Probleme de somn n copilria timpurie

Exist dou stadii distincte ale somnului: somnul REM (rapid eye movement micri
oculare rapide) i somnul NREM (non-rapid eye movement micri oculare non-rapide). n
stadiu REM patternul EEG este asemntor cu cel din starea de veghe (trezire). Ochii, chiar
dac nchii, nregistreaz micri rapide i continue, apare un tonus muscular sczut, iar dac
individul este trezit va putea raporta foarte acurat visul pe care l-a trit. Se disting 4 faze n
somnul NREM: fazele 1 i 2 sunt asociate cu somnul uor, iar fazele 3 i 4 cu somnul adnc,
din care trezirea este mai dificil. Ultimele stadii sunt denumite somnul cu unde lente (slowwave sleep - SWS), care este considerat somnul de refacere. Studiile au demonstrat faptul c
pe parcursul nopii exist o alternan ciclic ntre somnul REM i NREM (arhitectura
somnului), aceast cicilicitate survenind la fiecare 50 de minute pentru copii i 90 de minute
pentru aduli. Perioadele de somn REM cresc spre diminea. Pn la vrsta de 3 luni copiii
intr direct n somnul REM. Dup 3 luni, somnul ncepe cu stadiul 1 al somnului NREM.
Somnul REM ocup 90% din somnul nou-nscuilor, 50% n primul an de via, pentru ca
apoi s reprezinte doar 20% din somnul adulilor. Hormonul de cretere este activat n somnul
SWS.
Cantitatea de timp pe care copiii o petrec dormind scade odat cu vrsta. Astfel, nounscutul doarme 16 ore i 30 de minute pe zi, la 6 luni copiii dorm 14 ore i 30 de minute pe
zi, la un an 13 ore i 45 de minute, la 2 ani dorm 13 ore pe zi, la 3 ani 12 ore, la 4 ani, 11 ore
i 30 de minute, la 6 ani dorm 10 ore i 45 de minute, la 8 ani 10 i 15 minute, la 10 ani dorm
9 ore i 45 de minute, la 12 ani 9 ore i 15 minute, la 14 ani dorm 9 ore, iar la 16 ani 8 ore i
30 de minute (Ferber, 1985).
Clasificare
Conform DSM IV TR, Tulburrile de somn primare cuprind Dissomniile i
Parasomniile.
n categoria Dissomniilor intr: Insomnia primar, Hipersomnia primar, Narcolepsia,
Tulburarea de somn n legtur cu probleme respiratorii i Tulburarea ritmului circadian al
somnului.
Criterii de diagnostic pentru Insomnia primar
A. Acuza predominant o constituie dificultatea n iniierea sau meninerea somnului
ori somnul nereconfortant, pentru cel puin o lun

B. Perturbarea de somn (sau fatigabilitatea asociat din timpul zilei) cauzeaz o

detres sau o deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte
domenii importante de funcionare
C. Perturbarea somnului nu survine exclusiv n cursul narcolepsiei, tulburrii de somn
n legtur cu respiraia, tulburrii ritmului circadian de somn sau al unei parasomnii.
D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale (de ex. tulburarea
depresiv major)
E. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori ale
unei condiii medicale generale
Criterii de diagnostic pentru Hipersomnia primar
A. Acuza predominant o constituie somnolena excesiv pentru cel puin o lun (sau
mai puin dac este recurent), evideniat, fie prin episoade prelingite de somn, fie prin
epiosoade de somn diurn care survin aproape zilnic.
B. Somnolena excesiv cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare
C. Somnolena excesiv nu este explicat mai bine de insomnie i nu survine exclusiv
n cursul evoluiei altei tulburri de somn (ex. narcolepsia) i nu poate fi explicat printr-o
cantitate inadecvat de somn
D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei alte tulburri mentale
E. Perturbarea nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane
sau ale unei condiii medicale generale
Recurent: dac exist perioade de somnolen excesiv ce dureaz cel puin 3 zile,
survenind de mai multe ori ntr-un an, timp de cel puin 2 ani.
Criterii de diagnostic pentru Narcolepsie
A. Atacuri irezistibile de somn reconfortant survenind zilnic, timp de cel puin 3 luni
B. Prezena uneia sau ambelor, din cele ce urmeaz:
(1) cataplexie (scurte episoade de pierdere bilateral a tonusului muscular, cel mai
adesea n asociere cu o emoie intens)
(2) intruziuni recurente de elemente ale somnului cu micri oculare rapide n tranziia
de la somn la vigilen, manifestate fie prin halucinaii hipnopompice (halucinaii legate de
vis imediat dup deteptarea din somn) sau hipnagogice (halucinaii legate de vis nainte de a
adormi), ori paralizie de somn, la nceputul sau la terminarea episoadelor de somn
C. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale
altei condiii medicale generale.

Una din cauzele narcolepsiei este considerat a fi nivelul sczut al hipocretinei, un

mediator chimic important care regleaz ritmul somn-veghe i momentul apariiei perioadelor
de somn de tip REM. n narcolepsie celulele care produc hipocretina sunt distruse, ceea ce
determin scderea nivelului hipocretinei la persoanele ce sufer de narcolepsie. Cauza exact
a distrugerii celulelor respective nu este cunoscut, dar se bnuiete c ar fi vorba despre o
infecie cu un rspuns imun anormal care ar sta la baza alterrilor celulare. Mai mult, anumii
markeri genetici sunt mai des ntlnii la narcoleptici, motiv pentru care rudele celor care
sufer de narcolepsie au un risc semnificativ mai mare de a dezvolta afeciunea.
Criterii de diagnostic pentru Tulburarea de somn n legtur cu respiraia
A. ntrerupere a somnului, ducnd la somnolen excesiv sau insomnie, care este
considerat a fi datorat unei condiii respiratorii n legtur cu somnul
B. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental i nu se datoreaz
efectelor fiziologice directe ale unei substane ori ale altei condiii medicale generale
Criterii de diagnostic pentru Tulburarea ritmului circadian de somn
A. Un pattern de dereglare persistent sau recurent a somnului, ducnd la somnolen
excesiv sau la insomnie, care se datoreaz unei inadecvri ntre orarul de somn-veghe cerut
de ambiana persoanei i patternul su circadian somn-veghe
B. Perturbarea somnului cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare
C. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul evoluiei altei tulburri de somn sau al
altei tulburri mentale
D. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori ale
unei condiii medicale generale
De specificat tipul
Tip de faz de somn ntrziat: un pattern persistent de debut tardiv al somnului i ore
de deteptare trzie, cu incapacitatea de a adormi i de a se detepta la o or dorit, mai
matinal
Tip de schimbare de fus orar: somnolen i vigilitate care apar la o or inadecvat a
zilei n raport cu ora local, survenind dup cltorii repetate peste mai mult dect un fus orar
Tip de lucru n ture: insomnie n timpul perioadei de somn major, asociat cu lucrul n
tur de noapte ori cu schimbri frecvente ale turei de lucru.
n categoria Parasomniilor intr: Comarul, Teroarea de somn i Somnambulismul.
Criterii de diagnostic pentru Comar

A. Deteptri repetate din perioada de somn major sau din aipeli, cu evocarea
imediat a unor vise ntinse i extrem de terifiante implicnd de regul ameninri la
supravieuire, securitate sau stim de sine. Deteptrile survin n general n cursul celei de-a
doua jumti a perioadei de somn.
B. La deteptarea din visele terifiante, persoana devine rapid orientat i alert (n
contrast cu confuzia i dezorientarea observate n teroarea de somn i unele forme de
epilepsie)
C. Experimentarea visului sau perturbarea de somn care rezult din deteptarea
cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n
alte domenii importante de funcionare.
D. Comarurile nu apar exclusiv n cursul altei tulburri mentale (PTSD) i nu sunt
datorate efectelor fiziologice directe ale unei substane sau o condiie medical general
Criterii de diagnostic pentru Teroarea de somn
A. Episoade recurente de deteptare brusc din somn, survenind de regul n cursul
primei treimi a episodului de somn major i ncepnd cu un strigt de panic
B. Fric intens i semne de excitaie vegetativ, cum ar fi tahicardia, respiraia rapid
i transpiraia, n cursul fiecrui episod
C. Lipsa relativ de reactivitate la eforturile altora de a calma persoana n timpul
episodului
D. Nici un vis nu este evocat n detaliu i exist amnezie pentru episod
E. Episoadele cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare
F. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale
unei condiii medicale generale
Criterii de diagnostic pentru Somnambulism
A. Episoade repetate de sculat din pat n timpul somnului i mers mprejur, survenind
de regul n prima treime a episodului de somn major
B. n timp ce somnambuleaz, persoana are o fa rigid, inexpresiv, este relativ
nonreactiv la eforturile altora de a comunica cu ea i poate fi deteptat numai cu mare
dificultate
C. La deteptare (fie din episodul de somnambulism, fie dimineaa urmtoare),
persoana are amnezie pentru episod

D. Timp de mai multe minute dup deteptarea din episodul de somnambulism, nu

exist nici o deteriorare a activitii mentale sau a comportamentului (dei iniial poate exista
o scurt perioad de confuzie sau dezorientare)
E. Somnambulismul cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul
social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare
F. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau unei
condiii medicale generale
Trsturi clinice i factori etiologici
Probleme de adormire i trezirea n timpul nopii
Dificultile n adormire i trezirea n timpul nopii sunt cele mai comune probleme ale
copiilor de vrst precolar. Insomnia definit de DSM nu este aplicabil copiilor de vrst
precolar, acetia neexperimentnd distres semnificativ clinic. Acest distres este
experimentat de prini n ncercarea de a face fa dificultilor copiilor n a iniia i menine
somnul. Aceste probleme tind sa scad cu vrsta la copii.
Criterii de diagnostic pentru iniierea somnului (dup Goodlin-Jones i Anders, 2004).
Copii ntre 12 i 24 luni
1. Dureaz mai mult de 30 de minute pn adorm
2. Prinii rmn n camera copilului pn adorm
3. Survin mai mult de 3 ncercri (proteste, negocieri, eforturi/lupte)
Copii mai mari de 24 luni
4. Dureaz mai mult de 20 de minute pn adorm
5. Prinii rmn n camera copilului pn adorm
6. Survin mai mult de 3 ncercri (proteste, negocieri, eforturi/lupte)
Un episod este diagnosticat dac sunt ndeplinite 2 din 3 criterii.
Severitatea este dat de numrul de episoade timp de cel puin o lun: un episod pe
sptmn perturbare, 2 pn la 4 episoade pe sptmn dezechilibru, 5 pn la 7
episoade pe sptmn tulburare.
Criterii de diagnostic pentru trezirea n timpul nopii (dup Goodlin-Jones i Anders,
2004)
Pentru copii ntre 12 i 24 de luni, mai mult de trei treziri nsumnd mai mult de 30 de
minute.
Pentru copii ntre 24 i 36 de luni, dou sau mai multe treziri nsumnd mai mult de 20
de minute.

Pentru copii mai mari de 36 de luni, mai mult de trei treziri nsumnd mai mult de 10
de minute.
Copilul trebuie s fi adormit de mai mult de 10 minute nainte de trezire i s
semnalizeze prin plns sau strigare
Severitatea este dat de numrul de episoade pe o perioad de mai mult de o lun: un
episod pe sptmn perturbare, 2 pn la 4 episoade pe sptmn dezechilibru, 5 pn la
7 episoade pe sptmn tulburare.
Comarurile
Comarurile apar n somnul REM, de regul n a doua parte a nopii. Copilul se
trezete brusc dup un vis nfricotor pe care i-l reamintete foarte acurat, experimentnd o
stare de anxietate ridicat. Pot fi nsoite de paralizia de somn (lipsa tonusului muscular i
inhibiie motorize specifice somnului REM). Ele pot s apar ca i tulburare distinct, dar n
practica clinic apare ca i simptom al tulburrilor anxioase. Acestea sunt meninute de
tendinele de hipervigilen ale copilului, acesta interpretnd stimulii interni sau externi ca
fiind periculoi sau sunt meninute de interaciunile printe-copil caracterizate de un nivel
ridicat de anxietate (prinii anxioi) sau de interaciunile non-suportive din partea prinilor,
n care copiii nu pot s i exprime temerile.
Teroarea de somn i somnambulismul
Teroarea de somn se produce n somnul SWS. Distincia dintre comaruri i teroarea
de somn este c n cazul ultimei, copilul strig i se ridic din pat i se mic frenetic ca i
cum ar ncerca s scape. Este terifiat, foarte agitat i nu rspunde la ncercrile prinilor de al liniti. Dup trezire nu i amintete detalii. Aceste episoade survin n prima treime a
somnului.
Episoadele de somnambulism dureaz n mod normal 20 de minute. n aceast
perioad copilul se ridic din pat, se poate mbrca i se plimb, rspunznd foarte greu la
ncercrile prinilor de a-l trezi. Pericolul cel mai mare n somnambulism l constituie
posibilitatea de a se rni.
Evaluarea
Rutina somnului
Rutina de culcare
Este foarte important s se investigheze factorii care contribuie la dezvoltarea unor
obiceiuri sntoase de somn i cei care menin un pattern de somn defectuos: cnd a mncat
ultima dat copilui, cnd a fost schimbat, cine pune copilul la somn, unde face acest lucru i la
ce or, ce fac prinii n timp ce copilul adoarme i ct dureaz pn adoarme. De asemenea,

este important de tiut n ce msur prinii permit copilului s utilizeze sau s i formeze
deprinderi de auto-linitire sau dac acetia intervin s l liniteasc (l hrnesc sau l leagn).
Rutina de trezire n timpul nopii
ntrebrile vizeaz momentul n care apare trezirea, ct de des apare, ct timp rmne
copilul treaz i cum este gestionat readormirea copilului. Este important de tiut dac
teroarea de somn, comarurile, bruxismul, etc. conduc la trezire. Din nou, prinii trebuie
ntrebai dac permit copilului s utilizeze deprinderi de auto-linitire pentru a readormi.
Rutina somnului din timpul zilei
Sunt investigate obiceiurile legate de somnul din timpul zilei: numrul lor, la ce or se
realizeaz, durata lor, dac sunt iniiate i ntrerupte de copil sau printe.
Jurnale de somn
Acestea sunt ntocmite de ctre prini pentru a urmri evoluia somnului la copil.
Factori predispozani
Acetia includ: dificulti perinatale, alergii, astm, intolerana la alimente, colicile,
sensibilitatea crescut la stimuli externi, temperamental dificil. Acetia ngreuneaz formarea
deprinderilor de auto-linitire la copil. Problemele de ataament (un ataamenr insecurizant nu
va permite mamei s lase copilul singur o perioad de timp nainte de culcare sau la trezirea
din timpul nopii) i anxietatea sau depresia prinilor pot comporomite capacitatea prinilor
de a crea un context social n care copilul s i dezvolte o viziune securizant asupra lumii.
Factori precipitani
Factorii precipitani biologici sunt: boli, rni sau dezvoltarea alergiilor. Evenimentele
de via stresante, n special separarea de figura de ataament (sau de ambii prini) sau
evenimente care pun n pericol securitatea familiei sau a copilului (intrarea unui ho n cas)
constituie factori psihosociali ce contribuie la apariia acestor probleme. De asemenea,
nceperea colii sau orice form de abuz pot precipita declanarea problemelor de somn.
Factori de meninere
Factorii biologici ce menin problemele de somn sunt imaturitatea SNC, problemele de
respiraie datorate unor afeciuni
Un alt factor de meninere l constituie lipsa abilitilor de auto-linitire. Copilul nu
reuete s dezvolte aceste deprinderi deoarece prinii nu i ofer posibilitatea s realizeze
acest lucru. La rndul su, copilul implic printele n procesul de auto-linitire (prin episoade
de plns excesiv, etc.). De asemenea, prezena altor tulburri psihice (anxietate, depresie,
ADHD) constituie un alt factor de meninere.

Factori contextuali: factori ce in de sistemul de tratament (familia neag existena

problemei, familia este ambivalent n ceea ce privete rezolvarea problemei, familia nu a
avut de-a face cu astfel de probleme pn acum, familia refuz conceptualizarea i planul de
tratament, lipsa de coordonare ntre specialitii implicai n tratament), factori ce in de familie
(interaciunea printe-copil n care acestuia din urm nu i se d posibilitatea de a dezvolta
abiliti de auto-linitire, ntrirea de ctre prini a cogniiilor legate de ameninri, familii
haotice, absena tatlui, problemele maritale), factori parentali (epuizarea prinilor,
anxietatea, depresia i problemele de somn ale prinilor, ateptri nerealiste cu privire la
dezvoltarea patternului de somn al copilului, stima de sine sczut a prinilor, stil atribuional
disfuncional, mecanisme defensive imature, strategii de coping disfuncionale, distorsiuni
cognitive). Problemele de somn ale copilului conduc la epuizarea psihic a prinilor.
Capacitatea acestora de a ntreine relaii maritale satisfctoare se va deteriora deoarece vor
aprea nenelegeri cu privire la modul n care s fie gestionate problemele de somn. De
asemenea, relaiile printe-copil se vor deteriora n cazul n care problemele persist n timp.
n cazul n care mai exist un copil n familie, care nu are probleme de somn, printele va
avea tendina de a-i percepe diferit i de a-i evalua global ca fiind cu probleme sau nu. Faptul
c nu reuesc s gestioneze aceste probleme poate conduce la evaluri negative cu privire la ei
ca prini sau ca persoane.
Factori de protecie
Factori biologici: stare de sntate bun
Factori psihologici: locus al controlului intern, autoeficacitate crescut, abiliti de
auto-linitire eficiente.
Factori contextuali: factori ce in de sistemul de tratament (familia accept existena
problemei, familia este implicat n rezolvarea problemei, familia a mai avut de-a face cu
astfel de probleme pn acum, familia accept conceptualizarea i planul de tratament, o bun
de coordonare ntre specialitii implicai n tratament), factori ce in de familie (ataament
securizant, prini democrai, bun comunicare n familie, flexibilitate n organizarea familiei,
implicarea tatlui, satisfacie marital), factori parentali (adaptarea prinilor, ateptri realiste
cu privire la rezolvarea problemelor de somn, locus al controlului intern, autoeficacitate
crescut, stim de sine crescut, stil atribuional funcional, mecanisme defensive mature,
strategii de coping funcionale), factori ce in de reeaua social (suport social bun, stres
familial sczut, statut economico-social crescut).
Tabel 1. Instrumente psihometrice de evaluare a problemelor de somn (dup Carr,
2006)

Construct evaluat
Comportamente legate
de somn

Instrument
Chestionarul pediatric cu
privire la somn Paediatric
Sleep Questionnaire

