ȘCOALA POSTLICEALĂ APRENDIS CURS 2-3

DISCIPLINA: NURSING ÎN HEMATOLOGIE

MANIFESTĂRI DE INDEPENDENTA/OBIECTIVE/ INTERVENTII NURSING

Evaluarea morfofuncțională a sângelui și organelor hematoformatoare

1. Examene de laborator
 Examenul sângelui (HEMOLEUCOGRAMA, FIBRINOGEN, VSH, TESTE
DE COAGULARE etc)
 Examenul materiilor fecale ( ex coproparazitologic, reacția ADLER)
 Examenul urinei (sumarul de urină)
 Examenul sucului gastric (determinarea chimismului gastric hipoaciditatea
fiind cauză de anemie.
2. Explorarea organelor hematoformatoare
 Puncția osoasă
 Biopsia ganglionară
 Puncție splenică
 Scintigrama splenică
 Ecografia abdominală
3. Testul Rumpel Leede

EXAMENUL SÂNGELUI
VSH -ul
Pentru recoltarea VSH-ului se foloseste vacutainer cu capac negru/mov – conține
Citrat de Na 3,8%, proportie sânge:anticoagulant 4:1.
VSH-ul este o analiză simplă care se bazează pe proprietatea globulelor roșii ( hematii)
de a se depune (sedimenta) într-un tub de sticlă după ce sângele recoltat din venă a fost
amestecat cu o substanță anticoagulantă. VSH-ul se deosebește de hematocrit prin faptul că
sângele se separă spontan dupa un oarecare timp, în plasma și globule roșii (hematii), fără a fi
centrifugat în prealabil. Dacă un tub subțire (Westergreen), înalt de 200 mm, se umple cu
sânge și se mentine în pozitie verticală timp de o oră și apoi două ore, se observă cum
deasupra se separă plasma.

1
VALORI NORMALE Aparat de citit automat
• la barbați = 3-10 mm, la o ora; 5-15 mm la 2 ore
• la femei = 6-12 mm la o ora; 10-20 mm la 2 ore
• la copii mici = 7-11 mm la o ora.
Cu cât crește înăltimea plasmei separate față de înaltimea stratului inferior compus din
globule roșii ( hematii ), cu atât valoarea VSH este mai crescută ( mai mare ).
Creșteri anormale
Se întâlnesc în numeroase boli, de aceea o creștere a VSH nu este specifică unei boli și
nu poate pune un diagnostic de boală. Creșterea VSH arată medicului că undeva în organism
exista o infecție acută sau cronica, o boala cronică neinfecțioasa sau o dereglare a funcției
normale a unor organe interne ( ficat, rinichi, plamani ).
VSH este o analiză de orientare și numai medicul poate preciza cauza care a produs
cresterea peste valoarea normală a VSH.
Creșterea VSH peste 40-50 mm la ora constituie un semnal de alarmă, chiar în lipsa
altor simptome de boala. In aceasta situatie este necesara repetarea analizei după două
saptamani. După cum valorarea VSH scade, se mentine sau crește, medicul îsi poate da seama
si de evolutia bolii.
VSH poate creste și în unele conditii fiziologice, la femei în perioada menstruală sau
după luna a patra de sarcina, și la persoanele mai în varsta. Există și persoane care toată viața
au VSH moderat crescut (20/40 mm) fără să aibă vreo boală (constituţional).
Creșteri foarte mari ale VSH se întâlnesc in aproape toate infectiile acute microbiene
și virale, în tuberculoza, în reumatism, în anemie, în unele boli parazitare, în boli hepatice,
ale rinichilor, în boli tumorale.
2
 Pregatire pacient
Se recolteaza sange prin punctie venoasa fără stază venoasa, pacientul a jeun (pe
nemancate)
Pregatirea materialelor necesare:

- tavă medicală/cărucior;
- holder şi ac dublu steril, acoperit cu cauciuc;
- tub vacuette (capac negru) cu anticoagulant steril;
- stativ, eprubete curate, uscate;
- soluţie antiseptic (alcool 700), comprese şi tampoane de vată sterile;
- mănuşi sterile de unică folosinţă;
- garou, tăviţă renală, material impermeabil de potecție/ câmp de unică folosinţă steril;
- Recipiente pentru colectarea deşeurilor;
Pacientul este poziţionat în decubit dorsal cu membrul superior sprijinit pe pat ca
pentru puncţia venoasă şi cu materialele de protecţie aşezate dedesubt.
Tehnica prin metoda vacuette
- Se spală mâinile/se aseptizează /se pun mănuşile sterile de unică folosinţă;
- Se montează acul dublu la holder prin înşurubare;
- Se aplică garoul;
- Se scoate manşonul de protecţie a capătului ce va fi introdus în venă.
- Se puncţionează vena pacientului;
- Se îndepărtează garoul;
- Se ataşează recipientul (vacutainer) pentru recoltarea probei de sânge.
- Recipientul pentru recoltare este vidat din fabricaţie. Acul cu cap dublu perforează
dopul flaconului determinând, datorită depresiunii din flacon, aspirarea sângelui.
- Oprirea recoltării se realizează prin retragerea acului din venă după aplicarea
tamponului cu alcool. Apoi se scoate din recipientul pentru recoltare.
- Se exercită o presiune asupra tamponului de 3- 5';
- Se agită lent tubul vacuette.

