Anticolinesterazicele

Anticolinesterazicele sunt un grup de substanţe care inhibă activitatea

acetilcolinesterazei.

Prima substanţă cunoscută este un alcaloid

din planta Physostigma venenosum, numită ezerină
sau fizostigmină, utilizat prin tradiţie în Africa de
Vest ca otravă judiciară.
Ulterior au apărut substanţe de sinteză, mai
bine suportate decât ezerina şi cu utilizări
terapeutice. În perioada premergătoare primului
război mondial s-au sintetizat astfel de substanţe,
dar mai toxice, utilizate ca insecticide, iar în timpul
celui de al doilea război mondial s-au sintetizat
foarte multe substanţe anticolinesterazice extrem
de toxice în scopul utilizării lor ca substanţe toxice
de luptă.

Acetilcolinesteraza (AchE) este enzima care degradează acetilcolina din fanta sinaptică
având un rol extrem de important în terminarea efectului farmacologic al acetilcolinei. În esenţă,
degradarea acetilcolinei se desfăşoară în două etape.

1. Într-o primă etapă are loc hidroliza moleculei de acetilcolină, eliberarea colinei şi
fixarea covalentă a grupării acetil de enzimă sub formă de acetil-AchE.

2. În a doua etapă are loc desfacerea legăturii covalente dintre gruparea acetil şi AchE
cu reactivarea enzimei.

Întregul proces se desfăşoară extrem de rapid necesitând aproximativ 150 microsecunde

(µsec.).
 1. Unele din substanţele anticolinesterazice sunt esteri ai acidului carbamic.
Astfel sunt spre exemplu:
- ezerina (fizostigmina), care are structură aminică
- neostigmina, care are structură cuaternară de amoniu.

Şi aceste substanţe sunt hidrolizate de AchE în mod similar acetilcolinei, numai că, de
această dată, din proces rezultă carbamil-AchE. Defacerea legăturii covalente dintre gruparea
carbamil şi enzimă este un proces mult mai dificil care necesită un timp îndelungat, în general în
jur de 2-6 ore. Pe toată această perioadă cât enzima este carbamilată, AchE este inactivă.

2. O a doua grupă de substanţe anticolinesterazice, numite organofosforice, au structură

de dialchilfosforil. La fel ca în cazurile precedente, aceste substanţe sunt hidrolizate de AchE, din
proces rezultând dialchilfosforil-AchE. Desfacerea legăturii covalente dintre gruparea
dialchilfosforil şi enzimă este extrem de dificilă necesitând uneori sute de ore, perioadă în care
enzima este inactivă. Reactivarea AchE necesită un timp atât de îndelungat încât dispariţia
efectului organofosforicelor are loc, practic, prin sinteza de noi molecule de AchE.

Există unele substanţe numite oxime, cum ar fi obidoxima şi pralidoxima, care

accelerează procesul de desfacere a legăturii covalente dintre gruparea dialchilfosforil şi AchE.
Aceasta reactivează enzima, motiv pentru care oximele mai sunt cunoscute şi sub numele de
reactivatori de colinesterază şi pot fi utile în tratamentul intoxicaţiei cu organofosforice. Efectul
oximelor depinde de forma radicalilor alchil. Astfel spre exemplu, aceşti reactivatori sunt mult mai
activi faţă de dimetilfosforil decât faţă de dietilfosforil.
În timp este posibil ca radicalul dialchilfosforil să piardă o grupare alchil, ceea ce împiedică
efectul oximelor. Acest proces de creştere a rezistenţei faţă de efectul oximelor este denumit, de
obicei, proces de îmbătrânire a enzimei. De asemenea, oximele nu influenţează procesul de
desfacere a altor radicali fixaţi pe AchE, cum ar fi de pildă radicalul carbamil.

3. În fine există un al treilea tip de substanţe anticolinesterazice, cu structură de alcooli

cuaternari de amoniu, care nu prezintă o grupare esterică, cum este spre exemplu edrofoniul.
Aceste substanţe nu sunt lizate de enzimă dar se fixează reversibil de AchE de acelaşi situs ca şi
acetilcolina împiedicând prin competiţie fixarea acetilcolinei de enzimă. Efectul lor este de foarte
scurtă durată.

