REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT

SURSE DE EROARE DIN PREANALITIC

- IMPLICAȚII NEGATIVE
ÎN SCREENING-UL HEMOSTAZEI ȘI MONITORIZAREA
TERAPIEI CU ANTICOAGULANTE

CONDUCĂTORI ȘTIINȚIFICI:
Prof. Univ. Dr. FOIA Georgeta-Liliana
Universitatea de Medicină și Farmacie ,,Grigore T. Popa” din Iași
Prof. Univ. Dr. AGOP Maricel
Universitatea ,,Alexandru Ioan Cuza” din Iași

DOCTORAND:
ȘOLOGON (DELIANU) Carmen

2020
 CUPRINS

LISTĂ DE ABREVIERI iv

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

INTRODUCERE 1

CAPITOLUL I. Noțiuni generale de fiziologie a hemostazei 2

I.1. Hemostaza fiziologică 2
I.1.1. Factorii implicați în coagulare 2
I.1.2. Factorul von Willebrand (vWF) 4
I.1.3. Cascada coagulării 5
I.1.4. Tromboplastina tisulară/Factorul tisular 6
I.1.5. Celule purtătoare de factor tisular 6
I.1.6. Rolul ionilor de calciu 7
I.1.7. Fibrinoliza 7
I.1.7.1. Activatorii plasminogenului 8
I.1.7.2. Inhibitorii fibrinolizei 9
I.1.8. Rolul plachetelor în fibrinoliză 9
I.1.9. Rolul plachetelor în hemostază 10
I.1.10. Rolul leucocitelor în hemostază 11
I.1.11. Rolul hematiilor în hemostază 11

CAPITOLUL II. Patologia hemostazei 12

II.1. Anomaliile hemostazei primare 12
II.1.1. Boala von Willebrand 12
II.1.2. Purpurele vasculare 13
II.1.3. Trombopatiile 13
II.2. Anomaliile coagulării 14
II.3. Patologia fibrinolizei 14

CAPITOLUL III. Explorarea hemostazei 15

III.1. Determinările hemostazei primare în tromboze și
hemoragii 15
III.2. Explorarea coagulării 16
III.3. Explorarea fibrinolizei 17

CAPITOLUL IV. Monitorizarea terapiei cu anticoagulante 18

IV.1. Terapia cu AVK- antagoniștii de vitamină K 18
IV.2. Terapia cu heparină 20
IV.3. Anticoagulante orale noi 21

CAPITOLUL V. Sursele de eroare din faza pre preanalitică 23

V.1. Scurt istoric 23
V.2. Faza pre preanalitică convențională 24
CAPITOLUL VI. Managementul calității în laboratoarele de hemostază 28
VI.1. Indicatorii de calitate 28
VI.2. Automatizarea în laboratoarele de hemostază 29
VI.2.1. Analizorul ACL TOP 750 30
VI.2.2. Zonele de identificare a surselor de eroare ale
analizorului ACL TOP 750 30
VI.3. Faza preanalitică în laborator 33
VI.4. Faza analitică în laborator 34
VI.4.1. Evidențierea cheagului preanalitic 34
VI.5. Faza postanalitică în laborator 35
VI.5.1. Evidențierea cheagului postanalitic 37
VI.6. Faza post postanalitică în clinică 39

CONTRIBUŢII PERSONALE

CAPITOLUL VII. Interferențe între cheagul din sedimentul eritrocitar și

explorarea hemostazei 41
VII.1. Introducere 41
VII.2. Obiective 42
VII.3. Material şi metodă 42
VII.4. Rezultate 44
VII.5. Discuţii 48
VII.6. Concluzii 54

CAPITOLUL VIII. Proceduri de identificare a microcheagurilor în 55

eșantioane
VIII.1. Introducere 55
VIII.2. Obiective 55
VIII.3. Material şi metodă 55
VIII.4. Rezultate 56
VIII.5. Discuţii 56
VIII.6. Concluzii 60

CAPITOLUL IX. Prototip dispozitiv de evidențiere a cheagului in vitro 61

folosind ultrasunetele
IX.1. Introducere 61
IX.2. Obiective 62
IX.3. Material şi metodă 62
IX.4. Rezultate 65
IX.5. Discuţii 75
IX.6. Concluzii 79

CAPITOLUL X. Hipercoagulabilitatea cronometrică-rolul procoagulant 80

al factorului tisular in vitro
X.1. Introducere 80
X.2. Obiective 81
X.3. Material şi metodă 81
X.4. Rezultate 81
X.5. Discuţii 91
X.6. Concluzii 94
CAPITOLUL XI. Hemoliza la granița dintre controversă și malpraxis 95
VII.1. Introducere 95
VII.2. Obiective 96
VII.3. Material şi metodă 96
VII.4. Rezultate 96
VII.5. Discuţii 97
VII.6. Concluzii 100

CAPITOLUL XII. Instruirea personalului medical-inițiativă de calitate în 101

reducerea erorilor din faza pre preanalitică
XII.1. Introducere 101
XII.2. Obiective 102
XII.3. Material şi metodă 102
XII.4. Rezultate 104
XII.5. Discuţii 106
XII.6. Concluzii 110

CAPITOLUL XIII. Calitatea produsului biologic prelevat-partea nevăzută 111

a surselor de eroare pentru clinicieni
XIII.1. Introducere 111
XIII.2. Obiective 112
XIII.3. Material şi metodă 112
XIII.4. Rezultate 112
XIII.5. Discuţii 114
XIII.6. Concluzii 118

CAPITOLUL XIV. Concluzii (generale) 119

CAPITOLUL XV. Perspective deschise de cercetarea doctorală 120

BIBLIOGRAFIE 122
 NOTĂ:
În rezumatul tezei de doctorat sunt prezentaterezultatele cercetărilor experimentale
personale, concluziilegenerale și o bibliografie selectivă.
Rezumatul păstrează aceeași numerotare utilizată în textul tezei de doctorat pentru
capitole, tabele și figuri.
Prezenta teză de doctorat cuprinde un număr de 82 figuri, 34 tabele și 330 referințe
bibliografice. În rezumat esteinclus un număr limitat de figuri și tabele,
menținândnumerotarea din teza de doctorat.

CUVINTE CHEIE:
 Hemostază,
 Teste de coagulare,
 Surse de eroare,
 Hemoliza in vitro,
 Cheagul in vitro,
 Informare clinicieni,
 Instruirea asistenților medicali.
 CONTRIBUŢII PERSONALE

CAPITOLUL VII

INTERFERENȚE ÎNTRE CHEAGUL DIN SEDIMENTUL

ERITROCITAR ŞI EXPLORAREA HEMOSTAZEI

Introducere
În tratarea pacienților cu tulburări trombotice sau hemoragice pentru stabilirea unui
diagnostic corect, un rol important îl joacă laboratoarele care efectuează teste de hemostază
(Mohammed et al., 2019).

Obiective
Scopul principal al studiului nostru retrospectiv este de a atrage atenția asupra faptului
că există situații în care cheagul nu poate fi identificat înainte de centrifugare, iar prezența
accidentală a acestuia în sedimentul eritrocitar generează interferențe negative cu
determinarea testelor de coagulare TP și aPTT.

Material și metodă
Studiul de față s-a desfășurat în cadrul Laboratorului de Analize Medicale,
Departamentul de Hematologie al Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţe,,Sf. Spiridonˮ din
Iaşi, pe o perioadă de 4 luni. Eșantioanele au fost prelevate de către asistenții medicali de pe
secțiile clinice din cadrul spitalului nostru, respectându-se raportul de 1 parte anticoagulant
(0,5 ml): 9 părți sânge prelevat (4,5 ml) (Harris, 2012,Ellouze, Guermazi, 2013,Magnette et
al., 2016, Polack et al., 2001, Mackie, 2013).
Determinările s-au efectuat pe analizorul automat ACL TOP 500 pe baza creşterii
vâscozităţii plasmei testate detectată fotocolorimetric. S-au folosit reactivi de la
Instrumentation Laboratory HemosIL, RecombiPlastin 2G pentru TP și APTT-SP (Synthetic
Phospholipids) pentru APTT.
Toate datele au fost analizate cu SPSS v.24 (IBM SPSS Statistics). Pentru variabilele
de tip continuu au fost prezentaţi indicatorii statistici de referinţă (mean, 95% CI for means,
median, standard deviation, min, max etc.).

Rezultate
În această perioadă au fost prelevate un număr total de 24670 eșantioane de coagulare
din care 671 au fost coagulate. Din totalul acestora, au fost introduse în studiu, respectându-se
criteriile de includere în lot, un număr de 153 (22.8%) eșantioane ce au fost identificate post-
analitic cu cheag în sedimentul eritrocitar. Pentru aceste eşantioane a fost aplicată procedura
de reverificare postanalitică prin transvazare descrisă în fig. 6.30.
 Fig. 6.30. Evidențierea cheagului in vitro postanalitic prin procedura de transvazare
(OSIM-colecție personală) (Delianu et al., 2017, 2018)

Interpretarea rezultatelor a fost realizată încadrând valorile TP şi aPTT în următoarele

intervale de referinţă:

Tabel 7.1. Stabilirea intervalelor de referință

REZULTATE TP aPTT
scurtate ≤ 9,9`` ≤ 19,9``
normale (10``- 14``) (20``- 40``)
terapeutice (14.1``- 69.9``) (40.1``- 85.9``)
prelungite ≥ 70`` ≥ 86``
,,FAILLED” nedetectabil nedetectabil

Tabel 7.2.Comparație între frecvența rezultatelor TP1 / aPTT1 din eșantioanele identificate post-
analitic cu cheag în sediment și TP2 / aPTT2după repetarea prelevării

TP2 Kappa p-value

≤ 9,9`` 10``-14`` 14.1``-69.9`` ≥ 70`` Acord (k)
TP1
nedetectabil 1(0.8%) 9(6.8%) 7(5.3%) 2(1.5%) FN
≤ 9,9`` 2(1.5%) 19(14.4%) - -
10``-14`` 1(0.8%) 30(22.7%) 4(3.0%) 1(0.8%)FN 0.372 0.000*
14.1``-69.9`` - 10(7.6%) 33(25.0%) -
≥ 70`` 1(0.76%)FP 10(7.58%)FP 12(9.09%)FP 9(6.82%)
aPTT2
20``-40`` 40.1``-85.9`` ≥ 86``
aPTT1
nedetectabil 23(22.8%) 8(7.9%) 3(3.0%)FN
≤ 19,9`` 25(24.8%) - -
20``-40`` 23(22.8%) - - 0.097 0.001*
40.1``-85.9`` 6(5.9%) 4(4.0%) -
≥ 86`` 25(24.75%)FP 14(13.86%)FP 4 (3.96%)
(*) Marked effects are significant at p <0.050;
FN-fals negativ; FP-fals pozitiv;
Fig. 7.3. Relația dintre rezultatele testelor TP1 obținute din eșantioanele cu cheag în
sedimentul eritrocitar, în raport cu rezultatele testelor TP2, din eșantioane noi
prelevate

Fig. 7.4. Relația dintre rezultatele testelor aPTT1 obținute eșantioanele cu cheag în
sedimentul eritrocitar, în raport cu rezultatele testelor aPTT2 din eșantioane noi
prelevate
 Tabel 7.3. Indicatorii statistici ai valorilor TP şi aPTT în cele două momente evaluate

Media
Media Std. Dev. Std.Err. Min Max Q25 Mediana Q75
-95% +95%
TP1 33.9 25.9 41.9 43.0 4.0 8.4 234.4 10.5 14.0 39.8
TP2
26.5 20.6 32.3 33.9 2.9 9.7 225.8 11.0 13.1 23.6

Levene Test of Homogeneity of Variances: F=4.84, p=0.0287*

Kruskal-Wallis-H = 0.0189, p = 0.8907
aPTT1 43.1 32.4 53.9 44.1 5.4 14.4 255.5 18.9 25.8 43.0
aPTT2 38.2 32.9 43.5 26.9 2.7 20.4 240.9 26.4 29.7 35.1
Levene Test of Homogeneity of Variances: F=11.51, p=0.00086*
Kruskal-Wallis-H= 7.37, p = 0.0066*
Statistical test - 95%CI (Confidence Interval) – (*)Marked effects are significant at p < 0.05

Discuții
Scopul terapiilor cu anticoagulante orale, este de a minimiza incidența complicațiilor
hemoragice și riscul evenimentelor tromboembolice, prin menținerea în intervalele terapeutice
ale TP, raportat la INR (van Geest-Daalderop et al., 2005).
Sursele de eroare generate odată cu prelevarea produsului biologic, pot avea
consecințe deosebit de grave pentru pacienți și sistemul de sănătate, deoarece 60 până la 80%
din deciziile medicale se bazează pe rezultatele testelor de laborator (Forsman, 1996, Katayev
et al., 2010, Green, 2013, Nikolac et al, 2013). Nikolac și colaboratorii menționează că
testarea hemostazei poate fi afectată de factorii tisulari sau activatorii de cheaguri din timpul
prelevării, motiv pentru care aceste eșantioane ar trebui prelevate înaintea oricărui tub cu
anticoagulant (Nikolac et al, 2013).
În analizor, eșantioanele centrifugate sunt poziționate în zona preanalitică. Pentru
testare, plasma este asipirată automat din eșantion și eliberată în cuva de testare ce se află în
zona analitică a coagulometrului. Momentul în care pipeta automată a analizorului aspiră
fibrina (fig. 7. 7) sau bule de aer din supernatant (fig. 7.8), este opturată de acestea, cantitatea
de plasmă recomandată pentru determinarea testelor de coagulare de 0,1 ml, generând
rezultate false.

