B|TRNUL {I ANESTEZIA.

NTREB|RI {I R|SPUNSURI
Aurel Mogo[eanu

1. CUM SE DEFINETE PACIENTUL

BTRN ?
DEFINIIA btrneii a suferit modificri de-a
lungul istoriei.
actualmente btrneea este considerat
ncepnd cu vrsta de 65 ani.
btrneea nseamn o deteriorare progresiv
a funciilor organelor i sistemelor. Efectele naintrii
n vrst sunt grevate de o semnificativ diferen
ntre vrsta fiziologic i cea cronologic.
De asemenea exist o mare variaie n ceea ce
privete progresia pierderilor funciilor sistemelor de
la un miocard la altul.

2. N CE FEL COMPARTIMENTELE
ORGANISMULUI (ADIPOS,
MUSCULAR, HIDRIC)
SUNT INFLUENATE DE VRST?
creterea proporiei de esut grsos
scderea musculaturii (~ 10%)
scderea apei intraceluare
- apa intravascular i deci i volumul plasmatic
sunt normale la vrstnici sntoi
- apa intravascular scade la vrstnici, bolnavi
cronici, hipertensivi, diuretizai

3. CE IMPLICAII ANESTEZICE
DETERMIN ACESTE MODIFICRI
ALE ORGANISMULUI?
afectarea distribuiei i eliminrii anestezicelor
esutul gras devine un rezervor de droguri
liposolubile
creterea timpului de eliminare a anestezicelor,
deci prelungirea efectelor lor
Clinica ATI
Universitatea de Medicin\ [i Farmacie Victor Babe[ Timi[oara

184

Timi[oara, 2005

diminuarea masei musculare:

consumul de O 2 DC termogeneza
crete senzitivitatea la curare (receptori
neuromusculari mai puini)
scderea volumului plasmatic
creterea concentraiilor drogurilor dac se
calculeaz la kg corp
crete rspunsul la droguri (sensitivitate mai mare)
4. Care sunt modificrile (n progresie)
funciei pulmonare?
capacitatea vital n scdere
capacitatea pulmonar total n scdere
n scdere
VEMS
volum rezidual n cretere
capacit. rezidual funcional n cretere
spaiu mort
n cretere
Pe msur ce btrnul naineaz n vrst,
mecanica toracic, funcia pulmonar, schimbul de
gaze, reglarea ventilaiei scad prin:
fibrozarea i calcifierea peretelui toracic
diminuarea i sclerozarea discurilor inter-vertebrale
scderea masei musculare toracice
scderea elasticitii pulmonare: scade elastina,
crete esutul fibros
ruperea septurilor interalveolare, creterea
volumului alveolelor, scderea suprafeei de hematoza
i pierderea abilitii de a menine micile ci aeriene
deschise, colapsul alveolar determinnd: captarea de
aer, distribuia neadecvat de gaze inhalatorii i
circulaia alveolo-capilar anormal
raportul ventilaie/perfuzie alterat, care
determin scderea PaO2.
rspunsul ventilator la hipercarbie i hipoxie este
diminuat (n starea de veghe)

5. CARE SUNT MODIFICRILE

DOMINANTE CARDIO-VASCULARE LA
BTRNEE?
hipertrofia ventricular

 calcifierea valvular
pierderea elasticitii vasculare
scderea sensibilitii baroreceptorilor
predispoziie la infarct miocardic

6. CARE SUNT EFECTELE REDUCERII

ELASTICITII VASCULARE?
creterea postsarcinii, cu creterea presiunii sistolice
creterea travaliului fa de vasele necompliante
ventriculul stng se hipertrofiaz
aorta se dilat
la hipertensivii necontrolai volumul intravascular
este diminuat cu consecine asupra curbei tensiunii
arteriale intraoperatorii

7. CE ALTERRI APAR N SISTEMUL

NEUROVEGETATIV LA BTRNI?
exist o beta blocare fiziologic la btrni
numrul de receptori este sczut
afinitatea fa de receptori este afectat
producia de cAMP dup activarea receptorilor
este redus
- Consecina: - rspuns sczut al receptorilor
adrenergici vasculari (deci doze mai mari de Adrenalin)
- rspuns sczut la crono-inotropi