În baza acestor mecanisme de acţiune se poate aprecia că unele anticolinesterazice, cum

sunt alcoolii cuaternari de amoniu şi carbamaţii, au un efect de scurtă durată, pe când compuşii
organofosforici au un efect de foarte lungă durată.
 Prin tradiţie anticolinesterazicele cu durată scurtă de acţiune sunt numite şi
anticolinesterazice reversibile, pe când anticolinesterazicele cu durată foarte lungă de acţiune
sunt numite şi anticolinesterazice ireversibile, deşi termenii reversibil şi ireversibil nu corespund
întru totul realităţii, cel puţin din punct de vedere chimic.
 Farmacocinetica acestor medicamente depinde, în mare măsură, de polaritatea moleculei,
dar şi de mecanismul de acţiune, deoarece, după cum s-a văzut mai sus, în fapt, mecanismul lor de
acţiune este, în egală măsură, şi o modalitate de metabolizare a acestor substanţe.

Substanţele cu structură cuaternară de amoniu, cum este neostigmina, străbat cu dificultate

membranele biologice.

- Ele se absorb cu dificultate din tubul digestiv şi nu străbat bariera hematoencefalică.

- Dispariţia lor din organism se face, în principal, prin metabolizare atât de către
AchE în cadrul mecanismului lor de acţiune farmacodinamică, cât şi de către alte
colinesteraze din sânge.

- Durata efectului este corelată, în bună măsură, cu persistenţa substanţei în

organism.

Substanţele nepolare, cum sunt ezerina şi compuşii organofosforici, străbat cu uşurinţă

membranele biologice, se absorb digestiv şi străbat bariera hematoencefalică.

- Substanţele organofosforice se absorb extrem de bine indiferent de calea de

administrare, orală, respiratorie, cutanată sau mucoasă, şi pătrund extrem de bine în
creier.
- Eliminarea lor din organism se face prin metabolizare de către AchE şi de către alte
esteraze din sânge.
- Durata efectului ezerinei depinde, în bună măsură, de persistenţa substanţei în
organism.
- Durata efectului organofosforicelor este, de obicei, mult mai lungă decât persistenţa
substanţei în organism, durata efectului acestor substanţe depinzând de timpul
necesar reactivării AchE.

Efectele farmacodinamice ale acestor substanţe depind de mulţi factori care ţin atât de
organism cât şi de particularităţile farmacodinamice şi farmacocinetice ale substanţei.
Inhibarea activităţii AchE are drept consecinţă acumularea acetilcolinei în fanta
sinaptică şi creşterea persistenţei acesteia la locul de acţiune. Aceasta face ca substanţele
anticolinesterazice să prezinte efecte colinergice la nivelul tuturor sinapselor care utilizează
acetilcolina ca neurotransmiţător.
Efectele sunt, în principiu, cu atât mai intense cu cât tonusul colinergic este mai intens
în structurile respective.

Structurile care sunt practic întotdeauna influenţate de către toate anticolinesterazicele sunt:
- musculatura striată (efecte nicotinice prin acumularea de acetilcolină la placa
motorie),
- tubul digestiv
- vezica urinară (efecte muscarinice).

În funcţie de substanţă şi de doză pot să apară însă şi alte efecte colinergice.

 Substanţele cu structură cuaternară de amoniu, cum este neostigmina, au mai puţine şi mai
slab exprimate efecte sistemice şi nu prezintă efecte nervos centrale, cele mai intense efecte ale
neostigminei fiind la nivelul musculaturii striate şi tubului digestiv.

Substanţele liposolubile, cum sunt ezerina şi organofosforicele prezintă o gamă foarte largă
de efecte sistemice precum şi efecte nervos centrale, ceea ce le creşte toxicitatea. Compuşii
organofosforici, care au o durată de acţiune incomparabil mai lungă decât ezerina, au efecte mult
mai intense şi de mai lungă durată decât ezerina, ceea ce le creşte extrem de mult toxicitatea.
Toxicitatea acestor substanţe este atât de mare încât nu pot fi utilizate ca medicamente, ele fiind
interesante numai din punct de vedere toxicologic.

