Diagnosticul Hemopatiilor Maligne

DIAGNOSTICUL
HEMOPATIILOR MALIGNE
în note şi imagini de at[as
Ana-MariaVlădărean u
Conferenţiar UMF Carol Davila Bucureş ti
Medic primar Hematologie
Doctor în Ş ti inţe Medicale
Catedra de Hematologie
Spitalul Universitar de Urgen ţă Bucureş ti
Editura Universitară "Carol Davila"

Bucureşti, 2007
}1.na -'Maria 1/(ădăreanu
ISBN: 978-973-708-281-7
Editura Universitară "Carol Davila" Bucureşti

a U.M.F. "Carol Davila" Bucureşti este acreditată
de Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice
din Învăţământul Superior (CNCSIS),
cu avizul nr. 11/23.06.2004
Diagnosticul hemopatiilor maligne - in note şi imagini de atlas
Dedic cartea părinţilor şi familiei; r:zele 1

CA-L~ 'Q 'Y2..LL
1
1
)
1
}lna- 'Maria V[ădăreanu
Diagnosticul hemopatiilor maligne- i'n note şi imagini de at/as
Mulţumesc minunatului colectiv care mi s-a alăturat şi s-a constituit

în greul şi dificilul demers al diagnosticului hematologie şi care a făcut
posibilă, prin munca şi prietenia lui, apariţia acestui material.
Mulţumesc tuturor colegilor din " Spitalului Universitar de Urgenţă

Bucureşti ",care au înţeles importanţa şi valoarea Diagnosticului de
laborator în Hematologie şi în mod special, Doamnei Profesor Lucia
Debeleac, Dr. Andrei Georgescu precum şi colegilor de la Laboratoarele
din SUUB, pentru colaborare.
Mulţumesc tuturor acelora care de-a lungul pregătirii mele

universitare şi postuniversitare, m-au făcut să înţeleg importanţa şi
frumuseţea microscopiei.
Mulţumesc colectivelor Clinicilor de Hematologie Colţea şi

Fundeni, colegilor specialişti de laborator şi în deosebi Doamnelor Profesor
Delia Mut Popescu şi Anca Lupu, pentru formarea mea ca hematolog-
mO!folog, precum şi Domnului Profesor Coliţă şi Doamnei Profesor Coliţă
pentru accentul şi înclinaţia pentru moifologie pe care mi-au insuflat-o pe
parcursul pregătirii şi colaborărilor mele .
Mulţumesc colegiului director SUUB, atât colegiului director actual

(Profesor Dr. G. fana , Dr. C. Cârstoiu) cât şi colegiului director sub care
Clinica de Hematologie SUUB s-a constituit (Profesor Dr. S. Oprescu, Pro-
fesor E. Popescu, Dr. D. Ionescu) pentru sprijinul şi încrederea acordate.
Mulţumesc Editurii Universitare " Carol Davila" pentru calitatea

deosebită a imaginilor şi redactarea de excepţie.
Ana-Maria
)1.na - 'Maria V[ărfăreanu
Diagnosticul hemopatiilor maligne- în note şi imagini de atlas
Cuvânt Înainte
Nedorindu-se a .fi un tratat sau un Atlas clasic, lucrarea

"Diagnosticul Hemopatiilor Maligne- în note şi imagini de atias" încearcă
o abordare aparte a diagnosticului hematologie. Cartea a fost scrisă din
perspectiva clinicianului hematolog care iubeşte microscopia şi respectă
valoarea diagnosticului de laborator elaborat.
În viziunea personală, Molfologia furnizează medicului hematolog

chiar şi în epoca anilor 2000, prioritatea şi privilegiul diagnosticului în
Hematologie. Spectaculoasă privită în complexitatea ei, fundamentală pe
reguli şi principii clare, aparent fără progrese cu implicaţii radicale şi puţin
.,umbrită" de afluxul celorlalte metode mai noi şi complicate de diagnostic
cu ponderea lor în diagnostic, (flowcitometria, citogenetica, imzmohistochi-
mia, biologia moleculară), aportul M01j'ologiei şi-a păstrat aceeaşi valoare
"de aur" în ochii şi mintea unui hematolog priceput.
Principiile ei s-au diversţficat de-a lungul timpului, c!asţficările s-au
updatat şi pe!fectat, iar noile metode - în principal .flowcitometria - nu
umbresc mO!fologia, ci din contra, o comp letează armonios.
Am încercat să exemplţfic în această carte crezul înserat de unul din

mentorii mei în microscopie: Dna Profesor Doctor Delia Mut Popescu
"Trebuie să gândeşti în faţa unei lame exact ca în faţa unui caz clinic"
înclinaţia şi preocuparea mea pentru diagnosticul molfologic.
Cartea nu are erudiţia şi complexitatea unui tratat, nu conţine în

detaliu nici ghiduri de diagnostic iar iconogra,fia nu este atât de elaborată
ca în situaţia unui alias propiru-zis. Acestea au făcut ca modalitatea de
abordare să fie mai specială, titlul .. Diagnosticul Hematopatiilor Maligne -
în note şi imagini de atlas "părând cel mai adecvat.
Cartea cuprinde o trecere în revistă a esenţialului în diagnosticul

mO!fologic in leucemii, limfopro lţferări, mielom multiplu şi mieloprolţferări
cronice. Diagnosticul este exemplificat apoi de numeroase imagini de
microscopie explicate. Am încercat o redactare a materialului într-un stil
explicativ didactic şi sistematizat.
Jlna -:Maria o/[ăaăreanu
Toate imaginile cărţii au fost realizate pe cazuzstzca Clinicii de

Hematologie a "Spitalulzli Universitar de Urgenţă Bucureşti" pe o perioadă
de 2 ani şi jumătate.
Aş dori să menţionez totodată, că preparatele microscopice aparţin

colecţiei de lame a Clinicii de Heri1atologie a "Spitalului Universitar de
Urgenţă Bucureşti" iar diagramele de jlow-citometrie au fost lucrate pe
.flow-citometrul Clinicii. Nu am inclus i'n imaginile fnserate aspecte de
imzmohistochimie sau biopsii medulare, fntrucât am pus accentul pe
diagnosticul hematologie propriu-zis şi mai puţin pe diagnosticul anatomo-
patologic şi imzmohistochimic.
Totodată, aş dori să subliniez că "Diagnosticul Hemopatiilor

Maligne - în note şi imagini de atlas " semnifică, în principal, activitatea
mea din Spitalului Universitar, din perioada ultimilor doi ani şi jumătate, de
când s-a înfiinţat Clinica de Hematologie.
Ana Maria Vlădăreanu

Diagnosticul hemopatii!or maligne - În note şi imagini de atias
Cuprins
1. Leucemii acute
1.1 Generalităţi 1
1.1. L Diagnosticul pozitiv 1
1. 1.2. Clasificarea leucemiilor acute 3
1.1.3. Clasificarea WHO a leucemii lor acute 6
1. 1.4. Tipurile morfologice de blaşti 8
1.1.5. Coloraţiile folosite în diagnosticul leucemii lor acute 1O
1.1.6. Tipuri speciale de leucemii acute 13
1.2. Leucemia acută mieloidă 14
1.2.1. Leucemia acută mieloidă nediferenţiată 17
1.2.2. Leucemia acută mieloblastică fără matuniţie 21
1.2.3. Leucemia acuta mieloblastică cu maturaţie 27
1.2.4. Leucemia acută promielocitară şi variante 38
1.2.5. Leucemia acută mielomonocitară 51
1.2.6. Leucemia acută monocitară 60
1.2.7. Eritroleucemia 66
1.2.8. Leucemia acută megakarioblastică 76
1.3. Leucemia acută limfoblastică 82
1.3.1. Clasificarea morfologica a LAL 82
1.3 .2. Clasificarea imunofenotipică a LAL 103
1.3.3 . Fonne particulare de LAL 107
2. Sindroame mieloproliferative cronice 109

2. 1. Clasificări l 09
2.2. Leucemia granulocitară cronică Il O
2.3. Policitemia vera 139
2.4. Trombocitemia esenţială 147
2.5. Metaplazia mieloidă cu mielofibroză 152
2.6. Sindroame mieloproliferative/mielodisplazice de graniţă 164
2.6.1. Generalităţi 164
2.6.2. Leucemia mielomonocitară cronică 164
2.6.3 . Alte sindroame de graniţă 171
2.7. Sindromul hipereosinofilic 175
3. Sind'roame mielodisplazice 183

3.1. Generalităţi 183
3.2. Clasificarea FAB 183
3.3. Clasificarea WHO 185
3.4. Diseritropoeza 189
3.5. Disgranulopoeza şi dismonocitopoeza 202
3.6. Distrombopoeza sau dismegacariocitopoeza 220
3.7. Diagnosticul diferenţia! şi fonnele particulare ale SMD 226
)l.na - 'Maria o/[ăcfăreanu
4. Sindroame limfoproliferative cronice 231

4.1. Introducere. Clasificarea limfoproliferărilor 231
4.1.1. Limfocitoze reactive 234
4.2. Limfoproliferări cronice cu celula B 240
4.2 .1. Leucemia limfatică cronică cu celula B 240
4.2.2. Variante de leucemie limfatică cronică 253
4.2.3 . Leucemia prolimfocitară cu celula B 260
4.2.4. Limfomul de manta în faza leucemică 263
4.2.5. Limfomullimfoplasmocitic în faza leucemică 270
4.2.6. Leucemia cu celule păroase şi variantă 276
4.2 .7. Limfomul splenic cu limfocite viloase 282
4.2.8. Limfomul folicular în faza leucemică 286
4.2.9. Limfomul difuz cu celula mare B 289
4.2.1 O. Limfomul Burkitt 290
4.3. Limfoproliferări cronice cu celula T 293
4.3 .l. Leucemia limfatică cronică cu celula T 296
4.3 .2. Leucemia prolimfocitară cu celula T 302
4.3.3. Leucemia cu limfocite cu granulaţii mari fenotip T/NK 304
4.3.4. Mycosis fungoides/Sindrom Sezary 313
4.3.5. Limfomul T periferic 317
4.3 .6. Leucemia/Limfomul cu celula T al adultului 323
4.3 .7. Limfomul angioimunoblastic 328
4.3.8. Limfomul cu celule mari anaplazice cu
imunofenotip T şi nul 329
4.4. Limfomul Hodgkin 331
5. Mielomul multiplu 335

5.1. Criterii de diagnostic 335
5.2. Diagnostic diferenţia! şi stadializare 338
5.3. Fonne particulare de mielom multiplu 342
Bibliografie selectivă 357

Diagnosticul hemopatii!or maligne - În note şi imagini de alias
Content of
Diagnosis of Hematologie Malignancies

. Atlas N otes and l mages
1. Acute Leukaemias
1.1 Overviews
l.l.l. Positive diagnosis
1.1.2. Classification of acute leukaemias 3
1.1.3. The WHO classification of acute leukaemias 6
1.1.4. The morphological subtypes of the blast ce lis 8
1.1.5. The cytochemical special color dyes (sta ins) used for
diagnosis of the acute Ieukaemias 1O
1.1.6. Particular fonns of acute leukaemias 13
1.2. Acute Myeloid Leukaemia 14
1.2.1. Undifferentiated acute myeloid leukaemia 17
1.2.2. Acute myeloblastic leukaemia without maturation 21
1.2.3. Acute myeloblastic leukaemia with maturation 27
1.2.4. Acute promyelocytic leukaemia and variants 38
1.2.5. Acute myelomonocytic leukaemia 51
1.2.6. Acute monocytic leukaemia 66
1.2. 7. Erythroleukaemia 66
1.2.8. Acute megakarioblastic leukaemia 76
1.3. Acute Lymphoblastic Leukaemia 82
1.3 .l. The morpho1ogic classification of acute lymphoblastic
leukaemias 82
1.3.2. The immunophenotypic classification of acute
lymphoblastic leukaemias 103
1.3.3. Particular fonns of acute lymphoblastic leukaemia 107
2. Chronic Myeloproliferative Syndromes 109

2.1. Classifications 109
2.2. Cronic myeloid leukaemia 11 O
2.3. Polycythemia vera 139
2.4. Essential thrombocythemia 147
2.5. ldiopathic myelofibrosis 152
2.6. Borderline myeloproliferative/myelodysp1astic syndromes 164
2.6.1. Overview 164
2.6.2. Chronic myelomonocytic leukaemia 164
2.6.3. Other borderline syndromes 171
2.7. The hypereosinophilic syndrome 175
}lna - :Maria o/(ădăreanu
3. The Myelodysplastic Syndromes 183

3 .1. Overviews 183
3.2. French-American-British (F AB) classification 183
3.3. WHO Classification 185
3.4. The abnormal erythropoiesis 189
3.5. The abnormal granulopoiesis and monocytopoiesis 202
3.6. The abnonnal megakariocytopoiesis 220
3. 7. Differential diagnosis and particular forms of myelodysplastic
syndromes 226
4. Chronic Lymphoprolipherative Syndromes 231

4.1 . lntroduction.classification of lymphoprolipherative syndromes 231
4.1.1. Reactive lymphoprolipherative syndromes 234
4.2. B-cell chronic lymphoprolipherative syndromes 240
4.2.1. B cell chronic lymphatic 1eukaemia 240
4.2.2. Chronic lymphatic leukaemia-variants 253
4.2 .3. B cell prolymphocytic leukaemia 260
4.2.4. Mantie celllymphoma- leukaemic phase 263
4.2.5. Lymphoplasmocytic lymphoma - leukaemic phase 270
4 .2.6. Hairy cellleukaemia and variants 276
4.2.7. Splenic lymphoma with villous lymphocytes 282
4.2.8. Follicular lymphoma- leukaemic phase 286
4.2.9. Diffuse large B celllymphoma 289
4.2.1O. Burkitt lymphoma 290
4.3. T cell chronic lymphoprolipherative syndromes 293
4.3.1. T cell chronic lymphatic leukaemia 296
4.3.2 . T cell prolymphocytic leukaemia 302
4.3.3 . Large granular lymphocyte (NK/T) leukaemia 304
4.3.4. Mycosis fungoides/ Sezary syndrome 313
4.3.5. Peripheric T celllymphoma 317
4.3.6. Adult T cellleukaemiallymphoma 323
4.3 .7. Angioimmunoblastic lymphoma 328
4.3.8. Anaplastic large cell T/null cell type lymphoma 329
4.4. Hodgkin lymphoma 331
5. Multiple Myeloma 335

5.1 . Diagnosis criteria 335
5.2. Differential diagnosis and stages 338
5.3 . Particular forms of multiple myeloma 342
Selected Bibliography 357

Diagnosticul hemopatiilor maligne- În note şi imagini de alias
Au colaborat:
· Horia Bumbea
Şef de lucrăriCatedra de Hematologie SUUB,
UMF "Carol Davila" Bucureşti
Doctor în Ştiinţe Medicale
Medic primar Hematologie
Mădălina Begu
Asistent universitar Catedra de Hematologie SUUB,
Medic specialist Laborator Clinic
Cristina Marinescu
Asistent universitar Catedra de Hematologie SUUB,
Medic specialist Hematologie
Minodora Onisâi
Doctorand UMF "Carol Davila" Bucureşti
Medic rezident Hemato logie
Anca Nicolescu
Asistent de cercetare Catedra de Hematologie SUUB
Doctorand UMF "Carol Davila" Bucureşti
Medic rezident Hematologie
.JI_na - 'Jvlan:a 1/(ăcfăreanu
Au mai participat la realizarea imaginilor:
Ioana Tuca
Medic specialist Laborator
Raluca Bucovanu
Medic rezident Laborator Clinic
Ana Maria lliescu

Medic rezident Laborator
Mihaela Derveşteanu
Medic rezident Hematologie
Leucemii acute
1. Leucemiile acute
1.1 Generalităti
'
Leucemiile acute (LA) sunt neoplazii agresive ale celulei stem
pluripotente cu blocaj de maturaţie şi diferenţiere, cu evoluţie acută şi
supraacută .
1.1.1. Diagnosticul pozitiv
Elementele de diagnostic pozitiv sunt în principal hematologice repre-

zentate de modificări caracteristice ale hemoleucogramei şi medulogramei, con-
stând în prezenţa unui contingent de celule tinere cu aspect mmfologic de blast.
Clinic: debutul este cu stare generală alterată, simptome legate de

anemie, manifestări hemoragice (gingivoragii, epistaxis, purpură peteşială) şi
febră infecţioasă. Durerile osoase sunt frecvent întâlnite, mai ales la nivelul
stemului.
Mai rar debutul este cu meningită blastică (sindrom meningeal) sau cu
paralizii de nervi cranieni - caracteristic în leucemiile acute limfoblastice - sau
sindrom de leucostază cu hipervâscozitate - caracteristic mai ales leucemiilor
hiperleucocitare (somnolenţă, comă, edem papilar, insuficienţă respiratorie
severă). Hepatosplenomegalia apare mai ales în LA limfoblastice (LAL) şi în
LA monocitare (LAM4 şi LAMS), iar hipetirofia gingivală este caracteristică
tipmilor LA monocitare (LAM4 şi LAMS). Fmma promielocitară (LAM3) se
asociază cu coagulopatie de consum (CID - coagulare intravasculară
diseminată).
Diagnosticul de laborator:
Hemoleucograma - este întotdeam1a modificată şi prezintă:
)o> Anemie constantă
)o> Trombocitopenie constantă
)o> Numărul de leucocite este cel mai frecvent crescut (leucocitoza poate
atinge valori importante). Totodată însă, număml de leucocite poate fi
scăzut (leucopenie) iar rarisim poate fi nmmal.
)o> Examinarea frotiului de sânge periferic evidenţiază prezenţa de celule
imature, nuc!eolate - blaşti. Între blaşti şi fonnele matme granulocitare nu
există forme intennediare, ceea ce defmeşte hiatusul de maturaţie - element
de diagnostic important în leucemii le acute. '--· · ··· · - ·-
)o> Există însă cazuri în care blaştii nu pot fi observaţi pe frotiul de sânge
periferic - caracterizând leucemiile aleucemice
}lna - :Maria 1/[ăcfăreanu
~ Alte modificări de frotiu care apar în leucerniile acute sunt: macrocitoza pe

seria eritrocitară, macrocitoza cu neutropenie şi limfocitoza relativă (mai
ales în fonnele cu leucopenie)
Medulograma este obligatorie iar examinarea ei evidenţiază:

~ De obicei, hipercelularitate medulară prin prezenţa unui contingent de
celule imature ·
~ Mai rar hipoplazie (leucemie acută hipoplastică, leucemie acută
megakarioblastică)
~ Prezenţa de celule blastice într-un procent de peste 20% (după clasificarea
WHO - World Health Organization) · respectiv de peste 30% (după
clasificarea FAB- French-American-British).
~ Seria mieloidă redusă - slab reprezentată, ilustrând inbibiţia hematopoezei
restante.
~ Uneori popu laţia medulară este dislocată practic în totalitate de
contingentul blastic. Aceasta se întâmpla mai ales în formele cu infilh·are
leucemică masivă (peste 90 % - 95% din populaţia medulară)
~ Totodată sunt cazuri cu infilh·are masivă cu "aspirat medular alb", respectiv
cu "puncţie alba"- măduvă imposibil de aspirat fie datorită infiltratului, fie
datorită fibrozei asociate. În aceste situaţii este obligatorie evaluarea
medulară prin biopsie medulară.
~ Morfologia blaştilor din măduvă, dar şi din sângele periferic, poate orienta
asupra tipului de leucemie, existând anumite aspecte morfologice
caracteristice pe coloraţia uzuală May Grunwald Giemsa.
După conhrrarea diagnosticului pozitiv, fonnularea tipului şi subti-

pului de leucemie acută se face prin coroborarea datelor morfologice,
citochimice (coloraţii), imunofenotipice, genetice (analiza de kariotip ).
Morfologii cu experienţă pot clasifica leucemiile acute ca fiind
limfoblastice (LAL) sau non-limfoblastice - mieloide (LAM) cu o
sensibilitate de numai 70 - 80%.
Elementele principale de diagnostic diferenţia! morfologic Între
mieloblaşti şi limfoblaşti se referă Ia:
cromatina (fina în mieloblaşti, deseori fin reticulară sau în
grămezi în lilrifoblaşti)
nucleolii (distincţi în mieloblaşti, variabili în lin1foblaşti)
citoplasma (moderată sau abundentă, deseori cu granulaţii în
mieloblaşti; puţină sau moderată, granulaţii de regulă
absente în limfoblaşti)
Aprecierea prognosticului se face complex, integrând datele

clinico-paraclinice cu proftlul cromozomial, fenotipic şi genetic molecular.
2
Leucemii acute
1.1.2. Clasificarea leucemiilor acute
Leucemiile acute se împart în 2 mari clase :

Mieloide (nonlimfoide)
Limf9ide
Cele două tipuri diferă prin prezentarea clinică, evoluţie, abordare şi

răspuns la terapie. Diferenţierea în cele două clase este fundamentală în
conturarea diagnosticului complet.
Ulterior, subclasificarea acestora în subtipuri de leucemii acute -
mieloide, respectiv limfoide - a devenit esenţială, tratamentul evoluând pe
fiecare gmp specific, genetic şi patogenic. ·
Pomind de la conturarea tipurilor morfologice de blaşti , primele
clasificări ale leucemiilor acute au fost pur morfologice; acestea au fost
completate cu elemente de citochimie şi ulterior de imunologie - realizată în
principal flow-citometric.
Este exemplul clasic al clasificării FAB (1976).
1. Clasificarea FAB
După F AB (F rench American British Asociation), leucemii le acute se
împart în leucemii acute mieloide (LAM) şi leucemii acute limfoblastice
(LAL), (tabelul l.la). Conform F AB procentul minim de blaşti necesar
diagnosticului de leucemie acută este de 30% în măduva hematopoetică.
Formele hibride ale leucemiilor nu sw1t luate în considerare în clasificarea
FAB.
Gmpul FAB (Franco-Americano-Britanic) clasifică leucemiile acute
limfoblastice (LAL) din punct de vedere morfologic şi imunologie :
Tabell.la Clasificarea FAB a leucemii lor acute (Betmett)

Leucemiile acute limfoblastice (LAL)
1) Criterii morfologice:
Ll =LA microlimfoblastică
L2 =LA macrolimfoblastică
L3 =LA cu celule Burkitt-like
2) Criterii imunologice (după analiza cu anticorpi monoclonali) :
LA limfoblastică comună (CALLA pozitiva)- aproximativ 50%
LA limfoblastică T- aproximativ 15%
LA limfoblastică B- aproximativ 5%
LA limfoblastică cu celulă nulă
CALLA = common acute lymphocytic leukemia antigen
3
)l.na - :Jvlaria o/[ăaăreanu
Tabell.lb Clasificarea F AB a leucemii lor acute mieloide (Betmett)

Leucemiile acute mieloide (LAM)
LAMl = mieloblastică fără diferenţiere
LAM2 = mieloblastică cu diferenţiere
LAM3 = promielocitară
LAM4 = mielomonocitară
LAM5 = M5a = monoblastică/M5b = monocitară
LAM6 = eritroleucemia
LAM7 = megakarioblastică
Il. După clasificarea pur morfologică F AB, s-a conturat clasificarea

imunologică - EGIL (1995) (tabelul 1.2) care împarte leucemiile în 4 tipuri,
în funcţie de profilul imunofenotipic:
leucemia acută limfoblastică (LAL)
leucemia acută mieloidă (LAM) respectiv
nonlimfoblastice (LANL)
leucemii acute hibride: bilineare/bifenotipice (BAL)
leucemia acută nediferenţiată (AUL)
Leucerniile acută limfoblastice (LAL) şi nonlimfoblastice (LANL)

sunt apoi subîmpărţite pe baza markerilor imuni în cele 4 respectiv 8
subtipuri. Profilul fenotipic al principalelor entităţi conturate de EGIL se
regăseşte în tabelul1.3.
Tabel1.2 Clasificarea imunologică- EGIL (Bene)

A. Leucemia acută limfoblastică (ALL):
1. LAL cu celula pro-B ("early pre-B")
2. LAL cu celula pre-B
3. LAL cu celula B
4. LAL cu celula T
B. Leucemia acută nonlimfoblastică (LANL)
1. Leucernia acută rnieloblastică minim diferenţiată (LAM-MO) -cu
~iferenţiere minimă
2. Leucemia acută mieloblastică fără maturaţie (LAM-Ml)
3. Leucemia acută mieloblastică cu maturaţie (LAM-M2)
4. Leucernia acută promielocitară (LAP, LAM-M3)
5. Leucernia acută rnielomonocitară (LAMMo, LAM-M4)
6. Leucemia acută monocitară (LAMo, LAM-M5)
7. Eritroleucernia acută (ELA, LAM-M6)
8. Leucemia acută megakariocitară (LAMeg, LAM-M7)
C. Leucemii acute hibride bifenotipice 1 bilineale (BAL)
D. Leucemia acută nediferenţiată (neclasificabilă) (AUL)
4
Leucemii acute
. . 11
1 u 1 fienotlp1c a pnnc1pa e or entJtaţ1 conturate d e EGIL (B ene
T a beIl 3 P ro fi!
Profilul imunologie
A. Leucemia acută limfoblastică
(LAL)
1. LAL cu celula pro-B ("early CD ~ 9+ CD~~Qf cCD22+ . CD3~)t- CD 1O+
tpre-B") TdT+ ·- . -
2. LAL cu celula pre-B CD19+ CD20+ CD22+ COlO+/- qt+
3. LAL cu celula B CD 19+ CD20+ CD22+ lgMs+
4. LAL cu celula T CD7+ CD2+ CD5+ TdT+ CD34+
B. Leucemia acută
nonlimfoblastică (LANL) _..---..._
~
--
1. Leucemia acută mieloblastică CD,Q:!- CIDJ))- C~ MJO - (<3%)
ninim diferentiată (LAM-MO) CD7+ TdT+/- HL -DR+ CD Ul.+
2. Leucemia acută mieloblastică CD13+ CD33+
;-----. ____...
CD34+
- MPO+
- (>3%)
fără maturaţie (LAM-MI) CD7+/- HLA-DR+CD117+ .
3. Leucemia acută mieloblastică CDJl+ CD33+ CD34+ MPO+ HLA-
cu maturatie (LAM-M2) DR+ CD1 5+
~
-
4. Leucemia acută CD13+ CD33+ CD34+/- MPO+ HLA-
promielocitară (LAP, LAM-M3) DR-CDIS+ CD2+(înLAM3v)
-
5. Leucemia acută CD 13+ CD33+ CD34+ HLA-DR+
mielomonocitară (LAMMo, CD14+ MPO+ CD2+ (LAM4Eo)
LAM-M4) CD64+
6. Leucemia acută monocitară CDl3+ CD33+ CD14+ HLA-DR+
(LAMo, LAM-M5) MPO-
7. Eritroleucemia acută (ELA, Glycophorin A+ CD33+ CD13+
- ---- --
--
LAM-M6)
8. Leucemia acută CD61+ CD41+ CD42b+ CD34+
negacariocitara (LAMeg, LAM-
~
. -- -·-
IM7)
C. Leucemia acută bifenotipică 1Se utilizeaza scoml imunofenotipic
bilineală (tabel4)
ID. Leucemia acută CD34+CD38+ CD7+ HLA-DR+
nediferentiată (neclasificabilă)
Leucemii hibride
a. Leucemii acute bilineale
Leucemiile acute bilineale reprezintă 1-2% din cazurile de leucemii
acute. În LA bilineale sunt prezente doua populaţii de blaşti, care pot fi
identificate şi morfologic: blaşti de talie mare cu diferenţiere mieloidă
(MPOX şi SBB pozitivi, corpi Auer prezenţi) şi blaşti de talie mică cu aspect
morfologic de limfoblaşti Ll , uneori cu aspect de tip "oglindă de mână".
5
}lna -'Maria o/[ăaăreanu
b. Leucemii acute bifenotipice

Blaştii exprimă rriarkeri imunofenotipici pentru ambele linii celulare.
Acest subtip se defineşte doar imunofet1otipic, pe baza scorului de diagnostic
EGIL (tabel 1.4). Cazurile bifenotipice mieloid/T nu prezintă modificări
genotipice caracteristice, în timp ce tipul mieloid/B prezintă de regulă t
(9;22)(q34;qll.2) sau translocaţii llq23 .
Tabell.4: Scorul imunofenotipic alleucemiilor acute bifenotipice (Bene)
Punctaj Linie B Linie T Linie mieloidă

2 puncte CD79, qt, cCD22 CD3 , TCR MPO (lizozim)
1 punct CD19, CDlO, CD2, COS, CD8, CD13, CD33, CD65,
CD20 CDlO CD117
0,5 puncte TdT, CD24 TdT, CD7, COla CD14, CD 15 , CD64
Punctajul total de peste 2 puncte defineşte leucemia bifenotipică.
Leucemia acută nediferenţiată (LAU)

LAU este o entitate rară, reprezentând sub 1% dintre leucemiile acute.
Blaştii elin LAU au aspect mmfologic de tip I confmm clasificătii FAB; nu există
diferenţiere morfologică între LAU şi LAL. Citochimia este negativă pentru: PAS,
POX, ANAE, fosfataza acidă, dexozinucleotidil transferaza terminală (TdT); nu se
evidenţiază electronomicroscopic granule de mieloperoxidază.
1.1.3. Clasificarea WHO a leucemiilor acute
Clasificarea WHO pune accent pe citogenetică, pe coexistenţa

elementelor de mielodisplazie, pe particularităţile clinice de apariţie
asociate, precum şi pe clasificările anterioare F AB şi EGIL. Clasificarea
WHO defineşte unele entităţi anatomoclinice noi, cum ar fi LAM cu
displazie multiliniară, LAM cu mielodisplazie secundară terapiei.
Confmm WHO, procentul minim de blaşti necesar diagnosticului de
leucemie acută este de 20% în măduva hematopoetică. Cazurile de AREB-T
din gn1parea mielodisplaziilor după FAB corespund conform clasificării WHO
cu LAM cu displazie multiliniară (multilineage dysp/asia) şi cu LAM cu
mielodisplazie şi/sau sindroame mielodisplazice secundare terapiei.
6
Leucemii acute
Clasificarea WHO a leucemiilor acute (Jaffe)

Leucemii acute mieloide (LAM)
1. LAM cu translocaţii citogenetice echilibrate recurente, inclusiv: t(8;21),
t(15;17), inv16, anomalii de 11q23
2. LAM cu displazie multiliniară (multilineage dysp/asia)
3. LAM cu mielodisplazie şi/sau sindroame mielodisplazice secundare terapiei
4. LAM care nu se încadrează în categoriile 1 sau 3, clasificate imunologie şi
morfologic conform subtiputilor FAB.
1. Leucemii acute mieloide cu anomalii genetice echilibrate recurente inclusiv:

t(8;21), t(15;17), inv16, anomalii 11q23:
Leucemie acută mieloidă cu t(8;2l)(q22;q22), (AML 1/ETO)
Leucemie acută mieloidă cu eozinofile medul are crescute şi inv( 16)(p 13q22)
or t(l6;16)(p13;q22), (CBF!MYHll)
Leucemie acută promielocitară cu t( 15; 17)(q22;q 12), (PML/RAR) şi variante
Leucemie acută mieloidă şi anomalii llq23 (MLL).
2. Leucemii acute mieloide cu displazie multilineală (multilineage dysplasia) :

După SMD (sindromul mielodisplazic) sau SMD/SMP (sindrom
mielodisplazic/s indrom mieloproliferativ)
Fără antecedente de SMD sau SMD/SMP, dar cu displazie în cel puţin 50%
din celule sau în 2 sau mai multe linii mieloide
3. Leucemii acute mieloide şi sindroame mielodisplazice post-terapie:

După terapia cu agenţi alkilanţi sau iradiere
După terapia cu inhibitor de Topoizomerază IT (pot fi şi leucemii limfoide)
Alte tipuri
4. Leucemii acute mieloide care nu se încadrează în categoriile 1 sau 3,

clasificate imunologie şi morfologic conform subtiputilor FAB :
Leucemie acută mieloidă neclasificabilă
Leucemie acută mi eloi dă cu diferenţiere minimă
Leucemie acută mieloidă fără maturaţie
Leucemie acută mieloidă cu maturaţie
Leucemie acută mielomonocitară
Leucemie acută monoblastică/monocitică
Leucemie acută eritroidă (eritroidă /mieloidă şi eritroleucemie pură)
Leucemie acută megakarioblastică
Leucemie acută bazofilică
Panmieloză şi mielofibroză acută
Sarcom mieloid
Leucemii acute limfoide

Leucemii acute limfoblastice cu precursor de celu l ă B
• t(9:22)(a34:qll ); BCR/ABL
• t(v;l Iq23). rearanjare MLL
• t(l; 19)(q23;p 13)E2A/PBX1
• t(l2;2l)(pl2;q22)ETV/CBFoc
Leucemia acută Iimfoblastică cu precursor de celulă T

Leucemie cu celulă Burkitt
7
}l.na - :Man·a 'T/[ăaăreanu
1.1.4. Tipuri morfologice de blaşti
Recunoaşterea morfologică a blaştilor este elementul esenţial

pentru diagnosticul unei leucemii acute.
Blastul este o celulă nediferenţiată de mărime variabilă cu nucleu

mare, situat central, a cămi cromatină este necondensată. Nucleolii se
evidenţiază frecvent. Raportul nucleu/citoplasmă >50%. Citoplasma este
frecvent bazofilă.
Grupul FAB distinge pe baza caracterelor morfologice mai multe

tipuri de blaşti: mieloblastul, promielocitulleucemic, monoblastul şi pro-
monocitul leucemie, eritroblastul leucemie, megakarioblastul leucemie şi
limfoblastul. Totodată, se recunoaşte existenţa blaştilor nediferentiaţi.
Caracterizarea completă a blaştilor - morfologică, citochimică şi
imunofenotipică (tabelul 1.5) va fi realizată la fiecare tip de leucemie
acută în subcapitolele următoare.
Principalele tipuri de blaşti sunt:

Mieloblastul - Celulă imatură cu nucleu mare cu cromatina fină, cu
număr variabil de nucleoli proeminenţi, cu citoplasma redusă cantitativ,
bazofilă. Conţine un număr variabil de granulaţii în citoplasmă. Corpii Auer
pot fi prezenţi sau nu.
Grupul FAB deosebeşte 3 tipuri de mieloblaşti:
Tipul 1 (blast agranular): corespunde unnătoarelor caractere mor-
fologice: celulă nediferenţiată cu cromatină fină, cu nucleoli proeminenţi.
Raportul nucleo citoplasmatic este mare (80-90%). Citoplasma este bazofilă,
agranulară.
Tipul II (blast granular): prezintă caractere similare cu tipul 1, dar
raportul nucleocitoplasmatic este mai mic (60-70%) iar citoplasma bazofilă
conţine granule azurofile (în număr până la 20 de granule). Corpii Auer pot fi
prezenţi sau nu.
Tipul III (blast hipergranular): prezintă caractere similare cu tipul
II, dar conţinutul citoplasmei în granule azurofile este mai mare de 20
granule. Nucleul este dispus central fără halou perinuclear (zona Golgi).
Promielocitul leucemie: prezintă nucleu excentric cu cromatină

condensată, dar cu nucleoli proeminenţi vizibili. Raportul nucleo-citoplas-
matic este mic (aproximativ 50%), citoplasma este bazofilă şi se observă o
zonă clară perinucleară - aparatul Golgi.
Este caracteristică prezenţa a numeroase granule azurofile mari.
Sunt descrise două forme:
8
Leucemii acute
a) forma macrogranulară - promielocite cu numeroase granulaţii şi

corpi Auer în mănunchiuri şi
b) forma microgranulară - promielocite cu nucleu incizat sub formă
de fundiţă şi citoplasma cu puţine granulaţii sau chiar fără conţinut
granular.
Monoblastul · şi promonocitul leucemie: monoblaştii prezintă

nucleu incizat sau rotund, cromatină fină fibrilară cu nucleoli proeminenţi
(unul până la trei nucleoli) veziculari. Citoplasma este abundentă , bazofilă ,
conţine granulaţii fine azurofile şi ocazional vacuole; poate prezenta
pseudopode. Pseudopodele pot apărea mai deschise la culoare decât restul
citoplasmei şi pot da impresia de membrană dublă (Blaşti "în fustanelă") .
Promonocitele pot avea caractere similare promielocitelor (fiind
câteodată necesar diagnosticul diferenţia]). Ca element distinctiv, nucleul
promonocitelor poate avea un aspect mai neregulat "cerebriform", şi poate
conţine nucleoli; cromatina nucleară este uşor condensată şi cu nucleoli pro-
eminenţi , variabili nwneric. Citoplasma este mai puţin bazofilă, bleu-gri,
l·
abund·entă, cu aspect " lăptos" şi conţine vacuole şi frecvent granule azu-
rofile, foarte fine, disipate, conferindu-i un aspect fin granular. În rare cazuri
este posibilă şi o granularitate mai mare.
Limfoblastul: seamănă morfologic cu mieloblastul de tip 1. Majori-

tatea limfoblaştilor (99%) sunt agranulari. Limfoblaştii sunt de cele mai mul-
te ori mici şi au citoplasmă puţi11ă. F AB recunoaşte 3 tipuri morfologice de
limfoblaşti.
Eritroblastul leucemie este un eritroblast atipic: cu monstruozităţi

nucleare, cu asincronism de maturaţie evident şi citoplasma bazofilă.
Proeritroblastul este celula care se poate preta diagnosticului diferenţiat cu
mieloblastul: are însă citoplasma intens bazofilă, prelungiri citoplasmatice,
raport nucleo-citoplasmatic crescut, nucleu rotund, cromatina condensată ,
citoplasma bazofilă ; pot fi prezente vacuole citoplasmatice.
Megakarioblastul: Megakarioblaştii sunt polimorfi. Morfologia

variază de la celule mici rotunde cu aspect limfoid cu citoplasmă puţină şi
cromatină densă, asemenea limfoblaştilor, până la blaşti asemănători cu
limfoblaştii L2, cu sau fără granule, cu 1-3 bucleoli proeminenţi, nuclei
rotunzi cu cromatina fin reticulară .
Megakarioblastul prezintă un raport nucleo-citoplasmatic crescut,
cromatină fină sau condensată variabil, citoplasma agranulară sau cu câteva
fine granulaţii . Megakarioblastele pot prezenta evaginări citoplasmatice şi
fragmente trombocitare sau chiar trombocite aderente.
9
.J/_na - :Maria o/[ăaăreanu
Adesea megakarioblastul nu poate fi recunoscut fără teste speciale

Aprecierea megakarioblastelor (M7) necesită evidenţierea la microscopul
electronic a peroxidazei plachetare sau evidenţierea imunologică a glico-
proteinei Ilb/IIIa (CD4 1) sau a altor markeri, exemplu CD42.
Pentru cuantificarea blaştilor leucemici trebuie numărate în măduva
hematogenă cel puţin 200 de celule nucleate.
Profilul imunofenotipic al diferitelor tipuri de blaşti este prezentat în

tabelul 1.5.
T a beIl .. I ente 1or tipuri. d e bla şti. (F oucar)

fii u 1.ununo enotlpic a ld"fl.
5 ProI
Tipul celular Profil imunofenotipic
Miel o blast CD34, HLA-DR, CD13*, CD33*, CD15, MPO, CDllc
(variabil), CD4, CD45( slab)
Promielocit CD13, CD33, CD15, CDllc, MPO, CD45 Pierderea
HLA-DR şi achiziţia CD15 şi CDllc- maturaţie
celulară. Pierderea graduală a CD33 - stagii succesive
de maturaţie
Monoblast CD34(variabil), HLA-DR, CD13, CD33, CD4(variabil),
CD15, CDllc, CD45(slab)
Promonocit HLA-DR, CD13, CD33, CD14, CD4, CD15, CDllc,
CD45
Eritroblast Glycophorina A, Hemoglobina A, CD45
Megakario- HLA-DR, CD34(variabil), CD41**, CD13,
blast CD33(variabil), CD61, CD45, CD31. Maturarea
progresivă - caracterizată de pierderea CD34 şi achiziţia
CD42 şi a factorului von Willebrand
* există fonne rare de LAM în care lipseşte expresia CD13 ŞI CD33
**expresia fals pozitivă a CD41 poate fi datorată aderării trombocitelor la

blaşti.
1.1.5. Coloratii citochimice

'
Pentru identificarea corectă a apartenenţei celulelor hematopoietice,
se utilizează coloraţii
citochimice speciale. Astfel:
Mieloperoxidaza- MPOX
Coloraţia este specifică seriei granulocitare existând pozitivitate de
la mieloblast până la granulocitul segmentat (considerat martorul pozitiv);
precursorii monocitoizi pot fi slab pozitivi, dar în general sunt negativi. Pozi-
10
Leucemii acute
tivitatea celulară se defineşteprin apariţia unui precipitat galben-brun. Reac-

ţia pozitivă se apreciază când minim 3% dintre blaşti sunt MPOX pozitivi.
Negru Sudan Black- NSB
Cu semnificaţie similară MPOX, NSB este de asemenea specifică
sene1 granulocitare: sunt sudan pozitive toate componentele seriei grami-
locitare, de la mieloplast până la granulocitul segmentat (mmior pozitiv).
Coloraţia pozitivă apare ca un precipitat negru care identifică lipidele mem-
branare ale granulelor primare şi peroxizomilor. Poate apare o pozitivitate
slabă şi în limfoblaşti (SBB pozitivi), precum şi uneori în precursorii
monocitari. Se foloseşte mai puţin frecvent decât MPOX.
Esteraze nonspecifice a-naftil acetat- ANAE
Coloraţia este specifică seriei monocitare - precursorii monocitari
apar difuz pozitivi, iar megakarioblastii pot prezenta punctaţii pozitive;
elementele seriei granulocitare pot prezenta reacţie slab pozitivă. Apare un
precipitat roşu brun. Este pozitivă în leucemiile monocitare - LAM 4 şi
LAM5. Fluorura de sodiu inhibă esterazele monocitare.
Periodic Acid Schiff- PAS
Coloraţia evidenţiază glicogenul şi glicoproteinele ce reacţionează cu
reactivul Schiff. Limfoblaştii sunt pozitivi sub formă de granulaţii mari,
grosolane, dispuse 1-'erinuclear. În eritroleucemie - LAM6, elitroblaştii sunt
PAS pozitivi, cu granulaţii mari; elementele mai mature ale liniei eritrocitare
pot fi PAS pozitive, însă cu distribuţia difuză a colorantului în citoplasma (nu
granular). Totodată, coloraţia PAS este slab pozitivă difuz în precursorii gra-
nulocitari şi monocitari. Megakarioblastii pot fi pozitivi difuz sau globular.
Clor-acetat-esteraza - CAE
Coloraţia este specifică seriei granulocitare, identificând granulaţiile
citoplasmatice. Reacţia este pozitivă de la promielocit până la granulocitul seg-
mentat (martor pozitiv); celulele prezintă w1 precipitat roşu purpuriu. Pot avea
test pozitiv şi linUoblaştii din LAL şi blaştii din leucemia acută monocitară . La
pacienţii cu LAM4 cu eosinofilie, precursorii eosinofilici pot fi anmmal CAE+.
Albastru de toluidină
Coloraţia identifică mastocitele şi bazofilele, iar mastocitele pot fi şi
CAE pozitive.
Clasificarea subtipului de leucemie acută se bazează pe identificarea

liniei hematopoetice de apartenenţă a blaştilor iar diagnosticul trebuie să
cuprindă aspectele morfologice, citochimice şi fenotipice. Rezumatul datelor
prezentate anterior este prezentat în tabelul1.6.
li
~el 1.6: Aspecte generale ale blaştilor în lcncemiile acute (Foucar)
Vacuole
Nucleu
Tip celular neregulat
Citoplasma citoplas- Granule Citochimie Imunofenotipare
matice
Limfoblast Limfocit BIT Imatur
Ll
++ Minimă + - PAS+
Limfoblast Minimă- Limfocit BIT Imatur
L2
++
moderată
+ - PAS+
Limfoblast Minimă- Limfocit B Matur
L3
- moderată
+++ - PAS±
HLA-DR+
Mieloblast +1- Moderată +/- variabil MPOISBB + CD34 +/-
Antigene mieloide +
Antigene mieloide +
Promielocit ++ Moderată +1- +++ MPOISBB + HLA-DR-
CD34 -
Blast HLA-DR +
monocitoid
- Abundentă +1- + ANAE +
Antigene mi eloide +
HLA-DR +
Promonocit ++ Abundentă +/-sau+ ++ ANAE+
Antigene mieloide +
Glycophorin A+
Eritroblast - Moderată ++ - PAS+
Hemoglobina A +
Mega- Peroxidază plachetară- HLA-DR+, CD4 1+,
+ Variabilă +/- +1-
karioblast electrono-microscopic CD61 +, CD3 1+
Leucemii acute
1.1.6. Tipuri speciale de leucemii acute

1. Leucemia a c ută mi eloid ă hipo celul ară
Mai puţin de 10% dintre LAM prezintă o celularitate medulară
redusă substanţial, în contrast cu hipercelularitatea care predomină în for-
mele tipice. Deşi definiţia hipocelularităţii este variabilă, rnajoritatea auto-
rilor recomandă o lirnită de 30% (20% la vârstnici) . Şi în aceste cazuri tre-
buie îndeplinite criteriile de leucemie acută, dar determinarea procentului de
blaşti poate fi dificilă datorită faptului că frotiurile de aspirat medular sunt
hipocelulare. Coloraţia imunoperoxidazică pentru CD34 este în mod particu-
lar utilă pentru determinarea blaştilor, celelalte linii hematopoetice sunt
diferenţiate cu coloraţii speciale. Leucemia hipocelulară apare mai frecvent
la pacienţii vârstnici de sex masculin. Pancitopenia poate fi severă, iar blaştii
circulanţi sunt rari. Displazia multilineală poate fi evidentă în periferie şi în
măduvă. În majoritatea cazurilor este vorba de LAM rară maturaţie (LAM1);
la copii pot apare cazuri de LAM megakarioblastică (LAM7). Diagnosticul
diferenţiat include anemia aplastică şi rnielodisplazia hipocelulară .
2. Leucemia a cută cu bazofilie

Două tipuri de leucemie acută mieloidă pot prezenta componenţă
bazofilică:
A. LAM în care predomină precursorii bazofilici imaturi care sunt
identificaţi prin tehnici specializate (în special microscopia electronică):
blaştii predomină în sânge şi în măduvă şi există minime dovezi de dife-
renţiere bazofilica sub forma granulelor citoplasmatice tahicromatice.
Diagnosticul este de obicei confirmat prin microscopie electronică şi în
unele cazuri poate fi identificat cromozomul Philadelphia.
B. LAM în care apare bazofilie cu celule mature în periferie şi/sau
măduvă: aceste cazuri pot fi asociate cu prezenţa t(6;9)(p23;q34), aberaţie
genetică ce poate fi prezentă şi în alte subtipuri de LAM, nefiind restric-
ţionată pentru situaţiile cu bazofile mature.
3. Leucemia ac u tă mieloidă cu co mpon en ţă mastocitică

Această entitate este rar întâlnită în practică; a fost citată o asociere
între LAM şi mastocitoza sisternică, asociere surprinzătoare având în vedere
originea hematopoietică a mastocitului şi a faptului că mastocitoza sistemică
este o mieloproliferare cronică. În LAM cu componenţă mastocitară au fost
identificate mutaţii ale c-kit.
4. Leucemia ac ută m ielo idă cu displazie multilin eală
Afectarea multilineală este destul de frecvent întâlnită în LAM -
displazia trilineală apare în circa 15% dintre cazurile de LAM de novo , mai
ales la vârstnici. Acest tip de LAM prezintă caractere morfologice asemănă-
13
}l.na - 'Maria V(ădăreanu
toare cu cele ale sindroamelor mielodisplazice de grad înalt, însă cu un

procent mai mare de blaşti . Pamnieloza acută este adesea asociată cu:
·• radioterapie sau chimioterapie anterioare
• aspecte citogenetice nefavorabile
• transformarea una~· patologiihematologice cronice anterioare
• incidenţă crescută a recăderilor
• răspuns rezervat la chimioterapie
5. Leucemia acută mieloidă secundară (transformarea blastică a unei
alte patologii hematologice)
Transformarea în LAM este un fenomen frecvent întâlnit în
mielodisplazie şi în leucemia granulocitară cronică, dar şi în alte condiţii
patologice hematologice, constituţionale sau dobândite. Pentm toate aceste
cazuri, trebuie avut în vedere rolul chimioterapiei (în special inhibitorii de
topoizomeraza) în inducerea leucemiei. Fibroza este un element comun în
aceste transformări blastice.
Clona leucemică se dezvoltă din celulă stem multipotentă care
prezintă frecvent anomalii ale cromozomilor 5 şi 7 cu mielodisplazie trili-
neală. Prezenţa în plus a semnelor de displazie eritrocitară sau mega-
cariocitară în LAM de tipul Ml, M2, M4, MS sugerează un prognostic
rezervat. De asemenea, prognostic nefavorabil al LAM tratat, care apare du-
pă o mielodisplazie este cel puţin parţial explicat prin patticiparea caracteris-
tică a tuturor celor trei linii celulare.
În cazurile cu antecedente de mielodisplazie sau de leucemie
granulocitară cronică, transformarea este adesea legată de achiziţia de ano-
malii citogenetice adiţionale, ce determină extensia clonei CD34+. Pentm
bolile constituţionale, mecanismele sunt mai variate; de exemplu, mutaţii ale
genelor receptorului G-CSF au fost asociate cu LAM la pacienţii cu
neutropenie constituţională severă .
1.2 Leucemiile acute mieloide - LAM

Clasificarea clasică a LAM corespunde clasificării morfologice F AB
(subtipurile FAB de LAM prezentate în tabelul 1.9, iar distribuţia
comparimentelor celulare în măduvă prezentată în tabelul 1.1 0).
În tabelul 1.7 sunt evidentiate etapele diagnosticului de laborator în
LAM. Totodată, după compmt;mentul lor biologic evolutiv, LAM se
clasifică în LAM de novo şi LAM secundare- post SMD (tabelul 1.8).
Principalele anomalii genetice în LAM, conform clasificării WHO,
sunt prezentate în tabelul 1.11.
14
Leucemii acute
Tabel1.7 Etapele diagnosticului în LAM (Foucar)

Morfologie
diagnostic de leucemie acută cu descrierea liniei majore implicate (şi
minore dacă este cazul)
procentul de blaşti şi caractere distincte (dacă există)
prezentă/absentă şi extensia dishematopoezei

(dacă este cazul) caractere unice ale clonei leucemice şi ale
micromediului medular (fibroza, necroza etc)
lmunofenotip*
- integrarea datelor imunofenotipice, inclusiv semnificaţia profilului
antigenic aberant (dacă este cazul)
- prezentă/absentă şi semnificaţia multirezistenţei la medicamente asociată
anumitor antigene sau efluxului drogului din celule
Genotip
integrarea datelor genotipice; clona leucemică este produsă ca un11are a
unui eveniment unic (ex. translocaţie) sau a unor evenimente succesive
(anomalii cromozomiale numerice; ex: -5/del(5q))
semnificaţia prognostica a genotipului distinct
recomandări asupra unor studii aditionale particularizate
*imunofenotiparea este necesară pentru diagnosticul de leucemie acută (în
confin11area diagnosticului morfologic şi stabilirea în diagnosticului în circumstanţe
limitate); poate fi utilă în evaluarea bolii minime reziduale.
T a beIl 8 Cl as1.fi1carea b"101og1ca a eucemu."1or acute mw

