Sunteți pe pagina 1din 12

STRATEGII DE DESPRINDERE DE VENTILATOR

Gabriela Droc

DE CE AR FI UTIL S CUNOATEM
STRATEGII DE DESPRINDERE DE
VENTILATOR?
Ventilaia artificial reprezint cea mai important
modalitate de tratament nespecific adresat bolnavului
critic. Datele din literatur arata c circa 90% din
pacienii unei terapii intensive au nevoie pe parcursul
internrii lor de cel puin un episod de ventilaie
mecanic. Din totalul timpului petrecut pe ventilator,
40% este dedicat sevrrii.1,2
Desprinderea de ventilator este important i din
cauza complicaiilor pe care le poate genera ventilaia
artificial ca modalitate terapeutic, incidena lor
crescnd proporional cu timpul petrecut pe ventilator. Dintre acestea, sunt cauze de morbiditate crescut
traumele pulmonare legate de ventilaie: barotraum,
volotraum, biotraum, pneumonia asociat
ventilatorului, precum i mortalitatea mai mare a
bolnavului ventilat.
Nu poate nimeni nega, i nu este nevoie de un
studiu randomizat pentru a demonstra c ventilaia
mecanic este o metod salvatoare de via. Studiile
recente demonstreaz ns c poate determina leziuni
pulmonare funcionale sau structurale care s
agraveze cursul bolii.3
Ventilaia mecanic este o modalitate terapeutic
indispensabil, att peranestezic, ct i ca suport
nespecific de terapie intensiv pentru bolnavul critic.
Utilizarea ei are i anumite riscuri legate de efectele
pe care le poate avea asupra altor sisteme de organe,
contribuind la morbiditatea sau chiar mortalitatea
pacientului ventilat.
Ventilaia mecanic poate crea nejunsuri i
organului a crui funcie de fapt o suplinete.
Complicaiile pe care le poate da sunt legate de
presiunile ce le exercit la nivel pulmonar. Potenialul
unei astfel de complicaii a fost intuit cu mult timp

Centrul de Anestezie [i Terapie Intensiv\, Institutul Clinic Fundeni


Bucure[ti

20

Timi[oara, 2005

nainte chiar de instituirea metodei, n urm cu 250 de


ani. La 1745 John Fothergill, comunicnd un caz de
resuscitare cardio-respiratorie, sugera c respiraia
gur-la-gur este mai bun dect utilizarea unor foale
pentru a insufla aer n plmnii victimei deoarece
plmnii unui om pot tolera fora pe care o poate
exercita respiraia altui om, for ce nu poate fi
determinat la foale. Acest tip de injurie este astzi
denumit barotraum i este prima manifestare
recunoscut a leziunilor ce pot fi induse de ventilator.
Recent, n ultimii 10 ani, s-au descoperit i
modificari mai subtile morfologice i funcionale, care
sunt rezultatul unui rspuns inflamator la nivel
pulmonar.4
Pentru desemnarea acestui grup de suferine
legate de ventilator se folosesc n literatura de
specialitate doi termeni:
- VILI = ventilator induced lung injury (leziune
pulmonar indus de ventilator) este termenul cel
mai larg rspndit n literatura anglo-saxon. O
conferin de consens din 1999 a specialitilor n
domeniu (Slutsky, Mancebo, Marini, Cook, BrunBuisson, Tobin, Takala etc.), care a avut loc n Canada,
propune utilizarea acestui termen pentru a desemna
leziunile pulmonare numai n studiile experimentale,
ventilaia mecanic fiind cert cauza declanatoare
- VALI = ventilator associated lung injury (leziune pulmonar asociat ventilatorului) este termenul propus de aceeai conferin pentru desemnarea
leziunilor morfologice, funcionale, radiologice ce nu
pot fi deosebite de ALI sau ARDS, dar care se
presupun a fi legate de ventilaia mecanic.5
n literatura medical termenul de VILI este cel
mai larg rspndit i este nc folosit pentru a desemna
leziunile legate de ventilaia mecanic, fie c este
vorba de studii experimentale sau clinice.

CND NCEPEM SEVRAREA DE


VENTILATOR?
Sevrarea de ventilator ncepe odat cu stabilizarea
leziunii pulmonare i cu soluionarea problemei ce a

dus la instituirea ventilaiei mecanice; ntreaga atenie


trebuie ndreptat spre desprinderea de ventilador ct
se poate de repede. Problema recunoaterii
momentului n care disfuncia pulmonara nu mai are
nevoie de protezare este extrem de dificil.
Standardizarea nu este posibil, parametrii clinici sunt
supui subiectivitii, nu exist studii prospective,
randomizate dezvoltate n aceast direcie. De cele
mai multe ori evaluarea la care sunt supui bolnavii
este o combinaie de elemente subiective cu
msurtori obiective, precum gazele sanguine i
imaginile radiologice pulmonare.
Agresivitatea n retragerea suportului ventilator
trebuie bine gndit, inndu-se cont c eliberarea
prematur poate genera complicaii de temut. Dintre
acestea menionez reintubaia dificil cu risc de
aspiraie, hipoxemia ce poate antrena tulburri
hemodinamice, ce pot merge pn la oprire cardiac.
De aceea, alegerea momentului optim de sevraj este
att de dificil i important.
Procesul de sevrare de ventilator este n
numeroase uniti de terapie intensiv din ntreaga
lume, cuantificat i condus de medici rezideni,
asistente medicale i fiziokinetoterapeui. Studiile
efectuate au demonstrat eficiena unui astfel de protocol, toate grupurile ce au implementat acest lucru,
artnd o scdere a duratei de ventilaie mecanic,
prin scderea perioadei de sevraj, o bun toleran
din partea bolnavilor i acceptabilitate din partea
personalului. Nevoia mbuntirii condiiilor legate de
detubare este o consecin fireasc a faptului c, att
detubarea intrziat, ct i cea nereuit, sunt factori
asociai unei evoluii nefavorabile n termeni de
morbiditate, dar i de mortalitate. Am ncercat
implementarea unui astfel de protocol n unitatea de
Terapie Intensiv a Institutului Clinic Fundeni i, dup
nceputurile dificile ale oricrei nouti, rezultatele
noastre vin s sprijine cele demonstrate i de celelalte
centre din lume, sevrarea dup un protocol scurteaz
timpul petrecut pe ventilator, pentru noi a fost cu 1.24
de zile mai scurt. Concluzia noastr a fost c protocolul
de sevraj a dus la scderea semnificativ a zilelor de
ventilaie mecanic, global, la o populaie heterogen
de bolnavi, ntr-o terapie intensiv mixt, n care se
regsesc att bolnavi chirurgicali complicai ct i
bolnavi medicali sau neurologici. Am mai constatat,
de asemenea, c rata reintubaiei este mai sczut n
cazul bolnavilor la care desprinderea de ventilator s-a
facut conform protocolului, ceea ce ne permite s
spunem c momentul optim al detubrii a fost mai
corect apreciat la aceast categorie de pacieni i
putem afirma c acest lucru a dus i la scderea
complicaiilor legate de reintubaie, afirmaie ce poate
fi susinut prin cercetri similare din literatur.

Relativitatea i variabilitatea detubrii pe criterii


clinice reiese din numeroase studii din literatur, care
au artat c n pofida stabilizrii lezionale clinicienii
nu au recunoscut necesitatea desprinderii de ventilator dect n 2/3 din cazuri nainte de instituirea testului
de respiraie spontan.6,7

CUM TREBUIE ABORDAT BOLNAVUL?


