STRATEGII {I CONTROVERSE N MANAGEMENTUL CRIZELOR HIPERTENSIVE

{erban Marinescu

Hipertensiunea arterial (HTA) este una din cele mai comune probleme clinice. Medici de toate specialitile se pot ntlni n condiii de urgen cu pacien i care vin cu criz hipertensiv (to i caracterizai printr-o cretere acut sever a TA). n aceste condiii este necesar o strategie clar de tratament spre a limita morbiditatea i mortalitatea. Din pcate criza hipertensiv este printre cele mai greit interpretate i tratate probleme medicale acute vzute n medicina intensiv. Majoritatea terapeuilor se concentreaz rapid spre reducerea presiunii arteriale crescute f r a n elege principiile de patofiziologie implicate i consecinele posibile.

TERMINOLOGIE I DEFINIIE
n prezent este acceptat o clasificare n concordan cu gradul de cretere a presiunii arteriale (Anonymous-1977). Stadiul 1. TA sistolic = 140 159 mmHg sau TA diastolic = 90-99 mmHg Stadiul 2. TA sistolic = 160 179 mmHg sau TA diastolic = 100-109 mmHg Stadiul 3. TA sistolic >180 mmHg sau TA diastolic >110 mmHg Termeni numeroi i diferii au fost folosii spre a defini creterea sever acut a TA. Totui majoritatea autorilor definesc criza hipertensiv ca pe o cretere brusc a TA sistolice i diastolice asociat cu leziuni organice importante la nivelul SNC, inim i/sau rinichi. Termenul de urgen hipertensiv a fost aplicat pacienilor cu o cretere acut, sever a TA fr leziuni acute de organe (dar cu posibilitate existent). Criza hipertensiv ns presupune mai degrab
Universitatea de Medicin\ [i Farmacie Carol Davila Bucure[ti Spitalul Clinic de Urgen]\ Militar Central Bucure[ti

prezena leziunilor de organ dect nivelul absolut al TA. Deci este important a face o difereniere clinic ntre hypertensive emergencies (criza HTA) i hypertensive urgencies. Creterea acut sever a TA este definit ca HT emergencies i urgencies bazat pe prezena (emergency) or absena (urgency) leziunilor de organ int (Chobanian AV, et al. 2003). Ambele implic o cretere acut, sever a TA cu TAS > 180 mm Hg i TAD > 110 mm Hg. Mai important dect nivelul absolut al TA este rata de cretere (Alper AB, Calhoun DA, 2002). O cretere modest dar brusc, a TA poate compromite funcia organelor int la pacienii care pn atunci au fost normotensivi (cum e cazul n preeclampsie sau glomerulonefrita acut). n contrast, pacienii cu o istorie hipertensiv de lung durat pot tolera chiar creteri severe ale TA cu riscuri mai mici de leziuni organice. Pentru pacienii peste 50 ani, TA (S) este primul factor de clasificare; pentru pacienii tineri se iau n consideraie ambii factori (TAs + TAd). De asemenea pacienii au fost mprii n 3 clase de risc: grupul de risc A fr ali factori de risc (cardiaci sau renali); grupul de risc B cu un alt factor de risc (fumatul sau hiperlipidemia); grupul de risc C cu ali 2 factori de risc (diabet+/ori boal cardiac sau renal). Ca prioritate, nivelul TA poate s fie acelai n ambele situaii dar criza hipertensiv necesit o reducere a TA rapid prin administrarea i.v. de droguri n T.I. pe pacient monitorizat, pe cnd ntr-o urgen HTA controlul TA se poate face n ore sau zile, de cele mai multe ori utiliznd droguri orale (Zampaglione B, et al.1996). Tabelul urmtor listeaz condiiile clinice care ndeplinesc criteriul de diagnostic pentru crizele hipertensive (Alper AB, Calhoun DA, 2002).

176

Timi[oara, 2005

 Encefalopatia hipertensiv Hemoragia intracerebral Edemul pulmonar acut (insuficiena cardiac cu EPA) Infarctul miocardic acut/ ischemia miocardic Eclampsia Insuficiena renal acut Anemia hemolitic microangiopatic Un termen frecvent folosit este hipertensiunea malign definit ca un sindrom caracterizat prin creterea TA acompaniat de encefalopatie, retinopatie i nefropatie (Anonymous 1997). Ali autori consider eronat termenul i prefer s evite a-l utiliza. HTA postoperatorie este arbitrar definit ca TA sistolic >190 mm Hg i/sau TA diastolic >100 mm Hg consecin a interveniilor chirurgicale. O TA sistolic > 169 mm Hg sau TA diastolic > 100 mm Hg la o femeie gravid este considerat o urgen hipertensiv i necesit tratament farmacologic imediat.

