I.

Clasificarea hemostazei:
1. Hemostaza primara: factorii vasculari si trombocitari
2. Hemostaza secundara (coagularea): factorii plasmatici
3. Controlul hemostazei: sistemele anticoagulante

II. SINDROAMELE HEMORAGICE = hemostaza deficitar

1. Sdr. hemoragice vasculare
2. Sdr. hemoragice trombocitare
3. Sdr. hemoragice plasmatice (coagulopatii)

III. STRILE DE HIPERCOAGULABILITATE = hemostaz

exagerat
Hemostaza = oprirea unei hemoragii realizat cu participarea a
3 grupe de factori:
a.factorii vasculari
b.factorii trombocitari
c.factorii plasmatici
1. Hemostaza primar conduce la formarea trombului alb
trombocitar: se realizeaz cu participarea factorilor vasculari si
trombocitari:
1) Vasele intervin n hemostaz prin:
- vasoconstrictie cu scderea fluxului sanguin n zona lezat
- endoteliul vascular care:

a. sintetizeaz factorul von Willebrand (fvW) cu rol n aderarea

trombocitelor (= carrier pentru factorul VIII al coagulrii)
b. sintetizeaz prostaciclinele (PGI2) cu efect antiagregant si
vasodilatator
c.elibereaz factorul tisular (FT) declansarea coagulrii prin
mecanism extrinsec
- structurile subendoteliale (colagen, fibronectin) expuse
prin lezarea stratului endotelial care: initiaz aderarea,
agregarea si reactia de eliberare plachetar, formarea
trombului alb trombocitar, activeaz factorul XII (Hageman),
declansarea coagulrii prin mecanism intrinsec
2) Trombocitele:
- contribuie la spasmul vascular prin eliberarea factorilor
vasoconstrictori (tromboxan A2, serotonina, histamina)
- intervin n hemostaza primar prin formarea trombului alb
trombocitar
- intervin n hemostaza secundar prin
fosfolipidele plachetare de la nivel membranar care reprezinta
situsurile de electie ale fixrii ionilor de calciusi ale unora
dintre factorii activatori ai coagulrii.
I.2. Hemostaza
secundar (coagularea propriu-zis)
conduce la formarea cheagului rosu de fibrin si se realizeaz
cu participarea factorilor plasmatici ai coagulrii in 2 etape
principale:
1. Formarea trombinei din protrombina (f. II):
- are loc sub actiunea complexului alctuit din f.Xa si f.Va n
prezenta ionilor de Ca2+ fixati la nivelul fosfolipidului plachetar
(FP) de pe suprafata trombocitelor
- activarea f. X se face prin:

mecanism extrinsec cu formarea complexului: FT+ FP + f.VIIa

+ ionii de Ca2+
mecanism intrinsec cu participarea factorilor: FP, XIIa, XIa,
IXa,VIIIa si a ionilor de Ca2+
2. Formarea fibrinei din fibrinogen (f. I):
- se face sub actiunea trombinei cu fomarea:
= fibrinei
monomerice (solubile, ineficiente in hemostaz) n prima etap
= fibrinei polimerice (insolubile, eficiente in hemostaz) sub
actiunea f. XIIIa (FSF = factorul de stabilizare al fibrinei) si a
ionilor de Ca2+ n a doua etap
I.3. Controlul hemostazei: sistemele anticoagulante
A. Inhibitorii solubili (circulanti) ai factorilor coagulrii
Actiune: inactiveaz factorii activatori ai coagulrii prevenirea
formrii cheagului de fibrin
Sunt reprezentati de:
- Proteina C activat + proteina S (cofactorul proteinei C)
inactiveaza f. Va si VIIIa
- Antitrombina III (AT III) inactiveaz trombina (f. IIa) si f. Xa,
precum si f. XIIa, XIa, IXa.
Reactia de inactivare este accelerat de pn la 2000 ori de
heparin (endogen, derivat din mastocite si exogen,
medicamentoas) precum si de glicozaminoglicanii heparin-like
de la nivel endotelial
B. Sistemul fibrinolitic (fibrinoliza)
Fibrinoliza = degradarea enzimatica a fibrinei de catre plasmina;
- reprezinta cel mai important mecanism de prevenire a
trombozei.