Scala tulburrilor de somn

pentru copii The Sleep
Disturbance
Scale
for
Children

Chestionarul somnului
Sleep Questionnaire

Chestionarul
obiceiurilor
legate de somn pentru copii
Childrens Sleep Habits
Questionnaire
Somnolena din timpul Scala
de
somnolen
zilei
Epworth

Epworth
Sleepiness Scale
Strategii de coping din Inventarul copingului din
timpul nopii
timpul nopii Night-time
Coping Inventory

Publicaie
Chervin, R., Hedger, K., Dillon, J. &
Pituch, K. (2000). Pediatric Sleep
Questionnaire (PSQ): validity and
reliability of scales for sleepdisordered
breathing,
snoring,
sleepiness and behavioural problems.
Sleep Medicine, I, 21-32
Bruni, O., Ottaviano, S., Guidetti, V.,
Romoli, M., Innocenzi, M., Cortesi,
F. & Giannotti, F. (1996). The Sleep
Disturbance Scae for Children
(SDSC). Construction and validation
of an instrument to evaluate sleep
disturbances in childhood and
adolescence. Journal of Sleep
Research, 5, 251-261
Simmonds, J. & Parraga, H. (1982).
Prevalence of sleep disorder and
sleep behaviours in children and
adolescents. Journal of the Academy
of Child Psychiatry, 21, 383-388
Owens, J., Spirito, A. & McGuinn,
M. (2000). The Childrens Sleep
Habits
Questionnaire
(CSHQ):
psychometric properties of a survey
instrument for school-aged children.
Sleep, 23, 1043-1051
Johns, M. (1999). A new method for
measuring daytime sleepiness: The
Epworth Sleepiness Scale. Sleep, 14,
540-545
Mooney, K. (1985). Childrens
night-time fears: Ratings of content
and coping behaviours. Cognitive
Therapy and Research, 9, 309-319

Exemplu de caz (Carr, 2006)

Martin este un biat de 3 ani care are probleme att cu adormirea seara, ct i cu
adormirea dup ce se trezete n timpul nopii. Are nevoie de aproximativ 30 de minute pentru
a adormi seara i de obicei o face n timp ce este inut n brae de mama sa i este hrnit cu
lapte de soia din sticl (este alergic la laptele de vac). n fiecare noapte se trezete o dat sau
de dou ori (n jurul orei 1 i 4) i adoarme n patul prinilor, unde n mod obinuit i petrece
a doua parte a nopii, doar dup ce este schimbat i hrnit.
A fost predispus la dezvoltarea acestor probleme datorit intoleranei la lapte i a
astmului. In plus, are un temperament dificil cu multe neregulariti n dezvoltarea rutinelor i

este foarte sensibil la stimuli de intensitate sczut. Astmul a condus la cteva atacuri serioase
pentru care a fost i spitalizat.
Problemele de somn sunt meninute deoarece Martin nu a avut oportunitatea de a-i
dezvolta deprinderi de linitire, deprinderi ce nu implic hrnirea. Hrnirea de dinaintea
somnului i faptul c este inut n brae de mama sa la adormire l-au mpiedicat s i dezvolte
propriile mecanisme de linitire. Un alt factor de meninere pentru trezirile din timpul nopii l
constituie cantitatea mare de mncare de dinaintea somnului, ceea ce i creeaz mai trziu
disconfort deoarece se ud n timpul nopii. Un al treilea factor l constituie lungimea
somnului din timpul zilei.
Somnul din timpul zilei, masa de dinaintea somnului de sear, inutul n brae i
prezena lui Martin n patul prinilor n a doua parte a nopii apar datorit unei combinaii
ntre anxietatea i oboseala prinilor. Ambii prini sunt epuizai datorit somnului ntrerupt
din ultimii trei ani. Dup apariia astmului, prinii, n special mama, a dezvoltat anxietate n
legtur cu starea de bine a copilului. Aceast anxietate a creat tensiune i n relaiile maritale,
managementul acestei probleme devenind n mare msur responsabilitatea mamei. De multe
ori, tatl prefer s doarm singur.

Jurnal de somn
Luni
Ora la care a fost
pus copilul la
somn
Durata de timp
pn la adormire
Ce au fcut
prini pn a
adormit copilul
Numrul de
treziri de-a
lungul nopii
Durata fiecrei
treziri
Ce a fcut
copilul n
ncercarea de a
adormi
Ce au fcut
prinii n timp
ce copilul
ncerca s
adoarm
Ora la care s-a
trezit copilul
dimineaa
Ct timp a
petrecut copilul
n patul
prinilor pe
parcursul nopii
De cte ori a
dormit copilul pe
parcursul zilei
Durata somnului
din timpul zilei
Evenimentele
anterioare
somnului din
timpul zilei
Evenimentele ce
au urmat
somnului din
timpul zilei

Mari

Miercuri

Joi

Vineri

Smbt

Duminic

Tulburri de eliminare - Enurezis i encoprezis

Controlul sfincterian i controlul vezicii urinare intervin n primii 5 ani de via ai
copilului. n primele luni copilul este incontinent. n mod gradat, copilul dobndete controlul
sfincterian n timpul nopii, apoi n timpul zilei. Mai trziu, copilul reuete s controleze
vezica n timpul zilei, iar n final n timpul nopii pn la 5 ani. Majoritatea copiilor parcurg
aceste secvene, ns apar i diferene. Pn la 4 ani majoritatea copiilor dobndesc controlul
sfincterian. Fetele dobndesc controlul sfincterian i al vezicii mai repede dect bieii.
n ceea ce privete tulburrile de eliminare este important clarificarea anumitor
aspecte. n primul rnd, enurezisul i encoprezisul pot s fie diurne sau nocturne. De
asemenea, n enurezisul sau encoprezisul primar, incontinena a fost prezent de la natere,
dar n enurezisul sau encoprezisul secundar a existat o perioad n care s-a realizat controlul
pentru ca apoi s se produc schimbarea. n al treilea rnd, n cazul enurezisului i
encoprezisului secundar este necesar s se realizeze distincia dintre eliminarea intenionat
i neintenionat. n ceea ce privete encoprezisul, eliminarea poate fi nsoit sau nu de
constipaie i incontinen prin preaplin.
Criterii de diagnostic Enurezis
A. Emisiune repetat de urin n pat sau n pantaloni (fie involuntar, fie intenionat)
B. Comportamentul este semnificativ clinic, manifestndu-se printr-o frecven de
dou ori pe sptmn, timp de cel puin 3 luni consecutive, ori prin prezena unei detrese sau
deteriorri semnificative clinic n domeniul social, colar sau profesional ori n alte domenii
importante de funcionare
C. Etatea cronologic este de cel puin 5 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent)
D. Comportamentul nu se datoreaz exclusiv efectului fiziologic direct al unei
substane ori unei condiii medicale generale
Criterii de diagnostic Encoprezis
A. Eliminare repetat de fecale n locuri inadecvate (ex. n pantaloni sau pe jos), fie c
este involuntar sau intenionat
B. Un astfel de eveniment cel puin odat pe lun, timp de cel puin 3 luni
C. Etatea cronologic este de cel puin 4 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent)
D. Comportamentul nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(ex. laxativelor) ori unei condiii medicale generale, exceptnd cazul unui mecanism care
implic constipaia.

Teoriile etiologice asupra tulburrilor de eliminare

Teoriile biologice susin c problemele de eliminare se datoreaz factorilor genetici
sau anomaliilor structurale sau funcionale ale organelor aferente. 70% din persoanele cu
enurezis au o rud de gradul 1 sau 2 care a prezentat aceast problem, ceea ce sugereaz
importana factorului genetic. De asemenea, enurezisul a fost asociat cu infeciile urinare,
anormaliti ale tractului urinar, un volum sczut al vezicii urinare i constipaie. Tratamentul
cu antibiotice amelioreaz infeciile urinare, dar nu au un impact asupra enurezisului. De
asemenea, interveniile chirurgicale la nivelul tractului urinar nu amelioreaz enurezisul.
Tratarea constipaiei, pare a fi eficient n ameliorarea enurezisului, deoarece aceasta reduce
funcionarea vezicii urinare. n ceea ce privete encoprezisul, anormalitile la nivelul
funcionarii tractului anorectal, megacolonul sau boala Hirschprung, spina bifida sau
disfunctiile cerebrale pot conduce la apariia tulburrii. Cnd vorbim despre anormaliti la
nivelul sensibilitii tractului anorectal, copilul nu este contient de nevoia de defecare, aadar
nu va reui s i dezvolte controlul sfincterian, iar n cazul n care apar anormaliti n ceea ce
privete motricitatea tractului anorectal, copilul este contient de nevoia de a controla
sfincterul, ns nu poate realiza acest lucru. n boala Hirschprung, inervaia inadecvat a
intestinelor previne motilitatea masei fecale prin intestine, ceea ce conduce la constipaie
cronic i la incontinen prin preaplin. n cazul spinei bifida, apar anormaliti severe n ceea
ce privete nervii senzoriali i motori ai picioarelor, intestinului i vezicii. n cazul
disfunciilor cerebrale, dezvoltarea controlului sfincterian i al vezicii urinare este
mpiedicat.
Teoriile de dezvoltare susin c problemele de eliminare sunt parte a ntrzierilor de
dezvoltare specifice sau generale. Tulburrile de eliminare sunt mai des ntlnite la copiii cu
ntrzieri n dezvoltarea motorie, a limbajului i a abilitilor sociale. Encoprezisul pare a fi
mai des ntlnit la copiii cu o greutate mic la natere. Se pare c exist o perioad critic
pentru achiziia deprinderilor de control al vezicii urinare, de aceea enurezisul se dezvolt mai
mult la copiii care nu ncep trainingul toaletei pn la vrsta de 18 luni.
Teoriile psihopatologice consider problemele de eliminare ca i parte a unor tulburri
psihologice mai largi. Acestea susin legtura dintre adaptarea psihologic i problemele de
eliminare. O prim ipotez susine c o anumit psihopatologie conduce la dezvoltarea
problemelor de eliminare. O a doua ipotez este aceea c problemele de eliminare constituie
un factor de stres i conduc la apariia problemelor psihologice.
Teoriile psihanalitice susin c problemele de eliminare sunt o expresie a conflictelor
incontiente ce i au rdcinile n relaiile inadecvate printe-copil n stadiul de dezvoltare

anal. Prinii pot fi prea relaxai i neglijeni sau foarte punitivi i controlatori n acest stadiu,
n care trainingul toaletei este un element central. Neglijena prinilor poate conduce la
agresiune suprimat, care se poate exprima n probleme de eliminare. Controlul exagerat i
comportamentul punitiv al prinilor poate conduce la anxietate cu privire la defecare, apoi
constipaie cu incontinen prin preaplin.
Teoriile comportamentale au subliniat rolul unui program nepotrivit de ntriri n
dezvoltarea enurezisului i encoprezisului primar i a condiionrii evitrii n encoprezisul
secundar. n ceea ce privete enurezisul i encoprezisul primar umplerea vezicii sau dilatarea
rectului i relaxarea sfincterelor nu au devenit stimuli discriminativi pentru dobndirea unor
obiceiuri potrivite de toalet. n plus, atunci cnd aceste obiceiuri au aprut acestea nu au fost
ntrite n mod corespunztor. n cazul encoprezisului secundar, durerea sau alte evenimente
aversive au condus la evitarea defecrii i apoi la instalarea constipaiei i a incontinenei prin
preaplin. De asemenea, atenia din partea prinilor n urma udrii lenjeriei sau a defecrii
nepotrivite ar putea ntri problemele de eliminare. Eecul n gestionarea acestor probleme
poate conduce la instalarea sentimentului de neajutorare i a unei autoeficaciti sczute la
copil. Din acest motiv, este important ca in intrevenie s se realizeze o delimitare clar ntre
problema pe care o are copilul i persoana lui.
Teoriile sistemice de familie s-au focalizat asupra rolului patternurilor de interaciune
din familie n meninerea tulburrilor de eliminare. n momentul n care apar problemele de
eliminare, copiii pot fi triangulai n patternuri de interaciune disfuncionale cu prinii sau
tutorii lor. n cadrul acestor interaciuni, unul dintre prini interacioneaz cu copilul ntr-o
manier supraprotectoare, n timp ce cellalt adopt o atitudine critic sau distant fa de
copil. Nenelegerile dintre prini cu privire la modul n care s se gestioneze problema
copilului nu sunt exprimate n mod direct, ci prin intermediul copilului.
Evenimentele de via stresante, precum naterea unui/unei frate/surori, separarea
prinilor, abandonul sau neglijena prinilor, traume craniene, abuzul fizic sau sexual,
mediul familia haotic, nenelegerile maritale, problemele financiare sau expunerea la
catastrofe naturale pot precipita instalarea enurezisului secundar, chiar al encoprezisului.
Evaluare
Factorii predispozani pentru enurezis sunt reprezentai de anormalitile tractului
urinar, vulnerabilitatea genetic sau volumul sczut al vezicii urinare. ntrzierile n
dezvoltare, eecul n nceperea trainingul pentru toalet naintea vrstei de 18 luni, precum i
un mediu familial haotic pot constitui factori predispozani psihosociali. n ceea ce privete
encoprezisul, factorii predispozani biologici sunt vulnerabilitatea genetic, anormalitile

anorectale sau dimensiunile crescute ale rectului (megarect), iar factorii psihosociali sunt
reprezentai de mediul familial haotic sau ntrzierile n dezvoltare.
Infeciile urinare, constipaia, bolile gastrointestinale sau constipaia constituie factorii
precipitani n enurezis. n ceea ce privete encoprezisul factorii preciptani sunt reprezentai
de schimbrile n diet (hidratare necorespunztoare, regim sczut n fibre), fisurile anale i
bolile gastrointestinale (precipita incontinena prin preaplin datorit procesului de evitare a
defecrii). Un training pentru toalet coercitiv, evenimentele de via stresante, precum abuzul
sexual (acesta poate contribui la apariia enurezisului n mod indirect prin precipitarea unei
infecii urinare, iar al encoprezisului prin apariia fisurilor anale) pot constitui factori
precipitani pentru ambele tulburri.
Stima de sine sczut a copilului, afectivitatea negativ asociat (n special furia
asociat cu relaiile printe-copil coercitive sau anxietatea legat de interaciunea intruziv
legat de urinare sau defecare), evitatea defecrii, factorii biologici (infectii urinare, volumul
vezicii urinare, megacolon) reprezint factorii de meninere pentru cele dou tulburri.
Tabel Instrumente psihometrice de evaluare n enurezis
Instrument
Publicaie
Scala de toleran pentru prini Morgan, R. & Young, G. (1975). Parental attitudes and
Parental Tolerance Scale
the conditioning treatment of childhood enuresis.
Behaviour Research and Therapy, 13, 197-199
Scala valorii de neplcere pentru Morgan, R. & Young, G. (1975). Parental attitudes and
prini Parental Nuisance Value the conditioning treatment of childhood enuresis.
Scale
Behaviour Research and Therapy, 13, 197-199
Psihoeducaia prinilor n caz de encoprezis
Psihoeducaia prinilor i a copilului reprezint un element important n asigurarea
complianei la tratament. Informarea celor dou pri vizeaz mai multe aspecte. n primul
rnd, encoprezisul poate s apar n cazul n care sunt ntrzieri n maturarea cilor
neurologice ce guverneaz controlul sfincterian. Acestea pot fi explicate prin asemnarea cu
liniile telefonice, unii copii neprimind mesajul legat de nevoia de defecare. Aceste probleme
neurologice pot aprea ca i rezultat al unei condiii medicale specifice, al unei ntrzieri
specifice n dezvoltare sau al unei ntrzieri generale n dezvoltare. n al doilea rnd, n cazul
n care copilul are un rect de dimensiuni mari, poate s depoziteze mai multe fecale, iar cnd
acest lucru apare, rectul se lrgete i mai mult i pereii se ngroa. Pereii groi nu se
relaxeaz foarte uor. Aceasta conduce la formarea de mase fecale tari. n scop explicativ, se
poate face analogia cu ambuteiajul din trafic. n al treilea rnd, dac sunt folosite laxativele
pentru a trata constipaia cronic, apare fenomenul de nmuiere a masei fecale pe margini, iar
acestea pot s fie eliminate prin anus n mod incontient, deoarece anusul devine insensibil la

senzaia dat de fecale moi, datorit prezenei pe o durata foarte lung a masei mari de fecale
tari; aceasta este incontinena prin preaplin. n al patrulea rnd, atunci cnd o cantitate mare
de fecale tari este eliminat este experimentat o durere considerabil i n cel mai ru caz pot
s apar fisurile anale. Aceasta va conduce la evitarea defecrii. De cele mai multe ori, aceast
evitare a defecrii este involuntar. Astfel, copiii crora le este fric de procesul de defecare,
ns totui au curajul de a face acest lucru vor considera inutil ncercarea deoarece spasmele
de durere vor conduce la contracia sfincterului. Inhibiia involuntar a defecaiei apare ca
urmare a unei boli gastrointestinale. n al cincilea rnd, distresul asociat constipaiei cronice,
disconfortului anal i al defecaiei i determin pe copii i pe prinii lor s fie furioi, s nu se
neleag reciproc i s aib conflicte n legtur cu acest aspect, dar i cu altele. Anxietatea i
furia asociate cu aceste conflicte poate conduce la nmuierea masei fecale i la eliminarea
acesteia n mod involuntar. n al aselea rnd, situaia poate fi agravat n cazul n care copilul
are o alimentaie srac n fibre i nu face exerciii fizice regulate. De obicei, aceste probleme
legate de diet i exerciii fizice apar dup ce se instaleaz constipaia. Copiii constipai nu
doresc s mnnce alimente bogate n fibre sau s se angajeze n exerciii fizice.
Exemplu de caz enuresis (Carr, 2006)
Noel are 7 ani i nu a reuit s i dezvolte controlul nocturn al vezicii cu o singur
excepie. n vara de dinainte de a se prezenta pentru evaluare a fost ntr-o excursie cu mtua
lui i o noapte nu s-a udat. Udarea aternutului pe timpul nopii dup acest episod (cnd nu a
udat patul) a condus la conflicte puternice ntre Noel i mama lui, acesta interpretnd
recderea lui ca fiind un gest deliberat de agresiune mpotriva ei. De cnd Noel avea 4 ai,
prinii au alternat n a avea o atitudine ngduitoare sau punitiv n ceea ce privete problema
biatului. Au avut probleme n a se pune de acord cu privire la modul n care ar trebui
gestionat problema, ceea ce a condus la deteriorarea relaiilor dintre ei.
Istoricul de dezvoltare al lui Noel, exceptnd enurezisul, a fost unul normal.
Performanele academice i adaptarea psihosocial au fost fr probleme. Singurele probleme
au fost cele legate de relaionarea cu prinii. Era foarte atent s se spele bine pentru a nu avea
miros de urin i astfel s evite s fie batjocorit de covrstnici.
Noel este singurul biat din familie i cel mai mic dintre copii. Surorile lui mai mari
nu au avut probleme de eliminare i sunt foarte bine adaptate. Exist un istoric de enurezis n
familia tatlui. Tatl lui Noel i fratele acestuia au avut aceast problem pn n adolescen.

