Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
EFECTUL HIPNOTIC constă în producerea unei stări de somn din care bolnavul poate
fi trezit, foarte asemănător cu somnul fiziologic. La persoanele cu insomnie aceste substanţe scad
latenţa somnului, prelungesc durata totală de somn (de obicei moderat), cresc profunzimea
somnului, scad timpul de veghe şi numărul de treziri peste noapte.
Somnul fiziologic se caracterizează
prin alternanţa unor perioade de somn
cu unde lente cu perioade de somn cu
unde rapide (somn paradoxal sau rapid
eye movement - REM).
Somnul cu unde lente este deosebit de
odihnitor şi se asociază cu o scădere a
funcţiilor vegetative ale organismului.
În această perioadă a somnului se pot
produce vise, frecvent cu caracter de
coşmar, de care obişnuit nu ne aducem
aminte.
Somnul REM se caracterizează printr-
o activitate electrică a cortexului
asemănătoare cu cea din starea de
veghe şi prin prezenţa unor mişcări rapide ale globilor oculari. În această perioadă a somnului
se produc visele de care ulterior ne amintim.
Sedativ-hipnoticele produc, în măsuri diferite, creşterea duratei somnului
lent cu scurtarea duratei totale şi a numărului perioadelor de somn REM.
Rolul fiziologic al alternanţei perioadelor şi fazelor de somn nu este cunoscut.
Foarte probabil acestea sunt foarte importante în menţinerea funcţionalităţii
corticale.
Administrarea cronică a sedativ-hipnoticelor, mai ales a compuşilor cu
acţiune de lungă durată, poate duce la instalarea unor stări de nevroză
atribuite modificării modelului electrofiziologic al somnului.
După durata somnului produs, hipnoticele se clasifică în:
compuşi cu durată de acţiune scurtă sau medie (2-6 ore), utile mai ales la
persoanele cu insomnie prin deficit de instalare a somnului
compuşi cu durată de acţiune lungă (8 ore sau mai mult), utile, mai ales, la
persoanele cu deficit de menţinere a somnului.
Durata efectului hipnotic depinde de compus, dar şi de doză şi condiţiile
ambiante.
Unele medicamente sedativ-hipnotice au şi acţiune anticonvulsivantă, fiind utile pentru
profilaxia şi tratamentul stărilor convulsive.
Starea de excitaţie prin dezinhibiţie, care precede uneori somnul, poate fi neplăcută
pentru dozele mari şi în prezenţa stimulilor dureroşi. La unele persoane sedativ-hipnoticele pot
provoca, paradoxal, fenomene de excitaţie, euforie şi iritabilitate. La bătrâni survin uneori
episoade confuzive.
Reacţiile alergice, relativ rare, se manifestă de obicei sub formă de erupţii cutanate
morbiliforme.
Instalarea gradată a efectelor face posibilă utilizarea unor astfel de medicamente fie ca
sedative fie ca hipnotice, în funcţie de doza în care sunt administrate.
Pentru unele medicamente deprimarea sistemului nervos central este de mică intensitate
astfel încât nu pot fi utilizate decât ca sedative. Printre acestea se numără diferite bromuri şi o
serie de preparate vegetale (Valeriana, Passiflora, Crataegus, etc.) care sunt actual puţin
folosite, bromurile datorită riscului de toxicitate cumulativă iar în cazul preparatelor vegetale
beneficiile terapeutice par a fi predominant de natură placebo.
Alte substanţe deprimă sistemul nervos central de asemenea natură încât se pot utiliza
numai ca hipnotice (glutetimida, zolpidemul, etc.).
Benzodiazepinele şi mai ales barbituricele au însă utilizări nuanţate, în funcţie de
doză, ca sedative, hipnotice sau ca anestezice generale.
