Sunteți pe pagina 1din 56

SPECIALITATEA HEMATOLOGIE MEDICALA

Hematologia este ramura medicinei interne care se ocup cu sngele, organele care l produc i bolile acestuia.
Hematologia include studiul etiologiei, diagnosticrii, tratrii, identificrii posibilelor complicaii si profilaxiei
bolilor sangvine. Medicul de laborator este cel care realizeaz toate testele necesare studiului sngelui.
Bolile sangvine afecteaz producerea sngelui i/sau a componentelor acestuia, cum ar fi celulele sangvine
(hematii, tromobocite si leucocite), hemoglobina, proteine sangvine(ex. albumine, globuline, TGP, TGO, factori
ai coagulrii, imunoglobuline, anticorpi, transferina, ceruloplasmina, etc), mecanismele coagularii, etc.
Sngele (latin sanguis, greaca veche: , haima) este un esut special sub form lichid car are rol in
-prin intermediul aparatului circulator, alctuit din inim i vasele sanguine, transport nutrienii i oxigenul la
nivelul esuturilor corpului, de unde preia bioxidul de carbon i produii de catabolism tisular, transportndu-i la
nivelul organelor de eliminare, mai transporta electroliti, hormoni, vitamine si medicamente.
-asigura homeostazia termica
-asigura apararea organismului prin anticorpi
-asigura reglarea echilibrului acido-bazic al orgamismului si mentinerea constanta a pH sanguin la 7,3
-mentine echilibrul fluido-coagulant
Sngele este alctuit dintr-o parte lichid
Plasma sanguin ce este un lichid galbui transparet alcatuit din apa (90%) si substante dizolvate (10%)
-substante organice proteine, lipide glucide, uree, creatinina, acid uric, bilirubina
-substante minerale Na, K, Ca, Mg, Fe, Cl, HCO3, Cu, Zn, Co
Elemente figurate eritrocite, leucocite, trombocite.
Raportul dintre volumul plasmei i cel al elementelor figurate se determin cu ajutorul hematocritului. n
practic, termenul de hematocrit exprim relaia procentual dintre volumul elementelor figurate i cel al
plasmei, sau doar volumul procentual al elementelor figurate. La om, media valorilor hematocritului este de
46/54 (sau 46%). Determinarea se face cu snge recoltat dimineaa, pe nemncate, acesta fiind centrifugat la
3000 turaii pe minut. Elementele figurate, avnd o densitate mai mare, sedimenteaz n poriunea inferioar a
eprubetei gradate, hematocritul cititndu-se direct. Creterea numrului hematiilor pe unitate de volum se
numete hemoconcentraie, iar scaderea - hemodiluie. n poliglobuluii hematocritul poate ajunge i la valori de
70-75%, iar n anemii la 10-15%.
La om, volumul sanguin constituie circa 7% din greutatea corpului. La o greutate medie de 70 kg, cantitatea de
snge este de 4,9 l. La mamifere cantitatea de snge este proporional mai mare dect la celelalte vertebrate.
Circulaia sngelui este asigurat n primul rnd prin contraciile muchiului cardiac, ajutat de valvulele venoase
n combinaie cu contraciile muchilor scheletici.
n general vasele de snge bogate n oxigen care pornind de la inim i irig esuturile se numesc artere iar cele
care sosesc la inim i transport produsele de catabolism de la esuturi ncrcate cu bioxid de carbon se
numesc vene.
Nu tot sngele aflat n organism circul activ n sistemul vascular, o parte gsindu-se sub form de rezerv n
organele cu structur diverticular (splin, unele vase abdominale, plexul subpapilar tegumentar). Starea
fiziologic i activitatea diferitelor sisteme funcionale modific raportul dintre cantitatea sngelui circulant i
cel stagnant. n timp de repaus la om, sngele circulant este repartizat astfel: 40% n sistemul muscular, 30% n

sistemul nervos, renal suprarenal i tiroidian, 20% n organele abdominale i 10% n sistemul coronarian. n
efortul fizic, debitul circulatoriu crete mult n muchi, plmni, rinichi, creier i n vasele coronare. n acest caz
este antrenat sngele din organele de rezerv, precum i din organele care se gsesc n activitate sczut.
Cantitatea total de snge scade n caz de inaniie, anemii, hemoragii.
n general, volumul sngelui se menine constant prin mecanisme compensatorii de trecere a apei din snge n
lichidul interstiial i invers. Astfel, dac volumul de snge crete (ingestie de lichide, formare de ap
metabolic), surplusul de ap trece la esuturi (muchi), i apoi se elimin prin rinichi. Dac volumul sanguin
scade, apa din spaiile interstiiale trece n snge. n urma hemoragiilor, volumul plasmatic se reface mai repede
dect cel al elementelor figurate. Hemoragiile brute sunt periculoare din cauza hipotensiunii accentuate. Boala
cardiovasculara se numeste cleovastita oviraptori.
Rolul sngelui este cel de a transporta substanele nutritive prin corp, dar n el se pot transporta i trombocitele
ce ajut la reparearea esutului (plgii).
Sngele este compus din elemente celulare (ca.44 %) i plasm (ca. 55 %), care conine
(90 % ap), proteine, sruri minerale i substane cu molecule mici camonozaharide, hormoni, gaze dizolvate, i
substane nutritive (glucide, lipide,vitamine), mai conin produse de catabolism destinate excreiei (rinichi) ca
ureee, acid uric, hipuric.
Din punct de vedere fizico-chimic sngele este o suspensie, cu alte cuvinte un amestec de lichide, gaze,
substane solide printre care se neleg i celulele.
Sngele prin coninutul su de eritrocite (globule roii) n comparaie cu plasma avnd o vscozitate mai mare,
creterea hematocritului influeneaz pozitiv creterea vscozitii sngelui, care determin ncetinirea
curentului sanguin, prin proprietatea plastic a eritrocitelor sngele nu se comport ca o suspensie ci caemulsie
Valoarea pH-ului sanguin fiind 7,4 care prin diferite procese tampon va fi meninut constant, evitnd
fenomenele duntoare organismului de acidoz sau alcaloz.
Culoarea roie a sngelui este datorat pigmentului (cu fier) hemoglobin din eritrocite care ncrcate cu oxigen
au o culoare mai deschis.
Plasma
Plasma sanguin reprezint aproximativ 5560% din snge i este format din aproximativ 90% ap, 1%
substane anorganice (sruri minerale care conin ioni dintre care mai importani sunt cei
de sodiu Na, clor Cl, potasiu K, magneziu Mg, fosfor P i calciu Ca) i aproximativ 9% substane organice
(proteine, glucide, lipide etc). Raportul de proteine variaz ntre 60 i 80 g/litru ca. 8 % din volumul plasmei.
Proteinele separate prin electroforez sunt albumine ca i 1-, 2-, - i globuline. Proteinele din plasm pe
lng rolul de transport, mai joac un rol important n aprarea organismului prin sistemul imunologic, n
procesul de coagulare a sngelui rolul de tampon n meninerea unui pH constant i meninerea constant a
presiunii osmotice din snge.
Plasma care nu mai conine factorii de coagulare este numit ser sanguin acesta se obine prin centrifugarea
sngelui dup coagulare.
Serul conine 91 % ap, factori de cretere care nu sunt prezeni n plasm, 7 % proteine, restul sunt electrolii i
hormoni, culoarea galben a serului se datoreaz bilirubinei.

Elementele figurate din sngele uman


Elemente figurate

Denumire

Galerie de imagini

Numrul pe l (mm3) de snge

Eritrocite

4,5-5,0 mil. la femei


5,0-5,5 mil. la brbai

Leucocite

6.0008.000

Granulocit
e
Neutrofile 2.5007.500
Eozinofile 40400

Eritrocite

Bazofile

Granulocit neutrofil

Granulocit eozinofil

Granulocit bazofil

10100

Limfocite

1.5003.500

Monocite

200800

Trombocite

300.000

Hematopoieza
Este procesul de formare a elementelor celulare sanguine la nivelul mduvei osoase, din celulele sistemului
reticulo-endotelial (celule de tip embrionar) care prin procesul de maturare se pot transforma n oricare celul
specializat din organism.
Hematopoieza are mai multe forme ca de exemplu eritropoezaformarea eritrocitelor, aceast maturare a
eritrocitelor tinere se produce prin aciunea hormonului eritropoetin n ficat i rinichi.
Un rol important n eritropoez l joac fierul, cobalamina (vitamina B12) i acidul folic (vitamina B9), o
scdere a concentraiei sanguine n oxigen stimuleaz accelerarea eritropoezei cu producerea hormonilor
necesari.
Aa numitul cimitir al eritrocitelor este splina i celulele Kupffer din ficat, viaa unei eritrocite dureaz 120 de
zile, dup moartea eritrocitelor, hemoglobina sufer un proces de descompunere cu mai multe
etape: bilirubin, urobilin, stercobilin acestea se elimin prin urin i fecale.
Pregatirea materialului si recoltarea sangelui pt. hemograma. Coloratiile uzuale. Picatura groasa
Importanta analizelor de laborator
-completeaza simptomatologia bolilor cu elemente obiective -infirma sau confirma diagnosticul clinic -reflecta
evolutia bolii si eficacitatea tratamentului -confirma vindecarea
-semnaleaza aparitia unor complicatii -permit depistarea imbolnavirilor infectioase ca si a persoanelor sanatoase
purtatoare de germeni patogeni
Pentru analize hematologice se folosesc urmatoarele recipiente:
-tub recoltare sange K2-EDTA pentru determinarea analizelor hematologice (capac mov)
-tub recoltare sange 3.2% citrat citrate de sodium pentru determinarea testelor de coagulare (capac bleu)
-tub recoltare sange 3,8% citrat de sodium pentru determinarea VSH (viteza de sedimentare a hematiilor (capac
negru)
- recoltarea se face prin: punctie capilara, puncie venoas si puncie arterial
Pregatirea materialului si recoltarea sangelui pt hemograma
A. Sangele venos
Materiale necesare: seringa de plastic de unica folosinta
Ac de unica folosinta (19-20 SWG = 0,9-1 mm)
Vata, alcool, garou
Manusi de latex
Vacutainere (dop mov, albastru, negru, rosu)
Conditii generale de recoltare: dimineata pe nemancate
Tehnica: Locul de punctie: o vena antecubitala la adulti (plica cotului); vena jugulara la sugari; o vena dorsala a
mainii la obezi. Cu ajutorul garoului se produce o staza venoasa; recomandam pacientului sa

stranga usor pumnul. Se dezinfecteaza pielea, apoi se efectueza punctia.


Obs: Congestionarea zonei trebuie evitata pt prevenirea hemoconcentrarii: garoul trebuie slabit dupa ce acul
patrunde in vena. Pistonul seringii trebuie retras lent: se previne hemoliza. Sangele trebuie repartizat cu atentie
din seringa in recipiente, fara a forma spuma. Daca se folosesc anticoagulanti, amestecul cu acestia trebuie facut
imediat, cu grija, fara a forma spuma.
B. Sangele capilar
Se foloseste pt aprecierea exacta a morfologiei cel sanguine si a nr de Tr.
Materiale: lanteta sau ac de unica folosinta
Vata, tifon sau hartie de filtru; alcool
Tehnica: locul de punctie: pulpa degetului inelar sau mijlociu (la adulti), supraf plantara a calcaiului sau a
halucelui (la sugari).
Supraf intepata trebuie sa fie calda si bine vascularizata; daca e rece sau cianozata iar sangele apare lent, se
obtin valori crescute pt Hg, nr de L si de Er Se dezinfecteaza pielea, apoi se inteapa ferm si rapid, suficient de
adanc pt ca sangele sa tasneasca de la sine.
Primele picaturi se sterg cu un tifon uscat sau o hartie de filtru, iar urmatoarele se recolteaza evitand stoarcerea
degetului.
Picaturile de sange pot fi folosite pt obtinerea de frotiuri prin depunerea lor pe lame de sticla.
Observatii:
1. in sangele capilar, Hg, Ht si nr Er sunt mai scazute decat in sangele venos;
2. nr de Tr se apreciaza mai exact prin examinarea unui frotiu de sange capilar (unde nu s-a folosit anticoagulant
la recoltare; in sangele venos pastrat pe anticoagulant acesta poate produce gruparea Tr sau fenomenul de
satelitism, ceea ce va duce la valori fals scazute ale Tr);
3. anticoagulantul poate produce alterari ale morfologiei cel sanguine.
Pt un examen morfologic de calitate se prefera frotiul din sange capilar, iar pt examenul cantitativ se prefera
sangele venos.
Anticoagulanti: pt hemoleucograma se folosesc saruri de EDTA (acid etilen diaminotetraacetic). Na2 EDTA, K2
EDTA si K3 EDTA au un efect chelator asupra moleculelor de Ca din sange. Practic, EDTA impiedica formarea
cheagului.
EDTA-ul e preferat altor anticoagulanti pt ca in proportie adecvata nu modifica volumul Er si nu produce
alterari morfologice semnificative ale cel sanguine.
Trebuie respectata strict proportia sange anticoagulant!
Prepararea anticoagulantului cu EDTA: se prepara solutie de Na2 EDTA 1% in ser fiziologic; se repartizeaza in
tuburi de centrifuga cate 0,2 ml ce se lasa sa se usuce la termostat (370 C) fara dop, pana la evaporarea
completa a apei; se recolteaza 2 ml de sange.
Prepararea amestecului anticoagulant Wintrobe: oxalat de amoniu 1,2 g; oxalat
de potasiu 0,8 g; apa distilata ad 100 ml; se repartizeaza cate 0,5 ml si se lasa sa
se usuce in conditiile de mai sus; se recolteaza 5 ml de sange.
Executia frotiului de sange:
Se pune o picatura mica de sange pe o lama-suport, la 1-2 cm distanta de unul din capete, pe linia centrala.
Se pune in contact picatura cu capatul unei lame slefuite, tinand-o la un unghi de aprox 30-450 fata de lamasuport. Picatura se va intinde de-a lungul liniei de contact dintre cele 2 lame.
Se intinde frotiul cu o miscare de translatie lina, uniforma si rapida a lamei slefuite.
Lama cu care se intinde frotiul trebuie sa fie putin mai ingusta decat lama-suport pt a se putea obtine si examina
2 margini paralele in lungime ale frotiului: se foloseste o lama slefuita cu colturi rupte.
Frotiul se usuca rapid prin agitare in aer.
Observatii:
-un frotiu bine executat trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii:
-lungime = 3-4 cm
-sa fie mai ingust decat lama
-sa aiba 2 margini drepte, paralele, si franjuri in partea terminala.
-sa aiba o grosime potrivita, cu o trecere gradata de la gros la subtire.
-celulele sa fie raspindite uniform, sa nu fie distruse sau deformate.

Coloratiile uzuale
Colorarea frotiurilor trebuie facuta imediat sau in cel mult cateva ore dupa executarea lor.
Exista:
-coloranti acizi (eozina)
-coloranti bazici (albastru/violet/azur de metilen)
-coloranti neutri (eozinat de albastru/azur de metilen)
Cea mai frecvent utilizata coloratie este cea panoptica.
Prin coloratie Romanowsky se intelege orice coloratie ce foloseste albastru de metilen si produsii lui de oxidare,
pe de o parte, si eozina Y sau eozina B, pe de alta parte. Coloratiile Romanowsky includ: coloratia MayGrunwald, May-Grunwald-Giemsa, Wright, Wright-Giemsa, Leishman, Jenner etc.
1.Coloratia panoptica May-Grunwald-Giemsa
May-Grnwald-Giemsa apartine colorantilor neutri si este o coloratie panoptica (metoda permite identificarea
in mod selectiv a componentilor celulari in functie de pH-ul specific). Este colorantul de electie al frotiurilor
sangvine. Ofera elemente utile in identificarea tipului de anemie. Evidetiaza modificarile de marime, forma si
culoare si incluzile eritrocitare.
-modificari de marime (anizocitoza) microcitoza are eritrocite mature cu dimensiuni sub valori normale in
anemie feripriva si sideroblastica, macroitoza are eritrocite mature cu dimensiuni peste valori normale in
anemiile megaloblastice, megalocitoza are eritrocite mature cu dimensiuni de talie foarte mare in anemiile
megaloblastice.
-modificari de forma (polikilocitoza) anulocite mici cu zona clara pronuntata in mijloc in anemia feripriva
(falciforme)
sferocite cu forma sferica in microsferocitoza ereditara
drepantocite forma de secera in drepantocioza siclemie, hemoglobinoza S
acantocite cu margine neregulate cu excrescente, spiculi, in acantocitoza
platicite cu grosime scazuta in talasemii
ovalocite sunt ovale in eliptocitoza ereditara
in semn de tras la tinta-repartitie particulara a Hb in centru si periferie
intre care se afla o zona clara, in talasemii
schizocite-fregmente de eritrocite, apare in anemiile hemolitice
-modificari de culoare hipocromia - palide, slab incarcate cu Hb, apare in anemia feripriva si sideroblastica
- anizocromia eritrocite hipocrome, normocrome pe acelasi frotiu in anemie
feripriva si sideroblastica
- policromatofilia, bazofilia apar pe frotiu celule tinere incomplet maturate in
anemia hemolitica
Hematopoeza asigura inlocuirea elementelor imbatrinite si distruse prin hemoclazie, prin formarea elementelor
figurate ale sangelui in organele hematopoietice.

Organele hematopoetice sunt de origine mezenchimala. Ele se dezvolta pe traseul vaselor sanguine (maduva
osoasa si splina) sau limfatice (ganglionii limfatici). Ele au un plan de organizare comun, fiind formate dintr-un
sistem de sustinere si tesut mieloid sau limfoid. Partea functionala, celulo-formatoare este constituita de celule
reticulare nediferentiate, sursa diferitelor celule diferentiate, ce castiga treptat proprietati migratorii. Celulele
reticulare fixe din organele hematopoietice (celule stem, celule suse) isi orientnaza functia celuloformatoare
dupa sediul lor medular sau limfatic in sensul genezei de:
elemente mieloide:
-celule cap de serie rosie (proeritroblast)
-celule cap de seriealba (mieloblastul)
-celule cap de serie trmbocitara (megacarioblastul)
elemente limfatice: limfoblastul
Aceste celule trec prin procese de diferentiere, proliferare si maturare. Datorita procesului de citodiabaza, in
sangele circulant ajung numai elemente mieloide adulte (ertrocite, granulocite neutrofile, eozinofile si bazofile)
si elemente limfatice adulte (limfocite) si din partea celulelor reticulare propriuzise doar monocitele.
Granulocite neutrofile (nucleu segmentat)
Pe un frotiu recoltat din sangele periferic se observa predominanta celulelor anucleate, respectiv a hematiilor.
Din loc in loc se gasesc si elemente nucleate.
Leucocitele neutrofile (granulocitele neutrofile) sunt cele mai numeroase leucocite, fiind prezente in sange in
procent de 45-75%. Sunt celule globuloase, emit pseudopode ceea ce le confera o mare mobilitate. Durata de
viata a neutrofilelor este de 2-5 zile, ele persistand in sange 6-12 ore. Au nucleu caracteristic, segmentat,
prezentand 2-5 lobi nucleari legati intre ei prin punti de cromatina. Asezarea lobilor in neutrofil realizeaza
forme diferite, asemanatoare literelor din alfabet (C, E, U, V, S, Z, Y). La sexul feminin aproximativ 3% din
neutrofile prezinta la unul din lobii nucleari corpusculul Barr, ce reprezinta cromatina sexuala condensata a
unuia din cei doi cromozomi X. Corpusculul sexual apare la microscop ca o prelungire a lobului nuclear sub
forma unui bat de toba.
Citoplasma neutrofilului este slab acidofila, colorata in roz palid. Gradul de segmentare al nucleului corespunde
cu varsta celulei. In citoplasma se gasesc numeroase granulatii fine.
Limfocite (nucleu sferic)
Limfocitul este o celula sferica sau usor ovala, se gaseste in sange in proportie de 25-45%. Nucleul limfocitului
este mare,usor incizat, colorat in violet, ocupand mare parte din citoplasma care este redusa la un inel
perinuclear. Citoplasma este bazofila, contine granulatii azurofile, organite celulare.
Durata de viata in sangele periferic este diferita, fiind situata intre cateva zile si un an, dar unele limfocite pot
atinge si varsta de 5-25 ani. Limfocitele joaca un rol important in imunitate (limfocitele B si T)
- Granulocite eozinofile (nucleu bilobat)
Eozinofilul se gaseste in sangele periferic in proportie de 1-5%, fiind printre cele mai mari elemente din grupul
granulocitelor segmentate. Celulele sunt sferice, cu nucleu bilobat sau "in desaga". Se pot intalni in sangele
circulant si eozinofile cu nucleu trilobat. Citoplasma este intens acidofila, contine organite celulare si granulatii
acidofile.
Durata de viata a eozinofilelor este de 8-12 zile.
Monocite (nucleu reniform)
Monocitele se gasesc in sangele periferic in proportie de 6-8%. Se impart in monocite mici-inactive si monocite
mari-active. Sunt celule globuloase, cu citoplasma abundenta, bazofila, ce se coloreaza in albastru-cenusiu.
Nucleul celulei este nesegmentat, mare, deseori reniform. Monocitul impreuna cu macrofagul tisular joaca un
rol important in apararea organismului.
Durata de viata in sangele circulant este de 10-60 ore
Principiu : o pictur de snge capilar se ntinde n strat subire pe o lam, aa nct elementele figurate s nu fie
suprapuse. Etalarea frotiului se face cu o lam lefuit, cu colul rupt, pstrnd un unghi de nclinaie de 45
grade.Imediat dup ntindere, frotiul se usuc prin agitare cu scopul primei fixri i apoi se coloreaz.
Tehnica:
A) Fixarea: se acopera frotiul cu solutia May-Grunwald si se lasa 2-3 min.
B) Colorarea: se adauga peste solutia May-Grunwald apa tamponata, si se lasa astfel 2 min.
Se varsa solutia de pe lama si se acopera lama cu solutie Giemsa diluata (o picatura sol Giemsa pt 1 ml apa
tamponata), apoi repaus 20 min Se spala lama la robinet. Se sterge dosul lamei si se lasa lama in stativ pt uscare
Timpii tehnicii de colorare MGG:

Se prepar soluia de lucru Giemsa prin diluarea a 3 picturi de colorant cu 2 cm de ap distilat.