Tulburrile anxioase
Din perioada sugar i pn n adolescen, stimulii care activeaz frica se schimb. n
primele 6 luni de via, n care adaptarea sugarului este dominat de abilitile senzoriale,
stimulii ce pot provoca frica sunt: zgomotele puternice, pierderea suportului i stimulii
senzoriali puternici. ntre 6 i 12 luni, n stadiul senzoriomotor, cnd apare constana
obiectelor i schemele cu privire la cauz-efect, frica este determinat de persoanele strine i
separarea de persoanele de referin. ntre 2 i 4 ani, gndirea preoperaional le ofer copiilor
capacitatea de a imagina, dar nu le d capacitatea de a distinge ntre realitate i fantezie. n
aceast perioad, frica este declanat de ntuneric, creaturi imaginare sau poteniali hoi.
Tulburrile ce se pot dezvolta n aceast perioad sunt: anxietatea de separare i mutismul
selectiv. n perioada 5-7 ani, a gndirii operaionale, copiii au capacitatea de a gndi n
termeni concrei i logici. Acum, stimulii care declaneaz frica sunt: catastrofele naturale
(tunete, fulgere, inundaii), animalele, stimulii legai de mass-media (epidemii i boli) i
rnile. Tulburrile specifice acestei perioade sunt fobiile specifice (de animale i snge). ntre
8 i 11 ani, stima de sine se centreaz pe performanele academice i sportive din coal,
acestea fiind elementele care activeaz frica. De aici, pot aprea anxietatea de testare i fobia
colar. Perioada adolescenei, 12-18 ani, este caracterizat de capacitatea de a anticipa
pericolele, iar stima de sine este alimentat de relaiile cu covrstnicii. n aceast perioad
respingerea covrstnicilor este ceea ce provoac frica. Tulburrile specifice sunt fobia social,
atacul de panic i agorafobia. Instalarea acestor tulburri anxioase este determinat de
evaluarea inadecvat a stimulilor ca fiind amenintori pentru starea de bine a persoanei (Carr,
2006).
Studiile au demonstrat faptul c instalarea fobiilor la copii este legat de sntatea
mental a mamelor (Feldman, Granat, Pariente, Kanety, Kuint i Gilboa-Schechtman, 2009).
Mamele anxioase i mamele depresive nu reuesc s le dezvolte copiilor mecanisme de
autoreglare. Mamele anxioase sunt intrusive, nepermindu-le copiilor s exploreze lumea, iar
comportamentul acestora, precum i mesajele transmise pregtesc formarea unor scheme
amenintoare cu privire la lume i oameni. Exist studii care au evideniat faptul c cei doi
factori comportamentul supraprotectiv, anxios al prinilor i anxietatea copiilor se
influeneaz reciproc. Pe de o parte, comportamentul anxios al printelui poate conduce la
instalarea anxietii la copil. Pe de alt parte, comportamentul inhibat i retras al copilului din

primii ani de via ai copilului, va conduce la un stil supraprotector din partea printelui,
acesta precepndu-i copilul ca fiind vulnerabil.
Conform DSM IV TR tulburrile anxioase sunt anxietatea de separare, mutismul
selectiv (acestea dou sunt cuprinse n tulburrile diagnosticate pentru prima dat n perioada
de sugar, copilrie sau adolescen), anxietatea generalizat, fobia specific (de animale, de
injecii), fobia social, atacul de panic i agorafobia i tulburarea obsesiv-compulsiv, etc.
Anxietatea de separare i mutismul selectiv
n ceea ce privete anxietatea de separare, frica nepotrivit este determinat de
separarea de figura de ataament. Separarea este perceput ca fiind periculoas. Copilul crede
c ceva ru i se va ntmpla lui sau printelui n urma separrii. La nivel emoional apare o
fric intens sau stare de furie atunci cnd este anticipat separarea, n momentul acesteia sau
dup separare. De asemenea, sunt experimentate stri de agitaie i probleme de somn. n plan
comportamental, avem de-a face cu evitarea sau rezistena la separare, refuzul de a merge la
coal sau refuzul de a dormi singur. Atunci cnd este asociat cu refuzul de a frecventa
coala, prognosticul este unul nefavorabil n cazul n care copilul nu urmeaz un program de
tratament, iar ansele de a dezvolta tulburare de atac de panic i agorafobie sunt mari. Sunt
deteriorate relaiile cu covrstnicii i performanele academice.
Criterii de diagnostic pentru Anxietatea de separare
A. Anxietate excesiv i inadecvat evolutiv referitoare la separarea de cas sau de cei
de care individul este ataat, evideniat prin trei sau mai multe din urmtoarele:
(1) Detres excesiv recurent cnd survine sau este anticipat separarea de cas
sau de persoanele de ataament major;
(2) Team excesiv i persistent n legtur cu pierderea sau posibila vtmare
care s-ar putea ntmpla persoanelor de ataament major;
(3) Teama excesiv i persostent c un eveniment nefericit va duce la separarea
de o persoan de ataament major (a fi rpit sau pierdut)
(4) Opoziie sau refuz persistent de a merge la coal sau n alt parte din cauza
fricii de separare
(5) Team sau opoziie excesiv i persistent la a rmne acas, singur sau fr
persoanele de ataament major ori n alte situaii fr aduli importani
(6) Opoziie sau refuz persistent de a merge la culcare fr s fie alturi o persoan
de ataament major ori de a adormi departe de cas,
(7) Comaruri repetate implicnd tema separrii;

(8) Acuzarea repetat de simptome somatice (dureri de cap, de stomac, grea sau
vom) cnd survine sau este anticipat separarea de persoanele de ataament
major
B. Durata perturbrii este de cel puin 4 sptmni
C. Debutul are loc nainte de etatea de 18 ani.
D. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea
social, colar (profesional) sau n alte domenii de funcionare importante
E. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasiv, al
schizofreniei ori al altei tulburri psihotice i la adolesceni i la aduli, nu este
justificat mai bine de panica cu agorafobie.
Spre deosebire de halucinaiile din tulburrile psihotice, experienele perceptive
insolite din anxietatea de separare au legtur cu frica specific (separarea de figura de
ataament) a acestei tulburri. Copiii pot raporta prezena cuiva n camer n timpul nopii,
ns n prezena figurii de ataament toate acestea dispar.

De asemenea, anxietatea de

separare poate fi un element asociat al schizofreniei, altei tulburri psihotice sau tulburrii de
dezvoltare pervasiv.
n cazul mutismului selectiv, considerat o form primar a anxietii sociale, copilul
vorbete acas sau cu prietenii apropiai, dar nu comunic la grdini, la coal sau cu
persoane strine. Aceast tulburare se instaleaz n perioada precolar i este asociat cu
anxietatea social. Anumite situaii sociale sunt percepute ca fiind periculoase (ex. coala).
Copilul crede c ceva periculos se va ntmpla dac va vorbi n situaii nefamiliare. n plan
emoional, copilul resimte fric sau furie intense dac este forat s vorbeasc n astfel de
situaii. De asemenea, emoionalitatea este nsoit i de o stare de agitaie crescut n astfel de
cazuri. La nivel comportamental, pare refuzul de a vorbi. Datorit refuzului de a vorbi
dezvoltarea social a copilului este restricionat, iar acesta poate fi victima covrstnicilor,
care l vor tachina pentru c l consider ciudat
Criterii de diagnostic pentru Mutismul selectiv
A. Incapacitatea considerabil de a vorbi n anumite situaii sociale (n care exist
expectana de a vorbi la coal) n ciuda faptului c persoana vorbete n alte
situaii
B. Perturbarea interfereaz cu performana educaional sau profesional ori cu
comunicarea social
C. Durata perturbrii este de cel puin 1 lun (dar nu limitat la prima lun de coal)

D. Incapacitatea de a vorbi nu se datoreaz lipsei de cunoatere ori de acomodare cu

limba vorbit cerut n situaia social
E. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare de comunicare (balbismul) i
nu survine exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasiv, schizofreniei
ori al altei tulburri psihotice.
Este important s se fac distincia dintre refuzul de vorbi din mutismul selectiv i
restrngerea n fluena i productivitatea limbajului din schizofrenie.
Fobia specific
n cazul fobiei specifice frica este asociat cu animale, rniri (inclusiv injeciile),
fenomene naturale (tunete, fulgere) sau situaii particulare (zbor sau lift). Persoanele consider
c expunerea la aceti stimuli va conduce la o catastrof. Atunci cnd persoana este expus
sau anticipeaz expunerea la aceti stimuli sunt experimentate nivele crescute de anxietate i
furie. Sunt asociate probleme de somn si nivele crescute de agitaie. n general, indivizii evit
confruntarea cu aceste situaii.
Criterii de diagnostic pentru Fobia specific
A. Fric marcat sau persistent, excesiv sau nejustificat provocat de prezena sau
anticiparea unui obiect sau situaii specifice (zbor, nlimi, administrarea unei
injecii)
B. Expunerea la stimulul fobic provoac aproape n mod constant un rspuns anxios
imediat care poate lua forma unui atac de panic circumscris situaional sau
predispus situaional. Not: la copii, anxietatea poate fi exprimat prin exclamaii,
accese coleroase, stupefacie sau agare de ceva.
C. Persoana recunoate c frica sa este excesiv sau nejustificat. Not: la copii acest
element poate fi absent
D. Situaia fobic este evitat sau ndurat cu anxietate sau detres intens
E. Evitarea, anticiparea anxioas ori detres n situaia temut interfereaz
semnificativ cu rutina normal a persoanei, cu activitatea profesional ori cu
activitile sau relaiile sociale ori exist o detres marcat n legtur cu faptul de
a avea fobia
F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puin 6 luni.
G. Anxietatea, atacurile de panic sau evitarea fobic asociat cu obiectul sau situaia
specific nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi tulburarea
obsesiv-compulsiv (frica de murdrie), stresul post-traumatic (evitarea situaiilor
asociai cu un stresor sever), anxietatea de separare (evitarea colii), fobia social

(evitarea situaiilor sociale din cauza fricii de a nu fi pus n dificultate), panica cu

sau fr agorafobie
Frica de moarte
Copiii contientizeaz moartea la vrsta precolar. Acetia consider c moartea apare
doar n cazul anumitor persoane (btrni, persoane bolnave) i c moartea poate fi evitat dac
duci o via sntoas i sunt evitate situaiile specifice fatale (accidente, etc.). Ei consider
moartea ca fiind o stare alterat de via care se desfoar n rai sau n mormnt, de aceea
uneori consider c persoana care a murit mai are nevoie de oxigen, c aude sau viseaz.
Cercetrile sugereaz c exist 5 aspecte principale n procesul de nelegere a morii pentru
copiii ntre 5 i 10 ani (Slaughter & Griffiths, 2007):
1. Caracterul inevitabil contientizarea faptului c toate obiectele care au via n cele
din urm vor muri, nu se poate evita acest aspect
2. Universalitatea sau aplicabilitatea nelegerea faptului c moartea este un lucru care
li se ntmpl tuturor obiectelor care au via
3. Ireversibilitatea sau finalitatea morii recunoaterea faptului c morii nu pot nvia
4. Nonfuncionalitatea sau cderea nelegerea faptului c moartea este caracterizat
prin faptul c procesele din interiorul corpului uman nu mai funcioneaz, au cedat.
5. Cauzalitatea nelegerea faptului c moartea este cauzat de prbuirea funciilor
organismului.
Fobia social
Fobia social este caracterizat de frica i de evitarea situaiilor sociale sau de
performan. Este vorba de frica de a fi n centrul ateniei, de a face sau a spune ceva penibil
i de a fi perceput ca anxios. n centrul acestei tulburri se afl tema fundamental de
evaluarea negativ. Att probabilitatea, ct i consecinele duntoare anticipate ale evalurii
negative sunt exagerate. Atunci cnd persoana este expus sau anticipeaz expunerea la o
situaie social sau de evaluare sunt experimentate nivele crescute de anxietate i furie. Sunt
asociate probleme de somn si nivele crescute de agitaie. n general, indivizii evit
confruntarea cu aceste situaii. Se poate ajunge pn la instalarea agorafobiei.
Indivizilor cu anxietate social le este fric de mai multe tipuri de interaciuni sociale
i situaii de performan deoarece sunt preocupai de posibila umilire sau ruinare n urma
unor performane neadecvate sau a afirii unor simptome anxioase n faa celorlali. Tipuri de
situaii sociale: vorbitul n public, a fi asertiv, ntlnirile, etc. Situaii de performan: mncat,
scris, cntatul la un instrument muzical n faa altor persoane, participri la edine, interviuri,
etc.

Aceste persoane se vd ca fiind de neacceptat pentru ceilali. Ei se ateapt s se

comporte ntr-o manier greit, neatractiv social, iar studiile arat c i evalueaz
comportamentul social mult mai critic dect ar face-o alte persoane (Stopa i Clark, 1993). Se
tem de afiarea simptomelor anxioase ce pot fi observate de ceilali, considernd aceste
simptome ca o dovad a unei boli mentale.
Au o serie de cogniii negative legate de ceilali i de relaiile sociale. i percep pe
ceilali ca fiind inerent critici. De asemenea, cred c ceilali au ateptri pe care ei nu le pot
atinge. Evaluarea celorlali este extrem de important. Toate aceste cogniii i determin s fie
foarte vigileni la primele indicii ale dezaprobrii celorlali i ale propriilor comportamente
sau aparene ce pot atrage evaluri negative din patea celorlali
Persoanele cu anxietate social i construiesc o reprezentare mental despre cum sunt
percepui de ceilali pe baza unor indicii interne (senzaiile somatice) i indicii externe
(expresiile faciale ale celorlali), ambele pstrate n memoria de lung durat. Ei i formeaz
imagini despre ei nii n situaii anxiogene ce reflect o focalizare excesiv asupra sinelului
propriu. Acestea apar sub forma unor observaii venite din exterior i nu din interior (se vede
pe sine cu ochii unui observator - Coles i colab, 1999; Wells i colab, 1999). n contrast,
persoanele fr anxietate social i amintesc experienele sociale amenintoare din prisma
tritorului, nu a observatorului.
Criterii de diagnostic pentru Fobia social
A. Fric marcat sau persistent de una sau mai multe situaii sociale sau de performan,
n care persoana este expus unor oameni nefamiliari sau unei posibile scrutri de
ctre alii. Individul se teme c va aciona ntr-un mod (sau va prezenta simptome
anxioase) care vor fi umilitoare sau jenante. Not: La copii, trebuie s existe proba
capacitii de relaii sociale corespunztoare etii cu persoane familiare, iar anxietatea
trebuie s survin n situaii cu egalii, nu doar n interaciunile cu adulii
B. Expunerea la situaia social temut provoac aproape n mod constant anxietate, care
poate lua forma unui atac de panic circumscris situaional sau predispus situaional.
Not: la copii, anxietatea poate fi exprimat prin exclamaii, accese coleroase,
stupefacie sau agare de ceva.
C. Persoana recunoate c frica sa este excesiv sau nejustificat. Not: la copii acest
element poate fi absent
D. Situaiile sociale sau de performan temute sunt evitate sau ndurate cu anxietate sau
detres intens

E. Evitarea, anticiparea anxioas ori detresa n situaii sociale sau de performan temute
interfereaz semnificativ cu rutina normal a persoanei, cu activitatea profesional ori
cu activitile sau relaiile sociale ori exist o detres marcat n legtur cu faptul de a
avea fobia
F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puin 6 luni.
G. Frica sau evitarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori
unei condiii medicale generale i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental
H. Dac este prezent o condiie medical general sau o alt tulburare mental, frica de
la Crieriul A este fr legtur cu aceasta, ex. nu este frica de balbism, de tremor n
maladia Parkinson ori de manifestarea unui comportament alimentar anormal n
anorexia sau bulimia nervoas.
Teorii explicative
Teoriile biologice
Ipoteza genetic
Conform acestei teorii, anxietatea apare atunci cnd o persoan cu o vulnerabilitate
motenit este expus la stimuli amenintori din mediu, la o vrst la care este predispus s
dezvolte anumite frici. Ipoteza genetic susine i faptul c un anumit factor biologic
responsabil de procesul de detectare rapid a ameninrilor, pericolului este transmis genetic
n familiile n care apar tulburri anxioase. Ipoteza genetic se aplic tuturor tulburrilor
anxioase, ns are o relevan limitat pentru stresul posttraumatic.
Ipoteza neurotransmitorilor
Dezechilibrele la nivelul sistemului noradrenergic (responsabil de noradrenalina, care
pregtete organismul pentru aciune, prin afectarea funciei cardiovasculare, a motilitii i
secreiei gastrointestinal, metabolizarea glucozei, etc. Noradrenalina este asociat cu somnul,
memoria, emoiile i nvarea), sistemul acidului gamma-amniobutyric (neurotransmitor cu
rol inhibitor asupra sistemului nervos, moduleaz funcionarea acestuia) i sistemul
serotoninergic (serotonina este un neurotransmitor care regleaz somnul, dipoziia i
apetitul, memoria i nvarea) sunt considerate a fi un factor important n tulburrile
anxioase. Tratamentele medicamentoase ce vizeaz aceste sisteme s-au demonstrat a fi
eficiente, ns cercetrile actuale sunt focalizate pe felul n care acestea acioneaz
Ipoteza temperamentului inhibat comportamental
Aceast ipotez atribuie vulnerabilitatea ctre tulburrile anxioase unei predispoziii
temperamentale ctre un comportament inhibat n situaii nefamiliare. Copiii cu
comportament inhibat manifest fric, reticen, reinere i izolare social n situaii noi