EPIDEMIOLOGIE. ETIOLOGIE. PATOGENIE

HTA este una din cele mai comune boli ale lumii moderne. 60 mil.de locuitori din SUA sufer de aceast boal; din acetia cca 90% au HTA esenial iar majoritatea nu au TA bine controlat. Majoritatea pacienilor ce prezint criz hipertensiv au fost anterior diagnosticai ca hipertensivi i au avut un control inadecvat al TA. Incidena crizei hipertensive postoperatorii variaz i este raportat la 4-35% la scurt timp dup intervenia chirugical. i n aceste situaii antecedentele hipertensive sunt comune. Din punct de vedere patofiziologic, criza hipertensiv se datorete unei creteri brutale a rezisten ei sistemice vasculare n rela ie cu o vasoconstricie umoral. O dat cu creterea sever a TA apar leziuni endoteliale ce au ca rezultat necroz fibrinoid la nivelul arteriolelor. Injuriile vasculare sunt urmate de depozite de plachete i fibrin cu perturbare a func iei normale de autoreglare. Toate aceste perturbri au ca rezultat ischemia, la rndul ei urmat de eliberarea de substane vasoactive ce completeaz cercul vicios. Trebuie remarcat c majoritatea pacienilor care se prezint la spital cu HTA sunt hipertensivi cronici cu o deplasare spre dreapta a curbei de autoreglare presiune/flux (cerebral sau renal). Cu toate acestea majoritatea pacien ilor cu hipertensiune sever (presiune diastolic > 120 mmHg) nu prezint leziuni acute de organe.

Criza hipertensiv - Patofiziologie. Modularea tonusului vascular, homeostazia Ca2+ i resetarea permanent a autoreglrii sunt implicate n patofiziologie. Modularea tonusului vascular. La nivelul peretelui arteriolar, tonusul vascular este modulat de o interaciune complex ntre endoteliu i celulele musculaturii netede vasculare. n condiii stabile, endoteliul secret oxid nitric (NO), prostaciclin i substane vasoactive ce moduleaz vasoconstricia (Vougham CJ et al 2000). NO este un potent vasodilatator eliberat sub influen a agoni tilor endotelium derivai (ach, norepinefrin, subst.P) i ca rspuns la modularea vasomotricitii peretelui vascular. Activarea sistemului renin-angiotensinaldosteron (RAAS) reduce sinteza de NO (Enseleit F et al 2001). O cretere brutal a TA apare probabil ca rspuns compensator la anumii triggeri inclusiv activarea RAAS. Dac TA iniial are o cretere sever sau prelungit, abilitatea compensatorie a endoteliului este pierdut. Decompensarea conduce la cre terea pe mai departe a TA, eliberarea de citokine inflamatorii i ini ierea dezechilibrului homeostazic. Va rezulta necroz fibrinoid arteriolar ce va cauza pierderea funciei de autoreglare i ischemia organelor int (Alper A.B.et all -2002). Dac nu este oprit, ciclul se autoperpetueaz, ischemia se prelungete avnd ca finalitate infarctul organelor. Homeostazia Ca2+. Vasoconstricia este dependent de homestazia Ca2+ intracelular la nivelul musculaturii netede vasculare. Aceasta este modulat prin numeroase semnale. Norepinefrina, angiotensina II i endotelina 1 acioneaz prin receptorii 1 adrenergici, AT2 i ETA spre a activa fosfolipaza C ca prim pas al cii fosfatidilinozitol. Eliberarea de Ca2+ se face la nivelul reticulului sarcoplasmatic. Catecolii activeaz proteina G care va inhiba sau stimula adenylciclaza ce catalizeaz formarea de cAMP (care genereaz relaxare la nivelul musculaturii netede vasculare). De aceea drogurile care cresc cAMP (agoniti D2 adrenergici, inhibitori de fosfodiesteraz) cauzeaz vasodilataie. Creterea activitii NO pe de alt parte, activeaz guanylil ciclaza ce va duce la creterea formrii de cGMP care inhib influxul de Ca2+. Aceast inhibiie contribuie la vasodilataie. Autoreglarea. n final, la nivelul esutului ischemic, autoreglarea este pierdut. La pacienii cu HTA cronic, curba de autoreglare este deviat spre drepta. Cnd presiunea arterial medie (MAP) este crescut peste limita de autoreglare (120 mm Hg la normotensivi i ~ 160 mm Hg la hipertensivi) pot apare tulburri importante de perfuzie. La pacienii

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

177

cu HTA cronic deoarece nivelul de setare al autoreglrii este crescut, tentativa de scdere a TA spre valorile normale la pacieni nemonitorizai poate s cauzeze ischemie i s accelereze leziunile de organ. Manifestri clinice n criza hipertensiv sunt cele ale disfunciei de organe interesate. Este important s menionm c nivelul absolut al TA nu este important, ci rata de cretere. De ex.pacienii cu o HTA ce evolueaz de mult vreme, pot tolera bine o presiune sistolic de 200 mm Hg sau o presiune diastolic de 150 mm Hg fr s dezvolte o encefalopatie hipertensiv n timp ce tinerii sau femeile nsrcinate pot dezvolta encefalopatie la o presiune diastolic de cca 100 mm Hg. Cefaleea, alterarea nivelului strii de contien i alte manifestri ale disfunciei SNC sunt manifestri clinice clasice ale encefalopatiei hipertensive. Retinopatia avansat cu modific ri arteriolare, hemoragii i exudate, edem cerebral, se observ la examenul fundului de ochi la pacienii cu encefalopatie hipertensiv. Manifestrile cardio-vasculare ale crizei hipertensive pot include angina sau infarctul acut de miocard. Decompensarea cardiac poate conduce la simptome ca dispnee, ortopnee sau edem pulmonar franc. Leziuni severe ale rinichiului pot conduce la insuficien renal cu oligurie sau hematurie. Un sindrom care necesit o consideraie special este disec ia de aort . Propagarea disec iei este dependent nu numai de creterea TA nsi, dar i de rata de cretere a undei de presiune a ejeciei ventriculare stg. De aceea n aceste cazuri terapia specific urmrete 2 inte: TA i rata de cretere a presiunii. Evaluarea ini ial a pacientului cu criz hipertensiv Cheia succesului tratamentului la pacienii cu cretere sever a TA este de a diferenia o criz hipertensiv de o urgen hipertensiv. Aceasta este ndeplinit printr-o corect examinare a antecedentelor, un examen fizic complet i evaluare a datelor de laborator. Trebuie evaluat ce a precedat criza hipertensiv, valorile TA, medicaia antihipertensiv prescris. TA trebuie msurat la toate membrele. Fundul de ochi este obligatoriu n toate cazurile pentru a detecta prezena edemului papilar. Trebuie obinute analizele hema-tologice, chimia sngelui incluznd electroliii, ureea sanguin i creatinina, analiza complet de urin. Se urmresc, de asemenea, Rx. pulmonar, EKG, obligatoriu echo spre a evalua funcia ventricular stng i eviden a unei hipertrofii ventriculare. n majoritatea cazurilor toate aceste teste se fac simultan cu iniierea terapiei antihipertensive.