Fixarea: se acoper frotiul cu 20-25 de picturi de soluie May- Gruenwald, se las 2 - 3 minute, timp n care are
loc fixarea chimic.
Colorarea se face n 2 timpi: peste soluia M-G se adaug 20-25 de picturi de ap tamponat, obinnd
colorantul n stare nativ, care se las s acioneze 2 minute.
Amestecul colorant se ndeprteaz fr a spla lama, dup care aceasta se acoper cu soluia Giemsa diluat
care se las s acioneze 25-30 minute.
Frotiul se spal cu un jet puternic de ap de robinet, se usuc i se examineaz la microscop, cu obiectiv
imersie.
Rezultate:
Frotiul corect colorat trebuie s aib culoarea roz-violet sau rou-violet.
Nucleii apar colorai n violet de intensiti variabile, n funcie de raportul ntre eucromatin/ heterocromatin.
Nucleolii sunt colorai n albastru deschis.
Citoplasma :
-acidofil se evideniaz n roz, rou sau crmiziu, prin colorare cu eozin;
-bazofil apare n nuane de albastru, , prin colorare cu albastru de metilen;
Granulaiile:
-neutrofile sunt colorate n violet, cu eozinatul de albastru de metilen (colorant neutru);
-acidofile (eozinofile) apar n rou crmiziu;
-bazofile sunt colorate n albastru, sau n violet (metacromatic) cu albastru de metilen;
-azurofile, se coloreaz n violet purpuriu cu azur II, din compozitia colorantului Giemsa.
Criteriile de recunoatere ale elementelor figurate prezente pe frotiu:
Solutie May-Grunwald: eozinat de albastru de metilen 1 g; Glicerina neutra 50 ml; Alcool metilic 100 ml
Solutie Giemsa: eozinat de azur de metilen 3 g; Azur de metilen 0,8 g; Glicerina neutra 250 ml; Alcool metilic
200 ml. Mai sunt necesare: apa distilata neutra, pipete Pasteur, pipete gradate.
Observatii:
- pH-ul apei distilate trebuie sa fie 7-7,2. Apa distilata fiind de obicei acida, se neutralizeaza prin adaugarea
catorva picaturi de solutie slab alcalina de carbonat de sodiu 1% la 500 ml de apa distilata, incercandu-se pH-ul
cu indicator universal de hartie.
Observatii:
-un frotiu bine colorat prezinta microscopic:
-zonele dintre celule: clare
-er: portocaliu-rosu
-granulatiile neutrofile: purpuriu
-granulatiile eozinofile: rosu-portocaliu
-granulatiile bazofile: albastru-inchis, negru
-citoplasma limfocitelor (Lf): albastru palid
-nucleul leucocitelor (L): albastru-violaceu
2. Coloratia Giemsa
Pt colorarea picaturii groase si evidentierea parazitilor malariei si a spirochetei Obermeier (Borrelia recurrentis).
Dupa ce picatura groasa a fost lasata la uscat cel putin 30 min la 370 C, se poate
colora.
Sunt necesare: solutie Giemsa, apa neutra (pH = 7-7,2), pipete Pasteur, pipete gradate.
Se acopera frotiul cu solutie Giemsa proaspat diluata in 15-20 volume de apa neutra si se lasa 30-40 min. Pe
parcurs sol se schimba de 2-3 ori pt a spala Hg provenita din liza Er. Se spala usor cu apa neutra. Se usuca.
Hematozoarele apar colorate rosu-violet, iar spirochetele violet-albastru.
3. Coloratii vitale
Sangele se pune in contact direct cu colorantul fara o fixare prealabila, de ex. coloratia reticulocitelor.
Sunt necesare: albastru briliant crezil sol 1% in alcool etilic absolut cutii Petri captusite cu hartie de filtru
umezita. Se intinde pe o lama un frotiu subtire din sol coloranta, se usuca, apoi se intinde
sangele pe aceasta lama ca pt orice frotiu. Se pune in camera umeda timp de 1 min si se usuca la aer. Se
examineaza cu obiectivul cu imersie.
Reticulocitele apar ca Er ce contin precipitate (pp) albastru inchis de granule sau filamente.
Picatura groasa

Se recolteaza 3 picaturi de sange care se aplica pe lama in varfurile unui triunghi imaginar cu latura de 1 cm. Cu
coltul unei lame se omogenizeaza aceste picaturi, astfel incat picatura finala va avea diam de 1-2 cm. Preparatul
e lasat sa se usuce.
Picatura groasa nu se fixeaza ci se hemolizeaza, urmarindu-se indepartarea hematiilor si deci evidentierea mai
buna a parazitilor. Se acopera lama cu un strat de apa distilata, pana cand picatura ia un aspect cenusiu.
Colorarea se face cu colorant Giemsa: dupa hemoliza, lama se acopera cu colorant Giemsa, se lasa 20-30 min si
apoi se spala cu apa de robinet. Uscare si examinare la microsc.
TESTUL CUMBS
-direct identifica anticorpii antieritrocitari fixati pe eritrocite.
-indirect identifica anticorpii antieritrocitari liberi din ser care reactioneaza impotriva eritrocitelor.
Examene hematologice Hemoleucograma completa ( HGL)
Hemoleucorama este o analiza care masoara urmatoarele cantitati: RBC (eritrocite sau hematii)
Numarul de globule rosii din sange WBC (leucocite )
Numarul de globule albe din sange HGB (hemoglobina)
Cantitatea totala de hemoglobina din sange PLT (platelete sau trombocite)
Numarul de trombocite HCT ( hematocrit)
Masa de globule rosii dintr-un anumit volum de sange exprimata in procente numaratoare diferentiala a
leucocitelor (formula leucocitara): neutrofilele(NEU); eozinofilele(EOS); limfocitele(LY);
monocitele(MO); basophile(BAS).

ERITROCITELE (hematii sau globule roii)


Eritrocitele (numite i globulele roii sau hematii) au rolul de a transporta oxigenul i dioxidul de carbon. Sunt
celule anucleate, ce conin un pigment numit hemoglobin. Aceasta este o protein compus dintr-o albumin
numit globin i o grupare numit hem, ce conine fier, cu rol de fixare a oxigenului. Hemoglobina este
pigmentul care determin culoarea roie a sngelui. Unele specii de animale au alt tip de pigment sanguin, care
conine cupru i este de culoare albastr (Octopus). Circa 1 % din eritrocitele din sngele periferic sunt
reticulocite, restul fiind eritrocite mature.
Eritropoieza are loc n mduva osoas, la fat, ficatul si splina participa la formarea eritrocitelor. Disrugerea lor
are loc in special in splina dupa o existenta in sange de 90-120 zile.
-Eritropoeza. Convenional, se descriu urmtoarele stadii de dezvoltare: proeritroblast, eritroblast, bazofil,
eritroblast policromatofil, eritroblast oxifil i eritrocit. Eritropoieza este reglat de un hormon (eritropoietina), n
formarea creia joac un rol anoxia renal. Eritrocitul este o soluie concentrat de hemoglobina situat n
interiorul unei membrane. Hb este alcuit din globin - o protein condiionat genetic - din protoporfirin i
din fier. Durata de via a eritrocitului este n medie 120 de zile, hemoliza fiziologic producndu-se n splin
(filtrul cel mai sensibil pentru eritrocitele mbtrnite) i foarte puin n snge. Rolul eritrocitului const n
transportul gazelor (O2 i CO2). Noile elemente care intr n circulaie dup pierderea nucleului se numesc
reticulocite. Acestea sunt hepatii tinere i n mod normal reprezint 1% din hematiile circulante.
Form: disc biconcav, (rotund pe frotiu); diametru mediu de 7m, fiind considerate etalon pentru estimarea
dimensiunii celorlalte elemente figurate; sunt anucleate; citoplasma lor este omogen i se coloreaz n roucrmiziu (cu eozin), datorit coninutului n hemoglobin; In stri patologice se pot ntlni hematii mici de 3 6m (microcite) i hematii mari, de peste 10m (macrocite). Prezint o zon central, palid colorat care ocup 1/3
din diametru.
-Hemoliza fiziologica a eritrocitelor are loc cand acestea sunt imbatranite in sistemul reticulo-endotelial.
-Numrul hematiilor este la brbat de 4,5 - 5 milioane/mm iar la femeie de 4 - 4,5 milioane. Creterea
numrului acestora poart denumirea de poliglobulie iar scderea de anemie. Raportul dintre masa de hematii i
volumul plasmatic se numete hematocrit (sau raport eritro-plasmatic) poate fi determinat manual sau cu
ajutorul unor instrumente electronice, este ce mai precis mijloc de determinare a unei anemii i are ca valori

medii la brbat 46%, iar la femei 42%. Hematocritul crete n poliglobulie i plasmoragii i scade n anemii i
hidremii.
Hemoglobulina - constituentul principal al hematiei - se determin cu hemoglobinometrul Sahli pe baza
aprecierii colorimetrice, cu un tub-etalon sau prin metoda fotometric.
Normal, la brbat se gsesc 16 g/100 ml snge iar la femeie 14 g/100 ml snge.
Hemoglobina scade n anemii. Relaia dintre numrul de hematii/mm i coninutul n hemoglobina se numete
valoare globular sau indice de culoare (coninutul fiecrui eritrocit n Hb) i se calculeaz mprind coninutul
hemoglobina (Hb) exprimat n procente fa de normal (100%) prin dublul primelor dou cifre ale numrului de
hematii dintr-un milimentru cub. De exemplu: dac Hb este de 16 g, ceea ce nseamn 100%, iar hematiile
5 000 000, valoarea globular este egal cu 1.
Concentraia medie n hemoglobina pe hematie, innd seama de volumul acesteia, exprim concentraia
mijlocie la sut a hemoglobinei pe hematie i se calculeaz mprind gramele de Hb la 100 ml snge prin
hematocrit. Normal: 32 - 38%; scade n anemia feripriv.
Rezistena globular - valoare care apreciaz fragilitatea eritrocitelor - se cerceteaz investignd rezistena
osmotic, adic rezistena eritrocitelor ia soluii hipotone de clorur de sodiu. Normal, hemoliza (distrugerea
hematiilor cu eliberarea Hb) ncepe la concentraie de 4,4, g%o NaCl i este complet la 3,4 g%o. n
sindroamele hemolitice scade rezistena globular 5%o) i crete hemoliza.
Viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.) este o constant biologic de mare interes n patologie. Dac se
adaug un anticoagulant (citrat de sodiu) sngelui recoltat ntr-o mic eprubet metoda Westergreen), globulele
se depun pe fundul tubului, datorit greutii lor specifice care este superioar celei a plasmei. Valorile normale
la o or sunt de 6-l2 mm la brbat i de 10 - 16 mm la femeie.
Creterea V.S.H. indic un proces evolutiv, a crui intensitate este cu att mai mare, cu ct valorile sunt mai
mari. V.S.H. depinde de proteinele sanguine i ndeosebi de fbrinogen i de alfa-globuline.
In diagnosticul anemiilor se practic i dozarea fierului seric. La 100 ml ser la brbat se gsesc lOOg, iar la
femeie 90g. Valorile cresc n ciroza pigmentar i scad n anemiile hipocrome.
Pentru aprecierea gradului de distrugere a hematiilor se dozeaz urobilina n materiile fecale. Eliminri crescute
apar n anemiile hemolitice i n anemia pernicioas (Piermer).
In unele stri patologice, n sngele periferic apar i hematii anormale: megalocite i megaloblati, n anemia
Biermer; eritroblati, n anemia hemolitic; reticulocite depind valoarea normal de 1%, n hemoragii, criza
hemolitic, tratamentul cu fier sau extracte hepatice.
In strile patologice pot aprea diferite anomalii ale hematiilor: variaii anormale ale dimensiunilor (anizocitoz
cu prezena macrocitelor sau microcitelor), deformri ale globulelor - "n par", "n virgul", "n bastona"
(poikilocitoz) -, anomalii de coloraie (policromatofilie) etc.
Evaluarea hematiilor (eritrocitelor) din punct de vedere al volumului si continutului in hemoglobina se
realizeaza prin masurarea sau calcularea urmatorilor parametrii:
-volumului eritrocitar mediu (VEM,MCV);
-hmoglobina eritrocitara medie (HEM,MCH);
-concentratia eritrocitara medie de hemoglobina (CHEM,MCHC);
-largimea distributiei eritrocitare (RDW).

Recipientul de recoltare-vacutainer cu capac mov/roz K3 EDTA;


RBC Hematiile sunt celule ale sangelui, cu forma rotunda, avand central de culoare rosu deschis si marginile
mai intens colorate. Hematiile sunt cele mai numeroase celule din sange si totodata cele mai specializate celule
ale organismului, avand rol in ransportul O2 de la plamani la tesuturi si transferul CO2 de la tesuturi la plamani
(lucru care se realizeaza prin intermediul hemoglobinei continute in hematii). Cantitatea de oxigen receptionata

de tesuturi depinde de numarul si functionarea globulelor rosii si hemoglobinei Globule roii i un limfocit
vzute la microscop
Valori normale
-barbati = 4,2-5,6 milioane pe 1 mm cub
-femei=3,7-4,9 milioane pe 1 mm cub poliglobulia defineste valorile crescute ale numarului de eritrocite ; apare
n insuficienta respiratorie, bolile cardio-pulmonare, etc. anemia defineste valorile scazute ale numarului de
eritrocite, apare n hemoragii,hemoliza, insuficienta maduvei hematogene din intoxicatii, iradiere, infectii, etc.
-Anemiile apar cand eritrocitele sunt produse prea lent sau cand pierderea lor are loc prea rapid, si duce la un
aport insuficient de oxigen in organism, fenomen numit hipoxie care poate fi generalizata sau tisulara.
Diagnosticul diferentiat facandu-se prin scaderea nr.de eritrocite, a Hb si a Ht.
Apar simptome ca paloarea mucoaselor si tegumentelor, dispnee, tahicardie, fatigabilitate (oboseala cronica) si
scaderea tolerantei la efort.
Tipuri de anemii dupa cauze si aspect variat al eritrocitelor modificate.
Reticulocitele sunt considerate celule rosii "imature"care contin acizi nucleici reziduali (ARN) si numarul
eritrocitelor reflecta capacitatea de regenerare a maduvei hematogene. Aceste hematii tinere se maturizeaza
complet in circulatia periferica in aproximativ 1-2 zile dupa ce parasesc maduva osoasa (unde stau pana la 4 zile
dupa expulzarea nucleului), timp in care pierd complet capacitatea de sinteza proteica, iar sinteza de Hb
inceteaza. Prezenta reticulocitelor constituie un indicator al activitatii medulare.
Sunt hematii tinere, prezente n circulaie n proporie de 0,5-1,5 sau 2%.
Prezint n citoplasm: ribozomi, resturi de ARN, care se evideniaz cu albastru-briliant cresyl, sub forma unei
reele de filamente i granule, colorate n albastru.

Implicatii clinice: numarul de reticulocite creste reflecta eliberarea de celule tinre din maduva hematogena in
cazul unor pierderi masive de sange sau in cazul unor afectiuni in care hematiile sunt distruse prematur, cum ar
fi anemia hemolitica, mai cresc in anelia feripriva (la 7-10 zile dupa tratamentul cu fier) sau Bierman (la 7-10
zile dupa tratamentul cu vitamina B12), anemia post hemoragica ( la 7 zile post hemoragie).
Scaderea numarului de reticulocite se intalneste in anemii aregenerative (aplastica, mieloftizica), in cazul
chimioterapiei, neoplasme osoase si anemia pernicioasa (boala autoimuna gastrica cu scaderea absorbtiei
vitaminei B12).
Hemoglobina este elementul principal al hematiilor care are rol in transportul de oxigen (oxihemoglobina) si a
dioxid de carbon (carbohemoglobina). Hemoglobina este alcatuita dintr-o componenta proteica formata din
doua perechi de lanturi polipeptidice numite globinae, fiecare dintre acestea fiind conjugat de un grup hem (un
complex al unui ion de fier cu pigment rosu numit porfirina). Fiecare gram de hemoglobina poate transporta
1,34 ml oxigen per 100 ml de sange. In circulatia sanguina formele de hemoglobina intalnite sunt:
deoxihemoglobina (HHb), oxihemoglobina (O2Hb), carboxihemoglobina (COHb) si methemoglobina (MetHb),
toate acestea fiind determinate impreuna in sangele total.
Valori normale:
- la barbati = 13-16 g la 100 ml sange
- la femei = 11-15 g la 100 ml sange scaderea hemoglobinei sub valorile de referinta determina aparitia anemiei
cresterea hemoglobinei conduce la aparitia eritrocitozei (numita si policitemie).
Hematocritul masoara raportul dintre volumul ocupat de hematii si volumul sanguin total. El depinde de masa
de hematii, de volumul mediu al hematiilor si de volumul plasmatic, astfel ca atunci cand hematiile sunt de
marime normala, modificarile hematocritului le urmeaza pe cele ale numarului de hematii.
Valori normale:
- la barbati = 40-48%

- la femei = 36-42%
Indicii eritrocitari
-sunt utilizati pentru aprecierea si incarcarea cu Hb a etritrocitelor.
-rezulta din calcul utilizand valorile obtinute ale eritrocitelor, Hb si Ht
-pot fi tereminati direct sau cu metode automate de masurare
1.VEM = Ht % sau MCV (mean corpuscular volume) indica volumul mediu al eritrocitului arata nr
eritrocite/mm3x10. Valori normale: 80 - 100 m3
Variatii patologice: valori mai mici dect 80 m3 caracterizeaza microcitele (n cazul anemiei prin deficit de
Fe, microsferocitoza) valori mai mari de 100 m3 caracterizeaza macrocitele (n cazul anemiei prin deficit de
acid folic si vitamina B12, anemia Biermer, anemia megaloblastica)
2.HEM = Hb g% sau MCH (mean corpuscular hemoglobin) reprezinta cantitatea de Hb continuta de un
eritrocit. Valori normale: 20 - 34 pg.
Variatii patologice: valori mai mici dect 20pg definesc hipocromia.
3.CEMHbE = HB g%/Ht % x 100 sau MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration)reprezinta
concentratia medie de Hb/100 ml eritrocite. Valori normale: 32 - 36 g Hb/100 ml eritrocite (normocromie).
Variatii patologice: valori < 31 g Hb/100ml eritrocite definesc hipocromia.
4.DEM sau MCD (mean corpuscular diameter) reprezinta diametrul eritrociteor mediu.
Valori normale 7,5+-0,3 .
5.GEM = 4VEM/3,14 DEM2 sau MCT (mean corpuscular thickness) reprezinta grosimea eritrocitara medie.
Valori normale 2,1+-0,3 .
6.IS = DEM/GEM indicele de sfericitate. Valori normale 3,5.
7.VDE = deviatia standard a volumului eritrocitar/VEMx100 reprezinta volumul de disributie a eritrocitelor
= RDW indicele de distributie eritrocitar (RDW red cell distribution with): reprezinta deviatia standard a
mediei volumelor eritrocitare raportate la VEM si se determina cu ajutorul histogramelor curbe de distributie
% a marimii celulelor. Masoaravariabilitatea dimensiunulor unui eritrocit pe un frotiu=anizocitora.
Valori normale: 11,5 - 14,5 %. Valori crescute arata o variatie mai mare a dimensiunilor eritrocitelor.
Variatii patologice: variabilitatea crescuta a volumului eritocitelor defineste anizocitoza (RDW crescut). Astfel,
cu ct RDW va fi mai mare, cu att anizocitoza este mai marcata.
Astfel anemiile se clasifica
-normocitare si normocrome unde DEM, VEM, HEM, CHEM au valori normale
-hipocrome si microcitare unde DEM, VEM, HEM, CHEM au valori scazute
-anemii macrocitare si megalocitare unde DEM si VEM au valori crescute
Viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.) este o constant biologic de mare
interes n patologie. Dac se adaug un anticoagulant (citrat de sodiu) sngelui recoltat
ntr-o mic eprubet metoda Westergreen), globulele se depun pe fundul tubului, datorit
greutii lor specifice care este superioar celei a plasmei. Valorile normale la o or sunt
de 6-l2 mm la brbat i de 10 - 16 mm la femeie. Creterea V.S.H. indic un proces
evolutiv, a crui intensitate este cu att mai mare, cu ct valorile sunt mai mari. V.S.H.
depinde de proteinele sanguine i ndeosebi de fbrinogen i de alfa-globuline.
In diagnosticul anemiilor se practic i dozarea fierului seric. La 100 ml ser la brbat
se gsesc lOOg, iar la femeie 90g. Valorile cresc n ciroza pigmentar i scad n anemiile
hipocrome.
Pentru aprecierea gradului de distrugere a hematiilor se dozeaz urobilina n
materiile fecale. Eliminri crescute apar n anemiile hemolitice i n anemia pernicioas
(Piermer).
In unele stri patologice, n sngele periferic apar i hematii anormale: megalocite i
megaloblati, n anemia Biermer; eritroblati, n anemia hemolitic; reticulocite depind
valoarea normal de 1%, n hemoragii, criza hemolitic, tratamentul cu fier sau extracte
hepatice.
In strile patologice pot aprea diferite anomalii ale hematiilor: variaii anormale ale
dimensiunilor (anizocitoz cu prezena macrocitelor sau microcitelor), deformri ale
globulelor - "n par", "n virgul", "n bastona" (poikilocitoz) -, anomalii de coloraie

(policromatofilie) etc.
LEUCOCITELE
WBC Leucocitele Leucocitele sau globulele albe sunt celule ale sistemului imunitar produse de maduva
osoasa si care apara organismul de boli infectioase si de corpuri straine.
Se recunosc uor dup morfologia nucleului i dup dimensiuni, diametru 10-21m, adic de 2 -3 ori mai mari
dect hematiile,
Conin n citoplasm dou tipuri de granulaii: specifice i nespecifice.
Clasificarea leucocitelor se face dup prezena granulaiilor specifice, n:
Granulocite: neutrofile, bazofile, eozinofile
Agranulocite: monocite i limfocite
Numr: 4000-8000 /mm
FORMULA LEUCOCITAR: reprezint raportarea procentual a leucocitelor, obinut dup numrarea pe frotiu
a cel puin 300 de leucocite consecutive;
Valori normale:
Granulocite neutrofile segmentate 55-65%
Granulocite neutrofile nesegmentate 1-3%
Granulocite eozinofile 2-4%
Granulocite bazofile 0-1%
Limfocite 25-35%
Monocite 5-8%
Valori normale
- la adulti = 4000-8000 pe 1 mm cub
- la copii (1-6 ani) = 4000-10000 pe 1 mm cub.
Leucocitoza (L>10000/l Leucopenie (L<4000/L) Exista diferite tipuri de celule albe care in mod normal apar
in singe: Neutrofile (PMN), Eozinofile (EO), Bazofile (BAS), Limfocite (LY), Monocite (MO).