(persoane, obiecte sau locuri nefamiliare). Exist cercetri care susin idea de motenire
genetic moderat pentru comportamentul inhibat i care indic faptul c n cazul copiilor cu
acest tip de comportament au un prag sczut pentru arousal-ul sistemului nervos simpatic i a
sistemului limbic i c acest tip de comportament este factor de risc pentru anxietate
(Hirshfeld-Becker, Biederman & Rosebaum, 2004; Oosterlaan, 2001). Tratamentul presupune
identificarea timpurie a copiilor cu comportament inhibat i includerea lor n programe ce
presupun managementul situaiilor nefamiliare.
Teoriile psihologice
Teoriile psihanalitice
Teoria psihanalitic susine c, n tulburrile anxioase, mecanismele defensive sunt
utilizate pentru a ine impulsurile inacceptabile sau emoiile (furie, impulsuri sexuale, tristee),
precum i anxietatea moral cu privire la exprimarea lor n afara sferei contiinei. Toate
acestea sunt transformate n anxietate nevrotic i este exprimat n tulburrile anxioase.
Mecanismul defensiv cheie este comutarea (transferul emoiilor negative fa de o persoan
ctre o alt persoan, perceput a fi mai puin amenintoare; ex. mama care i vars furia
fa de so asupra copilului).
Acest mecanism este util n practica clinic cu copii, deoarece uneori copiii pot spune
c sunt ngrijorai cu privire la un lucru, ns n realitate obiectul fricii este unul diferit. Totusi,
nu exist multe dovezi tiinifice care s susin ideea c toate tulburrile anxioase reprezint
o comutare a anxietii asociate cu conflictele sexuale din diferite stadii de dezvoltare. Exist
ns dovezi care susin eficiena terapiei psihodinamice a tulburrilor anxioase la copii
(Fonagy i colab., 2002).
Teoria cognitiv a lui Beck
Beck susine c anxietatea apare atunci cnd anumite evenimente amenintoare
activeaz schemele cognitive orientate ctre ameninri, care ai fost formate n copilria
timpurie n cadrul unor experiene stresante i amenintoare. Aceste scheme conin asumpii
cu privire la natura periculoas a mediului sau a sntii unie persoane: Lumea este
periculoas, aadar trebuie s fiu mereu n gard, Sntatea mea este ubred, deci orice
senzaie somatic inconfortabil reflect o problem de sntate grav. De asemenea, ei
minimalizeaz evenimentele legate de siguran i maximizeaz evenimentele amenintoare.
Ipoteza sistemelor de familie
Chiar dac nu exist o teorie integrativ cu privire la rolul familiei i a procesului de
socializare n etiologia anxietii, sunt mai multe ipoteze din diverse surse care ar putea oferi
o explicaie (Barret & Shortt, 2003; Boer & Lindhout, 2001). Copiii pot dezvolta probleme de

anxietate atunci cnd sunt crescui i socializeaz n familii n care un membru semnificativ
expune, modeleaz i ntrete cogniii i comportamente anxiogene. Aceste probleme sunt
meninute de patternuri de intercaiune familial ce ntresc cogniii de natur anxiogen i
comportamentele de evitare.
Trsturi clinice
La nivel perceptiv stimulii difer n cazul acestor tulburri. Pentru anxietatea de
separare, stimulul este separarea de persoana de ataament. n cazul mutismului selectiv,
stimulul este reprezentat de situaiile sociale amenintoare. Pentru fobii, situaii sau obiecte
specifice.
n toate cazurile, cogniiile au ca i tem central detectarea i/sau evitarea pericolului.
n anxietatea de separare, copiii cred c lor sau prinilor li se va ntmpla ceva ru dac vor fi
separai. Copiii cu mutism selectiv cred c se va ntmpla ceva amenintor daca vor vorbi n
situaiile n care apare mutismul selectiv. n fobii, copiii cred c vor fi rnii sau li se va
ntmpla ceva ru dac se vor confrunta cu obiectul fricii (n cazul fobiei specific ex. vor fi
mucai de cine) sau dac vor fi expui situaiei de care le este fric (vor fi evaluai negativ
de persoane strine n cazul fobiei sociale).
Toate aceste cogniii sunt nsoite de stri afective caracterizate de tensiune, agitaie. n
confruntarea cu obiectul fricii copilul poate manifesta furie. De exemplu, copii cu anxietate de
separare pot devein agresivi atunci cnd dunt lsai la coal, iar mama pleac. n cazul
mutismului selectiv, copiii manifest un comportament opozant dac sunt obligai s
vorbeasc la coal sau n alte situaii amenintoare.
Comportamentele de evitare caracterizeaz toate tulburrile anxioase. n cazul fobiilor
specifice, stilul de via este doar moderat restricionat, n sensul c vor fi evitate mai puine
situaii. n contrast, restricionarea este mult mai mare n cazul anxietii de separare i a celei
sociale, copiii refuznd s prsesc locuina sau persoanele de ataament n cazurile extreme.
Relaiile interpersonale sunt afectate diferit pentru tulburrile anxioase. n ceea ce
privete fobiile simple, relaiile nu sunt foarte mult afectate. Pot aprea conflicte cu prinii
sau covrstnicii atunci cnd copilul refuz s se implice n activiti de rutin deoarece evit
contactul cu obiectul fricii. n cazul anxietii de separare, a mutismului selective i anxietii
sociale, poate s apar izolarea social total.
Evaluare
Un istoric de anxietate n familie, temperamentul dificil, stima de sine sczut i un
locus al controlului extern constituie factori predispozani pentru tulburrile anxioase.
Factorii contextuali ce pot predispune sunt ataamentul anxios fa de prini, expunerea la

anxietatea prinilor sau o cultur familial anxiogen, n care evenimentele capt o

interpretare amenintoare sau periculoas.
Rnirile sau bolile personale sau ale membrilor familiei pot precipita apariia
tulburrilor anxioase, ele fiind interpretate ca i ameninri la adresa securitii i sntii.
Evenimentele de via pot, de asemenea, constitui factori precipitani: colarizarea, plecarea
de acas a unui frate, separarea prinilor, mutarea ntr-o alt localitate, schimbarea colii,
problemele financiare, separarea pentru o perioad mai lung de figura de ataament. n ceea
ce privete coala, hruirea (bullying) de ctre covrstnici sau victimizarea de ctre profesori
pot constitui factori precipitani.
Evitarea stimuluilor care provoac anxietate sau ncercrile nereuite de a se confrunta
cu acetia pot menine sau exacerba anxietatea, deoarece aceste comportamente mpiedic
habituarea cu stimuli anxiogeni. Schemele cognitive orientate ctre interpretrile
amenintoare sau de periculozitate constituie factori de meninere. Un aspect important n
acest sens l constituie hipervigilena i interpretarea eronat a stimulilor non-amenintori. La
nivel biologic, disfunciile n nivelul serotoninei i noradrenalinei menin anxietatea.
Comportamentul prinilor poate constitui un factor de meninere. Interpretarea situaiilor
ambigue ca fiind amenintoare n cadrul conversaiilor pe care prinii le au cu copiii, vor
ntri comportamentul de evitare al acestora. Insistena prinilor de a face multiple evaluri
medicale n urma plngerilor copiilor cu privire la simptomele somatice legate de anxietate
menin aceast tulburare. Nenelegerile maritale constituie un alt factor de meninere
deoarece prinii nu se pot pune de accord cu privire la modul n care problema copilului ar
trebui rezolvat sau datorit faptului c se concentreaz prea mult asupra acestei probleme
(din dorina de a evita confruntarea cu propriile probleme) i i ntresc copilului cogniiile i
comportamentele de evitare. Lipsa suportului social sau nivele ridicate ale stresului vor
mpiedica prinii i copiii s gestioneze problema eficient.
Tabel 1. Instrumente psihometrice de evaluare a tulburrilor anxioase (dup Carr,
2006)
Construct evaluat
Anxietate generalizat

Instrument
Scala multidimensional de
evaluare a anxietii pentru
copii Multidimensional
Anxiety Scale for Children
(MASC)
Scala revizuit de evaluare a
anxietii manifeste pentru
copii Revised Childrens
Manifest Anxiety Scale

Publicaie
March, J. (1998). Multidimensional
anxiety scale for children (MASC).
Toronto: Multihealth Systems
Reynolds, C. & Richmond, B.
(1978). What I think and feel: a
revised measure of childrens
manifest anxiety. Journal of

Inventarul de anxietate ca
stare i trstur pentru
copii The State Trait
Anxiety
Inventory
for
Children
Scala
de
evaluare
a
anxietii
Hamilton

Hamilton Anxiety Rating

Scale
Anxietate de separare

Scala
de
evaluare
a
refuzului colar School
Refusal Assessement Scale

Fobii specific

Chestionarul de
forma revizuit
Revised
Fear
Schedule

Fobie social

Inventarul de fobie social i

anxietate pentru copii
Social Phobia and Anxiety
Inventory for Children

frici
The
Survey

Scala de anxietate social

pentru copii forma
revizuit Social Anxiety
Scale for Children
Revised (SASC-R)
Inventarul de fobie social
i
anxietate
pentru
adolesceni Social Phobia
and Anxiety Inventory for
Adolescents
Simptome i cogniii Indexul pentru sensibilitatea
legate de panic
fa de anxietate n copilrie

Childhood
Anxiety
Sensitivity Index
Chestionarul simptomelor i
cogniiilor n atacul de

Abnormal Child Psychology, 6, 271280

Spielberger, C. (1973). Manual For
The State Trait Anxiety Inventory
For Children. Palo Alto, CA.
Consulting Psychologists Press
Clark, D. & Donovan, J. (1994).
Reliability and validity of the
Hamilton Anxiety Rating Scale in an
Adolescent Sample. Journal of the
American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 33, 354-360
Kearney, C. & Silverman, W.
(1993). Measuring the function of
school refusal behavior: The school
refusal assessement scale (SRAS).
Journal
of
Clinical
Child
Psychology, 22, 85-96
Gullone, E. & King, N. (1992).
Psychometric evaluation of a revised
fear survey schedule for children and
adolescents. Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 33, 987998
Beidel, S., Turner, S. & Fink, C.
(1996). Assessement of Childhood
Social Phobia: Construct, convergent
and discriminative validity of the
Social Phobia Anxiety Inventory for
Children (SPAI-C). Psychological
Assessement, 8, 235-240
LaGreca, A. & Stone, W. (1998).
Social Anxiety Scales for Children
and Adolescents: Manual and
Instructions for the SASC, SASC-R,
SAS-A. Miami, FL: University of
Miami, Psychology Department
Clark, D., Turner, S., Beidel, D.,
Donovan, J., Kirisci, L. & Jacob, R.
(1994). Reliability of the social
phobia and anxiety inventory for
adolescents.
Psychological
Assessement. 6, 135-140
Silverman, W., Fleisig, W., Rabian,
B. & Peterson, R. (1991). Childhood
anxiety sensitivity index. Journal of
Child Psychology, 20, 162-168
Clum, G., Broyles, S., Borden, J. &
Watkins, P. (1990). Validity and

panic Panick Attack reliability of the Panic attack

Symptoms and Cognitions Symptoms
and
Cognitions
Questionnaire
Questionnaire.
Journal
of
Psychopathology and Behavioural
Assessement, 12, 233-245
Agorafobie
Scala de agorafobie Ost, L. (1990). The Agoraphobia
Agoraphobia Scale
Scale: An evaluation of its reliability
and validity. Behaviour Research
and Therapy, 28, 697-708
Chestionarul
cogniiilor Chambless, D., Caputo, C., Bright, P.
legate de agorafobie & Gallagher, R. (1984). Assessement
Agoraphobia
Cognitions of fear in agoraphobics: the Body
Questionnaire
Sensation Questionnaire and the
Agoraphobia
Cognitions
Questionnaire.
Journal
of
Consulting and Clinical Psychology,
62, 1090-1097
Anxietatea legat de Interviul pentru stresul Fletcher, K. (1997). Childhood
stresul posttraumatic
posttraumatic din copilarie PTSD interview child form. In
forma pentur copii Carlson
E.
(Ed.),
Trauma
Childhood PTSD Interview- Assessements: A Clinicians Guide,
Child Form
New York: Guilford, 248-250
Scala de stres posttraumatic Nader, K., Blakem, D., Kriegler, J. &
pentru copii forma pentru Pynoos, R. (1994). Clinician
clinician

Clinician Administered PTSD Scale for

Administered PTSD Scale Children (CAPS-C). Los Angeles:
for Children (CAPS-C)
UCLA Neuropsychiatric Institute
and National Center for PTSD
Chestionatul de traum March, J. (1999). Assessement of
pentru copii i adolesceni paedriatic
posttraumatic
stress
Chils
and
Adolescent disorder. In Saigh, P. Bremner, D.
Trauma Survey (CATS)
(EDS.),
Posttraumatic
Stress
Disorder.
Washington,
DC:
American Psychological Press, 199218
Scala de simptome pentru March, J., Amaya-Jackson, L.,
stresul
posttraumatic Murray, M. & Schulte, A. (1998).
sensibil la schimbare Cognitive
behavioural
Change sensitive PTSD psychotherapy for children and
Symptom Scale
adolescents with posttraumatic stress
disorder following a single incident
stressor. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 37, 585-593
Scala
de
evaluare
a Horrowitz, M., Wilner, N. &
impactului evenimentelor Alvarez, W. (1979). Impact of events
Impact of Events Scale
scale. A measure of subjective stress.
Psychosomatic Medicine, 41, 209218
Inventarul pentru tulburarea Saigh, P. (1989). The development

de stres posttraumatic la
copii

Childrens
Posttraumatic
Stress
Disorder Inventory
Scala simptomelor de stres
posttraumatic pentru copii
Child PTSD Symptom Scale

Indexul
reaciilor
la
tulburarea
de
stres
posttraumatic pentru copii
Child Post-Traumatic Stress
Disorder Reaction Index
Interviul pentru tulburarea
de
stres
posttraumatic
pentru copii Child PTSD
Interview

and validation of the Childrens Post

Traumatic Stress Disorder Inventory.
International Journal of Special
Education. 4, 75-84
Foa, E., Johnson, K., Feeney, N.,
Treadwell, K. (2001). The Child
PTSD
Symprom
Scale:
A
Preliminary examination of its
psychometric properties. Journal of
Clinical Child Psychology, 30, 376384
Fredrick, C., Pynooss, R. & Nader,
K. (1992). The Child Post-Traumatic
Stress Disorder Reaction Index. Los
Angeles, CA: UCLA Dept of
Psychiatry and behavioural Sciences,
760 Westwood Plaza, LA, CA 90024
Pynoos, R. & Eth, S. (1986). Witness
to violence: The child interview.
Journal of the American Academy of
Child Psychiatry, 25, 306-319

Exemplu de caz fobie specific form subclinic

Nora are 9 ani i a fost adus la evaluare datorit faptului c i este fric de ntuneric. A
vrut s mearg ntr-o excursie cu cortul mpreun cu familia unor prieteni, ns i-a fost fric
de faptul c va trebui s doarm n ntuneric total. Acesta este un lucru pe care nu l-a fcut
niciodat. ntotdeauna a dormit cu lumina aprins n camer, cu ua deschis i cu lumina de
serviciu aprins. Nu a avut o dezvoltare neobinuit i nici nu a avut incidente traumatice n
ntuneric. Prinii ei au ncercat s o conving s doarm cu lumina stins, dar devenea att de
agitat n acele situaii nct au ncetat s mai ncerce s o conving creznd c va crete i va
depi problema. Nora este un copil singur la prini i nu exist n familie un istoric legat de
problemele de anxietate sau adaptare i nu au existat nici probleme de dezvoltare sau
incidente traumatice particulare.
Exemplu de caz anxietate de separare
Barry are 9 ani i a fost adus la evaluare datorit faptului c nu a frecventat coala timp
de 2 luni dup vacana de Pati, n anul dinaintea intrrii n ciclul gimnazial. Medicul de
familie nu a depistat nici o cauz organic pentru durerile abdominale i de cap pe care le
acuza biatul. Acestea aprea frecvent, n special dimineaa atunci cnd mama (Lilly) l
ntreba cum se simte. Prietenii lui l vizitau la sfrit de sptmn i mergea deseori cu ei cu
bicicleta. ns, lunea dimineaa nu era capabil s mearg la coal att din cauza durerilor
abdominale, ct i datorit unui presentiment ce prevestea c ceva ru i se va ntmpla mamei.

Dac era forat s mearg la coal devenea agresiv sau plngea n hohote. Cu toate c nu
existau ameninri serioase n ceea ce privete starea de sntate a mamei, (Lilly) aceasta se
plngea cu privire la reumatismul i epilepsia de care suferea i care i-au compromis starea de
bine. Epilepsia era bine controlat n cea mai mare parte a timpului, ns n ultimele ase luni
a avut cteva crize. Barry este unul din cei patru copii din familie i toi au avut un istoric n
ceea ce privete refuzul colar. Fraii lui, de 20, 25 i 30 de ani locuiesc cu familia i nu au
foarte muli prieteni sau cunotine. Cel mai mare dintre frai are o afacere de software pe care
o conduce din camera proprie. Toi bieii au o relaie foarte apropiat cu mama i una mai
distan cu tatl. Tatl este un om sntos i are un magazin n care a petrecut foarte mult
timp. Pleca dimineaa devreme la munc i se ntorcea seara trziu. Era foarte preocupat de
starea de bine a lui Barry i credea c soia lui l cocoloea foarte mult, ns nu o confrunta n
acest sens deoarece nu dorea s o supere.

Prinii au un istoric n ceea ce privete

nenelegerile maritale, iar n anul dinainte de prezentarea biatului la evaluare au avut

nenelegeri puternice cu privire la felul n care s gestioneze anxietatea de separare a
biatului. Doi dintre unchii biatului au avut dificulti n adaptare psihologic i ambii au
urmat tratament medicamentos, ns nu sunt foarte multe detalii cu privire la acest fapt.
Unchii lui au locuit cu mama lor pn la moartea acesteia, iar mpreun cu surorile lui (una
dintre acestea era mama lui Barry, Lilly) au avut o relaie foarte apropiat cu mama lor i una
distant cu tatl. Prinii lui Lilly se certau cu privire la felul n care s educe copiii, mama
fiind mai permisiv, iar tatl mai strict. Aadar relaiile de familie aveau un pattern
asemntor n familia de origine a lui Lilly i n cea a lui Barry.
La coal Barry era foarte popular n special pentru c le ddea colegilor dulciuri de la
magazinul familiei. S-a plns de cteva ori c este hruit de ceilali elevi i odat de faptul c
profesorul de sport a rs de el.

Tulburarea obsesiv-compulsiv
Tulburarea obsesiv-compulsiv, sindromul Tourette, tricotilomania (smulgerea
prului), ticurile vocale i motorii simple sunt afeciuni n care adaptarea este compromis
datorit execuiei repetitive a unor aciuni.
Tulburarea obsesiv-compulsiv este caracterizat prin obsesii i/sau compulsii
recurente ce interfereaz n mod semnificativ cu funcionarea zilnic a individului. Persoanele
care sufer de tulburare obsesiv-compulsiv au fost mprite n trei mari grupe. Cele care
manifest att obsesii, ct i compulsii, reprezint majoritatea; cele care manifest numai
gnduri obsesive sunt mai puine la numr; cele care se angajeaz n comportamente
repetitive, fr a avea obsesii, sunt foarte rare. Tipurile de obsesii i compulsii sunt
asemntoare, indiferent de cultura din care provin pacienii.
Criterii de diagnostic pentru Tulburarea obsesiv-compulsiv
A. Fie obsesii sau compulsii:

Obsesii aa cum sunt denumite de 1,2,3,4.

