Foaia de observatie

Foaia de observatie este un document medical (se consemneaza semnele simptomele, tratamentul si
evolutia pacientului pe perioada internarii), document stiintific (pe baza lui se intocmesc statistici si se
realizeaza studii), document medico-legal (este folosit in cazul unui malpraxis pentru a desculpa medicul
curant).

Foaia de observati are 6 parti: date generale despre pacient, anamneza, examenul clinic obiectiv,
examenul paraclinic, evoluatia, epicriza.

Datele generale despre pacient trebuie sa cuprinda: numele, varsta, sexul, domiciliul, grupul sanguin si
Rh, alergii. In continuare trebuie avut in vedere: diagnosticul de trimitere, diagnosticul prezumtiv, diagnosticul
la 72 de ore si diagnosticul la externare(principal si secunadare).

Anamneza cuprinde: motivele internarii, antecedente heredo-colaterele, antecedente fiziologice sau

patologice, conditii de viata si munca, medicatia de fond si istoricul bolii. Istoricul bolii trebuie sa precizeze
debutul bolii si evolutia ei. Fiecare semn si simptom trebuie descris in functie de sediu, iradiere, exacerbata de
anumite evenimente si daca cedeaza la medicatia administrata. Acestea trebuie prezentate in ordine
cronologica.

Examenul clinic obiectiv are in vedere urmatoarele:

– talia si greutatea pe baza lor se va calcula IMC-ul

-starea de constienta
-starea de nutritie
– tegumente si mucoase – se consemneaza culoarea(palide, icterice, congestive, cianotice) si prezenta unor
cicatrici
– tesutul subcutanat si musculo-adipos
– aparatul cardio-vascular
– aparat respirator
– aparat digestiv
– aparat osteo-articular
– aparat endocrin, SNC, organe de simt

Examen local:
– subiectiv – durerea (sediu, caracter, iradiere)
-obiectiv – inspectie, palpare

Examenele paraclinice sunt reprezentate de:

– hemoleucograma, coagularea, trombocite, VSH, functia renala, functia heparica, glicemia, colesterolul,
probe reumatologice, probe bacilare, calcemia, EKG, osteodensitometria
– examen radiologic, ecografic, computer tomografie, IRM, scintigrafie.

Evolutia bolii este relevata de foaia de temperatura unde apar informatii despre: temperatura, puls, tensiune
artriala, diureza.

Epicriza contine tratamentul, investigatiile urmatoare si recomandarile postoperatorii.