Fig. 7.7. Prezența fibrinei în supernatant opturează aspirarea cantității de plasmă

recomandată pentru determinarea testelor de coagulare
 Chawla și colaboratorii menționează că trebuie să se acorde o atenție deosebită
identificării fibrinei din supernatant, recomandând adoptarea unor protocoale de manipulare a
eșantioanelor, deoarece prezența acesteia poate cauza blocarea pipetelor de aspirație ale
analizorului, generând rezultate eronate ale testelor de coagulare (fig. 7.8) (Chawla et al.,
2010).

Fig. 7.8. Prezența bulelor de aer în supernatant opturează aspirarea cantității de plasmă
recomandată pentru determinarea testelor de coagulare

Pe baza rezultatelor testelor de coagulare fals scăzute sau prelungite, în cazul

pacienților monitorizați pentru terapia anticoagulantă, se poate ajunge la o dozare incorectă,
astfel că, in funcție de direcția erorii, pacientul poate fi plasat la un risc hemoragic sau de
tromboză nejustificat (Favaloro et al., 2012). În cazul testării coagulării de rutină, rezultatele
testelor ,,screening" false pot influența decizia clinică, generând pacientului un disconfort, ca
urmare a investigațiilor ulterioare (Favaloro et al., 2012).
Prin coagularea totală a sângelui prelevat, în unele situații, prelungirea sau scurtarea
falsă a testelor este rezultatul efectuării determinărilor din ser ca urmare a consumului
factorilor de coagulare (Favaloro et al., 2012). Ca o remarcă, pornind de la aceste
considerente, este justificată și reverificarea eșantioanelor postanalitic pentru excluderea
prezenței accidentale a cheagului și în cazul rezultatelor nedetectabile.
Astfel de rezultatesunt anulate și se recomandă repetarea prelevării și implicit a
determinării testelor TP și aPTT. Semnificația statistică a diferențelor obținute între rezultate
la cele două momente, ar putea fi considerate un criteriu important, cu privire la completarea
tabloului clinic al pacientului, stabilirea diagnosticului și nu în ultimul rând, al dozelor
terapeutice pe baza unor rezultate false.
În anul 2017 Duncan și Rodgers atrăgeau atenția asupra faptului că, evaluarea
activității factorilor de coagulare se face prin măsurarea capacității unui eșantion necunoscut,
fiind important pentru specialiștii de laborator să înțeleagă interpretarea și limitarea
rezultatelor, precum și impactul variațiilor; considerând că și aceste aspecte trebuie discutate
(Duncan, Rodgers, 2017).
Kamal și colaboratorii în studiul lor menționau faptul că-n situația unor rezultate
prelungite ale testelor TP și aPTT recomandate pentru screening-ul preoperator sau evaluarea
inițială a unei hemoragii, apare o dilemă în algoritmul de diagnostic, fiind necesară o analiză a
factorilor esențiali care ar putea să afecteze rezultatele testelor, oferind astfel sugestii cu
privire la testele potrivite și momentul în care este recomandată o consultație de specialitate
(Kamal et al., 2007). Clinicianul este cel care trebuie să stabilească dacă prelungirea testelor
TP și aPTT este artificială sau poate fi corelată cu anomaliile hemostatice sau sunt legate de
medicație (Kamal et al., 2007).
Cu toate acestea, noi considerăm că în cazul rezultatelor fals pozitive ce evidențiază o
tulburare de coagulare și un risc hemoragic fals ca urmare a prezenței cheagului în sedimentul
eritrocitar (Tabel 7.2), gravitatea consecințelor ar fi fost nefavorabilă pentru starea de sănătate
a pacientului, ca urmare a diferențelor majore dintre rezultatul obținut și cel real, având în
vedere că aceste analize sunt considerate adesea ,,diagnosticˮ.
Studiul nostru demonstrează că există încă zone de nesiguranță în faza postanalitică, ce
necesită a fi explorate. Din eșantioane aparent normal prelevate se pot obține și rezultate ce nu
pot fi corelate cu evoluția și tabbloul clinic al pacientului. Motivul pentru îmbunătățirea
procedurilor de identificare postanalitică a cheagului în sedimentul eșantioanelor este acela de
a asigura rezultate precise, care să ajute clinicienii la îngrijirea corespunzătoare a pacienților.

Concluzii
Studiul de față a permis aplicarea procedurii de transvazare în toate cazurile în care
este suspicionată prezența cheagului în sedimentul eritrocitar. Este de dorit ca întreg
personalul medical să conştientizeze în mod real ce impact negativ ar putea avea raportarea
acestora, înainte de a deveni fatale pentru pacient. Identificarea de noi proceduri de
reverificare, prin care să asigure clinicienilor utilizarea rezultatelor fidele de laborator cu
maximă încredere, reprezintă o provocare pentru laboratoarele de analiză a hemostazei.
 CAPITOLUL VIII

PROCEDURI DE IDENTIFICARE A MICROCHEAGURILOR

ÎN EȘANTIOANE

Introducere
Hemostazeologia este una din disciplinele biologiei care depinde în totalitate de faza
preanalitică, din clinică, începând cu pregătirea pacientului, solicitarea determinărilor,
prelevarea produsului biologic, manipularea și nu în ultimul rând, transportul specimenelor
(Magnette et al., 2016). Această fază este considerată cea mai vulnerabilă parte din procesul
de testare (Loeffen et al., 2012, Cornes et al., 2016) deoarece cuprinde foarte multe activități
manuale ce reprezintă sursa rezultatelor neinterpretabile sau eronate, cear putea fi reduse prin
standardizarea procesului preanalitic (Kitchen et al., 2013, Guder, Narayanan, 2016, van
Dongen-Lases et al., 2016).

Obiective
Scopul acestui studiu este de a prezenta procedurile folosite pentru evidențierea
prezenței accidentale a cheagului, iar ca obiective ne-am propus identificarea recomandărilor
din literatura de specialitate, bazate pe studiile paraclinice în care s-au folosit atât proceduri
preanalitice, cât și postanalitice.

Material și metode
Pentru a face o abordare cuprinzătoare cu privire la procedurile preanalitice și
postanalitice recomandate și folosite în laboratoarele ce efectuează teste de coagulare PT și
APTT, am realizat o căutare pe PubMed, Google Scholar și Cochrane, pornind de la
următoarele cuvinte cheie: proceduri, cheag, sediment, preanalitic, postanalitic, hemostază,
erori, coagulat, respins, interferență, monitorizare, anticoagulante.
Pentru exemplificarea procedurilor de identificare, ne-am folosit de imagini desenate
în word și poze ce surprind agregatele plachetare, fibrina și cheagul la examinarea unui frotiu
din sânge venos.

Rezultate
Pe parcursul cercetării noastre am identificat articole și ghiduri de laborator care
explică cum se poate preveni formarea cheagului in vitro (OPTMQ, 2006, OPTMQ, 2011,
Favaloro et al., 2012, Ellouze, Guermazi, 2013, Krleza et al., 2015, Magnette et al., 2016),
precum și studii ce prezintă proceduri de verificare a eșantioanelor suspicionate cu cheag
(Ernst, 2004-2007, OPTMQ, 2008, Favaloro et al., 2012, Delianu et al., 2017, 2018).
Am ținut cont și de studiile care menționează impactul negativ al fibrinei asupra
rezultatelor și implicit a analizoarelor (Chawla et al., 2010). Au fost și studii în care sunt
notificate dezavatajele pe care le prezintă folosirea preanalitică a unor proceduri de verificare
(Ernst, 2004-2007).

Discuții
În literatura națională de specialitate medicală de laborator clinic, în anul 1981, Kondi
considera că sângele parțial coagulat este una din erorile de tehnică, ce ar putea fi cauza unui
diagnostic a unuiTPprelungit (Kondi, 1981). Șaptesprezece ani mai târziu, Enache și Stuparu
recomandau verificarea sedimentului eritrocitar cu atenție, în vederea evidențierii prezenței
cheagurilor mici, în cazul eșantioanelor prelevate pe anticoagulant, considerată situație în care
proba nu trebuie lucrată (Enache, Stuparu, 1998).
În anul 2006, patologii americani recomandau evidențierea vizuală a cheagului, prin
inversiunea (CAP, 2006, OPTMQ, 2008) ușoară a specimenului (fig.7.1), procedură folosită și
astăzi în majoritate a laboratoarelor.
A doua procedură recomandată din aceeași perioadă, este folosirea aplicatoarelor de
lemn inserate în eșantion (fig. 8.1), înainte de centrifugare sau din plasmă, după obținerea
unor rezultate neașteptate (CAP, 2006, Ernst, 2004-2007, CLSI, 2008, Favaloro, Lippi, 2008,
OPTMQ, 2008, Favaloro et al., 2012).

Fig. 8.1. Aplicatoare din lemn pentru identificarea cheagului

Colegiul American recomandă evidențierea agregatelor plachetare (fig. 8.2), a fibrinei

(fig. 8.3) sau a cheagului (fig. 8.4) la microscop, prin etalarea unui frotiu din sângele venos
prelevat (CAP, 2006) colorat May-Grunwald-Giemsa (SLMSG,2007-2008).

Fig. 8.2. Agregate plachetare pe frotiu de sânge venos (colecție personală)

 Fig. 8.3. Evidențierea fibrinei la microscop (colecție personală)

Fig. 8.4. Evidențierea cheagului la microscop (colecție personală)

Acordând o atenție deosebită fiabilității rezultatelor eliberate către clinicieni, începând

cu anul 2014,în laboratorul nostru am implementat postanalitic și procedura de transvazare
(PS-H-04,2014, PS-H-04-01, 2018) (Delianu et al., 2017, 2018), (fig. 6.30) în vederea
evidențierii cheagului în eșantion, acolo unde rezultatele obținute, nu se corelează cu evoluția
paraclincă a rezultatelor pacientului.
Pe același principiu se pot folosi pentru ,,controlˮ, în loc de eprubete, cutiile Petri (fig.
8.5) sau pâlnii mici din plastic prevăzute cu filtru de hârtie sau din tifon (fig. 8.6) în vederea
reținerii cheagului din sângele transvazat.
Fig. 8.5. Folosirea cutiilor Petri în vederea evidențierii cheagului în sedimentul eșantionului

Fig. 8.6. Transvazarea sângelui din eșantionul primar printr-o pâlnie îngustă de plastic

Deloc de neglijat sunt costurile suplimenatare ce implică achiziționarea eprubetelor,

cutiilor Petri sau a pâlniilor din plastic necesare procedurilor. Efectuarea determinărilor din
eșantioane parțial coagulate conduce însă la eliberarea unor rezultate false de: anemie,
bicitopenie sau pancitopenie funcție de gradul de consum al elementelor celulare, pentru
determinarea hemoleucogramei. În cazul determinărilor de coagulare din eșantioane ce conțin
fibrină sau cheag, funcție de consumul factorilor plasmatici, se pot obține timpi fals prelungiți
(Favaloro, Lippi, 2008, OPTMQ, 2011, Favaloro et al., 2012).

