfuzie privind integritatea ambalajului, data expirrii
- Verificai integritatea pungii de snge, termenul de valabilitate, aspectul
macroscopic al sngelui
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Informai i explicai procedura pacientului pas cu pas (scopul acesteia,
senzaiile care pot s apar, riscurile transfuziei)
- Obinei consimmntului informat, folosind o form scris de consimmnt
informat
- Informai pacientul privind: senzaia de frig, mncrime, iritaie, sau simptome
anormale
b) FIZIC:
- Poziia pacientului - decubit dorsal
- Asigurai intimitatea pacientului
- Instruii pacientul s nu mnnce cu cel puin 2ore nainte sau dup terminarea
transfuziei
- Alegei locul pentru puncia i.v. - se examineaz calitatea i starea venelor
- Venele cele mai abordabile sunt cele ale membrelor superioare, nu cele ale
membrelor inferioare (posibilitate de trombozare)
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Verificai indicaia medicului privind transfuzia i cantitatea de snge sau
deriva ii acestuia
- Verificati identitatea pacientului
- Splai minile/mnui sterile
- n ziua efecturii transfuziei se recolteaz 2-4 ml de snge pentru proba de
compatibilitateJEANBREAU
- Trimitei la punctul de transfuzii o cerere de snge care cuprinde:
numele spitalului
numele clinicii unde este internat pacientul
numele i prenumele pacientului
vrsta
grupa de snge a pacientului
cantitatea de snge cerut
numele medicului care a indicat transfuzia
numele nursei care administreaz sngele
ziua, luna, anul
- nclzii sngele la temperatura corpului, meninei asepsia cnd se deschide trusa de
perfuzat steril
- Aezai punga sau flaconul cu snge n stativ
- Deschidei trusa de transfuzat
- Fixai clema/prestubul la o distan de 2- 5 cm mai jos de camera perfuzorului
- nchidei clema/prestubul perfuzorului, dai jos capacul acului i inserai-l la locul de
intrare al pungii sau flaconului

38

- Apsai, strngei camera de scurgere a perfuzorului i lsai s se umple pn la

jumtate cu snge
- nlturai capacul protector de la cellalt capt al tubului, deschidei
clema/prestubul i lsai sngele s curg pe tub pn ce se elimin bulele de aer
- inei perfuzorul la nlimea corpului pentru a elimina bulele de aer, nu n jos
- nchidei clema/prestubul i punei capacul protector
- Selectai locul potrivit (de preferin venele de la plic cotului)
- Punei muamaua sub braul pacientului
- Aplicai garoul la 10- 12 cm deasupra locului pentru puncie; capetele garoului trebuie
direcionate departe de zona de puncie
- Verificai prezena pulsului distal, radial
- Recomandai pacientului s strng pumnul
- Dezinfectai tegumentul (tampon cu alcool), 60 de secunde
- Poziionai mna nedominant la 4- 5 cm sub locul de puncie i cu policele
ntindei pielea deasupra venei
- nlturai capacul acului i capacul protector al perfuzorului
- Ataai acul la perfuzor i punctionai vena
- Urmrii cursul venei i cnd sngele se ntoarce prin lumenul acului avansai acul n
ven, 1-2 cm
- Dezlegai garoul i spunei pacientului s deschid pumnul
- Dac se instaleaz transfuzia cu branul, flutura, atunci fixai cu degetul
arttor de la mna stng exercitnd presiune la 3cm deasupra locului punciei
- Extragei mandrenul de pe lumenul branulei i ataai captul branulei la tubul
perfuzorului
- Deschidei clema/prestubul i dai drumul sngelui s curg
- Fixai acul (branula, flexura, fluturaul) cu benzi de leucoplast sau band non alergic
- ncepei administrarea sngelui
- Efectuai proba biologic Oelecker; lsai s curg 20 - 30 ml de snge i
reglai ritmul la 10- 15 picturi/minut timp de 5'; supravegheai pacientul i
dac nu apar semne de incompatibilitate repetai operaia
- Aplicai eticheta peste pung sau flaconul de snge indicnd ora la care a
nceput transfuzia
- Dac transfuzia s-a terminat, nchidei clema/prestubul
- Retragei acul i aplicai un tampon cu alcool sau un pansament steril
- Punga sau flaconul n care trebuie s rmn aprox. 5-6 ml de snge se
pastreaza , n eventualitatea unor verifica n caz de accidente posttransfuzionale tardive
NGRIJIREA PACIENTULUI
- Aezai pacientul ntr-o poziie comod i se acoper
- Verificai semnele vitale la fiecare 15', n prima jumtate de or dup
nceperea transfuziei, i la fiecare jumtate de or sau la o or dup transfuzie.
- Informai pacientul/familia s anune nursa n caz de mncrime, dispnee,
ameeli, dureri n spate sau n piept, deoarece acestea pot fi reacii ale
transfuziei
- Instruii pacientul s informeze nursa dac durerea sau roeaa apar la locul
punciei venoase, deoarece acestea sunt indicative ale infiltraiei
- Temperatura camerei s fie cu 1 -2 mai ridicat