Îngrijirea pacientului
- Se aşează pacientul în poziţie comodă, şi se aplică o bandă adezivă non alergică
deasupra tamponului;

3
 - Se observă faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului şi locul punţiei.
Reorganizarea locului de muncă
- Se colectează deşeurile în recipiente speciale conform PU
- Se îndepărtează manuşile;
- Se spală mainile.
Pregătirea produsului pentru laborator
- Se etichetaţi eprubeta sau vacutainerul pentru laborator;
- Se completează fişa de laborator;
- Se trimite imediat produsul la laborator.
Metoda
Se folosesc 2 metode:
1. metoda Westergreen: se aseaza tubul în pozitie verticală într-un suport gradat
milimetric si se citeste nivelul de sedimentare a hematiilor în mm dupa 1 ora; în
unele teste este citit rezultatul și dupa un interval de 2 ore, dar acesta nu
furnizează informații suplimentare.
2. metoda automata (cititor automat de VSH).

1. Vacutainer cu citrat de sodiu 3.8 % cu dop negru 2. Cititor automat de VSH

HEMOLEUCOGRAMA
Definiție: examen esential de rutină în laboratorul clinic de urgență, ce aduce
informații asupra organelor hematopoetice, liniilor celulare sanguine, proceselor de apărare,
hemostazei; evidențiază modificări evocatoare pentru un mare număr de stări patologice

Prelevare:

- sânge capilar (puncția pulpei degetului PPD);

4
 - sânge venos (prin puncție venoasă strict 2 ml de sânge pe cristale E.D.T.A. (acid-
etilen-diamino-tetraacetic 1%, EPRUBETE CU DOP MOV); (EDTA nu modifică
morfologia celulelor)

Precauții:
- omogenizare a tubului, pentru evitarea formării de microcheaguri;
- în caz de recoltare a sângelui venos, nu se recoltează din vena prin care se
administrează medicamente;
- risc de infecție la locul puncției în cazul pacientilor cu imunodepresie;
- evitarea formării de hematoame la locul punctiei venoase;
- utilizarea corectă a garoului;
- identificarea corectă a probei;
- respectarea volumelor de recoltat.
Determinare:
- manual sau semi-automat/automat (analizoare de hematologie)
- Ht, Hb, numărului de eritrocite, nr. leucocite (PMN, E, B, M, Ly), nr. trombocite;
- indici eritrocitari;
 volum eritrocitar mediu (VEM)= (Htx10)/ nr. Eritrocite;VN=87+/- 5
 concentrația eritrocitară medie în hemoglobină (CHEM)=(Hgx100)/Ht
V.N.: 32-38g%
 conținutul eritrocitar mediu în hemoglobină (HEM) = (Hgx10)/nr.eritrocite
V.N.:29 +/-2pg
Avantajele analizorului:
- destinat determinării unui nr.variabil de parametri hematologici;
- asigură numărarea rapidă, cu efectuarea automată a tuturor operațiilor, inclusiv
autocontrolul și curățarea resturilor de sânge de pe tubul de prelevare;
- curățarea automata a circuitelor;
- ușor de folosit;
- acuratețe și reproductibilitate;
- permit programe de control de calitate;
- arhivarea datelor pt un nr. variabil de probe
Exemplu buletin de analiză hematologie
1. WBC= nr. de leucocite
2. RBC= nr. de eritrocite

5
3. HGB= concentratia de hemoglobina Hb
4. MCV= volum eritrocitar mediu VEM
5. MCH= continutul mediu in hemoglobina HEM
6. MCHC= concentratia eritrocitara medie in hemoglobina CHEM
7. PLT= nr. trombocite
8. LY%= procent limfocite
9. MO%= procent monocite
10. GR%=procent granulocite
11. EO%= procent eozinofile
12. BA%=procent bazofile
13. LY= nr. limfocite
14. MO= nr.monocite
15. GR= nr. granulocite
16. EO= nr.eozinofile
17. BA= nr.bazofile
18. RDW= intevalul de distributie a eritrocitelor dupa marime
19. PCT= plachetocrit
20. MPV= volum trombocitar mediu
21. PDW= intevalul de distributie a trombocitelor dupa marime
22. Reticulocite

DETERMINAREA TIMPULUI DE SÂNGERARE (T.S.)