Modalitatea clasic de abordarea a unui bolnav
ce trebuie sevrat de ventilator este scderea n trepte
a suportului, marea majoritate a bolnavilor nu au ns
nevoie de acest abord prin care, din nefericire, se
prelungete durata ventilaiei mecanice. La dou treimi
din bolnavi, sevrarea de ventilator i extubarea sunt
simple dup o scurt perioad de respiraie pe tub n
T i bineneles, dup ce cauza pentru care au fost
pui pe ventilator a fost rezolvat.
Rmn 30% din bolnavii care au avut nevoie de
intubaie i suport ventilator mai mult de 24 de ore,
care nu pot tolera tentativele iniiale de a respira fr
suportul aparatului. Pentru ei s-au dezvoltat strategii
de desprindere i au fost analizate cauzele de potenial
insucces.
n acest moment se pun dou probleme: cnd
trebuie nceput procesul de desprindere i cum se va
proceda pentru aceasta. Exist dou modaliti de a
aborda problema: una conservatoare i una
agresiv. n formula consevatoare toate deciziile
sunt la latitudinea clinicianului, influenate direct de
experiena i judecata lui; va atepta normalizarea
parametrilor fiziologici i revenirea la valorile dinaintea
instituirii suportului ventilator nainte s vad dac
bolnavul poate respira spontan. n acest caz exist o
variabilitate interindividual foarte mare n ceea ce
privete normalizarea i care sunt parametrii de
urmrit iar atitudinea este de reducere treptat a
suportului pentru ca procesul s nu fie foarte stresant
pentru bolnav. Desprinderea de ventilator va fi mai
mult o art dect o tiin.8
Clinicienii nu sunt eficieni n dirijarea procesului
de desprindere de ventilator, mrturie sunt cele 50%
cazuri din bolnavii detubai spontan care nu au nevoie
de reintubaie. Judecata clinic singur privind
deconectarea pacienilor de ventilator are 67%
valoare predictiv pozitiv.9
Propuneri pentru accelerarea procesului de sevraj
au fost subiectul a numeroase articole din literatura
recent de specialitate. Din momentul n care s-a
rezolvat cauza pentru care un bolnav a fost intubat i
ventilat mecanic trebuie tentat desprinderea sa de
ventilator ntr-un mod mai agresiv. Aceast atitudine
este susinut de toate cercetrile efectuate n ultimii
10 ani. Este important s se poata face deosebirea
ntre cei ce vor putea susine respiraia spontan
Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

21

imediat i cei ce au nevoie de reducerea treptat a


suportului ventilator. n aceast a doua categorie se
ncadreaz bolnavii care nu au tolerat un test de
respiraie spontan.8-11
Cele spuse pn n prezent pot fi sintetizate n
urmtoarele modaliti de sevrare:
- supunerea bolnavilor la teste de respiraie
spontan ce dureaz 5-10 min de mai multe ori pe zi
pn ce clinicianul consider c sunt api a fi detubai
- utilizarea metodelor de suport ventilator parial
SIMV sau PSV, cu scderea suportului n trepte, pn
se ajunge n ore sau cel mai adesea zile, la ceea ce se
consider suportul minim, dup care bolnavii pot fi
detubai
- sau evaluarea bolnavului o singur dat n zi i
supunerea lui unui test de respiraie spontan n urma
cruia dac l tolereaz va putea fi detubat.12
Depistarea pacienilor pe ventilator la care trebuie
iniiat desprinderea este recomandat a se face pe
baza unei examinri zilnice, care s evalueze dac
cauza pentru care au fost ventilai s-a remis, dac
sunt stabili hemodinamic i n aceste condiii pregatii
pentru un test de respiraie spontan. Un studiu de
W. Ely arat c judecata i experiena unui practician
sunt deseori arbitrare i insuficiente pentru a depista
momentul optim instituirii sevrajului, sau pentru a
prezice dac deconectarea va fi sau nu fcut cu
succes. Concluzia studiului este c o astfel de
evaluare zilnic, care nici nu necesit intervenia
medicului, scurteaz timpul de sevrare cu aproximativ
2 zile, reducnd n final i durata global a ventilaiei
mecanice i costul spitalizrii n terapie intensiv, fr
ns a modifica durata global a spitalizrii sau
mortalitatea.11
Aceasta evaluare zilnic a funciei respiratorii
asociat strii generale a pacientului, care s permit
instituirea testului de respiraie spontan, trebuie s
cuprind:12,13
- semne de oxigenare corect exprimat prin
PaO 2/FiO 2>150-300 la FiO 2=0.4-0.5 sau
PaO2>60mmHg la FiO2 max.0.4
- PEEP<5-8cmH 2O
- tuse eficient la aspiraia traheal
- stabilitate hemodinamic fr suport vasopresor
sau inotrop
- absena sedativelor n perfuzie continu sau
ntreruperea lor din timp
- posibilitatea de a iniia respiraie spontan
- contient, cu GCS>13
- fr disfuncii electrolitice, cu un pH>7.25
- temperatur <38C
- hemoglobina 8-10g/dl
Dac bolnavul a trecut de aceast evaluare
ndeplinind condiiile, se trece la etapa urmtoare i

22

Timi[oara, 2005

anume, la efectuarea testului de respiraie spontan.


n ceea ce privete ultimii doi parametrii, temperatur
i valoarea hemoglobinei, ei nu apar la toi autorii.

CE ESTE TESTUL DE RESPIRAIE


SPONTAN?
Testul de respiraie spontan este cea mai veche
modalitate de sevrare de ventilator. n forma sa
tradiional, bolnavul este decuplat de la ventilator i
primete un supliment de oxigen umidificat. Aceast
modalitate poart denumirea de sevraj pe tub n T,
dup aspectul piesei ce se folosete. Durata testului
de respiraie spontan variaz, cei mai muli autori se
refer la 2 ore fr s fie nc definit durata optim.
Exist i cercetri care arat c nu exist nici o
diferen n termeni de rat de succes, dac se
efectueaz numai 30 min.14 Ar exista ipoteza, chiar
c o durata prelungit a testului de respiraie spontan
ar avea o rat de eec mai mare.
Testul, n variant mai modern i datorit
ajutorului noilor aparate performante, poate fi efectuat
i fr a desprinde bolnavul de ventilator. Generaia
nou de ventilatoare rspunde foarte usor la solicitrile
pacientului, n special cele ale caror valve sunt
declanate de modificarile de flux. Exist mai multe
avantaje n a face testul n aceast modalitate. Nu
este necesar nici un echipament adiional, iar dac
pacientul are dificulti, ventilaia mecanic poate fi
prompt restabilit. n plus, el va putea beneficia de
toate sistemele de monitorizare i alarme pe care le
ofer ventilatorul (volum curent, frecven respiratorie,
minut/volum, FiO 2 etc.), ceea ce va duce la
identificarea rapid a acelor bolnavi care nu pot
respira spontan. 15
Exist dou modaliti prin care se poate realiza
testul de respiraie spontan fr a detaa bolnavul
de aparat: utiliznd CPAP sau cu ajutorul suportului
n presiune (PSV). n ceea ce privete utilizarea
presiunii pozitive constante, nivelul fixat este n jur de
5cmH2O. Avantajele ar fi c menine capacitatea
rezidual funcional la o valoare asemntoare celei
postdetubare, iar la pacientul cu bronhopneumopatie
cronic obstructiv menine funcionalitatea broniilor
mici. La marea majoritate a pacienilor nu exist o
dovad c aceast metod ar fi benefic; nu este ns
daunatoare. La pacienii cu un ventricul stng cu
funcia la limit, un nivel sczut de CPAP poate ajuta
cordul; astfel de pacieni vor tolera testul, dar au riscul
s dezvolte insuficien cardiac postdetubare. 15
Utilizarea unui nivel de suport n presiune mic,
de 5-8 cm H2O, i gsete justificarea n contrabalansarea rezistenei date de sonda de intubaie.
Aceast rezisten poate fi influenat de muli factori:

fluxul inspirator al pacientului, diametrul interior al


sondei, prezena secreiilor, va fi deci greu de gsit un
nivel optim pentru a depi aceast rezisten la un
pacient dat.10
Bolnavul supus testului de respiraie spontan va
trebui atent monitorizat, att ca parametrii ventilatori,
hemodinamici, ct i clinic, pentru a sesiza apariia
transpiraiei, agitaiei, anxietii etc.
n conceptul modern de desprindere de ventilator, testul de respiraie spontan se adreseaz oricrui
bolnav ventilat, la care cauza disfunciei ventilatorii a
fost rezolvat, este stabil hemodinamic i care a
depit cu bine etapa de evaluare a funciei ventilatorii.
Durata efecturii este variabil dup cum am artat,
dar ea este specific unei anumite uniti n conformitate cu protocolul stabilit n acea terapie intensiv.
Poate fi efectuat pe piesa n T, n CPAP sau PSV, tot
funcie de protocolul stabilit. Bolnavul va fi supravegheat n timpul desfurrii testului de asistenta antrenat n acest scop, de fizioterapeut sau de medicul
rezident. Testul de respiraie spontan va fi ntrerupt,
dac apar urmtoarele: 16
- frecven respiratorie >35 resp/min mai mult
de 5 min.
- SaO2<90% mai mult de 30 sec., n condiiile
unei msurtori de calitate, susinute
- cretere sau descretere cu peste 20% n
frecvena cardiac pentru mai mult de 5 min.
- tensiunea arterial sistolic >180 sau <de
90mmHg la msurtori repetate sau la 1min. de
msurtoare continu
- agitaie, anxietate, transpiraie, ca modificare
de la starea anterioar a bolnavului i care dureaz
mai mult de 5 min.
Bolnavii ce au depit cu succes un test de
respiraie spontan au 90% anse s rmn detubai
mai mult de 48 de ore.17 Cei ce nu tolereaz un test
de respiraie spontan o fac destul de repede dup
instituirea acestuia, media descris de diferii autori
fiind de 20-30 min. 9