39

- Oferii pacientului lichide calde i acoperii-l cu pledul

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Colectai deeurile n recipiente speciale
- ndeprtai mnuile
- Splai minile
NOTAREA PROCEDURII
Notai n planul de ngrijiri:
- Administrarea transfuziei
- Numrul scris pe punga sau flaconul de snge, ora la care a nceput transfuzia, ora la
care s-a terminat i eventualele reacii ale pacientului
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Evaluai rspunsul pacientului la administrarea sngelui
- semnele vitale sunt normale
- absena frisonului, mncrimii, urticariei sau iritaiei
- analizele de laborator n limite normale
- mucoasele i tegumentele sunt colorate roz, pacientul a neles scopul i riscurile
transfuziei
Rezultate nedorite/Ce facei:
- Embolia pulmonar - manifestat prin agitaie, cianoz, dureri toracice, tuse chinuitoare,
hemoptizie
- Hemoliza intravascular cu blocaj renal, oc posttransfuzional, acidoza
metabolic, stop cardiac prin hipotermie - se pot produce datorit sngelui
nenclzit
nclzii sngele nainte de a-l perfuza
Supravegheai pacientul
Anunai medicul
ntrerupei perfuzia
- ocul hemolitic - incompatibilitatea de grup - frison, tahicardie, dispnee,
cianoz, dureri lombare, retrosternale, stare general alterat
Anunai medicul
- nfundarea perfuzorului i acului cu cheaguri - se schimb perfuzorul i acul
- Hipotermia
nclzii bolnavul prin suplimentarea numrului de pturi, aplicarea de buiote cu ap
cald
ATENIE
- Nu nclzii sngele n ap cald, sau deasupra surselor de cldur, evitai
agitarea pungii/flaconului
- Dac apar reacii posttransfuzionale returnai punga/flaconul de snge la punctul de
transfuzii
- Respectai asepsia
- Nu umplei camera perfuzorului cu snge - nu se mai poate urmri ritmul de curgere
- Dac acul s-a nfundat nu permeabilizai acul prin presiune
SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI CU REACTII ADVERSE LA TRANSFUZIE

