Parasimpatoliticele

Medicamentele parasimpatolitice cuprind un grup de substanţe chimice naturale, de

semisinteză sau sintetice care blochează receptorii muscarinici. Blocarea acestor receptori are
în principiu efecte asemănătoare diminuării sau înlăturării tonusului parasimpatic al organismului.

Medicamentele parasimpatolitice, prin blocarea receptorilor muscarinici, împiedică efectele

acetilcolinei endogene asupra acestor receptori.
o Având în vedere existenţa unui tonus colinergic în organism, diminuarea acestuia este de
natură să producă efecte contrare celor produse de acetilcolină.
o Intensitatea acestor efecte este cu atât mai mare cu cât tonusul colinergic este mai intens.
Spre exemplu, efectele parasimpatoliticelor sunt mai intense la adultul tânăr decât la copil
sau la persoanele în vârstă.
o De asemenea, asupra diverselor aparate şi sisteme, intensitatea efectelor medicamentelor
parasimpatolitice este cu atât mai mare cu cât tonusul colinergic este mai intens la nivelul
structurilor respective.

Spre exemplu, asupra vaselor de sânge medicamentele parasimpatolitice

împiedică vasodilataţia produsă de substanţele parasimpatomimetice, dar nu
produc vasoconstricţie, deoarece vasele sanguine nu sunt practic inervate
colinergic, receptorii muscarinici de la nivelul celulelor endoteliale fiind
receptori extrasinaptici.

Asupra intestinului, medicamentele parasimpatolitice anulează efectele

produse prin administrarea de substanţe parasimpatomimetice, dar nu
anulează complet efectele produse în urma stimulării vagale, deoarece unele
din fibrele postganglionare de la nivelul plexurilor mienterice nu utilizează
ca neurotransmiţător acetilcolina ci alţi neurotransmiţători cum ar fi
serotonina sau dopamina.

Se poate face chiar o ierarhie a intensităţii efectelor parasimpatoliticelor

asupra diverselor aparate şi sisteme în funcţie de doză, relaţie care se
corelează, în general, cu intensitatea tonusului colinergic asupra structurilor
respective.

Astfel, spre exemplu, atropina, parasimpatoliticul de referinţă:

 la doze mici produce scăderea secreţiei salivare, bronşice şi sudorale,
 la doze mai mari produce midriază, tulburări de acomodaţie şi
blocarea reflexelor cardiace vagale cu creşterea frecvenţei cardiace,
 la doze şi mai mari scade motilitatea vezicii urinare şi tractului
gastro-intestinal,
 iar la doze încă mai mari, determină scăderea secreţiei şi motilităţii
gastrice.
 În fine, termenul de intensitate a tonusului colinergic trebuie înţeles în sensul prezenţei
acetilcolinei la nivelul structurilor respective şi nu în sensul inervaţiei parasimpatice stricto sensu.
În acest sens este sugestiv faptul că medicamentele parasimpatolitice scad secreţia sudorală prin
blocarea receptorilor muscarinici de la nivelul glandelor sudoripare, aceşti receptori muscarinici
aparţinând însă unor fibre nervoase vegetative simpatice.

La toate aceste aspecte se adaugă alte fenomene rezultate din interferarea mecanismelor
generale de reglare a organismului.

La nivelul ganglionilor vegetativi, pe lângă receptorii nicotinici există şi unii receptori

muscarinici postsinaptici în general de tip M1, prin intermediul cărora acetilcolina produce
potenţiale postsinaptice excitatorii. Blocarea acestor receptori este de natură să diminueze
transmiterea sinaptică ganglionară, ceea ce adaugă un plus de efect parasimpatolitic, iar la unele
structuri inervate dominant simpatic, un oarecare efect simpatolitic.

În plus de aceasta, unele medicamente parasimpatolitice, în principal cele cu structură

cuaternară de amoniu, au o mai mică selectivitate pentru receptorii muscarinici şi pot bloca în
oarecare măsură şi receptorii nicotinici ganglionari, fenomen care este de natură să accentueze
efectele blocării receptorilor muscarinici, dar să aducă şi alte efecte caracteristice blocării
ganglionare cum ar fi hipotensiunea arterială ortostatică sau impotenţa sexuală, la doze mari.

Există, de asemenea, receptori muscarinici presinaptici atât la nivelul sinapselor colinergice

cât şi la nivelul sinapselor adrenergice. Blocarea acestor receptori presinaptici creşte eliberarea
neurotransmiţător în fanta sinaptică, diminuând în oarecare măsură efectul blocării receptorilor
muscarinici postsinaptici şi crescând, tot în oarecare măsură, tonusul sistemului simpatic.