Procesul fibrinolitic este rezultatul unei interactiuni ntre activatori

si inhibitori, care asigura ndepartarea depozitelor endovasculare de
fibrina ce pot duce la tromboza si respectiv previn liza prematura a
dopului hemostatic ce s-ar solda cu sngerari prelungite.
Toate enzimele implicate n fibrinoliza circula n plasma sub forma
inactiva ce se pot activa fie n contact cu fibrina (t-PA) sau prin
proteoliza limitata a plasminogenului. Sunt dotate cu structuri n ansa
capabile de a lega lizina si de a le fixa n reteaua de fibrina.

Actiune: liza cheagului de fibrina deja format

Este reprezentat de:
- Plasmin care rezulta prin activarea plasminogenului sub
actiunea:
= activatorilor tisulari
Plasminogen Activator)

ai

plasminogenului

(tPA,

Tissue

= kalicreinei
= urokinazei (eliberata de cel. epiteliale tubulare)
= medicatiei de tip: streptokinaza, urokinaza, tPA recombinant
Plasmina actioneaz asupra:
- fibrinogenului si a fibrinei monomer cu eliberarea produsilor
finali de degradare ai fibrinei (peptidele X, Y, D, E) care
incetinesc polimerizarea fibrinei,
- fibrinei polimer cu eliberarea dimerilor D
! Obs.: Dimerii D sunt markeri specifici pt. fibrinoliz al caror
nivel seric este utilizat ca screening diagnostic:
- Un rezultat D-dimer negativ (normal) exclude in > 95% din
cazuri prezenta unei tromboze active
- Un rezultat D-dimer pozitiv nu va confirma prezenta trombilor
deoarece exista si alti factori ca si infectii, inflamatii, in care

valoarea D-dimerilor
suplimentare

creste

necesitatea

investigatiilor

Plasminogenul = glicoproteina sintetizata n ficat.

Activarea plasminogenului de catre t - PA sau urokinaza (u-PA)
implica formarea unei molecule de plasmina formata din 2
lanturi polipeptidice
Plasmina este o enzima proteolitica similara tripsinei ce
contine n centru activ aminoacizii histidina, aspartat si serina.

II. SINDROAMELE HEMORAGICE = hemostaza deficitar

1. Sdr. hemoragice vasculare
2. Sdr. hemoragice trombocitare
3. Sdr. hemoragice plasmatice (coagulopatii)
II.1. SINDROAMELE
HEMORAGICE
(PURPURE VASCULARE)

VASCULARE

Caracteristici generale: Purpurele vasculare se caracterizeaza

prin :
-sunt afectate vasele mici: capilare, arteriole
-manifestarile: hemoragii mici sau medii sub forma de purpura
si petesii
-timpul de sngerare (TS) este alungit
-testele de fragilitate vasculara sunt pozitive (testul RumpelLeede, proba garoului)
-testele de coagulare si numarul de trombocite sunt normale
Clasificare: A) Purpure vasculare ereditare z Telangiectazia

hemoragica ereditara ( sindromul Rendu-Osler-Weber)

anomalie genetic rar a angiogenezei capilare
- sunt afectate vasele mici cu hemoragii repetate
- TS este alungit si testele de fragilitate vasculara sunt pozitive
B) Purpure vasculare dobindite
z Purpura senil apare la varstnici, prin pierderea turgorului si
elasticitatii tesutului perivasculare (prin reducerea grasimii
subcutanate si degenerescenta colagenului)
z Purpura din carenta de vitamina C (scorbut) - manifestari:
tumefierea gingiilor cu gingivoragii

z Purpura din sindromul Cushing sau terapia cronica cu steroizi

z Purpura infectioasa apare in boli infectioase severe asociate
cu septicemie/viremie (febr tifoid, endocardita bacterian
subacut, meningite) care dt. leziuni vasculare: - direct
(toxinele bacteriene lezeaza endoteliul vascular) - indirect (prin
declansarea CID)
z Purpurele vasculare alergice cuprind un grup de sdr. in care
leziunile vaselor mici sunt det. de depunerea la nivelul lor a
complexelor imune circulante (HS tip III)
II.2. SINDROAME
HEMORAGICE
(PURPURE TROMBOCITARE)