CARE SUNT MODALITILE


VENTILATORII UTILIZATE N SEVRAJ?
Modurile clasice utilizate n despriderea de ventilator sunt ventilaia intermitent, sincronizat
(SIMV), i ventilaia asistat n presiune (PSV).
- SIMV- n acest mod pacientul poate s respire
spontan ntre respiraiile aduse de ventilator, ce pot fi
asistate n volum sau presiune, i care sunt cuplate cu
trigger-ul pacientului; sevrarea const n reducerea
treptat a frecvenei ventilaiilor asistate de aparat,
ncurajnd astfel ventilaia spontan a bolnavului
- PSV metod larg utilizat de suport ventilator

parial, care scade eficient sarcina impus musculaturii


respiratorii; n timpul sevrajului se reduce treptat
presiunea de asistare pn la 7-8 cm H 20, care o
reprezint sarcina impus de rezistena sondei
endotraheale i valva inspiratorie a aparatului.
Din cercetrile efectuate n ultimii 10 ani au fost
evaluate prospectiv i randomizat mai multe modaliti
de sevrare de ventilator i ceea ce s-a crezut a fi iniial echivalent, depinznd doar de preferina clinicianului, s-a dovedit de fapt a fi diferit n termeni de prelungire a duratei ventilaiei mecanice. Astfel, Esteban
i colab. demonstreaz c SIMV prelungete n medie
cu o zi durata ventilaiei mecanice fa de PSV i o
recomand pe aceasta ca modalitatea numrul unu n
sevrarea bolnavilor de ventilator. Studiul lui Esteban
cuprinde 546 de pacieni att medicali ct i
chirurgicali, cu un scor APACHE II mediu la internare
de 18.7+/-7.0; dintre acetia 416 (76%) au fost extubai cu succes la primul test de respiraie spontan
pe tub n T.1 Cei 130 pacieni rmai au fost randomizai n patru grupe, fiind supui unui test de respiraie
spontan, o dat n zi sau repetate ncercri zilnice de
respiraie spontan pe tub n T, PSV cu tentative de
scdere a suportului de cel puin dou ori pe zi cu 2-4
cm H2O, SIMV cu ncercri de scdere a frecvenei
de asistare cu 2-4 respiraii, de dou ori pe zi. Pacienii
repartizai n cele 4 grupe erau similari n ceea ce privete datele demografice, vrsta, severitatea afeciunii
i variabilele cardio-pulmonare. Rata de succes a desprinderii de ventilator a fost semnificativ mai bun n
grupul cu o singur tentativ zilnic de respiraie
spontan fa de grupul cu ncercri multiple i durata
medie de ventilaie mecanic a fost semnificativ mai
crescut n grupul sevrat cu SIMV fa de cel cu
PSV. Concluzia final este c bolnavii nu au nevoie
dect de o singur evaluare zilnic a capacitii lor de
a respira spontan i c atunci cnd este nevoie de
reducerea zilnic a suportului ventilator pentru
antrenarea musculaturii respiratorii este preferabil a
9
se folosi suportul n presiune altor modaliti.
Se dezvolt o multitudine de noi moduri de
ventilaie venite s susin munca clinicienilor n
desprinderea bolnavilor de ventilator, dintre aceste noi
modaliti, ventilaia proporional asistat pare s aib
un viitor, dar nu exist n studii clinice randomizate
care s-i certifice utilitatea. Ventilaia proporional
asistat (PAV) are o puternic baz fiziopatologic i
a fost proiectat ca o modalitate mai fiziologic de
suplinire a sarcinii impuse musculaturii respiratorii.
Este proiectat s elibereze cantitatea de presiune de
care este nevoie n fiecare moment al ciclului inspirator, pentru a depi att rezistenele ct i forele
elastice care se opun fluxului de aer intrapulmonar.
Pentru aceasta, ventilatorul trebuie s aib informaia

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

23

despre rezistena i elastana sistemului respirator, msurate independent de clinician; aceasta msurtoare
reprezint o limit i ngreuneaz utilizarea acestui
mod. n acest mod nu exista volum, timp sau presiune
presetate, libertatea pe care o are pacientul este mai
mare dect n oricare alt form de ventilaie.

EXIST INDICI PREDICTIVI DE


SEVRARE?
Indicii de sevrare se doresc a fi criterii obiective
utilizate pentru a evalua dac pacienii vor fi api s
susin ventilaia spontan i s-i asigure o oxigenare
adecvat.
Trebuie s existe un echilibru ntre beneficiile pe
care le poate aduce o eliberare rapid de ventilaia
mecanic i riscurile pe care le reprezint tentativele
premature de respiraie spontan i detubare. Nevoia
unor criterii care s prezic ct mai corect dac bolnavul va putea respira spontan sau nu, este aplicabil
tuturor etapelor procesului de sevrare, ncepnd cu
momentul reducerii suportului ventilator i terminnd
cu detubarea. Tentativele nereuite de desprindere
de ventilator pot agrava suferina bolnavului (cum ar
fi fatigabilitatea musculaturii respiratorii) i n ultim
instan, pot prelungi durata ventilaiei. De aici
necesitatea identificrii unor criterii care s ne spun
ce bolnavi vor trece cu succes proba desprinderii i
care nu, pentru evitarea ncercarilor premature.
Ideea care st la baza tuturor parametrilor de
sevraj este c indiferent de factorul precipitant,
sistemul respirator va adopta un rspuns comun la
imposibilitatea desprinderii de ventilator.
Factorii predictivi pe care clinicienii i folosesc
att n practica zilnic ct i n cercetare includ: factori
demografici, semne subiective (agitaie, transpiraie),
semne vitale i variabile hemodinamice (frecvena
cardiac, tensiune arterial), msurtori ale mecanicii
pulmonare (volumul curent, frecvena respiratorie),
expresia schimburilor gazoase (PaO2, PaCO2) i
msurtori ale severitii bolii (diferite scoruri). Aceste
variabile sunt utilizate individual sau n combinaii
alctuind sisteme complexe.
Prin cercetarea literaturii de specialitate M.
Meade identific 462 de indici predictivi n cele 65 de
studii observaionale ce s-au desfurat pe aceast
tem n perioada 1977-2000.21
n cele ce urmeaz voi meniona civa din aceti
indici.
INDICI DE OXIGENARE
Judecata clinic va fi n primul rnd dirijat de
indicii de hipoxemie, atunci cnd se pune problema
sistrii ventilaiei mecanice; derivai din msurtorile

24

Timi[oara, 2005

gazelor arteriale cel mai utilizat este raportul dintre


presiunea parial a oxigenului n sangele arterial i
fracia inspiratorie de oxigen (PaO2/FiO2), a crui
valoare trebuie s fie superioar lui 200 (cu variaii
dup autori de 150-300), dar i ali indici, precum
gradientul alveolo-arterial de oxigen, sau simpla
presiune parial a O2 arterial care trebuie s fie >
60mmHg n condiiile unei FiO2<0.4; toate msurtorile
vor fi efectuate la un PEEP < 5cmH2O.22 Efectuarea
acestor indici presupune o puncie arterial pentru
recoltarea probei de snge, dac nu exist un cateter
arterial deja instalat.
MODELUL RESPIRATOR
Frecvena respiratorie trebuie s fie sub 3035 respiraii pe minut, unii autori merg chiar pn la
38 de respiraii pe minut, n condiii de respiraie
spontan fr suportul aparatului (tub n T sau CPAP
de 5-8cmH 2O).
Volumul curent va fi peste 5ml/kg greutate
ideal.
Minut ventilaia se va menine sub 10 l/min.
Concentraia arterial de CO2 este proporional cu
raportul dintre producia total de CO2 a organismului
(VCO2) i ventilaia alveolar (VA), n care ventilaia
alveolar este diferena dintre minut ventilaie (VE)
i ventilaia spaiului mort (VD) n fiecare minut.

