FOAIA DE OBSERVAŢIE

Document medical în care sunt consemnate toate datele furnizate de explorarea clinico-
paraclinică a bolnavilor. Foaia de observaţie este un document clinic,ştiinţific şi medico-
judiciar. Este un document clinic pentru că duce la elaborarea diagnosticului, documentul
ştiinţific deoarece reprezintă o sursă de prelucrare ştiinţifică a datelor acumulate pe un număr
mare de pacienţi . De asemenea, foaia de observaţie , reprezintă un document medico-judiciar
în cazul în care bolnavul devine obiectul unei situaţii penale sau dacă aparţinătorii se adre-
sează justiţiei în urma unui act medical necorespunzător.

Foaia de observaţie cuprinde următoarele rubrici:

I.Date generale-informative

II.Anamneza

III.Starea prezentă-cuprinde examenul obiectiv prin inspecţie, palapre, inspecţie ,percuţie,

examenul pe aparate şi sisteme

IV.Evoluţia-se notează zilnic în paralel cu medicaţia administrată

V.Epicriza- reprezintă concluziile asupra cazului cu privire la diagnostic, tratament şi

recomandările la externare

I Date generale –includ următoarele:

1. Date personale- nume, prenume

2. Vârsta- joacă un rol important în ceea ce priveşte receptivitatea faţă de unele afecţiuni. La
sugari se întâlnesc boli diareice acute şi stări dispeptice iar în copilărie boli eruptive febrile-
rujeolă,rubeolă, varicelă, scarlatină.Adulţii fac mai frecvent hipertensiune arterială, ulcer
duodenal, tuberculoză, boli profesionale. La vârstnici se întâlnesc mai frecvent boli
degenerative –ateroscleroză etc. Vârsta bolnavului influenţeză evoluţia bolii astfel: tinerii
reacţionează mai intens deoarece au o activitate imunologică şi reacţii de apărare mai bune, în
timp ce bătrânii evoluează asimptomatic datorită scăderii energiei şi puterii de apărare a
organismului.

3 Sexul- există un mod diferit de a reacţiona faţă de diverşi factori etiologici , în funcţie de
sex, fiind implicate mecanisme genetice, umorale, neuroendocrine.

1
4. Domiciliu –atât cel prezent cât şi cel anterior şi locul naşterii au rol în decelarea unor zone
endemice

5. Profesia- influenţează profilul patologic al omului : lucrul în condiţii de stress favorizează

hipertensiunea arterială,infarctul miocardic, ulcerul duodenal.

II. Anamneza (anamnesis= rememorare) cuprinde:

1. Motivele internării includ simptomele majore care au determinat bolnavul să se interneze

în spital- în general 2-3 simptome dominante. De obicei aceste simptome sunt de ordin
general – febră,frisoane, astenie, inapetenţă şi de aparat.

2. Istoricul bolii- se lasă bolnavul să-şi povestească simptomele de la debutul bolii până în
momentul internării , medicul intervenind cu întrebări pentru precizări suplimentare. Se
notează:
-debutul bolii- acut (brusc), cronic (lent insidios)

-legat de simptome se specifică cronologia, localizarea, intensitatea, evoluţia

-circumstanţele de apariţie a simptomelor- abuz alimentar, efort fizic, stress, substanţe toxice,
medicamente ingerate recent

-atitudinea bolnavului faţă de afecţiunea sa- consultaţii, tratamente, investigaţii

3. Antecedentele bolnavului

-a. antecedentele heredo-colaterale- se referă la bolile de care au suferit părinţii şi ceilalţi

membri ai familiei. Există boli ereditare determinate strict genetic(hemofilia, sindromul
Turner etc.), boli cu predispoziţie ereditară (diabet zaharat, hipertensiune arterială)şi boli care
apar în agregări familiale(TBC, lues, hepatită, boli parazitare, HIV).

-b. antecedente personale- sunt fiziologice şi patologice

-antecedente fiziologice- se referă la modul în care a decurs naşterea, , la termen sau

prematur şi dezvoltarea în copilărie. La femei antecedentele fiziologice includ data instalării
menstrei (menarha), caracteristicile ciclului menstrual, absenţa ciclului menstrual (amenoree).

De asemnea ne intersează numărul de sarcini, evoluţia lor, traumatisme obstetricale, numărul

avorturillor, date despre menopauză.La bărbaţi se consemnează date privind andropauza.

-antecedente patologice – se referă la principalele afecţiuni de care a suferit pacientul din

copilărie pănă în momentul internării.

2
4.Condiţii de viaţă şi muncă se referă la:
-profesie- factorii de risc sunt: stressul fizic, chimic, psihic

-aspecte de microclimat familial

-factori de risc generali ai sănătăţii: alimentaţia (supraalimentaţia, alimentaţia carenţială),

fumatul, consumul de alcool, sedentarismul

Dificultăţi în luarea anamnezei se înregistrează la bolnavul comatos, anamneza va fi luată de

la rude sau însoţitori şi la bătrâni cu hipoacuzie.

III. Starea prezentă

Se efectuează atât examenul fizic general prin inspecţie palapare, percuţie, auscultaţie cât şi
examenul pe aparate.

Inspecţia este o metodă de examinare ce se realizeză cu ajutorul văzului şi este bine săs se
facă la lumină naturală.

Palparea este o metodă clinică obiectivă, efectuată cu ajutorul simţului tactil, care implică o
bună cunoaştere a datelor de anatomie. Prin palpare se poate aprecia: temperatura şi gradul de
umuditate al tegumentului, evidenţierea unor formaţiuni cutanate , subcutanate, profunde.

Tehnica

Examinatorul stă pe partea dreaptă a bolnavului- cu excepţie examinarea splinei, iar bolnavul
va fi aşezat în poziţii diferite- şezând, decubit dorsal, decubit lateral cu musculatura relaxată.
Palparea se face monomanual sau bimanual din zonelenedureroase către cel dureroase.

Percuţia- este o metodă obiectivăcare constă în lovirea ritmică a unor regiuni ale orga-
nismului, producând un sunet determinat de vibraţiile ţesuturilor elastice în spaţiul aerian.

Tehnică

În clinică se foloseşte percuţia digito-digitală după următoarea tehnică: cu mediusul drept

încurbat ca un ciocan se percută pe mediusul mâinii stângi aplicată pe zona de cercetat. Se
execută lovituri ritmice de aceeaşi intensitate din zone sonore către zone mai puţin sonore.

Auscultaţia

Este o metodă de investigaţie clinică realizată prin aplicarea directă a stetoscopului pe

suprafaţa corpului, pentru a evidenţia fenomene acustice normale sau patologice. Pentru

3
aparatul respirator se evidenţiază raluri sufluri, frecături pleurale, pentru aparatul
cardiovacular- sufluri, frecătură pericardică, pentru aparatul digestiv- frecături prin
periviscerită, mai rar sufluri.