Sunteți pe pagina 1din 195

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR. T.

POPA” IAŞI

FACULTATEA DE FARMACIE

TEZĂ DE DOCTORAT

CONDUCĂTOR DE DOCTORAT

Prof. dr. Elena BUTNARU

Prof. dr. Vasile ASTĂRĂSTOAE

DOCTORAND

Medic Sorin MOLDOVEANU

IAŞI
UNIVERSITATEA DE MEDICINA ŞI FARMACIE

,,GRIGORE T. POPA” IAŞI

FACULTATEA DE FARMACIE

TEZA DE DOCTORAT

INVESTIGAŢII TANATOCHIMICE
ÎN VEDEREA
STABILIRII DIAGNOSTICULUI DE
DECES
CUPRINS

Pag.
Lista abrevierilor 5
IMPORTANŢA ŞI RELEVANŢA CONŢINUTULUI ŞTIINŢIFIC AL TEMEI 7
OBIECTIVE 8

STADIUL CUNOAŞTERII

1. INTRODUCERE 11
1.1. Factorii care influenţează investigaţiile tanatochimice 11
1.1.1. Momentul recoltării 11
1.1.2. Locul de prelevare 11
1.1.3. Metodologia analitică 11
1.2. Factori care influenţează constantele biologice 12
1.2.1. Factori fiziologi 12
1.2.1.1. Vârsta 12
1.2.1.2. Sexul 12
1.2.1.3. Rasa 12
1.2.1.4. Alimentaţia 12
1.2.1.5. Postura 13
1.2.1.6. Efortul fizic 13
1.2.1.7. Variaţii circadiene 13
1.2.1.8. Ciclul menstrual şi sarcina 13
1.2.2. Factori patologici 13
1.2.2.1. Febra 13
1.2.2.2. Medicamentele administrate 13
1.2.2.3. Şocul 14
1.3. Stabilitatea analiţilor în fluidele biologice recoltate postmortem 14
1.4. Umoarea vitroasă 14
1.4.1. Biochimia şi structura umorii vitroase 14
1.4.2. Dinamica fluidelor intraoculare 16
1.4.3. Diferenţe de concentraţii la nivelul ochilor, în umoarea vitroasă 16
1.4.4. Corelaţii antemortem şi postmortem privind biochimia vitrosului 16
1.4.5. Utilizarea determinărilor din umoarea vitroasă în evaluarea cauzei morţii 16
1.5. Lichidul pericardic 17

2. INVESTIGAREA POSTMORTEM A METABOLISMULUI GLUCIDIC 19


2.1. Glucoza 19
2.2. Acidul lactic 20
2.3. Hemoglobina glicată 22
2.4. Corpii cetonici 23
2.5. Cetoacidoza şi alcoolul izopropilic 24
2.6. Corpi cetonici, cetoacidoza alcoolică, acidoza lactică alcoolică 24
2.7. Corpii cetonici şi hipotermia 25
2.8. Fructozamina 25
2.9. Hipoglicemia, insulina şi peptidul C 25

3. EVALUAREA INTERVALULUI POSTMORTEM PRIN DETERMINAREA


ELECTROLIŢILOR ÎN UMOAREA VITROASĂ 29
3.1. Istoric 29
3.2. Formule propuse pentru determinarea IPM pe baza dozării potasiului în UV 31
3.3. Analiza formulelor propuse pentru determinarea IPM 31

1
4. CRITERIOLOGIA DE DIAGNOSTICARE A INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT ŞI
INVESTIGAREA POSTMORTEM A FUNCŢIEI CARDIACE 33
4.1. Bolile cardiace - principala cauză de deces 33
4.2. Diagnosticul de infarct miocardic acut 33
4.3. Leziunile miocardice în ischemie 34
4.4. Markeri ai leziunilor cardiace 35
4.4.1. Lactatdehidrogenaza (LDH) 35
4.4.2. Creatinkinaza şi izoenzima MB (CK, CK-MB) 36
4.4.3. Mioglobina 36
4.4.4. Troponina 37
4.5. Situaţii cu creşteri ale nivelurilor troponinei cardiace 38
4.6. Metode de determinare a troponinei 38
4.6.1. Determinarea Tn T 38
4.6.2. Determinarea Tn I 39
4.7. Alţi markeri ai leziunilor celulare miocardice 39
4.8. Criterii pentru definirea infarctului miocardic acut (IMA) 39
4.9. Investigarea postmortem a funcţiei cardiace 39

5. EVALUAREA FUNCŢIEI RENALE 41


5.1. Insuficienţa renală acută 41
5.2. Insuficienţa renală cronică 41
5.3. Investigarea postmortem a ureei şi creatininei 42

6. INVESTIGAREA POSTMORTEM A ELECTROLIŢILOR 43


6.1. Natriul 43
6.2. Potasiul 43
6.3. Clorul 44
6.4. Calciul 44
6.5. Magneziul 44
6.6. Sulfaţii şi fosfaţii 44
6.7. Tablouri ale diferitelor anomalii electrolitice 44
6.8. Osmolaritatea 45

7. ANALIZA STATISTICĂ 47

2
CONTRIBUŢII PROPRII

8. CONTRIBUŢII LA STABILIREA CRITERIILOR PENTRU DIAGNOSTICAREA


POSTMORTEM A DIABETULUI ZAHARAT, COMEI CETOACIDOZICE,
CETOACIDOZEI ALCOOLICE 51
8.1. Cazuri din practica Serviciului Judeţean de Medicină Legală Vaslui 51
8.2. Studiul evoluţiei concentraţiei glucozei in vitro, cu şi fără aditivi 55
8.3. Studiul evoluţiei valorilor glucozei în UV funcţie de timpul scurs postmortem 56
8.4. Studiul stabilităţii hemoglobinei glicate în probe de sânge recoltate, cu expunere la temperatura
camerei 59
8.5. Studiul stabilităţii hemoglobinei glicate în probe de sânge recoltate, cu expunere la glucoză în
exces 60
8.6. Studiul stabilităţii hemoglobinei glicate în probe de sânge recoltate, cu sau fără aditivi 60
8.7. Studiul stabilităţii hemoglobinei glicate în probe de sânge congelate 61
8.8. Studiu pentru a aprecia concordanţa între nivelul seric al glucozei antemortem şi nivelurile
glucozei în UV postmortem 62
8.9. Analiza valorilor hemoglobinei glicate şi a glucozei raportate la cauza de deces 63
8.10. Concluzii 69

9. DETERMINAREA UNOR FORMULE DE CALCULARE A INTERVALULUI


POSTMORTEM PE BAZA VALORILOR ELECTROLIŢILOR ÎN UMOAREA VITROASĂ 71
9.1. Obiective 71
9.2. Rezultatele dozărilor efectuate în umoarea vitroasă 71
9.3. Evaluarea diferenţei concentraţiilor constituenţilor la nivelul globilor oculari 71
9.4. Studiul corelaţiei dintre valorile antemortem în sânge (ser) şi postmortem în UV 73
9.5. Studiul corelaţiei constituenţilor din UV cu intervalul postmortem 73
9.6. Determinarea intervalului postmortem (IPM) funcţie de potasiu (K + ) 75
9.7. Determinarea IPM funcţie de Na+ 76
9.8. Determinarea IPM funcţie de Cl- 77
9.9. Corelaţia între valorile K+ şi troponina cardiacă, dozată în lichidul pericardic 79
9.10. Concluzii 79

10. CONTRIBUŢII LA STABILIREA CRITERIOLOGIEI DE DIAGNOSTICARE


POSTMORTEM A INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT 81
10.1. Studiul variaţiei enzimelor CK-MB şi CK, dozate în LP, funcţie de cauza de deces 81
10.1.1. Obiective 81
10.1.2. Material şi metodă 81
10.1.3. Rezultate şi discuţii 82
10.2. Studiul influenţei timpului, a IPM, asupra valorilor enzimelor dozate în LP 105
10.3. Studiul troponinei I, dozată în LP, ca marker al ischemiei miocardice 110
10.4. Studiul evoluţiei troponinei I, dozată în LP, în relaţie cu IPM-ul 112
10.5. Discuţie legată de problematica investigării postmortem 113
10.6. Concluzii 116

3
11. DIAGNOSTICAREA ŞI EVALUAREA STĂRII DE ŞOC PRIN INVESTIGAREA
POSTMORTEM A FUNCŢIEI RENALE 119
11.1. Ipoteza 119
11.2. Studiul corelaţiei valorilor ureei şi creatininei, obţinute antemortem în ser, cu valorile
postmortem în umoarea vitroasă (UV) 119
11.3. Studiul stabilităţii ureei şi creatininei în UV 121
11.4. Evaluarea postmortem a funcţiei renale pe grupe de cauze de deces 121
11.4. Concluzii 130

12. CONTRIBUŢII LA PRECIZAREA CRITERIOLOGIEI DE DIAGNOSTICARE


POSTMORTEM A DESHIDRATĂRII HIPERTONE 131
12.1. Obiectiv 131
12.2. Material şi metodă 131
12.3. Rezultate şi discuţii 131
12.4. Studiul stabilităţii sodiului şi clorului 137
12.5. Concluzii 138

13. HIPONATREMIA DETERMINATĂ POSTMORTEM: CAUZĂ DE DECES SAU SIMPLU


MARKER AL SEVERITĂŢII PATOLOGIEI PACIENTULUI 139
13.1. Hiponatremii în cazuistica Serviciului Judeţean de Medicină Legală Vaslui 139
13.2. Obiective 140
13.3. Material şi metodă 140
13.4. Rezultate şi discuţii 140
13.5. Concluzii 147

14. CONCLUZII GENERALE 149

BIBLIOGRAFIE 153

ANEXE 175

4
LISTA ABREVIERILOR

AACC – Asociaţia Americană de Chimie Clinică;


AIP– alcool izopropilic;
AcAc – acetoacetat;
Ac – acetonă;
ANP – peptid natriuretic atrial;
ATS – ateroscleroză;
AVC – accident vascular cerebral;
AVC hem. – accident vascular cerebral hemoragic;
AVC isch. – accident vascular cerebral ischemic;
BNP – peptid natriuretic cerebral;
CO – monoxid de carbon;
CK – creatinfosfokinaza;
CKMB – creatinkinaza miocardică;
cTnT – troponina T cardiacă;
cTn I – troponina I cardiacă ;
Cr sg – creatinina sanguină;
Cl cr – clearance de creatinină;
CMH – cardiomiopatie hipertrofică;
CMD – cardiomiopatie dilatativă;
DZ – diabet zaharat;
D – densitatea urinară;
DS – deviaţie standard;
Dg – diagnostic;
DHH – deshidratare hipertonă;
EDTA – acidul etilen diamino-tetraacetic;
EKG – electrocardiogramă;
ESM – eroarea standard a mediei;
FA – fosfataza alcalină;
FSH – hormonul de stimulare foliculară;
FENa – fracţia de excreţie a sodiului;
FG – filtrare glomerulară;
GM – greutate moleculară;
GC-HS-FID – gaz cromatografie –headspace – detector de ionizare în flacără;
G6-PD – glucoza 6 fosfat dehidrogenaza;
3 HB – 3 hidroxibutirat;
H-hematii;
HTA – hipertensiune arterială;
HAD – hormonul antidiuretic;
HSD – hematom subdural;
HDS/UG – hemoragie digestivă superioară/ulcer gastric;

5
IRO – insuficienţa renală obstructivă;
IPM – intervalul postmortem;
IMA – infarct miocardic acut;
IRA – insuficienţa renală acută;
IRC – insuficienţa renală cronică;
IFCC – Federaţia Internaţională de Chimie Clinică;
ICA –insuficienţă cardiacă acută;
ICC –insuficienţa cardiacă congestivă;
KDa – kilodaltoni;
LP – lichid pericardic;
LDH – lactatdehidrogenază;
LH – hormonul luteinizat;
LCR – lichidul cefalorahidian;
NADH – nicotinamida adenindinucleotid redusă;
NAD – nicotinamida adenindinucleotid;
N – normal;
PAH – pancreatită acută hemoragică;
PM – postmortem
Rc (%) – raportul CK-MB/ CK (%);
STH – hormonul somatotrop;
SEP – semne de exteriorizare a putrefacţiei;
SIHAD -secreţie inadecvată a hormonului antidiuretic;
SIDS – sindromul morţii subite la copil;
TA – tensiune arterială;
TSH – hormon de stimulare tiroidiană;
TBC – tuberculoza;
TVM – traumatism vertebro-medular;
TCC – traumatism cranio-cerebral;
Tulburări AB şi HE – tulburări acido-bazice şi hidroelectrolitice;
UV – umoarea vitroasă;
Ur sg – ureea sanguină;

6
IMPORTANŢA ŞI RELEVANŢA CONŢINUTULUI ŞTIINŢIFIC AL TEMEI

Principalele obiective din practica medico-legală au fost şi vor rămâne precizarea cât
mai exactă a cauzei morţii şi stabilirea intervalului postmortem (timpul scurs de la momentul
morţii până la momentul examinării).
Clinicianul are la îndemână mijloace clinice şi paraclinice aplicate în întreaga dinamică a
evoluţiei procesului morbid.
Pentru medicul legist însă există un interval relativ redus de timp când la cadavru mai pot
fi decelate modificări biochimice exprimând tulburări neuro-endocrino-umorale caracteristice
unor stări terminale şi care corect evaluate pot conduce la stabilirea certă a diagnosticului de
deces, a cauzei morţii.
Stările terminale reprezintă ultima etapă a sindroamelor tanato-generatoare; orice
investigaţie bio-tanatochimică va încerca să stabilească caracteristicile sindroamelor umorale şi
mecanismele tanato-generatoare specifice fiecărui fel de moarte şi, în final, să se apropie cu
maximă rigurozitate ştiinţifică de cauza morţii.
Există situaţii când examenele microscopic şi macroscopic pot sugera un diagnostic de
deces, dar nu şi certifica; în astfel de situaţii pot fi de folos datele de istoric, furnizate de organele
de anchetă, dar acestea nu sunt probe cu caracter ştiinţific; în plus în practica medico-legală
există numeroase situaţii în care nu pot fi obţinute date de anchetă.
Exemple de situaţii pentru care investigaţiile tanatochimice apar ca fiind de mare folos
pot fi cele cu cadavre găsite, fără date de anchetă, morţi subite, morţi la care necropsia nu
evidenţiază leziuni specifice; spre exemplu: come diabetice, come uremice, crize tireotoxice,
deshidratări sau intoxicaţia cu apă, infarctul miocardic acut cu deces rapid fără modificări
anatomice vizibile.
Importanţa problematicii este relevată şi de bibliografia imensă cu raportări uneori
diferite, chiar contradictorii, dar cu preocuparea pentru stabilirea unor metodologii unitare.
Prezentarea metodologiei de investigare postmortem a unor constituenţi biologici ai
organismului, pentru a reflecta o situaţie antemortem, este de maximă importanţă.
Determinările tanatochimice caută să identifice acei constituenţi specifici unor afecţiuni
şi ca atare pot fi împărţite pe două paliere, funcţie de cele două tipuri de moarte: violentă şi
neviolentă.
Înţelegerea stării terminale şi cercetarea efectelor, dar şi remanenţa efectelor post-
mortem, precum şi stabilirea parametrilor la care modificările au semnificaţie pot fi căi de
cercetare viitoare în orice domeniu medical cu potenţial tanato-generator.
Este de subliniat importanţa studiului metodologiei de prelevare a produselor biologice, a
metodologiei de păstrare şi dozare, precum şi de interpretare a rezultatelor.
De asemenea, este important studiul modificărilor tabloului (pattern) biochimic în stările
terminale. Acestea pot fi cercetate în stări relativ similare (anestezia, comă).
În practica medico-legală există situaţii când diagnosticul de deces nu poate fi stabilit prin
metode clasice; astfel de cazuri pot fi rezolvate numai cu ajutorul investigaţiilor tanatochimice,
iar importanţa în medicina legală a stabilirii cu certitudine a cauzei morţii, a eventualelor maladii
concomitente (ca şi condiţii, cauze favorizante, pentru stabilirea unui anumit tip de legătură
cauzală şi a raportului între cauze) impune stabilirea de criterii clare de tip ştiinţific şi a unei
metodologii raţionale.
Numeroase studii caută să folosească metode tanatochimice pentru evaluarea intervalului
postmortem (IPM); problema stabilirii momentului morţii este una care dă fiori oricărui medic
legist, iar anumite substanţe biologice şi elemente chimice din produsele biologice recoltate de la
cadavru par a fi markeri tanato-cronologici demni de încredere pe anumite intervale şi în anumite
condiţii; s-a încercat folosirea dozării şi urmăririi curbelor de variaţie a unor astfel de elemente
pentru intervalul post-mortem, cum ar fi: creatinina în umoarea vitroasă, peptidul natriuretic

7
atrial, nivelul creatininei pe gram de ţesut muscular, nivelului potasiului în umoarea vitroasă,
corelarea raportului sodiu-potasiu în umoarea vitroasă, surfactantul pulmonar, cantitatea de apă
şi de potasiu din eritrocite, activitatea proteazică miofibrilară corelată cu activitatea
creatinfosfokinazei, valorile melatoninei, hipoxantina şi potasiul în umoarea vitroasă etc.; aceste
studii caută să stabilească criterii obiective înlocuind aprecierile privind modificările cadaverice,
grevate de subiectivism, sau completând unele criterii histologice şi histochimice de determinare
a intervalului postmortem (evaluarea aşa numitei „ordini autolitice”).
Deşi entuziasmul iniţial privind aria aceasta de cercetare apare mai redus în ultima
perioadă, din cauza covârşitoarelor probleme analitice, analizele biochimice postmortem sunt
unele dintre cele mai importante proceduri de investigare ce pot fi folosite în medicina legală.
Folosirea corectă a determinărilor chimice în sânge, lichid cefalo-rahidian, umoarea
vitroasă şi alte lichide biologice poate contribui la rezolvarea unui procent important de
probleme medico-legale.

OBIECTIVE

-evaluarea unor parametri biochimici în fluidele biologice recoltate postmortem,


evaluare din punct de vedere a stabilităţii şi evoluţiei în timp, a eventualelor influenţe de mediu
sau fiziologice şi patologice, precum şi a influenţei metodologiei de lucru în laborator;
-evaluarea corelaţiei sau diferenţei valorilor parametrilor biochimici determinaţi
postmortem la nivelul celor doi globi oculari; umoarea vitroasă este fluidul cel mai folosit
pentru investigațiile tanatochimice;
-evaluarea corelaţiei valorilor din ser antemortem cu valorile postmortem din fluidele
biologice recoltate, pentru constituenţii măsuraţi, necesari stabilirii unor diagnostice postmortem;
această corelaţie are semnificaţie prin prisma valorii parametrului măsurat la momentul
decesului;
-determinarea parametrilor utili pentru diagnosticarea postmortem a unor afecţiuni cu
potenţial tanatogenerator, relativ frecvent întâlnite în practica medico-legală, cum ar fi: diabetul
zaharat şi coma cetoacidozică, cetoacidoza alcoolică, infarctul miocardic acut cu deces rapid şi
fără evidenţe necroptice, starea de şoc, deshidratarea hipertonă, hiper şi hiponatremia, tulburările
umorale din insuficienţa renală;
-determinarea unor praguri de referinţă pentru diagnosticarea sau cel puţin suspicionarea
unor astfel de afecţiuni, pentru ca, pe lângă aceste criterii necesare de diagnostic, să identificăm
şi alte criterii; în acest mod, funcţie de nivelul de referinţă al parametrilor biochimici determinaţi,
să extragem criteriologia de diagnosticare postmortem a unor afecţiuni care nu lasă evidenţe
necroptice, dar frecvente în cazuistica medico-legală;
-determinarea unor parametri utili pentru calcularea intervalului postmortem;
-determinarea unor formule de calculare a intervalului postmortem funcţie de parametrii
cu cea mai bună corelaţie cu timpul scurs de la deces, cu intervalul postmortem.

8
STADIUL CUNOAŞTERII

9
10
1. INTRODUCERE

Modificările biochimice din ser (sânge) în timpul vieţii, în numeroase afecţiuni, aduc date
importante pentru stabilirea diagnosticului postmortem, dar de multe ori în practica medico-
legală nu există date privind constantele biochimice antemortem.
Pentru stabilirea unui diagnostic corect şi complet, determinarea unor constante
biochimice la nivelul unor fluide, care pot fi recoltate postmortem şi care nu sunt contaminate şi
nu suferă modificări majore postmortem, ar fi de mare folos (1, 2, 3, 4, 5, 6).
Importanţa intervalului postmortem şi a efectului contaminării fluidelor biologice a
făcut ca, în ultimul timp, umoarea vitroasă să fie un mediu foarte apreciat; este cel mai utilizat
mediu în afara sângelui (ochiul este bine protejat şi fluidul ocular este relativ izolat; în plus
umoarea vitroasă este mai puţin sensibilă la contaminare şi putrefacţie, modificările postmortem
survenind mai lent decât în alte lichide biologice, iar eşantioanele sunt mai uşor de obţinut decât
lichidul cefalo-rahidian, lichidul sinovial sau lichidul pericardic) (1-5); poate fi folosită şi după
îmbălsămarea cadavrului (6).

1.1. FACTORII CARE INFLUENŢEAZĂ INVESTIGAŢIILE TANATOCHIMICE

1.1.1. Momentul recoltării


- toate studiile insistă pe importanţa recoltării fluidelor biologice în intervalul
postmortem precoce, adică înainte de începerea putrefacţiei; definirea acestui termen - interval
postmortem precoce - presupune stabilirea unor criterii clare; de la câteva ore, într-un mediu
cald, până la mai mult de o săptămână la temperaturi joase (11);
- pentru sânge acest interval constă în intervalul până la apariţia hemolizei;
- pentru umoarea vitroasă intervalul postmortem recent este apreciat a fi cel în care
lichidul este limpede şi incolor (la apariţia descompunerii lichidul devine tulbure şi capătă tentă
maronie);
- pentru această problematică considerăm importantă determinarea unor parametrii ce
exclud subiectivitatea, acesta putând fi un punct de cercetare cu alegerea unor markeri de
definire a intervalului postmortem recent, întrucât alături de hemoliză se produc modificări ale
unor parametrii începând din primele momente postmortem.

1.1.2. Locul de prelevare


- studii efectuate asupra unor parametrii (de exemplu glucoza în sânge, insulina, pH-ul,
ppO2, lactatdehidrogenaza - LDH, fosfataza alcalină - FA, droguri, etc) au evidenţiat existenţa
unor mari diferenţe, semnificative statistic, între eşantioanele prelevate din locuri diferite (spre
exemplu: inima stângă/inima dreaptă, sânge din cord/sânge din venele periferice) (1, 8, 9, 10,
113);
- este importantă precizarea locului de prelevare şi a posibilelor influenţe (există studii
care contraindică anumite locuri de prelevare a sângelui pentru diferite determinări, pledând
pentru o metodologie unică); puncţia oarbă a cordului nu este acceptabilă; se apreciază că
sângele recoltat din vasele periferice este cel mai potrivit pentru determinările tanatochimice (1,
2, 4, 5, 6, 7, 8).

1.1.3. Metodologia analitică


- există studii care arată că valorile obţinute pentru unele componente biochimice
variază în funcţie de metodele analitice folosite (valorile glucozei sunt diferite în determinări cu
metode specifice faţă de determinări prin reducerea cu fericianură)(12,13); Coe şi Apple au
folosit pentru studii pe umoarea vitroasă instrumente variate, ajungându-se la aprecieri ce
consideră necesar ca fiecare laborator să-şi stabilească propriile valori de referinţă (12);

11
1.2. FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ CONSTANTELE BIOLOGICE

1.2.1. Factori fiziologi

1.2.1.1. Vârsta
- la nou născut sângele are compoziţie diferită funcţie de gradul de maturitate, cu
posibila prezenţă de hemoglobină F; de asemenea, nou născuţii au un nivel crescut de acid lactic
(revine la normal în 24 de ore), de calciu (scade în prima zi), uree (descreşte cu sinteza proteică);
au un nivel scăzut de glucoză datorită imaturităţii suprarenalelor şi a depozitele scăzute de
glicogen; există icter fiziologic şi hipertiroidism fiziologic la nou născut;
- în copilărie concentraţia proteinelor plasmatice descreşte, activitatea serică a
enzimelor descreşte; fosfataza alcalină creşte în perioadele de creştere; creatinina serică creşte în
paralel cu dezvoltarea musculaturii; după pubertate apar diferenţe între sexe;
- la adult valorile determinate ale constituenţilor au în general un nivel constant; pot
diminua uşor proteinele serice cu creşterea vârstei; fosforul seric scade, dar cu o creşterea
accentuată la femei după menopauză, când creşte şi fosfataza alcalină; glucoza în plasmă ar
creşte cu 8 mg/dl la fiecare 10 ani (7);
- la senescenţă se produc o serie de alterări: o descreştere a sintezei de ARN, a sintezei
proteice, alterarea proteinelor şi acizilor nucleici; scade transparenţa cristalinului, este alterat
răspunsul imun, apar modificări la nivelul sistemului nervos (scade greutatea creierului,
densitatea neuronilor, scade secreţia neuropeptidelor); se produc modificări hormonale (scade
triiodotironida, parathormonul, cortizolul, aldosteronul, secreţia de insulină ca răspuns la
glucoză); se produc modificări ale ritmurilor circadiene(7).

1.2.1.2. Sexul
- concentraţia ureei, acidului uric, aminoacizilor în plasmă este mai mare la bărbaţi;
fierul este mai mic la femei datorită pierderilor menstruale; datorită diferenţei de masă musculară
între sexe, există diferenţe şi între activitatea serică a unor enzime (fosfataza alcalină,
creatinkinaza, aminotransferaze)(7).

1.2.1.3. Rasa
- populaţia de culoare are toleranţă la glucoză scăzută, comparativ cu populaţia albă;
după vârsta de 40 de ani, colesterolul seric este mai mare la albi; activitatea creatinkinazei,
fosfatazei alcaline şi lactatdehidrogenazei este mai mică la populaţia albă comparativ cu
populaţia de culoare(7).

1.2.1.4. Alimentaţia
- cu creşterea în greutate au fost observate creşteri ale colesterolului, trigliceridelor, a
glicemiei, a LDH, a secreţiei de cortizon, a triiodotironinei; la femei creşte calcemia şi fosfataza
odată cu creşterea în greutate; fosfataza creşte şi la bărbaţi odată cu creşterea în greutate;
testosteronul seric este scăzut la obezi; valoarea unor parametri biochimici se modifică după
ingestia de alimente (glucoza, fierul, lipidele totale, fosfataza alcalină); după un prânz bogat în
proteine cresc ureea, acidul uric, fosforul; unele alimente pot avea efecte specifice (cafeina
stimulează medulosuprarenala determinând creşteri ale catecolaminelor, ale glucozei, ale acizilor
graşi liberi; stimulează şi corticosuprarenala şi determină o creştere a cortizonului plasmatic,
putând anula chiar variaţiile circadiene ale cortizonului)(7).

12
1.2.1.5. Postura
- volumul sanguin este diferit în poziţie ortostatică faţă de clinostatism; în ortostatism,
unde este mai redus; apare o creştere a concentraţiei proteinelor plasmatice, aceasta putând
modifica valorile unor determinări (proteine, enzime, hormoni, compuşi legaţi de proteine,
electroliţi); în imobilizare la pat creşte excreţia de azot şi calciu în urină (calciu este mobilizat de
oase); la mobilizare se produce şi o descreştere a retenţiei de fluide.

1.2.1.6. Efortul fizic


- creşte glicemia, acidul lactic, acidul uric; cresc enzimele cu origine musculară (LDH,
creatinkinaza, aldolaza); persoanele antrenate au niveluri diferite, mai mari, în ser, faţă de
persoanele neantrenate, pentru uree, acid uric, creatinină, tiroxină, acizi graşi liberi; au însă
niveluri mai scăzute pentru colesterol, lipide.

1.2.1.7. Variaţii circadiene


- ritmurile circadiene ar fi o caracteristică universală a fiziologiei mamiferelor şi sunt
determinate de aşa numite oscilatoare circadiene care sunt endogene şi autonome şi care fac să
existe concordanţă internă între diversele fenomene şi procese fiziologice; pentru majoritatea
speciilor cel mai important semnal de sincronizare a oscilatorului circadian (pace-maker
circadian) cu mediul este lumina; 10 minute de lumină ar fi suficiente pentru sincronizarea
ceasului biologic; odată cu vârsta sau în deprivarea senzorială se constată desincronizarea
ritmului veghe-somn cu ritmul circadian al temperaturii; fierul seric poate varia până la 50%
între anumite ore ale zilei; cortizonul are variaţii cu un maxim dimineaţa şi un minim către orele
16; noaptea creşte testosteronul, TSH, hormonul de creştere; secreţia bazală de insulină creşte
dimineaţa (7).

1.2.1.8. Ciclul menstrual şi sarcina


- la femei, în perioada fertilă, se constată modificări ciclice specifice de natură
hormonală şi biochimică, modulate de secreţia hormonilor hipofizari LH şi FSH; în sarcină se
produc o serie de modificări hormonale, metabolice, biochimice.

1.2.2. Factori patologici

1.2.2.1. Febra
- creşte glicemia şi astfel stimulează secreţia de insulină (creşte şi secreţia de glucagon
şi STH şi astfel hiperglicemia poate persista); creşte creatinina, acidul uric, retenţia de sodiu şi
clor (nivel crescut de aldosteron);
- scade tiroxina, scad lipidele, fosfaţii (odată cu creşterea pH-ului, datorită alcalozei
respiratorii obţinută prin hiperventilaţie).

1.2.2.2. Medicamentele administrate


- multiple medicamente au şi efecte iritante şi determină eliberarea în ser a unor enzime;
- contraceptivele au efecte variate funcţie de concentraţia estrogenului sau
colesterolului;
- diureticele modifică Na+, K+, calciul; cele tiazidice determină şi hiperglicemie şi
scăderea toleranţei la glucoză;
- multiple medicamente modifică testele hepatice;

13
- opiaceele (morfina) pot determina creşterea presiunii în canalele biliare (spasm pe
sfincterul Oddi) şi astfel eliberarea unor enzime pancreatice şi hepatice în ser care poate simula
un infarct miocardic acut.

1.2.2.3. Şocul
- se produce o creştere a cortizonului, a aldosteronului, reninei, catecolaminelor, a
hormonului de creştere, a glucagonului, insulinei, glicemiei, lipidelor plasmatice (reacţie
specifică la stres);
- se produce o pierdere de lichid din plasmă în favoarea compartimentului extravascular,
ceea ce va altera volumul circulator, filtrarea glomerulară şi va determina retenţia azotată;
- modificările biochimice sunt legate nu numai de tulburările comune şocului, dar şi de
modificările specifice diferitelor varietăţi de şoc (din punct de vedere etiologic: şoc hemoragic,
şoc traumatic, şoc septic, şoc termic, şoc anafilactic, şoc cardiogen; din punct de vedere vaso-
motor: i)şoc cu rezistenţă periferică crescută, cum ar fi cel hemoragic, traumatic, cardiogen,
şocul septic cu debit cardiac scăzut, sau ii) şoc cu rezistenţă periferică scăzută, cum ar fi şocul
septic cu debit cardiac mare, şocul indus de anestezie sau de substanţe vasodilatatoare).

1.3. STABILITATEA ANALIŢILOR ÎN FLUIDELE BIOLOGICE


RECOLTATE POSTMORTEM
S-a evidenţiat faptul că unii analiţi rămân stabili în fluidele recoltate de la un cadavru.
Pentru altele evoluţia s-a dovedit a fi total aleatorie, iar la unele, la care se produc modificări, s-
au identificat modele de evoluţie (acestea din urmă au fost folosite pentru determinarea
intervalului postmortem).
Întrucât s-au evidenţiat diferenţe mari între valorile antemortem şi postmortem în studiile
efectuate pe sânge (numeroase substanţe şi compuşi din sânge înregistrează variaţii mari
postmortem, făcând evaluarea şi folosirea acestora dificilă sau imposibilă), s-au încercat alte
medii recoltate postmortem pentru a evalua anomaliile antemortem (cu preocupare pentru
corelaţia valorilor antemortem din ser cu cele postmortem din fluidul cercetat, precum şi pentru
aprecierea vitezei de echilibrare a valorilor). Se apreciază că umoarea vitroasă ar fi un astfel de
fluid şi profilul său biochimic ar reflecta biochimia sângelui (1-6,14-18).
S-au efectuat studii pe lichid cefalo-rahidian (LCR), pe umoarea vitroasă, lichid sinovial
(19, 20), lichid pericardic, umoarea apoasă, bilă, secreţia bronşică (4,7,19,20,40,46,
440,441,445).

1.4. UMOAREA VITROASĂ


Umoarea vitroasă (UV) este un fluid care este relativ bine protejat postmortem împotriva
degradării şi contaminării. Datorită stabilităţii sale postmortem, din punct de vedere biochimic, a
căpătat importanţă în medicina legală. Stabilitatea relativă a biochimiei vitrosului este de folos în
evaluarea statusului metabolic antemortem şi în aprecierea valorilor biochimice din ser
antemortem. Totuşi valoarea folosirii umorii vitroase în medicina legală a fost pusă sub semnul
întrebării de unele studii, care au raportat diferenţe de concentraţii pentru diferiţi constituenţi
biochimici între globii oculari de la acelaşi individ şi la diferite intervale postmortem(31,32,37).

1.4.1. Biochimia şi structura umorii vitroase


Umoarea vitroasă este un ţesut conjunctiv ce se găseşte între cristalin şi retină umplând
centrul ochiului şi având un volum de aproximativ 4 mL. Constituie cea mai mare structură a
ochiului, circa 80 %.
Embriogeneza UV este împărţită în 3 etape: formarea vitrosului primitiv, invazia
vasculară a vitrosului primitiv de către sistemul hialoidian, formarea vitrosului secundar,

14
avascular (definitiv); vitrosul secundar diferă de gelul adult prin faptul că nu conţine celule şi
nici hialuronat de sodiu. Invazia hialocitelor începe în luna a şaptea şi apoi urmează regresia
sistemului vascular, atrofia vaselor; la naştere persistă doar canalul Cloquet. Dezvoltarea zonulei
şi a bazei vitrosului începe în luna a patra. Dezvoltarea fibrelor zonulare se face în paralel cu
formarea fibrelor de colagen în vitrosul adiacent. Faza de dezvoltare a reţelei fibrilare este
numită şi formarea vitrosului terţiar (21).
Se cunosc relativ puţine lucruri despre această structură importantă a ochiului,
comparativ cu alte componente ale sale.
Au fost studiate compoziţia şi proprietăţile sale. Vitrosul este considerat un ţesut
conjunctiv de tip special, cu substanţă fundamentală, schelet fibros şi celule. A fost studiată
compoziţia chimică. Pe lângă apă, care este în procent de 98,4-99,7%, au fost identificaţi
electroliţi, proteine, glucide, lipide, aminoacizi liberi, vitamine. Scheletul fibrilar ar fi format din
întretăierea unor fascicule de fibre colagene fine, de grosimi între 60 şi 150 A (aspect de colagen
imatur). Scheletul fibrilar este mai dens la periferie, unde ia un aspect pseudomembranos
(scheletul fibrilar este de natură proteică – numită uneori vitreină sa vitrosină). Între spaţiile
delimitate de fibrele colagene se află dispuse molecule de acid hialuronic (un mucopolizaharid
acid ce formează un lanţ ghemuit pe el însuşi). Fibrele colagene şi moleculele de acid hialuronic
apar relativ independente, între ele existând doar forţe slabe electrostatice; această interacţiune
între acidul hialuronic şi fibrele colagene ar asigura stabilitatea acidului hialuronic şi ar
împiedica dezintegrarea scheletului. Proteinele, care rămân după eliminarea fibrelor colagene şi a
celulelor, sunt proteine solubile. Celulele (hialocite şi fibrocite) sunt localizate la nivelul
cortexului vitrosului şi sunt delimitate într-un singur strat; numărul lor creşte la nivelul părţii
plane în vecinătatea papilei şi a vaselor. Au fost studiate şi proprietăţile fizice (rigiditate,
elasticitate, conductibilitate termică, transparenţă) şi dinamica şi schimburile de substanţe cu
exteriorul, în ideea definirii funcţiilor vitrosului (22).
De-a lungul timpului au fost formulate mai multe teorii privind structura vitrosului, cum
ar fi: - teoria alveolară (Demours), teoria lamelară (Zinn), teoria sectorului radial (Hanover),
teoria fibrilară (Bowman).
Teoria alveolară sugera că vitrosul constă într-o multitudine de membrane orientate în
toate direcţiile, formând alveole conţinătoare de fluid.
Teoria lamelară sugera existenţa unei configuraţii lamelare concentrice ca straturile
bulbului de ceapă.
Teoria sectorului radial sugerează existenţa unei multitudini de sectoare aproape radiale,
orientate într-un con antero-posterior.
Teoria fibrilară descrie umoarea vitroasă ca fiind formată din fine fibrile care formează
mănunchiuri cu granule între ele.
Eisner (23) consideră că există o structură membranară dispusă circumferenţial din
spatele cristalinului ca să se insere la nivelul polului posterior.
Bembridge (1952) este cel care a observat existenţa unor filamente în umoarea vitroasă la
mai multe specii, inclusiv la om.
Prin studii folosind microscopul electronic şi difracţia razelor X s-a descris o
ultrastructură a vitrosului, ca fiind o reţea de filamente fine, relativ uniforme, formate din
colagen (21,24,25). Schwarz a descris organizarea fibrilelor de colagen din vitros şi relaţia lui cu
diferite componente moleculare (a sugerat existenţa variaţiilor concentraţiei colagenului în gelul
vitros în funcţie de vârstă, cu o scădere a gelului vitros odată cu vârsta, temă asupra căreia s-au
aplecat şi alţi cercetători)(26). Acidul hialuronic este principalul glucozaminoglican şi este
sintetizat în special de hialucite. Au fost identificaţi şi aminoacizi liberi în umoarea vitroasă, dar
în concentraţii mai mici comparativ cu plasma(22).

15
1.4.2. Dinamica fluidelor intraoculare
În timpul vieţii, difuzia substanţelor cu greutate moleculară mică între sânge şi lichidele
intraoculare precum şi între compartimentele intraoculare, este liberă. S-a sugerat un rol cheie al
cristalinului în menţinerea unor gradienţi în fluidele intraoculare. Potasiul din vitros ar fi
transportat activ în camera posterioară a vitrosului din cristalin; în lipsa cristalinului s-au
observat valori scăzute ale potasiului în vitrosul ochiului de animal; concentraţia potasiului în
vitrosul adiacent retinei ar fi mai mică şi comparativă cu nivelurile din LCR şi creier, deci
câştigul de potasiu din cristalin ar trebui echilibrat de un transfer în circulaţie la nivelul retinei.
Pe studii făcute pe animale s-a sugerat existenţa unui transport activ şi al magneziului la nivelul
barierei sanguine retiniene, dar cu concentraţii mai mari ale magneziului în partea posterioară a
camerei vitrosului (27-30).

1.4.3. Diferenţe de concentraţii la nivelul ochilor, în umoarea vitroasă


Multe studii au prezumat că, din punct de vedere biochimic, concentraţiile substanţelor
cercetate sunt identice în cei doi ochi şi modificările postmortem se produc cu o aceeaşi rată în
timp în ambii globi oculari. Există studii care semnalează diferenţe în determinări la ochii
aceluiaşi individ, la intervale identice postmortem, cu diferenţe semnificative (31). Există studii
care semnalează astfel de diferenţe pentru sodiu, potasiu, uree. Madea (37) raportează deviaţii de
până la 10% în analize ale potasiului, sodiului, calciului, clorului, dar fără diferenţe în ceea ce
priveşte ureea. Pounder (32) raportează diferenţe între cei doi ochi şi pune sub semnul întrebării
utilitatea folosirii umorii vitroase în evaluarea intervalului postmortem. Pentru sodiu şi clor
raportează diferenţe tolerabile din punct de vedere statistic. Unii autori, recoltând microprobe, au
constatat că nu există diferenţe privind concentraţia potasiului la aceeaşi pereche de ochi, la
intervale identice postmortem (33). Această observaţie reclamă viciile de recoltare (manevră „în
orb” cu diferenţe de concentraţie a K+ în umoarea vitroasă anterioară şi cea posterioară).

1.4.4. Corelaţii antemortem şi postmortem privind biochimia vitrosului


Studii pe animale (34-36) privind ureea, sodiul, potasiul, calciul, cu sânge recoltat
imediat postmortem şi vitros recoltat la intervale diferite de timp, au arătat nivele aproape
identice în ceea ce priveşte sodiul şi ureea. Studii privind creatinina şi ureea în umoarea vitroasă
au arătat o concordanţă între valorile postmortem în umoarea vitroasă cu cele din ser antemortem
(38). Acelaşi autor (Gregora 1984) a raportat valori constante ale clorului în umoarea vitroasă
până la 70 de ore postmortem şi a sugerat posibilitatea folosirii acestei determinări pentru a
aprecia statusul antemortem al individului (39). Studii pe cai, porci, vite au arătat pentru uree,
sodiu, potasiu, concentraţii similare ante şi postmortem, cu rapoarte între valorile din vitros pe
cele din ser de 91% pentru uree, 96% pentru sodiu şi 83% pentru potasiu (16, 35); au evaluat şi
influenţa timpului şi temperaturii. S-a raportat că valorile ureei sunt stabile pentru 48 de ore chiar
şi la 20 grade C, la fel şi pentru calciu şi clor. De asemenea, s-a raportat o stabilitate şi pentru
sodiu, dar la temperaturi scăzute. A fost raportată o corelaţie liniară puternică între valorile
antemortem din ser şi postmortem din vitros pentru uree şi creatinină la mai multe specii de
animale (34).

1.4.5. Utilizarea determinărilor din umoarea vitroasă în evaluarea cauzei morţii


Utilizarea unor determinări biochimice în sânge, LCR, umoarea vitroasă, lichidul
pericardic, lichidul sinovial şi altele, pot fi de ajutor în rezolvarea unor probleme medico-legale,
în special în certificarea unor diagnostice de deces în cazuri de morţi patologice. Însă trebuie
ţinut cont de modificările postmortem apărute ca urmare a încetării metabolismului, cu apariţia
glicolizei anaerobe, încetarea transportului membranar, pierderea selectivităţii permeabilităţii
membranare, difuziunea ionilor şi a altor constituenţi în funcţie de gradientul de concentraţie,
precum şi de fenomenele de redistribuţie şi hemoconcentraţie, care debutează odată cu moartea.

16
Sângele a fost studiat pentru multipli parametri biochimici; din cauza faptului că postmortem se
produc distrucţii ale membranelor celulare, iar sângele este o matrice extrem de complexă, s-au
încercat alte fluide pentru investigaţii biochimice postmortem. Studiile au arătat că încetarea
metabolismului energetic se produce mai devreme în sânge decât în LCR, iar în LCR mai
devreme decât în vitros. Umoarea vitroasă este mediul cel mai folosit la ora actuală pentru
studierea mai multor parametrii biochimici, întrucât procesul de difuziune apare a fi prea rapid şi
aleatoriu în alte fluide. Umoarea vitroasă este şi un mediu bine protejat şi uşor obţinut (1-5).
Examinările de rutină în vitros ale electroliţilor, ureei, glucozei, pot oferi informaţii
semnificative pentru stabilirea cauzei morţii sau pentru aprecierea momentului morţii în circa 5%
din cazurile medico-legale; pentru situaţiile de moarte patologică procentul poate urca la 10%,
dacă sunt utilizate şi alte determinări biochimice postmortem în sânge, lichid pericardic, lichid
cefalo-rahidian sau alte fluide (4).

1.5. LICHIDUL PERICARDIC


La nivelul cavităţii pericardice există o cantitate relativ mică de lichid care menţine
suprafeţele umede şi împiedică frecarea între foiţele pericardului şi epicardului, permiţându-le să
alunece una peste alta în timpul unei bătăi cardiace; este practic un lichid seros a cărui formare
este controlată simultan de patru factori: permeabilitatea capilară, absorbţia fluidului de către
sistemul limfatic, presiunea hidrostatică, presiunea oncotică.
În condiţii normale, producţia de lichid şi resorbţia sa se produc într-o rată constantă şi
nu are loc o acumulare de lichid. Există puţine studii privind biochimia normală a lichidului
pericardic, deci şi puţine date care să poată servi ca referinţă pentru afirmarea unei efuziuni
patologice. Un studiu pe 30 de pacienţi (42) supuşi unor intervenţii chirurgicale pe cord deschis a
arătat că există concentraţii mari ale lactatdehidrogenazei, că proteinele sunt la nivel de 60% din
nivelul seric, dar şi că există o prezenţă masivă a limfocitelor. Astfel limfocitoza trebuie
interpretată cu mare precauţie, iar diferenţierea de transudat are criteriile suplimentare (40, 41).
Analizele tanatochimice pot fi de mare ajutor în diagnosticarea unor cauze de deces,
acolo unde alterările morfologice lipsesc (tulburări acidobazice şi hidroelectrolitice, diabet,
cetoacidoză alcoolică etc.) şi întrucât mulţi constituenţi sunt mai stabili în umoarea vitroasă decât
în sânge, postmortem, determinările se fac de cele mai multe ori în umoarea vitroasă.

17
18
2. INVESTIGAREA POSTMORTEM A METABOLISMULUI GLUCIDIC

Diabetul zaharat este considerat clasic o boală de metabolism cu evoluţie cronică,


caracterizată din punct de vedere biochimic prin tulburări ale metabolismului glucidic, cu
hiperglicemie şi glicozurie, la care participă secundar şi tulburări ale metabolismului lipidic şi
protidic. În fapt diabetul zaharat se datorează perturbărilor globale ale metabolismului
intermediar, datorită absenţei relative sau absolute de insulină.
În ciuda semnalelor de alarmă trase de lumea medicală şi a unui tratament disponibil
numărul anual de decese este considerabil.

2.1. GLUCOZA
În clinică, glicemia şi hemoglobina glicozilată sunt principalele mijloace (markeri
biochimici) pentru diagnosticarea tulburărilor metabolismului glucidic.
În practica medico-legală, măsurarea glicemiei nu are valoare datorită fluctuaţiilor
nivelurilor glucozei, întrucât glicoliza continuă, făcând ca nivelul glucozei în sânge să scadă,
neliniar (1, 3, 4, 43-45); aceasta determină o mobilizare a glicogenului hepatic cu eliberare de
glucoză în sânge, contrabalansând scăderea glucozei. Există studii care insistă asupra importanţei
pe care o are prelevarea corectă pentru evaluarea valorilor postmortem ale glucozei (probele din
inima dreaptă şi din vena cavă inferioară pun în evidenţă valori foarte mari ale glucozei, ca
urmare a glicogenolizei hepatice, urmată de difuziunea în vasele adiacente; în vasele periferice
concentraţia de glucoză scade datorită glicolizei). Puncţia cardiacă oarbă sau folosirea sângelui
din sacul pericardic nu sunt admise, ele putând furniza rezultate false care să sugereze un diabet
zaharat, acolo unde nu a fost cazul (46-49).
Conform lui Coe (50), când sângele este prelevat din vasele periferice se pot găsi valori
mari are glucozei la persoanele nediabetice. Astfel, valori mari ale glucozei se înregistrează în
cazurile de asfixii, hemoragii cerebrale, insuficienţă cardiacă congestivă, electrocuţie; apare
hiperglicemie şi în stările de stres terminal cu secreţii de catecolamine, dar cel mai frecvent la
cazurile cu resuscitări cardio-respiratorii. În determinările postmortem de rutină, Coe (1000 de
autopsii consecutive) (50) a găsit 103 nediabetici cu valori ale glicemiei mai mari de 500 mg/dL.
În 87 cazuri dintre acestea se efectuaseră manevre de resuscitare. Gormsen şi Lund (51) au
demonstrat şi ei că resuscitarea creşte glicemia periferică.
Avându-se în vedere dificultăţile de interpretare postmortem a nivelurilor glucozei în
sânge, au fost propuse alte fluide pentru analize cum ar fi umoarea vitroasă (UV), lichidul cefalo-
rahidian (LCR) lichidul sinovial (2-4,45,46,52-60,62-68).
Traub (69) a propus ca glicemia postmortem să fie estimată prin combinarea valorilor
glucozei şi lactatului în LCR, acceptând ipoteza că glicoliza continuă în mod spontan şi
postmortem şi că se formează două molecule de acid lactic ca produs al metabolizării unei
molecule de glucoză. S-a propus ca, stabilind suma valorilor glucozei şi lactatului în UV sau în
LCR să se estimeze concentraţia glucozei antemortem în sânge (70-75).
Valoarea glicemiei antemortem nu poate fi stabilită postmortem pe baza valorii glucozei
în sânge, din cauza alterării sângelui după deces (dezintegrarea membranelor celulare ce
determină schimburi între constituenţii intra şi extracelulari, continuarea metabolismului în
perioada agonală şi puţin după deces, răspândirea bacteriilor postmortem în sânge). Au fost
propuse alte medii pentru investigaţii (LCR, UV). Sippel şi Mottonen (70) exclud hipoglicemia
când suma glucoză + acid lactic depăşeşte 375 mg/dL, iar valoarea de 410 mg/dL indică diabetul
zaharat decompensat cu sfârşit letal. Dermengiu afirmă (44, 76) că ”scăderea postmortem a
concentraţiei glucozei în UV este un fenomen universal; rezultatele tind să arate că în globul
ocular glicoliza decurge puţin mai repede (+0,2-0,55%) faţă de glicoliza in vitro”. Karlovsek
(77,78) compară mai mulţi parametrii biochimici, cum ar fi hemoglobina glicată, glucoza,

19
lactatul, suma glucoză-lactat în umoarea vitroasă şi în lichidul cefalorahidian. El propune pentru
glucoza în UV valori de 13 mmol/L, corespunzător lui 234 mg/dl, sau glucoza şi lactatul
combinate în UV sau LCR cu valori peste 23,7 mmol/l (427 mg/dl) şi 23,4 mmol/l (422 mg/dL);
acestea pentru a putea diagnostica o hiperglicemie cu potenţial letal. Recomandă, de asemenea,
utilizarea şi a altor determinări în scopul evaluării metabolismului glucidic şi în special a
cetoacidozei diabetice (hemoglobina glicată, acetona şi alţi corpi cetonici).
Zilg (43) a evaluat suma glucoză şi lactat în vitros (un studiu pe 3076 de cazuri); a
observat că după o scădere iniţială a glucozei în perioada postmortem precoce urmează o
perioadă relativ importantă cu niveluri stabile (a recoltat probe de UV cât de curând posibil după
primirea în morgă a cadavrelor şi a făcut şi determinarea a doua în 1-3 zile după colectare). Spre
deosebire de glucoză, lactatul a arătat o creştere constantă pe intervalul postmortem. Aceste
rezultate au indicat faptul că suma glucoză + lactat creşte postmortem; în fapt a evidenţiat o
diferenţă statistică semnificativă între subiecţii cu potasiu sub 10 mmol/L (1086 de cazuri) şi cei
cu potasiu mai mare de 20 mmol/L (531 de cazuri) (p < 0,001). Nu au identificat nici un caz cu
indicaţie de hiperglicemie circumstanţială cu valori crescute ale lactatului în UV, pledând astfel
pentru folosirea doar a glucozei pentru a diagnostica o hiperglicemie (a propus limita de 10
mmol/L, 180 mg/dL), care din punct de vedere teoretic ar corespunde unei valori a glucozei în
sânge de 26 mmol/L, 468 mg/dL.
Palmiere şi Mangin (79) susţin observaţiile lui Zilg, afirmând că suma glucoză şi lactat în
UV sau LCR nu oferă informaţii mai multe privind estimarea concentraţiei glucozei în sânge
antemortem (pentru diagnosticul cetoacidozei diabetice ei folosesc şi glucozuria şi acetona şi 3
betahidroxibutiratul).

2.2. ACIDUL LACTIC


Studiul acidului lactic are un trecut lung; Jetter (4, 80) a fost primul care a arătat că acidul
lactic sanguin creşte rapid încă din prima oră după deces. Jaffe (4,81) a arătat că valorile acidului
lactic în UV cresc postmortem. Sturner (44, 82) a efectuat un studiu pe copii şi a arătat că există
variaţii funcţie de cauza morţii (cele mai mici valori ale acidului lactic înregistrându-se în
asfixiile mecanice, sugerând că valorile scăzute ale acidului lactic ar putea fi un marker pentru
diagnosticul de asfixie mecanică, în încercarea de a o diferenţia de sindromul morţii subite la
copil - SIDS).
Acidul lactic este produs final al lanţului metabolic anaerob. Este un acid puternic cu pK
de 3,8 şi este disociat la pH fiziologic (se găseşte sub formă de L-lactat şi ioni de hidrogen).
Când oxigenul este insuficient, sistemul citocromilor este incapabil să intermedieze transferul
hidrogenului către oxigenul molecular. NADH (nicotinamida adenindinucleotid redusă) este
oxidată în prezenta lactatdehidrogenazei şi se produce lactatul:
piruvat + NADH + H <=> L-lactat + NAD
Deci lactatul este un produs final al metabolismului energetic anaerob care poate fi
transformat înapoi în piruvat în condiţiile unui aport de oxigen adecvat, iar acidul piruvic se
transformă în acetil-coenzima A şi este utilizat în ciclu Krebs (calea predominantă); acidul lactic
poate participa şi la sinteza glicogenului prin neoglucogeneză în ciclul Cori. Lactatul se
acumulează în muşchii scheletici, ficat, eritrocite şi difuzează din acestea determinând creşteri
ale concentraţiei în sânge. Este metabolizat în principal în ficat şi în oarecare măsură în rinichi,
în repaus, până la glucoză sau oxidat până la bioxid de carbon şi apă. Şi muşchii scheletici şi
miocardul pot oxida lactatul când este în cantităţi foarte mari. Şocul, dar şi insuficienţa cardiacă
congestivă, edemul pulmonar sunt situaţiile cele mai frecvente în care se produce acidoza lactică.
În aprecierea semnificaţiei unei hiperlactatemii este importantă analiza relaţiei dintre
concentraţia lactatului şi cea a piruvatului.

20
Conc (acid lactic) = Conc(acid piruvic) x K (NADH2/NAD)

Unde: K(NADH2/NAD) exprimă starea sistemului redox NADH2/NAD.


Deci concentraţia acidului lactic depinde de acidul piruvic şi sistemul redox
NADH2/NAD. Creşteri ale concentraţiei acidului lactic pot fi obţinute prin creşterea
concentraţiei acidului piruvic, dar cu starea sistemului redox nemodificată (exemple:
intensificarea glicolizei în exerciţiul fizic intens, deficit de glucozo-6-fosfatază, crize epileptice,
administrare de glucagon, adrenalină, care activează fosforilazele, administrarea de substanţe ce
determină alcaloză metabolică). Creşterea acidului lactic prin modificarea sistemului redox, cu
predominanţa formei reduse, cum se întâmplă în hipoxie, face ca raportul lactat/piruvat să fie
mult mai mare decât 10/1, cât este în mod normal; în astfel de situaţii aveam acidoză metabolică
gravă, frecvent letală. Huckabe (83-85) defineşte noţiunea de exces de lactat şi clasifică
hiperlactatemiile astfel: grupa A cu raport lactat/piruvat sub 10, raport NADH2/NAD constant şi
exces de lactat nul (sunt hiperlactatemii moderate şi reversibile), grupa B cu subgrupa B1, raport
lactat/piruvat mai mare de 10, index lactic pozitiv şi potenţial redox deviat în favoarea formei
reduse (substratul fiziopatologic îl reprezintă hipoxia celulară prin alterarea hemodinamicii) şi
subgrupa B2 unde nu sunt elemente de hipoxie şi nici tulburări hemodinamice, dar cu index
lactic pozitiv, raport lactat/piruvat mai mare ca 10, dar fără modificări de potenţial redox
(acidozele lactice spontane, grave). Acidoza lactică apare frecvent la diabeticii cu complicaţii în
3 categorii de circumstanţe (83):
1) acidoza lactică spontană;
2) acidoza lactică secundară (consecinţa unei hipoxii celulare, cum ar fi şocul, infarctul
miocardic, infarctul mezenteric, tulburări postoperatorii, sepsis);
3) acidoza lactică diabetică apărută în cadrul terapiei cu biguanide (motiv pentru care
medicamentul a fost scos din terapie). Deci cauzele favorizante pentru o acidoză
lactică la diabetici sunt: dezechilibrarea unui diabet zaharat, infecţii acute, intoxicaţii,
cura de slăbire, ingestia de alcool, hemoragii masive, şocul, deshidratarea acută,
insuficienţa renală, insuficienţa hepatică.
Medicul legist întâmpină dificultăţi majore în stabilirea unui diagnostic de diabet zaharat
prin investigaţiile făcute postmortem (măsurarea glucozei în sânge post-mortem apare a fi un
indicator pe care nu se poate baza pentru a evalua glicemia antemortem). Aceasta pentru că se
produce o serie de fenomene care pot modifica valoarea glicemiei. Astfel pot fi: ingestia recentă
de alimente, perfuzii cu glucoză sau alte soluţii, administrarea unor medicamente (86, 87),
pierderea controlului asupra celulelor insulare pancreatice cum ar fi în pancreatite sau
traumatisme cranio-cerebrale. În plus, reacţia agonală poate determina creşteri ale glicemiei în
asociere cu creşterea eliberării de catecolamine (88). Lund (88) aprecia că nivelul hiperglicemiei
este funcţie de tipul şi durata agoniei. Desigur, administrarea de catecolamine în cadrul
manevrelor de resuscitare (4), precum şi masajul pe piept poate pompa sânge cu glicogen şi
glucoză în circulaţie (50). Pe de altă parte, celulele pot utiliza glucoza şi după instalarea
decesului, la fel şi unele bacterii (se apreciază că pe intervale de ordinul orelor după instalarea
morţii). Astfel, rezultatul determinării glucozei postmortem poate fi mult mai mic decât cel de la
momentul morţii (există studii pentru evaluarea evoluţiei glucozei postmortem în diferite medii).
Astfel de alternative (69, 70, 74, 75, 77, 78, 89, 90) sunt:
 hemoglobina glicată;
 acetona măsurată în sânge, UV, LCR (dar poate fi prezentă şi în alte situaţii cum
ar fi ingestia de izopropanolol, hipotermia, boli hepatice severe, unele diete, post
prelungit);
 lactatul;
 fructozamina;
 microalbumine;
 suma glucoză + lactat;

21
 raportul glucoză/lactat;
 raportul glucoză/fructozamină.

2.3. HEMOGLOBINA GLICATĂ


În 1958 Schoeder şi Bolog au identificat, prin cromatografie pe coloană de răşini
schimbătoare de ioni, 3 componente eluate înaintea hemoglobinei A (91, 92). Au fost denumite
cu simbolurile HbA1a, HbA1b, HbA1c şi reprezentau 7% din hemoglobina totală, 5%
revenindu-i subfracţiei HbA1c. Huissman şi Dozi (93) au stabilit o relaţie între HbA1 şi diabetul
zaharat, demonstrând că aceste hemoglobine au valori de 2-3 ori mai mari la diabetici decât la
persoanele sănătoase. Termenul de hemoglobină glicată este unul generic care include
hemoglobina A1 (HbA1), HbA1c şi hemoglobina glicată totală. În ultimii ani, îmbunătăţirea
tehnicilor analitice a avut ca rezultat măsurarea hemoglobinei A1c în plus de hemoglobina A1,
astfel HbA1c devenind markerul predominant măsurat pentru hemoglobina glicată şi toate
studiile majore clinice şi nu numai au folosit acest parametru.
Carbohidraţii, cum ar fi glucoza, pot să se fixeze nonenzimatic la proteine, cum ar fi
hemoglobina, printr-un proces numit glicare. Hemoglobina A1 separată de hemoglobina Ao
poate fi mai departe împărţită în următorii constituenţi HbA1a1, HbA1a2, HbA1b, HbA1c.
Glucoza este carbohidratul din fracţia majoritară, HbA1c, deşi şi alţi carbohidraţi constituie alte
fracţiuni (94). HbA1c este hemoglobina glicată predominantă şi are o moleculă de glucoză la N–
terminal al valinei, al lanţului beta al hemoglobinei (95, 96).
Federaţia internaţională de chimie clinică (IFCC) a propus ca hemoglobina A1c să fie
definită ca glicarea glucozei la unul sau mai multe astfel de poziţii ale moleculei de hemoglobină
(97). Cu toate acestea, ultimele studii folosind noile tehnici de măsurare a hemoglobinei glicate,
cum ar fi cele de spectrometrie de masă (electrospray mass spectrometry), sugerează că
determinările clinice a ceea ce IFCC defineşte ca HbA1c reprezintă măsurarea unei mixturi de
specimene cu glicarea atât a lanţurilor alfa cât şi beta, dar şi lanţuri alfa neglicate şi beta glicate
şi lanţuri beta glicate multiplu (98,99).
Astfel şi în practica clinică se subliniază necesitatea unor noi standardizări ale IFCC şi
faptul că ulterioarele cuantificări vor indica valori mai mici decât cele determinate şi folosite în
prezent (97).
Hemoglobina glicată este,+ în mod tradiţional considerată că reflectă o medie a glicemiei
în ultimele 6-8 săptămâni. În fapt glicarea hemoglobinei se produce în toate cele 120 de zile de
viaţă ale eritrocitelor, dar influenţa glicemiei recente apare mai mare asupra valorilor HbA1c.
Modele teoretice şi studiile clinice sugerează că 50% din HbA1c este formată în luna dinaintea
recoltării, 25% în luna precedentă acesteia, iar 25%, restul, în lunile 3-4 anterioare determinării
(100).
În fapt HbA1c nu oferă o indicaţie asupra stabilităţii controlului glicemiei (teoretic pot
exista doi pacienţi cu aceeaşi HbA1c, unul cu fluctuaţii mari ale concentraţiei glucozei şi unul cu
mici variaţii).
Aprecierea că măsurarea HbA1c dă indicaţii asupra glucozei plasmatice medii nu este aşa
de sigură precum s-a crezut. Studiile iniţiale asupra HbA1c, în anii 1970, au comparat
hemoglobina glicată cu testările glicemiei disponibile la acea dată, rata de excreţie a glucozei în
24 de ore, glucoza plasmatică medie zilnică, testul de toleranţă la glucoză (101, 102, 103, 104).
Cele mai importante studii sunt cele legate de controlul diabetului şi controlul complicaţiilor
(microvasculare şi macrovasculare); au comparat HbA1c cu profilele glicemiei pe o perioadă de
1 an (105). Există însă şi aici probleme; spre exemplu au fost identificaţi subiecţi la care
glicozilarease produce mai repede decât la alţii (95, 106); deci doi indivizi cu aceeaşi glicemie ar
putea avea HbA1c diferite; aceste diferenţe par să fie legate de diferenţa în ceea ce priveşte
durata de viaţă a eritrocitelor. Hemoglobiona A1c creşte cu vârsta eritrocitelor, hiperbolic, nu
liniar, indicând o lentă conversie a HbA în HbA1c, odată cu saturarea (hemoglobina glicată în
eritrocite fracţionate) (107).