TROMBOCITARE

Sunt de 2 mari tipuri: - trombocitopenii

trombocitopatii
A. Trombocitopeniile
Caracteristici generale:
- scaderea nr. de trombocite sub < 100.000/mm3
- primele semne hemoragice apar la valori sub < 20.000/mm3

- hemoragii grave se produc la valori sub < 10.000/mm3

= manifestari: hemoragii cutanate sub forma de purpura &
petesii la nivelul
mucoaselor, hemoragii mucoase (nazala,
gastrointestinala, urinara, uterina)
- paraclinic: nr. de trombocite redus
TS alungit
Mecanismele de producere ale trombocitopeniilor:
Exista 4 mecanisme responsabile de scaderea nr. de
trombocite:
I.

II.

Scaderea productiei medulare prin: Infiltrarea

mduvei hematogene:
=Anemia aplastic
=Metastaze osoase
=Leucemii/afectiuni mieloproliferative
=Mielom multiplu
=Scderea functiei medulare hematopoetice efect
toxic la nivel medular: chimioterapie sau radioterapie
anticanceroasa, medicamente cu efect toxic medular
(sulfamide, sruri de aur), toxine in uz cronic (alcool,
cocaina), Infectii (citomegalovirus, hepatite virale)
Prin trombocitopoiez ineficienta : carenta de B12/acid
folic
Cresterea distructiei sau utilizarii trombocitare in:
=Distructie prin mecanisme imune (Ac antitrombocitari)
in:
- Purpura trombocitopenica idiopatica (boala Werlhof) Lupus eritematos sistemic
- Leucemie limfatica cronica
- Ac asociati terapiei cu chinina, chinidina, sulfamide
(fenacetina)

=Distructie prin mecanism non-imun si consum exagerat in:

- Purpura trombocitopenica trombotica
- Sindromul hemolitic uremic
- Coagulopatii de tipul coagularii intravasculare diseminate
(CID)
III. Tulburari de distributie (sechestrarea trombocitelor) in: splenomegalia cu hipersplenism din: Hipertensiunea portal
din ciroza hepatica avansata Leucemii, limfoame
hemangioame
III.
IV.

Trombocitopenii induse medicamentos de heparin prin

mec. imun: autoAc din clasa IgG mpotriva complexului
Purpura trombocitopenica trombotica (PTT) afectiune
sever, cu evolutie fulminant si letal caracterizat
prin ocluzia generalizata a arteriolelor/capilarelor prin
trombi trombocitari

Sindromul hemolitic uremic Definitie: afectiune sever, similar

PTT caracterizat prin ocluzia vaselor mici localizata doar la
nivel renal Patogeneza: Aparitia trombilor plachetari +
depozitare de fibrin la nivelul arteriolelor aferente si capilarelor
glomerulare Manifestri: Apare la n.n. si copii < 6 ani Debut
febril postinfectie virala
B. Trombocitopatiile Se caracterizeaza prin alterarea
functiei trombocitare, cu numar normal de trombocite si se
produc prin:
a) Defect de aderare trombocitara Cauza: deficitul
glicoproteinei Ib de pe membrana trombocitara (receptorul
plachetar care interactioneaz cu factorul von Willebrand n
vederea aderrii trombocitelor la colagenul subendotelial)

b) Defect de agregare trombocitara =deficitul glicoproteinelor

IIb-IIIa cu rol de receptor pentru fibrinogen si deficit de fixare a
fibrinogenului
c) Defect de ELIBERARE a factorilor trombocitari- Induse
medicamentos de:
-Aspirina = inhibitia ireversibil a ciclooxigenazei si risc de
hemoragii la 3-7 zile dup administrare
-AINS
II.3. SINDROAME
(COAGULOPATII)

