UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„IULIU HAȚIEGANU” CLUJ-NAPOCA

Insomnia – Tulburare a ritmului circadian

Rezumatul tezei de doctorat

Doctorand: Bogdan Ioan Voinescu

Conducător științific: Prof. Dr. Remus Ioan Orăsan

Cluj-Napoca 2010
Cuprins 1
Listă de publicații 8
Listă de imagini 9
Listă de tabele 10
Listă de prescurtări 14
Partea I: Gene și ritmuri circadiene, tulburare de somn și boală 15
1. Introducere 15
2. De la gene la fenomene complexe 15
3. Componentele moleculare ale ceasului 17
4. Genotipuri și fenotipuri circadiene 20
5. Preferință diurnă (cronotip) 25
6. De la ritmuri circadiene la depresie, diabet zaharat de tip 2 și alcoolism 30
7. Evaluarea ritmurilor circadiene la om 37
8. Concluzii 47
Partea II: Studii preliminare de validare a scalelor și de prevalență a tulburărilor de somn 49
1. Punctele de delimitare și validitatea versiunii în limba romănă a Scalei Compozite a Prefe-
rinței de Dimineață 49
2. Prevalența tulburării de somn auto-relatate și a tipurilor de seară/ dimineață în rândul adulți-
lor sănătoși 57
3. Scala Gândurilor Legate de Somn – constatări de la pacienții cu depresie 64
4. Concluzii 74
Partea III: Relații între preferința diurnă și tulburarea de somn în diabetul zaharat de tip 2, depresie și
alcoolism 75
1. Somnul și preferința diurnă în diabetul zaharat de tip 2 75
2. Somnul și preferința diurnă în depresie 89
3. Somnul și preferința diurnă la dependenții de alcool și dipsomani 101
4. Concluzii 115
Partea IV: SNP-uri ale genelor CLOCK și PER3 – predictori pentru calitatea somnului și pentru pre-
ferința diurnă (rezultate preliminare) 116
1. Un polimorfism de tip VNTR al genei PER3 - predictor pentru calitatea somnului și preferin-
ța diurnă 116
2. Polimorfismul Rs1801260 al genei CLOCK – legături cu insomnia, preferința diurnă și de-
presia 122
3. Concluzii 126
Partea V: Comentarii finale și direcții de cercetare în viitor 127
1. Concluzii 127
2. Puncte forte și puncte slabe ale studiului 128
3. Implicații pentru munca clinică și direcțiile de cercetare în viitor 129
Anexe 131
Anexa 1: Chestionarul 131
Anexa 2: Scrisoarea de invitație și consimțământul informat 143
Bibliografie 146

Cuvinte cheie: preferință diurnă, cronotip, insomnie, diabet zaharat, depresie, alcoolism, gene cea-
sornic, ritmuri circadiene

1
Partea I: Gene și ritmuri circadiene, tulburare de somn și boală
Ritmul circadian este un ciclu de aproximativ o zi, care controlează o diversitate de procese biologi-
ce, cum ar fi ciclul somn-veghe. În spatele acestuia există ceasornice centrale și periferice (1). Meca-
nismele ceasornicului sunt similare la nivel molecular și constau într-o serie de anse de feedback de
transcripție-translație care dirijează tipare ritmice, de 24 de ore, de expresie a componentelor de bază
ale ceasornicului (2). Familiile de gene CLOCK, BMAL, PER și CRY sunt principalele care codează
proteine implicate în reglarea ritmului circadian.
Unul dintre cele mai importante aspecte ale diferențelor individuale ale ritmurilor circadiene este
cronotipul, cunoscut și sub numele de tipar circadian, preferință diurnă sau preferință de diminea-
ță/seară. Cronotipul este un atribut al oamenilor, care reflectă dacă sunt alerți sau preferă să fie activi
dimineața sau seara, și este strâns legat de parametrii biologici cum ar fi temperatura corpului (3).
Deși există diferențe în timpii când preferă să doarmă, cele două tipuri nu diferă în arhitectura som-
nului (4), dar un studiu pe asistente medicale care lucrau în ture de noapte a arătat că tiparul de seară
a avut un efect negativ asupra calității subiective și duratei somnului (5). De asemenea, tipul de seară
are gânduri mai disfuncționale despre somn, putând fi un factor de risc pentru o igienă precară a
acestuia (6). Mai mult, tipul de seară este mai frecvent printre pacienții depresivi, comparativ cu su-
biecții de control potriviți după vârstă și sex (7) și pare predispus adicției (alcool, cafea) (8). Un po-
limorfism mononucleotidic în gena CLOCK a fost propus ca predictor pentru preferința diurnă la
adulți (9), împreună cu un polimorfism de tip VNTR al genei PER3 (10).
Perturbări ale somnului și ale ritmurilor circadiene sunt obișnuite la pacienții cu depresie. Atât tem-
peratura corpului, cât și secreția melatoninei și cortizolului sunt modificate în depresie (11). Insom-
nia poate precede sau favoriza debutul și recidiva depresiei și prezice o evoluție nefavorabilă (12).
De asemenea, polimorfismul T3111C al genei CLOCK este asociat cu cronicizarea depresiei (13) sau
prevalența insomniei (14).
Consumul de alcool afectează dramatic parametri biologici, cum ar fi secreția de melatonină (15),
atât la subiecții sănătoși, cât și la cei cu dependență de alcool. Tulburările de somn sunt obișnuite la
alcoolicii în recuperare, chiar și după luni de abstinență, aceștia plângându-se de dificultăți în a
adormi și a-și menține somnul, dar mecanismul este necunoscut (16).
Un număr mare de studii epidemiologice au explorat legătura dintre durata și/sau calitatea somnului
și diabet. Acestea au arătat că somnul de scurtă durată sau de calitate proastă crește riscul de a dez-
volta diabet zaharat de tip 2 (17). Diabetul însuși este asociat cu perturbări de somn chiar și în absen-
ța complicațiilor sau obezității (18). Date recente demonstrează existența unei legături directe dintre
oscilatorii circadieni și metabolism și stabilesc o legătură cauzală între perturbările ritmurilor și boli-
le metabolice, indicând și anumite gene ceasornic ca având rol în controlul homeostaziei energetice.
O asociere puternică între haplotipuri ale genei BMAL1 cu hipertensiunea și diabetul au fost găsite
într-un studiu familial în Marea Britanie (19).
2
Studierea ritmurilor circadiene la om este adesea dificilă și scumpă. De aceea, au fost dezvoltate me-
tode surogat. Printre metodele obiective de evaluare, sunt determinările fiziologice, cum ar cele ale
temperaturii corpului, melatoninei sau cortizolului, precum și metode moleculare. Acestea constau în
determinarea marcherilor ADN și evaluarea predispoziției genetice. Totuși, metodele menționate nu
sunt întotdeauna potrivite tuturor situațiilor, iar atunci se folosesc chestionare. Acestea permit deter-
minarea mai multor variabile, de la preferința diurnă, calitatea și timpii somnului, la prezența unei
tulburări de somn sau chiar măsurarea consecințelor lipsei de somn. Aceste instrumente sunt ieftine,
ușor de administrat și eficiente din punct de vedere al timpului consumat.

Partea II: Studii preliminare de validare a scalelor și de prevalență a tulburărilor de somn

1. Punctele de delimitare și validitatea versiunii în limba română a Scalei Compozite a

Preferinței de Dimineață
Obiective: Validarea versiunii în limba română a Scalei Compozite a Preferinței de Dimineață
(CSM) (20) și determinarea punctelor de delimitare pentru populația română.
Metode: Două sute cinci participanți (vârstă: 35,1±14,4), majoritatea femei (N=133, 65,5%), recru-
tați din rândul unor adulți sănătoși și ai unor studenți la psihologie, au completat un chestionar conți-
nând traducerea Scalei Compozite a Preferinței de Dimineață (CSM) (20).
Rezultate: Media scorurilor la Scala Compozită a fost 37,3±7,2, iar scorurile nu au fost normal dis-
tribuite. Participanții de sex masculin au avut scoruri medii mai mari, iar diferența a fost importantă
(testul Mann-Whitney U; z=-4,4; P<0,001). Analiza ANCOVA realizată folosind scorul total ca și
variabilă dependentă, sexul ca factor fix și vârsta ca și covariată, a arătat un efect important al vârstei
la scorul total (F=48,6; P<0,001), dar nu și al sexului. Corelația Spearman rho dintre vârstă și scorul
total fost de 0,50 și a fost importantă. Validitatea internă a scalei a fost de 0,875. Analiza de compo-
nente principale prin metoda rotației ortogonale a arătat că două componente au avut valori eigen mai
mari decât 1 la criteriul Kaiser; acestea in combinație au explicat 52,2 din varianță. Folosind criteriile
propuse de autorii scalei (percentilele 10/90), punctele de delimitare au fost de 27 pentru tiparul de
seară, 46 pentru cel de dimineață și 28-45 pentru cel intermediar. Puncte de delimitare similare au
fost determinate și pentru trei grupe de vârstă: sub 30 ani, peste 45 ani și intermediar (30-45 ani). Au
fost calculate aceste valori și pentru percentilele 25/75.