De asemenea, unele medicamente parasimpatolitice, în special cele cu structură aminică,

nepolară, şi mai puţin cele cu structură cuaternară de amoniu, polară, străbat bariera
hematoencefalică, pătrund în creier şi blochează receptorii muscarinici din sistemul nervos
central. Aceasta face ca medicamentele respective să aibă efecte nervos centrale, iar prin blocarea
unor receptori muscarinici de la acest nivel, să crească tonusul vagal, ceea ce este de natură să
contracareze parţial unele din efectele blocării receptorilor muscarinici din periferie.
 ATROPINA

Cel mai vechi medicament parasimpatolitic, care este în acelaşi timp parasimpatoliticul de
referinţă, este atropina sau hiosciamina.

Este un alcaloid conţinut în unele plante cum sunt

Atropa belladonna şi Datura stramonum, iar din punct de
vedere chimic, este esterul acidului tropic cu o bază organică
complexă numită tropină.

Atropina există în două forme izomerice, una

levogiră şi alta dextrogiră, dar forma levogiră (l-
hiosciamina) este de cel puţin 100 de ori mai activă decât
forma dextrogiră (d-hiosciamina).

Preparatele comerciale sunt racemizate (conţin ambii

izomeri) şi, în principiu, efectul lor este cu atât mai intens cu
cât forma levogiră este în proporţie mai mare.

Farmacocinetica atropinei

Structura aminică, nepolară, conferă moleculei o liposolubilitate care îi permite să

traverseze cu uşurinţă membranele biologice.

Medicamentul se absoarbe bine din tubul digestiv şi prin mucoase, dar străbate relativ
greu tegumentele cu excepţia tegumentului situat posterior de lobul urechii.

Pătrunde bine în majoritatea ţesuturilor şi străbate bariera hematoencefalică.

Eliminarea medicamentului din organism se face în proporţie de 60% prin excreţie

urinară, restul fiind metabolizat prin hidroliză şi conjugare.

Animalele rozătoare prezintă o atropinesterază (atropinază) care metabolizează şi elimină

rapid substanţa din organism, ceea ce face ca aceste animale să suporte doze mari de
atropină. Este foarte probabil un mecanism adaptativ la modul lor de hrănire.

Timpul de înjumătăţire este în jur de 2 ore dar, la nivelul ochiului, dacă se administrează
în instilaţii conjunctivale, medicamentul persistă mult mai multă vreme. Toate acestea fac
ca atropina să acţioneze asupra multor organe, aparate şi sisteme.
 EFECTELE ATROPINEI

Efecte cardiovasculare

• creşte frecvenţa sinusală producând tahicardie

• creşte excitabilitatea fibrelor miocardice,
• creşte viteza de conducere atrio-ventriculară,
• creşte contractilitatea fibrelor miocardice
• diminuează intensitatea reflexelor vagale.

Toate aceste efecte sunt prezente dominant la nivelul atriilor şi porţiunii superioare a
joncţiunii atrio-ventriculare, restul cordului fiind foarte puţin inervat vagal.

În general, la doze terapeutice, efectele atropinei asupra cordului nu sunt atât de importante
încât să producă modificări ale tensiunii arteriale.

Tahicardia constă în creşterea frecvenţei cardiace de repaus dar nu şi a frecvenţei maximale

de efort.

Efectul tahicardizant poate fi util terapeutic în tratamentul unor bradicardii excesive, în

special în bradicardia care poate fi produsă de digitalice, medicamente care cresc tonusul vagal.

Efectul principal al atropinei asupra joncţiunii atrio-ventriculare este acela de creştere a

vitezei de conducere şi acest efect poate fi util teraputic în tratamentul unor blocuri atrio-
ventriculare, dacă aceste blocuri interesează porţiunea superioară a joncţiunii, care este bine
inervată vagal. Atropina este în mod special eficace în tratamentul blocului digitalic. Creşterea
vitezei de conducere atrio-ventriculare face ca atropina să crească frecvenţa ventriculară la
bolnavii cu fibrilaţie atrială sau flutter atrial.

Diminuarea intensităţii reflexelor vagale permite utilizarea atropinei pentru prevenirea

stopului cardiac reflex care poate să apară în cursul unor manevre cum ar fi puncţia pleurală,
endoscopii diverse (bronhoscopii, gastroscopii, etc.), administrarea intravenoasă a unor substanţe
de contrast iritante, precum şi utilizarea atropinei ca preanestezic.

Asupra vaselor sanguine atropina produce, în doze mari, vasodilataţie. Mecanismul este
neprecizat, dar se apreciază, în general, că vasodilataţia este o modalitate de creştere a termolizei
compensator scăderii termolizei ca urmare a scăderii secreţiei sudorale.

