Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CUPRINS
Modulul 45 : Ginecologie i nursing n ginecologie.. 3
Modulul 46: Obstetric i nursing n obstetric...18
Modulul 47: Puericultur , pediatrie i nursing specific..73
Modulul 48: Neurologie i nursing n neurologie....100
Modulul 49: Psihiatrie i nursing n psihiatrie.167
Modulul 50: Anestezie terapie intensiv i nursing specific.186
Modulul 51: Conduita n urgene medico chirurgicale..195
Modulul 52: Gerontologie , geriatrie i nursing specific..296
Modulul 53: Oncologie i nursing n oncologie317
Modulul 54: ngrijiri paliative...334
Modulul 55: Nursing comunitar346
Modulul 56: ngrijiri la domiciliu..383
Bibliografie..400
prezinte tegumente i mucoase integre
se simt n siguran
s nu prezinte scurgeri
Intervenii autonome
Monitorizarea funciilor vitale i vegetative de dou ori pe zi: TA, puls, T, respiraie, diurez,
scaun
Asigurarea igienei
Alimentarea
Hidratarea
Asigurarea poziiilor
Mobilizarea
Prevenirea complicaiilor
Tratament:
Terapia farmacologic este simptomatic i se adreseaz tulburrilor ce nsoesc fibromul
hemostatice
vasoconstrictoare: Adrenostazin
Monitorizarea funciilor vitale i vegetative de dou ori pe zi: TA, puls, T, respiraie, diurez,
scaun
Asigurarea igienei
Alimentarea
Hidratarea
Asigurarea poziiilor
Mobilizarea
Prevenirea complicaiilor
-sociali: locul de munc i relaiile interumane de la locul de munc, relaiile familiale, obiceiurile i
tradiiile culinare familiale
-spirituali: obiceiuri i ritualuri religioase
-culturali: influena mediului cultural
Obiective de ngrijire
Pacienta s:
se alimenteze n raport cu nevoile sale
nu fie deshidratat
i recapete condiia fizic i intelectual
beneficieze de confort psihic
prezinte tegumente i mucoase integre
nu prezinte complicaii acute
nu prezinte complicaii cronice
se simt n siguran
accepte i s urmeze tratamentul
prezinte interes fa de schimbarea regimului de via
prezinte cunotine suficiente despre boal
Intervenii autonome
Monitorizarea funciilor vitale i vegetative de dou ori pe zi: TA, puls, T, respiraie, diurez,
scaun
Asigurarea igienei
Alimentarea
Hidratarea
Asigurarea poziiilor
Mobilizarea
Prevenirea complicaiilor
Recoltare snge pentru: glicemie, colesterol total, LDL, HDL, trigliceride, proteine serice,
ionogram, acid uric, VSH,
Recoltarea urinei pentru: examen sumar urin i sediment urinar, proteinurie, urocultur
Recoltarea celulelor din colul uterin pentru examenul citologic (examenul Babe-Papanicolau)
2. Examenul colposcopic
3. Biopsia de col i examenul histopatologic
4. Administrarea medicaiei
Tratament specific: chirurgical
Studiu de caz
CULEGEREA DATELOR I IDENTIFICAREA PROBLEMELOR
Pacienta P.M., de 48 ani, internat n secia Ginecologie cu diagnosticul Fibrom uterin n vederea
acordrii asistenei de specialitate.
Numele
P
Penumele
M
Sex feminin
Vrsta 48 ani
Naionalitatea
romn Starea civil cstorit
Religia ortodox
Ocupaia muncitoare Nr. copii
2 Adresa mediul urban
Spitalizri anterioare - cu ocazia naterilor
Probleme anterioare de sntate - neag
Intervenii chirurgicale - neag
Alergii cunoscute
Medicament
nu
reacie nu
Aliment
nu
reacie nu
Animale
nu
reacie nu
Alte forme de alergie nu
reacie nu
Tratamente
Prescrise nu
Urmate nu
Tratamente actuale nu
Alimentaia
Apetit normal Nr. de mese/zi 3 principale, o gustare Ora de mas 6, 11, 16, 21
Compoziia alimentaiei
Dimineaa ou fiert, pin, ceai
Prnz sup de legume, carne fiart cu legume
Cina paste finoase cu brnz
Supliment fructe
Alimente preferate fructe, dulciuri
Alimente nedorite nu
Alimente pe care nu le poate consuma afumturi, mncare cu rnta
Alimente interzise nu
Buturi preferate ceai suc apa mineral
ap plat compot
Altele nu
Servete masa singur da Supravegheat nu Ajutat nu
Altele
Observaii
Eliminarea
Urina (cantitate) 1500 ml/zi Aspect normal WC da Bazinet nu Pung colectoare nu
Nr. miciuni 5
Supraveghere nu Ajutat nu Autonom da Incontinen nu
Enurezis nu Nicturie
nu Disurie nu Altele
Sediment urinar cmp plin cu hematii
Alte probleme
Scaun prezent Aspect normal WC da Bazinet nu Pung colectoare nu
Nr. scaune 1 Supraveghere nu Ajutat nu Autonom da Incontinen nu
Diaree nu Constipaie uneori Meteorism nu Flatulen nu Clism nu Altele
Odihna-somnul
Obinune privind odihna (ore) 1-2ore n week-end
Mod de petrecere a timpului liber: cu copiii
Activiti recreative rar Obinuine privind somnul (ore) 7 ore
Somn fr medicaie da cu medicaie nu insomnie nu somnolene nu
Alte probleme legate de somn
Spitalizarea actual
Data internrii. Mijlocul de transport vine singur
Motivele internrii cicluri menstruale neregulate i mai abundente i de o sptamn
dureri lombo-abdominale nsoite de sngerare vaginal n cantitate moderat
Istoricul bolii de 9-10 luni
Uree = 26 mg%
Creatinina = 1,03 mg%
TGO = 2,1 U.I.
TGP = 2,7 U.I.
L = 6200/mm cub
Examen de urin
- albumina = absent
- puroi = negativ
- glucoza = negativ
- leucocite = rare
- sediment = nimic patologic
Examene radiologice nu
Intervenii chirurgicale histerectomie cu anexectomie bilateral
Tratamente
Altele
Comentarii personale
Identificarea problemelor de ngrijire
1.
hemoragie
-datorit fibromului uterin
2.
posibil alterare a strii generale
-legat de hemoragie
3.
posibil alterare a strii generale
-legat de anestezie
4.
posibil alterare a echilibrului hidric-deficit
-datorit hemoragiei
5.
durere
-datorit interveniei chirurgicale
6.
team
-datorit hemoragiei i manevrelor chirurgicale
7.
alterarea confortului
-datorit spitalizrii
8.
risc de infecie
-datorit punciei venoase i manevrelor chirurgicale
9.
alterarea mobilitii fizice
-datorit interveniei chirurgicale
10.
alterarea eliminrilor
-datorit imobilizrii la pat
11.
posibil hemoragie n postoperator
12.
imposibilitatea de a-i menine igiena
-datorit interveniei chirurgicale
Departajarea simptomelor pe nevoi
Diagnosticul medical la internare: Fibrom uterin
Nr. crt
1.
2.
3.
4.
Nevoia
de a respira
de a bea i a mnca
de a elimina
Dependent
Independent
da
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
postur
de a dormi i a se odihni
durere
alterarea confortului
posibil alterare a strii
generale
alterarea confortului
de a se mbrca i dezbrca
de a menine temperatura corpului
n limitele normale
de a fi curat, ngrijit, de a-i imposibilitate
proteja tegumentele i mucoasele
de a comunica
de a evita pericolele
risc de infecie
de a aciona conform propriilor
credine i valori, de a practica
religia
de a se autorealiza
de a se recreea
posibil alterare a strii
generale
de a nva cum s-i pstrezi posibil alterare a strii
sntatea
generale
PLAN DE NGRIJIRE
PENTRU PERIOADA PREOPERATORIE I POSTOPERATORIE
Diagnosticul
Obiective
Intervenii
de nursing
1. Hemoragie
datorit
fibromului
uterin
Pacienta:
-s
neleag
cauza
hemoragiei
-s neleag necesitatea
investigaiilor
- s neleag necesitatea
efecturii anesteziei
- s neleag necesitatea
efecturii
intervenei
chirurgicale
-s nu aib hemoragie
Evaluare continu pn la
oprirea hemoragiei.
-Linitete
pacienta
explicndu-i
cauza
hemoragiei i c se va face
intervenia necesara pentru
oprirea ei.
-Informeaz
pacienta
asupra tehnicii anesteziei
i riscurilor ei.
-Informeaz
pacienta
asupra tehnicii operaiei i
riscurilor ei.
-Recolteaz, la indicaia
medicului,
analize
de
laborator.
-nsoete
pacienta
la
investigaii i o pregtete
pentru ele.
-Administreaz medicaia,
la indicaia medicului.
-Urmrete funciile vitale.
-Urmrete aspectul i
cantitatea de snge care se
elimin
da
da
da
da
Evaluare
Obiectiv realizat n
24 de ore.
Pacienta
nelege
cauza hemoragiei,
ncepe s fie agitat
i
i
exprim
sentimentul de fric
legat
de
consecinele
interveneie
chirurgicale.
nelege necesitatea
operaiei.
Accept anestezia i
i
d
acordul
pentru operaie.
Pacienta i revine
din anestezie i cere
informaii.
Pacienta
prezint
metroragie
fiziologic.
Diagnosticul
de nursing
2.
Posibil
alterare
a
strii generale
legat
de
hemoragie
Diagnosticul
de nursing
3.
Posibil
alterare
a
strii generale
legat
de
anestezie
Diagnosticul
de nursing
Obiective
Intervenii
-S
se
previn
complicaiile hemoragice.
-S se previn alterarea
strii generale.
Evaluare continu pn la
oprirea hemoragiei.
Obiectiv realizat.
-Urmrete aspectul i Funciile vitale n
cantitatea sngelui eliminat limite normale.
pe cale vaginal.
-Urmrete funciile vitale.
Obiective
Intervenii
Evaluare
Obiectiv realizat.
Pacienta i revine
din anestezie i cere
informaii. Pacienta
prezint metroragie
fiziologic. Funcii
vitale n limite
fiziologice.
-S
se
previn
complicaiile anestezice.
-S se previn alterarea
strii generale.
Evaluare continu pn
dispariia
efectelor
anesteziei.
Obiective
Intervenii
Evaluare
Evaluare
Pacienta:
-Linitete pacienta
Obiectiv realizat n
Diagnosticul
Obiective
Intervenii
Evaluare
5.Durere
-s
neleag
cauza
durerii
explicndu-i
c
durerea
12 ore.
de nursing
datorit
- s neleag necesitatea-Linitete
este normal n
situaiaObiectiv
Pacienta
Pacienta:
pacienta
realizat neste
interveniei
efecturii
operaiei
dat.
linitit
i
nu
6. Teama de -s-i exprime diminuarea explicndu-i c asemenea 26 ore.
chirurgicale
-s nu prezinte durere
-Administreaz,
la indicaia
prezinteste
durere.
consecinele
temerilor
temeri
sunt normale
n Pacienta
mai
Evaluare
din
or
n
or.
medicului,
medicaia
hemoragiei i -s-i diminueze temerile
situaia dat..
linitit, dar pune n
analgezic,
respectareacontinuare ntrebri.
manevrelor
-s-i exprime absena -Sftuiete
i cu
ncurajeaz
dozei isritmului.
chirurgicale
temerilor
pacienta
comunice ct
-s-i demonstreze absena mai mult posibil.
Evaluare din or n or.
-Informeaz pacienta n
permanen
asupra
manevrelor chirurgicale.
-Informeaz
pacienta
asupra tehnicii anesteziei
generale.
Diagnosticul
de nursing
Obiective
Pacienta:
-s comunice cu echipa de
ngrijiri pe toat perioada
spitalizrii
-s fie linitit i convins
de prezena personalului de
ngrijire i a persoanelor
semnificative din familie,
Diagnosticul peObiective
toat
perioada
de nursing
spitalizrii.
Pacienta:
Evaluare
permanent.
8. Risc de - s neleag necesitatea
infecie
recoltrii
produselor
datorit
biologice pentru analize
examinrilor
de laborator i montrii
pe
cale perfuziei
vaginal,
a -s neleag necesitatea
punciei
tratamentului
venoase i a -s nu contacteze nici o
manevrelor
infecie nozocomial
chirurgicale.
Evaluare din 12 n 12 ore.
7. Alterarea
confortului
datorit
spitalizrii
Diagnosticul
de nursing
Obiective
Intervenii
Evaluare
-Realizeaz un climat de
linite, calm, asigurnd
pacienta
de
ntreaga
disponibilitate n acordarea
ngrijirilor.
-Se
adreseaz
calm
pacientei, asigurnd-oic
echipa de ngrijire va face
Intervenii
tot
posibilul pentru o
evoluie bun.
- Informeaz
pacienta
-Creeaz
condiii optime
n
asupra necesitii
recoltrii
salon,
de confort
i
produselor biologice
pentru
intimitate,
permind
analize persoanelor
de laborator
accesul
stricti
montrii
perfuziei
necesare
acordriii
respect
msurile
de
ngrijirilor.
asepsie ipacienta
antisepsie
-Mngie
i ola
recoltarea
acestora
asigur de prezena eii nla
montarea perfuziei.
momentele
dificile.
-Pregtete
i
asigur
materialele i instrumentele
curate i sterile necesare i
ajut medicul n efectuarea
diferitelor
tehnici
i
intervenii chirurgicale, cu
respectarea msurilor de
asepsie i antisepsie i a
circuitelor funcionale.
-Efectueaz, la indicaia
medicului, tratamentul, cu
respectarea
dozei
i
ritmului de administrare, a
msurilor de asepsie i
antisepsie necesare.
- Respect msurile de
asepsie
i
antisepsie
necesare la efectuarea
tueului vaginal
i a
manevrelor chirurgicale.
Obiectiv realizat n
24 de ore
Intervenii
Pacienta:
- Informeaz pacienta
9. Alterarea - s neleag necesitatea asupra necesitii montrii
mobilitii
perfuziei
perfuziei.
fizice datorit -s solicite ajutor n - Informeaz pacienta
interveniei
Se realizeaz o
comunicare
eficient
cu
pacienta att verbal
ct i afectiv.
Evaluare
Pacienta
este
convins
de
Obiectiv realizat.
disponibilitatea
Pacientade ngrijirese
echipei
iexterneaz
se bucur c o
vindecat
vor putea vizita
chirurgical,
fr
copiii
n zilele
semne
de
contactare
urmtoare.
a
unei
infecii
Pacienta
se simte
n
nozocomiale.
siguran i este
orientat temporospaial pe toat
perioada
spitalizrii.
Evaluare
Obiectiv realizat n
9 ore.
Pacienta
se
mobilizeaz
cu
chirurgicale
Diagnosticul
de nursing
10. Alterarea
eliminrilor
datorit
imobilizrii la
pat
Diagnosticul
de nursing
mobilizare
-s se mobilizeze ct mai
precoce
Evaluare din or n or.
Obiective
Pacienta:
- s neleag necesitatea
perfuziei
-s solicite ajutor n
eliminare
-s elimine spontan ct mai
precoce
Evaluare din or n or.
Obiective
asupra
necesitii
mobilizrii ct mai precoce
pentru
prevenirea
complicaiilor date de
imobilizarea la pat.
-Ajut
pacienta
la
mobilizarea activ i o
supravegheaz.
Intervenii
Informeaz
gravida
asupra necesitii montrii
perfuziei.
- ncurajeaz pacienta s
comunice fr jen n
legtur cu eliminrile.
-Ajut pacienta s utilizeze
plosca pentru a elimina.
-Pregtete
i
asigur
materialele i instrumentele
curate i sterile necesare
pentru efectuarea toaletei
regiunii perineale dup
folosirea
plotii,
cu
respectarea msurilor de
asepsie i antisepsie i a
circuitelor funcionale.
-Urmrete diureza.
Intervenii
ajutor la ridicarea
din pat i se
deplaseaz n salon
nsoit de partener
i
apoi
merge
singur la la grupul
sanitar.
Evaluare
Obiectiv realizat n
9 ore.
Pacienta
se
mobilizeaz
cu
ajutor la ridicarea
din pat i se
deplaseaz singur
la grupul sanitar.
Evaluare
S se previn complicaiile
11. Posibil hemoragice
din
hemoragie n postoperator.
postoperator
Evaluare din 15 n 15
minute timp de 2 ore.
Diagnosticul
de nursing
Obiective
Intervenii
Evaluare
Pacienta:
- s neleag necesitatea
meninerii igienei
-s-i
menin
igiena
singur
Evaluare la 1 or .
Obiectiv realizat n
9 ore.
Pacienta
se
deplaseaz singur
i i efectueaz
toaleta, i schimb
lenjeria de corp.
12.
Imposibilitatea
de
a-i
menine igiena
datorit
interveniei
chirurgicale
aparintori.
- Realizeaz toaleta local
prin raderea pilozitii
vulvare i abdominale,
splarea minuioas i
dezinfectarea
regiunii
abdominale i splarea
cavitii vaginale cu soluii
antiseptice.
-Ajut
pacienta
n
schimbarea lenjeriei de pat
i corp i efectuarea
toaletei la pat.
Intervenii specifice n afeciuni ginecologice
Intervenii ginecologice i chirurgicale
Materiale necesare
Poziia pacientei
Supravegherea pacientei
Pregtire preoperatorie
ngrijiri postoperatorii
Prevenirea complicaiilor
Investigaii specifice n afeciuni ginecologice
Recoltri de produse patologice pentru
Examen microscopic direct
Culturi pe medii speciale
Examen bacteriologic
Examen parazitologic
Examen citologic
Biopsie
Examen histopatologic
Investigaii imagistice
Ecografie
CT
RMN
n ultimele luni de sarcin uterul gravid limiteaz micarea diafragmului , mpingndu-l n sus cu
aproximativ 4 cm , apare o hiperventilaie constant ca urmare a nevoilor crescute de oxigen
greurile i vrsturile apar mai ales dimineaa la ridicarea din pat, sunt uoare, fr efort cu
coninut mucos sau biliar n mod obinuit dispart n a doua jumatate a sarcinii, vrsturile exagerate
pot produce tulburri grave;
apar frecvent hemoroizi,la nivelul ficatului i vezicii biliare : ficatul i mrete activitatea n
timpul sarcinii se adapteaz la nevoile organismului fr s ias din cadrul fiziologic;
Aparatul excretor.
Rinichii sunt puin marii de volum si congestionai , au circulaia mai activ , sunt supuii
unei munci suplimentare , deoarece trebuie s elimine att substanele provenite de la mam , ct i
cele de la ft; crete diureza la 1.500 ml -1800ml/24 h, densitatea urinar sczut, prezena de
albumin n aproximativ 30 %-40% din gravide cu predominen spre sfritul sarcinii nu trebuie s
depeasc 0,50 %o altfel se consider ca este patologic , prezena glucozei n urin apare datorit
scderii pragului de eliminare a zahrului i datorit glucozei sau lactozei produse ale glandei mamare.
Polakiurie i disurie apar datorit compresiunii exercitate pe vezic de uterul gravid i
modificrilor vasculare care au loc n pelvis uneori poate s apar incontinen urinar de efort
datorit alungirii uretrei.
Hipotonia i dialtaia uretro-pielo-calicial cauzat de compresiuena exercitat de uterul gravid
dup luna a 5 , produc staz urinar favorizeaz infecia.
Sistemul osteoarticular.
Necesitile fetale n calciu determin o mobilizare a calciului matern ce se manifest prin dureri la
nivelul oaselor pubiene, dinilor, coloanei vertebrale , carii dentare etc manifestri ce apar mai frecvent
n ultimele lunii de sarcin
Relaxarea articulaiei bazinului i chiar a articulaiilor intervertebrale( mai ales lombare): laxitatea
ligamentar antreneaz dureri la nivelul coloanei vertebrale datorit imbibiiei gravidice i prin
intervenia hormonilor steroizi placentari , a relaxinei se produce relaxarea simfizei pubiene ;
Modificarea mersului si posturii este determinat de creterea n greutate , de schimbarea centruli de
greutate se deplaseaz nainte i se intaleaz o lordoz de compensaie, urmat de accentuarea curburii
lombosacrate.
Tegumentele i esut subcutanat: pielea este lucioas , catifeleat, bine vascularizat , vase
turgescente; glandele sebacee i sudoripare sunt mai active , apar transpiraii abundente, apare o
tendin de pigmentare a unor regiuni a pielii la 50-75 % din gravide, apare hiperpigmentaia pe faa
(masca sau cloasma gravidic) , mai ales pe frunte , buza superioar nas i pomeii obrajilor, areola
snilor , linia sub/supraombilicala
Vergeturile abdominale sau striuri , de culoare roz la primipare i sidefii la multipare , apar mai ales n
luna a asea , a aptea, nu sunt caracteristice sarcinii ele se gsesc pe orice abdomen, sn, coapse care
au suferit o distensiune exagerat i brusc i sunt urmare pe de o parte a creterii n volum a uterului
i pe de alt parte creterii activitii adrenocorticoizilor.
esutul subcutanat este infiltrat de serozitate datorit retenei clorurii de sodiu: infiltraie moderat n
sarcina normal i exagerat n unele boli renale asociate sarcinii.
Peretele abdominal sufer o serie de modificri , muchii drepi abdominali sunt deprtai unul de altul
i destinde omilicul.
Sistemul neuroendocrin.
Sistemul endocrin i sistemul nervos sunt ntr-o strns i continu interdependen, sistemul nervos
acioneaz asupra glandelor endocrine si hormonii, la randul lor asupra sistemului nervos.n timpul
sarcinii ntreg sistemul neuroendocrin este modificat, in primul trimestru ar exista o diminuare a
activitii cortexului i o cretere a excitabilitii subcortexului, crete tonusul vagal , ceea ce explic
apariia greurilor , vrsturilor , sialoreei, pervertirea gustului i mirosului, anxietatea , tulburarea
somnului, cele mai accentuate modificri sunt la nivelul hipofizei, tiroidei i al glandelor
suprarenale.hipertrofia acestor galande determin crtetera cantitii de hormoni; Crete secreia de
glucocorticoizo i mineralocrticoizi, tiroida este hiperactiv , crete metabolismul bazal iar secrei are
aciune morfologic asupra fibrei musculare uterine, caducei, placentei, a masei fetale i asuprea
bazinului osos matern, glanda joac un rol important att n menbinerea sarcinii i dezvoltatrea
normal a ftului; insuficienta secreie predispune la avorturi, nateri premature .rahitism sau
debilitatea fetal , paratiroidele trebiue s fac fa metabolismului bazal, prolactina atinge un nivel
maxim chiar nainte de natere i inhib gonadotropii, corpul galben de sarcin nlocuiete corpul
galben menstrual , este sursa principal a secreiei de foliculin i progesteron n primele trei luni de
sarcin , apoi funcia este preluat de placent care secret , pe lng cei doi hormoni i
somatotropin. De asemenea mai pot aprea urmtoarele tulburri neurologice: compresiunea pe
nervii pelvici determinat de creterea uterului , durere lombar din cauza lordozei exagerate
traciunii asupra nervilor , compresiunii pe rdcinile nervoase , senzaie de furnicturi n mini
,celaee mergnd pn la migrena anxietate nesiguran , vertij , ameelii mergnd pn la lein, n
prima perioad cauzate de instabilitatea vasomotorie hipotensiunea ortostatic i hipoglicemie
Sarcina este o situaie special n viaa unei femei ce implic triri individuale emoionale care
influeneaz nu numai funciile somatice ci i psihicul
Profilaxia are drept scop diminuarea fricii
n faa naterii i pregtirea gravidei pentru natere.
Metabolismul: crete n sarcin datorit hiperfunciei tiroidiene , intensificrii activitii cordului si
aparatului respirator;crete lipemia ( 1000-1200 mg) , care asociat cu hipercoagulabilitatea explic
riscurile flebitelor n sarcin; temperatura corpului crete uor pn n a treia lun de sarcin;gravida
are nevoie de mai multe proteine (1,5 g/kg corp), scderea avnd infulene negative asupra ftului;se
produce inhibiie gravidic prin retenie de ap datorit estrogenilor si hormonilor corticosuprarenali;
crete volumul plasmatic pn la apte luni , apoi scade progresiv; se modific metabolismul fotocalcic, la termen o gravid cedeaz n medie 30 mg calciu pe zi ftului , n sptmnile 30-40;
cantiatea de calciu scade uor putnd aprea carii dentare , fracturi; metabolismul bazal crete n
partea a doua a sarcinii cu 20%.
Metabolismul hidro-electrolitic.
n sarcin exist retenie de apa i sodiu.Imbibiia gravidic se manifest prin cretere ponderal,
impstare tisular, edeme.Surplusul de ap n sarcina la termen este n medie de 7 pn la 8,5 litri.
Creterea ponderal medie pe parcursul sarcinii este n general de 10-12 kg cu un plus/minus 3 kg n
medie 1- 1.5 kg pe lun i este progresiv. Creteriile brutale n greutate sau cele reduse (mai mici de 6
kg) sunt patologice.Edemele de sarcin, apar mai ales n ultimele luni de sarcin i sunt patologice
are aspect gelatinos, coloraie galben maronie i poate prezenta cteva striuri de snge , are rol de
barier n invaziile bacteriene.
Modificri ale vulvei ,vaginului i perineului.
Mucoasa vaginal este bogat vascularizat capt o coloraie violacee,vaginul se poate alungi n
sarcin. Imbibiia i relaxarea gravidic asigur vaginului suplee considerabil;
secreie vaginal mai abundent n sarcin datorit transudrii mucoase, aciditate crescut datorat ph
- ul vaginal care la gravid este ntre 3,5 5, un lichid vscos .
Regiunea vulvar bogat vascularizat este violacee, musculatura planeului pelvi-perineal treptat se
relaxeaz , perineul devine suplu, elastic.
SARCINA NORMAL
Definiie :
Sarcin (gestaie / graviditate) este definit ca totalitatea fenomenelor care se desfoar ntre
fecundaie i natere , este o stare fiziologic a femeii n timpul crora embrionul apoi ftul se dezvolt
n uterul matern cu o durat n medie de 9 luni grupate n 3 trimestre , adic 273 de zile(dup unii
autori 270-280 zile) , de la data fecundaiei sau durata fiind de 41 sptmni de amenoree (dup unii
autori 39-40 sptmni). Naterea se numete prematur dac se produce nainte de 37 de sptmni
de amenoree i natere de termen depit dup 41 sptmni i 3 zile.
Supraveghere prenatal
Supravegherea medical a sarcinii este fcut de ctre obstetrician ntr-un cabinet sau ntr-o
maternitate.
Consultaia prenatal i examenul medical general i obstetrical trebuie s cuprind etapele profilaxiei:
etapa primar de evitare a apariiei imbolnavirilor , etapa secundar de a stabilii diagnosticul i
tratamentul ct mai precoce i corect, etapa terial de evitare sau agravare a compilcaiilor. Luarea n
eviden trebuie s se realizeze ct mai precoce, din primele sptmni de sarcin(n primele trei luin)
i const.Examinrile se fac lunar n primele 6 luni , n luna a 7 i a a 8-a bilunar i saptmnal n luna
a 9-a .Gravidele problem vor fi examinate frecvent, perioadele de examinare fiind n funcie de
natura i evoluia sarcinii.
Comnform indicaiilor Ministerului Sntii i Familiei consultaia prenatal se realizeaz, n mod
obojnuit, lunar ntre sptmnile 12 i 28 si bilunar ntre sptmnile 29- 40.
OBIECTIVELE CONSULTAIEI PRENATALE
Consultaia prenatal, examenul medical general i obstetrical corect se realizeaz n scopul: educrii
femeii gravide pentru respectarea regulilor de igien a sarcinii,a pregtirii psihice i fizice pentru
natere, a educrii femeii ca viitoare mam i a supravegherii medicale a evoluiei sarcinii.
Obiectivele consultaiei prenatale sunt:
- depistarea i instituirea tratamentului precoce al complicaiilor sarcinii( disgravidie precoce i
tardiv, iminen de avort sau natere prematur, placenta praevia, anemii , hidramnios etc.;)
- depistarea i tratatrea bolilor concomitente sarcinii(cardiopatii, tuberculoz, diabet, sida);
-depistarea i luarea unor msuri corespunztoare pentru evitarea unor complicaii posibile n timpul
travaliului( prezentaii distocice, sarcini multiple, disproporii cefalopelvine;
- depistarea i tratamentul unor boli care pot afecta ftul i anume: incompatibilitate de grup sanguin i
Rh, insuficiena placentar, puericultur intrauterin pentru naterea unui ft normal , la termen i
eutrofic;
- depistarea unor factori de peristaz, pregtire psihic i fizic pentru naterea i creterea armonioas
a copilului
Consultaia prenatal se aplic la doua niveluri: nivelul standard pentru toate gravidele i nivelul
difereniat pentru gravide cu risc, care pe lng supravegherea sarcinii necesit i o colaborare strns
cu reeaua de pediatrie i cu celelalte sectoare n funcie de riscul identificat.
Semne i simptome
Semne genito-mamare senzaie de greutate , chiar dureri i nepturi apare reeaua Haller, coloraie
violacee a epiteliului vaginal i ramolirea colului uterin.
Dup 8 sptmni de amenoree se poate pune diagnosticul sigur de sarcin, se poate confirma sarcina
nainte de acest termen i prin dozarea hormonului corionic gonadotrofic ( HCG) prezent n urin i n
plasma sangvin a femeii gravide.
Testele de sarcin deceleaz prezena n urin de HCG i beta-HCG nc din prima zi de ntrziere a
scurgerilor menstruale . Dozarea radio-imounologic (RIA) a HCG evideniz sarcina de la a 7 a a
10 a zi de la fecundaie , metoda se numete dozaj imunometric se bazeaz pe utilizarea anticorpilor
monoclonali cu formarea unui sandvi ntre cei doi anticorpi . Ecografia permite evidenierea
existenei sarcinii, a viabilitii sarcinii si vrstei sarcinii , n sptmna a 4-5 a de amenoree se poate
evidenia sacul ovular , din sptmna a 6 a se repereaz embrionul i sediul sarcinii , la 7 sptmni
este decelat activitatea cardiac a embrionului i la 8 sptmni poate fi confirmat o eventual
prezen a mai multor embrioni- sarcin multipl .Pentru a stabili data probabil naterii ct i vrsta
gestaional perioada cea mai bun de efectuare a ecografiei este ntre a 8 a i a 12 a sptmn de
amenoree Auscultaia Doppler cuplat sau nu cu ecograful poate detecta activitatea cardiac din
sptmna a 10 a cu transductoare abdominale i din sptmna a 8 a cu transductoare vaginale
.Examenul radiologic este interzis pn n luna a 5 a de sarcin.
cntrte, msoar tensiunea arterial, informarea privind investigaiile care trebuie fcute n
timpul sarcinii: determinarea grupelor sanguine, a factorului Rh, reacia serologic, examen sumar de
urin, examenul secreiei vaginale, etc;
efectuarea examenelor obligatorii n sarcin (de: snge, urin, secreie cervico vaginal,
examene facultative (ecografia, pentru precizarea termenului);
nformarea femeii despre modificrile organismului n timpul sarcinii, ofer materiale
documentare, boruri ,pliante etc;
aprecierea strii de nutriie a gravidei, o sftuiete s consume alimente bogate n carbonai,
gustri n cantiti mici la interval de 2-3 ore ;
s evite alimentele grase,mncruri cu arome puternice i mirosuri neplcute, prjelile, s evite s
bea sucuri citrice, cafea, lapte sau ap dac observ c i fac ru,s limiteze lichidele nainte de
culcare, s evite ingestia unei cantiti mari de cafea sau ceai sunt diuretice,s-i goleasc vezica
imediat ce simte nevoia de miciune, dac miciunile sunt nsoite de senzaie de arsuri sau dureri, s
cear sfatul medicului ;
garavida care vars este sftuit s nu se ridice brusc din pat i nainte de a se ridica s mnnce
civa biscuii, pine prjit sau srele;
asigur confortul psihic prin discuii cu soul, atunci cnd este necesar;
informarea gravidei asupra datei probabile a naterii
stabilirea ritmului consultaiei prenatale ;
instruiete gravida privind semnele de avort, manifestri n sarcina patologic, care impun
consultaie de urgen, dozarea beta- HCG i efectuarea ecografiei.
TRIMESTRUL AL DOILEA consult obligatoriu din a 6-a lun, presupune raportarea la vrsta de
20 sptmni, ntre 14 i 20 sptmni.Se va urmrii dac apar: febr, disurie, durere , metroragi sau
leucoree, contracii i micri active.
Diagnosticul sarcinii este asemntor celui din trimestrul I, greurile se atenueaz apoi dispar,
prezint apetit crescut, arsuri epigastrice , constipaie , flatulen cu borborisme ,varice,
leucoree,migrene, furnicturi, amoreli ale degetelor , dureri lombo-sacrate i pelvine ,uterul se
dezvolt.
Abdomenul se umfl, i sarcina devine vizibil, snii se mresc i se ngreuneaz, prurit tegumentar,
stare de lein , pigementaia pielii se accentueaz pe abdomen se profileaz o linie nchis la culorare,
pe fa se formeaz pete(masc de sarcin), se pigmenteaz i faa intren a coapselor, se subtiaz
pielea abdomenului marcat de vergeturi crete n greutate cu 5 kg pn la 7( normal nu trebuie s
depeasc 1kg/lun maximum); dup 20 sptmni i n general n a 2 a jumtate a sarcinii
diagnosticul se bazeaz pe semne de certitudine aa zisele semne fetale : micri active fetale , dup
4 si luni percepute la primipare i dup 4 luni la multipare , micrile sunt percepute la nceput ca
frecturi fine,care survin brusc se repet neregulat, sunt neduroase i foarte rar sunt suprtoare , se
percep prin metoda palpatorie - la palparea abdominal se pot simi pri mici fetale , iar din luna a 6
-a chiar cei 2 poli fetali.
Metoda auscultatorie permite ascultarea btile cordului fetal (BCF) , din luna a 5 - a ,cu un ritm de
120 -150 b/min; cu ajutorul stetoscopului obstetrical, btile sunt auscultate subombilical n plin
mas uterin, sunt comparate cu tic tac ul unui ceas nvelit ntr-o pnz, nu corespund niciodat cu
pulsaiile aortei materne , zgomotele cordului fetal sunt surde i ndeprtate cu ct sarcina avanseaz
devin mai intense , se modific focarul de auscultaie dup prezentarea i aezarea ftului.
Msurarea nlimii fundului uterin la sfritul lunii a-4-a, fundul uterului este la 3-4 cm subombilic
i la 12 cm deasupra simfizei pubiene, cam la jumtatea distanei dintre ombilic i simfiza pubian; n
luna a 5 a fundul uterului este la nivelul ombilicului, la sfritul lunii a-6-a fundul uterului este la 3-4
cm deasupra ombilicului sau la 20 cm de simfiza pubian cam la jumtatea distanei dintre ombilic i
apendicele xifoid. Ecografia (se determin eventualele anomalii, se supravegheaz cretere i
Asistenta n interveniile ei pentru prevenirea naterii premature sau a avortului spontan sftuiete
gravida : s evite efortul prelungit, cltoriile lungi, s evite ortostatismul prelungit, s evite efectuarea
de splturi vaginale, deoarece pot declana apariia contraciilor, care pot favoriza avortul .
n scopul combaterii unor manifestri legate de sarcin asistenta ndrum gravida :
s menin igiena local n cazul hemoroizilor prin bai cldue de ezut, la indicaia medicului se
pot aplica unguente sau supozitoare, aplicare de comprese astringente, sau frecarea zonei cu un cub de
ghea; s se previn constipaia, s ingere lichide suficiente mai ales ap, alimente bogate n fibre,s
efectueze exerciii fizice n mod regulat, folosirea tampoanelor perineale dac prezint leucoree, dac
aceasta devine abundent nsoit de prurit cu miros i culoare modificat s se prezinte la medic, nu
se fac splturi vaginale i se intesific ingiena personal ;
s consume lichide, s fac micare(fr excese), pentru combaterea constipaiei
s nu ia purgative sau laxative deoarece pot produce contracii uterine;
s se odihneasc n decubit dorsal, cu picioarele mai sus, se evit incruciare picioarelor cnd
poziia este eznd. Este contraindicat folosirea de jantiere sau ciorapi care strng, se vor purta
ciorapi elastici speciali ( suport), dimineaa nainte de coborrea din pat, reducerea eventualelor
edeme, varice, dureri ale membrelor inferioare. Dac varicele sunt vulvare se recomand ridicarea
prii distale a patului.
Se acord sprijin psihic emotional, relaxare contient, pentru a reduce tensiunea sau ncordarea n
care se afl gravida, se fac plimbri n aer liber, curat, mediu linitit.
n cazul n care gravida prezint pirozis, se vor identifica i nltura alimentele care produc arsuri, va
consuma 5-6 mese/zi n cantiti mici, alimentele s le mestece bine, evit micrile prea energice
timp de 1-2 ore dup mas, s evite: alimentele grase, stimulentele nainte de culcare (cafea, ceai,
coca-cola); s efectueze plimbri scurte nainte de culcare, s doarm cu toracele ridicat, sprijinit pe
perne pentru a favoriza respiraia , s nu consume somnifere fr indicaia medicului, se recomnd s
bea un pahar cu lapte cldu nainte de culcare, s fac exerciii de relaxare, o baie cald, s-i aleag o
postura adecvat in timpul somnului ; nu va lua medicamente fr indicaia medicului. Va evita
periajul dinilor cu past de dini astrigent, va consuma cuburi de zahr sau dropsuri tari.
n cazul apariiei hipotensiunii arteriale de decubit i bradicardiei se impune ca gravida s-i schimbe
ncet poziia pentru a favoriza circulaia sangvin se recomand schimbarea poziiei n decubit lateral
stng sau eznd pe un scaun cu genunchii uor ndoii, se monitorizeaz pulsul i tensiunea arteriala ;
Asistenta ncurajeaz gravida s pun ntrebri, s-i exprime temerile n legtur cu sarcina, cu
naterea, o asigur c modificrile tegumentare determinate de sarcin vor disprea la scurt timp dup
natere, n cazul apariiei pruritului i a transpiraiei, la indicaia medicului se fac bi cldue cu adaos
de bicarbonat de sodiu, se aplic loiuni pe piele, se schimb spunul ntrebiunat sau se reduce
folosirea lui, pentru cretera confortului : Pentru reducerea durerilor dorso-lombare asistenta sftuiete
gravida ca la ridicarea unui obiect s ndoaie genunchii, spatele s rmn drept , s evite ridicarea
obiecteleor grele, activitile casnice s le execute n poziie eznd sau n genunchi, sftuiete
gravida s poarte mbrcminte lejer i nclminte comod, fr toc, care s nu jeneze respiraia i
circulaia ;
Pentru formarea mamelonului instruiete gravida cu privire la tehnicile de stimulare : se prinde
mamelonul ntre degetul mare i arttor, ceea ce va determina, de obicei, erecia i mai rar, retracia
(mamelon ombilicat).
Dac mamelonul prezint retracie, nva gravida s plaseze doua degete la nceput deasupra i
dedesuptul mamelonului, apoi lateral de-o parte i de alta, executnd un masaj blnd prin mpingerea
areolei spre peretele toracelui; aceast manevr se repet zilnic, timp de cinci minute.
Pentru ambele tipuri de mameloane (erectil i retractil/ombilicat) se recomand : splarea cu ap
cldu pentru prevenirea blocrii canalelor galactofore cu colostru uscat ; se interzice utilizarea
spunului deoarece ndeprteaz stratul protector de grsime, care asigur elasticitate mamelonului;
dup baie sau du se tamponez mameloanele cu un prosop aspru, cu o for moderat pentru a nu
produce iritaie, expunerea mamelonului la aer, evitarea lenjeriei din fibre sintetice, a sutienului prea
strmt
ATENIE ! Este contraindicat stimularea prin rularea mamelonului ntre degetul mare i arttor la
gravidele care au avut n atencendente avorturi sau risc de natere prematur.
TRIMESTRUL AL TREILEA - consult obligatoriu n lunile 8 i 9, rolul acestuia este de a preciza
riscul prematuritii i prognosticul naterii.
Examenul clinic const n interogatoriu, examen clinic general, examenul obstetrical (msoar
nlimea uterului i precizeaz prezentaia ftului) tueu vaginal (care precizeaz prezena i nivelul n
raport cu strmtoarea superioar, aspectul segmentului inferior, starea colului i a perineului,
exploreaz filiera pelvi-genital, strmtorile superioar, mijlocie i inferioar).
Examene complementare: ecografia continu i confirm observaiile obinute n cursul ecografiilor
din trimestrul 1 i 2 : verifiucarea creerii ftului, vitalitatea bun, absena anomaliilor morfologice,
prezena ftului n uter, prezentaia, poziia spatelui, poziia placentei, nchiderea colului uterin, studiz
cordonul ombilical, precizeaz sexul ftului. n cazuri particulare, ecogreafia, ghideaz ctre anumite
manevre (amniocentez).
Manifestrile legate de sarcin arat un uter mrit de volum ce apas la partea de jos pe vezic, BCFurile prezente i micri active fetale preente, nlimea fundului uterin la 7 luni msoare 28 cm ,la 8
luni 30 cm si la termen 32-34 cm, apas pe vezic astefel nct tusea, strnutul , rsul pot provoca
incontinen urinar , n partea de sus mpinge stomacul provocnd arsuri, apas pe diafragm cauznd
dispnee , prezint dureri pelvine, lombare , articulare , datorat ntinderii abdomenului , prezint
crampe i edeme la nivelul membrelor inferioare , edeme , modific postura mersul , constipaie ,
insomnie din cauza micrilor fetale si a miciunilor frecvente.
Vrsta gestaional este egal cu nlimea fundului uterin, pe linia ombilico-xifiodian , fundul
uterului se afl la jumtatea liniei , la 8 luni fundul uterului se afl la nivelul apendicelui xifoid sau
la 32cm deasupra simfizei pubiene, circumferina abdomenului la nivelul ombilicului este de 92 cm,
fundul uterului coboar la sfritul lunii a 9- a la cteva laturi de deget sub apendicele xifoid cam la
28-30 cm de la simfiza pubian IFU ( cm )/ 4 + 1 rezult vrsta sarcinii n luni ( uterul crete n
nlime n medie 4 cm pe luna) constitue singurul semn obiectiv si cel mai important pentru stabilirea
vrstei sarcinii.
Greutatea crete cu 4 kg pentru a ajunge la o cretere total de 9 pn la 12 kg, glanadele mamara
secret colostru n cursul lunii a 8-a ftul se aseaz normal cu capul n jos, n cursul lunii a 9-a ftul se
angajeaz n micul bazin, uurnd apsarea pe diafragm, uterul coboar sub apendicele xifoid,
uurnd respiraia, apar contracii uterine intermitente, nedureroase iar la gravida la termen acestea
devin ritmice i dureroase, apariia contraciilor uterine din ce n ce mai puternice i mai regulate
marcheaz nceputul travaliului, care este prima faz a naterii.
Sarcina este considerat la termen n preajma datei probabile a naterii dac data probabil a naterii a
depit cu 14-20 zile fr ca naterea s fi avut loc sarcina este considerat prelungit.Urmrirea
strii ftului, viu sau mort, se realizeaz prin : perceperea micrilor active fetale, auscultarea BCFurilor (normal ntre 120-160 bti pe minut; cnd se constat o ncetinire a acestora este vorba de o
suferin fetal ), Doppler ecografie (pune n eviden pulsaii cardiace), n caz de dubiu se
efectueaza, dozri hormonale, examen radiologic.
Prezentaia i poziia se realizeaz prin palparea abdominal, completat de auscultaie obstetrical i
tueu vaginal.
Starea membranelor, intacte sau rupte.
Afeciuni care nsoesc sarcina.
Examenul gravidei la termen se face de ctre medic i cuprinde : anamneza sau interogatoriul, examen
clinic generel, examenul obstetrical (inspecie , palpare, auscultaie, tuseu / tact vaginal, msurarea
abdomenului i bazinului).
Dac n perioada copilriei femeia nu a fost bolnav, scade riscul de a avea probleme n cursul sarcinii
i al naterii.
IGIENA SARCINII
Igiena sarcinii cuprinde totalitatea msurilor igienico-dietetice ce concur la o evoluie normal a
sarcinii, a naterii i a luziei.
Igiena femeii grevide, cuprinde ansamblul de elemente ce definesc modul su de via, femeia
nsrcinateste o femeie normal, purtnd o sarcin normal deci nu este o femeie bolnav.
Modul de via nu va fi perturbat o dat cu instalarea sarcinii, gravida i continu activitatea
profesional , impunndu-se unele restricii asupra cantitii i calitii efortului depus, deoarece
efortul fizic are aciune defavorabil asupra graviditii prin modificarea presiunilor intrabdominale
asupra uterului gravid afectnd i circulaia feto-placentar.Sunt interzise eforturile mari , prelungite i
oboseala, o femeie nsrcinat trebuie s fie calm , ferit de stresuri fizice si psihio-emoionale.
Igiena muncii. n primele 5 luni gravida poate s desfoare activitate profesional normal, dac
acestea ofer o solicitare uoar sau medie. Se va evita oboseala, n special cea prelungit. Gravidele
cu risc obstetrical crescut beneficiaz de asisten prenatal i condiii de munc adecvat.
Legislaia ocrotete mama i copilul. Din articolele din codul muncii amintim:
- gravida n perioada de gestaie nu trebuie s lucreze n mediu toxic;
- femeile gravide i cele care alpteaz nu vor putea fi folosite la locuri de munc grele, periculoase i
contraindicate medical; trecerea la un alt loc de munc se face fr scderea salariului, nu vor efectua
ore suplimentare;
- femeile gravide ncepnd din luna a IV-a i cele care alpteaz nu vor fi repartizate n munca de
noapte;
- femeilor cu copii bolnavi mai mici de 3 ani li se acord concedii pltite pentru ngrijirea acestora;
- femeile cu copii n vrst de pn la 6 ani, pe care i ngrijesc, pot lucra cu 1/2 norm.
- concediul de maternitate prenatal este pltit i se acord de la 7 luni i 10 zile, iar concediul
postnatal, se acord conform legislaiei n vigoare, este de asemenea pltit.
Medicul poate cere ncetarea activitii gravidei sau schimbarea locului de munc atunci cnd acesta
influeneaz negativ sarcina.
Factori profesionali care necesit atenie deosebit sunt: efortul fizic, ridicarea de greuti, prelungirea
ortostatismumi, trepidaii puternice, locuri de munc cu noxe,condiii atomsferice nefavorabile,
condiii periculoase( munca la nlime) obligaia de a menine un anumit ritm de lucru (banda
rulant), factori ce influeneaz negativ starea de gestaie. Munca n gospodrie se accept dar s nu fie
prea obositoare (se va ntrerupe la apariia semnelor de oboseal prin odihn n poziia culcat). Se vor
evita: efortul prea mare la splatul rufelor, scuturatul covoarelor, splarea geamurilor, urcatul pe scar
la nlime. Sunt contraindicate: ridicarea, mpingerea sau cratul greutilor mari.
Odihna gravidei: sunt recomandate 8 h de somn zilnic , se evit somnul de dup amiaz dac gravida
prezint insomnii n cursul nopii i se recomand repaus n fotoliu sau plimbri uoare.
Activitatea sportiv: sportul de performan (inclusiv gimnastica) este interzis.
Se contraindic clria, tenisul, alpinismul, canotaj, schiul, notul n primele luni de sarcin, mersul pe
biciclet i motociclet, expunerea la soare. Se recomand plimbare, mersul pe jos pe teren plat cel
puin 2 ore pe zi n ultimele luni de sarcin , durata unei plimbri nu trebuie s depeasc 30 45
min, gimnastic medical n ncperi bine aerisite la interval de 3 4 zile, are ca scop meninerea
tonusului muscular pe perioada sarcinii, nvarea unor tehnici de respirare i relaxare, ameliorarea
circulaiei periferice, creearea unui tonus psiho-emoional adecvat momentului naterii. n luzie
exerciiile de gimnastic sunt necesare pentru refacerea tonusului musculaturii abdominale, perineale
i pentru evitarea tromboflebitelor.
Cltoriile sunt evitate cltoriile lungi cu trenul sau cu maina mai ales pe drumuri accidentate, se
prefer drumuri scute, iar drumurile lungi vor fi efectuate n etape sau deplasarea cu avionul, se evit
n apropierea datei probabile a naterii deplasarea n afara localitii de domiciliu, mai ales n locuri
sau localiti izolate.
Alimentaia n travaliu se reduce la minimum, fiind rezumat la lichide uor zaharate i vitaminizate.
Necesitile energetice se asigur n cea mai mare parte prin administrarea parenteral de soluii
glucozate i vitamine. In luzie, solicitrile alimentare cresc cu 800 - 1.000 calorii pe zi. Pentru fiecare
100 g lapte matern este necesar un aport alimentar de 120 de calorii. Aportul de lichide nu trebuie s
depeasc 1.500 - 2.000 ml, att n sarcin ct i n luzie. Alimentaia necorespunztoare determin
toxemii, anemii careniale i complicaii ca: avort, prematuritate, malformaii.
Medicamentele i sarcina. n timpul sarcinii se impun restricii la medicamente, acestea pot cauza
avorturi , nateri premature, malformaii congenitale. Medicaia n primele 3 luni de sarcin va fi
administrat cu mult grij, n cazuri cu totul justificate (pentru mam (TBC, HTA, infecii grave,
diabet, cancer, lues, epilepsie, etc. sau ft ) respectnd posologia i contraindicaiile. Impactul
medicamentelor cu organismul femeii gravide i organismul ftului poate fi fatal.
Administrarea medicamentelor contraindicate n primul trimestru de sarcin poate determina
malformaii congenitale, iar n ultimul trimestru de sarcin determin efecte nedorite n perioada
travaliului sau n post partum imediat la mam i ft;
Sunt contraindicate: citostaticele, produsele imunologice netestate la gravide; iodura de potasiu i
propiltiouracilul, substane tireostatice, antipsihotice i tranchilizante, diazepamul, sulfamidele,
derivaii chininei, corticoizii, unele antibiotice (tetraciclin, streptomicin, doxiciclin) administrate n
primul trimestru de sarcin pot ncetini creterea osoas, formarea smalului dentar i modificarea
culorii dinilor; pot da surditate la copil; hormonii sexuali nlocuitorii de plasm, adeseori folosii n
perioada sarcinii n travaliu sau la natere (de exemplu dextranul), antiinflamatoriile nesteroidiene:
aspirina poate prelungi durata gestaiei i crete riscul hemoragiei dup natere la mam i nou-nscut;
anestezicele folosite sub diverse forme n practica obstetrical ofer un risc deosebit, uneori maxim,
att mamei ct i ftului.
Anestezia este condiionat, n primul rnd, de faptul c majoritatea interveniilor obsttricale se fac n
condiii de urgen, pe paciente insuficient pregtite i investigate, uneori epuizate neurofizic, dup
travaliu prelungit, hiperalgic sau cu gravide avnd un dezechilibru volemic i anemie sever, gravid
ocat etc. Astfel, anestezia trebuie s rezolve i deocarea i reanimarea gravidei. Anestezicele prin
supradoze pot da grea, vom, paloare, agitaie neuropsihic, hipotensiune, convulsii, deprimarea
activitii cardio-pulmonare. Anestezia general n obstetric ofer un risc deosebit att pentru mam
ct i pentru ft, riscul este maxim pentru persoanele neinvestigate i nepregtite. Controlul medical
prenatal, prin examinarea periodic, atent i explorarea paraclinic a gravidei ofer un real folos
rezolvrii cazurilor de urgen prin posibilitatea aprecierii terenului gravidic", reducnd riscul
operator i anestezic. Terenul gravidic patologic preexistent, sau aprut n timpul sarcinii sau n
travaliu, indiferent de natura i formele de manifestare ridic, risc obsttrical i anestezic. Riscul
anestezic este foarte crescut nu numai n cazul asocierii sarcinii cu insuficiena respiratorie, obezitate,
diabet, disgravidii severe, insuficien cardiac decompensat, tulburri de coagulare, anemii severe
etc., ci i dup administrarea de oxistin sau prosta-glandine, medicamente folosite des n travaliu.
innd cont de complicaiile postoperatorii datorate anestezicelor, tehnicii propriu-zise, aparatur,
terenul gravidic, tehnica specialistului i a cadrelor ajuttoare, accidentele intra i postoperatorii,
gradul de risc fetal etc., se ajunge la concluzia c indicaia operaiei cezariene i a oricrei intervenii
obsttricale este numai medical.
n general nu se vor folosi medicamente far date complete i actuale privind indicaiile,
contraindicaiile, efectele secundare la gravid i ft, ct i modul de utilizare al lor. Administrarea
profilactic de medicamente, chiar preparate de fier sau vitamine la gravide cu sarcin cu indici
normali nu este indicat n prezena unei alimentaii i regim de via normale.
Trebuie menionat restricia pn la evitarea consumului de alcool etilic, care poate provoca ntrziere
mental sau sindrom de alcoolism la fat, condimente, tutun. n perioada de gestaie, mai ales n primele
3 luni de sarcin, medicamentele se vor administra numai la indicaia medicului, care ofer
discernmnt i responsabilitate.
Pregtirea psihologic a femeii nsrcinate
Gravida trebuie s-i pstreze modul de via obinuit, s-i continue legtura cu familia i cu prietenii,
s vizioneze spectacole, s asculte muzic, toate cu condiia s nu oboseasc, s doarm suficient, s
evite contactul cu persoanele bolnave.
Gravidei i se va explica necesitatea supravegherii, pe timpul perioadei de gestaie, de ctre cadrele
medico-sanitare, care o vor lua n eviden i o vor programa pentru viitoarele controale periodice.
Cu acest prilej, gravidei i se va arta c sarcina este un fenomen natural, cu efecte benefice asupra
organismului: femeia trebuie linitit i asigurat c totul va avea o evoluie favorabil, cu att mai
mult trebuie s inem seama de labilitatea psihic din timpul sarcinii i ulterior, al luziei. Gravidei
trebuie s i se ndeprteze teama de necunoscutul fenomenului de natere, s asculte sfaturile cadrelor
medico-sanitare, s manifeste ncredere n obstetricianul care i supravegheaz sarcina i, ulterior,
naterea, s ndeprteze sfaturile" persoanelor neavizate.
De asemenea, i se va recomanda pregtirea din timp a trusoului personal i al viitorului nou-nscut
(aproximativ din luna a aptea de sarcin).
Se recomand plimbrile n aer liber, cel puin o or pe zi i efectuarea micrilor de gimnastic
nvate, cu exerciii uoare, neobositoare; acestea cresc capacitatea respiratorie, tonusul musculaturii
abdominale, activeaz circulaia sngelui, amelioreaz starea neuropsihic a gravidei, crendu-i o
senzaie de bine, de destindere, influeneaz favorabil peristaltismul intestinal.
Se interzice fumatul, care reduce greutatea nou-nscuilor, crete riscul naterii unor fei mori i al
prematuritii, accentueaz senzaia de grea i vrsturile.
n apropierea termenului de natere se va evita efectuarea de cltorii, naintea drumului fiind necesar
consultarea medicului obstetrician.
Profilaxia bolilor infecioase: evitarea contactului cu persoane bolnave, evitarea aglomeraiilor n
perioada epidemiilor, evitarea alimentaiei n cazul lipsei temporare a posibilitilor de igienizare a
alimentelor, minilor i mediului.
Vaccinarea n timpul graviditii. Vaccinurile, prin natura lor sunt potenial feto sau embriotoxice
prezentnd risc de avort, nateri premature sau malformaii congenitale. Singurul vaccin recomandat
de rutin la gravid, este vaccinul antitetanic ,bine suportat i chiar recomandat la gravidele
nevaccinate, se efectueaz cu vaccinuri inactivate sau cu anatoxin tetanic purificat i
absorbit(ATPA), se previne un eventual tetanos neonatal.
Dup unii autori, se recomand vaccinul dT(bianatoxino- diftero-tetanic). Dac n ultimii 10 ani
gravidele nu au primit o doz de dT vor primi o doz rapel.
Gravidele parial imunizate sau neimunizate contra tetanosului li se efectuaz vaccinarea complet cu
trei doze dT, iar gravidelor cu indicaie de vaccinare n timpul sarcinii care nu au efectuat ntreaga
serie de doze dT dup natere li se va efectua ntreaga serie necesar asigurrii proteciei . Vaccinul
contra hepatitei B este recomandat femeilor inclusiv gravidelor din grupa de risc nalt de infecie cu
HBV; vaccinarea antigripal este indicat femeilor cu risc crescut de complicaii ale gripei. Mai sunt
permise la gravide n situaii deosebite: vaccinarea antirabic; vaccinarea antipoliomielitic cu vaccin
administrat numai parenteral , calea oral este contraindicat; vaccin antiamaril, dac va trebui s
cltoreasc n zone cu risc de febr galben. Vaccinul antirubeolic este contraindicat n primele 3 luni
de sarcin i trebuie evitat n lunile urmtoare; dup natere medicul poate recomanda vaccinarea
contra rubeolei(pentru ca la urmtoarele sarcini femeia s fie imun) iar dac femeia s-a vaccinat cel
puin 1 lun s evite sarcina.
Imunizarea pasiv cu imunoglobuline a femeilor gravide, nu prezint riscuri pentru fetus.
NATEREA - PREGTIREA GRAVIDEI PENTRU NATERE I ASISTENA LA
NATERE
Definiie:
Naterea cuprinde un asamblu de fenomene funcionale i mecanice care duc progresiv la expulzia
spntan a ftului n afara cilor genitale materne , la sfritul gestaiei,fr complicaii materne sau
fetale. Dup OMS naterea este expulzia sau extracia complet din corpul mamei,independent de
durata gestaiei, a unui produs de concepie care dup aceast separare , resipr sau manifest oricare
alt semn de via , ca btaie a inimii , pulsaia cordonului ombilical, sau contacia efectiv a unui
muchi supus aciunii voinei , fie c a fost sau nu tiat cordonul ombilical i fie c placenta a rmas
sau nu ataat.
Naterea poate fi:
normal (eutocic): se realizeaz pe ci naturale, n prezentaie longitudinal, cranian flectat
sau pelvian,cu ft la termen are loc intre a 38-42 a sptmn de amonoree
- anormal (distocic) sau patologic datorit unor distocii mecanice sau dinamice , vicii de
prezentaie , malformaii fetale sau suferin fetal ce necesit intervenie medicamentoas ,
obstetrical sau chirurgical pentru terminarea actului naterii; datorit unor anomalii de durat:
naterea prematur ( se produce intre a 28 -37 a sptmn de amenoree ), natere n cazul sarcinii cu
termen prelungit (depete cu 14 zile durata normal gestaional de 40 sptmni)
Naterea spontan este atunci cnd se declaneaz de la sine , naterea provocat atunci cnd este
consecutiv unei intervenii exterioare (medical , chirurgical, criminal) .
- unic (cu un singur ft) sau multipl,(gemelar tertiar etc)
- pe ci naturale sau chirurgical (cezarian)
EXAMENUL GRAVIDEI LA TERMEN. PREGTIREA
PROPRIU-ZIS PENTRU
NATERE.
Naterea este anunat de unele semne premonitorii/semnele pretravaliului:(CUD, mai ales
noaptea;eliminarea dopului gelatinos, uneori ptat de snge;colul este moale, se scurteaz i devine
permeabil la deget), ce determin gravida s se prezinte la maternitate de urgen. nceperea travaliului
este anunat de unele semne principale( se consider c travaliul ncepe, cnd exist col ters, o
dilataie a orificiului colului uterin de 2cm i contracii uterine sistematizate ritmice i progresive) i
semne secundare. Gravida ajunge la maternitate, fiind alertat de unul dintre semnele principale
prezentate mai jos. La internare se efectueaz un examen clinic riguros al gravidei, n urma cruia se
decide fie internarea direct n sala de travaliu; internarea n secia de obstetric, n ateptarea
travaliului; prognosticul desfurrii naterii; necesitatea unei intervenii adecvate.
Examenul gravidei pentru internare i asisten la natere cuprinde: anamneza sau interogatoriul,
examen medical generel, examenul obstetrical (inspecie , palpare, auscultaie, tuseu / tact vaginal,
msurarea abdomenului i bazinului).
Anamneza sau interogatoriul precizeaz:
- contracii uterine dureroase: momentul apariiei, intensitatea, frecvena;
- pierderea lichidului amniotic: da/nu, dac da de ct timp.
- se studiaz documentele gravidei, carnet sau caiet, se completeaz antecedentele personale
fiziologice, patologice, familiare; antecedentele obstetricale( numr de sarcini, evoluia acestora,
nateri anterioare, avorturi;
- evoluia sarcinii actuale, se precizeaz: DPM, DPN, afeciuni care au nsoit sarcina, examinri
paraclinice deosebite, tratamente urmate pe parcursul sarcinii.
Examenul medical general: msurarea greutii, nlimii, temperatura, tensiunea arterial,
determinarea albuminei i a glucozei n urin.
Examinarea rapid a aparatelor respirator i cardio-vascular a pacientelor care nu s-au prezentat la nici
o consultaie prenatal , se verific grupa sanguin i Rh-ul dac nu sunt trecute n carnetul gravidei.
Pregtirea gravidei pentru examenul obstetrical const n: dezbrcarea femeii, aezarea n poziie
ginecologic se efectueaz toaleta externa a vulvei, se ndeparteaz pilozitile (pentru natere), se
spal cu ap cldu fr substane antiseptice, se efectueaz clisme evacuatoare.
Examenul obstetrical:
Se msoar diametrele bazinului cu ajutorul pelvimetrului pelvimetria extern aplicnd vrfurile
butonate ale pelvimetrului pe reperele anatomice se citete pe cadran distana n cm: diametrul
bispinos 23-24cm, diametrul bicrest 27-28 cm, diametrul bitrohanterial 31-32 cm, diametrul antero-
posterior extern (Baudeluque) sau conjugata externa 19-20 cm, diametrul antero-posterior la nivelul
stramtorii inferioare 9-9,5 cm si crete pn la 11-12. Se msoar diametrul utilizabil obstetrical sau
pelvimetria intern prin efectuarea tueului vaginal cu respectarea strict a normelor de asepsie.Se
mbrac manua steril, se introduc degetele index si mediu in vagin pn n fundul de sac posterior al
vaginului, se ia contactul cu sacul, se urmareste concavitatea sacrat n sus pn se atinge
promontoriul. Cu cealalt mn se apas pe mna examinatoare la nivelul unde aceasta atinge
marginea inferioar a simfizei pubiene. Se scot degetele din vagin i se msoar cu pelvimetrul sau cu
panglica de la vrful degetului examinator(medius) pn la locul marcat de unghie rezultnd conjugata
diagonal din care se scade grosimea simfizei 1,5-2cm, se obine conjugata vera, diametrul utilizabil
obstetrical. Normal este 10,5 pana la 11 cm. Tueul vaginal furnizeaz informaii despre colul uterin,
starea membranelor(rupte-degetul ce trece prin colul nmuiat ia contact cu prezentaia, se scurge lichid
amniotic; intacte-degetul ntnlete bombarea elastic a pungii apelor, nu se elimin lichid amniotic),
prezentaia(tipul, eventualele prezentaii distocice, raportul cu strmtoarea superioarmobil,aplicat,fixat,cobort), starea bazinului osos si bazinului moale.
Inspecia apreciaz volumul uterului i forma sa.
Msurarea nlimii fundului uterin(IFU),cu centimetrul, la termen msoar 32-34cm, care permite s
se fac i o apreciere asupra ftului, msurarea circumferinei abdominale la nivelul ombilicului la
termen este de 92-95cm.
Palparea, d informaii asupra: poziiei ftului(longitudinal, transversal), prezentaiei
ftului(cranian, pelvian, transvers), poziia spatelui fetal, surprinderea ntriri muchiului
uterin(contracia uterului-semn obiectiv )prin examinarea cu mna pe uter.
Auscultaia BCF(130-150/min) se face cu stetoscopul obstetrical sau cu eco-Doppler.
La debutul travaliului este recomandat efectuarea monitorizrii electronice continu, cu
cardiotocograful, care nregistreaz concomitent contraciile uterine dureroase(CUD) i btile
cordului fetal(BCF), aprecierea efectului contraciilor asupra BCF-urilor.
Dup terminarea examenului se poate aprecia dac gravida este n pretravaliu, travaliu sau fals
travaliu, se d prognosticul naterii: tipul prezentaiei, volumul ftului, calitatea CUD, starea bazinului
i a colului uterin, n funcie de care se stabilete calea de natere: joas sau nalt, sau prin cezarian.
SEMNELE DECLANRII TRAVALIULUI:
Semnele principale:
-Contracii uterine ritmice i dureroase este semnul cel mai frecvent ntlnit al debutului travaliului;
la nceput sediul durerilor este lombo abdominal, apoi cu timpul se localizeaz la nivelul uterului. La
debut CUDapar la interval de 30 sau la 20 devin progresiv mai frecvente i mai intense, la15, la
10,apoi la 5( nceteaz odat cu naterea copilului), uneori CUD sunt distanate de la 20 la 5, ceea ce
impune plecarea la maternitate pentru internare.
- Eliminarea(pierderea) dopului gelatinos. La nivelul vulvei apar secreii(glere) muco-gelatinoase cu
striuri de snge, semn ce precede ntrarea n travaliu cu cteva ore nainte, dar acest interval se poate
prelungi pn la cteva zile.
- Ruptura membranelor(ruptura pungii apelor/pierderea apelor) const n scurgere de lichid
amniotic. Pierderea este spontan, imprevizibil i nedureroas, poate fi abundent sau doar zemuind
i determin spitalizare imediat a gravidei deoarece cavitatea uterin comunic direct cu exteriorul i
exist riscul infeciei(copilul nu mai este att de bine protejat); ruperea membranelor expune la riscul
procidenei de cordon.
- Deschiderea colului sub efectul contraciilor, colul se scurteaz(se terge), apoi se dilat progresiv
pn atinge un diametrul de 10cm.
Semnele auxiliare:
Dureri discrete localizate n hipogastru i lombo-abdominal, postura ortostatic i mersul devin
greoaie, dificile, apare mersul legnat, de ra, acesta indic angajarea capului ftului; polakiurie,
respiraia femeii devine uoar, ca rezultat al coborrii fundului uterului, colul se inmoaie i mai mult
i se scurteaz.
ASISTAREA NATERII
Naterea normal se desfoar de-a lungul unor procese succesive numite perioadele" sau fazele"
naterii. Dup unii autori aceste perioade bine delimitate, sunt n numr de trei:1 perioada de
dilataie/travaliul normal, 2. perioada de expulzie a ftului, 3. perioada de expulzie a placentei
(delivrena) i a anexelor fetale; iar dup ali autori perioadele sunt n numr de patru, la cele trei se
adaug cea de a 4-a perioada sau perioada de postpartum imediat/perioada de consolidare a
hemostazei( perioad admis numai de unii autori).
Travaliul normal pentru primipare este de 8 - 10 ore, iar pentru multipare este de 5 - 8 ore. Travaliul
propriu-zis este precedat de pretravaliu ce prezint urmtoarele simptome: contracii uterine dureroase,
neregulate, mai ales noaptea; presiunea scade n etajul abdominal superior i crete n pelvis;
eliminarea, a dopului gelatinos, uneori ptat de snge; colul, moale, se scurteaz i devine permeabil la
deget.
Travaliul propriu-zis ncepe odat cu apariia contraciilor uterine dureroase(CUD), sistematizare care
modific colul.
Semnele clinice ce anun nceputul naterii sunt: contraciile uterine sistematizate, cu caracter
progresiv i cu modificri ale colului uterin; eliminarea dopului gelatinos; bombarea membranelor ce
solicit orificiul uterin.
Debut de travaliu se consider atunci cnd exist col ters i o dilataie a orificiului uterin de 2 cm, cu
contracii ritmice i progresive (sistematizate).
1.Perioada nti sau de dilataie cervical dureaz 8 - 10 ore la primpare i 6 - 8 ore la
multipare/secundpare, pn la 10 ore fiind considerat o durat normal. Aceast perioad nu trebuie
s depeasc 11-12 ore.
Conduita de urmat n perioada de dilataie.
Aducerea pacientei n sala de travaliu, instalarea unui cardiotocograf pentru aprecierea calitii
contraciilor, se va realiza un tueu vaginal pentru aprecierea: gradului de dilataie, a nivelului de
angajare a ftului, a poziiei i tipului de prezentaie.
Montarea unei perfuzii intravenoas periferic, cu soluie Ringer sau glucoz 5%. Msurarea cu
reguralitate a TA i a pulsului mamei.
Pentru supravegherea eficient a travaliului, moaa /asistenta medical trebuie s urmreasc cu
atenie i s noteze n partogram(act medico-legal, n caz de accidente la natere) toate observaiile
asupra travaliului n evoluie: dinamica CUD respectnd regula din ce n ce: mai dese, mai lungi,
mai dureroase; BCF: aprecierea ritmicitii i intensitii lor; starea general a mamei; evoluia
dilataiei colului: supleea marginilor colului; progresiunea prezentaiei: mobil, aplicat, fixat,
cobort; starea membranelor, iar dup ruperea lor n prezentaiile craniene, la dilataie de 6cm se
apreciaz volumul i aspectul lichidului amniotic.
Verificarea dilataiei colului la 2-3 ore, fr s se depeasc 4 ore, se face prin tact vaginal sau rectal,
de ctre medicul obstretician care dirijeaz travaliul, iar dup ruperea membranelor, tactul vaginal se
face numai de 2-3 ori, n perfecte condiii de asepsie i antisepsie, existnd risc crescut de infecie.n
timpul travaliului BCF vor fi ascultate la interval de 30 minute - n cazul membranelor intacte i la
interval de15 minute - dup ce membranele s-au rupt; n expulzie se ascult mai des, uneori chiar dup
fiecare CUD. Modificarea dinamicii uterine i a BCF, va fi adus imediat la cunotin medicului
obstetrician.
Contraciile uterine, dureroase, iniial la 10 - 15 minute, cresc progresiv n frecven, durat i
intensitate, producnd nelinite, anxietate, agitaie, sunt greu suportate de gravida nevrotic sau
fricoas. Eficacitatea contraciilor uterine dureroase, este dat de tergerea i dilatarea colului
uterin(colul se nmoaie, se scurteaz, apoi se terge), progresiunea prezentaiei i eliminarea dopului
gelatinos cu striuri sangvine. Pereii colului sunt nglobai n segmentul inferior, formnd canalul
segmento-cervical, ce se destinde pasiv n urma contraciilor uterine dureroase, puternice; cavitatea
uterina se continu astfel cu canalul vaginal, formnd canalul de natere. Marginile orificiului uterin se
subiaz, se ntind, dilataia orificiului crete pn la 10 cm, formnd dilatada complet, aceasta
marcheaz sfritul perioadei de dilataie. Punga apelor" bombeaz i membranele se rup la o
dilataie de 6 - 7 cm.
Ruperea membranelor se face spontan sau artificial. ntr-o natere normal membranele(punga apelor)
se rup la o dilataie aproape complet 7-8 cm, sau 4-5 degete, presiunea uterin este mare, membranele
cedeaz i se rup. Ruperea membranelor se face: normal/spontan(explicat mai sus); se pot rupe
prematur, nainte de debutul CUD gravida nu este intrat n travaliu; precoce ruperea se produce n
cursul travaliului, la o dilatare incomplet; ruperea tardiv o dat cu degajarea prezentaiei; artificial,
membranele se rup de ctre medic- intervenie medical, cnd dilataia colului este peste 6 cm, sau in
caz de intervenie criminal. Dup 6 ore de la ruperea membranelor, infecia amniotic este probabil,
iar la 18-24 ore este sigur. Cunoaterea integritii membranelor este de mare valoare pentru persoana
care supravegheaz i dirijeaz travaliul, deoarece de ea depinde conduita n continuare. Dup ruperea
spontan a membranelor, prezentaia ftului coboar, intr n contact cu canalul segmentocervical, pe
care l destinde, iar descrcarea unei noi cantiti de ocitocin se produce reflex. Se dubleaz,
probabilitatea de mortalitate fetal dac perioada de dilataie depete 12 h la primipare i 8 h la
secundipare.n aceast perioad femeia poate deveni agitat.
2. Perioada a doua sau de expulzie a ftului - Conduita n expulzia ftului.
Perioada de expulzie a ftului ncepe cnd prezentaia apare la vulv. Cnd apar primele contracii
expulzive, pacienta se transport n sala de expulzie, se aaz, pe masa ginecologic.
Se efectueaz toaleta vulvoperineal i se pregtete cmpul operator, realiznd o dezinfecie larg
suprapubian, vulvoperineal i dezinfecia feei posterioare a coapselor, pn la 1/3 inferioar a lor
prin badijonare cu alcool iodat, septozol, sau alte antiseptice. Se izoleaz zona vulvoperineal cu
cmpuri sterile. Persoana care asist naterea i dezinfecteaz minile i mbrac echipament
steril(halalt, masc i mnui). Se explic gravidei modul de coordonare a efortului expulziv, folosirea
presei abdominale, relaxarea ntre contracii. La apariia contraciei uterine, parturienta va inspira
profund de 2 - 3 ori, urmndu-i un efort expulziv de 15-30 secunde. Va repeta aceasta de 2 - 3 ori n
cursul fiecrei contracii. In pauzele dintre contracii i se administreaz oxigen. Expulzia va fi
moderat, pentru a se crua integritatea esuturilor moi. Craniul apare lent la orificiul vulvar, se degaj
uor, dup infiltrare cu novocain 1% (60 - 80 ml) a perineului. Cnd se indic epiziotomia, se
decoroneaz craniul de perineu, se face incizie att ct este necesar.
Perioada de expulzie a ftului dureaz 30 - 45 minute la primipare i 15-20 minute la multipare,
ncepe odat cu dilataia complet, cnd prezentaia(coboar n medie cu 1cm/or la primipare i
2cm /or la multipare) este cobort pe planeul pelviperineal, cu sau fr ruperea membranelor.
Filiera pelvigenital, ce trebuie strbtut de produsul de concepie, prezint: strmtoarea superioar
(sau intrarea n pelvisul mic), excavaia (sau conductul), strmtoarea inferioar sau ieirea din pelvis.
Pentru a trece prin aceast filier osoas, prezentaia execut trei timpi principali sau timpii naterii;
angajarea, coborrea i degajarea prezentaiei; ftul execut i unele micri suplimenare de
orientare, flexie, rotaie intern i extern i nclinare lateral. Micrile craniului i ale trunchiului
sunt asociate, trunchiul repetnd micrile craniului. Cea mai frecvent prezentaie este cea
longitudinal cranian (96%).
Prezentaia poate fi: prezentaie occipito-iliac stng anterioar(OISA)- cea mai frecvent; prezentaie
facial, care permite naterea pe cale joas, dar este mai delicat i mai prelungit; prezentaia pelvin,
reprezint 3-4% din prezentaii, se depisteaz la consultaiile din lunile a-8-a , a -9-a i la ecograf,
majoritatea obstetricienilor indic cezarian; prezentaia frontal, permite n general naterea pe cale
joas.
Contraciile uterine se succed, la 2 - 3 minute, durnd 40 - 50 de secunde, devin mai puternice i cu
eficien mai mare. Dup un timp, ele vor fi nsoite i de contracii reflexe ale muchilor abdominali i
diafragmei, aprnd astfel contraciile uterine expulzive. Expulzia ftului n prezentaie cefalic, se
deruleaz n felul urmtor: ftul este mpins, prin canalul de natere, caudal, pn la introitul vulvar.
n aceast perioad presiunea abdominal, combinat cu fora contraciilor uterine determin expulzia
ftului. Expulzia trebuie ajutat cu mna, pentru a obine o natere controlat, nici prea rapid, nici
prea lent i s se evite pe ct posibil ruptura perineului. n timpul expulziei unele nateri se anun
dificile, parturienta poate fi ajutat dac se impune prin efectuarea epiziotomiei(incizie median a
perineului), prin aplicarea forcepsului n expulzia ftului, sau a ventuzei, sau necesit operaie
cezarian.
Presiunea exercitat pe planeul pelviperineal induce reflexul de screamt(ducnd la expulzia ftului
n afara canalului de natere occiputul se deflecteaz dedesubtul simfizei; dup expulzia capului
copilului, se efectueaz o micare de rotaie, umerii se vor plasa n poziie anteroposterioar, apoi se
coboar capul i se degaj umrul anterior, dup care se ridic uor capul, apoi se degaj umrul
posterior; apoi corpul i membrele se degaj fr probleme. La apariia feei, aspirm sau tergem
secreiile bucofaringiene, pentru a preveni aspiraia lor. Expulzia se termin dup o dubl
clampare/pensare a cordonului ombilical dup care se efectueaz secionarea acestuia. Dup expulzie
se aeaz ftul pe un scutec cldu se tamponeaz tegumentele, scutecul ud se ndeprteaz. Pe masa
pregtit special n imediata apropiere a mesei ginecologice se acord nou-nscutului primele
ngrijiri : se face dezobstrucia cilor respiratorii superioare, se penseaz cordonul ombilical cu
dou pense Pean, una la 10-15 cm de la inseria abdominal a ombilicului, cealalt pens nspre vulva
parturientei, se secioneaz cordonul ombilical ntre cele dou pense, cu foarfecele chirurgical.
Se ligatureaz/clampeaz cordonul ombilical dup ncetarea pulsaiilor arterei ombilicale, iar n
cazul nou-nscuilor n stare de asfixie, ligaturarea cordonului ombilical se face imediat dup natere ,
se secioneaz la 1 cm deasupra ligaturii cu foarfecele chirurgical curb steril. Se face un nod dublu cu
cele dou capete de fir libere, un nod de siguran peste suprafaa bontului, apoi se secioneaz firele
ligatura n dop de ampanie, sau face un fel de capion. Suprafaa secionat a bontului se
tamponeaz cu o soluie antiseptic (tinctur de iod, alcool iodat, septozol), apoi se observ dac mai
sngereaz. Cordonul mai gros se leag mai sus, astfel ca, n caz de secionare, s putem face o a doua
legtur.
Se panseaz bontul cu comprese sterile stropite cu alcool de 70C, crestate pe una din laturi pn la
jumtate, iar deasupra punem un strat de vat sau mai multe comprese se fixeaz cu o fa, nu se va
folosi leucoplast, irit pielea; dup unii autori se aplic pe bontul ombilical un pansament steril uscat
peste care tragem o fa. Asistenta va controla frecvent n primele 24 ore pansamentul ombilical
pentru a depista la timp o eventual hemoragie.
Se arat copilul mamei, se are grij ca aceasta s verifice sexul.
Se stabilete identitatea, se pune o brar/cartona cu un numr la mna copilului, identic cu cel dat
mamei, numele mamei, data, ora naterii, sexul i greutatea copilului, pentru a evita confuziile cu ali
nou nscui de acelai sex.
Examenul clinic al nou.nscutului se efectueaz complet i rapid, este de preferat ca examinarea s
se fac nc de la natere, de cel care a asistat naterea, se cerceteaz integritatea organismului pentru a
depista eventualele malformaii congenitale
Se apreciaz starea nou-nscutului dup criteriile Virginiei Apgar. Evaluarea se face la 1, 2, 5 i la
10 minute. Fiecare parametru este notat cu un punctaj(0,1,2), suma lor reprezint scorul Apgar. Un
scor Apgar 10, 9, 8, corespunde unei stri clinice bune, scorul 7 se poate echivala cu apneea
tranzitorie, scorul 6,5,4 cu asfixia albastr,iar scorul 3,2,1 se apreciaz ca fiind corespondentul asfixiei
albe.
Profilaxia oftalmiei gonococice i a vulvitei(la fetie). Oftalmia purulent a nou nscutului poate
duce la orbire. Profilaxia se face imediat dup expulzia capului, ochii nn se cur de secreiile
palpebrale i oculare potenial infectate din vaginul mamei, cu un tampon nmuiat n ap steril sau ser
fiziologic steril. Glandele lacrimale ale copilului nu funcioneaz i din aceast cauz nu exist funcia
antiseptic protectoare a lacrimilor. Se intileaz n sacul conjuctival dup metoda Crede(pleoapele larg
deschise), n fiecare ochi 1-2 picturi de nitrat de argint 0,75%-1%, sau dintr-un colir antibiotic; se
ndeprteaz excesul apoi se maseaz uor pleoapele n sens circular, apoi se terg ochi cu ser
fiziologic steril. Soluia trebuie s fie proaspt, pstrat n recipiente de culoare nchis. Profilaxia
vulvitei la fetie, se ndeprteaz labiile i se pun 1- 2 picturi de nitrat de argint soluie 0,75-1%.
Se cntrete i se msoar lungimea i perimetrele nou-nscutului, se nf, se arat mamei,
dup care se trimite n secia de pediatrie.
3. Perioada a treia sau de expulzie a placentei (delivrena) i a anexelor fetale corespunde
perioadei cuprinse ntre sfritul expulziei nou-nscutului i expulzia placentei, dureaz 15-20 de
minute.Aceast perioad cuprinde trei faze:- o mic perioad de repaus fiziologic imediat dup
expulzie, care dureaz 5-10-15 minute;- dezlipirea sau decolarea placentei; n aceast faz reapar
contraciile uterine dureaz 10-20-30 de minute;- faza a- III-a, de expulzie a placentei din vagin i a
membranelor, n a afara canalului genital, aceasta dureaz 1-5 minute. Expulzia placentei poate fi
normal(fiziologic) sau anormal(patologic) cnd apar complicaii.
DE REINUT! Expulzia normal a placentei se realizeaz n trei timpi const n dezlipirea placentei ,
coborrea n vagin i expulzia placentei i a membranelor.
Conduita n perioada de expulzie/delivren a placentei.
Placenta dup expulzie este atent examinat: form, culoare, integritatea lobilor i a membranelor,
locul de inserie a cordonului ombilical, prezena infarctelor etc. Se face controlul manual al cavitii
uterine, pentru a extrage cheagurile de snge i eventual resturile de membrane i de cotiledoane. De
reinut! Extracia manual a placentei este indicat n cazul n care: delivrena depete 30 de minute;
sngerarea vaginal este peste 500 ml; intervenii obstetricale. Se face suturarea eventualei epiziotomii.
Mama se menine nc 2 ore n sala de travaliu, se supravegheaz funciile vitale i vegetative,
comportamentul, starea general etc. Dac aceasta dorete, i se aduce copilul la sn ,numai dup ce a
fost complet examinat.
4. Perioada de postpartum imediat/perioada de consolidare a hemostazei. Perioada a patra sau de
postpartum imediat cuprinde primele 24 de ore dup natere i delivrena, cnd se consolideaz
hemostaza. n aceast perioad contracia uterului determin obstruarea vaselor uterine din stratul
plexiform(ligaturile vii), iar vasele din miometru se vor tromboza. Supravegherea luzei este
obligatorie. Travaliul se termin odat cu expulzia placentei i consolidarea hemostazei. n cazul
prezenei unei hemoragii, asistenta anun imediat medicul.
NURSINGUL GRAVIDEI N TRAVALIU ASISTAREA NATERII
CULEGEREA INFORMAIILOR:
- vrsta sarcinii: ultima consultaie, ultima ecografie; numrul sarcinilor, cum au decurs, tipul naterii
precedente; prezentaie anormal sau sarcin multipl;
- timpul scurs de la ruperea membranelor;
- la tueul vaginal: prezentaia dac este normal sau nu;
- integritatea membranelor; contracii, senzaia de mpingere; suflu cord fetal; culoarea lichidului
amniotic;
- se observ semnele de gravitate: suferin fetal: lichid amniotic colorat, modificri BCF,
hemoragie, procidena de cordon;
- prezentaie oblic sau transversal;
- prematuritate.
PROBLEME:
Anxietate posibil cauzat de:
- anticiprii evenimentelor negative;
- schimbrile fizice pe msur ce travaliul se instaleaz;
- labilitatea emoional;
- apariia nou nscutului.
Durere datorat lipsei de cunoatere a metodelor de control al durerii, manifestat prin: facies crispat,
plns, geamt, ipt, CUD;
Disconfort datorit:
- evenimentelor amenintoare: spitalizarea , travaliu
- contraciilor uterine dureroase;
- urgenei / necesitii imperioase de a urina i frecvenei miciunilor;
Deficit de cunotine n legtur cu:
- evoluia sarcinii, naterea i ngrijirea copilului;
- declanarea travaliului ;
- autongrijirea n perioada luziei;
- recunoaterea semnelor de pericol ce prevestesc naterea;
Epuizare cauzat de:
- efortul de la natere;
- dificultatea n a stpni stresul legat de modul cum va decurge naterea;
Cunotine insuficiente n legtur cu comportamentul n timpul travaliului datorit lipsei de informare
Probabilitatea atingerii integritii fizice datorat oboselii, agitaiei, pierderii de snge n timpul
travalului: manifestat prin risc de complicaii ;
Alterarea confortului n legtur cu apariia hemoroizilor, varicelor, eventuala epiziotomie
OBIECTIVE :
Gravida :
- s-i exprime teama, nelinitea n legtur cu modul cum va decurge travaliul sau orice alt
problem ce o frmnt;
- s colaboreze cu asistenta/moaa i medicul s atenueze starea de anxietate legat de evenimentele
amenintoare: ruperea precoce a membranelor, modificarea BCF, sau a micrilor fetale, circular de
cordon, natere prematur etc.
- s nu prezinte modificri de dinamic uterin;
- naterea s se produc fr incidente majore;
- s nu se instaleze suferine fetale;
- s cunoasc metodele nonfarmacologice de control al durerii
- s se previn accidentele ce pot apare n timpul travaliului i dup acesta.
INTERVENII :
Asistenta : primete parturienta n sala de natere cu amabilitate, o linitetepe ea i pe aparintori, se
informeaz despre paritate, desfurarea naterilor precedente, frecvena CUD, pierderea lichidului
amniotic: ora, culoarea, abundena; verific carnetul de munc i grupa sanguin i Rh-ul. Anun
moaa sau medicul obstetrician . Pegtete materialul necesar pentru examenul obstetrical: mnui,
antiseptice, stetoscopul obstetrical sau cu ultrasunete, tensiometru.
Pregtete patul pentru parturient prevzut cu muama, alez; msoar temperatura, TA,
pulsul;determin albumina n urin, la indicaia medicului efectueaz sondaj vezical dac golirea
vezicii nu se produce spontan i clisma evacuatoare, dac nu prezint scaun.
Ajut parturienta s se aeze pe masa ginecologic sau n pat pentru examinare, dup care transport
pacienta la sal de travaliu dac medicul indic, transportul se face n poziie de decubit,dac
membranele sunt rupte.
n sala de travaliu se urmrete evoluia travaliului dup:
- situaia dilataiei colului uterin (progresia dilataiei); starea membranelor amniotice;
evoluia prezentaiei (raportul fa de strmtoarea superioar);aspectul lichidului amniotic;
dinamica uterina; btile cordului fetal.
Totul se consemneaz n foaia special de evoluie a travaliului (partograma). Abaterile de la
parametrii normali constituie capitolul de intervenie activ a medicului.
Interveniile asistentei medicale n sala de travaliu.
Asist expulzia respectnd timpii . Cnd partea prezentat ncepe s ntind perineul, aeaz
gravida pe masa ginecologic.
Pregtete cmpul operator dup ce face o dezinfecie larg suprapubian, vulvoperineal i a feelor
posterointeme ale coapselor, cu o soluie de alcool iodat, septozol etc.Aaz cmpurile sterile, izolnd
regiunea vulvoperineal. Explic gravidei modul de execuie al efortului susinut. Ajut pe medic la
naterea pe care o asist.
Dac i se va ncredina s asiste la natere, va respecta ntocmai regulile de aspsie, astfel: i spal
minile cu trei perii sterile, cu ap steril i spun timp de 5 minute pentru fiecare perie, prima
folosind-o pn la dou laturi de deget de plic cotului, a doua pn la jumtatea antebraului iar cu a
treia va spla numai mna. Va avea grij s nu se ating de obiectele din jur (care sunt nesterile), apa
s nu curg puternic pentru a stropi mna steril, iar apa de pe mini s se scurg spre cot i nu invers.
Dup aceasta, minile se freac cu o soluie diluat de alcool iodat, septozol i alcool 70. Va mbrca
bluza i masca sterile.
Naterile fiziologice indicate le asist numai sub supravegherea medicului, respectnd ntocmai cele
mai sus menionate.
Acord ngrijiri nou nscutului, imediat dup expulzie trebuie reanimat, stabilizat din punct de vedere
al funciilor vitale i examinat sumar. Respiraia NN sntos, este ampl cu un ritm regulat i prezint
plns viguros. Coloraia este roz uniform, poate fi prezent cianoz palmeo-plantar; zgomotele
cardiace sunt bine btute, ritmice i se percep pe partea stng a sternului
Dezobstrueaz cile respiratorii ale nou-nscutului, penseaz, secioneaz, ligatureaz, panseaz
cordonul ombilical i acord celelalte ngrijiri descrise mai sus.
In momentul cnd ateapt dezlipirea placentei supravegheaz atent parturienta, urmrind starea
general, cantitatea de snge pierdut este (maximum 300 ml), fiind pregtit pentru o eventual
extracie manual a placentei.
Observ semne de dezlipire a placentei prin apsare cu mna deasupra simfizei pubiene (manevra
Kstner); pierderi mici de snge, contracii uterine slabe, coborrea fundului uterin sub ombilic i a
cordonului restant, uter dur contractat, apsarea deasupra simfizei pubiene nu determin ridicarea
cordonului restant
Se prinde placenta cu palmele fcute cu, rsucete membranele pentru evitarea ruperii i rmnerii
acestora n cavitate, placenta se prinde ntr-un recipient steril.
Verific integritatea placentei pe ambele fee, acord atenie deosebit cotiledoanelor aberante, verific
integritatea esuturilor moi materne (col,perineu), colaboreaz cu medicul n vederea suturrii. La
indicaia medicului se administreaz un uterotonic: Ergomet, Methergin, pentru a asigura retracia
uterin. Se controleaz sngerarea prin orificiul vulvar, apoi asistenta efectueaz toaleta vulvovaginal cu ap steril, cu sau fr lichid antiseptic.Dup curirea epiziorafiei cu Rivanol,
Mercurocrom, se fixeax vulvo-perineal, un toron steril. Lauza este ajutat s coboare de pe masa
ginecologic, i se schimb eventual cmaa se aduce la pat, se acoper cu o ptur este supravegheat
permanent., poate prezenta: o reacie nervoas, cu frisoane i tremurturi se linitete mama. Se
msoar pulsul, tensiunea arteriale i se noteaz n F.O.
LUZIA FIZIOLOGIC
Definiie: Luzia este perioada de timp, 6 - 8 sptmni, dup expulzia placentei, n care se
realizeaz retrocedarea modificrilor sistemice produse de sarcin pn la revenirea la starea
morfofiziologic dinainte de concepie, practic luzia fiind terminat n momentul n care aparatul
genital este apt pentru a relua un nou ciclu gestational.
Clasificare:
1. Luzia imediat: dureaz 1 0 - 1 2 zile. Cuprinde:
a) perioada a patra sau de postpartum imediat (primele 24 ore imediat dup delivren);
b) luzia imediat propriu-zis, care dureaz 1 0 - 1 2 zile.
Disconfortul produs de contracia uterului, mai ales n momentul alptrii poate fi diminuat prin
administrarea de analgezice.
Frecvent n primele zile de la natere femeia poate prezenta o stare depresiv, datorat mai multor
factori: declinul emoional care urmeaz dup natere, disconfortul ce apare n luzia
imediat,oboseal ce urmeaz dup travaliu, anxietate generat de ndoieli cu privire la capacitile ei
de a putea avea grij de copil dup ieirea din spital, teama de a deveni mai puin atrgtoare pentru
soul ei.
Aceast stare depresiv dispare fr nici un tratament dup 2-3 zile cu toate c uneori poate persista
pn la 10 zile, dac persit sau se agraveaz atunci se impune consultul prishologic.
Dieta trebuie s fie ct mai complet , fr restricii pentru femeile care au nscut pe cale vaginal. n
prima zi se recomand o alimentaie hidric , n ziua a 2 se poate trece la o alimentaie complet. Dac
la femeia care alpteaz comparativ cu dieta din timpul sarcinii trebuie s fie bogat n calorii i
proteine. ngrijirea snilor la luza care alpteaz const n : splarea mamelonului i areolei cu spun
i ap nainte i dup alptare, evacuarea snului trebuie fcut periodic , prin supt la 4 ore , iar dac
prezint fisuri mamelonare snul nu mai trebuie alptat pentru maximum 24 ore, n aceast perioad
fiind golit prin muls artificial. Punerea copilului la sn se va face ct mai precoce , n primele 12 ore
de la natere, durata suptului va fi de 20 -30 minute pt fiecare sn , iar n zilele urmtoare cte 15-20
min pentru fiecare sn . Poziia mamei n timpul alptatului este n ezut pe scaun. Furia laptelui poate
fi rezolvat prin administrarea de analgezice comprese reci, retenie hidric iar pentru golirea snului
se administreaz oxitocin im sau sandopart.
Lactaia. Prin procesul de mamogenez, glanda mamar se dezvolt mult n sarcin. La sfritul
sarcinii, sub influena secreiei hipofizare de prolactin, glanda mamar secret doar colostru. Dup
natere, secreia de colostru se nlocuiete n 2 - 3 zile cu cea lactat.
Secreia abundent de lapte ce stagneaz la nivelul snului face ca acesta s devin ferm, dur, cu
tegumente calde, uneori dureros i nsoit de o uoar febr (37,5C) - furia laptelui".
Reluarea actului sexual este bine s se realizeze dup cel puin 2 spmni de la natere pentru c
nainte de aceast perioad pe de o parte riscul infeciei iar pe de alt parte este dureros datorit
involuiei uterine i cicatrizrii incomplete a epiziotomiei sau a secreiilor vaginale, la femeile cu
epiziorafie constactul sexual se poate relua dup 2 luni de la natere la cele fr epiziorafie la 6
sptmni. Femeia trebuie avertizat asupra faptului c alptarea , determinnd o supresie prelungit a
secreiei de estrogeni, genereaz atrofia vaginal i scderea lubrifierii vaginale n timpul contactului
sexual.
Externarea, dac nu apar complicaii puerperale se poate face n a -3 -4- a zi de la natere.
Recomandri la externare: meninerea unei igiene generalei locale , controlul temperaturii axilare n
prima sptmn , n fiecare zi, igiena snilor, evitarea constipaiei.
SUPRAVEGHEREA LUZEI N PRIMELE 2 ORE DUP NATERE - NGRIJIRI
ACORDATE
CULEGEREA DATELOR: luz este obosit, adinamic, somnolent, din cauza efortului intens din
travaliu i din expulzie; febril din cauza efortului fizic, suprasolicitrii i deshidratrii,
bradicardie( dureaz 2-3 zile), apar manifestri importante n luzia fiziologic legate de modificrile
generale i modificrile localegenitale, ale organismului
PROBLEME:
- disconfortul cauzat de contracia uterului,epiziotomie sauoperaie cezarian;
- oboseal/epuizare datorat efortului din timpul travaliului;
-posibil deshidratare datorat transpiraiilor, sngerrii
- frica/teama de a deveni mai puin atrgtoare pentru soul ei;
- circulaie inadecvat datorat pierderilor de snge;
- risc de complicaii.
OBIECTIVE :
minuioas prin efectuarea zilnic de 4-5 ori/zi a toaletei vulvo-vaginale i perineale, dimineaa, seara
i dup fiecare emisie de scaun i urin. Cantitatea este variabil de la caz la caz , n medie 14001500g. Mirosul, sunt inodore, apariia mirosului este semn de infecie puerperal.
ngrijirea snilor i urmrirea secreiei lactate. Luza se instruiete cum s-i menin igiena snilor;
instruiete luza s-i spele minile, s le dezinfecteze nainte i dupa supt;
S spele snii nainte i dupa supt; tergerea cu un prosop curat, ungerea mameloanelor dup fiecare
supt cu Lanolin, Bepanten, Vaselin, sau un unguent cu foliculin.
Se evit prelungirea suptului pentru a nu favoriza apariia ragadelor.
n primele 2-3zile glanda mamar secret colostrul-lichid glbui, cu coninut crescut de minerale,
proteine i sczut de lipide i glucide, conine anticorpi,cu rol n imunizarea pasiv a nou-nscutului,
n zilele urmtoare se stabilete secreia lactat propriu-zise. Instalarea secreiei lactate, a furiei
laptelui manifestat prin semne locale: sni congestivi,duri, uneori dureroi i semne generale:
cefalee, insomnie, puls accelerat, creterea temperaturii pn la 37,5 C indispoziie general. Dup
ncetarea fenomenelor congestive se instaleaz secreia lactat-lichid opalin, miros caracteristic foarte
slab gust dulceag.
ncurajeaz creterea cantitii de lichide din alimentaie.
Alimentaia, variat i apetisant, include o cantitate mare de lichide; se crete procentul de proteine,
calorii i vitamine. Luzele care nu alpteaz au o diet normal.
Externarea din spital, n cazul unui ft la termen( cu evoluie normal n travaliu, natere i luzie), se
face dup cicatrizarea soluiilor de continuitate i scoaterea firelor aplicate la tegument .