8. CARE SUNT CONSECINELE

-BLOCRII FIZIOLOGICE (ASUPRA
REFLEXELOR CARDIOVASCULARE)?
scad reflexele cardiovasculare de meninere a
stabilitii hemodinamice
scade frecvena cardiac la hipotensiune
cauzat de: postur, hemodiluie, -antagoniti
drogurile anestezice sau unele tehnici (rahianestezia sau anestezia epidural) reduc sau blocheaz
funciile sistemului nervos vegetativ hipotensiune

9. ESTE VREO MODIFICARE A

DEBITULUI CARDIAC LA BTRNI?
la btrnul sntos DC n repaus sau activitate
moderat nu scade semnificativ
DC scade progresiv cu vrsta odat cu scderea
frecvenei cardiace maximale

10. ESTE UOR A DECELA BOALA

CORONARIAN LA BTRNI?
Arterele coronare se stenozeaz progresiv, fr
evidena clinic pn la stenozare critic

Incidena bolii coronariene la btrni este

subestimat, dac se recurge doar la examinarea
clinic i ECG
Incidena infarctului miocardic silenios este mai
mare
ECG poate decela infarcte miocardice
nerecunoscute n APP
Arteritele stenozante periferice - factor de prognostic important pentru prezena afectrii coronariene

11. TULBURRILE DE RITM I

CONDUCERE LA BTRNI PROVIN
DIN?
fibroza nodulului sino-atrial
atrofia cilor excitoconductoare
scderea numrului de celule pacemaker
manifestat prin:
- Sick Sinus Syndrome
- hemiblocuri
- blocuri de ramur
- extrasistolie ventricular
Frecvente la btrni sunt:
hemibloc de ramur stng
prelungirea conducerii atrio-ventriculare
fibrilaie atrial
N.B. - este mai rar blocul de ramur dreapt
- extrasistolia ventricular i supraventricular sunt frecvente la btrni; dar nu
sunt periculoase la btrnul sntos, dei
au la baz boala coronarian i hipertrofia
ventricular la majoritatea indivizilor

12. DE CE CLEARANCE-UL HEPATIC

AL DROGURILOR ESTE SCZUT LA
BTRNI
ficatul la btrni este diminuat ca mrime (redus
cu 40% la 80 ani)
debitul sangvin hepatic este sczut, ceea ce face
ca nivelul concentraiei drogurilor s fie mai mare dup
prima traversare hepatic
enzimele hepatice microsomale sau nonmicrosomale sunt calitativ pstrate

13.CE TULBURARI RENALE APAR LA

BTRNI?
rinichii devin mai mici (cu 30% peste 70 ani)
numrul glomerulilor funcionali scad la jumtate

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

185

 debitul sangvin renal scade cu 1 1,5 % la

fiecare an
clearance-ul creatininic scade cu 1% pe an dup
40 ani
Clcreatinin = 140 vrsta(ani) x greutatea(kg)
/ 72 x Cr seric (mg/%)
creatinina seric rmne n limite normale
datorit scderii produciei de creatinin din masa
muscular diminuat
creatinina seric NU este un test semnificativ
la btrni
rinichii la btrni rspund mai puin la hormonul
antidiuretic i concentreaz mai slab urina

14. CARE ESTE RELAIA DINTRE

ANESTEZIE I TULBURRILE RENALE
LA BTRNI?
crete riscul anestezic vs. insuficiena renal
(20% decese perioperator)
clearance-ul farmacokinetic sczut
- Timp 1/2 al anestezicelor cu eliminare renal
este sczut
- Durata de aciune a anestezicelor e prelungit
de luat n seam relaia scderii performanei
renale cu dezechilibrul hidroelectrolitic de vrst
atenie la alegerea anestezicelor, echilibru hidroelecrolitic
meninerea diurezei la valoarea de 0,5 ml/kg/h