VCO2
= VE - VD
VA

Orice proces care crete producia de CO 2 (sepsis, arsuri, febr, disfuncii organice multiple,
hipertiroidism) sau crete spaiul mort, va duce la o
cretere a minut ventilaiei i deci a sarcinii impuse
musculaturii ventilatorii pentru a menine aceeai
concentraie de CO2 arterial. Valoarea predictiv a
minut volumului nu este foarte bun, mai degrab un
minut volum mare, de peste 25-20 l/min va identifica
un bolnav ce nu va putea fi sevrat de ventilator, dect
un minut volum mic s desemneze un bolnav uor de
desprins.22 Toate cele trei valori menionate sunt
parametrii nregistrai de ventilator i pentru care nu
este nevoie de cooperarea pacientului, deci uor de
obinut.
Capacitatea vital este utilizat n numeroase
spitale pentru a evalua performana musculaturii
inspiratorii la o singur respiraie; o valoare mai
mare de 10ml/kg ar fi sugestiv pentru un sevraj de
succes; eficacitatea ei real n clinic este ns
dubitativa.23
CAPACITATEA NEUROMUSCULAR
Presiunea maxim inspiratorie (Pimax)
denumita i fora negativ inspiratorie (NIF) este

expresia puterii musculare i trebuie s aib o valoare


care s depeasc -20cmH2O. Ea se poate msura
cu ajutorul unui manometru ce se ataeaz la sonda
endotraheala i bolnavul este instruit s inspire forat
mpotriva unei ci respiratorii ocluzate. Pentru
obinerea acestei valori este nevoie de dispozitiv special i de cooperarea pacienilor.
Ventilaia voluntar maxim (MVV) este
msurat cu ajutorul unui spirometru timp de 12-15
sec., timp n care pacientul este instruit s hiperventileze, cei care au o minut ventilaie <10 l/min i
au capacitatea s hiperventileze pn la de doua ori
minut ventilaia vor avea mai multe anse s fie
eliberai de ventilator.
Presiunea de ocluzie (P0.1) este presiunea
msurat n cile respiratorii la 0.1s dup un inspir
mpotriva unei ci respiratorii ocluzate. Acest index
este o msur a drivingului respirator independent de
rezistena i compliana sistemului, dar el nu poate fi
evaluat dect cu anumite ventilatoare ce au prevzute
aceasta msurtoare (ex. EVITA IV Draeger).
INDICI COMPLECI
Raportul dintre frecvena respiratorie i
volumul curent denumit i indice de respiraie
superficial i rapid a fost creat la nceputurile anilor
90 de Yang i Tobin.24 Ei au observat c atunci cnd
un pacient este desprins de ventilator, dar rezerva lui
funcional pulmonar nu este suficient pentru a face
fa respiraiei spontane, frecvena respiratorie crete
i volumul curent scade. Au facut raportul dintre cele
dou i au observat c diferena semnificativ dintre
pacienii ce au putut fi sevrai de ventilator i cei la
care procedeul nu a reuit, se situeaz n jurul valorii
de 105. Printr-un studiu prospectiv, randomizat, ce a
urmat, au dovedit o excelenta valoare predictiv pentru
f/Vt<105 la bolnavii ce se pot elibera de ventilaia
artificial.
Bazele fiziopatologice ale apariiei acestei
structuri a respiraiei rapide i superficiale nu sunt
cunoscute, cauzele sunt presupuse a fi multifactoriale,
intricate ce au ca final scurtarea timpului inspirator i
implicit a volumului curent. Consecinele scderii
volumului curent sunt creterea spaiului mort fiziologic
cu creterea presiunii pariale a CO2 arterial i acidoz
respiratorie pe de o parte, iar consecinele creterii
frecvenei respiratorii sunt scderea timpului expirator,
ceea ce nu las plmnilor timp suficient s evacueze
aerul i apare hiperinflaia. Ambele mecanisme, att
acidoza respiratorie ct i hiperinflaia, sunt factori
ce intervin n fiziopatologia insuccesului desprinderii
de ventilator.25
Acest indice are o foarte bun valoare predictiv
i are avantajul de a fi uor de msurat, nu este nevoie

de cooperarea pacientului i poate fi uor reinut,


valoarea lui situndu-se n jurul cifrei 100.
Indicele tensiune-timp (TTI) este o expresie
a rezistenei diafragmului la sarcina la care este supus.
Este obinut prin nmulirea raportului dintre presiunea
medie transdiafragmatica i valoarea ei maxim (Pdi/
Pdimax) i a raportului dintre timpul inspirator i timpul
inspirator maxim (Ti/Ttot); din cauza dificultilor
tehnice de msurare a presiunii transdiafragmatice,
avnd nevoie de un balon esofagian i de unul gastric,
s-a recurs la msurarea presiunii inspiratorii medii
(Pi) i a presiunii maxime inspiratorii (Pimax).
Valoarea lui nu trebuie s depeasc 0.15, pentru ca
bolnavul s poat susine o respiraie spontan. Este
un indice greu de aplicat la patul bolnavului n practica
zilnica.26

TTI=Pi/Pimax x Ti/Ttot
Indicele CROP (complian, frecven,
oxigenare i presiune) este un indice integrativ, care
ine cont de complian dinamic (Cdin), frecvena
respiraiei spontane (f), de oxigenare exprimat ca
raport ntre presiunea parial a O2 arterial (PaO2) i
a celui alveolar (PAO 2) i presiunea inspiratorie
maxim (Pimax) n raportul din ecuaia de mai jos.

CROP=Cdin x Pimax x (PaO2/PAO2) / frecv


Introdus n practic tot de Yang i Tobin i validat
ntr-un studiu prospectiv randomizat, indicele are o
bun valoare predictiv, dar i se poate reproa c este
dificil de utilizat n practica curent, fiind alcatuit din
5 parametrii de msurat, ce apoi trebuiesc introdui
ntr-o ecuaie.24
MSURAREA EFECTELOR DESPRINDERII DE VENTILATOR ASUPRA ALTOR
ORGANE
O astfel de msurtoare ar fi pH-ul sau PCO2
mucoasei gastrice. Tranziia la respiraia spontan
la acea categorie de bolnavi cu un raport la limit
ntre capacitatea neuro-muscular i sarcina impus
musculaturii respiratorii se face cu o cretere a cererii
de oxigen pentru aceast categorie muscular,
devierea de flux sanguin fiind facut n detrimentul altor organe. Fenomenul de furt poate avea
expresie clinic la bolnavii cu o rezerv cardiopulmonar marginal iar unul din semnele precoce se
presupune a fi acidoza de la nivelul mucoasei gastrice.
Pe aceasta se bazeaz studiile care au artat c un
pH<7.3 se asociaz mai frecvent cu insuccesul
sevrajului.21,23
n concluzie, bazat pe cercetrile efectuate pn
n prezent, nici un parametru nu are valoare de goldstandard, indicele de respiraie rapid i superficial

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

25

este ns cel mai des folosit, datorit uurinei cu care


poate fi calculat i valorii lui predictive bune. n
asociere cu testul de respiraie spontan i cu judecata
clinic, crete ansa de a depista acei bolnavi ce pot
s se desprinda de ventilator i s fie extubai.

CUM POT FI IMPLEMENTATE


PROTOCOALELE DE SEVRAJ?
Un protocol este un ghid care urmeaz un
consens general n problem, dar este adaptat nevoilor
specifice unui anume loc. n ceea ce privete sevrarea
de ventilator se propun urmtoarele etape de urmat,
care s-au dovedit a fi eficiente i au susinere n
literatura de specialitate:
- desprinderea de ventilator trebuie gndit din
momentul n care suferina pentru care a fost intubat
bolnavul s-a remis sau este n remisiune i bolnavul
este stabil hemodinamic
- se ncepe cu o evaluare zilnic a funciei
respiratorii
- dac acest evaluare o permite, se trece la testul
de respiraie spontan pe tub n T sau n CPAP, timp
de 30-120 min.
- la sfritul testului bolnavul poate fi extubat
- dac bolnavul nu a putut trece testul de respiraie
spontan, se ncearc un mod de suport ventilator
parial, cu reducerea treptat a suportului i se repet
evaluarea dup 24 de ore.
Implementarea unui protocol este un proces
dinamic, n care planul iniial se modific n funcie de
compliana personalului i de rezultatele obinute, dac
acestea sunt bune de la nceput va fi mai uor acceptat
i aplicat.17