40

OBIECTIVELE PROCEDURII
Prevenirea reaciilor adverse pe perioada transfuziei si dup transfuzie.
Instituirea msurilor pentru a reduce reaciile la transfuzie.
REACIILE ADVERSE
- Reaciile adverse pot s apar n primele 15 min ale transfuziei i dup transfuzie.
- Sunt reacii sistemice la administrarea sngelui i derivatelor de snge,
incompatibile cu cel al beneficiarului, care conin alergeni, sau sunt contaminate cu
bacterii
- Reaciile adverse generale pot avea simptome variind de la: febr, frison,
urticarie, hipotensiune i stop cardiac. Alte posibile reacii adverse care pot
rezulta din terapia transfuziei includ suprancrcarea circulatorie i transmiterea unor boli
ca: hepatitele, citomegalovirui sau virusul imunodeficienei umane (HIV).
- Reacia hemolitic acut - incompatibilitate ABO, Rh i se produce n primele 5-15' de
la instituirea transfuziei. Aceasta ncepe cu creterea temperaturii,ritmului cardiac,
senzaie de cldur i durere de-a lungul venei pe care sngele este transfuzat, frison,
durere de cap, gra, durere n piept i spate, dispnee,hipotensiune, homoglobinemie,
hemoglobinurie. Se oprete transfuzia.
- Reacia hemolitic ntrziat - rspunsul imun dezvoltat de ctre primitor
mpotriva antigenilor donatorului non ABO. Febra este inexplicabil, descrete
inexplicabil Hb, Ht, testul Coombs este pozitiv. Se oprete transfuzia.
- Reacia febril nonhemolitic - 1 % din transfuzii; o posibil sensibilitate a
primitorului la leucocitele i trombocitele din sngele donatorului. Aceasta se produce la
30' dup iniierea transfuziei i la 6h dup terminarea transfuziei. Se manifest prin febr
mai mare cu 1 , nroirea feei, frisoane, durere de cap.
- Reacia alergic (uoar sau moderat) cauzat de alergia primitorului la
proteinele din plasma donatorului. Aceasta se produce pe durata transfuziei i la 1h dup
transfuzie. Apar eritem local, erupie cutanat, urticarie.
- Reacia alergic sever - cauzat de alergia primitorului la un antigen al
donatorului (uzual IgA). Aglutinarea celulelor roii obstrueaz capilarele i
blocheaz fluxul sanguin, cauznd simptome majore la toate marile organe de sistem.
Aceasta se produce n primele 5- 15' de la iniierea transfuziei. Apar tusea, greaa,
vrstura, distresul respirator, hipotenshinea, pierderea
cunotinei i posibil stopul cardiac. Aceasta este o reacie care amenin viaa.
Se opete transfuzia, se menine linia venoas, se informeaz medicul, se
administreaz medicamentele prescrise (antihistaminice, corticosteroizi,
epinefrina, antipiretice). Se msoar semnele vitale la fiecare 5- 15' i se
iniiaz resuscitarea cardiopulmonar dac este nevoie.
- Suprancrcarea circulatorie - poate conduce la edemul pulmonar i se produce din
cauza volumului excesiv sau ritmului rapid al transfuziei. Aceasta poate apare n orice
moment, sau la 1 -2h dup terminarea transfuziei. Apar dispneea, tusea, tahipneea,
tahicardia, creterea presiunii venoase centrale. Se respect ritmul de administrare de 24ml/kg/h. Se acord atenie special ritmului i volumului de administrare la pacienii n
vrst. Se ncetinete sau se oprete transfuzia, se administreaz la indicaia medicului
diuretice, oxigen i morfin.
- Sepsis bacterian - datorit contaminrii bacteriene a produsului transfuzat.
Aceasta apare pe durata transfuziei i la 2h dup terminarea transfuziei. Se

41

manifest prin febr, frison, crampe abdominale, vrstur, diaree, hipotensiune.

Se aplic ngrijiri corespunztoare. Se oprete transfuzia i se menine linia
venoas, se informeaz medicul, se monitorizeaz semnele vitale, se recolteaz
hemocultura. La indicaia medicului se administreaz fluide i.v., antibiotice cu spectru
larg antimicrobian, vasopresoare i steroizi.
EVALUAREA PACIENTULUI
- Observai pacientul pentru febr cu sau fr frison. Febra poate indica debutul unei
reactii hemolitice acute, reac ii febrile nonhemolitice, sau septicemia bacterian
- Observai pacientul pentru tahicardie i/sau tahipnee i dispnee. Acestea pot indica
reacie hemolitic acut sau suprancrcare circulatorie. Aceste simptome pot fi nsoite
de tuse n caz de suprancrcare circulatorie.
- Observai pacientul pentru urticarie sau erupie cutanat. Acestea pot fi
indicii timpurii ale unei reacii alergice, anafilactice, care se produc dup
transfuzie.
- Observai pacientul pentru nroirea feei. Inroirea feei poate fi prezent
ntr-o reacie hemolitic acut, sau o recie nonhemolitic.
- Observai pacientul pentru simptomele gastrointestinale. Greaa i vrstura pot fi
prezente n reaciile transfuzionale hemolitice acute, reaciile anafilactice, sau sepsis.
- Observai pacientul pentru scderea TA. Hipotensiunea poate fi o reacie acut
hemolitic, anafilactic, sau sepsis.
- Observai pacientul pentru wheezing, durere n piept i stop cardiac. Acestea toate sunt
reacii anafilactice.
- Fii ateni la plngerile pacientului pentru dureri de cap sau dureri muscular n prezena
febrei. Amndou pot fi indicii ale unei reacii nonhemolitice
febrile.
- Monitorizai pacientul pentru diseminarea coagulrii intravasculare,
insuficiena renal., hemoglobinemie/hemoglobinurie. Toate acestea sunt semen trzii ale
reaciei hemolitice acute.
- Monitorizai valorile de laborator pentru anemia refractar la terapia
transfuziei. Aceasta ar putea semnifica o reacie hemolitic ntrziat.
- Observai pacienii care primesc transfuzii masive de snge pentru hipotermie uoar,
tulburri de ritm cardiace, hipoteosiune si hipocalcemie, hiperkalemie.
Produsele de snge reci pot afecta sistemul de conducere cardiac rezultnd
disaritmii ventriculare. Alte disaritmii cardiace, hipotensiunea i furnicturile pot indica
hipocalcemia, care apar atunci cnd citratul (utilizat drept conservant pentru produsele de
snge) se combin cu calciul pacientului. Hiperkalemia duce la colici intestinale, diaree,
oligurie, spasme musculare, modificri pe ECG, bradicardie premergtoare stopului
cardiac.
CE FACEM N CAZUL UNOR REACII LA TRANSFUZIE?
- Oprirea transfuziei. Severitatea reaciilor este legat de cantitatea introdus.
- Schimbai perfuzorul care conine cheaguri de snge i nlocuii-l cu altul nou, excepie
cazul n care este numai o reacie uor alergic..
- Informai medicul. Reaciile la transfuzie cer imediat intervenii medicale. n cazul unei
reacii alergice uoare, transfuzia ar trebui stopat i administrate antihistaminice, la
indicaia medicului. Transfuzia poate fi reluat.
- Meninei linia venoas pentru administrarea de medicamente i soluii la nevoie.