Abordarea terapeutic Pacienii cu urgen hipertensiv necesit un control rapid al presiunii sanguine nu att spre a reduce TA la valori normale ct pentru a stopa consecinele lezionale pe organele int. La un pacient care vine cu HTA n urgen, presiunea sanguin poate fi sczut gradat n 24-48 ore cu medicaie oral. Spre deosebire, creterea presiunii sanguine la pacienii cu criz hipertensiv necesit imediat tratament controlat n TI iar presiunea arterial trebuie monitorizat prin cateter intra-arterial. Utilizarea sublingual a nifedipinei n aceste cazuri este contraindicat , ea poate duce la o sc dere necontrolat a TA cu consecine dezastruoase (Haft J.I.; von Harten 1987). De asemenea utilizarea i.v. a hidralazinei poate avea ca rezultat o hipotensiune prelungit necontrolat. Reducerea rapid, necontrolat a TA poate avea ca rezultat o ischemie acut cerebral sau renal (sau chiar infarct). inta imediat a terapiei i.v. este de a reduce presiunea sanguin diastolic cu 10-15% ori la cca 110 mmHg. Aceasta se poate obine n 30-60 min, iar la pacienii cu anevrism disecant, ct de urgent posibil. Odat obinut aceast valoare, poate fi nceput terapia oral. n momentul de fa este disponibil un mare numr de ageni farmacologici pentru tratamentul crizei hipertensive. Formula terapeutic trebuie abordat n funcie de clinica pacientului. Sunt recomandai ageni terapeutici cu adm.i.v. cu aciune rapid, uor titrabili i T 1/2 scurt. Droguri antihipertensive utilizate n criza hipertensiv Nu exist un agent ideal pentru tratarea crizei hipertensive. n primul rnd agenii trebuie s fie uor titrabili spre a reduce riscul de scdere a TA ce poate conduce la hipoperfuzie i leziuni de organe int. Deoarece muli pacieni au comorbiditi i sunt pe diverse tratamente, riscul de interaciune a drogurilor i probabilitatea de a exacerba o afeciune comorbid ca insuficiena cardiac sau BPOC trebuie luat n considera ie. Deasemeni efectele secundare, potenialul toxic i conversia la tratament cu ageni orali trebuie evaluat. Clonidina - Agonist C -adrenergic. Efectul hemodinamic include: scderea rezistenei vasculare periferice, a AV i debitului cardiac n relaie cu scderea activitii sistemului simpatic. Este disponibil n administrare i.v. per oral sau transdermal. O doz de 0,1 mg scade TA n 30 min, cu efect maxim n 2-4 ore i o durat a efectului de ~ 12 ore. T1/2 plasmatic este de 6-12 ore i dublu la pacienii cu insuficien renal.