. 101.de (F oucar)
LAM de novo LAM secundare (post SMD)
Predomină la copii şi adulţi tineri; Predomină la populaţia vârstnică şi la
pentru unele subtipuri a fost descrisă o pacienţiicare au primit agenţi alkilanţi
incidentă constantă de-a lungul vieţii sau au avut alte boli hematologice
Predomină translocaţiile reciproce şi Predomină aberaţiile cromozomiale
rearanjamentele; apar: t(l5; 17), numerice, mai ales -5/del(5q), -
t(l8;21), inv (16)- care sugerează 7/del(7q), +8 ~suge rând evenimente
existenţa unui singur eveniment genetice succesive
declanşator
Frecvenţa redusă a fenotipurilor Frecvenţa crescută a fenotipurilor
multirezistente la chimioterapie multirezistente la chimioterapie
Răspuns bun la chimioterapie; Răspunsul le terapie şi prognosticul
pronostic inten11ediar/bLm sunt rezervate
15
}lna - 'Jvtaria 1/[ătfăreanu
T a b eIl 9 S ub t1pun
. ·1 e FAB d e 1eucemn acute 1me . 101.de (F ou car
Tipuri FAB Tipuri de blaşti
MI Blaşti de tipull, Il
M2 Blaşti de tipull,ll,lll
M3 Promie locite neoplazice
M4 Blaşti de tipull,ll,UI, monoblasti ş i promonocite
MS Monoblaşti , promonocite şi monocite
M6 Er i trob laşt i patologiei, mieloblaşti de tipull,ll,lll
M7 Megacariob l aşti
. "buţJa
T a be11. 10 D1st:n . compmiunente or ce1u1are lll măduva hematogenă -lll LAM(F ou car
Tipul FAB Compartiment granulocit~r Compartiment Eritroblaşti
monocitar
MI < 10 <20 <50
M2 >10 <20 <50
M2 Baso > 1ODifere ntiere bazofi lă <20 <50
M3 H ipergranu lar, corpii Auer <20 <50
M3V Microgranular, nuclei <20 <50
monocitoizi
M4 >20 >20 <50
M4Eo >20 Eozinofilie anorma l ă >20 <50
MSa <20 >80 Imatur <50
MSb <20 >80 Matur <50
M6 Variabil >30% din NEC Variabil >50
M7 Variabil >30% Variabil <50
megacarioblaste
NEC - non-erythr01d cells
Tbllll
a e A noma 11 genotip1ce comune -111 LAM (F ou car
Aberatii cromozomiale numerice
-5, -7, -X, +8 , del(5q), del(7q), Apar la 30-40% dintre LAM la copii şi adul ţi
+21 Prezintă rol prognostic
Anomalii cromozomiale structurale*
t(8;2l )( q22;q22) LAM 1/ETO; 10-15% din LAM la copii şi 5-
8% din LAM la adulţi . Factor de pronostic
pozitiv, în special la adulti
t(l5 ;17)(q22;qll-2 l) PMLIRARa 8-15 % din LAM la copii şi 5-12%
din LAM la adulţi . Factor de pronostic pozitiv
inv16(p13 q22) CBFfJIMYH1 1 5-12% din LAM la copii şi 3-
4% din LAM la ad u lţi . Factor de pronostic
pozitiv
llq23 MLL (gene multiple "partener") 5-20% din
LAM la copii şi 4-5% din LAM la adulţi.
Factor de pronostic negativ
*pentm ev 1d enţ1erea acestor rearanJamente se foloseşte RT -PCR (reverse transcnptase polymerase
chain reaction)
16
Leucemii acute
1.2.1. Leucemia acută mieloidă nediferenţiată (LAMO)
Caracterele morfologice ale LAMO sunt următoarele:

}- Blaşti fără granulaţii în citoplasmă
~ Blaşti > 20% dintre celulele nucleate din măduva osoasă
}- Blaşti > 20% dintre celulele non-eritroide din măduva osoasă
~ < 3% biaşti pozitivi la Sudan black B sau mieloperoxidază la
microscop ia optică (de regulă, blaştii sunt negativi pentru
coloraţii citochimice cu rnieloperoxidază , Sudan black B şi
esteraze)
~ Necesită imunofenotipare pentru markeri de linie mieloidă .
În fonna iniţială a clasificării FAB din 197 6, toate fonnele care nu

prezentau diferenţiere mieloică minimă erau încadrate ca limfoblastice. Mai
târziu au fost diferenţiate cazurile de LAM-MO care nu prezentau markeri
limfatici, dar prezentau semne de diferenţiere mieloică .
Criteriile diferenţierii acestei entităţi includ:

1. Evidenţierea mielopeloxidazei (MPOX) la microscopul electronic
2. Evidenţierea MPOX folosind anticorpi monoclonali
3. Reacţie pozitivă cu anticorpi monoclonali pentru antigenele mieloice.
CD13 şi CD 33 sunt specifice pentru celulele mieloice, iar CD14
pentru linia monocitară.
4. Prezentarea citochimică sau evidenţierea electronomicroscopică a
caracterelor blaştilor bazofilici. ·
Diagnosticul diferenţiatîntre LAM şi LAL este extrem de important,

datorită consecinţelor terapeutice. Evidenţierea blaştilor MPOX negativi
într-o leucemie acută impune necesitatea imunofenotiparii acestora.
Trebuie luate în considerare toate cazurile de leucemie cu celule imature
neclasificabile cu metode standard şi realizat diagnosticul diferenţiat al
tipurilor MO, M6, M7. Se încadrează MO numai acele cazuri în care cel puţin
unul din criteriile de mai sus este prezent, termenul fiind rezervat cazurilor
care nu prezintă diferenţiere la coloraţiile citochimic sau la examenul
imunofenotipic, nu prezintă pozitivitate pentru TdT (dezoxinucleotiditil-
transferaza terminată), nu se evidenţiază prezenţa electrono-microscopică a
peroxidazei.
17
}lna - 'Man·a o/[ărfăreanu
Fig. 1.1 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază mieloblaşti tip 1 cu

nucleoli, identificaţi fenotipic - LAMO, şi un segmentat hiperglanular
(coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
Fig. l.2 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază mieloblaşti tip 1 cu

nucleoli, agranulari, cromatină fină - LAMO, (coloraţie May-Griinwald-
Giemsa, obiectiv lOOx)
18
Leucemii acute
Fig. 1.3-4-5-6 Frotimi de sânge capilar în care se evidenţiază mieloblaşti tip

1, cu citoplasmă agranulară, cu nucleoli vizibili, cromatină fină, reticulară,
citochimie negativă la toate cele trei coloraţii, identificaţi fenotipic - LAMO,
diagnostic diferenţiat morfologic dificil cu limfoblaştii (coloraţie May-
Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
19
}lna -'Maria o/[ăaăreanu
Fig. 1.7-8-9-10 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază mieloblaşti

agranulari, cu citoplasmă variabilă, cu nucleoli, cromatină reticulară,
citochimie negativă la toate cele trei coloraţii, identificaţi fenotipic - LAMO,
diagnostic diferenţia! morfologic dificil cu limfoblaştii (coloraţie May-
Gri.inwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
20
Leucemii acute
1.2.2. Leucemia acută mieloblastică fără maturatie

'
(LAM1)
LAMl (Leucemia acută mielo blastică fără maturaţie):

se caract~rizează prin prezenţa blaştilor de tip 1 sau Il, rar III.
Ca incidenţă, LAM1 reprezintă 15-20% din LAM.
Criteriile de diagnostic în LAMl sunt următoarele:

• Prezenţa blaştilor hipogranulari în procent > 20% din celulele
măduvei osoase
• Prezenţa blaştilor în procent > 90% dintre celulele noneritroide
(NE) din măduva osoasă
• Blaştii sunt > 3% pozitivi la mieloperoxidază (MPOX) sau
Sudan black B (SB)
• Componenţa medulară monocitară matură (promonocite şi
monocite) reprezintă <10% dintre celulele non-eritroide (NE)
• Componenţa medulară mieloida matură (corespunzând treptelor
de maturaţie între promielocite şi polimorfonucleare) reprezintă
<10% dintre celulele non-eritroide
• Nu asociază alterări cromozomiale specifice.
Aspectele morfologice caracteristice în LAMl se pot sintetiza

dupăcum urmează:
• Blaştii sunt de dimensiuni medii-mari.
• Nucleii sunt rotunzi sau ovali.
• Cromatina nucleară este de cele mai multe ori uniformă ŞI
necondensată.
• Nucleolii sunt în număr variabil ŞI pot fi cel mai frecvent
proeminenţi.
• Raportulnucleocitoplasmatic este variabil.
• , Citoplasmă este bazofilă în majoritatea cazurilor fără granulaţii
• se pot evidenţia şi Corpi Auer şi granulele azurofile izolate
inconstant (de regulă sunt blasti tip 1 şi Il, foarte rară III)
• se pot evidenţia şi vacuole citoplasmatice.
Din punct de vedere morfologic, în LAM1 se ridică probleme de

diagnostic diferenţia! cu LAL (tipul LI, L2), precum şi cu LAM7.
21
}lna - 'M.aria o/[ăaăreanu
Citochimie
Confonn definiţiei în tipul Ml cel puţin 3% din blaşti sunt pozitivi
pentru mieloperoxidază (POX) sau la reacţia Sudan Negru B (SSB).
Blaştii Ml reacţionează şi cu esteraza naftol-AS-0-cloracetat (CAE).
Această reacţie este totuşi mai puţin sensibilă ca indicator al !inei granu-
locitare în comparaţie cu POX şi SSB .
Blaştii sunt negativi sau dau variaţii citoplasmatice cromatice slabe,
difuze, nediagnosticabile la alfa-naftilacetatesteraza (ANE), fosfataza acidă,
PAS.
Corpii Auer, se evidenţiază bine cu POX şi SSB, dar sunt negativi la
CAE.
Imunofenotiparea reprezintă etapa obligatorie de diagnostic (tabelul 3).
10[] 10 1 10 2 10 3 10 4 10[] 10 1 102 10 3 10 4

CD:34 PE -> CD:3:3 F IT C ->
~
Histograme dot-plot în LAM!:
., Mieloblaşti (culoare mov) cu
c
expresia CD34, CD33, CD117 şi
·~
CD45 slab pozitiv. Achiziţie
1=1
FACS-Calibur, software
<1 CellQuest.
UJ
Il D
~
'=t
1~1~1
o ..._
(_) ,_,
10[] 101 102 103 10 4
CD117P C5 - >
22
Leucemii acute
Fig. 1.11 Frotiu de sânge capilar în

care · se evidenţiazăleucocitoză cu
prezenţa unor celule de talie mare -
populaţie omogenă de celule imahlre -
blaşti LAMl , (coloraţie May-
Grtinwald-Giemsa, obiectiv 20x)
Fig. 1.12-13-14 Frotiuri de sânge

capilar ' în care se evidenţiază
mieloblasti cu nucleu neregulat,
cromatina uniformă, citoplasmă
bazofilă, cu foarte fine granulaţii sau
agranulari LAMl , (coloraţie May-
Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx
23
}lna - :Maria o/(ăaăreanu
Fig. 1.15-16-17-18 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază diferite

aspecte morfologice de blaşti - LAM1, blaşti medii-mari cu nuclei rohmzi-
ovali, cromatina fină, citoplasma agranulară (coloraţie May-Giiinwald-
24
Leucemii acute
Fig. 1.19 Frotiuri de măduvă osoasa m care se evidenţiază creşterea

celularităţii şi
infiltrat mare de mieloblaşti LAM1 , (coloraţie May-Griinwald-
Giemsa, obiectiv 20x)
Fig. 1.20-21 Frotiu de măduvă osoasă în care se evidenţiază mieloblaşti cu

nucleu neregulat, cromatină fină, uniformă, citoplasmă bazofilă, agranulară -
LAM1, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
25
}lna- :Maria o/[ăaăreanu
Fig. 1.22-23 Frotiu de măduvă osoasă în care se evidenţiază mieloblaşti cu

conţinut diferit de granule, unii cu corpi Auer, raport nucleo-citoplasmatic în
favoarea nucleului, citoplasma bazofilă - corespunzând fenotipic LAMl,
26
Leucemii acute
Fig. 1.24 Frotiu de măduvă osoasă în care se evidenţiază mieloblaşti cu

conţinut diferit de granule, raport nucleo-citoplasmatic în favoarea nucleului,
citoplasma bazofilă - corespunzînd fenotipic LAMl, (coloraţie May-
Griinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
1.2.3. Leucemia acută mieloblastică cu maturatie

'
(LAM2)
LAM2 (mieloblastic cu maturaţie) se caracterizează prin prezenţa

de blaşti
de tip 1, II, frecvent III, maturaţie cel puţin până la promielocit.
I ncidenţa LAM2 este de circa 30% din LAM.
Criterii de diagnostic În LAM2:

• Prezenţa blaştilor mieloizi cu corpi Auer
• Prezenţa blaştilor în procent> 20% din celulele medulare
• Prezenţa blaştilor în procent între 30-89% dintre celulele
noneritroide (NE) din măduva osoasă
• Componenţa medulară monocitară (monoblaşti -promonocite şi
monocite) reprezintă <20% dintre celulele non-eritroide (NE) şi fără
criterii de M4
27
}lna - 'Maria '1/(ădăreanu
• Componenţa medulară mieloidă matură (corespunzând treptelor de

matura ţie între pi·omielocite şi polimorfonucleare) reprezintă > 10%
dintre celulele non-eritroide (NE)
Aspectele morfologice caracteristice în LAM2:
• Componenta gram1locitară restantă - mielocite, metamielocite ş·i gra-
nulocite - sunt prezente îi1 număr variabil şi se observă forme nu-
cleare anormale şi o granulaţie atipică în comparaţie cu repre-
zentanţii nonnali.
• Promielocitele pot fi un aspect dominant; nu sunt hipergranulare şi
nu conţin fascicule mici de bastonaşe Auer (cum sunt cele din
LAM3).
• M01jologic blaştii corespund tipurilor I, II şi III.
• Maturarea blaştilor până la reprezentanţi cu nucleu segmentat este
valabilă numai pentru linia neutrofilă, dar nu pentru eozinofile sau
bazofile. Când liniile celulare au număr crescut de reprezentanţi si-
multan şi prezintă semne de atipie şi imaturitate, se definesc
variantele M2 EO sau M2 Baso.
Citochimie
Reacţiile citochimice respectă de regulă distribuţia de la LAM2.
Tinctorialitatea culorilor este totuşi mai puternică; procentul de celule mie-
loperoxidazo-pozitive, negru sudan şi estaraza naftol-AS-D-cloracetat pozi-
tive este mai ridicat. Neutrofilele mature (cu nucleu segmentat sau în formă
de baston) pot fi MPOX sau SSB negative. În acest caz citoplasmă este
frecvent agranulară sau hipogranulară (displazică). Fosfataza granulocitară
alcalină are de obicei o activitate scăzută .
.., rr
1=1. , . - - - - - - - - - - - - , '=•....,-------------,
,, ,,r;;;,o
o
,•,1
w _
L.l.. eo
Li) -
10° 10 1 102 1 oo 1 o1 1 o2 o3
·1
CDG5\I\I FITC' -> CD33 FITC ->
Histograme dot-plot în LAM2: Mieloblasti (culoare mov) cu expresia CD45 slab

pozitiv, CD33 pozitiv, CD65w pozitiv, CD15 pozitiv. Achiziţie FACS-Calibur,
software CellQuest.
28
Leucemii acute
Fig. 1.25-26 Frotiuri de sânge capilar în care se observă leucocitoză cu

prezenţa unor celule de talie mare, celule imature - blaşti identificaţi
morfologic - LAM2, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 20x,
detaliu 40x)
29
}Ina - 'Mmia o/[ătfăreanu
Fig. 1.27-28 Frotiuri de sânge capilar în care se observă mieloblaşti cu

cromatina fină, citoplasma bazofilă, vacuole citoplasmatice, intens granulari
- LAM2, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
30
Leucemii acute
Fig. 1.29 Frotiu de sânge capilar în care se observă mieloblaşti cu cromatina

fină, citoplasma bazofilă, vacuole citoplasmatice şi cu granulaţii şi eritroblast
- LAM2, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
Fig. 1.30 Frotiu de sânge capilar cu mieloblaşti cu raport nucleo-

citoplasmatic variabil, nucleoli, citoplasma granulară - LAM2, (coloraţie
May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
31
Jlna - 'Maria 'TJ(ăaăreanu
Fig. 1.31-32 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază diferite tipuri

morfologice de mieloblaşti, unii cu corp Auer - LAM2, (coloraţie May-
Grtinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
Fig. 1.33-34 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază diferite tipuri

morfologice de mieloblaşti - LAM2, (coloraţie May-Grtinwald-Giemsa,
obiectiv lOOx)
32
Leucemii acute
Fig.1.35 Frotiu de măduvă osoasă

hipercelulară prin prezenţa unei
populaţii omogene de celule mono-
morfe - mieloblaşti granulari -
LAM2, (coloraţie May-Grtinwald-
Giemsa, obiectiv 1Ox)
Fig. 1.36-37-38 Frotiuri de măduvă

osoasă hipercelulare prin prezenţa
unei populaţii monomorfe de mielo-
blaşti cu dizlocarea hematopoezei -
LAM2, (coloraţie May-Grtinwald-
33
}lna -:Maria V(ăaăreanu
Fig. 1.39-40 Frotiuri de măduvă osoasă în care se observă blaşti de tip II şi

III, cu nucleu mare, rotund, cromatină fină, cu nucleol, granulaţii şi vacuole
citoplasmatice - LAM2, (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
34
Leucemii acute
Fig. 1.41 Frotiu măduvă osoasă: mieloblaşti cu granulaţii, cu nucleol, cu

vacuole- LAM2, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
Fig. 1.42-43 Frotiu de măduvă osoasă: mieloblasti de talie medie, cu nucleu

rotund, raport nucleo-citoplasmatic în favoarea nucleului, cromatină fină, rari
nucleoli, citoplasmă redusă cantitativ, bazofilă şi cu fine granulaţii azurofile
- fenotipic LAM2, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
35
j/_na -'Maria V[ăaăreanu
Fig. 1.44-45 Frotiuri de măduvă osoasă ale unui pacient cu LAM2 cu

t(8,21) în care se observă mieloblast cu corp Auer şi granulocite
hipogranulare pelgerizate, cu multiplii corpi Auer- LAM2, (coloraţie May-
36
Leucemii acute
Fig. 1.46-47 Frotiuri de sânge periferic colorate POX în care se evidenţiază

mieloblaşti mieloperoxidază pozitivi - LAM2, (obiectiv 1OOx)
37
)lna - 'Maria V{ătfăreanu
1.2.4. Leucemia acută promielocitară şi variante (LAM3)
· LAM3 - ~neemia acuC ielocitară reprezintă o entitate dis-

tinctă, în care (P opulaţia leucemică este reprezentată de promielocite
anormale. · ·
În măduva hematogenă, procentul de blaşti plus promielocite repre-
zintă peste 30% din celulele nuc/eate. Procentul de blaşti reprezintă <30%
din celulele nucleate medulare.
Incidenţă: LAM3 reprezintă 5-15% din LAM.
Aspecte caracteristice de diagnostic hematologie ale LAM3

hipergranular: .
- peste 30% blaşti plus promielocite
- promielocite hipergranulare în formă macrogranulară şi intens
MPO şi SBB pozitive
- promielocite cu nueleu incizat, .în [undiţă şi granularitate scă-
zută în formă .microgranulară. -
Citologie
Promielocitele neoplazice se caracterizează din punct de vedere
morfologic prin prezenţa unor granulaţii rugoase, dispuse dens (în fonna
clasică macrogranulară), care fac dificilă delimitarea conturului nuclear.
Corpii Auer pot fi prezenţi în mai bine de 50% din cazuri şi pot
forma fascicule , mănunchiuri ("faggots").
Nucleii promielocitelor neoplazice sunt reniformi, cudati, mono-
citoizi sau lobulaţi cu un "brâu nuclear fin" între segmentele nucleare -
aşa numiţii "nuclei în fundiţă".
Nu apar modificări displazice la nivelul seriei roşii şi a megacario-
citelor.
Tipul LAM3 se asociază frecvent cu coagulopatie de consum -

coagularea intravasculară diseminată (CID) şi cu trombocitopenie
constantă şi adesea severă.
Citochimie
Prornielocitele hipergranulare reacţionează puternic pozitiv cu
mieloperoxidaza (1 00% pozitivi), negru sudan B şi esteraza naftol-AS-D-
cloracetat, însă sunt ANAE negative. Coloraţia PAS arată o reacţie fină, cu
bastonaşe, care este mai puternică ca la Ml şi M2. Fosfataza acidă e puter-
nic pozitivă. O parte din celule pot reacţiona cu alfa naftil acetat esteraza şi
cu eateraza naftol-AS-D-clotracetat. Reacţia se poate inhibă cu NaF
(florură de sodiu).
38
Leucemii acute
Este impmiant de cunoscut o caracteristică citologică distinctă a leu-

cemiei promielocitare ce apare după tratamentul cu A TRA: pot apare unele
caracteristici unice ale nucleului şi citoplasmei, datorită maturaţiei induse de
ATRA. Celulele adesea prezintă aspect monocitoid, generând astfel proble-
me la evaluarea fonnulei leucocitare. Citoplasma celulară este. intens palidă
iar granulele secundare sunt reduse numeric; totuşi, activitatea mielopero-
xida-Z!Caest e abund6ltă iar activitatea esterazică non-specifică este absentă,
facilitând identificarea celulelor. Unele complicaţii medulare rare ale terapiei
cu ATRA includ necroza medulară extensivă şi fibroza colagenică.
Există descrise mai multe forme morfologice:

• ~ forma clij@i (forma hipergranulară) apare mult mai
frecvent decât varianta microgranulară- ·reprezentând de altfel forma
majoritară.
a Asociază la debut pancitopenie (cu leucopenie şi neutrope-
nie severe, majoritatea cu leucocite sub 5.000/mmc) spre
deosebire de hiperleucocitoza prezentă în formă microgra-
nulară.
a Diagnosticul diferenţiat morfologic se bazează pe prezenţa
nu~leilor în falduri, a granulatiilor azurofile proeminente
şi multitudinii de corpi Aner (en faggot).
a Dincolo de etapa promielocitelor, nu se observă elemente de
maturaţie pe seria granulocitară .
• .~3 forma microgranu~ - se regăseşte în 20-30% din

cazurile de LAM3. Există diferenţe se1m1ificative morfologice (atât
în ceea ce priveşte caracterele nucleului cât şi caracterele
citoplasmei) faţă de LAM3- forma clasică . Astfel, promielocitele
atipice microgranulare au unnătoarele carcteristici:
a Prezintă neregularităţi nucleare, inclusiv forme nucleare
lobulate, renifmme- monocitoide, precum şi prezenţa forme-
1· lor cu "nucleu în fundiţă".
1
a Nucleii sunt mari cu un rapmi nucleo-citoplasmatic relativ
important.
a Citoplasma prezintă granulatie fină
a Aspectul promielocitelor microgranulare este ~
_monocitoid" - motiv pentru care se poate frecvent preta
diagnosticului diferenţiat
a Pe lângă aceste promielocite microgranulare există ŞI un
contingent mic de promielocite macrogranulare.
39
Jlna - :Maria V[ătfăreanu
• forma hiperbazofilică este rară. Prezintă predominent p~lo_cite

cu raport crescut nucleo-citoplasmatic, cu nucJsa lobulaţi, şi cu
citoplasma bazofilică, granulaţii bazofile rare caracteristic cu abse!lţa
corpilor Auer. ·
• LAM 3 zinc-finger: recent descrisă, promielocitele atipice prezintă
un nucleu regulat, granulatii intermediare între cele 2 fmme cea
hipergranwâră şi cea micr.ogranulară, precum şi ran corp1 Auer.
~
Profilul imunofenotit;J;;:_D45 slab pozit1 , Cp33 pozitiv (marker de

celulă mieloida imatură); CD2 pozitiv (specific LAM3 -fonna
microgranulara), CD14 negativ (marker mielomonocitar), HLA-DR negativ
(în toate celelalte forme de LAM fiind pozitiv); CD9+ (prezenţa CD9 este
utilizată pentru diferenţierea de celelalte tipuri de LAM); CD56+ (expresia
pe promielocitul atipic se asociază cu un prognostic rezervat).
0<6 c{ 5 ·&.JVJ~ /- ~V:" l,'j; ·+- Ul:Y._71 ( ·v ) 4 c_fr/.\,Q -
7::, U-0,t Cfl% ./-
t:~
,_,
n ··;· ~t:l
((!
,,.... '- ) 1··.
.: :· "f" •.. (JJ
·~~·:·
··--·
...:J ;::!
.::: I.Ji
Î~l a:
2
\ ' "'
f.j.l
L[!
-.1
2 ·~·J
~ C1
p "j
.:::.
._-.
. oo . o-1 •101l 10 1 10 2 •10::3 10 ~
. 01 icP . 08
CD45 APC ->
CD33 PC:::,_-.
.. . Histograme dot-plot in
LAM3 : Promielocite
(culoare mov) cu
expresia CD45+slab,
~-~ CD33+, CD34-, CD9+.
Achizitie F ACS-
Calibur, software
CellQuest.
101l 10 1 10 2 10 3 10~
CD9 FITC: - >
40
Leucemii acute
Fig. 1.48 Frotiu sânge capilar hipercelular cu promielocite atipice mari -

LAM3 -Forma macrogranulară, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv
20x)
Fig. 1.49 Frotiu de sânge periferic: promielocit cu multiplii corpi Auer -

dispuşi în mănunchiuri , "bastoane" de corpi Auer - LAM3 - Fonna
macrogranulară, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
41
}lna - :Mmia o/{ădăreanu
Fig. 1.50 Frotiu de sânge periferic în care se evidenţiază promielocit atipic

cu aspect tipic cu nucleu "în falduri", cu multipli corpi Auer mari şi
granulaţii - LAM3 - Forma macrogranulară (coloraţie May-Grtinwald-
Fig. 1.51 Frotiu măduvă osoasă - promielocite atipice cu multipli corpi

Auer şi granulaţii mari - LAM3 - Fonna macrogranulară (May-Grtinwald-
Giemsa, lOOx)
42
Leucemii acute
Fig. 1.52 Frotiu de măduvă osoasă cu promielocite atlptce, numeroase

granulaţii azurofile care maschează nucleul- LAM3- Forma macrogranulară
1.
Fig. 1.53 Frotiu de măduvă osoasă cu promielocite atlptce, unele cu

nucleol, intens granulare, unele granulaţii acoperind nucleul - LAM3 -
Forma macrogranulară (coloraţie May-Grtinwald-Giemsa, obiectivlOOx)
43
Fig. 1.54 Frotiu de măduvă osoasă cu promielocite atipice cu multiplii corpi

Auer şi intens granulare, unele granulaţii acoperind nucleul - LAM3 - Fmma
macrogranulară (coloraţie May-Gtiinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
LAM-M3V (variantă)
M3V: forma microgranulară a M3

Acesta subformă nu se află în clasificarea F AB iniţială din 1976; ea a
fost introdusă ulterior.
Asemănările cu M3 sunt:
-leucemie promielocitară hipogranulară .
-translocaţie cromozomială t( 15, 17).
-tendinţa la CID
Aspectele morfologice specifice pentru M3V:

Nucleii celulelor M3 V sunt~, Qi sau mul.!.U.obulaţi şi curba ţi
(în fonna.de IJOtcoavă). Citoplasma prezintă granulaţii puţine , fine sau este
c~lară':' Un munăr variabil de celule poate prezenta bastonaş~ Auer
multipli, granule fine (aspect prăfuit) sau depozite mari ovale până la
eliptoide (corpusculi Auer). Ultimele au acelaşi tipar comportamental
coloristic şi citochimic ca granulele primare.
44
Leucemii acute
Promielocitele hipergranulare atipice apar în sângele periferic şi în

măduva hematogenă . Reprezintă baza pentru diagnosticul M3V. Acestea sunt
totuşi cantitativ scăzute. Procentul de promielocite neoplazice este mai mare
în măduva hematogenă ca în sângele circulant.
Un procent mic din M3V prezintă promielocite anormale mici cu
nucleu lobulat, dar cu citoplama hiperbazofilă şi evaginari citoplasmatice
pseudopoide. Aceste ·celule se aseamănă cu megacarioblastele. Astfel de
celule sunt prezente în M3V, totuşi în procent mic.
Diagnostic diferenţial ~
Pot apărea dificultăţi la deosebirea de tipu M5b O analiză atentă a
întregii populaţii celulare cu luarea în considerare a !parului de reacţie în
citochimie este necesară.
Blaştii cu nuclei lobaţi sau monocitoizi, cu gramilaţii puţine sau
absente, trebuie să orienteze diagnosticul spre M3V, mai ales când apare o
fracţie celulară mică ca promielocite caractristice hipergranulare, în unele
cazuri cu bastonaşe Auer şi citochimic .~~ozitiv şi ANAE negativ. Rar
apar probleme de diagnostic diferenţiat c ~ '
Fig. 1.55-56 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază promielocite

atipice, cu nuclei bilobulaţi, în fundiţă şi cu granulaţii fine- LAM3 - Fonna
microgranulară, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
45
j/_na - 'Maria o/[ăaăreanu
Fig. 1.57-58-59-60 Frotiuri de sânge capilar: Promielocite atipice- diferite

fonne morfologice corespunzând aceluiaşi subtip: cu nucleu în fundiţă,
reniform, monocitoid, citoplasma cu granulaţii mici, cu vacuole şi rari corpi
Auer - LAM3 - Forma microgranulară, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa,
obiectiv lOOx)
46
Leucemii acute
Fig. 1.61-62-63-64 Frotiuri de sânge capilar: Promielocite atipice de

dimensiuni mari, cu nucleu în fundiţă, oval sau monocitoid, faldat, cu
nucleoli vizibili, citoplasma cu granulaţii mici, vacuole şi rari corpi Aner -
diferite forme morfologice corespunzând aceluiaşi subtip - LAM3 - Fonna
microgranulară, (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
47
}lna -:Maria o/(ădăreanu
Fig. 1.65-66-67-68 Frotiu de sânge capilar: promielocite atipice cu nucleu

în fundiţă şi lobulat, hipogranulare şi rari corpi Auer - LAM3 - Forma
microgranulară, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
Fig. 1.69-70 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază promielocite

atipice, nucleu faldat, lobulat, unele cu corpi Auer - LAM3 - Fonna
microgranulară, (coloraţie May-Grtinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
48
Leucemii acute
Fig. 1.71-72 Frotiuri de măduvă osoasă în care se evidenţiază prornielocite

atipice - LAM3 -Forma microgranulară, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa,
obiectiv 1OOx)
Fig. 1.73-74 Frotiuri măduvă osoasă - promielocite atipice cu fiferite forme

nucleare, nucleu în fundiţă, bilobat, ancoşat, unele cu corpi Auer, unele cu
granulaţii fine - LAM3 - Forma rnicrogranulară, (coloraţie May-Griinwald-
Giemsa, obiectivlOOx)
49
Jl_na - 'Jvlaria '1/[ăaăreanu
•
,
Fig. 1. 75-76 Frotiu de sânge capilar: promielocite atipice Mieloperoxidaza

pozitive- LAM3, (obiectiv lOOx)
50
Leucemii acute
Fig. 1.77 Frotiu de măduvă

osoasă a unui pacient cu
diagnosticul de LAM3 - for-
ma microgranulară colorată
cu mieloperoxidază imde se
evidenţiază promielocite
POX positive (obiectiv lOOx)
1.2.5. Leucemia acută mielomonocitară (LAM4)
M4 (tipul mixt mielomonocitar)

Criterii diagnostice uentru LAM4:
• preze , laştilo : de regulă mieloblaşti sau monoblaşti în pro-
cent 30° o in celulele neeritroide (NEB) în _r~a osoasă după
FAB, respectiv prezenţa blaştilor în procent ,;>'~ din măduva
osoasă dupăWHO .
• Componentă de maturare medulară granulocitară (promielocite,
polimorfonucleare segmentate, respectiv mielocite, metamielocite,
nesegmentate şi segmentate) >20% dintre celulele nonerjtroi.Qe
• Componentă monocitară (monoblaşti şi monocite) prezentă semni-
ficativ; înde linind criteriile:
a ~o iteriul A=Prezenţa în măduva hematogenă în procent
>2 o dintre celulele noneritroide medulare cu documen-
tarea citochimică a componenţei monocitare suplimentar cu
evidenţierea unei concentraţii crescute de lizozim serie şi
/s · r (valoare superioară de 3 ori normalului)
a _criteriul B= r~ze,a-in-sâ ele periferic în valoare abso-
lută e pest 2: 5000/ml s u de peste > 5 x l 09/1 cu
morfologie me ulara e LAM2 - aparent discordanţă
morfologică - cu documentarea citochimică a componen-
ţei monocitare periferice, suplimentar cu evidenţierea unei
concentraţii crescute de lizozim serie şi /sau urinar (va-
loare superioară de 3 ori normalului).
Incidenţa tipului M4: 15-20% a LAM.
51
}lna- :Jvlaria o/[ăcfăreanu
Citologie
Componentele · monocitare sunt reprezentate de 1n_onoblaste,
promonocite şi monocite atipice.
Promonocitele conţin anulaţii în acest caz este necesar
diagnosticul diferenţiat cu pr01meloc1 e e (vezi Capitolul Generalităţi -
Caracterele morfologice ale blaştilor).
Adesea, se observă cazuri cu aspect . medular mieloic de LAM2,
prezenţa componenetei monocitare fiind conse1m1ată numai în periferie.
Frotiul din sângele periferic trebuie analizat atent pentm a se
indentifică şi cuantifică celulele monocitare.
Citochimie: Citq_chimia este obligatorie îri definirea formei .

Componenta mieiloică este puternic pozitivă pentm , perox~_ază,
negru sudan B, esterază naftol-AS-D-cloracetat (CAE).
• La reacţia PAS apar precipitate difuze până la fin granulare.
• Fosfataza acidă este putemic pozitivă.
Celulele monocitare reacţionează cu alfa Natilacetatesteraza
(AN AE) şi cu esteraza naftol-AS-D-acetat. (CAE)
• Ambele reacţii se pot inhibă cu flomra de Na.
• Unele celule pot reacţiona în acelaşi timp cu ANAE ŞI cu
CAE=dublu pozitivitate.
De subliniat: Componentele ~ i monocitare trebuie să fie

reprezentate fiecare cu 20%. La diferenţiere meiloice deja existentă::": 20%
procentul monocitar. Dacă domină componenţa monocitară, sunt
{?ece~e ::": 20% celule mieloice.
~re următoarele variante:
• ~AM4~ (cu eozinofilie): este o variantă morfologică de LAM4 în
are yet:I 1mel01că prezmtă un procent se1m1Ificant de eozmofi.ll;
>şafi= 5%.
c Eozinofilele pot ~~1re şi pot prezenta ~
anormale, de exem lu g~le. .
c Din punct de vedere cromozomial se asociază cu ~ t'V' \(a
1
cromozomului 16.
• ~a (cu bazofilie): este o variantă morfologică de LArvţ4.JQ.
care seria mieloică prezintă un procent semnificant de bazofil~
• LAM4 Eo=Ba (formă mixtă cu bazofilie şi eozinofilie): este . o
c; _ .
variantă morfologică de LAM4 în care seria ~~ · ă prezintă un

procent semnificativ de bazofile şi eozinofile - ~ste 5%.
Profilul imunofenotipic al LAM4 este prezentat în capitolul de

Generalităţi Leucemii Acute . Sunt prezentate mai jos exemple de histograme:
52
Leucemii acute
~
:~ .-------:'...,..-,~~---,
··;, ~C~
. . (J)
t_l r---
ifl
(•'")
o ~-·.J
LLI ~
2 Ll1
0:
,••,
LL r.;;.,
~ ~
=f
~ C I -<r---........r----r--.,_,..-t-<,_._.._-l
·JO D ·Jo1 102 10::l 10 .
CD:3:3 PE -> CD45 .11.F' C -?
.,
C<
,.~
1=1
r>
lL1
o_ C<
~
(1 -:1
1:'1~1
o(_J n
~
10° 10 1 102 10 3 10.

10° 10 1 1CJ2 10 3 10•
CD·1 4 F IT C ...:.=- CD117 F'CS -?
Histograme dot-plot în LAM4:

Mieloblaşti (culoare albastră) cu
expresia CD45+slab, CD33+,
CD117+, CD14- şi monocite atipice ·
f.J
C:•
cu CD45+ Înalt, CD33+, CD14+,
,J.•
1 CD15+ slab. Achiziţie FACS-Calibur,
.:_)
o_ software CellQuest.
·=( (:,
Li) -
-=t
o•:_) re:,
~ îr~~~~~----~--~
10° 10 1 102
CD14 FITC ->
53
}lna- 'Jvlaria 1/{ăaăreanu
Fig. 1.78 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază mieloblaşti şi blaşti

monocitoizi- LAM4, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 20x)
Fig. 1.79 Frotiu de sânge capilar cu blaşti monocitoizi cu vacuole; eritrocit

cu puncta ţii bazofile - LAM4, (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv
lOOx)
54
Leucemii acute
Fig. 1.80-81 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază mieloblaşti cu

citoplasmă bazofilă,unul cu nucleol şi blaşti monocitoizi de talie mare, cu
nucleul neregulat cu nucleoli vizibili, citoplasma cu evaginări, - LAM4,
(coloraţie May-Grlinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
55
jlna - 'Jvtan·a o/[ătfăreanu

raport nucleo-citoplasmatic foarte mare, citoplasmă intens bazofilă, nucleoli
şi blaşti monocitoizi cu nucleoli mari şi nucleu neregulat, citoplasmă
abundentă, bazofilă - LAM4, (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv
lOOx)
56
Leucemii acute

raport nucleo-citoplasmatic foarte mare, citoplasma intens bazofilă, nucleoli
mici şi blaşti monocitoizi cu nucleu indentat, nucleoli, citoplasmă abundentă
(coloraţie May-Grilnwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)

raport nucleo-citoplasmatic crescut, citoplasmă intens bazofilă şi blaşti
monocitoizi de talie mai mare, cu neregularităţi nucleo-citoplasmatice -
LAM4, (coloraţie May-Grilnwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
57
j/_na - :Jvlaria o/[ădăreanu
Fig. 1.88-89 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază mieloblast cu

corp Auer (1) şi blast monocitoid cu corp Auer (2)- LAM4, (coloraţie May-
Grilnwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
Fig. 1.90-91 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază mieloblaşti şi

blaşti monocitoizi cu corpi Auer- LAM4, (coloraţie May-Grilnwald-Giemsa,
obiectiv lOOx)
58
Leucemii acute
~.
-·--~f fr..,
. ..
•••
' ~
1
..
Fig. 1.92 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază mieloblast şi blaşti

monocitoizi- LAM4, (coloraţie May-Gtiinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
Fig. 1.93 Frotiu de măduva osoasă în care se evidenţiază procent variabil de

mieloblaşti cu nuclei rotunzi şi blaşti monocitoizi cu citoplasmă mai
abundentă şi nuclei neregulaţi şi fine granulaţii azurofile: unii blaşti cu corpi
Auer- LAM4, (co loraţie May-Gtiinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
59
}lna - 'Jvlaria o/(ăaăreanu
1.2.6. Leucemia acută monocitară (LAMS)
MS (monoblastic 1 monocitar)
Criterii de diagnostic:
• Prezenţa în măduvă osoasă a monoblastilor cu dislocarea
hematopoezei normale
• Prezenţa blaştilor în măduvă osoasă în procent >20 % (după
WHO) respectiv >30% (după FAB)
• Componenta monocitară reprezintă >80% dintre celulele
noneritroide medulare (NEB)
• Sunt recunoscute 2 tipuri morfologice:
a Leucemia acută monoblastica (M5a) definită prin pre-
zenţa monoblastilor în procent mai mare de > 80%
din componenta monocitara medulară.
1:1 Leucemia acută monocitara (M5b) definită prin
prezenţa monoblaştilor în procent mai mic de <80%
din componenta monocitara medulară şi a celulelor
monocitare diferenţiate în procent mai mare de :=:: 20 %
din componenta monocitară medulară.
Incidenţa LAM5 este circa 15% din LAM.
Celulele seriei monocitoide prezintă următoarele aspecte morfologice:

1. Monoblastele: sunt celulele mari comparativ cu mieloblaştii, cu
lizieră citoplasmatică mare, cu vacuole şi cu granule azurofile disper-
sate, fine. ·
1:1 Sunt situaţii în care citoplasma prezintă evaginări
pseudopoidale.
a Bazofilia citoplasmei este medie până la puternică.
a Nucleul este rotund (la monoblaştii tineri) până la
curbat, putând să prezinte evaginări.
a Tiparul cromatinian nuclear este fin putând să
prezinte şi unul sau mai mulţi nucleoli mari
proemineţi.
Pot prezenta o fagocitoză eritrocitară activă.
1:1
2. Promonocitele atipice pot prezenta granulaţie azurofilă mare în
comparaţie cu reprezentanţii fiziologiei. Cromatina nucleară prezintă condensări.
3. Monocitele atipice: au un rapmi nucleo-citoplasmatic mic şi nu-
cleul lobulat. Citoplasma are cromatica uşor gri până la bazofilă, şi conţine
vacuole. Marginea celulară este delimitată neregulat.
60
Leucemii acute
În tipul M5B poate apare o disociere a maturării, respectiv maturaţie

asincronă nucleo-citoplasmatică. Apariţia celulelor displazice pune probleme
la încadrarea sigură în monoblaste, promonocite sau monocite. În sângele
periferic elementele monocitare sunt frecvent mai mature ca în măduvă
hematogenă. Diferenţierea monoblast---+monocit poate fi urmărită cu ajutorul
citochimiei şi al determinării lizozimului în urină şi în ser. Celulele
monocitare reacţionează pozitiv cu antiorpi monoclonali la CD 11 b şi CD 14.
Această reacţie este mai sensibilă ca evidenţierea esterazei.
Citochimie
Monoblaştii sunt mieloperoxidază şi Negru Sudan B (SSB) nega-
tiv, deşi în rare cazuri poate apare o pozitivitate fin granulară dispersată, în
contrast cu reacţia din mieloblaşti care este putemică şi "umple" toată celula.
Monoblaştii sunt negativi pentru mieloperoxidază dar putemic pozi-
tive pentru alfa naftil acetatesterază şi pentru esterază naftol-AS-D-
acetat. Posibilitatea inhibării acestei reacţii cu NaF susţine specificitatea
monocitară. Fosfataza acidă poate fi difuz pozitivă.
Coloraţia PAS este negativă sau prezintă precipitate difuze. Uneori
poate apărea izolat formarea de noduli fomie mari.
Imunofenotiparea este specifică şi diagnostică .
Fig. 1.94 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază un blast monocitoid,

cu nucleul neregulat, cu prelungiri citoplasmatice - LAM5, (coloraţie May-
61
.J/_na - 'Jvlaria V[ărfăreanu
Fig. 1.95-96 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază blaşti

monocitOIZI, cu nucleu neregulat, cu granulaţii fine, unii cu nucleol, cu
citoplasmă abundentă, cu fine granulaţii azurofile - LAMS, (coloraţie May-
Grtinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
62
Leucemii acute

monocitoizi, cu nuclei incizaţi, cromatină fină, reticulară, citoplasmă cu fine
granulaţii azurofile, - LAM5, (coloraţie May-Grtinwald-Giemsa, obiectiv
lOOx)
Fig. 1.99-100 Frotiuri de măduvă osoasa m care se evidenţiază blaşti

monocitoizi mari - populaţie monomorfă de celule ANAE pozitivi - LAM5,
(coloraţie May-Grtinwald-Giemsa, obiectiv 20x)
63
}lna -:Maria o/[ădăreanu
Fig. 1.101-102 Frotiuri de măduvă osoasă în care se evidenţiază blaşti

monocitoizi mari, cu nucleu rotund sau cu fine incizuri, cromatină fin
reticulară, nucleoli - LAM5, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv
lOOx)
64
Leucemii acute
~ .

monocitoizi, unii cu nucleoli - LAMS, (coloraţie May-Gtiinwald-Giemsa,
obiectiv 1OOx)
65
}lna - :Maria o/{ăaăreanu

monocitoizi ANAE pozitivi- LAM5, (obiectiv 20x)

monocitoizi ANAE pozitivi- LAM5, (obiectiv lOOx)
1.2.7. Eritroleucemia (LAM6)
LAM6 este numită şi leucemia acută eritrocitară, eritroleucemia,

boala di Guglielmo sau boala Heilmeyer-Schoner.
Criteriile diagnostice pentru LAM6:

• În măduvă hematogenă există şi mieloblaşti şi eritroblaşti
displazici
• Blasti sunt prezenţi în procent :::=: 20% celulele noneritroide
medulare (NE) după WHO, respectiv în procent :::=: 30% după
FAB
• În măduvă hematogenă, eritroblaştii sunt prezenţi în procent
> 50% dintre celulele nucleate medulare
66
Leucemii acute
• Dacă sunt prezente elemente de displazie la mai mult de 50%

din celulele seriei mieloide sau megacariocitare, se defineşte
fonna specială de LAM cu displazie multilineală, situaţie care
poate reprezenta transfonnarea eritroleucemică a unei
mielodisplazii patente (de cele mai multe ori tipul M6 reprezintă
transformarea eritroleucemică a unei MOS, încadrarea
diagnostică este frecvent arbitrară).
lncidenţa : 3-4 % din LAM
Aspectele morfologice ale blaştilor eritroizi:

Sunt pregnante aspecte de diseritropoeză:
• Precursorii eritroblastici pot prezenta disocierea maturariii
nucleo-citoplasmatice, aspecte megalobllistoide şi vacuo-
lizare citoplasmatică.
• Nucleii eritroblaştilor patologiei îmbracă frecvent forme
şi aspecte bizare: nucleii pot fi lobulaţi , pot apare aspecte
de kariorexis (fragmentarea cromatinei nucleare după
moartea celulară) , de dublu nucleu.
• Se pot observă proeritroblaste uriaşe multinucleate.
Se pot evidenţia aspecte de fagocitoză a eritrocitelor de către celulele
reticulare.
Citochimie
Mieloperoxidaza şi negru sudan B sunt pozitive pentm rnieloblaşti,
blaşti neeritroblastici, aspect valabil şi pentm corpii Auer.
Coloraţia PAS prezintă următoarele aspecte: eritroblastele sunt
difuz sau fin granular pozitive mai ales la fonnele matur.e. Pot apare în plus
granule mari PAS-I: în precursorii foarte imaturi.
Pozitivitatea PAS nu este patognomonică pentm LAM6, apărând şi
în MDS.
Fosfataza acidă este po~itivă în zona Golgi a eritr.o_.blastelor.
Alfa naftil acetat esteraza poate da de asemenea o ~ie ozitiv~ .
- Reactia cu albastru Berlin: evidentiere de_gJ;anu-16-mar-i-d€-hemosi-
derin~. În un~le cazuri se pot evidenţiaG]dex9blistetn~la~
67
_J/_na - ?vlaria o/[ăaăreanu
Fig. 1.109-110 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază eritroblaşti

atipici, cu nucleu rotund, citoplasma bazofilă, prelungiri citoplasmatice, unii
cu vacuole - LAM6, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)

eritroizi, unii cu nucleu rotund, cromatina fină, unii cu nucleol, citoplasma
bazofilă, vacuole citoplasmatice cu asincronism de maturaţie - LAM6,
68
Leucemii acute
Fig. 1.113-114 Frotiuri de măduvă osoasă în care se observă infiltrat de

celule atipice cu aspect de blaşti - fenotipic LAM6, (coloraţie May-
Grlinwald-Giemsa, obiectiv 20x)
69
}lna - 'Jvlaria 'TJ[ăaăreanu
Fig. 1.115-116-117 Frotiuri de măduvă osoasa m care se observă

eritroblaşti atipici nucleu rotund, cromatina "pieptănată", citoplasmă
bazofilă, prelungiri citoplasmatice - LAM6, (coloraţie May-Gri.inwald-
70
Leucemii acute
Fig. 1.118-119 Frotiuri de măduvă osoasă: blaşti de talie mare, cu nucleu

rotund, cromatina fmă, unii cu nucleoli, citoplasma bazofilă, cu vacuole şi cu
prelungiri citoplasmatice - eritroblaşti atipici - LAM6, (coloraţie May-
71
}lna- ?rlaria o/[ăaăreanu
Fig. 1.120 Frotiu de măduvă osoasă : blaşti

de talie mare, nucleu rotund,
cromatină fină , citoplasmă abundentă,
cu vacuole: eritroblaşti atipici -
LAM6, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
Fig. 1.121 Frotiu de măduvă osoasă: blaşti de talie mare, unii cu nucleol, cu
vacuole citoplasmatice - blaşti eritroizi şi mieloblaşti - LAM6, (coloraţie
72
Leucemii acu te
Fig. 1.122 Frotiu de măduvă osoasă: blaşti mari, nucleu regulat, cromatină
fină, citoplasmă abundentă eritroblaşti atipici --:- LAM6 (coloraţie May-
Fig. 1.123 Frotiuri de măduvă osoasă: blasti mari, cu citoplasma abundentă ,

bazofilă, cu vacuole, eritroblaşti atipici - LAM6, (coloraţie May-Grlinwald-
73
}lna- 'Maria o/[ăcfăreanu
Fig. 1.124-125 Frotiuri de măduvă osoasă: blaşti mari, cu nucleu rotund,

cromatina fină, citoplasma abundentă, cu vacuole citoplasmatice - eritroblaşti
atipici- LAM6, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
Fig. 1.126-127 Frotiuri de măduvă osoasă : blaşti mari, cu nucleu rotund,

cromatina fină, citoplasma abundentă, cu vacuole citoplasmatice - eritroblaşti
atipici- LAM6, (coloraţie May-Grtinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
74
Leucemii acute
Fig. 1.128-129 Frotiu de măduvă osoasă colorată PAS în care se

evidenţiază eritroblaşti ati pici, mari, PAS pozitivi - LAM6, (obiectiv 20x,
respectiv lOOx)
Fig. 1.130-131 Frotiuri de măduvă osoasă colorate PAS în care se eviden-

ţiază eritroblaşti atipici, mari PAS pozitivi - LAM6, (obiectiv l OOx)
75
)'lna - 'Maria 'V'[ăaăreanu
Fig. 1.132 Frotiu de măduvă osoasă colorate PAS în care se evidenţiază

eritroblaşti atipici, mari PAS pozitivi - LAM6, (obiectiv 1OOx)
1.2.8. Leucemia acută megakarioblastică (LAM7)
LAM7 - leucemia acută megakarioblastică

Iniţial acest tip nu apărea în clasificarea F AB clasică . A fost introdus
în 1985.
Criteriile diagnostice pentru LAM7:

• Blaşti sunt prezenţi în procent > 20% din celulele nucleate
medulare după WHO, respectiv în procent:::: 30% după F AB
• Blastii sunt identificaţi ca fiind megakarioblasti prin
imunofenotipare, analiză ultrastructurală sau citochimie
ultrastructurală
• Blaştii pot fi esterazo şi PAS pozitivi
• Linia megakariocitară este definită imunologie pnn anticorpi
monoclonali CD61
• Sindromul Down se asociază frecvent cu LAM7
Ca incidenţă, LAM7 reprezintă 2-4% din LAM.
76
Leucemii acute
Sub aspect morfologic:

• Megakarioblaştii leucemici sunt de obicei pleomorfi.
• Pot prezenta nucleoli multiplii şi proeminenţi
• Aspectele particulare care pot reprezenta indicii pentru orientarea
diagnostică pentru megacarioblaşti sunt: prezenţa evaginarilor ci-
toplasmatice pseudopoide mari, bazofilia citoplasmatică puter-
nică, prezenţa vacuolelor în citoplasmă
• Sunt descrise variante morfologice, în care megacarioblaştii sunt
blaşti mici, cu un raport nucleocitoplasmatic foarte mare mare, cu
nuclei tahicromatici- prezentând cromatina nucleară condensată. În
aceste situaţii este greu de diferenţiat morfologic megakarioblaştii
de mieloblaşti sau de limfoblaşti
• Totodată, există câteva aspecte morfologice de ansamblu care pot
orienta spre tipul particular de LAM7 cum sunt: aderarea trombo-
citelor la suprafaţa celulară, prezenţa nuclei/ar liberi de megaca-
riocite, prezenţa trombocitelor mari şi bizare, prezenţa pe frotiurile
medulare sau în sângele periferic a unor celule mature cu caractere
de diferenţiere megakariocitară.
Citochimie
Megakarioblaşti sunt negativi pentru mieloperoxidază, Negru Sudan
B şi esteraza natol-AS-D-cloracetat. Reprezentanţii mai maturi pot fi PAS
pozitivi şi au pozitivitate inhibabilă cu NaF pentru alfa-naftilacetatesterază.
Reacţia poate fi slabă până la puternică, dar nespecifică. În microscopia
electronică este caracteristic aspectul analizei citochimice a peroxidazei
plachetare (PPQ) la nivelul reticulului endoplasmatic şi a spaţiului
perinuclear.
Diagnosic specific
Microscopie electronică.
Metode imunologice: reacţie pozitivă pentru antigenul asociat facto-
rului VIII, platelet derived growth factor, evidenţierea glicoproteinei mem-
branare trombocitare Ilb/IIIa (CD41).
77
}lna - 'Jvtmia '1/[ădăreanu
-
Fig. 1.133-134-135-136 Frotiuri de sânge capilar cu leucocitoză cu blaşti
polimorfi - megakarioblaşti şi rari eritroblaşti atipici; trombocite anizocitare
- fenotipic LAM7 - pacient splenectomizat, (coloraţie May-Grtinwald-
78
Leucemii acute
r. ~
~: ~--d
Fig. 1.137-138 Frotiuri de sânge capilar- morfologie heterogenă a celulelor
blastice: blasti de talie mică/medie , cu nuclei rotunzi-ovalari, cromatina fină ,
cu nucleoli, unii cu vacuole citoplasmatice, unii cu granulaţii citoplasmatice;
imunofenotiparea - profil de LAM7, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa,
obiectiv lOOx)
Fig. 1.139-1 40 Frotiuri de sânge capilar- morfologie heterogenă a celulelor

blastice: blaşti de talie medie/mare, rotunzi-ovalari, cu citoplasma intens
bazofilă, cu nuclei rotunzi, cu prelungiri citoplasmatice - LAM7, (coloraţie
79
}lna - 'Jvtaria o/(ătfăreanu
Fig. 1.141-142-143- 144-145-146-147-148 Frotiuri de sânge capilar -

morfologie heterogenă a celulelor blastic.e: blaşti de talie medie/mare,
rotunzi-ovalari, cu citoplasma intens bazofilă, cu nuclei rotunzi, cu prelungiri
citoplasmatice, din care se desprind trombocite displazice, anizocitare -
LAM7, (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
80
Leucemii acute
Fig. 1.149-150-151 Frotiuri de

sânge capilar - morfologie hetero-
genă a celulelor blastice: celule
blastice ale aparţinând seriei me-
gakariocitare şi trombocite displa-
zice, anizocitare (macrotrombo-
cite, trombocite gigante)- LAM7,
(coloraţie May-Gtiinwald-Giemsa,
obiectiv lOOx)
81
}lna - :Maria 'T/[ăâăreanu
1.3. Leucemia acută limfoblastică
· 1.3.1. Clasificarea morfologică a LAL
Diagnosticul morfologic LAL este cel mult un diagnostic de

excludere.
Blaştii din LAL sau din leucemia acută nediferenţiată (LAU/UAL-
Undifferentiated Acute Leukemia) nu prezintă caracteristici de diferenţiere
ale liniei granulocitare, monocitare, eritrocitare şi megacariocitare.
În aproximativ 99% din cazuri granulele lipsesc. Evidenţierea
corpilor Auer exclude LALILAU.
După clasificarea FAB se diferenţiază 3 subtipuri: Ll, L2, L3
(diagnosticul diferenţiat este schematizat în tabelul 1.12). Diagnosticul dife-
renţia! între aceste entităţi se bazează în principal pe morfologie, citochimie
şi fenotipare (Tabel 1.13).
LAL1
Morfologic, limfoblaştii tip LALl au următoarele caractere:

• Sunt celule de talie mică-medie (motiv pentru care această
formă a fost denumită cu microlimfoblaşti), cu dimensiuni
care nu depăşesc de 2 ori dimensiunile limfocitelor
obişnuite.
• Celulele prezintă o omogenitate morfologică, atât ca
dimensiuni cât şi ca stmctură - fonna nucleului, structura
cromatininei.
• Cromatina nucleară este omogenă, fin reticulară.
• Nucleii sunt rotunzi - ovali; sunt net delimitaţi. Pot fi
prezente crestături - mici cudări ale conturului nuclear.
• Nucleolii, de regulă, nu sunt vizibili sau sunt mici ŞI
nereprezentativi.
• Citoplasma este redusă cantitativ şi este prezentă sub for-
ma unei "liziere citoplasmatice - lizereu citoplasmatic"-
relativ dificil de recunoscut.
• Citoplasma prezintă adesea o bazofilie medie iar vaculolele
citoplasmatice sunt mici şi inconstant prezente.
• Nu exista granule azurofile.
• Acest subtip apare caracteristic}~...f.Q.Pii.
82
Leucemii acute
LAL2
Morfologic, limfoblaştii tip LAL2 au unnătoarele caractere:

• Sunt blaşti pleomorfi, de dimensiuni care depăşesc 2 ori
dimensiunile limfocitelor obişnuite - fiind consideraţi "blaşti
a
mari" (motiv pentru care această formă fost denumită
cu macrolimfoblaşti)
• Celulele prezintă o heterogenitate importantă în
dimensiuni şi morfologie.
• Cromatina nucleară este uniformă, fin reticulară.
• Nucleii sunt rotunzi, ovali sau "indentaţi" -cu crestături,
evaginari - cudări ale conturului, ceea ce le conferă un
aspect neregulat.
• Nucleolii sw1t vizibili (pot exista cazuri cu unul sau mai
mulţi nucleoli) şi sunt frecvent mari
• Citoplasma este redu să cantitativ dar este mai bine
reprezentată comparativ cu tipul LALl şi prezintă adesea o
bazofilie medie.
• Pot exista vacuole citoplasmatice care pot acoperi şi
nucleul.
• Nu există granule azurofile. ~
• Acest subtip apare caracteristic 1~
LAL3
Morfologic, limfoblaştii tipLAL3 au unnătoarele caractere:

• Sunt blaşti mari, voluminoşi
• Cromatina nucleară este uniformă, fin reticulară
• Nucleii sunt rotunzi, sau ovali, iar forma nucleara este
regulată
• Nucleolii sunt intens vizibili
• Citoplasma este moderat abundentă şi prezintă o bazo-
filie intensă
• Vacuolele citoplasmatice sunt proeminente, pot fi nume-
roase şi pot acoperi nucleul
• Nu există granule azurofile
• Sunt situaţii când caracterele citologice ale LAL3 apar
frecvent numai în măduva hematogenă
• Mitozele stmt frecvente, rata de diviziuni este mare
• Corespunde de regulă subtipului imunologie LAL -B
83
)lna- :Maria '1/[ădăreanu
Citochimie
Limfoblastii sunt~ MPOX - , ANAE -.