2. Prevalența tulburării de somn auto-relatate și a tipurilor de seară/ dimineață în rândul

adulților sănătoși
Obiective: Prezentarea unui scurt chestionar și determinarea prevalenței insomniei în populația gene-
rală adultă, precum și relația acesteia cu tiparul circadian.
Metode: Șaptezeci și trei de studenți (vârstă: 21,1±1,8; 94,5% femei) și o sută doisprezece adulți
(vârstă: 43,1±12,2; 56,2% femei) au completat un chestionar cuprinzând traducerile în limba română

3
ale Scalei Compozite a Preferinței de Dimineață (CSM) (20), Chestionarului Tulburărilor de Somn
(SDQ) (21) și Indexului Pittsburgh de Calitate a Somnului (PSQI) (22).
Rezultate: Majoritatea participanților au relatat cel puțin o problemă de somn în ultima lună (N=164;
88,6%). O treime (N=59) au relatat probleme de somn durând mai mult de o lună, iar o altă treime
durând mai puțin de o lună. Cei mai mulți au avut acuzele pentru câteva zile (N=108; 58,4%), in
timp ce o minoritate (N=31; 16,8%) au prezentat acuzele pentru 2-3 zile pe săptămână sau pentru mai
mult de 3 zile pe săptămână (N=24; 13,0%). Atât studenți, cât și adulții au avut acuze cronice de tip
insomnie comparabile (aproximativ 17%). Nu am găsit diferențe între mediile rural și urban în preva-
lența insomniei (ambele 17%). Luând în considerare durata somnului, cei suferinzi de insomnie ca
boală au dormit mai puțin de 7 ore și au avut nevoie de mai mult de 30 minute pentru a adormi. În
consecință, au acuzat un somn de calitate slabă și o somnolență mai severă. Majoritatea celor sufe-
rinzi de insomnie cronică nu au folosit o medicație de somn (N=80; 94,1%). Insomnia ca boală a fost
semnificativ mai prevalentă la tipul de seară comparativ cu cel de dimineață (Pearson Chi; X=5,4;
P=0,02)

3. Scala Gândurilor Legate de Somn – constatări de la pacienții cu depresie

Obiective: Evaluarea relației dintre gândurile disfuncționale legate de somn, preferința diurnă, calita-
tea somnului și insomnia auto-relatată.
Metode: O sută treizeci și unu de adulți sănătoși (vârstă: 41,9±12,5, rata sexului 1:1) și cincizeci și
cinci de pacienți cu depresie (vârstă: 45,6±16,4, rata sexului 1:1) au completat un chestionar cuprin-
zând traducerile în limba română ale Scalei Gândurilor Legate de Somn (SBS) (6), Chestionarului
Tulburărilor de Somn (SDQ) (21), Indexului Pittsburgh de Calitate a Somnului (PSQI) (22), Scalei
Epworth de Somnolență (ESS) (23) și Inventarului de Depresie Beck II (BDI) (24).
Rezultate: Coeficientul alfa Cronbach al SBS a fost de 0,66 pentru întregul lot. Nu am găsit diferen-
țe importante între mediile scorurilor la SBS în funcție de sex, vârstă, nivel de educație sau proveni-
ență. Majoritatea au identificat consumul de cafea (N=157; 84,4%), cinatul târziu (N=146; 78,5%),
muncitul până noaptea târziu (N=147; 79,0%) sau îngrijorarea de a nu dormi suficient (N=137;
73,7%) ca factori principali care afectează somnul. Cu efect opus, culcatul și trezitul la ore regulate
(N=143; 76,9%) sau dormitul într-o cameră liniștită și întunecată (N=154; 82,8%) au fost cel mai
adesea citate ca benefice pentru somn. Recuperarea unui somn pierdut prin dormirea pe o perioadă
mai lungă (N=157; 84,4%) sau efectuarea unor exerciții fizice intense înainte de culcare (N=139;
74,7%) au fost cel mai adesea identificate greșit ca neavând un efect negativ pentru somn. Similar,
trezirea dacă adormirea este dificilă (N=39; 21,0%) a fost rareori considerată a avea un efect pozitiv.
Nu am găsit diferențe semnificative între grupuri. Cei ce dormeau bine au avut cunoștințe mai corec-
te decât cei ce dormeau prost, iar diferențele au fost importante (Mann-Whitney U; Z=-2,2;
P=0,025). Nu am găsit diferențe importante în corectitudinea gândurilor legate de somn, luând în

4
considerare insomnia auto-raportată sau tiparul circadian. Gândurile despre somn par sa fie semnifi-
cativ, dar ușor, legate de durata somnului, latența acestuia, eficiența și calitatea lui. Încercarea de a
adormi fără a avea senzația de somn a fost semnificativ legată de tulburarea de somn și durata som-
nului, în timp ce îngrijorările despre somnul insuficient de calitatea și eficiența somnului (Spearman
rho).

Partea III: Relații între preferința diurnă și tulburarea de somn în depresie, diabet zaharat de
tip 2 și alcoolism

1. Somnul și preferința diurnă în diabetul zaharat de tip 2

Obiective: Evaluarea somnului și a preferinței diurne la pacienții cu diabetici.
Metode: Nouă zeci și șapte de pacienți (vârstă: 55,8±8,3; rata sexului 1:1), împreună cu 102 subiecți
de control (vârstă: 47,1±10,5; rata sexului 1:1) au completat un chestionar cuprinzând Scala Compo-
zită a Preferinței de Dimineață (CSM) (20), Chestionarul Tulburărilor de Somn (SDQ) (21), Indexul
Pittsburgh de Calitate a Somnului (PSQI) (22), Scala Pittsburgh de Evaluare a Insomniei (PIRS)
(25), Inventarul Multidimensional al Oboselii (MFI) (26), Scala Epworth de Somnolență (ESS) (23)
și Inventarul Beck II al Depresiei (BDI) (24), toate în limba română.
Rezultate: Cincizeci și cinci (56,7%) de pacienți au acuzat insomnie, iar 32 (32,9%) au îndeplinit
criteriile pentru insomnie ca boală. Aceste diferențe au fost importante (Pearson Chi; X=24,2;
P<0.001). Aproximativ jumătate dintre pacienți (49) foloseau insulină în tratament; aceștia au relatat
acuze insomniace semnificativ mai frecvent și au cântărit semnificativ mai mult decât cei care nu fo-
loseau insulină. Pacienții diabetici obișnuiau să se trezească la ore asemănătoare cu cei sănătoși, dar
mergeau la culcare mai devreme, adormeau mai greu, dormeau mai puțin și petreceau mai multe ore
în pat decât aceștia. Optsprezece pacienți (18,5%) au îndeplinit criteriile pentru episod depresiv cu-
rent sau tulburare distimică. Nu am găsit diferențe semnificative statistic între cei suferinzi de diabet
luând în considerare cronotipul.

2. Somnul și preferința diurnă în depresie

Obiective: Evaluarea cronotipului și a tiparului de somn la pacienții cu depresie.
Metode: Șaizeci și doi de pacienți (vârstă: 45,5±16,0; rata sexului 1:1), împreună cu 205 subiecți de
control (vârstă: 35,1±14,4, rata sexului 1:2) au completat chestionarul deja menționat.
Rezultate: Treisprezece pacienți au avut diagnosticul de tulburare distimică, în timp ce 49 de episod
depresiv. Pe baza scorurilor BDI, majoritatea au avut simptome moderate spre severe. Cei mai mulți
pacienți au avut insomnie ca boală (N=35; 56,5%). Comparativ cu subiecții sănătoși, aceștia au rela-
tat că se culcă și trezesc mai devreme, precum și latențe mai lungi și durate mai scurte ale somnului
și perioade mai lungi petrecute în pat. Oboseala și somnolența diurnă au fost mai severe la pacienți,

5
dar a fost imposibil a se diferenția cât anume se datora bolii și cât tulburării de somn. Tipul de seară a
fost mai frecvent între depresivi (41,9%).