178

Timi[oara, 2005

Preparatele orale sunt eficace n doze de cca. 1,2 mg/zi. Patches transdermale sunt eficiente la doze de 0,2 0,3 mg/zi (Brain B et al 2000). Este o alegere excelent la pacienii cu tonus simpatic crescut: HTA la femeile la menopauz; pacienii n sevraj de alcool, opioide sau nicotin. Gradul de sedare pe care l produce este un avantaj n plus. Efectele secundare posibile includ bradicardia, hipotensiunea ortostatic, disturbane de somn i fenomenele de rebound (anxietate, AV, TA) dup stoparea administrrii la pacienii cu tratament cronic. Enalapril. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie (care suprim formarea de angiotensin II, un potent vasoconstrictor) a nceput cu captoprilul sublingual iar acum enalaprilul este disponibil i.v. Enzima de conversie a angiotensinei este o kinaz responsabil de conversia angiotensinei I n angiotensina II care: cauzeaz contracia musculaturii netede arteriale; stimuleaz secreia de aldosteron urmat de reten ie de Na i fluide; faciliteaz eliberarea de norepinefrin din terminaiile nervoase simpatice. Efectul antihipertensiv este secundar scderii rezistenei vasculare periferice i numai cu mici modificri ale debitului cardiac. La pacienii cu risc de hipotensiune (cu depleie de volum sau pe diuretice) iniierea tratamentului se face cu doze ncepnd cu 5 mg enalapril. Are aciune de atac n 15 min; durata de aciune 12-24 ore. Gradul de reducere a TA este dependent de nivelul de renin din circulaie, astfel c, la un pacient cu un nivel de renin mult crescut efectul poate fi spectaculos i invers. Cel mai efectiv este n HTA complicat cu nivele nalte de renin ca n vasculitele renale. Deasemenea este eficient la pacienii cu crize hipertensive asociate cu insuficien cardiac, dar precauie la cei la care funcia renal depinde de activitatea sistemului renin angiotensin aldosteron care pot dezvolta o insuficien renal acut sever. La pacienii cu stenoz de arter renal i flux sanguin renal sczut apare o vasodilataie preferenial la nivelul arteriolelor aferente glomerulare spre a prezerva fluxul glomerular. ntreruperea acestui mecanism compensator prin administrarea de inhibitori ACE poate duce la scderea ratei de filtrare glomerulare. La pacienii cu rinichi subperfuzai aceasta duce la agravarea dinsfunciei. Esmolol. Blocant b1-adrenergic cardioselectiv, cu perioad foarte scurt de aciune. Metabolizarea se face prin hidroliz la nivelul eritrocitelor i nu este dependent de funcia renal sau hepatic. Aciunea de atac se face la cca. 60 sec; durata de aciune =1020 min. Proprietile farmacologice l fac D-blocantul ideal la pacientul critic. Disponibil pentru administrarea i.v. Are o valoare particular pentru aritmiile supraventriculare dar este utilizat cu succes i la

pacienii cu criz hipertensiv sau hipertensiune postoperatorie. S-a dovedit a fi sigur la pacienii cu infarct miocardic acut. Doza iniial recomandat este 0,5 1 mg/kg urmat de infuzie 50-200 mg/kg/min.. Esmololul este recomandat pentru HTA perioperatorie, HTA postoperatorie i disecia de aort. Fenoldopamul. Agonist dopaminic la nivel periferic cu aciune de scurt durat. Are avantajul creterii fluxului sanguin renal i excreia de sodiu. Are aciune nalt-specific pentru receptorii DA1. Activeaz receptorii dopaminergici la nivelul tubilor distali i proximali; inhib reabsorbia de Na rezult diurez cu natriurez. Este rapid metabolizat prin conjugare la nivelul ficatului fr participarea Cit. P 450. Aciunea de atac apare la 5 min; rspuns maxim n 15 min; durata de aciune 30-60 min cu revenire gradual a TA la valorile dinainte dar fr rebound dup stoparea infuziei. Nu au fost raportate efecte adverse. Doza iniial=0,1 mg/kg/min., dar care trebuie individualizat n funcie de greutate i de rapiditatea cu care dorim s acionm. n rapoarte comparative fenoldopamul are eficacitate echivalent cu cea a nitroprusiatului (Pancek EA et al 1995). Scade TA prin aciune vasodilatatoare arterial periferic. Are aciune unic prin creterea fluxului sanguin renal i a ratei de filtrat glomerular care servete la meninerea debitului urinar i a funciei renale. Este recomandat pentru majoritatea crizelor HTA cu excepia glaucomului. Nu este necesar monitorizarea direct a presiunii arteriale deoarece are o aciune de atac gentil. Nu este indicat n tratamentul iniial al HTA cu insuficine cardiac datorit efectului mai sczut de preload. Cu avantajul c fenoldopamul crete clearanceul la creatinin, fluxul urinar i excreia de Na, chiar i la pacienii cu disfuncie renal este drogul ales n tratamentul HTA severe la cei cu disfuncie renal. Labetalol. Are aciune combinat, blocant al receptorilor D adrenergici. n administrarea i.v. raportul de ac iune C - D blocant este de 1:7. Efectele hipotensive ncep n 2-5 min, are un vrf de aciune la 5-15 min i o durata de 2-4 ore. Spre deosebire de b blocantele pure care reduc debitul cardiac, labetololul l menine (Peace CJ 1997). Reduce rezistena vascular periferic fr a reduce fluxul sanguin periferic (este meninut fluxul cerebral, renal i coronarian). S-a dovedit a fi eficace i sigur la pacienii cu infarct miocardic i hipertensiune sistemic. Este recomandat o doz de ncrcare de 20 mg urmat de doze variind ntre 20-80 mg la 10 min pn cnd rspunsul dorit este realizat. Ca alternativ dup doza de ncrcare se administreaz n infuzie, titrat 1-2 mg/ min pn la obinerea efectului hipotensiv dorit. Terapia se continu apoi prin administrare oral.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