42

- Notai sngele i produsele de snge, timpul n care au aprut reaciile

transfuziei, dar i interveniile nursei.
- Recoltai snge simplu. Se recolteaz o prob snge nainte de transfuzie pentru proba
de compatibilitate. A doua prob (dac este necesar) se recolteaz din braul opus
transfuziei i se va verifica hemoglobina liber n ser, indicnd hemoliza i deasemenea
ar trebui verificat nivelul bilirubinei.
- Returnai la punctul de transfuzii punga de snge, oprind civa ml de snge, pentru o
eventual verificare n cazul n care se produc reacii postransfuzionale severe.
- Monitorizai semnele vitale la fiecare 15' sau mai frecvent dac trebuie.
Meninei evaluarea continu a strii cardiopulmonare a pacientului.
- Administrai medicaia prescris n acord cu tipul i severitatea reaciei la
transfuzie:
antihistaminice - diminueaz unele aspecte ale rspunsului alergic prin blocarea
receptorilor histaminici. In unele cazuri pot fi administrate pretransfuzional, la indicaia
medicului
antipiretice/analgezice - se administreaz pentru a sc dea febra i diconfortul n:
reaciile hemolitice acute, reaciile febrile nonhemolitice, sepsisul bacterian
corticosteroizi - stabilizeaz membranele celulei, descresc eliberarea histaminei; se
administrez n reacii alergice severe
fluidele - administrarea rapid a fluidelor i.v. poate ajuta la contracararea unor simptome
ale ocului anafilactic
diuretice/morfin - pot fi administrate n suprancrcarea circulatorie pentru a reduce
volumul intravascular
antibiotice - se administreaz cnd este suspectat contaminarea bacterian
n cazul unui stop cardiac - se iniiaz resuscitarea cardiopulmonar
recoltai prima prob de urin - se poate produce hemoglobinuria datorit
reaciilor hemolitice. Gradul de deteriorare al rinichilor este influenat de pHul urinar i
de rata excreiei urinare. Dac deteriorarea rinichilor este sever, se recomand dializ
REZULTATE ATEPTATE
- Pacientul va avea mucoase roze. Perfuzia tisular este mbuntit
- Debitul cardiac va reveni la valorile de baz. Volumul intravascular este
restabilit
- TA se va menine stabil. Volumul intravascular este restabilit. Absenta
reaciilor transfuziei.
- Pacientul va fi calm i exprim confort. ngrijirile nursing sunt aplicate
corespunztor pentru a menine sigurana i confortul pacientului.
- Pacientul i menine temperatura corpului n limite normale
- Pacientul va elimina urin 0,5 - 1 ml/kg/h - reflect starea optim a fluidelor.
- Pacientul i va menine saturaia de oxigen mai mare de 95%
AUTOTRANSFUZIA:
Autotransfuzia este reinfuzia propriului sange dupa ce a fost colectat si filtrat.
Este efectuata inainte, in timpul si dupa interventiile chirurgicale sau traumatisme.
Autotransfuzia are cateva avantaje fata de transfuziile cu sange de la donatori.
Astfel, nu apar reactii postransfuzionale datorita incompatibilitailor sau greslilor de