Legend:
1.granulocit neutrofil, 2. granulocit acidofil, 3. granulocit bazofil, 4. limfocit mic, 5, 6. monocite
GRANULOCITELE
Formarea granulocitelor are loc tot n mduva osoas, din celule stem. Etapele de dezvoltare sunt: mieloblast,
promielocit, mielocit, metamielocit nesegmentat i segmentat. Dup tipul de granulaie se deosebesc granulocite
neutrofile, eozinofle i bazofile. Aceste celule au via scurt, n medie 10 ore i sunt dispuse n vase, n dou
sectoare: circulant i marginal.
Au rol principal in fagocitoza.
Neutrofilele (4 200/mm3) au nucleul polilobat, granulaii fine citoplasmatice, bogate n enzime hidrolitice i au
un rol important n fagocitoz.
Eozinoflele (200/mm3) au nucleul bilobat, granulaii mari citoplasmatice - ca icrele de Manciuria - funcii
fagocitare mai mici i nglobeaz complexele antigen-anticorp, cresc in infectii parazitare si alergii, inclusiv
medicamnentoase.
Bazofilele (50/mm3) prezint granulaii citoplasmatice mari, neregulate, negre; sunt bogate n serotonin,
heparin i histamin i joac rol n hipersensibilitatea ntrziat. Mastocitele sunt bazofile tisulare. Au rol mai
putin cunoscut, intervin in inflamatie prin eliberarea de histamina, in coagulare prin eliberarea de heparina din

granulatiile lor, sunt prezente la nivel tisular unde poarta numele de mastocite si sunt importante in reactiile
alergice.
Mduva este bogat n granulocite (65%) iar raportul eritrocite/granulocite este de 1/3. Scderea granulocitelor
(granulocitopenia) intereseaz de obicei neutrofilele i apar n febra tifoid, bruceloz, hepatita viral, paludism.
Neutroflia nsoete, aproape ntotdeauna, o infecie bacterian: supuraii colectate, tuberculoz pulmonar,
tumori maligne etc. Eozinofilie se ntlnete n bolile alergice, parazitoze, limfogranulomatoza malign.
Bazofilia este caracteristic pentru polycythemia vera i leucemia granulocitar cronic. Cnd granulocitoz
este foarte pronunat i n snge apar elemente tinere, starea se numete leucemoid. Granulocitele maligne
sunt boli medulare primitive. n practic, granulocitele, limfocitele i monocitele sunt denumite leucocite.
Numrul lor este de 5 000 - 8 000/mm3.
Numrtoarea lor (formula leucocitar sau leucograma) se face citind frotiul sanguin.
Valorile normale sunt:
Granulocite:
Neutrofile 60 - 70% 3 000 - 6 000/mm3
- segmentate 40 - 65%
- nesegmentate 2 - 5%
- eozinofle 1 - 4% 50-300 mm3
- bazofile 0 - 1% 0 - 50/mm3
Limfocite 20 - 30% 1 000 - 3 000/mm3
Monocite 2 - 6% 100-600/mm3
Creterea numrului de leucocite peste 9 000 - 10 000 se numete leucocitoz (sau hiperleucocitoz) iar
scderea sub 4 000 - 5 000, leucopenie.
GRANULOCITUL NEUTROFILE
Form sferic, (rotund pe frotiu),
Mrime: de 2 ori ct o hematie,
Nucleu segmentat format din 3-5 lobi unii ntre ei prin filamente de cromatin,
Citoplasm abundent, acidofil, care conine 2 tipuri de granulaii:
neutrofile-specifice: violete, mici, pulverulente, numeroase,
azurofile-nespecifice, reduse numeric.
1-3% din granulocitele neutrofile pot prezenta nuclei nesegmentai: n form de potcoav (metamielocite) sau
majuscul I, S, Z (stabkernige) i reprezint forme imature.

LIMFOCITELE l PLASMOCITELE
-mononucleare mici sunt de 2 feluri B si T
-sunt responsabile de apararea specifica si de raspunsul imun orientat impotriva unui anumit antigen (orice
substanta straina organismului)
-limfocitele B in prezenta antigenului plasmocitele sectreta anticorpi apare imunitatea umorala
-limfocitele T stimulate de antigenul specific sunt killer (atac direct la antigen) si helper (cresc secretia de
anticorpi de catre plasmocite) si participa la imunitatea celulara
In trecut erau considerate dou sisteme celulare distincte. Astzi se tie c sunt strns nrudite, plasmocitele
fiind ultima faz de specializare a unor limfocite. Plasmocitele, limfocitele i macrofagele alctuiesc sistemul
imunologic. Dei limfocitopoieza la adult are loc n splin i ganglionii limfatici, rezervorul de celule stern se
afl tot n mduva osoas. Organele limfatice se mpart n centrale (timusul i bursa epitelial) i periferice

(ganglioni limfatici, splin i limfocitele circulante). Timusul, care joac un rol capital n limfocitopoieza n
timpul vieii embrionare, i menine importana i n timpul vieii adulte. Dup locul unde iau natere,
limfocitele se mpart n limfocite T (timodependente), localizate n zonele paracorticale din ganglionii limfatici
i pulpa alb splenic, cu rol n imunitatea celular (hipersensibilitatea ntrziat, imunitatea de transplant,
reacia gref contra gazd) i limfocite B (bursodependente), localizate n centrii germinativi, care se transform
n plasmocite i au deci rol n imunitatea umoral (plasmocitele secret anticorpi, care sunt imunoglobuline).
Convenional, etapele de dezvoltare n seria limfatic sunt: limfoblast, prolimfocit, limfocit, mare, mijlociu i
mic, iar n seria plasmocitar: plasmoblast, proplasmocit, plasmocit. Sistemul imunologic, format din
limfocite, plasmocite i macrofage apr organismul de agresiuni externe. Imunitatea este celular - mediat de
limfocite - i umoral - mediat de plasmocite. Acestea din urm secret anticorpi, care sunt imunoglobuline
(Ig.G, Ig.A, Ig.D, Ig.M, Ig.E). Ptrunderea n organism a unui antigen duce la ncorporarea acestuia de ctre
macrofage. Antigenul prelucrat de ctre macrofag sensibilizeaz fie plasmocitele, cu producere de
imunoglobuline (imunitate umoral), fie limfocitele, cu declanarea reaciilor de imunitate celular.
Limfocitele circulante sunt n numr de 2 500/mm3. Creterea limfocitelor (limfocitoz) se ntlnete n
parotidita epidemic, varicel, hepatita viral, tuea convulsiv, neoplasme, limfoleucoz. Scderea
imunoglobulinelor (deficit imun) apare n boala Hodgkin, sarcoidoz, mielomul multiplu, boala Waldenstr rn,
leucemia limfocitar cronic.
Sistemul imunologic deine inventarul antigenic al esuturilor proprii. Dereglarea acestei funcii duce la
nerecunoaterea antigenelor proprii de ctre sistemul imunologic; astfel apar autoanticorpii (anemia hemolitic
autoimun, lupusul eritematos diseminat etc.).
Limfocitul mic: forma sferica ( rotunda pe frotiu), marime: cat o hematite, avand diamentru 6-8 cu nucleu
mare, sferic, heterocromatic, citoplasma: bazofila, redusa cantitativ, sub forma unui lizereu fin, perinuclear. Prin
activare se transforma in limfocit mijlociu sau mare.
MONOCITELE l MACROFAGELE
-sunt cele mai mari leucocite
-trec in tesuturi la 24-48 ore dupa microfage
-sunt macrofage pentru ca fagociteaza perticule de dimensiuni mari, inclusiv microfagedistruse in focarele
infectioase
Etapele de dezvoltare n seria monocitar sunt: monoblast, promonocit, monocit i macrofag. Locul de formare
este mduva osoas prin celule sterm. Nu exist rezervor de monocite n mduv. Durata de via n snge este
de 32 de ore. Monocitele sunt celule imature, ele devenind mature n esuturi, unde poart denumirea de
macrofage. Deci, monocitele i macrofagele sunt stadii funcionale ale aceluiai tip de celul. Macrofagele
poart diferite denumiri, dup locul unde se gsesc: microglie, macrofag alveolar, splenic, celul Kupffer,
melanofag, osteoclast etc. Durata lor de via este de cteva luni.
Monofagele au trei funcii importante: fagocitoza eritrocitelor lezate imunologic, component a sistemului
imunologic i rol n aprarea mpotriva tuberculozei, brucelozei etc, sunt primele responsabile de fagocitoza
(gr.=a manca). Monocitele se gsesc n snge n numr de 400/mm3. Monocitoza se ntlnete n tuberculoz,
bruceloz, febra tifoid, endocardita lent, iar scderea numrului n insuficienele medulare. Macrofagele
ncrcate cu lipide joac rol activ n ateroscleroz,
hipercolesterolemie, boala Gaucher, histiocitoza X.
Patologie serie alba
Modificari cantitative:
-leucocitoze - nr. crescut de leucocite peste 10.000 mm3
-leucopenii - nr. scazut de eucocite sub 4.000 mm3
Modificari proliferative:
-leucemiile
LEUCOCITOZA
Neutrofilia - valori neutrofile crescute fiziologic : sarcina, stres, efort fizic
- valori neutrofile crescute patologic : infectii localizate sau generalizate mai ales bacteiene,
afectiuni proliferative ca si leucemia mieloida cronica, in inflamatii, infarctul miocardic, boli de
colagen (popiartrita reumatoida),neoplasme, corticoterapie.

Euzinofilia eritrocite crescute creste in infectii parazitare cu giardioza, trichinoza, afectiuni alergice ca astm,
urticarie, rinita alergica, boala serului, reactiile alergice medicamentoase (iod, aspirne, peniciline), afectiuni
maligne, sindrom Loeffer si boli vasculare de colagen ca dermatomiozita, periarterita nodoasa.
Bazofilia bazofile crescute apare in afectiuni alergice ca astm bronsic, urticarie, soc anafilactic, inflamatii
cronice ca si colita ulcerativa si poliartrita reumatoida si in afectiuni maligne ca si LMC, policitemia vera,
mielofibroza (nu si in reactiile leucemoide).
Monocitoza monocite crescute
- infectii virale (mononuceoza infectioasa) si bacteriene (endocardita bacteriana subacuta, bruceloza, TBC)
-inflamatii cronice granulomatoase : sarcoidoza (granuloame in mai multe organe de origine necunoscuta),
enterita regionala
-afectiuni maligne La monocitare si mielomonocitare, LMC, neoplasme
Limfocitoza limfocite crescute
-infectii virile acute ca mononucleoza infectioase, parotidita epidemica, hepatite virale, tuseconvulsiva
-infectii cornice TBC, sifilis
-afectiuni endocrine ca si tireotoxicoza, insuficienta CSR
-afectiuni maligne LLC, limfoame cu descarcare periferica
Reactia leucemoida cu peucocite crescute 30.000-60.000 mm3
-Dg. Pozitiv nr. Crescut de leucocite mature si scazut de elemente tinere intermediare
(mieloblasti/promielociti, 1% si mielocite/metamielocite 5-10%)
-cauze: infectii bacteriene severe ca si meningita pneumococica, septicemia, inf.respiratorii
Afectiuni maligne cu metastaze osoase
LEUCOPENII
TROMBOCITELE
Sunt fragmente citoplasmatice; Au form de disc lenticular, cu o zon periferic omogen, palid colorat,
numit hialomer, care conine microtubuli i microfilamente, o zon central, ntunecat, numit granulomer,
format din: lizozomi, peroxizomi, granule alfa, corpi deni i mitocondrii; Nu au nucleu
Numr: 150.000-300.000 /mm
Etapele de evoluie a trombocitelor sunt: megacarioblast, promegacariocit, megacariocit granulat i egacariocit
trombocitogen. Trombocitele sunt fragmente granulate de megacariocite, iar viaa lor dureaz 10 zile.
Trombocitopoieza are loc n mduv (celule stem) i se afl sub controlul trombocitopoietinei. 2/3 din
trombocite se afl n snge i 1/3 n splin. Trombocitele sunt mici celule anucleate, cu granulaii i
echipamente enzimatic bogat. Ele joac un rol important n hemostaza, protejeaz endoteliul vascular, formeaz
cheagul alb primar, contribuie i la coagularea plasmatic i produc retracia cheagului (trombostenina). Se
gsesc n numr de aproximativ 250 000/mm3. Scderea numrului apare n leziuni medulare, splenomegalii,
factorii imunologici iar creterea - n trombocitoze i trombocitemie. Exist i alterri calitative ale
trombocitelor (trom-bastenii).
PLT Trombocitele reprezinta un tip special de celule ale sangelui cu rol important in procesul de coagulare.
Daca un pacient nu are o cantitate suficienta de trombocite in sange, poate fi supus unui risc crescut de
hemoragii si echimoze.
Valori normale: 150 000-400 000/mm cub
- cresterea numarului de trombocite conduce la trombocitoza
- scaderea numarului de trombocite conduce la trombocitopenie care este cea mai frecventa cauza de sangerare.

TROMBOCITELE Sunt fragmente citoplasmatice; Au form de disc lenticular, cu o zon periferic omogen,
palid colorat, numit hialomer, care conine microtubuli i microfilamente, o zon central, ntunecat, numit
granulomer, format din: lizozomi, peroxizomi, granule alfa, corpi deni i mitocondrii; Nu au nucleu.
Numr: 150.000-300.000 /mm

VITEZA DE SEDIMENTARE A HEMATIILOR (VSH)


Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este o prob care exprim grosimea statului de depunere a
eritrocitelor (hematiilor), exprimat n milimetrii [mm], n eprubet, ntr-un interval de o or [1h], 2 ore [2h] sau
o zi [24h] . Dup cum se tie, n plasm, eritrocitele se afl n suspensie. Dup recoltarea unei probe de snge i
depunerea ei ntr-o eprubet mpreun cu o substan anticoagulant, are loc o sedimentare a hematiilor
(eritrocitelor) care const n depunerea lor la fund, proces ce are loc simultan cu limpezirea, clarificarea probei
n partea ei superioar..
Mod de recoltare punctie venoasa cu holder+ac -vacutainer cu capac negru sau seringa de 2ml si ac de punctie
venoasa; pipete Westergreen cu stativul corespunzator; citrat de sodiu 3,8%, solutie sterila; materiale necesare
recoltarii sngelui prin punctie venoasa.
Tehnica
- se aspira n seringa solutie de anticoagulant cu care se clateste seringa, retinndu-se 0,4ml;
- se punctioneaza vena, dupa dezinfectare, si se aspira snge n seringa pna la 2 ml;
- continutul seringii se amesteca prin cateva miscari de rasturnare;
- proba se trece apoi ntr-o eprubeta din care se aspira cu pipeta Westergreen pna la diviziunea 0, astfel nct
coloana de snge sa fie continua; metoda manuala Westergren: se aseaza tubul in pozitie verticala intr-un suport
gradat milimetric si se citeste nivelul de sedimentare a hematiilor in mm dupa 1 ora; in unele teste este citit
rezultatul si dupa un interval de 2 ore, dar acesta nu furnizeaza informatii suplimentare
- se plaseaza pipeta n stativ n pozitie perfect verticala;
- citirea se face dupa o ora, iar rezultatul se exprima n mm coloana de plasma
separata de eritrocite n decurs de o ora (mm/ora).
Valori normale:
- barbat: 1 10 mm/ora;

- femeie: 2 13 mm/ora;
Variatii fiziologice:
la femei, V.S.H.-ul creste n timpul menstruatiei;
la femei, V.S.H.-ul creste n sarcina (mai ales n ultimele luni).
Variatii patologice:
Cresterea V.S.H.-ului apare n boli infectioase sau inflamatorii (pneumonii, rheumatism articular acut,
tuberculoza activa, septicemie, pielonefrite), n anemii, infarct miocardic,leucemii, neoplasme, etc.
Scaderea V.S.H.-ului apare n poliglobulii, etc.
DETERMINAREA hemoglobinei fetale in sangele matern (sange)

Definitie si caracteristici:
Acest test se efectueaz n cazul suspiciunii de hemoragie fetomatern, putnd evalua gradul extravazrii
eritrocitelor fetale n circulaia matern.
n mod normal, hematiile fetale ptrund n torentul sanvin matern prin-tr-o bre placentar ncepnd cu
sptmna 6 de gestaie.
Circa 96-98% din sarcini se asociaz cu pierderi sangvine fetale minore, de sub 2 mL.
Factorii de risc pentru apariia hemoragiei fetomaterne includ traumati-smele materne, tumorile placentare,
abruptio placentae, amniocenteza n trimestrul III, hidropsul fetal, sarcina gemelar.
Testul Kleihauer-Betke se bazeaz pe rezistena hemoglobinei fetale la aciunea acizilor.
Pentru reducerea riscurilor induse de incompatibilitatea Rh, se poate cal-cula doza adecvat de Ig Rh n funcie
de cantitatea de snge fetal ptruns n circulaia matern conform formulei:
Flacoane de ig rh = ml de snge fetal / 30
Ce indica:
Valori normale
< 1% din eritrocite
Testul este pozitiv n caz de hemoragie fetomatern, persistena ereditar a hemoglobinei fetale sau prezena
trombilor intracorionici.
Cand se efectueaza:
- anemie
- calcularea dozei de imunoglobuline Rh
- screening postpartum pentru hemoragie fetomatern
Alte informatii
Descrierea procedurii
Se preleveaz circa 7-10 mL snge venos matern ntr-o eprubet cu capac rou.
Se prepar frotiul i se introduce n baie cu acid pentru a ndeprta hemoglobina de tip adult.
Se coloreaz frotiul i se observ eritrocitele fetale (de culoare roz) i cele materne ("celule fantom").
Se numr la microscop eritrocitele fetale i se stabilete raportul eritrocite fetale / eritrocite materne.
Precauii
Probele trebuiesc obinute naintea transfuziilor! Se evit hemoliza!
Interaciuni
Prezena siclemiei determin rezultate fals pozitive.
ELECTROFOREZA HEMOGLOBINEI

Hemoglobina reprezinta elementul esential pentru principala functie fiziologica a eritrocitului: functia
respiratorie. Hemoglobina este o cromoproteina porfirinica care contine fier, in structura sa intrand o parte
proteica globina si o parte prostetica hemul. Globina difera ca structura de la o hemoglobina la alta, ea
imprimand specificitate diverselor hemoglobine cunoscute.
In cursul dezvoltarii organismului de la embrion la adult se succeda mai multe tipuri de Hb; hemoglobinele
embrionare Gower 1, Gower 2 si Portland sunt inlocuite incepand cu cea de-a 3-a luna de gestatie de catre Hb
fetala (HbF), care reprezinta 70-80% din totalul Hb la nou-nascut, dupa care sinteza sa scade rapid, ajungand la
sfarsitul primului an de viata la valori sub 2% din totalul Hb. Hb A si Hb A2 sunt caracteristice perioadei adulte
de dezvoltare; sinteza lor incepe inca din perioada fetala, iar dupa nastere ele inlocuiesc rapid Hb F. La adultul
normal, Hb A reprezinta 97-98%, HbA2 2-3%, iar HbF sub 1%1.
Lanturile polipeptidice , , si ale globinei alcatuiesc hemoglobinele fiziologice (fiecare molecula de
hemoglobina contine doua perechi de lanturi polipeptidice), lantul fiind comun celor trei hemoglobine:
HbA = 2 2
HbA2 = 2 2
HbF = 2 2.
Ca si in cazul celorlalte proteine structura spatiala a hemoglobinei precum si alte proprietati moleculare depind
de tipul si secventa de aminoacizi care intra in alcatuirea hemoglobinei. Substitutia unor aminoacizi din lanturile
polipeptidice ca urmare a mutatiilor genetice genereaza variante anormale de hemoglobina ce prezinta o
incarcare electrica diferita si in consecinta mobilitati electroforetice diferite. Pe de alta parte, scaderea ratei de
sinteza a unui tip de lant al globinei da nastere la anomalii cantitative denumite sindroame talasemice.
Metodele electroforetice sunt utilizate de rutina in screening-ul anomaliior hemoglobinei. Dintre acestea cea
mai cunoscuta este electroforeza Hb in mediu alcalin (pH 8.2-8.6) folosind ca suport de migrare gelul de
agaroza. La pH alcalin hemoglobina prezinta o sarcina electrica negativa si va migra catre anod. Prin aceasta
metoda pot fi separate si identificate hemoglobinele fiziologice HbA, HBA2, HbF si migreaza de asemenea o
serie de variante de hemoglobina, cum ar fi HbS, HbD, HbG, Hb Lepore, HbC, HbO-Arab, care genereaza
majoritatea hemoglobinopatiilor cunoscute.
La rularea fiecarui set de probe este folosit un control ce contine hemoglobinele A, F, S si C. Deoarece este
utilizata o coloratie pentru proteine si nu una pentru hem, anhidraza carbonica (enzima cu un continut crescut in
eritrocite) va fi vizualizata suplimentar in spatele benzii A2. Pentru identificarea fractiunilor Hb pozitia benzilor
obtinute este comparata cu cea a benzilor standard furnizate de materialul de control pozitia benzilor obtinute
fiind comparata cu cea a benzilor standard furnizate de materialul de control (vezi fig.1). Cuantificarea relativa
a benzilor obtinute se face prin scanarea densitometrica a gelului electroforetic1;3.