22
Există studii pentru a evalua controlul glicemiei cu markeri cum ar fi fructozamina şi 1-5
anhidroglucitolul (108), însă acestea sunt insuficiente în comparaţie cu cele privind HbA1c.
Fructozamina şi alte amine plasmatice glicozilate au turn-over mai rapid şi reprezintă memoria
diabetică de durată medie, 7-17 zile. Fructozamina se deteriorează lent postmortem (89).
HbA1c este influenţată de prezenţa hemoglobinopatiilor (109, 110); pentru un astfel de
pacient compararea se face cu el însuşi sau cu un alt membru al familiei care are aceeaşi boală
(standard - valorile proprii). Concentraţii crescute de HbF precum şi prezenţa de HbS, HbC, HbD
pot da valori crescute ale hemoglobinei glicate. Hemoglobina glicată este stabilă şi este afectată
de hemoliză (44).
Pentru confirmarea hiperglicemiei antemortem şi pentru diagnosticul postmortem al
diabetului zaharat au fost propuşi şi alţi parametri şi comparaţi (fructozamina, glucoza, lactatul,
suma glucoză lactată) (75, 111, 112).
Gaulle (90) a studiat stabilitatea hemoglobinei glicate în timp, cu şi fără anticoagulanţi şi
prezervanţi. Apare utilă dozarea hemoglobinei glicate pentru a diagnostica diabetul zaharat
decompensat drept cauză de deces şi pentru a putea interpreta nivelurile corpilor cetonici.
Important pentru tema diagnosticului postmortem apare studiul lui Uemura care
investighează 11 markeri biochimici printre care hemoglobina glicată, fructozamina, ureea,
creatinina, proteina C reactivă, bilirubina totală, proteinele totale, colesterolul total, în sângele
integral pentru unii şi în serul obţinut postmortem pentru alţi markeri, pe 164 autopsii
consecutive. Hemoglobina glicată a prezentat cele mai mici deviaţii faţă de pacienţii în viaţă,
precum şi modificări postmortem neglijabile, şi nu a prezentat diferenţe funcţie de cauzele de
deces. Fructozamina a arătat însă deviaţii mari faţă de subiecţii în viaţă. Aceste diferenţe ar fi
determinate de diferenţele dintre markeri: hemoglobina glicată este determinată de nivelul
concentraţiei glucozei pe durata de viaţă a eritrocitelor, pe când alţi markeri reflectă distrucţia şi
eliminarea din organism (113).

2.4. CORPII CETONICI


Corpii cetonici sunt produşi ai metabolismului lipidic (acetoacetat AcAc, acetona Ac, 3
hidroxibutiratul 3HB). Sunt produşi în ficat ca o alternativă de sursă energetică când insulina este
insuficientă; iniţierea şi menţinerea producţiei de corpi cetonici este dată de creşterea lipolizei
periferice cu eliberarea în circulaţie a unei mari cantităţi de acizi graşi liberi, care sunt captaţi şi
folosiţi de ficat pentru formarea de corpi cetonici. Lipoliza periferică este determinată de carenţa
relativă sau absolută de insulină, concomitent cu creşterea nivelului circulant al hormonilor de
contrareglare. Se produce o modificare a metabolismului hepatic, în controlul metabolismului
hepatic al acizilor graşi, unitatea operantă fiind raportul dintre concentraţia insulinei şi a
glucagonului (114, 115, 116). Spre exemplu, C. Lang (116) demonstrează că, la pisici cu diabet
indus prin pancreatectomie, cetoacidoza nu se produce dacă se asociază hipofizectomia sau
suprarenalectomia. Apoi Scow (116) arată pe şobolani acelaşi fenomen, dar şi că aceste animale
mor prin cetoacidoză în 24 de ore dacă li se administrează glicocorticoizi. În 1975 Gerich (117) a
raportat împiedicarea cetoacidozei la bolnavii cu diabet zaharat tip I prin administrarea de
somatostatină (blochează secreţia de STH, glucagon şi insulină). În mod normal acizii graşi liberi
sunt esterificaţi în citoplasma hepatocitelor, iar în parte oxidaţi în mitocondrii cu eliberare de
energie. În cetoacidoză esterificarea acizilor graşi liberi în citoplasmă este inhibată, iar
pătrunderea lor în mitocrondrii şi deci beta-oxidarea sunt activate. Echilibrul între esterificare şi
oxidare este rupt.
Nivelurile corpilor cetonici circulanţi variază la populaţia normală funcţie de rata
metabolismului bazal, de depozitele hepatice de glicogen, de diferenţele în mobilizarea
aminoacizilor din proteinele musculare (normal < 500 micromol/L). Hipercetonemia > 1000
micromol/L, iar cetoacidoza peste 3000 micromol/L (79).
Cetoacidozele nediabetice sunt: fiziologice (post prelungit, regim hipoglucidic,
hiperlipidic, efort, cetoacidoza nou-născutului) şi patologice (cetoacidoza alcoolică, vărsăturile

23
acetonemice ale copilului, vărsături incoercibile din sarcină sau afecţiuni digestive, infecţii
severe, hipertiroidism, hipoglicemie, glicogenozele tip I, III, şi IV).
Cetoacidoza diabetică este principala situaţie patologică a cetozelor.
În medicina legală cetoacidozele sunt întâlnite relativ frecvent şi în etilismul cronic,
hipoxia severă, boli hepatice în stadiul terminal, ischemia hepatică, insuficienţa organică
multiplă şi tulburări metabolice variate (118-120).
Determinarea postmortem a corpilor cetonici a fost investigată de o serie de autori (72,
121-125). Important din punct de vedere medico-legal este diagnosticul postmortem al
cetoacidozei diabetice, care nu a fost diagnosticat în timpul vieţii, pentru stabilirea cauzei
decesului (4, 46, 126-129). Se afirmă că 30% din episoadele de cetoacidoză diabetică reprezintă
prima reprezentare a unui diabet zaharat (44) cu mortalitate importantă. În timpul vieţii
cetoacidoza diabetică este diagnosticată prin pH < 7,35, bicarbonaţi < 15 mg/dL, hiperglicemie >
300 mg/dL, corpi cetonici > 5 mmol/L. Postmortem se diagnostichează cu glucoza în UV > 200
mg/dL şi corpi cetonici în UV > 5 mmol/L (Coe într-un studiu pe 6000 de cazuri nu a găsit
niciodată valori mai mari de 200 mg/dL ale glucozei în UV la persoanele nediabetice) (50).
Osuna şi colab. (123), pe un studiu pe 453 de autopsii medico-legale, confirmă utilitatea
determinării 3 hidroxibutiratului în UV ca o alternativă la sânge.
Kanetake şi colab. (124) insistă pe determinarea corpilor cetonici în cazurile fără cauză
de deces (examen histopatologic şi toxicologic efectuat). Ei au propus nivelul de 1000
micromol/L (10,4 mg/dL) ca indicând cetoacidoza drept cauză de deces în cazurile care arată
patologie caracterizată prin tendinţa de a creşte corpii cetonici.

2.5. CETOACIDOZA ŞI ALCOOLUL IZOPROPILIC


Determinarea alcoolului izopropilic (AIP) în fluidele biologice recoltate de la cadavru a
fost considerată fie urmare a expunerii organismului la acest alcool (pe cale orală sau
inhalatorie), fie producţie postmortem.
Bailey (130) detectează AIP la pacienţi acetonemici, fără expuneri la izopropanol; a
depistat 5 pacienţi cu cetoză şi AIP în sânge; erau pacienţi cu diabet zaharat tip I.
Davis şi colab. postulează că acetona poate fi convertită în AIP în situaţiile în care
NADH este crescut (131). O consecinţă a acestei observaţii a fost renunţarea la AIP drept
standard intern în determinările gazcromatografice ale alcoolemiei.
Teresinski şi colab. (132), într-un studiu pe 75 de cazuri, găseşte valori crescute ale AIP
nu doar la cei cu intoxicaţii cu AIP, dar şi în grupa hipotermiilor şi în morţile subite ale
alcoolicilor.
Jones şi Summers (133) formulează şi ei ipoteza transformării endogene a acetonei în
AIP în anumite boli.
Jenkins (134) şi Molina (135) investighează concentraţiile în sânge şi vitros ale AIP şi
acetonei şi concluzionează că, în cazurile de intoxicaţie cu AIP, valorile în sânge sunt mai mari
de 100 mg/dL, iar raportul AIP/acetonă mai mari de 1. Unele centre medico-legale măsoară
sistematic AIP în sânge, urină şi UV în cazurile de diabet zaharat, hipotermie, morţi subite la
alcoolici.

2.6. CORPI CETONICI, CETOACIDOZA ALCOOLICĂ,


ACIDOZA LACTICĂ ALCOOLICĂ
Posibilul rol al cetoacidozei alcoolice ca şi cauză de deces a fost investigat de mai mulţi
autori (74, 122-124, 136-139). De asemenea, există studii asupra cetoacidozei alcoolice (140-
146).
Thomsen a propus termenul de moarte cetoalcoolică când concentraţia corpilor cetonici
în sânge este mai mare de 531 micromol/L la alcoolici unde nu a fost determinată altă cauză de
deces (137).

24
Pounder găseşte o bună corelaţie între nivelurile din umoarea vitroasă ale corpilor
cetonici cu cele de sânge şi LP; propune valori de 10000 micromol/l în sânge şi 5000
micromol/L în UV ca indicând o cetoacidoză alcoolică severă. (122)
Brinkmann (74) a investigat cetoacidoza alcoolică şi acidoza lactică alcoolică, drept
cauză de moarte în alcoolismul cronic. Sugerează ca palier pentru cetoacidoza alcoolică nivelul
de 9 mg/dl (1548 micromol/l); în plus, subliniază importanţa 3 hidroxibutiratului ca un indicator
mai fidel al cetoacidozei.
În cazul acidozei lactice alcoolice, criteriile propuse de autori au fost:
- suma glucoză şi lactat în LCR mai mare de 300 mg/dL (16,6 mmol/l);
- nici o indicaţie de diabet zaharat în antecedente, în histopatologie sau hemoglobină
glicată;
- nici o altă cauză de deces chiar şi după examenul toxicologic.
Iten şi colab. (138) investighează 3 hidroxibutiratul în sânge în cetoacidoza diabetică şi
acidoza alcoolică şi propune şi valoarea de 26 mg/dl (2500 micromol/l) ca patologică.
Eliot şi colab (139) a investigat relaţia dintre 3 hidroxibutirat, acetonă şi etanol într-un
studiu de 350 de autopsii medico-legale, iar concluzia a fost că o concentraţie de 3 hidroxibutirat
mai mare de 25 mg/dl în sânge poate fi considerată patologică; au făcut determinări şi în urina şi
în umoarea vitroasă şi apreciază că 3 hidroxibutiratul în UV este un parametru util ca o
alternativă în absenţa sângelui (43, 121, 123, 124).

2.7. CORPII CETONICI ŞI HIPOTERMIA


Teresinski a investigat corpii cetonici în hipotermie. A plecat de la ipoteza că situaţiile cu
hipotermie se însoţesc de creşteri ale corpilor cetonici în sânge şi urină, dar că un consum al unei
mari cantităţi de alcool inhibă cetogeneza; ei au determinat o relaţie invers proporţională între
acetona din sânge şi concentraţia de alcool în cazurile de hipotermie, relaţie cu semnificaţie
statistică. Şi alţii susţin aceste observaţii. (140-148).

2.8. FRUCTOZAMINA
Studii privind fructozamina apar încă din anii 80 ai secolului trecut (89, 149, 150). Coe
(4) menţionează deteriorarea lentă a fructozaminei după deces şi faptul că necesită ser fără
hemoliză pentru analiză.
Osuna şi Vivero (111, 112) compară o serie de parametri biochimici inclusiv
fructozamina în UV, în ideea confirmării unei hiperglicemii şi pentru diagnosticul de diabet
zaharat.
Uemura (113) arată că pentru fructozamină există o deviaţie importantă faţă de
persoanele în viaţă. La limita de referinţă există, ca şi la hemoglobina glicată, suprapunere ale
cazurilor cu diabet zaharat şi ale celor fără, însă în cazuri de come cetoacidozice diabetice
diferenţierea este certă.

2.9. HIPOGLICEMIA, INSULINA ŞI PEPTIDUL C


Iniţial s-a considerat că glucoza în UV este stabilă postmortem (Nauman, Sturner, Leahy)
(59, 60, 151).
Coe demonstrează apoi (1) că glucoza scade postmortem cu rate variabile, o dată cu
creşterea intervalului postmortem.
Traub propune ca hipoglicemia să fie diagnosticată combinând valorile glucozei şi ale
acidului lactic în LCR (69).
Sippel şi Mottonen propun anumite valori pentru diagnosticele de hipo- şi hiperglicemie
(suma mai mare de 375 mg/dL pentru excluderea hipoglicemie şi mai mare 410 mg/dl pentru
diabetul zaharat decompensat). Alţi autori au sugerat că o valoare mai mică de 160 mg/dL ar
putea indica o hipoglicemie antemortem (70).

25
Sturner (61) a efectuat un studiu pe copii la care a găsit suma glucoză + lactat mai mică
de 100 mg/dL, dar fără hipoglicemie antemortem.
Scăderea glucozei postmortem şi variaţia nesimetrică a scăderii glucozei cu creşterea
acidului lactic fac să se considere că „până în prezent nu există o metodă sigură prin care să se
pună în evidenţă o hipoglicemie antemortem” (44).
Dermengiu, în concluziile studiilor sale, afirmă „scăderea postmortem a concentraţiei
glucozei în UV este un fenomen universal; rezultatele tind să arate că în globul ocular glicoliza
decurge puţin mai repede faţa de glicoliza in vitro”. În plus, observă că valorile acidului lactic în
UV sunt mici în moartea subită faţă de decesele cu perioadă agonală lungă. Acidul lactic cu
scăderea pH-ului ar trebui să inhibe glicoliza anaerobă şi deci şi glicoliza să înceteze; difuzia
unor enzime din celulele retiniene, datorită afectării membranelor (hipoxie + pH scăzut) ar putea
de asemenea continua glicoliza, aceasta fiind răspunzătoare de scăderea glicolizei in vitro.
Dermengiu concluzionează că glicoliza se desfăşoară şi in situ şi in vitro, mai repede in
situ, că există o inhibare a glicolizei in vitro dacă se folosesc aditivi, că glicoliza decurge mai
lent şi relativ uniform în UV comparativ cu sângele, că nu depinde de concentraţiile iniţiale şi de
cauza morţii, dar depinde de temperatură. Propune o corecţie a valorii glucozei cu circa 3
procente pe zi interval postmortem (44). Apreciem că această corecţie trebuie calculată de
fiecare laborator funcţie de metodă.
Diagnosticul de hipoglicemie este foarte dificil de probat postmortem, practic nefiind
posibil în mod riguros la ora actuală.
Importanţă capătă insulina, în ultima perioadă cazuri de deces după administrare de
insulină fiind raportate în literatură (suicid sau omucidere).
Insulina este un hormon secretat de celulele beta ale pancreasului; există o secreţie bazală
de insulină pentru menţinerea nivelului glucozei în sânge, însă există şi o secreţie prandială ca
răspuns la creşterea glucozei după masă. Glucagonul este hormonul opus şi ajută la ajustarea
concentraţiei glucozei în sânge.
Insulina activă are două lanţuri A şi B care sunt legate de două punţi disulfidice, A7-B7,
A20-B19; există şi o a treia legătură disulfidică A6-A11. Forma inactivă a insulinei, molecula de
proinsulină, există sub forma unui singur lanţ lung peptidic; între cele două lanţuri ale viitoarei
molecule active de insulină, găsite în molecula de proinsulină, se situează un segment de
polipeptid adiţional cunoscut sub numele de „connecting peptide” sau peptidul C. Peptidul C este
depozitat şi eliberat în cantităţi echimolare cu insulina (152). Enzimele din celulele beta clivează
peptidul C înainte de secreţie (la om insulina mai conţine 1,5-2% proinsulină). Când există un
stimul de secreţie a insulinei din granulele beta secretorii ale celulelor pancreatice sunt eliberate
şi insulina şi peptidul C. Peptidul C are un timp de înjumătăţire mai mare decât insulina.
Degradarea insulinei se produce în ficat (glutation insulintranshidrogenaza), iar peptidul C este
eliminat din circulaţie de către rinichi. Raportul insulină/peptid C la o persoană vie cu
hipoglicemie poate fi folosit pentru a diferenţia o cauză endogenă (I/C<1- insulinom, doză mare
de sulfoniluree) de o cauză exogenă (I/C > 1).
Insulina se degradează foarte rapid la temperatura camerei (dificil de măsurat
postmortem); a fost recomandat sângele periferic întrucât în sângele de la cadavru au fost
obţinute valori mai mari dacă proba era recoltată din cord comparativ cu sângele periferic
(recoltare pe EDTA sau clorură de sodiu şi separarea serului imediat, iar apoi refrigerat sau
îngheţat). Măsurarea peptidului C este importantă pentru interpretarea corectă a nivelului
insulinei; este mai stabil în sângele postmortem (recoltare în vacuete heparinizate, urmată de
separare de ser şi depozitare prin îngheţare (52, 53, 79, 153). Deşi sângele periferic apare a fi
mediul de elecţie pentru aceste dozări hormonale, au fost raportate cazuri de determinări în bilă,
UV, sânge, în situaţii de supradozări de insulină. Pentru diagnostic au fost folosite şi determinări
imunohistochimice pentru demonstrarea prezenţei insulinei la locul de injecţie după recoltarea
(excizia) zonei de injecţie (154-159).
O concentraţie mare de insulină în raport cu peptidul C pledează pentru o administrare
exogenă (157-169). Valori pentru nivelul seric postmortem al insulinei sunt foarte greu de

26
stabilit; există însă cercetători care îndrăznesc să propună astfel de praguri (53, 161, 170).
Musshoff afirmă că niveluri 1000 microUI/mL sunt rar văzute în cazurile de tumori secretante de
insulină.
Karlovsek (77, 78) propune criterii pentru diagnosticul hipoglicemiei următoarele:
concentraţia glucozei în UV imediat după deces, nivel foarte scăzut al hemoglobinei glicate, la
pacienţi cu diabet zaharat tratat, determinările biochimice şi toxicologice care să indice o
supradozare cu insulină sau alt antidiabetic.
Palmiere şi Mangin (79) raportează detectarea insulinei în toate fluidele investigate (UV,
LCR, bilă, LP). Într-un studiu pe 20 de cazuri găsesc că insulina şi peptidul C traversează bariera
sânge - UV în proporţie minimă, dar în cantitate importantă în lichidul pericardic.
Sturner raportează un caz la care determinarea insulinei a fost făcută în bilă (157).
În studii mai vechi, insulina a fost cercetată în raport cu moartea cerebrală şi moartea
somatică.
Powner (171) afirma că insulina rămâne la niveluri normale sau uşor crescute la cei cu
moarte cerebrală.
Thicoipe şi Masson (172, 173) găsesc aceleaşi situaţii făcând determinările în momentul
testării calităţii de donator de organe şi momentul recoltării organelor.
Lindquist (174) găseşte că insulina creşte postmortem la cei fără afecţiuni pancreatice; de
asemenea raportează diferenţe mari funcţie de locul de prelevare a sângelui.
Coe (4) însă nu constată acea creştere a insulinei postmortem, din contra la 50% din
cazuri (20 de persoane nediabetice) găseşte valori mai mici, în schimb confirmă diferenţe mari în
funcţie de locul de recoltare a sângelui.
În literatură există raportări că 85-90% din concentraţia insulinei din sânge se păstrează
pentru 4-6 zile dacă proba este ţinută la 4 grade C şi numai 75% prin păstrarea la temperatura
camerei, 20-23 oC (4).
Pentru peptidul C, Coe găseşte diferenţe între locurile de recoltare (4) (studiu pe 22 de
cazuri). Scăderea postmortem a concentraţiei peptidului C apare variabilă (Coe stabileşte un
interval de 0,15 -0,20 ng/mL/oră pentru 95% din cazuri, în prima zi după deces) (4).

27
28
3. EVALUAREA INTERVALULUI POSTMORTEM PRIN DETERMINAREA
ELECTROLIŢILOR ÎN UMOAREA VITROASĂ

Determinarea intervalului postmortem (timpul scurs din momentul morţii până la


momentul examinării cadavrului, pentru precizarea orei decesului) este cel mai dificil obiectiv al
unei constatări medico-legale. Există multiple studii pe această temă. Au fost studiaţi şi pot fi
folosiţi mulţi parametri pentru determinarea IPM, cum ar fi: răcirea cadavrului, rigiditatea
cadaverică, lividităţile cadaverice, excitabilitatea mecanică a musculaturii scheletice (reacţia
tendinală, contracţia idiomusculară), excitabilitatea electrică a musculaturii scheletice,
excitabilitatea chimică a irisului, analiza cronaxiei nervului sciatic sau analiza descreşterii
potenţialului de acţiune în nervul sciatic, criterii histologice şi histochimice (analiza „ordinii
autolitice”) (183), criterii tanatochimice (pentru intervalul postmortem precoce au fost studiate
creatinina, creatinina pe gram de ţesut muscular, peptidul natriuretic atrial, potasiul, sulfactantul
pulmonar, produsul cantităţii de apă şi de potasiu din eritrocite, melatonina, hipoxantina) (183,
184).
Cel mai facil de determinat şi mult studiat parametru este potasiul.
Se consideră că la ora actuală nu poate fi determinat cu acurateţe IPM-ul şi că se poate
aspira la o limitare a marjei de eroare în estimarea IPM (37). Se recomandă investigarea mai
multor parametrii, evitarea folosirii mediilor în locul intervalului de probabilitate, precum şi
folosirea determinărilor obiective în locul aprecierilor subiective (37, 183).

3.1. ISTORIC
Determinarea IPM pe baza dozării potasiului în UV:
- în 1959, Naumann a făcut un studiu pe 211 probe de umoare vitroasă umană; a
observat creşterea potasiului postmortem (59);
- în 1962, Jaffe a analizat 31 de cazuri (fără uremie sau tulburări hidroelectrolitice) şi a
găsit că există corelaţie între intervalul postmortem (IPM) şi potasiul din umoarea vitroasă; nu a
observat diferenţe semnificative între cadavrele păstrate la temperatura camerei şi cele păstrate în
frigider (81);
- în 1963, Adelson recoltează umoarea vitroasă (UV) din ambii ochi, separat, şi nu
găseşte diferenţe semnificative între concentraţiile potasiului la perechi de ochi; de asemenea
evidenţiază o relaţie liniară între IPM şi potasiul din UV; a sesizat diferenţe între cei cu patologie
cronică şi cei ce decedaseră ca urmare a traumelor; a calculat panta creşterii potasiului ca fiind
0,17 mEq/L, iar intervalul de încredere a fost de 10 ore (pentru 95% din valori)(185);
- Sturner (186), singur în 1963 şi apoi în 1964 împreună cu Gantner (187), a evaluat
panta la 0,14 mEq/l, iar eroarea standard la +/- 4,7 ore, acestea apărând a nu se modifica cu
creşterea intervalului postmortem; acurateţea rezultatelor a apărut a fi mai mare pe cazurile
medico-legale şi nu pe cele ale pacienţilor din spital; formula stabilită de Sturner a fost:
IPM (h)=7,14K (mEq/l) - 39,1; K reprezintă concentraţia potasiului în umoarea vitroasă.
- Hughes, în 1965, găseşte un interval de încredere de +/-20 ore; autoarea sugerează un
model liniar bifazic pentru evoluţia potasiului (188);
- Hanson, în 1966, a observat că potasiul creşte până la 120 ore postmortem cu 0,17
mEq/L (Jaffe afirmase o creştere constantă până la 125 ore postmortem) (189);
- Leahy şi Farber, în 1967, nu găsesc nici o relaţie matematică între IPM şi K+ (60);
- Lie (1967) găseşte o bună relaţie între valoarea determinată şi cea aşteptată în
majoritatea cazurilor (o diferenţă mai mare de 1 mEq/L a găsit doar într-un singur caz); a insistat
pe necesitatea recoltării întregii cantităţi de UV (190);
- în 1969, Coe găseşte o relaţie liniară între IPM şi K+ (a făcut un studiu pe 160 de
cazuri, fără modificări ale ureei sau ale electroliţilor antemortem); găseşte totuşi o evoluţie
bifazică, până la 100 de ore postmortem; calculează o pantă de 0,332 mmol/L/h în primele 6 ore,

29
iar apoi de 0,1625 mmol/L/h; a găsit variaţii individuale în ceea ce priveşte creşterea potasiului;
intervalul (95%) de încredere a fost de +/- 12 ore în prima zi şi apoi creşte o dată cu IPM (1);
- Bito şi Salvador (1970) găsesc diferenţe între pantele de creştere ale potasiului în
funcţie de temperatură (3o C -37 o C) (30);
- Adjutantis şi Coutselinis au căutat să dezvolte o metodă în care probele erau recoltate
de la cei doi ochi la momente diferite şi apoi, determinând panta şi apreciind valoarea potasiului
la momentul iniţial (To) să calculeze IPM-ul; au încercat astfel să depăşească problematica
variaţiilor individuale (190b);
- Coe (1973) publică un studiu pe cazuri de decese în mediul cald şi găseşte o pantă mai
mare pentru creşterea potasiului (45);
- Influenţa temperaturii a fost studiată şi demonstrată şi de Kamura şi Oshiro (1977)
într-un studiu pe 90 de cadavre umane şi 30 cadavre de iepuri (91);
- Gregora şi colaboratorii caută să introducă şi calciu în ecuaţia determinării IPM-ului
(1978); ei apreciează că folosirea ambilor parametrii ar da rezultate mai bune, cu excepţia unor
cazuri unde calciul nu apare a fi un parametru de încredere (leziuni cerebrale, ştrangulări,
tulburări metabolice) (192);
- Blumenfeld şi colaboratorii (1979) fac un studiu pe cazuri de copii şi găsesc o limită
de încredere de +/- 26 de ore pe care o apreciază a fi prea mare pentru ca potasiul să poată fi
folosit în determinarea IPM (193);
- Henry şi Smith (1980) au analizat mai mulţi parametrii pentru determinarea IPM şi
concluzionează că K+ ar fi cel mai bun pentru intervalul 12-100 ore, dar şi că ar fi relativ
neinfluenţat de factorii de mediu (194);
- McKoy, Choo-Kang şi Escoffrey, în anul 1983, găsesc liniaritate între IPM şi K+, dar
cu evoluţie bifazică, cu o creştere mai accentuată în intervalul postmortem precoce (195);
- Balasooriya şi colaboratorii găsesc modificări semnificative ale K+ în UV după
moarte, cu creştere liniară în primele 85 de ore, însă găsesc şi diferenţe mari între ochi, în ceea ce
priveşte concentraţiile potasiului (31);
- Bray a făcut un studiu pe oi (capete de oi păstrate după decapitare la temperatura
camerei sau în gheaţă); observă diferenţe în ceea ce priveşte creşterea potasiului şi a
magneziului, cu diminuarea creşterii la probele răcite; în cazul probelor răcite şi reîncălzite s-ar
produce o creştere mai accentuată a acestor electroliţi (196);
- în 1985, Coe şi Apple au studiat influenţa metodei, a instrumentului folosit în
determinările concentraţiei potasiului (12);
- în 1987, Stephens şi Richards pun la îndoială valoarea determinării K+ în UV pentru
aflarea IPM; ei fac o analiză statistică a rezultatelor obţinute pe un lot de 1427 de cazuri şi găsesc
o creştere liniară a potasiului postmortem, dar cu interval de predicţie de +/- 20 ore; găsesc că
62,6% din variaţia potasiului nu este determinată de IPM (197);
- Blocks şi colaboratorii, în 1988, au recoltat doar 1 mL de UV într-un studiu efectuat
pe ochi de vită, ei căutând să elimine anumite surse de eroare pentru a creşte acurateţea şi
reproductibilitatea determinărilor potasiului (198);
- Madea, Henssge şi Honig găsesc diferenţe de până la 10% între medii ale
determinărilor la cei doi ochi; ei apreciază că relaţia dintre IPM şi K + este influenţată de
tulburările hidroelectrolitice antemortem, de boli şi durata episodului terminal; pentru a indica o
eventuală tulburare hidroelectrolitică antemortem au folosit ca parametru ureea (vezi
hiperpotasemiile din insuficienţa renală); prin eliminarea cazurilor cu ureea mai mare de 100
mg/dL şi a celor cu episod terminal mai mare de 6 ore, au obţinut intervale de încredere mai mici
(37);
- Sparks şi colaboratorii au studiat potasiul la persoane cu vârste diferite, la diferite
temperaturi, prin metoda electrozilor selectivi de ioni; au studiat şi determinat şi 3
metoxitiramina (3 MT) în creier (putamen) şi găsesc că ar fi un parametru la fel de bun ca
potasiu, însă influenţat de administrarea de droguri sau de cauza morţii (199);

30
- Madea şi Henssge reiau studiul lor mai vechi şi arată că o reducere a nivelului ureei
sub 70 mg/dL ar filtra şi mai bine cazurile cu tulburări hidroelectrolitice şi ar reduce intervalul de
încredere la +/-15 ore; au propus formula IPM =5,26K -30,9 cu limita de încredere (95%) de +/-
19 ore; ei apreciază că formula lui Sturner tinde să dea rezultate mai mari având o pantă mai
mică (200);
- James, Hoadley şi Sampson (1997) găsesc că şi hipoxantina (Hx) ar putea fi folosită
pentru determinarea IPM, avînd tot o creştere liniară odată cu intervalul postmortem; folosirea
amîndurora ar da rezultate mai bune (201);
- Ferslew, Hagardorn şi Harrison au folosit o metodă de electroforeză capilară care are
la bază mobilitatea electroforetică diferită a ionilor, pentru a diferenţia ionii (metoda
CIA=capillary ion analysis). Compararea acestei metode cu metoda electrozilor specifici de ioni
a determinat un coeficient de corelaţie de 0,9642 (202);
- Pounder şi colaboratorii într-un studiu din 1998 fac o diferenţiere a cazurilor funcţie
de nivelul potasiului, sub 15 mmol/L, între 15-20 mmol/L şi peste 20 mmol/L; fac determinări la
ambii ochi şi concluzionează că precedentele variaţii raportate în literatură ar fi consecinţa mai
degrabă a unor erori de manipulare decât de analiză; pentru potasiu însă găsesc variaţii foarte
mari, punând sub semnul întrebării utilitatea acestei determinări în vederea stabilirii IPM (203);
- pentru a elimina eventuale erori de metodă, Tagliaro caută să optimizeze şi să valideze
o metodă simplă, rapidă şi de încredere (electroforeză capilară cu detecţie indirectă în lumina
ultravioletă)(204); într-un alt studiu pentru eliminarea unor erori de recoltare a folosit
microprobe (astfel nu ar fi obţinut diferenţe semnificative între cei doi ochi, cu excepţia unui
singur caz) (33);
-Munoz şi colaboratorii, în 2001, propun o formulă schimbând relaţia dintre IPM şi K+,
pledând pentru ca K+ să fie variabila independentă în estimarea IPM; în 2002 au analizat formule
ce ţin cont de potasiu şi hipoxantină în baza testelor de corelaţie şi a regresiei liniare, cu IPM ca
variabilă independentă şi potasiul şi hipoxantina ca variabile dependente; schimbând variabilele
găsesc că precizia măsurării IPM ar creşte (205); au propus şi cauza de deces ca un factor care
modifică relaţia dintre variabile (206).

3.2. FORMULE PROPUSE PENTRU DETERMINAREA IPM


PE BAZA DOZĂRII POTASIULUI ÎN UV
-Sturner (1963): IPM(h)=7,14 x K+ (mEq/L) - 39,1;
-Madea (1989): IPM(h)=5,26 x K+ (mEq/L) - 30,9;
-James (1997): IPM(h)=4,32 x K+ (mEq/L) - 18,35;
-Munoz (2001): IPM(h)=2,58 x K+ (mEq/L) - 9,3.

3.3. ANALIZA FORMULELOR PROPUSE PENTRU DETERMINAREA IPM


Există studii care fac analize ale formulelor de determinare a IPM în funcţie de
concentraţia potasiului în UV (200, 207, 208).
Lange face o analiză a 790 de cazuri din 6 studii precedente (Sturner, Hughes, Lie, Coe,
Stegmaier, Madea) şi observă că relaţia dintre IPM şi potasiu în UV nu este complet liniară şi că
variabilitatea reziduală a potasiului în UV, ca o funcţie de IPM, nu apare ca o constantă. El
dezvoltă un alt tip de abordare pentru a corela neliniaritatea şi variabilitatea reziduală în
schimbare; găseşte o curbă interpretabilă şi sugerează că acurateţea determinării IPM scade cu
creşterea potasiului.
Factori care influenţează concentraţia potasiului în UV sunt: factori externi (recoltarea
probelor, instrumentul şi metoda, temperatura ambientală după deces) şi factori interni (vârsta,
starea metabolică antemortem inclusiv patologia) (183).

31
32
4. CRITERIOLOGIA DE DIAGNOSTICARE A INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT ŞI
INVESTIGAREA POSTMORTEM A FUNCŢIEI CARDIACE

4.1. BOLILE CARDIACE - PRINCIPALA CAUZĂ DE DECES


Bolile cardiace sunt principala cauză de deces, moartea subită de cauză cardiacă ocupând
primul loc în cadrul morţilor subite de cauze naturale.
Moartea subită cardiacă datorată aritmiei letale poate fi prima manifestarea a unei boli
cardiace, astfel de cazuri devenind morţi suspecte, deci cazuri medico-legale.
În certificatele constatatoare ale decesului astfel de cazuri au consemnate drept cauze de
deces: ateroscleroza coronariană, aritmia, infarctul miocardic acut, alte diagnostice similare.
Autopsia efectuată în astfel de cazuri poate evidenţia afecţiuni cardio-vasculare
importante, dar nu evidente modificări macroscopice sau histologice ale unui infarct miocardic
acut (IMA), în afara cazurilor cu supravieţuire de câteva ore, după debutul simptomatologiei.
Determinările markerilor biochimici au fost folosite pentru a proba leziuni miocardice în
absenţa modificărilor morfologice.
În clinică, durerea toracică este o acuză obişnuită şi este un punct de referinţă de la care
se porneşte în stabilirea unui diagnostic de IMA.
Noi metode de determinare a mioglobinei, CK-MB, troponinei T (cTn T), troponina I
(cTn I)au fost introduse în clinică pentru diagnosticarea condiţiei pacienţilor cu durere toracică
încă din anii 1990.
Aceste unelte de diagnostic sensibile şi specifice, au permis chiar încercări de apreciere a
importanţei, a dimensiunii lezării celulare miocardice.
În clinică, dificultăţile în stabilirea unui diagnostic de IMA au impus stabilirea unor
criterii de definire a unui IMA, folosind simptomele ischemice, modificări de EKG şi
determinările biochimice; diagnosticul de IMA poate fi privit din mai multe perspective: clinic,
EKG, biochimic şi anatomopatologic.
Lipsa unor elemente patognomonice în cazul investigaţiilor de la cadavre, unde nu mai
pot fi efectuate o parte din analize, impune verificarea valorii investigaţiilor ce pot fi efectuate,
cu referire la cele biochimice în cazul de faţă, în stabilirea cu certitudine a diagnosticului.
EKG este investigaţia cea mai răspândită ca posibilităţi de utilizare în unităţile de
primire-urgenţe; totuşi mulţi autori au arătat că până la 50% din pacienţi pot să nu exprime
modificări pentru un diagnostic EKG (209) şi că sensibilitatea EKG-ului în IMA poate fi de 30%
la pacienţi cu istoric de IMA.
De asemenea, există o proporţie importantă de pacienţi cu o simptomatologie atipică.
În 1954 şi 1955, LaDue (210) şi Karmen (211) au cercetat markeri biochimici în leziunile
miocardice, la pacienţi cu dureri toracice. Ei au măsurat TGO (ASAT-aspartat aminotransferaza)
şi au găsit-o crescută la pacienţi cu IMA.
Apoi, Wroblewski în 1956 a măsurat LDH (lactatdehidrogenaza) (212), iar Dreyfus (213)
în 1960 a fost folosit CK pentru IM ; în 1967 Rosalki (214) a îmbunătăţit testul şi acesta a
devenit standardul pentru determinarea activităţii CK (215). Au fost apoi studiate izoenzimele
pentru un diagnostic mai specific de IMA.

4.2. DIAGNOSTICUL DE INFARCT MIOCARDIC ACUT


Încă din anii 1970 cea mai folosită metodă pentru diagnosticul leziunilor miocardice a
fost măsurarea activităţii CK-MB prin metoda imunoinhibiţiei. Ulterior s-a constatat că toate
aceste metode sunt doar parţial specifice. În 1971, Ischemic Heart Disease Registers şi apoi
WHO (World Health Organisation) au recomandat o triadă pentru diagnosticul de IMA (216):
a. Simptome tipice: dureri toracice mai mult de 20 minute, rezistente la nitroglicerină;

33
b. EKG cu modificări tipice (în EKG seriate): ST supradenivelat mai mult de 1,5 mV în
derivaţiile precordiale şi/sau ST mai mult de 1 mV în derivaţiile standard, urmat de inversiunea
undei T;
c. Creşterea enzimelor serice.
Diagnosticul de IMA este dat de îndeplinirea a două din aceste criterii.
Dezvoltarea în anii 1980 a măsurătorilor de tip immunoassay a făcut posibilă
determinarea concentraţiei enzimei care nu este afectată de activitatea sau nonactivitatea enzimei
măsurate. A devenit posibilă, de asemenea, măsurarea proteinelor marker, care nu sunt enzime,
cu noua mass-assay. Au fost introduse metode pentru detectarea mioglobinei, CK-MB mass, cTn
T, cTn I.
Noi criterii de diagnosticare a IMA au fost publicate în 2000. (217).
În practica medico-legală durerile anginoase nu pot fi evaluate, cel mult putând fi făcută
o analiza a datelor de anchetă, dacă sunt, prin prisma evidenţelor descoperite la necropsie. De
asemenea, nu pot fi efectuate investigaţii funcţionale, deci EKG-uri. Dificultăţile identificării
histologice în stadiile precoce ale IMA arată necesitatea găsirii unor metode de sprijin în
diagnosticul de IMA postmortem.
Ateroscleroză coronariană este principala cauză a bolii ischemice cardiace.
Sindromul coronarian acut constă în: infarct miocardic acut, angina pectorală, moartea
subită cardiacă.
Majoritatea pacienţilor cu sindrom coronarian acut au tromboză rezultată din rupturi ale
plăcii de aterom (218, 219), iar riscul ruperii plăcii este legat de vulnerabilitatea plăcii mai mult
decât de gradul stenozei (au fost descrise caracterele care indică vulnerabilitatea plăcii de
aterom) (220-224). Până de curând se credea că sindromul coronarian instabil este atribuit
rupturilor de plăci. Unii autori vorbesc de trei etiologii diferite, pentru tromboza coronariană:
ruptura plăcii, eroziuni, noduli calcificaţi. S-a folosit termenul de plăci vulnerabile (225).
Totuşi, tromboza coronariană se poate produce şi fără ruptura plăcii de aterom.

4.3. LEZIUNILE MIOCARDICE ÎN ISCHEMIE


La câteva secunde după debutul ischemiei, prin afectarea fluxului sanguin în coronare,
oxigenul prezent în capilare şi în miocite este epuizat. Dacă se produce o obstrucţie completă
apare anoxia. Important în ischemie este că reducerea aportului de oxigen pentru mitocondrii nu
poate susţine fosforilarea oxidativă (226, 227).
Perioade scurte de ischemie pot fi tolerate şi miocitele pot fi recuperate. Trebuie să treacă
circa 6 ore înainte ca necroza miocardică să poată fi identificată prin metode standard,
macroscopice sau microscopice, la o examinare postmortem. Necroza completă a tuturor
celulelor afectate necesită 4-6 ore, sau chiar mai mult, depinzând de existenţa sau nonexistenţa
colateralelor în zona ischemică, de sensibilitatea celulelor miocardice, permanenta sau
intermitenta ocluzie coronariană.
După debutul ischemiei se întrerupe metabolismul aerob şi debutează glicoliza anaerobă;
se produc „scurgeri” de ioni, oprirea contracţiilor, pentru a reduce cererile de energie; K+ din
celulă iese în exterior şi potenţialul de membrană scade şi apar modificările EKG tipice.
Scăderea contracţiilor în minutele de după ischemie poate fi văzută clinic prin ecografie.
Particule active osmotic (fosfaţi, protoni, creatina, produşi intermediari ai metabolismului
glicolitic şi cataboliţi) cresc ca şi concentraţie în zonele cu metabolism ischemic şi astfel de
acumulări ale acestor metaboliţi creează presiuni osmotice. Acestea se dezvoltă în secunde după
ischemie şi ca rezultat apa intră în miocite.
Modificările ultrastructurale apar în circa 10 minute de la debutul ischemiei, progresia
distrugerilor morfologice fiind dependentă de timp (228-231).
O modificare histologică precoce este pierderea granulelor de glicogen din citoplasmă.
Devine aparentă edemaţierea generalizată a celulelor, arătând acea destabilizarea a
membranei; şi mitocondriile se umflă, se edemaţiază; la fel şi sarcolema şi reticolul sarcoplasmic
(232-234).

34
Apoi apar rupturi ale crestelor mitocondriale, sau se agravează aceste modificări, iar
nucleul arată semne clare de agregare a cromatinei şi lezare a nucleoplasmei (235).
Totuşi, la acest nivel, chiar cu aceste severe modificări ultrastructurale şi cu sarcolema
fragilă, leziunile sunt reversibile, cu reperfuzie, atâta timp cât sarcolema rămâne intactă (236,
237). Când ischemia durează mai mult de 20 minute, fără existenţa circulaţiei colaterale, apar
leziuni ireversibile. Principalul eveniment este ruptura sarcolemei (233), ca rezultat al acestei
presiuni osmotice, cu edemaţiere, şi a activării fosfolipazei. Se pierde funcţia de barieră şi
dispare gradientul osmotic, iar electroliţii se deplasează în ambele direcţii. Acum, anumite
enzime şi proteine solubile părăsesc celulele şi încep să apară în plasmă.
Eliberarea proteinelor cardiace după lezarea miocardică:
Astfel de proteine cardiace, sau componente, apărute în plasmă sau ser, sunt utilizate
pentru a evidenţia o leziune miocardică.
Se folosesc măsurători în serie, pentru evaluarea mărimii leziunii miocardice, întrucât
eliberarea de markeri este dependentă de intervalului de timp de la debutul lezării (238-240).
A existat o dezbatere, în anii 1990, dacă eliberarea proteinelor cardiace în sindromul
coronarian acut este un indicator al lezării celulelor cardiace (dacă mici modificări reflectau
leziuni minore ireversibile, sau era vorba de întinse, dar reversibile, lezări) (241).
Jaffe opinează că creşteri ale concentraţiei proteinelor marker, mai probabil reflectă
leziuni ireversibile (242,243); s-au stabilit relaţii între cantitatea de troponină eliberată şi
ponderea miocardului afectat (244,245).
Astăzi este acceptat că un nivel crescut al concentraţiei troponinei este o dovadă a unei
lezări ireversibile şi pacientul poate fi diagnosticat cu IMA; acestea au dus la stabilirea a unor
noi criteriologii pentru IM (217).
Distribuţia proteinelor marker în ţesutul cardiac este cunoscută la ora actuală. cTn I este
de circa 4-6 mg/g de ţesut (umed); cTn T 10,8 mg/g ţesut cardiac, mioglobina 23,6, iar CK-MB
1,4; există studii care sugerează că nu există o relaţie liniară între cantitatea de ţesut miocardic
pierdut şi markeri miocardici, datorită marii diversităţi în ceea ce priveşte conţinutul tisular
(246).
Proteinele solubile, utilizate ca marker, apar în interstiţiu odată cu ruperea membranei
plasmatice, iar apariţia lor apare a fi independentă de masa lor moleculară (247).
Intrarea markerilor în circulaţia sanguină depinde de dimensiunile moleculelor, acest
lucru făcând ca moleculele mai mici, cum ar fi mioglobina, să apară mai devreme în sânge.
Evoluţia acestei eliberări de substanţă în fluxul sanguin depinde şi de localizarea acestor markeri,
având în vedere ruta de eliberare (248). CK-MB are o masă moleculară de 83 KDa, apare în 3-8
ore şi are un maximum între 10-20 de ore. Revine la normal în circa 3 zile.
Aceste proteine (molecule) ar pătrunde în circulaţie direct prin vasele scăldate de sânge;
chiar şi în zonele ischemice cu o circulaţie reziduală foarte redusă, vasele ar fi inundate, spălate,
la fiecare câteva minute (248-250). O parte mai mică a transportului acestor proteine ar fi făcută
prin limfă, chiar mai repede (251). Anumite pierderi ale acestor markeri proteici s-ar produce
prin degradare locală sau degradare în timpul transportului; s-au făcut studii pe animale, însă la
om importanţa acestei degradări locale apare a fi limitată (252).

4.4. MARKERI AI LEZIUNILOR CARDIACE

4.4.1. Lactatdehidrogenaza (LDH)


LDH este prezent în citoplasma celulelor şi participă în stadiul final al glicolizei la -
interconversia piruvatului şi lactatului; este un tetramer compus din 2 subunităţi: una musculară
(M)şi una cardiacă (H). Subunităţile sunt codate de gene diferite şi apar astfel 5 izoenzime,
LDH1 –LDH5 (253).
Subunităţile nu sunt active din punct de vedere biochimic.
LDH1 este forma predominantă de la nivelul inimii, dar poate fi de asemenea găsită în
eritrocite, creier, pancreas, rinichi, stomac. LDH2 este şi ea abundentă la nivelul cordului, însă

35
celelalte forme sunt găsite în cantităţi foarte reduse. LDH5 este predominată la nivelul
muşchiului scheletic şi ficatului. Toate izoenzimele se găsesc în cantităţi diferite, la nivelul mai
multor ţesuturi.
LDH este măsurat în mod obişnuit prin determinarea activităţii enzimatice.
Se mai pot folosi electroforeza, imunoprecipitarea, cromatografia cu schimbători de ioni
(253).
Creşterea peste valoarea limită de referinţă la circa 8-12 ore după infarctul miocardic o
face să aibă o valoare relativ redusă, din punctul nostru de vedere.
Raportul LDH 1/LDH 2 a fost folosit în diagnosticarea IMA întrucât odată cu necroza s-ar
elibera mai mult LDH1 decât LDH2; la fel raportul LDH1/LDH4 mai mare decît 3 (254).

4.4.2. Creatinkinaza şi izoenzima MB (CK, CK-MB)


Creatinkinaza este prezentă în citoplasma celulelor umane şi catalizează transferul
grupului fosfat de la adenozintrifosfat (ATP) la creatină, producând creatinfosfatul. Este un
bimer format din 2 subunităţi: una musculară (M) şi una de la nivelul creierului (B).
Există astfel 3 izoenzime :- MM - distribuită în muşchiul scheletic şi cardiac;
- MB - predominat prezentă în cord;
- BB - abundentă în creier.
Subunităţile sunt inactive din punct de vedere enzimatic.
Există şi o formă mitocondrială, dimerică, fără componentă M sau B (255).
CK este în cantitate abundentă în aproape toate ţesuturile.
Muşchiul scheletic are cantităţi mici de CK-MB (circa 1-3 %) (256). Nu este
cardiospecifică.
Metodele de analiză care detectează monomerul B, pot de asemenea da rezultate fals-
pozitive pentru CK-MB. De asemenea, macrocreatinkinaza (CK-BB legată de imunoglobina G
sau agregate ale CK mitocondrial) poate interfera cu analizele de imunoinhibiţie.
Înainte, CK-MB era măsurată cu o metodă de imunoinhibiţie, după inhibarea activităţii
izoenzimei M cu anticorpi, prin măsurarea activităţii cretinkinazei B.
Pentru evitarea unor interferenţe s-a încercat în ultimii ani înlocuirea analizelor care
măsoară activitatea enzimatică cu analize de tip CK-MB mass (analizele mass sunt foarte
sensibile cu limita de detecţie de 1 microg/l) (257-261).
CK-MM, CK-BB, macro CK şi adenilatkinaza nu interferează o astfel de analiză
imunologică.
Chiar şi determinarea CK-MB mass nu este cardiospecifică; se apreciază că o creştere a
troponinei ar fi mai valoroasă; se recomandă folosirea acestei determinări doar dacă nu există
posibilitatea măsurării troponinei.
Deşi în ţesuturi există o singură formă de enzimă, după eliberarea în sânge a
creatinkinazei se produce o ruptură a lizinei de pe subunitatea M, de către o carboxipeptidază, şi
apar astfel în circulaţie două forme CK-MB1 şi CK-MB 2 şi trei forme CK-MM 1, MM2 şi MM3.
Pot fi măsurate aceste enzime izoforme prin electroforeză sau după separare prin cromatografie
cu schimbător de ioni. CK-MB, având o specificitate mai bună pentru ţesut cardiac, este cea
măsurată; raportul CK-MB2/CK-MB1 şi de asemenea CK-MB total au fost folosite ca markeri ai
IMA. Şi izoformele pot da rezultate fals pozitive. Măsurători ale CK-MB izoform apar a fi mai
valoroase pentru excluderea unui IM decât pentru confirmare. (262, 263).

4.4.3. Mioglobina
Mioglobina este o proteină cu grupare hem, care leagă oxigenul şi este prezentă atât în
muşchiul scheletic cât şi în muşchiul cardiac, dar nu în muşchiul neted. Este o proteină
transportoare de oxigen şi este localizată în fibrele musculare striate, alături de sarcolemă, alături
de aparatul contractil şi în apropierea structurilor fibrilare sau membranoase. Structura de
aminoacid a mioglobinei este aproape identică în muşchiul cardiac şi muşchiul scheletic; din
această cauză nu au putut fi produşi anticorpi poli sau monoclonaţi specifici (264, 265).

36
Datorită dimensiunilor mici apare relativ rapid, precoce, în circulaţie după leziunea
celulară miocardică, deci este un marker sensibil, dar nespecific.
La momentul actual există mai multe metode care folosesc anticorpi specifici pentru
mioglobina umană, prin măsurarea fluorescenţei sau a chemiluminiscenţei (266, 267).
Mioglobina poate da valori fals-pozitive după leziuni musculare scheletice, injecţii
intramusculare, boli inflamatorii sau degenerative, hipo- şi hipertermia, hipoxia, abuz de alcool
(268, 269).
Întrucât anhidraza carbonică III nu există în miocard, măsurând şi această enzimă şi
efectuând un raport al ei cu mioglobina, s-ar putea creşte specificitatea investigaţiilor (270, 271).
În clinică, s-a văzut că determinarea mioglobinei este relativ valoroasă pentru
excluderea unui IMA în stadiile incipiente, valoarea ei fiind controversată privind diagnosticul
de certitudine (272, 273). Există studii care sugerează că determinări ale CK-MB-mass ar fi mai
bune decât determinarea mioglobinei, pentru valorile precoce, iar altele care sugerează, pledează
pentru combinarea acestor metode (274, 275). Unele studii sugerează dependenţa valorii
mioglobinei de anumiţi factori ca: sex, vârstă, rasă, condiţii patologice (insuficienţa renală),
impunând precauţie în folosirea acestui marker (276).

4.4.4. Troponina
Troponina este un complex format din 3 subunităţi globulare, distribuit de-a lungul
filamentelor subţiri. Se găseşte în toţi muşchii striaţi, dar nu în muşchii netezi. Cele 3 subunităţi
sunt: troponina T (Tn T), troponina I (Tn I) şi troponina C (Tn C). Ele sunt codate de gene
diferite, complexul troponină-tropomiozină reglează contracţia musculară.
Tn T şi Tn I au fiecare câte 3 izoforme. Există o singură formă de Tn C care este comună
pentru toţi muşchii. Izoformele cardiace ale Tn T şi Tn I au structuri şi compoziţii unice de
aminoacizi şi astfel pot fi produşi anticorpi specifici pentru troponina T cardiacă şi troponina I
cardiacă (277, 280, 281, 282).
După IMA troponina este eliberată în sânge ca un complex format din cele trei troponine
(Tn T-Tn I-Tn C=TIC), sau ca un complex binar IC sau Tn T liberă, Tn I liberă (279, 283, 284).
Deci, după infarct s-ar putea găsi 3 forme de Tn I, o dată Tn I liber, o dată complexul IC
şi o dată complexul TIC, deşi se pare că predomină complexul IC.
Există anumiţi epitopi la nivelul moleculei de Tn care ar putea să reacţioneze diferit cu
anticorpii folosiţi, cu variaţii ale rezultatelor analizelor. Tn I se pare că este fragmentat în ser,
după eliberarea în fluxul sanguin (283).
Tn I cardiac se găseşte numai la nivelul miocardului, nu în muşchii scheletici sănătoşi ori
bolnavi şi nu apare nici fetal (278).
O formă de Tn T care seamănă cu Tn T cardiac a fost găsită în muşchiul scheletic uman
şi în muşchi scheletic la animale, în perioada de dezvoltare. La maturitate aceste forme sunt
absente la subiecţi fără afecţiuni (285, 286).
La pacienţi cu boală renală în stadiul terminal, au fost evidenţiate reexprimări ale tipului
cardiac de Tn T (la astfel de pacienţi au fost găsite în muşchiul scheletic forme de Tn T cardiac şi
ale ARN mesager) (287, 288, 289).
Astfel de rezultate nu au mai fost obţinute odată cu îmbunătăţirea metodelor de laborator.
Totuşi, studii făcute pe pacienţi cu boală renală în stadiul terminal, arată valori crescute ale
troponinei T, fără simptomatologie (290-295).
Cauza creşterii concentraţiei de troponină la pacienţii cu funcţie renală redusă, în boală
renală în stadiul terminal, nu este cunoscută. Ca mecanisme propuse au fost: alterarea funcţiei
renale, scurgeri constante de troponină din zona lezată, pierderea integrităţii membranare (296,
297).
Pentru că troponina I creşte rar la pacienţi cu insuficienţă renală şi pentru că Tn I este
prezentă doar în miocard, s-a sugerat că Tn I este mai specifică comparativ cu Tn T pentru
aprecierea ischemiei miocardice (288, 298, 299).

37
Anumite studii au stabilit o valoare de prognostic a creşterii troponinei la pacienţi cu
insuficienţă renală (288, 292, 293, 294, 300, 301).
Există studii care arată existenţa unei asocieri între nivele ridicate de troponină T şi deces
(302, 303, 305).
Freda a concluzionat în studiul său (297) că orice creştere a Tn T sau Tn I indică
distrugeri miocardice şi aceasta semnifică creşteri ale riscului de morbiditate sau mortalitate la
pacienţii cu insuficienţă renală. Pe toate grupele de cauze de deces cu insuficienţă renală
asimptomatică, o creştere a TnT măreşte de două până la cinci ori mortalitatea (306).
Valoarea folosirii troponinelor pentru diagnosticul sindromului acut coronarian a fost
mult pusă în discuţie din punct de vedere al specificităţii în anii 80, anii 90, în special din cauza
folosirii CK-MB ca „standard de aur” (307).
În 1992 Hamm a publicat un studiu arătând o relaţie între creşterile de Tn T şi
complicaţiile bolilor ischemice cardiace (304).
Au fost efectuate numeroase studii încercând să evalueze riscurile unor evenimente
cardiace la pacienţi cu valori crescute ale troponinei (riscuri la pacienţi cu angine stabile, riscuri
la pacienţi cu sau fără modificări EKG, evaluarea riscurilor la pacienţii cu dureri precordiale,
riscuri de deces şi riscurile de apariţie a unor trombi coronarieni, de apariţie a unor embolii la
nivelul coronarelor) (308-312).
Întrucât determinarea troponinei şi-a îmbunătăţit sensibilitatea în detectarea leziunilor
miocardice, s-a propus folosirea termenului de IMA totdeauna când există dovada unei leziuni
miocardice produsă prin mecanism ischemic (313).
Creşteri ale troponinei pot apărea şi în alte condiţii, dar fără mecanism ischemic, cum ar
fi insuficienţa cardiacă acută (314), insuficienţa cardiacă congestivă (315), miocardita (316),
embolia pulmonară (317), şocul septic (318), după tratamentul cu anumite substanţe cardio-
toxice (319), după cardioversie (320), angioplastia coronariană (321).
În clinică diagnosticul diferenţial al IMA din punct de vedere al troponinei crescute se
face în primul rând cu embolia pulmonară şi miocardita.

4.5. SITUAŢII CU CREŞTERI ALE NIVELURILOR TROPONINEI CARDIACE


a. leziuni cardiace ischemice primare : ocluzii coronariene trombotice, date de plachete
sau fibrină;
b. leziuni cardiace ischemice secundare : intervenţii la nivelul coronarelor
(angioplastie, intervenţii pentru bypass); simpatomimetice (cocaină, catecolamine); embolia
pulmonară (probabil prin supraîncărcarea inimii drepte); spasmul coronarian; embolii la nivelul
arterelor coronare; inflamaţii ale arterelor coronare (vasculită, afecţiuni ale ţesuturilor
conjunctive, lupus eritematos); insuficienţa renală în stadiul terminal; tulburări de ritm cardiac;
insuficienţa cardiacă acută cauzată de boală ischemică; traumatisme; efort fizic extrem;
c. leziuni neischemice - miocardita (infecţii, inflamaţii, autoimună, droguri):
traumatisme cardiace; suferinţe metabolice sau toxice (insuficienţa renală, insuficienţa organică
multiplă).
Determinarea troponinei a fost apreciată ca fiind utilă în cazurile cu IMA perioperator, la
situaţiile cu intervenţii chirurgicale care nu sunt în sfera cardio-vasculară (322-324).

4.6. METODE DE DETERMINARE A TROPONINEI

4.6.1. Determinarea Tn T
Iniţial a fost efectuată prin metoda ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay),
ulterior automatizată. S-au folosit ulterior testări imunologice folosind şi
electrochemiluminiscenţa; este disponibilă doar o singură variantă de analiză a troponinei T
(Roche), datorită protecţiei patentului.

38
4.6.2. Determinarea Tn I
Prima metodă de determinare a Tn I în ser a fost publicată în 1987 (325); Bodor a
publicat o metodă imunoenzimometrică folosind anticorpi monoclonali în 1992 (277).
Sunt disponibile numeroase tipuri de analiză imunologică pentru Tn I; anticorpii pot
recunoaşte şi anumiţi epitopi ai moleculei de Tn I şi deci prin astfel de metode se pot determina
diferite tipuri de Tn I în plasmă, întrucât regiunile terminale sunt rupte de proteaze; evaluarea se
concentrează pe regiunea mai rezistentă la degradare (326-329); o evaluare ideală ar trebui să
recunoască doar epitopi din partea stabilă a moleculei şi să nu fie afectată de complexele IC şi
TIC; au fost raportate determinări ale unor anticorpi anti cTn I (330, 331); molecula de Tn I este
mai puţin stabilă decât Tn T; problema standardizării metodei se pune şi pentru Tn I, având în
vedere numeroasele tipuri de analiză.

4.7. ALŢI MARKERI AI LEZIUNILOR CELULARE MIOCARDICE


Au fost studiate mai multe enzime sau proteine, în special pentru diagnosticarea IMA în
stadiul precoce, cu ar fi:
 proteine transportoare de acizi graşi (FABP - fatty acid binding protein); există kituri
comerciale pentru astfel de determinări (332, 333);
 glicogenfosforilaza, izoenzima BB (GP-BB) (334, 335);
 miozina (lanţuri uşoare şi grele ale miozinei, proteină structurală miocardică) (336,
337).

4.8. CRITERII PENTRU DEFINIREA INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT (IMA)


Au existat mai multe încercări de standardizare a criteriilor pentru IMA.
Prima încercare a fost cea din 1971 a WHO (338):
Criteriile pentru infarct miocardic acut, în evoluţie sau recent:
1. Creşterea tipică şi scăderea graduală (troponină) sau o mai rapidă creştere şi
scădere (CK-MB) a markerilor biochimici de necroză miocardică, plus unul din următoarele:
a. simptome ale ischemiei;
b. dezvoltarea unei unde Q patologice pe EKG;
c. modificări EKG care indică ischemia (supradenivelarea sau subdenivelarea ST);
d. intervenţii la nivelul arterelor coronare (angioplastie);
2. Evidenţe anatomo-patologice ale unui IMA.
Indicatori ai necrozei miocardice:
a. concentraţia maximă a troponinei T sau I să depăşească limita de decizie, de
referinţă (99% din valorile pentru un grup de control luat ca referinţă), măcar o dată, în timpul
primelor 24 ore după evenimentul clinic;
b. valoare maximă a CK-MB (de preferinţă CK-MB mass) să depăşească 99% din
valorile pentru un grup de control pentru două recoltări succesive sau, valoarea maximă să
depăşească de două ori limita superioară a normalului, în primele ore după evenimentul clinic.
Valorile CK-MB-ului trebuie să crească sau să scadă; valori care rămân crescute fără
alte modificări, aproape tot timpul, nu sunt datorate IM.
Se poate folosi şi valoarea CK total, cu valori de 2 ori mai mari decât limita de referinţă
superioară.
Există şi critici privind această criteriologie, făcute în special de epidemiologi, care au
sesizat puncte slabe ale acestei construcţii (339).

4.9. INVESTIGAREA POSTMORTEM A FUNCŢIEI CARDIACE


Pentru diagnosticarea infarctul miocardic acut, în literatură, apar menţionaţi ca markeri
creatinkinaza (CK) şi mai ales unele fracţiuni (361); există raportări diferite ale palierelor

39
valorilor pentru normal sau infarct (351, 352); de asemenea a fost evaluat raportul CKMB/CK,
cu o valoare prag la 18,7%, sau raportul CKMM/CK (352) în infarctul miocardic; au fost studiate
mioglobina, miozina, catepsina-D, fracţiuni lipoproteice în lichidul pericardic (358, 360, 362).
Au fost observate diferenţe între zonele ischemice şi zonele nonischemice miocardice
(ieşirea potasiului din celulele lezate ar modifica raportul K+/Na+, acesta devenind supraunitar în
zonele ischemice. Fracţiunea C5b-9 a complementului ar putea fi identificată în zonele ischemice
imediat după instalarea ischemiei şi ar fi rezistentă la autoliză; în zonele ischemice nu ar mai
putea fi identificate prealbumina, proteina C reactivă, ceruloplasmina, alfa 1antitripsina, miozina,
mioglobina, prin imunohistochimie (352, 359).
Peptidul natriuretic atrial (ANP) şi peptidul natriuretic cerebral (BNP) au fost investigate
pentru evaluarea funcţiei cardiace (340-349). Ambele peptide sunt de dimensiuni mici (28 şi
respectiv 32 aminoacizi) şi sunt sintetizaţi şi secretaţi de miocardul atrial şi ventricular. Miocitele
atriale şi ventriculare produc proANP şi proBNP care sunt apoi clivate în formele active ANP şi
BNP şi porţiunea aminoterminală NTproANP şi NTproBNP.
Creşterea presiunii cardiace sau a volumului pot declanşa sinteza şi eliberarea peptidelor
natriuretice.
Concentraţia ANP şi NTproANP în circulaţie reflectă o creştere a presarcinii.
Creşterea BNP şi NTproBNP reflectă în special creşterea postsarcinii cardiace.
Producţia lor ar fi funcţie de alterarea ţesutului miocardic; un studiu al lui Zhu (349)
găseşte o corelaţie negativă a acestor markeri cu troponina cardiacă T(cTnT) în lichidul
pericardic.
O creştere a ANP în comparaţie cu BNP (creştere redusă) a fost observată în înec
(presarcină – postsarcină).
O creştere a BNP în raport cu ANP ar fi prezentă în insuficienţa cardiacă congestivă
(348), iar concentraţia de BNP ar fi corelată cu dilataţia ventriculilor, cu stază pulmonară (347)
(greutatea pulmonilor).
O creştere a BNP ar putea indica în cazurile fără cauză certă de deces o implicare în
determinismul morţii a hipertrofiei cardiace evolutive a congestiei pulmonare, a edemului
pulmonar consecinţa disfuncţiei cardiace.
Michaud (350) arată că pentru determinarea peptidelor natriuretice pot fi folosite cu
aceeaşi valoare diferite medii (LP, sânge femural, ser din sângele femural); rezultatele în
umoarea vitroasă apar lipsite de valoare.
Osuna şi colaboratorii (353) confirmă şi postmortem specificitatea cTnI în evaluările din
LP (studiu pe 82 de cazuri).
Ellingsen şi Hetland (354) sugerează pe baza unui studiu pe 102 cazuri că în cazul unei
autopsii albe o creştere a cTnT în serul din sângele femural ar putea indica o moarte subită
cardiacă.
Zhu (355-357) găseşte o legătură între cTnI şi severitatea leziunilor miocardice, dar nu şi
între CKMB şi severitatea distrucţiei tisulare.