Fosfataza, acidă ~fi f~l poâivă în fonnele de LAL-T.
Fosfataza acidă este pozitivă focal în circa 30-60% din LAL-T.
Caracteristic, limfoblaştii prezintă în citoplasmă precipitate PAS+
granulare.
Diagnosticul uzual al leucemiilor acute limfoblastice include în

principal criteriile morfologice, inclusiv coloraţii citochimice speciale şi
criteriile imunofenotipice (tabel 1.12). ·
Tabel1.12 Metode de caracterizare a leucemiilor acute limfoblastice (Foucar)
Fenotip Observaţii
- Trăsăturile caracteristice ale limfoblaşti lor- raport

nucleo/citoplasmatic crescut şi cromatina dispersată
Morfologie - Limfocitele din leucemia/limfomul Burkitt prezintă
citoplasma intens bazofilă, cu vacuole citoplasmatice bine
definite şi cromatina mai condensată
- Limfoblaştii exprimă antigene de imaturitate cum ar fi
CD34, TdT, CDla (celulă T imatură)
- An ti genele de linie B sunt: CD 19, CD~CD79a
lmunofenotip !
- Antigenele de linie CD3 citoplasmatic, CD2z_ gn_,_cD5
- Limfocitele din leucemia/limfomul Burkitt prezintă
imunofenotip matur şi exprimă imunoglobuline de suprafaţă
monoclonale; nu exprimă CD34 sau TdT
Diferenţierea LAL - limfom limfoblastic

Diferenţierea
LAL de limfomul limfoblastic se face de regulă în
funcţie de gradul de infiltrare blastică a măduvei hematogene: în cazul unei
infiltrări de sub <30% (după F AB), respectiv de <20% după WHO, se
consideră de limfom. În situaţia unei infiltrări de peste 30% (după F AB) şi
de >20% după WHO, se consideră de leucemie limfoblastică.
84
Leucemii acute
LAL - Tipuri de blaşti
T a be1113 Cl asr·u1carea morfio 1ogrca a bl aş fl

1 or 'm LAL (L anzza
.
Caracter L1 L2 L3
Mărimea Predominant Variabil, de
Mare, uniform
celulei celule mici/medii obicei mare
Variabil- fină
Cromatina dispersatăsau
Omogen ă Fină şi omogenă
nucleară heterogenă ,
condensată
Forma Uniformă, uneori

Neregulat Regulat
nucleului indentat
Unul sau mai Unul sau mai mulţi
Nucleoli Absent sau mic mulţi nucleoli , nucleoli, clar vizibili ,
frecvent mari cu aspect vezicular
Raport
nucleo/cito- Crescut Mediu/crescut Mediu/crescut
plasma tic
Bazofilia Variabil;
Moderată Foarte puternică
citoplasmei puternică
De cele mai multe ori
Vacuole Rare Posibile, dar rare
clar vizibile
S-a definit un scor morfologic pentru încadrarea corectă a LAL în

subtipurile L1 şi L2 (Tabel 1.14).
Tabel1.14 Scor pentru subclasificarea LAL-Ll şi L2 (Larizza)

Caracter morfologic Scor
Raport nucleocitoplasmatic mare la > 75% din blaşti +1
Raport nucleocitoplasmatic mic > 25% din blaşti -1
> 75% din blaşti au < 1 nucleol mic +1
> 25% din blaşti au > 1 nucleol proeminent -1
:=:: 25% din blaşti prezintă contur nuclear neregulat (renifonn,
evaginări , filamentări)
-1
> 50% blaşti au talie mare -1
Un scor total de O~ +2 pledează pentru LALl; un scor de -1~ -4 pledează
pentru LAL2 .
85
}lna - 'Jvtan·a o/[ăaăreanu
••
..
'
• ••• • l ... -
Fig. 1.152-153 Frotiuri de sânge pe1iferic cu leucocitoză cu populaţie de celule

ati pice - blaşti - LAL 2, (coloraţie May-Grunwald-Giemsa, obiectiv 20x)
Fig. 1.154-155 Frotiuri de sânge periferic în care se evidenţiază limfoblaşti,

cu citoplasma bazofilă, agranulară, raport nucleo-citoplasmatic foarte
crescut, nuclei rotunzi/ovali, cromatină nucleară omogenă, fin reticulară, unii
cu nucleol- LAL 1, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
Fig. 1.156-157 Frotiuri de sânge periferic în care se evidenţiază limfoblaşti

de talie mică, cu nuclei ovali/rotunzi, cromatina omogenă, fin reticulară,
nucleoli mici, citoplasma bazofilă, agranulară - LAL, (coloraţie May-
86
Leucemii acute

heterogeni în dimensiw1i, fonnă, caracterele nucleului: nuclei ovali, rotunzi,
CU lTI!Cl indentaţii , citoplasma bazofilă, agranulară, raport nucleo-
citoplasmatic fomie crescut, unii cu nucleol - LAL 2, (coloraţie May-
87
jlna - 1vf.aria 'V[ădăreanu
Fig. 1.160-161-162-163 Frotiuri de sânge periferic în care se evidenţiază

limfoblaşti de talie medie, heterogeni, citoplasma bazofilă, agranulară, raport
nucleo-citoplasmatic crescut, unii cu vacuole citoplasmatice - LAL 2,
88
Leucemii acute

de talie medie-mare, nucleu rotund/indentat, cu citoplasma bazofilă,
agranulară, unii cu vacuole citoplasmatice - LAL 2, (coloraţie May-
·.
Fig.1.166-167 Frotiuri de sânge periferic în care se evidenţiază limfoblaşti

de talie medie, cu nucleul rotund, cromatina fin reticulară, nucleoli
inconstanţi , citoplasma bazofilă, agranulară, cu vacuole citoplasmatice -
LAL 2, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
89
jlna - :Maria 'V'[ăaăreanu

de talie medie-mare, cu citoplasma bazofilă , agranulară, cu vacuole citoplas-
matice- LAL 2, (coloraţie May-Grtinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)

de talie mică/medie cu cromatină fină, cu nucleol, şi eritroblaşti (pacient cu
sferocitoză ereditară) - LAL 2, (coloraţie May-Grtinwald-Giemsa, obiectiv
lOOx)
90
Leucemii acute
Fig. 1.1 72-173 Frotiuri de măduvă hematogenă hipercelulară prin infiltrat

de limfoblaşti cu dislocarea parţială a hematopoezei normale - LAL 2,
(coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 20x)
91
jlna - 'Maria o/[ăaăreanu
Fig. 1.174-175 Frotiuri de măduvă hematogenă : limfoblaşti de talie me-

die/mare, cu nucleul mare, cromatina fină, nucleol mare, vizibil, citoplasmă
puţină bazofilă, cu hematopoeză restantă - LAL 2, (coloraţie May-
--~-- -
Fig. 1.176-177 Frotiuri de măduvă hematogenă: limfoblaşti de talie me-
die/mare, cu nucleul mare, cromatina fină, nucleol mare, vizibil, citoplasmă
bazofilă unii cu vacuole - LAL 2, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa,
obiectiv lOOx)
92
Leucemii acute
J
Fig. 1.178-179 Frotiuri de măduvă hematogenă în care se observă

limfoblaşti- talie mică, nucleul mare, cu cromatină fină, citoplasmă puţină,
intens bazofilă - LAL 2, (coloraţie May-Grtinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
93
Jlna- :Jvlaria 'TJ(ăaăreanu
Fig. 1.180-181 Frotiuri de măduvă hematogenă în care se observă limfoblaşti

- talie mică, nucleul mare, cu cromatină fină, citoplasma puţină, intens hazo-
filă, vacuole citoplasmatice - LAL 2, (coloraţie May-Giiinwald-Giemsa,
obiectiv 1OOx)
94
Leucemii acute
Fig. 1.182-183-184 Frotiuri de măduvă hematogenă: tipuri morfologice de

limfoblaşti; comparaţie între limfoblaşti (talie mică, nucleul mare, cu
cromatina fină, unii cu nucleol, citoplasma puţină, intens bazofilă, vacuole
citoplasmatice) şi eritroblaşti - LAL , (coloraţie May-Giiinwald-Giemsa,
obiectiv 1OOx)
Fig. 1.185-186-187 Frotiuri de măduvă hematogenă: tipuri morfologice de

limfoblaşti; comparaţie limfoblaşti (talie mică/medie,
nucleul mare, cu
cromatină fină, unii cu nucleol, citoplasmă puţină bazofilă, vacuole citoplas-
matice) - eritroblaşti şi precursori granulocitari - LAL, (coloraţie May-
Giiinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
95
}lna - 9vlaria o/{ădă7·eanu
Fig. 1.188-189 Frotiuri de măduvă hematogenă în care se evidenţiază

limfoblaşti de talie medie/mare cu granulaţii PAS pozitive - LAL, (coloraţie
PAS, obiectiv lOOx)
96
Leucemii acute
Fig. 1.190-19 1 Frotiuri de măduvă hematogenă în care se evidenţiază

limfoblaşti de talie medie/mare cu granulaţii PAS pozitive - LAL, (coloraţie
PAS, obiectiv 1OOx)
Fig. 1.192-193 Frotiuri de măduvă hematogenă în care se evidenţiază

limfoblaşti de talie medie/mare cu granulaţii intens PAS pozitive, înconjuraţi
de hematopoeză restantă- LAL, (coloraţie PAS, obiectiv lOOx)
97
J1_na - 'Jvlan·a V[ăaăreanu
.'
Fig. 1.194-195 Frotiuri de sânge periferic în care se observă limfoblaşti

atipici, cu citoplasmă intens bazofilă şi vacuole citoplasmatice - LAL 3,
Fig. 1.196-197 Frotiuri de măduvă osoasă hipercelulară prin infiltrat

mooomorf- LAL 3, (coloraţie May-G1iinwald-Giemsa, obiectiv 20x)
98
Leucemii acute
Fig. 1.198 Frotiu de măduvă osoasă în care se evidenţiază limfoblaşti

(celule de talie mică - medie, cu cromatină uşor condensată, citoplasma
redusă cantitativ, cu numeroase vacuole în citoplasmă şi nucleu) - LAL 3,
Fig. 1.199 Frotiu de măduvă osoasă în care se evidenţiază limfoblaşti cu

vacuole citoplasmatice, proeminente, unele vacuole acoperind nucleul, unii
cu nucleol- LAL 3, (coloraţie May-Grtinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
99
}lna - 9rlaria '1/[ăaăreanu
Fig. 1.200-201 Frotiuri de măduvă osoasă în care se evidenţiază limfoblaşti

rotunzi/ovali, cu neregularităţi de formă a nucleului, unii cu nucleol
citoplasma intens bazofilă, cu vacuole,- LAL 3, (coloraţie May-Griinwald-
Fig. 1.202-203 Frotiu de măduvă osoasă în care se evidenţiază limfoblaşti

cu citoplasma medie-abundentă, intens bazofilă, cu vacuole citoplasmatice,
unele care acoperă nucleul - LAL 3, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa,
obiectiv 1OOx)
100
Leucemii acute

cu nucleul de fonnă diferită, unii cu nucleol, citoplasma intens bazofilă, cu
vacuole citoplasmatice mari, cu resturi de hematopoeză- LAL 3, (coloraţie
May-Griinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)

cu nucleul rotund-ovalar, cu nucleol, cu citoplasma bazofilă, cu vacuole
citoplasmatice, unele care acoperă nucleul; hematopoeză restantă foare slab
reprezentată- LAL 3, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
101
)'lna -'Maria V[ăaăreanu

cu nucleul rotund, cu nucleoli, cu citoplasma bazofilă, cu vacuole
citoplasmatice care acoperă şi nucleul- LAL 3, (coloraţie May-Gri.inwald-
Fig. 1.210-2 11 Frotiu de măduvă osoasă în care se evidenţiază limfoblaşti

cu nucleul rotund, cu nucleoli, cu citoplasma bazofilă, cu vacuole
citoplasmatice care acoperă şi nucleul; hematopoeză restantă - LAL 3,
(coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
102
Leucemii acu te
1.3.2. Clasificarea imunofenotipică a LAL
Imunofenotiparea este instrumentul cel mmcorect pentru

evidenţierea apartenenţei limfoblaştilor. Clasificările bazate pe
imunofenotipare au suferit modificări multiple de-a lungul timpului;
markerii principali utilizaţi sunt prezentaţi în tabelele 1.15 - 1.18 :
Tabell.l5 Clasificarea imunologică a LAL 1990, (Larizza)
LAL nonT LAL-T

LAL null LAL comun LAL preB LALB
Markeri imunologici
r---
CD19 + + + +!- -
COlO - + +a - -c
CD24 - +/- +/- + -
CD20 - +!- +/- + -
HLA-DR +b + + + -
CD2 - - - - +/-
Anti-T - - - - -
slg - - - + -
Cyt-f.l - - + + -
Markeri citoplasmatici
TdT + + +b - +
Hex-I +!- + +/- -
Fosfataza - +1-d +1-d - +
PAS +!- +/- +!- - +!-
"5-1 0% dmtre LAL preB sunt CALLA negat1ve
bLAL null pot fi uneori HLA-DR negative sau TdT negative
c10% dintre LAL pot fi CALLA pozitive
ct40% dintre LAL comune si 28% dintre LAL preB la copii sunt pozitive pentru
fosfataza acidă
LAL-T este clasificată de alţi autori (EGIL 1995) în 4 sub tipuri

(tabel 1.16): TI= Pro-T, TII= Pre-T, T III= T cortical, TIV= T matur.
Acesta clasificare a fost menţinută si la reevaluările ulterioare.
103
}lna - :Maria o/(ăcfăreanu
Tabel1.16 Clasificarea imuno logi că a LAL-T - EGIL 1995, (Bene)
cCD3 CD7 CD2/CD5/CD CDla+ sCD3/CDla-

TI + + - - -
TII + + + - -
TIII + + + + ·-
TIV + + + - +
Clasificarea EGIL a LAL- B este p rezentată in tabe lul 1.1 7: B I =

Pro-B, B II = B comun, B III= Pre-B, B IV= B matur.
Tabel1.17 Clas ificarea i muno logică a LAL-B - EGIL 1995
cCD79/CD19/sCD22 CDlO CJ.l sig

BI + + - -
BII + + + -
B III + + + +
BIV + + + -
Tabel1.18 Clasificarea imunol ogi că actuală a LAL (2007), (Bene)
B matur
Pre-B
T (15%) Pro-B Pre-B (75% din
tranzitional
L3)
CD2+ CD 19+ CD1 9+ CDI 9+ CD1 9+
CD5+ CD1 0+ 2 CD l O+CDI O+ CD20+
CD7+ CD34+ CD20+ CD20+ CD22+
CD3e>CD3s CD22+ CD22+ CD22+ CD24+
CD4+ 1 CD24+ CD24+ CD24+ CD79a+
CDS+ ' cCD79a+ CD79a+ CD79a+ HLA-DR+
HLA-DR- CD65+ HLA-DR+HLA-DR+ sigM+
TdT++ TdT+ TdT+
!le+ clgM+
!le+
Ils+
1
absenţa CD4 sau CD8 111 LAL T este asociază cu prognost1c rezervat
2
CD 10+ în LAL Pro-B este marker de prognostic favora bil
104
Leucemii acute
o
(_) ~~ -;---~'t'--~"""'--'1~~'-'-t""~~
10 ~
TdT FITC; -:=· CD·11) PCS ->
'!..
•- •- - " - - - - - - - - - - - - - - , Histograme dot-plot în LAL:
Limfoblaşti pre-B (culoare mov)
cu expresia CDI9+, TdT+,
COlO-. Achiziţie FACS-Calibur,
software CeliQuest.
·.· .
u
•:_:> '2=· --t=~~"f-L~.......~...._--r~--1
10° 10 1 102
CD3 P C5 ->
,.1.,
1
l~~
(•')
(/1
u
w
:2
u;
.::1
lL
( •")
z:
~r
~ 1::•
101] 101 102 10 ~ 101] 10 1 102

TdT FITC -:~ CD1 :3 F IT C -:=
Histograme dot-plot în LAL: Limfoblaşti pro-B (culoare verde) cu expresia CD19+,

TdT+, CD34+. Achiziţie FACS-Calibur, software CeliQuest.
105
Jlna - 7vtaria o/[ăaăreanu
Histograma dot-plot în LAL- caz

particular: Limfoblaşti B (culoare
mov) cu expresia KOR-SA
(asociat cu translocaţia t(9;22) în .
LAL Phl +), CD19+. Achiziţie
F ACS-Calibur, software
CellQuest.
10° 10 1 102
CCr19 FITC -~'
~ ,--------------------,
.,
c~
,.J
D
·"·
1
... CI
w
~
~
t) -:1
o
u ~~
10[] 10 1 10 2 10 3 10. 10[] 10 1 102 10 3 10.
CD19 PCS -::;; CD1 O F IT C -:'·
'L
'--'
Histograma dot-plot în LAL-B :
Limfoblaşti B (culoare albastru-
o deschis) cu expresia CD19+,
CD45+mediu, COlO+ slab,
,.J CD34-, CD79a+, lgM+.
1=1
··> Achiziţie FACS-Calibur, software

u.J
o_ ~
CellQuest.
~~
o
l:r:. ~
r·-- ,.
o(_ ) ··-. •"
~1
10 [] 10 1 10 2 10 3 10.
lgM FITC ->
106
Leucemii acute
! \
~-
LL '::.
o
(_'1 2:1 T"-;;.......;..~-............."""""~,.......~...-l
10° 10 1 10 2 10 3 10' 10° 10 1 10 2 10 3 10'
CD1 O FIT C ~~· CD3 P C5 ->
~.. - - - - - - - - - - - - - ,
( _)
~-
·~]_ C<
lt) ....-
~
8 ~~ -;,-~-.-.:,-~~".....~......-~~
CD5PE- :~ CD4FITC->
Histograma dot-plot în LAL-T: Limfoblasti T (culoare mov) cu expresia CD7+,
CD45+mediu, CDlO+, CD3+, CD5+ slab, cu coexpresia CD8 şi CD4. Achiziţie
F ACS-Calibur, software CellQuest.
1.3.3. Forme particulare de LAL

LAL cu granule proeminente (LAL granulară)
De regulă, limfoblaştii sunt agranulari. În aproximativ 1% din LAL
se observă granule clar vizibile de cele mai multe ori purpurii pâna la
albastru roşu închis, mai mari decât granulele azurofile ale limfocitelor.
Granulele sunt pozitive pentru fosfataza acidă dar sunt negative pentru POX.
Imunofenotipic varianta granulară a LAL aparţine cel mai frecvent C-LAL.
LAL de tipul oglindă de mână

Profilul celular este dominat de blaşti cu fo1ma de oglinda de mână, care
îşi menţin aspectul caracteristic prin evaginări citoplasmatice în formă de mâner.
Penhu încadrarea în acest tip trebuie să existe:::: 40% astfel de celule.
107
j/_ na - 'Maria o/{ădăreanu
108
Sindroame mieloproli{erative cronice
2. Sindroamele mieloproliferative cronice

(SMPC)
2.1 Clasificare
Definiţie: SMPC sunt boli clonale ale celulei stem hematopoetice,
cu evoluţie cronică, şi cu diferenţiere pe o anumită linie celulară predomi-
nantă; se descriu astfel patru fonne clasice cu:
1. diferetiţiere pe linia mieloidă - în cazul leucerniei granulocitare
cronice (LGC);
2. diferenţiere pe linia eritroidă - în cazul policitemiei vera (PV);
3. diferenţiere pe linia trombocitară - în cazul trombocitemiei esenţiale
(TE);
4. cu mielofibroză secundară - în cazul metaplaziei mieloide cu
mielofibroză (MMM).
Tabel 2.1 Clasificarea WHO a SMPC (George): caracteristici citogenetice,

mo 11 o ogtce ŞI·r·
ecu are, mor fii c Imce
Frotiu de
Ph/Bcr- Morfologia Spleno-
Boala sânge Fibroza Altele
abi medulară megalia
periferic
Leucocitoză
Hiperplazie EPO
LMC= cu granulocite
LGC
+
imature,
mieloidă Variabilă ++ scăzută
marcată
bazofilie
Panmieloză cu
Normocromie
clustere eritroi-
sau hipo-
de nonnale sau Crescută EPO
cromie,
PV - chiar crescute, în faza de ++ scăzută
trombocitoză
clustere cu me- epuizare PRV-1"
şi bazofilie
gakariocite ati-
moderată
pice
Tablou Panmieloză cu Marcat
leucoeri- clustere mega- crescută
MMM - +++
troblastic şi kariocitare ati- în faza
dacriocite pice fibrotică
Trombocitoză.
Adesea cu Hiperplazie
' trombocite megakariocitară
TE - Minimă -/+ PRV-1"
anormale şi cu forme mari/
megakariocite gigante
anormale
Ab revten: LMC: leucemta mtel01da- cromca, . - LGC: leucerma granulocrtara- cromca,
. - PV: polt-
citemia vera, TE: trombocitemia esenţială, MMM metaplazia mieloidă cu mielofibroză, EPO:
eritro poetină, PRV: policitemia rubra vera receptor 1, Ph: cromozom Philadelphia
a Expresia ARNm al PRV-1 este crescută în PV şi TE, nu şi în celelalte boli mielo-
proliferative cronice
109
}lna - :Maria o/[ăaăreanu
Clasificarea WHO iniţială a fost completată ulterior de unele entităţi

noi, după cum urmează:
Entităţi rare SMPC- clasificarea WHO
Leucemia nei.ttrofilică cronică;
Leucemia bazofilică cronică;
Sindromul hipereozinofilic/Leucemia cronică cu eozinofile
(HES/CEL);
SMPC neclasificabile;
Mastocitoza sistemică (MS) - considerată, de asemenea, SMP
datorită originii mieloide a mastocitului.
Clasificarea WHO a creat o nouă . categorie numită SMD/SMPC de
graniţă (/nterface), în care sunt incluse afecţiuni cu caracteristici atât dis-
plazice cât şi proliferative.
Această entitate cuprinde următoarele afecţiuni:
a. leucemia mielo-monocitară cronică,
b. leucemia mieloidă cronică atipică,
c. leucemia mielomonocitară juvenilă, şi
d. sindromul mielodisplazic/mieloproliferativ neclasificabil.
2.2 Leucemia granulocitară cronică {LGC)

Leucernia granulocitară cronică(LGC) este o afecţiw1e rnieloprolifera-
tivă cronică caracterizată prin proliferarea preferenţială a seriei granulocitare,
fără afectarea capacităţii de diferenţiere. Deşi cu o predilecţie pentm grupele de
vârstă de 50-60 de ani, apare la toate grupele de vârstă.
Patogenic, etae caracteristic prezenţa translocaţiei 9/22, cu apariţia
cromozomului Philadelphia (Ph) găsit în toate celulele mieloide şi limfoide,
cu transferarea oncogenei c-ab/ de pe cromozomul 9 pe cromozomul 22 în
vecinătatea oncogenei bcr, într-o configuraţie cap-coadă, cu fuzionarea celor 2
gene într-o genă cu activitate crescută tirozin-kinazică şi de stimulare a
diviziw1ii celulare (Fig. 2.1).
Manifestările clinice se instalează insidios, putând îmbracă o gama lar-
gă, de la forme pur asimptomatice până la forme dramatice clinic cu leucocito-
ză importantă răspunzătoare de leucostază.Principalele manifestări sunt:
• splenomegalie simptomatică cu dmeri in hipocondru! stâng.
• simptome nespecţfice (astenie fizică, scăderea ponderală) sau simp-
tome de hipermetabolism (febra şi transpiraţii).
Paraclinic: aspectulfoarte caracteristic al hemoleucogramei (leucoci-
toza cu neutrofilie, cu deviere la stânga şi cu desfăşmarea fonnulei până la mie-
loblast, cu bazofilie) coroborat cu scorul F AL = O şi cu prezenţa cromozomului
Ph fmmulează diagnosticul.
110
Sindroame mieloproli(erative cronice
Cromozom 22 Cromozom 9
c-ab/
p210Bcr-Abl
2·11
L.o-_..__ _2_-1_1_ _. p185Bcr-Abl
Fig. 2.1 Patogenia LGC: translocaţia 9/22 (Giles)
Evolutie: Afecţiunea evoluează în 3 faze: cronică, accelerată şi blasti-

că, debutul clinic putându-se practic situa în oricare dintre ele: ·
1. Fază cronică - durează în medie între l-5 ani; se caracterizează
prin valori moderate ale leucocitozei, anemie uşoară, scor F AL O,
organomegalii şi răspuns la administrarea de chirnioterapice mielo-
supresive orale (hidroxiuree etc.), de produşi biologici (interferon),
sau de inibitori de tirozinkinază (Imatinib).
2. Faza accelerată - durează în medie câteva luni; se caracterizează
prin accentuarea anemiei, a splenomegaliei şi a semnelor de hiper-
metabolism, apariţia trombocitopeniei sau a trombocitozei progre-
sive responsabile de fenomene hemoragice sau trombotice, creş
terea bazofiliei şi a procentului de mieloblaşti în fonnula.
3. Faza blastică -eveniment final de evoluţie cu tabloul dramatic al
unei leucemii acute extrem de agresive (cu febra înaltă, cu
anemie severă, sindrom hemoragipar frust şi dureri osoase), pro-
centul de blaşti în formula leucocitară şi în medulograma depă
şind 20%. În majoritatea cazurilor, puseul blastic este de tip mie-
loid (tip LAM), doar în 25% din cazuri, puseu! este de tip lim-
foid (tip LAL).
• În cazurile asimptomatice, afecţitmea este de multe ori diagnosticată pe he-
moleucogramă; în această situaţie este important de făcut diagnosticul di-
ferenţia/ cu reacţiile leucemoide.
Faza cronică
Diagnostic
Diagnosticul fazei cronice a unei leucemii mieloide cronice clasice
Ph-pozitive (90%-95 % din toate cazurile) se pune când apare următoarea
constelaţie de elemente hematologice şi morfologice :
lll
}lna - CJvlaria V[ădăreanu
Sângele periferic
leucocitoză prin neutrofilie peste 30.000/f.lL;
formula leucocitară deviată la stânga până la mieloblaşti;
procentul de granulocite imature (de la metamielocit până la
mieloblast) peste 15%; ·
morfologia celulelor granulocitare normală: semne de displazie
la sub 10% dintre celule;
monocite sub 3%;
creşterea numărului de bazofile peste 2%; prezenţa de bazofile
anonnale cu granulaţii duble eozinofile-bazofile sau cu
granulaţii "spălate" ;
scăderea index ului F ALsub 1O;
numărul trombocitelor normal sau frecvent crescut, totuşi sub
1.000.000/f.lL;
posibilă apariţia de trombocite gigante;
posibilă monocitoză discretă.
Mădu va hematogenă
hiperplazia granulocitară cu maturaţie, dar cu deviere la stânga a

granulopoiezei;
procentul de mieloblaşti medulari sub 5%
nu există semne de "stress" medular, respectiv nu există granula-
ţii toxice în granulocite sau disociere nucleo-citoplasmatică;
creşterea procentului de bazofile, mai rar de eozinofile;
frecvent, hiperplazie megakariocitară atipică, cu nuclei hipolo-
bulaţi şi cu prezenţa lor în "cuiburi-clusters";
apariţia de micromegakariocite cu nucleu rotund;
eritropoieză redusă , cu inversarea şi modificarea raportului
granulo/eritrocitar (indexul G/E peste 10);
prezenţa histiocitelor pseudo-Gaucher, datorită stocării gluco-ce-
rebrozidelor;
prezenţa cromozomului Philadelphia în metafazele celulelor tu-
turor liniilor celulare (granulocitară, monocitară, trombocitară,
eritrocitară) ;
confirmarea moleculară genetică a genei de fuziune BCR-ABL.
H istologic: hiperplazia hematopoezei cu predominanţa granulopo-
ezei şi scăderea celulelor grase; de regulă , grade variabile de fibroză
reticulinică. Apariţia w1ei fibroze mai accentuate, reticulinică sau colagenică,
ridică suspiciunea unei evoluţii către faza accelerată-blastică; ea mai poate
caracteriza formele cu hiperplazie megakariocitară importantă.
112
Sindroame mielopro!i[erative cronice
Evoluţie
Faza cronică durează 30-50 de luni. Din faza cronică, pacientul poa-
te trece în faza accelerată sau evoluează direct în criza blastică .
Fig. 2.2-3 Frotiuri de sânge

capilar cu leucocitoză cu
neutrofilie, fonnulă desfăşu
rată - LGC Fază Cronică,
(coloraţie May-Grtinwald-
Giemsa, obiectiv 20 x)
Fig. 2.4 Frotiu de sânge

capilar în care se evidenţiază
mieloblast cu nucleol şi
neutrofile pelgerizate - LGC
Fază Cronică, (coloraţie
May-Gri.inwald-Giemsa,
obiectiv lOO x)
113
Fig. 2.5-6 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază formulă leucocitară
desfăşurată cu deviere la stânga până la mieloblast şi bazofile cu granulaţii
"spălate"- LGC Fază Cronică, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv
lOO x)
114
Fig. 2.7-8 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază formulă leucocitară

desfăşurată cu deviere la stânga până la mieloblast, bazofile, unele cu
granulaţii "spălate" - LGC Fază Cronică, (coloraţie May-Gri.inwald-
Giemsa, obiectiv lOO x)
115
.Jlna - :Maria o/[ătfăreanu
Fig. 2.9-10 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază formulă

leucocitară desfăşurată
cu deviere la stânga: mieloblast, mielocit,
metamielocit; două bazofile - LGC Fază Cronică, (coloraţie May-
Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OO x)
Fig. 2.11-12 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază bazofile şi

eozinofile cu duble granulaţii (eozinofile şi bazofile) - LGC Fază Cronică,
(coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
116
Sindroame mieloproli[erative cronice
Fig. 2.13 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază un eozinofil tânăr

displazic cu dublă granularitate (de eozinofil şi bazofil) - LGC Fază
Cronică, (coloraţie May-Gtiinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
Fig. 2.14-15-16 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază bazofilie -

bazofil tipic de LGC (cu granule "spălate"); trombocite uşor anizocitare -
LGC Fază Cronică, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv lOO x)
117
.Jlna- :Maria 'TJ{ăaăreanu
-
Fig. 2.17 Frotiu de măduvă osoasă: eozinofil-mielocit segmentate şi
nesegmentat pseudo-displazice (modificarea nucleului, granularităţii) - LGC
Fază Cronică, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OO x)
' • l-
.. .
I • J -
'
'
ti ~ "·
.
.
1 •• ' ..
-
Fig. 2.18 Frotiu de măduvă osoasă în care se observă mielocite eozinofile
cu granulatii duble- LGC Fază Cronică, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa,
obiectiv lOO x)
118
Fig. 2.19 Frotiu de măduvă osoasă în care se observă un micromegakariocit

cu nucleu rotund - LGC F ază Cronică, (coloraţie May-Grilnwald-Giemsa,
obiectiv lOO x)
Fig. 2.20 Frotiu de măduvă osoasă în care se evidenţiază micromegakariocite -

LGC Fază Cronică, (coloraţie May-Gtiinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
119
}lna - 'Maria o/[ătfăreanu
Faza accelerată
Faza accelerată se evidenţiază prin rezistenţă la terapie, progresie a

bolii şi deteriorare a stării generale, chiar în condiţiile tratamentului intensiv
aplicat. Ea este din punct de vedere clinic şi morfologic neunifonnă.
Progresia spre faza accelerată se suspicionează în prezenţa cel
puţin a unuia din următoarele criterii:
- Febră peste 38,SOC timp de 7 zile fără semne de infecţie.
- Pierdere în greutate peste 2kg în 30zile.
Scăderea numărului de trombocite în 30 zile la sub jumătate din
valoarea iniţială.
- Apariţia trombocitopeniei sub 100.000/mL şi accentuarea ei progresivă.
- Apariţia anemiei (scăderea hemoglobinei sub 9g/dL) şi accentuarea ei.
- Accentuarea splenomegaliei.
- Creşterea blaştilor la peste 5% în sângele perifetic sau în măduva
hematogenă.
- Creşterea numărului de bazofile în sângele periferic la peste 20%.
Criteriile neesenţiale pentru prezenţa "fazei accelerate" pot fi:

- Apariţia trombocitozei peste 1.000.000/mm3
- Apariţia semnelor de displazie pe seria granulocitară: granulocite
pelgerizate şi/sau normoblaşti în sângele periferic;
- Apariţia normoblaştilor în sângele periferic;
- Fibroza colagenică în măduva hematogenă;
- Aberaţii cromozomiale suplimentare - există de regulă o modificare
cromozomială suplimentară de Ph1 răspunzătoare în 80% din cazuri
pentru trecerea în faza accelerată. Următoarele anomalii cariotipice sunt
fi·ecvent regăsite: dublarea Ph1 , ttisomie 8, ttisomie 19, izocromozomull7.
- Timpul de dublare a numărului leucocitelor sub 5zile.
- Creşterea scorului F AL
- Proliferare megakariocitară în "sheets" şi "clusters" asociată cu
fibroza marcată sau cu displazie granulocitară.
Criteriile definite de clasificarea WHO pentru faza accelerată
sunt multiple: este nevoie de unul sau mai multe criterii din următoarele
pentru confirmarea fazei accelerate.
• procentul de blaşti în sângele periferic sau în măduvă între 10-19%
• bazofilie în sângele periferic peste 20%.
• trombocitopenie sub 100.000/ml persistentă
• trombocitoză persistentă peste 1.000.000/ml nonresponsivă la tratament;
• evoluţie citogenetică clonală
• accentuarea splenomegaliei şi creşterea leucocitozei nonresponsivă la
tratament;
120
Sindroame mieloproli(erative C/'·onice
Fig. 2.21 Frotiu sânge capilar în care se evidenţiază metamielocit,

granulocite segmentate şi bazofile- LGC Fază Accelerată, (coloraţie May-
Fig. 2.22 Frotiu sânge capilar în care se evidenţiază eozinofile-unele cu

duble granulaţii - aspect de LGC Fază Accelerată, (coloraţie May-
121
}lna -:Maria o/[ădăreanu
Fig. 2.23-24 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază mielocit,

metamielocit şi bazofile (cu granule "spălate") - LGC Fază Accelerată,
(coloraţie May-Grtinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
Fig. 2.25-26 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază mai multe

celule aparţinând seriei granulocitare printre care mieloblast, mielocit,
nesegmentat, granulocite segmentate, dintre care unul pelgerizat şi bazofil -
LGC Fază Accelerată, (coloraţie May-Grtinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
122
Fig. 2.27 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază bazofil "spălat",

anizocitoză trombocitară şi hematii cu punctaţii bazofile - LGC F ază
Accelerată, (coloraţie May-Grtinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
Fig. 2.28-29 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază bazofile în

diferite etape de maturaţie (mielocit, metamielocit, bazofil segmentat) -
aspect din LGC Fază Accelerată, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa,
obiectiv lOOx)
123
}l.na - 'Jvlaria o/[ătfăreanu
Faza blastică sau criza blastică
După criteriile WHO, faza blastică se defineşte prin unul din cele 3
criterii:
• prezenţa a mai mult de 20% blaşti în sângele periferic · sau/şi
măduva hematogenă;
• aglomerări importante de blaşti "large clusters of blasts" pe frag-
mentele bioptice medulare;
• prezenţa de tumori mieloide extramedulare (sarcoame granu-
locitare, cloroame).
Mai pot fi utilizate ca şi criterii de fază blastică:

- blaşti şi promielocite peste 30% din leucocitele din sângele periferic;
- blaşti şi promielocite peste 50% din celulele nucleate din măduva
hematogenă.
Odata cu creşterea numărului de blaşti scade numărul de granulocite
mature, iar anemia şi trombocitopenia se accentuează progresiv, putând
deveni severe.
Transformarea poate avea loc medular sau extramedular de exemplu în

splină, ganglioni limfatici, piele, SNC, la nivel osos.
Din punct de vedere mmfologic şi imunologie se descriu blaşti

apariinând tuturor liniilor celulare diferenţiaţi din celula stem pluripotentă;
sunt descrise: criza blastică mieloidă (linii celulare derivate din celula stem
mieloică în 70% din cazuri) şi criza blastică limfoidă: (linii celulare
derivate din celula stem limfoidă în 30% din cazuri) . Totodată se descriu şi ·
forme mixte (2 populaţii de blaşti mieloizi sau limfoizi) şi forme hibride
(de exemplu blast cu caractere morfologice şi imunologice greu de
diferenţiat, având şi caractere mieloice şi limfoide în 10% din cazuri)
Caracterizarea blaştilor se face după criteriile clasice (morfologie,

citochimie, imunofenotipare)- (vezi capitolul de Leucemii acute).
Criza blastică mieloidă

Din punct de vedere morfologic blaştii pot îmbrăca următoarele
aspecte şi grade de diferenţiere:
- mieloblaşti cu diferenţiere neutrofilă, bazofilă sau eozinofilă ;
- megakarioblast;
- monoblast;
- promielocit hiperglanular;
- eozinofil;
124
Sindroame mieloproli[erative C/'Onice
- eritroblast;
- celule hibride cu caractere bazofile şi mastocitare.
În afară de aceasta sunt posibile combinaţii hibride, de exemplu blast
mieloic şi limfoid.
Din punct de vedere cromozomial se descriu ca aberaţii cromozomiale
suplimentare apariţia izocromozomului 17q, dublarea lui Phl şi trisomia8 .
Timpul mediu de supravieţuire a crizei blastice mieloice este de 3-4 luni.
Fig. 2.30-31-32-33 Frotiuri de sânge capilar în LGC Fază Blastică:

diferite tipuri morfologice de blaşti: mieloblast, blast monocitoid,
megakarioblast, eritroblast atipic (coloraţie May-Grtinwald-Giemsa, obiectiv
lOOx)
125
Jl_na - :Mmia o/(ăaăreanu
Fig. 2.34-35 Frotiuri măduvă osoasă - LGC - puseu blastic eozinofil:

eozinofile în diferite stadii de maturaţie, mieloblast, mielocit, metamielocit;
unele eozinofile cu duble granulaţii (coloraţie May-Griinwald-Giemsa,
obiectiv lOOx)
Fig. 2.36-37-38-39 LGC - puseu blastic monocitoid cu localizare

osoasă: blaşti monocitoizi mari, cu nucleu neregulat sau oval, citoplasmă
bazofilă, cu vacuole, rapmi nucleo-citoplasmatic variabil (coloraţie May-
126
Sindroame mielopro!i(erative cronice
Criza blastică limfoidă
Din punct de vedere morfologic, limfoblaştii pot îmbrăca aspecte

LALl, LAL2, şi LAL3.
Din punct de vedere fenotipic este vorba în cele mai inulte cazuri de
un blast de fenotip B ·pozitiv pentru dezoxinucleotidintransferază (TdT),
CD19 , COlO (CALLA). Se evidenţiază cromozomul Phl şi frecvent
monosomie 7 şi trisomie 21. Sunt descrise însă cazuri şi de pusee blastice
limfoide de fenotip T.
Din punct de vedere citochimic, blaştii sunt PAS pozitivi.
Puseele blastice TdT + sunt considerate de tip limfoid, independent
dacă asociază şi markeri mieloizi (de tip CD33, CD13).
Puseele blastice limfoide au un răspuns mai bun la chimioterapie
respectiv la terapia cu vincristin, antraciclina şi cortizon.
Durata medie de supravieţuire după apariţia manifestărilor este de 12 luni.
Fig. 2.40 Frotiu de sânge capilar cu limfoblast - LGC Fază Blastică de tip
limfoid (coloraţie May-Grlinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
127
}lna - :Maria V(ăcfăreanu
•
Fig. 2.41-42 Frotiuri de sânge capilar cu leucocitoză cu formulă desfăşurată
- LGC- Fază Blastică, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv lOx)
128
Fig. 2.43-44 Frotiuri de sânge capilar cu leucocitoză, cu deviere la stânga a

seriei granulocitare până la mieloblast cu predominenţa fmmelor tinere
(mieloblaşti şi promielocite) - LGC - Fază Blastică, (coloraţie May-
Griinwald-Giemsa, obiectiv 20x)
129
}Ina- 'Jilaria o/[ătfăreanu
Fig. 2.45 Frotiu de sânge capilar cu mieloblaşti cu nucleoli evidenţi, cu

nucleu rohmd, regulat - LGC - Fază Blastică tip mieloblastic, (coloraţie
May-Gtiinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
Fig. 2.46 Frotiu de sânge capilar cu mieloblast şi bazofil - LGC - Fază

Blastică; prezenţa bazofilelor, eozinofilelor orientează clar spre diagnosticul
de puseu blastic al unei mieloproliferări cronice (coloraţie May-Gri.inwald-
130
Fig. 2.47-48 Frotimi de sânge capilar în care se evidenţiază mieloblaşti,

metamielocit eozinofil şi eozinofil segmentat şi granulocite nesegmantate şi
segmentate - LGC - Fază Blastică, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa,
obiectiv 1OOx)
Fig. 2.49-50 Frotiuri de sânge capilar cu mieloblaşti şi precursori

granulocitari atipici - LGC - Fază Blastică, (coloraţie May-Griinwald-
131
}l.na- 'Mmia V(ăaăreanu
Fig. 2.51 Frotiu de sânge capilar: mieloblast, trombocite anizocitare, nucleu

de megakariocit-megakarioblast şi eozinofil - LGC - Fază Blastică,
Fig. 2.52 Frotiu de sânge capilar cu mieloblasti, limfocit si metamielocit -

LGC- Fază Blastică, (coloraţie May-Gtiinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
132
Fig. 2.53 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază deviere la stânga

până la mieloblast şi eozinofil - LGC - Fază Blastică, (coloraţie May-
Fig. 2.54 Frotiu de sânge capilar: mieloblast, segmentate, nesegmentate -

LGC- Fază Blastică, (coloraţie May-Gtiinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
133
}lna - :Man'a 1/[ăaăreanu
Fig. 2.55 Frotiu de sânge capilar tipic de LGC: mieloblast cu granulaţii ,

mielocit hipergranular, eozinofil si bazofil, segmentat - LGC - Fază
Blastică, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
Fig. 2.56 Frotiu de sânge capilar cu: blast mare cu nucleoli şi vacuole
(aspect monocitoid) mielocit şi mielocit eozinofil - LGC - Fază Blastică,
134
Sindroame mie!oproli[erative cronice
Fig. 2.57-58 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază deviere la

stânga până la mieloblast, eritrocite cu inel Cabot - LGC - Fază Blastică,
135
)Ina - 'Jvl.aria o/[ătfăreanu
Fig. 2.59 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază mielocite şi bazofile

în diferite trepte de maturaţie, anizocitoză trombocitară - LGC - Fază
Blastică, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
Fig. 2.60 Frotiuri de sânge capilar cu formulă leucocitară deviată la stânga:

mieloblast, mielocit, neutrofil - LGC - Fază Blastică, (coloraţie May-
Gtilnwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
136
Cromozomul Philadelphia
Gena de fuziune BCR-ABL
Citogenetica
În 1960 Nowell şi Hw1gerford au descris un mic cromozom în
celulele leucemice ale pacienţilor cu LGC. După oraşul în care a fost
descoperit a primit numele de cromozom Philadelphia (Ph1). Rezultă prin
translocaţia între braţele lungi ale cromozomilor 9 şi 22. Cromozomul 22
reprezintă aşa numitu romozom ·ladelphia este factorul declanşator
pentru LGC. Apare î Oo/Q...Q.i_p_~ precum şi în 20% din toatej-AL
(leucemia acuta limfoblastică) ale adultului. Este prezent în toate liniile
celulare hematopoietice chiar şi în celulele precursoare granulocitare,
monocitare, megakarioblastice şi eritrocitare. ·
Majoritatea limfocitelor B prezintă de asemenea Pl~ pe când în
limfocitele T ~are.
Aceste date pledează pentru apariţia anomaliei Ph 1 în cele mai
"tinere" celule stem, fapt ce explică posibila proliferare şi diferenţiere spre
linia mieloidă sau limfatică care apare mai târziu în criza blastică.
Evidentierea Ph 1 se face cu ajutorul tehnicii de banding. Pentru o
afirmaţie sigură trebuie să fie analizate cel puţin 25-30 de metafaze. În 90 %
din LGC se găseşte cromozomul Ph , 5% sunt Ph negative, dar la nivelul lor
se evidenţiază prin biologie moleculară gena BCR-ABL; 5% sunt negative şi
pentru Ph 1 şi pentru BCR-ABL. ·
Biologie moleculară
La baza formarii Ph 1 stă translocaţia protoncogenei Abelson de pe
cromozomul 9 pe gena BCR (break point cluster region) a cromozomului 22.
Aceasta duce la formarea genei de fi.tziune himeră, a proteinei BCR-ABL de
21 O kDa. Transcriptul are o activitate tirozin kinazică crescută şi determină
proliferarea excesivă a mielopoezei cu păstrarea maturării, care nu răspunde
la mecanismele reglatorii hematopoetice normale.
Evidenţierea genei BCR-ABL se face cu telmici moleculare, cea

mai folosită în prezent fiind tehnica RT-PCR (Reverse Transcriptase-
Polymerase Chain Reaction).
Alte tehnici folosite, în afara analizei citogenetice pentru
evidenţierea T (9, 22), includ FISH (Fluorescence In Situ Hybridization)
137
}lna - '}v[ada o/[ădăreanu
Patogeneza LGC
Sub influenţa cromozomului Ph, LGC evoluează bifazic. Influenţa
activităţii tirozin kinazice a genei himeră BCR-ABL are efect proliferativ
puternic asupra granulopoezei cu maturaţie păstrată şi frecvent proliferare
simultană a megakariocitelor. Clona celulară purtătoare de Ph 1 deţine un
avantaj de creştere faţă de celulele stem non-leucemice. Faza cronică durea-
ză în medie 3,5 ani (6 luni-20 ani). Prin achiziţia de aberaţii cromozomiale
suplimentare celulele stem pierd capacitatea de maturare, dezvoltându-se
acumulări de blaşti. Aceasta trecere în leucemie acută descrisă ca şi criză
blastică poate avea în principal caracter mieloid, doar în 30% din cazuri sunt
prezente caractere limfoide.
ATP
ABL
Proliferare A.ilerenta Apoptoza
ABL
Fig. 2.61 Schema oncogenei BCR-ABL şi a rolurilor sale în leucemogeneză

(adaptat după Hematology Oncology Clinics ofNorth America)
138
2.3 Policitemia vera (PV)

Afecţiune cronică a celulei stem pluripotente, caracterizată printr-o
proliferare clonala a acesteia, care asociază hiperplazie cu diferenţiere a
tuturor celor 3 linii hematopoetice dar cu eritrocitoza dominantă şi
splenomegalie.
Are evoluţie cronică, stadială în 2 faze:
faza proliferativă sau eritrocitozică
faza de epuizare, post-policitemică, sau de conversie în metaplazie
mieloidă când tabloul clinic şi biologic se suprapune peste MMM
idiopatică (anemie severă, splenomegalie gigantă, tablou leuco-
eritroblastic, fiboză medulară extensivă).
Vârsta medie de diagnostic a afecţiunii este de 60 de am, 1ar

incidenţala vârsta sub 40 de ani este de mai puţin de 5%.
Pentru formularea diagnosticului pozitiv de PV în cadrul celorlalte

sindroame mieloproliferative cronice şi excluderea poliglobuliilor secundare,
au fost stabilite criterii de diagnostic. În tabelele 2.2 şi 2.3 sunt sintetizate
criterii OMS pentru PV (tabelul 2.2) şi Criteriile de diagnostic
Polycythaemia vera study group (tabelul 2.3) precum şi Criteriile WHO
pentru diagnosticul Policitemiei vera (tabelul2.4) .
Tabel2.2 Criterii de diagnostic OMS pentru PV:

Criterii majore (Categoria A):
1. masa eritrocitară 2:36ml/kg la bărbat şi 2:32ml/kg la femeie
2. saturaţia în oxigen a sângelui arterial >92%
3. splenomegalie
Criterii minore (Categoria B):
1. leucocitoza 2:12 000/ul
2. trombocitoza 2: 400 000/ul
3. FAL>lOO
4. concentraţia serică a vitaminei B 12 >900pg/ml, sau capacitatea
de legare a vitaminei B 12 >2200pg/ml
5. eritropoetina serică şi urinară scăzută
6. creşterea autonomă a coloniilor eritroide în absenţa factorilor de
creştere şi a eritropoetinei.
Pentru diagnostic sunt necesare fie prezenţa celor 3 criterii de

diagnostic majore, fie prezenţa primelor 2 criterii de diagnostic majore + 2
criterii minore.
139
}lna - 'Jvl.an·a V[ăaăreanu
Tabel 2.3 Criterii de diagnostic Polycythaemia vera study group

