MIELOM MULTIPLU

Definitie : Mielomul multiplu este o boala neoplazica a tesutului sanguin, caracterizata

prin
proliferarea maligna a plasmocitelor si producerea unei cantitati anormale de
imunoglobuline.
Plasmocitelesunt celule sanguine care produc anticorpi.

Anticorpii sunt proteine care, transportate prin circulatia sangvina, ajuta organismul sa
lupte
impotriva substantelor daunatoare (bacterii, particule de polen etc). Acesti anticorpi
sunt, din punct
de vedere chimic, globuline: motiv pentru care se mai numesc si imunoglobuline
Culegere de date
Circumstante de aparitie
Cauza mielomului nu este cunoscuta. S-a observat ca apare mai frecvent la cei expusi
la radiatii si substante chimice.
Urmatoarele simptome(manifestari de dependenta) descrise, cauzate de afectarea
diferitelor organe, sunt complicatii ale bolii care apar intr-un stadiu avansat:
Durerile osoase
- incep lent, cu timpul devin puternice. Durerile se cantoneaza la nivel de coloana
vertebrala, coaste si oase lungi. Pot aparea fracturi patologice.
Durerea de spate
se concentreaza cel mai adesea in zona coloanei vertebrale toracice si a celei lombare.
Se constata frecvent o pierdere a inaltimii de cativa cm. Aceasta se datoreaza unei
tasari a vertebrelor.
Concentratia ridicata a calcemiei cauzata de osteoliza (distrugerea osoasa) duce la o
eliminare
crescuta prin urina. Volumul urinii creste si organismul da semne de deshidratare.
Calcemia mare
determina greata, varsaturi ceea ce atrage o pierdere mai mare de lichide.
Manifestari ale anemiei- paloarea, ameteala, oboseala, cefaleea si dispneea la efort
fizic.
Infectii repetate cauzate de scaderea numarului de leucocite (globule albe). In prima
faza a bolii infectiile cailor respiratorii sunt pe prim plan. O complicatie tipica a bolii intr-
un stadiu avansat
este reprezentata de infectiile urinare
Predispozitie crescuta la sangerari, cauzata de scaderea numarului de trombocite.
Epistaxisul
si pierderile de sange menstrual la femei sunt tipice.
Doar la foarte putini pacienti apar semne neurologice. Rar si numai dupa o lunga
perioada de boala se poate observa un sindrom medular cu paralizie, pierderea
sensibilitatii si incontinenta
(pierderi involuntare de urina si materii fecale).
Investigatii de laborator
Hemograma(examenul sangelui) evidentiaza anemie normocroma, normocitara, cu
dispunerea globulelor rosii in fișicuri (rulouri); mai poate evidentia trombocitopenie
(scderea numarului de trombocite) sau leucopenie (scaderea numarului de leucocite).
VSH- viteza de sedimentare a hematiilor- are valori foarte mari - de cele mai multe ori
peste 100
mm la ora, fiind, alaturi de anemia normocroma normocitara, un semn important de
diagnostic la un pacient cu dureri osoase.
Investigatiile biochimice arata retentie azotata - cresterea creatininei si a ureei, precum
si a acidului uric, ce reprezinta un semn de afectare renala.
Electroforeza proteinelor serice este diagnostica pentru ca evidentiaza o crestere
monoclonala a
uneia din fractiunile de inmunoglobuline - Ig G (55%), Ig A (20%), Ig D (1%), Ig E (doar
cateva
cazuri) + scaderea celorlalte clase de imunoglobuline. (Electroforeza este o metoda de
laborator ce
permite separarea in camp electric a diferitelor componente ale unei solutii).
Exista o forma de mielom multiplu in care prolifereaza asa- numita „proteina Bence
Jones”-
beneficiaza pentru diagnostic de electroforeza proteinelor urinare, pacientii avand
intotdeauna
proteinurie.
Examenul urinei- pentru depistare proteinuriei (prezenta proteinelor in urina).
Investigatii imagistice
Radiografii de craniu si oase lungi- sa evidentieze elementele de definitie ale bolii:
leziunile
osteolitice si osteoporoza difuza. Descrierea clasica radiologica a mielomului multiplu la
nivelul
cutiei craniene este de „craniu mancat de molii”.
Biopsie de maduva rosie
– se face punctie sternala sau din creasta iliaca. Acesta va evidentia un numar crescut
de plasmocite „adunate in ciorchine”. In vederea unei biopsii, medicul foloseste un ac cu
un lumen mai larg pentru a preleva o proba solida din maduva rosie. Proba se
examineaza apoi de un medic anatomopatolog cu ajutorul unui microscop.
Probleme de dependență = P. Surse de dificultate = E
P: Durere (acutã/cronicã).