Uneori, la doze mici, atropina produce o bradicardie paradoxală. Aceasta este foarte
probabil datorată blocării unor receptori muscarinici nervos centrali cu creşterea consecutivă a
tonusului vagal. Dozele mari produc însă întotdeauna tahicardie. Acest efect paradoxal al creşterii
tonusului vagal se poate manifesta uneori şi asupra vitezei de conducere atrio-ventriculare.
 DATE SUPLIMENTARE

Așa cum am menționat mai sus, există 5 tipuri de receptori muscarinici care fiind receptori
cuplați cu proteine G care determină răspunsuri variate în diferite țesuturi și organe.
La nivelul sistemul cardiovascular – la nivelul vaselor au fost identificați M1, M2, M3 și
M5 iar la nivelul cordului M2.
La nivel vascular răspunsul la acetilcolină poate fi de vasodilatație sau vasoconstricție în
funcție de integritatea endoteliului. Răspunsul primar (în condiții fiziologice) este de vasodilatație
via M3 cu stimularea sintetazei NO cu creșterea producție de NO și relaxarea musculaturii netede
a vaselor.
Dar există receptori muscarinici și la nivel SNC și la nivelul ganglionilor vegetativi fiind
implicați în transmisa colinergică de la acest nivel.
Studiile au arătat că din punct de vedere al localizării la nivelul sistemului nervos (SN):
o M1 se găsesc în SNC și pe terminația post-sinaptică la nivelul ganglionilor
vegetativi.
o M2, M3, M4, M5 – identificați în diferite structuri SNC

Despre M4 la nivel SNC se știe că sunt situați presinaptic și funcționează ca autoreceptori.

În momentul în care sunt stimulați inhibă eliberarea de acetilcolină prin feedback negatic.
Blocarea acestor receptori anulează bucla de feed-back negativ și crește eliberarea de
acetilcolină.

Efectele paradoxale ale

atropinei la doze mici au fost
observate în studii experimentale
realizate pe animale de laborator.

Alături aveți un grafic ce

arată evoluția frecvenței cardiace și
intervalului PR la câini cărora li s-a
administrat i.v. atropină în doze
crescânde progresiv.
(Kottmeier, C. A., and J. S.
Gravenstein. "The parasympathomimetic
activity of atropine and atropine
methylbromide." Anesthesiology: The
Journal of the American Society of
Anesthesiologists 29.6 (1968): 1125-1133.)

Se observă că la dozele mici apare o scădere a frecvenței cardiace urmată de o creștere

semnificativă la dozele medii și mari (există multe astfel de studii, inclusiv pe oameni care arată
aceeași evoluție a frecvenței cardiace atunci când se administrează atropină).

Există multe studii care au încercat să identifice mecanismul din spatele acestui efect
paradoxal al atropinei (bradicardie la doze mici) dar momentan singura concluzie disponibilă e
că mecanismul e de tip central fiind implicați receptorii muscarinici din SNC. Cum la nivel SNC se
găsesc toate cele 5 tipuri de receptori muscarinici e greu de stabilit dacă e doar un singur tip de
receptor implicat sau mai multe tipuri și în ce măsură ar fi implicat fiecare tip de receptor.
Aceste studii s-au realizat deoarece atropina se utiliza frecvent ca preanestezic (pentru
reducerea secreției traheo-bronșice ce este stimulată de către anestezicele inhalatorii – prin efect
iritant direct asupra mucoasei traheo-bronșice). Veți învăța ca anestezicele deprimă inclusiv
activitatea cardiacă și atunci dacă administrăm atropină în asociere cu un anestezic ce scade
frecvența cardiacă trebuie să știm toate interacțiunile posibile. Dacă atropina la un moment dat
dă bradicardie, anestezicul dă bradicardie, există riscul ca cele 2 efecte să se cumuleze și
pacientul să prezinte bradicardie severă.
Acest efect bradicardizant al atropinei apare doar la doze mici, în general, la dozele
folosite în terapeutică apare tahicardie. E de reținut pentru cei care vor face ATI și care vor trebui
să fie extrem de atenți la ce interacțiuni pot apare între medicamentele administrate.

Efectele digestive

Asupra aparatului digestiv efectele atropinei sunt multiple.

 La nivelul cavităţii bucale medicamentul scade

secreţia salivară, uscăciunea gurii fiind un efect
nedorit comun al medicamentului. Uneori
scăderea secreţiei salivare este atât de
importantă încât determină tulburări de vorbire.

 La nivelul stomacului inhibă secreţia

clorhidropeptică şi motilitatea.
o Este inhibată mai mult secreţia bazală
decât secreţia provocată.
o Scade în principal secreţia produsă în
faza cefalică, mai puţin cea produsă în
faza gastrică şi foarte puţin cea din
faza intestinală.
o Aciditatea gastrică scade mai puţin
comparativ cu scăderea secreţiei de
acid clorhidric deoarece este redusă,
de asemenea, secreţia ionilor
bicarbonat.
o Se reduce, de asemenea, secreţia de
mucus care are rol protector pentru
mucoasa gastrică, dar efectul scăderii
secreţiei de mucus este însoţit de
scăderea secreţiei de pepsină.

o Scăderea secreţiei clorhidropeptice permite utilizarea atropinei pentru

tratamentul ulcerului gastric sau duodenal. În ultima vreme însă medicamentul
este foarte puţin utilizat în acest scop, datorită efectelor nedorite şi apariţiei altor
medicamente antiulceroase mai active şi mai bine suportate.
  Scăderea motilităţii propulsive a stomacului este însoţită de creşterea tonusului sfincterului
piloric şi mult mai puţin a tonusului sfincterului cardial. Aceasta întârzie golirea stomacului
şi favorizează refluxul gastro-esofagian.