CARE SUNT CAUZELE DE INSUCCES


N DESPRINDEREA DE
VENTILATOR?
Insuccesul desprinderii de ventilator este definit
ca:
- persistena necesitii ventilaiei mecanice dup
ce a fost rezolvat cauza declanatoare a insuficienei
respiratorii sau nevoia reintubrii n 48 de ore
postsevrare de ventilator.27
- imposibilitatea susinerii ventilaiei spontane.26
Se consider c un pacient este dependent de
ventilator dac dup ce au trecut 14-21 de zile de la
rezolvarea cauzei insuficienei respiratorii i el nu a
putut fi nc extubat.28 Pognosticul la aceti pacieni
este rezervat, ei ar putea beneficia de ventilaie noninvaziv postdetubare. Pn n prezent s-a demonstrat
utilitatea ventilaiei non-invazive n exacerbrile de
bronhopneumopatie cronic obstructiv (BPOC)
precum i postdetubare la aceast categorie de

26

Timi[oara, 2005

pacieni. Un studiu din 1998 arat o scdere extrem


de semnificativ a ratei de reintubaie de la 67% la
20%, ns alte doua studii recente, prospective,
randomizate contrazic aceste rezultate. Unul din ele
este condus de Esteban i publicat n 2004 n NEJM,
desfurndu-se n 37 de terapii intensive din 8 ri i
cuprinznd 221 de pacieni, iar concluzia studiului este
decepionant n ceea ce privete utilitatea ventilaiei
non-invazive: atunci cnd se ia n considerare
insuficiena respiratorie indiferent de cauz, ventilaia
non-invaziv nu previne nevoia reintubrii i nici nu
reduce mortalitatea.29-31
Tentativele nereuite de desprindere de ventilator arat de obicei incompleta rezoluie a suferinei
pentru care bolnavii au avut nevoie de suport ventilator. Cauzele sunt deseori multifactoriale i intricate,
dar pentru o mai bun nelegere pot fi clasificate n
cauze legate de aparatul respirator i sistemul nervos
de conducere i cauze extrapulmonare.

CAUZE LEGATE DE APARATUL


RESPIRATOR I DE SISTEMUL
NERVOS DE CONDUCERE
Insuccesul desprinderii de ventilator este de
obicei de origine multifactoriala i se datoreaz
neconcordanei ntre sarcina la care este supus
aparatul respirator i capacitatea sa funcional la
care se asociaz integritatea anatomo-funcional, a
sistemului nervos ce controleaz funcia respiratorie.
Capacitatea realizrii unei respiraii spontane este
determinat de echilibrul dintre fora pe care o
genereaz muchii respiratori, capabil s depaeasc
elastana plmnilor i a peretelui toracic, la care se
adaug i rezistenta generat de cile respiratorii i
competena neuro-muscular a pompei ventilatorii.
Toate acestea pentru realizarea unei respiraii;
pentru susinerea minut ventilaiei este nevoie ca
travaliul musculaturii respiratorii s se efectueze fr
aparena de oboseal i poart denumirea de rezisten
(endurance) i este dat de raportul dintre aport i
nevoi energetice. Odat ce au fost rezolvate cauzele
declanatoare ale insuficienei respiratorii, cu alterarea
complianei (edem pulmonar, sindromul de detres
respiratorie) sau rezistenei (acutizarea unei bronhopneumopatii cronice), principala cauz de imposibilitate
de desprindere de ventilator o constituie performana
inadecvat a musculaturii respiratorii.32 Alterarea poate fi determinat de suprasarcina impus musculaturii,
de capacitate neuromuscular diminuat sau de o
combinaie ntre cele dou.
Una din cauzele ce ngreuneaz desprinderea de
ventilator este polineuropatia bolnavului critic.
Studiile conduse de Bolton sugereaz chiar c ar fi

cea mai frecvent cauz neuromuscular de insucces


de sevrare odat ce au fost eliminate cauzele
pulmonare i cardiace. Este vorba despre o suferin
axonal intlnit la 70% din bolnavii de terapie
intensiv cu sepsis i/sau disfuncii organice multiple,
i care se manifest clinic prin hiporeflexie, atrofie
muscular, uneori cvadriplegie. n mod caracteristic
procesul ocolete nervii cranieni. Afecteaz mai mult
fibrele motorii dect cele sensitive, diagnosticul fiind
unul electromiografic i fiind greu de difereniat de
miopatia bolnavului critic. Exist suport electrofiziologic care demonstreaz degenerare axonal la
nivelul nervului frenic fiind o dovad a implicrii acestui
mecanism n dificultile de sevrare. Aceeai entitate
descris iniial la bolnavul septic este descris i la
restul pacienilor de terapie intensiv.
Suferinele neuromusculare pot fi sesizate la 95%
din pacienii critici ce au stat mai mult de 7 zile n
terapie intensiv. Mecanismele fiziopatologice ale
acestor suferine polineuropatia i miopatia bolnavului
critic sunt nc incomplet precizate. Antibioticele n
special aminoglicozidice, blocantele neuromusculare
i deficienele nutriionale nu au putut fi direct asociate
cu aceast suferin dei i ele la rndul lor pot afecta
funcia neuro-muscular. Bolton speculeaz asupra
etiopatogeniei n care vede implicate tulburrile
microcirculatorii la nivelul nervilor periferici, fenomen
care afecteaz i restul sistemelor de organe n cadrul
sindromului de rspuns inflamator sistemic.33-36
Miopatia bolnavului critic cunoate trei entiti:
- forma hipercatabolic sau caectic secundar
degradrii proteice musculare
- forma necrotic ce poate fi asociat consumului
de blocante neuromusculare i corticosteroizi precum
i infeciilor cu legionella, leptospira, escherichia coli
i este nsoit de creteri marcate ale creatinfosfokinazei serice.
- miopatia cu afectarea filamentelor groase de
miozin i este asociat strii de ru astmatic,
cetoacidozei diabetice, lupusului eritematos sistemic
i uneori chirurgiei de transplant.33,37
Malnutriia poate contribui la slbiciunea
musculaturii respiratorii; un BMI <20kg/m2 este
asociat cu perioade mai lungi de desprindere de ventilator. Dezechilibre metabolice, cum se ntlnesc la
bolnavii diabetici, deseori asociate malnutriiei pot
explica prin scderea barierelor imunologice i risc
crescut de infecie, prelungirea duratei ventilaiei
mecanice la astfel de bolnavi. Pe de alt parte,
supraalimentaia cu suplimente nutritive n exces pot
crete producia de CO2, crescnd necesarul minut/
ventilaiei i fiind o sarcin prea mare impus
musculaturii ventilatorii.27
Utilizarea blocantelor neuro-musculare com-

petitive pentru facilitarea ventilaiei mecanice mai mult


de 48 de ore, poate duce la paralizie prelungit cu
pn la 7 zile dup ncetarea administrrii. ntre cauzele ce ntrein acest fenomen se citeaz: acidoza metabolic, hipermagnezemia, i ntrzierea eliminrii lor i
a metaboliilor lor activi n caz de insuficien renal.38
Corticosteroizii pot induce modificri musculare
cu alterarea performanei musculaturii respiratorii.
Exist autori care au raporat o reducere a forei i a
rezistenei musculaturii inspiratorii dup iniierea unui
tratament cu doze mari de prednison n boli autoimune
sau aceeai scdere corelat cu consum cronic de
corticoizi cum ar fi la bolnavii cu bronhopneumopatie
cronic obstructiv.22
Hiperinflaia dinamic apare deseori la
trecerea n ventilaie spontan, de unde rezult un
numr de efecte adverse asupra musculaturii
inspiratorii. Hiperinflaia determin o scdere n
lungimea fibrei musculare, ce se asociaz cu scderea
forei de contracie. Aplatizarea diafragmului se
nsoete de o scdere a razei de curbur i, conform
legii lui Laplace, o scdere n presiunea transdiafragmatic pe care o genereaz.22
Acidoza respiratorie acut altereaz contractilitatea diafragmatic, modificare ce nu se ntlnete
n caz de acidemie determinat de o acidoz lactic.39
Cauze cardio-vasculare
Pacienii cu disfuncie ventricular preexistent
pot cunoate la desprinderea de ventilator de la creteri
ale presiunii n capilarul pulmonar ca semn al acutizrii
acestei suferine pn la scderea debitului cardiac
evident clinic cu dispnee i edem pulmonar. Mai muli
factori sunt implicai: creterea presarcinii prin
creterea ntoarcerii ve-noase, scderea complianei
diastolice a ventriculului stng, scderea contractilitii
secundar hipoxiei, aci-dozei respiratorii i creterea
postsarcinii prin creterea presiunii sistolice.
La trecerea n respiraie spontan, creterea travaliului musculaturii respiratorii, asociat cu anxietatea
i descrcrile sistemului nervos simpatic duc la creterea necesarului de oxigen i a muncii inimii. Un
ventricul stng insuficient nu se va putea adapta i va
crete presiunea intraventricular la sfritul diastolei
determinnd edem interstiial, peribronhiolar i alveolar. Aceasta duce la scderea complianei pulmonare,
creterea rezistenei n caile aeriene i nrautete
raporturile ventilaie-perfuzie conducnd la hipoxemie.
Nevoile energetice ale musculaturii respiratorii sunt
crescute n timp ce aportul de energie este inadecvat
ca urmare a scderii debitului cardiac i a hipoxemiei.
Apare hipoventilaia cu creterea CO2 care va contribui la accentuarea depresiei miocardice. Acest cerc
vicios are drept rezultat imposibilitatea sevrrii de
ventilator.26