Atenioneaz luza :
- s nu consume buturi alcoolice,excitante(cafea,ciocolat,cacao,ceai rs evite alimentele flatulente
- s nu consume alimente cu fibre n cazul leziunilor perineale pentru evitarea efortului de defecaie
Instruiete luza la externare :
- s-i menin o bun igien local, s foloseasc tampoane vulvare sterile
- s evite raporturi sexuale sase-opt sptmni
- s nu ia medicamente fr recomandare medical deparece unele se elimin prin secreia lactat
- sftuiete familia s ajute mama n ngrijirea copilului, precum i n plan emoional, pentru a se
adapta noului rol.
- sftuete luza cu operaie cezarian ca s evite o nou sarcin cel puin doi ani.
n ngrijirea luzei cu operaie cazarian, asistenta acord ngrijiri ca i n interveniile pe abdomen,
innd cont de particularitile de ngrijire ale luzei operate i de manifestrile fiziologice ce apar n
perioadele luziei.
NURSING N LUZIA PATOLOGIC
Manifestri de dependen:
- hemoragii cauzate de resturi placentare, de ineria uterin, asistenta anun medicul, nu prsete
luza, acioneaz conform indicaiilor prescrise de medic;
- febr, tahicardie, subinvoluie uterin, dureri, modificarea aspectului i mirosului lohiilor cazate de
infecia puerperal ;
- fisuri sau ragade mamelonare care nengrijite corespunztor produc: limfangita, galactoforita, abcesul
snului etc Intervenii pentru prevenirea i depistarea infeciilor:
respectarea regulilor de asepsie i antisepsie
igien riguroas post partum
pansamente aseptice
verificarea aspectului membrelor inferioare, asigurarea repausului pentru prevenirea accidentelor
tromboembolice n caz de tromboflebite
controlul temperaturii i a pulsului; observarea discordanei dintre acestea
izolarea luzei bolnave
STUDIU DE CAZ
CULEGEREA INFORMAIILOR
INFORMAII SOCIALE
Nume: M
Prenume: G
Vrsta: 25 ani
Data naterii: 17.10.1985
Domiciliul: Loc. Piteti, Jud. Arge Bl. - Sc. - Apt.Ocupaia: salariat la Farmacia Catena
Starea familial: cstorit, o feti de 4 ani i un nou nscut;
Religie: ortodox
C.I.: seria . nr.
Condiii de via i munc: locuiete mpreun cu soul i copiii, ntr-un apartament cu 3 camere,
confort I decomandat, cu toate utilitile.
Obinuine: consum de: - alcool: nu
-tutun: nu
-cafea: da; 100 ml/zi
-droguri: nu
Data internrii: 12.06.2011; ora:21.15
Data externrii: 17.06.2011; ora: 13.30
Motivele internrii: eliminarea dopului gelatinos, CUD, nelinite, polakiurie 8-9mic/zi, tahipnee
22resp./min., transpiraii abundente, facies crispat, gemete, ipete, mers greoi, treziri frecvente,
abdomen mrit n volum cu linia median pigmentat i prezena vergeturilor pe coapse i flancuri,
pigmentarea areolei mamare la nivelul snilor;
Diagnostic la internare: sarcin de 39 spt., prezentaie cranian (pr.cr.), membrane intacte (M.I.).
Diagnostic la externare: lehuzie fiziologic
Medicul care ngrijete: B. M.
Istoricul bolii: Pacienta M.G., s-a internat n data de 12.06.2010 cu diagnostic, sarcin 39 spt., M.I.,
pr. cr. A fost luat n eviden la medicul de familie din trim. II de sarcin i a fost la control periodic la
medicul specialist; de aproximativ 6 ore, prezint eliminarea dopului gelatinos, CUD, nelinite,
tahipnee 22resp./min., transpiraii abundente, facies crispat, gemete,ipete, mers greoi, motiv pentru
care se interneaz pe secia Obstetric-Ginecologie.
Antecedente heredo-colaterale:
Mama: 47 ani; preg. prof.: 12 clase; ocupaia: salariat la Alprom;
sarcini: 6; nasteri: 2;
avorturi: 4;
starea sntii: afirmativ sntoas
Tata: 49 ani; preg. prof.: 12 clase; ocupaia: salariat la Arpechim;
starea sntii: sntos
Frai/surori: un frate; 27 ani; preg. prof. 12 clase; ocupaia: muncitor; starea sntii: afirmativ
sntos;
Neag: tbc, sifilis, sida, n familie i contaci
Antecedente personale fiziologice: menarha la 12 ani, ciclu regulat, durata 4-5 zile, flux moderat,
nedureros; sarcini 2; nasteri 2; avorturi 0; U.M. 27 septembrie 2009.
Antecedente personale patologice:
rujeol la 4 ani
conjunctivit la 6 ani
varicel la 11 ani
apendicit la 16 ani
Impresii de la spitalizrile anterioare: se declar mulumit.
INFORMAII FIZICE
Greutate: 71 kg
nlime: 1,70 m
singur: da;
ajutat: nu;
Diagnostic de nursing:
-risc de complicaii
-somn agitat;
-treziri frecvente;
-absenta scaunelor mai multe zile: 1 scaun Constipaie, datorit tranzitului intestinal
la 3 zile;
-dificultate n a defeca
transpiraii abundente;
-tahipnee,
22 resp./min.;
-mers greoi;
-ameteli;
-inactivitate;
Obiective de realizat:
1. M.G. s nu mai prezinte dureri n termen de 6 ore.
2. M.G. s nu prezinte risc de complicaii n termen de 3 zile.
3. M.G.. s beneficieze de somn odihnitor, n timp de 2 zile;
4. M.G. s aib tranzit intestinal n limite fiziologice, n termen de 2 zile;
5. M.G.. s nu mai prezinte polakiurie, n termen de 2 zile;
6. M.G. s nu mai prezinte transpiraii, n termen de 3 ore.
7. M.G. s prezinte puls n limite normale, n termen de 1 zi.
8. M.G. s prezinte o bun respiraie, n termen de 3 ore.
9. M.G. s aib fora muscular pstrat, n termen de 1 zi.
10. M.G. s participe la activiti recreative, n termen de 2 zile;
Resurse: -
Manifestarea
independen
de Manifestarea de
dependen
- tahipnee,
Sursa de
dificultate
- contractii
uterine
bun circulaie .
2. A comunica.
3. A se mica i a avea
o bun postur.
4. A se mbrca i
dezbrca.
5. A fi curat, ngrijit , a
proteja tegumentele i
mucoasele.
6.
A
menine
temperatura corpului n
limite normale.
7. A bea i a
mnca.
8. A elimina.
9. A evita pericolele.
10. A dormi i a se
odihni.
11. A aciona conform
propriilor convingeri i
valori,
a
practica
religia.
12. A fi preocupat n
22 resp./min;
- tahicardie,
86 bti/min.;
amplitudine
respiratorie profund;
- facies crispat;
- ipete;
- gemete;
despartire
de
persoanele apropiate;
- mesaj deformat;
dureroase;
- efortul la natere;
- naterea;
- mers greoi;
- ameeli;
- limitarea micrilor;
- oboseal;
- capacitate neuro
muscular diminuat;
- imposibilitate de a
purta haine personale;
- vergeturi;
- norme de igien
perturbate;
- sarcina la termen;
- efortul la natere;
- epuizarea;
- durerile;
- sarcina;
- epuizarea;
-spitalizarea;
- durerile;
- astenia;
- spitalizarea
- distensia esuturilor;
- spitalizarea;
- ncetinirea tranzitului
intestinal;;
- alaptarea;
- spitalizarea;
- constipaia;
- polakiuria;
- efortul fizic din
timpul naterii;
- spitalizarea;
- nasterea;
declanarea
travaliului;
- spitalizarea;
- stare de anxietate;
- team;
- dureri;
vederea realizrii.
13. A se recrea
decizii i a controla
evenimentele;
- incapacitate de a
face ceea ce dorete
s fac;
- astenie;
incapabil
s
ndeplineasc
activiti preferate;
-cunotine
insuficiente n ce
privete
travaliul,
momentul naterii;
- epuizarea;
starea
general
alterat;
- spitalizarea;
- efort la natere;
- spitalizare;
- stresul;
- anxietatea;
- naterea;
- spitalizarea;
GRILA DE EVALUARE
Nr. Nevoia
Crt. fundamental
Ziua1
N1
N2
N3
N4
A respira
x
A bea i a mnca
x
A elimina
x
A se mica
x
A dormi
x
A se mbrca i
x
dezbrca
7
A
menine
x
temperatura normal
8
De a fi curat, ngrijit
x
9
De a evita pericolele
x
10
De a comunica
x
11
De aciona dup
x
credine
12
De a fi preocupat n
x
vederea realizrii
13
De a se recreea
x
14
De a nva
x
N1 = persoan independet ( 14 p )
N2 = persoan cu dependen moderat ( 15 28 p )
Nivel
Depend
Total
punctaj
1
2
3
4
5
6
Ziua 2
N1
N2
N3
N4
Nivel
Depend
Total
punctaj
Ziua 3
N1
N3
N4
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
39
Pct.
N2
Nivel
Depend
Total
punctaj
x
36
Pct.
x
x
x
x
x
24
Pct.
x
x
x
x
x
x
x
x
x
N3 = persoan cu dependen major ( 29 42 p )
N4 = persoan cu dependen total ( 43 56 p )
INTERVENII
NEVOIA
FUNDAMENTAL.
MANIFESTRI DE
DEPENDEN.
1.A evita pericolele
-contracii
uterine
dureroase
DIAGNOSTIC
DE
NURSING
EVALUARE
OBIECTIVE
INTERVENII
PROPRII
Durere, datorit M.G. s nu mai -observ
durerea,
declanrii
prezinte dureri n lombar, de intensitate
termen de 6 ore.
cnd crescut, cnd
travaliului
redus;
manifestat prin
-i asigur confortul i
contracii uterine
dureroase.
ndeprtez
factorii
agravani;
-o aez ntr-o poziie
corespunztoare
instalnd parturienta n
pat sau pe masa
ginecologic;
-monitorizez
contraciile i dilataia
colului i o ncurajez la
orice progres obinut;
-o nv tehnici de
relaxare;
-risc de complicaii
M.G. s nu prezinte
Probabilitatea
risc de complicaii
atingerii
integritatii fizice n termen de 3 zile.
i
psihice,
datorit lipsei de
ngrijire
INTERVENII DELEGATE
INVESTIGAII
TRATAMENT
Creatinina:
1,14
mg/dl;
Glicemie:100mg/dl;
Hemoleucograma
completa:
(WBC; 14.7 10/ul,
NEU:
12.4,
LYM:1.68, MONO:
0.560, EOS: 0.018,
BASO:
0.055,
RBC: 5.23 10/ul,
HGB:
11.1g%,
HCT: 38.8%, MCV:
74.1fL, MCH: 21.2
pg,
MCHC:
28.6g/dl,
RDW:
11.7%, PLT: 268
10/ul, MPV: 8.60 fl,
PCT:
0.231%,
PDW: 18.6, NEU
%: 84.3%, LYM%:
11.4%, MONO%:
3.80%,
EOS%:
0.121%, BASO%:
0.372%);
Uree
serica: 18 mg/dl.
Glucoz 10%
I flacon;
-M.G.
declar
ameliorarea
durerilor;
Oxitocin 6 fiole,
2f/zi, 1f/12 ore;
Ketonal 2 fiole,
4ml/zi, i.m.;
Xilin 1%,
1 fiol;
Ca lactic 4
comprimate/zi,
1compr./6 ore,
per os;
Administrare de
O2;
Splturi locale
cu
sol.
de
permanganat de
potasiu;
-M.G.
nu
prezint risc de
complicaii, n
termenul propus;
manifestat prin
risc
de
complicaii.
2.A dormi, a
odihni
-somn agitat;
-treziri frecvente;
protecie
psihic
adecvat strii sale, prin
nlturarea excitanilor
psihici;
-aplic psihoterapia;
-o ncurajez pe M.G. s
comunice cu cei din jur,
s-i exprime emoiile,
frica, opiniile;
-o ncurajez pe M.G.
cu privire la starea de
sntate, punnd-o n
legtur cu parturiente
care au trecut prin
aceleai momente i sunt
bine;
se Insomnie,
M.G..
s -observ somnul: somn
datorit strii de beneficieze
de agitat, 5-6 ore pe
anxietate,
somn odihnitor, n noapte;
manifestat prin timp de 2 zile;
-ntocmesc un program
somn agitat i
de
odihn
treziri frecvente;
corespunztor
organismului
i
identific
cauza
anxietii;
-creez o senzaie de
bine lui M.G., prin
discuiile purtate;
-aplic
tehnici
de
ngrijire
curent,
necesare obinerii strii
VDRL: negativ
Ex.
urin
albumin
urme
fine.
-M.G.
beneficiaz de
somn odihnitor,
n
timpul
propus;
de satisfacie;
3.A elimina
-absenta
scaunelor
mai multe zile: 1
scaun la 3 zile;
-dificultate
n
a
defeca
-polakiurie,
mic./zi;
Constipaie,
datorit
tranzitului
intestinal
ncetinit,
manifestat prin
absena
scaunelor
mai
multe zile; 1 la
3zile
i
dificultate n a
defeca;
M.G.. s nu mai
Eliminare urinar prezinte polakiurie,
n termen de 2 zile;
inadecvat
cantitativ,
datorit presiunii
uterului gravid
asupra
vezicii
urinare,
manifestat prin
-M.G. prezint
tranzit intestinal
n
limite
normale,
n
termenul de 2
zile;
8-9
-M.G. nu mai
prezint
polakiurie,
n
termen de 2 zile;
polakiurie,
mic./zi.
-transpiraii
abundente;
8-9
M.G. s nu mai
prezinte
Diaforez,
n
datorit efortului transpiraii,
fizic din timpul termen de 3 ore.
naterii,
manifestat prin
transpiraii
abundente.
ingestia i excreia;
-recoltez urina pentru
examene chimice i
bacteriologice;
-asigur o atmosfer
cald i rspund prompt
la
solicitrile
i
chemrile pacientei;
-asigur igiena corporal
riguroas;
-schimb lenjeria de pat
i de corp ori de cte ori
este nevoie;
-ncurajez pacienta s
i exprime gndurile i
sentimentele n legtur
cu problema sa;
-observ
starea
de
sntate a pacientei;
-ajut
i
menin
tegumentele pacientei
curate i uscate;
-terg tegumentele ori
de cte ori este necesar;
-schimb lenjeria de
corp;
-menin
igiena
riguroas a plicilor i
spaiilor interdigitale;
-asigur mbrcminte
-M.G. nu mai
prezint
transpiraii
in
termenul propus.
Alterarea
ritmului cardiac
i a circulaiei,
datorit durerii,
manifestat prin
puls tahicardic,
86 bti/min.
M.G. s prezinte
puls
n
limite
normale, n termen
de 1 zi.
-tahipnee,
22 resp./min.;
uoar i lejer;
-cu tact i cu blndee,
solicit pacientei s se
spele;
-observ, msor i notez
funciile vitale n F.O.:
AV=86bti/min.,
T.A.=110/70mmHg;
-educ pacienta s poarte
mbrcminte
lejer,
care s nu stnjeneasc
circulaia sngelui;
-o nv s aib
alimentaie bogat n
fructe, zarzavaturi;
-administrez medicaia
prescris de medic i
urmresc
efectul
acesteia
-aplic
tehnici
de
favorizare a circulaiei:
exerciii active, pasive,
masaje.
-observ, msor i notez
respiraiile n FO: 22
resp./min., tahipnee;
-umezesc aerul din
ncpere i i recomand
parturientei
repaus
vocal;
-i asigur o poziie
-M.G. nu mai
prezint
puls
tahicardic
n
termenul propus.
-M.G. prezint
respiraie
normal,
n
termenul propus;
corespunztoare;
-pregatesc
psihic
parturienta, n vederea
aplicrii tehnicilor de
relaxare ntre contracii;
-stau lng parturient,
i
ofer
confortul
psihoafectiv de care are
nevoie,
oferindu-i
siguran;
5.A se mica i a avea
o bun postur
-mers greoi;
-ameteli;
Imobilitate,
M.G. s aib fora
datorit sarcinii muscular pstrat,
la
termen, n termen de 1 zi.
manifestat prin
mers greoi i
ameeli.
6.A se recreea.
starea
-M.G.. prezint
for muscular
n termen de 1
zi;
-M.G. particip
-inactivitate;
ndeplini
activiti
pacientei;
activiti
activitile
recreative,
n -explorez
recreative
termen de 2 zile;
recreative care i-ar
datorit
putea produce plcere;
spitalizrii
i
-analizez i stabilesc
dac acestea sunt n
tratamentului
concordan cu starea
administrat,
sa psihic i fizic;
manifestat prin
-mpreun cu pacienta,
inactivitate.
planific
activiti
recreative;
-asigur
mediul
corespunztor
i
condiii optime pentru
aceste activiti;
-la nevoie, amenajez
camere de recreere:
audiii
muzicale,
vizionri de filme, TV;
-o ajut s execute
tehnici de relaxare i
observ modul cum le
realizeaz;
-apreciez
impactul
activitilor recreative
asupra pacientei;
la
activiti
recreative
n
termen de 2 zile;
Pacienta M.G., n vrst de 25 ani, de sex feminin, nscut la data de 17.10.1985, spitalizat de la
data 12.06.2010 pn la 17.06.2010, pentru urmtoarele motive: eliminarea dopului gelatinos, CUD,
nelinite, polakiurie 8-9mic/zi, tahipnee 22resp./min., transpiraii abundente, facies crispat, gemete,
ipete, mers greoi, ameeli, treziri frecvente, abdomen mrit n volum cu linia median pigmentat i
prezena vergeturilor pe coapse i flancuri, pigmentarea areolei mamare la nivelul snilor;
Pe baza examenului clinic general: eliminarea dopului gelatinos, CUD, nelinite, polakiurie 89mic/zi, tahipnee 22resp./min., transpiraii abundente, facies crispat, gemete, ipete, mers greoi, ameeli,
treziri frecvente, abdomen mrit n volum cu linia median pigmentat i prezena vergeturilor pe coapse
i flancuri, pigmentarea areolei mamare la nivelul snilor i a examenului paraclinic : Creatinina: 1,14
mg/dl; Glicemie:100mg/dl; Hemoleucograma completa: (WBC; 14.7 10/ul, NEU: 12.4, LYM:1.68,
MONO: 0.560, EOS: 0.018, BASO: 0.055, RBC: 5.23 10/ul, HGB: 11.1g%, HCT: 38.8%, MCV: 74.1fL,
MCH: 21.2 pg, MCHC: 28.6g/dl, RDW: 11.7%, PLT: 268 10/ul, MPV: 8.60 fl, PCT: 0.231%, PDW: 18.6,
NEU%: 84.3%, LYM%: 11.4%, MONO%: 3.80%, EOS%: 0.121%, BASO%: 0.372%); Uree serica: 18
mg/dl, s-a confirmat diagnosticul medical: sarcin de 39 spt., prezentaie cranian (pr.cr.), membrane
intacte (M.I.) i urmtoarele diagnostice de nursing:
1. Durere, datorit declanrii travaliului manifestat prin contracii uterine dureroase.
2. Probabilitatea atingerii integritatii fizice i psihice, datorit lipsei de ngrijire manifestat prin risc de
complicaii.
3. Insomnie, datorit strii de anxietate, manifestat prin somn agitat i treziri frecvente;
4. Constipaie, datorit tranzitului intestinal ncetinit, manifestat prin absena scaunelor mai multe zile;
1 la 3zile i dificultate n a defeca;
5. Eliminare urinar inadecvat cantitativ, datorit presiunii uterului gravid asupra vezicii urinare,
manifestat prin polakiurie, 8-9 mic./zi.
6. Diaforez, datorit efortului fizic din timpul naterii, manifestat prin transpiraii abundente.
7. Alterarea ritmului cardiac i a circulaiei, datorit durerii, manifestat prin puls tahicardic, 86
bti/min.
8. Dispnee, datorit durerilor, manifestat prin tahipnee, 22 resp./min.
9. Imobilitate, datorit sarcinii la termen, manifestat prin mers greoi i ameeli.
10. Dificultate de a ndeplini activiti recreative datorit spitalizrii i tratamentului administrat,
manifestat prin inactivitate.
Pe perioada spitalizrii a urmat tratament cu: Glucoz 10% I flacon; Oxitocin 6 fiole, 2f/zi, 1f/12
ore; Ketonal 2 fiole, 4ml/zi, i.m.; Xilin 1%, 1 fiol; Ca lactic 4 comprimate/zi, 1compr./6 ore, per os;
Administrare de O2; Splturi locale cu sol. de permanganat de potasiu;
I-am acordat urmtoarele ngrijiri de nursing:
-observ durerea, lombar, de intensitate cnd crescut, cnd redus;
-i asigur confortul i ndeprtez factorii agravani;
-o aez ntr-o poziie corespunztoare instalnd parturienta n pat sau pe masa ginecologic;
-monitorizez contraciile i dilataia colului i o ncurajez la orice progres obinut;
-o nv tehnici de relaxare;
-observ starea general a parturientei;
-aplic msuri de prevenire a complicaiilor
-asigur un mediu de protecie psihic adecvat strii sale, prin nlturarea excitanilor psihici;
-aplic psihoterapia;
-o ncurajez pe M.G. s comunice cu cei din jur, s-i exprime emoiile, frica, opiniile;
-o ncurajez pe M.G. cu privire la starea de sntate, punnd-o n legtur cu parturiente care au trecut
prin aceleai momente i sunt bine;
-observ somnul: somn agitat, 5-6 ore pe noapte;
-ntocmesc un program de odihn corespunztor organismului i identific cauza anxietii;
-creez o senzaie de bine lui M.G., prin discuiile purtate;
-aplic tehnici de ngrijire curent, necesare obinerii strii de satisfacie;
-observ i notez n F.O. frecvea i consistena scaunelor : 1 scaun la 3 zile, cantitate aprox. 100gr.,
consisten uscat, miros fecaloid, culoare nchis;
-o determin pe M.G. s ingere o cantitate suficient de lichide;
-stabilesc mpreun cu M.G. un orar regulat de eliminare, n funcie de activitile sale;
-o determin pe M.G. s urmeze o alimentaie fracionat, uor digerabil;
-observ, msor i notez n FO cantitatea i calitatea urinei: polakiurie, 8-9 mic/zi, culoare galben nchis,
aspect tulbure, miros caracteristic, 1600ml/zi;
-fac zilnic bilanul hidric, msurnd ingestia i excreia;
diferena dintre cele dou perimetre este att de mare n favoarea celui cranian. n
decursul primului an de via aceast diferen se micoreaz treptat, astfel nct la
vrsta de 1 an cele dou perimetre devin egale. Ulterior perimetrul toracic va crete
mult mai rapid depindu-l considerabil pe cel cranian. Un perimetru cranian mrit
la natere sugereaz posibilitatea de hidrocefalie congenital ( acumularea de lichid
cefalo-rahidian n exces n cavitatea cranian) ca urmare a unor boli din perioada
intrauterin (toxoplasmoza congenital); un perimetru cranian prea mic semnific
microcefalie, simptom care prezint riscul unor tulburri neuropsihice ulterioare
(ntrziere psihomotorie, epilepsie). Un perimetru abdominal care depete pe cel
toracic poate indica exces de gaze n intestin (meteorism abdominal, balonare) sau
lichid n cavitatea peritoneal (ascit).
Lungimea total a capului este de din lungimea total a corpului. n decursul
anilor urmtori, acest raport se micoreaz treptat, astfel nct la vrsta adult
capul ajunge s reprezinte doar 1/8 din lungimea total a corpului.
Caractere morfologice i fiziologice . Culoarea pielii este la nceput roz sau
rocat. Prezena unor zone de cianoz are semnificaie patologic , la fel i
paloarea. Dup 2-3 zile de la natere, la aproximativ 75% din nou-nscui culoarea
pielii vireaz spre galben datorit apariiei icterului fiziologic alnou-nscutului, fr
s aib semnificaie de boal.
La natere pe piele se constat prezena unor depozite albe-glbui. Este vernix
caseosa, o substan gras depus pe tegumente i destul de aderent, care se
resoarbe singur n decurs de cteva zile.
Tot pe piele se constat existena, mai ales pe umeri i n regiunea dorsal a
toracelui, peri fini, care se numesc lanugo i se detaeaz singuri n urmtoarele
zile.
Tesutul celulo-adipos subcutanat nu este nc dezvoltat, cu excepia feei care
prezint bula de grsime i din aceast cauz este rotunjoar. Lipsa esutului gras
protector face ca nou nscutul s fie foarte sensibil la frig.
Sistemul limfatic nu este dezvoltat i deci ganglionii limfatici nu sunt n mod normal
palpabili la aceast vrst. Prezena ganglionilor are semnificaie patologic.
La craniu se constat c osificarea calotei este incomplet. Exist o zon moale, de
form rombic, cu dimensiunile 4x3 cm, situat pe linia median, ntre osul frontal
i cele dou oase parietale: este fontanela anterioar sau fontanela bregmatic. Ea
se nchide n mod normal dup vrsta de un an. n hidrocefalie fontanela este mult
mai mare; n microcefalie mult mai mic. Celelalte fontanele ale nou nscutului la
termen sntos sunt de obicei nchise la natere. Suturile dintre oasele calotei
craniene sunt i ele nchise n mod normal.
Unghiile nou nscutului la termen ajung pn la marginea falangetelor.
Pavilioanele urechilor au scheletul cartilaginos format. La biei testiculii sunt
cobori n scrot. La fetie labiile mari le acoper pe cele mici.
La aceast vrst exist reflexe care dispar n lunile urmtoare i nu mai reapar
dect n situaii patologice; sunt reflexele tranzitorii (arhaice) ale nou nscutului :
reflexul de supt;
reflexul de mbriare Moro-Freudenberg: la o excitaie
puternic, deschide larg braele n abducie apoi le apropie ntr-o micare ca de
mbriare;
reflexul de apucare (prehensiune); gdilat cu un deget n
podul palmei, nou nscutul nchide palma tinznd s apuce degetul care l excit;
reflexul de pire automat: inut de axile i proptit cu tlpile de
mas, nou nscutul tinde s schieze un pas mic;
reflexul de tripl retracie: ciupit uor de plant, nou nscutul
flecteaz coapsa, gamba i piciorul.
Absena sau asimetria acestor reflexe n perioada neonatal indic posibilitatea
unor leziuni ale sistemului nervos central. Persistena unora dintre ele peste vrsta
de 6-9 luni se observ n encefalopatiile cronice infantile .
PRIMELE NGIJIRI ACORDATE NOU- NSCUTULUI LA
TERMEN SNTOS
IMEDIAT DUP NATERE
motilitatea
(mini, degete,
picioare)
Asurzite,
Nu se percep
neregulate,
bti la cord
frecvent
sub
100/minut
Din nsumarea notelor rezult scorul care poate fi maximum 10 (stare funcional
foarte bun) i minimum 0 (moarte clinic, fr a exclude totui posibilitile de
resuscitare). Scorul Apgar normal trebuie s fie cel puin 8. Sub aceast valoare,
nou nscutul necesit ngrijiri speciale i determinarea repetat a scorului pn la
normalizarea sa.
ngrijiri acordate dup natere
1. Se face un examen clinic rapid dar complet al nou nscutului, pentru a depista
eventuale malformaii congenitale (osoase, cardiace, ale cavitii bucale, etc.)
2. Se face cntrirea, msurarea lungimii i a perimetrelor.
3.Se leag de mna nou-nscutului un cartona de identitate cu un numr
corespunznd cu cel dat mamei .
4. Se face pansamentul bontului ombilical cu comprese sterile crestate, nmuiate n
alcool de 700 i deasupra se trage o fa circular de susinere n jurul abdomenului
.n unele materniti bontul este lsat liber, s se usuce mai repede.
5. Se nfa nou nscutul n scutece sterile fcndu-i-se i o "glug" deoarece are
pr puin ca s-i protejeze capul i este dus fie n salonul de nou-nscui, fie n
camera (rezerva) unde va sta cu mama lui.
6. Se controleaz de cteva ori pansamentul ombilical, ca nu cumva s existe vreo
sngerare la nivelul ligaturii.
7. Se urmrete ca nou nscutul s urineze n cel mult o or de la natere.
Absena miciunilor poate nsemna o malformaie congenital pe cile urinare:
imperforaia uretrei, fistule ale vezicii urinare cu deschidere n organe nvecinate.
8. n decurs de maximum 24 de ore de la natere, nou nscutul trebuie s elimine
un scaun cu caractere speciale, numit meconiu. Acesta se prezint ca o mas
verzuie-negricioas i este alctuit din mucus, secreii interstinale, bil, epitelii
descuamate. Absena eliminrii de meconiu poate fi produs de o malformaie
congenital a tubului digestiv: stenoz intestinal, atrezie (lipsa formrii)
anorectal, imperforaie anal.
9. Se ntocmete foaia de observaie a nou nscutului, cu toate datele constatate,
cu scorul Apgar etc.
ngrijirile ulterioare din perioada neonatal
1. Zilnic, ct timp se afl n maternitate, nou nscutului va fi examinat clinic, i se
va controla temperatura, va fi cntrit, se vor nota scaunele, toate datele fiind
nregistrate n foaia de observaie i graficul anexat acesteia.
2. Pansamentul ombilical (dac a fost pansat) se schimb zilnic, iar pentru fixarea
lui se folosete tot fa circular.
3. Nou nscutul va fi splat dup fiecare scaun n regiunea ano-perineal i uns cu
un unguent protector (sau chiar cu ulei fiert i apoi rcit) pentru a se preveni
apariia eritemului fesier (zon roie iritativ, produs de scaune numeroase i
acide). Prima baie general se va face ns de abia la 24 de ore dup detaarea
bontului ombilical.
4. n primele zile de via se face vaccinarea mpotriva hepatitei acute virale tip B
(vaccin Engerix).
5. nainte de externarea din maternitate se face vaccinarea B.C.G. (bacil CalmetteGuerin) mpotriva tuberculozei.
Alimentaia nou nscutului la termen sntos
Fiind vorba de un nou nscut fr probleme, alimentaia se ncepe precoce, la 3-6
ore dup natere. Exist mai multe alternative, n funcie de mam i de
posibilitile ei.
a) Alimentaia ideal la aceast vrst este cea natural, adic cu lapte matern
exclusiv. Dac mama poate alpta direct, NN va fi pus la sn i va suge singur. Dac
nu poate alpta direct se va mulge cu pompia ntr-o can steril i va hrni copilul
cu linguria.
Pentru suptul direct sunt dou posibiliti:
s fie pus la sn din 3 n 3 ore, n total 7-8 supturi n 24 h;
s fie pus la sn ori de cte ori NN ip i vrea s sug.
i ntr-un caz i n cellalt, durata supturilor va fi progresiv, ncepnd cu 1-2
minute n prima zi i crescnd treptat, astfel nct la o sptmn un supt s dureze
15-20 minute. Trebuie s se dea dintr-un singur sn la fiecare supt i s se schimbe
cu cellalt sn la suptul urmtor, astfel nct s fie stimulat secreia lactat la
ambii i s nu se produc iritaia vreunuia din ei. nainte de fiecare supt, mama i
va spla snul cu ap i spun i apoi l va clti i terge bine.
n cazul cnd nu se poate pune nou nscutul la sn s sug, el va fi alimentat cu
linguria. Cantitatea de lapte matern administrat va crete progresiv de la o zi la
alta, potrivit unei formule valabil pentru primele 8 -10 zile de via i anume:
Lz = (z 1) x 70 sau 80
n aceast formul:
Lz = cantitatea de lapte matern in ml. necesar n ziua z (de la I-a la a VIII-X-a zi de
la natere)
70 = coeficient pentru nou nscutul cu greutatea la natere sub 3.250 g
80 = coeficient folosit pentru nou nscutul cu greutatea la natere peste 3.250 g
Cantitatea total astfel aflat se mparte la 7 mese, la cte 3 ore interval.
b) Dac mama nu are deloc lapte pentru nou nscut se poate institui alimentaia
artificial, adic exclusiv cu alte tipuri de lapte n afara celui matern. Pentru
perioada neo-natal sunt indicate:
- preparate industriale de lapte adaptat: Similac, Humana 1;
- preparate industriale de lapte semiadaptat: Milupa Milumil, Milupa Aptamil,
Morinaga, Bebelac nr.1, Nan, Snow, Sunny Baby.
Toate aceste produse au cte o mensur de plastic n ambalaj, se reconstituie n
ap fiart i rcit, fr nici un alt adaos, conform instruciunilor de pe etichet.
Numrul de mese este de 6 7 n 24 ore, iar cantitatea zilnic este de 150-200
ml/kgcorp.
Mai poate fi utilizat laptele praf integral (tip Raru) ns preparat ntr-o concentraie
mai slab i anume 8% i cu un adaos de 5% zahr. Deci pentru o porie de 200 g
se folosesc 190 ml ap fiart i rcit, 3 lingurie cu vrf de praf de lapte (cca 15 g)
i 2 lingurie rase de zahr (10 g).
Laptele de vac nu este indicat la aceast vrst. Dac ns nu exist alta
posibilitate, se va utiliza lapte de vac bine fiert, diluat cu ceai i zaharat 5 g%.
n aceste dou ultime situaii, numrul de mese este de 7 n 24 ore iar cantitatea
zilnic de lapte diluat este de 150-180 ml/kgcorp.
Incidentele fiziologice din perioada de acomodare a nou nscutului
n perioada de trecere de la viaa intrauterin la viaa extrauterin au loc o serie de
modificri adaptative ale organismului nou nscutului. Ele trebuie cunoscute
pentru a nu fi interpretate ca fenomene patologice ci ca fenomene fiziologice, fr
vreo implicaie nociv pentru copil.
a)
INVOLUIA BONTULUI OMBILICAL este datorat
uscrii treptate a acestuia (mumificare, necroz aseptic) deoarece nu este
vascularizat. Bontul devine negru, dur, ncepe s se separe de piele i n final se
detaeaz n ziua 7-10 de la natere. Nu este permis s se exercite nici un fel de
traciuni asupra lui deoarece se desprinde singur. Pn la desprindere va fi pansat
zilnic cu comprese sterile n alcool de 70 0 (dac s-a utilizat procedeul cu
pansament). Dup cderea bontului, la 24 de ore, cnd plaga a nceput s se
epitelieze, urmeaz prima baie general.
b)
SCDEREA FIZIOLOGIC N GREUTATE se produce
s se indeprteze din preajma copilului obiecte ce ar putea fi introduse n gur i apoi aspirate:
nasturi, butoni, monede, ace
alimentarea s se fac corespunztor: cu rbrade, n poziie adecvat, alimentele tiate n buci mici
s nu se plaseze pturi i perne n exces, n patul copilului
s nu se lase la ndemna copiilor medicamente
s se in copilul n brae cu ambele mini
s se protejeze prizele electrice
s se ndeprteze obiectele tioase, ascuite
n timpul somnului s se ridice barele laterale ale patului
n timpul transportului cu maina s se imobilizeze copilul n hamuri
Cu ocazia vizitelor la domiciliul nou-nscutului i sugarului, asistenta medical trebuie:
s instruiasc mama n vederea efecturii ngrijirilor necesare
s verifice nelegerea informaiilor
s motiveze importana acestor ngrijiri
s evalueze starea de sntate a copilului, gradul de cretere, dezvoltare i maturitate.
Aspecte ale ngrijirii copilului spitalizat
Pentru un copil spitalizarea i boala sunt experiene stresante deoarece este desprit de mediul su
obisnuit, de persoanele care-i sunt dragi i din cauza alterrii strii de sntate.
Reacia copilului la spitalizare i boala depinde de vrst, de experienele anterioare ntr-un spital,
de susinerea de care poate beneficia, de capacitile de adaptare i gravitatea afeciunii.
ASTMUL BRONIC INFANTIL
Definiie. Este o afeciune respiratorie de natur alergic ,manifestat prin crize de dispnee expiratorie
paroxistic. Apare n forma tipic dup vrsta de 2 ani, la copii sub aceast vrst se descrie bron ita
astmatiform recurent.
Etiologie.
Cauza determinant : inhalarea particulelor dintr-un pneumoalergen:praful de cas,pr de animale
domestice,ln,blnuri,sporii de ciuperci,polen i particule de plante,pulberi de fin,esturi de bumbac
sau de in, fulgi sau puf de psri,fragmente din trupul acarienilor din pturi sau cri,produse
cosmetice.Un rol important l pot avea alergenele bacteriene din focarele de infecie din
organism:hipertrofia amigdalian sau vegetaiile adenoide.
Cauze favorizante :sezonul rece, infeciile acute ale cilor respiratorii superioare, fumul, praful, efortul
fizic,labilitatea emoional a unor copii.
Simptomatologie. Boala se manifest prin crize paroxistice cu o durat de 12 48 ore,separate prin
perioade de acalmie, de la cteva sptmni la cteva luni, cnd nu apare nici un simptom.
Debutul crizei este brusc,deseori n timpul nopii ,cu dispnee de tip expirator : copilul se ridic n
ezut i se sprijin n mini; expiraia este nsoit de wheezing perceptibil de la distan.
Tusea este seac la inceput, apoi devine productiv; copii mari pot elimina o secreie
vscoas,albicioas.
n formele prelungite, grave , apare cianoza perioronazal.
Febra apare n formele cu etiologie infecioas sau n formele severe.
Sfritul crizei este brusc ca i debutul, n formele comune.
Tratamentul crizei de astm bronic.
Miofilin intravenos lent 4 mg/kg corp, apoi per os 3 mg/kg corp la 6 ore
Corticosteroizi intravenos, prin spray-uri sau per oral
Bronhodilatatoare simpaticomimetice cu aciune beta-2 selectiv, sub form inhalatorie sau,pentru
copii de vrst mic, comprimate sau suspensii orale
Antibiotice n caz de infecii acute sau cronice reactivare
Siropurile expectorante, preparatele cu romergan i efedrin au indicaii restrnse
Oxigenoterapie n formele severe,cu cianozi fenomene de insuficien respiratorie acut.
n starea de ru astmatic se adaug tonicardiace digitalice,perfuzii cu soluie de
glucoz,bicarbonat de sodiu,reechilibrare hidroelectrolitic.
Tratamentul astmului bronic ntre crize.
Preparate de corticosteroizi inhalabile
Desensibilizante nespecifice
Desensibilizare specific la alergenul/alergenii la care copilul a fost gsit sensibil
Asanarea focarelor de infecie : vegetaii adenoide, amigdale hipertrofiate, otit medie recidivant
Psihoterapie cu ncurajarea copilului i a familiei
Balneofizioterapie la mare (helioterpie) sau n staiuni profilate pe afeciune : Govora, Slnic
Moldova, Slnic Prahova.
Unele cazuri de astm bronic, chiar rebele la tratamentele efectuate, s-au vindecat spontan odat cu
instalarea pubertii.
BRONHOPNEUMONIA
Definiie. Este o afeciune pulmonar acut,grav, ntlnit pn la vrsta de 3 ani, de regul,carcterizat
de apariia multiplelor focare de condensare, centrate pe o bronhie lobular i , cel mai adesea, prezente
n ambii plmni.
Etiologie.
Cauza determinant : infecia pulmonar aerogen sau hematogen cu pneumococ, Haemophilus
influentzae, Klebsiella pneumoniae ,sau , mai rar ali germeni bacterieni.
Cauze favorizante : sezonul rece,vrsta mic,rezistena sczut la infecii.
Simptomatologie.
Debut brusc n plin sntate sau n urma unei infecii acute a cilor aeriene superioare;
Febr foarte ridicat, uneori peste 40 grade Celsius;
Dispnee marcat cu polipnee,geamt expirator, bti ale aripioarelor nazale care ritmeaz
micrile respiratorii, tiraj intercostal,cianoz perioronazal;
Tusea este frecvent, obositoare
Starea general a sugarului sau copilului mic este profund alterat, reactivitatea sczut, privirea
anxioas, facies suferind, anorexie manifestat prin refuzul snului sau al biberonului; n formele grave se
poate instala coma hipoxic;
Deseori se asociaz manifestri de insuficien cardiac: tahicardie extrem, jugulare turgescente,
edeme periferice chiar i la fa.
Investigaii paraclinice : examenul radiologic pulmonar ,hemoleucograma, gazometria sanguin,
examen bacteriologic din secreia traheal, urmat de antibiogram.
Complicaii posibile : insuficiena cardiac , convulsiile febrile, meningita bacterian, diareea nsoit de
vrsturi.
Evoluie i pronostic.
Netratat , bronhopneumonia determin n aproape toate cazurile moartea copilului. Sub tratament
corespunztor, instituit precoce, sunt multe anse de vindecare, cu o durat a bolii de 7-15 zile.
INSUFICIENA CARDIAC
Definiia. Este incapacitatea cordului de a asigura debitul sanguin necesar organelor i esuturilor
corpului.
Exist, n funcie de sediul de producere:
insuficien cardiac stng;
insuficien cardiac dreapt;
insuficien cardiac global, interesnd ambele pri ale inimii.
Etiologie
a. Cauze cardiace:
unele cardiopatii congenitale;
endocardite, miocardite i pericardite exudative sau constrictive;
valvulopatiile inimii n stadiile avansate de evoluie;
aritmiile grave.
b. Cauze vasculare:
hipertensiunea arterial din glomerulonefritele severe;
fistulele arterio-venoase periferice.
c. Cauze pulmonare i pleurale:
pneumopatii grave: bronhopneumonie, pneumonii interstiiale severe, pneumonii lobare ntinse;
pleurezii de mare cavitate cu cantiti importante de lichid; pneumotorax; evacuri brute i n
cantiti mari ale unui revrsat pleural masiv;
hipertensiune arterial pulmonar.
d. Cauze endocrine:
hipertiroidismul avansat pn la tireotoxicoz;
feocromocitom.
e. Cauze sanguine:
anemii severe;
suprancrcarea circulatorie cu lichide perfuzate endovenos n exces.
Simptomatologia difer dup sediul insuficienei cardiace.
Insuficiena cardiac stng :
Dispnee: iniial de efort, apoi apare i n decubit i sub form de crize de intensificare nocturn care
oblig pe bolnav la ortopnee.
Tuse seac, apoi productiv (tuse cardiac).
Cianoz perioronazal.
Scderea tensiunii arteriale.
Oligurie, prin scderea debitului sanguin renal.
Tahicardie.
Apariia edemului pulmonar acut cardiogen.
Insuficiena cardiac dreapt:
turgescena venelor jugulare;
edeme declive (la gambe) uneori i ale organelor genitale externe. n formele grave i ascit;
hepatomegalie dureroas la palpare (hepatomegalie congestiv);
vrsturi;
oligurie;
tahicardie;
scderea ternsiunii arteriale.
Insuficiena cardiac global reunete simptomatologia ambelor tipuri descrise mai sus. De obicei
succesiunea apariiei simptomelor este de la cele din insuficiena cardiac stng la cea dreapt.
Investigaii paraclinice necesare n insuficiena cardiac:
Examenul radiologic
Electrocardiograma
Echocardiografia
Presiunea venoas central (PVC)
Hemoleucograma
Tratamentul insuficienei cardiac :
1. Repaus strict la pat; poziia optim este cea semieznd, care uureaz respiraia i cu membrele
inferioare atrnnde, pentru a scdea fluxul de snge ctre plmn. La sugari salteaua se aeaz pe un
plan nclinat, astfel nct capul s fie la un nivel superior.
2. Digoxin
3. Furosemid
4. Un antibiotic de protecie
5. Oxigenul se administreaz n cazul apariiei cianozei i al dispneei foarte intense. Se poate d pe
masc, cateter nazal, clopot semietan. Oxigenul trebuie umidificat prin trecere printr-un barbotor cu ap
distilat i, n sezonul cald, rcit prin trecere prin vas cu ghea.
6. Coleciile de lichid pleurale sau pericardice trebuie neaprat evacuate.
7. n edemul pulmonar acut, tratamentul trebuie s fie mai rapid i mai intens: o sngerare prin punc ie
venoas cu un ac mai gros (procedeu utilizat astzi foarte rar i numai n situaii extreme); punerea de
garouri care s mpiedice ntoarcerea venoas a sngelui la rdcinile a trei dintre cele patru membre, cu
slbirea i rotarea lor la cte un sfert de or interval; aspiraia secreiilor abundente care vin din cile
respiratorii inferioare n faringe i cavitatea bucal.
8. Reducerea consumului de lichide i a lichidelor perfuzabile.
9. Alimentaia redus, iniial, la regim hidrozaharat apoi lacto-finos vegetarian fr sare, n cantiti
mici i repetate.
NGRIJIREA COPILULUI MARE CU GASTROENTERIT ACUT I ENTEROCOLIT
ACUT
Definiia. Se folosete termenul de gastroenterit acut dac exist asocierea de scaune diareice cu
vrsturi numeroase, pn la intoleran gastric, pentru o perioad de timp limitat i relativ scurt: 1 3
sptmni.
Simptomatologie:
Scaune modificate, semilichide sau lichide, uneori mucosanghinolente, n numr variabil, n funie
de gravitate.
Vrsturi absente, rare sau numeroase, n funcie de componenta gastric.
Hemoleucograma.
VSH.
Echografia de rinichi i ci urinare poate pune n eviden:
malformaii congenitale;
modificri de volum ale rinichilor i ale cilor urinare;
modificrile sistemelor pielocaliceale;
calculii existeni n cile urinare.
Radiografia renal simpl i urografia cu substan de contrats (Odiston).
Uretrocistografia micional.
Tratament :
1. Nu este necesar nici o diet, exceptnd cazurile ajunse n stadiul de insuficien renal cronic cu
azotermie fix. Se recomand multe lichide.
2. Chimioterapice i antibiotice n cure alternative, cte 10 zile, in funcie de antibiogram.
Tratamentul se efectueaz sub controlul uroculturii, pentru a i se verifica eficiena.
3. n cazul infeciilor joase ale tractului urinar (cistite) pot fi utile i bile fierbini de ezut, cu o soluie
slab de permanganat de potasiu, dar numai seara, nainte de culcare, pentru a putea imediat s se intre n
pat, la cldur, riscnd altfel s agraveze fenomenele.
4. Tratamentul chirurgical urologic este necesar n cazul unor malformaii obstructive ale tractului
urinar; n refluxul vezico-ureteral accentuat.
5. n litiaza renal d rezultate bune metoda neinvaziv de litotripsie extracorporeal.
GLOMERULONEFRITA ACUT DIFUZ POSTSTREPTOCOCIC
Definiie.Este o afeciune n care streptococul beta-hemolitic acioneaz de la distan (dintr-un
focar de infecie, de obicei amigdalian) prin antigene i toxine asupra rinichiului, determinnd leziuni de
tip glomerular.
Etiologie :
Cauza determinant: infecia cu streptococ beta-hemolitic; se poate produce:
dintr-un focar cronic de infecie amigdalian (amigdalit cronic hipertrofic):
de la un focar de otit medie supurat cu streptococ;
de la un erizipel (denumit streptococic circumscris nesupurat);
dup scarlatin;
dupa pneumonie sau pleurezie purulent cu streptococ;
n cursul unei septicemii streptococice.
Cauze favorizante:
vrsta peste 3 ani;
frigul;
anginele repetate, n special cele pultacee.
Simptomatologie. Iniial exist o infecie strptococic (amigdalit pultacee, impetigo etc.).
Urmeaz un interval liber (fr nici un simptom) de cca 2 3 sptmni. Apoi brusc, debuteaz
glomerulonefrita acut poststrptococic:
copilul se scoal dimineaa cu edeme palpebrale i ale gambelor;
urina are aspectul splturii de carne (hematurie macroscopic);
urineaz n cantitate mic i la intervale rare (oligurie);
uneori acuz cefalee, greuri i dureri lombare;
controlul tensiunii arteriale arat hipertensiune, uneori mult peste valorile normale.
Investigaii de laborator:
Examenul sumar de urin;
Numrarea elementelor figurate din urin (proba Addis-Hamburger i proba Stansfeld-Webb);
Urocultura este steril. Streptococul rmne cantonat la sediul infeciei (amigdale, focar otic, leziuni
cutanate), acionnd de la distan;
Hemoleucograma;
VSH;
Titrul ASLO este crescut, dovad a infeciei strptococice;
Uneori exsudatul faringean poate pune n eviden streptococul beta-hemolitic;
Echografia renal.
Complicaii posibile:
Insufieciena renal acut se caracterizeaz prin apariia anuriei, respiraie acidotic Kussmaul,
tulburri digestive (anorexie, grea, vrsturi, uneori i diaree) i modificri importante ale probelor de
biochimie sanguin.
Encefalopatia hipertensiv se manifest prin creteri importante ale tensiunii arteriale, cefalee,
tulburri de vedere, uneori convulsii tonico-clonice.
Edemul pulmonar acut. Apare dispnee tot mai accentuat, tuse spastic, respiraie ncrcat cu
secreii, sput aerat rozat n jurul gurii, cianoz, senzaie de sufocaie.
Tratament :
1. Repaus la pat pe toat perioada ct se menin simptomele clinice i ureea crescut. Apoi repausul va
fi meninut n cas. Se va evita frigul.
2. Diet de cruare renal, desodat, cu realimentare progresiv astfel:
primele 2 3 zile regim hidrozaharat (ceai, miere, dulcea), cu restricia lichidelor n caz de
hipertensiune arterial important;
urmeaz introducerea fructelor i a zarzavaturilor: salat verde, roii (tomate), mere, struguri,
pepene; supe de zarzavat.
dup alte 2 3 zile: cartofi n sup, fieri sau copi, orez bine fiert.
dup alte 2 3 zile: unt, produse finoase diverse (macaroane, paste, tiei) introduse n sup cau
consumate cu dulcea; pine fr sare;
o dat cu normalizarea ureei sanguine se introduc primele proteine de origine animal: brnza de
vaci;
urmeaz carnea slab, sub form de rasol; ou fierte; smntn;
laptele se administreaz n finalul dietei.
n convalescen se poate trece de la regimul sever desodat la un regim hiposodat, evitndu-se doar
excesul de sare. Regimul alimentar se mbogete rapid.
3. Antibioticoterapia antistreptococic.
4. mpotriva hipertensiunii arteriale.
5. Insuficiena renal acut.
6. n encefalopatia hipertensiv: antihipertensive n mod susinut.
7. n edemul pulmonar acut: poziie semieznd de confort respirator: punerea de garouri la rdcinile
a trei din cele patru membre, cu rotarea lor cte 10 15 minute, astfel nct s nu se prelungeasc lipsa de
irigare a nici unuia peste or; antihipertensive; hemodializ.
NGRIJIREA COPILULUI CU CONVULSII
Definiie.Convulsiile sunt contracturi musculare involuntare, intense, tonice i clonice, care apar n
crize i sunt, cel mai adesea, nsoite de pierderea cunotinei.
Descrierea unei crize de convulsii tipice, generalizate, arat c parcurge urmtoarele faze:
I.
Debutul brusc, care poate fi n plin sntate sau n cursul unei boli. Copilul rmne dintr-odata
imobil, cu privirea fix, i pierde cunotina i poate cdea jos, dac era n picioare.
II. Faza tonic: imediat, ntreaga musculatur a corpului intr ntr-o contractur tonic (prinii descriu:
a devenit eapn ca o scndur). Din cauza acestei contracturi, trunchiul i membrele sunt rigide, capul
dat pe spate, globii oculari proiectai n sus (plafoneaz) ochii sunt dai peste cap, maxilarele sunt
ncletate. nsi musculatura respiratorie este contractat, astfel nct respiraia este oprit pentru scurt
timp i faa poate deveni cianotic. Aceast faz dureaz 30 60 secunde.
III. Faza clonic o succede imediat: urmeaz o serie de contracturi musculare scurte, sacadate, ritmice,
repetate care cuprind toate grupele musculare:
capul se clatin ritmic n aceeai direcie (lateral sau n extensie);
la fa, schieaz o serie de grimase prin contraciile musculaturii mimicii;
la pleoape, se observ cum acestea palpit ritmic;
globii oculari sunt i ei animai de micri;
mandibula se ncleteaz i se descleteaz n acelai tempo;
limba este propulsat i retras succesiv, astfel nct poate fi prins ntre dini i mucat;
umerii se ridic i se coboar ritmic;
antebraele se flecteaz pe brae prin micri repetate;
pumnii se incleteaz i se descleteaz n aceeasi succesiune;
membrele inferioare fac micrile cu o amplitudine mai mic dar lovesc i ele ritmic planul pe care
se afl;
respiraia este zgomotoas, prin faptul c musculatura toracic se afl angrenat n acelai timp de
contracturi.
accidentele cu implicarea craniului, n care se pot produce hemoragii intracraniene, hematoame sau
edem cerebral acut posttraumatic.
Investigaii n crizele de convulsii :
hemoleucograma, util n infecii;
puncia lombar n caz de suspiciune de meningit sau hemoragie cerebro-meningeal;
examen de fund de ochi;
probe biochimice de snge: calcemie total si calciu ionizat, glicemie, fosfatemie, magnezemie,
ionograma seric;
radiografie cranian sau tomografie computerizat cranian;
electroencefalograma (EEG).
Tratamentul crizei de convulsii :
1. Un medicament anticonvulsivant, administrat pe cale injectabil;
2. Poziionarea copilului n aa fel nct s nu se accidenteze cznd din pat sau lovind vreun obiect dur
sau fierbinte. Pentru a evita cderea limbii n faringe precum i aspirarea eventualelor vrsturi care pot
surveni, se recomand poziie n decubit lateral, nu n decubit dorsal, cum exist tendina;
3. mpotriva febrei, supozitoare antitermice; eventual baie cldu rcit treptat;
4. Puncie lombar decompresiv n convulsiile care nu cedeaz la nici un tratament sau sunt suspecte
de etiologie meningitic;
5. Oxigen n caz de tulburri respiratorii;
6. n timpul crizei este strict interzis administrarea oral de lichide i de orice medicament.
Profilaxia convulsiilor. Este destul de greu de realizat, dat fiind varietatea mare a cauzelor.
Totui, unele msuri pot avea rezultat n prevenirea unor crize:
Combaterea febrei, imediat ce apare, n special la copilul mic prin mijloacele cunoscute: supozitoare
antitermice, sirop cu paracetamol, eventual baie cldu rcit treptat.
La copiii cu convulsii febrile n antecedente este indicat tratament sistematic zilnic.
La copiii diagnosticai cu epilepsie cea mai sigur profilaxie o reprezint tratamentul antiepileptic de
fond, pe cale oral, administrat zilnic, n dozele stabilite de medicul de specialitate.
La copiii rahitici, tratamentul rahitismului i asigurarea unui aport de calciu pe cale oral chiar i n
lunile cnd nu primesc vitamina D, cel puin cte dou sptmni pe lun.
La copiii diabetici, dozarea corect a insulinei.
Rolul asistentei medicale n ngijirea copilului cu convulsii :
1. n criz, intevenia de urgen cu tratamentul anticonvulsivant (dozele fiind stabilite de medic, ca i
ritmul de administrare) plus celelalte msuri (poziia de siguran, pentru evitarea accidentelor, controlul
limbii i al respiraiei, combaterea febrei, etc.). Atenie la manevrele contraindicate i s nu se
administreze nimic pe gur.
2. ntre crize, pentru profilaxia unor alte manifestri convulsivante n colaborare cu familia, s asigure
respectarea medicaiei prescrise i msurile preventive n caz de febr, n special la sugari i copiii mici.
DIABETUL ZAHARAT
Definiie. Diabetul zaharat este boala metabolic datorit deficitului primar de insulin, hormon
secretat de celulele tip B din insulele Langerhans situate n zona endocrin a pancreasului, adic n coada
acestui organ.
Etiologie
Cauze genetice, care explic apariia mai multor cazuri n aceeai familie.
Unele viroze care au aciune direct sau indirect asupra celulelor productoare de insulin: virusul
urlian (agentul parotiditei epidemice), mixovirus influenzae (virusul gripal), virusuri Coxsackie, virusul
Epstein-Barr.
Unele substane toxice.
Unele medicamente:
Factori serologici.
Stadializarea diabetului zaharat infantile :
I.
Stadiul prediabetic: suspiciune pe baza datelor familiale, cu prezena unor cazuri, rude de gradul I
cu copilul.
II. Diabet zaharat latent, asimptomatic: fr manifestri clinice, cu hiperglicemie postprandial
persistent i glicozurie.
antecedente medicale
se va aprecia gravitatea problemelor anterioare i repercusiunile lor asupra obinuinelor i
posibilitilor de cretere i dezvoltare
spitalizri i experiene anterioare
reacia la spitalizrile anterioare , mod de adaptare
efectele spitalizrii asupra comportamentului ulterior
susinerea de care poate beneficia , n ce msur familia poate vizita copilul, dorete s o faca i s
participe la ngrijiri
manifestri ale afeciunii prezente
Probleme de ngrijire
potenial de alterare a nutriiei: deficit cauze posibile : refuz de a se alimenta ,durere ,reac ie la
spitalizare
potenial de infecie - cauze posibile : deficiena sistemului imunitar , necunoaterea msurilor de
protecie mpotriva agenilor patogeni
potenial de accidentare - cauze posibile: mediu necunoscut , constrngeri fizice , deplasare nesigur
perturbarea somnului - cauze posibile: mediu necunoscut , lipsa prinilor , durere , intervenii,
tratamente
anxietate - cauze posibile: mediu necunoscut , tratamente injectabile , desprire de prini
alte probleme legate de afeciunea pentru care a fost spitalizat.
Obiective de ngrijire
asigurarea condiiilor de mediu
diminuarea nelinitii
reducerea durerii fizice
diminuarea manifestrilor de dependena legate de boal
promovarea creterii i dezvoltrii
prevenirea complicaiilor
prevenirea accidentelor
Interventiile proprii i delegate ale asistentei medicale
asigurarea condiiilor de mediu - microclimat corespunztor (temperatur, luminozitate, umiditate) ,
mediu securitar (plasarea patului la distan de surse de cldur, plasarea de bare laterale sau plase la
paturi, ndeprtarea obiectelor tioase) ,lenjerie de pat i de corp curat , jucrii n funcie de vrst
abordarea copilului cu calm, blndee, rbdare
asigurarea unui regim de viaa echilibrat cu respectarea orelor de somn, baie, alimentaie n func ie
de vrst
pregtirea copilului pentru intervenii i tratamente - explicarea tehnicilor pe nelesul copilului ( n
funcie de vrst ) , va fi lsat s manevreze anumite aparate i instrumente (fr a exista pericolul
desterilizrii) i s le utilizeze ca pe o jucrie , pe ct posibil se vor evita msurile de constrngere , va fi
felicitat i recompensat pentru comportamentul din timpul interveniei
permiterea punerii n practic a abilitilor dobndite: mers, mbrcat, dezbrcat, alimentat singur (n
msura permis de boal i sub supraveghere)
oferirea de activiti de destindere utiliznd materiale care pot fi aduse de prini: jocuri, cri, casete
audio cu muzic sau poveti, casete video cu desene animate
ncurajarea comunicrii cu ceilali copii din salon
asigurarea ngrijirilor igienice - ndrumarea i supravegherea n cazul copiilor mari , efectuarea
acestora n cazul copiilor mici
supravegherea copilului - msurarea funciilor vitale i vegetative , observarea tegumentelor i
mucoaselor , observarea strii generale , aprecierea comportamentului
recoltarea produselor bilogice i patologice
asigurarea alimentrii copilului - verificarea alimentelor primite de la buctria dietetic (dac
corespund regimului i dac au temperatura corespunztoare) ,supravegheaz alimentaia celor care se
autoservesc ,alimenteaz sau ajut n alimentaie copiii mici ,se acord timp suficient alimentrii , se
observ apetitul, cantitatea de alimente consumat i apariia unor simptome dup alimentaie (greaa,
vrsturi, diaree)
administrarea tratamentului prescris
Nr.
crt
1
Nevoia
Nevoia de
a menine
temperatur
a corpului
n
limite
normale
Nevoia de
ca respira
i a avea o
circulaie
adecvat
Diagnostic
de
nursing
Hipertermie
manifestat prin
febr
datorit
procesului
infecios
Dificultate
n
respiraie
i
circulaie
manifestat prin
tahipnee
i
tahicardie,
datorit
hipertermiei
Obiective
Intervenii
Evaluare
-mpachetez bolnavul cu
cearceafuri
umede.
-Administrez un medicament
antitermic
(algocalmin,
paracetamol, supozitoare) la
indicaia medicului
-Ajut i aez bolnavul intr-o
poziie care sa-i favorizeze
respiraia,
poziia
semieznd.
-Administrez
tratament
medicamentos la indicaia
medicului.
- Administrez oxigen prin
masc.
- susin fizic bolnavul, l aez
in poziie semieznda. aduc
Ora 10.00.
Pacientul n
mai prezint
febr
Ora 10.30.
Pacientul imbuntit
respiraia
Ora 14.00
Bolnavul s
a mnca
Nevoia de Deshidratarea
a elimina
manifestat prin
vrsturi datorit
procesului
infecios
alimentele i lichidele la
patul pacientului, ajut copilul
s
mnnce
alimente
semisolide (piure de legume,
iaurt i fructe bine coapte).
hidrateaz
mnnc
corespunzto
r calitativ
cantitativ
vrstei sale.
Ora 15.00.
Dup 2 or
bolnavul n
mai prezint
semne
s
deshidratare.
Diagnosticul diferenial trebuie s elimine meningita acut (prin puncie lombar), mielita, polinevrita
etc.
Tratament. n perioada paralitic, spitalizarea este obligatorie. n cazul formelor respiratorii, se
recomand protezare respiratorie. n absena formelor respiratorii se recomand repaus complet pe un
pat tare, analgezice i sedative, aplicaii de comprese umede calde, masaje, mobilizri alternnd cu
micri pasive. Tratamentul formelor abortive const n repaus complet la pat. Prevenirea
poliomielitei se face prin vaccinare.
Poliomielita anterioar cronic este o afeciune degenerativ simetric a cornului medular anterior,
caracterizat prin atrofii musculare simetrice, care ncep cu poriunea distal a membrelor superioare,
i paralizii. Tratamentul ei este similar cu cel al sclerozei laterale amiotrofice.
Siringomielia este o boal cronic i progresiv, caracterizat prin formarea n poriunea central a
mduvei sau a bulbului a unor caviti. Debutul este insidios, de obicei ntre 15 - 30 de ani. n funcie
de teritoriile atinse, pot aprea tulburri motorii senzitive, vegetative i trofice. Cea mai frecvent
localizare este cervical. i aici apar semne de suferin ale neuronului motor periferic i ale
neuronului motor central (fascicul piramidal). Semnele de neuron motor periferic se caracterizeaz
prin atrofii ale membrului superior - segmentul distal. Atrofia progreseaz, dnd aspectul de ghear.
Frecvent se constat i atrofia pielii, abolirea reflexelor tendinoase la membrele superioare
completeaz tabloul sindromului de neuron motor periferic. Sindromul piramidal apare sub nivelul
leziunii, este mai tardiv i se caracterizeaz printr-o paralizie spasmodic, cu exagerarea reflexelor
osteotendinoase la membrele inferioare i semnul Babinski. Sindromul senzitiv este foarte
caracteristic: anestezie a sensibilitii termice, cu pstrarea sensibilitii tactile, ceea ce constituie
disociaia siringomielic a sensibilitii. Tratamentul const n roentgenterapie.
Lezarea rdcinii anterioare. Aceasta produce, de asemenea, un sindrom de neuron motor periferic
(radicular). Frecvent, tulburrile motorii sunt nsoite de tulburri de sensibilitate datorite vecintii
rdcinilor anterioare cu cele posterioare. Cauzele radiculitelor sunt reprezentate de factori inflamatori
(infecii bacteriene, virotice, ndeosebi sifilis), compresivi (neurinoame, morbul Pott, tumori ale
meningelor, ale coloanei vertebrale etc.) sau traumatici. O form deosebit de suferin radicular este
"sindromul cozii de cal". Format din rdcinile lombo-sacrale L2-S5, lezarea cozii de cal se
caracterizeaz prin paralizia flasc a membrelor inferioare, cu reflexe abolite, atrofii i tulburri de
sensibilitate, tulburri sfincteriene i genitale. Cauzele sunt variate (hernii de disc, tumori primitive
sau metastazice, de natur infecioas, traumatice).
O alt form clinic este poliradiculonevrita caracterizat printr-un sindrom senzitivo-motor bilateral
i simetric, cu aspecte polinevritic, dominat de tulburri de tip radicular. Tulburrile motorii i atrofia
muscular predomin la rdcinile membrelor superior i inferior. Din aceast cauz, bolnavul nu se
poate ridica din pat i nu poate merge, dei i poate mica degetele, minile i picioarele. Alteori
paralizia este global. Tulburrile de sensibilitate au caracter radicular. Nervii cranieni, ndeosebi cei
motori, sunt adesea afectai. Apar modificri ale lichidului cefalorahidian (disociaia albuminocitologic). Cauzele sunt virotice sau alergice. Evoluia este favorabil n 2 - 6 sptmni. Tratamentul
este asemntor celui din polinevritele infecioase.
Lezarea plexurilor (plexite). Se caracterizeaz printr-un sindrom de neuron motor periferic,
la care se asociaz adesea tulburri de sensibilitate. Formele clinice depind de localizare. n leziunea
plexului cervical apar tulburri de micare, flexie, rotaie, nclinare lateral a capului i gtului i
tulburri respiratorii prin paralizii ale diafragmului. Interesarea plexului brahial determin paralizii n
teritoriul nervilor median, radial sau cubital. Afectarea plexului lombar i a celui sacrat produce
semne caracteristice suferinei diverselor ramuri terminale sau colaterale.
2) SINDROM DE NEURON MOTOR CENTRAL (sindromul piramidal)
Neuronul motor central (pericarionul) este situat n stratul V al scoarei cerebrale, n special n
circumvoluiunea frontal ascendent. Axonii acestui neuron formeaz fasciculul piramidal. O parte
din fibrele acestui fascicul stabilesc sinapse cu neuronii motori din nucleii nervilor cranieni, iar
cealalt parte, cu neuronii motori din coarnele anterioare ale mduvei. 75 % din fibre se ncrucieaz
n bulbul rahidian transmind astfel fluxul nervos de la o emisfer cerebral la motoneuronii din
coarnele anterioare spinale din partea opus. Astfel se explic de ce o leziune a sferei stngi (aria
motorie) provoac paralizia jumtii drepte a corpului (hemiplegie dreapt) i invers. Lezarea
neuronului motor central la nivel cortical sau pe traiectul su descendent, intracerebral sau intraspinal,
provoac tulburri reunite sub denumirea de sindrom de neuron motor central.
Sindromul piramidal sau sindromul neuronului motor central este ansamblul de simptome
provocate de leziunile fasciculului piramidal pe traiectul su encefalic sau medular.
Deficitul motor este mai ntins dect n cazul sindromului de neuron motor periferic i se manifest
sub form de paralizie sau parez (paralizie incomplet, mai uoar), cuprinznd n majoritatea
cazurilor o jumtate de corp (hemiplegie, hemiparez), mai rar membrele inferioare (paraplegie,
paraparez) sau numai unul din membre (monoplegie, monoparez). Deficitul motor este mai
evident la extremitile membrelor, el interesnd n special micrile voluntare ale degetelor minii i
piciorului. La cap, musculatura jumtii inferioare a feei (paralizie facial de tip central).
Hemiplegia cu com: bolnavul este incontient, membrele, ridicate pasiv i lsate s cad, cad mai
brusc i mai inert pe partea hemiplegic. Hemifaa paralizat este mai aton, aprnd semne de
paralizie, comisura bucal de partea paralizat cobort anul naso-labial ters, reflexul cornean
abolit de partea hemiplegiei. Frecvent exist o deviaie conjugat a capului i ochilor. Semnul
Babinski este prezent. Apar modificri de tonus i reflex.
Hemiplegia flasc se caracterizeaz prin semne de paralizie facial, iar la nivelul membrelor inferior
i superior hemiplegice, fora muscular este abolit, hipotonie i reflexe osteotendinoase abolite,
semnul Babinski prezent.
Hemiplegia spasmodic apare dup perioada de hemiplegie flasc. Se caracterizeaz prin for
muscular de obicei diminuat mult, contractur i reflexe exagerate, semnul Babinski prezent, apar
sincinezii.
Sindromul paraplegic: paraplegia este paralizia celor dou membre inferioare. Cnd deficitul motor
este incomplet, se numete paraparez. Paraplegia apare fie n leziunea neuronului motor central
(traiectul intramedular), cnd sunt prezente tulburrile sfincteriene (retenie de urin i fecale) i
semnul Babinski bilateral, fie n cea a neuronului motor periferic, cnd' aceste tulburri nu se ivesc.
Semnul clinic comun este deficitul motor (dispariia sau diminuarea forei musculare la nivelul
membrelor inferioare). Paraplegia poate fi flasc sau spastic. Paraplegia flasc este produs fie de
lezarea neuronului motor central (forma central), fie de lezarea neuronului periferic (forma
periferic). Semnele comune sunt deficitul motor (paraplegie), dispariia reflexelor i diminuarea
tonusului muscular. Forma periferic se caracterizeaz prin absen semnului Babinski i a
tulburrilor sfincteriene i prin apariia rapid a atrofiilor musculare. Apare n poliomielit
poliradiculonevrite polinevrite i tumori "de coad de cal" (deficit motor, mers n stepat, tulburri
sfincteriene, urinare i genitale). Forma central, se caracterizeaz prin mari tulburri sfincteriene
prezena semnului Babinski absena atrofiilor musculare. Poate evolua ctre paraplegia spastic.
Apare n fracturile de rahis i mielita transvers. Aceast ultim afeciune se caracterizeaz prin deficit
motor total al membrelor inferioare, hipotonie, prezena semnului Babinski, reflexe osteotendinoase
abolite, tulburri sfincteriene (incontinen sau retenie de urin), tulburri trofice precoce (escare) i
hipo- sau anestezie. Etiologia este infecioas (luetic, streptococic, stafilococic, virotic), alergic.
Evolueaz fie ctre exitus, prin escare sau infecie urinar, fie ctre ameliorare progresiv, fie ctre
forme spastice. Paraplegia spastic este datorat, ntotdeauna, lezrii neuronului motor central.
Semnele clinice sunt: diminuarea forei musculare la nivelul membrelor inferioare, hipotonie, reflexe
osteotendinoase exagerate, semnul Babinski prezent, tulburri sfincteriene. Se ntlnete n morbul
Pott, cancerul vertebral, tumori medulare, scleroz n plci, scleroza lateral amiotrofic,
siringomielie, sindroame neuro-anemice, ca i n meningioamele paracentrale.
Tonusul muscular poate fi diminuat n perioada imediat urmtoare lezrii neuronului. Treptat, ns,
tonusul crete i se instaleaz hipertonia de tip piramidal (spasticitate piramidal), elastic n lam de
briceag. Hipertonia este caracteristic, i anume predomin n muchii flexori ai membrului superior
i la muchii extensori ai membrului inferior.
Reflexele osteotendinoase diminuate ntr-o prim perioad, devin apoi odat cu creterea tonusului
muscular brute, ample, realiznd fenomenul de hiperreflectivitate osteotendinoas. Reflexele
cutanate sunt diminuate sau abolite de partea paralizat. Reflexe patologice. Dintre acestea cel mai
important este semnul Babinski, semn de certitudine n diagnosticul leziunilor piramidale.
Atrofiile musculare lipsesc n sindromul de neuron motor central, apar numai dup un interval
ndelungat de la instalarea paraliziei i nu sunt consecina leziunii nervoase propriu-zise.
Etiologia sindromului de neuron motor este variat poate fi provocat de accidente vasculare
cerebrale (cel mai frecvent), de traumatisme craniocerebrale i vertebro-medulare, de tumori
cerebrale, mielite, fracturi de rahis, tumori medulare, scleroz lateral amiotrofic etc.
3) SINDROM MENINGEAN
Sindromul meningian cuprinde ansamblul manifestrilor provocate de iritaia sau inflamaia
meningelor.
Etiologie: meningite, hemoragii meningiene, edem cerebro-meningian, unele tumori intracraniene,
azotemie etc.
Simptomatologie. Simptome funcionale - cefalee difuz, permanent, exagerat de zgomot, lumin
i micri; vrsturi; constipaie; bradicardie. Semne fizice - caracterizate n principal prin contracturi,
uneori evidente i vizibile la primul examen; alteori discrete, reclamnd anumite manevre pentru a fi
evideniate. Un prim semn este redoarea cefei, care const ntr-o rezisten la ncercarea de a flecta
lent ceafa bolnavului. Foarte important este i semnul Kerning: imposibilitatea de a ridica n unghi
drept pe trunchi membrele inferioare ale bolnavului, aezat n poziie ntins. Dintre semnele citate,
cefaleea i contractura sunt majore. Dar diagnosticul nu poate fi afirmat dect examinnd lichidul
cefalorahidian, prelevat prin puncie lombar, care arat modificri de aspect, tensiune, citologie i
compoziie chimic.
4) PATOLOGIA MUSCULAR (MIASTENIA, POLIOMIOZITELE)
MIASTENIA GRAVIS (Boala Erb-Goldflam)
Definiie. Afeciune autoimun datorat afectrii transmisiei neuromusculare printr-un bloc
neuromuscular post sinaptic determinat de scderea numrului de receptori pentru acetilcolin. Apare
astfel un deficit motor la efort dar care este ameliorat prin repaus, corectat mai mult sau mai puin de
medicaie anticolinesterazic (blocheaz activitatea colinesterazei ce degradeaz acetilcolina ajuns la
nivelul fantei sinaptice).
Epidemiologie. Poate s apar la toate vrstele. Media de debut a bolii este ntre 20-30 de ani. Mai
frecvent la femei dect la brbai raport 2:1 la adultul tnr, pentru ca dup vrsta de 50 de ani
raportul s se inverseze.
Fiziopatologie. Acetilcolina se sintetizeaz la nivelul butonului presinaptic i este stocat n vezicule.
Potenialul de aciune permite deschiderea canalelor de Ca Ca intr n celule cu eliberarea
acetilcolinei n fanta sinaptic. n miastenia gravis efectul acetilcolinei asupra membranei
postsinaptice va fi sczut scade efectul contractil i recrutarea unui numr din ce n ce mai mic de
fibre musculare n contracie - contracie ineficient.
Etiopatogenie. Susceptibilitatea genetic - sugerat de faptul c cei care fac boala au anumite
genotipuri HLA. Timusul particip i el la aceste tulburri imune: aici exist celule mioide
(pseudomusculare) ce exprim pe suprafa receptori pentru acetilcolin - n miastenie se produce
ruptura toleranei imunitare, cu recrutare de LyTh (limfocit T helper), ce vor stimula producia de
anticorpi antireceptori de acetilcolin. Tot la nivelul timusului pot apare tumori timice forme
severe de miastenie cu apariie tardiv fr s existe un sex prevalent.
Simptomatologie. Debutul este favorizat de factorii infecioi, toxici, traumatici, endocrini. n
perioada de stare se manifest fenomenul miastenic oboseal muscular excesiv la efort, care se
amelioreaz la repaus, dar se agraveaz dac efortul continu. Deficitul se agraveaz de asemenea la
sfritul zilei, la cldur i emoii. Deficitul poate fi localizat la: musculatura oculo-palpebral unde
se manifest ptoza palpebral bilateral, strabism, diplopie + scderea forei de nchidere a ochilor;
deficit al musculaturii faciale. Deficitul poate aprea i la musculatura faringelui i laringelui tulburri de fonaie (voce nazonat, disfon, stins i pe nas) + tulburri la nghiirea lichidelor
(lichidele vin napoi pe nas) i pentru alimente solide; deficit la mestecat; deficit la nivelul membrelor,
predominant la nivelul centurilor; deficit al muchilor cefei cu cderea capului; deficit al mu chilor
abdominali, intercostali, diafragmatici cu apariia tulburrilor respiratorii.
Probe clinice in miastenie. Proba la efort bolnavul este rugat s nchid i s deschid ochii de mai
multe ori sau s ridice i s coboare braele, s se ghemuiasc i s se ridice de mai multe ori. Se
constat c micarea se face tot mai greu. Proba gheii se pune o bucat de ghea pe pleoapa
nchis timp de 3-4 minute i ptoza palpebral dispare (pentru puin timp).
Nu exist n miastenie: tulburri de sensibilitate, modificri de reflexe, fasciculaii, amiotrofii,
tulburri sfincteriene.
Evoluie. Este prelungit, n pusee, cu posibilitatea agravrii bolii i apariia crizelor respiratorii.
Crizele respiratorii n miastenie pot fi de dou tipuri: criza miastenic = toate semnele bolii se
agraveaz, apare dispnee, cianoza, hipoxie, hipercapnie; criza colinergic = prin excesul
medicamentelor anticolinesterazice, apar tulburri respiratorii + semne muscarinice i nicotinice de
intoxicaie (fasciculaii, grea, vrsturi, diaree, colici, hipersalivaie, transpiraii, mioz,
bradicardie).
Formele clinice de miastenie. Dup tabloul clinic: miastenie ocular, miastenie generalizata fr
atingerea muchilor faringieni, cu atingerea muchilor faringieni, miastenie cu risc de crize
respiratorii, miastenie secundar agravat (care are iniial tablou clinic ca n formele de mai sus i
apoi se agraveaz). Dup vrst: miastenia neonatala = la un nou nscut din mam miastenic (se
vindec), miastenia juvenil = apare la copil, miastenia la vrstnic.
Explorri paraclinice. Testul la Miostin se administreaz 1,5 mg Prostigmin intramuscular + un
sfert de mg de atropin i dup 15 minute se constat ca simptomele bolii se amelioreaz. Examenul
electric se stimuleaz electric repetitiv nervul i se culeg poteniale evocate n muchi i se
constat decrementul (adic potenialul de aciune mai mic cu 20% dect amplitudinea primului
potenial obinut). Biopsia neuromuscular relev prezena de infiltraii limfocitare n muchi.
Ajut la diagnosticul diferenial. Examene biologice depistarea anticorpilor antiacetilcolin.
Radiografie toracic i computertomografie de mediastin pentru depistarea unui eventual
timom. RMN.
Diagnostic diferenial se face cu sindroamele miastenice. Sindromul Lambert-Eaton apare tot un
bloc neuromuscular, dar presinaptic prin anticorpi anticanale de calciu presinaptice. Acest sindrom
apare n cancerul bronic, limfoame. La examenul electric potenialul de aciune al muchiului crete
dup stimularea repetat. Sindroame miastenice iatrogene - prin administrarea de curara, neomicin,
streptomicin, Kanamicin. Intoxicaia botulinic (Clostridium botulinum) cnd neurotoxina
blocheaz eliberarea acetilcolinei din terminaiile presinaptice. Alte boli: miopatia ocular, alte
miopatii, Scleroza lateral amiotrofic - prin tulburrile de deglutiie i deficitul motor SPA,
sindroame bulbare cu tulburri de fonaie i deglutiie.
Tratament. Tratamentul blocului neuro-muscular Anticolinesterazice Miostin, Mestinon.
Imunosupresoare Corticosteroizi 1 mg/kgc la 2 zile - mai ales n formele cu atingere ocular, sau
preoperator sau dac pacientul nu rspunde la timectomie. Azatioprin (Imuran) 2,5 mg/kgc/zi.
Plasmaferez - ndeprtarea din snge a anticorpilor antireceptor, se utilizeaz n situaii critice:
5)
Senzitiv: faa antero-externa a gambei, 2/3 externe a feei posterioare a gambei, faa dorsal a
piciorului, faa dorsala a primei falange a degetelor.
Etiologie. Traumatisme - fractura de peroneu, plag la gtul peroneului. Compresiune - meninerea
poziiei picior peste picior timp ndelungat, poziia ghemuit parchetari, culegtori de cartofi.
Cauze generale: intoxicaii,alcool, diabet.
Simptomatologie. Clinic paralizia SPE se caracterizeaz prin deficit motor - abolirea flexiei dorsale a
piciorului i a degetelor, abolirea abduciei i ridicrii marginii laterale ale piciorului, nu poate bate
tactul cu vrful piciorului bolnav. Tulburare de mers - mers stepat (ridic mult genunchiul i gamba de
partea bolnav i piciorul lovete solul nti cu vrful cnd se sprijin), nu poate merge pe clci.
Atitudine: picior n pictur. Atrofii n loja antero-externa a gambei. Tulburri senzitive: anestezie n
teritoriul cutanat al nervului.
Probe de evideniere a paraliziei - nu poate bate msura / tactul cu piciorul afectat.
PARALIZIA NERVULUI FACIAL. Este un nerv mixt (cu ramuri senzitive, motorii, senzoriale i
vegetative). Cauzele paraliziei nervului VII: leziune supranuclear - AVG ischemice sau hemoragice,
tumori, traumatisme, infecii. Leziuni trans sau infranucleare. Leziuni de unghii pontocerebelos tumori (neurinom de acustic), meningite, polineuropatii infecioase (Lues). Leziuni n apeduct
tumori, osteite, infecia herpes Zoster a ganglionului geniculat, a frigore Bell. Extracranian tumori
i infecii ale parotidei. Alte boli n care apare paralizia de facial diabet, poliradiculonevrit,
miastenie i miopatii (n aceste ultime boli apare aspect de paralizie facial, dar nu prin leziune pe
nerv).
Simptomatologie. Afectarea funciei motorii n repaus asimetria feei cu tergerea pliurilor, lrgirea
fantei palpebrale (lagoftalmie), coborrea comisurii bucale, scurgerea lacrimilor pe obraz (epiphora).
n micare se accentueaz toate aceste semne - pacientul nu poate arta dinii, fruntea, nu nchide
ochiul. La nchiderea ochiului acesta deviaz n sus i n afar (semnul Charle-Bell). Nu poate fluiera.
Pronunia literelor (consoane pentru care se folosesc buzele = b, p, m) este dificil. Abolire de reflexe
nazo-palpebral, optico-palpebral, cohleo-palpebral, cornean, afectarea funciei senzoriale tulburri de auz (hiperacuzie dureroasa), tulburri de gust n 2/3 anterioare ale limbii. Afectarea
funciei senzitive: subiectiv - dureri n conca urechii, obiectiv - hipoestezie n zona Ramsay-Hunt.
Afectarea funciei parasimpatice - diminuarea secreiei lacrimare, salivare, nazale.
Investigaii paraclinice. Examenul electric clasic, EMG (electromiografia), electrogustometria
(aprecierea tulburrilor de gust la stimularea electric n 2/3 a limbii - n mod normal se simte un gust
metalic). Testul de apreciere a secreiei lacrimale cu hrtie de filtru.
Forme clinice. Paralizia facial central leziune supranuclear, deficit motor limitat la etajul
inferior, hemiplegie de aceiai parte, dar de partea opus leziunii, examen electric normal. Paralizia
facial periferic leziune nuclear, radicular, troncular (este cea descris, poate asocia hemiplegie,
dar de partea opus leziunii pontine). Cea mai frecvent paralizie facial periferic este paralizia
idiopatic Bell, probabil datorat unui proces viral i autoimun, cu inflamaia nervului i edemaierea
nervului n apeduct, dar cu evoluie favorabil. Intereseaz ambele sexe, decompensrile aprnd mai
frecvent toamna i primvara.
Complicaiile paraliziei faciale - conjunctivite i ulceraii corneene. Sindromul lacrimilor de
crocodil cnd pacientul mnnc i curg lacrimile, (n paralizia facialului se produce o regenerare
a fibrelor nervoase, dar care iau o cale greit - ganglionul geniculat, prin marele nerv pietros
superficial ctre ganglionul sfenopalatin). Hemispasmul facial postparalitic apare dup 3-4
sptmni de la instalarea paraliziei pe care o nsoete; contraciile involuntare sunt tonice sau
clonice la musculatura facial dnd impresia instalrii unei paralizii pe partea opus.
Tratament medical - administrare de Prednison 1mg/kgc timp de 5 zile apoi se scade doza.
Antiinflamatoare nesteroidiene, mai ales atunci cnd cele steroidiene sunt contraindicate timp de 7
zile n asociere cu oricare de mai sus se pot administra neuroprotectoare (vitamine din grupul B,
atipice, crize mioclonice, atonice, tonice, convulsive = tonico-clonice (grand-mal), tonice, clonice,
crize inclasabile. Crize unilaterale = sunt mai caracteristice copilului i au simptomatologie
comparabil cu grupele precedente, avnd ca particularitate faptul c semnele clinice sunt prezente la
un hemicorp, iar semnele encefalografice la emisferul opus.
Dup simptomatologie i etiopatogenie se mpart n: epilepsie idiopatic (fr leziune cerebrala, fr
anomalii neurologice clinice i paraclinice, factorul etiologic principal fiind predispoziia ereditar);
epilepsii simptomatice (prin leziuni structurale ale sistemului nervos, evideniat paraclinic).
Simptomatologia crizelor generalizate.
Absenele. Absena simpl = alterarea paroxistic a strii de contien, oprirea din activitate timp de
cteva secunde, amnezia total a episodului (pacientul nu-i aduce aminte de criz), pe EEG apar
complexe vrf-und cu frecvena de 3 cicli/secund, generalizate bilateral. Absene complexe = la
alterarea contiinei se asociaz i fenomene motorii (ale membrelor, diferite gesturi de frecare a
minilor, de ncheiere i descheiere a nasturilor) sau vegetative (manifestri vasomotorii, pupilare,
cardiace, respiratorii).
Criza grand-mal = evolueaz n mai multe faze: debut prin strigt. Faza tonic (10-20 de secunde)
apare contracia generalizat tonic, constnd din contracia puternic a mselelor, membrelor
superioare n abducie, cele inferioare n adducie i rotaie intern, mucarea limbii, apnee, cianoz.
Faza clonic (30-40 secunde) apar convulsii generalizate, tahicardie, creterea tensiunii arteriale.
Faza stertoroas (postcritic) cu respiraie stertoroas, relaxare sfincterian i emisie involuntar de
urin. Faza de somn postcritic (care poate lipsi) sau confuzie postcritic - dup criz pacientul are
cefalee, mialgii, amnezia total a crizei.
STAREA DE RU EPILEPTIC se caracterizeaz prin crize de epilepsie care se repet la intervale
att de scurte nct bolnavul nu i mai recapt starea de contien ntre dou accese. Se asociaz cu
stare de com i tulburri vegetative importante care pot fi fatale pentru pacient (tulburri ale ritmului
respirator, hipersecreie traheobronic, edem pulmonar acut, iniial creterea tensiunii arteriale apoi
hipotensiune si colaps, hipertermie). Condiii de apariie: ntreruperea brusc a tratamentului
antiepileptic, administrarea unor medicamente cu potenial convulsivant, ingestia de alcool, infecii
intercurente sau alte bolii (encefalite, AVC, tumori). Poate aprea n contextul crizelor epileptice
generalizate (grand mal sau petit mal) sau al crizelor pariale.
Investigaii paraclinice. Tomografia axial computerizat ofer informaii certe n cazul
formaiunilor nlocuitoare de spaiu, a atrofiilor cortico-subcorticale sau malformaiilor. Dac se
folosete i substan de contrast pot fi evideniate malformaiile arterio-venoase care vor trebui
confirmate angiografic. Rezonana magnetic nuclear furnizeaz nu numai detalii anatomice, ci i
identific cu mare fidelitate leziuni parenchimatoase cu dimensiuni de 1-2 mm. Electroencefalografia
poate evidenia modificrile din timpul crizei, cele postcritice i intercritice. Criteriile EEG
caracteristice epilepsiei sunt: caracterul paroxistic i modificrile morfologice ale grafoelementelor,
descrcrile ritmice unilaterale sunt evocatoare pentru crizele focalizate. Manifestrile sincrone
bilaterale sunt caracteristice epilepsiei generalizate.
Tratamentul n epilepsie. Epilepsia trebuie considerat o condiie benign n majoritatea cazurilor.
Dintre pacienii diagnosticai cu epilepsie, aproximativ 60-70% nu vor mai avea crize dup ce au fost
tratai corect cu medicamente antiepileptice (MAE). n majoritatea acestor cazuri, medicaia
antiepileptic poate fi oprit dup o perioad de timp rezonabil (3-5 ani de la ultima criz).
Tratamentul adecvat cu medicamente antiepileptice implic utilizarea acestora de preferat n
monoterapie. Dac monoterapia nu are succes, o combinaie de dou sau mai multe medicamente
poate fi ncercat. Tratament medicamentos: Carbamezapina n doze de aproximativ 20 mg/kg corp
este cea mai folosit n crizele pariale, jacksoniene, dar i n crizele generalizate grand mal;
Valproatul de sodiu sau acidul valproic (preparate comerciale: Depakine, Orfiril etc.) sunt folosite n
toate tipurile de crize (inclusiv n cele n care Carbamezapina nu este eficient) n doze de 20-50
mg/kg corp. Etosuximidul (preparate comerciale: Suxilep) doze de 20 mg/kg corp n crizele petit mal.
dintre substana gris i cea alb se estompeaz prin edem i se poate remarca o congestive vascular
periferic.
Simptomatologie. Tabloul clinic va depinde de sediul ischemiei, astfel nct vom descrie mai departe
cteva astfel de situaii clinice:
Infarctele teritoriului carotidian. Sindroamele axului carotidian sunt n cea mai mare parte a cazurilor
generate de leziunile de ateroscleroz; tabloul clinic cuprinde: semne neurologice, semne oculare i
semne de ischemie cranio-facial.
Infarcte n teritoriul arterei cerebrale anterioare. Clinic asociaz hemiplegie, predominnd la membrul
inferior sau cuprinzndu-l numai pe acesta, cu hemihipoestezie cu aceeai distribuie, afazie motorie
(dac leziunea este stng), tulburri ale funciilor superioare, tulburri de comportament i ale
funciilor instinctual etc.
Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii. Infarctul Sylvian superficial total - manifestat clinic:
hemiplegie cu predominana facio-brahial, hemihipoestezie, astereognozie, hemianopsie homonim
lateral, afazie Broca sau afazie total, apraxie ideo-motorie etc. Infarctul anterior manifestat clinic:
hemiplegie controlateral, tulburri senzitive controlaterale (tactil) cu aceeai topografie, paralizia
micrilor conjugate a ochilor spre partea opus, afazie predominant motorie (tip Broca - n leziunea
emisferic stng). Infarctul posterior manifestat clinic: hemianopsie lateral homonim
controlateral, n leziunea emisferului dominant poate aprea afazie senzorial Wernicke, apraxie
ideo-motorie, apraxie constructiv, alexie, agrafie, acalculie etc.
Infarctele teritoriului vertebro-bazilar. Infarctele bulbare instalate brusc, cu un vertij intens,
vrsturi, tulburri de echilibru, sughi, parestezii ntr-o hemifa etc. Infarct bulbar paramedian determin de partea leziunii o paralizie de hipoglos, iar de partea opus, o hemiplegie, respectnd faa,
asociat cu tulburri de sensibilitate proprioceptiv contient.
Infarctele cerebeloase - tabloul clinic se prezint cu: cefalee posterioar, vertij intens, vrsturi,
disartrie, ataxie cerebeloas i nistagmus.
Investigaii paraclinice. Formula sanguin i n plus hematocrit, dozarea colesterolului i a
lipoproteinelor serice etc.) Examenul fundului de ochi. Cercetarea tensiunii n artera central a retinei.
Examen cardiovascular complet (ECG, ascultarea vaselor cervico-cerebrale, TA bilateral la ambele
membre superioare etc.). Examen ultrasonic Doppler. Arteriografia. Examenul CT. Examenul IRM.
Scintigrafia cerebral dinamic. Tomografia prin emisie de pozitroni (PET), sau tomografia prin
emisie simpl de fotoni (SPECT).
Tratamentul infarctului cerebral. Tratamentul preventiv primar (la pacienii care nu au avut
AVC) = lupta mpotriva factorilor de risc (HTA, diabet zaharat, dislipidemii, hematocrit crescut,
obezitate, alcool, tutun, contraceptive orele, cardiopatiile); secundar (la pacienii care au avut deja
AVC, pentru a evita repetarea). Antiagregante plachetare (aspirin 250 mg/zi, ticlopidina 500 mg/zi).
Anticoagulante (iniial heparin, apoi dicumarinice) la pacienii cu cardiopatii emboligene.
Tratamentul ischemiei generale. Masuri generale meninerea pacientului la pat cu capul la 10
20o pentru a menine o perfuzie cerebral adecvat, prevenirea complicaiilor de decubit (igiena
tegumentelor, schimbarea repetat a poziiei n pat, kinetoterapie pasiv precoce, sond urinar,
aspirarea secreiilor bucofaringiene), asigurarea echilibrului hidroelectrolitic i caloric chiar i pe cale
venoas, controlul TA (sub 200/100 mm Hg nu se trateaz agresiv). Msuri specifice Tratament
anticoagulant. n emboliile cu punct de plecare cordul i n infarctul cerebral n evoluie se poate
folosi tratament anticoagulant - heparin 5000 u i.v. la 4 sau 6 ore sub controlul timpului de coagulare
(N: 6-12 minute) sau al timpului Howell (N: 70-100 secunde). Se continu cu anticoagulante orale
(derivai dicumarinice - Trombostop 2-6 mg/zi) sub controlul timpului Quick (N: 12-14 secunde). Este
bine ca tratamentul anticoagulant s se administreze dup primele 48 de ore (cnd e riscul mare de
transformare hemoragic) i numai dup examenul CT. Ameliorarea perfuziei locale - revascularizare
chirurgical - pentru dezobstrucia ocluziei carotidiene - se efectueaz n primele 6 ore (riscant).
Trombolitice - streptokinaza, activatorul tisular al plasminogenului (rTPA) - administrate pentru
Embolia cerebral este o alt form clinic a ramolismentului cerebral. Este datorit stenozei
mitrale, endocarditei lente, infarctului de miocard i, excepional, unei embolii grsoase. Aspectul
clinic este asemntor celui din tromboza, dar debutul este brusc, uneori dramatic, adesea fr com
profund. Reutele sunt frecvente, observndu-se embolii i n alte viscere. Diagnosticul se bazeaz
pe instalarea brutal a unui deficit neurologic de focar (hemiplegie, afazie, amauroz etc.), la un
bolnav care prezint o cardiopatie emboligen. Tratamentul const n vasodilatatoare (Papaverin, 2-4
fiole, i.m.), combaterea edemului cerebral cu sulfat de magneziu 25% (i.v. Lent) sau soluie glucozat
33% (50 -l00 ml), uneori hemisuccinat de hidrocortizon (50 - 100 mg/24 de ore, n perfuzie i.v.),
tratament anticoagulant cu Heparin (200 - 300 mg/zi), n 4 prize.
TROMBOZA CEREBRAL
Tromboza cerebral este produs de obicei de ateroscleroza vaselor cerebrale i, mai rar, de sifilis,
poliglobulie, intoxicaia saturnin cronic. Uneori tromboza este favorizat de spasme vasculare
prelungite i de prbuirea tensiunii arteriale. Obstrucia arterei cerebrale determin ischemia n
esutul nconjurtor. Ischemia nu este total dect n regiunea vecin obliterrii, unde esutul este
definitiv pierdut din punct de vedere funcional. n zonele nvecinate ns, edemul i vasodilataia,
uneori cu mici zone de infarct, retrocedeaz n timp, explicnd evoluia clinic adesea favorabil a
unor ramolismente trombotice. Accidentul vascular poate fi uneori anunat, cu cteva ore sau zile, de
cefalee, astenie accentuat, parestezii, ameeli. Debutul este de regul brutal, semnul revelator fiind de
obicei coma, deficitul motor (monoplegie sau hemiplegie) sau criza convulsiv. Coma nu este
obligatorie. Dac accidentul vascular apare noaptea bolnavul se trezete dimineaa sau este gsit n
stare de com. Durata comei este variabil. Dac depete 48 de ore, prognosticul este rezervat. Faa
este congestionat, pupilele nu reacioneaz la lumin, reflexul cornean este absent, iar respiraia este
stertoroas. Semnul caracteristic al diagnosticului este prezena hemiplegiei. Aceasta evolueaz n
trei stadii: stadiul de hemiplegie flasc, ce dureaz cteva ore sau zile, apoi cel de hemiplegie
spasmodic, faz n care unele micri devin posibile i stadiul de schelete definitive. Chiar i n
ultima faz, recuperarea funcional parial este posibil. Tromboza cerebral se deosebete de
embolia i hemoragia cerebral prin debutul su mai puin brusc, uneori chiar progresiv, cu semne
prodromale, prin paraliziile care apar lent, prin posibil absen a comei i a hipertensiunii arteriale i
prin prognosticul mai bun dect n hemoragie, dei paraliziile persist adeseori. Tratamentul este n
principal profilactic, adresndu-se aterosclerozei. Tratamentul curativ const n repaus la pat,
sondajul vezicii urinare - dac este necesar - schimbarea poziiei bolnavului pentru evitarea escarelor
i a pneumoniei hipostatice. Se mai administreaz sedative, vasodilatatoare (Papaverin, Miofilin,
vitamina PP), anticoagulante (Heparin, Trombostop), antibiotice profilactice, pentru evitarea
infeciilor, glucoza 33%. Tratamentul sechelelor se face prin masaje i micri pasive ale muchilor
paralizai i antrenarea bolnavului pentru a executa micri ct mai precoce.
HEMORAGIA CEREBRAL
Definiie. Hemoragia cerebral reprezint o extravazare a sngelui n parenchimul cerebral cu
infiltrarea i dilacerarea acestuia sau dislocarea i comprimarea esutului cerebral. Hemoragia se
produce de obicei prin diapedez i, mult mai rar, prin ruperea peretelui vascular. Sediul de predilecie
al hemoragiei este teritoriul arterei cerebrale mijlocii, cel mai adesea pe stnga. ntinderea leziunii
este amplificat n faza acut de edemul perifocal.