 Întârzierea golirii stomacului a fost considerată utilă terapeutic în tratamentul ulcerului

gastric sau duodenal, deoarece prelungea timpul de acţiune al medicamentelor antiacide
asociate atropinei şi care acţionează numai la nivelul stomacului.

 Favorizarea refluxului gastro-esofagian face ca atropina să agraveze esofagita peptică de

reflux, boală în care medicamentul este contraindicat.

 Asupra intestinului, atropina scade motilitatea propulsivă, creşte tonusul sfincterelor şi

scade secreţia intestinală. Scăderea motilităţii digestive este mai intensă decât scăderea
secreţiei glandelor intestinale.
o Diminuarea tranzitului intestinal permite utilizarea atropinei ca antidiareic.
o În alte condiţii, diminuarea tranzitului intestinal determină constipaţie ca reacţie
adversă.
o Diminuarea tranzitului intestinal produsă de atropină nu este însă niciodată atât de
intensă încât să apară ileus paralitic, probabil datorită faptului că acetilcolina nu este
singurul neurotransmiţător prin intermediul căruia este controlată motilitatea tubului
digestiv.

Efectele la nivel respirator

Asupra aparatului respirator atropina scade secreţiile şi relaxează musculatura bronşică.

Sunt diminuate secreţiile salivară,

faringiană şi traheobronşică iar acest fapt
previne apariţia laringospasmului în cursul
anesteziei generale ceea ce permite utilizarea
atropinei ca preanestezic.

La bolnavii cu afecţiuni respiratorii

scăderea secreţiilor traheobronşice creşte
vâscozitatea acestora îngreunându-le
eliminarea, ceea ce poate avea consecinţe
negative.

Bronhodilataţia a făcut ca atropina să fie

principalul antiastmatic utilizat înaintea
introducerii în terapeutică a adrenalinei (1920).

Efectul bronhodilatator este însoţit de

frecvente efecte nedorite, ceea ce face ca astăzi atropina să nu mai fie utilizază ca antiastmatic.
Există însă alte preparate parasimpatolitice administrate pe cale inhalatorie care sunt folosite ca
antiastmatice (ipratropiul).
 Efectele asupra organelor cavitare

Asupra organelor cavitare atropina determină relaxarea musculaturii propulsive şi creşterea

tonusului sfincterelor.

Efectul este bine demonstrat asupra aparatului urinar, calice, bazinet, uretere şi vezică
urinară, şi permite utilizarea medicamentului pentru tratamentul colicilor renale sau al spasmelor
vezicale apărute în cursul infecţiilor urinare sau al unor manevre urologice.

Îngreunarea golirii vezicii urinare poate fi însă cauză de glob vezical, în special la bolnavii
cu adenom de prostată, boală în care medicamentul este contraindicat.

Asupra vezicii biliare efectele sunt probabil neglijabile astfel încât utilizarea
medicamentului pentru tratamentul colicilor biliare este probabil discutabilă.

Deşi uterul este inervat colinergic atropina practic nu influenţează motilitatea uterină.

Efectele oculare

Asupra ochiului, atropina determină:

 scăderea secreţiei lacrimale,
 relaxarea muşchiului circular al irisului şi al muşchiului
ciliar
 midriază
 creşterea presiunii intraoculare.

Efectele sunt prezente numai la dozele terapeutice mari în cazul

administrării sistemice dar sunt intense şi persistă mai mult de şapte zile
în cazul administrării locale, prin instilaţii conjunctivale.

Relaxarea muşchiului circular al irisului determină midriază care, de obicei,

este cauză de fotofobie.
 Midriaza însoţită de paralizia muşchiului ciliar este utilă pentru examenul fundului de ochi.

Relaxarea muşchiului ciliar aplatizează cristalinul producând tulburări de vedere. Este

împiedicată vederea de aproape, iar obiectele par mai mici decât în realitate.

Midriaza şi aplatizarea cristalinului prin relaxarea musculaturii ciliare depărtează irisul de

cristalin, ceea ce permite utilizarea atropinei pentru profilaxia sinechiilor care pot să apară în
cursul iritelor. Creşterea presiunii intraoculare face ca atropina să fie contraindicată la bolnavii cu
glaucom.

Efectele la nivel tegumentar

Asupra tegumentelor atropina determină scăderea secreţiei sudorale cu uscăciunea pielii. În

doze mari acest efect determină împiedicarea termolizei, ceea ce la copii poate fi cauză de febră.
Compensator se produce vasodilataţie, pielea dobândind culoare roşie, uneori mimând o erupţie
cutanată.

Efectele la nivel SNC

Asupra sistemului nervos central efectele atropinei sunt multiple, medicamentul străbătând
bariera hematoencefalică.