43

stabilire a grupelor de sange, nu se transmit boli iar pierdera de sange este inlocuita
imediat. Spre deosebire de sangele din centrele de transfuzii recoltat de la donatori,
sangele autotransfuzat contine un nivel normal de 2,3 diposfoglicerat care ajuta la
oxigenarea tesuturilor (aceasta cauzeaza o reducere a afinitatii Hb pentru oxigen si, in
consecinta, o crestere a eliminarii oxigenului la nivelul tesuturilor).
Recoltarea de sange pentru autotransfuzie se poate face preoperator si este
recomandata pacientilor cu interventii chirurgicale ortopedice, in timpul carora se pierde
mult sange. Colectarea de sange se poate face cu 4 pana la 6 saptamani inainte de
operatie.
De cele mai multe ori, insa, in interventiile chirurgicale sangeroase, se foloseste
cell-saver-ul, un aparat conectat intraoperator si postoperator la tubul de dren al plagii ,
care preia sangele pacientului, il proceseaza si il autotransfuzeaza. Trebuie monitorizata
si notata cantitatea de sange care se autotransfuzeaza.
Pacientii care au donat preoperator sange (se poate dona cu 4-6 saptamani
inainte) vor fi sfatuiti sa ramana in repaus la pat inca 10 minute dupa donare, sa bea cat
mai multe lichide in orele imediat urmatoare. Daca acasa, in ziua cand au donat sange,
vor simti ameteala si stare de lipotimie, vor fi invatati sa se aseze in pozitie
Trendellenburg( cu capul mai jos decat picioarele) pana cand vor dispare acuzele
respective.
Complicatii:
Complicatiile autotransfuziei pot fi: hemoliza, reactiile vasovagale ( hipotensiune,
bradicardie), trombocitopenie, coagulopatii, hipovolemie ( in special la pacientii
varstnici), sepsis ( in cazul nefolosirii tehnicilor sterile).
ngrijirea cavitii bucale
Scop : - profilaxia infeciilor cavitii bucale
- profilaxia cariilor dentare
- obinerea unei stri de bine a pacientului
Pregtirea materialelor : - pentru pacientul contient : periu, past de dini, prosop,
pahar cu ap, tvi renal
- pentru pacientul incontient : tampoane sterile, comprese,
deschiztor de gur, spatul lingual, pens porttampon, glicerin boraxat 20 %, tvi
renal,
mnui de cauciuc sterile
- pacientul contient se aeaz n poziie eznd sau n decubit lateral stng,
cu prosopul n jurul gtului
- incontient se pune pacientul n decubit dorsal cu capul ntr-o
parte, cu prosopul sub brbie
Tehnica :
- pacientul contient va fi servit cu materialele necesare i la nevoie va fi ajutat
- pacientul incontient : - se introduce deschiztorul de gur ntre arcadele dentare
- limba, bolta palatin, suprafaa intern i extern a arcadelor
dentare se terg cu tampoane mbibate n glicerin boraxat,
cu micri dinuntru n afar
- dinii se terg cu alt tampon
- buzele uscate se ung cu glicerin boraxat

44

La pacienii incontieni care prezint protez dentar, se va scoate, spla i pstra ntr-un
pahar cu ap.
Toaleta cavitii bucale la pacientul incontient se face cu indexul acoperit cu un tampon
de tifon, mna fiind mbrcat n mnu.
Se evit contactul minilor cu secreia salivar a pacientului sau cu materialul folosit.

Puncia osoasa sau medulara

-ptrunderea cu un ac steril prin stratul cortical pn n spongioasa, realiznd o
comunicare ntre cavitatea medular i mediul extern.