Utilizarea acestor substanţe depinde de particularităţile lor farmacodinamice,

farmacocinetice şi toxicologice.

Neostigmina este una din cele mai puţin toxice anticolinesterazice şi se poate
utiliza ca medicament pe cale sistemică, în principal pentru tratamentul miasteniei
gravis dar şi în alte situaţii clinice cum ar fi cele care impun o creştere a
tranzitului intestinal, o creştere a activităţii vezicii urinare, sau pentru
tratamentul intoxicaţiei cu curarizante antidepolarizante.

Aceleaşi utilizări le are şi piridostigmina care este, în fapt, o alternativă la

neostigmină.

Edrofoniul are un efect de foarte scurtă durată şi este utilizat sistemic pentru
diagnosticul funcţional al miasteniei gravis şi în cardiologie pentru tratamentul
tahicardiei paroxistice supraventriculare.

Ezerina, datorită liposolubilităţii ei, prezintă mult mai frecvente şi mai grave reacţii
adverse decât neostigmina sau edrofoniul, astfel încât nu poate fi utilizată sistemic,
deşi efectul său este tot reversibil ca şi în cazul neostigminei. Ezerina se utilizează
în instilaţii conjunctivale pentru tratamentul glaucomului.

Tacrina şi donepezilul sunt anticolinesterazice care străbat cu uşurinţă bariera

hematoencefalică şi, aparent, prezintă oarecare selectivitate faţă de AchE cerebrală,
ceea ce permite utilizarea lor pentru tratamentul bolii Alzheimer.

În fine, anticolinesterazicele organofosforice sunt foarte liposolubile, pătrund cu

uşurinţă în majoritatea ţesuturilor şi organelor şi au un efect de foarte lungă durată,
ceea ce face ca toxicitatea lor să fie extrem de mare. Ele nu se pot utiliza ca
medicamente. Unele se utilizează ca insecticide iar altele au fost sintetizate ca
substanţe toxice de luptă.
 Anticolinesterazicele cu durată scurtă de acţiune, numite şi anticolinesterazice
reversibile au ca principali reprezentanţi neostigmina, piridostigmina, edrofoniul, şi ezerina.

Neostigmina creşte disponibilul de acetilcolină la nivelul sinapselor colinergice având, în

acest fel, efecte colinomimetice. Aceste efecte se manifestă, în primul rând, la nivelul musculaturii
striate, tubului digestiv şi vezicii urinare.
 La nivelul musculaturii striate, creşterea disponibilului de acetilcolină şi a
persistenţei acetilcolinei în fanta sinaptică neuromusculară facilitează transmisia
sinaptică colinergică.

 Aceasta permite utilizarea acestui medicament pentru tratamentul miasteniei

gravis, boală datorată scăderii numărului de receptori NM, probabil printr-un
mecanism imunologic (se produc autoanticorpi îndreptati împotriva subunităţilor α1
ale receptorilor nicotinici musculari, subunitatea α1 neexistând în compoziţia altor
tipuri de receptori nicotinici) şi caracterizată printr-o oboseală musculară
patologică.

 Administrarea neostigminei înlătură manifestările clinice ale miasteniei. Efectul

este atât de caracteristic încât medicamentul poate fi utilizat şi ca test diagnostic.
Dacă un astfel de test diagnostic este pozitiv, tratamentul cu neostigmină este pe o
durată lungă de timp şi asigură o activitate a musculaturii striate apropiată de
normal, fără să influenţeze însă evoluţia bolii.

 Uneori la neostigmină se asociază alte medicamente de natură să influenţeze

evoluţia bolii, cum ar fi cortizoni sau medicamente imunosupresoare, dar aceste
medicamente, deşi ar putea influenţa evoluţia bolii, practic nu influenţează
simptomatologia acesteia aşa cum o face neostigmina. Neostigmina este
medicamentul esenţial pentru tratamentul miasteniei.