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

27

Cauze psihologice
Problemele psihologice sunt ntlnite la 50% din
totalul bolnavilor internai n terapie intensiv, spre
deosebire de restul bolnavilor spitalizai, n care aceste
tulburri se ntlnesc la numai 1% din cazuri. Acestea
pot fi cauzate de tulburrile de somn, imposibilitatea
comunicrii, n special verbal ca urmare a protezrii
traheale i pierderea independenei i autocontrolului,
bolnavii fiind imobilizai la pat ei triesc sentimentul
izolrii, al abandonului. Tulburrile se pot manifesta
ca sindrom depresiv, care s afecteze negativ durata
sevrrii de ventilator.27 Bolnavii aflai pe ventilator
dezvolt un sentiment de vulnerabilitate i team
permanent de moarte, retrind amintirea unor
evenimente nspimnttoare (aspiraie traheobronic
cu desaturare, mobilizri, schimbri dureroase
de pansamente etc.). Au fost descrise cazuri de
rezolvare a anxietii prin psihoterapie cu hipnoz, ce
au fost urmate de desprindere cu succes de ventilaia
artificial. 40 Anxietatea determin o cretere a
tonusului musculaturii peretelui toracic, cu creterea elastanei cutiei toracice. Frecvena respiratorie
poate fi i ea crescut, determinnd n timp, un patern
ventilator cu respiraie fecvent superficial i
ineficient.26
Efectul de furt
La subiectul normal, care respir linitit, consumul
de oxigen pentru travaliul respirator reprezint o mic
parte din consumul total de oxigen al organismului,
lucru asigurat de circa 3% din debitul cardiac.
Lucrurile stau ns diferit la bolnavii greu de sevrat
de ventilator. n caz de respiraie spontan, necesarul
de oxigen al musculaturii respiratorii este att de mare
nct s fie nevoie de 20% din debitul cardiac pentru
a-l asigura; acest lucru se realizeaz n detrimentul
altor organe, cum ar fi: creierul, ficatul sau alte grupe
musculare. S-au raportat cazuri de imposibilitate de
desprindere de ventilator din cauza apariiei
insuficienei de organ; de exemplu encefalopatie
postdetubare pus pe seama furtului
de oxigen
26
secundar travaliului ventilator.

nutriiei enterale, ar putea ajuta la desprinderea de


ventilator. Se regleaz n aa fel nct s aib un
coninut caloric n favoarea lipidelor (glucide 28-30%,
lipide 50-55%). Producia mai sczut de CO 2 va
genera un indice respirator mai mic i schimbul de
gaze va fi mai bun la pacienii cu o rezerv funcional
respiratorie redus. Astfel, ei vor putea fi mai uor
sevrai de ventilator. Acest lucru s-a demonstrat n
special la pacienii cu bronhopneumopatie cronic
obstructiv. 42
Hipercatabolismul ntlnit la bolnavul critic i
modificrile neuro-musculare funcionale i structurale
ce apar la bolnavul ventilat i-au condus pe cercettori
la studierea influenei hormonului de cretere
asupra sevrrii de ventilator. Pn n prezent, rezultatele obinute nu recomand acest hormon ca terapie
adjuvant n sevraj, administrarea lui influennd
negativ numrul de zile petrecute pe ventilator, dei
premizele teoretice ar fi fost n favoarea administrrii
lui.43
Utilizarea ventilaiei non-invazive postdetubare
are la baz ipoteza conform creia capacitatea
rezidual funcional dup respiraie spontan pe tub
n T poate fi mai uor refacut cu ajutorul ventilaiei
non-invazive sau CPAP dect prin ventilaie spontan
i fizioterapie, scznd astfel rata extubrilor nereuite.
Teoretic ventilaia non-invaziv ofer anumite avantaje
ca absena drogurilor sedative, posibilitatea extubrii
precoce, scderea ratei pneumoniei nosocomiale i o
complian mai bun a bolnavului la fizioterapie. 44
Scderea incidenei infeciei nosocomiale datorat utilizrii ventilaiei non-invazive a fost recent confirmat.45 Rezultatele obinute n aceast direcie nu sunt
att de promitoare ca utilizarea ventilaiei non-invazive pentru a preveni intubaia la bolnavii cu bronhopneumopatie cronic, dar nici numrul cercetrilor nu
este foarte mare. Probleme legate de aceast
modalitate terapeutic au mai fost discutate anterior.

CARE ESTE LOCUL STRATEGIILOR


ALTERNATIVE, NECONVENIONALE
DE SEVRAJ?

Din momentul n care nu mai este nevoie de


ventilaie mecanic, clinicianul trebuie s-i pun
problema dac sonda de intubaie poate fi ndepartat
sau nu. Att detubarea ntrziat ct i necesitatea
reintubrii sunt asociate cu o morbiditate crescut.
Incidena reintubrii la 24-72 de ore postdetubare
planificat este de 3.3-23.5% n funcie de cercettor.28,46 Exist factori ce sporesc acest risc, cum ar
fi natura suferinei, mai des n cazurile medicale, vrsta
>70 ani, severitatea mai mare a suferinei la instituirea
sevrajului, utilizarea medicamentelor sedative i posibil
i durata mai lung a ventilaiei mecanice nainte de
detubare.

Date fiind implicaiile n termeni de morbiditate


i mortalitate ale ventilaiei mecanice pe termen lung
i dificultile ce pot fi ntlnite pe parcursul
desprinderii de ventilator, sunt consemnate i
modaliti adjuvante de sevraj. De menionat c nu
sunt unanim acceptate i nu fac parte din categoria
medicinei bazate pe dovezi, dat fiind numrul mic de
studii ce le privesc.41
Regimul alimentar i mai precis compoziia

28

Timi[oara, 2005

EXTUBAREA (DEFINIIE, CRITERII,


CAUZE DE INSUCCES)

Dup ce pacientul a ndeplinit condiiile de


desprindere de ventilator cu un test de respiraie
spontan pozitiv, pentru a putea fi detubat, se iau n
considerare urmtoarele criterii:
- secreii traheobronice puine, nu au nevoie de
aspiraie bronic la un interval < de 2 ore
- tuse eficient; poate fi testat prin plasarea unui
carton la 1-2 cm. distan de sonda de intubaie i
bolnavul trebuie s aib fora s tueasca astfel nct
hrtia s se umezeasc 47
- reflexe adecvate de protecie a cilor respiratorii
- o stare de contien cu GCS >12.
Merit o discuie aparte subpopulaia de terapie
intensiv pe care o constituie bolnavii neurologici la
care un GCS >12 este greu de atins, uneori chiar
imposibil; ce se ntmpl cu aceti bolnavi, care ar fi
pentru ei momentul de sevraj? Namen i Ely studiind
comportamentul unui lot de 100 pacieni
neurochirurgicali cu o durat medie de ventilaie
mecanic de 6 zile, arat c detubarea bolnavilor cu
GCS>8 se asociaz cu o rat de succes de 75%, n
timp ce la cei cu GCS<8 rata succesului este de 33%.
Concluzia ce se desprinde este c, la aceast
categorie specific de pacieni, alterarea neurologic
pn la GCS de 8 nu ar trebui sa-i exclud de la
tentativa de sevrare pe acest unic criteriu. 48
Pacienii ce necesit reintubare dup 12-72 de
ore au un prognostic mai rezervat cu o rat a mortalitii
intraspitaliceti de 30-40%.
Reintubarea poate fi necesar din urmtoarele
motive:
- obstrucie de ci respiratorii superioare manifestat clinic prin stridor, secundar intubaiei prelungite i/sau imposibilitatea meninerii permeabilitii
cilor aeriene ca urmare a secreiilor foarte abundente
- semne de insuficien respiratorie manifestat
clinic prin respiraie paradoxal, tahipnee, utilizarea
musculaturii accesorii i paraclinic prin hipoxemie
(PaO 2<60mmHg, SaO 2<90% sau PaO2/FiO 2<120)
sau hipercapnie (creterea PaCO 2>10mmHg i
scderea pH<0.10)
- semne de decompensare cardiac sau de
suferin ischemic miocardic secundare desprinderii
de ventilator
- encefalopatie hipercapnic sau hipoxic
Din studiile efectuate, 47,49 bolnavii anemici
(Hb<10g/dl) au o rat mai mare de reintubare dect
cei cu valori mai mari ale hemoglobinei; mecanismul
nu este elucidat, posibil anemia poate exacerba o
suferin ischemic miocardic i poate altera aportul
tisular de oxigen. Din datele existente n prezent nu
se justific ns transfuzia sistematic a bolnavilor
nainte de a fi detubai, ar fi recomandabil ns de