3. Somnul și preferința diurnă la dependenții de alcool și dipsomani

Obiective: Evaluarea cronotipului și a somnului la cei cu probleme legate de consumul de alcool.
Metode: Două sute optzeci și unu de subiecți au fost selectați pentru acest studiu (vârstă: 41,1±15,6,
rata sexului 2:3) și au completat un chestionar cu scalele deja menționate, precum și Testul de Identi-
ficare a unei Tulburări Legate de Consumul de Alcool (AUDIT) (27). Pe baza scorurilor la AUDIT,
au fost create trei grupuri: cu consum scăzut, moderat și ridicat de alcool în ultimul an.
Rezultate: Cei cu consum scăzut de alcool au fost mai degrabă femei, din mediul urban și cu studii
post-universitare. În mod opus, cei cu consum ridicat, au fost mai degrabă bărbați, din mediul rural și
absolvenți de liceu. Cei mai mulți au relatat consumul a 1-2 unități de alcool, mai mult de 3 zile pe
săptămână, precum și consumul rareori a mai mult de 6 unități de alcool pe ocazie. Dipsomanii obiș-
nuiau să consume mai mult de 4 unități, aproape zilnic. Cei cu consum moderat și scăzut de alcool s-
au plâns mult mai rar de insomnie ca boală în ultima lună (20-25%), comparativ cu cei cu consum
ridicat (49%). Somnul a fost mult mai deranjat și consecințele lipsei somnului (oboseală, somnolență,
depresie) mult mai severe la cei cu consum moderat și înalt de alcool. Aceștia au necesitat mai multe
minute să adoarmă, au dormit mai puțin și obișnuiau să se trezească și să meargă la culcare mai de-
vreme decât cei cu consum scăzut. Aceștia din urmă au relatat mai rar acuze insomniace, probleme
cu respirația și sforăitul, dureri sau vise neplăcute. Calitatea vieții, precum și comunicarea cu alte
persoane a fost sever afectată la dipsomani și dependenți. Aceștia au avut semnificativ mai multe
simptome legate de somn, precum tensiune fizică, nervozitate, probleme cognitive (în amintirea lu-
crurilor); mai mult, s-au plâns mai des de oboseală, mai ales în relație cu motivația și activitatea men-
tală. Tipul de seară a fost mai probabil să aibă probleme legate de consumul de alcool, dar nu s-a
atins pragul semnificație statistică (Pearson Chi; X=3,1; P=0,5).

Partea IV: SNP-uri ale genelor CLOCK și PER3 – predictori pentru calitatea somnului și pen-
tru preferința diurnă (rezultate preliminare)

1. Un polimorfism de tip VNTR al genei PER3 - predictor pentru calitatea somnului și

preferința diurnă
Obiective: Testarea ipotezei că un polimorfism de tip VNTR al genei PER3 este asociat cu
cronotipul, insomnia sau calitatea somnului auto-relatată.
Metode: Șaptezeci și trei de adulți (vârstă: 48,3±12,5, rata sexului 1:1), au completat un chestionar
cuprinzând Scala Compozită a Preferinței de Dimineață (CSM) (20), Chestionarul Tulburărilor de
Somn (SDQ) (21) și Indexul Pittsburgh de Calitate a Somnului (PSQI) (27) și au donat sânge prele-
vat prin înțeparea degetului cu o lanțetă, picurat și uscat pe hârtie FTA produsă de Whatman. Acestea

6
au fost transportate la Institutul de Științe ale Vieții din Swansea, Marea Britanie, unde ADN-ul a
fost testat pentru prezența polimorfismului de tip VNTR în gena PER3.
Rezultate: Lotul a fost în echilibru Hardy-Weinberg (X=4,8; P=0,08). Majoritatea participanților au
fost heterozigoți (N=31; 42,5%) și frecvența alelei PER34 a fost de 0,39. Nu au fost diferențe impor-
tante în distribuția pe sexe (X=1,45; P=0,48), subtip al insomniei sau cronotip. Homozigoții alelei
lungi au relatat mai frecvent dificultăți în a se trezi dimineața (X=18,47; P=0.005). De asemenea, au
dormit mai mult și au avut nevoie de mai puține minute pentru a adormi, comparativ cu cei cu alte
alele.

2. Polimorfismul genei CLOCK – legături cu insomnia, preferința diurnă și depresia

Obiective: Testarea ipotezei că polimorfismul T3111C al genei CLOCK este asociat cu cronotipul,
insomnia sau depresia.
Metode: Douăzeci și șapte de participanți (vârstă: 50,0±12,4, rata sexului 1:1) au completat chestio-
narul menționat mai sus. Istoricul și starea actuală a depresiei au fost evaluate cu Inventarul Beck II
al Depresiei (24). După semnarea consimțământului informat, aceștia au donat sânge prin procedura
descrisă anterior. ADN-ul a fost testat pentru prezența polimorfismului T3111C în gena CLOCK.
Rezultate: Nu a existat o deviație semnificativă în echilibrul Hardy-Weinberg (X=0,0; P=0,5). Alela
T/T a fost asociată semnificativ cu depresie actuală sau în trecut (Pearson Chi; X=5,56; P=0,05), dar
nu și cu alte variabile studiate.

Partea V: Concluzii
Preferința diurnă pare să joace un rol în insomnie, consumul de alcool și depresie, tipul de seară pu-
tând fi un factor de risc. Prevalența insomniei cronice în populația sănătoasă a fost de 17% și a fost
mai ridicată în pacienții cu dependență față de alcool, depresie sau diabet (până la 56%). Genotipul
PER3 poate fi implicat în homeostazia somnului, în timp ce cel al CLOCK pare a fi legat de depresie.

