Evoluţie

Coşmarurile încep adesea între etatea de 3 şi 6 ani. Când frecvenţa este mare
(de ex., mai multe pe săptămână), visele pot deveni o sursă de preocupare şi
detresă, atât pentru copii, cât şi pentru părinţi. Cei mai mulţi copii care prezintă o
problemă referitoare la coşmaruri o depăşesc. într-un număr redus de cazuri,
visele pot persista cu frecvenţă mare şi în perioada adulta, devenind practic o
perturbare pentru toată viaţa. Adulţii cu coşmaruri cronice relatează grade
similare de perturbare de somn subiectivă. A fost descrisă o tendinţă la ameliorare
în ultimele decade.
Diagnostic diferenţial
Coşmarurile trebuie să fie diferenţiate de teroarea de somn. Ambele tulburări
includ deşteptări sau deşteptări parţiale cu frica şi activare vegetativă, dar pot fi
diferenţiate prin mai multe elemente clinice. Coşmarurile survin de regula noaptea
târziu, în cursul somnului REM, şi produc o imagerie de vis vie, deşteptări
complete, excitaţie vegetativă uşoară şi evocare detaliată a evenimentului. Terorile
de somn apar de regulă în prima treime a nopţii, în cursul stadiului 3 sau 4 de somn
NREM, şi nu produc, fie nici o evocare a visului, fie imagini unice, fără calitatea de
naraţiune, care este tipică coşmarurilor. Terorile de somn duc la deşteptări parţiale
în care individul este confuz, dezorientat şi numai parţial reactiv, şi are o excitaţie
vegetativă semnificativă. în contrast cu coşmarul, individul cu teroare de somn are
amnezia episodului la deşteptarea din somn, dimineaţa.
„ Tulburarea de somn în legătură cu respiraţia poate duce la deşteptări cu
excitaţie vegetativă, dar acestea nu sunt acompaniate de evocarea de vise terifiante.
Coşmarurile sunt o acuză permanentă a indivizilor cu narcolepsie, însă prezenţa
somnolenţei excesive şi cataplexiei diferenţiază această condiţie de coşmar.
Atacurile de panică survenind în cursul somnului pot produce, de asemenea,
deşteptări bruşte din somn, cu excitaţie vegetativă şi frică, dar individul nu
relatează vise terifiante şi poate identifica aceste simptome ca fiind concordante cu
atacurile de panică. Prezenţa unei activităţi motorii complexe în cursul viselor
terifiante trebuie să ducă la evaluarea promptă în continuare pentru alte tulburări
de somn, cum ar fi „tulburarea de comportament a somnului REM" (vezi
parasomnia fără altă specificaţie).
Numeroase medicamente care afectează sistemul nervos vegetativ pot precipita
coşmarurile. Exemplele includ l-dopa şi alţi agonişti dopaminergici, antagoniştii
betaadrenergici şi alte medicamente antidepresive. Invers, abstinenţa de medicamentele
care suprimă somnul REM, cum ar fi medicamentele antidepresive şi
alcoolul, poate duce la un „rebound" al somnului REM acompaniat de coşmaruri.
Dacă coşmarurile sunt suficient de severe pentru a justifica o atenţie clinică separată,
un diagnostic de tulburare de somn indusă de o substanţă, de tip parasomnie,
poate fi luat în consideraţie (vezi pag. 655). De asemenea, coşmarul nu trebuie
diagnosticat dacă visele perturbante apar ca efect fiziologic direct al unei condiţii
medicale generale (de ex., o infecţie a sistemului nervos central, leziuni vasculare ale
trunchiului cerebral, condiţii medicale generale care cauzează delirium). Dacă
coşmarurile sunt suficient de severe pentru a justifica o atenţie clinică separată,
poate fi luată în consideraţie tulburarea de somn datorată unei condiţii medicale
generale, de tip parasomnie (vezi pag. 651). Deşi coşmarurile pot apare frecvent în
cursul unui delirium, un diagnostic separat de coşmar nu se pune.
634 Tulburările de Somn
Coşmarurile survin frecvent ca parte a aitor tulburări 'mentale (de ex., stresul
posttraumatic, schizofrenia, tulburările afective, alte tulburări anxioase, tulburările
de adaptare şi tulburările de personalitate). Dacă coşmarurile survin exclusiv în
cursul altei tulburări mentale, diagnosticul de coşmar nu se pune.
Mulţi indivizi experientează un coşmar izolat, ocazional. Coşmarul nu este
diagnosticat decât dacă frecvenţa şi severitatea coşmarurilor duce la o detresă sau
deteriorare semnificativă.
Relaţiile cu Clasificarea Internaţională a Tulburărilor de Somn
Coşmarul corespunde diagnosticului de coşmaruri din Clasificarea Internaţională
a Tulburărilor de Somn (CITS).
Criteriile de diagnostic pentru 307.47 Coşmar
A. Deşteptări repetate din perioada de somn major sau din aţipeli, cu evocarea
imediată a unor vise întinse şi extrem de terifiante implicând de regulă
ameninţări la supravieţuire, securitate sau stima de sine. Deşteptările survin
în general în cursu! ceiei de a doua jumătăţi a perioadei de somn.
B. La deşteptarea din visele terifiante, persoana devine rapid orientată şi
alertă (în contrast cu confuzia şi dezorientarea observate în teroarea de
somn şi unele forme-de epilepsie).
C. Experientarea visului sau perturbarea de somn care rezuită din deşteptare
cauzează o detresă sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul socia!,
profesional sau în alte domenii importante de funcţionare.
D. Coşmarurile nu apar exclusiv în cursul altei tulburări mentale (de ex„ un
delirium, stres posttraumatic) şi nu sunt datorate efectelor fiziologice
directe ale unei substanţe (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau o
condiţie medicaiă generală.
Elemente de