fcut la cei ce au necesitat reintubarea nainte de o


noua tentativ. Tinta de atins de Hb de 10g/dl trebuie
ns revizuit n lumina noilor cercetri privind
strategiile transfuzionale la bolnavul critic; este puin
probabil ca strategia transfuzional s fie diferit n
timpul procesului de sevrare fa de restul perioadei
petrecute de bolnav n terapie, dar acest aspect
rmne de evaluat.8
Nu este foarte clar de ce insuccesul detubrii se
asociaz cu o mortalitate att de mare. Acest lucru
poate fi legat de manevra reintubrii n sine, ce se
poate nsoi de complicaii amenintoare de via, sau
imposibilitatea susinerii ventilaiei spontane ca marker
de severitate de boal, sau n ultim instan, s
intervina o deteriorare clinic semnificativ ntre cele
doua momente extubare i reintubare. 28,49
Riscurile reintubrii sunt foarte bine cunoscute:
- complicaii amenitoare de via: oprire
cardiac, aritmii, hipoxemie severa, intubaie
esofagian
- aspiraie de coninut gastric
- intubaie selectiv a broniei drepte
- se nsoete de un risc crescut de pneumonie
asociat ventilatorului
Factori predictivi de detubare eficient pn n
prezent par s fie doar foarte subiectiva apreciere a
secreiilor ca fiind puin sau moderat abundente,
precum i capacitatea de a tui moderat i puternic.
Secreii foarte abundente i tuse slab i ineficient
sunt legate de o rat crescut a reintubrii.47,49
Extubarea neplanificat se definete ca expulzia
sondei endotraheale, fie c aceasta se face cu bun
tiin pentru c bolnavul este agitat, necooperant sau
accidental, n cursul unor manevre de ingrijire,
radiografii etc. . Dei intubaia orotraheal i ventilaia
mecanic sunt manevre salvatoare de via, ele se
nsoesc i de riscuri i complicaii. Una din complicaii
este i extubarea neplanificat estimat la 8.5-13%
din pacienii intubai. Poate fi o complicaie serioas
deoarece se poate nsoi de nevoia reintubaiei, ce va
fi efectuat n condiii de urgen, crescnd
morbiditatea i mortalitatea bolnavilor.
Rolul traheostomiei
Traheostomia este utilizat la bolnavii de terapie
intensiv dependeni de ventilator pentru a le asigura
o cale respiratorie. Timpul instituirii traheostomei este
controversat, sunt studii care arat beneficiile
traheostomiei fcute repede, i altele care vor s
demonstreze c n acest caz morbiditatea i
mortalitatea sunt mai mari dect la traheostomia
tardiv. Neexistnd un consens, obiceiurile fiecrei
terapii intensive i experiena clinic i judecata
fiecrui practician primeaz.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

29

Metoda are avantaje i dezavantaje care


trebuiesc cntrite cu grij atunci cnd se hotrete
instituirea ei. Beneficiile descrise sunt:
- un comfort mai mare pentru pacient fa de
sonda de intubaie
- posibilitatea mai bun de aspiraie a secreiilor
- rezistena mai mic a cilor respiratorii este dat
de lungimea mai mic a canulei traheale, ceea ce va
reprezenta o sarcin mai mic impus musculaturii
respiratorii i va putea duce la sevrare mai rapid
- mobilitate mai bun a pacientului
- oportuniti mai multe de comunicare verbal
- posibilitatea nutriiei per os
- posibilitatea scderii consumului de sedative;
sedarea continu duce la prelungirea duratei ventilaiei
mecanice.
Toate aceste beneficii sunt rezultatul practicii
curente i a obsevaiei clinice zilnice, ele nu au fcut
obiectul unor studii mari randomizate, spre a fi demonstrate.
Dezavantajele metodei includ:
- riscuri legate de manevra chirurgical
- riscul de stenoz traheal, dar care nu a fost
clar dovedit a fi mai mare dect riscul de stenoza
subglotic dat de intubaia traheala prelungit
- costuri mai ridicate prin practicarea metodei n
sala de operaie, dar care au fost micorate prin
metoda percutanat ce poate fi practicat la patul
bolnavului n terapie intensiv.
Impactul traheostomiei asupra timpului de
desprindere de ventilator a fost studiat de mai muli
autori; n urma cercetrilor lor nu se desprind ns
concluzii ferme conform crora momentul instituirii
trahestomei precoce (2 zile de ventilaie mecanic)
sau tardiv (peste 10 zile) ar influena diferit durata
perioadei de desprindere. Conferina de consens a
experilor recomand instituirea traheostomei la 7 zile
de ventilaie artificial.
Fr suficiente dovezi pentru a putea fi susinut
ca recomandare, cercetrile arat ns c traheostomia fcut precoce este nsoit de un risc mai mare
de pneumonie nosocomial dect cea tardiv.50,51

DAR CU PACIENII CUM RMNE?


EXPERIENA PACIENILOR N
CURSUL DESPRINDERII DE
VENTILATOR
n urma trecerii n revist a literaturii, D.Cook52
arta c atunci cnd sunt pe ventilator, pacienii triesc
sentimente de frustrare, incertitudine, disperare, fric,
lips de control. Aceste triri pot influena negativ
procesul sevrrii, dar pot fi i consecina lui. Pacienii
descriu ca nspimnttoare imposibilitatea de

30

Timi[oara, 2005

comunicare, nenelegerea a ceea ce li se ntmpl i


triesc n permanent team de a nu fi abandonai de
familie i de personalul de ngrijire. Experiena legat
de ventilaia mecanic este moderat nfricotoare,
bolnavii descriu ns ca amintire intens sevrarea de
ventilator; sunt plini de speran dac este reuit i
cunosc o disperare profund dac a euat. Au fost
consemnate i cteva metafore ale bolnavilor care s
le descrie tririle cum ar fi: respiram pentru viaa
mea sau nu-mi puteam instrui creierul s respire.
Stresul i incertitudinile legate de sevraj par s fie
mai mari la femei dect la barbati i la cei cu suferin
pulmonar preexistent dect la cei cu plmn anterior normal.
Cunoaterea acestor elemente subiective legate
de pacientul ventilat are importan n atitudinea pe
care o va avea clinicianul fa de pacientul su, pentru
a-i asigura o mai bun ngrijire.52