BENZODIAZEPINELE (BZD)
Farmacodinamia BZD
Efectul sedativ-hipnotic implică mecanismele GABA-ergice din sistemul nervos
central, de la nivelul sistemului reticulat activator ascendent, a sistemului limbic, a fascicolului
medial al creierului anterior şi al hipotalamusului.
Rezultă:
• diminuare a procesului de vigilenţă,
• scăderea participării în procesele agresive,
• o deprimare a comportamentului de recompensă şi pedeapsă
• precum şi a reacţiilor vegetativ-endocrine la stimulii emoţionali.
Benzodiazepinele acţionează pe receptorii membranari GABAA fixându-se pe un situs
de legare specific de la nivelul subunităţii α a glicoproteinei receptoare - situs alosteric (GABA
se fixează pe un situs de legare a subunităţii β a aceleiaşi glicoproteine receptoare - situs
ortosteric). Consecutiv apar modificări alosterice ce facilitează deschiderea canalelor pentru Cl-,
indusă de GABA.
Farmacocinetica BZD
Din punct de vedere farmacocinetic benzodiazepinele (medicamente liposolubile) se
absorb în general bine din intestin. Diazepamul, medazepamul şi triazolamul se absorb rapid,
clordiazepoxidul mai lent.
Se leagă în proporţie mare de proteinele plasmatice. Difuzează bine în creier; trec,
prin bariera placentară, şi în lapte.
Benzodiazepinele sunt metabolizate hepatic după două modele de biotransformare.
o Majoritatea compuşilor (diazepamul, medazepamul, clorazepatul, etc.)
suferă iniţial un proces de oxidare microzomială cu formarea de
metaboliţi activi, urmată în timpul doi de glucuronoconjugare cu
formarea de compuşi inactivi. Deoarece procesul de oxidare
microzomială este mai lent la vârstnici, prematuri şi hepatici utilizarea
acestui tip de benzodiazepine impune prudenţă în situaţiile amintite.
o Unele benzodiazepine (oxazepam, lorazepam) sunt active ca atare şi sunt
inactivate direct prin glucuronoconjugare. Deoarece acest proces este
puţin afectat de vârstă sau hepatopatii aceste benzodiazepine sunt de
preferat la vârstnici sau la pacienții cu insuficiență hepatică.
Eliminarea produşilor de metabolizare se face majoritar pe cale renală. O mică parte
se elimină prin secreţia biliară şi reintră în ciclul enterohepatic.
Nu determină inducţie enzimatică semnificativă comparativ cu barbituricele.
Utilizări terapeutice
o Anxietate - administrate la nevrotici sau în afecţiuni însoţite de tensiune psihică şi
anxietate înlătură atât anxietatea cât şi simptomele asociate acesteia: emotivitate,
astenie, insomnie, palpitaţii, tulburări digestive funcţionale, etc.
o Sedative - benzodiazepinele sunt indicate în afecţiuni neuropsihice însoţite de
anxietate, în afecţiuni medicale cu manifestări psihosomatice sau psihovegetative
o Hipnotice - în tratamentul unor forme de insomnie
o în pregătirea preanestezică şi îngrijirea postoperatorie,
o în pregătirea manevrelor endoscopice,
o în alcoolismul acut,
o anticonvulsivante
o miorelaxante
Farmacodinamia BT
În funcţie de doză barbituricele au acţiune sedativă, hipnotică sau anestezică
generală.
Toxicitatea acută este relativ mică, totuşi, intoxicaţia în scop de suicidar sau prin
supradozare terapeutică (favorizată de dezvoltarea toleranţei şi de starea confuzivă) este
frecventă. Insuficienţa hepatică şi renală marcate cresc toxicitatea, interferând în funcţie de
compus cu procesul de inactivare şi eliminare.