Concluzii
Rămâne o provocare pentru fiecare laborator în parte să-și poată stabili propria
procedură de identificare preanalitică cât și postanalitică a prezenței accidentale a cheagului
din eșantionul prelevat pentru determinările de coagulare, hemoleucogramă și viteza de
sedimentare a hematiilor.
În acest context prezența cheagului în sedimentul eșantionului poate genera rezultate
false de hipercoagulabilitate sau hipocoagulabilitate funcție de consumul parțial sau total de
factori ai coagulării (I-fibrinogen, II-protrombină, V-proaccelerină și VIII-anti-hemofilic A),
leucopenie, anemie, trombocitopenie funcție de consumul elementelor celulare: leucocite,
hematii sau PLT, precum și rezultate ce-ar putea fi corelate cu un proces infecțios sau
inflamator fals, în cazul testului VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) fals crescut, în
condițiile în care nu pot fi corelate cu starea clinică reală a pacientului.
 CAPITOLUL IX

PROTOTIP DISPOZITIV DE EVIDENȚIERE A CHEAGULUI IN

VITRO FOLOSIND ULTRASUNETELE

Introducere
Metodele diferențiale suferă însă atunci când „realitatea” operează cu instabilități,
instabilități ce pot genera atât haos cât și autoorganizarea în dinamicile sângelui. Aceasta
înseamnă că orice variabilă dependentă, în sens clasic, atât de coordonate spațiale cât și de
coordonate temporale, devine, în prezentul context, dependentă și de rezoluțiile de scară. Mai
precis, atât timp cât operăm cu o variabilă, descrisă matematic printr-o funcție strict
nediferențiabilă,de fapt noi operăm cu diferite aproximații ale acestei funcții la diverse
rezoluții de scară.

Obiective
Pornind de la principiul Doppler și aplicabilitatea de necontestat a ultrasonografiei în
scopul explorării vasculare, ne-am propus să experimentăm identificarea cheagului in vitro,
astfel încât să aducem un plus valoare Medicinii de Laborator, în ceea ce privește
extinderea procedurilor inovatoare de evidențiere a prezenței accidentale a cheagului și
în sedimentul eritrocitar(in vitro) folosind ultrasunetele.

Material și metodă
În vederea documentării cu privire la aplicabilitatea ultrasunetelor în procesul de
coagulare a sângelui, a fost efectuată și o revizuire a literaturii utilizând înregistrările bazei de
date PubMed, Google Scholar și Cochrane. Selecția studiilor din perioada (2019-1997) a fost
abstractizată folosind un tabel, pornind de la modul de proiectare, obiective, metodele de
evaluare, și a concluziilor; implicit pe baza cuvintelor cheie:ultrasunete, coagulare, cheag,
plasmă, ser, așa cum sunt descrise în Tabel 9.1.

Tabel 9.1.Articole relevante incluse în studiu

Autori Anul Titlul articolului
publicării
Wang Z, Yu YH, Yu ZJ, Chen QM. 2019 Blood coagulation dynamic testing sensor
based on electromagnetic vibration.
Tatarunas V, Voleisis A, Sliteris R, A novel ultrasonic method for evaluation
Kazys R, Mazeika L, Lesauskaite V. 2018 of blood clotting parameters.
Li Z, Wang Y, Xue X, McCracken B, Carbon Nanotube Strain Sensor Based
Ward K, Fu J. 2018 Hemoretractometer for Blood
Coagulation Testing.
Voleisis A, Kazys R, Voleisiene B, Ultrasonic method for monitoring the
Sliteris R, Mazeika L. 2017 clotting process during whole blood
coagulation.
Chen D, Song S, Ma J, Zhang Z, Wang Micro-electromechanical film bulk
P, Liu W, Guo Q. 2017 acoustic sensor for plasma and whole
blood coagulation monitoring.
Li Z, Li X, McCracken B, Shao Y, Ward 2016 A Miniaturized Hemoretractometer for
K, Fu J. Blood Clot Retraction Testing.
Wang CW, Perez MJ, Helmke BP, Viola Integration of acoustic radiation force and
F, Lawrence MB. 2015 optical imaging for blood plasma clot
stiffness measurement.
Plag C, Mofid Y, Mateéo T, Callé R, High frequency ultrasound imaging of
Ossant F. 2012 whole blood gelation and retraction
during in vitro coagulation.
Huang CC, Lin YH, Liu TY, Lee PY, 2011 Study of the Blood Coagulation by
Wang SH. Ultrasound.
Viola F, Mauldin FW Jr, Lin-Schmidt X, A novel ultrasound-based method to
Haverstick DM, Lawrence MB, Walker 2010 evaluate hemostatic function of whole
WF. blood.
Evaluation of the sensitivity of an in vitro
Callé R, Rochefort GY, Desbuards N, 2010 high frequency ultrasound device to
Plag C, Antier D, Ossant F. monitor the coagulation process: study of
the effects of heparin treatment in a
murine model.
Interest of the attenuation coefficient in
Callé R, Plag C, Patat F, Ossant F. multiparametric high frequency
2009 ultrasound investigation of whole blood
coagulation process.
Libgot-Callé R, Ossant F, Gruel Y, High frequency ultrasound device to
Lermusiaux P, Patat F. 2008 investigate the acoustic properties of
whole blood during coagulation.
Libgot-Callé R, Ossant F, Gruel Y, 2008 Ultrasound.
Lermusiaux P, Patat F.
Detection of coagulating blood under
Huang CC, Tsui PH, Wang SH. 2007 steady flow by statistical analysis of
backscattered signals.
Assessment of blood coagulation under
Huang CC1, Wang SH. 2007 various flow conditions with ultrasound
backscattering.
Measurement of the ultrasonic attenuation
Calor-Filho MM, Machado JC. 2006 coefficient of human blood plasma during
clotting in the frequency range of 8 to 22
MHz.
Puckett LG, Lewis JK, Urbas A, Cui X, Magnetoelastic transducers for
Gao D, Bachas LG. 2005 monitoring coagulation, clot inhibition,
and fibrinolysis.
Detection of blood coagulation and clot
Huang CC, Wang SH, Tsui PH. 2005 formation using quantitative ultrasonic
parameters.
Libgot R, Ossant F, Gruel Y, 2005 Proc.-IEEE Utrason.
Lermusiaux P, Patat F.
Ossant F, Libgot R, Coupé P, 2004 Proc.-IEEE Ultrason.
Lermusiaux P, Patat F.
Voleisis A, Kazys R, Mazeika L, Sliteris Ultrasonic method for the whole blood
R, Voleisiene B, Grybauskas P. 2002 coagulation analysis.
Machado JC, von Kruger MA, Fontes Evaluation of an ultrasonic method
EM, de Almeida MM. 1997 applied to the measurement of blood
coagulation time.
 Rezultate
Sângele a fost asimilat unui fluid complex a cărui entități se deplasează pe curbe
continuu și nediferențiale (curbe multifractale). Cum proprietatea fundamentală a acestor
curbe este autosimilaritatea (partea reflectă întregul și invers - adică o proprietate specifică
tuturor structurilor biologice) am propus un model matematic bazat pe această proprietate
pentru a deservi dinamicile sângelui plecând de la cele in vivo la cele in vitro.
Conform ecuației (2), domeniul de curgere al sângelui poate fi separat în două
subdomenii abstracte: subdomeniu 1, unde viteza de forfecarea sângelui este mare, iar
sângeletinde spre o comportare newtoniană și, respectiv, subdomeniul 2, unde dominant este
efortul de curgereal sângelui  0 . În acest subdomeniu sângele se deplasează cu viteză constantă
sub forma unui dop solid, ceea ce în opinia noastră ar corespunde cheagului. În această
regiune  0   U z .
r

Uz (r)

Fig. 9.4. Reprezentare schematică a unui fluid fractal de tip Bingham. Diagrama de eforturi fractală
(a) și câmpuri de viteze fractale (b)
 Analiza dinamicilor staționare ale sângelui la scară diferențială pe baza tranziției in
vivo - in vitro sub acțiunea unei constrângeri externe (manifestată în cazul nostru sub forma
prelevării probei de sânge) implică comportamente reologice de tip Bingham ale sângelui.
Într-un asemenea context germenii virtuali (fig. 9.5 a,b,c,d) se autostructurează prin coerența
în ,,străzi de vortexuri” ce interacționează între ele fie atractiv, caz în care sunt generate
cheaguri, fie repulsiv, caz în care aceste cheaguri lipsesc.

(a) (b)

(c) (d)

Fig. 9.5 (a,b,c,d).Câmpul de viteze normalizat U pentru diverse grade de fractalitate:

a) x = 0,55 , b) x = 1 , c) x = 1,6 , d) x = 3

(a) (b)

(c) (d)

Fig. 9.6 (a,b,c,d).Câmpul de viteze normalizat V pentru diverse grade de fractalitate:

a) x = 0,55 , b) x = 1 , c) x = 1,6 , d) x = 3
 Prezentăm în figurile 9.7 (a,b,c,d) câmpul de vortexuri minimale normalizate pentru
diverse grade de fractalitate: a) x = 0,55 , b) x = 1 , c) x = 1,6 , d) x = 3 .

(a) (b)

(c) (d)

Fig. 9.7 (a, b, c). Câmpul de vortexuri minimale normalizate pentru diverse grade de fractalitate:
a) x = 0,55 , b) x = 1 , c) x = 1,6 , d) x = 3

Analizând comportamentele neliniare ale câmpului de vortexuri minimale prezentate în fig

9.7 (a,b,c,d) rezultă faptul că creșterea gradului de fractalitate, situație explicată prin creșterea
interacțiilor dintre entitățile sângelui, implică o scădere a amplitudinii câmpului de vortexuri
minimale pe măsură ce coordonatele spațiale X și Y cresc.
Pentru realizarea experimentului am folosit propriul produs biologic (sângele) prelevat în
vacutainere de coagulare (dop bleu); precum și în vacutainer cu dop roșu (fără anticoagulant),
acesta din urmă fiindu-mi necesar în vederea obținerii unui cheag de dimensiuni mai mici, pe
care l-am introdus în eșantionul de coagulare (fig. 9.3 a,b,c). În ceea ce privește
consimțământul pacientului în vederea utilizării eșantionului prelevat pentru determinarea
testului VSH, acesta nu a fost necesar, deoarece identificarea cheagului a fost efectuată
preanalitic, reprezintând o sursă de eroare și implict, o neconformitate ce este explicată textual
odată cu recomandarea de a fi repetată prelevarea.

a) b)
 c)

Fig. 9.3 (a,b,c). ,,Pregătireaˮ cheagului pentru ecografia in vitro (colecție personală)

Pentru primul experiment am folosit un eșantion prelevat pentru determinarea testului VSH
(viteza de sedimentare a hematiilor) la care a fost identificat preanalitic, cheagul macroscopic
prin manevra de înclinare (fig. 9. 8).

a) b)
Fig. 9.8. Identificarea macroscopică a cheagului in vitro prin înclinare
(14 mai 2018-arhivă personală).