BIBLIOGRAFIE
1. Esteban A, Alia I, Ibanez I, Benito S, Tobin MJ, Spanish Lung
Failure Collaborative Group. Modes of mechanical ventilation
and weaning: a national survey of spanish hospitals. CHEST
1994; 106:1188-93.
2. Cook D, Meade M, Perry AG. Qualitatives studies on the patients
experience of weaning from mechanical ventilation. CHEST
2001; 120:469S-473S.
3. Cook D, Sibbald WJ. The promise and the paradox of technology
n the intensive care unit. Canadian Medical Association
Journal 1999; 161:1118-9.
4. Whitehead T, Slutsky AS. The pulmonary physician n critical
care. Thorax 2002; 57:635-42.
5. Official Conference Report - American Thoracic Society
ESoICMSdRdLF. International Consensus Conferences n
Intensive Care Medicine: Ventilator associated lung injury n
ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:2118-24.
6. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona J, Vallverdu I et al.
A comparaison of four methods of weaning patients from
mechanical ventilation. New England Journal of Medicine
1995; 332:345-50.
7. Brochard L, Rauss A, Benito S, et al. Comparaison of three
methods of gradual withdrawal from ventilatory support during
weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care
Med 1994; 150:896-903.
8. Fernandez R. Timing and criteria for begining weaning. In: J
Mancebo, A Net, L Brochard, editors. Mechanical Ventilation
and Weaning. Springer, 2002: 239-47.
9. Ely WE. Weaning from mechanical ventilation (part1): evidence
supports the use of protocols. In: JL Vincent, editor. Yearbook
of Intensive Care and Emergency Medicine 2001. Sringer,
2001: 481-95.
10. Esteban A, Alia I, Gordo f, Fernandez R, Solsona J, Vallverdu I
et al. Extubaion outcome after spontaneous breathig trials
with T-tube or pressure support ventilation. Am J Respir Crit
Care Med 1997; 156:459-65.
11. Ely WE, Baker AM, Dunagan DP, Burke H, Smith A, Kelly P et
al. Effect on the duration of mechanical ventilation of
identifying paients capable of breathing spontaneously. New
England Journal of Medicine 1996; 335:1864-9.
12. Tobin MJ. Advances n mechanical ventilation. New England
Journal of Medicine 2001; 344:1986-96.
13. MacIntyre NR. Evidence-based guidelines for weaning and
discontinuing ventilatory support. CHEST 2001; 120:375S396S.
14. Esteban A, Alia I, Tobin MJ, Gil A, Gordo f, Vallverdu I, et al.
Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of

attempts to discontinue mechanical ventilation. Am J Respir


Crit Care Med 1999; 159:512-8.
15. Hess D. Ventilator modes used n weaning. CHEST 2001;
120:474S-476S.
16. Ely WE. The imporance of clinical algorithms to facilitate
weaning and extubation. In: Mancebo J, Net A, Brochard L,
editors. Mechanical ventilation and weaning. Springer, 2002,
p. 248-63.
17. Ely WE. Weaning from mechanical ventilation (part 2):
strategies for implementing protocols. In: JL Vincent, editor.
Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2001,
Sringer, 2001, p.496-510.
18. Belman MJ. Respiratory muscles. In: Dantzker DR, editor.
Cardiopulmonary critical care. Saunders, 1991, p.121-59.
19. Benumof JA. Respiratory physilogy and respiratory funcion
during anesthesia. In: Miller RA, editor. Anesthesia. Churchill
Livingstone, 1994.
20. Mecca Rs, Vaz Fragoso CA. The lungs and their function. In:
Civetta JM, editor, Critical Care, 1997, p.189-207.
21. Meade M, Guyatt G, Cook D, Griffith L, Sinuff T, Kergl C, et
al. Predicting success n weaning from mechanical ventilation.
CHEST 2001; 120:400S-424S.
22. Laghi F, Tobin MJ. Weaning from mechanical ventilation.
Current Opinion n Critical Care 1995; 1:71-6.
23. Manthous CA, Schmidt GA, Hall JB. Liberation from mechanical
ventilation. CHEST 1998; 114:886-901.
24. Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting
the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation.
New England Journal of Medicine 1991; 324:1445-50.
25. Jubran A. Rapid shallow breathing: causes and consequences. In:
J.Mancebo, A.Net, L.Brochard, editors. Mechanical Ventilation
and Weaning. Springer, 2002, p.161-8.
26. Vassilakopoulos T, Zakynthinos S, Roussos C. The
pathophysiology of weaning failure. In: J.L.Vincent, editor.
Yarbook of Intensive Care and Emergency Medicine 1998.
Springer, 1998: 489-504.
27. Nava S, Vitacca M., Carlucci A. Weaning from mechanical
ventilation. In: C Davidson, D Treacher, editors. Respiratory
Critical Care, Arnold, 2002, p.170-81.
28. Epstein SK, Ciobotaru RL, Wong JB. Effect of failed extubation
on the outcome of mechanical ventilation. CHEST 1997;
112:186-92.
29. Hilbert G, Gruson D, Portel L, Gbikpi-Benissan G, Cardinaud
JP. Noninvasive pressure support ventilation n COPD patients
with postextubation hypercapnic respiratory insufficiency.
Eur Respir J 1998;11:1349-53.
30. Keenan SP, Powers C, McCormack DG, Block G. Noninvasive
positive-pressure ventilation for postextubaion respiratory distress: a randomized controlled trial. JAMA 2002;287:3238-44.
31. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Inmaculada Ala,
Antonio Anzueto, Noninvasive Positive-Pressure Ventilation
for Respiratory Failure after Extubation, NEJM, 2004; 350;
2452-60.
32. Tobin MJ, Alex CG. Discontinuation of mechanical ventilation.
In: Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical
ventilation. McGraw-Hill, 1994: 1177-206.
33. Bolton CF. Sepsis and the systemic inflammatory response
syndrome:neuromuscular manifestations. Critical Care
Medicine 1996; 24:1408-16.
34. Hund E, Genzwurker H, Bohrer H, Jakob H, Thiele R, Hacke

W. Predominent involvement of motor fibres n patients with


critical illness polyneuropathy. Br J Anesth 1997; 78:274278.
35. Leuwer M, Meyer N, Zuzan O, Nowak R. Possible muscular
causes of weaning failure n critical illness. A novel aspect. Br
J Anesth 1999; 83:186-7.
36. Hund E, Fogel W, Krieger D, DeGeorgia M, Hacke W. Critical
illness polyneuropathy: clinical findings and outcomes of a
frequent cause of neuromuscular weaning failure. Critical Care
Medicine 1996; 24:1328-33.
37. Serrano-Munuera C, Illa I. Critical illness polyneuropathy and
critical illness myopathy. In: J.Mancebo, A.Net, L.Brochard,
editors. Mechanical Ventilation and Weaning. Springer, 2002:
118-32.
38. Segredo V, Caldwell JE, Mattay MA, Sharma ML, Gruenke LD,
Miller RD. Presistent paralysis n critically ill patients after
long term administration of vecuronium. New England Journal
of Medicine 1992; 327:524-8.
39. Yanos J, Wood LHD, Davis K, Keamy M. The effect of
respiratory and lactic acidosis on diafragmatic function. Am
Rev Respir Dis 1993; 147:616-9.
40. Treggiari-Venzi M, Suter PM, Tounac N, Romand JA. Successful
use of hypnosis as an adjunctive therapy for weaning
from mechanical ventilation. Anesthesiology 2000;
92(3):890-92.
41. Twibell R, Siela D, Mahmoodi M. Subjective Perceptions and
Physiological Variables During Weaning From Mechanical
Ventilation. Am J Crit Care 2003; 12(2):101-12.
42. Cook D, Meade M, Guyatt g, Butler R, Aldawood A, Epstein
SK. Trials of miscellaneous interventions to wean from
mechanical ventilation. CHEST 2001; 120:438S-444S.
43. Van den Berg B, Bogaard JM, Hop WCJ. High fat, low
carbohidrate enteral feeding n patients weaning from the
ventilator. Intensive Care Med 1994; 20:470-75.
44. Pichard C, Kyle U, Chrevrolet JC. Lack of effects of
recombinant growth hormone on muscle function n patients
requiring prolonged mechanical ventilation: a prospective,
randomized controlled study. Critical Care Medicine 1996;
24:403-13.
45. Goldstone J. The pulmonary physician n critical care: difficult
weaning. Thorax 2002; 57:986-91.
46. Epstein SK. Predicting extubation failure - Is it n the cards?
CHEST 2001; 120:1061-3.
47. Girou E, Shortgen F, Delclaux C, et al. Association of
noninvasive ventilation with nosocomial infections and
survival n critically ill patients. JAMA 2000; 284:2361-7.
48. Khamiees M, Raju P, DeGirolamo A. Predictors of extubaion
outcome n patients who have succesfully completed a
spontaneous breathing trial. CHEST 2001; 120:1262-70.
49. Namen A, Ely WE, Tatter S, Case D, Lucia M, Smith A, et al.
Predictors of successful extubation n neurosurgical patients.
Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:658-64.
50. Epstein SK, Ciobotaru RL. Independent effect of etiology of
failure and time to reintubation on outcome for patients failing
extubation. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:489-93.
51. Heffner J. Percutaneous dilatational vs standard tracheotomy
- a meta analysis but not the final analysis. CHEST 2000;
118:1236-8.
52. Heffner J. The role of tracheotomy n weaning. CHEST 2001;
120:477S-481S.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

31