PROTOCOL DE ANESTEZIE REGIONAL LA PACIENII ANTICOAGULAI

Natalia Hagu
Exist specialiti chirurgicale n care anestezia regional este foarte mult folosit (ortopedie, obstetric, chirurgie vascular etc.) ceea ce face ca muli pacieni ce iau sau vor lua anticoagulant s se prezinte ca i candidai pentru bloc central neuraxial. O recent metaanaliz fcut de Rodgers et al., cuprinznd 9559 pacieni ortopedici n 141 de studii, demonstreaz c folosirea anesteziei regionale la proteza total de old, de genunchi i n chirurgia oldului i femurului, a dus la scderea numrului infarctelor miocardice cu o treime i o reducere cu 59% a incidentelor de depresie respiratorie postoperatorie (1). Modig et al. sugereaz c exist o reducere semnificativ a pierderilor de snge perioperatorii i a necesarului de transfuzii la pacienii cu anestezie epidural, operai pentru protez de old, fa de cei cu anestezie general (2). Dar n acelai timp este imperativ pentru toi pacienii care se prezint pentru astfel de operaii ortopedice s primeasc terapie anticoagulant perioperatorie. Incidena trombozei venoase profunde la pacienii care nu au primit anticoagulant variaz ntre 36% i 84% (determinat prin venografie postoperatorie) (3). n obstetric se folosesc tot mai mult tehnici regionale pentru operaia cezarian sau analgezie la natere, iar anticoagularea este frecvent instituit n cursul sarcinii sau dup operaia cezarian. n aceast situaie anestezistul trebuie s fac o balan ntre avantajele anesteziei
Secia Anestezie Terapie Intensiv Spitalul Clinic Judeean de Urgen Cluj

regionale (reducerea mortalitii, reducerea trombembolismului pulmonar, a morbiditii cardiace, beneficiul n preeclampsie) i riscurile ei (hematomul intraspinal). n chirurgia vascular i microchirurgie, unde se utilizeaz frecvent tehnici de anestezie regional, momentul clamprii vasculare este anticipat de administrarea de heparin. n chirurgia cardiac, circulaia extracorporeal presupune anticoagulare cu doze mari de heparin, 3-4 mg/kg corp. Utilizarea tot mai larg a anticoagulrii perioperatorii a dus la apariia ghidurilor de utilizare a anesteziei regionale la pacienii anticoagulai. Ghidul ASRA (Societatea American de Anestezie Regional) de utilizare a tehnicilor neuraxiale la pacienii ce primesc heparin nefracionat , n doze mici profilactice, administrat subcutanat (4): la administrarea subcutanat de minidoz profilactic (5 000 ui, cu 2h nainte de chirurgie) nu sunt contraindicaii de tehnici regionale; riscul se poate reduce i mai mult ntrziind administrarea de heparin cu 1-2h dup executarea blocului; la pacienii care au primit terapie prelungit cu heparin nefracionat, riscul de sngerare este mai mare deoarece trombocitopenia trombotic indus de heparin poate s apar precoce. La cei ce primesc heparin mai mult de 4 zile se face recoltare obligatorie de trombocite nainte de tehnica regional;

82

Timioara, 2006

se evit anestezia regional la pacienii care au i alte coagulopatii; scoaterea de cateter epidural se face cu 1 h nainte de administrarea de heparin sau la 2-4h dup ultima doz de heparin; se face monitorizarea postoperatorie a pacientului pentru detectarea timpurie a blocului cauzat de hematom; se utilizeaz concentraii minime de anestezic local pentru detectarea timpurie a blocului prin hematom spinal. Ghidul european nu difer de cel american, cu o singur excepie: blocul neuraxial va fi executat la 4h i nu la 2h dup administrarea subcutanat de 5000 ui heparin nefracionat (5). Ghidul ASRA pentru utilizarea anesteziei neuraxiale la pacienii anticoagulai total cu heparin nefracionat (4): sunt date insuficiente pentru a cuantifica riscul hematoamelor neuraxiale la cei anticoagulai total (chirurgie cardiac). n 1998, Sanchez a raportat 558 pacieni de chirurgie cardiac cu cateter epidural pus cu o zi nainte de momentul chirurgical (cu cel mult dou tentative de plasare a cateterului) fr risc de hematom spinal (6). dar terapia anticoagulant cu heparin de durat crete riscul hematoamelor spinale mai ales dac este combinat cu alte anticoagulante sau trombolitice. n aceste cazuri blocurile neuraxiale se evit. dac terapia anticoagulant sistemic este necesar i se ncepe cu un cateter epidural pus deja, este recomandat scoaterea cateterului dup o evaluare a statusului coagulant, la 2-4 h dup ntreruperea heparinei. Ghidul ASRA pentru utilizarea tehnicilor de anestezie regional la pacienii care au primit preoperator sau vor primi postoperator heparin cu greutate molecular mic (HGMM) (4): n Statele Unite regimul obinuit de profilaxie a trombozei venoase profunde postchirurgicale cu enoxaparin este de

