La baza examinarii bolnavului sta foaia de observatie clinica, care, dupa modul cum e intocmita, ilustreaza concret calitatrea

asistentei medicale. Dar pentru aceasta, foaia de observatie trebuie sa fie redactata correct si complet sis a permita, in orice imprejurare, stabilirea diagnosticului, ea fiind un document de o deosebita valoare din puntele dee vedere clinic, stiintific si juridic. O foaie de observatie se compune din patru parti: - date generale - anamneza (care cuprinde istoricul bolii) - starea prezenta - evolutia bolii Redactarea foii de observatie Observatiile trebuie redactate in termini clari, simpli si precisi, in redactare trebuind sa se pastreze in ordine riguroasa: - dare generale: nume, sex, profesie, locul nasterii, si domiciliul, data spitalizarii, numarul patului si al salonului. - date anamnezice: simptome majore care au determinat internarea, antecedente personale, informatii referitoare la conditiile de viata si de munca, istoricul bolii. - Starea prezenta trebuie sa cuprinda: date furnizate de de inspectia generala a bolnavului, simptomatologia generala, examenul tegumentelor, al sistemului osteoarticular, al sistemului ganglionar limfatic, temperatura. - Evolutia bolii se noteaza zilnic(in bolile acute) si la 2-3 zile(in cele cornice), aparitia eventuala a unor simptome noi, efectele terapiei administrate, etc. Tratamentul aplicat se noteaza zilnic. Pe prima pagina a foii de observatie se mentioneaza diagnosticul (de trimitere, la internare si la externare). Foaia de observatie se termina prin epicriza, care este un rezumat ce cuprinde date generale privind istoricul si simptomatologia cazului, diagnosticul, tratamentele aplicate si rezultatele obtinute. In caz de deces se mentioneaza rezultatele necropsiei. Foaia de observatie trebuie pastrata cu mare atentie, in foarte buna stare, nefiind accesibila persoanelor straine. Interogatoriul: Pentru obtinerea informatiilor referitoare la datele generale si la anamneza se foloseste metoda interogatoriului- dialogul intre medic si pacient. Datele generale pot furniza indicatii pretioase pentru orientarea diagnostica.Ocupatia bolnavului poate orienta diagnosticul sau locul de nastere si domiciliul pot da unele indicii.