Discuții
In vivo fluxul sanguin în vase și cord este alcătuit din fâșicuri de eritrocite ce se
caracterizează prin viteză de mișcare și sens, reprezentând ,,ținta”, studiată cu ajutorul
ultrasonografiei Doppler (Dudea, Badea, 2009). La geneza semnalului Dopller contribuie
estimarea numărului de eritrocite prin intermediul puterii semnalului Dopller (Dudea, Badea,
2009). Dacă numărul de eritrocite este mic, semnalul are o intensitate mică, este fin și
imprecis trasat, așa cum este descris în fig. 9.11.a (Dudea, Badea, 2009). În situația în care, la
geneza semnalului contribuie un număr mare de eritrocite, același flux, ce are aceeași viteză,
sens și caracter, poate fi reprezentat printr-un semnal Dopller intens, ilustrat în fig. 9.14.b
(Dudea, Badea, 2009). Aceste imagini reprezintă informații primare, din care pot deriva
informații secundare cu valoare diagnostică mare (Dudea, Badea, 2009).
 a) b)

Fig. 9.14. Reprezentarea puterii semnalului Dopller: a) slab și imprecis trasat; b) puternic (Dudea,
Badea, 2009)

În mediul academic, explorarea modelelor de coagulare a sângelui și tehnicile de detectare

rapidă, au atras atenția ca urmare a cererilor crescute pentru evaluarea rapidă a pacienților din
unitățile de terapie intensivă, chirurgie, precum și alte secții (Wang et al., 2019). În anul 2005
transducția magneto-elastică a fost utilizată pentru monitorizarea și detectarea modificărilor
de vâscozitate în timpul reacțiilor biologice ale fibrinolizei și coagulării, fiind considerată o
opțiune viabilă pentru monitorizarea proceselor care sunt esențiale în vederea menținerii
hemostazei (Puckett et al., 2005).
Reometria cu oscilație liberă este tehnica folosită într-un studiu pentru prima dată, în
vederea evaluării pacienților susceptibili de a prezenta hipocoagulabilitate și
hiperocoagulabilitatea la femeile însărcinate (Tynngård et al., 2008).
Progresele recente în miniaturizarea dispozitivelor, au condus la dezvoltarea
dispozitivului MHRM (mHemoRetractoMeter) care folosește cantități mici de sânge integral,
fiind capabil să măsoare în timp real, forțele de retragere a cheagurilor dinamice(Li et al.,
2016).
Pentru monitorizarea sănătății și diagnosticarea de rutină a statutului hemostatic, Chen
și colaboratorii săi, au prezentat în lucrarea lor, rezonatorul acustic în vrac, cu film
microelectromecanic care prezintă avantajele unor costuri reduse, dimensiuni și greutate mici,
consum redus de eșantion și operare simplă (Chen et al., 2017).
În anul 2018 Li și colaboratorii, au prezentat un dispozitiv miniaturizat de testare a
coagulării sângelui, prin măsurarea dezvoltării dinamice a forței de retragere a cheagului, care
utilizează senzori de tulpini de nanotub de carbon ce are un potențial mare ca punct de
îngrijire pentru monitorizarea viitoare a coagulării (Li et al., 2018).
Pe de altă parte, studiul lui Wang și colaboratorii și-a propus să furnizeze informații cu
privire la tehnologia de bază în vederea dezvoltării unui instrument de testare, bazat pe
inducție electromagnetică, care ar putea satisface cerințele de precizie ale detectării
clinice(Wang et al., 2019).
Pornind de la studiile anterioare în care a fost prezentat potențialul unui aparat cu US
in vitro cu o frecvență mai mare de 20 MHz, pentru a descrie întregul proces de coagulare a
sângelui (Ossant et al., 2004, Libgot et al., 2005, Libgot-Calle et al., 2008), Callé și
colaboratorii au considerat că pe baza acestor date, s-ar putea furniza informații suplimentare
și despre polimerizarea fibrinelor, care este o parte importantă a procesului de coagulare(Callé
et al., 2009).
 Autorii au prezentat o imagine tipică cu ultrasunete în timpul coagulării sângelui (fig.
9.15) care indică faptul că formarea cheagului este rezultatul transformării sângelui într-un gel
solid, ca rezultat al încetării fluctuațiilor în diseminarea ultrasonică după aproximativ 2200 s
(Huang et al., 2005).

Fig. 9.15. Aspectul de gel solid al cheagului (Huang et al., 2005).

Pornind de la aceste imagini și schema bloc a unui aparat Dopller (fig. 9.16) (Dudea,
Badea, 2009), ne-am propus să dezvoltăm un prototip miniaturizat pentru detecția cheagului
cu US în eșantion (OSIM 310782).

Fig. 9.16. Schema bloc a unui aparat Doppler (Dudea, Badea, 2009)
 Concluzii
Pe baza rezultatelor experimentale obținute de noi, și ținând cont și de modelul
matematic prezentat, putem susține că acestea oferă o motivație în plus pentru dezvoltarea
unui dispozitiv de imagistică cu ultrasunete, astfel încât să putem evalua calitatea
eșantioanelor prelevate pe anticoagulant pentru determinarea testelor de coagulare,
hemoleucogramă, VSH și în general determinări ce pot interfera negativ cu prezența
cheagului in vitro, poate fi considerată o metodă valoroasă neinvazivă justificată.
Utilizarea acestui dispozitiv în cadrul laboratoarelor, asigură performanțe analitice, în
ceea ce privește garantarea celor mai fidele rezultate de laborator pentru pacienți, înainte ca
acestea să fie comunicate clinicienilor.
 CAPITOLUL X

HIPERCOAGULABILITATEA CRONOMETRICĂ-
ROLUL PROCOAGULANT AL FACTORULUI TISULAR IN VITRO

Introducere
Una din sursele importante de eroare pentru determinările de hemostază o reprezintă și
modul de utilizare al garoului, folosit pe scară largă în vederea definirii venei de prelevare
(Nikolac et al., 2013), și care asigură venopuncția în condiții de siguranță. Staza prelungită de
garou corelată cu lezarea endoteliului vascular în vederea venopuncției, în mod accidental
favorizează eliberea factorului tisular (Hernaningsih, Akualing, 2017) cunoscut istoric cu
denumirea de ,,tromboplastină tisularăˮ, cu rol procoagulant atât in vivo cât și in vitro.
Factorii care participă la formarea protrombinei din faza a-II-a şi a fibrinei din faza a-
III-a, se desfăşoară în aproximativ 15ˮ, și nu au un rol determinant în geneza
hipercoagulabilităţii, definită ,,hipercoagulabilitate cronometricăˮ(Kondi, 1981).

Obiectivul acestui studiu a fost de a urmări în laboratorul noastru toate testele TP

scurtate pe o anumită perioadă de timp, și de a demonstra că există o relație de tip cauză-
efectîntre prezența accidentală a FT exogen in vitro, ce interferează cu determinarea timpului
de protrombină TP, determinând o scurtare falsă a acestuia.

Material și metodă
Cercetarea de față s-a efectuat pe o perioadă de aproximativ 4 luni (în intervalul mai-
septembrie), pe un număr total de 23615 eșantiane de coagulare. Toate probele primite la
Laboratorul de Hematologie din cadrul SpitaluluiJudețean de Urgență ,,Sf. Spiridon”, în
această perioadă au fost colectate și analizate prospectiv.
Toate datele au fost analizate în sistem SPSS v.24 (IBM SPSS Statistics). În funcție de
caracteristicile seriei de valori, au fost prezentați indicatorii statistici de referință (medie, CI
95% pentru medie, abatere standard, min, max, etc.).

Rezultate
Înainte de începerea studiului am identificat toate testele cu valori diminuate pe o
perioadă de aproximativ 4 luni dintr-un total de 23615 probe de coagulare. Au fost 544 de
teste cu rezultate scurtate care indicau o stare de hipercoagulabilitate. Acestea au fost incluse
în studiu, respectând criteriile pentru includerea în lot. Interpretarea rezultatelor a fost
realizată prin încadrarea valorilor TP în intervalul normal de referință (secunde):
a) normal → (10 "-14");
b) scurtare / hiperoagulabilitate (<10 ").
Pentru a determina impactul potențial in vitro al FT asupra impreciziei testelor TP
corespunzătoare celor 544 de pacienți incluși în studiu, s-au făcut două seturi de determinări:
a) prima determinare: teste TP scurtate
b) a doua determinare: TP corectate, care au avut aceeași valoare scurtată după
determinarea repetată din eșantionul primar, fără a recomanda repetarea prelevării (fig.
10.1).
 Categ. Box & Whisker Plot: TP
Mann-Whitney U Test Z = -8.36830; p <.001
10.3

10.2

10.1

10.0

9.9 9.83
TP

9.8

9.7 9.64

9.6

9.5

9.4
Mean
9.3 Mean±SE
prima determinare a doua determinare
Mean±SD
moment
Fig. 10.1. Indicatori statistici pentru valorile TP

Histogram: TP
moment: 1 TP = 544*0.5*normal(x, 9.6382, 0.2686)
moment: 2 TP = 544*0.5*normal(x, 9.8261, 0.4287)
450

397
400

350

300
276
250
No of obs

200

150
123 119
98
100

50 28
23 20
1 2 1
0
7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 11.5 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 11.5

prima determinare a doua determinare

TP <= Category Boundary

Fig. 10.2. Histograma valorilor TP la prima și la a doua determinare

Tabel 10.2. Evaluarea hipercoagulabilității în funcție de a doua determinare

(n=544) Număr Procent

teste
TP≥ 10” 200 36.76471
TP<10 (hipercoagulabilitate) 344 63.23529
Valoare TP nemodificată 92 16.91176
Modificarea valorii TP 452 83.08824
Scăderea valorilor TP 102 18.75000
Creșterea valorilor TP 350 64.33824
 Categ. Box & Whisker Plot: Diferentele intre valorile TP
0.8

350 cazuri
cresterea valorilor
0.6

0.349

Diferentele intre valorile TP

0.4

0.2

92 cazuri
valori0.000
nemodificate
102 cazuri
0.0
scaderea valorilor

-0.194
-0.2

Mean
-0.4 Mean±SE
Scaderea valorilor TP Valorile TP nemodificate Cresterea valorilor TP
Mean±SD
Evolutia valorilor TP la a doua determinare

Fig. 10.4. Valorile medii ale diferențelor înregistrate între prima și a doua determinare

Valori TP la a doua Cheag absent Cheag prezent Total

determinare n=526 n=18 n=544
scădere 98 4 102
nemodificate 81 11 92
creştere 347 3 350
Chi-square test (YatesChi-square): χ2=22.47, p=0.00001

Fig. 10.9. Evaluarea cantitativă a modificărilor testului TP în prezența cheagurilor în

sedimentul eritrocitar

Fig. 10.12. Curba ROC privind evaluarea hiperocoagulabilității pentru prima determinare
 Discuții
Menținerea controlului, într-un mod transparent și sistematic, al procesului de testare,
încurajează și promovează investigațiile atunci când apar erori, ajutând la identificarea
procedurilor și strategiilor de îmbunătățire ale acesteia (Sciacovelli, Plebani, 2009, Agarwal et
al., 2012).
Bazându-ne pe studiile anterioare, am presupus că prezența accidentală a cheagului in
vitro ar putea determina scurtarea falsă a testului TP. Posibilele efectele ale FT in vitro asupra
generării de trombină (FIIa), pentru testul PT scurtat, au fost evaluate prin repetarea
determinării din același eșantion, după finalizarea primei determinări.
Kondi menționa că factorii: I (fibrinogenul), II (protrombina), V (proaccelerina) și
VIII (anti-hemolitic A) se regăsesc numai în plasmă, și lipsesc în ser (Kondi, 1981). In vitro în
formarea cheagului sunt implicați următorii factori plasmatici: fibrinogenul (I), protrombina
(II), proaccelerina (V) și anti-hemolitic A (VIII) (Favaloro et al., 2012). Prezența serului în
plasmă determină, prin gradul de consum al acestor factori, prelungirea falsă a testelor
(Favaloro et al., 2006, 2007, 2012).
Pe baza acestor constatări ne dorim continuarea studiului, mărirea bazei de date în
vederea analizării în detaliu a mecanismelor ,,hipercoagulabilității cronometrice și
structurale”, aspect ce va permite totodată reducerea considerabilă a erorii de estimare şi
creşterea consecutivă a acurateței rezultatelor.
În final, specialiștii de laborator sunt responsabili de fidelitatea rezultatelor eliberate,
având în vedere că, un rezultat fals negativ sau pozitiv poate conduce în mod evident la
proceduri mai costisitoare și implicit examinări repetate, creând un disconfort pacientului
(Kopec et al., 2003, Englezopoulou et al., 2016). Principiul general al eticii medicale are la
bază starea optimă a pacientului, iar un management bazat pe calitate ajută la creşterea
satisfacţiei acestuia. Responsabilizarea personalului medical este un pion important în
asigurarea serviciilor medicale care trebuie să îndeplinească cerinţele, să prezinte încredere şi
să reducă frecvenţa erorilor din faza preanalitică.