1. Gnduri, impulsuri sau imagini persistente i recurente care sunt

experieniate la un moment dat n cursul tulburrii, ca intruzive i inadecvate i
care cauzeaz o anxietate sau o detres considerabil

2. Gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur i simplu preocupri

excesive n legtur cu probleme reale de via

3. Persoana ncearc s ignore sau s suprime astfel de gnduri, impulsuri sau

imagini, ori s le neutralizeze cu alte gnduri sau aciuni

4. Persoana recunoate c gndurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt

un produs al propriei mini

Compulsii aa cum sunt denumite de 1 i 2:

1. Comportamente repetitive (splatul minilor, ordonatul, verificatul) sau acte

mentale (rugatul, calculatul, repetare de cuvinte n gnd) pe care persoana se
simte constrns s le efectueze ca rspuns la o obsesie, ori conform unor
reguli care trebuie s fie aplicate n mod rigid.

2. Comportamentele sau actele mentale sunt destinate s previn sau s reduc

detresa ori s previn un eveniment sau o situaie temut oarecare, ns acestea

nu sunt conectate n mod realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s

previn, ori sunt clar excesive.
B. La un moment dat n cursul tulburrii persoana a recunoscut c obsesiile sau
compulsiile sunt excesive sau iraionale.
C. Obsesiile sau compulsiile creeaz o detres considerabil, sunt consumatoare de
timp sau interfereaz semnificativ cu rutina normal a persoanei, cu funcionarea profesional
sau colar i cu activitile sau relaiile sociale uzuale.
D. Dac este prezent o alt tulburare pe axa I, coninutul obsesiilor sau compulsiilor
nu este restrns la aceasta (preocuparea pentru mncare n tulburri alimentare, preocupare n
a avea o tulburare sever n hipocondrie, ruminaiile n depresie major)
E. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori ale
unei condiii medicale generale.
Cele dou trsturi centrale ale tulburrii obsesiv-compulsive sunt gndurile obsesive
ce provoac anxietate i ritualurile compulsive ce reduc anxietatea. Obsesiile sunt
acompaniate i de alte afecte, precum dezgustul, ndoiala i depresia.
n practica clinic cele mai frecvente forme de obsesii sunt:
- frica de mizerie i contaminare i ritualurile de splare asociate (ex. frica de a atinge
anumite obiecte deoarece acestea ar putea determina boala, ceea ce va conduce la splarea
minilor sau hainelor pentru a evita contaminarea)
- catastrofe, precum incendii, boli sau moarte
- simetria, ordinea sau exactitatea
- scrupulozitatea religioas
- dezgustul fa de secreiile corporale, cum ar fi urina, fecale sau saliv
- numerele norocoase sau care aduc ghinion
- idei sau pulsiuni agresive inacceptabile
- gnduri de natur sexual interzise
- nevoia de a spune, a ntreba sau a se confesa.
Ritualurile cele mai frecvente sunt: splatul, repetarea unei aciuni, verificarea,
ndeprtarea factorilor de contaminare, atingerea, aranjarea, colectarea, numrarea sau
rugciunea.
Tulburarea obsesiv-compulsiv este diferit de ritualurile normale din copilrie, care
sunt ntlnite mai des n perioada precolar (ntre 2 i 4 ani) i apoi la vrsta de 9-10 ani cnd
hobby-urile ce implic colecionare i ordonarea obiectelor, jucriilor etc. le ia locul. De

asemenea, trebuie s fie fcut distincia dintre OCD i ticuri, n cazul ultimelor obsesia
nefiind prezent, chiar dac apare un impuls premonitoriu.
Teorii explicative
Ipoteza genetic susine c predispoziia ctre aceast tulburare este motenit, ea
aprnd atunci cnd copilul este expus la anumite condiii de mediu, cum ar fi stiluri parentale
speciale, evenimente stresante de via sau infecii.
Ipoteza serotoninei asociaz apariia tulburrii obsesiv-compulsive la persoane cu o
deficien n ceea ce privete nivelul serotoninei (un nivel sczut) sau un sistem serotonergic
deficitar.
Ipoteza tulburrii autoimune susine c infeciile cu un streptococ are ca efect
producerea unor anticorpi ce interacioneaz cu esutul neuronal pentru a produce o reacie
autoimun n ganglionul bazal, ceea ce va rezulta n obsesii, compulsii i ticuri.
Teoria comportamental
Conform acestei teorii (Mowrer, 1960, apud Carr, 2006) un stimul neutru (mizeria) se
asociaz cu frica prin asocierea lui cu un stimul care n mod natural provoac anxietate,
disconfort. Prin condiionare, obiectele, gndurile i imaginile vor genera anxietate.
n al doilea stadiu, compulsia (splatul) este dezvoltat pentru a reduce anxietatea i
disconfortul asociate obsesiilor i sunt meninute tocmai prin reuita lor n a face acest lucru
(ntrire negativ).
Teoria cognitiv-comportamental
Conceptualizarea cognitiv-comportamental susine c anumite gnduri activate prin
expunerea la situaii speciale sunt evaluate greit, iar copiii sau adolescenii cred c vor fi
responsabili pentru rul produs lor sau altor persoane dac nu se angajeaz n realizarea
anumitor ritualuri. Angajarea n aceste ritualuri amelioreaz anxietatea sau distresul, aadar
vor continua s fac asta (Salkovskis, Forrester & Richards, 1998).
Exist mai muli factori ce pot contribui la vulnerabilitatea ctre TOC: un arousal
ridicat determinat genetic, dispoziia depresiv, experienele de socializare care ar fi putut
conduce la formarea unor standarde morale exagerate, anumite scheme cognitive ce fac
referire la legtura dintre gnd-aciune, control i responsabilitate, precum i autoeficacitatea
sczut (Rachman, 2002).
Tinerii cu o vulnerabilitate ctre TOC cred c gndurile obsesive imorale se vor
transforma n aciuni concrete i c sunt responsabili pentru apariia gndurilor i aciunilor
(fuziunea gnd-aciune). De asemenea, cred c ar trebui s poat controla aceste gnduri i
impulsuri, precum i c pot fi trai la rspundere pentru faptul c au aceste gnduri ce conduc

la fapte care ar putea cauza ru altora. Efectuarea/repetarea compulsiilor este determinat i

de faptul c nu au ncredere n forele proprii, ceea ce va conduce la dubii cu privire eficiena
acestora.
Conform acestei teorii, TOC este precipitat de evenimente de via stresante, boli sau
probleme n familie (separare, divor, etc)
Salkovskis a oferit o analiz mai comprehensiv asupra tulburrii obsesiv-compulsive.
El susine c gndurile obsesive sunt stimuli ce pot provoca gndurile automate. Anxietatea
apare numai dac aceste gnduri intruzive activeaz gndurile automate prin interaciunea lor
cu sistemul de convingeri al persoanei (ex. doar oamenii ri pot avea gnduri sexuale). n
opinia lui Salkovskis, asumarea exagerat a responsabilitii i auto-blamarea sunt
centrale n tulburarea obsesiv-compulsiv, iar ritualurile comportamentale reprezint o
ncercare de a reduce responsabilizarea i a preveni blamarea.
Distorsiuni cognitive care difereniaz persoanele cu tulburare obsesiv-compulsiv de
cele fr tulburare obsesiv-compulsiv:

a gndi asupra aciunii este ca i cum ai realiza aciunea respectiv

eecul prevenirii sau eecul ncercrii de a prevenii rul cauzat siei sau altora este
echivalent cu rul n sine

responsabilitatea nu este atenuat de ali factori (probabilitatea mic de apariie a

evenimentului)

a nu neutraliza gndurile intruzive este echivalent cu a cuta sau a dori s se ntmple

rul prezis de acele gnduri

trebuie s ne controlm gndurile

Evaluare
Factorii predispozani specifici sunt factorii genetici (istoric de OCD, sindrom

Tourette, ticuri n familie), vulnerabilitatea genetic ce poate include anormaliti n ceea ce

privete neurotransmitorii sau ganglionii bazali. Convingerile legate de o responsabilitate
exagerat, o stim de sine sczut sau depresia pot constitui factori predispozani, precum i
prinii cu standarde morale rigide (exagerarea responsabilitii).
Evenimentele de via stresante sau ciclurile familiale pot precipita apariia tulburrii
obsesiv-compulsive. Pn la 50% din cazurile de debut al OCD n copilrie pot fi atribuite
evenimentelor traumatizante, avnd drept rezultat simptome organizate n jurul unor
preocupri legate de boli grave, pierderea unui membru al familiei sau stresul colar, precum

admiterea la liceu (Geller et al., 1998, apud Wilmhurst, 2007) La nivel biologic,
traumatismele craniene cu leziuni frontale sau temporale constituie factori precipitani.
Datorit prezenei ritualurilor ce reduc anxietatea provocat de obsesii, aceast
tulburare se menine singur. Reasigurrile din partea prinilor dup realizarea unui ritual
constituie o ntrire pozitiv nepotrivit, ce menine tulburarea. Criticile prinilor pe de alt
parte menin OCD prin activarea obsesiilor. Un alt factor de meninere l constituie
nenelegerile maritale, care i mpiedic pe prini s discute despre problema copilului i s
se pun de acord cu privire la modalitile de gestionare a acesteia. OCD-ul prinilor, de
asemenea, poate menine tulburarea copilului., deoarece ritualurile lor vor valida copilului
simptomatologia.
Tabel Instrumente psihometrice utilizate n TOC
Instrument
Scala de evaluare a
tulburrii obsesivcompulsive pentru copii
Yale-Brown Childrens
Yale-Brown Obsessive
Compulsive Scale
Inventarul
obsesiilor
Leyton, versiunea pentru
copii

Leyton
Obsessional Inventory,
Child Version
Scala impactului TOC
pentru copii Child
OCD
Impact
Scale
(COIS)
Scala de acomodare
pentru familie i frai
Family
and
Sibling
Accommodation Scale

Publicaie
Scahill, L., Riddle, M.A., McSwiggin-Hardin, M., Ort, S.I., King,
R.A., Goodman, W.K, Cicchetti, D. & Leckman, J.F. (1997).
Childrens Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: Reliability
and validity. Journal of the American Academy of Child & and
Adolescent Psychiatry, 36, 844-852. Reprinted in March, J. &
Mulle, K. (1998). OCD in Children and Adolescents: A Cognitive
Behavioural Treatment Manual. New York: Guilford
Berg, C., Whitaker, A., Davies, M., Flament, M., Rapoport, J.
(1998). The survey form of the Leyton Obsessional InventoryChild Version: Norms from an epidemiological study. Journal of
the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27,
759-763. Reprinted in March, J. & Mulle, K. (1998). OCD in
Children and Adolescents: A Cognitive Behavioural Treatment
Manual. New York: Guilford
Piacentini, J., Jaffer, M., Bergman, R., McCracken, J. & Keller, M.
(2001). Measuring impairment in childhood OCD. Psychometric
properties of the COIS. Proceedings of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry Meeting, 48, 146
Barret, P., Rasmussen, P. & Healy, L. (2001). The effect of
obsessive compulsive disorder on sibling relationships in late
childhood and early adolescence. Preliminary findings. The
Australian Educational and Developmental Psychologists, 17, 82102

Tricotilomania
Aceast tulburare are cteva trsturi comune cu ticurile, dar i cu tulburarea obsesivcompulsiv. n tricotilomanie nu apar obsesiile, ns apare impulsul premonitoriu, care este
descrcat prin smulgerea prului. Prul este smuls din diferite pri ale corpului: scalp,
sprncene sau zona pubian. n DSM IV tricotilomania este definit ca smulgerea recurent a
propriului pr pentru plcere, gratificare sau eliminarea tensiunii care conduce la o pierdere

considerabil a prului. Hanna (1997) a evideniat cteva caracteristici ale unor copii i
adolesceni (11) diagnosticai cu tricotilomanie. Jumtate dintre acetia au identificat un
anumit eveniment (nceperea anului colar, accident rutier etc.) asociat cu debutul tulburrii. 6
dintre subieci i smulgeau pr din dou sau mai multe pri ale corpului. 3 dintre ei i
smulgeau prul exclusiv de pe scalp, iar 2 exclusiv din sprncene. Aproape 45% dintre
subieci descriau o rutin sau un ritual ce implica prul smuls (analizarea, numrarea,
pstrarea, ascunderea, mirosirea sau ingerarea). Majoritatea au declarat c i smulgeau prul
mai mult acas dect la coal. Cei care contientizau aceast problem au declarat c
manifestau acest comportament n anumite situaii: erau obosii, singuri, plictisii sau implicai
n ceva (n curs de adormire, lectur, efectuarea temelor pentru acas, vizionare TV).
ntre 3 i 15-18 luni prul este smuls doar de pe scalp (ncepe prin rsucirea firului de
pr). Ca i obicei coexistent poate s se remarce sugerea degetului. Situaiile de risc pentru
manifestarea acestui comportament sunt: oboseala, plictiseala (cltorie lung cu maina,
vizionarea TV o perioad mai lung de timp), momentul de dinaintea adormirii. Semnificaia
acestui comportament este nevoia de atingere i cutarea confortului.
ntre 15-18 luni i 4 ani prul este smuls n general de pe scalp (rsucire i smulgere).
Apar crizele de furie ca i obicei coexistent. Situaiile de risc pentru manifestarea acestui
comportament sunt: oboseala, plictiseala (cltorie lung cu maina, vizionarea TV o perioad
mai lung de timp), momentul de dinaintea adormirii, momentele de frustrare i tristee.
Semnificaia comportamentului este protestul, autonomia, cutarea confortului, dorina de joc.
ntre 4 i 8 ani prul este smuls n mod obinuit din zona sprncenelor, genelor, dar i a
scalpului. Ca i ritual coexistent apare mucarea unghiilor. Situaiile de risc pentru
manifestarea comportamentului sunt schimbrile impredictibile, adaptarea la coal, separarea
prinilor. La aceast vrst manifestarea acestui comportament poate reprezenta o form de
comunicare, o reacie la stres ngrijorare sau anxietate.
ntre 8 i 12 ani prul este smuls din zona scalpului n mod obinuit, dar poate aprea
smulgerea i din zona sprncenelor i genelor. Situaiile de risc pentru manifestarea acestui
comportament l constituie activitile secrete, iar comportamentul se manifest n majoritatea
cazurilor n intimitate. Comportamentul este rezultatul unui stres puternic (hruirea/bullying,
abuz, tulburri de nvare, etc.), nencrederea prinilor n natura volitiv a acestuia.
n adolescen (dup 12 ani) smulgerea prului se realizeaz din zona scalpului, dar
poate aprea i smulgerea prului din zona pubian. Sunt asociate o serie de ritualuri de
splare sau curare. Situaiile de risc n care acest comportament se poate manifesta sunt

variate i sunt asociate cu ritualuri i gnduri rigide. Semnificaia comportamentului poate fi

una de autonomie sau lupt pentru independen.
Exemplu de caz
Trevor este un biat singur la prini de 10 ani. Este extrem de nefericit deoarece la
coal este ridiculizat i respins de covrstnici. Ei i bteau joc de el pentru c este
supraponderal, nu este foarte bun la sport i pentru faptul c era foarte iste. Acestea erau
caracteristicile prin care se asemna cu tatl su. Mai era batjocorit i pentru mirosul hainelor
sale, care erau pline de saliv. Hainele lui artau aa deoarece simea nevoia s scuipe n
palm i s tearg saliva de haine.
Nevoia de a scuipa aprea atunci cnd se gndea la excremente, mucus, snge,
material seminal sau alte substane ce semnau cu aceste produse ale corpului sau la njurturi
asociate cu aceste produse ale corpului (rahat, etc.). O serie de stimuli l fceau s se
gndeasc la aceste produse i la njurturi. De exemplu, excrementele de cine pe trotuar,
sngele de pe mna sa, gelatina din rcituri (preferatele tatlui), i aminteau de produsele
corpului i njurturi, cu toate c excrementele de cine produceau imagini i gnduri mai vii
dect ali stimuli. Imaginile i gndurile ce implicau aceste substane ale corpului sau
njurturile asociate i produceau lui Trevor anxietate. Anxietatea aprea datorit urmtorului
conflict. Trevor se mndrea c este un biat bun, iar aceste imagini i gnduri erau pline de
ru i n concordan cu gndirea lui magic l fceau un biat ru. Anxietatea era parial
ameliorat prin scuipat deoarece, pentru Trevor, rutatea gndurilor i imaginilor era n saliv,
iar scuipatul reprezenta o purificare a corpului. Scuipatul oferea o cale prin care rutatea era
eliminat.
Obsesiile lui Trevor cu privire la produsele corpului i njurturi i compulsiile legate
de scuipat i de a terge saliva s-au nrutit n ultimii doi ani. Problemele au aprut dup un
incident cnd a czut de pe biciclet la sfritul vacanei de var cnd urma s intre ntr-un
colectiv nou, la vrsta de 8 ani. Mama lui a fost foarte empatic cu privire la situaia lui i i-a
oferit mult suport i asigurri c totul va fi bine. Tatl lui oscila ntre a-i oferi asigurri i
ncercarea de a elimina comportamentul compulsiv al lui Trevor criticndu-l pentru faptul c
se angajeaz n astfel de comportamente sau ndeprtndu-se de el. Trevor a realizat c atunci
cnd tatl su era prezent el anticipa criticile i avea gnduri intruzive.
Dezvoltarea lui Trevor a fost una normal. Ambii prini erau moderat de strici cu el
n educaie, iar el a fost un copil obedient. n familie a existat un unchi cu OCD care avea ca
ritual splatul minilor. Erau cteva nenelegeri maritale legate de gestionarea problemelor lui

Trevor, dra i de felul n care prinii se percepeau reciproc. Fiecare considera c cellalt nu sa ridicat la ateptrile sale.

Depresia
Depresia n copilrie i adolescen poate constitui o experien neplcut att pentru
copil sau adolescent, ct i pentru ceilali membri ai familiei.
Criterii de diagnostic Episod depresiv
A: Cel puin cinci din urmtoarele simptome au fost prezente n cursul aceleiai perioade de
dou sptmni i reprezint o schimbare fa de funcionarea anterioar; cel puin unul
dintre simptome este fie (1) dispoziie depresiv, fie (2) pierderea interesului sau a plcerii
(1) Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin
relatare personal (de ex. se simte trist sau inutil) sau prin observaie fcut de alii (de ex.
pare nlcrimat). Not: la copii sau adolesceni, dispoziia poate fi iritabil
(2) Diminuarea marcat a interesului sau a plcerii pentru toate sau aproape toate
activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat fie prin
relatare personal, fie prin observaii fcute de alii)
(3) Pierderea semnificativ n greutate, dei nu ine diet, sau luare n greutate (de ex. o
modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului ntr-o lun) ori scdere sau cretere a
apetitului aproape n fiecare zi. Not: la copii se ia n considerare incapacitatea de a atinge
plusurile ponderale ateptate
(4) Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi
(5) Agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil de ctre alii, nu
numai senzaiile subiective de nelinite sau lentoare). Not: se ia n considerare
comportamentul din timpul interviului
(6) Fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi
(7) Sentimente de inutilitate sau de culp excesiv sau inadecvat
(8) Diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra ori indecizie aproape n fiecare
zi (fie prin relatare personal, fie observat de alii)
(9) Gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar recurent,
fr un plan anume sau tentativ de suicid ori un plan anume pentru suicidului.
B. Simptomele cauzeaz distres sau o deteriorare clinic semnificativ n domeniul social,
ocupaional sau n alte arii importante de funcionare
C. Nu se datoreaz efectelor directe ale unei substane (de ex. abuz de droguri, medicamente)
sau ale unei condiii medicale generale (de ex. hipertiroidism).