Criterii principale:
1. volumul eritrocitar (metoda cu CR* 51). Bărbaţi (M) > 36 mllkg
(normal30mllkg), femei (F) >32ml/kg. Raportate la hematocrit (Ht)
valorile la femei Ht>47% iar la bărbaţi Ht>52%,
2. saturaţia atierială a 02 _:::: 92%
3. splenomegalie
Criterii secundare:
1. trombocitoza > 400000/ml
2. leucocitoza > 12000/ml
3. indexul AGP > 100 (a se exclude febra şi infecţiile)
4. vitamina B12 în ser> 900picograme/ml
Pentru un diagnostic sigur sunt necesare fie toate cele 3 criterii
principale fie primele 2 criterii principale şi 2 criterii secundare.
Tabel 2.4 Criteriile WHO revizuite pentru diagnosticul Policitemiei vera

1. Criterii maj ore
1. Masa de globule roşii mai mare cu 25% sau Hb> 18,5g/dl (B) sau
Hb> 16,5 g/dl (F)
2. Splenomegalie (palpator)
3. Prezenţa de anormalii genetice, altele decât Crz Ph sau BCR/ABL
4. Formare endogenă de colonii eritroide in vitro.
II. Criterii minore
1. Trombocitoză>400 . 000/mmc
2. Leucocitoză> 12.000/mmc
3. Hiperplazie eritrocitară şi megakariocitară la biopsia MO
4. Nivel serie scăzut de eritropoetină.
După excluderea cauzelor secundare de policitemie, diagnosticul de PV

se pune dacă există:
1. creşterea masei de globule roşii + oricare alt criteriu major
2. creşterea masei de globule roşii+ oricare alte două criterii minore
Taboul clinic al PV este caracterizat prin: eritrocitoză şi semne de

hipervâscozitate, diateză trombotică (tromboze venoase sau arteriale) sau/şi
hemoragipară, splenomegalie (în procente de 75%) sau/şi hepatomegalie
(30%), prurit (în 40%), ulcer gastro-duodenal datorită histaminemiei.
140
Examenul hematologie evid enţiază :

• eritrocitoză importantă (cu creşterea Hb, a Ht, şi a numărului
eritrocitelor la valori mult superioare normalului, Hb> 18g/l la bărbat
şi> 17g/lla femeie , fiind înait sugestive pentru PV),
• leucocitoză moderată cu deviere la stânga cu predominenţă
precursorilor tineri până la mielocit, cu bazofilie, eozinofilie,
monocitoză m·oderată şi cu trombocitoză. Leucocitele pot fi crescute
numeric până la 30000/ml. Trombocitele au valori mai mari de 600
000/ml sau chiar mai mult de 1000000/ml).
Examenul frotiului de sânge periferic ev i de nţiază :

• Eritrocitele cu anizocitoză, poichilocitioză, policromazie; eritrocite
hipocrome şi microcitare numai în carenţa de fier (sângerări)
• Reticulocitele nu sunt semnificativ crescute
• Leucocitoză moderată cu deviere la stânga cu predominenţa pre-
cursorilor tineri până la mielocit, cu bazofilie, eozinofilie, monocito-
ză moderată şi cu trombocitoză
• Anizocitoza plachetelor cu trombocite uriaşe, unele cu fonne bizare,
rari nuclei megakariocitari (mai ales în fonnele de trecere spre
MMM)
Prezenţa tabloului leucoeritroblastic, a anomaliilor importante de frotiu
(anizopoikilocitoza eritro-trombocitară, dacriocite, megakarioblaşti)
semnifică trecerea spre faza de metaplazie mieloidă.
Alte investigatii paraclinice:

• FAL (fosfataza alcalin ă le u cocitară) este c resc ută : Indexul FAL
peste 100 în J;'ână la 80% din cazuri.
• cromozomul Philadelphia (la examenul citogenetic) este absent; pot
fi prezente alte anomalii citogenetice: deleţii de cromozom 20q etc
• la analiza moleculară: absenţa transcriptului BCR-ABL, cu
hiperexpresia genei PRV-1 în granulocite
• VSH scăzut (la valori de 1,2/la oră)
• vâscozitate sangvină crescută
• defecte funcţionale ale plachetelor- eliberare de adenozinfosfat,
• -tulburarea agregarii şi adeziunii trombocitare evidenţiată
agregometric sau flow-citometric.
• timp de sângerare nonnal.
141
}lna - 'Maria o/[ăcfăreanu
Măduva hematogenă
Măduva hematogenă prezintă hipercelularitate globală moderată

cu componenta hematopoetică reprezentând 80-90% din celularitatea
medulară în comparaţie .cu persoanele normale şi cu situaţiile de policitemie
secundară la care componenta · hematopoetică reprezintă 30-40% din
celularitatea medulară.
Hiperplazia medulară este trilineară (afectează toate cele 3 serii:

eritrocitară, granulocitară, megakariocitară) .
Eritropoeza este accentuat hiperplastică, de cele mai multe ori
asociată şi cu proliferarea sene1 · megakariocitare şi granulocitare;
megakariocitele sunt mai mari şi mai lobulate (macromegakariocite); pot
apare şi micromegakariocite; caracteristic megakariocitele se găsesc în
grămezi "loose clusters" şi se pot surprinde micromegakariocite alături
de macromegakariocite.
În cadtul mielopoezei numărul de eozinofile este crescut şi în mai
mică măsură şi cel de bazofile.
Fibroza medulară este minimă în stadiile iniţiale- dar se poate
accentua în faza de metaplazie mieloică.
Fe de depozit este scăzut cantitativ (90%), chiar în situaţia când nu
se fac sângerări (venesecţie).
Evoluţie: supravieţuire fără terapie 1,5 ani, cu terapie individualizată

8-16 ani.
În 30% din cazuri evoluţia este marcată de trecerea în osteomie-
lofibroză şi în 10% din cazuri evoluţia este marcată de trecerea în leucemie
acută după 15 ani. După 20 de ani, rata de transfonnare în leucemie acută
poate ajunge la 50%.
Este important de precizat diagnosticul diferenţia! cu celelalte mie-

loproliferări cu poliglobulie (rolul esenţial al biopsiei medulare, analiza
citogenetică şi moleculară) precum şi cu celelalte poliglobulii (crucial
dozarea eritropoetinei, studiul coloniilor, masa erotrocitară, analiza biopsiei
medulare, analiza citogenetică şi moleculară). Cele mai importante polo-
globulii secundare sunt sintetizate în tabelul2.5.
142
Tabel 2.5 Poliglobulii secundare
A. Cu sc ă dere a o xi ge nării tisulare

- altitudine
-boli pulmonare cronice
- sindrom de hipoventilaţie alveolară
- şunhtl dreapta-stânga
- hemoglobinopatii cu creşterea afinităţii pentru oxigen
- fumători, carboxihemoglobinemia
- deficitul congenital de 2,3 DPG
B. Cu oxigenare ti su la ră ad ecvată
1. Tumori ce produc eritropoietina:
- Carcinom renal, Carcinom hepatocelular, Hemangioblastom
cerebelos, Leiomiom uterin, Carcinom ovarian, Feocromocitom
2. Boli renale
- Chist renal, Hidronefroza, Boli ale parenchimului, Transplantul
renal, Sindrom nefrotic, Hemodializa pe tennen lung, Sindrom
Bartter
3. Hipersecreţie la nivelul medulosuprarenalei
4. Administrarea de androgeni
Fig. 2.62 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază leucocitoză cu

deviere la stânga- PV, (coloraţi e May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 20x)
143
}lna -'Maria V(ăaăreanu
Fig. 2.63-64-65-66-67-68-69 Frotiuri de sânge capilar în care se

evidenţiază diferite aspecte ce pot aparea la pacienţii cu PV: plajă de
trombocite, anizocitoză trombocitară, eritroblaşti, policromatofilie, eritrocite
cu puncta ţii bazofile , granulocite segmentate - PV, (coloraţie May-
144
Sindroame mieloproli{erative CJ'onice
Fig. 2.70-71-72-73-74-75-76 Frotiuri de

măduvă osoasă în care se evidenţiază diferite
aspecte în PV: predominenţa seriei roşii: proe-
ritroblaşti (talie mare, nucleu rotund, zonă clară
perinucleară, citoplasmă intens bazofilă), mul-
tipli eritroblaşti în diferite stadii de dezvoltare,
elemente tinere ale sene1 granulocitare,
eozinofile (coloraţie May-Griinwald-Giemsa,
obiectiv 1OOx)
145
}lna -'Maria 1/[ăaăreanu
Fig. 2. 77-78-79-80-81-82 Frotiuri de măduvă osoasă în care se evidenţiază

diferite aspecte în PV: predominenţa seriei roşii: proeritroblaşti, multipli
eritroblaşti în diferite stadii de dezvoltare, eozinofilie marcată (coloraţie
Fig. 2.83 Frotiu de mă

duvă osoasă hipercelulară
cu megakariocite hiperlo-
bulate şi predominenţa se-
riei roşii, eozinofilie - PV,
(co loraţie May-Gliinwald
- Giemsa, obiec'tiv 20x)
146
2.4 Trombocitemia esenţial ă (TE)

Trombociternia esenţială este cea mai rară afecţiune din cadml
sindroamelor mieloproliferative cronice, având o incidenţă extrem de redusă în
populaţia de generală.
Tabloul clinic este polim01j de manifestări datorate tromhozelor,
ischemiilor periferice; sângerărilor, şi tulburărilor la nivelul sistemului nervos
central. Splenomegalia este inconstantă iar pmritul este episodic întâlnit.
Paraclinic: cea mai importantă modificare a hemogramei este prezenţa
trombocitozei (de valori fomte mari, de regulă p este lmilion/mm3), asociată cu
o anemie de regulă moderată datorată sângerărilor cronice, cu discretă
leucocitoză fără elemente imature p e ji-otiu, cu bazofilie ş i cu probe de agregare
trombocitară modificate (cu tulburări de agregare la epinefril1a). Cromozomul
Philadelphia este absent iar FAL poate fi crescut sau nonnal.
Diagnosticul pozitiv si diferentia! se fonnulează prin excluderea altor

cauze de trombocitoze (fie în cadrul altor boli mieloproliferative cronice, fie
reactive), cu respectarea unnătoarelor criterii:
• Hb sub 13g/l sau masa eritrocitară mai mică de 36mllkgcorp la
bărbat şi sub 32 mllkg corp la femeie (penhu excluderea PV)
• prezenţa depozitelor de fier în măduva osoasă (pentm excluderea
trombocitozei trombocitozei din sângerări cronice)
• absenţa cromozomului Ph (pentm excluderea LGC).
• absenţa fibrozei în măduvă, a splenomegaliei şi a tabloului leuco-
erih·oblastic (pentru excluderea MJ\1M)
• absenţa altor cauze de trombocitoze: deficitul de fier, splenectornii
sau asplenii, neoplazii cu trombocitoze reactive, boli inflamatorii
cronice)
• bazofilia este discretă.
Tabel 2.6 Criteriile diagnostice pentm TE, confonn Polycythaemia vera

study group (PVSG)
1. Număml trombocitelor> 600.000/mmc
2. Ht mai mic decât 40% sau masa nonnală de globule roşii
3. Fără deficit de Fe la nivelul MO sau VEM nonnal
4. Absenţa Crz Ph sau a BCLIABL
5. Absenţa fibrozei colagenice (sau sub l/3) la nivelul MO
6. Absenţa criteriilor morfologice/citogenetice de sindrom mielodisplazic
7. Absenţa unei cauze de trombocitoză reactivă
Este ilnportant ca toate aceste 7 criterii să fie implinite pentru a
formula diagnosticul de ET.
147
}lna - 'Maria 1/[ăâăreanu
Tabel 2.7 Criteriile diagnostice TE confonn WHO

a. criterii pozitive
l. Trombocitoza susţinută stabilă > 600.000/rmnc
2. Pe biopsiile medlilare: proliferarea seriei megakmiocitare cu creşterea
numămlui de megakariocite mari, mature.
b. criterii negative:
3. Lipsa elementelor diagnostice pentru PV: masă nonnală de globule roşii
Hb< 18,5g/dl (la bărbat) şi sau Hb< l6,5g/dl (la femeie) sau masa
eritrocitară < 36mllkgcorp la bărbat şi <32 ml/kg corp la femeie. Fără
deficit de Fe la nivelul MO (evidenţiat prin PEARLS), feritină serică
nmmală sau VEM nonnal
4. Lipsa elementelor diagnostice pentm LGC; Absenţa Cr Ph sau a
transcriptului Bel/Abl
5. Lipsa elementelor diagnostice pentru MMM- Absenţa fibrozei cola-
genice (sau sub 113) la nivelul MO; fibroza reticulinică minimă sau absentă
6. Absenţa criteriilor morfologice/citogenetice de sindrom mielodisplazic:
absenţa del(5q), t(3,3)(q2l ,q26); rm·ă displazie granulocitară impotiantă;
micromegakariocite puţine, sau chiar absente
7. Absenţa unei dovezi ce ar putea orienta spre o cauze de trombocitoză
reacti vă/ secundară.
Este important ca toate aceste 7 criterii să fie împlinite pentru a
fonnula diagnosticul de TE.
Elemente de diagnostic morfologic

Analiza medulogramei şi biopsiei medulare evidentiază:
• Celularitatea medulară este moderat crescută
• Număr crescut de megakariocite prezente în gramezi dar şi dispersate
• Megakariocitele sunt mari cu citoplasma abundentă şi cu nuclei
multilobaţi ; de regulă sunt mai mm·i decât megakariocitele elin
trombocitozele reactive sau în LGC.
• Raportul mieloid/eritroid este aproape unitar
• Fibroza asociată la biopsia medulară este minimă
• Se descriu 3 subgrupe histologic distincte: TE adevarată, cea cu
mielofibroză prefibrotică şi cea cu mielofibroză precoce (Theml).
Analiza frotiului de sânge periferic evidentiază :

• "Plaje de trombocite", trombocite în grămezi
• Trombocitele pot prezenta anizocitoză, existând caracteristic macro-
trombocite, dar şi microtrombocite
• Leucocitoză uşoară cu deviere la stânga modestă (dar fără forme
tinere)
148
• Prezenţa tabloului leucoeritroblastic poate ridica suspiciunea formelor

de tranziţie spre metaplazie mieloidă
• Prezenţa anomaliilor de seria roşie pe frotiu, inclusiv a hematiilor cu
corpi Jolly şi a inelelor Cabot, ridică suspiciunea unei autosplenectomii
funcţionale care poate apare în evoluţie.
Trombocitoza mai poate apărea şi în alte condiţii patologice, printre care:

• status postsplenectomie
• deficienţă cronică de fier
• neoplasme, în special cele cu metastaze
• inflamaţiilinfecţii cronice
• sindroame mielodisplazice (de exemplu sindromul 5q-)
• în cadrul altor sindroame mieloproliferative
• după intervenţii chirurgicale
Fig. 2.84-85 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază plaje de

trombocite şi nuclei de megakariocite - TE, (coloraţie May-Griinwald-
Giemsa, obiectiv 20x, -detaliu lOOx)
149
jlna - :Man:a 1/[ăaăreanu
-,
'
Fig. 2.86-87-88 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază plaje de

trombocite- TE, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
Fig. 2.89-90-91-92 Frotiuri de sânge capilar

în care se evidenţiază grupuri de trombocite
anizocitare, cu macro şi microtrombocite,
anizocitoză şi poikilocitoză eritrocitară şi un
eozinofil -TE, (coloraţie May-Griinwald-
150
Sindroame mieloproli{erative C/'onice
•
•
Fig. 2.93-94 Frotiuri de măduvă osoasă în care se evidenţiază megaka-
riocite mari hiperlobulate- TE, (coloraţie May-G1iinwald-Giemsa, obiectiv
20x)
Fig. 2.95-96 Frotiuri de măduvă osoasă în care se evidenţiază

megakariocite hiperlobulate - TE, (coloraţie May-Grtinwald-Giemsa,
obiectiv lOOx)
151
Jl_na - 'Jvlaria V[ăaăreanu
2.5 Metaplazia mieloidă cu mieloscleroză
Metaplazia mieloidă cu mieloscleroză este o boala neoplazică a celulei

stem care se caracterizează ptin:
• Mieloproliferare cronică globală cu creşterea numămlui de
elemente celulare pe seriile mieloice
• hematopoeza extramedulară (ficat, splină), cu eliberarea în cir-
culaţie a precursorilor imaturi (mieloblaşti, eritroblaşti, frag-
mente de megakariocite).
• proliferare reactivă a fibroblaştilor şi osteoblaştilor Ia nivel
medular datorită eliberării de citokine, cu rnielofibroză şi chiar
mieloscleroză consecutivă.
Criteriile de diagnostic sunt:

• Splenomegalie masivă
• Anemie cu poikilocitoză marcată (eritrocite în picătură sau în lacrimă)
a cărei mecanism este complex (insuficienţă medulară, creşterea volu-
mului plasmatic prin creşterea marcată a splinei, sechestrarea eritro-
citelor, fonnarea de eritrocite anonnale în noile organe hematopoietice,
apariţia de anticorpi antieritrocitari etc)
• Tablou leucoeritroblastic (granulocite imature, eritroblaşti)
• Fibroza medulară: pw1cţiile medulare sunt albe (punctio sicca), biopsia
medulară relevă rnielofibroză, radiografiile pot evidenţia osteocon-
densare.
Examenul sângelui periferic evidenţiază:

• Anomalii eritrocitare importante: anizocitoză eritrocitară,
poikilocitoză importantă (schizocite, dacriocite şi celule ţintă),
policromatofilie, prezenţa de eritroblaşti oxifili, policromatofili
• Dacriocitele (hematii în lacrimă, în coif) sunt diagnostice. În
cazurile tipice se găsesc trei sau mai multe pe câmp cu obiectivul de
imersie de 100. La 1000 de eritrocite se observă în medie 40 de
eritrocite în lacrimă
• Anemia poate fi severă; cauzele anerniei sunt multiple (vezi
criteriile de diagnostic)
• Tabloulleucoeritroblastic este marcat şi diagnostic
• Număml leucocitelor poate fi foarte variabil, în 50% din cazuri este
moderat crescut, în 25% din cazuri scăzut.
• Formula leucocitară este deviată la stânga până Ia mieloblaşti.
• Număml de eozinofile şi bazofile poate fi crescut.
152
• Numărul de trombocite este crescut iniţial în 50% din caZlm; în

evoluţieapare de obicei trombocitopenie.
• Trombocitele sunt de regulă neobişnuit de mari, macrotrombocite şi
se pot evidenţia nuclee de magacariocite sau megakarioblaşti ca
semn patognomonic.
Măduva hematogenă
Puncţia aspirativăde obicei fără rezultat (punctio sicca).
În stadiile timpurii examenul medular evidenţiază hipercelularitate
cu hiperplazia tutmor celor 3 linii celulare. Nu există o proliferare se l ectivă
pe o anumită linie celulară, cum se întâmplă în alte mieloproliferări.
Caracteristic este însă aspectul "bizar" al megakariocitelor - cu
Iobulaţie anormală a nucleului şi cu alterarea maturaţiei nucleo-
citoplasmatică, conferind un aspect "pseudo-displazic".
Histologie: fibroză medulară cu dominanţa megakariocitelor şi seriei

granulocitare precum şi aspecte de angiogeneză medulară.
Se descriu histopatologic mai multe faze : o fază prefibrotică, o fază
cu.fibroză medulară extensivă şi o fază de osteomie!oscleroză.
Aspectul histopatologic medular în faza prefibrotică este cu
hipercelularitate cu puţine celule adipoase şi o creştere focală a stromei fibrilare.
Există mai multe grade ale fibrozei: gradul I - celularitate crescută şi
fibroză reticulinică, gradul II - celularitate scăzută şi fibroză colagenică,
gradul III - osteomieloscleroză.
Hematopoeza extramedulară cu sediu splenic este parte

integrantă a tabloului hematologie al MMM.
Tendinţa de a evolua către leucemie acută este mai mare în MMM

decât în alte SMPC cu cromozom Philadelphia negativ, fiind descrisă
transformarea în LA la 14.2% din cazurile de MMM într-o perioadă de 36
de luni de la diagnostic. Leucemia acută este în general de tip mieloid; sunt
descrise şi transformări în leucemie monocitară sau megakariocitară.
Dintre toate sindroamele mieloproliferative, MMM tinde să fie cel

mai frecvent asociată cu apariţia fenomenelor autoimune, cum ar fi:
prezenţa de anticorpi antinucleari, factor reumatoid, anticoagulant lupic,
hipocomplementemie, anemie hemolitică cu teste Coombs pozitive,
trombopenie autoimună, sindrom nefrotic; s-au descris mai rar şi fenomene
de vasculită cutanată, dermatită asemănătoare celei din sindromul Sweet,
piodenna gangrenosum.
153
)lna - CJvtaria o/{ăcfărea nu
Fig. 2.97-98 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază numeroase

eritrocite în picătură, eritroblast - MMM, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa,
obiectiv 20x)
Fig. 2.99-100 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază eritrocite în

picătură- MMM, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
Fig. 2.101-102 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază macrocite

policromatofile, microsferocite, eritrocit cu punctaţii bazofile şi dacriocite -
MMM, (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
154
Fig. 2.103-104 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază eritrocite în

picătură şi eritroblast cu corp Jolly, mieloblast - MMM, (coloraţie May-
Fig. 2.105 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază: poiki1ocitoză eri-

trocitară - eritrocite în ţintă, dacriocite, sferocite, eritrocit cu punctaţii
bazofile, trombocite displazice - MMM, (coloraţie May-Gtiinwald-Giemsa,
obiectiv 1OOx)
155
}l na- Jvlaria o/{ăaăreanu
Fig. 2.106-107 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază dacriocite

(eritrocite "în picăhlră"), segmentat, eritroblast binucleat, hematie cu corp Jolly,
metarnielocit- MMM, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
Fig. 2.108-109 Frotiu de sânge capilar cu tablou leucoeritroblastic:

mieloblast cu nucleoli, eritroblast oxifil, limfocit - MMM, (coloraţie May-
156
Fig. 2.110-111 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază tablou

leucoeritroblastic: mieloblast, metamielocit şi eritroblaşti oxifil - MMM,
Fig. 2.112-113 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază eritroblaşti,

macrotrombocite displazice şi un nucleu de megakariocit - MMM, (coloraţie
May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
Fig. 2.114-115 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază tablou

leucoeritroblastic: mieloblast şi blast monocitoid (cu vacuole şi granulaţii),
granulocite segmentate- MMM, (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv
lOOx)
157
}lna- :Maria o/[ădăreanu
Fig. 2.116-117 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază: elemente

tinere ale seriei granulocitare, bazofile, trombocite displazice - MMM,
(coloraţie May-Grunwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
Fig. 2.118-119 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază deviere la

stânga pe seria granulocitară până la mieloblast, bazofile- MMM, (coloraţie
May-Grunwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
158
Fig. 2.120-121 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază granulocite

neutrofile segmentate şi mieloblaşti - MMM, (coloraţie May-Griinwald-
Fig. 2.122-123 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază: mieloblaştt,

metamielocit, nesegmentat, limfocit, trombocit gigant - MMM, (coloraţie
159
}lna - :Maria 'TJ(ăaăreanu
Fig. 2.124-125-126-127-128-129-130:
Frotimi de sânge capilar în care se
evidenţiază nuclee de megakariocit,
trombocite displazice, anizocitare, ele-
mente tinere ale setiei granulocitare cu
aspect de formulă deviată la stânga:
blast, promielocit, mielocit, metamie-
locit, nesegmentat; etitrocit cu inel
Cabot - MMM, (coloraţie May-
160
Fig. 2.131-132 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază nuclee

circulante de megakariocite, trombocite displazice, mielocit - MMM,
Fig. 2.133-134 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază trombocite

displazice anizocitare, gigante; nucleu de megakariocit - MMM, (coloraţie
May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
Fig. 2.135-136 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază trombocite

gigante, displazice, granulocite pelgerizate, nucleu de megakariocit - MMM,
161
}l.na - :Jvlaria V(ăcfăreanu
Fig. 2.137-138-139
Frotiuri de sânge capilar în care se
evidenţiază nuclei de megakariocite
şi trombocite displazice, elemente
tinere ale seriei granulocitare: for-
mulă desfăşurată (mieloblast, pro-
mielocit, nesegmentat, segmentat) -
MMM, (coloraţie May - Grtinwald-
Fig. 2.140 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază mieloblast,

mielocit, granulocite, bazofil şi trombocite displazice - MMM, (coloraţie
162
- Sindroame mieloproli{erative CJ'onice
Fig. 2.141-142 Frotiuri de măduvă osoasă în care se observă megakariocite

cu lobulaţie anonnală şi aspect bizar - MMM, (coloraţie May-Griinwald-
163
}lna - :M.aria 1/[ăaăreanu
2.6 Sindroamele mieloproliferative/mielodispazice

de graniţă
2.6.1 Generalităti
'
Clasificarea WHO a creat o nouă categorie numită
SMD/SMPC de graniţă {The Interface) în care sunt incluse afecţiuni
cu caracteristici atât displazice cât şi proliferative.
Din puct de vedere hematologie, ele se caracterizează prin
citopenii şi modificări displastice morfologice afectând orice linie
celulară (similar SMD) dar şi prin leucocitoză, măduvă osoasă
hipercelulară, cu fibroză şi organomegalii- similare SMPC.
Această nouă entitate cuprinde următoarele afecţiuni:
a. leucemia mielo-monocitară cronică,

b. leucemia mieloidă cronică atipică,
c. leucemia mielomonocitară juvenilă
d. sindromul mielodisplazic/ mieloproliferativ neclasificabil.
2.6.2 Leucemia mielo-monocitară cronică (LMMC)
LMMC- iniţial definită de FAB în grupul SMD (respectiv al

Sindroamelor Mielodisplazice), este acum integrată de WHO în Sindroamele
mielodisplazice/mieloproliferative de graniţă.
Leucemia mielomonocitară cronică, definită printr-un procent de
blaşti sub 20% în măduva osoasă pe parcursul evoluţiei spre leucemia acută,
prezintă caractere clinice şi paraclinice similare anemiei refractare cu exces
de blaşti.
Diagnosticul acestei entităţi se formulează în condiţiile asocierii
leucocitozei cu monocitoză importantă şi persistentă (Monocitoza peste
lxl0 9 în sângele periferic), a splenomegaliei şi a modificărilor displazice.
Examenul Hemoleucogramei şi frotiului de sânge periferic
evidenţiază:
• Leucocitoză cu monocitoză importantă şi persistentă (Monocitoză
peste 1x 109 în sângele periferic).
• Morfologic, monocitele au aspect atipic, cu nuclei bizari, falduraţi ,
posibil cu citoplasmă dublă (în fustanelă) şi cu granule şi vacuole
citoplasmatice.
164
- Sindroame mieloproli[erative cronice
• Se pot evidenţia promonocite cu nuclei mai mari şi cu cromatină mai

laxă; elementele tinere imature ale seriei monocitare (monoblaştii)
de regulă nu sunt crescuţi cantitativ.
• Pot apare citopenii (anemie şi sau trombocitopenie) şi semne de
displazie.
• Poate exista şi eozinofilie peste 1,5 x 109 în sângele periferic - acest
subtip este asoCiat cu t(5,12) ( q31;p12).
Tabel 2.8 Criteriile diagnostice al Leucemiei Mielomonocitare cromce

confonn WHO (George)
l. Monocitoză peste lx 109 persistentă în sângele periferic.

2. Absenţa cromozomului Philadelphia sau a rearanjamentelor BCR/ABL.
3. Blaşti sub 20% în sângele periferic sau măduva osoasă (incluzând
mieloblaşti, monoblaşti sau promonocite)
4. Displazie pe una sau mai multe linii mieloide sau, în absenţa displaziei,
diagnosticul poate fi pus dacă sunt prezente toate caracteristicile de mai sus
împreună cu una din unnătoarele:
a. Prezenţa Lmei anomalii clonale citogenetice
b. Monocitoză persistentă de peste 3 luni cu excluderea tuturor celorlalte
cauze de monocitoză.
French-American-British (FAB) subdiviza LMMC într-o formă

mieloproliferativă (când numărul total de leucocite depăşeşte 13x10 9/L) şi o
forma mielodisplazică -non proliferativă (numărul total de leucocite este
inferior 13x109/L). Ambele variante pot prezenta aspecte displazice
proeminente.
Conform criteriilor morfologice şi funcţie de procentul de blaşti
medulari (sub 10% respectiv sub 20%), leucemia mielomonocitară cronică
este subdivizată de WHO în LMMC-tip1 şi LMMC-tip2, subtipmi
recunoscute:
1. LMMC tip 1: blaşti sub5% în sângele periferic şi sub 10% în măduva
osoasă.
2. LMMC tip2: blaşti 5-19% în sângele periferic, 10-20% în măduva
osoasă, sau prezenţa corpilor Auer şi blaşti sub20% în sângele
periferic sau măduva osoasă.
3. LMMC tip1 sau LMMC tip2 cu eozinofilie: criteriile pentru LMMC
1 sau 2 împreună cu Eozinofilie peste 1,5 x 10 9 în sângele periferic.
165
}lna - :Maria 1/[ădăreanu
Diferenţierea morfologică între o LGC clasică şi o LGC atipică sau o LMMC

poate fi dificilă(vezi tabelul 2.9). Elementele hematologice de diagnostic
diferenţia! sunt multiple; se pot sistematiza următoarele :
Diagnostic diferenţia) între LGC atipică şi LMMC:
1. LGC atipică
- numărul de bazofile nu este crescut (sub 14/111);
- mielodisplazie granulocitară evidentă;
- numărul total de leucocite relativ mic;
- nivel al hemoglobinei mic ;
- numărul trombocitelor scăzut;
- index F AL normal sau crescut;
-frecvent cromozomul Ph1 - absent;
- lipsa transcriptului BCR ABL.
2.LMMC
Creşterea numărului de monocite este trăsătura comună a acestor 2 entităţi.
Numărul crescut de celule granulocitare imature (meta, mielo, promielocite)
peste 15%, chiar peste 6% pledează pentru o LGC atipică.
Argumente pentru o LMMC sunt:
1. monocitoza şi neutrofi lie cu raport neutrofile monocite scăzut
(sub5);
2. celule granulocitare imature sub 6% ;
3. număr nonnal de bazofile.
Modificări
displazice are granulocitelor apar în ambele entităţi şi nu
sunt relevante pentru diagnosticul diferenţiat.
Tabelul 2.9 Diagnosticul diferenţia! între faza cronică a LGC, LGC atipică
şi LMMC la adulti (Berlin)
LGC LGC atipic LMMC
Cromozom Philadelphia + - -
(BCRIABL)
Leucocite în periferie +++ ++ +
Bazofile în periferie >2% <2% <2%
Monocite în periferie <3% 3-10% Frecvent > 10%
Nesegmentate în periferie >20% 10-20% < 10%
BI~ti în _l!_eriferie <2% >2% <2%
Displazie granulocitară - ++ +
Displazie eritroidă în măduvă - - +
166
· Sindroame mieloproli[erative cronice
Fig. 2.143-144 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază un monocit

atipic, cu citoplasma neregulată, cu vacuole - LMMC, (coloraţie May-
Grlinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
Fig. 2.145-146 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază monocite

atipice, cu nucleu neregulat, citoplasmă abundentă, fine granulaţii, cu
vacuole- LMMC, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
-
atipice cu nucleu neregulat, cu contur celular neregulat, vacuole şi granule
citoplasmatice- LMMC, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
167
}lna -:Maria q)(ăcfăreanu
.
atipice cu nucleu neregulat, cu vacuole citoplasmatice, trombocitoză
imp011antă şi anomalii eritrocitare, eritrocite în ţintă - LMMC, (coloraţie
Fig. 2.151-152 Frotiuri de sânge capilar unde se evidenţiază rnieloblaşti şi

monocite atipice cu nucleu neregulat, cu citoplasma cu granulaţii - LMMC,
168
Fig. 2.153 Frotiu de sânge capilar unde se evidenţiază monocit atipic cu

nucleu neregulat şi anizocitoză trombocitară - LMMC, (coloraţie May-
Gliinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
Fig. 2.154-155-156-157 Frotiuri de sânge capilar

în care se evidenţiază anizocitoză trombocitară -
trombocite gigante - şi eritrocitară, eritrocit în
ţintă, sferocite - displazie pe seria eritrocitară şi
trombocitară LMMC, (coloraţie May-
169
}lna- :Maria o/{ăaăreanu
iZI"l!~.d.~=-:--·1 . Fig. 2.158-159 Frotiuri de

măduvă osoasă hipercelu-
lare cu micromegakariocite,
cu serie granulocitară cu
anomalii de maturaţie -
LMMC, (coloraţie May-
Grtinwald - Giemsa, obiec-
tiv 20x)
Fig. 2.160-161-162-163 Frotiuri de măduvă osoasă cu micromegakariocite,

elemente tinere ale seriei granulo-monocitare (mieloblaşti şi blaşti
monocitoizi) şi semne de displazie, precusori eozinofili cu dublă
granularitate- LMMC, (coloraţie May-Grtinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
170
2.6.3 Alte sindroame de gra niţă
LGC at i p ică
LGC atipică
este o mieloproliferare cronică caracterizată genetic
prin absenţa cromozomului Philadelphia (cromozom Philadelphia negativă)
şi neasociată prezenţei mutaţi ei BCR/ABL. (BCR/ ABL -).
Afectează în special vârstnicii cu predominanţa sexului masculin.
Pacienţii prezintă unele trăsă tu ri caracteristice LGC, cum ar fi
splenomegalia, leucocitoza cu predominanţa granulocitelor, anemie, tromba-
cite numeric normale sau scăzute.
Pacienţii cu LGC atipică sunt în general vârstnici şi pot prezenta o
fază iniţială de mielodisplazie cu leucopenie care apoi evoluează spre LGC
atipic.
Formula leucocitară este deviată la stânga cu granulocite imature,
inclusiv blaşti, promielocite, mielocite, care reprezintă în total 10-20% dintre
leucocite.
Monocitele sunt în general sub 10% dintre leucocitele din periferie.
Măduva hematogenă este hipercelulară, cu creşterea rapmiului
mieloid/eritroid şi fibroză medulară care poate fi proeminentă. În contrast cu
LGC, basofilia nu este accentuată, de obicei sub 2%. Raportul între seria
granulocitară şi seria roşie este de obicei sub 10:1 şi nu se evidenţiază
prezenţa cromozomului Philadelphia prin studii genetice sau a transcriptului
BCR/ABL prin studii moleculare.
Deşi în LGC se observă unele anomalii ale segmentării nucleului
granulocitelor, în LGC atipică , modificările displazice pot implica toate
liniile hematopoietice. Granulocitele pot fi pelgerizate sau hipogranulare.
Apare frecvent diseritropoieză şi displazie pe seria megakariocitară,
iar megakariocitele pot fi reduse numeric, cu trombopenie.
LGC atipică poate avea o evoluţie mai agresivă decât LGC, cu o

perioadă de supravieţuire de 2 an. Pacienţii pot dezvolta leucemie ac ută sau
in s uficienţă med u lară sec undară fib r ozei mar cate.
' Studiile citogenetice şi moleculare sunt esenţiale în diagnosticul

LGC atipi ce, pentru excluderea LGC tipice cu prezenţa t(9;22) şi BCR/ABL.
Nu există anomalie citogenetică definitorie pentru LGC atipică, deşi
au fost observate următoarele anomalii: trisomia +8, +13, de! (l2p), de!
(20)(q11), i(l7q). În plus, s-au observat rare cazuri cu prezenţa
t(S ; 10)(q33;q22), cu expresia genei de fuziune PDGFRWH4.
lmunofenotiparea, de regulă nu este utilă, cu excepţia situaţiei când
apare creşterea numărului de blaşti .
171
}lna - 'Maria o/{ăaăreanu
Alte sindroame mieloproliferative/mielodisplazice- sindroame

mielodisplazice/mieloproliferative neclasificabile
1. Există cazuri care prezintă caracteristici atât de SMD cât şi de

SMPC, fără însă a putea· fi integrate în vreuna dintre aceste categorii . În
general, pe fondul unor trăsăt11ri tipice de mielodisplazie apar unele
modificări sugestive pentru mieloproliferare, cum ar fi fibroza marcată
medulară, hipercelularitatea, organomegalia. Aceste cazuri ar fi încadrate
ca sindroame mielodisplazice/mieloproliferative neclasificabile.
2. Una dintre formele neclasificabile este recunoscută ca entitate

temporară de clasificarea WHO - ariemia refractară cu sideroblaşti
inelari asociatăcu trombocitoza marcată. Aceasta apare cu aceeaşi
incidenţă la ambele sexe, nu prezintă anomalii citogenetice specifice şi
trebuie diferenţiată de sindromul Sq-.
Măduva conţine mai mult de 15% sideroblaşti inelari şi prezintă
un număr crescut de megakariocite atipice, frecvent asemănătoare cu
cele din trombocitemia esenţială.
Numarul de trombocite în periferie este peste 600.000/mmc. Un
studiu care a inclus 38 de pacienţi a arătat un aspect heterogen al bolii - pe
baza aspectelor măduvei hematogene şi citologiei - care include trăsături de
TE, MMM, SMD.
3. A fost descris de asemenea şi un sindrom mixt SMD/SMPC

asociat cu prezenţa izocromozomului 17q, care apare la adulţi, în special la
sexul masculin.
Se caracterizează prin anomalii citologice displazice cum ar fi:
neutrofile pelgerizate, monocitoză.
Această formă hemtologică se asociază unei rate mari de
transformare în leucemie acută mieloidă.
În sindroamele mixte SMD sau leucemia acută mieloidă asociate cu
trombocitoză şi micromegakariocite sunt de asemenea observate şi anomalii
ale cromozomului 3q2lq26. Aceste cazuri prezinta de obicei un pronostic
rezervat şi nu ar trebuie încadrate în categoria sindroamelor
mieloproliferative/mielodisplazice neclasificabile, CI mai degrabă în
categoria SMD sau a leucemiilor acute mieloide.
Leucemia juvenilă mielomonocitară - LMMJ
Leucemia juvenilă mielomonocitară reprezintă o entitate de graniţă

SMD/ SMPC ce include formele leucemice ale copilăriei clasificate anterior,
172
precum leucemia mielomonocitară cronică, leucemia milocitară conică a

copilului şi sindromul monosomiei 7 infantile.
Deşi este o boală rară, LMMJ reprezintă cea mai des întâlnită formă
de SMD/ SPMC. Sunt frecvent afectaţi copii de sex masculin, vârsta de
debut în cele mai multe cazuri fiind la aproximativ 4 ani. Aceştia prezintă
valori ridicate ale hemoglobinei fetale.
Leziunile cutanate preced diagnosticul. Hemoleucograma eviden-
ţiază frecvent trombocitopenie şi un număr crescut de leucocite, cu afectarea
numărului de granulocite şi monocite, modificare întâlnită şi în cazul LMMC
· a adultului.
La examenul clinic se remarcă prezenţa organomegaliei.
Ca şi în cazul LMMC a adultului se descriu modificări displazice şi
hipercelularitatea măduvei osoase.
Este necesară realizarea unui diagnostic diferenţia! al LMMJ cu
sindroamele infecţioase, ce se pot asocia cu aceleaşi manifestări clinice şi
morfologice.
Criteriile clinice de diagnostic propuse pentru diagnosticul LMMJ
includ hepatosplenomegalie, adenopatii, paloare, febră şi rash cutanat.
Din punct de vedere paraclinic sunt incluse absenţa translocaţiei t
(9,22), monocitoză mai mare de 1. 000/ul şi mai puţin de 20% celule b!astice
În măduva osoasă.
Sindromul monosomia 7 infantilă reprezintă o boală similară cu
LMMJ, fiind considerată un subgrup al acesteia.
O diferenţă notabilă între cele două forme este valoarea normală sau
uşor crescută a hemoglobinei prezentă în monosomia 7 infantilă.
Se pot intalni si alte anomalii citogenetice nespecifice LMMJ.
Există o asociere între LMMJ si neurofibromatoza tip 1, iar copiii
dignosticaţi cu neurofibromatoză tip 1 au incidenţa crescută pentru LMMJ.
Anomaliile existente la nivelul genei NF1 determină scăderea neurofibrinei,
a activităţii proteinei guanozin trifosfat pentru RAS, consecinţa fiind
afectarea căii RAS, cu hipersensibilitate selectivă pentru factorii de stimulare
a coloniilor granulocite-macrofage.
Datorită deteriorării cilinice rapide din cadrul bolii sub protocoalele
terapeutice actuale, cercetările recente s-au concentrat asupra studiului căii
RAS.
Criterii majore de diagnostic:

- Monocitoză în sângele periferic- mai mare de 1.000/ul
- Blaşti sau promonoctie mai puţin de 20% în sângele periferic sau în
măduvă
-Absenţa cromozomului Ph sau a genei BCR- ABL.
173
J1_na - 'Jvl.aria V[ăcfăreanu
Criterii minore de diagnostic:

-Valoare crescută a Hb fetale
- Granulocite imature în sângele periferic
- Leucocitoză mai mare de 10.000/ul în sângele periferic
- Granulocite displazice în sângele periferic
- Anomalii cromozomiale (inclusiv monosomia 7)
- Hipersensibilitate precursorilor mielocitari la factorii de stimulare a colo-
niilor granulocite-macrofage.
Diagnosticul pozitiv se face când sunt prezente toate criteriile maJore ŞI

două sau mai multe criterii minore.
174
Sindroame mie/opro/i[erative cronice
2.7 Sindromul hipereozinofilic
Eozinofilia se întâlneşte într-un mare număr de boli clonale şi

nonclonale, în majoritatea cazurilor fiind de natură reactivă.
Rareori eozinofilia apare în contextul unei boli hematologice
de natură clonală sau nonclonală.
Hipereozinofiliile sunt clasificate conform WHO în :
• Reactive sau secundare, caracterizate prin prezenţa eozinofilelor
nonclonale şi absenţa oricăror anomalii clonale în măduva hematogenă
• Clonale
• SHE (Sindrom hipereozinofilic) idiopatic
Eozinofilia reactivă poate fi întâlnită în:
• Boti alergice: rinita alergică, astmul alergic sau alte boli atopice,
aspergiloza alergică bronhopulmonară, reacţii alergice medicamentoase
• Boli infecţioase: helmintiaze (toxoplasmoza, teniaza etc), infestări cu
ectoparaziţi (scabie), infecţii cu protozoare (isosporia, sarcocystis),
infecţii fungice (în special coccidioidomicoza, aspergiloza), HIV
• Neoplasme: Limfomul Hodgkin şi non-Hodgkin, mastocitoza, neoplasme
nonhematologice-adenocarcinomul
• Boli endocrine: hipoadrenalism, boala Addison
• Boli asociate cu disfuncţii ale sistemului imun: sarcoidoza, boala
inflamatorie a colonului, boli ale ţesutului conjunctiv, vasculite, Churg-
Strauss
• Boli dennatologice: dermatita atopică, pemfigusul bulos
• Altele: embolia cu colesterol, expunerea la radiaţii , boala de rejet a
transplantului.
Bolile clonale ale măduvei hematogene asociate cu eozinofilie sunt:

• Leucemia cu eozinofile acută şi cronică
• Leucemia acută mieloidă cu eozinofilie (M4Eo), cu variantele
cromozomului 16 (inv 16, t(l6, 16))
• Prezenţa genei de fuziune FIP1L1-PDGFRA sau FIPlLl-PDGFRB
• Sindromul mieloproliferativ 8pll(EMS)
• Leucemia mieloidă cronică
• Policitemia Vera
• Trombocitemia esenţială
• Sindromul mielodisplazic cu eozinofilie
• Leucemia acută limfoblastică cu eozinofilie
• Limfomul T limfoblastic cu eozinofilie
• Mastocitoza sistemică
175
}lna - 'Maria o/[ăcfăreanu
SHE este definit prin prezenţa a peste 1.500 eozinofile/Jll fără a se

demonstra reactivitatea sau clonalitatea; este un diagnostic de excludere.
Varianta mieloproliferativă a SHE reprezintă un subgrup clinic
distinct, cu predominanţă net masculină, evidenţa afectării organelor ţintă şi
a fibrozei, niveluri crescute ale triptazei serice, splenoi11egalie, ariemie,
trombocitopenie, creşterea precursorilor mieloizi în sângele . periferic,
eozinofile displazice, hipercelularitate medulară cu fibroză reticulinică şi
prezenţa mastocitelor atipice. Unele manifestări clinice, ca de exemplu
fibroza endomiocardică, ulceraţiile mucoase şi boala restrictivă pulmonară
par să predomine la pacienţii F/P pozitivi . Acest subtip se asociază cu un
prognostic prost, cu răspuns slab la terapia cu cm1icosteroizi, iar mortalitatea
înaintea tratamentului cu imatinib era peste 50%. De asemenea, rar se poate
transforma şi în leucemie acută.
. -
Fig. 2.164-165 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază leucocitoză-
Sindrom hipereozinofilic, (coloraţie May-Grlinwald-Giemsa, obiectiv 20x)
Fig. 2.166 Frotiu de sânge

capilar în care se evidenţiază
eozinofile, unele hipersegmentate,
granulocit segmentat şi monocit
(coloraţie May-Grlinwald-Giemsa,
obiectiv lOOx)
176
Sindroame mie!opro!i{erative cronice
------
Fig. 2.167 Frotiu sânge capilar: eozinofile, unele cu vacuole, unele hiper-
segmentate - Sindrom hipereozinofilic, (coloraţie May-Giiinwald-Giemsa,
obiectiv lOOx)
Fig. 2.168 Frotiu de sânge capilar: eozinofile, unele cu vacuole, unele

hipersegmentate - Sindrom hipereozinofilic, (coloraţie May-Gliinwald-
177
}lna - :Maria o/[ătfăreanu
Fig. 2.169 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază un bazofil şi două

eozinofile, unul cu vacuole - Sindrom hipereozinofilic, (coloraţie May-
Fig. 2.170 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază eozinofile, unele

hipersegmentate, unele cu vacuole - Sindrom hipereozinofilic, (coloraţie
178
Fig. 2.171-172 Frotiuri de măduvă osoasă hipercelulară în care se

evidenţiază eozinofile în diferite stadii de maturaţie Sindrom
hipereozinofilic, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv l OOx)
179
.J/_na - '}.1aâa o/[ădăreanu
~
Fig. 2.173-174-175-176-177-178-179-180 Frotiuri de măduvă osoasă:
eozinofile în diferite stadii de maturaţie (de la mielocit la granulocitul
segmentat), unele cu vacuole; elemente tinere ale seriei granulocitare -
Sindrom hipereozinofilic, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv
lOOx)
180
Sindroame mieloproli(erative cr·onice
· --------~----~~~~k-----~
Fig. 2.181-182-183-184-185-186 Frotiuri de măduvă osoasă: eozinofilie
import~ntă cu eozinofile în diferite stadii de matura ţie (de la mie loc it la
granulocitul segmentat), unele cu vacuole - Sindrom hipereozinofilic,
181
}lna -'Maria o/[ădăreanu
182
Sindroame mielodisplazice
3. Sindroame mielodisplazice
3.1. Generalităti
'
Sindroamele mielodisplazice (SMD) sau displaziile hematopoetice
dobândite sunt definite prin afectarea cu caracter monoclonal a celulelor
stern hematopoetice multipotente caracterizate prin:
h ematopo eză in eficie ntă ş i d isplazic ă asociată cu anomalii canti-
tative şi calitative ale seriilor mieloide (seria eritrocitară , granu-
locitară şi plachetară);
risc important de transformare în leu cemii acute - motivând
denumirea de sindroame preleucemice.
De regulă, sindroamele rnielodisplazice (SMD) sunt afecţiuni dobândite

cu caracter idiopatic; sunt descrise şi SMD secundare care prezintă asocieti cu
diverse etiologii, (după radiaţii ionizante, chimioterapie, solvenţi benzenici).
Clasificarea lor a fost iniţial propusă de FAB, pentru ca apoi clasi-
ficarea WHO să definească entităţile, întregindu-le tabloul şi chiar să conht-
reze câteva fonne noi, cum ar fi de exemplu: Sindromul 5q-, Mielodisplazia
neclasificată precum şi formele de graniţă cu mieloproliferările.
Formularea diagnosticului de SMD, precu m şi conturarea înca-
dră rii într-o an u m ită entitate şi eş alo n area diagnosticului d ifer e n ţi at
include o analiză multiparametrică, care constă în analiza: morfologică, cito-
chirnică şi citogenetică ca primă linie. Valoarea diagnosticului imunohisto-
chimic al biopsiei medulare este foarte mare şi el nu trebuie exclus nicio-
dată ca treaptă obligatorie de diagnostic. Adesea, mai ales în fonnele în
transformare, în formele cu mai multi blaşti medulari şi analiza fenotipic ă
prin citometrie în flux devine o manevră de diagnostic utilă şi necesară.
3.2. Clasificarea FAB

Grupul FAB (1982, 1985) a introdus ca şi critetii de clasificare a SMD-uri-
lor: prezenţa blaştilor în sângele perifelic sau în măduvă, prezenţa sideroblaştilor
inelari, numărul absolut al monocitelor perifetice. Sunt definite unnătoarele entităţi:
AR (anemia refractară cu sideroblaşti inelari < 15%)
ARS (anernia refractară sideroblastică, cu sideroblaşti inelari > 15%)
AREB (anemia refractară cu exces de blaşti)
AREB-T (anemia refractară cu exces de blaşti în transfonnare)
LMMC (leucemie mielo-monocitară cronică)
În tabelul 3.1 sunt grupate tipurile de sindroame mielodisplazice după FAB;
se menţionează corelaţia acestora cu rata medie de supravieţuire şi cu rata de
transformare în leucemie acută .
183
Tabelul 3.1 C las ificarea FAB a SMD (Bennett)
Tip Sânge Măduvă Corpi Mono- Sidero- Supravieţuire Transformare Comentarii

Periferic Osoasă Auer cite blaşti în luni în LAM
>10 9 /1 inelari
AR Blaşti sub 1% Blaşti Absenţi Nu Absenţi 48 10- 15% - Celularitate variabi l ă a
sub5% măd u vei
- Displazie variabi l ă
- Displazie genera l ă minimă ,
excep tând bolnavii cu AR
sec undară
ARSI Blaşti sub 1% Blaşti Absenţi Nu >15% 72 5- 10% - Celularitate variabilă a
- Anemie sub 5% măduvei
- Dimorfism - Hiperplazie eritroidă
eritrocitar - Disp laz ie va ri abilă , adesea
- Macrocitoză numai eritroidă
AREB Blaşti sub 5 % Blaşti Absenţi Nu Rari , 12 30-45% - Măduvă hipercelulară , cu
- Pancitopenie 5-20% < 15% disp lazie tri lin ea l ă
AREB-T Blaşti peste 5% Blaşti Prezenţi Nu Rari, 6 50-60% -Măduvă hipercelulară , cu
21-30% < 15% displazie trilineală
LMMC Blaşti sub 5% Blaşti Absenţi Da Rari 30 25-35% - Măduvă hipercelulară , cu
- Monoci te peste sub 20% displazie granulocitară şi a
1000/pl elementelor monocitoide
- Neutrofilie - Lizozim adesea crescut
-Anemie
- Trombopenie
Legenda: AR - anemie refractară, ARSI - anemie refractară cu sideroblaşti inelari, AREB - anemie refractară cu exces de blaşti, LMMC - Leucemie mielo
monocitară cronică, AREB-T- anemie refractară cu exces de blaşti în transformare, LAM- leucemie acută mieloblastică.
3.3. Clasificarea WHO a SMD