Fig. 1 Migrarea fractiunilor Hb la electroforeza in gel de agaroza la pH alcalin


Cu toate acestea electroforeza hemoglobinei in gel de agaroza la pH alcalin prezinta limitari importante:
-variatii mari in cuantificarea HbA2, ceea ce afecteaza identificarea corecta a beta-talasemiilor;
- imposibilitatea separarii HbS de HbD si a HbC de HbE si HbA2 (vezi fig.1).
Din aceste motive in laboratorul nostru se utilizeaza in prezent electroforeza capilara pentru separarea
fractiunilor Hb. Prin aceasta tehnica, complet automatizata, moleculele incarcate electric sunt separate pe baza
mobilitatii electroforetice proprii intr-o solutie tampon alcalina. Separarea se produce de asemenea si in functie
de pH-ul solutiei electrolitice si de fluxul electroosmotic.
Sistemul electroforetic este alcatuit din tuburi capilare de silica (SiO2) cu d<100 care functioneaza in paralel
ceea ce permite 7 analize simultane pentru cuantificarea unei fractiuni de Hb. Proba diluata cu solutia
hemolizanta este injectata la capatul anodic al capilarului; se aplica apoi un voltaj inalt pentru separarea
fractiunilor Hb care vor fi apoi detectate la 415 nm de catre detectorul de absorbanta plasat la capatul catodic al
capilarului. Astfel, fractiunile Hb sunt detectate direct si specific la lungimea de unda caracteristica Hb. In final,
pe ecranul analizorului vor fi afisate pozitiile potentiale ale fractiunilor Hb obtinute (identificate in zonele
denumite Z1 Z15) precum si cuantificarea acestora. Prin utilizarea unui tampon cu pH alcalin fractiunile Hb
normale sau anormale vor fi detectate in urmatoarea ordine de la catod la anod (Z1 Z15): A2 (varianta de
HbA2), C, A2/O-Arab, E, S, D, G-Philadelphia, F, A, Hope, Bart, J, N-Baltimore si H.
Electroforegramele rezultate vor fi inspectate vizual pentru a stabili daca s-a obtinut un profil normal sau
modificat (vezi fig.2,3).

Fig. 2 Electroforegrama Hb cu aspect normal (adult)

Fig. 3 Electroforegrama Hb cu aspect normal (copil de 3 saptamani)


Avantajele utilizarii electroforezei capilare sunt urmatoarele:
-cuantificare mai buna a HbA2 pentru identificarea beta-talasemiilor minore (datorita mai multor analize
simultane);
-diferentierea HbS de HbD precum si a HbC de HbE si HbA2 (aceste fractiuni co-migreaza la electroforeza Hb
in gel de agaroza in mediu alcalin);
-deoarece nu este vizualizata anhidraza carbonica pe eletroforegrama este posibila identificarea variantelor de
HbA2 in zona Z1 (detectarea unei variante de HbA2 este importanta pentru diagnosticul corect al betatalasemiilor minore deoarece se insumeaza la HbA2 normala)2.
Recomandari pentru efectuarea electroforezei de hemoglobina diagnosticul hemoglobinopatiilor si
sindroamelor talasemice a caror suspiciune este indicata de:
anemie hemolitica cronica;

criza ocluziva vasculara de cauza necunoscuta la un pacient provenit din zone cu niveluri crescute ale Hb S
si/sau Hb C;
sindrom de hidrops fetal de cauza necunoscuta3;
aspect sugestiv al hemogramei, cu microcitoza si hipocromie mai severe decat ar fi de asteptat pentru gradul
anemiei si numar de eritrocite la limita superioara a normalului sau chiar crescut, asociate cu un numar mare de
hematii in tinta si punctatii bazofile pe frotiul de sange. In aceasta situatie, pentru diferentierea de deficitul de
fier, sunt utile indicele Mentzer si indicele RDW:
Indicele Mentzer = VEM/nr. de eritrocite (x106)
>14
sugestiv pentru deficit de fier;
12-14 echivoc
<12
sugestiv pentru tara talasemica.
Indicele RDW = Indicele Mentzer x RDW (largirea distributiei eritrocitare).
< 220: sugestiv pentru talasemie;
220: sugestiv pentru anemia feripriva4.
Pregatire pacient - jeun (pe nemancate) sau postprandial (dupa mese)2.
Specimen recoltat - sange venos2.
Cauze de respingerea probei - specimen coagulat sau care a depasit perioada de stabilitate2.
Recipient de recoltare - vacutainer cu K3 EDTA2.
Cantitate recoltata - cat permite vacuumul2.
Stabilitate proba - sangele integral este stabil 7 zile la 2-8C; in nici un caz vacutainerul cu sange recoltat pe K3
EDTA nu se introduce in congelator!!! (se produce hemoliza)2.
Metoda electroforeza capilara; la fiecare rulare a probelor se utilizeaza un control HbA2 normal2.
Valori de referinta
Pentru cele 3 fractiuni fiziologice se inregistreaza variatii in functie de varsta2:
Varsta

HbA

HbA2

HbF

<2 luni

17.7-54

1.3

46-81

2-3 luni

37.1-70.6

0.4-1.9

29-61

3-4 luni

41-84

1-3

15-56

4-5 luni

68.2-88.6

2-2.8

9.4-29

5-6 luni

74.9-95.6

2.1-3.1

2.3-3.2

6-9 luni

83.5-95.8

1.9-3.5

2.3-1.3

9-13 luni

91.7-96.7

2-3.3

1.3-5

13 luni

96.7-97.8

2.2-3.2

0.5

Interpretarea rezultatelor
in -talasemia minima si minora valorile Hb A2 sunt crescute (3.2%- 7%), iar Hb F este usor crescuta (0.56%) in peste 50% din cazuri, restul fiind reprezentat de Hb A (vezi fig.4);

Fig. 4 Electroforegrama unui pacient cu beta-talasemie minor


in -talasemia intermedia, procentul de Hb A2 este variabil, iar Hb F = 20-80%;
in -talasemia majora, valorile de Hb F sunt foarte crescute, situate obisnuit intre 20-90% din totalul Hb,
restul fiind format de Hb A (valori foarte scazute) si HbA2 (valori normale sau crescute); se caracterizeaza
clinic prin tabloul clasic al anemiei Cooley;
in afara de tipurile amintite, mai exista forme de - talasemie cu valori normale de Hb A2 si Hb F silent
thalassemia cu indici eritrocitari normali si almost silent thalassemia cu indici eritrocitari modificati) care
pot fi puse in evidenta prin tehnici de genetica moleculara3;5;
-talasemia rezulta din deletia genelor si cu mentinerea integritatii genelor , in timp ce in A-talasemia
se inregistreaza deletia genelor A, si cu mentinerea integritatii genei G; heterozigotii prezinta un tablou
hematologic similar -talasemiei minore dar la electroforeza Hb, procentul de Hb A2 tinde sa fie redus la
jumatate iar Hb F este persistent crescuta intr-o proportie de 5-20%; homozigotii prezinta un fenotip similar talasemiei intermedia iar electroforeza evidentiaza Hb F intr-un procent de aproape 100%; testarea genetica
confirma diagnosticul3;
Hb Lepore este o hemoglobina anormala, in care lanturile sunt normale, iar lanturile non- au o structura
asemanatoare lanturilor la capatul N-terminal si lanturilor la capatul C-terminal. Sindromul Lepore, foarte
asemanator clinic in forma sa heterozigota cu -talasemia minora, se caracterizeaza prin prezenta Hb Lepore
intr-un procent de 5-10 %, cu o pozitie asemanatoare HbD la electroforeza capilara (in zona Z6); in forma
homozigota, asemanatoare clinic cu anemia Cooley, Hb Lepore reprezinta 10-20%, restul fiind format de HbF
(Hb A si Hb A2 lipsesc in totalitate)1;2;
persistenta ereditara de Hb F este o entitate asimptomatica clinic si hematologic, caracterizata prin valori
crescute de Hb F, la heterozigoti Hb F = 15-30%, iar la homozigoti se poate ajunge pana la 100% Hb F, in afara
oricarui semn de boala5;
in forma heterozigota de siclemie (sickle cell trait), electroforeza capilara evidentiaza o Hb anormala in Z5,
Hb S, in proportie de 25-45%, Hb A2 fiind in cantitate normala, iar restul fiind reprezentat de Hb A (vezi fig.5);
cei mai multi pacienti cu tara de siclemie sunt asimptomatici, cu un frotiu de sange normal sau usor modificat
(microcitoza sau hematii in tinta); coexistenta tarei Hb S cu anumite tipuri de talasemii sau alte
hemoglobinopatii modifica tabloul clinic si hematologic precum si electroforeza Hb2;3;

Fig. 5 Eletroforegrama unui pacient cu forma heterozigota de siclemie


in forma homozigota de siclemie (sickle cell anemia), electroforeza Hb indica prezenta Hb S in proportie de
90-95%, restul fiind reprezentat de Hb A2 si Hb F; tabloul hematologic este normal la nastere si incepe sa se
modifice dupa varsta de 6 luni, pe masura ce Hb F este inlocuita de Hb S3;
in hemoglobinopatia C, la electroforeza Hb in gel de agaroza in mediu alcalin, HbC se izoleaza ca o fractie
anormala, cu migrare foarte lenta, pe linia Hb A2, in aceeasi pozitie cu Hb E si Hb OArabia, intr-un procent de
38-44%laheterozigoti; pentru diferentierea Hb C de Hb E si Hb OArabia este necesara efectuarea electroforezei
la un pH acid (6-6.2); la electroforeza capilara HbC este identificata separat in Z2 (vezi fig.6)1;2; prezenta tarei
Hb C nu prezinta semnificatie clinica insa este importanta in consilierea genetica a cuplurilor; homozigotii
pentru Hb C (boala hemoglobinei C) prezinta urmatoarele caracteristici: anemie usoara/medie cu microcitoza
marcata, numeroase hematii in tinta pe frotiul de sange periferic, iar la electroforeza hemoglobinei se izoleaza
Hb C in proportie de 95%, restul fiind reprezentat de Hb A2 si Hb F3;

Fig. 6 Electroforegrama unui pacient cu forma heterozigotade hemoglobinopatie C


in - talasemia minora nu exista modificari procentuale ale Hb A, Hb A2 si Hb F, iar electroforeza de Hb
apare normala la subiectul adult heterozigot, insa dublu heterozigotii realizeaza boala Hb H, cu aspect clinic
de talasemie intermedia; la electroforeza Hb in gel de agaroza la pH alcalin se poate evidentia o fractiune
anormala cu migrare rapida (cea mai apropiata de anod) in timp ce la electroforeza capilara se detecteaza o
fractiune anormala in pozitia Z15 (vezi fig.7) corespunzatoare Hb H (5-30%). Pe frotiul de sange colorat
supravital pot fi observate incluziile HbH (precipitatele de lanturi ), intr-un procent ridicat de eritrocite (3590%) cu aspect caracteristic de minge de golf1;2. Genetica moleculara asigura insa diagnosticul de certitudine
al tuturor formelor de - talasemie3.

Fig. 7 Electroforegrama unui pacient cu boala Hb H


Limite si interferente
Transfuziile de sange pot dilua o eventuala hemoglobina anormala, pentru o perioada de 3-4 luni, interferand cu
rezultatele electroforezei5.
Hiposideremia poate determina obtinerea de valori fals scazute pentru Hb A2; daca exista o neconcordanta intre
rezultatul obtinut pentru HbA2 si suspiciunea clinica de betatalasemie minor, pacientul va fi tratat cu fier, pana
la normalizarea sideremiei, apoi se va repeta electroforeza de hemoglobina3.
Interferente analitice: in probele de sange care au depasit perioada de stabilitate se produce o degradare
progresiva a fractiunilor Hb ceea ce poate afecta profilul electroforetic2.
IMUNOHEMATOLOGIE
1. Grup sanguin OAB (Beth Vincent, Simonin)
Informatii generale
La om au fost identificate 26 sisteme de grup sanguin cu 228 antigene; un sistem de grup sanguin consta din
unul sau mai multe antigene guvernate de o singura gena sau de un complex de doua sau mai multe gene strans
legate intre ele. De asemenea au fost identificate si alte antigene care nu au fost atribuite sistemelor stabilite.
Antigenele eritrocitare pot fi proteine, glicoproteine sau glicolipide. Majoritatea sunt sintetizate de eritrocit,
totusi unele antigene, cum ar fi cele apartinand sistemului Lewis, sunt adsorbite din plasma pe membrana
eritrocitara. Unele antigene sunt specifice eritrocitelor, in timp ce altele sunt intalnite si pe alte celule din
organism. Cunoasterea grupelor sanguine este esentiala pentru terapia transfuzionala. Astfel indivizii care nu

prezinta anumite antigene eritrocitare pot produce aloanticorpi atunci cand sunt expusi la sange care contine
aceste antigene in transfuziile cu produse de sange sau in timpul sarcinii. Anticorpii care interactioneaza cu
antigenele eritrocitare produc reactii transfuzionale hemolitice imediate sau intarziate si boala hemolitica a nounascutului4.
Sistemul de grup sanguin ABO reprezinta cel mai important sistem de grup sanguin deoarece: cand antigenele
nu sunt exprimate pe suprafata eritrocitelor, anticorpii corespunzatori sunt intotdeauna prezenti in plasma,
stimulii pentru productia de anticorpi fiind reprezentati de o varietate de factori de mediu, cum ar fi bacteriile
(ex.: E. coli), care exprima pe suprafata structuri aproape identice carbohidratilor ABO; anticorpii formati
reprezinta un amestec de IgM (predominant) si IgG, activi la 37C si capabili sa activeze complementul, iar
densitatea mare de situsuri antigenice de pe membrana eritrocitara permite legarea unui numar mare de
anticorpi ducand, in cazul transfuzarii de sange incompatibil in sistemul ABO, la reactii transfuzionale
hemolitice acute2;4.
Exista trei gene alele in sistemul ABO (A, B si O) cu transmitere mendeliana; A si B sunt alele codominante, iar
O este o alela recesiva. Aceste trei gene determina patru fenotipuri: A, B, AB si O, indivizii cu fenotip A sau B
putand fi heterozigoti (AO, respectiv BO) sau homozigoti (AA, respectiv BB). Antigenele sistemului ABO sunt
localizate pe lanturi oligozaharidice care fac parte din glicosfingolipide. Genele sistemului ABO nu codifica
direct antigenele, ci enzime care adauga zaharuri specifice la un substrat din membrana eritrocitara (substanta
H): N-acetil-galactozamina pentru gena A si galactoza pentru gena B; alela O codifica o transferaza
nonfunctionala, astfel ca nici un zahar specific nu este atasat membranei eritrocitare. Gena H codifica o fucoziltransferaza care adauga grupari de L-fucoza la galactoza terminala a lanturilor oligozaharidice, rezultand
substanta H. O alela rara mostenita uneori in locusul H este h, care codifica o transferaza nonfunctionala. La
homozigotii hh (fenotipul Bombay) substanta H nu este prezenta pe suprafata eritrocitelor, iar transferazele A si
B, chiar daca sunt prezente, nu pot adauga zaharurile specifice care determina specificitatea antigenica A sau B.
Relevanta clinica a fenotipului Bombay este capacitatea acestor indivizi de a forma nu numai anti-A si anti-B,
dar si anti-H, ceea ce face dificila gasirea de sange compatibil pentru transfuzii, numai sangele de la un individ
cu fenotip Bombay fiind compatibil, iar acesta este extrem de rar. Mutatii ale genelor A si B rezulta in substitutii
de aminoacizi la nivelul transferazelor, care se traduc in expresia slaba a antigenelor A si B, clasificate ca
subgrupe, cele mai comune fiind asociate cu gena A, A1 si A2. Subgrupele A si B sunt relevante clinic la
donatorii de sange, deoarece, datorita expresiei slabe a antigenului, pot fi fenotipate ca apartinand grupului O si,
transfuzate la un primitor cu grup O, pot duce la hemoliza intravasculara2;4.
Toti indivizii imunocompetenti produc anticorpi naturali (izoaglutinine sau izohemolizine) fata de antigenele de
grup ABO(H) lipsa. Anti-A si anti-B sunt de obicei detectabili la 3-6 luni dupa nastere, iar la varsta de 5 ani
titrul anticorpilor atinge maximul si se mentine in toata perioada adulta. Titrul anticorpilor IgM poate scadea
gradual cu varsta avansata. Anticorpii anti-A si anti-B sunt prezenti si la cei cu variante A sau B slabe. Nounascutii nu au de obicei o cantitate semnificativa de anti-A si anti-B in plasma, cu exceptia celor nascuti din
mame aloimunizate, la care pot fi prezenti in circulatie anticorpi IgG de la mama care au traversat placenta.
Anticorpii ABO nu reprezinta o cauza majora de boala hemolitica a nou-nascutului datorita inhibitiei
anticorpilor de substantele A si/sau B solubile prezente in sange precum si antigenelor A sau B prezente pe alte
celule in afara eritrocitelor; de asemenea afinitatea de legare a anticorpilor fata de molecule de zaharuri este mai
slaba decat cea a anticorpilor fata de molecule proteice, cum ar fi antigenul D4. Hemoliza apare mai probabil
daca mama este grup O, cu copil grup A2.
Hematiile conin substane numite aglutinogene, iar plasma substane numite aglutinine, care sunt anticorpi
naturali, denumii i izoanticorpi. Dup repartiia aglutinogenelor i aglutininelor se deosebesc patru grupe
sanguine.
Grupa Aglutino gen Aglutinin
Doneaz snge
Primete
snge de la
0 (I) - ab Toi 0
A (II) A b Ai AB Ai 0
B (III) B a B i AB B i 0

AB (IV) AB - AB Toi
Cei din grupa 0 (I) se numesc donatori universali, iar cei din grupa AB (IV) primitori universali. n afara acestor
antigene se mai cunoate i factorul Rhesus, antigen care se gsete la aproximativ 85% din oameni. Dac nu se
respect grupele sanguine, n cursul transfuziilor pot aprea accidente de hemoliz, uneori mortale. Accidente
hemolitice mai pot aprea i la nou-nscutul al crui tat este Rh-pozitiv, i mama Rh-negativ.
GRUPELE SANGUINE HEMOLIZA
Hematiile conin substane numite aglutinogene, iar plasma substane numite aglutinine,
care sunt anticorpi naturali, denumii i izoanticorpi. Dup repartiia aglutinogenelor
i aglutininelor se deosebesc patru grupe sanguine.
Grupa Aglutinogen
Aglutinin
Doneaz snge
Primete snge de la
0 (I) - ab Toi 0
A (II) A b Ai AB Ai 0
B (III) B a B i AB B i 0
AB (IV) AB - AB Toi
Cei din grupa 0 (I) se numesc donatori universali, iar cei din grupa AB (IV) primitori
universali. n afara acestor antigene se mai cunoate i factorul Rhesus, antigen care se
gsete la aproximativ 85% din oameni. Dac nu se respect grupele sanguine, n cursul
transfuziilor pot aprea accidente de hemoliz, uneori mortale. Accidente hemolitice mai
pot aprea i la nou-nscutul al crui tat este Rh-pozitiv, i mama Rh-negativ. Hemoliza
este ns i un fenomen normal. Durata vieii unei hematii fiind de 120 de zile, n
fiecare zi se distruge aproximativ o sutime din numrul total al eritrocitelor, eliberndu-se
hemoglobina. n strile patologice, hemoliz se exagereaz. Cnd hemoliz este brutal,
apar anemii acute i tubulonefrite acute; cnd este lent, apar anemie i icter: icter
hemolitic sau anemie hemolitic. Diagnosticul de anemie hemolitic acut se bazeaz pe
asocierea scderii brutale a hematiilor cu hemoglobinurie i tubulonefrit. Semnele de
laborator ale hemolizei se grupeaz n dou categorii:
- unele sunt comune oricrei hemolize: hiperbilirubinemie indirect, urobilinurie i
reticulocitoz,
- altele sunt specifice unei forme. Astfel, n caz de fragilitate globular scade
rezistena osmotic a hematiilor; n caz de hemoliz prin substane plasmatice se pun n
eviden n snge hemolizine (testul Coombs pozitiv).
Examenul clinic este foarte important n bolile sngelui i ale organelor hematopoietice.
Interogatoriul trebuie s precizeze profesia bolnavului (o intoxicaie profesional
poate fi cauza unei boli de snge), medicamentele primite (Aminofenazona, Alindorul,
Rheopyrinul, sulfamidele, Metiltiouracilul etc. deprim mduva).
Simptomele prezentate de bolnav sunt de asemenea utile stabilirii diagnosticului:
astenia intens sugereaz o leucoz; slbire exagerat, o neoplazie; hemoragiile, o
anemie; hemoragiile care nsoesc o adenopatie, o leucoz acut. Paloarea evoc o
anemie; hiper-coloraie, o poliglobulie; elementele purpurice, diateza hemoragic.
Adenopatia se ntlnete frecvent n bolile sngelui (boala Hodgkin, leucoze,
mononucleoze infecioase), n cancer, sifilis, tuberculoz etc. i aspectul ganglionilor
ofer informaii: adenopatia tuberculoas este moale, cea din boala Hodgkin este ferm i
de obicei unilateral, n neo-plazii este dur iar n leucemia limfoid bilateral simetric
i voluminoas; adenopatia axilar se ntlnete n procese inflamatorii ale membrului
toracic, boala Hodgkin, neoplasme (bronice la brbat i de sn la femeie); adenopatiile
inghinale sunt uor de recunoscut, fiind superficiale. Dup etiologie pot fi inflamatorii
(pornind de la o inflamaie a membrului pelvian, a organelor genitale sau a regiunii
anale), tuberculoase, secundare unui cancer al rectului, veneriene etc. Adenopatiile
generalizate se ntlnesc de obicei n boala Hodgkin (predomin n regiunea cervicoaxilar),
leucoz limfatic (simetrice i voluminoase) i boala Bril-Symmers.
Splenomegalia (mrirea de volum a splinei) nsoete de asemenea numeroase boli de

snge i boli ale sistemului reticulohistocitar. Diagnositcul bolilor sngelui i ale


organelor hematopoietice se bazeaz n mare msur pe explorri de laborator:
hemogram, mielogram, timp de sngerare i de coagulare. Uneori sunt indispensabile
ns i alte examene: electroforeza, puncia-biopsie ganglionar, puncia splenic.