Timpul de sângerare
- depinde de funcția si numărul trombocitelor, prezența proteinelor plasmatice de
adeziune, integritatea matrixului peretelui vascular.
- este un test pentru detectarea tulburărilor plachetare funcționale sau structurale;
- este un test de investigare a hemostazei primare, fiind astfel un indicator al eficientei
fazelor vasculară si plachetară.
- Valoare normală: 2-4 minute

Pregătire pacient
Pacientul nu va lua medicamente care conțin aspirină timp de 7 zile înainte de test si
se va abține de la consumul de băuturi alcoolice.

6
 Metoda
Se dezinfectează lobul urechii, respectiv pulpa degetului medius sau inelar pe lateral;
se incizeaza ferm lobul cu lanțeta de 1.5 mm lătime si reglată la o adâncime de 3 mm sau cu
acul steril, declanșându-se concomitent cronometrul; din 30 in 30 de secunde se absorb
picăturile de sânge pe o hartie de filtru pana la oprirea sangerarii (metoda Duke).

Limite si interferente
La copii adâncimea și lungimea inciziei trebuie sa fie mai mici decat la adult.
La nou nascuti (in prima saptamana de viata) TS este mult scurtat.
TS poate fi fals crescut în cazul consumului excesiv de alcool.
Prezenta unui timp de sângerare normal nu exclude un defect al hemostazei primare
atunci cand exista in antecedente episoade hemoragice, iar testele de coagulare plasmatica
sunt normale.
Un singur TS prelungit nu dovedeste prezenta unei afectiuni hemoragice deoarece o
incizie incorecta poate leza miniarteriole din profunzimea lobului urechii, TS se va repeta si
la celalalt lob.
TIMPUL DE COAGULARE (T.C.)
Este un test clasic pentru aprecierea puterii de coagulare a sângelui în cazul unei
hemoragii, sau în vederea unei operaţii chirurgicale.
Pentru a determina timpul de coagulare a sângelui se recoltează prin puncție capilară
o picătură de sânge din pulpa degetului, se pune pe o lamă de sticlă şi se cronometrează
timpul care a trecut până la coagularea sângelui.
Normal: 8-12 minute. Depăşirea acestui timp (timp de coagulare crescut) arată că
procesul de coagulare a sângelui este afectat, fapt ce poate cauza sângerări, hemoragii. Un
timp de coagulare scăzut (sub cinci minute) indică o coagulare anormal de rapidă a sângelui,
putând duce la coagularea sângelui chiar în vasele sanguine, aşa cum se întâmplă în unele
infecţii microbiene.
Timp Quick (timp de protrombină) depistează deficienţele de coagulare
(eprubete cu dop bleu)

7
 Timpul Quick este un test screening pentru diagnosticul deficienţelor de coagulare.
Valori normale: 12-15 secunde sau 80-100%. Timpul Quick este mare în următoarele
afecţiuni:
 hipoprotrombinemie;
 hipo- şi afibrinogenemii;
 anticoagulanţi circulanţi, imunoglobuline anormale;
 monitorizarea tratamentelor cu anticoagulante orale de tip antivitamina K1, în care IP
(indice de protrombina) va fi între 20-30% şi în funcţie de afecţiunea tratată cu
anticoagulant.
Valori scăzute alte timpului Quick se întâlnesc în numeroase boli (afecțiuni ale
sângelui, boli de ficat), în lipsa vitaminei K, după un tratament cu medicamente
anticoagulante, cu aspirină, salicilaţi.
Toate aceste analize sau probe de coagulare a sângelui se fac atunci când se
suspectează diferite boli în care coagularea sângelui este ori prea lentă, fapt ce predispune la
hemoragii, ori prea rapidă, situaţie care favorizează formarea de trombi în vasele sanguine.
De asemenea, aceste analize se mai fac şi înaintea operaţiilor chirurgicale, pentru a se
stabili dacă nu există riscul unei hemoragii, la persoanele care prezintă sângerari repetate din
cavitatea nasală (epistaxis), gingii (gingivoragii), precum şi la bolnavii sub tratament cu
medicamente anticoagulante, pentru a urmări efectul acestor.
Investigarea echilibrului coagulolitic

INVESTIGAREA ECHILIBRULUI COAGULOLITIC

Hemostaza spontana:
Hemostaza spontana este mecanism complex prin care se asigura prevenirea si oprirea
hemoragiei la nivelul unei leziuni vasculare cu reperfuzia ulterioara a vasului lezat
(fibrinoliza). Se realizeaza prin interactiunea factorilor vasculari, plachetari si plasmatici.
Depinde de:
- integritatea anatomica si functional a peretelui vascular
- Nr si calitatea trombocitelor
- factorii plasmatici ai coagularii