15. DE CE TEMPERATURA CORPULUI

LA BTRNI ESTE DIFICIL DE
MENINUT?
temperatura corpului la btrni scade mult
n timpul anesteziei i este greu de restabilit
postoperator
rata metabolismului bazal este mai sczut
producia de cldura metabolic este mic
abilitate de a conserva cldura mai redus
(scade reflexul de vasoconstricie subcutanat i la
unii btrni esutul grsos e mai redus)

16. DE CE FRISONUL POSTOPERATOR

(SHIVERING) ESTE PERICULOS?
crete consumul de oxigen (pna la 400%)
apare hipoxemia
solicit periculos sistemul cardio-vascular
poate declana infarct miocardic

186

Timi[oara, 2005

17. CARE ESTE RELAIA DINTRE

PROFUNZIMEA ANESTEZIEI I
BTRNEE?
dozarea anestezicelor scade progresiv
anestezia inhalaional i TIVA trebuie s fie
cu 4 -5 % mai superficial dect la pacienii sub 40
ani
MAC ul i ED50 este diminuat la btrni

18. SUNT BTRNII MAI PREDISPUI

LA RISCUL ASPIRAIEI PULMONARE?
reflexele cilor respiratorii sunt diminuate
mai ales dup administrarea de sedative n
preanestezie, risc de aspirare pulmonar (evident sau
silenioas)
se vor administra de rutin antiacide
se extubeaz doar dup revenirea reflexelor

19. CUM SE COMPORT BTRNUL

LA ANESTEZIA SPINAL
(RAHIANESTEZIE)?
debitul sangvin local i aportul subarahnoidian
de snge este diminuat, ceea ce duce la o scdere a
absorbiei soluiilor anestezice
volum redus de LCR, cu densitate mare
concentraia de soluie anestezic este mai
mare
difuzarea lor este modificat
cifoza toracal i lordoza lombar fac ca
substana anestezic s migreze ascendent i s se
cantoneze la segmentele toracale
consecine:
- nivelul rahianesteziei s fie mai sus
- instalare anesteziei poate fi mai rapid
- durata rahianesteziei prelungit
- incidena cefaleei postpuncie rahidian este
mai rar

20. DINAMICA PERIDURALEI LA

BTRNI DIFER N COMPARAIE
CU PACIENTUL TNR?
- btrnii necesit un dozaj sczut
- atenie la relaia doz i volum anestezic local,
avnd n vedere c spaiile intervertebrale sunt mai
nguste
- doze mai mici la volum mic

PROTOCOALE ANESTEZICE LA
BTRNI?!
Principii:
1. Nu se pot elabora reete anestezice la btrni
2. Btrnii pot fi mprii n dou categorii
sntoi compensai i decompensai
3. Evaluarea preoperatorie este foarte important pentru stabilirea riscului i a eventualelor corecii,
amnri
4. Se aplic anestezia la care anestezistul are
cea mai mare experien (art i experien) n funcie
de condiiile spitalizrii, aparatur, brouri, particularitatea cazului:
i. Inhalatorie?
ii. TIVA?
iii. Locoregional?
iv. Combinat: i.v. +/- local, sedare +/- local

5. NU s-a demonstrat superioritatea uneia sau a

altei tehnici anestezice
6. n funcie de starea pacientului, amploarea
interveniei, condiiile de management anestezic
(aparatur, droguri anestezice), este benefic, vital, a
se recurge la anestezia de tip sedare locoregional.

BIBLIOGRAFIE
1. Duke S, Rosenberg GS. Anesthesia secrets, Denver Colorado,
Ed.Hanley&Belfus Inc.(Philadelphia), 1996, p.412-5.
2. Baker AB. Physiology and pharmacology of aging, International
Anesthesiology Research Society, 1995, p.106-9.
3. Stiff J. Evolution of the geriatric patient, in Rogers MC, ed.
Principles and practice of anesthesiology, St.Louis, MosbyYear Book,1993, p. 440-92.
4. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Anesthesia for geriatric
patients, in: Clinical Anesthesia 2 nd ed. Philadelphia,
Ed.Lippincott, 1992, p.1353-87.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

187