40
5. EVALUAREA POSTMORTEM A FUNCŢIEI RENALE

5.1. INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ


Insuficienţa renală acută (IRA), complex de semne clinice, umorale şi urinare
(funcţionale renale), este urmarea întreruperii bruşce şi totale a formării urinii (363a).
Din punct de vedere anatomo-patologic există leziuni ale nefronilor în totalitate şi în
aceeaşi măsură la toţi nefronii.
Clinic se manifestă prin alterarea brutală a homeostaziilor (creşterea bruscă a ureei
sanguine şi scăderea rapidă a clearance-ului creatininei) şi oligoanurie (diureză sub 400 mL/zi)
(363a).
Tabloul clinic şi paraclinic poate fi de intensităţi variate.
Stadiul de debut ţine de agentul cauzal (semnele urinare constau în scăderea rapidă a
diurezei sub 500 mL-oligurie, sub 100 mL- anurie; mai frecvent întâlnită este anuria; scăderea
rapidă a clearance-ului de creatinină; scăderea concentraţiei ureei urinare şi creşterea rapidă a
ureei sanguine la 100 mg%).
Stadiul de anurie prezintă:
- hiperpotasemia uremicilor care poate determina tulburări cardiovasculare (modificări
EKG); examenul urinii: sedimentul urinar; densitatea şi osmolaritate redusă, raportul Na+/K+
supraunitar; aceste analize pot fi efectuate cu uşurinţă şi postmortem;
- semne umorale: retenţia azotată, dezechilibrul hidroelectrolitic şi acidobazic şi
modificări hematologice; retenţia azotată reprezintă semnul caracteristic (consecinţă atât a
suspendării funcţiei renale cât şi a catabolismului crescut);
- tulburări hidroelectrolitice: electroliţi serici, potasiul, magneziul, fosfaţi şi sulfaţi
crescuţi;
- hipoosmolaritate globală;
- echilibrul acidobazic - acidoza metabolică, care agravează hiperpotasemia şi scăderea
calciului ionizat;
- modificări hematologice: anemie (hemoliză, pierderi de sânge, inhibiţie medulară);
leucocitoză cu neutrofilie; nu pot fi investigate postmortem;

5.2. INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ


Insuficienţa renală cronică (IRC) este un complex de simptome clinice, umorale şi
funcţionale renale apărut ca urmare a reducerii progresive şi, de obicei, ireversibile, a funcţiilor
rinichiului, fiind astfel consecinţa finală a tuturor bolilor renale cronice bilaterale sau pe rinichi
unic (363b).
Anatomopatologic există o heterogenitate marcată a leziunilor nefronului ca urmare a
unei etiologii cu spectru deosebit de larg, dar cu o consecinţă unică a bolii; distrugerea a peste
50% din masa de nefron.
Evoluţia IRC se face progresiv, în etape, urmare a instalării succesive a diverselor
mecanisme adaptative renale şi extrarenale.
Simptome notabile apar, de obicei, după pierderea a 80-90% din funcţia renală;
Stadiile IRC sunt:
1. IRC compensată deplin: scăderea rezervei funcţionale renale: patogenie: FG
scăzut ; date paraclinice: Ur.sg = N, Cr.sg. = N, Cl.cr. = 75 mL/min, H = 4 mil/mm3;
2. IRC compensată: patogenie: scăzut FG; retenţie azotată fixă; reabsorbţie
tubulară; diureză osmotică; date paraclinice: Ur.sg. = 50-100 mg%; Cr.sg. = 1,5-2 mg%; D =
1018; Cl.cr. = 40-60 mL/min;
3. IRC decompensată: patogenie: mecanisme decompensatorii extrarenale;
tulburarea homeostaziilor; date paraclinice: Ur.sg.=100 mg%; Cr.sg.=3 mg%; H = 3 mil/mm 3;
HCO scăzut; D = 1010;

41
4. Stadiul uremic: patogenie: idem; +toxine uremice, fenomene „trade-off”; date
paraclinice: Ur.sg. = 300 mg; Cr.sg = 6 mg%; Cl. Cr = 20 mL/min; D = 1010; nr.H
scăzute(363b)
La prima vedere stadiul uremic este cel care interesează pe un medic legist, dar
considerăm că trebuie avute în vedere toate complicaţiile şi modificările homeostatice antrenate
de o insuficienţă a funcţiei renale în determinismul morţii.

5.3. INVESTIGAREA POSTMORTEM A UREEI ŞI CREATININEI


Ureea este un parametru biochimic cercetat încă din anii douăzeci ai secolului trecut;
Sanders în anul 1923 (364) a remarcat stabilitatea ureei în sânge. Paul (364) remarcă acelaşi
lucru, dar pe studiul sângelui recoltat de la cadavre. Studii făcute pentru uree (46, 48, 63, 365,
366, 364) arată că, postmortem, nivelul ureei reflectă nivelele serice antemortem.
Pentru uree studiile arată că există o mică influenţă a metodelor de lucru (12).
Chiar şi în cazurile cu putrefacţie valorile nu sunt influenţate.
Coe (1) afirmă că ureea este cel mai stabil parametru biochimic studiat; chiar după
îmbălsămare nu găseşte modificări importante ale valorilor ureei (o diluţie în fapt) (6).
Numeroşi cercetători (Coe, Naumann, Levonen, Hamilton, Jensen) au folosit ureea şi
creatinina determinată postmortem pentru diagnosticul de insuficienţă renală sau uremie, când
diagnosticul nu fusese stabilit antemortem.
Pentru diagnosticul de deshidratare hipertonă sunt folosite ureea, creatinina, sodiul,
clorul.
Coe, în articolul din 1993, inventariază literatura de până la aceea dată(4); în ceea ce
priveşte ureea îi subliniază stabilitatea, specificând că valorile postmortem oglindesc valorile
antemortem, chiar şi pe intervale crescute de timp, indiferent de instrument. După acest articolul,
important reper în literatura ce priveşte biochimia postmortem, studiile au continuat.
Reflectarea valorilor a fost testată şi în UV şi în lichidul sinovial (4, 19, 62).
Zhu (367-369) a analizat ureea, creatinina, acidul uric în lichidul pericardic şi serul
obţinut postmortem din diferite locuri de prelevare (inima dreaptă, inima stângă, vena
subclaviculară, vena iliacă externă); a observat creşterea acidului uric în serul postmortem
obţinut din sângele din inima dreaptă în cazuri de asfixie sau înec (posibil o hiperuricemie
postmortem în morţile acute în asociere cu distrucţii musculare din hiperactivitate sau convulsii
agonale); comparând ureea, creatinina şi acidul uric între lichidul pericardic şi serul postmortem
concluzionează că o creşterea a ureei, creatininei, acidului uric în lichidul pericardic ar putea
sugera o deteriorare metabolică antemortem (turnoverul din lichidul pericardic este mai redus
comparativ cel din sânge); de asemenea, într-un alt studiu concluzionează că, întrucât modificări
importante în nivelurile din lichidul pericardic pentru uree, creatinină, acid uric apar după câteva
ore faţă de ser, creşterea ureei, creatininei şi acidului uric în lichidul pericardic sugerează o
supravieţuire lungă, de ordinul orelor.
Maeda (370) găseşte că în hipertermie creşterea ureei este nesemnificativă, dar există
creşteri ale nivelurilor creatininei (un studiu pe 429 de cazuri).
Uemura (113) analizează 11 parametri biochimici, inclusiv ureea şi creatinina, în serul
obţinut din sângele prelevat din diferite locuri; pentru uree nu găseşte diferenţe semnificative în
ceea ce priveşte locul de recoltare; pentru creatinină găseşte diferenţe între sângele central şi cel
periferic.

42
6 .INVESTIGAREA POSTMORTEM A ELECTROLIŢILOR

6.1. NATRIUL
Multe procese metabolice depind de concentraţia de Na+ şi K+ (impulsul nervos,
absorbţia tubulară renală a unor electroliţi, absorbţia intestinală a unor principii nutritive) (371).
Iese în evidenţă rolul de „schelet” osmotic extracelular al sodiului (diferenţa de
concentraţie i.c. şi e.c.); orice modificare a concentraţiei lui determină deplasări ale apei.
Studiul postmortem privind sodiul este început de Jetter care publică în 1959 un articol
despre modificările biochimice postmortem, el considerând că sodiul seric rămâne constant în
primele 12 ore postmortem.
Alte studii (Coe, Hodgkinson şi Hambleton) au indicat că există o scădere precoce a
sodiului cu trecerea timpului după moarte (364,452).
Studiile pe LCR (1,3) arată că există o scădere a nivelului sodiului după moarte.
După mai multe studii contradictorii, Coe a arătat că nivelul sodiului scade imediat
postmortem cu o rată medie de 1 mEq/L/h, dar cu variaţii individuale.
Sodiul în umoarea vitroasă este relativ stabil postmortem precoce (1,3,6,59,64); valori
anormale ale sodiului în umoarea vitroasă pledează pentru valori anormale antemortem de tip
hipo- sau hipernatremie (1, 4).
Nivelurile electroliţilor în umoarea vitroasă par să depindă de condiţiile de păstrare a
cadavrului, intervalul postmortem, proba recoltată, tipul de analit (electrolit); o valoare sub 120
mmol/L determină confuzie mintală, iar sub 110 mmol/L determină intrarea în comă; un tipar
(pattern) hiperton cu valori crescute ale sodiului peste 155 sau 165 mEq/L, funcţie de metodă, cu
valori crescute ale ureei pun diagnostic deshidratare (1, 3, 4, 63, 372).
În studiul electroliţilor a reieşit importanţa metodei analitice de dozare, cu atât mai mult
cu cât au fost introduse metode noi (12).

6.2. POTASIUL
Potasiul părăseşte celulele rapid şi astfel potasiul seric nu poate fi folosit pentru aprecieri
ale valorilor antemortem (1).
În LCR creşterea este mai înceată, dar nu mai poate fi prevăzută după 20 de ore (1); mulţi
factori influenţează valoarea potasiului în medii biologice, de la prelevare până la metoda
analitică (4, 17, 440, 441).
S-a considerat posibilă determinarea potasemiei din timpul vieţii prin măsurarea
potasiului în umoarea vitroasă, postmortem; practic însă nu este posibilă deoarece există variaţii
individuale mari, iar dacă a existat o intoxicaţie cu potasiu moartea se produce înainte ca să se
poată stabili o egalizare între concentraţia potasiului din ser şi cea din umoarea vitroasă.
Potasiul creşte relativ liniar în umoarea vitroasă şi mulţi cercetători au căutat să obţină
corelaţii între potasiul şi intervalul postmortem; s-au stabilit formule de determinare a
intervalului postmortem folosind concentraţia potasiului în umoarea vitroasă, cum ar fi cea a lui
Sturner sau a lui Madea şi Henssge sau James, Munoz (vezi mai sus);
Studii ale unor cazuri au sugerat că rezultatele determinării IPM pe baza potasiului în
vitros sunt mai bune decât cele prin analiza descompunerii, temperaturii cadavrului,
modificărilor cadaverice cum ar fi lividităţi, rigiditatea etc (4, 442); există studii care stabilesc
anumite rate de creştere a potasiului funcţie de temperatura cadavrului (451); de asemenea există
studii care arată o creştere mai rapidă a potasiului la sugari (64, 193, 443), la cei cu retenţie
azotată (4, 37) sau studii care arată variaţii mari ale concentraţiei potasiului la cei cu suferinţe
cronice (4, 37, 187);

43
6.3. CLORUL
Cercetările arată că în umoarea vitroasă clorul este similar sodiului. În ser Jetter,
Schleyer, Coe au raport scăderi ale clorului postmortem (451).
Coe calculează şi determină o scădere cu o rată de 0,97 mEq/L/h, deşi ar exista variaţii
individuale (1,3). La fel, în LCR clorul scade postmortem, dar tot fără să se poată stabili o
corelaţie cu IPM (441). Pentru determinările din UV gama valorilor a fost stabilită la 115-125
mmol/L, cu valori uşor mai mici pentru copii (4,451).
Ca şi natriul valorile anormale ale clorului în ser antemortem sunt reflectate în valorile
postmortem din UV.
Hipocloremii au fost studiate la copii suferind de vărsături timp îndelungat (64, 193).

6.4. CALCIUL
Creşte uşor postmortem în ser (451, 452); în LCR ar rămâne stabil în primele 10 ore
(453); în vitros calciul creşte uşor până la debutul descompunerii (454); valorile Ca++ în UV şi
ser nu se corelează şi astfel valori în UV pentru diagnostic antemortem nu s-au putut stabili (1,
455).
S-au făcut studii în SIDS întrucât la unii sugari s-au găsit anatomic defecte ale
paratiroidelor sau chiar absenţa congenitală, dar nu s-au putut stabili corelaţii ferme (46).

6.5. MAGNEZIUL
Nivelurile magneziului în ser şi UV, postmortem, par să crească; magneziul este prezent
în special în ţesuturi nu în plasmă; o eventuală creştere a sa ar putea indica momentul pierderii
integrităţii celulare, eventual momentul de debut al hemolizei; există însă şi autori care
raportează creşteri precoce ale magneziului în ser (46, 451, 452); Nauman (453) a efectuat
investigaţii în LCR; în UV nivelul magneziului este funcţie de vârstă (452); cercetări pentru
determinarea IPM au arătat variaţii foarte mari şi nu s-au putut stabili formule de estimare a IPM
(454, 456); deficienţe ale magneziului au fost cercetate în legătură cu SIDS (458-460); Mg în
UV şi LCR a fost cercetat în legătură cu submersia cadavrelor în apa sărată, pentru a aprecia
tipul submersiei şi pentru diagnosticul de înec (444-446); unele studii pe ochi de bovine nu au
confirmat aceste studii (457).

6.6. SULFAŢII ŞI FOSFAŢII


Jetter constată creşteri ale fosfaţilor organici şi anorganici postmortem. La fel Nauman
observă creşteri în LCR. Devgun şi Dunbar (447) într-un studiu privind profilul biochimic în
alcoolism, în relaţie cu cauza morţii investighează valoarea acestor elemente. Jensen caută să
determine valorile de referinţă ale acestor analiţi; sesizează creşterile din insuficienţa renală
cronică (studii privind diagnosticul uremiei postmortem(4, 451).
Se produc modificări ale concentraţiilor electroliţilor funcţie de efectul hipoxiei celulare;
hipoxia celulară determină creşterea permeabilităţii membranei celulare şi a pereţilor vasculari;
în plus hipoxia determină o reducere a rezervelor de ATP care susţin transportul activ şi menţin
gradientele fiziologice electrice (451).

6.7. TABLOURI ALE DIFERITELOR ANOMALII ELECTROLITICE


Pentru electroliţi, dar nu numai, se poate afirma că în literatură lipsesc date, informaţii
privind concentraţiile letale sau care să determine boala severă. Sunt publicate însă cazuri izolate
unde apare evident cât de importante sunt investigaţiile biochimice, uneori fiind singurele
informaţii necroptice relevante (cazuri de copii neglijaţi, intoxicaţii letale cu sare, intoxicaţii
letale cu apă, deshidratări).

44
Coe, pe baza studiului electroliţilor, a identificat patru tipare (pattern-uri) ale anomaliilor
electroliţilor:
1) pattern hiperton (deshidratare): creştere a sodiului şi a potasiului în umoarea vitroasă
cu creştere moderată a ureei;
2) pattern hipoton (hiponatremie): scăderi ale sodiului şi a clorului cu valori mici ale
potasiului (mai mici de 15 mEq/L);
3) pattern uremic: creşteri ale ureei şi creatininei în umoarea vitroasă, fără creşteri ale
sodiului şi clorului;
4) pattern de descompunere: valori scăzute ale sodiului şi clorului în umoarea vitroasă
dar cu valori mari ale potasiului, peste 29 mEq/L.
Electroliţii pot fi foarte utili în diagnosticul de deshidratare în situaţii de omucideri
omisive (copii, bolnavi, bătrâni neglijaţi) în situaţii de intoxicaţii cu sare ca pedepse la copii
(448), intoxicaţia letală cu apă, în polidipsie psihogenă (449), în folosirea unei diete fără sare sau
folosirea abuzivă de diuretice la bolnavi cu suferinţe cardiace (450); la adulţi cu ciroză sau
distrofie grasă hepatică datorită alcoolismului se poate produce pattern-ul hipoton.

6.8. OSMOLARITATEA
S-au făcut studii de determinare a osmolarităţii în umoarea vitroasă şi eventuale
corelaţii cu anumite stări patologice (intoxicaţia etilică, etc); la fel şi în cazuri de intoxicaţii cu
sare (4) sau în cazuri de hipotonie (451); raportările sunt contradictorii.

45
46
7. ANALIZA STATISTICĂ

Analiza statistică a datelor a fost efectuată folosind programul SPSS (Statistical Package
for Social Sciences) pentru Windows, versiunea 13.0.
Programul SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) este unul dintre cele mai
utilizate în analiza statistică a datelor.
Prima versiune a apărut în anul 1968; a evoluat până la versiunea 22 şi aria de
aplicabilitate s-a extins de la versiune la versiune, odată cu modul de operare şi cu facilităţile
oferite.
Programul este utilizat astăzi în marketing, cercetare experimentală, educaţie, sănătate
etc.
În afară de analizele statistice posibile, programul are componente puternice pentru
managementul datelor.
Diferenţele de la nivelul celor doi globi oculari
Au fost folosite testul T pentru eşantioane pereche şi analiza corelaţiei eşantioanelor
pereche pentru evaluarea statistică a concentraţiilor constituenţilor de la nivelul celor doi globi
ocular.
Corelaţia constituenţilor din vitros cu intervalul postmortem
A fost folosită analiza corelaţiei regresiei liniare pentru stabilirea corelaţiei între diferiţi
constituienţi din UV şi intervalul postmortem.
Ecuaţia şi formulele regresiei liniare pentru determinarea intervalului postmortem
Ecuaţiile dreptelor estimate şi formulele de calculare a IPM utilizând determinările
biochimice în UV au fost obţinute în felul următor:
I) cunoscând concentraţiile constituenţilor biochimici în UV şi IPM-ul real s-ar putea
formula următoarea ecuaţie y = ax + b, unde y este concentraţia constituentului determinat în
umoarea vitroasă, x este intervalul postmortem real, a este coeficientul de regresie (panta), iar b
este valoarea funcţiei la momentul zero; am considerat valoarea constituentului din umoarea
vitroasă variabilă dependentă;
II) intervalul postmortem estimat va fi calculat astfel: x = (y-b)/a;
Intervalul postmortem estimat va fi calculat folosind parametrul biochimic din umoarea
vitroasă şi coeficienţii de regresie c0 şi c1, unde c0 este coeficientul de regresie estimat când altă
variabilă nu este inclusă şi c1 este coeficientul de regresie pentru constituentul din vitros avut în
vedere.
Formula devine IPM estimat = c0 + c1 (valoarea constituentului biochimic).
Alte funcţii
A mai fost folosită statistica descriptivă, cu analiza frecvenţei, evaluarea tendinţei
centrale, evaluarea dispersiei, a distribuţiei şi a valorilor procentuale.
Corelaţia bivariată pentru variabile cantitative, cu calcularea corelaţiei Pearson, a fost
cercetată.
Testul T pentru compararea unui eşantion cu media a fost de asemenea folosit, dar şi
compararea mediilor.
Au fost întocmite grafice privind corelaţia unor constituenţi măsuraţi cu intervalul
postmortem, graficele curbelor estimate, precum şi histograme ale frecvenţelor.

47
48
CONTRIBUŢII PROPRII

49
50
8. CONTRIBUŢII LA STABILIREA CRITERIILOR PENTRU DIAGNOSTICAREA
POSTMORTEM A DIABETULUI ZAHARAT, COMEI CETOACIDOZICE,
CETOACIDOZEI ALCOOLICE

8.1. CAZURI DIN PRACTICA SERVICIULUI JUDEŢEAN DE MEDICINĂ LEGALĂ


VASLUI

Cazul 1
B.V., bărbat în vârstă de 51 de ani, găsit mort în casă.
Examenul necroptic evidenţiază ateroscleroză coronariană minoră, miocardofibroză,
lipomatoză perivasculară cardiacă, cardiomiopatie dilatativă, steatoză hepatică, fibroză
pulmonară şi aderenţe pleurale, stomac operat, fibroză pancreatică masivă.
Examenele necroptic, histopatologic, toxicologic nu au putut stabili cauza morţii.
Investigaţiile tanatochimice relevă: glucoza în UV = 287 mg/dL, corpi cetonici prezenţi,
hemoglobina glicată = 9,273%.
Investigaţiile ureei, sodiului, clorului nu indică un pattern hiperton ci unul hipoton. Am
corelat aceste date cu frecventa asociere a hiponatremiei cu o patologie bogată (sindromul celulei
bolnave).
Cadavrul este ridicat cu oarecare întârziere din morgă, iar aparţinătorii confirmă faptul că
BV suferea de diabet zaharat; ei au afirmat că B.V. urma tratamentul recomandat, dar că şi
consuma frecvent băuturi alcoolice.
S-a concluzionat că moartea a fost cauzată de o cetoacidoză diabetică.

Cazul 2
C.G., bărbat de 31 de ani, obez, adus în stare de comă la spital; analizele efectuate în
urgenţă au indicat o glicemie de 757 mg/dL, uree = 23 mg/dL, creatinină = 1,65 mg/dL,
glucozurie, corpi cetonici prezenţi.
S-a început terapia, dar la circa 20 minute de la primire face stop cardio-respirator.
Analizele biochimice efectuate postmortem relevă: glucoză în UV = 427 mg/dL; corpi
cetonici prezenţi, hemoglobină glicată = 10,453%.
Deşi în fişa UPU se consemnează existenţa unor semne de deshidratare, examenul
necroptic şi tanatochimic nu confirmă aşa ceva (sodiu = 134 mEq/L, clor = 112 mEq/L, uree =
20 mg/dL).

Cazul 3
Femeie de 64 de ani, găsită moartă în casă, cu debut de putrefacţie. Nu se poate stabili
cauza decesului pe baza examenului necroptic, identificându-se doar patologie cronică.
Tanatochimia relevă glucoză = 122,6 mg/dL, corpi cetonici prezenţi, hemoglobină glicată =
11,663%. Aparţinătorii confirmă că suferea de diabet zaharat tip I.

51
Cazul 4
Bărbat în vârstă de 75 de ani, găsit în stare de comă.
Datorită unui miros aparte anchetatorii suspectează o intoxicaţie cu un lichid petrolier.
Examenul necroptic şi toxicologic nu ar fi putut preciza cauza morţii, deşi examenul microscopic
evidenţiază o pneumonie de aspiraţie.
Tanatochimia relevă: glucoză în UV=176 mg/dL, corpi cetonici prezenţi, hemoglobină
glicată = 10,48%.
Existau semne de exteriorizare a putrefacţiei, ceea ce indică o valoare mai mare a
glucozei în UV la momentul morţii.

Cazul 5
Bărbat de 53 de ani, găsit mort. Circumstanţele instalării decesului nu erau cunoscute.
Subiectul era ştiut cu etilism cronic (diagnostic susţinut de datele de anchetă, inclusiv internări în
unităţi medicale, dar şi de patologia evidenţiată la examenul necroptic). Tanatochimia relevă un
tablou de hipotonie (sodiu = 116,5 mEq/L, potasiu = 7,44 mEq/L, clorul = 103,4), dar şi o
concentraţie mare a corpilor cetonici (50 mg/dL) cu glucoză în UV = 2,5 mg/dL şi hemoglobina
glicată = 5,524%.
Se pune problema unei cetoacidoze alcoolice sau a hiponatremiei drept cauză de deces.

Cazul 6
Femeie de 45 de ani, găsită moartă, la domiciliu.
Diagnosticul de deces, stabilit pe baza examenului necroptic, a fost de bronhopneumonie
acută, diagnostic confirmat şi de examenul microscopic.
Examenul tanatochimic relevă: glucoză în UV = 193,2 mg/dL, corpi cetonici = 10 mg/dL,
hemoglobină glicată = 14,132%.
Am opinat că decesul s-a datorat unei come ceto-acidozice la o persoană cu diabet
zaharat decompensat şi dezechilibrat de suferinţa acută infecţioasă pulmonară.

Cazul 7
Bărbat de 64 de ani, găsit mort la domiciliu, în anotimp rece.
S-a suspicionat iniţial o hipotermie.
Examenul necroptic şi toxicologic nu pot stabili cauza morţii.
Concluzia a fost că moartea s-a datorat unei come ceto-acidozice diabetice, întrucât
examenele de laborator au avut următoarele valori: glucoză în UV = 205,5 mg/dL, corpi cetonici
= 5 mg/dL, hemoglobină glicată = 8,64%.

Cazul 8
Bărbat de 41 de ani, găsit decedat la domiciliu.
Examenul necroptic evidenţiază bronhopneumonie acută.
Examenul tanatochimic relevă: glucoză în UV = 199 mg/dL, corpi cetonici = 50 mg/dL,
hemoglobină glicată = 8,79%.
Concluzia a fost că moartea s-a datorat unei come ceto-acidozice diabetice, la o persoană
cu diabet zaharat decompensat.

52
Cazul 9
Femeie în vârstă de 68 de ani, găsită decedată în casă, în anotimp rece.
Suspiciunea anchetatorului a fost că moartea s-a produs prin intoxicaţie cu monoxid de
carbon.
Examenul necroptic evidenţiază o pielonefrită acută, iar investigaţiile tanatochimice
relevă: glucoză în UV = 669 mg/dL, corpi cetonici prezenţi, hemoglobină glicată = 12,71%.

Cazul 10
Bărbat de 56 de ani, cu pneumonie lobară dreaptă şi ciroză.
Examenul biochimic postmortem relevă: glucoză în UV = 254 mg/dL, corpi cetonici
prezenţi, hemoglobină glicată = 9,92%.
În plus, celelalte investigaţii tanatochimice în UV evidenţiază un tablou de deshidratare
hipertonă (Na = 160,1 mmol/L; K = 14,31 mmol/L, Cl = 137,7 mmol/L, uree = 110,17 mg/dL,
creatinină = 1,16 mg/dL).
Concluzia a fost că pneumonia a dezechilibrat un diabet zaharat existent, iar decesul s-a
produs prin şoc hipovolemic (deshidratare, diagnostic pus pe baza valorii crescute a ureei şi
electroliţilor).

Cazul 11
Tânăr de 17 ani, moare la domiciliu.
Persoana prezenta handicap, cu întârziere mentală severă.
Examenul necroptic şi toxicologic nu pot stabili cauza morţii.
Examenul tanatochimic relevă: glucoză în UV = 393,2 mg/dL, corpi cetonici prezenţi,
hemoglobină glicată = 10,132%.

Cazul 12
Bărbat de 59 de ani, găsit mort în casă.
Pe certificatul constatator al decesului cauza morţii a fost consemnată de către medic ca
fiind nedeterminată.
Investigaţiile tanatochimice relevă: glucoză în UV = 426 mg/dL, corpi cetonici prezenţi
pe investigaţie gaz-cromatografică (vezi mai jos curba de etalonare şi cromatograma),
hemoglobină glicată = 13,10%.

În figura 8.1. este prezentată curba de etalonare efectuată înaintea determinării corpilor
cetonici (acetonă), în cazul 12.
S-a lucrat pe gaz cromatograf cuplat cu head-space, având detector cu ionizare în flacără.
S-a determinat curba de etalonare în şase puncte, cu un factor de corelaţie de 0,99944.
Răspunsul detectorului cu ionizare în flacără este liniar.
Se efectuează zilnic această curbă de calibrare, înaintea rulării probelor de la subiecţi
(pacienţi); se verifică folosind controale de concentraţii cunoscute(standardizate).

53
Fig. 8.1. Curba de etalonare pentru acetonă – cazul 12 (GC-HS-FID)

În figura 8.2. este reprezentată cromatograma în cazul 12 (pe GC-HS-FID), evidenţiind


acetona cu o valoare de 0,23 de g/L în urina, la timpul de retenţie 1,777.
În sânge s-a obţinut o valoare de 0,165 g/L, iar în vitros de 0,18 g/L.

Cazurile prezentate mai sus sunt o parte dintre cazurile la care diabetul zaharat este cauză
sau condiţie implicată în determinismul morţii, selectate din cazuistica de pe doi ani a unui
serviciu de medicină legală.
Este evidentă o subevaluare a acestui diagnostic, atât în clinică cât şi ca diagnostic de
deces, fapt sesizat şi în studii făcute pe această temă (51).
Acest diagnostic aproape că lipsea ca şi cauză de deces în practica serviciului nostru
înainte de introducerea investigaţiilor tanatochimice.

54
Fig. 8.2. Cromatograma - cazul 12 (GC-HS-FID)

8.2. STUDIUL EVOLUŢIEI CONCENTRAŢIEI ÎN UMOAREA VITROASĂ A


GLUCOZEI -IN VITRO-, CU ŞI FĂRĂ ADITIVI
Obiectiv:
Determinarea evoluţia glucozei în umoarea vitroasă, după recoltare, cu şi fără aditivi; este
stabilă, creşte, scade?
Material şi metodă:
Au fost folosite probe de umoare vitroasă recoltate la cazuri medico-legale (vitrosul a fost
aspirat cu seringă sterilă după puncţionarea globului ocular prin unghiul extern al fantei
palpebrale).
Unele probe au fost recoltate cu aditivi, altele fără, în tuburi de sticlă, cu dop de cauciuc.
Dozarea glucozei în umoarea vitroasă am efectuat-o printr-o metodă colorimetrică; după
oxidarea sa enzimatică în prezenţa glucoz-oxidazei. Ceea ce rezultă (H2O2) reacţionează, sub
efectul catalitic al unei peroxidaze, cu fenolul şi 4-amino-fenazona şi formează un produs de
culoare roş-violet, care va deveni indicatorul.

Principiul reacţiei este :


glucoză + O2 glucozo
-oxidaza
 acid gluconic + H2O2
H2O2 + fenol + 4-amino-fenazona peroxidaza
 derivat roşu chinonă

Concentraţia se măsoară spectrofotometric (metodă colorimetrică) la lungimea de undă


de 505/694 nm.
S-a lucrat pe analizor Hitachi 912.
Metoda este concepută pentru dozări in vitro pentru ser, plasmă, lichid cefalo-rahidian,
urină.
Am recoltat probe de UV pe care le-am împărţit, parte în tub cu fluorură de sodiu şi
oxalat de potasiu, iar parte fără aditivi; le-am păstrat în aceleaşi condiţii.
Practic au fost efectuate multiple astfel de observaţii, datele din tabelul 8.I. reprezentând
un exemplu.
Întrucât condiţiile nu au fost similare pentru unele experimente nu am sistematizat
rezultatele, însă toate au indicat aceeaşi evoluţie spre scădere.

55
Rezultate:
Tabelul 8.I. Valorile glucozei în UV funcţie de timpul scurs de la recoltare (cu şi fără
aditiv)
To
Indicatorul (prima To + 2 zile To + 28 zile
recoltare)
Glucoză (mg/dL) cu aditiv 32,8 31 25,6
Glucoză (mg/dL) fără aditiv 31 25,4 2,1

După cum se observă variaţia (scăderea) este foarte importantă acolo unde nu s-au folosit
aditivi.
În cazuistica noastră, atunci când s-au reluat analizele, la interval mare de timp,
rezultatele tindeau către zero.
Cu creşterea temperaturii scăderea glucozei a fost mai accentuată.
Pe probele congelate şi ulterior dezgheţate şi reanalizate scăderea a fost mai lentă, dar
prezentă; (am făcut doar determinări in vitro, nu şi in situ).
Rezultă de aici lipsa de stabilitate a glucozei postmortem, în UV.
Medicul legist întâmpină dificultăţi majore în aprecierea valorii glicemiei la momentul
morţii şi în stabilirea unui diagnostic de diabet zaharat prin investigaţiile realizate postmortem.
Rezultatul determinării glucozei postmortem va fi astfel diferit de valoarea de la
momentul morţii.
Deşi studiile arată că umoarea vitroasă este cel mai indicat fluid pentru investigaţii
biochimice postmortem, observaţiile arată că valoarea glucozei determinată după necropsie va fi
mai mică decât cea de la momentul morţii.
Putem evalua care a fost valoarea glucozei în umoarea vitroasă la momentul morţii?

8.3. STUDIUL EVOLUŢIEI VALORILOR GLUCOZEI ÎN UV FUNCŢIE DE TIMPUL


SCURS POSTMORTEM
Obiectiv:
Putem evalua care a fost valoarea glucozei în umoarea vitroasă la momentul morţii, prin
determinarea modelului de evoluţie postmortem in situ?
Material şi metodă:
Glucoza a fost determinată prin metodă enzimatică(vezi mai sus).
Determinarea concentraţiei de ioni de Na+, K+ şi Cl- în umoarea vitroasă s-a efectuat cu
ajutorul analizorului semiautomat Easylyte, folosind tehnica electrozilor selectivi de ioni.
Amănunte despre principiul determinării sunt consemnate mai jos.
Am luat în studiu 562 de cazuri medico-legale la care s-au efectuat dozări ale glucozei
în umoarea vitroasă, dar şi determinări ale ionilor.
Am efectuat un studiu cu determinări ale glucozei în UV, în funcţie de intervalul
postmortem, interval evaluat prin determinarea potasiului în UV.
Figura 8.3. arată concentraţia glucozei în UV pe ordonată şi concentraţia potasiului în
UV pe abscisă.
Pe abscisă am plasat potasiul ca un indicator, prin valoarea sa, a IPM; graficul poate fi
modificat cu IPM pe abscisă, folosind pentru determinarea timpului o formulă de calculare a
IPM funcţie de potasiu în UV (spre exemplu formula propusă de Madea: IPM(h)=5,26 x K+
(mEq/L) - 30,9).

56
Fig. 8.3. Distribuţia valorilor glucozei funcţie de potasiu
Se observă o scădere a glucozei odată cu creşterea concentraţiei potasiului.
Pe intervale de valori, spre exemplu 0-50, 50-100, 100-150, 150-200 mg/dL frecvenţa
cazurilor este din ce în ce mai mică.
Analiza statistică a curbei glucozei în UV funcţie de potasiu (deci funcţie de IPM) arată
un comportament diferit al glucozei în UV pe intervale diferite ale potasiului.
Analiza cazurilor cu potasiul mai mic decât 10 mmol/L, exceptând cazurile cu glucoză cu
valori mari, deci cu potenţial diabet zaharat, arată următoarele caracteristici:
Tabelul 8.II. Statistica descriptivă în cazuri cu K+ < 10 mmol/L
Indicatorul Medie Număr cazuri DS ESM
Potasiu (în UV) 8,47 169 0,95 0,07
Glucoză (în UV) 18,82 169 22,3 1,72

Pe baza analizei regresiei liniare obţinem o relaţie a dependenţei celor două variabile de
forma Gluc = -3,22K + 46,08, ceea ce înseamnă că panta dreptei (coeficientul de regresie) este
negativă, descreştere. Această valoare indică un unghi de aproximativ 73o , deci o pantă foarte
abruptă (panta este tangenta unghiului).
Pe intervalul în care potasiul este mai mare decât 20 mmol/L, exceptând de asemenea
cazurile cu glucoza cu valori mari, analiza statistică descriptivă arată următoarele:
Tabelul 8.III. Statistica descriptivă în cazuri cu K+ > 20mmol/L
Indicatorul Medie Număr cazuri DS ESM
Potasiu (în UV) 23,80 45 3,49 0,52
Glucoză (în UV) 10,26 45 14,56 2,16
Corelaţia pe baza analizei regresiei folosind tot potasiul ca variabilă independentă duce
la obţinerea unei relaţii de tipul Gluc = -1,02K + 34,55, deci tot o pantă negativă, descrescătoare,
dar de mai mult de 3 ori mai mică, indicând un unghi aproximativ de 45o.

57
Pe intervalul în care potasiul este cuprins între 10 şi 20 mmol/L obţinem următorul
tablou al analizei descriptive:
Tabelul 8.IV. Statistica descriptivă în cazuri cu K+ între 10 - 20 mmol/L
Medie Număr cazuri DS ESM
Potasiu (în UV) 13,52 279 2,60 0,16
Glucoză (în UV) 16,38 279 22,99 1,38

Pe acest interval panta apare de valoare foarte mică, dar pozitivă (0,15), sugerând o
oarecare stabilitate a valorii glucozei după descreşterea abruptă din intervalul postmortem
precoce şi până la declanşarea descompunerii.
În plus iese în evidenţă şi faptul că punctul de cotitură al curbei este după valoarea 10
mmol/L a potasiului şi înaintea lui 14,3 mmol/L.
Panta pe intervalul de valori ale potasiului 10-20 este aproape zero; la 14,3 mmol/L, pe
curba estimată, glucoza ar deveni zero.
Pe baza formulei de calcul a IPM, a lui Madea, descreşterea abruptă a glucozei s-ar
termina în intervalul 21-44,3 ore postmortem.
Conform observaţiilor noastre scăderea valorii glucozei în umoarea vitroasă nu este un
fenomen uniform, ci cu o scădere abruptă în intervalul postmortem precoce, urmată de o
perioadă cu oarecare stabilitate (oprirea scăderii este cel mai probabil consecinţa creşterii
concentraţiei acidului lactic, cu scăderea pH-ului local), urmată apoi de o perioadă cu scădere
lentă a glucozei (odată cu instalarea fenomenelor de descompunere).
Trebuie să remarcăm că există o corelaţie scăzută pentru seturile de valori obţinute în
determinările din umoarea vitroasă pentru cele două variabile.
În partea incipientă, cu K+ mic, se observă o scădere mai abruptă a glucozei.
Pe intervalul în care nu putem vorbi de un tablou (pattern) de descompunere apare că
glucoza în UV este cu evoluţie cel puţin bifazică, cu o scădere cu pantă mai mare în partea
incipientă şi un platou în partea a doua.
Rezultă că în intervalul postmortem precoce, în special sub valorile de 14,3 mmol/L
pentru potasiu, am putea evalua care a fost valoarea glucozei la momentul morţii.
Aceasta ar putea fi făcută evaluând curba dependenţei dintre valorile glucozei şi potasiu
(IPM), prin prisma rezultatelor laboratorului serviciului nostru, dar înţelegând că rezultatele sunt
dependente şi de particularităţile de lucru din unitatea noastră.

Am făcut şi determinări ale acidului lactic (reduse ca număr) care descriu o curbă cu
panta ascendentă odată cu creşterea potasiului.
Acestea sugerează că suma glucoză + lactat va creşte odată cu creşterea potasiului cel
puţin până la pragul patternului de descompunere (suma = glucoză + lactat/2).

Aceste neajunsuri, aproximări, ridică problema unor posibile alternative pentru evaluarea
metabolismului glucidic.
Alternative la măsurarea glucozei au fost propuse când sunt investigate morţi la care
diabetul zaharat ar fi putut juca un rol.

Astfel, hemoglobina glicată (HbA1c) ar putea fi un marker util în medicina legală.


Am efectuat o evaluare a hemoglobinei glicate întrucât o valoare crescută ar putea indica
un diagnostic de diabet zaharat, cel puţin ca factor contributor la deces (hemoglobina glicată
oferă date despre controlul glicemiei în ultimele 6-8 săptămâni antemortem) (112, 149, 175-177).

58
8.4. STUDIUL STABILITĂŢII HEMOGLOBINEI GLICATE ÎN PROBE DE SÂNGE
RECOLTATE, CU EXPUNERE LA TEMPERATURA CAMEREI

Obiectiv:
Evaluarea stabilităţii hemoglobinei glicate în probe de sânge recoltate, cu expunere la
temperatura camerei.
Cum evoluează valoarea hemoglobinei glicate în timp în probe păstrate la temperatura
camerei?
Material şi metodă:
Am folosit probe de sânge femural recoltate în cazuri medico-legale.
Am luat probe de la 8 cazuri, jumătate cu diabet zaharat în antecedente şi jumătate fără.
Determinarea hemoglobinei glicozilate s-a efectuat pe analizor Hitachi 912.
În principiu atât concentraţia de hemoglobină glicozilată cât şi concentraţia de
hemoglobină totală sunt măsurate.
Rezultatul hemoglobinei glicozilate este raportat în procente din concentraţia
hemoglobinei totale.
Într-o primă fază sângele total recoltat pe tubul de hematologie este tratat cu reactiv
denaturant pentru lizarea eritrocitelor şi hidroliza hemoglobinei sub acţiunea proteazei. Pentru
determinarea hemoglobinei totale metoda implică conversia tuturor derivaţilor de hemoglobină
în hematină într-o soluţie alcalină de detergent non-ionic.
Reacţia este iniţiată prin adăugarea de probă pretratată în reactivul de hemoglobină totală
rezultând o soluţie verde.
Conversia diferitelor specii de hemoglobină în hematină alcalină cu un spectru de
absorbţie definit permite măsurarea end-point a hemoglobinei totale la 600 nm.
Determinarea hemoglobinei glicate(HbA1c) se bazează pe o reacţie de inhibarea a aglutinării tip
latex. Aglutinatorul, care este un polimer sintetic, conţinând multiple copii de porţiuni
imunoreactive de HbA1c, induce aglutinarea membranelor latex cu anticorpi monoclonali de
şoareci specifici HbA1c.
Rezultatele sunt consemnate în tabelul 8.V.

Tabelul 8.V. Variaţia HbA1c (%) în timp, la temperatura camerei


Proba To To+4zile Variatie %
1 6,3 6,55 3,9
2 6,6 6,95 5,3
3 8,55 8,95 4,6
4 9,7 10,3 6,1
5 6,9 7,2 4,3
6 7,6 7,9 3,9
7 10,3 10,1 1,9
8 7,5 7,3 2,6

Variaţiile sunt mici, cu o medie a variaţiilor aprox. 4,07%.

59
8.5. STUDIUL STABILITĂŢII HEMOGLOBINEI GLICATE ÎN PROBE DE SÂNGE
RECOLTATE, CU EXPUNERE LA GLUCOZĂ ÎN EXCES
Obiectiv:
A vedea dacă o eventuală glicozilare se produce şi după deces, eventual şi după recoltarea
probelor.
Există creşteri ale glucozei în stările terminale; au fost raportate uneori în literatură, ca
urmare a descărcărilor catecolaminice.
Material şi metodă:
Am adăugat glucoză la cele 8 probe şi am făcut determinări la intervale de 4 zile.
Tabelul 8.VI. Variaţia HbA1c (%), după expunere la glucoză
Proba To To+4zile Variatie %
1 6,3 6,8 7,9
2 6,6 7 9,8
3 8,55 8,8 2,9
4 9,7 10 3,1
5 6,9 7,5 8,7
6 7,6 8 3,9
7 10,3 10,5 1,9
8 7,5 7,9 5,3

Aici media variaţiilor a fost de 5,43%.


Diferenţele dintre seriile de determinări, practic lucrând pe aceleaşi probe, apar mici, însă
la o analiză statistică apar diferenţe semnificative (p < 0,05) atât pentru probele incubate la
temperatura camerei cât şi pentru probele la care s-a adăugat glucoză.
Mediile variaţiilor apar de 4,07% şi 5,43 %.
Hemoglobina glicată a crescut în aceste studii; cauza ar putea fi o creştere efectivă a
valorii hemoglobinei glicate ori modificarea hemoglobinei (178, 179).
Cu toate că din punct de vedere statistic există această variaţie semnificativă, considerăm
că analiza poate fi efectuată şi poate fi utilă, variaţiile fiind foarte mici.
Studii clinice au arătat creşteri ale rezultatelor hemoglobinei glicate de până la 8-9%
după expunerea probelor la fluctuaţii de temperatură pe timp de 7-10 zile (178, 179).
Astfel se poate vedea că există variaţie semnificativă statistic, dar cu rezultate care pot fi
interpretate, cu atât mai mult că un diagnostic nu este pus exclusiv pe seama acestei determinări.
În cazul studiului 7.4., privind stabilitatea în timp, am sesizat modificarea rezultatelor
analizei statistice odată cu modificarea numărului de cazuri din lot.
Modificarea hemoglobinei ridică problema probelor cu cheaguri ori a probelor diluate,
posibil contaminate cu fluide (varianta din urmă fiind mai puţin întâlnită în condiţiile recoltării
atente).
Din păcate postmortem nu poate fi determinată valoarea hemoglobinei.

8.6. STUDIUL STABILITĂŢII HEMOGLOBINEI GLICATE ÎN PROBE DE SÂNGE


RECOLTATE,
CU SAU FĂRĂ ADITIVI
Obiectiv:
Evaluarea stabilităţii hemoglobinei glicate în probe de sânge recoltate, cu expunere la
temperatura camerei, dar recoltate pe fluorură de sodiu sau EDTA.
Cum evoluează valoarea hemoglobinei glicate în timp în probe păstrate cu aditivi la
temperatura camerei?

60
Material şi metodă:
Am folosit probe de sânge femural recoltate în cazuri medico-legale
S-a determinat hemoglobina glicată pe probe recoltate pe EDTA şi fluorură de sodiu.
Fluorura de sodiu are efect de inhibare a glicolizei.
Probele au fost recoltate pe EDTA şi fără anticoagulant sau prezervanţi.
Cea fără aditivi a fost pusă în tub de plastic cu fluorură de sodiu. Au fost făcute
determinări imediat după recoltare (To) şi, după 4 zile de păstrare la temperatura camerei,
reanalizate.
Rezultatele sunt consemnate în tabelul 8.VII.
Tabelul 8.VII. Variaţia HbA1c (%) funcţie de aditivi
Variaţie
Proba To To + 4 zile
(%)
EDTA 1 6,3 6,3 0
EDTA 2 9,7 9,8 1
NaF 3 6,6 6,6 0
NaF 4 8,55 8,6 0,5

Diferenţele sunt minime, iar statistica arată că nu există diferenţe statistice între cele două
loturi. La T test al eşantioanelor pereche avem p > 0,05 (în fapt de 0,215).

8.7. STUDIUL STABILITĂŢII HEMOGLOBINEI GLICATE


ÎN PROBE DE SÂNGE CONGELATE
Obiectiv:
Evaluarea stabilităţii hemoglobinei glicate în probe de sânge recoltate şi conservate
îngheţate pentru un interval mare de timp.
Material şi metodă:
Am folosit probe de sânge femural recoltate în cazuri medico-legale, analizele fiind
efectuate cu aceeaşi metodă şi după şase luni de zile şi cu aceeaşi aparatură.
HbA1c s-a analizat pe probe imediat recoltate, urmată de congelare şi apoi conservare 6
luni, apoi dezgheţate şi reanalizate.
Rezultatele sunt consemnate în tabelul 8.VIII.
Tabel 8.VIII. Variaţia HbA1c (%) după congelare
Proba To T Variaţie %
1 5,6 5,7 1,8
2 10,4 10,5 0,9
3 8,6 9 4,6
4 6,5 6,2 -4,6
5 6,9 6,6 4
6 7,6 7,9 4,3
7 10,3 10 2,9
8 7,5 7,9 4,3

Diferenţele sunt cu o medie de circa 3%, dar cele două seturi de valori analizate statistic
nu arată diferenţe semnificative; corelaţia apare de 0,993, iar p < 0,001.
La analiza diferenţei p = 0,664, deci nu există diferenţă statistică între grupe.
Rezultă din ultimele două studii stabilitatea hemoglobinei glicate în condiţii de
conservare a probelor prin congelare şi prin recoltare cu aditivi, mai ales dintre cei ce inhibă
glicoliza.
Studii care să susţină utilitatea determinării hemoglobinei glicate în cazurile medico-
legale, deci determinările post-mortem, există în literatură (90, 176, 180, 181).

61
Studiile lui Chen (180) şi Hindle (181) susţin că hemoglobina glicată este stabilă
postmortem.
Kernbach (71) arată că hemoglobina glicată nu este influenţată de condiţiile de păstrare a
sângelui şi nici de valoarea hemoglobinei totale sau de autoliza cadaverică.
În clinică pentru calcularea glicemiei medii zilnice se folosesc o serie de formule (182):
glicemia medie zilnică (mg/dL) = 33,3 x HbA1c - 86 ;
glicemia medie zilnică (mg/dL) = 10 (GHb+4).
Se poate astfel evalua glicemia medie zilnică şi în cazurile medico-legale, iar dovedirea
existenţei unei hiperglicemii semnalează posibile afectări micro- şi macrovasculare; în literatură
există studii ce semnalează corelaţii între nivelurile glicemiei (hiperglicemie) şi mortalitatea din
spitale (67,68).
Astfel unele cazuri, care în cazuistica noastră apar cu cauză de deces infecţioasă ori
cardiovasculară, dar cu hemoglobină glicată mare scot în evidenţă un posibil rol al unui diabet
zaharat decompensat în tanatogeneză.

8.8. STUDIU PENTRU A APRECIA CONCORDANŢA ÎNTRE NIVELUL SERIC AL


GLUCOZEI ANTEMORTEM ŞI NIVELURILE GLUCOZEI ÎN UV POSTMORTEM
Obiectiv: evaluarea concordanţei între valorile glucozei în ser antemortem cu cele din
umoarea vitroasă postmortem.
Material şi metodă:
Am reuşit să formăm un lot de 19 cazuri medico-legale cu spitalizare.
Am efectuat determinări ale glucozei în UV pentru a aprecia concordanţa (oglindirea)
între nivelul seric antemortem şi nivelurile UV postmortem.
Valori antemortem din sânge au fost extrase din documentaţia medicală, în cazurile cu
spitalizare - ultimele analize efectuate în spital.
Rezultatele au arătat diferenţe între seturile de valori.
Nu am găsit corelaţie între valori; R = 0,011 iar p = 0,96.

Această lipsă de corelaţie ar putea fi explicată de următoarele aspecte:


- momentul determinării în clinică în sânge nu este momentul morţii;
- există o scădere postmortem a glucozei;
- pacienţii au primit tratamente intravenoase;
- agonia şi durata episodului terminal pot influenţa nivelurile glicemiei.
În cazurile cu diabet decompensat aceste diferenţe nu au influenţat interpretarea. Spre
exemplu, în cazul 2, antemortem valoarea glucozei a fost de 757 mg/dL, iar postmortem în UV
de 427 mg/dL, la un potasiu de 18,04 mmol/L.
Pe cazurile medico-legale nu am putut constitui un lot, la care să recoltăm umoarea
vitroasă imediat după deces, deci înainte de a se produce scăderea abruptă a glucozei,
postmortem.
Este necesară, ca o temă ulterioară, selectarea unor cazuri la care să se poată evalua cât
mai precis nivelul antemortem, iar recoltarea postmortem să fie efectuată precoce.

62
8.9. ANALIZA VALORILOR HEMOGLOBINEI GLICATE ŞI A GLUCOZEI
RAPORTATE LA CAUZA DE DECES
Am efectuat şi o analiză a distribuţiei valorilor hemoglobinei glicate pe grupe, grupe
stabilite pe baza diagnosticului de deces.
Obiectiv:
Compararea mediilor valorilor hemoglobinei glicate pe grupe de cauze de deces cu
evaluarea intervalului de confidenţă şi astfel evaluarea unui prag de referinţă pentru această
determinare în grupa de boli ce va apărea ca excepţie.
Material şi metodă:
Am folosit 599 cazuri medico-legale la care au fost efectuate investigaţii biochimice
postmortem, cu referire la dozarea glucozei în umoarea vitroasă şi a hemoglobinei glicate în
sângele femural.
Analizele au fost efectuate în toate studiile cu aceeaşi metodă şi aceeaşi aparatură (vezi
mai sus).
Grupele au fost întocmite pe baza cauzei imediate de deces; spre exemplu un traumatism
cranio-cerebral, complicat cu bronho-pneumonie hipostatică şi sepsis, a fost introdus în grupa
sepsis, întrucât starea terminală va fi fost reflectată în investigaţiile biochimice efectuate
postmortem.
Rezultatele sunt consemnate în tabelele 8.IX. şi 8.X.
Tabelul 8.IX. Valorile medii ale hemoglobinei glicate pe grupe de cauze de deces
Hemoglobină glicată
Diagnostic de deces
(%)
Accident vascular cerebral 5,34
Intoxicaţii 5,52
Înec 5,97
Hipotermii 5,80
Traumatism vertebro-medular 7,27
Pancreatită acută hemoragică 5,97
Asfixii 5,89
Hemoragii 6,2
Diabet Zaharat 9,98
Insuficienţă renală obstructivă 6,55
Şoc 5,03
Ciroză 6,08
Embolie Pulmonară 5,44
Insuficienţă cardiacă cronică 7,28
Traumatism cranio-cerebral 5,4
Cardiopatii 6,23
Bronhopneumonii 6,76
Deshidratare hipertonă 6,15
Sepsis 5,95
Insuficienţa renală parenchimatoasă 3,79

Pe lotul nostru, la o medie a hemoglobinei glicate de 6,13%, valoarea în diabetul zaharat


este de 9,98%.
Limita superioară pentru intervalul de confidenţă (IC) 99,99% este de 7,43%.
Peste această limită putem ridica suspiciunea existenţei unui diabet zaharat, la nivelul
populaţiei judeţului nostru, populaţie pe care au fost efectuate investigaţiile biochimice
postmortem.

63
Limita inferioară a intervalului de 4,82% ar putea fi avută în vedere pentru identificarea
hipoglicemiilor, eventual a situaţiilor cu post prelungit, dar aceasta presupune studii ulterioare cu
loturi constituite pe criterii clare.

În ceea ce priveşte valorile medii ale glucozei, rezultatele sunt cele consemnate în tabelul
8.X.

Tabelul 8.X. Valori medii ale glucozei în UV (pe grupe de cauze de deces)
Glucoza (UV)
Diagnostic
(mg/dL)
Accident vascular cerebral 15,17
Intoxicaţii 16,98
Inec 10,98
Hipotermii 53,62
Traumatism vertebro-medular 28,26
Pancreatită acută hemoragică 17,98
Asfixii 12,73
Hemoragii 34,64
Diabet Zaharat 268,13
Insuficienţa renală 29,44
Şoc 30,15
Ciroza 1,5
Embolie pulmonară 16,74
Insuficienţă cardiacă cronică 8,19
Traumatism cranio-cerebral 20,29
Cardiopatii 14,82
Bronho-pneumonii 16,65
Deshidratare hipertonă 47,67
Insuficienţă renală obstructivă 49,9
Sepsis 19,94

Dintre toate grupele iese în evidenţă grupa diabetului zaharat; glucoza este cu media de
268 mg/dL, iar HbA1c = 9,98 ‰.
În afara cazurilor cu diabet zaharat glucoza este crescută în cazurile de hipotermii,
deshidratări şi uşor crescută în hemoragii, insuficienţă renală şi şoc.
În aceste grupe valorile au fost peste medie şi în apropierea mediei.
Aceste rezultate sugerează importanţa tipului de agonie asupra valorii glicemiei şi deci şi
asupra valorii glucozei în umoarea vitroasă.
Analiza statistică descriptivă pe lotul de 599 cazuri medico-legale, pentru glucoză şi
pentru hemoglobina glicată, determinări efectuate postmortem, este redată în tabelul 8.XI.
Tabelul 8.XI. Analiza statistică descriptivă pe lotul de 599 cazuri, pentru glucoză şi pentru
hemoglobina glicată, determinate postmortem
N Medie DS ESM 95%IC 99%IC 99,99%IC
Glucoză 20 35,69 56,48 12,63 9,26-62,12 71,82 97,55
HbA1c 20 6,13 1,19 0,266 5,57-6,68 5,36-6,89 4,82-7,43

64
Întrucât pentru intervalul de confidenţă 95%, limita era de 62,12 mg/dL pentru glucoză şi
6,68% pentru hemoglobina glicată, am continuat analiza doar pe cazurile cu valori mai mari
decât mediile.

Rezultatele sunt cele din tabelul 8.XII.


În tabel avem:
NG = numărul cazurilor cu glucoză peste valoarea IC 99,99% (97,55 mg/dL);
NNG = numărul cazurilor cu glucoză peste medie;
G% = procentul cazurilor cu glucoza peste nivelul de referinţă dintre cele peste medie;
NHbG = numărul cazurilor cu hemoglobina glicată peste valoarea IC 99,99% (7,43%);
NNHbG = numărul cazurilor cu hemoglobina glicată peste medie;
HbG% = procentul cazurilor cu hemoglobina glicată peste nivelul de referinţă dintre cele
peste medie.

Tabelul 8.XII. Cazurile cu glucoza şi hemoglobina glicată mai mari decât media, pe cauze
de deces, cu procentele cazurilor peste valorile de referinţă ( glucoză-97,55 mg/dL;
hemoglobina glicată-7,43%).
Nr. G% N NN HbG%
Dg NG NNG Observaţii
crt. (%) HbG HbG (%)
O persoană cu Hb glicată
1 AVC 0 11 0 1 7 14 crescută, de 73 de ani, cu
tare organice.
Cazurile cu glucoză mare
2 Intox 3 42 7,1 0 18 0 sunt 3 intoxicaţii cu
monoxid de carbon
Hemoglobina glicată
crescută la o persoană de 84
3 Inec 2 19 10,5 1 14 7,1 de ani, tarată cu posibil
dezechilibru metabolic
glucidic.
Procent semnificativ
crescut glucoză în
hipotermii, însă
4 HipoT 10 33 30 2 17 11,7
hemoglobina glicată apare
crescută doar în două cazuri
din 17 investigate.
Circa un sfert din cazuri
5 Sepsis 1 52 1,9 7 27 26 sunt modificări ale
hemoglobinei glicate.
Procent mare pentru cazuri
6 Pah 0 6 0 1 4 25 cu hemoglobină glicată
crescută, dar lot mic.
Nu am găsit creşteri ale
glucozei în asfixii în pofida
7 Asf 0 67 0 1 33 3 unor raportări din literatură;
la fel nici creşteri ale
hemoglobinei glicate.
Cazul cu hemoglobină
glicată crescută este o
8 Hgie 4 16 25 1 5 20
excepţie, fără legătură de
cauzalitate cu decesul.

65
9 DZ 7 7 100 6 6 100
O singură determinare a
hemoglobinei glicate; nu a
fost investigat rolul DZ în
10 IRen 3 7 42,8 0 1 0
determinismul Iren prin
complicaţiile
microvasculare
Cazul cu hemoglobină
glicată crescută, posibil
11 Soc 0 8 0 1 5 20
influenţat de valoarea
hemoglobinei
12 Ciroza 0 4 0 0 1 0
13 Emb P 0 7 0 0 5 0
Procent semnificativ pentru
hemoglobina glicată,
14 ICC 0 24 0 5 15 33,3 trimiţând la problematica
complicaţiilor micro şi
macrovasculare.
Procent important doar
15 Cpat 6 136 4,5 15 75 20
pentru hemoglobina glicată
Hemoglobină glicată
16 TCC 0 11 0 1 6 16,6 crescută, fără legătură cu
cauza morţii.
Procent mare pentru
hemoglobina glicată,
17 Br-Pn 2 57 3,5 8 33 24
relevând o posibilă
influenţă a DZ
18 IRO 0 3 0 0 2 0

Când am introdus acest filtru al valorii medii, obţinem pentru glucoză procente crescute
în grupele hipotermiilor (30%), a hemoragiilor(25%) şi în insuficienţele renale parenchimatoase
(42,8%), desigur alături de grupa diabetului zaharat.
În grupa intoxicaţiilor, doar trei cazuri de intoxicaţie cu monoxid de carbon prezentau
valori crescute ale glucozei, cel mai probabil consecinţa descărcărilor catecolaminice.
Nu am găsit creşteri ale glucozei în asfixii, deşi în literatură apar astfel de raportări;
avem valori crescute ale glucozei şi în grupa insuficienţei renale obstructive, dar consecinţa
influenţei unui singur caz cu diabet zaharat asupra unui lot foarte redus.
Aceste rezultate subliniază importanţa tipului de agonie asupra valorii glicemiei şi deci şi
asupra valorii glucozei în umoarea vitroasă.
Procente crescute de cazuri cu hemoglobina glicată peste limita de referinţă, dintre cele
cu valori peste medie, apar în următoarele grupe : sepsis, pancreatită acută hemoragică,
hemoragii, şoc, insuficienţă cardiacă cronică, cardiopatii, bronho-pneumonii, alături de grupa
diabetului zaharat.
Valoarea mare din grupa traumatismului vertebro-medular este determinată de unul din
cele trei cazuri din grupă, un traumatism vertebro-medular, prin cădere, la un diabetic.
Frecvenţa mai mare a cazurilor cu hemoglobină glicată crescută în grupele cu patologie
cronică şi infecţioasă (în insuficienţă cardiacă cronică unul din trei cazuri, în cardiopatii unul din
cinci cazuri, în sepsis şi bronho-pneumonii unul din patru cazuri) susţin ideea rolului etiologic al
diabetului zaharat în afecţiunile cardiace şi în infecţii, idee practic demonstrată de studii ample.
Importante sunt studiile DCCT (diabetes control and complications trial) şi UKPDS (United
Kingdom Prospective Diabetes Study).

66
Există deci grupe de cazuri cu hemoglobina glicată mare fără legătură directă de
cauzalitate cu decesul.
Această distribuţie a valorilor crescute trimite la problematica legată de complicaţiile
micro şi macrovasculare ale diabetului zaharat, precum şi la posibilitatea apariţiei complicaţiilor
infecţioase în diabetul zaharat.
Aceste complicaţii pot deveni condiţii, deci cauze interne, implicate în definirea unui
anumit tip de legătură de cauzalitate.
Iese în evidenţă posibilul rol al tulburărilor metabolismului glucidic prin complicaţiile
imediate şi tardive în analiza mortalităţii, cel puţin din punct de vedere epidemiologic (67, 68).

În figura 8.4. sunt redate valorile medii ale glucozei şi Hb A1c, pe grupe de cauze de
deces.