Etiopatogenie. Factori de risc pentru hemoragia cerebral. Hipertensiunea arteriala (HTA) n general
dar i creterea acut a presiunii n arteriolele sau capilarele cerebrale la pacienii nehipertensivi
(eclampsie, durere sever). Malformaiile vasculare: malformaii arteriale, venoase (cavernoame,
telangiectazii etc.) anevrisme micotice din endocarditele infecioase etc. Angiopatia amiloid.
Tulburri de coagulare: hemopatiile (leucemii acute, cronice), tratament anticoagulant ru controlat,
anomalii de hemostaz, congenitale sau ctigate (hemofilii, drepanocitoz, insuficien hepatic).
Alte cauze: droguri, tumori cerebrale, alcool, angeite.
vrsturi facile provocate de schimbarea de poziie, redoarea cefei (rezisten la flectarea cefei),
semnul Kerning (poziia eznd n pat este imposibil fr flexia membrelor inferioare). Bolnavul este
agitat, hipertermic, uneori confuz, rar delirant, adesea prezentnd o stare de com care de obicei nu
este profund. Lichidul cefalorahidian este hemoragie. Cnd suferina este i cortical, apar semne de
iritaie piramidal (Babinski, hiperreflectivitate, uneori hemipareze). Mai rar, debutul este progresiv,
cu cefalee, ameeli, obnubilare, vrsturi. n general, prognosticul este favorabil, bolnavul
vindecndu-se fr sechele. Pericolul recidivelor este ns mare. Tratamentul este similar celui aplicat
n hemoragiile cerebrale.
MALFORMAII ARTERIOVENOASE angioame. Malformaiile arteriovenoase sunt
congenitale i se transmit autosomal dominant. Se prezint ca o mas tortuoas de vase, cu persistena
comunicrii directe ntre artere i vene i absena reelei capilare. Peste 90% sunt localizate
supratectorial. Evoluie este lent, n timp absena reelei capilare ducnd la scderea rezistenei
vasculare i dilatare vascular progresiv. Locurile n care se face comunicarea arteriovenoas sunt de
maxim fragilitate, favoriznd rupturile i trombozele la acest nivel.
Clinic. nainte de apariia complicaiilor (ruptur sau tromboz), pot fi prezente: cefalee (hemicranie),
auscultaia vaselor de la baza gtului suflu sistolic continuu, crize epileptice, uneori semne
neurologice, tulburri psihice. Ruptura survine n din cazuri, poate surveni oricnd, dar e mai
frecvent la pacieni n decada a patra de via. n funcie de sediu se manifest clinic n cadrul unei
hemoragii cerebro-meningiene
Paraclinic. CT, RMN, arteriografie pot confirma diagnosticul.
Tratament. Intervenie chirurgical. Dac localizarea i dimensiunea corespund, se poate face
radioterapie stereotaxic sau embolizarea originii vaselor implicate.
Pronostic mai bun dect n cazul anevrismelor.
10)
BOALA PARKINSON
Definiie. Este patologia caracterizat prin asocierea unor tulburri de tonus sub form de rigiditate,
tremurturi i dificultate n iniierea micrilor voluntare, ca rezultat al unor leziuni degenerative ale
neuronilor dopaminergici din substana neagr a trunchiului cerebral.
Epidemiologie. Boala este rspndit pe tot globul, n toate regiunile geografice, n toate populaiile.
Debuteaz n jurul vrstei de 55 de ani. Prezent mai frecvent la rasa alb i la persoanele de sex
masculin.
Etiologie. n aceast afeciune se produce degenerarea neuronilor dopaminergici din substana neagr,
dar cauza bolii este necunoscut. S-a presupus implicarea unor factori genetici, avnd n vedere
existena unor cazuri de boal Parkinson familiar (cu transmitere autosomal dominant sau
autosomal recesiv). A fost suspicionat implicarea unor factori toxici din mediu, care ar determina
distrugerea selectiv a neuronilor dopaminergici. Factorii imunologici par a fi implica i i ei n
producerea bolii, pornind de la identificarea n sngele parkinsonienilor a unor anticorpi antineuronali.
Teoria stresului oxidativ = distrugerea neuronilor din substana neagr s-ar face sub aciunea unor
radicali liberi care rezult dintr-o tulburare a metabolismului dopaminei sub aciunea
monoaminoxidazei B.
Histopatologie. Degenerarea neuronilor dopaminergici din sistemul nervos central, cu o pondere de
peste 60%. Degenerarea se produce n: locus caeruleus, talamus, cortex cerebral, sistemul nervos
autonom (vegetativ). Prezena corpilor Levy, markeri genuini (veritabili) ai bolii Parkinson; sunt
incluziuni intracitoplasmatice eozinofile.
Simptomatologie. Pacientul cu boal Parkinson prezint akinezie + rigiditate + tremor. Tremorul
este de repaus sau postur, cu debut la extremiti, pseudogestual (imit anumite gesturi cum ar fi aspect de numrare a banilor la membrul superior i de pedalare, la cel inferior). La nivelul
extremitii cefalice poate interesa brbia, mandibula, limba i excepional capul. Dispare/ diminu la
n timpul micrilor voluntare, n somn, sau dup tratament i se poate accentua la emo ii i n
perioadele de oboseal. Akinezia ntrzie iniierea micrilor i este nsoit de bradikinezie
(ncetinirea iniierii micrii). Se reduc toate formele de micare (voluntare, spontane, automate).
Bolnavul este imobil, cu facies inexpresiv, clipit rar, mers lent cu pai mici, abolirea micrilor
asociate ale membrelor superioare, orice obstacol poate duce la blocarea pacientului (akinezie
paradoxal). Rigiditatea este dat de hipertonia extrapiramidal pe toate grupele musculare, cu
semnul roii dinate, semnul Noica, exagerarea reflexului de postur, atitudine n semiflexie, semnul
pernei psihice (capul bolnavului cade lent i dup o perioad de timp pe pat, dup ce i se ia perna de
sub cap). Se mai asociaz depresie, tulburri cognitive, tulburri vegetative (hipersialoreeee,
hipersecreie sebacee, hipersudoraie, hipotensiune ortostatica), tulburri trofice, tulburri de
sensibilitate etc.
Investigaii paraclinice. CT cerebral nu evideniaz modificri specifice ale substanei negre. Poate
totui arta atrofia cerebral n evoluie. RMN poate releva diminuarea de volum a substanei negre
(pars compacta). PET se utilizeaz fluoro-dezoxiglucoza, evideniindu-se o scdere cu peste 50% a
captrii n nucleii bazali.
Evoluie. Boala este lent progresiv n mod cert spre agravare.
Tratamentul este individualizat. Trebuie s in cont de profesie, vrst, angrenare social i starea
emoional. n principiu, terapia trebuie s fie ghidat de severitatea simptomelor i de gradul de
disabilitate funcional, s se controleze adecvat simptomele i semnele, s se evite ct mai bine
efectele secundare, s fie eficient un timp ct mai ndelungat.
Msuri igieno-dietetice. Dieta bogat n legume, fructe, aminoacizii de origine animal, resorbii
intestinal n cantitate mare, pot inhiba competitiv L-Dopa, fiind astfel puin recomanda i n dieta
acestor pacieni. Activitate fizic adaptat posibilitilor, dar constant.
Tratament medicamentos se utilizeaz dou clase de medicamente n tratamentul bolii Parkinson.
Medicamente activatoare ale transmisiei dopaminergice sunt L-Dopa i agoniti dopaminergici. LDopa este precursor al dopaminei, care strbate bariera hematoencefalic i este metabolizat n
dopamin. Se folosete n asociere cu alte substane ca benserazida sau carbiodopa. Preparate:
Madopar (L-Dopa + benserazida), Sinemet (L-Dopa + cardiodopa). Dozele se cresc progresiv,
administrare in 3-4 prize pe zi. Efectele secundare ale acestor medicamente sunt destul de importante.
Agoniti dopaminergici sunt Bromocriptina 5 pana la 50 mg/zi singura sau asociata cu L-Dopa
pentru a permite scderea dozelor acesteia, Lisuridele, Pergolidele. Inhibitori de monoaminoxidaz
B medicamente care inhiba enzima ce degradeaz dopamina, determina creterea concentraiei de
dopamin. Preparate: Selegilin (Deprelyn) 10 mg /zi se asociaz cu L-Dopa sau agonist
dopaminergici, Amantadina - stimuleaz receptorii dopaminergici i are efect anticolinergic (mai
ales pe akinezie i rigiditate). Preparate: Viregyt, Mantadix. Medicamente blocante ale transmisiei
colinergice (anticolinergice) acioneaz mai ales pe tremor. Preparate: Romparkin.
Tratament chirurgical. Intervenii stereotaxice (lezarea palidumului intern sau a nucleului ventrolateral al talamusului), implantarea unui microelectrod n talamus, grefe cerebrale de esut
dopaminergic fetal implantate n nucleul caudat.
Alte tratamente Kinetoterapia, Psihoterapia.
SINDROAMELE PARKINSONIENE
Afeciuni degenerative, altele dect boala Parkinson. Afeciunile multisistemice regrupeaz boli
caracterizate prin pierderi neuronale la nivelul unor structuri cerebrale: complexul strio-nigric
(leziunile neuronale nu se nsoesc de corpi Lewy i nici de fusuri neuro-fibrilare), olivo-pontocerebelos, coloana intermedio-lateral a mduvei, diverse alte sisteme cerebrale, medulare sau
periferice. Boala Steele-Richardson-Olzevski (oftalmoplegia supranuclear progresiv) se
caracterizeaz anatomic prin leziuni de depopulare neuronal i glioz asociat unei degenerescene
neurofibrilare care ating electiv trunchiul cerebral, regiunile subtalamice i palidumul. Clinic, o
distonie axial care debuteaz i predomin pe ceaf, se extinde la trunchi i se agraveaz la mers
se asociaz cu alte manifestri extrapiramidale.
Sindromul Parkinson din demena asociat sclerozelor laterale amiotrofice.
Sindroame parkinsoniene iatrogene. Cele mai frecvente sindroame parkinsoniene iatrogene apar
dup utilizarea neurolepticelor (sunt utilizate pentru tratamentul unor stri psihotice), a unor
antiemetice, antivertiginoase. Apar n zilele sau sptmnile ce urmeaz introducerii neurolepticului i
cedeaz n general dup ntreruperea drogului. Nu sunt influenate de medicaia dopaminergic ci doar
de medicamentaia anticolinergic.
Sindroame parkinsoniene toxice. Sindromul parkinsonian oxicarbonic dup intoxicaia acut cu
CO, fie imediat, fie dup un interval liber de 8-20 zile. Sindromul parkinsonian manganic
provocat de intoxicaiile acute sau cronice cu mangan sau srurile acestuia.
Sindroame parkinsoniene de origine metabolic se ntlnete n cursul degenerescenei hepatolenticulare.
Sindromul parkinsonian post-encefalic descris n cursul pandemiilor de encefalit letargic, fiind
considerat ca un stadiu cronic al acesteia. Astzi, rareori se mai descriu sindroame parkinsoniene dup
episoade encefalice.
Sindroame parkinsoniene posttraumatice - traumatismele craniene repetate, cu pierderi de
contien (cum este cazul boxerilor) sau traumatismele craniene importante pot fi urmate, dup civa
ani, de instalarea unui sindrom parkinsonian.
Sindromul parkinsonian tumoral se poate ntlni prin localizarea tumorilor la nivelul ganglionilor
bazali, precum i la nivel frontal, septal, ventricul III, parasagital.
Sindroame parkinsoniene vasculare. Ateroscleroza, arterioscleroza sau hipertensiunea arterial nu
par a fi responsabile de geneza sindroamelor parkinsoniene. Boala Parkinson, survenind la un bolnav
vascular poate avea aspect atipic, cu elemente piramidale, semn Babinski.
11)
PROCESE EXPANSIVE CEREBREALE
PROCESE EXPANSIVE INTRACRANIENE (PEIC). innd seama de unele particulariti cu
privire la etiopatogenie, PEIC se vor manifesta pe plan clinic prin dou categorii de semne:
sindromul de hipertensiune intracranian (HIC) i sindroame neurologice de localizare
(precizeaz sediul leziunii).
SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIAN (HIC) Presiunea intracerebral medie
se admite a fi egala cu 10 2 mmHg i apare ca fiind rezultanta presiunii exercitate de con inutul apei
din spaiul intra i extracelular, snge i LCR, asupra conintorului rigid (dura inextensibil i
craniu).
Fiziopatologie. Pn la un anumit nivel ntre constituenii coninutului intracranian se poate realiza un
fenomen de acomodare compensare. n caz de epuizare a mecanismelor compensatorii la presiuni de
peste 15 mmHg apare sindromul de HIC. Mecanismele fiziopatologice de realizare a HIC sunt:
creterea volumului intracranian, acumularea de LCR, tulburarea circulaiei sanguine cerebrale.
Simptomatologie. HIC este evocat de triada simptomatic: cefalee + tulburri digestive +
tulburri oculare. Cefaleea apare ca urmare a presiunii exercitate de creier asupra durei (bogat
inervat). Tulburri digestive vrstura survine neateptat n special dimineaa n jet, fr grea,
fr efort. Antiemeticele au efect ndoielnic. Constipaia se ntlnete inconstant. Durerile abdominale
apar n special n tumorile de fos posterioar. Semnele oculare apar progresiv ca urmare a accenturii
sindromului de HIC.
n evoluie semnele menionate se accentueaz i apar noi semne traduse prin: tulburri
neurosenzoriale sindrom cohleo-vestibular de tip iritativ, crize jacksoniene ce se pot ulterior
generaliza, tulburri neurovegetative ce constau n bradicardie, variaii tensionale, tulburri
respiratorii, tulburri psihice sesizabile de familie sau anturaj.
Diagnosticul. Sindromului HIC este suspectat de triada: cefalee, vom, tulburri vizuale i confirmat
de examenul fundului de ochi. Se contraindic efectuarea punciei lombare pentru studiul LCR,
etiologia sindromului fiind precizat de examenul clinic general i neurologic la care se adaug
examene complementare: EEG, CT, RMN, angiografie.
TUMORILE CEREBRALE pot fi secundare sau primitive. Tumorile secundare sunt metastaze ale
unui cancer visceral. La brbat este vorba de obicei de un cancer bronic, iar la femei de un cancer la
sn. Cele mai frecvente sunt glioamele (tumori ale esutului nervos), care recidiveaz adesea dup
operaie, meningioamele (tumori ale meningelor), neurinoamele acustice, tumorile congenitale,
vasculare (angioame), glandulare (adenoame hipofizare). Dup localizarea tumorii se deosebesc:
tumori prefrontale, caracterizate prin euforie, puerilism, pierderea simului autocritic, tulburri de
mers (ataxie frontal), apariia reflexelor de apucare forat; tumorile regiunii frontale ascendente se
manifest prin crize de epilepsie jacksonian; tumorile parietale se manifest prin tulburri senzitive,
imposibilitatea efecturii micrilor adecvate unui scop; tumorile occipitale, prin halucinaii vizuale i
hemianopsii; tumorile temporale; epilepsie temporal, afazie.
ABCESUL CEREBRAL - cauza cea mai frecvent este otita netratat, dar apare i dup meningite
purulente, traumatisme craniene, supuraii la distan (abces pulmonar, bronectazie, flegmon
perinefretic) etc. Sindromul de hipertensiune intracranian este nsoit de slbire rapid, febr,
hiperleucocitoz sanguin. Alte cauze sunt tuberculoamele, hematoamele, encefalopatia hipertensiv,
toxice, accidentele alergice etc.
Tratamentul vizeaz dou aspecte: tratamentul etiologic i cel simptomatic. Tratamentul etiologic nlturarea cauzei ntr-un interval de timp minim. Se vor folosi n acest scop metode
neurochirurgicale, oncologice sau medicale. Tratamentul simptomatic - se va institui concomitent cu
precedentul i va avea n vedere tratamentul edemului cerebral i al hidrocefaliei cu: soluii hipertone,
Manitol, ser glucozat, glicerol, diuretice, glucocorticoizi, hiperventilaie pasiv etc.
SINDROAME NEUROLOGICE DE LOCALIZARE TUMORILE CEREBRALE
Tumorile SNC reprezint 5% din totalitatea neoplasmelor.
Clasificarea tumorilor cerebrale se poate face innd cont de diverse criterii. Urmtoarea clasificare
topografic este util n practic. Tumori extracerebrale (extracerebrale i/sau interemisferice):
tumori cerebrale supratentoriale - corticale (frontale, parietale, temporale, occipitale), profunde (de
nuclei bazali), mediene (hipofizare, chiasma); tumori cerebrale subtentoriale: de cerebel, de trunchi
cerebral, de unghi ponto-cerebelos. Tumori intracerebrale. Tumori cerebrale clare: pe cortul
cerebelului, pe gaura occipital. Tumori intraventriculare: de ventriculi laterali, ventricul III, IV.
Simptomatologia este variat, funcie de localizarea tumorii i de stadiul evolutiv.
Tratamentul chirurgical atunci cnd se vizeaz extirparea tumorii. Radioterapie mai ales atunci
cnd extirparea chirurgical a fost incomplet
12)
COME
Definiie.
Definiie. Coma este o stare patologic caracterizat de diminuarea/suprimarea
perceptibilitii i reactivitii subiectului, n care se modific natura (adaptarea)
rspunsului fa de excitanii din afar i sunt afectate funciile vegetative,
constantele hidroelectrolitice i umorale.
Patogenie. Deprimarea de durat a tonusului cortical primar cu afectarea
difuz a scoarei cerebrale, stri anoxice / hipoxice de durat (stop cardiac, boli
degenerative). deprimarea secundar
secundar - lezarea limitat determinnd suferine
de trunchi cerebral: primare:
primare: infarcte/hemoragii pontine sau secundare:
compresiune. Afectare concomitent cortical i a trunchiului cerebral - n
encefalopatii metabolice i toxice.
2
vizual La stimuli
dureroi
verbal Cuvinte de
neneles
motor
Decerebrare
La ordin
Spontan
Cuvinte
nepotrivite
Confuz
Decorticare
n flexie
Orientat
corect
Localizeaz La
stimulii
ordin
COME METABOLICE
Coma uremic apare n cursul nefropatiilor acute sau cronice i se caracterizeaz prin mirosul
amoniacal-urinos al aerului expirat, tegumente palide-glbui, respiraie Cheyne-Stokes, creterea ureei
n snge, anemie, albuminurie.
Coma hepatic apare fie n cursul unei ciroze, fie n cursul unei hepatite virale, de obicei precedat
de o hemoragie sau puncie ascitic. Se nsoete de icter, ascit, respiraie fetid, uneori manifestri
hemoragice.
Coma diabetic: piele uscat, miros de aceton, respiraie Kssmaul, hiperglicemie, glicozurie,
cetonurie, antecedente sau semne clinice de diabet.
Coma hipoglicemic apare de obicei ca urmare a supradozrii de insulina. Este mai puin profund,
progresiv, precedat de transpiraii abundente i tremurturi, nsoit de convulsii, piele umed i
cald. Diagnosticul se bazeaz pe hipoglicemie i cedarea fenomenelor dup administrarea de soluie
glucozat.
COME TOXICE
Coma alcoolic: facies vulturos, congestionat, hipotensiune arterial i hipotermie, miros de alcool,
alcoolemie crescut.
Coma barbituric este datorat ingestiei de barbiturice n scopul sinuciderii. Este profund, calm,
cu hipotensiune arterial i hipotermie, reflexe osteotendinoase abolite, prezena barbituricelor n
urin i n lichidul de spltur gastric.
Coma prin opiacee apare la toxicomani. Pupilele sunt punctiforme, cu hipotonie muscular
accentuat, faciesul palid i areflexie osteotendinoas.
Coma atropinic se nsoete de midriaz, uscciune a buzelor, tahicardie, hipotensiune.
Coma oxicarbonoas se nsoete de convulsii, faciesul este rozat, tensiunea arterial cobort i
temperatura crescut.
Tratament. Msuri imediate - asigurarea cii respiratorii - intubaie/ventilaie artificial. Instituirea
unui abord venos cateter. Recoltri de urgen de parametrii metabolici, hidro-electrolitici, acidobazici, determinri toxicologice. Sond vezical.
Tratamentul edemului cerebral: cap ridicat la 45. Se evit soluiile hipotonice. Hiperventilaie hipocapnee i alcaloz respiratorie. Ageni hiperosmolari Manitol 20% - 1-1.5 g/kgc/zi, Glicerol
10% - 1.2 mg/kgc/zi n 2 perfuzii intravenoase de 250 ml ntr-un amestec de ser glucoz i ser
fiziologic 0.9%. Steroizi - Dexametazon 10 mg i.v. Rapid + 4-6 mg i.v. La 6 h Metilprednisolon .
Terapie chirurgical - craniectomii largi bifrontale.
ngrijiri igienice. n com, deplasarea bolnavului este interzis, iar ngrijirile igienice vor fi practicate
cu maxim atenie. Se vor asigura drenajul vezical i cel rectal. Se va menine o perfect igien bucal
i a pielii, pentru evitarea escarelor. Prile expuse contactului prelungit cu patul vor fi deosebit de
atent curate cu alcool, pudrate cu talc i protejate prin colaci de cauciuc (bandajai). Aternutul i
lenjeria vor fi mereu schimbate i ntinse, pentru a evita cutele care pot duce la escare. Dup caz, se
mai urmresc: oprirea hemoragiei prin hemostatice i perfuzii de snge, prevenirea complicaiilor
septice, prin antibiotice, tratamentul insuficienei respiratorii acute, prevenirea colapsului, splaturi
gastrice n cazul intoxicaiilor recente etc.
SCURTE PIERDERI DE CUNOTIN
Sincopa comun are o derulare caracteristic. Iniial apare senzaia de slbiciune, stare de grea,
paloarea, hipersudoraia, vedere neclar, perceperea distorsionat a sunetelor, dup care apare
suspendarea contiinei. Sincopa comun survine n poziia aezat sau n ortostaiune. Pierderea
contiinei poate fi evitat n cazul n care, la apariia semnelor vegetative de debut, pacientul poate fi
plasat n decubit dorsal. Mecanismele sincopale sunt consecina fie a reflexelor cardioinhibitorii, fie a
unui dezechilibru dintre sistemul simpatic i parasimpatic.
Sincopa la tuse survine la broniticii cronici dup cteva accese de tuse. Asupra mecanismelor de
declanare s-au emis mai multe ipoteze printre care se numr: manevra Valsalva spontan, iritaia
vagal prin stimularea laringelui superior sau declanarea unui reflex cardioinhibitor.
Sincopa la deglutiie poate avea aceleai mecanisme de declanare.
n rndul sincopelor reflexe, confirmate prin perturbarea rspunsului oculo-cardiac se nscriu i
scurtele pierderi de contien din cadrul traumatismelor. Sincopa se datoreaz ocului sau
emoiilor legate de traumatism i se poate nsoi uneori de emisia de urin.
Sincopa sino-carotidian survine n ortostaiune doar n condiiile excitrii baroreceptorilor ce se
afl n sinusul carotidian (regiunea cervical). Excitaia se poate produce n cazul rotaiei capului i
compresiei sinusului prin intermediul unei cmi sau cravate strnse n jurul gtului. n aproape 80%
din cazuri sincopa este de tip cardio-inhibitor, iar la 5-10% din bolnavi mecanismul este vasodepresiv. Sinusul carotidian conine baroreceptori a cror excitare declaneaz impulsuri care, prin
intermediul nervului glosofaringian, ajung la centrii cardio-modelatori din planeul ventriculului IV
sau la centrii cardio-acceleratori i vasomotori din tractul intermediolateral al mduvei spinrii.
Sincopa se poate repeta n condiii identice i poate fi responsabil de unele mori subite. n cele mai
multe cazuri pierderea de contien dureaz cteva minute. Diagnosticul este precizat prin masajul
sinusului carotidian timp n care se urmrete nregistrarea electrocardiogramei sau modificarea
frecvenei pulsului periferic. Stimularea sinusului carotidian declaneaz un rspuns cardioinhibitor cu
apariia bradicardiei sau a unei pauze cardiace de peste 3 secunde. Concomitent se poate constata
scderea important a tensiunii arteriale. Lipsa de "sensibilitate" a sinusului carotidian dup injectarea
atropinei este un argument n favoarea etiologiei reflexe a scurtei pierderi de contien. Prevenirea
unor astfel de crize se poate face prin recomandarea de a limita rotaia ampl a capului i de a evita
mbrcmintea cu gulerul strns. n cazul sincopelor cardio-inhibitorii, cel mai bun tratament const n
implantarea unei pacemaker.
Sincopa din hipotensiunea ortostatic apare la o anumit categorie de bolnavi, n cazul ridicrii brute
sau a ortostaiunii prelungite. n condiii normale ortostaiunea determin iniial o cdere minor a
tensiunii arteriale, urmat n scurt timp de o cretere a valorii tensionale peste nivelul iniial. Scderea
cu 20-40 mmHg a tensiunii arteriale sistolice i cu 10-20 a tensiunii arteriale diastolice, dup 4-5
minute de ortostaiune definesc hipotensiunea ortostatic, declannd tulburri de reglare a presiunii
sanguine. Hipotensiunea ortostatic poate fi datorat unei boli Shy-Drager, unei anemii, unei boli
Addison, unor polineuropatii (diabetice, etilice) precum i n cazul prescrierii unei medicaii
vasodilatatoare.
Sincopele de origine cardiac sunt consecina scderii debitului cardiac i a instalrii rapide a unei
ischemii cerebrale. Pierderile de cunotin survin brutal att n decubit ct i n ortostatism n timpul
unei crize anginoase, a unui infarct miocardic, a unui bloc atrioventricular sau de ram. Printre
afeciunile cardiace care genereaz scurte pierderi de cunotin se numr: sindroamele AdamsStokes, tahicardiile paroxistice i stenozele aortice. Sindromul Adams-Stokes se caracterizeaz prin
stop cardiac, bradicardie sau tahicardie. Tahicardia paroxistic atrial sau ventricular, fibrilaia atrial
paroxistic i salvele de extrasistole produc o insuficien de debit arterial ce va genera scderea
volumului de snge cerebral. Bolnavii cu stenoz aortic fac ntr-o proporie important (30%)
sincope. n lanul fiziopatologic intervine scderea volumului de snge expulzat de cord.
PIERDERI SCURTE DE CONTIEN DE CAUZ METABOLIC.
Hiperventilaia prelungit poate produce sincope prin scderea debitelor cerebrale datorit tendinei
de depozitare a sngelui circulant n periferie. Aceast variant de sincop are o frecven mai mare la
femei care au afeciuni cardio-vasculare i gastro-intestinale. Vrstele cele mai afectate sunt ntre 20 i
40 ani, iar durata pierderii de contien se situeaz n jurul a 20 secunde.
Hipoglicemia produce o serie de manifestri neurologice incluznd i pierderile de contien, fie de
tip sincopal, fie comatos. Manifestrile care preced pierderea contienei sunt datorate hipersecreiei
de adrenalin i disfunciilor cerebrale cauzate de hipoglicemie. Hipersecreia de adrenalin determin
transpiraii, oboseal, paloare sau eritem facial, grea, tremurturi. Manifestrile cerebrale constau n
senzaia de foame, cefalee, bradipsihie i, uneori, convulsii. Hipersudoraia i reacia favorabil la
glucoz sunt manifestri clinice care susin diagnosticul.
13)
NEUROINFECII
Importana evalurii atente a infeciilor sistemului nervos rezid din morbiditatea i mortalitatea
crescut a acestor afeciuni. Neuroinfeciile sunt boli determinate de ageni infecioi variai: bacterii
(meningococ, streptococ, pneumococ, bacii Koch etc.), spirochete (sifilis), toxine microbiene
(tetanos, difterie, botulism, dizenterie), micoze, protozoare, metazoare, fungi dar de cele mai multe
ori sunt datorite neuroinfeciilor virotice.
Dup sediu neuroinfeciile se grupeaz n: MENINGITE (afeciuni inflamatorii ale meningelor),
ENCEFALITE (afeciuni inflamatorii ale encefalului), MIELITE (afeciuni inflamatorii ale
mduvei), FORME COMPLEXE, cu atingere i a sistemului nervos periferic (encefalo-mieloradiculo-nevrite).
Cnd procesul infecios predomin pe substana alb, afeciunea se numete leuconevraxit; cnd
predomin pe substana cenuie se numete polinevraxit; cnd este difuz este vorba de o
pannevraxit.
NEUROINFECII NONVIRALE
Modul de aciune: prin aciunea direct a agentului microbian, prin toxine, prin mecanism complex
infecto-alergic. Simptomele clinice pot releva tabloul clinic al unei meningite, encefalite, empiem
subdural, abces extradural, abces intracranian, tromboze intracerebrale sau venoase, aseptice, n
funcie de condiia etiologic. Debutul i evoluia pot fi: acute, subacute sau cronice.
NEUROINFECII VIRALE I PRESUPUSE VIRALE
Sunt produse de picornavirusuri, togavirusuri, arenavirusuri, retrovirusuri, adenovirusuri, virusuri
hepatice, prioni etc. Modul de aciune: prin aciunea direct a virusului pe sistemul nervos (virus
neurotropic) sau prin aciunea direct i concomitent a virusului asupra viscerelor i pe sistemul
nervos (virus pantropic) sau prin aciunea secundar a virusului pe sistemul nervos i primar ntr-un
anumit viscer (virus viscerotrop). Simptomele clinice pot mbrca aspectul unei meningite, encefalite,
meningo-encefalite, encefalopatii, nevrite, poliradiculonevrite, meningo-radiculite. Debutul i evoluia
pot fi acute, subacute sau cornice.
INFECII NONVIRALE ALE SISTEMULUI NERVOS
Cele mai frecvente dintre infeciile nonvirale sunt cele bacteriene. Bacteriile se pot localiza n creier
prin dou mecanisme: pe cale hematogen (bacteriemie) sau prin contiguitate de la un focar
juxtanevraxial (otic, sinusal, osteomielite, fracturi etc.). Forme frecvent ntlnite sunt: Empiemul
subdural. Abcesul. Meningo-encefalite TBC. Neuroluesul. Coreea acut (Coreea Syndenham)
considerat actualmente de majoritatea autorilor, ca o complicaie encefalitic a reumatismului
poliarticular acut Bouillaud, manifestndu-se clinic printr-o triad simptomatic caracterizat prin:
micri coreice, hipotonie muscular, labilitate emoional; etiologia infecioas streptococic este
admis n toate cazurile cu antecedente reumatismale, cardio-reumatismale, infecie amigdalian cu
streptococ -hemolitic precum i la cei cu efect bun la terapia infeciei de focar i antireumatismal,
ca i la amigdalectomizai. Tratament - se va trata boala de fond reumatismal iar concomitent se va
institui un tratament simptomatic al hiperchineziilor coreice.
NEUROINFECII CAUZATE DE PROTOZOARE
Toxoplasmoza cerebral. Malaria.
NEUROINFECII CAUZATE DE METAZOARE
Cisticercoza cerebral. Echinococoza. Trichinoza.
MENINGITE, ENCEFALITE - neuroinfecii virale, presupus virale
Neuroinfecii virale acute sunt meningita acut viral, encefalite primitive, rabia, encefalite
produse prin ARBOVIRUS etc. Encefalite secundare determinate de: entero-virusuri
(poliomielitic, Echo, coxachie), alte virusuri (gripal, urlian), encefalite postvirale postvaccinale,
dup febre eruptive.
Encefalitele virale primitive. Caractere generale: sunt de etiologie viral i reprezint boli autonome
ale sistemului nervos; frecvent boala este transmis de la animal. Rabia. Etiologie. Virusul rabic poate
fi transmis la om prin muctura de cine, lup, zgrietura de vulpe etc. Contaminarea interuman este
foarte rar. Incubaia dureaz 40 de zile. Simptomatologie. La debut apare cefaleea, febra moderat,
insomnia, nelinitea, anxietatea, ulterior tulburri de deglutiie, de respiraie, spume la gur, convulsii
ce se accentueaz la curenii de aer (aerofobie), la ncercarea de a bea apa (hidrofobie) sau la stimuli
auditivi i vizuali. Mai trziu, pe un fond de agitaie psiho-motorie cu delir i halucinaii apar paralizii,
tulburri sfincteriene. Tratamentul este doar simptomatic i const n administrarea de sedative.
Encefalitele postvirale. Caractere generale: n mai toate cazurile virusul nu este prezent la nivel de
sistem nervos, mecanismul de producere prnd a fi imun; este afectat predominant substana alb,
cu infiltraii limfo-plasmocitare perivenoase, cu demielinizare secundara i proliferare glial. Clinic
manifestrile apar dup un interval fix de la debutul bolii de baza i se traduc printr-un sindrom
encefalitic post viral. Encefalitele postvaccinale: frecvena este de 0,15 3 / 10000 de vaccinri.
Manifestrile encefalitice apar dup 4-14 zile de la vaccinare. Encefalitele de acest tip dau sechele
importante. Encefalitele dup febre eruptive, se pot ntlni dup rujeol n a 4-5-a zi, prognostic bun,
varicel n a 2-9-a zi, frecvent forma ataxic, rubeol in 2-5-a zi, scarlatin (encefalita cu sindrom
malign).
Neuroinfecii virale persistente. Infecia zonatoas se produce mai frecvent la persoanele n vrst, cu
neoplasme. Simptomele se traduc prin dureri radiculare, erupii cutanate n teritoriul radicular
respectiv. Cele mai frecvente forme sunt Zona-Zoster oftalmic, cu dureri i erupii n teritoriul
cutanat al nervului V, cu riscul producerii de ulcere corneene i oftalmoplegii, Zona-Zoster
geniculat (sindrom Ramsay-Hunt), n care apar: vezicule n conca urechii i pe vrful limbii,
paralizie facial, tulburri de auz, vertij. Evoluie n 1-4 sptmni, durerea putnd persista mult
vreme.
Tratament. Aciclovir administrat imediat - scurteaz perioada dureroas i grbete vindecarea
veziculelor, dar nu previne nevralgia post herpetic. Prednison - la persoane fr contraindicaii, poate
grbi vindecarea i scade incidena nevralgiei. Carbamezapina i antidepresivele triclice (amitriptilina)
se pot folosi pentru a reduce nevralgia postherpetic.
ENCEFALITA EPIDEMIC encefalita letargic boala Von Economo. Este o neuroinfecie
virotic din grupul polioencefalitelor, care efectueaz n special nucleii extrapiramidali din
mezencefal i diencefal. Este mai frecvent la tineri i evolueaz n dou stadii: un stadiu acut i un
stadiu cronic (parkinsonismul postencefalitic). Episodul acut apare dup o incubaie de 1 - 3
sptmni (infecia se transmite pe cale nazofaringian) i are un debut cu aspect gripal (febr, frison,
cefalee, vrsturi). Mai rar debutul este insidios sau inaparent. Debutul infecios este urmat de
semnele caracteristice bolii: stare de somnolen prelungit, uneori inversarea ritmului somn-veghe
(hipersomnie diurn, insomnie nocturn), paralizii oculare (ptoz palpebral, strabism, diplopie),
tulburri vegetative (hipersalivaie, crize sudorale) i micri involuntare. Dup o perioad (de, luni
sau ani) se instaleaz treptat stadiul cronic (parkinsonismul postencefalitic). Acest stadiu este
caracterizat prin hipertonie (rigiditate), facies inexpresiv, mers cu pai mici, tremurturi, n special la
cap i mini. Tratamentul n stadiul acut se face cu antibiotice, corticoterapice i ganglioplegige. n
stadiul de parkinsonism, cu Romparkin, tranchilizante, vitamine din grupa B i dopamin. Azi nu mai
ntlnim forma acut de encefalit letargic.
COREEA ACUT SYNDENHAM este o encefalit acut infecioas, alergo-reumatismal, cu
focare lezionale n corpii striai, ntlnit mai ales ntre 5-l6 ani la copii cu focare amigdaliene i
reumatism poliarticular. Debutul bolii este lent, cu nervozitate i astenie. Ulterior apar micri
involuntare brute, dezordonate, afectnd toate grupele musculare. Membrele superioare sunt aruncate
dezordonat, degetele nu pot pstra o poziie dat. Trunchiul i membrele inferioare prezint tresriri
continue. Vorbirea este profund tulburat, exploziv, iar vocea stins. Prognosticul este n general
bun, boala fiind curabil n 1 - 3 luni. Tratamentul const n eliminarea focarului de infecie,
antibiotice, Penicilin, instituirea terapiei antireumatice cu Acid Acetilsalicilic (2-4 g/zi), neuroleptice
majore (Clordelazin, Majeptil), Prednison (70 - 80 mg/zi). Coreea cronic (Huntington) apare la
aduli i este o boal degenerativ ereditar. Leziunile intereseaz corpii striai, cortexul i cerebelul.
Dei micrile sunt asemntoare cu cele din coreea acut, sindromul psihic merge progresiv spre
demen, alturi de persistena i agravarea micrilor coreice. Tratamentul cu psiholeptice i
tranchilizante este numai relativ activ.
SIFILISUL SISTEMULUI NERVOS. Etiologia se datoreaz microorganismului Treponema
pallidum care, datorit unui tratament insuficient, dup 10-l5 ani invadeaz sistemul nervos,
producnd manifestri severe. Simptomatologie: boala debuteaz printr-un ancru sifilitic cu zeci de
ani naintea manifestrilor nervoase. n toate manifestrile, modificrile pupilare sunt aproape
constante. Un semn caracteristic este semnul Argyll-Robertson: inegalitatea pupilar, cu
neregularitatea conturului pupilar i lipsa contractrii la lumin (abolirea reflexului fotomotor).
Adesea se nsoete de localizri cardio-vasculare: insuficien aortic i anevrism aortic.
Diagnosticul se bazeaz pe reaciile serologice de sifilis n snge, dar mai ales n lichidul
cefalorahidian.
MIELITA SIFILITIC este localizarea sifilisului la nivelul mduvei. Exist o form acut i una
cronic. Forma acut apare cam la 4 ani de la ivirea ancrului, brusc, cu paraplegie flasc, cu
tulburri sfincteriene (retenie de fecale i urin) i genitale, cu abolirea reflexelor osteotendinoase,
semnul Babinski i cu anestezie sub nivelul lezional. n 15 - 20 de zile paraplegia devine spastic, n
contractar. Sub influena tratamentului se obin ameliorri evidente, dar persist unele tulburri. O
form deosebit o constituie paraplegia Erb - paraplegie spasmodic progresiv, cu tulburri
sfincteriene i genitale i tulburri senzitive discrete. Evoluia clinic este ndelungat, n aceast
form terapia este mai puin activ.
TABESUL este o afeciune de natur sifilitic, caracterizat prin atingerea cordoanelor i rdcinilor
posterioare ale mduvei (meningoradiculit posterioar, care ulterior se extinde i la cordoanele
posterioare ale mduvei). Boala apare dup 5 - 20 de ani de la infecie, insidios i progresiv. Semnele
caracteristice sunt urmtoarele:tulburri de sensibilitate constnd n dureri cu caracter de fulgerturi
n membrele inferioare, n special nocturne, i n disociaia tabetic: abolirea sensibilitii profunde,
cu conservarea sensibilitii termice i dureroase i diminuarea celei tactile, tulburri de mers, care
constituie ataxia tabetic i se caracterizeaz prin tulburri de mers exagerate la nchiderea ochilor
(mers ezitant, controlat permanent cu privirea, lovind pmntul cu clciul); i proba Romberg care
este pozitiv (bolnavul n picioare, cu clciele alturate i ochii nchii, oscileaz i cade). Fora
muscular, este normal, reflexele osteotendinoase sunt abolite i hipotonia pronunat. Nervii
cranieni sunt frecvent prini, cea mai grav fiind interesarea nervului optic, care poate duce la atrofia
optic tabetic, cu pierderea vederii. Semnul Argyll-Robertson este constant. n unele forme de tabes
apar complicaii: crize viscerale (gastric, intestinal, faringian, laringian) i tulburri trofice. Cea
mai obinuit criz visceral este criza gastric tabetic, caracterizat prin dureri epigastrice atroce, cu
debut i dispariie brusc, cu vrsturi i deshidratare mare, durnd ore sau zile i neinfluenate de
alcaline sau antispastice. Tulburrile trofice constau n fracturi spontane, nedureroase, mai ales la
nivelul membrelor inferioare, ulceraii cronice atone (ulcerul perforant plantar) i artropatii
nedureroase, localizate n special la genunchi, cu deformri mari, tumefieri nedureroase. Tratamentul
sifilisului nervos utilizeaz Penicilina n doze masive (2,4 mii. U.I. la 24 de ore, 24 mii. U.I. Pe cur)
i piretoterapia (malarioterapia), n unele cazuri.
II. NURSING N AFECIUNI NEUROLOGICE
1)
Culegerea datelor
Tegumente i mucoase. Paloare n sindrom neuroanemic. Pete brune i celule vasculare, icter
degenerescen hepatic. Erupii veziculare pe traiectul unui nerv zona Zoster. Rul perforant
plantar (mal perforant) = ulceraie trofic frecvent plantar, dar i cu posibil localizare la palme sau
bolta palatin n tabes, nevrite sciatice, de nerv median sau de trigemen. Escare n regiunea
sacrat, trohanterian, genunchi, maleole etc. n paralizii, mielite, compresiuni medulare. Edem
angioneurotic la nivelul extremitilor hemiplegii, mielite, nevrite, polinevrite. Unghii
sfrmicioase, striate n nevrite, polinevrite. Mici tumorete + noduli fibromatoi de-a lungul
nervilor, cu pete pigmentare neurofibromatoz (boala Recklinghausen). Cicatrici dup arsuri,
cderi, rniri siringomielit, epilepsie.
esutul celular subcutanat. Poate fi modificat prin exces sau deficit. Caexia hipofizar, sindromul
adipozogenital, stare caectic n tabes.
Sistem ganglionar limfatic. Modificri ganglionare mononucleoza infecioas, sifilis,
tuberculoz, limfogranulomatoz. Mase tumorale ganglionare metastaze tumorale nervoase.
Sistemul osteo-articular. Modificrile sistemului osteoarticular pot determina leziuni nervoase.
Traumatisme craniene sindroame neurologice cerebrale sau de nervi cranieni. Macrocefalia (prin
distensia ventriculilor laterali datorit prezenei unei cantiti mari de lichid cefalorahidian =
hidrocefalie sau microcefalie encefalopatii infantile. Modificri la nivelul coloanei vertebrale
morbul Pott, cancer vertebral, osteomielit de coloan, spina bifid. Traumatisme de coloan,
fracturi, luxaii, hernii de disc sindroame radiculare, compresiuni medulare. Scolioz
(concavitatea lateral) siringomielit. Lordoz accentuat miopatii. Modificri osteoarticulare
ale membrelor artropatia tabetic la articulaiile mari genunchi, cot, umr. Fracturi spontane,
luxaii nedureroase tabes.
EXAMENUL PE APARATE
ntre sistemul nervos central i organele interne se stabilesc relaii reciproce. Tulburrile funcionale
ale scoarei cerebrale (nevroze) au rsunet n unele organe dnd tulburri ale organului respectiv
cardiovascular, respirator, digestiv etc.
Aparat respirator. Poliradiculonevrita, compresiunea cervical intereseaz nervul frenic. Scleroza
lateral amiotrofic, sindroamele bulbare intereseaz centri respiratori bulbari. Tuberculoza
pulmonar poate fi locul de plecare a unei meningite tuberculoase, tuberculom cerebral, morbul Pott
etc. Cancerul pulmonar d frecvent metastaze cerebrale.
Aparatul cardiovascular. Modificrile cardiovasculare pot da informaii cu privire la etiologia unor
accidente vasculare cerebrale. Hipertensiunea arterial poate da accidente hemoragice, ramolismente
cerebrale, insuficien circulatorie cerebral tranzitorie, encefalopatie hipertensiv. Arterita luetic,
luesul meningo-vascular dau leziuni nervoase, accidente cerebrale grave, meningomielite. Aortita
luetic se asociaz cu tabes. Stenoza mitral, boala mitral, fibrilaia atrial pot duce la embolii
cerebrale. Insuficiena cardiac d ischemie i hipoxie cerebral cu urmri grave. Tulburri
vasomotorii periferice se ntlnesc n sindroame bulbare, diencefalice, nevroze.
Aparatul digestiv. Constipaia rebel se ntlnete n pareze intestinale.
Aparatul genito-urinar. Tulburri urinare n paraplegii prin mielite, compresiuni medulare, tabes,
scleroz n plci - ceea ce impune maxim atenie n efectuarea sondajelor vezicale pentru a mpiedica
infeciile urinare, care se pot complica cu paraplegie i decesul pacientului. Neoplasmul de prostat d
metastaze cerebrale i vertebrale. Tabesul, scleroza n plci, mielitele, nevrozele prezint ca semn
precoce tulburri ale potenei sexuale.
EXAMENUL NEUROLOGIC
Examenul neurologic este efectuat de ctre medic. Asistentul medical are rolul de a ajuta pacientul n
timpul examinrii, de a servi medicul cu materialele necesare, de a pregtii mediul i aparatura
pentru examinare, de a asigura condiii optime examinrii.
Inspecia. Atitudini caracteristice devierea capului, devierea ochilor, ncovoierea corpului,
lordoza, scolioza etc.
Manifestri de dependen
ATITUDINI PARTICULARE
Boala Parkinson atitudine rigid, corp anteflectat, cap, antebrae i genunchi uor flectai,
mimic inexpresiv
Meningit Poziie coco de puc
Paralizie radicular Mn n gt de lebd
Hemiplegie infantil Antebra n adducie i semipronaie, flectat n unghi drept pe bra. Cotul
deprtat de trunchi. Mna n flexie exagerat din articulaia pumnului. Picior n varus equin.
Hemiplegia flasc Bolnavul n decubit cu membrele paralizate inerte, nu mic dect membrele
de partea sntoas.
Hemiplegie n faz spastic Membrul superior cu braul n uoar abducie, antebraul flectat pe
bra cu uoar pronaie, degetele flectate peste degetul mare. Membrul inferior n extensie, piciorul
n flexie plantar i rotaie intern, degetele flectate, halucele uneori n extensie pronunat
reflex Babinski spontan. Asimetrie facial, devierea gurii de partea sntoas, pliuri terse.
Paraplegia spastic Extensia puternic a membrelor inferioare
Coree Bolnavul este animat continuu de micri involuntare brute i dezordonate care dau o
instabilitate n atitudine, diverse grimase i gesturi bizare.
Monoplegia brahial Braul atrn inert pe lng corp, umrul este cobort
Nevralgii Atitudini antalgice lordoze, scolioze
Miopatii primitive
Lordoz accentuat, picioare deprtate, omoplai naripai,
retracia tendonului lui Ahile bolnavul se sprijin pe vrfuri
Com Pierderea cunotinei, a motilitii voluntare i a sensibilitii cu pstrarea relativ a
funciilor vegetative
Letargie Aspectul unui individ cufundat ntr-un somn profund din care poate fi trezit, hrnit,
apoi adoarme din nou.
ECHILIBRUL DINAMIC tulburri de mers
Mers cosit - bolnavul duce membrul inferior n lateral cu micri n semicerc Sindrom piramidal
n faza spastic (sechelar)
Mers stepat - piciorul cade balant pe talp paralizia nervului sciatic extern, leziuni ale nervului
motor periferic, polinevrite
Mers ebrios (cerebelos) - mers nesigur, cu baz larg de susinere cu tendin de deviere n toate
direciile pe dou crri Leziuni cerebeloase
Mers dansant, opit - micri total aberante ale capului, membrelor, trunchiului coree
Mers legnat - ca de ra cu nclinarea trunchiului de partea opus la fiecare pas distrofii
musculare progresive
Mers spasmodic - mers rigid, greoi, cu picioarele trte scleroza n plci
Mers trt - bolnavul trage piciorul parapareze
leziuni cerebeloase, coree, atetoz, leziunile neuronilor motorii centrali instalate brusc, afeciuni
musculare care merg cu atrofii, afeciuni metabolice (glicogenoze, hipokaliemie), intoxicaii
medicamentoase, afeciuni congenitale - amiotonia oppenheim, malformaii cerebrale/spinale,
hiperlaxiti congenitale, trisomia 21.
Hipertonia exagerarea tonusului muscular, muchi indurai, tendoane n tensiune, micri pasive
limitate.
Tipuri de hipertonie. Hipertonie piramidal (contractur, spasticitate piramidal) celulele Betz i
exercit stimulii de motilitate activ asupra unitilor motorii albe din muchii ce efectueaz mai ales
motilitatea voluntar, ectromielic (predomin distal), electiv (intereseaz predominant flexorii i
pronatorii la membrul superior i extensorii i adductorii la membrul inferior), elastic (contractura
poate fi nvins prin mobilizri pasive succesive; aceasta cedeaz cu fenomenul lamei de briceag),
hemiplegie atitudine Wernicke-Mann, accentuat de frig, oboseal, emoii, stricnin, atenuat n
anestezie general, somn, barbiturice. Hipertonie extrapiramidal (rigiditatea extrapiramidal),
caracteristic sindromului hipertonhipokinetic: rizomielic (predomin proximal), global
(intereseaz flexorii i extensorii n aceeai msur), plastic, ceroas (segmentul de membru
pstreaz poziia care i se imprim). Cedeaz sacadat:semnul roii dinate (Negro): senzaia de cedare
n trepte la flexia/extensia pasiv a articulaiei pumnului (se poate obine i la alte articulaii), semnul
Noica: micrile de ridicare coborre a membrului superior contralateral sau a celui inferior
omolateral produc o accentuare a fenomenului roii dinate la nivelul articulaiei pumnului, atenuat
de micrile active, scopolamin, substane de tip atropinic, dopaminergice; dispare n somn,
accentuat de frig, emoii. Rigiditatea prin decerebrare (observat mai ales la comatoi) apare n
leziunile cilor motorii i reticulate descendente ale calotei mezencefalo-ponto-bulbare . Se manifest
prin criza de decerebrare: antebrae i brae n extensie, minile flectate i pronate, criza poate fi
declanat de excitaii dureroase, capul se aeaz n hiperextensie. Rigiditatea de decorticare: brae
n adducie, antebrae n flexie. Hipertonia din miotonii persistena contraciei ndelungate cu
relaxare lent. Contractura reflex local artrite, iritaii meningiene, alte leziuni iritative.
MICRI INVOLUNTARE (dischinezii)
Tremurturile. Oscilaii ritmice, de aceeai amplitudine, ale extremitilor sau ale ntregului
organism. La membre, cele subtile se pot evidenia prin extinderea i ridicarea braelor la nivelul
umerilor, cu palmele n jos; se poate pune o coal de hrtie pe mini. De urmrit: intensitate, ritm,
distribuie, mod de desfurare, influenele pe care le au anumite stri asupra lor.
Tremurtura parkinsonian:amplitudine moderat, frecven de 4-6 / secund, postural, accentuat
de emoii, atenuat de micrile active, poate imita numrarea banilor, afirmaie/negaie, pedalarea.
Tremurtura cerebeloas: amplitudine mai mare, frecven mai mic (3-5 / secund), tremurtur de
aciune (apare numai cu ocazia micrilor active), mai ales la sfritul micrii.
Tremurtura senil: amplitudine mare, frecven mic (2-3 / secund), mai ales a capului,
mandibulei, minilor.
Tremurtura alcoolic: amplitudine mic, frecven mare (8-10 / secund), postural i de aciune,
mai exprimat la degetele membrului superior, accentuat matinal, atenuat de ingestia de alcool. n
delirium tremens este foarte ampl, asociat cu delir, halucinaii terifiante, agitaie psihomotorie.
Tremurtura Basedowian: fin, rapid (8-12 / secund), mai evident la membrul superior.
Tremurtura familial: fin, mai ales la extremitile membrul superior, dispare la ingestia de alcool.
Datorat unei anomalii constituionale a sistemului striat; apare la tineri (boala minor).
Tremurtura dento-rubric: apare n afeciuni cerebelo-extrapiramidale, asociat cu tremurtura
parkinsonian i tremurtura cerebeloas i cu spasm opoziional (bolnavul pare c se opune chiar
micrii pe care o iniiaz).
Tremurtura din nevroza astenic: fin, la extremitile membrelor, atenuat de repaus.
Tremurtura isteric (pitiatic): izolat de alte manifestri ale vreunei afectri neurologice, poate
imita orice tip.
a micrilor. Tulburrile de tonus. Scderea tonusului muscular se pune n eviden fcnd micri
pasive cu membrele bolnavului. Bolnavul prezint hipotonie muscular, membrul de partea atins
cade inert cnd se ridic i se las brusc. Amplitudinea micrilor depete limita fiziologic
(genunchiul atinge cu uurin toracele). Tulburrile de echilibru. Ortostaiunea este posibil numai
cu baz de susinere lrgit (picioarele deprtate), iar n leziunile cerebeloase grave, bolnavul nu poate
sta n picioare (astazie). Tulburrile de echilibru nu sunt exagerate de nchiderea ochilor, spre
deosebire de tabes i sindromul vestibular. Mersul. Bolnavul merge, de asemenea, cu baza de susinere
larg, cu pai nesiguri, inegali, cu devieri ntr-o parte sau alta mers ca de beiv (ebrios). Hipermetria
sau disimetria, adic depirea de ctre micarea elementar a scopului propus, cu imposibilitatea
efecturii micrilor mai fine. Se pune n eviden prin proba indice-nas sau clci-genunchi, indiceureche etc. Se constat c bolnavul este incapabil s efectueze micarea cu precizie, fie depind inta,
fie oprindu-se nainte. O prob ntrebuinat mai este i ncheiatul i descheiatul nasturilor, care se
efectueaz cu mult greutate. Asinergia sau descompunerea micrii complexe n mai muli timpi,
bolnavul fiind incapabil s execute micri combinate. Se pune n eviden prin proba flectrii
genunchiului pe abdomen. Bolnavul nu poate executa sincron micarea de flexie a genunchiului i a
coapsei, flectnd nti coapsa pe abdomen cu membrul inferior extins i dup aceea gamba pe coaps.
Asinergia se mai cerceteaz i prin proba lsrii pe spate, bolnavul cu leziuni cerebeloase fiind
incapabil s efectueze concomitent flexia genunchilor; lsndu-se pe spate, se dezechilibreaz.
Adiadocokinezia (a=lipsit de, diadochos=succesiv, kinesis=micare) - bolnavul nu poate face micri
alternative; micrile succesive rapide, ca de exemplu: supinaia i pronaia minilor, nu pot fi
executate rapid, membrul de partea leziunii ntrziind i nefiind capabil s urmeze ritmul celuilalt.
Executarea cu ntrziere a actelor voluntare. Tremurtura intenional se manifest sub forma unei
serii de oscilaii care apar la sfritul unei micri voluntare. Se pune n eviden tot prin probele de
hipermetrie. De exemplu, n proba indice-nas, n momentul n care indexul este aproape de vrful
nasului se observ o serie de oscilaii care fac ca degetul s nu-i mai ating inta. Tremurtura,
semn important n bolile cerebelului, lipsete n repaus i apare n micrile voluntare. De aceea se
numete tremurtura intenional. Oscilaiile sunt ample i neregulate. Nistagmusul - micri ritmice
i simetrice ale globului ocular - apare ca urmare a legturii strnse a cerebelului cu sistemul
vestibular. Ataxia frontal: tulburare de coordonare prin mecanism central, asociat mai ales
leziunilor frontale, manifestat printr-o tulburare a echilibrului trunchiului, fr dismetrie, fr
tulburri de coordonare segmentar. Latero-pulsiuni de partea leziunii i retro-pulsiuni ce apar att n
staiune ct i n mers.
SENSIBILITATEA OBIECTIV (provocat)
Sensibilitate superficial. Sensibilitatea tactil se aplic pe tegumente un stimul tactil (bucat de
vat), normo/ hiper/ hipo/ anestezie. Sensibilitatea termic se examineaz cu 2 eprubete (la 4 i 27
grade), normo/hiper/hipo/anestezie termic, pervertirea simului termic. Sensibilitatea dureroas
se neap uor tegumentul cu ajutorul unui obiect ascuit - normo/hiper/hipo/analgezie.
Sensibilitate profund. Sensibilitatea proprioceptiv (mioartrokinetic, simul articulo-muscular,
simul atitudinilor segmentare). Micri uoare ale diferitelor segmente ale membrelor, bolnavul cu
ochii nchii trebuie s spun ce micare i s-a imprimat sau s le reproduc cu membrul opus. Simul
poate fi diminuat sau abolit. Sensibilitatea vibratorie (sim vibrator) se aplic un diapazon pe
proeminenele osoase (creasta tibiei, rotula, maleole, creasta iliac, clavicula, olecranul). Simul
poate fi diminuat sau abolit. Sensibilitatea barestezic obiecte de aceeai form, mrime, cu
greutate diferit.
SENSIBILITATEA SUBIECTIV (spontan)
Parestezii, disestezii. Amoreal, furnicturi, crcei, cald, rece etc. n loc de senzaiile
corespunztoare stimulului. Parestezii viscerale cenestopatii. Durerea. Senzaie penibil,
neplcut, de intensitate mult mai mare dect paresteziile. Se urmresc modul de debut, caracterul,
durata, intensitatea, teritoriul, evoluia. Nevralgia durere cu localizare pe traiectul unui nerv
(median, ulnar, sciatic etc.) se datorete lezrii nervului periferic. Cauzalgia senzaie dureroas
resimit ca arsur continu,insuportabil; apare cnd sunt afectate i fibrele vegetative ale nervilor
periferici. Dureri radiculare (radiculalgii) pe dermatoame, de-a lungul membrelor, la nivelul
trunchiului: caracter de sgettur/fulgertur, propagate de la proximal la distal, frecvent crize
dureroase, dar durerile pot fi continue cu exacerbri paroxistice, accentuate de tuse, strnut, efort fizic,
apar n inflamaii acute/subacute ale rdcinilor rahidiene, cauze de vecintate tumori medulare,
arahnoidite, morb Pott, hernii de disc. Dureri cordonale surde, imprecise, pe un teritoriu mare,
de obicei asociate cu tulburri de sensibilitate obiectiv pe un hemicorp sau cu nivel la un anumit
segment medular. Datorate lezrii cordoanelor laterale sau posterioare ale mduvei spinrii,
fasciculele spino-talamice. Durerea talamic pe hemicorpul opus leziunii; mai ales la membrul
superior i fa; asociat cu o puternic tonalitate afectiv negativ. Este asociat cu modificri
obiective, mai ales n privina sensibilitii proprioceptive. Aspecte: hiperalgezia: percepie
dureroas excesiv, pragului dureros astfel nct un stimul de intensitate nedureroas produce
durere; hiperpatia: hiperalgezie + tonalitate afectiv neplcut + tulburri de sensibilitate obiectiv;
durerea e accentuat de stri afective plcute sau neplcute. Durerea visceral durere legat de
suferina nemijlocit a formaiilor receptoare de la nivelul organelor, durere proiectat la nivelul
tegumentelor expresia trecerii excitaiilor patologice de pe cile vegetative pe cile sensibilitii
somatice i proiectarea durerii viscerale pe dermatomul corespunztor; aceste teritorii se numesc zone
head (pe aceast coresponden se bazeaz acupunctura), crize gastrice tabetice dureri violente
epigastrice instalate brusc + vrsturi persistente,neritmate de alimentaie, crize faringiene i
esofagiene spasme dureroase, crize testiculare,urinare,laringiene. Cefaleea. Migrena.
Probleme de dependen n afeciuni neurologice
COMUNICARE INEFICIENT LA NIVEL SENZORIAL I MOTOR
Este dificultatea individului de a capta mesaje din exterior prin intermediul simurilor i de a le
transmite n acelai timp, prin intermediul sistemului locomotor sau prin sunete.
Surse de dificultate
Manifestri de dependen Intervenii
~ Alcoolism.
~ Dificultate de a auzi.
~ Linitete pacientul
~ Anxietate sau stres.
~ Dificultate de a vorbi.
~ i explic toate tehnicile i interveniile.
~ Afectare
~ Dificultate de a vedea.
~ Familiarizeaz pacientul cu mediul.
neurologic.
~ Afazie.
~ Asigur securitatea mediului i linitea.
~ Constrngeri fizice.
~ Blbial.
~ Administreaz medicaia recomandat.
~ Deficit
auditiv, ~ Disartrie.
~ Cerceteaz posibilitile de comunicare
vizual.
~ Incapacitatea
de
a ale pacientului.
~ Dispnee.
percepe prin pipit.
~ Furnizeaz mijloace de comunicare i
~ Edentaie
~ Incapacitatea
de
a nva bolnavul cum s le foloseasc.
~ Paralizie.
vorbi.
~ Asigur ngrijiri n funcie de afectarea
~ Singurtate,
senzoro-motorie a bolnavului.
promiscuitate.
~ Efectueaz exerciii pasive i active
~ Fric exprimat fa
pentru prevenirea complicaiilor musculare
de ceva.
sau articulare.
~ Tulburri
de
~ Pregtete pacientul pentru examinri
gndire, confuzie, delir,
diverse i acord ngrijiri dup examinare.
dezorientare,
hiperactivitate.
4)
Este dificultatea de a nelege stimuli primii, de a-i utiliza judecata, imaginaia, memoria. O atingere
a cortexului sau o funcie inadecvat a facultilor intelectuale perturb individul n modul su de a
combina informaiile pe care le primete de la alii i de ia mediu.
Surse de dificultate
Manifestri de dependen Intervenii
~ Alcoolism.
~ Dificultate de a-i ~ Ajut pacientul
~ Anxietate sau stres.
exprima
ideile
i s se orienteze n
timp i spaiu;
~ Deficit auditiv, vizual.
prerile.
~ Dezechilibre
electrolitice, ~ Dificultate de a se ~ Sugereaz
pacientului inerea
metabolice.
concentra.
jurnal
~ Efecte secundare medicamentoase.
~ Dificultate
de a unui
personal i-l ajut
~ Anturaj i mediu necunoscute.
nelege.
~ Epuizare.
~ Incoeren
n la completarea lui.
~ Ajut pacientul
~ Evenimente amenintoare barier asocierea ideilor.
recunoasc
lingvistic,
spitalizare,
boal, ~ Inabilitate
n s-i
capacitile
i
tratament.
formularea frazelor.
preferinele,
~ Slbiciune, oboseal.
~ Limbaj incoerent.
ncurajnd
orice
~ Izolare.
~ Logoree.
activitate
proprie.
~ Lipsa
cunoaterii mijloacelor de
comunicare.
~ Suprasolicitare nervoas.
~ Tulburri de gndire agitaie, agresivitate,
confuzie, delir, halucinaii, hiperactivitate,
iritabilitate, manie, obsesie, afazie.
SOMNOLEN
Surse
de
dificultate
~ Afeciuni
cerebrale
~ Dezechilibre
~ Situaii
de
criz
~ Surmenaj
~ Anxietate
Manifestri de dependen
Intervenii
Stare
de
epuizare
muscular i nervoas, pe
care bolnavul o acuz.
~
OBNUBILARE, CONFUZIE
Surse de dificultate
~ Absena persoanelor semnificative.
~ Alcoolism.
~ Anxietate, stres.
~ Afectare neurologic.
~ Atitudine ostil a anturajului.
~ Deficit senzorial.
~ Dezechilibre
electrolitice
i
metabolice.
~ Deshidratare
~ Lipsa stimulrii senzoriale
~ Efecte secundare medicamentoase.
~ Depresie, febr.
~ Izolare, singurtate, doliu, divor.
~ Tulburri
de
gndire
iluzii,
halucinaii, delir.
CIRCULAIE PERIFERIC DEFICITAR
Surse
de
Manifestri de dependen
dificultate
~ Diminuarea
~ Bradicardie
mobilitii
~ Edeme ale esuturilor
~ Lipsa
de localizare, caracteristici
cunoatere
a ~ Palpitaii
mijloacelor
de ~ Piele rece sau piele cald
ameliorare
a ~ Cianoz, paloare sau
circulaiei
eritem
~ Furnicturi i amorirea
extremitilor
~ Tahicardie
Manifestri de dependen
~ Absena
sau
diminuarea
interaciunii
cu
anturajul.
~ Dificultatea de a
recunoate persoane,
de a percepe timpul,
spaiul.
~ Pierderea
controlului
asupra mediului fizic i
uman
Intervenii
~ Ajut bolnavul
s se orienteze n
timp i spaiu;
~ Asigur
legtura
cu
mediul.
~ Ajut bolnavul
s
recunoasc
persoanele
din
anturaj.
Intervenii
~ S prezinte puls periferic bine btut n termen
dezile
~ S prezinte extremiti calde n termen de zile
~ S-i exprime diminuarea durerii n termen de
zile
~ S-i diminueze edemele membrelor inferioare cu
cm n termen de zile
~ S-i exprime absena durerii n termen de zile
~ S-i exprime diminuarea senzaiei de greutate i
de inconfort n termen de zile
IMOBILITATE
Imobilitatea reprezint o diminuare sau o restricie a micrii, fiind recomandat, adesea, ca metod
terapeutic sau poate fi cauzat de traumatisme i boli organice sau funcionale
Manifestri
de
Surse de dificultate
Intervenii
dependen
~ Alterarea centrilor nervoi ~
Dificultate ~ Planific un program de exerciii, n funcie
(accident vascular cerebral)
de deplasare
de cauza imobilizrii i de capacitatea
~ Alterarea
integritii ~
Diminuarea pacientului
aparatului
locomotor sau
absena ~ Schimb poziia pacientului la fiecare 2 ore
(fracturi, entorse, luxaii)
micrii
~ Maseaz regiunile predispuse la escare,
~ Traumatisme
~
Atonia
pudreaz cu talc
~ Piedici
ale
micrii muscular
~ Efectueaz exerciii pasive, la fiecare 2 ore
~
Atrofie
muscular
~
Hipertrofie
muscular
~
Contractur
muscular
~
Rs
sardonic
~
Anchiloz
~
Cramp
~
Escara de
decubit
~
Diminuarea
interesului
Intervenii
~ S stea aezat fr
ajutor... minute... ore
~ S se ridice singur...
minute... ore,
~ S mearg singur cu
ajutorul: unui baston...
minute... ore; unei crje...
minute... ore;
unui
cadru... minute... ore
POSTUR INADECVAT
Postura inadecvat este reprezentat de orice poziie care nu respect principiile poziiei anatomice a
corpului i care predispune individul la diferite deformri.
Surse de dificultate
Manifestri de dependen
Intervenii
~ Lezri ale oaselor ~ Reducerea temporare a ~ Instaleaz pacientul n pat, respectnd
i muchilor
capacitii
funcionale poziiile anatomice ale diferitelor segmente
~ Defecte
de muchiului, consecin a ale corpului
structur osoas
activitii
excesive, ~ folosete utilajele auxiliare i de confort,
~ Durere
prelungite.
pentru meninerea poziiei anatomice
~ Dispnee
~ Cifoz (deviaia coloanei ~ Instaleaz, de urgen, pacientul cu tulburri
~ Orice mpiedic vertebrale, cu o convexitate respiratorii (dispnee) n poziie semieznd
mobilizarea
posterioar)
~ Instaleaz,
de urgen, pacientul cu
(aparate, atele etc.) ~ Lordoz
(accentuarea anemie acut posthemoragic poziie
~ Anxietate
curburii lombare a coloanei Trendelenburg
~ Stres
vertebrale)
~ Instaleaz pacientul cu secreie bronic, n
~ Situaii de criz
~ Scolioz (deviaia lateral poziie de drenaj postural
~ Tulburri
de a coloanei vertebrale)
~ Folosete
utilaje
pentru
confortul
gndire
~ Deformri ale membrelor pacientului, n aceste poziii
~ Condiii de munc inferioare
~ Schimb poziia pacientului la interval de 2
inadecvate
~ Insuficienta
cunoatere de sine i
a celorlali
ore
~ Verific pielea n regiunile cu proeminene
osoase, odat cu schimbarea poziiei
~ Maseaz punctele de presiune la fiecare
schimbare a poziiei
~ Asigur igiena tegumentelor i a lenjeriei de
pat i de corp
~ Efectueaz exerciii pasive i active (dup
caz)
~ nva pacientul care este poziia adecvat
ESCARA DE DECUBIT
Escara este o leziune profund a esuturilor produs prin irigarea insuficient datorit
compresiunilor ndelungate, ntre proeminenele osoase i un plan dur.
Manifestri
de
Surse de dificultate
Intervenii
dependen
Cauze generale: piele uscat i ~
Durere
~ Asistenta intervine n evitarea apariiei.
subire, irigare insuficient, ~
Roea
~ n profilaxia i tratamentul escarelor,
subnutriia.
local a regiunii rmne programul rotaiei continue care
Cauze locale: umezeal, cldur respective
presupune ngrijire continu.
excesiv, cutele lenjeriei, resturi ~
Tumefacie ~ Alimentaia trebuie s fie bogat n
alimentare sau de aparat gipsat. ~
Cldur
proteine i vitamine.
Cauze favorizante: imobilizarea local
~ Hidratarea se va face cu 1,5-2 litri zilnic.
prelungit,
compresiune ~
Agitaie
~ Se evit contactul direct al pielii cu
ndelungat, lipsa igienei.
~
Iritaie
suprafee de cauciuc.
Cauze predispozante: bolnavi ~
Fric
~ Diminuarea presiunii planurilor dure.
imobilizai,
adinamici,
~ ndeprtarea detritusurilor necrotice.
incontien, comatoi, caectici,
~ Se combat infeciile cu soluii
cu tulburri circulatorii (edeme),
dezinfectante soluie alcoolic 1% sau
cu afeciuni ale coloanei
rivanol 1%, fenosept, raze ultraviolete,
vertebrale sau ale mduvei
pudr, ndeprtarea puroiului, administrare
spinrii, paralizai, cu operaii
de Gentamicin.
ortopedice etc.
~ Escara constituit se trateaz ca orice
plag!
RISC DE ACCIDENTE
Surse de dificultate Manifestri de dependen
~ Lipsa
de ~
Neatenia poate fi responsabil de
cunoatere
a accidente rutiere, de munc sau ali ageni
mijloacelor
de traumatici, fizici, chimici
prevenire
~
Tegumentele pot fi lezate prin contact
~ Confuzie
prelungit cu substane iritante, corozive, n
~ Dezechilibre
lipsa echipamentului de protecie
~ Durere
~
Apariia de leziuni la nivelul spaiilor
~ Surmenaj
interdigitale, plici datorate umezelii, cldurii,
~ Deficit
mbrcminte neadecvat
~
Deshidratarea,
edemaierea
senzorial
~ Deficit motor
predispun tegumentele la lezare.
Intervenii
~
S aib mereu pielea
intact
~
S nu se rneasc
~
S-i
exprime
nelegerea
msurilor de
securitate n termen de... zile
~
S utilizeze corect
aparatele care l ajut n
termen de... zile
5)
~
~
~
~
Surse de dificultate
Surse fizice pareze, paralizii
Surse psihice stres, solicitare intelectual
Surse sociale izolare, srcie
Lipsa cunoaterii mijloacelor de susinere a funciilor sistemului nervos central i periferic
6)
Obiective de ngrijire
Intervenii proprii i delegate
Obiectiv de ngrijire
Caractere:
Specificitate
(cine?)
Performan
(ce?)
Implicare
(cum?)
Realism (n ce
fel?)
Observabilitat
e (cnd?)
Obiective
termen lung
Obiective
termen mediu
Obiective
termen scurt
Resurse materiale
Instrumente:
Ciocan de reflex
Oxigen, masc de
oxigen
Sonde de aspiraie
Sonde vezicale,
Trocare,
Eprubete
Pense
Tensiometru
Oftalmoscop
Oftalmodinamometr
u
Irigator.
pe Materiale:
Garou
Dezinfectante
Perfuzor
pe
Soluii perfuzabile
Soluie oftalmic
Uleiuri
Scutece de unic
pe folosin
Muama i alez
Analgezice
Seringi, ace,
Termometru
Pregtirea
pacientului
Pregtirea
psihic:
Informare
Explicaii
Asigurare
a
confortului
psihic
Pregtirea fizic:
Asigurare
a
confortului
optim
Poziia
adecvat
Igiena.
Prioriti
de
ngrijire
Supravegherea
funciilor vitale i
reflective
Supravegherea
strii de contien
Prevenirea
complicaiilor
Intervenii
Intervenii proprii
(autonome)
Comunicare
Hidratare
Alimentare
Igien
Mobilizare
Transport
Educaie
Intervenii delegate
Pregtirea
pentru investigaii i
analize
Pregtirea
pentru
puncie
rahidian
ngrijire
Administrarea
tratamentului local i
general.
Ca obiective de ngrijire asistentul medical va avea n vedere cnd ngrijete un pacient cu afeciuni
neurologice: asigurarea regimului igieno-dietetic, prevenirea recidivelor, prevenirea complicaiilor,
respectarea indicaiilor terapeutice, administrarea medicaiei recomandate, profilaxia infeciilor,
oxigenoterapie, controlul electroencefalografic, educaie pentru sntate neurologic,
monitorizarea funciilor vitale i vegetative
7)
~
~
~
Prioriti de ngrijire
Supravegherea funciilor vitale i reflective
Supravegherea strii de contien
Prevenirea complicaiilor
8)
Intervenii autonome
a)
Comunicare
Culegerea datelor subiective / obiective de la un pacient cu afeciuni neurologice se va face prin
interviu direct / indirect, cu ntrebri deschise, observaie clinic, cercetarea documentelor medicale:
foaia de observaie clinic, bilete de internare / ieire din spital, bilete de trimitere, scrisori medicale,
carnet de sntate, reete medicale, discuii cu membrii echipei de ngrijire, discuii cu familia sau
aparintorii, examen fizic. Interviul unui bolnav cu afeciune neurologic poate releva n
antecedentele personale - existena unor crize comiiale, pierderi scurte de cunotin, boli cu afectare
neurologic etc. n antecedentele heredocolaterale - existena unor boli cu rsunet neurologic la
descendeni epilepsie, paralizia spastic ereditar
b)
Alimentarea, hidratarea
Este bine ca pacientul s fie ncurajat s se hrneasc singur daca starea lui general o permite. n
general, n cazul pacienilor cu afeciuni neurologice alimentaia activ este imposibil, asistentul
trebuind s-i alimenteze i s-i hidrateze pasiv sau chiar artificial. Se recomand mese dese, n
cantiti mici. Se evit alimentele excitante, cafeaua, buturile fierbini sau prea reci. Se evit
ncrcarea stomacului pentru a evita apariia vrsturilor. Se evit alimentele care genereaz
meteorism sau care determin constipaie. Alimentaia pe cale digestiv, pe sond nazogastric se
folosete n situaiile cnd bolnavul prezint tulburri de deglutiie. Se face bilanul hidric, precum i
determinri electrolitice, determinarea ph-ului, a glicemiei, ureei sanguine, n vederea reechilibrrii
hidroelectrolitice. Se face hidratare parenteral cu soluii de glucoz, hidrolizate i concentrate
proteice.
c)
Asigurarea condiiilor de mediu, poziii, mobilizare
Repausul la pat este important pentru accelerarea vindecrii. Imobilizarea prelungit poate determina
apariia complicaiilor. Activitile cotidiene pot pune probleme pacientului care devine dependent n
satisfacerea nevoilor de ajutorul i ngrijirile asistentului medical. Este important s ncurajm
pacientul s fie ct mai independent posibil pentru a avea ct mai multa ncredere n sine. Activitile
de ngrijire vor fi modificate i adaptate la nevoile individului. Pacienii vor vi plasai n saloane bine
aerisite, cu temperatur constant, fr cureni de aer. Patul va fi curat, prevzut cu aprtori laterale
pentru pacienii agitai. Bolnavii vor vi aezai n poziii de decubit dorsal fr pern cu capul
nclinat n lateral sau decubit lateral. Dac nu exist contraindicaii pot fi aezai i n poziie
semieznd.
d)
Asigurarea igienei
Din prima zi de boal trebuie asigurat igiena pacientului. De multe ori se impune realizarea toaletei
pe regiuni la patul bolnavului. Pacienii imobilizai vor beneficia de toalet la pat. Dup splare se
fricioneaz tegumentele cu alcool mentolat sau camforat i se pudreaz cu talc regiunile predispuse
escarelor de decubit. Asistentul medical are obligaia de a se interesa asupra preferinelor pacientului
privind asigurarea igienei. Pacientul imobilizat la pat va fi servit, la nevoie, cu bazinet i/sau urinar
pentru asigurarea ritmic a eliminrilor. Este important ca pentru asigurarea eliminrilor s se poat
asigura o poziie ct mai natural care s faciliteze efortul de defecaie. Igiena cavitii bucale la
bolnavul imobilizat la pat, paralizat sau incontient se va face prin ndeprtarea mucozitilor de
cteva ori pe zi, cu ajutorul unor tampoane de vat mbibate n glicerin boraxat. Se recomand
ndeprtarea protezei mobile la pacienii incontieni.
e)
Monitorizarea funciilor vitale i vegetative
Se asigur permeabilizarea cilor respiratorii prin aspirarea secreiilor traheobronice prin canul
faringian sau prin sonda de intubaie oro-traheal. Conform recomandrilor se va administra oxigen
cu intermiten. Tapotajul toracic faciliteaz eliminarea secreiilor bronice.
Sunt msurate i notate periodic pulsul, tensiunea arterial, respiraia i temperatura. n cazul apariiei
vrsturilor, capul pacientului va fi aezat pe o parte, iar resturile alimentare vor fi ndeprtate,
eventual aspirate. La pacienii cu tulburri sfincteriene se poziioneaz o sond urinar permanent,
iar pentru incontinena de materii fecale se pot folosii absorbante sau chiloi de unic ntrebuinare
de tip pampers. Se recomand zilnic, la pacienii cu sond urinar, spltur vezical. n caz de
constipaie se poate efectua clism evacuatoare simpl.
f) Prevenirea complicaiilor
Se face masajul extremitilor i micri pasive pentru prevenirea complicaiilor tromboembolice.
Pentru combaterea complicaiilor infecioase bronhopulmonare se administreaz antibiotice cu spectru
larg, instituindu-se o terapie susinut dup ce se constat apariia primelor semne de infecie
pulmonar. Prevenirea escarelor se face prin schimbarea poziiei bolnavului din 2 n 2 ore, masarea
uoar a zonelor care vin mai mult n contact cu planul patului. Se vor folosi colaci de cauciuc
nvelii. Cearaful trebuie meninut n permanen curat, neted i uscat. Se fac pudrri cu talc la
nivelul regiunilor declive. Dac apar escarele trebuie tratate cu atenie prin pansamente aseptice.
g) Educarea pacientului pentru prevenirea afeciunilor cardiace
Educaia terapeutic a pacientului, proces continuu, integrat n asistena medical i centrat pe pacient,
cuprinde activiti organizate de sensibilizare, informare, instrucie i acompaniament psiho-social
privitor la boal, la tratamentul prescris, la ngrijiri i vizeaz s ajute pacientul i anturajul: s
neleag mai bine boala i strategia terapeutic, s creasc cooperarea cu toi factorii implicai n
asistena medical, s triasc ntr-un mod ct mai sntos posibil, s-i menin/amelioreze
calitatea vieii. Asistentul medical trebuie s-i desfoare activitatea educaional-sanitar, n aa fel
nct s constituie un factor de influen pozitiv asupra psihicului bolnavului, s constituie la crearea
unor emoii pozitive, care urmresc optimismul i ncrederea bolnavului n medic i asistentul medical
i n eficacitatea msurilor terapeutice. Trebuie s dezvoltm ncrederea bolnavului n vindecarea sau
ameliorarea strii lui, dac va respecta contiincios i riguros prescripiile i recomandrile medicale.
Toi membrii echipei de ngrijire trebuie s sensibilizeze familia i anturajul pacientului n legtura cu
evoluie i cu particularitile etapei terapeutice recuperatorii. Readaptarea bolnavului la noul stil de
via, depinde n mare parte i de familia care l ngrijete.
h) Reducerea stresului i anxietii
O ambian calm, o atmosfer plin de optimism poate reduce stresul. Echipa de ngrijire trebuie s
fac dovada eficacitii i competenei profesionale atunci cnd acord ngrijiri. Pacientului i se va
asigura un mediu care s reduc la minim starea de stres i anxietate. n unele cazuri pacienii
beneficiaz i de administrarea unui sedativ, la nevoie.
Intervenii delegate
Tratamente locale i generale. Se va asigura somn regulat, evitarea stresului i surmenajului repaus
la pat obligatoriu. Se recomand evitarea oricrui efort fizic i intelectual, evitarea frigului i a
umezelii. Se suprim iniial alimentaia i hidratarea oral, pn la ncetarea vrsturilor i stabilizarea
strii generale, apoi se reia treptat alimentaia echilibrat, bogat n vitamine. Sunt interzise drogurile,
fumatul.
Stimularea metabolismului i ameliorarea suferinelor tisulare. Se face prin vitaminoterapie:
vitaminele din grupul B (B,B6) 2 fiole pe zi, vitamina C 2 fiole pe zi, Fosfobion 2 fiole pe zi.
Antibioterapie: Cloramfenicol 2-3 g/zi Kanamicin 1 g/zi Gentamicin 2-3 fiole pe zi. n cazul
bolnavilor comatoi, pentru a preveni infecii secundare (bronhopulmonare, urinare).
Combaterea cefaleei se face prin administrare de preparate antalgice: Algocalmin 2 fiole i.v. pe zi.
Piafen 2-3 tb sau fiole pe zi.
9)
Combaterea vrsturilor: se face prin administrarea de Torecan, Plegomazin fiole administrare i.m.
ori de cte ori este nevoie.
Combaterea hipertermiei se face prin administrare de antitermice: Paracetamol. Aspirin 4 tb pe zi.
Oral. Algocalmin 2 fiole pe zi i.v.
Corectarea i meninerea echilibrului hidroelectrolitic const n administrarea de electrolii n
funcie de: Ionogram. Rezerv alcalin.
10)
Intervenii specifice n afeciuni neurologice
INTERVENII N CRIZA EPILEPTIC
Epilepsia este un sindrom clinic paroxistic, cronic, cu debut i sfrit brusc, caracterizat prin pierderea
cunotinei i nsoit de convulsii tonico-clonice care se manifest prin: convulsii tonico-clonice,
pierderea cunotinei, tulburri respiratorii, tulburri sfincteriene, automucarea limbii se observ
sput cu snge n jurul gurii, oboseal, dezorientare.
Etapele crizei epileptice: aura epileptic totdeauna aceleai semne prevestitoare, faza de pierdere
a cunotinei faza de convulsii, faza de post-criz.
Intervenii n timpul crizei.
Faza de pierdere a cunotinei este o faz cu dou perioade o perioad tonic urmat de o
perioad clonic. Bolnavul strig, i pierde brusc cunotina i cade, putndu-se accidenta.
Musculatura se contract, capul se rsucete pe o parte, ochi sunt ieii din orbite, faciesul
cianotic, respiraia spasmodic, zgomotoas. Criza dureaz 2-3 minute. Bolnavul intr n contracie
tonic general,iniial n flexie,ulterior n extensie,cu durata de 30-40 secunde, bolnavul fiind i n
apnee, urmeaz faza clonic n care apar clonisme generalizate care includ i musculatura
feei;dureaz 20-30-40 secunde; pacientul este cianotic, TA,tahicardie, secreiile salivare i bronice
cu scurgerea prin gur a unui lichid aerat cu sau fr snge (rezultat din muctura
obrajilor,buzei,limbii sau prin sufuziuni sanguine prin staz);pot apare peteii la nivelul feei,ochilor.
Bolnavul i poate muca limba apare secreie de saliv cu snge. Pierde urina i scaunul prin
relaxarea musculaturii. Bolnavul este n faz de com cu sensibilitatea i starea de contien
absente. Se ndeprteaz curioii. Se urmrete prevenirea accidentrii. Se aeaz pacientul pe plan
orizontal drept. Se ndeprteaz corpurile contondente. Pentru evitarea traumatizrii limbii i
buzelor (automucare) se aeaz ntre arcade un obiect moale din cauciuc sau material textil. Eventual
se ndeprteaz protezele dentare. Se anun medicul specialist printr-o ter persoan. Nu se prsete
bolnavul.
Faza de com postcritic (1-2 minute) se caracterizeaz prin oprirea micrilor, flasciditate, relaxarea
sfincterelor i respiraie stertoroas prin relaxarea musculaturii velo-palatine i prin hipersecreii.
Faza postcritic este caracterizat prin revenirea treptat a contienei n cteva minute dup care
urmeaz somnul postcritic care dureaz minute sau ore. La trezire pacientul prezint cefalee i dureri
musculare (stare de febr muscular);nu tie ce s-a ntmplat cu el dar poate recunoate faza
postcritic anterioar.
Fiecrei faze i corespunde un anumit tablou electric (EEG): la copilul mic i la sugar imaturitatea
creierului nu permite parcurgerea acestor etape;astfel apare corespondentul crizei majore (doar un
fragment din criza grand mal->criz tonic/clonic/ mioclonic).
Intervenii dup criz este faza de post-criz care urmeaz fazei de convulsii, caracterizat prin
revenirea treptat printr-o stare de torpoare dup care bolnavul adoarme adnc cteva ore (cca. 2 ore).
Bolnavul se poate trezi dezorientat i agresiv. Se schimb lenjeria n timpul crizei are loc
descrcarea involuntar a vezicii urinare i a rectului. Leziunile traumatice n urma autotraumatizrii,
sunt tratate corespunztor. Tusea prezent dup acces este explicat de saliva aspirat n cile
respiratorii. Alte intervenii: - rehidratare oral i/sau, n cazuri speciale, parenteral, psihoterapie,
linitirea bolnavului.
Tratament: fenobarbital 3-10 mg/kgc, medicamente aparinnd grupului acidului valproic 20-40
mg/kgc, carbamazepin. Terapia monodrog bine aleas i n doze adecvate poate fi eficient pentru
80-90% din bolnavi. Politerapia nu confer avantaje fa de o monoterapie corect. Tratamentul se
ncepe atunci cnd diagnosticul clinic este cert i este confirmat electroencefalografic. Astfel:
epilepsia generalizat primar cu crize mioclonice sau tonico-clonice se trateaz cu acid valproic;
absenele petit mal tipice cu etosuximide sau cu acid valproic; crizele generalizate convulsive i
crizele pariale simple cu Fenobarbital sau Carbamazepin; crizele pariale complexe cu
Carbamazepin sau Hidantoine. Oprirea tratamentului este recomandabil la copii i adolesceni n
anumite condiii. n cazul crizelor generalizate tratamentul poate fi oprit dup 3-4 ani n care nu a fost
nici un acces convulsivant. La copii cu petit mal medicaia specific poate fi oprit la 18-24 luni fr
crize recomandndu-se prescrierea de acid valproic sau Fenobarbital pn la 18-20 ani. Oprirea
medicamentaiei anticonvulsivante la adult chiar n absena crizelor pare a fi hazardant. Tratamentul
neurochirurgical. n cazul unor malformaii arterio-venoase, a neoformaiilor, a altor procese
nlocuitoare de spaiu, intervenia neurochirurgical se impune. n situaia unei epilepsii rebele la
tratament medicamentos cu focar abordabil neurochirurgical i delimitat prin stereoencefalografie,
ablaia zonei corticale respective este indicat. Eficiena acestor intervenii au condus la nfiinarea
unor centre neurochirurgicale specializate.
Observaii! Nu se face mobilizare forat n timpul crizei. Exist riscul producerii de fracturi.
Transportul la spital se va face numai dup terminarea crizei. La trezire bolnavul nu i amintete
nimic.
STATUSUL EPILEPTIC
Apare dac criza este prelungit peste 30 minute sau dac crizele sunt repetate la un interval foarte
scurt de timp i bolnavul nu-i mai recapt contiena. Dac nu este asistat bolnavul poate s moar.
Se asigur protejarea bolnavului ca s nu se loveasc - bolnavul este ntors cu capul lateral pentru a
elimina secreiile i vrsturile; se elibereaz cilor nazale. Se administreaz Diazepam i.v.0.5 mg/kgc
ncet (produce inhibiia centrilor respiratori) sau Diazepam Desitin tub rectal 5,10 mg;efectul
Diazepamului este de 20 minute dup care se administreaz fenobarbital i.m.10 mg/kgc/24 h n 2
prize. Tratamentul depletiv al edemului cerebral se administreaz Manitol, dexametazon. Dup ce
iese din status se administreaz medicamentul antiepileptic cel mai potrivit.
INVESTIGAII PARACLINICE N EPILEPSIE
Tomografia axial computerizat ofer informaii certe n cazul formaiunilor nlocuitoare de spaiu,
a atrofiilor cortico-subcorticale sau malformaiilor. Dac se folosete i substan de contrast pot fi
evideniate malformaiile arterio-venoase care vor trebui s fie confirmate angiografic.
Rezonana magnetic nuclear furnizeaz nu numai detalii anatomice, ci i identific cu mare
fidelitate leziuni parenchimatoase cu dimensiuni de 1-2 mm.
Electroencefalografia poate evidenia modificrile din timpul crizei, cele postcritice i intercritice.
Criteriile EEG caracteristice epilepsiei sunt: caracterul paroxistic i modificrile morfologice ale
grafoelementelor. Descrcrile ritmice unilaterale sunt evocatoare pentru crizele focalizate, n timp ce
manifestrile sincrone bilaterale sunt caracteristice epilepsiei generalizate.
PROBLEME MEDICALE ALE BOLNAVULUI EPILEPTIC
Regimul de via al bolnavului epileptic, cu tendine limitative este condiionat n cea mai mare
msur de eficacitatea tratamentului. Cu toate succesele terapeutice obinute sunt obligatorii cel puin
n anumite momente, unele msuri care s previn apariia unor crize ce pot induce un risc vital. n
cazul graviditii exist riscul unor efecte teratogene ale medicaiei antiepileptice mai ales din clasa
hidantoinelor. n plus, mortalitatea perinatal pare uor crescut fiind legat de unele tulburri ale
hemostazei induse de barbiturice, hidantoine, ethosuximide. O anestezie general poate fi
recomandat dup informarea specialistului ATI cu date despre medicaia antiepileptic folosit,
dozele zilnice, eficacitatea lor, etc. Vaccinrile care se nsoesc de creteri ale temperaturilor corpului
(antivariolic, antirujeolic) pot fi efectuate asociindu-se n perioada de febrilitate antitermicele
uzuale. Conducerea automobilului la bolnavul epileptic sub tratament este interzis. Exist i unele
ri care autorizeaz conducerea autovehiculelor de ctre bolnavii epileptici echilibrai, supravegheai
i controlai la intervale scurte. Alte ri permit reluarea conducerii vehiculelor la 2 ani dup
ntreruperea tratamentului anticonvulsivant cu condiia dispariiei crizelor. Conducerea nocturn poate
predispune la crize convulsive n condiiile stimulrii luminoase fluctuante. Sportul de performan
nu poate fi practicat, contraindicndu-se scufundrile, ascensiunile, notul nesupravegheat,
etc. Bolnavul epileptic nu trebuie s consume alcool, s lucreze la nlime, n apropierea unor utilaje
n micare, a unor surse de foc, n armat, etc. Sperana de via i mortalitatea depind de tipul de
crize i de eficacitatea tratamentului, semnalndu-se fa de persoanele sntoase, o uoar cretere a
riscului de moarte subit.
NGRIJIRI GENERALE ACORDATE BOLNAVILOR COMATOI
Bolnavii vor fi plasai n saloane bine aerisite cu temperatur constant. Se aeaz comod n pat,
aceasta fiind prevzut cu aprtori laterale pentru bolnavii agitai.
Asigurarea poziiei corespunztoare: decubit dorsal, fr pern cu capul ndreptat spre suprafaa
patului, decubit lateral cu faa spre suprafaa patului, semieznd dac nu exist contraindicaii.
Permeabilizarea cilor respiratorii i asigurarea respiraiei se face prin: aspiraia secreiilor
traheobronice pe canul faringian de tip Gueddel sau pe sonda de intubaie, administrarea
intermitent de oxigen, tapotaj toracic pentru facilitatea eliminrii secreiilor bronice.
Urmrirea funciilor vitale i vegetative: puls, tensiunea arterial, respiraie, temperatur. n caz
de vrsturi capul pacientului se ntoarce pe o parte, se aspir eventualele resturi alimentare. Se
recomand aplicarea unei sonde vezicale demeure n cazul tulburrilor sfincteriene. Se fac
splturi vezicale zilnic cu soluii dezinfectante i se administreaz antibiotice. n caz de constipaie
se face clism evacuatoare. Vezica urinar trebuie golit prin sondare. Intestinul trebuie evacuat la
2-3 zile.
Asigurarea igienei corporale: toaleta zilnic pe regiuni la pat, dup splare se fricioneaz
tegumentele cu alcool mentolat i se pudreaz cu talc.
Igiena cavitii bucale: se ndeprteaz proteza dentar, se curi cavitatea bucal de mucoziti de
2-3 ori pe zi cu ajutorul unor tampoane de vat mbibate cu glicerin boraxat.
Prevenirea uscrii corneei: se fac instilaii conjunctivale cu acid boric 4% i aplicaii de unguente
oftalmice.
Prevenirea escarelor: schimbarea poziiei bolnavului din 2 n 2 ore, masarea uoar a zonelor care
vin mai mult n contact cu planul patului, se vor folosi colaci de cauciuc nvelii, cearaful trebuie
meninut n permanen curat, neted i uscat, pudrri cu talc a regiunilor declive, dac apar escarele
trebuie tratate cu atenie prin pansamente aseptice.
Asigurarea alimentaiei. Hidratarea parenteral cu soluii de glucoz, hidrolizate i concentrate
proteice. Alimentaia pe cale digestiv, pe sond nazogastric se folosete n situaiile cnd bolnavul
prezint tulburri de deglutiie. Se face bilanul hidric, precum i determinri electrolitice,
determinarea ph-ului, a glicemiei, ureei sanguine, n vederea reechilibrrii hidroelectrolitice.
Prevenirea complicaiilor. Se face masajul extremitilor i micri pasive pentru prevenirea
complicaiilor tromboembolice. Pentru combaterea complicaiilor infecioase bronhopulmonare se
administreaz antibiotice cu spectru larg, instituindu-se o terapie susinut dup ce se constat
apariia primelor semne de infecie pulmonar.
INTERVENII DE URGEN N CAZUL PIERDERII CUNOTINEI
Pierderea cunotinei poate fi: de scurt durat i de lung durat ore, zile, sptmni etc.
(sincopa, coma). Stri clinice cu pierderea cunotinei sunt isteria, comoia cerebral, comele se
ngrijesc numai n spital.
ISTERIA este o criz caracterizat prin pierderea cunotinei, cdere, convulsii, dar fr mucarea
limbii. Faciesul este normal colorat. Lipsete somnul post-criz. Aspectul este teatral. Intervenii
specifice: izolarea curioilor, medicaie capabil s impresioneze bolnavul, administrare de Ca i.v.,
ocuri electrice uoare.
COMOIA CEREBRAL este un sindrom caracterizat prin pierderea brusc a cunotinei
consecutiv unui traumatism cranian. Durata pierderii cunotinei este de obicei scurt, alteori mai
lung. La trezire se manifest amnezia lacunar anterograd. n raport cu intensitatea manifestrilor se
deosebesc mai multe grade de comoie cerebral: gradul I cefalee, grea, vom, agitaie,
tahicardie, paliditate; gradul II obnubilare accentuat, cu tulburri de orientare temporo-spaial,
alturi de semnele specifice gradului I; gradul II confuzie sever, incoeren, abolirea sensibilitii
i reflexelor osteo-tendinoase. gradul IV com de intensitate variabil de la uoar la com
profund.
11)
Intervenii preoperatorii i postoperatorii n neurochirurgie
Pregtirea preoperatorie difer de la caz la caz, aceasta fiind dictat de natura bolii i de terenul pe
care evolueaz afeciunea, o particularitate deosebit constituind-o pregtirea preoperatorii a
bolnavilor ce necesit intervenii chirurgicale de urgen. Interveniile s-ar putea clasifica n funcie de
timpul pe care-l avem la dispoziie pentru pregtirea bolnavului, deci caracterul de urgen sau nu al
operaiei (A) i n funcie de terenul pe care evolueaz afeciunea (B). Pregtirea preoperatorie se
acord bolnavilor pentru asigurarea condiiilor necesare prevenirii accidentelor care pot surveni n
cursul interveniilor chirurgicale sau n perioada postoperatorie imediat.
PREGTIRE PREOPERATORIE
Pregtirea preoperatorie const ntr-o pregtire general i o pregtire
local,
local, bolnavii care prezint operator primind ngrijiri suplimentare speciale.
Pregtirea preoperatorie urmrete: testarea sensibilitii la anestezic,
igiena tegumentelor, suprimarea dietei, evacuarea coninutului intestinal prin
aspiraie nazogastric i clism evacuatoare naintea interveniei. Pregtirea
general preoperatorie: examen clinic efectuat de medicul chirurg,
chirurg,
examenul paraclinic obligatoriu msurarea funciilor vitale, radiografie
pulmonar, electrocardiografie, TS, TC, glicemie, uree, examen sumar
de urin, grup sangvin i Rh. La aceste examinri se pot recomanda i alte
analize specifice care s evalueze mai exact starea bolnavului.
Pregtirea psihic. Bolnavul este informat despre necesitatea efecturii
operaiei. Bolnavul este nconjurat cu atenie i solicitudine. Se suprim toi
factorii care pot genera o stare de nelinite i anxietate. Se acord sprijin
psihologic pentru pacient i familie. Se asigur confortul psihic ncurajnd
bolnavul privind modul de desfurare al actului operator, precum i al evoluiei
postoperatorii. Informarea este deosebit de important pentru a se ndeprta
teama de necunoscut i surprizele neplcute, dureroase. Se obine acordul scris
cerut de neurochirurg.