HEMORAGICE

PLASMATICE

A. Coagulopatiile congenitale
1) Boala von Willebrand:
- transmitere autosomal dominanta
- defect primar de ADERARE

Cauza: deficitul factorului von Willebrand (f. vW) care este o

proteina multimerica produsa de endoteliul vascular si de
megacariocite si care este eliberat n circulatie cu 2 roluri:
Aderarea trombocitar (hemostaza PRIMAR)
Transportul f. VIII (hemostaza SECUNDAR)
2) Hemofilia A: - transmitere recesiv X-lincat = femeile sunt
purttoare/transmittoare a genei patologice
- brbatii (si rar, femeile homozigote) fac boala clinic
Cauza: deficitul factorului VIII (globulina antihemofilica A)
Manifestari:
- hemostaza primar este normala si purpura si
petesiile sunt absente ! - hemoragiile apar dup o perioad de

latent de la un traumatism minor sub form de: echimoze si

hematoame subcutanate, intramusculare hematurie spontana,
hemoragii gastro-intestinale si cerebrale tipice sunt
hemartrozele recurente cu sinovit s fibroz articular si
anchiloza
Diagnosticul pozitiv:
PTT crescut
Dozarea nivelului seric al factorului VIII
TP normal
3) Hemofilia B:
Cauza: deficitul factorului IX (globulina antihemofilica B) - are
transmitere & manifestari clinice identice cu hemofilia A
B. Coagulopatiile dobandite
1) Sindroamele hemoragice din carenta de vitamina K: Surs:
alimentele vegetale + sintez de ctre flora bacterian
intestinal Rol: vitamina K (liposolubil) intervine in gamacarboxilarea resturilor de ac. glutamic din structura factorilor
coagulrii vitamina K dependenti (II, VII, IX si X) pentru ca
acestia s devin functionali (resturile de ac. gamacarboxiglutamic sunt cele care fixeaz Ca2+, fosfolipidul
plachetar si f. Xa) Patologic: in carenta de vitamina K, ac.
gamacarboxiglutamic este nlocuit cu ac. glutamic incapabil de
a fixa factorii de mai sus perturbarea activrii protrombina si
trombina
2) Sindroamele hemoragice din afectiunile hepatice:
Mecanismele sdr. hemoragipar sunt multiple:
Scderea sintezei factorilor coagularii:
- f. VII, II, X, V
proportional cu gradul lezarii parenchimatoase

Scderea sintezei inhibitorilor factorilor coagulrii:

C, S, AT III

- proteina

-Leziunile hepatocelulare + colestaza si malabsorbtia vitaminei

K
- scade concentratia factorilor vitamino-K dependenti (II,
VII, IX, X)
3) Coagularea intravasculara diseminata (CID):
Definitie: coagulopatie de consum caracterizat prin generarea
n circulatie a unor mari cantitti de TROMBIN care
determin:
-Activarea PRIMAR a coagulrii cu formarea difuz de
trombi n vasele mici secundar:
Consumului trombocitelor = trombocitopenie
Consumului factorilor coagulrii cu generare de fibrin - creste
PTT, TP si scade fibrinogenul (conversia plasmei in ser)
-Activarea SECUNDAR a fibrinolizei prin:
Activarea plasminogenului in plasmin
Plasmina actioneaz asupra fibrinei cu formarea produsilor de
degradare ai fibrinei de tip D, E care:
- inhib functia plachetar cu cresterea TS
- inhib polimerizarea fibrinei cu cresterea TT
Principalele fenomene sunt:
- formarea de microtrombi fibrinoplachetari la nivelul capilarelor;
- consum consecutiv al placutelor sanguine si ai unor factori ai
coagularii;
- clinic - fenome trombohemoragice si insuficienta functionala a
organelor in care s-au produs obstructii trombotice ale microcirculatiei.