179

Nicardipina. Blocantele canalelor de Ca2+ inhib intrarea Ca2+ n celulele musculaturii netede vasculare genernd efecte vasodilatatoare prin relaxare a musculaturii. Ele blocheaz intrarea Ca2+ la nivelul miocitelor cardiace genernd efect inotrop negativ. Nicardipina este blocant al canalelor de Ca2+ de 100 ori mai solubil n apa dect nifedipina, de aceea poate fi administrat i.v. Aciunea de atac la administrat i.v. este de 5-15 min i o durat de 4-6 ore. n HTA postoperatorie are aceeai aciune efectiv ca nitroprusiatului de Na; n plus ea reduce ischemia miocardic i cerebral (Halpern NA, Schillinger D). Nicardipina este u or titrabil . Nu produce depresie miocardic, foarte rar produce tahicardie reflex (frecvent la nifedipin), este arteriodilatator coronarian, cerebral i sistemic, nu produce depresia nodului SA sau AV (ca diltiazemul sau verapamilul), nu dilat capacitana venoas spre a reduce returul venos i preloadul. n tratamentul HTA postoperatorii, aciunea eficient se instaleaz n timp mediu de cca 11 min cu o doz de infuzie de 3 mg/h. Este rapid metabolizat la nivelul ficatului, iar eliminarea se face prin urin sau fecale. Precauii la administrarea n insuficiena cardiac, disfuncia renal sau hepatic. Doza recomandat pentru controlul rapid al TA este de 5 mg/h crescnd rata de infuzie cu 2,5 mg/h la fiecare 5 min pn la max 15 mg/h pn la obinerea efectului dorit. Doza este independent de greutate. Nifedipina. Are aciune de scurt durat. A fost utilizat pe scar larg prin administrare sublingual (s.l.). Acioneaz prin vasodilataie arteriolar cu reducerea rezistenei vasculare periferice. Scderea semnificativ a TA apare la 5 10 min dup administrare cu un vrf de efect ntre 30-60 min i o durat de aciune de cca 6 ore. Problema este c scderea TA brusc este acompaniat adesea de evenimente nedorite (precipitarea unei hipotensiuni, tahicardie reflex, ischemie miocardic, ischemie cerebral sau renal). Aceste date au concluzionat c nifedipina sub lingual are efect necontrolat iar utilizarea sa trebuie abandonat (Messerli FH et al 1991; Grossman E et al 1996) Nitroprusiatul de Na. Vasodilatator arterial i venos care scade i presarcina i postsarcina. Scade cererea de O2 miocardic. Aceste efecte l fac eficient n tratarea HTA severe la pacienii cu insuficien cardiac. Studiile au demonstrat c dup utilizarea lui, fluxul sanguin cerebral scade n funcie de doz. Este un agent foarte potent. Aciunea de atac se face n secunde, durata de aciune este de 1-2 min i T 1/2 de 3-4 min.

Dac infuzia este stopat brusc, presiunea sanguin crete imediat la valoarea din pretratament n 1-10 min. La pacienii cu boli coronariene poate avea loc o reducere semnificativ a fluxului sanguin regional (furt coronarian) (Mann T et al). n aceast perioad poate apare i o cre tere a presiunii intracraniene, deci se administreaz cu grij la pacienii cu complicaii ale SNC. Pe un studiu larg randomizat s-a demonstrat c nitroprusiatul administrat n primele ore dup IMA crete rata de mortalitate (de la 12,7 la 22,2 Cohn JN -1982). Nitroprusiatul este metabolizat la cianogen care este convertit apoi n tiocianat de tiosulfat sulfurtransferaz. Deci cianidinele sunt metabolizate n ficat la tiocianat care este de 100 ori mai puin toxic dect cianidele. Tiocianatul este excretat de rinichi. n consecin, ndeprtarea cianidelor necesit funcie hepatic i renal adecvat i biodisponibilitate adecvat a tiosulfatului. Nitroprusiatul s-a demonstrat a cauza citotoxicitate prin eliberare de oxid nitric (NO), cu radicali hidroxil i peroxinitrii ce conduc la peroxidarea lipidic. Nitroprusiatul poate de asemenea cauza citotoxicitate prin eliberarea de cianide care interfereaz cu respira ia celular . Toxicitatea cianidelor s-a demonstrat a sta la baza unor inexplicabile stopuri cardiace, stri de com, encefalopatie, convulsii sau leziuni focale neurologice. Din toate aceste motive, acest agent poate fi utilizat numai dac ali ageni antihipertensivi i.v. nu sunt disponibili i numai la pacieni cu funcie renal i hepatic normal. Durata de tratament trebuie s fie ct mai scurt posibil, iar rata de infuzie nu mai mare de de 2 mg/kg/min. La doze de 4-10 mg/kg/min trebuie s avem posibilitatea administrrii de tiosulfat i.v. Pentru prevenia i tratamentul toxicitii cu cianide, hidroxicobalamina n doz de 25 mg/kg are efecte benefice. De remarcat c cyancobalamina (vit. B12) este ineficace ca antidot. Nitroglicerina. Nitroglicerina (Ntg) poate juca un rol semnificativ la pacienii cu ischemie cardiac. Este un venodilatator potent i numai n doze mari sau infuzii prelungite afecteaz tonusul arterial. Scade cererea de O2 miocardiac mbuntind perfuzia coronarian epicardial . De aceea este un drog preferat pentru scderea TA la pacienii cu insuficien ventricular stng sau ischemie miocardic. Se recomand totui atenie deosebit la pacienii cu IMA. De asemenea poate precipita o hipotensiune periculoas la pacienii cu hipovolemie i preload sczut. Nitroglicerina reduce presiunea sanguin prin reducerea preload-ului i a debitului cardiac, efect nedorit la pacienii cu perfuzie cerebral sau renal compromis.