În supradozarea curarizantelor antidepolarizante creşterea disponibilului de acetilcolină

produsă de neostigmină determină deplasarea prin competiţie a moleculelor de curarizant de pe
receptorii NM înlăturând în acest fel efectele acestor curarizante ceea ce permite utilizarea
neostigminei ca decurarizant.

Asupra tubului digestiv, creşterea disponibilului de acetilcolină determină accelerarea

tranzitului gastro-intestinal şi creşterea secreţiilor digestive, inclusiv a secreţiei de acid clorhidric.
Creşterea tranzitului intestinal poate fi utilă terapeutic pentru tratamentul atoniilor intestinale şi
ileusului paralitic. În ileusul mecanic însă, accelerarea tranzitului intestinal produsă de
neostigmină poate fi atât de importantă încât să evolueze, în condiţiile prezenţei unui obstacol
mecanic, cu ruptură intestinală, astfel încât neostigmina este contraindicată în ileusul mecanic. Pe
de altă parte, în tratamentul miasteniei gravis diareea este o reacţie adversă frecvent întâlnită. De
asemenea, prin creşterea secreţiei de acid clorhidric, neostigmina poate agrava ulcerul gastric sau
duodenal.

Asupra vezicii urinare efectele colinergice ale neostigminei constau în favorizarea golirii
vezicii urinare şi pot fi utile pentru tratamentul atoniilor vezicale cum sunt, spre exemplu, cele
întâlnite după unele intervenţii chirurgicale (atonii vezicale postoperatorii).
 Alte efecte ale neostigminei sunt, de asemenea, colinergice şi pot consta în:

bronhospasm,

creşterea secreţiei bronşice,

bradicardie,

scăderea vitezei de conducere atrio-ventriculare şi mai puţin scăderea forţei de
contracţie a miocardului (ventriculii sunt puţin inervaţi vagal).

Acestea se constituie, în general, ca reacţii adverse.

De asemenea, neostigmina este contraindicată relativ în astmul bronşic şi unele boli
cardiace cum ar fi blocul atrio-ventricular sau bradicardia.

Este de remarcat că efectele neostigminei asupra musculaturii striate sunt produse de către
acetilcolină prin intermediul receptorilor nicotinici NM pe când celelalte efecte discutate sunt
produse prin intermediul receptorilor muscarinici (M).

Aceasta face ca blocarea receptorilor muscarinici prin atropină să antagonizeze efectele

neostigminei asupra tubului digestiv, aparatului urinar, bronhiilor şi cordului, fără să influenţeze
efectele asupra musculaturii striate.
În aceste condiţii, uneori este utilă asocierea neostigminei cu atropină în tratamentul
miasteniei gravis sau ca decurarizant (=pt antagonizarea efectelor curarizantelor
antidepolarizante), ceea ce creşte semnificativ suportabilitatea neostigminei.

Din punct de vedere farmacocinetic, polaritatea mare a moleculei de

neostigmină face ca medicamentul să traverseze cu dificultate membranele
biologice.
• Absorbţia digestivă este slabă apreciindu-se că doza de 1 mg
administrată intravenos este aproximativ echivalentă terapeutic cu
doza de 15 mg administrată pe cale orală.

• Nu străbate practic bariera hematoencefalică, ceea ce face să fie

lipsită de efecte nervos centrale.

• Se elimină din organism în principal prin metabolizate sub acţiunea

AchE şi a unor esteraze din sânge.

• ATENȚIE! În tratamentul cronic al miasteniei gravis neostigmina se

administrează oral chiar dacă absorbția este scăzută – din doza de
15 mg administrată oral se absoarbe 1 mg care este suficient pentru
efectul terapeutic.

Pentru diagnosticul funcţional al miasteniei gravis se administrează

obişnuit pe cale intravenoasă.
Dacă administrarea intravenoasă de neostigmină înlătură (de obicei spectaculos) oboseala
musculară caracteristică miasteniei, se poate trece la tratamentul de fond al acestei boli.

În tratamentul de fond neostigmina se administrează pe cale orală pe o perioadă nedefinită

de timp.

Ca decurarizant (antagonist al efectelor pahicurarelor), de obicei se administrează pe cale

intravenoasă. Pentru celelalte indicaţii calea de administrare este aleasă în funcţie de contextul
clinic.