Prin blocarea unor receptori muscarinici din creier medicamentul creşte tonusul
vagal, ceea ce contracarează parţial unele din efectele parasimpatolilitice periferice.

Blocarea unor receptori muscarinici din corpul striat are efecte antiparkinsoniene
atât în boala Parkinson cât şi în tulburările extrapiramidale produse de
medicamentele neuroleptice. Astăzi atropina se foloseşte puţin în acest scop fiind
înlocuită de alte medicamente antimuscarinice cu o mai bună penetrabilitate în
sistemul nervos central. În plus, unele medicamente neuroleptice care prezintă şi
efecte antimuscarinice dezvoltă un sindrom extrapiramidal de intensitate mai mică.

În doze mari atropina dezvoltă fenomene de hiperexcitabilitate, agitaţie, uneori

chiar halucinaţii şi delir.

Utilizările clinice ale atropinei

Atropina este unul din medicamentele utilizate încă din antichitate iniţial sub forma unor
preparate din plante care conţin atropina, ulterior sub forma atropinei pure. Substanţa fiind puţin
solubilă în apă, de obicei se utilizează sub formă de săruri (sulfat, clorhidrat, metonitrat, etc).
Pentru efecte sistemice, medicamentul se poate administra pe cale orală sau injectabilă
intravenos sau subcutanat, doza variind în general între 0,3 mg şi maximum 1 mg pentru o dată,
fără a se depăşi 2 mg pe zi, indiferent de calea de administrare. Există comprimate de atropină,
soluţie buvabilă de atropină şi soluţii injectabile de atropină de obicei în concentraţie de 0,1%.
Preparatele pe bază de beladonă (pulbere, tinctură sau extract) sunt astăzi mai puţin utilizate.

Principalele indicaţii sunt ca:

preanestezic

pentru prevenirea reflexelor vagale în cursul unor intervenţii terapeutice sau

diagnostice (endoscopii, puncţii diverse, administrarea de substanţe de contrast,
etc),

tratamentul intoxicaţiilor cu substanţe organofosforice sau cu ciuperci care conţin

muscarină,

tratamentul colicilor sau spasmelor diverselor organe cavitare (aparat urinar, tub
digestiv şi sistem bilio-pancreatic, aparat genital, etc.),

bradicardie sau bloc atrio-ventricular, în special cele produse de digitalice.

Mai rar se utilizează ca antidiareic sau în hipersudoraţie.

Utilizarea atropinei în tratamentul ulcerului gastric sau duodenal sau în tratamentul

bolii Parkinson a fost practic abandonată prin apariţia unor medicamente mai
eficace şi mai bine suportate.

Reacțiile adverse ale atropinei

Cele mai frecvente efecte nedorite care pot să apară la dozele terapeutice sunt:
 uscăciunea gurii,
 constipaţia,
 midriaza,
 roşeaţa tegumentelor şi tenesmele vezicale.
 Rar apar însă fotofobie, cicloplegie, şi tahicardie.
 Reacţiile adverse nervos centrale sunt rare la dozele terapeutice şi se manifestă de
obicei prin confuzie mintală, dezorientare temporospaţială, uneori halucinaţii
vizuale şi foarte rar halucinaţii auditive.
 Alte reacţii adverse sunt posibile dar sunt foarte rare.

Contraindicații

Medicamentul este contraindicat în:

 glaucom,
 hipertiroidie,
 adenom de prostată,
 ileus paralitic,
 stenoză pilorică,
 tahicardie,
  infarct miocardic acut (cu excepţia controversată a bradicardiei excesive) şi la
femeile care alăptează (medicamentul se excretă în laptele matern).

În oftalmologie atropina se utilizează în instilaţii conjunctivale sub formă de soluţie

oftalmică în concentraţie de 0,3 – 1%. Soluţiile oftalmice sunt în general de zece ori mai
concentrate decât soluţiile pentru administrare sistemică şi, dacă sunt administrate pe cale
sistemică, prezintă risc de intoxicaţie acută.
Principala indicaţie este pentru profilaxia sinechiilor în irite. Pentru examenul fundului de
ochi atropina se utilizează din ce în ce mai puţin datorită duratei lungi de acţiune în administrare
conjunctivală.
Principalele reacţii adverse sunt cele oculare – fotofobie, tulburări de vedere, scăderea
secreţiei lacrimale. Datorită concentraţiei mari a soluţiei utilizate, există riscul apariţiei de reacţii
adverse sistemice şi în cazul administrării atropinei în instilaţii conjunctivale, mai ales la copii.