30 mg s.c. la 12h, cu o doz iniial administrat la 12-24 h postoperator; protocolul european: enoxaparin 40 mg s.c. pe zi, prima doz administrat cu 12h nainte de intervenie i urmtoarea doz postoperator la 12-24 h. Regimul european se asociaz cu mai puine hematoame epidurale sau de plag, dar este mai puin eficient n prevenirea trombozelor venoase profunde (7): prezena sngerrii la plasarea cateterului nu nseamn reprogramarea interveniei. n acest caz iniierea terapiei cu HGMM se va face la 24h dup operaie; n acord cu protocolul european, o singur injectare de anestezic spinal este cea mai sigur metod, iar plasarea acului spinal se face la 10-12 h de la ultima doz de HGMM; niciodat nu se face anestezie neuraxial la cei la care s-a administrat HGMM cu 2h preoperator; respectnd acest protocol de profilaxie se poate pstra un cateter epidural n spaiu, scoaterea cateterului se face la 1012 h de la ultima doz de heparin, iar administrarea urmtoarei prize de HGMM se face la cel puin 2h de la scoaterea cateterului; folosind protocolul american (30 mg la 12h) prima doz de HGMM se va administra la 24h postoperator dac s-a fcut anestezie regional. Cateterul epidural se va scoate naintea iniierii profilaxiei. Dac s-a ales o tehnic continu, cateterul se las peste noapte i va fi scos a doua zi cu cel puin 2h nainte de prima doz de HGMM. Ghidul ASRA de utilizare a anesteziei neuraxiale la cei cu profilaxie cu fondaparinux (4): fondaparinux este singurul anticoagulant aprobat de FDA pentru profilaxia TVP la pacienii cu fracturi de old; doza este de 2,5 mg subcutanat la 6-8 ore de la terminarea operaiei, celelalte doze se administreaz la intervale de 24h;

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

83

la utilizarea anesteziei regionale se recomand evitarea cateterelor, un singur pasaj de ac care s fie atraumatic (2529 G): mdac nu este posibil o astfel de tehnic se alege o alt metod de tromboprofilaxie; mdac este posibil o tehnic atraumatic atunci Fondaparinux se va administra la 8h dup terminarea operaiei. Ghidul ASRA pentru utilizare a anesteziei regionale la pacienii sub terapie anticoagulant oral (4): pentru pacienii cu terapie cronic oral, anticoagulantul se oprete pentru operaii planificate, cu 4-5 zile nainte de operaie; INR-ul trebuie s ajung la 1,5 sau mai puin pentru anestezie regional. dac prima doz de anticoagulant a fost luat cu 24h nainte de intervenie, INR se verific obligatoriu; cateterul epidural se scoate la un INR < 1,5. Ghid de anestezie neuraxial la pacienii care primesc cronic terapie cu antagoniti ai vitaminei K (8): este contraindicat anestezia neuraxial la pacienii cu anticoagulare cronic cu antivitamina K; pentru cazuri de urgen unde anestezia regional este de elecie (pacieni vrstnici cu fractur de old) iar pacientul se afl sub terapie anticoagulant oral cronic, se poate reversa efectul anticoagulantului prin administrare de: plasm proaspt congelat, vitamina K sau concentrat de complex protrombinic. Vitaminei K i trebuie o ntrziere de 12-24h pentru a reversa efectul anticoagulantului oral. Pentru pacienii care nu tolereaz ncrcarea cu plasm sau o ntrziere de 24h pentru efectul vitaminei K se poate administra factorul VIIa recombinat (atenie la pre!). Ghid ASRA de utilizare a blocului neuraxial la pacienii care primesc aspirin sau alte antiinflamatorii nonsteroidiene (4): 84
Timioara, 2006