Etiologie: 1. Leziuni endoteliale: activarea coagularii prin mec.

intrinsec
-Infectii severe (toxinele bacteriene + staza capilara +
hipoxemia + acidoza) septicemii cu prezenta in circulatie a
complexelor imune Ag-Ac
2. Distructiile tisulare: eliberarea n circulatie de factori tisulari
si activarea coagularii prin mec. extrinsec
Sindroamele obstetricale: Embolie cu lichid amniotic
Placenta praevia Retentia de ft mort
-tesuturi ischemiate n: IMA soc, pancreatit acut
- Neoplasme metastatice
- Leucemia acut promielocitar
III. STRILE DE HIPERCOAGULABILITATE = hemostaz
exagerat
Definitie: formarea de trombi in patul vascular
Clasificare: A. HIPERCOAGULABILITATEA PRIMAR
Rezistenta la proteina C activat (factorul V Leiden) Deficienta
de protein C Deficienta de protein S Deficienta de
antitrombin
III Hiperprotrombinemia
B. HIPERCOAGULABILITATEA SECUNDAR
A. HIPERCOAGULABILITATEA PRIMAR = deficit al activittii
anticoagulante cu p inhibitorilor circulanti ai factorilor coagulrii
B. HIPERCOAGULABILITATEA SECUNDARA/DOBNDIT
Definitie: formarea de trombi in patul vascular

Clasificare: I. Tromboza arteriala II. Tromboza venoasa

Tromboza arteriala Tipul trombilor:
relativ putina fibrin

trombi albi plachetari +

Mecanism: lezarea endoteliului arterial

aderarii/agregarii plachetare

cresterea

Etiologie: ATS + curgerea sanguina turbulenta Fumatul

Diabetul zaharat Hiper/dislipidemiile Complicatii: Tromboza
pe placa de aterom cu: Obstructie partiala in angina instabila
Obstructie totala cu infarct miocardic Embolizare la distanta
(! cerebrala) cu: Ischemie temporara si accident ischemic
tranzitor Ischemie definitiva accident vascular cerebral
Tromboza venoasa Tipul trombilor:
fibrina/eritrocite + putine trombocite

trombi

rosii

de

Mecanism: staza sg. = incetinirea fluxului sg. la nivel venos acumularea f. activati ai coagularii
- deficitul interactiunii cu inhibitorii circulanti ai f. activati ai
coagularii
-eliberarea de factori tisulari de catre celulele tumorale
Etiologie: conditiile protrombotice din:
Postinterventii chirurgicale majore (ortopedice!) Sarcina +
perioada postpartum IC congestiv Repaus prelungit la pat
Paralizia membrelor Leziuni medulare Bolile maligne
Complicatii: Embolizare la distanta (! in plamani) embolie
pulmonara
Laborator:
Timpul de protrombina PT

Este o metoda coagulometrica prin care se masoara timpul

de coagulare a plasmei sarace in trombocite in prezenta
tromboplastinei calcice.
Rezultatele se exprima ca:
1. - timp de coagulare (in secunde)
2. - raport protrombinic intre PT-ul pacientului si cel al unei
plasme normale
3. - procent din activitatea normala (%)
4. - INR (International Normalized Ratio)
Valori normale: >70%
Exprimarea rezultatului sub forma de INR este recomandata
numai la pacientii aflati sub tratament cu anticoagulante orale si
nu are nicio valoare diagnostic
Timpul de tromboplastina partial activata (APTT)
Valoarea clinica a testului
1. screening-ul preoperator al bolilor hemoragice
2. screening-ul deficientei de factori de coagulare implicati in
calea intrinseca si comuna (VIII, IX, XI, XII) si factorul von
Willebrand
3. monitorizarea tratamentului cu heparina (se foloseste in
asociere cu anti Xa)
Valori normale: 26-40 s
Variati patologice
APTT prelungit se intalneste in urmatoarele situatii:
1. deficit de vitamina K
2. deficit mostenit sau dobandit de factori implicati in calea
intrinseca ;hemofilie A si B, boala von Willebrand

3. afectiuni hepatice
4. coagulare intravasculara diseminata
Scurtarea APTT se intalneste in urmatoarele situatii:
1. cresterea nivelului de factor VIII
2. status post hemoragic acut
Timpul de trombina
Evalueaza formarea fibrinei. Testul poate fi folosit si ca test
screening impreuna cu PT si APTT pentru determinarea cauzei
anomaliilor hemostatice in cazul unui PT sau APTT prelungit.
Valoarea clinica a testului
1. investigarea cauzei APTT sau PT prelungit
2. diagnosticul disfibrinogenemiilor, a hipo- si
afibrinogenemiilor
3. diagnosticul coagularii intravasculare diseminate
Valori normale: <21 s