Dozele care produc intoxicaţie gravă sunt de aproximativ 20 de ori mai mari decât cele
terapeutice; dozele mortale pentru fenobarbital sunt cuprinse între 3 - 10 g, uneori mai mari.
o Bolnavul prezintă iniţial o stare precomatoasă (bolnavul îşi pierde conştienţa şi
trece în somn anestezic superficial) care evoluează către comă, cu deprimarea
respiraţiei şi circulaţiei.
o Uneori apar leziuni buloase ale pielii cu necroza glandelor sudoripare.
o Dacă doza este foarte mare moartea poate surveni prin stop respirator şi colaps
circulator cu insuficienţă renală acută.
o Diagnosticul se pune în funcţie de împrejurările intoxicaţiei şi prin determinarea
compusului sau a metaboliţilor săi în sânge sau urină.
o În funcţie de condiţiile producerii intoxicaţiei, de timpul scurs şi de compusul cu
care s-a produs intoxicaţia pot fi utile diferite măsuri terapeutice:
o provocarea vomei, eventual spălaturi gastrice (dacă toxicul a fost înghiţit);
o susţinerea respiraţiei (intubaţie, aspirarea secreţiilor, respiraţie artificială),
o susţinerea circulaţiei (transfuzie cu sânge sau substituenţi coloidali,
eventual noradrenalină sau dopamină) şi a funcţiei renale (administrarea
de lichide şi sare în cantităţi suficiente);
o alcalinizarea urinei (favorizează eliminarea unor barbituricele – de ex.
fenobarbital);
o diureză osmotică (se administrează manitol);
o dializă peritoneală sau hemodializă (ineficace în cazul compuşilor foarte
liposolubili care se leagă mult de proteinele plasmatice);
o antibioterapie (scade frecvenţa complicaţiilor infecţioase pulmonare).
o Folosirea analepticelor (pentetrazol, nicetamidă, bemegridă) trebuie
evitată deoarece creşte mortalitatea, datorită depăşirii frecvente a dozelor
utile.
Alte sedative
Hidroxizina are proprietăţi sedative, anxiolitice, antiemetice şi antihistaminice. Efectele
durează 6-8 ore. Se administrează obişnuit oral 50 - 100 mg/zi. La nevoie poate fi injectată
intramuscular, chiar intravenos lent. Este un medicament puţin folosit, preferat în dermatologie
datorită efectelor sale antihistaminice (linişteşte pacientul cu prurit supărător).
Alte hipnotice
În această grupă sunt incluse substanţe cu structuri chimice diferite: derivaţi
piperdindionici, chinazolone, ureide, carbonaţi alcooli, aldehide, eteri ciclici, cu proprietăţi
hipnotice asemănătoare celor ale substanţelor barbiturice.
Alcoolul etilic
Alcoolul etilic sau etanolul este o substanţă sedativ-hipnotică care astăzi, practic, nu mai
prezintă interes terapeutic, cu excepţia utilizării sale în tratamentul intoxicaţiei cu metanol.
Alcoolul etilic prezintă însă interes toxicologic putându-se vorbi de o intoxicaţie acută
(beţia acută) şi de o intoxicaţie cronică (alcoolismul). Ca toate substanţele din această grupă
dezvoltă toxicomanie şi dependenţă fiind unul din principalele droguri admise legal.
Alcoolul pătrunde în organism în principal prin ingestie.
Alcoolul se consumă sub formă de băuturi, denumite băuturi alcoolice, care au diverse
concentraţii.
Prin tradiţie, paharul cu care se consumă aceste băuturi are un volum cu atât mai mare cu
cât concentraţia în alcool a băturii respective este mai mică. Aceasta face ca, în general, un pahar
specific băuturii respective să conţină de obicei aceeaşi cantitate de etanol indiferent de
concentraţia bauturii. În alte limbi există chiar termeni specifici pentru această doză standard
ingerată o dată indiferent de tipul de băutură, de exemplu, în engleză se foloseşte termenul de
"drink".