Bibliografie

1. Albrecht U. Invited review: regulation of mammalian circadian clock genes. J Appl Physiol. 2002
Mar;92(3):1348-55.
2. Takahashi JS, Hong HK, Ko CH, McDearmon EL. The genetics of mammalian circadian order and
disorder: implications for physiology and disease. Nat Rev Genet. 2008 Oct;9(10):764-75.
3. Mongrain V, Lavoie S, Selmaoui B, Paquet J, Dumont M. Phase relationships between sleep-wake cycle
and underlying circadian rhythms in Morningness-Eveningness. J Biol Rhythms. 2004 Jun;19(3):248-57.
4. Mongrain V, Carrier J, Dumont M. Chronotype and sex effects on sleep architecture and quantitative
sleep EEG in healthy young adults. Sleep. 2005 Jul 1;28(7):819-27.
5. Chung MH, Chang FM, Yang CC, Kuo TB, Hsu N. Sleep quality and morningness-eveningness of shift
nurses. Journal of Clinical Nursing. 2009 Jan;18(2):279-84.
6. Adan A, Fabbri M, Natale V, Prat G. Sleep Beliefs Scale (SBS) and circadian typology. Journal of Sleep
Research. 2006 Jun;15(2):125-32.
7. Drennan MD, Klauber MR, Kripke DF, Goyette LM. The effects of depression and age on the Horne-
Ostberg morningness-eveningness score. J Affect Disord. 1991 Oct;23(2):93-8.
7
8. Adan A. Chronotype and personality factors in the daily consumption of alcohol and psychostimulants.
Addiction. 1994 Apr;89(4):455-62.
9. Katzenberg D, Young T, Finn L, Lin L, King DP, Takahashi JS, et al. A CLOCK polymorphism
associated with human diurnal preference. Sleep. 1998 Sep 15;21(6):569-76.
10. Archer SN, Robilliard DL, Skene DJ, Smits M, Williams A, Arendt J, et al. A length polymorphism in the
circadian clock gene Per3 is linked to delayed sleep phase syndrome and extreme diurnal preference. Sleep.
2003 Jun 15;26(4):413-5.
11. Wirz-Justice A. Biological rhythm disturbances in mood disorders. Int Clin Psychopharmacol. 2006
Feb;21 Suppl 1:S11-5.
12. Germain A, Kupfer DJ. Circadian rhythm disturbances in depression. Human Psychopharmacology:
Clinical and Experimental. 2008;23(7):571-85.
13. Benedetti F, Serretti A, Colombo C, Barbini B, Lorenzi C, Campori E, et al. Influence of CLOCK gene
polymorphism on circadian mood fluctuation and illness recurrence in bipolar depression. Am J Med Genet B
Neuropsychiatr Genet. 2003 Nov 15;123B(1):23-6.
14. Serretti A, Benedetti F, Mandelli L, Lorenzi C, Pirovano A, Colombo C, et al. Genetic dissection of
psychopathological symptoms: insomnia in mood disorders and CLOCK gene polymorphism. Am J Med
Genet B Neuropsychiatr Genet. 2003 Aug 15;121B(1):35-8.
15. Danel T, Touitou Y. Chronobiology of alcohol: from chronokinetics to alcohol-related alterations of the
circadian system. Chronobiol Int. 2004;21(6):923-35.
16. Brower KJ. Alcohol's effects on sleep in alcoholics. Alcohol Res Health. 2001;25(2):110-25.
17. Taub LF, Redeker NS. Sleep disorders, glucose regulation, and type 2 diabetes. Biol Res Nurs. 2008
Jan;9(3):231-43.
18. Trento M, Broglio F, Riganti F, Basile M, Borgo E, Kucich C, et al. Sleep abnormalities in type 2
diabetes may be associated with glycemic control. Acta Diabetol. 2008 Aug 7.
19. Woon PY, Kaisaki PJ, Braganca J, Bihoreau MT, Levy JC, Farrall M, et al. Aryl hydrocarbon receptor
nuclear translocator-like (BMAL1) is associated with susceptibility to hypertension and type 2 diabetes. Proc
Natl Acad Sci U S A. 2007 Sep 4;104(36):14412-7.
20. Smith CS, Reilly C, Midkiff K. Evaluation of three circadian rhythm questionnaires with suggestions for
an improved measure of morningness. Journal of Applied Psychology. 1989 Oct;74(5):728-38.
21. Violani C, Devoto A, Lucidi F, Lombardo C, Russo PM. Validity of a Short Insomnia Questionnaire: the
SDQ. Brain Research Bulletin 2004;63:415–21.
22. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman S.R., Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index
(PSQI): A new instrument for psychiatric research and practice. Psychiatry Research. 1989;28(2):193-213.
23. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep. 1991
Dec;14(6):540-5.
24. Beck AT, Steer RA, Ball R, Ranieri W. Comparison of Beck Depression Inventories -IA and -II in
psychiatric outpatients. Journal of Personality Assessment. 1996 Dec;67(3):588-97.
25. Moul D, Pilkonis P, Miewald J, Carey T, Buysse D. Preliminary study of the test-retest reliability and
concurrent validities of the Pittsburgh Insomnia Rating Scale (PIRS). Sleep. 2002;25(Abstract
Supplement):A246-A7.
26. Smets EM, Garssen B, Bonke B, De Haes JC. The Multidimensional Fatigue Inventory (MFI)
psychometric qualities of an instrument to assess fatigue. J Psychosom Res. 1995 Apr;39(3):315-25.
27. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, de la Fuente JR, Grant M. Development of the Alcohol Use
Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with
Harmful Alcohol Consumption--II. Addiction. 1993 Jun;88(6):791-804.

8
 Informaţii personale
Nume / Prenume Voinescu, Bogdan Ioan
Naţionalitate(-tăţi)Română
Data nașterii 20-05-1979
Locul nașterii Baia Mare, Maramureş
Sex Masculin
Experienţa profesională
Perioada 2006 până în prezent
Funcţia sau postul ocupat Medic rezident psihiatru
Numele şi adresa angajatorului Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Cluj-Napoca
Perioada 2009
Funcţia sau postul ocupat Atașat clinic
Numele şi adresa angajatorului Spitalul de Psihiatrie Cefn Coed, Swansea, Țara Galilor
Perioada 2009
Funcţia sau postul ocupat Cercetător
Numele şi adresa angajatorului Departamentul de Psihiatrie Moleculară, Institute of Life Sciences, Universitatea
Swansea, Swansea, Țara Galilor
Perioada 2005
Funcţia sau postul ocupat Medic stagiar
Numele şi adresa angajatorului Spitalul Clinic de Adulţi, Cluj-Napoca
Educaţie şi formare
Perioada 2007 până în prezent
Diploma obţinută Studii doctorale
Disciplinele principale studiate Fiziologie, ritmuri circadiene, tulburări de somn
Numele şi tipul instituţiei de Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca
învăţământ
Perioada 2006-2008
Diploma obţinută Master
Disciplinele principale studiate Psihologie clinică, consiliere și psihoterapii
Numele şi tipul instituţiei de Facultatea de Psihologie și Științele Educației, Universitatea „Babes-Bolyai”, Cluj-
învăţământ Napoca
Perioada 1998-2004
Diploma obţinută Doctor-medic
Disciplinele principale studiate Medicină generală
Numele şi tipul instituţiei de Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca
învăţământ
Perioada 1994-1998
Diploma obţinută Bacalaureat
Disciplinele principale studiate Matematică-fizică bilingv engleză-română. Două premii la etapa națională a Olimpiadei de
Chimie
Numele şi tipul instituţiei de Colegiul Național „Gheorghe Șincai”, Baia Mare
învăţământ
Aptitudini şi competenţe
personale
Limba maternă Română
Limbi străine cunoscute Engleză, Germană
Autoevaluare Înţelegere Vorbire Scriere
Ascultare Citire Participare la Discurs oral Exprimare scrisă
conversaţie
Engleză C1 Avansat C1 Avansat C1 Avansat C1 Avansat C1 Avansat
Germană A1 Elementar A1 Elementar A1 Elementar A1 Elementar A1 Elementar
Competenţe şi aptitudini
tehnice
Folosirea Interviului Clinic Structurat al Manualului de Diagnostic și Statistică IV
(SCID for DSM-IV-TR)
Folosirea Scalei Sindromului Pozitiv și Negativ (Positive and Negative Syndrome
Scale, PANSS)
Psihoterapeut sub supervizare în terapie cognitiv-comportamentală
Familiar cu extragerea ADN din sânge sau picături uscate de sânge. Familiar cu
analiza polimorfismelor genetice
 Activități profesionale
Editor, HVM Bioflux, 2009-în prezent
Recenzor științific, Academic Psychiatry, 2009-în prezent
Scale traduse și/sau validate în limba română:
Scala Jefferson a Empatiei (The Jefferson Scale of Empathy, JSE), 2007
Scala Compozită a Preferinței de Dimineață (The Composite Scale of Morningness,
CSM), 2008
Chestionarul Tulburărilor de Somn (The Sleep Disorders Questionnaire, SDQ), 2008
Scala Pittsburgh de Apreciere a Insomniei (The Pittsburgh Insomnia Rating Scale,
PIRS), 2008
Chestionarul Preferinței de Dimineață/Seară (The Morningness-Eveningness Question-
naire, MEQ), 2009
Inventarul Personal pentru Depresie și Tulburarea Afectivă Sezonieră (The Personal In-
ventory for Depression and SAD, PIDS), 2009
Ghidul de Interviu Structurat pentru Scala Hamilton de Apreciere a Depresiei – Versi-
unea pentru Tulburarea Afectivă Sezonieră (The Structured Interview Guide for the
Hamilton Depression Rating Scale - Seasonal Affective Disorder Version, SIGH-SAD),
2009
Membru în echipa care a tradus Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV (The Structured
Clinical Interview for DSM-IV-TR, SCID).
Participant la cursul de medicină a somnului și de cercetare a somnului organizat de
Societatea Europeană pentru Cercetarea Somnului din Bertinoro, Italia, 2010.
Lucrări științifice
publicate ca prim autor Voinescu BI, Coogan A, Orăsan R. Sleep Beliefs, Subjective Sleep Quality and Diurnal
Preference – Findings from Depressed Patients. Journal of Cognitive and Behavioural Psy-
chotherapies, 2010;10(1):1-12
Voinescu BI, Szentagotai A, Coogan A. Attitudes Towards Psychiatry – A Survey of
Romanian Medical Residents. Academic Psychiatry, 2010;34(1):75-78
Voinescu BI, Coogan A, Orăsan R, Thome J. Psychometric Properties of the Romanian
Version of the Composite Scale of Morningness in Healthy Adults. Cognition, Brain, Behav-
iour. An Interdisciplinary Journal, 2010;14(1):37-46
Voinescu BI. Clock genes, chronotypes and diseases. HVM Bioflux, 2009;2(1):19-35
Voinescu BI, Orăsan R, Thome J. The rs1801260 CLOCK Polymorphism – Preliminary Find-
ings From the Romanian Population. HVM Bioflux, 2009;2(2):67-73
Voinescu BI, Szentagotai A, Coogan A. Medical Residents’ Clinical Empathy: Gender And
Specialty Comparisons - A Romanian Study. Acta Medica Academica, 2009;38(1):11-15
Voinescu BI, Coogan A, Orăsan R, Thome J. Sleep and Diurnal Preference in Type 2
Diabetes Mellitus in a Romanian Sample. Trimis spre publicare
Lucrări științifice
comunicate sau Voinescu BI, Coogan A, Orăsan R, Thome J. Alcohol Consumption: Links Between Sleep
publicate în volume de And Diurnal Preference. Al 18-lea Congres European de Psihiatrie, München, Germania,
rezumate 2010
Voinescu BI, Coogan A, Baird A, Orăsan R, Thome J. PER3 VNTR As A Predictor Of Sleep
And Diurnal Preference In A Romanian Population. Al 18-lea Congres European de
Psihiatrie, München, Germania, 2010
Voinescu BI, A Coogan, A Baird, J Thome. Sleep and Diurnal Preference in Depression. Al
XI-lea Congres al Societății Europene de Ritmuri Biologice, Strasbourg, Franța, 2009
Voinescu BI, Coogan A, Baird A, J Thome. Sleep and Diurnal Preference in Type 2 Diabe-
tes. Al XI-lea Congres al Societății Europene de Ritmuri Biologice, Strasbourg, Franța, 2009
Baird A, Siddiqui A, Forbes-Robertson S, Voinescu BI, Coogan AN, Thome J. Circadian
Rhythms in Adult Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder. Al XI-lea Congres al Societății
Europene de Ritmuri Biologice, Strasbourg, Franța, 2009
Voinescu BI, Szentagotai A. Atitudinile medicilor rezidenţi faţă de psihiatrie. Conferința
Națională de Psihiatrie, București, 2008
Subvenții și premii
Subvenție de călătorie pentru cursul de medicină a somnului și de cercetare a somnului
organizat de Societatea Europeană pentru Cercetarea Somnului (European Sleep Research
Society, ESRS) din Bertinoro, Italia, 2010
Subvenție de călătorie pentru al XI-lea Congres al Societății Europene de Ritmuri Biologice
(European Biological Rhythms Society), Strasbourg, Franța, 2009
Bursă Erasmus pentru un stagiu de cercetare doctorală la Universitatea Swansea din
Swansea, Țara Galilor, 2009
 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
„IULIU HAȚIEGANU” CLUJ-NAPOCA