Scopul
Explorator pentru mduva osoas hematogen n vederea stabilirii structurii
compoziiei mduvei, precum i studierii elementelor figurate ale sngelui n
diferite faze ale dezvoltrii lor, n cursul mbolnvirii organelor hematopoietice.

Terapeutic-se face n vederea administrrii unor medicamente, transfuzii de snge

intraosoase(cnd celelalte cai de administrare nu sunt posibile, din cauza arsurilor,
obezitii, aparate ghipsate.
Puncia osoas se poate executa i la oamenii sntoi , pentru recoltarea de mduv
n vederea transfuzrii ei la bolnavi cu patologii ale organelor hematopoietice.
Material necesar:
45


2 ace de puncie (Casirschi), care este format dintr-un troacar confecionat din oel
foarte rezistent, de lungimea circa 5 cm, cu un calibru de 1-2 mm i c-un vrf scurt dar
foarte ascuit. Acu este prevzut cu mandren. Extremitatea extern a acului se lete n
form de disc, pe care se adapteaz mandrenul, pe aceast extremitate se va sprijini
palma medicului, care execut puncia. Acul e prevzut c-un disc aprtor, reglabil.
Acest disc are rolul de a mpiedica ptrunderea acului dincolo de cavitatea medular n
compacta posterioar a sternului.

Sering de 10-20 ml pentru aspirarea esutului medular, o sticl de ceasornic.

Sering de 2-5 ml cu ace pentru anestezie, novocain, lame sau lamele.

Materiale pentru dezinfectarea regiunii puncionate.

Tifon steril pentru pansament , leucoplast

Dac puncia se face cu scop terapeutic, n loc de instrumente de laborator(sau pe lng
acestea) se vor pregti sol. medicamentoase care trebuie administrate. Instrumentele se
pregtesc pe o msu acoperita cu un cmp steril, n condiiile de asepsie perfect
,ntruct mduva osoas este foarte susceptibil la infecie.
Pregtirea bolnavului i alegerea locului pentru puncie.
1. Pregtirea bolnavului trebuie nceput prin ridicarea moralului, informndu-l
asupra necesitii i esenei interveniei.
2. pentru puncia sternal bolnavul este culcat pe spate cu trunchiul uor ridicat.
Asistenta medical se ngrijete ca patul bolnavului s fie ct mai tare .
3. Sternul poate fi puncionat manombriului sau a corpului, sau la nlimea coastei
a-IV sau V, sau n spaiul al 2-lea sau al 3-lea intercostal, puin n afar de linia
medial

4. Locul ales pentru puncie va fi splat, la nevoie ras, apoi dezinfectat cu alcool i
badijonat cu tinctur de iod.
5. Asistenta medical prezint medicului soluiile de novocain aspirat n sering
pentru anestezia esuturilor moi de deasupra osului, inclusiv periostul.
6. Se badijoneaz din nou locul anesteziat cu tinctur de iod, se izoleaz regiunea
dezinfectat cu cmpuri sterile i dup 15-20 min , necesare pentru instalarea
anesteziei, se poate executa puncia.
Tehnica punctiei:
1. Puncia se execut n sala de tratament.
2. Asistenta medical prezint medicului instrumentele n timpul punciei.
3. Prima dat se ofer pensa, cu care medicul alege acul de puncie.