D. Nu apare pe parcursul a dou luni de la pierderea cuiva drag (cu excepia situaiei n care
este asociat cu o deteriorare semnificativ a funcionrii, cu o preocupare morbid fa de
inutilitate, ideaie suicidar, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie).
Trsturi clinice
n ceea ce privete percepia, n cazul n care au suferit o pierdere, adolescenii
depresivi au tendina de a percepe lumea ca i cum va urma s aib loc o nou pierdere n ceea
ce i privete. Copiii depresivi vor selecte aspctele negative ale mediului ambient, ceea ce va
determina angajarea lor n interpretri distorsionate i comportamente care nu le va aduce nici
un fel de recompens, astfel ntreinndu-se dispoziia depresiv. n cazurile severe de
depresie, adolescenii pot raporta halucinaii auditive, acestea avnd mesaje de critic la
adresa lor sau mesaje cu coninut depresiv.
Din punct de vedere cognitiv, copiii deprimai se descriu pe ei, lumea i viitorul n
termeni negativi. Se evalueaz ca fiind far nicio valoare i sunt foarte critici cu privire la
realizrile lor academice, atletice, muzicale sau sociale. De cele mai multe ori aceste evaluri
negative se exprim sub forma vinoviei pentru faptul c nu au reuit s se ridice la anumite
standarde sau pentru c i-au dezamgit pe ceilali. Ei percep lumea, inclusiv familia, prietenii,
coala ca fiind critic, nerecompensatorie i ostil sau apatic. Viitorul l descriu n termeni
negativi i nu sper n schimbri pozitive. Atunci cnd gndurile legate de neajutorare sunt
foarte pronunate i sunt asociate cu o vin n exces pentru care cred c ar trebui s fie
pedepsii, ideile sau inteniile suicidare pot s apar. Gndurile negative cu privire la sine,
lume sau viitor duse n extreme pot fi legate ntr-un sistem delirant n cazurile severe. Apar
erorile n gndire i problemele de concentare. Erorile n gndire sunt legate de tendina de a
maximizeze semnificaia i implicaiile evenimentelor negative i minimizarea celor pozitive.
Concentrarea i dificultile de atenie pot conduce la problemele n gestionarea sarcinilor
colare sau a activitilot de timp liber ce necesit atenie susinut.
n ceea ce privete afectivitatea, dispoziia depresiv reprezint caracteristica
principal. Aceasta este raportat ca tristee, nsingurare i disperare i incapacitatea de a
resimi plcere. De asemenea, iritabilitatea, anxietatea i agresivitatea pot caracteriza depresia.
Acest fapt nu este surprinztor, deoarece doliul normal este caracterizat de tristee n absena
persoanei sau lucrului pierdut, furie fa persoana sau obiectul pierdut pentru c a abandonat
persoana n doliu i anxietate cu privire la pierderi viitoare.
La nivel comportamental, copiii i adolescenii deprimai pot prezenta lentoare
psihomotric sau agitaie psihomotric (dar ineficient). Nu se implic n activiti care le-ar
putea produce plcere, un sentiment c au realizat ceva sau care i-ar conecta cu familia sai

prietenii. Atunci cnd devin ineri, imobili, vorbim despre stupoare depresiv, ns aceste
cazuri sunt rare.
Trsturile somatic sau vegetative, precum pierderea energiei, tulburri ale somnului
sau apetitului, pierderea n greutate, dureri de cap sau abdominal sau variaii ale dispoziiei pe
parcursul zilei sunt asociate cu forme severe ale depresiei. Adolescenii prezint i un interes
sczut fa de sex.
La nivel interpersonal, copiii i adolescenii depresivi, prezint o deteriorare a
relaiilor cu familia, prietenii, profesorii sau alte persoane semmificative din viaa lor. Se
descriu ca fiind singuri, ns nici nu cred c sunt capabili sau chiar c ei nu ar merita s intre
n contact cu ceilali.
Teorii etiologice (Carr, 2006)
Teoriile genetice
Studiile realizate pe gemeni sugereaz c o predispoziie ctre tulburrile afective
poate fi transmis genetic (Harrington, 1993, apud Carr, 2006), ns nu sunt foarte bine
cunoscute caracteristicile biologice transmise genetic i nici mecanismele de transmitere. Cel
mai probabil vulnerabilitatea este transmis poligenetic.
Teoriile de desincronizare a ritmului circadian
Aceste teorii susin c depresia apare atunci cnd este prezent o desincronizare sau
neregularitate in ritmul circadian, care guverneaz ciclul somn-veghe. Studiile legate de somn
realizate cu persoane diagnosticate cu depresie au evideniat un ritm circadian anormal
caracterizat prin scurtarea intervalului dintre momentul instalar somnului i trecerea la
somnul REM, somn ntrerupt, trezirea dimineaa devreme i probleme cu instalarea somnului
(adormirea) (Kupfer and Reynolds, 1992, apud Carr, 2006).
Teoriile cognitive
Teoriile cognitive ale lui Beck i Seligman sunt cele mai importante i influente n
domeniu. Cei doi autori au realizat o multitudine de studii care au vizat procesele psihice
implicate n depresie, precum i eficiena terapiei cognitive.
Teoria cognitiv a lui Beck
Conform teoriei lui Beck (1976), depresia apare atunci cnd apar evenimente de via
ce implic pierderea i activeaz schemele cognitive formate timpuriu n copilrie ca urmare a
unor experiene timpurii de pierdere. Aceste scheme negative implic asumpii negative
precum, Sunt valoros doar dac m place toat lumea. Cnd sunt activate, ele stau la baza
gndurilre automate negative precum Nimeni nu m place i distorsiuni cognitive precum
totul sau nimic. Schemele negative i au rdcinile n experiene de pierdere ce includ:

Pierdearea prinilor sau a membrilor familiei prin moarte, boal sau separare

Pierderea unei ngrijiri parentale pozitive prin respingerea parental, critici, pedepse
severe, supraprotecie, neglijen sau abuz

Pierderea sntii proprii

Pierderea sau lipsa unor relaii pozitive cu covrstnicii prin fenomenul de bullying sau
excluderea din grupul de covrstnici

Expectana pierderii, de exemplu cnd un printe are o boal cronic i se ateapt ca

acesta s moar
Beck susine c dou scheme negative au o importan crescut n depresie. Prima face

trimitere la relaiile interpersonale, iar cea de-a doua la realizrile personale. El le-a denumit
sociotropie i autonomie. Persoanele care au scheme negative n care sociotropia este tema
central se definesc n termeni negativi atunci cnd percep c ar eua n meninerea relaiilor
pozitive. Astfel, asumpia lor de baz cu privire la sine ar fi Dac nu sunt plcut de toat
lumea, atunci sunt fr valoare
. Persoanele care au scheme negative n care autonomia este tema central se definesc n
termeni negativi dac percep c eueaz n atingerea obiectivelor legate de munc. Asumpia
lor de baz cu privire la sine este Dac nu am succes i control total, sunt fr valoare. n
momentul n care se confrunt cu situaii stresante de via, indivizii vulnerabili la depresie,
datorit experienelor timpurii de pierdere i a dezvoltrii unor scheme negative, interpreteaz
situaiile ambigue ntr-o manier negativ, deprimant. Erorile de gndire pe care le fac aceste
persoane pot fi:
-

gndirea totul sau nimic: gndirea n termeni extremi: Ori am succes, ori sunt un ratat

abstractizare selectiv: focalizarea selectiv asupra unor aspecte minore ale unei situaii
i formularea unor concluzii din acestea: Am fcut o greeal, deci tot ce am fcut este
greit

suprageneralizarea: generalizarea asupra tuturor situaiilor pornind de la o singur

situaie: Nu m-a salutat, deci m urte

maximizarea: exagerarea semnificaiei unui eveniment: El a spus c ea nu m place, deci

probabil m urte'

personalizarea: atribuirea emoiilor negative ale celorlali propriei persoane: Prea furios
cnd a intrat n camer, deci am fcut ceva greit

gndirea emoional: considerearea emoiilor ca fiind fapte: Simt c viitorul este negru,
deci viitorul este fr speran.
Teoria neajutorrii nvate a lui Seligman

Seligman susine c depresia survine atunci cnd o persoan, n mod repetat, nu

reuete s controleze apariia unor stimuli aversivi sau a eecului i face atribuiri interne,
globale i stabile cu privire la aceste eecuri i atribuiri externe, specific i instabile cu privire
la succese.
Evaluare
n managementul problemelor afective, prima prioritate o constituie evaluarea riscului
suicidar. Dup gestionarea acestuia se poate realiza o evaluare mai aprofundat. O a doua
prioritate este stabilirea unei legturi ntre depresie i un eventual abuz, care necesit
intervenia Proteciei copilului. A treia prioritate este clarificarea naturii i intensitatea
simptomatologiei. A patra prioritate o constituie stabilirea contextului n care a aprut
depresia.
Factori predispozani
Vulnerabilitatea genetic ce transpare din istoricul familial, experienele timpurii
legate de pierdere, expunerea la un stil parental defectuos i depresia parental sunt cei mai
importani factori predispozani pentru depresie. Experienele de pierdere vizeaz pierderea
strii de sntate, cum ar fi problemele prenatale sau perinatale sau bolile sau rnile timpurii.
Pierderile psihosociale pot include doliul, separarea, instituionalizarea, dezavantajele sociale
sau pierderea unei relaii de ncredere prin abuz. Un stil parental punitiv, critic si autoritar, n
care prinii de focalizeaz mai mult pe eecurile dect pe succesele copilului, poate accentua
vulnerabilitatea copilului pentru depresie. Ca urmare a unui astel de stil parental poate fi
foarte sensibil la experienele de eec i la ameninrile la propria autonomie. Parentingul
neglijent l poate sensibiliza pe copil fa de pierderea relaiilor i ameninrile cu privire la
abandon. Niciunul dintre aceste stiluri parentale nu ncurajeaz ataamentul securizant sau
formarea unor modele interne de lucru pentru relaii intime de ncredere. Depresia i abuzul
de alcool sau droguri la prini susin aceste stiluri parentale. Nenelegerile maritale i
dezorganizarea familial pot crea un context propice pentru exprimarea acestor stiluri
parentale problematice. Caracteristicile personale ale adolescentului, cum ar fi IQ sczut,
temperament dificil, stim de sine sczut i un locus al controlului extern, l pot predispune
la dezvoltarea depresiei, Un IQ sczut este asociat cu eecul n atingerea obiectivelor
academic valorizate de coal. Temperamental dificil poate compromite capacitatea copilului
de a-i regla emoiile, iar aceasta interfereaz cu dezvoltarea unor relaii suportive. Autoevalurile negative i credina c sursele cele mai importante de recompensare sunt n afara
controlului personal i pot face pe copii s fie vulnerabili la auto-critic i lipsa de speran.
Factori precipitani

Experienele de pierdere asociate cu ntreruperea unor relaii semnificative i

experienele de pierdere asociate cu eecul n atingerea obiectivelor pot precipita apariia unui
episod depresiv la copii i adolesceni. Relaiile pot fi ntrerupte datorit unei boli, a separrii
printe-copil, divor, mutarea ntr-o alt localitate, mutarea la o alt coal, abuzul sau
hruirea (bullying). Eecul n atingerea obiectivelor i ameninrile cu privire la autonomie
apar n cazul rezultatelor foarte slabe la examene sau a bolilor sau rnirilor care mpiedic
succesul n sport sau activitile de timp liber.
Factori de meninere
Factorii cognitivi personali care pot menine depresia includ gndurile automate
negative i distorsiunile cognitive ce provin din schemele cognitive negative, n special cele
asociate cu ameninrile la adresa autonomiei i ataamentului. Un stil atribuional derpresiv,
n care individul face atribuiri interne, globale i stabile n situaii de eec i externe, specific
i instabile n situaii de success poate menine depresia. Monitorizarea aspectelor negative ale
aciunilor unei persoane, angajarea n auto-critic i pedepsire i mai puin n autorecompensare i feedback pozitiv pot constitui un alt factor de meninere.
n ceea ce privete contextual familial i colar, o serie de factori pot menine
problemele afective. Acetia includ abuzul, hruirea (bullying) sau pedepsele repetate n
absena unui suport. Interaciunile excesiv de critice, neglijente sau supraprotective cu prinii
pot menine depresia, la fel ca i contextele familiale n care copilul este mpiedicat s ating
sarcinile specific de dezvoltare, cum ar fi autonomia. Aceste patternuri parentale sunt
ntreinute de comunicarea familial deficitar, dezorganizarea familial i triangulare. Aceste
dificulti apar n context n care prinii experimenteaz nivele ridicate de stres, incluznd
aici probleme sociale; suport social sczut; nenelegeri maritale; neimplicarea tatlui; boli
fizice; probleme psihice.
ntrebri pentru interviul n caz de ideaie suicidar
Te-ai gndit vreodat s i faci ru?
Ct de puternic este impulsul de a-i face ru?
Ai vreun plan n acest sens?
Ce fel de pregtiri ai facut pentru a-i face ru?
S presupunem c i-ai fcut ru i ai murit, ce i-ai dori ca familia/mama ta/tatl
tu/fratele tu/ sora ta s gndeasc/fac/simt?
S presupunem c i-ai fcut ru dar nu ai murit, ce i-ai dori ca familia/mama ta/tatl
tu/fratele tu/ sora ta s gndeasc/fac/simt?
i doreti s scapi de ceva anume?

Doreti s pedepseti pe cineva prin faptul c i faci ru?

Instrumente de evaluare
Tabel nr. Instrumente psihometrice utilizate n evaluarea depresiei la copii i
adolesceni
Construct
Depresia
raportat de
copil

Depresia
raportat de
printe

Instrument
Inventarul de
depresie n
copilrie
Childhood
Depression
Inventory
Scala de autoevaluare a
depresiei
Depression SelfRating Scale

Scala de evaluare a
depresiei copilului
Childrens
Depression Rating
Scale
Distorsiuni
Chestionarul
cognitive
erorilor cognitive
negative pentru
copii Childrens
Negative
Cognitive Errors
Questionnaire
Stil atribuional Chestionarul
depresiv
stilului atribuional
pentru copii
Childrens
Attributional Style
Questionnaire
Stima de sine
Inventarul stimei
de sine
independent
cultural a lui Battle
Battle Culturefree Self-esteem
Inventory
Lipsa de
Scala lipsei de
speran
speran pentru
copii

Publicare
Kovacs, M. & Beck, A. (1977). An empirical clinical
approach toward definition of childhood depression.
In J.Schulterbrandt et al (Eds.) Depression in
Children (p 1-25). New York:Raven
Birelson, P. (1981). The validity of depressive
disorder in childhood and the development of a selfrating scale: A research report. Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 22, 73-88
Birelson, P., Hudson, I., Buchanan, D.&Wolff, S.
(1987). Clinical evaluation of a self-rating scale for
depressive disorder in childhood (Depression SelfRating Scale). Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 28, 43-60
Polanski et al. (1984). Preliminary studies of the
reliability and validity of the Childrens depression
rating scale. Journal of the American Acadeny of
Child Psychiatry, 23, 191-197
Leitenberg, H., Tost, L., Carrol-Wilson, M. (1986).
Negative cognitive errors in children: Questionnaire
development, normative data, and comparison
between children with and without self-reported
symptoms of depression, low self-esteem and
evaluation anxiety. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 54, 528-536
Seligman, M., Peterson, C., Kaslow, N., Tanenbaum,
R., Alloy, L.&Abramson, L. (1984). Atributional
style and depressive symptoms among children.
Journal of Abnormal Psychology, 93, 235-238
Battle, J. (1992). Culture-Free Self-Esteem
Inventories. Examiners Manual, Austin, TX:Pro-ed

Kazdin, A., French, N. et al. (1983). Hooplessness,

depression and suicidal intent among psychiatrically
disturbed inpatient children. Journal of Consulting

Hoplessness Scale
for Children

Deprinderile
sociale

Ideaia
suicidar

Intenia
suicidar

Mania

Evaluarea
deprinderilor
sociale la tineri a
lui Matson
Matson Evaluation
of Social Skills
Scala ideaiei
suicidare a lui
Beck Becks
Suicidal Ideation
Scale
Interviul pentru
suicid Suicide
Interview Schedule
Scala de evaluare a
maniei la tineri
Young Mania
Rating Scale

and Clinical Psychology, 51, 504-510

Kazdin, A., Colbus, D., Rogers, A. (1986).
Assessement of depression and diagnosis of
depressive disorder among psychiatrically disturbed
children. Journal of Abnormal Psychology, 14, 499515
Matson, J., Rotatori, A. & Helsel, W. (1983).
Development of a rating scale to measure social
skills in children: The Matson evaluation of social
skills for youths (MESSY). Behavioural Research
and Therapy, 41, 335-340
Beck, A. & Ster, R. (1991). Beck Scale for Sucide
Ideation. New York: The Psychological Corporation

Reynolds, W. (1991). Development of a

semistructured clinical interview for suicidal
behavior in adolescents. Psychological Assessement:
A Journal of Counsulting and Clinical Psychology, 2,
382-390
Gracoius, B., Youngstrom, E., Findling, R. &
Calabrese, J. (2002). Discriminative validity of a
parent version of Young Mania Rating Scale.
Journal of the American Acadeny of Child
Psychiatry, 41, 1350-1359
http://www.bpkids.org/learning/reference/articles/0820-03.htm