Insomnia – A Circadian Rhythm’s Disturbance

Executive Summary of Thesis

By Bogdan Ioan Voinescu, M.D., M.Sc.

Under Supervision of Prof. Remus Ioan Orăsan, M.D., Ph.D.

Cluj-Napoca 2010
Table of Contents 1
List of Publications 8
List of Figures 9
List of Tables 10
List of Abbreviations 14
Part I: Circadian Genes and Rhythms, Sleep Disturbance and Disease 15
1. Introduction 15
2. From Genes to Complex Processes 15
3. Molecular Components of the Clock 17
4. Circadian Genotypes and Phenotypes 20
5. Diurnal Preference (Chronotype) 25
6. From Circadian Rhythms to Depression, Type 2 Diabetes and Alcoholism 30
7. Assessment of Circadian Rhythm in Humans 37
8. Conclusions 47
Part II: Preliminary Studies on the Validity of the Scales and the Prevalence of the Sleep Disturbance
49
1. Cut-off Points and Validity of the Romanian Translation of the Composite Scale of Mor-
ningness 49
2. Prevalence of Self-Reported Sleep Disturbance among Healthy Adults and Morning/Evening
Types 57
3. The Sleep Beliefs Scale – Findings from Depressed Patients 64
4. Conclusions 74
Part III: Relations between Diurnal Preference and Sleep Disturbance in Depression, Type 2 Di-
abetes Mellitus and Alcoholism 75
1. Sleep and Diurnal Preference in Type 2 Diabetes Mellitus 75
2. Sleep and Diurnal Preference in Depression 89
3. Sleep and Diurnal Preference in Alcohol Dependants and Abusers 101
4. Conclusions 115
Part IV: CLOCK and PER3 SNPs - Predictors for Sleep Quality and Diurnal Preference (Preliminary
Results) 116
1. A PER3 VNTR Polymorphism - Predictor for Sleep Quality and Diurnal Preference 116
2. The Rs1801260 CLOCK Polymorphism - Links to Insomnia, Diurnal Preference and De-
pression 122
3. Conclusions 126
Part V: Concluding Comments and Future Research 127
1. Conclusions 127
2. Strengths and Weaknesses of the Study 128
3. Implications for Clinical Work and Future Research 129
Appendixes 131
Appendix 1: Questionnaire 131
Appendix 2: Invitation Letter and Informed Consent 143
References 146

Keywords: diurnal preference, chronotype, insomnia, sleep, diabetes mellitus, depression, alcohol-
ism, clock genes, circadian rhythms

1
Part I: Circadian Genes and Rhythms, Sleep Disturbance and Disease
Circadian rhythm is an about one-day cycle controlling a variety of biological processes in living be-
ings, such as the sleep and wake cycle. Behind the rhythm, there are central and peripheral clocks
(1). The clocks’ mechanisms are similar at a molecular level and consist of a network of transcrip-
tional–translational feedback loops that drive rhythmic, 24-hours expression patterns of core clock
components (2). CLOCK, BMAL, PER and CRY gene families are the main genes that code proteins
involved in the regulation of the circadian rhythm.
One of the most important aspects of individual differences in circadian rhythms is the chronotype,
also referred to as circadian type, diurnal preference or morningness/eveningness. Chronotype is an
attribute of human beings reflecting whether they are alert and prefer to be active early or late in the
day. Circadian type is strongly related to the biological parameters such as body temperature (3). Re-
searchers pointed out that evening types are prone to addiction (alcohol and coffee) (8). Clinically
depressed patients were found to be more eveningness than age- and sex-matched controls (7). Morn-
ing and evening types do not differ in sleep architecture, despite having differences in the preferred
timing of the sleep period (4). A study on shift nurses revealed that evening types had a negative ef-
fect on subjective sleep quality and sleep duration (5). Evening types also display more maladaptive
beliefs about sleep, chronotype probably being a risk factor for worse sleep hygiene (6). A single nu-
cleotide polymorphism located in the human CLOCK gene was proposed to be a predictor of diurnal
preference in normal adults (9), together with a variable-number tandem-repeat (VNTR) polymor-
phism in the PER3 gene (10).
Sleep and circadian rhythms disturbances are common in depressed patients. Core body temperature,
cortisol and melatonin secretion are altered in depression (11). Insomnia can precede or favour the
onset and recurrence of depression and predicts poor outcome (12). Moreover, the T3111C polymor-
phism of CLOCK is linked with depression chronicity (13) or prevalence of insomnia (14).
Alcohol consumption dramatically affects biological parameters, such as melatonin secretion, both in
healthy and alcohol dependent individuals (15). Sleep disturbance is one of the most common com-
plaints of recovering alcoholics; even after abstinence of weeks to months, alcoholic patients com-
plain of difficulty falling asleep and maintaining their sleep, with mechanisms poorly understood
(16).
A large number of epidemiologic studies explored the relationship between sleep duration and/or
quality and diabetes. They indicate that short or poor sleep may increase the risk of developing type
2 diabetes (17). Type 2 diabetes was also associated with sleep disruptions even in the absence of
complications or obesity (18). Emerging evidence demonstrates the existence of a direct link be-
tween circadian oscillations and metabolism and establish a causal relationship between rhythm dis-
turbances and metabolic disorders, but also indicate a role for certain clock genes in the control of
energy homeostasis. A strong association of BMAL1 haplotypes with hypertension and diabetes was
found in a family study in UK (19).
2
Studying circadian rhythms in people is often difficult and expensive. Therefore, surrogate meas-
urements were developed. Among objective assessment ways, there are physiological measures, such
as core body temperature, melatonin or cortisol, and molecular methods. These usually consist in de-
termining DNA markers and assessing the genetic predisposition. Nevertheless, the aforementioned
methods are not always suitable for all situations. Then questionnaires are used. They may assess
various variables from diurnal preference, sleep quality or sleep timings, to presence of sleep distur-
bance or even measure the consequences of sleep loss. These tools are usually cheap, easily to be
administered and time efficient.