Pregtirea fizic. Clisma nu se face de rutin, pacientul cu tranzit regulat nu o
necesit. Excepii fac bolnavii care vor suferi intervenii pe colon, rect, anus i n
general, intervenii pe abdomen, care n mod normal sunt urmate de un ileus
paralitic. Deci, bolnavii constipai sau cu intervenii abdominale vor primi o
clism cu 8-12 ore naintea interveniei. A nu se omite golirea vezicii urinare
naintea operaiei, mai ales cnd aceasta se efectueaz pe micul bazin. Dieta.
Se suprim alimentele solide cu 12 ore nainte de intervenie, iar cele
lichide cu 6 ore. Recomandri speciale se fac la copil i diabetic.
anestezie local sau dup narcoz numai atunci cnd a ajuns n faza de narcoz
cu reflexe. Bolnavii cu risc mare operator vor fi transportai i urmrii n
perioada imediat postoperatorie n serviciul de terapie intensiv. Transportul se
face cu cruciorul sau patul rulant pentru a evita eventualele lipotimii sau
complicaii. n timpul transportului, bolnavul va fi bine acoperit i ferit de frig i
cureni de aer.
Rentoarcerea n salonul.
salonul. Camera i patul bolnavului trebuie pregtite.
Temperatura camerei s nu fie prea ridicat s nu favorizeaz transpiraiile i
deshidratarea; temperatura optim este de 20 0 C. Patul va fi curat i nclzit
pentru a evita schimbrile brute de temperatur. nclzirea se va face cu
termofoare sau sticle cu ap cald sau perne electrice, evitnd contactul direct
cu bolnavul pentru a evita apariia eventualelor arsuri. Instalarea n pat se va
face cu blndee, evitnd manevrele brute sau traumatizarea regiunii operate.
Poziia bolnavului n pat este n funcie de perioada postoperatorie.
Dac bolnavul este nc n stare de somn, dup narcoz, este bine s fie aezat
n decubit lateral cu faa spre lumin. Braul dinspre pat aezat napoia
trunchiului. Membrul inferior care se afl pe planul patului este ndoit, iar cellalt
ntins. n aceast poziie limba nu mai poate cdea napoi, iar mucozitile sau
lichidul de vrstur se elimin uor.
Supravegherea i medicaia. n continuare, trebuie riguros urmrii i
consemnai parametri vitali: tensiune arterial, puls, respiraie, diurez, febr.
Semnele clinice ce anun apariia complicaiilor sunt paloarea faciesului,
respiraia superficial, pulsul accelerat i slab, transpiraiile reci, hipotensiunea
arterial, cianoz.
cianoz. Dup ce efectul anesteziei a trecut, n afara unor indicaii
speciale, bolnavul va fi aezat ntr-o poziie comod, semieznd cel mai des,
care s-i permit s se odihneasc i s se mobilizeze mai uor. Mobilizarea
bolnavului trebuie fcut, pe ct posibil ct mai timpuriu. Se va ncepe
mobilizarea n pat, se vor mobiliza membrele, se vor executa respiraii profunde
i regulate. Durerea postoperatorie se accentueaz pe msura dispariiei
anesteziei, crete progresiv ctre seara zilei n care a fost operat bolnavul i
culmineaz n noaptea ce urmeaz operaiei pentru ca n ziua urmtoare s
scad n intensitate i s dispar aproape complet dup 36-48 ore. Intensificarea
ei poate fi cauza apariiei unor reflexe cu efect negativ asupra evoluiei
bolnavului. De aceea ea trebuie combtut imediat cu ajutorul analgezicului
(Algocalmin, Novalgin, Midocalm, Fortral, Mialgin).
Mialgin). Analgezicele care au la baz
opiacee se vor utiliza numai n caz de dureri puternice i nu mai mult de 24 de
ore postoperator deoarece produc parez intestinal ce mascheaz evoluia
unor complicaii. n cazul persistenei durerilor mari, dup acest interval de timp
va trebui s controlm plaga care poate prezenta diverse grade de inflamaie. n
afar de durere, vrsturile post anestezice i stare de nelinite,
nelinite, bolnavul
prezint i senzaia de sete datorit pierderilor de lichide din timpul actului
operator sau unei rehidratrii incorecte. Toate aceste elemente caracterizeaz
prima zi postoperatorie. Monitorizarea postoperatorie are n vedere 3 obiective:
bolnavii operai vor fi monitorizai urmrindu-li-se funciile vitale i vegetative, se
vor examina constantele biologice,se va observa starea general a bolnavului i
prin culoarea tegumentelor. Pentru corectarea creterii tensiunii intracraniene
perfuzie ( glucoz, sulfat de magneziu) se verific hipotensiunea postural.
Dieta.
Dieta. Bolnavul va primi chiar la cteva ore dup intervenie o diet hidric.
Dup reluarea tranzitului, n condiiile unei evoluii obinuite se trece la
alimentaia complet. Dieta s fie ct mai bogat, cu aport caloric mai
mare2100-2600 cal/zi, hipoproteic. Se vor da mese mici i dese. Sunt
contraindicate alimentele grase, conservele, prjelile, condimentele, alcoolul,
tutunul.
Pansamentul.
Pansamentul. Dac nu apar semnele unei complicaii locale sau dac plaga nu
este drenat se schimb pansamentul dup 5-6 zile. Se controleaz zilnic plaga
operatorie i se consider o evoluie normal cnd este supl, nedureroas, cu
pansament curat schimbat zilnic sau de mai multe ori pe zi. Plgile drenate n
timpul operaiei vor fi controlate mai des pentru a urmri eficacitatea i calitatea
drenajului, permeabilitatea tubului i cantitatea secreiilor drenate. n cazul unei
evoluii nefavorabile a plgii poate aprea un puseu febril 38-39 0c i senzaia de
durere, usturime i tensiune la nivelul plgii. Cnd secreiile se reduc tuburile vor
fi mobilizate i scurtate pn ce se vor putea extrage definitiv.
Complicaiile postoperatorii pot fi legate de intervenia chirurgical sau de
tulburrile preexistente i precipitate de tratament chirurgical. Hemoragia
postoperatorie are cea mai frecvent surs linia de sutur; apare precoce sau
la o sptmn dup intervenie. Infecia constituie complicaia cea mai
frecvent n evoluia postoperatorie a unui bolnav operat - supuraia sau
dehiscena plgii,
plgii, insuficiena respiratorie dup operaia se poate dezvolta n
urma hipovolemiei, a intubaiei prelungite sau a unei peritonite, cu stare de oc
toxico-septic; uneori se dezvolt un sindrom respirator, caracterizat prin hipoxie,
hipercapnee i acidoz respiratorie. Dintre complicaiile urinare, infecia urinar
apare cu inciden maxim explicat prin cateterismul vezical postoperator,
efectuat n condiii precare, la bolnavii vrstnici.
V. INVESTIGAII SPECIFICE N AFECIUNI NEUROLOGICE
1)
Recoltri de snge:
Examene hematologice. Recoltarea VSH-ului. Pentru viteza de sedimentare a hematiilor se
recolteaz fr garou 1,6 ml snge, n vacutainer cu 0,4 ml de citrat de Na 3,8%. Amestecul se scurge
ntr-o eprubet i se omogenizeaz uor. Eprubeta se eticheteaz cite Se aspir cu pipeta Westergreen
snge din eprubet pn la gradaia zero Se aeaz n stativ n poziie strict vertical, n repaus, timp
de 1 or. V.S.H. valori normale: brbai 1-10 mm / h ; 7-15 mm / 2h, femei 2-13 mm / h ; 12-17
mm / 2h. Hemoleucograma. Recoltarea sngelui se poate face prin puncie venoas sau prin
neparea pulpei degetului. Valorile normale sunt: Eritrocite = 4,5-5,5 milioane / mm snge la brbai,
= 4,2-4,8 milioane / mm snge la femei, Reticulocite = 10-15 , Hemoglobina = 15 2 g % ml la
brbai = 13 2 g % ml la femei, Leucocite = 4200-8000 / mm. Formula leucocitar: Polinucleare
neutrofile nesegmentate 0-5% Polinucleare neutrofile segmentate 45-70 %, Eozinofile = 1-3%
Bazofile = 0-1 % Limfocite = 20-40 % Monocite = 4-8 %, Trombocite = 150-400 mii / mm Timpul
de sngerare (TS) - Se recolteaz snge prin puncie capilar puncia pulpei degetului se terge
prima pictur de snge i se cronometreaz din momentul apariiei urmtoare picturi. Din 30 n 30
secunde se terge cu hrtie de filtru i se oprete cronometrul cnd nceteaz sngerarea. Valoarea
normal = 2-4 minute. Timpul de coagulare (TC) - se recolteaz 2 ml snge fr anticoagulant care
se introduc n dou eprubete i se menin n baie de ap la 37 0C. Se cronometreaz apariia cheagului
nclinnd eprubetele din minut n minut. Valoarea normal = 8-10 minute. Hematocrit - se recolteaz
prin puncie venoas 2-3 ml pe heparin. VN = 45%.
Examene biochimice. Ureea sanguin se recolteaz 3-5 ml snge prin puncie venoas cu sau
fr anticoagulant. Valoare normal = 20 40 mg%. Glicemia se recolteaz 3 ml snge prin
puncie venoas cu cristale de fluorur de Na sau fr anticoagulant. Valoarea normal = 60 110 mg
%. Rezerva alcalin - se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie venoas cu heparin. Valoarea
normal = 25-27 mEq/l. Proteinemia - se recolteaz prin puncie venoas 4-5 ml fr anticoagulant.
Valoarea normal = 7,8 g %. Ionogram - se recolteaz 10 ml snge simplu prin puncie venoas din
care se fac determinri de ioni: Calcemia = 9 11 mg% (4,5-5,5 mEq/l). Fosfatemia = 3,5 4,5 mg%.
Fibrinogen: se recolteaz 4,5 ml snge venos + 0,5 ml citrat de sodiu 3,8%. Valoarea normal = 200400 mg %.
Recoltri de urin. Pentru sumar de urin se recolteaz 2-3 ml urin emis spontan sau recoltat prin
sondaj vezical. naintea recoltrii se practic toaleta regiunii genito-urinare. Valoarea normal
albumin absent, glucoz absent, sediment cu rare leucocite, rare celule epiteliale.
Explorri funcionale. Acestea sunt strict individualizate. n mai toate cazurile sunt utile glicemia,
probe biologico-funcionale, examinri cardiologice, explorarea radiologic, examinarea toxicologic.
2)
Oftalmoscopie
Oftalmoscopia (examenul fundului de ochi) F.O. se examineaz interiorul ochiului cu ajutorul
oftalmoscopului - aparat cu sursa proprie de lumin, care prezint o oglind cu orificiu n centru prin
care se privete interiorul ochiului. Aparatul este prevzut cu lentile ce neutralizeaz viciile de
refracie ale ochilor examinai. Cu ajutorul oftalmoscopului se examineaz fundul de ochi, nervul
optic (pata oarb), vasele sanguine, retina, corpul vitros. Indicaiile oftalmoscopice: afeciuni
vasculare, HTA sistemic, afeciuni encefalice, afeciuni oculare, afeciuni retiniene, hipertensiune
intracranian. Examinarea se face n camer obscur, se mresc elementele observate de 1520 ori.
Pregtirea bolnavului este necesar pentru ca pupila s fie dilatat n timpul examenului; cu 30
minute naintea examinrii se face instilaie cu 12 pic de homatropin 1% sau mydrium n sacul
conjunctival (este contraindicat instilarea de atropin sau mydrium n glaucom). Oftalmoscopia
direct = cnd imaginea fundului de ochi se vede direct prin apropierea oftalmoscopului de ochi.
Oftalmoscopia indirect = fundul de ochi este vzut rsturnat. Oftalmoscopul este inut la 40 cm
distan de bolnav i n faa ochiului examinat se aeaz o lentil biconvex de 20D imaginea apare
aerian i rsturnat.
Schema unui fund de ochi. Papila nervului optic este galben-portocalie net conturat. Apar
modificri patologice n hipertensiunea intracranian, marginile papilei terse, edem papilo-retinian,
vene dilatate, sinuase, hemoragii oculare, A.V. sczut, C.V. ngustat; n scleroz n plci se modific
culoarea i conturul n. optic, papila roie, vene dilatate, scotoame, margini papilare terse, dureri
oculare la palpare. Pata galben (macula lutea) - aspect fiziologic - este partea cea mai sensibil a
retinei, are rol n vederea de fixaie, are culoare roie mai intens dect restul retinei, nu prezint vase.
Vasele retinei: arteriolele au form de cordoane roii deschis, nguste cu reflex strlucitor, cu lumen
uniform, cu perei subiri, venulele sunt mai mari dect arteriolele, colorate rou mai nchis, reflexe
mai terse, perei subiri, lumen uniform. Retina: aspectul fiziologic are culoare roie-roz mai nchis
la brunei i mai deschis la blonzi, la tineri este roz fraged cu reflexe vii, lrgit, la btrni este mai
tears.
3)
Msurarea tensiunii n artera central a retinei (TACR)
Se msoar tensiunea arterei oftalmice. Examinarea se mai numete oftalmodinamometrie, tonoscopie
retinian. Se execut sub controlul oftalmoscopului imediat dup examenul de fund de ochi.
Pregtirea este comun pentru ambele examinri. Valori normale: TACR maxim este 60 70
mmHg, TACR minim este 35 10 mmHg. n practic se urmrete valoarea minim mai stabil.
terapeutic), substane de contrast (scop explorator) sau soluii anestezice (scop anestezic
rahianestezie). Dup terminarea tehnicii medicul extrage acul.
Rolul asistentei n efectuarea punciei. Protejeaz lenjeria de pat i de corp. Asigur poziia i
susine bolnavului. Dezinfecteaz locul punciei. Testeaz sensibilitatea pacientului la anestezic!
Pregtete materialele i instrumentele necesare i servete medicul funcie de scopul urmrit.
Supravegheaz pacientul n timpul tehnicii. Servete manometrul Claude. Completeaz buletinele de
analiz i preia pentru laborator produsele recoltate. Aplic un pansament la locul punciei. Noteaz
puncia executat, cantitatea de lichid extras, aspectul, eventualele incidente i accidente.
ngrijiri dup tehnic. Dup extragerea acului se badijoneaz din nou locul punciei. Se aplic un
pansament steril fixat cu benzi de leucoplast. Se transport pacientul la pat pe crucior n poziie
decubit dorsal fr pern. Se asigur repaus la pat 24 ore n poziie decubit dorsal fr pern 6
ore. Dup 6 ore pacientul se poate alimenta i hidrata la pat. Hidratarea se poate face, la indicaia
medicului, cu soluii hipotone sau soluii izotone. Uneori medicul poate recomanda administrarea de
medicamente hipertensive. Se supravegheaz funciile vitale. Se informeaz medicul n cazul
apariiei de vrsturi, greuri, cefalee.
Examinarea LCR. Presiunea LCR.
Se determina prin puncie lombar i
depinde de presiunea din venele jugulare i vertebrale. Valori normale: 50-180
mm H2O n decubit lateral i se modific semnificativ n funcie de poziia
subiectului (clino- sau ortostatism).
ortostatism). Creteri ale presiunii LCR se asociaz cu
tumori sau abcese intracerebrale, procese inflamatorii ale meningelui;
hipoosmolalitatea determinat de dializ, edem cerebral, insuficien cardiac
congestiv.
se noteaz n colaps circulator,
congestiv. Scderi ale presiunii LCR
deshidratri severe, pierderi de LCR,
LCR, blocaj subarahnoidian complet. Volumul =
90-150 ml la adult i 60-100 ml la copil. Lichidul cefalorahidian este rezultatul
secreiei plexurilor coroide i al filtrrii plasmei prin bariera hemato-encefalic.
Zilnic se formeaz circa 500 ml LCR (0,3 ml/ min), cu o rat de nlocuire de 3/zi.
Densitate = 1006-1008. Osmolaritate = 280-290 mOsm/kg, pH = 7,30-7,40.
Nivelul clorului n LCR este mai mare (1-1,2ori) dect n plasm. Orice factor
care modific nivelul plasmatic al clorului va avea o aciune similar asupra LCR.
LCR.
Valori normale: 118- 132 mEq/ l (adult), 111- 130 mEq/ l (copil). Valori sczute
se asociaz cu meningita tbc, meningita bacterian. Nivelul glucozei n LCR
reprezint 60-70% din nivelul plasmatic. Orice modificare n concentraia
sanguin se reflect la nivelul LCR dup 1-3 ore.
Testul este util pentru
urmrirea tulburrilor de transport al glucozei din plasma n LCR sau pentru
depistarea situaiilor care evolueaz cu consum crescut de glucoza din LCR.
LCR.
Valori normale: 40- 70 mg/ dl (adult), 60- 80 mg/ dl (copil). Valori sczute se
asociaz cu: infecii piogene, tbc sau fungice, limfom, leucemie cu diseminare
meningeal, meningoencefalita viral, hipoglicemie. Valori crescute apar de
obicei n diabetul zaharat. Proteine totale.
Coninutul n proteine al LCR este
mai mic dect cel al plasmei, deoarece majoritatea proteinelor plasmatice au
dimensiuni care nu le permit s difuzeze prin bariera hemato-encefalic. Din
acest motiv i raportul albumine/globuline este mai mare n LCR dect n plasm.
Alterarea permeabilitii filtrului hemato-encefalic (infecii) modific aceste
raporturi. Valori normale: 15- 45 mg/ dl (LCR
(LCR lombar), 15- 25 mg/ dl (LCR
(LCR
cisternal), 5- 15 mg/ dl (lichid ventricular). Cele mai multe situaii n care
apar creterea proteinelor totale i alterarea raportului albumine/globuline sunt
reprezentate de: creterea permeabilitii barierei hematoencefalice, obstrucii
n circulaia LCR,
LCR, creterea sintezei de proteine n SNC, degenerri tisulare (ca n
sindromul Guillan-Barre).
Incidente i accidente. Sindrom postpuncional ameeli, tulburri vizuale,
cefalee, grea, vrsturi, tuse, rahialgii datorat hipotensiunii lichidiene
provocate de puncie. Hemoragii pe ac n timpul punciei fr importan.
Dureri violente n membrele inferioare, determinate de atingerea ramificaiilor
cozii de cal sau mduvei spinrii, cu vrful acului. Contractura feei, gtului sau
a unui membru prin atingerea mduvei cervicale cnd s-a executat puncia sub
occipital. oc reflex poate duce la sincope mortale; accidentul este foarte rar.
Observaii. Materialele se aleg n funcie de scopul punciei. Asistenta menine pacientul n poziie n
timpul punciei. Examinarea macroscopic se face imediat apreciindu-se culoarea, aspectul,
presiunea lichidului normal lichidul este limpede, clar ca apa de stnc, se scurge pictur cu
pictur. n stri patologice, lichidul cefalorahidian poate fi hemoragic, purulent, iar viteza sa de
scurgere poate crete. Dup cteva picturi de snge apare lichidul clar din care se recolteaz pentru
examene citologice, biochimice, bacteriologice (fr a-l suprainfecta). Nu se evacueaz cantiti
mari de lichid. n cazul evacurilor mari de lichid - se aeaz n poziie Trendelenburg pentru cteva
ore. Nerespectarea poziiei decubit dorsal fr pern (dup puncia rahidian lombar) poate da
natere la tulburri postpuncionale. Puncia occipital se poate executa i n ambulator. Nu se
modific poziia bolnavului n timpul tehnicii pericol de rupere a acului sau traumatizare a
substanei nervoas. Materialele refolosibile se dezinfecteaz, se spal i se pregtesc pentru
sterilizare. Se pregtete produsul recoltat n eprubete etichetate pentru laborator. Se completeaz
buletinul de analize.
5)
Explorarea radiologic n neurologie
Pregtirea psihic a bolnavului. Se anun bolnavul explicndu-i-se condiiile n care se face
examinarea camer n semiobscuritate. Bolnavul va fi condus n serviciul de radiologie. Se explic
bolnavului cum trebuie s se comporte n timpul expunerii filmului va efectua cteva micri de
respiraie, iar radiografia se va face n apnee, dup un inspir profund.
Pregtirea fizic a bolnavului: Se dezbrac complet regiunea toracic prul ling al femeilor se
leag pe cretetul capului. Se ndeprteaz obiectele radioopace lnioare etc. Se aeaz bolnavul
n poziie ortostatic, cu minile pe olduri i coatele aduse nainte fr s se ridice umerii n
spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poart filmul. Cnd poziia vertical
este contraindicat, se aeaz bolnavul n poziie eznd sau n decubit.
Executarea examenului radiologic. n timpul examenului radiologic se ajut bolnavul s ia poziii
cerute de medic: incidena PA cu faa spre ecran, incidena AP cu spatele spre ecran, incidena OAD
cu faa spre ecran, n unghi de 300 i umrul drept nainte, incidena OAS cu faa spre ecran, n unghi
de 300 i umrul stng nainte, incidena OPD, cu spatele la ecran, n unghi de 30 0 i umrul drept
spre examinator, Incidena OPS cu spatele la ecran, n unghi de 300 i umrul stng spre examinator,
incidenele laterale dreapt i stng minile vor fi inute deasupra capului, incidena n lordoz.
Sugarii i copiii mici se fixeaz prin nfurare pe un suport de scndur sau se suspend n hamuri
pentru a nu se iradia persoana care-l susine.
ngrijirea bolnavului dup examen. Bolnavul va fi ajutat s se mbrace. Dup terminarea
examenului radiologic va fi condus la pat. Se noteaz n foaia de observaie examenul radiologic
efectuat, data i rezultatul.
METODE RADIOLOGICE DE INVESTIGAIE
Radioscopia d o imagine dinamic asupra organelor examinate la ecran.
Radiografia fixarea imaginii radiologice pe filmul radiologic la un moment dat.
Imaginea fiind fotografiat, ea se preteaz la controale ulterioare mai
Explorarea scintigrafic
Definiie. Scintigrafia este suma semnalelor produse de ctre emisia radioactiv detectat i nscris n
form grafic. Orice organ poate fi investigat utiliznd anumii izotopi radioactivi care sunt captai n
mod selectiv de acel organ. Tumorile nu capteaz substana radioactiv i atunci vor apare ca arii
reci , uneori ns pot capta mai mult dect esutul nconjurtor i vor apare ca arii calde. Scanner-ele
liniare sunt nlocuite aproape n totalitate de gamma camere care vizualizeaz un cmp mai larg i n
plus au capacitatea de stocare a informaiilor, util pentru a obine date despre activitatea acelui
organ.
SCINTIGRAFIA CREIERULUI (Brain Scan Imaging) (99mTc). Este un mod mai puin sigur de a
exclude metastazele cerebrale astzi nlocuite de CR scan i RMN. Folosirea izotopilor radioactivi
care se fixeaz n organul examinat determinnd o hart a organului. Scop: stabilirea diagnosticului,
observarea modificrilor anatomice, observarea evoluiei organului. Materiale necesare: mnui,
or de protecie, halat, rezervoare de Pb, pipete automate, mti cu fibre speciale, 99mTc. Pregtirea
bolnavului. Bolnavul va fi pregtit din punct de vedere psihic nlturnd emoia i nelinitea care pot
falsifica rezultatul. Pregtirea fizic - cu 3 zile nainte de examinare bolnavul primete regim srac n
proteine, se va odihni mult, evitnd efortul fizic, va fi ferit de emoii, nu va lua medicamente sedative
sau excitante, iar n sera zilei din ajunul examenului nu va consuma nimic i nu va fuma. Somnul din
noaptea dinaintea examenului trebuie s fie linitit. Transportul bolnavului la sala examinare se va
face cu cruciorul. Bolnavul va sta 30 minute n repaus (decubit dorsal) nainte de prob. Bolnavii
ambulatorii vor sta n repaus cel puin 1 or. ngrijiri dup tehnic: bolnavul va fi ajutat s se
mbrace, va fi condus la salon i instalat comod n pat. Se noteaz examenul n foaia de observaie.
Interpretarea rezultatelor: imaginea obinut n densiti de semne, linii i puncte pe hrtie sau film
scintigrafic. Incidente i accidente. Lipsa de fixare a substanei datorit unor leziuni distructive sau
nlocuirea esutului normal, realizeaz imagini lacunare n abces, chist sau tumori.
7)
Electroencefalograma (EEG)
Definiie: Electroencefalograma reprezint metoda paraclinic de investigare a
bolilor psihice, care culege, nregistreaz i analizeaz activitatea bioelectric
transcranian a generatorilor cerebrali. Reprezint expresia variaiilor lente de
potenial de la nivelul neuronilor piramidali corticali.
Pregtirea bolnavului. Cu 3 zile naintea examenului paraclinic, bolnavul nu va primi nici un
medicament care ar putea influena rezultatele. Bolnavul trebuie s fie odihnit i linitit n dimineaa
examenului. Va fi informat asupra caracterului inofensiv al examinrii respective i i se va face
pregtire psihic adecvat. Poziia bolnavului din timpul examinrilor va sta fie ntr-un fotoliu,
comod, cu capul fixat pe un rezemtor, fie n decubit dorsal pe un pat tare, cu capul la marginea
patului fixat pe o pern.
Tehnica propriu-zis. Asistentul medical va aplica pe pielea craniului electrozii (mici plcue de
metal argintate) cu ajutorul unei benzi de cauciuc. Contactul electric se realizeaz prin degresarea
prului i a pielii proase a capului cu un amestec de alcool eter aceton, sau prin utilizarea unei
paste de contact, bun conductoare de electricitate. Contactul electric dintre electrozi i piele trebuie
s fie perfect. Electrozii se fixeaz n derivaii bipolare pe toata suprafaa craniului, la distane
aproximativ egale, n mod simetric de la stnga la dreapta liniei mediane, dup cum urmeaz: 2
electrozi n regiunea frontal, 2 electrozi la mijlocul distanei dintre tragus i sutura cranian (zona
motorie), 2 electrozi deasupra regiunii parietale, 2 electrozi deasupra regiunii occipitale. Dup
nregistrarea acestor derivaii clasice, electrozii vor fi grupai dup indicaia medicului, n zonele n
care nregistrarea anterioar a ridicat suspiciunea unor focare cu reacii patologice. Tulburrile latente
pot fi puse n eviden pe EEG prin nregistrri efectuate n condiii speciale: nregistrarea n cursul
hiperpneei (20-25 respiraii pe minut), nregistrarea n cursul somnului natural sau medicamentos,
nregistrarea cu ajutorul stimulrii luminoase intermitente.
Interpretarea rezultatelor. EEG n repaus fizic i psihic comport urmrirea sistemului alfa, beta,
delta, teta. Ritmul alfa prezint unde regulate cu frecvene de 8-12 cicli pe secund, are amplitudine
medie de 20-50mv, are topografie parieto-occipital, simetric. Ritmul beta prezint unde cu
frecven de 25-30 cicli pe secund, are amplitudinea medie de 5-20mv, are topografie rolandic,
simetric. Ritmul delta prezint o frecven de 0,5-3,5 cicli pe secund, are o amplitudine variabil,
apare n stare de veghe n cazuri patologice, n stare normal apare numai n anumite faze ale
somnului (somn profund). Ritmul teta prezint o frecven de 0,5-3,5 cicli pe secund, amplitudine
medie de 30-70mv, topografie temporal, mai accentuat n somnul profund.
Metode de activare a EEG permit evidenierea unor modificri EEG subclinice, care nu apar la
examenul standard n repaus. Modificri EEG apar i la subieci normali, interpretarea datelor va ine
cont de diferenele de prag ntre normal i patologic (ex. nivel diferit de concentraie a unui drog).
Mecanismele de activare constau n procese care au loc la nivelul membranei neuronale (modificarea
excitabilitii sau a perioadei refractare, complexului neuronal (modificarea numrului de neuroni
capabili de a rspunde la un anumit stimul, organului de stimulare (ne) specific cortical,
organismului pH, aciditate/alcalinitate, pCO2 sau O2, somn (fiziologic sau indus farmacologic).
Hipoventilaia (apnee) determina creterea pCO2 care depolarizeaz neuronii intercalri i
moduleaz descrcrile neuronale. Hiperventilaia are efect contrar, legat direct de scderea pCO2.
La subieci normali modificrile apar n primul minut de hiperpnee, ating maximul dup 2-3 minute i
dispar la 1-2 minute dup ncetarea probei. Modificrile instalate depind de vrsta subiectului, fiind
mai evidente la copii: scderea frecvenei ritmului de baz cu apariia undelor theta i delta
generalizate sau predominant temporo-occipital. Stimularea luminoasa intermitenta (SLI). Permite
evidenierea fotosensibilitii subiectului. Fotosensibilitatea se ntlnete la 15% dintre subiecii
normali i la 40% dintre epileptici i rudele consanguine. Manifestarea clinic epileptic indus de SLI
pare a fi legat de factori genetici i nu este nsoit de alte modificri EEG de tip centrecefalic.
Stimularea auditiv, proprioceptiv sau dureroas - vezi poteniale evocate.
ngrijirea bolnavului dup EEG. Bolnavul nu necesit ngrijiri speciale dup acest examen
paraclinic. Asistenta medical va avea grij ca ridicarea bolnavului de pe scaun dup examinare s nu
se fac brusc, pentru c n caz contrar, bolnavul poate prezenta ameeli. Asistenta medical va
conduce personal bolnavul la salon pentru a evita posibilele accidente.
VI. STUDIU DE CAZ
Pacientul cu STARE DE INCONTIEN prezint absena funciei cerebrale manifestat prin
stupoare pn la com. n stare de stupoare pacientul reacioneaz la zgomote sau la stimuli
dezagreabili externi, i poate mica minile, prezint grimase diverse i emite sunete inteligibile. n
coma profund nu mai rspunde adecvat la nici un stimul extern. Starea de incontien poate fi
asociat cu o leziune nervoas traumatic, accident vascular cerebral, hipotensiune sau tulburri
metabolice cu dezechilibre importante hepatice sau renale, ingestie de alcool sau supradozaj de
medicamente. Se apreciaz nivelul de reacie al pacientului urmrind deschiderea ochilor,
rspunsurile verbale i reaciile motorii la comand sau la stimuli dureroi. Se apreciaz de asemenea,
diametrele pupilelor, inegalitatea pupilar, reacia pupilar la lumin. Se mai observ simetria facial,
reflexul de deglutiie, i reflexele osteotendinoase
Problemele pacientului cu stare de incontien:
1) Ci respiratorii ineficiente din cauza acumulrii de secreii
2) Caren nutriional cauzat de incapacitatea de a ingera alimente i lichide
3) Perturbarea eliminrii urinare incontinen urinar
4) Perturbarea eliminrii intestinale incontinen fecal
5) Posibilitatea producerii escarelor prin imobilizare prelungit la pat
leziuni cerebrale. Asistentul medical va asigura luminozitate redus, difuz pentru a prevenii
halucinaiile ce pot aprea la un pacient care-i recapt contiena. Se va vorbi calm cu pacientul,
fiind ntotdeauna apelat pe numele su.
Pacienii comatoi sunt predispui escarelor de decubit. Asistentul medical va aplica toate
interveniile specifice pentru prevenirea escarelor. Se va lubrifia pielea cu loiuni emoliente pentru a
preveni iritarea tegumentelor. Periodic sunt examinate punctele de presiune pentru a observa la timp
apariia escarelor. Pentru a evita excoriaiile se vor tia corect i se vor pili unghiile pacientului. Se
vor face exerciii pasive cu membrele de 4 ori pe zi pentru a preveni deformaiile dureroase sau
apariia anchilozelor.
Cnd pacientul este incontient se recomand poziionarea unei sonde urinare permanente pentru
drenarea urinei i asigurarea unei eliminri urinare controlate. Totodat se supravegheaz constipaia
sau diareea. Constipaia este cauzat de imobilizarea la pat, dar i de lipsa fibrelor alimentare. Diareea
poate aprea din cauza unei infecii, din cauza antibioticelor sau unei alimentaii hiperosmolare.
Pentru protejarea corneei se fac instilaii oculare cu soluie salin steril (ser fiziologic). n caz de
convulsii pacientul va fi protejat mpotriva rnirii. Un pacient cu traumatism cranian poate face
oricnd crize convulsive. Asistentul medical va supraveghea permanent apariia complicaiilor
complicaii respiratorii (infecii, aspiraie, obstrucie, atelectazie), dezechilibre hidro-electrolitice,
infecii (urinare, nervoase, plgi), distensia vezical, crize convulsive, hemoragii digestive.
Se va asigura comunicarea, ncurajnd familia s vorbeasc cu pacientul. Se va excita pacientul prin
atingere, prin stimularea simurilor. Cnd pacientul devine contient i se va relata tot ce s-a petrecut
pe toat perioada de incontien, i se va permite s pun ntrebri i i se vor va rspunsuri complete,
pe nelesul lui.
Evaluarea interveniilor aplicate
Meninerea cilor respiratorii libere se evalueaz prin absena secreiilor respiratorii, absena
ralurilor respiratorii. O bun stare de nutriie presupune un reflex de deglutiie bun, fr semne de
deshidratare, cu valori serice de electrolii normale, fr scdere ponderal. Pentru a nu se produce
distensia vezicii urinare se ncearc stimularea diurezei la intervale regulate sau se poziioneaz o
sond permanent. Evaluarea tegumentelor la intervenii igienice corect aplicate relev absena
plgilor tegumentare, absena escarelor sau a altor probleme cutanate.
Odat cu revenirea strii de contien pacientul este stimulat s participe la igiena bucal, la
efectuarea toaletei, va fi ntrebat cnd are nevoie de urinar sau bazinet. Totodat va participa la
exerciii de refacere a forei musculare.
ABREVIERI
LCR
ROT
C1
C2
C5C6 C7
T1/ D1
Lichid cefalorahidian
Reflex osteotendinos
Vertebre cervicale
SPECT
Tomografie cu emisie simpl
de fotoni
L2 L4 L5
Vertebre lombare
MAE
Medicamente antiepileptice
EMG
Electromiografie
HTA
Hipertensiune arterial
VSH
Intravenos
hematiilor
S3
Vertebra 3 sciatic
AIT
Hipertensiune intracranian
SPI
Procese
expansive
intracraniene
SIDA
Sindromul
Rx
Radioscopie
imunodeficienei dobndite
HLA
Oxid de carbon
RMN
/
Rezonan
magnetic D
Densitate
IRM
nuclear
SPA
Spondiloz anchilozant
H2O
Ap
PM
Polimiozite
TS
Timp de sngerare
CPK
Creatinfosfokinaza
TC
Timp de coagulare
LDH
Lactat dehidrogenaz
TQ
Timp Quick
SLA
Scleroz
lateral CK
Creatinkinaza
amiotrofic
GM
Computer tomograf
ENG
Electroneurograma
s.c
Subcutanat
DTPA
Acid
dietilamid
triaminopentaacetic
p.o.
Per os
FO
Fund de ochi
i.m.
Intramuscular
TACR
Tensiunea arterei centrale
retiniene
PET
Electroencefalograma
R
Respiraie
AVC
Puls
AINS
Antiinflamatoare
ATI
Uniti internaionale
SNC
ACTH
TA
- examinri de laborator : snge (V.S.H., glicemie, uree, acid uric, creatinin, colesterol, V.D.R.L.,
probe de disproteinemie) ; urin ( sumar) ; L.C.R.
- examen psihologic : teste de personalitate ; teste de investigare a ateniei, memoriei
Psihopatiile
Noiunea a fost introdus de ctre Babinski n 1884. Termenul de psihopatie tinde s fie nlocuit
cu cel de personalitate structurat dizarmonic; aceasta permite meninerea n afara patologicului, n
zona de trecere dintre normal i anormal.
Caracteristicile psihopatiilor:
se cristalizeaz n adolescen;
persist toat viaa;
se manifest pe plan comportamental;
determin tulburri de adaptare i integrare armonioas n societate, datorit controlului
incomplet al sferelor afectiv-voliionale i instinctuale.
Dizarmoniile personalitii pot fi clasificate i caracterizate astfel:
1. Psihopatia astenic:
subiecii obosesc uor la eforturi obinuite;
sunt impresionabili, emotivi;
au capacitate de munc i randament sczute.
2. Psihopatia de tip exploziv:
subiecii au nclinare spre manifestri violente, explozive;
comportamentul este inegal;
fondul dispoziional este disforic, subiectul fiind iritabil, irascibil;
aceast dizarmonie devine mai evident n adolescen, andropauz, menopauz, senilitate i
dup unele afeciuni somatice.
3. Psihopatia isteric:
subiecii sunt lipsii de rezisten la frustrare;
teatralism n exprimare i comportament;
egocentrism;
pe acest fundal timic survin frecvent crize isterice.
4. Psihopatia paranoid:
personalitate dizarmonic, bnuitoare, suspicioas, interpretativ;
orgoliu excesiv;
profund interesai de putere i titluri, geloi i invidioi pe cei cu statut social ridicat;
psihorigiditate i perseverare inflexibil n propriile convingeri eronate;
ajung la procese, scandaluri, reclamaii (inclusiv fa de ngrijirile medicale);
pe acest fond evolueaz de obicei paranoia.
5. Psihopatia afectiv cu varietile:
a.
afectivul euphoric excitat afectiv, optimist, vesel, volubil, hiperactiv, predispus la excese erotice
i toxice (alcoolism, droguri);
b.
afectivul depresiv posac, indispus, cu tendin de izolare social, pesimist, sceptic, dezgustat de
via; capacitatea de conclucrare n colectiv este redus;
c.
afectivul ciclotimic caracterizat prin oscilaii timice ntre euforie i depresie.
6. Personalitatea structurat dizarmonic de tip schizoid:
incapacitatea subiecilor de a stabili relaii sociale, izolare, retragere n sine;
indiferen i rceal afectiv;
insuficien pulsional;
brbaii, din lipsa abilitii sociale, reuesc cu greu s se cstoreasc;
funcionalitatea social este sever limitat;
nclinai spre speculaii abstracte, dar lipsii de creativitate;
c.
d.
se ajut pacientul s se aprecieze n mod realist i s-i fixeze idealuri bazate pe realitate;
se ncurajeaz pacientul s-i examineze comportamentul, strile afective nemulumitoare i
percepia asupra eu-lui;
se ncurajeaza pacientul s-i structureze experienele pozitive i aductoare de satisfacii n
contrast cu cele bazate pe nencredere i nefericire;
nu se contrazice pacientul n afirmaiile i credinele sale iraionale, se specific ns c
asistenta medical nu mprtete aceste vederi sau convingeri;
se va supraveghea pacientul pentru satisfacerea nevoilor fundamentale;
n activitatea desfurat asistenta medical trebuie s fie calm, fr s impun un anumit
comportament, s fie gata s ofere ajutor n fiecare edin de terapie individual sau de grup;
pacientul va fi consultat ntotdeauna nainte de formularea unui plan de tratament.
Depresia
Definiie. Depresia psihotic este o stare afectiv de intens ncrctur negativ,trit de bolnav ca o
durere moral profund
Pacientul cu depresie prezint o privire stins, lipsit de strlucire, mimica tears, expresia feei
trdeaz tristee, ndurerare, tegumentele pot fi uscate din cauza deshidratrii.
Vestimentaia poate fi n dezordine, murdar sau neclcat, ntotdeauna n culori nchise,
sumbre. Stabilete cu dificultate un contact verbal, vorbete monoton cu voce stins, atenia este
redus, se concentreaza cu greu asupra discuiei.
Principalele sindroame diagnosticate cu tulburri afective sunt depresia major (tulburare
unipolar) i boala maniaco-depresiv (tulburare bipolar). Multe simptome afective sunt secundare
bolilor somatice, cum ar fi: boli cardio-vasculare, neurologice (AVC, Parkinson) boli infecioase,
cancere etc.
n depresia major cel puin cinci dintre urmtoarele simptome trebuie s fie prezente pentru cel
puin dou sptmni i s demonstreze fie o schimbare de activitate, fie pierderea interesului sau a
plcerii.
Aceste simptome sunt:
Depresia prezent pe toat durata zilei , aproape n fiecare zi ,semnalat de subiect sau
observat de ceilali;
Se instruiete pacientul s aplice autodisciplina;
Se ajut pacientul s-i evalueze controlul i procesele emoionale astfel nct s apar
sentimente de mulumire;
Se instruiete pacientul s aplice diferite moduri de a refuza, pentru a-i mpiedica pe alii
s-l manipuleze sau s profite de pe urma lui;
Administrarea tratamentului;
O perioad de timp definit, cu afectivitate exaltat, expansiv sau iritabil ntr-o manier
anormal, persistnd o perioad de cel puin o sptmn;
n cursul perioadei de modificare a afectivitii, trebuie s fie prezente cel pu in trei dintre
urmtoarele simptome:
Creterea stimei fa de sine, cu idei de grandoare;
Reducerea nevoii de somn (2 - 3 ore din 24);
Dorina de a vorbi tot timpul;
Fuga de idei, prezena agitaiei psihomotorii;
Creterea activitii orientate spre un scop social, profesional, colar.
Obiective speciale n ngrijirea maniei.
Riscul de rnire, hiperactivitatea, agitaia, impulsivitatea, tendina ctre izbucnirile ostile i
expun pe pacieni riscului de a se rni singuri. De aceea este important s se promoveze siguran a
pacientului.
Se va asigura o alimentaie i un aport lichidian adecvat pe o perioad lung de timp. Pacientul
hiperactiv va consuma cu predilecie mici gustri care nu asigur necesarul energetic al organismului.
Optimismul nejustificat i judecata alterat sunt datorate unei percepii inadecvate a mediului
nconjurtor al pacientului. Asistenta medical trebuie s fac tot ceea ce este posibil pentru a forma o
gndire bazat pe realitate. Realitatea trebuie prezentat n cursul discuiilor cu pacientul. Pacienii
vor fi implicai n activiti concrete de ngrijire.
Tulburrile de somn, ritmul somn-veghe poate deveni att de neregulat, nct poate avea ca
urmare o epuizare potenial letal. Asistenta medical trebuie s supravegheze semnele de oboseal i
de epuizare pentru o evaluare corect a satisfacerii nevoii de a dormi i a se odihni.
Se va reduce intensitatea stimulilor din mediul nconjurtor nainte de culcare. De asemenea se
vor introduce norme de igien a somnului atunci cnd este necesar.
Dorina pacienilor de ai manipula pe ceilali conform dorinelor i nevoilor lor constituie principala barier n stabilirea de
relaii normale putnd aprea reacii de ostilitate i respingere. Echipa de ngrijire trebuie s
stabileasc limite i s asigure n mod constant respectarea lor.
Schizofrenia
Definiie. Schizofrenia este o boal psihic caracterizat prin dou sau mai multe simptome,
fiecare din ele dureaza cel puin o lun. Aceste simptome sunt: idei delirante, halucina ii, vorbire
dezorganizat (incoeren, ntrerupere brusc n exprimarea unei idei), simptome negative (aplatizarea
afectiv, alogie).
Simptomele caracteristice schizofreniei trebuie s fie nsoite de o incapacitate de adaptare
social i ocupaional pentru o perioad important de timp, bolnavul prezentnd relaii
interpersonale alterate (nenelegeri la serviciu i n familie) sau s aib n timpul copilriei sau
adolescenei un comportament modificat.
Particulariti de ngrijire :
Dac pacientul are tulburri de percepie distorsionate (idei delirante i halucinaii) nu se fac
discuii n contradictoriu. Examinatorul va relata propria sa percepie asupra realitii fr a discredita
pacientul, explicnd c nu trece prin experienele percepute de el;
Structurarea activitii, astfel nct s fie implicat pacientul, terapeutul i alte persoane;
Socializarea pacientului prin introducerea ntr-un grup care desfoar activiti sociale
eseniale;
Protejarea pacientului de agresiuni fizice atunci cnd acesta are tulburri de percepie, care i
determin un comportament agresiv sau fric;
Asistenta medical va nota orice pierdere a coerenei n coninutul mesajului verbal al
pacientului;
n timpul interviului, pentru a putea obine informaii pertinente, este necesar s se ctige
ncrederea pacientului prin:
ascultare atent
examinare fr prezena altor persoane
utilizarea unui vocabular accesibil
evitarea comentariilor fa de pacient
nentreruperea expunerii
Circumstane de apariie sau factori de risc :
condiii nefavorabile ale mediului extern (calamiti naturale, rzboi)
factori genetici
afeciuni n timpul sarcinii : lues, rubeol
traumatisme obstetricale
traumatisme i infecii care produc leziuni ale creierului
stri conflictuale, tensionate n familie, la locul de munc
evenimente pe parcursul vieii : decesul persoanelor dragi, divor, schimbarea locului de munc,
pensionare, omaj
profesii cu responsabiliti crescute, desfurate n zgomot i ncordare psihic
surmenaj intelectual, ore de somn insuficiente
perioade critice ale vieii : pubertate, sarcin, lactaie, menopauz
boli metabolice, endocrine, neurologice, infecioase, intoxicaii
consum de alcool, droguri
Manifestri de dependena (semne i simptome posibile) :
Tulburri ale strii de contien : pacientul nu reacioneaz la stimuli ; reacioneaz doar prin
aplicarea diverilor stimuli asupra sa ; manifest dezinteres fa de lumea exterioar : nelege cu
dificultate ce se ntmpl n jurul su ; este dezorientat ; este confuz.
Aceste manifestri difer n funcie de gradul alterrii contienei: somnolen, obnubilare, sopor,
com.
Tulburri de percepie : hiperestezie , hipoestezie , iluzii , halucinaii (auditive, tactile, olfactive).
Tulburri de gndire:
idei delirante legate de persoana sa (sentiment de vinovie fa de cei din jur; se consider
deosebit de ceilali; se consider foarte bolnav) sau de mediul nconjurtor (este convins c semenii au
ceva cu el, c vor s-i fac ru, c este supravegheat i observat permanent, c este nelat, ameninat)
fuga de idei (manie, isterie)
idei prevalente (nevroze, psihopatii)
idei obsesive (stri depresive, nevroze)
lipsa coerenei n vorbire
oprire brusc n timpul expunerii
Tulburri de memorie : hipomnezia sau amnezia (pot avea drept consecina dezorientarea n timp,
spaiu, fa de propria-i persoan i confabulaia)
Tulburri ale dispoziiei : depresie, euforie nejustificat, cu un comportament agitat, haotic , stare de
spirit schimbtoare
Tulburri afective : furie ,agresivitate , violena ,apatie , labilitate emoional (plns).
Tulburri de voin : dificultate n luarea unei decizii , activiti nefinalizate , nsuirea cu uurin a
convingerilor celor din jur
Tulburri de activitate (cantitativ sau calitativ) :
diminuarea sau accelerarea micrilor
epuizare rapid dup activiti relativ uoare
efectuarea mai multor activiti n acelai timp
agitaie psihomotorie
linitirea pacientului
diminuarea manifestrilor comportamentale
asigurarea unui aport alimentar n funcie de necesiti
asigurarea unui somn corespunztor din punct de vedere cantitativ i calitativ
prevenirea accidentrii
prevenirea complicaiilor imobilizrii voluntare
redobndirea interesului pentru desfurarea unor activiti
reluarea relaiilor interpersonale
Interveniile proprii i delegate ale asistentei medicale :
Asigurarea microclimatului corespunztor - s ofere siguran, contact cu realitatea ; camer linitit,
lipsit de excitani, temperatur optim, posibiliti de a asigura semiobscuritatea
Utilizarea comunicrii terapeutice :
mesajul verbal s fie clar
pacientul s fie ascultat atent, s fie lsat s-i exprime sentimentele, s spun ce-l preocup
s fie ncurajat pentru comunicarea cu alii (familie, ceilali pacieni)
s se menin pacientul la subiectul discuiei , s nu intre i mai mult n confuzie
dac nu vrea s vorbeasc, i se va oferi alt moment
n timpul discuiei, se va ine cont de starea pacientului : pentru cei depresivi se va folosi un
dialog ncurajator.
Orientarea permanent n timp i spaiu.
Supravegherea atent a pacientului pentru a observa apariia unor modificri de comportament sau
modificri fiziologice: crearea strilor de tensiune n relaia cu ceilali pacieni, apariia inteniilor de
agresiune sau a tentativelor de suicid , apariia strii de depresie , tulburri digestive: vrsturi,
constipaie.
Asigurarea alimentaiei n funcie de necesitile i preferinele pacientului ; se va stimula apetitul ; se
vor oferi cantiti mici de alimente, la intervale scurte de timp ; n caz de agitaie psihomotorie se va
recurge la alimentaie prin sond ; n caz de refuz alimentar, se utilizeaza alimentaia parenterala ; se
vor corecta carenele vitaminice .
Supravegherea somnului n vederea asigurrii perioadelor de repaus reconfortant:
nu va fi lsat n timpul zilei s se odihneasc prea mult timp
la nevoie, i se vor administra medicamentele prescrise de medic (sedative, somnifere) i se va
urmri efectul terapeutic al acestora
se vor afla de la pacient motivele nelinitii din timpul nopii
vor fi nlturai factorii iritani
Asigurarea ngrijirilor igienice:
se va stimula pacientul s se spele, s se mbrace, acordndu-i-se timp suficient
va fi ndrumat n efectuarea ngrijirilor igienice (la nevoie, va fi ajutat)
se va schimba lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este nevoie
n caz de agitaie psihomotorie :
imobilizarea pacientului (manual, cu cearceafuri, chingi)
montarea de aprtori sau plase pe lateralele patului
protejarea mpotriva lezrii prin aezarea de pturi, perne n jurul pacientului
hidratarea pacientului innd cont de pierderile de lichide prin transpiraie, tahipnee
Stimularea pacientului n efectuarea unor activiti :
se va stabili un program de activiti agreate de pacient, pentru a preveni plictiseala
activitatea va fi dozat conform cu posibilitile pacientului
se vor evita elementele competiionale n activitate
se va ncepe cu activiti individuale, apoi, treptat, se va trece la activiti n grup
pacientul va fi recompensat prin laude
-orarul somn/veghe;
- administrarea medicaiei prescrise de medic i a soluiilor perfuzabile.
-recoltarea analizelor de laborator prescrise de medic ,
-efectuarea explorrilor recomandate de medic.
De profesionalismul i seriozitatea asistentelor medicale depinde confortul fizic i psihic al
bolnavului , acomodarea lui cu mediul spitalicesc precum i evoluia bolii.
n secia Terapie Intensiv asistenta medical se va ocupa de :
- poziia bolnavului n pat : decubit dorsal ,cu capul ridicat la 15 gr. fa de planul patului.
-decubit lateral dac exist riscul aspirrii de secreii n cile aeriene.
-abordul vascular montarea de catetere periferice sau centrale n funcie de necesarul perfuzional.
Asistenta va verifica periodic funcionarea acestora. Prin intermediul cateterelor se hidrateaz
bolnavul, se recolteaz snge pentru analizele de laborator.
- montarea de sonde vezicale pacienilor pentru a msura diureza cantitativ i calitativ. De asemeni
asistenta va monta sond nazogastric pentru aspiraie digestiva i pentru alimentaie.
-toaleta canulei traheale - o va face asistenta ori de cte ori este nevoie prin aspirare blnd dup
introducerea a 5-10 ml NaCl 0,9%, cldu i va schimba pansamentul n jurul canulei.
- toaleta zilnic a pacienilor imobilizai la pat cuprinde toaleta ochilor, a feei,toaleta cavitii
bucale , toaleta trunchiului i membrelor.Dup toalet se fac tapotri i mobilizri pasive i active
ale membrelor i masajul regiunilor predispuse la escare.
-ngrijirea aparaturii medicale cu care lucreaz ( splarea aparatelor de ventilaie,a filtrelor,
curirea ecranelor,monitoarelor, aparatelor de dializ,ngrijirea truselor pentru intubaie, a truselor de
medicamente.)
-msurarea i notarea n foaia de temperatur a curbelor biologice : temperatur, puls, respiraie,
TA, diurez,greutate.
- noteaz n foaia de observaie rezultatele analizelor de laborator.
Semne i simptome specifice
Determinate de hipoxie i hipercapnee
-dispnee =respiraie dificil sau cu efort; 8-10 r /min. Peste 12-16 r/min=polipnee, sub 8-10 r/min
=bradipnee.
-apnee =oprirea respiraiei.
- cianoza =perinazal ,a buzelor ,a extremitilor, a vrfului urechilor.A pare atunci cnd concentraia
de Hb neoxigenat este peste 50 gr./l.
- stridorul = o form de respiraie uierat,determinat de o obstrucie la nivelul glotei sau laringelui
(n inspir ) sau traheei (n expir ), prin edem, corpi strini , secreii vscoase, i aderente , procese
patologice .
-tirajul =depresia spaiilor supra i subclaviculare i a spaiilor intercostale , nj cursul inspirului ,
pentru compensarea unei respiraii ineficiente.
Semne ce nsoesc disfuncia respiratorie :- agitaia psihomotorie,micri sacadate ale
membrelor,clonii la nivelul buzelor i pleoapelor,obnubilare pn la com,semne cardio-vasculare
:tahicardie, HTA,bradicardie i colaps.
-hipotensiune =tensiune arterial anormal de sczut
-btile aripilor nazale = un reflex arhaic ce traduce hipoxemia.
NGRIJIRI NURSING N INSUFICIEN RESPIRATORIE
Insuficiena respiratorie =incapacitatea plmnilor de a face fa schimburilor normale de gaze ,n
condiii de repaus i efort.
Cauze bronhopulmonare :stenoze funcionale i organice ale cilor aeriene superioare, (laringe
,trahee),corpi strini, edem Quinche, laringite acute, crup difteric, neoplasme, bronhoalveolite de
imediat la laborator.
Complicaii :-hemoragii
- puncionarea altor formaiuni (vase,nervi )
- injectare periarterial
-hematoame cu compresiunea tesuturilor.
Prin puncia arterial ,sepoate introduce un cateter n vederea unor explorri ale parametrilor
sngelui arterial.
Cel mai des se cateterizeaz artera radial i cea femural .Dup introducerea canulei se retrage
acul ,se adapteaz canula la sistemul de msurare a presiunii invazive ,apoi se fixeaz canula la piele
prin intermediul a dou fire, pentru evitarea ieirii accidentale a canulei. Se efectueaz pansament
local cu comprese sterile.Schimbarea pansamentului s se fac la 48 ore cu aseptizarea tegumentului.
Prevenirea trombozrii cateterelor venoase i arteriale se realizeaz prin heparinizarea cateterului
n perioadele cnd nu este folosit.Se introduce 1ml ser heparinizat pe cateter i nchiderea cu un dop
steril a captului cateterului.
nainte de utilizare se scoate dopul , se aspir cu o
sering pentru avedea dac este permeabil sau nu. Dac nu se aspir snge nseamn ca este trombozat
cateterul i se schimb.
Cateterele intraarteriale pot fi inute 14 zile, cnd se recomand schimbarea poziiei lor.
Cateterizarea arterial trebuie s devin o metod de rutin n monotorizarea pacienilor critici din
unitile de terapie intensiv, att din punct de vedere hemodinamic ct i al echilibrului acido-bazic
i a gazelor sanguine.
PUNCIA PERICARDIC
Reprezint ptrunderea cu un ac n cavitatea pericardic , care se transform din spaiu virtual n
cavitate real prin acumulare de snge sau lichid de transsudaie.
Scop :explorator
terapeutic
Indicat n caz de urgen , cnd se acumuleaz lichid ntre foiele pericardului i ngreuneaz
activitatea inimii care se manifest prin dispnee accentuat, hipotensiune arterial.
Locul punciei : -spaiul V intercostal stg la 6 cm de marginea sternului -p. exploratorie.
-spaiul VI--VII la jumtatea distanei dintre linia axilar anterioar i cea
medioclavicular stg. cnd cantitatea de lichid este mare ( dup ex. radiologic. )
- la extremitatea apendicelui xifoid , cu bolnavul n poziie semiezndp.
evacuatoare.
Asistenta pregtete materialele necesare sterile pe msua de tratament acoperit cu un cmp steril .
Pregtete psihic i fizic pacientul;l ncurajaz i l aeaz n poziia necesar scopului punciei.
Medicul execut puncia ajutat de asistenta medical.Dup extragerea acului depuncie de ctre medic
asistenta efectueaz pansament steril la locul punciei i aeaz bolnavul n poziie de decubit dorsal
cu toracele ridicat uor. Asigur repaus fizic i psihic pacientului. Monitorizeaz pulsul, tensiunea
arterial i respiraia temperaturapacientului. Administreaz la indicaia medicului toni-cardiace.
Aplica pung cu ghea pe regiunea precordial dac se presupune o hemoragie.
Accidente ! ptrunderea acului n miocard (apar micri ale acului sincrone cu micrile inimii) se
retrage acul.
-- fenomene de insuficien cardiac n urma decomprimrii brute a cavitii
pericardice. Medicul recomand medicaie tonicardiac.
--oc pericardic se previne prin anestezie , iar dac apare se efectueaz reanimare
cardiorespiratorie.
- infecii ale mediastinului dac coninutul pericardic este septic.
A)
INSUFICIENA RESPIRATORIE (ACUT SAU CRONIC, PERMANENT SAU
INTERMITENT)
i)
Definiie
Insuficiena respiratorie acut reprezint incapacitatea plmnilor de a face fa schimburilor
gazoase, n condiii fiziologice, de repaus i de efort, nsoit de hipoxemie (scderea oxigenului din
snge) asociat sau nu de hipercapnie (creterea concentraiei CO2 n snge).
ii) Etiologie
Cauze bronhopulmonare: stenoze funcionale i organice ale cilor aeriene superioare (laringe,
trahee) prin prezena de corpi strini, edem Quincke, laringite acute, crup difteric, neoplasme,
traumatisme mecanice, traumatisme chimice (intoxicaii corozive), traumatisme chimice, afeciuni
neuro-musculare; bronhoalveolite de deglutiie prin regurgitarea coninutului gastric n cile aeriene;
crize de astm bronic; reducerea acut a cmpului respirator n pneumotorax spontan, pleurezie
masiv hipertoxic, bronhopneumonie, tuberculoz miliar, emfizem mediastinal; bronhopneumopatia
obstructiv cronic (BPOC).
Cauze de origine cardiac: astm cardiac, infarct miocardic, edem pulmonar acut, embolie pulmonar,
cord pulmonar acut.
Cauze de origine extrapulmonar: alterarea funciei centrului respirator n intoxicaii acute
(intoxicaii cu barbiturice, cu opiacee, cu alcool metilic,intoxicaii cu medicaie sau toxice
deprimante ale sistemului nervos, medicamente sau toxice convulsivante), acidoz metabolic (coma
diabetic, coma uremic), alcaloza metabolic, oxigenoterapie iraional, meningite,
meningoencefalite, tumori endocraniene, accident vascular cerebral.; afeciuni paretice sau spastice
ale muchilor respiratori tetanos, poliomielit, poliradiculonevrite, traumatisme medulare, come
grave, rahianestezie nalt, narcoz profund, hipokaliemie, hiperkaliemie sever; boli ale cutiei
toracice defecte neuromusculare (miastenia gravis, fracturi costale, operaii pe torace,
traumatisme toracice, traumatisme toraco-abdominale); boli ale sistemului nervos (traumatisme
cranio-cerebrale, leziuni cerebro-medulare, sindroame de hipertensiune cranian); afeciuni
abdominale (ascite masive acute, peritonite acute, operaii laborioase pe abdomen); anemii,
obezitate, trichinoz, stare de oc.
iii) Simptomatologie
Dispneea poate aprea sub form de bradipnee inspiratorie nsoit de tiraj (retracia spaiilor
intercostale), cornaj (inspiraie lent i zgomotoas), bradicardie expiratorie (ntlnit n astmul
bronic), bradipnee (n intoxicaii cu deprimante ale sistemului nervos central), polipnee, respiraie
Kussmaul (respiraie n 4 timpi: inspir, pauz, expir, pauz ntlnit n acidoza metabolic),
respiraia Cheyne-Stokes (respiraie cu amplitudini crescute pn la maxim, apoi sczute pn la
apnee de 10-20 secunde ntlnit n hipertensiunea intracranian, hipoxemia centrilor nervoi,
arterioscleroza cerebral).
Cianoza exprim scderea concentraiei oxigenului n sngele arterial concomitent cu creterea
hemoglobinei n snge i se manifest la nivelul buzelor, unghiilor, pavilionului urechi sau
generalizat. Cianoza lipsete n anemii, oc hipovolemic, intoxicaii cu CO, intoxicaii cu cianuri,
alcaloz.
Modificri ale amplitudinii micrilor respiratorii. Micrile respiratorii modificate pot fi rare,
ample, frecvente sau superficiale, la un singur hemitorace (n paralizia musculaturii unui hemitorace,
colecii purulente abundente, pneumonie masiv, obstruarea unei bronhii principale, pneumotorax
spontan, hemitorace bolnav). Respiraia paradoxal manifestat prin turtirea plmnului n inspir i
reexpansiunea lui n expir se ntlnete pleuro-pulmonare, volet costal.
Tahicardia apare ca fenomen compensator.
Alte semne clinice apar n funcie de cauza care determin insuficiena respiratorie: durerea
toracic cu localizare precordial, la baza hemitoracelui, cu caracter constrictiv, intens sau sub form
de junghi toracic violent, tegumente calde, cu transpiraii abundente , hipersalivaie,
hipersonoritate pulmonar sau matitate , raluri crepitante, sibilante, subcrepitante, ronflante,
anxietate, somnolen, confuzie, delir.
iv) Conduita de urgen
Controlul i asigurarea permeabilitii cilor aeriene. n obstruciile supraglotice prin cderea
limbii, prin ptrunderea lichidului de vrstur sau regurgitaie n cile aeriene, acumulare de
cheaguri de snge, secreii, corpi strini se controleaz vizual i se aplic manevre cunoscute de
eliberare a cilor respiratorii. Se aeaz pacientul n decubit dorsal cu capul n hiperextenie i se
mpinge anterior mandibula. Cnd cile aeriene sunt inundate de secreii se nclin capul lateral.
Curarea orofaringelui de secreii sau vrsturi se face cu ajutorul degetelor nfurate n tifon, cu
tampoane pe porttampon sau prin aspiraie orofaringian sau nazofaringian. Uneori este
recomandat aezarea pacientului n poziie semiventral aplecat nainte i tapotarea uoar, repetat la
nivelul regiunii interscapulovertebrale, dup care se continu ncercrile de ndeprtare a corpilor
strini prin introducerea degetelor n cavitatea buco-faringian. Traciunea limbii se poate face cu
mijloace improvizate sau cu pensa de tras limba. Intubaia orofaringian cu canula Guedel mpiedic
alunecarea posterioar a limbii.
de aspiraie. n unele cazuri, n funcie de sediul sau natura obstruciei, este necesar practicarea
laringoscopiei sau a fibrobronhoscopiei de urgen.
Respiraie artificial. Dac pacientul nu respir spontan se trece imediat la respiraie artificial
folosind metoda gur la gur, gur la nas, cu trus de ventilaie Ruben, cu dispozitiv de
respiraie artificial cu burduf. Sunt metode de respiraie artificial recomandate la domiciliu, la
locul accidentului, n timpul transportului, in serviciile de primire urgene i, la nevoie, naintea
instituirii ventilaiei mecanice.
Oxigenoterapie. Se recomand n toate formele de insuficien respiratorie acut. n prealabil se
asigur permeabilitatea cilor respiratorii. Se administreaz oxigen umidificat (2/3 ap + 1/3 alcool)
prin sond nazal, introdus n faringe, cu o lungime egal cu distana de la nas la lobul urechii. Se va
asigura un debit de 16-18l/minut.
Alte msuri terapeutice. Se evacueaz prin puncii revrsatele pleurale sau peritoneale. Se evacueaz
aerul n caz de pneumotorax. Se combate acidoza respiratorie prin perfuzii cu 200-300 ml bicarbonat
de sodiu 14,5. Se administreaz bronhodilatatoare cu aciune moderat (sulfat de magneziu),
calmante, anxiolitice, antitusive, spasmolitice n caz de spasm glotic, ser antidifteric n crup difteric.
Se combate spasmul bronic cu Miofilin 2-3 fiole / 24 ore i.v. n cazurile cu edem laringian alergic,
laringite edematoase, intoxicaie cu corozive, bronhoalveolite de deglutiie se administreaz
Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300 mg intravenos, n perfuzie. Se mai poate administra calciu
clorat sau calciu gluconic 10-20 ml i.v. NU se administreaz morfin, derivate de morfin sau
barbiturice care pot deprima respiraia!
B)
CRIZA ASTMATIC
i)
Definiie
Sindrom clinic caracterizat prin reducerea generalizat, variabil i reversibil, a calibrului bronhiilor,
cu crize paroxistice de dispnee expiratorie i raluri sibilante. Dispneea paroxistic este consecina a
trei factori, care induc bronhostenoza: edemul, hipersecreia i spasmul mucoasei bronice. Primele
dou componente sunt fixe, ultima fiind labil.
ii) Etiologie
Astmul bronic este un sindrom, care dureaz toat viaa i are o evoluie ndelungat, discontinu,
capricioas. Are substrat alergic, intervenind dou elemente: un factor general (terenul atopic
alergic, de obicei predispus ereditar) i un factor local (hipersensibilitatea bronic).
Terenul atopic presupune o reactivitate deosebit la alergene (antigene). Cele mai obinuite alergene
sunt: polenul, praful de camer, prul i scuamele de animale, fungii atmosferici, unele alergene
alimentare (lapte, ou, carne) sau medicamentoase (Acidul acetilsalicilic, Penicilina,
Aminofenazona, unele produse microbiene). Alergenele induc formarea de imunoglobuline; n cazul
astmului - imunoglobuline E (IgE) denumite i reagine. IgE ader selectiv de bazofilele din snge i
esuturi, n special la nivelul mucoaselor. La recontactul cu alergenul, cuplul IgE - celul bazofil
bronic declaneaz reacia alergic, cu eliberarea de mediatori chimici bronho-constrictori
(acetilcolin, histamin, bradikinin) i apariia crizei de astm. Terenul astmatic (atopic) corespunde
tipului alergic de hipersensibilitate imediat.
Hipersensibilitatea bronic la doze minime de mediatori chimici, incapabili s provoace criza de
astm la individul normal provoac criza de astm (boal a betareceptorilor adrenergici, incapabili s
rspund cu bronhodilataie pentru a corecta bronhospasmul produs de mediatorii chimici). La nceput
criza paroxistic este declanat numai de alergene. Cu timpul, pot interveni i stimuli emoionali,
climaterici, refleci. n toate tipurile ns, criza apare mai ales noaptea, cnd domin tonusul vagal,
bronhoconstrictor.
iii) Simptomatologie
La nceput, crizele sunt tipice, cu nceput i sfrit brusc, cu intervale libere; mai trziu, n intervalele
dintre crize, apar semnele bronitei cronice i ale emfizemului, cu dispnee mai mult sau mai puin
evident. Criza apare de obicei n a doua jumtate a nopii, de obicei brutal, cu dispnee i nelinite,
prurit i hipersecreie bronic; alteori este anunat de prodroame. Dispneea devine paroxistica,
bradipneic, cu expiraie prelungit i uiertoare. Bolnavul rmne la pat sau alearg la fereastr,
prad setei de aer. De obicei st n poziie eznd, cu capul pe spate i sprijinit n mini, ochii
injectai, nrile dilatate, jugulare turgescente = ortopnee. n timpul crizei, toracele este imobil, n
inspiraie forat. La percuie se determina exagerarea sonoritii; sunt prezente raluri bronice, n
special sibilante, diseminate bilateral. La sfritul crizei, apare tusea uscat, chinuitoare ,cu sput
vscoas, perlat, bogat n eozinofile, cristale Charcot-Leyden i spirale Curschman. Criza se
termin n cteva minute sau ore, spontan sau sub influena tratamentului.
iv) Conduita de urgen
O criza sever de astm reprezint o urgen din cauza posibilitii de soldare cu deces necesitnd
ngrijire medical de specialitate imediat. Dac nu este tratat adecvat n timp util, criza de astm
poate conduce la deces. Pacienii cu astm sunt de obicei capabili s trateze majoritatea crizelor fr
ajutorul unui medic, utiliznd un inhalator pentru administrarea unei doze de agonist beta-adrenergic
cu durat scurt de aciune, simultan cu evitarea fumului de igara i a altor factori iritani i cu
ntreruperea activitii fizice. Se poate administra i un preparat cortizonic inhalator asociat cu
agonistul beta-adrenergic, crizele disprnd de obicei dup 5-10 minute. n cazul n care criza persista
mai mult de 15 minute, se impune tratament suplimentar administrat sub supraveghere medical. La
pacienii cu astm sever, nivelul oxigenului n snge este unul relativ sczut, n consecin se impune
monitorizarea acestui parametru folosind pulsoximetrul (saturimetrul) sau prin testarea mostrelor de
snge arterial prelevate. n timpul crizelor de astm se poate administra oxigen suplimentar, ns n
timpul crizelor severe pe lng oxigenoterapie se impune i monitorizarea nivelului dioxidului de
carbon din snge coroborate cu evaluarea funciei pulmonare cu ajutorul unui spirometru sau al unui
fluxmetru. La pacienii aflai n criza sever de astm poate fi necesar chiar intubarea i cuplarea la un
aparat pentru ventilaie mecanic. n general, pacienii cu astm sever sunt internai n spital dac
funcia pulmonar nu se amelioreaz dup administrarea unui agonist-beta adrenergic i a agenilor
corticosteroidieni sau dac valorile oxigenului sanguin sunt sczute coroborat cu valori ridicate ale
dioxidului de carbon din snge. Pentru a corecta dezechilibrele hidroelectrolitice poate fi necesar
administrarea intravenoas de lichide i electrolii. Dac se suspecteaz prezena unei infecii
pulmonare, se administreaz antibiotice, de obicei aceste infecii sunt provocate de virusuri, situaie n
care nu exist tratament specific. Medicamentele folosite n criza de astm bronic se mpart n:
agoniti beta-adrenergici (bronhodilatatoarele) - Albuterol (cu durata de aciune scurt), Salmeterol
(cu durat lung de aciune), Salbutamol. Metilxantine: Teofilina. Anticolinergice: Ipratropium.
Corticosteroizi (pe cale inhalatorie): Beclometazona, Budesonida, Flunisolida, Fluticazona,
C)
STAREA DE RU ASTMATIC
i)
Definiie
Starea de ru astmatic reprezint stadiul clinic cel mai sever al astmului bronic. Poate s dureze i
peste 24 de ore. n cazul acestei afeciuni, plmnii nu mai pot asigura transferul n snge al unor
cantiti suficiente de oxigen i eliminarea din organism a dioxidului de carbon produs. n absena
oxigenului este alterat funcionarea a numeroase organe. Acumularea de dioxid de carbon conduce la
acidoza care afecteaz funcionarea aproape a tuturor organelor.
ii) Etiologie
Starea de ru astmatic se declaneaz atunci cnd astmul bronic se decompenseaz. Decompensarea
poate fi dat de: infecia bronic (bacterian, viral), reacii alergice imediate, provocate de medicamente, de prafuri alergizante din atmosfer etc., abuzul de simpaticomimetice, bronhodilatatoare,
medicamente sedative, opiacee, tranchilizante, prin deprimarea centrului respirator, suprimarea
brutal a corticoterapiei, utilizarea necorespunztoare a oxigenului.
iii) Simptomatologie
Bolnavul st n poziie eznd, cu toracele mpins nainte, cu faa anxioas i semne de insuficien
respiratorie accentuat. Prezint polipnee, cu expiraie prelungit i tiraj, cianoz. Transpiraiile
profuze chinuiesc bolnavul, care este lac de ap". Tusea i expectoraia sunt absente. La auscultaie
se remarc diminuarea extrem a murmurului vezicular, raluri bronice.
iv) Conduita de urgen
Orice bolnav n stare de ru astmatic trebuie internat de urgen n spital. n cazurile de gravitate
extrem, se transfer n secia de terapie intensiv, unde pot fi practicate intubaia traheal, aspiraia
bronic i ventilaia mecanic. Medicaia - aceeai ca n criza de astm bronic. Tratamentul de fond
(ntre crize) indicat de medic, cuprinde: nlturarea cauzei care a determinat, prevenirea i tratamentul
infeciei bronice, via linitit n aer uscat, gimnastic respiratorie, cure balneoclimaterice n
staiunile recomandate de medic.
D)
PNEUMOTORAX
i)
Definiie
Pneumotoraxul reprezint ptrunderea i prezena aerului n cavitatea pleural, datorit perforrii
pleurei. Pneumotoraxul spontan reprezint un accident acut i const n efracia pleurei viscerale i
ptrunderea aerului din plmni n cavitatea pleural.
ii) Etiologie
Pneumotoraxul spontan este complicaia unei anomalii a pleurei sau leziunilor pulmonare preexistente
de natura congenital sau dobndit. Se mparte n dou mari grupe: pneumotoraxul spontan primitiv,
pneumotoraxul spontan secundar.
Pneumotoraxul spontan primitiv (idiopatic) afecteaz tinerii ntre 20-35 de ani longilini (nali i
slabi). Caracteristic pentru aceast form benign sunt veziculele aeriene dintre straturile pleurei
viscerale..
Pneumotoraxul spontan secundar apare la pacienii cu afeciuni bronhopulmonare preexistente:
tuberculoz, supuraii bronhopulmonare, astm bronic, BPOC, pneumonie, infarct pulmonar,
carcinom bronic, tumor pleural sau bronhopleural, sarcoidoz, silicoz, histiocitoz, cancer
esofagian. Anumite manevre pot constitui, de asemenea, cauza pneumotoraxului secundar:
bronhoscopia, intubaia traheal, infiltraii toracice sau la baza gtului.
Factorii favorizani ai pneumotoraxului sunt efortul fizic mare, strnutul, tusea, efortul de defecaie.
Apariia pneumotoraxului spontan la sedentari arat c efortul fizic depus este unul de intensitate
obinuit. Fumatul este considerat un factor predispozant - scleroz pulmonar tabagic.
iii) Simptomatologie
Debutul este de obicei brutal, chiar dramatic, cu ocazia unui efort, tuse violent sau fr cauz
aparent, se caracterizeaz prin: junghi atroce, localizat submamelonar i iradiind n umr i
abdomen, urmeaz imediat dispneea progresiv, intens i tuse uscat, chinuitoare, apar rapid
semne de oc sau asfixie, fa palid, apoi cianozat, respiraie rapid i superficial, puls mic,
tahicardie, tensiune arterial cobort, anxietate. Simptomatologia depinde de rapiditatea instalrii,
volumul pneumotoraxului, starea funciei respiratorii. n pneumotoraxul traumatic se poate acumula
aer n piele la nivelul leziunii sau la locul punciei (emfizem cutanat).
Pneumotoraxul sufocant (cu supap) se manifest cu dispnee paroxistic. Ritmul cardiac crete
(tahicardie), iar datorit perturbrii circulaiei scade tensiunea arterial. Sngele stagneaz n vene, cu
risc de insuficien respiratorie, oc i chiar deces.
iv) Conduita de urgen
Asigurarea repausului total la pat, aproximativ 8-10 zile cu evitarea efortului de orice natur.
Administrarea antalgicelor prescrise (paracetamol, algocalmin, ibuprofen, ketoprofen) i antitusive
(codein). Combaterea anxietii pacientului (diazepam, bromazepam). Oxigenoterapie 2-6 l/ minut.
Dac dup 24-48 de ore de sifonaj pleural fistula bronhopleural persist, se asigur drenaj aspirativ
pleural, cu presiune negativ. Tratamentul chirurgical propriu-zis se practic atunci cnd exist
pierderi aeriene persistente (peste 5-7 zile) i const n toracotomie cu drenaj de aer (axilar, posterolateral, antero-lateral) sau sternotomie (pneumotorax bilateral) sau prin tehnici mini invazive
(chirurgie toracoscopic).
E)
HEMOPTIZIA GRAV
i)
Definiie
Hemoptizia grav este hemoragia care provine din arborele traheobronic i/sau parenchimul
pulmonar n cursul efortului de tuse, consta n eliminarea unei cantiti cuprinse ntre 200-500 ml de
snge rou, aerat, proaspt i constituie urgen medico-chirurgical.
ii) Etiologie
Anamneza pacientului cu hemoptizie evideniaz de obicei circumstanele de producere: efort fizic
mare, tuse persistent intens, emoii nsoite de creterea tensiunii arteriale, modificarea brusc a
presiunii atmosferice.
Hemoptizia poate aprea i n urmtoarele afeciuni: tuberculoz pulmonar, cancer bronhopulmonar,
inflamaii acute i cronice ale traheii i bronhiilor, infarct pulmonar, corp strin n bronhii sau trahee,
stenoz mitral i stenoz pulmonar din insuficiena cardiac, anevrism aortic, traumatisme toracice
i pulmonare, boli infecto-contagioase cum ar fi febra tifoid, tifosul exantematic, varicel,
intoxicaiile acute cu fosfor sau arsenic.
iii) Simptomatologie
Declanarea hemoptiziei este precedat de obicei de fenomene prodromale: senzaie de cldur
retrosternal, anxietate, cefalee, aprute brusc; tensiune toracic dureroas; apariia gustului
metalic, senzaie de gdilare a laringelui, sngele expectorat are culoare rou aprins, cu aspect aerat
spumos, poate fi amestecat cu mucus sau expectoraie muco-purulent; bolnavul este palid, anxios,
prezint transpiraii reci, dispnee, tahipnee i uneori chiar lipotimie. Pulsul este frecvent tahicardic,
iar valoarea tensiunii arteriale variaz n funcie de cantitatea hemoptiziei, n hemoptizia mare i
mijlocie pacientul tinde s fie hipotensiv.
iv) Conduita de urgen
Se indic repaus absolut, n poziie semieznd, n camer bine aerisit i repaus vocal. Se d
bolnavului s bea lichide reci n cantiti mici i repetate. Se aplic pung cu ghea pe regiunea
sternal sau asupra zonei presupus sngernd, ca i pe zona genital (testicule sau vulv - reflex
vaso-constrictor). Se combate tusea medicamentos, la indicaia medicului, cu Codein. Ca medicaie
hemostatic se recomand vitamina C, vitamina K, Etamsilat, transfuzii mici de snge proaspt i
perfuzii cu soluii izotone sau hipertone; se face igiena corporal reducnd la minimum mobilizarea
bolnavului. Tratamentul chirurgical este indicat n: traumatisme toraco-pulmonare, eroziuni arteriale,
varice bronice, tuberculoz pulmonar, chist hidatic, cancer bronic
14) URGENE ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR
A)
EDEM PULMONAR ACUT
i)
Definiie
Edemul pulmonar acut (EPA) este o form paroxistic de dispnee sever datorat acumulrii excesive
de lichid interstiial i ptrunderii sale n alveole, ca urmare a micrii unei cantiti mai mari de lichid
din vase n interstiiul pulmonar i alveole, depind cantitatea de lichid drenat prin limfaticele
pulmonare. Inundarea cu lichid a alveolelor pulmonare rezult fie prin creterea excesiv a presiunii
hidrostatice n capilarele pulmonare (EPA cardiogen), fie prin alterarea permeabilitii membranei
pulmonare(EPA noncardiogen).
ii) Etiologie
Debutul edemului pulmonar acut hemodinamic se produce cel mai des noaptea, n somn, aprnd
brusc la o persoan cunoscut sau nu cu patologie cardiac. Se disting doua cauze majore ale
edemului pulmonar acut: cauz noncardiogen i cauz cardiogen.
EPA de cauz noncardiogen, poate fi declanat de: pneumonii, inhalare sau inoculare de toxice (ca
urmare a aciunii veninurilor, endotoxinelor bacteriene, intoxicaiilor cu pesticide); n urma
aspiraiei pulmonare a lichidului gastric, oc traumatic,pancreatit acut, dup ascensionarea
brusc la mare altitudine, embolie pulmonar, eclampsie.
EPA de cauz cardiogen apare cnd presiunea hidrostatic din capilarele pulmonare, care n mod
normal este de aproximativ 8 mmHg, crete la o valoare care depete presiunea coloidosmotic,
care este de aproximativ 28 mmHg. Exist astfel o zon de siguran de aproximativ 20 mmHg care
previne apariia edemului pulmonar acut. Hipoalbuminuria, prin reducerea presiunii coloidosmotice,
diminu zona de siguran care protejeaz plmnul de apariia edemului alveolar, acesta putnd
aprea ca urmare a unor creteri mai puin importante ale presiunii hidrostatice n capilarele
pulmonare.
Insuficiena ventricular stng acut produs de infarct miocardic acut, ischemie prelungit cu
disfuncie postischemic (angina instabil), cardiopatie ischemic, leziuni valvulare acute mitrale sau
aortice, cretere tensional mare, pe fondul unui cord afectat cronic, stenoz mitral - cnd
hipertensiunea venoas excesiv i apariia edemului pulmonar sunt favorizate de efort, ncrcri
volemice, tahicardii sau tahiaritmii, infecii respiratorii acute. Mixomul atrial stng, tromboza
masiv de atriu stng pot fi cauze rare de edem pulmonar. Pierderea pompei atriale n fibrilaia
atrial este adesea momentul declanrii EPA. Tulburrile de ritm cu frecven ventricular rapid,
pot favoriza apariia EPA numai n prezena unei cardiopatii preexistente (valvulopatie, ischemie sau
necroz miocardic, hipertrofie ventricular important).
iii) Simptomatologie
Dispneea cu ortopnee, cu instalare acut este simptomul dominant. Bolnavul are senzaia de sufocare,
cu sete intens de aer, este anxios i nu tolereaz decubitul dorsal. De regul sunt folosii muchii
respiratori accesorii i se produce o retracie inspiratorie a foselor supraclaviculare i a spaiilor
intercostale, ca urmare a negativitii marcate a presiunii intrapleurale. Diureza tinde spre oligoanurie
sever. Tusea iritativ apare la scurt timp dup instalarea dispneei, devine repede productiv,
bolnavul eliminnd o sput abundent, aerat, spumoas, frecvent rozat. Anxietate, agitaie,
transpiraii profuze, tegumente palide, reci, cianoza extremitilor i buzelor apar ca urmare a
hiperreactivitii simpatice i tulburrii schimburilor gazoase la nivel pulmonar. Hipertensiunea
arterial apare cu condiia ca pacientul s nu fie n oc cardiogen, ca urmare a anxietii i activitii
simpatice. Durerea precordiala i semne electrocardiografice sugestive de necroz miocardic
apare dac edemul pulmonar se datoreaz unui infarct miocardic acut. Auscultaia pulmonar este
zgomotoas, cu raluri umede (subcrepitante), wheesing i raluri sibilante, determinate de calibrul
bronic micorat prin edemul interstiial. Ralurile subcrepitante fine, alveolare, apar iniial la bazele
pulmonare apoi urc spre vrfuri, pe msura agravrii edemului pulmonar. Auscultaia cordului este
dificil, datorit respiraiei zgomotoase, putnd relev o tahiaritmie.
iv) Conduita de urgen
Pacientul este aezat n poziie eznd, cu picioarele atrnate la marginea patului. Se administreaz
oxigen pe masc sau endonazal, cu debitul de 4-8 l/min. pe cale venoas, se administreaz succesiv
Furosemid 40-80 mg i.v. ceea ce reduce prompt presiunea hidrostatic n capilarul pulmonar nainte
de a aprea efectul diuretic, prin vasodilataie pulmonar; nitroglicerin sau nitroprusiat de sodiu n
perfuzie venoas, pentru corecia hipertensiunii arteriale i pentru reducerea prin vasodilataie a
ntoarcerii venoase; nitroprusiatul de sodiu se administreaz n doz iniial de 40-80 g/min, care
poate fi crescut cu cte 5 g/min la fiecare 5 minute pn cnd edemul se remite sau TA scade sub
100 mmHg. Nitroglicerina se administreaz ncepnd cu doza de 5 g/min, care se suplimenteaz cu
cte 5 g/min din 3 n 3 minute, pn la aceleai limite fiziologice ca i nitroprusiatul; Digoxin,
administrat n doza de 0,5 mg intravenos la pacientul nedigitalizat, util mai ales la pacientul cu
fibrilaie atrial sau cu tahicardie paroxistic supraventricular i la pacienii cu cardiomegalie, chiar
dac sunt n ritm sinusal. Aminofilinul i.v. combate bronhospasmul dat de edemul peribronic i
poteneaz aciunea diuretic a furosemidului. n lipsa rspunsului la msurile menionate trebuie
administrat dopamin, n asociere cu vasodilatatoare, nitroprusiat sau nitroglicerin n perfuzie
intravenoas
B)
EMBOLIA PULMONAR
i)
Definiie
Sistemul circulator poart sngele n tot corpul, printr-o reea complex de artere i vene. Sistemul
venos este o seciune a sistemului circulator care utilizeaz venele pentru a readuce sngele folosit sau
dezoxigenat, la inim i plmni. Uneori, nereguli n peretele venei (n special n zonele cu flux lent,
cum ar fi zona din jurul valvelor venoase) pot forma cheaguri de snge sau trombus. Odat format,
depozitele suplimentare de fibrin i celule roii, provoac dezvoltarea cheagurilor de snge n
interiorul venei. Pe lng inflamarea venei i blocarea fluxului sanguin, exist un risc semnificativ ca
tot cheagul sau doar o parte din el s se sparg i s strbat circulaia sangvin. Aceste cheaguri
mobile pot ajunge pn la inima i eventual s se depun n vase mici de snge din plmni. Cheagul,
numit embolie pulmonar, poate compromite fluxul sanguin al plmnilor.
ii) Etiologie
Embolismul pulmonar este determinat de obstrucia unei artere pulmonare. Cauza principal a acestei
obstrucii o reprezint un embol care se formeaz ntr-o ven profund de la nivelul membrelor
inferioare i care circul pn la nivelul plmnului unde rmne blocat la nivelul unei artere
pulmonare mai mici. Peste 95% dintre embolii care cauzeaz embolismul pulmonar se formeaz la
nivelul venelor profunde ale membrelor inferioare, pelvisului, membrelor superioare. Numai 20%
dintre embolii de la nivelul coapsei cresc n dimensiuni, se desprind i se deplaseaz spre zone mai
proximale. Rareori se formeaz embolii n venele superficiale cauze rare ale trombembolismului
pulmonar. n cazuri excepionale embolismul pulmonar poate fi cauzat de alte substane dect trombii:
tumori rezultate prin creterea rapid a celulelor canceroase, aeroembolisme (bule de aer n snge)
rezultate n urm unor traumatisme sau manopere chirurgicale, grsime care poate ajunge n
circuitul sangvin n urma unor fracturi, operaii chirurgicale, traumatisme, arsuri grave sau alte
afeciuni, substane strine cum ar fi ace de cateter (care se pot rupe n timpul unei opera ii),
bumbac.
iii) Simptomatologie
Simptomele n embolismul pulmonar masiv includ durere toracic violent localizat retrosternal
sau precordial, mimnd durerea din infarctul miocardic acut cu caracter constrictiv sever, cu iradiere
ctre gt i membrele superioare, nsoit de cele mai multe ori de anxietate, senza ie de moarte
iminent, dispnee sever cu caracter persistent i frecven respiratorie peste 30 respiraii/ minut,
nsoit de cianoz extremitilor i transpiraii reci;sincopa ca urmare a scderii brute a tensiunii
arteriale i a debitului cardiac sau n urma unei tahiaritmii atriale sau ventriculare;hipoxemie, stare
de oc precedat sau nu de sincop, oligurie spre anurie. Embolismul pulmonar poate fi dificil de
diagnosticat deoarece simptomele sale pot fi identice sau similare cu cele ale altor afeciuni cum ar fi
infarctul miocardic, atacul de panic sau pneumonia. De asemenea, unii pacieni cu trombembolism
pulmonar nu prezint nici un simptom.
iv) Conduita de urgen
Conduita terapeutic este ntotdeauna individualizat i const n tratamentul medical, tratamentul
general i tratamentul chirurgical. Tratamentul medical va fi instituit n serviciul de terapie intensiv
i va fi bazat pe tratament anticoagulant anticoagulantul de elecie este Heparina sodic,
tratamentul fiind instituit de urgen, evalundu-se riscul de hemoragie; schema administrrii
Heparinei este urmtoarea n bolus iniial de 5.000-10.000 u.i. intravenos; administrare continu
Etiologie
Aspectele etiologice ale I.M.A. cuprind factori determinani i declanatori. Factori
determinani: n peste 95% din cazuri obstrucia coronarian ca rezultat al evoluiei arterosclerozei
coronariene favorizat de dislipidemii, vrst i sexul (dup menopauz cazurile de infarct la femei
sunt mai des ntlnite), factorul genetic, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, sedentarismul.
Factori declanatori sunt poliartrita reumatoid, prolaps de valv mitral, lues, TBC, infecii acute
ale tractului respirator, intervenii chirurgicale (de exemplu n diseciile coronariene), consum de
alcool, droguri, fumat, anxietate, tensiune nervoas, stres psihosocial, ocul hipovolemic.
iii) Simptomatologie
Infarctul miocardic poate surveni n orice moment al zilei sau nopii, dar frecvena este mai mare
dimineaa, n primele ore dup trezire. Debutul poate fi brusc, lipsind manifestrile prodromale, aprut
n repaus sau la efort minim infarct silenios sau cu manifestri prodromale, denumit iminen de
infarct manifestat prin astenie marcat cu slbiciune muscular generalizat, crize anginoase aprute
la eforturi minimale sau chiar n repaus nsoite de transpiraii. Are efect negativ la administrare de
nitroglicerin, senzaie acut de anxietate, ameeli, palpitaii, dispnee la eforturi mici. Manifestri
clinice n perioada de debut: durere, hipotensiune arterial, dispnee, febr, fenomene digestive,
aritmii, manifestri neurologice, frectur pericardic. Durerea este perceput ca pe o senzaie de
constricie, strivire, ghear, care apas si strnge inima, este profund i visceral; uneori este
perceput ca senzaie de arsur sau junghi. Localizarea durerii este n majoritatea cazurilor regiunea
retrosternal, rareori extratoracic (epigastru, abdomen), poate iradia n umrul i membrul superior
stng sau n regiunea epigastric i abdomenul superior, confundndu-se cu afeciuni dureroase
abdominale acute. Poate iradia i n ambii umeri, ambele brae, coate sau pumn, la baza gtului
(senzaii de strangulare), maxilar, mandibul, ceaf. Intensitatea durerii variaz de la un pacient la
altul avnd caracter maxim de nesuportat n 70% din cazuri, n rest fiind o intensitate medie sau doar
o jen retrosternal. Durerea dispare dup administrarea de analgetice, opiacee, cu meniunea c
efectul acestora este temporar, nu dispare la administrarea de nitrai i este nso it de anxietate
extrem i senzaie de moarte iminent, transpiraii profuze reci. Hipotensiunea arterial apare n
80% din cazuri, dar nu are un caracter sever sau persistent; n plin acces dureros valorile tensiunii
arteriale cresc cu 20-40 mmHg, ns creterea este de scurt durat, valorile scznd cu 10-15 mm Hg;
scderea brutal a tensiunii arteriale indic iminena ocului cardiogen ns hipotensiunea arterial
poate fi datorat i de administrarea n exces de Furosemid, nitrai. Dispneea este simptom important
care marcheaz instalarea infarctului miocardic complicat cu disfuncie de pomp. Febra apare n
primele 8-10 ore de la instalarea infarctului miocardic cu valori maxime ntre a 3-a sau n a 6-a zi i
persist 6-8 zile. Valorile temperaturii sunt n majoritatea cazurilor de 37,5C-38C. modificrile sunt
provocate de necroza miocardic nsoit de procesele inflamatorii caracteristice. Fenomenele
digestive: sughit persistent, rezistent la tratament, grea, vrsturi, diaree. Aritmiile sunt
reprezentate att prin tahiaritmii, ct i prin bradiaritmii, aritmiile ventriculare sunt foarte periculoase,
reprezentnd principala cauz de deces n IMA. Manifestri neurologice: ameeal, vertij, stare de
torpoare, stare confuzional, sincop, embolie cerebral, accident vascular cerebral.
iv) Conduita de urgen
Msurile abordate n faza de prespital sunt: poziionarea pacientului n decubit dorsal i interzicerea
oricrui efort, abord venos periferic; calmarea anxietii i durerii cu Algocalmin, Piafen, Diazepam,
iar n caz de ineficien, dup 5-10 min, Fortral, Morfina, Mialgin. Administrarea de Nitroglicerina
(0,5mg) sublingual la fiecare 15 min reduce staza pulmonar i amelioreaz perfuzia coronarian. Se
administreaz oxigen pe sonda nazo-faringian sau masc (6-10 l/min), tratament antiaritmic,
msurarea parametrilor vitali i inerea lor sub control, monitorizarea electrocardiografic - permite
evaluarea tulburrilor de ritm i de conducere din infarct; dinamica modificrilor EKG, relev cele 3
tipuri principale de suferin miocardic cauzate de scderea/oprirea fluxului coronarian: ischemia,
leziunea, necroza. Unde T negative , ample, ascuite relev ischemia zonei; supradenivelarea
segmentului ST confirm leziunea miocardului; unda Q adnc i larg confirm necroza
miocardului.
Tratament n spital. Se asigur instalarea de urgen ntr-un pat de terapie intensiv, asigurnd astfel
transport, resuscitare, mobilizare, monitorizare, administrare de oxigen, monitorizarea traseului EKG,
a T.A, a pulsului, a respiraiei i saturaia sngelui arterial; se recolteaz de urgen analize standard:
markeri serici cardiaci reprezentai de: creatinfosfokinaza (CK) crete n 4-8 h i n general
revine la normal dup 48-72h, izoenzima MB a CK n mod considerabil mai specific. Troponina
T cardiac-specific (cTnT) i troponina I cardiac-specific (cTnl) pot crete dup infarctul
miocardic la niveluri de peste 20 de ori mai mari dect valoarea de repaus; nivelurile de cTnl pot
rmne crescute timp de 7-10 zile dup infarctul miocardic i nivelurile de cTnT pot rmne crescute
pentru 10-14 zile. Mioglobina este eliberat n snge doar n cteva ore de la debutul infarctului
miocardic, nivelurile sanguine revin la valoarea normal n 24 de ore. Leucocitoza
polimorfonuclear - apare n cteva ore de la debutul durerii, persist timp de 3-7 zile i atinge
adeseori niveluri de 12.000-15.000 de leucocite pe mm 3. Hiperglicemia (150mg%) apare n primele
zile. Creterea VSH-ului (60-100 mm/h), apare la 2-3zile i este datorat reaciei inflamatorii ce
nsoete necroza. Creterea fibrinogenului (pana 1000mg%) poate dura 30 zile. Prezena proteinei C
reactive (CRP prezent). Echocardiografia bidimensional este cea mai frecvent modalitate de
imagistic folosit la pacienii cu infarct miocardic acut. Estimarea ecocardiografic a funciei
ventriculului stng este util din punct de vedere prognostic; evidenierea funciei reduse servete ca
indicator pentru terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. Ecocardiografia poate
identifica, de asemenea, prezena infarctului ventriculului drept, anevrismului ventricular, revrsatului
pericardic i a trombusului ventriculului stng, n plus, ecocardiografia Doppler este util n detecia i
cuantificarea defectului septal ventricular i a regurgitrii mitrale, dou complicaii serioase ale
infarctului miocardic acut. Angioplastia coronariana transluminala percutanat (PTCA) are
avantajul c poate fi aplicat la pacienii care prezint contraindicaii pentru terapia trombolitic, dar
altfel ar fi considerai candidai corespunztori pentru reperfuzie. Subgrupele de pacieni la care
PTCA direct poate asigura un beneficiu special fa de terapia trombolitic includ pacienii cu oc
cardiogen i alii aflai la risc nalt datorit vrstei avansate (> 70 de ani) sau compromiterii
hemodinamice (presiunea arterial sistolic > 100 mmHg). By-pass-ul coronarian se practic de
urgen.
D)
ANGINA PECTORAL (angorul pectoral)
i)
Definiie
Angina pectoral reprezint durerea localizata retrosternal sau n regiunea precardiac, fiind expresia
clinic a cardiopatiei ischemice (angina= durere, pectoris= piept).
ii) Etiologie
Principala cauz este ateroscleroza coronar care determin micorarea fluxului coronar prin
ngustarea important a lumenului arterial; miocardul sufer prin aport insuficient de oxigen. Alte
cauze pot fi: cardiopatiile valvulare (stenoza aortic, insuficiena aortic, stenoza mitral), cardiopatia
hipertrofic obstructiv, anemia, tahicardiile paroxistice, hipertiroidismul, arteritele arterelor coronare,
afeciuni inflamatorii (artrita reumatoid, lupus eritematos diseminat), diabet zaharat, hipertensiune
arteriala, administrarea unor hipotensoare majore, extracte tiroidiene, vasodilatatoare periferice
pacienilor cu ateroscleroz coronarian. Circumstane de apariie: efectuarea de efort fizic (mers n
pas viu, urcarea treptelor), factori psihoemoionali (anxietate, emoii, fric), expunerea la frig,
inhalarea de aer rece, vreme umed, altitudini nalte, mese copioase, hipoglicemiile prin injectarea de
insulin i foamea impus, efortul de defecare sau miciune la pacienii constipai sau cu adenom de
prostat, efortul sexual, consum de cafea, consum de droguri, consum de alcool, fumat.
iii) Simptomatologie
Durerea anginoas reprezint simptomul principal, caracterizat prin sediu n regiunea retrosternal
medie sau inferioar, iradiere stereotip n umrul stng, braul i antebraul stng (faa intern) pn
n palma i ultimele doua degete ale minii stngi sau poate iradia n sus pn la nivelul mandibulei,
maxilarului, iar n jos pn la nivelul ombilicului; nu coboar niciodat sub ombilic; accesul dureros
dureaz 3-5 minute, cu debut gradat, cu un maximum de intensitate medie i dispariia spontan sau
dup ncetarea efortului, administrare sublingual de nitroglicerin sau puff-uri de spray de
nitroglicerin; dac durata trece de 30 min trebuie suspectat un infarct miocardic acut; accesul dureros
dureaz practic ct ine efortul, iar ntre crize pacienii nu acuz nici un fel de simptom.
iv) Conduita de urgen
Repaus, cu ntreruperea oricrui efort fizic, administrarea de Nitroglicerina sublingual sau
nitroglicerina spray bucal. Efectul prompt de dispariie al durerii anginoase la administrarea de nitrii
reprezint un test diagnostic patognomonic; n caz de evoluie fr ameliorare, administrare de
perfuzie cu Nitroglicerin 1 fiola 50mg n 50ml NaCl, cu fluxul perfuziei de 1-6ml/h; dac
simptomatologia persist spre agravare, se va lua n calcul infarctul de miocard acut, iar pacientul va
fi transferat n secia de terapie intensiv. Tratament de revascularizare: chirurgia de by-pass aortocoronarian, angioplastia transluminala percutan coronar (PTCA), angioplastia cu laser, stent-urile
intracoronare (protezele).