Exemplu de caz
Maire are 14 ani i a fost adus de prinii ei dup ce aceasta a recunoscut c a furat
din magazin, a minit i a lipsit de la coal. Tatl a declarat c fata a pierdut controlul. Mama
Mairei, n timp ce fcea curenie n camera fetei a gsit cteva sticle de parfum i a
confruntat-o. Maire a recunoscut c le-a furat. Dup cteva zile directorul colii a sunat s se
intereseze de ea, iar prinii au concluzionat c lipsete de la coal. Cnd a fost confruntat
de tatl su a recunoscut c a chiulit mpreun cu o fat, Julie, care face probleme la coal.
Maire a fost de acord s respecte regulile colii i cele de acas i aparent nu au fost probleme
n sptmna urmtoare, dar a fost surprins de mama sa fumnd mpreun cu Julie i nc
civa biei mai mari. Dup ce a fost pedepsit pentru acest incident, s-a nchis n camera ei
pentru 24 de ore i se plngea sau plngea periodic, chiar a ameninat c i va face ru.
Maire s-a mutat cu familia ntr-un alt ora nainte cu un an de prezentarea la evaluare.
Naterea ei a fost fr complicaii, ns mama ei a suferit de depresie post-partum 6 luni dup

natere. n aceast perioad, mtua ei a avut grij de Maire, una dintre surorile cstorite din
partea tatlui. Dezvoltarea Mairei n perioada precolar a fost fr probleme mari, ns a avut
probleme cu adaptarea la coal i era foarte anxioas cnd mama o lsa la coal dimineaa.
Uneori nu vroia s intre n clas pn mama nu o pleznea. Ocazional a avut comaruri n
aceast perioad. n ciclul primar a fost n prima jumtate a clasamentului clasei i era n
echipa de hochei. Avea dou prietene apropiate i mai multe cunotine. Tranziia ctre
gimnaziu a fost fr evenimente speciale. Maire i-a mrturisit mamei anxietatea cu privire la
adaptarea la noua coal. Faptul c cele dou prietene ale ei au mers la aceeai coal a fcut
procesul de adaptare mai uor. Totui, a simit c se maturizeaz fizic mai rapid dect cele
dou prietene i se simea ciudat.
n primii doi ani de gimnaziu, a dezvoltat o relaie de prietenie strns cu o fat mai
mare i foarte rebel. Aceast fat era crescut doar de mama ei i i petrecea foarte mult
timp nesupravegheat deoarece mama ei muncea n schimburi i era la munc sau dormea
cnd fetele erau acas. Maire a intrat n cteva conflicte cu mama ei datorir relaiei cu
aceast fat, datorit faptului c sttea mai mult dect i se permitea acas la aceast fat i
pentru c ncepuse s fumeze.
Dup mutare mama a crezut c prpastia ce s-a creat ntre ea i fiica ei se va remedia i
lucrurile au nceput s se contureze n primele luni dup mutare. Maire a mrturisit c are
puini prieteni apropiai la coal i se simea exclus de colegii de clas. Plngea i se simea
foarte singur, sttea foarte mult n pat la sfrit de sptmn i avea probleme cu somnul.
Spunea c are un somn dificil i c uneori se trezete n jurul orei cinci dimineaa i nu
reuete s adoarm. ns, a cunoscut-o pe Julie, iar prpastia dintre ea i mama ei s-a mrit.
Era foarte nervoas cnd era acas
Mama a experimentat depresie post-partum dup fiecare natere, ns cea de dup
naterea Mairei a fost cea mai sever. Familia soului a fost foarte suportiv cu ea.
n noul ora mama s-a simit izolat datorit absenei familiei soului i a soului care
muncea mult. Aceast izolare a condus la reapariia depresiei i era sub medicaie n perioada
n care Maire a fost adus la evaluare. Mama a fost nevoit s gestioneze criza fiicei de una
singur. Comportamentul ei se mprea ntre criticile la adresa fiicei i un comportament
excesiv de tolerant i empatic. Soul o critica pentru adoptarea comportamentului ambivalent.

Tulburarea de deficit de atenie i hiperactivitate

ADHD-ul este considerat o problem serioas deoarece copiii cu dificulti de
atenie, hiperactivitate i impulsivitate pot dezvolta probleme secundare (academice, de
relaionare). Deficitul atenional conduce la rezultate colare sczute. Impulsivitatea i
agresivitatea pot conduce la dificulti n iniierea i meninerea unor relaii adecvate cu
covrstnicii sau crearea unui grup de suport. Inatenia, impulsivitatea i hiperactivitatea le
ngreuneaz copiilor relaia cu prinii, conformarea la ateptrile acestora. n adolescen,
impulsivitatea poate conduce la adoptarea unor comportamente de risc (abuz de substan,
accidente rutiere, abandon colar). Pe msur ce adolescenii devin contieni de toate aceste
dificulti, ei vor experimenta depresia i vor avea un nivel sczut al stimei de sine.
Criterii de diagnostic
A. Fie (1) sau (2)
(1) ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome de inatenie au persistat cel
puin 6 luni ntr-un grad care este dezadaptativ i discrepant n raport cu nivelul de
dezvoltare:
Inatenia
(a) incapabil adesea de a da atenia cuvenit detaliilor ori face erori prin neglijen n
efectuarea temelor colare, la serviciu sau n alte activiti
(b) adesea are dificulti n susinerea ateniei asupra sarcinilor sau activitilor de joc
(c) adesea pare a nu asculta atunci cnd i se vorbete direct
(d) adesea nu se conformeaz instruciunilor i este incapabil s-i termine temele
pentru acas, sarcinile casnice ori obligaiile la locul de munc (nedatorate
comportamentului opoziionist sau incapacitii de a nelege instruciunile)
(e) adesea are dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor
(f) adesea evit, are aversiune, nu este dispus s se angajeze n sarcini care necesit un
(g)
(h)
(i)
(2)

efort mintal susinut

adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activiti
adesea este uor distras de stimuli irelevani
adesea este uituc referitor la activitile cotidiene
ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome de hiperactivitate-impulsivitate
au persistat cel puin 6 luni ntr-un grad care este dezadaptativ i discrepant n
raport cu nivelul de dezvoltare:

Hiperactivitate
(a) adesea se joac cu minile sau cu picioarele sau se foiete pe loc
(b) adesea i las locul n clas sau n alte situaii n care este de dorit s rmn
aezat

(c) adesea alearg n jur sau se car excesiv de mult, n situaii n care acest lucru
este inadecvat (la adolesceni sau la aduli poate fi limitat la sentimentul subiectiv
de nelinite)
(d) adesea are dificulti n a se juca sau a se angaja n activiti distractive n linite
(e) adesea este n continu micare sau acioneaz ca i cum ar fi mpins de un
motor
(f) adesea vorbete excesiv de mult
Impulsivitate
(a)
(b)
(c)
B.

adesea trntete rspunsuri nainte ca ntrebrile s fi fost complet formulate

adesea are dificulti n a-i atepta rndul
adesea ntrerupe sau deranjeaz pe alii
Unele simptome de inatenie sau hiperactivitate-impulsivitate care au cauzat

deteriorarea erau prezente nainte de etatea de 7 ani

C. O anumit deteriorare din cauza simptomelor este prezent n unul sau mai multe
situaii
D. Trebuie s fie clar proba deteriorrii semnificative clinic n funcionarea social,
colar sau profesional
E. Simptomele nu survin exclusiv n cursul unei tulburri pervasive de dezvoltare,al
schizofreniei ori al altei tulburri psihice i nu sunt explicate mai bine de alt
tulburare mental
A se lua n calcul tipul: combinat, predominant de inatenie sau predominant de
hiperactivitate-impulsivitate
Comportamentul hiperactiv trebuie difereniat de comportamentul dezorganizat din
schizofrenie. De asemenea, simptomele de inatenie i hiperactivitate sunt prezente i n
tulburarea autist.
Trsturi clinice
n plan cognitiv, elementele specifice vizeaz meninerea ateniei pe o perioad foarte
scurt de timp, distractibilitate, incapacitatea de a ntrezri consecinele propriului
comportament, estimare deficitar a timpului, depinderi de planificare deficitare, ntrzieri n
dezvoltarea limbajului, decalaj n internalizarea limbajului, dificulti de nvare, deficit de
memorie i rezultate colare slabe. Se poate constata o slab internalizare a regulilor sociale.
precum i o stim de sine sczut.
n plan afectiv, starea emoional dominat este excitabilitatea asociat cu dificulti n
autoreglare i controlul impulsivitii. Acestea pot fi legate cu dispoziia depresiv. De
asemenea, furia asociat toleranei sczut la frustrare poate o constitui o trstur clinic
important.

La nivel comportamental apare o rat crescut a activrii, ntrzieri n dezvoltarea

motric i o coordonare deficitar, condiionare sczut, o rat crescut n adoptarea
comportamentelor de risc, comportamente adaptative foarte slab dezvoltate.
n plan fizic se pot constata alergii, infecii respiratorii frecvente i otite, predispoziia
ctre accidente i o rat crescut de vtmare corporal.
Eecul copiilor n internalizarea regulilor sociale, acas i la coal, conduc la relaii
conflictuale cu ceilali. Aceasta reprezint principala problem n ADHD. Faptul c nu tiu s
i atepte rndul datorit impulsivitii le va crea problem de relaionare cu covrstnicii.
Problemele n internalizarea regulilor sociale acas i incapacitatea de a se plia pe ateptrile
prinilor cu privire la performanele colare i comportamentul social va crea concficte cu
acetia. Problemele legate de managementul clasei si conformarea la regulile clasei i va
mpidica s aib relaii armonioase cu profesorii, dar totodat i va mpiedica s beneficieze de
actul educaional.
Teorii explicative
Teoriile biologice
Ipotezele genetice
Conform acestor ipoteze simptomatologia i predispoziia ctre ADHD este motenit.
Aceste ipoteze sunt susinute de studiile realizate pe gemeni, pe copii adoptai i studiile
realizate n familii. Este important faptul c factorii de mediu explic 20% din variana acestei
simptomatologii.
Ipotezele deficitelor organice
Acestea atribuie simptomatologia ADHD-ului unor anormaliti structurale sau
funcionale ale creierului, n special a celor cu funcii executive. Studiile neurologice au artat
c acestea sunt situate n structurile prefrontale i structurile ganglionare din emisfera dreapt.
Acestea pot fi motenite sau pot fi cauzate de evenimente traumatizante din perioada pre sau
perinatal (fumatul i consumul de alcool n perioada sarcinii, prematuritatea, greutate sczut
la natere, complicaii la natere, o rat sczut a btilor inimii n timpul naterii).
Ipoteza dezechilibrului neurotransmitorilor
Aceast ipotez face trimitere la dezechilibrul n ceea ce privete dopamina i
noradrenalina. n acest sens, medicaia ce echilibreaz sistemul dopaminergic i noradrenergic
va conduce la o scdere a hiperactivitii i inateniei.
Ipoteza activrii reduse
Conform acestei ipoteze copiii cu ADHD prezint receptivitate sczut (msurat la
nivelul EEG sau la nivelul pielii) la stimuli noi cu o intensitate normal. Aceast teorie

explic hiperactivitatea i inatenia ca fiind incapacitatea de a fi activat de stimuli i de a

reaciona acestora pentru a regla nivelul de activare. n contextul acestei teorii,
hiperactivitatea explic i comportamentele de cutare de stimuli. Totui, receptivitatea
sczut i caracterizeaz i pe copiii cu tulburri de comportament sau cu tulburri de nvare,
de aceea aceasta nu este un factor unic n ADHD.
Ipoteza alergiilor
n acest caz simptomele ADHD sunt atribuite reaciilor la dieta zilnic a copiilor.
Feingold (1975) considera c aditivii din produsele alimentare contribuie la simptomatologie.
Teoriile sistemice
Acestea susin c rolul sistemului de familie este foarte important n apariia i
meninerea simptomatologiei. Un nivel ridicat al distresului n cadrul familiei, problemele
psihologice ale prinilor (depresia, agresivitatea, abuzul de alcool), problemele maritale sau
un parenting coercitiv se asociaz cu simptomatologia ADHD. i factorii sociali pot fi asociai
cu problemele de ADHD: statutul socio-economic sczut, problemele de relaionare cu
covrstnicii i cu administraia colii. Una dintre dificulti o reprezint distincia dintre
factorii familiali i sociali predispozani i de meninere.
Evaluare
Factori predispozani
Factorii predispozani personali biologici sunt: vulnerabilitatea genetic, dificultile
prenatale, consumul de alcool sau fumatul mamei n perioada de sarcin, o rat sczut a
btilor inimii bebeluului n timpul travaliului, o circumferin cranian mic la natere,
anoxia, o greutate sczut la natere. Temperamentul dificil poate predispune la ADHD
datorit incapacitaii de auto-reglare. De asemenea, psihopatologia prinilor, mediul familial
haotic/dezorganizat, nenelegerile maritale i un statut economico-social sczut sunt factori
predipozani contextuali.
Factori de meninere
Comorbiditatea constituie un factor important de meninere a simptomatologiei n
ADHD. Astfel, ntrzierile n dezvoltarea i interiorizarea limbajului, problemele emoionale,
dificultile n nvare i tulburrile de comportament menin simptomatologia prin
diminuarea resurselor personale. Stima de sine i autoeficacitatea sczute, strategiile de
coping reduse nu i permit copilului s i acceseze resursele personale.
La nivel contextual, factorii ce in de stilul parental coercitiv, inconsistent, precum i
problemele psihice ale prinilor menin simptomatologia n ADHD. Simptomatologia persist
n cazul n care copilul este triangulat ntr-o familie haotic, n care comunicarea este confuz,

sunt probleme de comunicare, iar tatl nu este foarte implicat. Un alt factor important l
constituie atitudinea familiei fa de problema copilului. Negarea existenei unei probleme sau
neimplicarea familiei n tratament conduc la meninerea simptomatologiei. De asemenea,
situaia n care familia nu este de acord cu sau nu nelege n mod corect modalitatea de
intervenie poate constitui un factor de meninere.
Tabel 1. Instrumente psihometrice de evaluare n ADHD (dup Carr, 2006)
Construct evaluat
Simptomatologia
ADHD

Instrument
Testul ADHD Attention
Defcit
Hyperactivity
Disorder Test
Scala de evaluare pentru
prini Conners Conners
Parent Rating Scale

Situaii n care apare Chestionarul situaiilor de

simptomatologia
acas Home Situations
Questionnaire (HSQ)
Chestionarul situaiilor de la
coal School Situations
Questionnaire (SSQ)

Publicaie
Gilliam, J. (1996). Attention Deficit
Hyperactivity Test. Odessa, FL:
PAR. www.parinc.com
Conners, C. (1997). Conners rating
Scales. Revised Technical Manual.
North Tonawanda, New York.
Multihealth
Systems
http://www.mhs.com
Barkley,
R.
(1997).
Defiant
Children: A Clinicians manual for
Parent Training (Second Edition).
New York: Guilford Press
Barkley,
R.
(1997).
Defiant
Children: A Clinicians manual for
Parent Training (Second Edition).
New York: Guilford Press

Exemplu de caz
Timmy are 6 ani i a fost adus la evaluare deoarece nvtoarea sa nu l mai poate
controla. Nu este capabil s stea linitit la coal i s se concentreze asupra sarcinilor colare.
i prsea n mod frecvent locul n clas i fugea prin clas fcnd glgie. Acest
comportament deranja colegii i nvtoarea. Chiar dac se lucra cu el individual, nu reuea
s se concentreze asupra sarcinilor. Avea probleme n relaionarea cu ceilali copii. Acetia nu
l plceau deoarece le distrugea jocurile. Nu i atepta aproape niciodat rndul i deseori
nclca regulile. Acas, era obraznic i sfidtor i era n continu micare de cnd se trezea i
pn se culca. Deseori se urca pe mobilierul din cas i n cele mai multe cazuri ipa atunci
cnd vorbea cu cineva.
Timmy provine dintr-o familie funcional. Prinii au o csnicie stabil i
satisfctoare i au o afacere prosper. Mai au o fiic, Amanda, de 8 ani, adaptat i cu
performane colare bune. Prinii au fost ntotdeauna ateni s nu o avantajeze pe fiic sau s
nu l pedepseasc excesiv pe biat pentru c o deranja pe sora lui n activiti. Totui, a existat
o tensiune crescnd ntre prini i Timmy. Cu toate c erau foarte ataai de el, i reprimau
toat iritarea legat de activitatea lui frenetic, de faptul c nu asculta i problemele colare. n

familia extins au existat foarte puine resurse pe care prinii s le poat utiliza pentru a face
fa situaiei. Bunicii, mtuile i unchii stteau la ar i nu puteau s asigure un sprijin
regulat. Mai mult, ei considerau comportamentul lui Timmy nepotrivit i s-au ndeprtat.
Exist cteva elemente importante n evoluia lui Timmy. La natere a suferit de
anoxie i convulsii febrile n copilrie. Nivelul ridicat de activare i nevoia lui permanent de
atenie au fost prezente nc de la natere. A manifestat un temperament dificil, cu un program
de somn i mas neregulat; emoii negative intense la stimuli noi; se calma foarte greu dup
episoade de emoii negative intense.

Tulburrile de comportament disruptiv

Tulburrile de comportament disruptiv, mai specific opoziionismul provocator i
tulburarea de conduit, constituie cele mai costisitoare tulburri ale copilriei deoarece nu
rspund foarte bine la tratament i au un prognostic sczut.
Criterii de diagnostic pentru Opoziionism provocator
A. Un pattern de comportament negativist, ostil i provocator care dureaz cel puin 6
luni n timpul cruia sunt prezente patru (sau mai multe) dintre urmtoarele:
(1) Adesea i pierde cumptul
(2) Adesea se ceart cu adulii
(3) Adesea sfideaz sau refuz n mod activ s se conformeze cererilor sau
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)

regulilor adulilor
Adesea enerveaz n mod deliberat pe alii
Adesea blameaz pe alii pentru propriilor sale erori sau purtare rea
Adesea este susceptibil ori uor de enervat de ctre alii
Adesea este coleros i plin de resentimente
Adesea este ranch iunos i vindicativ

Not: un criteriu este satisfcut numai dac comportamentul survine mai frecvent
dect se observ de regul la indivizii de etate i nivel de dezvoltare comparabil
B. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare semnificativ clinic n
funcionarea social, colar i profesional
C. Comportamentele nu survin exclusiv n cursul evoluiei unei tulburri psihotice sau
afective
D. Nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de conduit, iar dac individul este
n vrst de 18 ani sau mai mult nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de
personalitate antisocial
Criterii de diagnostic pentru Tulburarea de conduit
A. Un pattern repetitiv i persistent de comportament n care drepturile fundamentale
ale altora ori normele sau regulile sociale corespunztoare etii sunt violate,
manifestat prin prezena a trei (sau mai multe) dintre urmtoarele criterii n
ultimele 12 luni, cu cel puin un criteriu prezent n ultimele 6 luni:
Agresiune fa de oameni i animale
(1) Adesea tiranizeaz, amenin sau intimideaz pe alii
(2) Iniiaz adesea bti
(3) A fcut uz de arm care poate cauza o vtmare corporal serioas altora (sticl
spart, cuit, crmid, etc.)
(4) A fost crud fizic cu ali oameni
(5) A fost crud fizic cu animalele
(6) A furat cu confruntare cu victima (furt din poet etc.)