Piridostigmina este tot un derivat al acidului carbamic cu structură cuaternară de amoniu,

ca şi neostigmina. Are practic aceleaşi proprietăţi cu neostigmina. Piridostigmina reprezintă o
alternativă a neostigminei.

Edrofoniul are, în principiu, aceleaşi efecte cu neostigmina dar de durată mult mai scurtă
ceea ce nu permite utilizarea acestui medicament ca tratament de fond al miasteniei gravis. De
asemenea, şi pentru celelalte indicaţii discutate la neostigmină edrofoniul este considerat
neavantajos tot datorită duratei scurte de acţiune.

• Edrofoniul poate fi însă foarte util pentru diagnosticul funcţional al miasteniei

gravis, administrarea sa intravenoasă înlăturând (de obicei spectaculos)
simptomatologia caracteristică acestei boli. Dacă testul la edrofoniu este pozitiv,
tratamentul de fond al miasteniei se face însă tot cu neostigmină sau
piridostigmină.

• Edrofoniul este uneori preferat neostigminei ca test diagnostic tocmai datorită

duratei scurte a efectului ceea ce îl face mai suportabil decât neostigmina în caz de
test negativ.

• Edrofoniul este, de asemenea, utilizat uneori pentru tratamentul (oprirea crizei)

tahicardiei paroxistice supraventriculare. Administrarea sa intravenoasă, prin
creşterea disponibilului de acetilcolină la nivelul cordului, determină modificări de
aceeaşi natură cu manevrele vagale, a căror eficacitate este bine documentată în
oprirea unei tahicardii paroxistice supraventriculare, dar foarte probabil efectul
edrofoniului este mult mai intens decât efectul unei manevre vagale.

Ezerina, datorită liposolubilităţii sale, este mult mai toxică decât neostigmina sau
edrofoniul astfel încât substanţa nu poate fi administrată sistemic.
 Medicamentul se utilizează în instilaţii conjunctivale pentru tratamentul
glaucomului având efecte foarte asemănătoare pilocarpinei.
 Spre deosebire de pilocarpină, ezerina este însă uşor iritantă, ceea ce face să fie, în
general, mai puţin preferată comparativ cu pilocarpina.
 Au existat, de asemenea, încercări de utilizare a ezerinei pentru tratamentul bolii
Alzheimer având în vedere că ezerina străbate bariera hematoencefalică şi are efecte
 nervos centrale. După apariţia tacrinei şi donepezilului, mai bine suportate, această
utilizare a ezerinei a fost însă abandonată.

Anticolinesterazicele cu durată lungă de acţiune, cu structură organofosforică, numite,

de asemenea, anticolinesterazice ireversibile, sunt atât de toxice încât nu se pot utiliza ca
medicamente. Ele prezintă numai interes toxicologic. Unele, cum ar fi parationul sau malationul,
se utilizează ca insecticide. Altele au fost sintetizate în timpul celui de-al doilea război mondial ca
substanţe toxice de luptă. Astfel sunt somanul, sarinul şi tabunul, studiate de germani, sau
diizopropil fluorofosfatul (DFP), studiat de americani şi englezi, numite uneori, impropriu, gaze
toxice de luptă, toxice nervoase, sau gaze nervoase, deşi sunt lichide volatile.

Intoxicaţia acută este posibilă, în principiu, accidental, în cazul personalului care utilizează
necorespunzător astfel de insecticide, în caz de război (deşi prin convenţiile internaţionale sunt
interzise astfel de mijloace de luptă) sau dacă se utilizează în scop terorist.

Liposolubilitatea foarte mare face ca aceste substanţe să se absoarbă foarte bine pe orice
cale de administrare, inclusiv prin tegumente şi mucoase. De asemenea, pătrund foarte bine în
creier. Persoana intoxicată prezintă fenomene colinergice generalizate de o mare gravitate,
intoxicaţia fiind letală.
Tipic, bolnavul este în comă, prezintă:
 hipotensiune arterială cu bradicardie,
 pupilele sunt miotice
 prezintă hipersecreţie abundentă a tuturor glnadelor exocrine:
o hipersudoraţie,
o hiperlacrimaţie,
 o sialoree,
o rinoree,
o bronhoree, etc.
 Tubul digestiv este stimulat prezentând diaree, uneori cu incontinenţă fecală şi
urinară.
 Poate prezenta fasciculaţii musculare şi chiar convulsii care, ulterior, pot evolua
către paralizia musculaturii striate.
 În funcţie de cantitatea de toxic din organism simptomatologia poate fi exprimată
parţial.