E)
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIV (hipertensiunea arterial criza hipertensiv)
i)
Definiie
Criza hipertensiv reprezint creterea brusc a tensiunii arteriale la valori la care pot produce leziuni
ale organelor int (cord, rinichi, creier, retina). Valoarea TA sistolice depete 180 mm Hg, n timp
ce TA diastolic depete 110 mm Hg. Criza hipertensiv este data de bruscheea cu care TA crete.
Pacienii hipertensivi pot tolera chiar i creteri severe ale TA, cu riscuri minore sau fr risc de
leziuni organice, fa de pacienii normotensivi, la care o cretere mult mai puin important poate fi
fatal pentru organele int. n funcie de severitate i de consecinele pe are le pot avea crizele
hipertensive se mpart n: crize hipertensive valorile tensiunii arteriale sunt crescute la limita la
care se pot produce leziuni neurologice, cardiovasculare, retiniene i renale. Se impune scderea
tensiunii arteriale n cel mult 60 minute, leziunile organelor int fiind cu risc fatal pentru pacient pot
fi: cerebrovasculare encefalopatia hipertensiv, hemoragii subarahnoidiene, AVC hemoragic,
cardiovasculare edem pulmonar acut, disecie de aort, angin instabil, IMA, renale nefropatia
hipotensiune prelungit necontrolat. Reducerea rapid, necontrolat a tensiunii arteriale poate avea
ca rezultat o ischemie acut cerebral sau renal (sau chiar infarct). inta imediat a terapiei
intravenoase este de a reduce presiunea sanguin diastolic cu 10-15%. Aceasta se poate obine n 3060 min, iar la pacienii cu anevrism disecant, ct de urgent posibil. Odat obinut aceast valoare,
poate fi nceput terapia oral. Cteva medicamente antihipertensive: diuretice de ansa: Furosemid,
diuretice care economisesc potasiu spironolacton, blocante adrenergice: alfa blocante terazozin,
beta-blocante - atenolol, metoprolol, timolol, propanolol, alfa-beta blocante: carvedilol, labetanol,
antagoniti centrali ai receptorilor alfa - Clonidina, Metildopa.
F)
DISECIA DE AORT
i)
Definiie
Disecia de aort este o tulburare rar, dar potenial fatal, care apare atunci cnd sngele ptrunde
prin leziunea creat n tunica intern i se inser ntre aceasta i tunica medie (muscular).Se creeaz
astfel dou canale: unul adevrat prin care sngele curge n condiii normale i unul fals, produs prin
disecia peretelui arterial.
ii) Etiologie
Procesul ncepe de regul pe crosa aortic printr-o fisur transversal i progreseaz mai mult sau mai
puin ctre periferie. Canalul astfel format este n tensiune, iar adventicea se destinde, devine fragil i
nu poate asigura dect un baraj provizoriu, iar la un moment dat se poate rupe determinnd exitus. n
celelalte zone adventicea este mai rezistent astfel ca disecia se poate opri n fund de sac, sngele
coagulnd i formnd un hematom important. Un alt mecanism ce poate provoca producerea diseciei
aortice l reprezint hemoragiile ce pot s apar la nivelul tunicii medii a peretelui aortic, atunci cnd
sngele acumulat produce ruperea tunicii interne. Prin leziunea produs, sngele ptrunde din lumenul
aortei n spaiul dintre cele dou tunici. Se disting dou mari categorii de cauze care favorizeaz
apariia diseciei acute de aort: creterea presiunii exercitate asupra peretelui aortic, scderea
rezistenei peretelui aortic, n special n boli ale esutului elastic - sindromul Marfan, sindromul
Ehlers-Danlos, grup de afeciuni motenite caracterizate prin hiperlaxitate articular, tegumente
hiperelastice care formeaz uor vnti i vase sanguine uor afectate. Boala anucloectaziant a
rdcinii aortice poate fi o condiie anatomic preexistent unei disecii de aort, necroza mediei - se
gsete n 20% din cazurile de disecie aortic. Ateromatoza aortic este mai puin incriminat. Alte
cauze, mai rare ar putea fi cardiopatiile congenitale - bicuspidia aortica, coarctaia de aort, bree
intimale la nivelul istmului aortic produse prin traumatisme toracice nchise. Etiologia iatrogen: n
urma cateterismelor arteriale i cardiace, instalarea unui balon de contrapulsaie intraaortic, canularea
aortei, clamparea aortic, n interveniile cu circulaie extracorporeal, sarcin - disecia survine, de
obicei, n trimestrul al II-lea sau n cursul travaliului; subieci cocainomani, halterofili hipertensivi sau
consumatori de anabolizante, anomalii n formarea inimii aprute n cursul dezvoltrii fetale.
iii) Simptomatologie
Debutul diseciei de aort este brutal, dramatic. Durerea este simptomul principal ce trebuie analizat
privind debutul, intensitatea, localizarea, iradierea; durerea poate fi brusc toracic, localizat de
obicei la nivel toracic, anterior sau posterior, n regiunea interscapular, migrnd tipic cu propagarea
diseciei, poate fi uoar, frecvent confundat cu afeciune musculo-scheletal; unii pacieni nu
prezint durere deloc. Durerea la nivelul gtului sau mandibulei apare n disecia arcului aortic, pe
cnd durerea interscapular este o manifestare a diseciei aortei descendente. Manifestri
neurologice: sunt prezente la 20% din cazuri, incluznd sincopa - prezent n 5% din cazuri, fiind
rezultatul creterii tonusului vagal, hipovolemiei sau aritmiei, accidentul cerebrovascular manifestat
clinic prin hemianestezie i hemiparez sau hemiplegie, statusul mental alterat, rgueal prin
compromiterea nervului recurent laringian. Manifestri cardiovasculare: insuficien cardiac
congestiv - secundar regurgitrii aortice severe acute, avnd ca manifestri tahicardie, uneori
hipertensiune arterial, hipotensiune arterial ca urmare a tonusului vagal excesiv, tamponadei
cardiace sau hipovolemiei prin ruptura diseciei; auscultatoriu sunt prezente sufluri diastolice,
frectura pericardic datorit pericarditei; sindromul de ven cav superioar poate rezulta prin
compresia venei cave superioare de o aort larg, distorsionat; se raporteaz puls larg i asimetric;
infarct miocardic acut dac disecie se afla la nivel de coronar dreapt. Manifestri respiratorii:
dispnee cu ortopnee, crepitante bibazale pulmonare, hemoptizie dac disecia se rupe n pleur sau
dac s-a instalat obstrucia traheal sau bronic; hemotorax dac disecia se rupe n pleur.
Manifestri gastrointestinale: disfagia - prin compresia pe esofag; durerea n flanc - dac este
afectat artera renal; durerea abdominal - dac este implicat aorta abdominal. Disecia aortic
reprezint una din entitile patologice cu cel mai sever prognostic, cu o mortalitate de 35% n
primele 24 de ore, de 50% n primele 48 de ore i de 70% n prima sptmn. Totui pacienii care
supravieuiesc ndeajuns pentru a fi spitalizai i care nu au comorbiditi semnificative
supravieuiesc.
iv) Conduita de urgen
Conduita de urgen consta n prinderea a doua linii venoase mari, administrare de oxigen,
monitorizare respiratorie, monitorizare cardiac (puls,TA, EKG), monitorizarea diurezei; n cazul
pacienilor instabili hemodinamici atitudinea imediat este intubarea i ventilarea mecanic a acestora;
efectuarea ecografiei abdominale, ecografiei transesofagiene i radiografiei toracice confirm
diagnosticul. Se va urmri permanent statusul mental, eventuale modificri neurologice sau vasculare
periferice i progresia sau dezvoltarea suflurilor carotidiene, brahiale sau femurale. Tratamentul
medical este limitat i are drept scop calmarea durerii, administrarea de vasodilatatoare, betablocante
( Propranolul, Metoprolol etc.). Se urmrete scderea tensiunii arteriale pn la nivelul minim
necesar meninerii perfuziei organelor vitale. Tratamentul chirurgical se stabilete n raport cu
sediul, ntinderea i hemodinamica diseciei. n disecia acut a aortei proximale, singurul tratament
eficace este cel chirurgical i const n excizia leziunii orificiale a intimei i reconstrucia aortei, cu
sau fr protez; disecia aortei ascendente necesit nlocuiri valvulare; n disecia distal
progresiv, cu semne de ruptur iminent, nlocuirea segmentului aortic afectat cu protez, este cea
mai bun metod. Cazurile cu evoluie spre cronicitate beneficiaz de tratament medical hipotensor.
Intervenia chirurgical este rezervat cazurilor extensive i n iminena de ruptur.
G)
TULBURRI DE RITM CARDIAC - DISRITMII SEVERE
i)
Tulburri n formarea stimulilor:
n miocard exist un esut (esutul excito-conductor al inimii) care conduce impulsurile, ce n mod
normal iau natere n nodulul sinuzal (Keith-Flack). Acest esut este autoexcitabil, bun conductor al
impulsurilor i asigur automatismul cardiac. Alctuirea esutului excito-conductor: nodul sinoatrial
(Keith-Flack) - situat n peretele atriului drept, pace-makerul natural al inimii; nodul atrioventricular(Aschoff-Tawara) situat la baza peretelui care desparte cele dou atrii (septul
interatrial), aproape de ventriculi; fasciculul Hiss pleac de la nodul atrio-ventricular i ptrunde n
septul interventricular, de unde se ramific alctuind reeaua Purkinje. n mod normal impulsul ia
natere n nodul sino-atrial, care emite stimuli cu o frecven de 60-80 pe min. De aici stimulul pleac
la nodul atrio-ventricular, de unde trece prin fasciculul Hiss i reeaua Purkinje la ntreaga mas
ventricular, determinnd astfel ritmul sinuzal.
Aritmiile - reprezint cazuri patologice n care impulsurile pot porni din alte locuri ale esutului
excito-conductor (nodul atrio-ventricular, fasciculul Hiss sau chiar din diferite zone ale miocardului).
Aceste ritmuri de origine extrasinuzale sunt denumite ritmuri ectopice. Aritmiile reprezint deci
tulburri n formarea stimulilor, iar n funcie de sediul de formare a impulsurilor ele se clasific n:
aritmii atriale i aritmii ventriculare.
ii)
Aritmii atriale
Aritmiile atriale sunt tulburri de ritm ale inimii n care mecanismul de producere a acestora
acioneaz n atrii. Aritmiile atriale pot avea drept cauze bolile cardiovasculare (cardiomiopatii
ischemice, cardiopatii hipertensive, cardiomiopatii, boli congenitale, boli ale pericardului, tumori i
traumatisme ale inimii) i boli extracardiace (boli infecioase, digestive, pulmonare, neuropsihice,
endocrine - hipertiroidism). Aritmiile pot aprea la subiecii sntoi n urmtoarele cazuri, intoxicaii
cu cafea, tutun, alcool i la cei supui factorilor de stres.
n aritmii atriale pot aprea urmtoarele manifestri: palpitaii, dispnee, ameeli, lipotimii, dureri
precordiale, jen retrosternal, tulburri de vedere, mioz, midriaz, tulburri de auz, semne de
excitaie neuro-psihic i alte semne necaracteristice (cefalee, greuri, vrsturi, diaree,
transpiraii, sughi). Aceste simptome depind de natura i severitatea aritmiei, de gradul tulburrilor
hemodinamice, de durata accesului, starea vaselor, vrsta i sensibilitatea bolnavului. Aceste
simptome i semne pe care le provoac aritmiile atriale variaz de la simple palpitaii pn la sincop
i sindrom Adams-Stokes (ischemie cerebral acut ajungnd pn la pierderea contienei). n
general pot s apar: tulburri de irigaie cerebral (anxietate, ameeli, lipotimie, sincop), tulburri
de irigaie coronarian (dureri anginoase), tulburri de irigaie mezenteric (greuri, vrsturi,
distensia abdominal), tulburri de irigaie renal (oligurie, poliurie.)
Pacientul va informa medicul de existena altor boli, administrarea de medicamente, spitalizri
anterioare, intervenii chirurgicale, consumul de tutun, alcool sau alte substane nocive, precum i
practicarea unui sport. La femei este important i ciclul menstrual. Dup efectuarea anamnezei se fac
o serie de examene medicale: EKG de repaus, EKG ambulatorie (monitorizarea Holter EKG 24-48 de
ore), EKG de efort, radiografiile, ecocardiografiile, rezonan magnetic permit cunoaterea
mrimii inimii i micrile sale, precum i observarea funcionrii valvelor i rapiditatea debitului
sanguin. Explorarea electrofiziologic este utilizat pentru clarificarea situaiilor mai complexe,
permite localizarea precis a problemei cauzatoare de tulburri de ritm. Dup efectuarea anesteziei
sunt introduse n vene (din antebra sau din zona inghinala) mici catetere prevzute cu electrozi care
pot fi plasai n diferite zone ale inimii. n funcie de locul de producere, aritmiile atriale se mpart n 2
mari categorii: aritmii sinuzale i aritmii extrasinuzale.
Aritmii atriale sinusale se produc n nodulul sinusal i sunt de dou feluri: tahicardia sinusal i
bradicardie sinusal.
III)
TAHICARDIA SINUSAL
Tahicardia sinuzal este n general bine suportat reprezint accelerarea ritmului cardiac peste 90100 bti/minut, ajungnd pn la 200 bti/minut, cu frecven regulat. Tahicardia poate fi
fiziologic: apare la efort, emoii, n timpul digestiei sau patologic: intoxicaii cu tutun, cafea,
alcool, medicamente, stri febrile, hemoragii, stri nevrotice. Tratamentul cauzal suspend alcoolul,
cafeaua, tutunul. Tahicardia sinusal nu se trateaz ca o aritmie primar, de vreme ce ea reprezint
aproape ntotdeauna un rspuns fiziologic al cordului; tratamentul trebuie adresat bolii primare; acest
lucru poate nsemna administrarea digitalei i/sau a unui diuretic n cazul insuficienei cardiace i de
oxigen n cazul hipoxemiei, tratamentul specific al tireotoxicozei, refacere volemic, antitermice n
cazul febrei sau tranchilizante n cazul emoiilor.
IV)
BRADICARDIA SINUSAL
Bradicardia sinuzal scderea ritmului sub 60 pulsaii/min, cu frecven regulat. Bradicardia
poate fi fiziologic la sportivi bine antrenai, la tineri, n somn, n sarcin i la vrstnici i bradicardie
patologic n hipertensiune intracranian, icter, febr tifoid, mixedem, intoxicaii cu digital,
saturnism (intoxicaia cu plumb). Se trateaz afeciunea care a provocat bradicardia; n strile
fiziologice nu se face tratament.
Aritmii atriale ectopice extrasinusale - se produc ntr-un focar ectopic, situat n afara nodului
sinuzal i deci comand inimii este preluat de centrul ectopic pentru o perioad oarecare sau
definitiv. Cele mai frecvente aritmii extrasinuzale sunt:
V)
EXTRASISTOLIA ATRIAL
Extrasistolele atriale sunt contracii premature ale inimii, declanate de impulsuri pornite din
focare ectopice situate n pereii atriilor. Pot s apar la indivizii sntoi (emoii, efort, tulburri
digestive, dup abuz de cafea, tutun) i la bolnavi cu afeciuni organice de inim sau n alte boli.
Obiectiv, la palparea pulsului se constat o pulsaie de amplitudine mic, urmat de o pauz lung compensatorie. Extrasistolele pot fi sporadice, izolate (la 1-2/min sau la cteva minute) sau
sistematizate: bigeminism, trigeminism, cvadrigeminism, cnd 2, 3 sau 4 extrasistole alterneaz cu un
ciclu normal.
Extrasistola sporadic
Trigeminism:
n formele severe, cnd atacul survine la bolnavi cu afeciuni organice de inim, acetia vor fi internai
de urgen n uniti de specialitate pentru tratamentul de elecie: cardioversia electric, sub o sedare
uoar. Pacienii care dezvolt flutter atrial dup operaiile pe cord deschis, mai ales dac se aflau n
tratament cu digital, pot fi tratai prin stimulare atrial (folosind sonde de stimulare temporar
implantate n timpul operaiei). Beta-blocani, blocani ai canalelor de calciu sau digital; digitala
este cea mai puin eficient i poate uneori converti flutterul atrial n fibrilaie atrial. Dup
ncetinirea conducerii impulsului prin nodul AV folosind oricare dintre aceste medicamente se poate
ncerca conversia flutterului la ritm sinusal folosind Amiodaron (Cordarone).
VIII) FIBRILAIA ATRIAL
Fibrilaia atrial este o tulburare de ritm generat de impulsuri ectopice atriale foarte rapide 400500/min, neregulate. Nu toi stimulii pot s ajung la ventriculi, astfel c ritmul ventricular poate fi
120-200/min, neregulat. Este aritmia cardiac cea mai frecvent, urmnd imediat dup aritmia
extrasistolic. Se mai numete i delir cardiac sau aritmie complet. Fibrilaia atrial se poate
manifesta sub 2 forme: paroxistic i permanent. Pe EKG lipsete unda P. n fibrilaia atrial acut
trebuie cutai factorii precipitani, cum ar fi febra, pneumonia, intoxicaia alcoolic, tireotoxicoza,
embolismul pulmonar, insuficiena cardiac congestiv sau pericardita. Dac un astfel de factor este
prezent, se face n primul rnd tratamentul acestuia. n situaiile n care starea clinic a pacientului
este sever alterat se va folosi: cardioversia electric, betablocante i antagoniti ai canalelor de
calciu pentru rrirea ritmului ventricular, preparatele digitalice sunt mai puin eficiente, acionnd
mai lent.
n cazul n care fibrilaia atrial nu poate fi convertit n ritm sinusal, scopul tratamentului este de a
controla rspunsul ventricular. Acest lucru poate fi realizat cu digital, beta-blocante sau blocani ai
canalelor de calciu, singuri sau n asociere. Dac tentativa de cardioversie nu a reuit sau fibrilaia
atrial are mare probabilitate de a reveni pacientul rmne n fibrilaie atrial, controlnd alura
ventricular cu blocani ai canalelor de calciu, beta-blocani sau digital. Aceti pacieni necesit
tratament anticoagulant cronic, mai ales n cazul unei boli cardiace organice, avnd n vedere riscul
permanent al emboliilor sistemice; incidena emboliilor la pacienii cu fibrilaia atrial, n absena unei
boli cardiace valvulare, scade prin tratament anticoagulant cronic cu ageni asemntori warfarinei;
aspirina poate fi si ea eficient n acest scop.
IX)
ARITMII VENTRICULARE
Aritmiile ventriculare sunt tulburri de ritm ale inimii, n care mecanismul de producere al acestora se
afl n ventricule (focare ectopice). Aritmiile ventriculare pot aprea att pe cord sntos, ct mai ales,
pe cord patologic (ischemie miocardic, postinfarct de miocard, cardiomiopatii, hipertrofie
ventricular, insuficien cardiac, prolaps de valvul mitral). Factorii extracardiaci care pot duce la
aritmii ventriculare sunt: afeciuni ale sistemului nervos central, traumatisme craniocerebrale, stri
depresiv-anxioase, stri hipoxice, dezechilibre acido-bazice, hipetiroidism, feocromocitom,
hiperpotasemie/hipopotasemie, intoxicaia cu medicamente psihotrope antidepresive triciclice
intervenii chirurgicale, boli infecioase. Pacientul poate fi asimptomatic sau poate prezenta, n
funcie de tipul aritmiei ventriculare ameeli, lipotimie, durere precordial, dispnee, tulburri de
vedere i de auz, semne de excitaie neuro-psihic care merg pn la alterarea strii psihice,
sincop, semne nespecifice (grea, vrsturi, diaree), stop cardiac, moarte subit. Se pot aplica
urmtoarele metode de examinare neinvazive: electrocardiograma de efort, nregistrarea
electrocardiografic cu monitorizare de lung durat, electrocardiograma Holter (ambulatorie prin
aparate portabile 24 sau 48 h), electrocardiograma de mare amplificare (vizualizarea potenialelor
electrice de amplitudine mic). Ca metod invaziv se folosete explorare electrofiziologic
endocavitar (cateterismul inimii drepte).
Profilaxia aritmiilor este difereniat n raport cu contextul clinic. n aritmiile care apar pe fondul unui
aparat cardiovascular normal (de obicei extrasistolele, tahicardiile sinuzale) trebuie depistai i
eliminai factorii precipitani: strile de anxietate, abuzul de medicamente, fumatul, tulburrile
neuroumorale cum sunt spasmofilia, hipertiroidismul, tulburrile digestive (constipaia, colon iritabil,
hernie hiatal, reflux gastro-esofagian, meteorism abdominal), sedentarismul, obezitatea. n toate
aceste mprejurri, se va cuta eliminarea sau atenuarea factorilor favorizani n general se va pune
accentul pe o igien a vieii cu echilibru ntre activitatea lucrativ, odihn, deconectare, activitate
fizic sistematic, alimentaie corespunztoare nevoilor calorice, evitarea creterii n greutate, mese la
ore regulate, evitarea alimentelor care necesit o digestie laborioas; psihoterapia poate avea un rol
hotrtor. Pentru profilaxia aritmiilor survenite la cardiaci, n primul rnd se va trata corect boala de
baz (cardiopatia ischemic, hipertensiunea arterial etc.), iar n cazul cnd aritmiile sunt prezente, n
funcie de natura i mecanismul lor se va recurge la antiaritmice sub control strict medical.
Exista 3 tipuri de aritmii ventriculare: extrasistolia ventricular, tahicardia ventricular
paroxistic, fibrilaia ventricular.
X)
EXTRASISTOLIA VENTRICULAR
Extrasistole ventriculare sunt bti premature provocate de stimuli care iau natere n ventriculi,
care se produc naintea unei bti cardiace normale. Pot s apar la persoane cu inima sntoas, caz
n care nu au nici o semnificaie patologic (exces de cafea, tutun, alcool, stri emotive, dup
folosirea medicamentelor mpotriva rcelii i febrei ce conin pseudoefedrin, medicament ce
stimuleaz inima) sau pot s apar la persoane cu afeciuni cardiac ischemic sau insuficien
valvular i boli valvulare. Extrasistolele pot s apar izolate sau cu o anumit regularitate. Dintre
cele sistematizate, cel mai adesea apar bigeminismul i trigeminismul. Bigeminismul ventricular
consta ntr-o btaie prematur care urmeaz dup fiecare btaie normal. Trigeminismul ventricular
const ntr-o btaie normal i 2 bti premature (este deci o grupare de 3 bti sau o btaie
prematur urmat de 2 normale). Extrasistolele ventriculare izolate au efect foarte slab asupra funciei
de pomp a inimii i nu produc simptome dect atunci cnd sunt foarte frecvente. Simptomul
principal este perceperea unei bti cardiace foarte puternice sau perceperea lipsei unei bti cardiace.
La persoanele sntoase, la care extrasistolele ventriculare apar sporadic singurele msuri care se
impun sunt scderea stresului, evitarea cafeinei, a alcoolului, evitarea medicamentelor pentru
rceala i febr ce conin pseudoefedrin. Dac devin suprtoare beta-blocantele reprezint prima
opiune. Antiaritmicele trebuie evitate pe ct posibil datorit faptului c prezint risc major de aritmii
cardiace.
XI)
TAHICARDIA VENTRICULAR PAROXISTIC
Tahicardia ventricular paroxistic este o tulburare de ritm generat de impulsuri de origine
ventricular cu o frecven de 100-250/min (mai des 160-180/min), regulat, cu debut i sfrit brusc.
Dureaz de la cteva minute la cteva ore i, excepional, cteva sptmni sau luni. Apare la bolnavi
cu afeciuni organice ale inimii; mai poate surveni n intoxicaia digitalic, intoxicaii cu chinidin i
alte antiaritmice. Pacienii resimt palpitaii, tensiune arterial scade i se instaleaz insuficiena
cardiac, toate aceste din cauza c ventriculii nu se umplu corespunztor i nu pot pompa sngele.
Tahicardia ventricular susinut devine periculoas deoarece se poate agrava, degenernd n fibrilaie
ventricular. Tahicardia ventricular paroxistic susinut necesit tratament de urgen. Dac
tahicardia ventricular apare pe fondul unei hiperkaliemii sau hipokaliemii, aceste tulburri
electrolitice trebuie corectate imediat prin administrare de blocante ale canalelor de calciu
(Lidocaina, Procainamida Fenitoina), administrare de blocante ale canalelor de potasiu
(Amiodarona), ablaia cu radio administrare de energii cu o anumit frecven prin intermediul unui
electrod introdus n cord prin cateterizare. Implantarea unui defibrilator automat dispozitiv ce
oprire sinusal. Tahiaritmiile atriale, cum ar fi fibrilaia atrial, flutter-ul atrial sau tahicardia atrial
se pot nsoi de disfuncia nodulului sinusal. Sindromul bradicardie-tahicardie se refer la o aritmie
atrial paroxistic, urmat dup oprire de pauze sinusale lungi sau la o aritmie n care exist perioade
alternative de tahiaritmie i bradiartimie. Sincopele sau presincopele se produc cnd nodului sinusal
este incapabil s-si reia funcia de automatism dup ntreruperea tahiaritmiei atriale. Blocul sinoatrial
de ieire de grad l nseamn o alungire a timpului de conducere de la un nodului sinusal la esutul
atrial nconjurtor. Blocul sinoatrial de ieire de grad II nseamn o blocare intermitent a unui
impuls sinusal n trecerea sa spre esutul atrial; se manifest prin absena intermitent a undelor P.
Blocul sinoatrial de ieire de grad III sau complet se caracterizeaz prin absena activitii atriale sau
prin apariia unui pacemaker atrial ectopic.
Monitorizarea Holter ambulatorie rmne esenial n evaluarea funciei nodului sinusal, dar multe
episoade sincopale survin paroxistic i imprevizibil, astfel c una sau mai multe monitorizri Holter
de 24 h nu reuesc ntotdeauna s nregistreze un episod simptomatic. La toi pacienii este important
s se realizeze corelaia dintre simptome i datele de ECG. Alte teste noninvazive ale funciei nodului
sinusal sunt utilizarea agenilor farmacologici, pentru a aprecia influena simpaticului i a
parasimpaticului asupra activitii nodulului sinusal. Se pot aplica unele manevre fiziologice sau
farmacologice (singure sau n combinaie), cu efect vagomimetic (manevra Valsalva sau
hipertensiunea indus cu fenilefrin), vagolitic (atropin), simpatomimetic (isoprotenerol sau
hipotensiune indus cu nitroprusiat) sau simpatolitic (blocani beta-adrenergici). Timpul de
recuperare a nodulului sinusal se msoar urmrind rspunsul nodulului sinusal la stimulare atrial
rapid. La oprirea stimulrii atriale se produce o pauz nainte de reluarea spontan a ritmului sinusal,
numit timp de recuperare a nodulului sinusal (TRNS). Atunci cnd TRNS este prelungit, el mimeaz
pauza sinusal prelungit ntlnit n sindromul bradicardie-tahicardie, dup oprirea tahiaritmiei
atriale. La pacienii cu disfuncie de nodul sinusal simptomatic se observ alungirea timpului de
recuperare a nodulului sinusal. Timpul de conducere sino-atrial. Msurarea timpului de conducere a
impulsului de la nodului sinusal la atriu permite diferenierea tulburrilor de conducere sino-atriale de
tulburrile de formare a impulsului la nivelul nodulului sinusal. Timpul de conducere reprezint
jumtate din diferena dintre pauza care urmeaz la ntreruperea unei scurte perioade de stimulare i
lungimea ciclului sinusal.
Tratament. Cardiostimularea permanent prin pacemaker reprezint tratamentul principal al
pacienilor cu disfuncie simptomatic de nod sinusal. Pacienii cu episoade intermitente de
bradicardie sau de oprire sinusal i cei cu forma cardioinhibitorie a sindromului de sinus carotidian
hipersensibil beneficiaz de implantarea unui pacemaker ventricular permanent.
XV) BLOC ATRIOVENTRICULAR (incomplet i complet)
Tulburri de conducere atrio-ventriculare a impulsului sinusal la ventriculi pot anuna instalarea
unui bloc cardiac care, la rndul su, poate duce la sincope sau la oprirea cordului, n vederea
evalurii semnificaiei clinice a tulburrilor de conducere. Medicul precizeaz sediul tulburrii de
conducere, riscul de evoluie spre bloc total i existena unui ritm de scpare distal de localizarea
blocului, ce apare n cazul blocului nodal AV i se afl de obicei la nivelul fasciculului His care are n
general o frecven stabil de 40-60 bti pe minut asociindu-se cu un complex QRS cu durat
normal. Spre deosebire de acesta, ritmul de scpare cu sediul distal n sistemul His-Purkinje prezint
o frecven intrinsec sczut (25-45 bti pe minut), complexe QRS largi cu durat prelungit i are
o mare instabilitate.
Etiologie. O serie de afeciuni pot influena, de asemenea, conducerea AV nodal: infarctul miocardic
acut (n special cel inferior), spasmul coronarian (de obicei la nivelul coroanei drepte), intoxicaia
digitalic, excesul de beta-blocani sau de blocani ai canalelor de calciu, miocarditele virale, febra
reumatic acut, mononucleoza infecioas, boala Lyme, sarcoidoza, amiloidoza i neoplasmele,
mezoteliomul cardiac. Blocul AV nodal poate fi i congenital.
Blocul AV - grad I, denumit conducere AV prelungit, se caracterizeaz printr-un interval PR > 0,20 s.
Prelungirea conducerii la nivelul sistemului His-Purkinje se nsoete ntotdeauna de prelungirea
duratei complexului QRS, alturi de prelungirea intervalului PR. Totui, locul precis al ntrzierii
poate fi stabilit numai prin nregistrri intracardiace.
Blocul AV de grad II (bloc AV intermitent) const n lipsa de transmitere la ventriculi a unora dintre
impulsurile atriale. Se caracterizeaz prin alungirea progresiv a intervalului PR, pn la blocarea
unui impuls atrial i se asociaz cu un complex QRS cu durat normal. Este ntlnit mai ales ca o
anomalie tranzitorie n infarctul miocardic inferior sau n intoxicaia medicamentoas cu digital, cu
beta-blocante i, ocazional, cu blocani ai canalelor de calciu. Atitudinea terapeutic depinde de
rspunsul ventricular i de simptomatologia pacientului. Dac frecvena ventricular este adecvat, iar
pacientul este asimptomatic, observarea tulburrii de conducere este suficient.
Blocul AV de grad II (de grad nalt) const n blocarea brusc, neateptat a unor unde P fr
modificri anterioare ale intervalului PR. Se datoreaz afectrii sistemului His-Purkinje i se asociaz
adesea cu alungirea duratei complexului QRS. Apare n infarctul anteroseptal sau n bolile primare sau
secundare, sclerodegenerative sau calcifiante ale scheletului fibros al inimii.
Blocul AV de grad III const n lipsa total de transmitere a impulsurilor atriale spre ventriculi.
Blocul AV complet congenital este de obicei localizat la nivelul nodului AV. Dac complexul QRS al
ritmului de scpare este larg i se nsoete de o frecven < 40 bti pe minut, sediul blocului este de
obicei la nivelul sau distal de fasciculul His, iar pacientul necesit implantarea unui pacemaker
bicameral care elimin aceast problem.
Metode de diagnostic i tratament. Principala decizie terapeutic la pacienii cu tulburri ale
conducerii AV este necesitatea de a implanta sau nu un pacemaker permanent i exist o serie de
circumstane n care electrocardiografia fasciculului His poate fi o metod de diagnostic util pe care
s se bazeze aceast decizie. Pacienii simptomatici cu bloc AV grad II sau III au indicaie de
cardiostimulare permanent. Terapia farmacologic este rezervat situaiilor acute. Atropin (0,5-2
mg i.v.) i Izoproterenolul sunt utile pentru creterea frecvenei cardiace i ameliorarea simptomelor la
pacienii cu bradicardie sinusal sau bloc AV cu sediul la nivelul nodului AV. De asemenea,
mineralocorticoizii, efedrina i teofilina pot fi utile la unii pacieni. Cel mai bun tratament pe termen
lung al bradiartimiilor este cardiostimularea. Pacemakerele sunt surse externe de energie ce pot fi
utilizate pentru a stimula cordul, atunci cnd anumite tulburri n formarea i/sau conducerea
impulsurilor duc la bradiaritmii simptomatice. Stimulii pot fi aplicai la nivelul atriilor i/sau
ventriculilor. Cardiostimularea temporar se aplic de obicei pentru a stabiliza pacientul naintea
cardiostimulrii permanente, sau atunci cnd bradicardia se instaleaz brusc printr-o cauz care poate
fi reversibil, cum ar fi ischemia sau toxicitatea medicamentoas. Pacemakerul permanent se
introduce, de obicei, prin vena subclavie sau cefalic i se poziioneaz la nivelul auriculului drept, n
cazul stimulrii atriale i la apexul ventriculului drept, n cazul stimulrii ventriculare. Sonda se
conecteaz apoi la generatorul de puls care se plaseaz la nivelul unui buzunar subcutanat plasat n
zona subclavicular.
XVI) BLOC DE RAMUR
Blocul de ramur reprezint o tulburare cardiac de conducere a impulsurilor nervoase la nivelul
ramurilor (drept i stng) ale fasciculului His. Exist o ntrziere sau chiar o ntrerupere n conducerea
impulsurilor nervoase ctre unul din cele dou ventricule. Aceasta ncetinire a impulsului nervos
provoac o ntrziere a contraciei unuia din ventricule n raport cu celalalt. Activitatea electric a
inimii i are originea n nodulul sinoatrial situat n partea superioar a atriului drept, apoi se distribuie
spre ambele atrii, spre nodulul atrioventricular. De la nivelul nodulului atrioventricular impulsul
electric ajunge la nivelul ventriculelor prin intermediul fasciculului His. Ramurile drept i stng ale
fasciculului His trimit impulsul electric spre ventricul drept i stng. cnd funcioneaz normal i
ventriculele drept i stng se contract aproape simultan. Blocul de ramur se produce atunci cnd la
nivelul unui din ramurile fasciculului His impulsul electric este ncetinit, adic este "blocat". Efectul
blocului de ramur este perturbarea distribuiei normale, coordonate i simultane a impulsului electric
la cele dou ventricule. n majoritatea cazurilor blocul de ramur este asimptomatic. Manifestrile
clinice sunt consecutive scderii debitului cardiac (inima nu pompeaz suficient snge pentru a
acoperi nevoile organismului). Simptomele blocului de ramur sunt urmtoarele: sincopa care
conduce la pierderea echilibrului i prbuirea corpului, datorit scderii fluxului de snge la nivelul
creierului ceea ce duce la reducerea aportului de oxigen i substane nutritive la nivelul creierului,
ameeli, confuzie, palpitaii, durere sau angin pectoral, dispnee, scderea toleranei la efort
(apariia oboselii la eforturi mici).
H)
BOLI CARDIACE PRIMARE:
I)
Boala cardiac ischemic
Boala cardiac ischemic este o afeciune funcional caracterizat printr-un dezechilibru ntre aportul
i necesarul de oxigen al miocardului. Este cea mai frecvent cauz de deces la nivel mondial.
Incidena bolii este de aproximativ 1/5 persoane. Boala cardiac ischemic reprezint principala cauz
de deces prin infarct de miocard, fiind cea mai frecvent boal la adulii peste 40 de ani. Boala
afecteaz mult mai frecvent brbaii dect femeile. Principala cauz (peste 90%) este ateroscleroza,
care se manifest sub form de ngustri sau obstrucii n arterele inimii (coronare) producnd zone de
necroz n muchiul inimii (miocard). Alte cauze cum ar fi anomalii congenitale coronare, coronarite
(lues, R.A.A.), embolii etc., reprezint cauze mult mai rare. Factorii favorizani sau factorii de risc cei
mai importani sunt: hipercolesterolemia, hipertensiunea arterial, fumatul, diabetul zaharat,
obezitatea, hipotiroidismul, stresurile i ereditatea. Asocierea mai multor factori mrete riscul de
apariie a bolii cardiace ischemice i n special a infarctul miocardic.
Boala cardiac ischemic are mai multe forme clinice de exprimare: forme dureroase acute:
sindroame coronariene acute angina instabil (cunoscut ca i preinfarct), infarct miocardic acut,
forme dureroase cronice: angina stabil; forme nedureroase: ischemie silenioas, insuficient
cardiac ischemic, moarte subit coronarian. Forma dureroasa a boli este caracterizat prin crize
dureroase, aprute brusc, cu sediu n piept, care apar la efort sau la emoii, dureaz cteva minute i
dispar la ncetarea cauzei sau la administrarea de Nitroglicerin. Uneori durerea apare n repaus sau
nocturn fr un factor declanator i se datorete unei crize tahicardice, hipertensive, stri psihonevrotice sau anun un infarct. Durerea numit i angor sau angin pectoral este ca o ghear,
arsur sau sufocare i este nsoit de team. Sediul durerii este n dreptul inimii sau n spatele
sternului i iradiaz n umrul i membrul superior stng pn la ultimele dou degete. Iradierile nu
sunt obligatorii; durata durerii este de 1-3 minute, rar 10-15, iar frecvena crizelor este variabil.
Durerea apare n anumite condiii: efort fizic, de obicei la mers, abuz de tutun, crize tahicardice,
emoii, mese copioase, frig sau vnt etc. Cedeaz prompt la repaus i la 1-2 minute dup administrarea
de Nitroglicerin. Criza dureroas este nsoit uneori de palpitaii, transpiraii, paloare, lipotimie,
lips de aer, eructaii. Forma nedureroas prezint numai semne electrocardiografice i/sau manifestri
nespecifice tardive (insuficien cardiac, aritmii i blocuri, moarte subit). Examenul clinic, analizele
laborator i electrocardiograma permit precizarea diagnosticului. Uneori examenul fizic nu
evideniaz diagnosticul, dar apar semnele bolii de baz: ateroscleroza (sufluri, insuficien cardiac,
aritmii, artere rigide). Electrocardiograma precizeaz diagnosticul, iar coronarografia este nc o
metod de excepie. Criza dureroas din boala cardiac ischemic este deosebit de durerile din
nevrozele anxio-depresive, n care durerea este precis delimitat, mai ales la vrful inimii cu durat de
ore sau chiar zile, nu au legtur cu efortul, nu cedeaz la Nitroglicerin. Durerile din infarct sau din
sindromul intermediar sunt, de obicei mai puternice i dureaz mai mult. Evoluia bolii fr tratament
i regim este progresiv, n tulburri de ritm i de conducere sau insuficien cardiac i sfrindu-se
fie prin moarte subit, fie prin infarct miocardic. Prognosticul este nefavorabil n cazurile cu ereditate
ncrcat, infarct n antecedente, diabet zaharat, leziuni valvulare aortice, tulburri de ritm etc.
Tratamentul crizei anginoase ncepe cu ntreruperea efortului sau cauzei declanatoare i administrare
de Nitroglicerin (1 comprimat sfrmat ntre dini sau 2-3 picturi de soluie), sublingual.
Administrarea acestora se poate repeta de mai multe ori pe zi. Dac durerea nu cedeaz n 10-20 de
minute, se suspecteaz un sindrom intermediar (preinfarct) sau un infarct miocardic. Nitroglicerina se
administreaz i preventiv, cnd bolnavul urmeaz s fac un efort, pentru prevenirea crizelor. Trebuie
combtute obezitatea, sedentarismul, fumatul, stresul, cu alte cuvinte toi factorii de risc i deoarece
majoritatea cazurilor este urmarea aterosclerozei coronare, tratamentul bolii de fond - ateroscleroza
presupune reducerea din alimentaie a grsimilor animale i a zaharurilor rafinate i administrarea de
medicamente pentru reducerea colesterolului. Repausul la pat are indicaii speciale: crize frecvente, de
durat, intense i rezistente la Nitroglicerin. Somnul este obligatoriu 8 h noaptea i 1 or dup
amiaz. Se vor evita mesele copioase i dup fiecare mas bolnavul va sta n repaus 60-90 minute.
Dup caz se trateaz insuficiena cardiac, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, anemia,
hipoxemia, hipertiroidia i aritmiile. Se combat balonrile intestinale i constipaia. Se utilizeaz
sedative i tranchilizante la nevoie. Tratament medicamentos: cu nitrai (nitroglicerin pentru
tratamentul crizelor, Izosorbid mono- i dinitrat pentru prevenirea crizelor), beta-blocante
(metoprolol, atenolol, Propranolol), blocante de calciu, hipolipemiante, antiagregante plachetare.
Tratament chirurgical: angioplastie transluminal coronarian percutan, stent coronarian, by-pass
aorto-coronarian chirurgical.
II)
Cardiomiopatia
Cardiomiopatia este o boala grav n care se produce modificarea muchiului inimii i acesta nu mai
funcioneaz aa cum trebuie. Cardiomiopatia dilatativ (congestiv) este cea mai frecvent form de
cardiomiopatie. Cavitatea inimii se lrgete (dilataie cardiac) n contrast cu ceea ce se ntmpl n
forma hipertrofic. n aceast boal muchii ventriculului stng se mresc sau se "hipertrofiaz". ntro form a bolii, peretele dintre cei doi ventriculi se lrgete i mpiedic fluxul sngelui ctre
ventriculul stng. Sindromul este cunoscut sub numele de cardiomiopatie hipertrofic obstructiv sau
hipertrofie asimetric septal. Miocardul ventriculelor devine excesiv de rigid, fiind mai greu pentru
ventricule s asigure plinul de snge ntre bti. Boala poate avea multe cauze, printre care i infeciile
virale. Cardiomiopatia primar poate fi atribuit unei cauze specifice, cum ar fi: hipertensiunea, bolile
valvelor inimii, boli ale arterelor sau defecte congenitale ale inimii. Semnele i simptomele frecvente
includ: modificarea respiraiei, durere n zona pieptului sau disconfort,jen precordial, palpitaii sau
ritm neobinuit al inimii, umflturi ale picioarelor (edeme) slbiciune i oboseal, lein, tuse, lipsa
poftei de mncare i pierderi n greutatea corporal, nvineirea pielii (cianoza), un anumit sunet al
inimii, care poate fi auzit cu un stetoscop, vene jugulare mrite, ficat mrit. Simptomele
cardiomiopatiei hipertrofice includ: scurtarea duratei respiraiei n timpul exerciiului, ameeli, lein
i angina pectoral (durere n piept). Unele persoane au aritmie cardiac (ritm anormal al inimii) care,
n unele cazuri, poate duce la moarte instantanee. O persoan care are cardiomiopatie poate suferi de
prezena unor cheaguri n vene nainte de apariia oricrui alt simptom al cardiomiopatiei, fiind
necesar terapia cu medicamente anticoagulante. Aritmia trebuie tratat cu medicamente antiaritmice.
Mai rar, poate aprea un blocaj al inimii, care necesit un aparat artificial (pacemaker) pentru
pstrarea ritmului inimii.
III)
Valvulopatii:
Inima are 4 valve ( aortic, mitral, pulmonar i transcupidian), care funcioneaz ca nite supape:
se deschid pentru a permite curgerea sngelui ntr-o direcie i apoi se nchid pentru a mpiedica
refluxul acestuia. Din punct de vedere al mecanismului de producere exista doua tipuri de afectare
valvular. Stenoza valvular const n diminuarea deschiderii valvei respective i ngustarea
orificiului prin care trece sngele (de exemplu stenoza aortic). Insuficiena valvular const n
nchiderea incomplet a valvei respective i refluarea (regurgitarea) sngelui (de exemplu insuficien
aortic).De multe ori aceeai valv poate avea ambele leziuni: stenoz i insuficien, situaie n care
vorbim de boala valvular (de exemplu boala aortic).De asemenea un pacient poate avea simultan
mai multe valve afectate. Stenoza aortic poate avea cauze diverse: poate fi congenital la copii i
tineri, reumatismal la aduli, degenerativ la vrstnici. Simptomele principale sunt: sincopa,
Diabetul zaharat este o afeciune metabolic, a crei prevalen este n cretere neta n ultimele
decenii. Prezena acestei afeciuni conduce la un risc cardiovascular ridicat i la creterea morbiditii
i mortalitii cardiovasculare. Considerat iniial doar ca o afeciune a metabolismului glucidic,
diabetul zaharat (DZ) s-a dovedit a fi o entitate complexa, avnd ca principal impact cel
cardiovascular, 80% din mortalitatea diabeticilor fiind de cauz aterosclerotic. Diabetul zaharat este
factor de risc independent pentru boala coronarian, iar incidena bolii coronariene este legat de
durata diabetului. La pacienii cu diabet zaharat, infarctele miocardice nu numai c apar mai
frecvent, dar tind s fie mai ntinse i mai frecvent complicate cu insuficien cardiac, oc i deces.
DZ poate fi definit ca un sindrom, cuprinznd un grup heterogen de tulburri, care pot avea o etiologie
diferit, dar care au n comun hiperglicemia (peste 126 mg/dl, respectiv 6,7 mmol/L), asociat cu
modificri n metabolismul lipidelor i proteinelor. Indicatorul cel mai utilizat al hiperglicemiei
cronice, n controlul pe termen lung al DZ, este hemoglobina glicozilat (HbA1C), cu o valoare
normal de 6% din hemoglobina (Hb) totala, n timp ce o valoare peste 15% semnific un
dezechilibru metabolic major i prelungit. Infarctul miocardic acut la diabetici are o frecven mai
mare, caracterizndu-se la circa 80% dintre cazuri prin absena simptomatologiei dureroase i printr-o
mortalitate mai mare la o extensie egal a zonei infarctizate, din cauza frecvenei crescute a
tulburrilor de ritm i a insuficientei cardiace congestive (ICC), complicaii secundare miocardopatiei
diabetice dismetabolice i neuropatiei diabetice. Suferina cordului n DZ este secundar urmtoarelor
fenomene: macroangiopatia (ateroscleroza coronarelor i a vaselor mari); microangiopatia (afectarea
arterelor cu diametrul sub 10 mm); neuropatia diabetic vegetativ (afectarea sistemului nervos
simpatic i parasimpatic); miocardopatia dismetabolic. Macroangiopatia diabetic nu are nici o
particularitate anatomic, fa de afectarea aterosclerotic a nediabeticilor. Se constat ns la diabetici
o inciden mai mare a tuturor manifestrilor macroangiopatice: cardiace, cerebrale, renale i
vasculare periferice. n timp ce infarctul cerebral este mai frecvent nregistrat la sexul feminin, restul
manifestrilor (cardiace i vasculare periferice) au o predominan masculin. Screening-ul pentru
coronaropatie se face oricrui pacient diabetic care prezint: simptome cardiace tipice sau nu;
electrocardiograma de repaus indic ischemie/infarct; arteriopatie periferic sau carotidian; stil de
via sedentar, vrsta peste 35 ani. Leziunile de ateroscleroz se dezvolt cu cel puin 10 ani mai
devreme dect la persoanele nediabetice, sunt extensive i cresc ca inciden durata diabetului i
vrsta pacientului; ateroscleroza obliterant a membrelor inferioare are unele particulariti n DZ care
au dus la separarea arteritei diabetice din grupul arteriopatiilor cronice; ateroscleroza coronar se
asociaz cel mai frecvent cu hipertensiune i hiperlipidemie; angina are de obicei manifestri atipice,
infarctul miocardic poate trece neobservat deoarece nu este ntotdeauna dureros, ischemia silenioasa
este mai frecvent la diabetici, ntrziind diagnosticul i crescnd mortalitatea; la astfel de pacieni
trebuie fcut testarea la efort pentru a detecta ischemia i pentru a se determina necesitatea
cateterizrii cardiace i interveniilor terapeutice. Uneori angina la diabetici nu se datoreaz unei
ateroscleroze critice a arterelor coronare, ci unei afectri microvasculare; infarctul miocardic este mai
sever dect la persoanele nediabetice: la pacienii cu DZ incomplet controlat terapeutic, infarctul
miocardic evolueaz cu multiple complicaii (edem pulmonar acut, oc cardiogen, ruptur
ventricular) ceea ce face ca rata mortalitii intraspitaliceti s fie aproape dubl fa de nediabetici.
Hipertensiunea arterial i diabetul zaharat au un efect aterogen care se nsumeaz, astfel nct
progresia aterosclerozei se face mai rapid. DZ favorizeaz HTA prin nefropatia diabetic i variaiile
insulinemiei. Neuropatia vegetativ cardiovascular se manifest prin creterea pragului dureros i
creterea, implicit, a frecvenei crizelor anginoase atipice, a infarctului miocardic nedureros i a
crizelor de ischemie silenioas; tahicardie slab influenat de stimuli fiziologici sau medicamentoi;
hipotensiune ortostatic. Cardiomiopatia diabetic apare la persoane fr o boal coronar
semnificativ, HTA sau alte cauze de boal miocardic. Insuficiena cardiac, disfuncia miocardic
apare datorit leziunilor tipice de microangiopatie de la nivelul miocardului i a fibrozei interstiiale
extinse. Femeile au o inciden mai mare a insuficienei cardiace dect brbaii. Cardiomiopatia
formarii trombusului; au reacii adverse de tip mialgii, artralgii, creteri ale transaminazelor, derivaii
de acid fibric scad trigliceridele i cresc HDL-colesterolul; pot determina dispepsii, mialgii, creteri
ale transaminazelor, inhibitori ai absorbiei intestinale a colesterolului, acidul nicotinic crete HDLcolesterolul; poate determina manifestri dermatologice - prurit, rash; poate exacerba boala
inflamatorie intestinal, boala ulceroas, astmul bronic, acizii grai de tip omega 3 sunt acizi
polinesaturai care se gsesc n concentraii mari n pete i care reduc nivelul de trigliceridelor.
Tratamentul medicamentos se iniiaz dup o evaluare medical pentru stabilirea riscului
cardiovascular i a patologiei asociate i se supravegheaz periodic. Dislipidemia familial necesit
asocieri de hipolipemiante, iar uneori nu rspunde la medicaia uzual. Dislipidemia se previne prin
alimentaie sntoas cu reducerea consumului de grsimi saturate i polinesaturate, dulciuri
hiperconcentrate, buturi rcoritoare care au un coninut caloric crescut, alcool n exces, cafeaua n
exces, fast food-uri, evitarea fumatului, meninerea unui indice de masa corporal la valori normale,
practicarea activitii fizice, n special exerciii aerobe, educaia copiilor pentru un stil de via sntos
(n familie, la grdini, la coal).
III)
Trauma cardiac non penetrant
Trauma la inima poate fi penetrant sau non-penetrant Traumele penetrante sunt cele n care exist
afectarea continuitii pielii i leziuni de intrare a agentului patogen n contact direct cu inima. De
exemplu rnile njunghiate cu cuit, leziuni de arme de foc etc. Accidentele, cum ar fi impactul cu un
corp care se deplaseaz cu vitez mare: tenis, crichet, hochei pot produce traume cardiace non
penetrante. De asemenea, apar contuzii atunci cnd agentul agresiv nu produce leziuni tegumentare,
iar energia mecanic este transmis direct de la inima sau piept prin intermediul unor structuri cum ar
fi o coastele. De exemplu leziunile centurii de siguran sau air-bag, un accident de main, clcat n
picioare, explozii, fracturile de coaste sau stern. Pot produce traum cardiac non-penetrant i stop
cardiac fr o leziune structural identificabil i n absena unei patologii preexistente (fenomen
cunoscut sub denumirea de comoie cardiac).
Trauma cardiac depinde de tipul de agresiune i de gradul de implicare a inimii. Leziunile grave pot
provoca un atac de cord aproape instantaneu, cu moartea imediat. Leziunile minore nu pot avea alte
simptome n afar de durere i de modificri minore locale n testele de laborator. ntre aceste dou
extreme pot aprea o multitudine de situaii. Se recomand examinarea fizic a pacientului,
investigarea condiiilor de producere a traumei, alte teste complementare, cum ar fi
electrocardiograma, radiografia toracic, determinarea enzimelor cardiace.
Tratamentul depinde de tipul i gradul de traume. n cazurile de suspiciune de traumatism cardiac,
victima trebuie s fie urgent transportat la o unitate UPU unde personal calificat intervine pentru a
menine circulaia sngelui i pentru a preveni hemoragiile catastrofale. n special n situaii cu
leziuni sau n cazul n care arma rmne n inim, nu se recomand eliminarea instrumentului ilicit.
Atunci cnd se scoate un cuit posibil blocat n inima, se va deschide o cale pentru sngerare. innd
cuitul n loc i ncercnd transportul rapid individual, exist o ans mai mare de succes. Tratamentul
definitiv, atunci cnd este posibil, este deschiderea d chirurgical a toracelui (toracotomie) i sutura
inimii (cardiorrafia). Tratamentul adjuvant n vederea meninerii condiiilor generale ale corpului,
pentru a permite suficient timp de recuperare de la traumatism.
15) STOP CARDIO-RESPIRATOR
Oprirea respiraie stop respirator. Oprirea inimii stop cardiac. ncetarea att a funciei respiratorii,
ct i a funciei cardiace duc la stopul cardiorespirator care corespunde cu moartea clinic. ntre
moartea clinic i moartea biologic a esutului nervos esutul cel mai sensibil la lipsa de oxigen
exist un interval de timp scurt de 30-90 secunde n care funciile vitale pot fi restabilite. Oprirea
respiraiei este urmat la cteva minute de oprirea circulaiei a inimii. Oprirea inimii este urmat la
cteva secunde (30 secunde) de oprirea respiraiei. Stopul cardiac este un stop cardio-respirator ce
necesit obligatoriu resuscitarea ambelor funcii i care produce leziuni celulare, acidoz metabolic
prin acumulare de deeuri acid lactic.
Cauzele stopului cardiac i /sau respirator pot fi: hipovolemie, tahicardie ventricular, asistolie,
tamponada cardiac, hipoxie, durere intens, infarct de miocard, embolie pulmonar, embolie
gazoas, emoie puternic, fibrilaie ventricular.
Evaluarea rapid a strii pacientului se face prin controlul pulsaiilor cardiace (puls femural, puls
carotidian), controlul respiraiei semnul oglinzii; se va ncerca ascultarea respiraiei direct lipind
urechea de toracele bolnavului. Se observ prezena sau absena micrilor respiratorii. Se face
controlul reflexului pupilar. Se observ dimensiunile pupilelor, culoarea tegumentelor., existena
cianozei.
Diagnostic
Stop cardiac
Stop respirator
Lipotimie
Com
oc
Stare
de
Alte semne
contiin
Apnee
Puls
absent
la Absent
Paloare
carotid
Midriaz
Relaxare muscular.
Tensiune arterial 0
Cianoz tegumentar.
Superficial Puls slab
Absent
Revenire spontan dup
TA sczut
cteva secunde sau minute
Profund,
Puls amplu, bine Stare
de Semne specifice cauzei
zgomotoas, btut
incontien comei
deprimat
Colaps vascular
profund
Pstrat
Puls filiform
Pstrat
Stare general alterat n
TA prbuit
funcie de cauza ocului
Respiraie
Circulaie
ventilatorii ineficiente, gaspurile) privind micrile peretelui toracic anterior, ascultnd zgomotele
respiratorii de la nivelul cilor aeriene superioare, simind fluxul de aer pe obraz.
ALERTEAZ 112
Dac victima nu respir normal salvatorul va trimite pe cineva dup ajutor, iar dac este singur, va
lsa victima i se va duce dup ajutor; la ntoarcere va ncepe compresiile toracice.
30 COMPRESII TORACICE
Salvatorul ngenuncheaz lng victim i plaseaz podul palmei pe centrul toracelui victimei; podul
palmei celeilalte mini se plaseaz peste mna care se afl pe torace i se ntreptrund degetele
minilor, evitnd astfel compresia pe coaste. Poziia minilor trebuie s fie astfel nct s nu exercite
presiune pe regiunea epigastric sau pe apendicele xifoid. Salvatorul se va poziiona vertical deasupra
toracelui victimei i, cu coatele ntinse, va efectua compresia cu 4-5 cm a sternului; dup fiecare
compresie, toracele trebuie s revin la normal fr a pierde contactul minilor cu sternul; compresiile
i decompresiile se continu cu o frecven de 100/minut (ceva mai puin de 2 compresii/sec);
compresiile i decompresiile trebuie s fie egale ca intervale de timp.
2 VENTILAII 30 COMPR]ESII
Dup 30 de compresii se redeschid cile aeriene prin mpingerea capului i ridicarea mandibulei se
penseaz prile moi ale nasului folosind policele i indexul minii de pe frunte se deschide puin
cavitatea bucal a victimei, meninnd ns brbia ridicat salvatorul inspir normal, pune buzele n
jurul gurii victimei asigurnd o bun etaneitate i expir constant n gura victimei; n timpul expirului
salvatorul va privi ridicarea peretelui toracic anterior i va urmri meninerea ridicat a acestuia timp
de 1 secund, ca ntr-o respiraie normal; aceasta reprezint o ventilaie eficient se menine capul n
hiperextensie i brbia ridicat, se ndeprteaz gura de victim i se urmrete revenirea toracelui la
poziia iniial, pe msur ce aerul iese din plmni salvatorul inspir din nou i expir nc o dat n
gura victimei, astfel nct s obin dou ventilaii eficiente. Dup aceasta, se repoziioneaz rapid
minile n poziie corect pe toracele victimei pentru a executa nc 30 de compresii toracice.
continuu, armonios. Tot personalul medical trebuie s fie instruit n RCP astfel nct s fie imediat
recunoscut, echipele de intervenie s fie alertate printr-un numr de telefon standard, iar resuscitarea
s poat .fi iniiat imediat. Resuscitarea imediat presupune folosirea adjuvanilor pentru meninerea
deschis a cilor aeriene i pentru ventilaie, accesul la un defibrilator ntr-un timp mai mic de 3
minute. Pentru pacienii internai poate exista o perioad de alterare hemodinamic i stop
cardiorespirator neasistate. Toi pacienii cu risc nalt de stop cardio-respirator trebuie s fie internai
ntr-un spaiu unde exist posibilitatea de monitorizare permanent i unde resuscitarea poate ncepe
imediat. Secven de aciuni: se asigur securitatea salvatorului i a victimei, se evalueaz starea de
contien a pacientului; personalul medical n prezena unui pacient n colaps sau aparent incontient,
aflat n spital, va chema nti ajutor i apoi va evalua starea de contien a victimei. Dac pacientul
este contient i se va administra oxigen este monitorizat i i se va stabili o linie venoas pn la
sosirea liniei de gard. Dac pacientul este incontient: se cheam ajutor, se aeaz victima n decubit
dorsal i se deschid cile aeriene, se aplic extensia capului i ridicarea mandibulei i se
ndeprteaz orice corp strin sau secreii vizibile de la nivelul cavitii bucale folosind o pens sau
aspirator, dac se suspicioneaz traum cervical se vor deschide cile aeriene folosind subluxaia
anterioar a mandibulei; meninerea deschis a cilor aeriene i ventilaia adecvat reprezint o
prioritate n faa unei suspiciuni de leziuni spinal; dac subluxaia mandibulei este insuficient pentru
deschiderea cilor aeriene se va recurge la o minim extensie a capului pentru deschiderea acestora
folosind stabilizarea manual a capului pentru meninerea acestuia n ax cu trunchiul (sunt necesari
mai muli salvatori). Meninnd cile aeriene deschise, salvatorul ncearc s stabileasc, timp de
maxim 10 secunde, dac victima respir normal privind micrile peretelui toracic anterior, ascultnd
zgomotele respiratorii la nivelul cilor aeriene superioare, simind fluxul de aer la nivelul obrazului.
Respiraia anormal (gaspuri, respiraie slab sau zgomotoas) reprezint un semn de instalare al
SCR i nu va fi considerat semn de prezen a circulaiei sangvine). Personalul medical va palpa
pulsul carotidian simultan cu cutarea semnelor de via nu mai mult de 10 secunde. Dac pacientul
nu prezint semne de via sau exist dubii se va ncepe imediat SVB, dac pacientul nu respir dar
prezint puls carotidian se va ventila cu o frecven de 10 ventilaii pe minut verificnd pulsul
carotidian la fiecare 10 ventilaii. O persoan va ncepe SVB iar celelalte vor chema echipa de
resuscitare,vor pregti echipamentul i vor aduce defibrilatorul. n cazul unui singur salvator acesta va
prsi pacientul pentru alertarea echipei de resuscitare. Secvena SVB rmne nemodificat (30
compresii toracice urmate de 2 ventilaii). Pentru a evita oboseala personalului i pentru a menine o
calitate bun a compresiilor toracice cei care le efectueaz se vor schimba la 2 minute. Cile aeriene
se vor menine deschise, iar ventilaia se va efectua cu echipamentul adecvat care se afl cel mai
aproape de victim (pocket mask, masca laringian sau masc-balon de ventilaie), intubaia traheal
fiind efectuat doar de personal antrenat i cu experien n domeniu. Timpul de insuflaie este de o
secund, iar volumul expirator trebuie s produc expansiune toracic normal. Se va administra
oxigen ct mai repede posibil. O dat traheea intubat compresiile toracice vor fi efectuate nentrerupt
( cu excepia momentelor de defibrilare) cu o frecven de 100 pe minut iar ventilaiile vor fi
administrate 10 pe minut evitndu-se hiperventilaia pacientului. n absena echipamentului de
ventilaie se va practica ventilaie gur la gur. n cazul n care salvatorul nu poate sau nu vrea s
administreze ventilaia gur la gur va efectua numai compresii toracice pn la sosirea ajutorului sau
echipamentului de ventilaie. Cnd defibrilatorul este accesibil se aplic imediat padelele i se
analizeaz ritmul. Padele autoadezive vor fi aplicate fr ntreruperea compresiilor toracice.
Compresiile toracice vor fi ncepute imediat dup defibrilare. Resuscitarea se continu pn la sosirea
echipei de resuscitare sau pn cnd pacientul prezint semne de via. Dac exist suficient personal
se va obine acces venos i se vor administra medicamente. n cazul unui pacient monitorizat care
instaleaz stop cardio-respirator n prezena salvatorului: se va confirma stopul i se va striga dup
ajutor, se va aplica lovitura precordial dac ritmul este ocabil, iar defibrilatorul nu este imediat
disponibil.
SVB i defibrilarea precoce reprezint elementele centrale ale procedurii de resuscitare care sugereaz
modalitatea de rspuns a salvatorului la un stop cardiorespirator: degajarea victimei, eliberarea i
protecia cilor respiratorii superioare, ventilaie, ventilaie pe masc, intubaie, resuscitare cardio
respiratorie, masaj cardiac extern.
Pentru restabilirea funciei respiratorii i cardiace se poate aplica i formula ABCD de reanimare:
A aer ventilaie degajarea cilor aeriene, hiperextensia capului, ridicarea brbiei, intubare,
aspirare.
B bti 1 insuflare la 3-4 masaje cardiace.
C cardiac masaj cardiac, defibrilare.
D droguri adrenalin i.v, intracardiac, CaCl2, glucoz hiperton, Xilocain, bicarbonat de
calciu, gluconat de calciu.
16) OCUL
a) Definiie
ocul tulburare funcional a ntregului organism ca urmare a unui agent agresiv n urma cruia se
instaleaz anoxia esuturilor, acumulare de produi de catabolism n organism. Din punct de vedere
medical, aa-numita "stare de oc" reprezint un sindrom caracterizat de insuficien circulatorie
periferic, hipotensiune, acidoza i oligurie, mai mult sau mai puin pregnante. Esena ocului rezid
n perfuzia tisular inadecvat, consecutiv unui flux sanguin insuficient. Diminuarea fluxului sanguin
poate fi determinat de hipovolemie (ocul hipovolemic, ocul hemoragic), vasodilataie brusc i
generalizat (ocul vascular sau de mic rezisten), diminuarea funciei de pomp a inimii (ocul
cardiac sau cardiogen), diminuarea debitului cardiac prin obstrucia vaselor mari ale circulaiei
sistemice sau pulmonare (ocul obstructiv).
b) Clasificarea etiologic
n funcie de cauza declanatoare ocurilor pot fi clasificate astfel: oc hipovolemic (hemoragic, de
deshidratare), oc cardiogen, oc septic (toxic), oc anafilactic, oc neurogen, oc traumatic, oc
obstetrical., oc chirurgical, oc electric.
c) Manifestri generale
Pacientul cu stare de oc prezint urmtoarele manifestri: facies palid, uneori cianotic, acoperit de
transpiraii, cianoz unghial, cianoza extremitilor, puls tahicardic, filiform peste 100 pe minut,
hipotensiune, polipnee superficial, bti ale aripilor nasului, oligurie pn la anurie (lipsa urinei n
vezic). ocul reprezint ntotdeauna o urgen medical major, deoarece evoluia sa este de cele mai
multe ori extrem de greu de prevzut. Orice bolnav care prezint paloare, tegumente reci i umede,
hipotensiune i tahicardie trebuie meninut pentru cel puin 24 de ore sub strict observaie. Ca un
criteriu de diagnostic orientativ rapid, unii autori propun inversarea valorilor ritmului cardiac i a
presiunii arteriale sistolice: dac n mod normal ritmul cardiac este de 70-90 bti pe minut i
presiunea sistolic ntre 120-130 mmHg, la un individ care risc s intre n oc sau a intrat deja n
aceast stare, presiunea sistolic scade spre 90 mmHg sau chiar mai puin, iar ritmul cardiac depete
cu mult 100. Insuficiena circulatorie acut indus de factorii menionai mai sus duce la alterri ale
funciilor celulare, la care organismul, n virtutea homeostazei, rspunde prin: reacie
simpatoadrenergic ce const n creterea ampl i destul de brusc a tonusului neurosimpatic.
Descrcarea de adrenalina i noradrenalina acioneaz pe a-receptorii vasoconstrictori ai vaselor
periferice pentru micorarea circulaiei n teritoriile de importan secundar (piele, muchi, ficat,
intestin, rinichi). Se ajunge la o centralizare a circulaiei, datorit faptului c arterele coronare i
cele cerebrale nu posed receptori -adrenergici. Hipersecreie de aldosteron i ADH cu scopul de a
reine apa i sodiu, necesare circulaiei; reabsorbia tubular de apa crete, i cantitatea de urina
scade.
a) Evoluia i prognosticul strii de oc
Se consider c evoluia unui pacient aflat n oc se desfoar n trei faze mai mult sau mai pu in
delimitate practic, dar importante din punct de vedere teoretic: ocul compensat - poate avea o
finalitate fericit chiar i fr intervenie terapeutic; mecanismele homeostazice n faa cerinelor, iar
reaciile acestora nu sunt de natur a provoca dezechilibre n plus; ocul progresiv - apare la cteva
zeci de minute sau cteva ore de la tulburrile iniiale cauzatoare ale ocului, de multe ori fiind
favorizat de un tratament greit instituit; ocul ireversibil - constituie ultima faz, de gravitate
extrem, a ocului. n general este vorba de pacieni la care ocul s-a instalat cu cteva ore nainte, de
cele mai multe ori prin hemoragii; parcurgerea tuturor fazelor nu este ntlnit mereu, mai ales c
aproape ntotdeauna ocul ireversibil are ca finalitate moartea, orice intervenie terapeutic
dovedindu-se a fi zadarnic, chiar la indivizi tineri i fr tare patologice anterioare. Prognosticul
depinde de vrsta pacientului, cauza, stadiul i durata ocului, precum i de momentul nceperii
tratamentului.
d) Intervenii de urgen
n urgen se urmrete nlturarea agentului cauzal, asigurarea transportului supravegheat la spital Se
face aprecierea rapid a funciilor vitale puls, tensiune arterial. Se observ culoarea tegumentelor,
aspectul pupilei. Se asigur poziia orizontal, cu picioarele ridicate (cu excepie n dispnee)
Trendelenburg, cu capul mai jos. Se ncepe resuscitare cardio-respiratorie n caz de stop respirator
sau cardiac. Se face hemostaz n hemoragii. Se calmeaz durerea. Se creeaz ci de acces la 1-2 vene
pentru recoltarea sngelui pentru grup sanguin, alcoolemie, pentru perfuzie cu ser fiziologic sau ser
glucozat, Dextran.
(1) OC CARDIOGEN
ocul cardiogen este sindromul clinico-biologic complex determinat de performanei cardiace care
se manifest prin reducerea critic a fluxului sanguin efectiv sub nivelul care asigur aportul de
substane eseniale pentru susinerea organelor vitale. Cauzele ocului cardiogen sunt infarctul
miocardic acut cu distrugerea a peste 30% din masa miocardului VS, defecte mecanice cardiace acute
neletale n mod direct, ruptur de sept interventricular, ruptura muchilor pilieri, distrucii valvulare
masive, brusc instalate, tromboze intracardiace voluminoase, disecie acut a aortei, embolie
pulmonar masiv, aritmii grave, persistente. Atitudinea n ambulatoriu. Se asigur poziia decubit
dorsal, cu extremitatea cefalic uor decliv, cu membrele inferioare ridicate la 15, poziie eznd
cnd ocul cardiogen se asociaz cu insuficien ventricular stng acut. Se practic un abord
venos sigur i se instituie perfuzie cu soluie glucoz 5%, cardiotonic nedigitalic, aminosimpaticomimetic (catecolamine), dopamin perfuzabil n diluie 2 fiole de 50 mg n 500 ml. soluie
glucozat 5%, 5-10 g/kg/minut (35 picturi/minut); digitalicele sunt indicate doar n ocul cardiogen
la bolnavi cu infarct miocardic acut i fibrilaie atrial sau edem pulmonar acut; se administreaz
medicaie vasodilatatoare - nitroglicerin n perfuzie 6-8 picturi/minut dac TAS > 80 mmHg,
nitroglicerina crete debitul cardiac prin scderea congestiei pulmonare, tonusului venos i a
consumului de O2 miocardic. Transport cu salvare cu mijloace antioc, surs de O2 i nsoitor
instruit trebuie asigurat n regim de urgen pentru a asigura n timp ct mai scurt internarea ntr-o
secie de terapie intensiv coronarian
(2) OC HIPOVOLEMIC
ocul hipovolemic este reprezentat de insuficiena circulatorie acut consecutiv unei diminuri
rapide a volumului sangvin circulant. Orice form de oc include tulburri hemodinamice i
metabolice. Astfel, exist dou tipuri de hipovolemii: hipovolemii absolute prin pierderi
extravasculare de snge sau plasm ori lichid electrolitic. n aceste condiii scade att volemia total
ct i volumul circulant; hipovolemii relative sunt datorate sechestrrii sngelui n anumite teritorii
vasculare. Prin aceste sechestrri scade volumul circulant, iar volemia este nemodificat. Etiologie.
Un oc hipovolemic este de cele mai multe ori provocat de o hemoragie important (hemoragie
digestiv provocat de un ulcer al stomacului, de exemplu) sau printr-o deshidratare (diaree acut a
sugarului, arsur grav), hipovolemii absolute care pot fi determinate n mod frecvent de urmtoarele
condiii: hemoragii grave (secionarea unor vase de calibru mare, erodarea patologic a unor vase,
ajungndu-se la hemoragii digestive (melen, hematemez), pulmonare (hemoptizii), ruperea unor
anevrisme arteriale, diferite complicaii obstetricale (sarcini extrauterine, avort incomplet, rupturi
uterine, decolri placentare); deficit de hemostaz; plasmoragii severe produse de arsuri ntinse i
profunde la nivelul esuturilor; se produce plasmexodia ctre suprafeele arse; pancreatitele grave i
necrotice; peritonite; pierderea hidroelectrolitic cauzat de pierderi mari de lichide pe cale digestiv
(vrsturi, diaree); pierderi hidrice mari pe cale renal - poliurie (diabet zaharat, diabet insipid). ocul
hipovolemic se manifest prin sete, agitaie, paloare a extremitilor, colaps (scdere important a
presiunii arteriale) i tahicardie. ocul hipovolemic se caracterizeaz prin hipotensiune, puls rapid,
piele palid i rece, hiperventilaie, sete intens, anxietate i obnubilare. Obiectivele tratamentului n
oc sunt: meninerea tensiune arteriala medie (TAM) Hipotensiunea din oc este n general o tensiune
arterial medie (TAM) sub 60 mmHg; asigurarea unei perfuzii i aprovizionri adecvate cu oxigen i
ali nutrieni a organelor vitale. ocul hipovolemic impune o spitalizare de urgen cu aplicarea unei
perfuzii venoase pentru a compensa pierderile lichidiene i a restabili o presiune arterial eficace.
Astfel, principalul obiectiv al terapiei ocului hipovolemie este corectarea strii de hipoperfuzie
printr-o refacere agresiv a volumului circulant. Perfuzia cu lichide este tratamentul fundamental al
hipovolemiei acute. Folosirea soluiilor coloidale, cum ar fi albumina sau soluiile de amidon, a fost
descris ca o metod mai rapid i mai eficient de refacere a volumului. Administrarea de soluii
saline hipertone n ocul hipovolemic este util n resuscitarea arilor. n ocul hemoragic, refacerea
capacitii de transport a oxigenului se realizeaz prin transfuzia de mas eritrocitar; scopul este de a
menine o concentraie de Hb - 10 g/dl. Creterea marcat a presiunii n microvasele pulmonare este
cel mai important determinant al transsudrii lichidelor n interstiiul pulmonar. Un indicator bun al
unei resuscitri reuite n orice form de oc, inclusiv hipovolemic l constituie reducerea nivelului
seric de lactate. Acidoza lactic deprimant contractilitatea miocardului, scade tonusul vascular i
scade rspunsul la catecolamine i poate determina coma.
(3) OC HEMORAGIC
Este caracterizat de o pierdere masiv de snge sau plasm pricinuit de ruperea vaselor sangvine.
Poate aprea dup arsuri cutanate intense (ce afecteaz o mare parte a corpului) sau profunde (ce
distrug mai multe straturi de piele), cnd se produc traumatisme importante sau dup intervenii
chirurgicale complexe, efectuate unor pacieni cu hemofilie, trombocitopenie, ciroz hepatic.
Prevenirea ocului hemoragic se face prin aplicarea de perfuzii cu Dextran, clorur sodic, glucoz
5% sau 10%. Se poate perfuza de la nceput soluie macromolecular. Cnd volemia este mare se
indic dac este posibil ridicarea picioarelor la vertical sau n unghi de 30-400, fapt ce obine un
volum de 1000 ml snge. Se monitorizeaz pulsul i TA. La unitatea sanitar se continu perfuzia i se
administreaz totodat intercalat snge proaspt sau preparate de plasm. Se asigur nclzirea
victimei prin nclzire progresiv cu termofoare (sticle cu ap cald) aplicate la nivelul extremitilor
i hidratare cu buturi calde. Oxigenoterapie dac este posibil.
(4) OC SEPTIC
n urma ptrunderii brute n torentul circulator de bacterii i/ sau toxinele acestora, n cantiti mari,
se instaleaz insuficiena vascular acut, cunoscut sub mai multe denumiri: oc bacterian, oc
infecios sau oc septic. Apariia n organism a unui focar septic major poate altera homeostazia,
ducnd ulterior la instalarea strii de oc. ocul septic este mai frecvent ntlnit la copii, la bolnavii
naintai n vrst, la persoanele cu imunitate sczut (persoanele care au globulele albe sczute SIDA, pacienii cu cancer care primesc tratament chimioterapic - precum i persoanele cu boli cronice
- diabet zaharat, ciroza, etc.
Socul septic este cauzat de toxinele produse de anumite tipuri de bacterii; aceste substane determin
dilatarea vaselor sanguine,care conduce la prbuirea tensiunii arteriale. n ciuda faptului c
organismul ncearc s compenseze prin creterea frecvenei cardiace i a volumului sanguin pompat
la fiecare sistol ventricular. n final, aciunea toxicelor asociat cu creterea travaliului depus de
cordul slbit duc la scderea debitului cardiac i la ischemia organelor vitale. Pereii vaselor sanguine
devin permeabili, ceea ce permite lichidului s treac din snge n esuturi i s provoace edeme.
Urgena, n acest caz, o constituie edemul pulmonar acut. ocul septic poate fi datorat urmtoarelor
situaii: avort septic, gangren gazoas, peritonit, septicemii, infecii urinare grave. n ordinea
frecvenei, speciile bacteriene incriminate sunt: E coli, Aerobacter-Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,
Salmonella.
Tabloul clinic este reprezentat de: febr ridicat (39-40), frisoane, transpiraii, tegumente reci,
palide, uneori icterice, tahicardie cu puls filiform(100-120 pulsaii/minut), hipotensiune (maxima sub
80 mm Hg), saturaia de oxigen sczut, pe EKG apare ritm neregulat, datorit aportului insuficient
de snge la nivelul inimii, tulburri neuropsihice, vrsturi, diaree, oligoanurie. Examenele de
laborator identific leucocitoza sau leucopenie, trombocitopenie, exces de acid lactic, hemoculturi
pozitive.
Este esenial ca diagnosticul de oc septic s fie stabilit ct mai precoce pentru a exista anse ca
terapia s fie eficient. Se descriu obinuit 3 stadii. Stadiul de excitaie (oc compensat), de obicei
reversibil care dureaz de la cteva minute la cteva ore, bolnavul este vioi, uneori agitat i anxios,
puls uor accelerat, T.A. normal sau uor crescut, respiraie normal sau uoar polipnee; atrag
atenia paloarea, transpiraiile, tegumentele palide i reci, cianoza unghial, diureza tinde spre
oligurie, pupila este micorat prin contracie, instalndu-se mioza. Stadiul de inhibiie (oc
decompensat), de obicei greu reversibil: bolnavul este apatic, obnubilat, dar contient; tegumentele
sunt palide cianotice (galben-pmntii), umede i reci, extremiti cianotice; vene superficiale
colabate, greu de puncionat; puls tahicardic, peste 140batai/minut, filiform; tensiunea arterial este
sczut sub 80 mmHg, tahipnee superficial, pupilele dilatate - midriaz; diureza tinde spre anurie.
Stadiul de ireversibilitate: apar leziuni ale celulei nervoase, bolnavul intr n com, tegumentele sunt
cianotice, pmntii, marmorate, TA sub 50 mm Hg, tinznd spre 0 mmHg, puls filiform, bradicardic,
pupilele prezint midriaz fix.
Bolnavii cu infecii generalizate (septicemii) trebuie internai n serviciile de terapie intensiv i
reanimare, funcie de etiologie. Primul ajutor const n poziionarea bolnavului n poziie
Trendelenburg, favoriznd astfel ntoarcerea venoas la inim; ntoarcerea capului n lateral, pentru a
preveni aspiraia eventualei vome; oxigenoterapie pentru a preveni suferina cerebral sau chiar
intubaia oro-traheala i instituirea ventilaiei mecanice, n caz de insuficien pulmonar;
administrare intravenoas de fluide n cantitate mare i n ritm alert: plasm, snge, soluii
electrolitice, Dextran 40.Tratament medicamentos: antibioterapia trebuie s fie masiv i intit,
efectuarea culturilor (hemocultura, urocultura, culturi ale diferitelor secreii sau colecii) i
antibiogramei fiind de real folos. Pn la obinerea antibiogramei, asocierile de antibiotice trebuie s
acopere att spectrul gram-pozitiv, ct i pe cel gram-negativ. Abcesele trebuie drenate chirurgical.
Eventualele catetere (care ar putea reprezenta surs de infecie) trebuie ndeprtate, manevrate i
utilizate corect - cateterele venoase centrale pot rmne n sediu 20, maxim 30 de zile; n momentul
ndeprtrii lor vrful cateterului se trimite la laborator n vederea efecturii examenului cultural).
Extirparea esuturilor necrozate n cazul segmentelor afectate de gangren gazoas. Prognosticul
depinde de stadiul ocului, dar, n ciuda tuturor msurilor mai sus menionate, aproximativ 25% dintre
persoane decedeaz.
(5) OC ANAFILACTIC ANAFILAXIA
ocul anafilactic, numit i anafilaxie, este cel mai sever i mai nspimnttor rspuns alergic.
Anafilaxia este un rspuns al anticorpilor imunoglobulinici la un numr mare de alergeni. Rspunsul
este brusc, aprnd n secunde sau minute de la contactul cu un alergen. Reacia anafilactic este
sistemic, nu se limiteaz la locul iritaiei. Simptomul caracteristic este constricia cilor aeriene.
Constricia se asociaz adesea cu oc, situaie n care se produce o scdere brusc a tensiunii
sangvine ce determin puls rapid, precum i slbiciune, paloare, confuzie mental i incontien.
Anafilaxia necesit tratament imediat i poate produce moartea dac nu este tratat rapid. O persoan
care are iniial doar o reacie uoar poate prezenta o reacie sever dup o alt expunere. O persoan
poate prezenta hipersensibilizare n orice moment, indiferent c a fost sau nu sensibilizat anterior.
Semnele i simptomele ocului anafilactic: constricia cilor respiratorii, inclusiv edem glotic, ceea
ce duce la o respiraie dificil, oc asociat cu o scdere sever a tensiunii sangvine, puls rapid,
urticarie i dungi sub piele (angioedem), grea, vrsturi sau diaree, ameeli, confuzie mental,
vorbire incoerent sau anxietate extrem, umflarea buzelor i a limbii, nclzirea brusc a pielii i
pruritul intens. Cauzele declanrii ocului anafilactic. Aproape orice alergen poate produce aceast
reacie. Anafilaxia survine mai frecvent dup nepturile anumitor insecte sau dup injectarea
intravenoas a numitor medicamente. Anumite alimente, cum ar fi arahidele, nucile i scoicile, pot
declana, de asemenea, reacii fatale. Polenurile determin rareori rspuns anafilactic. Unii oameni au
reacii anafilactice crora nu li se poate depista cauza. Tratamentul ocului anafilactic. Tratamentul
standard pentru anafilaxie este injectarea de adrenalin (epinefrin) ntr-un timp ct mai scurt.
Aceasta deschide cile aeriene i amelioreaz circulaia sangvin. Resuscitarea cardio-pulmonar i
traheotomia de urgen trebuie realizate uneori ca metode de salvare a vieii.
e) Tratament:
Tratamentul presupune repaus n poziie orizontal, membrul lezat imobilizat lejer, sub nivelul inimii,
legarea poriunii de membru afectat cu o band elastic lat, care s permit circulaia venoas i
arterial a sngelui, dar s realizeze compresiune limfatic. Inelele, ceasurile i mbrcmintea strmt
trebuie ndeprtate din zona mucturii. Alcoolul i cofeina sunt contraindicate. Garoul, incizia
suciunea i crioterapia sunt contraindicate, putnd fi chiar periculoase. Administrarea de ser antivenin
reprezint cheia tratamentului i, cu ct este injectat mai rapid, cu att este mai eficient. Serul
antivenin neutralizeaz efectele toxice ale veninului. Se administreaz intravenos. Cel mai nou ser
antivenin este obinut din fragmente purificate de anticorpi provenite de la oi, ser mult mai sigur dect
cel obinut din ser de cal, care deseori produce boala serului (reacie a sistemului imun contra unei
proteine strine). Se face profilaxia antitetanic i tratament cu antibiotice (dup caz). Se trateaz
simptomatic pacientul. Dac nu s-a inoculat venin, se trateaz ca o plaga obinuit. Prognosticul
depinde de vrsta victimei, de starea de sntate, de localizarea mucturii i de cantitatea de venin
inoculat. Aproape toate persoanele supravieuiesc dac li se administreaz ct mai rapid cantitatea
adecvat de ser antivenin.
nepturi de insecte
Inocularea n organismul uman de venin prin muctur, de ctre anumite insecte cum ar fi pianjeni,
cpue, acarieni.
n cazul pianjenilor aproape toate speciile sunt veninoase. Din fericire, dinii celor mai multe specii
sunt prea scuri sau fragili pentru a ptrunde n piele. Cel puin 60 de specii au fost implicate n
mucturi la om, leziuni grave aprnd doar n cazul a dou specii: vduva neagr i pianjenul
maroniu. Dei tarantula este considerat periculoas, mucturile acesteia nu produc leziuni serioase.
Cpuele pot fi vectori pentru unul sau mai muli ageni patogeni, fiind insecte parazite ce populeaz
suprafaa corpului. Majoritatea se gsesc pe tegumentele mamiferelor (sau n blana lor), pe pielea
psrilor sau, mai rar, a reptilelor. Sunt parazii hematofagi (se hrnesc cu sngele gazdelor) i
populeaz o singura gazd timp de cteva zile, dac nu sunt ndeprtate. Cele mai multe cazuri apar
primvara i vara (pn trziu, spre toamn). Mucturile lor sunt indolore (de aceea prezen a lor nu
este simit de ctre gazd). O parte din cpue nu transmit boli i nici nu determina apariia unor
probleme grave de sntate gazdei. Altele ns, reprezint principalul vector al bolii Lyme (poart
aceasta bacterie n stomacurile lor) sau un tip particular de meningoencefalit.
Infestaia cu acarieni este frecvent i determin o dermatit, scabia i alte boli. Leziunile esuturilor
din jurul mucturii variaz ca gravitate.
Mucturile de insecte pot determin: durere acut cu caracter de neptur, uneori cu caracter de
parestezie la nivelul afectat sau de durere sub form de crampe; grad de rigiditate muscular n
abdomen sau n umeri, spate sau torace; manifestrile asociate sunt agitaie, anxietate, transpira ie,
cefalee, ameeala, erupie cutanat i prurit, grea, vrsturi, sialoree, slbiciune, creterea
temperaturii zonei afectate.
n cazul pianjenilor msura de prim ajutor este plasarea unui cub de ghea pe zona afectat
pentru a diminua durerea. Pentru durerile i spasmele provocate de pianjenul Vduva neagr, se pot
administra relaxante musculare i analgezice opioide; n cazurile grave se poate administra ser
antivenin. Pacienii mai mici de 16 ani i cei de peste 60 de ani, cu boal cardiovascular sau
hipertensiune arterial, trebuie spitalizai. Pentru muctura pianjenului maroniu nu este disponibil
un ser antivenin; trebuie fcut frecia leziunilor ulcerative cu soluie de iod pavidon (iodofor cu
mare putere de ptrundere n esuturi, care dei este inofensiv pentru acestea are aciune bactericid i
fungicid prelungit) de trei ori pe zi.
n cazul cpuelor trebuie ndeprtate ct mai curnd posibil, cu ajutorul unei pense curbate;pensa
trebuie plasat paralel i ct mai aproape de piele pentru a prinde cpu ct mai ferm. Pensa trebuie
tras ncet, dar sigur, direct din piele fr rsucire. Prile bucale ale cpuei care rmn n piele
trebuie extrase cu grij, deoarece pot determina prelungirea inflamaiei. Multe dintre metodele
populare de extragere a cpuelor, cum ar fi aplicarea de alcool sau aceton, extragerea cu unghia sau
aplicarea unui chibrit aprins sunt ineficiente i pot determina cpua s-i elimine saliva infectat n
zona mucturii.
Infeciile cu acarieni se trateaz prin aplicarea unei creme cu permetrin sau a unei soluii cu lindan.
Dup aplicarea acestor creme, se utilizeaz timp de cteva zile o crem cu corticosteroizi, pentru a
reduce pruritul; antihistaminicele pot fi, de asemenea, asociate, splarea lenjeriei de pat i de corp la
temperaturi peste 60; igien personal riguroas.
Anafilaxia la substane de contrast
Substanele de contrast au un rol esenial i sunt utilizate n toate metodele de radio-imagistic:
radiologie convenional, ecografie, tomografie computerizat, imagistic prin rezonan magnetic.
Substanele de contrast se administreaz per os sau intravascular. Rolul lor este de a determina
mrirea contrastului natural al vaselor sanguine i al organelor interne, ceea ce are drept rezultat un
diagnostic corect. Cel mai frecvent sunt utilizate substanele de contrast iodate. n tomografia
computerizat sunt utilizate substane de contrast care realizeaz contrast pozitiv. Contrastul pozitiv
conine iod i este folosit pentru opacifierea vaselor sanguine, cilor biliare, cilor excretorii urinare,
articulaiilor i canalului rahidian. Substanele de contrast iodate sunt incolore, hidrosolubile i
stabile n condiii de depozitare adecvate (loc uscat, ntunecos i fr expunere la radiaii X). Din
punct de vedere al osmolaritii substanele de contrast se mpart n: substane cu osmolaritate mare,
substane cu osmolaritate mic, substane izoosmolare. Substanele de contrast non-ionice cu
osmolaritate mic sau izoosmolare au efecte adverse puine i sunt bine tolerate de pacient.
Administrarea substanelor de contrast iodate se face n marea majoritate a cazurilor pe cale
intravascular, de obicei ntr-o ven de la plica cotului. Eliminarea contrastului are loc pe cale renal
i, n 95-99% din cazuri, se face prin simpla filtrare glomerular. Nu exist secreie tubular i nici
reabsorbie. Timpul de njumtire este de 60-120 minute, la 4 ore fiind eliminat aproximativ 75%
din cantitatea de contrast administrat.
Printre efectele adverse se numr injectarea intravascular a substanelor de contrast iodate poate
determina o serie de modificri hemodinamice, reacii anafilactoide i efecte secundare asupra
diferitelor organe. Aceste modificri i reacii sunt, de cele mai multe ori, tranzitorii i sunt datorate n
special osmolaritii i vscozitii.
Efecte secundare: modificri hemodinamice - creterea presiunii n arterele pulmonare, creterea
volumului sanguin total i a debitului cardiac, diminuarea rezistenei periferice i pulmonare; reacii
anafilactoide - determinate de eliberarea de histamin, bradikinin, activarea sistemului complement;
nu exist reacie de tip antigen-anticorp; efecte cardiace - diminuarea frecvenei i a contractilitii,
vasodilataie coronarian; efecte renale - insuficien renal acut; efecte asupra globulelor roii rigidizare i modificri de agregabilitate; efecte asupra coagulrii - efect anticoagulant; efecte asupra
endoteliului vascular - fenomene inflamatorii cu formare de trombi.
Factori de risc. Injectarea substanelor de contrast iodate nu este lipsit de riscuri. Factorii de risc
trebuie cunoscui pentru a diminua ansele apariiei reaciilor adverse. Absena factorilor de risc nu
garanteaz ns c reaciile adverse nu apar dup injecia de contrast: risc renal - insuficiena renal,
tratament concomitent cu anti-inflamatorii non-steroidiene. Foarte util pentru a preveni riscul apariiei
reaciilor adverse este ca bolnavii s se prezinte nainte de efectuarea unei examinri care presupune
injectarea de contrast iodat cu valorile ureei i creatininei; risc anafilactoid - astm, antecedente de
reacii adverse la injectarea de contrast; risc cardiovascular - insuficien cardiac, hipertensiune
arterial malign; ali factori de risc - diabet, mielom multiplu, lupus.
Incidente/Accidente
Reaciile adverse sunt relativ rare, cu o frecven a reaciilor severe sub 1% din totalul injectrilor.
Majoritatea reaciilor adverse nu sunt datorate unei reacii antigen-anticorp, dar mbrac aspectul
clinic al unei alergii. Reaciile adverse cu simptome minore sunt numite pseudo-alergice sau
alergoide, iar cele n care simptomatologia este mai intens sunt numite pseudo-anafilactice sau
anafilactoide.
Clasificarea reaciilor adverse este urmtoarea: reacii minime - grea, vertij, episod unic de
vrstur, prurit, urticarie localizat, congestie nazal, cefalee. Nu necesit tratament. Reacii
moderate - urticarie, vrsturi, palpitaii, dispnee, cefalee, dureri abdominale, edem periorbitar, edem
laringian, modificri tensionale moderate. Necesit urmrire atent, eventual tratament n
ambulatoriu. Reacii grave - accident respirator grav (cianoz, edem laringian obstructiv),
hipotensiune, infarct, stop cardiac, convulsii, pierderea contienei. Necesit tratament de specialitate
i internare n seciile de terapie intensiv. Deces.
Reaciile adverse pot fi ntr-o bun msur prevenite dac sunt respectate anumite reguli: indicaia de
examinare s fie corect; anamnez amnunit; explicarea n detaliu a procedurii; administrarea
unei cantiti maxime de 1,5 ml/kg corp; hidratare bun a pacientului, preexaminare i
postexaminare; eventual premedicaie - corticoizi i antihistaminice.
Accidentele dup administrarea substanei de contrast iodate se clasific n: accident respirator;
accident circulator; oc vagal.
n cazul n care, dup injectarea substanei de contrast iodate, apar reacii adverse, trebuie s urmrim:
respiraia - dispneea inspiratorie i stridorul indic edem laringian, dispneea expiratorie indic
bronhospasm; culoarea - cianoz (hipoxie), roea (manifestri anafilactoide), paloare (jen vagal);
aspectul cutanat - urticarie, edem facial; tensiunea arterial i pulsul - tahicardia indic oc
anafilactic sau colaps cardiovascular, bradicardia indic oc vagal.
Tratamentul reaciilor adverse.
Accidentul respirator - se manifest clinic prin bronhospasm sau edem laringian. Tratamentul iniial
presupune administrarea de oxigen pe masc n cantitate mare (10-12 l /minut) i aerosoli cu
betamimetice (cte 2-3 pufuri de Salbutamol la fiecare 3-5 minute). n cazul edemului laringian sau a
bronhospasmului rebel la tratamentul mai sus menionat se poate administra adrenalina (0,3-0,5 mg
subcutanat la fiecare 10-15 minute), hemisuccinat de hidrocortizon (250 mg la 6 ore), antihistaminice
(Tagamet 200-400 mg i.v. la 6 ore). n situaia n care bolnavul este extrem de agitat sau se sufoc
trebuie intubat.
Accidentul circulator - se manifest cel mai frecvent prin hipotensiune cu tahicardie. Pot aprea
concomitent i manifestri anafilactoide. Tratamentul accidentului circulator ncepe cu administrarea
de oxigen pe masc cu debit liber i apoi cu debit de 3l/minut, la care se adaug perfuzie cu ser
fiziologic sau Ringer (1 litru n 20 de minute) i adrenalin (diluie 10% - se ncepe cu 0,2 mg deci 2
ml i.v. repetat la fiecare 5 minute sub controlul pulsului). Dac adrenalina nu are efectul scontat se
poate administra noradrenalin (o fiola diluat n 500 ml glucoz 5% - cte 10 picturi pe minut).
oc vagal - se manifest prin bradicardie (frecvena constant sub 50/minut), hipotensiune, paloare.
Tratamentul const n administrarea de oxigen pe masc, poziie Trendelenburg, perfuzie cu ser
fiziologic i atropin 1mg i.v.
Edem pulmonar acut - administrare de oxigen i furosemid i.v. 20-40 mg.
Convulsii - diazepam 5-10 mg i.v.
Extravazarea contrastului la locul injectrii - punga cu ghea i unguent cu hialuronidaz.
Anafilaxia la medicamente
O alergie la medicamente apare atunci cnd sistemul imunitar reacioneaz anormal la unul din
medicamentele utilizate. Multe dintre substanele medicamentoase pot provoca alergii, att cele
eliberate cu prescripie medical ct i cele eliberate fr prescripie medical. Cele mai frecvente
semne de alergie la medicamente sunt: urticaria, erupiile cutanate sau febr. O persoan poate
manifesta oricnd o reacie la un medicament, chiar dac n trecut nu a manifestat vreo alergie la
acelai medicament. Cele mai multe dintre reaciile rezultate n urma consumului de medicamente nu
sunt alergii reale i nici nu implic aciunea sistemului imunitar. Deseori sunt confundate alergiile cu
reaciile non-alergice ale medicamentelor, ntruct acestea pot avea simptome similare. Uneori ar
putea fi vorba doar despre reacii adverse. Indiferent de tipul acestora, unele dintre efectele secundare
ale medicamentelor pot fi severe i pot pune n pericol viaa unei persoane.
Simptomatologie. Multe dintre reacii debuteaz la cteva minute dup ce a fost administrat un
medicament. Cu toate acestea, este posibil ca o persoan s prezinte manifestri alergice la o substan
medicamentoas chiar i la cteva sptmni dup ce a utilizat-o. Printre simptomele alergice ale
medicamentelor se enumera: erupiile cutanate, urticaria, prurit, edem facial, afectarea respiraiei,
anafilaxie. Anafilaxia nu este prea des ntlnit dar este una dintre cele mai grave reacii alergice, o
urgen medical. Semnele anafilaxiei apar de obicei, la doar cteva minute dup expunerea la
medicament i includ: constricie la nivelul cilor respiratorii i a gtului, fapt ce provoac probleme
de respiraie, oc nsoit de scderea sever a tensiunii arteriale, puls slab i rapid, grea, vrsturi
sau diaree, ameeli sau pierderea cunotinei. Dac o persoan are o reacie anafilactic la un
medicament, sistemul imunitar percepe acel medicament ca un invadator nociv. Acest lucru duce la
eliberarea de histamin i alte substane chimice care determin simptome alergice. Sistemul imunitar
este apoi predispus s reacioneze n acelai mod dac se utilizeaz aceleai medicamente n viitor. Cu
toate acestea, de-a lungul timpului au loc diverse modificri ale sistemului imunitar i este posibil ca
alergia la medicamentele din trecut s dispar.