Concluzii
Constatările noastre susțin repetarea determinării din același eșantion, ce-ar putea
influența semnificativ precizia testului TP. Ne dorim ca acest studiu să ajute clinicienii în
interpretarea rezultatelor, justificând necesitatea testelor repetitive, de confirmare și de
urmărire.
În egală măsură, este de interes și pentru specialiștii și practicienii din laboratoare, care
sunt responsabili de eliberarea rezultatelor exacte și precise, asigurând gestionarea
corespunzătoare a managementului optim al parametrilor de laborator pentru pacienții
investigați.
Rezultatele studiului nostru vor contribui la interpretarea rezultatelor scurtate, în mod
particular pentru testul TP. Prezența accidentală a FT cu rol procoagulant in vitro, este
determinantă pentru obținerea unor valori normale ale parametrilor studiați.
 CAPITOLUL XI

HEMOLIZA-LA GRANIȚA DINTRE CONTROVERSĂ ȘI MALPRAXIS

Introducere
În anul 2000 Carraro și colaboratorii atrăgeau atenția asupra faptului că din totalul
neconformităților 60% din specimenele refuzate erau hemolizate (Carraro et al., 2000). Odată
cu transmiterea rezultatelor, este sugerată necesitatea anunțării clinicienilor în legătură cu
acest aspect, în vederea excluderii unei hemolize in vivo (Carraro et al., 2000). Patologii
americani în 2006 recomandau efectuarea unor investigații suplimentare în cazul unui
eșantion cu plasmă hemolizată, în vederea identificării unei posibile hemolize in vivo (CAP,
2006). În același an, Lippi și colaboratorii au ajuns la concluzia că, în cazul unei hemolize in
vivo, hemoliza in vitro este dificil de evitat (Lippi et al., 2006, OPTMQ, 2008).

Obiectivul substudiului nostru este de a înțelege mai bine efectul hemolizei asupra
mecanismului de coagulare in vitro. Obiectivele sunt: identificarea recomandărilor din
literatura de specialitate, bazate pe studiile paraclinice, în vederea adoptării unei conduite cât
mai corecte în raport cu efectuarea determinărilor de hemostază, din eșantioanele hemolizate
în raport cu cazurile investigate de noi.

Material și metode
Progresul revizuirii actuale a literaturii a fost realizat folosind înregistrările bazei de
date PubMed, Google Scholar și Cochrane, pe baza următoarelor cuvinte cheie: preanalitice,
postanalitic, hemostază, hemoliză, incidență, hemoglobină, in vivo, in vitro, rezultate,
scurtate, TP, APTT, respins, controverse, investigații, malpraxis, comentarii, informații,
diagrama, vizual, clinician, cheag.
Pentru a înțelege mecanismul in vitro, am analizat studii mai recente, revizuite de
colegi, care descriu efectul hemolizei in vitro asupra coagulării și a determinărilor de
coagulare. Au fost luate în considerare protocoalele de studiu, cazurile raportate, precum și
sondajele de opinie.
Nu a fost necesară obținerea consimțământului informat, deoarece cercetarea s-a bazat
pe cazurile și protocoalele prezentate de colegii din literatură, care descriu incidența și efectul
hemolizei în contextul determinărilor coagulării.

Rezultate
Această recenzie are câteva limitări, dată de numărul mic de lucrări incluse. În ciuda
acestui fapt, articolele selectate pot fi considerate de încredere fiind acceptate spre
publicare,întrucât îndeplinesc scopul de a oferi o înțelegere a efectului hemolizei in vitro
asupra determinării testelor de coagulare TP și APTT. După revizuirea inițială, datele au fost
abstractizate folosind un tabel și pentru a sintetiza modul de interpretare al hemolizei, precum
și a mecanismului de inducere a hemolizei in vitro folosit de unii autori, așa cum este descis
în tabelul 11.1.
Tabel 11.1. Articole reprezentative
Autori
Hernaningsih Y, Akualing JS.
Arora S, Kolte S, Dhupia J.
Laga AC, Cheves TA, Sweeney JD.
Woolley A, Golmard JL, Kitchen S.
Wan Azman WA, Omar J, Koon TS,
Ismail TST.
Anul Titlul articolului
2017 The effects of hemolysis on plasma
prothrombin time and activated partial
thromboplastin time tests using photo-optical
method.
2014 Hemolyzed Samples Should be Processed for
Coagulation Studies: The Study of Hemolysis
Effects on Coagulation Parameters.
2006 The effect of specimen hemolysis on
coagulation test results.
2016 Effects of haemolysis, icterus and lipaemia on
coagulation tests as performed on Stago STA-
Compact-Max analyser.
2019 Hemolyzed Specimens: Major Challenge for
Identifying and Rejecting Specimens in Clinical
Laboratories.

De asemenea, au fost identificate studii relevante care prezintă diagrama de culori a

hemolizei, precum și interpretarea gradului de hemoliză in vitro funcție de concentrația de
hemoglobină, care este rezumată în tabelul 11.2.

Tabel 11.2. Politici și recomandări privind interpretarea hemolizei

Autori Anul Titlul articolului Interpretarea
apariției hemolizei
Hemolysis has no influence on routine
Binzari E, Zaharia M, coagulation tests in subjects without - concentrația
Barbu S, Oprea OR, 2019 anticoagulant therapy - a referral hemoglobinei
Dobreanu M. Romanian emergency hospital
laboratory experience.
Effects of haemolysis, icterus and
Woolley A, Golmard 2016 lipaemia on coagulation tests as - concentrația
JL, Kitchen S. performed on Stago STA-Compact- hemoglobinei
Max analyser.
2014 Hemolyzed Samples Should be
Arora S, Kolte S, Processed for Coagulation Studies: The - diagrama de
Dhupia J. Study of Hemolysis Effects on culoare
Coagulation Parameters.
Lippi G, Plebani M, 2013 Interference in Coagulation Testing: - concentrația
Favaloro EJ. Focus on Spurious Hemolysis, Icterus, hemoglobinei
and Lipemia.
- diagrama de
Plumhoff EA, Masoner 2013 Preanalytic laboratory errors: culoare
D, Dale JD. Identification and prevention. - concentrația
hemoglobinei
Zhao J, Kan Q, Wen J, Hemolysis of Blood Samples has no - diagrama de
Li Y, Sheng Y, Yang L 2012 Significant Impact on the Results of culoare
et al. Pharmacokinetic. - concentrația
hemoglobinei
 Discuții
Incidența plasmei hemolizate este des întâlnită în laboratoarele medicale ce efectuează
teste de coagulare, fiind adesea motiv de refuz al efectuării determinărilor din aceste
eșantioane (Favaloro et al., 2012, Freitas, 2015, Hernaningsih, Akualing, 2017).
Pe parcursul cercetării noastre am reușit să găsim și studii în care autorii au indus
hemoliza in vitro aspirând 1 ml de sânge din eșantionul primar, urmat apoi de expulzarea
puternică în eprubetă printr-un ac de dimensiunea 23G (Arora et al., 2014).
Experimentul a fost repetat de Hernaningsih și Akualing care au folosit 3 ml de sânge
aspirați într-o seringă, creând hemoliza prin expulzare, manevră efectuată de 2 sau 3 ori
(Hernaningsih, Akualing, 2017). Au fost incluse ca date de referință, rezultatele obținute din
eșantioanele nehemolizate în raport cu cele obținute după inducerea hemolizei in vitro, din
același eșantion (Arora et al., 2014).
Ne-am raportat și la studiile în care au fost incluse eșantioanele identificate
macroscopic cu hemoliză (Laga et al., 2016), precum și cele la care a fost măsurată
concentrația de hemoglobină in vitro (Carraro et al., 2000). Woolley și colaboratorii în
studiul lor au hemolizat plasma printr-un adaos de celule hemolizate mecanic (Woolley et al.,
2016).
Mecanismul scurtării testului din eșantioanele hemolizate nefiind constant, a fost
corelat cu posibila eliberare de substanțe intracelulare din leucocite, fosfolipidele din
eritrocite și activarea cogulării de către plachete (Garton, Larsen, 1972, Freitas, 2015).
În literatura de specialitate există studiul lui Favaloro și colaboratorii, în care au
descris scăderea TP și a nivelului fibrinogenului ca urmare a activării cascadei coagulării
(Favaloro et al., 2012). Prelungirea sau scurtarea APTT este influențată de pierderea sau
activarea fibrinogenului (Favaloro et al., 2012).
Dacă laboratorul informează medicul clinician că testele de investigare a coagulării pot
interfera cu prezența unei hemolize, atunci conduita poate fi diferită: poate atrage atenția
medicului curant de completare a investigațiilor pentru diagnosticarea unei anemii hemolitice
(reticulocite, bilirubină totală și directă, LDH, haptoglobină, frotiu din sânge periferic), mai
ales dacă discutăm despre un sindrom anemic ușor fără modificări semnificative din punct de
vedere clinic.
Deși studiile anterioare recomandă respingerea acestor eșantioane, în laboratorul
nostru determinăm testele TP și APTT din eșantioanele cu plasmă ușor hemolizate, iar
rezultatele sunt însoțite de o explicație textuală, fiind în acord cu Carraro și colaboratorii,
atrăgând atenția clinicienilor (Carraro et al., 2000) asupra posibilei interferențe: ,,Eșantion cu
plasmă ușor hemolizată, posibilă interferență cu determinarea."
Fiind în acord cu studiul lui Magnette și colaboratorii, prin educarea personalului
medical implicat în procesul prelevării produsului biologic, putem ajuta la reducerea,
înțelegerea și conștientizarea efectelor variabilelor preanalitice privind coerența și fiabilitaea
testelor screening de coagulare (Magnette et al. 2016).

Concluzii
Trebuie stabilită o legătură între laboratorul medical și clinicieni în vederea excluderii
oricărei hemolize in vivo, ce-ar putea fi ratată ca urmare a respingerii eșantioanelor cu plasmă
hemolizată.
Este acceptată efectuarea testelor screening de rutină din eșantioanele ce prezintă un
anumit grad de hemoliză, putând fi raportate clinicienilor rezultatele ce se încadrează în
intervalul normal de referință.
Dacă pacienții primesc terapie cu anticoagulante, raportarea rezultatelor trebuie făcută
cu precauție, fiind explicată textual posibila interferență a hemolizei cu determinarea.
 CAPITOLUL XII

INSTRUIREA PERSONALULUI MEDICAL-INIȚIATIVĂ DE

CALITATE ÎN REDUCEREA ERORILOR DIN FAZA PRE
PREANALITICĂ

Introducere
Un rol important în medicina modernă îl reprezintă laboratorul, prin calitatea
rezultatelor eliberate, rezultate esențiale clinicienilor în vederea stabilirii sau excluderii unui
diagnostic, completării tabloului clinic al pacientului și nu în ultimul rând, elaborării unui plan
adecvat de tratament (Crous, Armstrong, 2016). În ceea ce privește determinările de
hemostază, reducerea erorilor analitice este garantată pe baza măsurilor de asigurare a
calității, ca urmare a utilizării analizoarelor moderne de laborator (Favaloro et al., 2012).

Obiectivul principal al studiului nostru retrospectiv a fost acela de a evalua frecvența

erorilor prea preanalitice pentru a cuantifica performanța în faza postanalitică în procesul de
testare, bazându-ne pe programul de informare și instruire al asistentelor medicale de pe
secțiile clinice ale spitalului nostru, în vederea reducerii incidenței acestor erori.

Material și Metodă
Pentru acest studiu a fost efectuat un design observațional, realizat pe o perioadă de 4
luni (iunie-septembrie) în Departamentul de Hematologie al Spitalului ,,Sf. Spiridon”din Iași.
Studiul nu a necesitat aprobarea comisiei de etică, această etapă de cercetare neimplicând
interacțiunea cu pacientul. Obiectivul a fost de a identifica eșantioanele neconforme și de a
crea o politică de laborator privind reducerea surselor de eroare din faza pre preanalitică, ce
interferează cu deterrminarea testelor de hemostază, bazată pe instruirea personalului medical
de pe secții clinice. Variabilele pre preanalitice ce au fost înregistrate ca date de referință au
inclus criterii cum ar fi:
- volum insuficient prelevat (mai puțin de 90%);
- plasma hemolizată;
- eșantioane coagulate identificate preanalitic și cu cheag în sediment identificate
postanalitic (fig. 12.1).

