Am examinat pacientul(a) (initialele pacientului) in varsta de … ani din mediul urban/rural, care s-a

internat in sectia de medicina interna in data de … prin serviciul de urgenta/biroul de internari pentru
(motivele internarii), simptomatologie debutata brusc/insidious in urma cu …si accentuata progresiv.

-din AHC am retinut…

-din APP ale pacientului am retinut…

-conditii de viata si munca

-istoric: pacientul acuza debutul bolii in urma cu … prin(simptomele) cand a fost diagnosticat cu…

-tratament in ambulator(clase de medicamente)

-din examenul obiectiv am retinut (elementele patologice)

-diagnostic de etapa: pe baza datelor anamnestice si din examenul obiectiv m-am orientat catre o
suferinta respiratorie/hepatica/hepatobiliara/articulara etc.(decompensata daca este cazul)

-pentru stabilirea diagnosticului de certitudine, am solicitat urmatoarele investigatii:

-curbe biologice: talie, greutate, temperature, TA, AV, diureza, TI

-analize de laborator, ecg, radiografie, ecografie abdominala, CT, RMN etc.

-DIAGNOSTICE: coroborand datele clinice si paraclinice, m-am orientat catre urmatoarele

diagnostic(emunerare)

-sustinerea dignosticelor + investigatiile de care as mai fi avut nevoie dar nu s-au lucrat

-diagnostice diferentiale

-complicatii

-evolutie si prognostic

-tratament –in spital -nonfarmacologic

-medicamentos (denumirea nu clasa, doza, frecventa)

-la externare -nonfarmacologic

-medicamentos

-particularitatea cazului