67
Sepsis 5.94
19.94

IRO 6.54
49.9

DHH 6.147
47.67

Br-Pn 6.75
16.65

Cpat 6.23
14.82

TCC 5.39
20.29

ICC 7.28
8.19
5.44 HbA1c (%)
Emb-P 16.74

Ciroza 6.08
1.5 Glucoza în UV (mg/dL)
Diagnostic

Soc 5.04
30.15

IRen 3.79
29.44

DZ 9.98
268.13

Hgie 6.2
34.64

Asf 5.89
12.73

PAH 5.96
17.98

TVM 7.27
28.26

Hipot 5.8
53.62

Inec 5.97
10.98

Intox 5.52
16.98

AVC 5.34
15.17

0 50 100 150 200 250 300

(%) şi (mg/dL)

Fig. 8.4. Valori medii ale glucozei şi Hb A1c, pe grupe de cauze de deces

68
8.10. CONCLUZII
- observaţiile noastre arată existenţa unei scăderi a glucozei postmortem în UV, ea fiind
accelerată în cazul probelor păstrate după recoltare fără aditivi (există o inhibare a glicolizei dacă
se folosesc aditivi);
- există o influenţă a temperaturii asupra acestui proces de scădere a glucozei
postmortem în probele recoltate (am făcut doar determinări privind evoluţia in vitro);
- practica medico-legală arată o frecvenţă relativ importantă a cazurilor ce implică
tulburări ale metabolismului glucidic (come cetoacidozice, hiperosmolare, cetoacidoza alcoolică,
implicarea diabetului zaharat prin complicaţiile micro- şi macrovasculare în tanatogeneză);
- diabetul zaharat sau coma cetoacidozică, ca diagnostic de deces, aproape că lipsea în
trecut în statisticele serviciului nostru de medicină legală, înainte de introducerea examenului
tanatochimic în practica curentă;
- conform observaţiilor noastre scăderea valorii glucozei în UV este un fenomen
universal, dar nu uniform, ci cu trei faze, prima cu o scădere abruptă a glucozei până la un
potasiu între 10-14,3 mmol/L, urmată de o perioadă cu o oarecare stabilitate (oprirea scăderii cel
mai probabil este consecinţa creşterii concentraţiei acidului lactic şi scăderii pH-ului), urmată de
o nouă perioadă de scădere a glucozei, mai lentă, odată cu instalarea fenomenelor de
descompunere; această evoluţie a glucozei postmortem subminează valoarea sumei glucoză +
lactat în încercarea de a diagnostica hiperglicemia, întrucât modelul variaţiei devine complex, nu
liniar, predictibil;
- cazuistica şi studiile noastre arată că hemoglobina glicată este relativ stabilă şi
postmortem in vitro; variaţia, prezentă totuşi, nu influenţează interpretarea rezultatelor
analizelor; variaţiile determinate postmortem nu depăşesc raportările din studiile efectuate pe
probe recoltate în clinică;
- variaţia determinată de adăugarea de glucoză este relativ mică, ceea ce indică faptul că
situaţiile cu creşteri ale glucozei imediat înainte de deces (resuscitare, descărcări catecolaminice)
nu influenţează valoarea hemoglobinei glicate; această variaţie, existentă totuşi, ar putea fi şi
consecinţa modificării valorii hemoglobinei; nu este semnificativă statistic;
- determinarea hemoglobinei glicate pe probele recoltare cu fluorură de sodiu (inhibă
glicoliza) arată că aceasta este foarte stabilă, variaţia fiind foarte redusă, iar analiza statistică
arată corelaţie între seturile de valori;
- hemoglobina glicată apare, de asemenea, a fi relativ stabilă în probele congelate
(păstrate pe interval lung de timp);
- avem cazuri cu hemoglobină glicată crescută pe următoarele grupe de cauze de deces:
diabetul zaharat, insuficienţa cardiacă cronică congestivă, sepsis, bronhopneumonii, cardiopatii,
pancreatită acută hemoragică; la analiza pe ansamblu ies în evidenţă doar grupele: diabetul
zaharat, insuficienţa cardiacă cronică congestivă, cardiopatii, bronhopneumonii; analiza
procentelor cazurilor cu valori peste referinţă arată că există creşteri în diabetul zaharat (100%),
insuficienţa cardiacă cronică (33%), sepsis (26%), bronhopneumonii (24%), pancreatite (25%),
cardiopatii (20%); o astfel de distribuţie era de aşteptat având în vedere posibilul rol al diabetului
zaharat, prin complicaţiile sale, în patogenia acestor afecţiuni;
- glucoza este crescută în următoarele grupe: diabet zaharat, hipotermie, hemoragii, şoc;
creşterea valorii glucozei în cazurile de şoc şi deshidratare s-a produs probabil prin implicarea
catecolaminelor în determinism);
- analiza statistică pe grupe de cauze de deces găseşte pentru glucoză grupa diabetului
zaharat ca o excepţie cu valori ieşite din intervalul de confidenţă 99,99% (cu o valoare de
referinţă, de la care se poate pune problema unui diabet zaharat de 97,55 mg/dL), iar pentru
hemoglobina glicată grupele diabet zaharat, insuficienţă cardiacă cronică, bronhopneumonie şi
traumatism vertebro-medular în afara intervalului de încredere 95% (în grupa traumatismului
vertebro-medular moartea accidentală a unei persoane cu diabet zaharat, într-un lot redus a
influenţat statistica, diabetul neavând legătură de cauzalitate directă cu decesul);

69
- pentru hemoglobina glicată, în afara intervalului de confidenţă 99,99% rămâne doar
diabetul zaharat, valoarea noastră de referinţă devenind astfel 7,43%;
- nu am găsit corelaţie între valorile antemortem ale glucozei în sânge (cazuri cu deces
în spital, la scurt timp după primire) şi valorile postmortem în UV; această lipsă de corelaţie ar
putea fi explicată de următoarele aspecte: momentul determinării glicemiei în clinică nu este
momentul morţii, există o scădere postmortem a glucozei, tratamentele intravenoase pot
modifica valorile glicemiei, agonia şi durata episodului terminal influenţează glicemia; în
cazurile cu diabet zaharat decompensat aceste diferenţe nu au influenţat interpretarea, valorile
fiind mari.

70
9. DETERMINAREA UNOR FORMULE DE CALCULARE A INTERVALULUI
POSTMORTEM PE BAZA VALORILOR ELECTROLIŢILOR
ÎN UMOAREA VITROASĂ

9.1. OBIECTIVE
- evaluarea diferenţei concentraţiilor constituenţilor din UV la cei doi ochi;
- determinarea parametrilor ce pot fi utili pentru determinarea IPM;
- evaluarea corelaţiei valorilor din ser antemortem cu valorile din UV postmortem pentru
constituenţii măsuraţi; această corelaţie a valorii antemortem în ser cu valoarea postmortem în
UV are semnificaţie prin prisma valorii parametrului la momentul decesului, momentul To);
- determinarea unei formule de calcul a IPM funcţie de parametrii la care există corelaţie
cu modificarea intervalului de timp;
- obiectivul nostru principal a fost să găsim cât mai mulţi astfel de parametri pentru a
calcula pe mai multe căi intervalul postmortem, iar în acest fel să putem afirma cu mai mare
probabilitate momentul morţii.

Înainte de a determina efectiv formule de calculare a intervalului postmortem am


considerat necesară o evaluare a constituenţilor cercetaţi în umoarea vitroasă

9.2. REZULTATELE DOZĂRILOR EFECTUATE ÎN UMOAREA VITROASĂ (UV)


Valorile constituenţilor dozaţi în umoarea vitrosă sunt sintetizate în tabelul 9.I. (statistică
descriptivă).
Sunt consemnate mediile, intervalele de valori, deviaţia standard şi eroarea standard a
mediei pentru electroliţi, dar şi pentru uree, creatinină, glucoză.

Tabelul 9.I. Concentraţiile diferiţilor constituenţi în UV


Nr.
Minim-Maxim Medie DS ESM
cazuri
Uree 571 5,89 - 803,03 61,78 80,69 3,37
Creatinina 569 0,1 - 14,7 0,82 1,14 0,048
Na+ 591 59,6 - 192 136,12 11,10 0,456
Cl- 590 27 - 171,6 117,58 11,15 0,46
K+ 591 5,56 - 40,23 12,76 4,95 0,203
Glucoza 563 0 - 669 23,32 50,01 2,107

9.3. EVALUAREA DIFERENŢEI CONCENTRAŢIILOR CONSTITUENŢILOR LA


NIVELUL GLOBILOR OCULARI
Obiectiv:
Evaluarea diferenţei concentraţiilor constituenţilor din UV la cei doi ochi, cu interes
pentru electroliţi, în special potasiul.
Material şi metodă:
Am analizat valorile potasiului, sodiului, clorului, ureei, creatininei, glucozei la ambii
ochi într-un lot de 12 cazuri medico-legale.
Rezultatele privind concentraţiile potasiului (mmol/L) în UV, la ochiul drept (OD) şi
ochiul stâng (OS) sunt prezentate în tabelul 9.II.

71
Tabelul 9.II. Valorile K+(mmol/L) în UV, la ambii ochi

OD OS
14,41 15,08
10,8 9,83
13,17 12,84
9,86 9,8
22,01 20,4
23,54 20,6
12,5 12
12,33 12,8
12,14 11,8
12,13 11,6
11,67 10,4
11,25 13,2

Pentru cei doi globi oculari, statistica descriptivă este cea din tabelul 9.III.
Tabelul 9.III. Compararea statistic descriptivă a valorilor potasiului în UV
Medie
Nr. cazuri DS ESM
(mmol/L)
Potasiu (OD) 12 13,81 4,34 1,25
Potasiu (OS) 12 13,27 3,66 1,06

Pentru K+ analiza statistică ne indică o corelaţie puternică, cu R = 0,978 şi p < 0,0001.


Această corelaţie, practic arată absenţa diferenţei semnificative între cei doi ochi.
Am plecat de la premiza că în cei doi ochi constituenţii biochimici analizaţi (K+, Na+, Cl-,
uree, creatinină) îşi modifică valorile, concentraţiile, în acelaşi ritm, astfel că nu vor exista
diferenţe semnificative statistic între cei doi ochi; vom putea astfel folosi doar determinarea de la
un singur ochi.
Se poate avea în vedere şi posibilitatea efectuării de determinări la momente diferite în
cei doi ochi pentru a evalua individual panta de creştere a potasiului.
Din acest motiv am folosit, pentru determinările IPM-ului, doar o probă, considerând-o
similară celei din celălalt ochi (fiind cazuri medico-legale am păstrat o probă pentru eventuale
noi determinări).
Principala regulă în medicina legală rămâne în opinia noastră cea a posibilităţii verificării
afirmaţiilor.
Nu am folosit media valorilor din cei doi ochi, cum frecvent apare în alte studii, în
literatură.

Tabelul 9.IV. Corelaţia valorilor la nivelul ochilor pentru cinci markeri


Nr. cazuri R p
Na 12 0,912 <0,0001
Cl 12 0,868 <0,0001
Uree 12 0,989 <0,0001
Creatinină 12 0,962 <0,0001
Glucoză 12 0,889 <0,0001

Cînd am efectuat determinări pe probe precipitat recoltate, cu fragmente de ţesut aspirate


în UV, diferenţele între valori au fost considerabile.

72
Analiza diferenţei dintre valorile la cei doi ochi pentru constituenţii biochimici analizaţi
este redată în tabelul 9.IV. Problema erorilor de recoltare este conştientizată de cercetători,
existând încercări de dozare din microprobe (32).

9.4. STUDIUL CORELAŢIEI DINTRE VALORILE ANTEMORTEM


ÎN SÂNGE (SER) ŞI POSTMORTEM ÎN UV
Analiza corelaţiei dintre valorile antemortem în sânge (ser) şi postmortem în UV a arătat
existenţa corelaţiei doar pentru uree şi creatinină (tabelul 9.V.)
Acest studiu este prezentat în capitolul 11, referitor la investigarea funcţiei renale.
Tabelul 9.V. Analiza corelaţiei antemortem-postmortem
Nr. cazuri R p
Uree 12 0,967 <0,0001
Creatinină 12 0,865 <0,0001
Na 16 0,344 0,092
Cl 16 0,166 0,427
K 16 0,186 0,385
Glucoză 19 0,011 0,965

Lipsa corelaţiei am pus-o pe seama faptului că valorile antemortem au fost obţinute din
documentele medicale, iar valorile au putut fi modificate în intervalul dintre momentul analizării
şi deces (eventual şi de tratamentul aplicat, dar şi de măsurile de resuscitare).

9.5. STUDIUL CORELAŢIEI CONSTITUENŢILOR DIN UV CU INTERVALUL


POSTMORTEM
Obiectiv:
Există corelaţie între intervalul postmortem şi constituenţii dozaţi în umoarea vitroasă
postmortem?
Materiale şi metodă
- umoarea vitroasă a fost colectată de la cadavre ce constituiau cazuri medico-legale;
- am constituit un lot de 27 de cazuri, la care am putut determina cu cea mai mare
probabilitate intervalul post-mortem prin datele de anchetă;
- datele obţinute au fost interpretate prin programul SPSS 13 pentru Windows, prin
prisma analizei corelaţiei regresiei liniare;
- umoarea vitroasă a fost recoltată cu seringă sterilă şi colectată în tuburi de sticlă, fără
aditivi;
- determinarea concentraţiei de ioni de Na+, K+ şi Cl- în umoarea vitroasă şi urină a fost
efectuată cu ajutorul analizorului semiautomat Easylyte, folosind tehnica electrozilor selectivi de
ioni.
Sistemul Easylite măsoară concentraţia ionilor de Na+ şi K+ în lichide biologice,
utilizând tehnica electrozilor selectivi de ioni (vezi mai jos).
Uree a fost determinată prin metodă enzimatică.
S-a lucrat pe Hitachi 912- aparat complet automat.
Creatinina prin metodă colorimetrică, (Rc. Jaffe); formează, cu picratul alcalin în
proporţie de 1:1, un complex colorat. Viteza de formare a complexului e direct proporţional cu
concentraţia creatininei din probă.
Rezultate:
Analiza corelaţiei regresiei liniare între IPM şi valorile determinate în UV ale acestor
constituenţi este reflectată în tabelul 9.VI.

73
Tabelul 9.VI. Corelaţia constituenţilor din UV cu intervalul postmortem
Nr. cazuri R p
K 27 0,951 <0,0001
Na 27 0,672 <0,0001
Cl 27 0,486 0,01
Uree 27 0,156 0,437
Creatinină 27 0,352 0,072
Glucoză 27 0,287 0,146

Din analiză reiese că există o corelaţie foarte puternică între IPM şi K+, dar găsim
corelaţie şi cu Na+ şi chiar cu Cl-, dar relativ moderată sau relativ slabă. Nu există corelaţie între
IPM şi uree, creatinină sau glucoză.
Spre deosebire de alte studii publicate, unde corelaţia între IPM şi Na+ nu este raportată
noi avem pe acest lot, o corelaţie relativ moderată între aceste variabile.
Se poate avea în vedere posibilitatea evaluării IPM-ului funcţie de Na+ sau Cl-, ştiindu-se
că există o scădere a acestor constituenţi odată cu creşterea timpului, în special după intervalul
postmortem precoce (instalarea fazei de descompunere – studiul ordinii autolitice a arătat o
puternică influenţă a factorilor de mediu, făcând dificilă aprecierea IPM-ului în această
fază)(183).
În tabelul 9.VII. sunt redate valorile electroliţilor şi ale IPM în cele 27 cazuri.
Tabel 9.VII. Valorile electroliţilor şi ale IPM în cele 27 cazuri
Nr Na(mmol/L) K(mmol/L) Cl(mmol/L) IPM(ore)
1 141,1 10,95 125,4 19
2 139,9 9,67 117,8 18
3 142,1 7,69 122,5 12
4 144,9 9,82 126,6 18
5 143 12,57 124,4 25
6 137,3 9,91 119,8 11
7 130,3 15,52 117 44
8 137,2 8,75 116,4 10
9 119,8 27,87 107,7 90
10 144,1 9,15 126,6 14
11 141,6 8,54 122,5 12
12 127,5 14,15 111,1 36
13 126,6 12,77 109,8 30
14 142,5 8,09 123 8
15 139,9 9,16 120,9 12
16 123,6 13,15 108,3 60
17 142 8,4 122,3 9
18 119,2 9,29 100,9 10
19 143 6,68 120 8
20 141,7 11,67 116,3 20
21 128,9 12,93 124,3 26
22 140,1 8,99 121,1 12
23 135,9 7,05 117,50 8
24 150,1 7,07 127,6 7,5
25 128,8 11,65 109,7 18
26 125 23,54 113,1 74
27 147,5 9,31 127,9 16

74
9.6. DETERMINAREA INTERVALULUI POSTMORTEM (IPM) FUNCŢIE DE
POTASIU (K+ )
Rezultatele dozărilor electroliţilor în umoarea vitroasă, la cazurile selectate, unde intervalul
postmortem a putut fi evaluat prin anchetă sunt cele din tabelul 9.VII.
Corelaţii cu IPM există doar pentru electroliţi.
Considerând existenţa unei dependenţe liniare între IPM şi K+ am determinat în baza
lotului de 27 de cazuri o formulă de calculare a intervalului postmortem.
Am considerat K+ drept variabilă dependentă.
Datele obţinute au fost interpretate prin programul SPSS 13 pentru Windows, prin prisma
analizei corelaţiei regresiei liniare.
Formula ce reiese din analiza regresiei liniare a fost:
K = 0,217 IPM + 6,24; deci:
IPM = 4,61K - 28,76;
unde IPM = intervalul postmortem;
K = concentraţia potasiului în umoarea vitroasă.
Estimarea curbei IPM= f(K+) este redată în figura 9.1.

Fig. 9.1. Curba estimată a IPM (ore), funcţie de K+ (mmol/L)

Referitor la formula determinată pentru intervalul postmortem, funcţie de potasiu, IPM


= f(K+), reiese că pentru K+ = 6,23 mmol/L avem momentul zero, ceea ce ar corespunde unei
hiperkaliemii moderate.
Evident potasiul creşte rapid, odată cu momentul morţii; nu am obţinut nici corelaţie
între valorile antemortem în ser cu cele postmortem în umoarea vitroasă (vezi mai sus).
Situaţiile cu hipopotasemii şi cele cu hiperpotasemii pot influenţa precizia formulelor.
Hipopotasemii apar în pierderi de potasiu (vărsături, diaree, terapie cu cortizon, sindrom
Barter, perfuzii saline prelungite, diuretice, acidoză tubulară renală, hiperaldosteronism, sindrom

75
Cushing), în denutriţie severă (import scăzut de potasiu) prin redistribuţie din plasmă în celule
(terapie cu glucoză tamponată cu insulină, alcaloză, paralizie periodică hipokaliemică).
Hiperpotasemii apar în aport excesiv, în situaţii cu excreţie renală scăzută
(hipoaldosteronism, tratament cu captopril, spironolactonă, depleţie de sodiu), redistribuţia
potasiului în corp (distrugeri tisulare mari, acidoză, hipoxie, paralizie hiperkaliemică),
mecanisme complexe ce afectează pompele celulare Na+/K+, afectează fluxul glomerular, scot
potasiul din celulă, cum ar fi în cetoacidoza diabetică (371);

9.7. DETERMINAREA IPM FUNCŢIE DE NA+


Calculul IPM funcţie de Na este justificată de existenţa unei corelaţii relativ moderată (R
= 0,672 şi p < 0,0001).
Am folosit valorile sodiului drept variabilă dependentă.
Formula obţinută a fost:
Na = - 0,277 IPM + 142,86;
Aceasta arată o scădere a sodiului cu intervalul postmortem.
Rezultă:
IPM (h) = - 3,61 Na+ (mmol/L)+ 515,74;

Valoarea de 142,86 mmol/L pentru Na corespunde momentului zero.


Eventualele hipernatremii, deshidratări, vor crea probleme în aprecierea intervalului
postmortem).

Fig. 9.2. Valorile IPM (ore) funcţie de Na+ (mmol/L)

76
Trebuie să avem în vedere posibilele influenţe ale patologiei, ale situaţiilor cu hiper şi
hiponatremie. Clinic hipernatremia (378) se defineşte prin sodiu plasmatic mai mare de 147
mEq/L. Postmortem pragul indicat este de 155 mEq/L.
Hipernatremiile absolute apar în:
1)Aport crescut în comparaţie cu eliminările: intoxicaţia cu sare; alimentaţie pe sondă nazo-
gastrică; alimentaţie parenterală îndelungată; perfuzii cu soluţii saline hipertone; dializa
extrarenală.
2)Eliminare scăzută faţă de aport:
a)de origine renală: glomerulo-nefrita acută sau cronică; anurii de origine tubulară.
b)de origine endocrină: hiperfuncţia corticosuprarenalei; tratament cu ACTH,
corticosteroizi; HTA malign.
3)Tulburarea homeostatului central.
Intoxicaţia cu sare –cazuri privind accidente sau abuzuri asupra unor copii (448).
Aportul exogen crescut de sodiu în terapie sau ca metodă abortivă (soluţie salină
intraamniotic).
Scăderea eliminărilor renale în afecţiuni renale sau hipersecreţia hormonilor cortico-
suprarenalieni (ori administrarea exogenă); în astfel de situaţii hipernatremiile nu depăşesc 155
mEq/L. Aceasta apare a susţine prudenţa medico-legală de a fixa pragul hipernatremiei la 155
mEq/L, pentru determinările postmortem.
„Hipernatremia esenţială” (creştere a sodiului plasmatic, secreţie normală de HAD ca
răspuns la stimulii osmotici, răspuns normal al tubului renal la HAD, absenţa senzaţiei de sete în
ciuda hiperosmolarităţii hipernatremice) este o tulburare a „homeostatului” central care va
acţiona la o valoare mai mare a osmolarităţii plasmatice şi a sodiului plasmatic.
Hipernatremiile relative: (deshidratările hipertone) se produc :
1) Prin scăderea aportului de apă:
a) alterarea mecanismului setei; (vârstnici cu alterare de natură ATS a centrului
setei),
b) deprivarea de apă. (copii care nu-şi pot exprima senzaţia de sete, comatoşi,
naufragiaţi, rătăciţi în deşert).
2) Creşterea eliminărilor de apă:
a) pierderi cutanate şi pulmonare: şoc caloric; transpiraţii excesive; arsuri;
polipnee;
b) pierderi digestive: diaree; vărsături; fistule; aspiraţie gastrică sau intestinală;
c)pierderi renale: diabet insipid; diabet insipid nefrogenic; insuficienţa renală;
rinichiul hipopotasemic, hipocloremic, hipercalcemic; diureza osmotică din diabetul zaharat;
diureză osmotică indusă de manitol, glucoză, uree; nefrita care pierde sare.
Sunt mult mai frecvente datorită multiplelor căi prin care se poate pierde apă din
organism.

9.8. DETERMINAREA IPM FUNCŢIE DE CL-


Calculul IPM funcţie de Cl- (R = 0,486 şi p < 0,01), cu Cl- variabilă dependentă duce la
următoarea formulă:
Cl = - 0,163 IPM + 122,32, arătând o scădere a clorului cu intervalul postmortem.
Rezultă:
IPM = - 6,13 Cl- + 750,42;
Valoarea de 122,42 mmol/L pentru Cl corespunde momentului zero; pentru valori mai
mari ale clorului rezultatul apare negativ.

77
Fig. 9.3. Valorile IPM (ore) funcţie de Cl- (mmol/L)

Apare de aşteptat ca valorile constituenţilor biochimici din UV să fie influenţate de


patologie, dar şi de cauza şi mecanismul morţii (valorile potasiului ar putea fi diferite în UV la
acelaşi IPM la un spânzurat, un înecat sau în cazul unor morţi prin şoc sau deshidratare - vezi
cazuri cu insuficienţă renală funcţională).
Unele studii exclud cazurile cu uree crescută (Madea exclude iniţial cazurile cu uree
mai mare de 100 mg/dL, iar apoi în alt studiu pe cele peste 70 mg/dL), deci cu insuficienţă renală
care determină hiperpotasemie; ureea este folosită ca un standard intern pentru astfel de
determinări.
Am efectuat pe un lot redus şi un exerciţiu de determinare a IPM-ului funcţie de K+ pe
grupe, stabilite pe baza cauzei morţii, şi am obţinut formule diferite (pentru spânzuraţi spre
deosebire de cauze pulmonare).
Sunt necesare studii pe loturi largi, însă ideea stabilirii unor formule de calculare a IPM
pe loturi omogene, cu filtre pentru constituirea loturilor merită atenţie.
Variaţiile între rezultatele obţinute prin cele trei formule şi IPM-ul determinat prin
anchetă sunt prezente şi uneori importante.
Uneori rezultatele sunt negative, impunând delimitarea unui domeniu de definiţie al
funcţiei pentru a obţine un domeniu al valorilor cu sens.
Am lucrat pe un lot mic, fără cazuri cu valori crescute ale ureei, cu doar două valori ale
potasiului peste 20 mmol/L, deci am lucrat în perioada postmortem precoce (în literatură este
raportată o relaţie liniară între K+ şi IPM până la 120-125 ore postmortem, cu precizie mare
postmortem precoce.
Pentru cazul cu K+ = 13,15 mmol/L diferenţa a fost de circa 32 de ore.
Pledăm pentru identificarea de formule pe grupe omogene de cadavre (funcţie de cauza,
dar mai ales mecanismul morţii, cu excluderea unor situaţii ce ar putea influenţa rezultatele),
aceasta însă necesitând studii viitoare laborioase.

78
9.9. CORELAŢIA ÎNTRE VALORILE K+ ŞI TROPONINA CARDIACĂ,
DOZATĂ ÎN LICHIDUL PERICARDIC
Obiectiv:
Există corelaţie între valorile potasiului dozat în umoarea vitroasă şi constituenţii dozaţi
în lichidul pericardic?
Materiale şi metodă:
Am supus analizei statistice datele obţinute pe un lot de 62 cazuri medico-legale.
Au fost dozaţi electroliţii în umoarea vitroasă, iar în lichidul pericardic s-a dozat
troponina I.
Analiza corelaţiei între K+ (mmol/L) în UV şi valorile troponinei cTnI în lichidul
pericardic arată, pe un lot de 62 de cazuri, următoarele:
Tabelul 9.VIII. Corelaţia între valorile K+ şi tropomina cardiacă, în LP
Nr.
Medie DS ESM
cazuri
K (UV)
62 11,74 4,23 0,537
(mmol/L)
cTnI (LP)
62 3603,7 6101 774,8
(U/L)

Corelaţia este prezentă între valori, dar relativ slabă, de 0,402.


Pe un lot de 49 de cazuri (eliminând acele cazuri cu valori foarte mari) obţinem o
corelaţie mai bună, dar tot relativ slabă către limita valorii minime a corelaţiei relativ moderate
(0,474).

Tabelul 9.IX. Corelaţia între valorile K+ şi tropomina cardiacă


pentru lotul cu 49 cazuri
Nr.
Medie DS ESM
cazuri
K (UV)
49 10,98 3,19 0,456
(mmol/L)
cTnI (LP)
49 707,3 1138,5 162,6
(U/L)

Aceste date sugerează o posibilă corelaţie între IPM şi troponina cardiacă din LP.
Sunt necesare observaţii şi analize ulterioare.

9.10. CONCLUZII
- analiza diferenţei de concentraţie a potasiului în UV la cei doi ochi nu a arătat diferenţe
semnificative; ( o atenţie sporită la recoltare, fără a aspira fragmente de ţesut, pare să reducă o
sursă de eroare importantă în determinarea potasiului în UV); probe extrase precipitat, cu
fragmente de ţesut plutind în UV, au dus la diferenţe semnificative;
- eliminarea surselor de eroare într-o metodologie de analiză apare a fi o tematică
permanentă în lucrul de laborator;
- corelaţia seturilor de valori între cei doi ochi este relativ puternică şi pentru uree,
creatinină, glucoză, nu numai pentru electroliţi;
- corelaţia între valorile antemortem în ser (date din fişele de observaţie ale pacienţilor
decedaţi în spital) şi postmortem în UV este prezentă doar pentru uree şi creatinină;

79
- analiza corelaţiei prin regresie liniară între IPM şi valorile parametrilor determinaţi în
UV (K , Na+, Cl-, uree, creatinină, glucoză) a arătat că există corelaţie relativ puternică între IPM
+

şi K+, dar există corelaţie şi între IPM şi Na+, relativ moderată, şi între IPM şi Cl- , relativ slabă,
către limita inferioară a valorii corelaţiei relativ moderată; astfel evaluarea IPM s-ar putea face
prin prisma relaţiei cu K+, dar şi cu Na+ şi cu Cl-; este ştiut că Na+ şi Cl- scad postmortem, ele
definind paternul de descompunere, când K+ este mai mare de 20 mmol/L;
- estimarea curbelor (pe regresie liniară) arată pantă pozitivă pentru K+ şi pantă
(coeficient de regresie) negativă pentru Na+ şi Cl-;
- pentru K+, curba arată o corelaţie puternică însă surprinde neplăcut faptul că pentru
valori aproape identice ale K+ avem deviaţii de +/-6 ore, deci diferenţe între realitate şi calcul;
pentru K = 13,15 mmol/L diferenţa este de 32 de ore la interval postmortem real de 36 ore;
- această formulă aplicată la valori ale potasiului din cazuistică (din afara lotului) ar putea
da valori negative ale IPM-ului;
- pentru valori mici ale K+ , precizia este relativ bună, expresie a corelaţiei impresionante
+
între K şi IPM;
- deci există şi alţi factori care influenţează valoarea potasiului, nu doar IPM;
- determinări pe loturi omogene (exerciţii de calcul a formulei pe grupe de cauze de
deces) dau formule diferite (neajunsul acestor exerciţii de calcul a fost dimensiunea foarte redusă
a loturilor);
- ideea stabilirii de formule de calcul a IPM pe loturi omogene, pe grupe de cauze de
deces, poate elimina unele dintre sursele variaţiilor, poate fi o temă pentru studii ulterioare;
impunerea de filtre ar putea creşte precizia formulei, aceste filtre trebuind a fi identificate şi
studiate.

80
10. CONTRIBUŢII LA STABILIREA CRITERIOLOGIEI DE DIAGNOSTICARE
POSTMORTEM A INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT

Având în vedere folosirea în clinică a markerilor biochimici pentru diagnosticul de


IMA, deci pentru evidenţierea leziunilor miocardice de tip ischemic, dar pe de altă parte şi
complexa problematică a încrederii în dozările in vivo, (subliniată în partea „Stadiul
cunoaşterii”), dar mai ales problematica investigării postmortem, am observat tendinţele
valorilor markerilor, dozaţi în lichidul pericardic, iar ipoteza noastră este cea a existenţei unor
creşteri ale CK-MB şi cTn I în lichidul pericardic (LP), după lezări ischemice miocardice, care ar
putean fi folosiţi pentru diagnosticări postmortem.

10.1. STUDIUL VARIAŢIEI ENZIMELOR CK-MB ŞI CK, DOZATE ÎN LP, FUNCŢIE


DE CAUZA DE DECES

10.1.1. Obiective
Scopul acestui studiu a fost de a evalua valoarea determinărilor biochimice în LP pentru
stabilirea diagnosticului de IMA postmortem, în special dozarea CK, CK-MB şi cTn I, deci de a
evalua eficacitatea acestor dozări în diagnosticarea postmortem ( dozări în LP ale unor markeri
biochimici).

10.1.2. Material şi metodă


Au fost folosite probe de LP recoltate de la un număr de 256 de cazuri medico-legale,
de ambele sexe, cu vârste de la 3 luni la 89 ani.
Cazurile au fost luate în serie, excluse fiind unele cazuri la care nu au putut fi obţinute
informaţii importante privind starea cadavrului, recoltarea, păstrarea probelor.
În plus, trebuie să menţionăm de pe acum că am exclus cazurile de infarct miocardic
acut cu vechimi mai mari de şase ore, la care diagnosticul putea fi pus relativ uşor prin examen
macroscopic şi confirmat microscopic.
Recoltarea probelor s-a efectuat folosind seringă sterilă, prin puncţionarea sacului
pericardic sau prin aspirare cu seringă sterilă după deschiderea sacului pericardic, imediat după
deschiderea cavităţii toracice.
Au fost cazuri când probele au fost lucrate în laborator imediat, dar şi când probele au
fost congelate după terminarea autopsiei, pentru a fi lucrate a 2-a zi sau după weekend.
Probele au fost păstrate în tuburi de sticlă cu dop de cauciuc.
A fost necesar uneori efectuarea de diluţii şi de repetare a analizelor, atunci când
valoarea enzimelor analizate depăşea intervalul cuprins de curba de calibrare.
Cazurile au fost împărţite în mai multe grupe, funcţie de cauza morţii.
Au fost situaţii când am acordat o atenţie mai mare din punctul de vedere al acestui
studiu cauzei imediate (spre exemplu moartea prin sepsis după traumatism, unde clasificarea s-a
făcut în grupa sepsisului, sau în bronhopneumonia hipostatică după traumatisme cranio-
cerebrale, unde clasificarea s-a făcut la bronhopneumonii, sau asfixia în cazurile de TBC cu
hemoptizie), deci s-a ţinut cont şi de mecanismul morţii.
Determinarea CK s-a efectuat printr-o metodă care este o adaptare a metodei de referinţă
a IFCC (Federaţia Internaţională de Chimie Clinică).
În principiu, CK reacţionează cu creatinfosfatul şi ADP pentru a forma ATP, care cuplat
la reacţia G6-PD, hexokinaza, formează NADPH, iar concentraţia NADPH este măsurată funcţie
de absorbţia luminii la 340/410 nm.
Dozarea CK-MB a fost efectuată prin imuno-inhibiţie.
Analiza pentru troponina I a fost efectuată prin procedura IMMULITE/IMMULITE 1000,
care este o analiză imunometrică folosind chemiluminiscenţa.

81
10.1.3. Rezultate şi discuţii
Iniţial am efectuat dozări, pe lângă cele de CK şi CK-MB, şi de LDH, TGO, TGP, dar am
renunţat la aceste determinări datorită lipsei de specificitate, ţinând cont de criteriile de
diagnostic, de problematica validităţii analizelor postmortem, dar şi de tipul de analiză.
Datorită marilor variaţii ale valorilor absolute ale CK şi CK-MB, în condiţiile investigării
postmortem, am efectuat raportul CK-MB/CK (Rc)pentru a afla proporţia de enzimă specifică
miocardului din întreaga cantitate de creatinkinază în mediul analizat, lichidul pericardic.

10.1.3.1. În grupul asfixiilor


Am analizat 35 de cazuri (tabelul 10.I.), 11 înecuri, 15 spânzurări, 8 ocluzii ale căilor
respiratorii superioare şi unul cu comprimare toracică.
La subgrupa înecurilor raportul (Rc) CK-MB/CK a avut valori cuprinse între 85% şi
7,4%.
În subgrupa spânzurărilor Rc a avut valori între 2,6% şi 46,9%, cu o medie de 13,7%,
cazul cu 46,9% fiind o excepţie, fără acest caz media revenind la 11,34%.
În subgrupa ocluziilor căilor respiratorii au fost 8 cazuri, cu valori ale Rc între 0,6% şi
16,5%, cu o medie de 6,9%; deşi cazurile erau în mare proporţie cu intoxicaţie etilică, în
condiţiile unei morţi instalată rapid, ponderea CK-MB apare redusă.
În cadrul compresiei toracice raportul a avut valoarea 9,9%.
Pe graficul distribuţiei valorilor raporturilor CK-MB/CK (figura 10.1) se observă cazuri
de excepţie, cu valori mari în raport cu majoritatea, care este sub 20%; în cazul 1, înec, cu
valoarea Rc de 85%, era vorba de un caz cu putrefacţie, cu autopsie efectuată la 5 zile după
deces; în cazul 2, înec, cu Rc de 22,20%, a fost un caz la care necropsia a fost efectuată de
asemenea cu uşoară întârziere faţă de deces, după circa 36 de ore; în cazul 3, înec, cu valoarea R c
de 62,1%, era un cadavru cu exteriorizarea putrefacţiei, cu autopsie efectuată după 4,5 zile după
deces; cazul 5, înec, cu Rc 20,20%, a fost cazul unei autopsii efectuate după cca. 48 ore de la
deces; cazul 8, spânzurare, cu Rc 46,9%, a arătat existenţa unei intoxicaţii etilice importante, dar
şi modificări ale aspectului lichidului pericardic (cafeniu); din păcate acest caz nu a fost
investigat histologic; cazul 10, înec, cu Rc 21,50%, este de asemenea un caz cu autopsia
efectuată, nu în următoarea zi după deces, ci în a doua zi după deces; cazul 12, înec, cu Rc
26,20%, este vorba de un înec produs în condiţiile unei intoxicaţii etilice avansate, cu 2,8 g‰
alcool în sânge la momentul morţii; cazul 23, înec, cu Rc 27,10%, este tot cazul unei autopsii
efectuate la circa 48 ore de la deces.
Tabelul 10.I. Valorile markerilor biochimici (în LP) în cazuri de asfixie
CK-
Nr CK Rc LDH TGO TGP Vârstă
MB Sex
Crt (U/L) (%) U/L) (U/L) (U/L) (ani)
(U/L)
1 8134 6920 85 1621 274 - F 68
2 11098 2468 22,20 3789 1045 72 F 73
3 6400 3979 62,10 3801 1283 144 F 80
4 10096 1001 9,90 3208 443 74 M 47
5 5418 1098 20,20 1436 1770 646 M 84
6 4570 592 12,90 1981 2670 28 M 48
7 9896 707 7,10 3510 484 70 M 70
8 1727 811 46,90 1761 1449 629 M 34
9 399 74 18,50 872 40 10 M 74
10 10847 2338 21,50 9820 714 141 M 75

82
11 2200 436 19,80 4900 148 42 F 39
12 7999 2098 26,20 3982 714 197 F 64
13 4557 388 8,50 2063 274 44 M 15
14 11940 1315 11 4006 803 223 M 65
15 6762 838 12,30 3230 213 52 M 63
16 2842 348 12,20 2565 268 66 M 61
17 2888 216 7,40 3860 2142 140 M 41
18 5147 557 10,80 2265 1888 337 M 17
19 4041 215 5,30 3919 1486 218 M 31
20 27110 1422 5,20 37,59 658 130 M 68
21 10402 741 7,10 3029 226 56 M 53
22 7372 804 10,90 3069 1936 342 M 51
23 4743 1288 27,10 2328 533 40 F 83
24 6417 634 9,80 1611 1359 658 M 58
25 10472 1732 16,50 2962 1434 295 F 46
26 300 30 10 108 27 34 M 74
27 4140 167 4 2198 707 208 M 41
28 1401 183 13 1080 137 44 F 61
29 7696 990 12,80 1382 2110 401 M 35
30 9540 1670 17,50 4070 593 94 M 41
31 2465 206 8,30 1806 183 42 M 58
32 7714 1065 13,80 1779 2203 521 M 48
33 2683 71 2,60 3334 419 59 M 65
34 4253 184 4,30 2184 1400 444 M 57
35 7159 5 0,60 - - - M 37

90
85
80

70

62.1
60

50
% 46.9
40

30
27.1
21.526.2
22.2
20 20.2 19.8
18.5 11 16.5 13 17.5
12.2
12.9 10.9 12.8 13.8
10 9.9 12.3 10.8 9.8 10 8.3
7.1 8.5 7.4 7.1 4.3
5.3 5.2 4 0.6
0 2.6
0 5 10 15 20 25 30 35 40

Număr cazuri

Fig. 10.1. Distribuţia valorilor raportului CK-MB/CK (Rc, %) pentru 35 asfixii

83
25

20 19.8
18.5
17.5
16.5
15
13
12.3 13.8
% 12.9 12.2 12.8
11 10.8 10.9
10 9.9 10
9.8
8.5 8.3
7.1 7.4 7.1

5 5.2
5.3 4 4.3
2.6

0.6
0
0 5 10 15 20 25 30

Număr cazuri

Fig. 10.2. Distribuţia valorilor raportului CK-MB/CK (Rc, %) pentru 27 asfixii

Excluzând aceste cazuri, rămâne un grup de 27 de cazuri (figura 10.2), la care media
valorilor este 9,34%, deviaţia standard (DS) este 4,73 iar coeficientul de variaţie(CV) este 50,6%
ceea ce indică o lipsă de omogenitate a valorilor în cazul acestor evenimente, însă în intervalul
+/- 2 DS faţă de medie sunt cuprinse în 96,92% din aceste evenimente.
Apreciem că neomogenitatea grupului este dată atât de diferenţele în cauza morţii,
diferenţele de interval postmortem, diferenţe de constituţie, sex, vârstă.
Am observat că în cazul morţilor rapide, cu autopsii efectuate la scurt timp postmortem,
valorile Rc erau mici.

10.1.3.2. Grupa intoxicaţiilor (tabelul 10.II.)


Au fost 16 cazuri (figura 10.3) cu rapoarte cuprinse între 1,4% şi 22,1%, cu o medie de
10, 9%.
În general valorile au fost mici, sub 12,6%, cu trei excepţii, cazurile unor intoxicaţii cu
monoxid de carbon, la cadavre arse, care au suportat modificări generate de temperatura
crescută, cu expresie şi la nivelul lichidului pericardic.
În 2 cazuri cu intoxicaţie cu monoxid de carbon, dar fără arsuri, fără „coacerea”
cadavrului, valorile au fost mici pentru Rc, de 9,10% şi 1,4%; fără acele 3 cazuri cu cadavrele
arse media este 7,4% (figura 10.4).

84
Tabelul 10.II. Valorile markerilor biochimici (în LP) în cazurile de intoxicaţii
CK-
nr CK Rc LDH TGO TGP Vârstă
MB Sex
Crt. (U/L) (%) (U/L) (U/L) (U/L) (ani)
(U/L)
1 5151 258 5 3463 393 - F 2 luni
2 45050 1260 2,70 16120 1748 308 M 41
3 31700 2098 6,60 9750 720 349 M 42
4 3050 550 18 3310 120 170 M 52
5 9791 2000 20,40 3271 1290 200 M 60
6 3805 349 9,10 3281 1425 216 F 71
7 2644 234 8,80 3337 239 76 M 53
8 7360 1430 19,40 3280 227 37 F -
9 8074 791 9,70 5340 429 60 M 43
10 9887 1127 11,30 3343 618 104 M 48
11 1610 180 11,10 714 83 20 M 26
12 13064 216 1,60 3404 1540 573 F 55
13 6490 359 5,50 2199 1750 309 M 50
14 4265 538 12,60 2052 2651 944 F 67
15 24810 4820 1,40 14490 3088 1124 M 76
16 7315 791 10,80 - - - M 38

25

20 20.4
19.4
18

15

% 12.6
11.3 11.1
10.8
10 9.7
9.1 8.8

6.6
5 5.5
5

2.7
1.6 1.4
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Număr cazuri

Fig. 10.3. Distribuţia valorilor raporturilor CK-MB/CK (Rc, %) pentru 16 intoxicaţii

85
14

12.6
12
11.3 11.1
10.8
10
9.7
9.1
8.8
8
%
6.6
6
5.5
5
4

2.7
2
1.6 1.4

0
0 2 4 6 8 10 12 14

Număr cazuri

Fig. 10.4. Distribuţia valorilor raporturilor CK-MB/CK (Rc, %)


pentru 13 intoxicaţii

10.1.3.3. Grupa unor suferinţe pulmonare cauzatoare de deces (tabelul 10.III.).


Această grupă cuprinde pneumonii, bronhopneumonii, tuberculoză pulmonară(TBC),
neoplasm bronhopulmonar, pneumonii interstiţiale.
A cuprins 41 de cazuri (figura 10.5), cu o medie a valorilor lui Rc de 14,81%.
Media a fost crescută de unele cazuri, cu valori mari pentru Rc:
- un TBC pulmonar avansat cu intoxicaţie etilică, cu o valoare a Rc 50,4%, dar autopsiat
la 5 zile de la deces;
- o bronhopneumonie cu 36,5% , instalată la un neoplasm bronhopulmonar, cu cadavrul
cu modificări de putrefacţie;
- o pneumonie interstiţială cu Rc 40%, cu cadavrul cu semne de putrefacţie;
- un neo bronhopulmonar cu Rc 28,8%, cu cadavrul cu pata verde de putrefacţie, cu
circulaţie postumă prezentă;
- o bronhopneumonie, la o persoană cu ciroză hepatică, cu Rc 21,3%, cu semne de
putrefacţie, cu K+ în umoarea vitroasă 25,5 mEq/L;
- o bronhopneumonie la persoană cu stenoză esofagiană, autopsiat la 3 zile după deces, cu
Rc 25,2%;
- o bronhopneumonie hipostatică după comă toxică, autopsiat la 2 zile de la deces cu R c
23,7%;
- o bronhopneumonie la o persoană cu hipotermie, cu internare, cu Rc 23,7%, cu autopsie
la 4 zile după deces.
Fără acestea (figura 10.6) media valorilor R este de 11,31%.

86
Tabelul 10.III. Valorile markerilor biochimici (în LP)
în afecţiuni pulmonare cauzatoare de deces
CK-
nr CK RC LDH TGO TGP Vârstă
MB Sex
Crt. (U/L) (%) (U/L) (U/L) (U/L) (ani)
(U/L)
1 9310 1200 12,80 5910 630 65 M 57
2 10086 1024 10,10 6370 1121 180 M 70
3 25970 1563 6 8440 920 203 M 55
4 1058 192 18,10 2231 127 29 M 68
5 24600 2005 8,10 465 961 597 F 67
6 1351 206 15,20 1678 32 86 M 6
7 10284 5184 50,40 2394 465 203 M 77
8 5656 256 4,50 2677 590 66 M 42
9 4261 286 6,70 2204 676 460 M 76
10 576 119 20,60 783 21 80 F 54
11 2810 464 16,50 2518 566 35 F 0,3
12 4449 581 13 2810 7845 455 F -
13 11275 1280 11,30 2854 1218 298 M -
14 2887 238 8,20 3320 973 166 M 59
15 7249 2652 36,50 4084 2581 1048 M 82
16 6544 816 12,40 1347 5625 498 M 62
17 6547 309 4,70 2413 403 226 M 44
18 973 190 19,50 2393 197 85 M 8
19 10008 788 7,80 2252 4642 827 M 52
20 10004 520 5,20 3539 4977 1471 M 0,5
21 7796 1664 21,30 2380 4086 1053 M 54
22 10111 1385 13,50 2456 394 77 M 59
23 6797 1062 15,60 3331 827 236 M 65
24 1525 266 17,40 2160 95 18 M 47
25 6530 1887 28,80 2569 3934 759 M 54
26 340 21 6,10 407 56 18 M 39
27 7097 1320 18,50 1597 1895 255 M 55
28 15588 6240 40 5457 1003 108 M 36
29 2774 660 23,70 - - - F 82
30 6704 813 12,10 3605 340 117 M 52
31 4040 361 8,90 2567 336 31 F 28
32 6137 513 8,30 3601 480 80 M 54
33 1782 384 21,50 2121 229 82 M 39
34 10340 2013 1,40 - - - M 52
35 3670 871 23,70 - - - F 30
36 6073 704 1,55 - - - M 62
37 2436 217 8,00 - - - M 52
38 10186 1752 17,20 3245 1174 133 M 50
39 1116 282 25,20 - - - M 51
40 7455 496 6,60 - - - M 52
41 8502 1374 16,10 - - - M 55

87
60

50 50.4

40 40
36.5

%30
28.8
25.2
23.7 23.7
20.6 21.3 21.5
20 19.5
18.1 17.4 18.5
16.5 17.2 16.1
15.2 15.6
12.8 13 12.4 13.5
11.3 12.1
10 10.1 8.9
8.1 8.2 7.8 8
6 6.7 6.1 8.3 6.6
4.5 4.7 5.2
1.4 1.55
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Număr cazuri

Fig. 10.5. Distribuţia valorilor raporturilor CK-MB/CK (Rc, %)


pentru 41 cazuri cu cauză pulmonară de deces

25

21.3
20 20.6
19.5
18.1 18.5
17.4 17.2
16.5 16.1
15 15.2 15.6

13 13.5
% 12.8 12.4 12.1
11.3
10 10.1
8.9
8.1 8.2 7.8 8.3 8
6.7 6.6
6 6.1
5 4.7 5.2
4.5

1.41.55
0
0 5 10 15 20 25 30 35

Număr cazuri

Fig. 10.6. Distribuţia valorilor raporturilor CK-MB/CK (Rc, %)


pentru 33 cazuri cu cauză pulmonară de deces

10.1.3.4. Grupa hipotermiilor (tabelul 10.IV.)


Formată din 17 cazuri (figura 10.7.) cu valori ale Rc între 3,2 şi 66,3%.
Şi în această grupă a existat un număr de cazuri cu valori crescute ale Rc, după cum
urmează: 3 cazuri cu Rc de 66,3%, 50,1% şi 61,7%, autopsiate cu întârziere, la circa 3 zile de la
deces, un caz cu Rc 47,6%, autopsiat la 4 zile de la deces, 2 cazuri cu valori ale lui Rc de 25,2%
şi 26,7%, autopsiate şi ele cu întârziere, la circa 2 zile după deces; media raporturilor, fără
valorile din cazurile tardiv autopsiate (figura 10.8), care au fost excluse din calcul, este de
16,43%.

88
Tabelul 10.IV. Valorile markerilor biochimici în hipotermii
CK-
nr CK Rc LDH TGO TGP
MB Sex
Crt. (U/L) (%) (U/L) (U/L) (U/L) ani
(U/L)
1 1544 1024 66,30 2945 176 163 F 79
2 1355 297 21,90 2400 163 138 F 50
3 1214 145 11,90 952 63 16 F 48
4 2584 1297 50,10 2502 161 106 F 77
5 306 92 30 434 55 25 F 74
6 9498 1407 14,80 3717 1719 126 M 59
7 598 103 17,20 818 60 14 F 55
8 2940 1400 47,60 - - - F 88
9 721 182 25,20 - - - F 59
10 3914 2417 61,70 - - - M 50
11 12312 394 3,20 - - - M 50
12 10158 2094 20,60 - - - M 71
13 8995 592 6,50 - - - M 53
14 8924 653 7,30 - - - M 48
15 9032 2412 26,70 - - - M 69
16 351 89 25,3 - - - F 66
17 614 136 22,10 - - - M 53

70
66.3
61.7
60

50 50.1
47.6

40
%
30 30 26.7
25.2 25.3
21.9 22.1
20 20.6
17.2
14.8
11.9
10
6.5 7.3
3.2
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Număr cazuri

Fig. 10.7. Distribuţia valorilor raporturilor CK-MB/CK (Rc, %)


pentru 17 cazuri hipotermii

89
35

30 30

25 25.3

21.9 22.1
20 20.6

% 17.2
15 14.8

11.9
10

7.3
6.5
5
3.2

0
0 2 4 6 8 10 12

Număr cazuri

Fig. 10.8. Distribuţia valorilor raporturilor CK-MB/CK (Rc, %)


pentru 11 cazuri de hipotermii

10.1.3.5. Sepsisul (tabelul 10.V.).


În această grupă avem 16 cazuri (figura 10.9.) cu valori cuprinse între 2,2 şi 52,9% cu o
medie a Rc de 18,85%.
Am exclus din acest grup:
- un caz cu Rc 22,3%, unde semnele de exteriorizare ale putrefacţiei (SEP) erau prezente;
- un caz cu Rc 20%, autopsiat cu întârziere, la circa 2 zile de la deces;
- un caz cu Rc 52,9%, autopsiat cu întârziere, la circa 2 zile de la deces, cu K+ 20,02
mEq/L;
- două cazuri cu exteriorizarea putrefacţiei, cu Rc 23,4% şi 33,7%;
- un caz autopsiat cu întârziere cu sepsis şi intoxicaţie, cu Rc = 25,2% .
În figura 10.10. sunt prezentate cele zece cazuri de sepsis, dar fără determinare
miocardică, acesta fiind un criteriu de selectare a cazurilor în această grupă.
Examenele microscopice nu au identificat în aceste cazuri determinări septice la nivelul
miocardului.

Media valorilor lui Rc pentru cele zece cazuri este de 12,41%

90
Tabelul 10.V. Valorile markerilor biochimici în sepsis
CK-
nr CK Rc LDH TGO TGP Vârstă
MB Sex
Crt. (U/L) (%) (U/L) (U/L) (U/L) (ani)
(U/L)
1 6657 1088 16,30 2041 571 62 M 64
2 6320 145 2,20 3812 1600 307 M 54
3 5065 226 4,40 3892 873 187 M 56
4 9049 1335 14,70 3759 1012 157 F 86
5 11288 509 4,50 1934 4522 1219 M 39
6 17925 4002 22,30 3444 1119 195 M 44
7 7044 1441 20 2633 5305 1008 M 74
8 6501 1026 16,80 3616 467 50 M 57
9 10480 1935 18,40 3717 4050 1796 M 73
10 8926 1439 16,10 2166 5169 1053 M 47
11 2205 1167 52,90 - - - M 59
12 4243 321 7,50 - - - M 32
13 3261 766 23,40 - - - M 51
14 2476 837 33,70 1835 2767 459 F 32
15 8754 2212 25,20 2641 649 652 F 59
16 1809 420 23,20 2007 230 130 M 79

60

52.9
50

40

33.7
% 30

25.2
22.3 23.4 23.2
20 20
18.4
16.3 16.8 16.1
14.7
10
7.5
4.4 4.5
2.2
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Număr cazuri

Fig. 10.9. Distribuţia valorilor raporturilor CK-MB/CK (Rc, %)


pentru 16 cazuri de sepsis

91
25
23.2

20
18.4
16.8
16.3 16.1
15 14.7

10

7.5

5
4.4 4.5

2.2

0
0 2 4 6 8 10 12
Număr cazuri

Fig. 10.10. Distribuţia valorilor raporturilor CK-MB/CK (Rc, %)


pentru 10 cazuri de sepsis

10.1.3.6. Grupa şocului hipovolemic (tabelul 10.VI., figura 10.11 şi 10.12).


Am inventariat un număr de 12 cazuri, cu o etiologie variată ( hemoragii digestive
patologice, traumatisme, ruptură uterină patologică, enterocolită ulcero-hemoragică)
Au avut valori ale Rc între 3,2% şi 38,9%, cu o medie de 13,3%.
Cazul cu Rc de 38,9% a fost o excepţie în şirul de 12 cazuri, fiind vorba de un
politraumatism cu traumatism toracic, contuzie pulmonară şi cardiacă şi intoxicaţie etilică.
Am exclus acest caz din cauza contuziei cardiace.
Fără acest caz media Rc are valoarea 11,06%.
Tabelul 10.VI. Valorile markerilor biochimici în şocul hipovolemic
CK CK-MB Rc LDH TGO TGP Vârstă
nr Crt. Sex
(U/L) (U/L) (%) (U/L) (U/L) (U/L) (ani)
1 9970 1070 10,70 9910 565 250 M 67
2 7617 1478 19,40 3087 533 130 F 53
3 6138 216 3,50 1725 1365 332 F 50
4 2640 1029 38,90 2470 173 69 F 53
5 11907 2353 19,70 4254 1095 425 M 20
6 4350 239 7,20 2514 142 65 M 53
7 7912 258 3,20 9974 177 31 F 53
8 9456 1790 18,90 3864 1818 950 F 57
9 10955 1256 11,40 4221 1507 173 F 28
10 7228 318 4,30 1910 3709 488 M 57
11 9043 1565 17,30 3364 342 133 M 60
12 3176 195 6,10 3080 2147 321 M 57

92
45

40
38.9

35

30

25
%
20 19.4 19.7 18.9
17.3
15

10.7 11.4
10
7.2
6.1
5 4.3
3.5 3.2
0
0 2 4 6 8 10 12 14

Număr cazuri

Fig. 10.11. Distribuţia valorilor raporturilor CK-MB/CK (Rc, %)


pentru 12 cazuri cu şoc hipovolemic

25

20 19.7
19.4
18.9
17.3

15

%
11.4
10.7
10

7.2
6.1
5
4.3
3.5 3.2

0
0 2 4 6 8 10 12
Număr cazuri

Fig. 10.12. Distribuţia valorilor raporturilor CK-MB/CK (Rc, %)


pentru 11 cazuri cu şoc hipovolemic

93
10.1.3.7. Grupa accidentelor vasculare cerebrale
Valorile obţinute sunt consemnate în tabelul 10.VII.
Au fost şapte cazuri, cu valori ale raportului între 4,6% şi 31%, cu o medie de 14,5%.
În această grupă (figura 10.13), cazul cu Rc 31% era cazul unui cadavru putrefiat,
autopsiat la 3 zile după deces
Cazul cu Rc 26,3%, era de asemenea un cadavru cu SEP prezente
Cazurile cu Rc 21,1% şi Rc 16,8%, sunt cazuri cu autopsii efectuate după circa 36 ore, cu
K+ în umoarea vitroasă crescut; celelalte valori sunt mici, în jur de 6,1%, media.
Tabelul 10.VII. Valorile markerilor biochimici în accidente vasculare cerebrale
CK-
Nr. CK Rc LDH TGO TGP Vârstă
MB Sex
crt. (U/L) (%) (U/L) (U/L) (U/L) (ani)
(U/L)
1 5530 256 4,60 3820 430 110 F 47
2 100603 16945 16,80 32760 7767 991 F 69
3 4862 400 8,20 2857 407 61 F 63
4 9553 2696 31 3586 1377 1773 F 71
5 3195 176 5,50 1950 1970 318 M 61
6 5426 1146 21,10 - - - - -
7 5364 1412 26,3 1588 1681 302 M 49

35

31
30

26.3
25

21.1
20
%
16.8
15

10
8.2

5 5.5
4.6

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8

Număr cazuri

Fig. 10.13. Distribuţia valorilor raporturilor CK-MB/CK (Rc, %)


pentru 7 cazuri cu accidente vasculare cerebrale

94
10.1.3.8. Embolia pulmonară (tabelul 10.VIII.)
În lot au fost doar trei cazuri (figura 10.14) cu valori între 4,9% şi 15,6%, cu media de
8,5%.
În ciuda faptului că în clinică creşterea valorilor enzimelor sau ale markerilor proteici
impun diagnostic diferenţial al IMA cu embolia pulmonară, în cele 3 cazuri ale noastre valorile
au fost mici.
Explicaţia acestei situaţii fiind că toate cele trei cazuri au fost morţi rapide, consecinţa
unor embolii pulmonare masive.
Cazul cu valoarea cea mai mare fiind a unui traumatism toraco-abdominal, autopsiat
după circa 40 ore de la deces.
Tabelul 10.VIII. Valorile markerilor biochimici în cazuri cu embolie pulmonară
CK-
Nr. CK Rc LDH TGO TGP Vârstă
MB Sex
crt. (U/L) (%) (U/L) (U/L) (U/L) (ani)
(U/L)
1 5500 858 15,60 3599 1005 196 M 64
2 6315 311 4,90 4052 382 120 F 77
3 8995 466 5,10 - - - M 47

18

16
15.6

14

12

10
%
8

6
4.9 5.1
4

0
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5

Număr cazuri

Fig. 10.14. Distribuţia valorilor raporturilor CK-MB/CK (Rc, %)


pentru cazuri cu embolie pulmonară

10.1.3.9. Traumatisme vertebro-medulare cervicale (tabelul 10.IX, figura 10.15)


Am inventariat în lot patru cazuri cu morţi rapide, cu valori ale Rc între 5% şi 13,45%,
cu o medie de 10,3%.

95
Cazurile cu traumatism vertebro-medular cu supravieţuire relativ lungă, care au decedat
prin complicaţii nu au fost înregistrate în această grupă.
La toate cazurile de traumatisme, datorită distribuţiei CK-ului, am exclus cazurile cu
supravieţuire, întrucât difuziunea enzimei, am considerat noi, putea influenţa raportul.

Tabelul 10.IX. Valorile markerilor biochimici în traumatisme vertebro-medulare cervicale


CK-
Nr. CK R LDH TGO TGP Vârstă
MB Sex
crt. (U/L) (%) (U/L) (U/L) (U/L) (ani)
(U/L)
1 5115 620 12,10 3197 344 145 M 77
2 4558 490 10,70 1909 2366 319 M 68
3 1656 223 13,45 1735 141 26 M 78
4 2714 138 5 1456 2018 278 F 55

16

14
13.45

12 12.1

10.7
10

% 8

6
5
4

0
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5

Număr cazuri

Fig. 10.15. Distribuţia valorilor raporturilor CK-MB/CK (Rc, %)


pentru cazuri cu traumatisme vertebro-medulare cervicale

10.1.3.10. Traumatisme cranio-cerebrale (tabelul 10.X.)


Au fost şapte cazuri (figura 10.16) cu valori ale Rc cuprinse între 4,6% şi 38,4%.
Am exclus din această grupă 2 cazuri, cel cu 23,8%, fiind un caz cu exteriorizarea
putrefacţiei, cu K+ 18,52 în umoarea vitroasă, şi cazul cu 38,4%, care era în fapt un
politraumatism cu o componentă toracică la care s-a efectuat şi masaj cardiac extern în tentativa
de resuscitare
Pentru restul valorilor media rapoartelor este de 8,26%.

96
Tabelul 10.X. Valorile markerilor biochimici în traumatisme cranio-cerebrale
CK-
Nr. CK R LDH TGO TGP Vârstă
MB Sex
crt. (U/L) (%) (U/L) (U/L) (U/L) (ani)
(U/L)
1 5163 261 5 7070 2256 601 F 76
2 8101 1100 13,50 3745 392 156 M 65
3 6640 847 12,70 2744 4482 1703 M 58
4 10138 2420 23,80 2816 1968 2703 M 62
5 6603 310 4,60 1899 2635 288 M 41
6 4471 1718 38,40 3751 766 136 F 62
7 9293 516 5,50 - - - M 69

45

40
38.4
35

30

25
% 23.8

20

15
13.5 12.7
10

5 5 5.5
4.6

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Număr cazuri

Fig. 10.16. Distribuţia valorilor raporturilor CK-MB/CK (Rc, %)


pentru 3 cazuri cu traumatisme cranio-cerebrale

10.1.3.11. Cazuri cu ciroză decompensată (tabelul 10.XI.)


Valorile Rc au fost de 6-18% şi 33%, ultimul caz fiind un caz cu semne de exteriorizare a
putrefacţiei prezente, cu LP roziu-roşietic, autopsiat după 2 zile de la deces; deci vom lua în
considerare pentru comparaţia finală o medie de 12%.
Putrefacţia ca şi traumatismele pot elibera cantităţi de enzime, ce nu pot fi estimate,
acesta fiind motivul eliminării cazurilor cu semne de exteriorizare a putrefacţiei, sau cu tablou
biochimic de descompunere.
Tabelul 10.XI. Valorile markerilor biochimici în cazuri cu ciroză decompensată
Nr. CK CK-MB R LDH TGO TGP Vârstă
Sex
crt. (U/L) (U/L) (%) (U/L) (U/L) (U/L) (ani)
1 72780 4425 6 2503 4067 720 M 52
2 1035 187 18 1547 69 17 M 52
3 10936 3615 33 2700 2028 133 F 64

97
10.1.3.12. Un grup de trei cazuri cu diagnostice de deces neîncadrabile în altă
grupă (tabelul 10.XII.).
- un caz de epilepsie cu raportul 6,8%;
- ruptură de anevrism de aortă cu raportul 1,6%;
- un traumatism toracic cu emfizem subcutanat cu insuficienţă respiratorie, cu deces
relativ rapid, cu raportul de 5,2%.
Media raporturilor este 4,53%.

Tabelul 10.XII. Valorile markerilor biochimici în cazurile din grupa 12


CK-
Nr. CK Rc LDH TGO TGP Vârstă
MB Sex
crt. (U/L) (%) (U/L) (U/L) (U/L) (ani)
(U/L)
1 9981 528 5,20 2859 3000 810 M 63
2 5030 346 6,80 3820 250 - M 42
3 5830 94 1,60 1892 846 34 M 41

10.1.3.13. Grupul cazurilor cu deces de cauză cardiacă, excluzând infarctul


miocardic acut
Au fost 80 de cazuri de decese, la care diagnosticul a arătat o cauză cardiacă (tabelul
10.XIII.), cuprinzând ateroscleroza coronariană, cardiomiopatii, insuficienţă cardiacă cronică,
boli mitrale, cardiomiopatii, valvulopatii, miocardofibroză.
În aceste cazuri (figura 10.17.), la examenul microscopic, nu a fost evidenţiat infarctul
miocardic ci fibroză în proporţie variată, uneori cu cicatrici post infarct, edem, lipomatoză,
afectarea fibrelor miocardice restante.
Dintre aceste cazuri, unele cu valori mari ale Rc au fost excluse (figura 10.18.):
- cazul cu Rc 24,4%, prezenta SEP prezente (pata verde de putrefacţie la nivelul
peretelui abdominal şi toracic, cu K+ în UV = 20,2 mmol/L precum şi un nivel crescut al
alcoolului în sânge;
- cazul cu Rc 24,6%, prezenta SEP, cu o autopsie efectuată la 3 zile după deces;
- cazurile cu Rc 23,8%, 25,3%, 54,10%, 23,6%, 39,7%, 52,4% erau cu SEP prezente,
unele cu prezenţa alcoolului in sânge;
- cazul cu Rc 20,5% era cazul unei persoane cu suferinţă cardiacă cronică, cu cadavrul
expus la soare postmortem, cu K+ ridicat in UV;
Două dintre aceste cazuri prezentau semne de debut al putrefacţiei cu un LP roşietic-
vişiniu; a fost lucrat în laborator după centrifugare, cu diluţii.
Au existat însă şi două cazuri cu valori foarte mari ale lui R de 40% şi 87,8% pentru
care aceste criterii de excludere nu erau îndeplinite.
Există posibilitatea ca în unele dintre aceste cazuri, cu valori foarte mai ale R c, să fi fost
ratat un diagnostic de infarct miocardic acut, mai ales la cele la care criteriile de excludere nu
erau îndeplinite. Am exclus şi aceste două cazuri, ele fiind excepţii într-un lot de 80 cazuri.
Fără acestea media rapoartelor este de 10,85 %.