Fig. 12.1. Descrierea posibilele surse de eroare ce interferează cu detetrminările

Rezultate
Pe parcursul celor 4 luni de studiu, din totalul de 24670 eșantioane prelevate pentru
determinările de coagulare, au fost introduse în studiu, respectându-se criteriile de includere
în lot, un număr de 978 eșantioane neconforme descrise în fig. 12.3, ce prezentau volum
insuficient prelevat, plasmă hemolizată identificată postcentrifugare și eșantioane coagulate
parțial prin evidențierea cheagului sau coagulate în totalitate.

68.62%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00% 20.75%
10.63%
20,00%
10,00%
0,00%
Coagulate Volum Hemolizate
insuficient

Fig. 12.3. Incidenţa specimenelor de coagulare neconforme din perioada iunie-septembrie

100%
100%
73%
80%
60%
27%
40%
20%
0%
Coagulate Identificate Identificate
preanalitic postanalitic

Fig. 12.4. Frecvența eșantioanelor coagulate identificate înainte de centrifugare și postanalitic

Tabel 12.5. Descrierea neconformităților pe secții clinice, înainte și după instruire

Neconformități UPU ATI Secții de Medicale
Chirurgie
Perioadă Iun- Aug- Iun- Aug- Iun- Aug- Iun- Aug-
Iul Sept Iul Sept Iul Sept Iul Sept
Volum 1.80% 3.78% 1.26% 1.18% 1.80% 4.96% 2.52% 4.96%
insuficient
Hemolizate 4.50% 14.89% 1.44% 3.30% 1.44% 6.38% 3.42% 9.21%
Total 10.63% 8.74% 10.63% 8.74% 27.20% 17.02% 33.33% 16.78%
coagulate

Discuții
Deși estimarea la nivel global a erorilor de laborator este modestă, în cazul procesului
de testare a hemostazei, sursele de eroare din faza pre preanalitică influențează în mod negativ
calitatea rezultatelor obținute în laborator, reprezentând o cauză importantă a diagnosticării
eronate, conducând în egală măsură la evenimente clinice adverse semnificative, ce s-ar putea
traduce printr-un rău real pentru pacient, dacă nu ar fi identificate înainte ca rezultatele să fie
raportate clinicienilor (Plebani, Lippi, 2010, Favaloro et al., 2012, Al-Ghaithi et al., 2017).
Rata crescută de fluctuație a personalului, lipsa de înțelegere a bunelor practici de laborator și
a instruirii necorespunzătoare, sunt tot atâteacauze generatoare de eroriîn rezultatele de
laborator, prin colectarea de specimene neadecvate pentru testare (Lee et al., 2016, Shaikh,
Moiz, 2016).
Deoarece informațiile cu privire la posibilile surse de eroare lipsesc din materialele de
instruire și procedurile de control al calității, este de dorit ca administratorii de spitale în cazul
personalului medical nou angajat sau neexperimantat ce provine din medii de formare și medii
educaționale diferite, să beneficieze de monitorizare și pregătire continuă, în vederea reducerii
neconformităților, întreținând astfel inițiativele de calitate (Lima-Oliveira et al., 2012, Al-
Ghaithie et al., 2017).
Deși nu s-a înregistrat o reducere absolută a eșantioanelor neconforme la momentul
inițial, principala contribuție a acestui studiu a fost aceea de a permite evaluarea rezultatelor
post-instruire a personalului medical la locul de muncă, de a verifica eficiența trainingului
realizat asupra bunelor practici de prelevare, aspect ce reprezintă totuși un pas important în
reducere generală a acestui tip de erori pe secții clinice.
Pe baza rezultatelor acestui studiu, în colaborare cu organizația profesioanală a
asistenților medicali OAMGMAMR (Ordinul Asistenților Medicali Generaliști, Moașelor și
Asistenților Medicali din România) au fost organizate cursuri acreditate, acordate asistenților
medicali generaliști și de laborator, începând cu anul 2016, 2017 și 2018; de asemeni, au fost
publicate articole informative în revista organizației, începând cu 2015, 2017 și 2019, astfel
încât personalul medical să învețe în mod activ și continu despre sursele de eroare din faza pre
preanalitică și implicațiile negative asupra determinării testelor de hemostază, controlul
monitorizării terapiei cu anticoagulante și nu în ultimul rând asupra stării de sănătate a
pacienților, asigurând astfel o îmbunătățire continuă a practicilor medicale, în acord și cu alte
studii de specialitate (Giménez-Marín et al, 2014).
Acest studiu pilot a stat la baza lărgirii activităților de informare cu privire la efectele
negative ale erorilor din faza pre preanalitică a clinicienilor și specialiștilor de laborator clinic,
prin organizarea de cursuri post-universitare și în cadrul Universității de Medicină și Farmacie
din Iași, începând cu 2018, 2019, continuând și în viitor. Deși este nerealist să considerăm că
toate erorile critice sunt înregistrate, este esențială și învățarea din greșeli pe baza rapoartelor
de neconformități (Giménez-Marín et al., 2014).

Concluzii
Testele de hemostază din cadrul laboratorului de hematologie reprezintă așadar o parte
integrantă în procesul decizional, iar rezultatele false ale analizelor de laborator afectează
adesea diagnosticul și terapia medicală sau chirurgicală.
Dificultățile de monitorizare pre preanalitice aflate în afara controlului sau
supravegherii directe a personalului laboratorului necesită astfel politici educaționale și
preventive eficiente, direcționate în primul rând către personalul medical de pe secții clinice.
Aceste constatări evidențiază necesitatea de a optimiza și îmbunătăți standardizarea
tehnicilor de prelevare dar și de a disemina ghiduri operative, necesitatea de educație
continuă, certificare și formarea profesioniștilor din domeniul sănătății cu responsabilități în
prelevarea și gestionarea fluidelor biologice, lucruri ce ar spori șansa de a obține specimene
calitative, cu acuratețe sporită și economii financiare considerabile pentru bugetul spitalelor,
sistemul de sănătate și nu în ultimul timp, rezultatele pacienților.
 CAPITOLUL XIII

CALITATEA PRODUSULUI BIOLOGIC PRELEVAT-PARTEA

NEVĂZUTĂ A SURSELOR DE EROARE PENTRU CLINICIENI

Introducere
În acord cu literatura internațională de specialitate și cea națională, dintre cauzele de
respingere a specimenelor prelevate pentru efectuarea determinării testelor TP și APTT sunt
menționate: volumul insuficient prelevat, mai puțin de 90% (lipsă 0,5 ml sânge) din volumul
recomandat (4,5 ml sânge), plasma intens hemolizată și eșantionul coagulat în totalitate, așa
cum sunt descrise în fig. 13.1 (SLMSG, 2007-2008).

Fig. 13.1. Reprezentarea cauzelor de respingere a specimenelor de coagulare

Obiective
Acest substudiu a vizat informarea clinicienilor cu privire la interferența negativă a
surselor de eroare din faza pre preanalitică cu determinarea testelor de coagulare, pentru a
înțelege mai bine posibilele discrepanțe între rezultatele eliberate de laborator din timpul
dozării și monitorizării terapiilor anticoagulante. Mai mult, în acest fel se poate releva
importanța și necesitatea activităților de îngrijire educaționale cu scopul reducerii incidenței
erorilor preanalitice care generează eșantioane de neconforme de produs biologic (sânge).

Material şi metodă
Pentru a investiga subiectele de interes, a fost ales ca mijloc de utilizare a datelor
existente revizuirea literaturii de specialitate. S-a dorit utilizarea de surse primare bazate pe
dovezi, care au folosit diferite metodologii și comentarii teoretice despre efectul factorilor
preanalitici asupra eșantioanelor prelevate pentru determinarea testelor de hemostază.
Pentru a face o abordare cuprinzătoare cu privire la impactul negativ al surselor de
eroare din faza pre preanalitică asupra determinării testelor de coagulare TP și APTT s-a
realizat o căutare pe PubMed și Google Scholar

Rezultate
În cercetarea noastră am introdus studii care au analizat schimbările apărute în timpul
procesului de testare pentru determinarea testelor TP și APTT în probele hemolizate, cu
volum insuficient prelevat și prezența accidentală a cheagului în sedimentul eritrocitar.
Selecția celor mai recente studii naționale și internaționale (2014-2019) a fost abstractizată
folosind un tabel, pornind de la modul de proiectare, obiective, metodele de evaluare,
mărimea eșantioanelor și a concluziilor, implicit pe baza cuvintelor cheie: pre preanalitic,
post postanalitic, coagulare, erori, hemoliză, volum, cheag, procedură, fals, respins, educație,
pacient, clinician, asistent medical, medicina de laborator, încredere; așa cum sunt descrise
în Tabel 13.1.
Tabel 13.1. Articole incluse în studiu
Autori
Wan Azman WA,Omar J, Koon TS, et
al.
Watson ID, Wilkie P, Hannan A,
Beastall GH.
Wu AHB, Christenson RH, Greene DN,
et al.
Zemlin AE.
Al-Ghaithi H, Pathare A, Al-Mamari S,
et al.
Hernaningsih Y, Akualing JS.
Geffen Y, Zaidise I.
Magnette A, Chatelain M, Chatelain B,
et al.
Woolley A, Golmard JL, Kitchen S.
Crous L, Armstrong SJ.
Freitas F.
David RE, Delianu C, Dobreanu M.
Guder WG.
Plebani M, Astion ML, Barth JH, et al.
S Arora, S Kolte, JS Dhupia.
Lippi G, Plebani M, Favaloro EJ.
Anul Titlul articolului
2019 Hemolyzed Specimens: Major Challenge for
Identifying and Rejecting Specimens in Clinical
Laboratories.
2018 Role of laboratory medicine in collaborative
healthcare.
2018 Clinical Laboratory Practice Recommendations
for the Use of Cardiac Troponin in Acute
Coronary Syndrome: Expert Opinion from the
Academy of the American Association for
Clinical Chemistry and the Task Force on
Clinical Applications of Cardiac Bio-Markers
of the International Federation of Clinical
Chemistry and Laboratory Medicine.
2018 Errors in the Extra-Analytical Phases of
Clinical Chemistry Laboratory Testing.
2017 Impact of Educational Activities in Reducing
Pre-Analytical Laboratory Errors.
2017 The effects of hemolysis on plasma
prothrombin time and activated partial
thromboplastin time tests using photo-optical
method.
2017 At the crossroads: the role of laboratory
medicine in the patient care pocess.
2016 Pre-analytical issues in the haemostasis
laboratory: guidance for the clinical
laboratories.
2016 Effects of haemolysis, icterus and lipaemia on
coagulation tests as performed on Stago STA-
Compact-Max analyser.
2016 The bloody truth: Investigating nurse
phlebotomy competencies at a private
laboratory in Johannesburg, South Africa.
2015 What's new about sample quality in routine
coagulation testing?
2015 Preanalytical errors in Clinic Laboratory
Management.
2014 History of the preanalytical phase: a personal
view.
2014 Harmonization of quality indicators in
laboratory medicine. A preliminary consensus.
2014 Hemolyzed Samples Should be Processed for
Coagulation Studies: The Study of Hemolysis
Effects on Coagulation Parameters.
2014 Technological advances in the hemostasis
laboratory.
 Discuții
Staza prelungită de garou din timpul unei venopuncții dificile, odată cu lezarea
endotelială prin puncționare determină și lezarea eritrocitelor, leucocitelor și nu în ultimul
rând al plachetelor (fig.13.2), eliberându-se substanțe cu activitate procoagulantă
asemănătoare tromboplastinei, ceea ce compromite in vitro calitatea eșantionului prelevat, ca
urmare a interferențelor și efectelor biologice semnificative, chiar dacă din punct de vedere
analitic efectele asupra sistemelor mecanice sunt neglijabile (Lippi et al., 2013).