Part II: Preliminary Studies on the Validity of the Scales and the Prevalence of the Sleep
Disturbance

1. Cut-off Points and Validity of the Romanian Translation of the Composite Scale of
Morningness
Aim: To validate the Romanian translation of the Composite Scale and set the cut-off points for the
Romanian population.
Methods: Two hundred and five participants (aged 35.1±14.4), mostly women (N=133, 65.5%), re-
cruited from healthy adults and Psychology students, completed a survey consisted in the Romanian
translation of the Composite Scale of Morningness (CSM) (20).
Results: The mean morningness score was 37.3±7.2 and was not normally distributed. Males scored
higher and the difference was significant (Mann-Whitney’s U test, z=-4.4, p< 0.001). ANCOVA
analysis performed using total score as a dependent variable, sex as a fixed factor and age as a co-
variate, revealed a significant effect of age on total score (F=48.6, p<0.001), but not of sex. The
Spearman’s rho correlation between age and total score was 0.50 and was significant. The internal
validity of the CSM was 0.875. Principal component analysis was performed using the orthogonal
rotation method and two components had eigenvalues over Kaiser’s criterion of 1 and in combination
explained 52.2 of the variance. Using the criteria proposed by the authors of CSM (percen-
tile10/percentile90 rule), the cut-off scores were 27 for the evening type, 46 for the morning type and
28-45 for the intermediate type. Similar cut-off scores were set for three age groups: under 30, above
45 and intermediate (30-45). Cut-off scores for percentile25/percentile75 were also calculated.

2. Prevalence of Self-Reported Sleep Disturbance among Healthy Adults and Morn-

ing/Evening Types
Aim: To introduce a short questionnaire and to determine the prevalence of insomnia as in general
adult population and its relation to morningness/eveningness.
Methods: Seventy three students (age: 21.1±1.8, 94.5% women) and one hundred twelve healthy
adults (age: 43.1±12.2, 56.2% women) completed a questionnaire containing the Romanian transla-
tion of the aforementioned scale, together with the Sleep Disorders Questionnaire (SDQ) (21), the
Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) (22) and the Epworth Sleepiness Scale (ESS) (23).
3
Results: The majority of the participants reported at least a sleep problem during the last month
(N=164, 88.6%). About a third (N=59) reported sleep problems lasting more than a month, while an-
other third (N=61, 33.0%) for less than a month. Most of them had the accuses for a few days
(N=108, 58.4%), while a minority had accuses for 2 or three days a week (N=31, 16.8%) or more
than three days a week (N=24, 13.0%). Students and adults had comparable chronic insomnia ac-
cuses (about 17%). I found no differences in insomnia distribution in urban vs. rural areas (both
17%). When taking into account the duration of sleep, those suffering of insomnia as a disease slept
less than 7 hours and needed more than 30 minutes to fall asleep. Consequently, they accused poor
sleep quality and more severe sleepiness. The majority of those suffering from chronic insomnia did
not use sleep medication (N=74, 87.1%) or consulted a physician for this (N=80, 94.1%). Insomnia
as a disease was significantly more prevalent among the evening types compared to morning ones
(Pearson Chi; X=5.4, P=0.02).

3. The Sleep Beliefs Scale – Findings from Depressed Patients

Aim: To assess the relation between dysfunctional sleep beliefs, diurnal preference, subjective sleep
quality and self-reported insomnia.
Methods: One hundred thirty one healthy adults (aged 41.9±12.5, sex ratio 1:1) and fifty five de-
pressed patients (aged 45.6±16.4, sex ratio 1:1) completed a questionnaire containing the Romanian
translations of the Sleep Beliefs Scale (SBS) (6) and the Beck Depression Inventory II (BDI) (24), as
well as the already mentioned instruments.
Results: The Cronbach’s α coefficient of the SBS was 0.660 for the whole sample. No significant
differences in mean SBS scores were found when taking into account the participants’ age, gender,
educational level or provenience. Most of the participants identified drinking coffee (n=157, 84.4%),
eating late (n=146, 78.5%), working intensely until late night (n=147, 79.0%) or worrying about not
sleeping enough (n=137, 73.7%) as main factors that impair sleep. On the opposite side, going to bed
and arising at regular hours (n=143, 76.9%) or sleeping in a quiet and dark environment (n=154,
82.8%) were most frequently cited as beneficial for sleep. Recovering lost sleep by sleeping longer
times (n=157, 84.4%) or doing intense physical exercise before going to bed (n=139, 74.7%) were
most frequently misidentified as not being to the detriment of sleep. Similarly, getting up upon diffi-
culty falling asleep (n=39, 21.0%) was rarely considered to have a positive effect on sleep. No sig-
nificant differences were found among the groups. Good sleepers showed better sleep beliefs com-
pared to poor sleepers, with the difference being significant (Mann-Whitney U; Z=-2.2, p=0.025). No
statistically significant differences in sleep beliefs based on the self-reported insomnia or chronotype
were found. Sleep beliefs appeared to have a significant, but low relation with the sleep duration,
sleep latency, sleep efficiency and sleep quality. Trying to fall asleep without having a sleep sensa-
tion was significantly linked with sleep disturbance and sleep duration, while worries about insuffi-
cient sleep to sleep efficiency and quality (Spearman rho).

4
Part III: Relations between Diurnal Preference and Sleep Disturbance in Depression, Type 2
Diabetes Mellitus and Alcoholism

1. Sleep and Diurnal Preference in Type 2 Diabetes Mellitus

Aim: To evaluate sleep and diurnal preference parameters in type 2 diabetic patients.
Methods: Ninety seven patients (aged 55.8±8.3, sex ratio 1:1), together with 102 controls (aged
47.1±10.5, sex ratio 1:1) completed a questionnaire containing the Romanian translation of the Com-
posite Scale of Morningness (20), the Sleep Disorders Questionnaire (21), the Pittsburgh Sleep Qual-
ity Index (22), the Pittsburgh Insomnia Rating Scale (25), the Multidimensional Fatigue Inventory
(26), the Epworth Sleepiness Scale (23), the Alcohol Use Disorders Identification Test (27) and the
Beck Depression Inventory II (BDI) (24).
Results: Fifty five (56.7%) of the patients complained of insomnia symptoms, while 32 (32.9%) ful-
filled the criteria of insomnia as a disease. These differences were significant (Pearson’s Chi,
X=24.24, P<0.001). About half of the patients (49) were using insulin for the treatment of their dis-
ease; they reported insomnia accuses significantly more often and weighted more compared to those
who were not using insulin. Diabetic patients used to wake up at approximately same hour as the
controls did, but they went to bed earlier, needed more minutes to fall asleep, slept less and spent
more hours in bed compared to the controls. Patients complained of significantly more severe sleep
disruptions, needed more time to fall asleep, had a less efficient sleep and of a poorer quality; they
also used sleep medications more frequently than controls. Eighteen (18.5%) patients met the criteria
for current depressive episode or dysthymia. No significant differences between those affected by
diabetes and those unaffected were found as related to chronotype.

2. Sleep and Diurnal Preference in Depression

Aim: To evaluate diurnal preference and sleep patterns in depressed patients.
Methods: Sixty two patients (aged 45.5±16.0, sex ratio 1:1), together with 205 controls (aged
35.1±14.4, sex ratio 1:2) completed a questionnaire containing the same scales as in the aforemen-
tioned study.
Results: Thirteen patients had the diagnostic of dysthymia, while 49 met the criteria for the depres-
sive disorder. Based on the BDI II cut-off points, most of the patients were categorised as having
moderate to severe symptoms. Most of the patients had insomnia as a disease (N=35; 56.5%). They
reported earlier bed and wake times, longer sleep latencies, shorter sleep durations and used to spend
more time in bed, compared to controls. Fatigue and daytime sleepiness were more severe among the
patients, but it was impossible to differentiate how much they were due to sleep disturbance or to
disease itself. Lastly, evening types were more prevalent in the depressed group (41.9%).