Etape
I. Hemostaza primara (timpul vasculo-plachetar) –unde are loc formarea
trombusului alb – necesita 4 evenimente:
- Vasoconstrictia
- Adeziunea trombocitelor
- Degradarea trombocitelor

8
- Degranularea trombocitelor
II. Hemostaza definitiva: sau coagularea propriu zisa - duce la formarea
trombusului rosu- care are loc in 3 etape:
a) Formarea complexului protrombinazei
b) Formarea trombinei active
c) Formarea cheagului de fibrină
III. Retractia cheagului de fibrina: depinde de calitatea si cantitatea trombocitelor
IV. Fibrinoliza : descompunerea enzimatica a depozitelor de fibrina (cheag)

I. Explorarea hemostaze primare

1. Explorare globala
a) T.S. (timp de sângerare) metoda Duke (2-4 min), Ivy (<10 min)
b) Testul de fragilitate capilara (testul Rumpel-Leed)
Normal = nu apar petesii sau apar 3-5-10-15 petesii sub nivelul de aplicare a
mansetei pneumatice
Prezente = fragilitate capilara marcata
+  10-20 petesii
++  20-30 petesii
+++  30-40 petesii
++++ 40-50 petesii
2. Explorarea analitica a trombocitelor
a) Numarul de trombocite. VN= 150.000-400.000/ mm3. Valori < 50.000 
trombocitopenii severe
b) Examen morfologic al trombocitelor
c) Studiul calitativ (teste functionale)
A. Functii dinamice:
- Retractia cheagului (VN= 3-4 h)
- Adezivitatea trombocitelor = normal = 28-60 % din nr total ce adera
- Dozarea factorului Wonvilebrand = VN= 50-200 Ui
- Agregabilitatea plachetara = VN= 10-15 sec
B. Functii tromboplastice: (incluse in coagularea plasmatica)

II. Explorarea hemostazei definitive

1. Explorarea globala
a) Timpul de coagulare – fie pe lama – VN= 8-12 mm alungire  hipocoagulabilitate
globala
-fie TC (eprubeta) Lee-White VN= 8-12 mm
b) Testul Howell, VN = 70-130 sec
c) Testul de tromboplastina partiala = VN= 70-110 sec.
TTPK (TTP cu caolin) Normal = 30-40 sec

2. Explorarea analitica a coagularii

9
 a) Explorarea etapei intai a coagularii (tromboplastina – formata prin
mechanism intrisec)
 TCP ( timp de consum al protrombinei ) FVIII, IX,XI
VN = 30-40 sec
Pathologic in:
- hemofilie A sau B
- trombopenii
- trombopatii
 Determinarea FVIII. VN = 50-200 Ui/ L
Scazut in:
- Hemophilia A
- CID
- Boala Von Willebrand
b) Explorarea etapei a doua a coagularii
 T. protrombina (PT sau Testul Quick) exploreaza FII, V, VII, X in prezenta
tromboplastinei tisulare in exces si CaCl2. VN= 12-18 sec
 Indicele de protrombina
VN= 70-100%, INR
Patologic: afectiuni parenchim hepatic, deficit de factor II (hipoprotrombinemie),
deficit de FVII (hipoconvertinemie), deficit FV (hipoacceleremie), deficit FX (Factor Stuart-
Provers), hipo sau afibrinogemie, CID.
 T. Koller (deter T Quick dupa adm vitaminei K)
 Deter diferentiata a complexului protrombinei (FII,V,VII,X)
c) Explorarea etapei a treia a coagularii (FORMAREA FIBRINEI)
 TT (timpul de trombina) VN= 20-30sec.
Patologic : - CID, afibrinogenemii, hipofibrinogenemii.
 Dozarea fibrinogenului
VN= 2-4 g/ l
Patologic : CID, afibrinogenemii.

EXLORAREA FIBRINOLIZEI
1. Metode directe
- Dozarea fibrinogenului
- Trombe / astragrame
- Inregistrarea foto-chimografica automatizata a coagularii,
- retractia cheagului fibrinolizei cu ajutorul trombelostragrafului

2. Metode indirecte
a) Liza cheagului sanguine sau plasmatic
VN >24 h
Pathologic: când este scurtat
- Sdr. Fibrinolitic acut si
- Sdr. Fibrinolitic lent
10
 b) Evidentierea PDF (produsului de degradare a fibrinogenului), N< 1 mg/ 100 ml
- Test etalon – gelificare
- Test reptilaza

11