COX-1 NSAID se pare c nu reprezint risc pentru dezvoltarea de hematoame spinale COX-2 NSAID au minim efect la nivelul funciei plachetare i sunt destul de sigure pentru blocurile neuraxiale sau scoaterea unui cateter epidural. De remarcat c utilizarea ketorolacului mpreun cu HGMM a fost implicat n raportarea a 3 hematoame spinale dup anestezie regional (9). Scoaterea cateterului epidural poate fi la fel de riscant ca i plasarea unui cateter la pacienii cu terapie anticoagulant sau antiplachetar (10). Ghidurile promulgate de societi europene de anestezie i terapie intensiv sunt mult mai rigide: 3 zile pauz de aspirin nainte de blocul neuraxial i 1-2 zile de interval liber dup utilizarea altor antiinflamatorii nonsteroidiene (11). Ghidul ASRA de utilizare a anesteziei regionale la pacienii cu terapie antiplachetar (4): Ticlopidina este un agent antiplachetar, inhibitor al agregrii plachetare induse de ADP, colagen, trombin, acid arahidonic i substane tromboxane A2-like. Efectul asupra plachetelor este ireversibil, se oprete cu 14 zile nainte de momentul chirurgical. Timpul de sngerare se normalizeaz dup 2h de la administrarea i.v. de plachete. Clopidrogel (Plavix) este un antiplachetar prin legare selectiv de adenilciclaz cuplat de ADN-ul plachetelor i prin inhibiia legrii fibrinogenului de receptorii glicoproteici GP IIb/IIIa. Clopidrogelul se oprete cu 7 zile nainte de operaie. Ghid ASRA pentru utilizarea anesteziei neuraxiale la pacienii cu antagoniti de glicoprotein plachetar IIb/IIIa (4): Abciximab este un anticorp monoclonal care se leag nespecific de receptori glicoproteici IIb/IIIa, T1/2 12-24h. Nu poate fi complet reversat prin transfuzia de trombocii deoarece anticorpii monoclonali liberi, circulani inactiveaz noile plachete.(12) Abciximab se oprete cu 48h nainte de chirurgie, plachetele i revin n 48h ca rezultat al turnover-ului plachetar.

Eptifibatide oprete legarea fibrinogenului la receptorii glicoproteici IIb/IIIa, T1/2 25h cu posibilitatea reversibilitii activitii plachetare (12). Se oprete cu 8h nainte de momentul operator. Tirofiban ocup locul de legare pe receptorul glicoproteic IIb/IIIa i inhib agregarea plachetar mediat de fibrinogen i factorul von Willebrand. T1/2 este de 1,5-2,5h. Se oprete cu 8h nainte de operaie (12). Cum se recunoate un hematom spinalepidural i cum se procedeaz cu un astfel de hematom? Primul simptom neurologic: slbiciunea muscular, apoi deficitul senzorial (13) Recunoatere clinic prompt i rezonan magnetic care s identifice prezena hematomului neuraxial i decompresiune neurochirurgical ct mai rapid n mai puin de 24h de la instalare.
BIBLIOGRAFIE 1. RODGERS, A.; WALKER, N.; SCHUNG, S.; et al.: Reduction of post-operative mortality and morbidity with epidural and spinal anesthesia. Results from overview of randomized trials. BMJ. 2000; 321:1-12. 2. MODIG, J.; BORG, T.; KARLSTROM, G.; et al.: Thromboembolism after total hip replacement. Role of epidural and general anesthesia. Anesth. Analg. 1983; 62:174-80. 3. GEERTS, W.H.; HEIT, J.A.; CLAGETT, G.P.; et al.: Prevention of venous thrombembolism. Chest 2001; 119 (suppl): 132S-75S.

4. HORLOCKER, T.T.; WEDEL, D.J.; BENZON, H.; et al.: Regional anesthesia in the anticoagulated patient. Defining the risks (The Second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg. Anesth. Pain. Med. 2003; 28: 172-97. 5. GOGARTEN, W.; Van AKEN, H.; WULF, H.; et al.: Regional anaesthesia and thrombembolsim prophylaxis/anticoagulation. Guidelines of the German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (DGAI). Anaesthesiol. Intensivmed. 1997; 38:623-8. 6. SANCHEZ, R.; NYGARD, E.: Epidural anesthesia in cardiac surgery: is there an increased risk? Cardiothoracic Vasc. Anesth. 1998; 12:170-3. 7. PLANES, A.; VOCHELLE, N.; FAGOLA, M.; et al.: Once-daily dosing off enoxaparin (a low molecular weight heparin) in prevention of deep vein thrombosis after total hip replacement. Acta Chir Scand Suppl 1990; 556:108-15. 8. WILLE-JORGENSEN, P.; JORGENSEN, L.N.; RASMUSSEN, L.S.: Lumbar regional anaesthesia and prophylactic anticoagulation therapy. Anaesthesia 1991; 46:623-7. 9. URMEY, W.F.; ROWLINGSON, J.: Do antiplatelet agents contribute to the development of perioperative spinal hematoma? Reg. Anesth. Pain. Med. 1998; 23:146-51. 10. LITZ, R.J.; HUBLER, M.; KOCH, T.; et al.: Spinal-epidural hematoma following epidural anesthesia in the presence of antiplatelet and heparin therapy. Anesthesiology 2001; 95:1031-3. 11. LLAU, J.V.; de ANDRES, J.; GOMAR, C.; et al.: Drugs that after hemostasis and regional anesthetic techniques. Safety guidelines. (Consensus Conference). Rev. Esp. Anesthesiol. Reanim. 2001; 48:270-8. 12. KAM, P.C.A.; EGAN, M.K.: Platelet glycoprotein IIb/IIIa antagonists. Anesthesiology 2002; 96:1237-49. 13. VANDERMEULEN, E.P.; Van AKEN, H.; VERMYLEN, J.: Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth. Analg. 1994; 79:1165-77.

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

85