Se absoarbe rapid şi complet din tractul digestiv, la nivel gastric se absoarbe aproximativ
20% restul absorbindu-se la nivel intestinal. Biodisponibilitatea alcoolului este însă variabilă,
o bună parte din cantitatea de alcool ingerată fiind metabolizată fie la nivelul stomacului, fie la
prima trecere prin ficat. Se distribuie bine în toate compartimentele organismului, inclusiv în
sistemul nervos central. Eliminarea din organism a etanolului se realizează predominant prin
metabolizare hepatică şi, în mai mică măsură, respirator (5%) şi pe cale renală nemodificicat
(2,5%). Metabolizarea constă în transformarea iniţială sub acţiunea alcooldehidrogenazei în
aldehidă acetică care ulterior este rapid transformată în acid acetic sub acţiunea
aldehiddehidrogenazei. Există alcooldehidrogenază şi la nivelul mucoasei gastrice, cantitatea
acesteia fiind mai mare la bărbaţi decât la femei. Datorită acestui fapt, şi datorită greutăţii
corporale mai mici a femeilor decât a bărbaţilor, aceeaşi cantitate de alcool ingerată realizează
alcoolemii mai mari la femei decât la bărbaţi.
În plus de aceasta, este de considerat şi faptul că, dacă alcoolul se ingeră pe stomacul plin
creşte timpul de contact al acestuia cu alcooldehidrogenaza din mucoasa gastrică şi astfel scade
cantitatea de alcool absorbită şi creşte timpul de absorbţie al alcoolului etilic, faza de absorbţie
fiind estimată la durata de 30 minute dacă ingestia se face pe stomacul gol, respectiv 90 minute
atunci când ingestia de alcool etilic are loc în timpul meselor principale sau imediat după
acestea.
Viteza maximă a procesului de metabolizare hepatică este de 100 – 125 mg/kg/oră. De
altfel, alcoolul etilic suferă un fenomen de prim prim pasaj hepatic, astfel incât 2,5% din alcoolul
ingerat este metabolizat de alcooldehidrogenaza gastrică şi la prima trecere prin ficat de
alcooldehidrogenaza hepatică.
Evoluţia concentraţiei plasmatice în timp a alcoolului etilic se apreciază cu ajutorul ecuaţiei
Widmark
unde Co este concentraţia teoretică de alcool în sânge iar r este factorul de corecţie al masei
corporale, respectiv factorul Widmark.
Ecuaţia presupune absorbţia instantanee şi completă şi nu ia în calcul eliminarea alcoolului
etilic. Din acest motiv, practic, această ecuaţie supraestimează adesea concentraţia maximă de alcool în
sânge. În plus, utilizarea valorilor tradiţionale ale factorului Widmark de 0,7 pentru bărbaţi şi 0,6 la
femei, tinde de asemenea să supraestimeze concentraţia plasmatică a etanolului calculată conform
acestei ecuaţii.
Mecanismul de acţiune al alcoolului etilic este în continuare incomplet elucidat. Se
consideră ca alcoolul acţionează nespecific la nivelul membranelor neuronale producând,
asemeni anestezicelor generale, deprimarea funcţiilor neuronale. Această teorie nu poate explica
însă faptul cert că alcoolul influenţează deopotrivă activitatea sinaptică pentru diferiţi
neurotransmiţători (glutamat, GABA) precum şi procesele intracelulare neuronale. Se cunoaşte
că alcoolul diminuă reactivitatea receptorilor NMDA la acţiunea glutamatului rezultând o
inhibare a transmiterii neuronale glutamatergice. În plus, alcoolul etilic produce o creştere a
influxului de Cl- mediat GABA cu accentuarea hiperpolarizării membranare.
Date actuale arată că alcoolul etilic influenţează şi activitatea receptorilor opioizi,
serotoninergici (dintre aceştia receptorii 5-HT2 şi 5-HT3 par a fi în principal implicaţi în
producerea efectelor nervos centrale ale alcoolului etilic), precum şi a receptorilor canabinoizi.