Reaciile uoare sunt de obicei tratate prin oprirea tratamentului medicamentos sau nlocuirea
medicamentelor cu altele. Dac este posibil se va consulta medicul chiar n momentul n care apar
simptomele alergiei. Acest lucru ar putea ajuta la o identificare mai rapid a cauzei i la asigurarea
ngrijirilor necesare. Se va solicita tratament i intervenie medical de urgen n cazul semnelor unei
reacii severe sau anafilactice. Printre semnele i simptomele unei reacii alergice care necesit
intervenia de urgen se numr: afectarea i edemaierea cilor respiratorii, puls rapid, ameeal,
lein.
Etiologic. O alergie la medicamente apare atunci cnd sistemul imunitar identific greit un
medicament ca fiind o substan duntoare pentru organism, in loc de un remediu util i reac ioneaz
ca atare. Substanele chimice eliberate, n timpul acestei reacii provoac semne i simptome specifice
unei alergii. Nu este clar de ce unele persoane dezvolt alergii la medicamente sau alte reacii adverse,
n timp ce altele, nu. Se presupune c i motenirea genetic poate juca un rol, alturi de factorii de
mediu sau consumul de medicamente de-a lungul timpului.
Alergia la medicamente sunt cel mai des cauzate de penicilin, antibioticele nrudite cu penicilina
sau cele care conin sulfonamide. Antibioticele pot provoca inclusiv reacii nonalergice cum ar fi
grea sau diareea.
Rareori apar reacii alergice dup vaccinare. n anumite cazuri, reaciile alergice pot fi cauzate de
vaccin n sine i cel mai adesea de celelalte componente din vaccin cum ar fi neomicina. Reaciile
nonalergice la vaccinuri, cum ar fi roeaa sau pruritul sunt frecvent ntlnite i n majoritatea
cazurilor nu sunt grave i se amelioreaz rapid.
Reacii adverse nonalergice. n multe cazuri, ceea ce pare a fi o alergie la medicamente este de fapt o
reacie care nu implic sistemul imunitar. Dei ar putea prea o alergie, reacia la medicamente poate
fi doar un efect secundar sau un semn al unei sensibiliti al medicamentelor, nu o reac ie alergic.
Medicamentele care provoac frecvent reacii nonalergice includ : substanele de contrast folosite n
timpul radiografiilor. Unele persoane sunt sensibile la substanele de contrast care se injecteaz
intravenos n timpul radiografiilor, aspirin i calmantele pentru durere - pot provoca probleme
respiratorii, respiraie uiertoare i urticarie; antibioticele - cauzeaz adesea reacii cum ar fi durerile
de stomac sau diaree, medicaia pentru tratarea hipertensiunii arteriale - inhibitorii enzimei de
conversie uneori pot s declaneze tuse, edemul buzelor, a limbii i a feei.
Complicaiile reaciilor grave ale medicamentelor pot include anafilaxia. Aceasta reacie alergic
sever poate pune n pericol viaa unei persoane i este o urgen medical, anemie indus de
medicamente. Boala serului poate provoca simptome grave i poate afecta organele. Semnele i
simptomele includ dureri i erupii cutanate n zona articulaiilor. Afeciunea, de obicei debuteaz la o
sptmn sau chiar mai trziu dup ce a fost administrat un medicament. Printre consecinele
reaciilor la medicamente se pot enumera scderea eficienei medicamentelor.
Dac o persoan are o reacie neateptat la un medicament, etapele pe care medicul le indic pentru
stabilirea unui diagnostic includ: examen fizic, analize de snge n scopul detectrii alergiei la
anumite medicamente, cum ar fi antibiotice, miorelaxante, insulin etc. n general, sunt preferate
testele cutanate ntruct acestea au o acuratee mai mare n detectarea alergiei la medicamente.
Analizele de snge pot fi recomandate atunci cnd o persoan a manifestat o reacie sever n trecut,
ntruct testele cutanate ar putea provoca o astfel de reacie. Testele cutanate sunt indicate n cazul
unora dintre medicamente, inclusiv antibiotice. n acest caz, se va injecta o cantitate mic de
medicament n pielea antebraului sau a spatelui. Dac persoana este alergic la medicamentul testat,
va dezvolta o tumefacie roie sau alte tipuri de reacii cutanate. Testele de provocare se refer la o
testare prin care este provocat declanarea alergiei, care implic creterea treptata a dozelor de
medicamente la care o persoan are manifestri alergice. n timpul testului, medicamentele pot fi
administrate n diverse moduri: pe cale oral sau subcutanat. O reacie indic o posibil alergie sau
sensibilitate la medicament. Daca reaciile sunt minore sau nu exist, nseamn c tratamentul care
include acel medicament este sigur. Acest test este folosit de obicei atunci cnd medicaia alternativ
nu acioneaz eficient sau se consider ca nu ar fi o opiune potrivit sau atunci cnd rezultatele
testelor cutanate i ale celor de snge nu sunt concludente. Riscurile includ o reacie sever i
eventual, anafilaxie. Dar n general, aceste teste de provocare se realizeaz n centre medicale
specializate, unde se va interveni imediat.
Tratamentul alergiilor presupune, n general, oprirea administrrii medicamentului. Poate fi
necesar administrarea unor medicamente pentru ameliorarea simptomelor sau de ngrijire de urgen
n cazul reaciilor serioase. Reaciile minore cum sunt erupiile cutanate sau urticaria se pot ameliora
cu ajutorul antihistaminicelor eliberate fr prescripie medical. Reaciile adverse grave pot necesita
tratament cu corticosteroizi administrai pe cale oral sau injectabil la spital. Se va solicita tratament
de urgen dac sunt prezente erupii cutanate severe sau urticarie, umflturi, dificulti de respiraie,
ameeli sau alte semne sau simptome ale unei reacii severe. Anafilaxia este o reacie sever care
impune injectarea imediat de epinefrina i asistena medical spitaliceasc pentru meninerea n
parametrii normali a tensiunii arteriale i pentru susinerea respiraiei. n unele situaii sensibilitatea la
un medicament poate fi diminuata prin administrarea unei doze mici i creterea treptat a acesteia,
de-a lungul timpului, n scopul desensibilizrii. Acest procedeu se face sub supraveghere medical, n
cazul n care nu exist alte alternative de tratament.
Profilaxia. Dac o persoan bnuiete c ar putea suferi de alergii la medicamente, trebuie s fac
teste cutanate pentru a depista medicamentul la care este alergic. O dat ce va ti care este substana
medicamentoas la care se declaneaz alergiile, o va evita. Va specifica att farmacistului ct i
medicului (inclusiv stomatologului) informaii legate de alergie. n cazul n care reaciile la un
medicament pot fi foarte serioase, bolnavul va purta o brar de alerta n care se va nota acest lucru i
va avea permanent la dispoziie o injecie cu epinefrin.
Anafilaxia la alimente
n cazul unei alergii la mncare, corpul are o reacie defensiv, de autoaprare mpotriva alimentelor
care i-ar putea face ru, numit reacie alergic. n majoritatea cazurilor, simptomele nu sunt grave:
prurit, nas nfundat, dureri de stomac. Dar cnd alergia este periculoas, este nevoie de un tratament
de urgen, fiindc n unele situaii, aceasta poate fi mortal. Alergiile la alimente sunt mai frecvente
n rndul copiilor dect la aduli, aproape 7 din 100 de copii fac alergie la mncare i doar 3-4 aduli
din 100 pot avea o reacie alergic la anumite alimente. Copiii trec repede peste aceste alergii, dar
dac o alergie apare la un adult, aceasta persoan este probabil s o prezinte toat viaa. Simptomele
alergiilor la alimente: prurit la nivelul gurii, buze tumefiate, crampe, dureri de stomac, diaree, prurit
tegumentar, urticarie, nas nfundat, respiraie grea, ameeli, dureri de cap. Copiii au de obicei aceleai
simptome ca i adulii. Dac copilul mic plnge, vomit sau are diaree poate fi vorba despre o alergie.
Cu ct reacia alergic se face mai repede simit, cu att este vorba despre o alergie mai grav.
Anafilaxia, cea mai grav form de alergie, afecteaz ntregul corp i se manifest, de obicei, dup o
or de la consumul alimentului alergen, iar simptomele revin dup 1-2 ore. Semnele anafilaxiei sunt:
edemul glotic, limb tumefiat, probleme de respiraie aprute brusc, dureri de stomac, stri de vom,
senzaie de lein, slbire a trupului. Anafilaxia poate fi mortal.
Alimentele care pot cauza anafilaxie. Cteva tipuri de alimente cauzeaz majoritatea alergiilor i de
obicei proteinele din alimente sunt cele responsabile de apariia reaciilor alergice. Ou, lapte, fain,
alune, soia, pete. Pot cauza probleme copiilor de pn la 5 ani; odat cu naintarea n vrst, copiii
nu mai fac alergie la pete sau alune. Alune, migdalele, petele i crustaceele de obicei cauzeaz
probleme n rndul adulilor. Cel mai bun tratament este excluderea din alimentaie a alimentul
alergen. Medicamentele prescrise de medic ajut la dispariia alergiilor.
17) COMELE
Coma reprezint pierderea de lung durat a strii de contien i a funciilor de relaie (motilitatea
voluntar, sensibilitate, reflexivitate), cu pstrarea redus a funciilor vegetative (respiratorie,
circulatorie, termoreglare). Anamneza relev modul de instalare al comei, tratamente efectuate,
expuneri profesionale. Examenul obiectiv poate arta gradul i profunzimea comei. La examenul
funciilor vitale se observ tipul respiraiei dispnee Cheyne-Stokes n accident vascular cerebral
(AVC) ischemic, coma hipoglicemic, coma uremic; respiraie Kussmaul com diabetic
cetoacidotic, hipoxie sever, intoxicaie cu CO, respiraie zgomotoas, stertoroas n AVC hemoragic
cu inundare ventricular, respiraie Biot, de tip agonic n coma avansat, leziune pontin sau bulbar.
Examenul aparatului cardio-vascular relev hipotensiune arterial + bradicardie n coma neurologic
(meningit, HTIC),intoxicaie acut cu alcool, tahicardie come vasculare,come din infecii severe
(abces cerebral, septicemii), tulburare de ritm sever sau valvulopatie + semne neurologice de focar
n AVC embolic; examenul aparatului digestiv evideniaz vrsturi n coma prin HTIC, sughi n
coma uremic, halen acetonic n coma diabetic acidocetozic, halen amoniacal n coma
uremic, halen fetid n coma hepatic, halen alcoolic n intoxicaie acut etanolic; deglutiia
poate avea alterat timpului I (labio-bucal) n come superficiale, timpul II (faringo-esofagian) n come
avansate; tegumentele sunt uscate, calde, pliul cutanat ters n cetoacidoza diabetic, tegumente
umede, reci n coma hipoglicemic; se manifest hipotermie n coma barbituric, alcoolic,
mixedematoas, hipoglicemic, hipertermie n coma din hemoragia subarahnoidian, comele
profunde din AVC; agitaie, tremurturi ntlnim n coma hipoglicemic, coma tireotoxic;
convulsiile apar n encefalopatie hipertensiv, eclampsie, epilepsie major, coma hipoglicemic, AVC
hemoragic cu inundaie ventricular, tumori cerebrale. La examenul pupilelor se constat midriaz
unilateral n traumatism cranio-cerebral, AVC, midriaz bilateral n coma diabetic profund,
coma epileptic, mioz bilateral n intoxicaia cu organo-fosforice.
Postura de decerebrare se manifest clinic prin extensia gtului, contracia maxilarelor, adducia
umerilor, extensia membrelor, pronaia pumnului, flexia palmar i plantar a degetelor i rotaia
intern a piciorului. n comele metabolice pot aprea micri involuntare de tip mioclonic, mai ales n
comele metabolice cauzate de insuficienta renal, intoxicaia medicamentoas i hipoxie. n
dezechilibrul hidro-electrolitic se ntlnesc crampe musculare i sindromul tetanic. n comele uoare
pacientul poate s reacioneze la anumii stimuli, verbal sau motor. Cu ct coma se adncete,
pacientul reacioneaz din ce n ce mai vag la stimulii externi, iar n coma profund devine areactiv. n
strile comatoase exist o serie de tulburri respiratorii. n comele uoare, cum sunt cele din
depresiile metabolice sau din leziunile bilaterale emisferice, se ntlnete o respiraie de tip CheyneStokes: perioade de apnee urmate de o cretere tranzitorie a frecvenei respiratorii de aproximativ 30
secunde. Dac starea de com se adncete, apare alt tip de respiraie, respectiv hiperventilaia
central neurogen. Aceasta const n micri respiratorii rapide, de 40-70/minut. Micrile
respiratorii sunt profunde, ceea ce determin alcaloz.
Clasificarea comelor
Come nonstructurale simetrice avnd drept cauze toxice: plumb, cianuri, ciuperci, etilenglicol, oxid
de carbon, droguri: sedative, barbiturice, tranchilizante, alcool, opiacee, amfetamine, fenolciclidine,
metabolice: hipoxie, hipercapnie, hipo i hipernatremie, hipo i hiperglicemie, acidoz lactic,
hipermagneziemie, aminoacidemie, encefalopatia hepatic, infecii: encefalitele virale, meningit
bacterian, encefalomielit postinfecioas, sifilis, septicemii, malarie, febre tifoid, psihiatrice:
reacia de conversie, catatonia.
Comele structurale simetrice: supratentoriale: ocluzia arterei carotide interne bilateral i a arterei
cerebrale anterioare bilateral, hemoragia talamic, hemoragia subarahnoidian, hidrocefalie,
subtentoriale: ocluzia arterei bazilare, hemoragia cu origine pontin, tumori de linie mediana ale
trunchiului cerebral.
Come structurale asimetrice: supratentoriale: coagularea intravascular diseminat, purpura
trombotic trombocitopenic, endocardita nonbacterian i bacterian subacut, embolia grsoas,
hematomul subdural, infarctul supratentorial bilateral masiv, leucoencefalopatia multifocal;
subtentorial: infarcte ale trunchiului cerebral, hemoragia trunchiului cerebral.
Clasificarea etiologic: come metabolice, cauzate de diabet, hipoxie, encefalopatia anoxo-ischemic,
encefalopatia hepatic, encefalopatia de dializ, uremia, hipoglicemia prelungit, hipo sau
hipernatremia, hipo sau hipercalcemia, hipotiroidia, tireotoxicoza; come prin leziuni structurale difuze
ale sistemului nervos central, cauzate de: encefalite, leziuni axonale, hemoragia subarahnoidian,
meningite virale sau nonvirale, traumatisme axonale difuze, epilepsie; come prin leziuni structurale
cerebrale focale determinate de: hemoragia intracerebral, infarctul cerebral, abcese cerebrale,
hematomul subdural i epidural, tumori cerebrale primare sau metastatice, hemoragii ale trunchiului
cerebral, infarctul trunchiului cerebral, tumori cerebrale primare sau metastatice, traumatisme, abcese
de trunchi cerebral, encefalite ale trunchiului cerebral, hemoragii, infarcte cerebrale, abcese, tumori
cerebrale primare sau metastatice, traumatisme
SCALA GLASGOW elaborata n anul 1974 pentru stabilirea topografiei leziunii, presupune
evaluarea micrilor ochilor, rspunsul verbal i rspunsul motor. Se acord cte o not fiecrei
evaluri i se face suma. Deschiderea ochilor: 4 spontan, 3 la ordin, 2 la stimuli dureroi, 1
absen. Rspunsul verbal: 5 orientat corect, 4 confuz, 3 cuvinte nepotrivite, 2 cuvinte de
neneles, 1 rspuns verbal absent. Rspunsul motor: 6 la ordin, 5 localizeaz stimulii, 4 n
flexie, 3 decorticare, 2 decerebrare, 1 rspuns motor absent.
Scorul pentru com propriu-zis este sub 7. Coma grav are scorul sub 5.
SCALA LIEGE: 5 reflex fronto-orbicular, 4 reflex oculo-cefalic vertical n absena leziunilor
cervicale, 3 reflex foto-motor, 2 reflex oculo-cefalic orizontal n absena leziunilor cervicale, 1
reflex oculo-motor. Scor 7-8 ne arat o com de grad I. Scor 5-6 arat o com de grad II. Scor
de 4 arat o com de grad III. Scor de 3 arat o com de grad IV.
Atitudinea de urgen: se practic abordul venos sigur i se fac recoltri de probe sanguine, urinare,
din secreii, naintea administrrii medicaiei. Este contraindicat spltura gastric nainte de
intubaia traheal. Sunt contraindicate hidratarea oral, administrarea oral a medicaiei i a
opiaceelor. Se recomand aplicarea msurilor specifice de urgen la locul unde este gsit comatosul
i transport adecvat, cu ambulan cu surs de O2 i nsoitor instruit pentru internare ntr-o secie de
terapie intensiv.
COME NEUROLOGICE
Coma, dei se aseamn oarecum cu somnul, se deosebete radical de acesta prin aceea c n com
pacientul este areactiv la stimuli de orice natur. Contiena, definit ca stare a activitii cerebrale
normale n care individul este contient de el nsui i de mediul nconjurtor, este rezultatul unor
procese neuro-biologice care se produc la nivelul sistemului nervos central. Starea de contien
reprezint un proces distributiv, cu schimbarea continu de participani, activitatea desfurndu-se n
afara unui algoritm. Meninerea strii de veghe este dat de sistemul reticulat activator ascendent i de
cortexul cerebral. Coma survine n urma afectrii cortexului cerebral bilateral, a sistemului reticulat
activator ascendent i a cilor intra sau extratalamice, n cursul unor stri toxico-metabolice grave sau
a leziunilor structurale ntinse cu efect de mas i impactarea trunchiului cerebral i a sistemului
arterial. n unele cazuri pacienii supravieuiesc destruciei severe a mezencefalului, dar pot rmne n
stare de com pentru tot restul vieii. Moartea survine n urma tulburrilor vegetative reprezentate de
creterea tensiunii arteriale, tulburri de ritm cardiac, tulburri respiratorii, transpiraii profuze, grefate
pe un status neurologic sau sistemic precar.
n cazul traumatismelor cranio-cerebrale, apariia strii de com rezult din dou evenimente: leziuni
axonale difuze i hipertensiunea intracranian. Coma din leziuni se instaleaz imediat dup
producerea traumatismului. Coma din hipertensiunea intracranian se instaleaz mai trziu de la
debutul hipertensiunii. Odat aprut, starea de com se poate agrava prin hipoxie cerebral sau
respiratorie sau prin crize comiiale.
Manifestri clinice. Leziunile supratentoriale vor fi sugerate de deviaia capului i a globilor oculari
de partea leziunii i hemiplegie controlateral. Leziunea pontin determin hemiplegie de aceeai
parte cu deviaia capului i globilor oculari de partea opus. n cazul comelor metabolice se ntlnete
hipotonia muscular generalizat. Rigiditatea de decerebrare apare n toate cazurile. Ea poate s se
instaleze spontan sau s fie produs de anumii stimuli exogeni. Postura de decorticare se manifest
clinic prin adducia braelor, flexia antebraului, mna n flexie i pronaie, flexia degetelor, membrele
inferioare sunt n extensie.
Examenele biochimice vor cerceta n snge electroliii: Na, K, Ca, Mg; de asemenea se va cerceta
glucoza, ureea, creatinina, osmolaritatea, CPK (creatinfosfokinaza care crete n infarctul miocardic
acut), gazele arteriale, transaminazele. Examenul de urin este obligatoriu: se va face sumarul de urin
i examenul bacteriologic. Alte explorri care se mai fac: teste de coagulare a sngelui, examenul
fundului de ochi, examene radiologice (radiografia pulmonar i radiografia de coloan). Se practic
la ora actual computer tomografia (CT) care poate evidenia existena unor leziuni structurale.
Examinarea cu ajutorul imagisticii prin rezonan magnetic (RM) este de ajutor n detectarea
leziunilor difuze cerebrale. Daca se suspicioneaz existena unui proces infecios, se examineaz
lichidul cefalorahidian prin puncie lombar. Examenele electrofiziologice de importanta major
sunt: ECG (electrocardiograma), care poate evidenia tulburrile de ritm cardiac sau un infarct
miocardic acut, EEG (electroencefalograma), util n epilepsia cu crize pariale complexe. EEG
difereniaz o com de o pseudocom.
Tratamentul comelor. Primele msuri constau n verificarea permeabilitii cilor aeriene superioare:
verificarea cavitii bucale, ndeprtarea corpilor strini sau a protezelor dentare mobile. Deteriorarea
rapid a strii neurologice i alterarea strii de contien impun intubaie oro-traheal cu ventilaie
mecanic, pentru a evita aspiraia sau hipercapnie care determin vasodilataie cerebral i creterea
presiunii intracraniene. Este important monitorizarea tensiunii arteriale (TA). Pentru scderea
presiunii intracraniene se va practica hiperventilaie cu meninerea PCO2 = 28 32 mmHg, capul
ridicat la 300 i administrarea de Manitol 20% 11,5g/Kg (ritm rapid). n caz de tumori se va
administra corticoterapie. Aportul hidric va fi controlat permanent. Se vor monitoriza tulburrile
respiratorii i ventilaia pentru prevenirea aspiraiilor, infeciei i hipercapnie. Se vor monitoriza i
trata variaiile tensionale i se va monitoriza continuu statusul cardiovascular. Aportul nutritiv se face
n primele zile pe cale intravenoas, apoi se poate adapta o sond nazo-gastric. Se va menine igiena
corporal a bolnavului comatos. Pentru evitarea tulburrilor urologice se recomand cateter cu trei ci,
din care una cu irigaie continu cu acid acetic 0, 25% pentru acidifierea urinei i evitarea litiazei
vezicale, dar care se va clampa pentru 34 ore pentru asigurarea unei bune toniciti vezicale.
Leziunile oculare se vor preveni prin instilarea de metilceluloz, 12 picturi n fiecare ochi.
Complicaiile strii de com pot fi clasificate astfel: complicaii neurologice: inundaie ventricular
sau a spaiului subarahnoidian, hemoragii secundare n trunchi, resngerare, edem cerebelos acut cu
angajare, vasospasm, complicaii pulmonare: sindrom de bronhoaspiraie, pneumonii, hipoventilaie,
complicaii cardiovasculare: ischemie miocardic, aritmii, tromboze venoase profunde,
tromboembolism pulmonar, complicaii urinare: infecii, complicaii trofice: ulcere de decubit,
malnutriie, anchiloze. Prezena altor comorbiditi afecteaz n mod negativ prognosticul.
COME METABOLICE
(1) Hipoglicemia
Creierul are nevoie de glucoz pentru a funciona. n cazuri severe, hipoglicemia poate determina
pierderea cunotinei. Hipoglicemia este mai frecvent la pacienii care i injecteaz prea mult
insulin sau sar peste o mas sau gustare. Exerciiile fizice prea viguroase sau consumul unei cantiti
prea mari de alcool pot avea acelai efect. Rapiditatea cu care scade glicemia influeneaz simptomele
hipoglicemiei. Spre exemplu, dac dureaz cteva ore pentru c glicemia s scad cu 50mg/dL,
simptomele pot fi minime. Dac glicemia scade cu aceeai cantitate n cteva minute, simptomele vor
fi mai pronunate.
Hipoglicemia este o com de origine extracerebral cauzat de scderea sub valoarea normal a
concentraiei glicemiei din snge. Hipoglicemia se manifest prin: debut lent, cu foame imperioas,
oboseal, tahicardie, anxietate, transpiraii, agitaie psihomotorie, logoree, delir, fasciculaii musculare
sau debut brusc cu com umed i hiperton manifestat prin transpiraii profuze, agitaie psihic,
contracturi musculare, convulsii, hiperflexie osteo-tendinoas, hipertonia globilor oculari.
Conduita de urgen se difereniaz la un diabetic cunoscut coma hipoglicemic de coma diabetic
prin respiraie, halen, aspectul pielii, absena tulburrilor neurologice. Dac este greu de fcut
diferenierea se poate administra 20-30 ml glucoz 33% care este rapid urmat de ameliorarea strii
generale n cazul comei hipoglicemice, dar nu are nici un efect n cazul comei diabetice. Se asigur
transport urgent la spital.
Diagnosticul diferenial ntre coma hipoglicemic i coma diabetic:
Coma diabetic
Coma hipoglicemic
Cauze:
Nerespectarea dietei.
Alimentaie ineficient.
Doz insuficient de insulin.
Supradoz de insulin.
Infecii, tulburri digestive.
Efort fizic mare.
Boli intercurente.
Debut:
lent, mai multe zile.
brusc sau la cteva ore dup administrarea
insulinei.
Evoluia simptomelor: Poliurie. Polidipsie.
Anxietate, nelinite, palpitaii.
Gur uscat. Grea, vrsturi. Transpiraii, foame, cefalee, diplopie.
Astenie, somnolen.
Dezorientare psihic, agitaie, convulsii,
Respiraie Kussmaul.
pierderea cunotinei.
Starea clinic:
Piele uscat. Febr.
Piele umed, palid. Pupile dilatate.
Limb uscat, prjit.
Tensiune normal sau crescut.
Hipotensiune arterial.
Reflexe osteotendinoase accentuate
Hipo- sau areflexie.
hiperreflexie.
ngrijiri n spital: se asigur poziia decubit dorsal, se menin libere cile respiratorii. Se face toaleta
cavitii bucale i se ndeprteaz mucozitile. Se introduc canule faringiene pentru a prentmpina
cderea limbii. Se instituie respiraie artificial n stop respirator. Se asigur accesul la 1-2 vene, se
recolteaz glicemia i se instaleaz perfuzii cu soluii .glucozate hipertone i.v.: 5-10f glucoz 33% sau
soluie glucoz 20% netamponat cu insulin, glucagon 1 f. a 1 mg i.m. sau i.v.. Se monitorizeaz
funciile vitale i vegetative: puls, tensiune arterial, respiraie, temperatur, reflex de deglutiie,
pupile, comportamentul bolnavului. Se trateaz cauza. Internarea este obligatorie.
(2) Coma diabetic
Coma diabetic este o complicaie amenintoare de via a diabetului. Pentru pacienii cu diabet, o
cretere periculoas a glicemiei (hiperglicemia) sau o scderea a glicemiei (hipoglicemia) pot
determina coma diabetic. Pacientul care intra n com diabetic, este n via, dar nu se poate trezi i
nu poate rspunde la imagini, sunete sau alte tipuri de stimulare. Lsat netratat, coma diabetic
poate fi fatal. Aceste informaii despre coma diabetic pot fi nfricotoare, dar exista i veti bune.
Riscul pentru coma diabetic este mic, iar prevenia este la ndemn. Cel mai important lucru este
respectarea planului de tratament al diabetului. Dac nivelul glicemiei este prea mare, pacientul
manifest sete, poliurie, limb uscat, greuri, vrsturi, dispnee.
Tratamentul de urgen pentru coma diabetic depinde de prezena hiperglicemiei sau a hipoglicemiei.
Dac nivelul glicemiei este prea mare, pacientului i se vor administra lichide intravenos pentru a
restabili apa n esuturi. Pacientul poate avea nevoie de suplimente de potasiu, sodiu sau cloruri pentru
a ajuta celulele s funcioneze corect. Cnd lichidele au fost nlocuite, insulina cu aciune rapid poate
fi folosit pentru a ajuta esuturile s utilizeze glucoza din snge. De asemeni, se vor trata infeciile
prezente. Dac nivelul glicemiei este mai mic, pacientului i se poate injecta un hormon numit
glucagon. Injecia va determina o cretere rapid a glicemiei. De obicei contiena revine cnd nivelul
glicemiei ajunge la normal. n coma diabetic acido-cetozic se practic de urgen abord venos i
recoltarea glicemiei, rezervei alcaline, ionogramei serice, sondaj vezical, monitorizarea diurezei, TA,
frecvenei cardiace, hidratare parenteral cu ser fiziologic, 2000 ml n primele 2 ore, insulin 20 U i.v.
i 20 U s.c., antibiotic cu spectru larg, ampicilin 4 g/24 h i internare obligatorie.
(3) Coma hiperosmolar
Osmolaritatea (mOsmol/kg = mmol/kg, estimare = 2 [Na] + Azot ureic /2.8 + glc/18) Valoare
Normal: 274-296 mOsmol/kg. Crescut: deshidratare, hiperglicemie (diabet zaharat, com
hiperosmolar noncetotic), hipernatremie, uremie, diabet insipid (central sau nefrogen), toxine
(etanol, metanol, etilen glicol), medicamente (diuretice, Manitol), hipercalcemie. Sczut:
hiponatremie, intoxicaie cu ap, hiperhidratare.
Coma hiperosmolar este o complicaie frecvent a diabetului zaharat noninsulino-dependent, un
sindrom de deshidratare accentuat n condiiile unui aport insuficient de ap. Tratamentul se
realizeaz urgent cu cantiti mari de lichide intravenos, potasiu, bicarbonat.
Sindromul hiperosmotic diabetic. Dac glicemia este peste 600 mg/dl sau 33 milimoli pe litru,
condiia poart numele de sindrom hiperosmolar diabetic. Cnd glicemia crete att de mult, sngele
devine gros, asemntor unui sirop. Excesul de glucoz trece n urin, fenomen care declaneaz
procesul de filtrare care extrage o cantitate foarte mare de ap din organism. Lsat netratat, sindromul
hiperosmolar diabetic poate determina deshidratare amenintoare de via i pierderea cunotinei.
Sindromul hiperosmolar diabetic este mai frecvent la pacienii vrstnici cu diabet zaharat de tip II.
COME ENDOCRINE
(1) Coma tireotoxic
Tireotoxicoza (hipertiroidismul) este o stare patologic care const n secreia excesiv de hormoni
tiroidieni. Etiologie. Incidena. hipertiroidismului este mai ridicat n regiunile cu gu endemic.
Boala apare mai frecvent la femei dect la brbai. Numeroi factori pot determina apariia bolii. Se
cunosc mbolnviri provocate de traume psihice. n astfel de cazuri, punctul de plecare al dereglrilor
hormonale nu este tiroida, ci centrii nervoi din creier, care stimuleaz producia de hormon hipofizar
tireotrop i acesta, la rndul su, incit glanda tiroid s secrete cantiti mari de hormoni tiroidieni,
crend astfel tabloul clinic al tireotoxicozei.
Debutul hipertiroidismului nu poate fi precizat n timp. Manifestrile de nceput - astenie, insomnie,
nervozitate, scdere n greutate - nu sunt specifice bolii. Bolnavul este tratat deseori n mod greit ca
un nevrotic. Date fiind manifestrile variate ale bolii, s-au descris mai multe etape n evoluia
hipertiroidismului. Prima etap, nevrotic, avnd manifestrile menionate, este urmat de o faz
neuro-hormonal, caracterizat prin excesul de hormon. Faza a treia este dominat de hipersecreie de
hormoni tiroidieni. n aceast perioad apar semnele clinice de tireotoxicoz. Faza a patra - denumit
i visceral - se caracterizeaz prin suferina diverselor organe (ficat, inim); faza ultim este cea
caectic. n prezent, formele grave sunt rare, deoarece boala este tratat la timp.
Semnele i simptomele determinate de excesul de hormoni tiroidieni sunt generale i constau din
scderea ponderal important cu apetit pstrat, intolerana la cldur, insomnii, labilitate
psihoafectiv; cardiovascular se manifest vasodilataie periferic (TA diferenial mare), tahicardie
sinusal permanent, fibrilaie atrial n 20-30% din cazuri, insuficienta cardiac n cazuri netratate.
Manifestri neuromusculare: tremor, astenie fizic cu miopatie proximal, manifestri tegumentare:
tegumente subiri, calde, hiperdiaforez, subierea prului i a unghiilor (unchii Plummer). Manifestri
digestive: apetit sczut, tranzit intestinal accelerat. Hematologic se manifest anemie normocrom,
normocitar (masa eritrocitar crete, dar volumul plasmatic crete i mai mult). Criza tireotoxic
este forma extrem de tireotoxicoz,cu risc vital imediat care se manifest clinic cu febra, deshidratare
important, simptomatologie cardiovascular i gastrointestinal grav, simptomatologie cerebral
pn la com. Diagnosticul crizei tireotoxice este un diagnostic clinic i trebuie cunoscut de chirurg,
ntruct interveniile operatorii reprezint unul din factorii cel mai frecvent implicai n declanarea
acestei situaii de urgen.
Tratamentul hipertiroidismului este de trei feluri: medical, chirurgical i radiologic. Tratamentul
medical const n administrarea de iod sub form de soluie Lugol (amestec de iodur i potasiu i de
iod) sau de antitiroidiene de sintez, ca de exemplu preparatul romnesc Metiltiouracil. Acesta este
larg utilizat n tratamentul hipertiroidismului i este indicat n special n formele uoare de
tireotoxicoz i n guile mici sau n cele difuze. Tratamentul cu antitiroidiene de sintez are
dezavantajul c dureaz mult (1-2 ani) i c poate produce reacii se sensibilizare (febr, leucopenie).
Antitiroidienele scad sinteza de hormoni tiroidieni, dar totodat stimuleaz formarea n exces a
hormonului tireotrop, existnd riscul ca n cursul tratamentului s se produc mrirea de volum a
guii. Tratamentul chirurgical (tiroidectomia subtotal) se aplic n guile mari i n cele vechi
nodulare, care nu mai rspund la tratament medical. Tratamentul cu iod radioactiv se aplic n cazul
guilor care capteaz iodul. Este indicat ndeosebi la hipertiroidienii vrstnici. Dozele se dau n
funcie de mrimea guii. Se dau n medie cte 6-l0 mCi n 1 - 3 reprize.
Deosebit de important este atitudinea anturajului fa de aceti bolnavi. Cei care-i ngrijesc trebuie s
in seama c hipersensibilitatea i susceptibilitatea crescute la aceti bolnavi sunt manifestri ale
tireotoxicozei. De aceea ei trebuie menajai, tratai cu blndee i rbdare i ferii de emoii puternice
i de suprri. Asigurarea condiiilor de linite i de odihn, mpreun cu un regim alimentar adecvat constnd din mese uoare i dese completeaz cu succes tratamentul medical. Se impune internare n
secia de endocrinologie sau medicin intern
(2) Coma mixedematoas
Coma mixedematoas este o complicaie acut a hipotiroidismului, dereglare hormonal n care
funcionarea glandei tiroide este mult diminuat. Coma n contextul afeciunii endocrine poate aprea
n urmtoarele circumstane: agenezie sau disgenezie tiroidian, stare infecioas intercurent,
traumatism, intervenie chirurgical, anestezie general; tulburri enzimatice n procesul de
biosintez a hormonilor tiroidieni, carene severe i de durat de iod, hipotermie, hipoglicemie,
hemoragii digestiv.
Pacientul prezint urmtoarele semne clinice: puls filiform bradicardic, pe EKG evideniindu-se
blocuri atrio-ventriculare; hipotensiune arteriala cu tendin de colaps; dispnee; tegumente reci,
palide,cu aspect de cear; hipotermie marcat, facies caracteristic "de lun plin ".
Masurile terapeutice generale constau n: combaterea insuficienei renale asociate; corectarea
tulburrilor hidroelectrolitice i a hipoglicemiei, oxigenoterapie sau ventilaia asistat, dac se
impune; se combate hipotermiei i patologia asociat. Se administreaz i.v. T4 si/sau T3 de sinteza.
(3) Come din intoxicaii exogene
Comele prin intoxicaii exogene sunt coma alcoolic instalat progresiv, precedat de tulburri
psihice: agitaie, logoree, confabulaie, ataxie, urmate de obnubilare i eventual pierderea complet a
contienei. Anamneza, halena alcoolic orienteaz diagnosticul i comele toxice i medicamentoase
apar n intoxicaiile voluntare sau accidentale cu sedative sau somnifere (barbiturice). Coma
barbituric este cea mai frecvent intoxicaie voluntar, foarte periculoas pentru care nu exist
antidot; tabloul clinic este de insuficien respiratorie acut, cu diurez osmotic alcalin. Se instituie
perfuzie cu soluie de glucoz 10%, Manitol 20% i soluie bicarbonat de Na 1.4% se injecteaz
Karion 1 f a 50 mg i.v. sau i.m. pentru stimularea centrului respirator. Pacientul este internat n secia
ATI iar ulterior ntr-o secie psihiatric. Coma din intoxicaia cu organo-fosforice este o com
convulsiv prin excesul acetilcolinei datorat blocrii colinesterazei de ctre substana toxic. Msurile
de decontaminare la locul intoxicaiei constau din ndeprtarea hainelor, splarea tegumentelor cu ap
i spun. Se fac perfuzii cu 2/3.glucoz 10% i 1/3 Manitol 20%, cu antidot specific - atropin 2-4 mg.
i.v. la 10-30 minute, pan la apariia semnelor de atropinizare (midriaz, tegumente uscate,
tahicardie); doza total este de 20-30mg, pan la 100 mg/zi; toxogoninul reactiveaz colinesteraza
blocat de toxic;se administreaz la 5 minute dup atropin. Iniial 1-2 f. (250-500 mg i.v.), apoi 1 f.
la 6 ore. Combaterea EPA toxic se face prin administrarea de HHC 200-500 mg i.v. i Furosemid 4080 mg. Se face internare n secie de terapie intensiv. Com adisonian necesit perfuzie i.v. cu
soluii izotone de glucoz 5%, ser fiziologic, HHC 100 mg i.v. repetat la 2 ore, internare n secia
endocrinologie.
Toxicul
Aspirin
nitrii
Este o intoxicaie accidental, uneori colectiv. CO este un gaz incolor, mai greu dect aerul. Se
combin cu hemoglobina formnd compui stabili de carboxihemoglobin combinarea este mai
rapid dect cu oxigenul. Intoxicaia cu monoxid de carbon apare cnd se inhaleaz destul monoxid
de carbon, nct acesta ncepe s nlocuiasc oxigenul transportat de snge. Se poate instala brusc
(inhalnd o mare cantitate de monoxid de carbon ntr-o perioad scurt de timp) sau se poate instala
progresiv (inhalnd o mic cantitate de monoxid de carbon o lung perioad de timp). Monoxidul de
carbon are o afinitate fa de hemoglobin de 250 de ori mai mare dect oxigenul. Dac se inhaleaz o
cantitate prea mare de monoxid, acesta poate deveni mortal. Surse uzuale de monoxid de carbon pot
include: surse uzuale de nclzire (cum ar fi cele pe baz de gaz, lemne sau sobe pe crbune); gaze de
eapament; gazele emise de aparatura casnic; maini de lustruit gheaa i alte echipamente de lucru,
fumul de la o maina n flcri sau de la o cldire. Factorii care influeneaz afectarea organismului n
urma intoxicaiei cu monoxid de carbon sunt: capacitatea / incapacitatea de ventilare a locului,
cantitatea de monoxid de carbon inhalat, durata de timp cnd persoana este expus, vrsta
persoanei, starea general de sntate, cantitatea de monoxid de carbon ajuns n circulaia
sangvin la persoanele care fumeaz, altitudinea: la nlime, n aer se gsete o cantitate mai mic
de oxigen care poate concura n cazul expunerii cu monoxidul de carbon. Simptomele intoxicaiei cu
monoxid de carbon nu sunt specifice i de aceea pot fi asemntoare cu simptomele prezente n alte
boli. n funcie de cantitatea de gaz inhalat, de concentraia din snge a carboxihemoglobinei
(hemoglobina de care se ataeaz monoxidul de carbon, n locul oxigenului) i n funcie de tolerana
persoanei, simptomatologia include: cefalee, ameeal, oboseal, grea, stare de vom (adesea
ntlnite la copii), confuzie, somnolen, tahicardie, vedere slbit; convulsii; pierderea contienei.
n cazul expunerii la monoxid de carbon sau atunci cnd este suspectat intoxicaia cu monoxid de
carbon, medicul trebuie s adune informaii despre istoricul producerii intoxicaiei. ntrebrile vor fi
despre: durata simptomelor prezente, despre sursa posibilei intoxicaii cu monoxid de carbon, cte
alte persoane (membrii familiei sau colegii de serviciu) au fost expuse i dac au aceleai simptome,
despre sistemele de nclzire i de gtit folosite.
Msuri de urgen. Se recomand scoaterea imediat din mediu toxic. Aerisirea ncperilor prin
deschiderea ferestrelor. Se aeaz victima n decubit lateral. Se face degajarea cilor respiratorii
capul n hiperextensie i se instituie respiraia artificial cu trus de reanimare dac victima este n
stop respirator. Se administreaz oxigen oxigenul fiind antidotul CO. Concentraia O2 100% n
primele 30 minute. n cazuri grave - com se instituie oxigenoterapia hiperbar dar nu mai mult de
3 atm. Monoxidul de carbon este un gaz, incolor, inodor, insipid. Acest gaz invizibil, otrvitor,
provine din arderea unor gaze precum gazul natural, motorina, petrolul sau arderea lemnelor (de
exemplu n sistemul de nclzire casnic, n motoarele mainilor, n sistemele de gtit sau focuri).
Scopul tratamentului n intoxicarea cu monoxid de carbon este de a nltura monoxidul de carbon de
la nivelul hemoglobinei sangvine i de a determina un nivel normal al oxigenului n snge.
Tratamentul n spital recomand oxigenoterapia cu oxigen 100%, n cazurile grave aceasta
implicnd administrarea oxigenului prin intermediul unei mti etane; intubarea i respiraia
artificial a persoanei respective, dac se impune; n unele cazuri se recomand terapia cu oxigen
hiperbar, n care persoan respectiv este aezat ntr-o camer unde oxigenul este pompat cu
presiune; un studiu recent a artat c trei tratamente cu oxigen hiperbar pe parcursul a 24 de ore, reduc
riscul de apariie a problemelor cognitive, ca de exemplu pierderea memoriei, ateniei sau
concentrrii. n prezent, cercettorii sunt pe cale de a dovedi c folosirea ambelor gaze ca oxigenul i
dioxidul de carbon mpreun, pot reduce nivelul de monoxid de carbon din organism. Acest tratament
potenial nou, este numit hiperventilare cu gaze normale. dac tratamentul este prompt, majoritatea
persoanelor i revin din intoxicaia de monoxid de carbon. Tratamentul instituit la timp reduce riscul
pierderii memoriei, ateniei sau concentrrii. Dac nu este tratat, intoxicaia poate determina lezarea
inimii sau a creierului sau chiar exitus; decesul n urma intoxicaiei cu monoxid de carbon apare n 10
minute de la expunerea la o cantitate mare de monoxid de carbon.
Alcoolul traverseaz bariera placentar i prezint efecte teratogene. Pot s apar sindromul alcoolic
fetal, embriopatie alcoolic, embrio-fetopatie alcoolic (EFA) care se caracterizeaz prin: retardarea
dezvoltrii pre i postnatale (lungime, greutate i circumferin capului), dismorfism cranio-facial,
anomalii ale membrelor i articulaiilor, anomalii cardiace, deficit psihic i retardarea dezvoltrii
motorii. Nu exist antidot specific; se administreaz vitamina B6 intravenos, pn la 500 mg, ajut
metabolizarea alcoolului. Se administreaz la nevoie stimuleni ai centrului respirator (Karion 0,25 g
i.m. sau i.v.). Perfuzii cu glucoz 20%, 33%. Diureza osmotic n come grave. Antibioterapie pentru
profilaxia i combaterea infeciilor bronhopulmonare. Se susin funciile vitale (circulaia, pulsul,
respiraia). Nu se administreaz pentru calmarea psiho-motorie a pacientului deprimante ale
sistemului nervos central.
IV) Intoxicaia acut cu alcool metilic
Alcoolul metilic este folosit ca solvent pentru lacuri i vopsele, aditiv i combustibil, fiind una dintre
cele mai toxice substane. Intoxicaia cu alcool metilic se manifest prin insuficien respiratorie,
scderea frecvenei cardiace, cefalee, ameeli, scderea micionrii, stare de confuzie, vedere
nceoat, com, manifestri abdominale, etc. Tratamentul const n administrarea etanolului i a
acidului folic.
V) Intoxicaia acut cu ciuperci
Sindroamele determinate de ciupercile necomestibile sunt sindroame date de ciuperci cu toxicitate
ntrziat (de o mare gravitate, mortale). Sindrom faloidian (holeriform tardiv), dat de falina, manitina
i faloidina din Amanita phalloides (cea mai toxic), A. printaniera i A. virosa. Semnele intoxicaiei
apar dup 10-20 de ore, dup aceast perioad instalndu-se brusc: stare general alterat, ameeli,
sudori abundente, colici abdominale, vrsturi, diaree incoercibil, fetid, uneori sanguinolent; se
remarc o accentuat deshidratare, cu tegumente uscate, sete mare, salivaie redus, colaps. Apar
apoi tulburri nervoase i hepato-renale, crampe musculare. Examenele de laborator indica:
hipocloremie, hemoconcentraie, azotemie renal, hipoglicemie, acidoz.
Sindroame date de ciuperci cu toxicitate precoce (mai puin periculoase) dau sindromul
entolomian (holeriform precoce), generat de un toxic necunoscut din Entolome livide, apare n cel mai
mare numr de intoxicai cu ciuperci. Dup o perioad scurt de 2 - 6 ore, apar sindrom gastroenteritic
acut, deshidratare, tendin la colaps. Fa de sindromul faloidian debutul este precoce, lipsesc
crampele musculare i atingerea hepato-renal este discret.
Sindromul muscarinian (sudoral, colinergic) dat de muscarina din ciupercile Inocybes i Clitocybes.
Incubaia este scurt: 1-3 ore, brusc, apare sindrom gastrointestinal, dar mai puin intens ca n
sindroamele anterioare. Hipersudoraia este foarte mare, cu sialoree, deshidratare rapid. Bradicardia
este constant; mioza de asemenea.
Sindromul panterinian (atropine) dat de o micetoatropin din ciupercile Amanita muscaria i A.
panterina. Dup 1-3 ore apar semnele intoxicaiei: sindrom gastrointestinal, delir cu aspect ebrios i
euforic, agitaie psihomotorie, confuzie; se opresc secreiile, gura este uscat, midriaz, acomodarea la
lumin dispare, tahicardie.
Sindromul Helvetian (hemolitic) dat de acidul helvelic din ciuperca Gyromitra aesculenta. Dup 4-8
ore apar fenomene de gastroenterit i dup 24 de ore, un sindrom hemolitic; dup 48 de ore - un icter
mixt: prin hemoliz i citotoxic hepatic. Prognosticul este rezervat, dar mai puin grav ca n
sindromul faloidian.
Sindromul de indigestie este generat de ciuperci ca "boletul-satanului", Psaliote, lactarii etc.; dup 1-5
ore apar un sindrom gastroenteritic; poate aprea i dup consumarea de ciuperci comestibile, dac nu
au fost proaspete.
Sindromul halucinator, dat de toxice din ciupercile Agarics atropiniens sau Psyllocybes. Acest
sindrom apare i dureaz doar cteva ore. Se manifesta prin halucinaii elementare cu viziuni de
puncte strlucitoare i colorate sau linii mictoare.
Tratament: atropina este antidotul fiziologic (1-2 mg la 30 - 50 de minute i.m. pn dispar
fenomenele colinergice). Sunt provocate vrsturi (spltura gastric nu este recomandat;
fragmentele de ciuperci o fac ineficient). Se poate administra un purgativ salin. Combaterea colicilor
se face cu Papaverina, Scobutil, Mialgin, la nevoie. Reechilibrarea hidroelectrolitic se face prin
administrare de perfuzii glucozate pentru protecia celulei hepatice. Se trateaz insuficiena renal
acut, insuficiena circulatorie acut. Se combat strile de agitaie, convulsiile cu sedative. Nu se
administreaz Atropina cnd predomin sindromul atropinic!
VI) Intoxicaia acut cu medicamente
Intoxicaia cu barbiturice. Barbituricele sunt derivai ai acidului barbituric, cu proprieti sedative,
hipnotice, narcotice i anticonvulsivante. Au urmtoarele efecte: grbesc procesul de adormire, cresc
durata total a somnului, micoreaz frecvena i durata trezirilor n cursul nopii, deprim aciunea
tuturor esuturilor excitabile. SNC este deprimat gradat n funcie de doz, trecnd prin stadiile de
sedare, somn, anestezie general, com. Exemple de barbituricele: fenobarbital, ciclobarbital,
amobarbital etc. n cazul administrrii orale se absorb rapid (mai ales cnd se folosesc srurile sodice
i cnd stomacul este gol). Compuii solubili n lipide se leag parial de proteinele plasmatice, se
distribuie rapid n creier i de la creier la alte esuturi, se metabolizeaz predominant prin ficat.
Compui mai puin solubili n lipide se leag n mic msur de proteinele plasmatice i se distribuie
lent n alte esuturi. Epurarea se face ncet n parte prin metabolizare, n parte prin eliminare renal
(barbiturice cu durat lung). Barbituricele trec uor n sngele fetal, dar sunt secretate n proporie
mic prin laptele matern. La nceput se instaleaz faza precomatoas tradus clinic prin: vorbire
incoerent, confuzie, incoordonare motorie, cefalee, grea, vom. Apoi se instaleaz coma linitit,
profund cu relaxare muscular i areflexie osteotendinoas i cutaneo-mucoas, bradipnee,
hipotensiune, colaps, hipotermie, oligurie. La doze foarte mari, moartea survine prin paralizie
respiratorie, colaps cu insuficien renal acut. Intoxicaia acut este una din cele mai frecvente
ntlnit n practica medical (n scop de sinucidere sunt cele mai frecvente medicamente folosite).
Rar, poate aprea intoxicaie dup ingestie accidental de doze excesive, favorizate de starea de
dependen sau de fenomenele confuzive care apar uneori n cazul abuzului acut (periculoi fiind
compuii cu aciune rapid i durat scurt sau medie - doza letal este de 1-3g). Pentru compuii cu
durat lung doza letal este de 5-10g. Dac toxicul a fost ingerat de curnd i bolnavul nu a intrat
nc n com se recomand provocarea vrsturii, spltura gastric, reanimare respiratorie i
perfuzii cu glucoza. Pacientul va fi aezat n poziie declin, se va face aspiraie traheal, iar n cazuri
grave intubare i ventilaie artificial. Eliminarea toxicului trebuie grbit prin alcalinizarea urinei i
diurez forat: 4-8 litri ser bicarbonat/24 ore, Manitol, ser glucozat. n cazuri foarte grave se practic
hemodializa sau hemoperfuzie. Se pot administra antibiotice pentru a reduce frecvena complicaiilor
infecioase. NU!! Se recomand administrarea excitantelor cerebrale.
VII) Intoxicaia acut cu droguri
Intoxicaia cu morfin i opiacee reprezint totalitatea tulburrilor provocate de introducerea,
voluntar sau nu, n organism a uneia sau mai multor substane toxice (otrvuri). Substanele toxice
ptrund n organism prin ingestie, prin inhalare, prin injectare sau prin absorbie prin piele sau
mucoase. Intoxicaiile acute constituie un procentaj ridicat de spitalizri, fie c sunt accidentale
(casnice sau profesionale), fie voluntare (toxicomanie, tentativ de sinucidere). Intoxicaiile cu
medicamente, cele mai frecvente, reprezint 8O% dintre intoxicaiile ce necesit o spitalizare de
urgen. Ele sunt, n general, provocate prin asocierea mai multor medicamente (65% din cazurile
semnalate la aduli). n ordinea descrescnd a frecvenei, medicamentele responsabile sunt
mortal pentru un adult este foarte mic, ntre 10-20 g). Dac decesul nu se produce rapid, consecina
ingestiei de sod este posibila perforaie a esofagului i stomacului, apariia unui oc cu dureri
violente la nivelul cavitii bucale, urmate de vrsturi cu snge i diaree cu snge. De asemenea dup
3-4 sptmni pot aprea aa-numitele stenoze (stricturi) esofagiene care fac din copil un infirm
pentru toat viaa. Primul ajutor: ct mai rapid dup ingestia accidental de sod caustic trebuie
neutralizat efectul acesteia, de rapiditatea cu care se intervine depinznd evoluia ulterioar a
afeciunii. Se va da pacientului s bea ap potabil (300-500 ml pentru un copil), iar n primele 20 de
minute de la ingestie i se va da s bea ct mai mult soluie diluat de oet cu ap (200 ml oet la 200
ml de ap sau de zeam de lmie) i ct mai multe lichide (chiar sucuri de fructe care i ele sunt
acide i neutralizeaz soda). Administrarea de lapte (foarte bine cunoscut) nu are nici o valoare n
aceste cazuri. Atenie ! Nu se provoac bolnavului vrsturi deoarece exist riscul ca acesta s aspire
n plmni substana caustic.
Acizii corozivi provoac deseori arsuri chimice accidentale n gospodrii. Vorbim aici despre acidul
acetic, acidul sulfuric i acidul azotic, primul dintre acestea provocnd cele mai multe accidente de
acest tip din ultimii ani. Acidul acetic se gsete n proporie de 95% n esena de oet pe care
doamnele o folosesc n gospodrie la prepararea oetului alimentar. Ingerarea acestei esene de oet
provoac arsuri chimice foarte grave la nivelul cavitii bucale, esofagului i stomacului, producnd
foarte rapid vrsturi cu snge, diaree cu snge, anemie i insuficien renal acut. Doza mortal de
acid acetic pentru un adult este foarte mic, numai 20-50 g sau 200 ml de oet provocnd moartea
pacientului. Primul ajutor n cazul ingestiei de acid acetic este reprezentat, ca i n cazul sodei
caustice, de ncercarea ct mai rapid de a neutraliza acidul. Pacientului i se va da s bea mult ap
(300-500 ml de ap potabil) care va dilua toxicul. n plus se va da lapte dulce n aceeai cantitate sau
albu de ou (2 albuuri btute n 300 ml de ap). De asemenea trebuie evitat s se provoace vrsturi
i este contraindicat spltura gastric.
Produsele petrolifere. Intoxicaiile cu produsele petrolifere (gaz lampant, benzin sau motorin)
reprezint 18% din intoxicaiile copilului. Odat ingerate, acestea ajung rapid la nivelul plmnilor,
fie direct, fie prin vrsturi i produc rapid pneumonii chimice. Pacientul tuete, geme, are cianoz
(coloraie vineie a pielii) i crize de oprire a respiraiei. Copilul va fi transportat urgent la spital,
primul ajutor nefiind de regul eficient. Se poate administra 100-200 ml de parafin care va opri
absorbia toxinelor. Este contraindicat administrarea de lapte, care favorizeaz absorbia
19) MSURI DE URGEN N CAZ DE ARSURI TERMICE
Arsurile termice sunt leziuni produse de agresiunea cldurii (flacr, fluide fierbini ap, smoal,
gaze sau aburi supranclzii, metale topite, corpuri incandescente).
Manifestrile arsurii termice. Leziune local cuprinde suprafaa ars i toate esuturile subiacente
afectate de cldur n intensitate diferit, spre profunzime. Leziunea este tridimensional gravitatea
ei depinde de ntindere i profunzime. Tulburri generale scderea debitului cardiac n primele 6
ore pn la 70% prin pierderea de lichide i substane proteice la nivelul suprafeei arse, dispnee
leziuni ale mucoasei respiratorii prin inhalarea vaporilor fierbini, tulburri hepatice, renale,
gastro-intestinale (vrsturi pot accentua dezechilibru hidroelectrolitic), hipovolemie pn la
anurie, tulburri nervoase agitaie, nelinite, somnolen, apatie.
Aprecierea arsurii prin determinarea suprafeei. Suprafaa arsurii se exprim procentual n raport cu
suprafaa corpului considerat 100%. Se folosete ca procedeu de calcul regula lui 9. Arsuri
uoare sub 15% (necesit spitalizare copiii, btrnii, gravidele) sau arsuri de la nivelul capului, gt,
picioare, regiune genital. Arsuri ntre 15-30% sunt generatoare de oc, necesit internarea.
Arsuri critice ntre 30-40% - au prognostic rezervat. Arsuri cu risc letal peste 40-50%.
Regula lui 9. Capul i gtul 9%. Fiecare membru superior 9% + 9% 18%. Fiecare
membru inferior 9% + 9% + 9% + 9% = 36%. Trunchi anterior 9%+9% = 18%. Trunchi
posterior 9%+9% = 18%. Regiunea genital 1%. Total 99% +1% = 100%
Aprecierea arsurii prin determinarea profunzimii. Arsuri de Gradul I congestie puternic, apoi
eritem dureros, pigmentare trectoare, edem, usturime, HTA, hipertermie. Vindecare n 2-3 zile fr
sechele, prin descuamarea pielii. Expunerea prelungit la soare este cauza cea mai frecvent i este
nsoit i de cefalee, vrsturi, stare de ru general pn la lipotimie i colaps (insolaie).
Arsuri de Gradul II flictena alb, cu coninut serocitrin, limpede, transparent, eritem accentuat,
edem. Leziunea se vindec fr cicatrice. Poate persista o hiperpigmentare tegumentar.
Arsuri de Gradul III flictena roie cu coninut sanguinolent, tulbure sau escara intradermic. Dac
grosimea stratului necrozat este mai mic dect grosimea dermului viu, exsudatul cliveaz esutul
mort de cel viu formnd flictena, iar dac grosimea este mai mare apare escara dermic alb sau n
mozaic, alternnd cu zone hemoragice. Escara de gradul III este elastic, hidratat (lucioas),
hipoestezic. Vindecarea se face cu sechele cicatriciale n condiii de tratament corespunztor sau
se transform n escar gradul IV.
Arsuri de Gradul IV este escara dermic total, uscat, rigid, retractat, casant. Epidermul i
dermul distruse n totalitate exclud posibilitatea vindecrii spontane este necesar grefa. Culoarea
escarei variaz de la alb la negru n raport cu gradul de temperatur (caramelizare, carbonizare,
calcinare). Evoluia este de cteva luni. Dup 10-24 ore apar tulburri circulatorii manifestate prin
plasmoragii, hemoconcentraie, tulburri renale somnolen(.oligurie, anurie), tulburri nervoase
(agitaie, apatie, )
Evoluia arsurii termice. Aria lezional (sectorul al III-lea) este volumul de esuturi incluse
obligatoriu n arsur care nu sunt devitalizate, dar au potenial evolutiv, cu remanieri tisulare i cu
cicatrizri i afectri vasculare la distane variabile de leziunea vizibil. Precocitatea i calitatea
tratamentului decid evoluia arsurilor termice. Evoluia unui bolnav cu arsuri este ondulant. Arsura
evolueaz n funcie de criterii practice evolutive sau terapeutice, majore i imediate, n 4 stadii.
Stadiul I primele 3 zile perioada ocului complex lezional de reacii la agresiune caracterizat
prin edem, hipovolemie grav, anemie, hipoxie intens, oligoanurie sau anurie, catabolism
profund n condiii de anoxie. Se aplic tratament de reechilibrare pn la restabilirea diurezei,
revenirea strii de contien, constante sanguine aproape de limitele normale. Stadiul II 3-21 zile
evoluia difer dup gradul arsurii. Stadiul III 2 luni cresc ansele de vindecare, se pot aplica
grefe. Stadiul IV de oc cronic postcombustional un sindrom clinic i biologic de gravitate
excepional.
Indicele prognostic (IP). n funcie de mrimea suprafeei tegumentare i de profunzimea leziunii se
poate calcula prognosticul vital indicele prognostic: 20% arsuri gradul II = 20 x 2 = 40 IP; 20%
arsuri de gradul II = 20 x 3 = 60 IP; 20% arsuri de gradul IV = 20 x 4 = 80 IP.
Msuri de prim ajutor n arsuri termice. Degajarea rapid a victimei din focar. Bolnavul cuprins de
flacr va fi nvelit imediat n ptur, plapum, hain. Nu se dezbrac victima. Se nvelete n cearaf
curat fr a ndeprta resturile de haine sau tegumentele arse. Se calmeaz durerea prin administrare
de antalgice obinuite sau morfin, Mialgin administrate pe cale intravenoas nu pe cale
subcutanat! Se face toaleta local a plgilor prin splare cu rivanol, cloramin, soluie slab de
bromocet numai dac transportul dureaz mai mult de 2 ore. Se asigur transport supravegheat,
ct mai rapid, la spital. Dac pulsul este slbit se recomand poziia Trendelenburg sau ridicarea
picioarelor pe timpul transportului. Se instaleaz o perfuzie cu ser glucozat 5% sau ser fiziologic.
Dac nu se poate instala perfuzie se administreaz ap srat cu ceai. Se administreaz oxigen. Se
supravegheaz funciile vitale TA-maxim nu trebuie s scad sub 80 mmHg. Se calmeaz
senzaia de sete prin umezirea gurii administrare de lichide pe cale oral provoac vrsturi.
Observaii! Nu se sparg flictenele. Nu se aplic unguente sau pulberi n plag. Nu se folosesc
antiseptice. Arsurile pot fi protejate i cu prosop curat sau pansament. Este obligatorie aplicarea
perfuziei pentru e evita accentuarea dezechilibrelor datorate deshidratrii i pierderilor de electrolii.
ngrijirea unui bolnav cu arsuri se va conduce dup gradul arsurii, suprafaa afectat, vrst,
stare general a organismului i a sistemului nervos.
20) MSURI DE URGEN N CAZ DE ARSURI CHIMICE
Arsurile chimice sunt leziuni produse de agresiunea unor substane chimice (acizi H2SO4, HNO3,
sod caustic, baze, gaze de lupt, medicamente).
Msuri de prim ajutor n arsuri chimice. n cazul arsurilor determinate de substane chimice primul
ajutor consta n limitarea contactului substanei chimice cu esuturile i diminuarea concentraiei
substanei. n acest scop: se ndeprteaz rapid hainele mbibate n substana nociv. Se spal
suprafaa afectat cu jet de ap la 24-280C timp de 20-30 minute, excepie face arsura cu varul nestins,
n care nu se toarn niciodat ap, deoarece varul se activeaz n prezenta apei. n acest caz se
tamponeaz doar cu un tampon uscat i abia dup ce varul a fost ndeprtat se poate spla cu ap.
Arsurile chimice cu oxid de calciu se terg nainte de splare cu comprese cu alcool.
De reinut! Nu este indicat s se ncerce neutralizarea substanei chimice deoarece n urma reaciei de
neutralizare se elimin o mare cantitate de cldur care poate agrava leziunile. Abia dup splarea cu
ap se poate eventual ncerca aplicarea antidotului: apa bicarbonatat n cazul arsurilor cu acizi sau
oet n cazul arsurilor cu baze.
21) MSURI DE URGEN N CAZ DE ARSURI ELECTRICE
Arsura electric este o leziune care se produce sub aciunea flamei, arcului voltaic. Arsuri electrice
sunt provocate de curentul electric i pot prea minore. Afectarea este prezent pe suprafaa pielii,
putndu-se extinde n adncime, n interiorul esuturilor pielii. Arsur electric apare la locul de
contact, este puin dureroas, are form rotund sau ovalar, bine delimitat. Plaga este profund,
adnc, aton i se cicatrizeaz greu, rareori hemoragic. Dac o und puternic de curent electric
trece prin corp, n interiorul organismului este afectat ritmul cardiac sau se ntrerupe activitatea
cardiac. Uneori zdruncinarea asociat cu arsur electric poate provoca o aruncare sau o cdere,
rezultnd fracturi sau alte afeciuni asociate. n cazul n care persoana suferind are dureri mari, este
confuz i prezint dificulti de respiraie trebuie mers de urgen la medic. Msuri de prim ajutor.
Nu se atinge nimic, deoarece persoana poate fi nc n contact cu sursa electric. Atingnd persoana
afectat salvatorul se poate electrocuta. Dac este posibil se ntrerup toate sursele de curent electric
sau se ndeprteaz sursa de curent de persoana afectat folosind un obiect slab conductor de
electricitate, realizat din carton, plastic sau lemn. Se verific semnele vitale, dac sunt absente trebuie
fcut resuscitarea cardiorespiratorie. Pentru a preveni ocul operator ntinde persoana cu capul mai
jos dect bustul i cu picioarele ridicate. Se acoper zonele afectate de arsura cu comprese sterile sau
cu o hain curat. Nu se folosesc prosoape sau pturi deoarece firele czute pot infecta arsurile.
Transport urgent la spital. Supravegherea funciilor vitale i vegetative, starea de contien.
22) MSURI DE URGEN N CAZ DE ARSURI PRIN RADIAII
Arsura prin iradiaie se produce sub aciunea radiaiilor solare, ultraviolete, raze x.
INSOLAIA este o reacie puternic a organismului la aciunea razelor solare infraroii. Radiaiile
solare strbat pielea i oasele capului, ajung la nivelul piei mater unde ridic temperatura la 40 0C, n
timp ce temperatura corpului rmne la valori normale. Cauzele insolaiei sunt aciunea radiaiilor
solare infraroii, profesii predispuse insolaiei: constructori, agricultori, geologi, topografi, plaj
prelungit.
Manifestrile insolaiei n funcie de forma clinic. n forma uoar cefalee, jen respiratorie,
acufene, astenie, midriaz, lichid cefalorahidian clar, temperatura corpului n limite normale. n forma
grav debut brusc, cefalee intens, facies palid, tegumente uscate, dureri precordiale, pierderea
cunotinei, semne de iritaie meningian (grea, vrsturi, mioz, fotofobie, convulsii), lichid
cefalorahidian tulbure, temperatura corpului normal sau foarte puin ridicat.
Msuri de urgen: Scoaterea victimei din mediu. Aezarea ntr-o incint rcoroas, bine aerisit.
Comprese reci sau pung cu ghea pe cap. Lichide reci n cantitate mare. Administrare de medicaie
excitant a sistemului nervos central (cafein). Puncie lombar n forma comatoas cu accident
meningoencefalic de hipertensiune intracranian. Urmrile insolaiei pot fi hipersensibilitate, cefalee
intens persistent cteva luni de zile, recidive n forme grave.
OCUL CALORIC (TERMIC) este o reacia a organismului la aciunea cldurii, respectiv a
temperaturii ridicate a mediului ambiant din ncperi supraaglomerate i neaerisite. Temperatura
mediului acioneaz asupra procesului termic reglator al organismului.
Manifestrile ocului termic n funcie de forma clinic. Forma uoar cefalee, tahipnee,
astenie pronunat, ameeli, tahicardie, dureri n epigastru i toracele posterior, temperatura corpului
390-410C. Forma grav temperatura corpului 400-410C, vedere n cea, cianoz, pierderea parial
sau total a cunotinei, tahicardie cu puls foarte slab btut, convulsii, lichid cefalorahidian tulbure.
Msuri de urgen: scoaterea victimei din mediu, aezarea ntr-o incint rcoroas, bine ventilat,
duuri cu bi cldue apa rcindu-se treptat, administrare de tonice cardiace. Observaii! Nu las
urmri!
23) MSURI DE URGEN N CAZ DE ACCIDENTE
ELECTRICE:ELECTROCUTAREA I TRSNETUL
Trecerea curentului electric prin esuturi produce electrocutare. Locul de ptrundere i ieire a
curentului sunt nsoite ntotdeauna de leziuni specifice. La locul ptrunderii escar profund de
ntindere mic. La locul de ieire leziuni tisulare extinse. n funcie de organele parcurse se
produc leziuni locale arsura electric sau electrocutarea tulburare grav respiratorie i
circulatorie urmat de moarte instantanee.
Gravitatea leziunilor depinde de: natura curentului continuu sau alternativ (d arsuri mai
grave), intensitatea curentului electric 70-100 miliamperi produce moartea. Tensiunea curentului
electric voltaje peste 24 pentru curent alternativ sau 50 pentru curent continuu sunt periculoase.
Durata contactului gravitatea crete proporional cu durata contactului. Traiectul curentului cnd
traverseaz inima produce aritmii, fibrilaie ventricular mortal, cnd traverseaz creierul, produce
moartea imediat, pierderea cunotinei sau oprirea respiraiei. Starea accidentatului oboseal,
transpiraie, teren umed, ghete cu inte pot spori gravitatea agresiunii. Rezistena pe care o opun
tegumentele. Gravitatea crete n alcoolism, hipertiroidism, ateroscleroz, vrst naintat.
Manifestri provocate de curentul electric. Stare de moarte clinic se manifest prin oprirea
respiraiei se poate reanima prin respiraie artificial precoce, fibrilaie ventricular secundar
unui stop respirator netratat sau stop cardiac devine ireversibil dac nu se instituie imediat masaj
cardiac extern. Pierderea cunotinei imediate sau tardive la un bolnav care i-a reluat respiraia i
activitatea cardiac. oc n primele 4-5 ore de la electrocutare. Arsura electric. Blocaj renal.
Semne de recunoatere: stor respirator, cianoza tegumentelor i extremitilor, convulsii tonice i
contracturi, oprirea inimii, tulburri de ritm, absena pulsului, prbuirea tensiunii arteriale, absena
reflexelor pupilare, pierderea cunotinei, semne de iritaie meningian, incapacitatea victimei de a
chema ajutor.
Arsur electric apare la locul de contact, este puin dureroas, are form rotund sau ovalar,
bine delimitat. Plaga este profund, adnc, aton i se cicatrizeaz greu, rareori hemoragic.
Msuri de urgen. ntreruperea urgent a curentului electric. ndeprtarea sursei electrice de victim
se acioneaz protejat, de la distan (hain groas, uscat, mnui de cauciuc, scndur etc.).
Instituirea resuscitrii cardio-respiratorie (HELP-ME) masaj cardiac i respiraie artificial.
Aplicarea unui pansament protector la nivelul plgii. Transport urgent la spital. Supravegherea
funciilor vitale i vegetative, starea de contien..
Observaii. Nu se atinge sursa electric cu mna neprotejat. Nu se atinge victima dect dup
ntreruperea curentului electric. Nu se folosesc obiecte umede pun n pericol viaa salvatorului.
Primul ajutor se acord n primele 5 minute pentru restabilirea funciilor vitale i pentru a nu se instala
leziuni ireversibile. Dac transportul dureaz mai mult se vor administra lichide pentru combaterea
ocului soluii saline 5%, soluii alcaline de bicarbonat de sodiu o lingur la 250 ml ceai.
24) MSURI DE URGEN N CAZ DE HIPOTERMIE
Degertura i nghearea generalizat sunt tulburri locale i generale ale organismului prin aciunea
local sau general a frigului. Degertura este o suferin a ntregului organism. Cauze favorizante:
umezeal, vnd, mbrcminte strmt i umed, anemie, tulburri circulatorii, debilitatea
organismului, starea de ebrietate. Cauze determinante: aciunea ndelungat a frigului expunere
prelungit la frig. Cele mai expuse regiuni: picioare, mini, nas, urechi.
Clasificarea n raport cu gravitatea leziunilor: Gradul I paloare, tegumente reci, senzaie de
furnicturi, insensibilitate, durere, somnolen, agitaie, apatie, delir, eritem cu evoluie spre cianoz,
edem, hipotensiune, bradicardie. Evoluie n 7-10 zile spre vindecare spontan cu descuamare.
Gradul II dup 24-36 de ore apar flictene cu coninut clar sau sanguinolent, edem. Dup 10-12
zile se detaeaz flictena i rmne escara superficial. Se vindec fr sechele n cteva sptmni.
Gradul III necroz interesnd toat grosimea tegumentului, cu aspect negru, uscat gangrena
uscat. Se detaeaz dup 2-3 sptmni, lsnd o ulceraie ce se epitelizeaz n 2-3 luni. Gradul IV
gangrena uscat se infecteaz i se transform n cangren umed. Se manifest la diferite
profunzimi, uneori interesnd i osul. Evoluia este de cteva luni. Se desprind prile lezate lsnd o
ulceraie ce se vindec foarte greu.
Msuri de prim ajutor n degerturi. Adpostirea victimei ntr-o incint la temperatur de 5-100C.
Examinarea regiunilor afectate i identificarea gradului degerturii. nclzirea regiunii afectate n
funcie de gradul degerturii: n degerturi de gradul I nclzirea regiunii prin contact direct cu
cldura corpului pn la revenirea sensibilitii n segmentul afectat. n degerturi de gradul II, III i
IV se face dezbrcarea i desclarea victimei i se face dezghearea rapid a extremitilor
degerate prin scufundare n ap la 40-420C, timp de 15-20 minute. Este singura metod de nclzire
rapid i total. Acoperirea regiunilor dezgheate cu pansament steril.
Observaii! Dac segmentul nclzit renghea prematur este aproape sigur pierderea lui. nclzirea
corect nu se poate realiza pe timpul transportului. Dac se face nclzirea naintea transportului este
mai mare posibilitatea infectrii regiunii afectate.
NGHEAREA GENERALIZAT. Cnd frigul acioneaz timp ndelungat asupra organismului,
temperatura corpului scade sub 200C se produce congelarea. Cnd temperatura central scade la 280C
NEC CU AP SRAT
~ Apa din circulaie este absorbit la nivelul
alveolelor.
~ Se produce:
o
Hemoconcentraie.
o
Hipovolemie.
o
Hipertonicitate vascular.
~ Se instaleaz o perfuzie izoton.
vitale, n spital, se vor evalua hipoxia, acidoza, tulburrile electrolitice. Se corecteaz toate
tulburrile constatate. Observaii! Poate surveni necul secundar ca rezultat al neevacurii complete
a lichidului alveolar.
26) MSURI DE URGEN N CAZ DE SPNZURARE
Intervenii imediate. Susinerea victimei i tierea frnghiei, legtoarei etc. Aezarea victimei n
decubit dorsal pe plan dur. Evaluarea rapid a pulsului, respiraiei, strii de contien. Se verific
permeabilitatea cilor respiratorii. Se instituie resuscitarea cardio-respiratorie.
Obstacole n reanimare. Luxaia vertebrelor cervicale. Fractura de os hioid. Strivirea cartilajelor
laringiene se impune intubaia traheal.
Transportul. Se asigur imobilizarea coloanei cervicale. Se aplic tratament neuro-vertebral adecvat.
Se continu tratamentul indicat n timpul reanimrii.
27) MSURI DE URGEN N CAZ DE POLITRAUMATISME
Politraumatismul este sindromul rezultat ca urmare a aciunii unei multitudini de ageni vulnerani
(mecanici, fizici i chimici) cu afectarea a minim dou regiuni anatomice din care cel pu in o leziune
este amenintoare de via, consecina fiind o dereglare funcional sistemic, caracterizat de
multiple tulburri fiziopatologice complexe (rspuns endocrin, metabolic, imun, tulburri de
coagulare, oc, insuficien i disfuncie plurivisceral) cu tendin evolutiv spre autontreinere i
autoagravare. Este important de a deosebi un politraumatism de un policontuzionat (situaie n care
leziunile nu sunt amenintoare de via) sau de un traumatism abdominal grav (de exemplu ruptur
de ficat de gradul V, etc. - situaie n care leziunea este amenintoare de via, dar nu sunt afectate
mai multe regiuni anatomice).
Mecanismele de producere a leziunilor traumatice n politraumatisme sunt multiple. Dup leziunile
tegumentare politraumatismele se clasific n: plgi - leziuni produse de arme albe sau arme de foc,
ultimele de o complexitate i gravitate extrem n raport cu caracteristicile proiectilului (vitez,
structur) i de structurile anatomice lezate; contuzii - fr soluie de continuitate la nivel tegumentar.
Dup mecanismul de aciune politraumatismele pot fi prin lovitur direct - corpul contondent lovete
direct corpul uman; contralovitur - n timpul acceleraiei sau deceleraiei coninutul cavitilor
corpului se proiecteaz pe peretele acestora producnd leziuni traumatice; compresiune (duce la
eclatri de organe cavitare sau leziuni traumatice), forfecare (duce la rupturi de mezouri i alte
leziuni), mecanisme complexe - n accidente de circulaie, precipitri de la nlime etc. Cunoaterea
circumstanelor de producere a accidentului permite imaginarea mecanismului patogenic al leziunilor.
Diagnosticul politraumatizatului presupune 2 etape distincte. Etapa prespitaliceasc: ncepe la
locul accidentului i se continu pe timpul transferului la spital, fiind asigurat de obicei (diagnostic,
ajutor medical de urgen la locul accidentului) de ctre persoane necalificate, echipe paramedicale
sau n cel mai fericit caz personal tehnic sanitar specializat n traumatologie. Obiectivele
diagnosticului n aceast etap sunt:- excluderea existentei unei fracturi ale coloanei vertebrale,
depistarea insuficienei circulatorii, respiratorii sau leziuni neurologice, cu combaterea acestora,
evitarea agravrii leziunilor existente n timpul examinrii, evaluarea gradului i tipului lezional
pentru transportul la spitalul potrivit. Diagnosticul la locul accidentului este un diagnostic funcional,
bazat numai pe examenul clinic. Continuarea evalurii diagnostice se face pe parcursul transportului,
datele fiind consemnate n fia ce nsoete bolnavul i chiar transmise prin radio spitalului. Etapa
spitaliceasc realizeaz evaluarea diagnostic n 3 secvene distincte: diagnostic funcional: se
realizeaz rapid, fiind bazat numai pe examenul clinic; trebuie s precizeze dac politraumatizatul are
sau nu insuficien respiratorie, cardio-circulatorie sau leziuni neurologice. n cazul existenei unei
insuficiene respiratorii sau circulatorii se vor ncepe msurile de resuscitare i dup caz bolnavul va fi
transportat n sala de operaie unde vor continua explorrile diagnostice i gesturile terapeutice n
condiii optime pentru bolnav i medic; diagnostic complet i de finee anatomo-clinic (lezional):
pentru elaborarea lui se folosesc examenele clinic i paraclinice, putnd fi extins ca profunzime i ca
timp n funcie de particularitile cazului, ierarhizare lezional (n funcie de gravitatea lezional i
organul lezat) n vederea tratamentului chirurgical specific. Anamneza este foarte important, dar
trebuie s fie bine dirijat (datele de anamnez se pot lua de la traumatizat sau de la nsoitor), n cazul
acesteia se solicit i se noteaz urmtoarele: data exact a accidentului (or, minut), locul
accidentului, circumstanele accidentului cu toate amnuntele posibile, tratamentele efectuate
(opiacee, garou, etc.), strile morbide preexistente, consumul de alcool sau droguri, pierderea
cunotinei etc. Inspecia ncepe cu aspectul tegumentelor i mucoaselor, al mbrcmintei etc.; se
inspecteaz orificiile naturale pentru a evidenia eventualele urme de snge (epistaxis, uretroragii,
rectoragii); se examineaz faciesul, regiunea cervical, toracele (respiraia), abdomenul, membrele se urmresc eventuale deformri, plgi, alte semne de impact traumatic; evaluare a micrilor active i
apoi a celor pasive. Palparea ncearc s evidenieze puncte dureroase, crepitaii osoase, aprare sau
contractur muscular, emfizem subcutanat etc. Auscultaia furnizeaz informaii preioase despre
funcionarea cardio-respiratorie i a organelor abdominale, matitate deplasabil etc. Se monitorizeaz
pulsul i tensiunea arterial, numrul respiraiilor, gradul de oxigenare.
Investigaiile imagistice. Examenele radiologice (sunt cele mai folosite, utile n cazul bolnavilor
stabili hemodinamic): radiografii osoase (pentru evidenierea posibilelor fracturi), radiografii toracice
(evidenierea fracturilor costale, a pneumotoraxului, a hemotoraxului etc.), radiografii abdominale
simple (pe gol") i cu substan de contrast (urografii, fistulografii, etc.), angiografii selective (pentru
evidenierea surselor de sngerare, dac timpul i dotarea o permit). Ecografia (mijloc neinvaziv de
explorare paraclinica, foarte util la traumatizai): se poate folosi la patul bolnavului n varianta
extracorporeal sau intraluminal; furnizeaz date importante privind posibila existen a revrsatelor
lichidiene n cavitile seroase, precizeaz volumul (hemoperitoneu), aspectul i structura organelor
parenchimatoase (leziuni de organe parenchimatoase) etc. Computer tomografia (CT este folosit din
ce n ce mai mult n explorarea politraumatizatilor). Rezonana magnetic nuclear (RMN) ofer date
de finee privind structura organelor i vaselor. Scintigrafia este o metod diagnostic bun mai ales
pentru precizarea leziunilor vasculare i a surselor de sngerare. Laparoscopia, toracoscopia i
endoscopia (cu scop diagnostic) sunt intrate n uzul curent de diagnostic n centrele de traumatologie.
Msuri de urgen: reanimare respiratorie (n insuficien respiratorie acut) i dezobstrucia cilor
respiratorii prin hiperextensia capului, extracia corpilor strini din cavitatea bucal i faringe, fixarea
unei pipe Gueddel, excluderea unei fracturi de coloana cervical - n cazul prezenei acesteia se
impune imobilizare cu guler; n caz de fracturi craniofaciale cu sngerare mare se impune intubare
orotraheo-bronic (IOT), n obstrucii laringotraheale se instituie de urgen traheotomie (precedat
uneori de oxigenoterapie prin ac sau trocar trecut prin membrana cricotiroidian); n caz de
pneumotorax sufocant se practic pleurostomie de urgen, fixarea voletelor toracice mobile,
acoperire cu pansament a plgilor toracice deschise, administrare de antalgice, toracotomie n cazurile
cu hemopneumotorax masiv, reanimare cardiocirculatorie (n insuficien cardiocirculatorie acut);
hemostaza prin mijloace provizorii (pansament compresiv, garou, compresiune manual) sau
definitive (se impune evitarea producerii de leziuni vasculare sau nervoase prin aplicare oarba" de
pense). n cazul plgilor cu hemoragie extern trebuie asigurat n urgena a doua aborduri venoase
centrale (unul n sistemul cav superior i celalalt n sistemul cav inferior). n caz de leziuni traumatice
ale cordului, tamponada cardiac, contuzie miocardic, se aplic ngrijiri specifice: puncie
pericardic, pericardotomie, monitorizare cardiac etc.
Instituirea aspiraiei nazogastric se face pentru evitarea aspiraiei bronhopulmonare i ameliorarea
respiraiei diafragmatice Sondarea vezical transuretral se face n cazul imposibilitii cateterizrii
vezicii urinare la un pacient cu hematurie se recomand instalarea unui cateter vezical suprapubian. Se
asigur monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, respiraiei, diurezei, EKG.
(oprirea hemoragiilor), apoi trebuie stabilizat gtul (guler pentru imobilizare) i capul. Aceste
manevre se fac de obicei la locul accidentului, de ctre personalul specializat al salvrii, nainte ca
pacientul s ajung la spital. Pacienii n stare grav trebuie transportai de urgen ntr-un centru
specializat n traumatologie unde este evaluat complet pentru a stabili bilanul leziunilor. n evaluarea
traumatismelor craniene, neurochirurgii folosesc o scal de gravitate, numita scala Glasgow. Ea ajut
la ncadrarea traumatismului ntr-o form de gravitate: uoar, medie i grav. Pacienii care au la
sosire un scor Glasgow mai mare ca 8 au prognostic bun pe termen lung, cei cu scor sub 8, au
prognostic grav. Pacienii cu traumatism cranian uor i mediu vor beneficia de examen computer
tomografic cerebral pentru evaluarea gravitii sngerrilor. n funcie de rezultatul acestei examinri
i de starea clinic, pacientul va rmne internat pentru supraveghere i tratament sau va fi externat,
cu instruciuni adecvate pentru persoanele care l supravegheaz. Pacienii cu traumatism cranian grav
sunt internai n secia de terapie intensiv pentru tratament i monitorizare adecvat. Fracturile
deschise ale craniului i plgile craniocerebrale se opereaz de urgen pentru a fi curate i a se
preveni infecia. Hematoamele extradurale reprezint urgene majore neurochirurgicale. Pacienii
pot avea iniial o stare neurologic buna timp de cteva ore, dup care intr brusc n com. Se practic
o craniotomie pentru evacuarea cheagurilor. Hematoamele subdurale acute se opereaz de asemenea
de urgen. Cele cronice, care apar mai frecvent la btrni, sunt apanajul unui traumatism minor, n
antecedente, au evoluie foarte lent, pacientul acuznd cefalee i deficit neurologic unilateral.
Drenarea acestui tip de hematom se poate face prin doua guri de trepan. Hematoamele
intracerebrale i dilacerrile pot apare imediat dup traumatism sau se pot dezvolta dup cteva
zile. Cele care afecteaz starea de contien prin mrime i efectul de mas trebuie operate cu scopul
de a scdea presiunea intracranian i de preveni decesul. Exista categorii de persoane la care este
indicat consultul neurologic chiar i n prezena unor traumatisme minore. Printre acestea se numr
copii intre 0-3 ani, btrnii peste 65 de ani, alcoolicii, epilepticii, persoanele aflate sub tratament
anticoagulant, pacienii cu antecedente neurochirurgicale.
Prognostic pacientului cu traumatism cranian se coreleaz direct cu scorul Glasgow la sosirea n
spital. Pacienii cu scor mare (13-15) evolueaz ulterior foarte bine. Uneori, chiar dup un traumatism
minor pot s persiste simptome ca ameeli i cefalee, sau probleme cognitive, chiar timp de un an
dup accident. Traumatismele craniene grave produc tulburri mentale permanente i deficite
neurologice. Crizele epileptice sunt frecvent ntlnite dup fracturi craniene severe sau plgi
craniocerebrale. Recuperarea dup traumatismele grave este foarte lent i incomplet, uneori putnd
dura mai muli ani.
II) Traumatisme vertebro-medulare (TVM)
Dintre toate traumatismele, cele cu afectarea sistemului nervos central - traumatismele craniocerebrale (TCC) i traumatismele vertebro-medulare (TVM) - ocup locul principal sub raportul
gravitii i al consecinelor, reprezentnd o problem de importan major din punct de vedere
medical, social i economic. Mduva spinrii lombo-sacral i nervii inerveaz picioarele, bazinul,
vezica urinar i intestinul gros. Senzaiile primate de la tlpi, picioare, pelvis i abdomenul inferior
sunt transmise prin intermediul nervilor lombosacrali i a mduvei spinrii ctre segmentele
superioare i eventual ctre creier. TVM reprezint cauza unuia dintre tablourile neurologice cele mai
dramatice, gravitatea lor fiind determinat de caracterul leziunii medulare (leziune complet sau
incomplet n sens transversal), ct i de poziia sa n sens cranio-caudal (la nivel cervical, toracal,
lombar i sacrat). Leziunile medulare cervicale (incluznd aici i primul nivel medular toracal) produc
tetraplegia, iar cele situate mai caudal (deci toracale i lombare) antreneaz paraplegia. Leziunile
vertebrale situate sub L1 care se pot nsoi de tabloul sindromului de coad de cal. Sunt boli care se
produc, prin traumatisme vertebro-medulare, n accidentele de circulaie, cderi de la nlime sau
sriturile n ap puin adnc. Gravitatea acestora depinde de extinderea leziunii medulare, de fora
compresiunii mduvei de ctre vertebra deplasat i de hemoragia local. n aceste condiii, pot aprea
transseciuni medulare complete sau pariale. Transseciunea parial a mduvei spinrii se realizeaz
cu semne senzitive i motorii specifice. Compresiunea parial anterioar duce la atrofii musculare i
fenomene motorii importante, dar fr tulburri de sensibilitate. Compresiunea parial posterioar
provoac durere intens medular, parez discret sau paralizie, dispariia sensibilitii profunde, cu
pstrarea sensibilitii superficiale i ataxie (tulburri de mers). Durerile sunt localizate la nivelul
spatelui la unul sau ambele membre, sunt intermitente i nsoite sau nu de rigiditate muscular.
Hemiseciunea sau compresiunea parial unilateral provoac semne diferite: pe partea leziunii
provoac paralizie motorie, tulburri de sensibilitate profund i paralizie vaso-motorie (piele rece i
cianotic). Pe partea opus leziunii provoac tulburri de sensibilitate superficial, adic anestezie
termoalgic i scderea sensibilitii tactile. Transseciunea complet se produce, de regul, prin plgi
de cuit, de glon, prin fracturi cu dislocare vertebral, prin inflamaii sau prin metastaze tumorale.
Aceste transseciuni se caracterizeaz prin: pierderea imediat a sensibilitii i motricitii voluntare,
n segmentul situat sub leziune pierderea controlului vezical i intestinal, dac leziunea este deasupra
vertebrei cervicale 3, afecteaz i respiraia dispar reflexele tendinoase datorit ocului spinal care
persist cteva sptmni, dup care revine. Apar, de asemenea, tulburri de dinamic sexual i
tulburri trofice ale esuturilor. Complicaii precoce ale leziunilor spinale hipoventilaie, vrsturi cu
aspiraie datorit imobilizrii coloanei vertebrale cervicale, durere datorat presiunii, disreflexie
autonom.
Clasificarea leziunilor vertebrale sunt: fracturi de corp vertebral, fracturi de arc vertebral, fracturi
de apofize, fracturi de lame vertebrale, fracturi ale aparatului disco-ligamentar. Leziunile medulare
n funcie de gravitate determin sindromul de ntrerupere total medular (oc medular) se manifest
clinic prin paraplegie flasc sub nivelul leziunii, anestezie i pierderea reflexelor, reapariia reflexelor
cu paraplegie spastic (reflexe sfincteriene); apoi evoluia se face ctre vindecare sau atrofii
musculare cu dispariia reflexelor.
Principii de tratament. n acordarea primului ajutor evaluarea este pe primul loc, ne intereseaz
durerea ca intensitate, localizare, atitudini vicioase ale segmentelor vertebrale, contractur reflex a
musculaturii paravertebrale, impoten vertebral i condiiile producerii accidentului. Pentru aceasta
evaluare se contraindic: evaluarea accidentatului n ortostatism i se evit manevrele de redresare,
care pot agrava leziunile medulare. Transportul: sunt necesare 4-5 persoane pentru aezarea pe targ,
cu capul, toracele, bazinul n acelai plan; pentru ca leziunile coloanei dorsale n decubit dorsal;
pentru fracturile coloanei lombare n decubit ventral; pentru fracturile de bazin n decubit dorsal.
Fixarea capului se face cu saci de nisip aezai lateral, folosirea coleretei; trunchiul se fixeaz cu
chingi; se folosete salvarea anti-oc, se face sub stricta supraveghere pentru a se depista la timp ocul
traumatic. Descoperirea existenei de leziuni medulare se face numai prin examen radiologic (RMN,
CT). Prognosticul ad vitam este 50% pentru leziuni cervicale i se amelioreaz treptat pn la
leziuni lombare. Fracturile simple vertebrale se trateaz prin imobilizare n corset gipsat.
III) Traumatisme maxilo-faciale
Traumatisme faciale, traumatisme maxilo-faciale, numite, i traume faciale pot implica leziuni ale
esuturilor moi, cum ar fi arsuri, plgi, echimoze, fracturi ale oaselor feei, fracturi nazale. i
fracturi ale maxilarului, precum i traumatisme oculare. Simptomele sunt specifice pentru tipul de
prejudiciu, de exemplu, fracturile se pot manifesta prin durere, tumefacii, pierderea funciei sau
modificri de form i structur facial. Leziuni faciale pot cauza desfigurare i pierderea funciei, de
exemplu, orbire sau dificulti de micare a maxilarului. Dei rar pun viaa n pericol, traumatismele
faciale pot avea o gravitate mare, deoarece pot provoca sngerri severe sau pot interfera cu cile
respiratorii. O preocupare principal n tratamentul traumatismelor faciale este de a asigura ci
respiratorii deschise astfel nct pacientul s poat respira.
n funcie de tipul de prejudiciu facial, tratamentul poate include bandaj i sutur n plgi deschise,
administrare de ghea, antibiotice i calmante, repoziionarea chirurgical a oaselor fracturate. Atunci
cnd sunt suspectate fracturi, se fac radiografii pentru diagnostic de certitudine. Principala cauz de
traumatism facial pot fi accidentele de circulaie. Se pot produce fracturi la nivelul osului nazal, osului
maxilar, mandibulei, osului zigomatic i a osului frontal, oaselor palatine i oasele care formeaz
orbita ochiului. Se pot produce traumatisme faciale i prin cderi, agresiuni fizice, accidente sportive,
atacuri, lovituri de pumn sau obiecte, leziuni de rzboi focuri de arme, explozii. Fracturile oaselor
faciale pot fi asociate cu durere, echimoze i tumefierea esuturilor din jur. Fracturile nasului,
fracturile de baz de craniu sau fracturile de maxilar pot fi asociate cu abundente sngerri nazale, cu
deformarea nasului, echimoze i tumefieri. Asimetria feei, un obraz scufundat sau dini care nu se
aliniaz corespunztor, sugereaz fracturi faciale sau deteriorarea nervilor. Persoanele cu fracturi de
mandibul au adesea dureri i dificulti de a deschide gura i pot avea senzaie de amoreal n buze
i brbie. Radiografia precizeaz localizarea fracturilor, angiografia permite localizarea surselor de
sngerare. Computer tomograful se folosete pentru detectarea fracturilor i examinarea esuturilor
moi, n special n cazul leziunilor multiple.
Msurile de urgen urmresc s asigure ci respiratorii libere. Materialul n gur, care amenin
cilor respiratorii pot fi ndeprtate manual sau cu ajutorul unui instrument de aspirare pentru acest
scop; se administreaz oxigen. Fracturi faciale, care amenin s interfereze cu cilor respiratorii pot fi
reduse prin mutarea oasele din calea a cailor respiratorii napoi n loc, reducerea sngerrii i practic
intubaia traheal. Pentru nchiderea plgilor se fac suturi chirurgicale. Laceraiile pot necesita copci
pentru oprirea sngerrii i favorizarea vindecrii rnilor. Se aplic un pansament pentru a menine
plgile curate i pentru a facilita vindecarea; se administreaz antibiotice pentru a prevenii infecia. Se
face profilaxia antitetanic. Tratamentul are scopul de a repara arhitectura natural a oaselor feei.
Fracturile pot fi reparate cu plci metalice i uruburi. Chiar i atunci cnd leziunile faciale nu sunt n
pericol viaa, au potenialul de a provoca mutilare i handicap, cu rezultate pe termen lung fizic i
emoional. Leziunile faciale pot provoca probleme la nivelul ochilor, funciei olfactive, sau la nivelul
maxilarului. Nervii i muchii pot fi prinse de oase rupte; n aceste cazuri, oasele au nevoie s fie
repoziionate corespunztoare ct mai rapid posibil. Fracturile de os frontal pot interfera cu drenajul
sinusurilor frontale i poate cauza sinuzita. Leziunile rezultate din cauza mucturilor au un risc de
infecie mare. Msurile de reducere a traumatismelor faciale includ educarea publicului pentru a
crete gradul de contientizare cu privire la importana purtrii centurii de siguran i a ctii de
protecie la motocicliti.
IV) Traumatismele gtului
Gtul are multe structuri vitale incluse ntr-un spaiu mic. Traumatismele de la nivelul gtului pot fi
una dintre cele mai comune cauze de deces la un pacient accidentat. Aceast structur conine ci
respiratorii (laringe, trahee), vase de snge mari (artere carotide, vene jugulare), esofagul, mduva
spinrii, nervi i multe altele, care sunt importante pentru respiraie, deglutiie, micarea braului,
voce i senzaie. Gtului conine, de asemenea, glande (tiroida, paratiroide, i glande salivare).
Evaluarea traumatismului la nivelul gtului ncepe cu ABC de baz (de evaluare a respiraie,
circulaie, cilor aeriene). Oricrui pacient cu traumatism la nivelul gtului i se va asigura eliberarea
cilor respiratorii pentru a avea o respiraiei eficient. n cazul n care cile respiratorii sunt
compromise, trebuie creat de urgen un "by-pass" respirator printr-un tub endotraheal sau o
traheotomie de urgen. Odat ce respiraia este asigurat, se face hemostaza sau controlul sngerrii
vizibile. Dup stabilizarea pacientului se poate face evaluarea severitatea leziunilor prin examinarea
traumatismului de la nivelul gtului. Teste de snge, radiografii, angiografie, esofagoscopie, CT se
efectueaz de rutin pentru a ajuta la evaluarea gradului de deteriorare. RMN este de obicei folosit
pentru a evalua pacieni cu traumatisme de ureche, nas, gt i pentru a evalua cile respiratorii. Exist
mai multe complicaii care pot aprea dup traumatisme de gt, n funcie de amploarea i de tipul de
structuri deteriorate.
V) Traumatisme toracice
Traumatismele toracice pot fi simple sau complexe, grave. Cele simple includ contuzia parietal,
superficial i plaga tegumentar toracic, fractura costal unic fr complicaii penetrante. Starea
general este bun, fr modificri de ritm i amplitudine cardiac i respiratorie; pacientul prezint
doar durere. Msuri de urgen: crioterapia, antalgice, supravegherea accidentatului; in fisura costal
unic se recomand nfurarea bolnavului cu fa lat.