98
Tabelul 10.XIII. Valorile markerilor biochimici în deces cu cauză cardiacă
CK-
Nr. CK Rc LDH TGO TGP Vârstă
MB Sex
crt. (U/L) (%) (U/L) (U/L) (U/L) (ani)
(U/L)
1 6458 774 12 4080 593 82 M 46
2 85920 8400 9,70 38280 8390 1442 M 33
3 9689 740 7,60 3487 500 - M 59
4 28400 1162 4 9890 1480 190 M 63
5 55780 2370 4,20 20230 2440 610 M 57
6 9748 1482 15,20 3153 443 143 M 74
7 124320 18370 14,70 25070 4387 2189 M 64
8 12123 2183 18 4004 2710 103 M 49
9 6200 918 14,80 2950 314 75 M 24
10 9352 1048 11,20 1997 1123 563 F 69
11 72450 9283 12,80 23030 4400 819 M 74
12 15560 2160 13,80 10310 849 153 M 50
13 8970 1420 15,80 4339 1042 206 M 61
14 10698 1551 14,5 4271 342 88 M 89
15 11077 1040 9,30 3797 642 66 M 63
16 9304 713 7,60 3886 967 85 F 71
17 10613 2594 24,40 1835 756 104 M 64
18 9829 1240 12,60 3427 633 88 M 55
19 10050 1928 19,10 2478 605 96 M 57
20 3829 279 7,20 1595 3420 572 M 62
21 22000 5425 24,60 8390 1570 234 M 79
22 7533 286 3,75 3003 934 361 M 57
23 10096 2403 23,80 3789 1038 793 M 78
24 7699 1036 13,40 3797 1288 215 M 58
25 10669 2700 25,30 2856 940 210 M 44
26 1120 161 14,30 5650 560 170 M 68
27 6573 525 7,90 2094 1224 189 M 40
28 352 206 58,50 1109 54 21 F 72
29 5293 658 12,40 2242 311 55 M 50
30 10041 1002 9,90 3594 589 80 F 49
31 35080 1680 4,70 9310 1900 295 M 48
32 3388 443 13 1548 167 33 M 52
33 10327 1528 14,70 2292 540 82 M 82
34 6138 614 10 2070 409 82 F 64
35 6482 441 6,80 1726 1132 534 M 63
36 3527 341 9,70 1282 1129 345 M 78
37 11406 15700 13,70 4291 1120 142 F 59
38 6386 183 2,80 2970 824 273 M 64
39 3329 186 5,50 1867 1325 254 M 44
40 9829 730 7,40 3998 477 73 F 54
41 2530 395 15,60 2485 212 59 M 53
42 3517 209 5,90 3600 313 49 F 87

99
43 8785 731 8,30 2223 476 84 M -
44 9378 1161 12,30 2528 1061 283 M 46
45 8738 1172 13,40 1750 1527 146 F 78
46 11240 2107 18,70 7688 4056 410 M 36
47 11485 1199 10,40 3928 733 207 M 45
48 4322 2340 54,10 3723 1233 241 M 57
49 9872 2331 23,60 4065 1437 290 M 53
50 3880 201 5,10 3901 860 283 F 55
51 9785 231 6,10 3440 2191 312 F 80
52 10343 661 6,30 3969 353 140 M 47
53 10611 1554 14,70 3807 805 110 F 85
54 6560 1349 20,50 2026 5507 543 M 36
55 9183 1364 14,80 5590 492 246 M 62
56 10621 4217 39,70 3482 1488 342 M 41
57 4338 234 5,30 1565 1423 535 M 63
58 5160 737 14,20 2160 185 55 M 52
59 9140 4798 52,40 2457 3797 959 F 82
60 1104 397 35,90 2507 103 26 M 70
61 3067 75 2,40 2797 842 106 F 29
62 6065 632 10,40 1511 4843 61 M 53
63 2745 197 7,10 2762 1246 188 M 59
64 5036 593 11,70 2477 297 60 F 78
65 9236 2217 24 2499 558 84 M 53
66 2964 213 7,10 3555 372 126 F 70
67 2324 243 10,40 3670 723 147 M 71
68 8713 1248 14,30 1866 4856 972 F 72
69 5476 227 4,15 1753 2721 558 M 53
70 2095 315 15 2347 161 27 M 63
71 227 92 40 329 88 19 F 32
72 5786 727 12,50 2084 3910 1230 M 58
73 10420 2167 20,70 - - - M 37
74 5646 361 6,00 2016 216 55 M 53
75 1851 366 19,70 - - - M 43
76 2590 334 12,80 - - - M 59
77 1000 878 87,80 - - - M 50
78 10182 572 5,60 - - - M 39
79 9264 1328 14,30 - - - M 67
80 10039 419 4,10 - - - F 68

100
100

90

80

70

60

% 50

40

30

20

10

0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Număr cazuri

Fig. 10.17. Distribuţia valorilor raporturilor CK-MB/CK (Rc, %)


pentru 80 cazuri cu cauză cardiacă de deces

30

25

20

%15

10

0
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Număr cazuri

Fig. 10.18. Distribuţia valorilor raporturilor CK-MB/CK (Rc, %)


pentru 67 cazuri cu cauză cardiacă de deces

10.1.3.14. Grupa cazurilor diagnosticate cu infarct miocardic acut (tabelul


10.XIV, figura 10.19)
Am selectat doar cinci cazuri, cu o medie a raportului de 46,1 cu valori între 61,9% şi
26,3% .

101
În acest grup au fost introduse cazuri cu diagnostic cert şi foarte probabil (embol la
nivelul coronarelor, evidenţe histologice de ischemie, debut de infarct,coroborate cu date de
anchetă ce relevau simptomatologie tipică de IMA).
Toate cazurile sunt cu valori foarte mari ale raportului.

Tabelul 10.XIV. Valorile markerilor biochimici în cazurile diagnosticate cu IMA


CK-
Nr. CK R LDH TGO TGP Vârstă
MB Sex
crt. (U/L) (%) (U/L) (U/L) (U/L) (ani)
(U/L)
1 50450 30370 60 19720 4200 628 M 39
2 4290 2658 61,90 3269 544 - M 50
3 16370 7240 44 23790 1233 246 M 76
4 6965 2056 29,50 4116 916 136 M 58
5 2389 839 35,10 4180 1465 178 M 48

În grafic apare, în plus, un caz care pare un rezultat fals-negativ.


Examenul histopatologic însă a evidenţiat în acest caz o vechime de ordinul zilelor, spre o
săptămână a IMA cu depăşirea perioadei în care enzimele au valori ridicate, cu atât mai mult cu
cât CK-MB revine la valori scăzute înaintea CK total.
Au fost mai multe cazuri cu IMA cert cu vechimi de ordinul zilelor, dar care nu au fost
selectate aici.
Sunt decese survenite prin decompensarea funcţiei cardiace la o solicitare relativ minoră,
pe fondul unui IMA neglijat, netratat.
Relativ frecvent sunt găsite la necropsie cicatrici post-infarct la persoane care nu au fost
cunoscute cu antecedente de IMA.
70

61.9
60 60

50

44
40
% 35.1
30 29.5

20

10
4.74
0
0 1 2 3 4 5 6 7
Număr cazuri

Fig. 10.19. Distribuţia valorilor raporturilor CK-MB/CK (Rc, %)


pentru cazuri cu infarct miocardic acut

102
10.1.3.15. Un grup cu patologie pancreatică şi un infarct mezenteric (tabelul
10.XV)(cu media Rc de 5,98%).
Au fost grupate aici trei pancreatite acute hemoragice cu deces rapid, 2 cazuri de comă
cetacidozică la pacienţi cu diabet zaharat, cu Rc de 6,6% şi 11,4% şi un caz cu cauză de deces
infarctul mezenteric cu un Rc de 9,2%.

Tabelul 10.XV. Valorile markerilor biochimici în cazurile din grupa 15


CK-
Nr. CK Rc LDH TGO TGP Vârstă
MB Sex
crt. (U/L) (%) (U/L) (U/L) (U/L) (ani)
(U/L)
1 10879 720 6,60 3682 1111 178 M -
2 15906 1822 11,40 - - - M 31
3 6112 568 9,20 - - - M 67
4 3720 134 3,60 1176 1300 200 M 57
5 10090 1032 10,20 2710 570 112 M 33
6 8199 337 4,10 1472 1893 283 M 65

Mediile raporturilor pentru fiecare grupă de cazuri, funcţie de cauza morţii sunt înscrise
în tabelul 10.XVI.
Distribuţia acestor valori medii pe grupe de cazuri este redată în figura 10.20.

Tabelul 10.XVI. Media raportului CK-MB/CK (Rc, %) pe grupe de cazuri


nr.crt grupa Media rapoartelor Rc (%)
1 Asfixii 10,68
2 Intoxicaţii 7,4
3 Pneumopatii 11,31
4 Hipotermii 16,43
5 Sepsis 12,41
6 Şoc 11,06
7 AVC 6,1
8 Embolie pulmonară 8,5
9 TVM 10,3
10 TCC 8,26
11 ciroze 12
12 alte 4,53
13 ATS 10,85
14 IMA 46,1
15 PAH-DZ 7,5

103
PAH-DZ 7.5

IMA 46.1

ATS 10.85

alte 4.53

ciroze 12

TCC 8.26
Grupe de cazuri de deces

TVM 10.3

Emb. P 8.5

AVC 6.1

Şoc hem 11.06

sepsis 12.41

Hipot 16.43

pneumo 11.31

Intox 7.4

Asf 10.68

0 10 20 30 40 50
%

Fig. 10.20. Distribuţia valorilor medii ale raportului Rc (%)


pe grupe de cazuri de deces

În tabelul 10.XVII. este consemnată statistica descriptivă a valorii rapoartelor pe grupe


de cauze de deces.
Tabelul 10.XVII. Statistica descriptivă a valorii rapoartelor pe grupe de cauze de deces
Nr. Min-Max Medie DS ESM
15 4,53-46,1 12,23 9,81 2,53

Coeficientul de variabilitate este de 80,21%, foarte mare, iar intervalul de încredere


95% este între 6,79 şi 17,66.
Grupa IMA are valoarea de 46,1% pentru raportul CK-MB/CK.
Intervalul de confidenţă 99% este între 4,48-19,77.
Intervalul de confidenţă 99,99% este cu limita superioară la 25,82%.
Deci în lotul nostru, din care am exclus traumatismele cu supravieţuire lungă şi cazurile
cu debut al putrefacţiei sau tablou de descompunere, 0,01% din cazuri rămân peste limita de
25,82%, pentru raportul CK-MB/CK. Probabilitatea ca media să fie în intervalul cu limita la
25,82 este de 99,99%.

Există studii care sugerează că nu există o relaţie liniară între cantitatea de ţesut
miocardic pierdut şi markerii miocardici, datorită deosebirii în ceea ce priveşte conţinutul tisular
(246,357), pentru aceşti markeri.

104
10.2. STUDIUL INFLUENŢEI TIMPULUI, A IPM, ASUPRA VALORILOR ENZIMELOR
DOZATE ÎN LP
Ne-am pus problema influenţei IPM asupra nivelului la care vor ajunge enzimele CK şi
CKMB postmortem în lichidul pericardic (este vizată autoliza, dar şi stabilitatea enzimelor
postmortem în LP).
Am suspectat creşteri ale enzimelor odată cu timpul, cu valori foarte mari în cazuri cu
pattern de descompunere.
Ipoteza este că ar exista o creştere liniară a concentraţiei enzimelor CK şi CK-MB în
perioada postmortem precoce în LP.
Obiectiv:
Evaluarea evoluţiei, eventual a stabilităţii, enzimelor dozate în lichidul pericardic, in situ.
Material şi metodă:

Am supus analizei statistice un lot de 467 cazuri medico-legale, la care au fost efectuate
dozări ale enzimelor în LP, dar şi determinări ale electroliţilor în UV.
Analizele au fost efectuate în acelaşi laborator, acreditat, cu aceleaşi metode ca şi în
celelalte studii.
Pentru aprecieri asupra IPM-ului am folosit dozarea potasiului în umoarea vitroasă (vezi
mai sus).
Rezultatele au statistica descriptivă consemnată în tabelul 10.XVIII.

Tabelul 10.XVIII. Statistica descriptivă pentru 467 de cazuri, privind CK.


Nr Medie DS ESM Min-Max
K (UV) 467 12,58 4,68 0,216 5,57-40,23
CK (LP) 467 8735,8 12361,6 572,02 71-124320

Corelaţia probelor, T-test, arată un R = 0,117, deci fără corelaţie, iar analiza diferenţei
arată că există diferenţă semnificativă.
Indicele Pearson arată lipsa corelaţiei.

Dacă facem o analiză a regresiei ajunge la formula: CK = 308,4K + 4853,8 .


Panta este într-adevăr pozitivă, sugerând o creştere a cantităţii de enzimă cu IPM-ul, în
perioada postmortem precoce.
Estimarea curbei este redată în figura 10.21.

105
Fig. 10.21. Estimarea curbei CK funcţie de K+

Există un nor de valori (puncte) care evident afectează corelaţia, în opinia noastră.
Există valori diferite pentru enzimă la acelaşi K+.

În tabelul 10.XIX. este prezentată statistica descriptivă pentru perechea de variabile K+-
CKMB.
Tabelul 10.XIX. Statistica descriptivă a perechii K-CKMB pe 467 de cazuri
N Min.-Max. Medie DS ESM
K (UV) 467 5,57-40,23 12,58 4,68 0,213
CK-MB (LP) 467 5-26852 1459,3 2369,5 109,65

Corelaţia probelor pereche, T-test, este la nivel R = 0,19 (fără corelaţie).


Analiza pe regresie liniară dă următoarea formulă: CK-MB = 96,05K + 250.
Estimarea curbei este arătată în figura 10.22.
Graficul din figura 10.23 arată dispersia valorilor în intervalul postmortem.

106
Fig. 10.22. Estimarea CK-MB funcţie de K+

20000
18000
16000
14000
12000
CKMB

10000 Serie1
8000
6000
4000
2000
0
0 5 10 15 20 25 30
K

Fig. 10.23. Dispersia valorilor CK-MB, în raport cu valoarea K+ (IPM)

Pare să existe o creştere mai mare a CK-ului, comparativ cu CK-MB (raportul pantelor
celor două curbe estimate este de 3,21).

107
Eliminarea cazurilor cu K+ mai mare de 20 mmol/L reduce lotul la 430 cu următoarele
valori ale statisticii descriptive (tabelul 10.XX.).

Tabelul 10.XX. Statistica descriptivă pentru 430 de cazuri, cu K+ mai mic decât 20 mmol/L
Indicatorul N Medie DS ESM
K (UV) 430 11,62 3,30 0,159
CK (LP) 430 8535 11522,4 555,6
CKMB (LP) 430 1376,6 2272,4 109,5

Nu există corelaţie.
R = 0,137 pentru relaţia K-CK şi R = 0,183 pentru relaţia K-CKMB.
Pe regresia liniară obţinem CK = 478,06K + 2979,4 , cu curba estimată vizibilă în
figura 10.24, precum şi CK-MB = 126,24K - 90.
Raportul pantelor devine 3,79.

Fig. 10.24. Estimarea CK funcţie de K+

O analiză făcută fără cazurile cu K+ > 20 mmol/L şi fără cazurile cu ureea >70 mg/dL
(având în vedere efectele cardio-toxice ale produşilor de excreţie; vezi mai sus) reduce lotul la
356 de cazuri, cu R = 0,126 pentru K-CK şi R = 0,192 pentru K-CKMB.
Apare că nivelul enzimelor CK şi CKMB în lichidul pericardic nu este în relaţie liniară
cu IPM, iar influenţa ureei nu modifică această relaţie.

108
Chiar dacă estimarea curbei dată de regresia liniară lasă impresia că există relaţie liniară
între nivelul enzimelor în LP şi IPM, analiza statistic nu confirm această corelaţie în cazul lotului
nostru.
Există la acelaşi K+ valori diferite şi multiple ale enzimelor.
Este posibil să fi existat şi alţi factori care nu au putut fi evaluaţi cum ar fi temperatura,
umiditate, oxigenul în mediu, mecanismul morţii, cauza morţii, (vezi cazurile de sepsis, înec,
embolie pulmonară).
Nici dacă eliminăm cazurile cu valori foarte mari ale enzimelor în LP nu obţinem
corelaţie; acest indicator R creşte, cu introducerea de filtre, dar doar tinde către limita de 0,25
pentru care am putea vorbi de o corelaţie relativ slabă.
Între CK şi CKMB există corelaţie, cu R = 0,725 şi p < 0,0001 (figura 10.25.)

Fig. 10.25. Estimarea CK funcţie de CK-MB

La analiza pe cazurile cu K+ > 20 mmol/L, obţinem un lot de 38 de cazuri.


Relaţiile K-CK şi K-CKMB nu arată corelaţie, R = - 0,053 respectiv p = - 0,095.
Acestea arată o evoluţie invers proporţională, o scădere a CK şi CKMB odată cu
creşterea K+, deci o scădere a enzimelor după intervalul postmortem precoce (o instabilitate, fără
o evoluţie predictibilă).

109
10.3. STUDIUL TROPONINEI I, DOZATĂ POSTMORTEM ÎN LP, CA MARKER AL
ISCHEMIEI MIOCARDICE
Obiectiv:
Compararea valorilor troponinei I, dozată în lichidul pericardic, funcţie de cauza de
deces, în scopul evaluării sale ca marker al ischemiei miocardice, al infarctului miocardic acut.
Material şi metodă:
Au fost făcute dozări la 21 cazuri medico-legale, consecutive, într-un anumit interval de
timp.
Troponina I a fost determinată în LP folosind echipamentul Immulite 1000; dozarea
troponinei I este o analiză imunometrică chemiluminescentă cu marcaj enzimatic al fazei solide;
faza solidă este tapetată cu anticorpi monoclonali de şoarece, antitroponina I; faza lichidă constă
în fosfataza alcalină conjugată cu anticorpi policlonali de capră antitroponina I; proba pacientului
şi reactivul (conjugatul) sunt incubate împreună cu fază solidă 30 minute; în acest timp troponina
I din proba pacientului formează un complex tip sandwich cu anticorpii monoclonali de şoarece
şi anticorpii din faza lichidă; particulele nelegate din proba pacientului şi conjugatul enzimatic
sunt apoi îndepărtate prin spălări centrifugale; la final substratul chemiluminescent este adăugat
în unitatea de testare (ce conţine faza solidă) şi semnalul generat este proporţional cu troponina I
din probă. Trusa este calibrată din fabrică şi se verifică la deschidere cu calibrator low şi high.
Verificarea se repetă odată la două săptămâni. Controalele se rulează înainte probelor.

Rezultatele pentru lotul de 21 de cazuri sunt cele din tabelul 10.XXI.


Două cazuri cu foarte probabil diagnostic de IMA au valori foarte mari ale cTnI, unul cu
raport de 21,3%, iar celălalt de 9,5%, sugerând diferenţe de specificitate.

Tabelul 10.XXI. Cazurile la care a fost dozată cTnI (21 cazuri)


CTnI CK CK-MB Rc
Nr. Diagnostic
(U/L) (U/L) (U/L) (%)
1 450 19160 3387 17,7 Etilism cronic; Cetoacidoză
2 128 5030 1260 25 Înec
3 1227 3758 689 10,19 Bronho-pneumonie
4 15088 34450 3289 9,5 ATS; IMA
5 230 6921 2093 3,24 Intoxicaţie etilică acută.
6 1992 15180 1873 12,33 Intoxicaţie cu CO. ICC.
7 18000 2025 1750 86,4 Sepsis. Putrefacţie
8 179 3212 550 17,12 Ciroză hepatică; comă hepatică.
9 159 34700 8394 24,19 Spânzurare; Intoxicaţie etilică.
10 18000 6440 511 7,9 Spânzurare; Putrefacţie
11 214 21540 6179 28,6 ATS ; Intoxicaţie etilică
12 4990 41880 6035 14,4 Bronho-pneumonie
13 30,6 1220 249 20,4 Astm. Pneumotorax.
14 725 22080 1480 6,70 Şoc hipovolemic. Hemoperitoneu.
15 542 11540 542 4,6 Cardiopatie
16 305 3545 214 6 Aspirare de bol alimentar
17 135 16510 4506 27,2 ICC
18 90 3609 705 19,5 Înec
19 15656 4477 955 21,3 ATS, IMA
20 345 1989 402 20,2 ATS
21 3552 2208 747 31,77 Embolie pulmonară

110
Există valori mari ale cTnI (figura 10.26.) în infarctul miocardic acut, chiar cu raport
CK-MB/CK mic, dar şi situaţii inverse, ridicând încă o dată problema altor factori ce
pot influenţa valoarea enzimelor în LP.
Se observă creşteri ale troponinei în situaţii cu creşteri ale postsarcinii:
- înec;
- asfixie prin spânzurare;
- astm bronşic cu pneumotorax;
- embolie pulmonară.
Eventuala influenţă a factorilor externi (temperatura, umiditatea etc.) nu a fost studiată.
Într-un alt lot, de 62 de cazuri, reprezentând cazuistica din alt interval de timp, valori
mari ale troponinei au fost evidenţiate şi în cazurile de sepsis, creând dificultăţi de diferenţiere
de IMA doar pe baza acestui criteriu.

Fig. 10.26. Dispersia cTnI funcţie de numărul de cazuri

Tabelul 10.XXII. Statistica descriptivă la lotul de 62 cazuri, pentrucTnI


Nr.
Indicator Medie DS ESM
cazuri
cTnI 62 3603,7 6101 774,8

Intervalul de confidenţă 95% este între 2054 U/L şi 5153 U/L.


Cu valori peste 5153 U/L au fost doar 12 cazuri:
- sepsis, patru cazuri;
- ruptură de arteră vertebrală, un caz;
- spânzurare, un caz;
- hipotermie, un caz;

111
- bridging coronarian cu ischemie miocardică, un caz;
- infarct miocardic acut, probat, două cazuri;
- două cazuri fără cauză clară de deces, dar foarte probabil infarct miocardic acut, pe
fondul unor cardiomiopatii, hipertrofică respectiv dilatativă).

10.4. STUDIUL EVOLUŢIEI TROPONINEI I, DOZATĂ ÎN LP,


ÎN RELAŢIE CU IPM-UL
Obiectiv:
Evaluarea evoluţiei, eventual a stabilităţii, troponinei I, dozată în lichidul pericardic, in
situ.
Material şi metodă:
Am supus analizei statistice lotul de 62 cazuri medico-legale, la care au fost efectuate
dozări ale cTnI în LP, dar şi determinări ale electroliţilor în UV.
Analizele au fost efectuate în acelaşi laborator, acreditat, cu aceleaşi metode ca şi în
studiul pe 21 de cazuri. Pentru aprecieri asupra IPM-ului am folosit dozarea potasiului în
umoarea vitroasă (vezi mai sus).
Rezultate:
Pe lotul de 62 de cazuri găsim corelaţie între K+ şi cTnI, dar cu un indice de corelaţie de
0,402 (corelaţie relativ slabă); ecuaţia dreptei estimată în figura 10.27. este:
cTnI = 579,3K - 3197;

Fig. 10.27. Estimarea curbei cTnI funcţie de K+ pentru 62 cazuri

Am eliminat apoi cazurile cu valori foarte mari ale cTnI, rămânând doar cele din
intervalul de confidenţă 95%, în ideea verificării unei eventuale corelaţiei cTnI cu IPM.
Am obţinut un lot de 49 cazuri; (figura 10.28).

112
Corelaţia K-cTnI a crescut la 0,474, tinzând către limita inferioară a corelaţiei relativ
moderată.

Fig. 10.28. Estimarea curbei cTnI funcţie de K pentru 49 cazuri

10.5. DISCUŢIE LEGATĂ DE PROBLEMATICA INVESTIGĂRII


BIOCHIMICE POSTMORTEM

La constituirea loturilor în studiile de mai sus am constatat existenţa unor cazuri ce


îngreunau analiza.
Utilizarea unor determinări biochimice postmortem solicită pe expert să ţină cont de
modificările postmortem apărute ca urmare a
a) încetării metabolismului cu -apariţia glicolizei anaerobe,
- încetarea transportului membranar,
-pierderea selectivităţii permeabilităţii membranare,
-difuziunea ionilor şi a altor constituenţi în funcţie de
gradientul de concentraţie, precum şi de
b)fenomenele de redistribuţie şi hemoconcentraţie, care debutează odată cu moartea.
Sângele a fost studiat pentru numeroşi parametri biochimici, dar din cauza faptului că
postmortem se produc distrucţii ale membranelor celulare, iar sângele este o matrice extrem de
complexă, s-au încercat alte fluide pentru investigaţii biochimice postmortem.
Studiile au arătat că încetarea metabolismului energetic se produce mai devreme în sânge
decât în LCR şi în LCR mai devreme decât în vitros.

113
Pentru leziunile miocardice a fost folosit lichidul pericardic, un fluid relativ puţin studiat
şi despre care se ştiu relativ puţine lucruri, chiar pentru definirea parametrilor„normali”.
Există însă multiple probleme de ordin general privind determinările biochimice în
mediile recoltate postmortem şi se recomandă a se evita o abordare prea schematică a „valorilor
normale” sau a „intervalelor de referinţă” privind dozările în astfel de medii recoltate
postmortem.
Referitor la aceste consideraţii, amintim:
 problema recoltării probelor (manieră de recoltare şi loc de recoltare);
 problema procedurilor standard de analiză chimică, calibrate pentru alte fluide;
 problema instabilităţii analitului când analiza se efectuează pe alt fluid şi nu pe sânge.
Când se lucrează postmortem pe alt mediu decât sângele sau serul, se ridică mai multe
întrebări, cum ar fi:
 care sunt „valorile normale” în mediul respectiv comparativ cu cele din sânge sau
ser?;
 care aste frecvenţa distribuţiilor antemortem în ser şi postmortem în mediul respectiv
la indivizi normali ?;
 există corelaţii între valorile din ser antemortem şi UV sau LP postmortem?;
 reflectă valorile din mediul investigat pe cele din ser şi cât de repede valorile din ser
sunt echilibrate de cele din acel mediu?;
 sunt aceste valori, determinate postmortem în acel mediu, stabile?
Răspunsurile sunt greu de dat, întrucât valorile normale în mediile respective, (umoare
vitroasă, lichid pericardic), la om în timpul vieţii, nu pot fi obţinute, sau cu foarte mare
dificultate; studiile pot fi făcute tot pe persoane decedate.
În ceea ce priveşte echilibrarea valorilor între ser şi UV sau LP, răspunsul de asemenea
nu poate fi dat pe persoane aflate în viaţă.
Există puţine studii pe animale privind echilibrarea valorilor ureei din ser cu cea din
umoarea vitroasă (ureea serică a fost crescută în mod artificial şi se pare că există o evoluţie
relativ lentă a ratei de echilibrare cu atingerea unui nivel de 50% faţă de cel din ser, abia după o
oră, la câini) (Wilkie, Coe). Pentru glucoză se pare că difuziunea continuă şi postmortem (la
subiecţii cărora li se administrau perfuzii de glucoză) (Coe). S-a sugerat un rol cheie al
cristalinului în menţinerea unor gradienţi în fluidele intraoculare (Bito). Potasiul din vitros ar fi
transportat activ în camera posterioară a vitrosului din cristalin (în lipsa cristalinului s-au
observat valori scăzute ale potasiului în vitrosul ochiului de animal).
Există numeroase studii având ca obiectiv stabilirea „valorilor normale” pentru mai
mulţi parametri în umoarea vitroasă. (Naumann, Leahy şi Farber, Coe, Bluemenfeld, Swift,
Wilkie, Bellamy, Choo-Kang, Farmer, Henke, Madeea, Sippel).
Problema valorilor normale, determinate ca fiind valoarea medie, plus-minus două
deviaţii standard, presupune trei supoziţii:
-distribuţia gaussiană a frecvenţei valorilor;
- investigaţii extinse pe indivizi normali şi sănătoşi;
- investigaţii randomizate pe loturi selectate; în special aceste investigaţii randomizate
pe probe cu deviaţii (creşteri şi scăderi) sunt necesare pentru a distinge ceea ce este cert normal,
de ceea ce este cert anormal (Madea).
Madea într-o lucrare de-a sa face un inventar critic al cazurilor de deshidratare
hipertonă, raportate în literatură începând de la momentul când Coe a publicat „valorile
normale”, iar apoi face o scurtă analiză statistică pe cele 17 cazuri, atrăgând atenţia asupra
faptului că „valorile limită pentru paternul de deshidratare au fost alese în mod arbitrar şi nu
calculate pe baza unor studii pe loturi unde diagnosticul de deshidratare s-a bazat pe criterii
externe, independente”.
Problema criteriilor independente este foarte greu de surmontat în studiile
tanatochimice.

114
Valorile normale în umoarea vitroasă la om în timpul vieţii nu pot fi obţinute; există
studii pe animale .
Dacă valorile din mediul recoltat PM reflectă valorile din ser, de la momentul morţii,
este o altă problemă mult investigată. Coe (care pentru UV consideră că există o reflectare a
valorilor din sânge) afirmă „deşi valorile anormale din vitros reflectă valorile anormale ale
electroliţilor din ser, inversa frecvent nu este adevărată. Multe cazuri de spital cu valori scăzute
ale sodiului seric, au fost găsite ca având niveluri ale sodiului în vitros în limite normale”.
Cele mai bune corelaţii între valori din ser antemortem şi valorile din vitros
postmortem, au fost găsite pentru uree şi creatinină.
Valorile determinate depind şi de metoda analitică folosită şi de instrument
(echipament) (problema procedurilor analitice). Coe raportează variaţii ale concentraţiei unor
analiţi funcţie de metoda de analiză folosită (instrument). Au fost studiate eventualele beneficii
ale unor tratamente aplicate probelor recoltate (prelucrare termină, enzimatică, centrifugare). Ele
apar a îmbunătăţi reproductibilitatea rezultatelor analizelor.
Nu trebuie omis faptul că se folosesc metode calibrate pentru ser şi sânge.
Necesitatea „dezvoltării unei metode calibrate şi validate pentru analize în umoarea
vitroasă”, dar şi în alte medii recoltate postmortem presupune studii complexe şi impune a se
avea în vedere multiple aspecte privind analizele în mediile recoltate PM:
 cum a fost extras respectivul mediu?
 cum a fost depozitat şi analizat?;
 cum a fost depozitat, la ce temperatură?;
 a fost îngheţat şi dezgheţat înainte de analiză?;
 cum a fost transportat?;
 a fost sau nu a fost centrifugat?;
 s-a folosit pentru analiză doar supernatantul?;
 ce culoare avea ?; aspectul?
 cum a fost calibrată metoda?;
 valorile au fost în aria calibrată sau s-au făcut extrapolări?;
 care era precizia metodei în acea zi?;
 precizia pentru acel mediu de analizat;
 controlul de calitate din acea zi;
 există recomandări pentru asigurarea calităţii?
S-a propus renunţarea la termenul „valori normale” şi înlocuirea lui, cu cel de „valori de
referinţă” .
Valorile de referinţă presupun ca supoziţii cinci specificări:
 populaţia de referinţă cu modul cum a fost aleasă;
 condiţiile de ordin fiziologic şi de mediu în care au fost obţinute probele;
 tehnica recoltării probelor, rapoartele în timp, transportul, prepararea, conservarea lor;
 metoda analitică folosită cu informaţii privind precizia, acurateţea, controlul calităţii;
 datele obţinute şi interval de referinţă de rigoare.
Valorile de referinţă în tanatochimie sunt influenţate de vârstă, sex, sarcină, rasă,
constituţie, ritm circadian, mediu, nutriţie, medicaţie, cauza morţii, tipul de agonie, măsuri de
resuscitare, starea mediului postmortem, momentul recoltării probelor.
Având în vedere cele de mai sus, trebuie reţinut că doar o suspiciune de diagnostic poate fi
făcută privind cauza morţii pe baza investigaţiilor tanatochimice şi după excluderea altor cauze.
Existenţa din punct de vedere comercial, a numeroase variante de analiză pentru anumite
diagnostice (exemplu IMA), a impus nevoia unei standardizări pentru diferiţi markeri ai
leziunilor miocardice.
Scopul standardizării ar fi identificarea unui nivel de referinţă comun de la care să se
poată lua anumite decizii.

115
Întrucât există diferite variante de analiză şi de generaţii diferite, apar dificultăţi în
compararea rezultatelor, chiar dozări făcute în aceeaşi probă putând avea valori mult diferite,
funcţie de metoda analitică folosită (exemplu: în 1996 Asociaţia Americană de Chimie Clinică
(AACC) a înfiinţat un comitet pentru standardizare pentru Tn I în colaborare cu Federaţia
Internaţională de Chimie Clinică (IFCC), cu scopul de a reduce diferenţele între metode).
La ora actuală este posibilă doar o armonizare a diferitelor metode.
În ceea ce priveşte standardizarea pentru diferiţi markeri este, de asemenea, o mare
dispersie a rezultatelor, chiar pentru analizoare identice şi ne referim la studiile clinice (se
numesc subcomitete care să propună materialul de referinţă, standardul, astfel ca după calibrarea
diferitelor aparate, să fie reduse diferenţele între sistemele de analiză).
Probleme privind dispersia rezultatelor între diferite, dar şi identice analizoare, au fost
găsite şi în ceea ce priveşte dozarea unor analiţi în clinică (spre exemplu mioglobina).
Chiar şi imprecizia analitică, între diferite metode de analiză, este propusă cu valori
diferite (Ross).

10.6. CONCLUZII
-analiza raportului CK-MB/CK (determinate în LP) scoate în evidenţă grupa infarctului
miocardic acut (IMA), cu valori mult mai mari comparativ cu celelalte grupe;
- faptul că intervalul de confidenţă 99,99% este cu limita superioară la 25,82% ne face
să avem în vedere această valoare ca prag pentru suspectarea unui IMA când a fost făcută
determinarea în LP a enzimelor;
- pe estimarea curbei valorilor enzimelor (la analiza regresiei liniare) avem drepte
ascendente în timp (în relaţia cu IPM-ul evaluat prin valoarea K+);
- estimarea curbei pentru fiecare caz în parte pare să sugereze corelaţie prin aglomerarea
valorilor în vecinătatea dreptelor identificate, însă analiza arată lipsa corelaţiei;
- ipoteza corelaţiei CK şi CKMB cu IPM-ul nu este probată; analiza statistică nu
confirmă o astfel de variantă, pentru relaţia K-CK avem indicele de corelaţie de 0,117, iar pentru
relaţia K-CKMB este de 0,190 (deci fără corelaţie);
- există multiple valori diferite ale enzimelor pentru aceeaşi valoare a K+;
- totuşi, raportul pantelor este de circa 3,21 în favoarea CK, raportat la CK-MB;
eliminarea cazurilor cu K+ >20 mmol/L (deci eliminarea intrării în paternul de descompunere)
modifică puţin raportul, el devenind 3,79;
- continuând să filtrăm cazurile, eliminând şi cazurile cu uree > 70 mg/dL, corelaţia a
crescut, dar indicele rămâne tot în intervalul „fără corelaţie”, sub 0,25;
- între CK şi CKMB există corelaţie cu valoare la limita intervalelor relativ moderată-
relativ puternică;
- ureea nu pare să influenţeze în proporţie importantă relaţia de corelaţie între valorile
enzimelor şi IPM;
- apare că există şi alţi factori care nu au putut fi evaluaţi în evoluţia valorilor enzimelor
în LP (spre exemplu temperatura, umiditatea, oxigenul, mecanismul morţii);
- nici dacă eliminăm cazurile cu valori extreme nu se obţine corelaţie;
- pentru cazurile cu K+ > 20 mmol/L analiza statistică arată de asemenea lipsa corelaţiei
valorilor enzimelor cu K+; pe analiza regresiei liniare pe acest interval obţinem un coeficient de
regresie negativ, aceasta sugerând că odată cu creşterea K+ peste 20mmol/L ar putea exista o
scădere a enzimelor, variantă ce ar indica o instabilitate a enzimelor după intervalul postmortem
precoce (o instabilitate fără evoluţie predictibilă);
- pentru troponina I cardiacă (cTnI) găsim valori crescute în IMA, dar şi în cazuri cu
presarcina cardiacă crescută (decese prin înec, spânzurare, astm bronşic cu pneumotorax,
embolie pulmonară), dar diagnosticul diferențial este ușor de efectuat cu aceste grupe;

116
- la fel găsim cTnI crescută în sepsis; am avut şi un caz cu ruptură de arteră vertebrală cu
cTnI crescută;
- între K+ în UV şi cTnI în LP găsim corelaţie, la limita relativ slabă-relativ moderată;
pentru cTnI valorile sunt foarte mari în paternul de descompunere (există studii care sugerează o
absenţă a corelaţiei dintre valorile troponieni şi intervalul postmortem, dar şi altele care
dimpotrivă încearcă să folosească nivelul de troponină tisulară pentru stabilirea intervalului
postmortem);
- deşi investigarea raportului valorilor enzimelor CKMB/CK în LP şi investigarea valorii
cTnI în LP apare a fi de folos în practica medico-legală (cu prudenţă) rămâne un drum lung de
străbătut până la obţinerea unui marker ideal al leziunii miocardice, care ar trebui să fie găsit în
concentraţii mari în miocard, să fie specific, să nu poată fi găsit în alte ţesuturi, nici măcar urme,
nici măcar în condiţii patologice; ar trebui să fie eliberat rapid şi în totalitate ca urmare a leziunii
miocardice, astfel încât să furnizeze pentru diagnostic o evaluare cantitativă a leziunii; ar trebui
să fie, de asemenea, persistent în mediul de analiză un interval de ordinul orelor pentru a fi util
diagnosticului, dar nu prea mult, astfel încât leziuni recurente să poată fi identificate(Adams);
această ultimă caracteristică nu prezintă interes pentru investigaţiile postmortem, dar ar putea fi
convertită în analiza ordinii autolitice.

117
118
11. DIAGNOSTICAREA ŞI EVALUAREA STĂRII DE ŞOC PRIN INVESTIGAREA
POSTMORTEM A FUNCŢIEI RENALE

11.1. IPOTEZA
Ipoteza noastră este că, pentru evaluarea funcţiei renale, cu parametrii avuţi în vedere
(uree, creatinină, acid uric), biochimia postmortem a umorii vitroase oglindeşte îndeaproape
biochimia serică antemortem şi poate fi folosită ca ajutor pentru un diagnostic postmortem,
diagnostic util atât în cazurile cu cauză de deces la nivelul aparatului urogenital cât şi în situaţii
de identificare a unei condiţii patologice, concuratoare în tanatogeneză.

11.2. STUDIUL CORELAŢIEI VALORILOR UREEI ŞI CREATININEI, OBŢINUTE


ANTEMORTEM ÎN SER, CU VALORILE POSTMORTEM ÎN UMOAREA VITROASĂ
(UV)
Obiectiv:
Căutăm să verificăm dacă există corelaţie între valorile, obţinute antemortem în ser, cu
valorile postmortem în umoarea vitroasă, pentru constituenţii dozaţi de noi în scop de
diagnosticare.
Material şi metodă:
Am analizat valorile potasiului, sodiului, clorului, ureei, creatininei, glucozei; analiza am
efectuat-o pe 12 cazuri pentru uree şi creatinină, 16 cazuri pentru electroliţi şi 19 cazuri pentru
glucoză.
Valorile antemortem au fost considerate cele de la ultimul set de analize biochimice
efectuate în spital, înainte de deces; am căutat să selectăm cazuri cu supravieţuire scurtă, după
admiterea în unitatea medicală.
Recoltarea probelor de umoare vitroasă a fost făcută folosind o seringă sterilă prin
puncţionarea sclerei în unghiul extern cu ac 21G x 1,5”, ducând vârful acului în centrul globului
ocular şi aspirând umoarea vitroasă separat din cei doi ochi.
Au fost cazuri când probele au fost lucrate imediat, dar şi cazuri când probele au fost
congelate şi lucrate în zilele următoare, nu mai târziu de a treia zi (cazurile autopsiilor efectuate
la sfârşit de săptămână).
Au fost folosite doar probele complet transparente, cristaline, fără fragmente de ţesut
aspirat.
Probele de umoare vitroasă au fost păstrate în tuburi de sticlă, fără aditivi.
Determinarea concentraţiei de ioni de Na+, K+ şi Cl- în umoarea vitroasă şi urină se
efectuează cu ajutorul analizorului semiautomat Easylyte, folosind tehnica electrozilor selectivi
de ioni.
Electrodul de Na prin care curge lichidul biologic conţine un tub dintr-o sticlă special
tratată pentru a fi sensibilă la ionii de Na+.
Electrodul de K+ conţine un tub de plastic care încorporează valinomicina ca element
selectiv pentru ionii de K+.
Electrodul de Cl- conţine un tub de plastic special pentru a reţine ionii de Cl-. Potenţialul
fiecărui electrod e măsurat faţă de un potenţial fix, stabil, dat de un electrod de referinţă Ag/Ag
Cl. Un electrod selectiv de ioni produce o tensiune care variază cu concentraţia ionilor respectivi.
Relaţia dintre tensiunea dezvoltată şi concentraţie este o relaţie logaritmică dată de
ecuaţia lui Nernst : E= Eo + RT/nF log (Gc); unde E - potenţialul electrodului în soluţie de
probă; Eo - potenţialul obţinut în condiţii standard (pentru soluţia de calibrare); RT/nF - o
constantă dependentă de temperatura numită pantă; n - coeficientul care măsoară activitatea
ionilor în soluţie (are valoarea 1 pentru Na+, K+, Cl-); C - concentraţia ionilor în soluţie de
măsurat; g - coeficientul de activitate a ionilor măsuraţi în soluţie.
Metoda de măsurare utilizată este o metodă comparativă.

119
Iniţial, analizorul măsoară potenţialul dezvoltat când proba trece prin faţa electrozilor.
În continuare, standardul A trece prin faţa electrozilor. Diferenţa dintre cele două potenţiale
depinde logaritmic de concentraţia ionilor de Na+ şi K+ din probă, împărţite la concentraţia
ionilor de Na+ şi K+ din soluţia standard. Întrucât diferenţa de potenţial şi concentraţiile ionilor
de Na+ şi K+ din soluţia standard sunt cunoscute, computerul analizorului poate calcula
concentraţia ionilor din probă, în concordanţă cu relaţia lui Nernst care se rescrie : E-Eo= s log
(Ci(x)/Ci(s) sau Ci(x)= Ci (s) x 10 la puterea E-Eo/s, unde: E- potenţialul ISE obţinut pentru
soluţia probă; Eo- potenţialul ISE obţinut pentru soluţia standard; S - panta electrozilor calculată
pe durata calibrării; Ci(x) - concentraţia ionilor de tip „i” din probă; Ci (s)- concentraţia ionilor
de tip „i” din soluţiile standard; „S”- panta, este determinată pe durata calibrării folosind
standardele A şi B care au nivele cunoscute de Na+ şi K+.
Controlul de calitate se efectuează zilnic utilizându-se kitul de control EasyQC- Tri
level- structurat pe trei nivele (low, normal şi high).
Creatinina formează cu picratul alcalin în proporţie de 1:1 un complex colorat. Viteza
de formare a complexului e direct proporţională cu concentraţia creatininei din probă.
Metoda este colorimetrică. (Rc. Jaffe).
Uree - metoda este enzimatică, cu urează.
Se lucrează pe Hitachi 912- aparat complet automat. Controlul se efectuează astfel:
zilnic, control intern pe nivel normal şi patologic (calibratori şi controale RENDOX). Bilunar,
control internaţional RIQAS.

Rezultate
Analiza corelaţiei dintre valorile antemortem în sânge (ser) şi postmortem în UV a
arătat corelaţie doar pentru uree şi creatinină (tabelul 11.I.)

Tabelul 11.I Corelaţii pentru valori antemortem în sânge (ser) şi postmortem în UV


Nr. cazuri R p
Uree 12 0,967 <0,0001
Creatinină 12 0,865 <0,0001
Na 16 0,344 0,092
Cl 16 0,166 0,427
K 16 0,186 0,385
Glucoză 19 0,011 0,965

Analiza diferenţei dintre valorile obţinute la cei doi globi oculari (testul probelor
pereche) pentru ceilalţi constituenţi a permis întocmirea tabelului 11.II.

Tabelul 11.II. Corelaţia valorilor la nivelul ochilor (în UV) pentru cinci markeri
Nr. cazuri R p
Na 12 0,912 <0,0001
Cl 12 0,868 <0,0001
uree 12 0,989 <0,0001
creatinină 12 0,962 <0,0001
glucoză 12 0,889 <0,0001

Aceste date arată că nu există diferenţe semnificative între determinările din UV la cei
doi globi oculari.
Utilitatea folosirii umorii vitroase în diagnosticul postmortem al insuficienţei renale
reiese din concordanţa valorilor antemortem în sânge (ser) şi postmortem în UV atât pentru uree
cât şi pentru creatinină.

120
Observaţiile noastre indicau ipoteza că ureea şi creatinina sunt stabile postmortem şi că
valorile determinărilor postmortem oglindesc valorile antemortem.
Analiză pe 12 cazuri la care am avut valorile ureei şi creatininei determinate la relativ
scurt timp înainte de deces şi valorile ureei determinate în UV postmortem (analiza corelaţiei
regresiei liniare) a arătat o corelaţie semnificativă (R 0,967; p < 0,0001, respectiv 0,865, p <
0,0001).

11.3. STUDIUL STABILITĂŢII UREEI ŞI CREATININEI ÎN UV


Obiectiv:
Căutăm să verificăm dacă urea şi creatinina sunt stabile in vitro, după recoltare.
Material şi metodă:
Am folosit probe recoltate la cazuri medico-legale; din ele am efectuat o dozare iniţială,
în umoarea vitroasă, la momentul zero, UV0, şi după incubare UVi, la 4o C, respectiv temperatura
camerei.
Am efectuat dozări ale ureei şi creatininei în probe (UV) imediat după recoltare şi la
intervale de una, două şi respectiv 3 zile de la recoltare, cu 2 seturi de probe, unele păstrate la
frigider (4 ºC) iar unele lăsate la temperatura camerei (20-23ºC), pe intervale 1, 2 şi 3 zile
(tabelul 11.III.).
Rezultatele pentru două seturi de probe sunt cele din tabelul XI.4.
Tabelul 11.III. Stabilitatea în UV a ureei şi creatininei, la 4ºC şi temperatura camerei
La 4ºC La 20-23ºC
Proba UV
T0/T0+24h T0/T0+48h T0/T0+72h T0/T0+24h T0/T0+48h T0/T0+72h
UV0 18,8 27,32 43,54 16,6 18,43 19,6
Uree
UVi 18,6 27,14 44,1 16,8 18,1 19,5
UV0 0,4 0,6 0,8 0,36 0,7 0,94
Creatinina
UVi 0,4 0,6 0,8 0,38 0,7 0,98

Ureea şi creatinina apar foarte stabile în primele 3 zile postmortem.


Am efectuat determinări şi la circa 30 de zile cu probe păstrate, congelate, apoi
dezgheţate şi reanalizate, iar diferenţele au fost neglijabile între determinări.

11.4. EVALUAREA POSTMORTEM A FUNCŢIEI RENALE,


PE GRUPE DE CAUZE DE DECES
Obiectiv:
Întrucât ischemia renală, are expresie rapidă în creşterea ureei (expresia unei stări de şoc
decompensat, mecanismele adaptative fiind depăşite), având în vedere stabilitatea ureei şi
creatininei în UV, dar şi existenţa corelaţiei între determinările antemortem şi cele postmortem,
considerăm că sesizând tanatochimic apariţia unui tablou de insuficienţă renală acută putem
identifica situaţii de şoc.
Obiectivul este cel de identificare a stării de şoc, pe baza examenului biochimic.
Certificarea unei stări de şoc este importantă în practica medico-legală, întrucât este
legată de posibilitatea aprecierii momentului producerii leziunilor şi a intervalului necesar
constituirii modificărilor de şoc.
Material şi metodă:
Au fost folosite probele de umoare vitroasă recoltate de la 219 cazuri, de ambele sexe, cu
vârste de la 2 luni la 89 de ani, la Serviciul Judeţean de Medicină Legală Vaslui.
Dintre acestea au fost selectate cazurile cu modificări ale valorilor ureei, creatininei,
sodiului, potasiului, clorului.

121
La nivel de S.M.L Vaslui, s-a încercat efectuarea de investigaţii tanatochimice de rutină,
constând în dozarea în umoarea vitroasă a glucozei, ureei, creatininei, electroliţilor, dozări ale
enzimelor în lichidul pericardic, determinarea hemoglobinei glicate.
Autopsiile au fost efectuate la S.J.M.L Vaslui, la intervale postmortem variate, unele
cadavre prezentând semne de debut al putrefacţiei (evidenţiind pattern-ul de descompunere).
Am efectuat o analiză a unui lot de cazuri medico-legale investigate tanatochimic,
consecutive.
Dintre cele 219 cazuri, la care s-au efectuat investigaţii tanatochimice au fost selectate
59 de cazuri cu modificări ale ureei, creatininei, electroliţilor; deci 29,64% dintre cazuri
prezentau modificări ale acestor parametri.
Având în vedere evidenţele de la examenul necroptic s-a căutat înţelegerea
modificărilor constantelor biochimice, din punct de vedere fiziopatologic.
Rezultate şi discuţii:

Cazuri de deshidratare
În tabelul 11.IV. sunt prezentate valorile din cazuri de deshidratare.
1. Femeie tânără, de 23 de ani, cu tulburări psihotice acute schizofrenia-like, după o
internare în spital (unde este diagnosticată cu schizofrenie dezorganizată) este readmisă într-o
mănăstire, unde simptomele reapar şi persistă.
Este izolată spre sfârşitul săptămânii la venirea mirenilor şi apoi supusă unui ritual de
exorcizare; decedează la circa 10 zile după debutul simptomatologiei.
Cadavrul prezenta semnele clasice de deshidratare, iar analizele biochimice au
identificat următoarele valori în umoarea vitroasă: uree: 362 mg/dL, creatinină: 4,0 mg/dL, Na+:
189 mmol/L, K+: 12,6 mmol/L. Nu s-a lucrat clorul.
2. Femeie de 58 de ani cu antecedente psihiatrice. Este găsită moartă la domiciliu.
Examenul necroptic ridică suspiciunea unei deshidratări.
Analizele biochimice relevă: uree: 297 mg/dL, creatinină: 170 mg/dL, Na: 157,6 mmol/L,
+
K : 19,07 mmol/L.
3. Bărbat de 42 de ani, epileptic, găsit mort în casă. Examenul necroptic combinat cu
examenul toxicologic nu evidenţiază cauza de deces dar sunt inventariate semne de deshidratare.
Existenţa unor flictene şi leziuni superficiale au ridicat suspiciunea unor convulsii. Examenul
tanatochimic relevă : uree: 380 mg/dL, creatinină: 1,83 mg/dL, Na+: 164,3 mmol/L, K+: 13,55
mmol/L, Cl-: 146,8 mmol/L.

Aceste trei cazuri întrunesc criteriile pattern-ului hiperton al lui Coe (creşteri ale Na+, Cl-,
ureei), cu semne clasice de deshidratare la examenul necroptic.
Modificările biochimice sunt expresia unei insuficienţe renale prin hipovolemie, cu
rinichi de şoc (factorul etiologic a acţionat prerenal); deci mecanismul de acţiune al factorului
etiologic îl considerăm şocul.
Creşterile creatininei sunt relativ reduse.
Nu avem expresia unei insuficienţe renale cronice în primul caz, ci mai degrabă a unui
hipercatabolism endogen (pacientă cu agitaţie extremă şi lipsă de apă prin lipsa aportului
alimentar).
Creatinina ar putea creşte şi printr-un mecanism renal datorat oliguriei.
Am făcut această remarcă întrucât creatinina este principal indicator al insuficienţei
renale cronice, fiind mai puţin dependentă de factorii extrarenali.
Creşterile ureei sanguine trădează o boală renală cronică când se observă şi o creştere a
creatininei, dar ureea poate creşte şi consecinţă a depleţiei de volum (azotemia extrarenală).

122
Tabelul 11.IV. Tabloul tanatochimic pentru cazurile de deshidratare
Patogenia
Uree Creatinina Na+ K+ Cl- modificărilor
Observaţii
(mg/dL) (mg/dL) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) constantelor
biochimice
Sex F, 23
Hipovolemie, ani, fără
362 4,0 189 19,07 -
rinichi de şoc tare
organice;
F; 58 ani;
Hipovolemie, tare
297 1,70 157,6 19,07 -
rinichi de şoc organice
cronice ;
M; 42 ani;
fără tare
Hipovolemie,
380 1,83 164 13,55 146,8 organice
rinichi de şoc
cronice
majore;

Cazuri de insuficienţă renală obstructivă


Pattern-ul uremic (creşteri majore ale ureei şi creatininei în timp ce concentraţia
electroliţilor rămâne mai mult sau mai puţin în jurul valorilor normale), a fost identificat în
cazuri de insuficienţă renală obstructivă, postrenală (tabelul 11.V.):
-a). Femeie de 38 de ani cu cancer de col uterin stadiul IV, moare la domiciliu.
Biochimia postmortem arată: uree: 315,7 mg/dL, creatinină: 10,82 mg/dL, Na+: 141,9
mmol/L, K+ = 12,47 mmol/L, Cl- = 131,6 mmol/L.
-b). Femeie de 62 de ani cu cancer de col uterin stadiul IV, găsită moartă la domiciliu.
Tanatochimia relevă: uree = 326,83 mg/dL, creatinină = 3,35 mg/dL, Na+ = 139,8
mmol/L, K+= 17,67 mmol/L, Cl- = 127,7 mmol/L.
-c). Bărbat în vârstă, cu suferinţă prostatică: uree= 479,24 mg/dL, creatinina= 5,99
mg/dL, Na+ = 155,8 mmol/L, K+ = 20,79 mmol/L, Cl- = 132,6 mmol/L.

Aici tabloul biochimic este expresia unei insuficienţe renale acute prin obstrucţia căilor
urinare, cu anurie postrenală (factorul etiologic a acţionat postrenal), cu oprirea debitului urinar.
Alte circumstanţe posibile sunt :
-obstrucţii ale căilor urinare înalte pe rinichi unic (litiaza renală; tumori; anomalii
renoureterale);
- obstrucţii ale căilor urinare joase în boli prostatice şi vezicale, boli uretrale, tumori
pelvine, fibroză retroperitoneală;
- precipitări intrarenale -cristale de sulfamide, cristale de acid uric).
Creatinina cu valori crescute este indicator al afectării renale.

123
Tabelul 11.V. Tabloul tanatochimic pentru cazurile de insuficienţă renală obstructivă
Patogenia
Uree Creatinina Na K Cl modificărilor
Observaţii
(mg/dL) (mg/dL) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) constantelor
biochimice
F, 38 ani,
Oprirea moare la
debitului domiciliu,
315,7 10,82 141,9 12,47 131,6
urinar- cu dg. de
obstrucţie cancer
cunoscut
Oprirea F, 62 ani,
debitului moare la
326,83 3,35 139,8 17,67 127,7
urinar- domiciliu,
obstrucţie fără dg.
Oprirea M, 77 ani,
debitului moare la
479,24 5,99 155,8 20,79 132,6
urinar- domiciliu,
obstrucţie fără dg.

Cazuri cu sepsis sever


Valori mari ale ureei şi creatininei cu un tablou asemănător celui uremic cu situaţii cu
modificări şi ale electroliţilor au fost evidenţiate în cazuri de sepsis sever.
Tabelul 11.VI. Tabloul tanatochimic pentru cazurile cu sepsis sever
Patogenia
Uree Creatinina Na K Cl modificărilor
Observaţii
(mg/dL) (mg/dL) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) constantelor
biochimice
F, 71 ani,
moare
acasă după
o externare
Rinichi de precipitată;
474,23 2,53 141,1 19,62 120,0
şoc; infecţie plagă
tăiată
cervicală
operată,
vindecată.
F, 71 ani,
moare
Rinichi de
184,5 6,39 165,1 12,05 147,9 acasă ;
şoc; infecţie
după
externare.
F, 67 ani,
Rinichi de moare
388,09 3,34 143,5 18,45 130,80
şoc; infecţie acasă după
externare ;

124
În aceste cazuri cu sepsis sever avem ca patogenie rinichiul de şoc ori insuficienţa
organică multiplă
Factorul etiologic a acţionat prerenal sau/şi renal.
Retenţia azotată s-a produs prin mecanism renal şi extrarenal (avem şi catabolism
endogen – infecţie).

Cazurile cu cauză de deces pneumonia


Valori crescute ale ureei, cu media de 114,32 mg/dL, au fost identificate în 14 cazuri cu
cauză de deces bronho-pneumonie, pneumonie acută lobară, pneumonie interstiţială.
În patogenie sunt implicaţi factori de tipul hipoxiei, anemiei, hipovolemiei sau
sepsisului, pentru cazurile cu creatinina crescută.
În cele din urmă este vorba de o hipoxie, expresia unei stări de şoc.
Mecanismul de acţiune al factorului etiologic este cel ischemic. Factorul etiologic este
de natură infecţioasă.

Tabelul 11.VII. Tabloul tanatochimic (uree) pentru cazurile de pneumonii


Uree Creatinina
Nr
(mg/dL) (mg/dL)
1 112,27 0,79
2 165,94 0,92
3 165,5 1,27
4 88,20 1,37
5 119,37 3,30
6 94,80 0,75
7 242,00 1,57
8 80,67 1,13
9 76,51 0,59
10 104,55 1,00
11 60,82 0,36
12 51,87 0,61
13 53,17 0,53
14 184,77 1,82

Cazuri cu insuficienţă cardiacă cronică (ICC)


Valori crescute ale ureei am identificat în 8 cazuri cu insuficienţă cardiacă cronică
decompensată.
Patogenia implică hipotensiunea, care determină scăderea debitului sanguin renal,
scăderea presiunii eficace de filtrare şi a filtrării glomerulare.
Apoi vasoconstricţia preglomerulară de lungă durată (secreţie de catecolamine şi
angiotensină) determină rinichiul de şoc şi necroză tubulară acută ischemică.
Alterarea hemodinamicii intrarenale este al doilea mecanism.
Practic se produce o ischemie renală de cauză cardiacă (rinichi de şoc).
În insuficienţa cardiacă cronică avem valori ale ureei de la 83,61 mg/dL până la 177,04
mg/dL (tabelul 11.VIII.).

125
Tabelul 11.VIII. Tabloul tanatochimic pentru cazurile de ICC

Uree
Creatinina (mg/dL)
(mg/dL)
83,61 0,59
177,04 1,36
104,52 0,93
98,58 0,77
103,58 1,25
96,35 1,55
141,81 1,80
90,44 0,59

Cazuri de insuficienţe cardiace acute


Valori uşor mărite ale ureei am identificat şi în insuficienţe cardiace acute.
Valori între 56,95 mg/dL şi 69,86 mg/dL (în 4 cazuri de infarct miocardic acut, cu
supravieţuire de ordinul zilelor, deci şoc cardiogen).
Cazurile de morţi subite cardiace, cu deces rapid, nu prezintă modificări ale ureei sau
creatininei în UV.
Cazuri de cardiomiopatii dilatative
Valori asemănătoare ale ureei au apărut în 4 situaţii de cardiomiopatii dilatative cu un
oarecare grad de miocardofibroză (interval de la 50,10 mg/dL la 61,80 mg/dL) (tabelul 11.IX.)
Am considerat aceste valori ca fiind indicatori ai unui grad de insuficienţă cardiacă fără
altă expresie evidentă necroptic.

Tabelul 11.IX. Tabloul tanatochimic pentru cazurile de cardiomiopatii dilatative


Uree Creatinina Na+ Cl-
(mg/dL) (mg/dL) (mmol/L) (mmol/L)
50,10 1,52 137,2 116,9
54,6 0,81 142,6 124,0
61,80 1,20 138,3 116,8
58,75 0,64 143,2 124,0

Alte cauze
Valori crescute ale ureei şi creatininei (uree: 47,51 mg/dL şi Cr: 2,57 mg/dL)au fost
evidenţiate şi într-un suicid prin plagă înjunghiată cervicală cu lezare venoasă şi moarte prin şoc
hipovolemic; leziunea cervicală a fost precedată de o tentativă de suicid prin ingestie de
etilenglicol (suspiciunea intoxicaţiei cu etilenglicol a fost ridicată şi de modificările creatininei
şi ureei din umoare vitroasă, iar ulterior confirmată de examenul histopatologic şi toxicologic).
Avem mai multe mecanisme implicate: nefrotoxic, dar şi cel ischemic (hipovolemie).
Două cazuri de malformaţii congenitale de rinichi; la care s-au grefat infecţii; factorul
etiologic este infecţios, iar mecanismul este ischemic.
Valori crescute ale ureei în 3 cazuri de ciroză hepatică.
Valoarea medie este mare, de 110,5 mg/dL.
La aceste cazuri sunt implicate mecanisme vasculare, dar şi mecanisme toxice (toxice
endogene în insuficienţa hepatică acută).

126
Valori crescute ale ureei am depistat în hemoragii digestive superioare:ruptură de
varice esofagiene şi ulceraţii esofagiene într-un caz de sindrom Mallory-Weiss (uree: 96,47
mg/dL şi 101,52 mg/dL, cu valori ale creatininei „normale”, în limitele intervalului de referinţă
stabilit pentru persoane vii).
De asemenea am găsit valori crescute ale ureei la 2 cazuri la care diagnosticul de deces
a fost cel de cancer pulmonar, (valori ale ureei între 68,05 mg/dL, 69,86 mg/dL).
Ca şi la pneumopatii am considerat aceste valori ca fiind determinate de factori precum
hipoxia, anemia, hipovolemia, cu indicarea unei stări de şoc.
Am identificat valori crescute ale ureei la 2 cazuri de accidente vasculare cerebrale;
subiecţi cu nefroangioscleroză, confirmată histopatologic.
La fel am identificat valori relativ crescute ale ureei fără modificări ale creatininei la
persoane cu multiple tare organice, cu certe leziuni cardiace (insuficienţă cardiacă cronică), dar
cu cauză de moarte violentă (intoxicaţii cu CO, asfixie mecanică prin aspirare de bol alimentar,
traumatism).
Valori crescute ale ureei au apărut într-un caz de deces prin şoc hipovolemic la o
persoană cu enterocolită ulcero-hemorgică (uree = 69,80 mg/dL, creatinină = 0,70 mg/dL).
Valori crescute ale ureei au apărut în 3 cazuri de traumatisme abdominale cu hemoragie
internă (uree: 68,41 mg/dL şi 71,16 mg/dL şi 65,00 mg/dL).
Valori uşor crescute ale ureei fără modificări ale creatininei într-un caz de şoc traumatic
şi hemoragic (la persoane în vârstă; fără posibilitatea de a aprecia starea funcţiei renale anterior
traumatismului; uree în UV = 52,06 mg/dL).

Compararea valorilor medii ale ureei pe grupe de diagnostic de deces


Am întocmit tabelul 11.X. cu valorile medii ale ureei pe grupe de diagnostic al cauzei de
deces.
În tabel am introdus toate datele obţinute, nu doar cele din grupele cu valori peste pragul
de referinţă (clinic).
Tabelul 11.X. Valorile medii ale ureei funcţie de grupele de diagnostic
Uree
Nr Diagnostic
(mg/dL)
1 Deshidratare 205,60
2 Tulburări hidro-electrolitice 40,18
3 Diabet zaharat 64,25
4 Accident vascular cerebral 42,32
5 Şoc 70,73
6 Intoxicaţii 33,32
7 Ciroza 90,49
8 Înec 28,60
9 Insuficienţă cardiacă cronică 85,15
10 Hipotermii 35,55
11 Bronho-Pneumonii 63,76
12 Traumatism vertebro-medular cervical 30,58
13 Insuficienţă renală obstructivă 451,50
14 Pancreatită acută hemoragică 28,17
15 Sepsis 170,01
16 Asfixii 31,89
17 Insuficienţă renală parenchimatoasă 406,81
18 Hemoragie 26,81
19 Embolie pulmonară 36,18
20 Traumatism cranio-cerebral 46,60
21 Cardiopatii 32,59

127
Valori crescute ale ureei există în:
- deshidratare;
- şoc;
- diabet zaharat;
- ciroză;
- insuficienţă cardiacă congestivă;
- bronhopneumonie;
- insuficienţă renală obstructivă;
- sepsis;
- insuficienţă renală parenchimatoasă;
Toate aceste grupe au valori crescute ale ureei şi în observaţiile clinice, fiziopatologia
implicând hipoxia .