Recomandari pentru determinarea grupului sanguin ABO2


inaintea unei transfuzii;
inaintea unei proceduri invazive sau chirurgicale potential asociate cu complicatii hemoragice care ar putea
necesita transfuzii;
monitorizarea imunohematologica antepartum si postnatala a mamei si copilului;
la donatorii de sange;
pentru compatibilitatea de grup ABO in transplantul de rinichi si inima.
Pregatire pacient nu este necesara o pregatire prealabila; sunt utile informatii asupra unor tratamente
perfuzabile cu solutii macromoleculare efectuate premergator determinarii, transfuzii in ultimele 120 zile, boli
infectioase cu germeni Gram negativi cu/fara septicemie, boli maligne (carcinom, limfom, mielom) 3.
Specimen recoltat - a) sange capilar din pulpa degetului; b) sange venos3.
Recipient de recoltare b) vacutainer fara aditivi sau gel activator (capac rosu sau incolor)3.
Cantitate recoltata - b) cat permite vacuumul3.
Cauze de respingere a probei - specimen puternic hemolizat3.
Stabilitate proba - testul se efectueaza imediat, daca acest lucru nu este posibil, proba se pastreaza 48 ore la 28C3.
Prelucrare necesara dupa recoltare - dupa coagularea completa la temperatura camerei se indeparteaza serul si
cheagul. Din hematiile ramase se prepara o suspensie 10% in plasma proprie sau in ser fiziologic1;3. Pentru
metoda de aglutinare pe carduri se prepara o suspensie de 5% hematii in mediu special de suspensie.
Metoda de determinare in laboratoarele Synevo se efectueaza metoda directa/globulara (Beth-Vincent) de
determinare a grupului sanguin ABO utilizand seruri anti-A, anti-B si anti-AB, cu urmatoarele variante:
- hemaglutinare pe placa3. Se utilizeaza doi martori: martor AB (hematiile pacientului cu ser AB) si martor
auto (hematiile si serul propriu)1.
- aglutinare si gel-filtrare pe carduri cu microtuburi ce contin un gel impregnat cu reactivul specific antigenului
eritrocitar de determinat (anticorpi monoclonali murini sau umani) test direct de grupaj ABO si de
determinare a Ag RH1( D) si a Ag RH 1,2,3 ( DCE)3.
La fiecare rulare a probelor se utilizeaz un sange de control de grup si Rh cunoscute3.
Limite si interferente
Rezultatul determinarii grupului de sange trebuie citit de doua persoane si trebuie eventual confirmat pe o a
doua proba de sange1;2.
Pentru metoda de aglutinare pe carduri o reactie pozitiva se valideaza numai daca microtubul de control este
negativ. Reactia pozitiva se apreciaza in functie de dispersia aglutinatelor in microtub de la + la ++++.
Erori de citire datorate greselilor de tehnica:
- sticlarie murdara; contaminare bacteriana;
- prezenta de microcheaguri (falsa aglutinare);

- nu se respecta: proportiile hematii/ser, ordinea de picurare a serurilor hemotest (aglutinari contradictorii),


timpul de citire citire tardiva: margini uscate (falsa aglutinare), citire precoce (lipsa aglutinarii sau aglutinare
slaba).
Erori datorate hematiilor
False aglutinari
a) Prezenta rulourilor (pseudoaglutinarea): utilizarea de solutii macromoleculare (Dextran, HES), tulburari de
coagulare, probe de sange incomplet coagulate, hiperfibrinogenemia, produsi de degradare a fibrinei, agenti
fibrinolitici, disproteinemia, paraproteinemia, crioglobulinemia, cresterea reactantilor de faza acuta,
medicamente (doze mari de heparina, sulfat de protamina), factori reumatoizi, cresterea colesterolului,
bilirubinei, leucocitoza, enzime leucocitare2. Martorul AB este pozitiv; spalarea hematiilor permite efectuarea
corecta a probei globulare1.
b) Autoaglutinarea
Prezenta de aglutinine la rece (martorul auto este pozitiv). Proba de sange si reactivii se preincubeaza la 37C,
iar testarea se efectueaza la cald2.
Hematii acoperite de aloanticorpi: nou-nascut din sarcina incompatibila (in sistemul Rh, ABO),
pacient transfuzat cu sange incompatibil.
Determinarea grupului sanguin pe sange recoltat din cordonul ombilical: gelatina Wharton, substanta
macromoleculara care inconjoara eritrocitele, da aspect de pseudoaglutinate. Pentru indepartarea ei este
necesara spalarea hematiilor de cel putin 6 ori inaintea determinarii1.
Prezenta complexelor imune medicamentoase.
c) Poliaglutinarea
In septicemiile cu bacilli Gram negativi sunt expuse criptoantigene (T), prin actiunea enzimatica a agentilor
bacteireni, recunoscute de anticorpi (anti-T) prezenti in majoritatea serurilor umane2. Martorul AB este pozitiv1.
Aglutinari absente sau slabe sau aspect de dubla populatie: aglutinarea nu este totala, cu prezenta de hematii
libere (aglutinatele apar pe un fond roz)1;2:
sange vechi;
antigene slabe: nou-nascuti, prematuri;
subgrupe A sau B slabe;
atenuarea antigelor (in leucemii, limfoame, boala Hodgkin);
pacient cu grup A sau B transfuzat cu sange grup O, hemoragie materno-fetala;
prezenta in cantitate mare de substanta A sau B in plasma (cancer de stomac, pancreas) care neutralizeaza
anticorpii test (hematiile trebuie spalate pentru indepartarea acestora);
prezenta unei chimere sau mozaic (exceptional, ex.: post-alotransplant medular).
Antigen D (antigenul Rh ): daca se afla pe suprafata hematiilor unei persoane, atunci aceea persoana are Rh (+);
absenta lui de pe hematiile unei persoane insemna ca persoana respectiva are Rh (-) .
Anticorp anti Rh de tip Ig M: se formeaza la primul contact cu antigenul Rh si fiind molecule mari nu pot traversa
placenta
Anticorpi anti Rh de tip IgG: sunt molecule mici care pot traversa placenta si care inlocuiesc in timp functia anticorpilor
de tip IgM
Izoimunizarea: apare atunci cand hematiile fetale Rh (+) au intrat in circulatia materna si s-au format anticorpi anti Rh.

Conditiile de aparitie a incompatibilitatii in sistemul Rh:


Rh-ul este transmis pe linie paterna, deci fatul va avea Rh-ul tatalui. Problemele pot aparea in conditiile in care
mama are Rh negativ (-) iar tatal are Rh-ul pozitiv (+), deci implicit avem o mama cu Rh (-) ce poarta un fat cu

Rh (+). Nu apare incompatibilitatea in sistemul Rh in urmatoarele situatii :

Cum apare incompatibilitatea in sistemul Rh?


In timpul sarcinii exista doua sisteme circulatorii distincte: cel matern si cel fetal, astfel incat hematiile din
sangele fetal nu vor intra in sistemul circulator al mamei. Trebuie remintit ca sangele fetal este purtator de
antigen D ( antigen Rh ), pe cand in circulatia materna antigenul Rh este absent. In cazul in care hematiile
purtatoare de antigen D intra in circulatia materna (in cazul chiuretajelor uterine dezlipirea de placenta, sarcina
ectopica, hematom decidual , avorturi spontane, etc), sistemul imun matern nu va recunoaste antigenul D si va
reactiona prin formarea de anticorpi anti Rh, care initial vor fi de tip IgM, apoi de tip IgG. Anticorpii anti Rh de
tip IgM se formeaza la primul contact cu antigenul D si au o greutate moleculara mare, deci nu vor trece de
bariera placentara. In schimb, anticorpii anti Rh de tip Ig G ( care se vor forma la urmatoarele contacte cu
antigenul D ) au o greutate moleculara mica, deci vor putea trece de bariera placentara.

Test Coombs direct


Sinonime test antiglobulinic direct.
Informatii generale
Demonstrarea prezentei de imunoglobuline sau a complementului pe suprafata hematiilor sustine diagnosticul
de distructie eritrocitara mediata imun6.
Exista doua clase majore de anticorpi care reactioneaza cu eritrocitele. Anticorpii completi sau salini
aglutineaza eritrocitele suspendate in solutie salina; acestia sunt de obicei de tip IgM (cel mai bun exemplu de
aglutinare salina la temperatura camerei este cea utilizata in grupajul ABO). In vivo anticorpii IgM fixeaza
complementul si produc hemoliza imediata intravasculara. Anticorpii care nu reactioneaza vizibil in mediu salin
si produc reactii de aglutinare numai prin utilizarea de tehnici speciale sunt numiti aglutinine incomplete si sunt

de obicei de tip IgG (cel mai bun exemplu sunt anticorpii anti-Rh, care, daca sunt prezenti in serul primitorului
de sange incompatibil, produc o reactie hemolitica transfuzionala intarziata, extravasculara)3.
Pentru a certifica faptul ca hematiile unui pacient sunt invelite (sensibilizate) cu imunoglobuline, complement
sau ambele, se adauga la o suspensie de eritrocite provenite de la pacient antiser cu reactivitate fata de
moleculele de Ig si/sau complement umane, care va determina aglutinarea acestora. Initial testarea se face su
antiseruri polispecifice, care contin anti-IgG, anti-C3d si ocazional si activitate anti-lant usor. Reactivii
monospecifici diferentiaza in continuare intre IgG, C3d, existand si seruri monospecifice pentru C3b, C4b, C4d
si lantul greu al IgG. Antiseruri specifice pentru IgM sau IgA sunt rar utilizate, deoarece IgM nu mai sunt gasite
de obicei inca atasate pe suprafata celulara, iar IgA sunt foarte rar intalnite pe suprafata eritrocitelor6.
Utilizand sange recoltat pe EDTA sau pe citrat activarea in vitro a complementului de catre autoanticorpii la
rece benigni este inhibata. Spalarea eritrocitelor indeparteaza globulinele solubile sau atasate nespecific, ceea ce
permite detectia imunoglobulinelor si factorilor complementului specific legate de eritrocite in vivo4.
Recomandari pentru efectuarea testului Coombs direct
investigarea reactiilor transfuzionale acute sau intarziate (demonstrarea fixarii pe suprafata eritrocitelor de la
donator a aloanticorpilor prezenti in serul pacientului);
suspiciune de hemoliza autoimuna;
boala hemolitica a nou-nascutului;
hemoliza imuna indusa de medicamente;
atunci cand martorul auto efectuat in cadrul grupajului sanguin, screening-ului prezentei de aloanticorpi si
testelor de compatibilitate este pozitiv4.
Pregatire pacient - nu este necesara o pregatire prealabila5.
Specimen recoltat - sange venos5.
Recipient de recoltare vacutainer cu K3-EDTA5.
Cantitate recoltata - cat permite vacuumul5.
Cauze de respingere a probei - specimen coagulat5.
Stabilitate proba - testul se efectueaza imediat, daca acest lucru nu este posibil, proba se pastreaza 48 ore la 28C5.
Prelucrare necesara dupa recoltare - o parte din eritrocite se spala de trei-patru ori cu solutie salina normala,
urmata de prepararea unei suspensii eritrocitare in ser fiziologic steril 5%1;5.
Metoda de determinare hemaglutinare pe lama5.
In laboratoarele Synevo se utilizeaza urmatoarele metode:
-hemaglutinare pe lama cu antiglobulina umana polispecifica
-aglutinare si gel-filtrare pe carduri cu microtuburi ce contin reactivi monospecifici anti-IgG si anti-C3d.
Valori de referinta negativ.
Interpretarea rezultatelor
In cazul metodei de hemaglutinare pe lama rezultatul se raporteaza negativ/pozitiv in functia de
absenta/prezenta aglutinatelor eritrocitare.
Pentru metoda de aglutinare pe carduri o reactie pozitiva se valideaza numai daca microtubul de control este
negativ. Reactia pozitiva se apreciaza in functie de dispersia aglutinatelor in microtub de la + la ++++, astfel :
rezultat pozitiv ( ++++) ; rezultat slab pozitiv ( + pana la +++ ) ; rezultat negativ ( ). De asemenea, in
cazul unui rezultat pozitiv se va raporta specificitatea anti-IgG si/sau anti-C3d.

Test Coombs direct pozitiv se asociaza cu urmatoarele entitati2;3;4;6:

Afectiune

Tipul Ac

Specificitatea TCD

Boala aglutininelor la rece primara


AutoAc tip IgM, de obicei
C3 (IgM disociaza
(idiopatica) sau secundara (asociata cu
monoclonali (rar IgG sau IgA), de pe eritrocite si nu
macroglobulinemie Waldenstrm si alte boli
cu specificitate anti-I/i, rar Pr
sunt detectabile)
limfoproliferative, mononucleoza infectioasa,
infectii cu Mycoplasma pneumoniae etc.)
Hemoglobinuria paroxistica la rece
AutoAc tip IgG policlonali, cu C3 (IgG disociaza
acuta/tranzitorie (asociata cu boli infectioase) specificitate anti-P (Ac Donath- de pe eritrocite la
si cronica, idiopatica sau asociata cu sifilisul
Landsteiner)
cald)
tardiv sau congenital
Anemia hemolitica imuna cu autoanticorpi la IgG1, mai rar IgG3, ocazional in
cald idiopatica sau secundara (asociata cu boli asociere cu IgA sau IgM, de tip
autoimune, boli limfoproliferative, infectii,
panaglutinine
tumori, sarcina, deficiente imune congenitale
sau dobandite)

IgG si/sau C3

Anemia hemolitica cu autoanticorpi la cald si


rece

Ig M si IgG

IgG+C3

Anemia hemolitica imuna indusa


medicamentos (penicilina in doze mari,
cefalosporine, quinidina, -metildopa etc.)

Ac tip IgG cu specificitate


diferita in functie de tipul de
medicament

IgG sau C3,


ocazional IgG+C3

Boala hemolitica a nou-nascutului

AloAc tip IgG, cu specificitate


diferita in functie de tipul
incompatibilitatii materno-fetale:
anti-D, anti-c, anti-K1, anti-Fya
etc.

Reactii transfuzionale imediate

AloAc IgM, mai rar IgG, de


obicei anti-A sau anti-B, mai rar
anti-Jka, anti-K, anti-Fya

Reactii transfuzionale intarziate

AloAc IgG anti-D etc.

Limite si interferente4;6
spalarea inadecvata a celulelor si concentratia mare de imunoglobuline in serul pacientului influenteaza testul.
In cazul obtinerii unui rezultat pozitiv trebuie luate in considerare urmatoarele posibilitati:

profilaxie antepartum la mama cu imunoglobuline anti-D;


prezenta de autoanticorpi la cald benigni, fara actiune hemolitica;
modificari ale membranei eritrocitare induse de medicamente (ex.: cefalosporine) cu adsorbtia nespecifica de
proteine;
adsorbtia nespecifica de globuline asociata cu hipergamaglobulinemia sau paraproteinemia;
activarea in vitro a complementului de catre autoanticorpi la rece benigni (ca de exemplu in sangele coagulat
dupa racire);
poliaglutinare, daca sunt expuse criptoantigene (T), iar reactivul este contaminat cu anti-T.

3. Imunofenotipare limfocitara-autoimunitate
Informatii generale
Mecanismele autoimunitatii
Afectiunile autoimune apar frecvent (afecteaza mai mult de 5% din indivizi), avand un impact semnificativ
asupra morbiditatii si mortalitatii in populatia umana. Bolile autoimune sunt definite ca afectiuni in care
raspunsul imun fata de anumite autoantigene sta la baza afectarii tisulare ce apare in aceste situatii.
Bolile autoimune pot fi atat specifice fata de un anumit tip de tesut (de exemplu, tiroida, celulele pancreatice),
cat si sistemice, afectand tesuturi multiple. Complexitatea acestor afectiuni este foarte mare, acestea avand
implicatii genetice, fenotipice si kinetice. Adesea exista o perioada lunga de timp (saptamani sau luni) intre
debutul simptomelor si aparitia fenotipului diagnostic, expresia bolii putand varia in timp la acelasi individ. In
ciuda acestei complexitati exista o legatura stransa intre fenotipul clinic si tintele raspunsului autoimun, ceea ce
a facut ca autoanticorpii sa fie folositi pentru diagnostic si prognostic (de exemplu, anticorpii anti-tiroid
peroxidaza in tiroidita autoimuna, anticorpii anti-Sm pentru LES, anticorpii anti-topoizomeraza-1 in formele
difuze de sclerodermie).
Raspunsul imun are caracterul imunitatii dobandite (care in mod normal este directionata impotriva antigenelor
exogene) la care tinta este reprezentata de autoantigene. Substratul molecular este reprezentat de afectarea
discriminarii intre self si nonself, mecanism ce poate fi mediat atat de anticorpi cat si de celulele T, dar
asocierea frecventa cu un anumit tip de HLA sugereaza ca in patogeneza acestor afectiuni este de obicei
implicat mecanismul discriminarii self/nonself mediat de celulele T.
Etapele dezvoltarii autoimunitatii
Caracteristicele autoanticorpilor in afectiunile autoimune:
- unii anticorpi preced cu mult timp (ani) aparitia simptomelor (de exemplu, anticorpii antinucleari,
antifosfolipidici si, in mai mica masura, anti-DNA in LES, anticorpii anti-CCP in artrita reumatoida);
- unii anticorpi apar cu putin timp inainte de debutul manifestarilor bolii (de exemplu, anti-Sm si anti-RNP in
LES);
- in anumite situatii exista o asociere stransa intre autoanticorpii specifici si fenotipul clinic (de exemplu,
anticorpii anti-topoizomeraza-1 sunt asociati cu sclerodermia difuza si boala pulmonara interstitiala).
Studiile efectuate cu privire la momentul aparitiei autoanticorpilor in LES fata de debutul simptomelor au dus la
incadrarea lor in doua grupe, astfel: markeri de initiere a bolii (cei cu aparitie precoce) si markeri de propagere a
bolii (cei asociati cu boala clinica).
Ca urmare, se considera ca boala autoimuna evolueaza in patru etape:

1. Susceptibilitatea apare inaintea bolii si rezulta dintr-un complex de evenimente care vor permite ulterior
manifestarea autoreactivitatii, prin afectarea echilibrului imun. Susceptibilitatea presupune urmatoarele
mecanisme:
inductia incompleta a tolerantei in timus fata de autoantigenele exprimate in periferie (de exemplu, deficitul de
AIRE autoimun regulator reprezinta cauza sindromului poliendocrin autoimun tip I);
afectarea mecanismelor de clearance a celulelor apoptotice si de producere a citokinelor anti-inflamatorii ce au
ca rezultat inducerea tolerantei (de exemplu, deficitul de C1q, C4, MFG-E8, Mer);
producerea defectiva a celulelor Treg (deficitul de FOXP3);
alterarea mecanismelor de semnalizare imuna (de exemplu, polimorfismul CTLA-4, polimorfismul PTPN22).
Susceptibilitatea poate fi ereditara sau dobandita (in multe afectiuni se intalnesc ambele situatii), permanenta
sau tranzitorie.
2. Initierea este marcata prin prezenta raspunsului autoimun care precede diagnosticul fenotipic clinic (de
exemplu, anticorpii antifosfolipidici in LES). Se caracterizeaza prin concentratie crescuta de autoantigene,
prezenta de structuri netolerate, existenta unui context proimun (infectii, malignitati, expunerea la adjuvanti).
Mecanisme care pot altera procesarea antigenelor ducand la expunerea unor epitopi criptici:
- modificarea procesarii autoantigenelor prin cresterea afinitatii de legare fata de un ligand sau un anticorp;
- existenta unor mecanisme proteolitice distincte in timus si in periferie sau modificari diferentiale ale activitatii
proteolitice;
- evenimente proteolitice noi care nu sunt prezente in mod normal la nivelul APC, de exemplu, clivaje noi ce
apar in cursul proceselor de distructie/afectare celulara sau in inflamatie;
- forme noi de autoantigene rezultate prin mutatii, trunchieri sau splitari, modificari ce apar in cursul
afectiunilor maligne (de exemplu, asocierea melanom-vitiligo sau aparitia afectiunilor neurologice
paraneoplazice autoimune).
Inducerea autoimunitatii prin mimetism molecular
Conform acestei ipoteze, un anumit antigen viral sau bacterian prezinta importante similaritati cu structurile
endogene. In cazul unei infectii cu un asemenea antigen, organismul va reactiona atat impotriva moleculelor
straine cat si a celor endogene.
3. Propagarea corespunde cu debutul bolii clinice si prezinta urmatoarele caracteristici: achizitia de
proprietati adjuvante de catre autoantigenele tinta; cresterea expresiei autoantigenelor in tesutul afectat; caile
efectoare ale imunitatii genereaza/expun autoantigene care intretin mai departe raspunsul imun (de exemplu,
anti-Sm in LES).
4. Rezolutia in multe cazuri are loc activarea mecanismelor imunoreglatorii (inca din faza de propagare a
bolii) care vor stopa in mod natural evolutia bolii in timp2.
Lupusul eritematos sistemic (LES)
LES este o afectiune autoimuna caracterizata prin productia de autoanticorpi si prin existenta unui spectru larg
de manifestari clinice. Afecteaza mai ales femeile aflate in perioada fertila.
Urmatoarele elemente pot contribui la aparitia autoimunitatii:
- factorii genetici;
- pierderea tolerantei periferice prin anomalii la nivelul limfocitelor B,T si a celulelor dendritice;
- factori hormonali;
- factori de mediu.