46

4. Medicul fixeaz discul aprtor la distana presupus necesar (10-16 mm) i apoi
strpunge vertical n locul ales pentru puncie, ptrunznd prin lama exterioar a
osului cu ajutorul presiunii exercitate asupra extremitii manderenului cu podul
palmei.
5. Dup ptrunderea acului n cavitatea medular al sternului medicul extrage
mandrenul din ac i-l da n mna asistentei medicale, care l pstreaz steril.
6. Asistenta medical pred medicului seringa de 10 sau 20 ml pregtit pentru
aspiraie i pe care medicul o adapteaz n ac i aspir cu ea coninutul medular.
7. n timpul aspirrii bolnavul simte o senzaie dureroas retrosternal, foarte
penibil. Dup 1-2 sec. dup aspiraie apare n sering mduva osoas. Cantitatea
de mduva osoas necesar pentru examinri este de 0.5-1 ml .
8. Mduva roie hematogen are aspectul sngelui, ns ntins pe lam e vscoas,
cu multe sfacele de esut grsos.
9. Dac puncia sternal sa fcut cu scop terapeutic sau dac o puncie exploratoare e
continuat cu administrarea substanelor medicamentoase pe cale intramedular,
se va pregti din timp aparatul de perfuzie sau transfuzie cu sol. respective, care
se va recolta la acul fixat n os. Pe cale intramedular se pot administra numai
soluii izotonice pictur cu pictur. Ritmul de administrare nu trebuie s
depeasc 15-20 pic pe minut. Cu acest ritm se pot administra pn la 1500-2000
ml de sol. n 24 ore, ntr-un singur loc.
10. Dup terminarea operaiei de recoltare sau administrare se ndeprteaz acul de
puncie. Locul puncie se badijoneaz i se aplic emplastru.
Complicaiile posibile:
- Imediate
o Nu se poate extrage nimic din cavitatea medular din cauza unei poziii
greite a acului-nfundarea acului(care e desfundat cu mandrenul steril)
punctie alba
o Perforarea lamei posterioare a sternului .
o Fracturi
o Pneumotorax
o Introducerea infeciei n cavitatea medular.
- tardive
o hematoame
o infectii ale osului osteomielita
o tulburari de crestere la copii dupa punctia tibiala
Ingrijiri ulterioare
- se asigura repausul la pat
- se supravegheaza starea generala si semnele vitale
- se urmareste pansamentul
Pregtirea mduvei extrase pentru trimiterea la laborator:
Mduva extras este amestecat cu snge provenit din sinusurile mduvei. Din acest
motiv seringa n care se gsete acest amestec trebuie repede evacuat, cci sngele poate
sase coaguleze n ea. Desprirea parial a esutului medular de snge se face prin
evacuarea coninutului seringii pe un plan nclinat(sticla de ceasornic cu convexitatea
ntoars n sus),unde sngele se scurge, lsnd pe loc sfaciile grsoase de esut mieloid.
Acestea sunt culese i ntinse pe lame degrasate, la fel ca i frotiurile de snge. n cursul

47

unei puncii se pregtesc de obicei 3- 4 lame cu frotiu de esut medular i la indicaia

medicului se vor executa i alte recoltri pentru numrarea elementelor nucleate, pentru
numrarea elementelor reticulocite, pentru examinri histogice sau se vor face nsemnri
pe medii de cultur. Produsele recoltate pentru probe se trimit fr ntrziere la laborator
cu formularele de recoltare completate. Mediile de cultur nsmnate se pun ct mai
devreme n termostat.

Bibliografie
1. Explorri paraclinice n practica medicl Mihai Cosma, 1982
2. Explorri paraclinice n medicin Florea Marin, 1981
3. Practica laboratorului clinic Maria iteica i colaboratorii, 1982
4. Diagnosticul de laborator n practica medical Gabriel Ivanovici
i Ioana Fuiorea, 1990
5. Explorri funcionale pentru cadre medii Florin Marin li C.
Popescu, 1978
6. Semiologie Prof. Marius Georgescu, 1998
7. Semiologie Prof. Dan Georgescu, 1999
8. Alimentaia raional a omului sntos i bolnav - Iulian Mincu i
Dorina Boboin, 1981
9. CAROL, MOZES: Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Medical,
Bucureti 1999.
10. IRWIN, R.S.; RIPPE, J.M.: Intensive care medicine, 2nd Edition,
Lippincott Williams and Wilkins 2003.
11. COMAN, O.A.; et al.: Agenda Medical 2003, Editura Medical,
Bucureti 2003.
12. HALL, J.B.; SCHMIDT, G.A.; WOOD, L.D.H.: Principles of critical
care, 2nd Edition, McGraw-Hill 1998.
13. LUCREIA TITIRC: TEHNICI DE EVALUARE I NGRIJIRI
ACORDATE DE ASISTENII MEDICALI Editura Viaa Medical
Romneasc

48

14. LUCREIA TITIRC: GHID DE NURSING - Editura Viaa

Medical Romneasc
15. GEORGETA BALT: TEHNICI DE NGRIJIRE GENERAL A
BOLNAVILOR Editura didactic i pedagogic
16. CORNEL BORUNDEL: MEDICINA INTERNA PENTRU CADRE
MEDII
17. Florian Chiru ingrijirea omului bolnav si a omului sanatos Bucuresti
2001, editura CISON

49