E: agenți infecțioși (proces inflamator), proces neoplazic (compresiunea
terminațiilor nervoase), suprasolicitări fizice, oboseală, insuficiente cunoștințe despre
boală, mediu.
P: Circulație/respirație inadecvate.
E: proces inflamator, obstrucții, afectări ale mucoasei căilor respiratorii, afectări
cerebrale, durere,febră, anxietate, emoții, stres, poluare (noxe, fumat), variații de
temperatură, insuficiente cunoștințe despre boală, despre mediu.
P: Alimentatie inadecvata prin deficit
E: durere, febră, alterări ale mucoasei digestive, tulburări de tranzit, grețuri, vărsături,
anxietate,
stres, insuficiente cunoștințe despre boală.
P: Hipertermie.
E: proces inflamator.
P: Perturbarea mobilității/Imobilitate.
E: modificări structurale/funcționale ale sistemului osteo-articular (metastaze),
durere, proces inflamator, anxietate, insuficiente cunoștințe despre boală, mediu.
P: Postură inadecvată.
E: durere, metastaze, oboseală, deficit motor, insuficiente cunoștințe despre boală.
P: Integritate tegumentarã și/sau a mucoaselor afectatã.
E: proces inflamator, proces neoplazic, durere, dezechilibre endocrine,
tulburări circulatorii, imobilitate, anxietate, stres, insuficiente cunoștințe despre boală
și/sau despre igienă personală.
P: Alterarea stãrii de confort.
E: durere, dezechilibre, surmenaj, anxietate, insuficiente cunoștințe despre boală.
P: Deficit de autoîngrijire.
E: durere, oboseală, imobilitate, anxietate, dezinteres, tulburări neurologice,
condiții socio-economice precare, cunoștințe deficitare.
P: Comunicare (senzorio-motorie, afectivã și/sau intelectualã) perturbatã.
E: durere, metastaze, deficite senzoriale, fatigabilitate, anxietate, stres,
tulburări de gândire, insuficiente cunoștințe despre afecțiune.
P: Vulnerabilitate fațã de pericole.
E: durere, fatigabilitate, surmenaj, anxietate, stres, insuficiente cunoștințe despre sine.
P: Anxietate.
E: afecțiunea tumorală, durere, perceperea viitorului, teama de moarte, stres, conflict
(între propriile valori și ale celorlalți), spitalizarea, mediu familial/social modificat.
P: Pierderea stimei de sine.Devalorizare.
E: modificări anatomice (mastectomie), tulburări neurologice, anxietate, teamă, stres,
descurajare,
insuficiente cunoștințe despre sine și cei din jur.
P: Izolare socialã.
E: durere, tulburări de gândire, anxietate, situație de criză, modificări în relațiile familiale
și sociale, insuficiente cunoștințe despre boală, despre sine și cei din jur.
P: Risc de complicații (infecțioase, cardio-pulmonare, renale etc.).
E: alterarea funcțiilor vitale, durere, tulburãri de echilibru, tulburãri de nutriție, tulburãri
neurologice, leziuni, anxietate, stres, izolare, sãrãcie, lipsa de cunoștințe despre boală,
despre sine și cei din jur.
Obiective de îngrijire (corespunzătoare problemelor de dependență enunțate mai sus):
Pacientul să nu mai prezinte durere (diminuarea intensității durerii).
Pacientul să prezinte o respirație adecvată (menținerea unei respirații adecvate).
Pacientul să prezinte o bună circulație (menținerea unei circulații adecvate).
Pacientul să prezinte o alimentație echilibrată (pacientul să fie echilibrat nutrițional și
hidro-
electrolitic).
Pacientul să prezinte o temperatură corporală în limite normale.
Pacientul să prezinte o mobilitate adecvată capacității fizice (refacerea și menținerea
mobilității).
Pacientul să prezinte o postură fiziologică.
Pacientul să prezinte tegumente integre (refacerea integrității tegumentare).
Pacientul să prezinte o stare de confort adecvată (menținerea stării de confort).
Pacientul să se poată autoîngriji cât mai curând posibil (diminuarea deficitului de
autoîngrijire).
Pacientul să poată comunica eficient pe plan senzoro-motor/afectiv/intelectual
Pacientul să nu mai fie vulnerabil față de pericole (diminuarea gradului
de vulnerabilitate). Pacientul să beneficieze de un mediu de siguranță.
Diminuarea gradului de anxietate. Pacientul să fie echilibrat psihic.
Pacientul să- și recapete încrederea și stima de sine.
Diminuarea gradului de izolare socială.
Pacientul să nu mai prezinte risc de complicații. Diminuarea gradului de
risc de
complicații.
Intervenţii proprii şi delegate

Intervenții proprii (autonome):

-asigurarea condițiilor de spitalizare, a mediului securizant și de protecție:

-saloane călduroase, însorite, luminoase, cu umiditate adecvată și ventilaţie
corespunzătoare;
-adaptarea învelitorilor conform atât anotimpului și temperaturii încăperii dar și stării
generale
a pacientului (episoade febrile, frisoane).
-supravegherea pacientului: facies, tegumente, comportament, funcții vitale și
vegetative
(mãsurare/notare în foaia de temperaturã);
-recunoașterea manifestărilor de dependență și a modificărilor survenite în evoluția
stării generale a pacientului;
-realizarea unei comunicãri (verbale și non-verbale) eficiente: transmitere
corectă (la timp) de informații, stabilirea unor relații de încredere între pacient și
echipa medicală, obținerea feed-back-ului;
-asigurarea dietei adecvate
hidratare adecvatã, în cantitãți mici și dese (ceai, supe strecurate, apã platã);
aspirarea secrețiilor (conform tehnicii cunoscute, respectând mãsurile de asepsie);
-asigurarea igienei:
efectuarea toaletei parțiale (sau ajutor în efectuarea acesteia);
-schimbarea lenjeriei (de pat și de corp) de câte ori este necesar;
-asigurarea repausului la pat și a unei poziții adecvate, fiziologice;
-mobilizare periodicã;
-efectuarea exercițiilor de mobilizare (pasive, pasivo-active);
-încurajare pentru efectuarea exercițiilor active;
-acordarea ajutorului în îmbrăcare/dezbrăcare;
-consilierea pacientului:
-evaluarea stadiului în care se află pacientul (conform lui Kubler Ross:
negare, furie,
negociere, depresie, acceptare) și înlăturarea ideii sfârșitului apropiat;-
-explicații privind afecțiunea (cu păstrarea secretului profesional);
-încurajare și suport prin comunicare adecvată (acordarea atenției necesare);
-facilitarea consilierii psihologice pentru recãpãtarea controlului conștient și informat
asupra situației sale;
-pregătire psihică pentru tehnicile și manoperele medicale: informare,
explicaţii, asigurarea confortului psihic, obținerea consimțământului;
Educație pentru sãnãtate.
-lămurire asupra necesității respectării conduitei terapeutice (a măsurilor de reabilitare)
și a
controlului medical periodic;
-explicarea importanței menținerii unui regim de viață echilibrat (inclusiv renunțarea la
fumat)
pentru prevenirea complicațiilor.
Intervenții delegate:
-participarea la examenul clinic
-asigurarea condițiilor de mediu necesare examinării;
-pregătirea documentelor medicale;
-pregătirea materialelor și instrumentelor necesare examinării;
-pregătirea psihică și fizică a pacientului pentru examinare;
-servirea medicului cu instrumentele solicitate;
-transportul pacientului la salon (când examinarea s-a efectuat în cabinetul de
consultații);
-reorganizarea locului de muncă;
-recoltarea probelor biologice și patologice pentru examenele de laborator
(corespunzãtor tehnicilor studiate anterior); mențiuni pentru recoltãri sanguine, recoltãri
de urinã; participarea la investigații paraclinice;
-administrarea tratamentului – particularitãți pentru:
Chimioterapie; Radioterapie(oprește dezvoltarea celulelor tumorale)
-pregãtire preoperatorie: participare la bilanțul clinic/paraclinic
-îngrijiri postoperatorii: supravegherea pacientului
-prevenirea complicațiilor postoperatorii (locale și generale) prin supraveghere
atentã,
permanentã, aplicarea corectã a tuturor tehnicilor și manoperelor medicale și
observarea eventualelor modificãri survenite în evoluția postoperatorie (informarea
medicului pentru adaptarea conduitei terapeutice);
-tratamente paleative și alternative;
- îmbunătățirea calității vieții prin ameliorarea simptomelor cauzate de metastaze
(în special durerea);
Intervenții de urgențã:
-menținerea funcției respiratorii/circulatorii: respirație artificialã,
traheostomie,
oxigenoterapie, IOT, monitorizare puls, respirație, TA;
-montarea și supravegherea perfuziei endovenoase;
-transport corespunzãtor metodelor cunoscute (cu brancarda, cãruciorul, patul rulant);
-prevenirea complicațiilor:
1.imobilizãrii: mobilizare periodicã, asigurarea lenjeriei de pat și de corp curate,
asigurarea dietei adecvate (pentru prevenirea constipației), aplicarea mãsurilor de
prevenire a escarelor;
2.tromboembolice: efectuarea de exerciții pasive/active la pat, administrarea de
anticoagulante;
3.pulmonare: asigurarea de condiții optime în încãpere, efectuarea de exerciții
respiratorii, a
tapotajului toracic și a pozițiilor de drenaj postural; antibioterapie conform prescripțiilor.
Bibliografie:
1. Harrison- Principiile medicinii interne
2. Oxford Handbook of Clinical Haematology
3. The Washington Manual of Oncology