Intoxicația cu atropină

Intoxicaţia cu atropină este posibilă în cazul administrii unor doze mari de atropină sau al
ingestiei de plante care conţin atropină. Intoxicaţia este spectaculoasă ca simptomatologie, dar
rareori este letală.
 Cea mai spectaculoasă manifestare derivă de la blocarea secreţiei sudorale cu
împiedicarea termolizei şi dezvoltarea unei vasodilataţii cutanate intense prin care
organismul încearcă să compenseze termoliza ineficientă. La copii se poate produce
febră severă, chiar peste 430C, care poate fi periculoasă. Vasodilataţia foarte intensă
face ca pielea să fie foarte roşie mimând uneori o erupţie cutanată care, în prezenţa
febrei, la copii, pretează la confuzie cu o boală infecţioasă eruptivă.
 Toate celelalte efecte ale atropinei sunt exagerate.
 Bolnavul prezintă uscăciunea tuturor secreţiilor, lacrimală, nazală, salivară etc., este
tahicardic, midriatic cu fotofobie şi tulburări de vedere (de acomodaţie) şi prezintă în
general paralizia tuturor aparatelor şi sistemelor inervate colinergic.
 Fenomenele nervos centrale pot fi intense şi se manifestă prin agitaţie psihomotorie,
iritabilitate, dezorientare temporo-spaţială, delir, halucinaţii.
 La doze foarte mari excitabilitatea este înlocuită de depresie, insuficienţă circulatorie
şi respiratorie, colaps, comă.
 Tratamentul constă în administrarea de medicamente parasimpatomimetice.
o Sunt de preferat pilocarpina sau fizostigmina (un anticolinesterazic) care
traversează bariera hematoencefalică. Dacă este necesar un sedativ se
preferă benzodiazepinele care sunt întotdeauna lipsite de efecte
parasimpatolitice. Tabloul clinic total sau parţial al intoxicaţiei atropinice
poate fi întâlnit de asemenea în cazul intoxicaţiei cu alte substanţe
parasimpatolitice, precum şi în cazul intoxicaţiei cu alte medicamente care
prezintă secundar proprietăţi parasimpatolitice cum ar fi unele
antihistaminice, unele fenotiazine sau unele antidepresive triciclice. Au fost
descrise cazuri de intoxicaţie atropinică chiar şi după administrarea
oftalmică de atropină, în special la copii.
 SCOPOLAMINA

Un alt alcaloid cu proprietăţi

parasimpatolitice clasice este scopolamina care se
găseşte în plante precum Hyosscyamus niger sau
Scopolia carnicola.

Din punct de vedere chimic scopolamina

este esterul acidului tropic cu scopina o bază
organică ce diferă de tropină numai prin faptul că
are o punte de oxigen între atomii de carbon din
poziţiile 6 şi 7.

La fel cu atropina, scopolamina blochează neselectiv toţi receptorii muscarinici, dar

străbate cu mai mare uşurinţă decât atropina membranele biologice, inclusiv bariera
hematoencefalică, ceea ce îi conferă unele particularităţi.

În periferie efectele oculare ale scopolaminei sunt prezente chiar la doze terapeutice mici
iar bradicardia apare mult mai frecvent decât în cazul atropinei, probabil ca urmare a unei mai
puternice stimulări nervos-centrale a nervului vag.

Alte particularităţi ale scopolaminei sunt în general de ordin nervos-central.

Scopolamina este considerată un medicament eficace în tratamentul răului de mişcare,
probabil datorită intervenţiei unor mecanisme muscarinice nervos-centrale în producerea acestui
fenomen.

De asemenea, scopolamina poate produce tulburări de memorie şi învăţare. Acest efect este
bine documentat în farmacologia experimentală. Pe modele animale de învăţare scopolamina
deteriorează capacitatea de învăţare şi memorizare a animalelor de laborator dacă este administrată
înaintea antrenamentelor, dar nu are efect dacă este administrată la mai mult de şase ore după
antrenament, sugerând implicarea unor receptori muscarinici nervos-centrali în procesul de
achiziţie a datelor, dar nu şi în procesele de recall (de a face apel la datele memorizate).

Chiar la doze terapeutice, scopolamina deprimă sistemul nervos central producând sedare,
amnezie, stare de oboseală şi somn fără vise cu scăderea duratei somnului rapid (REM), fenomene
care pot fi utile terapeutic dacă se foloseşte medicamentul ca preanestezic.

Uneori produce o stare de euforie ceea ce face ca scopolamina să producă uneori

toxicomanie şi dependenţă.
În prezenţa durerii însă, scopolamina stimulează sistemul nervos central producând stări de
excitaţie, agitaţie psihomotorie, halucinaţii, delir, destul de asemănătoare cu cele produse de
atropină.

Scopolamina poate fi administrată practic pe orice cale de administrare, injectabilă

subcutanat sau intravenos, orală, transdermică sau oculară. În fapt, scopolamina reprezintă o
alternativă la atropină.
 Multă vreme a fost utilizată ca sedativ psihomotor, singură sau în asociaţie.

Practic la ora actuală se utilizează în principal pentru tratamentul răului de mişcare, când se
administrează de obicei transdermic, sau uneori ca preanestezic.