Clasificarea WHO propusă în 1995 şi updatată în 2002, de
Asociaţia Europeană a Histopatologilor (European Association of
Pathologists) şi de Societatea pentru Hematopatologie (Society for
Hematopathology) pentru Organizaţia Mondială a Sănătăţii (World
Health Organization) defineşte unnătoarele entităţi (tabelul 3.2):
1. AR (anemia refractară)
2. ARSI (anemia refractară cu sideroblaşti inelari)
3. Ci topenie refractară cu displazie multilineală (cu prezenţa sidero-
blaştilor inelari)
4. AREB (anemia refractară cu exces de blaşti), cu două subtipuri în
funcţie de numărul de celule blastice din măduvă:
- tipul 1: 5-9 % blaşti
- tipul2: 10-19% blaşti (+/-corpi Auer)
(cu prezenţa sideroblaştilor inelari)
5. SindrQ.gl, Ş g-
6. Mielodis lazie neclasificată
Prezenţa a peste 20 % Blaşti defineşte transformarea în leucemie acută.
Clasificarea WHO include de asemenea şi fuxmel.e.-de_gDUJiţii între

sindroamele mielodisp1azice şi mieloproliferative, definind entităţile :
1. Leucemia mielomonocitară cronică
2. LeucemlaiilleiO{cfăcrOrii(X~tipică
3. Leucem~J.ll_ill1.QcÎtarăj}li'"enilă
4. Sindrom mielodispla_?:j qmi§_lQQI.QlifiTAtiv~ lasificabil
Sindroamele_!!!!.elodiBJJazice/mielo.m:.illiferative dt;__ gcaniţă sunt
tratate pe larg în capitolul de mieloproliferări cronice.
Caracterele generale ale sindroamelor mielodisplazice se

concretizează în aspecte particulare hematologice la nivelul sângelui
periferic şi ale medulogramei, schematizate astfel:
În sânge periferic:
~ prezenţa blaştilor în procent sub 5%
~ ' prezenţa citopeniilor: prezenta pancitopeniei (în circa o treime din
cazuri), bicitopenii: anemie cu leucopenie, anemie cu trombo-
penie, leucopenie cu trombopenie, respectiv citopenie izolată
persistentă: anemie, leucopenie şi/sau trombopenie.
~ prezenţa elementelor de displazie uni sau multilineală - pe seria
eritrocitară, granulocitară, trombocitară:
a monocitoza cu forme imature
185
}l.na- !Maria '7)[ădăreanu
c neutrofile hipogranulare cu sau fără segmentare nucleară

anormală - forme pseudo-pelgerizate
c eozinofilie cu modificări displazice
c plachete hipogranulare, displazice
Tabelul3.2 Clasificarea WHO a SMD (Vardiman)
Clasificare Modificări în sângele Modificări în măduva osoasă

periferic
1. Anemia refractară Anemie Displazie doar pe linia eritroidă:
(AR) Fără sau foarte rari blaşti <5% blaşti ;
< 15% sideroblaşti inelari
2. Anemia refractară Anemie Displazie doar pe linia eritroidă
cu siderob l aşti inelari Fără blaşti <5% bl aş ti
(ARSI) > 15% siderob l aşti inela1i
3. Citopenie refractară Citopenie (bicitopen ie Displazie în > 10% din celulele a
cu displazie sau pancitopenie) două sa u mai multe linii
multilineală Fără/foarte rari blaşti <5% blaşti în măduva osoasă
Fără corpi Auer Fără corpi Auer
< lxl0 9 Monocite
3. Citopenie refracta ră Citopenie (bicitopl';nie Displazie în > 10% din celu lele
cu displazie sau pancitopenie) afectând două sau mai multe
multilineală şi Fără sau rari blaşti linii
siderob l aşti inelari Fără corpi Auer <5% blaşti în măduva osoasă
< 1x 109 Monocite > 15% sideroblaşti inelari
Fără corpi Auer
4. Anemie refractară Ci topenie Displazie uni sau multilineală
cu exces de blaşti ( 1) <5% blaşti 5-9% blaşti
Fără corpi Auer Fără corpi Auer
< lxl0 9 Monocite
4. Anemie refractară Ci topenie Displazie uni sau multilineală
cu exces de blaşti (2) 5-19 % blaşti 10-19% blaşti
Corpi Auer prezenţi Corpi Auer pre ze nţi
< 1x 109 Monocite
5. Sindromul 5q- Anemie Număr normal sau crescut de
Număr normal sau megakariocite cu nuclei
crescut de trombocite hipolobulaţi
<5% blaşti <5% blaşti
Anoma lie genetica izolata:
deleţia interstiţială a
cromozomului 5q31-33
Fără corpi Auer
6. Sindromul Ci topenie Displazie unilineală
mielodisplazic, Fără sau rari blaşti noneritroidă : o singura linie
neclasificabil Fără corpi Auer mieloidă
<5% blaşti în măduva osoasă
Fără corpi Auer
186
În măduva osoasă:
);> hipercelularitate (hematopoeză ineficientă)
);> prezenta blaştilor În procent sub 20 % (WHO)
);> localizare anormală a mieloblaştilor şi elementelor eritroide
(pierderea arhitecturii normale)
);> megakariocite displazice, dispuse "în ciorchine"
);> kariorexis
);> creşterea depozitelor de fier
);> sideroblaşti inelari, granule grosolane de fier în celulele eritroide
);> elementele eritroide sunt PAS pozitive
);> uneori mai pot fi observate şi: prezenţa fibrozei reticulinice în
formele cu celularitate medulară scăzută, creşterea plasmocitelor sau
mastocitelor.
Totodată clasificarea WHO subliniază importanţa studiului carioti-

pului în mielodisplazii, existând anomalii genetice cu valoare diagnostică
(cum este de exemplu Deleţia Sq-), dar şi cu valoare prognostică - prezenţa
anomaliilor citogenetice este asociată cu creşterea riscului de transformare
leucemică şi cu scăderea supravieţuirii. Anomaliile citogenetice sunt pre-
zente în circa 50% din cazurile de mielodisplazii. Clasificarea WHO
stabileşte, în raport cu anomaliile citogenetice, trei grupe de risc genetic
superpozabile gradelor de agresivitate clinică şi biologică, sintetizate în
tabelul3.3.
Tabel 3.3: Anomaliile citogenetice în sindroamele mielodisplazice (Foucar)
Anomalie citogenetică SMDde SMDde SMD

Risc redus + Risc Înalt+ secundar++
Incidenţa globală a 15-30% 40-70% 60-80%
anomaliilor citogenetice
Incidenţa anomaliilor 5% 20-40% 50%
cromozomiale complexe
del(5q) 20-70% < 1-40% 20%
(AR) (<l%LMMC)
del(7q) 2% <5% 10%
-7 <5% 10-25% 30-50%
+8 10-20% 15-20% 10%
Translocatii <2% <2% 2-5%
+SMD de nsc redus mclude anemta refractară (AR) Şl anemta refractară cu
sideroblaşti inel(lri; SMD de risc înalt include celelalte subtipuri de SMD
++SMD secundar include cazurile care apar după chimioterapie, iradiere, sau
ca urmare a altor neoplazii hematologice.
187
}lna - 'Jvfaria o/[ăaăreanu
În clasificarea FAB se descriu trei tipuri de mieloblaşti, stabilind

că prezenţa granulelor este importantă în descrierea şi definirea tipurilor de
blaşti.
Tipul 1 = blast agranular: este o celulă nediferenţiată, cu cromatină laxă şi
nucleoli proeminenţi. Rapm1ul nucleo-citoplasmatic este crescut (80-90%).
Citoplasma este bazofilă, fără granulaţii. Blaştii de tip 1 sunt în general
negativi pentru mieloperoxidază (MPOX - coloraţie citochimică specială,
prezentată la capitolul de Leucemii acute).
Tipul II = blast granular: asemănători blaştilor de tip 1, însă cu eviden-
ţierea granulelor azurofile în ~itoplasma bazofilă şi cu raport nucleoci-
toplasmatic mai mic (60-70%). In citoplasma bazofilă se observă până la 20
de granule azurofile. ·
Tipul III = blast hipergranular: sunt asemănători cu blaştii de tip II, dar
prezintă peste 20 granule. Nucleul este dispus central fără halou perinuclear
(zona Golgi). Blaştii hipergranulari sunt MPOX pozitivi.
Totodată, clasificarea F AB conturează şi caracterele promielocitului atipic

precum şi ale monoblastului. Astfel, promielocitul atipic este descris ca
fiind o celulă cu nucleu excentric, cu cromatină deja condensată, dar cu
nucleoli vizibili. Rapm1ul nucleo-citoplasmatic este mic (circa 50%); cita-
plasma este bazofilă şi stmt prezente numeroase granule azurofile mari. Se
observă pregnant zona Golgi perinucleară. Celulele cu granulaţii puţine sau
absente, dar care în rest prezintă proprietăţile morfologice ale unui promie-
locit, se consideră a fi promielocite hipo- sau agranulare.
Monoblaştii corespund descrierii unor blasti mieloizi cu inflexiuni nucleare
monocitoide, mai mari decât mieloblaştii, cu contur neregulat, peroxidazo-
pozitivi sau negativi, ANAE pozitivi. Monoblaştii nu se observă decât în
SMD transformat.
Sindroamele mielodisplazice asociază grade diferite de displazii ale

seriilor mieloide descrise generic ca aspecte de diseritropoeză (DE), disgra-
nulopoeză (DG), şi distrombopoeză sau dismegacariocitopoeză (DM),
precum şi dismonocitopoeză.
Atenţie: Foarte puţine din anomaliile morfologice sunt specifice
SMD (semnele de DM îmbracă o importanţă mai particulară). Elementele
care orientează diagnosticul pozitiv sunt asocierea acestor atipii pe mai multe
linii şi constatarea sau nu a unei anomalii cantitative.
188
Sindroame mielodisp/azice
3.4. Diseritropoeza (DE)

DE este cel mai important element de diagnostic, fiind prezentă în
circa 80% din SMD; se traduce prin anemie care reprezintă cel mai
frecvent simptom de alertă. Anemia este de regulă fie macrocitară, fie
normocitară asociată şi cu reticulocitopenie (aregenerativă).
Modificările seriei roşii cuprind:
A. La nivel periferic
• Modificările de frotiu: aspecte de macrocitoza, anizopoikilocitoza,
policromazie, policromatofilie în diferite grade, eritrocite cu forme
bizare: ovalocite, fragmente eritrocitare. Aspectul frotiului este
bimorf- macrocite ovale/microcite hipocrome
• Se pot observa punctaţii bazofile, corpi Howel-Jolly, inele Cabot.
• Se pot constată şi prezenţa normoblaştilor circulanţi cu nuclei
dispoetici, de exemplu cu nuclei înmuguriţi.
Fig 3.1-2 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază anizocitoză

eritrocitară cu creşterea indicelui de distribuţie volumic al eritrocitelor cu
tendinţa macrocitară sau macrocitoză francă, uneori microcitoză,
microsferocitoză- SMD (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
189
Jlna - :Jvlaria o/[ărfăreanu
Fig 3.3-4 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază echinocite şi

eritrocite "În ţintă"- SMD (coloraţieMay-Griinwald-Giemsa,obiectiv lOOx)
Fig 3.5-6 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază eritrocite cu

punctaţii bazofile, anizocitoză eritrocitară, poikilocitoză eritrocitară,
trombocite displazice - SMD (coloraţie May-Gtiinwald-Giemsa, obiectiv
lOOx)
190
Fig 3.7-8 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază eritrocite cu inele

Cabot şi punctaţii bazofile, anizocitoză eritrocitară - SMD (coloraţie
Fig 3.9-10 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază eritrocite cu

corp Jolly şi punctaţii bazofile- SMD (coloraţie May-Griinwald-Giemsa,
obiectiv 1OOx)
191
}lna - 'Maria V[ăaăreanu
Fig 3.11-12 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază eritroblaşti cu

nucleu înmugurit şi punctaţii bazofile - SMD (coloraţie May-Grunwald-
Giemsa, obiectiv IOOx)
Fig 3.13-14 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază eritroblaşti,

macrocite policromatofile, microsferocite- SMD (coloraţie May-Grilnwald-
Giemsa, obiectiv IOOx)
192
Sindroame mie/odisplazice
Fig 3.15-16 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază eritroblaşti cu

puncta ţii bazofile- SMD (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
Fig 3.17 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază eritrocit cu

puncta ţii bazofile, inel Ca bot, şi granulocite pelgerizate - SMD (coloraţie
193
}lna - 'Jvtaria '1/[ădăreanu
Fig 3.18 Frotiu sânge capilar: eritroblast binucleat, eritrocit cu puncta ţii
bazofile, granulocit pelgerizat - SMD (coloraţie May-Griinwald-Giemsa,
obiectiv lOOx)
B. La nivel medular
De regulă, eritropoieza este hiperplazică, mai rar normoplazică .
Raportul seriilor Granulocitară/Eritrocitară este de regulă sub 3. Măduva
poate fi foarte rar hipocelulară- aspect de eritroblastopenie preleucernică.
Aspectele displazice la nivelul seriei roşii se pot sistematiza astfel:

~ Aspecte de diseritropoieza cu:
• modificări nucleare: Eritroblaşti multinucleaţi, înmuguriri
şi fragmentări nucleare, Hipercondensări cromatiniene, punţi
internucleare, aspecte de mitoză. Nuclei cu forme total
anormale: "trifoi cu 3 foi", "halteră".
• modificări citoplasmatice: defecte de hemoglobinizare tra-
duse prin prezenta de erih·oblaşti cu citoplasma vacuolizată,
eritroblaşti cu zone "deglobulinizate", punctaţii bazofile,
punţi intercitoplasmatice şi internucleare, mitoze în exces.
• aspect megaloblastoid al seriei roşii: Hiperplazia eritro-
blastică, frecvent cu excesul stadiilor bazofilice, modificări
de maturaţie, disociere de maturaţie nucleo-citoplasmatică,
defect de hemoglobinizare, punctaţii bazofile. Eritroblaştii
194
Sindroame mie/odisplazice
sunt adesea macrocitari, rari megaloblaşti . Nucleul eritro-

blaştilorpoate apare lobulat, fragmentat, sau pot fi observate
fonne bi/multinucleare.
);> Tulburări şi modificări ale metabolismului intramedular al fie-
rului, evidenţiate prin coloraţia Perls - care ilustrează prezenţa
sideroblaştilor anormali
prezentând mai mult de 5 granulaţii (sideroblaşti de tip Il)
Sideroblaşti inelari (sideroblaşti de tip III)
Supraîncărcarea ferică este asociată şi cu creşterea fiemlui reticular şi
chiar cu prezenţa depozitelor de fier extracelular. Supraîncărcarea cu fier
este în raport cu eritropoieza ineficientă şi transfuziile repetate.
Anomaliile metabolismului fierului nu sunt însă specifice şi se pot observa

şiîn satumism, alcoolism, după administrarea unor medicarr:iente (isoniazide,
pirazinamide, cicloserina, cloramfenicol), caz în care sunt reversibile. Se pot
de asemenea observa în unele talasernii.
Fig. 3.19 Frotiu măduvă osoasa m care se evidenţiază semne de

diseritropoeză:
eritroblast oxifil binucleat, cu corp Jolly- SMD (coloraţie
May-Grtinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
195
}lna - 7vlaria '1/{ădăreanu
Fig. 3.20-21 Frotiuri măduvă osoasa m care se evidenţiazăsemne de

diseritropoeză megaloblastoidă: eritroblaşti binucleaţi, cu aspect megalo-
blastoid, cromatina grunjoasă - SMD (coloraţie May-Gtiinwald-Giemsa,
obiectiv lOOx)
196
Fig. 3.22 Frotiu de măduvă osoasă cu eritroblast în mitoză şi elemente

tinere ale seriei granulocitare cu aspect displazic - SMD-AR (coloraţie
Fig. 3.23 Frotiu de măduvă osoasă cu megaloblast oxifil cu multiplii

corpi Jolly - SMD-AR (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
197
}lna - 'Jvlaria o/[ăaăreanu
Fig. 3.24 Frotiu de măduvă osoasă cu diseritropoieza- eritroblaşti oxifili

multinucleaţi, unii cu corpi Jolly- SMD-AR (coloraţie May-Griinwald-
Giemsa, obiectiv 1OOx)
Fig. 3.25 Frotiu de măduva osoasă în care se evidenţiază diseritropoieza

megaloblastoidă - eritroblast binucleat, eozinofil, displazic - SMD-ARSI
198
Sindroame mie!odisplazice
Fig. 3.26 Frotiu de măduva osoasă cu semne de diseritropoeză -

eritroblast în mitoză, eritroblast cu nucleu înmugurit, mielocit displazic
- SMD-AR (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
Fig. 3.27 Frotiu de măduvă osoasă cu serie roşie megaloblastoidă -

eritroblast în mitoză, megaloblast, eritroblast cu vacuole citoplasmatice
- SMD-AR (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
199
}l.na - 'Maria o/[ădăreanu
Fig. 3.28-29 Frotiuri de măduvă osoasă în care se evidenţiază sideroblaşti

inelari- SMD-ARSI (coloraţie Perls- obiectiv lOOx)
200
Sindroame mie!odisplazice

inelari- SMD-ARSI (coloraţie Perls -obiectiv 1OOx)

inelari- SMD-ARSI (coloraţie Perls- obiectiv lOOx)
201
_j/_na- 'Jvlaria o/[ădăreanu
Fig. 3.34 Frotiu de măduvă osoasă în care se evidenţiază hemosiderina

medulară crescută- SMD-AR (Coloraţie Perls, obiectiv lOOx)
3.5. Disgranulopoeza {DG) şi dismonopoeza

DG se observă
în circa 60% din SMD şi nu atinge decât o parte din
populaţia granulocitară. Este marcată în AREB şi AREB-T. DG se observă la
nivel periferic şi medular.
A. Aspectele de disgranulopoeză la nivelul sângelui periferic

Modificările hematologice cele mai importante la nivelul frotiului de
sânge periferic sunt anomalii numerice şi morfologice.
Dintre modificările numerice se descriu:
• Leucopenie cu neutropenie - poate complica evoluţia
SMD până la 50% din cazuri.
• Leucocitoza este rară (ca incidenţă de apariţie) şi
caracterizează de regulă LMMC.
• Monocitele pot fi normale sau crescute (procentual şi numetic).
Din punct de vedere m01jologic, se descriu:

1. Anomalii ale granulocitelor:
• Modificări importante de granularitate traduse prin:
202
1:1 Hipogranularitate sau chiar agranularitate a celulelor

setiei granulocitare, în principal a segmentatelor
1:1 Prezenţa granulocitelor neutrofile care conţin două
tipuri de granulaţii MPOX + şi MPOX - în aceeaşi
celulă - aspect numit paraneutrofilie
1:1 Deficit al granulaţiilor secundare
1:1 Hipergranularitate - mai puţin frecventă (caracteri-zează
doar promielocitele hipergranulare ). Coalescenţa granula-
ţiilor azurofile explică prezenţa granulaţiilor voluminoa-
se şi neregulate, prefigurând uneori corpii Auer.
1:1 Persistenţa zonelor bazofile lipsite de granulaţii în cito-
plasma granulocitelor mature (pseudo-corpi DOHLE)
1:1 Elementele care apar degt·anulate pe coloraţia May-
Griinwald-Giemsa, pot fi MPO pozitive
1:1 Pot coexista două populaţii granulocitare pe hemogramă,
respectiv cu elemente gt·anulocitare nonnale şi elemente
hipogranulare sau agranulare pe coloratia uzuală.
• Modificări nucleare traduse prin:
1:1 Hiposegmentarea nucleului neutrofilelor realizând
aspectul pseudo-PELGER-HUET: granulocite cu nucleu
bilobat sau nucleu nesegmentat, rotund
1:1 Hipersegmentarea nucleară - mai rară, dar poate fi
prezentă
1:1 Condensarea cromatiniană anormală, marcată în
sindromul anomaliei de condensare a cromatinei
neutrofilelor cu prezenţa liniilor de "rupere" şi asociată
unei anomalii pseudo PELGER-HUET.
1:1 Forme nucleare atipice, bizare.
2. Prezenţa blaştilor care trebuie să nu depăşească procentual 5%
din leucocite.
3. De regulă lipsesc formele intermediare de maturaţie granu-
locitară, similar cu leucozele acute.
4. Prezenţa modificărilor morfologice ale monocitelor: bazofilie
citoplasmatică, modificări nucleare, neregularităţi nucleare, forme
bizare, prezenţa vacuolelor
5. Se descriu de asemenea anomalii marcate ale eozinofilelor ŞI
bazofilelor, în special afectând granularitatea acestora.
Blaştii sunt prezenţi în procent de sub 20% după clasificarea

WHO, respectiv sub 30% după clasificarea FAB. Sunt prezente toate cele
trei tipuri de blaşti mieloizi descrişi anterior.
203
}lna - :Man·a o/[ăcfăreanu
Fig. 3.35-36 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază atât aspecte de

diseritropoeză cât şi de disgranulopoeză: macrocite policromatofile, micro-
sferocite, şi eritrocite cu inele Cabot şi eritrocite cu punctaţii bazofile,
granulocite pelgerizate şi hipogranulare- SMD (coloraţie May-Griinwald-
204
Sindroame mie/odisp/azice
r~~
"- -r·~~
' .
Fig. 3.37-38 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază granulocite

hipogranulare, pelgerizate şi bazofile - SMD-AREB (coloraţie May-
205
}lna- 'JI1.aria o/[ădăreanu
Fig. 3.39-40 Frotiuri de sânge capilar în care se observă granulocite

pelgerizate, cu vacuole citoplasmatice - SMD (coloraţie May-Grtinwald-
206
Fig. 3.41-42 Frotiuri de sânge capilar în care se observă celule blastice -

LAM dezvoltată secundar pe fondul unei mielodisplazii vechi (coloraţie
Fig. 3.43-44 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază celule blastice;

se observă şi eritrocite cu punctaţii bazofile şi inel Cabot - LAM
dezvoltată secundar pe fondul unei mielodisplazii vechi (coloraţie May-
Gri.inwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
207
Fig. 3.45-46 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază celule blastice

şi granulocite pelgerizate, unul hipogranular şi cu vacuole citoplas-
matice - SMD (coloraţie May-Grtinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
208
Fig. 3.47 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază celule blastice -

blast de tip 1 şi blast de tip Il, granulocit hipogranular, pelgerizat -
SMD (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
.
Fig. 3.48 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază un blast de tip III,
cu nucleol, intens granular, şi un granulocit displazic, pelgerizat- SMD
209
B. Aspectele de disgranulopoeză la nivel medular

Seria granulocitară prezintă hipercelularitate globală, cu deviere
marcată spre fonnele tinere (mielocite, metamielocite - spre diferenţă de
leucemiile acute, unde se descrie "hiatusul de maturaţie"). De regulă se
păstrează aceleaşi anomalii marcate ca şi în sângele periferic: modificări
importante de granularitate, modificări nucleare, etc, existând câteva
aspecte speciale:
• Prezenta blaştilor în procent sub 20% (după WHO), respectiv sub
30% după F AB; pot fi prezente toate cele trei tipuri de blaşti descrise
anterior, uneori cu creşterea disproporţionată a tipului 1 şi II de
blaşti.
• Anomalii de maturaţie a seriei granulocitare, cu: disociaţie
nucleo-citoplasmatică, forme pelgerizate sau dimpotrivă hiperseg-
mentate, forme nucleare bizare, pseudonucleoli, aspect monocitoid
al presursorilor granulocitari, modificări de granularitate la nivelul
precursorilor granulocitari (promielocite, meta, mielocite hipo sau şi
agranulare etc)
• Granularitate anormală a eozinofilelor - cu prezenţa de granule
bazofile (dublă tinctorialitate)
• Acumulare anormală de precursori imaturi (ALIP = Atypical L oca-
lization of Immature Precursor Cells)- reprezintă un aspect extrem
de caracteristic SMD-urilor. Aprecierea lui se face complet pe
biopsia medulară fiind doar sugerată de morfologia clasică.
Localizarea anormală a precursorilor imaturi (ALIP): Elementele

mieloide imature (pot fi CD34 pozitive) sunt adunate în centrul cavităţii
medulare, spre deosebire de localizarea paratrabeculară/perivasculară
întâlnită în mod normal; este necesară excluderea originii eritroide şi
megakariocitare a celulelor imature localizate anormal. Localizarea anormală
a precursorilor CD34+ se asociază cu o frecvenţă crescută a evoluţiei spre
LA. ALIP poate apare şi în regenerarea după aplazie granulocitară, precum şi
după administrarea de factor de creştere.
210
l Sindroame mielodisplazice
Fig. 3.49-50 Frotiuri de măduvă osoasă hipercelulare în care se evidenţiază

mieloblaşti şi semne de disgranulopoeză (mielocite pelgerizate şi hipo-
/agranulare); seria eritroidă cu o uşor aspect megaloblastoid - SMD-
AREB (coloraţie May-Grtinwald-Giemsa, obiectiv 20x)
211
)I.na - :Man·a 1/[ăcfăreanu
Fig. 3.51-52 Frotiuri de măduvă osoasă cu disgranulopoeză: granularitate

anormală, asincronism de maturaţie, nesegmentate agranulare, mielocite
pelgerizate, cu granularitate anormală, mielocit binucleat, blaşti polimorfi -
posibil un monoblast - SMD AREB-T (FAB) (LA după clasificarea
WHO) (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
Fig. 3.53-54 Frotiuri de măduvă osoasă cu semne de disgranulopoeză:

mieloblaşti, granulocite cu nucleul rotund, nesegmentat, mielocite
pelgerizate cu granularitate anormală şi dublu nucleu - SMD-AREB-T
212
l Sindroame mielodisplazice
Fig. 3.55 Frotiu de măduvă osoasă cu disgranulopoeză: blaşti, mielocite

displazice - SMD-AREB-T (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
Fig. 3.56 Frotiu de măduvă osoasă cu disgranulopoeză: mieloblast,

mielocite cu granularitate anormală şi granulocite nesegmentate
pelgerizate şi hipo-agranular- SMD-AREB-T (coloraţie May-Griinwald-
213
}lna- :Man·a o/(ădăreanu
Fig 3.57-58 Frotiuri de măduvă osoasă în care se evidenţiază mielocite

displazice: cu granularitate anormală, pelgerizate; eozinofil cu dublă
tinctorialitate - SMD-AREB (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv
lOOx)
Fig 3.59-60 Frotiuri de măduvă osoasă cu disgranulopoeză: precursor

granulocitar în mitoză, mielocite pelgerizate şi hipogranulare, granu-locite
cu nucleul rotund, nesegmentat, mieloblaşti.- SMD-AREB-T (coloraţie
214
Fig. 3.61-62 Frotiuri de măduvă osoasă cu semne de disgranulopoeză:

blaşti polimorfi, mielocite pelgerizate, granulocite segmentate hipogranu-
lare şi pelgerizate - SMD-AREB (coloraţie May-Grtinwald-Giemsa,
obiectiv 1OOx)
Fig. 3.63-64 Frotiuri de măduvă osoasă unde se evidenţiază semne de

disgranulopoeză: blaşti de tip I şi II şi mielocite, granulocite segmentate
pelgerizate şi cu modificări de granularitate - hiper- şi hipogranulare,
asincronism nucleocitoplasmatic, eritroblast megaloblastoid - SMD-AREB
(coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
215
Fig. 3.65-66 Frotiuri de măduvă osoasă unde se evidenţiază semne de dis-

granulopoeză: blaşti de tip I, II, III şi granulocite pelgerizate, granulocit hiper-
segmentat, modificări de granularitate în mielocite şi metamielocite, asincronism
de mahrraţie-SMD-AREB--T (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
Fig. 3.67-68 Frotiuri de măduvă osoasă unde se evidenţiază semne de

displazie pe seria granulo-monocitară: blast cu aspect monocitoid, celulă
mare cu ancoşă a nucleului, cu nucleol, granulocite pelgerizate, hipogra-
nulare, - SMD (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
216
Fig 3.69 Frotiu de măduvă osoasă unde se evidenţiază semne de

disgranulopoeză (blast, mielocite, metamielocite, granulocite pelgerizate,
hipogranulare) şi de diseritropoeză (eritroblaşti megaloblastoizi cu asincro-
nism nucleo-citoplasmatic) - SMD (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa,
obiectiv 1OOx)
Afectarea seriei monocitare
Toate SMD se pot însoţi de monocitoză , mai marcată în LMMC

(superioară 1.000/mrnc în sângele periferic confonn criteriilor F AB) .
În practică se pot întâlni monocite şi promonocite; nu se observă
monoblaşti în LMMC, cu excepţia transf01mărilor. Este dificilă determinarea
stadiului maturaţiei celulare, de aceea diagnosticul include coloraţiile
citochimice speciale (detaliate la capitolul de Leucemii Acute). Esterazele
rămân inetoda de elecţie pentru caracterizarea naturii monocitare, dar este de
asemenea importantă evaluarea mieloperoxidazei. Monocitul este MPOX
pozitiv (mai slab decât elementele liniei granulocitare ); prornielocitul poate
fi MPOX negativ sau pozitiv; monoblastul poate să fie MPO negativ.
Imaginile de coloraţii citochimice sunt prezentate la capitolul de leucemii
acute.
217
}lna - ?.1an·a 1/[ăcfăreanu
Fig. 3.70 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază monocit atipic şi

granulocit pelgerizat, hipogranular, alături de anomalii pe seria roşie
(echinocite) şi anizocitoză trombocitară - SMD-LMMC (frotiuri sânge
capilar- coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
Fig. 3.71 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază monocite atipice şi

un granulocit displazic, pelgerizat, trombocite displazice- SMD-LMMC
218
Fig. 3. 72-73 Frotiuri sânge capilar în care se evidenţiază monocite a tipice

- SMD-LMMC (coloraţie May-Grlinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
Fig. 3. 74-75 Frotiuri sânge capilar în care se evidenţiază monocite atipice,

cu vacuole şi eritroblaşti - SMD-LMMC (coloraţie May-Grlinwald-
Fig. 3.76 Frotiu de măduvă osoasă unde se evidenţiază semne de displazie

pe seria monocitară: blast cu aspect monocitoid, granulocit pelgerizat -
SMD-LMMC (coloraţie May-Grlinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
219
}lna - 'M.aria o/[ădăreanu
3.6. Distrombopoeza sau dismegakariocitopoeza

(OM)
DM este prezentă
în circa 30% din SMD şi · are o valoare
diagnostică importantă. NiveluL h·ombocitelor poate fi normal, scăzut sau
crescut. De regulă trombocitopenia este frecventă , complicând aproximativ
60% din SMD. Prezenţa trombocitozei caracterizează sindromul 5q-.
Din punct de vedere al anomaliilor morfologice, se descriu:
A. La nivel periferic
Examenul frotiului sângelui periferic evidenţiază:
• Anizocitoză trombocitară mai mult sau mai puţin mar-
cată, cu prezenţa trombocitelor gigante, a micromega-
kariocite circulante, precum şi a nucleilor circulanţi de
megakariocite.
• Modificări de granularitate ale trombocitelor, fie trom-
bocite degranulate, fie trombocite cu granule proe-
minente.
• Persistenţa microtubulilor, dilataţia acestora.
• Prezenţa agregatelor trombocitare, chiar în jurul
micromegakariocitelor circulante.
• Adeziune anormală a trombocitelor.
• Indicele de distribuţie volumic al trombocitelor este în
general crescut.
Fig. 3. 77-78-79 Frotiuri de sânge capilar - anizocitoză trombocitară cu

trombocite displazice, anizocitare, microagregate trombocitare - SMD
220
Sindroame mie!odisp!azice
Fig. 3.80-81-82 Frotiuri de sânge capilar - anizocitoză trombocitară cu

trombocite displazice, gigante - SMD (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa,
obiectiv 1OOx)
Fig. 3.83 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază un nucleu de

megakariocit, trombocite displazice, anizocitare, prezenţa microagrega-
telor trombocitare - SMD (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv
lOOx)
221
j/_na - :Maria V[ăaăreanu
B. La nivel medular
Măduva hematogenă prezintă modificări importante de variabilitate
morfologică a megakariocitelor. Astfel, se descriu:
• Micromegakariocite (definite prin dimensiunea sub 20 mi-
croni, citoplasma cu maturaţie intermediară şi cu margini
acidofile corespunzând zonei de trombocitoformare) - sunt
celule caracteristice pentru diagnosticul de SMD.
• Megakariocite în "cuiburi".
• Unele megakariocite cu nucleu mare, nonlobulat unic.
• Megakariocite cu vacuolizare citoplasmatică.
• Megakariocite hipogranulare precum şi megacariocite binu-
cleate, cu nuclei rotunzi şi separaţi.
• Megakariocite cu nucleu mic nonlobulat excentric; acestea se
observă în număr mare în SMD cu anomalie cromozomială 5q-.
• Megakariocite uneori gigante cu nuclei mici, rotunzi, multiplii şi
separaţi .
-
Fig. 3.84 -
Frotiu de măduvă osoasă în care se evidenţiază hipercelularitate,
cu semne de dismegakariocitopoeză, cu micromegakariocite; în centru un
megakariocit cu nucleu cu modificări de lobulaţie; se1m1e de disgranulopoeză
- SMD (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 20x)
222
III
.
.... ... -
.
.. J
-

- :.J
semne de dismegakariocitopoeză, cu micromegakariocite hipolobulate şi

disgranulopoeză, modificări de granularitate - SMD-AREB-T (coloraţie
May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv 20x)
223
Jlna -:Maria 1/[ădăreanu
Fig. 3.89-90 Frotiuri de măduvă osoasă cu dismegakariopoeză: micro-

megakariocite binucleat; eozinofLI displazic - SMD-AR (coloraţie May-
224
Sindroame mielodisp!azice
Fig. Frotiuri de măduvă osoasă unde se evidenţiază

micromegakariocite: cu nucleu mare, nonlobulat, excentric înconjurate
de aspecte de diseritropoeză megaloblastoidă şi disgranulopoeză - SMD
225
}lna- 'Mmia o/[ăaăreanu
Fig. 3.95 Frotiu de măduvă osoasă unde se evidenţiază un micromega-

kariocit cu defect nuclear şi de granularitate citoplasmatică - SMD
3.7. Diagnostic diferenţia! şi forme particulare de

SMD
Diagnosticul pozitiv al SMD se bazează pe integrarea complexă a
datelor clinice, a aspectelor morfologice şi citochimice de la nivelul
sângelui periferic şi măduvei, a datelor de laborator, precum şi
examenelor citogenetice şi moleculare.
Diagnosticul diferenţial al sindroamelor mielodisplazice este
complex şi adesea dificil şi include (la adulţi) următoarele entităţi:
~ Anemia diseritropoietică congenitală
~ Anemia aplastică
~ Neoplazii hipocelulare (leucemia cu celule păroase, leuce-
mia acută mieloidă hipocelulară)
~ Anemia megaloblastică
~ Intoxicaţia cu metale grele
~ Afecţiuni care prezintă sideroblaşti inelari
226
~ Afecţiuni cu fibroză (SMPC cu fibroză, LAM 7)

~ SIDA
~ Boli autoimune
~ Sindroame paraneoplazice
~ Regenerarea medulară
~ Aspectul medular ce apare după administrarea de factori de
creştere
~ LAM, mai ales LAM7 şi LAM6
Forme particulare de SMD

1. Sindromul 5q-
Pe baza studiilor citogenetice şi a aspectelor clinico-patologice a fost
definit un subtip special de sindrom mielodisplazic, respectiv sindromul Sq-
• apare în special la femeile vârstnice
• este caracterizat de anemie cronică macrocitară, leucopenie
medie, trombocitoză
• medular, se evidenţiază prezenţa a numeroase megakariocite
hipolobulate (mononucleare), cu nucleu excentric, precum şi
impmiante semne de diseritropoeză.
• deleţia izolată a 5q [cel mai frecvent del(5)(ql3q33)].
• deleţia 5q apare frecvent în sindroamele mielodisplazice; este
important de menţionat că sindromul de Sq- se defineşte prin
asocierea acestei anomalii citogenetice cu caracterele
hematologice descrise anterior. /
• pacienţii cu sindromul 5q- au un risc relativ mic de evoluţie
spre leucemie acută şi au o supravietuire globală de peste 5 ani.
2. Sindromul mielodisplazic la copii

Deşi sindroamele mielodisplazice apar predominant la adu lţi , şi
copiii pot dezvolta boli clonale medulare care îndeplinesc criteriile de
mielodisplazie.
SMD reprezintă 3-10% din neoplaziile hematologice la copii. Atât
distribuţia pe subtipuri de SMD la copii cât şi factorii de risc pentru apariţia
bolii diferă setm1ificativ fata de adulţi.
La copii există o incidenţă mai mare a formelor hibride
mielodisplazice/mieloproliferative (SMD/SMPC) cu diferite modificări
genetice sau imune constituţionale. Copiii mai mari tind să prezinte
mielodisplazii asemănătoare cu formele adulţilor.
O caracteristică distinctă - atât în formele de mielodisplazie cât şi în
fonnele transformate în leucemii acute - este reprezentată de apariţia
monosomiei 7 cu rol etiopatogenic impotiant prin pierderea genelor
227
}lna - 'Jvla~ia 1/[ăaă7·eanu
supresoare tumorale. Formele de SMD/SMPC cu monosomie 7 prezintă

leucocitoză marcată (sau doar neutrofilie) cu predominenţa monocitelor, cu
diferite grade de dispoeză şi deviere la stânga. Anemia şi trombopenia sunt
frecvent întâlnite şi splenomegalia este în general prezentă. Măduva
hematogenă este hipercelulară.
WHO recomandă ca acest tip sa fie considerat separat de SMD clasic
şi propune noua categorie de SMD/SMPC.
Diagnosticul diferenţia! al mielodisplaziei la copii include condiţii
patologice neoplazice şi non-neoplazice, cum ar fi: infecţii virale cronice,
boli genetice, expunerea la metale grele, deficienţe vitaminice, leucemia
granulocitară cronică, leucemia acută.
Tabelul3.4: Aspecte ale SMD la copiii (Foucar)

Pacienţi sub 5 ani Pacienţi peste 5 ani
Predomină la sexul masculin

Tablou de sindrom Tablou tipic de SMD adult
mieloproliferativ/ mielodisplazic
hibrid Pot exista rar cazuri de citopenie
Clinic şi paraclinic: refractară şi ARSI la copii
• Leucocitoză cu monocitoză,
displazie
• Frecvent afectare
extramedulară cu
organomegalie,
limfadenopatie
Asociat cu tulbură1i imune 1 Rar cazuri secundare,
genetice postterapeutic
Monosomia 7 - incidenţă crescută Monosomia 7 poate exista, dar
adesea însoţită şi de alte anomalii
citogenetice
Evoluţie variabilă, în general
prognostic prost
3. Mielodisplazia cu hipocelularitate
Aproximativ 5-15% dintre mielodisplazii (mai ales în cazurile de
SMD induse de terapie) prezintă celularitate redusă, adesea asociată cu
fibroză reticulinică.
SMD hipocelular se prezintă de obicei sub forma de anemie
refractară sau anemie refractară cu exces de blaşti, tabloul fiind dominat
de pancitopenie cu displazie pe tma sau mai multe linii celulare. Aspectul
hipocelular poate duce la probleme de diagnostic diferenţia! cu anemia
aplastică (care însă nu prezintă semne de displazie ), leucemia cu celule
228
păroase hipocelulară sau leucemia acută mieloidă hipocelulară (care însă

prezintă număr crescut de blaşti); elemente importante în diagnosticul
diferenţia! sunt demonstrarea clonalităţii şi analiza de cariotip. SMD
hipocelular poate evolua către mielodisplazie hipercelulară sau către
leucemie acută hipocelulară (deşi transformarea nu este tipică).
4. Mielodisplazia cu fibroză
10-20% dintre mielodisplaziile de novo pot prezenta .fibroză
reticulinică semnţfzcativă, care apare indiferent de subtipul SMD, însă cu
accent pe fonnele de mielodisplazie secundare tratamentului. Hemograma
prezintă caracteristic pancitopenie, iar în măduvă se evidenţiază alterarea
hematopoezei pe toate liniile celulare, cu componentă megakariocitică
profund alterată. Diagnosticul diferenţia! include mieloproliferări cronice în
faza fibrotică, mielofibroza postpolicitemia vera, leucemia ·megakariocitară
acută, mielofibroza cronică idiopatică.
5. Mielodisplazia la pacienţii HIV pozitiv

Pacienţii cu SIDA pot prezenta frecvent aspecte care sugerează
mielodisplazia, cum ar fi hipercelularitate medulară, citopenii, displazie
multilineală; nu se evidenţiază însă anomalii citogenetice clonale sau
transformarea în leucemie acută. Modificarile pot fi explicate de infecţia
virală în sine, de infecţiile secundare sau de terapia antiretrovirală sau
antiinfecţioasă; diagnosticul de sindrom mielodisplazic la un pacient HIV
pozitiv este unul de excludere.
6. Mielodisplazia postleucemie
Au fost recent descrise cazuri rare de leucemie de novo sau leucemie
post mielodisplazie care dezvoltă semne de mielodisplazie în periferie sau în
măduvă după chimioterapia de inducţie (în locul remisiunii), situaţie denu-
mită remisiune mielodisplazică sau clonală. Mielodisplazia postleucemie are
un prognostic rezervat, cu recăderi frecvente după tratament; se întâlneşte
mai frecvent în situaţiile cu displazie trilineală la diagnostic.
7. Mielodisplazia autoimună
În unele boli non-neoplazice, cum ar fi infecţii severe, boli endocrine
sau au toimune, pot apare semne de hematopoeză ineficientă în sângele
1
periferic sau în măduvă; deşi măduva este de obicei hipercelulară, în general

apar citopenii refractare. Aceste asocieri au sugerat ipoteza că bolile auto-
imune pot genera un tablou medular sau periferic extrem de greu de dife-
renţiat de mielodisplazia reală de grad redus. Un aspect hematologie
asemănător poate apare şi ca unnare a terapiei modulatoare imune. În
contrast, pacienţii cu SMD pot dezvolta rareori disfuncţii imune, cum ar fi
sindromul nefrotic.
229
}lna - 'Maria o/[ăaăreanu
8. Mielodisplazia paraneoplazică
Pacienţii
cu hunori solide (colon, plămân , stomac, prostată) pot
prezenta ocazional semne de mielodisplazie în măduva sau în sângele peri-
feric. Aceşti pacienţi prezintă în general în sângele periferic de tablou de
leucemie mielomonocitară cronică sau, în cazuri mai rare, pancitopenie.
Apariţia acestui aspect mieloprolîferativ/mielodisplazic la pacienţii neopla-
zici se poate explica prin:
1. prezenţa a două neoplazii distincte;
2. producerea de către celulele neoplazice a unui factor ce induce anomalii
hematologice,
3. apariţia modificărilor hematologice după terapia antineoplazică (SMD
secundare- prezentate mai jos).
9. Sindroame mielodisplazice secundare

Apar ca urmare a terapiei antineoplazice: chimioterapie (în special
cu agenţi alchilanţi) sau radioterapie (mai rar), fiind descrise în mielomul
multiplu, limfomul Hodgkin, carcinomul de ovar sau de sân. Perioada de
latenţă este de circa 5 ani. Ca elemente caracteristice, sunt descrise:
~ pancitopenia,
~ macrocitoza,
~ hipocelularitate medulară, pe fondul fibrozei
~ modificări importante de displazie - mult mai accentuate decât în
SMD de novo
~ procent mic de blaşti (<8%)
~ anomalii complexe de cariotip- se asociază constant cu afectarea 5q
şi 7q.
~ evoluţie foarte frecventă spre leucemie
~ acută (mult mai frecvent decât în SMD de novo), în special către
LAM4,LAM5.
230
Sindroame lim[oproli[erative cronice
4. Sindroame limfoproliferative cronice
4.1. Introducere. Clasificarea limfoproliferărilor
Limfoprolifer:ările maligne reprezintă boli clonale maligne ale celu-

lelor cu diferenţiere limfoidă.
Împărţirea lor în leucemii (fonne cu tablou sanguin leucemie peri-
feric şi medular) şi limfoame (forme predominent cu prezentare ca
tumori solide: adenopatii, hepatosplenomegalie, determinări extranodale)- a
fost mult timp arbitrară.
A fost meritul clasificării REAL (1993) care a inclus în grupul

limfoproliferărilor şi leucemiile limfoide (acute şi cronice)- considerând
că graniţa între formele leucemice şi limfomatoase nu este foatte strictă,
ci doar o problemă formală.
De asemenea, tot clasificarea REAL a prefigurat ideea conform că
reia există o relaţie de corespondenţă între caracterele morfologice şi imu-
noh istochimice distincte ale populaţiei neoplazice şi treptele ontogenice
ale sistemului limfoid, conturându-se teoria prin care liniile maligne sunt de
fapt proliferări clonale ale celulelor aparţinând ontogenezei limfoide, blocate
într-o anumită etapă de diferenţiere celulară şi maturaţie.
În 1995 o nouă clasificare a neoplaziilor hematologice a fost propusă

de Asociaţia Europeană a Histopatologilor (European Association of
Pathologists) şi de Societatea pentru Hematopatologie (Society for
Hematopathology) pentru Organizaţia Mondială a Sănătăţii (World
Health Organization). Este cunoscută în prezent ca şi clasificarea WHO. A
fost updatată în 2002 .
Clasificarea WHO păstrează principiile de bază şi structura

fundamentală a clasificării REAL, adăgând însă câteva entităţi şi renunţând
la altele. Clasificarea WHO este cea utilizată în prezent în studiul
limfoproliferărilor. Clasificarea WHO este redată în tabelul 4.1.
231
}lna - 'Mmia '1/[ădăreanu
Tabel4.1 Clasificarea WHO a limfoproliferărilor (Jaffe)
Neoplazii ale limfocitului B

Neoplazii ale precursorului limfocitului B
Leuccmic/limfom limfoblastic cu precursor B (leucemie acută limfoblastică cu prccwsor B)
Neoplazii ale limfocitului B matur (periferic)
Leucemie limfocitară cronică cu celulă B/limfom limfocitic cu celulă mică
Leucemi e prolimfocitară cu celulă B .
Limfom limfopl as mocitic
Limfom splcnic cu celula B din zona margin a l ă (+/-limfocitc viloase)
Leucemie cu celu lă păroasă
Mielom multiplu
Gamapatia monoclonală cu s emnificaţie nedetermin a tă (MGUS)
Plasmocitom so litar osos
Plasmocitom extraosos
Ami loido ză primară
• Boala lanţuri lor grele
Limfom extraganglionar cu celulă B de zonă marginală tip MAL T
• Limfom ganglionar cu celulă B din zona marginală (-1-/-ce lule B monocitoide)
Limfom folicular
Limfomul celulelor mantalci
Limfom difuz cu celulă mare B
Limfom mediastinal (ti mic) cu celulă mare B
Limfom primar al seroase lor
• Limfom Burkitt / leucemie cu celule Burkitt
Limfoproliferări cu celulă B cu potenţial malign incert
Granulomato ză limfomatoasă
Bolile limfoproliferative polimorfe posttransp lan t
Neoplazii ale limfocitelor T şi NK

Neoplazii ale precursorului Iimfocitului T
• Lcucemie/ limfom limfoblastic cu precursor T (leucemie acută limfoblastică cu precursor T)
Neoplazii ale celulei T mature (periferic)
Leucemie prolimfocitară T
• Leucemie limfocitară cu celulă T granulară (LGL)
• Leucemie agres ivă cu celulă NK
Leucemie /limfom cu celulă Ta adultului (HTL V 1+)
Limfom cxtraganglionar, tip nazal , cu celulă T/NK
Limfom tip enteropatie cu celulă T
• Limfom hcpatosp lcnic cu celulă T gamma delta
Limfom tip paniculită subcutanată cu celulă T
Mycosis fungoidcs/ Sindrom Sezary
Limfom primar cutanat anaplazic cu celulă mareT sau celulă nulă
Limfom cu celulă T periferică
• Limfom angioimunoblastic cu celulă T
Limfom anaplazic cu celulă mare TI nulă cu determinare primar sistcmică
Limfomul Hodgkin (boala Hodgkbz)

Limfom Hodgkin nodular cu prcdomincnţă limfocitară
Limfom Hodgkin clasic :
a Limfom Hodkin cu scleroză nodulară
a Limfom Hodgkin clasic bogat limfocitar
a Limfom Hodgkin cu cclularitate mixtă
1:1 Limfom Hodgkin cu dcplcţic limfocitară (sărac limfocitar)
232
Sindroame lim(oproli{erative cronice
Limfoproliferările care au tablou hematologie specific -cu prezenţa

celulelor limfomatoase maligne în sângele periferic şi în măduvă sunt
cuprinse în termenul generic de forme cu descărcare. Ele au câteva
caractere comune dintre care trebuie menţionate:
~ se pretează diagnosticului hematologie mofologic - care
însă are limitele lui în clasificarea limfoproliferărilor
~ imunofenotiparea reprezintă un element de diagnostic
extrem de valoros şi chiar indispensabil diagnosticului
complet
~ limfoproliferările intră în diagnosticul diferenţia! al
leucerniei limfatice cronice cu care sunt frecvent confundate
în practică
~ imunohistochimia probei bioptice ganglionare, (în marea
majoritate), medulare sau splenice rămâne piatra de
temelie şi investigaţia indispensabilă diagnosticului. Ea
este completată de mo1jologie, imunofenotipare în
formularea complexităţii diagnosticului şi in conturarea
subtipurilor anatomo-clinice.
Diagnosticul diferenţiat include o analiză multiparametrică, care

constă în analiza:
• morfologică
• imunofenotipică prin citometrie de flux
• imunohistochimia unui fragment bioptic ganglionar şi sau
medular
• citochimie
• citogenetică
• genetică moleculară.
În capitolele următoare se vor lua în discuţie şi se vor exemplifica

acele limfoproliferări cu tablou leucemie, cunoscute generic sub denumirea
de Leucemii limfoide cronice sau limfoproliferări cu descărcare. Acestea
sunt prezentate în tabelul4.2 (Cheson). Peste 95% dintre leucerniile limfoide
cronice provin din linia celulară B. Într-un subcapitol iniţial se vor prezenta
limfocitozele reactive.
233
}Ina- 'Jvtaria 'TJ[ăaăreanu
Tabel4.2 Leucemiile cronice limfoide (după Cheson)
Lei1cemiile cronice limfoide de linie B

• Leucemia limfatică cronică~ forma comună B (LLC-B)
• Variante de LLC (LLC atipic/PL)
• Leucemia prolimfocitară (LPL)
• Leucemia cu celule păroase
• Leucemia cu celule păroase - variantă
• Limfomul splenic cu celule viloas.e (SLVL)
• Leucemia limfatică cronică cu celule B neclasificabilă
• Limfom folicular în faza leucemică
• Limfom de manta în faza leucemică
• Limfomullimfoplasmocitic în faza leucemică
• MALT/limfom cu celulă B monocitoid în faza leucemică
Leucemiile cronice limfoide de linie T

• Leucemia limfatică cronică cu celule T (LLC-T)
• Leucemia prolimfocitară (LPL)
• Mycosis fungoides/Sindromul Sezary
• Limfom/leucemia adultului cu celule T-ATLL (HTLVl+)
• Lecemia cu celule mari granulare (cu celulă T şi NK)
• Limfomul T periferic în faza leucemică.
4.1.1. Limfocitoze reactive
Un gmpaj impmiant de afecţiuni care trebuie avut în vedere în

diagnosticul diferenţiat al leucemiilor limfatice cronice este reprezentat de
limfocitozele benigne reactive.
Limfocitozele benigne pot prezenta imunofenotip de limfocit B sau
T, acestea din unnă fiind mai frecvente ca incidenţă.
Cele mai frecvente etiologii ale limfocitozelor benigne reactive sunt
sintetizate în tabelul4.3.
234
Sindroame lim(oproli(erative cronice
Tabel 4.3 Etiologia limfocitozei reactive
Limfocite B
• Postsplenectomie
• Limfocitoza B policlonală persistentă
Limjocite T
• Infecţii virale (EBV, CMV, etc)
• Bordetella pertussis
• Sifilis
• Tuberculoza
• Boala serului
• Tireotoxicoza
• Boala Addison
• Status postsplenectomie
Cauzele limfocitozelor benigne reactive sunt numeroase; o parte

dintre acestea vor fi prezentate sintetic în continuare.
Limfocitoza reactivă poate persista mai mult după infecţii grave (aşa
numita fază de trecere limfocitară postinfecţioasă după Schilling)
1. iJ?fecţii virale cauzate de: virusul Epstein BaiT, CMV, HIV,
Herpes Simplex, Virusul varicelo-zoosterian, Virusul rubeolic, Adenoviru-
smi, HBV, HCV, Toxoplasma. Modificările hematologice care apar în aceste
condiţii etiologice sunt foarte asemănătoare şi sunt descrise ca sindrom
mononucleozic
2. creşterea numărului limfocitelor cu granulaţii azmofile: o creştere a
large granular lymphocytes (celule natural killer) peste 1000/ml poate să apară
după evenimente imunostimulatoare sau să fie persistente (neoplazii). Frecvent,
se asociază şi o citopenie în sângele periferic mai ales granulocitopenie.
3. infecţii bacteriene: tuberculoza, bruceloza, rickettioza, infecţii cu
bordetella pertussis
4. boli endocrine: hipertireoza, boala Basedow, boala Addison
5. boli hiperimune: reacţii de hipersensibilitate, tombocitopenie
idiopatică, anemii hemolitice autoimune
6. alte cauze: stare după splenectomie, granulomatoza Wegener,
colagenoze, calita ulceroasă, boala Crohn.
La examenul morfolo gic, limfocitul reactiv apare ca o celulă

rotundă, uneori ovală, cu citoplasma bazofilă , uneori cu granulaţii, cu
nucleul rotund, excentric, cu cromatina omogenă, condensată, fără nucleoli,
cu rapmi nucleo-citoplasmatic ceva mai scăzut decât într-un limfocit nonnal
(citoplasma mai abundentă).
235
Jlna - 'Maria V[ăaăreanu
Fig. 4.1 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază limfocite polimorfe-

