Cosmarul

Cosmarul este definit ca aparitia unui vis terifiant ce trezeste individul din somn, acesta
aflandu-se apoi in stare complet alerta si care poate duce la disfunctionalitati pe plan
social sau professional prin intreruperile repetate ale somnului. De obicei acestea apar in
cursul unei secvente de somn lungi si elaborate iar continutul lor este axat cel mai des
pe iminenta unor pericole de natura fizica (urmarire, atac, vatamare) sau unora mai
subtile, implicand esecuri sau dificultati personale.
Cosmarurile ce apar dupa o experienta traumatizanta de obicei reproduc situatia
respectiva dar aceasta nu este o caracteristica frecventa a cosmarului deoarece de
obicei ele nu implica evenimente reale. Cei ce au asemenea manifestari pot de obicei
reproduce cu exactitate, la trezire, visul respectiv. De asemenea unii indivizi pot relata
secvente multiple de cosmar pe parcursul unei singure nopti, tema fiind recurenta in
majoritatea cazurilor.
Cosmarul apare aproape exclusiv in perioada REM (miscari oculare rapide) a somnului.
Perioadele REM au o recurenta la aproximativ 90-110 minute in cursul somnului astfel
incat cosmarurile pot sa apara in toata perioada de somn, insa acestea fiind mai lungi, cu
vise mai intense in a 2 a jumatate a noptii, este posibil ca frecventa cosmarului sa fie mai
crescuta mai tarziu in cursul somnului. De regula acestea se termina cu desteptarea din
somn, cu o revenire rapida la starea de vigilitate si cu persistenta unei senzatii de teama
sau anxietate care poate adesea duce la dificultati in reluarea somnului.
Afectarea pe plan social sau profesional in acest caz poate surveni daca desteptarile
cauzate de cosmar sunt frecvente si cu dificultati de reinitiere a somnului sau daca
persoana evita somnul din cauza fricii de recurenta a acestuia. Ca urmare a acestor
factori, individul poate experimenta somnolenta diurna excesiva, scaderea concentrarii,
depresie, iritabilitate sau anxietate, fenomene ce afecteaza desfasurarea normala a
activitatilor cotidiene. Unii indivizi asociaza manifestari vegetative cum ar fi transpiratie,
tahicardie, tahipnee.
Semnificatia atribuita cosmarului este variabila in functie de fondul cultural, unele culturi
asociindu-l cu fenomene spirituale sau supranaturale, altele privindu-l ca pe un indicator
al unor tulburari mentale sau somatice.
Prevalenta aparitiei cosmarului nu este cunoscuta in mod real, insa din adultii tineri
aproximativ 3% relateaza ca au cosmaruri frecvent sau intotdeauna.
Varsta la care incep sa apara cosmarurile este intre 3 si 6 ani. Acestea pot sa devina o
perturbare pe toata viata intr-un numar redus de cazuri, daca nu este depasita problema
in timpul copilariei.
Cosmarurile trebuie diferetiate de teroarea de somn ca diagnostic diferential, pot sa
apara frecvent ca manifestari in cursul delirium-ului sau altor tulburari mentale cum ar fi
tulburarile afective, stress posttraumatic, schizofrenie, alte tulburari anxioase, tulburari
de adaptare sau de personalitate.

Tulburari asociate :

Cei ce prezinta cosmaruri frecvente inca din copilarie au o tendinta mai accentuata de a
prezenta procente ridicate de psihopatologie generala.
Sunt frecvente simptome de depresie si anxietate ce nu satisfac criteriile pentru un
diagnostic specific in cazul acestor indivizi. Nu sunt elemene caracteristice cosmarului,
miscarile corpului si vocalizarea, deoarece in cursul somnului REM tonusul muschilor
scheletici este pierdut.
Atunci cand apar, vorbitul, tipatul sau lovitul acestea sunt manifestari scurte si termina
de obicei comarul. Aceste manifestari pot surveni in cursul cosmarului asociat stress
ului posttraumatic deoarece in acest caz cosmarul poate aparea in cursul perioadelor
non-REM.
Polisomnografia indica treziri bruste din somnul REM, treziri ce corespund relatarii
cosmarului de catre individ. De regula aceste treziri apar in cursul celei de a 2 a jumatati
a noptii dupa un episod de somn de mai mult de 10 minute si se poate decela un numar
mai mare de cat media de miscari oculare. Ritmul cardiac si cel respirator pot suferi
modificari in sensul accelerarii sau a variabilitatii largi inaintea trezirii. Celelalte elemente
polisomnografice, incluzand arhitectura si continuitatea somnului nu sunt caracteristic
anormale in cosmar.

Elemente specifice culturii, varstei si sexului :

Avand in vedere faptul ca cel mai frecvent cosmarurile apar in copilarie, diagnosticul nu
trebuie pus decat daca exista o deteriorare persistenta semnificativa ce justifica o atentie
clinica separata. Este foarte probabil ca aparitia cosmarului sa aiba loc la copiii expusi
unui stress psiho-social sever. Continutul cosmarului poate reflecta adesea varsta
individului dar elementele esentiale ale tulburarii sunt aceleasi la diferite grupe de varsta.
Raportul pe sexe este de 2-4:1 in detrimentul sexului feminin.

Prevalenta :

Copiii intre 3 si 5 ani au cosmaruri suficient de intense pentru a-i nelinisti pe parinti in
proportie de 10 pana la 50%. In populatia adulta, nu mai putin de 50% dintre indivizi
relateaza cel putin un cosmar ocazional, iar la adultii tineri cel putin 3% au cosmaruri
frecvent sau totdeauna. Cu toate acestea frecventa reala a cosmarului nu este bine
cunoscuta.