Fig. 13.2. Interferențele analitice și biologice ca urmare a lezării endoteliale, eritrocitare,

leucocitare și plachetare

Unii cercetători au estimat că între 9 și 15% din erori sunt rezultatul unei diagnosticări
greșite, cu impact semnificativ asupra îngrijirii pacienților, iar probabilitatea unei îngrijiri
necorespunzătoare reprezintă un procent cuprins între 2-7% din astfel de cazuri(Plebani, 2006,
Favaloro et al, 2012). Erorile rezultate în urma prelevării inadecvate asociate cu manipularea
și procesarea necorespunzătoare a eșantioanelor, vor reflecta starea eșantionului prelevat și nu
vor oglindi cu precizie starea clinică reală a pacientului investigat, fiind considerate variabile
preanalitice (Favaloro et al, 2012).
Pentru siguranța pacienților, asistenții medicali trebuie să fie conștienți de influența și
posibilele consecințe ale erorilor preanalitice asupra rezultatelor de laborator (Makitalo,
Liikanen, 2013). Recunoașterea acestor aspecte este o provocare pentru asistenții ce au un rol
important în manipularea și prelevarea eșantioanelor, activitate ce ar trebui considerată ca o
competență necesară, și nu doar un protocol tehnic (Makitalo, Liikanen, 2013).
La nivel internațional, formarea de specialiști în flebotomie reprezintă o provocare
care se impune pentru a se reduce evenimentele adverse ce pot surveni în investigarea
pacienților, laboratorului revenindu-i atribuția de a furniza toate informațiile necesare,
referitor la bunele practici de prelevare (GFHT, 2015, Magnette et al., 2016, van Dongen-
Lases et al., 2016).
Centrarea îngrijirii medicale pe pacient, acceptată la nivel internațional, schimbă
responsabilitatea și livrarea asistenței medicale (Watson et al., 2018). Medicina de laborator
printr-o colaborare tripartită cu clinicienii și pacienții care sunt beneficiarii acestor servicii,
trebuie să includă această schimbare (Watson et al., 2018).
 Un pas important în reducerea erorilor din faza pre preanalitică, o reprezintă și
stabilirea unei relații între laborator și clinică, permanente și reciproc avantajoase, de
informare relevantă a clinicienilor cu privire la erorile care își au ca punct de plecare
prelevarea produsului biologic, garantâd astfel, cele mai bune rezultate pentru pacient în faza
post postanalitică, așa cum este descris în fig. 13.3 (Armstrong et al., 2011, Favaloro et al.,
2012, Magnette et al., 2016).

Fig. 13.3. Prelevarea produsului biologic ,,Partea întunecată a lunii”în procesul de diagnosticare

Cea mai bună abordare în completarea aspectelor necunoscute în practica medicală

este reprezentată de formarea echipelor multidisciplinare care să includă asistenți medicali,
clinicieni, reprezentanți ai pacienților și companiilor de diagnostic in vitro, care să colaboreze
permanent cu specialiștii de laborator (medici, biologi, biochimiști) în vederea diseminării pe
scară largă a recomandărilor ce sunt bazate pe dovezi cu privire la prelevarea și gestionarea
produsului biologic, inițiind astfel măsuri corective pentru îmbunătățirea calității serviciilor de
laborator oferite clinicienilor și populației în general (Lippi et al., 2016).
Evidențierea importanței acestor erori este necesară clinicianului care, în faza pre
preanalitică decide ce teste să recomande, urmând ca post postanalitic pe baza rezultatelor de
laborator primite, să decidă asupra tratamentului adecvat (Zemlin, 2018). Aceste aspecte sunt
susținute de literatura de specialitate, pe baza erorilor de diagnosticare asociate testelor
eroante (Epner et al., 2013, Plebani et al., 2014).

Concluzii
Consecințele potențiale în cazul rezultatelor false, generate de interferența surselor de
eroare cu determinarea testelor de coagulare pot fi deosebit de grave, deoarece în cazul
testelor de hemostază specializate aceste analize sunt considerate adesea ,,diagnostic”.
Este foarte importantă identificarea surselor de eroare înainte ca rezultatele să fie
eliberate clinicianului și de a se traduce printr-un real deserviciu pentru viața pacientului.
Stabilirea unei legături permanente dintre clinicieni și specialiștii de laborator ar fi
utilă prin combinarea talentului unic de cunoaștere a rațiunii fiziologice din spatele testelor și
realizarea analizelor de laborator de calitate.
 CAPITOLUL XIV

CONCLUZII GENERALE
1. Creșterea sensibilității şi specificității detecțieicheagului în eșantioane, pornește de la
premiza că:
 un rezultat fals pozitivar putea plasa pacientul către stabilirea unui diagnostic fals
de diateză hemoragică;
 o reală tulburare de coagulabilitate ar putea fi ratată pe baza unui rezultat fals
negativ;
 un rezultatfals normalpoate plasa un pacient la un risc nejustificat de sângerări.
2. Rămâne o provocare pentru fiecare laborator în parte să-și poată stabili propria
procedură de identificare preanalitică și postanalitică a prezenței accidentale a
cheagului din eșantionul prelevat pentru determinările de coagulare.
3. Rezultatele noastre experimentale demonstrează fezabilitatea utilizării parametrului
ultrasonic pentru detectarea cheagului in vitro, putând fi exploatate pentru a furniza
tehnologia de bază în vederea dezvoltării unui dispozitiv în acest sens.
4. Acesta poate deveni un dispozitiv promițător pentru sistemul analitic miniaturizat și
automatizat pentru excluderea cheagului din eșantioanele prelevate pentru
determinarea testelor de coagulare, utilizate pe scară largă pentru diagnosticarea de
rutină a statutului hemostatic și monitorizarea sănătății personale.
5. Prezența accidentală a factorului tisular cu rol procoagulant in vitro, este determinantă
pentru obținerea unor valori normale a parametrilor studiați. Constatările noastre
susțin repetarea determinării testului TP scurtat, din același eșantion, ce-ar putea
influența semnificativ precizia rezultatului.
6. Este acceptată efectuarea testelor screening de rutină din eșantioanele ce prezintă un
anumit grad de hemoliză, putând fi raportate clinicienilor rezultatele ce se încadrează
în intervalul normal de referință. Dacă pacienții primesc terapie cu anticoagulante,
raportarea rezultatelor trebuie făcută cu precauție, fiind informat clinicianul explicând
textual posibila interferență a hemolizei cu determinarea, odată cu eliberarea
rezultatelor.
7. Studiul nostru demonstrează necesitatea îmbunătățirii standardizării tehnicilor de
prelevare împreună cu diseminarea ghidurilor operative, educația continuă, certificarea
și formarea profesioniștilor din domeniul sănătății cu responsabilități în prelevarea și
gestionarea fluidelor biologice.
8. Stabilirea unei legături permanente dintre clinicieni și specialiștii de laborator (medic,
biolog, biochimist) ar fi utilă prin combinarea talentului unic de cunoaștere a rațiunii
fiziologice din spatele testelor și realizarea analizelor de laborator de calitate.
9. Evaluarea calității serviciilor medicale din laboratoare are o mare semnificație, cu
implicații serioase în managementul analizelor de laborator, care, cu precădere în
cazul testelor de hemostază, sunt adesea considerate ,,diagnostic”; în plus
identificarea surselor de eroare înainte ca rezultatele să fie eliberate clinicianului se
impune imperios, pentru managementul corect al stării pacientului.
 CAPITOLUL XV

PERSPECTIVE DESCHISE DE CERCETAREA DOCTORALĂ

Medicina de laborator joacă un rol esențial în furnizarea de servicii medicale,

deoarece testele de laborator constituie o piatră de temelie în asigurarea efectivă a tuturor
informațiilor necesare clinicienilor în vederea luării unor decizii medicale corecte, în
conformitate cu starea biologică reală a pacientului. Îngrijirea centrată pe pacient câștigă
acceptare internațională, asumând o responsabilitate mai mare pentru sănătatea sa, deoarece
trebuie stabilită o colaborare permanentă, tripartită, între pacient-clinician-laborator astfel
încât responsabilizarea și livrarea serviciilor medicale să se schimbe în mod radical în
favoarea pacientului.
Scopul principal al acestei teze de doctorat este de a contribui la dezvoltarea
medicinei de laborator, prin identificarea, testarea şi implementarea unor proceduri de
asigurare a eficacităţii rezultatelor, în acord cu cele utilizate la nivel internațional. Prin
realizarea lucrării de faţă, ne-am propus să evaluăm prevalenţa surselor de eroare din pre
preanalitic (din clinică), ale eșantioanelor prelevate pentru determnarea testelor de coagulare,
în vederea actualizării standardelor de evaluare a compatibilităţii rezultatelor eliberate de
laborator, astfel încât să creem o bază reală de date, necesare introducerii şi promovării
reducerii neconformităților începând cu prelevarea produsului biologic de pe secții clinice, în
ţara noastră.
Erorile pre preanaliticedin clinică se pot traduce în cursul investigațiilor de laborator
de diagnosticare la situații care conduc la creșterea morbidității și mortalității pacienților. În
acest sens, rezultatele cercetărilor noastre atrag atenția asupra asistenței medicale bazate pe
cunoaștere, evidențiind efectul acestor surse de eroare asupra determinării testelor de
coagulare, precum și rolul activităților de îngrijire educațională asupra incidenței erorilor pre
preanalitice, care au generat aceste eșantioane neconforme.
Neidentificarea la timp a specimenelor incorecte poate avea consecințe deosebit de
grave, ce pun în pericol viața pacientului, inclusiv tratamente și testări inutile, precum și
perioade de spitalizare crescute, care în final conduc la întârzierea stabilirii unui diagnostic
corect sau inițierii tratamentului.
Elementele de originalitateaduse de acest studiu sunt conferite și de procedurile de
evidentiere a cheagului in vitro postanalitic utilizate, şi de corelarea lor cu eficacitatea
rezultatelor eliberate de laborator, în vederea susținerii procedurilor terapeutice ce urmează a
fi implementate de clinicieni. Acestea constituie totodată și contribuţii de bază pentru
dezvoltarea unui dispozitiv inovativ ce folosește ultrasunetele, de detecție a cheagului în
volumul total de sânge prelevat.
Studiul de față are numeroase rezultate promițătoare și deschide noi posibilități de
cercetare:
 caracterizarea profilului tuturor surselor de eroare identificate pre și postanalitic la
eșantioanele prelevate pe diferite anticoagulante pentru evidențierea interferențelor cu
determinarea testelor;
 elaborarea unui set de investigaţii pre si postanalitice, axat pe utilizarea testelor
disponibile în evaluarea nivelelor de compatibilitate dintre rezultatele obținute și
starea biologică reală a pacientului;
 elaborarea şi implementarea în clinică a unor variante relevante de instruire și
informare permanentă a personalului medical, responsabil de calitatea produsului
biologic prelevat;
 implementarea unui set minimal de teste pentru evaluarea periodică a asistenților
medicali de pe secții clinice, stabilind astfel criteriile de eligibilitate pentru selecţia lor
în respectarea condiţiilor recomandate de laboratoarele medicale, ce au drept scop
eliberarea unor rezultate de mare acuratețe;
 analiza riscurilor eliberării rezultatelor false în terapia cu anticoagulante şi elaborarea
unui program de supraveghere postanalitic pe termen lung;
 analiza incompatibilităţii rezultatelor obținute din eșantioanele identificate cu surse de
eroare pre și postanalitic generate de lipsa informării clinicienilor, responsabili de
recomandarea testelor de coagulare, completarea tabloului clinic, stabilirea și
monitorizarea terapiilor anticoagulante care trebuie să fie lipsite de risc hemoragic
pentru pacient, și nu în ultimul rând, stabilirea diagnosticului.
 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Agarwal R, Chaturvedi S, Chhillar N et al. Role of Intervention on Laboratory