Tratamentul intoxicaţiei cu organofosforice presupune măsuri specifice şi măsuri generale.

 Cea mai importantă măsură specifică constă în administrarea de atropină în doze

foarte mari. Cel mai adesea se administrează injecţii intravenoase cu 1-2 mg
atropină repetate la fiecare 5-10 minute până la apariţia fenomenelor de atropinizare
(spre exemplu midriaza). Atropina înlătură toate manifestările muscarinice ale
intoxicaţiei şi are importanţă vitală în tratamentul acestei intoxicaţii.

 O altă măsură specifică constă în administrarea de reactivatori de colinesterază

(oxime) care sunt utili şi necesari dar probabil importanţa lor este mai mică decât
importanţa atropinei în această terapie. Oximele par să aibă un rol în refacerea
funcţiei sinapselor nicotinice musculare, unde nu acţionează atropina, şi previn
complicaţiile cerebrale tardive ale intoxicaţiei. Oximele trebuiesc administrate
precoce, înaintea instalării fenomenului de îmbătrânire a enzimei.
  Dintre măsurile generale un loc important îl ocupă înlăturarea toxicului prin
mijloace adaptate căii de pătrundere a toxicului în organism. Întrucât cel mai adesea
toxicul pătrunde prin tegumente sau mucoase, un loc important îl ocupă înlăturarea
îmbrăcăminţii şi spălarea tegumentelor (şi a părului capului). Poate să fie nevoie, de
asemenea, de spălături gastrice în funcţie de situaţie.

 Alte măsuri terapeutice se aplică în funcţie de necesităţi: aspiraţie traheo-bronşică

sau chiar respiraţie asistată, menţinerea tensiunii arteriale, anticonvulsivante, etc.
Aprecierea generală este că acestă intoxicaţie este letală dacă nu se tratează, dar este
tratabilă.

Există şi preocupări în domeniul profilaxiei intoxicaţiei cu substanţe organofosforice. Probabil că

cele mai importante sunt măsurile de protecţia muncii aplicate corespunzător muncitorilor care lucrează cu
astfel de substanţe, precum şi măsurile care să prevină riscul de contaminare a mediului şi a populaţiei. În
domeniul insecticidelor, tot mai agreate sunt unele insecticide organofosforice care nu sunt toxice ca atare,
ci devin toxice prin metabolizare în organismul insectelor prin intermediul unor sisteme metabolice care
diferă de cele ale organismelor vertebrate. Asemenea insecticide organofosforice prezintă o toxicitate
relativ selectivă pentru insecte. În domeniul substanţelor toxice de luptă s-a încercat profilaxia
contaminării militarilor pe câmpul de luptă prin administrarea de piridostigmină asociată cu atropină.
Teoretic, piridostigmina împiedică fixarea toxicului organofosforic de colinesterază (atâta vreme cât
colinesteraza are fixată pe ea o grupare carbamil, nu are cum să fixeze şi o grupare dialchilfosforil), iar
atropina antagonizează efectele nedorite ale piridostigminei. Un asemenea tratament profilactic a fost
aplicat în anul 1990 în aşa-numitul Primul Război al Golfului Persic. Nu se poate aprecia eficacitatea
tratamentului (nu au fost utilizate substanţe toxice de luptă în acel război), dar reacţiile adverse care au
necesitat oprirea tratamentului au fost cu o frecvenţă mai mică de 0,1%. Ulterior s-a încercat să se facă o
legătură între utilizarea acestui tratament profilactic şi o anume patologie neurologică denumită Sindromul
Războiului Golfului Persic, dar nu există date convingătoare referitoare la o asemenea relaţie de
cauzalitate.