Cardio pat 32.59


TCC 46.60
Emb P 36.18
Hgie 26.81
I Ren 406.81
Asf 31.89
Sepsis 170.01
PAH 28.17
IRO 451.50
TVM 30.58
Diagnostic

Br-Pn 63.76
Hipoterm 35.55
ICC 85.15
inec 28.60
Ciroza 90.49
Intox 33.32
Soc 70.73
AVC 42.32
DZ 64.25
Tulb.He 40.18
DHH 205.60

0.00 100.00 200.00 300.00 400.00 500.00


Uree (mg/dL)

Fig. 11.1. Valorile medii ale ureei funcţie de grupele de diagnostic de deces

În insuficienţa renală acută (IRA) sunt implicaţi factori adesea asociaţi ce acţionează prin
hipovolemie generală şi alterări hemodinamice.

128
Hipovolemia produce IRA funcţională prin hipotensiunea care, când se însoţeşte de
hipovolemie, determină scăderea debitului sanguin renal, scăderea presiunii eficace de filtrare şi
a filtrării glomerulare.
Vasoconstricţia preglomerulară de lungă durată (secreţie de catecolamine şi angiotensină)
determină rinichiul de şoc şi necroză tubulară acută ischemică; de asemenea determină alterarea
hemodinamicii intrarenale (al doilea mecanism); tulburările circulatorii intrarenale însoţesc toate
stările de şoc (posttraumatic, postoperator, postabortum, după arsuri, şocul cardiogen, şocul
infecţios, şocul hemolitic, toxico-alergic).
Rinichiul de şoc constă în ischemia corticală şi congestie medulară renală.
Ischemia corticală şi glomerulară este produsă iniţial prin vasoconstricţia arteriolei
preglomerurale sub acţiunea sistemului adrenergic stimulat.
Întreţinerea acestei vasoconstricţii este realizată prin eliberarea unor mediatori umorali
vasoconstrictori (sistemul renină –angiotensină, tromboxan – prostagladină A2) şi deficitul unor
vasodilatatoare specific renale (prostagladină E şi sistemul kinine-kalicreină) şi prin mecanisme
neumorale: tumefierea celulelor endoteliale (secundară leziunilor glomerulare ischemice sau
toxice).
Reducerea fluxului sanguin renal poate determina un cerc vicios prin mecanisme neuro-
umorale.
Hipoperfuzia glomerulară produce IRA prin trei mecanisme:
-reducerea presiunii efective de filtrare;
-leziuni glomerulare (alterări ale podocitelor), care scad permeabilitatea membranei
filtrante;
-reducerea fluxului sanguin glomerular este urmată de ischemia tubulară cu leziuni ale
epiteliului tubular proximal (determină retrozorbţia urinii şi reducerea în continuare a diurezei);
Deci în faza acută a rinichiului de şoc predomină tulburările circulatorii intrarenale, iar
apoi leziuni anatomice glomerulare şi, mai ales, tubulare, denumite necroză tubulară acută de
tip ischemic.
Necroza tubulară acută este una dintre cele mai frecvente cauze de insuficienţă renală
acută; se instalează în ischemii renale prelungite (hipovolemii şi stări de şoc), leziuni nefrotoxice
(prin aportul şi expunerea la nefrotoxine pe cale inhalatorie, per os, parenteral) sau
suprasolicitarea rinichiul în eliminarea unor pigmenţi (mioglobină şi hemoglobină).
Din analiza valorilor medii pe grupe de diagnostic de deces iese în evidenţă faptul că
ureea este crescută în afecţiunile renale (insuficienţă renală parenchimatoasă sau insuficienţă
renală obstructivă, intoxicaţii cu tropism renal) precum şi în afecţiuni în care s-au produs alterări
hemodinamice cu ischemie renală.
Acestea din urmă sunt grupele în care se instalează o insuficienţă renală acută
funcţională (hipovolemia determină scăderea debitului sanguin renal, scăderea presiunii eficace
de filtrare, urmată apoi de vasoconstricţie preglomerulară şi necroză tubulară acută).
În deshidratare avem hipovolemie cu reducerea presiunii efective de filtrare, reducerea
fluxului sanguin glomerular şi ischemie tubulară.
Diabetul zaharat se însoţeşte frecvent de deshidratare, dar şi de leziuni renale date de
complicaţiile microvasculare.
În grupele şoc şi insuficienţă cardiacă cronică mecanismul este acelaşi, al hipotensiunii
care determină scăderea debitului sanguin renal, cu stază cronică.
În grupa sepsisului mecanismul este practic al unui şoc septic, cu particularităţile sale;
în plus creşterea ureei este accentuată şi de catabolismul endogen.
În grupa bronhopneumoniilor factorii implicaţi sunt anemia, hipovolemia, sepsisul. La
fel şi în cazurile de neoplasm bronhopulmonar.
În fapt elementul cheie este hipoxia, deci ischemia renală, instalată când mecanismele
compensatorii sunt depăşite.
Instalarea modificărilor specifice şocului necesită timp.

129
În cazurile cu hipoxii, dar cu deces rapid, cum ar fi cazurile cu diagnostic de deces
hemoragie, embolie pulmonară, insuficienţă cardiacă acută cu deces rapid, asfixie, intoxicaţie, nu
avem creşteri ale ureei care să semnaleze constituirea de leziuni ischemice renale.
Evidenţierea modificărilor de tip hipoxic renal semnalează constituirea stării de şoc şi
permite emiterea de aprecieri privind momentul producerii leziunilor, raportat la momentul
morţii, întrucât este necesară scurgerea unui interval de timp pentru constituirea modificărilor de
şoc.

11.5. CONCLUZII
-analiza corelaţiei dintre valorile antemortem în sânge şi postmortem în UV a arătat că
există corelaţie relativ puternică pentru uree şi creatinină, dar şi nu pentru sodiu, clor, potasiu,
glucoză;
-analiza diferenţei dintre valorile obţinute la cei doi ochi a arătat că există corelaţie între
valori, deci lipsa diferenţei semnificative din punct de vedere statistic, pentru toţi constituenţii
determinaţi;
-ureea şi creatinina apar stabile postmortem pe intervale de ordinul zilelor, dar şi pe
intervale mai lungi, fiind relativ puţin influenţată de temperatură; stabilitatea apare remarcabilă
în primele 3 zile postmortem;
-creşterile ureei sanguine trădează o boală renală cronică când se observă şi o creştere a
creatininei, dar ureea poate creşte şi consecinţă a depleţiei de volum (azotemia extrarenală);
-analiza valorilor ureei pe grupe de cauze de deces arată valori mari ale ureei în
deshidratarea hipertonă, diabet zaharat, şoc, ciroză, insuficienţă cardiacă cronică,
bronhopneumonii, insuficienţă renală obstructivă şi insuficienţă renală parechimatoasă, sepsis;
-mecanismul principal prin care ureea creşte la grupele întocmite pe baza diagnosticului
de deces apare a fi cel ischemic, cu hipotensiune determinată de scăderea presiunii eficace, iar
apoi vasoconstricţie şi rinichi de şoc şi necroză tubulară acută ischemică (insuficienţa cardiacă
acută, cardiomiopatia dilatativă, pneumopatii, insuficienţa cardiacă cronică, deshidratarea,
hemoragii, şocul hemoragic); este implicat şi mecanismul nefrotoxic în intoxicaţii şi în ciroză
(mecanism toxic şi vascular), dar şi leziunea renală în insuficienţa renală parenchimatoasă;
-apare că ischemia renală, are expresie rapidă în creşterea ureei (expresia unei stări de
şoc decompensat, mecanismele adaptative fiind depăşite); din punct de vedere biochimic apare
un tablou de insuficienţă renală acută;
-importanţa identificării rinichiului de şoc în anumite grupe de cauze de deces, pe baza
examenului biochimic, este legată de posibilele aprecieri privind momentul producerii leziunilor
şi a intervalului necesar constituirii modificărilor de şoc;
-eventuale obiecţii legate de faptul că o creştere a ureei ar putea fi urmare a unei
insuficienţe renale cronice compensată pot fi rezolvate de analiza celorlalţi parametri (creatinina,
clorul , potasiu, sodiu);
-în unele cazuri, cum ar fi cele de insuficienţă renală (obstructivă, parenchimatoasă),
modificările ureei şi creatininei au certificat existenţa tulburărilor umorale date de patologia
identificată necroptic;

130
12. CONTRIBUŢII LA PRECIZAREA CRITERIOLOGIEI DE DIAGNOSTICARE
POSTMORTEM A DESHIDRATĂRII HIPERTONE

Privind analiza tulburărilor hidroelectrolitice, ne-am axat pe diagnosticul deshidratării


hipertone întrucât îl considerăm un diagnostic necesar în practica medico-legală, cazurile fiind
relativ frecvente, iar problematica investigaţiilor biochimice postmortem, aceea a criteriilor de
diagnostic, poate naşte discuţii privind rigurozitatea în certificarea diagnosticului.
Postmortem, în caz de deshidratare, evidenţele la autopsie sunt sărace şi discutabile
(turgor al pielii scăzut, aparenta pigmentare a pielii, hipotonia globilor oculari, aspectul
organelor şi sclerelor, relativ uscat).
Au fost făcute cercetări multiple pentru a putea pune un diagnostic de tulburare hidro-
electrolitică.
Studiile au arătat că umoarea vitroasă, fiind izolată şi cu fenomene de difuziune
întârziate, este de preferat celorlalte fluide (LCR, sânge, ser, lichid pericardic etc.).
Madea (372) face un inventar al cazurilor de deshidratare hipertonă, raportate în
literatură începând de la momentul când Coe a publicat „valorile normale” în UV.
Au fost publicate cazuri de decese subite ale unor copii cu istorie de gastroenterită
(373).
Au existat raportări ale cazurilor de gastroenterită cu rotavirus, cu modele de
deshidratare în umoarea vitroasă şi ser (14).
Madea face, pe cele 17 cazuri inventariate, o scurtă analiză statistică pentru sodiu şi
uree, atrăgând atenţia asupra faptului că „valorile limită pentru paternul de deshidratare au fost
alese în mod arbitrar şi nu calculate pe baza unor studii pe loturi unde diagnosticul de
deshidratare s-a bazat pe criterii externe, independente”(372).
Discuţii importante sunt legate de problematica muncii de laborator, a valorilor de
referinţă în UV, folosite ca o reflectare a valorilor din ser (2, 372), pentru a putea certifica un
diagnostic de deshidratare.

12.1. OBIECTIV
Căutarea precizării elementelor necesare pentru stabilirea diagnosticului de deshidratare
hipertonă, în condiţiile conştientizării problematicii investigaţiilor de laborator efectuate
postmortem.
Verificând dacă alte grupe de cazuri medico-legale pun probleme de diagnostic
diferenţial, căutăm să depăşim această problematică.

12.2. MATERIAL ŞI METODĂ


A fost supus analizei un lot de 601 cazuri medico-legale, consecutive, la care s-au
efectuat analizele tanatochimice de rutină (determinarea electroliţilor, a ureei, creatininei şi
glucozei în umoarea vitroasă).
Determinarea concentraţiei de ioni de Na+, K+ şi Cl- în umoarea vitroasă s-a efectuat cu
ajutorul analizorului semiautomat Easylyte, folosind tehnica electrozilor selectivi de ioni.
Creatinina a fost determinată prin metoda spectrofotometrică, (reactiv Jaffe).
Ureea s-a dozat prin metoda enzimatică, cu urează.
S-a lucrat pe Hitachi 912- aparat complet automat.

12.3. REZULTATE ŞI DISCUŢII


Dintre cele 601 de cazuri investigate biochimic am evidenţiat 22 cazuri cu tablou
biochimic de deshidratare.

Tabelul 12.I. Valorile parametrilor în cazurile cu pattern hiperton

131
Creat
Uree Na+ K+ Cl-
N inina Se Vârs
(mg/dL (mmol/ (mmol/ (mmol/ Patologie
r. (mg/d x tă
) L) L) L)
L)
1 362 4 189 19,07 Schizofrenie F 23
2 297 1,7 157,6 19,07 Dementa F 58
3 380 1,83 164,3 13,55 146,8 Epilepsie M 42
4 242 1,57 168,8 24,56 162,9 Bronşiolita M 0,4
5 120,6 0,83 185,4 17,12 167,4 Arsuri, Sepsis sever M 38
6 144,6 0,69 156,5 16,01 148,2 Bronho-pneumonie M 0,5
7 73,23 0,75 180,3 17,94 161,3 M 71
Tumoră gastrică,
8 227,7 0,83 165,9 7,9 140,6 M 62
bronho-pneumonie
9 163 2,5 156,2 18,11 145,3 Epilepsie M 29
Cancer renal,
10 209,2 2,3 160,6 14,57 144,4 M 82
pancreatită acută
11 378,1 3,7 161,5 13,19 136,3 Bronho-pneumonie M 74
Cancer pulmonar,
12 69,86 0,94 159,1 18,55 135,6 M 82
bronho-pneumonie
13 479,81 2,11 158,5 14,57 137,6 Bronho-pneumonie F 92
14 286,32 1,92 175,7 18,86 181,5 Encefalopatie cronică F 10
TCC, Bronho-
15 188,5 6,36 165,1 12,05 147,9 F 78
pneumonie , sepsis
Furuncul labial, DZ,
16 133,6 1,14 165,1 11,82 140,6 F 52
sepsis
Înec, decerebrare,
17 187,9 4,28 156,4 16,63 147,2 M 15
Bronho-pneumonie
18 178,8 3 163,8 12,36 148,7 Arsuri infectate,sepsis F 67
Aspirat, decerebrare,
19 227,4 3,2 192 14,31 171,6 M 45
sepsis
Pneumonie -Sepsis
20 110,2 1,16 160,1 14,31 137,7 M 56
(ciroza, DZ)
21 213 3,2 167,4 18,31 155,3 TBC pulmonar M 47
22 266,2 1,3 158,3 9,38 139,8 AVC ischemic M 73

Cazul 1:
Femeie tânără, de 23 de ani, cu tulburări psihotice acute schizofrenia –like, ajunge la o
mănăstire.
Datorită manifestărilor sale este trimisă şi internată într-o secţie de psihiatrie, însă la
externare este reprimită în mănăstire unde simptomele reapar şi persistă.
O analiză retroactivă pledează pentru un diagnostic de schizofrenie dezorganizată
(hebefrenă).
Este izolată în mănăstire întrucât comportamentul ei nu era cel potrivit cu sosirea
mirenilor la sfârşit de săptămână.
La plecarea acestora este supusă unui ritual de exorcizare de către preot şi un grup de
măicuţe.
Decedează la circa 10 zile de la debutul simptomatologiei, la circa 7 zile de la izolare şi
3 zile de la începerea ritualului.
Starea femeii din faza terminală a fost interpretată de excorcist ca succes al terapiei
aplicate.

132
La autopsie se putea accepta că semnele clasice de deshidratare erau prezente.

Cazul 2:
Femeie cu demenţă, singură, găsită moartă în casă.

Cazurile 3 şi 9:
Epileptici, găsiţi mort în casă în anotimp călduros, canicular.

Cazul 4:
Copil de 4 luni ce moare la domiciliu.

Cazul 5:
Bărbat, cu handicap grav, încadrat în gradul I de invaliditate (cu însoţitor), suferă arsuri
grave la nivelul membrelor în mod accidental, dar nu este dus la spital ci îngrijit la domiciliu de
către rude fără pregătire medicală.
Decedează la 10 zile după accident.

Cazul 6:
Copil, de 5 luni, cu pneumonie interstiţială; decedează la domiciliu.

Cazul 7:
Bărbat de 71 de ani, găsit decedat într-o râpă cu o adâncime relativ importantă.
La faţa locului au fost găsite urme ale unor tentative de a ieşi din groapă.
Examenele necroptic, microscopic, toxicologic nu evidenţiază o cauză certă de deces.

Cazul 8:
Bărbat, la care datele de anchetă sugerau că nu s-ar fi alimentat şi hidratat în zilele
premergătoare decesului.
Necropsia evidenţiază: cancer gastric infiltrativ, adenocarcinom bine diferenţia, şi
focare bronhopneumonice.

Cazul 10:
Cetăţean străin, muribund, transportat spre casă.
Decedează în maşină în apropierea punctului vamal; carcinom renal cu celule clare şi
pancreatită acută cu citosteatonecroză.

Cazul 11:
Bărbat de 74 de ani, găsit mort la domiciliu; bronhopneumonie.

Cazul 12:
Bărbat, aflat în grija fiicei sale, persoană cu probabile tulburări psihice; necropsia
evidenţiază cancer bronho-pulmonar (carcinom anaplazic cu celule mici) şi bronhopneumonie
acută.

133
Cazul 13:
Femeie găsită moartă în casă.
Necropsia stabileşte diagnosticul de bronhopneumonie.

Cazul 14:
Fetiţă cu retard sever care decedează la domiciliu.
Fusese îngrijită de bunica ei, care decedase cu puţin timp înainte.
Părinţii afirmă că au sesizat o schimbare a stării copilului, dar nu au prevăzut evoluţia.
Alte 8 cazuri cu tablou biochimic postmortem de deshidratare am identificat în situaţii
de pacienţi spitalizaţi la care aspectul şi evoluţia sugerau o posibilă deshidratare.
Sunt cazuri unde elementul comun apare a fi un abandon al terapiei, motiv pentru care
au şi fost selectate; cazurile 15, 16 şi 22 sunt ale unor persoane externate şi care decedează la
domiciliu; cazurile 17 şi 19 sunt pacienţi decerebraţi cu bronhopneumonie hipostatică şi sepsis
sever, iar cazurile 18 şi 20 sunt cazuri cu sepsis sever cu terapie ineficientă; cazul 21 este un caz
de tuberculoză pulmonară, cu deces la scurt interval de la internare ce a fost considerat o posibilă
intoxicaţie cu substanţă necunoscută.
Cazurile selectate, cele nespitalizate, au patern de deshidratare, conform lui Coe, iar
medicul legist nu a reuşit să identifice cauza morţii sau a deshidratării într-o condiţie patologică
la cazurile 1-4 şi 14, acceptându-se ca singură posibilitate o perturbare a metabolismului apei, a
echilibrului aport-eliminare.
În aceste circumstanţe este vorba de aport scăzut şi pierderi crescute: perspiraţia
cutanată şi pulmonară pierd apă pură; în plus, polipneea determină pierderi de 150 mL/oră, febra
determină pierderi de 350 mL/24 ore pentru fiecare grad în plus, transpiraţii şi pierderi la nivelul
suprafeţelor arse, diureză osmotică în diabetul zaharat, tratamente în traumatismul cranio-
cerebral, manitol, explicând tabloul de deshidratare în celelalte cazuri) (374-380).
Se subliniază necesitatea creşterii pierderilor, „doar privarea de apă, prelungită, nu va
produce hiperosmolaritate semnificativă” (447).
În cazul 1 a existat şi solicitare fizică (agitaţie), femeia fiind legată pe o cruce în timpul
ritualului de exorcizare.
Cazul 2, al femeii cu demenţă, este comprehensibil; la fel cazurile 3,4.
Toate cazurile au fost investigate toxicologic şi microscopic, cu autopsii complete.
Nu a fost identificată medicaţie antiepileptică la cazurile cu antecedente neurologice
(sunt raportate creşteri ale Na+ postcritic, însă cu revenire la scurt timp; în plus pentru
diferenţiere există ureea şi clorul crescute).
Un studiu raportează hiponatremii în unele cazuri de moarte subită în epilepsie (381).
Un argument apreciat de noi în astfel de cazuri a fost cel al examenului histopatologic,
care a pus în evidenţă existenţa leziunilor tipice rinichiului ischemic, importante mai ales în
diferenţierea de sepsis.
Cazurile prezentau semnele clasice de deshidratare, dar acestea în fapt au fost luate în
considerare ulterior tuturor investigaţiilor efectuate.
Posibilitatea pierderii postmortem a apei nu a fost luată în considerare – desprinderea
unei molecule de apă dintr-un lichid necesită 10,5 Kcal, la 25ºC, cu posibilitatea de a difuza 1 cm
în 14 ore (378).
Celelalte cazuri au cauză de deces clară: cei doi copii de 4 şi 5 luni au suferinţe
infecţioase bronho-pulmonare (polipnee, febră –pierderi de apă pură).
Deshidratarea la copii apare investigată de numeroşi autori (373,382-384), cercetarea
cauzei deshidratării identificând şi situaţii cu tulburări ale secreţiei lactate a mamei (385),
element de investigat ca ajutor în diagnosticare.
Nu am avut, la copii, cazuri de intoxicaţie cu sare sau hematoame subdurale în relaţie cu
hipernatremii (386); nu am avut situaţii cu hematom subdural la copii cu deshidratarea hipertonă.

134
În cazul cu cancer gastric ancheta a relevat lipsa aportului de alimente şi lichide în zilele
premergătoare decesului.
Cazul 10 este al unui muribund transportat cu maşina din Grecia spre Rusia, la care
examenul histopatologic evidenţiază şi o pancreatită acută.
Cazurile cu arsuri şi bronhopneumonii complicate cu sepsis trimit şi la problematica
mecanismului morţii. Astfel în lotul nostru am identificat alte 5 cazuri de copii sub 1 an cu
aceleaşi cauze de deces (bronhopneumonie, pneumonie interstiţială, bronşiolită), dar fără tablou
de deshidratare; am avut şi 52 de cazuri de sepsis sever, la adulţi, fără tablou de deshidratare, 46
dintre ele fiind cu ureea crescută; trebuie să nu se piardă din vedere posibilitatea unei
pseudohiponatremii (378, 387-390).
Pseudohiponatremiile se întâlnesc frecvent în practica medicală; sodiu plasmatic este
diferit de sodiul din apa plasmatică; efectele fizico-chimice şi fiziologice ale Na+ sunt
dependente de concentraţia prezentă în apă. Serul conţine 93% apă şi 7% minerale, proteine,
lipide. Creşteri ale lipidelor plasmatice ce apar în dislipidemii primare de tip I, IV sau V, sau în
dislipidemii secundare (sindrom nefrotic, ciroză biliară, diabet zaharat decompensat, pancreatite
acute) şi creşterile proteinelor plasmatice (mielom multiplu) pot reduce mult cantitatea de apă
din litrul de plasmă, la 800 -850 mL, ceea ce va mări diferenţa dintre Na+ măsurat şi cel real.
Se poate măsura creşterea artefactuală a Na+ cunoscând valoarea trigliceridelor
plasmatice(378):
Creşterea Na+ %=(2,1xg/dL trigliceride) - 0,6.
Am grupat toate cazurile investigate după cauza imediată a morţii şi am urmărit valorile
maximă şi minimă şi am calculat media şi deviaţia standard pentru uree, clor şi Na+ , pentru
fiecare dintre aceste grupe.
Aceste grupe au fost: 1) accidente vasculare cerebrale, 2) intoxicaţii, 3) înec, 4)
electrocuţie, 5) hipotermie, 6) traumatism vertebro-medular cervical, 7) pancreatite acute, 8)
asfixii, 9) hemoragie, 10) diabet zaharat, 11) insuficienţă renală parenchimatoasă, 12) şoc, 13)
ciroză, 14) embolie pulmonară, 15) traumatism cranio-cerebral, 16) cardiopatii cu o subgrupă a
17) insuficienţelor cardiace cronice, 18) insuficienţa renală obstructivă, 19) sepsis şi o grupă a
morţilor de 20)cauză pulmonară în care au fost incluse şi cazuri de bronhopneumonie
neinvestigate suficient pentru a certifica un sepsis sever.
Valori crescute ale parametrilor au apărut doar în şapte din aceste grupe.

Tabelul 12.II. Grupele cu cel puţin un parametru crescut


Nr. Uree Creatinină Na+ Cl-
Diagnostic
Crt (mg/dL) (mg/dL) (mmol/L) (mmol/L)
1 I Ren 470 6,9 136 120
2 Ciroza 90,49 0,79 127,05 112,37
3 Soc 70,73 0,96 147,2 113
4 ICC 85,15 0,84 134,37 116,98
5 Br-pn 63 0,71 133,37 116,98
6 Sepsis 170 1,71 131,72 113,33
7 IRO 455,25 6,72 136,6 118,05
8 DHH 224,5 2,24 166,55 149,83

Ureea a apărut crescută în insuficienţele renale, şoc, ciroze, în insuficienţe cardiace


cronice, sepsis şi bronhopneumonii.
Natriul şi clorul nu au avut valori ridicate.
Doar în grupa DZ (diabet zaharat) au fost cazuri care, cu corecţia dată de excesul de
glucoză ((Na+ plasmatic măsurat +1,6 (mg/dL exces glucoză/100)), puteau fi încadrate la
hipernatremii, însă cu clorul sub 135 (mmol/L).

135
În întreg lotul, cazurile cu hiponatremie au fost mult mai frecvente decât cazurile cu
hipernatremie (202 cazuri).
Eliminările urinare de sodiu ar putea aduce informaţii preţioase pentru precizarea
originii depleţiei. În pierderile extrarenale sodiu urinar este sub 10 mmol/zi, chiar sub 5 mmol/zi.
În pierderile renale eliminările de sodiu sunt în general importante, 30-40 mmol/zi, dar pot
scădea când există oligurie (378, 387).
Postmortem aprecierile în urină sunt dificil de făcut, dacă sunt posibile, rezultatele
noastre fiind nesatisfăcătoare în această direcţie.
Analiza statistică a valorilor parametrilor pe grupele de mai sus duce la constituirea
tabelului 12.III.
Tabelul 12.III. Analiza statistică a valorilor parametrilor pe grupe de diagnostic
Nr Medie DS ESM 95% IC DHH
Uree 8 203,64 169,08 59,78 62,29-344,99 244,5
Creatinină 8 2,61 2,65 0,94 0,39-4,82 2,24
Na 8 139,11 12,48 4,41 128,68-149,54 166,55
Cl 8 120,07 12,33 4,36 109,76-130,37 149,83

În ultima coloană sunt valorile medii obţinute în cazurile considerate cu diagnostic foarte
probabil de deshidratare hipertonă (DHH).
Se observă că prin prisma ureei şi a creatininei nu se poate obţine diagnosticul
diferenţial, cu celelalte grupe, însă adăugând şi variabilele Na+ şi Cl- diferenţierea este posibilă.
Mai mult, interval de confidenţă 99%, în lotul nostru, pentru Na+, este 123,67-154,55
mmol/L, iar pentru Cl- 104,82-135,32 mmol/L).
Cu aceste determinări diferenţierea este posibilă.
Studiul nostru pe 601 cazuri susţine alegerea valorilor de 155 mmol/L pentru Na+ şi 135
mmol/L pentru Cl- ca valori de referinţă pentru diagnosticul de deshidratare.
Pentru diagnosticul de deshidratare am avut în vedere următorii paşi:
1) datele de anchetă, care capătă consistenţă la finalul investigaţilor necroptice şi de
laborator;
2) examenul necroptic complet (semnele clasice de deshidratare nu le-am apreciat ca
fiind de mare ajutor);
3) examenul toxicologic, negativ;
4) examenul histopatologic cu evidenţierea leziunilor de tip ischemic renal;
5) examenul biochimic: tablou de deshidratare; dozări hormonale; măsurarea
trigliceridelor, proteinele plasmatice;
6) examenul urinei (dificil de interpretat acolo unde poate fi făcut);
7) calcularea sau măsurarea osmolarităţii (387, 391):

mOsm/L= 2(Na+mEq/L + 10) + glucoză (mg/L)/180 + uree (mg/L)/60;

Osmolaritatea are ca schelet principal sodiul.


Valoarea normală de 300-310 mOsm/L plasmă este puţin influenţată de glucoză sau
uree.
Prin prisma osmolarităţii, apare ca logică alegerea valorii de 155 mEq/L pentru Na+ ca
limită de referinţă.
În plus, hipernatremiile nu depăşesc 155 mEq/L în situaţiile alterării mecanismului
eliminării renale sau în situaţiile hipersecreţiei de hormoni cortico-suprarenalieni sau
administrării lor exogene (387).
Problematica găsirii criteriilor independente de diagnostic rămâne, noi alegând cazurile
de deshidratare pe baza datelor de anchetă şi a celor necroptice

136
12.4. STUDIUL STABILITĂŢII SODIULUI ŞI CLORULUI
Obiectiv:
Căutăm să verificăm dacă sodiul şi clorul sunt stabile, după recoltare.
Material şi metodă:
Am folosit probe recoltate la cazuri medico-legale; din ele am efectuat o dozare iniţială,
în umoarea vitroasă, la momentul zero, UV0, şi după incubare UVi, la 4o C, respectiv temperatura
camerei.
Am efectuat dozări ale Na+ şi Cl- în probe (UV) imediat după recoltare şi la intervale de
una, două şi respectiv 3 zile de la recoltare, cu 2 seturi de probe, unele păstrate la frigider (4 ºC)
iar unele lăsate la temperatura camerei (20-23ºC), pe intervale 1, 2 şi 3 zile (tabelul 11.III.).
Rezultatele pentru două seturi de probe sunt cele din tabelul 12.IV.

Tabelul 12.IV. Variaţia valorilor Na + şi Cl- pe intervale diferite de timp şi la temperaturi


diferite
To/To+24 To/To+48 To/To+72 To/To+24 To/To+48 To/To+72
h h h h h h
Natriu 134 137 127 144 147 142
(mmol/L) 134 136 126 143 145 140
Clor 114 119 111 124 132 116
(mmol/L) 114 119 111 122 133 115
Temperatur
a de 4ºC 20ºC - 23ºC
conservare

Sodiul şi clorul apar foarte stabile în primele 3 zile postmortem.


Am efectuat determinări şi la circa 30 de zile cu probe păstrate, congelate, apoi
dezgheţate şi reanalizate, iar diferenţele au fost neglijabile între determinări.
În lotul nostru de 601 cazuri am avut 24 hipernatremii şi 207 hiponatremii.
Practic în cazuistica noastră, cazurile cu hipernatremie sunt cele cu patern de
deshidratare.
În plus, am avut un caz cu diabet zaharat, cu Na+ = 154,7 mmol/L, Cl- = 134,4 mmol/L,
uree = 68,5 mg/dL, creatinină = 2,5 mg/dL şi K+ = 18,4 mmol/L , care este tot o deshidratare, şi
un caz al unui nou născut la care Cl- nu îndeplineşte criteriul pentru paternul hiperton.
Nu am întâlnit cazuri de intoxicaţie cu sare, raportate uneori în serviciile de pediatrie.
Diferenţele sunt foarte mici pentru probele păstrate la frigider la 4ºC, fără diferenţă
semnificativă statistic.
Pentru cele păstrate la temperatura camerei (20 - 23ºC) există diferenţe mai mari, dar
tot fără semnificaţie statistică.
Determinările făcute după 4 săptămâni pe probe păstrate, congelate, apoi dezgheţate şi
reanalizate au arătat diferenţe la fel, surprinzător de mici; probele păstrate congelate au fost
centrifugate în prealabil.

137
12.5. CONCLUZII
Observaţiile pe lotul întreg arată o frecvenţă relativ importantă a acestei cazuistici,
medicii având nevoie de acest diagnostic, în special în situaţiile de morţi violente.
Rezultatele vin să ne susţină încrederea că acest diagnostic poate fi pus prin excluderea
altor condiţii, prin investigaţii exhaustive şi folosind ca metodă principală investigaţia
biochimică în UV, pentru parametrii necesari; alte grupe de decese nu pun probleme majore de
diagnostic diferenţial pe aceste paliere; astfel, deşi prin prisma ureei şi creatininei nu se poate
face diagnosticul diferenţial cu alte grupe întrucât există valori mari ale ureei şi creatininei în
insuficienţa renală, ciroză, şoc, insuficienţă cardiacă cronică, sepsis, pneumopatii, dacă adăugăm
parametrii Na+ şi Cl-, diagnosticul diferenţial este uşor de făcut;
La o analiză statistică a rezultatelor lotului nostru vedem că intervalul de confidenţă
99% este cu limitele la 154,55 mmol/L pentru Na+ şi 135,32 mmol/L pentru Cl-;
Considerăm că alte astfel de studii pot răspunde remarcii lui Madea care afirmă că
„valorile limită pentru paternul de deshidratare au fost alese în mod arbitrar şi nu calculate pe
baza unor studii pe loturi unde diagnosticul de deshidratare s-a bazat pe criterii externe,
independente”, însă problematica criteriilor externe rămâne.
Pentru parametrii cercetaţi (Na+, uree, creatinină, Cl-) studiile arată rezultate
satisfăcătoare la determinările postmortem privind corelaţiile antemortem-postmortem şi
stabilitatea.
Diferenţele dintre cazurile relativ similare, dar cu tablou biochimic postmortem în UV
diferit, sugerează diferite mecanisme ale morţii, ce pot necesita investigaţii suplimentare pentru
fiecare caz.
Opinia noastră este că o analiză făcută atent, folosind cât mai multe informaţii, ce pot fi
oferite de investigaţii de tip diferit, pot ajuta la stabilirea cauzei, dar şi a modului în care s-a
instalat decesul, activitatea medico-legală trebuind să se opună simplismului solicitat uneori de
anchetatori.

138
13. HIPONATREMIA DETERMINATĂ POSTMORTEM: CAUZĂ DE DECES SAU
SIMPLU MARKER AL SEVERITĂŢII PATOLOGIEI PACIENTULUI

13.1. HIPONATREMII ÎN CAZUISTICA SERVICIULUI JUDEŢEAN DE MEDICINĂ


LEGALĂ VASLUI

Cazul 1
Femeie de 75 de ani, găsită moartă la domiciliu. La faţa locului se găsesc urme de
vărsături. Examenul necroptic evidenţiază ocluzie intestinală prin complicarea unei hernii
inghinale, precum şi un neoplasm bronhopulmonar complicat cu bronhopneumonie acută.
Tabloul tanato-chimic relevă: uree=535,33 mg/dl; creatinină = 2,68 mg/dl, Na = 108,6 mmol/l;
K=15,56 mmol/l, Cl = 79,5 mmol/l. Nu se pune problema cauzei morţii ci poate doar a
mecanismului morţii.

Cazul 2
Bărbat de 53 de ani, găsit mort; cauza morţii este stabilită ca fiind o intoxicaţie etilică
acută, la o persoană cu etilism cronic. Tabloul tanato-chimic relevă: uree =19,7 mg/dl;
creatinină=0,35 mg/dl, Na = 106,4 mmol/l; K = 5,93 mmol/l, Cl = 88 mmol/l, HbA1c = 6,84 %
(tablou de abuz de alcool). Coma etilică ori cea hiponatremică a determinat decesul? Examenul
necroptic evidenţiază şi cardiomiopatie dilatativă, steatoză hepatică, sclerolipomatoză
pancreatică.

Cazul 3
Un caz similar celui precedent cu următoarele valori biochimice: uree = 42,8 mg/dl;
creatinină = 0,41 mg/dl, Na = 95,2 mmol/l; K = 11,06 mmol/l, Cl = 81,8 mmol/l,
HbA1c = 6,28 %.

Cazul 4:
Bărbat de 40 ani, moare la domiciliu. Necropsia stabileşte cauza morţii ca fiind o
enterocolită hemoragică. Biochimia postmortem: uree = 23,19 mg/dl; creatinină = 0,8 mg/dl,
Na = 111 mmol/l; K = 12,14 mmol/l, Cl = 97,2 mmol/l. Evidenţele nu susţin diagnosticul de şoc
hipovolemic.

Cazul 5:
Copil de 3 luni, cu cord pulmonar cronic, insuficienţă cardiacă congestivă, pe fondul unei
malformaţii cardiace. Analizele chimice postmortem relevă: uree = 43,33 mg/dl; creatinină =
0,36 mg/dl, Na = 107,8mmol/l; K = 7,71 mmol/l, Cl = 68,9 mmol/l.

Cazul 6:
Bărbat de 67 de ani cu suferinţă cardio-vasculară, ce urma tratament cu diuretice. Tanato-
chimia relevă: uree = 21,49mg/dl; creatinină = 0,41 mg/dl, Na = 86mmol/l; K = 6,5 mmol/l,
Cl = 66,4 mmol/l.

139
13.2. OBIECTIVE
O analiză a posibilităţilor de interpretare a hiponatremiei identificată postmortem în UV
în relaţie cu cauza de deces şi/sau patologia asociată (cauză de deces ori simplu marker al
severităţii bolilor asociate). Practic căutăm identificarea unui marker care ar specifica existența
unei scăzute rezerve funcționale, pentru stabilirea unui anumit tip de legătură de cauzalitate, cu
trimitere la legătura de cauzalitate directă, condiționată.
Hiponatremia este foarte frecventă atât în clinică cât şi la investigaţiile efectuate
postmortem; circa o treime dintre cazurile investigate postmortem prezentau hiponatremie.

13.3. MATERIAL ŞI METODĂ


Recoltarea probelor de umoare vitroasă a fost făcută folosind o seringă sterilă prin
puncţionarea sclerei în unghiul extern cu ac 21G x 1,5”. Analizele s-au efectuat pe probele
complet transparente, cristaline, fără fragmente de ţesut aspirat. Probele de umoare vitroasă au
fost păstrate în tuburi de sticlă cu dop de cauciuc, fără aditivi. Unele dintre probe au fost lucrate
imediat, iar altele au fost congelat şi au fost lucrate cel mult a treia zi (cazurile autopsiilor
efectuate la sfârşitul săptămânii). Au fost efectuate investigaţii bio-chimice de rutină pentru
electroliţi, glucoză, uree, creatinină.
Au fost selectate 567 de cazuri.
Determinarea concentraţiei de ioni de Na+, K+ şi Cl- în umoarea vitroasă s-a efectuat cu
ajutorul analizorului semiautomat Easylyte, folosind tehnica electrozilor selectivi de ioni.
Controlul de calitate se efectuează zilnic utilizându-se kitul de control EasyQC- Tri level-
structurat pe trei niveluri (Low, Normal şi High).
Creatinina a fost determinată prin metoda spectrofotometrică. (Rc. Jaffe).
Ureea s-a dozat prin metoda enzimatică, cu urează.
S-a lucrat pe Hitachi 912- aparat complet automat.
Controlul se efectuează astfel: zilnic, control intern pe nivel normal şi patologic
(calibratori şi controale RENDOX), iar bilunar, control internaţional RIQAS.

13.4. REZULTATE ŞI DISCUŢII


Din 567 cazuri selectate, 207 prezentau Na+ sub 135 mmol/L.
Am grupat cazurile în funcţie de cauza imediată de deces, spre exemplu un traumatism
cranio-cerebral care decedează prin complicaţii septice a fost introdus la grupul sepsis şi nu la
TCC (tabelul 13.I.).
În tabelul XIII.1. sunt consemnate cazurile din grupele unde a fost găsită hiponatremie;
(nu sunt trecute toate cazurile: electrocuţiile, cazurile cu tablou de descompunere).
Am identificat 8 cazuri cu tablou de descompunere (Na+ şi Cl- scăzute, cu K+ peste 20
mmol/L); însă şi 43 cazuri cu K+ > 20 mmol/L, dintre care 19 cu valori crescute ale ureei.

140
Tabel 13.I. Natriul în UV pe grupe de cauze de deces

semnif/total
hipo/total
Semnific
Hipo Na
(%)

(%)
Cauza imediată de deces Medie DS Max Min

Accident vascular cerebral 137,44 4,29 143,8 130,2 36 0 4/11 0/11


TVM 142,11 1,74 145,6 140,6 0 0 0/7 0/7
Insuficienţă renală 141,34 8,44 155,8 133,3 14,28 0 1/7 0/7
Şoc 147,2 12,11 173 136 0 0 0/7 0/7
Embolie pulmonară 139,1 8,03 150,2 127,6 28,5 0 2/7 0/7
TCC 139,26 5,4 147,8 132,4 25 0 3/12 0/12
DHH 167,11 11,21 192 156,2 0 0 0/19 6/58
Bronhopneumonie 133,83 9,94 151,5 106,3 43,1 10,3 25/58 21337
Sepsis 131,72 8,02 144,9 108,6 64,15 11,32 34/53 6/53
Intoxicaţii 137,42 8,01 15,01 114,1 28 11,6 12/43 5/43
Înec 130,46 6,27 140,1 117,2 75 18,7 12/16 3/16
Hipotermii 136,6 7,43 152,9 120 33 12,1 11/33 4/33
Pancreatite acute 135,3 7,73 143,8 124,6 50 16 3/6 1/6
Asfixii 139,2 7,06 151,1 121,1 23,2 6,8 17/73 5/73
Hemoragii 138,3 7,96 147,3 123,8 25 12,5 4/16 2/16
Ciroza 127,1 5,75 133,6 121,5 100 50 4/4 2/4
Insuficienţă cardiacă cronică 134,37 8,77 144,4 118,8 28,5 4,76 6/21 1/21
Cardiopatii 136,29 9,46 152,1 86 30,3 7,4 41/135 10/135

În tabelul 13.I sunt prezentate următoarele date: media, deviaţia standard, maxim,
minim, procentul hiponatremiilor şi procentul cazurilor cu hiponatremii semnificative.
Hiponatremiile din patru cazuri de diabet zaharat dintr-un total de 7 sunt în fapt
pseudohiponatremii; Na+ cu valori între 123,8 şi 134 mmol/L; glucoza în UV cu valori între 199
şi 669 mg/dL; HbA1c cu valori între 8,783 şi 12,71%. Prin calculul Na+ corectat, la toate cele 7
cazuri nu mai aveam nici un caz de hiponatremie, două apărând a fi chiar hipernatremii, peste
155 mmol/L.
În grupa cirozei şi boli hepatice grave (neoplasm) toate apar cu hiponatremii, două
cazuri având tablou de deshidratare hiponatremică; nu au fost determinate postmortem proteinele
plasmatice sau trigliceridele.
Există 22 cazuri cu tablou de deshidratare hipertonă (Na+ >155 mmol/L).
Am identificat în acest grup de hiponatremii şi 2 cazuri cu decese în condiţiile unei
psihoze alcoolice de sevraj; Na+ scăzut, uree normală, K+ crescut, Cl > 105 mmol/L.

În grupa înecului există într-adevăr o predominanţă a hiponatremiilor. Toate cazurile au


fost înec în apă dulce.
Este menţionată în literatură posibilitatea schimbului de fluide la nivelul alveolelor, dar
şi posibilitatea difuziunii precoce postmortem drept cauză a hiponatremiei în înec.
Au fost raportate hiponatremii în naşterile în apă.
Unii autori împărtăşesc ideea folosirii hiponatremiei ca marker al submersiei în apă
dulce cu privire atât la diagnostic cât şi la mecanismul de instalare a morţii, asfixie sau tulburări
hidroelectrolitice (392, 393).
În anumite grupe este necesară o atentă evaluare a hiponatremiei pentru a o diferenţia de
o pseudohiponatremie (vezi grupa pancreatitelor, diabetului zaharat, cirozelor).
Lotul nostru apare problematic fiind format din cazurile medico-legale.

141
Problematica loturilor pentru studiile hiponatremiei în corelaţie cu mortalitatea apare
evidentă la o analiză critică, sesizată în unele lucrări (394): sunt studii retrospective pe loturi
mici fără control; studiile cu control arată totuşi o mortalitate mai mare în cazurile cu
hiponatremie (395, 396).
Tabelul 13.II. Cazuri cu tablou hiposodat
Diagnostic Na+ (mmol/L)
Accident vascular cerebral 137,44
Traumatism vertebro-medular 142,11
Insuficienţă renală 141,34
Şoc 147,2
Embolie pulmonară 139,1
Traumatism cranio-cerebral 139,26
Deshidratare hipertonă 167,11
Bronho-pneumonie 133,83
Sepsis 131,72
Intoxicaţii 137,42
Înec 130,46
Hipotermii 136,6
Pancreatită acută hemoragică 135,3
Asfixii 139,2
Hemoragii 138,3
Ciroză 127,1
Insuficienţă cardiacă cronică 134,37
Cardiopatii 136,29

Cazurile cu „tablou hiposodat” (tabelul 13.II.) prezentau evidenţe necroptice ale unei
patologii asociate (pacienţi cu tare organice cronice multiple şi severe).
Hiponatremiile sunt foarte frecvente la pacienţii bolnavi; hiponatremia este cea mai
comună tulburare hidroelectrolitică în practica de spital, văzută ca factor de risc pentru
mortalitatea în spitale (394, 398, 400).
Sunt afirmate sub valorile de 135 mEq/L, iar valorile sub 125 mEq/L sunt catalogate
drept semnificative; o scădere a sodiului sub 120 mmol/L în timpul vieţii determină confuzie
mentală, iar o scădere sub 110 mmol/L determină coma (417).
Prevalenţa este raportată cu valori diferite; estimările depind de populaţia studiată;
scade cu severitatea, cum este de aşteptat; efectul specialităţii apare demonstrat, în secţiile ATI
fiind mai frecventă (394, 399, 400, 418, 419).
Sunt raportate diferenţe ale limitelor funcţie de metodele de investigare în laborator.
În clinică hiponatremiile sunt asociate cu o mortalitate crescută şi se afirmă că aceasta ar
putea reprezenta un indicator pentru severitatea bolii, pentru un management impropriu sau
investigaţii făcute inadecvat, ori doar un grup mai bolnav (395, 399, 420); unele studii o prezintă
ca o asociere cu boli severe şi nu drept cauză (418) ori asociere cu boli cu mortalitate crescută
(4).
Hiponatremia se datorează de multe ori hiperglicemiei şi/sau hiperlipemiei din unele
condiţii patologice (cetoacidoza din diabetul zaharat) ori creşterilor proteinelor plasmatice
(mielom multiplu) .
Este necesară, din acest motiv, o diferenţiere între o hiponatremie reală şi
pseudohiponatremia (415, 421-425).
Sodiu plasmatic este diferit de sodiul din apa plasmatică. Efectele fizico-chimice şi
fiziologice ale Na+ sunt dependente de concentraţia prezentă în apă. Serul conţine 93% apă şi 7%
minerale, proteine, lipide. O concentraţie de 140 mEq/L plasmă înseamnă de fapt 150 mEq/L apă
plasmatică. Creşteri ale lipidelor plasmatice ce apar în dislipidemii primare de tip I, IV sau V,

142
sau în dislipidemii secundare (sindrom nefrotic, ciroză biliară, diabet zaharat decompensat,
pancreatite acute) şi creşterile proteinelor plasmatice (mielom multiplu) pot reduce mult
cantitatea de apă din litrul de plasmă, la 800 - 850 mL, ceea ce va mări diferenţa dintre Na+
măsurat şi cel real. Un Na+ măsurat de 120 mEq/L, prezent când există solide în volum de 200
mL, corespunde unui Na+ real în apa din ser de 150 mEq/L.
Se poate calcula creşterea artefactuală a Na+ cunoscând valoarea trigliceridelor
plasmatice:
creştere Na+ (%)=(2,1 x g/dL trigliceride) - 0,6.

Măsurarea lipidelor plasmatice postmortem este problematică cu rezultate relativ


nemulţumitoare, cu dificultăţi de interpretare a valorilor obţinute (426-431).
Influenţa conţinutului stomacal asupra determinărilor postmortem nu este clară de
asemenea.
Situaţia este asemănătoare privind determinarea proteinelor plasmatice postmortem (4,
433).
Diagnosticul de pseudohiponatremie poate fi suspectat când Na+ plasmatic este mic
(corelaţie între valorile antemortem şi postmortem şi între UV şi sânge), natriuria este normală,
trigliceridele sunt mai mari de 500 mg/dL (ser lactescent).
Măsurarea osmolarităţii plasmatice (crioscopie), dacă indică o valoare normală ajută la
evitarea erorii induse de hiperlipemie sau hiperproteinemie.
Postmortem măsurarea osmolarităţii este de asemenea problematică, fiind raportate
valori diferite (391, 434).
Postmortem se tentează tratamente preanalitice pentru investigaţiile în UV (421, 435)
Însă hiponatremia poate apărea şi în hipoproteinemii. Proteinele au un exces de
încărcare anionică la pH normal. În caz de hipoproteinemie se produce un „deficit anionic” care
induce o scădere a Na+ plasmatic în mod compensator. La cei cu hiperproteinemie,
paraproteinele au o încărcare netă pozitivă, nu negativă cum au proteinele normale, şi transferă o
parte din Na+ intravascular pentru neutralizare. Paraproteinele determină hiponatremie atât prin
acest mecanism cât şi prin înlocuirea apei din plasmă (423)
Cauzele şi situaţiile în care există hiponatremie sunt în general cele cu hipoosmolaritate
(410, 411, 422).
O scăderea a osmolarităţii plasmatice sub valorile normale (285 -300 mOsm/Kg apă) se
întâlneşte relativ rar în practica medicală.
O hiponatremie nu înseamnă totdeauna şi hipoosmolaritate, datorită prezenţei unor
substanţe osmotice active.
Unii autori insistă pe cauze digestive (436-438); diureticele tiazide apar ca fiind cea
mai frecventă cauză de hiponatremie cronică (392, 393, 397, 400) fiind raportate cazuri cu
implicaţii medico-legale (4). Hipoosmolaritatea nu poate fi dată decât de scăderea Na+ şi/sau
clorului plasmatic. Hipocloremia fără hiponatremie este posibilă, dar rară (în alcaloza
hipocloremică, consecinţă a vărsăturilor prelungite). Scheletul osmotic este dat de Na+;
participarea neelectrolitică este mică (glucoza în special). O hipoglicemie (dificil de evidenţiat
postmortem) nu reuşeşte să influenţeze osmolaritatea plasmatică cu mai mult de 3-4 mOsm/L.
„Până în prezent nu există o metodă sigură prin care să se pună în evidenţă o hipoglicemie
antemortem”, (417) prin investigaţii postmortem.
Situaţii cu hiponatremie hipotonă fără deficit absolut de Na+ sunt: intoxicaţia cu apă
(administrată rapid), administrarea de antidiuretice, în stadiul postoperator precoce, sarcină,
tulburări psihotice, alterarea cronică a eliminării apei. Hiponatremia cronică este identificată în
sindromul de secreţie inadecvată a hormonului antidiuretic (SIHAD), în reinstalarea pragului de
reglare a osmolarităţii, administrarea de antidiuretice, deficienţă de glucocorticoizi
(hipopituitarism anterior, întreruperea administrării tratamentului steroidic), hipotiroidism sever
(prin mecanism neclar), boli renale cronice, depleţie de K+, cu sau fără diuretice. O stimulare a
secreţiei de HAD apare în hipovolemii, durere, traumatisme, tulburări psihotice, administrarea

143
unor medicamente (nicotină, barbiturice, opiacee, carbamazepină, clofibrat, tolbutamină,
vincristină, vinblastină, izoproterenol) (423). O potenţare a efectelor renale ale HAD este indusă
de clorpropamidă, acetaminofen, inhibitori ai sintezei de prostaglandină (423). Stimularea
efectelor HAD apare în administrarea de substanţe antidiuretice secretate de tumori, oxitocină –
naşteri. Există menţionată în literatură şi o alterare primitivă a absorbţiei Na+ şi apei
independentă de HAD.
Sunt raportate cauze iatrogene, naşterea sub apă, polidipsia psihogenă (422).
Pentru hiponatremia cronică apare importantă posibilitatea adaptării la aceste valori
(vezi cazurile de etilism cronic unde alcoolul etilic modifică osmolaritatea). Studii pe animale
(şobolani) evidenţiază posibilitatea adaptării la hiponatremie (432); de asemenea există studii pe
populaţii izolate, fără sare în dietă, triburi izolate în junglă cu valori ale Na+ scăzute ca nivel de
referinţă (439).
Din punct de vedere fiziopatologic responsabilitatea manifestărilor clinice cade în
seama scăderii osmolarităţii e.c. cu transfer de apă în celule, inclusiv celulele cerebrale (edem,
hipertensiune intracraniană, simptome neurologice).
Scăderea aportului de Na+ induce foarte rar hiponatremie întrucât rinichiul poate asigura
o reglare a eliminării de Na+ (0-400 mEq/zi, cu modificări de +/ - 10 % modificări ale capitalului
sodic).
Creşterea eliminării de Na+ şi apă determină hiponatremie cu hipoosmolaritate.
Pierderile de Na+ pot fi renale, extrarenale sau prin acumularea intracorporală a
lichidului în colecţii („efectul celui de al treilea spaţiu”) –pancreatite, peritonite, ileus,
traumatisme musculare.
Când pierderea de Na+ nu este renală determinarea concentraţiei sale urinare este un
indicator important (mai puţin de 20 sau chiar 10 mEq/L). Concentraţiile scăzute ale Na+ şi
clorului urinar sunt consecinţa intervenţiei sistemului renină-angiotensină-aldosteron şi a
secreţiei de ADH; aceste intervin ca urmare a scăderii volumului extracelular.
Dacă există o alcaloză metabolică există şi o eliminare de bicarbonat (HCO3 -) şi de
+
Na ; în această situaţie se foloseşte clorul urinar ca indicator al contracţiei spaţiului extracelular.
O disociere între eliminarea urinară mare de Na+ şi mică de Cl- apare în acidoza tubulară renală
proximală (defect de reabsorbţie de bicarbonat).
Hiponatremiile prin pierderi renale de Na+: tratament diuretic excesiv; insuficienţa
renală cronică; insuficienţa suprarenaliană primară (o hiponatremie cu hiperpotasemie, tulburări
de contracţie a spaţiului extracelular şi insuficienţă de glucocortocoizi, care au funcţie inhibitorie
asupra eliberării HAD ca răspuns la hipoosmolaritate); scăderea anionilor nedifuzabili
intracelular, care induce o hipoosmolaritate intracelular; (Na+ va scădea pentru a evita apariţia
unui gradient de osmolaritate; aici intră hiponatremiile din caşexie, când este afectată producţie
intracelulară de anioni organici).
Hiponatremia cu creşterea proporţionată a capitalului sodic şi hidric apare la bolnavii cu
edeme hiponatremice (insuficienţă cardiacă congestivă, ciroză hepatică, sindrom nefrotic,
hipoproteinemia severă); capitalul sodic este uşor crescut dar capitalul hidric este mult crescut.
Precizarea mecanismului hiponatremiei necesită să se determine: ceilalţi electroliţi (K+,
Cl ), glucoza sanguină, osmolaritatea plasmatică, eliminarea urinară de electroliţi (Na+, Cl-),
-

cortizolul plasmatic (când se suspicionează o insuficienţă corticosuprarenaliană), HAD (când se


bănuieşte un SIHAD), lipidele plasmatice (ser lactescent), proteine plasmatice (ser vâscos,
gelatinos), ureea şi creatinina sanguină (pentru a diferenţia o azotemie renală de una extrarenală).
Pentru unele dintre aceste determinări există soluţii relativ mulţumitoare şi postmortem
(cu problematica de ordin general legată de modificările postmortem şi problematica muncii de
laborator legată de faptul că se lucrează pe medii diferite şi cu metode calibrate pe ser (2, 372).
Calcularea osmolarităţii plasmatice ar avea avantajul furnizării de informaţii privind atât
valoarea acestei constante fizico-chimice cât şi privind structura (normală sau modificată –stări
hipoosmolare, hiperosmolare, disosmolare), dar aceasta ar ignora substanţe străine ce ar putea
influenţa osmolaritatea.

144
Prin formula:

Oms = 2(Na + 10) + G/180 + U/60,

se obţine osmolaritatea totală (422, 423),

unde Osm = reprezintă osmolaritatea în mOsm/L,


Na = reprezintă concentraţia Na+, în mEq/L,
G = glucoza în mg/dL,
U = ureea în mg/dL.
Ureea are o moleculă de mici dimensiuni, lipsită de sarcină electrică, astfel ea difuzând
rapid prin membranele biologice.
Fără uree formula ne indică osmolaritatea eficientă (tonicitatea soluţiei) singura care
induce un gradient de concentraţie e.c –i.c. , un gradient de osmolaritate. Ca şi ureea şi alte
substanţe au o difuziune mare prin membranele biologice, exemplu: etanolul, metanolul, nici ele
nefiind în stare să realizeze un gradient de osmolaritate, dar modifică osmolaritatea totală.
Osmolaritatea (numărul de particule dizolvate în mediul apos intracelular şi extracelular)
este una din constantele fizice fundamentale sectoarelor hidroosmolare ale corpului.
Particulele intracelulare cu rol osmotic şi care nu pot difuza în afara celulei depind şi de
starea celulei (sindromul celulei bolnave).
Între osmoceptorii care apără tonicitatea plasmatică şi voloceptorii, care apără volumul
plasmatic există o relaţie strânsă; în condiţii fiziologice secreţia de HAD este sensibilă la stimulii
osmotici, însă când deficitul de volum creşte efectul stimulator al voloceptorilor creşte, în final
organismul sacrificând tonicitatea pentru menţinerea volumului plasmatic, factor cu importanţă
vitală mai mare (cazuri cu hipernatremie şi concentraţia crescută de HAD).
O hiperosmolaritate normotonă (fără realizarea unui gradient de osmolaritate
intracelular - extracelular) se întâlneşte în hiperazotemii şi în ingestia masivă de alcool. O
creştere a alcoolului în sânge cu 1 g/L determină o mărire a osmolarităţii cu 21,73 mOsm/L.
Ureea şi etanolul difuzează rapid prin membranele biologice, ele realizând o hiperosmolaritate în
toate sectoarele hidroosmolare ale organismului, fără să realizeze un gradient de osmolaritate
I.C-E.C. (fără hipertonicitate). Tulburările ce apar în astfel de situaţii ar fi secundare creşterii
concentraţiei substanţei respective şi efectelor metabolice, iar nu modificărilor osmolarităţii.
(423).
„Osmolaritatea în interiorul celulei este aceeaşi cu cea din exteriorul celulei” (397).
Osmolaritatea fluidelor externe este în mare parte determinată de particule care pot
difuza în celulă, însă osmolaritatea fluidelor celulare este determinată în mare parte de
„componente care sunt constrânse să rămână în celulă de dimensiuni sau caracteristici fizice ori
de limitele de permeabilitate ale membranei celulare” (397).
Compensarea sarcinilor negative ale soluţiilor intracelulare se face de către cationi (K+
în special, dar şi Na+).
Cantitatea de soluţii nondifuzabile este constantă în mod normal; echilibrul este realizat
între producţia metabolică, utilizare şi ieşiri lente din celulă.
Un factor important apare a fi pH-ul care alterează disociaţia unor soluţii. Conway,
1945, Brown şi Stein, au arătat că „osmolaritatea extracelulară şi concentraţia sa de sodiu sunt
determinate de osmolaritatea intracelulară”. Tulburări la acest nivel pot să determine
hiponatremia şi din cauză că aceasta se produce ca rezultat al bolii sau traumei, celulele afectate
pot fi numite celule bolnave „sick cells” (397).
Am efectuat o nouă analiză şi au rămas 128 de cazuri cu Na+ sub 130 mmol/L şi
excluzând cazurile de înec şi cele cu K+ mare au rămas 75 de cazuri; acestea au fost cazuri de -
insuficienţe cardiace congestive severe;
- tuberculoză pulmonară;
- ciroză şi steatoză hepatică;

145
- peritonite;
- sepsis;
- insuficienţe respiratorii severe.
Am constatat o concordanţă între severitatea şi eventual cronicitatea afecţiunilor şi
nivelul hiponatremiei.
Nu am putut stabili o corelaţie a hiponatremiei cu vârsta. Hiponatremia la vârstnici apare
legată mai probabil de patologia asociată şi de severitatea afecţiunilor, cu o rezervă funcţională
redusă (398).
Cazurile cu insuficienţă cardiacă relevată de staza cronică pulmonară erau cu
hiponatremii reduse, iar cele cu anasarcă cu insuficienţă cardiacă congestivă gravă prezentau
hiponatremii importante.
Cazurile cu tuberculoză pulmonară, chiar cu deces rapid prin hemoptizie masivă au
prezentat hiponatremii importante în concordanţă cu date din literatură (397). Au fost observate
hiponatremii la pacienţii cu tuberculoză pulmonară cu grade în funcţie de severitatea bolii; de
asemenea au fost găsite corelaţii între hiponatremie şi prognostic.
Cazurile cu hiponatremii semnificative au fost în grupele cu suferinţă celulară legată de
cauza morţii (bronhopneumonie, sepsis sever, ciroză, insuficienţă cardiacă congestivă), dar
există hiponatremii şi în grupe cu suferinţă celulară fără legătură cu cauza morţii (morţi subite cu
cauză de deces clară la pacienţi bolnavi, precum şi morţi violente la indivizi bolnavi).
Se afirmă procente foarte reduse de mortalitate legate de hiponatremie (399).
Am avut şi se afirmă în unele lucrări (394, 400) că riscul de mortalitate creşte cu
severitatea hiponatremiei însă nici acest lucru nu este demonstrat.
Totuşi se acceptă ideea că hiponatremia este un marker al prognosticului rezervat (394).
În afara intervalului de valori de 95% avem grupele: bronhopneumonie, sepsis, înec şi
ciroză, cu grupa cazurilor cu insuficienţă cardiacă congestivă la limita inferioară a intervalului.
În afara intervalul de încredere 99% sunt grupele: sepsis, ciroză şi înec.
O analiză critică a studiilor privind hiponatremia arată multiple probleme (studii pe
loturi mici şi fără grupe de control).
Dacă excesul de mortalitate din cazurile de hiponatremie este efect direct al
hiponatremiei sau hiponatremia este doar un marker pentru pacienţii mai bolnavi nu este clar
(394).
În lotul nostru hiponatremia semnificativă a apărut doar în cazurile cu decompensarea
funcţiilor cardiace, respiratorii, hepatice, renale.
Deşi ipoteza sindromului celulei bolnave a lui Flear şi Singh a căpătat în ultima vreme
suport ştiinţific rămân întrebări multiple legate de această problematică.
În ultima perioadă au fost făcute studii similare privind legătura dintre hiperglicemie şi
riscul de mortalitate (394, 401-405).
Semnalăm că în situaţii cu evidenţe macroscopice de descompunere în care ne aşteptam
să aveam valori ale Cl sub 105 mmol/L, nivel de referință pentru pattern-ul de descompunere, am
avut valori mai mari; (am făcut asocierea acestor situaţii cu posibile hipoproteinemii cu
hiponatremii consecinţe ale unor deficite anionice - deficitul anionic ar putea induce o scădere a
Na+ plasmatic şi o creştere a clorului); sunt necesare studii pe această temă.
O temă importantă legată de hiponatremie cu posibile implicaţii medico-legale este cea
a complicaţiilor neurologice şi a corecţiei hiponatremiei (406-411) cu stabilirea unei rate optime
de reechilibrare (399, 412) cu riscul de a se dezvolta o mielinoliză centrală sau extrapontină, şi a
apariţiei de leziuni cerebrale în hiponatremia postoperatorie cu risc mai mare la femeile aflate la
menstruaţie (403, 406, 407, 412-416).