Astfel, pe langa modificarile imunologice ce apar in LES, cum ar fi disfunctii ale sistemului complementului,
modificarile de interactiune intre limfocitele B si T sau cele aparute in procesul de fagocitoza, hiperactivitatea
celulelor B reprezinta o trasatura centrala a acestei boli. Prin urmare, studierea anomaliilor ce apar in biologia
celulelor B este esentiala pentru descifrarea patogenezei in lupus. Au fost rapotate, de exemplu, secretia
spontana de imunoglobuline de catre limfocitele periferice; expresia aberanta a unor receptori sau activarea
cailor de semnalizare ce controleaza diferentierea si proliferarea celulelor B, productia de anticorpi si apoptoza;
expresia anormala a unor factori cum ar fi BAFF/BLyS, IL 10 si factorul solubil CD154 - implicati in
activarea si diferentierea celulelor B ce au fost identificati atat la pacientii cu LES cat si pe modelele animale1.
Deoarece limfocitele joaca un rol impotant in raspunsul imun alterat din LES, determinarea diferitelor
subpopulatii limfocitare este utila in monitorizarea activitatii bolii.
Celulele B CD19+/CD27++
CD27 este un marker util pentru diferentierea subseturilor de celule B din periferie. Astfel celulele B din
periferie pot fi impartite in trei subgrupe: celule B naive (CD19+/CD27-), celule B de memorie (CD19+/
CD27+ sau CD19+/CD27 dim) si plasmocite (CD19+/ CD 27++ sau CD19+/ CD27 high). Plasmocitele
prezinta nivele mai crescute ale CD27 decat celulele B de memorie. In mod special, procentul de plasmocite
(CD19+/CD27++) este crescut la pacientii cu lupus, atat la copii cat si la adulti, corelandu-se pozitiv cu indexul
de activitate al bolii (SLEDAI 8 ) si cu titrul de anticorpi anti-ADN dublu catenar. Cu toate acestea valori
semnificativ crescute ale celulelor CD27high au fost observate si la pacientii anti-ADN dublu catenar negativi
dar care erau pozitivi pentru alti autoanticorpi (anti-Sm, anti-La, anti-Ro, antihistone). In acelasi timp procentul
de celule B naive si celule B de memorie este scazut. Ca urmare a terapiei imunosupresoare conventionale,
celulele B naive CD27- si plasmocitele CD27++ sunt marcat reduse, in schimb celulele B de memorie CD27+
nu sunt afectate. Acest lucru sugereaza ca recaderile ar putea avea legatura cu retentia de celule de memorie
CD27+. Studiile au aratat ca subseturile de limfocite B circulante nu sunt influentate de varsta sau de sex, dar
par a fi influentate de durata bolii (s-a observat cresterea numarului de celule CD27 high si scaderea numarului
de celule B naive CD27- de-a lungul timpului)1;6;9.
Celulele B CD19+/CD5+
Populatia de celule B din periferie poate fi impartita in doua compartimente (B1 si B2) in functie de expresia
diferita a moleculelor de suprafata IgD, CD5, CD11b/CD18, CD23 si CD45. Celulele B conventionale (celulele
B2) exprima pe suprafata lor nivele crescute de IgM si IgD, pe cand celulele B1 prezinta o expresie minima pe
suprafata lor pentru IgD, CD45 si virtual absenta pentru CD23. In schimb, toate celulele B1 exprima CD5
ARNm, dar nu toate prezinta pe suprafata lor CD5. Din acest motiv, celulele B1 pot fi impartite, in functie de
expresia pe suprafata lor a moleculei CD5, in doua subpopulatii: B1a (CD5+) si B1b (CD5-). Se pare ca celulele
B1 deriva din progenitori distincti fata de cei ai celulelor B2, ce reprezinta majoritatea celulelor B in timpul
vietii fetale. Astfel, toate celulele B din ficatul fetal murin sunt de tip B1 pe cand in splina fetala murina
proportia lor este de 40-60%. La animalele adulte celulele B1 reprezinta mai putin de 10% din celulele splenice
B IgM+. Celulele B1 se gasesc din abundenta in cavitatea peritoneala.
Studiile au aratat faptul ca la oameni aproximativ 20% din celulele B din sangele periferic sunt CD5+,
reprezentand astfel o componenta majora a populatiei de celule B. Celulele B1a produc anticorpi naturali IgM
polireactivi, cu specificitate atat fata de antigenele bacteriene cat si fata de autoantigene.
In anumite circumstante acesti anticorpi sunt implicati in patogeneza bolilor autoimune3;8.
In lupus, celulele T contribuie la alterarea self-tolerantei prin facilitarea productiei de autoanticorpi de catre
celulele B autoreactive. Totodata aceste celule prezinta o crestere a expresiei markerilor de activare. In mod
normal, la mentinerea tolerantei fata de self contribuie in parte si actiunea supresiva a celulelor T reglatorii
(Treg). Studiile au demonstrat ca la pacientii cu lupus in perioada activa exista o scadere a numarului de celule
Treg (CD4+/CD25+) in periferie4.
Imunofenotipare limfocitara profil autoimun si recomandari pentru efectuarea acestui test
Profilul autoimun cuprinde urmatoarele celule exprimate in valoare procentuala si absoluta:
numarul de leucocite, granulocite, limfocite, monocite;

numarul total de celule T (CD3+);


celule T helper (CD4+);
celule Treg (CD25++/CD127-);
celule T CD8+;
raport CD4+/CD8+;
celule T imature (CD4+/CD8+)
celule B (CD19+), celule B imature (CD19+/CD5+), celule B CD19+/CD27++;
celule NK (CD16+/CD56+);
celule T activate (CD3+/HLA DR+).
Urmarirea tabloului imunofenotipic limfocitar este util in monitorizarea clinica a bolilor autoimune, in corelatie
cu tipul si stadiul afectiunii cat si cu tratamentul imunosupresiv administrat5.
Specimen recoltat - sange venos5.
Recipient de recoltare - vacutainer ce contine EDTA ca anticoagulant5.
Volum proba 5 mL sange5.
Stabilitate proba - sangele trebuie sa ajunga in maxim 24 ore la laboratorul la care se efectueaza testul si in
aceasta perioada se pastreaza la temperatura camerei. Este contraindicata refrigerarea probei5.
Cauze de respingere a probei specimene care au depasit intervalul de stabilitate, probe refrigerate sau
congelate5.
Metoda - citometrie in flux5.
Valori de referinta si comunicarea rezultatelor
Buletinul final va contine intervalele de referinta pentru subseturile limfocitare adecvate varstei pacientului
impreuna cu o interpretare a rezultatelor obtinute5.
Trebuie cunoscut faptul ca numarul absolut al populatiilor limfocitare este influentat de o serie de factori
biologici, inclusiv hormoni, temperatura si mediul inconjurator. Studiile legate de variatiile circadiane au
demonstrat o crestere progresiva a numarului de celule CD4+ in cursul zilei, in timp ce limfocitele CD8+ si
limfocitele B CD19+ cresc doar in prima parte a zilei, fara a se modifica in cursul dupa-amiezei. Din acest
motiv, atunci cand se efectueaza o monitorizare seriata a populatiilor limfocitare se recomanda ca probele de
sange sa se recolteze in acelasi moment al zilei7.
Citopeniile apar frecvent in LES, severitatea lor fiind influentata de varsta si de etnie. Leucopenia cu
neutropenie si limfopenie apare in 1550 % din cazuri, neutropenia si limfopenia reflectand activitatea bolii si
predispozitia la infectii. Limfopenia are o incidenta de 1962% si consta in reducerea numarului de celule T
CD4 circulante si scaderea raportului CD4/CD84.
4. Testul Ham (identificarea hemoglobinuriei paroxistice nocturne)

Descriere: Hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN) este expresia unui defect dobandit al celulelor stem
hematopoietice; se caracterizeaza prin anemie hemolitica cronica, hemoglobinurie nocturna,
diminuarea / absenta producerii de eritrocite si predispozitie la tromboze.
Deoarece in HPN, eritrocitele sunt extrem de sensibile in ser acid la actiunea complementului, se
considera test Ham pozitiv situatia in care 10-50% din eritrocite hemolizeaza in mediul acid.
Recomandari pentru efectuarea testului Ham:
- suspiciune de HPN;
- anemie hemolitica cu/fara hemosiderinurie.
Pregatire pacient: testul nu necesita o pregatire prealabila.
Metoda: Este folosita hemoliza acida pentru a testa eritrocitele.
Pentru cadre medicale: Se preleveaza circa 5-7 mL sange venos intr-o eprubeta cu capac mov. Daca
pacientul a primit recent transfuzii de sange se aduce la cunostinta laboratorului, acestea
contraindicand efectuarea testului.
Limite si interferente: Rezultate fals pozitive pot apare in anemia aplastica, sferocitoza ereditara / dobandita,
leucemie sau sindroame mieloproliferative.
Eritrocitele imbatranite pot da si ele rezultate fals pozitive.
GRUPELE SANGUINE HEMOLIZA
Hematiile conin substane numite aglutinogene, iar plasma substane numite aglutinine, care sunt anticorpi
naturali, denumii i izoanticorpi. Dup repartiia aglutinogenelor i aglutininelor se deosebesc patru grupe
sanguine.
Grupa
Aglutinogen
Aglutinin
Doneaz snge
Primete snge de la
0 (I)
ab
toi
0
A (II)
A
b
Ai AB
Ai 0
B (III)
B
a
B i AB
B i 0
AB (IV)
AB
AB
toi
Cei din grupa 0 (I) se numesc donatori universali, iar cei din grupa AB (IV) primitori universali. n afara acestor
antigene se mai cunoate i factorul Rhesus, antigen care se gsete la aproximativ 85% din oameni. Dac nu se
respect grupele sanguine, n cursul transfuziilor pot aprea accidente de hemoliz, uneori mortale. Accidente
hemolitice mai pot aprea i la nou-nscutul al crui tat este Rh-pozitiv, i mama Rh-negativ.
HEMOSTAZA
HEMOSTAZA l COAGULAREA SNGELUI
Hemostaza este mecanismul care permite oprirea hemoragiei n cazul unei leziuni
vasculare. n hemostaza intervin 3 factori: vascular, trombocitar i plasmatic
(coagularea), ntr-un prim timp, sub influena serotoninei (factor vascular eliberat prin
distrugerea trombocitelor), se produce vasoconstricia capilar n zona traumatizat, ceea
ce determin ngustarea plgii vasculare.Intr-un al doilea timp , trombocitele ader de
suprafaa lezat i se aglutineaz, formnd trombul plachetar, Al treilea timp, care
reprezint i etapa principal a hemostazei i apare cnd trombocitele nu au reuit s
opreasc hemoragia, este coagularea propriu-zis.
Coagularea este un fenomen complex, n care intervin un numr de treisprezece
factori: I (fibrinogenul); II (protrombina); III (tromboplastin tisular); IV (calciul); V
(pro-accelerina); VI (accelerina); VII (proconvertina); VIII (factorul antihemofilic A; IX
(factorul antihemofilic B); X (factorul Stuart-Prower); XI (globulina antihemofilic C);
XII (factorul Hegemann); XIII (factorul stabilizator al fibrinei).
In mecanismul coagulrii se disting doi timpi eseniali: formarea trombinei i
transformarea fibrinogenului n fibrin. Punctul-cheie este reprezentat de factorii X, V i
IV, asupra crora acioneaz dou sisteme. Primul denumit intrinsec, pornete de la
factorul XII activat i, prin transformri enzimatice, activeaz pe rnd factorii XI, IX i

VIII, formnd n final un complex, capabil s activeze factorii X i V n prezena ionilor


de calciu. Rezultatul este protrombinaza, care cliveaz molecula de protrombin,
elibernd cea mai puternic enzim a coagulrii - trombin. n acelai sens acioneaz i
sistemul extrinsec, n care tromboplastina tisular joac rolul cel mai important. Al doilea
timp const n transformarea fibrinogenului n fibrin. Fibrinogenul - globulin elaborat
mai ales n ficat - se transform, sub influena trombinei (enzim proteolitic ce apare
numai n cursul coagulrii), n fibrin - stadiul final al coagulrii.
Sub influena trombosteninei trombocitare, dup 2-3 ore, cheagul de fibrin se
retracta. Este esenial ca procesul de coagulare s rmn localizat. Exist dou
mecanisme prin care eventualii activatori sunt eliminai din circulaie: antitrombinele i
celulele macrofage, care ndeprteaz compuii intermediari. n final, cheagul de fibrin
este lizat (distrus) de fibrinolizin (plasmin), proteinaz care rezult dintr-un precursor plasminogenul (prifibrinolizina). ntre formarea i distrugerea fibrinei exist un echilibru
dinamic; de asemenea i ntre coagulare i fibrinoliz. Dereglarea acestui sistem poate
produce boli grave. Coagularea este inhibat de heparin i derivaii si, care blocheaz
transformarea protrombinei n trombin, i de substanele dicumarinice, care inhib
sinteza protrombinei.
Antidotul heparinei este sulfatul de protamin. Tulburrile coagulrii constau n
coagulri excesive (tromboze) sau insuficiente (diateze hemoragice).
Acidul e-aminocaproic (EACA) este un agent antifibrinolitic.
Pentru explorarea unei diateze hemoragice se practic urmtoarele examene: timpul
de sngerare, care const n provocarea unei mici hemoragii (de obicei prin neparea
lobului urechii) i msurarea timpului pn la oprirea acestuia; normal este sub 5 minute,
creterea nregistrndu-se n trombopenii; fragilitatea capilar se cerceteaz prin
compresiune cu ajutorul aparatului de tensiune arterial, aplicat deasupra plicii cotului i
meninut 5 minute, la o presiune de 100 mm Hg; normal nu trebuie s apar dect cteva
peteii sub nivelul manetei aparatului; reacia cheagului, care se cerceteaz dup 4 ore,
este ntrziat n bolile trombocitului (trombopenie, trombastenie); retracia cheagului,
care se cerceteaza dup 4 ore, este ntrziat n bolile trombocitului (trombopenie, trombostenie);
timpul de coagulare, care normal nu depete 6-l0 minute, fiind foarte
prelungit n hemofilie; timpul de protrombin sau timpul Quick care constat n studierea
coagulrii plasmei oxalatate i recalcifiate, n prezena unui exces de tromboplastin i se
exprim n procente fa de martor; normal este de 10 - 12 secunde 85 - 100%). Timpul
Quick scade n hipoprotrombinemii i constituie testul clasic n tratamentul anticoagulant
cu derivai dicumarinici.
HEMOSTAZA I FIBRINOLIZA - sunt dou sisteme ce funcioneaz mpreun ns n competiie
antagonist. Balana dintre ele asigur echilibrul permanent, corectnd dereglrile infime n ambele sensuri.
Extinderea trombozei este determinat de echilibrul ntre coagulare, anticoagulare i mecanismele
fibrinolitice.
Procesul ncepe cu aderarea i agregarea trombocitelor la subendoteliu
- producia de ADP i Tx2 stimuleaz mai departe agregarea
- iar startul coagulrii este activat, resultnd depozite de fibrin
Multiplele mec de feedback pozitiv, mediate de trombin ar duce la o tromboz masiv n absena ATIII i
asistemului protein C i S, care inhib n mod efficient coagularea pe calea comun. Fibrinoliza mediat de
plasmin determin dizolvarea dopului de fibrin.
FSP produi de degradare ai fibrinei
tPA activatorul tisular al plasminogenului
sgeile albe - cile de formare a dopului plachetar
sgeile negre cile de distrugere a dopului plachetar
Hemostaza - proces biologic de protecie mpotriva hemoragiilor.
Hemostaza fiziologic, spontan, reprezint ansamblul mecanismelor implicate n oprirea unei hemoragii
consecutiv lezrii vaselor micii i mijlocii.

ETAPELE HEMOSTAZEI
1. Timpul parietal - ansamblul fenomenelor prin care lumenul vasului lezat se micoreaz, reducnd sau oprind
hemoragia pentru moment.
2. Timpul trombocitar - reprezentat de formarea trombusului alb cu rol de a nchide ferm vasul deja contractat.
3. Timpul plasmatic - cuprinde ansamblul fenomenelor de coagulare ce se desfoar n decurs de 2-3 min. de
la producerea leziunii.
3. Hemostaza definitiv - apare dup cca 7 zile, cnd dup distrugerea trombusului de fibrin prin pc de
fibrinoliz, spaiile create sunt ocupate de fibroblati cu rol de a nchide vasul lezat.
TROMBOCITELE
Structur - celul cu form discoid, diam. 3-4m, i grosime de 1m.
Principalele componente sunt :
A. membrana celular
B. sistemul tubular
C. sistemul dens tubular
D. granule
E. sistem canalicular de comunicare
ROLUL FUNCIONAL al PLACHETELOR SANGUINE:
1. Intervin n meninerea integritii endototeliului vascular,
2. Funcie de transport
3. Funcie de aprare
4. Rol n inflamaie
5. Rol n hemostaz - funcie esenial, se realizaz prin existena factorilor plachetari (F) :
F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic)
F2 = cu rol de accelerator al aciunii trombinei
F3 = fosfolipide din membrana P, echivalent
FIII(lecitin)
F4 = antiheparina
F5 = serotonina
F6 = fibrinogenul plachetar, amplific agregarea P
F7 = trombostenina cu rol n retracia cheagului,protein contractil din familia actinelor
F8 = antifibrolizina plachetar cu rol de antiplasmin
F9 = factorul stabilizator al al fibrinei, consolideaz cheagul de fibrin.
HEMOSTAZA FIZIOLOGIC
Poate fii :
primar = imediat, apare n 2-3 min, mai puin eficace
definitiv = secundar, poate dura 4-8-9 minute
1. HEMOSTAZA PRIMAR - se desfoar cu participarea vaselor afectate i a plachetelor sanguine = timp
vasculo-plachetar
2. HEMOSTAZA DEFINITIV - are doi timpi :
timp plasmatic : 4-9 minute
timp trombodinamic : ncepe la 30 minute i poate ajunge la 10-20 ore.
Timpul plachetar
Trombocitul, ,,piticul morfologic, gigantul fiziologic, nu ader la endoteliu N, intervine n hemostaza primar
aderare - adeziune
activare
agregare
aglutinare
Prezentarea schematic a evenimentelor majore n hemostaza primar: adeziune, activare, secreie,
agregare.
ADERAREA, se realizeaz prin R specifici de pe P - cls. integrine, ce recunosc liganzi de pe alte celule, fb. de
colagen denudate
Receptorii de membran i funciile lor
Mai muli receptori de membran se leag de factorii extracelulari ca rspuns la ruptura vasului de snge,
rezultnd aderarea i agregarea plachetelor

GP Ib FvW, mediaz adeziunea la subendolteliul vaselor lezate


GP IIb IIIa fibrinogen i mediaz interaciunea trombocit trombocit
Fc Va de pe trombocit leag Fc Xa
ADP-ul i receptori membranari sunt ilustrai pentru a arta relaia dintre stimularea ADP i calea ac.
Arahidonic cu eliberare de TxA2 care stimuleaz agregarea mai departe.
Generarea trombinei i legtura suprafeei trombocitului cu factorii cascadei coagulrii este de asemenea
figurate
ACTIVAREA se datoreaz interaciunii ligant receptor, poate fii
- intrinsec (startul)
- autoactivarea
ADP-ul i TxA2 favorizeaz agregarea plachetar.
PGI2 i PGD2 eliberate din plcuele stimulate o inhib.
Succesiunea evenimentelor dup ruptura endoteliului unui vas de snge
A. Formarea trombului ncepe cu adeziunea plachetar la suprafaa subendoteliului
B. Att eliberarea de ADP i TxA2 funcioneaz ca stimuli pentru agregarea suplimentar dop ce acoper
leziunea
C. Fibrina generat n urma procesului de coagulare stabilizeaz dopul plachetar
HEMOSTAZA SECUNDAR
Ia start odat cu cea primar, are :
un timp plasmatic = coagularea
trombodinamic = reajustarea cheagului
Coagularea se realizeaz prin transf unei proteine plasmatice - fibrinogenul din stare solubil n fibrin
insolubil, orgnizat n reea, constituind armtura cheagului.
Timpul plasmatic cuprinde 3 faze :
1) Formarea protrombinei= complexul activator al prot
2) Formarea trombinei
3) Formarea fibrinei
Factorii implicai sunt :1) fc. plachetari, 2) fc. tisulari, 3). fc plasmatici
FACTORII PLASMATICII
F I fibrinogenul.
F II protrombin
F III tromboplasin tisular
F IV calciu
F V proaccelerina
F VII proconvertin
F VIII fc. antihemofilic A
F IX fc antihemofilic B
F X fc Stuart-Prower
F XI fc antihemofilic C
F XII fc Hageman
F XIII fc stabilizator al fibrinei
Prekalicrein - fc Fletcher
Kininogenul cu greutate molecular mare HMWK
Schema clasic a coagulrii i aparine lui Morawitz
TROMBOPLASTIN + Ca
|
FAZA I PROTROMBIN > TROMBIN
|
FAZA II FIBRINOGEN > FIBRIN
Dup Rappaport - 1968, coagularea ar evolua n trei stadii principale :
I. stadiul de formare a activatorului protrombinei
II. stadiul de activare a protrombinei
III. stadiul de formare a fibrinei
I. Pentru activarea i formarea protrombinazei sunt 2 cii :