Leziuni parietale. Emfizemul subcutanat este provocat de fractura costal cu penetraie sau secundar
unui pneumotorax; n mod normal nu este grav dect prin dimensiuni, cnd este mare putnd
determina emfizemul disecant la nivelul muchilor gtului, toracelui, abdomenului. Fracturile costale
unice penetrante se asociaz cu fracturi ale vertebrelor toracale, fracturi de stern, de clavicul sau mai
rar de omoplat; fracturile costale multiple (n volet) se realizeaz prin secionarea a 2-3 coaste
adiacente cu 2 focare de fractur, realiznd voletul. Se deterioreaz funcia respiratorie determinnd:
dispnee, cianoz i treptat insuficien respiratorie. Primul ajutor are n vedere realizarea unei relative
solidariti a voletului prin folosirea unor benzi adezive late care fixeaz indirect prin piele voletul la
restul toracelui. Fracturile primelor de coaste i clavicul se asociaz frecvent cu rupturi vasculare sau
de plex brahial i mai rar cu rupturi ale arborelui bronic; fracturile ultimelor coaste determin
frecvent leziuni diafragmatice sau leziuni ale viscerelor abdominale hepatice i splenice. Fracturile
sternului se asociaz cu leziuni de cord, de aort, de diafragm, de bronhii sau de artere mamare
interne.
Leziuni parenchimatoase. Contuzia pulmonar - o alveolit hemoragic care n evoluia normal
regreseaz n 6-7 zile; ntr-un traumatism toracic este util atunci cnd se suspecteaz o contuzie
pulmonar s se evalueze parenchimul nefuncional; n proporie de peste 20% alveolita nu
regreseaz, ci se extinde, de aceea este necesar ventilaia asistat. Dilacerarea pulmonar (hematom)
este forma cea mai grav de traumatism toracic, n care exist o hemoragie colectat ntr-o cavitate
neoformat, fr perei proprii, obinut prin distrugerea parenchimului funcional. Este foarte
frecvent la tineri (sub 25 de ani) datorita elasticitii. Evoluia este favorabil, n funcie de
extinderea zonei putnd persista doar sechele minore de tipul unor cicatrici stelate, benzi dup
resorbia hematomului. Pneumatocelul (pseudochist toracic) leziune aeric (hidroaeric) fr perete
propriu; poate fi bazal, mediastinal i este tot o urmare a unei dilacerri pulmonare.
Leziuni pleurale. Pneumotoraxul se realizeaz n fractur penetrant, care permite comunicarea
dintre spaiul pleural i exterior. Se agraveaz cu fiecare inspiraie, care permite ptrunderea unei noi
mase de aer n spaiul pleural; criteriile de gravitate sunt bilateralitatea, mpingerea plmnului spre
mediastin i modificarea cupolei diafragmatice. Clinic apar dispneea (pe expir), cianoza, scderea
tensiunii arteriale. Primul ajutor este esenial pentru viaa bolnavului obturarea orificiului cu un
pansament steril i o band adeziv. Hemotoraxul: prezena sngelui n cavitatea pleural tot prin
fractur penetrant cu urmri asupra funciilor respiratorii cel sub 500 ml se resoarbe treptat i nu
necesit evacuare. Clinic se deterioreaz i activitatea cardiovascular. Primul ajutor const din
crioterapie local i transport la spital pentru evaluare i evacuarea cavitii. Chilotoraxul: prezenta
limfei n cavitatea pleural prin leziuni ale canalului toracic; se stabilete diagnosticului doar prin
puncie toracic.
Leziuni mediastinale. Rupturi traheobronice: n 30-50% din cazuri duc la moarte n primele ore
dup accident. Semne specifice: dispnee, hemoptizie, snge rou, emfizem pulmonar, pneumotorax.
Pneumomediastin: aer n mediastin; Rupturi de aort: sunt foarte grave; n 80-90% din cazuri duc la
deces. Leziunea este la nivelul intimei, cu sau fr adventicea; transportul se face de urgen; Alte
leziuni vasculare: vene cave; vase pulmonare; artere pulmonare; artere mamare interne; Leziuni
cardiace: pneumopericard; hemopericard; rupturi miocardice; rupturi septale; dezinserii valvulare;
infarct miocardic secundar leziunii coronarelor; Leziuni esofagiene: foarte rar post traumatic;
secundare unei hipertensiuni abdominale, care determina pneumomediastin.
VI) Traumatisme abdominale
Traumatismele membrelor
FRACTURA reprezint ntreruperea continuitii n urma unui traumatism. Fractura deschis este
nsoit de o plag care intereseaz pielea i muchii pn la evidenierea osului. Scopul acordrii
ngrijirilor de urgen este de combatere a ocului traumatic prin suprimarea durerii, imobilizarea
provizorie a focarului de fractur, prevenirea complicaiilor hemoragii, secionarea nervilor etc.
Clasificarea fracturilor se face n funcie de mai muli factori. n funcie de agentul cauzal: Fracturi
traumatice lovituri, cderi, smulgeri, striviri etc. Fracturi patologice n tumori, boli osoase, boli
nervoase etc. n funcie de afectarea tegumentelor: Fracturi nchise cu tegumente intacte. Fracturi
deschise cu plag care intereseaz pielea i muchii pn la os. n funcie de gradul de afectare a
osului: Fracturi complete. Fracturi incomplete n lemn verde. n funcie de modul de producere:
Fracturi liniare. Fracturi cominutive. n funcie de poziia capetelor osoase fracturate: Fracturi cu
deplasare. Fracturi fr deplasare fisuri.
Semnele de recunoatere a fracturilor sunt: semne de probabilitate - Durere n punct fix.
Deformarea regiunii prin deplasarea capetelor fracturate. Impoten funcional. Hematom local.
Poziie vicioas. Echimoze la 24-48 ore. Scurtarea segmentului. Semne de certitudine: Crepitaii
osoase. Mobilitatea exagerat anormal. Lipsa transmiterii micrii. ntreruperea traiectului
osos vizibil radiologic.
accidentate. Aparatul gipsat sau atela de imobilizare nu trebuie s fie compresive pentru a nu ngreuna
circulaia sanguin ntr-un segment n care exist deja tulburri circulatorii secundare traumatismului.
ngrijirea pacientului dup imobilizarea provizorie a fracturii. Se administreaz buturi calde sau
sucuri etc. Se aeaz pe targ n decubit dorsal sau semieznd (fractur de coaste), eznd (fractur
de mandibul, maxilar, antebra), decubit ventral pe plan dur (fractur de coloan). Se fixeaz
accidentatul de targ cu ajutorul feelor. Transportul accidentatului se face ct mai rapid la un
serviciu specializat. Pe timpul transportului se supravegheaz pulsul, tensiunea arterial, apariia
altor manifestri patologice. Se intervine n cazul apariiei unor manifestri patologice n vederea
prevenirii ocului.
ENTORSA. Entorsa este o ntindere forat a ligamentelor i capsulei articulare, cu sau fr rupturi
(oase intacte n contact cu articulaia afectat, tendoane distruse, cartilagii articulare afectate). Este o
leziune capsulo-ligamentar dat de o micare forat. Scopul primului ajutor - reducerea durerii
prin imobilizare corect, prevenirea complicaiilor.
Clasificarea entorselor n funcie de gravitatea manifestrilor: Entorsa de gradul I entorsa
simpl durere suportabil, edem redus, cldur local. Entorsa de gradul II entorsa moderat
la semnele anterioare se adaug echimoz. Entorsa de gradul III entorsa grav se manifest prin
articulaie tumefiat, echimoz ntins, laxitate articular. Manifestrile entorsei: durere vie, dar de
intensitate mai mic dect n fracturi sau luxaii, impoten funcional relativ, echimoz, deformarea
regiunii prin edem i formarea de lichid n interiorul articulaiei (hidartroz). Localizri frecvente:
articulaia gleznei, articulaia cotului, articulaia umrului, articulaia genunchiului.
Intervenii n urgen. Calmarea durerii Algocalmin, antinevralgic. Comprese reci sau pansament
umed compresiv. Transport supravegheat, pe targ, la spital. n entorsele mici repaus regional +
comprese cu ghea. n entorse de gradul III pansament compresiv sau aparat gipsat 6-8 zile. Se
interzic masajul, aplicaii calde sau mobilizarea forat. Nu se ncearc reducerea entorsei!
Entorsele complexe beneficiaz de tratament chirurgical. n hidartroz se recomand fa elastic i
puncie. Entorsele de gravitate medie i mare pot beneficia de imobilizare prelungit la 3-4 sptmni
pentru asigurarea unei bune cicatrizri. Recuperarea funcional dup imobilizare.
LUXAIA reprezint ruptura capsulei articulare, a ligamentelor articulaiilor cu dislocarea
capetelor osoase articulate i pierderea parial sau total a contactului dintre ele. Scopul
primului ajutor: reducerea durerii prin imobilizarea corect a membrului, prevenirea complicaiilor
- perforarea pielii de os, transformarea luxaiei nchise n luxaie deschis, hemoragie, secionarea
nervilor, vaselor de snge, muchilor etc. Clasificarea luxaiilor: Luxaii nchise cu tegumente
integre (fr plag). Luxaii deschise cu ieirea osului la exterior (cu plag). Luxaii incomplete
capetele osoase n raport incomplet articular. Luxaii complete capetele osoase nu sunt n
raport articular. Manifestrile luxaiei sunt durere vie, limitarea micrilor, impoten funcional,
poziie vicioas fa de poziia normal a regiunii, scurtarea segmentului i deformarea regiunii,
echimoze.
Intervenii n urgen. Punerea n repaus a segmentului lezat. Calmarea durerii Algocalmin,
Antinevralgic. Bandaj circular local rece. Aplicarea unui manon rece, umed la nivelul membrului
lezat (fixat cu bandaj compresiv condus n 8 pentru luxaia tibio-tarsian, cu piciorul n unghi drept
cu gamba). Transport supravegheat pe targ la unitatea sanitar. Nu se ncearc reducerea luxaiei!
Nu se aplic comprese umede n luxaiile deschise! Interveniile de urgen n cazul durerilor
violente se aplic ca n situaia de fractur. Reducerea luxaiei se face sub anestezie. Profilaxia
tetanic se face n luxaia deschis. Este obligatoriu s i se explice bolnavului tehnicile ce vor fi
efectuate.
SECIONRILE MINII
Traumatisme nchise (contuzii). Contuziile sunt rezultatul aciunii unor obiecte boante sau a unei
suprasolicitri la nivelul articulaiilor, ligamentelor sau tendoanelor. Fracturile nchise sunt, deseori,
rezultatul unei lovituri (izbituri) a minii i poate duce la leziuni semnificative ale esuturilor moi.
Dislocrile i rupturile de ligamente sunt rezultatul unei lovituri sau tensionri brute a unei articulaii.
Acest tip de traumatism poate determina de asemenea avulsii ale tendoanelor cu sau fr poriuni ale
inseriilor osoase (avulsiune - ndeprtare prin smulgere a unei formaii anatomice, a unui organ etc.).
Contuziile minii ntotdeauna vor determina leziuni tisulare i edem traumatic. Una dintre
preocuprile eseniale n tratarea lor este limitarea ct mai mult posibil a edemului. Edemul determin
o scdere a mobilitii minii prin scderea elasticitii esutului subcutanat i a spaiului de micare a
degetelor. Edemul marcat n compartimentele minii i antebraului pot avea efecte dezastruoase daca
nu este tratat. Mna traumatizat trebuie iniial ridicat. Poziia este important i dac nu exist
fracturi. Mna va trebui de asemenea imobilizat n aa numita poziie de siguran (poziie
fiziologic), cu gtul minii n extensie moderat (25-35 grade), flectate 90 grade) i n extensie sau
flexie 20 grade). Trebuie evitat nfurarea prea strns a atelei, pentru a nu compromite circulaia.
Fracturile nchise determin deformri exterioare ca urmare a edemului i unghiulrii n zona de
fractur att prin mecanismul de fractur, ct i prin forele musculo-tendinoase ce acioneaz asupra
osului. Principalul el al tratamentului este reducerea stabil i corect a fracturii, cu mobilizare
rapid. De asemenea, numeroase fracturi au evoluie bun cu tratament minim sau fr, dar un
tratament impropriu va determina disfuncionaliti semnificative. Un pas important n tratarea
fracturilor este recunoaterea acelor fracturi care necesit tratament specific i trebuie adresate
specialistului. Fracturi simple, fr deplasri ale falangelor pot fi tratate prin legarea a dou degete i
mobilizare precoce. Fracturile cu deplasare pot fi tratate prin reducere ortopedic i imobilizare cu
atel de aluminiu. Articulaiile metacarpo-falangiene i interfalangiene vor fi n flexie uoar, iar
degetele legate de atel. Dac examinarea radiologic evideniaz o poziionare neanatomic sau o
angulare, vor fi luate n considerare fixarea percutan cu ac/bro sau reducerea chirurgical.
Fracturile oblice sau cele ce includ articulaii vor fi tratate prin fixare intern. Majoritatea fracturilor
metacarpienelor sunt tratate satisfctor prin reducerea extern i imobilizare cu atel. Dup reducerea
ortopedic, mna este aezat ntr-o atel cu jgheab ulnar sau radial cu metacarpienele adiacente
incluse n imobilizare. Cea mai comun fractur a regiunii articulaiei pumnului este fractura de
scafoid, care apare ca urmare a unei presiuni brute pe pumnul dorsiflectat. Fracturile fr deplasare
de scafoid vor fi imobilizate ntr-o atel mica police-antebra cu pumnul n flexie i inclinare radial i
police n abducie timp de 6-12 sptmni. Tratamentul adecvat al acestor fracturi determin rezultate
pozitive n 90-95% din cazuri. Fracturile cu deplasare, instabilitatea pumnului sau evideniere a
neunirii dup imobilizare adecvat va necesita tratament chirurgical fcut de specialist.
Leziuni ale tendoanelor. Cele dou cele mai comune leziuni nchise ale tendoanelor includ avulsia
captului tendonului flexor sau extensor din inseria lui osoas de pe falanga distal. Avulsia
tendonului extensor se produce cnd traumatismul are loc pe degetul n extensie. Deformarea rezultat
se numete deget n ciocan, datorit lipsei extensiei falangei distale.
Leziunile ligamentelor - leziunile nchise ale ligamentelor minii, fr leziuni concomitente ale
oaselor, apar cel mai frecvent cu dislocarea articulaiilor interfalangiene, mai ales a celei proximale.
Dac luxaia se reduce uor i este stabil la micri pasive i active dup reducere, imobilizarea se
menine 2-3 sptmni. Apoi ncepe mobilizarea activ, cu degetul afectat legat de alt deget vecin.
Pacientul trebuie prevenit c inflamarea poate persista mai multe luni. Reducerea chirurgical este
rezervat cazurilor de instabilitate volar, sau n leziuni ale ligamentelor colaterale, care pot fi luate n
considerare n cazul unui fragment de fractur mare din falanga proximal, evideniat radiologic.
Pacienii cu instabilitate minor pot fi tratai prin imobilizarea policelui timp de 4-6 sptmni. Cei cu
instabilitate la evaluarea iniial, fragmente osoase sau nemulumiri / dureri dup tratament ortopedic
vor beneficia de tratamentul chirurgical al ligamentelor lezate.
Traumatisme deschise - plgi minore. O mare parte a pacienilor cu traumatisme ale minii pot
prezenta plgi minore. La pacieni la care examenul obiectiv nu evideniaz leziuni vasculare,
nervoase sau tendinoase, plgile minore pot fi suturate n serviciul de urgent. Orice pacient cu
suspiciune de leziuni ale structurilor profunde va fi tratat la sala de operaie. O leziune frecvent
ntlnit n camera de urgen implic vrful degetului i patul unghial. Zdrobirea vrfului degetului
determin frecvent hematom subunghial. Simpla evacuare a hematomului printr-o gaur efectuat n
unghie va diminua durerea, dar pot rmne netratate leziuni semnificative ale structurilor subiacente,
ducnd la probleme de cretere a unghiei i de aderent. n cazul unei zdrobiri a ntregului vrf al
degetului, dar fr mai mult de un hematom subunghial, se va scoate cu grij unghia, iar patul unghial
va fi suturat cu fire separate de catgut 6-0. Dup refacerea patului unghial, unghia curat va fi
repoziionat sub repliul unghial, pentru a preveni aderenta acestuia la patul unghial. n cazul n care
unghia a fost pierdut / distrus, o bucat de material neaderent se plaseaz sub repliu. Fracturile
falangei distale vor fi imobilizate 2-3 sptmni, permind micarea. Orice plag mucat, mai ales
cele de origine uman, va fi lsat deschis. Plgi similare produse de unelte agricole sunt deosebit de
expuse infeciei, astfel c nu vor fi suturate primar fr o debridare i splare meticuloas. Aceste
plgi pot fi nchise n siguran la 3-5 zile dup accident, n cazul cnd nu exist nici un semn de
infecie. Plgile infectate necesit splare atent i debridare, cea ce se va face doar n sala de
operaie.
Leziuni ale vaselor ale minii se trateaz similar cu leziunile vasculare n general. Refacerea
conductului vascular la nivelul articulaiei pumnului sau mai proximal se poate face dup model
standard, folosind lupa. Dac exist leziuni ale ramurilor arterei ulnare i radiale, folosirea tehnicilor
microchirurgicale poate da rezultate excelente. Exist controverse asupra necesitii suturii unei
leziuni a arterei radiale sau ulnare cnd arcada palmar este intact, dar aceasta trebuie fcut n
circumstane rezonabile. Dac nu se face sutura, ambele capete ale vasului trebuie ligaturate.
Leziuni ale nervilor. Rezolvarea adecvat a leziunilor deschise ale nervilor mari ai minii i
antebraului sunt de importana extrem n tratamentul traumatismelor minii. ngrijirea inadecvat a
leziunilor nervilor, n ciuda rezolvrii leziunilor altor structuri, poate duc la disfuncionaliti ale
minii. Executarea la timp a reparrii nervului periferic lezat a constituit n trecut un subiect
controversat, dar actualmente ea este divizat n primar i secundar. Remedierea primar va fi
efectuat n leziunile ce ndeplinesc urmtoarele criterii: plgi cu margini nete, fr leziuni de
zdrobire, plgi cu contaminare minor, plgi fr alte leziuni care s compromit stabilitatea
scheletului, vascularizaia sau acoperirea cu tegument, plgi la pacieni cu stare general adecvat
unei intervenii chirurgicale. Pacientul cu leziuni de nervi senzitivi trebuie avizat n vederea protejrii
zonei insensibile. Adeseori este necesar o perioad de reeducare pentru o restabilire normal a
sensibilitii degetelor reinervate.
Leziunile tendoanelor. Modul de remediere a leziunilor deschise ale tendoanelor muchilor extrinseci
ai minii difer ntr-o oarecare msur, depinznd de nivelul leziunii. Remedierea leziunilor
tendinoase poate fi primar sau secundar. n general, leziunile tendinoase sunt rezolvate cel mai bine
odat cu tratarea primar a plgii. Tehnica reparrii difer cu tipul de tendon lezat. n cazul
tendoanelor flexoare, dei au fost propuse numeroase tipuri de sutur, toate utilizeaz principiul
adunrii n mnunchi a tuturor fasciculelor tendonului, pentru rezisten. Tendoanele extensoare, mai
aplatizate, sunt mai uor de reparat, cu ajutorul unei suturi simple sau n 8. Materialul de sutur
trebuie s fie nerezorbabil sintetic ptr. a asigura rezistena suturii pe perioada cicatrizrii. Mobilizarea
pasiv controlat precoce a tendoanelor flexoare a dovedit obinerea de rezultate foarte bune pe
termen lung, n cazul reparrilor n canalul osteofibros.
Amputaia vrfului unui deget este o leziune frecvent ntlnit. Scopurile unei rezolvri
corespunztoare sunt restabilirea sensibilitii i asigurarea unui esut de acoperire adecvat. n cazul
unei simple amputaii a vrfului unui deget, fr afectarea falangei osoase, exist controverse n
privina necesitii acoperirii. n cazul cnd poriunea distal este disponibil, i nu a fost deteriorat
prin traumatism poate fi ca o simpl gref i suturat n zona de defect. Acest tip de grefare evolueaz
de obicei bine i, chiar dac nu rmne viabil, acioneaz ca o protecie ptr. procesul de vindecare ce
se desfoar dedesubt. Amputaiile produse mai proximal se rezolv prin replantare. Dar serviciile
echipei de replantare nu sunt disponibile n toate spitalele, pacientul i poriunea amputat trebuind s
fie transportai n siguran ntr-un centru specializat. Cnd replantarea nu este posibil, datorit unor
condiii generale sau locale, se practic o corecie a bontului de amputaie, pstrnd ct mai mult din
lungimea segmentului.
IX) Sindromul de strivire
Traumele mecanice n caz de cutremur de pmnt, explozii, accidente, alunecri de teren, etc., pot
avea urmri specifice, cnd o parte de sinistrai pot s rmn strivii (parial) de diferite obiecte grele
(lemn, beton, pmnt) pentru diferite durate de timp, pn la sosirea salvatorilor i a tehnicii necesare.
n toate aceste cazuri, eliberarea nechibzuit a sinistratului de sub strivire, poate duce la nrutirea
brusc a strii sinistratului (scderea brusc a tensiunii arteriale, posibil hemoragie, pierderea
cunotinei, urinare involuntar) i la agravarea pronosticului general. Aceasta stare a primit
denumirea de sindrom de strivire ndelungat sau kras-sindrom. Starea se explic prin eliberarea
vaselor sangvine n timpul eliberrii membrului strivit i ptrunderea n snge a unei doze mari de
toxine din esuturile membrului strivit, ceea ce provoac un oc toxic pronunat i insuficiena renal.
Pacienii pot deceda n primele 7-10 zile dup strivire. Pentru a evita acest oc, trebuie de acordat
corect ajutorul medical, care depinde totalmente de starea sinistratului i a membrului strivit. Ordinea
procedurilor va fi urmtoarea: nainte de eliberarea membrului strivit, se vor administra analgetice.
Se va aplica garoul pe membrul strivit nainte de eliberarea lui. Dac este cunoscut cu precizie timpul
strivirii, acest fapt este decisiv n selectarea tacticii. Pentru un timp de strivire mai mic dect timpul
permis pentru aplicarea garoului garoul se va lsa aplicat doar n caz de hemoragie, n alte cazuri
se scoate imediat. Pentru o durata a strivirii pn la 6-8 ore membrul strivit mai poate fi salvat.
Pentru o durat mai mare membrul probabil va fi amputat. Membrul nu poate fi salvat n cazul
strivirii totale a oaselor (din cauza greutii mari a obiectului /beton, metal). n cazurile cnd
membrul va fi salvat, dup eliberare se face un pansament elastic i garoul se scoate. La necesitate
se aplic pansament steril pe rni i membrul se imobilizeaz pentru transportare. n cazurile, cnd
membrul nu poate fi salvat, garoul aplicat nu se scoate pn la spital, dar imobilizarea de transport
se va face n orice caz. Pentru a clarifica pronosticul membrului strivit (salvare sau amputare) ne
vom orienta i dup gradul de ischemie (distrugere, necroza) a esuturilor strivite.
Exista 4 grade de ischemie. Ischemie compensat sinistratul poate mica degetele (cel puin unul),
simte durerea i atingerea. Tegumentele sunt palide sau cianotice, la temperatura corpului. n acest caz
garoul se va scoate dup bandajarea elastic. Ischemie decompensat durerea i atingerea nu se
simt, micri active nu sunt, dar salvatorul poate ndoi i dezdoi degetele sinistratului, mna sau
piciorul. Tegumentele sunt cianotice. Garoul la fel se va scoate dup bandajare. Ischemie ireversibil
tegumente pmntii, lipsa total a durerii i sensibilitii, lipsa micrilor, temperatura rece,
nepenirea muchilor membrului strivit. Starea general a pacientului este grav. Garoul nu se va
scoate. Nu este obligatoriu pansamentul steril, dar este obligatorie imobilizarea de transport. Necroza
membrului tegumentele de culoare ntunecat, reci. nepenire, strivire sau distrugere total a
membrului. Starea generala a pacientului foarte grav. E posibil oprirea respiraiei i a inimii. Garoul
nu se va scoate. Dup acordare ajutorului primar este necesar aplicarea pungii cu ghea pe
membrul strivit i totodat nclzirea corpului sinistratului (i a membrelor sntoase). Se va da de
but lichid cald (nealcoolic) n cantiti mari. Transportarea se va face n poziie decubit. Pentru
salvatorii ce nu pot stabili gradul de ischemie i pronosticul membrului tactica depinde de durata de
timp necesar pentru transportare. Dac pacientul va fi adus la spital n cteva minute garoul se
aplica i nu se scoate pn la spital. Dac transportarea va dura mai mult de 10-15 minute se
recomand un pansament elastic strns i scoaterea garoului.
pentru vasele mici. Compresiune cu pens hemostatic permanent. Rsucirea vasului cu pens
hemostatic. Gref vascular venoas sau arterial n leziuni mai mari de 2 cm.
Hemostaz prin compresiune direct.
Compresiunea local manual sau digital se recomand n hemoragiile arteriale sau n cazul
hemoragiilor vaselor aflate sub aparat gipsat. Asigur ntreruperea fluxul sanguin ctre plag. Nu
poate fi meninut mult timp. Se aplic o fa compresiv la nivelul plgii. Locul compresiunii
digitale n diferite cazuri: Hemostaza la frunte artera temporal superficial. Hemostaza la
cretetul capului compresiune pe marginile laterale ale rnii. Hemostaza regiunii temporale
deasupra i retroauricular. Hemostaza la obraz, buze, nas compresiune pe artera facial (mijlocul
mandibulei). Hemostaz la gt, fa compresiune pe carotid niciodat pe amndou odat.
Hemostaz la umr, axil compresiune artera subclavicular. Hemostaz la bra, antebra
compresiune artera humeral. Hemostaz regiunea inghinal pliu inghinal. Hemostaz la coaps
compresiune artera humeral. Hemostaz abdominal compresiune artera aort abdominal
(cu pumnul). Hemostaz regiunea poplitee compresiune la nivelul regiunii cu sul i flectarea
puternic a gambei pe coaps.
Compresiunea la distan se face prin compresiune circular cu garou. Garoul (tub din cauciuc)
se nfoar circular, de 2-3 ori n jurul membrului accidentat pn la dispariia pulsului. n hemoragia
arterial garoul se aplic deasupra vasului lezat. n hemoragiile venoase garoul se aplic sub vasul
lezat. Timp maxim de compresiune prin garou 2 ore! Se desface garoul la fiecare 30 minute cte 3
minute desfacere lent pentru irigarea esuturilor. Se aplic bilet cu data i ora aplicrii la
vedere pe haine. La ndeprtarea garoului se va avea n vedere apariia colapsului circulator care
poate duce la moartea pacientului n 24 ore re recomand ndeprtarea treptat, lent.
Compresiune prin flexie forat. Asigur oprirea provizorie a hemoragiei prin presiunea pe care o
exercit corpul dur interpus ntre segmentele de membru asupra vasului lezat. Compresiunea circular
n flexie forat se realizeaz cu banda Esmarch.
Compensarea hemoragiei se face concomitent sau imediat dup hemostaz. Are ca scop
reechilibrarea volemic, restabilirea funciei circulatorii, reechilibrarea hemodinamic, restabilirea
respiraiei i hrnirea esuturilor. n hemoragiile mari (cnd pacientul prezint semne de anemie
acut) dup efectuarea hemostazei se instituie transfuzia de snge integral proaspt sau conservat
sau transfuzii de plasm. Hemoragiile mari se manifest prin agitaie, paliditate, ameeli, cefalee,
extremiti reci, transpiraii reci, tensiune arterial prbuit, puls rapid, respiraie accelerat,
dilatarea pupilelor, slbirea sfincterelor, convulsii, lipotimie.
PRINCIPIILE NGRIJIRII DE URGEN N HEMORAGII
Dup identificarea tipului de hemoragie arterial, venoas, capilar, se asigur o poziie care s
mreasc cantitatea de snge, i implicit de oxigen, ctre centri nervoi, rinichi, ficat. Pentru bolnavii
contieni se indic poziie decubit dorsal fr pern cu membrele inferioare ridicate la 30-400, cu
capul sub nivelul corpului. Fac excepie pacienii cu traumatisme cerebrale. Bolnavul incontient este
aezat n decubit lateral cu membrele inferioare ridicate la 30-40 0 cu capul sub nivelul corpului.
Aplicarea hemostazei provizorii pansament compresiv, compresiune la distan n funcie de
mrimea hemoragiei i localizarea ei. Aplicarea garoului la nivelul membrelor, deasupra sau
dedesubtul vasului lezat notnd pe bilet data i ora aplicrii. Oprirea circulaiei sanguine prin
aplicarea garoului se face asigurnd pstrarea culorii normale a tegumentelor. Garoul se menine
maxim 2 ore sau se slbete ligatura timp de 1-2 minute la interval de 15-20 minute (pentru a
permite irigarea esuturilor). Ridicarea garoului se face treptat pentru a nu se produce oc prin
degarotare. n paralel cu efectuarea hemostazei, n cazurile n care hemoragia a depit 700-1000 l la
o persoan adult sau cantiti mult mai mici la adolesceni i copii se va reface masa circulant.
Transportul se face ct mai rapid, respectnd poziia, supraveghind perfuzia i starea general a
bolnavului continuu. Se recomand mobilizarea minim i evitarea hidratrii orale pentru a nu
declana vrsturi. Supravegherea clinic i paraclinic are n vedere pulsul respiraia, dac se poate
msura TA i asta cu scopul de a interveni imediat n caz de stop cardiorespirator. Pentru uurarea
respiraiei se vor scoate sau slbi prile vestimentare care apas respiraiei se vor scoate sau slbi
prile vestimentare care apas gtul, toracele sau abdomenul. Se recolteaz snge pentru
determinarea grupului sanguin, hematocrit, hemoglobin, hemoleucogram. Se ncep hidratarea pe
cale intravenoas nc de la locul accidentului. n funcie de gravitatea hemoragiei se va apela pentru
compensarea hemoragiei la soluii macromoleculare Dextran 70 (Macrodex), Dextran 70
(Rheomacrodex), soluii de aminoacizi Aminofuzin pediatric, Aminoplasmol Lx-10, Aminosteril
KE800, Aminosteril L400. Se mai pot administra soluii de gelatin Haemacel, Plasmogel,
Marisang sau produse de tip Albumin uman. Atunci cnd nu avem la dispoziie imediat snge sau
lichidele de substituie vom aeza bolnavul n poziie decliv, cu extremitatea cefalic ai jos dect
restul corpului (poziia Trendelenburg). Membrele inferioare se ridic mult mai sus i se vor nfura
cu benzi Esmarch sau fei de tifon pentru a le goli pe ct posibil de snge. Dac se impune transfuzie
de urgen se poate administra snge din grupa 0I Rh negativ. Dac ngrijirile medicale au fost
aplicate la timp i corect n momentul ajungerii la spital starea general a bolnavului este stabilizat i
se poate interveni pentru a face hemostaz definitiv.
Observaii! Nu se alic garou fr rulou aezat pe traiectul vasului! Nu se fixeaz garoul cu nod! Nu
se menine garoul mai mult de 2 ore pericol de gangren. Desfacerea garoului nu se face brusc
pericol de oc. Totdeauna unui bolnav care a suferit o hemoragie i se va administra oxigen pe sond
nazal sau pe masc, pentru ca hematiile reduse ca numr i care circul mai repede dect n mod
obinuit prin plmn s aib la dispoziie o cantitate mai mare de oxigen. ngrijirile medicale se aplic
dup instituirea hemostazei provizorii.
(12) Politraumatisme ORL
CORPI STRINI AURICULARI. Corpii strini animali (vii)- insecte (purici, plonie, nari,
larve, mute, fluturi), viermi, pianjeni, urechelnie etc., corpi strini neanimali (ineri), smburi de
fructe, vegetale, boabe de fasole, bee de chibrit, scobitori, mrgele, corpi strini metalici genereaz
urmtoarele manifestri: senzaie de nfundare a urechii, jen, hipoacuzie, acufene, otalgii, dureri,
gdilituri, excoriaii sau plgi ale conductului, timpanului, tumefacie, tegument infiltrat rou,
acufene obiective, ameeal. Intervenii de urgen. Otoscopie (existena, natura, sediul corpului).
Spltur auricular pentru corpii strini ineri. Corpii strini vii: instilare cu ulei de parafin, ulei
comestibil, glicerin. Aplicare de tampon cu eter (3-10 min). Extragerea se face sub control vizual.
Corpii inclavai, profunzi, adereni nu pot fi extrai pe ci naturale ci numai pe cale chirurgical (cu
anestezie).
CORPII STRINI NAZALI pot i nasturi, mrgele, pietricele, boabe de fasole, semine, hrtie etc.
corpi strini la copii, tampoane terapeutice sau tifon la adult. Manifestri clinice: Senzaie de
nfundare a nasului. Obstrucie. Hidroree repede purulent i fetid. Strnut. Lcrimare. Rinoree
abundent mucopurulent uneori serosangvinolent fetid, unilateral. Eczeme, ragade perinarine.
Mucoas congestiv cu secreii purulente. Ulceraii, leziuni de mucoas. Intervenii de urgen.
Extragerea din fosa nazal cu un stilet cudat. Copilul va fi imobilizat. Boabele de fasole nu se extrag
cu pensa. Se introduc tampoane cu sol. vasoconstrictoare i anestezic. Dezinfecia fosei cteva zile.
Accidente. Inclavarea n fosa posterioar. Cderea corpului n faringe. Aspirarea n faringe, trahee.
Sunt contraindicate splturile nazale i insuflrile de aer.
CORPII STRINI FARINGIENI pot fi corpi neregulai, inclavai, de volum mare, ascuii (coaj de
nuc, oase, cuie, ace etc.). Cauze favorizante: rs, strnut, tuse, ebrietate, paralizie faringian.
Manifestri: anxietate, deglutiie dureroas, senzaie de neptur, sialoree, disfagie, disfonie,
Manifestri. Corp strin sub pleoapa superioar: zgrieturi, lcrimare, fotofobie, durere, ochi iritat.
Corp strin implantat n cornee: ulcer cornean, ochi rou, durere, lcrimare abundent, fotofobie,
acuitate vizual sczut, edem cornean, iritaie iridociliar, suprainfectare cornean. Corpi strini
intraoculari: plag cornean, scler perforat, umoarea apoas se scurge la exterior, camera
anterioar se golete, hemoftalmie (snge n ochi), plaga poate interesa irisul, cristalinul, corpul
ciliar.
Msuri de urgen. Urgen major - Se face anamnez amnunit. Instilaii cu soluii
dezinfectante. Pansament steril. Profilaxia tetanosului. Transport rapid la un serviciu de specialitate.
n spital se fac examinri pentru confirmarea prezenei corpului strin, oftalmoscopie, radiografie,
simpl fa i profil, radiografie cu lentil Romberg. Ecografia bidimensional permite localizarea
corpului strin chiar n masa de snge intravitrean. Se extrage corpului metalic cu electromagnetului
sub ecran radiologic. Corpii radioopaci nemagnetici se extrag cu pensa. Corpii radiotranspareni se
extrag pe cale chirurgical. Corpii strini conjunctivali i corneeni de sub pleoapa superioar
neinclavai se extrag uor prin ntoarcerea pleoapei i tergere cu tampon de vat sau prin splare
abundent a sacului conjunctival cu ap sau o soluie dezinfectant (Oxicianur de mercur 1/6000).
Corpii strini inclavai n conjunctiv sau palpebral se extrag n urgen cu un tampon de vat
curat, plasat pe o baghet de sticl i nmuiat n ap, dup ce se ntoarce pleoapa. Corpii strini
inclavai - Nu se foreaz extragerea pericol de perforare a corneei Se asigur transport de urgen.
Extragerea se face de ctre medic cu ajutorul unui ac, sub anestezie cu Xilin 1% Corpi strini
inclavai intraocular: se face anamneza amnunit. Se instileaz dezinfectante. Pansament steril.
Profilaxia tetanosului.
Intervenii dup extragerea corpului strin. Se instileaz epitelizante i dezinfectante. Local se
administreaz midriatice Ochiul se panseaz cteva zile. General se administreaz antiinflamatoare
necortizonice (cortizonul mpiedic epitelizarea), calmante, antalgice (Algocalmin). Dup extracie
se instileaz epitelizante i dezinfectante. Ochiul este pansat cteva zile. Se administreaz local
midriatice, iar pe cale general antiinflamatoare necortizonice, calmante i antalgice (Algocalmin,
Bromoval).
Profilaxia accidentelor oculare - ochelari de protecie, control oftalmologic periodic,combaterea
jocurilor periculoase (cu arcuri i sgei, cu ace, bolduri, obiecte ascuite) i educarea populaie pentru
pstrarea sntii oculare. Observaii! Se poate salva ochiul dac se intervine n primele 8 ore. Un
corp strin intraocular magnetic duce la pierderea ochiului dac este neglijat prin alterarea
degenerativ a retinei i corneei. Corpii strini din cupru sunt toxici. Este important profilaxia
accidentelor oculare. Nu se foreaz extragerea corpilor strini n afara spitalului. Neglijai, corpii
strini pot determina conjunctivite acute sau dezlipire de cornee prin lezarea corneei n timpul
clipitului. Corpul strin inclavat n cornee se extrage numai de specialist.
ARSURI OCULARE. Pot fi provocate de ageni chimici, ageni fizici. Intereseaz pleoapele,
conjunctiva, corneea, secundar celelalte structuri oculare. Clasificarea arsurilor oculare se face n
funcie de gravitate. Gradul I. Leziuni minime la pleoape, conjunctiv, cornee care se manifest prin
usturime, senzaie de nisip sub pleoape, lcrimare, fotofobie; manifestri obiective: pleoape
congestive, hiperemie conjunctival, cornee dezepitelizat. Gradul II. Leziuni profunde mai grave
care prezint aceleai manifestri mai pronunate ca la arsurile de gradul I - acuitate vizual sczut;
manifestri obiective - pleoape congestionate, pleoape edemaiate, eventual flictene, zone de necroz
sau ischemie pe conjunctiv, cornee tulbure, opac. Gradul III - zone intense de necroz profund pe
pleoape, conjunctiv, cornee, cornee ulcerat, edemaiat cu opacifiere, fotofobie pronunat, dureri
oculare marcate. Arsurile chimice pot fi date de: acizi (sulfuric, azotic, acetic, clorhidric) caracteristic
este coagularea proteinelor la suprafaa esutului lezat; baze (sod caustic, hidroxid de sodiu)
acioneaz n profunzime nu se neutralizeaz, substane corozive (fosfor, clor, arsenic, sulf, ap
oxigenat), substane vezicante (iperita, substane arseniate), substane lacrimogene, solveni
organici, detergeni, substane emoliente. Arsurile fizice pot fi date de ageni termici: flacr, gaze
sau lichide fierbini, metale topite, arsuri prin combustie (ardere): benzin; arsuri electrice:
electrocutare, lovitur de trsnet (apare cataract specific electrocutrii); arsuri actinice determinate
de radiaii - radiaii ultraviolete; dup 6-8 ore (chiar n timpul somnului) apare senzaia de corp strin,
nepturi la pleoape i la globul ocular lcrimare, blefarospasm, edem i hiperemia pleoapei, radiaii
infraroii (fulgere, cuptoare pentru topit metale, explozii). Intervenii de urgen. n arsuri chimice
spltur ocular abundent cu ap curent, ap distilat, infuzie de mueel, ser fiziologic; se d
bolnavului un calmant. Antidot specific: pentru. acizi bicarbonat de sodiu (1-2 linguri la 1l ap),
pentru baze ap acidulat (o lingur oet la 1l ap sau acid boric 3%). Se mai administreaz
antibiotice cu spectru larg, instilaii cu mydrium, antiinflamatoare; combaterea hipertensiunii
intraoculare se face cu Ederen, vitamine C, B 2, sechelele se trateaz la 6 luni un an dup accident. n
arsuri prin ageni fizici gravitatea depinde de temperatura agentului, timpul aciunii, suprafaa de
contact, cantitatea agentului, segmentul de organ atins, (prin reflex de clipire pleoapele protejeaz
ochiul), (lacrimile prin evaporare contribuie la rcire parial a agentului). Intervenii la locul
accidentului: scoaterea urgent a bolnavului din mediu, sedarea bolnavului, ndeprtarea resturilor
contondente ncinse; splarea ocular abundent cu ap curat, dac nu sunt arsuri caustice instilare cu
colir antiseptic - colargol 3%, argirol 10-5%, cloramfenicol 5% asociat cu dionin 2 % i un midriatic,
pansament ocular steril, transport de urgen la un serviciu de specialitate oftalmologic. Observaii:
fototraumatismele necesit numai calmante, anestezice locale, antiseptice; n arsurile date de radiaii
ultraviolete manifestrile apar dup 6-8 ore i necesit doar anestezic local (Xilin 2%). Nu se d
cocaindesepitelizeaz corneea.
MSURI DE URGEN N GLAUCOM
Glaucomul este o tulburare de dezvoltare a cilor de drenaj a tumorii apoase care duce la mrirea
ochiului. Este o afeciune oftalmologic caracterizat prin creterea tensiunii intraoculare, scderea
vederii, modificarea cmpului vizual. Glaucomul acut apare la persoane mai n vrst anxioase,
emotive, cu sistem vegetativ labil; apare dup instilare de medicamente (sau injecie) cu efect
parasimpaticolitic atropin, scopalamin; apare n general dup orice cauz ce determin midriaza
(edere n ntuneric). Se manifest prin dureri oculare i perioculare foarte vii cu iradiere spre tmpl
i regiunea occipital, acuitate vizual sczut, greuri, vrsturi, dureri gastrice, stare general
afectat. Manifestri oculare: pleoape tumefiate, cornee tulbure, insensibil, lcrimare abundent,
conjunctiv congestiv, corneea anterioar mic, umoarea apoas tulbure, pupila mrit fr reacie la
lumin, edem cornean, nu se poate executa F.O. Diagnosticarea trebuie s se fac n 24 ore pentru a nu
se constitui atrofia n. optic. Intervenii de urgen: plasarea pacientului ntr-o camera foarte puin
luminat, se impune repaus la pat, Manitol 5% 300 ml n perfuzie, sedare cu tranchilizante,
barbiturice, diuretic din 6 n 6 ore) - efectul maxim se instaleaz dup 3 ore, pregtire pentru transport
la un serviciu oftalmologic. Intervenii n spital: pentru calmarea durerilor injecie retrobulban cu
novocain 4% sau Xilin 1%; se fac instilaii cu Pilocarpin din 30 n 30 minute pn scade tensiunea
intraocular apoi din 60 n 60 minute; pilocarpina favorizeaz contracia pupile i scurgerea umorii
apoase. Adeseori se impune pentru scderea tensiunii intraoculare practicarea. Iridectomiei care
permite evacuarea umorii apoase. n glaucom nu se poate recupera vederea pierdut ci doar
meninerea vederii bolnavului din momentul descoperirii bolii dac diagnosticarea se face precoce
(prin control sistematic al tensiunii intraoculare dup 40 ani).
28) URGENE OBSTETRICALE
A) Preeclampsia
Preeclampsia, cunoscut i ca toxemia gravidic, este o afeciune care apare la femeile nsrcinate.
Este caracterizat printr-o valoare crescut a presiunii arteriale, nsoit de un nivel proteic urinar
crescut. Femeile cu preeclampsie prezint edeme la nivelul picioarelor, gambelor i minilor.
Preeclampsia, cnd este prezent, de obicei debuteaz n a doua jumtate a sarcinii, pe finalul
trimestrului al doilea sau n trimestrul trei, uneori debutnd chiar mai devreme. Cauzele exacte ale
preeclampsiei nu sunt cunoscute, chiar daca unii cercettori suspecteaz nutriia deficitar, nivelul
crescut al colesterolemiei sau fluxul sanguin insuficient la nivelul uterului, ca si posibile cauze.
Factori de risc. Preeclampsia este ntlnit cel mai frecvent la prima sarcin, n rndul adolescenilor
sau a femeilor cu vrst peste 40 de ani. Ali factori de risc includ: antecedente de hipertensiune
anterior sarcinii, antecedente personale de preeclampsie, istoric familial de preeclampsie la mam sau
surori, obezitate anterior sarcinii, multiparitate (mai mult de o sarcina), istoric personal de diabet,
boal renala, lupus eritematos sistemic i poliartrit reumatoid. Manifestri: edeme, concentraie
urinar proteic crescut, hipertensiune arterial; simptomele preeclampsiei pot include ctig rapid n
greutate printr-o retenie hidric semnificativ n organism, dureri abdominale, cefalee intens,
modificarea reflexelor, oligurie sau anurie (reducerea sau absena excreiei urinare), ameeli, grea,
vrsturi. Consultul de specialitate. Cteva edeme sunt normale n timpul sarcinii. Totui, dac
edemele nu dispar dup o perioad de odihn i sunt acompaniate de unele dintre simptomele
enumerate mai sus, trebuie apelat medicul. Complicaii. Preeclampsia poate priva placenta de un
aport suficient de snge, ceea ce va determina naterea unui copil cu greutate mic. Reprezint de
asemenea, una dintre cauzele de natere prematur i a diferitelor deficiente care decurg din aceasta,
incluznd dezabilitile de nvare, epilepsia, paralizia i tulburrile de vedere i auz. Tratament.
Singura vindecare real a preeclampsiei este reprezentat de naterea copilului. Preeclampsia uoar
(presiune arterial mai mare dect 140/90, care debuteaz dup sptmna 20 de sarcin, la o femeie
care nu a mai prezentat hipertensiune anterior), cu prezena unei concentraii urinare proteice reduse,
poate fi controlat prin ngrijire atenta n spital i n ambulator, mpreun cu restricia activitii. Dac
sarcina nu este la termen, afeciunea poate fi controlat pn ce copilul se nate n siguran. Medicul
curant poate recomanda repaus la pat, spitalizarea sau medicaie, pentru a prelungii durata sarcinii i
a-i mri nou-nscutului ansele de supravieuire. Dac sarcina este aproape de termen, travaliul poate
fi declanat. Forma grav de preeclampsie (cu tulburri de vedere, afeciuni pulmonare, dureri
abdominale, suferina fetal sau alte semne i simptome) poate necesita tratament de urgen
naterea copilului indiferent de vrsta sarcinii. Alte tratamente: injectarea intravenoas de magneziu
pentru a preveni eclampsia asociat cu convulsii, hidralazina reprezint un alt medicament
antihipertensiv care controleaz valorile crescute ale presiunii sanguine, monitorizarea aportului de
fluide.
B) Eclampsia
Eclampsia reprezint faza final i cea mai grav a preeclampsiei i apare cnd preeclampsia este
lsat netratat. Suplimentar simptomelor menionate anterior, femeile cu eclampsie adesea prezint i
convulsii. Eclampsia poate cauza com sau chiar decesul mamei i a copilului i poate apare nainte,
n timpul sau dup natere. Boala ncepe de cele mai multe ori n al treilea trimestru de sarcin la o
femeie care n-a nscut niciodat; ea se manifest mai nti printr-o hipertensiune arterial, o prezen
excesiv de proteine n urin i edeme. Aceste semne se accentueaz astfel c apar dureri de cap,
vertij, acufene, fosfene i o durere n bar la nivelul epigastrului. n cele din urm survine eclampsia
propriu-zis, asemntoare cu o criz de epilepsie: pierderea strii de contien, redoarea membrelor
urmat de convulsii; se declaneaz uneori n timpul naterii sau imediat dup ea. n absena unui
tratament, eclampsia poate pune n joc viaa mamei i, n aproximativ 50% dintre cazuri, viaa
copilului. Tratament de urgen, n spital, cuprinde anticonvulsivante i declanarea naterii sau
cezarian. n marea majoritate a cazurilor, pacienta se vindec fr sechele i nu exist vreo alt
recidiv n timpul altor sarcinii. Totui, ntre 5 i 10% dintre mame prezint complicaii de durat
(cerebrale, renale sau cardiace). Prevenirea eclampsiei consta n depistarea sistematic, n cursul
oricrei sarcini, a semnelor de atingere renal (tensiune arterial, proteinurie) si a celor imediat
precursoare eclampsiei.
perimortem de urgen. Scopul este acela de a scoate ftul n 4 5 minute dup intrarea mamei n
stop; dac este posibil, echipa va include un obstetrician i un neonatolog. Cnd mama se afl n stop
cardiorespirator, fluxul sangvin spre ft se oprete, determinnd suferin fetal sever prin hipoxie i
acidoz. Condiia esenial pentru reuita resuscitrii este reluarea ntoarcerii venoase a mamei,
blocat de presiunea exercitat prin compresia uterului gravid pe vena cav inferioar. Prin urmare,
cheia resuscitrii ftului este reprezentat de resuscitarea mamei. Resuscitarea mamei nu poate fi
fcut dect dac este restabilit fluxul sangvin spre ventriculul drept. Apare astfel indicaia de
ncepere imediat a operaiei cezariene i scoatere a copilului i placentei n cazul n care stopul
cardiorespirator survine la femeia aproape de termen; intervenia permite acces i la ft, astfel nct
poate fi nceput resuscitarea acestuia. De asemenea, operaia cezarian corecteaz imediat unele din
modificrile fiziologice ale gravidei la termen. Deci, operaia cezarian efectuat la timp poate salva
viaa ftului sau viaa mamei sau poate salva ambele viei. Att viaa mamei ct i a ftului pot fi
pierdute dac nu este restabilit circulaia sangvin spontan a mamei. Sunt muli factori ce trebuie
luai n considerare ntr-un interval de timp extrem de scurt, pe care medicul l are la dispoziie pentru
a salva mama i ftul, pe parcursul unui eveniment cu o ncrctur dramatic i emoional unic.
Factori luai n consideraie pentru decizia de operaie cezarian de urgen n timpul stopului
cardiorespirator sunt: factori legai de SCR - ct timp a trecut de la instalarea stopului; dac mama
rspunde adecvat la manevrele de SVB i SVA, poziia mamei n timpul resuscitrii, poziia sondei
traheale, medicaia i.v. Factori ce in de mam i ft dac mama a suferit vreo leziune inevitabil
fatal, vrsta ftului. Factori legai de stopul cardio-respirator: timpul pentru luarea deciziei
efecturii operaiei cezariene este extrem de scurt. Creterea anselor de supravieuire a mamei sau
ftului depinde de extragerea rapid a ftului din uter. Decizia trebuie luat n 4-5 minute de la
instalarea stopului cardiorespirator la mam. Factori ce in de mam i ft: salvarea mamei i
copilului, neurologic intaci. Ftul poate fi prea mic pentru a supravieui. Supravieuirea mamei n
urma cezarienei de urgen nu este singura problem de luat n calcul Extragerea copilului i a
placentei poate fi benefic pentru mam chiar dac ftul este prea mic ca s comprime vena cav
inferioar. Dac stopul cardiorespirator este consecina unor cauze imediat reversibile (ex: anestezice
n exces, reacii adverse la analgezice, bronhospasm sever) atunci nu trebuie efectuat operaia
cezarian. Dac stopul cardiorespirator este consecina unor cauze fatale, netratabile (ex embolie
masiv cu lichid amniotic), operaia cezarian trebuie efectuat pentru salvarea copilului, considernd
c acesta este viabil. cntrite cu mare atenie viitorul acestora i limitele supravieuirii. Chiar dac
ansele de supravieuire a ftului sunt extrem de mici, pentru mam poate fi benefic efectuarea
operaiei cezariene de urgen. Exist obstetricieni care pledeaz pentru efectuarea empiric a
operaiei cezariene la orice femeie gravid cu SCR, indiferent de cauz.
II. NURSING N URGENE MEDICO-CHIRURGICALE
12) Manifestri de dependen
Pacienii n stare grav prezint dezechilibre funcionale grave care necesit monitorizare i ngrijiri n
regim de urgen. Observarea pacientului relev urmtoarele manifestri de dependen. Starea de
contien nivel i coninut,: torpoarea, obnubilarea, stupoarea, confuzia, pierderea contienei
(sincopa, coma). Starea perceptivitii: rspunsuri motorii la stimuli senzoriali i dureroi. Starea
reactivitii semne neurologice: reflexe (reflexe cutanate, osteotendinoase, pupilare) redoarea
cefei, amplitudine micri, globii oculari, pupile. Atitudini i posturi: pasiv, forat (ortopnee, alte
poziii forate), criza epileptic, redoarea cefei. Modificri tegumentare de culoare (paliditate,
roea, cianoza, icterul) erupii cutanate, hemoragii cutanate, urticarie, turgescen venoas, circulaie
venoas colateral superficial, edemul, ascita, pliul cutanat, halena. Completarea datelor se face prin
identificarea produselor patologice din snge, LCR, sput, vrsturi. Sunt monitorizate funciile
vitale: puls, tensiune arterial, respiraie, temperatur - febr, frison, hipertermie, hipotermie.
Manifestri respiratorii: obstrucia cilor respiratorii (snge, vrstur, corpi strini, edemul
mucoasei cilor respiratorii traumatisme, tulburri ale snc, epiglotite, tumefacii la nivelul faringelui,
laringospasm, bronhospasm, secreii bronice, aspiraia sucului gastric), dispnee, tuse, hemoptizie,
expectoraia. Manifestri cardio-vasculare: durerea toracic, durerea precordial, tulburri de ritm
cardiac, tulburri circulatorii, colaps cardio vascular, hipertensiune arterial, hipotensiune arterial.
Manifestri digestive: vrsturi, sughi, deglutiia, hematemeza, melena, modificri de tranzit
intestinal. Manifestri renale: anuria, disuria, hematuria, durerea colicativ, edemele, glob vezical.
Manifestri neurologice: tulburri de comportament, de contien, cefalee, convulsii, reflexe,
echilibru static si dinamic, motilitate voluntar, durerea,micri involuntare, micri involuntare
13) Surse de dificultate n urgene medico-chirurgicale
Cauzele urgenelor respiratorii prezena de corpi strini, edem Quincke, laringite acute, crup
difteric, neoplasme, traumatisme mecanice, traumatisme chimice (intoxicaii corozive), traumatisme
chimice, afeciuni neuro-musculare; bronhoalveolite de deglutiie prin regurgitarea coninutului
gastric n cile aeriene; crize de astm bronic; reducerea acut a cmpului respirator n pneumotorax
spontan, pleurezie masiv hipertoxic, bronhopneumonie, tuberculoz miliar, emfizem mediastinal;
bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC).
Cauzele urgenelor cardio-circulatorii infarct miocardic acut, ischemie prelungit cu disfuncie
postischemic (angina instabil), cardiopatie ischemic, leziuni valvulare acute mitrale sau aortice,
cretere tensional mare, pe fondul unui cord afectat cronic, stenoz mitral, edemului pulmonar sunt
favorizate de efort, ncrcri volemice, tahicardii sau tahiaritmii, infecii respiratorii acute, intoxicaii
cu cafea, tutun, alcool i la cei supui factorilor de stres, hipovolemie, tahicardie ventricular,
asistolie, tamponada cardiac, hipoxie, durere intens, embolie pulmonar, embolie gazoas, emoie
puternic, fibrilaie ventricular.
Cauzele urgenelor anafilactice nepturile anumitor insecte sau dup injectarea intravenoas a
numitor medicamente, anumite alimente, cum ar fi arahidele, nucile i scoicile, polenurile etc.
Cauzele urgenelor toxice substane chimice introduse n organism accidental, voluntar sau
profesional, pe cale respiratorie, cale digestiv sau cale cutanat. Intoxicaiile cele mai frecvente sunt
cele produse cu gaze de uz casnic i intoxicaiile cu barbiturice.
Cauzele urgenelor metabolice diabet, hipoxie, encefalopatia anoxo-ischemic, encefalopatia
hepatic, encefalopatia de dializ, uremia, hipoglicemia prelungit, hipo sau hipernatremia, hipo sau
hipercalcemia, hipotiroidia, tireotoxicoza.
Cauzele urgenelor obstetricale nutriia deficitar, nivelul crescut al colesterolemiei sau fluxul
sanguin insuficient la nivelul uterului, embolia cu lichid amniotic, eclampsia, toxicitatea dat de
medicamente (sulfat de magneziu, anestezice administrate epidural), cardiomiopatia congestiv,
disecia de aort, embolia pulmonar, hemoragia asociate sarcinii.
Cauzele urgenelor ginecologice durerea pelvin, dismenoreea, hemoragia, infecii, multiple
cauze sistemice, organice locale sau funcionale
Cauzele urgenelor traumatologice cderile, accidentele rutiere i agresiunile, explozii, alunecri
de teren
14) Identificarea elementelor de gravitate
Elementele de gravitate extrema sunt n ordine descresctoare a gravitii: absena btilor cordului,
lipsa respiraiei, hemoragia sever, pierderea strii de contien, respiraie foarte grea cu senzaie
de sufocare sever, paralizie, dureri mari, fracturi i zdrobituri de esuturi, deshidratri severe,
convulsii, hipotermie sever.
Gravitatea leziunilor este n corelaie direct cu vrsta pacientului, starea de sntate, timpul scurs
pn la aplicarea ngrijirilor. Un indice crescut de gravitate apare cnd pacientul este n com, n stare
de oc sau colaps vascular. Un alt element de gravitate l constituie instalarea insuficienei respiratorii
MSURI DE URGEN
La nevoie manevre de masaj cardiac extern combinat cu manevre de respiraie artificial n stop
cardio-respirator. Manevre de hemostaz provizorie n hemoragiile abundente. Manevre de
imobilizare provizorie a fracturilor sau luxaiilor cu ajutorul mijloacelor existente n trusele de prim
ajutor sau cu mijloace improvizate. Se face pansarea (toaleta) plgilor i bandajarea lor.
Examinarea atent a victimei se descoper leziunile importante. Se face la nceput o examinare
sumar: dac victima respir, dac victima are prezint puls la carotid, dimensiunile pupilare
mioz, midriaz, inegalitate pupilar. A doua examinare se face cu mai mult atenie: se examineaz
tegumentele (mai ales cele acoperite); se examineaz prin palpare uoar conturul capului
(denivelri). Se examineaz pavilioanele urechilor i nrilor (prezena de snge, seroziti, lichid
cefalorahidian traumatisme de baz de craniu. Se examineaz membru superior sau inferior,
bazinul i toracele prin palpare uoar, pentru a depista existena deformrilor mobilitatea exagerat
(n fractura de bazin manevrele sunt dureroase). Se urmresc aspectul leziunilor, hemoragiile.
Anunarea accidentului.
Ridicarea victimei de la sol targa pregtit cu cearaf i ptur sau improvizat se aduce n
apropierea victimei care se ridic de la sol prin metoda cules sau ridicat din lateral (4 salvatori
aezai lateral de victim 1 ridic capul i umerii, 2 ridic bazinul, 3 ridic membrele inferioare, 4
mpinge targa sub accidentat la comanda primului) sau prin metoda puntea olandez (4 salvatori care
ncalec victima primii trei susin victima ca n metoda cules, al patrulea mpinge targa sub victim).
Transport supravegheat (nsoit) la spital de ctre 2-4-5 persoane, pe targ (brancard) sau cu
mijloace mecanizate sau improvizate n timp ct mai scurt.
MATERIALE NECESARE ACORDRII NTERVENIILOR N URGENE
Pentru acordarea ajutorului de urgen i aplicarea msurilor i procedurilor specifice sunt necesare o
serie de materiale i instrumente specifice: trus de urgen, surs de oxigen, medicaie de urgen
(adrenalin, atropin, Xilin, amiodarona, bicarbonat de sodiu, clorur de calciu, sulfat de
magneziu, vasopresin etc.). Dintre materialele de urgen pe care echipa de intervenii trebuie s le
aib la ndemn fac parte i canule orofaringiene, canule nazofaringiene, masc laringian,
combitub, balon ambu, sonde traheale, laringoscop, balon de ventilaie,
POZIIA DE SIGURAN
Poziia de siguran este folosit n managementul victimelor incontiente care respir i au semne de
circulaie sangvin i nu prezint leziuni ale coloanei vertebrale. Cnd o victim incontient este
culcat n decubit dorsal i respir spontan cile respiratorii pot fi obstruate de limb, mucus sau
vom. Aceste probleme pot fi prevenite dac victima este plasat pe una din prile ei laterale. Scopul
acestei poziii este meninerea liber a cilor respiratorii, permiterea monitorizrii, respectarea
curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale i evitarea compresiilor pe pachetele vasculo-nervoase.
Aceast poziie trebuie s fie una stabil n timp. O poziie aproape-culcat pe burt pe de alt parte
poate mpiedica o ventilaie adecvat, deoarece imobilizeaz diafragmul i reduce compliana toracic
i pulmonar. Poziia de siguran prezint ca dezavantaj compresia unui bra, recomandndu-se
urmrirea circulaiei periferice a braului i nlturarea compresiei ct mai rapid; dac este necesar
meninerea poziiei de siguran pe o perioad mai lung de timp, dup 30 minute victima va fi
ntoars pe partea opus. Exist cteva variante ale poziiei de siguran fiecare cu avantajele sale. Nu
exist o singur poziie potrivit pentru toate victimele. Poziia trebuie s fie stabil, aproape de
poziia lateral real, cu capul decliv i fr ca presiunea pe torace s mpiedice ventilaia. Braul n
unghi drept cu corpul, cotul ndoit i palma n sus. CNRR recomand urmtoarea secven de
manevre pentru poziia de siguran: dac este cazul, se ndeprteaz ochelarii victimei; salvatorul
ngenuncheaz lateral de victima aflat n decubit dorsal i cu membrele pelvine ntinse; braul de
partea salvatorului se poziioneaz n unghi drept cu corpul, cotul fiind ndoit i palma orientat n
sus; braul de partea opus se aduce peste torace de aceeai parte cu salvatorul i se poziioneaz cu
dosul palmei n contact cu obrazul. Dosul palmei n contact cu obrazul - salvatorul prinde membrul
inferior de partea opus cu mna chiar deasupra genunchiului i l trage n sus, dar pstrnd contactul
piciorului cu solul (o flectare incomplet a coapsei pe abdomen). Flectarea incomplet a coapsei pe
abdomen cu o mna pe genunchiul flectat i cu cealalt meninnd dosul minii victimei pe obraz, se
rotete victima spre salvator n poziie lateral, pn cnd piciorul flectat se sprijin pe sol; se
ajusteaz poziia membrului inferior de deasupra astfel nct coapsa i genunchiul s fie flectate n
unghi drept. Rotirea victimei ctre salvator. Se mpinge i se menine capul spre posterior pentru a
asigura libertatea cilor aeriene; aceast manevr se realizeaz prin ajustarea poziiei minii de sub
obraz; se verific respiraia la intervale regulate. n ciuda dificultilor ce pot apare att la
antrenamente ct i ntr-o situaie real, rmne fr ndoial faptul c plasarea unei victime
incontiente n poziie de siguran poate fi un gest salvator de via.
MANEVRA HEIMLICH
Salvatorul se poziioneaz n spatele victimei cu ambele brae n jurul prii superioare a abdomenului
acesteia i va nclina uor victima spre nainte; va plasa pumnul ntre ombilic i apendicele xifoid i va
prinde pumnul cu cealalt mn, apoi va trage brusc spre n sus i napoi. Va repeta de maxim 5 ori
aceast manevr. Dac obstrucia nu a fost nlturat, se continu alternnd 5 lovituri ntre omoplai
cu 5 comprimri brute ale abdomenului.
PRIN
COMPARARE
CU
Monitorizarea evoluiei pacientului se face prin compararea parametrilor iniiali cu parametri normali
Efectele msurilor de urgen aplicate pot fi apreciate prin ameliorarea sau normalizarea funciilor
vitale. Sunt msurate i notate periodic funciile vitale - puls, TA, temperatur respiraie, ventilaie,
stare de contien, coloraie tegumente, durerea, poziie pacient. Parametrii biologici - glicemie,
electrolii, hematocrit, presiune parial oxigen ofer informaii asupra evoluiei strii pacientului.
Monitorizarea strii pacientului se completeaz prin explorri electrocardiografice, explorri
funcionale sau imagistice etc.
ASPECTE ETICE N APLICAREA MSURILOR DE PRIM AJUTOR
Scopul resuscitrii cardio-pulmonare i al manevrelor cardiologice de urgen este acelai cu al altor
intervenii medicale: s menin viaa, s redea starea de sntate, s nlture suferina i s limiteze
deficitul neurologic. Resuscitarea cardio-pulmonar se deosebete de celelalte prin reversibilitatea
fenomenului morii clinice; procentul sczut de reuit ns, face ca deciziile legate de RCP s fie
complicate, uneori acestea trebuie luate n secunde, de ctre salvatori care nu cunosc pacientul i nu
au evidena unor directive preexistente. (Supravieuirea la externare dup un stop cardiorespirator
survenit n spital rareori depete 15%. Unele statistici arat ns o rat de supravieuire dup un stop
cardiorespirator survenit n afara spitalului ntre 20 25 %, n cazuri de FV/TV). Aceast
particularitate face ca n urgen, relaia medic-pacient s fie una special: antecedentele medicale nu
sunt cunoscute, nu este timp pentru anamnez sau investigaii de laborator, tratamentul trebuie nceput
nainte de stabilirea diagnosticului, iar opiunile n faa unei probleme etice sunt limitate. Atunci cnd
nu exist precedent sau o anumit intervenie nu poate fi amnat, medicul i poate orienta deciziile
n funcie de rspunsul la trei ntrebri cu valoare de test pentru a selecta i a verifica validitatea unei
aciuni. Acestea sunt: testul imparialitii (dac ar fi n locul pacientului, ar accepta acea aciune?);
testul universabilitii (n circumstane similare, ar fi de acord ca toi medicii s aplice metoda lui?);
testul justificrii interpersonale (poate oferi o justificare valabil pentru aciunea sa colegilor,
superiorilor sau persoanelor nemedicale?).
Un rspuns afirmativ la aceste trei ntrebri indic o aciune, cu mare probabilitate corect din punct
de vedere etic. Dintre principiile etice, unanim acceptate, ale autonomiei, beneficiului, prevenirii
greelilor i dreptii, n luarea deciziilor medicale accentul se pune pe autonomie - fie a pacientului,
fie a personalului medical de urgen.
Orientarea deciziilor trebuie s in seama i de tipurile de pacieni care necesit intervenii de
urgen. Punem ntlnii pacieni pasivi comatoi, tetraplegici, pacieni pariali cooperani
hemiparez, diverse traumatisme, pacieni care coopereaz total. Pacieni care refuz transportul
pacieni cu afeciuni psihiatrice.
Principiul autonomiei pacientului nceperea i oprirea manevrelor de resuscitare trebuie s ia n
considerare diferenele existente n normele etice i culturale. Principiul autonomiei pacientului este
larg acceptat din punct de vedere etic, iar n numeroase ri, i legal; dac n unele ri se consider c
pacienii aduli au capacitate de decizie cu excepia cazurilor n care o instan judectoreasc i
declar incompeteni, alte legislaii acord medicului dreptul de a stabili incompetena (datorit unor
afeciuni psihiatrice, de exemplu). Exist o serie de factori care pot altera temporar capacitatea de
luare a deciziilor i care, odat ndeprtai, pot restabili competena: boal concomitent, medicaie,
depresie. Pentru ca pacienii s poat lua decizii n cunotin de cauz trebuie s primeasc i s
neleag corect informaiile despre afeciunea lor i despre prognostic, tipul interveniei propuse,
alternative, riscuri i beneficii. n departamentul de urgen exist ns opiuni limitate, iar tratamentul
medical trebuie instituit n absena unei evidene clare a refuzului competent al pacientului.
excepia situaiei n care exist un consimmnt privind donarea de organe. n acest caz ordinele
DNAR preexistente sunt nlocuite cu protocoale standard privind transplantul. Unii pacieni nu i
recapt starea de contien dup stopul cardiac i restaurarea circulaiei spontane prin RCP i ALS.
Prognosticul pentru pacienii care vor rmne n com profund (GCS<5 ) dup stopul cardiac poate fi
enunat dup 2 sau 3 zile n majoritatea cazurilor. O recent metaanaliz a 33 de studii despre
prognosticul comelor anoxic-ischemice a artat existena a 3 factori care se asociaz cu prognostic
rezervat: absena RFM n a treia zi, absena rspunsului motor la stimuli dureroi pn n a treia zi i
absena bilateral a rspunsului cortical la poteniale evocate somato-senzitive n prima sptmn.
Oprirea msurilor de susinere a vieii este permis din punct de vedere etic n aceste circumstane.
Pacienii n stadii terminale ale unor boli incurabile trebuie s beneficieze de ngrijirile care s le
asigure confort i demnitate, s reduc pe ct posibil suferinele datorate durerii, dispneei, delirului,
convulsiilor i altor complicaii. Pentru aceti pacieni este etic acceptarea creterii treptate a
medicaiei sedative i narcotice, chiar la acele doze care pot influena durata vieii.
COMUNICAREA CU APARINTORII
Cele mai multe resuscitri se soldeaz cu un eec, n ciuda eforturilor maximale depuse, exceptnd
unele cazuri particulare (de obicei SCR prin FV/TV cu iniierea imediat a RCP). ntiinarea familiei
i prietenilor despre moartea unei persoane dragi constituie un aspect important al procesului
resuscitrii i trebuie fcut cu compasiune. Aducerea la cunotin a decesului i discuiile
consecutive sunt dificile chiar i pentru personalul medical cu experien. Spitalele din diverse arii
etnice au pus la punct protocoale standard adaptate pentru diferitele culturi, popoare i instituii;
aceste protocoale ofer recomandri n ceea ce privete alegerea vocabularului i atitudinii adecvate
unei anumite culturi. Sunt de un adevrat folos materiale coninnd informaii asupra transportului
decedatului de la locul decesului la locul de nhumare, ntocmirii certificatului de deces, precum i
asupra condiiilor privind efectuarea autopsiei; ar trebui de asemenea incluse i informaii despre
condiiile n care se poate efectua donarea de organe i esuturi.
PREZENA FAMILIEI N TIMPUL RESUSCITRII
Un numr din ce n ce mai mare de spitale i instituii au implementat programe de consultare a
membrilor familiei dac doresc s fie n aceeai ncpere n care pacientul este resuscitat; astfel, avnd
alturi un asistent social experimentat, ei pot asista la eforturile depuse de ctre personalul medical n
ncercarea de a-i salva pe cei dragi lor. S-a observat c prin aceast atitudine sunt evitate ntrebrile
care apar n cazul unei resuscitri nereuite - de exemplu S-a fcut tot ce era posibil?. Rareori
prinii sau membrii familiei i exprim dorina de a fi prezeni; de aceea ei trebuie consiliai cu
compasiune asupra acestui aspect. Membrii echipei de resuscitare trebuie s se sensibilizeze de
prezena familiei n timpul resuscitrii, iar o persoan desemnat este indicat s fie permanent alturi
de acetia pentru a le rspunde la ntrebri, a le clarifica anumite aspecte i a le oferi sprijin moral.
ECHIPA DE RESUSCITATE I PRIM AJUTOR
Complexitatea procesului de resuscitare impune prezena unei echipe format din mai multe persoane,
fiecare instruit s desfoare oricare din tehnicile SVB sau SVA. Ideal, secvena procesului de
resuscitare cardio-pulmonar se desfoar conform figurii de mai jos: SVB i analiza formei de
oprire cardiac precede SVA iar defibrilarea precede oricare alt tehnic suport avansat. n practic,
funcie de numrul membrilor echipei de resuscitare, unele etape se pot desfura simultan. SVB
trebuie nceput imediat dup diagnosticarea SCR i continu pe parcursul ntregului proces de
resuscitare, mai puin n timpul defibrilrii. SVB incorect efectuat sau trziu iniiat scade considerabil
ansa de reuit a resuscitrii.
Diagnosticul formei de oprire cardiac este crucial n efortul de resuscitare: singura modalitate de
cuplare a FV sau TV fr puls este defibrilarea iar timpul scurs de la instalarea aritmiei pn la
administrarea primului oc influeneaz decisiv reuita resuscitrii (padelele pot fi utilizate pentru o
privire rapid asupra ritmului cardiac i permit sanciune terapeutic rapid). Defibrilarea este prima
manevr de SVA efectuat - dac exist indicaie; pulsul carotidian este verificat ntre ocuri doar dac
pe monitor apare un ritm care poate fi asociat cu funcia de pomp.
Concomitent desfurrii SVB, este extrem de important obinerea unei ci de administrare a
drogurilor - n mod particular a adrenalinei (drog care poate fi administrat ideal - intravenos sau cale
alternativ - intratraheal); prin urmare este obligatorie fie obinerea accesului venos fie intubarea
traheii.
Concluzia acestor enunuri este c fiecare etap a procesului de resuscitare este important pentru
salvarea pacientului i, poate mai important, ansa de succes este decisiv influenat de ordinea de
desfurare a acestor etape. Totul depinde de numrul membrilor echipei de resuscitare i de
pregtirea lor; n condiii ideale, cnd echipa este complet, abordul venos i intubarea traheii se
desfoar concomitent fr ntreruperea SVB; dac ns numrul persoanelor participante la RCP
este insuficient, IOT ofer unele avantaje suplimentare comparativ cu cele aduse de abordul venos:
permite ventilaia cu oxigen 100% i este o cale alternativ de administrare a drogurilor
intraresuscitare. Care dintre aceste etape este efectuat prima este decizia liderului de echip.
Eficiena resuscitrii cardio-pulmonare depinde de liderul de echip. Performana echipei este limitat
de performana liderului; de aceea este extrem de important stabilirea persoanei care i va asuma
acest rol; numrul mare de gesturi desfurate n timpul unei resuscitri, de la diagnosticarea corect a
SCR i analiza formei de oprire cardiac pn la decizia de defibrilare i administrarea de droguri,
impune rapiditate i corectitudine n aplicarea n practic pentru a crete ansa de supravieuire a
pacientului; din acest motiv lider de echip va fi desemnat persoana cu pregtirea profesional cea
mai ampl sau cel care este instruit n SVA; n spital, n aceeai echip pot exista mai multe persoane
antrenate n SVA de aceea liderul este desemnat nainte de ncepere; n prespital acest rol revine
primei persoane instruite n SVA care ajunge la locul instalrii SCR.
n sarcina liderului de echip intr ndeplinirea mai multor obiective. Evaluarea i coordonarea
membrilor echipei de resuscitare; poziia liderului n scena procesului de RCP este la o distan
care s i asigure o privire de ansamblu cu verificarea activitii fiecrui membru al echipei; acest
obiectiv este mai uor de ndeplinit cnd echipa este complet, iar liderul nu este dect alt persoan
instruit. Evaluarea eficienei manevrelor de resuscitare: ventilaii alternativ cu compresiile toracice;
utilizarea celei mai mari concentraii de oxigen disponibile; fiecare compresie toracic trebuie s
produc o und de puls (verificat la nivelul arterei carotide sau al arterei femurale). Dup iniierea
corect a SVB se asigur c pacientul este rapid monitorizat; doar dup monitorizare poate fi stabilit
conduita terapeutic ulterioar: defibrilare sau SVB i administrare de medicamente de urgen.
Verificarea administrrii rapide i corecte a drogurilor. Identific rapid cauzele. Se asigur c toate
aparatele i dispozitivele utilizate intraresuscitare funcioneaz corect. Un alt rol, la fel de important
ca evaluarea procesului de resuscitare, este sigurana membrilor echipei i a altor persoane care asist
la RCP, n special n timpul defibrilrii; liderul trebuie s se asigure c nici un membru al echipei nu
este n pericol n momentul eliberrii curentului electric - mai ales cnd echipa este format dintr-un
numr mare de persoane. Liderul desemneaz persoana cea mai bine instruit pentru fiecare manevr
n parte; de exemplu, obinerea accesului venos i IOT sunt efectuate de persoanele cu cea mai mare
experien. Pe parcursului RCP liderul ncearc s obin date anamnezice i despre istoricul medical
al pacientului; se asigur c nu exist contraindicaie de resuscitare (motiv medical sau acte legalizate
nc valabile - care atest dorina pacientului de a nu fi resuscitat).
Rezolvarea problemelor: dac RCP nu este eficient obligaia liderului este reevaluarea corectitudinii
diagnosticului i a procesului de resuscitare (n special poziia sondei de IOT) pentru a identifica cea
mai probabil cauz a eecului; nu trebuie ignorat faptul c protocoalele nu sunt dect o sum de
indicaii i c, uneori, necesit adaptarea la particularitile cazului: de exemplu stopul cardiac instalat
pe fondul unei insuficiene renale poate necesita tratamentul hiperkaliemiei (administrarea de calciu)
chiar dac acesta nu este menionat direct n algoritmul de RCP. Dac resuscitarea este reuit liderul
de echip contacteaz specialitatea medical responsabil de ngrijirea ulterioar a pacientului; liderul
se asigur c toate documentele medicale sunt completate corect i rapid; acestea trebuie scrise lizibil,
cu date ct mai complete despre manevrele desfurate n timpul RCP; informeaz familia pacientului
despre starea acestuia, ntr-un cadru adecvat, folosind un limbaj adaptat gradului de nelegere a
acestora. n unele situaii, cnd resuscitarea nu are succes, liderul ia decizia de ntrerupere a acesteia i
de declarare a decesului.
IV.
STUDIU DE CAZ
Corpii strini conjunctivali i corneeni de sub pleoapa superioar neinclavai se extrag uor prin
ntoarcerea pleoapei i tergere cu tampon de vat sau prin splare abundent a sacului conjunctival cu
ap sau o soluie dezinfectant (oxicianur de mercur 1/6000).
Intervenii dup extragerea corpului strin. Se instileaz epitelizante i dezinfectante. Ochiul se
panseaz cteva zile. Local se administreaz midriatice, iar pe cale general se administreaz
antiinflamatoare necortizonice (cortizonul mpiedic epitelizarea), calmante, antalgice (Algocalmin).
Probleme de
ngrijire
Nelinite
Durere
Senzaie de
arsur
Lcrimare
Roeaa
ochiului
Sensibilitate
la lumin
Obiective de
Intervenii de ngrijire
ngrijire
Linitirea
Se face anamneza amnunit.
bolnavului
Se explic bolnavul tehnica.
Se solicit pacientului s nu-i
frece ochiul
Aezarea
Se aeaz bolnavul n poziia
bolnavului n eznd, cu capul aplecat pe spate, cu
poziia
privirea n sus
sau n decubit
necesar
lateral.
interveniei
Ochiul sntos va fi protejat cu o
compres steril.
Se aeaz sub ochi, lipit de
obraz, o tvi renal ce va fi
susinut de bolnav sau de ctre un
ajutor.
ndeprtar
Corpii strini conjunctivali i
ea
corpului corneeni de sub pleoapa superioar
strin
sau inferioar,
neinclavai, se
extrag uor prin ntoarcerea
pleoapei i tergere cu tampon de
vat sau prin splare abundent a
sacului conjunctival cu ap sau o
soluie dezinfectant (oxicianur de
mercur 1/6000)
ngrijirea
Profilaxia tetanosului
pacientului
Transport urgent la serviciu de
dup
specialitate.
ndeprtarea
Se instileaz epitelizante i
corpului strin dezinfectante
Ochiul se panseaz cteva zile
Local
se
administreaz
midriatice
Pe
cale
general
se
administreaz
antiinflamatoare
necortizonice (cortizonul mpiedic
epitelizarea), calmante, antalgice
(Algocalmin)
Evaluarea interveniilor
de ngrijire aplicate
Pacientul este linitit
i
colaboreaz
cu
asistenta.
Pacientul
pstreaz
poziia indicat.
Se poate vizualiza
corpul strin fie pe
tampon, fie n lichidul de
spltur.
ndeprtarea corpului
strin
ocular
trebuie
fcut n primele 8 ore de
la accident pentru a nu se
compromite vederea.
Prevenirea
accidentelor
oculare
Se recomand:
Ochelari de protecie.
Combaterea jocurilor
periculoase (cu arcuri i sgei, cu
ace, bolduri, obiecte ascuite)
Control
oftalmologic
periodic.
Educarea
populaie
pentru pstrarea sntii oculare
O
bun
educaie
pentru sntatea vederii
previne
accidentele
nedorite.
I.
MBTRNIREA UMAN
I.1. Noiuni generale
mbtrnirea uman este un proces caracterizat prin modificri treptate i spontane, avnd ca efect
maturizarea n timpul copilriei, pubertii i perioadei de adult tnr i apoi declinul multor funcii
ale organismului n timpul vrstei a II-a i a III-a.
mbtrnirea este deci un proces continuu care debuteaz la natere i continu n toate etapele vieii.
Are att componenta pozitiv a dezvoltrii, ct i componenta negativ, declinul.
Tradiional, vrsta de 65 ani este considerat un prag deoarece este vsta la care oamenii sunt
pensionai.
n prezent, lumea ntreag se confrunt cu o adevrat revoluie demografic, datorat
mbtrnirii accentuate a populaiei.
n anul 2003, populaia persoanelor n vrst de peste 60 de ani era de 600 milioane. Se apreciaz c
pn n anul 2025 acest numr se va dubla.
Dup vrsta de 65 de ani, 11% dintre brbai i 16% dintre femei prezint un anumit grad de
incapacitate, dup 80 de ani, 4 din 5 persoane sunt afectate de incapacitate rezultat n urma unei
afeciuni cardiovasculare, osteoarticulare sau psihice.
n Romnia, n urma recensmntului din 2002 s-a observat o pondere a populaiei n vrst de
peste 60 de ani de 18,3% din populaia total. Date privind distribuia populaiei pe grupe de vrst si
sexe, arat ca fenomenul mbtrnirii este mai accentuat la sexul feminin. n ceea ce privete
distribuia n profil teritorial, zonele din Romnia cu populaia cea mai mbtrnit sunt Banatul,
Oltenia si Municipiul Bucureti.
ONU a stabilit vrsta de 65 de ani drept limit de la care o persoan poate fi considerat
vrstnic. OMS consider:
persoane n vrst - ntre 60 i 74 de ani
persoane btrne ntre 75 i 90 de ani
marii btrni peste 90 de ani
Metodele de apreciere a mbtrnirii populaiei sunt reprezentate de aprecierea ponderii
populaiei vrstnice n totalul populaiei, calculul vrstei medii a populaiei, raportul ntre numrul
persoanelor inactive i numrul persoanelor aflate n activitate.
Cauzele principale ale mbtrnirii populaiei sunt reducerea natalitii, creterea speranei de
via, scderea mortalitii generale i precoce, creterea nivelului de trai, ameliorarea accesului la
serviciile de sntate, progresele medicale ale ultimelor decenii, i orientarea stilului de via spre
meninerea sntii.
Consecinele fenomenului de mbtrnire sunt multiple: demografice, economice, sociale i
medico-sociale.
Fenomenul mbtrnirii populaiei determin o suit de constrngeri economice i sociale i va
provoca dificulti decidenilor din domeniul sanitar i economic, deoarece populaia vrstnic este
mare consumatoare de servicii medicale prin supra si polimorbiditate, prin vulnerabilitatea crescut la
factorii perturbatori din mediul fizic i social.
Principalele cauze de mbolnvire ale vrstnicilor n rile dezvoltate sunt reprezentate de
artroz, osteoporoz, cderile i fracturile consecutive, tulburrile de vedere, hipoacuziile, boala
Alzheimer, boala Parkinson, incontinena sfincterian.
Principalele cauze de deces ale vrstnicilor n Romnia sunt bolile cerebrovasculare,
hipertensiunea pulmonar, boala cardiac ischemic, hipertensiunea arterial, bolile respiratorii.
Exemple de intervenii din rile dezvoltate arat c aciunile adecvate de promovare a
sntii i de prevenire a bolilor netransmisibile n rndul varstnicilor pot reduce prevalena bolilor
cronice i rata de incapacitate. n rile dezvoltate, msurile de susinere a populaiei vrstnice pentru
a rmne activ i sntoas sunt considerate o necesitate, deoarece aceasta reprezint o resurs
valoroas, adesea ignorat.
Se caut astzi strategii pentru creterea eficienei serviciilor destinate populaiei vrstnice. n
opinia OMS, principalele ntrebri la care trebuie s rspund decidenii sistemului sanitar sunt
urmtoarele:
Cum va fi n stare un procent tot mai redus al populaiei active s susin nevoile n cretere
ale populaiei vrstnice?
Numrul tot mai mare de vrstnici nu va determina n cele din urm falimentul sistemelor de
ngrijiri de sntate i sociale?
Odat cu creterea duratei medii a vieii, cum putem mbunti calitatea vieii persoanelor
vrstnice?
mbtrnirea individului i a populaiei, nu sunt unul i acelai lucru.
Prin mbtrnirea individului este desemnat procesul fiziologic care ncepe din
momentul concepiei i care antreneaz modificri caracteristice speciei de-a lungul ntregii viei
n ultimii ani ai vieii, aceste modificri determin o scdere a adaptabilitii individului la
mediul nconjurtor. mbtrnirea unei populaii este un fenomen mai complex care se refer la
creterea proporiei persoanelor vrstnice ntr-o populaie dat.
Aceast cretere este aproape aceeai, indiferent dac se consider ca prag al btrneii
vrsta de 60 de ani sau de 65 de ani. Dac celelalte grupe de varst cresc i ele rapid, sporirea
numrului persoanelor din acest grup de vrst se poate face fr s se nsoeasc de o mbtrnire
general a populaiei.
Conceptul de mbtrnire activ
OMS a lansat conceptul de mbtrnire activ, avnd drept scop meninerea autonomiei i
independenei persoanelor vrstnice. Acest concept vizeaz optimizarea oportunitilor pentru sntate
i securitate, n scopul mbuntirii calitii vieii persoanelor vrstnice. Noul concept propune
promovarea unui stil de via sntos, prin programe de prevenire a principalelor cauze de
mbolnvire ale vrstnicilor i permite indivizilor s-i mbunteasc potenialul fizic, psihic i
social.
Cuvntul activ se refer la continuarea participrii persoanelor vrstnice la viaa economic,
social, cultural, spiritual i nu numai la abilitatea de a fi activ din punct de vedere fizic sau de a-i
continua munca.
Odat pensionai, vrstnicii pot contribui activ la binele familiei i comunitii din care fac
parte, iar scopul mbtrnirii active este s creasc sperana de via sntoas i calitatea vieii
persoanelor vrstnice, inclusiv a celor afectate de incapacitate sau handicap.
Obiectivele strategiilor de mbtrnire activ sunt urmtoarele:
reducerea numrului deceselor premature
limitarea dizabilitilor i bolilor cronice la vrstnici
creterea calitii vieii vrstnicilor
reducerea costurilor ngrijirilor medicale
dezvoltarea continu de servicii sociale i de sntate, accesibile, permisive, calitative
asigurarea educaiei i nvmntului continuu pentru personalul implicat n ngrijirile sociale
i de sntate
RESPIRATOR
CONSECINE
Scade acomodarea.
Apar dificulti la vederea obiectelor apropiate.
Dificulti de vedere la lumin slab.
Apar dificulti de discriminare a cuvintelor dac exist
un zgomot de fond.
Presbiacuzia / surditatea.
Multe alimente au un gust amar sau nu au gust.
Scade apetitul.
Accidente legate de scpri de gaze nedetectate olfactiv.
Scderea forei de contracie a miocardului i a Lipotimie, sincop.
debitului cardiac.
Scade tolerana la efort.
Rigiditatea miocardului.
Insuficienta cardiac este mai frecvent.
Scade sensibilitatea baro-receptorilor si automatismul Oscilaii ale T.A.
cardiac.
Tulburri de conducere a stimulilor (bloc cardiac)
Scderea elasticitii parenchimului pulmonar i a Scade volumul de aer inspirat.
cutiei toracice.
Crete volumul rezidual.
Scderea oxigenrii esuturilor.
Tulburri respiratorii la efort i la altitudine.
GASTROINTESTINAL Ficatul se micoreaz, fluxul sanguin hepatic se Efectele medicamentelor dureaz mai mult, scade
reduce.
capacitatea de epurare a toxinelor.
Sistemele enzimatice sunt mai puin active.
Medicamentele ating concentraii mai mari n organism,
crte riscul efectelor secundare nedorite.
RENAL
Rinichii se micoreaz, fluxul sanguin renal se reduce. Scade capacitatea de epurare a toxinelor.
Scade funcia de concentrare a urinei, urina este mai Deshidratarea este mai frecventa.
puin concentrat.
Apar mai frecvent niveluri anormale ale electroliilor.
Scade capacitatea de excreie a srii.
Urinarea devine mai dificil.
Slbete muchiul detrusor al vezicii urinare.
Incontinena urinar este mai frecvent.
Scade controlul sfincterului vezical.
INTESTINUL GROS
Constipaie, fecalom.
PIELE
METABOLISM
SISTEMUL
IMUNITAR
CREIER
ORGANELE
REPRODUCTOARE
MASCULINE
ORGANELE
REPRODUCTOARE
FEMININE
SNGE
prima treapt o constituie administrarea de diuretice iar dozele vor fi mai mici pentru a
evita hipotensiunea ortostatic, hipokaliemia, hiperglicemia
la a doua treapt se asociaz sau se administreaz izolat sau n doze mici un medicament
antihipertensiv bine tolerat de vrstnici (clonidin, alfametildopa, enalapril)
un alt parametru al somnului, eficacitatea, prin care se nelege raportul dintre timpul de
somn total sau real i timpul petrecut n pat, cu lumina aprins, sufer modificri odat cu
naintarea n vrst; eficacitatea somnului are o cdere marcat spre 70 de ani att la brbai ct
i la femei.
s-a observat c btrnul i recupereaz prin somn diurn, inclusiv siesta, pierderile
datorate veghei nocturne; dormind ziua, el va dormi mai greu, mai puin noaptea, ceea ce duce
la un cerc vicios.
Cauzele dissomniei la vrstnic.
Hipetrofia de prostat, prin fenomenul de polakiurie nocturn pe care-l determin.
Insomnia din aceast cauz are repercursiuni importante asupra organismului vrstnic prin
epuizare psihic, intelectual, determinat de imposibilitatea de refacere a sistemului nervos.
Refluxul gastro-esofagian ce poate fi corectat prin msuri de igien i alimentaie corect
seara (cina cu 2-3 ore nainte de culcare, evitarea meselor copioase) i culcare n poziie procliv
(pe pern mai nalt)
Reumatismul articular dureros, cu orar mai ales nocturn, crampe musculare ale
membrelor inferioare prin tulburri circulatorii
Tusea rebel la vrstnicii fumtori, cu bronit cronic
Insomnia iatrogen, medicamentoas (medicamente stimulente ale SNC, hipnotice)
Apneea nocturn care se nsoete de sforit puternic i periodic, somn ntrerupt cu
frecvente treziri, activiti nocturne neobinuite cum sunt ridicarea n ezut, somnambulismul i
cderea din pat.
Evaluarea calitii somnului la vrstnici
Informaiile privind istoria somnului sunt importante i se refer la:
ct de bine doarme pacientul acas
de cte ori se scoal pe noapte
la ce or se culc
ce deprinderi are nainte de culcare: servete o gustare, urmrete programele TV, ascult
muzic, lectureaz ceva, face exerciii fizice
poziia favorit n pat, condiiile de microclimat din camer (t, ventilaie, iluminare)
somnifere sau alte medicamente luate n mod obinuit care-i pot afecta capacitatea de a
adormi
anumite hobby-uri
starea de mulumire existenial
percepia strii de sntate (pentru a detecta posibile depresii)
Datele obinute de la persoana vrstnic trebuie confruntate cu ale ngrijitorului sau ale
membrilor familiei.
O parte important a evalurii, necesar pentru implementarea unor intervenii adecvate este
inerea unui jurnal al somnului. Acesta va asigura o nregistrare exact a problemelor legate de
somn i va identifica cauzele.
Intervenii
Interveniile vor avea loc dup o edificare complet asupra istoricului somnului. Msurile
aplicate pentru asigurarea unui somn de calitate pentru pacientul n vrst vizeaz:
Ajutorul oferit pacientului pentru relaxare nainte de culcare prin masarea spatelui,
picioarelor sau servirea unor gustri dac se solicit (lapte cald, vin, coniac)
Poziionare n pat, calmarea durerilor i asigurarea cldurii tiind c vrstnicii sunt mai
friguroi)
Efectuarea unei bi calde dac vrstnicul o agreeaz i nu se plnge de ameeli dup baie
II 3.2. Demena
Un declin uor al memoriei i al vitezei de prelucare a informaiilor este normal odat cu
naintarea n vrst, dar nu afecteaz activitatea zilnic i de obicei nu se agraveaz. Dimpotriv,
demena este o disfuncie intelectual dobndit, persistent i cu evoluie progresiv, afectnd
cel puin dou din urmtoarele procese mentale: limbajul, memoria, orientarea temporo-spaial,
comportamentul emoional i personalitatea, cogniia (calculul, raionamentul, gndirea
abstract, etc.)
Cea mai precoce manifestare a demenei este de obicei uitarea. Pe msur ce afeciunea
progreseaz, calculul numeric devine mai dificil, cuvintele potrivite sunt mai greu de gsit, apar
problemede concentrare, dificulti n activitile obinuite cum ar fi mbrcatul, gtitul i
pstrarea echilibrului financiar. Urmeaz apoi pierderea memoriei recente mai ales, i n final
dezorientarea i dezinseria social.
Bolnavii se simt stnjenii i frustrai de pierderea abilitilor, refuznd s fie ajutai.
Acest fapt duce la ncercarea de a-i ascunde dificultile, la rezisten n a primi ajutor i la
refuzul de a mai face unele activiti.
Tipul de demen (Alzeimer, demene vasculare) influeneaz evoluia i tratamentul acesteia. In
numeroase cazuri demena coexist cu depresia i cu delirul. Diagnosticul se bazeaz pe:
Istoricul bolii
Investigaii de laborator pentru a elimina alte cauze ale disfunciilor cognitive: dozarea
hormonilor tiroidieni, VDRL, teste hepatice i renale,
RMN-ul sau TC sunt recomandate n cazurile cu semne precoce de demen aprute ntrun intreval de timp relativ scurt, de cteva luni pn la 1-2 ani; ambele investigaii sunt utile
pentru excluderea unor boli ce pot mima demena de tip Alzheimer cum sunt hematoamele i
tumorile cerebrale, accidentele vasculare ischemice sau hemoragice.
Diagnostice Nursing n Demen
Alterarea procesului gndirii legat de pierderea memoriei, de agnozii.
Deficit de memorie raportat la persoane, la timp i spaiu, legat de degenerescena primar a
esutului cerebral.
Alterarea somnului legat de tulburrile de percepie i de gndire.
Posibil autovtmare legat de alterarea judecii.
Deficit potenial de volum lichidian legat de pierderea senzaiei de sete.
Alterarea eliminrii intestinale legat de deficitul de utilizare a toaletei.
Risc de violen legat de alterarea gndirii i a judecii.
Principii de ngrijire a bolnavului cu demen
Meninei independena bolnavului prin ncurajarea acestuia s fac singur anumite
activiti care sunt mai uor de rezolvat; ajut la meninerea stimei de sine i previne frustrarea.
Evitai confruntrile de cte ori este posibil. ncercai s nu-i contrazicei dac spun
lucruri ciudate sau prosteti. Distragei-le atenia dac doresc s fac ceva nepotrivit, schimbnd
subiectul sau ndeprtndu-l de sursa interesului su absurd.
Stabilii rutine n ngrijirea persoanei cu demen, fcnd aceleai lucruri la aceleai ore
i asigurnd o anumit predictibilitate n ndeplinirea activitilor.
Scrile
Buctria
Baia
Curtea i intrrile
Instituii
nclmintea
sau
Obiective i recomandri
Prevenirea riscului prin:
asigurarea de ncuietori accesibile la toate uile de la camere
iluminatul nocturn al holului, baii, dormitorului
Dosuri antiderapante pentru carpete, utilizarea de carpete cu firul scurt
Fixarea capetelor carpetelor
Aplicarea de cear antiderapant pe podele
ndeprtarea obiectelor mrunte (ex. nclmite)
Iluminare suficient cu comutatoare la cele dou capete ale scrilor
Balustrade bilaterale bine fixate i la o distan suficient de perei
Marcarea cu benzi reflectorizante a primei i a ultimei trepte
Evitarea depozitrii unor obiecte pe treptele scrilor interioare
Aezarea obiectelor casnice n aa fel nct s nu fie necesar ntinderea sau aplecarea
Folosirea unei scri-scaun pentru urcat
Fixarea meselor pentru a nu se deplasa
Bare de spijin pentru cad, duuri i toalet
Plasarea de covorae antiderapante sau de cauciuc n cad sau la du
Utilizarea de scaune de du cu cap de du manevrabil
Carpete antiderapante, scaun de toalet nlat
ndeprtarea ncuietorilor de la ui pentru a nlesni accesul n caz de urgen
Repararea sprturilor din pardoseal, a gropilor din curte
ndeprtarea pietrelor, sculelor i a altor obstacole, precum i a frunzelor umede i a gheei
Amenajri ca n exemplele de mai sus
Patul s aib o nlime convenabil (circa 60 cm.)
Curarea promt a petelor i lichidelor vrsate pe podea
Folosirea corespunztoare a mijloacelor de sprijin pentru mers i a crucioarelor rulante
Utilizarea de pantofi cu tlpi dure, nealunecoase i neaderente
Purtarea de nclminte cu tocuri joase
Evitarea mersului n ciorapi sau n papuci largi de care se pot mpiedica
Intervenii
Medicale (delegate)
Intervenii
Recuperatorii sau asupra mediului
(autonome i delegate)
- evaluarea siguranei locuinei
Disfuncii vestibulare
Demena
Afeciuni
cervicale,
periferic,
osteoporoz
Afeciuni musculo-scheletale
casnic
- exerciii de echilibru
- corecia adecvat a mersului
- corecia nclmintei cu tlpi dure
- evaluarea siguranei n mediul casnic
- antrenamentul echilibrului i a mersului
- exerciii de tonifiere muscular
- sprijinirea vrstnicului n timpul mersului sau
utilizarea unui suport (baston, cadru) n timpul
deplasrii
- evaluarea siguranei n mediu casnic
- ngrijirea unghiilor, nclminte adecvat
Hipotensiune postural
- exerciii de dorsoflexie,
- purtarea de ciorapi elastici cu presiune reglabil,
(exemplu: - ridicarea extremitii cefalice a patului,
- folosirea msuelor adaptabile la suprafaa patului
dac afeciunea este grav
Medicamente
(sedative,
antidepresive,
antihipertensive, antiaritmice,
anticonvulsivante, diuretice,
hipoglicemiante) i alcool
Vrsta - cu ct vrsta este mai naintat, cu att subiectul este mai expus s fac
sindrom de imobilizare
Cnd forma acut este lung sau boala a survenit pe un teren cu multe alte tare, la
un subiect deprimat, echipa de ngrijire trebuie s apeleze, alturi de kineziterapie i
ergoterapie, i la psihoterapie din partea unui specialist cu experien n geropsihologie.