(7) A forat pe cineva la activitate sexual

Distrugerea proprietii
(8) S-a angajat deliberat n incendieri cu intenia de a cauza un prejudiciu serios
(9) A distrus deliberat proprietatea altora (altfel dect prin incendiere)
Fraud sau furt
(10) A intrat prin efracie n casa, dependinele sau autoturismul cuiva
(11) Minte adesea pentru a obine bunuri sau favoruri ori pentru a evita anumite
obligaii
(12) A furat lucruri de valoare mare fr confruntare cu victima
Violri serioase ale regulilor
(13) Adesea lipsete de acas noaptea n ciuda interdiciei prinilor, ncepnd
nainte de vrsta de 13 ani
(14) A fugit de acas (noaptea) de cel puin dou ori n timp ce locuiete cu prinii
sau substitutul parental (sau o dat fr a reveni acas o perioad lung de
timp)
(15) Chiulete adesea de la coal, ncepnd cu vrsta de 13 ani
B. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare semnificativ clinic n
funcionarea social, colar sau profesional
C. Dac individul este n etate de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfcute criteriile
pentru tulburarea de personalitate antisocial
Cu toate c n opoziionismul provocator apar elemente observate i n tulburarea de
conduit, n prima dintre cele dou nu apar formele mai severe de comportament, n care sunt
nclcate fie drepturile fundamentale ale altora, fie normele sociale. Aceeai distincie se face
i n ceea ce privete comportamentul hiperactiv i tulburarea de conduit.
Iritabilitatea i problemele de conduit apar adesea la copii i adolesceni cu depresie.
Acestea pot fi distinse de problemele comportamentale din tulburarea de conduit pe baza
evoluiei episodice i a simptomatologiei specifice depresiei.
Trsturi clinice
n ceea ce privete latura cognitiva, n ambele tulburri se evideniaz o internalizare
limitat a regulilor i normelor sociale, precum i atribuiri ostile. Copiii interpreteaz situaiile
sociale ambigue ca fiind amenintoare i rspund cu un comportament agresiv. Strile
afective predominante sunt furia i iritabilitatea.
Sntatea fizic a acestor copii poate fi alterat datorit comportamentelor de risc n
care ei se angajeaz (bti, abuz de substan, etc.).
n cazul acestor tulburri relaiile cu ceilali sunt afectate. n Opoziionismul
provocator relaiile care sunt alterate sunt cele cu prinii (acest pattern comportamental fiind
circumscris mediului familial). n Tulburarea de conduit, relaiile afectate sunt cu prinii,

profesorii (comportamentul sfidtor), covrstnicii (hruirea acestora de ctre copil) sau

societatea n general, n cazul n care apar acte de vandalism.
Teorii explicative
Teorii biologice
Teoriile genetice susin ideea conform creia factorii biologici sunt cei care stau la
baza comportamentului antisocial. Este posibil ca factorii genetici asociai cu un temperament
dificil, cu dezechilibrul la nivelul unor neurotransmitori, un arousal sczut s contribuie la
dezvoltarea comportamentului antisocial.
Teoria temperamentului dificil susine ideea conform creia copiii cu temperament
dificil prezint un risc crescut n dezvoltarea unei tulburri de comportament disruptiv.
Temperamentul dificil este asociat cu un deficit n auto-reglare, ceea ce va ngreuna
internalizarea i conformarea la regulile i normele sociale. Aceti copiii vor primi rspunsuri
punitive din partea prinilor i, prin modelare, vor dezvolta un stil punitiv i agresiv de
interaciune cu ceilali.
Teoria activrii (arousal-ului). Conform acestei teorii copii cu tulburri de
comportament disruptiv au nivele mai sczute ale activrii (ce sunt motenite, Kazdin, 1995),
de aceea caut stimularea, sunt mai puin fricoi i rspund mai greu la ntriri i pedepse.
Sunt deficitari n a rspunde la ntririle ce urmeaz un comportament prosocial i nu au
capacitatea de a evita pedepsele ce nsoesc un comportament antisocial, iar din acest motiv ei
nu reuesc s i nsueasc comportamentele prosociale sau s le evite pe cele antisociale.
Conform acestei ipoteze, ntririle pozitive i negative folosite cu aceti copii trebuie s fie
puternic valorizate de acetia i administrate imediat dup manifestarea comportamentului
copilului. Orice nclcare a regulilor trebuie s fie urmat de anularea/retragerea oricrui
stimul pe care copilul i-l dorete. Respectarea regulilor trebuie ntrit imediat la un interval
variabil, deoarece aceasta va conduce la nvare, care la rndul ei este sensibil la extincie.
Teorii psihodinamice
Teoria Super-ego-ului deficitar. Problemele legate de Super-Ego se presupune c apar
datorit unui parenting prea indulgent pe de o parte sau a unuia punitiv sau neglijent. n cazul
unui parenting indulgent copilul i va nsui standarde lipsite de strictee, de aceea nu va
simi vinovie atunci cnd ncalc regulile sau are un comportament imoral. n aceste cazuri,
orice comportament aparent moral, reprezint o tentativ manipulativ de a-i satisface
anumite nevoi. n cazul parentingului punitive sau neglijent, copilul va mpri experiena
printelui n dou: printele bun i grijuliu i printele ru, pedepsitor/printele neglijent i
i interiorizeaz ambele aspect privitoare la printe separate, cu o foarte mic integrare a

celor dou. Copilul, n interaciunea cu prinii, covrstnicii sau autoritatea, va fi ghidat de

una sau cealalt dintre cele dou aspect menionate. Astfel, copiii vor identifica n reeaua lor
social persoanele care intr n categoria bun sau rea. Ei vor avea un comportament moral fa
de cei asupra crora vor face transferul pozitiv i i va percepe ca fiind buni i un
comportament imoral fa de cei asupra crora s-a realizat transferul negative i pe care i vor
percepe ca fiind ri.
Teoriile cognitive
Teoria procesrii informaiilor sociale copiii cu tulburri de comportament disruptiv
fac de atribuiri ostile. n situaii sociale n care inteniile celorlali sunt ambigue, aceti copii
fac atribuiri ostile, iar comportamentul lor agresiv are scop autoprotectiv. Agresiunea este
privit ca nejustificat de ctre ceilali ceea ce va conduce la relaii disfuncionale cu
covrstnicii. Reacia covrstnciilor este privit de agresor ca o confirmare a ipotezei iniiale
(inteniile ostile ale celorlali).
Teoria deficienelor n deprinderile sociale conform acestei teorii copiii cu tulburri
de comportament disruptiv prezint deficiene n ceea ce privete deprinderile sociale. Ei nu
au abilitatea de a gsi alternative pentru problemele sociale (a face fa unui covrstnic ostil)
ori de a implementa soluii la astfel de probleme.
Teoriile nvrii sociale
Teoria modelrii Bandura i Walters (1959) au considerat c agresivitatea
(caracteristic a copiilor cu tulburri de comportament disruptiv) este nvat prin
intermediul unui proces de imitaie sau modelare. n unele cazuri acest tip de comportament
poate fi afiat de prini. Taii acestor copii de obicei sunt agresivi. Mamele acestora resping
sau descurajeaz exprimarea nevoii de dependen a copiilor.
Teoria proceselor familiale coercitive susine ideea conform creia aceti copii
nva comportamentul antisocial din interaciunile coercitive cu prinii, iar aceste
comportamente sunt afiate la coal sau n comunitate. Stilul parental coercitiv presupune
lipsa interaciunilor pozitive cu copilul, pedepsirea frecvent, inconsistent i ineficient a
acestuia i ntrirea negativ a comportamentului antisocial al copilului prin confruntarea i
pedepsirea copilului i apoi retragerea confruntrii i a pedepsei atunci cnd copilul persist n
comportamentul antisocial. Pn n copilria mijlocie, copiii expui la un astfel de stil parental
i dezvolt un stil relaional agresiv i sunt respini de covrstnici. n adolescen,
respingerea de ctre covrsnicii fr probleme comportamentale i problemele n sfera
academic i determin pe adolesceni s fie atrai de grupurile delincvente.
Teoriile sistemelor

Teoria sistemelor structurale de familie consider c familiile copiilor cu probleme

de comportament disruptiv sunt mai dezorganizate dect alte familii. n aceste familii regulile,
rutinele i rolurile nu sunt foarte clare. Comunicarea este indirect, lipsit de empatie i
confuz. Membrii acestor familii nu au deprinderi de rezolvare a problemelor. De asemenea,
membrii acestor familii nu sunt foarte implicai emoional unul fa de cellalt. Ierarhia n
aceste familii este diferit fa de familiile cu copii fr aceste probleme. ntr-o familie fr
copii cu probleme de comportament prinii sunt pe aceeai poziie n ierarhie, sunt parteneri,
iar copiii sunt ntr-o poziie oarecum inferioar (adic ei se supun cerinelor i regulilor
normale ale prinilor). n opoziie, n familiile cu copii cu probleme de comportament aceast
ierarhie este diferit, n sensul c aliana este fcut ntre unul dintre prini (de obicei mama)
i copil, cellalt printe fiind n polul opus.
Evaluarea
Factorii predispozani pentru acest tip de tulburare sunt factorii genetici (nivelul de
activare), temperamentul dificil sau prezena ADHD-ului n istoricul medical al copilului. n
acest caz, copiii au dificulti n a-i controla i regla strile emoionale negative; dificulti n
reglarea nivelului de activare, ceea ce le va crea stri afective sau de impulsivitate care se vor
exprima comportamente de nclcare a regulilor. Aceste dificulti i mpiedic n procesul de
internalizare a regulilor sociale. Un locus al controlului extern i o stim de sine sczut pot
predispune la tulburri de comportament disruptiv. Ideea c sursa major de recompens este
n afara controlului unei persoane sau evalurile negative cu privire la propria persoan pot
provoca frustrare, care se va manifesta n comportamente agresive i distructive.
Relaiile printe copil constituie un alt factor predispozant. Stilurile parentale
autoritare, permisive i neglijente ofer modele inadecvate pentru copil. Separarea sau abuzul
nu permit dezvoltarea unui ataament securizant, fr de care formarea unor relaii
interpersonale i comportamente prosociale este compromis. Implicarea prinilor n
activiti ilegale sau criminale ofer modele de rol deviante copilului. De asemenea,
problemele maritale, violena n familie influeneaz negativ educaia copilului. n primul
rnd prinii cu probleme maritale nu sunt capabili s se pun de acord cu privire la regulile
pe care copilul trebuie s le respecte sau modul n care s implementeze sistemul de reguli,
ceea ce va conduce la practici disciplinare inconsistente. Inconsistena prinilor poate crea
copilului ideea c uneori pot scpa uor chiar dac au afiat un comportament antisocial i c
de fiecare ar putea verifica dac e posibil s scape nepedepsii pentru un comportament
negativ. n al doilea rnd, copiii care sunt martori la scene de violen marital vor afia astfel
ce comportamente n relaiile cu ceilali.

Statutul socioeconomic sczut i srcia pot constitui factori ce contribuie la apariia

problemelor de comportament. Lipsurile constituie un important factor de stres pentru prini
ceea ce conduce la comportamente i reacii inadecvate.
Factorii precipitani pentru problemele de comportament disruptiv pot fi evenimente
stresante de via: probleme financiare, omajul prinilor, problemele de sntate a
membrilor familiei, separarea prinilor, apariia unui nou membru n familie, etc. Este foarte
important percepia copilului asupra acestor evenimente. n cazul n care copilul percepe
aceste evenimente ca fiind amenintoare la adresa siguranei personale, problemele de
comportament au rolul de rzbunare sau reconfortant pentru copil.
Dificultile legate de nvarea social datorate unui arousal sczut constituie factorii
de meninere. De asemenea, absena unor modele interne de ataament securizant, care s
ghideze comportamentul interpersonal moral, asociat cu slabe deprinderi sociale i un stil
atribuional ostil pot menine aceste tulburri. Strategiile de coping disfuncionale, cum ar fi
consumul de droguri n scopul reglrii emoiilor negative, pot ntreine comportamentele
disruptive, mai ales dac se instaleaz dependena. Relaiile printe-copil deficitare, n care nu
se ofer sprijin copilului i n care regulile nu sunt clare sau nu sunt foarte clar ntrite pot
menine aceste probleme.
Un alt factor de meninere este reprezentat de problemele personale ale printelui,
deoarece acestea i vor compromite capacitatea de a oferi suport i supervizare adecvat
copilului.
Tabel 1 Instrumente psihometrice de evaluare n tulburrile de comportament disruptiv
(dup Carr, 2006)
Instrument
Publicaie
Lista problemelor de comportament revizuit Quay, H. & Peterson, D. (1996). Revised
Revised Problem Checklist (RBCP)
Behaviour Problem Checklist. Odessa. FL:
Psychological Assessement Resources
Inventarele comportamentelor copiilor a lui Eyberg, S. & Pincus, D. (1999). ECBI:
Eyberg Eyberg Child Behaviour Inventories Eyberg Child Behaviour Inventory and
(ECBI)
SESBI-R Sutter-Eyberg Student Behaviour
Inventory Revised Proffesional Manual.
Odessa, FL: Psychological Assessement
Resources
Exemplu caz tulburare de conduit
Bill are 11 ani i a fost adus la evaluare ca urmare a unui incident n care el s-a urcat
pe acoperiul casei i i-a atacat vecinii aruncnd cu pietre n ei. De asemenea, din spusele
nvtoarei, are o serie de probleme, cum ar fi rezultate colare slabe, dificulti n
meninerea relaiilor de prietenie la coal i absenteism ridicat. El a fumat, a consumat n

mod ocazional alcool i a furat bani i bunuri de la vecini. Problemele lui sunt de lung
durat, dar s-au intensificat n ultimele 6 luni. La nceputul celor 6 luni, tatl lui a fost nchis
pentru violarea unei fetie din satul n care locuiau.
Bill este unul din cei cinci biei care locuiesc cu mama lui. Familia tria n
circumstane oarecum haotice. nainte de ncarcerarea tatlui, opoziionismul i nclcarea
regulilor de ctre biei era inut sub control datorit fricii cu privire la pedeapsa fizic
aplicat de tatl lor. Dup ncarcerarea tatlui au existat cteva reguli, ns acestea au fost
implementate n mod inconsistent, astfel nct toi copiii au manifestat probleme de
comportament, ns cu Bill au fost problemele cele mai mari. Mama lor a dezvoltat patternuri
de interaciune coercitive att cu el, ct i cu cel de-al doilea frate al lui. n plus, au existat
probleme financiare, probleme legate de ndeplinirea sarcinilor colare

i respectarea

programului de mas sau somn. Mama ntreinea familia din ajutorul social sau din munci
sezoniere. n ciuda haosului din familie, mama era foarte ataat de copiii ei i uneori i ducea
cu ea la munc n loc s i trimit la coal.
Mama a declarat c este epuizat i depit de evenimente i c urmeaz un tratament
psihiatric. Ea are un istoric medical cu probleme de comportament i probleme legate de
reglarea emoional ncepnd din adolescen. A avut relaii conflictuale cu prinii ei despre
care spune c era foarte duri i o pedepseau. n coal a avut dificulti academice i probleme
cu covrstnicii.
i tatl are un trecut problematic. Problemele lui de comportament au aprut n
copilria mijlocie. A fost cel mai mare dintre frai. Toi fraii au avut probleme de
comportament, ns ale lui au fost cele mai severe. ntotdeauna a avut un comportament
agresiv fa de oameni. Interaciunile cu mama sa au avut un pattern coercitiv, acelai pattern
fiind manifestat i de el n relaia cu profesorii si, cu colegii de munc sau n relaia cu soia
sa. A avut o relaie distant cu tatl su.
Rita a fost blamat de familia sa cnd s-a cstorit cu Paul, familia ei considerndu-l
un partener nepotrivit datorit condamnrilor sale anterioare pentru furt i violen fizic.
Familia lui Paul nu a acceptat-o niciodat pe Rita deoarece credeau despre ea c are o
atitudine de superioritate. Prinii acestora erau tot timpul n conflict i ddeau vina unii pe
alii pentru viaa haotic pe care o duceau Rita i Paul. De asemenea, Rita a fost blamat de
oamenii din sat, acetia considernd-o vinovat pentru fapta lui Paul.
Bill a fost un copil dificil. Nu a reuit s i formeze un program de somn i mas
adecvat i rspundea foarte intens i negativ la situaii noi. i-a nsuit limbajul cu ntrziere i

a avut dificulti academice tot timpul. Pe de alt parte, el este foarte loial familiei i nu
dorete s i vad familia destrmat.

BIBLIOGRAFIE
1. American Psychiatric Association (2000); Diagnostic and Statistic Manual of Mental
Disorders, 4th edition (DSM IV) 1994, Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia,
Bucureti;
2. Carr, A. (2006). The Handbook of Child and Adolescent Clinical Psychology. A
Contextual Approach. Second Edition, Routledge, New York
3. Chowdhury, U., Frampton, I., Heyman, I. (2004). Clinical Charateristics of Young People
Reffered to an Obssesive Compulsive Disorder Clinic in the United Kingdom. Clinical
Child Psychology and Psychiatry. 9, 3, 395-401
4. Cole, D.A., Warren, D.E., Dallaire, D.H., Lagrange, B., Travis, R, Ciesla, J.A. (2007).
Early Predictors of Helpless Thoughts and Behaviors in Children: Developmental
Precursors to Depressive Cognitions. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 12, 2,
295-312
5. Dobrean, A. (2006). Sistemul Achenbach al evalurii bazate empiric, Cluj Napoca: RTS
6. Feldman, R., Granat, A, Pariente, C., Kanety, H., Kuint, J., Gilboa-Schechtman (2009).
Maternal depression an danxiety across the postpartum year and infant social engagement,
fear regulation and stress reactivity. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry. 48, 9, 919-927
7. Hanna, G. (1997). Trichotilomania and Related Disorders in Children and Adolescents.
Child Psychiatry and Human Development. 27(4), 255-268
8. Mash, J.E. i Wolfe, A.D. (1999). Abnormal Child Psychology, Brooks/Cole Wadworth,
Belmont
9. Rachman, S. (2002). Anxiety (Second Edition). Hove, UK: Psychology Press.
10. Salkovskis, P., Forrester, E. & Richards, C. (1998). Cognitive behavioural approach to
understanding obsessional thinking. British journal of Psychiatry, 173 (Suppl. 35), 53-63
11. Santhanam, R., Fairley, M., Rogers, M. (2008). Is it Trichotilomania? Hair Pulling in
Childhood: Developmental Prespective. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 13, 3,
409-418
12. Slaughter, V., Griffiths, M. (2007). Death Understanding and Fear of Death in Young
Children. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 12, 4, 525-535
13. Wilmshurst, L. (2007). Psihopatologia copilului. Ed. Polirom, Iai