180

Timi[oara, 2005

Alte droguri mai puin utilizate Hidralazina a fost utilizat ca agent antihipertensiv de cca 40 ani. Dup administrare, are o perioad iniial de laten de 5-15 min urmat de o scdere progresiv a TA ce dureaz aproximativ 12 ore. T 1/2 este de cca 3 h i T 1/2 de efect pe presiunea sanguin este de circa 100 ore. Ea se leag de peretele muscular al arterelor mecanism ce explic efectul farmacologic prelungit. Este vasodilatator arterial cu efect slab pe capacitana venoas. Reduce HTA dar n acelai timp crete semnificativ tonusul simpatic. Crete AV, munca miocardic, cererea de O2, crete retenia de Na i ap. Crete presiunea intracranian, motiv pentru care nu trebuie utilizat n crizele HTA din stroke, hemoragie intracerebral sau subarahnoidian. Are utilizarea limitat la HTA din sarcin (eclampsie i preeclampsie) unde crete fluxul uterin meninnd perfuzia fetal mai bine dect ali ageni (Alper AB 2002). Datorit efectului anti-hipertensiv prelungit i nepredictibil ca i inabilitii de a titra efectul hipotensiv, ar trebui evitat administrarea hidralazinei n urgenele hipertensive. Diazoxidul. Produce vasodilataie prin aciune direct pe musculatura neted a vaselor arteriolare, fr efect pe capacitana venoas. Administrat i.v. efectul apare n cca.1 min, cu un maxim de aciune la 10 min i o durat variabil de 3-18 ore (Varon J et al 2002). Administrarea se face n minibolusuri de 1-3 mg/ Kg, pe o perioad de 10-15 min. Doza maxim la o administrare, nu trebuie s depeasc 150 mg. Dac rspunsul este inadecvat, dozele se repet la interval de 10-15 min. Are efecte colaterale semnificative hipotensiune necontrolat, scade FSC, activeaz reflexul simpatic, retenie de Na i ap. Contraindicat specific n ischemia miocardic i disecia de aort. Trimetaphan ganglioplegic care inhib funcia simpatic i parasimpatic. Are control non-predictibil al TA i poate cauza stop respirator, motive pentru care este utilizat foarte rar. Phentolamina. Blocant C adrenergic cu afinitate mai mare pentru C1. Administrarea se face n infuzie continu sau n bolus 1-5 mg. Efectul este imediat i dureaz cca 15 min. Are aciune vasodilatatorie pe patul arterial i venos. Poate duce la creterea AV, a muncii miocardice i a cererii de O2, motiv pentru care este contraindicat n ischemia miocardic. Are efecte benefice n strile cu HTA asociate excesului de catecoli, ca feocromocitomul, oprirea tratamentului cu clonidin, supradoz de cocain. Limitarea utilizrii este dat de efectele adverse amintite, dar i de retenia de Na i fluide.

Alte droguri utilizate ca rezerpina, metildopa, guanetidina au fost nlocuite n majoritatea situaiilor de agenii descrii mai sus. Managementul specific pentru crizele hipertensive Hipertensiunea postoperatorie Este n relaie cu creterea tonusului adrenergic i a rezistenei vasculare, adesea nsoit de tahicardie. Cel mai frecvent apare dup endarterectomie carotidian , revascularizare renal i by-pass coronarian. Nitroglicerina este agentul de preferat pentru HTA post by-pass. Nitroprusiatul se poate folosi dar este mai dificil de controlat. Nicardipina are efect benefic pe preload i scade vasospasmul coronarian. D - blocantele sunt utile pentru atenuarea tahicardiei i rspunsul HTA la stressul chirugical precum i pentru reducerea ischemiei miocardice. Fenoldopamul este adesea recomandat. n final controlul adecvat al durerii este esen ial pentru a reduce stressul postoperator asociat statusului hiperadrenergic. Encefalopatia hipertensiv este cauzat de edemul cerebral datorit pierderii funciei de autoreglare n strile cu HTA sever. HTA trebuie redus cu grij (TA(s) cu cca 25% n 1-2 ore; TA(d) la 100 mmHg), altfel la o scdere agresiv pot apare complicaii neurologice. Nicardipina, fenoldopam-ul sau labetolol-ul sunt de preferat. Nitroprusiatul este folosit dar atenie la tendina de a crete fluxul sanguin cerebral i presiunea intracranian. Ischemia miocardic sau IMA. Pentru muli pacieni normotensivi HTA este o stare tranzitorie ce apare imediat dup IMA i care se rezolv adesea prin sedare i controlul durerii. Dac totui TA rmne mai mare de 160/100 mm Hg pentru mai mult de 1 h, este necesar tratamentul antihipertensiv. Sunt necesare reducerea prompt a afterloadului i creterea fluxului sanguin coronarian. Nitroglicerina este de preferat doarece produce vasodilataie coronarian i reduce preload-ul ventricular stng. Nitroprusiatul produce furt coronarian i trebuie rezervat numai pentru cazurile refractare la nitrii. D - blocantele au efect mai mult pe reducerea AV i al consumului de O2. Administrarea precoce reduce zona de infarct i crete rata de supravieuire (Alper AB, et al. 2002). Vasodilatatoarele care cresc activitatea simpatic (diazoxid, hidralazina, nifedipina s.l.) trebuie evitate la pacienii cu IMA, edem pulmonar i disfuncie de ventricul stng. Ele cresc rata de infarctizare i mortalitatea. Nicardipina are efecte sigure pe HTA la pacienii cu by-pass coronarian i crete fluxul sanguin coronarian pe angiografia coronarian cantitativ (Fugit MD et al 2000).