INTRINSEC i EXTRINSEC - deosebite dup originea : sanguin sau tisular a factorilor de start
Calea extrinsec i intrinsec ce duce la formarea trombusului sanguin.
Rolul FXa i a trombinei n procesul coagulrii
CALEA INTRINSEC
1. Formarea PAC
2. Formarea Pi I al cii intrinseci
3. Activarea FX, confluiena major i formarea PROTROMBINAZEI
PiI intrisec activeaz FX. Din acest moment treptele cascadei intrinseci
devin identice cu cele ale ci extrinseci. C a l e a c o m u n :
FX
Pi I intrisec>|< Pi I extrisec
FXa
FVa >|< FVa
protrombinaza
FXa + fc fosfolipidic = Pi II
Pi II + FVa = protrombinaza
CALEA EXTRINSEC
1. Activarea FVII
2. Formarea Pi I al cii extrinseci
3. Confluiena major
Contribuia complexului TF VIIa i calea inhibitorie a factorului tisular la coagulare
Activarea iniial a Fc IX de ctre complexul TF-VIIa compenseaz
deficienele n factori mai precoce ca FXII i FXI
nhibiia ulterioar a TF-VIIa de ctre TFPI(calea inhibitorie a fc tisular)
determin ca activarea susinut a FX de FIXa i FVIIIa s fie critice pentru
hemostaza normal, plachete i fosfolipid
II FORMAREA TROMBINEI
PROTROMBINA protrombinaza TROMBIN indiferent de origine
Procesul are loc la suprafaa plachetelor n prezena Ca
Cnd este legat de trombomodulin, sufer o modificare conformaional care-i crete abilitatea de a
activa proteina C.
n prezena proteinei S libere, proteina C activat inhib coagularea acionnd asupra FVa i VIIa.
Fr modificare conformaional trombina poate aciona asupra fibrinogenului dop de fibrin.
Trombina are multiple efecte n coagulare.
III FORMAREA FIBRINEI
Are loc n 3 etape:proteolitic, polimerizarei stabilizare
1.Sub aciunea proteolitic a trombinei, fibrinogenul este scindat n fibrinopeptide Ai B i monomeri de
fibrin
2. Polimerizarea spontan a monomerilor de fibrin :1-2s
3.Transformarea fibrinei solubile,dezintegrabil n fibrin insolubil sub aciune fc : FXIII, F3, Ca i trombin
TIMPUL TROMBODINAMIC
Dou procese :
1) sinerez
2) retracia cheagului, n ambele procese se elibereaz ser
CONTROLUL COAGULRII
Fluxul sang, contribuie prin ef sale mecanice la fragm. fibrinei care ulterior este distrus.
Sbst. inhibitorii naturale :
EPI (TFPI), inhibitorul cii mediate tisular i a PiI extrinsec
antitrombinele plasmatice, sunt mai multe dar cunoscute sunt
AT : I, II, III i IV
Antitrombina III legarea ei de heparin i mrete capacitatea de a se lega i de a inactiva serinproteazele
AT III
are efect de protecie a heparinei (F4pl)
rol antitromboplastinic : (-) FIXa,VIIIa, Xa

fc ca antifibrinolizin
Activarea antitrombinei III
Heparina se fixeaz de lizina din molecula de AT III i induce modificrii conformaionale ale moleculei de AT
III
Restul argininic din molecula de AT III devine mult mai accesibil pentru zona serinic a trombinei.
Prin intervenia heparinei, reacia AT III cu trombina se accelereaz de 1000 ori.
SISTEMUL ANTICOAGULANT al proteinei C
Include :
2 proteine plasmatice : C i S, se sintetiz.n ficat, dep. De vit. K
i o protein din membrana cel endot vasc - trombomodulin
nu se consum n coagulare
Activarea proteinei C la suprafaa endoteliului vascular.
Trombomodulina formeaz cu trombina un complex care n prezena Ca scindeaz proteina C.
Proteina C este fixat la rndul su prin poriunea sa gamacarboxilglutamic (CGL) i a Ca de o structur a
membranei endoteliale
Coagularea i controlul coagulrii
Exist 2 ci de activare independente, sistemul de contact i sistemul mediat de factorul tisular sau extrinsic.
Acestea se ntlnesc n momentul activrii FX i duc la generarea de trombin care transform fibrinogenul n
fibrin
Aceste reacii sunt reglate de antitrombin, care formeaz complexe cu toate proteazele serice ale coagulrii cu
excepia FVII i de sistemul proteina C-S care inactiveaz factorii V i VIII
EXPLORAREA COAGULRII
SISTEMUL INTRINSEC - se determin n ansamblu prin determinarea TC sau T de recalcifiere a plasmei (TH),
PTT(t. cefalin), APTT,
SISTEMUL EXTRINSEC - se utilizeaz TQ
Aprecierea transf FI - fibrin : prin T de trombin
Expl fazei de precoagul. - T de consum al protromb.
La hemofilici acet timp se modific ntruct formarea protrombinei este defectuas , n ser rmn cant mari de
FI, n schimb TS este normal.
TULBURRI DE COAGULARE
Hipocoagulabilitate : hemofilia A i B, dobndite : deficit de vit K, disfunci hepatice, autoAc
Hipercoagulabilitate : tromboze asociat cu embolie
FIBRINOLIZA
Pc independent de hemostaz, dei aciunea sa se desfoar n stns corelaie
Fibrinoliza desfacerea enzimatic a fibrinei n fragmente ce nu mai sunt capabile s menin o reea
Enzima implicat este plasmina
Procesul ncepe din centrul cheagului, iar la periferie sunt inhibitori fibrinolizei
Din acest proces rezult repermeabilizarea vasului sg
Rol - menine permeabilitatea vaselor, tubilor renali
- cur focarele postinflamatorii
- controleaz concentraia plasmatic a factorilor coagulrii : distruge fibrina, FV, FVIII, protrombina cnd este
n cantitate crescut. n cantiti mici regleaz concentaia lor ca i fraciunii ale complmentului, ACTH
Diagrama schematic a cii fibrinolitice
Activatorul tisular al plasminogenului (tPA) este eliberat din celulele endoteliale, intr n cheagul de fibrin i
activeaz plasminogenul la plasmin. Orice cantitate de plasmin liber este complexat de inhibitorul alfa 2 al
plasminei. Fibrina este degradat la fragmente cu mas molecular mic, produi de
degradare ai fibrinei (FDPs)
REGLAREA FIBRINOLIZEI
Dup degradarea fibrinei, plasmina rmas n circulaie se combin
rapid cu inhibitorii naturali :
1. Inhibitorii activatorului plasminogenului
PAI, inhib tPA, UK.
inhibitori sintetici : EAC, AMCHA
2. Inhibitorii plasminei

2 antiplasmina,
2 macroglobulina
2 antitripsina, 1 antitripsina, F 8 (antifibrinolizina)
FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI
Capitole:
I. HEMOSTAZA (scurt rapel fiziologic)
1. Hemostaza primara: factorii vasculari si trombocitari
2. Hemostaza secundara (coagularea): factorii plasmatici
3. Controlul hemostazei: sistemele anticoagulante
II. SINDROAMELE HEMORAGICE = hemostaza deficitar
1. Sdr. hemoragice vasculare
2. Sdr. hemoragice trombocitare
3. Sdr. hemoragice plasmatice (coagulopatii)
III. STRILE DE HIPERCOAGULABILITATE = hemostaz exagerat
I. HEMOSTAZA
1. Hemostaza primara: factorii vasculari si trombocitari
2. Hemostaza secundara (coagularea): factorii plasmatici
3. Controlul hemostazei: sistemele anticoagulante
Definitie: oprirea unei hemoragii realizata cu participarea a 3 grupe de factori:
factorii vasculari
factorii trombocitari
factorii plasmatici
I.1. Hemostaza primara conduce la formarea trombului alb trombocitar se realizeaza cu
participarea factorilor vasculari si trombocitari:
1) Vasele intervin in hemostaza prin:
- vasoconstrictie in cadrul hemostazei primare cu scaderea fluxului sanguin in zona
lezata
- endoteliul vascular care:
sintetizeaza factorul von Willebrand (fvW) cu rol in aderarea trombocitelor (si
de carrier pentru factorul VIII al coagularii)
sintetizeaza prostaciclinele (PG I2) cu efect antiagregant si vasodilatator
elibereaza factorul tisular (FT) declansarea coagularii prin mecanism
extrinsec
- structurile subendoteliale (colagen, fibronectina) expuse prin lezarea stratului
endotelial care:
initiaza aderarea, agregarea si reactia de eliberare plachetara formarea
trombului alb trombocitar
I.2. Hemostaza secundara (coagularea propriu-zisa) conduce la formarea cheagului rosu
de fibrina si se realizeaza cu participarea factorilor plasmatici ai coagularii in 2 etape
principale:
1. Formarea trombinei din protrombina (f. II):
- are loc sub actiunea complexului alcatuit din f.Xa si f.Va in prezenta ionilor de Ca2+ fixati
la nivelul fosfolipidului plachetar (FP) de pe suprafata trombocitelor
- activarea f. X se face prin:
mecanism extrinsec cu formarea complexului: FT+ FP+ f.VIIa+ionii de Ca2+
mecanism intrinsec cu participarea factorilor: FP, XIIa, XIa, IXa,VIIIa si a Ca2+
2. Formarea fibrinei din fibrinogen (f. I):
- se face sub actiunea trombinei cu fomarea:
= fibrinei monomerice (solubile, ineficiente in hemostaza) in prima etapa
= fibrinei polimerice (insolubile, eficiente in hemostaza) sub actiunea f. XIIIa (FSF =
factorul de stabilizare al fibrinei) si a ionilor de Ca2+ in a doua etapa
I.3. Controlul hemostazei: sistemele anticoagulante
A. Inhibitorii solubili (circulanti) ai factorilor coagularii

Actiune: inactiveaza factorii activati ai coagularii prevenirea formarii cheagului de fibrina


Sunt reprezentati de:
- Proteina C activata + proteina S (cofactorul proteinei C) inactiveaza f. Va si VIIIa
- Antitrombina III (AT III) inactiveaza trombina (f. IIa) si f. Xa, precum si f. XIIa, XIa,
Ixa. Reactia de inactivare este accelerata de pana la 2000 ori de heparina (endogena, derivata
din mastocite si exogena, medicamentoasa) precum si de glicozaminoglicanii heparin-like de la
nivel endotelial
B. Sistemul fibrinolitic (fibrinoliza)
Actiune: liza cheagului de fibrina deja format
Este reprezentat de:
- Plasmina care rezulta prin activarea plasminogenului sub actiunea:
= activatorilor tisulari ai plasminogenului (tPA, Tissue Plasminogen Activator)
= kalicreinei (provenita din prekalicreina in prezenta f. XIIa)
= urokinazei (eliberata de cel. epiteliale tubulare)
= medicatiei de tip: streptokinaza, urokinaza, tPA recombinant
- Plasmina actioneaza asupra:
- fibrinogenului si a fibrinei monomer cu eliberarea produsilor finali de degradare ai
fibrinei (peptidele X, Y, D, E) care interfera competitiv cu fibrina, intarziind
polimerizarea acesteia
- fibrinei polimer cu eliberarea dimerilor D
! Obs.:
Dimerii D sunt markeri specifici pt. fibrinoliza al caror nivel seric este utilizat ca screening diagnostic:
- Un rezultat D-dimer negativ (normal) exclude in > 95% din cazuri prezenta unei tromboze active
- Un rezultat D-dimer pozitiv nu va confirma prezenta trombilor deoarece exista si alti factori ca si infectii,
inflamatii, in care valoarea D-dimerilor creste necesitatea investigatiilor suplimentare
II. SINDROAMELE HEMORAGICE = hemostaza deficitar
1. Sdr. hemoragice vasculare
2. Sdr. hemoragice trombocitare
3. Sdr. hemoragice plasmatice (coagulopatii)
II.1. SINDROAMELE HEMORAGICE VASCULARE (PURPURE VASCULARE)
Caracteristici generale:
Purpurele vasculare se caracterizeaza prin :
sunt afectate vasele mici: capilare, arteriole
manifestarile: hemoragii mici sau medii sub forma de purpura si petesii
timpul de sangerare (TS) este alungit
testele de fragilitate vasculara sunt pozitive (testul Rumpel-Leede, proba garoului)
testele de coagulare si numarul de trombocite sunt normale
Clasificare:
A) Purpure vasculare ereditare
Telangiectazia hemoragica ereditara ( sindromul Rendu-Osler-Weber)
anomalie genetic rar a angiogenezei capilare (capilare doar cu endoteliu)
transmitere autosomal dominant cu incidenta egala la ambele sexe
defectul vascular este localizat la nivelul capilarelor si arteriolelor:
- apar dilatatii sacciforme delimitate de un strat endotelial subtire la nivelul
capilarelor si arteriolelor, care sunt foarte fragile se rup si sangereaza
- sunt afectate vasele mici de la nivelul: mucoasei nazale, tractului gastro-intestinal,
aparatului urogenital, plamani, meninge
manifestarile constau in: epistaxis (cel mai frecvent), hemoragii digestive
(hemoragii oculte in scaun care pot produce anemie feripriva), hematurie,
hemoptizie, hemoragie meningee
- TS este alungit si testele de fragilitate vasculara sunt pozitive
B) Purpure vasculare dobindite
Purpura senila apare la varstnici, prin pierderea turgorului si elasticitatii tesutului
perivasculare (prin reducerea grasimii subcutanate si degenerescenta colagenului)

Purpura din carenta de vitamina C (scorbut) se caracterizeaza prin:


- defect de sinteza a substantei intercelulare din endoteliul capilar
- defect de sinteza a hidroxiprolinei necesare formarii colagenului
- manifestari: tumefierea gingiilor cu gingirovagii
hemoragii perifoliculare
petesii diseminate
Purpura din sindromul Cushing sau terapia cronica cu steroizi se caracterizeaza
prin:
- cresterea catabolismului proteinelor => distrugerea tesuturilor perivasculare
- scderea sintezei colagenului
Purpura infectioasa apare in boli infectioase severe asociate cu septicemie/viremie
(febr tifoid, endocardita bacterian subacut, meningite) care dt. leziuni vasculare
- direct (toxinele bacteriene lezeaza endoteliul vascular)
- indirect (prin declansarea CID)
Purpurele vasculare alergice cuprind un grup de sdr. in care leziunile vaselor mici
sunt det. de depunerea la nivelul lor a complexelor imune circulante (HS tip III)
Cauze: medicamente (fenacetina, penicilina, chinidina), b. serului, bolile de colagen
O forma particulara de purpura alergica este:
Purpura anafilactoida (sindromul Schonlein-Henoch)
Definitie: este o reactie inflamatorie acuta locala la nivelul capilarelor (vasculita imuna
de natura alergica)
Cauza: infectia streptococica (boala este declanat la 2-3 spt. dup o infecie cu
streptococ -hemolitic la copii/tineri)
Consecinte: cresterea permeabilitatii vasculare exudate si hemoragii in tesuturi
Manifestari:
- extrarenale: triada simptomatica caracteristica:
Purpur cutanat
Artrit (artralgii tranzitorii ale articulaiilor mari)
Hemoragii digestive (hematemez/melen + colici abdominale)
- renale: glomerulonefrita acuta care poate duce la insuficienta renala
II.2. SINDROAME HEMORAGICE TROMBOCITARE
(PURPURE TROMBOCITARE)
Sunt de 2 mari tipuri: - trombocitopenii
- trombocitopatii
A. Trombocitopeniile
Caracteristici generale:
- scaderea nr. de trombocite sub < 100.000/mm3
- primele semne hemoragice apar la valori sub < 20.000/mm3
- hemoragii grave se produc la valori sub < 10.000/mm3
- manifestari: hemoragii cutanate sub forma de purpura & petesii la niv. mucoaselor
hemoragii mucoase (nazala, gastrointestinala, urinara, uterina)
bulele cu sange la nivelul mucoasei bucale
- paraclinic: nr. de trombocite redus
TS alungit
Mecanismele de producere ale trombocitopeniilor:
Exista 4 mecanisme responsabile de scaderea nr. de trombocite:
I. Scaderea productiei medulare prin:
Infiltrarea mduvei hematogene:
Anemia aplastic
Metastaze osoase
Leucemii/afeciuni mieloproliferative
Mielom multiplu
Scderea funciei medulare hematopoetice efect toxic la nivel medular:
Chimioterapie sau radioterapie anticanceroasa

Medicamente cu efect toxic medular (sulfamide, sruri de aur)


Toxine in uz cronic (alcool, cocaina)
Infecii (citomegalovirus, hepatite virale)
Prin trombocitopoiez inefectiv:
Carena de B12/acid folic
II. Cresterea distructiei sau utilizarii trombocitare in:
Distructie prin mecanisme imune (Ac antitrombocitari) in:
- Purpura trombocitopenica idiopatica (boala Werlhof)
- Lupus eritematos sistemic
- Leucemie limfatica cronica
- Ac asociati terapiei cu chinina, chinidina, sulfamide (fenacetina)
Distructie prin mecanism non-imun si consum exagerat in:
- Purpura trombocitopenica trombotica
- Sindromul hemolitic uremic
- Coagulopatii de tipul coagularii intravasculare diseminate (CID)
III. Tulburari de distributie (sechestrarea trombocitelor) in:
- splenomegalia cu hipersplenism din:
Hipertensiunea portal din ciroza hepatica avansata
Leucemii, limfoame
- hemangioame
IV. Trombocitopenii induse medicamentos de heparin
Apar la 1-5% din pacienii tratai cu heparin
Trombocitopenie prin mec. imun: autoAc din clasa IgG mpotriva
complexului heparin - factorul 4 plachetar
Formarea de trombi trombocitari aparitia sdr. de cheag alb
Risc de tromboze prin lezarea endoteliului ca urmare a interactiunii
dintre factorul 4 plachetar si structurile de tip heparin-like de la nivel
endotelial cu activarea coagularii
Complicaii: tromboze arteriale multiple: cerebrale
cardiace/pulmonare
t ale extremitilor
!Obs.:
Puncia-biopsie medular permite dg. etiologic al trombocitopeniei:
Megakariocitele absente/anormale produciei
Megakariocitele normale/crescute tulburari de distributie sau distruciei periferice
Purpura trombocitopenica idiopatica/imuna (PTI, boala Werlhof
Definitie: b. autoimun caracterizat prin prezena n plasm de auto-Ac antitrombocitari din
clasa IgG care fixeaz complementul
Patogeneza:
Trombocitele sensibilizate prin fixarea IgG i C3 (cu rol de opsonin) sunt distruse de
tre macrofagele SRE din splini ficat
Plasma bolnavilor transfuzat la subiecii stoi trombocitopenie
Forme clinice:
1. Forma ACUTA
- Apare la copii/adultii tineri
- Debut brusc la 1-2 sptmni dup o infecie viral (ex., de cai resp. sup.)
Clinic: peteii, purpur, hemoragii mucoase
Prognostic bun: remisiune spontan n 1-2 luni
2. Forma CRONIC
Apare la aduli (femei 20-40 ani)
Debut progresiv cu: purpura cutanat, epistaxis, ginigivoragii, meno-metroragii
Ac IgG se fixeaz pe glicoproteinele membranare IIbIIIa/Ib cu rol n agregarea/aderarea
plachetar n cursul hemostazei primare
Prognostic nefavorabil:

Evoluie cronic cu remisiuni i recderi


Risc de hemoragie cerebral
Tratament: corticoterapie SAU splenectomie SAU imunosupresoare
Purpura trombocitopenica trombotica (PTT)
Definitie: afeciune sever, cu evoluie fulminant letal caracterizat prin ocluzia
generalizata a arteriolelor/capilarelor prin trombi trombocitari
Patogeneza:
- Forma familiala: deficitul unei metaloproteaze plasmatice numite ADAMTS 13,
responsabila de scindarea in monomeri a formei multimerice a factorului von Willebrand
produs la nivel endotelial
ADAMTS - A Disintegrin And Metalloproteinase with Thrombospondin Motifs
- Forma non-familiala: prezenta Ac IgG impotriva enzimei ADAMTS 13
Acumularea multimerilor f.vW la suprafata endoteliului vascular aderarea plachetara si
induce aparitia trombilor plachetari ! + depozitare de fibrin la nivelul microcirculaiei
Manifestri:
Apare la aduli (femei varsta medie)
Trombocitopenie sever
Anemie hemolitic microangiopatic = eritrocitele se fragmenteaz la
trecerea prin reeaua de fibrin din vasele mici
Risc de IRA
Tratament: plasmaferez (curativa in 80% din cazuri)
Sindromul hemolitic uremic
Definitie: afeciune sever, similar PTT caracterizat prin ocluzia vaselor mici localizata
doar la nivel renal
Patogeneza:
Aparitia trombilor plachetari + depozitare de fibrin la nivelul arteriolelor
aferente si capilarelor glomerulare
Manifestri:
Apare la n.n. si copii < 6 ani
Debut febril postinfectie virala
Trombocitopenie sever
Anemie hemolitic microangiopatic (Coombs negativa) = eritrocitele se
fragmenteaz la trecerea prin reeaua de fibrin din vasele mici
IRA in diferite grade sechele renale
Tratament: dializ
B. Trombocitopatiile
Se caracterizeaza prin alterarea functiei trombocitare, cu numar normal de trombocite si se
produc prin:
a) Defect de aderare trombocitara
Sindromul Bernard Soulier:
- transmitere autosomal recesiv
- defect primar de ADERARE
Cauza: deficitul glicoproteinei Ib de pe membrana trombocitara (receptorul
plachetar care interacioneaz cu factorul von Willebrand n vederea aderrii
trombocitelor la colagenul subendotelial)
Boala von Willebrand:
- transmitere autosomal dominanta
- defect primar de ADERARE
Cauza: deficitul factorului von Willebrand (f. vW) care este o proteina multimerica
produsa de endoteliul vascular si de megacariocite si care este eliberat n circulaie
cu 2 roluri:
Aderarea trombocitar (hemostaza PRIMAR: defectul ei dt. TS)
R
Transportul f. VIII (hemostaza SECUNDAR: VIII defectul ei dt. PTT)
Deficitul poate fi:

Cantitativ = f. vW + caciunea f. VIIIa


Calitativ = sinteza f. vW cu structur monomeric
Clinic: sdr. hemoragipar MIXT
purpur, peteii, epistaxis = hemoragii imediate, superficiale
hemoragii gastro-intestinale, intraarticulare (hemartroze), menoragii = hemoragii
tardive, profunde
Paraclinic: TS si PTT alungit, TP si nr. de trombocite normale
Tratament: acetat de desmospresina elibearea f.vW in forma usoara de boala
b) Defect de agregare trombocitara
Trombastenia Glanzmann se caracterizeaza prin:
- transmitere autosomal recesiv
- defect primar de AGREGARE
Cauza: deficitul glicoproteinelor IIb-IIIa cu rol de receptor pentru fibrinogen
deficit de fixare a fibrinogenului
Clinic: episoade recurente de hemoragii mucoase
Paraclinic: alungirea marcata a TS
Tratament: transfuzii de mas trombocitar
c) Defect de ELIBERARE a factorilor trombocitari
Constau in disfunctii plachetare ce apar:
Induse medicamentos de:
Aspirina = inhibiia ireversibil a ciclooxigenazei risc de hemoragii la 3-7
zile dup administrare
AINS = inhibiia reversibil a ciclooxigenazei pe durata tratamentului
Penicilina (doze mari)
Complicatie a uremiei
II.3. SINDROAME HEMORAGICE PLASMATICE (COAGULOPATII)
A. Coagulopatiile congenitale
1) Hemofilia A:
- transmitere recesiv X-lincat:
Femeile purttoare/transmitoare a genei patologice
rbaii fac boala clinic
Cauza: deficitul factorului VIII (globulina antihemofilica A)
Factorul VIII este alctuit din 2 subuniti cu greutati moleculare (Gm) diferite:
- Subunitatea cu Gm mic care conine situsul activ n coagulare (VIII:C) i a
rei sintez este controlat de cromozomul X
- Subunitatea cu Gm mare care conine:
Determinanii antigenici (VIII:Ag)
Factorul von Willebrand cu rol n aderare
si a cror sintez este controlat de cromozomii somatici
! Deficitul intereseaza sinteza fragmentului VIII:C.
Clasificare: in functie de severitatea deficitului:
- forma severa = sub 1% din activitatea procoagulanta a f. VIII
- forma medie = intre 2-5% din activitatea procoagulanta a f. VIII
- forma usoara = intre 6-30% din activitatea procoagulanta a f. VIII
Manifestari:
- hemoragiile apar dup o perioad de laten de la un traumatism minor sub form de:
echimoze si hematoame subcutanate, intramusculare
hematurie spontana, hemoragii gastro-intestinale si cerebrale
tipice sunt hemartrozele recurente cu sinovit fibroz articulari anchiloza
Diagnosticul pozitiv:
PTT
Dozarea nivelului seric al factorului VIII
TP normal
Tratamentul:

f. VIII obtinut prin inginerie genetica (Kogenate) sau concentrat liofilizat de f.