3. Sleep and Diurnal Preference in Alcohol Dependants and Abusers

Aim: To evaluate diurnal preference and sleep patterns in people with alcohol problems.

5
Methods: Two hundred eighty one subjects were selected for this study (aged 41.1±15.6, sex ratio
2:3). They completed a questionnaire containing the same scales as in the aforementioned study.
Based on the AUDIT scores, three groups were created: low (L), medium (M) and high (H) alcohol
consumption in the past year.
Results: The low alcohol consumers were most likely to be women, from urban areas and to have
graduated post-university studies. On the contrary, high alcohol consumers were most likely to be
men, from the rural areas and to have graduated high-school. Most of the respondents reported drink-
ing one to two alcohol units, more than 3 days a week and scarcely drinking more than 6 units per
occasion. Abusers tended to drink more than 4 units, almost every day. Subjects with low to medium
alcohol consumption complained less frequently of insomnia as a disease in the past month (20-
25%), compared to those with high intakes (49%). Sleep was more disturbed and the effects of sleep
loss (fatigue, daytime sleepiness and depression) were more severe in the groups with moderate to
high alcohol intakes. Medium to high alcohol consumers needed more minutes to fall asleep, had
shorter sleep periods and used to wake-up and go to bed earlier than those with low intakes. Low al-
cohol users had less frequent insomnia accuses, breathing or snoring problems, and experienced less
often pains or disturbing dreams. The quality of life and the communication with other people was
severely impaired in alcohol abusers and dependants They had significantly more sleep related symp-
toms such as physical tension, nervousness, as well as cognitive problems (particularly in remember-
ing things); moreover they displayed higher levels of fatigue, particularly in relation to motivation
and mental activities. The evening type was more likely to have alcohol related problems, but again
the differences did not meet the significance level (Pearson Chi, X=3.13, P=0.53).

Part IV: CLOCK and PER3 SNPs - Predictors for Sleep Quality and Diurnal Preference
(Preliminary Results)

1. A PER3 VNTR Polymorphism - Predictor for Sleep Quality and Diurnal Preference
Aim: To test the hypothesis whether the PER3 VNTR is associated with certain phenotypes such as
diurnal preference, insomnia and self-reported sleep quality.
Methods: Seventy three adults (aged 48.3±12.5, sex ratio 1:1) completed a questionnaire containing
the Romanian translation of the Composite Scale of Morningness (20), the Sleep Disorders Ques-
tionnaire (21) and the Pittsburgh Sleep Quality Index (27). After signing the informed-consent, they
donated blood obtained by finger-sticking with a lancet, dropped and dried on a Whatman FTA card.
The cards were then shipped to the Institute of Life Science, Swansea, UK, where DNA was then
screened for a certain PER3 variable number tandem repeat.
Results: The sample was in Hardy–Weinberg Equilibrium (X=4.8; p=0.08). Most of the participants
were heterozygotes (n=31, 42.5%) and PER34 allele frequency was 0.39. There were no significant
differences by gender distribution (X=1.45, P=0.48), insomnia subtype or chronotype. The longer
allele appeared to be more frequent amongst the good sleepers and the difference was significant.
6
Homozygotes of the longer allele reported more frequently difficulties in getting up and the differ-
ences were significant (X=18.47, P=0.005). They also slept more and needed fewer minutes to fall
asleep compared to the other alleles.

2. The Rs1801260 CLOCK Polymorphism - Links to Insomnia, Diurnal Preference and

Depression
Aim: To test the hypothesis whether the CLOCK T3111C SNP is associated with diurnal preference,
insomnia or depression.
Methods: Twenty seven participants (aged 50.0±12.4, sex ratio 1:1) completed the aforementioned
scales. History and current state of depression were also assessed with the Beck Depression Inven-
tory II (24). They donated blood by the same procedure described above. DNA was screened for the
T3111C CLOCK polymorphism.
Results: There was no significant deviation from Hardy–Weinberg Equilibrium (X=0.00; p=0.50).

T/T allele was significantly associated with current or past depression (X=5.56, P=0.05), but not with
other studied variables.

Part V: Conclusions
Diurnal preference was found to play a role in insomnia, alcohol consumption and depression, where
eveningness could be a risk factor. The prevalence of chronic insomnia in healthy individuals was of
about 17%, and was higher in alcohol dependants, depressed or diabetic patients (up to 56%). PER3
genotype may be involved in the sleep homeostasis, while CLOCK might be linked with depression.

References

1. Albrecht U. Invited review: regulation of mammalian circadian clock genes. J Appl Physiol.
2002 Mar;92(3):1348-55.
2. Takahashi JS, Hong HK, Ko CH, McDearmon EL. The genetics of mammalian circadian order
and disorder: implications for physiology and disease. Nat Rev Genet. 2008 Oct;9(10):764-75.
3. Mongrain V, Lavoie S, Selmaoui B, Paquet J, Dumont M. Phase relationships between sleep-
wake cycle and underlying circadian rhythms in Morningness-Eveningness. J Biol Rhythms. 2004
Jun;19(3):248-57.
4. Mongrain V, Carrier J, Dumont M. Chronotype and sex effects on sleep architecture and
quantitative sleep EEG in healthy young adults. Sleep. 2005 Jul 1;28(7):819-27.
5. Chung MH, Chang FM, Yang CC, Kuo TB, Hsu N. Sleep quality and morningness-eveningness
of shift nurses. Journal of Clinical Nursing. 2009 Jan;18(2):279-84.
6. Adan A, Fabbri M, Natale V, Prat G. Sleep Beliefs Scale (SBS) and circadian typology. Journal
of Sleep Research. 2006 Jun;15(2):125-32.
7. Drennan MD, Klauber MR, Kripke DF, Goyette LM. The effects of depression and age on the
Horne-Ostberg morningness-eveningness score. J Affect Disord. 1991 Oct;23(2):93-8.
8. Adan A. Chronotype and personality factors in the daily consumption of alcohol and
psychostimulants. Addiction. 1994 Apr;89(4):455-62.
9. Katzenberg D, Young T, Finn L, Lin L, King DP, Takahashi JS, et al. A CLOCK polymorphism
associated with human diurnal preference. Sleep. 1998 Sep 15;21(6):569-76.
7
10. Archer SN, Robilliard DL, Skene DJ, Smits M, Williams A, Arendt J, et al. A length
polymorphism in the circadian clock gene Per3 is linked to delayed sleep phase syndrome and
extreme diurnal preference. Sleep. 2003 Jun 15;26(4):413-5.
11. Wirz-Justice A. Biological rhythm disturbances in mood disorders. Int Clin Psychopharmacol.
2006 Feb;21 Suppl 1:S11-5.
12. Germain A, Kupfer DJ. Circadian rhythm disturbances in depression. Human
Psychopharmacology: Clinical and Experimental. 2008;23(7):571-85.
13. Benedetti F, Serretti A, Colombo C, Barbini B, Lorenzi C, Campori E, et al. Influence of
CLOCK gene polymorphism on circadian mood fluctuation and illness recurrence in bipolar
depression. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2003 Nov 15;123B(1):23-6.
14. Serretti A, Benedetti F, Mandelli L, Lorenzi C, Pirovano A, Colombo C, et al. Genetic dissection
of psychopathological symptoms: insomnia in mood disorders and CLOCK gene polymorphism. Am
J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2003 Aug 15;121B(1):35-8.
15. Danel T, Touitou Y. Chronobiology of alcohol: from chronokinetics to alcohol-related
alterations of the circadian system. Chronobiol Int. 2004;21(6):923-35.
16. Brower KJ. Alcohol's effects on sleep in alcoholics. Alcohol Res Health. 2001;25(2):110-25.
17. Taub LF, Redeker NS. Sleep disorders, glucose regulation, and type 2 diabetes. Biol Res Nurs.
2008 Jan;9(3):231-43.
18. Trento M, Broglio F, Riganti F, Basile M, Borgo E, Kucich C, et al. Sleep abnormalities in type
2 diabetes may be associated with glycemic control. Acta Diabetol. 2008 Aug 7.
19. Woon PY, Kaisaki PJ, Braganca J, Bihoreau MT, Levy JC, Farrall M, et al. Aryl hydrocarbon
receptor nuclear translocator-like (BMAL1) is associated with susceptibility to hypertension and type
2 diabetes. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007 Sep 4;104(36):14412-7.
20. Smith CS, Reilly C, Midkiff K. Evaluation of three circadian rhythm questionnaires with
suggestions for an improved measure of morningness. Journal of Applied Psychology. 1989
Oct;74(5):728-38.
21. Violani C, Devoto A, Lucidi F, Lombardo C, Russo PM. Validity of a Short Insomnia
Questionnaire: the SDQ. Brain Research Bulletin 2004;63:415–21.
22. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman S.R., Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality
Index (PSQI): A new instrument for psychiatric research and practice. Psychiatry Research.
1989;28(2):193-213.
23. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale.
Sleep. 1991 Dec;14(6):540-5.
24. Beck AT, Steer RA, Ball R, Ranieri W. Comparison of Beck Depression Inventories -IA and -II
in psychiatric outpatients. Journal of Personality Assessment. 1996 Dec;67(3):588-97.
25. Moul D, Pilkonis P, Miewald J, Carey T, Buysse D. Preliminary study of the test-retest
reliability and concurrent validities of the Pittsburgh Insomnia Rating Scale (PIRS). Sleep.
2002;25(Abstract Supplement):A246-A7.
26. Smets EM, Garssen B, Bonke B, De Haes JC. The Multidimensional Fatigue Inventory (MFI)
psychometric qualities of an instrument to assess fatigue. J Psychosom Res. 1995 Apr;39(3):315-25.
27. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, de la Fuente JR, Grant M. Development of the Alcohol
Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of
Persons with Harmful Alcohol Consumption--II. Addiction. 1993 Jun;88(6):791-804.