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

181

Insuficiena cardiac congentiv. HTA nsoit de o cretere brutal sever a rezistenei vasculare sistemice pot precipita o insuficien ventriculat stng . Tratamentul de urmat n insuficien a ventricular stng include administrarea de O2, nitroprusiat, diuretic i morfin care au efect pe preload i pe afteload. Reducerea HTA mbuntete rapid debitul cardiac. Ntg. sau enalaprilul sunt alternative convenabile. D - blocantele i labetolol-ul pot scade brutal debitul cardiac i sunt n general evitate n insuficiena cardiac congestiv. Disec ia acut de aort . Terapia antihipertensiv urmrete scderea undei pulsatile a stressului aortic prin scderea presiunii sanguine. Reducerea for ei de contrac ie a ventriculului stng i n consecin a ratei de cretere a presiunii aortice, previne extensia disec iei i ruptura de aort . Combinaia unui vasodilatator i a unui D-blocant constituie tratamentul standard antihipertensiv la aceti pacieni. Administrarea unui vasodilatator singur, poate cauza o cretere a velocitii contraciilor ventriculare ce conduce la propagarea diseciei. Esmololul este antagonistul D - adrenergic de ales. Metoprolol-ul poate fi alternativ convenabil. Tradiional nitroprusiatul a fost agentul utilizat dar nicardipina sau fenoldopamul sunt alternative mai puin toxice. Labetalol-ul antagonist C i D adrenergic este o alternativ benefic. Consultul chirurgical cardio-vascular este necesar la toi pacienii. Chirurgia este indicat la toate diseciile implicnd aorta ascendent (disecie tip A) cu excepia unor pacieni cu tare grave asociate ce o contraindic. Pacienii cu hipotensiune sugernd ruptura aortic sunt candidai pentru interveniile chirurgicale de urgen. Verapamilul sau Diltiazemul pot fi utile dac D blocantele sunt contraindicate. Hidralazina, minoxidilul, diazoxidul i nifedipina i.v. sunt evitate datorit asocierii cu reflexul de stimulare cardiac. Complicaiile tipului B de disecie ca sngerrile din aort, tulburri ale fluxului sanguin la nivelul membrelor, durere persistent n pofida tratamentului medical corect sunt cel mai bine tratate prin intervenii chirurgicale. Pacienii cu disecii distale necomplicate sunt cel mai bine tratai medical n faza acut cu terapie antihipertensiv. Tratai corect i la timp, medical sau chirurgical, pacienii au o rat de supravieuire de ~ 75%. HTA dup accidentele vasculare cerebrale Autoreglarea vascular cerebral menine FSC constant ntre MAP 60-120 mm Hg. La pacienii cu HTA cronic, autoreglarea e setat la un nivel mai

nalt (~ 120-160 mm Hg), spre a proteja creierul de efectele unei hipertensiuni persistente. Dup stroke, mecanismul normal de autoreglare cerebral este perturbat. Perfuzia zonei de penumbr ischemice devine dependent de presiune. Creterea presiunii arteriale sistemice poate fi un rspuns adaptativ spre a menine un flux sanguin suficient n aceast arie vulnerabil. Dup stroke 80% din pacieni prezint TA crescut la admisia n spital (Wallace i Levy), apoi TA scade gradat, spontan n urmtoarele 10 zile. Dup 10 zile post-stroke, numai 1/2 din pacieni rmn hipertensivi. Mecanismul care st la baza hipertensiunii post-stroke pare a fi activarea SN simpatic implicat ca parte a rspunsului metabolic global la infarctul sau hemoragia cerebral. Sczut, presiunea sanguin la pacienii cu ischemie cerebral, poate reduce fluxul sanguin cerebral iar datorit perturbrii autoreglrii poate fi urmat de o injurie ischemic secundar sau chiar un infarct interesnd ntregul teritoriu al arterei. Recomandrile AHA privind hipertensiunea la pacienii dup stroke acut ischemic impun tratament cu pruden la anumite cazuri. Spre a preveni o reducere rapid a presiunii sanguine sunt de preferat agenii cu administrare i.v. de scurt durat. Ei trebuie administrai n TI sub o atent monitorizare a TA. Nitroprusiatul a fost administrat n multe situaii dar crete PIC i are un index terapeutic restrns n particular la pacienii cu disfuncie renal. Labetolol-ul este un agent eficient iar nicardipina sau fenoldopam-ul sunt alternative convenabile. Inhibitorii de ACE i.v. sau oral, nifedipina sublingual sau oral i hidralazina trebuie evitate datorit efectului nepredictibil i titrarea dificil. Nu este o eviden c HTA provoac hemoragie secundar la pacienii cu hemoragie intracranian, dar cu siguran scderea precipitat a TA va compromite perfuzia cerebral. Aceast problem este exacerbat la pacienii cu hipertensiune cronic unde limita inferioar a autoreglrii este setat la nivele mai nalte dect la pacienii normotensivi. Trebuie acordat atenie deosebit la pacienii cu hipertensiune sever care pot conduce la edem vasogenic grav. n prezent este recomandat pruden n scderea TA, i se instituie tratament dac TA sistolic este mai mare de 200 mm Hg sau TA diastolic este mai mare de 110 mm Hg (Lavin P 1986; OConnell J 1994; Hirschl MM 1995). Scderea rapid a TA este asociat cu creterea mortalitii la pacienii cu hemoragie intracerebral. Urgenele hipertensive i crizele simpatice ntreruperea brutal a blocantelor simpatice cu aciune scurt (ex.clonidina sau propanolol) poate