Performance: Evaluation of Quality Indicators in a Tertiary Care Hospital.
Indian J Clin Biochem, 2012; 27: 61-68.
Al-Ghaithi H, Pathare A, Al-Mamari S et al. Impact of Educational Activities in Reducing
Pre-Analytical Laboratory Errors: A quality initiative. Sultan Qaboos Univ Med J,
2017 Aug; 17(3): e309-e313.
Armstrong E, Joutsi-Korhonen L, Lassila R. Interaction between clinic and laboratory.
Thromb Res, 2011; 127(Suppl 2): S2-4.
Arora S, Kolte S, Dhupia JS. Hemolyzed Samples Should be Processed for Coagulation
Studies: The Study of Hemolysis Effects on Coagulation Parameters.Ann Med
Health Sci Res, 2014 Mar-Apr; 4(2): 233-237.
Callé R, Plag C, Patat F, Ossant F. Interest of the attenuation coefficient in
multiparametric high frequency ultrasound investigation of whole blood coagulation
process. J Acoust Soc Am, 2009 Jan; 125(1): 530-8.
Carraro P, Servidio G, Plebani M. Hemolyzed specimens: a reason for rejection or a
clinical challenge? Clin Chem, 2000 Feb; 46(2): 306-7.
Chawla R, Goswami B, Singh B et al. Evaluating laboratory performance with quality
indicators. Lab Med, 2010; 41: 297-300.
Clinicaland laboratory standards institute. Collection, Transport, and Processing of Blood
Specimens for Testing Plasma-Based Coagulation Assays and Molecular Hemostasis
Assays; Approved Guideline- Fifth Edition, H21-A5. Pennsylvania, 2008.
College of American Pathologists (CAP). Hematology. Coagulation. Pathology. Revised
Edition 04.06.2006, 26.
Crous L, Armstrong SJ. The bloody truth: Investigating nurse phlebotomy
competencies at a private laboratory in Johannesburg, South Africa. Health S.A.
Gesondheid, 2016; 21: 339-347.
Delianu C, Ghizdovat V, Nechifor I, Foia L. Negative interference of in vitro unintended
clot presence upon coagulation tests, disclosed by new simple, post analytic
procedure. 4th EFLM-BD European Conference on Preanalytical Phase Amsterdam
(NL), 2017; eA52.
Delianu C, Tuchilus C, Filip F, Foia L. Post-analytic clot detection in vitro by
transvazation. Rev Rom Med Lab, 2018; 26(2): S92.
Dudea SM, Badea RI. Ultrasonografia vasculară. Editura Medicală București, 2009, 3.
Duncan E, Rodgers S. One-Stage Factor VIII Assays. Methods Mol Biol, 2017; 1646: 247-
263.
Ellouze R, Guermazi S., Importance de l’étape préanalytique en hémostase. Ann BiolClin,
2013; 71(4): 401-7.
Enache F, Stuparu M. Diagnosticul de laborator în hemostază. EdituraTimișoara: All,1998,
8-29, 43-44.
Englezopoulou A, Kechagia M, Chatzikiriakou R et al. Pre Analytical Errors as Quality
Indicators in Clinical Laboratory. Austin J Public Health Epidemiol, 2016; 3(5): 1048.
Epner PL, Gans JE, Graber ML. When diagnostic testing leads to harm: a new
outcomes-based approach for laboratory medicine. BMJ Qual Saf, 2013; 22: Suppl 2:
ii6-ii10.
Ernst DJ. Preanalytical Errors that Occur After Specimen Collection. Center for Phlebotomy
Education, 2004-2007.
Favaloro EF, Funk DM, Lippi G. Pre-analytical Variables in Coagulation Testing
Associated With Diagnostic Errors in Hemostasis. Laboratory Medicine, 2012:
43(2): 1-10.
Favaloro EJ, Lippi G. Preanalytical and postanalytical variables: The leading causes of
diagnostic error in hemostasis?. Semin Thromb Hemost, 2008; 34: 612-634.
Forsman RW. Why is the laboratory an afterthought for managed care organizations? Clin
Chem, 1996; 42: 813-6.
Freitas F. What's new about sample quality in routine coagulation testing? Bioanalise, 2015;
XI: 5-6.
French Study Group on Hemostasis and Thrombosis (GFHT.). 2015. GEHT/Variables-
Preanalytiques/Recommandations-Variables-preanalytiques_69_722.htlm.Accessed 3
Nov 2016
Garton S, Larsen AE. Effect of hemolysis on the partial thromboplastin time. Am J Med
Technol, 1972; 38: 408-10.
Ghidul Serviciilor Medicale al Laboratoarelor Synevo (GSMLS). Ediția 2007-2008, 162-
168.
Giménez-Marín A, Rivas-Ruiz F, Pérez-Hidalgo MM, Molina-Mendoza P. Pre- analytical
errors management in the clinical laboratory: a five-year study.BiochemMed
(Zagreb), 2014 Jun; 24(2): 248-257.
Green SF. The cost of poor blood specimen quality and errors in preanalytical processes.
Clin Biochem, 2013 Sep; 46(13-14): 1175-9.
Guder WG, Narayanan S. Pre-Examination Procedures in Laboratory Diagnostics:
Preanalytical Aspects and Their Impact on the Quality of Medical Laboratory Results.
American Journal of Clinical Pathology, 2016. 145(4):574.
Harris NS, Lindsay A, Bazydlo L, Winter WE. Coagulation Tests A Primer on Hemostasis
for Clinical Chemists. Clinical Laboratory News, 2012. https://www.aacc.org › cln ›
articles › january ›
Hernaningsih Y, Akualing JS. The effects of hemolysis on plasma prothrombin time and
activated partial thromboplastin time tests using photo-optical method.Medicine
(Baltimore), 2017 Sep; 96(38): e7976.
Huang CC, Wang SH, Tsui PH. Detection of blood coagulation and clot formation using
quantitative ultrasonic parameters. Ultrasound Med Biol, 2005 Nov; 31(11):1567-73.
Kamal AH, Tefferi A, Pruthi RK. How to interpret and pursue an abnormal prothrombin
time, activated partial thromboplastin time, and bleeding time in adults. Mayo Clin
Proc, 2007 Jul; 82(7): 864-73.
Katayev A, Balciza C, Seccombe DW. Establishing reference intervals for clinical
laboratory test results: is there a better way? Am J Clin Pathol, 2010; 133: 180-6.
Kitchen S, Olson JD, Preston FE. Quality in Laboratory Hemostasis and Thrombosis.
Bognor Regis: Wiley-Blackwell, 2nd Edition. 2013; 22-44.
Kondi V. Laboratorul Clinic. Hematologie. Editura medicală: București, 1981, 315-421.
Kopec D, Kabir MH, Reinharth D, Rothschild O, Castiglione JA. Human Errors in Medical
Practice: Systematic Classification and Reduction with Automated Information
Systems. J Med Syst. 2003; 27: 297-313.
Krleza JL, Dorotic A, Grzunov A, Maradin M. Croatian Society of Medical
Biochemistry and Laboratory Medicine. Capillary blood sampling: national
recommendation on behalf of the Croatian Society of Medical Biochemistry and
Laboratory Medicine. Biochem Med (Zagreb), 2015 Oct 15; 25(3): 335-58.
Laga AC, Cheves TA, Sweeney JD. The effect of specimen hemolysis on coagulation test
results. Am J Clin Pathol, 2006 Nov; 126(5): 748-55.
Lee EJ, Kim M, Kim HS, Park MJ, Lee YK, Kang HJ. Development of a novel quality
improvement indicator based on thehemolysis index. Ann Lab Med,2016; 36(6): 599-
602.
Li Z, Li X, McCracken B et al. A Miniaturized Hemoretractometer for Blood Clot
Retraction Testing. Small, 2016 Aug; 12(29): 3926-34.
Li Z, Wang Y, Xue X et al. Carbon Nanotube Strain Sensor Based Hemoretractometer for
Blood Coagulation Testing. ACS Sens, 2018 Mar 23; 3(3): 670-676.
Libgot R, Ossant F, Gruel Y et al. Proc.-IEEE Utrason. 2005; Symp. 4, 2259-2262.
Libgot-Callé R, Ossant F, Gruel Y et al. High frequency ultrasound device to investigate
the acoustic properties of whole blood during coagulation. Ultrasound Med Biol, 2008
Feb; 34(2): 252-64.
Lima-Oliveira G, Lippi G, Salvagno GL et al. Impact of the phlebotomy training based on
CLSI/NCCLS H03-a6 - procedures for the collection of diagnostic blood specimens
by venipuncture. BiochemMed, 2012; 22: 342-51.
Lippi G, Becan-McBride K, Behúlová D et al. Preanalytical quality improvement: in
quality we trust. Clin Chem Lab Med, 2013; 51(1): 229-241.
Lippi G, Simundic AM, Rodriguez-Manas L et al. Standardizing in vitro diagnostics tasks
in clinical trials: a call for action. Ann Transl Med, 2016 May; 4(9): 181.
Mackie I, Cooper P, Lawrie A et al. British Committee for Standards in H Guidelines on
the laboratory aspects of assays used in hemostasis and thrombosis. Int J Lab
Hematol, 2013; 35: 1-13.
Magnette A, Chatelain M, Chatelain B et al. Pre-analytical issues in the haemostasis
laboratory: guidance for the clinical laboratories. Thromb J, 2016; 14: 49.
Makitalo O, Liikanen E. Improving Quality at the Preanalytical Phase of Blood Sampling:
Literature Review. International Journal of Biomedical Laboratory Science (IJBLS).
2013; 1: 7-16.
Mohammed S, Ule Priebbenow V, Pasalic L, Favaloro EJ. Development and
implementation of an expert rule set for automated reflex testing and validation of
routine coagulation tests in a large pathology network. Int J Lab Hematol, 2019 Jul 4.
Nikolac N, Supak-Smolcic V, Simundic AM, Celap I. Croatian Society of Medical
Biochemistry and Laboratory Medicine: national recommendations for venous
bloodsampling. Biochem Med (Zagreb), 2013 Oct; 23(3): 242-254.
Ordre professionnel des technologistes medicaux du Quebec (OPTMQ). Prelevement de
sang par ponction veineuse pour fins dˈanalyse. Regles de pratique. Sixième
édition, Quebec, 2006.
Ordre professionnel des technologistes medicaux du Quebec (OPTMQ). Prelevement de
sang par ponction capillaire aux fins dˈanalyse. Regles de pratique, Troisième édition,
Quebec, 2011.
Ordre professionnel des technologistes medicaux du Quebec (OPTMQ).Hemostase.
Deuxième édition. Quebec, 2008, 18.
Ossant F, Libgot R, Coupé P et al. Proc.- IEEE Ultrason. 2004; Symp. 2, 846-849 .
Plebani M, Astion ML, Barth JH et al. Harmonization of quality indicators in laboratory
medicine. A preliminary consensus. Clin Chem Lab Med, 2014; 52(7): 951-958.
Plebani M, Lippi G. Improving the post-analytical phase. Clin Chem Lab Med, 2010; 48:
435-6.
Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Clin Chem Lab
Med, 2006; 44: 750-9.
Polack B, Schved JF, Boneu B. Groupe d’étude sur l’hémostase et la thrombose (GEHT).
Preanalytical recommendations of the “Groupe d’études sur l’hémostase et la
thrombose (GEHT)” for venous blood testing in hemostasislaboratories. Haemostasis,
2001; 31: 61-8.
Puckett LG, Lewis JK, Urbas A et al. Magnetoelastic transducers for monitoring
coagulation, clot inhibition, and fibrinolysis. Biosens Bioelectron, 2005 Mar 15; 20(9):
1737-43.
Sciacovelli L, Plebani M. The IFCC working group on laboratory errors and patient
safety. Clin Chim Acta, 2009; 404: 79-85.
Shaikh MS, Moiz B. Analytical performance evaluation of a high-volume hematology
laboratory utilizing sigma metrics as standard of excellence. Int J LabHematol,2016;
38(2): 193-197.
van Dongen-Lases EC, Cornes MP, Grankvist K et al. Working group for preanalytical phase
EFoCC, laboratory M. Patient identification and tube labelling-a call for
harmonisation. Clin Chem Lab Med, 2016; 54: 1141-5.
van Geest-Daalderop JH, Mulder AB, Boonman-de Winter LJ et al. Preanalytical
variablesand off-site bloodcollection: Influences on theresults of
theprothrombintime/internationalnormalizedratio test andimplications for
monitoring of oral anticoagulant therapy. Clin Chem, 2005; 51: 561-8.
Wang Z, Peng C, Kang H et al. Design and evaluation of a LIS-based autoverification
system for coagulation assays in a core clinical laboratory. BMC Med Inform Decis
Mak, 2019; 19:123.
Watson ID, Wilkie P, Hannan A, Beastall GH. Role of laboratory medicine in collaborative
healthcare. Clin Chem Lab Med. 2018 Dec 19;57(1):134-142.
Woolley A, Golmard JL, Kitchen S. Effects of haemolysis, icterus and lipaemia on
coagulation tests as performed on Stago STA-Compact-Max analyser. Int J Lab
Hematol, 2016 Aug; 38(4): 375-88.
Zemlin AE. Errors in the Extra-Analytical Phases of Clinical Chemistry Laboratory Testing.
Indian J Clin Biochem. 2018 Apr;33(2):154-162.