Limfocitoză reactivă (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 20x)
Fig. 4.2-3 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază limfocite poli-

morfe - nucleu excentric, cromatină condensată, citoplasmă abundentă, cu
granulaţii - Limfocitoză reactivă (coloraţie May-Griinwald-Giemsa,
obiectiv lOOx)
236
Sindroame lim(oproli[erative cronice
,.
Fig. 4.4-5 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază limfocite reactive
- nucleu excentric, cromatină condensată, citoplasmă abundentă, cu
granulaţii azurofile - Limfocitoză reactivă într-un caz de mononucleoză
infecţioasă (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
237
Fig. 4.6-7 Frotiuri de sânge capilar în care se observă limfocite polimorfe-

nucleu excentric, neregulat, cromatină condensată, citoplasmă abundentă, cu
granulaţii - Limfocitoză reactivă (coloraţie May-Griinwald-Giemsa,
obiectiv lOOx)
Fig. 4.8-9 Frotiuri de sânge capilar în care se observă limfocite polimorfe -

nucleu excentric, neregulat, cromatină condensată, citoplasmă abundentă,
slab bazofilă, cu granulaţii - Limfocitoză reactivă (coloraţie May-
238
Sindroame lim[oproli{erative cronice
Fig. 4.10-11 Frotiuri de sânge capilar în care se observă limfocite polimorfe

- nucleu excentric, neregulat, cromatină condensată, citoplasmă abundentă,
slab bazofilă, cu granulaţii - Limfocitoză reactivă (coloraţie May-
Gri.inwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
Fig. 4.12 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază limfocite polimorfe

(cromatina uşor condensată, citoplasma cu granulaţii) - Limfocitoză
reactivă (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
239
}lna - :Maria o/[ăcfăreanu
4.2. Limfoproliferări cronice cu celulă B
4.2.1. Leucemia limfatică cronică cu celulă 8
Leucemia limfocitară cronică cu celulă B si limfomul limfocitic cu

celulă mică sunt neoplazii ale limfocitului B matur cu evoluţie cronică.
Leucemia limfatică cronică se defineşte pe baza tabloului hemo-
gramei care prezintă leucocitoză cu limfocitoză relativă şi absolută.
· Au fost utilizate nivele arbitrare ale limfocitozei pentru a defini
diagnosticul LLC, cum este cel de limfocite peste 10x109/L, după
criteriile International Workshop on · Chronic Lymphocytic Leukemia
(IWCLL), sau peste 5xl0 9/L după criteriile National Cancer Institute (NCI).
Clasificarea WHO utilizează evaluarea caracteristicilor morfo-
logice şi identificarea populaţiei monoclonale de celule B în funcţie de
markerii specifici imunofenotipici.
Aspectul morfologic al celulei maligne este asemănător limfocitelor

adulte, cu talie uşor mai mare, cu un nucleu rotund regulat şi cromatina
compactă. De regulă, limfocitele din LLC au citoplasmă puţină şi sunt
monomorfe. Numărul mitozelor este mic şi nu există atipii celulare. Pe fro -
tiul de sânge periferic se observă umbrele nucleare Gumbrecht, care
reprezintă un semn patognomonic pentru această afecţiune.
Afectarea medulară poate fi interstiţială, nodulară (rară), mixtă
(interstiţială şi nodulară - cel mai frecvent) sau difuză - în ultimul caz,
prognosticul este cel mai sever.
De asemenea, pe frotiul de sânge periferic sau în măduvă, se pot
observa şi prolimfocite sau imunoblaste.
În LLC clasic sub 10% din populaţia limfocitară poate fi repre-

zentatăde prolimfocite - celule de talie mai mare, cu nucleoli centrali proe-
minenţi şi cu cromatină mai laxă, citoplasmă mai palidăj) mai abundentă.
Prezenţa prolimfocitelor în procent de (i.ste ·· lj)~ din populaţia
limfocitară din LLC defineşte forma mixtă - LLC-LPL.
Imunofenotipic, celula neoplazică din leucemia limfocitară

cronică/limfom limfocitic prezintă mmătorii markeri :
~ expresie slabă a imunoglobulinor monoclonale de suprafaţă (sl g
slab+, cel mai frecvent IgM, uneori şi IgD); uneori expresie de
imunoglobuline monoclonale intracitoplasmatice (clg+);
~ expresia antigenelor liniei B: CD19+, CD20 slab+, CD22±,
240
Sindroame lim[oproli{erative CJ'onice
>- expresi( ~ - element de diagnostic diferenţia!

cu limfomul de
manta· '-..::
'
>- expresia slabă • CD5..-~(CD5+) - lipsa sa poate anunţa fonne cu
determinare splenică şi extranodală
>- absenţa expresiei CDlO- CALLA (CDlO-) şi a FMC7- şi CD103-;
>- expresia ~D4~ (CD43+) - prezenţa sa pledează pentru limfomul
limfocitic~
>- expresia variabilă a CJ2.!lc şi~ (CDllc±, CD25±).
~. ~
Limfocitele din limfomul limfocitic pot fi~,' ~spre
deosebire de leucemia limfocitară cronică, unde aceşti markeri pot fi
absenţi.
~· -,------------, t:l ...,-----------,
..,
,
r>
u..J
0. - ·=·
l.t~·
8 ~. 1r~~~~~~4-~~
100 101 102 103 10'

C:D20P C 5 .:;, C: D2:3 F IT C _."
-
t:• . . . . , - - - - - - - - - - - ,
r·J
Q
CD38 PC5 -> I~JIV1 FITC ->

Histograme dot-plot în LLC-B: limfocite neoplazice (culoare roşie) cu
expresia CD20+, CD5+, CD23+, CD38+, CD22+, lgM+. Achiziţie F ACS-
Calibur, software CellQuest.
241
}lna - 'Maria o/(ăaăreanu
·'=·. - - - - - - - - - - - . ,
i....?.t
q ~
I,_J ~~ ;.=."'--"'=-f"'-'--~'1--'~'-'1-~'-"-"f
100 101 102 103 10~ 100 101 102 10J 10~
CD ·19 F'CS -~ CD2::: FITC _.".
Histograme dot-plot în LLC-B: limfocite neoplazice (culoare mov) cu

expresia CD19+, CD5+, CD23+, CD45+. Achiziţie F ACS-Calibur, software
CellQuest.
Profilul fenotipic în LLC precum şi elementele de diagnostic

diferentia! fenotipic intre diferitele limfoproliferari cu descarcare sunt
rezumate în tabelul4.4.
Tabel 4.4 Profilul fenotipic în LLC ş i elementele de diagnostic diferenţia!

fenotipic între diferitele limfoproliferări cu descărcare (Cheson)
Marker CLL PLL HCL HCL-V SLVL FL MCL

CD19 ++ ++ +++ +++ ++ ++ ++
CD20 Dim +++ +++ +++ ++ ++ ++
slg Dim +++ +++ +++ ++ ++ ++
CD5 ++ -/+ - - -/+ - ++
CDIO - -/+ - - -/+ ++ -
CDllc -/+Dim -/+ ++ ++ +/- - -
CD22 -/+Dim ++ +++ +++ ++ ++ ++
CD23 ++ -/+ - - -/+ - -
CD25 -/+ +/- +++ - +/- - -
CD38 -/+ +/- -!+ -1 -/+ -/+ -
CD79a - ++ ++ ++ ++ ++ ++
CD103 - - +++ +++ +/- - -
242
Sindroame lim(opro!i[erative cronice
Leucemia !imfatică cronică şi limfomu! limfocitic nu se carac-

terizează printr-o anomalie genetică specifică. Se pot întâlni mutaţii ale .
cromozomilor 11 ( deleţie 11q), 12_(trisomie 12q), 13 (deleţia 13q poate apa-
re în 25% din cazuri), 17 (deleţia 17p) sau..Ji. (rupturi 14q22-q24 sau 14q 32)
~au..se poate întâlni izolat translocaţia t(_l 1·14 (q 13 ;q32), cu hiperexpresia lui
!fJCI-J!(cycfin Dl. ·
'L_....../~
Caracteristic, LLC poate asocia manifestări autoimune (în circa

20% din cazuri) din car~cele mai importante sunt: anemia hemolitică
autoimună cu anticorpi 'l ~saub cu test Coomb dire.ct sau şi
indirect pozitiv, precum şi trombocito)lenia imună ..,
La -electroforeza proteinelor serice se poate detecta component
monoclonal.
Aspectul clinic poate fi variabil - se disting fonm! asimptomatice
(de regula stadiile mici O, l) sau forme cu tablou clasic cu poliadenopatii,
hepato-splenomegalie, afectări extraganglionare (de glande salivare, oculare,
cutanate etc). Stadializarea LLC se face după sistemele RAI şi Binet,
prezentate în tabelele 4.5 şi 4.6.
Tabel 4.5 Stadializarea RAI
Grad de Supravieţuirea
Stadiul Criterii
risc medie (ani)
Limfocitoză sânge periferic şi
o Scăzut
măduvă osoasă
>10
I Scăzut Limfocitoză + adenopatii 7

Limfocitoză + splenomegalie
II Intermediar şi/sau hepatomegalie +/- 7
adenopatii
Limfocitoză +anemie (Hb<11
g/dl) +/- adenopatii +/-
III Intermediar 1,5
splenomegalie +/-
hepatomegalie
Limfocitoză + trombocitopenie
(<105/mmc) +/-anemie+/-
IV Crescut 1,5
adenopatii +/- splenomegalie +/-
hepatomegalie
243
.Jlna - 'Maria V[ădăreanu
Tabel 4.6 Stadializarea Binet
Supravieţuirea
Stadiul Grad de risc Criterii
medie (ani)
Arii limfoide implicate
A Scăzut >10
<3
B Intennediar Arii limfoide implicate ~3 5
Anemie şi/sau
c Crescut
trombocitopenie
2
Caracteristic, LLC precum şi limfomul limfocitic pot prezenta progresie

către o limfoproliferare mai agresivă, de agresivitate histologică mare
(sindrom Richter). Clasic, transformările sunt descrise în până la 10% din
cazuri. Există mai multe forme de transformare:
• Transformarea într-un limfom cu celule mari, limfom
limfoblastic, limfom imunoblastic. De regulă transformarea în
limfom cu celulă mare- este cea mai frecventă. Transformarea
în limfom se face cel mai frecvent extramedular, clinic fiind
exprimată ca o creştere impresionanată a unei adenopatii, cu
afectarea stării generale. De regulă, în transfonnarea limfo-
matoasă, măduva hematogenă este afectată abia mai târziu.
• Transformarea într-o leucemie limfatică mai agresivă: fie
transformare prolimfocitară, fie în leucemie limfoblastică.
~- ·-"'-
Tabloul hematologie morfologic şi imunofenotipic se modifică mai ales

în fonnele cu transformare leucemică agresivă.
Transformarea se face în general pe seama aceleiaşi clone maligne

iniţiale (noua populaţie celulară prezentând aceeaşi distribuţie a imunoglo-
bulinelor de suprafaţă), dar există situaţii când apare o altă clonă, complet
diferită faţă de cea iniţială (teoria clonei donnante).
Apariţia unui sindrom Richter este asociată cu un prognostic prost.
244
Sindroame !im[oproli[erative cronice
•
•
•
• •
Fig. 4.13-14 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază limfocite mici
mature şi umbre nucleare - aspect clasic de LLC (leucocitoză cu limfocitoză
şi umbre nucleare) (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv 20x)
Fig. 4.15 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază limfocite truct

mature, cu nucleu picnotic şi umbre nucleare - LLC-B (coloraţie May-
245
}lna - 'Maria o/[ădăreanu
Fig. 4.16-17 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază limfocite mici

mature şi umbre nucleare - LLC-B (coloraţie May-Griinwald-Giemsa,
obiectiv l OOx)
Fig. 4. 18-19 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază limfocite mici

mature şi o celulă limfoidă de talie mai mare - prolimfocit cu nucleol - LLC-
B (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
246
Fig. 4.20 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază un limfocit mic,

matur şi un prolimfocit cu nucleol, umbră nucleară - LLC formă clasică
Fig. 4.21 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază un limfocit mic,

matur şi un prolimfocit cu nucleol - LLC formă clasică (coloraţie May-
247
}lna - :Maria 1/[ăaăreanu
Fig. 4.22 Frotiu de măduvă osoasă în care se observă infiltrat limfocitar cu

limfocite mici mature, cu eritropoeză restantă - aspect de LLC clasic
(coloraţie May-G1iinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)

limfocite mici mature, unele cu nuclei neregulaţi - aspect de LLC (coloraţie
May-Gliinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
248
Sindroame lim[opro!i(erative cronice

limfocite mici mature, unele cu nuclei neregulaţi - aspect de LLC clasic
Fig. 4.25 Amprentă de măduvă osoasă în care se evidenţiază un infiltrat

leucemie alcătuit
din limfocite mici cu citoplasmă redusă cantitativ, slab
bazofilă, resturi nucleare eritroblastice prezente - LLC-B (coloraţie May-
249
}lna - 'Maria o/[ăaăreanu
Fig. 4.26-27 Amprenta de măduvă osoasă în care se evidenţiază un infiltrat

leucemie alcătuit din limfocite mici cu citoplasma redusă cantitativ, slab
bazofilă, resturi nucleare prezente şi zone de hematopoeză restantă- LLC-B
Fig. 4.28-29 Frotiuri de măduvă osoasă unde se evidenţiază infiltrat de

limfocite mici şi umbre nucleare - LLC-B (coloraţie May-Gri.inwald-
250
Sindroame !im(oproli(erative cronice
Fig. 4.30 Frotiu sânge capilar în care se evidenţiază limfocite mici mah1re
cu umbre nucleare şi eritrocite cu punctaţii bazofile - caz de LLC-B cu
AHAl (anemie hemolitică autoimună) (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa,
obiectiv lOOx)
Fig . . 4.31 Frotiu măduvă

osoasă în care se evidenţiază
infiltrat limfocitar cu limfocite
şi eritroblaşti oxifili - LLC-B
cu AHAl (anemie hemolitică
autoimună) (coloraţie May-
Gri.inwald-Giemsa, obiectiv
lOOx)
251
}lna - 'Man·a o/(ăaăreanu
Fig. 4.32 Frotiu de sânge capilar - LLC-B în transformare Richteriană

Fig. 4.33 Frotiu măduvă osoasă în care se observă infiltrat limfocitar cu

limfocite mici mature (aspect de LLC clasic), dar cu component impmiant
de celule mari "sarcomatoase" - pregătind transformarea Richteriană.
252
Sindroame /im{oproli[erative cronice
4.2.2. Variante de leucemie limfatică cronică
A. LLC mixt cu component prolimfocitar (LLC/PL):

Criteriile de diagnostic sunt cele de la LLC fonna clasică. Procentul
de prolimfocite este mai mare, fiind de regulă cuprins între 10% şi 55%.
LLC poate trece în evoluţie de la forma tipică la forma mixtă.
Prognosticul LLC/PL. este mai prost comparativ cu LLC tipic.
- ~
Fig. 4.34-35 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază leucocitoză cu
limfocitoză impmiantă cu populaţie importantă de limfocite, prolimfocite (de
talie mai mare) şi umbre nucleare - LLC mixt, (coloraţie May-Grt.inwald-
B. LLC cu diferenţiere plasmocitoidă

În LLC cu diferenţiere plasmocitoidă, în sângele periferic apar
semne morfologice de LLC tipic sau mixt. În măduva hematogenă apare
1
diferenţiere limfoplasmocitară, observându-se şi plasmocite şi uneori şi
mastocite (cum se descriu în boala Waldenstrom) .
Tipul celular dominant este Iimfocitul mic.
Diagnosticul diferenţiat dintre LLC cu diferenţiere plasmocitoidă şi
boala Waldenstrom poate fi dificil. Analiza imunofenotipică precum şi
evaluarea componentului monoclonal pot transa situaţiile de diagnostic
diferenţiat.
253
}lna - :Maria 'V'[ădăreanu
·~ -
limfocitoză importantă şi umbre nucleare; se distinge prezenţa unor celule de
talie mai mare - imunoblaste LLC cu diferenţiere plasmocitoidă,
Fig. 4.37-38 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază limfocite cu

aspect limfoplasmocitoid - LLC cu diferenţiere plasmocitoidă, (coloraţie
254
Sindroame lim{oproli{erative cronice
Fig. 4.39 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază un limfocit de talie

mare, cu aspect limfoplasmocitoid - LLC cu diferenţiere plasmocitoidă,
Fig. 4.40 Frotiu de sânge capilar- limfocite cu aspect matur, celule distruse
şi limfocite plasmocitoide - LLC cu diferenţiere plasmocitoidă, (coloraţie
255
}lna- 'Maria '1/{ătfăreanu
Fig. 4.41 Frotiu de măduvă osoasă în care se evidenţiază un imunoblast -

LLC cu diferenţiere plasmocitoidă, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa,
obiectiv lOOx)
C. LLC cu influenţă centrocitică

Această variantă
a LLC apare când o pat1e mică a celulelor, dar
semnificativă morfologic, prezintă nucleu curbat (în potcoava). Pentru acest
subtip prognosticul este mai prost decât pentru forma clasică.
Fig. 4.42 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază limfocite de talie

diferită, dintre care unele au nucleul neregulat, încurbat - LLC cu diferen-
tiere centrocitică, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
256
Sindroame !im[Oproli{erative CI-onice

diferită şi
umbre nucleare - LLC cu diferenţiere centrocitică, (coloraţie
May-Grilnwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)

diferită, unele cu nucleul neregulat, încurbat - LLC cu diferentiere
centrocitică, (coloraţie May-Grilnwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
257
}lna -:Maria o/[ăcfăreanu
4. LLC atipică
Este caracterizată prin limfocite cu citoplasmă abundentă, nucleu
neregulat şi prolimfocite de talie mare în procent mai mare de 10% pe frotiu.
Cromatina rămâne însă condensată, la fel ca în LLC clasică ..
Această formă este dificil de diferenţiat morfologic de limforriul de
manta, faţă de care se remarcă lipsa celulelor cu aspect de blast şi uneori,
coexpresia CD 11 c.

care se evidenţiază limfocite, dintre
care unele au citoplasmă abundentă,
sunt de talie mai mare, cu cromatină
condensată; sunt prezente şi umbre
nucleare - LLC atipică, (coloraţie
May-Griinwald-Giemsa, obiectiv
lOOx)

care se evidenţiază limfocite, dintre
care unele au citoplasmă abundentă,
nucleul neregulat, cromatină
condensată, talie mai mare; sunt
prezente şi umbre nucleare - LLC
atipică, (coloraţie May-Griinwald-
258
Sindroame lim{opro!i(erative cronice
Elementele de diagnostic diferenţia( morfo-imunologic între LLC-

clasic, LLC atipic, LLC mixt (cu elemente prolimfoc itare) şi limfomul
mantalei (MCL) cu descărcare sunt sintetizate în tabelul 4.7.
Tabel 4. 7 Diagnosticul diferentia! morfo-imunologic între LLC-clasic,

LLC atipic, LLC mi xrşi limfomul de manta cu descărcare (Cheson)
Caracteristici CLL CLL Atipic CLL/PL MCL

Nucleul Rotund-
cl ivat mixt omogen
oval clivat
Nucleoli absen ţi -!+ +/- ++
Citoplasma pu ţ i nă ++
modera tă, u ş or b azofi l ă ++
CD23 ++ ++ -!+ -
CD llc -/+ +/- +/- -
FMC-7
- - +/- ++
CD 79b -/+Dim -/+Dim ++ ++
+12 -/+ ++ + -
Dell3ql4 ++ -!+ + +
Genele Vh m utaţ i e -/+ --
259
}Ina -'Maria 'T/[ăaăreanu
4.2.3. Leucemia prolimfocitară cu celula 8 (LPL-8)
Leucemia prolimfocitară cu celulă B se caracterizează pnn

predominenţa prolimfocitelor în sângele periferic şi în măduvă.
Din punct de vedre clinic, domină _splenomegalia, care este
dispropoqionată faţă de celelalte · organomegalii; leucocitoza este mai
pronunţată şi boala are evoluţie mai agresivă, adesea cu se1ru1e generale.
Adenopatiiile sunt mai rare ca apariţie şi sunt puţin voluminoase.
Prognosticul LPL este în general nefavorabil; evoluţia LPL este

mai agresivădecât a LLC.
Aspectele hematologice caracteristice în sângele periferic sunt:

• Tabloul morfologic este dominat de prolimfocite, care se
regăsesc alături de limfocitele mici din LLC.
• Prolimfocitele reprezintă minim 50% din celulele nucleate.
• Leucocitoza este importantă (între 50000 şi 100000/ micro!).
• Populaţia celulară/ este mai puţin omogenă ca la LLC.
• Morfologic, prolimfocitele sunt celule mai mari cu mărimea
cuprinsă între 12-14 microni; nucleul reprezintă 60-80% din
volumul celular total. Cromatina nucleară este densă, mai
puţin fibrilară. Caracteristic este un nucleol solitar proemi-
nent. Citoplasma este bogată, mai abundentă ca în cazul
limfocitelor din LLC ş i mai puternic bazofilă. Nu prezintă
granulaţii.
• Aprecierea morfologică a acestor celule se face atât pe sângele
periferic cât şi în măduva osoasă.
Aspectul morfologic al măduvei hematogene este de măduvă

hipercelulară, cu infiltrare cu limfocite mici şi cu prolimfocite. Măduva
hematogenă poate asocia o cantitate crescută de fibre de reticulină existând
cazuri de punctio sicca.
Imunohistochimic, infiltratul limfoid medular poate avea dispoziţie
nodulară sau difuză. Plasmocitele şi bazofilele sunt în general în număr scăzut.
Imunofenotiparea în LPL-B relevă prolimfocitul B, care este intens

pozitiv pentru imunoglobulinele de suprafaţă (slg+) (spre diferenţă de limfo-
citul din LLC) şi poate fi CD5-. Sunt exprimaţi ceilalti markeri pan-B.
Fenotipul caracteristic în LPL este: slgG +++, CD22+, CD5±, CD10±,
CDllc±, CD19++, CD20+++, CD22++, CD23++, CD79b++, CD25±,
CD43+, CD103-, FMC7+.
260
Sindroame lim(oprol i[erative cronice
~~ ---------------------.
..,
<·
u..J
o.. ·=·
~ (a·) ~
L•'' ·~·.J
8 ~1 ~~~~~~~~~~~
8~,
10° 101
CD1 ~j FITC ...:=- CD1 8 F IT C -" ·
Histograme dot-plot în LPL-B: prolimfocite neoplazice (culoare verde) cu

expresia CD19+, CDS+/-, CD23-/+. Achiziţie F ACS-Calibur, software
CellQuest.
cJ->0 i- '- \:' 1 (\. ,,,
Fig. 4.47 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază un prolimfocit -

talie medie/mare, nucleu excentric, cromatina omogenă, nucleol, citoplasma
bazofilă- LPL, (coloraţie May-Grtinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
261
.Jlna - 'Maria o/{ăaăreanu
Fig. 4.48 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază un prolimfocit de

talie medie/mare, nucleu excentric, cu doi nucleoli, citoplasma bazofilă -
LPL, (coloraţ i e May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
Fig. 4.49 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază prolimfocite, cu

nucleoli- LPL (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
262
4.2.4. Limfom de manta în fază leucemică
Limfomul de manta constituie ca incidenţă mai puţin de 10% din tota-

litatea limfoamelor şi corespw1de încadrării în 3 forme histologice în vechile
clasificări, respectiv în limfomul lin?focitic cu dţferenţiere intermediară, în
lirnfomul centrocitic şi în limfomul derivat din celulele mantaleifoliculare.
Limfomul de manta dezvoltă în aproximativ 30% din cazuri tablou

leucemie.
Din punct de vedere al tabloului hematologie caracteristic, forme-
le cu descărcare (corespunzând prezentei stadiului IV de boală) prezintă:
1. Limfocitoza cu limfocite polimorfe, unele mici, mature, cu contur

neregulat, cu nucleu indentat sau uşor clivat, care sugerează lim-
fomul folicular şi celule mari cu nucleoli mai proeminenţi, cu nuclei
rotunzi sau ovali, sugestive pentru prolimfocite; aproape în toate for-
mele de limfom de manta se poate nota prezenţa unui număr mic de
limfocite cu aspect de limfoblaşti tip L2.
2. Măduva osoasă are aspect variabil, cu Iimfocite similare cu cele din
sângele periferic iar biopsia osoasă poate avea tablou difuz, inter-
stiţial cel mai frecvent; mai rar, apar agregate limfoide intersţitiale
focale sau paratrabeculare.
Celulele maligne sunt asemănătoare limfocitelor mici şi medii (sunt

celule mai mari decât limfocitele normale), au nucleul clivat, neregulat,
polimorf, fără nucleoli, cu cromatina uşor mai dispersată decât limfocitele
normale, cu citoplasma palidă, redusă cantitativ.
Uneori, aspectul celulelor maligne este extrem de asemănător cu limfo-
citele mici din limfomul limfocitar, diferenţierea fiind strict imunofenotipică.
Există descrise mai multe subtipuri histologice caracteristice:
1. Limfomul "zonei în manta" - subtip histologic caracteristic
cazurilor diagnosticate precoce, în care infiltratul celular malign este
cantonat strict la nivelul zonei în manta pe care o lărgeşte;
2. Limfom de manta cu aspect nodular - infiltratul limfoid malign
invadează foliculul limfatic, generând un aspect de proliferare
nodulară slab individualizată;
3. Limfom de manta difuz - arhitectura ganglionară este complet
distrusă;
4. Limfom de manta blastoid sau limfoblastoid - celulă ce proli-
ferează îmbracă aspecte similare cu cele ale limfoblastului: talie mai
mare, nucleu cu cromatină laxă, nucleoli vizibili şi rata de proliferare
înaltă.
263
}lna - 'Jvlaria o/[ădă7·eanu
Formele cu transformare blastică asociază celule mai mari, ase-

mănătoare morfologic centroblastelor şi limfoblastelor (nucleu mai
mare, cromatină mai dispersată), precum şi mitoze intense. Evoluţia
acestor forme este agresivă. Formele blastice trebuie diferenţiate de
leucemiile acute ·limfoblastice cu detenninări extramedulare-gan-
glionare, de limfomul lirnfoblastic, de limfoamele T cu descărcare
periferică . Diagnosticul imunohistochimic şi imunofenotipic transea-
ză diagnosticul.
lmunofenotipic sunt prezente caracterele limfocitelor de manta nor-

male: apartenenţa
la linia B, cu antigenele pan B (CD 19+, CD20+, CD22+ ),
reacţie intensă pentru imunoglobulinele inonoclonale de suprafaţă (slgM+,
slgD+, lambda>kappa); limfocitele neoplazice sunt COS+ şi COlO+/- (diag-
nostic diferenţiat cu limfoamele foliculare şi limfoamele zonei marginale);
sunt CD23- şi FMC+ (diagnostic diferenţiat cu limfomul limfocitic); sunt
CD43+, CDllc-. Formele CD9+ au un prognostic mai rezervat
Elementul caracteristic este hiperexpresia ciclinei D 1 care mai poate
apare şi în neoplaziile plasmocitice şi în leucemia cu celule păroase.
Tabel4.5 Diagnosticul diferentia! al LLC faţă de LMNH de manta (adaptat

dupa- Cheson)
Caracteristici LLC LMNH de manta
Dim CD 20 prezent absent
slg absent prezent
CD23 pozitiv negativ(*)
CD llc Dim 20 pozitiv negativ
FMC-7 negativ pozitiv
CD 79b negativ sau +/- pozitiv
(*) LMNH de manta rareori exptima CD 11 c.
Limfoamele de manta se caracterizează printr-o anomalie citoge-

netică: t(ll;14)(q13;q32), cu activarea protooncogenei BCL-1 şi hiperex-
presia genei PRAD 1 care codifică ciclina D 1 - marker imunohistochimic.
Aspectul clinic este cu afectare sisternică (stadiul IV la diagnostic),
afectare medulară extensivă, poliadenopatii, splenomegalie, dar mai rar cu
descărcare leucemică , care poate fi de tip LLC, leucernia prolimfocitară sau
leucemie acută - pentru varianta blastică. De subliniat infiltrarea pre-
ferenţială a mucoasei digestive, cu aspect de pseudopolipoză gastro-intes-
tinale Răspunsul la tratament este relativ redus şi evoluţia este mai agresivă
decât în limfoamele cu celulă mică B. Supravieţuirea este între 1 şi 3 ani.
264
t:'- , - - - - - - - - - - - - - ,
(
<·., -
··1 4~
~1. c• -~~ ,,~~;.;.-«
L.1.J
CL ·=·
~
~-~
8 ~. ~~~--~~--~---4
100 101 102 ·103 10. 1oo 101 ·to2 10J ·10 •
CQ I 9 FI T C -' CD19 FITC ->
~· ....,------------,
..
·~
· · .
. C• -,
··,·. ~ . ~:~::
'o!-' .;: '
0:'
'-'- ~ -
u:r ·~ . ... -~ CLI C·
a , ...... C! :• .,.......
r-. ~--
o
(_) n.:"-_,, _ )---o--.....,....--........,----.--4 8 ~. -.,_-.. . . . -~. . . . .-......---~
100 101 102 103 101 100 101 102 103 10 <
FM C7 FIT C ->· CD38 P C5 ->
Histograme dot-plot într-un caz de Iimfom de manta în fază l eucemică: limfocite neoplazice
(culoare verde) cu expresia CD19+, CDS+, CD23-, CD79B+, FMC7+, CD38+/-. Achiziţie
FACS-Calibur, software CeiiQuest.
Fig. 4.50-51 Frotiuri de sânge capilar cu leucocitoză cu limfocitoză absolută

- limfocite mari, polimorfe, atipice, fără umbre nucleare - Limfom de manta,
în fază leucemică (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv 20x)
265
}lna - 'Jvlmia o/(ătfăreanu
Fig. 4.52-53-54-55 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază limfocite

polimorfe, cu nucleu neregulat, "ancoşat", cu cromatina dispersată,
citoplasma palidă, redusă cantitativ, unele celule cu schiţă de nucleol;
diagnosticul s-a efectuat imunofenotipic, apoi confirmat imunohistochimic
pe biopsia medulară- Limfom de manta în fază leucemică (coloraţie May-
266
Sindroame lim[oproli[erative u·onice

de talie mai mare, nucleu cu cromatină mai dispersată, nucleoli vizibili -
Limfom de manta în fază leucemică, confirmat imunohistochimic pe
biopsia medulară (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv IOOx)
267
}lna - 'Jvlaria 'T/[ătfăreanu
•
~
Fig. 4.60-61-62-63 Frotiuri de măduvă hematogenă hipercelulare prin
infiltrat limfoid polimorf cu limfocite mici dar şi celule mai mari cu aspect
"tânăr-blastic" - hematopoeza nu este dislocată în totalitate ca în LLC -
Limfom de manta, cu determinare medulară extensivă de infiltrat limfoid
(co loraţie May-Gliinwald-Giemsa, obiectiv 20x)
268
Sindroame lim[oproli(erative cronice
Fig. 4.64 Amprentă de biopsie osoasă cu aspect hipercelular prin infiltrat

limfoid polimorf, cu hematopoeză restantă - Limfom de manta cu
determinare medul ară (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)

limfoid polimorf cu hematopoeză restantă - Limfom de manta cu
determinare medulară (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
269
)lna- 'Jvlaria 1/(ăaăreanu

limfoid polimorf - Limfom de manta cu determinare medulară (coloraţie
4.2.5. Limfomul limfoplasmocitic în fază l eucemică
În limfomullimfoplasmocitoid (imunocitom- IC), proliferează

o populaţie polimorfă, alcătuită din limfocite mici, asemănătoare celor din
limfomullimfocitic, din limfocite plasmocitoide, precum şi din plasmocite.
Populaţia limfocitară este însă predominentă. Limfocitele limfo-plasmo-
citoide precwn şi plasmocitele pot prezenta granule PAS pozitive dispuse
intracitoplasmatic şi chiar intranuclear; granulele PAS pozitive sunt
constituite din imunoglobuline.
Aspectele hematologice caracteristice sunt următoarele:

• Hemograma prezintă limfocitoză moderată, de regulă polimorfă pe
frotiul de sânge periferic.
• Limfocitele limfoplasmocitoide sunt mai mari decât limfocitele
normale şi prezintă o citoplasmă mai bogată şi mai bazofilă. Nucleul
este rotund, excentric, foarte asemănător limfocitelor mici,
cromatina este condensată ş i are structura rugoasă nodulară. Nu se
văd nucleoli. Citoplasma nu prezintă granule.
270
• Proliferarea asociază de regulă o paraproteină care determină

formarea de fişicuri de eritrocite şi poate asocia o culoare albăstruie
violetă de fond a frotiului.
• Când paraproteinele acţionează ca aglutinine la rece apare
aglutinarea spontană in vitro a eritrocitelor pe lamă.
• Se descriu pe lângă celulelele limfoplasmocitoide şi limfocite
viloase sau celule de talie mai mare: cromatina limfocitelor viloase
este mai relaxată; citoplasma este bazofilă cu evaginări fine cu
fonnă de fire de păr, cel mai frecvent la un pol al celulei. Numărul
de leucocite este nonnal sau crescut.
Măduva hematogenă poate prezenta următoarele modificări:

• Infiltrarea medularăeste prezentă în procent mai mare de 30%, fiind
reprezentată de limfocite mici şi/sau celule limfoplasmocitoide şi , în
număr mai mic, plasmocite şi mastocite.
• Celulele pot prezenta ineluzi uni citoplasmatice PAS pozitive (corp ii
Russel) sau incluziuni nucleare (corpii Dutcher). Morfologic se
deosebesc 3 subtipuri (după Thieml):
1. IC limfoplasmocitar: limfocite mature, plasmocite mature şi
celule limfoplasmacitoide intermediare
2. IC limfoplasmacitoid: limfocite mature, celule limfoplasmo-
citoide, un procent mic de imunoblaste
3. IC pleomorf: variaţie mare a limfocitelor, plasmocitelor, ce-
lulelor limfoplamocitoide, imunoblastelor; frecvent apariţia mitozelor.
/
Limfocitele neoplazice sunt caracterizate imunofenotipic prin:
expresie intensă pentru imunoglobuline monoclonale intracitoplasmatice
(IgM), dar şi de suprafaţă (sigG++), expresie scăzută de CD23, CDS-
(element de diferenţiere de limfomullimfocitic ), CD 10-, prezenţa markeri lor
de linie B (CD19++, CD20++, CD22+, CD79b+), CDllc±, CD25±, CD43±,
CD103-, FMC7+.
Circa 50% dintre aceste limfoame pot prezenta translocaţia
t(9; 14)(p 13;q32).
Limfomul limfoplasmocitic are evoluţie lentă, asemănătoare formei
limfocitice - apar infiltrare medulară, hepatosplenomegalie, adenopatii, dar
fără descărcare leucernică patentă .
Evoluţia se poate complica către limfom cu celulă mare de agre-
sivitate crescută.
271
}lna- 'Jvlmia o/[ădăreanu
~-.-. -
Fig. 4.67-68 Frotiuri de sânge capilar - rulouri eritrocitare - Limfom

limfoplasmocitic cu descărcare leucemică şi cu secreţie monoclonală,
Fig. 4.69-70 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază rulouri eritro-

citare datorită prezenţei proteinei monoclonale - Limfom limfoplasmocitic
cu descărcare leucemică, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
272
Sindroame lim[oproli{erative CI-onice
Fig. 4. 71-72-73-7 4 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază

limfocite
plasmocitoide (citoplasmă mai abundentă, bazofilă, nucleu excentric cu
cromatină condensată, rugoasă, nodulară) eritrocite policromatofile -
Limfom limfoplasmocitic cu descărcare leu ce mică, (coloraţie May-
273
}lna - :Maria 'TJ[ăcfă1·eanu
Fig. 4. 75-76-77 Frotiuri de sânge

capilar în care se evidenţiază limfo-
plasmocite - nucleu excenh·ic, cro-
matina uşor condensată, citoplasma
abundentă, bazofilă, cu granulaţii şi
vacuole Limfom
limfoplasmocitic, în fază leucemică
(coloraţie May-Gtiinwald -Giemsa,
obiectiv 1OOx)
-
Fig. 4.78-79 Frotiuri de măduvă hematogenă (aspirat medular) în care se
evidenţiază limfocite, plasmocite şi mastocite - aspect caracteristic pentm
imunocitom, (coloraţie May-Gliinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
274
~
Fig. 4.80-81-82-83 Frotiuri de măduvă hematogenă (aspirat medular) în
care se evidenţiază limfocite, limfo-plasmocite şi plasmocite- Limfom
limfoplasmocitic cu determinare medulară, (coloraţie May-Gliinwald-
275
}lna -:Maria o/(ădăreanu
4.2.6. Leucemia cu celule păroase (HCL) şi variantă (HCL-V)

Leucemia cu celule păroase (Hairy Cell Leukemia - HCL) re-
prezintă o afecţiune a limfocitelor B caracterizată prin prezenţa de celule
păroase în sângele periferic şi 1 sau măduva hematogenă.
Tabloul clinic este dominat de splenomegalie şi de simptomato-
logia conexă a unei pancitopenii (anemie simptomatică, sindrom febril cu
sau fără componenta infecţioasă şi sindrom hemoragipar pupuric de tip
trombocitopenic). Raportul între sexe masculin/feminin este 4/1.
Aspectul hemoleucogramei este cu: pancitopenie moderată sau
severă (Hb sub 8g/dl, munăr de neutrofile mai mic de 500/mmc, trombocite
sub 50.000/mmc), monocitopenie severă Şi limfocitoză relativă. Pancitopenia
este prezentă în 90% din cazuri. Prezenţa leucocitozei este caracteristică în
forma variantă .
Frotiul de sânge periferic evidenţiază prezenţa de celule păroase

în 80% din cazuri. Celula păroasă are următorul aspect morfologic:
• Este o celulă mononucleară cu aspect "monocitoid" cu diametru 10-
25~m
• Citoplasma este bogată, palid bazofilă-cenuşie, agranulară; prezintă
evaginări viloase caracteristice, variabile ca număr
• Nucleul este mare, rotund, ovalar sau reniform; poate prezenta
invaginări dispuse excentric
• Cromatina nucleară este omogenă şi mai puţin condensată decât în
celula matură din LLC
• Raportul nucleo-citoplasmatic este mic, sub 50 %
• Nucleolii sunt absenţi sau foarte rari, de obicei vizibili doar în fonna
variantă
• Citochimic, celulele păroase prezintă fosfatază rezistentă la acid
tmirat (TRAP) pozitivă; numai 5% din cazuri TRAP este negativ
• Microscopia cu contrast de fază evidenţiază prelungirile citoplasma-
tice, fine, asemănătoare firelor de păr.
• Microscopia electronică evidenţiază proiecţii citoplasmatice fila-
mentoase, precum şi complexe ribozom - lamele ce conţin şi alte
organite citoplasmatice- mitocondrii, lizozomi, aparat Golgi.
Flowcitometria evidenţiază un pattern fenotipic specific: Antigene

pan B- CD 19+, CD 20+, CD22+, CD79a+, CD5-, CDlO-, FMC7+, CD 23,
Ig de suprafata prezente, CD25 +++in fonna clasica, CDllc+, CD103+,
276
Sindroame !im{oproli(erative o·onice
~' ,--------------------.
' ·,
,.J
o t~i ~~~
<· ,, ~
f._) r::::
~~ LL
.~:..:;-)
. ·=·
"1. o
i.t) ....- .....-
-=t
o
(,_) ~ -;....~~-t-"~.......,..-~'1-~4
101] 101 102
C D1U3FITC -~ CD20 P CS -:=-
Histograme dot-plot în HCL:

celule păroase (culoare bleu)
cu expresia CD20++,
CD103+, CD ll c+. Achiziţie
FACS-Calibur, software
CellQuest.
10° 10 1 102 1o3 1 o4

CD2CI PC5 ->
Criteriile de diagnostic ale leucemiei cu celule păroase sunt:

Aspiratul medular poate fi alb (punctio sicca) datorită .fibrozei
reticulinice medulare. Infiltrarea medulară cu celule păroase este importantă,
existând situaţii când depăşeşte 99%.
Biopsia medulară evidenţiază un aspect caracteristic de: fagure de
miere cu o infiltare diji1ză, nucleul fiecărei celule păroase înconjmat fiind de
un halou citoplasmatic. Totodată se evidenţiază fibroza reticulinică, fără
componentă colagenică.
' În mod caracteristic, fosfataza alcalină leucocitară (FAL este crescută).
Diagnostic diferenţia(
În prezenţa unui tablou care asociază pancitopenie febrilă,
splenomegalie, fibroză, măduvă hematogenă, se impune diferenţierea de:
• Limfomul splenic cu limfocite viloase circulante,
• LLC, leucemia cu prolimfocite,
• LAL,
277
}lna - :Maria V{ăaăreanu
• Anemia aplastică,
• Osteomielotlbroza cu splenomegalie impo1iantă.
Prin coroborarea datelor hematologice, imunofenotipice, imunohis-

tochimice plus aspectul caracteristic sau aproape caracteristic al biopsiei
medulare, diagnosticul diferenţiar se formulează relativ uşor.
Leucemia cu celule păroase - variantă (HCL-V)

Celula "păroasă în fo1ma variantă" prezintă unnătoarele caractere
specifice:
• Are caracteristice morfolog~ce între hairy cells şi prolimfo-
cite
• Are rap01i N/C mai mare, cromatina mai condensată, nucleoli
mai proeminenţi comparativ cu celulele hairy clasice
• caracteristic TRAP+/-
• imunofenotiparea corespunde unnătorului profil specific:
Antigene pan B - CD 19+,
CD 20+,
CD22+,
CD79a+,
CDS -,
CDlO,
FMC7+,
CD 23-,
lg de suprafaţă prezente (ca şi în forma clasică),
CD25+++ în forma clasică; CD25 este negativ în forma
variantă,
CDllc+,
CD103+ HC2+ în forma clasică 1 negativ în forma
"variantă"
Caracteristic în (HCL-V): CD 25- , HC2-, CD 103 +/-, CD
llc +/-.
• Evoluează leucemie cu leucocitoză moderată. Numărul de
leucocite este mare (adesea peste 50.000/mmc) cu procent nonnal de
monocite.
HCL-V răspunde prost la interferon. Afectează de regulă pacienţi

mai vârstnici şi este asociată cu o supravieţuire mai scurtă. Se descriu şi
complicaţii autoimune însoţitoare.
278
Fig. 4.84-85 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază celule hairy -

nucleul mare, excentric, cromatina omogenă, citoplasma slab bazofilă, agra-
nulară, cu prelw1giri citoplasmatice caracteristice - Leucemia cu celule
păroase, (co loraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
279
}lna - 7vlaria o/[ădăreanu
Fig. 4.86-87 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază celule hai1y cu

prelungiri citoplasmatice caracteristice, citoplasma slab bazofilă, cenuşie ,
agranulară - Leucemia cu celule păroase, (coloraţie May-Grtinwald-
280
Sindroame lim{oproli{erative cronice
Fig. 4.88-89 Frotiuri de măduvă hematogenă în care se evidenţiază celule

hairy - nucleu mare, excentric, cromatina omogenă, citoplasma slab
bazofilă, fără granulaţii - Leucemia cu celule păroase, (coloraţie May-
Fig. 4.90-91 Frotiuri de măduvă hematogenă în care se evidenţiază celule

hairy-variante cu nucleu mai mare, cromatina mai condensată, nucleol vizibil
- Leucemia cu celule păroase forma variantă (HCL-V), (coloraţie May-
281
}lna - :Jvlaria 'T/{ăaă7·eanu
4.2. 7. Limfomul splenic cu limfocite vii oase (SLVL)
Limfomul splenic cu limfocite viloase (SL VL- Small Lymphocyte

Vilous Lymphoma) - limfomul de zonă marginală cu celulă B este o
neoplazie rară, aparţinând ·limfoamelor de fenotip B cu evoluţie leucernică şi
grad de malignitate scăzut.
Elementele clinico-paraclinice definitorii pentru acest tip de limfom
sunt:
.a Prezenţa splenomegaliei, fără adenopatii superficiale, dar asociată cu
adenopatii în hilul splenic,
c Prezenţa leucocitozei cu limfocitoză absolută - (cu predominanţa
limfocitozei procentual şi absolut)
c Prezenţa afectării medulare în circa jwnătate din cazuri; majoritatea
pacienţilor prezintă simptome de tip B.
Infiltrarea splenică afectează pulpa albă a splinei, atât mantaua cât şi

zona marginală (acesta în special), astfel că se diferenţiază de leucemia cu
celulă păroasă care afectează pulpa roşie .
Imunologie, inconstant, se poate descrie peak monoclonal · serie şi
urinar (în 30% din cazuri).
Aspectul hematologie în sângele periferic:

• Celulele limfomatoase- limfocitele viloase sunt de regulă miel-
medii-mai mari decât cele din LLC.
• Nucleul este rotund sau oval cu cromatină nodulară, putându-se
evidenţia şi un nucleol mic.
• Citoplasma este mediu bazofilă şi poate fi slab reprezentată sau
abundentă. Caracteristic sunt evaginări scurte cu formă de peri
care apar Ia un pol al celulei.
• Raportul nucleu citoplasmă este crescut, dar de cele mai multe ori
mai mic decât la LLC tipică.
• O mică parte a celulelor au aspect plasmocitoid. În acest caz nucleul
este situat excentric. Bazofilia citoplasmei este foat1e accentuată şi
se evidenţiază o zonă Golgi.
• Fosfataza rezistantă la acid tartrat (TRAP) este negativă. TRAP
poate fi folosită pentru deosebirea de leucemia cu celule păroase.
• Sunt situaţii în care limfocitoza este polimorfă, cu limfocite
mici/medii - predominent, dar şi cu celule mai mari, cu nucleul
rotund-ovalar incizat, cromatină condensată, citoplasmă moderat
abw1dentă , palidă.
282
Sindroame !im(oproli{erative cronice
Aspectul hematologie în măduva hematogenă
De regulă, 50% din SL VL prezintă afec tare medulară concordantă

morfologic şi imunologie limfocitelor periferice.
Limfocitul vilos are tablou fenotipic caracteristic: prezintă imuno-

globuline monoclonale de suprafaţă (slg+) şi intracitoplasmatice (clg+ ),
antigenele de linie B (CD19, CD20, CD22, CD79a), CD5-, CDlO-, CD23-,
CD43+/-, CD45+.
Pentru elucidarea diagnosticului diferenţia! de leucemia cu celule
păroase, se utilizează markerii fenotipici: CDllc+/-, CD25-, CD103-,
FMC7- (limfocitele din leucemia cu celule păroase sunt CDllc +++ ,
CD25+, CD103+, FMC7+).
În 10-15% din cazuri poate apare transformare în limfom cu celulă

mare B.
În această situaţie, majoritatea pacienţilor prezintă simptome gene-
c;1 ,~._, r rale de tip B.
( ~) :'
_:,; lf
~ ~~ i :1 ·~ ·--
C)\ );- -
: Jllf,: (,
.;:)\ ,/1) -
",_,
,'IT) -
Ţ /](_'.J -
.,
Q
,-~ -
s: C::t
·=(
(1-:1 -
.:·.J
L:r
..._) '2:, --t-::........---r--.or----r----l
10° 101 102 10 3 10 4 ·1 o0 ·1 o1 ·1 o2 ·1 o0 ·1 o4
CD 19 FITC -> CD19 FITC --'
Histograme dot-plot într-un caz de limfom marginal: limfocite neoplazice (culoare

bleu) cu expresia CD19+, CD20+, COS-, CD23-. Achiziţie FACS-Calibur, software
CellQuest.
283
}lna - :Maria o/[ăcfăreanu
Fig. 4.92-93 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază limfocite mici-

medii, cu nucleu rotund/uşor neregulat, cu citoplasma bazofilă, cu evaginări
scurte cu formă de peri - Limfom splenic cu celule viloase cu descărcare
periferică, (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
284

de talie mică-medie, cu nucleu uşor neregulat, unele cu nucleoli, cu
citoplasma abundentă, bazofilă, cu evaginări scwie cu formă de peri; se
evidenţiază şi rulouri eritrocitare - Limfom splenic cu celule viloase cu
descărcare periferică (diagnostic pe examenul imunohistochimic ),
285
}lna - 'Jvlari.a 1/(ăaăreanu
4.2.8. Limfomul folicular în faza leucemică
Limfoamele foliculare sunt limfoame cu evoluţie indolentă care

apar la adulţii de vârstă medie şi care reprezintă ceva mai mult de un sfett
din totalitatea limfoamelor.
Clinic, majoritatea pacienţilor prezintă afectare diseminată nodală
la diagnostic (stadiul IV in peste 70% din cazuri), cu adenopatii periferice şi
profunde, splenomegalie, rar cu simptome de tip B. Evoluţia este în general
lentă, cu excepţia formelor în transformare.
Sunt limfoame cu afectare medulară concordantă cu stadiul de
boală, cu extensia bolii şi cu descărcare periferică inconstantă prezentă
de regulă în 10-15% din cazmi.
Caracterele morfologice ale celulelor maligne- respectiv ale limfo-
citelor centro-foliculare corespund grupă rii în 2 tipuri celulare reprezen-
tative:
• Grupul centrocitelor (celule cu nucleu clivat, cu cromatină
condensată, cu nucleoli greu de identificat, adesea absenţi , şi cu
citoplasmă puţină - celulele predominante, care se pot observa şi
în zonele interfoliculare sau la nivelul capsulei ganglionare),
• Grupul centroblastelor (celule mari, cu nuclei neclivaţi,
rotunzi sau ovali, cu cromatina dispersată, cu 1-3 nucleoli
proeminenţi şi citoplasma bazofilă în cantitate redusă).
Din punct de vedere histologic, se păstrează organizarea ganglio-

nului în zone foliculare şi interfoliculare. Foliculii afectaţi sunt bine de-
limitaţi , rotunzi, uniformi ca mărime sau, dimpotrivă, extinşi , infiltrativi, sau
poate exista chiar afectare difuză. Aceasta nu modifică prognosticul, dar
poate pune probleme de diferenţiere cu limfoamele de manta, necesitând
diagnostic citogenetic şi imunofenotipic. Nu se observă macrofage. Printre
celulele neoplazice se regăsesc şi celule dentritice şi limfocite T (a căror
prezenţă ar putea semnifica un prognostic mai favorabil).
Diagnosticul histologic poate fi uneori dificil datorită formelor
discordante din punct de vedere citologie sau arhitectural (limfomul folicular
poate evolua în circa 50% din cazuri către limfom difuz cu celulă mare), sau
datorită prezenţei formelor composite.
Imunofenotipic, celulele neoplazice exprimă antigenele de linie B
(CD19+, CD20+, CD22+) şi imunoglobuline de suprafaţă (slg+) de tip lgM,
lgD, lgG, IgA. Sunt COlO+ (spre deosebire de limfoamele zonei marginale),
sunt COS- şi CD43- (diagnostic diferenţiat cu limfoamele de manta), sunt
HLA-DR+ şi CD23-, CDllc-. Limfocitele T se regăsesc printre celulele
neoplazice, ca şi celulele dentritice (CD21 +)
286
Sindroame /im{oproli{erative cronice
În funcţie de numărul de centroblaste observate, WHO defineste

următoarele grade histologice cu valoare prognostică:
• Grad 1: 0-5 centroblaste/bpf (high power field), respectiv centro-
blaste sub 20% -limfoamele foliculare cu celulă mică clivată
• Grad 2: 6-15 centroblaste/hpf (centroblaste 20-50%)- limfoa-
mele foliculare mixte cu celulă mică clivată şi celulă mare
• Grad 3: >-15 cenh·oblaste/hpf (centroblaste peste 50%)- limfoa-
mele foliculare cu celu lă mare
a Grad 3a: > 15 centroblaste/hpf, dar cu centrocite prezente
a Grad 3b: fără centrocite
Citogenetic, limfoamele foliculare se caracterizează prin apanţ1a

translocaţieit(l4; 18)(1g-bcl2) (peste 80% din cazurile de limfom folicular).
Prin juxtapunerea genei care codifica sinteza lanţurile grele de imuno-
globuline protooncogenei bcl-2, aceasta este activată. Transcriptul bcl2 are
efect antiapoptotic, favorizându-se generarea unei linii celulare imortalizate.
Evidenţierea prezenţei translocaţiei se face prin prin analiza moleculara - în
esenţă prin metoda PCR şi are valoare în diagnosticul pozitiv şi diferenţia! al
limfoamelor foliculare, în special diferenţierea faţă de proliferările reactive .
Fig. 4.98 Frotiu de sânge capilar în care se observă două limfocite: un

centrocit mic (nucleul incizat, cromatina condensată, fără nucleoli) şi un
centrocit mare (celulă de talie mai mare, cromatina mai puţin condensată,
nucleul uşor incizat)- Limfom folicular în fază leucemică, (coloraţie May-
287
}lna - ']v[aria o/[ădăreanu
Fig. 4.99 Frotiu de sânge capilar în care se observă limfocite polimorfe -

doua centrocite: nucleul incizat, cromatina condensată, - Limfom folicular
în fază leucemică, (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
Fig. 4.100 Frotiu de sânge capilar în care se observă limfocite polimorfe, de

talie mică, cu nucleul neregulat, citoplasma bazofilă - Limfom folicular în
fază leucemică, (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
288
Sindroame lim{oproli[erative cronice
4.2.9. Limfomul difuz cu celulă mare tip B
Limfomul difuz cu celulă mare tip B reprezintă o grupare

heterogenă de tumori care au ca element comun prezenţa celulelor mari
de imunofenotip B.
Limfoamele ·B cu celulă mare reprezintă aproximativ 30-40% din
totalitatea LNH ale adultului cu vârf de incidenţă în jurul vârstei de 60 de
ani, chiar dacă se consemnează cazuri şi la copii.
Prezintă o serie de particularităţi diagnostice ŞI anatomo-clinice
dintre care cele mai importante sunt următoarele:
a. diagnosticul histopatologic este absolut
b. debutează frecvent ca mase tumorale voluminoase, intens
simptomatice, iniţial localizate, dar cu tendinţă expansivă locală
într-un timp relativ scurt şi de diseminare rapidă.
c. tendinţa la determinări extranodale (până la 40% din cazuri)
d. forma leucemică este rarisimă caracterizând stadiile finale
de boală diseminată deosebit de agresivă- şi nu este o formă
tipică de diagnostic.
e poate fi prezent aspectul de discordanţă hematologică
periferică şi/sau medulară în care morfologia aspiratului din
măduvă sau a populaţiei neoplazice limfocitare din sângele
periferic este cu "celulă mică" tip centrocitic sau limfocitic mic
- fenotip marginal, de manta - în prezenţa diagnosticului
histopatologic pe biopsia ganglionară de limfomul difuz cu
celulă mare tip B.
f. sunt limfoame agresive dar potenţial curabile prin cure terapeu-
tice agresive, care de altfel le-au modificat radical prognosticul
şi supravieţuirea.
Limfomul difuz cu celule mari cuprinde celule mari cu nucleul de

două ori mai mare decât un limfocit mic, chiar mai mare decât nucleul
macrofagelor tisulare. Nucleul este vezicular, are nucleoli proeminenţi iar
citoplasma este bazofilă. Celulele mari pot fi de tip:
' 1. centroblastic (celule mari neclivate, având dimensiunea de 4 ori a
limfocitului mic; ele au nucleii rotuzi sau ovali, cu 2 sau mai multi nucleoli
proeminenţi periferici şi cu citoplasmă puţină şi bazofilă)
2. imunoblastic, (imunoblastele sunt celule de cinci ori mai mari
decât limfocitele mici). Imunoblastele au un nucleu rotund sau oval care apa-
re vezicular datorită aderării cromatinei la membrana nucleară, cu unul sau
mai mulţi nucleoli proeminenţi centrali şi cu citoplasmă intensă bazofilă,
datorită conţinutului mare de ARN.
289
}l.na - 'Jvfaria o/[ăaăreanu
Aspectul cel mai frecvent întâlnit este cel mixt, cu celule centro-
blastice şi imunoblastice amestecate.
Alte tipuri de celule care se mai pot găsi , sunt celulele mari clivate-
centrocitele mari- cu citoplasmă abundentă şi palidă şi nucleul clivat şi mare,
mai mare decât al histiocitelor şi celulelor epiteliale, folosite ca element de
referinţă. Centrocitele mari au crornatină nucleară mai dispersată decât a
unui limfocit mic şi cu nucleoli greu vizibili.
Celulele tumorale au unnătoarele profiluri:

a. exprimă imunoglobuline monoclonale de suprafaţă (Slg +/-)şi sau
imunoglobuline monoclonale intracitoplasmatice (Clg-/+)
b. exprimă HLA-DR constant
c. exprimă antigenele pan B (CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+)
d. exprimă an ti genul CD45 , (CD45+/-)
e. sunt CDS-/+ şi respectiv CD 10-/+
Limfoamele cu predominenţă centroblasică se pare că exprimă mai

frecvent COlO, în timp ce limfoamele cu provenienţă imunoblastică au mai
frecvent imunoglobuline intracitoplasmatice.
Translocaţia t(l4, 18) cu hiperexpresia genei BCL-2, caractenstlc

pentru limfoamele foliculare se întâlneşte în procent de 30-45% din limfoa-
mele B cu celula mare. Existenţa acestei anomalii poate explica provenienţa
histologică dintr-un limfom folicular transformat-limfom folicular în
progresie, surprins d"emblee în etapa de transformare. Totodată ea reprezintă
un argument în plus pentru originea centrofoliculară a limfoamelor B cu
celula mare.
Într-un număr mai limitat de cazun, s-a evidenţiat ŞI translocaţia
t(8;14), cu hiperexpresia genei c-myc.
4.2.1 O. Limfomul Burkitt
Limfomul Burkitt este o limfoproliferare cu o agresivitate clini-

că şi biologică deosebită şi cu tendinţa caracteristică şi frecventă a
localizărilor cerebromeningee şi/sau medulare ce pot complica evoluţia.
Este o neoplazie predilectă pentru copii şi tineri, reprezentând 30%

din LNH la copii şi tineri în USA. Formele ce apar la grupe de vârstă mai
mari sunt de obicei la cei HIV+. Raportul bărbaţi/femei este de 2-3/1.
290
Sindroame lim[opro!i{erative cronice
Poate debuta ca transformare leucemică d'emblee, sub forma

leucemiei acute limfoblastice tip 3-cu celule Burkitt tumorale sau se
poate transforma leucemie în formele avansate. Această formă a fost
descrisă detaliat la tipurile de Leucemii acute.
Limfoproliferarea apare sub 2 forme epidemiologice şi clinice

distincte:
1. forma endemică - Africană (debutează frecvent ca tumora de
maxilar, sau de mandibulă, este asociată cu prezenta virusului Epstein Barr),
2. forma sporadică (cu predilecţie pentru localizările
extraganglionare la debut, sau pentru masele tumorale mari- Bulky Disease)
În cadrul fonnei sporadice, se delimitează un subgrup
epidemiologic, asociat HIV sero-pozitivităţii (reprezentând 35-60% din
cazurile de LNH la HIV seropozitivi) numit particular: Tipul difuz cu celulă
mică neclivată (Small Noncleaved Cell Lymphoma-SNCC).
În forma limfomatoasă - tumorală diagnosticul trebuie susţinut

obligatoriu pe examenul histopatologic al biopsiei tumorală (ganglio-
nară). În formele cu determinare medulară sau/şi tablou leucemie
diagnosticul hematologie se bazează pe diagnosticul imunohistochimic.
Aspectul bioptic tumoral se caracterizează prin prezenţa unei plaje

de celule monotone (caracterele m01:fologice distincte fiind prezentate pe
larg la LAL3). Citoplasma celulară, relativ abundentă, este intens bazofilă
datorită conţinutului mare în ARN şi conţine vacuole numeroase. Aspectul
citoplasmei conferă o imagine coesivă celulelor.
Arhitectura tumorală este difuză cu rată mare de proliferare tumo-
rală, (indice mitotic mare), cuplat însă şi cu rată mare de moatie celulară
spontană.
Există un număr mare de macrofage tisulare, care conţin resturi
nucleare, reprezentând încă o dovadă a distrugerii celulare active. Ele sunt
intercalate printre celulele tumorale, conferind aspectul" de cer înstelat" pe
preparatele de secţiune.
Celulele tumorale prezintă următorul aspect fenotipic:

a. prezintă imunoglobuline de suprafaţă monoclonale, predo-
minent de tip IgM (SigM+), IgM /lgD=20/ l, extrem de rar
IgD
b. exprimă antigenele pan B (CD19, CD20, CD22, CD79a)
c. sunt CDlO+ (CALLA+)
d. sunt CDS-
e. sunt CD23-
291
)Ina - :Man·a o/{ăaăreanu
f. sunt HLA-DR+
g. nu prezitită antigene de activare, fiind CD25- şi CD35-(3)
h. cuprind un procent mare de celule Ki-67+, ca marker de
proliferare celulă intensă
Modificările genomului în: lil'nfomul Burkitt sunt următoarele:

1. Limfoamele Burkitt prez intă asociat una din trei translocaţii
considerate specifice: t(8 ; 14)( q24,q32), t(8;22)( q24,q 11 ),
t(2;8)(pll-p13;q24)
2. Translocaţia t(8 ;14) este cea mai frecventă, apărând în mai
bine de 80% din cazuri, faţă de incidentele de 15% şi 5%,
pentru celelalte două tipuri de translocaţii
3. Translocaţia t(8;14) este considerată specifică şi diagnostică
pentru limfomul Burkitt, reprezentând baza diagnosticu1ui
citogenetic.
4 . Caracterul comun al translocaţiilor îl reprezintă juxtapune-
rea unora din fragmentele genice ale lanţurilor grele de imu-
noglobuline de pe cromozomul 14 - în translocaţia t(8,14)-
sau a lanţurilor uşoare de imunoglobuline de pe cromozomii
2 şi 22 - în translocaţia t(2,8), respectiv (8,22) - cu oncogena
c-myc situată pe cromozomul 8. Oncogena c-myc este
dereglată şi rearanjată, implicând şi dereglarea genelor
funcţionale ale limfocitului B.
292
Sindroame lim(oproli[erative cronice
4.3. Limfoproliferări cronice cu celula T
Sunt afecţiuni rare cu variabilitate morfologică considerabilă.

Reprezintă 10-15% limfoproliferări , constituind 5% din leucemiile cronice
respectiv, 10-20% dintre limfoamele difuze agresive. Recunoaşterea lor este
însă importantă pentru clinicieni, deoarece prognosticul lor global este mai
prost.
Clasificările limfoproliferărilor T după REAL şi WHO sunt prezen-
tate în tabelele 4.6 şi respectiv 4. 7:
Tabel 4.6 Clasificarea limfoproliferărilor T după REAL
Neoplaziile de imunofenotip T şi NK
l. Neoplazii T puţin diferenţiate (precursor):
Limfomullimfoblastic 1 Leucemia limfoblastică cu celule T
II. Neoplazii cu celule T periferice şi neoplazii NK

1. Leucemia limfatică cronică tip TI Leucemia
prolimfocitară
2. Leucemia cu celule mari granulare (LGL)
-Tip T
-Tip NK
3. Mycosis fungoides/ Sindromul Sezary
4. Limfoamele T periferice nespecifice sau nespecificate
- Categorii citologice provizorii:
• cu celulă de mărime medie,
• mixtă cu celulă de mărime medie şi mare
• cu celulă mare
• cu celule tip limfoepiteliod
- Subtip provizoriu: Limfomul hepatosplenic gama
delta tip T
- Subtip provizoriu: Limfomul subcutanat tip pani-
culitic T
5. Limfomul T tip angioimunoblastic (AILD)
6. Limfomul angiocentric
7. Limfomul intestina! tip T (+/-asociat cu enteropatie)
8. Limfomul /leucemia tip T adult (ATLIL)
9. Limfomul cu celule mari anaplastice (ALCL), CD30+, tip
T şi tip nul)
10. Entitate provizorie: Limfomul cu celule mari anaplastic
asemănător bolii Hodgkin.
293
}lna - 'Maria o/(ăcfăreanu
Tabel4.7 Clasificarea Limfoproliferărilor T după WHO (Jaffe)
Neoplazii ale limfocitelor T şi NK

Neoplazii ale precursorului limfocitului T
• Leucemie/limfol11' limfoblastic cu precursor T (leucemie acută
limfoblastică cu precursot T)
Neoplazii ale celulei T mature (periferic)

• Leucemie prolimfocitară T
• Leucemie limfocitară cu celulă T granulară (LGL)
• Leucemie agresivă cu celulă NK
• Leucemie /limfom cu celulă T a adultului (HTL V 1+)
• Limfom extraganglionar, tip nazal, cu celulă T/NK
• Limfom tip enteropatie cu celulă T
• Limfom hepatosplenic cu celulă T gamma delta
• Limfom tip paniculită subcutanată cu celulă T
• Mycosis fungoides/ Sindrom Sezary
• Limfom primar cutanat anaplazic cu celulă mare T sau celulă nulă
• Limfom cu celulă T periferică
• Limfom angioimunoblastic cu celulă T
• Limfom anaplazic cu celulă mare TI nulă cu determinare primar
sistemică
La fel ca şi în cazullimfoproliferărilor B, diagnosticul se formulează

în etape, astfel:
1. Etapa histopatologică completată cu morfologia şi cu ± citochimia
populatiei neoplazice
2. Etapa imunologică completată cu imunohistochimia şi cu flowcitome-
tria în formele cu descărcare leucemică
3. Etapa citogenetică
4. Etapa de biologie moleculară incluzând analiza PCR pentm TCR,
metoda Southerrn Blot, precum şi FISH.
5. Analiza vimsologică: pentm detectarea vimsurilor limfotrope în core-
laţie cu limfoproliferările T, respectiv cu vimsul HTLVl, cu vimsul EBV,
precum şi cu vimsul HHV6.
Diagnosticul pozitiv al neoplaziilor de imunofenotip T este dificil

deoarece celulele maligne T sunt adesea amestecate cu celule nonnale
reactive T şi nu au markeri de suprafaţă diagnostici pentm clonalitate.
294
Sindroame lim{oproli(erative cronice
În formele cu descărcare, aspectele morfologice ale limfocitului pot

oferi informaţii valoroase. Prezenţa nucleului multilobat şi a clarităţii cito-
plasmei, prezenţa granulelor (în formele cu limfocite mari granulare) şi în
general morfologia limfocitului sunt definitorii în conturarea diagnosticului .
Dintre tipurile histologice enumerate mai sus, câteva îmbracă

aspectul leucemiilor limfoide T şi ridică probleme de diagnostic. Ele sunt
redate în tabelul4.8 .
Tabelul4.8 Leucemiile cronice limfoide de linie T (Cheson)
Leucemiile cronice limfoide de linie T

- LLC cu celule T (T Cronic Lymphocytic Leukemia- T-CLL)
- Leucemia prolimfocitară T (T Cronic ProLymphocytic Leukemia T-
PLL)
-Sindromul Sezary ( SS)
- Limfom/leucemia adult cu celule T HTL V 1+ Leucemia/Limfomul cu
celulă T al adultului ATLL (Adult T-cell Leukemia/Lymphoma)-
asociată cu infecţia cu HTLVl (ATLL -HTLVl+)
- Leucemia cu celule mari granulare (Large Granular Cell Leukemia-
LGL) cu celulă T şi NK: T -LGL şi NK-LGL
- Limfomul T periferic în faza leucemică.
Profilul fenotipic al celor mai importante limfoproliferări T cu descărcare

este prezentat în tabelul4.9.
Tabel 4.9 Profilul fenotipic al celor mai importante limfoproliferări T cu

descărcare leucemică (Marcus)
HLA-
Tip CD2 CD3 CD7 CD4 cos CD25 CD1 6 CD56 CD57
DR
T-CLL + + + + - - - - - -
T-PLL + + ++ + - - - - - -
MF/SS + + +!- + - +/- - - - -
ATLL
(T-cell)
+ + - + - + - - - -/+
LGL
(T-cell)
+ + + - + - +!- - +!- -
LGL
(NK-cell)
+ - - - +!- - +!- + +!- -
295
jl_na - :Maria o/[ădăreanu
4.3.1. Leucemia limfatică cronică cu celula T
Leucemia limfatică cronică T (LLC-T) reprezintă 1-2% din totalul

LLC; evoluţia
sa este rnai agresivă decât a formelor B. Tabloul clinic se
caracterizează prin aienopatii, h.epatosg.lenru:negaLie, prindere medi.tlară,
detenninări cutanate (datorate · dermatotropismului lirnfocitelor T) şi
determir~ri.JU oase. Se poate asocia şi splenomegalie impotiantă.
~ucocitoza p ate înregistra valori foarte mari (peste 100.000/mm3).
LLC-T nu mai reprezintă entitate apatie recunoscută după ultima
clasificare WHO.
Caractere morfologice ale celuleor tumorale:

• LLC tip T se caracterizează prin prezenta unor limfocite sensibil
diferite de limfocitele B din LLC tip B. Ele aţt conturul nucleului
m~ neregu~, cu nucleoli mai~minenţi / iar citoplasma mai
abundentă. 1
• Celulele neoplazice sunt în general negranulare, dar prezintă pozi-
tivitate focală granulară perinucleară pentru fosfatazele acide şi
esterazele nespecifice acide.
• Prinderea medulară este în general difuză, măduva osoasă
prezentând o bogată reţea reticulinică.
Celulele tumo~rezintă următorul profil imunofenotipic :

• Sunt~
• Prezintă pozitivitaJ~g._entru antigenele pan-T (CD2, CD3, CD5).
• Majoritatea sunt ţo4 (65%), o parte sunt CD4+CD8+ (21%) şi
foarteL.~~e sunt -~8+. ·
• Sunt~.
Nu există anomalie citogenetică diagnostică. ~prezentă rearan-

jarea clonală a genelor codificând pentru TCR. Inversi~ 11 ;q32) apa-
re în 75% din cazuri. Mai este semnalată t~q. ·u
1
Diagnosticul pe grupe şt stadializarea LLC corespunde fonnei

clasice, descrise la LLC-B.
296
Sindroame lim(Oproli[erative cronice
•
'
•
.,
-A
.CJ 1
l l
•
~
•
•
•
•
• ...
••
'. •
•• -
..._L
• •
Fig. 4.103-104 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază leucocitoză
cu populaţie monotonă de limfocite şi umbre nucleare - LLC-T, diagnostic
fenotipic şi imunohistochimic, (coloraţie May-Grunwald-Giemsa, obiectiv
20x)
297
}lna - :Maria V[ăâăreanu
Fig. 4.105-106 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază limfocite

polimorfe cu nucleu incizat neregulat, citoplasma abundentă, bazofilă - caz
de LLC-T, diagnostic fenotipic şi imunohistochimic pe biopsia medulară,
298
Fig. 4.107-108-109-110-111 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază

limfocite de talie mică/medie cu cromatina condensată , citoplasma redusă
cantitativ, slab bazofilă, alături de celule de talie mai mare, cu cromatina mai
laxă şi citoplasma mai bogată - posibil prolimfocite T; umbre nucleare
diagnostic morfologic dificil - LLC-T, diagnosticat fenotipic şi confirmat
imunohistochimic pe biopsia medulară (coloraţie May-Griinwald-Giemsa,
obiectiv 1OOx)
299
}lna- 'Maria '1/[ăcfăreanu
Fig. 4.112-113-114-115-116-117 Frotiuri de sânge capilar în care se

evidenţiază limfocite de talie mică/medie cu cromatina condensată,
citoplasma redusă cantitativ, slab bazofilă; rare umbre nucleare; granulocite-
diagnostic morfologic dificil - LLC-T, diagnosticat fenotipic şi confirmat
imunohistochimic pe biopsia medulară, (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa,
obiectiv 1OOx)
300
Sindroame lim[Oproli(erative cronice
Fig. 4. 118 Frotiu de măduvă hematogenă în care se evidenţiază infiltrat

monoton de limfocite - caz de LLC-T, (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa,
obiectiv 20x)
Fig. 4.119-120 măduvă hematogenă în care se evidenţiază

infiltrat de limfocite uşor polimorfe de dimensiuni mai mari decât un
limfocit obişnuit, cu cromatina mai laxă- caz de LLC-T, (coloraţie May-
301
}l.na - 'JvLaria o/(ădăreanu
4.3.2. Leucemia prolimfocitară cu celula T
Leucemia prolimfocitară T (LPL-T) este o formă~ neoplazie

limfoidă cronica; reprezintă 20% din leucemiile prolimfocitare (LPL-uri) şi
doar 2% dintre leucemiile cu celulă mică ale adultului. Afectează predo-
minent adu1ţii în a 6-a decadă de viaţă.
Debutul clinic al bolii este în. general în fază avansată, cu <organo-
megalie, splenomegalie în 80% cazuri, adenopatii în 46%, cu deteqninări .c.u:-
~ ·-
~: noduli ± erupţie maculo-papu1oasă, cu revărsate pleurale, ascită, de-
tenninări la nivelul SNC.
Evoluţia este agresivă, cu o durată medie de supravieţuire de 7 luni.
Hemograma prezintă je-obice· leucocitoză (50% din cazuri au
raportate nivele de peste ~00.000/mm ~ cu limfocitoză extremă, chiar
peste 100.000 limfocite/l!ll11c, cu a · , trombocitopenie.
M~o.!Qg_ic: celulele neoplazice corespund descrierii de prolimfo-
cite (vezi ~). DimenSiililea lor este mai mică comparativ cu a prolim-
focitului B, au citoplasmă mai puţină dar mai bazofilă, prezintă nuclei nere-
gulaţi cu nucleoli proeminenţi; pot prezenta protruzii citoplasmatice.
Există două variante morfologice recunoscute descrise: cu celulă
mică şi cu celulă cerebrifonnă .
Imunofenotiparea evidenţiază prezenţa markerilor de linie T
(CD~~C +, C~ CD7+), cel mai frecvent cu pattern de limfocit T
helper (CD4+ , uneori c~xpresie de CD~D-8-;--sau doar cu CD8+,
(CD4+ s D4+ CD8+ rar CD4- CD8+) ,~ în 66%, CD16-,
----
CD56-, CD57-, CD52 +, CD38±.
-

care se evidenţiază limfocite de talie
mare, cromatina uşor condensată,
nucleoli proeminenţi, citoplasma ba-
zofilă - LPL-T, (coloraţie May-
302
Sindroame /im[oproli(erative cronice
Fig. 4.122 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază celule limfoide de

talie mare, cromatina uşor condensată, nucleoli proerninenţi, citoplasma
bazofilă- LPL-T, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
Fig. 4.123 Frotiu de sânge capilar în care se evidenţiază un limfocit de talie

mare, cromatina uşor condensată, nucleoli proeminenţi , citoplasma bazofilă
şi granulocit segmentat - LPL-T, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv
lOOx)
303
}lna- 'Maria o/[ăaăreanu
4.3.3. Leucem ia cu limfocite cu gra nulaţii mari fenotip

T/NK
Leucemiile cu limfocite mari granulare - Large Granular

Lymphocytic Leukemia (LGL), .cu fenotip T/NK - sunt limfoproliferări
cronice caracterizate prin ,limfocitoză periferică moderată (<50 x 10 9/L) cu
limfocite mari gran~tlare (LGC) şi cu neutropenie croni_că.
Leucemia limfocitară cu celulă T/NK granulară (LGL) mai este
cunoscută şi ca boala T -gamma limfoproliferativă sau limfocitoza T8 cu
neutropenie.
Morfologic, limfocitele granulare sunt limfocite mari, cu nucleu ro-

tund-ovalar indendat, excentric, cu cromatină relativ condensată, cu nucleol
greu vizibil şi cu citopiaSiTîaPalidă cu granulaţii azurofile, pozitive penhu
fosfataza acidă şi negatjve pentm esteraze.
Infiltrarea medulară este focală şi redusă cantitativ; este afectată şi
pulpa roş ie a splinei şi sinusurile hepatice.
Se pot difere n ţia două tip uri celulare, cu aspect histopatologic

asemănător, dar cu caracteristici imunofenotipice şi clin~
·c - ~ite:
• Forma LGL cu limfocite T (T -LGL) . D3.~nna cea mai
frecvenfîntâlnită în 85% din cazurile de - P:::
~-
• !'orma LGL cu limfocite N~ (NK-LGL) ~orma mai
rar întâlnită în 15% din cazurile de LGL.
LGL cu limfocite T
Clinic, pacienţii se prezintă cu infecţii recurente datorate
neutropeniei - cu splenomegalie, infiltrarea măduvei osoase, uneori
manifestări autoimune, de tip artrită reumatoidă- Sindrom Felty .
Hematologie, LGL-T prezintă l,eucopenie importantă (sub
2000hmnc) cu neutroiJenie severă, anemie ŞI trombocitopenie moderate;
morfologic, predomiilălimfocitoza cu limfocite mari, cu citoplasma palida
cu ~·anule azurofile. De regulă, neutropenia nu este paralelă cu infiltraţia
medulară cunoscând un mecanism principal autoimun şi poate avea evoluţie
cicli că .
Imunofenotipic, limfocitele g1·anulare prezintă markerii de linie T
(CD2+ CD3+) TC~ dar cu CD5- ş i CD7- şi fenotip de celulă
supresoare: CD4-, CD8+. e asemenea, limfocitele T sunt <;::~ şi pot fi
CD16+, CD57+/-, dar 56-.
304
t:~ -.------------, ~~ --.------------,
.-;·.
LJ.J
0..
~~)
o
(_) c -;=~~~==+~'-'-'1r--""-~
10[] 10 1 102 10[] 10 1 102 10J 10 ~
CD 52 FIT C -> CD4 FITC ->
Histograme dot-plot în LGL-T:

limfocite (culoare albastră) cu
expresia CD3+, COS+, CD52+,
-:·. • "J
CDS+ CD20-. Achiziţie FACS-
Calibur, software CellQuest.
10° 10 1 102
CD20 F' C5 ->
Serologie, LGL-T asociază caracteristic hipergamaglobulinemie

policlona~ direct şi indirect pozitive, precum şi alte modificări
serologice imune: prezenţa FAN, FR.
LGL-T apare la pacienţi peste 50 de am iar evoluţia sa este mai

blândă decât a fonnei cu celule NK.
Examenu_~itogeneti~ relevă rea~anjarea genelor pentru TCR.
305
}lna - :Jvlaria V[ăaăreanu
Fig. 4.124 Frotiu de sânge capilar în care se observă limfocite mari cu cita-
plasma palidă, cu granulaţii azurofile - LGL-T, (coloraţie May-Grlinwald-
Fig. 4.125 Frotiu de sânge capilar în care se observă limfocite mari cu

citoplasma slab bazofilă, cu granulaţii azurofile - LGL-T, (coloraţie May-
306
Fig. 4. 126 Frotiu de sânge capilar în care se observă limfocite mari cu

citoplasma palidă, cu granulaţii azurofile, unele granulaţii "spălate" - LGL-
T, (coloraţie May-Grtinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
Fig. 4.127 Frotiu de sânge capilar în care se observă un limfocit de talie

mare cu citoplasmă palidă, cu granulaţii "spălate"- LGL-T, (coloraţie May-
Grtinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
307
.Jlna- 'Maria 1/(ădăreanu
LGL cu limfocite NK
LGL-NK apare la pacienţi mai tineri (sub 40 de ani); tablou l clinic
----
este cu febră, dar fără infectii; precum şi cu hepato-splenomegalie
importantă; icter şi ascita se pot asocia tabloului clinic.
Hematologie apare neutropenie medie, anemie, trombopenie;

anemia şi trombopenia pot fi severe şi apar de regulă prin infiltrare
medulară.
· Fenotipul celulei neoplazice ~ ~da~TCRa/~-,

~' ~' cu markeri de linie NK: ~ ~' ~
E vo l u ţia
este în general agresivă, dar este descrisă şi o formă
cronică , asemănătoare
LGL-T
Virusul Şpstein-BaiT este implicat cu rol etiopatogenic iar formele
-~ve prezintă evoluţie foarte agresivă .
Fig. 4.128-129 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază leucocitoză

cu limfocite atipice, mari - caz de LGL-NK, (coloraţie May-Giiinwald-
Giemsa, obiectiv 20x, detaliu 40x)
308
Fig. 4.130 Frotiu de sânge capilar

în care se evidenţiază limfocite po-
limorfe, cu nucleul regulat, oval,
indentat, unele cu nucleoli, cita-
plasma abundeniă cu granulaţii
azurofile - LGL-NK, (coloraţie
May - Grunwald-Giemsa, obiectiv
lOOx)
Fig. 4.131-132-133-134 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază

limfocite atipice polimorfe, cu nucleul neregulat, cu nucleoli, cu citoplasmă
abundentă cu granulaţii - LGL-NK, (coloraţie May-GrOnwald-Giemsa,
obiectiv 1OOx)
309
}lna -1vlaria o/[ădăreanu
Fig. 4.135-136-137-138-139-140 Frotiuri de sânge capilar în care se

evidenţiază limfocite atipice polimorfe, cu nucleul oval cu neregularităţi -
indentări (unul binucleat), cu nucleoli inconstanţi, cu citoplasma mai
abundentă, cu granulaţii azurofile - LGL-NK, (coloraţie May-Gri.inwald-
310
Sindroame lim{Oproli[erative CI-onice
. - -
Fig. 4.141 Frotiu de măduvă hematogenă hipercelular prin infiltrat limfo-
citar- LGL-NK, (coloraţie May-Grtinwald-Giemsa, obiectiv 20x)
Fig. 4.142 -
Frotiu de măduvă hematogenă hipercelular prin infiltrat
limfocitar- LGL-NK, (coloraţie May-Grlinwald-Giemsa, obiectiv 20x)
311
}lna - 'Maria 1/[ăaăreanu
Fig. 4.143-144-145-146-147 Frotiuri de măduvă hematogenă în care se

evidenţiază limfocite polimorfe, cu neregularităţi ale nucleului, cu nucleoli,
citoplasma mai abundentă, cu granulaţii- LGL-NK (formă blastică), (colo-
raţie May-Grtinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
312
Sindroame lim{opro!i{erative cronice
4.3.4. Mycosis fungoides/Sindrom Sezary
Cele două limfoproliferari T - Mycosis fungoides şi Sindromul

Sezary - prezintă un profil morfologic şi fenotipic asemănător. Sindromul
Sezary reprezinta forma leucemică a limfomului cutanat Mycosis fungoides .
Sindromul S.ezary este caracterizat prin triada: eritrodermie, adeno-
patii şi inundarea· leucemică a sângelui periferic cu limfocite T
cereoriforme (celule Lutzner). M~es se caracterizează prin
"prezenţa de plăct cutanate şi noduli. ·
Afecţiunea începe primar în piele şi se localizează secundar la nive-
lul ganglionilor limfatici. Măduva hematogenă rămâne mult timp neafectată.
Virusul Epstein-Barr (EBV) este implicat ca factor etiopatogenic.
Celulele Sezary (Lutzner)

Celulele neoplazice sunt limfocite T atipice, cu nuclei cerebriformi,
caracteristici. Nucleul prezintă cromatină condensată şT. suprafaţă faldurată
sau brăzdată rezultând un aspect cerebrifmm. Invaginările nucleare adânci
au un aspect similar gimrilor emisferelor cerebrale. Nucleolii sunt în majo-
ritatea cazurilor neevidenţiabili . Raportul nucleu - citoplasmă este mare.
Inconstant, pot apare vacuole citoplasmatice.
Mărimea celulelor poate prezenta variaţii individuale. Morfologic, se
disting: Celule Sezary mari (corespund în mare măsura monocitelor având
dimensiuni în medie de 14-20 microni) şi celule Sezary mici (greu de
recunoscut cu microscopia optică datorită asemănării cu limfocitele mici).
Microscopia electronică evidenţiază suprafaţă nucleară _!>razdată .
Citochimic, celulele sunt focal pozitive la reacţia fosfatazei acide şi
esterazei acide.
Imunofenotiparea celulelor neoplazice evidenţiază prezenţa
antigenelor pan T ((:D2+, CD3+ ,_Cl25_+), TdT -, CJ?7+/-, cu fenotip helper
(CD4+, CD8-), CD30+, CD25-. ·
-~nul citogenetic arată apartenenţa la linia T prin prezenţa
rearanjării clonale a genelor pentru TCR.
Evoluţia este în general lentă; a fost semnalată şi transformarea în
fonne agresive, respectiv limfoame cu celule mari, anaplazice, pleomorfe,
morfologic şi imunofenotipic similare limfomului anaplazic T, sau chiar
transformare în limfom Hodgkin.
313
)lna - 'Jvlaria o/[ătfăreanu
.....
1::• --r-------~----, ,_, -.------ -- - - - - - ,
! ;; · -~·. :
-. .-···,
u.J
_
·~
§ ~1r·-~~~
~;~-~:i.·~~---~~~-=.-~- ~~~~
. ~~-.;.
~...~.
o
:. ~r
(_) '2:.,__,___".";...,.r-......,._.....,-_.,...........,"T"""""""'~-.-.-1
CD1 9 PC 5 .:;o- CD3 P C:S -:=-
t:~ -,-------------,
Histograme dot-plot în MF:

limfocite (cu loare bleu) cu
expresia CD4+, CD3+,
COS+, CD8-, CD19-.
Achiziţie FACS-Calibur,
software CellQuest.
CD4 FITC -~-
314
Sindroame lim{oproli(erative cronice
Fig. 4.148-149 Frotimi de sânge capilar în care se evidenţiază limfocite

atipice cu variaţii importante de mărime - nucleu cerebrifonn, cromatina
condensată, citoplasma puţină - Mycosis fungoides/Sindromul Sezary,
(coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv l OOx)
315
}l.na- 'Maria o/[ăaăreanu
Fig. 4.150-151 Frotiuri de sânge capilar în care se observă limfocite atipice,

cu nucleul neregulat, foliat, cromatina condensată - Mycosis fungoides/
Sindromul Sezary, (coloraţie May-Gtiinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
Fig. 4.152 Frotiu de sânge capilar

în care se observă un limfocit
Sezary - celulă de talie mare, cu
nucleul incizat, cerebriform, cro-
matina condensată, alături de două
limfocite mici; eritrocit cu
punctaţii bazofile Mycosis
fungoides/Sindromul Sezary,
(coloraţie May-Gtiinwald-Giemsa,
obiectiv lOOx)
Fig. 4.153-154 Frotiuri de sânge capilar în care se observă limfocite

polimorfe atipice, cu nucleul incizat, cromatina condensată, citoplasma
redusă cantitativ, bazofilă; umbră nucleară- Mycosis fungoides/Sindromul
Sezary, (coloraţie May-Gtiinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
316
4.3.5. Limf omul T periferic
Limfoamele T periferice reprezentau o categorie iniţial amplă, cu

multiple subtipuri histologice, cu unele caracteristici comune (fenotipice,
citogenetice).
Această categorie s-a format prin excluderea progresivă din cadrul

limfoamelor T periferice a unor subtipuri devenite entităţi distincte:
limfomul T angioimunoblastic, limfomul T angiocentric, limfomul intestina!
T, limfomullleucemia tip T adult. Într-un sens mai larg, în această categorie
raman formele non-limfoblastice, non LLC tip T, non Mycosis
fungoides/sindrom Sezary.
Această grupă de afecţiuni, similare ca tablou clitiic, debutează la

vârsta adultă, frecvent cu boală diseminată (stadiile III-IV), cu
poliadenopatii, prindere cutanată, subcutanată şi medulară, cu
hepatosplenomegalie, eozinofilie, prurit rebel, determinări pleura-pulmonare
şi sindrom hemofagocitic.
Formele leucemice nu sunt frecvente; pot apare sporadic, ca de
altfel în toate limfoamele cu celule mari în forme avansate, finale.
Evoluţia este agresivă, recăderile sunt mai frecvente decât în forme similare
de imnunofenotip B.
Limfoamele T periferice Iieclasificate sau neclasificabile se carac-

terizează printr-un polimorfism celular foarte mare, prin arhitectură difuză şi
prin creşterea numărului venulelor post capilare.
Celulele tumorale variază foarte mult ca formă şi dimensiuni, au
nuclei neregulaţi, putând fi prezente celule mari hipercromatice şi
poliploide, mult asemănătoare celulelor Reed-Sternberg. Totodată,
există mare polimorfism în ceea ce priveşte dimensiunea celulelor,
existând celule mici atipice, medii şi celule mari. Cele mai multe tumori
au un infiltrat mixt alcătuit din celule mici şi mari atipice dar
întotdeauna există polimorfism de dimensiuni.
În afara celulelor hunorale, pe biopsiile ganglionare pot exista
amestecate eozinofile şi/sau histiocite epiteloide numeroase (predominenţa
lor definea subtipul Letmert limfoepiteloid) şi chiar plasmocite. Existenţa
celulelor poliploide, a histiocitelor şi a epiteloidelor face de multe ori
diagnosticul diferenţia! dificil cu boala Hodgkin.
Arhitechlra hnnorală este difuză, câteodată existând proliferare
in terfo li cu Iară.
317
}lna - 'Jvlaria o/(ădăreanu
După Clasificarea REAL, se pot distinge câteva subentităţi:

a. limfomul limfo-epiteloid al lui Lenne1i- caracterizat prin infiltrat
abundent de celule epiteloide, asociat cu celule limfoide de talie
mică. Rata mitotică este redusă
b. limfomul malign T hepato-splenic de tip gama-delta, caracterizat
morfologic prin invazie intrasinusoidală
c. limfomul cutanat tip paniculitic T.
Caracterul imunofenotipic distinct al celulelor îl reprezintă pierderea

unuia sau mai multor antigene pan-T pe preparatele congelate. Pierderea
practic aleatorie a cel puţin unuia din antigenele pan T stă la baza
heterogenităţii fenotipice a limfoamelor T periferice neclasate,
constituind totodată o dovadă de malignitate. Pierderea antigenelor T la
mai bine de jumătate dintr-o populaţie, este un agument ce1i de malignitate
pe linie T.
Cel mai frecvent se pierde markerul CD7 (76% din cazuri), apoi în
ordinea descrescătoare a frecvenţei se pierd CD5 (46% din cazuri), CD3 (19
%), CD2 (18%).
O altă caracteristică imunofenotipică o reprezintă predominenţa unui
subtip T, T4 helper faţă de T8 citotoxic/supresor. Astfel, cele mai multe sunt
CD4+CD8- (64%), existând însă cazuri CD4-CD8+ (12%) şi cazuri de
excepţie CD4-CD8- şi CD4+CD8+ (16%).(3)
Astfel, profilul imunofenotipic este:
- CD3+/-, CD2+/-, CD5+/-, CD7-/+
- CD4+CD8- marea majoritate; posibil însă şi CD4-CD8+, CD4-
CD8-, CD4+CD8+
- negativitate pentru antigenele pan B , existând însă cazuri CD20+,
CD45RA+ şi CD45RO-)
- pot exprima antigene de activare CD25+ (receptorul pentru
interleukina 2), HLA-DR+, CD38+, receptorul pentru transferină
Genele pentru TCR sunt rearanjate clona!, putând servi la diag-

nosticul citogenetic. Alte anomalii întâlnite sunt trisomii de cromozom 3, de
cromozom 19.
318
Clasificarea WHO individualizează în limfoamele T periferice

nespecific numai două tipuri :
a Limfomullimfo-epiteloid al lui Lennert
• Afectează mai ales grupa de vârstă înaintată; unele studii
menţionează implicarea EBV în etiopatogenie.
• Histologic, prezintă infiltrat abundent care distruge arhitectura
normală şi care conţine multiple histiocite epiteloide, relativ
unifmm distribuite printre celulele neoplazice limfoide de talie
mică .
• Fenotipul celulelor tumorale este mai ales de tip T helper
(CD4+), dar poate fi şi cu T citotoxic (CD8+) sau fără a
exprima CD4 sau CD8 . De multe ori se evidenţiază expresia
CD30, pretând la diferenţierea de limfomul anaplazic.
Expresia CD56 se asociază cu variantele extranodale.
"' Majoritatea pacienţilor se prezintă cu organomegalie (prin
infiltrat limfoid), adenopatii (laterocervicale, afectarea inelului
Waldeyer), afectare cutanată (noduli sau tumori) şi cu
simptome sistemice.
• Prognosticul este în general rezervat.
Limfomul de zo nă T apare tot ca o proliferare de limfocite T mici,
cu citoplasmă palidă, redusă cantitativ, dar pattem-ul histologic este
de afectare interfoliculară, cu cruţarea unor foliculi limfoizi şi aspect
de endoteliu venular înalt (HEV - H igh E ndothelial Venules).
Necesită teste genetice şi moleculare pentru diferenţierea de
hiperplazia limfoidă reactivă.
/
319
}lna - :Maria o/{ărfăreanu
~· -r--------------~------· ,_, ..-----------------------.
,,
CI
.-··, r;·,
' ~
c.
L.1.J
o_
•=:
~
LJ..J
o_ ~
[.,·~
o n
u ;::. _"..u;::..:;::...r>:..-~..---~..-~.--.-.-l
10 ° 10 1 10 ~ 10 ° 10 1 10 2 10 ~
CD3 PCS ~ CD3 P CS ->
b ..-----------------------.
101] 10 1 10 2 10 3 10 ~
CDE; FITC -" CD8 FI TC ->
o:T
t:':t
Histograme dot-plot într-un caz de
Limfom T periferic cu celulă
l ·.
' supresoare: populaţie de limfocite
UJ
CL T (culoare bleu) cu expresia
"'r
1--' ..,
CD3+, TCRa/fH, CD8+, CDS+.
w Achizitie FACS-Calibur, software
{Ll
··. OI
CellQuest.
·=l.
IL
_J
-
·=(
0:::
~
100 1 o1 1 o2 10 3 1 Q4
CDB FITC ->
320
rr
t'::! - , - - - - - - - - - - - - - - - - , ~~ --,.-----------~
r.1
.-~.
1
10° 101 102 10° 10 1 102

CD7 FITC -> CD3 PC5 ->
U') .,...._
'=:1-
qrl
I._J ~' r""""'""'"'"-'1---~'1-~~j---'~~
·10 110il 10 ~ ·1oc ·10 1 10 2
CD7 FITC -:~ CD4 FI TC -:=
Histograme dot-plot într-un caz de Limfom T periferic atipic: populaţie de limfocite T
(culoare bleu) cu expresia CD7+, CDS+, CD4-, CD3-. Achiziţie FACS-Calibur, software
CellQuest.
321
J/_na- 'Jvlaria o/(ădăreanu
Fig. 4.155-156 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază limfocite

atipice polimorfe, unele cu nucleu neregulat, foliat, altele cu aspect de
limfocit matur tahicromatic - Limfom T periferic în fază leucemică,
Fig. 4.157-158 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază un limfocit

atipic, cu nucleul incizat, citoplasma redusă cantitativ, bazofilă- Limfom T
periferic în fază leucemică, (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv
lOOx)
322
4.3.6. Leucemia/Limfomul cu celulă T al adultului ATLL

(Adult T -ce li Leukemia/Lymphoma) - HTLV1 +
Este o neoplazie cu limfocit T periferic, asociată cu infecţia cu
HTL V 1 - retrov!rus îmudit cu HIV 1. Arealul de incidenţă al A TLL cores-
punde mfecţrer endemice cu HTLVl - Japonia, Caraibe. În ţările europene
sunt descrise cazuri sporadice în aceeaşi asociere epidemiologică cu HTL V 1.
Morfologia celulelor neoplazice corespunde unor limfocite atipice,
de mărime variabilă, mici sau mari, cu nuclei pleiomorfi, în formă de
"frunză de trifoi", hip erlobulaţi, cu cromatina relativ condensată, fără
nucleoli, cu citoplasma bazofilă, vacuola.r-a. Adesea, dragnosticul este
relativ dificil datorită polimorfismului limfocitelor neoplazice.
Infiltrarea medulară este interstitială sau difuză şi nu este atât
pronunţată cum ar fi de aşteptat conform descărcarii leucemice periferice.
Aspectul imuno-histologic al biopsiei ganglionare are caracteristic o
arhitectură ganglionară difuză . Infiltratul celular este polimorf, alcătuit dintr-
un amestec de celule mici şi mari atipice, cu pleomorfism nuclear accentuat.
Pot exista celule gigante multinucleate asemănătoare celulelor Reed-
Sternberg, creind confuzii de diagnostic diferenţia! cu boala Hodgkin.
Neoplazia apare după câţiva ani de la etapa de seroconversie HTL V 1.
Imunofenotiparea limfocitelor arată apartenenţa la linia T - pre-
zentând expresia antigenelor pan T: +, CD3+ CD5+, dar c@ -, şi de
regula fenotip de celulă helpet (CD4+ ). Totodata, celulele .s unt CD25+
(recept~r pentru in~~~- Ie_
u!d.na _]) şi !ILA-DR+ precum şi = C=D= 4=
5=R===
O=:+~,
conturand un aspect fenottptc caractensttc.
Examenul citogenetic evidenţiază de asemenea apartenenţa la linia T
prin rearanjarea clonală a genei TCR, precum şi prezenţa infecţiei cu HTLVl -
genomul său fiind integrat în fmmă clonală în ADN-ullimfocitelor neoplazice.
Sunt descrise mai multe variante anatomo-clinice:
• Forma acută - leucemică: caracterizată prin )eucocitoză cu lirnfocite poli-
lobate, cu hepato-splenomegalie, osteolize, hipercalcemie şi evoluţie agresivă
• FOri:rui limfomatoasă - caracterizată prin agenopatii izolate sau dise-
.minate, fără descărcare leucemică, cu evoluţie mai puţin agresivă
• Fonna cronică - prezintă leucocitoză moderată, cu limfocitoză cu lim-
focite polilobate; evoluează cu afectare cutanată, fără hepato-splenome-
galie sau hipercalcemie
• Forma ~g- caracterizată prinlimfocitoză progresivă silenţioasă
şi afectare cutanată
• Fmma Hodgkin-like- definită prin prezenţa de <:elule gigante multinuclea-
te, asemănătoare celulelor Reed-Stemberg, printre-lillîfocrteleneoplazice.
Ultimele 2 forme prez intă erupţii cutanate.
323
}lna - 'Maria 1/{ăcfăreanu
.,
r.1 C:'
UJ
CL
9 e:.
li)
-.t
Cl
V ~' -)-~-->t----r-----+-O"j--......J
10° 10 1 102 10° 10 1 102
CD4 FITC -> CD 4 PE ->
~· --:r------------,
,J.,
1
~ ~ -lil:l!IIJIII;~
ot
Cl
V '2:, --P"~R.r--~~~--.---____........j
CD3 PC5 -> CD3 PC5 ->
~1 --:r------------,
..,
C:•
r·~,
'"C:•
1
()
CL
r.1
·=( (:, w CI
1.0 - LL.. -
-.j· u~
.::. Cl
o.,.;• '2:. _,_~-+t-----r-----+-O"j--......J V ~.
~ ~~~~~---r--~
10° 1 o1 102 10° 10 1 102
CD7 FITC -> C04 FITC ->
Histograme dot-plot în A TLL: limfocite ati pice (culoare verde) cu expresia CD4+,
CD3-, CD8-, CD7-, CD45RO+, CD25+. Achi z iţie F ACS-Calibm, software
CellQuest.
324
Sindroame !im{oproli{erative cronice
Fig. 4.159 Frotiu de sânge capilar hipercelular - leucocitoză - ATLL,

Fig. 4.160 Frotiu de sânge capilar în care se observă un limfocit tipic pentru
ATLL, cu nucleul hiperlobulat, în "frunză de trifoi", fără nucleoli - ATLL,
325
}lna - :M.aria o/[ădăreanu
Fig 4.161-162 Frotiuri de sânge capilar în care se observă limfocite atipice,

cu nucleul hiperlobulat, foliat, cromatina relativ condensată, fără nucleoli -
ATLL, (coloraţie May-Grlinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
Fig. 4.163-164 Frotiu de sânge capilar în care se observă limfocite

polimorfe, cu nucleul incizat, neregulat, cromatina relativ condensată, fără
nucleoli cu vacuole citoplasmatice - ATLL, (coloraţie May-Grlinwald-
326
Sindroame lim{oproli[erative cronice
Fig. 4.165 Frotiu de sânge capilar în care se observă un limfocit atipic, cu

nucleul neregulat, incizat, fără nucleoli, citoplasma bazofilă cu rare vacuole;
granulocit segmentat - ATLL, (coloraţie May-Gtiinwald-Giemsa, obiectiv
lOOx)
Fig. 4.166-167 Frotiuri de sânge capilar în care se observă limfocite

polimorfe, cu nucleul neregulat, incizat, unul cu vacuole citoplasmatice -
ATLL, (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
327
4.3.7. Limfomul T angioimunoblastic (AILD)

Cunoscută iniţial ca proliferare de graniţă, fie ca o 1;eacţie imună
anormală (limfadenopatia angioimunoblastică cu disproteinemie ), apoi ca
adenopatie imunoblastică, , această entitate este în prezent acceptată a fi un
limfom T datorită prezenţei rearanjării clonale a genelor TCR.
Deşi rară ca incidenţă, afecţiunea are elemente clinice distincte.
Debutul clinic este de obicei în stadii avansate, cu detenninări sisternice
multipie, poliadenopatii generalizate, febră, scădere ponderală, pmrit, erupţii
cutanate.
Forma cu descărcare leucemici'j. nu este nici caracteristică nici
frecventă, dar poate fi întâlnită în stadiile finale şi în formele cu boală
avansată.
Explorarea paraclinică evidenţiază hipergamaglobulinemie policlo-
nală, test Coombs pozitiv şi anticorpi anti-muşchi neted.
Evoluţia este variabilă, cel mai frecvent severă, presărată cu com-
plicaţii infecţioase; pot apărea însă remisiuni spontane sau după cortico-
terapie. Decesul se produce prin complicaţii infecţioase, sau prin progresie
într-un limfom de malignitate înaltă, cu celulă mare de tip T şi chiar de tip B.
Aspectul morfologic al biopsiei ganglionare în AILD este relativ
caracteristic şi evidenţiază:
• ştergerea completă a arhitecturii ganglionare,
• sinusurile periferice sunt deschise şi dilatate
• foliculii reactivi cu centrii genninali sunt practic absenţi
• proliferararea vaselor mici (High Endotelial venules HEV),
unele cu arborizaţii
• pereţii HEV sunt îngroşaţi şi sunt PAS+
• proliferarea celulelor dendritice foliculare
• infiltratullimfoid este puţin abundent şi este alcătuit dintr-o
aglomerare de limfocite mici, imunoblaste şi celule atipice
tumorale; ele au citoplasma clară şi abundentă, nucleul
rotund sau puţin incizat
• prezenţa epiteloidelor, a histiocitelor, plasmocitelor şi eozino-
filelor.
Caracterele imunofenotipice ale celulelor tumorale se caracterizează
prin: expresia antigenelor pan T şi fenotip Helper (CD4 +).Celulele reticulare
dendritice prezente în grămezi în juml vaselor, sunt pozitive pentru CD21 +,
CD23+. Existenţa lor face diagnosticul diferenţiat cu alte neoplazii T.
Este prezentă rearanjarea clonală a genelor ce codifică pentru TCR,
(în 75% din cazuri). Genomul virusului Epstein Barr poate fi detectat în
nucleul celulelor tumorale.
328
Sindroame !im{oproli(erative cronice
4.3.8. Limfomul cu celule mari anaplazice (Anaplasic