182

Timi[oara, 2005

conduce la hipertensiune sever. n aceste situaii controlul presiunii sanguine poate fi realizat prin readministrarea discontinu a drogurilor. O dat cu oprirea administrrii drogurilor, activitatea adrenergic crescut poate conduce la hipertensiune sever i n alte situaii clinice. Acestea includ utilizarea drogurilor simpatomimetice ca: amfetamina, cocaina, fenilciclidina ori combinaia IMAO + alimente coninnd tiramina, feocromocitomul sau disfuncii autonomice ca n sindromul Guillain Barr. La aceti pacieni, D - blocantele trebuie evitate deoarece inhibarea D receptorilor ce induc vasodilataie au ca rezultat o vasoconstricie C - adrenergic i cretere a TA. S-a demonstrat c D - blocantele crete vasoconstricia arterial indus de cocain, crete TA, scade controlul AV, crete probabilitatea de convulsii, scade rata de supravieuire (Lange RA et al 1990; Pitts WR et al 1997). Labetololul s-a demonstrat a avea rspuns hipertensiv la pacienii cu feocromocitom. Controlul TA la pacienii de mai sus este cel mai bine realizat cu nicardipin, verapamil sau fenoldopam. Fentolamina (blocant adrenergic non selectiv) sau nitroprusiatul sunt alternative convenabile. D -blocantele nu trebuie utilizate nainte de realizarea blocrii C adrenergice. Criza hipertensiv n Insuficiena Renal Cronic Cea mai important complicaie a IRA este hipertensiunea. Cauzele se datoresc creterii volumului extracelular secundar retenei de Na i vasoconstriciei datorit cre terii activit ii sistemului renin angiotensin . Criza hipertensiv exacerbeaz insuficiena renal i de aceea trebuie tratat prompt. Blocantele de Ca 2+ pot fi utile. Controlul TA se obine mai eficient prin ultrafiltrare. Nefrectomia bilateral la pacienii pe hemodializ a fost raportat ca metod util pentru controlul unei hipertensiuni maligne (Varon J et al 2002). HTA i Insuficiena renal acut. n aceste cazuri reducerea de urgen a HTA este esenial pentru a grbi recuperarea renal. Terapia trebuie s urmreasc scderea rezistenei vasculare sistemice fr reducerea fluxului sanguin renal. Nicardipina i fenoldopamul sunt eficace n aceste situaii. Nitroprusitul este eficient dar riscul de toxicitate cu tiocyanai i scderea fluxului sanguin renal l contraindic. Terapia antihipertensiv poate reduce temporar fluxul glomerular i funcia renal. n aceste situaii trebuie evitat depleia de volum.

La pacienii cu transplant, HTA secundar se poate datora unei stenoze de a.renal, corticoizilor sau ciclosporinei. Dup administrarea de ciclosporin, vasoconstric ia renal i sistemic se datoreaz eliberrii de tromboxan i endoteline. Nicardipina poate fi utilizat ca terapie iniial de a bloca vasoconstricia mediat de tromboxan, mbuntind hemodinamica renal fr s afecteze nivelul de ciclosporin. Preeclampsia. Sindrom caracterizat prin proteinurie, edem i HTA (TA mai mare de 140/90 mmHg sau creterea cu 30/15 mmHg peste nivelul de baz). Apare de obicei dup primele 20 spt. de gestaie. Reducerea TA(s) la aprox.100 mm Hg este inta spre a evita compromiterea fluxului sanguin placentar. Hidralazina i MgSO4 sunt de preferat, ele cresc n plus fluxul sanguin placentar (Alper AB et al 2002). Inhibitorii ACE sunt contraindicai datorit asocierii cu defecte congenitale. Nitroprusitul este evitat datorit efectelor secundare pe fetus ale cyanidinelor i tiocyanailor. Diureticele nu sunt recomandate datorit depleiei de volumul intravascular posibil.

CONCLUZII
Crizele hipertensive constituie un grup distinct de entiti clinico-patologice ce necesit controlul creterii TA spre a limita leziunile la nivelul organelor int. Cel mai bine acest lucru se obine n TI unde sub monitorizare atent , agen ii hipotensivi pot fi administrai prin titrare. Numai nelegnd corect patofiziologia i farmacologia se va permite o abordare raional a managementului acestor pacieni.

BIBLIOGRAFIE
1. Varon J, Marik PE, Fromm RE. Hypertensive crises, in: Yearbook of intensive care and emergency medicine; Springer, 2002. 2. Calhoun DA, Oparil S. Treatment of hypertenssive crisis. NEJM 1990; 323:134-9. 3. Anonimous. The sixth report of the Joint National Committee of Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997;13:157. 4. Atlee JL. Selected topics in cardiac critical care, in: Critical care medicine, Vol.1, Spinger, 2003, p.425. 5. Anonimous. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care, 2000. 6. Chobanian AV, Bokris GL, Black HR. The Seventh report of the Joint National Committee of Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003; 289. 7. Alper AB, Calhoun DA. Hypertensive emergencies, Saunders, 2002, p.817. 8. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 11:356. 9. Varon J, MaliK PE. The diagnossis and management of hypertensive crises. Chest 2000;12:118. 10. Carruthers GS, Hoffman BB, Melmon KL, et al. Clinical Pharmacology, fourth edition, 2000.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

183