146
13.5. CONCLUZII
Sodiul apare stabil postmortem in vitro, în primele 3 zile postmortem, dar şi pe intervale
mai mari cu influenţă temperaturii redusă din punct de vedere statistic; diferenţa între
determinările între cei doi ochi este nesemnificativă statistic.
Nivelurile electroliţilor în UV par să depindă de condiţiile de păstrare, de intervalul
postmortem, de tipul de electrolit, de eventuale pretratamente aplicate înaintea efectuării
analizei.
Rolul major al Na+ în menţinerea osmolarităţii cu posibilitatea migrării electroliţilor şi a
altor substanţe între sectoare poate sugera necesitatea şi importanţa determinării acestui
electrolit.
Încrederea în determinările postmortem în UV ale electroliţilor ureei, creatininei, chiar
şi a glucozei pentru anumite intervale de timp şi valori, încredere susţinută de observaţiile proprii
şi de multiplele studii publicate, ne fac să recomandăm folosirea acestor investigaţii, cu
posibilitatea calculării unor parametrii fizico-chimici (vezi Na+ corectat, osmolaritatea).
Variantele de interpretare, având în vedere complexitatea fiecărui caz, creează dificultăţi
majore de atribuire de semnificaţii hiponatremiei în examinările postmortem; avem cazuri cu
aceeaşi cauză imediată de deces cu tablouri de hipernatremie sau hiponatremie, cu deshidratare
hipertonă sau hipotonă; există mulţi factori ce ţin de organism, de patologia asociată, de
intervalul postmortem (K+ crescut în descompunere, cu creşterea accelerată în insuficienţa
renală), de modificările postmortem, de instrumentul folosit pentru determinare, de metodologia
de lucru în laborator.
Avem hiponatremii în grupele: bronhopneumonie, sepsis, înec, ciroză şi insuficienţă
cardiacă cronică; în afara intervalului de confidenţă 99% sunt grupele: sepsis, ciroză şi înec.
Observaţiile noastre pledează pentru varianta că hiponatremia este un marker al
severităţii afecţiunilor pacientului, un indice al rezervei funcţionale, însă legarea deductivă de
cauza morţii nu poate fi făcută.
Recomandăm efectuarea necropsiei complete cu investigaţii biochimice de rutină, iar
funcţie de întreaga patologie rezultatele trebuie interpretate critic, atribuirea hiponatremiei statul
de cauză de deces necesitând suportul altor surse de informaţii (date de anchetă, examen
toxicologic, examen histopatologic).
Celulele bolnave determinând o hiponatremie cu efecte hemodinamice şi cerebrale pot
genera un cerc vicios făcând foarte dificilă interpretarea ponderii influenţei hiponatremiei în
determinismul morţii.

147
148
14. CONCLUZII GENERALE

Investigaţiile tanatochimice sunt absolut necesare pentru diagnosticarea unor cauze de


deces acolo unde alterările morfologice lipsesc, spre exemplu diabetul zaharat şi coma
cetoacidozică, infarctul miocardic acut cu deces rapid, tulburări hidroelectrolitice de tipul
hipernatremiei sau hiponatremiei, coma uremică.
Pentru necesitatea acestor investigaţii pledează şi o simplă statistică a cazuisticii, care
arată că există numeroase astfel de situaţii în care în absenţa investigaţiilor tanatochimice cauza
morţii şi/sau intervalul postmortem rămân nedeterminate.
Introducerea în practica de rutină a Serviciului Judeţean de Medicină Legală Vaslui a
investigaţiilor tanatochimice a făcut să apară noi grupe de diagnostic de deces, confirmând
subevaluarea unor astfel de diagnostice din cauza lipsei dovezilor ştiinţifice (criterii de
diagnostic).
În lucrarea noastră ne-am axat pe studiul acelor cauze de deces frecvente în practica
medico-legală, care nu pot fi altfel rezolvate. Spre exemplu diagnosticele de diabet zaharat şi
comă cetoacidozică apar frecvent în practica medico-legală, iar evaluarea parametrilor necesari
(glucoză, hemoglobină glicată, corpi cetonici) presupune o bună cunoaştere a valorilor acestora
în mediile recoltate postmortem, a posibilelor influenţe (temperatură, aditivi, interval
postmortem), a evoluţiei postmortem a acestor parametrii în acele medii.
Pentru glucoză, determinată în umoarea vitroasă, am evidenţiat în studiile noastre o
evoluţie trifazică postmortem cu o scădere accentuată în faza postmortem precoce, urmată de o
perioadă relativ stabilă, fără glicoliză, pentru ca, odată cu debutul descompunerii, să avem o
nouă scădere a glucozei cu o pantă mai redusă; este important de cunoscut această evoluţie în
vederea aprecierii valorii glucozei la momentul morţii.
Pe baza analizei statistice a valorilor din lotul nostru, ţinând cont şi de particularităţile
de lucru ale serviciului, pragul de referinţă la care se ridică suspiciunea unui diabet zaharat este
97,55 mg/dL.
Hemoglobina glicată apare remarcabil de stabilă postmortem fiind un indicator de mare
valoare pentru diagnosticarea unui diabet zaharat, mai ales că odată cu creşterea intervalului
postmortem aprecierile asupra valorii glucozei devin dificile şi nesigure; palierul de referinţă în
practica serviciului nostru a fost determinat la valoarea de 7,43%.
În practica medico-legală, aşa cum a reieşit din analiza cazuisticii noastre, se poate pune
problema existenţei unei patologii asociate (condiţii), văzute ca şi cauze interne şi care pot
influenţa tipul de legătură cauzală; astfel în analiza noastră diabetul zaharat apare mai frecvent
asociat cu anumite grupe de cauze de deces, asociere explicabilă prin complicaţiile micro şi
macrovasculare ale acestei maladii metabolice.
Investigarea corpilor cetonicii se dovedeşte de asemenea de mare folos pentru
certificarea unor cauze de deces (comă cetoacidozică, cetoacidoza alcoolică), în cazuri care ar
rămâne cert neelucidate fără astfel de investigaţii.
Un capitol deosebit de important privind investigarea postmortem a metabolismului
glucidic îl reprezintă diagnosticul de hipoglicemie, tematică extrem de dificilă şi de avut în
vedere pentru studii ulterioare.
Diferenţele dintre valorile de referinţă pe care le recomandăm noi şi cele din literatură
pot fi consecinţa unor particularităţi de lucru în cadrul unităţii noastre; există recomandări în
literatură ca fiecare laborator să-şi efectueze studiile proprii, respectând o metodologie riguroasă.
Diagnosticul de infarct miocardic acut cu deces rapid, fără modificări necroptice
vizibile, ce presupune identificarea unor markeri ideali ai leziunii miocardice rămâne o temă de
cercetare chiar şi pentru clinică.
Am sesizat în baza studiului nostru importanţa folosirii raportului CK-MB/CK, pentru
determinări în lichidul pericardic; pragul de referinţă al acestui raport determinat de noi, de la

149
care suspicionăm un diagnostic de infarct miocardic acut, este de 25,82%, diferit, dar cu valoare
apropiată de unele raportări din literatură.
Troponina I cardiacă (cTnI) deşi în clinică apare ca fiind cel mai specific marker pentru
diagnosticarea infarctului miocardic acut, în stadiul precoce, în observaţiile noastre pe lângă
creşterea sa în infarctul miocardic acut, apare crescut şi în cazurile cu presarcină cardiacă
crescută (embolie pulmonară, spânzurare, înec).
Aceste determinări care susţin un diagnostic de deces de infarct miocardic acut pot
astfel scuti investigaţii multiple complexe şi costisitoare (exemplu: examenul toxicologic).
Evaluarea postmortem a funcţiei renale apare a fi una dintre cele mai sigure
determinări biochimice postmortem; ureea şi creatinina sunt foarte stabile postmortem, puţin
influenţate de timp sau metodă de analiză, iar corelaţiile dintre valorile antemortem din ser şi
postmortem în umoarea vitroasă sunt puternice. Analizele biochimice certifică existenţa
tulburărilor umorale în cazurile unde la necropsie au fost evidenţiate procese patologice care
afectează funcţia renală (neoplasm micul bazin, obstrucţia căilor urinare, boli renale
parenchimatoase).
Creşterea ureei ca o consecinţă a depleţiei de volum (azotemia extrarenală), prin
mecanism ischemic, cu scăderea presiunii eficace, iar apoi cu vasoconstricţie şi afectarea
rinichiului, apare în baza studiului nostru ca un posibil marker de utilizat pentru certificarea unei
stări de şoc, iar importanţa identificării stării de şoc poate fi deosebită în practica medico-legală,
dând informaţii privind momentul producerii leziunilor, prin evaluarea intervalului necesar de
timp pentru constituirea modificărilor de şoc.
Diagnosticul de deshidratare este conform observaţiilor noastre relativ frecvent;
numărul cazurilor raportate de noi depăşeşte o statistică făcută pe ani întregi şi care însumează
cazurile prezentate în literatură; deci medicii legişti au nevoie de acest diagnostic, de criteriile
necesare pentru punerea acestui diagnostic, iar elementul principal pentru această diagnosticare îl
constituie investigaţiile biochimice postmortem.
Observaţiile noastre susţin ideea că diagnosticul de deshidratare poate fi pus cu foarte
mare probabilitate pe baza investigaţiilor tanatochimice, coroborate cu excluderea altor condiţii;
investigaţiile biochimice folosesc ca parametrii ureea şi creatinina determinate în UV (criterii
necesare, dar care nu sunt şi suficiente), precum şi parametrii sodiu şi clor în umoarea vitroasă;
pragurile pentru un interval de confidenţă de 99% pentru sodiu şi clor sunt de 154,55 mmol/L şi
respectiv 135, 32 mmol/L. Aceste valori determinate pe baza unui studiu pe 601 cazuri coincid
practic cu cele stabilite de Coe, susţinând pragurile de 155 mmol/L şi 135 mmol/L pentru sodiu
şi clor drept criterii necesare de diagnosticare a deshidratării hipertone. Problematica criteriilor
independente de diagnosticare a afecţiunilor evaluate biochimic rămâne o temă dificilă pentru
studii ulterioare.
În observaţiile noastre a ieşit în evidenţă şi faptul că investigaţiile biochimice
postmortem pot elucida care a fost mecanismul morţii în situaţii cu aceeaşi cauză imediată de
deces (exemplu: o pneumonie poate evolua spre deces prin insuficienţă respiratorie acută, prin
deshidratare şi şoc, prin şoc septic cu expresie la nivelul funcţiei renale, prin sepsis sever cu
insuficienţă organică multiplă, cu tablouri biochimice postmortem diferite); uneori aceste
diferenţe ale mecanismelor de deces pot avea implicaţii medico-legale.
Fără criterii biochimice postmortem nu s-ar putea face diagnosticul diferenţial al
deshidratării hipertone de o intoxicaţie cu sare (cazuri de abuzuri faţă de copii sau copii
neglijaţi), nu s-ar putea face un diagnostic diferenţial de o intoxicaţie cu apă; studiile noastre
susţin stabilitatea sodiului şi clorului în UV postmortem, dar şi corelaţiile antemortem în ser cu
valorile postmortem în UV, aceşti parametrii apărând a fi de încredere în diagnosticarea
postmortem. De aici rezultă şi posibilitatea diagnosticării postmortem a hiper şi hiponatremiei;
determinarea acestor parametrii pot fi de folos în calcularea altor constante fizico-chimice
(osmolaritate, sodiu corectat).
Cazurile cu hiponatremia ca şi cauză de deces în practica noastră apar a fi rare însă
atunci când apar trebuie avută în vedere întreaga paletă de posibile cauze, unele putând avea

150
implicaţii medico-legale (exemplu conduita terapeutică neadecvată, patologie concuratoare la
tanatogeneză); deşi am plecat de la ipoteza unei corelaţii între hiponatremie şi patologia cronică
identificată la cadavre nu am reuşit demonstrarea acestei corelaţii.
Determinarea intervalului postmortem este cel mai dificil obiectiv al unei expertize
medico-legale; cel mai la îndemână pentru calcularea intervalului postmortem apare
determinarea biochimică a electroliţilor în UV (în special potasiu); pentru electroliţii determinaţi
în UV observaţiile noastre arată corelaţii la nivelul celor doi ochi, cu posibilitatea calculării unei
pante de evoluţie a potasiului în UV postmortem; pe baza analizei corelaţiei prin regresie liniară
am găsit corelaţie între IPM şi potasiul (puternică), dar şi între IPM şi Na+ şi Cl-, relativ
moderată; am estimat curbele cu pantă pozitivă pentru potasiu şi negative pentru sodiu şi clor;
pentru valori mici ale potasiului, deci intervalul postmortem precoce, precizia formulei
identificate de noi este relativ bună, expresie a corelaţiei puternice între IPM şi potasiu.
Există însă şi diferenţe importante între realitate şi intervalul postmortem estimat, ceea
ce scoate în evidenţă faptul că există şi alţi factori care influenţează valoarea potasiului şi nu
doar intervalul postmortem; pledăm pentru efectuarea de studii proprii în fiecare laborator pentru
determinarea de formule de calcul a IPM funcţie de parametrii cu corelaţie puternică cu acesta;
pentru a elimina o parte din factorii care pot influenţa evoluţia potasiului postmortem şi deci
precizia determinării IPM-ului recomandăm identificarea formulelor de calcul pe loturi
omogene, prin impunerea unor filtre, de tipul cauzei de deces sau valoarea ureei; observaţiile din
studiul nostru găsesc corelaţie şi între intervalul postmortem şi troponina I cardiacă determinată
în LP.
Există o problematică foarte complexă a muncii de laborator în cazurile investigate
postmortem, urmare a influenţei asupra valorilor parametrilor, a încetării metabolismului
(apariţia glicolizei anaerobe, încetarea transportului membranar, pierderea selectivităţii
membranare, difuziunea ionilor şi a altor constituenţi în funcţie de gradientul de concentraţie) şi
a fenomenelor de hemoconcentraţie şi redistribuţie; în plus în practica medico-legală există
condiţii de ordin extern (mediul, timp) sau intern (fiziologice şi patologice) total diferite de la
caz la caz, care vor influenţa investigaţiile tanatochimice, standardizarea fiind dificil de făcut în
practica tanatochimică.
Investigaţiile tanatochimice sunt absolut necesare pentru diagnosticarea unor cauze de
deces acolo unde alterările morfologice lipsesc, ele arătându-şi valoarea prin rezolvarea a circa
10% din cazurile medico-legale, dar având în vedere problematica complexă a efectuării
investigaţiilor biochimice postmortem este absolut necesară studierea influenţelor asupra
parametrilor biochimici, evoluţia acestor constante, pragurile de referinţă pentru determinarea
postmortem şi în plus este recomandabilă o atitudine prudentă, practic neputându-se renunţa la
celelalte metode de investigare necroptică.

151
152
BIBLIOGRAFIE

1. Coe, J.I: Postmortem chemistries on humna vitreous umor. Am. J. Clin. Pathol.,
1969; 51 (6): 741-750.
2. Madea B, Musshoff F, Postmortem biochemistry Forensic Sci. Int. 2007; 165-171.
3. Coe,J.I.: Postmortem chemistry of blood, cerebrospinal fluid and vitreous humor. In
C.G.Tedeschi, W.G.Eckert and L.G.Tedeschi (Ed): Forensic Medicine, Philadelphia: Saunders
Co., 1977; 2:1033-1060.
4. Coe,J.I.: Postmortem chemistry update. Am. J. Forensic Med. Pathol. 1993, 14(2):91-
117.
5. Coe, J.I.: Use of chemical determinations on vitreous umor in forensic pathology. J.
Forensic Sci. 1972, 17 (4): 541-546.
6. Coe, J.I.: Comparative postmortem chemistries of vitreous humor before and after
ambalming. J. Forensic Sci. 1976, 21 (3): 583-586.
7. Dermengiu D, Tanatochimie medico-legală, investigaţii biochimice actuale în
tanatologie, Editura Bucura Mond, Bucureşti, 1998, 40-52.
8. Pounder,D. J., Jones, G.R.:Postmortem drug redistribution-a toxicological nightmare.
Forensic Sci. Int. 1990,45(3): 253-263.
9. Prouty, R.W., Anderson, W.H.: The forensic science implications of site and
temporal influences on postmortem blood-drug concentrations. J. Forensic Sci. 1990, 35(2): 243-
270.
10. Harper, D.R.: A comparative study of the microbiological contamination of
postmortem blood and vitreous humor samples taken for ethanol determination. Forensic Sci.
Int. 1989,43(1): 37-44.
11. Bray, M.: The eye as a chemical indicator of environmental temperature at the time
of death. J. Forensic Sci. 1984, 29 (2): 396-403.
12. Coe JI, Apple FS: Variations in vitreous humor chemical values as a result of
instrumentations. J.Forensic Sci. 1985, 30(30) 828-835.
13. Daae,L.N.W., Teige, B.,Svaar,H.:Determination of glucose in human vitreous
humor. Z. Rechtsmed, 1078; 80 (4): 287-291.
14. Carlson JAK, Middleton PJ, Szymanski M. et al. Fatal rotavirus gastroenteritis
Analysis of 21 cases. Am J Dis Child. 1978;132:477.
15. Gagajewski,A., Murakami,M.M., Kloss,J., Edstrom,M., Hillyer,M. Peterson G.F.,
Amatuzio,J. AppleF.S. :Measurement of chemical analytes in vitreous humor: stability and
precision studies. J.Forensic Sci. 2003; 49(2).
16. McLaughlin BG, McLaughlin P.S.: Equine vitreous humor chemical concentrations
: corelation with serum concentrations and postmortem changes with time and temperature. Can.
J.Vet.Res. 1988; 52(4)476-480.
17. Schoning,P., Strafuss,A.C.: Postmortem biochemical changes in canine vitreous
humor. J.Forensic Sci., 1980, 25(1)53-59.
18. Henke,S.E., Demarais, S.: Changes in vitreous humor associated with postmortem
interval in rabbits. Am.J.Vet.Res. 1984; 53(29)55-59.
19. More,D.S.,Arroyo,M.C.:Biochemicalchanges of synovial liquid in corpes with
regard to the cause of death: calcium, inorganic phosphorus, glucose, cholesterol, urea nitrogen,
uric acid, proteins, and albumin. J.Forensic Sci. 1985; 30(2)541-546.
20. Praetorius E, Poulsen H, Dupont H:Uric acid, xantine and hypoxantine in the
cerebrospinal fluid. Scand.J.Lab.Invest. 1957; 9:133-137.
21. Cernea P, Tratat de oftalmologie, Bucureşti, Ed Medicală 2002;617-626 .
22. Cernea P, Fiziologie oculară, Bucureşti, Ed Medicală 1986;117-126 .

153
23. Eisner G, Biomicroscopy of the peripheral fundus.New York, Springer, 1973.
24. Schwarz W. Electron microscopic study on the gel of the central part of the corpus
vitreum in the ox. Cell Tissue Res 1976; 168: 271-5.
25. Sebag J, Balazs EA. Morphology and ultrastructure of human vitreous fibers. Invest
Ophtalmol Vis Sci, 1989;30:1867-71.
26. Sebag J. Agerelated changes in human vitreous structure. Graefe`s Arch Clin Exp
Ophtalmol, 1987; 225:89-93.
27. Bito L.Z, Salvador E.V, Petrinovic L., Intraocular fluid dynamics. IV. Intraocular
sites of solute utilization and transport as revealed by studies on aphakic eyes, Experimental Eye
Research Vol 26, Issue 1, January 1978, 47-55.
28. Bito L, Davson H. Steady-state concentrations of potassium in the ocular fluids. Exp
Eye Res, 1964; 76:283-97.
29. Bito LZ. Intraocular fluid dynamics. I. Steady- state concentration gradients of
magnesium, potassium and calcium în relation to the sites and mechanisms of ocular cation
transport processes. Exp Eye Res, 1970;10:102-16.
30.Bito LZ, Salvador EV. Intraocular fluid dynamics. II. Postmortem changes in solute
concentrations. Exp Eye Res, 1970;10:273-87.
31. Balasooriya, B.A.W., St. Hill, C.C., Williams, A.R.: The biochemistry of vitreous
humor. A compar active study of the potassium, sodium and urate concentrations in the eyes at
identical time intervals after death. Forensic Sci. Int. 1984; 26 (2): 85-91.
32. Pounder DJ, Carson DO, Johnston K, Orihara Y. Electrolyte concentration
differences between left and right vitreous humor samples. J Forestic Sci, 1998; 43:604-7.
33. Tagliaro F, Bortolotti F , Manneto G, Cittadini F, Pascali VL, Marigo M, Potassium
concentration differences in the vitreous humour from the two eyes revisited by microanalysis
with capillary electrphoresis, J of cromatography A,vol924,issues1-2,27 july 2001, 493-498.
34. Hanna PE, Bellamy JE, Donald A. Postmortem eyefluid analysis in dogs, cats, and
cattle as an estimate of antemortem serum chemistry profiles. Can J Vet Res, 1990; 54: 487-94.
35. McLaughlin PS, McLaughlin BG, Chemical alalysis of bovine and porcine vitreous
humors: correlation of normal values with serum chemical values and changes with time and, Am
J Vet Res, 1987 Mar; 48 (3): 467-73.
36. Wilkie IW, and Bellamy J.E.C, Estimation of antemortem serum electrolytes and
urea concentrations from vitreous humor collected postmortem, Can. J. Comp. Med april 1982.
46: 146-149.
37. Madea B, Henssge C, Honig W, Gerbracht A. References for determining the time
of death by potassium in vitreous humor. Forensic Sci Int, 1989;40:231-43.
38. Gregora Z, Creatinine and urea in the vitreous body, Soud Lek, 1984; Nov; 29 (4):
55-59.
39.Gregora Z, Chlorides in the vitreous body, Soud Lek. Aug 1985; 30 (3): 33-36.
40. Karam N, Patel P, deFilippi C, Diagnosis and management of chronic
pericardialeffusions, Am J Med Sci. Aug 2001; 322(2):79-87.
41. Ben-Horin S, Bank I, Shinfeld A, Kachel E, Guetta V, Livneh A, Diagnostic value
of the biochemical composition of pericardial effusions in patients undergoing
pericardiocentesis, Am J Med Sci. 2007 May1; 99(9)1294-7. Epub 2007 Mar 19.
42. Ben-Horin S, Shinfeld A, Kachel E, Chetrit A, Livneh A, The composition of
normal pericardial fluid and its implications for diagnosing pericardial effusions, Am J Med.
2005; Jun;118(6)636-40.
43. Zilg B, Alkass K, Berg S, Druid H Postmortem identification of hyperglycemia.
Forensic Sci Int, 2009; 185 (1-3); 89-95.
44. Dermengiu D, Tanatochimie medico-legală, investigaţii biochimice actuale în
tanatologie, Editura Bucura Mond, Bucureşti, 1998; 82-112.
45. Coe JI. Postmortem further thoughts and observations on postmortem chemistries.
The Forensic Science Gazette, 1973; 5:2-6.

154
46. Coe JI , Postmortem chemistry of blood, cerebrospinal fluid, and vitreous humor.
Leg Med Ann, 1976; 55-92.
47. Fekete JF, Kereny NA, Postmortem blood sugar and blood urea nitrogen
determinations. Can Med. Assoc J, 1965; 92:970-973.
48. Fekete JF, Brunsdon DFV, The use of routine laboratory tests in postmortem
examinations. Can Soc Forensic, 1974; 7:238-254.
49. Ramu M, Robinson AE, Camps FF, The evaluation of postmortem blood sugar
levels and their correlation with the glycogen content of the liver, Med Sci Law, 1969; 9:23-26.
50. Coe JI, Postmortem peripheral blood glucose and cardiopulmonary resuscitation.
Forensic Sci Gazette, 1975; 6,1-2.
51. Gormsen H, Lund A, The diagnostic value of postmortem blood glucose
determinations in cases of diabetes mellitus. Forensic Sci Int, 1985; 28:103-107.
52. Hess C, Musshoff F, Madea B, Disorders of glucose metabolism-post mortem
analyses in forensic cases: part I. Int J Legal Med, 2011; 125(2): 163-170.
53. Musshoff F, Hess C, Madea B, Disordes of glucose metabolism-post mortem
analyses in forensic cases-part II. Int J Legal Med, 2011; 125 (2): 171-180.
54. Maeda H, Ishikawa T, Michiue T Forensic biochemistry for funcţional investigation
of death: concept and practical application. Leg Med (Tokyo), 2011; 13 (2): 55-56.
55. Boulagnon C, Garnotel R, Fornes P, Gillery P Postmortem biochemistry of vitreous
humor and glucose metabolism: an update. Clin Chem Lab Med, 2011; 49 (8): 1265-1270
56. Hamilton-Peterson JL, Johnson EWM Postmortem glycolysis. J Pathol Bacteriol,
1940; 50:473-482.
57. Tonge JI, Wannan JS The postmortem blood sugar. Med J, 1949; 1:439-447
58. Naumann HN, Diabetes and uremia diagnosed at autopsy by testing cerebrospinal
fluid and urine. Arch Pathol (chic), 1949, 47 (1): 70-77
59.Naumann HN, Postmortem chemistry of the vitreous body in man. Arch Ophtalmol,
1959; 62:356-63.
60. Leahy MS, Farber ER. Postmortem chemistry of human vitreous humor. J Forensic
Sci, 1967; 12(2):214-222.
61. Stuner WQ, Dempsey Jl, Sudden infant death: chemical alalysis of vitreous humor,
J Forensic Sci. 1973; 18 (1): 12-9.
62. Madea B, Kreuser C, Banaschak S, Postmortem biochemicalexamination of
synovial fluid-apreliminary study, Forensic Sci Int, 2001; 118(1):29-35.
63. Coe JI Postmortem chemistry: practical considerations and a review of the literature.
J Forensic Sci, 1974; 19(1): 13-32
64. Swift PG, Worthy E, Emery JL. Biochemical state of the vitreous humour of infants
at necropsy. Arch Dis Child, 1974; 49(9):680-685.
65. Thierauf A, Musshoff F, Madea B, Postmortem biochemical investigations of
vitreous humor. Forensic Sci Int, 2009; 192 (1-3): 78-82.
66. Luna A, Is postmortem biochemistry really useful? Why is not widely used in
forensic pathology? Leg Med (Tokio)11(Suppl):S27-S30.
67. Umpierrez GE, Scott D. Isaacs, Niloofar Bazargan, Xiangdong You, Leonard M.
Thales, and Abbas E. Kitabchi, Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality
in patients with undiagnosed diabetes, The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism
87(3): 978-982.
68. Watkinson P , Barber V S , Young J D , Strict glucose control in the critically ill,
May not be such a good thing for critically ill patients, BMJ 2006 ;Volume 332:865-866.
69. Traub F Methode zur Erkennung von todlichen Zuckerstoffwechselstorungen an der
leiche. Zbl Allg Path, 1969; 112: 390-399.
70. Sippel H, Mottonen M. Combined glucose and lactate values in vitreous humor for
postmortem diagnosis of diabetes mellitus. Forensic Sci Int, 1982, 19(3):217-222.

155
71. Kernbach G, Puschel K, Brinkmann B, Biochemical measurements of glucose
metabolism in relation to cause of death and postmortem efects Z Rechtsmed, 1986; 96(3): 1999-
213
72. Peclet C, Picotte, Jobin F, The use of vitreous humor levels of glucose, lactic acid
and blood levels of acetone to establish antemortem hyperglycemia in diabetics. Forensic Sci Int,
1994; 65 (1): 1-6
73. De Letter EA, Piette MH Can routinely combined analysis of glucose and lactate in
vitreous humor be useful in current forensic practice? Am Med Pathol, 1998; 19(4) 335-342
74. Brinkmann B, Fechner G, Karger B, DuChesne A Ketoacidosis and lactic acidosis-
frequent causes of death in chronic alcoholics? Int J Legal Med, 1998; 111 (3): 115-119
75. Osuna E, garcia-Villora A, Perez-Carceles MD, Conejero J, Abenza JM, Martinez P,
Luna A, Glucose and lactate in vitreous humor compared with the determination of fructosamine
for the postmortem diagnosis of diabetes mellitus. Am J Forensic Med Pathol, 2001; 22 (3): 244-
249
76. Dermengiu D, Investigaţii biotanatochimice în stările terminale, Teza de doctorat,
Bucureşti, 1997.
77. Karlovsek MZ Postmortem diagnosis of diabetes mellitus and diabetic coma: a
comparison of HbA1, glucose, lactate and combined glucose and lactate values in vitreous
humor and in cerebrospinal fluid. In: Jacob B, Bonte W(Eds), Advances in Forensic Sciences:
Forensic Criminalistic 1995; 2, Vol 4, 1995, 38-48;
78. Karlovsek MZ Diagnostic values of combined glucose and lactate values in
cerebrospinal fluid and vitreous humor our experiences. Forensic Sci Int 2 (146 Suppl), 2004;
S19-S23.
79. Palmiere C., Mangin P.Postmortem chemistry update part I Int J legal Med, 2012;
126:
80. Jetter WW,McLean R, Biochemical changes in body fluids after death, Am J Clin
Path, 1943; 13:178-185.
81. Jaffe FA Chemical postmortem changes in the intraocular fluid, J Forensic Sci,
1962; 7:231-237.
82. Sturner WQ, Sullivan A, Suzuki K, Lactic acid concentrations in vitrous humor:
their use in asphyxial deaths in children. J Forensic Sci., 1983; 28:222-230.
83. Mincu I, Acidoza lactică, în Păun R, Tratat de medicină internă, Bucureşti, Ed
medicală, 422-430.
84. Huckabe WE, Lactic acidosis, Am J Cardiol, 1963; 12,663-666.
85. Huckabe WE, Abnormal resting blood lactate, Am J Med, 1961; 30,863-848.
86. Young DS, Effects of drugs on Clinical Laboratory Tests, Ann Clin Biochem, 1997;
Nov 34(Pt 6),579-581.
87. Young DS,Pestaner LC, Gibberman V, Effects of drugs on Clinical Laboratory
Tests, Clin Chem, 1975; Apr 21(5), 1D-432D.
88. Lund A. Adrenaline and nor-andrenaline in postmortem blood. Med Sci Law 1964;
4: 194-196.
89. Maruna P, Skrha J, Streje P, Serum fructosamine after death. Diabetic Med, 1989;
6:460.
90. Goulle JP, Lacroix C, Bouige D Glycated haemoglobin: a useful postmortem
reference marker in determining diabetes. Forensic Sci Int, 2002; 128(1-2): 44-49
91. Mihele D. Biochimie clinica Ed. Med. Buc, 1997; 64-70
92. Drugescu N, C. Curca, G Gîrbea, A. Constantinescu, Studiu medico-legal asupra
valorii hemoglobinei glicozilate în formularea diagnosticului tulburărilor metabolismului
glucidic Rom J Leg Med 2004; 12 (1) 49-58.
93. Huisman TH, Dozy AM. Studies on the heterogeneity of hemoglobin. V. Binding of
hemoglobin with oxidised glutathione. Lab Lin Med, 1962; 60: 302-19

156
94. McDonald MJ, Shapiro R, Bleichman M, et al Glycosylated minor components of
human adult hemoglobin. Purification, identification, and partial structural analysis. Biol Chem,
1978; 253: 2327-32
95. Rahbar S, Blumenfeld O, Ranney HM. Studies of an unusual hemoglobin in patients
with diabetes mellitus. Biochem Biophys Res Commun, 1969; 36: 838-43
96. Kening Rj, Blobstein SH, Cerami A Structure of carbohydrate of hemoglobin AAC.
Biol Chem, 1977; 252: 2992 -7
97. Kobold U, Jeppsson JO, Dulffer T, et al. Candidate reference methods for
hemoglobin A1c based on peptide mapping Clin Chem, 1997; 43: 1944-51
98. Peterson KP, Pavlovich JG, Goldstein D, et al. What is hemoglobin A1c?An
analysis of glycated hemoglobins by electrospray ionization mass spectrometry. Clin Chem,
1998; 44: 1951-8
99. Roberts NB, Green BN, Morris M. Potential of electrospray mass spectrometry
forquantifying glycohemoglobin. Clin Chem, 1997; 43: 771-8
100. Tahara Y, Shima K. Kinetics of HbA1c, glycated albumin, and fructosamine and
analysis of weight functions against preceding plasma glucose level. Diabetes Care, 1995;
18:440-7
101. Gabbay KH, Hasty K, Breslow JL, at al Glycosylated hemoglobins and long-term
blood glucose control in diabetes mellitus. Clin Endocrinol Metab, 1977; 44: 859-64
102. Koening RJ, Peterson CM, Jones RL, et al. Correlation of glucose regulation and
hemoglobin A1c in diabetes mellitus. N. Engl Med, 1976; 295: 417-20
103. Gonen B, Rubenstein A, Rochman H, et al. Hemoblobin A1: an indicator of the
metabolic control of diabetic patients. Lancet, 1977; 2: 734-7
104. Koening RJ, Peterson CM, Kilo C, et al. Hemoglobin A1c as an indicator of the
degree of glucose intolerance in diabetes. Diabetes, 1976; 25: 230-2
105. The DCCT research Group. Diabetes control and complications trial (DCCT):
results of feasibility study. Diabetes care, 1987; 10: 1-19
106. Yudkin JS, Forrest RD, Jackson CA, et al. Unexplained variability of glycated
hemoglobin in non-diabetic subjects nou related to glycaemia. Diabetologia, 1990; 33: 208-15
107. Nakashima K, Osamu Nishizaki, Yukio Andoh, Hitoshi Takel, Akira Ital, and
Yukio Yoshida. Glycated hemoglobin in fractionated erythrocytes. Clin Chem, 1989; 35/6, 958-
962.
108. Yamanouchi T, Ogata N, Tagaya T, et al. Clinical usefulness of serum 1,5
anhydroglucitol in monitoring glycaemic control. Lancet, 1996; 347: 1514-18
109. Brunnekreeft J W Iproved rapid procedure for simultaneous determination of
hemoglobins A1a, A1b, A1c, F, C and S with indication for acetylation by cation-exchange
liquid chromatography- Clin Chem, 1993 Dec; 39 (12): 2514-8
110. Schnedl W J Hb variants and Hb A1c determination methods-Diabetes care, 2000;
23; 339-344.
111. Osuna E, Garcia-Villora A, Perez-Carceles M, Conejero J, Maria Abenza J,
Martinez P, Luna A, Vitreous humor fructosamine concentrations in the autopsy diagnosis of
diabetes mellitus. Int J Legal Med, 1999; 112(5): 275-279.
112. Vivero G, Vivero-Salmeron G, Perez Carceles MD, Bedate A, Luna A, Osuna E
Combined determination of glucose and fructosamine in vitreous humor as a postmortem tool to
identify antemortem hyperglycemia. Rev Diabet Stud, 2008; 5 (4) 220-224.
113. Uemura K, Shintani-Ishida K, Saka, Nakajima M, Ikegaya H, KikuchiY, Yosihida
K Biochemical blood marker and sampling sites in forensic autopsy. J Forensic leg Med, 2008;
15 (5): 312-317.
114. McGarry JD, Foster DW, Hormonal control of ketogenesis.Biochemical
considerations, Arch Intern Med, 1977; 137,495-501.
115. Schade DS, Eaton P The controversy concerning counter-regulatory hormone
secretion. A hipothesis for the prevention of diabetic ketoacidosis, Diabetes, 1977; 26,596-598.

157
116. Mincu I, Complicaţiile acute ale diabetului zaharat; Cetoacidozele diabetice, în
Păun R, Tratat de medicină internă, Bucureşti, Ed medicală, 395-412.
117. Gerich JE, Lorenzi M, Dennis MB, Prevention of human diabetic ketoacidosis by
somatostatin, N Engl J Med, 1975; 292,985-989.
118. Mitchell GA, Kassovska-Bratinova S, BoukaftaneY, Robert MF, Wang SP,
Ashmarina L, Lambert M, LapierreP, Potier E (1995) medical aspects of ketone boby
metabolism. Clin Invest Med, 18 (3): 193-216
119. Laffel L Ketone bodies: a review of physiology, pathophysiology and application
of monitoring to diabetes. Diabetes metab Res Rev, 1999; 15(6): 412-426
120. Laffel L Sick-day management in type 1 diabetes Endocrinol Metab Clin North
Am, 2000; 29 (4): 707-723
121. Gagajewski A, Murakami MM, Kloss J, Edstrom M, Hillyer M, Peterson GF,
Amatuzio J, Apple FS, Measurement of chemical analytes in vitreous humor: stability and
precision studies, J Forensic Sci. 2004 Mar; 49 (2): 371-374.
122. Pounder DJ, Stevenson RJ, Taylor KK alcoholic ketoacidosis at autopsy. J
Forensic Sci, 1998; 43: 812-816
123. Osuna E, Vivero G, Conejero J, Abenza JM, Martines P, Luna A, Perez-Carceles
MD, Postmortem vitreous humor beta-hydroxybutyrate: its utility for the postmortem
interpretation of diabetes mellitus. Forensic Sci Int, 2005; 153 (2-3): 189-195
124. Kanetake J, Kanawaku Y, mimaaka S, Sakai J, Hashiyada M, Nata M, Funayama
M. The relationship of a high level of serum beta-hydroxybutyrate to cause of death. Leg Med,
2005; (Tokyo).
125. Felby S, Nielsen E, Thomsen JL The postmortem distribution of ketone bodies
between blood, vitreous humor, spinal fluid and urine. Forensic Sci med pathol, 2008; 4(2): 100-
107
126. DiMaio VJ, Sturner WQ, Coe JI, Sudden and unexpected deaths after the acute
onset of diabetes mellitus, J Forensic Sci, 1977 Jan;22(1):147-151.
127. Irwin J, Cohle SD, Sudden death due to diabetic ketoacidosis, Am J Forensic Med
Pathol., 1988 Jun; 9(2):119-121.
128. Yamazaki M, Ogura Y, Wakasugi C, Mitsukuni Y, Yoshimura M, Sudden death
due to diabetic coma in insulin-department diabetes mellitus: an autopsy report. Nihon Hoigaku
Zasshi, 1997 Apr; 51(2):102-110.
129. Tattersall RB, Gill GV, Unexplained deaths of type 1 diabetic patients. Diabetic
medicine, 1991; 8:49-58.
130. Bailey DN Detection of isopropanol in acetonemic patients not exposed to
isopropanol. J Toxicol Clin Toxicol, 1990; 28 (4): 459-466
131. Davis PL, Dal Cortivo LA, Maturo J Endogenous isopropanol: forensic and
biochemical implications. J Anal Toxicol, 1984; (85): 209-212
132. Teresinski G, Buszewics G, Madro R Acetonaemia as an initial criterion of
evaluation of a probable cause of sudden death. Leg Med (Tokyo), 2009; 11(1): 18-24
133. Jones AE, Summers RL Detection of isopropyl alcohol in a patient with diabetic
ketoacidosis. J Emerg Med, 2000; 19 (2): 165-168
134. Jenkins AJ, merrick TCm Oblock JM Evaluation of isopropanol concentrations in
the presence of acetone in postmortem biological fluids. J Anal Toxicol, 1998; 32 (8): 719-720
135. Molina DK A characterization of sources of isopropanol detected on postmortem
toxicologic analyses. J Forensic Sci, 2010; 55 (4): 998-1002
136. Denmark LN The investigation of beta-hydroxybutyrate as a merker for sudden
death due to hypoglycemia in alcoholics, Forensic Sci Int, 1993; 62 (3): 225-232
137. Thomsen Jl, Felby S, Theilade P, Nielsen E Alcoholic ketoacidosis as a cause of
death in forensic cases. Forensic Sci Int, 1995; 75 (2-3): 163-171
138. Iten PX Meier M Beta-hydroxybutyric acid-an indicator for an alcoholic
ketoacidosis as cause of death in deceased alcohol abusers. J Forensic Sci, 2000; 45 (3): 624-632

158
139. Elliott S, Smith C, Cassidy D The postmortem relationship between beta-
hydroxybutyrate (BHB), acetone and ethanol in ketoacidosis. Forensis Sci Int, 2010; 198 (1): 53-
57
140. Duffens K, Mark JA Alcoholic ketoacidosis –a review. J Emerg Med, 1987; 5 (5):
399-406
141. Wrenn KD, Slovis CM, Minion GE, Rutkowski R The Syndrome of alcoholic
ketoacidosis. Am J Med, 1991; 91 (2): 119-128
142. Adams SL Alcoholic Ketoacidosis. Emerg Med Clin North Am, 1990; 8(4): 749-
760
143. Caspar CB, Risti B, Iten PX, Jost R, Russi EW, Speich Alcoholic ketoacidosis.
Schweiz Med Wochenschr, 1993; 123 (41): 1929-1934
144. Hooper RJ, Alcoholic ketoacidosis: the late presentation of acidosis in an
alcoholic. Ann Clin Biochem, 1994; 31 (Pt6): 579-582
145. Sibai K, Eggimann P, Alcoholic ketoacidosis: not rare cause of metabolic acidosis.
Rev Med Suisse, 2005; 1 (32): 2106, 2108-10, 2112-5
146.McGuire LC, Cruickshank AM, Munro PT, Alcoholic ketoacidosis. Emerg Med J,
2005; 23 (6): 417-420
147. Teresinski G, Buszewics G, Madro R Biochemical background of ethanol-induced
cold susceptibility. Leg Med (Tokyo), 2005; 7 (1): 15-23
148. Teresinski G, Buszewicz G, Madro R The influence of etanol on the level of
ketone bodies in hypothermia. Forensic Sci Int, 2002; 127 (1-2): 88-96
149. John G, Scott KWM, Hawcroft DM. Glycated hemoglobin and glycated protein
and glucose concentrations in necropsy blood samples. J Clin Pathol, 1988; 41: 415-8
150. Valenzuela A Postmortem diagnosis of diabetes mellitus: quantitation of
fructosamine and glycated hemoglobin. Forensic Sci Int, 1988; 38: 208-8.
151. Sturner WQ, Gantner GE, Postmortem vitreous glucose determination. J Forensic
Sci, 1964; 9:485-491.
152. Mincu I, Insulina, proinsulina şi peptidul C (biosinteză, stocaj, structură, secreţie),
în Păun R, Tratat de medicină internă, Bucureşti, Ed medicală, 1986; 180-199.
153. Winston DC Suicide via insulin overdose in nondiabetisc: the New Medico
experience. Am J Forensic med Pathol, 2000; 21 (3): 237-240.
154. Lutz R, Pedal I, Wetzel C, Mattern R, Insulin injection sites: morphology and
immunohistochemistry, Forensis Sci Int, Nov 1997; 90 (1-2) 93-101.
155. Nikolic S, Atanasiejevic T, Popovic V, Asuicide by insulin injection-case report.
Srp Arh Celok Lek, 2006; 134(9-10):444-447.
156. Logemann E, Pollak S, Khalaf AN, Petersen KG, Postmortem diagnosis of
exogenous insulin administration, Arch Kriminol. 1993 jan-feb; 191(1-2): 28-36.
157. Sturner WQ, Putnam RS, Suicidal insulin poisoning with nine day survival:
recovery in bile autopsy by radioimmuno-assay. J Forensic Sci, 1972; 17 (4) 514-521
158. Campbell IW, Ratcliffe JC, Suicidal insulin overdose managed by execision of
insulin injection site Br Med J, 1982; (Clin Res Ed) 285 (6339): 408-409)
159. Hood I, Mirchandani H, Monforte J, Stacer W, Immunohistochemical
demonsstration of homicidal nsulin injection site. Arch Pathol Lab Med, 1986; 110(10): 973-974
160. Haibach H, Dix JD, Shah JH Homicide by insulin administration. J Forensic Sci,
1987; 32 (1): 208-216
161. Patel F, Fatal self-induced hyperinsulinemia: a delayed postmortem analytical
detection. Med Sci Law, 1992; 32: 151-159
162. Beastall GH, Gipson IH, Martin J, Successful suicide by insulin injection in a non-
diabetic. Med Sci Law, 1995; 35(1): 79-85
163. Patel F, Successful suicide by insulin injection in a nondiabetic. Med Sci Law,
1995; 35 (2): 181-182.

159
164. Wehner F, Mittmeyer MJ, Wehner HD, Schieffer MC, Insulin or morphine
injection? Immunohistochemical contribution to the elucidation of a case. Forensis Sci Int, 1998;
95(3): 241-246.
165. Marks V, Murder by insulin. Med Leg J, 1999; 67 (Pt4): 147-163.
166. Marks V, Murder by insulin: suspected, purported and prover. A review. Drug test
Anal, 2009; 1 (4): 162-176.
167. Iwase H, Kobayashi M, Nakajima M, Takatori T The ratio of insulin to C-peptide
can be used make a forensic diagnosis of exogenous insulin everdosage. Forensic Sci Int, 2001;
115 (1-2): 123-127.
168. Batalis NI, Prahlow JA, Accidental insulin overdose. J Forensis Sci, 2004; 49 (5):
1117-1120.
169. Bauman WA; Yalow RS Insulin as a lethal weapon. Jforensic Sci, 1982; 26(3):
594-598.
170. Kernbach-Wighton G, Puschel K, On the phenomenology of lethal application of
insulin. Forensic Sci Int, 1998; 93 (1): 61-73.
171. Powner DJ, Hendrich A, Lagler RG, Ng RH, Madden RL, Hormonal changes in
brain dead patients, Crit Care Med, 1990; 18(7):702-708.
172. Thicoipe M, Favavel-Garrigues JF,Masson F, Gin H, de Mascarel A, Angibeau
RM, Pinaquy C, Feuillerat JP, Endocrine pancreas after brain death: preliminary results.
Transplant Proc., 1991; Oct;23(5):2481-2
173. Masson F, Thicoipe M, Gin H, de Mascarel A, Angibeau RM, Favavel-Garrigues
JF, Erny P. The endocrine pancreas in brain-dead donors. A prospective study in 25 patients.
Transplantation., 1993 Aug; 56(2):363-7.
174. Lindquist O, Rammer L Insulin in postmortem blood. Z Rechtsmed, 1975; 75 (4):
275-277
175. Tracy RE, Malcom GT, Oalmann MC, Newman WP, Guzman
MA.Nephrosclerosis glycohemoglobin, cholesterol, and smoking in subjects dying of coronary
heart disease. Mod Pathology, 1994; 7: 301-9
176. Khuu HM, Robinson CA, Brissie RM, Konrad RJ. Postmortem diagnosis of
unsuspected diabetes mellitus estabished by determination of decedents hemoglobin A1c level. J
Forensic Sci, 1998; 44: 643-6
177. Banaschak S, BajanowskiT, Brinkmann B. Suicide of a diabetic by inducing
hypergycemie coma. Int J Legal Med, 2000; 113: 162-3
178. Bognetti ER, Zoja A, Cirali F, Chiumello G Hba1c determination on capillary
blood sample: validity, stability, and potential usefulness. Diabetes Care, 1995; 18: 1305-6
179. Voss EM, Cembrowski GS, Haing B, Spencer ML. Stability of mailed and
couriered capillary HbA1c samples. Diabetes Care 1993; 16: 665-6.
180. Chen C, Post-mortem glycosylated hemoglobin (HbA1c): evidence for history of
diabetes mellitus, Ann Clin Lab Sci, 1983 Sep-Oct; 13 (5): 407-10
181. Hindle EJ, The diagnostic value of glycated hemoglobin levels in post-mortem
blood, Ann Clin Biochem, 1985 Mar; 22 (Pt): 144-7
182. Wallach J. Interpretarea testelor de diagnostic-Ediţia a VII-a Ed Ştiinţele medicale
Buc, 2003; 803-18
183. Dermengiu D, Tanatochimie medico-legală, investigaţii biochimice actuale în
tanatologie, Editura Bucura Mond, Bucureşti, 1998; 123-136;
184. Rognum TO, Hauge S, Oyasaeter S, Saugstad OD. A new biochemical method for
estimation of postmortem time. Forensic Sci Int, 1991; 51: 139-46.
185. Adelson L, Sunshine I, Rushforth NB, Mankoff M Vitreous potassium
concentration as indicator of the postmortem interval. J Forensic Sci, 1963; 8:503-514;
186. Sturner WQ. The vitreous humor: postmortem potassium changes. The Lancet,
1963; 1:807-808.

160
187. Sturner WQ, Gantner GE, The postmortem interval: a study of potassium in the
vitreous humor. Am J Cl Path, 1964; 42:137-144.
188. Hughes WMH. Levels of potassium in the vitreous humor after death. Medical
Science Law, 1965; 5: 150-156
189. Hansson L, Votila V, Lindfors R and Laiho K. Potassium contents vitreous body as
an aid determining the time of death. J Forensic Science, 1966; 11: 390-394
190. Lie JT. Changes of potassium concentration in vitreous humor after death.
American J Medical Science, 1967; 254: 136-142.
190b. Adjutantis G, Coutselinis A, Estimation of time of death by potassium levels in
the vitreous umor, J Forensic Sci, 1972; 1:55-60.
191. Komura S and Oshiro S. Potassium levels in aqueous and vitreous humor after
death. Tohoku J Experimental Medicine, 1977; 122: 65-68
192. Gregora Z, Kratochvil J, Vavrora J, Oplistil L. The proportion of potassium and
calcium in the vitreous body in relation to the time of death. Cesk Patol, 1978; 14: 1-7.
193. Blumenfeld TA, Mantell CH, Catherman RL, Blank WA. Posterm vitreous humor
chemistry in sudden infant death syndrome and in other causes of death in childhood. Am J Clin
Pathol, 1979; 71:219-23.
194. Henry JB and Smith FA. Estimation of postmortem interval by chemical means;
Dec 1980; 1(4): 341-347.
195. McKoy C, Choo-Kang E and Escoffrey C. Vitreous humor analytes in assessing
the postmortem interval and antemortem clinical status. W E Medical J, 1983; 32: 23-26.
196. Bray M, The effect of chilling, freezing and rewarming on the
postmortemchemistry of vitreous humor. J Forensic Sci, 1984; 29:404-411.
197. Stephens RJ and Richards RG. Vitreous humor chemistry: the use of potassium for
the prediction of postmortem interval. J Forensic Science, 1987 Mar; 32 (2): 503-509.
198. Blocks GH, Wensing T and van Logtestijn JG Potassium ion concentration in the
vitreous boby as an indicator of postmortem interval in cattle. Tijdschr Diergeneeskd, 1988 Apr
1; 113 (7): 359-363.
199. Sparks DL, Oelgen PR, Kryscio RJ and Hunsaker JC. Comparison of chemical
methods for determining postmortem interval. J Forensic Science, 1989 Jan; 34 (1): 197-206.
200. Madea B, Hermann N, Henssge C. Precision of estimating the time since death by
vitreous potassium—coparison of two different equations. Forensic Sci Int, 1990; 46:277-84.
201. James RA, Hoadley PA and Sampson BG. Determination of postmortem interval
by sampling vitreous humor. American J Forensic Medicine Pathology, 1997 Jun; 18 (2): 158-
162.
202. Ferslew KE, Hagardorn AN, Harrison MT, McCormick WF, Capillary ion analysis
of potassium concentrations in human vitreous humor. Electrophoresis. 1998 Jan; 19(1)6-10.
203. Pounder DJ, Carson DO, Jahnston K, Orihara Y, Electrolyte concentration
Differences between left and right vitreous humour samples, J.Forensic Sci, 1998; 43 (3)=: 604-
607.
204. Tagliaro F, Manetto G, Cittadini F, Marchetti D, Bortolotti F and Marigo M.
Capillary zone electrophoresis of potassium in human vitreous humour: validation of a new
method. J. Chromatographia Biomedical Science Application, 1999; 733 (1-2): 273-279.
205. Munoz JI, Suarez-Penaranda JM, Otero XL, Rodriquez-Calvo MS, Costas E,
Miquens X et al. A new perspective in estimation of postmortem interval based on vitreous. J
Forensic Science, 2001 Mar; 46 (2): 209-214.
206. Munoz Barus JI, Suarez-Penaranda J, Otero XL, Rodriquez-Calvo MS, Costas E,
Miquens X et al. Improved estimation of postmortem interval based on differential behaviour of
vitreous potassium and hypoxanthine in death by hanging. Forensic Science International, 2002
Jan 24; 125 (1): 67-74.

161
207. Lange N, Swearer S and Sturner WQ. Human postmortem interval estimation from
vitreous potassium: am analysis of original data from six different studies. Forensic Science
International, 1994 Jun 10; 66 (3): 159-174.
208. Gamero Lucas JJ, Romero HM, Arufe MI, Vizcaya MA. Precision of estimating
time of death by vitreous potassium comparasion of various equations. Forensic Sci Int., 1992;
56: 137-145 Meldine Cross Ref.
209. McQueen MJ, Holder D, El-Maraghi NRH, Assessment of the accuracy of serial
electrocardiograms in the diagnosis of myocardial infarction. Am.Heart J ,105:258-261.
210. LaDue JS, Wrobleeski F, Karmen A, Serum glutamic oxaloacetic transaminase
activity in human acute transmural myocardial infarction. Science, 1954; 120:497-9.
211. Karmen A, Wroblewski F, LaDue JS, Transaminase activity in human blood. J
Clin Investigation, 1955; 34:126-133.
212. Wroblewski F, Ruegsegger P, Ladue JS, Serum lactic dehydrogenase activity in
acute transmural myocardial infarction. Science, 1956; 123:1122-3.
213. Dreyfus J-C, Shapira G, Sketpat L, Resnais J, Lenegre J, Les enzymes seriques
dand le diagnostic des lesions myiocardiques d'origine coronarienne.Il La creatine jinase. Rev
Atheroscler, 1960; 2:187-96.
214. Rosalki SB An improved procedures for serum cretine phoshokinase and
myokinase. J Clin Lab Clin Med, 1967; 69:696-705.
215. Hørder M, Elser RC, Gerhardt W, Mathieu M, Sampson EJ International
Federation of Clinical Chemistry , Scientific Division Commitee on Enzymes: approved
recommendation on IFCC methods for the measurement of catalyctic concentration of enzymes.
Part 7. EFCC method for creatine jinase (ATP: creatine N-phosphotransferase, EC 2.7.3.2). Eur
J Clin Chem Biochem, 1991; 29:435-56.
216. Tunstall-Pedoe H Redefinition of myocardial infarction by a consensus dissenter. J
Am Coll Cardiol, 2001; 37:1472-4.
217. Thygesen K, Alpert GS, Myiocardial Infarction Redefined- A Consensus
Document of the Joint Europen Sciety of Cardiology/American College of Cardiology
Committee for the Redefinition of Myiocardial Infarction. J Amer Coll Cardiol, 2000; 36:959-
69.
218. Falk E Coronary thrombosis: pathogenesis and clinical manifestations. Am J
Cardiol, 1991; 68:28B-35B.
219. Falk E, Shah PK, Fuster V, Coronary plaque disruption. Circulation, 1995; 92:
657-71.
220. Davies MJ, Thomas A, Thrombosis and acute coronary-artery lesions in sudden
cardiac ischemic death. N Engl J Med, 1984; 310: 1137-1140.
221. Davies MJ The pathophysiology of acute coronary syndromes. Heart, 2000; 83:
361-6
222. Davies MJ, Richadson PD, Wolf N, et al. Risk of thrombosis in human
atherosclerotic plaques: Role of extracellular lipid, macrophage, and smooth muscle cell content.
Br Heart J, 1993; 69: 377-381.
223. Moreno PR, Bermardi VH, Lopez-Guellur J, et al. Macrophages, smooth muscle
cells and tissue factor in unstable angina. Implications for cell-mediated thrombogenicity in
acute coronary syndromes. Circulation, 1996; 101: 598-603.
224. Tenaglia AN, Peters KG, Sketch Mn Jr, et al. neovascularization in atherectomy
specimens from patients with anstable angina. Implications for pathogenesis of unstable angina
Am heart J, 1998; 135: 10-14.
225. Libby P Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation, 1995; 91:
2844-2850.
226. Opie LH, Myocardial metabolism in ischemia. In heusch G (ed) Pathophysiology
and rational pharmacotherapy of myocardial ischemia. New York: Springer-Verlag, 1990; 37-57.

162
227. Ganz P, Braunwald E coronary blood flow and myocardinal ischemia. In
braunwald E (ed)Heart Disease: A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: WB
Saunders, 1997; 1161-1183.
228. Jennings RB, Ganote CE Structural changes in myocardium during acute
ishemia.Circ Res, 1974; 34/35 (suppl III): 156-172.
229. Schaper J, Ultrastructure of the myocardium in acute ischemia. In Schaper W (ed)
The pathophysiology of myocardial perfusion. Amsterdam, Elsevier, 1979; pp 581-674.
230. Schaper J, Ultrastructural changes of the myocardium in regional ischemia and
infarction. Eur Heart J, 1986; 7: 3-9.
231. Schaper J, Hein S, Heinrischs CM, Wienbrauch D Myocardial injury and repair. In
Parrat JR (ed) Myocardial response to acute injury. London, MacMillan, 1992; 1-16.
232. Whalen DA Jr. Hamilton DG, Ganote CE, Jennings RB, Effect on transient period
of ischemia on myocardial cells. I.Effects on volume regulation. Am J Pathol, 1974; 74: 381-98.
233. Jennings RB, Reimer KA, Steenbergen C Jr, Myocardial ishemia revisited. The
osmolar load, membrane damage, and reperfusion. J Mol Cell Cardiol, 1986; 18:769-780.
234. Steenbergen C Jr, Hill MI, Jennings RB Cytoskeletal damege during ishemia. Circ
Res, 1987; 60:478-486.
235. Jennings RB, Ganote CE, Mithocondrial structure and function in acute myocardial
injury. Circ Res, 1976; 38 (supl I):80-91.
236. Schaper J, Mulch J, Winkler B, Schaper W, Ultrastructural, functional and
biochemical criteria for estimation of reversibility of ischemic injury: a study of global ischemia
on the isolated dog heart. J Mol Cell Cardiol, 1979; 11: 521-541.
237. Herdson PB, Sommers HM, Jennings RB A comparative study of the structure of
normal and ishemic dog myocardium with special reference to early changes following
temporary occlusion of a coronary artery. Am J Pathol, 1965; 46:367-386.
238. Van de Werf F, Arnold AER for the E.C.S.G Intravenous tissue plasminogen
activator and size of infarct, left ventricular function, and survival in acute myocardial infarction.
Br Med J, 1988; 297: 137-9.
239. de Boer MJ, suryapranata H, Hoorntje, et al. Limitation of infarct size, and
preservation of left ventricular function after primary coronary angioplasty compared with
intravenous streptokinase in acute myocardial infarction, 1994; 90: 753-61.
240. Baardman T, Hermens WTh, Lederink T, et al. Differential effects of tissue
plasminogen activator and Streptokinase on infarct size and on rate of enzyme release: influence
of early infarct-related artery patency. The GUSTO Enzyme Substudy. Eur Heart J, 1996; 17:
237-246
241. Wu AhB, Ford L, Release of cardiac troponin in acute coronary syndromes:
ischemia or necrosis? Clin Chim Acta, 1999; 284: 161-174.
242. Jaffe AS, Ravkilde J, Roberts R, et al It's time for a change to a troponin standard.
Circulation, 2000; 102:1216-1220.
243. Jaffe AS, Eisenberg PR, Abendschein DR Conjoint use of MM and MB cretine
kinase osoforms in detection of coronary recanalization. American Heart Journal, 1994;
127:1461-1466.
244. Ricchiuti V, Sharkey SW, Murakami MM, et al. cardiac troponin I and alterations
in dog hearts with myocardinal infarction: correlation with size. Am J Clin Pathol, 1998; 110-
247.
245. Rao AC, Collinson PO, Canepa-Anson R, et al. Troponin T measurement after
myocardial infarction can identify lefter ventricular efection of less than 40%. Heart, 1998; 80:
223-235.
246. Swannenburg J, Visser-VanBrummer P, DeJongste M, Tieboch A The content and
distribution of troponin I, troponin T, myoglbin and α-hydroxyburytic acid dehydrogenase in the
human heart. Am J Clin Pathol, 2001; 115:770-7.

163
247. Van Nieuwenhoven FA, Musters RJ, Post JA, et al. Release of proteins of isolated
neonatal rat cardiomyocytes sublected to simulated ischemia or metabolic inhibition is
indepedent of molecular mass. J Moll Cell Cardiol, 1996; 28: 1429-34.
248. Spieckermann PG, Nordbeck H, Preusse CJ. From heart to plasma. In: Hearse DJ,
De Leiris J (eds.).Enzymes in cardiology:diagnoses and research. New York: John Wiley, 1979;
59-79.
249. Sunnergreen KP, Povetto MJ, Microvascular permeability characteristics of
isolated perfused ischemic rat heart. J Mol Cell Cardiol, 1980; 12: 1011-31.
250. Hermens WT. Mechanism of protein release from injured heart muscle In: Kaski
JC, Holt DW (eds.). Myocardial damage: early detection by novel biochemical markers.
Dordrecht: Kluwer Avademic Publisher, 1998; 86-98.
251. Cobbaert Ch, Hermens WT, Kint PP, et al. Thrombolysis- induced coronary
reperfusion cause acute and masive interstitial release of cardiac muscle cell proteins.
Cardiovasc, 1997; Res 33:147-155.
252. Van der Laarse A, Dijkshoorn NJ, Hollar L, Caspers T The (iso)-enzyme activities
of lactate dehydrogenase, alpha-hydroxybutyrate dehydrogenase, cretine jinase and aspartate
aminotransferase in human myocardial biopsies and autopsies. Clin Chim Acta, 1980; 104:381-
91.
253. Marshall T, Williams J, Williams KM, Electrophoresis of serum enzymes and
proteins following acute myocardinal Infaction. J Chromatogr, 1991; 569: 323-345
254. Galbraith LV, Leung FY, Jablonsky G, Henderson R, Time-related changes in the
diagnosic utility of total lactate dehydrogenase, lactate dehydrogenase isoenzyme-1, and two
lactate dehydrogenase isoenzyme-1 ratios in serum after myocardial infarction. Clin Chem, 1990;
36:1317-22.
255. Payne RM, Haas RC, Strauss A, Structural characterization and tisue-specific
expression of the mRNAs encoding isoenzymes from two rat mitocondrial cretine kinase genes.
Biochim Biophys Acta, 1991; 1089:352-361.
256. Tsung JS, Tsung SS, Creatinine kinase isoenzymes in extracts of various human
skeletal muscles. Clin Chem. 1986; 32: 1568-1570.
257. Bakker A, Gorgels J, van Vlies B, Haagen F, Smirs R, The mass concentrations of
serum troponin T and cretine kinase-MB are ekevated before cratine kinase and creatine kinase-
MB activities in acute myiocardial infarction. Eur J Clin Chem Clin Biochem, 1993; 31:715-24.
258. Bakker A, Koelemay M, Gorgels J, et al. (1993b) Failure of new biochemical
markers to exclude acute myiocardial infarction at admission. Lancet 342:1220-2.
259. Brandt DR, Gates RC, Eng KK, Forsyte CM, Korom CK, Nitro AS Quantifying
the MB isoensyme of creatine kinase with the Abbot Imx immunoassay analyzer. Clin Chem,
1990; 36:375-8.
260. Willson VJ, Jones HM, Thompson RJ, A two-site immunoradiometric assay for the
MB isoenzyme of creatinine kinase. Clin Chim Acta, 1981; 113: 153-63.
261. Jorgensen PJ, Horder M, Selmer J, Botker E, Analytical evaluation of a sensitive
enzyme immunoassay for the determinations of cratine kinase isoenzyme MB. Clin Chem, 1990;
36: 1502-5.
262. Puleo PR, Meyer D, Wathen C, et al. Use of a rapid assay of subforms of creatine
kinase MB to diagnose or rule out MI. N Engl J Med, 1994; 331:561-6.
263. Zimmerman J, Fromm R, Meyer D, et al. Diagnostic marker cooperative study for
the diagnosis of myocardial infarction. Circulation, 1999; 99:1671-7.
264. Adams JE, Abendschein DR, Jaffe AS, Biochemical markers of myiocardial
injury. Circulation, 1993; 88:750-63.
265. Mair J, Artner-Dworzak E, Lechleitner P, Early diagnosis of acte myocardial
infarction by a newly developed rapid immunoturbidimetric assay of myoglobin. Br heart J,
1992; 68: 462-8.