Tratamentul curativ. Se aplic cel mai bine n unitile specializate (servicii de cronici,
convalescen sau post-cur, recuperare, geriatrie) care au condiiile necesare s aplice
msurile dificile de terapie recuperativ. Tratamentul curativ se refer la:
a) Tratamentul medicamentos i igieno-dietetic. Are indicaii generale i speciale
pentru fiecare bolnav n funcie de starea general, de bolile asociate, de gradul aa-zisei
uzuri de vrst.
Se urmrete combaterea denutriiei prin aport de proteine, vitamine, anabolizante,
lichide, corectarea tulburrilor metabolice, controlul infeciilor urinare, corectarea
anemiilor i a strilor de hipercoagulabilitate, activarea metabolismului celulei nervoase
prin administrarea de psihoenergizante.
b) Reabilitarea vrstnicului. Se aplic subiecilor cu deficiene fizice i psihice i
presupune:
- dezvoltarea acelor capaciti i fore care s le permit independena n autoservire,
pentru nevoile de baz
- mobilizarea din pat n fotoliu
- mersul propriu-zis sau cu crje, cadru metalic, baston.
Reabilitarea se face att n interesul vrstnicului ct i al societii, chiar dac restitutio
ad integrum nu mai este posibil. Reabilitarea este sinonim cu ali 2 factori: readaptarea
i recuperarea.
Readaptarea persoanelor vrstnice, n viziunea experilor OMS, are n vedere 3 aciuni:
reactivarea
- persoana vrstnic, pasiv, imobilizat, trebuie ncurajat
s-i
reia viaa cotidian n mediul su normal.
reinseria social
- dup boal sau chiar n timpul bolii, vrstnicul reia
contactul cu
familia, prietenii, vecinii, ncetnd s mai fie izolat.
- reintegrarea
- vrstnicul i reia locul n societate, particip din plin la
viaa
normal, i reia adesea activitatea profesional sau alte activiti
corespunztoare capacitii restante.
Reabilitarea geriatric se ntinde pe o perioad mai lung, de 4-5 luni i oblig la o
abordare interdisciplinar: medical, psihilogic, sociologic i educaional.
eliminai sau reducei consumul de cafea, ceai, Cola i alcool ntruct au efect
diuretic
facei exerciii care s ntreasc muchii pelvieni ce susin vezica urinar
(femeile)
folosii lenjerie protectoare de bumbac, tampoane igienice pentru femei sau slipuri
protectoare pentru brbai dac este necesar
ngrijirea pielii, este esenial ntruct menine intact prima linie de aprare
mpotriva
infeciilor. Pielea care vine n contact cu urina trebuie splat i apoi uscat complet, dup
care se va aplica un strat protector lubrifiant. Nu vor fi neglijai nici pacienii care au
mbrcminte de protecie (Pampers, slip protector).
B. Tratamentul medicamentos
Include stimulente i relaxante pentru vezica urinar, antibiotice i antidepresive.
Relaxantele cuprind medicamente anticolinergice care ntrzie, descresc sau inhib
contraciile involuntare ale muchilor detrusori, avnd drept consecin mrirea
capacitii vezicii.
Stimulentele vezicii urinare, favorizeaz contraciile uoare i mbuntesc
incontinena de stres.
C. Intervenia chirurgical
Este indicat pentru unele tipuri de incontinen i poate consta n:
Prioriti de ngrijire:
calmarea durerii i ameliorarea confortului
comunicarea cu bolnavul pentru a-i accepta condiia
creterea stimei de sine
ameliorarea strii de nutriie
Diagnostice de Nursing i intervenii:
exemple:
carcinom,
adenocarcinom,
liposarcom,
hemoangiosarcom, osteosarcom etc.
N0 = nu exist adenopatie;
N1 = adenopatie regional mobil, sub 2 cm, de consisten
dur;
Mx = ca i precedentele n x;
M0 = nu exist metastaze;
M1 = metastaze prezente.
A.
Ereditatea: copiii cu prini ce au suferit de un carcinom bronic prezint un risc
de 2 3 ori mai mare de a dezvolta boala.
Probe de laborator:
o
examenul sputei (evideniaz celulele neoplazice) se efectueaz 3 zile consecutiv;
o
examenul citologic al secreiei bronice prelevat prin bronhoscopie;
o
probe sanguine: VSH (accelerat).
Examene imagistice:
o
radiografia toracic evideniaz: opacitate hilar, rotunjit, periferic sau
mediastinal, semne de extensie (atelectazie lobar sau zonal, pleurezie, adenopatii
mediastinale, paralizie frenic);
o
computer tomografia precizeaz localizarea tumorii i aproximeaz gradul de
extindere;
o
ecografia abdominal apreciaz eventualele metastaze hepatice;
o
scintigrafia osoas cu substan slab radioactiv (care se acumuleaz n oasele
afectate) pune n eviden metastazele osoase prin radiografie.
Examene complementare: spirometrie, electrocardiogram, bilan hepatic, examen
ORL, bilan angiografic.
5.
Tratament:
Profilactic:
o
ndeprtarea factorilor de risc: fumat, substane cancerigene;
o
depistare radiologic precoce;
o
tratament corect al infeciilor bronice.
Igieno-dietetic:
o
repaus la pat; evitarea suprasolicitrilor fizice i psihice;
o
regim: de cruare, frecvent fr proteine animale (pacientul prezint inapeten
selectiv pentru carne); dieta va fi bogat n legume i fructe i suplimentat cu lichide n
timpul chimioterapiei.
Medicamentos:
o
indicat n formele inoperabile (vezi mai jos);
o
chimioterapie prin administrarea citostaticelor oral, parenteral sau local (direct
n tumoare):
Factorul genetic este luat n calcul la familiile cu antecedente colocanceroase dar
i cu polipoz.
Ali factori: flora anaerob, factori imunitari, hormonali, infecioi i toxicochimici i radiaiile ionizante.
3.
Tablou clinic: aproximativ 6 luni 1 an pacientul este asimptomatic i ulterior
simptomatologia este prezent pe colonul drept, stng sau rect:
Cancerul de rect:
o
iniial constipaie (ce alterneaz cu diaree) i jen la defecare apoi tenesme
(senzaie de defecare incomplet);
o
episoade de rectoragie;
o
aspectul scaunului: cu mucus, snge sau puroi; subire ca un creion sau sub form
de panglic;
o
paliditate, inapeten, scdere ponderal;
o
dureri pelviene, prolaps rectal, febr inexplicabil.
Probe de laborator:
o
examenul materiilor fecale: hemoragii oculte, snge macroscopic, mucus,
celule maligne exfoliate, puroi;
o
probe sanguine: VSH (accelerat), hemoleucogram (anemie hipocrom,
uneori leucocitoz), fosfataza alcalin (crescut).
Examene imagistice:
o
lavajul baritat: imagine lacunar sau stenozant, ulceraii, modificri de tranzit (in
cancerul de colon) sau o leziune de tip polip (n cancerul rectal);
o
radiografia pulmonar i ecografia abdominal completeaz bilanul general
(permit depistarea metastazelor);
o
urografia intravenoas este util pentru depistarea atingerii urinare (n cancerul
rectal).
Explorri endoscopice:
o
colonoscopia: permite vizualizarea tumorii i prelevarea biopsiilor (n cancerul de
colon);
o
rectoscopia: confirm diagnosticul i permite efectuarea biopsiei (n cancerul
rectal);
o
cistoscopia (vezi meniunile pentru urografie).
5.
Tratament:
Profilactic:
o
alimentaie echilibrat, bogat n fibre, fr exces de glucide i lipide;
o
depistarea precoce a leziunilor precanceroase;
o
tratamentul corect al afeciunilor colonului i rectului.
Igieno-dietetic:
o
se menine o igien riguroas, att general ct i local;
o
dieta trebuie s cuprind:
Medicamentos:
o
chimioterapie n formele invazive ganglionare (propus tot mai frecvent):
Chirurgical:
o
radical:
Radioterapie complementar:
o
nu are efect n cancerele de colon;
o
indicat preoperator n cancerul rectal (pentru a micora tumora) i n formele
inextirpabile i n recidivele dup amputaie. [1, 2, 4, 7]
Cancerul de col uterin (CCU)
1.
Definiie: const n dezvoltarea exagerat a celulelor atipice (neoplazice) i
apariia formaiunii tumorale la nivelul colului uterin.
Reprezint a doua cauz de mortalitate la femei (dup cancerul de sn. Frecvena
sa a sczut n urma depistrilor precoce (prin frotiurile cervico-vaginale) i a
tratamentului profilactic al displaziilor.
2.
Etiologie:
Igien deficitar.
Iniial: metroragii (cu snge rou, indolore), leucoree (fetide, glbui, cu striuri
sanguine)
Tardiv: dureri pelviene, stare general alterat (cu manifestri asociate organelor
afectate: polakiurie, hematurie, constipaie etc.).
Probe de laborator:
o
frotiuri cervico-vaginale pentru examenul histopatologic prin care se stabilete
tipul leziunii: inflamaie, displazie (uoar, medie, sever), tumoare benign sau malign;
o
probe sanguine (HLG, VSH) cu modificri n funcie de tipul leziunii.
Examene imagistice:
o
radiografie toracic pentru observarea eventualelor metastaze;
o
urografie intravenoas (depistarea invaziei urinare);
o
histerosalpingografie n cazul afectrii endocervicale (se observ o lacun
intracervical);
o
limfografie bipedioas n caz de afectare ganglionar;
o
se mai pot efectua: flebografie, ecografie abdominal, radiografii osoase.
Explorri endoscopice:
o
colposcopie (inclusiv cu efectuarea testului Lahm-Schiller) asociat cu biopsie
prelevat din ulceraie (sau marginile acesteia) care evideniaz n 90% din cazuri un
epitoliom epidermoid;
o
cistoscopie pentru aprecierea atingerii urinare;
o
rectoscopie n cazul difuziei rectale.
5.
Tratament:
Profilactic:
o
evitarea relaiilor sexuale necorespunztoare;
o
meninerea igienei riguroase;
o
tratarea corect a iritaiilor locale i a BTS;
o
consult ginecologic periodic i frotiu cervico-vaginal (anual ntre 40 55 de ani).
Igieno-dietetic:
o
repaus la pat, evitarea suprasolicitrilor fizice i a relaiilor sexuale;
o
igien riguroas;
o
regim: bogat n legume i fructe, vitamine, care s asigure echilibrul ponderal.
Medicamentos:
o
chimioterapie: Cysplatinium;
o
simptomatice, antibiotice.
Chirurgical:
o
histerectomie total lrgit cu limfadenectomie;
o
pelviectomia se practic foarte rar;
o
conizaie const n excizarea (cu ajutorul electrocauterului) unui fragment n
form de con al colului uterin. [1, 4, 7]
! Important: recunoaterea modificrilor din frotiul cervico-vaginal i a corespondenelor
acestora n clasificarea Papanicolau i Richart.
B.
1.
Manifestri de dependen (semne i simptome) specifice afeciunilor
oncologice:
o
inapeten: neselectiv (n majoritatea formelor canceroase) sau selectiv, pentru
carne (n cancerul gastric);
o
febr: n CBP, hepatocarcinom; subfebriliti (n special n cancerul cerebral);
o
icter: n hepatocarcinom;
o
hipertensiunea intracranian: n tumorile de lob temporal, ale fosei cerebrale
posterioare;
o
fatigabilitate: cancer de colon, hepatocarcinom, insulinom etc. [1, 2, 4, 7]
2.
Probleme de dependen ntlnite la pacienii cu afeciuni oncologice
Sunt multiple i variate, condiionate n principal de sediul tumorii, prezena
metastazelor, capacitatea persoanei de a accepta i de a lupta cu boala. n continuare vor
fi exemplificate cele mai frecvente probleme de dependen.
Probleme de dependen = P. Surse de dificultate = E:
P: Durere (acut/cronic).
E: ageni infecioi (proces inflamator), proces neoplazic (compresiunea terminaiilor
nervoase), suprasolicitri fizice, oboseal, insuficiente cunotine despre boal, mediu.
P: Circulaie/respiraie inadecvate.
E: proces inflamator, obstrucii, afectri ale mucoasei cilor respiratorii, afectri
cerebrale, durere, febr, anxietate, emoii, stres, poluare (noxe, fumat), variaii de
temperatur, insuficiente cunotine despre boal, despre mediu.
P: Hipertermie.
E: proces inflamator, tulburri neurologice, anxietate, stres, mediu ambiant inadecvat.
P: Perturbarea mobilitii/Imobilitate.
E: modificri structurale/funcionale ale sistemului osteo-articular (metastaze), durere,
proces inflamator, anxietate, insuficiente cunotine despre boal, mediu.
P: Postur inadecvat.
E: durere, metastaze, oboseal, deficit motor, insuficiente cunotine
despre boal.
P: Deficit de autongrijire.
P: Vulnerabilitate fa de pericole.
E: durere, tulburri neurologice, fatigabilitate, surmenaj, anxietate,
stres, mediu ambiant necorespunztor, insuficiente cunotine despre
sine, despre mediu.
mediu.
P: Anxietate.
E: afeciunea tumoral, durere, perceperea viitorului, teama de moarte, stres, conflict
(ntre propriile valori i ale celorlali), spitalizarea, mediu familial/social modificat.
P: Izolare social.
E: durere, tulburri de gndire, anxietate, situaie de criz, modificri
n relaiile familiale i sociale, insuficiente cunotine despre boal,
despre sine i cei din jur.
Pacientul s poat comunica eficient pe plan senzoro-motor/afectiv/intelectual
(meninerea unei comunicri adecvate capacitilor sale).
Intervenii delegate:
o
participarea la examenul clinic (conform timpilor cunoscui):
asigurarea condiiilor de mediu necesare examinrii;
pregtirea documentelor medicale;
pregtirea materialelor i instrumentelor necesare examinrii;
pregtirea psihic i fizic a pacientului pentru examinare;
servirea medicului cu instrumentele solicitate;
transportul pacientului la salon (cnd examinarea s-a efectuat n cabinetul de
consultaii);
reorganizarea locului de munc;
o
recoltarea probelor biologice i patologice pentru examenele de
laborator (corespunztor tehnicilor studiate anterior); meniuni pentru:
recoltri sanguine: hemoleucograma, teste funcionale hepatice
(hipoproteinemie n cancerul gastric), testele de inflamaie (VSH
crescut n CBP, gastric),
antigenul carcinoembrionar poate fi folosit la supravegherea
apariiei metastazelor (peste 5 ng/ml n cancerul gastric)
determinarea antigenului prostatic specific (PSA) n cancerul de
prostat (valori normale = 0-4 ng/ml);
n caz de metastaze hepatice: crete FA, 5-nucleotidaza i GGT;
recoltri de urin: sumar de urin, proba Addis-Hamburger
(hematurie n cancerul de vezic , urocultur (excluderea infeciei);
recoltri de materii fecale: testul hemocult pozitiv (n cancerul
colorectal);
recoltarea secreiilor vaginale: citologia cervico-vaginal este
util pentru mai mult de 50% dincazurile de cancer de endometru; ex.
Papanicolau (vezi tabelul nr 1);
o
participarea la investigaii paraclinice (corespunztor tehnicilor
studiate anterior); meniuni pentru:
STUDIU DE CAZ
Pacient
acient cu cancer bronhopulmonar
Culegerea datelor:
o
date relativ stabile: informaii generale (nume, vrsta, sex, stare civil, domiciliu
etc.), caracteristici individuale (religie, ocupaie), obiceiuri (alimetaie, ritm de via),
evenimente biografice (boli anterioare, sarcini, intervenii chirurgicale, accidente),
elemente fizice/reacionale (grup sanguin, alergii, proteze), reeaua de susinere a
pacientului (familie, prieteni);
o
date variabile: stare fizic (respiraie, puls, TA, temperatur, apetit, eliminare,
somn, micare, inflamaii, intensitatea durerii, reacii la tratament), condiii psiho-sociale
(anxietate, confort, depresie, autonomie, comunicare .a.);
o
manifestri de dependen:
tuse precoce, continu, rebel la tratament, expectoraie (muco-purulent sau
hemoptizie), dispnee, dureri toracice;
-Frustrare
Cauze sau surse de dificultate:obstacole fizice ce in de afeciune(durerea
imposibilitatea de a se deplasa,de a-i mobiliza diferite segmente ale corpului,scderea
capacitii de efortetc.) i care mpiedic pacientul s ndeplineasc gesturi sau activiti
conforme
convingerilor
personale.
Manifestri
de
dependen:sentimente
de
inutilitate,de
tristee,izolare,agresivitate,pierderea libertii de aciune,lipsa comunicrii,dificultatea de
a
participa
la
activiti
religioase.
-Culpabilitate
Cauze sau surse de dificultate:boala incurabil,pierderea stimei, respectului,anxietatea
Manifestri de dependen:autoacuzare,autopedepsire,nelegerea bolii ca pe o
pedeaps,furie
mpotriva
Divinitii,manifestri
de
depresie(tristee,scderea
ateniei,iritabilitate,nvinovire,anxietate etc.),oboseal,modificarea somnului,cefalee
etc.-Alterarea
circulaiei
Cauze sau surse de dificultate:hemoragii(hematemez,melen,hemoptizie,sngerri
vaginale,epistaxis,hematuria,rectoragia,hemoragii prin eroziune de artere)de cauz
malign,datorate
tulburrilor
de
coagulare,hemoragii
de
cauz
medicamentoas(AINS,anticoagulante,chimioterapice),deshidratrile,imobilitatea.
Manifestri de dependen:n funcie de cantitatea de snge pierdut i de timpul n care
se produce o hemoragie,manifestrile se instaleaz lent,progresiv sau
rapid.
-n
sngerrile
lente,trenante
se
instaleaz
semne
de
anemie
:oboseal,cefalee,ameeli,vertij,paloare,tegumente reci,tahipnee,tahicardie,hipotensiune
arterial
ortostatic,palpitaii
-n sngerrile masive,apar semnele ocului hemoragic:hipoTA sau prbuirea TA,puls
tahicardic,tahipnee
sau
polipnee,tegumente
reci,palide,transpirate,oligoanurie,agitaie,confuzie,letargie,pierderea
contienei.
-n deshidratare :hipoTA,tahicardie,tahipnee,tegumente uscate,palide,ce i pierd
elasticitatea,ochi
nfundai,oligo-anurie,confuzie,com.
Alterarea
circulaiei
periferice
Cauze sau surse de dificultate :hipercoagulabilitatea,staza,cancerul sau chimioterapia n
cancer,obezitatea,boala varicoas ,afeciuni ale arterelor periferice,imobilizarea,cateter
venos
permanent,afeciuni
cardiace,renale,hepatice,etc.
Manifestri de dependen :tromboza venoas,edem,durere,limfedem,modificri la
nivelul
tegumentelor,dificultate
la
deplasare,mobilizare
cu
greutate
etc.
-Anxietatea
Cauze sau surse de dificultate :aflarea diagnosticului de cancer,teama de spitalizare,de
investigaii,de evoluia bolii,de moarte,durerea,abuz de tutun,alcool,cafea etc.
Manifestri
de
dependen :tristee,iritabilitate,dificultate
de
concentrare,oboseal,comunicare
ineficient
la
nivel
afectiv,atac
de
panic,tremurturi,transpiraii,palpitaii,tahipnee,senzaie
de
presiune
toracic,diaree,parestezii,gndire
catastrofic,imobilitate
etc.
-Culpabilitatea
Cauze sau surse de dificultate :boala,anxietatea,pierderea stimei si a respectului etc.
-Manifestri de dependen :autoacuzare,nelegerea bolii ca pe o pedeaps,manifestri
de
depresie(tristee,lipsa
interesului,scderea
capacitii
de
concentrare,de
atenie,iritabilitate,izolare,idei de suicid,oboseal,inapeten,etc.),de anxietate,insomnie.
-Durerea
Cauze sau surse de dificultate :cancerul prin aciunea local,prin leziunile
infiltrative,ulcerative,necroze,fistule,distrucia tisular,lezare,compresiune pe esuturile
vecine bogat inervate ;infeciile virale sau bacteriene dobndite din cauza scderii
rezistenei organismului ;imobilizarea prelungit poate cauza dureri osoase,musculare;
-durerea acut este cauzat de leziuni acute,inflamaii,traumatisme ;apare brusc are o
durat limitat la perioada n care prin aplicarea tratamentului aciunea agentului
etiologic
nceteaz;
-durerea incident este ntlnit n cancer(de sn,prostat sau alte localizri primare
neoplazice) cnd se produc determinri secundare osoase la nivelul vertebrelor ;este
asemntoare
durerii
din
discopatia
vertebral;
-durerea cronic este de mai multe feluri,poate fi cauzat de cancer sau de afeciuni
cronice nemaligne; trebuie evaluat i difereniat n funcie de:caracterul
acesteia,localizarea,factorii ce declaneaz durerea,o intensific sau o diminueaz.
Durerea
cronic
poate
fi
:
-somatic-bine localizat,ascuit,pulsatil sau sub form de presiune; poate fi la rndul
ei,superficial,tegumentar
sau
profund
localizat
la
nivelul
oaselor,muchilor,tendoanelor,articulaiilor;rspunde parial la administrarea de
opioide;este
necesar
administrarea
de
coanalgezice
n
asociere.
-visceral-localizat pe o arie mai mare;poate fi pulsatil sau colicativ; se asociaza cu
hiperestezie cutanat,contractur muscular n zona de proiecie a organului
dureros;rspunde la administrare de opioide; iradiaz diferit n funcie de organul afectat.
-Alterarea
integritii
psihice
Cauze sau surse de dificultate:tumori cerebrale,sindrom paraneoplazic,hypoxia,acidoza
metabolic,hemoragii,ischemiicerebrale,encefalite,meningite,durerea,unele
medicamente:antipsihotice,antidepresive,anticonvulsivante,chimioterapice,opioide;alcool
,droguri
etc.
Manifestri
de
dependen:delir,anxietate,,stare
de
letargie
sau
agitaie,insomnie,afazie,scderea
ateniei,iluzii,halucinaii,alterarea
memoriei,mioclonii,tremurturi,dezorientare n timp i spaiu,confuzie,,manifestri de
depresie.
PLANIFICAREA INTERVENIILOR-OBIECTIVE
Obiectivele vizeaz mbuntirea calitii vieii pacientului,asigurarea unui confort fizic
i psihic,ngrijirile ce se acord pentru rezolvarea sau atenuarea problemelor de
dependen actuale,intervenii acordate preventiv pentru prentmpinarea unor probleme
de
dependen
poteniale.
-pacientul s exprime diminuarea durerii-s nu mai prezinte durere-s aib o stare de
bine,
de
confort.
-pacientul s respire eficient-s nu mai prezinte greutate n respiraie.;
-s
prezinte
mbuntirea
circulaiei;
-pacientul s fie alimentat corespunzator stadiului evolutiv al bolii-n funcie de tolerana
digestiv;
-pacientul s prezinte tegumente i mucoase integre,curate,fr leziuni;
-pacientul
s
prezinte
temperatura
corpului
n
limite
normale;
-pacientul
s
fie
hidratat
corespunztor;
Calea
de
administrare
a
medicamentelor
analgezice:
-este preferat calea oral dar dac nu poate fi utilizat atunci se pot administra
rectal,parenteral(subcutan,im).
Medicamentul trebuie administrat cu regularitate conform scrii de analgezie OMS.
n timpul tratamentului analgezic pot aprea:constipaia,HDS,xerostomia,detresa
respiratorie,mioclonii etc. (Mnoiu, V., Olroiu, M., 2004)
2. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR CU AJUTORUL SERINGII AUTOMATE
Seringa automat este un aparat care permite administrarea continu a medicamentelor pe
cale iv sau sc.;deasemenea permite administrarea medicamentelor timp ndelungat i la
domiciliul pacientului.
Indicaii:imposibilitatea administrarii medicamentelor pe cale oral,pacieni cu stare
alterat de contien,imposibilitatea absorbiei la nivel digestiv,necesitatea meninerii
unui nivel constant n snge al medicamentului,durerea,convulsii,vrsturi,necesitatea
administrrii repetate a unui medicament.
Materiale necesare:seringa automat,sistem de fixare,husa de protectie(marca utilizata
Graseby de tip MS16),diluant standard:ap distilat,2 baterii, medicaie prescris,seringi
de 20 ml,ace de puncie iv,set butterfly pentru administrare sc cu tub ataat lung de
1m,leucoplast,soluii i materiale pentru dezinfecie.
Pregtirea pacientului,a aparintorilor:se explic acestora avantajele utilizrii acestui
aparat
-loc de elecie pentru introducerea acului sc:la nivelul 1/3 antero-superioar a coapsei,faa
extern a braului n dreptul deltoidului,flancuri abdominale,spaiul intercostal;
Efectuarea tehnicii:ntr-o sering de 20 ml se aspir 16ml de ap distilat i restul
medicamentelor de administrat i se agit ;se ataseaz seringa la aparat;se introduce acul
sistemului butterflysc n locul ales;pentru meninerea acului n unghi de 45 de grade n
raport cu tegumentul, se aeaz sub ac o compres de tifon; tubul de plastic al acului se
fixeaz de tegument cu o band de leucoplast;se programeaz seringa la o vitez
indicat;se pornete sistemul;lampa de semnalizare clipete la fiecare 25 sec;cnd
rezervorul se golete seringa se oprete automat i pornete alarma acustic(15 sec).
Observaii:lampa de semnalizare se oprete cnd bateriile sunt descrcate,seringa este
oprit,nfundat;
Incidente:
-neutilizarea husei de protecie duce la inactivarea medicamentelor, precipitarea
amestecului medicamentos;
-,perturbarea funcionalitii seringii-cauze:emisii electromagnetice ale telefoanelor
mobile,ale sistemelor radio din ambulane,contactul cu apa sau alte lichide;
-la nivelul locului de administrare:durere,eritem,edem
Observaii pentru evitarea incidentelor:
-la 3 zile se alterneaz locul injeciei;
-se alterneaz diluantul;
-se utilizeaz o cantitate mai mare de solvent;
se utilizeaz 2 seringi pentru a putea administra simultan 2 medicamente incompatibile n
amestec;
-se monitorizeaza rezervorul ct timp seringa funcioneaz;
-controlul seringii din 4 in 4 ore pentru a observa eventualele probleme aprute n timpul
funcionrii ei;
-respectarea indicaiilor n ceea ce privete medicamentele folosite n seringa automat i
a combinaiilor de medicamente permise;
-supravegherea pacientului pentru observarea efectelor produse n timpul administrrii;
Avantaje:
-seringa se ncarc la 24 de ore;
-este uor de utilizat;
-permite administrarea continu i meninerea unei concentraii constante de medicament;
-pacientul se poate deplasa sau poate fi mobilizat uor (Olroiu, M., 2004).
COMUNICAREA CU PACIENTUL
Comunicarea este una dintre aptitudinile necesare asistentului medical n
exercitarea profesiei.Pentru o comunicare eficient,asistentul medical trebuie s-i
dezvolte anumite abiliti de comunicare non-verbal i verbal i s-i dezvolte
capacitatea de ascultare activ.n ngrijirea paliativ comunicarea este foarte important
deoarece o comunicare eficient:nlesnete relaia asistent-pacient,acord valoare
pacientului,implic pacientul n actul comunicrii,permite transferul de informaii ntre
pacient i asistentul medical,permite pacientului s-i exprime sentimentelle lmurete
pacientul cu privire la tratament i intervenii i reduce incertitudinea.
Comunicareai non-verbal se refer la aciuni fapte,postur prin care se pot transmite
multe mesaje ce pot spune mai mult dect cuvintele.Pentru o comunicare eficient se
pstreaz contactul vizual cu pacientul,se aeaz aproape de pacient,la acelai nivel ntr-o
postur relaxat,linitit,se respect momentele de tcere,nu se ntrerupe pacientul,se
ncurajeaz rspunsurile prin gesturi aprobatoare din cap,expresie facial i atingere(dac
pacientul accept aceast form de apropiere)
Comunicarea verbal se refer la capacitatea de a oferi informaii uor de neles pentru
pacient,de a explica interveniile,procedurile:,clarificarea i rezumarea celor mai
importante aspecte din ceea ce pacientul povestete,:n timpul conversaiei se evit
folosirea termenilor medicali greu de neles pentru pacient;se ofer informaii pacientului
i nu sfaturi,pentru ca acesta s poat decide singur ce s fac ;se roag pacientul s
repete ceea ce are de fcut pentru a ne asigura c acesta a neles eventualele instruciuni.
Ascultarea n timpul conversaiei se face activ,acordnd atenie spuselor
pacientului,respectnd momentele de tcere.Prin ntrebri potrivite se clarific i se
rezum ceea ce pacientul povestete.Ascultarea activ se face acordnd atenie,meninnd
contactul vizual,aprobnd din cap pentru a arta c nelegi sau fcnd mici comentarii.
(neleg,nu cred c v este uor).
Comunicarea vetilor rele legate de diagnosticul de boal incurabil i de prognosticul
nefavorabil al bolii,se face de ctre medic,acesta fiind n msur s expun toate
informaiile detaliate ale cazului.n acelai timp i asistentul medical trebuie s fie instruit
cu privire la acest aspect,trebuie s neleag importana comunicrii adevrului i s
cunoasc protocolul de comunicare a vetilor proaste.Acest tip de comunicare necesit o
anumit pregtire:aranjarea ambientului,stabilirea persoanei care va comunica vestea,se
decide nainte cine dintre persoane va fi informat,pacientul sau membrii
familiei.Persoana avizat care face comunicarea va cunoate cazul n detaliu,pentru a
avea toate informaiile necesare,se decide ct de generale vor fi informaiile,lundu-se n
dispozitivelor,nchiderea
NGRIJIRI
stomei,dezodorizarea
ACORDATE
etc.
(Olroiu,
PACIENILOR
M.,
2004).
STOMIZAI
Stoma reprezint deschiderea temporar sau definitiv a unui organ cavitar la tegument.
n funcie de organul deschis pot exista stome la nivelul colonului(colostome),stome la
nivelul
intestinului
subire(ileostome),stome
urinare.Scopul
stomelor
este
eliminator.Materiile fecale i urina eliminate prin stome vor fi colectate n pungi
colectoare cu sistem de golire sau de unic folosin.ngrijirea unui pacient cu stom
presupune supravegherea eliminrilor,ngrijirea i pstrarea integritii tegumentului
peristomal,ngrijirea stomei,aplicarea pungii colectoare,observarea la timp a
complicaiilor,educarea pacientului privind ngrijirea stomei.Pacientul stomizat se
confrunt de cele mai multe ori i cu problemede dependen privind alterarea imaginii
de sine din cauza modificrii schemei corporale,probleme ce determin izolarea
pacientului,comunicarea
ineficient,tristeea.
-supravegherea eliminrilor-scaunul are aspect i consisten diferite n funcie de tipul
stomei:semisolid sau solid n colostome descendente,semisolid sau lichid n colostome
transverse,lichid sau pstos n colostome ascendente i n ileostome scaunul este lichid i
curge
continuu;
-ngrijirea stomei-dup ndeprtarea pungii utilizate se spal tegumentele peristomale cu
ap cald i spun i se usuc prin tergere cu ajutorul unor erveele moi;se examineaz
aspectul stomei i al tegumentului peristomal(aspectul stomei trebuie s fie de culoare
roie, umed la nivelul tegumentului sau proeminent fr sensibilitate la atinge
re;tegumentul peristomal trebuie s fie integru, fr modificri, iritaii,ulceraii,
etc.;urmeaz apoi aplicarea pungii, de mrime potrivit,ce se lipete cu autoadeziv direct
pe tegument respectnd ghidul de utilizare al pungilor colectoare n care sunt descrii
paii ce trebuie urmai pentru o aplicare corect a fiecrui tip de sac colector;
-complicaiile locale ale stomei:prolapsul stomei, retracia, stenoza ei, infecia, ocluzia
etc.
-complicaii la nivelul tegumentului peristomal:iritaia, ulceraii, infecii locale, dermatite
de
contact,
alergice,
iritative,
etc.
-complicaii generale ale pacientului stomizat:constipaia(n colostom), diareea,
deshidratarea(n ileostom), dezechilibre hidroelectrolitice, infecii urinare etc.
-educarea pacientului i a persoanelor ce ngrijesc pacientul pentru ngrijirea stomei:se
invit pacientul s participe activ la ngrijire, se demonstreaz persoanelor din anturaj
modul de ngrijire i de aplicare a pungilor colectoare (Georgescu+Mariuan, S., Olroiu,
M.,
2004;
Rogozea,
L.,
2004).
PLAN DE NGRIJIRE-PACIENT CU COLOSTOM DEFINITIV N URMA UNUI
CANCER
ANO-RECTAL
OPERAT
Culegere de date:pacientul G.T. n vrst de 63 de ani a fost operat n urm cu 4 luni
pentru un cancer ano-rectal; n urma interveniei s-a instituit colostoma pentru evacuarea
materiilor fecale;pacientul este cstorit i locuiete mpreun cu soia n aceeai cas cu
n viziunea lui Callista Roy, fiinele umane sunt sisteme adaptative bio-psihosocial, care au capacitatea de a face fa la schimbarea mediului, prin procesul de
adaptare. Conform Modelului Roz n sistemele umane exist 4 subsisteme: nevoi
fiziologice, conceptul de sine, rolul funcional i interdependena.
Aceste subsisteme constituie moduri adaptative care furnizeaz mecanisme pentru
a face fa stimulilor de mediu i schimbrii. Modelul de adaptare legat de nevoile
fiziologice este interesat de nevoia pentru integritate fiziologica. Modelul adaptativ al
conceptului de sine se adreseaz nevoii de integritate psihic. Modurile de adaptare ale
rolului funcional i interdependena se concentreaz pe nevoia de integritate social.
Scopul nursingului n acord cu acest model este s promoveze adaptarea
individului n cele patru moduri, pe durata sntii i a bolii. Nursingul de altfel regleaz
stimulii care afecteaz adaptarea. Interveniile nursing, n general, dau forma creterii i
descreterii, modificrii, retragerii sau meninerii stimulilor interni i externi care
afecteaz adaptarea.
Sistemul de sprijin i educaie nursa ajut pacienii care sunt capabili i pot
nva activiti de autongrijire, i asist pe ei n luarea deciziilor i-i ajut s
dobndeasca ndemnri i cunotine.
V. Modelul conceptual Betty Neuman
n 1972 Betty Newman enun aa numitul Model al sistemelor n ngrijirile de
sntate, este concetrat pe persoan ca un sistem complet, cu subpri ce reprezint un
sistem deschis, compus din 5 variabile care interacioneaz ntre ele: fiziologic, psihic,
socio-cultural, de dezvoltare i spiritual, avnd o reprezentare grafic sub forma unor
cercuri concentrice. Interaciunea acestor variabile determin cantitatea de rezisten a
unui individ, care poate crete mpotriva factorilor de stress.
n centrul proteciei persoanei este prima linie de aprare mpotriva stressorilor,
care este o linie linie flexibil de rezisten, reprezentat de factorii interni care ajut s se
apere mpotriva stressorilor.
Urmtoarea barier de protecie este linia normal de aprare, ce include factori
ca: stilul persoanei de a face fa, etapa de dezvoltare.
Frna final mpotriva stressorilor este o linie flexibil de aprare compus din
factori dinamici care pot varia n rspunsul la diferite circumstane.
n Modelul Neuman persoana menine echilibrul i armonia ntre mediile interne
i externe, prin adaptare la stress i prin aprarea mpotriva tensiunii productoare de
stimuli. Primul scop al nursingului este s ajute la atingerea i meninerea stabilitii
clientului.
VI.Nursingul bazat pe stilul de via - Nancy Roper (1918-2004)
Acest model prezint idei i aspecte privind modul i stilul de via al fiecrei
persoane n concordan cu caracteristicile individuale i cu nivelul de dezvoltare
personal. Abordarea noiunii de dependen / independen se face n context cu
stilul de via adoptat.
Modelul ncorporeaz un set de dousprezece activiti cotidiene privite prin
prisma modelului de via. Toate aceste activiti sunt responsabile n starea de bine sau
ru a indivizilor, o condiie personalizat. mpreun, aceste elemente se refer la
modelul de via. Atunci cnd se utilizeaz modelul de via n procesul nursing se ine
cont de acest set de activiti.
Aceste activiti sunt urmtoarele:
1.
Meninerea securitii mediului ambiental
2.
Respiraia
3.
Comunicarea
4.
Mobilizarea
5.
Hran i ap
6.
Eliminare
7.
Personal cleansing and dressing
8.
Meninerea temperaturii corpului
9.
Munca i recreerea
10.
Somnul
11.
Exprimarea sexualitii
12.
Moartea
Acest model este destul de actual i are la baz modelul de interaciune individmediu, dar i modelul sistemic referitor la homeostazia organismului.
VII. Modelul conceptual Hildegard Peplau
Hildegard Peplau, nurs de psihiatrie, a prezentat n 1952 modelul teoretic
Relaiile interpersonale n nursing, unde nursingul este un proces terapeutic
interpersonal important.Nursingul este un instrument educativ, o for matur care intete
Aciuni nursing planificate sunt cele care stabilesc sau satisfac nevoile imediate
ale clientului.
Aciuni nursing automate sunt cele care au fost decise pe alte considerente dect
pe nevoile imediate ale clientului, dar acestea sunt consecvent ineficiente.
Teoria lui Orlando este specific interaciunii nurs-pacient. Scopul asistentului
este de a determina i de a rspunde nevoilor imediate ale pacienilor i de a mbunti
starea lor, prin scutirea de suferin sau disconfort. Orlando pune accentul pe aciunea
planificat (mai degrab dect pe aciunea automat), bazat pe observarea
comportamentului pacienilor verbal i non-verbal, care duce la o anumit concluzie,
confirmat sau neconfirmat de ctre pacient, ducnd la identificarea de ctre nurs a
necesitilor pacientului, putnd astfel s-i ofere acestuia o ngrijire medical eficient.
IX. Modelul conceptual Dorothy Johnson sau Modelul Sistemelor comportamentale
care se concentreaz pe comportamentul pacientului luat ca un ntreg organizat si
integrat, format din 7 subsisteme strns legate ntre ele:
ataamentul
dependena
ingestia
eliminarea
sexualitatea
agresiune/protecie
realizarea
Al 8-lea subsistem reintegrarea - a fost adugat mai trziu n 1997 de Holaday. Fiecare
subsistem ndeplinete sarcini specializate pentru sisteme integrate si fiecare este
structurat prin 4 elemente motivaionale precum scop, set, alegere i
aciune/comportament.
Funcia nursingului este s ajute restaurarea echilibrului fiecrui subsistem i s
previn n viitor tulburrile sistemului.
X. Modelul conceptual Levine
Imaginat de Myra Levine, numit i Modelul Conservrii are la baz trei mari
concepte: integritate, adaptare i conservare. Acesta se concentreaz pe indivizi ca fiine
holiste iar domeniul major de interes este meninerea persoanei ca un ntreg. Myra Levine
b) Grup special inut laolalt de legturi afective semnificative, mai degrab, dect o
entitate legal, economic, biologic sau genetic (Leavitt, 1982);
c) Dou sau mai multe persoane cuprinse ntr-un grup n care persoanele:
interacioneaz unul cu altul n cadrul unui statut familial al unor poziii i roluri
desemnate sau asumate;
pe vertical = so, soie, copii + prinii unuia dintre soi sau ai ambilor;
relaie de familie afiliat n care membrii mai vrstnici nenrudii au fost integrate
n familii mai tinere;
afilierea nerezidenial prin care poate fi meninut relaia dintre ruda mai
vrstnic i ali membri ai familiei extinse;
familia binuclear;
reproducere;
furnizare de hran;
ngrijirea sntii.
b.
Funcii afective:
satisfacerea nevoilor afective ntre soi, ntre prini i copii, ntre membrii
diferitelor generaii;
Dobndirea de relaii noi i mai mature cu colegii de ambele sexe.
demografici
medicali
sociologici
economici.
Funciile i sarcinile familiei legate de sntate
Educaia pentru sntate.
Primul ajutor.
Programe naionale.
Indicatorii sntii familiei
Utilizarea conceptului de Sntate a Familiei pornete de la faptul c o persoan n
dezvoltarea sa somatic, psihic i social este puternic influenat, i uneori pentru
totdeauna, de mediul familial. Chiar dac persoana respectiv nu aplic n mod tradiional
cultura familiei din care si are originea, ea face permanent referin, chiar negnd, la
familia genitorilor si.
Pentru a putea aprecia sntatea familiei n toat complexitatea ei ca nfiinare, evoluie,
satisfacerea funciilor i dezvoltarea, pot fi puse la dispoziie diferite metode analiznd
structura, relaiile, funciile si diferii indicatori:
a) Indicatori demografici- se refer la structura familiei i evenimente care intervin n
aceasta:
Structura familiei:
vrsta;
nivelul de instruire;
Familia cu
adolesceni
Familia cu
aduli de
vrst
mijlocie
- locuin periculoas
- cmin nestimulant
- folosirea incorect a resurselor
pentru copii
- mediu srccios
- maltratarea, neglijarea copiilor
- model de via de utilizare a
instituiilor sociale, copii muli
apropiai de vrst
- stima de sine redus
- copil ap ispitor
- infecii, accidente, spitalizri
- prini imaturi, dependeni,
incapabili pentru responsabiliti
- pedeapsa fizic pentru ascultare
- substane toxice neprotejate n
cas
- sub- i supraalimentaia
- origine rasial i etnic a familiei
- stiluri de via i comportament
- inabilitatea soluionrii
problemelor
- factori socio-economici care
contribuie la relaia cu colegii
- familia preuiete agresivitatea i
competiia
- valorile familiei inflexibile
- atitudini riscante
- conflicte ntre prini i copii
- presiuni de a mplini speranele
familiei
- HTA, diabet, obezitate
- fumat, sedentarism
- alimentaie bogat n colesterol
- modele ale personalitii legate
de stres
- predispoziie genetic, sex, ras
- folosirea contraceptivelor orale
- specificul zonei geografice
- obiceiuri alimentare
- alcool, scandal
- tulburri de comprtament
- probleme de vz i limbaj
- boli transmisibile
- probleme colare
- carii dentare
- retardare mintal
- boli maligne
- boli psihice
- accidente casnice
- sub- i suprapondere
- mori violente i
traumatisme
- alcoolism, folosirea de
droguri
- sarcin nedorit
- boli cu transmisie sexual
- boli psihice
- boli cardiovasculare
- coronaropatii
- AVC
- cancer
- accidente
- omucideri, sinucideri
- boli mintale
- paradontopatii, edentaie
- poluani naturali
- clasa social, locuin
- depresie, gingivite
Familia
- vrsta, pensionarea
- confuzie mintal
cu aduli
- interaciunea medicamentelor
- scderea acuitii vizuale
vrstnici
- depresia, tulburri metabolice
- tulburri de auz
- boli endocrine i cronice
- HTA, depresie
- pierderea partenerului
- boli acute infecioase
- venitul redus
(grip, pneumonie)
- alimentaia necorespunztoare
- leziuni ca: arsuri, cderi
- sedentarism
- moarte fr demnitate
- mediile, stilurile de via trecute
- lipsa pregtirii pentru moarte
Influenta familiei asupra starii de sanatate a individului
Mecanisme
Situatii patologice
Mecanisme:
Ereditatea
Riscul mostenirii de catre copii a unor tare genetice manifeste/latente la parintii lor
(risc crescut daca cei 2 parinti au o incarcatura ereditara proprie sau familiala
diagnosticate cunoscute);
parinti si copii
bunici copii
frati naturali/vitregi
Varsta parintilor
timpul liber
conditii de igiena
Impartirea responsabilitatilor
Climatul familial
Situatia socio-culturala:
Climatul familial (relatii parinti copii, tipuri de familie: mono-parentala, biparentala, reconstituite, nucleara, extinsa; ocupatiile profesionale ale parintilor;
personalitati accentuate in familie
pauperitatea;
legaturi extra-conjugale;
nereusita/esecul;
igiena vietii:
ritmul activitate-odihna;
neplanificarea activitatilor ;
factorii genetici;
locuinta necorespunzatoare;
alimentatia necorespunzatoare;
obiceiuri necorespunzatoare;
relatii necorespunzatoare;
stresuri familiale.
Factori de risc externi care pot fi intretinuti de familie:
sedentarismul
agresivitatea
abandonul, etc
PATOLOGIA FAMILIEI
a.
Infertilitatea conjugala;
b.
Contestarea relatiilor de filiatie;
c.
Paternitatea inadecvata si Sindromul de copil maltratat ;
d.
Violenta familiala.
a. Infertilitatea conjugala
Definitie: absenta unei sarcini la un cuplu dupa cel putin 1 an de coabitare sexuala
normala (3 raporturi/saptamana), in absenta oricaror metode contraceptive.
Timpul acordat unui cuplu pentru obtinerea unei sarcini este de:
1 an (90% sanse)
I involuntara act sexual incorect efectuat, spalaturi vaginale ;
infectii congenitale;
epididimite;
tabagism;
alcoolism ;
boli carentiale;
furtul/schimbul de copii;
nou-nascuti/sugari/copii abandonati;
pruncucidere.
Filiatia fata de tatal din casatoria legitima se bazeaza pe prezumtia de paternitate
conform principiului pater is est quem nuptiae demonstrant.
Daca tagada se invoca in caz de absenta prelungita de la domiciliu, detentie, sterilitate
etc, si contesta prezumtia de paternitate care se bazeaza pe obligatia de fidelitate din
partea sotiei, se considera ca un copil este, juridic, descendentul unui barbat, iar biologic,
al altui barbat.
Pot apare conflicte de paternitate intre sotul din prima casatorie si sotul din a doua
casatorie (caz de dubla paternitate) , cand cei doi barbati, ca soti succesivi ai unei
aceleiasi femei, cad sub influenta prezumtiei de paternitate.
referitor la parinti:
casatorie timpurie;
boli psihice;
imaturitate psiho-afectiva;
referitor la copii:
prematuritate;
handicap psiho-somatic;
copil nedorit ;
copil sensibil, iritabil, care plange mult, cu tulburari de somn si alimentatie etc.
Sindromul de copil maltratat (Sindromul Tardieu-Silverman)
Este o afectiune semnalata de numerosi psihiatri si pediatri.In ultimile decenii s-au
semnalat o suma de studii referitoare la acest subiect, depistarea sindromului,prin natura
lui, reprezentand astazi una din cele mai complicate actiuni.Datele statistice din
literatura cu referire la frecventa sindromului se afla cu mult sub nivelul cazurilor
existente in realitate, situatie datorata:
lacunelor legislative;
Agresorii sunt reprezentati de parinti/unul din parinti, o ruda apropiata aflata in anturajul
copilului, baby-sitter, tutore, pedagog.Un triplu aspect: medical, social si juridic se
raporteaza la acesti copii supusi maltratarii.
Aspectul medical este rezumat de tabloul clinic al dr. Tardieu-Silverman
Leziuni somatice:
Hematoame subdurale;
Leziuni psihice, rar izolate dar foarte suspectabile daca ele acompaniaza
leziunile somatice:
Apatie, dezinteres,tristete;
de gravitate minora
de atentionare (alarma)
sexuala:
viol/tentativa de viol;
crize de gelozie;
relatiile afective ;
varsta la casatorie ;
locuinta proprie ;
alcoolism uni-bi-conjugal;
pauperizarea;
intrarea in relatie:
relatii intre membrii familiei: intre parinti (soti), parinti copii, relatiile cu
bunicii;
habitatul: locuinta (spatiu de locuit adecvat, dotari, intretinere igiena), spatiul din
jurul locuintei.
apartenenta religioasa;
Medicina individuala
Ingrijirea unei comunitati bine definite Persoanele izolate care solicita asistenta
geografic si populational.
medicala
Persoane si familii sanatoase si/sau bolnave Preocupari prioritare:bolnavii
Lucrul in echipa:echipe de sanatate,boala
interdisciplinare
Ingrijiri
integrale:global,sanatate
sau
medicina
Aplicabilitate generala:cercetare asupra
problemelor de sanatate boli colective si
nevoi exprimate de comunitate
Preocuparea prioritara pentru mediul:fizic,
biologic,pshihologic,social,economic
Planificarea activitatilor in raport cu
problemele si nevoile ;epidemiologia ca
instrument
prioritar;participarea
utilizatorilor(comunitatea)
Rezultatele sunt appreciate mai mult de cei
ingrijiti
promovarea sanatatii
recuperarea
urgentele
NIVELURI DE INTERVENTIE
I.P.S acopera trei niveluri de interventii si anume:
1. Ingrijiri de prevenire primara
2. Ingrijiri de prevenire secundara
3. Ingrijiri de prevenire tertiara
resurselor (servicii i resurse materiale) din reeaua comunitar care vor fi capabile s
rezolve eficient aceste probleme.
n practica nursingului comunitar, managementul de caz presupune acordarea i
coordonarea interveniilor necesare beneficiarului de ctre managerul de caz sau
responsabilul de caz, care n acest context poate fi medicul de familie, asistentul medical
comunitar, asistentul social sau mediatorul sanitar rom, n funcie de problem, nevoia
identificat i n raport de competenele profesionale solicitate.
1.Aprecierea nevoilor comunitatii.
a) Culegerea datelor:
crestere
rapida
staturo-ponderala;
existenta unor fenomene caracteristice: scaderea fiziologica in greutate, icterul
fiziologic, criza genitala, febra de sete, albuminuria fiziologica, meconiul;
slaba dezvoltare a scoartei cerebrale si deci si a functiilor de relatie cu predominenta
centrilor
subcorticali;
importanta
imunitatii
transmisa
transplacentar;
deficienta
functiilor
de
bariera
a
pielii
si
mucoaselor;
tendinta
infectiilor
de
a
imbraca
aspect
septicemic;
patologia dominata de malformatii congenitale si afectiuni legate de actul nasterii
(traumatisme, infectii).
b.perioada de sugar (28 zile -1 an) cu urmatoarele particularitati:
cresterea
staturo-ponderala
continua
in
ritm
rapid;
dezvoltarea
treptata
a
functiilor
de
relatie;
dezvoltarea functiei locomotorii care largeste sfera de cunoastere a copilului;
aparitia
primului
sistem
de
semnalizare;
aparitia dentitiei si dezvoltarea functiei digestive care permit diversificarea
alimentatiei;
dezvoltarea imunitatii active proprii cu reducerea rolului imunitatii transplacentare;
patologia dominata de boli ale aparatului respirator, digestiv, ale urechii medii.
c.perioada
de
copil
mic
(anteprescolar)
1-3
ani:
incetinirea
ritmului
de
crestere;
modificarea
proportiilor
dintre
cap,
trunchi
si
membre;
completarea
primei
dentitii;
desavarsirea
functiei
motorii;
formarea reflexelor conditionate - cuvantul capata valoarea unui nou sistem de
semnalizare
1. Prima copilarie este caracterizata printr-o functie de nutritie intensa ce explica
cresterea accentuata si dependenta de mediul inconjurator, si care determina necesitatea
unor
ingrijiri
speciale.
2. Copilaria a 2 a (3 6 7 ani -prescolar) - dentitia de lapte complet aparuta - incep sa
apara primii dinti definitivi:
dezvoltarea complexa a S.N.C. si implicit a gandirii, vorbirii, locomotiei, ceea ce duce
la cresterea independentei copilului;
ritm de crestere mai lent;
patologia dominata de boli contagioase, apar unele boli noi ca reumatismul articular
acut, cardiopatiile castigate, tuberculoza osteo-articulara.
3. Copilaria a 3 a (6 7 ani - pubertate) la fete pubertatea apare la 12 - 14 ani, iar la
baieti la 14 - 16 ani.
maturizarea zonelor corticale ale creierului,
incetinirea cresterii in prima parte a perioadei urmata de o accelerare in perioada
prepubera;
apar primii dinti definitivi;
boli contagioase rare datorita imunizarii spontane (imbolnavire) sau provocate
(vaccinari)
PUBERTATEA - corespunde aparitiei menarhei la fete si dezvoltarii functiei sexuale la
baieti:
se incetineste ritmul cresterii staturale;
se accelereaza cresterea in greutate;
se modifica dimensiunile unor segmente - infatisarea este armonioasa apropiata de cea
a
adultului.
ADOLESCENTA este in primul rand o perioada de maturizare psihologica, spre
deosebire de pubertate, cand dezvoltarea majora are loc in plan fizic si sexual; majoritatea
fetelor au trecut de puseul de crestere puberal, desi unii baieti inca se afla in plina
dezvoltare fizica si sexuala. Adolescenta este marcata de completarea dezvoltarii
corporale si sexuale, formarea personalitatii si in cele din urma de ocuparea unui loc in
societate, prin locul de munca si familie. Pentru tinerii care nu isi continua studiile in
cadrul universitar, sau cei care renunta si la liceu si trec direct la intemeierea unei familii
si la ocuparea unui loc de munca, pe plan psihologic si social adolescenta se incheie mai
repede.
Inca din perioada preadolescentei, odata cu detasarea de familie, anturajul castiga o
importanta speciala, tanarul vazand in grupul de prieteni un mediu propice testarii ideilor
si compararii nivelului de dezvoltare fizica si psihologica. Adolescentul incearca sa-si
stabileasca o identitate sexuala constientizand si acceptandu-si propriile sentimente si
propriul corp.
Adolescenta este si o perioada in care au loc alegeri ce vor influenta intreaga viata a
adultului; unele dintre aceste decizii se refera la invatamant educatie. Alt fel de alegeri,
din punct de vedere al comportamentului, se refera la tentatiile la care adolescentii sunt
expusi cu predominanta: droguri, tutun, alcool, viata sexuala promiscua, etc. O parte
dintre aceste "experimente" pot afecta profund negativ viata tanarului, insa in mare parte
osteoporoza;
tulburari de vedere;
tulburari de auz;
dementa senila;
probleme de incontinenta.
Mortalitatea persoanelor varstnice
cresterea numarului familiilor fara copii si a celor alcatuite din persoane varstnice.
2. Consecinte medicale:
aparitia incapacitatii funcionale partiale sau totale ceea ce necesita servicii sociale
adecvate.
PROBLEMATICA PERSOANELOR VARSTNICE
Organizarea serviciilor de sanatate specifice persoanelor varstnice
Varstnicii, ca parte integrata a intregii populatii, au dreptul la servicii de sanatate
corespunzatoare. Dar serviciile pentru varstnici ridica o serie de probleme specifice, ceea
ce impune organizarea unei game variate de servicii geriatrice specifice. Serviciile
medicale pentru varstnici sunt foarte costisitoare iar resusele lor financiare sunt reduse.
Se insista pe pastrarea cat mai indelungata a varstnicilor in familia proprie.
In concluzie varstnicii au dreptul la servicii medicale si sociale, fiind de dorit sa
ramana cat mai mult in familiile proprii.
Strategii
Retea de servicii sanitare si de ocrotire acordate la domiciliu.
Realizarea unor programe de screening pentru identificarea varstnicilor care pot sa
ramana acasa, integrati in familiile lor si a celor care trebuie ingrijiti in institutii speciale.
Imaginarea unor facilitati comunitare, un ajutor suplimentar acordat familiilor ce au
in ingrijire un varstnic cu probleme sociale.
Organizarea de centre de ingrijire de zi.
Organizarea de centre de ingrijire de noapte.
Organizarea de institutii de ingijiri pe termen lung unde sa se acorde asistenta
medicala si sociala persoanelor varstnice cu afectiuni cronice, dependente. Pentru tarile
Europei de vest, 20% din varstnici sunt internati in acest tip de unitati, restul sunt ingijiti
in familie sau la propriul lor domiciliu.
Organizarea de unitati de ingrijire terminala.
Organizarea de servicii de stomatologie specifice varstnicilor.
Institutiile sociale pentru varstnici
Au aparut ca urmare a modificarilor functiei traditionale a familiei si a solidaritatii umane
fata de varstnicii cu probleme.
familiile dezorganizate;
familiile monoparentale;
In 1987, Consiliul economic si social francez, intr-un raport general asupra saraciei, a dat
urmatoarea definitie saraciei: "Saracia si precaritatea existentei reprezinta o violare a
drepturilor omului".
Raportul OMS privind sanatatea lumii in 2003 prezinta noi conceptii despre saracie.
OMS considera ca saracia este un fenomen multidimensional, care depinde nu numai de
situatia materiala ci si de nivelul de educatie, de starea de sanatate, de vulnerabilitatea
si de expunerea la factorii de risc ecologici si profesionali, precum si de posibilitatea
limitata a persoanei in cauza de a-si exprima si de a-si face auzite si intelese nevoile.
Notiunea de saracie se refera la privarea persoanei de mijloacele de realizare si de
accedere la aceste potentiale.
Saracia este o sursa de marginalizare sociala, deoarece priveaza individul de drepturile
sale fundamentale si de libertatea de a-si satisface nevoile primare (de la cele legate de
alimentatie si igiena, pana la obtinerea de medicamente esentiale) si sociale, care inc1ud
capacitatea de a participa la viata comunitatii, de a se alatura discutiilor publice, de a
participa la luarea de decizii politice, etc. Ulterior, aceasta lipsa de libertate impiedica
dezvoltarea potentialului personal, si dauneaza astfel dezvoltarii societatii.
Precaritatea se refera la absenta securitatii individului in ceea ce priveste construirea
viitorului, la imposibilitatea acestuia de a-si asuma obligatiile profesionale, familiale si
sociale, de a beneficia de drepturile sale fundamentale, si este strans legata de sentimentul
de fragilitate sociala care apare in lipsa mijloacelor necesare conceperii de proiecte pe
termen lung.
Relatia existenta intre saracie si starea de sanatate
Intre starea de sanatate si nivelul de saracie exista o relatie directa si un cerc vicios.
Saracia determina malnutritie, limiteaza accesul la ingrijiri, creste vulnerabilitatea la
factorii de risc individuali sau de mediu.
Starea de sanatate precara reduce capacitatea de munca, productivitatea individului si
veniturile familiei, afecteaza calitatea vietii acestuia, determinand sau perpetuand in cele
din urma saracia.
Studiile au demonstrat ca fenomenele de violenta 'indreptate 'impotriva celorlalti, sau a
propriei persoane, alcoolismul, tabagismul, accidentele rutiere, raspund gradientului
social. Aparitia lor este determinata de statutul socio-economic al individului, sau al
grupului din care face parte si de conditiile de viata si de munca (stres, insecuritate, somaj
etc).Ameliorarea starii de sanatate a populatiei ar putea sa se evidentieze la un moment
dat prin cresterea veniturilor.
Implicarea sistemelor de sanatate in combaterea saraciei
In cadrul sistemelor de sanatatese incearca astazi, gasirea unor solutii si raspunsuri
referitoare la impactul pe care are saracia asupra starii de sanatate.
In urma studiilor efectuate, s-au identificat urmatoarele concluzii:
Pe langa deblocarea unor resurse financiare pentru combaterea saraciei, este
necesara siformarea unui personal specializat in intampinarea nevoilor populatiei
paupere.
Echitatea in sanatate
Echitatea si accesul universal la ingrijiri sunt principii unanim recunoscute pentru
fundamentarea unor sisteme de sanatate performante.
Echitatea este un concept bazat pe justitia distributiva, care, aplicat domeniului sanitar
inseamna reducerea sanselor de a fi sanatos in cazul grupelor sociale mai putin
privilegiate.
Ce poate face sistemul sanitar pentru ameliorarea nivelului precar al starii de sanatate,
prin combaterea saraciei?
sa cultive in mediile politice ideea ca sanatatea este o investitie productiva,
sa pledeze pentru cresterea responsabilitatii autoritatilor publice referitoare la
asigurarea conditiilor prin care se poate promova un acces echitabilla serviciile de
sanatate,
sa se asocieze strategiilor nationale si sectoriale de combatere a saraciei (invatamant,
drumuri, dezvoltare rurala),
sa militeze pentru includerea sanatatii in politicile sectoriale de dezvoltare,
sa cultive la nivelul ingrijirilor primare de sanatate, practica supravegherii medicosociale active a persoanelor din grupele la risc inalt,
sa infiinteze servicii preventive si medico-sociale in comunitatile/zonele cu o
numeroasa populatie defavorizata,
sa dezvoIte acele servicii care raspund efectiv bolilor dominante din mediile
defavorizate (sanatatea maternoinfantila, prevenirea bolilor infeetioase si cu transmitere
sexuala) si sa cultive eomportamentele favorabile sanatatii,
sa pledeze pentru buna functionare a sistemului asigurarilor de sanatate si a celor de
asistenta sociala.
MARGINALIZAREA S1 STIGMATIZAREA
SARACIA determina cresterea riscului de stigmatizare si marginalizare economica
sociala si politica a categoriilor sociale afectate.
Marginalizarea se regaseste in accesul limitat la anumite drepturi si servicii sociale In
comparatie cu restul populatiei, in discriminarea acestora in functie de diferite criterii de
sex, varsta, situatie materiala, numar de copii, apartenenta la o anumita etnie sau
comunitate religioasa.
Limitarile discriminatorii se concretizeaza in acces limitat la piata fortei de munca,
concedieri nejustificate, lipsa accesului la servicii medicale gratuite, cauzate de faptul ca
beneficiarii nu sunt cuprinsi in sistemul de asigurari medicale, accesul limitat la cultura si
educatie. Copiii proveniti din familii sarace sunt mai expusi riscului de abandon scolar,
de excludere din colectivitatile de la scoala sau din vecinatate. Nivelul redus de pregatire
scolara este intotdeauna asociat cu o pozitie dezavantajoasa pe piata muncii.
Saracia nu este insa unica cauza a marginalizarii. Studiile asupra marginalizarii fac
referiri la urmatoarele categorii sociale:
persoanele cu handicap mintal si fizic sau cu alte dizabilitati;
toxicomanii;
delicventii;
parintii singuri;
deviantii.
Persoanele care sufera de pe urma marginalizarii sau stigmatiziirii sociale sunt si mai
vulnerabile in viata sociala si au un risc mai mare de incalcare a drepturilor
fundamentale.
Suferinta psihologica, indusa de fragilitatea psihosociala a persoanelor aflate in situatii
precare, accentuata de excluderea sociala si de stigmatizare nu trebuie ignorata, pentru ca
reprezinta un obstacol major in accesulla ingrijiri, in reinsertia sociala, in sprijinul pe care
l-ar putea obtine persoanele afectate. Din pacate, exista o lipsa de formare de specialisti
pentru sustinerea acestei categorii de populatie.
Suferinta psihosociala a persoanelor defavorizate se regaseste in sentimentul de
vulnerabilitate aparut datorita dificultatilor vieticotidiene, stressului la locul de munca,
oboselii permanente, fragilititii sociale, in sentimentul de insecuritate datorat precaritatii,
marginalizarii, exc1uderii sociale, anxietatii legate de ziua de maine, in stima de sine
scazuta si sentimentul de devalorizare aparuta datorita depresiei, modului in care
individul este privit in societate. Manifestarile suferintei psihosociale se reflecta in
comportamentde izolare, esecuri repetate, comportament la rise, conduite adictive,
violenta indreptata impotriva sa si a celor din jur.
PROBLEMATICA MEDICO-SOCIALA A COPIILOR S1 TINERILOR
Din categoria copiilor care se afla in situatii critice fac parte copiii care traiesc in conditii
de mizerie absoluta, sau saracie severa, copiii abandonati, copiii fara identitate legala (in
special copiii apartinand etniei rome), "copiii strazii", copiii maltratati, neglijati sau
abuzati fizic si emotional, tinerii lipsiti de familie care parasesc institutiile pentru copii la
18 ani.
Principalele probleme cu care se confrunta tinerii sunt: saracia ,conditiile de locuit
precare, somajul, degradarea situatiei educationale a tinerilor, din cauza lipsei resurselor
familiei pentru sustinerea financiara a studiilor (in special pentru tinerii provenind din
mediul rural, sau din alte categorii populationale defavorizate), cresterea consumului de
droguri, concomitent cu scaderea varstei la care tinerii incep sa devina consumatori,
cresterea delincventei juvenile si reducerea varstei la care debuteaza infractionalitatea.
Abandonul
Din punct de vedere juridic, abandonul este definit de legea numarul 47/1993: "Copilul
aflat in ingrijirea unei institutii de ocrotire sociala sau medicala de stat, a unei institutii de
ocrotire private, legal constituite sau incredintat, in conditiile legii, unei persoane
juridice, poate fi declarat prin hotarare judecatoreasca abandonat, ca urmare a faptului ca
parintii s-au dezinteresat de el in mod vadit o perioada mai mare de 6 luni.".
Din punct de vedere medical, copilul este considerat abandonat in spital, daca ramane in
unitatea sanitara mai mult de 2 saptamani peste perioada necesara acordarii ingrijirilor
specifice.
Din punct de vedere psihologic, abandonul este definit ca o actiune de parasire a unei
fiinte, de lipsa de preocupare pentru soarta acesteia. Orice situatie care duce la slabirea
sau rupere a legaturilor afective poate fi traita ca abandon.
In prezent, principalele cauze ale numarului crescut de copii abandonati sunt de natura
socio-economica si educationala. Din punct de vedere economic, factorul principal este
reprezentat de perpetuarea saraciei populatiei. Din punct de vedere social, se constata un
proces de dezintegrare a familiei sub actiunea unor factori economici.
Alte cauze ale abandonului se refera la accesibilitatea scazuta la mijloacele de planificare
familiala, plasarea provizorie a copiilor 'in institutii, numarul insuficient, lipsa sau costul
ridicat al unor servicii pentru mamele cu copii (crese, gradinite), lipsa unei retele de
asistenta medicala de ocrotire care sa ofere suport medico-social continuu.
Autoritatile administratiei publice locale au obligatia sa garanteze si sa promoveze
respectarea drepturilor copiilor din raza lor administrativ-teritoriala si sa sustina cresterea
copiilor in propria lor familie prin acordarea de servicii specializate, corespunzatoare
nevoilor lor individuale.
Familia reprezinta unitatea fundamentala a societatii si mediul natural pentru cresterea,
educarea, dezvoltarea si bunastarea membrilor sai. Statul are datoria sa asigure protectia
familiei, pentru ca aceasta sa-si poata 'indeplini rolul, functiile si menirea sa. Din aceasta
necesitate a aparut conceptul de politica familiala, reprezentand totalitatea masurilor
prin care statul sprijina integritatea familiei si a membrilor acesteia.
Strategiile politicilor familiale de eliminare a dificultatilor si riscurilor sociale care pot
destrama familia au in vedere:
acordarea libertatii depline in alegerea modelului familial;
diminuarea crizei locuintelor pentru familiile tinere;
sprijinirea tinerilor casatoriti pentru incadrarea in munca, in raport cu pregatirea
profesionala a acestora;
acordarea desanse egale pe piata muncii persoanelor de sex feminin;
acordarea de facilitati mamelor cu copii;
protectia copiilor contra saraciei si redistribuirea veniturilor intre categoriile sociale,
in favoarea familiilor cu copii;
imbunatatirea serviciilor medico-sociale:
acordarea de credite in conditii avantajoase familiilor tinere.
Sustinerea familiei in situatii de criza.
Notiuni despre ingrijirea prematurului la domiciliu.
Influenta dizabilitatii si bolii asupra copilului,persoanei., familiei.
Instruirea persoanelor care acorda ingrijiri pentru recuperare si reducerea impactului.
Consiliere in caz de : boli grave, deces, suferinta psihica,anxietate, depresie.
Grupuri vulnerabile.
Grupuri defavorizate: minoritati etnice si religioase, cu probleme socio-economice,
saracia, lipsa de educatie si a accesului la servicii de diagnostic si tratament.
Comportamente la risc: consumul de alcool, consumul de droguri, fumatul, mediul
inconjurator nesigur, risc de accidente, automedicatia si consumul excesiv de
medicamente.
Masuri de sustinere si combatere.
- organizarea actiunilor individuale sau pentru grupuri;
- participarea la campanii de educatie;
- aplicarea programelor nationale;
- legatura cu autoritatile, unitatile sanitare, organizatii neguvernamentale;
- respectarea legislatiei.
Ingrijirea la domiciliu a bolnavilor cronici si in stadiu terminal.
- alegerea unui model de ingrijire adecvat: modelul de autoingrijire Orem, modelul Roper
bazat pe dependenta \ independenta activitatilor vietii in diferite etape;
- evaluarea gradului de dependenta;
- evaluarea resurselor umane si materiale;
- verificarea si respectarea recomandarii medicale;
- planificarea ingrijirilor si stabilirea orarului impreuna cu bolnavul, familia, respectand
recomandarea medicala;
- executarea interventiilor autonome si delegate in conformitate cu legislatia in vigoare;
- aplicarea protocoalelor de ingrijire;
- instruirea si implicarea familiei in ingrijire si supraveghere;
- explicarea nevoilor muribundului;
- evidenta activitatii si transmiterea informatiilor semnificative;
- evaluarea rezultatelor ingrijirilor;
-raportarea periodica a rezultatelor si reajustarea planului de ingrijiri.
Ingrijirea paliativa este ingrijirea activa si totala acordata pacientilor care sunt
confruntati cu problemele asociate unei boli amenintatoare de viata si care are ca scop
imbunatatirea calitatii vietii bolnavilor si a familiilor acestora,prin prevenirea si
inlaturarea suferintei.
Ingrijirea terminala este parte integranta a ingrijirii paliative.
Principii de baza ale ingrijirii paliative
Beneficiari
Pacienti cu boli progresive maligne sau non-maligne care produc disconfort,limiteaza
activitatea zilnica si au un prognostic rezervat.
Populatia de pacienti vizata include:
Copii sau adulti cu boli sau leziuni congenitale care duc la dependenta de tratamente de
sustinere a vietii sau ingrijire de lunga durata pentru realizarea activitatii cotidiene.
Copii sau adulti cu boala terminala
Copii sau adulti cu boli acute severe care ameninta viata (traumatisme severe,leucemii
acute,accidente vasculare)unde vindecarea este un scop realist,dar boala insasi sau
tratamentele asociate aduc cu sine o suferinta semnificativa.
Copii sau adulti cu boli cronice progresive(cancer,boala vasculara periferica,insuficiente
renale sau hepatice,boli cardiace sau pulmonare avansate,boli degenerative neurologice).
Copii sau adulti cu sechele care limiteaza speranta de viata rezultate in urma unor
accidente sau traumatisme severe.
Ingrijirea paliativa se realizeaza la doua nivele:
1.Abordarea paliativa prin servicii ne-specializate de ingrijire paliativa.Ea este acordata
de personal medical cu o pregatire minima in ingrijiri paliative -medici de
familie,spital,as.medicale,care au in afara pregatirii de baza,un curs introductiv de 40 ore
in ingrijire paliativa.
2.Servicii specializate de ingrijiri paliative
Unitati specializate de ingrijire paliativa(Hospice).
Sectii cu paturi de ingrijiri paliative,
Ingrijire paliativa la domiciliu,
Centre de zi ,
Ambulatorii de ingrijire paliativa,
Echipe mobile specializate de ingrijiri paliative in cadrul spitalului ,
Unitati specializate tip HOSPICE ,
Unitati care imbina rigorile unei unitati spitalicesti cu paturi cu ambientul
familial,apropiat de cel casnic,si ofera asistenta complexa a pacientilor eligibili.
Echipa interdisciplinara
Ingrijirea paliativa este o munca de echipa. Componenta minima:
Medic
As.medicali
Asistent social
Preot/Pastor
In conformitate cu standardele nationale de ingrijiri paliative.
Psiholog
Kinetoterapeut
Logoped
Dietetician
Act de identitate
Serviciile de ingrijire la domiciliu incep cu o zi dupa aprobarea cererii depusa la Casa de
Asigurari de Sanatate.
OBIECTIVELE INGRIJILOR MEDICALE LA DOMICILIU
Scopul este acela de a asigura asistenta medicala profesionala la domiciliul
pacientului, conform unui plan de ingrijire, adaptat fiecarui pacient in parte.
Oferirea de informatii si asistenta familiei, pentru a asigura cele mai bune ingrijiri, in cele
mai bune conditii.
S creasca gradul de independenta al pacientului in mediul familial prin furnizarea de
servicii calificate de ingrijire medicala si prin educatia pacientului si a apartinatorilor.
S asigure legatura dintre pacient si medic pe perioada tranzitiei pacientului din spital in
mediul familial.
S reduca anxietatea si frustrarile pacientului si familiei generate de boala.
n funcie de gradul de dependen, bolnavul poate fi:
a)
total dependent - pacientul care nu poate ndeplini trei sau mai multe activiti
zilnice de baz fr ajutorul altei persoane i are nevoie de ngrijire medical;
b)
parial dependent - pacientul care nu poate ndeplini cel puin dou activiti
zilnice de baz fr ajutorul altei persoane i din cauza strii de sntate are nevoie de
ngrijire medical;
c)
independent - pacientul care ndeplinete activitile zilnice de baz fr ajutorul
altei persoane dar care, datorit afeciunii cronice acute, necesit urmtoarele servicii de
ngrijire medical la domiciliu: ngrijirea stomelor, ngrijirea canulei traheale, ngrijirea
plgii postoperatorii i tratament parenteral.
BENEFICIARI:
Persoane cu handicap
sa aiba acces la ingrijire medicala adecvata, pentru a-si putea pastra sau recastiga
sanatatea fizica si mentala, precum si pentru a-si mentine o stare emotionala optima, in
scopul prevenirii sau intarzierii aparitiei starii de boala;
sa aiba posibilitatea dezvoltarii intregului lor potential;
sa aiba acces la tratament egal, indiferent de varsta, sex, rasa sau origine etnica,
indiferent de statutul lor, sa fie apreciati indiferent de contributia lor financiara.
Carta Sociala Europeana
In partea intai din Carta Sociala Europeana se prevede ca orice om are dreptul la protectie
sociala. In art. 23, cu titlul "Dreptul persoanei varstnice la protectie sociala", se
mentioneaza: "In vederea exercitarii efective a dreptului persoanei varstnice la protectie
sociala, partile se angajeaza sa ia sau sa promoveze direct, fie in cooperare cu
organismele publice sau private".
1.
De a permite persoanelor in varsta sa ramana membrii deplini ai societatii cat mai
mult posibil (se refera la capacitatile fizice, psihologice si intelectuale), prin intermediul:
Servicii medicale:
evaluarea starii de sanatate a pacientului.
monitorizarea parametrilor fiziologici temperatura, tensiune arteriala, puls,
respiratie, diureza , scaun.
toaleta pacientului cu probleme medicale.
administrarea medicametelor pe cale orala, injectii intramusculare si intravenoase,
perfuzii.
masurarea glicemiei cu glucometrul.
recoltarea probelor pentru laborator.
alimentatia artificiala.
ingrijirea plagilor, escarelor, stomelor, fistulelor, drenajelor.
sondaj vezical cu sonda permanenta sau cu scop evacuator.
terapia durerii.
educatia pacientilor si a familiei.
Gimnastica medicala: - kinetoterapie.
Terapia vorbirii: - logoterapie.
Ingrijiri de tip infirmier:
asigurarea igienei corporale.
ajutor la mobilizare, hranire.
preparare de mancare.
Evaluare si interventie sociala: - anchete sociale
RESPONSABILITATILE ECHIPEI DE INGRIJIRE:
profesionalism
seriozitate
onestitate
legitimarea la domiciliul pacientului
CALITATILE NECESARE CELUI CARE ACORDA AJUTORUL
Acordarea ajutorului implic folosirea unui repertoriu de caliti i abiliti personale
pentru a stabili o relaie bazat pe ncredere cu o alt persoan, cu scopul de a o ajuta s
examineze i s ncerce modaliti mult mai eficiente de abordare a unor aspecte ale vieii
lui sau ei. A acorda ajutor reprezint un mijloc de a ndruma o alt persoan spre
schimbri constructive, este o activitate ce necesit ndemnare, ce este uurat de
punerea n aplicare de ctre cel care acord ajutorul, a unor anumite caliti personale.
Empatia. Aceast calitate fundamental a celui care ajut se refer la abilitatea de a
ptrunde n lumea pacientului/ clientului, de a-l nelege ntr-un mod profund i de a
vedea problemele ei sau ale lui prin ochii ei sau ai lui.
Sinceritatea. Este important s fim sinceri cu pacientul/ clientul, s fim deschii i
cinstii. Dac ne ateptm din partea lui/ ei s fie cinstit, atunci trebuie s dm noi dovad
de acelai comportament.
Specificitatea. Aceasta se refer la cerina de a fi specifi si nu ambiguu sau ovielnici.
Este important din partea asistentei s fie clar n ceea ce spune, astfel nct pacientul/
clientul s urmreasc modul de prezentare a faptelor.
Atenia acordat (grij). Aceasta demonstreaz c ne pas de pacient/ client i c ne
preocupm n mod sincer de sntatea lui, dac putem s-l facem pe pacient/ client s se
Atitudini
fa de:
Cunotine
despre:
Acordarea efectiv a
ngrijirilor necesare
Comunicarea efectiv
i afeciune
n mod firesc, orice persoan bolnav are nevoie de ngrijirea adecvat, dar n
acelai timp ea are nevoie de blandete, omenie, siguran, sustinere moral pentru ai pstra optimismul i ncrederea n propria sa vindecare.
Capul
Gatul
Umerii
Soldurile
De reinut ! Atunci cnd umerii si soldurile sunt stabile apare o mai mare libertate a braelor si
a picioarelor.
Poziii ale pacientului care uureaz manevrarea
In decubit ventral: poziia cea mai buna pentru manevrare este cea in care un bra este ntins
de-a lungul corpului iar celalalt este ridicat deasupra capului.
In decubit dorsal :poziia recomandata este cea in care un bra este aezat sub cap iar celalalt
este ntins pe planul patului.
In sezut:se recomanda manevrarea cu braele ncruciate,prin apucare de ncheietura minii,in
poziia de rugciune sau cu sprijinirea braului bolnav pe torace.
Modalitatea de prindere (apucare) a pacientului:
Intoarcerea pacientilor
Progresiv se poate ncerca rularea i pe partea opus avnd grij s nu cauzeze durere. n
funcie de tolerana celui imobilizat, se ncearc apoi trecerea n decubit ventral,la nceput
semioblic cu o pern sub umr, mai ales pentru cei cu probleme cardiace.
Este foarte important meninerea articulaiilor n poziii corecte:
-oldul n extensie aeznd o pern sub old, cnd este cazul;
-Genunchi ntins; alternnd cu semi-ndoirea lui prin aezarea unei perne sub genunchi;
-Meninerea tlpii n unghi drept fa de gamb.
Manevre de masaj
Din poziiile culcat se pot efectua manevrele de masaj. Masajul are ca scop mbuntirea
circulaie sngelui i implicit evitarea escarelor. Acesta poate fi efectuat cu pudr de talc
sau cu unguente n sensul circulaiei venoase, de la extremiti spre trunchi. Tot n acest
sens se pot efectua, cu un prosop ud i stors, i manevrele igienice, avnd grija ca
manevra s fie blnd pentru a nu cauza dureri.
Manevre de masaj din diferite poziii:
1.
Din poziia culcat dorsal (pe spate)
Pe membrele inferioare masajul se execut de la degete spre old, blnd la nceput, pentru
a nu provoca dureri i din ce n ce mai apsat n limita pe care o suport imobilizatul.
Pe abdomen n sens circular din dreapta spre stnga, n sensul de evacuare intestinal.
Este o manevr foarte important pentru evitarea constipaiei care trebuie combtut prin
toate mijloacele: alimentare, medicamentoase i n ultim instan prin clism.
Constipaia trebuie evitat deoarece constituie un obstacol major n calea recuperrii, din
cauza resorbiei toxinelor.
Pe torace de la abdomen spre umr, apoi spre cellalt, apoi pe prile laterale; pe muchii
pectorali, n sens circular, din nuntru spre nafar. La femei se va proceda cu grij n
jurul glandei mamare pentru a nu traumatiza glanda.
Pe membrele superioare, de la degete spre umr, pe partea dorsal (exterioar) apoi spre
partea ventral.
2.
Din culcat ventral (pe burt) se respect aceleai reguli:
Pe membrele inferioare: de la degete spre clci pe talp, de la clci n sus pn la
articulaia oldului;
Pe muchii fesieri, n sens circular, dinuntru n afar;
Pe trunchi, de la linia interfesier, pe coloana vertebral, spre umeri, paralel cu coloana
pn la umeri i pe spaiile intercostale n sens oblic, de la coloan n afar, pe traiectul
coastelor. n cazul n care nu este posibil poziie culcat ventral, se ncearc aceste
manevre de masaj pe partea dorsal a corpului, din poziia culcat lateral.
Manevre de gimnastic din poziiile culcat:
Exerciii de ntindere a muchilor flexori (de prindere)
Pentru membrul superior se au n vedere ntinderea cotului i a palmei astfel: se aplic o
man sub cot i cealalt pe degete cu tendina de ntindere a degetelor i a minii pn ce
pacientul simte o tensiune la nivelul muchiului antebraului, dar nu durere! Se pstrez
aproximativ 30 de secunde; se efectueaz aceeai micare i cu cellalt membru superior
chiar dac nu este afectat i se repet nc o dat pentru fiecare membru. Aceast
ntindere muscular i implicit articular nu se efectueaz dect de dou ori consecutiv,
dimineaa i seara. Aceste exerciii se mai pot efectua din poziie seznd.
Pentru membrul inferior dup ce se apas cu o mn genunchiul pentru o ct mai bun
bun ntindere a articulaiei, se aplic cealalt mn pe talp, efectundu-se flexia dorsal,
Se ridic trunchiul i
Se ndoaie genunchii;
Se aeaz trunchiul;
Bolnavul i poate pierde ncrederea n posibilitile lui;
toaleta bolnavului
aerisirea ncperii
micri de poziie
prevenirea escarelor
verificarea tegumentelor
anunarea medicului
calmarea bolnavului
supravegherea comportamentului
Bolnavul cu convulsii
Msuri de urgen:
anunarea medicului
deschiderea cmii
Ingrijitorul care are o raceala nu ar trebui sa ingrijeasca pacientul. Daca acest lucru nu
este posibil, ingrijitorul va purta o masca de protectie.
MASURI DE SIGURANTA LA DOMICILIU PENTRU VARSTNICI
-Mentinerea holurilor si scarilor luminate, folosirea de lampi sau becuri de veghe.
-Mentinerea covoarelor, podelelor si scarilor in conditii bune, pastrarea podelelor curate
dar neceruite, fixarea covoarelor in cuie si nu folosirea covoraselor.
-Folosirea bandei antiderapante in vana sau in cabina de dus. La dus, asezarea pe un
scaun de plastic.
-Mentinerea cablurilor electrice si prizele in bune conditii de functionare. Nu se folosesc
cabluri in zonele circulate, si nu se supraincalzesc prizele.
-Folosirea de tigai usoare la gatit. Nu se lasa servete sa atarne deasupra aragazului sau
sobei.
-Se pun obiectele frecvent utilizate in locuri la care se ajunge usor.
-Evitarea urcarii pe scari sau scaune in tulburari de echilibru.
-Nu se ridica obiecte grele.
-Efectuarea controalelor oftalmologice periodice.
-Purtarea pantofilor pe masura, inchisi la spate, cu toc jos si care nu aluneca.
-Punerea telefonului la indemana, cu numerele de telefon de urgenta notate la vedere.
-Tinerea produsele toxice, de curatat, departe de locurile unde se pastreaza si se prepara
mancarea.
Prevenirea accidentelor casnice
-Nu se tin chibriturile la indemana copiilor, nu se arunca chibriturile in cosul de gunoi.
-Supravegherea continuu a vasului in care fierbe ceva.
-Nu se toarna apa peste uleiul fierbinte.
-Nu se fumeaza in pat .
-Nu se supraincarca circuitele electrice.
-Nu se lasa sa se ude cablurile electrice.
-Nu se foloseste benzina sau alte lichide inflamabile in spatii inchise.
-Pastrarea numarul de telefon de urgenta aproape de telefon.
Sfaturi pentru apartinatori:
-Fiti bland cu pacientul.
-Amintiti-va ca sunteti apartinator, nu magician: nu puteti face minuni, oricat de mult ati
dori.
-Gasiti-va un loc retras unde sa va relaxati cat de des posibil.
-Oferiti sprijin, incurajati si laudati pe cei pe care ii ingrijiti. Invatati sa acceptati laudele.
-Va veti simti neajutorati la un moment dat datorita suferintei pe care o vedeti. Acceptati
acest lucru fara rusine.
-Schimbati-va adesea rutina.
-In fiecare zi incercati sa va concentrati asupra lucrurilor bune care se intampla in acea zi.
-Fiti plin de resurse, fiti creativi. Incercati noi abordari in activitatile zilnice.
Observatie: Sintetizarea si aplicarea cunostintelor si a deprinderilor dobandite la
modulele de educatie pentru sanatate,mediu si sanatate, psihologie, sociologie,
pedagogie, tehnici de nursing, gerontologie si geriatrie,ingrijiri paleative,etc.
OBLIGATIILE FURNIZORULUI DE SERVICII DE INGRIJIRI MEDICALE LA
DOMICILIU
BIBLIOGRAFIE
1.
E. Aburel - Obstetrica i ginecologie Manual pentru nvamntul medical
superior, Editura Medicala Bucureti 1962.
2.
*** Analize de laborator i alte explorri diagnostice, ed. MedicArt,
Bucureti, 2007
3.
ANADI Diagnostics Infirmiers, Editura InterEdition, Paris, 1994.
4.
Ancr, V. Ginecologia. Editura Naional, Bucureti, 2008
5.
Virgil Ancr, Crngu Ionescu Obstetrica, Editura Naional, 1994.
6.
Asociaia de Nursing din Romnia,Ghid de Etic n Nursing pentru Asisteni
Medicali, 2001.
7.
Asociatia Asistentilor Medicali din Romania . Proceduri de nursing - vol.I.
Editura Ex Ponto, Constana, 2007
8.
Asociatia Asistentilor Medicali din Romania . Proceduri de nursing vol. II.
Editura Ex Ponto Constana, 2008
9.
Asociaia Equilibre - Ghid pentru infirmiere
10.
Aubert F., Guittard P., Esenial medical de buzunar, Ellipses/Aupelf Uref,
Collection Universits Francophones, Editura Fundaiei Culturale Libra pentru versiunea
n limba romn, traducere colectiv, Bucureti, 2002
11.
Balt, Georgeta . Tehnici speciale de ngrijire a bolnavilor. Ed. didactica si
pedagogica, 1983
12.
G. Bnceanu Ghid de urgene n obstetrica ginecologie, Editura Scripta,
Bucureti 1998.
13.
Berdan, G., Radu, N. Anestezie i reanimare . Editura Medical , Bucureti ,
1969.
14.
Bogdan, C. Elemente de geriatrie practic. Editura Medical, Bucureti 1992
15.
Buctaru Mihaela, Vialaru Raluca . Neurologie Nursing n neurologie.
Editura Studis, Iai, 2010.
16.
Borundel C. Manual de medicin intern pentru cadre medii. Editura BIC
ALL, Bucureti, 2004.
17.
Cadart, B. En fin de vie. Edition Le Centurion, Paris, 1988
18.
Radu N. Crmaciu, Cezar Th. Niculescu, Leila Torsan - Anatomia i fiziologia
omului, Editura didactic i pedagogic, 1983.
19.
Collier J.A.B., Longmore J.M., Hodgetts T.J. Manual de medicin clinic,
specialiti, ed. Medical, Bucureti, 1997.
20.
Cojocaru tefan: Metode aplicative n asistena social,Editura Polirom 2005
21.
Colonna, L. Psychiatrie. Editeurs Masson, Paris , 1978.
22.
Comisia Antisaracie si de Promovare a Inc1uziunii Socia1e. Planul national
antisaracie si de promovare a incluziunii socia1e ( http://www.caspis.ro/pnainc.html)
23.
Cook Matthew, Jones Ellen, Kelly Conor Ghid de prim ajutor n cazul
leziunilor minore,ed. Corint, Bucureti, 2003
24.
Chiuu Luminia . Nursingul pacientului critic. Editura Sitech ,Craiova , 2009.
25.
Dachievici Silvian, Mihilescu Mihai Chirurgie, ed. Medical, Bucureti,
1999.
26.
M.C. Denoyer Grands themes sanitaires et sociaux, Ed. MASSON, Paris,
1996
27.
Dicionar de psihiatrie i de psihopatologie clinic Larousse. Editura
Univers Enciclopedic, Bucureti, 1998.
28.
Dicionarul Bailliere de nursing. Editura Weller&Wells, 1999
29.
Dolbeau, N., Abt , M. Psychiatrie pratique et soins infirmiers. Edition Lamarre
, Paris , 1995 .
30.
*** DSP Iai Educaie pentru sntate, ed. Medical, Bucureti.
31.
Dubois, V.,Wanrooiy ,B. von, Hibble, A. Teaching the teachers- hand book
for the Roumanian course for teachers in general practice Bucharest, april, 1998
32.
Es, J. C. van - Medicul de familie si pacientul sau Ed. LIBRA, Bucuresti,
1997
33.
Filipescu ,Z. Terapia intensiv n urgene medico chirurgicale. Editura
tiinific i Enciclopedic, Bucureti , 1979.
34.
Fuller G. Examinarea clinic neurologic, ed. Calisto, Bucureti, 2007
35.
Gheorghiu Alexandra, Olroiu Marinela Investigaii funcionale n practica
medicinii de familie, ed. ALL, Bucureti, 1998.
36.
Guide de soins infirmiers aupres des personnes agees Editions Beauchemin
ite, 1991, Quebec
37.
Hotarrea de Guvern nr. 1714/2008 pentru aprobarea Contractului-cadru
privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de
sanatate
38.
HG privind activitatile de voluntariat in domeniul serviciilor de ingrijire la
domiciliu pentru persoane varstnice.
39.
HGR 1485 / 11 DEC 2003 MO 920 / 22 DEC 2003 Contractul cadru privind
condiiile acordrii asistenei medicale n sistemul asigurrii sociale de sntate n
asistena medical primar
40.
Huber A., Karasek-Kreutzinger U. Jobin-Howald Les techniques de soins
infirmiers, ed. Universitaires Fribourg Suisse, 1989
41.
Iancu Elena, Marcean , C. ngrijiri n psihiatrie.Colecia Fundeni. Editura
RCR Print ,Bucureti ,2005.
42.
Ichim, M., Drake, R.Psihiatrie Manual. 2000
43.
Irimescu Gabriela, Asistena social a familiei i copilului,curs IDD Editura
universitii Al. Ioan Cuza Iai
44.
Ivanovici Gabriel Interpretarea analizelor de laborator, ghid practic, ed.
Militar, Bucureti, 1995.
45.
Jomain, C. Mourir dans la tendresse. Edition Le Centurion, Paris, 1984
46.
Larousse Dicionar de medicin, Editura Univers Enciclopedic, Bucureti,
1998.
47.
Legea Nr. 145/1997 privind Asigurrile Sociale de Sntate
48.
Lemon Materiale de educaie n nursing.
49.
Ley Dorothy C.H. The elderly and palleative care, Journal of Palliative
Care, 1989.
50.
I. Lupea, Gh. Ursu, Lilly Rosan - Patologie Perinatal, Editura medical,
1978.
51.
Marcean , C., Vlad , T.T. Urgene n pediatrie. Ghid pentru moae i asisten i
medicali.Colecia Fundeni. Editura RCR Print , Bucureti,2006
52.
Marcean , C., Mihilescu , V.Puericultur i pediatrie. ndreptar pentru
asistenii medicali. Colecia Fundeni. Editura RCR Print , Bucureti , 2004
53.
Manole Gh., Galaescu E.M. Analize de laborator, ed. Coresi, Bucureti,
2007.
54.
Mateescu Mircea. Bejan Gabriel-Cristian Ghid pentru proba practic de
medicina familiei, ed. Coresi, Bucureti
55.
Heinrich Martius - Manual de obstetrica, Editura medical Bucureti, 1966.
56.
Mnuil L, Mnuil A., Nicoulin M. Dicionar medical, ed. Ceres,
Bucureti, 1998.
57.
Mihilescu , M. Chirurgie pentru cadre medii. Editura Medical , Bucureti,
2007.
58.
Mioara Mincu Manual de pediatrie, Editura Carol Davila, Bucureti, 2003.
59.
Mitrofan Iolanda, Ciuperca, C. Incursiune in psihosociologia si
psihosexologia familiei. Editura Press, Bucuresti 1998.
60.
Marius Moga, Dimitrie Nanu, Leonid amanschi Obstetrica, Editura SC
tiin & Tehnic SA, Bucureti, 1994.
61.
Moldovan Tiberiu Semiologie clinic medical, ed. Medical, Bucureti,
1993.
62.
Mooiu Daniela i colaboratorii.Manualul Formatorului n ngrijirea
Paliativ.Editura HACO International,2010
63.
Moze , C. Tehnica ngrijirii bolnavului , ed. Medical, Bucureti,
64.
Nanda I Diagnostice de nursing: definiii, clasificri 2007-2008. Editura Ex
Ponto, Constana, 2008
65.
Neamu, G., Stan , D. Asistena Social -studii i aplicaii. Editura
Polirom,Bucurti, 2005
66.
Vasile Nitescu Obstetrica i ginecologie, Editura Didactica i Pedagogic,
R.A. Bucureti, 1995, 2002.
67.
Olroiu Marinela. ngrijiri Paliative la Domiciliu.Compendiu.Editura Viaa
Medical Romneasc,Bucureti,2004.
68.
Ordinul MS/CNAS nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor
metodologice de aplicare a Contractului-cadru,Norme legislative privind ingrijirile
medicale la domiciliu;
69.
Ordonanta de Urgenta a Guvernului nr. 150/2002, privind organizarea si
functionarea sistemului de asigurari sociale de sanatate
70.
Ordonana de urgen 26 / 1997 republicat prin Legea 108 / 1998, privind
protecia copilului n dificultate
71.
Pendefunda Gh. / Semiologie neurologic, ed. Medical[, Bucure;ti, 1978.
72.
Proiect UNICEF, Ministerul Muncii si IOMC, Situatia abandonului copiilor
din Romania, 2004
73.
Ranga V, Teodorescu E. Anatomia i fiziologia omului, ed. Medical,
Bucureti, 1970.
74.
Restian, Adrian Bazele medicinii de familie vol., Ed. MEDICALA,
Bucuresti, 2000
75.
Rogers W. Harms - Clinica Mayo Despre sarcin, natere i nou-nscut,
Editura BIC ALL, 2005.
76.
Rogozea Liliana. ngrijirea Pacienilor,vol II. Editura Romprint Braov,2004;
77.
Saunders C., Baines M. Living with dying. Management of terminal
diseaseOxford university Press, 1983
78.
V. Slgean, I.Vini Coninutul asistenei prenatale, Editura tiinific i
Enciclopedic, Bucureti, 1977.
79.
V. Slgean i colab., Obstetrica fiziologic, Editura tiinific i
Enciclopedic, Bucureti, 1998.
80.
Schaffler A., Braun J., Renz U. Ghid clinic de explorri, diagnostic, terapie,
urgene, ed. Medical, Bucureti, 1995.
81.
Sicard Didier, Guez Thierry Dicionar de examinri medicale, ed. Corint,
Bucureti, 2003
82.
Sebag-Lanoe R. Mourir Accompagne, Desclee de Brouwer, Paris. 1986, IV
edition revue et augumentee, 1990
83.
F.Stamatian- Obstetric i ginecologie, Editura Echinox, Cluj, 2003
84.
Tavernier M. Les soins palliatifs, Que sais-je. 1991
85.
G.C. Teodoru Probleme de asisten medical n obstetric-ginecologie,
Editura medical, 1981.
86.
Laurence M. Tierney, Stephen J. McPhee,
- Diagnostic i tratament n
practica medical, Ediie Maxine A. Papadakis
internaional 2001
87.
Titirc Lucreia. Manual de ngrijiri speciale acordate pacienilor de asistenii
medicali. Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2010.
88.
Titirc Lucreia.Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii
medicali.Editura Viaa Medical Romnesc, Bucureti, 2006
89.
Titirc Lucreia. Breviar de explorri funcionale i ngrijiri speciale acordate
bolnavilor. Editura Viaa Medical Romnesc, Bucureti , 1994.
90.
Titirc Lucreia . Ghid de nursing. Editura Viaa Medical Romneasc,
Bucureti ,2006
91.
Titirc Lucreia Urgene medico-chirurgicale, sinteze pentru cadre medii,
ed. Medical, Bucureti, 1999
92.
erbnescu Tia Neurologie, psihiatrie, endocrinologie, ed. Medical,
Bucureti, 1978
93.
Voiculescu ,M. Medicina generala (sub red.) volum 1, Editura Medicala,
Bucurti, 1990
94.
Vuzitas, G., Angelescu , A. Neurologie i psihiatrie. Societatea tiin &
Tehnic, Bucureti, 1996.
95.
World Health Organization - Home-Based and Long-Term Care, 1999
*
96.
* * dexonline.ro/
*
97.
* * www.romedic.ro/.
*
98.
* * www.srccjro.org.