Dozele sunt asemănătoare celor pentru atropină, între 0,3-1 mg, indiferent de calea de
administrare. Pentru calea transdermică există dispozitive speciale care se aplică retroauricular,
care conţin 1 mg scopolamină care se absoarbe în decurs de aproximativ 72 de ore.

Reacţiile adverse sunt asemănătoare celor produse de atropină. Au fost descrise fenomene
de intoxicaţie după administrarea transcutanată.

Date suplimentare

Scopolamina este frecvent utilizată ca drog datorită efectelor nervos centrale – denumirea
populară fiind ”devil’s breath”.

Este utilizată de infractori (frecvent femei) pentru facilitarea jafurilor – se adaugă in

băuturi alcoolice (substanța este inodoră – fără miros și insipidă – fără gust) iar victima care le
consumă devine sedată, foarte docilă (o stare caracterizată frecvent prin termenul de ”zombie”) si
oferă informații f ușor (inclusiv parole de acces). Ulterior isi aduce aminte f putin din ceea ce s-a
întâmplat (produce amnezie retrogradă – nu-și aduce aminte ce s-a întâmplat între momentul
administrării și momentul dispariției substanței din organism).
Reprezintă o reală problemă în țările Americii de Sud unde frecvent este folosită în scop
infracțional.

O serie de alte medicamente parasimpatolitice au fost dezvoltate pe parcursul timpului

pentru anumite particularităţi terapeutice, încercându-se să se păstreze sau chiar să se intensifice
efectele utile ale atropinei dar să se diminueze reacţiile adverse şi efectele nedorite. Cele mai multe
din aceste preparate au structură cuaternară de amoniu, ceea ce limitează reacţiile adverse, prin
diminuarea penetrabilităţii prin membranele biologice, şi accentuează unele din efectele
antimuscarinice prin blocarea parţială a receptorilor nicotinici ganglionari.

BUTILSCOPOLAMINA

Unul din cei mai utilizaţi compuşi cuaternari de amoniu

de tip atropinic este butilscopolamina (scobutil, buscopan).

Este un antimuscarinic neselectiv, la fel ca atropina, dar

având molecula polară, străbate cu dificultate membranele
biologice.
Principala utilizare a butilscopolaminei este ca
antispastic în tratamentul colicilor diverse când se
administrază, de obicei, pe cale injectabilă în doza de 10 mg
pentru o dată.
 Reacţiile adverse sunt cele clasice pentru atropină, cu excepţia fenomenelor nervos centrale
care nu apar în cazul butilscopolaminei, deoarece medicamentul nu străbate bariera
hematoencefalică. Absorbţia digestivă a butilscopolaminei este neglijabilă astfel încât
medicamentul nu are practic efecte sistemice dacă se administrază pe cale orală.
Poate fi utilizat pe cale orală, probabil pentru tratamentul colicilor intestinale sau ca
antidiareic. Este posibil ca medicamentul să fie de asemenea util ca antiulceros dar de obicei nu se
utilizează pentru această indicaţie.

PSL ca antiulceroase

O direcţie urmărită în dezvoltarea medicamentelor parasimpatolitice a fost utilizarea

acestora ca antiulceroase.
S-a urmărit în principal creşterea eficacităţii, creşterea duratei de acţiune şi diminuarea
reacţiilor adverse şi a efectelor nedorite.

O primă soluţie a reprezentat-o utilizarea compuşilor cu structură cuaternară de amoniu

cum sunt propantelina, metantelina, butantelina ş.a. Aceste medicamente, administrate pe cale
orală, blochează receptorii muscarinici de la nivelul stomacului scăzând astfel secreţia
clorhidropeptică asemănător atropinei.

În plus faţă de atropină, pare să intervină şi o blocare parţială a unor receptori nicotinici de
la nivelul plexurilor mienterice ceea ce aduce un efect antisecretor suplimentar.
Se apreciază, în general, că efectul antisecretor al acestor medicamente este mai intens
decât al atropinei.
Durata efectului acestor medicamente este în general mai mare decât în cazul atropinei, de
regulă depăşind 6-8 ore.

Având molecula polară se absorb greu din tubul digestiv, ceea ce face ca reacţiile adverse
sistemice să fie foarte puţin exprimate.
Rămân însă reacţiile adverse şi efectele nedorite caracteristice parasimpatoliticelor la
nivelul tubului digestiv, cum ar fi:
 întârzierea evacuării stomacului
 favorizarea refluxului gastro-esofagian
 constipaţia.

O a doua soluţie în utilizarea parasimpatoliticelor ca antiulceroase a constituit-o apariţia

pirenzepinei, medicament cu structură cuaternară de amoniu care blochează selectiv receptorii
muscarinici de tip M1.

Aceşti receptori se găsesc cu precădere la nivelul ganglionilor vegetativi parasimpatici de

la nivelul stomacului dar şi la nivelul glandelor secretorii ale stomacului.