Large Cell Lymphoma- ALCL) cu imunofenotip T şi nul
Acest subtip de limfom a fost iniţial identificat prin prezenţa

antigenului CD30 sau Ki-1, graţie anticorpilor monoclonali. În decursul
timpului, i s-au descris caractere morfologice şi clinice distincte suficiente
pentru a-l individualiza în cadrul LNH.
Celulele tumorale sunt mari, având dimensiuni mai mari decât cele
descrise în limfoamele cu celule mari, au aspect anaplazic blastic, cu citoplasma
abundentă şi palidă. Elementul caracteristic al acestor celule este polimorfismul
nuclear, existând celule multinucleate, celule cu nuclei în fonnă de potcoavă, cu
nuclei înmuguriţi. Ele au nucleoli multipli sau un singur nucleol proeminent.
Celulele multinucleate se aseamănă cu celulele Reed-Stemberg.
Profilul de creştere tumorală corespunde tipului sinusoidal, cu
prindere preferenţială a sinusurilor din ganglionii limfatici şi cu caracter
coesiv global, cu aspect de pânză de celule sinciţiale.
În afara infiltratului tumoral propriu-zis, tumora mai conţine gramt-
locite şi macrofage în procente variabile.
Există descrise două subtipuri histologice:
- subtipul limfohistiocitic, în care predomină histiocitele faţă de
celulele tumorale
- subtipul "cu celule mici".
Diagnosticul pozitiv al ALCL este dificil, cu atât mai mult cu cât
aspectul global poate sugera alte proliferări neoplazice, cum ar fi:
- boala Hodgkin, mai ales în varianta de depleţie limfocitară
- metastază de carcinom
- melanom malign, mai ales melanomul metacromic
- sarcoame puţin diferenţiate
- histiocitoză malignă .
Diagnosticul diferenţia! se bazează pe imunohistichimie.
Majoritatea tumorilor ALCL au imunofenotip T, o parte au

imunofenotip nul, non-B non-T, dar există o foarte mică parte care au
imunofenotip B. Acestea din urmă au fost incluse în grupul mare al
limfoamelor B cu celula mare. Există controverse în prezent pentru a încadra
ALCL de imunofenotip nul ca fiind entitate independentă sau ca fiind
expresia unei etape premergatoare în ALCL tip T.
În ceea ce priveşte profilul fenotipic al celulelor tumorale, trebuie
subliniat că este unul cu totul particular, particularităţile rezultând din
unnătoarele:
a. pierderea majorităţii antigenelor pan-T, ele fiind CD3-/+, CD43-
/+, CD45RO-/+
329
Jlna - 'Jvlaria o/[ăaăreanu
b. pierderea antigenelor CD4 şi CD8, ele fiind CD4-CD8-

c. existenţa antigenelor de activare ale limfocitelor T:CD25, CD30,
CDw70, HLA-DR. Celulele tuniorale sw1t CD30+, CD25+/-, HLA-DR+
d. absenţa CD68-, CD14-, permiţând diagnosticul diferenţia! cu
adevăratele limfoame histiocitice, cu melanomul malign
e. absenţa CD15-, element de diagnostic diferenţia! fomie bun cu boala
Hodgkin, sau cu metastazele ganglionare de adenocarcinoame care sunt
CD 15+; există foarte rare cazwi de ALCL care sw1t CD 15+
f. expresia variabilă a CD45 (CD45+/-); celulele au reactivitate
limitată cu antigenulleucocitar comun (LCA)
g. absenţa lizozimului - din nou element de diagnostic diferenţia! cu
limfoamele histiocitare ·
h. prezenţa variabilă a antigenului epitelial, în mai bine de jumătate
din cazuri (EMA+/-)
i. 50% din cazuri exprimă antigene gmpurilor de sânge Y şi H,
detectabil cu anticorpul monoclonal BNH9.
j. cazurile primar cutanate sunt EMA- dar în schimb CLA+
(Cutaneous Lymphocyte Antigen).
Studiile efectuate până în prezent evidenţiază existenţa w1ei anoma-
lii crozomiale disticte: translocaţia t(2,5)(p23,q35). Ea a fost descoperită în
formele sistemice, nu în formele cutanate, într-un procent de 15-30%.
Genele codificând TCR sunt rearanjate clona! în aproximativ
jumătate din cazuri; în cealalată jumătate , nu s-a evidenţiat nici rearanjarea
genelor codificând pentm imunoglobuline.
ALCL are profil clinic relativ distinct. Afectează vârstele tinere,

20-30% apar sub 20 de ani. Poate apare ca neoplazie de novo sau poate
complica evoluţia unor cazuri de LH sau chiar de MF.
Există două forme clinice distincte:
a. forma sistemică:
- se prezintă cu determinări ganglionare multiple şi sau extragan-
glionare, inclusiv cutanate (dar nu izolat cutanate)
-are distribuţie bimodală, cu două peak-wi, unul la copii, celălalt la adulţi
-este EMA+ şi CLA-
- compmiamentul clinic este agresiv, comparabil cu limfoamele cu
celule mari B
-este potenţial curabilă prin cure polichimioterapice agresive
b. forma strict cutanată
- afectează adulţii
-este EMA- şi LCA+
- are evoluţie blândă, cu posibile rem1smm spontane, dar fără
răspuns la polichimioterapie.
330
Sindroame lim{oproli(erative CI-onice
4.4 Limfomul Hodgkin

Limfomul Hodgkin este o limfoproliferare cronică distinctă carac-
terizată din punct de vedere morfo-diagnostic prin prezenţa markerului
diagnostic - celula Reed-Stemberg - într-un mediu celular specific reactiv.
Diagnosticul se formulează doar histopatologic, fie pe biopsie ganglionară,
fie - mai rar - pe biopsie medulară.
Limfomul Hodgkin nu are descărcare de celule neoplazice în
periferie.
Examenul histopatologic al ganglionului limfatic evidenţiază:
~ Modificarea citoarhitectonicii normale
~ Prezenţa celulelor gigante Reed-Sternberg (RS) - marker. Aspectul
celulei RS este de celulă gigantă, de talie mare, cu doi sau mai mulţi
nuclei ava/ari mari, palizi, cu câte un nuc/eal proeminent, vizibil,
(corespunzând descrierii clasice de "celulă cu ochi de bufniţă" şi cu
citoplasma abundentă)
~ Fond reactiv inflamator exuberant - limfocite, histiocite, granulocite,
eozinofile şi plasmocite.
S-a demonstrat recent că celulele Reed-Sternberg au origine clonală

din limfocitele B derivate din centrul genninativ al ganglionilor limfatici şi
acest fapt a reprezentat motivul schimbării denumirii de boală Hodgkin în
limfom Hodgkin (preluat şi în clasificarea WHO) şi începutul erei de
cercetare moleculară a bolii.
Clasificări
histopatologice
Clasificarea iniţială Rye definea 4 tipuri de boala Hodgkin:
predominenţă limfocitară, scleroză nodulară, celularitate mixtă şi depleţie
limfocitară.
După REAL, boala Hodgkin a fost reclasificată astfel (după Harris):

• Boala Hodgkin cu predominenţă limfocitară (LPHD)
• Boala Hodgkin clasică:
~ Scleroză nodulară
~ Celularitate mixtă
~ Depleţie limfocitară
~ Boală
Hodgkin clasică bogată în limfocite (subtip provizoriu)
• Limfom anaplazic cu celule mari Hodgkin-like (subtip al limfoamelor
non-Hodgkin)
331
.Jlna - 'Jvlaria 'V[ăcfăreanu
Clasificarea WHO elimină subtipul prov1zonu ŞI clasifică astfel

tipurile de Limfom Hodgkin:
1. Limfom Hodgkin nodular cu predominenţă limfocitară: în acest subtip,

celulele Reed- Sternberg tipice sunt rare sau chiar absente, fiind
înlocuite cu diferite variante, Îliconjurate de limfocite şi histiocite cu
nuclei "popcorn" (multilobaţi) pe un fond de celule inflamatorii, format
predominant din limfocite mature benigne, motiv pentm care uneori
poate fi greşit diagnosticat ca limfom difuz non-Hodgkin cu celulă B
mică. De asemenea, eozinofilele şi histiocitele sunt rare sau absente.
Acest subtip al bolii Hodgkin pare . a se înrudi cu limfoamele non-
Hodgkin.
2. Limfom Hodgkin clasic:
• Limfom Hodgkin cu scleroză nodulară - subtipul cel mai frecvent şi
mai distinctiv de limfom Hodgkin şi de asemenea cel mai stabil în
timp. Histologic, capsula ganglionară apare îngroşată, iar ganglionul
este subîmpăt1it în mai mulţi "noduli" limfoizi prin benzi groase de
fibroză (fibre de colagen), de unde aspectul caracteristic nodular.
Celula Reed-Sternberg apare frecvent în variantă lacunară.
• Limfom Hodgkin clasic bogat limfocitar - subtipul prezintă celule
Reed- Sternberg tipice sau lacunare pe fondul wmi bogat infiltrat
limfocitar.
• Limfom Hodgkin cu celularitate mixtă - subtipul prezintă infiltrat
difuz şi pleiomorfic (important de diferenţiat de limfoamele non-
Hodgkin). Celulele Reed-Sternberg au aspectul tipic (celulă gigantă,
cu nucleu bilobat, dublu sau multiplu şi nucleol proeminent) şi sunt
numeroase.
• Limfom Hodgkin cu depleţie limfocitară (sărac limfocitar)- în acest
subtip, infiltratul este adesea difuz şi hipocelular, constând în
principal în histiocite şi câteva eozinofile; ţesutul fibros este
extensiv. Celulele Reed-Sternberg sunt prezente în număr mare şi
apar adesea variante ciudate, sarcomatoase. Acest subtip apare mai
frecvent la bolnavii vârstnici şi la cei HIV pozitivi şi/sau EBV
pozitivi.
Celula Reed-Sternberg prezintă următoml profil fenotipic: sunt

prezenţi markerii de linie B (CD19, CD20, CD22 - CD20 este prezent
constant în subtipul predominenţă limfocitară), dar şi unii markeri de linie T
(CD2, CD3 , CD4 - în subtipurile scleroză nodulară şi celularitate mixtă ; în
aceste două subtipuri, CD 19 şi CD20 nu sunt caracteristice, ele exprimând
mai frecvent antigene de linie T). Sunt constant exprimate CD l S (antigenul
de gmp sangvin Lewis) şi CD30 (marker al activării limfocitare). CD45
332
Sindroame lim[opro!i[erative CJ'onice
1
(antigenul comun leucocitar) a fost identificat în forma cu predominenţă
limfocitară, fiind absent în celelalte subtipuri de boală.
Studiile citogenetice au evidenţiat frecvent în limfomul Hodgkin
instabilitatea cromozomială a celulei Reed-Sternberg, definită prin prezenţa
aberaţiilor cromozomiale numerice - aneuploidia; recent s-a demonstrat
existenţa unor aberaţii cromozomiale complexe cu hiperploidie. A fost
raportată prezenţa ocazională a unor translocaţii cum ar fi t(l4; 18) sau t(2;5),
precum şi a unor deleţii sau duplicaţii [del(lp), dup(lq), del(6q), del(7q)].
Diagnosticul de Limfom Hodgkin nu este accesibil examenului
hematologie, întrucât această neoplazie nu prezintă descărcare periferică
leucemică, iar determinările medu!are - care de alţfel caracterizează doar
stadiul IV- sunt rare şi evidenţiabile m01jo-patologic. De regulă, celulele
Reed Sternberg nu se evidenţiază decât rar pe aspiratele medulare, ci doar
pe amprentele medulare.
În limfomul Hodgkin tabloul hematologie poate fi modificat:

hemoleucograma poate prezenta leucocitoză cu neutrofilie, cu monocitoză,
cu limfopenie, cu eozinofilie. Se poate asocia anemie nonnocromă, normo-
citară şi trombocitoză. Asocierea pancitopeniei sau a leucopeniei poate
sugera determinarea medulară.
Totodată, anemia poate fi plurifactorială, putând fi implicat şi un
mecanism auto-imun (anemie hemolitică Coombs direct pozitivă) sau un
mecanism de tip inflamator cronic.
333
}lna- 'M.mia V[ăaăreanu
334
Mie/omul multiplu
5. Mielomul multiplu (MM)

Mielomul multiplu este o boală clonală datorată proliferării maligne
a populaţiei cu diferenţiere plasmocitară, capabilă de secreţie de imuno-
globuline cu caracter monoclonal.
5.1 Criterii de diagnostic

Criteriile de diagnostic ale mielomului multiplu sunt reprezentate de:
1. Pr ezenţa plasmocitelor mielomatoase în măduva hematogenă în
procent de peste 10% şi/sau evidenţierea histologică a plasmocito-
mului osos sau extraosos (extrascheletic ).
2. Preze nţa paraproteinei (respectiv a componentului monoclonal) în
ser şi/sau urină.
3. Evidenţierea zonelor de osteoliză la radiografiile osoase. Osteoporo-
za generalizată poate fi criteriu de diagnostic atunci când plasmo-
citele sunt procentual mai mult de 30% în măduva hematogenă.
4. Prezenţa celulelor mielomatoase pe cel puţin 2 frotiuri în sângele
periferic defineşte forma rară de leucemie cu plasmocite.
Diagnostic sigur în plasmocitom: criteriul! + criteriul2 sau 3 sau 4.
Hemoleucograma şi examenul frotiului de sânge periferic pot
evidenţia:
• Anemie n01mocitară, nonnocromă- asociere relativ frecventă .
Anemia este prezentă în momentul diagnosticului la 20-30% din ca-
zuri, fiind descrisă în evoluţie la mai bine de 80%. De regulă, este
normocromă nonnocitară şi apare atât ca unnare a dislocuirii mădu
vei notmale de către celulele tumorale în expansiune cât şi datorită
inhibării hematopoiezei de către factori sintetizaţi de tumoră. La
apariţia anemiei poate contribui şi o hemoliză uşoară.
O parte din pacienţi pot prezenta anemie megaloblastică datorată de-
ficitului de folaţi sau de vitamină B 12 prin creşterea utilizării lor de
către celulele tumorale.
Severitatea anemiei este accentuată de posibilele pierderi sanguine,
insuficienţa renală concomitentă, efectele chimio şi radioterapiei.
• · Eritrocitele formează fişicuri (aspect relativ caracteristic).
• Frotiul de sânge periferic relevă, în mod caracteristic, dispunerea
hematiilor "în fişicuri", "în rulouri" datorită creşterii proteinelor
serice. Prezenţa fişicurilor este un aspect relativ caracteristic.
• Fondul frotiului este putemic bazofil din cauza prezenţei parapro-
teinei; nu apare în tipul de MM cu lanţuri uşoare.
335
}lna 'Man·a '1/[ătfăreanu
• Este posibilă apariţia unui număr mic de plasmocite este posibil în

sângele periferic - dacă numărul lor depăşeşte 2 x 10 /1 atunci se
9
descrie forma de leucemie cu plasmocite.

• În fonnele avansate, apar leucopenie şi trombocitopenie.
Alte investigaţii paraclinice evidenţiază :
• VSH este crescută.
• Electroforeza prezintă gradientul M .
• Imunofi xarea şi imunoelectroforeza arată tipul de lanţuri uşoare
lambda sau kappa monoclonale, precum ş i tipul de imunoglobulină
monoclo n ală .
• Frecvent apare hipercalcemie.
• Creşte creatinina serică.
• Fosfataza alcalină nu este crescuta în cazurile tipice (poate servi ca
element de diagnostic diferenţia! important cu alte neoplazii cu
osteolize, în care fosfataza alcalină este constant crescută).
Aspectul măd uvei hematogene: celulele mielomatoase sunt des-
crise ca reprezentând peste 10% din totalul celulelor medulare.
Aspecte citologice: plasmocitele mielomatoase sunt morfologic va-
riabile; ele sunt dispuse în cuiburi, ceea ce face obligatorie examinarea
atentă a mai multor frotiuri medulare; de regulă, plasmocitele mielomatoase
sunt dispuse "foca!" iar în rare situaţii pot fi dispuse "solitar".
Plasmocitele mielomatoase au anumite criterii distincte, dar acestea
nu sunt întotdeauna prezente, făcând câteodată dificil diagnosticul diferenţia!
de plasmocitele reactive.
• Celulele pot fi mai mari ca de obicei, de regulă având raport nucleo-
citoplasmatic mare. Citoplasma este uniformă, fără aparatul Golgi
definit.
• Plasmocitele mielomatoase au, de regulă, citoplasmă bazofilă , nu-
cleu excentric cu o zonă clară perinucleară. Se descriu şi plasmocite
binucleate şi multinucleate.
• Nucleul este dispus excentric, conţine cromatină nodulară, iar nu-
cleolul poate fi prezent. _
• Frecvent, există asincronism •nucleo-citoplasmatic, adică citoplas-
ma este matură, în timp ce nucleul este încă imatur şi prezintă un
tipar cromatinian difuz, fiind vizibil şi nucleolul.
• Adeseori, se descrie un pleiomorfism marcat, existând plasmocitele
anormale, dar şi forme de trecere limfo-plasmocitoide, celule cu
caractere intermediare între plasmocite şi limfocite.
• Plasmocite cu citoplasma voluminoasă eozinofilă - de nuanţă roşia
tică sau roşie strălucitoare - aspect care poate fi descris doar perife-
ric - conturând celulele "în flacă ră" Coloraţia roz de fundal repre-
336
Mie/omul multiplu
zintă o acwnulare de imunoglobuline. Celulele flambante, "în fla-

cără", sunt mai frecvent întâlnite în mielomul IgA, dar apar şi în
celelalte tipuri de mielom.
• Activitatea fagocitară a celulelor mielomatoase este posibilă .
• Se pot observa mitoze intracelulare precum şi aberaţii plasmocitare
cu monstruozităţi nucleare.
• Unele plasmocite mielomatoase pot conţine incluziuni citoplasma-
tice mari, cunoscute sub numele de corpi Russel, "ca nişte struguri
sau cireşe roşii". Aceste incluziuni reprezintă acumulări de muco-
polizaharide şi imunoglobuline în interiorul reticulului endoplas-
matic. Unele plasmocite conţin incluziuni nucleare - depozite nu-
cleare PAS + similare - corp ii Dutcher
• Sunt descrise celulele MOTT (în formă de dudă) - plasmocitele a că
ror citoplasmă este umplută complet de corpusculi Russel veziculari .
• Sunt situaţii în care pe aspiratul medular procentul de plasmocite
mielomatoase nu este foarte impmiant - morfologia este suverană
(infiltrată de 5-10% plasmocite); în alte situaţii infiltratul este mai
mare (40%), iar în stadiile tardive cu masă tumorală mare, măduva
poate fi infiltrată cu 80-90% plasmocite maligne, care au tendinţa de
a fonna micronoduli tumorali.
• Se pot descrie şi plasmoblaşti - celule mielomatoase tinere mari, cu
nucleu voluminos şi nucleol proeminent care denotă agresivitate
morfologică.
Nu există un anumit procent de plasmocite care să poată deosebi
un mielom multiplu de o plasmocitoză reactivă şi de o gammapatie
monoclonală benignă (MGUS Monoclonal Gammopathy of
Undetennined Significance)- ambele situaţii cu sub 10% plasmocite.
Din punct de vedere morfologic, plasmocitele sunt variabile exis-
tând o subîmpărţire morfologică a tipurilor de MM (adaptată după
Begemann):
• MM de malignitate redusă - tip plasmocitic
Tip cu celula mică
• MM de malignitate intermediară - tip clivat
Tip polimorf
Tip asincron
• MM de malignitate înaltă: tip plasmablastic
Există situaţii în care se impune diagnosticul diferenţiat morfo-
logic între plasmocitele mielomatoase şi "blaştii" din leucemii acute - alţi
precursori hematopoetici - osteoblaste - sau celule non-hematopoetice
(în cuiburi de metastaze medulare).
337
}lna 'M.aria o/[ărfăreanu
În cazurile la care diagnosticul morfologic este dificil, trebuie

efectuată biopsia medulară completată cu imunohistochimia (câteodată
chiar din zonele de osteoliză), precum şi a imunofenotipării.
Imunoelectroforeza serică permite aprecierea cantitativă a fiecărei
clase de imunoglobuline; ·excesul de concentraţie al unui tip de imurioglo-
bulină dă aspectul de "peak moi.1oclonal", existând o raportare pe urmă
tom·ele tipuri de mieloame (Tabel 5.1 ): ·
Tabel 5.1 Tipizarea componentei monoclonale în mielomul multiplu
IgG 50%-60%
lgA 20%-25%
Lanţuri K sau "'A 15-20%
lgD saulgE l-2%
Cazuri rare cu lgM 1%
Cazuri foarte rare "fals nesecretorii" 1%
.,
t 1
SER 11i'G lgA liiiJ!tl
Fig. 5.1 Imunelectroforeză serică ce arată prezenţa unei benzi în dreptul

lanţurilor uşoare A IgA
5.2 Diagnostic diferenţia! şi stadializare

Diagnostic diferentia!
Primul pas în abordarea mielomului simptomatic este diferenţierea
acestuia de alte afecţiuni înrudite, cum ar fi (Fig. 5.2):
~ gammapatia monoclonală benignă (esenţială, stabilă, de semnifi-
caţie nedetenninată),
338
Mie/omul multiplu
~ mielomul asimptomatic (smoldering, stabil, indolent),

~ plasmocitomul solitar şi
~ amiloidoza primară.
Gammapatia monoclonală benignă- GMB -

(cu semnificaţie nedeterminată- MGUS)
Diagnosticul de gammapatie monoclonală benignă (GMB) este pus
atunci când pot fi excluse celelalte cauze ale apariţiei proteinelor M şi nu se
întrunesc criteriile morfologice de diagnostic ale MM. Prin definiţie, clona
din GMB este stabilă, iar proteina M serică rămâne constantă mulţi ani.
Majoritatea subiecţilor cu proteine monoclonale (M) serice sunt
asimptomatici. Anual, aproximativ 2% dintre aceşti pacienţi dezvoltă mie-
lom multiplu simptomatic, macroglobulinemie, limfom malign, leucemie
limfocitară cronică sau amiloidoză. GMB este considerată o leziune pre-
malignă deoarece clona nu creşte progresiv, este stabilă şi asimptomatică .
Amiloidoza primară
Amiloidoza primară este o afecţiune plasmocitară proliferativă rară,
în care fragmentele insolubile ale lanţurilor uşoare monoclonale sunt depuse
în diferite organe sub fonnă de substanţă fibrilară ~-plisată.
De regulă, la momentul prezentării la medic tabloul clinic include:
sindrom nefrotic, neuropatie periferică, macroglobulinemie şi hepato-
megalie. Pacienţii pot avea afectări la nivelul unuia sau mai multor organe,
numărul acestora fiind un factor prognostic cheie. Prezenţa amiloidozei
cardiace este de asemenea semn de prognostic prost.
Diagnosticul amiloidozei primare cuprinde 2 paşi:
1) Dovada histologică a amiloidului. Aceasta se face cel mai
bine prin biopsierea grăsimii abdominale (aspirat de grăsime), a mă
duvei osoase şi, dacă este necesar, a organelor. sau ţesuturilor suspi-
cionate a fi afectate. La coloraţia cu roşu de Congo, amiloidul apare
la microscopul cu lumină polarizată cu o birefringenţă verde-măr.
2) Dovada că amiloidul este de tip lanţuri uşoare (amiloido-
za primară), deoarece există şi fonne de amiloid fără legătură cu
afecţiunile plasmocitare, cum sunt: amiloidoza senilă, amiloidoza
ereditară. Aceasta se face cel mai bine prin testarea existenţei protei-
nei M serice şi urinare şi/sau a plasmocitelor medulare monoclonale.
Pacienţii cu tablou clinic compatibil, cu dovezi ale bolii plasmo-
citare monoclonale şi dovezi histologice ale amiloidului sunt catalogaţi em-
piric cu amiloidoză primară. În cazuri dificile, colorarea ţesutului amiloid
pentru lanţuri uşoare K!'A poate ajuta la diferenţierea amiloidozei primare de
celelalte forme de amiloidoză.
339
}lna 'Maria o/(ădăreanu
Dg : mcţiul'Li! pl.asm.ocitrllll.orLOclon~non:tl\'!b!l:l1lt pe :
- el.ect:roii:II'!ză sericărorinllli
fi/s;u
-prezenţa prulll.Oc:itelor:m.onoclorW.e în miduxră
Eo."t.e prezenţa arli!lll.iei, h.ipe:rcillc l!lll:iei

irLruficienţeiremle s:m l.ez:imilir l:itice osoase
NU
Mielom multiplu
GMSN ~
Fig. 5.2 Diagnosticul diferenţia] al mielomului multiplu
Stadializarea mielomului multiplu
a. Stadializarea clinică (Salmon-Durie)

STADIUL!
Este definit prin prezenţa concomitentă a tuturor criteriilor de mai jos:
1. Hemoglobină > 1Og/dL.
2. Calcemie normală.
3. Structură osoasă normală.
4. Producţie scăzută de proteină monoclonală (proteină M) dove-
dită prin:
a) lgG < 5.0g/dL.
b) lgA < 3.0g/dL.
c) Lanţuri uşoare urinare K or A. <4 g/24 h.
Numărul de celule mielomatoase: < 0.6 x 10 /m (low burden -
12 2
număr mic).
Subclasificare în funcţie de nivelul creatininei în stadiul A şi B:
A. Creatinină <2.0 mg/dL.
B. Creatinină 2:2.0 mg/dL.
Afectarea funcţiei renale înrăutăţeşte prognosticul legat de stadiu.
STADIUL II
Este definit prin prezenţa unor criterii intermediare între stadiul 1 şi III.
340
Mie/omul multiplu
Număr de celule mielomatoase : Între 0.6-1.2xl 0 /m (interme-

12 2
diate burden).
Subclasificare în funcţie de creatinină:
A. Creatinină serică <2.0 mg/dL.
B. Creatinină serică 2::2 .0 mg/dL.
Afectarea funcţiei renale înrăutăţeşte prognosticul legat de stadiu.
STADIUL III
Întrunirea unuia sau mai multora dintre criteriile de mai jos:
1. Hemoglobină <8. 5 g/dL.
2. Calcemie > 12.0 mg/dL.
3. Mai mult de 3 leziuni litice osoase.
4. Producţie crescută de proteină monoclonală (proteină M)
dovedită prin:
a) IgG >7.0 g/dL.
b) IgA >5.0 g/dL.
c) Lanţuri uşo are urinare K sau 'A > 12.0 g/24 hours.
Numărul de celule mielomatoase: >1.2 x 10 /m (număr crescut).
12 2
Subclasificare în funcţie de creatinină:

A. Creatinină <2. 0 mg/dL.
B. Creatinină 2::2.0 mg/dL.
b. Stadializarea bazată pe nivelul serie al Prmicroglobulinei
~rmicroglobulina serică s-a dovedit a fi un marker fiabi l pentru
prognostic. Grupul Internaţional de Studiu al Mielomului a analizat 11.171
de pacienţi, dintre care 2.901 au primit terapie în doze mari şi 8.270 au
primit doar terapie în doză standard. Pe baza nivelului ~ 2 -microglobulinei, a
fost creat un nou sistem de stadializare şi prognostic, utilizat în majoritatea
studiilor clinice recente:
Tabel 5.2 Stadializarea mielomului multiplu în funcţie de nivelul ~ 2 -micro-

1o bu rme1
g1
Stadiul Nivel serie Durata medie de viaţă
~z-microglobulină < 3,5 ~tg/dl
1 şi 62 luni
albumină> 3,5 mg/dl
' ~z-microglobulină < 3,5 J.L g/dl
ŞI
albumină< 3,5 mg/dl

II 44luni
sau
~z-micro globulină = 3,5 - 5,5 ~tg/dl
III ~z-microglobulină:::: 5,5 J.Lg/dl 29luni
341
}lna 'Man·a o/(ătfăreanu
5.3 Forme particulare de mielom multiplu

Formele patiiculare ale mielomului multiplu sunt următoarele:
1. Mielomul asimptomatic (smoldering)
2. Mielomul multiplu nesecretor
3. Mielomul multiplu osteosclerotic
4. Mielomul multiplu solitar al osului (plasmocitomul solitar)
5. Plasmocitomul extramedular
6. Leucemia cu plasmocite.
1. Mielomul asimptomatic (smoldering)

Similar pacienţilor cu GMB, cei cu mielom smoldering sunt de ase-
menea asimptomatici, dar au un risc mai mare de progresiune spre mielom
multiplu. Timpul mediu de progresiune este de 1-2 ani, deşi unii pacienţi pot
rămâne stabili fără terapie timp de câţiva ani.
Este caracterizat de un procent al celulelor mielomatoase medulare
de peste 10% şi o cantitate de proteină M serică mai mare de 3 g/dl; nu sunt
însă prezente semnele de boală proprii mielomului multiplu.
Mulţi bolnavi pot avea prezentă proteina M urinară şi hiper-
gammaglobulinemie la electroforeză. În sângele periferic nu există celule
plasmocitare atipice, anemie sau hipercalcemie, iar la explorare nu se
observă leziuni litice osoase sau insuficienţă renală.
2. Mielomul multiplu nesecretor

La un procent de 1% dintre bolnavii cu mielom multiplu compo-
nenta M nu este pusă în evidenţă nici în ser nici în urina din 24 de ore. În
măduva acestor pacienţi se descriu însă celule monoclonale mielomatoase.
Diagnosticul bolii se confitmă prin identificarea în citoplasma
acestor celule a imunoglobulinelor monoclonale, folosind imunoperoxidaza
şi imunoflourescenţa.
Pacienţii pot avea o parte din caracteristicile mielomului multiplu
clasic: anemie, leucopenie cu neutropenie, dureri osoase, hiperuricemie
constantă cu valori peste 10 mg/dl, fosfatază alcalină serică crescută. Elec-
troforeza indică o hipergamaglobulinemie moderată în comparaţie cu cea din
mielomul multiplu clasic.
3. Mielomul multiplu osteosclerotic

Este o formă de mielom caracterizată printr-un procent al celulelor
mielomatoase în măduva osoasă de maxim 5%, în comparaţie cu 10% în
cazul mielomului clasic, de prezenţa leziunilor osteosclerotice (rar pot exista
şi leziuni osteolitice), de gatmnapatie monoclonală şi adenopatii.
342
Mielomulmultiplu
Apare la o vârstă mai tânără decât mielomul multiplu (media de

vârstă este de 51 de ani).
Aspectul histologic este caracteristic: hiperplazia foliculilor limfatici
şi a vaselor, cu o infiltraţie de tip tumoral cu plasmocite monoclonale.
Tabloul histologic asociază o polineuropatie senzitivo-motorie demielini-
zantă proprie (se exclud amiloidoza şi cauzele de compresie sau infiltraţie).
În entitatea d·e mielom multiplu osteosclerotic cu polineuropatie este
inclus un sindrom mai complex, denumit POEMS:
a. P = polineuropatie senzitivă
b. O = organomegalie (hepatomegalie, spenomegalie, adeno-
patii)
c. E = endocrinopatie (hipogonadism, hipotiroidie)
d. M = ganunapatie monoclonală (tip IgA A. sau IgG y)
e. S = skin - modificări caracteristice ale pielii: hiperpigmentaţie,
hipertricoză, îngroşarea tegumentului, fenomene Raynaud,
hipocratism digital, "flushing" (fenomene de eritem al feţei).
Anomaliile hematologice din mielomul osteosclerotic sunt: trombo-
citoză (prezentă la 76% dintre bolnavi, poate explica fenomenele trombo-
tice), policitemie (în 37% din cazuri), anemie (11% dintre pacienţi), leu-
cocitoză peste 1O x 109/1 (în 24% din cazuri), VSH crescut (în 16% din
cazuri), proteinorahie constant crescută peste 45mg/dl. Rar apar hiper-
calcemie şi insuficienţă renală.
4. Mielomul multiplu solitar al osului (plasmocitomul solitar al

osului)
Este o formă de mielom manifestată ca o tumoră osoasă unică.
Diagnosticul este confirmat prin evidenţierea la nivelul măduvei
osoase integre a unei zone micronodulare infiltrată cu plasmocite. Leziunea
poate fi prezentă la nivelul calotei craniene, a humerusului, a femurului sau a
unui corp vertebra!. Lipsesc celelalte criterii de diagnostic al mielomului
multiplu: componenta M serică şi urinară sau leziunile litice. Foarte rar poate
prezenta o gamapatie monoclonală care dispare după iradierea tumorii.
5. Plasmocitomul extramedular
'
Acest tip de tumoră se poate dezvolta în orice ţesut. În ordinea des-
crescătoare a frecvenţei este întâlnit la nivelul tractului respirator superior
(cavitate nazală, sinusuri nazale, laringe - generând epistaxis, rinoree, ob-
strucţie nazală), ganglionilor limfatici şi splinei, bronhiilor şi plămânilor,
ţesutului cutanat şi subcutanat, tractului gastrointestinal, tiroidei, testiculelor
şi rar la nivelul vaginului, parotidelor, pancreasului, sânilor.
343
}lna 'Jvlaria o/[ăaăreanu
De obicei, apar ori gammapatie monoclonală serică (mai frecvent de

tip lgA) ori lanţuri uşoate în urină, şi mai rar ambele anomalii. Interesează
de obicei vârstele extreme, inclusiv adulţii tineri.
Diagnosticul se bazează pe depistarea plasmocitelor în regiuni extra-
medulare şi pe excluderea mielomului multiplu (efectuată prin puncţie
stemală , radiografii osoase, analize de sânge şi urină).
6. Leucemia cu plasmocite
Este o variantă rară a mielomului multiplu (reprezintă 2-4% din ca-
zurile de mielom), definită prin prezenţa în sângele periferic a unui procent
de celule mielomatoase (plasmocite maligne) de peste 20% sau în valoare
absolută de peste 2 x 109/l.
Din punct de vedere clinic, se distinge o formă primară (caracteri-
zată prin prezenţa tabloului leucemie de la debut) şi o formă secundară
(caracterizată prin prezenţa tabloului leucemie în stadiul terminal în evoluţia
unui mielom multiplu clasic).
Fig. 5.3-4 Frotimi de sânge capilar în care se evidenţiază rulouri eritrocitare

- MM, (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
344
Mie/omul multiplu
Fig. 5.5-6 Frotiuri de măduvă osoasă hipercelulare prin infiltrat

plasmocitar: plasmocite mielomatoase, rare binucleate; plasmoblaşti; infiltrat
78%, respectiv 45%, cu dislocarea hematopoezei normale, care rămâne
restantă (insule de granulopoeză şi eritropoeză, megakariocite) - MM
345
}ina 'Jvlaria o/[ăaăreanu
Fig. 5. 7-8 Frotiuri de măduvă osoasă hipercelulare pnn infiltrat

plasmocitar: plasmocite rnielomatoase, unele binucleate; plasmoblaşti;
dispunere în cuiburi- MM (coloraţie May-Gri.inwald-Giemsa, obiectiv 20x)
346
Mie/omul multiplu

plasmocite mielomatoase, cu nucleu excentric, nucleol vizibil, plasmocit
gigant cu corp Russel; mielocit hipergranular - MM (coloraţie May-
Grunwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
347
}lna 'Maria rr./{ărfăreanu
Fig 5.11-12 Frotiuri de măduvă osoasă în care se evidenţiază plasmocite

mielomatoase uni- şi binucleate - nucleu excentric, cromatina nodulară,
citoplasma intens bazofilă, granule de secreţie intracitoplasmatice - MM
(coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
Fig 5.13-14 Frotiuri de măduvă osoasă în care se evidenţiază plasmocite

mielomatoase binucleate - nucleu cu dispunere excentrică, nucleoli vizibili,
citoplasma bazofilă, cu granule de secreţie şi vacuole- MM (coloraţie May-
348
Mie/omul multiplu
Fig 5. 15-16 Frotiuri de măduvă osoasă în care se evidenţiază celule

mielomatoase multinucleate, unii nuclei cu nucleoli vizibili; vacuole
intracitoplasmatice, granule de secreţie - MM (coloraţie May-Grtinwald-
Fig 5. 17-18 Frotiuri de măduvă osoasă în care se evidenţiază plasmocite

mielomatoase dispuse în "cuiburi", cu nuclei excentrici, cromatină nodulară,
nucleoli vizibili; hematopoeză restantă - MM (coloraţie May-Grlinwald-
349
}lna 'Jl1aria o/[ătfăreanu
Fig. 5.19-20 Frotiu de măduvă osoasă în care se evidenţiază plasmocite

mielomatoase dispuse în "cuiburi", alături de limfocite şi limfoplasmocite şi
celule aparţinând seriei granulocitare - MM (coloraţie May-Griinwald-
350
Mie/omul multiplu
Fig. 5.21-22 Frotiuri măduvă osoasă în care se observă infiltrat plasmocitar

masiv, peste 90%, cu dislocarea hematopoiezei normale - unele plasmocite
cu aspect de plasmoblast, unele binucleate, unele gigante -MM, (coloraţie
May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 20x)
351
.Jlna 'Maria o/[ăcfăreanu
Fig 5.23 Frotiu de măduvă osoasă

în care . se observă plasmocite cu
anomalii nucleare, nuclei giganţi ,
unele binucleate, altele cu
morfologie atipică ; diagnostic
morfologic pozitiv şi diferenţia!
dificil - MM anaplazic (coloraţie
May-Grilnwald-Giemsa, obiectiv
20x)
. ~
Fig 5.24-25-26-27 Frotiuri de măduvă osoasă în care se observă plasmocite

cu anomalii nucleare, unele binucleate, unele cu schiţă de nucleol aspect sarco-
matos - MM anaplazic (coloraţie May-Grilnwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
352
Mie/omul multiplu
Fig. 5.28-29 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază plasmocite -

Leucemie cu plasmocite (coloraţie May-Grilnwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
Fig. 5.30-31 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază un plasmoblast

şi un plasmocit cu aspect mielomatos - Leucemie cu plasmocite (coloraţie
May-Grilnwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
353
.Jlna :Maria o/[ădăreanu
Fig. 5.32-33 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază plasmoblaşti -

Leucemie cu plasmocite (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)
Fig. 5.34-35 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază plasmoblaşti şi

plasmocite cu aspect mielomatos- Leucemie cu plasmocite (coloraţie May-
354
Mie/omul multiplu
Fig. 5.36-37 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază plasmoblaşti şi

plasmocite cu aspect mielomatos, cu nuclei giganţi, nucleoli şi granule de
secreţie - Leucemie cu plasmocite (coloraţie May-Griinwald-Giemsa,
obiectiv 1OOx)
...
Fig. 5.38-39 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază plasmocite cu
aspect mielomatos, cu nuclei giganţi, unul multinucleat; plasmoblaşti -
Leucemie cu plasmocite (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv 1OOx)
355
J/_na 'Jvlaria 'TJ(ăaăreanu
Fig. 5.40-41 Frotiuri de sânge capilar în care se evidenţiază plasmocite cu

aspect mielomatos, cu nucleoli şi vacuole citoplasmatice şi plasmoblaşti -
Leucemie cu plasmocite (coloraţie May-Griinwald-Giemsa, obiectiv lOOx)

plasmocite mielomatoase şi plasmoblaşti - Leucemie cu plasmocite
356
Bibliografie select i vă
1. Ana-Maria Vlădăreanu . Actualităţi în Limfoamele Non-Hodgkin. Editura

Amaltea, Bucureşti , 2002
2. Ana-Maria Vlăd ăreanu . Anemiile şi Hemopatiile Maligne în Sarcină - Capitol
în Afecţiunile Medicale Asociate Sarcinii - sub redacţia Radu Vlădăreanu , pg
71-105, Editura Infomedica, Bucureşti , ediţia 1 (1999) şi ediţia Il (2002)
3. Annitage JO, Vose JM, Linder J, Weisenburger D, Harrinton D, Casey J,
Bierman P, Sorensen S, Hutchins M, Moravec DF, et al: Clinica! Significance
of lmmunophenotype in Difusse Aggressive non-Hodgkin's Lymphoma. J Clin
Oncol, 1989; 7(12): 1783-90
4. Baldini L, Francchiolla NS, Cro LM, Trecea D, Romitti L, Polli E, Maiolo AT,
Neri A: Frequent p53 Gene 1nvolvement in Splenic B"cell Leukemia
Lymphomas of Possible Marginal Zone Origin. Blood, 1994, 84 (1), 270-278
5. Begemann M: Praktische Hamatologie. Klinic. Therapie. Methodik. Georg
Thieme Verlag, New York, 1999
6. Bene MC, Castoldi G, Knapp W, Ludwig WD, Matutes E, Orfao A, van't Veer
MB : Proposals for the lmmunological Classification of Acute Leukemias.
European Group for the lmmunological Characterization of Leukemias (EGIL).
Leukemia, 1995 ; 9(10): 1783-6.
7. Benett JM: Myelodysp1astic/Myeloproliferative Disorders: The Interface.
Hematol Oncol Clin N Am, 2003 ; 17: 1095- 1100
8. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al: The Chronic Myeloid Leukaemias:
Guidelines for Distinguishing Chronic Granulocytic Leukemia, Atypical
Chronic Myeloid and Chronic Myelomonocytic Leukaemia: Proposals by the
French-American-British Cooperative Leuk.aemia Group. Br J Haematol 1994;
87 :746-54
9. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR
Sultan C: Proposals for the Classification of the Acute Leukaemias. French~
American-British (FAB) Ca-operative Group. Br J Haematol, 1976; 33(4):451-
8 .
10. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR
Sultan C: Proposals for the Classification ofthe Myelodysplastic Syndromes. B;
J Haematol, 1982; 51(2):189-99.
11. Berlin NI: Myeloproliferative Diseases and Myelodysplastic Syndromes,
Hematol Oncol Clin N Am, 2003; 17 (5) : 1095-1275
12. Burmester GR, Pezzutto A: Color Atlas of lmmunology, Georg Thieme Verlag,
Stuttgart, Germany, 2003
13 . Cheson B, Bennet JM, Grever M, Kay N, Keating MJ , O'Brien S, et al:
National Cancer lnstitute-Sponsored Working Group Guidelines for Chronic
Lymphocyticleukemia: Revised Guidelines for Diagnosis and Treatment.
Blood, 1996; 12:4990-7
14. Cheson BD: Chronic Lymphoid Leukemias, Second Edition, Revised and
Expanded. Marcel Dekker lnc, New York, 2001
357
15. Cogswell PC, Morgan R, Dunn M, et al: Mutati ou of the RAS Protoconcogenes
in Chronic Myelogenous Leukaemia: a High Frecquency of RAS Mutations in
. BCR/ABL Rearrangement- Negative Chronic Myelogenous Leukemia. Blood,
1989; 74: 2629-33
16. Coiffier B: Non-Hodgkin 's Lymphomas. Clinica! Presentation, Treatment and
Outcome. F. Hoffmann-La Roche Ltd., 200 l
17. Cowan A, Jones M, Harris M, Steward WP, Radford JA, Wagstaff J, Crowther
D: Prognostic Factors in High and lnte1inediate Grade non-Hodgkin's
Lymphoma. J. Cancer, 1989; 59 : 276-282
18. Eshoa C, Perkins S, et al: Decreased CD 1O Expression in Grade lll and in
Interfollicular lnfiltrates of Follicular Lymphomas. Am J Clin Pathol, 2001 ;
115 :862- 867
19. Foucar K: Bone Manow Pathology, 2nd Edition, American Society of Clinica!
Pathologists, 2001.
20. George TI, Arber D: Pathology of Myeloproliferative Diseases . Hematol Oncol
C1inNAm, 2003 ; 17:1101-1127
21. Giles FJ, Cortes J, DeAngelo DJ, et al. The Era of Molecular Therapy: Focus on
Chronic Myelogenous Leukaemia. CME- Certified Slide Lecturer Kit, 2004
22. Hammer RD , Glick AD , Greer JP , et al: Splenic Marginal Zone Lymphoma: a
Distinct B-cell Neoplasm. Am J Surg Pathol, 1996; 20:613-626
23 . Harris NL, Nadler LM, Bhan AK: Immunohistologic Characterization of Two
Malignant Lymphomas of Gem1inal Center Type (Centroblastic/Centrocytic
and Centrocytic) with Monoclonal Antibodies. Am J Pathol, 1984; 117:262-272
24. Hanison C: Diagnosis and Classification of the Myeloproliferative Disorders in
the JAK2 Era. Hematology Education, 2007; 1:247-252
25. Heckner F: Praktiktun der mikroskopischen Hamatologie - 8. Auflage. Urban &
Schwarzenberg, 1994
26. Hoffbrand VA, Pettit JE: Sandoz Atlas. Clinica[ Hematology, Second Edition.
Mosby-Wolfe, Barcelona Spain, 1994.
27. Horning SJ, Rosenberg SA: The Natural History of lnitially Untreated Low-
Grade Non-Hodgkin's Lymphomas. N Engl J Med, 1984; 311 :1471-1475.
28. Hubbard SM, Chabner BA, DeVita VT Jr, et al: Histologic Progression in Non-
Hodgkin's Lymphoma. Blood, 1982; 258- 264.
29. International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia: Recommendations
for Diagnosis, Staging and Response Criteria. Ann Intern Med, 1998; 110:236-8
30. Jaffe E. Tumours of the Hematopoietic and Lymphoid Tissues. World Health
Organization Classification ofTumours. Lyon; lARC Press, 2001.
31. Kojima M, Nakamura S, Motoori T, et al: Centroblastic and Centroblastic- 1
Centrocytic Lymphomas Associated with Prominent Epithelioid Granulomatous
Response without Plasma Cell Differentiation: a Clinicopathologic Study of 12
Cases. Hum Pathol, 1996; 27:660- 667
32. Larizza P, Martelli M, Grignani F: Diagnostic des Maladies du sang. Piccin
Nuova Libraria, 1990
33. Marcus R, Sweetenham J, Williams M: Lymphoma - Pathology, Diagnosis and
Treatment. Cambridge University Press, 2007
r
358
34. Martin AR, Weisenburger DD, Chan WC, et al: Prognostic Value of Cellular
Proliferation and Histologic Grade in Follicular Lymphoma. Blood, 1995 ;
85:3671 - 3678
35. Onida F, Kantarjian HM, Ball G, et al: The Dysplastic vers us Proliferative
Classification Dilemma of Chronic Myelomonocytic Leukaemia: a
Retrospective Single Institution Analysis of264 patiens Blood, 2001; 98-622a
36. Ott G, Katzenberger T, et al: Cytomorphologic, lmmunohistochemical, and
Cytogenetic Profiles of Follicular Lymphoma: 2 types of Follicular Lymphoma
Grade 3. Blood, 2002; 99(10):3806-3812
37. Ott MM, Ott G, Kuse R, et al: The Anaplastic Variant of Centrocytic
Lymphoma is Marked by Frequent Rearrangements of the bcl-1 Gene and High
Proliferation Indices. Histopathology, 1994; 24:329-334.
38. Patsouris E, Noei H, Lennert K: Angioimmunoblastic Lymphadenopathy-Type
of T -cell Lymphoma with a High Content of Epithelioid Cells. Histopatho1ogy
and Comparison with Lymphoepithelioid Cell Lymphoma. Am 1 Surg Pathol,
1989; 13:262-275.
39. Patsouris E, Noei H, Lennert K: Cytohistologic and lmmunohistochemical
Findings in Hodgkin's Disease, Mixed Cellularity Type, with a High Content of
Epithelioid Cells. Am 1 Surg Pathol, 1989; 13 :1014-1022
40. Patsouris E, Noei H, Lennert K: Histological and lmmunohistological Findings
in Lymphoepithelioid Cell Lymphoma (Lennert's Lymphoma). Am 1 Surg
Pathol, 1988; 12:341-350
41. Patsouris E, Noei H , Lennert K: Lymphoplasmacytic/Lymphoplasmacytoid
lmmunocytoma with a High Content of Epithelioid Cells. Am 1 Surg Pathol
1990; 14:660- 670
42 . Pawade J, Wilkins BS, Wright DH: Low-grade B-cell Lymphomas of the
Splenic Marginal Zone: a Clinicopathological and Inununohistochemical Study
of 14 cases. Histopathology, 1995; 27:129-137
43. Schlette E, Lai R, et al: Leukemic Mantie Cell Lymphoma: Clinica! and
Pathologic Spectrum of Twenty-Three Cases. Mod Pathol 2001 ; 14:1133-1140
44. Schmid C, Kirkham N, Diss T, et al : Splenic Marginal Zone Lymphoma. Am 1
Surg Pathol, 1992; 16:455-466
45. Segal GH, Masih AS , Fox AC , et al: CD5-Expressing B-cell Non-Hodgkin's
Lymphomas with bcl-1 Gene Rearrangement Have a Relatively Homogeneous
Immunophenotype and are Associated with an Overall Poor Prognosis. Blood,
1995; 85:1570-1579
46 . Swerdlow SH, Murray LJ, Habeshaw 1A, et al: B- and T-cell Subsets in
Follicular Centroblastic/Centrocytic (Cleaved Follicular Center Cell)
Lymphoma: an lmmunohistologic Analysis of 26 Lymph Nodes and Three
Spleens. Hum Pathol, 1985;16:339- 352
47. Tefferi A: Classification, Diagnosis and Management of Myeloproliferative
Disorders in the 1AK2V617F Era. Hematology [Am Soc Hematol Education
Book], 2006; 240-245
48. Theml H , Diem H, Haferlach T. Color Atlas of Hematology - Practica!
Microscopic and Clinica! Diagnosis. Georg Thieme Verlag, New York 2004
359
49. Tselis A, Jenson HB- T-cell Lymphomas Associated with Epstein-Bar virus. In
"EBV", Taylor & Francis, New York 2006
50. Vardiman JW , HmTis NL, Burnning RD.The World Health Organisation
(WHO) Classification of the Myeloid Neoplasms. Blood, 2002; 100(7):2293-
302 . 1
51. Williams ME, Zukerberg LR, Harris NL, el al. Mantie Cell/Centrocytic
Lymphoma: Molecular and Phenotypic Analysis Including Analysis ofthe bel-!
Major Translocation Cluster by PCR. Curr Top Microbiol Immunol, 1995;
194:341-346
52. Wintrobe's Clinica[ Hematology, editors: John P. Greer, John Foerster, John N.
Lukens, George M. Rodgers, Frixos Paraskevas, and Bertil Glader; 11 th
Edition, Lippincott Williams & Wi1kins, 2003
53 . Yamashita Y, Nakamura S, Kagami Y, et ai: Lennert's Lymphoma: a Variant of
Cytokine T-cell Lymphoma? Am J Surg Pathol, 2000; 24:1627-1633
54. Yuen AR, Kamel OW, Halpern J, et al: Long-term Survival after Histologic
Transformation of Low-grade Follicular Lymphoma. J Clin Oncol, 1995 ; 1
l
13:1726-1733.
/•
Director: Dr. Ing. V.L. Purcărea

Secretar Ştiinţific: Conf. Dr. Bogdan Voiculescu
Tehnoredactare: Autorii, Ing. Graziella Grozavu
Bun de tipar: Decembrie 2007, Apărut: Decembrie 2007

© Copyright 2007
Toate drepturile aparţin Editurii Universitare .. Carol Davila "
360

Diagnosticul Hemopatiilor Maligne

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diagnosticul Hemopatiilor Maligne

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

DIAGNOSTICUL

Editura Universitară "Carol Davila"

Editura Universitară "Carol Davila" Bucureşti

Dedic cartea părinţilor şi familiei; r:zele 1

Mulţumesc minunatului colectiv care mi s-a alăturat şi s-a constituit

Mulţumesc tuturor colegilor din " Spitalului Universitar de Urgenţă

Mulţumesc tuturor acelora care de-a lungul pregătirii mele

Mulţumesc colectivelor Clinicilor de Hematologie Colţea şi

Mulţumesc colegiului director SUUB, atât colegiului director actual

Mulţumesc Editurii Universitare " Carol Davila" pentru calitatea

Nedorindu-se a .fi un tratat sau un Atlas clasic, lucrarea

În viziunea personală, Molfologia furnizează medicului hematolog

Am încercat să exemplţfic în această carte crezul înserat de unul din

Cartea nu are erudiţia şi complexitatea unui tratat, nu conţine în

Cartea cuprinde o trecere în revistă a esenţialului în diagnosticul

Toate imaginile cărţii au fost realizate pe cazuzstzca Clinicii de

Aş dori să menţionez totodată, că preparatele microscopice aparţin

Totodată, aş dori să subliniez că "Diagnosticul Hemopatiilor

Ana Maria Vlădăreanu

2. Sindroame mieloproliferative cronice 109

3. Sind'roame mielodisplazice 183

4. Sindroame limfoproliferative cronice 231

5. Mielomul multiplu 335

Bibliografie selectivă 357

Diagnosis of Hematologie Malignancies

2. Chronic Myeloproliferative Syndromes 109

3. The Myelodysplastic Syndromes 183

4. Chronic Lymphoprolipherative Syndromes 231

5. Multiple Myeloma 335

Selected Bibliography 357

Au mai participat la realizarea imaginilor:

Ana Maria lliescu

1.1.1. Diagnosticul pozitiv

Elementele de diagnostic pozitiv sunt în principal hematologice repre-

Clinic: debutul este cu stare generală alterată, simptome legate de

~ Alte modificări de frotiu care apar în leucerniile acute sunt: macrocitoza pe

Medulograma este obligatorie iar examinarea ei evidenţiază:

După conhrrarea diagnosticului pozitiv, fonnularea tipului şi subti-

Aprecierea prognosticului se face complex, integrând datele

1.1.2. Clasificarea leucemiilor acute

Leucemiile acute se împart în 2 mari clase :

Cele două tipuri diferă prin prezentarea clinică, evoluţie, abordare şi

Tabell.la Clasificarea FAB a leucemii lor acute (Betmett)

Tabell.lb Clasificarea F AB a leucemii lor acute mieloide (Betmett)

Il. După clasificarea pur morfologică F AB, s-a conturat clasificarea

Leucerniile acută limfoblastice (LAL) şi nonlimfoblastice (LANL)

Tabel1.2 Clasificarea imunologică- EGIL (Bene)

b. Leucemii acute bifenotipice

Tabell.4: Scorul imunofenotipic alleucemiilor acute bifenotipice (Bene)

Punctaj Linie B Linie T Linie mieloidă

Leucemia acută nediferenţiată (LAU)

1.1.3. Clasificarea WHO a leucemiilor acute

Clasificarea WHO pune accent pe citogenetică, pe coexistenţa

Clasificarea WHO a leucemiilor acute (Jaffe)

1. Leucemii acute mieloide cu anomalii genetice echilibrate recurente inclusiv:

2. Leucemii acute mieloide cu displazie multilineală (multilineage dysplasia) :

3. Leucemii acute mieloide şi sindroame mielodisplazice post-terapie:

4. Leucemii acute mieloide care nu se încadrează în categoriile 1 sau 3,

Leucemii acute limfoide

Leucemia acută Iimfoblastică cu precursor de celulă T

1.1.4. Tipuri morfologice de blaşti

Recunoaşterea morfologică a blaştilor este elementul esenţial

Blastul este o celulă nediferenţiată de mărime variabilă cu nucleu