VIII administrat in scop curativ (post-traumatic) sau profilactic (anterior
extractiilor dentare/interventiilor chirurgicale)
acetat de desmopresina in formele usoare = elibereaza f. VIII de la nivel
endotelial (NU se recomanda in f. medii si severe)
2) Hemofilia B:
Cauza: deficitul factorului IX (globulina antihemofilica B)
- are transmitere & manifestari clinice identice cu hemofilia A
Tratament:
f. IX obtinut prin inginerie genetica sau concentrat de f. IX administrat in scop
curativ sau profilactic
! risc de tromboza deoarece concentratul poate contine si alti f. activati ai
coagularii
B. Coagulopatiile dobandite
1) Sindroamele hemoragice din carenta de vitamina K:
Surs: alimentele vegetale + sintez de ctre flora bacterian intestinal
Rol: vitamina K (liposolubil) intervine in gama-carboxilarea resturilor de ac. glutamic
din structura factorilor coagulrii vitamina K dependeni (II, VII, IX si X) pentru ca
acestia s devin funcionali (ex, in cazul f. II resturile de ac. gama-carboxiglutamic
sunt cele care fixeaz Ca2+, fosfolipidul plachetar si f. Xa)
Patologic: in carena de vitamina K, ac. gamacarboxiglutamic este nlocuit cu ac.
glutamic incapabil de a fixa factorii de mai sus perturbarea activrii protrombina
trombina
Cauzele carenei de vitamina K:
Deficit de sintez (distrugerea florei bacteriene cu antibiotice greu resorbabile)
Deficit de absorbie (icter mecanic, sdr. de malabsorie a lipidelor)
Deficit de utilizare:
- afeciuni hepatice cu depozitelor de vit. K
- medicatia de tip antivitamine K: warfarina si preparatele cumarinice
(dicumarol, acenocumarol)
Testul Koller este pozitiv (administrarea de vitamina K normalizeaza timpul de
protrombina).
2) Sindroamele hemoragice din afectiunile hepatice:
Mecanismele sdr. hemoragipar sunt multiple:
Scderea sintezei factorilor coagularii:
- f. VII, II, X, V proportional cu gradul lezarii parenchimatoase
Scderea sintezei inhibitorilor factorilor coagulrii:
cl
- proteina C, S, AT III
Leziunile hepatocelulare + colestaza malabsorbtia vitaminei K
- scade concentratia factorilor vitamino-K dependenti (II, VII, IX, X)
Hipertensiunea portal determin:
- varice esofagiene risc de hemoragie
- splenomegalie si hipersplenism trombocitopenie
Alterarea clearance-ului factorilor activai ai coagulrii cu risc de CID (consum al f.
coagulrii) n insuficiena hepatic sever
3) Coagularea intravasculara diseminata (CID):
Definitie: coagulopatie de consum caracterizat prin generarea n circulaie a unor mari
cantiti de TROMBIN care determin:
Activarea PRIMAR a coagulrii cu formarea difuz de trombi n vasele mici
secundar:
Consumului trombocitelor trombocitopenie
Consumului factorilor coagulrii cu generare de fibrin PTT, TP si
fibrinogenul (conversia plasmei in ser)
Activarea SECUNDAR a fibrinolizei prin:

Activarea plasminogenului plasmin


Plasmina acioneaz asupra fibrinei formarea produsilor de degradare
ai fibrinei de tip D, E care:
- inhib funcia plachetar TS
- inhib polimerizarea fibrinei TT
Etiologie:
1. Leziuni endoteliale: activarea coagularii prin mec. intrinsec
Infecii severe (toxinele bacteriene + staza capilara + hipoxemia + acidoza)
septicemii cu bacterii Gram -, fungi, protozoare
viremii cu v. gripal, herpetic
Prezenta in circulatie a complexelor imune Ag-Ac
ca
2. Distruc iile tisulare: eliberarea n circulaie de factori tisulari activarea coagularii
prin mec. extrinsec
Sindroamele obstetricale:
Embolie cu lichid amniotic
Placenta praevia
Retenia de ft mort
nf
esuturi ischemiate n:
IMA
ttoc, pancreatit acut
Neoplasme metastatice
Leucemia acut promielocitar
Substane lipidice membranare n: hemoliza intravascular
III. STRILE DE HIPERCOAGULABILITATE = hemostaz exagerat
Definitie: formarea de trombi in patul vascular
Clasificare:
A. HIPERCOAGULABILITATEA PRIMAR
Rezistena la proteina C activat (factorul V Leiden)
Deficiena de protein C
Deficiena de protein S
Deficiena de antitrombin III
Hiperprotrombinemia
B. HIPERCOAGULABILITATEA SECUNDAR
A. HIPERCOAGULABILITATEA PRIMAR
= deficit al activitii anticoagulante cu inhibitorilor circulanti ai factorilor coagulrii
1. Rezistena la proteina C activat
Mutaia genei f. V f. V Leiden, rezistent la aciunea proteinei C activate
Este cea mai frecvent stare de hipercoagulabilitate congenital asociaza
tromboze venoase n forma homozigot
2. Deficiena de protein C
Deficit calitativ/cantitativ al proteinei C
- inactivrii f. Va i f. VIIIa
- inhibiiei complexului protrombinaz (Xa + Va + Ca + FP)
Deficit de activare a proteinei C
3. Deficiena de protein S
Deficit calitativ/cantitativ al co-factorului proteinei C aciune procoagulant
a f. Xa
4. Deficiena de antitrombin III
Deficit calitativ/cantitativ al AT-III inactivrii trombinei + f. XII, IX, XI
5. Hiperprotrombinemia
Mutaia unei perechi de baze de la nivelul genei protrombinei nivelului
plasmatic al protrombinei generrii trombinei
B. HIPERCOAGULABILITATEA SECUNDARA/DOBNDIT
Definitie: formarea de trombi in patul vascular

Clasificare:
I. Tromboza arteriala
II. Tromboza venoasa
Tromboza arteriala
Tipul trombilor: trombi albi plachetari + relativ putina fibrina
Mecanism:
lezarea endoteliului arterial
cresterea aderarii/agregarii plachetare
Etiologie:
ATS + curgerea sanguina turbulenta
Fumatul
Diabetul zaharat
Hiper/dislipidemiile
Complicatii:
Tromboza pe placa de aterom cu:
Obstructie partiala angina instabila
Obstructie totala infarct miocardic
Embolizare la distanta (! cerebrala) cu:
Ischemie temporara accident ischemic tranzitor
Ischemie definitiva accident vascular cerebral
Tromboza venoasa
Tipul trombilor: trombi rosii de fibrina/eritrocite + putine trombocite
Mecanism:
staza sg. = incetinirea fluxului sg. la nivel venos
acumularea f. activati ai coagularii
deficitul interactiunii cu inhibitorii circulanti ai f. activati ai coagularii
eliberarea de factori tisulari de catre celulele tumorale
Etiologie: condiiile protrombotice din:
Postintervenii chirurgicale majore (ortopedice!)
Sarcina + perioada postpartum
IC congestiv
Repaus prelungit la pat
Paralizia membrelor
Leziuni medulare
Bolile maligne
Complicatii:
Embolizare la distanta (! in plamani) embolie pulmonara

COAGULAREA
Hemostaza secundara (timpul plasmatic) conduce la formarea fibrinei insolubile din fibrinogenul
plasmatic, printr-o succesiune de reactii in cascada cunoscute sub numele de cascada coagularii (Fig.1).
Coagularea cuprinde 2 cai alternative de activare a protrombinei (calea intrinseca si extrinseca) si o cale
comuna prin care trombina transforma fibrinogenul in fibrina.
Unii factori ai coagularii (II, VII, IX, X, XI, XII, XIII) sunt serin proteaze care circula sub forma de zimogeni
(precursori inactivi) si care se activeaza in cascada. Factorii V si VIII sunt cofactori; ei nu sunt enzime, dar
participa la procesul de coagulare prin activarea altor factori. Factorii II, VII, IX si X contin resturi de acid carboxiglutamic si necesita prezenta vitaminei K pentru carboxilare.

Coagularea sangelui este initiata de doua categorii de factori:


- intrinseci (exclusiv sanguini)- cu rol in declansarea caii intrinseci
- extrinseci (de origine tisulara)- cu rol in declansarea caii extrinseci
Atat calea intrinseca, cat si cea extrinseca conduc la transformarea protrombinei in trombina, care, la
randul sau, transforma fibrinogenul in fibrina.
Desi mult timp considerate independente, cele doua cai interactioneaza, fapt demonstrat de hemoragiile
puternice care se produc atunci cand exista o deficienta la nivelul unui singur factor de coagulare al unei singure
cai.
Calea intrinseca (calea activarii prin contact) este declansata de activarea factorului XII la contactul cu
endoteliul vasului lezat. Activarea F XII poate initia, de asemenea si calea extrinseca, fibrinoliza si activarea
complementului.
In afara F XII, in initierea caii intrinseci mai sunt implicati si F XI, prekalikreina si HMWK (high molecular
weight kininogen). Interactiunea F XII cu subendoteliul determina autoactivarea sa si actiunea asupra
prekalikreinei si F XI. Independent de F XII, prekalikreina si HGWK interactioneaza cu suprafata lezata in
vecinatatea situs-ului de legare a F XII, activandu-se si ele. Kalikreina astfel formata poate cliva F XII, ducand
la amplificarea cascadei.
In asociere HMWK, F XII activeaza F XI, iar acesta, la randul sau, F IX printr-o reactie ce necesita ioni de Ca.
Urmeaza reactii de activare succesive ce implica F VIII, ioni de Ca si fosfolipidele situate la suprafata
trombocitelor.
Factorul X, cel ce activeaza protrombina, este activat in calea intrinseca prin actiunea complexului tenazic
format din F VIIIa si cofactorul su IXa.
Calea extrinseca este initiata cand factorul tisular TF interactioneaza cu F VIIa. Acest complex, impreuna
cu ionii de Ca si fosfolipidele trombocitare de suprafata activeaza FX. FXa interactioneaza cu FVa pentru a
forma complexul protrombinazic, cu rol in activarea protrombinei.
Calea comuna incepe cu activarea protrombinei. Trombina astfel formata catalizeaza procesul de
transformare a fibrinigenului solubil din plasma in fibrina prin trei reactii succesive. In prima, interactiunea
fibrinogenului cu trombina conduce la clivajul proteolitic al legaturii peptidice Arg-Gly de la capatul amino
terminal cu eliberarea fibrinopeptidelor A si B si a monomerilor de fibrina.
Urmeaza agregarea unitatilor monomere de fibrina intr-o structura polimerica partial insolubila. Aceasta
agregare se realizeaza prin interactiuni electrostatice si forte van der Waals stabilite intre diferitele grupari din
structura fibrinogenului demascate in etapa anterioara. Procesul decurge independent de prezenta trombinei.
A treia etapa consta in transformarea polimerului de fibrina in fibrina insolubila sub actiunea factorului XIII a.
Factorul XIII actioneaza ca o transglutaminaza ce catlizeaza formarea de legaturi incrucisate intre gruparile
glutamil ale resturilor de glutamina din structura unei catene polimer formata anterior si o grupare amino a unui
rest de lizina aparinand altei catene.
Oprirea cascadei coagularii se realizeaza atat prin dilutia fiziologica in plasma a factorilor de coagulare
activi si catabolizarea lor la nivelul ficatului, cat si prin inhibitia trombinei prin actiunea antitrombinei. Acelasi
efect inhibitor il are si proteina C, inhibitor al factorilor IX si X.

Fig.1. Cascada coagularii


Reglarea coagularii. Inhibitori.
Amplificarea reactiilor in cascada se face atat prin intermediul complexului VIIa/TF, cat si prin reactii de feedback pozitiv. Fiecare complex VIIa/TF produce o cantitate mare de factor Xa si, consecutiv, o cantitate mare de
trombina. Activarea prin feed-back pozitiv include activarea factorilor V, VIII si, posibil, IX de catre trombina si
activarea factorului VII de catre factorul Xa. In plus, asamblarea complexelor activate la nivelul membranei
celulare contribuie la localizarea procesului la nivelul leziunii vasculare.
Cascada coagularii este inhibata de antitrombina, proteina C activata si TFPI ( tissue factor pathway
inhibitor).
Antitrombina inhiba practic toti factorii coagularii (in special factorii IIa si Xa), mai putin cofactorii.
Afinitatea ei fata de factorii pe care i inhiba creste in prezenta heparansulfatului sau a heparinei. Pe acest
principiu se bazeaza si terapia cu heparina, unele preparate crescand afinitatea antitrombinei de 1000 ori,
inhiband astfel eficient coagularea si prevenind sau tratand tromboza.
Proteina C activata (APC) este o serinproteaza ce actioneaza ca un anticoagulant fiziologic major prin
inactivarea factorilor V a si VII a si a complexelor protrombinazic si tenazic.
Activarea proteinei C se face prin clivajul proteolitic la nivelul Arg 12 sub actiunea catalitica a complexului
format din trombina si trombomodulina (receptor membranar endotelial).

Inactivarea factorilor Va si VIIa este un proces dependent de prezenta ionilor de calciu, a suprafetei membranare
fosfolipidice si a proteinei S drept cofactor. Deficientele cantitative sau calitative ale acestor factori conduc la
trombofilie (tendinta spre tromboza). Exemplul clasic il constituie rezistenta la proteina C activata determinata
de prezenta factorulului V Leiden, boala genetica determinata de substitutia Arg 506 din structura factorului Va
cu Gln.
In mod normal, APC inactiveaza factorul Va prin clivajul lantului polipeptidic la nivelul Arg 506, urmat de
clivajul la nivelul Arg 306 si Arg 679. Substitutia Arg 506 cu Gln impiedica expunerea eficienta a celor doua
situsuri de clivaj (Arg 306 si Arg 679), ducand la rezistenta la APC. Din fericire, insa, proteina S stimuleaza
clivajul la Arg 306. Asa se explica de ce deficienta de factor S insotita de prezenta factorului V Leiden creste
substantial riscul de tromboza.
TFPI (tissue factor pathway inhibitor) constituie cel mai important inhibitor al caii extrinseci in vivo. El
circula sub forma de complexe cu LDL, HDL si VLDL. Heterogenitatea sa deiva din multitudinea formelor cu
diverse mase moleculare aparute prin formarea de legaturi disulfurice intre TFPI si apo AII. TFPI limiteaza
actiunea factorului tisular si inhiba actiunea factorului IX a si Xa.

HEMOSTAZA l COAGULAREA SNGELUI


Hemostaza este mecanismul care permite oprirea hemoragiei n cazul unei leziuni vasculare. n hemostaza
intervin 3 factori: vascular, trombocitar i plasmatic (coagularea), ntr-un prim timp, sub influena serotoninei
(factor vascular eliberat prin distrugerea trombocitelor), se produce vasoconstricia capilar n zona
traumatizat, ceea ce determin ngustarea plgii vasculare.Intr-un al doilea timp , trombocitele ader de
suprafaa lezat i se aglutineaz, formnd trombul plachetar, Al treilea timp, care reprezint i etapa principal
a hemostazei i apare cnd trombocitele nu au reuit s opreasc hemoragia, este coagularea propriu-zis.
Coagularea este un fenomen complex, n care intervin un numr de treisprezece factori: I (fibrinogenul); II
(protrombina); III (tromboplastin tisular); IV (calciul); V (pro-accelerina); VI (accelerina); VII
(proconvertina); VIII (factorul antihemofilic A; IX (factorul antihemofilic B); X (factorul Stuart-Prower); XI
(globulina antihemofilic C); XII (factorul Hegemann); XIII (factorul stabilizator al fibrinei).
In mecanismul coagulrii se disting doi timpi eseniali: formarea trombinei i transformarea fibrinogenului n
fibrin. Punctul-cheie este reprezentat de factorii X, V i IV, asupra crora acioneaz dou sisteme. Primul
denumit intrinsec, pornete de la factorul XII activat i, prin transformri enzimatice, activeaz pe rnd factorii
XI, IX i VIII, formnd n final un complex, capabil s activeze factorii X i V n prezena ionilor
de calciu. Rezultatul este protrombinaza, care cliveaz molecula de protrombin, elibernd cea mai puternic
enzim a coagulrii - trombin. n acelai sens acioneaz i sistemul extrinsec, n care tromboplastina tisular
joac rolul cel mai important. Al doilea timp const n transformarea fibrinogenului n fibrin. Fibrinogenul globulin elaborat mai ales n ficat - se transform, sub influena trombinei (enzim proteolitic ce apare
numai n cursul coagulrii), n fibrin - stadiul final al coagulrii.
Sub influena trombosteninei trombocitare, dup 2-3 ore, cheagul de fibrin se retracta. Este esenial ca procesul
de coagulare s rmn localizat. Exist dou mecanisme prin care eventualii activatori sunt eliminai din
circulaie: antitrombinele i celulele macrofage, care ndeprteaz compuii intermediari. n final, cheagul de
fibrin este lizat (distrus) de fibrinolizin (plasmin), proteinaz care rezult dintr-un precursor - plasminogenul
(prifibrinolizina). ntre formarea i distrugerea fibrinei exist un echilibru dinamic; de asemenea i ntre
coagulare i fibrinoliz. Dereglarea acestui sistem poate produce boli grave. Coagularea este inhibat de
heparin i derivaii si, care blocheaz transformarea protrombinei n trombin, i de substanele dicumarinice,
care inhib sinteza protrombinei.
Antidotul heparinei este sulfatul de protamin. Tulburrile coagulrii constau n coagulri excesive (tromboze)
sau insuficiente (diateze hemoragice).
Acidul e-aminocaproic (EACA) este un agent antifibrinolitic.
Pentru explorarea unei diateze hemoragice se practic urmtoarele examene: timpul de sngerare, care const n
provocarea unei mici hemoragii (de obicei prin neparea lobului urechii) i msurarea timpului pn la oprirea
acestuia; normal este sub 5 minute, creterea nregistrndu-se n trombopenii; fragilitatea capilar se cerceteaz
prin compresiune cu ajutorul aparatului de tensiune arterial, aplicat deasupra plicii cotului i meninut 5
minute, la o presiune de 100 mm Hg; normal nu trebuie s apar dect cteva peteii sub nivelul manetei
aparatului; reacia cheagului, care se cerceteaz dup 4 ore, este ntrziat n bolile trombocitului (trombopenie,
trombastenie); retracia cheagului, care se cerceteaza dup 4 ore, este ntrziat n bolile trombocitului
(trombopenie, trombostenie); timpul de coagulare, care normal nu depete 6-l0 minute, fiind foarte
prelungit n hemofilie; timpul de protrombin sau timpul Quick care constat n studierea coagulrii plasmei
oxalatate i recalcifiate, n prezena unui exces de tromboplastin i se exprim n procente fa de martor;
normal este de 10 - 12 secunde 85 - 100%). Timpul Quick scade n hipoprotrombinemii i constituie testul
clasic n tratamentul anticoagulant cu derivai dicumarinici.
________________________________________________________________________________________
Timp de sangerare
Timp de sangerare TS este timpul care se scurge din momentul inteparii lobului urechii sau pulpei degetului
pana la oprirea sangerarii pc 2-4minute
Este o analiza care determina capacitatea de coagulare a sangelui. Cu un ac se inteapa usor lobul urechii astfel
incat sa iasa o picatura de sange, apoi se cronometreaza timpul care trece pana cand intepatura nu mai
sangereaza.
Prelungirea TS indica o perturbare in mecanismul de coagulare a sangelui, cu tendinta la hemoragie.

Timp de coagulare
TC este timpul scurs de la recoltare(punere pe lama) pana la coagularea picaturii pc 5-8 minute.
Clasic pentru a aprecia puterea de coagulare a sangelui in cazul unei hemoragii sau in vederea unei operatii
chirurgicale, se determina t.c. dupa cum urmeaza:
- se recolteaza o picatura de sange din pulpa degetului, se pune pe o lama de sticla si se cronometreaza timpul
care a trecut pana la coagularea sangelui.
Cresteri anormale Depasirea acestui timp (t.c. crescut) arata ca, coagularea sangelui se face cu intarziere, fapt ce
poate predispune la sangerari, la hemoragii. Scaderi anormale Un timp de coagulare scazut (sub cinci minute)
indica o coagulare anormal de rapida a sangelui putand duce la coagularea sangelui chiar in vasele sanguine, asa
cum se intampla in unele infectii microbiene
Timp Quick
Timpul Quick este un test screening pentru diagnosticul deficientelor de coagulare. Valori normale 12-15
secunde sau 80-100%.
Un timp de protrombina prelungit se intalneste in deficienta de factori II, V,VII sau X, deficienta de vitamina K,
hemoragie, afectiuni hepatice, obstructie biliara, terapie cu anticoagulante orale, absorbtie deficitara a
grasimilor. Dozarea timpului de protrombina ( timpul Quick) este o metoda de explorare a factorilor coagularii
din sistemul extrinsec ( I, II, V, VII, si X), in prezenta de tromboplastina tisulara in exces. Determinarea
timpului de protrombina se utilizeaza pentru controlul terapiei anticoagulante orale si explorarea caii extrinseci
a coagularii.
APTT
Timpul partial de tromboplastina activata ( APTT) este o metoda care masoara activitatea totala a sistemului
intrinsec de coagulare. APTT prelungit apare in deficiente ale sistemului intrinsec de coagulare, terapie cu
heparina, streptokinaza, urokinaza, deficienta de vitamina K, hipofibrinogenemie, afectiuni hepatice. Un APTT
scazut apare in hemoragii acute, cancer hepatic etc.
Fibrinogen
Fibrinogenul este factorul I plasmatic al coagularii. Fibrinogenul este o proteina globurala prezenta in plasma
sanguina care, sub actiunea trombinei, este hidrolizata partial rezultand o proteina insolubila, fibrina. Afectarea
nivelului plasmatic al fibrinogenului este expresia afectarii directe a diverse organe, intre care a ficatului, ca
sediu principal al sintezei sale. Valori normale
200-400mg/dl
Cresteri ale valorii fibrinogenului au fost observate in inflamatii, infarct miocardic acut, sindrom nefrotic,
cancer, sarcina. Un fibrinogen scazut apare in afectiuni hepatice, cance, disfibrinogenemie, hipofibrinogenemie
congenitala etc. anticoagulante orale si explorarea caii extrinseci a coagularii.