În principiu pirenzepina are efect de scădere a secreţiei clorhidropeptice de aceeaşi

intensitate cu parasimpatoliticele cu structură cuaternară de amoniu dar, blocând selectiv receptorii
muscarinici de tip M1 de la nivelul stomacului, nu prezintă practic nici una din reacţiile adverse ale
atropinei, nici sistemic nici la nivel digestiv. Totuşi selectivitatea de acţiune a pirenzepinei dispare
la doze mari astfel încât la dozele terapeutice mari medicamentul se comportă asemănător
parasimpatoliticelor cu structură cuaternară de amoniu.

PSL în oftalmologie

O a doua direcţie de dezvoltare a medicamentelor

parasimpatolitice a reprezentat-o utilizarea acestora pentru efectele lor
oculare.
În acest domeniu au apărut o serie de medicamente
antimuscarinice de tip atropinic care însă, spre deosebire de atropină
ale cărei efecte se menţin mai mult de 7 zile, au o durată scurtă de
acţiune dacă se administrează în instilaţii conjunctivale.

Astfel sunt homatropina, ale cărei efecte oculare se menţin 1-3 zile, sau tropicamida, ale
cărei efecte se menţin aproximativ 6 ore.

Aceste medicamente sunt avantajoase faţă de atropină în oftalmologie pentru examenul

fundului de ochi (oftalmoscopie) deoarece efectele nedorite caracteristice parasimpatoliticelor
administrate în instilaţii conjunctivale dispar mult mai repede.

Totuşi, pentru profilaxia sinechiilor în irite, unde este necesar un efect susţinut, rămâne
preferată atropina, tocmai datorită duratei sale lungi de acţiune.

Parasimpatoliticele cu durată scurtă de acţiune pot fi utilizate însă dacă se tentează

ruperea unor sinechii deja constituite. În această situaţie se administrează alternativ
parasimpatolitice care produc midriază şi parasimpatomimetice care produc mioză, spre exemplu
pilocarpină, în speranţa că variaţiile de diametru pupilar vor conduce la ruperea sinechiilor.

PSL ca antiparkinsoniene

O a treia direcţie de dezvoltare a acestor medicamente a constituit-o utilizarea acestora

pentru efectul lor antiparkinsonian.

Au apărut în acest fel medicamente antimuscarinice

neselective, cu structură de amină terţiară, care străbat cu mare
uşurinţă bariera hematoencefalică cum sunt trihexifenidilul şi
benzotropina.

Ele se utilizează, în principal, pentru tratamentul

tulburărilor extrapiramidale produse de medicamentele
neuroleptice şi, mai puţin în ultima vreme, în tratamentul bolii
Parkinson.
Sunt, în general, mai bine suportate decât atropina pentru
aceeaşi indicaţie, dar nu sunt lipsite de reacţiile adverse caracteristice
atropinei.
 PSL ca antiastmatice

În fine, o ultimă direcţie de dezvoltare a

medicamentelor parasimpatolitice a constituit-o utilizarea
acestora ca antiastmatice.

Principalul medicament utilizat în acest scop este

ipratropiul, care este un compus cu structură cuaternară
de amoniu care se administrează pe cale inhalatorie.

Administrat pe această cale medicamentul

realizează concentraţii active la nivelul bronhiilor dar,
având moleculă polară, practic nu se absoarbe prin
mucoasa bronşică.

De la nivelul bronhiilor medicamentul este preluat de escalatorul mucociliar şi transportat

la nivelul faringelui de unde, prin înghiţire, ajunge în tubul digestiv şi este, în acest fel, eliminat
prin scaun.

Deşi bronhiile sunt foarte bine inervate colinergic, eficacitatea ipratropiului în tratamentul
astmului bronşic este în general mai mică decât eficacitatea simpatomimeticelor.

Medicamentul este însă probabil foarte activ în anumite situaţii de bronhospasm cu o

importantă componentă colinergică cum ar fi astmul reflex, astmul de efort, astmul la frig,
bronhospasmul apărut la bolnavii cu bronşită spastică.

Datorită faptului că medicamentul nu se absoarbe, el este practic lipsit de reacţii adverse

sistemice. Singurele inconveniente sunt cele care pot să apară la nivelul aparatului respirator,
respectiv:
 scăderea secreţiilor bronşice,
 creşterea vâscozităţii acestora
 scăderea activităţii escalatorului mucociliar
 uscăciunea gurii uneori.
 Extrem de rar, în caz de leziuni ale mucoasei tubului digestiv, au fost descrise
fenomene atropinice sistemice.

Evoluţia medicamentelor parasimpatolitice nu trebuie, în nici un caz, considerată încheiată.

Probabil că o următoare etapă o va constitui utilizarea de parasimpatolitice selective cu diverse alte
indicaţii terapeutice în funcţie de localizarea diverselor tipuri de receptori muscarinici. Progrese
considerabile în acest sens au realizat anticolinergicele selective pentru receptorii M2 privind
efectele lor cardiace deşi nu au apărut încă astfel de medicamente autorizate.