164
266. Le Moigne F, Beauvieux M-C, Derache P, Darmon Y-M Determination of
myoglobin: comparative evaluation of the new VIDAS assay with two other immunoassays. Clin
Biochem, 2002; 35: 255-262.
267. Lestin M, Hergert M, Lestin H-G, et al. Evaluation of the chemiluminescence
immunoassays for the measurement of troponin I, myoglobin and CK-MB using the immulite
system in comparison of other measuring systems. Clin lab, 2002; 48:211-221.
268. Drexel H, Dworzak E, Kirchmair W, Milz M, Puschendorf B, Dienstl F,
Myioglobinemia in the early phase of acute myocardial infarction. Am Heart J, 1983; 105:642-
651
269. Roxin LE, Culhed I, Groth T, et al. The value of serum myoglobin determination
in the early diagnosis of acute myocardial infarction. Acta Med Scand. 1984; 215:417-21.
270. Vaananen HK, Syrjala H, Rahkila P, et al. Serum carbonic anhydrase III and
myoglobin concentrations in acute myocardial infarctin. Clin Chem, 1990; 36: 635-8.
271. Vuori J, Syrjala H, Vaananen HK, Myoglobin/carbonic anhydrase III ratio: specific
and sensitive early indicator for myocardial damage in acute myocardial infarction. Clin Chem,
1996; 42: 107-9.
272. Mair J, Morandell D, Genser N, Lechleitner P, Dienstl F, Puschendorf B,
Equivalent early sensitivities of myoglobin, creatine kinase Mbmass, creatine kinase isoform
ration, and cardiac troponins I and T for acte myocardial infarction. Clin Chem, 1995; 41: 1266-
72.
273. de Winter RJ, Koster rW, Sturk A, Sanders GT, Value of myoglobin, troponin T,
and CK_MB mass in ruling out an acte myocardial infarction in the emergency room.
Circulation, 1995; 92:3401-07
274. Jernberg T, Lindahl B, James S, Ronquist G, Wallentin L, Comparison between
strategies using cretine kinase- MB (mass), myoglobin, and troponin T in the early detection or
exclusion of acute myiocardial infarction in patiens with chest pain an a nondiagnostic
electrocardiogram. Am J Cardiol, 2000; 86:1367-71.
275. Stork T, Wu A, Muller-Bardorff M, et al. Diagnostic and prognostic role of
myoglobin in patients with suspected acute coronary syndrome. Am J Cardiol, 2000; 86: 1371-
74.
276. Ross SM, Fraser CG, Biological variation of cardiac markers: analytical and
clinical considerations. Ann Clin Biochem, 1998; 35:80-4.
277. Bodor JS, Porter S, Landt Y, Landenson JH, Development of monoclonal
antibodies for an assay of cardiac troponin-I and preliminary resultas in suspected cases of
myocardial infarction.Clin Chem, 1992; 38:2203-14.
278. Bodor GS, Porterfield D, Voss EM, Smith S, Apple FS, Cardiac troponin –I is not
expressed in fetal and healty of diseased human skeletal muscle tissue. Clin Chem, 1995;
41:1710-5.
279. Katruka AG, Bereznikova AV, Esakova TV, et al. Troponin I is released in
bloodstream of patiens with acute myocardial inafrction not in free form but as complex. Clin
Chem, 1997; 43:1379-85.
280. Katus HA, Remppis A, Neumann FJ, Diagnostic efficency troponin T
measurements in of acute myocardial infarction. Circulation, 1991, 83: 901-912.
281. Katus HA, Remppis A, Scheffolds T, Diederich KW, Kubler W, Intracellular
compartimentation of cardiac troponin T and its release kinetics in the patients with reperfused
and non reperfused myocardial infarction. Am J Cardiol,1991,67: 1360-7.
282. Katus HA, Remppis A, Looser S, Hallermeyer K, Scheffold T, Kubler W, Enzyme
linked immunoassay of cardiac troponin T for the detection of acute myocardinal infarction in
patients. J Mol Cell Cardiol, 1989; 1: 1349-53.
283. Katruka AG, Bereznikova AV, Filatov VL, et al. Degradation of cardiac troponin
I: implication for reliable immunodetection. Clin Chem, 1998; 44:2433-2440.

165
284. Katruka AG, Bereznikova AV, Esakova TV, Filatov VL, Biochemical factors
influencing measurement of cardiac troponin I in serum. Clin Che m Lab Med, 1999; 37:1091-5.
285. Saggin L, Gorza L, Ausoni s, Schiaffino S, cardiac troponin T in developing,
regenerating and devervated rat skeletal muscle. Development, 1990; 110: 547-54.
286. Anderson PAW, Malouf NN, Oakeley AE, Pagani ED, Allen PD, Troponin T
isoform expression in humans. Circ Res, 1991; 69:1226-33.
287. McLaurin MD, Apple FS, Voss EM, Herzog CA, Sharkey SW, Cardiac troponin I,
cardiac troponin T, and cretine kinase MB in dialysis patiens without ishemic heart disease:
evidence of cardiac troponin T epression in skeletal muscle. Clin Chem, 1997; 43:976-82.
288. Apple Fs, Sharkey, Hoeft, et al. Prognostic value of serum cardiac troponin I and T
in chronic dialysis patients: a L-year outcomes analysis. Am J Kid Dis, (1997; 29: 399-403.
289. Apple FS, Ricchiuti V, Voss EM, Anderson PA, Ney A, Odland M Expresion of
cardiac troponin T isoforms in skeletal muscle of renal disease patiens will not cause falese
positive serum results by the second genetration cardiac troponin T assay. Eur Herat J, 1998; 19:
Suppl N: N30-3.
290. HafnerG, Thome-Kromer B, Schaube J, et al. Cardiac troponins in serum in
chronic renal failure. Clin Chem, 1994; 40: 1790-1.
291. Li D, Keffer J, Corry K, Vazquez M, Jialal I, Nonspecific elevation of troponin T
levels in patients with chronic renal failure. Clin Biochem, 1995; 28: 474-7.
292. McNeil AR, Marshall M, Ellis CJ, Hawkins RC, Why is troponin T incresed in the
serum of patiens with end-stage renal failure? Clin Chem, 1998; 44:2377-8.
293. Musso P, Cox I, Vidano E, Zmabon D, Panteghini M, Cardiac troponin elevations
in chronic renal failure: prevalence and clinical significance. Clin Biochem, 1999; 32:125-30.
294. Porter GA, Norton T, Bennet WB, Troponin T, a predictor of death in chronic
haemodialysis patients. Eur Heart J, 1998; 19: N34-7.
295. Wu AHB, Feng YJ, Roper E, Herbert C, Schweizer R, Cardiac troponins T and I
before and after renal transplantation (Letter). Clin Chem, 1997; 43: 411-2.
296. Hamm CW, Giannitsis E, Katus HA, Cardiac troponin elevation in patiens without
acute coronary syndrome. Circulation, 2002; 106:2871-2.
297. Freda BJ, Wilson Tang WH, Van Lente F, Peacock WF, Francis GS, Cardiac
troponin in renal insufficiency. J Am Coll Cardiol, 2002; 40:2065-71.
298. Martin GS, Becker BN, Schulman G, Cardiac troponin –I accurately predicts
myiocardial injury in renal failure. Nephrol Dial Transplant, 1998; 13:1709-12.
299. McLaurin MD, Apple FS, Falahati A, Marukami MM, Miller EA, Sharkey SW,
Cardiac troponin I and cretine kinase-MB mass to rule myocardial infarction in hospitalized
patiens with renal inssuficiency. Am J Cardiol, 1998; 82:973-5.
300. Mockel M, Schindler R, Knorr L, et al. Prognostic value of cardiac troponin T and
I elevations in renal disease patients without acute coronary syndromes: a 9-month outcome
analysis. Nephrol Dial Transplant, 1999; 14: 1489-95.
301. Roppolo LP, Fitzgerald R, Dillow J, Ziegler T, Rice M, Maisel A, A comparison of
troponin T and I as predictors of cardiac events in patients undergoing chronic dialysis at a
veteran s hospital: a pilot study. J Am Coll cardiol, 1999; 34: 448-54.
302. Ooi DS, Zimmmermann D, Graham J, Wells GA, Cardiac troponin T predicts
long-term outcoments in hemodialysis patiens. Clin Chem, 2001; 47:412-7.
303. Stolear JC, Georges B, Shita A, Verbeelen C, The predictive value of cardiac
troponin T measurements in subjects of regular haemodialysis. Nephro Dial Transplant, 1999;
14: 1961-7.
304. Hamm CW, Ravkilde J, Gerhardt W, Jorgensen P, Peheim E, Ljungdahl L,The
prognostic value of serum troponin T in unstable angina. N Engl J Med, 1992; 327:146-50.
305. Dierkes J, Domrose U, Westphal S, et al. Cardiac troponin T predicts mortality in
patients with end-stage renal disease. Circulation, 2000; 102: 1964-9.

166
306. Apple FS, Murakami MM, Pearce LA, et al. Predictive value of cardiac troponin T
and I in patiens with end-stage renal disease. Circulation, 2002; 106:2941-5.
307. Wu AHB, Valdes R Jr, Apple FS, et al. Cardiac troponin-T immunoassay for
diagnosis of acute myocardial infarction. Clin Chem, 1994; 40:900-7.
308. Ravkilde J, Horder M, gerhardt W, et al. Diagnostic performance and prognostic
value of serum troponin T in suspected acute myocardial infarction. Scan J Clin Lab Investig,
1993; 53: 677-85.
309. Lindahl B, Venge P, Wallentin L. Relation between troponin T and the risk of
subsequent cardiac events in unstable coronary artery disease. The Fragmin durind Instability in
Coronary Artery Disease Study group. Circulation, 1996; 93: 1651-7.
310. Stubbs P, Collinson P, Moseley D, Greenwood T, Noble M, prognostic
significance of admission troponin T concentrations in patients with myocardial infarction.
Circulation, 1996; 94: 1291-7.
311. Stubbs P, Collinson P, Moseley D, Greenwood T, Noble M, Prospective study of
the role of cardiac troponin T in patients admitted with unstable angina. BMJ, 1996; 313: 262-4.
312. Ohman EM, Armstrong PW, Christenson RH, et al. Cardiac troponin T levels for
risk stratification with admission cardiac troponin T levels in acute myocardial ischemia. The
GUSTO Iia Investigators N Engl J Med, 1996; 335: 1333-41.
313. Jaffe AS, ravkilde J, Roberts R, et al. It s time for a chabge to a troponin standard
Circulation, 2000; 102: 1216-1220.
314. Chen YN, Wei JR, Zeng LJ, Wu MY, Monitoring of cardiac troponin I in patients
with acute heart failure. Ann Clin Biochem, 1999; 36:433-7.
315. Missov ED, Calzohari C, Pau B, Circulating cardiac troponin I in severe
congestive heart failure. Circulation, 1997; 96:1953-8.
316. Lauer B, Niederau C, Kuhl U, et al. Cardiac troponin T in clinically suspected
myocarditis. J Am Coll Cardiol, 1997; 30:1354-9.
317. Giannitsis E, Müller-Bardorff M, Kurowski V, et al. Independent prognostic value
of cardiac troponin T in patiens with confirmed embolism. Circulation, 2000; 102:211-7.
318. Spies C, Haude V, Fitzner R, et al. Serum cardiac troponin T as a prognostic
marker in early sepsis. Chest, 1998; 113:1055-1063.
319. Fink FM, Genser N, Fink C, et al. Cradiac troponin T and cretine kinase MB mass
in children receiving anthracycline chemoterapy. Med Pediatr Oncol, 1995; 25:185-189.
320. Allan JJ, Feld RD, Russel AA, et al. Cardiac troponin I levels are normal or
minimally elevated after transthoracic cardioversion. A Am Coll Cardiol, 1997; 30:1052-6.
321. Bertinchant JP, Polge A, Ledermann B, et al. Relation of minor cardiac troponin I
elevation to late cardiac events after uncomplicated elective successful percutaneous
transluminal coronary angioplasty for angina pectoris. Am J Cardiol, 1999; 84:51-7.
322. Adams JE, Sicard GA, Allen BT, et al. Diagnosis of perioperative myiocardial
infarction with measurement of cardiac troponin I.N Engl L Med, 1994; 330:670-4.
323. Etievent JP, Chocron S, Toubin G, et al. Use of caradiac troponin I as a marker of
perioperative myocardial ishemia. Ann Thorac Surg, 1995; 59:1192-4.
324. Metzler H, Gries M, Rehak P, Lang TH, Fruthwald S, Toller W, Perioperative
myocardial cell injury: the role of troponins. Br J Anaesth, 1997; 78:386-90.
325. Cummins B, Auckland ML, Cummins P, Cardiac-specific troponin-I
radiommunoassay in the diagnosis of acute myocadial infarction. Am Heart J, 1987; 113:1333-
44.
326. Wu AHB, Feng Y-J, Moore R, et al. Characterization of cardiac troponin subunit
release into serum after acute myocardial infarction and comparison of assays for troponin T and
I. Clin Chem, 1998; 44: 1198-208.
327. Datta P, Foster K, Dasgupta A, Comparison of immunoreactivity of five cardiac
troponin I assays towards free and complexed forms of the antigen: implications for assay
disconcordance. Clin Chem, 1999; 45: 2266-9.

167
328. Penttila I, Hirvonem K, Julkunen A, Penttila K, Rantanen T, Adaptation of the
Troponin T ELISA test to a Microplate Immunoassay Reader. Eur J Clin Chem Clin Biochem,
1995; 33: 59-63.
329. Penttila I, helin M, Julkunen A, Miettinen M, Rantanen T, Evaluation of ELISA
analyzer for measurement of troponin-T in diagnosing of acute myocardial infarction.
LabMedica International X: 1993; 16-19.
330. Eriksson S, Halenius H, Pulkki K, Hellman J, Pettersson K Negative interference
in cardiac troponin I immunoassays by circulating troponin autoantibiodies. Clin Chem, 2005;
51: 839-47.
331. Eriksson S, Ilva T, Becker C, et al. Comparison of cardiac troponin I
immunoassays variably affected by circulating autoantibodies. Clin Chem, 2005; 51: 848-55.
332. Wodzig KW, Pelsers MM, Van der Vusse GJ, Roos W, Glatz JF, One-step
enzymelinked immunosorbent assay (ELISA) for plasma fatty acid-binding protein. Ann Clin
Biochem, 1997; 34: 263-8.
333. Paşaoğlu Hatice , Ebru Ofluoğlu, Mustafa N. Ilhan, Atiye Çengel, Murat Özdemir,
-Emre Durakoğlugil, Murat Erden The role of heart-type fatty acid-binding protein (H-FABP) in
acute myocardian infarction (AMI) compared to conventional cardiac byochemical markers.
Turk JMed Sci, 2007; 37(2): 61-67.
334. Rabitzsch G, Mair J, Lechleitner P, et al. Isoenzyme BB of glycogen
phosphorylase B and myocardinal infarction. Lancet, 1993; 341: 1032-3.
335. Rabitzsch G, Mair J, Lechleitner P, et al. Immunoenzymometric assay of human
glycogen phosphorylase isoenzyme BB in diagnosis of ischemic myocardial injury. Clin Chem,
1995; 41: 966-78.
336. Katus HA, Yashuda T, Gold HK, et al. Diagnosis of acute myocardinal infraction
by detection of circulating cardiac myosin light chains. Am J Cardiol, 1984; 54: 964-70.
337. LaRue C, Calzolari C, Leger J, Leger JJ, Paul B, Immunoradiometric assay of
myosin heavy cheain fragments in plasma for investigation of myocardinal infarction. Clin
Chem, 1991; 38: 78- 82.
338. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Annouyer P, arveiler D, Rajakangas AM, Pajak
A Myocardial infarction and coronary deaths in the World Organization Monica Project.
Circulation, 1994; 90: 588-612.
339. Tunstall-Pedoe H, redefinition of myocardial infarction by a consensue dissenter. J
Am Coll Cardiol, 2001; 37: 1472-4.
340. Mukoyama M, Nakao K, Hosoda K, Suga S, Saito Y, Ogawa Y, Shirakami G,
Jougasaki M, Obata K, Xasue H, Kambahashi Y, Inouye K, Imura H, Brain natriuretic peptide as
a novel cardiac hormone in humans –evidence for an exquisite dual natriuretic peptide system,
atrial natriuretic peptide and brain natriuretic peptide. J Clin Ivest, 1991; 87: 1402-1412.
341. Morita E, Yasue H, Yoshimura M, Ogawa H, Jougasaki M, matsumura T,
Mukoyama M, Nakao, Increased plasma levels of brain natriuretic peptide in patients with acute
Myocardial infarction. Circulation, 1993; 88: 82-91.
342. Hill NS, Klinger JR, Warbuton RR, Pietras L, Wrenn DS, Brain natriuretic peptide:
possible role in the modulation of hypoxic pulmonary hypertension. Am J Physiol, 1994; 266:
308-315.
343. Yandle TG, Biochemistry of natriuretic peptides. J Intern Med, 1994; 235 (6): 561-
576..
344. OgawaY, Nakao K, Brain natriuretic peptide as a cardiac hormone in
cardiovascular disorders. In: Laragh JH, Brenner BM (eds) Hypertension; pathophysiology,
diagnosis and management, volI Raven, New York, 1995; 833-840.
345. Hama N, Itoh H, Shirakami G, Nakagawa O, Suga S, Ogawa Y, Masuda I,
Nakanishi K, Yoshimasa T, Hashimoto Y, Yamaguchi M, Hori R, Yasue H, Nakao K, rapid
ventricular induction of brain natriuretic peptide gene expression in experimental acute
myocardial infarction. Circulation, 1995; 92 (6): 1558-1564.

168
346. Nishikimi T, Yoshihara F, Morimoto A, Ishikawa K, Ishimitsu T, Saito Y,
Kangawa K, Matsuo H, Omae T, Matsuaka H, Relationship between left ventricular geometry
and natriuretic peptide levels in essential hypertension. Hypertension, 1996; 28:22-30
347. Tanaka T, Hasegawa K, Fujita M, Tamaki SI, Yamazato A, Kihara Y, Nohara R,
Sasayama S, Marked elevation of brain natriuretic peptide levels in pericardial fluid is closely
associated with left ventricular dxsfunction. J Am Coll cardiol, 1998; 31 (2): 399-403.
348. Ruskoaho H , Cardiac hormones as diagnostic tools in heart failure. Endocr Rev
2002; 24(3):341-345.
349. Zhu BL, Ishikawa T, Michiue T, Li DR, Zhao D, Tanaka S Kamikodai Y, Tsuda
K, Okazaki S, Maeda H, Postmortem pericardial natriuretic peptides as markers of cardiac
function in medico-legal autopsies. Int J legal Med, 2007; 121: 28-35.
350. Michaud K, Augsburger M, Donze N, Sabatasso S, Faouzi M, Bollmann M,
Mangin P, Evaluation of postmortem measurement of NT-proBNP as a marker for cardiac
function. Int J Legal med, 2008; 122: 415-420.
351. Luna A, Villanueva E, Castellano M, Jimenez G, The determination of CK, LDH
and its isoenzymes in pericardial fluid and its application ton the postmortem diagnosis of
myocardial infarction. Forensic Sci Int, 1982; 19: 85-91.
352. Dermengiu D, Tanatochimie medico-legală, investigaţii biochimice actuale în
tanatologie, Editura Bucura Mond, Bucureşti, 1998; 113-114.
353. Osuna E, Perez-Carceles MD, Alvarez MV, Noguera J, Luna A, cardiac troponin I
(cTnI) and the postmortem diagnosis of myocardial infarction. Int J Leagl Med, 1998; 111: 173-
176.
354. Ellingsen CL, Hetland O, Serum concentrations of cardiac troponin T in sudden
death. Am J Forensic Med Pathol, 2003; 25 (3): 213-215.
355. Zhu BL, Ishikawa T, Michiue T, Li DR, Zhao D, Oritani S,Kamikodai Y, TsudaK,
Okazaki S, Maeda H, Postmortem cardiac troponin T levels in the blood and pericardial fluid.
Part 1. Analysis special regard to traumatic causes of death. Leg med (Tokyo), 2006.
356. Zhu BL, Ishikawa T, Michiue T, Li DR, Zhao D, Kamikodai Y, Tsuda K, Okazaki
S, Maeda H Postmortem cardiac troponin T levels in the blood and pericardial fluid. Part2:
analysis for application in the diagnosis of sudden cardiac death with regard to pathology. Leg
Med (Tokyo), 2006; 8(2): 94-101.
357. Zhu BL, Ishikawa T, Michiue T, Li DR, Zhao D, Bessho Y, Kamikodai Y, Tsuda
K, Okazaki S, Maeda H, Postmortem cardiac troponin I and creatine kinase MB levels in the
blood and pericardial fluid as markers of myocardial damage in medicolegal autopsy. Leg Med
(Tokyo), 2007; 9 (5): 241-250.
358. Batalis NI, Marcus BJ, papdea CN, Collins KA, The role of postmortem cardiac
markers in the diagnosis of acute myocardial infarction. J Forensic Sci, 2010; 55 (4): 1088-1091.
359. Davies SJ, Gaze DC, Collinson PO Investigation of cardiac troponins in
postmortem subjects: comparing antemortem and postmortem levels. Am j Forensic Med pathol,
2005; 26 (3): 213-215.
360. Luna A, Jimenez-Rios G, Villanueva E, Aminopeptidase and cathepsin A in
vitreous humor in relation to cause of death. Forensic Sci Int, 1985; 29: 171-178.
361. Luna A, Carmona A, Villanueva E, The postmortem determination of CK
isoenzymes in the pericardial fluid in various causes of death. Forensic Sci Int, 1983; 22: 23-30.
362. Stewart RV, Zumwalt RE, Hirsch CS, Kaplan L, Postmortem diagnosis of
myocardial disease by enzyme analysis of pericardial fluid. Am J Clin Pathol, 1984; 82: 411-
417.
363a. Mogoş Gh, Mică enciclopedie de boli interne; Bucureşti, Ed ştiinţifică şi
enciclopedică, 1986; 537-547;
363b. Mogoş Gh, Mică enciclopedie de boli interne; Bucureşti, Ed ştiinţifică şi
enciclopedică, 1986; 813-826;

169
364. Dermengiu D, Tanatochimie medico-legală, investigaţii biochimice actuale în
tanatologie, Editura Bucura Mond, Bucureşti, 1998; 91-93.
365. Levonen E, Raekalio J, Saikkonen J, Postmortem determination of blood creatinine
and urea. J Forensic Med, 1963; 10: 22-29.
366. Jenkins WJ, The significance of blood and cerebrospinal fluid urea levels
estimated after death, J Clin Pathol, 1953; 6:110-113.
367. Zhu BL, Ishida K, Quan L, Taniguchi M, Oritani S, Li DR, Fujita MQ, Maeda H,
Postmortem serum uric acid and creatinine levels in relation to the causes of death, Forensic Sci
Int, 2002; 125(1):59-66.
368. Zhu BL, Ishikawa T, Michiue T, Li DR, Zhao D, Quan L, Maeda H, Evaluation of
postmortem urea nitrogen, creatinine and uric acid levels in pericardial fluid in forensic autopsy,
Leg Med (Tokio), 2005; 7(5):287-292.
369. Zhu BL, Ishikawa T, Michiue T, Tanaka S, Zhao D, Li DR, Quan L, Oritani S,
Maeda H, Differences in postmortem urea nitrogen, creatinine and uric acid levels between
blood and pericardial fluid in acute death, Leg Med (Tokio), 2007; 9(3):115-122.
370. Maeda H, Zhu BL, Bessho Y, Ishikawa T, Quan L, Michiue T, Zhao D, Li DR,
Komatsu A, Postmortem serum nitrogen compounds and C-reactive protein levels with special
regard to investigation of fatal hyperthermia. Forensic Sci Med Pathol, 2008; 4(3):175-180.
371. Ionescu-Tîrgovişte, C.- Metabolismul apei şi electroliţilor. Metabolismul mineral.
Oligoelementele, în Păun R- Tratat de medicină internă, Ed. Medicală, Bucureşti, 1986; 92-114.
372. Madea B., Lachenmeier D.W, Postmortem diagnosis of hypertonic dehydration,
Forensic Science International, 2005; 155:1-6.
373. Huser CJ, Smialek JE, Diagnosis of sudden death in infants due to acute
dehydration, Am J Forensic Med Pathol, 1986 Dec; 7(4): 278-82.
374. Angham Al, Byard R W, The potential significance of elevated vitreous sodium
levels at autopsy, J Forensic Leg med. 2009 Vov; 16(8): 437-40.
375. DiMaio J.D.,DiMaio V.J.M., Forensic pathology, 1989; 432-436.
376. DeRubertis FR, Michelis MF, Davis BB, „Essential” hypernatremia, Arch Intern
Med, 1974; 134(50): 889-895.
377. Iida ES, Clive DM, Disorders of plasma sodium and plasma potassium, în Irwin
RS, Rippe JM, Manual of intensive care medicine, 1999; 361-367
378. Ionescu-Tîrgovişte, C.- Metabolismul apei şi electroliţilor. Metabolismul mineral.
Oligoelementele, în Păun R- Tratat de medicină internă, Ed. Medicală, Bucureşti, 1986; 77-157.
379. Ingham AI, Byard RW, The potential significance of elevated vitreous sodium
levels at autopsy, J Forensic Leg Med, 2009 Nov;16(8): 437-40.
380. Palevsky M, Bhagrath, Greenberg, Hypernatremia in hospitalized patients, Annals
of Internal Medicine, 15 January 1996; volume 124, Number 2.
381. Kloster R, Engelskjon T, Sudden unexpected death in epilepsy(SUDEP): a clinical
perspective and a search for risk factors, J Neurol Neurosurg Psychitry, 1999; 67:439-444.
382. Blumenfeld Ta, Mantell Ch, Catherman RL, Blanc WA, Postmortem vitreous
humor chemistry in sudden infant death syndrome and in other causes of death in childhood, Am
J Clin Pathol. 1979 Feb; 71 (2): 219-23.
383. Emery J.L., Swift P.G.F., and Worthy E., Hypernatramia and uraemia in
unexpected death in infancy, Archives of Disease in Childhood, 1974; 49, 686.
384. Whitehead F.J; Couper, R.T, More, Bourne, A.J, Byard, R.W, Dehydration deaths
in infants and young children, American Journal of Forensic Medicine/Pathology, March 1996-
Volume 17 –Issue 1-pp 73-78 Article.
385. Kaplan J, Siegler R, Schmunk G, Fatal hypernatremic dehydration in exclusively
breast-fed newborn infants due to maternal lactation failure, Am J of Forensic Medicine and
Pathology, march 1998; vol19, issue1, 19-22.

170
386. Corey Handy T, Hanzlick R, Shields LBE, Reichard R, Goudy S. Hypernatremia
and subdural hematoma in the pediatric age group: is there a causal relatiobship? J Forensic Sci
1999; 44 (6): 1114-1118.
387. Ionescu-Tîrgovişte, C.- Tulburările osmolarităţii plasmatice şi ale echilibrului
acido-bazic, în Păun R- Tratat de medicină internă, Ed. Medicală, Bucureşti, 1986; 559-602.
388. Weisberg LS, Pseudohyponatremia: a reappraisal, Am J of Medicine, issue 3,
march 1989; (86):315-318.
389. Ladenson JH, Apple FS, Koch DD, Misleading hyponatremia due to hyperlipemia:
a method-dependent error, Ann Intern Med, December 1981; (95):6; 707-708.
390. Lang T, Prinsloo P, Broughton AF, Lawson N, Marenah CB, Effect of low protein
concentration on serum sodium measurement: pseudohypernatremia and pseudonormonatremia
Ann Clin Biochem, 2002; 39:66-67.
391. Stuner WQ, Dowdey AB, Putnam RS, Dempsey JL, Osmolality and other chemical
determinations in postmortem human vitreous humor, J Forensic Sci. 1972 Jul; 17 (3): 387-93.
392. Byramji A, Glenda Cains, John D. Gilbert, Roger W. Byard, Hyponatremia at
autopsy: an analysis of etiologic mechanism and their possible significance, Forensic Sci Med
Pathol, 2008; 4:149-152.
393. Byard RW, Summersides G, Vitreous humor sodium levels in immersion deaths, J
Forensic sciences, may 2011; (56), issue 3, 643-644.
394. Asadollahi K, Beeching N, Gill G. Hyponatraemia as a risk factor for hospital
mortality, QJ Med, 2006; 99: 877-880.
395. Gill G, Huda B, Boyd A, Skagen K, Wile D, Watson I, van Heyningen C,
Characteristics and mortality of severe hyponatraemia –a hospital-based study, Clin Endocrinol
(Oxf). 2006 Aug; 65(2): 246-9.
396. Tierney WM, Martin DK, Greenlee MC, Zerbe RL, McDonald CJ, The prognosis
of hyponatremia at hospital admission, J Gen Intern Med, 1986 Nov-Dec; 1(6): 380-5;
397. Flear C.T. G and Singh C.M. , Hyponatraemia and Sick Cells, Br.t. Anaesth, 1973;
45, 976-994.
398. Christos M Tolias, Severe hyponatraemia in elderly patients: cause for concern,
Ann R Coll Surg Engl, 1995; 77: 346-348
399. Sterns R H , Severe Symptomatic Hyponatremia: Treatment and Outcome, Annals
of Internal Medicine, 1987; 107: 656-664.
400. Haroon Siddique, Hassan Kahal, Abd. A. Tahrani, Batsi Chikura, Rebecca
Shankland, Jeanette Anders, Rajeev Kaja, Kevin Hardy, Peter Daggett, The management of
hyponatraemia at two distrix hospitals in the UK, Journal of Evaluation in Clinical Practice,
2010; Vol 16, Issue 6,1353-1356.
401. Kennedy P.G.E, Mitchell D.M Hoffbrand , B.I, Severe hyponatraemia in hospital
inpatients, British Medical Journal, 1979; 2, 1251-1253.
402. Clayton J. A., Le Jeune I.R and Hall I.P , Severe Hyponatraemia in medical in-
patients: aetiology, assessment and autcome, Q J Med, 2006; 99: 505-511.
403. Tinker R, Anderson MG, Anand P, Kermode A, Harding A.E, Pontine
myelinolysis presenting with acute parkinsonism as sequel of corrected hyponatraemia, Journal
of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 1990; 53: 87-89.
404. Umpierrez GE, Scott D. Isaacs, Niloofar Bazargan, Xiangdong You, Leonard M.
Thales, and Abbas E. Kitabchi, Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality
in patients with undiagnosed diabetes, The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism,
2002; 87(3): 978-982 .
405. Watkinson P , Barber V S , Young J D , Strict glucose control in the critically ill,
May not be such a good thing for critically ill patients, BMJ, 15 april 2006; (332):865-866.
406. Arieff AJ, Carlos Ayus J, Fraser C-Hyponatraemia and death or permanent
braindamage in healthy children, BMJ, 1992; 304:1218-22;

171
407. J.Carlos Ayus, FACP, Allen I. Arieff, Brain Damage and postoperative
hyponatremia: the role of gender, Neurology, 1996; 46: 323-328.
408. Arieff A I, Management of hyponatraemia, MBJ, volume 307, 31 July 1993.
409. Verbalis JG, Goldsmith S R, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH, Hyponatremia
treatment guidelines 2007: expert panel recommendations, The American Jornal of Medicine,
2007; Vol 120 (11A), S1-S21.
410. Karen E. Yeates, Michael Singer, A. Ross Morton, Salt and water: a simple
approach to hyponatremia, CMAJ. Feb. 3, 2004; 170 (3).
411. Michael L. Moritz, Md, Juan Carlos Ayus, MD, Disorders of water metabolism in
children: hyponatremia and hypernatremia, Pediatrics in Review, 2002; Vol 23, No 11,
November 371.
412. Saeed B O, Beaumont D, Handley G H, Weaver J U, Severe hyponatraemia:
investigation and management in a district general hospital, J Clin Pathol, 2002; 55: 893-896.
413. Laureno R, Illowsky B - Myelinolysis after correction of hyponatremia, Ann Intern
Med, 1997; 126: 57-62.
414. Lin SH, Hsu YJ, Chiu JS, Chu SJ, Davids MR , Halperin ML, Osmotic
demyelination syndrome: a potentially avoidable disaster, Q.J med, 2003; 96: 935-947.
415. Jamieson M J, Hyponatraemia, British Medical Journal Volume 290, 8 june 1985.
416.Carlos Ayus J, Wheeler J.M, Arieff, AI, Postoperative Hyponatremic
Encephalopathy in Menstruant Women, Annals of Internal medicine, 1992; 117: 891-897.
417. Dermengiu D, Tanatochimie medico-legală, investigaţii biochimice actuale în
tanatologie, Editura Bucura Mond, Bucureşti, 1998; 85-90;
418. Arun Chawla, Richard H.Sterns, Sagar U. Nigwekar, Joseph D. Cappuccio,
Mortality and Serum Sodium: Do Patients Die From or with Hyponatremia, CJASN, may 2011;
vol 6, no.5, 960-985.
419. Erasmus Rt, Matsha TE, The frequency, aetiology and outcome of severe
hyponatraemia in adult hospitalised patients, Cent Afr J Med. 1998 Jun; 44(6): 154-8.
420. Whyte M, Down C, Miell J, Crook M; Lack of laboratory assessment of severe
hyponatraemia is associated with detrimental clinical outcomes in hospitalised patients, Int J
Clin Pract. 2009 Oct; 63 (10): 1451-5.
421. Annette Thierauf, Frank Musshoff and Burkhard Madea, Post-mortem biochemical
investigations of vitreous humor. Foresing Science International, Volume 192, Issues 1-3, 20
November 2009; 78-82.
422. Ionescu-Tîrgovişte, C.- Metabolismul apei şi electroliţilor. Metabolismul mineral.
Oligoelementele, în Păun R- Tratat de medicină internă, Ed. Medicală, Bucureşti, 1986; 77-157.
423. Ionescu-Tîrgovişte, C.- Tulburările osmolarităţii plasmatice şi ale echilibrului
acido-bazic, în Păun R- Tratat de medicină internă, Ed. Medicală, Bucureşti, 1986; 77-157.
424. Ladenson JH, Apple FS, Koch DD, Misleading hyponatremia due to hyperlipemia:
a method-dependent error, Ann Intern Med December1, 1981; 95(6): 707-708.
425. Stern RH, Emmett M, Goldfarb S - Fluid, electrolyte and acid-base disturbances,
Nefrology Self Assessment, 2013; 12(3):158-185.
426. Hart A, Zumwalt R, Dasgupta A, Postmortem lipid levels for the analysis of risk
factors of sudden death: usefulness of the Ektachem and Monarch analyzers, Am J Forensic Med
Path, dec 1997, 18(4): 354-359;
427. Leadbeatter S, Stansbie D,Postmortem diagnosis of familial
hypercholesterolaemia, BMJ, 15 dec 1984; vol 289.
428. Sarkioja T, Yla-Herttuala S, Solakivi T, Nikkari T, Hirvonen J, Stability of plasma
total cholesterol, triglycerides and apolipoproteins B and A-I during the early postmortem
period, J Forensic Sci, JFSCA, Nov 1988; 33(6):1432-1438.
429. Leadbeatter S, Williams D,Stansbie D,Incidence of familial hypercholesterolaemia
in premature deaths due to coronary heart disease, Am J Forensic Med &Path, 1987; 8:280-282.

172
430. Enticknap JB, Lipids in cadaver sera after fatal heart attacks, J Clin Path, 1961; 14,
496-499.
431. Enticknap JB, Fatty acid content of cadaver sera in fatal ischemic heart disease,
Clin Sci, 1961; 23, 425-431.
432. Verbalis J G, Drutarosky M D, Adaptation to chronic hypoosmolality in rats,
Kidney International, 1988; 34, 351-360.
433. Schlang H, Davis DR, Paper electrophoretic studies of postmortem serum proteins,
Am J Med sci, Oct 1958; 236(4):472-474.
434. Devgun MS, Dunbar JA; Biochemical investigation of vitreus: appplications in
forensic medicine, especially in relation to alcohol, Forensic Sci Int, 1986 May; 31(1): 27-34.
435. Blana SA, Musshoff F, Hoeller T, Fimmers R, Madea B, Variations in vitreous
humor chemical values as a result of pre- analytical treatment, Forensic Science International,
15 July 2011; 210(1-3):263-270.
436. Chien-Te Lee, How-Ran Guo, Jin-Bor Chen, Hyponatremia in the emergency
department, The American Journal of Emergency medicine, 2000; 18(3):264-268.
437. J. Rodes, V.Arroyo, J.M Bordas and M. Bruguera, Hypernatremia following
gastrointestinal bleeding in cirrhosis with ascites; Digestive Diseases and Sciences, 20(2):127-
133.
438. Burke, M P, Opeskin, K. Sudden Death From Hyponatremia and Hypokalemia in a
Woman With Gardner Syndrome, Am J of Forensic Medicine Pathology, March 2011; 22(1):84-
87.
439. Oliver WJ, Cohen EL, Neel JV, Blood pressure, sodium intake, and sodium related
hormones in the Yanomamo indians, a „No-salt” culture; Circulation, July 1975; 52:146-151.
440. Mason JK, Klyne W, Lennox B, Potassium levels in the cerebrospinal fluid after
death, J Clin Path, 1951; 4, 231.
441. Schoning P, Strafuss A.C.:Postmortem biochemical changes in canine
cerebrospinal fluid. J.Forensic Sci. 1980; 25(1):60-66.
442. Coe, J.I. Vitreous potassium as a measure of the postmortem interval: An historical
review critical evaluations. Forensic Sci. Int., 1989; 42 (3):201-213.
443. Mason, J.K. Harkness, R.A., Elton, R.A., Bartholomew, S.: Cot deaths in
edinburgh: Infant feeding socioeconomic factors. J. Epidemiol. Commun. Health, 1980; 34
(1):35-41.
444. Adjutantis, G., Coutselinis, A.: Changes in mag nesium concentration of the
vitreous umor of exenterated human eyeballs immersed in sea water. Forensic Sci, 1974; 4(1):
63-65.
445. Coutselinis, A., Boukis, D.: The estimation of Mg2+ion concentration in
cerebrospinal fluid (C.S.F) as a method of drowning diagnosis in sea water. Forensic Sci., 1976;
7(2): 109-111.
446. Bray, M.: The effect of chilling, freezing, rewarming on the postmortem chemistry
of vitreous umor. J. Forensic Sci, 1984; 29 (2): 404-411.
447. Schoolman HM, Dubin A, Hoffman WS, Clinical syndromes associated with
hypernatremia, AMA Arch Intern Med. 1955;95(10):15-23.
448. Zumwalt R.E, Hirsch, C.S: Subtle fatal child abuse. Hum. Pathol. 1980; 11 (2):
167-174.
449. DiMaio VJM, DiMaio SJ: Fatal water intoxication in a case of psychogenic
polydipsia. J. Forensic Sci. 1980; 25(2): 332-335.
450. Coe JI, Forensic aspects of cardiac medictions. Am. J. Forensic Med Pathol., 1981;
2(4):329-332,.
451. Dermengiu D, Tanatochimie medico-legală, investigaţii biochimice actuale în
tanatologie, Editura Bucura Mond, Bucureşti, 1998; 93-98.
452. Hodgkinson, A., Hambleton, J.: Elevation of serum calcium concentration changes
in other blood parameters after death. J. Surg. Res. 19699 (10): 567-574.

173
453. Naumann, H. N. Cerebrospinal fluid electrolytes after death. Proc. Soc. Exp. Biol.
Med., 1958; 98:16-18.
454. Farmer, J.G., Benomran, F., Watson, A.A Harland, W.A.: Magnesium, potassium,
sodium calcium in post-mortem vitreous umor from humnas Forensic Sci. Int., 1985; 27(1):1-13.
455. Dufour, D.R.: Lack of correlation of postmortem vitreous umor calcium
concentration with antemortem serum calcium concentration. J. Forensic Sci. 1982; 27(4):889-
893.
456. Nowak, R., Balabanova, S.: Determination of calcium, magnesium in postmortem
human vitreous umor as atest to ascertain the cause time of death. Z. Rechtsmed, 1989; 102(2-3):
179-183.
457. Sturner, W.Q., Balko, A., Sullivan, J.: Magnesium other electrolytes in bovine
eyeballs immersed in sea water other fluids. Forensic Sci, 1976; 8(2):139-150.
458. Swift, P.G.F., Emery, J. L.: Magnesium sudden unexpected infant death. Lancet,
1972; (2): 871.
459. Blumenfeld, T.A, Catherman, R.L.: Postmortem vitreous concentration (PVC) of
Na, K, Cl, Ca, Mg in sudden infant death syndrome (SIDS). Pediatr. Res. 1975; (9):347.
460. Surner, W.Q.: Magnesium deprivation sudden unexpected infant death. Lancet,
1972; (2):1150-1151.

174
ANEXA 1

a. Lista cu articole publicate:

1. DIAGNOSTICUL POSTMORTEM AL DESHIDRATĂRII HIPERTONE, CA


DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

autori: Moldoveanu Sorin, Butnaru Elena, Vasile Astărăstoaie


Revista Română de Medicină Legală, Volumul XXI (2013)

2. HYPONATRAEMIA DETERMINED POSTMORTEM: CAUSE OF DEATH


OR SIMPLY A MARKER OF SEVERITY OF THE PATIENT’S PATHOLOGY
autori: S. Moldoveanu, Diana Dorubeţ, V. Astărăstoae, Elena Butnaru
Revista Medico-Chirgicală a Societăţii de Medici şi Naturalişti Iaşi, 2013, vol. 117, nr.4

3. DEZVOLTAREA ŞI VALIDAREA METODEI DE DETERMINARE A


ALCOOLEMIEI PRIN GAZ CROMATOGRAFIE CUPLATĂ CU HEADSPACE (GC-
HS)

autori: Diana Dorubeţ, Sorin Moldoveanu, Cornelia Mircea, Elena Butnaru


Revista Rom J Leg Med, 2009: (4): 303-308.

175
b. Xerocopii articole publicate

176
177
HYPONATRAEMIA DETERMINED POSTMORTEM: CAUSE OF DEATH OR
SIMPLY A MARKER OF SEVERITY OF THE PATIENT’S PATHOLOGY

S. Moldoveanu1, Diana Dorubeţ2, V. Astărăstoae3, Elena Butnaru4

University of Medicine and Pharmacy “Grigore T. Popa” - Iasi


Faculty of Pharmacy
1
PhD student
2
Forensic Service - Vaslui
3
Department of Medical Ethics - Faculty of Medicine
4
Department of Toxicology - Faculty of Pharmacy

HYPONATRAEMIA DETERMINED POSTMORTEM: CAUSE OF DEATH OR


SIMPLY A MARKER OF SEVERITY OF THE PATIENT’S PATHOLOGY (Abstract) Aim:
Our work/thesis aimed to analyze the possibilities of interpretation of hyponatraemia identified
postmortem in vitreous humor in relation to the cause of death and/or associated pathology
(cause of death or a simple marker of the severity of associated diseases). Material and
methods: Hyponatraemia is the most common hidroelectolitical disorder in the hospital practice,
considered as a risk factor for the hospital mortality. We conducted an analysis of forensic
casework at an interval of 3 years in order to establish the relation of hyponatraemia with the
cause of death, or with the associated pathology. Results: The forensic cases create a
problematic group. Although the target question hasn’t got an answer, the observations plead for
the association of hyponatraemia with severe diseases (sick cells) and not with the cause of
death, but this seems not to be proven either, the percentages of cases of significant
hyponatraemia increasing from zero in cases of trauma and violent death, quickly installed, up to
50% in cases of severe chronically diseases. Conclusions: The values obtained by us are
according to the specific literature. Our observations plead for the version that hyponatraemia is
a marker of the severity of the patient’s distress. Keywords: hyponatraemia, Biochemistry
postmortem, cause of death, SICK CELLS Syndrome.

INTRODUCTION
Hyponatraemia is the most common electrolyte disorder in hospital practice, a risk factor
for hospital mortality (1,2) values of 135 mEq/L, and values below 125 mEq/L are significant, a
decrease in Na+ 120 mmol/L in life causes mental confusion and a drop below 110 mmol/L
causes coma. (1, 2, 3). There are some differences of limits reported, depending on the methods
of investigation in laboratory. For postmortem investigations Jetter notified a postmortem
stability of Na+ in the blood within the first 12 hours but Coe shows that there is a decrease by an
average rate of 0.9 to 1.0 mEq/L/hour; the Na+ appears stable postmortem in the vitreous humor
and in relation with the antemortem serum levels (6).
In the clinic hyponatraemias are associated with an increased mortality and it is stated
that this could be an indicator for the disease’s severity, for an improper management or
investigations performed inadequately; some studies present it as an association with severe
diseases and not as a cause (3), or association with diseases with increased mortality (4).

Hyponatraemia is often due to hyperglycemia and/or hyperlipidemia in some


pathological conditions (ketoacidosis in diabetes) or to increases in plasma proteins (multiple

178
myeloma). It is necessary, therefore, to differentiate between a real hyponatraemia and
pseudohyponatraemia (8). The plasmatic sodium is different from the sodium from plasma
water; the physico-chemical and physiological effects of Na+ depend on the concentration
present in water. The serum contains 93% water and 7% minerals, proteins and lipids. Increases
in plasma lipids that occur in primary dyslipidemia of type I, IV or V, or in secondary
dyslipidemia (nephrotic syndrome, biliary cirrhosis, decompensated diabetes, acute pancreatitis)
and increases in plasma proteins (multiple myeloma) can reduce a lot the quantity of water per
liter of plasma, to 800 -850 ml, which will increase the difference between measured and actual
Na+.
The artifactual increase of Na+ can be calculated knowing the value of plasma
triglycerides: increase of Na+ (%) = (2.1 xg / dL triglycerides) - 0.6. Measuring the plasma lipids
after death is quite difficult with relatively unsatisfactory results, with difficulties of
interpretation of the values obtained. The influence of the stomach contents on postmortem
determinations is not clear either. The situation is similar for the postmortem determination of
plasma proteins.
The diagnosis of Pseudohyponatraemia can be confirmed when plasma Na+ is low
(correlation between antemortem and postmortem values, between vitreous humor and blood),
natriuria is normal, triglycerides are higher than 500 mg / dL (serum lactescent). Measuring the
plasma osmolality, if it indicates a normal value helps avoiding the error induced by
hyperlipidemia or hyperproteinemia. Measuring the osmolality after death is also difficult,
reporting different values . They use some pretreatments applied to samples in order to determine
osmolality; in clinic they use the serum’s ultraspinning. Postmortem they use preanalytical
treatments for investigations in vitreous humor (8, 9); they increase especially the reproducibility
of determinations.
Material and Methods
The study included 567 dead persons who were investigated biochemically on samples
of vitreous humor for electrolytes. The sampling of vitreous humor was performed using a sterile
syringe by puncturing the sclera in the external angle using a needle 21G x 1.5". The analyses
were performed on samples completely transparent, crystalline, without fragments of tissue
vacuumed. The samples of vitreous humor were kept in glass tubes with a rubber stopper,
without additives. Some of the samples were analyzed immediately, while others were frozen
and were analyzed at most on the third day (the cases of autopsies performed at the end of the
week). The determination of the concentration of ions Na+, K+ and Cl- in the vitreous humor was
performed using the semi-automatic analyzer Easylyte, using the technique of selective
electrodes of ions. The quality control is performed daily using the control kit EasyQC - Tri -
level structured on three levels (Low, Normal and High).
Tanatochemistry picture of 6 cases of hyponatraemia (Forensic Service - Vaslui)
Case 1: Female 75 years old, found dead at home. Signs of vomiting. Necroptic
examination shows intestinal occlusion by the complicated by an inguinal hernia, as well as a
lung cancer complicated with acute bronchopneumonia. Tanatochemical picture shows: urea =
535.33 mg / dL, creatinine 2.68 mg / dL, Na+ = 108.6 mmol / L, K+ = 15.56 mmol / L, Cl- = 79.5
mmol / L. There is no question about the cause of death, but maybe only about the mechanism of
death.
Case 2: Male 53 years old, found dead; cause of death is determined to be an acute
ethylic poisoning, in a person with chronic alcoholism. Tanatochemical picture shows: urea =
19.7 mg / dL, creatinine = 0.35 mg / dL, Na+ = 106.4 mmol / L, K+ = 5.93 mmol / L, Cl- = 88
mmol / L, HbA1c = 6.84% (picture of alcohol abuse). Did the ethylic coma or the hyponatraemia
cause the death? Necroptic exam highlights also a dilated cardiomyopathy, hepatic steatosis,
pancreatic sclerolipomatosis.
Case 3: A case similar to the previous one with the following biochemical values: urea
= 42.8 mg / dL, creatinine = 0.41 mg / dL, Na+ = 95.2 mmol / L, K+ = 11.06 mmol / L, Cl- = 81,
8 mmol / L, HbA1c = 6.28%.

179
Case 4: Male aged 40, dies at home. The autopsy determines the cause of death as being
a hemorrhagic enterocolitis. Postmortem biochemistry: urea = 23.19 mg / dL, creatinine = 0.8
mg / dL, Na+ = 111 mmol / L, K+ = 12.14 mmol / L, Cl- = 97.2 mmol / L. The records do not
support the diagnosis of hypovolemic shock.
Case 5: Child 3 months old with chronic pulmonary heart, congestive heart failure, due
to a congenital cardiac malformation. Chemical analyzes postmortem revealed: urea = 43.33 mg
/ dL creatinine = 0.36 mg / dL, Na+ = 107.8 mmol / L, K+ = 7.71 mmol / L, Cl- = 68.9 mmol / L.
Case 6: Male 67 years old with cardiovascular distress, who was following a treatment
with diuretics. Tanatochimia revealed: urea = 21.49 mg / dL, creatinine = 0.41 mg / dL, Na+ =
86mmol / L, K+ = 6.5 mmol / L, Cl- = 66.4 mmol / L.
Our work/thesis aimed to analyze the possibilities of interpretation of hyponatraemia
identified postmortem in vitreous humor in relation to the cause of death and / or associated
pathology (cause of death or a simple marker of the severity of associated diseases).
RESULTS AND DISCUSSION
Out of 567 selected cases, 207 (36.5%) registered the level of Na+ below 135 mEq/L. We
grouped the cases according to the immediate cause of death, for example a head trauma (TCC),
patient who dies from septic complications, was introduced in the sepsis group and not in the
TCC group (tab. I).
TABLE I.
The relationship between hyponatraemia and various cases of deaths

Signification/total
Hiponatraemia/
Hyponatraemia

Significance
Average

total
(%)

(%)
DS Max Min

STROKES 137,44 4,29 143,8 130,2 36 0 4/11 0/11


Spinal Cord Injury 142,11 1,74 145,6 140,6 0 0 0/7 0/7
Renal insuficiency 141,34 8,44 155,8 133,3 14,28 0 1/7 0/7
Shock 147,2 12,11 173 136 0 0 0/7 0/7
Pulmonary embolism 139,1 8,03 150,2 127,6 28,5 0 2/7 0/7
Head trauma 139,26 5,4 147,8 132,4 25 0 3/12 0/12
Dehydration hypertonic
167,11 11,21 192 156,2 0 0 0/19 6/58
/ hypotonic
Bronchopneumonia 133,83 9,94 151,5 106,3 43,1 10,3 25/58 21337
Sepsis 131,72 8,02 144,9 108,6 64,15 11,32 34/53 6/53
Intoxication 137,42 8,01 15,01 114,1 28 11,6 12/43 5/43
Drowning 130,46 6,27 140,1 117,2 75 18,7 12/16 3/16
Hypothermia 136,6 7,43 152,9 120 33 12,1 11/33 4/33
Acute pyelonephritis 135,3 7,73 143,8 124,6 50 16 3/6 1/6
Asphyxia 139,2 7,06 151,1 121,1 23,2 6,8 17/73 5/73
Bleeding 138,3 7,96 147,3 123,8 25 12,5 4/16 2/16
Cirrhosis 127,1 5,75 133,6 121,5 100 50 4/4 2/4
Chronic heart failure 134,37 8,77 144,4 118,8 28,5 4,76 6/21 1/21
Cardiopathy 136,29 9,46 152,1 86 30,3 7,4 41/135 10/135

In cases of deaths by cirrhosis and severe liver diseases (neoplasm), hyponatraemia always
occurs, two cases presenting hyponatremic dehydration; plasma proteins or triglycerides were
not determined postmortem. We identified 22 cases presenting hypertonic dehydration (Na+ >
155 mEq / L). We also identified in this group of hyponatraemias 2 cases with deaths conditions

180
of alcohol withdrawal psychosis, but with constants that did not allow the enlisting in any of the
patterns, low Na+, normal urea, increased K+, Cl-> 105 mEq / L.
In case of death by drowning there is a real a predominance of hyponatraemias. All the
cases were represented by drowning in fresh water (possible criterion to be used to differentiate
it from the drowning in salty water). The possibility of exchanging fluids in the alveoli is
mentioned in the literature, as well as the possibility of postmortem precocious difusion. Cases
of hyponatraemia were reported in cases of births in water. Some authors share the idea of using
hyponatraemia as a marker of submersion in fresh water regarding both the diagnosis and the
mechanism of death installation, asphyxia or hydro-electrolyte disorders (7, 10). In some groups,
careful assessment is required to differentiate it from a pseudo-hyponatraemia (see the group of
pancreatitis, diabetes, cirrhosis). Our group seems problematic/challenging because it is formed
of forensic cases. The problem of the groups for the study of hyponatraemia related to mortality
is obvious in case of a critical analysis, notified in some works (2): there are retrospective studies
on small groups without control; the studies with control show however a higher level of
mortality in cases of hyponatraemia (18).
The cases with "low salt pattern" showed necroptic evidence of an associated pathology
(patients with multiple and severe chronical organic disorders). The osmolarity of external fluids
is mostly determined by electrolytes that can spread into the cell but the osmolarity of cellular
fluids is determined mostly by „solutes that are constrained within the cell by virtue of their size
and physical characteristics, and by the permeability limits of cell membrans” (adenosine
triphosphate, creatine phosphate, amino-acids, metabolic intermediates including the hexose and
trinose phosphates -Conway, 1957 mentined by 11). The compensation of negative charges of
the intracellular solutions is performed by cations (especially K+, but also Na+).
The quantity of non-spreading solutions is constant normally, the balance is achieved
between the metabolic activity, usage and the slow migration within the cell. An important factor
seems to be the pH that alters the dissociation of some solutions. Conway, 1945 -1960 Brown
and Stein, quoted by Flear and Singh showed that "the osmolarity of ECF and Its Na+
concentration (Na+ and Its Accompanying anions are the major solutes) is Determined by the
intracellular osmolality" "Disturbance at this level CAN cause hyponatraemia, and Because it
has arisen as a result of Illness or trauma, Affected cells Can be regarded as << sick cells>>".
We made a new analysis and there still are 128 cases with Na+ below 130 mEq / L and excluding
the cases of drowning and those with an increased level of K+, 75 cases remain; these were cases
of severe, congestive heart failures, pulmonary tuberculosis, cirrhosis and hepatic steatosis,
peritonitis, sepsis and severe respiratory failures.
We found a correlation between the severity and the possible chronicity of the diseases
and the level of hyponatraemia. We could not establish a correlation between age and
hyponatraemia. Hyponatraemia in old people seems related more to the associated pathology and
to the severity of disorders, with a reduced functional reserve. The cases with heart failure
revealed by the pulmonary chronical stasis presented reduced hyponatraemias; and those with
anasarca with severe, congestive heart failure showed important hyponatraemias; the cases with
pulmonary tuberculosis, even with rapid death through massive hemoptysis showed important
hyponatraemia according to the data from the literature (Westwater, Stiven and Garry 1939,
mentined by 11, noticed hyponatraemia in patients with pulmonary tuberculosis, with degrees
according to the severity of the disease; they also found correlations between hyponatraemia and
prognosis). Cases with significant hyponatraemia were introduced in the groups with cellular
distress related to the cause of death (bronchopneumonia, severe sepsis, cirrhosis, congestive
heart failure), but there are hyponatraemias also in the groups with cellular distress without any
connection to the cause of death (sudden deaths with clear cause of death in sick patients, as well
as violent deaths in sick people).
There is very low percentage of mortality related to hyponatraemia. In the literature (1,
2) it is stated that the risk of mortality increases together with the severity of hyponatraemia but
this is not demonstrated either. However, "accepted wisdom is that hyponatraemia is a marker of

181
poor prognosis" (2). A critical analysis of the studies regarding hyponatraemia shows multiple
issues (studies on small groups and without control). In our group, the significant hyponatraemia
occurred only in cases of decompensation of cardiac, respiratory, liver, and kidney functions. It
was noticed that the estimation of hyponatraemia depends on the studied population, the effect of
specialty being obvious itself (higher prevalence in ICU) . Although the hypothesis of Flear and
Singh’s sick cell syndrome recently gained scientific support, there still are multiple questions
related to this issue, being even called a " Cinderella of metabolic abnormalities "; similar studies
on the connection between hyperglycemia and the risk of mortality have been performed lately
(2, 11, 13)
We note that in cases with macroscopic evidence of decomposition where we were
expecting the values of Cl- to be below 105 mEq/L, we had higher values, around 110 mEq/L
(we associated these situations with possible hipoproteinemias with hyponatraemias
consequences of some anionic deficits – the anionic deficit could induce a deacrease of plasma
Na+ and an increase of chlorine); studies are needed on this theme.
An important theme related to hyponatraemia with possible forensic implications is that
of the neurological complications and of the hyponatraemia correction (13) to establish an
optimal rebalancing rate with the risk to develop a central or an extrapontine mielinolisis, and of
the incidence of brain injury in postoperative hyponatraemia with a higher risk in women at
menstruation (12, 13, 15, 17).
CONCLUSIONS
Given the complexity of every case, our studies, show that the determination of
hyponatreamia is not specific in postmortem examinations; we have cases with the same
immediate cause of death presenting hypernatremia or hyponatraemia, hypertonic and hypotonic
dehydration; there are many factors related to the body, to the associated pathology, to the
postmortem interval (K+ increased in decomposition, with accelerated growth in the renal
failure), to the postmortem changes. The values obtained by us are according to the specific
literature. Our observations plead for the version that hyponatraemia is a marker of the severity
of the patient’s distress, an index of the functional reserve, but the deductive connection to the
cause of death cannot be made. We recommend the performance of the complete necropsy with
routine biochemical investigations, and according to the entire pathology the results must be
interpreted critically. The affected cells causing a hyponatraemia with hemodynamic and
cerebral effects may generate a vicious circle making very difficult the interpretation of the rate
of the influence of hyponatraemia in determining death.

REFERENCES
1. Asadollahi K., Beeching N., Gill G.. Hyponatraemia as a risk factor for hospital
mortality QJ Med 2006; 99: 877-880.
2. Chawla A., H.Sterns R., et al. Mortality and Serum Sodium: Do Patients Die From or
with Hyponatraemia, CJASN 2011; 6(5):960-985.
3. Madea B., Lachenmeier D.W, Postmortem diagnosis of hypertonic dehydration,
Forensic Sci Intern 2005; (155):1-6.
4. Coe JI, Postmortem chemistry of blood, cerebrospinal fluid and vitreous humor, In:
Tedeschi CG, Eckert WG, Tedeschi LG, Forensic Medicine vol II, 1997; Cap.45.1033- 1060,
5. ByramjiA, Cains G, Gilbert J.D., Byard R.W.; Hyponatraemia at autopsy: an analysis
of etiologic mechanism and their possible significance, Forensic Sci Med Pathol 2008; 4:149-
152.
6. Thierauf A, Musshoff F, Madea B. Post-mortem biochemical investigations of
vitreous humor. Foresing Sci Intern 2009; 192, (1-3):78-82.

182
7. Blana S.A, Mubhoff F., Hoeller T., Fimmers R., Madea B., Variations in vitreous
humor chemical values as a result of pre- analytical treatment, Forensic Sci Intern 2011; 210, (1-
3):263-270.
8. Maeda H, Zhu BL, Ishikawa T, Quan L, Michiue T, Significance of postmortem
biochemistry in determining the cause of death, Leg Med (Tokyo) 2009; 11 Suppl 1: S 46-9.
9. Byard RW, Summersides G, Vitreous humor sodium levels in immersion deaths. J
Forensic Sciences 2011; (56), (3): 643-644.
10. Burke, M P; Opeskin, K. Sudden Death From Hyponatraemia and Hypokalemia in a
Woman With Gardner Syndrome, Am J of Forensic Med Pathol 2011; 22 (1):84-87.
11. Arieff AJ, Carlos Ayus J, Fraser C-Hyponatraemia and death or permanent
braindamage in healthy children, BMJ 1992; 304:1218-22.
12. E.J. Hoorn, M.L Halperin and R. Zietse, Diagnostic approach to a patient with
hyponatraemia: traditional versus physiology-based options, Q.J Med 2005; 98: 529-540.
13. Carlos Ayus J, Wheeler J M, Arieff, AI, Postoperative Hyponatremic
Encephalopathy in Menstruant Women, Ann Intern Med 1992; 117: 891-897.
14. J.Carlos Ayus, FACP, Allen I. Arieff, Brain Damage and postoperative
hyponatraemia: the role of gender, Neurol 1996; 46: 323-328.
15. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH, Hyponatraemia
treatment guidelines 2007: expert panel recommendations, Am J Med 2007; 120 (11A), S1-S21.
16. Michael L. Moritz, Md, Juan Carlos Ayus, MD, Disorders of water metabolism in
children: hyponatraemia and hypernatremia, Ped Rev 2002; 23, (11):371-375.
17. Watkinson P, Barber V S, Young J D, Strict glucose control in the critically ill, May
not be such a good thing for critically ill patients, BMJ 2006; 332-336
18. Karlovsek MZ. Diagnostic values of combined glucose and lactate values in
cerebrospinal fluid and vitreous humor our experiences. Forensic Sci Int 2004; 2 (146 Suppl):
S19-S23.

Autor corespondent: S. Moldoveanu


E-mail: sorin_moldoveanu@yahoo.com
Mobil: 0745768502

183
184
185
186
187
188
189
c. Consimţământ de cercetare

UMF IASI
FACULTATEA DE FARMACIE
DEPARTAMENTUL/DISCIPLINA---TOXICOLOGIE
DATA: 30. 06.2008

CONSIMTAMANT INFORMAT IN CERCETARE

Titlul proiectului: Investigatii tanatochimice in fluidele biologice


Nr. inreg.comisia etica: 7921
Investigator principal: medic primar,Moldoveanu Sorin
Organizatia: Serviciul Judetean de Medicina Legala Vaslui
Locatia: Vaslui
Tel/fax/email: 0235/311433

1. SCOPUL STUDIULUI : Sunteti rugat sa aprobati recoltarea de probe biologice de


la cadavrul numitului XY, ruda a d-voastra, in vederea efectuarilor unor cercetari privind
stabilirea unor criterii biochimice pentru determinarea cauzei mortii si a intervalului post
mortem; solicitam acordul d-voastra chiar daca din punct de vedere legal cazul nu ar mai impune
efectuarea necropsiei.
2. PROCEDURI
a) vom recolta esantioane de lichide biologice necesare in vederea unor studii privind
determinarea cauzei mortii si a variatiilor unor constante biochimice post mortem in timp.
b)vom recolta probe de lichid cefalo-rahidian, sânge, lichid sinovial,umoare vitroasa,
lichid pericardic, urina,lichid amniotic,bila, lichid pleural.
c)probele vor fi recoltate la intervale variate de timp post mortem, functie de caz, fara a
incalca prevederile legale .
3. POSIBILE RISCURI
Practic nu exista riscuri.
4.) PĂSTRAREA PROBELOR
Datele si produsele biologice recoltate vor fi folosite si detinute in Serviciul Judetean
de Medicina Legala Vaslui .
5) BENEFICII
Posibile beneficii: obtinerea unor eventuale fundamente stiintifice (criterii de
diagnostic post-mortem) cu mare valoare probatorie pentru practica medico-legala, expertala.
6) COSTURI
a) Nu exista o recompensa financiara
b) Nu exista costuri
7) Confidentialitat: Toate datele personale vor fi pastrate confidential. Rezultatele de
la acest studiu ar putea fi publicate in scop stiintific, dar nu vor include numele rudei
dumneavoastra si nici o alta data personala care sa il identifice in mod indirect.
8. Autorizarea
Am citit si am inteles acest formular de consimtamant si sunt de acord cu solicitarea
dumneavoastră de a recolta probe suplimentare de la cadavrul numitului XY, in calitate de
aparţinator .

Primesc o copie a acestui formular.

190
191