Evolutie :

Atunci cand frecventa cosmarului este crescuta, visul poate deveni o sursa de
preocupare si detresa atat pentru copii cat si pentru parinti. Majoriatea copiilor ce se
confrunta cu aceasta problema o depasesc si doar la un numar foarte mic visele vor
persista cu frecventa mare si in perioada adulta.
Diagnostic

Diagnostic diferential :

Urmatoarele afectiuni trebuie diferentiate de cosmar : teroarea de somn, tulburarea de

somn in legatura cu respiratia, narcolepsia, atacurile de panica survenite in cursul
somnului, tulburarea de comportament a somnului REM, de asemenea folosirea unor
substante care afecteaza sistemul nervos vegetativ poate induce aparitia de cosmaruri
precum si abstinenta de la unele medicamente care suprima somnul REM.

In legatura cu teroarea de somn : ambele includ desteptari sau desteptari partiale insotite
de frica si activare vegetativa dar pot fi diferentiate prin observarea catorva semne
clinice. O prima diferenta ar fi aceea ca teroarea de somn survine de obicei in cursul
primei 1/3 a noptii in stadiul 3 sau 4 al somnului non-REM pe cand cosmarul apare de
obicei noaptea tarziu in cursul somnului REM.
Cosmarurile produc o imagerie vie, desteptari complete, excitatie vegetativa usoara si
evocarea evenimentului este detaliata, pe cand teroare de somn duce la desteptari
partiale, in care individul este confuz si dezorientat, partial reactiv si cu o excitatie
vegetativa importanta. O alta diferenta intre acestea doua ar fi ca in cazul terorii de somn
individul prezinta amnezia episodului la trezire.
Legat de tulburarea de somn in legatura cu respiratia, diferenta este ca aceasta chiar
daca duce la desteptari cu excitatie vegetativa, acestea nu sunt insotite de evocarea de
vise terifiante. In cazul narcolepsiei apar frecvent cosmaruri, insa diferenta este ca in
narcolepsie apare somnolenta excesiva si cataplexia.

Diferentierea de atacurile de panica survenite in cursul somnului, in care apare de

asemenea desteptare brusca, excitatie vegetativa si frica, se face prin faptul ca individul
nu relateaza vise terifiante si identifica aceste simptome cu atacurile de panica.
Numeroase medicamente care interactioneaza cu sistemul nervos vegetativ pot duce la
aparitia cosmarurilor (1-dopa, alti agonisti dopaminergici, antagonistii adrenergici si
alte antidepresive) . Abstinenta de la unele medicamente ce suprima somnul REM
(antidepresivele precum si alcoolul) pot duce la un rebound al somnului REM insotit de
cosmaruri.
Diagnosticul trebuie evitat de asemenea in cazul in care cosmarurile survin ca un effect
fiziologic direct al unei conditii medicale generale (de ex. : infectie SNC, leziune
vasculara de trunchi cerebral, conditii medicale generale ce cauzeaza delirium) . In cazul
in care cosmarurile sunt suficient de severe si necesita atentie clinica separata, se poate
lua in considerare tulburarea de somn cauzata de o conditie medicala generala de
tipparasomnie.
Desi in cursul delirium-ului apar frecvent cosmaruri, diagnosticul separat de cosmar nu
se va pune. De asemenea pot surveni cosmaruri in cadrul unor tulburari mentale cum ar
fi : stress posttraumatic, schizofrenie, tulburari afective, alte tulburari anxioase, cele de
adaptare si de personalitate. La fel, daca aceste cosmaruri apar exclusiv in cadrul unei
afectiuni de acest gen, nu se va pune un diagnostic separat. Cosmarul este diagnosticat
doar daca frecventa si severitatea acestuia duce la o deteriorare semnificativa deoarece
multi indivizi pot experimenta cosmaruri izolate, ocazional.

Criterii de diagnostic :

1. Desteptari repetate din perioada de somn major sau din atipeli, cu evocarea imediata a
unor vise intinse si terifiante ce implica de regula amenintari la supravietuire, securitate
sau stima de sine. Desteptarile survin de regula in a 2 a jumatate a perioadei de somn.
2. Dupa desteptarea din visele terifiante, persoana devine imediat orientata si alerta.
3. Experimentarea visului in sine sau perturbarea de somn care rezulta in urma acestuia
cauzeaza o detresa semnificativa in domeniul social, profesional sau alte domenii
importante.
4. Cosmarurile nu apar exclusiv in cursul altei tulburari mentale si nu sunt rezultatul
efectelor fiziologice directe ale unei substante ori al unei conditii medicale generale.

Tratament
Ca si tratament este utila psihoterapia (evidentiaza stressurile majore din viata
persoanei, evenimente traumatizante sau depresii) .
Desensibilizarea este o metoda care foloseste recapitularea cosmarului de catre individ
si modificarea sfarsitului acestuia. Aceasta metoda reduce numarul cosmarurilor si
scade gradul de anxietate.

Terapia prin relaxare prescrisa in mod obisnuit ajuta pacientul sa gestioneze mai bine
stressul si anxietatea, ajutand la gestionarea temelor cosmarului si la ameliorarea
recurentei acestuia, de obicei are rezultate bune.

Daca aparitia cosmarului are ca etiologie o tulburare mentala sau somatica vindecabila,
atunci tratarea afectiunii respective va duce la amelioarea sau disparitia manifestarilor de
acest tip.