8
PERSONAL INFORMATION
Surname/ First Name Voinescu, Bogdan Ioan
Birthplace Baia Mare, Maramureş
Date of birth 20-05-1979
Sex Male
Nationality Romanian
WORK EXPERIENCE
Date (from - to) 2006- onwards
End Date 2011
Name and address of em- Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă (Clinical County Hospital of Emergency), Cluj-
ployer Napoca
Occupation or position held Specialty Registrar (Trainee) in Adult Psychiatry
Date (from - to) 2009
Name and address of em- Cefn Coed Psychiatric Hospital, Swansea, Wales
ployer
Occupation or position held Clinical Attachment
Date (from - to) 2009
Name and address of em- Department of Molecular Psychiatry, Institute of Life Science, Swansea University,
ployer Swansea, Wales
Occupation or position held Researcher
Date (from - to) 2005
Name and address of em- Spitalul Clinic de Adulţi (Clinical Adult Hospital), Cluj-Napoca
ployer
Occupation or position held Foundation House Officer (Intern)
EDUCATION AND
TRAINING
Date (from - to) 2007-onwards
Date End 2011
Name and type of organisa- “Iuliu Hațieganu” University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca
tion providing education
Principal subjects covered Physiology, Circadian Rhythms, Sleep Disorders
Title of certification to be PhD
awarded
Date (from - to) 2006-2008
Date End 2008
Name and type of organisa- Faculty of Psychology and Sciences of Education, “Babes-Bolyai” University, Cluj-
tion providing education Napoca
Principal subjects covered Clinical psychology, counselling, and psychotherapies
Title of certification awarded Master Degree
Date (from - to) 1998-2004
Date End 2004
Name and type of organisa- Faculty of Medicine, “Iuliu Hațieganu” University of Medicine and Pharmacy, Cluj-
tion providing education Napoca
Principal subjects covered Trained as a medical doctor
Title of certification awarded Physician
Date (from - to) 1994-1998
Date End 1998
Name and type of organisa- “Gheorghe Sincai” National College, Baia Mare
tion providing education or
training
Principal subjects covered Mathematics-Physics English-Romanian Bilingual. Won two prizes at the National
Olympiad of Chemistry.
Title of certification awarded Bachelor Degree

Native Language Romanian

OTHER LANGUAGES
Self-assessment Understanding Speaking Writing
European level Listening Reading Spoken interac- Spoken production
tion
English C1 Advanced C1 Advanced C1 Advanced C1 Advanced C1 Advanced
German A1 E l e m e n t a r y A1 E l e m e n t a r y A 1 E l e m e n t a r y A 1 Elementary A 1 E lementary
SKILLS AND COMPETENCES
Trained to use The Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR (SCID).
Trained to use The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS).
Cognitive-behavioural psychotherapist.
Familiar with DNA extraction from blood or dried blood spots. Familiar with performing
SNP analysis.
PROFFESIONAL ACTIVITIES
Editor, HVM Bioflux, 2009-
Scientific Reviewer, Academic Psychiatry, 2009-
Scales translated and/or validated into Romanian:
The Jefferson Scale of Empathy (JSE), 2007
The Composite Scale of Morningness (CSM), 2008
The Sleep Disorders Questionnaire (SDQ), 2008
The Pittsburgh Insomnia Rating Scale (PIRS), 2008
The Morningness-Eveningness Questionnaire (MEQ), 2009
The Personal Inventory for Depression and SAD (PIDS), 2009
The Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale - Sea-
sonal Affective Disorder Version (SIGH-SAD), 2009
Member of the team that translated The Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR
(SCID) into Romanian.
Participated in a Training Course in Sleep Medicine and Sleep Research organized by
the European Sleep Research Society (ESRS) in Bertinoro, Italy, 2010.
PUBLICATIONS
Voinescu BI, Coogan A, Orăsan R. Sleep Beliefs, Subjective Sleep Quality and Diurnal
Preference – Findings from Depressed Patients. Journal of Cognitive and Behavioural
Psychotherapies, 2010;10(1):1-12
Voinescu BI, Szentagotai A, Coogan A. Attitudes Towards Psychiatry – A Survey of
Romanian Medical Residents. Academic Psychiatry, 2010;34(1):75-78
Voinescu BI, Coogan A, Orăsan R, Thome J. Psychometric Properties of the Romanian
Version of the Composite Scale of Morningness in Healthy Adults. Cognition, Brain, Be-
haviour. An Interdisciplinary Journal, 2010;14(1):37-46
Voinescu BI, Orăsan R, Thome J. The rs1801260 CLOCK Polymorphism – Preliminary
Findings From the Romanian Population. HVM Bioflux, 2009;2(2):67-73
Voinescu BI. Clock genes, chronotypes and diseases. HVM Bioflux, 2009;2(1):19-35
Voinescu BI, Szentagotai A, Coogan A. Medical Residents’ Clinical Empathy: Gender And
Specialty Comparisons - A Romanian Study. Acta Medica Academica, 2009;38(1):11-15
Voinescu BI, Coogan A, Orăsan R, Thome J. Sleep and Diurnal Preference in Type 2
Diabetes Mellitus in a Romanian Sample. Submitted
POSTERS
Voinescu BI, Coogan A, Orăsan R, Thome J. Alcohol Consumption: Links Between Sleep
And Diurnal Preference. 18th European Congress of Psychiatry, Munich, Germany, 2010
Voinescu BI, Coogan A, Baird A, Orăsan R, Thome J. PER3 VNTR As A Predictor Of
Sleep And Diurnal Preference In A Romanian Population. 18th European Congress of
Psychiatry, Munich, Germany, 2010
Voinescu BI, A Coogan, A Baird, J Thome. Sleep and Diurnal Preference in Depression.
XI Congress of the European Biological Rhythms Society, Strasbourg, France, 2009
Voinescu BI, Coogan A, Baird A, J Thome. Sleep and Diurnal Preference in Type 2 Dia-
betes. XI Congress of the European Biological Rhythms Society, Strasbourg, France,
2009
Baird A, Siddiqui A, Forbes-Robertson S, Voinescu BI, Coogan AN, Thome J. Circadian
Rhythms in Adult Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder. XI Congress of the Euro-
pean Biological Rhythms Society, Strasbourg, France, 2009
Voinescu BI, Szentagotai A. Atitudinile medicilor rezidenţi faţă de psihiatrie (Medical
Residents Attitudes Towards Psychiatry). National Conference of Psychiatry, Bucharest,
Romania, 2008
GRANTS AND AWARDS
Travel grant for Training in Sleep Medicine and Sleep Research, Bertinoro, Italy, 2010
Travel grant at the XI Congress of the European Biological Rhythms Society, Stras-
bourg, France, 2009
Erasmus grant for a doctoral research programme at Swansea University, Swansea,
Wales, 2009